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¶ 5-0160 Antibioprophylaxie des infections bactériennes S. Sahali, N. Noël, J. Ghosn Le principe de

Antibioprophylaxie des infections bactériennes

S. Sahali, N. Noël, J. Ghosn

Le principe de l’antibioprophylaxie est de prévenir la survenue d’une maladie infectieuse, soit en éradiquant une population bactérienne potentiellement pathogène déjà présente dans l’organisme, soit en empêchant l’implantation d’une population bactérienne exogène.

© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infection bactérienne ; Antibioprophylaxie ; Sujet à risque ; Contage ; Infections récidivantes

Plan

Introduction

1

Antibioprophylaxie du rhumatisme articulaire aigu (RAA)

1

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse

1

Antibioprophylaxie des infections sur prothèse

2

Antibioprophylaxie des maladies contagieuses Antibioprophylaxie des méningites Antibioprophylaxie de la scarlatine Antibioprophylaxie de la coqueluche Antibioprophylaxie de la diphtérie Antibioprophylaxie de la tuberculose Antibioprophylaxie de la peste Antibioprophylaxie du choléra

3

3

4

4

4

4

4

4

Antibioprophylaxie des infections récidivantes Antibioprophylaxie de l’érysipèle Antibioprophylaxie de l’infection du liquide d’ascite Antibioprophylaxie des infections urinaires

5

5

5

5

Antibioprophylaxie des maladies d’inoculation

5

Antibioprophylaxie des patients immunodéprimés Splénectomisés, asplénie fonctionnelle Infections chez le neutropénique

6

6

7

Antibioprophylaxie au cours de l’infection par le VIH

8

Conclusion

8

Introduction

L’antibioprophylaxie s’applique à de nombreuses situations médicales et chirurgicales. Pour que l’indication soit reconnue et validée, elle doit avoir un bon rapport efficacité/risque à l’échelon individuel, et coût/efficacité à l’échelon collectif. Seules les indications médicales sont abordées dans ce chapitre.

Antibioprophylaxie

du rhumatisme articulaire aigu (RAA)

L’antibioprophylaxie primaire repose sur le traitement des angines microbiennes, et plus généralement des infections

rhinopharyngées chez l’enfant de plus de 4 ans. Cette pratique est actuellement remise en cause du fait de la moindre fré- quence du streptocoque du groupe A dans les angines et les infections rhinopharyngées, principalement dans les pays de faible endémie et en raison du risque de sélection de germes résistants aux antibiotiques utilisés. Le traitement de référence est la pénicilline orale ou pénicilline V à la dose de 3 millions d’unités par jour en 3 ou 4 prises. Le succès du traitement implique une observance parfaite du traitement pendant 10 jours. Lorsque l’observance du traitement n’est pas garantie, il convient de privilégier une pénicilline retard par voie intramusculaire. Les macrolides sont une alternative thérapeuti- que en cas d’allergie à la pénicilline. La prévention secondaire des rechutes de RAA repose sur la benzathine benzylpénicilline par voie intramusculaire, adminis- trée toutes les 3 semaines à une dose adaptée en fonction du poids : 600 000 UI pour un poids inférieur à 35 kg ; 1,2 MUI pour un poids de 35 à 65 kg, et 2,4 MUI pour un poids de plus de 65 kg. La durée de l’antibioprophylaxie secondaire est de 5 ans au minimum, ou jusqu’à l’âge de 20 ans chez les patients sans séquelle de cardite ; elle doit être poursuivie jusqu’à 40 ans chez les patients avec séquelles de cardites.

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse

Les recommandations émanant de la révision de la confé- rence de consensus de 1992 sont en faveur d’une antibiopro- phylaxie lors de la réalisation de gestes à risque chez les patients porteurs d’une cardiopathie à risque oslérien, et d’une réduction des indications aux seules situations où le rapport bénéfice individuel/risque individuel et collectif est le plus élevé [1] . Ainsi, deux groupes de patients sont-ils individualisés : un groupe à haut risque (A) et un à risque faible (B) (Tableau 1). En dehors de ces deux situations, il existe des conditions où le risque d’endocardite infectieuse est équivalent à celui de la population générale : communication interauriculaire, stimula- teurs cardiaques, angioplastie coronaire avec ou sans mise en place d’endoprothèse, cardiomyopathie dilatée sans insuffisance mitrale significative, rétrécissement mitral pur, insuffisance mitrale minime détectée uniquement à l’échographie cardiaque.

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Tableau 1 . Risque d’endocardite infectieuse selon la cardiopathie préexistante.

Haut risque : antibioprophylaxie (ABP) Risque intermédiaire d’endocardite bactérienne (EI) :

antibioprophylaxie

Risque faible ou nul : pas d’antibioprophylaxie

Prothèse valvulaire

Antécédent d’endocardite bactérienne

Cardiopathie cyanogène congénitale

Insuffisance aortique (IA)

Rétrécissement aortique (RA)

Maladies aortiques (IA+RA)

Bicuspidie aortique

Coarctation de l’aorte

Insuffisance mitrale (IM)

Maladie mitrale (IM+RM)

Prolapsus valvulaire mitral avec souffle d’IM et/ou épaississement valvulaire

Maladie dégénérative valvulaire chez les sujets âgés

Cardiopathie congénitale non cyanogène : canal artériel (CA), communication interventriculaire (CIV)

Cardiomyopathie obstructive

Lésion intracardiaque chirurgicalement réparée avec anomalies hémodynamiques résiduelles minimes ou nulles moins de 6 mois après intervention

Rétrécissement mitral (RM) pur

Prolapsus valvulaire mitral à valves fines et sans souffle

Communication interauriculaire (CIA)

Calcification de l’anneau mitral

Cardiopathie ischémique hypertensive ou dilatée (sans fuite)

Pontage aortocoronarien

Porteurs de stimulateur cardiaque ou de défibrilla- teur implantable

Plaques d’athérosclérose

Tableau 2 . Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors des soins dentaires et gestes ORL ambulatoires.

 

Produit

Posologie et voie d’administration

 

Prise unique dans l’heure précédant le geste

Pas d’allergie aux b -lactamines

Amoxicilline

3 g per os

Allergies aux b -lactamines

Clindamycine

600 mg per os

Pristinamycine

1 g per os

Tableau 3 . Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors des endoscopies et interventions urogénitales et digestives.

