Partie II.

Les soins de sant

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Chapitre 16 - Les services de sant au travail
LES NORMES, PRINCIPES ET APPROCHES DES SERVICES DE SANT AU TRAVAIL
Jorma Rantanen et Igor A. Fedotov
Le prsent article sinspire des normes, principes et approches contenus dans la convention
(no 161) et la recommandation (no 171) sur les services de sant au travail, 1985, de lOIT,
dans la convention (no 155) et la recommandation (no 164) sur la scurit et la sant des
travailleurs, 1981, de lOIT, et du document de travail de la douzime session du Comit
mixte OIT/OMS de la sant au travail, qui sest tenue du 5 au 7 avril 1995.
La convention (no 161) sur les services de sant au travail, 1985, dfinit les services de sant
au travail comme des services investis de fonctions essentiellement prventives et chargs de
conseiller lemployeur, les travailleurs et leurs reprsentants dans lentreprise en ce qui
concerne les exigences requises pour tablir et maintenir un milieu de travail sr et salubre,
propre favoriser une sant physique et mentale optimale en relation avec le travail et
ladaptation du travail aux capacits des travailleurs compte tenu de leur tat de sant
physique et mentale.
Les services de sant au travail mettent en uvre dans le milieu de travail des activits visant
protger et promouvoir la scurit, la sant et le bien-tre des travailleurs et amliorer les
conditions et le milieu de travail. Ces services sont fournis par des professionnels de la sant
au travail fonctionnant de manire autonome, au sein dun service spcial de lentreprise ou
dans le cadre dun service externe.
La pratique de la sant au travail couvre un champ plus large et ses activits ne se limitent pas
celles dun service de sant au travail. Cest une activit multidisciplinaire et
multisectorielle faisant appel non seulement des professionnels de la scurit et de la sant
au travail, mais aussi dautres spcialistes tant au sein de lentreprise qu lextrieur, de
mme quaux autorits comptentes, aux employeurs, aux travailleurs et leurs reprsentants.
Une telle approche ncessite la mise en place sur les lieux de travail dun systme bien
organis et bien coordonn. Linfrastructure requise devrait comprendre lensemble des
systmes administratifs, organisationnels et fonctionnels ncessaires au succs de la pratique
de la sant au travail, son dveloppement systmatique et son amlioration continue.
La convention (no 155) sur la scurit et la sant des travailleurs, 1981, et la convention
(no 161) sur les services de sant au travail, 1985, dcrivent linfrastructure la plus complexe.
On peut choisir ou non de mettre en place un service conforme au modle prn par la
convention no 161 et la recommandation no 171. Cest le cas, bien sr, de la plupart des
services de pointe en sant au travail. Mais on peut aussi opter pour dautres types
dinfrastructure. Mdecine du travail, hygine du travail et scurit au travail peuvent en effet
relever de services distincts, comme ils peuvent tre regroups dans un seul service de sant
au travail. Le service de sant au travail peut consister en une entit unique intgre, ou en
une combinaison de plusieurs units distinctes partageant le mme intrt pour la sant et le
bien-tre des travailleurs.
Laccs aux services de sant au travail
Les services de sant au travail sont ingalement rpartis dans le monde (OMS, 1995b). En
Europe, environ la moiti de la population active na toujours pas accs un service
comptent; les carts entre les pays sont trs importants, la couverture variant de 5 90%. Les
pays dEurope centrale et orientale, en pleine transition, ont quelque difficult offrir ces

services cause de la rorganisation de leurs activits conomiques et du fractionnement de

leurs grandes industries autrefois centralises.
Dans les autres continents, les taux de couverture sont plus faibles. Seuls quelques pays
(Australie, Canada, Etats-Unis, Isral, Japon) ont des taux comparables ceux de lEurope
occidentale. Dans les rgions en dveloppement, la couverture varie entre 5 et 10% au mieux,
et les services sont surtout offerts dans les entreprises de fabrication; les autres secteurs
industriels, lagriculture, les travailleurs indpendants, les petites entreprises et le secteur
informel ne sont en gnral pas couverts du tout. Mme dans les pays bien dots de tels
services, on relve des lacunes en ce qui concerne les petites entreprises, certains travailleurs
itinrants, la construction, lagriculture et les travailleurs indpendants.
Partout dans le monde, il faut donc amliorer laccs des travailleurs aux services de sant au
travail. Dans divers pays, des programmes dintervention cet effet ont prouv quil tait
possible de faciliter sensiblement laccs ces services en un temps relativement court et un
cot raisonnable. Il est galement apparu que ce genre dintervention amliorait la fois
laccs des travailleurs aux services et lefficacit des services offerts.
Limpact politique des instruments internationaux
La rforme du milieu de travail mise en uvre dans la plupart des pays industriels au cours
des annes soixante-dix et quatre-vingt a donn lieu llaboration de directives et
dinstruments internationaux importants. Ceux-ci sont le reflet des rponses apportes par les
politiques de sant au travail aux nouveaux besoins en la matire, ainsi que dun consensus
international sur le dveloppement des services de scurit et de sant au travail.
En 1976, le BIT lanait le Programme international pour lamlioration des conditions et du
milieu de travail (PIACT) (BIT, 1984). La convention (no 155) et la recommandation (no 164)
sur la scurit et la sant des travailleurs, 1981, de mme que la convention (no 161) et la
recommandation (no 171) sur les services de sant au travail, 1985, ont accru linfluence de
lOIT sur le dveloppement de ces services. Au 31 mai 1995, quarante pays avaient ratifi ces
conventions. Celles-ci ont cependant eu, dans les faits, un impact beaucoup plus large que ne
le laisserait croire ce chiffre, car de nombreux pays qui ntaient pas en mesure de les ratifier
en ont quand mme mis les principes en application.
Paralllement, la Stratgie mondiale de la sant pour tous dici lan 2000, lance par lOMS
en 1979 (OMS, 1981), a donn lieu, dans les annes quatre-vingt, ladoption de stratgies
rgionales et nationales axes sur la sant des travailleurs. En 1987, lOMS lanait un Plan
daction pour la sant des travailleurs (OMS, 1988) et, en 1994, les Centres collaborateurs de
lOMS pour la sant au travail formulaient la Stratgie mondiale pour la sant au travail pour
tous (1995), approuve par le Conseil excutif de lOMS (EB97.R6) et adopte lunanimit
par lAssemble mondiale de la sant en mai 1996 (WHA 49.12).
Voici les principales caractristiques du consensus international sur la scurit et la sant au
travail:
il faut mettre laccent sur la sant et la scurit de tous les travailleurs,
indpendamment du secteur de lconomie, du type demploi (travailleur salari ou
indpendant), de la taille de lentreprise ou de la socit (industrie, secteur public,
services, agriculture, etc.);
il incombe aux gouvernements de mettre en place les infrastructures ncessaires la
pratique de la sant au travail, au moyen de lois, de conventions collectives ou de tout
autre mcanisme quils jugent acceptable aprs consultation des organisations
reprsentant les employeurs et les travailleurs;
il incombe aux gouvernements de mettre en uvre des politiques de scurit et de
sant au travail dans le cadre dune collaboration tripartite avec les organisations
demployeurs et de travailleurs;

il incombe au premier chef lemployeur de fournir des services de sant au travail

dans lentreprise; ces services doivent faire appel des professionnels de la sant au
travail comptents, capables dappliquer les dispositions de la lgislation nationale ou
des conventions collectives;
le principal objectif des services de sant au travail est dassurer la prvention des
accidents du travail et des maladies professionnelles, de contrler les risques prsents
sur les lieux de travail et de faire en sorte que le milieu de travail et les emplois
favorisent la sant des travailleurs.
La Confrence des Nations Unies sur lenvironnement et le dveloppement, qui a eu lieu
Rio de Janeiro en 1992, a abord plusieurs questions lies lenvironnement humain
prsentant un intrt pour la sant au travail (OMS, 1993). Le plan Action 21 comporte des
dispositions visant largir laccs des travailleurs aux services et assurer la scurit
chimique sur les lieux de travail. La Dclaration de Rio a mis laccent sur le droit des tres
humains une vie saine et productive en harmonie avec la nature, ce qui exige que le
travail et le milieu de travail rpondent certaines normes minimales de sant et de scurit.
Ces instruments et programmes internationaux ont favoris, directement ou indirectement,
linclusion des services de sant au travail dans les programmes nationaux La sant pour
tous dici lan 2000 et dans dautres programmes de dveloppement nationaux. Ils ont servi
de principes directeurs pour llaboration de lgislations et de programmes nationaux.
Par ailleurs, le Comit mixte OIT/OMS de la sant au travail a beaucoup fait pour
lavancement de la sant au travail dans le monde; lors des douze runions quil a tenues
depuis 1950, il a notamment aid dfinir les concepts et les appliquer au niveau des
pratiques nationales et locales.
Les structures lgislatives pour la pratique de la sant au travail
La plupart des pays ont adopt des lois rgissant les services de sant au travail, mais la
structure de la lgislation, son contenu et son champ dapplication varient normment
(Rantanen, 1990; OMS, 1989c). Les lois plus anciennes considrent les services de sant au
travail comme un ensemble dactivits spcialises et distinctes: prestations de sant au
travail, services de scurit et dhygine du travail, programmes de promotion de la sant sur
le lieu de travail, etc. Dans de nombreux pays, au lieu de prciser ce qui peut tre considr
comme un programme, la loi prvoit quil incombe aux employeurs dvaluer les risques pour
la sant, de soumettre les travailleurs des examens de sant, ou de mettre en uvre dautres
activits lies la sant et la scurit des travailleurs.
Dans les lois plus rcentes qui refltent les directives internationales, comme celles de la
convention (no 161) sur les services de sant au travail, 1985, de lOIT, les services de sant
au travail sont dfinis comme une quipe intgre, polyvalente et multidisciplinaire offrant
tous les services ncessaires pour amliorer la sant au travail et le milieu de travail,
promouvoir la sant des travailleurs et, en gnral, dvelopper les aspects structurels et
administratifs ncessaires la scurit et la sant sur les lieux de travail.
La loi dlgue habituellement le pouvoir dtablir, de mettre en place et dinspecter les
services de sant au travail aux ministres ou organismes responsables du travail, de la sant
ou de la scurit sociale (OMS, 1990).
Il existe deux grands types de lgislation concernant les services de sant au travail:
Le premier considre les services de sant au travail comme une infrastructure de service
multidisciplinaire intgre et dfinit les objectifs, les activits, les obligations et les droits des
divers partenaires, les conditions dexploitation, et les qualifications du personnel.
Mentionnons, titre dexemple, la directive-cadre de lUnion europenne 89/391/CEE
concernant la scurit et la sant des travailleurs (CCE, 1989; Neal et Wright, 1992), la loi
nerlandaise ARBO (Kroon et Overeynder, 1991) et la loi finlandaise concernant les services

de sant au travail (dcret du Conseil dEtat no 1009 1979). Les services de sant au travail
dont lorganisation correspond aux exigences de ce type de lgislation ne sont gure
nombreux dans le monde industriel, mais leur nombre devrait augmenter avec lapplication
progressive de la directive-cadre de lUnion europenne 89/391/CEE.
Lautre type de lgislation, que lon retrouve dans la plupart des pays industriels, est plus
disparate. Au lieu dune seule loi dfinissant les services de sant au travail comme une entit,
plusieurs lois obligent simplement les employeurs mettre en uvre certaines activits, qui
peuvent tre dfinies soit de faon trs prcise, soit en termes gnraux, laissant ainsi ouvertes
les questions de leur organisation et de leur mode de fonctionnement (OMS, 1989c). Dans de
nombreux pays en dveloppement, cette lgislation ne sapplique quaux grands secteurs
industriels, laissant pour compte un grand nombre dautres secteurs, y compris lagriculture,
les petites entreprises et le secteur informel.
Au cours des annes quatre-vingt, dans les pays industriels en particulier, lvolution sociale
et dmographique (vieillissement de la population active, augmentation des pensions
dinvalidit et de labsentisme pour maladie) et la difficult de juguler les budgets de la
scurit sociale ont donn lieu certaines rformes intressantes des systmes nationaux de
sant au travail. Ces rformes mettaient laccent sur la prvention des incapacits de courte et
de longue dure, la prservation de la capacit de travail, notamment chez les travailleurs
gs, et la rduction des retraites anticipes.
Par exemple, la modification de la loi ARBO aux Pays-Bas (Kroon et Overeynder, 1991), en
mme temps que trois autres lois sociales visant prvenir les incapacits de courte et de
longue dure, a impos des nouvelles exigences importantes en matire de services de scurit
et de sant au travail au niveau de lentreprise, qui sont les suivantes:
exigences minimales en matire de procdures, de directives et dinstallations;
exigences minimales relatives la composition, aux effectifs et la comptence des
quipes de services de sant au travail, notamment celles qui ont trait aux spcialistes
(mdecins ayant des comptences en hygine du travail, experts en scurit,
hyginistes du travail et consultants en gestion);
exigences relatives lorganisation des services et leurs activits;
exigences relatives aux systmes de garantie de la qualit, notamment aux
vrifications appropries;
exigences relatives lagrment des spcialistes travaillant au sein du service par les
autorits comptentes, et lagrment du service lui-mme en fonction des rsultats
daudits externes.
Ce nouveau systme, qui sera mis en place progressivement, devrait tre fonctionnel dici la
fin des annes quatre-vingt-dix.
Les modifications apportes en 1991 et 1994 la loi finlandaise concernant les services de
sant au travail ont ajout le maintien de la capacit de travail, en particulier chez les
travailleurs gs, aux activits de prvention des services de sant au travail prvues par la loi.
Mises en uvre grce ltroite collaboration de tous les acteurs dans le milieu de travail (la
direction, les travailleurs, les services de sant et de scurit), ces modifications prvoient
lamlioration du travail, du milieu de travail et du matriel et leur adaptation aux travailleurs,
le maintien et lamlioration de la capacit de travail physique et mentale des travailleurs et de
lorganisation du travail de faon mieux prserver cette capacit de travail. Pour lheure, on
sefforce dlaborer et dvaluer diffrentes mthodes pour atteindre ces objectifs.
Ladoption, en 1987, de lActe unique europen a donn un nouvel lan aux mesures de
scurit et de sant au travail prises par les Communauts europennes. Ctait en effet la
premire fois que la notion de scurit et de sant au travail tait directement incluse dans le

Trait de la CEE de 1957, ce qui fut fait par le biais du nouvel article 118a. Fait
particulirement important en ce qui concerne le niveau de protection, les directives adoptes
par les Etats membres en vertu de larticle 118a dfinissent des exigences minimales relatives
la scurit et la sant au travail. Conformment au principe adopt, les Etats membres
doivent relever le niveau de protection si celui-ci est infrieur aux prescriptions minimales
prvues dans les directives. Lorsque la protection est suprieure ces exigences, les Etats sont
invits la maintenir et mme adopter dautres mesures de protection plus rigoureuses que
celles exiges par les directives.
Cest en juin 1989 qua t adopte la premire et probablement la plus importante directive
prescrivant des exigences minimales de scurit et de sant au travail en vertu de larticle
118a, savoir la directive-cadre 89/391/CEE concernant la mise en uvre de mesures visant
promouvoir lamlioration de la scurit et de la sant des travailleurs au travail. Il sagit de la
stratgie de sant et de scurit de base qui servira llaboration de toutes les directives
suivantes. Cette directive-cadre sera complte par des directives particulires qui couvriront
des domaines spcifiques; elle dfinit aussi le cadre gnral de ces futures directives.
La directive-cadre 89/391/CEE renferme de nombreuses dispositions des conventions nos 155
et 161 de lOIT, que les quinze pays de lUnion europenne mettront en uvre dans leur
lgislation et leur pratique nationales. Au nombre des principales dispositions concernant la
pratique de la sant au travail, mentionnons les suivantes:
il incombe lentreprise de formuler une politique de prvention globale et cohrente
couvrant le milieu de travail, la technologie, lorganisation du travail, les conditions de
travail et les relations sociales;
lemployeur est tenu dassurer la scurit et la sant des travailleurs dans tous les
aspects lis au travail, notamment au moyen dactivits de prvention des risques
professionnels, dinformation et de formation, ainsi que par la mise en place de
lorganisation du travail et des moyens de contrle ncessaires; les activits de sant
au travail doivent tre menes bien avec la collaboration des employeurs et des
travailleurs;
les travailleurs doivent faire lobjet dune surveillance sanitaire adapte aux risques
pour la sant auxquels ils sont exposs au travail;
les travailleurs ont le droit de recevoir toutes les informations ncessaires sur les
risques pour la scurit et la sant, ainsi que sur les mesures de protection et de
prvention concernant tant lentreprise en gnral que chaque type de poste de travail
et de fonction;
la planification et lintroduction de nouvelles technologies doivent faire lobjet de
consultations avec les travailleurs ou leurs reprsentants en ce qui concerne leurs
consquences sur la scurit et la sant des travailleurs, quant au choix des
quipements, lamnagement des conditions de travail et limpact des facteurs
ambiants au travail;
les principes gnraux de la prvention doivent tre les suivants: liminer les risques
professionnels; valuer les risques qui ne peuvent pas tre vits; combattre les risques
la source; adapter le travail lhomme, en particulier en ce qui concerne la
conception des postes de travail, ainsi que le choix des quipements et des mthodes
de travail et de production; tenir compte de ltat dvolution de la technique;
remplacer ce qui est dangereux par ce qui nest pas dangereux ou par ce qui est moins
dangereux; prendre des mesures de protection collective avant des mesures de
protection individuelle; donner les instructions appropries aux travailleurs.

Au cours des dernires annes, lUnion europenne a adopt de nombreuses mesures

lgislatives, notamment une srie de directives fondes sur les principes noncs dans la
directive-cadre; certaines de ces mesures venaient complter celles qui avaient fait lobjet de
dispositions dharmonisation technique en prparation, et dautres portaient sur des risques
particuliers et des secteurs haut risque. A titre dexemple, mentionnons, dans le premier
groupe, les directives concernant les exigences de scurit et de sant minimales sur les lieux
de travail, et celles portant sur lutilisation des quipements de travail par les travailleurs,
lutilisation des quipements de protection individuelle, la manutention des charges, le travail
sur terminal cran de visualisation, lamnagement dune signalisation sur la scurit et la
sant au travail et lapplication des exigences minimales de scurit et de sant dans les
chantiers de construction temporaires et mobiles. Dans le second groupe, rappelons les
directives relatives la protection des travailleurs contre les risques lis lexposition aux
monomres de chlorure de vinyle, au plomb mtallique et ses composs ioniques,
lamiante au travail, aux agents cancrognes au travail, aux agents biologiques au travail; les
directives concernant la protection des travailleurs au moyen de linterdiction de certains
agents particuliers ou de certaines activits professionnelles, et quelques autres (Neal et
Wright, 1992; CE, 1994).
Certains ont propos dadopter dautres directives ( savoir des directives concernant les
agents physiques, les agents chimiques, les activits de transport et les lieux de travail, et les
quipements de travail) pour unifier certaines directives existantes et rationaliser lapproche
globale de la scurit et de la sant des travailleurs dans ces domaines (CE, 1994).
Nombre des nouveaux lments des lgislations et des pratiques nationales ont t introduits
en rponse aux problmes qui surgissent aujourdhui dans la vie des travailleurs et ils
contiennent des dispositions prvoyant un dveloppement accru des infrastructures de sant
au travail. Cela se traduit notamment par la programmation, tant lchelle nationale qu
celle de lentreprise, dactivits plus globales concernant les aspects psychosociaux et
organisationnels et la capacit de travail, et par limportance accorde au principe de la
participation. Ces nouveaux lments prvoient galement lapplication de systmes de
gestion de la qualit, la vrification et la certification de la comptence des experts et des
services offerts quant leur conformit aux exigences de la lgislation sur la scurit et la
sant au travail. En consquence, ces lgislations nationales, en reprenant en substance les
dispositions des instruments de lOIT, se traduisent par la mise en uvre progressive des
objectifs et des principes figurant dans les conventions nos 155 et 161, que celles-ci aient t
ratifies ou non, ainsi que dans la Stratgie de la sant pour tous de lOMS.
Les objectifs de la pratique de la sant au travail
Les objectifs de la pratique de la sant au travail, tels que dfinis pour la premire fois en
1950 par le Comit mixte OIT/OMS de la sant au travail, taient noncs comme suit:
Promouvoir et maintenir le plus haut degr de bien-tre physique, mental et social des
travailleurs dans toutes les professions; prvenir tout dommage caus la sant de ceux-ci par
les conditions de leur travail; les protger dans leur emploi contre les risques rsultant de la
prsence dagents prjudiciables leur sant; placer et maintenir le travailleur dans un emploi
convenant ses aptitudes physiologiques et psychologiques, en somme adapter le travail
lhomme et chaque homme sa tche.
En 1959, en se fondant sur les discussions de la Commission tripartite spciale de lOIT
(reprsentant les gouvernements, les employeurs et les travailleurs), la 43e session de la
Confrence internationale du Travail adoptait la recommandation no 112 (OIT, 1959), qui
dfinit un service de mdecine du travail comme un service organis sur les lieux de travail ou
proximit de ceux-ci et destin:

 assurer la protection des travailleurs contre toute atteinte la sant pouvant rsulter
de leur travail ou des conditions dans lesquelles celui-ci seffectue;
contribuer ladaptation physique et mentale des travailleurs, notamment par
ladaptation du travail aux travailleurs et par laffectation des travailleurs des travaux
auxquels ils sont aptes;
contribuer ltablissement et au maintien du plus haut degr possible de bien-tre
physique et mental des travailleurs.
En 1985, lOIT adoptait de nouveaux instruments internationaux la convention (no 161) et
la recommandation (no 171) sur les services de sant au travail (OIT, 1985a; 1985b) qui
dfinissent les services de sant au travail comme des services investis de fonctions
essentiellement prventives et chargs de conseiller lemployeur, les travailleurs et leurs
reprsentants dans lentreprise en ce qui concerne: les exigences requises pour tablir et
maintenir un milieu de travail sr et salubre, propre favoriser une sant physique et mentale
optimale en relation avec le travail; ladaptation du travail aux capacits des travailleurs
compte tenu de leur tat de sant physique et mentale.
En 1980, le Groupe de travail sur lvaluation des services de sant du travail et dhygine
industrielle du Bureau rgional de lEurope de lOMS (OMS, 1982) dfinissait lobjectif
ultime de ces services comme tant de promouvoir des conditions de travail qui garantissent
la vie professionnelle une qualit aussi leve que possible en protgeant la sant des
travailleurs, en augmentant leur bien-tre physique, mental et social, et en prvenant les
maladies et les accidents.
Lenqute dtaille mene en 1985 auprs des services de sant au travail de trente-deux pays
europens par le Bureau rgional de lEurope de lOMS (Rantanen, 1990) a permis de
dgager les principes suivants comme objectifs de la pratique de la sant au travail:
protger la sant des travailleurs contre les risques qui se prsentent au travail
(principe de protection et de prvention);
adapter le travail et le milieu de travail aux capacits des travailleurs (principe
dadaptation);
amliorer le bien-tre physique, mental et social des travailleurs (principe de
promotion de la sant);
rduire au minimum les consquences des risques professionnels, des accidents du
travail, et des maladies professionnelles et lies au travail (principe de traitement et de
radaptation);
offrir des services de soins de sant de caractre gnral tant curatifs que prventifs
aux travailleurs et leur famille, sur les lieux de travail ou dans un tablissement situ
proximit (principe gnral des soins de sant primaires).
Ces principes restent pertinents pour lvolution rcente des politiques et de la lgislation des
pays. Par contre, on pourrait dgager les tendances suivantes en se fondant sur les objectifs de
la pratique de la sant au travail formuls dans les lois nationales et les nouveaux besoins
apparus dans la vie active (OMS, 1995a, 1995b; Rantanen, Lehtinen et Mikheev, 1994):
le champ de la sant au travail slargit et couvre aujourdhui non seulement la sant et
la scurit, mais aussi le bien-tre psychologique et social et la capacit de mener une
vie socialement et conomiquement productive;
lensemble des objectifs stend au-del des questions traditionnellement associes
la scurit et la sant au travail;
les nouveaux principes vont au-del de la simple prvention et de la lutte contre les
effets indsirables sur la scurit et la sant des travailleurs et englobent maintenant la

promotion de la sant ainsi que lamlioration du milieu de travail et de lorganisation

