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Mots cls : Infection bactrienne ; Antibioprophylaxie ; Sujet risque ; Contage ; Infections rcidivantes
Plan
Introduction
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Conclusion
Introduction
Lantibioprophylaxie sapplique de nombreuses situations
mdicales et chirurgicales. Pour que lindication soit reconnue
et valide, elle doit avoir un bon rapport efficacit/risque
lchelon individuel, et cot/efficacit lchelon collectif.
Seules les indications mdicales sont abordes dans ce chapitre.
Antibioprophylaxie
du rhumatisme articulaire aigu
(RAA)
Lantibioprophylaxie primaire repose sur le traitement des
angines microbiennes, et plus gnralement des infections
Trait de Mdecine Akos
Antibioprophylaxie
de lendocardite infectieuse
Les recommandations manant de la rvision de la confrence de consensus de 1992 sont en faveur dune antibioprophylaxie lors de la ralisation de gestes risque chez les patients
porteurs dune cardiopathie risque oslrien, et dune rduction
des indications aux seules situations o le rapport bnfice
individuel/risque individuel et collectif est le plus lev [1].
Ainsi, deux groupes de patients sont-ils individualiss : un
groupe haut risque (A) et un risque faible (B) (Tableau 1). En
dehors de ces deux situations, il existe des conditions o le
risque dendocardite infectieuse est quivalent celui de la
population gnrale : communication interauriculaire, stimulateurs cardiaques, angioplastie coronaire avec ou sans mise en
place dendoprothse, cardiomyopathie dilate sans insuffisance
mitrale significative, rtrcissement mitral pur, insuffisance
mitrale minime dtecte uniquement lchographie cardiaque.
Tableau 1.
Risque dendocardite infectieuse selon la cardiopathie prexistante.
Haut risque : antibioprophylaxie (ABP)
Prothse valvulaire
Bicuspidie aortique
Coarctation de laorte
Pontage aortocoronarien
Plaques dathrosclrose
Tableau 2.
Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse lors des soins dentaires et gestes ORL ambulatoires.
Produit
Amoxicilline
3 g per os
Clindamycine
600 mg per os
Pristinamycine
1 g per os
Tableau 3.
Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse lors des endoscopies et interventions urognitales et digestives.
Produit
Pas dallergie aux b-lactamines
Allergies aux b-lactamines
Amoxicilline
Vancomycine ou ticoplasmine + gentamicine
1 g per os
V : 1 g perfusion 60 min
Pas de 2e dose
Pas de 2e dose
Pas de 2e dose
Antibioprophylaxie
des infections sur prothse
Il nexiste aucune recommandation en matire de prvention
des infections sur prothse, notamment articulaire ou vasculaire.
Cependant, le risque dinfection aprs geste endoscopique ou
soins dentaires est soulign par de nombreuses observations.
Ainsi, la bonne pratique en cas de ncessit de geste chez ces
patients consiste valuer le risque infectieux li au geste et au
terrain : diabte, immunodpression, grossesse.
Il semble, selon certains auteurs [2], ncessaire de conseiller
une antibioprophylaxie selon les mmes modalits que celle des
endocardites infectieuses chez les porteurs de prothse articulaire et vasculaire, dans les 12 premiers mois postopratoires, en
cas de soin dentaire dlabrant ou dendoscopie digestive ou
urinaire. Le risque dinfection sur dautres matriels implantables na pas t suffisamment valu pour prconiser une
antibioprophylaxie.
Trait de Mdecine Akos
Tableau 4.
Arbre de dcision pour ladministration dune prophylaxie autour dun cas dinfection invasive mningocoque.
Milieu
Chimioprophylaxie recommande
Familial
Extrafamilial
Amis intimes
Crche
Halte garderie
Centre ar
Amis intimes
Voisins de rfectoire
Amis intimes
cole prlmentaire
cole lmentaire
Voisins de classe
Voisins de classe
Universit
Internat
tudiants et professeurs
Personnes ayant ralis le bouche--bouche ou une intubation Toutes les autres personnes de linstitution
endotrachale sans masque de protection
Personnes vivant
en institution
Antibioprophylaxie de la scarlatine
Elle repose sur la pnicilline orale (Pnicilline V) pendant
7 jours, ou en cas dallergie aux btalactamines, sur un
macrolide.
5]
Antibioprophylaxie de la diphtrie
Ds quun cas de diphtrie est suspect, il est ncessaire de
prvenir lapparition des cas secondaires et de dtecter les
porteurs asymptomatiques susceptibles de transmettre la
bactrie. Les sujets risque de contamination sont ceux prsents
en contact rapproch avec le cas dans les 7 jours prcdant le
diagnostic dune infection Clostridium diphteriae toxinogne.