Produit

Posologie et voie d’administration

Pas d’allergie aux b -lactamines Amoxicilline

Prise unique dans l’heure précédant le geste

Prise 6 heures plus tard

2 g i.v. directe ou perfusion 30 min

1 g per os

Allergies aux b -lactamines

Vancomycine ou téicoplasmine + gentamicine

V : 1 g perfusion 60 min

Pas de 2 e dose

 

T

: 400 mg i.v. directe

Pas de 2 e dose

G

: 1,5 mg/kg perfusion 30 min ou i.m.

Pas de 2 e dose

i.v. : intraveineuse ; i.m. : intramusculaire ; V : vancomycine ; T : téicoplasmine ; G : gentanicine.

Les gestes à risque sont représentés par :

• les gestes buccodentaires avec risque de saignement gingival, y compris le détartrage. Dans ce cas la prévention de l’endo- cardite infectieuse passe d’abord par les mesures d’hygiène locales : utilisation d’antiseptiques à base de chlorhexidine en bains de bouche 30 secondes avant le soin. Si les soins nécessitent plusieurs séances, il faut les espacer d’au moins 10 jours si l’on a recours à une antibioprophylaxie ;

• les gestes endoscopiques et urologiques : dilatations œsopha- giennes, traitement endo-œsophagien au laser, sclérose de varices œsophagiennes, colonoscopie et rectosigmoïdoscopie, cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (en cas d’obstacle biliaire ou de faux kystes pancréatiques), manœuvres instrumentales et biopsies en urologie (prostate et voies urinaires). Les modalités de l’antibioprophylaxie sont rapportées dans les Tableaux 2 et 3. L’antibioprophylaxie est débutée 1 heure avant le geste à risque : elle est administrée par voie orale dans les gestes buccodentaires et des voies aériennes supérieures réalisés en ambulatoire, et par voie parentérale lorsqu’il s’agit d’une intervention chirurgicale ou d’une manœuvre endoscopique digestive ou urologique. Les germes visés par l’antibioprophy- laxie sont les streptocoques pour les gestes portant sur la sphère ORL et buccodentaire, sensibles à l’amoxicilline remplacée par la pristinamycine ou la clindamycine en cas d’allergie.

En revanche, lors des manœuvres endoscopiques digestives ou urologiques, l’antibioprophylaxie vise les entérocoques et les bacilles à Gram négatif, sensibles à l’association amoxicilline/ gentamicine, ou en cas d’allergie aux bêtalactamines, à l’asso- ciation vancomycine ou téicoplanine et gentamicine.

Antibioprophylaxie des infections sur prothèse

Il n’existe aucune recommandation en matière de prévention des infections sur prothèse, notamment articulaire ou vasculaire. Cependant, le risque d’infection après geste endoscopique ou soins dentaires est souligné par de nombreuses observations. Ainsi, la bonne pratique en cas de nécessité de geste chez ces patients consiste à évaluer le risque infectieux lié au geste et au terrain : diabète, immunodépression, grossesse. Il semble, selon certains auteurs [2] , nécessaire de conseiller une antibioprophylaxie selon les mêmes modalités que celle des endocardites infectieuses chez les porteurs de prothèse articu- laire et vasculaire, dans les 12 premiers mois postopératoires, en cas de soin dentaire délabrant ou d’endoscopie digestive ou urinaire. Le risque d’infection sur d’autres matériels implanta- bles n’a pas été suffisamment évalué pour préconiser une antibioprophylaxie.

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Antibioprophylaxie des maladies contagieuses

Antibioprophylaxie des méningites

Elle est justifiée par la contagiosité des méningites purulentes. Les méningites à méningocoque doivent obligatoirement être déclarées à la direction départementale de l’action sanitaire et sociale (DDASS), et diverses mesures doivent être mises en place dans l’entourage du patient selon la circulaire de la Direction Générale de la Santé (DGS) du 8 novembre 2001. La définition des sujets contacts d’un cas de méningite à méningocoque et les indications de l’antibioprophylaxie sont rapportées dans le Tableau 4 . La chimioprophylaxie est administrée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 à 48 premières heures après le diagnostic, et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas. On a recours à la rifampicine par voie orale pendant 2 jours à la dose de 600 mg, 2 fois par jour pour l’adulte, 10 mg/kg 2 fois par jour chez le nourrisson et l’enfant de 1 an à 15 ans, et de 5 mg/kg 2 fois par jour chez le nouveau-né de moins de 1 mois [3] . Il est important de prévenir toute femme en âge de procréer de la diminution de l’efficacité des contraceptifs oraux en cas de prise de rifampicine, et de la nécessité de recourir à une contraception de type mécanique. En cas de contre-indication de la rifampicine, la spiramycine est

l’alternative thérapeutique adoptée, par voie orale pendant

5

jours à la dose de 3 MUI 2 fois par jour chez l’adulte et de

75

000 UI/kg 2 fois par jour chez le nourrisson et l’enfant. Elle

est évidemment contre-indiquée en cas d’allergie. Dès lors qu’un

sérogroupe A, B, Y ou W135 est isolé chez un malade, une vaccination des contacts est recommandée le plus rapidement possible dans un délai maximal de 10 jours après le début de l’hospitalisation du cas, parallèlement à la chimioprophylaxie. La vaccination n’est proposée qu’aux sujets contacts suivants :

ceux appartenant à l’entourage proche du malade ;

ceux se retrouvant régulièrement et de façon répétée dans la collectivité fréquentée par le malade pendant les semaines qui suivent le dernier contact. Le pneumocoque n’ayant pas de transmission interhumaine,

il

n’y a pas de recommandations pour une antibioprophylaxie

dans l’entourage des sujets atteints de méningite à pneumoco-

que [3] . L’incidence des méningites à Haemophilus influenzae (HI)

a considérablement diminué du fait du programme de vaccina-

tion systématique des enfants au cours de la première année de

vie. Néanmoins en cas de méningite à HI une chimioprophy- laxie est recommandée dans certains cas : famille du malade y compris les adultes en présence d’un enfant de moins de 3 ans non vacciné autre que le malade ; les enfants et les adultes d’une collectivité où plus de deux cas de méningite à HI sont isolés. L’antibioprophylaxie repose sur l’administration de

20 mg/kg/j de rifampicine sans dépasser 600 mg/j, pendant

4 jours.

