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la FMC

du gnraliste
n 222 0

J._C. Ripa

c a h i e r

d ta c h a b l e

vendredi 1 1 octobre 2 0 0 2

dossier rgions

Cancers VADS
Les cancers des voies aro-digestives suprieures sont
la premire cause de surmortalit dans le Nord-Pas-de-Calais,
rgion thme de notre dossier mensuel rgions, qui sera
aussi loccasion de dresser le portrait de ces pathologies
qui doivent simposer sur le terrain de la mdecine gnrale.
Ralis par ANTOI N E LE MAI RE (rsident, facult Broussais-Htel-Dieu)
sous la direction scientifique du P R J EAN-LOUIS LEFBVRE et du D R MALLET
(centre Oscar-Lambret, Lille)
ILLUSTRATIONS : J.-C. RIPA

objectifs

> Dfinir les cancers des VADS par leurs facteurs de risque p. 3.
> Dduire la clinique de lanatomie p. 5.
> Privilgier le diagnostic prcoce p. 7.
> Aperus sur les traitements et le suivi des patients traits p. 8.

FMC

dossier fmc cancer vads

Alcool et tabac, mme combat


En France, prs du quart des cancers masculins sont dvelopps
aux dpens des voies aro-digestives suprieures.
Si leur prise en charge thrapeutique est hautement spcialise,
les mdecins gnralistes ont un rle capital jouer pour prvenir,
dpister et participer au suivi.
Par ANTOI N E LE MAI RE*

* Sous la direction
scientifique du
P R JEAN-LOUIS
LEFBVRE
(service de
cancrologie ORL,
centre OscarLambret, Lille

a connaissance des diffrents types de cancers


observs aux dpens des voies aro-digestives
suprieures passe avant tout par celle de leurs
facteurs de risque spcifiques.

LE TABAC, CARCINOGNE DIRECT,


LALCOOL, COCARCINOGNE
Premier facteur de risque pour les cancers de la
cavit buccale, de loropharynx et de lhypopharynx, lassociation synergique de lalcool et du
tabac est responsable dun phnomne de cocarcinogense (pour le larynx, le rle du tabac reste
prdominant, mais celui de lalcool est moindre).
Le tabac, carcinogne direct, fait le lit du cancer ;
lalcool, en tant que cocarcinogne, joue le rle de
promoteur. Alors que le risque relatif de cancer
ORL est de 2,4 chez le fumeur et de 2,3 chez lalcoolique, il passe 15 chez lalcoolo-tabagique.
Ainsi la consommation moyenne de tabac au
moment du diagnostic dune tumeur ORL est de
42,3 paquets/annes (soit, par exemple, un paquet

Deux cas particuliers


Les cancers naso-sinusiens (en
particulier le cancer de lethmode) reprsentent moins de 2 %
des cancers des voies aro-digestives suprieures et sont en rapport avec un facteur de risque
professionnel. Reconnus comme
maladies professionnelles, ils
concernent les travailleurs de
lindustrie du bois, de la tannerie
et du nickel.

Les cancers du naso-pharynx


(cavum) sont galement beaucoup moins frquents en France.
Leurs facteurs de risque essentiels sont linfection par le virus
EBV, des facteurs alimentaires
(rle des nitrosamides) et des
facteurs gntiques (HLA BW46).
Ils sont trs frquent chez certaines ethnies (Maghreb, Chine
du Sud, Esquimaux).

Tabagisme

Alcoolisme

Cancers
associs

VADS, poumons,
sophage, vessie

VADS, sophage

Comorbidit

BPCO,
artriopathies

Insuffisance
hpatique,
encphalopathies,
polynvrites

Sources : Lefebvre J.-L., Armand J.-P., Bourhis J., Dolivet G., Penault-Llorca F., Pivot X.,
Cancers des VADS, pour un diagnostic prcoce , laboratoires Merck.

par jour pendant 42,3 annes, un paquet/anne


correspondant la consommation de un paquet
par jour pendant un an ou deux paquets par jour
pendant six mois, etc.). Le risque est non seulement proportionnel lanciennet du tabagisme
(plus de vingt ans), mais aussi sa quantit (plus
de vingt paquets/anne). Ainsi plus de 95 % des
sujets atteints dun cancer des VADS sont fumeurs
chroniques. Le tabac chiqu est galement incrimin (en Sude ou en Asie), notamment dans la
survenue des carcinomes pidermodes de la
langue.
Quant la consommation alcoolique, elle est,
daprs une tude effectue par le centre OscarLambret sur un peu plus de 1 700 patients, de
141 grammes par jour dalcool pur au moment du
diagnostic dun cancer ORL (un verre de vin correspondant 10 grammes dalcool pur), soit en
moyenne 1 712 kilos de consommation cumule.
Seuls 1 % des sujets atteints dun cancer de loropharynx ou de lhypopharynx sont des non-buveurs
(mais 13 % des sujets atteints de cancer de la
glotte).
Souvent conscutifs la consommation alcoolotabagique, les tats carentiels, reprsents par la
dnutrition et les hypovitaminoses, prdisposent

