Le retour de la sangsue mdicinale : Lhirudothrapie dans le traitement de la gonarthrose

Dr. med.. Dominique Kaehler Schweizer Aprs 150 annes passes dans loubli, la sangsue mdicinale connat ces dernires annes un vrai regain dintrt non seulement en chirurgie rparatrice et reconstructive, mais aussi dans beaucoup dindications mdicales. En Allemagne depuis 2008 la sangsue est reconnue comme mdicament et plusieurs tudes cliniques randomises prouvant son efficacit dans larthrose ont dj t publies. Depuis environ 1980, les chirurgiens ont redcouvert les vertus des sangsues pour traiter des greffes congestionnes, et la sangsue a ainsi fait son apparition dans les grands services hospitaliers de chirurgie rparatrice du monde entier, car il nexiste pas encore de meilleure mthode pour sauver un greffon en train de se ncroser [4]. Et depuis 30 ans les applications de lhirudothrapie ne cessent de se dvelopper. Historique La sangsue tait tombe en dsutude vers 1860 avec labandon de la pathologie humorale au profit de la pathologie solidaire aprs la dcouverte de lunit cellulaire par Virchow. Aussi la naissance de la microbiologie tait en sa dfaveur, car les sangsues ne sont pas striles. Pourtant elles ont sauv Pasteur, victime 64 ans dune attaque crbrale avec dbut dhmiplgie, dont il se remettra compltement aprs lapplication de 16 sangsues dans la nuque. Au dbut du 19me sicle, lEurope avec la France en tte sest prise dengouement pour la sangsue comme saigne locale, souvent prescrite en supplment de la phlbotomie considre comme saigne gnrale. Il ft utilis des Sangsues en quantits massives (jusqu 100 sangsues par patient et par traitement) suivant les prceptes de la nouvelle physiologie du Dr Broussais qui prconisait les saignes et les sangsues sans retenue, ce qui ft souvent fatal aux patients. Les Franais restent 200 ans aprs Broussais trs traumatiss et sceptiques quant aux sangsues et lhirudothrapie est en France marginale, alors quen Allemagne elle a fait son entre en mdecine intgrative et a ses adeptes dans les universits comme les professeurs Dobos Essen et Michalsen, nouveau tenant de la chaire de mdecine naturopathique Berlin. Ce nouvel engouement vient aussi du fait que lon reconnat maintenant des vertus la salive de la sangsue, dont leffet tait encore inconnu au 19me sicle. On utilise la sangsue maintenant moins pour son effet saigne que pour les effets anticoagulant, antiphlogistique, analgsique etc. de sa salive. Cest cette raison qui a conduit les allemands enregistrer la sangsue comme mdicament vivant ( lebendes Arzneimittel ) mettant ainsi en avant les effets pharmaceutiques des composants de la salive, alors quau USA, la sangsue est enregistre par la FDA comme Medical Device c'est--dire comme aide mdicale mettant plus laccent sur leffet saigne et drivatif. En Suisse la sangsue a aussi le statut dune auxiliaire mdicale, ce qui me semble aussi un statut plus respectueux pour un tre vivant. En Russie, leader mondial de lhirudothrapie, la sangsue est employe, presque sans interruption depuis le moyen age, aussi bien dans les hpitaux que dans la mdecine populaire. Dans les hpitaux russes, on trouve des dpartements dhirudothrapie au sein des services de rducation fonctionnelle. Ce sont aussi les russes qui ont dvelopp llevage des sangsues de laboratoire vers 1937 et qui sont leader dans la production mondiale dhirudo medicinalis avec plusieurs millions de sangsues produites par an. Un sjour dune semaine dans le service de rhabilitation de lhpital Kalinine de Samara (grand hpital de la 6me ville de Russie avec 1600 lits) ma convaincu du rle de lhirudothrapie en Russie et de limportance soutenir son dveloppement en Europe occidentale. 1

