Vous êtes sur la page 1sur 2

Demande de remboursement de frais de sant n CFW 588701

CONSEILS PRATIQUES - Prenez la prcaution de faire des photocopies de tous les documents que vous envoyez. - Essayez de grouper vos demandes de remboursement de faon viter les remboursements de faible montant. - Joignez les factures originales acquittes et les prescriptions mdicales dtaillant les soins, la pathologie, les mdicaments, les montants pays. - Demandez laccord pralable pour les actes en srie (comme la kinsithrapie), et ce partir de 5 sances. - Envoyez-nous votre demande dans les 12 mois qui suivent la date des soins. - Sil sagit de votre premier remboursement ou si vous avez rcemment chang de compte bancaire, merci de joindre un justificatif de vos coordonnes bancaires (il doit comporter votre n de compte, le nom du titulaire, le nom et adresse de la banque, le code IBAN (Europe) ABA (USA) SORT(UK) ou autre). Rappel : Si la devise de votre compte bancaire nest pas celle dans laquelle les frais ont t engags, le taux de change utilis pour le calcul de vos remboursements est celui publi par Natixis le dernier jour du mois prcdant la date laquelle les soins ont t effectus. Envoyez le tout l'adresse suivante : MSH INTERNATIONAL Centre de gestion des remboursements ASFE Suite 300, 999-8th Street S.W. Calgary, Alberta T2R 1N7 CANADA

Pour plus dinformations, reportez-vous votre guide pratique disponible sur http://www.asfe-expat.com dans votre Espace Assur.

Nom: EZETA

Prnom: MARIA ALEJANDRA

Date de naissance: 13/03/1973 Pays d'expatriation : MEXICO Employeur : EZETA MARIA ALEJANDRA

N d'adhrent : G401EUR01426

Adresse: DONCELES 1- 303 COLONIA CENTRO C.O. 06000 MEXICO DF MEXICO N de tlphone : 525555121681 N de fax :

E-mail: a_ezeta@hotmail.com Devise du compte: MXN.

Mthode de remboursement: Virement bancaire.

Page 1 / 2

Nom et prnom EZETA MARIA ALEJANDRA

Lien avec l'assur Assur

Rattachement la scurit sociale ou autre assurance -

Date des soins 1 2 05/11/2013 03/11/2013

Prnom du bnficiaire des soins MARIA ALEJANDRA MARIA ALEJANDRA

Descriptions des soins, services, produits mdicaux ou dentaires Asesoria nutricional Asesoria nutricional

Nature de la maladie ou de la blessure post operatorio post operatorio

Montant rgl

Praticien / Etablissement

Pays

696.00 MXN 696.00 MXN

Xorge Armando Miron Rivera Xorge Armando Miron Rivera

MEXICO MEXICO

Si lun des traitements est li une maternit, indiquer les n des soins correspondants : ________________

Date prvue de laccouchement (jj/mm/aa) : ___________

Je certifie que les rponses donnes dans le prsent formulaire sont sincres et vritables.

Date: 03/12/2013

Signature de l'assur :

MSH International - Courtage dassurances SAS au capital de 2 500 000 Euros, dont le sige social est : 18, rue de Courcelles - 75384 Paris Cedex 08 352 807 549 RCS PARIS - APE 6622 Z - N dimmatriculation ORIAS 07 002 751 - n de TVA Intracommunautaire : FR 78 352 807 549

Page 2 / 2