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aux lsions cancreuses ; ils conditionnent de plus
le traitement et le pronostic. Dautres facteurs de
risque sy ajoutent :
le mauvais tat bucco-dentaire ;
des lsions prexistantes comme les candidoses
chroniques, les papillomatoses, certaines laryngites chroniques, les leucoplasies ou encore le
lichen plan buccal ;
des facteurs irritatifs locaux (nickel, amiante)
sont rechercher.
Au regard de ces facteurs de risque, on
comprend que les cancers des voies aro-digestives suprieures touchent essentiellement des
populations conomiquement dfavorises.
La rpartition des cancers des VADS en France
est logiquement et directement superposable
celle de la consommation dalcool et de tabac.

UNE RPARTITION INHOMOGNE


Leur incidence annuelle, en France, est de 26 pour
100 000 hommes et de 2,4 pour 100 000 femmes,
ce qui reprsente environ 18 000 nouveaux cas par
an, toutes causes confondues (500 000 nouveaux
cas par an dans le monde). La France a lincidence
la plus leve en Europe, avec plus du double de
la moyenne europenne.

Les rgions dans lesquelles on observe une


surmortalit par cancers des VADS par rapport
lindice national sont essentiellement situes au
nord de la Loire. Le Nord-Pas-de-Calais, la HauteNormandie ou encore lAlsace et la Lorraine sont
les plus touches. Cette rpartition gographique
est sensiblement la mme pour les femmes, chez
lesquelles on observe une augmentation constante
du nombre des cancers lie une consommation
grandissante dalcool et de tabac. Mais, globalement, 93 % des sujets atteints sont des hommes
ayant en moyenne 55 ans. Ces cancers ORL reprsentent la deuxime cause de mortalit par cancer
chez lhomme.
Le pronostic de la maladie et les possibilits
thrapeutiques sont troitement corrls la
prcocit du diagnostic. Seuls les stades prcoces
de la maladie ont une esprance de vie suprieure
cinq ans. Ainsi les patients atteints dun cancer
des VADS de stade I ont une mdiane de survie
de 89 mois, alors quau stade IV elle nest que de
11 mois.
La lutte contre les cancers des VADS passe donc
avant tout par deux axes fondamentaux : la rduction des facteurs de risque et la ncessit dun
diagnostic le plus prcoce possible.

SURMORTALIT MASCULINE ET FMININE PAR CANCER DES VADS EN FRANCE

Hommes

Femmes

( France mtropolitaine = 100 )

( France mtropolitaine = 100 )

142

178
129
137

132
92

116

149
109

83

91

95

99

125

85

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73

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100

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123

98
106

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Quand les voquer ?


Le diagnostic dun cancer des VADS passe par la connaissance
des particularits anatomo-cliniques propres aux diffrents types
de cancers et par un examen clinique simple de la cavit buccale.
Par ANTOI N E LE MAI RE*

es signes cliniques observs sont troitement


corrls la zone gographique aux dpens
de laquelle se dveloppe la tumeur. Ainsi la cartographie de la sphre ORL permet-elle dorienter
le diagnostic.
>Loropharynx comprend les amygdales, le voile
du palais mou, la base de la langue, les parois
oropharynges postrieures et latrales.. Il est dlimit en avant par la cavit buccale, en haut par
le rhino-pharynx, en bas par le larynx et lhypopharynx.
>Lhypopharynx est dlimit en avant par le
larynx, en haut par loropharynx, en bas par la
bouche sophagienne. Sa muqueuse sinvagine
pour former de chaque ct du larynx le sinus
piriforme.

LOCALISATION DES CANCERS DES VADS

Cancers
des fosses
nasales et
des cavits
nasosinusiennes

Cancers du
nasopharynx

Cancers
de la cavit
buccale,
du pharynx
et du larynx

MEDIANES DE SURVIE DES CANCERS DE VADS

100

Stade 1

Mois

80
60
40
20

Stade 2

Stade 3
Stade 4

La mdiane de survie nest pas la survie moyenne.