La sangsue mdicinale Les sangsues utilises pour la thrapie sont soit la sangsue europenne Hirudo medicinalis verbana, soit la sangsue asiatique Hirudinaria manillensis (ou granulosa)qui est la sangsue de layurveda. Ce sont des annlides de la mme famille que notre vers de terre. Ces sangsues sont hermaphrodites, vivent en eau douce peu calcaire et se nourrissent exclusivement de sang. Aprs un repas, elles nacceptent pas un nouveau repas avant 3 4 mois et peuvent survivre sans nourriture jusqu 2 ans. La conservation dans le cabinet mdical est facile , il suffit de les mettre dans un bocal rempli deau au trois quart (1l deau pour 10 sangsues)et fermant hermtiquement, car elles sont les reines de lvasion et profitent de chaque interstice suprieur 2mm pour se faire la belle ! Leau doit tre change rgulirement. La sangsue europenne aime leau froide de 10 18 degrs C, la sangsue asiatique a besoin de temprature leve au dessus de 24 degrs C. En t la conservation de la sangsue europenne est plus difficile, cest pour cela que nous utilisons en t de prfrence lHirudinaria dlevage, beaucoup plus rustique et supportant trs bien les hautes tempratures. Les effets en thrapie sont tout fait superposables. Mcanisme daction de lhirudothrapie Leffet thrapeutique est la combinaison dun effet saigne dcongestionnant, dun effet antinociceptif li directement la morsure et la succion, laction de la salive qui diffuse dans le tissu sous cutan grce la prsence de hyaluronidase et peut tre une stimulation du systme endorphinique. La salive de la sangsue contient plus de 30 substances bio actives dont seulement quelques unes sont connues. L hirudine (bufrudin chez lhirudinaria) est la plus connue et peut tre synthtise chimiquement. Elle a des proprits anticoagulantes et anti-inflammatoires. Mais il existe dautres substances ayant aussi une action anticoagulante (calin, bdelline, apyrase), une action anti inflammatoire et analgsique (gline ou gline), vasodilatatrice, antibiotique. La salive peut aussi dissoudre des thromboses dj constitues (destabilase). Les indications de lhirudothrapie Il faut diffrencier dans les indications trois grandes catgories : 1.les indications en chirurgie rparatrice et reconstructive, o la sangsue est utilise pour sauver les greffes et les organes rimplantes ayant un retour veineux insuffisant et en train de se ncroser (rimplantation doreille, de doigt, dorteil de pnis, flaps etc.)[4] 2. Lemploi loco dolenti des sangsues dans certaines maladies douloureuses comme larthrose, les douleurs vertbrales, les hmatomes, les furoncles etc. 3. la thrapie drivative accompagnant le traitement de maladies chroniques comme la maladie variqueuse, lhypertension, le diabte II, les migraines, les suites dinfarctus du myocarde, les maladies gyncologiques, ORL, et mme la sclrose en plaque. Cest ce type de thrapies qui sest surtout dvelopp en Russie. Les contre indications de lhirudothrapie Hmophilie ou prise de mdicaments anticoagulants ( Marcoumar ou Sintrom) laspirine et le clopidrogel ne sont pas des contre indications, il faut arrter les mdicaments un jour avant le traitement et utiliser moins de sangsues et reprendre le traitement larrt des saignements Anmie ( HB < 120mg/l) Immunosuppression Gastrite rosive Grossesse Troubles de la cicatrisation connue et tendance aux cicatrices chlodes. Allergie la salive de sangsue 2

Etudes cliniques dans la gonarthrose Le professeur Dobos de Essen a dit juste titre que lhirudothrapie est le meilleur traitement de larthrose du genou avant la prothse. Cest vrai, il existe plusieurs tudes cliniques randomises et contrles sur la gonarthrose qui montrent dexcellents rsultats. Une des tudes faite par des chercheurs allemands de Essen avec 51 patients tait comparative avec le diclofnac topique et montre la supriorit de la thrapie par les sangsues. 1 seul traitement avec 4 sangsues est plus efficace aprs une semaine que le diclofnac topique, aprs 28 jours dapplication journalire de diclofnac sur le genou atteint les rsultats sont comparatifs ceux obtenus par lunique application des 4 sangsues 1mois avant, long terme les rsultats furent meilleurs avec les sangsues [1]. Une deuxime tude randomise en simple aveugle, faite aussi en Allemagne luniversit de Aachen avec 113 patients souffrant de gonarthrose compare lefficacit dun deux traitements avec des sangsues mdicinales avec un traitement fait avec des sangsues artificielles sans salive. Les rsultats immdiats sont comparables et montrent une diminution des douleurs dans tous les cas, par contre les contrles faits longs termes (jusqu 26 semaines aprs traitement) montrent la supriorit de lhirudothrapie, les meilleurs rsultats tant ceux obtenus aprs 2 traitements [2]. Cette excellente tude montre que si il y a un effet placebo court terme, long terme lhirudothrapie reste seule efficace Une nouvelle tude randomise de luniversit de New Delhi avec seulement 40 patients montrent quavec la sangsue indienne (hirudinaria manillensis ou granulosa) les rsultats sont comparables aux rsultats prcdents avec lhirudo medicinalis bien que le follow up ft seulement de 6 semaines. Cette tude montre une amlioration significative de la raideur et de la mobilit du genou [3] Le follow up de 400 patients la clinique Essen-Mitte confirme que dans 80% des cas la douleur arthrosique diminue pendant 1 9 mois aprs un ou deux traitements avec 4 6 sangsues loco dolenti. Mes rsultats personnels dans larthrose du genou sont comparables et trs satisfaisants quant la douleur et la mobilit du genou. De plus les rsultats sur les kystes poplits sont tonnants : ils ne sont plus palpables et le patient ne ressent plus aucune gne ( traitement avec 2 3 sangsues sur le kyste). Droulement du traitement 4 6 sangsues sont places sur le genou aux points les plus douloureux. Dans un premier temps la sangsue injecte abondamment sa salive, puis suce le sang du patient pendant 45 90 min.. Elle peut augmenter son poids corporel jusqu 10 fois, mais en moyenne 5 6 fois (une sangsue de 2 g. pse de 12 20 g, aprs son repas). La sangsue tombe delle-mme la fin de son festin. Le saignement est trs abondant pendant 2 12 heures voir 24 heures. Il faut faire un pansement trs volumineux non compressif. Pour cela nous utilisons des bandes pour incontinents et nous enveloppons la jambe dans un sac plastique que lon peut laisser jusquau lendemain. Pour avoir le meilleur effet je refais un deuxime traitement entre 1 et 4 semaines [2] aprs la premire sance. Les douleurs diminuent trs lentement en 8 15 jours. Il ne faut pas valuer les rsultats avant 2 semaines. Les sangsues ne doivent pas tre jetes vivantes dans les toilettes, car elles y survivent trs bien et non plus lches dans la nature, car elles sont gntiquement diffrentes de la sangsue suisse et sont contamines par du sang humain. Il faut les tuer, le mieux tant la conglation ou leau bouillante.