Tableau 4 . Arbre de décision pour l’administration d’une prophylaxie autour d’un cas d’infection invasive à méningocoque .

Milieu

Chimioprophylaxie recommandée

Chimioprophylaxie non recommandée

Familial

Personnes vivant avec le cas

Extrafamilial

Amis intimes

Sport ou activités collectives sans contacts physiques

 

Soirée et repas entre amis

Crèche

Tous les enfants et personnes de la section

Personnel et enfants des sections n’ayant aucune relation avec le cas

Halte garderie

Tous les enfants et personnel de la section du cas

Centre aéré

Amis intimes

Voisins de réfectoire

Enfants ayant partagé les mêmes activités

Centre ou camps de vacances Sujets ayant dormi dans la même chambre

Amis intimes

Toutes les autres personnes du centre ou du camp

École préélémentaire

Tous les enfants et personnel de la classe du cas

Les classes ayant eu des activités partagées

École élémentaire

Voisins de classe

Autres élèves et professeurs

 

Enfants ayant partagé la cour de récréation

Élèves de la classe de la fratrie

Camarades de bus scolaires

Voisins de réfectoire

Collège - Lycée

Voisins de classe

Autres élèves et professeurs

 

Camarades de bus scolaire

Voisins de réfectoire

Université

Étudiants et professeurs

Internat

Personnes ayant réalisé le bouche-à-bouche ou une intubation Toutes les autres personnes de l’institution endotrachéale sans masque de protection

Prise en charge d’un malade

Toutes autres personnes de l’équipe hospitalière

Le personnel de laboratoire de biologie

Lieux publics (café, restaurant, magasin)

Les clients et le personnel présents en même temps que le cas

Voyage en avion, bus, train

Personnes occupant les 2 sièges directement voisins avec le cas pendant plus de 8 heures

Personnes ayant occupé les sièges situés à distance du cas même si la durée excède 8 heures

Personnes vivant

Personnes partageant la même chambre

Toute autre personne de l’institution

en institution

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Antibioprophylaxie de la scarlatine

Elle repose sur la pénicilline orale (Pénicilline V) pendant

7 jours, ou en cas d’allergie aux bêtalactamines, sur un macrolide.

Antibioprophylaxie de la coqueluche [4, 5]

Le traitement prophylactique permet de prévenir la maladie au tout début de l’incubation. Cependant, la difficulté du diagnostic précoce de l’infection, le coût élevé des médicaments et le risque de voir apparaître une résistance aux antibiotiques, font que le traitement prophylactique est restreint à des cas individuels soigneusement choisis : nourrissons et femmes enceintes dans les 3 dernières semaines de la grossesse, de par le risque de transmission au nouveau-né, les membres du même foyer surtout si celui-ci abrite des nourrissons et des femmes enceintes. Pour les enfants, la prophylaxie concerne essentielle- ment ceux qui n’ont pas reçu de vaccination et qui se trouvent en contact étroit avec le sujet malade. Au Canada, les antibio- tiques recommandés sont l’érythromycine, la clarithromycine ou l’azithromycine. Au Royaume-Uni, la chimioprophylaxie par l’érythromycine est réservée aux enfants, et les recommanda- tions anglaises stipulent qu’aucun bénéfice n’est obtenu lorsque l’antibiotique est débuté plus de 21 jours après le diagnostic du premier cas de coqueluche. Chez les adultes, la posologie et la durée optimales de l’antibioprophylaxie sont mal définies. On retient la dose de 2 g/j en 3 ou 4 prises pendant 14 jours, même si les effets secondaires de l’érythromycine en diminuent l’observance. L’azithromycine représente une alternative thérapeutique avec une action supérieure du fait de sa concen- tration élevée dans les sécrétions respiratoires. La durée de traitement est plus courte de l’ordre d e5à7 jours avec une observance de 82 % en raison de sa moindre toxicité digestive. En cas d’allergie aux macrolides, l’antibiotique recommandé est le sulfaméthoxazole-triméthroprime. Dans les pays où la vaccination contre la coqueluche est répandue, la prévention ne concerne que les sujets non ou incomplètement vaccinés ou en contact avec des enfants vulnérables. Les sujets infectés ne sont plus contagieux après

5 jours d’antibiothérapie ou 21 jours après le début de la toux

en l’absence de traitement. La vaccination reste la méthode la plus rationnelle de lutte contre la coqueluche, qu’elle soit réalisée avec des cellules entières ou avec un vaccin acellulaire.

Antibioprophylaxie de la diphtérie

Dès qu’un cas de diphtérie est suspecté, il est nécessaire de prévenir l’apparition des cas secondaires et de détecter les

porteurs asymptomatiques susceptibles de transmettre la bactérie. Les sujets à risque de contamination sont ceux présents en contact rapproché avec le cas dans les 7 jours précédant le diagnostic d’une infection à Clostridium diphteriae toxinogène. Tous les sujets contacts dont la vaccination remonte à plus de

5 ans, doivent recevoir une vaccination. Ils doivent également

bénéficier d’un prélèvement de gorge et d’une surveillance pendant 7 jours. Tous les contacts doivent bénéficier d’une antibioprophylaxie par benzathine pénicilline à la dose de 1,2 MUI (600 000 UI pour les enfants de moins de 6 ans) administrée par voie intramusculaire. Si la culture du prélève- ment pharyngé est positive, une antibiothérapie curative est alors débutée. Les porteurs asymptomatiques sont également traités et contrôlés bactériologiquement après le traitement. L’érythromycine est employée en cas d’allergie aux bêtalactami- nes, à la dose de 40-50 mg/kg/j pendant 7 à 14 jours.