Elle signifie que, un temps T, 50 % des patients
sont en vie et 50 % des patients sont dcds.
Par exemple, la mdiane de survie des patients
atteints dun cancer des voies aro-digestives
suprieures passe de 89 mois, quand le diagnostic
un stade prcoce (stade 1), 11 mois lorsque
le diagnostic est port un stade tardif (stade 4).

> Le larynx est lorgane de la phonation, comprenant les cordes vocales. Il joue galement un rle
dans la dglutition, la toux et la respiration. On
individualise trois tages : glottique (cordes
vocales), supra/glottique (divis en margelle et
vestibule laryngs) et infraglottique.
> Le rhino-pharynx est limit en avant par les
fosses nasales et le voile du palais (choanes), en
haut par la base du crne, en bas par loropharynx
et en arrire par les deux premires vertbres
cervicales. Ses parois latrales, musculo-aponvrotiques, contiennent lostium des trompes
dEustache.

* Sous la direction
scientifique
du P R JEAN-LOUIS
LEFBVRE
(service de
cancrologie ORL,
centre OscarLambret, Lille)

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SIGNES DAPPEL
DES CANCERS
DES VADS

Angine unilatrale

Otite unilatrale

> La cavit buccale comporte la langue en sa


partie mobile, le palais dur, les muqueuses jugales
et les arcades dentaires.
Les points dappel des tumeurs ORL ne sont pas
spcifiques et sont trs varis. Cest la raison pour
laquelle il est capital de rester trs vigilant devant
tout signe inhabituel ou tranant chez un patient
prsentant des facteurs de risque. Il faut savoir
voquer ce diagnostic :
devant une otite unilatrale ou une angine unilatrale, ne cdant pas sous traitement mdical ;
en cas dadnopathies cervicales, dpistaxis, de
modifications de la voix, de gne la dglutition
ou encore de mobilit dentaire.
Dans la majorit des cas, la non-rponse un
traitement dpreuve de quinze jours bien conduit
doit faire remettre en cause le diagnostic daffection ORL bnigne et raliser un examen minutieux
par un spcialiste. Ces tumeurs survenant le plus
souvent chez des personnes nayant pas ou peu
accs aux soins, il nest pas rare de dcouvrir
demble une tumeur vgtante, infiltrante ou ulcre lexamen de la cavit buccale.

LEXAMEN DE LA CAVIT BUCCALE

Tumfaction cervicale

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La majorit des cancers des VADS environ deux


sur trois touchent la partie haute de la sphre
ORL et sont donc accessibles au diagnostic clinique
en mdecine gnrale.
Lorsque lon suspecte un cancer des VADS,
linterrogatoire sattache dterminer, outre les
antcdents et les facteurs de risque, lhistoire

Voix casse

Saignement

Mobilit dentaire

Gne avaler

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de la maladie, le retentissement fonctionnel sur la


respiration, la voix, la dglutition. Un examen
clinique complet est indispensable pour rechercher des signes dextension et pour valuer le
retentissement gnral.
Quant lexamen ORL que peut raliser le mdecin gnraliste, il comporte quatre tapes essentielles :
la recherche dune gne la mobilit de la
langue ;
la palpation de la cavit buccale avec le doigt,
afin de mettre en vidence une douleur ou une
induration ;
linspection laide de deux abaisse-langue, la
recherche dune lsion anormale ou dune mobilit dentaire ;
lexamen des aires ganglionnaires de la rgion
cervicale : palpation sous-maxillaire, sus-claviculaire, jugulo-carotidienne, cervicale antrieure
et thyrodienne.
lissu de cet examen, le patient sera adress
un spcialiste pour complter le bilan par une
biopsie et valuer le degr dextension de la tumeur
sur le plan loco-rgional. Il nexiste aucun
marqueur tumoral pour les cancers ORL (sauf la
srologie EBV pour les cancers du cavum), il est
donc inutile den prescrire. Quant aux examens
radiologiques, il vaut mieux laisser au spcialiste
le soin de les prescrire pour mieux les adapter la
problmatique du cas particulier (TDM, ou IRM,
ou chographie, etc.)

LES CHANES GANGLIONNAIRES


JUGULO-CAROTIDIENNES

Cha
ane sus-claviculaire
(palpe du bout des
doigts en crochets).

Cha
ane sous-maxillaire
(les doigts en crochets sous
la mandibule permettent
une palpation correcte).

Cha
ane jugulo-carotidienne
(on se place derrire
le malade pour le palper
du bout des doigts).

Ce qui fait dbat

GARO/PHANIE

Dpistage ou diagnostic prcoce ?