Rsultats et complications La thrapie est trs bien supporte, la morsure de la sangsue nest pas plus douloureuse quune piqre dortie et la douleur disparat environ aprs 2 5 minutes de traitement. On nobserve pratiquement pas dinfection chez les patients immunocomptents, et une antibiothrapie nest pas utile. Par contre une raction locale inflammatoire de type allergique (rythme, gonflement et prurit) due lhistamine contenue aussi dans la salive de la sangsue est commune, dure environ 3 jours, et fait aussi partie du traitement. Je donne toujours au patient du gel Traumeel pour taler sur la zone traite 2 3 fois par jour ds que les saignements ont cess, et jusqu ce que les dmangeaisons aient disparues. Le traumeel a en plus un effet bnfique sur larthrose elle-mme. Je donne aussi dans les cas les plus dsagrables pour le patient, un antihistaminique phytopharmaceutique base de feuilles de ptasites (Tesalin 2x2 Tablettes par jour pendant 3 jours). Jai remarqu que plus la rponse histaminique tait prononce, plus la diminution des douleurs tait importantes. Ceci est en fait comparable leffet antinociceptif du traitement avec lappareil de Baunscheidt que lon utilise aussi avec une huile rubfiante contenant de lhistamine contre les douleurs arthrosiques. Il faut toujours bien informer le patient sur les saignements abondants et la raction histaminique. Rarement on peut avoir aussi un hmatome passager autour des morsures, un gonflement des ganglions lymphatiques locorgionaux, un retard de cicatrisation ou une cicatrice hypertrophique. Nous utilisons pour activer une cicatrisation dfectueuse la thrapie par la lumire (Bioptron) Il est important de ne pas masser la zone traite avec des huiles essentielles, irritantes. Discussion et conclusion Le traitement classique de la gonarthrose, une des plus frquentes formes darthrose chez les plus de 60 ans, est dcevant. La thrapie standard avec le paractamol oblige une prise de mdicament quotidienne et apporte rarement un soulagement satisfaisant, les NSARs ne sont pas recommandes cause de leur effets cardiaques (ltude MEDAL avec 34 000 patients montre un risque cardiovasculaire de 1,3% par an pour le diclofnac [congrs AHA, Chicago 2006]) La rduction si possible du poids corporel, la physiothrapie et les complments phytopharmaceutiques sont videmment recommander pour retarder laggravation des lsions, mais ne sont pas suffisants pour calmer les douleurs existantes. La Meta-analyse des tudes cliniques randomises dans la gonarthrose avec plus de 300 patients, montre de faon statistiquement significative lefficacit aussi longue chance ainsi que la sret de la thrapie. Les 400 observations pratiques cites par les professeurs Dobos et Michalsen, qui dans 80% des cas enregistrent une amlioration des douleurs et de la mobilit pendant 1 9 mois concordent avec mon exprience personnelle et confirment les excellents rsultats des tudes cliniques.