du travail.
On observe donc, indniablement, une tendance largir la porte des objectifs de la pratique
de la sant au travail pour inclure de nouveaux types de problmes ayant des consquences
sociales et conomiques pour les travailleurs.
Les fonctions et les activits des services de sant au travail
Pour protger et promouvoir la sant des travailleurs, le service de sant au travail doit
rpondre aux besoins particuliers de lentreprise et des personnes qui y travaillent. Vu
lampleur et la diver-sit des activits industrielles, commerciales, agricoles et autres activits
conomiques, il est impossible de formuler, pour les services de sant au travail, un
programme dactivit dtaill ou un modle dorganisation et des conditions de
fonctionnement qui conviennent toutes les entreprises et dans toutes les circonstances. Selon
la convention (no 155) sur la scurit et la sant des travailleurs, 1981, et la convention
(no 161) sur les services de sant au travail, 1985, la responsabilit dassurer la scurit et la
sant des travailleurs incombe avant tout lemployeur. Les fonctions dun service de sant
au travail sont de protger et de promouvoir la sant des travailleurs, damliorer les
conditions et le milieu de travail et de protger la sant dans lentreprise tout entire en
fournissant des services de sant au travail aux travailleurs et en donnant des conseils dexpert
lemployeur sur la faon de satisfaire aux normes les plus rigoureuses possible en matire de
scurit et de sant, dans lintrt de la communaut professionnelle particulire quil dessert.
La convention (no 161) et la recommandation (no 171) sur les services de sant au travail,
1985, dfinissent les services de sant au travail comme des services multidisciplinaires
complets qui, bien quinvestis de fonctions essentiellement prventives, permettent galement
de mettre en uvre des activits curatives. Les documents de lOMS qui recommandent la
mise en place de services pour les petites entreprises, les travailleurs indpendants et les
travailleurs agricoles prconisent la prestation de services par des units de soins de sant
primaires (Rantanen, Lehtinen et Mikheev, 1994). Les documents susmentionns et les
lgislations et programmes nationaux recommandent dinstituer ces services progressivement,
de faon pouvoir adapter les activits de sant au travail aux besoins nationaux et locaux, de
mme quaux circonstances existantes.
Idalement, un service de sant au travail devrait mettre en place un programme dactivit
adapt aux besoins de lentreprise o il uvre, et sy conformer. Ses fonctions devraient tre
adquates et appropries aux risques professionnels et sanitaires dans lentreprise et mettre
laccent sur les problmes propres la branche dactivit conomique concerne. Voici les
fonctions de base et les activits les plus courantes dun service de sant au travail.
Lvaluation prliminaire de lentreprise
Sil ny a encore jamais eu de service de sant au travail dans lentreprise, ou lorsque de
nouveaux salaris y sont affects, il y a lieu de commencer par valuer la situation de
lentreprise en matire de scurit et de sant au travail. Cette analyse comporte les tapes
suivantes:
une analyse du type de production indiquera les types de risques spcifiques de
lactivit conomique, du travail ou de la profession que lon peut sattendre
rencontrer dans lentreprise, ce qui aidera dterminer ceux qui peuvent exiger une
attention spciale;
un examen des problmes identifis par les professionnels de la sant au travail, la
direction, les travailleurs ou dautres spcialistes, ainsi que des mesures qui ont dj
t prises sur les lieux de travail donnera une ide de la perception qua lentreprise de
ces problmes. Lexercice devrait inclure un examen des rapports dactivits de

scurit et de sant au travail, lvaluation de lhygine industrielle, lanalyse des

donnes de la surveillance biologique, etc.;
un examen des caractristiques de la main-duvre (cest--dire les donnes par ge,
sexe, origine ethnique, relations familiales, classification professionnelle, antcdents
de travail et, si possible, dossiers de sant) aidera identifier les groupes vulnrables
et ceux qui ont des besoins spcifiques;
il faudrait examiner les donnes disponibles sur labsentisme attribuable aux
maladies professionnelles et aux accidents du travail, groupes si possible par service,
profession et type de travail, de mme que les facteurs de causalit et le type de lsions
ou de maladie;
il faudrait recueillir des donnes sur les mthodes de travail, les substances chimiques
manipules au travail, les mesures dexposition rcentes et le nombre de travailleurs
exposs des risques particuliers, afin dtablir lordre de priorit des problmes;
il faudrait dterminer ce que savent les salaris des problmes de sant au travail,
ltendue de leur formation en matire de mesures durgence et de premiers secours et
la possibilit de mettre sur pied un comit de scurit et de sant au travail efficace;
enfin, il faudrait tudier les projets en cours concernant dventuels changements dans
les systmes de production, linstallation dquipements, de machines et matriels
nouveaux, lintroduction de nouveaux matriaux et la modification de lorganisation
du travail en vue dadapter la pratique de la sant au travail quils pourraient impliquer
lavenir.
La surveillance du milieu de travail
Pour sassurer que la qualit du milieu de travail demeure conforme aux normes de scurit et
de sant, il faut exercer une surveillance sur les lieux de travail. Selon la convention no 161, la
surveillance du milieu de travail est lune des principales tches des services de sant au
travail.
A partir des informations recueillies dans le cadre de lvaluation prliminaire de lentreprise,
on effectue une inspection sommaire des lieux de travail. De prfrence, cette inspection
devrait tre faite par une quipe multidisciplinaire de sant au travail, accompagne de
reprsentants des travailleurs et de lemployeur. Il faudrait cette occasion interroger des
dirigeants, des contrematres et des travailleurs. Au besoin, on pourrait procder des
vrifications spciales sur les aspects relatifs la scurit, lhygine, lergonomie ou la
psychologie.
Pour cela, il existe des listes de contrle spciales et des lignes directrices quil est
recommand dutiliser. Il peut arriver que des mesures ou des vrifications particulires
doivent tre effectues par des spcialistes de lhygine du travail, de lergonomie, de la
toxicologie, de la scurit ou de la psychologie; ceux-ci peuvent soit faire partie de lquipe
de sant au travail de lentreprise, soit provenir de lextrieur. Ce genre de mesures ou de
vrifications spciales est parfois hors de la porte des petites entreprises qui doivent alors se
fier aux observations effectues pendant linspection, compltes par des donnes qualitatives
et, dans le meilleur des cas, par des donnes semi-quantitatives.
Comme liste de contrle de base pour lidentification des risques potentiels pour la sant, on
peut recommander la Liste des maladies professionnelles (modifie en 1980) jointe en annexe
la convention (no 121) sur les prestations en cas daccidents du travail et de maladies
professionnelles, 1964 [tableau I modifi en 1980]. Cette liste numre les principales causes
connues des maladies professionnelles et, bien quelle ait principalement pour objet de donner
des directives pour lindemnisation des victimes de maladies professionnelles, elle peut aussi
servir des fins de prvention: il suffit dy ajouter les risques qui ny figurent pas, en fonction
des conditions nationales ou locales.

Le champ de la surveillance du milieu de travail, tel quil est dfini dans la recommandation
(no 171) sur les services de sant au travail, 1985, est le suivant:
lidentification et lvaluation des facteurs du milieu de travail qui peuvent affecter la
sant des travailleurs;
lvaluation des conditions dhygine du travail et des facteurs de lorganisation du
travail qui peuvent entraner des risques pour la sant des travailleurs;
lvaluation des moyens de protection collective et individuelle;
lvaluation, dans les cas appropris, de lexposition de travailleurs aux agents nocifs,
par des mthodes de contrle valables et gnralement acceptes;
la vrification des systmes de contrle destins liminer ou rduire lexposition.
A la suite de cette inspection sommaire, il conviendrait de dresser un inventaire des risques
prcisant chacun des risques inhrents lentreprise. Un tel inventaire est en effet ncessaire
pour valuer le potentiel dexposition et proposer des mesures de contrle. Pour tablir cet
inventaire, et faciliter la conception, la mise en uvre et lvaluation des mesures de contrle,
les dangers devraient tre classs de faon permettre les recoupements en fonction du risque
datteinte aigu ou chronique quils prsentent pour la sant des travailleurs, et du type de
danger (chimique, physique, biologique, psychologique ou ergonomique).
Ltape suivante, lvaluation quantitative de lexposition, est ncessaire pour affiner
lvaluation des risques pour la sant. Elle consiste mesurer lintensit ou la concentration
de lexposition, ses variations dans le temps et sa dure totale, ainsi que le nombre de
travailleurs exposs. La mesure et lvaluation de lexposition sont habituellement effectues
par des hyginistes du travail, des ergonomes et des spcialistes de la prvention des
accidents. Elles se fondent sur les principes de la surveillance environnementale et devraient
inclure, au besoin, une surveillance du milieu ambiant visant recueillir des donnes sur
lexposition dans un milieu de travail donn et mesurer lexposition personnelle de chaque
travailleur ou groupe de travailleurs (par exemple, les travailleurs exposs des dangers
particuliers). Il faut mesurer lexposition chaque fois que lon souponne ou que lon peut
raisonnablement prvoir des risques; ces mesures devraient se fonder sur linventaire complet
des risques combin une valuation des habitudes de travail. La connaissance des effets
potentiels de chaque risque devrait servir dfinir les priorits dintervention.
Pour valuer les risques pour la sant sur les lieux de travail, on devrait comparer lensemble
des expositions aux normes dexposition professionnelle reconnues. Ces normes, exprimes
en termes de niveaux admissibles et de limites dexposition, ont t fixes aprs de
nombreuses tudes scientifiques visant tablir des corrlations entre les expositions et leurs
effets sur la sant. Dans certains pays, plusieurs de ces normes sont devenues des normes
obligatoires en vertu de la lgislation et de la pratique nationales. Mentionnons, par exemple,
les concentrations maximales admissibles (MAK, en Allemagne; MAC dans les pays
dEurope orientale) et les limites dexposition admissibles (PEL, aux Etats-Unis). Il existe
ainsi des PEL pour quelque 600 substances chimiques que lon trouve couramment sur les
lieux de travail. Des limites ont galement t fixes pour lexposition moyenne pondre en
fonction du temps et pour lexposition de courte dure, de mme que des plafonds
dexposition et des limites pour certaines conditions pnibles susceptibles dentraner une
absorption cutane.
La surveillance du milieu de travail porte tant sur les expositions dangereuses que sur leurs
effets sur la sant. Si lexposition au danger est excessive, elle doit tre contrle, quels quen
soient les effets cliniques, et la sant des travailleurs exposs doit tre value. Lexposition
est considre comme excessive lorsquelle approche ou dpasse certaines limites tablies,
comme celles mentionnes ci-dessus.

La surveillance du milieu de travail donne des informations sur les besoins de lentreprise en
matire de sant au travail et indique quelles mesures de prvention et de contrle devraient
tre prises en priorit. La plupart des instruments concernant lorganisation des services de
sant au travail insistent sur la ncessit deffectuer cette surveillance avant doffrir les
services, puis priodiquement par la suite, durant le cours des activits, et chaque fois que des
changements importants sont apports au travail ou au milieu de travail.
Les rsultats obtenus permettent de dterminer si les mesures prventives adoptes liminent
efficacement les risques pour la sant, et si les travailleurs sont affects des postes qui
conviennent leurs capacits. Ils permettent aussi au service de sant au travail dassurer une
protection fiable contre les expositions et de donner des conseils sur la faon de mettre en
uvre des mesures de contrle pour amliorer le milieu de travail. Les donnes accumules
servent enfin aux enqutes pidmiologiques, la rvision des niveaux dexposition
admissibles, de mme qu lvaluation de lefficacit des mesures de contrle technique et
des autres mthodes utilises par les divers programmes de prvention.
Informer lemployeur, la direction de lentreprise et les travailleurs des risques pour la sant
au travail
A mesure que lon recueille des informations sur les risques pour la sant sur les lieux de
travail, elles doivent tre transmises aux responsables de la mise en uvre des mesures de
prvention et de contrle, ainsi quaux travailleurs exposs ces risques. Ces informations
doivent tre aussi prcises et quantitatives que possible, en dcrivant les mesures de
prvention prises et en expliquant ce que les travailleurs doivent faire pour quelles soient
efficaces.
La recommandation (no 171) sur les services de sant au travail, 1985, prvoit que,
conformment la lgislation et la pratique nationales, les donnes des rsultats de la
surveillance du milieu de travail devraient tre consignes sous une forme approprie et
tenues la disposition de lemployeur, des travailleurs et de leurs reprsentants ou du comit
de scurit et dhygine, lorsquil existe. Ces donnes devraient tre utilises de manire
confidentielle et uniquement en vue de donner les avis et les conseils ncessaires
lamlioration du milieu de travail, de la scurit et de la sant des travailleurs. Lautorit
comptente devrait galement avoir accs ces donnes. Celles-ci ne devraient tre
communiques par le service de sant au travail des tiers quavec laccord de lemployeur et
des travailleurs. Les travailleurs concerns devraient tre informs de faon adquate et
convenable des rsultats de la surveillance et avoir le droit de demander que lon exerce une
surveillance de leur milieu de travail.
Lvaluation des risques pour la sant
Pour valuer les risques datteinte la sant au travail, on regroupe les renseignements
recueillis grce la surveillance du milieu de travail et ceux provenant dautres sources,
comme les recherches pidmiologiques sur des professions et des expositions particulires,
les valeurs de rfrence, telles que les limites dexposition professionnelles et les statistiques
disponibles. Les donnes qualitatives (par exemple, telle substance est cancrogne) et,
lorsque cest possible, quantitatives (par exemple, tel degr dexposition) peuvent rvler que
les travailleurs sont exposs des risques pour la sant et indiquer que des mesures de
prvention et de contrle sont ncessaires.
Les tapes dune valuation des risques pour la sant au travail sont les suivantes:
identification des risques datteinte la sant sur les lieux de travail (effectue la
suite de la surveillance du milieu de travail);
analyse de la faon dont le danger peut affecter les travailleurs (voies dentre et type
dexposition, valeurs limites admissibles, relations dose-effet, effets indsirables sur la
sant, etc.);

identification des travailleurs ou des groupes de travailleurs exposs des risques

particuliers;
identification des individus ou des groupes particulirement vulnrables;
valuation des mesures de prvention et de contrle disponibles;
formulation de conclusions et documentation des rsultats de lvaluation;
examen priodique et, si ncessaire, nouvelle valuation.
La surveillance de la sant des travailleurs
A cause de contraintes techniques et conomiques, il est souvent impossible dliminer tous
les risques pour la sant prsents sur les lieux de travail. Cest dans ces circonstances que la
surveillance de la sant des travailleurs joue un rle capital. Cette surveillance englobe de
nombreuses formes dvaluation mdicale des effets sur la sant attribuables lexposition
des travailleurs aux risques prsents sur les lieux de travail.
Les examens de sant visent essentiellement dterminer laptitude physique des travailleurs
effectuer certaines tches, valuer les atteintes la sant qui peuvent tre associes
lexposition des agents nocifs inhrents au procd de travail et identifier les cas de
maladies professionnelles conformment la lgislation nationale.
Ces examens ne peuvent pas protger les travailleurs contre les risques pour la sant ni se
substituer aux mesures de prvention appropries qui ont la priorit dans la hirarchie des
mesures prendre. Ils aident plutt dterminer les conditions qui peuvent rendre un
travailleur plus sensible aux effets des agents nocifs, ou dtecter les signes avant-coureurs
de toute affection cause par ces agents. Ils devraient tre effectus paralllement aux
contrles du milieu de travail, qui donnent des informations sur les expositions potentielles et
permettent aux professionnels de la sant au travail dvaluer les rsultats obtenus grce la
surveillance de la sant des travailleurs exposs.
La surveillance de la sant des travailleurs peut tre passive ou active
Lorsquelle est passive, les travailleurs malades sont tenus de consulter des professionnels de
la sant au travail. La surveillance passive ne dtecte habituellement que les maladies
symptomatiques et exige des professionnels de la sant au travail quils soient capables de
distinguer les effets des expositions professionnelles des effets semblables dus des
expositions non professionnelles.
Dans le cas de la surveillance active, les professionnels de la sant au travail slectionnent et
examinent les travailleurs haut risque de maladies ou daccidents lis au travail. Ce type de
surveillance peut prendre plusieurs formes et comporter notamment des examens mdicaux
priodiques de tous les travailleurs, des examens mdicaux des travailleurs exposs des
risques particuliers pour la sant, ou le dpistage et la surveillance biologique de certains
groupes de travailleurs. Le type particulier de surveillance exercer dpend dans une large
mesure des effets ventuels sur la sant dune exposition professionnelle particulire. La
surveillance active est prfrable pour les travailleurs ayant des antcdents dexpositions
multiples et pour ceux qui risquent davantage dtre atteints de maladies ou dtre victimes
daccidents.
On trouvera une description dtaille de la surveillance de la sant dans la convention no 161
et la recommandation no 171. Ces instruments prcisent que la surveillance de la sant des
travailleurs devrait comporter, dans les cas et selon les conditions dtermins par lautorit
comptente, toutes les valuations ncessaires pour protger la sant des travailleurs qui
pourraient inclure:
une valuation de la sant des travailleurs avant leur affectation des postes
spcifiques qui peuvent comporter un danger pour leur sant ou celle des autres;

des valuations de la sant, des intervalles rguliers, durant tout emploi impliquant
une exposition des risques particuliers pour la sant;
une valuation de la sant lors de la reprise du travail aprs une absence prolonge
pour raison de sant, en vue de dterminer ses origines professionnelles ventuelles,
de recommander laction approprie pour protger les travailleurs et de dterminer si
le travail leur convient, les besoins dun reclassement et dune radaptation;
des valuations de la sant la cessation et aprs la cessation daffectation des postes
qui comportent des risques susceptibles dentraner ou de contribuer une atteinte
ultrieure la sant.
Lvaluation de ltat de sant des travailleurs est particulirement importante lorsque les
services de sant au travail sont mis en place, lorsque de nouveaux travailleurs sont recruts,
lorsque de nouvelles mthodes de travail sont adoptes ou de nouvelles techniques introduites,
lorsquon identifie des expositions spciales et lorsque ltat de sant dun travailleur
ncessite un suivi. Plusieurs pays ont adopt des rglementations ou des directives spciales
qui prcisent quand et comment les examens de sant doivent tre effectus. Ces examens
devraient faire lobjet dun suivi et tre constamment amliors de faon dterminer le plus
tt possible les effets du travail sur la sant.
Lexamen de sant avant laffectation un poste (examen pralable lemploi)
Ce type dvaluation est effectu avant laffectation des travailleurs des postes spcifiques
susceptibles de prsenter un risque pour leur sant ou celle des autres. Son but est de
dterminer si une personne est physiquement et psychologiquement apte accomplir une
tche particulire et de sassurer que son affectation ce poste ne mettra pas en danger sa
sant ou celle de ses collgues. Si, dans la plupart des cas, un examen des antcdents
mdicaux, un examen physique gnral et des tests de laboratoire courants (par exemple, une
simple numration globulaire et une analyse durine) suffisent, dans dautres, la prsence de
problmes de sant ou les contraintes inhabituelles associes un poste particulier exigent des
examens fonctionnels approfondis ou des tests diagnostiques.
Un certain nombre de problmes de sant peuvent rendre certaines tches dangereuses pour le
travailleur ou prsenter un risque pour le public ou les autres travailleurs. Cest pourquoi il est
parfois ncessaire, par exemple, dexclure les travailleurs souffrant dhypertension non
contrle ou de diabte instable de certains postes dangereux (par exemple, pilotes davions
ou de navires, chauffeurs de vhicules de services publics ou de poids lourds, grutiers). Pour
des raisons de scurit, le daltonisme peut aussi justifier lexclusion des personnes qui en sont
atteintes des emplois ncessitant de distinguer les couleurs (par exemple, lecture des panneaux
de signalisation). Dans les emplois exigeant une excellente condition physique gnrale
(comme la plonge en eau profonde, la lutte contre les incendies, les services de police et le
pilotage davions), seuls les travailleurs satisfaisant aux exigences de performance sont
admissibles. Il faut galement tenir compte de la possibilit que certaines maladies chroniques
soient aggraves par les expositions associes un emploi particulier. Il est donc essentiel que
lexaminateur connaisse en dtail le poste et le milieu de travail et quil soit bien conscient
que les descriptions de poste normalises sont parfois superficielles ou mme trompeuses.
Aprs avoir fait lvaluation de sant requise, le mdecin du travail devrait en communiquer
les conclusions par crit au travailleur et lemployeur. Les rsultats communiqus
lemployeur ne devraient comporter aucune donne de nature mdicale, mais tirer une
conclusion sur laptitude de la personne pour le poste quelle occupe ou auquel on se propose
de laffecter, en prcisant les types de travaux et les conditions de travail qui, de manire
temporaire ou permanente, lui sont mdicalement contre-indiqus.
Lexamen mdical pralable lemploi est important pour le dossier professionnel subsquent
du travailleur, car on y trouve linformation clinique et les donnes de laboratoire requises sur

ltat de sant de ce dernier au moment de son entre en fonctions. Il constitue aussi une
rfrence indispensable pour valuer tout changement qui pourrait survenir par la suite dans
son tat de sant.
Les examens de sant priodiques
Ces examens sont effectus des intervalles rguliers dans les emplois comportant une
exposition des risques potentiels pour la sant impossibles liminer entirement au moyen
de mesures de prvention ou de contrle. Ces examens priodiques ont pour but de surveiller
la sant des travailleurs durant toute la dure de leur emploi. Il sagit de dterminer si les
travailleurs sont aptes occuper leur emploi et de dtecter le plus tt possible tout signe de
mauvaise sant qui pourrait tre attribuable au travail. Ces examens priodiques sont souvent
complts par dautres examens selon la nature des risques observs.
Leurs objectifs sont les suivants:
identifier le plus tt possible tout effet prjudiciable la sant des mthodes de travail
ou des expositions des risques potentiels;
dceler le dbut dune maladie professionnelle;
dterminer si la sant dun travailleur particulirement vulnrable ou atteint dune
maladie chronique est affecte par le travail ou le milieu de travail;
surveiller lexposition personnelle laide du monitorage biologique;
vrifier lefficacit des mesures de prvention et de contrle;
identifier les effets possibles sur la sant des changements apports aux mthodes de
travail, la technologie ou aux substances utilises dans lentreprise.
Ces objectifs dterminent la frquence, le contenu et les mthodes des examens de sant
priodiques, qui peuvent tre effectus des intervalles de un trois mois, ou de quelques
annes, selon la nature de lexposition, la rponse biologique prvue, la possibilit de mettre
en place des mesures prventives et la faisabilit de la mthode dexamen. Ces examens
peuvent tre approfondis ou se limiter quelques tests ou analyses. Plusieurs pays ont mis
des directives spciales sur lobjet, la frquence, le contenu et la mthodologie qui doivent
tre de rgle.
Les examens de sant la reprise du travail
Ce type dexamen est exig pour autoriser la reprise du travail aprs une absence prolonge
pour raison de sant. Il permet de dterminer laptitude du travailleur au travail, de
recommander les mesures appropries pour le protger contre les expositions futures et de
dterminer sil faut le reclasser ou lui offrir une radaptation spciale.
De mme, lorsquun travailleur change de poste, le mdecin du travail doit certifier quil est
apte accomplir ses nouvelles fonctions. Lobjectif vis, la ncessit et lutilisation des
rsultats dterminent le contenu et la mthodologie de lexamen et le contexte dans lequel il
est effectu.
Les examens de sant gnraux
Dans de nombreuses entreprises, le service de sant au travail peut effectuer des examens de
sant gnraux. Habituellement volontaires, de tels examens peuvent tre offerts tous les
salaris ou seulement certains groupes choisis en fonction de lge, de la dure de lemploi,
du statut dans lentreprise, etc. Ils peuvent tre approfondis ou se limiter au dpistage de
maladies ou de risques sanitaires particuliers. Leur frquence, leur contenu et leurs mthodes
sont dtermins en fonction de leurs objectifs.
Les examens de sant aprs la cessation daffectation
Ce type dvaluation de la sant se fait aprs la cessation de laffectation des postes
comportant des risques susceptibles dentraner une atteinte ultrieure la sant ou dy
contribuer. Son but est de faire un bilan final de la sant des travailleurs, de comparer les

rsultats obtenus ceux des examens antrieurs et dvaluer dans quelle mesure les
affectations professionnelles antrieures ont pu porter atteinte leur sant.
Observations gnrales
Les observations gnrales nonces ci-dessous valent pour tous les types dexamens de
sant.
Les examens de sant doivent tre effectus par du personnel professionnel qualifi ayant reu
une formation la sant au travail. Ces professionnels doivent bien connatre les expositions
des travailleurs, les exigences physiques et autres conditions de travail propres lentreprise
et avoir de lexprience dans lapplication des techniques et instruments dexamen mdical
appropris, de mme que dans la tenue correcte des dossiers.
Lexamen de sant ne remplace pas les mesures de prvention ou de contrle des expositions
dangereuses dans le milieu de travail. Lorsque la prvention est efficace, le nombre
dexamens ncessaires diminue.
Toutes les donnes recueillies dans ce cadre sont confidentielles et doivent tre consignes par
le service de sant au travail dans un dossier de sant personnel et confidentiel. Les donnes
personnelles relatives aux valuations de la sant ne peuvent tre communiques des tiers
que si le travailleur intress y consent en toute connaissance de cause. Le travailleur qui
dsire que ces donnes soient transmises son mdecin personnel doit accorder une
autorisation expresse cette fin.
Les conclusions quant laptitude dun travailleur accomplir une tche particulire, ou aux
effets de cette tche sur sa sant, devraient tre communiques lemployeur sous une forme
qui naille pas lencontre du principe de la confidentialit des donnes personnelles relatives
la sant.
Le recours aux examens de sant et lutilisation de leurs rsultats pour exercer quelque forme
de discrimination que ce soit lencontre des travailleurs ne peuvent en aucun cas tre tolrs
et doivent tre strictement interdits.
Les mesures de prvention et de contrle
Les services de sant au travail doivent non seulement identifier et valuer les risques
potentiels pour la sant des travailleurs, mais aussi donner des conseils sur les mesures de
prvention et de contrle qui aideront viter ces risques.
Aprs analyse des rsultats de la surveillance du milieu de travail (y compris, le cas chant,
de la surveillance de lexposition individuelle des travailleurs), et de ceux de la surveillance
de la sant des travailleurs (y compris, le cas chant, de la surveillance biologique), les
services de sant au travail devraient tre en mesure de dterminer les liens qui peuvent
exister entre lexposition aux risques lis au travail et les atteintes la sant et de proposer des
mesures de contrle appropries pour protger la sant des travailleurs. Ces mesures sont
recommandes de concert avec dautres services techniques de lentreprise, aprs consultation
de la direction, des employeurs, des travailleurs ou de leurs reprsentants.
Les mesures de contrle devraient permettre de prvenir toute exposition inutile durant le
cours normal des oprations, ou durant les accidents et les situations durgence. Il faudrait
galement tenir compte des modifications prvues des procds de travail, et pouvoir adapter
les recommandations en fonction des futurs besoins.
Les mesures de contrle des risques pour la sant servent liminer les expositions
professionnelles, les rduire au minimum ou, tout le moins, des limites admissibles. Au
nombre de ces mesures figurent avant tout les contrles techniques du milieu de travail, la
modification des processus, des substances et des matires utiliss; viennent ensuite le suivi
des comportements humains, le recours lquipement de protection individuelle, les
contrles intgrs, etc.