Lincidence en France des cancers
des VADS (deuxime cause de dcs
par cancer pour les hommes) tant
la plus leve dEurope, on ne manque
pas dvoquer lopportunit
de leur dpistage. Mais celui-ci nest
pas rellement envisageable.
Il faut donc uvrer pour un diagnostic
le plus prcoce possible.
Cest ici, encore une fois, quintervient le mdecin
gnraliste. Rappelons quil existe, en prvention
secondaire (qui vise diminuer la prvalence
dune maladie), plusieurs types de dpistages.
Le dpistage de masse sapplique des groupes
entiers de population, non slectionne, et vise,

par un test le plus sensible et le plus spcifique


possible, diagnostiquer la maladie un stade
prcoce autorisant un traitement efficace.
En France, ce type de dpistage a t valid
pour les cancers du sein, du clon et du rectum,
et de la prostate ; il nest videmment pas
applicable aux cancers ORL. Quant au dpistage
slectif, il est rserv certaines parties
de la population, prsentant un risque particulier
pour une maladie prcise ; cette procdure est
la seule qui pourrait tre valide dans les cancers
des VADS. En effet, 95 % des malades sont
des hommes de plus de 40 ans, fumeurs
et buveurs excessifs, actifs ou sevrs. Ce groupe
risque, identifi par des critres bien prcis,

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FMC
pourrait donc bnficier dune procdure
de dpistage, notamment par les mdecins
gnralistes. Mais actuellement, les procdures
de dpistage ne sont ni uniformises ni valides.
On sait dailleurs que plus de 90 % des patients
chez qui on diagnostique un cancer de la cavit
buccale ont consult un mdecin lanne
prcdente. Le Groupe lorrain daudit mdical
a mis en place une pratique de dpistage
comportant le reprage de ces patients risque,
la ralisation dun examen minutieux annuel
de la cavit buccale par le mdecin gnraliste,
et une consultation spcialise ORL (dossier
mdical complet lappui) tous les deux ans.
Son rapport publi en 2000 a tabli les causes
de lchec de cet audit : difficults du reprage
des sujets risque en mdecine gnrale
et du dpistage systmatique en mdecine
gnrale ; certains mdecins pensent ce dpistage

inutile ; il existe un biais dans la formation


des mdecins lexamen ORL. Lexamen mdical
priodique cr au Canada comporte des mesures
de dpistage, mais aucune na t valide
scientifiquement dans ce domaine.
Le dpistage des cancers tant alatoire
(et totalement dans limpasse actuellement),
il faut uvrer pour un diagnostic le plus prcoce
possible, do le rle fondamental du mdecin
gnraliste.
La prvention primaire (la lutte
contre lintoxication alcoolo-tabagique) reste
donc primordiale, comme la ralisation
priodique dun examen de la cavit buccale,
de loropharynx ou du cou chez les sujets
risque et la recherche de tout signe,
mme discret, pouvant orienter
vers une lsion du pharyngo-larynx
(trouble de la voix, gne la dglutition).

Un traitement
lourd et complexe
La chirurgie a une place centrale. Mais larsenal
thrapeutique compte aussi la radiothrapie et les chimiothrapies.
Chaque cancer ayant ses propres indications.
Par ANTOI N E LE MAI RE*

* Avec la
collaboration
du D R MALLET
(chirurgien
cervico-facial,
centre OscarLambret, Lille)

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chmatiquement, la prise en charge des


cancers des voies aro-digestives suprieures
comporte quatre tapes.
>Le traitement de la tumeur primitive est le plus
souvent chirurgical. Quand les tumeurs sont peu
volues, la chirurgie et la radiothrapie se partagent les indications. Pour les tumeurs plus
volues, on ralise le plus souvent une chirurgie
avec radiothrapie postopratoire, mme si la
radiothrapie exclusive peut avoir encore des indications (tumeurs de loropharynx, par exemple).
Pour les tumeurs trs volues et inoprables, la
radiothrapie seule ou associe la chimiothrapie reste la seule option. La chirurgie doit rpondre
deux impratifs :
dun point de vue carcinologique, raliser lexrse la plus complte possible ;

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dun point de vue fonctionnel, respecter au maximum lintgrit de lorgane atteint.