Rfrences : [1]Michalsen A, Klotz S, Ldtke R, Moebus S, Spahn G, Dobos GJ : Effectiveness of leech therapy in osteoarthritis of the knee: arandomized controlled trial. Pain. 2008; 137 (2):452-459 [2]Andereya S, Stanzel S, Maus U, Mueller-Rath R, Mumme T, Siebert CH, Stock F, Schneider U: Assessment of leech therapy for knee osteoarthritis: a randomized study. ActA Orthop. 2008; 79(2):235-243 [3]Abbas Zaidi SM, Jamil SS, Sultana A, Zaman F, Fuzail M Safety and efficacy of leeching therapy for symptomatic knee osteoarthritis using Indian medical leech. Ind.J. Trad. Knowledge, vol.8 (3), July 2009, pp.437-442 [4] Knoblauch K, Gohritz A, Busch K, Spies M, Vogt PM Hirudo medicinalis-leech applications in plastic and reconstructive microsurgery: a literature review. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2007 April; 39(2): 103-107 Littrature Dominique Kaehler Schweizer, la thrapie par les sangsues, ditions Jouvence 2008 Fournisseurs En suisse la maison Hirumed GmbH envoie par express des sangsues mdicinales (hirudo medicinalis ou hirudinaria manillensis) dans toute la Suisse et organise des sminaires de formation en hirudothrapie en franais (Villars sur Glane) et en allemand (Wil/SG) www.hirumed.ch Contact Dr. Dominique Kaehler Schweizer kaehler@hirumed.ch

Tableau rcapitulatif des tudes cliniques dans la gonarthrose traite par les sangsues
tudes cliniques sur GONARTHROSE et SANGSUES Design de ltude Nombre de patients 52 patients trait. avec 6 sangsues et TENS en cross over design 16 Patients n1: 10 avec 1x 4 sangsues n2: 6 Patients sans sangsues 51 Patients n1: 24 avec 1x 4-6 sangsues n2: 27 avec 28 jours Diclofnac local Rsultats Diminution de la douleur au 28me jour chez tous les pat., mais dure plus longue de la rmission avec sangsues. Follow up: 9 semaines 3 jours aprs le traitement avec les sangsues moins de douleurs rsult. significatifs (P<0.05) Publications Health and Medicine 2001; 7:31 (art. en Allemand) Ann Rheum Dis. 2001Oct; 60(10):986 (art. en Anglais)

C.Moser,R.Stange;M.Bhri tude en Cross ng over Analgetische Wirksamkeit Randomise et einer lokalen Blutegelcontrle Behandlung bei Patienten mit Gonarthrose2000 A.Michalsen, G.Dobos tude pilote Effect of leeches therapie in painful osteo-arthritis of the knee: a pilot study 2001 A.Michalsen, G.Dobos tude Effectiveness of leech Randomise et therapy in osteoarthritis of contrle the knee 2003 Follow-up de la A.Michalsen, G.Dobos mme quipe 2008 pendant 1 an tude double S. Andereya, U. Schneider aveugle Assessment of leech Randomise et Therapy for knee contrle osteoarthritis 2008 M. Teut, A.Warnung 1 cas Blutegel,Phytotherie und Physiotherapie bei Gonarthrose: 2008 tude Abbas Zaidi & col. randomise et Safety a. efficacy of contrle leeching therapy knee osteoarthritis with Indian leech. 2009

Aprs 7 jours, sangsues plus Ann Intern Med. efficaces (P<0.001).Aprs 28 j. 2003 Nov 4; les 2 thrapies sont efficaces. 139(9):724-30 A longs termes sangsues (art. en Allemand) mieux. >80% des cas: diminution de Communication 400 Patients ont t la douleur et augmentation de Pr. Dobos et Pr rpertoris la mobilit pendant 1 9 mois Michalsen 113 Patients, n1:38 Statistiques: mieux n1 et n2 Acta orthop. 2008 avec 1x sangsues que n3 Apr.;79(2): 235-43 n2:35 avec 2x N2 est le plus efficace de (art. en Anglais) sangsues faon significative n3:40 groupe de Follow up: 26 semaines contrle avec une sangsue artificielle Prsentation dun Effectivit dun traitement Forsch. seul cas comme combin en mdecine Komplementmed. exemple de thrapie naturopathique 2008;15: 269-272 intgrative (art. En Allemand) 40 patients recevant Amlioration significative de la Indian Journal of des plantes douleur, de la raideur et de la Traditional ayurvdiques: mobilit du genou en Knowledge n1: 20 patients comparaison n1 avec les Vol.8 (3), July contrle: plantes plantes seules. 2009, seules Follow up: 6 semaines PP.437-442 N2: 20 patients (art. en Anglais) plantes + 3 sangsues