La formulation de recommandations concernant les mesures de contrle est un processus

complexe qui exige danalyser linformation sur les risques pour la sant prsents dans
lentreprise et de tenir compte des exigences et des besoins en matire de scurit et de sant
au travail. Pour lvaluation de la faisabilit et lanalyse cots-avantages, il faut aussi tenir
compte du fait que les investissements consentis dans la scurit et la sant, sils ne rapportent
pas ncessairement dans limmdiat, peuvent tre trs profitables long terme.
Les instruments de lOIT prescrivent que les employeurs, les travailleurs et leurs reprsentants
doivent collaborer et participer la mise en application de ces recommandations. Celles-ci
sont habituellement analyses par le comit de scurit et dhygine dans les grandes
entreprises, ou par les reprsentants des employeurs et des travailleurs dans les petites. Il
importe de bien documenter les recommandations proposes de faon pouvoir faire un suivi
de leur mise en uvre. Cette documentation doit faire ressortir quil incombe la direction de
mettre en place des mesures de prvention et de contrle dans lentreprise.
La fonction de conseil
Lune des fonctions importantes des services de sant au travail est de donner des conseils la
direction de lentreprise, aux employeurs, aux travailleurs et aux comits de scurit et
dhygine, tant titre collectif qu titre individuel. Il importe que cette fonction soit reconnue
et intgre la dmarche de prise de dcisions; il arrive en effet souvent que les
professionnels de la sant au travail ne participent pas directement cette prise de dcisions.
La convention no 161 et la recommandation no 171 de lOIT se prononcent toutes deux en
faveur du rle consultatif des professionnels de la sant au travail au sein de lentreprise. Pour
promouvoir ladaptation du travail aux travailleurs et amliorer les conditions et le milieu de
travail, les services de sant au travail devraient agir en qualit de conseillers en matire de
sant et dhygine du travail, dergonomie et dquipement de protection individuelle et
collective auprs de lemployeur, des travailleurs et de leurs reprsentants dans lentreprise,
ainsi quauprs du comit de scurit et dhygine; ils devraient en outre collaborer avec les
autres services agissant dj comme conseillers dans ces domaines. Ils devraient aussi donner
des conseils sur la planification et lorganisation du travail, la conception des lieux de travail,
le choix, lentretien et ltat des machines et autres quipements, ainsi que sur les substances
et matires utilises dans lentreprise. Ils devraient, de surcrot, participer llaboration des
programmes damlioration des mthodes de travail, ainsi quaux essais et lvaluation des
aspects sanitaires des nouveaux quipements.
Ces services devraient enfin prodiguer aux travailleurs des conseils personnels sur leur sant
en relation avec le travail.
Une autre de leurs tches importantes est de donner des conseils et des informations sur
lintgration des travailleurs victimes daccidents du travail ou de maladies professionnelles
en vue de les aider se radapter rapidement, de sauvegarder leur capacit de travail, de
rduire labsentisme et de rtablir un bon climat psychosocial dans lentreprise.
Les activits dducation et de formation sont troitement lies au rle de conseillers que
jouent les professionnels de la sant au travail auprs des employeurs et des travailleurs. Ces
activits sont particulirement importantes lorsquon envisage dapporter des modifications
aux installations ou dacqurir des quipements nouveaux, ou que lon prvoit des
changements dans lamnagement des lieux de travail, des postes de travail et dans
lorganisation du travail. Elles sont profitables lorsquelles sont mises en uvre au bon
moment, car elles permettent de mieux tenir compte des facteurs humains et des principes
ergonomiques dans lamlioration des conditions et du milieu de travail.
Les services de conseil technique offerts sur les lieux de travail sont une importante fonction
de prvention des services de sant au travail. Sur ce chapitre, la priorit doit tre accorde

la sensibilisation aux risques professionnels et la participation des employeurs et des

travailleurs au contrle des risques et lamlioration du milieu de travail.
Les services de premiers secours et la capacit dintervention en cas durgence
Lorganisation des premiers secours et des soins durgence relve traditionnellement des
services de sant au travail. La convention no 161 et la recommandation no 171 disposent que
les services de sant au travail doivent assurer les premiers secours et les soins durgence aux
travailleurs victimes daccidents ou de malaises sur les lieux de travail et collaborer
lorganisation des premiers secours.
Cela inclut la capacit dintervention en cas daccidents ou daffections aigus chez les
travailleurs, de mme que la capacit dintervenir en collaboration avec dautres services
durgence en cas daccidents graves affectant toute lentreprise. La formation aux premiers
secours est essentielle dans les services de sant au travail, car le personnel de ces services est
en premire ligne pour intervenir.
Ces services doivent aussi prendre des dispositions prliminaires avec les services
ambulanciers, les services de sapeurs-pompiers, de police et de sauvetage, ainsi quavec les
hpitaux locaux, en vue dviter tout retard et toute confusion qui pourraient menacer la
survie des travailleurs gravement blesss ou atteints. Ces arrangements, complts par des
exercices lorsque cela est faisable, sont particulirement importants pour la prparation aux
principales situations durgence (incendies, explosions, missions de substances toxiques et
autres catastrophes) qui peuvent affecter de nombreuses personnes dans lentreprise aussi bien
qu proximit et risquent de faire de nombreuses victimes.
La protection de la sant au travail et les services de sant prventifs et curatifs gnraux
Les services de sant au travail participent parfois au diagnostic, au traitement et la
radaptation des victimes daccidents du travail ou de maladies professionnelles. Grce leur
connaissance combine de ces accidents et maladies, dune part, et des tches, du milieu de
travail et des expositions sur les lieux de travail, dautre part, les professionnels de la sant au
travail sont en mesure de jouer un rle capital dans la prise en charge des problmes de sant
lis au travail.
Selon lampleur de leurs activits, les exigences de la lgislation ou la pratique nationales, les
services de sant au travail peuvent tre classs en trois grandes catgories:
les services de sant au travail vocation essentiellement prventive, qui effectuent
principalement des visites sur les lieux de travail et des examens de sant et
administrent les premiers secours;
les services de sant au travail dont la fonction de prvention est complte par
certains services de mdecine curative et gnrale;
les services de sant au travail offrant une vaste gamme dactivits, depuis les activits
de prvention jusquaux services curatifs et de radaptation complets.
La recommandation (no 171) sur les services de sant au travail, 1985, encourage les services
de sant au travail offrir des soins curatifs et gnraux lorsque ce genre de soins est
appropri. Selon la lgislation et la pratique nationales, ces services peuvent donc offrir une
ou plusieurs des activits curatives suivantes concernant les maladies professionnelles ou y
participer:
traitement des travailleurs qui nont pas interrompu leur travail ou qui lont repris
aprs une absence;
traitement des travailleurs atteints de maladies professionnelles ou daffections
aggraves par le travail;
traitement des victimes daccidents du travail;

prise en charge des aspects mdicaux de la rducation et de la radaptation

professionnelles.
La prestation de soins prventifs et curatifs gnraux englobe la prvention et le traitement
des maladies non professionnelles et dautres services de soins de sant primaires.
Habituellement, les soins prventifs gnraux comprennent les immunisations, les soins la
mre et lenfant et les services dhygine gnraux, tandis que les soins curatifs gnraux
comprennent les soins de mdecine gnrale classiques. Ici, la recommandation no 171 prcise
que les services de sant au travail peuvent, compte tenu de lorganisation de la mdecine
prventive au niveau national, sacquitter des fonctions suivantes:
procder des immunisations lgard de certains risques biologiques qui se
prsentent sur les lieux de travail;
prendre part des campagnes pour la protection de la sant;
collaborer avec les autorits sanitaires dans le cadre de programmes de sant publique.
Les services de sant au travail des grandes entreprises, de mme que ceux qui uvrent dans
des rgions loignes ou mal desservies sur le plan mdical, sont parfois appels fournir des
soins de sant gnraux non lis au travail, non seulement aux travailleurs, mais aussi leur
famille. Lampleur de ces services dpend de linfrastructure des services de sant locaux et
de la capacit des entreprises. Dans le cas dentreprises industrielles tablies dans des rgions
peu dveloppes, il peut mme tre opportun doffrir ces services paralllement aux services
dhygine du travail.
Dans certains pays, les services de sant au travail offrent, durant les heures de travail, des
soins ambulatoires normalement fournis par un omnipraticien. Il sagit habituellement de
traitements simples, mais aussi parfois de soins mdicaux plus pousss, lorsque lentreprise a
conclu un accord avec la scurit sociale ou dautres rgimes dassurance remboursant les
frais de traitement des travailleurs.
La radaptation
La participation des services de sant au travail est capitale lorsquil sagit de planifier la
radaptation des travailleurs et leur retour au travail. Cette question prend dailleurs de plus en
plus dimportance vu le grand nombre daccidents du travail dans les pays en dveloppement
et le vieillissement de la population active dans les socits industrielles. Les services de
radaptation sont habituellement offerts par des units extrieures, autonomes ou rattaches
un hpital, et dotes de spcialistes de la radaptation, dergothrapeutes, de conseillers
dorientation professionnelle, etc.
Certains aspects importants de la participation des services de sant au travail la
radaptation des travailleurs victimes daccidents doivent tre souligns.
Premirement, le service de sant au travail peut jouer un grand rle en sassurant que le
travailleur en convalescence aprs un accident ou une maladie lui est envoy sans dlai. Il est
en effet prfrable, lorsque cela est possible, que le travailleur rintgre son poste de travail
antrieur et il importe que le service de sant au travail reste en contact, durant la priode
dincapacit, avec ceux qui ont t chargs du traitement pendant le stade aigu de sa maladie
afin de pouvoir dterminer le moment o un retour au travail pourra tre envisag.
Deuximement, le service de sant au travail peut faciliter un retour rapide au travail en
collaborant sa planification avec le service de radaptation. Sa connaissance de lemploi et
du milieu de travail devrait aider dterminer sil est possible de modifier lemploi antrieur
(par exemple, changement daffectation, heures de travail limites, priodes de repos,
quipement spcial, etc.) ou de trouver une solution de changement temporaire de poste.
Enfin, en suivant lvolution de ltat du travailleur, le service de sant au travail peut tenir la
direction au courant de la dure probable de labsence de ce dernier ou de la limitation de son

aptitude, ou de lampleur de toute incapacit rsiduelle, afin que des mesures de

remplacement puissent tre prises avec le moins de perturbation possible quant au calendrier
de production. Dautre part, en restant en contact avec le travailleur (et souvent avec sa
famille), le service facilite son retour au travail.
Ladaptation du travail aux travailleurs
Pour faciliter ladaptation du travail aux travailleurs et amliorer les conditions et le milieu de
travail, les services de sant au travail devraient donner lemployeur, ainsi quaux
travailleurs et au comit de scurit et dhygine de lentreprise, des conseils sur les aspects
concernant la sant au travail, lhygine du travail et lergonomie. Ils peuvent ainsi
recommander dapporter des modifications au poste de travail, lquipement et au milieu de
travail afin de permettre au travailleur daccomplir ses tches efficacement et en toute
scurit. Pour cela, il peut tre ncessaire de rduire la charge de travail physique dun
travailleur g, de fournir un quipement spcial au travailleur ayant une dficience
sensorielle ou locomotrice, ou dadapter lquipement ou les mthodes de travail aux
dimensions anthropomtriques du travailleur. Ces adaptations peuvent ntre ncessaires que
pour une priode temporaire dans le cas de travailleurs en convalescence aprs un accident ou
une maladie. Un certain nombre de pays ont adopt des dispositions lgales exigeant des
adaptations du lieu de travail.
La protection des groupes vulnrables
Les services de sant au travail doivent faire des recommandations pour protger les
travailleurs vulnrables tels que ceux prsentant des hypersensibilits, ou qui sont atteints de
maladies chroniques ou de certaines incapacits. Il peut sagir daffecter ces travailleurs un
poste qui rduit au minimum les effets indsirables, de leur fournir un quipement spcial ou
des dispositifs de protection, de leur prescrire des congs de maladie, etc. Ces
recommandations doivent tre applicables compte tenu des circonstances dans un lieu de
travail particulier; ces travailleurs pourront par ailleurs tre tenus de suivre une formation
spciale sur les mthodes de travail appropries et lutilisation des moyens de protection
individuelle.
Linformation, lducation et la formation
Les services de sant au travail devraient contribuer activement la diffusion de linformation
pertinente et lorganisation de lducation et de la formation en relation avec le travail.
La convention (no 161) et la recommandation (no 171) sur les services de sant au travail,
1985, prvoient la participation des services de sant au travail llaboration et la mise en
uvre de programmes dinformation, dducation et de formation en matire de scurit et de
sant au travail lintention du personnel de lentreprise. Ils devraient aussi participer la
formation progressive et continue de tous ceux qui, dans lentreprise, contribuent la scurit
et la sant au travail.
Les professionnels de la sant au travail peuvent aider sensibiliser davantage les travailleurs
aux risques professionnels auxquels ils sont exposs, discuter avec eux de ces risques et les
conseiller sur les moyens de protger leur sant, notamment sur les mesures de protection et
lutilisation approprie de lquipement de protection individuelle. Tout contact avec les
travailleurs constitue une occasion de fournir des informations utiles et dencourager
ladoption de comportements favorables la sant sur les lieux de travail.
Les services de sant au travail devraient fournir toutes les informations ncessaires sur les
risques professionnels prsents dans lentreprise, ainsi que sur les normes de scurit et
dhygine pertinentes pour la situation locale. Ces informations doivent tre rdiges dans une
langue comprhensible par les travailleurs et tre diffuses rgulirement, en particulier
lorsque de nouvelles substances ou de nouveaux quipements sont introduits ou que des
changements sont apports au milieu de travail.

Lducation et la formation peuvent jouer un rle capital dans lamlioration des conditions et
du milieu de travail. Les efforts visant amliorer la scurit, la sant et le bien-tre au travail
sont souvent considrablement limits par le manque de connaissances, de comptences
techniques et de savoir-faire. Lducation et la formation dans certains domaines particuliers
de la scurit et de la sant au travail et des conditions de travail peuvent faciliter tant le
diagnostic des problmes que la mise en uvre des solutions et, donc, aider surmonter ces
obstacles.
Les conventions nos 155 et 161, et les recommandations qui les accompagnent, insistent sur
limportance de lducation et de la formation dans lentreprise. La formation est en effet
indispensable lexcution des obligations tant de lemployeur que des travailleurs. Le
premier est responsable de lorganisation de la formation maison en matire de scurit et de
sant au travail; les seconds et leurs reprsentants au sein de lentreprise doivent lui offrir
toute leur collaboration en ce sens.
La formation en matire de scurit et de sant au travail devrait faire partie intgrante de
leffort gnral damlioration des conditions et du milieu de travail et les services de sant au
travail devraient jouer un rle important cet gard. Cette formation devrait viser rsoudre
les divers problmes qui affectent le bien-tre physique et mental des travailleurs et aborder
les questions de ladaptation la technologie et lquipement, de lamlioration du milieu de
travail, de lergonomie, de lamnagement des horaires de travail, de lorganisation du travail,
de la nature des tches et du bien-tre des travailleurs.
Les activits de promotion de la sant
On a parfois tendance, notamment en Amrique du Nord, confondre les programmes de
promotion du mieux-tre avec les programmes de sant au travail. Ces derniers sont
essentiellement des programmes gnraux de promotion de la sant qui peuvent comporter
des lments comme lducation la sant, la gestion du stress et lvaluation des risques
pour la sant et qui visent habituellement modifier les habitudes dhygine personnelle
(comme labus dalcool et de drogues, le tabagisme, lalimentation et lexercice physique) en
vue damliorer ltat de sant gnral des travailleurs et de rduire labsentisme. Bien que
ces programmes soient censs accrotre la productivit et rduire les dpenses de sant, ils
nont jamais t srieusement valus jusqu prsent. Conus comme des programmes de
promotion de la sant, et fort valables ce titre, ces programmes ne sont habituellement pas
considrs comme des programmes de sant au travail, mais plutt comme des services de
sant publique dispenss sur les lieux de travail, car ils mettent avant tout laccent sur les
habitudes dhygine personnelle et non sur la protection des travailleurs contre les dangers
prsents au travail.
Il faudrait reconnatre que la mise en uvre de programmes de promotion de la sant
contribue dans une large mesure amliorer la sant des travailleurs dans lentreprise. Dans
certains pays, la promotion de la sant sur les lieux de travail est considre comme une
discipline distincte, part entire, et est assure par des groupes de travailleurs de la sant
totalement indpendants, autres que les professionnels de la sant au travail. Il faut alors que
leurs activits soient coordonnes avec celles du service de sant au travail, qui pourra en
valuer la pertinence, la faisabilit et la persistance des effets. La participation du service de
sant au travail limplantation des programmes de promotion de la sant ne devrait pas nuire
lexcution de ses principales fonctions en tant que service de sant spcialis cr pour
protger les travailleurs contre les expositions nocives et les conditions de travail malsaines
sur les lieux de travail.
Dans certains pays (par exemple, les Pays-Bas, la Finlande), on a intgr les activits de
promotion de la sant au travail aux services de sant au travail. Ces activits visent
promouvoir et maintenir la capacit de travail des travailleurs en axant les mesures de

prvention prcoce et de promotion sur les travailleurs et leur sant, le milieu de travail et
lorganisation du travail. Les rsultats obtenus savrent des plus positifs.
La collecte de donnes et la tenue de dossiers
Il est important de consigner soigneusement toutes les consultations, valuations,
apprciations et enqutes mdicales pour les retrouver des annes et mme des dcennies plus
tard, que ce soit pour assurer le suivi des examens de sant ou des fins juridiques ou de
recherche.
La recommandation (no 171) sur les services de sant au travail, 1985, dispose que les
services de sant au travail devraient consigner les donnes relatives la sant dans des
dossiers personnels et confidentiels de sant. Ces dossiers devraient comprendre, en outre, des
informations sur les emplois tenus par les travailleurs, sur leur exposition aux risques
professionnels inhrents leur travail et sur les rsultats de toute valuation de leur exposition
ces risques. Les donnes personnelles relatives aux valuations de sant ne devraient tre
communiques des tiers que si le travailleur intress y consent en toute connaissance de
cause.
Les conditions et la dure de conservation des dossiers personnels de sant, les conditions de
leur transfert et de leur communication, ainsi que les mesures requises pour prserver leur
caractre confidentiel, notamment lorsque les informations quils contiennent sont
informatises, sont habituellement prescrites par la lgislation nationale ou par lautorit
comptente, et rgies par des directives dthique reconnues.
La recherche
Selon la recommandation no 171, les services de sant au travail, en consultation avec les
reprsentants des employeurs et des travailleurs, devraient, dans la mesure de leurs moyens,
contribuer la recherche en participant des tudes conduites au niveau de lentreprise ou de
la branche dactivit (par exemple, pour recueillir des donnes des fins pidmiologiques ou
participer des programmes nationaux de recherche). Les mdecins du travail participant la
mise en uvre de projets de recherche seront ds lors tenus de se conformer aux
considrations thiques quappliquent ce genre de projets lAssociation mdicale mondiale
(AMM) et le Conseil des organisations internationales des sciences mdicales (COISM). La
recherche dans le milieu de travail fait parfois appel des volontaires en bonne sant; le
service de sant au travail doit alors fournir ceux-ci toutes les informations ncessaires sur
lobjet et la nature de la recherche. Chaque participant devrait donner son consentement
personnel avant de participer au projet; un consentement collectif accord par le syndicat des
travailleurs de lentreprise ne suffit pas. Les travailleurs doivent se sentir libres de se retirer du
projet tout moment et le service de sant au travail devrait sassurer quils ne sont pas
soumis des pressions indues pour les inciter y participer contre leur volont.
La liaison et les communications
Un service de sant au travail efficace doit ncessairement soccuper dactivits de
communication diverses.
La collaboration interne
Le service de sant au travail fait partie intgrante de lappareil de production de lentreprise.
Il doit coordonner troitement ses activits avec celles des services dhygine du travail, de
scurit au travail, dducation la sant, de promotion de la sant et dautres services
directement concerns par la sant des travailleurs, lorsque ces services fonctionnent
sparment. Il doit en outre collaborer avec tous les services de lentreprise: administration du
personnel, finances, relations avec les salaris, planification et conception, technique de la
production, entretien des installations, etc. Rien ne devrait faire obstacle la communication
avec les autres services de lentreprise lorsquil sagit de la scurit et de la sant des
travailleurs. En mme temps, le service de sant au travail devrait tenir compte des besoins et

des contraintes de tous les autres services. Sil ne relve pas dun cadre suprieur, il doit
bnficier dun accs direct privilgi la haute direction pour lui signaler tout cas o des
recommandations importantes concernant la sant des travailleurs ne seraient pas dment
prises en considration.
Pour tre efficace, le service de sant au travail doit avoir lappui de la direction de
lentreprise, de lemployeur, des travailleurs et de leurs reprsentants. Les instruments de
lOIT (OIT, 1981a; 1981b; 1985a; 1985b) demandent que lemployeur et les travailleurs
cooprent et participent lorganisation et la mise en uvre des services de sant au travail,
sur une base quitable. Lemployeur devrait aider le service de sant au travail atteindre ses
objectifs, notamment:
en fournissant des informations gnrales sur la scurit et la sant au travail dans
lentreprise;
en fournissant des informations sur tout facteur connu ou prsum susceptible
daffecter la sant des travailleurs;
en fournissant au service de sant au travail des ressources suffisantes en matire
dinstallations, dquipements et de fournitures, ainsi quun personnel qualifi;
en accordant au service de sant au travail les pouvoirs suffisants pour quil puisse
sacquitter de ses fonctions;
en donnant libre accs tous les lieux et installations de lentreprise (y compris les
diverses usines et units extrieures) et en fournissant des informations sur les
changements prvus dans lquipement de production et les approvisionnements, ainsi
que les procds de travail et lorganisation du travail, de faon que des mesures de
prvention puissent tre adoptes avant que les travailleurs soient exposs un danger
potentiel quelconque;
en tudiant sans tarder toute recommandation formule par le service de sant au
travail dans le but de prvenir les risques professionnels et de protger la sant des
travailleurs, et en veillant sa mise en uvre;
en protgeant lindpendance professionnelle des spcialistes de la sant au travail, en
favorisant et, si possible, en subventionnant leur ducation et leur formation continue.
Lorsquil faut mettre en place un programme spcial de sant au travail dans une entreprise, il
est essentiel que lemployeur et le service de sant au travail collaborent sa prparation,
ainsi qu la rdaction du rapport dactivit.
Le but des services de sant au travail est de protger et de promouvoir la sant des
travailleurs par la prvention des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Nombre des fonctions de ces services ne peuvent tre excutes sans la collaboration des
travailleurs. Les instruments de lOIT recommandent aux travailleurs et leurs organisations
de cooprer avec les services de sant au travail et de les soutenir dans lexcution de leurs
tches (OIT, 1981a; 1981b; 1985a; 1985b). Ils peuvent le faire, en particulier:
en informant le service de sant au travail de tout facteur connu ou prsum, dans le
travail ou le milieu de travail, qui serait susceptible davoir des effets prjudiciables
leur sant;
en aidant le personnel de sant au travail sacquitter de ses tches sur les lieux de
travail;
en participant aux examens de sant, enqutes et autres activits mises en uvre par le
service de sant au travail;
en se conformant aux rgles et prescriptions sur la sant et la scurit;