Antibioprophylaxie de la tuberculose [6]

Le diagnostic des sujets contacts autour d’un cas de tubercu- lose bacillifère est un élément majeur dans la lutte contre la tuberculose, priorité recommandée par la circulaire du 4 mai 1995 pour l’ensemble des services départementaux. L’accès au

dépistage passe par la levée d’anonymat de la déclaration obligatoire. Les personnes en contact étroit avec un cas de

tuberculose bacillifère ont un risque d’incidence de tuberculose

60 fois plus élevé par rapport à l’incidence nationale. Ainsi sont

considérés à risque élevé de contamination les enfants de moins de 5 ans, les adolescents, les sujets immunodéprimés par un traitement immunosuppresseur, ou une infection par le VIH, en particulier si le taux de lymphocytes T CD4+ est diminué. Le dépistage des sujets contacts se fait en cercles concentriques du contact le plus étroit au contact le plus occasionnel. Le premier outil de dépistage est l’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine dont les résultats peuvent être les suivants :

IDR négative : il faut alors la répéter 2 mois après ;

IDR positive : si le diamètre de l’induration est supérieur à 10 mm, dans ce cas la chimioprophylaxie est proposée devant un contact étroit, une forte contagiosité du cas index ou chez un sujet vulnérable. Chez l’enfant vacciné, un diamètre supérieur ou égal à

15

mm est requis pour initier un traitement prophylactique.

À l’opposé, l’IDR est considérée comme positive à partir de 5 mm chez le sujet infecté par le VIH, et son interprétation varie en fonction du taux de CD4 : si leur taux est supérieur à 500/mm 3 on applique les mêmes critères de positivité que pour les sujets immunocompétents dont la vaccination par BCG date de moins de 15 ans. Si le taux de CD4 est inférieur à 200/mm 3 , l’infection est possible même si l’IDR est inférieure à 5 mm. Le terme de chimioprophylaxie est impropre chez l’enfant car chez celui-ci une primo-infection tuberculeuse, même si elle est

latente, représente une véritable infection malgré le fait qu’elle guérit spontanément dans un nombre de cas non négligeable. La prophylaxie repose sur l’isoniazide (INH) seul à la dose de 5-10 mg/kg/j, 30 minutes avant le petit déjeuner. Ce traitement est recommandé par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l’Académie américaine de pédiatrie pour une durée de 6 mois et de 9 mois respectivement. Il permet d’éviter le passage à la tuberculose maladie dans plus de 80 % des cas. En France et dans d’autres pays de l’Europe, l’association isoniazide- rifampicine est utilisée bien qu’elle n’ait pas été évaluée. Cette association a pour but d’éviter les formes graves de tuberculose, les résistances primaires à l’isoniazide et secondaires à la rifampicine. Les recommandations de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) sont d’utiliser systéma- tiquement une bithérapie INH-rifampicine chez l’enfant de moins de 3 ans. La durée du traitement n’a pas fait l’objet d’un consensus. La British Thoracic Society propose une durée de

3 mois en cas de bithérapie et de 6 mois en cas de monothérapie.

Antibioprophylaxie de la peste

Les personnes en contact étroit avec des malades atteints de la peste pulmonaire ou qui ont pu être exposées à des puces infectées par Yersinia pestis , ou être en contact direct avec des liquides corporels ou des tissus contaminés, ou encore être exposées à d’autres produits connus comme infectieux, doivent recevoir une antibiothérapie à titre préventif si le contact a eu lieu dans les 6 jours précédents. On utilise de préférence la tétracycline, la doxycycline ou le triméthoprime-sulfamé- thoxazole. La notification auprès de l’OMS est obligatoire dans les 24 heures pour tous les cas suspects et confirmés.

Antibioprophylaxie du choléra [7]

La prévention du choléra fait appel aux mesures d’hygiène et d’assainissement représentées par la fourniture d’eau saine, la salubrité des aliments et l’élimination sans risque des excré- ments. L’antibioprophylaxie n’a pas sa place dans cette infec- tion en raison de l’émergence de souches bactériennes résistantes et du risque de pression de sélection qu’elle en- gendrerait.

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Antibioprophylaxie des infections récidivantes

Antibioprophylaxie de l’érysipèle [8]

Près d’un quart des érysipèles sont en fait des récidives intéressant presque exclusivement les jambes. Les facteurs incriminés qui ressortent de l’étude de grandes séries sont :

• des facteurs généraux tels que l’alcoolisme compliqué de cirrhose avérée associé à une désocialisation, le diabète, l’obésité, des antécédents d’immunodépression (dysglobuli- némie, hémopathies, corticothérapie locale ou générale) ;

• des facteurs locorégionaux : la localisation la plus fréquente se situe aux membres inférieurs, les autres localisations sont exceptionnelles. La localisation préférentielle aux membres inférieurs s’expli- querait par le fait qu’ils sont souvent le siège d’une porte d’entrée, d’une atteinte vasculaire, ou d’œdème. Le rôle de la thrombose veineuse profonde reste discuté. La prévention secondaire des récurrences d’érysipèle est généralement admise. Elle repose en premier lieu sur le traitement adéquat de l’épi- sode initial. En effet, un traitement insuffisant, en particulier en durée, est un facteur de récidive identifié chez 65 % des patients, surtout lorsqu’une prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est associée. La prise en charge des facteurs favorisants tient un rôle fondamental, notamment des atteintes vasculaires périphériques, de l’œdème et de la stase veineuse. L’essentiel de la prévention secondaire repose sur l’antibiothé- rapie au long cours qui paraît efficace et bien tolérée. Deux familles d’antibiotiques peuvent être proposées : la pénicilline (phénoxyméthylpénicilline) par voie orale en 2 prises quoti- diennes (1- 2 g 2 fois par jour) ou benzathine pénicilline par voie intramusculaire à raison de 2,4 MUI/3 semaines, soit un macrolide (érythromycine) par voie orale 250 à 500 mg 2 fois par jour. La durée du traitement est arbitraire, dans la majorité des études, l’effet de la prévention semble suspensif, les récidives survenant après l’interruption de l’antibioprophylaxie. Concernant les sujets avec un faible taux de récurrences, le traitement des portes d’entrée et le contrôle des facteurs prédisposants paraissent suffisants. L’intérêt d’une prophylaxie primaire de l’érysipèle n’est pas établi sauf peut-être dans certains cas particuliers : chirurgie prothétique articulaire, saphénectomie, irradiation et/ou lymphadénectomie.

