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24 INSUFFISANCE CORONARIENNE

- terme qui englobe :


linsuffisance coronaire chronique : Angor deffort stable dont le mcanisme est le
rtrcissement coronaire gnralement par le dveloppement dune plaque dathrome
linsuffisance coronaire aigue : SCA dont le mcanisme est la rupture dune plaque
dathrome avec formation de thrombus lorigine dune occlusion partielle (SCA, ST= angor instable ou syndrome de menace) ou occlusion totale (SCA, ST+ IDM )
ischmie myocardique silencieuse
angor de Prinzmetal : vasospasme localis de lartre coronaire rapidement
rversible
Rappel anatomique :
La vascularisation du cur est assure par les artres coronaires qui sorganisent en 2
rseaux
1- rseau coronaire gauche : n au niveau de laorte donne deux artres partir dun
tronc commun :
linterventriculaire antrieure (IVA) : chemine sur le sillon interventriculaire
antrieur et donne des branche septales et diagonales
la circonflexe (CX) : chemine sur le sillon auriculo-ventriculaire gauche et donne
des branche marginales gauche
2- rseau droit : n galement la partie initiale de laorte, chemine sur le sillon
auriculo-ventriculaire droit puis se bifurque en 2 artres :
linterventriculaire postrieure (IVP) chemine sur le versant postrieur du sillon
interventriculaire
lartre rtroventriculaire gauche (RVG) : qui chemine sur la paroi postrieure du
ventricule gauche
Etiologies
1) athrosclrose :
favorise par lge, sexe masculin, HTA, diabte, tabagisme, hypercholestrolmie,
obsit, sdentarit, stress, mnopause et lhrdit
le syndrome mtabolique (obsit abdominale, HTA, glycmie entre 1,1 et 1,26 g/l,
hyper TG ou hypo HDL)
TRT : RHD, statine, antiagrgants plaquettaire
2) organique :
stnose fibreuse cicatricielle sur coronarite inflammatoire
spasme coronaire, malformations congnitales, compression extrinsque
3) fonctionnelle :
RAO, CMO, anmie svre
Tachycardie frquence trs leve
I)

linsuffisance coronaire chronique :

Diagnostic :
- douleur thoracique, rtrosternale, constrictive, irradiant vers la mchoire, les bras
survient leffort
- disparat au moins 5 minutes aprs larrt de leffort
- classification :
stade I : lors deffort exceptionnel (violent)
stade II : angor lors deffort inhabituel
stade III : angor lors des efforts courants
stade IV : angor au moindre effort, ou au repos
- ECG :
De repos : gnralement normal
A leffort : lpreuve deffort => dclanchement de langor avec apparition
dun sous dcalage ST

Signes de svrit : angor aprs les 1ers paliers deffort, sous dcalage ST ample,
hypotension, troubles du rythme ou de la conduction

Echo cur :
de repos : gnralement normale
de stress : stress physique ou pharmacologique (dobutamine), la recherche
dune hypokinsie segmentaire
scintigraphie myocardique : apprcie la perfusion myocardique => leffort
hypoperfusion dont ltendu tmoigne de la svrit
coronarographie : visualise les coronaires, les stnoses, leurs siges, longueurs, le lit
daval
indications :
preuve deffort ECG : examen de premire intension
cho de stress et scintigraphie cardiaque : examen de seconde intention en cas
dECG ininterprtable (HVG, BBG, WPW), effort physique impossible
coronarographie : en cas dangor avec signe de svrit dans les examens
prcdents ou rsistance au TRT optimal

Evolution
- stable sans gne fonctionnelle sous TRT
- se complique dangor instable ou IDM
- cardiomyopathie ischmique, IC
- mort subite par troubles du rythme ou de la conduction
Traitement :
- RHD
- TRT prventif : aspirine 100mg/jr + statine
- TRT anti ischmique :
1er palier :
o DN action rapide en sublingual en cas de douleurs ou en prvision deffort
o BB cardio-slectif pour maintenir une FC de repos
2me palier : ajouter un inhibiteur calcique
3me palier : DN action prolong per os ou en patch
- traitement mcanique : si signe de gravit aux examens complmentaires, chec du
TRT 3me au palier, en fonction des donne de la coronarographie
angioplastie coronaire percutane
pontage coronarien
II)
-

syndrome coronarien aigue sans sus dcalage du ST (SCA, ST-) :


dsigne le syndrome de menace ou langor instable
exclusivement due lathrosclrose
ischmie secondaire une obstruction subtotale dune artre coronaire, ou micro
embolisations distales lorigine de micro foyers de ncrose pouvant voluer vers
linfarctus macroscopique