en maintenant en bon tat les quipements de scurit et les moyens de protection

individuelle, ainsi que les trousses de premiers soins et les quipements de secours
durgence, et en apprenant les utiliser correctement;
en participant aux exercices dducation la sant et de formation la scurit sur les
lieux de travail;
en rendant compte de lefficacit des mesures de scurit et de sant au travail;
en participant lorganisation, la planification, la mise en application et
lvaluation des activits du service de sant au travail.
Les instruments de lOIT recommandent une collaboration entre lemployeur et les
travailleurs sur les questions de scurit et de sant au travail (OIT, 1981a; 1981b; 1985a;
1985b). Cette collaboration se fait au sein du comit de scurit et dhygine compos de
reprsentants des travailleurs et de lemployeur, qui constitue un lieu de rencontre pour
discuter des questions concernant la sant et la scurit au travail. La cration de ce comit
peut tre prescrite par la lgislation ou par les conventions collectives dans les entreprises
comptant cinquante travailleurs ou plus. Dans les petites entreprises, les fonctions de ce
comit sont remplies en principe par des discussions moins formelles entre les dlgus des
travailleurs la scurit et lemployeur.
Le comit de scurit et dhygine exerce un large ventail de fonctions (OIT, 1981b), dont
les suivantes:
participer aux dcisions concernant ltablissement, lorganisation, la dotation en
effectifs et le fonctionnement du service de sant au travail;
contribuer au programme de scurit et de sant au travail de lentreprise;
soutenir le service de sant au travail dans lexercice de ses fonctions;
participer lvaluation des activits du service de sant au travail et contribuer aux
rapports quil prsente aux organismes accordant des subventions, la direction de
lentreprise et aux autorits externes;
faciliter lchange dinformations sur les questions de scurit et de sant au travail
entre les diffrents services de lentreprise;
servir de lieu de runion pour discuter et dcider des mesures concertes prendre
dans le domaine de la scurit et de la sant au travail dans lentreprise;
valuer la situation gnrale concernant la scurit et la sant au travail dans
lentreprise.
Les directives rcentes sur la pratique de la sant au travail insistent sur le principe de la
participation des travailleurs aux dcisions concernant leur scurit et leur sant, ainsi qu
celles portant sur les changements apports aux emplois et aux milieux de travail, et sur les
activits de scurit et de sant. Ce principe veut aussi que les travailleurs aient accs
linformation sur les activits mises en uvre dans lentreprise concernant la scurit et la
sant au travail et sur tout risque potentiel pour la sant qui peut tre prsent sur les lieux de
travail. En consquence, les principes du droit de savoir et de la transparence ont t
adopts ou renforcs dans la lgislation de nombreux pays.
La collaboration externe
Les services de sant au travail devraient entretenir dtroites relations avec les services et
institutions extrieurs, notamment avec le systme national de sant publique et avec les
institutions et tablissements locaux. Ce rseau de relations commence lchelon des units
de soins de sant primaires et stend jusqu celui des services spcialiss en tablissement
hospitalier, dont certains peuvent galement fournir des services de sant au travail. Ces
relations sont importantes lorsquil faut diriger des travailleurs vers des services de sant

spcialiss pour les soumettre une valuation et un traitement particuliers en raison dun
accident du travail ou dune maladie professionnelle, de mme que lorsquil faut trouver des
moyens dattnuer les ventuels effets indsirables sur lassiduit et le rendement au travail
des problmes de sant non lis au travail. La collaboration avec les services de sant
publique et les services dhygine du milieu est aussi importante. En invitant les
omnipraticiens et autres professionnels de la sant visiter les services de sant au travail et
se familiariser avec les contraintes auxquelles sont soumis leurs patients leur poste de travail
ou avec les dangers auxquels ils sont exposs, on peut non seulement favoriser ltablissement
de relations amicales, mais sensibiliser aussi ces professionnels certains aspects particuliers
des problmes de sant au travail dont ils ne tiendraient ordinairement pas compte dans le
cadre des soins de sant gnraux quils dispensent aux travailleurs.
Les tablissements de radaptation travaillent souvent en collaboration avec les services de
sant au travail, notamment dans le cas de travailleurs atteints de handicaps ou dincapacits
chroniques dont la capacit de travail ne peut parfois tre maintenue ou amliore quau
moyen de mesures spciales. Cette collaboration est particulirement importante lorsquil
sagit de recommander des modifications temporaires du poste de travail pour acclrer et
faciliter le retour au travail des personnes relevant de lsions ou de maladies graves, dorigine
professionnelle ou non.
Par ailleurs, les organismes dintervention en cas durgence et les prestataires de premiers
secours, comme les services ambulanciers, les services de consultations externes et de soins
durgence des hpitaux, les centres antipoison, les services de police et de lutte contre
lincendie et les organisations de protection civile, peuvent assurer le traitement rapide des
lsions et maladies aigus, aider prvenir les situations durgence majeure et contribuer y
faire face.
Ltablissement de liens appropris avec les institutions de scurit sociale et dassurance
sant peut faciliter ladministration des prestations et le fonctionnement du systme de
rparation des accidents du travail.
Les autorits comptentes en matire de scurit et de sant et les services dinspection du
travail sont galement des partenaires cls des services de sant au travail. Outre quil permet
dacclrer les inspections systmatiques, le maintien de relations appropries avec ces
instances peut faciliter les activits internes de scurit et de sant au travail et donner des
occasions de participer la formulation de rglements et de mthodes dapplication.
Lappartenance des socits professionnelles et la participation aux activits des
tablissements dducation et de formation et des universits reprsentent un atout pour
organiser lducation continue des membres du personnel soccupant de sant au travail.
Idalement, les dpenses en temps et en argent consacres ces activits devraient tre aux
frais de lentreprise. De surcrot, les contacts tablis dans les tablissements denseignement
avec des professionnels de la sant au travail uvrant dans dautres entreprises permettent
dobtenir des informations et des ides prcieuses et peuvent conduire des partenariats
avantageux pour la collecte de donnes et la recherche.
Les types de collaboration dcrits ci-dessus devraient tre amorcs ds la cration du service
de sant au travail, se poursuivre et stendre au besoin. Ils peuvent en effet non seulement
aider le service atteindre ses objectifs, mais aussi faciliter les activits de relations publiques
et les actions locales de lentreprise.
Linfrastructure des services de sant au travail
Linfrastructure pour la prestation des services de sant au travail nest pas assez dveloppe
dans la plupart des rgions du monde, y compris dans les pays industriels et en
dveloppement. Les besoins cet gard sont particulirement criants dans les pays en
dveloppement et dans les nouveaux pays industriels, o vivent 80% des travailleurs de la

plante. Sils taient organiss de faon convenable et efficace, ces services contribueraient
pour beaucoup non seulement la sant des travailleurs, mais aussi au dveloppement socioconomique gnral, la productivit, lhygine du milieu et au bien-tre des pays, des
collectivits et des familles (OMS, 1995b; Jeyaratnam et Chia, 1994). Ils permettraient aussi
de diminuer labsentisme pour maladie et les incapacits de travail vitables, tout en
contenant les cots des soins de sant et de scurit sociale. La mise en place de services de
sant au travail couvrant tous les travailleurs est donc tout fait justifie tant du point de vue
de la sant des travailleurs que de celui de lconomie.
Linfrastructure pour la prestation des services de sant au travail devrait contribuer mettre
efficacement en uvre les activits ncessaires pour atteindre les objectifs de ces services
(OIT, 1985a; 1985b; Rantanen, Lehtinen et Mikheev, 1994; OMS, 1989b). Pour confrer la
latitude voulue, larticle 7 de la convention no 161 de lOIT dispose que les services de sant
au travail peuvent tre organiss, selon le cas, soit en tant que services desservant une seule
entreprise, soit en tant que services desservant plusieurs entreprises. Ou, conformment aux
conditions et la pratique nationales, ils peuvent tre organiss par les entreprises ou groupes
dentreprises intresss, les pouvoirs publics ou les services officiels, les institutions de
scurit sociale, tout autre organisme habilit par lautorit comptente, ou toute combinaison
des formules prcdentes.
Dans certains pays, des rglements dfinissent lorganisation des services de sant au travail
en fonction de la taille de lentreprise. Par exemple, les grandes entreprises sont tenues de
mettre en place leur propre service interne de sant au travail, et les petites et moyennes, de se
joindre des services interentreprises. En rgle gnrale, la lgislation est souple quant au
choix du modle structurel des services de sant au travail de faon favoriser ladaptation
aux conditions et aux pratiques locales.
Les modles de services de sant au travail
Pour rpondre aux besoins des entreprises en matire de sant au travail, besoins qui varient
grandement selon le type dindustrie, lampleur des oprations, le genre dactivit, la structure
de lentreprise, etc., plusieurs modles de services ont t mis au point (Rantanen, Lehtinen et
Mikheev, 1994; OMS, 1989). Dans les pays en dveloppement et les nouveaux pays
industriels, par exemple, o les soins de sant dispenss lensemble de la population sont
parfois dficients, les services de sant au travail peuvent fournir aux salaris et leur famille
des soins de sant primaires non lis au travail. Ce modle a galement t adopt avec succs
en Finlande, en Sude et en Italie (Rantanen, 1990; OMS, 1990). Les travailleurs finlandais
doivent par ailleurs ltendue de la protection qui leur est offerte la cration de centres de
sant municipaux qui fournissent des services de sant au travail aux travailleurs des petites
entreprises, aux travailleurs indpendants et mme ceux des petits ateliers exploits par les
grandes entreprises aux quatre coins du pays.
Le modle interne (au sein de lentreprise)
De nombreuses entreprises industrielles et non industrielles des secteurs public et priv ont
mis sur pied, sur les lieux de travail, un service intgr et complet de sant au travail qui offre
non seulement un ventail complet de services dans son domaine de spcialisation, mais aussi
parfois dautres types de services de sant aux travailleurs et leur famille; certains font
mme de la recherche. Ces services sont habituellement dots dun personnel
multidisciplinaire pouvant compter aussi bien des mdecins et du personnel infirmier du
travail que des hyginistes du travail, des ergonomistes, des toxicologues, des physiologistes
du travail, des techniciens de laboratoire et des techniciens en radiologie et, mme, des
physiothrapeutes, des travailleurs sociaux, des ducateurs sanitaires, des conseillers et des
psychologues du travail. Des services de scurit et dhygine du travail peuvent aussi tre
dispenss par le personnel leur appartenant ou par des units distinctes au sein de lentreprise.
En gnral, seules les grandes entreprises (souvent multinationales) peuvent se permettre ce

genre dunits multidisciplinaires, dont la qualit des services et limpact sur la sant et la
scurit sont des plus probants.
Les entreprises de moindre importance ont parfois elles aussi des services internes dots de
personnel infirmier dentreprise et dun mdecin du travail temps partiel, qui effectue ses
visites dans le service soit plusieurs heures par jour, soit plusieurs fois par semaine. Une
variante est lunit dote de personnel infirmier dentreprise et dun mdecin qui fournit des
services sur demande, ne vient quen cas de besoin et donne habituellement des consignes
permanentes autorisant le personnel infirmier effectuer certaines interventions et dlivrer
des mdicaments, procdures qui sont normalement la prrogative exclusive des mdecins
agrs. Dans certains cas, aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, ces services sont exploits et
superviss par un organisme extrieur, comme un hpital local ou une entreprise prive.
Pour diverses raisons, les services de sant au travail sloignent parfois de plus en plus de la
structure oprationnelle centrale de lentreprise, si bien que la gamme des services quils
offrent finit par se limiter aux premiers soins et au traitement des lsions et des maladies
professionnelles aigus, ainsi quaux examens mdicaux de routine. Souvent, les mdecins
temps partiel, et en particulier les mdecins sur appel, connaissent mal les caractristiques du
milieu de travail ou des tches effectues, nont que des contacts superficiels avec les
dirigeants et le comit de scurit, ou nont pas assez dautorit pour recommander les
mesures de prvention appropries et pour les faire respecter.
Dans le cadre des compressions deffectifs effectues en priode de rcession, certaines
grandes entreprises rduisent leurs services de sant au travail et, dans certains cas, les
liminent carrment. Cest le cas notamment lorsquune entreprise possdant un service de
sant au travail est acquise par une autre qui nen avait pas. Lentreprise peut alors faire appel
des ressources externes pour grer le service interne et recourir, au besoin, des consultants
pour offrir des services spcialiss tels que des services dhygine du travail, de toxicologie et
de prvention technique. Certaines entreprises choisissent de conserver un spcialiste de la
sant au travail et de lhygine du milieu qui, titre de directeur mdical interne, coordonne
les services offerts par les prestataires externes, value la performance de ceux-ci et conseille
la direction sur les questions concernant la scurit et la sant des salaris et les problmes
environnementaux.
Le modle interentreprises
La mise en commun des services de sant au travail par des groupes de petites ou moyennes
entreprises est frquente dans certains pays industriels comme la Belgique, le Danemark, la
Finlande, la France, la Norvge, les Pays-Bas et la Sude. Les entreprises trop petites pour
avoir leur propre service peuvent ainsi profiter des avantages dun service bien dot, bien
quip et complet. Le Plan Slough, organis il y a plusieurs dcennies dans une communaut
industrielle au Royaume-Uni, a t un pionnier du genre. Dans les annes quatre-vingt,
diverses expriences intressantes menes en Sude, qui faisaient appel des centres
rgionaux de sant au travail, se sont rvles faisables et particulirement utiles pour les
entreprises de taille moyenne; certains pays, comme le Danemark, se sont efforcs daccrotre
la taille des units partages pour leur permettre doffrir une gamme de services plus vaste au
lieu de les diviser en units monodisciplinaires plus petites.
Un inconvnient frquent de ces services de groupe par rap-port aux services internes des
grandes entreprises tient la distance qui les spare des lieux de travail. Cet aspect est
important non seulement lorsquil faut administrer les premiers soins dans les cas daccidents
graves (il est dailleurs parfois plus prudent denvoyer ces cas directement lhpital local
sans passer par le service de sant au travail), mais aussi parce que le travailleur perd
habituellement davantage de temps lorsquil doit quitter les lieux pour se faire soigner
pendant les heures de travail. La formule prsente aussi des difficults lorsque les entreprises

participantes ne sont pas en mesure dapporter une contribution financire suffisante pour
assurer le fonctionnement du service, qui est alors contraint de fermer ds que la subvention
de dmarrage qua pu offrir le gouvernement ou une fondation prive nest plus renouvele.
Le modle sectoriel (spcifique de la branche dactivit)
Lutilisation conjointe dun service de sant au travail par plusieurs entreprises de la mme
branche dactivit est une variante du modle interentreprises. Les secteurs de la construction,
de lalimentation, de lagriculture, des banques et des assurances ont adopt cette formule en
Europe, notamment en France, aux Pays-Bas et en Sude. Lavantage de ce modle est de
permettre aux services de sant au travail de concentrer leurs activits sur un secteur
particulier et dacqurir ainsi une comptence spciale dans la prise en charge de ses
problmes. Un modle de ce genre, adopt dans le secteur de la construction en Sude, offre
des services multidisciplinaires de pointe de grande qualit dans tout le pays et a mme t en
mesure deffectuer des recherches et dlaborer des programmes portant sur les problmes
propres ce secteur.
Les services hospitaliers de consultation externe
Les units de consultation externe et de soins durgence des hpitaux ont toujours offert des
services aux travailleurs blesss ou malades qui viennent sy faire soigner. Un inconvnient
notoire de cette formule vient du fait que le personnel hospitalier et les mdecins ont une
connaissance sommaire des maladies professionnelles. Dans certains cas, comme mentionn
plus haut, les services de sant au travail ont pris des dispositions avec les hpitaux locaux
pour fournir certains services spcialiss et combler les lacunes soit en collaborant aux soins,
soit en offrant au personnel hospitalier une formation concernant le genre de cas susceptibles
de lui tre envoys.
Certains hpitaux ont mis en place rcemment des units ou des services spciaux de sant au
travail qui supportent avantageusement la comparaison avec les services internes ou
interentreprises dcrits ci-dessus. Ces services sont dots de mdecins spcialiss en sant du
travail et qui font parfois des recherches sur le type de problmes qui leur sont soumis. La
Sude, par exemple, compte huit centres rgionaux de mdecine du travail, dont plusieurs
sont rattachs une universit ou une facult de mdecine et qui offrent des services aux
entreprises de plusieurs secteurs. Plusieurs de ces centres possdent une unit spciale qui
dessert les petites entreprises.
Une diffrence importante entre les services de groupe et les services offerts en milieu
hospitalier tient au fait que les premiers appartiennent habituellement aux entreprises
participantes, qui dcident de leur mode de fonctionnement, alors que les seconds sont des
polycliniques prives ou publiques qui ont, avec les entreprises clientes, un rapport de
prestataire bnficiaire. Cela limite, par exemple, linfluence que peuvent avoir la
participation et la collaboration employeurs-travailleurs sur le fonctionnement de lunit.
Les dispensaires privs
Le dispensaire priv est habituellement mis sur pied par un groupe de mdecins (il peut aussi
ltre par une entreprise prive qui emploie des mdecins) en vue doffrir plusieurs types de
services de sant en consultation externe et, parfois, en tablissement. Les grands
dispensaires, souvent dots dun personnel multidisciplinaire, peuvent offrir des services
dhygine du travail et de physiothrapie, alors que les petits ne fournissent en gnral que
des services mdicaux. Comme dans le modle des services hospitaliers de consultation
externe, la relation de type prestataire-client tablie avec les entreprises participantes peut
nuire lapplication du principe de la participation de lemployeur et des travailleurs
llaboration des politiques et des procdures.
Dans certains pays, les dispensaires ont t critiqus parce quils mettaient trop laccent sur
les services cliniques curatifs offerts par des mdecins. Ces critiques sont justifies dans le cas

des petits dispensaires o les services sont fournis par des omnipraticiens au lieu de ltre par
des professionnels de la sant ayant de lexprience en matire de sant au travail.
Les units de soins de sant primaires
Les units de soins de sant primaires, habituellement mises sur pied par les autorits
municipales ou dautres instances locales, ou par le systme de sant national, fournissent
gnralement des services de prvention et des soins de sant primaires. Cest le modle que
prne lOMS pour offrir des services aux petites entreprises et, en particulier, aux entreprises
agricoles, au secteur informel et aux travailleurs indpendants. Comme les gnralistes et le
personnel infirmier ne possdent en gnral ni spcialisation ni exprience en matire de sant
au travail, le succs de la formule dpend beaucoup de la formation la sant au travail et la
mdecine du travail qui peut tre donne aux professionnels de la sant.
Le modle a lavantage de bien couvrir le pays o il est en vigueur et dtre implant au sein
mme des communauts o vivent et travaillent les gens quil dessert. Cest certes l un
avantage incontestable pour toucher les travailleurs agricoles et les travailleurs indpendants.
En revanche, lune de ses faiblesses est de mettre laccent sur les soins curatifs gnraux et le
traitement des cas durgence et de ne gure tre en mesure dexercer une surveillance du
milieu de travail et dinstituer les mesures de prvention ncessaires sur les lieux de travail.
Lexprience de la Finlande, o de trs grandes units de soins de sant primaires dotes
dquipes de spcialistes chevronns offrent des services de sant au travail, est toutefois trs
positive. De nouveaux modles fort intressants de services de sant au travail fournis par des
units de soins de sant primaires ont t mis lessai dans la rgion de Shanghai (Chine).
Le modle de la scurit sociale
En Espagne, en Isral, au Mexique et dans certains pays africains, par exemple, les services de
sant au travail sont fournis par des units spciales mises sur pied et administres par le
systme de scurit sociale. Si, en Isral, ces services ont une structure et un mode de
fonctionnement essentiellement similaires ceux du modle interentreprises, ailleurs, ils sont
habituellement axs davantage sur les soins curatifs. Ce modle a comme caractristique
particulire dtre exploit par lorganisme responsable de la rparation des accidents du
travail et des maladies professionnelles. Il fournit certes des services de soins curatifs et de
radaptation, mais laccent quil met sur la matrise des cots de la scurit sociale la amen
accorder la priorit aux services prventifs.
Le choix dun modle de service de sant au travail
La dcision de mettre ou non en place un service de sant au travail peut dcouler dune loi,
dun contrat entre la direction et le personnel, ou de lintrt de la direction pour la scurit et
la sant de ses salaris. Un grand nombre dentreprises sont favorables linstauration de ce
genre de service, conscientes que cela ne peut que les aider maintenir leur appareil de
production; dautres optent pour ces services en se fondant sur diverses considrations dordre
conomique, comme la matrise des cots de rparation des accidents du travail et des
maladies professionnelles, de labsentisme pour maladie et des incapacits vitables, des
retraites anticipes pour raison de sant, des pnalits rglementaires, des litiges, etc.
Le choix du modle de service de sant au travail peut tre dict par des lois ou rglements,
qui peuvent tre de nature gnrale ou sappliquer uniquement certaines branches dactivit.
Cest gnralement le cas du modle de la scurit sociale, impos aux entreprises clientes.
Dans la plupart des cas, le choix est dtermin par des facteurs comme la taille des effectifs et
leurs caractristiques dmographiques, le type de travail effectu et les risques prsents sur les
lieux de travail, lemplacement du ou des lieu(x) de travail, le type et la qualit des services de
sant offerts sur le plan local et, ce qui compte peut-tre le plus, la richesse de lentreprise et
sa capacit de fournir laide financire ncessaire. Il arrive quune entreprise mette dabord en
place une unit minimale et lagrandisse par la suite, une fois dmontres sa valeur et sa

popularit parmi les travailleurs. Seules quelques tudes comparatives ont t effectues ce
jour sur le fonctionnement des divers modles de services de sant au travail dans diffrentes
situations.
Les services dhygine du travail
Les directives et instruments internationaux recommandent fortement dintgrer les services
dhygine du travail au sein dun service multidisciplinaire de sant au travail. Dans certains
pays, toutefois, lhygine du travail relve par tradition de services distincts et autonomes.
Dans ces circonstances, la collaboration avec les autres services soccupant de scurit et de
sant au travail simpose donc.
Les services de scurit
Les services de scurit constituent traditionnellement une activit distincte relevant soit
dagents de scurit ou dingnieurs de scurit salaris de lentreprise (OIT, 1981a; Bird et
Germain, 1990), soit dun type quelconque daccord de consultation. Dans les services de
scurit internes, lagent de scurit est souvent aussi le principal responsable de la scurit
dans lentreprise et reprsente lemployeur ce titre. Encore une fois, la tendance moderne est
dintgrer la scurit au service de sant au travail et dhygine du travail et aux autres
services participant aux activits de sant au travail, afin de constituer une seule entit
multidisciplinaire.
Lorsque les activits de scurit sont effectues paralllement celles de la sant au travail et
de lhygine du travail, la collaboration simpose, particulirement pour ce qui a trait
lidentification des risques daccident, lvaluation des risques, la planification et
limplantation des mesures de prvention et de contrle, lducation et la formation des
dirigeants, des contrematres et des travailleurs, la compilation, la tenue et
lenregistrement des dossiers daccidents et la mise en uvre de toute mesure de prvention
adopte.
La dotation en personnel du service de sant au travail
Dans le pass, seul un mdecin du travail, ou encore un mdecin et une infirmire auxquels se
joignait parfois un hyginiste du travail, composaient le personnel de base du service de sant
au travail. Toutefois, en vertu des rcentes dispositions dans ce domaine, la composition du
personnel doit, dans la mesure du possible, tre multidisciplinaire. On peut largir le
personnel et constituer une quipe multidisciplinaire complte, selon le type de service, la
nature de lactivit et le genre de travail excut, la facilit daccs aux divers spcialistes ou
des programmes pour assurer la formation de ce personnel, ainsi que lampleur des
ressources financires disponibles. Les fonctions supplmentaires qui ne sont pas remplies par
des membres du personnel peuvent tre confies des services de soutien extrieurs (OMS,
1989a; 1989b). On aura recours, par exemple, des ingnieurs de scurit, des spcialistes
de la sant mentale (psychologues, conseillers), des physiologistes du travail, des
ergonomes, des physiothrapeutes, des toxicologues, des pidmiologistes et des
ducateurs sanitaires. Il est rare que ces spcialistes fassent partie du personnel plein temps
du service de sant au travail: ils occupent en gnral un poste temps partiel ou sont
consults selon les besoins (Rantanen, 1990).
Les besoins quantitatifs en personnel dun service de sant au travail varient
considrablement, en fonction des services quil dispense, de lentreprise en cause et du mode
dorganisation, ainsi que de la facilit daccs aux services de soutien ou aux services
parallles; il est par consquent difficile de dterminer avec prcision leffectif ncessaire
(Rantanen, 1990; Rantanen, Lehtinen et Mikheev, 1994). Ainsi, il faudra moins de personnel
pour rpondre aux besoins de 3 000 travailleurs dune grande entreprise, regroups au mme
endroit, que pour offrir la mme gamme de services dans 300 lieux de travail comptant
chacun 10 salaris. Il semble toutefois quactuellement, en Europe, la proportion habituelle est