Antibioprophylaxie de l’infection du liquide d’ascite [9]

L’infection du liquide d’ascite est une complication fréquente et grave chez les malades atteints de cirrhose. Elle survient chez 8 à 25 % des malades hospitalisés. La gravité du pronostic à distance et la fréquence des récidives doivent faire envisager un traitement prophylactique. La connaissance des mécanismes pathogéniques de l’infection du liquide d’ascite et des espèces bactériennes habituellement responsables permet d’envisager une antibioprophylaxie. Le mécanisme le plus fréquemment évoqué est une translocation bactérienne d’origine intestinale à travers la paroi digestive dans les canaux et les ganglions lymphatiques mésentériques puis le passage de ces bactéries dans le courant sanguin avec colonisation secondaire de l’ascite. Cette translocation intéresse essentiellement les bacilles à Gram négatif et peut être favorisée par un choc hémorragique, une lésion pariétale ou un état de dénutrition. Plusieurs études réalisées ont pu identifier certains facteurs liés à un haut risque d’infection du liquide d’ascite : les patients cirrhotiques hospitalisés pour hémorragie digestive, la survenue d’un premier épisode d’infection du liquide d’ascite, une concentration de protides dans le liquide inférieure à 10 g/l, une concentration de bilirubine plasmatique supérieure à 43 µmol/l, et de façon générale lorsque la fonction hépatique est altérée. La prophy- laxie des infections du liquide d’ascite intéresse deux types de patients : les malades ayant guéri d’un premier épisode infec- tieux, chez qui le risque de récidive est de 70 % (prophylaxie secondaire) et les malades n’ayant jamais eu une infection du

liquide d’ascite mais porteurs des facteurs de risque de sa survenue (prophylaxie primaire). La prise quotidienne de

400 mg de norfloxacine est le traitement le mieux validé,

cependant l’emploi de triméthoprime-sulfaméthoxazole (800/

160 mg) 5 jours par semaine ou de 750 mg de ciprofloxacine

1 fois par semaine, a été évalué par certaines études.

Antibioprophylaxie des infections urinaires [10, 11]

Les infections des voies urinaires font partie des infections bactériennes les plus fréquentes. La prévalence de la bactériurie augmente avec l’âge pour atteindre 10 à 15 % chez la femme

de 65-70 ans et 15 à 20 % chez la femme de plus de 80 ans. On estime qu’environ un tiers des femmes font au moins un épisode d’infection urinaire au cours de leur vie, nécessitant une antibiothérapie. On parle de cystite récidivante chez la femme à partir de quatre récidives ou en cas de réapparition de l’épisode infectieux dans un délai inférieu r à 3 mois. La fréquence des récidives est estimée à 25-35 % tous les 3 à

6 mois. En pédiatrie, l’infection urinaire est également une des

infections les plus fréquentes souvent associée à une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétéro-rénal. La fréquence des récurrences des infections urinaires chez la femme et les enfants rend licite le recours à une antibioprophylaxie. Les mécanismes d’action des antibiotiques utilisés à titre préventif sont encore mal connus, mais l’on pense qu’ils agissent par leur pouvoir bactéricide et probablement, à des concentrations très faibles, par inhibition de l’adhésion bactérienne à l’épithélium urinaire. Les antibiotiques utilisés doivent répondre à certains critères : ils doivent être administrés par voie orale, être éliminés dans les urines sous leur forme active, ils doivent être actifs sur la majorité des germes uropathogènes, être bien tolérés, différents des antibiotiques employés dans le traitement curatif et ne doivent pas entraîner l’émergence de souches résistantes. Les principaux antibiotiques utilisés sont le triméthoprime- sulfaméthoxazole, la nitrofurantoïne, la céfalexine, l’acide nalidixique et le pivmecillinam. L’antibiotique est administré le soir au coucher, quotidiennement ou en 2 ou 3 fois par semaine, à une dose égale au quart ou à la moitié de la dose curative. La durée du traitement est de plusieurs mois en continu (minimum 6 mois) en sachant que les récidives sont fréquentes à son arrêt. L’antisepsie urinaire a sa place chez la fillette présentant des infections urinaires basses récidivantes et dans la prévention des infections du haut appareil urinaire chez les patients présentant un reflux vésico-urétéral, ou une malformation obstructive des voies urinaires. Une nouvelle stratégie thérapeutique a été évaluée par une étude pilote portant sur 40 femmes ayant au moins trois récidives annuelles de cystite bactérienne. Elle évalue l’intérêt de l’instillation intravésicale de l’acide hyaluronique dans la prévention des récidives sans le recours à une antibioprophylaxie. Si les premiers résultats semblent intéressants, une étude randomisée est nécessaire pour valider cette pratique. Des études récentes ont montré l’intérêt de la canneberge pour prévenir les cystites récidivantes chez les femmes ayant

une activité sexuelle [12, 13] . Cette plante contient deux compo- sés qui inhibent l’adhésion des fimbria d’ E. Coli à l’urothélium vésical. La prise doit avoir lieu dans les 6 heures suivant le rapport sexuel. Les données actuelles restent limitées du fait de

l’hétérogénéité des formes galéniques utilisées dans les différents

De plus, en cas d’administration

sous forme de jus, la quantité minimale à absorber est de

250 ml, ce qui représente un apport calorique non négligeable.

essais (jus, capsules, gélules

).

Antibioprophylaxie des maladies d’inoculation

Après morsure ou griffure, de chat, de chien ou d’homme, une antibioprophylaxie n’est pas recommandée en cas de plaie minime vue précocement (dans le s6à9 premières heures). Elle doit en revanche être proposée en cas de délai plus long, ou de

5-0160 Antibioprophylaxie des infections bactériennes

plaie dévitalisée, œdématiée, sur siège particulier (face, main, aire génitale, lésion osseuse ou articulaire ou proximité de matériel prothétique) ou sur terrain immunodéprimé. Les agents étiologiques à suspecter sont Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Capnocytophaga . En première intention, l’antibioprophylaxie doit être l’asso- ciation amoxicilline-acide clavulanique, 1 g × 3/j pendant

10 jours [14, 15] .