Tous les sujets contacts dont la vaccination remonte plus de
5 ans, doivent recevoir une vaccination. Ils doivent galement
bnficier dun prlvement de gorge et dune surveillance
pendant 7 jours. Tous les contacts doivent bnficier dune
antibioprophylaxie par benzathine pnicilline la dose de
1,2 MUI (600 000 UI pour les enfants de moins de 6 ans)
administre par voie intramusculaire. Si la culture du prlvement pharyng est positive, une antibiothrapie curative est
alors dbute. Les porteurs asymptomatiques sont galement
traits et contrls bactriologiquement aprs le traitement.
Lrythromycine est employe en cas dallergie aux btalactamines, la dose de 40-50 mg/kg/j pendant 7 14 jours.
Antibioprophylaxie de la tuberculose
[6]
Le diagnostic des sujets contacts autour dun cas de tuberculose bacillifre est un lment majeur dans la lutte contre la
tuberculose, priorit recommande par la circulaire du 4 mai
1995 pour lensemble des services dpartementaux. Laccs au
Antibioprophylaxie de la peste
Les personnes en contact troit avec des malades atteints de
la peste pulmonaire ou qui ont pu tre exposes des puces
infectes par Yersinia pestis, ou tre en contact direct avec des
liquides corporels ou des tissus contamins, ou encore tre
exposes dautres produits connus comme infectieux, doivent
recevoir une antibiothrapie titre prventif si le contact a eu
lieu dans les 6 jours prcdents. On utilise de prfrence la
ttracycline, la doxycycline ou le trimthoprime-sulfamthoxazole. La notification auprs de lOMS est obligatoire dans
les 24 heures pour tous les cas suspects et confirms.
Antibioprophylaxie
des infections rcidivantes
Antibioprophylaxie de lrysiple [8]
Prs dun quart des rysiples sont en fait des rcidives
intressant presque exclusivement les jambes. Les facteurs
incrimins qui ressortent de ltude de grandes sries sont :
des facteurs gnraux tels que lalcoolisme compliqu de
cirrhose avre associ une dsocialisation, le diabte,
lobsit, des antcdents dimmunodpression (dysglobulinmie, hmopathies, corticothrapie locale ou gnrale) ;
des facteurs locorgionaux : la localisation la plus frquente se
situe aux membres infrieurs, les autres localisations sont
exceptionnelles.
La localisation prfrentielle aux membres infrieurs sexpliquerait par le fait quils sont souvent le sige dune porte
dentre, dune atteinte vasculaire, ou ddme. Le rle de la
thrombose veineuse profonde reste discut. La prvention
secondaire des rcurrences drysiple est gnralement admise.
Elle repose en premier lieu sur le traitement adquat de lpisode initial. En effet, un traitement insuffisant, en particulier en
dure, est un facteur de rcidive identifi chez 65 % des
patients, surtout lorsquune prescription danti-inflammatoires
non strodiens est associe. La prise en charge des facteurs
favorisants tient un rle fondamental, notamment des atteintes
vasculaires priphriques, de ldme et de la stase veineuse.
Lessentiel de la prvention secondaire repose sur lantibiothrapie au long cours qui parat efficace et bien tolre. Deux
familles dantibiotiques peuvent tre proposes : la pnicilline
(phnoxymthylpnicilline) par voie orale en 2 prises quotidiennes (1-2 g 2 fois par jour) ou benzathine pnicilline par
voie intramusculaire raison de 2,4 MUI/3 semaines, soit un
macrolide (rythromycine) par voie orale 250 500 mg 2 fois
par jour. La dure du traitement est arbitraire, dans la majorit
des tudes, leffet de la prvention semble suspensif, les
rcidives survenant aprs linterruption de lantibioprophylaxie.
Concernant les sujets avec un faible taux de rcurrences, le
traitement des portes dentre et le contrle des facteurs
prdisposants paraissent suffisants. Lintrt dune prophylaxie
primaire de lrysiple nest pas tabli sauf peut-tre dans
certains cas particuliers : chirurgie prothtique articulaire,
saphnectomie, irradiation et/ou lymphadnectomie.
anne, et le nombre de personnes ayant une asplnie fonctionnelle est non ngligeable (il existe environ 5000 drpanocytaires
en France et dans les DOM-TOM). La prvention des infections
chez lasplnique est un enjeu majeur, la fois en termes de
risque vital pour le patient, et de sant publique afin dviter
des hospitalisations inutiles.
Lasplnique est expos divers types de germes, au premier
rang desquels le pneumocoque (S. pneumoniae), mais galement
le mningocoque (N. meningitidis) ou Haemophilus influenzae. Ce
risque infectieux est important, et peut tre accru par lassociation dautres facteurs de risque tels un dficit immunitaire
(congnital ou acquis) ou une pathologie volutive. Ce risque
justifie donc pleinement lindication de lantibioprophylaxie
anti-infectieuse, chez lenfant comme chez ladulte. Celle-ci peut
se dcouper comme suit.