de un mdecin et deux infirmires pour 2 000 3 000 travailleurs. Ce pourcentage peut varier
considrablement, allant de 1 pour 500 1 pour 5 000. Dans certains pays, cest lemployeur
qui prend les dcisions relatives la dotation en personnel du service de sant au travail, en
fonction de la nature et du volume des services offerts, tandis que dans dautres pays la
lgislation prescrit leffectif et la composition du personnel de sant au travail. Aux Pays-Bas,
par exemple, des dispositions lgislatives prvoient que lquipe de sant au travail doit
comprendre au moins un mdecin, un hyginiste, un ingnieur de scurit et un spcialiste des
relations du travail (Arrt ministriel sur lagrment des services de scurit et de sant au
travail et les comptences techniques requises pour ces services, 1993).
De nombreux pays ont labor des critres de comptence officiels ou semi-officiels visant les
mdecins et le personnel infirmier du travail, mais aucun critre na t tabli pour les autres
professions. Selon les nouveaux principes de lUnion europenne, tous les spcialistes de la
sant au travail doivent avoir des comptences reconnues, et certains pays ont mis en place
des systmes dagrment cet effet (CCE, 1989; Arrt ministriel sur lagrment des
services de scurit et de sant au travail et les comptences techniques requises pour ces
services, 1993).
Mis part les programmes destins aux mdecins et au personnel infirmier du travail et, dans
certains pays, aux hyginistes du travail, il nexiste gure de programmes de formation
lintention des spcialistes de la sant au travail (Rantanen, 1990). On a encourag
llaboration de programmes dtudes pour toutes les catgories de spcialistes et tous les
niveaux, quil sagisse de formation de base, dtudes universitaires suprieures ou
dducation permanente. On estime en outre quil serait bon dinclure des lments de
formation la sant au travail dans lenseignement de base, non seulement dans les coles de
mdecine, mais aussi dans dautres tablissements, tels que les universits techniques, les
facults de sciences, etc. Outre les connaissances scientifiques de base ncessaires la
pratique de la sant au travail, lenseignement devrait mettre laccent sur les attitudes
orientes vers la protection de la sant des travailleurs. On devrait faire appel, pour la
formation, une approche multidisciplinaire. Il convient en outre doffrir cette formation en
collaboration avec les autorits comptentes et les employeurs.
Il importe galement de reconnatre lapport particulier de chacun des spcialistes de la sant
au travail, en respectant un juste quilibre entre les diverses disciplines. Le renforcement de
leur indpendance professionnelle aiderait ces spcialistes sacquitter efficacement de leurs
fonctions et pourrait aussi inciter dautres professionnels de la sant envisager une carrire
long terme dans ce domaine. Il importe de restructurer les programmes de formation au
moment o les pays tablissent de nouveaux critres dvaluation de la comptence et
dagrment pour les spcialistes de la sant au travail.
Les infrastructures des services de soutien
La plupart des entreprises ne peuvent se doter du service multidisciplinaire complet de sant
au travail ncessaire lexcution de leurs programmes de scurit et de sant au travail. Pour
complter les services de base quil fournit lentreprise, le service de sant au travail peut
lui-mme avoir besoin davis techniques, notamment dans les domaines suivants (Kroon et
Overeynder, 1991; CCE, 1989; Rantanen, Lehtinen et Mikheev, 1994):
hygine du travail (mesures et analyses);
ergonomie;
information et conseils relatifs des problmes nouveaux et aux solutions possibles;
dveloppement organisationnel;
psychologie et gestion du stress;
innovations rcentes dans le domaine des mesures et du matriel de contrle;

soutien la recherche.
Les pays ont abord de diverses manires lorganisation de ces services. En Finlande, par
exemple, un institut de la sant au travail, appuy par six bureaux rgionaux, offre son
expertise aux services de sant au travail. La plupart des pays industriels se sont dots dun tel
institut national ou dune structure analogue, qui sont principalement chargs deffectuer de la
recherche et doffrir de la formation, de linformation et des conseils; ces services sont rares
dans les pays en dveloppement. En labsence dun tel institut, ces services peuvent tre
fournis par les groupes de recherche des universits, les organismes de scurit sociale, les
systmes de sant nationaux, les autorits gouvernementales charges de la scurit et de la
sant au travail et des conseillers du secteur priv.
Daprs lexprience des pays industriels, il est utile de mettre sur pied, dans chaque pays en
voie dindustrialisation et de dveloppement, un centre expressment consacr la recherchedveloppement dans le domaine de la sant au travail, qui peut:
appuyer llaboration, lvaluation et le suivi des politiques;
offrir un appui scientifique continu ltablissement des normes et des limites
dexposition professionnelle;
laborer et appliquer des critres dvaluation de la comptence dans les diverses
disciplines de la sant au travail;
offrir des programmes dducation et de formation et encourager la cration de tels
programmes, afin daccrotre le nombre et la comptence des spcialistes de la sant
au travail;
fournir des informations et des conseils sur les questions touchant la sant au travail,
non seulement aux personnes qui uvrent dans ce domaine, mais aussi aux
gestionnaires, aux organisations syndicales, aux organismes gouvernementaux et au
grand public;
effectuer ou faire effectuer les recherches ncessaires dans le domaine de la scurit et
de la sant au travail.
Lorsquun institut nest pas en mesure de fournir tous les services voulus, il doit parfois
tablir des liens avec plusieurs units de soutien, par exemple des universits, des
tablissements de recherche et dautres organisations analogues.
Le financement des services de sant au travail
Suivant les instruments de lOIT, cest lemployeur quil incombe au premier chef de
financer les services de scurit et de sant au travail, sans frais pour les travailleurs. Dans
certains pays, cependant, ces principes ont t modifis. La prestation des services de sant au
travail, par exemple, peut tre en grande partie subventionne par le rgime de scurit
sociale. La Finlande en est un bon exemple; dans ce pays, il incombe principalement
lemployeur de financer le service, mais 50% des cots lui sont ensuite rembourss par les
services de scurit sociale, condition quil respecte les rglements relatifs la scurit et
la sant au travail et que le comit de scurit et dhygine de lentreprise confirme que les
services ont t dispenss de faon satisfaisante.
Des mcanismes nationaux analogues de remboursement existent dans la plupart des pays.
Lorsque ce sont les centres mdicaux sociaux qui dispensent les services de sant au travail,
les cots de dmarrage pour les installations, le matriel et le personnel sont pays par la
collectivit locale, mais ce sont les cotisations verses par les employeurs et les travailleurs
indpendants qui couvrent les cots de fonctionnement.
Les mcanismes de remboursement ou de subvention visent accrotre la disponibilit des
services pour les entreprises dont le budget est restreint, en particulier les petites entreprises,
qui disposent rarement des ressources voulues. Lexprience de la Sude, dans les annes

quatre-vingt, dmontre lefficacit dun tel systme. Le gouvernement a gnreusement

subventionn les services de sant au travail des entreprises en gnral et, en particulier, des
petites entreprises, ce qui a fait grimper la proportion de travailleurs couverts, laquelle est
passe de 60 plus de 80%.
Les systmes qualit et lvaluation des services de sant au travail
Le service de sant au travail doit valuer de faon continue, pour sa propre information, ses
objectifs, ses activits et les rsultats obtenus en ce qui concerne la protection de la sant des
travailleurs et lamlioration du milieu de travail. De nombreuses entreprises prvoient des
vrifications priodiques indpendantes, effectues par des spcialistes de lentreprise ou par
des conseillers de lextrieur. Des mcanismes publics ou privs de renouvellement
priodique de lagrment, reposant sur des protocoles officiels de vrification, ont t mis en
place dans certains pays. Dans quelques entreprises, des enqutes menes rgulirement
auprs des employs permettent dobtenir de prcieux renseignements sur le point de vue des
salaris concernant le service de sant au travail et leur satisfaction lgard des prestations
quil offre. Ces enqutes ne prsentent toutefois un vritable intrt que si les salaris
participants sont informs des rsultats et ont tout lieu de croire que lon prendra les mesures
voulues pour rgler les problmes mis en vidence.
Bon nombre de pays industriels (par exemple, la Finlande et les Pays-Bas) ont commenc
appliquer les normes ISO 9000 llaboration de systmes qualit pour les services de sant
en gnral, ainsi que pour les services de sant au travail. Cette approche est dautant plus
intressante que de nombreuses entreprises clientes appliquent dj ces normes leurs
procds de fabrication. Certaines dentre elles qui ont tendu lapplication du concept de
gestion de la qualit totale (aussi appel amlioration continue de la qualit) leurs
services de sant au travail dans lensemble de leurs tablissements ont indiqu que
lexprience avait t profitable et avait permis damliorer la qualit et le fonctionnement des
services.
Concrtement, lapplication dun programme damlioration continue de la qualit signifie
que chaque service ou unit de lentreprise procde lanalyse de ses fonctions et de sa
performance et apporte les corrections ncessaires pour atteindre une qualit optimale. Le
service de sant au travail doit non seulement tre dispos participer cet exercice, mais
aussi sassurer que les questions concernant la scurit et la sant des travailleurs sont prises
en considration.
Lvaluation de la qualit des services de sant au travail sert la fois les intrts des
employeurs, des travailleurs et des autorits comptentes, mais aussi ceux des prestataires de
ces services. Plusieurs mcanismes dvaluation ont t mis au point dans un certain nombre
de pays. En pratique, lauto-valuation par le personnel du service de sant au travail semble
tre la mthode la plus commode, en particulier sil existe un comit de scurit et dhygine
qui examine les rsultats de lvaluation.
Les aspects conomiques des services de scurit et de sant au travail et lvaluation de leur
efficacit par rapport au cot retiennent de plus en plus lattention, mais, ce jour, peu
dtudes ont t ralises ce sujet.
Ltablissement par tapes des services de sant au travail
La convention (no 161) et la recommandation (no 171) sur les services de sant au travail,
1985, invitent les pays tablir progressivement des services de sant au travail pour tous les
travailleurs, y compris ceux du secteur public et les membres des coopratives de production,
dans toutes les branches dactivit conomiques et toutes les entreprises. Certains pays ont
dj mis en place des services bien organiss, conformment aux exigences de leur
lgislation.

Lorsque des services sont dj en place, il existe trois stratgies pour les dvelopper: largir
lensemble des activits, de manire couvrir un plus grand nombre dentreprises et de
travailleurs; enrichir le contenu des services de sant au travail qui noffrent que des services
de base; largir progressivement aussi bien le contenu que la couverture des services.
La question des activits minimales qui doivent tre excutes par le service de sant au
travail a fait lobjet de dbats. Dans certains pays, ces activits se bornent des examens de
sant pratiqus par des mdecins spcialement autoriss. En 1989, la Consultation sur les
services de sant des travailleurs de lOMS (OMS, 1989b) a propos que les activits de base
suivantes soient considres comme un minimum:
valuation des besoins en matire de sant au travail;
mesures de prvention et de contrle axes sur le milieu de travail;
activits prventives axes sur le travailleur;
activits curatives se limitant aux premiers soins, au diagnostic des maladies
professionnelles et la radaptation lors du retour au travail;
suivi des accidents du travail et des maladies professionnelles et valuation des
statistiques cet gard.
En pratique, un nombre considrable dentreprises dans le monde ont t dans limpossibilit
jusquici doffrir des services leurs travailleurs. Un programme national pourrait donc, dans
un premier temps, se contenter dtablir des services de sant au travail fournissant ces
activits de base aux personnes qui en ont le plus besoin.
Lessor des services de sant au travail: les perspectives davenir
Lessor futur des services de sant au travail sera fonction dun certain nombre de facteurs,
lis aussi bien au monde du travail quaux conomies et aux politiques nationales. Dans les
pays industriels, les tendances les plus dterminantes sont le vieillissement de la population
active, laugmentation du travail atypique et des horaires de travail irrguliers, le travail
distance (tltravail), la mobilit des lieux de travail et laugmentation constante du nombre
de petites entreprises et de travailleurs indpendants. On assiste lapparition de technologies
indites, de substances et de matires nouvelles; des formes dorganisation du travail,
jusquici inconnues, voient galement le jour. Des pressions sexercent pour accrotre
simultanment la productivit et la qualit, do la ncessit de maintenir une forte motivation
chez les travailleurs pour les prparer faire face aux changements acclrs et lobligation
croissante dapprendre des pratiques et des mthodes de travail nouvelles.
Les mesures visant rduire les risques professionnels courants ont donn de bons rsultats,
en particulier dans les pays industriels, mais il ne faudrait pas croire quelles permettront de
les liminer compltement dans un proche avenir: ces risques seront toujours une menace
pour les travailleurs, mme si cest pour un moins grand nombre dentre eux. Les problmes
psychologiques et psychosociaux sont en passe de devenir des risques professionnels
importants. La globalisation de lconomie, la rgionalisation et lessor des conomies
mondialises et des entreprises multinationales contribuent crer une population active
mobile lchelle de la plante et favorisent lexportation des risques professionnels vers des
rgions o les rglements et les exigences en matire de scurit sont insuffisants, voire
inexistants.
Cest pour relever ces dfis nouveaux quen octobre 1994 les participants la deuxime
runion des Centres collaborateurs de lOMS pour la sant au travail (rseau qui regroupe 52
instituts nationaux de sant au travail) ont labor la Stratgie mondiale de lOMS pour la
sant au travail pour tous, qui revt une importance particulire pour le dveloppement futur
de la pratique de la sant au travail. Dans ce contexte, voici les nouveaux paris quil faudra
tenir dans lavenir:

lessor universel de la sant au travail pour tous, de manire uniformiser les

conditions de travail et les conditions sanitaires partout dans le monde;
la mise au point de meilleures mthodes de prvision, permettant dvaluer lavance
les risques sanitaires lis des expositions, et llaboration de critres relatifs la
scurit et la sant pour les spcialistes de la planification, les concepteurs et les
ingnieurs des mthodes;
lintgration accrue des services de sant au travail dautres services de lentreprise;
la mise au point de meilleurs mcanismes de prestation des services de sant au travail
lintention des petites entreprises, des travailleurs agricoles et des travailleurs
indpendants;
une valuation plus exacte et plus rapide des risques potentiels dcoulant des
technologies, des matires et des substances nouvelles;
le renforcement des stratgies et des mthodes applicables la prise en charge des
aspects psychosociaux du travail, en veillant tout particulirement matriser les
risques et prvenir leurs consquences fcheuses;
lamlioration de la capacit de prvenir et de matriser les troubles de lappareil
locomoteur, les lsions dues des efforts rpts et le stress professionnel;
le souci accru des besoins des travailleurs gs et lamlioration des mthodes
favorisant leur adaptation au travail et la prservation de leur capacit de travail;
llaboration de programmes visant prserver la capacit de travail des chmeurs et
faciliter leur rintgration, et lamlioration des programmes existants dans ce
domaine;
laccroissement du nombre de professionnels dans les nombreuses disciplines touchant
la scurit et la sant au travail, et lamlioration de leur comptence; la
reconnaissance de lapport essentiel de nouvelles disciplines, comme lorganisation du
travail, la gestion de la qualit et lconomie sanitaire.
En rsum, les services de sant au travail devront relever des dfis de taille au cours de la
prochaine dcennie et au-del et, en outre, subir les pressions conomiques, politiques et
sociales inhrentes des contextes nationaux et professionnels en mutation. Au nombre de ces
dfis figurent les problmes de sant au travail dcoulant des technologies modernes de
linformation et de lautomatisation, des nouvelles substances chimiques et des nouvelles
formes dnergie physique; citons encore les risques associs aux biotechnologies, la
dlocalisation et au transfert international de technologies dangereuses, le vieillissement de la
population active, les problmes particuliers des groupes vulnrables, comme les malades
chroniques et les personnes handicapes, le chmage et les rinstallations imposes par la
recherche dun emploi, ainsi que lapparition de maladies inconnues jusqualors et, de ce fait,
non diagnostiques, qui peuvent porter atteinte la sant de la population active.
Conclusion
Les infrastructures en matire de sant au travail ne sont pas suffisamment dveloppes pour
rpondre aux besoins des travailleurs dans toutes les rgions du monde. Les attentes dans ce
domaine ne diminuent pas, bien au contraire. Les instruments de lOIT sur les services de
sant au travail et les stratgies parallles de lOMS constituent une bonne base pour un
dveloppement denvergure des services de sant au travail: chaque pays devrait sen inspirer
lorsquil fixe ses orientations en vue dassurer la sant et la scurit des travailleurs sur son
territoire.
Environ huit travailleurs sur dix dans le monde habitent des pays en dveloppement ou des
nouveaux pays industriels, et moins de 5 10% de cette population active a accs des
services de sant au travail convenables. Dans de nombreux pays industriels, cette proportion

ne dpasse gure 20 50%. Si ces services pouvaient tre organiss et mis la disposition de
tous les travailleurs, cela permettrait non seulement damliorer la sant de ces derniers, mais
aussi dinfluer favorablement sur le bien-tre et la situation conomique des pays, de leurs
collectivits et de lensemble de leur population. Cela contribuerait en outre contenir les
cots de labsentisme pour maladie et des incapacits vitables, et freiner lescalade des
cots des soins de sant et de scurit sociale.
Il existe des principes directeurs internationaux pour la mise en place de politiques et de
programmes efficaces en matire de sant au travail, mais leur application lchelle
nationale et locale laisse dsirer. Il convient dencourager les pays collaborer entre eux et
avec les organisations internationales de manire disposer du soutien financier, technique et
professionnel voulu pour largir laccs aux services de sant au travail.
La gamme et le nombre de services de sant au travail dont une entreprise a besoin varient
considrablement, en fonction des conditions nationales et locales, de la nature de lactivit et
des procds et matires utiliss, ainsi que des caractristiques de la main-duvre. Il importe
daccorder une importance hautement prioritaire aux services prventifs et de garantir un
niveau de qualit acceptable.
On peut sinspirer dun vaste ventail de modles pour lorganisation des services de sant au
travail et la cration des infrastructures connexes. Le choix devrait tre guid par les
caractristiques de lentreprise, les ressources disponibles (ressources financires,
installations, personnel qualifi), la nature des problmes prvus et les services existants dans
la collectivit. Des recherches devraient tre effectues afin dvaluer la compatibilit des
divers modles avec diffrentes situations.
Pour dispenser des services de sant au travail de grande qualit, il faut souvent mettre
contribution de nombreuses disciplines touchant la scurit et la sant au travail, la sant en
gnral et les aspects psychosociaux. Le service idal fait appel une quipe
multidisciplinaire, o un certain nombre de ces spcialits sont reprsentes. Toutefois, mme
un tel service doit se tourner vers des spcialistes de lextrieur lorsque ces derniers ne sont
requis quen de rares circonstances. Afin de combler les besoins grandissants dans ce
domaine, il y a lieu de recruter et de former un nombre suffisant de personnes et de leur
permettre dacqurir les comptences voulues pour sacquitter efficacement de leurs fonctions
dans le monde du travail. Il convient de favoriser la collaboration internationale pour que
linformation disponible soit recueillie puis applique en fonction de circonstances donnes,
et dencourager vivement la diffusion de cette information par le biais des rseaux dj
tablis.
Jusqu prsent, les activits de recherche en matire de sant au travail ont t axes sur des
domaines tels que la toxicologie, lpidmiologie, le diagnostic et le traitement des problmes
de sant. Il y a lieu deffectuer de plus amples recherches sur lefficacit des divers modles et
mcanismes de prestation des services de sant au travail, sur leur rentabilit et leur
adaptabilit aux diffrents contextes.
Les services de sant au travail ont un certain nombre dobjectifs immdiats et long terme,
dont certains devraient probablement tre reconsidrs en raison des mutations constantes du
monde du travail. Les organismes internationaux faisant autorit dans ce domaine devraient
examiner et rviser ces objectifs, la lumire des problmes nouveaux qui se posent en
matire de scurit et de sant au travail et des nouveaux modes de promotion et de protection
de la sant des travailleurs.
Les conventions et recommandations de lOIT relatives la sant et la scurit au travail, les
approches et les normes quelles renferment, les stratgies et les rsolutions adoptes par
lOMS, ainsi que les programmes internationaux de ces deux organisations constituent une
assise solide pour les activits nationales et une large collaboration internationale en vue du

dveloppement futur, de lamlioration des services de sant au travail et de la pratique de la

sant au travail. Ces instruments et leur application efficace revtent une importance
particulire dans le monde entier, lheure o la vie active volue rapidement et o de
nouvelles technologies voient le jour, et devant le risque croissant de donner la priorit aux
objectifs conomiques et matriels court terme au dtriment des valeurs que sont la scurit
et la sant.
LES SERVICES ET LA PRATIQUE DE LA SANT AU TRAVAIL
Georges H. Coppe
Les infrastructures, la pratique et les approches de la sant au travail
Des progrs considrables ont t accomplis depuis les annes quatre-vingt dans la voie dune
approche intgre de la sant au travail, soucieuse aussi bien de la protection et de la
promotion de la sant des travailleurs que du maintien et de la promotion de leur capacit de
travail, et accordant une importance particulire ltablissement et la prservation dun
milieu de travail sr et salubre pour tous, mais le dbat reste ouvert sur la faon dont la sant
au travail est effectivement mise en uvre. Lexpression pratique de la sant au travail
dsigne actuellement tout lventail des activits qui sont menes par les employeurs, les
travailleurs et leurs organisations, les concepteurs et les architectes, les fabricants et les
fournisseurs, les lgislateurs et les parlementaires, les mdecins et les inspecteurs du travail,
les analystes du travail et les spcialistes de lorganisation du travail, les organismes de
normalisation, les universits et les tablissements de recherche, et qui ont pour objet de
protger la sant et de promouvoir la scurit et la sant des travailleurs.
Lexpression pratique de la sant au travail englobe lapport des professionnels de la sant au
travail, mais ne se limite pas la pratique de ces derniers.
Une certaine confusion rgne souvent en raison du fait que lexpression services de sant au
travail peut servir dsigner:
la prestation de services de sant au travail (cest--dire lapport des professionnels de
la sant au travail la scurit et la sant au travail); ou
les mcanismes organisationnels institutionnaliss chargs de la prestation de ces
services (cest--dire les services de sant au travail qui font partie de linfrastructure
conue pour protger et promouvoir la sant des travailleurs).
Afin de remdier cette difficult et plusieurs autres sources frquentes de malentendu, le
deuxime point lordre du jour de la douzime session du Comit mixte OIT/OMS de la
sant au travail tait libell comme suit: Infrastructures pour une pratique de la sant au
travail: options et modles pour les politiques nationales, les approches, les stratgies et les
programmes en matire de soins de sant primaires, et fonctions des services de sant au
travail (OIT/OMS, 1995), tant entendu que:
lexpression pratique de la sant au travail englobe les activits de tous ceux qui
concourent la protection et la promotion de la sant des travailleurs, ainsi qu
lamlioration des conditions et du milieu de travail; cette expression ne sapplique
pas seulement la pratique des professionnels de la sant au travail;
lexpression approches de la sant au travail dsigne un certain nombre de principes
et de dmarches qui orientent les interventions, tels que le principe gnral des soins
de sant primaires mis en avant par lOMS, et lamlioration des conditions et du
milieu de travail prne par lOIT;
lexpression infrastructures pour la pratique de la sant au travail dsigne les
mcanismes institutionnels permettant de mettre en application une politique nationale
et de prendre des mesures au niveau de lentreprise; ces infrastructures peuvent
prendre la forme de services de sant au travail institutionnaliss et englober de

nombreux autres organismes, comme les instituts nationaux de scurit et de sant au

travail.
Ces concepts cls infrastructures, pratique et approches permettent aux divers acteurs et
partenaires dans le domaine de la prvention de jouer chacun leur rle dans leurs domaines de
comptence respectifs et, en mme temps, de conjuguer leurs efforts.
Les services de sant au travail contribuent la pratique de la sant au travail, qui est
fondamentalement multidisciplinaire et intersectorielle et fait intervenir dautres spcialistes,
tant lintrieur qu lextrieur de lentreprise, outre les professionnels de la scurit et de la
sant au travail, ainsi que les autorits gouvernementales comptentes, les employeurs, les
travailleurs et leurs reprsentants. Sur le plan organique, il faut considrer que les services de
sant au travail font partie la fois des infrastructures sanitaires nationales et des
infrastructures mises en place pour lapplication de la lgislation pertinente en matire de
scurit et de sant au travail. Il incombe chaque pays de dterminer si ces services doivent
relever du ministre du Travail, du ministre de la Sant, des organismes de scurit sociale,
dun comit tripartite national ou dautres organes.
Les modles de services de sant au travail sont nombreux. Lun deux fait lobjet dun large
consensus lchelle internationale: le modle propos par lOIT dans la convention (no 161)
et la recommandation (no 171) sur les services de sant au travail, adoptes en 1985 par la
Confrence internationale du Travail. Les pays devraient considrer ce modle comme un
objectif atteindre, en tenant compte, videmment, des particularits locales et des ressources
disponibles en personnel spcialis et en moyens de financement. Il convient dadopter une
politique nationale visant tablir progressivement des services de sant au travail pour tous
les travailleurs, compte tenu des risques spcifiques des entreprises. Cette politique devrait
tre labore, mise en application et rexamine priodiquement la lumire des conditions et
des pratiques nationales et en consultation avec les organisations demployeurs et de
travailleurs les plus reprsentatives. Lorsquil est impossible de mettre en place
immdiatement des services de sant au travail dans tous les tablissements, il faut laborer
des plans indiquant les mesures qui seront prises.
Dfinition de la sant au travail adopte par le Comit mixte OIT/OMS de la sant au travail
La sant au travail devrait viser les objectifs suivants: promouvoir et maintenir le plus haut degr
de bien-tre physique, mental et social des travailleurs dans toutes les professions; prvenir tout
dommage caus la sant de ceux-ci par leurs conditions de travail; les protger dans leur emploi
contre les risques rsultant de la prsence dagents prjudiciables leur sant; placer et maintenir
le travailleur dans un emploi convenant ses capacits physiologiques et psychologiques; en
somme, adapter le travail lhomme et chaque homme sa tche.
Les activits en matire de sant au travail comportent essentiellement trois volets: i) le maintien
et la promotion de la sant des travailleurs et de leur aptitude au travail; ii) lamlioration des
conditions et du milieu de travail pour assurer la scurit et la sant au travail; iii) ladoption de
systmes dorganisation du travail et de cultures dentreprise susceptibles de contribuer la
scurit et la sant au travail et de promouvoir un climat social positif et le bon fonctionnement
de lentreprise. Dans le prsent contexte, lexpression culture dentreprise dsigne les systmes de
valeurs adopts par une entreprise donne. En pratique, elle se reflte dans les mthodes de
gestion, dans la politique applique en matire de personnel, de participation et de formation et
dans la gestion de la qualit de lentreprise.
La coopration multidisciplinaire et la collaboration intersectorielle: une perspective globale
LOIT et lOMS se sont entendues sur une dfinition de la sant au travail (voir encadr) qui a
t adopte par le Comit mixte OIT/OMS de la sant au travail au cours de sa premire
session (1950) et rvise au cours de sa douzime session (1995).