En cas de plaie cutanée, l’antibioprophylaxie doit être déterminée selon la situation clinique et l’orientation étiologique. Si la plaie est nette, sans signe infectieux ni facteur de risque infectieux, aucune antibioprophylaxie n’est recommandée. En cas de plaie fortement contaminée, et sans signe infectieux patent, une antibioprophylaxie par pénicilline M doit être préconisée, à visée antistaphylococcique et antistreptococcique. L’alternative est la pristinamycine. En cas de fracture ouverte, ou d’exposition articulaire et tendineuse, l’antibioprophylaxie recommandée est une céphalosporine de deuxième génération, ou la clindamycine. En cas de terrain ischémique local, de diabète, ou de contamination tellurique ou d’excréta, l’antibio- prophylaxie de première intention est l’association amoxicilline- acide clavulanique, l’alternative étant représentée par l’asso- ciation céphalosporine de deuxième génération et métronida- zole. La durée de l’antibioprophylaxie dépend de la situation clinique, mais il est à noter que les schémas de courtes durées d’administration (3-5 jours) n’ont pas été validés [16] . Dans tous les cas de morsure et de plaie, l’évaluation et la prophylaxie, le cas échéant, du risque tétanique, rabique et de contamination VIH doivent être pratiquées. Après piqûre de tique, l’antibioprophylaxie systématique n’est pas recommandée. Le risque essentiel est celui de transmission de Borrelia burgdorferi, agent de la maladie de Lyme. Il dépend du taux d’infestation des tiques et de leur temps d’attachement

à la peau, et est élevé dès la 48 e heure. La prévention secondaire repose surtout sur la détection et le retrait rapide d’une ou plusieurs tiques après exposition. Celui-ci doit se faire par technique mécanique, en évitant les substances chimiques (alcool, éther). La protection primaire de la maladie de Lyme repose sur une protection mécanique en zone d’endémie (port de vêtements protecteurs longs et fermés), ainsi que sur l’utili- sation de répulsifs cutanés, excepté chez l’enfant de moins de

30 mois. Chez la femme enceinte, seul l’IR 35/35 est utilisable.

En zone d’endémie, l’antibioprophylaxie est discutée au cas par cas. Les situations à haut risque de contamination sont : piqûres multiples, long délai d’attachement, fort taux d’infestation connu ; dans ces cas, l’antibioprophylaxie peut se faire par doxycycline orale en monodose (200 mg) ou amoxicilline orale (3 g/j pendant 10 à 14 jours). En cas de grossesse, il n’y a pas de recommandation spécifi- que, du fait de l’absence de démonstration formelle d’un risque d’infection ou de malformation fœtale. L’amoxicilline (3 g/j pendant 10 jours) doit être utilisée si une antibioprophylaxie est envisagée. Chez l’enfant de moins de 8 ans, il n’y a pas de recomman- dation spécifique. L’amoxicilline (3 g/j pendant 10 jours) doit être utilisée si une antibioprophylaxie est décidée.

Chez l’immunodéprimé, on peut utiliser la doxycycline (200 mg monodose) ou l’amoxicillline (3 g/j pendant 10 à

21 jours) selon le type et la profondeur de l’immunodépression,

sans recommandation formelle [17] .

Antibioprophylaxie des patients immunodéprimés

Splénectomisés, asplénie fonctionnelle [18-20]

Le nombre de patients asplénique en France est considérable. En effet, 6000 à 9000 patients sont splénectomisés chaque

année, et le nombre de personnes ayant une asplénie fonction- nelle est non négligeable (il existe environ 5000 drépanocytaires en France et dans les DOM-TOM). La prévention des infections chez l’asplénique est un enjeu majeur, à la fois en termes de risque vital pour le patient, et de santé publique afin d’éviter des hospitalisations inutiles. L’asplénique est exposé à divers types de germes, au premier rang desquels le pneumocoque (S. pneumoniae ), mais également le méningocoque (N. meningitidis) ou Haemophilus influenzae. Ce risque infectieux est important, et peut être accru par l’associa- tion à d’autres facteurs de risque tels un déficit immunitaire (congénital ou acquis) ou une pathologie évolutive. Ce risque justifie donc pleinement l’indication de l’antibioprophylaxie anti-infectieuse, chez l’enfant comme chez l’adulte. Celle-ci peut se découper comme suit.

Prophylaxie primaire

Vaccination : celle-ci débute avant même la splénectomie, idéalement dans les 15 jours précédant l’intervention. En cas de splénectomie d’urgence (traumatisés), elle est à pratiquer dans les suites immédiates de l’intervention. Elle se compose du vaccin polysaccharidique à 23 valences antipneumococcique. Bien qu’il n’existe aucun consensus fort, la vaccination antimé- ningococcique A et C et anti- Haemophilus est recommandée. La vaccination antipneumococcique doit être répétée tous les

5 ans. Chez l’enfant drépanocytaire, le vaccin heptavalent est

préconisé avant l’âge de 2 ans. La vaccination antiméningococ- cique est conseillée à partir de l’âge de 2 mois (vaccin antimé- ningocoque C conjugué entre 2 mois et 2 ans ; au-delà, vaccin polysaccharidique A+ C+ Y+ W135 ou polyosidique A+ C). Antibioprophylaxie orale : elle a pour but d’éviter les sepsis liés aux germes sus-cités. Il est à noter qu’aucune vaccination ne dispense de l’antibioprophylaxie. Chez l’adulte splénectomisé, elle repose classiquement sur l’utilisation de pénicillin e V à la dose de 1 MU 2 fois par jour. La durée de cette antibioprophy- laxie est d e2à3 ans. Malgré l’émergence de souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline, cette pratique semble toujours efficace et n’est pas remise en cause.

Chez les enfants drépanocytaires homozygote SS, l’antibio-

prophylaxie par pénicilline V est préconisée à partir de l’âge de

2 mois, jusqu’à au moins 5 ans (l’âge d’arrêt n’est pas défini), à

la dose de 100 000 UI/kg/j jusqu’à 10 kg, puis 50 000 UI/kg/j de 10 à 40 kg, en 2 prises par jour. Il est à noter que, malgré l’absence de preuves formelles dans la littérature, l’antibiopro- phylaxie pourrait être préconisée pour les doubles hétérozygotes SC et S b thalassémiques.

Programme de prise en charge de l’asplénique

Outre la vaccination et l’antibioprophylaxie, tout asplénique (opéré ou fonctionnel) doit :

• être informé et éduqué sur les risques infectieux encourus, les premiers signes d’infection, de manière à réagir rapidement pour recourir aux soins les plus adaptés ;

• connaître les situations à risque infectieux liés à sa situation ;

• être titulaire d’une carte portant mention de la pathologie présentée ;

• être à jour sur les vaccinations recommandées (et obliga- toire) ;

• connaître l’importance de l’antibioprophylaxie et la nécessité de ne pas l’arrêter sans l’avis du médecin référent.