Diagnostic :
- douleur angineuse rstrosternale survenant au repos ou
- apparition dun angor deffort svre (de novo) ou
- aggravation brutale dun angor deffort stable (crescendo)
- parfois douleurs atypique
- ECG : troubles de la repolarisation avec onde T (-) ou un sous dcalage ST dans un
territoire prcis, un ECG normal nlimine pas le DC
- Biologie : discrte lvation des troponines , Tx normal nlimine pas le DC
- Echo cur : peut dceler des troubles de la cintique

Complications :
- IDM, IC, mort subite par troubles du rythme
Prise en charge : (immdiate)
- hospitalisation en USIC + surveillance constante
- bithrapie anti-ischmique :
BB pour rduire la FC
DN : la seringue lectrique (surveillance de la TA)
- traitement anti-thrombotique : hparinothrapie pdt au moins 48h
- bithrapie dantiagrgants plaquettaire :
aspirine 250mg en IVD pour une action rapide puis 100mg/jr a vie
clopidogrel : 300mg dose dattaque per os, puis 75mg/jr pdt au moins 1mois
- stratification du risque : la prsence dun critre met le patient haut risque
ge >65ans, diabte, ATCD dIDM
persistance ou rcurrence de la douleur sous traitement
sous dcalage ST persistant lECG
troponine (+)
instabilit hmodynamique ou rythmique
- TRT orient par la stratification du risque
faible risque (aucun critre de svrit) : maintenir le TRT 48h puis effectuer une
preuve deffort
o positive sans signes de svrit => TRT rejoint celui de langor stable
o positive avec signes de svrit => TRT rejoint celui du patient haut risque
o ngative => reconsidrer le DC et rechercher une tiologie a la douleur
haut risque (prsence dun ou de plusieurs critres de risque)
o adjoindre un 3me TRT antiagrgants plaquettaire (anti GPIIbIIIa) la seringue
lectrique
o coronarographie et angioplastie avec mise en place dun Stent
III)
-

syndrome coronarien aigue avec sus dcalage du ST (SCA, ST+), IDM :


ncrose myocardique dau moins 2cm 2
sus dcalage de ST dau moins 2mm en prcordiale ou 1mm en standard, sur au moins
2 drivations contigus, ou apparition dun BBG rcent
Biologie : lvation des marqueurs de ncrose cardiaque (CKmb, troponines)

Diagnostic :
- douleur thoracique durant plus de 30min, ne cde pas la trinitrine, accompagn de
malaise gnral, syncope, pigastralgies, dyspne
- linterrogatoire prcise une CI au TRT
risque hmorragique (aspirine, thrombolyse)
prise de viagra (DN)
asthme (BB)
- ECG :
Ds la premire minute ischmie sous endocardique = ondes T (+) pointues,
amples, symtriques
A partir de la 20me minute : lsion sous picardique = sus dcalage ST englobant
londe T, onde de Parde
A partir de la 12me heure : affaissement du sus dcalage, ngativation des ondes
T, creusement des ondes Q de ncrose (persiste plusieurs annes), les ondes T
se repositivent en quelques mois
Territoire anatomique
Antroseptal
Apical

Drivation lectrique
V1, V2, V3
V4

Artre coronaire
IVA (souvent moyenne)
IVA (souvent distale)

Latral
Infrieur ou postrodiaphragmatique
Basal ou postro-basal

V5-V6 (bas), D1-AVL (haut)


D2, D3, AVF

Marginales et diagonales
CD ou CX
CD

Antrieur tendu
Septal profond

V7, V8, V9 + grande R en V1,


V2
V1 V6 + D1-AVL
V1 V4 + D2, D3, AVF

Extension VD

V3R, V4R

IVA (souvent proximale)