Les gouvernements, en collaboration avec les organisations demployeurs et de travailleurs et

les organisations professionnelles intresses, devraient laborer des politiques, des
programmes et des plans daction adquats et pertinents en vue du dveloppement de la sant
au travail dans une approche multidisciplinaire et globale. Dans chaque pays, la porte et le
contenu des programmes devraient tre adapts aux besoins nationaux, tenir compte des
conditions locales et tre intgrs aux plans nationaux de dveloppement. Le Comit mixte
OIT/OMS a soulign que les principes noncs dans les conventions no 155 et no 161 et les
recommandations correspondantes de lOIT, ainsi que dans les rsolutions, les directives et les
approches de lOMS en matire de sant au travail, constituent un guide universellement
admis pour llaboration de ces politiques et de ces programmes (Comit mixte OIT/OMS de
la sant au travail, 1992).
La stratgie de lOIT pour lamlioration des conditions et du milieu de travail et le principe
gnral des soins de sant primaires de lOMS prsentent des similitudes. En effet, tous deux
reposent sur des considrations techniques, thiques et sociales analogues, et tous deux:
visent tous les intresss, travailleurs ou ensemble de la population;
dfinissent des politiques, des stratgies et des moyens daction;
insistent sur la responsabilit de chaque employeur lgard de la scurit et de la
sant des travailleurs quil emploie;
mettent laccent sur la prvention primaire et le contrle du risque la source;
accordent une importance particulire linformation, lducation et la formation
la sant;
soulignent la ncessit de mettre en place une pratique de la sant au travail laquelle
tous peuvent avoir facilement accs sur le lieu de travail;
reconnaissent le rle capital de la participation, que ce soit la participation de la
collectivit aux programmes de sant, la participation intersectorielle ou la
participation des travailleurs lamlioration des conditions et du milieu de travail;
font ressortir les interactions entre la sant, lenvironnement et le dveloppement, ainsi
quentre la scurit et la sant au travail et lemploi productif.
Laction de lOIT est principalement axe sur la prparation de directives internationales et
dun cadre juridique en vue du dveloppement de politiques et dinfrastructures en matire de
sant au travail sur une base tripartite (gouvernements, employeurs et travailleurs) et sur les
mesures pratiques damlioration du milieu de travail, tandis que lOMS se concentre sur les
donnes scientifiques, les mthodologies, le soutien technique et la formation du personnel de
sant et autre en matire de sant au travail (Comit mixte OIT/OMS de la sant au travail,
1992).
La coopration multidisciplinaire
Pour lOMS, la notion de sant au travail englobe la scurit au travail: lhygine est
considre comme visant prvenir les maladies, et la scurit, les lsions corporelles dues
des accidents. LOIT, quant elle, estime que la scurit et la sant au travail forment
ensemble une discipline qui vise prvenir les lsions professionnelles (aussi bien les
maladies professionnelles que les accidents de travail) et amliorer les conditions et le
milieu de travail. Les expressions scurit au travail, sant au travail, mdecine du travail,
hygine du travail et soins infirmiers au travail refltent la contribution des diffrentes
professions (par exemple, les ingnieurs, les mdecins, le personnel infirmier et les
hyginistes) et le fait que lorganisation de la scurit et de la sant au travail au niveau de
lentreprise comporte trs souvent des services de scurit au travail et des services de sant
au travail distincts, ainsi que des comits dhygine et de scurit.

Dans une certaine mesure, la scurit au travail et la prvention primaire sont plus directement
lies la technologie utilise, au procd de production et la gestion des oprations
courantes que la sant au travail, qui, elle, concerne davantage les liens entre le travail et la
sant, en particulier la surveillance du milieu de travail et de la sant des travailleurs
(prvention secondaire), ainsi que les facteurs humains et ergonomiques. En outre, au niveau
de lentreprise, la prsence des ingnieurs est ncessaire et fait partie intgrante de
lencadrement (ingnieurs de production, techniciens dentretien, etc.), tandis que la sant au
travail et lhygine du travail ncessitent lintervention de spcialistes dans le domaine de la
sant, dont la prsence au sein de lentreprise nest pas essentielle au fonctionnement de celleci: ces spcialistes peuvent tre des conseillers ou appartenir un service de sant au travail
extrieur.
Quelles que soient les modalits organisationnelles et la terminologie retenues, il importe
avant tout que les professionnels de la scurit et de la sant au travail travaillent en quipe. Il
nest pas indispensable quils appartiennent une mme unit ou un mme service, encore
que cela puisse tre souhaitable selon les circonstances. Il ne faut pas sattacher la structure
des services, mais plutt lexcution de manire satisfaisante (sur les plans scientifique,
technique et thique) de leurs fonctions au niveau de lentreprise. Il faut encourager tout
particulirement la coopration et la coordination dans llaboration et la mise en uvre dun
programme daction, ainsi que la formulation de concepts communs, comme les cultures du
travail (culture de la scurit, culture de la protection du travail, culture de lentreprise) qui
favorisent la scurit et la sant au travail et lamlioration continue de la qualit des
conditions et du milieu de travail.
En 1992, le Comit mixte OIT/OMS a soulign que le champ daction de la sant au travail
est trs vaste (comme lillustre le tableau 16.1), et englobe des disciplines telles que la
mdecine du travail, les soins infirmiers au travail, lhygine du travail, la scurit au travail,
lergonomie, lingnierie, la toxicologie, lhygine de lenvironnement, la psychologie du
travail et la gestion du personnel. La collaboration et la participation des employeurs et des
travailleurs aux programmes de sant au travail sont essentielles la russite de la pratique de
la sant au travail.
Tableau 16.1 Six principes et trois niveaux pour une pratique rationnelle de la sant au travail
Principes
Niveaux

Prvention

Protection

Adaptation

Promotion

Mitigation

Individus
(diversit)

Prvention des
accidents
Hygine
industrielle,
annes vingt

Mdecine
industrielle
Equipements de
protection
individuelle,
annes trente

Organisation
scientifique du
travail
Analyse des
tches, annes
cinquante

Programmes
Traitement,
daide aux
indemnisation,
salaris, annes annes dix
cinquante

Groupes
(groupes
exposs, besoins
particuliers)

Milieu de travail
sr et salubre
Scurit
intgre, annes
soixante-dix

Mdecine du
travail
Protection des
machines,
annes quarante

Ergonomie, y
compris
la conception,
annes
cinquante

Programmes de
promotion de la
sant des
travailleurs,
annes quatrevingt

Plans
dintervention
et prparation
aux situations
durgence,
annes
soixante-dix

Socit et
ensemble des

Matrise
technologique

Hygine de
Technologies
lenvironnement appropries

Programmes
dducation

Soins de sant
curatifs

travailleurs
(principe gnral
des soins de
sant primaires)

Gestion de
lhygine de
lenvironnement,
annes soixantedix

Epidmiologie
Soins de sant
prventifs,
annes soixante

Protection des
consommateurs,
annes soixantedix

sanitaire et de
Radaptation,
promotion de la annes vingt
sant, annes
soixante-dix

Note: les priodes (annes dix, annes vingt, etc.) sont arbitraires. Les dates ont uniquement
pour objet de donner une ide de la chronologie du dveloppement progressif dune approche
globale de la sant au travail. Les dates varieront dun pays lautre et peuvent marquer le
dbut ou le plein essor dune discipline, ou encore lapparition de modalits ou dapproches
nouvelles dans une pratique qui existait depuis de nombreuses annes. Le prsent tableau ne
prtend pas dterminer avec prcision les disciplines associes au processus, mais plutt
illustrer succinctement leurs relations dans le cadre dune approche multidisciplinaire et dune
coopration intersectorielle, en vue dun milieu de travail sr et salubre et de la sant pour
tous, fondes sur une dmarche participative et visant de nouvelles formes de dveloppement
qui ne seront durables que si elles sont quitables.
La dfinition dun objectif commun est lune des voies qui permettent dviter un
cloisonnement excessif des disciplines. Ce cloisonnement prsente parfois des avantages, car
il permet une analyse approfondie des problmes par des spcialistes, mais il a souvent des
rpercussions ngatives, en empchant une approche multidisciplinaire. Il convient dlaborer
des concepts communs qui ouvrent la voie la coopration. Cest la raison dtre de la
nouvelle dfinition de la sant au travail, adopte par le Comit mixte en 1995.
La question de savoir si la sant au travail est une discipline en soi ou fait partie intgrante de
la protection du travail, de lhygine de lenvironnement ou de la sant publique suscite
parfois des discussions enflammes. Lorsque le dbat nest pas purement thorique, mais sert
dterminer, par exemple, lorganisme ou le ministre comptents dans un domaine prcis, la
conclusion peut avoir des rpercussions importantes sur laffectation des fonds et la
rpartition des ressources disponibles, sous forme dexpertise ou de matriel.
Lune des solutions au problme consiste prconiser des approches convergentes, fondes
sur les mmes valeurs et visant un mme objectif. Les approches de lOMS et de lOIT axes,
respectivement, sur les soins de sant primaires et lamlioration des conditions et du milieu
de travail, conviennent fort bien cette fin. Ces approches, qui misent sur les mmes valeurs
dquit, de solidarit, de sant et de justice sociale, peuvent se traduire par des stratgies (la
Stratgie de lOMS de la sant au travail pour tous) et des programmes (le Programme
international pour lamlioration des conditions et du milieu de travail de lOIT), ainsi que par
des plans daction et des activits mis en uvre ou excuts au niveau de lentreprise ou
lchelle nationale et internationale par tous les partenaires pour la prvention, la protection et
la promotion de la sant des travailleurs, individuellement ou collectivement.
Dautres voies sont possibles. LAssociation internationale de la scurit sociale (AISS)
propose le Concept de prvention, voie privilgie de la politique sociale en vue datteindre
lobjectif de Scurit pour tous, au travail, la maison, sur la route et pendant les loisirs
(AISS, 1995). La Commission internationale de la sant au travail (CIST) est en train
dlaborer une approche de lthique dans la sant au travail, et elle encourage un
rapprochement entre la sant au travail et lhygine de lenvironnement. On peut observer une
tendance analogue dans bon nombre de pays o, par exemple, des associations
professionnelles regroupent aujourdhui des spcialistes de la sant au travail et de lhygine
de lenvironnement.
La collaboration intersectorielle
En 1984, la Confrence gnrale de lOIT, qui se tient annuellement, a adopt une rsolution
concernant lamlioration des conditions et du milieu de travail qui raffirme le principe selon

lequel lamlioration des conditions et du milieu de travail constitue une composante

essentielle de la promotion de la justice sociale. Elle insiste sur le fait que lamlioration des
conditions et du milieu de travail constitue une contribution positive au dveloppement
national et un critre de russite dune politique conomique et sociale. Dans la poursuite de
cet objectif, les principes suivants sont fondamentaux:
le travail devrait seffectuer dans un environnement sr et salubre;
les conditions de travail devraient tre compatibles avec le bien-tre des travailleurs et
la dignit humaine;
le travail devrait offrir aux travailleurs de vraies possibilits de se raliser, de
spanouir et de servir la socit.
Au cours des annes quatre-vingt, on sest cart du concept de dveloppement pour
privilgier le concept de dveloppement durable, qui embrasse le droit une vie saine et
productive en harmonie avec la nature, conformment au premier principe de la Dclaration
de Rio (ONU, 1993). Le souci dun milieu sr et salubre fait donc dsormais partie intgrante
du concept de dveloppement durable, qui implique galement la recherche dun quilibre
entre la protection de lenvironnement et llargissement des possibilits demploi,
lamlioration des moyens dexistence et la sant pour tous. Lhygine de lenvironnement et
la sant au travail contribuent conjointement rendre le dveloppement durable, quitable et
rationnel, non seulement sur le plan conomique, mais aussi sur les plans humain, social et
thique. La figure 16.1 illustre ce changement de paradigme.
Figure 16.1 Approche multidisciplinaire pour un dveloppement durable et quitable
Cette figure met en vidence linteraction de la sant au travail et de la salubrit de
lenvironnement, ainsi que leur apport conjugu un dveloppement durable. Elle dfinit un
point de convergence reprsentant lintgration des objectifs sociaux et conomiques quil est
possible datteindre, sans pour autant perdre de vue lenvironnement, lemploi et la sant.
La Commission Sant et Environnement de lOMS a en outre reconnu que le dveloppement
qui implique la protection de la sant et du bien-tre exige le respect de lenvironnement
parmi bien sr beaucoup dautres conditions, alors quun dveloppement qui ignorerait
lenvironnement conduirait fatalement porter atteinte la sant de lhomme (OMS, 1992).
Dans la mme veine, il convient de reconnatre que la sant au travail est une valeur
ajoute, cest--dire quelle a une incidence positive sur le dveloppement national et est une
condition essentielle sa durabilit.
La Dclaration et le Programme daction adopts lors du Sommet mondial pour le
dveloppement social, qui sest tenu Copenhague en 1995, prsentent un intrt particulier
pour lOIT et lOMS. La dclaration invite les nations du monde faire du plein emploi,
productif et librement choisi, une priorit fondamentale de leurs politiques conomiques et
sociales. Les participants au Sommet ont clairement indiqu quil ne faut pas simplement
chercher crer des emplois, quels quils soient, mais des emplois de qualit, compatibles
avec les droits fondamentaux et les intrts des travailleurs. La cration demplois de qualit
doit passer par des mesures visant favoriser un milieu de travail sr et salubre, liminer les
risques pour la sant lis lenvironnement et assurer la scurit et la sant au travail. Cela
indique que lavenir de la sant au travail repose sans doute sur un partenariat actif conciliant
les impratifs de lemploi, de la sant et de lenvironnement en vue dun dveloppement
quitable et durable.
Lapproche axe sur les soins de sant primaires met laccent sur lquit sociale, le caractre
abordable et la facilit daccs des services, ainsi que sur la participation et lengagement des
collectivits locales, comme la indiqu le Comit mixte OIT/OMS en 1995. LOIT et lOMS

ont en commun ces valeurs morales et thiques fondamentales. Lapproche axe sur les soins
de sant primaires est novatrice, car elle applique des valeurs sociales aux soins de sant
prventifs et curatifs. Cette complmentarit na pas toujours t bien comprise;
linterprtation de termes communs prte parfois confusion et a conduit certains
malentendus lors des dbats sur les rles respectifs de lOIT et de lOMS et les activits
entreprendre par chacune de ces deux organisations dont les vocations sont complmentaires
et se renforcent mutuellement.
On peut considrer que les soins de sant primaires reposent sur des principes dquit
sociale, dautonomie collective et de dveloppement communautaire. On peut galement les
considrer comme une stratgie visant rorienter les systmes de sant, afin de promouvoir
la participation individuelle et collective et la collaboration entre tous les secteurs qui
sintressent la sant. En rgle gnrale, les soins de sant primaires devraient comporter un
volet de sant au travail et les services spcialiss de sant au travail devraient appliquer le
principe gnral des soins de sant primaires, indpendamment du modle structurel en place.
Le domaine de la prvention rassemble de nombreux partenaires, qui adhrent la
philosophie aussi bien de lOIT que de lOMS et dont lapport devrait contribuer la mise en
uvre dune solide pratique de la sant au travail. Selon le Comit mixte OIT/OMS, ces deux
organisations devraient promouvoir une approche globale de la sant au travail dans leurs
Etats Membres. Une telle approche de la sant au travail permet en effet de considrer la sant
au travail comme une discipline multidisciplinaire et intgre. Vues sous cet angle, les
activits des diffrents organismes et ministres ne seront pas concurrentielles ou
inconciliables, mais elles se complteront et se renforceront mutuellement, uvrant en vue
dun dveloppement quitable et durable. Il convient dinsister sur les objectifs communs, les
concepts unifis et les valeurs fondamentales.
Comme la soulign le Comit mixte OIT/OMS en 1995, il faut mettre au point des
indicateurs de sant au travail qui encourageront les progrs dans la voie de la sant et du
dveloppement durable et en faciliteront le suivi. Toute forme de dveloppement qui met en
pril la sant ne saurait tre qualifie dquitable ou de durable. Les indicateurs de la
durabilit comprennent ncessairement des indicateurs de la sant; en effet, comme la
relev la Confrence des Nations Unies sur lenvironnement et le dveloppement (ONU,
1993), le souci de la protection et de la promotion de la sant humaine fait partie intgrante
de la recherche du dveloppement durable (Action 21, chap. 6). LOMS a jou un rle de
premier plan aussi bien dans la conception que dans lutilisation des indicateurs de lhygine
du milieu, dont certains ont trait la sant et au milieu de travail.
LOMS et lOIT sont appeles mettre au point des indicateurs de sant au travail qui
pourraient aider les pays valuer leur pratique dans ce domaine, de manire tant
rtrospective que prospective, et suivre de prs les progrs accomplis en vue des objectifs
tablis par les politiques nationales concernant la scurit et la sant au travail et le milieu de
travail. La mise au point de tels indicateurs, axs sur les interactions entre le travail et la sant,
pourrait galement aider les services de sant au travail valuer et orienter leurs
programmes et leurs activits en vue damliorer les conditions et le milieu de travail (cest-dire valuer leur efficacit et la manire dont ils sacquittent de leurs fonctions).
Les normes et les orientations
Les conventions et recommandations de lOIT sur la scurit et la sant au travail dfinissent
les droits des travailleurs et attribuent des fonctions et des responsabilits aux autorits
comptentes, aux employeurs et aux travailleurs dans ce domaine. Considres comme un
tout, les conventions et recommandations adoptes par la Confrence internationale du Travail
constituent le code international du travail qui dfinit des normes minimales dans le domaine
du travail.

La politique de lOIT en matire de scurit et de sant au travail figure essentiellement dans

deux conventions internationales et les recommandations qui les accompagnent. La
convention (no 155) et la recommandation (no 164) sur la scurit et la sant des travailleurs,
1981, prvoient ladoption dune politique nationale en matire de scurit et de sant au
travail et dcrivent les mesures prendre au niveau national et celui de lentreprise pour
promouvoir la scurit et la sant au travail et amliorer le milieu de travail. La convention
(no 161) et la recommandation (no 171) sur les services de sant au travail, 1985, prvoient
ltablissement de services de sant au travail qui contribueront la mise en application de la
politique de sant et de scurit au travail et exerceront leurs fonctions au niveau de
lentreprise.
Ces instruments incitent une approche globale de la sant au travail qui recouvre la
prvention primaire, secondaire et tertiaire et est conforme aux principes gnraux des soins
de sant primaires. Ils prcisent les modalits idales de prestations des soins de sant aux
travailleurs et proposent un modle pour la mise en place sur le lieu de travail dactivits
organises ncessitant du personnel spcialis, de manire favoriser linteraction entre les
diffrentes disciplines et encourager la coopration entre tous les partenaires pour la
prvention. Ces instruments proposent en outre un cadre organisationnel, dans lequel les
professionnels de la sant au travail peuvent dispenser efficacement des services de qualit
pour assurer la protection et la promotion de la sant des travailleurs et contribuer au bon
fonctionnement des entre-prises.
Les fonctions
La convention no 161 dfinit les services de sant au travail comme des services investis de
fonctions essentiellement prventives et chargs de conseiller lemployeur, les travailleurs et
leurs reprsentants dans lentreprise en ce qui concerne les exigences requises pour tablir et
maintenir un milieu de travail sr et salubre, propre favoriser une sant physique et mentale
optimale en relation avec le travail et ladaptation du travail aux capacits des travailleurs
compte tenu de leur tat de sant physique et mentale.
La convention dispose que les services de sant au travail doivent assurer celles des fonctions
suivantes qui seront adquates et appropries aux risques que prsente lentreprise pour la
sant au travail:
identifier et valuer les risques datteinte la sant sur les lieux de travail;
surveiller les facteurs du milieu de travail et les pratiques de travail susceptibles
daffecter la sant des travailleurs, y compris les installations sanitaires, les cantines et
le logement, lorsque ces facilits sont fournies par lemployeur;
donner des conseils sur la planification et lorganisation du travail, y compris la
conception des lieux de travail, sur le choix, lentretien et ltat des machines et des
quipements ainsi que sur les substances utilises dans le travail;
participer llaboration des programmes damlioration des pratiques de travail ainsi
quaux essais et lvaluation des nouveaux quipements quant aux aspects de sant;
donner des conseils dans les domaines de la sant, de la scurit et de lhygine au
travail, de lergonomie ainsi quen matire dquipements de protection individuelle et
collective;
surveiller la sant des travailleurs en relation avec le travail;
promouvoir ladaptation du travail aux travailleurs;
contribuer aux mesures de radaptation professionnelle;
collaborer la diffusion de linformation, la formation et lducation dans les
domaines de la sant et de lhygine au travail ainsi que de lergonomie;
organiser les premiers secours et les soins durgence;

participer lanalyse des accidents du travail et des maladies professionnelles.