Prophylaxie primaire
Vaccination : celle-ci dbute avant mme la splnectomie,
idalement dans les 15 jours prcdant lintervention. En cas de
splnectomie durgence (traumatiss), elle est pratiquer dans
les suites immdiates de lintervention. Elle se compose du
vaccin polysaccharidique 23 valences antipneumococcique.
Bien quil nexiste aucun consensus fort, la vaccination antimningococcique A et C et anti-Haemophilus est recommande. La
vaccination antipneumococcique doit tre rpte tous les
5 ans. Chez lenfant drpanocytaire, le vaccin heptavalent est
prconis avant lge de 2 ans. La vaccination antimningococcique est conseille partir de lge de 2 mois (vaccin antimningocoque C conjugu entre 2 mois et 2 ans ; au-del, vaccin
polysaccharidique A+ C+ Y+ W135 ou polyosidique A+ C).
Antibioprophylaxie orale : elle a pour but dviter les sepsis
lis aux germes sus-cits. Il est noter quaucune vaccination ne
dispense de lantibioprophylaxie. Chez ladulte splnectomis,
elle repose classiquement sur lutilisation de pnicilline V la
dose de 1 MU 2 fois par jour. La dure de cette antibioprophylaxie est de 2 3 ans. Malgr lmergence de souches de
pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline, cette
pratique semble toujours efficace et nest pas remise en cause.
Chez les enfants drpanocytaires homozygote SS, lantibioprophylaxie par pnicilline V est prconise partir de lge de
2 mois, jusqu au moins 5 ans (lge darrt nest pas dfini),
la dose de 100 000 UI/kg/j jusqu 10 kg, puis 50 000 UI/kg/j de
10 40 kg, en 2 prises par jour. Il est noter que, malgr
labsence de preuves formelles dans la littrature, lantibioprophylaxie pourrait tre prconise pour les doubles htrozygotes
SC et Sb thalassmiques.
Dure de lantibioprophylaxie
Elle nest pas dfinie. Chez lenfant drpanocytaire homozygote, elle est prconise jusqu lge dau moins 5 ans. Chez
ladulte splnectomis, la recommandation officielle est de
maintenir lantibioprophylaxie orale 2 3 ans aprs la chirurgie.
Dans les cas dhyposplnisme dinstallation progressive, ladaptation doit se faire au cas par cas, selon la persistance des signes
dhyposplnisme (corps de Jolly, hyperplaquettose). Dans tous
les cas, il convient de rappeler quen cas de fivre survenant
aprs larrt de lantibioprophylaxie, lantibiothrapie probabiliste doit tre bactricide sur le pneumocoque.
Trait de Mdecine Akos
Choix de lantibiothrapie
Dure de traitement
Classiquement, lantibiothrapie dbute doit tre poursuivie
jusqu disparition des symptmes et ngativation des cultures.
Cependant, il faut rappeler la faible frquence didentification
bactrienne et la pauvret des signes cliniques chez les patients
neutropniques. Bien quun minimum de 7 jours semble tre la
conduite approprie, une dure totale de 10 15 jours est
souvent ralise en pratique, en particulier chez les patients
ambulatoires [23]. En cas de persistance de la fivre, il faut garder
lesprit deux situations permettant ladaptation du traitement :
possibilit dun germe Gram positif, rsistant lantibiothrapie dbute ;
possibilit dune infection fongique, en particulier en cas de
neutropnie prolonge.
Enfin, lantibiothrapie doit tre si possible adapte aux
prlvements bactriologiques, lorsque ceux-ci reviennent
positifs.
Tableau 5.
Principales prophylaxies primaires lors de linfection par le VIH.
CD4
Pathologie
Pneumocystose
< 100/mm3
Toxoplasmose crbrale
< 75/mm3
Mycobacterium avium
Conclusion
Discussion
Rfrences
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[2]
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Antibioprophylaxie au cours
de linfection par le VIH
Ltat dimmunodpression acquis au cours de linfection par
le virus de limmunodficience humaine (VIH) est largement
connu. Il donne lieu la survenue de plusieurs types dinfections, dont certaines sont dites opportunistes, dpendant du
niveau de dfaillance du systme immunitaire. La prvention
primaire et secondaire de ces infections fait lobjet de recommandations rgulires qui doivent tre connues de tout praticien prenant en charge ces patients. Les dernires en date
figurent dans le Rapport Yeni 2006 [33], et sont rsumes dans
le Tableau 5.
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[17]
[18]
[19]
S. Sahali.
N. Nol.
J. Ghosn (jade.ghosn@bct.aphp.fr).
Service de mdecine interne et maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire de Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre cedex,
France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sahali S., Nol N., Ghosn J. Antibioprophylaxie des infections bactriennes. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Trait de Mdecine Akos, 5-0160, 2008.
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