>Le traitement des aires ganglionnaires consiste
en un curage ganglionnaire complet ou conservateur. Il est indiqu en cas dadnopathie palpable
ou vise prophylactique. Le curage ganglionnaire
est complt par une irradiation en cas denvahissement.
>La chimiothrapie adjuvante est abandonne.
La chimiothrapie dinduction est rserve des
tumeurs trs volues ne pouvant tre opres, se
prsentant mal pour un traitement par irradiation
exclusive et survenant chez des patients qui ne
peuvent supporter une radiochimiothrapie concomitante. Elle est utilise lors de protocoles vise
curative dans deux situations :
en induction, dans des cas trs slectionns de

FMC

ce quil faut retenir

tumeurs relevant dun traitement mutilant quon


tente dviter et qui se rvlent chimiosensibles
(auquel cas, elles sont traites par radiothrapie) ;
en association concomitante la radiothrapie
pour accrotre lefficacit antitumorale, mais
chez des patients trs slectionns en raison de
la forte toxicit de lassociation thrapeutique.
La chimiothrapie est galement trs utilise
dans le cadre des cancers des VADS rcidivants ou
mtastatiques.
> Cas particulier : les cancers du rhino-pharynx
sont traits par radiothrapie externe exclusive.

UNE CHIRURGIE MULTIDISCIPLINAIRE


Les traitements chirurgicaux ont une place prpondrante dans la prise en charge des cancers des
VADS. La technique dite des lambeaux de reconstruction fait actuellement rfrence. Elle permet,
outre laspect carcinologique, de prserver au
mieux lesthtique et la fonctionnalit de lorgane
opr. Elle consiste prlever un lambeau complet,
comportant, par exemple, de los, du muscle, de la
peau et un pdicule vasculaire que lon transposera, dans un mme temps opratoire, dans la zone
de tumorectomie dlabre par la chirurgie. Ces
interventions sont longues plusieurs heures et
font appel la complmentarit des chirurgiens
cervico-faciaux, maxillo-faciaux et viscraux. Les
plasticiens peuvent ventuellement intervenir dans
un second temps.
Les implants prothtiques ont, ce jour, une place
moindre dans la prise en charge chirurgicale. Limplantologie est effectivement une bonne alternative
thrapeutique, mais elle se heurte deux obstacles :
un cot lev (pour une population le plus souvent
dfavorise sur le plan socio-conomique) et une
esprance de survie globalement trop rduite, tous
types de cancers confondus. Ses indications sont
donc davantage poses au cas par cas.

LES COMPLICATIONS
DE LA RADIOTHRAPIE LOCALE
Les complications et les squelles de la radiothrapie locale doivent tre connues. Lasialie, extrmement frquente, peut tre amliore par de
petits moyens (vaporisation deau thermale, Sulfarlem, etc.). La dnutrition peut tre combattue
par la slection daliments ou leur mixage. Outre
lasialie, la brlure des muqueuses peut laggraver ; des gels anesthsiants sont alors utiles au
cours des repas. Lostoradioncrose est une complication dramatique. Elle lest souvent dautant
plus que ltat dentaire des malades est dfectueux. Les squelles cutanes, latteinte ophtalmique et mdullaire sont plus rares.

> Il existe trois niveaux daction


du mdecin gnraliste dans la prise
en charge des cancers des VADS.

> Premier niveau : la prvention primaire


par la lutte contre les facteurs de risque
que sont le tabac et lalcool.

> Deuxime niveau : le diagnostic prcoce.


Suspecter une tumeur en cas de signes
ORL inhabituels ou tranants
chez un patient alcoolo-tabagique.
Attention, le caractre banal des signes
dappel peut faire errer le diagnostic.

> Troisime niveau : apprendre suivre


un patient trait (conseils dhygine,
rducation, surveillance des rcidives
ou de lapparition dun nouveau cancer,
squelles des traitements et statut
nutritionnel).

sources
> Lefebvre J.-L., Armand J.-P., Bourhis J., Dolivet G., PenaultLlorca F., Pivot X., Cancers des VADS, pour un diagnostic
prcoce , laboratoires Merck.
> Soria J.-C. et Spano J.-P., Cancrologie, collection
Medexpress, ditions Estem.
> Hill C., Doyon F., Sancho-Garnier H., Epidmiologie
descriptive des cancers, Mdecine-Science Flammarion, 1997.
> De Vita V. T., Hellman S., Rosenberg S. A., Cancer Principles and Practice of Oncology, Lippincott Company,
Philadelphia, 1998.
> Rouss J., Turpin F., Oncologie, collection Abrgs ,
Masson, 1994.
> Adenis L., Lefebvre J.-L., Cambier L., Registery of Cancers
of the Upper Aero-digestive Tract in Departments of the North
and Pas-de-Calais.
> Lefebvre J.-L., Chevalier D., Demaille A., Epidmiologie
des cancers des VADS , Encyclopdie mdico-chirurgicale,
ORL, 1996.

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