Durée de l’antibioprophylaxie

Elle n’est pas définie. Chez l’enfant drépanocytaire homo- zygote, elle est préconisée jusqu’à l’âge d’au moins 5 ans. Chez l’adulte splénectomisé, la recommandation officielle est de maintenir l’antibioprophylaxie orale 2 à 3 ans après la chirurgie. Dans les cas d’hyposplénisme d’installation progressive, l’adap- tation doit se faire au cas par cas, selon la persistance des signes d’hyposplénisme (corps de Jolly, hyperplaquettose). Dans tous les cas, il convient de rappeler qu’en cas de fièvre survenant après l’arrêt de l’antibioprophylaxie, l’antibiothérapie probabi- liste doit être bactéricide sur le pneumocoque.

Antibioprophylaxie des infections bactériennes 5-0160

Infections chez le neutropénique

La prise en charge de la prévention et du traitement des infections chez les patients neutropéniques a considérablement évolué ces dernières années. La principale cause de neutropénie rencontrée est la neutropénie postchimiothérapie, dans le cadre d’hémopathies malignes comme de tumeurs solides. Elle se

définit par un taux de polynucléaires neutrophiles (PNN) < 500/

mm 3 , et une des caractéristiques est l’incapacité à constituer un

foyer infectieux identifiable. La situation la plus fréquente est donc celle de fièvre nue. Il convient cependant de rechercher toutes les portes d’entrée infectieuses potentielles (sans oublier

les sites implantables), afin d’adapter le traitement anti-

infectieux. Historiquement, les germes rencontrés dans les situations de neutropénie fébrile sont les bacilles à Gram négatif, tels Escherichia coli , Klebsiella species et Pseudomonas aeruginosa . Les infections à cocci à Gram positif sont cependant de plus en plus importantes, liées entre autres à l’émergence de bactéries du fait de l’utilisation répandue de bêtalactamines à

large spectre. Les infections à anaérobies concernent moins de

5 % des patients en neutropénie fébrile. Enfin, les infections

fongiques sont également à prendre en compte chez les patients

en neutropénie prolongée, avec une fièvre résistante aux

antibiotiques habituels ; mais la prise en charge de ces infec- tions ne concerne pas cette revue. La gravité des infections sur ce terrain est liée à plusieurs facteurs : retard au diagnostic (favorisé par l’absence de signes d’orientation vers un site infectieux), retard à l’initiation du traitement, terrain débilité sous-jacent, profondeur de la neutropénie, durée de la neutropénie Dans les années 1960, les bactériémies étaient essentiellement liées à P. aeruginosa et autres bacilles à Gram négatif, et associées à de forts taux de mortalité (> 50 % en l’absence de traitement). De ces constata- tions est né le concept de traitement empirique [21-23] .

Concept de traitement empirique et détermination du risque

Celui-ci doit être débuté rapidement (idéalement dans les 4 à

8 heures après le début de la fièvre), en visant une couverture

la plus large possible, devant être bactéricide contre le bacille pyocyanique, et adaptée autant que possible aux comorbidités (insuffisance rénale/hépatique). Le germe n’est retrouvé dans les hémocultures que dans un tiers des cas, permettant parfois d’adapter l’antibiothérapie. Le choix de la conduite du traite- ment (intraveineux ou oral, en milieu hospitalier ou ambula- toire) a également beaucoup évolué lors de ces dernières années.

De plus en plus, le traitement empirique de la neutropénie

fébrile peut se dérouler à domicile, selon certaines règles bien établies comprenant notamment la définition du risque global

pour le patient.

La Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) a établi, par exemple, un index « prédictif » du taux de complications des patients en neutropénie fébrile :

• âge < 60 ans : 2 pts

• patient ambulatoire au début de la fièvre : 3 pts

• absence de déshydratation : 3 pts

• tumeur solide ou absence d’infection fongique : 4 pts

• absence de pathologie pulmonaire obstructive : 4 pts

• absence d’hypotension : 5 pts

• Symptomatologie :

C

aucune : 5 pts

C

faible : 5 pts

C

prononcée : 3 pts.

Un score supérieur ou égal à 21 identifie les patients à « faible risque », ave c < 5 % de risque prédictif de complications, chez

qui un traitement ambulatoire peut être proposé [23-26] .

Bien entendu, cet index n’est donné qu’à titre d’exemple, et ne peut servir de recommandation officielle, notamment pour

les patients français. Il convient, pour proposer un traitement

ambulatoire, de se baser sur le bon sens clinique du médecin

responsable, et sur la compréhension par le patient de la conduite à tenir en cas de fièvre et des risques encourus.

Choix de l’antibiothérapie

Le choix du type d’antibiothérapie ne fait pas l’objet de consensus, et est variable selon les pays, et selon la population microbiologique et les profils de résistance rencontrés dans l’environnement du patient. Comme nous l’avons dit plus haut, la couverture doit cependant être large, essentiellement sur les bacilles à Gram négatif dont le pyocyanique. Plusieurs stratégies peuvent être proposées. En milieu hospitalier, traitement intégralement intraveineux ou initialement intraveineux, puis relayé par voie orale. Il concerne essentiellement les patients à « haut » risque de complications. Habituellement, il s’agit d’une double antibiothérapie asso- ciant une bêtalactamine à spectre large (céphalosporine de troisième génération ou association pipéracilline/tazobactam) et un aminoside. L’avantage est la rapidité d’action et la largeur du spectre, mais ce choix est grevé d’effets secondaires (en particu- lier néphro- et ototoxicité des aminosides, qui peut faire proposer leur remplacement par des fluoroquinolones à activité antipyocyanique [ciprofloxacine]). Il est à noter que certaines études récentes tendent à montrer l’absence de supériorité de ces associations par rapport à des monothérapies larges bien conduites (pipéracilline/tazobactam ou imipénem), mais le recul n’est pas suffisant pour proposer ceci en première intention. L’avantage est un meilleur contrôle en milieu médicalisé de l’état septique, ainsi que la possibilité de prélèvements bactério- logiques afin d’adapter secondairement le traitement au germe éventuellement retrouvé. Enfin, il existe la possibilité d’un relais rapide per os, adapté

