Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
CONSEILS PRATIQUES - Prenez la prcaution de faire des photocopies de tous les documents que vous envoyez. - Essayez de grouper vos demandes de remboursement de faon viter les remboursements de faible montant. - Joignez les factures originales acquittes et les prescriptions mdicales dtaillant les soins, la pathologie, les mdicaments, les montants pays. - Demandez laccord pralable pour les actes en srie (comme la kinsithrapie), et ce partir de 5 sances. - Envoyez-nous votre demande dans les 12 mois qui suivent la date des soins. - Sil sagit de votre premier remboursement ou si vous avez rcemment chang de compte bancaire, merci de joindre un justificatif de vos coordonnes bancaires (il doit comporter votre n de compte, le nom du titulaire, le nom et adresse de la banque, le code IBAN (Europe) ABA (USA) SORT(UK) ou autre). Rappel : Si la devise de votre compte bancaire nest pas celle dans laquelle les frais ont t engags, le taux de change utilis pour le calcul de vos remboursements est celui publi par Natixis le dernier jour du mois prcdant la date laquelle les soins ont t effectus. Envoyez le tout l'adresse suivante : MSH INTERNATIONAL Centre de gestion des remboursements ASFE Suite 300, 999-8th Street S.W. Calgary, Alberta T2R 1N7 CANADA
Pour plus dinformations, reportez-vous votre guide pratique disponible sur http://www.asfe-expat.com dans votre Espace Assur.
Nom: EZETA
Date de naissance: 13/03/1973 Pays d'expatriation : MEXICO Employeur : EZETA MARIA ALEJANDRA
N d'adhrent : G401EUR01426
Adresse: DONCELES 1- 303 COLONIA CENTRO C.O. 06000 MEXICO DF MEXICO N de tlphone : 525555121681 N de fax :
Page 1 / 2
Descriptions des soins, services, produits mdicaux ou dentaires Asesoria nutricional Asesoria nutricional
Montant rgl
Praticien / Etablissement
Pays
MEXICO MEXICO
Si lun des traitements est li une maternit, indiquer les n des soins correspondants : ________________
Je certifie que les rponses donnes dans le prsent formulaire sont sincres et vritables.
Date: 03/12/2013
Signature de l'assur :
MSH International - Courtage dassurances SAS au capital de 2 500 000 Euros, dont le sige social est : 18, rue de Courcelles - 75384 Paris Cedex 08 352 807 549 RCS PARIS - APE 6622 Z - N dimmatriculation ORIAS 07 002 751 - n de TVA Intracommunautaire : FR 78 352 807 549
Page 2 / 2