IVA + CD ou IVA
contournant la pointe
CD proximal

Biologie

Marqueur de ncrose

apparition

pic

due

myoglobine
12h
4-8h
1224h
troponine
26h
12-24h
10-15jrs
CKmb
26h
12-24
1-2jrs
Isoforme des Ck
1-4h
4-6h
1-2jrs
GB levs, inflammation CRP, VS leves, lipidmie et glycmie perturbs

sens
+/+++
++
+

spci
f
+/++
+++
+

Traitement
- Hospitalisation en USIC
- Revascularisation indique dans les 12h suivant le dbut des douleurs
moyens
- angioplastie primaire + stent + (aspirine + clopidogrel + hparine + antiGPIIbIIIa)
angioplastie indique :
si elle est ralisable dans les 90min,
si CI la thrombolyse, chec a la thrombolyse
- fibrinolyse
streptokinase (non spcifique, allergisante) + (aspirine + HHC + hparine)
rTPA (spcifique non allergisante) + (aspirine + hparine)
tnkTPA idem rTPA
o CI :
ATCD AVC hmorragique, chirurgie crbrale
AVC ischmique de moins de 6mois
Dissection aortique, endocardite aigue, pricardite aigue
Chirurgie, traumatisme svre ou accouchement de mois de 10 jrs
Rtinopathie hmorragique, UGD en volution
Critres de reperfusion :
Sdation ou baisse rapide de la douleur
Diminution rapide du sus-dcalage dau moins 50%, ESV, RIVA (rythme
idiopathique ventriculaire
Pic prcoce des CKmb et troponines
le reste du traitement :
aspirine la dose de charge puis 100mg vie
clopidogrel dose de (300mg) charge puis 75mg durant au moins un mois
hparine : arrt aprs 48h (ou prolonge jusqu la dambulation) sans relais
aux AVK
morphine : 10mg en sous cutane
DN : 1MG/h la seringue lectrique pdt 48h puis relais per os (sauf CI)
BB : per os, maintenu vie
IEC : per os dbuter le lendemain, vie
Statine : vie
o

Evolution :
- disparition de la douleur + fivre qui apparat le lendemain pour durer quelques jours
- ordonnance de sortie : BB, Aspirine, Statine, IEC + RHD
- les complications :
mort subite
insuffisance cardiaque : selon la classification de KILLIP
Killip I : pas de rles crpitants
Killip II : rles crpitants ne dpassent pas la moiti du champ pulmonaire
Killip III : rles crpitants dpassent la moiti du champ pulmonaire -> (O2 +
lasilix + DN)
Killip IV : tat de choc cardiognique par atteinte de 40% du myocarde ->
(inotrope la seringue lectrique/ sonde de contre pulsion diastolique, CI : IEC,
BB, DN)
choc vagal : surtout dans les infarctus inferieur -> atropine et remplissage si
ncessaire
extension de linfarctus au ventricule droit : surtout dans infarctus inferieur
associant tat de choc par adiastolie et sus dcalage sur les drivations droites (CI :
IEC, BB, DN)
troubles du rythme
troubles de la conduction
complications mcaniques
dilatation remodelage cavitaire
rupture dune paroi libre
rupture du septum interventriculaire
rupture de pilier
complication thromboembolique
intracavitaire (akinsie)
distance (alitement et stase sanguine)
pricardite
prcoce : surveillance
tardive : dans le cadre dun syndrome inflammatoire -> AINS
complications inflammatoires tardives (3 5 semaines)
syndrome de Dressler
syndrome paule main : priarthrite scapulo-humrale -> AINS
Angor de Printzmetal :
-

douleur spontane allant crescendo et decrescendo + palpitations + syncopes


survenue le plus souvent nocturne
ECG sus dcalage important et transitoire ST + troubles du rythme et de la conduction
Touche plus la femme
Provoqu par lpreuve Methergin, immersion dans leau glace, hyperventilation
(alcalose)
Coronarographie rvle le spasme coronarien
TRT : ICa+, Amiodarone si troubles du rythme