à l’antibiogramme, permettant un retour à domicile dans des conditions optimales. La question de l’adjonction d’emblée d’un glycopeptide (vancomycine) au traitement empirique est largement débattue, du fait de la fréquence croissante d’infections à Gram positif. Les études ont cependant montré l’absence de bénéfice, surtout en cas d’utilisation d’antibiothérapies larges à activité anti- Gram positif (imipénem, pipéracilline/tazobactam). L’utilisation de la vancomycine est donc recommandée en seconde intention, en cas de preuve bactériologique ou de résistance au traitement initial [23, 27] . En ambulatoire, il s’agit d’une antibiothérapie orale, débutée par le patient dès le début des symptômes. Ceci concerne donc les patients à « faible » risque, ayant une bonne compréhension de la situation. De nombreuses études et méta-analyses ont montré l’absence de supériorité de la méthode intraveineuse par rapport la voie orale. Le traitement de choix semble être l’association amoxicilline/acide clavulanique et ciprofloxacine. Outre la mauvaise tolérance, notamment digestive, des traite- ments, le risque réside notamment dans la survenue de choc septique loin d’une structure hospitalière [28, 29] . Plusieurs équipes évaluent actuellement le choix de monothérapies orales

à domicile (lévofloxacine), mais encore une fois, ceci ne saurait être recommandé à l’heure actuelle.

Durée de traitement

Classiquement, l’antibiothérapie débutée doit être poursuivie jusqu’à disparition des symptômes et négativation des cultures. Cependant, il faut rappeler la faible fréquence d’identification bactérienne et la pauvreté des signes cliniques chez les patients

neutropéniques. Bien qu’un minimum de 7 jours semble être la conduite appropriée, une durée totale de 10 à 15 jours est souvent réalisée en pratique, en particulier chez les patients ambulatoires [23] . En cas de persistance de la fièvre, il faut garder

à l’esprit deux situations permettant l’adaptation du traitement :

• possibilité d’un germe à Gram positif, résistant à l’antibiothé- rapie débutée ;

• possibilité d’une infection fongique, en particulier en cas de neutropénie prolongée. Enfin, l’antibiothérapie doit être si possible adaptée aux prélèvements bactériologiques, lorsque ceux-ci reviennent positifs.

5-0160 Antibioprophylaxie des infections bactériennes

Tableau 5 . Principales prophylaxies primaires lors de l’infection par le VIH.

CD4

Pathologie

Premier choix et alternative

< 200 mm 3

Pneumocystose

Bactrim ® adulte 1 cp/j

Aérosol mensuel de pentamidine (300 mg)

100/mm 3

< Toxoplasmose cérébrale

Bactrim forte ® 1 cp/j

Dapsone (50 mg/j) + pyriméthamine (50 mg/semaine) + acide folinique (25 mg/j)

75/mm 3

< Mycobacterium avium

Azithromycine 1 200 mg/semaine

.
.

VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

Discussion

Les avantages du traitement empirique ambulatoire par rapport au traitement hospitalier sont essentiellement représen- tés par une possibilité de prise en charge intégralement hors du milieu hospitalier et surtout une réduction du coût. Les incon- vénients sont majoritairement liés aux risques : de traitement inadéquat, d’aggravation hors d’un milieu médicalisé, intolé- rance à la voie orale Ils sont cependant nettement diminués par une information et une éducation appropriée du patient. Celle-ci est fondamentale et doit s’intégrer à la prise en charge médicale. En cas de choix d’un traitement ambulatoire, le patient doit :

• être informé des risques encourus ;

• posséder l’ordonnance d’antibiothérapie empirique (le plus souvent, amoxicilline/acide clavulanique + ciprofloxacine, cf. supra) et acheter ces médicaments en prévision ;

• posséder un thermomètre et surveiller la température quoti- diennement ;

• débuter le traitement dès la survenue de la fièvre ;

• prévenir le médecin référent en cas de persistance ou de modification des symptômes ;

• être porteur d’une carte mentionnant ses antécédents, la maladie en cours, le traitement et les coordonnées du méde- cin référent en cas de nécessité de prise en charge urgente. La prise en charge de l’infection chez le neutropénique constitue une situation d’urgence, souvent difficile du fait de la pauvreté des signes cliniques, et le traitement constitue une interface entre antibiothérapie empirique et curative d’emblée. Le type de prise en charge a beaucoup évolué ces dernières années, et repose sur une bonne compréhension du risque de la part du patient et du médecin responsable. Le choix du traite-

ment en ambulatoire est régi par un certain nombre de princi- pes, au premier rang desquels la logique médicale du clinicien prime.

Place des facteurs de croissance hématopoïétiques au cours de la neutropénie fébrile

La question du recours aux injections de granulocyte- macrophage colony stimulating factor (G-CSF) est souvent posée pour accélérer la guérison d’une infection chez le patient neutropénique [30] . Si leur rôle bénéfique devient de plus en plus admis en prophylaxie de la neutropénie fébrile, leur utilisation lors de l’infection n’est actuellement pas recomman- dée en routine [31] , mais peut être discutée si l’évolution prévisible est défavorable (recommandations IDSA 2002 et ASCO 2000 [32] ).

Antibioprophylaxie au cours de l’infection par le VIH

L’état d’immunodépression acquis au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est largement connu. Il donne lieu à la survenue de plusieurs types d’infec- tions, dont certaines sont dites opportunistes, dépendant du niveau de défaillance du système immunitaire. La prévention primaire et secondaire de ces infections fait l’objet de recom- mandations régulières qui doivent être connues de tout prati- cien prenant en charge ces patients. Les dernières en date figurent dans le Rapport Yeni 2006 [33] , et sont résumées dans le Tableau 5 .

Conclusion

Notre époque est marquée par une incitation permanente à la réduction de la consommation des antibiotiques afin de limiter l’émergence de souches bactériennes résistantes, voire multirésistantes. Dans ce contexte, il est important de limiter la prescription d’une antibioprophylaxie aux strictes indications où celle-ci a fait la preuve de son efficacité. La recherche clinique doit s’intensifier autour des composés non antibioti- ques, tels le jus de canneberge ou l’acide hyaluronique, qui représentent une réelle alternative innovante en termes de prophylaxie des infections bactériennes sans risque de sélection de souches résistantes.

.
.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Sahali S., Noël N., Ghosn J. Antibioprophylaxie des infections bactériennes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 5-0160, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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