La convention et la recommandation de lOIT confrent une grande latitude en ce qui
concerne lorganisation des services de sant au travail. Ces derniers peuvent tre institus par
voie de lgislation, par des conventions collectives ou par toute autre voie approuve par
lautorit comptente aprs consultation des organisations reprsentatives demployeurs et de
travailleurs intresses. Les services de sant au travail peuvent tre organiss soit en tant que
services desservant une seule entreprise, soit en tant que services desservant plusieurs
entreprises. Les services de sant au travail devraient, dans toute la mesure du possible, tre
situs sur les lieux de travail ou proximit de ceux-ci, ou tre organiss de manire que leurs
fonctions soient exerces sur les lieux de travail. Ils peuvent tre organiss par les entreprises
intresses, les pouvoirs publics ou les services officiels, les institutions de scurit sociale,
tout autre organisme habilit par lautorit comptente ou toute combinaison des formules
prcdentes. Ces dispositions confrent une grande latitude et, dans un mme pays, on peut
avoir recours toutes ces mthodes ou plusieurs dentre elles, selon les conditions et la
pratique locales.
La souplesse de la convention reflte lesprit des instruments de lOIT concernant les services
de sant au travail, qui insistent davantage sur les objectifs que sur les modalits
administratives de mise en uvre. Il importe dassurer la sant au travail de tous les
travailleurs ou, tout le moins, de progresser vers la ralisation de cet objectif. Ces progrs
sont gnralement accomplis par tapes, mais en tout tat de cause il est ncessaire de
mobiliser les ressources de la manire la plus efficace possible cette fin.
Il existe diverses mthodes de financement de la sant au travail. Dans de nombreux pays,
cest aux employeurs quil incombe dtablir et de financer les services de sant au travail.
Dans dautres pays, ces services sont intgrs aux systmes de sant nationaux ou aux
services de sant publique. La convention ne prcise pas les modalits de dotation en
personnel, de financement et de formation du personnel; ces dcisions sont prises lchelle
de chaque pays.
Les exemples de services de sant au travail mis sur pied par des organismes de scurit
sociale ou des rgimes spciaux dassurance des travailleurs sont nombreux. Parfois, leur
financement est rgi par un accord entre le ministre du Travail et le ministre de la Sant ou
les organismes de scurit sociale. Dans certains pays, les syndicats grent des services de
sant au travail. Des accords spciaux sont galement conclus, dans le cadre desquels les
fonds sont perus auprs des employeurs par une institution centrale ou un organe tripartite,
puis verss pour fournir des prestations de sant au travail ou distribus pour financer le
fonctionnement des services de sant au travail.
Les sources de financement de ces services peuvent galement varier en fonction de leurs
activits. Ainsi, lorsque ces services dispensent des soins curatifs, la scurit sociale peut
participer leur financement. Lorsquils participent des programmes de sant publique et
des activits de promotion de la sant ou de recherche, ils peuvent avoir accs dautres
sources de financement. Le financement dpend non seulement du modle structurel choisi
pour lorganisation des services de sant au travail, mais aussi de limportance accorde par la
socit la protection et la promotion de la sant, et de sa volont dinvestir dans la sant au
travail et la prvention des risques professionnels.
Les conditions de fonctionnement
Les conditions de fonctionnement des services de sant au travail revtent une importance
particulire. Sil importe que les services de sant au travail assument un certain nombre de
tches, il est tout aussi important que ces tches soient excutes de manire adquate, en
prenant en considration les aspects techniques et thiques.

Un certain nombre dexigences fondamentales relatives au fonctionnement des services de

sant au travail sont nonces dans la convention et, en particulier, dans la recommandation
concernant les services de sant au travail de lOIT. En voici un rsum:
le personnel des services de sant au travail doit tre qualifi et jouir dune
indpendance professionnelle complte;
la confidentialit devrait tre assure;
les travailleurs devraient tre informs des activits des services et des rsultats des
examens de sant quils ont subis;
lemployeur, les travailleurs et leurs reprsentants devraient participer au
fonctionnement des services et la conception des programmes.
Les dimensions thiques de la sant au travail prennent une importance croissante, et laccent
est mis sur la ncessit de procder une valuation continue et de haute qualit des services
de sant au travail. Il faut dterminer non seulement ce qui doit tre fait, mais aussi dans quel
but et dans quelles conditions. La recommandation (no 171) sur les services de sant au
travail, 1985, de lOIT expose une premire srie de principes cet gard. Le Code
international dthique pour les professionnels de la sant au travail, adopt par la
Commission internationale de la sant au travail (CIST, 1992), fournit galement des
orientations cet gard.
En 1995, le Comit mixte OIT/OMS de la sant au travail a soulign que le contrle de la
qualit des services doit faire partie intgrante du dveloppement des services de sant au
travail. Il est contraire lthique de fournir des services de mauvaise qualit. Selon le Code
international dthique de la CIST, les professionnels de la sant au travail doivent mettre en
uvre une valuation critique systmatique de leurs propres activits en vue de sassurer que
des normes appropries ont t dfinies, quelles sont appliques et que les dficiences
ventuelles sont dtectes et corriges.
Les valeurs et les objectifs communs
Il convient denvisager le rle des services institutionnaliss de sant au travail dans la
perspective plus vaste des politiques et des infrastructures sanitaires et sociales. Les fonctions
des services de sant au travail contribuent la mise en uvre des politiques nationales
concernant la scurit et la sant des travailleurs et le milieu de travail nonces dans la
convention (no 155) et la recommandation (no 164) sur la scurit et la sant des travailleurs,
1981, de lOIT. Les services de sant au travail contribuent aussi la ralisation des objectifs
de la Stratgie de la sant pour tous prne par lOMS en tant que politique favorisant
lquit, la solidarit et la sant.
On observe une tendance croissante mobiliser lexpertise et les ressources dans le cadre
daccords de rseau et de partenariats. A lchelle internationale, il existe dj un tel
mcanisme interorganisations dans le domaine de la scurit chimique: le Programme
interorganisations pour la gestion cologiquement rationnelle des produits chimiques. De
nombreux autres domaines se prtent dj, ou pourraient le faire, des formes nouvelles et
souples de coopration internationale, entre pays ou organisations internationales, dont ceux
de la radioprotection et de la bioscurit.
Les accords de rseau offrent des possibilits nouvelles de coopration, qui peuvent aisment
tre adaptes au sujet tudier, quil sagisse du stress professionnel, de la coordination de la
recherche ou de la mise jour de la prsente Encyclopdie. Laccent est mis sur les
interactions, et non plus sur le cloisonnement vertical des disciplines. Le concept de
leadership cde la place celui de partenariat actif. Ltablissement de rseaux lchelle
internationale pour la scurit et la sant au travail connat un dveloppement rapide et
pourrait prendre davantage dampleur partir des structures existantes qui pourraient tre
relies entre elles. LOIT et lOMS pourraient fort bien avoir pour fonction de favoriser

lmergence de rseaux internationaux destins satisfaire aux besoins et aux demandes de

leurs mandants, tout en visant un but commun, la protection des personnes au travail.
Les valeurs sociales et thiques auxquelles adhre la communaut internationale se retrouvent
dans les conventions et les recommandations de lOIT, ainsi que dans la politique de lOMS
de la sant pour tous. Depuis les annes quatre-vingt, le concept de dveloppement durable
sest progressivement impos et, dans la foule de la Confrence de Rio et du Sommet
mondial pour le dveloppement social de Copenhague, il prend dsormais en considration les
liens entre lemploi, la sant et lenvironnement. La poursuite dun objectif commun, celui
dun milieu de travail sr et salubre pour tous, renforcera la dtermination de tous ceux qui
uvrent dans le domaine de la scurit et de la sant au travail mieux dfendre la sant des
travailleurs et favoriser un dveloppement durable et quitable pour tous. Lun des
principaux dfis de la sant au travail pourrait consister concilier des valeurs telles que le
droit la sant et le droit au travail, aussi bien au niveau des individus qu celui de
lensemble des travailleurs, en vue de protger la sant tout en favorisant lemploi.
LINSPECTION MDICALE DU TRAVAIL ET DE LA MAIN-DUVRE EN FRANCE
Marianne Saux
Historique
La mise en uvre de certaines dispositions du Code du travail relatives lhygine du
travailleur avait fait apparatre, ds les annes trente en France, lintrt pour linspection du
travail de pouvoir faire appel des mdecins-conseils.
Les lois du 17 juillet 1937 et du 10 mai 1946 avaient effectivement prvu des interventions
mdicales de caractre temporaire, faites la demande du service dinspection du travail (art.
L.611-7 et R.611-4). A lorigine intermittentes, ces interventions se sont transformes
progressivement en mission constante exerce auprs de et en commun avec linspection du
travail.
La mise en place dun cadre technique permanent dinspection mdicale du travail et de la
main-duvre a suivi de peu la promulgation de la loi du 11 octobre 1946 relative la
mdecine du travail. En effet, cest un dcret du 16 janvier 1947 qui a fix le cadre, la
rmunration, le statut et les attributions du personnel de linspection mdicale du travail et de
la main-duvre.
Depuis 1947, cependant, le dveloppement de ce cadre technique ne sest pas fait dune
manire rgulire et continue. Comme pour le corps de linspection du travail, la progression
des effectifs na pas toujours t adapte laugmentation des tches. Cest ainsi que les
effectifs budgtaires prvus en 1947 de 44 mdecins inspecteurs ont t peu peu rduits
21, alors que les services mdicaux crs en application de la loi du 11 octobre 1946
devenaient de plus en plus nombreux et importants. Ces volutions contraires expliquent, pour
une part, les critiques qui ont pu tre faites par la suite linstitution de la mdecine du
travail.
Depuis 1970, et surtout depuis 1975, toutefois, un effort important a t fait pour constituer
une inspection mdicale du travail la mesure des services mdicaux du travail, dont les
quelque 6 000 mdecins assurent la prise en charge de plus de 12 millions de salaris. En
1980, le corps de linspection peut compter sur 39 postes budgtaires, dont 36 sont pourvus
dun titulaire. En 1995, 43 postes taient pourvus linspection mdicale du travail. Le plan
daction prioritaire no 12 du VIIe Plan comportait 45 mdecins inspecteurs et, cet objectif une
fois atteint, la situation envisage en 1947 se trouverait rtablie.
Mais en mme temps qutait ressentie en France la ncessit dun service spcialis
dinspection en vue de lapplication des dispositions lgislatives et rglementaires relatives
lhygine et la mdecine du travail, des proccupations identiques se faisaient jour au plan
international. Pour rpondre cette prise de conscience, lOrganisation internationale du

Travail (OIT) avait convoqu en 1963 Genve, avec la collaboration de lOrganisation

mondiale de la sant (OMS), un colloque international sur linspection mdicale du travail.
Les experts de 21 pays y participaient. Ces travaux ont permis notamment de dfinir les
fonctions et les devoirs des mdecins inspecteurs, les connaissances et la formation requises,
ainsi que les techniques et les mthodes de linspection mdicale.
Lorganisation gnrale
Le service de linspection mdicale du travail et de la main-duvre comprend un service
central qui se situe dans le cadre de la Direction des relations du travail, avec rattachement
direct son directeur, et linspection mdicale rgionale se situant dans le cadre des directions
rgionales du travail et de lemploi, avec rattachement direct au directeur rgional du travail et
de lemploi.
La mdecine du travail en quelques chiffres (1995):
12,5 millions de salaris bnficiaires du rgime gnral;
6 337 mdecins, dont 2 500 temps complet;
4 000 infirmiers(res);
1 500 services mdicaux dentreprise ou interentreprises;
90% des salaris suivis par des services mdicaux interentreprises.
En fonction des effectifs salaris relevant de la mdecine du travail dans chaque rgion, le
nombre de mdecins inspecteurs rgionaux sera diffrent, le principe gnral adopt tant
dun mdecin inspecteur rgional pour environ 300 000 salaris. Cette rgle gnrale est
toutefois susceptible dtre modifie, dans un sens ou un autre, compte tenu de ltendue et
des conditions gographiques propres chaque rgion.
Les missions
Bien quun certain nombre de dispositions ne soient plus adaptes ou soient devenues
caduques, il est intressant de rappeler cet gard les attributions prvues par le dcret du 16
janvier 1947 dj cit.
Le mdecin, chef du service, est charg en outre de la coordination de tous les problmes
mdicaux relevant des diffrentes directions du ministre du Travail et de la Scurit sociale.
Ses attributions pourront tre compltes par arrt.
Linspection mdicale du travail et de la main-duvre a les attributions suivantes:
1. Veiller au contact immdiat et permanent avec les services de linspection du travail,
en liaison avec les comits techniques des caisses de scurit sociale, lapplication
de la lgislation relative lhygine du travail et la protection de la sant des
travailleurs.
2. Exercer une action permanente en vue de la protection des travailleurs au lieu de leur
travail. Cette action porte, en outre, sur le contrle du fonctionnement des services
mdicaux du travail institus par la loi du 11 octobre 1946. Linspection mdicale du
travail communique aux comits techniques des caisses de scurit sociale les
renseignements quelle possde concernant les risques des maladies professionnelles
et des accidents du travail inhrents aux diffrentes entreprises.
3. Assurer, en coordination troite avec les services psychotechniques, lexamen mdical
des travailleurs en vue de leur orientation professionnelle, de leur reclassement et de
lenvoi vers les centres de rducation de ceux qui sont provisoirement inaptes au
travail ou diminus physiquement.
4. Assurer la prparation et lexploitation du fichier physiopathologique de la mainduvre, en liaison avec les caisses de scurit sociale, les statistiques tant tablie en
commun.

La note du 15 septembre 1976, relative lorganisation de la direction des relations du travail,

charge linspection mdicale du travail et de la main-duvre des tches suivantes:
Etude des questions techniques relatives la mdecine du travail, la pathologie, la
physiologie du travail et lergonomie.
Etude des questions concernant la protection de la sant des travailleurs et les
conditions de travail.
Etude des aspects mdicaux de lemploi.
Suivi des progrs des connaissances mdicales, de la physiologie et de lergonomie.
Coordination des informations recueillies au plan rgional.
Lanimation du corps de linspection mdicale se fait par:
la coordination de laction des mdecins inspecteurs rgionaux;
la mise au point et lexploitation de rapports, dtudes techniques et de recherches
menes au plan rgional ou interrgional, et ventuellement par des groupes de travail
spcialiss;
lorganisation des runions de linspection mdicale du travail et de la main-duvre,
qui sont loccasion de confronter les expriences et de dfinir une attitude commune
face aux problmes nouveaux;
la prparation du recrutement de mdecins inspecteurs du travail et de la mainduvre, ainsi que leur formation;
le perfectionnement de lensemble des mdecins inspecteurs rgionaux.
Il est souligner que cette dfinition des tches intgres dans ladministration centrale
comporte des activits en liaison avec la direction des relations du travail et la dlgation
lemploi, pour tout ce qui peut concerner les aspects mdicaux lis lemploi (notamment les
travailleurs handicaps, les candidats une formation professionnelle des adultes, les
demandeurs demploi), ainsi quune action danimation, de coordination, de recrutement, de
formation et de perfectionnement, sur le plan technique, des mdecins inspecteurs rgionaux.
A ces attributions du service central sajoutent des activits de conseil et de reprsentation. En
effet, dautres dpartements ministriels, en premier lieu celui de la sant et de la scurit
sociale, peuvent avoir rsoudre des problmes de prvention, de rparation des risques pour
la sant dus au travail ou des problmes lis lorganisation des services de mdecine
prventive. Faute dun service mdical spcifique, linspection mdicale du travail et de la
main-duvre du ministre du Travail peut alors tre sollicite aussi bien au niveau central
que rgional. Ces interventions se situent habituellement sur le plan du conseil, sauf lorsquil
sagit dassister un autre corps de fonctionnaires agissant en tant quinspecteurs du travail.
Organises par la Socit et lInstitut de mdecine du travail et dergonomie de FrancheComt, les XXIIIe Journes nationales de mdecine du travail ont runi Besanon pendant
trois jours du 7 au 10 juin 1994 prs de 1 500 personnes autour des sujets suivants:
neurotoxicit des solvants de faibles doses dexposition;
sant, prcarisation et prcarit du travail;
astreinte et contrainte mentale du travail contemporain;
rle du mdecin du travail.
Les activits de reprsentation sexercent dans le cadre dorganismes ou dinstitutions buts
mdico-sociaux, scientifiques ou professionnels, dans la ralisation desquels la mdecine du
travail a une place. A titre dexemple peuvent tre cits: le Conseil national de lordre des
mdecins, le Haut Comit dtudes et dinformation contre lalcoolisme, ainsi que diverses
institutions universitaires et scientifiques.

Au niveau de la Communaut conomique europenne, de lOrganisation mondiale de la

sant et de lOrganisation internationale du Travail, le service central de linspection mdicale
du travail est frquemment appel, sagissant de questions dordre mdical, participer et
faire connatre les points de vue du gouvernement franais.
Cette diversit de fonctions se retrouve au niveau de linspection mdicale rgionale du travail
et de la main-duvre. La circulaire DRT no 18-79, du 6 juillet 1979, relative la coopration
de linspection du travail et de linspection mdicale du travail pour la prvention des risques
professionnels, en est le reflet. Ce texte distingue des actions dorientation et dinformation,
des actions de direction, danimation et dintervention conduire, selon les cas, en
coordination avec les chelons rgionaux, dpartementaux et locaux de linspection du travail.
Mais, si lobjectif gnral de la prvention des risques pour la sant en milieu de travail est
toujours le mme, les interventions de linspection du travail et de linspection mdicale du
travail peuvent tre spcifiques lorsquelles mettent en jeu une technicit propre, ou
conjugues quand le but atteindre implique quinspecteurs et mdecins inspecteurs agissent
ensemble.
Le projet de circulaire
Une circulaire en cours dlaboration reprend, en les actualisant, des dispositions nonces
dans la circulaire du 6 juillet 1979. En effet, depuis le 1er janvier 1995, les directions
rgionales du travail et de lemploi ont vu leurs responsabilits sajouter celles des
directions de la formation professionnelle et, de ce fait, la place, le rle et les missions du
mdecin inspecteur du travail sont reprciser.
Si, aujourdhui, nous pouvons faire un constat, cest celui dun service ayant pratiquement
retrouv en 1980 la place et les attributions qui lui taient destines en 1946-47. Lvolution
prvisible de cette inspection est celle dune activit mdicale, qui comportera, plus
quauparavant, des proccupations dincitation, danimation et de recherche en milieu de
travail. Cette volution sera dailleurs parallle celle de la mdecine du travail elle-mme. A
une longue priode dimplantation et de mise en place que lon peut dsormais considrer
comme pratiquement acheve doit maintenant succder une priode damlioration qualitative
et dapprofondissement scientifique de la mdecine du travail.
LES SERVICES DE SANT AU TRAVAIL DANS LES PETITES ENTREPRISES
Jorma Rantanen et Leon J. Warshaw
La protection des travailleurs dans les petites entreprises constitue peut-tre le plus grand dfi
pour les systmes de prestation de services de sant au travail. Dans la plupart des pays, les
petites entreprises reprsentent la grande majorit des entreprises commerciales et
industrielles leur pourcentage atteint 90% dans certains pays en dveloppement et
nouveaux pays industriels et on les retrouve dans tous les secteurs de lconomie. Elles
emploient, en moyenne, prs de 40% de la population active des pays industriels membres de
lOrganisation de coopration et de dveloppement conomiques (OCDE), et jusqu 60% de
celle des pays en dveloppement et des nouveaux pays industriels. Bien que leurs travailleurs
soient exposs une plus vaste gamme de risques que leurs homologues des grandes
entreprises (Reverente, 1992; Hasle et coll., 1986), ils nont pour ainsi dire pas accs, en
gnral, aux services modernes de scurit et de sant au travail.
La dfinition des petites entreprises
Les entreprises sont classes dans cette catgorie selon certaines caractristiques, telles que
limportance de leurs investissements, le montant de leurs revenus annuels ou le nombre de
leurs salaris. Selon le contexte, le nombre retenu va de 1 500 salaris. Dans le prsent
article, lexpression petite entreprise sappliquera aux entreprises comptant 50 salaris ou
moins, ce qui correspond la dfinition la plus largement admise (BIT, 1986).

Les petites entreprises prennent une importance croissante dans les conomies nationales.
Elles ont une forte intensit de main-duvre, elles sadaptent lvolution rapide des
conditions du march et elles assurent des emplois un bon nombre de personnes qui, sans
elles, nen auraient pas. Leurs besoins en capitaux sont souvent restreints et elles peuvent
produire des biens et des services proximit du consommateur ou du client.
Elles ont aussi leurs mauvais cts. Bien souvent, elles sont phmres, ce qui rend le
contrle de leurs activits difficile, et elles nobtiennent leurs faibles marges de profits quau
dtriment de leurs travailleurs (qui sont souvent aussi leurs propritaires): ces derniers doivent
travailler de longues heures, assumer une lourde charge de travail et sont exposs des
risques professionnels.
La main-duvre des petites entreprises
La main-duvre des petites entreprises se caractrise par sa diversit. Dans bien des cas, elle
comprend le chef dentreprise et des membres de sa famille. Les petites entreprises permettent
des jeunes daccder au monde du travail et offrent des possibilits intressantes des
travailleurs gs et des travailleurs excdentaires qui ont t licencis par de grandes
entreprises. Elles exposent donc souvent des groupes vulnrables comme les enfants, les
femmes enceintes et les personnes ges des risques professionnels. De plus, comme bon
nombre dentre elles exercent leurs activits la maison ou proximit, elles exposent
souvent les membres de la famille et les voisins aux dangers physiques et chimiques de leurs
installations et engendrent des problmes de sant publique en contaminant lair, leau ou les
cultures vivrires du voisinage.
Le niveau dinstruction et la situation socio-conomique des travailleurs des petites
entreprises varient considrablement, mais sont souvent infrieurs la moyenne pour
lensemble de la population active. Il importe de noter que les propritaires/dirigeants de ces
entreprises ont parfois peu de formation sur le plan de lexploitation et de la gestion, et encore
moins en ce qui concerne la dtection, la prvention et la matrise des risques pour la sant au
travail. Mme lorsquon met des moyens de formation leur disposition, ils ont rarement le
temps, lnergie et les ressources financires pour les utiliser.
Les risques professionnels dans les petites entreprises et ltat de sant des travailleurs
A linstar de tous les autres aspects des petites entreprises, les conditions de travail varient
considrablement selon la nature de lentreprise, le type de production, le rgime de la
proprit et le lieu dimplantation. En gnral, les risques pour la sant et la scurit au travail
sont les mmes que dans les grandes entreprises, mais, comme on la mentionn plus haut, les
expositions ces risques sont souvent beaucoup plus importantes. Il arrive toutefois que les
conditions de travail dans les petites entreprises soient bien meilleures que dans les grandes
entreprises pour un type de production similaire (Paoli, 1992).
Trs peu dtudes ont t faites jusquici en la matire, mais on constate sans surprise que
celles qui ont port sur la sant des travailleurs des petites entreprises de certains pays
industriels comme la Finlande (Huuskonen et Rantala, 1985) et lAllemagne (Hauss, 1992)
ont rvl une incidence relativement leve de problmes de sant, dont un bon nombre
taient lis au travail ou entranaient une baisse de la capacit de travail. La prvalence des
maladies professionnelles et des problmes de sant lis au travail tait encore plus leve
dans les petites entreprises des pays en dveloppement (Reverente, 1992).
Les obstacles aux services de sant au travail dans les petites entreprises
La mise en place de services de sant au travail dans les petites entreprises se heurte des
obstacles structurels, conomiques et psychologiques de taille, dont voici quelques-uns:
1. Jusqu prsent, la lgislation en matire de sant et de scurit au travail de la plupart
des pays ne sappliquait, en gnral, quaux industries manufacturires et ne visait pas
les petites entreprises. Le secteur informel (qui comprend notamment les

travailleurs indpendants) et lagriculture ny taient pas assujettis. Mme lorsque la

lgislation avait un champ dapplication plus large, elle ne visait pas les entreprises
comptant peu de salaris, en gnral moins de 500. Certains pays (par exemple, la
Belgique, la France et les pays nordiques) ont adopt des dispositions lgislatives
prescrivant la prestation de services de sant au travail pour toutes les entreprises, sans
distinction quant la taille de lentreprise ou au secteur de lconomie (Rantanen,
1990).
2. Les petites entreprises, selon la dfinition du prsent article, sont trop petites pour
justifier la prsence dun service de sant au travail en leur sein. Leur grande diversit,
en ce qui concerne le secteur dactivit et les mthodes de production, ainsi que le
mode dorganisation et dexploitation, conjugue leur grande dispersion
gographique, rend difficile la mise sur pied de services de sant au travail qui
rpondent lensemble de leurs besoins.
3. Les obstacles conomiques sont importants. Bon nombre de petites entreprises arrivent
tout juste survivre et ne peuvent se permettre la plus petite hausse de leurs cots
dexploitation, dt-elle tre prometteuse dconomies substantielles. De plus, elles
nont parfois pas les moyens doffrir leurs propritaires/dirigeants, et encore moins
leurs salaris, lducation et la formation ncessaires pour reconnatre, prvenir et
matriser les risques. Certains pays ont rgl le problme conomique en versant des
subventions par lentremise dorganismes gouvernementaux ou dinstitutions de
scurit sociale (Rantanen, 1994) ou ont inclus des services de sant au travail dans
leurs programmes de promotion du dveloppement conomique et social gnral des
petites entreprises (Kogi, Phoon et Thurman, 1988).
4. Mme en labsence dobstacles financiers majeurs, les propritaires/dirigeants de
petites entreprises sont souvent peu ports consacrer le temps et lnergie ncessaires
pour acqurir une connaissance de base des relations entre le travail et la sant. Mais
une fois quils lont acquise, ils lappliquent parfois avec beaucoup de succs dans leur
entreprise (Niemi et Notkola, 1991; Niemi et coll., 1991).
5. Les entreprises du secteur non structur et les petites exploitations agricoles sont
rarement enregistres et elles nont pour ainsi dire pas de liens formels avec des
organismes officiels. Les activits commerciales sont parfois difficiles distinguer de
celles qui concernent le mnage et la famille. Cela peut susciter des inquitudes quant
au respect de la vie prive et une rsistance aux interventions dtrangers. Les
petites entreprises sont souvent rticentes se joindre des associations
professionnelles et des organismes dintrt local et, dans la plupart des cas, leurs
travailleurs ne sont pas syndiqus. Certains pays ont entrepris de vaincre ces obstacles
en faisant appel des organismes de vulgarisation pour diffuser des informations, en
demandant des instances officielles de sant et scurit au travail de concevoir une
formation expressment pour les petites entreprises et en adoptant le modle des soins
de sant primaires pour la prestation de services de sant au travail (Jeyaratnam,
1992).
6. Bon nombre de petites entreprises exercent leurs activits dans des localits o les
services durgence et de soins de sant primaires sont facilement accessibles. Mais les
mdecins et le personnel infirmier connaissent mal les risques professionnels et leurs
effets, de sorte que, souvent, ils ne sont pas mme de reconnatre les maladies
professionnelles et, fait probablement plus important, ils ne prennent pas toutes les
mesures de prvention et de lutte qui simposent.
Les instruments internationaux concernant les services de scurit et de sant au travail

Dans certains pays, la scurit et la sant au travail relvent du ministre du Travail et sont
rgies par un organisme prvu cette fin; dans dautres, cette responsabilit est partage entre
les ministres du Travail, de la Sant ou des Affaires sociales. Dans certains pays, dont
lItalie, les rglements relatifs aux services de sant au travail font partie de la lgislation en
matire de sant tandis que dans dautres, comme la Finlande, ils font lobjet dune loi
spciale. Aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, la prestation de services de sant au travail est
facultative, mais ailleurs, en Sude notamment, elle est rgie par des conventions collectives.
Selon la convention (no 155) sur la scurit et la sant des travailleurs, 1981, de lOIT (OIT,
1981a), les gouvernements doivent concevoir une politique de scurit et de sant au travail
qui soit applicable lensemble des entreprises et tous les secteurs de lconomie et mise en
uvre par une autorit comptente. Cette convention nonce les responsabilits des autorits,
des employeurs et des travailleurs et, complte par la recommandation no 164, dfinit les
principales activits de scurit et de sant au travail de tous les intervenants concerns
lchelon national et local.
La convention (no 161) et la recommandation (no 171) sur les services de sant au travail,
1985, sont venues sajouter ces instruments de lOIT. Elles renferment des dispositions sur
llaboration de politiques, ladministration, linspection et la collaboration des services de
sant au travail, les activits des quipes de scurit et de sant au travail, les conditions de
fonctionnement et les responsabilits des employeurs et des travailleurs; on y trouve aussi des
directives sur lorganisation des services de sant au travail au niveau de lentreprise. Ces
instruments ne font pas expressment mention des petites entreprises, mais ces dernires ont
t prises en considration lors de leur laboration, car ils ne fixent pas de seuil pour les
services de sant au travail et laissent toute la latitude ncessaire dans leur organisation.
La ratification de ces instruments de lOIT a malheureusement t limite, en particulier dans
les pays en dveloppement. Daprs lexprience des pays industriels, les petites entreprises
nappliqueront probablement pas les principes de lOIT si elles ne bnficient pas de mesures
spciales et de lappui des autorits gouvernementales.
LOrganisation mondiale de la sant sest employe activement promouvoir la mise en place
de services de sant au travail. Elle a organis une consultation sur les normes lgales en 1989
(OMS, 1989a) et publi une vingtaine de documents techniques sur divers aspects des
services de sant au travail. Le Bureau rgional de lEurope de lOMS a effectu, en 1985,
puis de nouveau en 1992, des tudes sur les services de sant au travail en Europe tandis que,
de son ct, lOrganisation panamricaine de la sant a fait de 1992 lanne de la sant au
travail en organisant des activits dans ce domaine et en mettant en uvre un programme
spcial en Amrique centrale et en Amrique du Sud.
LUnion europenne a adopt 16 directives sur la scurit et la sant au travail, dont la plus
importante est la directive 89/391/CEE, intitule directive-cadre (CCE, 1989). Elles
prvoient des mesures spcifiques; les employeurs sont notamment tenus dvaluer les risques
pour la sant de diverses installations techniques ou de faire passer des examens de sant
leurs travailleurs exposs des risques spciaux. Elles portent aussi sur la protection des
travailleurs contre les dangers physiques, chimiques et biologiques, y compris la manutention
de charges lourdes et le travail sur des quipements crans de visualisation.
Tous ces instruments internationaux ont certes t labors en ayant les petites entreprises
lesprit, mais il nen reste pas moins que la plupart de leurs dispositions ne sappliquent en
pratique quaux grandes entreprises. Llaboration de modles efficaces pour organiser des
services de sant au travail de niveau semblable pour les petites entreprises reste encore
faire.
Lorganisation de services de sant au travail pour les petites entreprises

Comme on la dj mentionn, en raison de leur petite taille, de leur dispersion gographique

et de la grande diversit de la nature des activits et des conditions de travail, ajoutes
linsuffisance des ressources financires et humaines, il est difficile dorganiser des services
efficaces de sant au travail pour les petites entreprises. Seuls quelques-uns des divers
modles de prestation de services de sant au travail prsents en dtail dans ce chapitre
peuvent tre adapts aux petites entreprises.
Les petites entreprises qui sont des units oprationnelles de grandes entreprises sont peut-tre
les seules exceptions la rgle. Habituellement rgies par des politiques tablies pour
lensemble de lentreprise, elles prennent part des activits dducation et de formation
offertes lchelle de lentreprise et elles ont accs une quipe multidisciplinaire de
spcialistes en sant au travail faisant partie dun service central de sant au travail
gnralement situ au sige social de lentreprise. Le fait que lensemble des cots des
activits de scurit et de sant au travail sont assums par le service central de sant au
travail ou le budget gnral de lentreprise joue un rle cl dans le succs de ce modle.
Lorsque, suivant la tendance courante, les cots sont imputs sur le budget dexploitation de
la petite entreprise, il peut tre difficile dobtenir la pleine collaboration de son dirigeant local,
dont la performance est peut-tre value en fonction de la rentabilit de cette entreprise en
particulier.
Dans plusieurs pays dEurope le Danemark, la Finlande, la France, la Norvge, les PaysBas et la Sude , des petites et moyennes entreprises ont institu avec succs des services
de groupe. Dans dautres pays, pareils services de groupe ont t expriments avec laide de
subventions gouvernementales ou de fondations prives, mais ils nont pas survcu au-del de
la priode des subventions.
Le modle du service ax sur une branche dactivit, qui fournit des services un grand
nombre dentreprises travaillant toutes dans le mme secteur, par exemple la construction,
lexploitation forestire, lagriculture ou lindustrie alimentaire, est une variante intressante
du modle des services de groupe. Il permet aux services de se spcialiser dans les problmes
propres la branche dactivit et, partant, dacqurir une grande comptence dans le domaine.
Le Bygghlsan sudois, qui offre des services aux industries de la construction, en est un
exemple bien connu.
Les services organiss par un syndicat dont les membres travaillent dans des petites
entreprises trs disperses, mais appartenant un mme secteur dactivit (par exemple, les
travailleurs de la sant, les commis bouchers, les employs de bureau et les travailleurs de la
confection), constituent une exception digne dtre mentionne. Gnralement institus en
vertu dune convention collective, ces services sont financs par les contributions des
employeurs, mais ils sont rgis, pour la plupart, par un conseil dadministration form de
reprsentants des employeurs et des travailleurs. Quelques-uns grent des centres de sant
locaux offrant une vaste gamme de services cliniques primaires et spcialiss non seulement
aux travailleurs, mais aussi, bien souvent, aux personnes leur charge.
Dans certains cas, les services de sant au travail sont assurs par des services de
consultations externes en milieu hospitalier, des centres de sant privs et des centres locaux
de soins de sant primaires. Ils se concentrent, en rgle gnrale, sur le traitement des lsions
et des maladies aigus lies au travail et offrent peu de services prventifs, mis part les
examens mdicaux systmatiques. Leur personnel connat souvent mal la sant et la scurit
au travail, et comme il est habituellement rmunr lacte, cela ne lincite gure
simpliquer dans la surveillance, la prvention et la matrise des risques professionnels.
Ces services externes prsentent un inconvnient particulier: la relation de client ou
dusager qui stablit avec ceux qui les utilisent empche gnralement la participation et la
collaboration des employeurs et des travailleurs la planification et la surveillance des

services qui sont prconiss dans les conventions de lOIT et les autres instruments
internationaux mis au point pour orienter les services de sant et de scurit au travail.
Le modle de la scurit sociale, selon lequel les services de sant au travail sont assurs
par lorganisme charg aussi de lindemnisation des maladies professionnelles et des
accidents du travail, constitue une autre variante. Il permet de disposer plus facilement des
ressources ncessaires pour financer non seulement des services de traitement et de
radaptation, mais aussi, au premier chef, des services de prvention.
Une tude importante mene en Finlande (Kalimo et coll., 1989), qui est lune des trs rares
tentatives dvaluation des services de sant au travail, a montr que ces services taient
majoritairement offerts, dans le cas des petites entreprises, par des centres de sant
municipaux et privs et, en deuxime lieu, par des centres de groupe ou des centres communs.
Plus lentreprise tait petite, plus elle avait tendance utiliser les centres de sant municipaux;
plus de 70% des petites entreprises comptant de un cinq travailleurs se rangeaient dans cette
catgorie. Ltude a permis de tirer des conclusions importantes notamment en ce qui
concerne la valeur des visites en milieu de travail effectues par le personnel des centres
desservant les petites entreprises dans le but: 1) de mieux connatre les conditions de travail et
les problmes de sant au travail particuliers des entreprises clientes; 2) de dterminer si le
personnel de ces centres devait recevoir une formation spciale sur la sant et la scurit au
travail avant doffrir les services.
Les genres dactivits des services de sant au travail desservant les petites entreprises
Les services de sant au travail conus lintention des petites entreprises varient
considrablement selon les lois et les pratiques nationales, la nature de lactivit et le milieu
de travail concerns, les caractristiques et ltat de sant des travailleurs et les ressources
disponibles (capacit des petites entreprises dassumer les cots des services de sant au
travail et prsence de personnel et dinstallations de soins de sant dans la localit). Une liste
des activits pouvant tre intgres des services complets de sant au travail a t dresse
daprs les instruments internationaux cits prcdemment et des colloques et consultations
tenus lchelon rgional (Rantanen, 1989; OMS, 1989a, 1989b). On peut dgager de ces
rapports un certain nombre dactivits cls qui devraient toujours figurer dans un programme
de sant au travail et qui prsentent de lintrt pour les petites entreprises. En voici quelquesunes.
Lvaluation des besoins de lentreprise en matire de sant au travail
analyse prliminaire des activits de lentreprise et identification des risques pour la
sant et la scurit communs ces lieux de travail;
inspection et surveillance du lieu de travail en vue de cerner et de quantifier les risques
effectivement prsents dans une entreprise particulire;
valuation de limportance et classement des risques selon lurgence et lordre de
priorit;
nouvelle valuation des risques chaque fois que des modifications sont apportes aux
mthodes, aux quipements et aux matires utilises pour la production.
Les activits de prvention et de contrle sur le lieu de travail
communication des rsultats de lvaluation aux propritaires/dirigeants et aux
reprsentants des travailleurs;
identification des mesures de prvention et de contrle ncessaires et envisageables et
classement de ces mesures selon lurgence et la faisabilit;
surveillance de llaboration et de lapplication de ces mesures;
surveillance rgulire de leur efficacit.
Les activits de prvention axes sur les travailleurs

valuation et surveillance de ltat de sant des travailleurs au moyen dexamens

pralables lemploi, dexamens de dpistage et dexamens priodiques, qui peuvent
tre gnraux ou centrs sur les effets biologiques de risques particuliers auxquels les
travailleurs peuvent avoir t exposs;
adaptation de lemploi, du poste de travail et du milieu de travail en vue de
promouvoir en tout temps la scurit et la sant des travailleurs, en privilgiant
certains groupes vulnrables comme les trs jeunes gens, les personnes ges et les
personnes atteintes de maladies et dincapacits acquises;
sensibilisation des travailleurs aux bonnes pratiques de travail;
sensibilisation des propritaires/dirigeants et des contrematres aux besoins des
travailleurs sur le plan de la sant et la ncessit de mettre en place des mesures
adquates de prvention et de contrle.
Les activits curatives
fournir des services adquats de diagnostic, de traitement et de radaptation pour les
accidents du travail et les maladies professionnelles ou prendre des dispositions cette
fin;
fournir des services de radaptation prcoce visant prvenir les incapacits vitables
et encourager et surveiller les adaptations des tches en vue dun prompt retour au
travail ou prendre des dispositions cette fin;
fournir une ducation et une formation (et un recyclage priodique) dans le domaine
des premiers secours et des soins durgence;
tablir des procdures et organiser des exercices de formation visant faire face aux
principales situations durgence, comme les inondations, les incendies, les explosions,
etc.;
assurer la participation des travailleurs des programmes qui favorisent la sant et le
bien-tre en gnral ou prendre des dispositions cette fin.
Lvaluation et la tenue de dossiers
tenue de dossiers adquats sur les accidents du travail, les lsions et les maladies
professionnelles et, si possible, sur lexposition; valuation, sur la base de ces
donnes, de la situation gnrale de lentreprise sur le plan de la sant et de la scurit;
surveillance de lefficacit des mesures de prvention et de matrise des risques.
Cette liste dactivits cls comporte implicitement la possibilit dobtenir des conseils et des
consultations dans des spcialits de la scurit et de la sant au travail telles que lhygine du
travail, lergonomie, la physiologie du travail, les techniques de scurit, la psychiatrie et la
psychologie du travail, etc. Il y a peu de chances pour que le personnel des centres qui offrent
des services de sant au travail aux petites entreprises compte des spcialistes de ce genre,
mais on peut gnralement faire appel leurs services, au besoin, par lentremise
dorganismes gouvernementaux, duniversits et de bureaux privs dexperts-conseils.
Comme les propritaires/dirigeants de petites entreprises nont pas toujours les connaissances
et le temps ncessaires, ils sont forcs de sen remettre aux fournisseurs dquipements de
scurit en ce qui concerne lefficacit et la fiabilit de leurs produits, et aux fournisseurs de
produits chimiques et dautres matires utilises dans le cadre de la production pour obtenir
des renseignements clairs et complets (par exemple, des fiches techniques) sur les risques
inhrents ces produits et sur les moyens de les prvenir ou de les matriser. Il est donc
important que des lois et des rglements nationaux rgissent ltiquetage, la qualit et la
fiabilit des produits et que des renseignements faciles comprendre (dans la langue de la
rgion) soient fournis sur lutilisation et lentretien des quipements ainsi que sur lutilisation

et lentreposage des produits. A titre de prcaution supplmentaire, les organisations

professionnelles et locales auxquelles appartiennent souvent les petites entreprises devraient
fournir, dans le cadre de leurs bulletins et autres communications, des informations sur la
prvention et le contrle des expositions des produits potentiellement dangereux.
Conclusion
En dpit de leur importance pour lconomie nationale et de leur rle demployeur de la
majeure partie de la population active du pays, les petites entreprises, les travailleurs
indpendants et le secteur agricole sont mal desservis, en gnral, par les services de sant au
travail. La convention no 161 et la recommandation no 171 de lOIT noncent des principes
directeurs pertinents pour la mise en place de pareils services lintention des petites
entreprises et elles devraient tre ratifies et mises en uvre par tous les pays. Les
gouvernements nationaux devraient concevoir les mcanismes juridiques, administratifs et
financiers ncessaires pour offrir, dans tous les lieux de travail, des services de scurit et de
sant capables de cerner, de prvenir et de contrler les expositions des risques ventuels et
de faire en sorte que ltat de sant, le bien-tre et la capacit de production de lensemble des
travailleurs atteignent un niveau optimal et sy maintiennent. Il faut promouvoir la
collaboration lchelon international, rgional et sous-rgional, lexemple de lOIT et de
lOMS, afin de favoriser lchange dinformations et de donnes dexprience, llaboration
de normes et de directives adquates et lexcution de programmes pertinents de formation et
de recherche.
Les petites entreprises hsitent bien souvent solliciter activement les services des units de
sant au travail, mais elles auraient tout intrt le faire. Face ces rticences, des
gouvernements et des institutions, en particulier dans les pays nordiques, ont adopt une
nouvelle stratgie et engag une vaste action en vue de ltablissement ou de lextension de
tels services. LInstitut finlandais de sant au travail, pour nen citer quun, applique
actuellement un programme daction, lintention de 600 petites entreprises employant
16 000 travailleurs, qui vise mettre en place des services de sant au travail, maintenir
laptitude au travail, prvenir les dangers pour lenvironnement dans le voisinage et
amliorer la comptence des petites entreprises en matire de scurit et de sant au travail.
LASSURANCE ACCIDENTS ET LES SERVICES DE SANT AU TRAVAIL EN
ALLEMAGNE
Wilfried Coenen et Edith Perlebach
Tous les employeurs ont lobligation contractuelle de prendre des mesures afin dassurer la
scurit de leurs salaris. Les rgles et les rglements relatifs au travail sont naturellement
aussi varis que les dangers que prsente le milieu de travail. La loi sur la scurit au travail
de la Rpublique fdrale dAllemagne impose donc aux employeurs lobligation de consulter
des spcialistes pour les questions touchant la scurit au travail. Les employeurs doivent en
consquence nommer non seulement des spcialistes (en particulier pour trouver des solutions
techniques) mais aussi des mdecins dentreprise, chargs de soccuper des aspects mdicaux
de la scurit au travail.
La loi sur la scurit au travail est en vigueur depuis dcembre 1973. La Rpublique fdrale
dAllemagne ne comptait alors quenviron 500 mdecins ayant une formation en mdecine du
travail. Le systme dassurance accidents obligatoire a jou un rle dcisif dans llaboration
et ldification du systme actuel, qui a permis la mdecine du travail de se dvelopper dans
les socits par lentremise des mdecins dentreprise.
Le double systme de scurit et de sant au travail dans la Rpublique fdrale dAllemagne
Le systme dassurance accidents obligatoire, lun des cinq secteurs de lassurance sociale, est
charg, titre prioritaire, de prendre toutes les mesures pertinentes pour assurer la prvention
des accidents du travail et des maladies professionnelles par la dtection et llimination des

risques pour la sant lis au travail. Les lgislateurs ont accord de larges pouvoirs ce
systme autonome pour lui permettre de sacquitter du mandat qui lui avait t confi par la
loi: il peut adopter ses propres rgles et rglements pour concevoir et formuler les mesures
prventives ncessaires. Le systme dassurance accidents obligatoire est donc charg dans
les limites du droit public en vigueur de dterminer quand un employeur doit engager un
mdecin dentreprise, quelles comptences en mdecine du travail il doit exiger de lui et
combien de temps ce dernier doit consacrer aux soins son personnel.
La premire version de ce rglement relatif la prvention des accidents remonte 1978. A
lpoque, il ne semblait pas y avoir assez de mdecins connaissant la mdecine du travail pour
rpondre aux besoins de toutes les entreprises. Il a donc t dcid dtablir tout dabord des
conditions prcises pour les grandes entreprises. Ces dernires avaient dj pris les devants et
avaient adopt, en ce qui concerne les mdecins dentreprise, des dispositions qui
satisfaisaient aux exigences du rglement relatif la prvention des accidents ou mme les
dpassaient.
Lembauchage dun mdecin dentreprise
Cest le systme dassurance accidents obligatoire qui dtermine le nombre dheures
consacrer aux soins aux salaris dans une entreprise. Ce nombre est calcul daprs ce que les
assureurs connaissent des risques pour la sant prsents dans les divers secteurs dactivit.
Laffectation dun mdecin dentreprise est donc fonction du classement des entreprises fait
par certains assureurs et de lvaluation des risques potentiels pour la sant.
Comme les soins assurs par des mdecins dentreprise constituent une mesure de scurit au
travail, lemployeur doit assumer les frais lis laffectation de ces mdecins. Le nombre de
salaris de chacun des secteurs risque multipli par le temps allou aux soins dtermine le
montant des dpenses. Il existe donc toute une gamme de soins possibles, selon la taille de
lentreprise, puisque cette dernire peut employer un ou plusieurs mdecins plein temps
(mdecins appartenant lentreprise) ou temps partiel (services facturs lheure). La
diversit des besoins a ainsi donn lieu de multiples formes de services de mdecine du
travail.
Les fonctions dun mdecin dentreprise
En principe, il faudrait distinguer, pour des raisons juridiques, les dispositions prises par les
entreprises pour assurer des soins leurs salaris et le travail fait par les mdecins du systme
de sant public charg de fournir des soins mdicaux gnraux la population.
La loi sur la scurit au travail a dj dfini un ensemble de fonctions pour les mdecins
dentreprise afin de distinguer clairement les services de mdecine du travail dont les
employeurs assument la responsabilit, et qui sont noncs la figure 16.2. Les mdecins
dentreprise nexercent pas leurs fonctions sous les ordres de lemployeur; ils doivent
cependant toujours combattre cette image, mme de nos jours.
Figure 16.2 Fonctions des mdecins du travail employs par des entreprises en Allemagne
Lune des fonctions essentielles du mdecin dentreprise est lexamen mdical des salaris au
travail. Selon le contexte, un tel examen peut simposer, par exemple si des conditions de
travail particulires amnent le mdecin dentreprise offrir, de son propre chef, aux salaris
concerns de subir un examen mdical. Il ne peut toutefois forcer un salari se soumettre
cet examen, mais il doit plutt lamener le faire en crant un climat de confiance.
Les bilans de sant prventifs en mdecine du travail
Les bilans de sant prventifs, que les employeurs peuvent prescrire leur personnel selon la
loi, viennent sajouter ce genre dexamen. A lissue de ce bilan, le mdecin dlivre un

certificat dans lequel il atteste quil na pas dobjection ce que le salari travaille au poste de
travail envisag. Lattestation nest valable quune seule fois.
La loi prescrit des bilans de sant prventifs sil y a exposition des matires dangereuses
particulires au travail ou si lemploi comporte des activits particulirement dangereuses et si
ces risques sanitaires ne peuvent tre limins par des mesures de scurit pertinentes. Ce
nest que dans des cas exceptionnels par exemple, dans celui des bilans de sant de
radioprotection que la prescription prvoyant un examen obligatoire est appuye par des
rglements prcisant ce que le mdecin doit rechercher, quelles mthodes il doit appliquer et
quels critres il doit utiliser pour interprter le rsultat de lexamen et juger de ltat de sant
en relation avec laffectation des tches.
Les Berufsgenossenschaften, associations professionnelles qui offrent des assurances
accidents aux secteurs du commerce et de lindustrie, ont donc dcid, en 1972, dautoriser un
comit dexperts laborer des recommandations pertinentes pour les mdecins soccupant de
mdecine du travail. Ces recommandations existent depuis plus de vingt ans. Les directives
relatives aux bilans de sant prventifs, numres la figure 16.3, font tat de 43 procdures
dexamen applicables aux divers dangers pour la sant qui peuvent tre matriss, dans ltat
actuel des connaissances, par des mesures mdicales appropries et afin dempcher les
maladies de se dvelopper.
Figure 16.3 Donnes rcapitulatives sur les services externes des Berufsgenossenschaften
dans l'industrie
Les Berufsgenossenschaften sont charges de prendre toutes les mesures ncessaires pour
empcher la survenue de maladies professionnelles, et cest ce titre quelles formulent de
telles recommandations. Ces directives relatives aux bilans de sant prventifs constituent un
ouvrage de rfrence en mdecine du travail. Elles sont applicables toutes les sphres
dactivit, et non pas seulement celles de lindustrie et du commerce.
En marge de ces recommandations en matire de mdecine du travail, les
Berufsgenossenschaften ont aussi pris rapidement des mesures pour obliger les entreprises
nayant pas leur propre mdecin faire en sorte que leurs salaris bnficient de ces bilans
prventifs. Des mdecins non spcialiss en mdecine du travail peuvent mme, condition
de respecter certaines exigences de base lies essentiellement leurs connaissances
spcialises et aux installations dont ils disposent, tre autoriss effectuer des bilans
prventifs, conformment une politique applique par les Berufsgenossenschaften. Cest l
la condition pralable qui a t impose aux 13 000 mdecins autoriss, au total, qui
procdent 3,8 millions de bilans prventifs chaque anne en Allemagne.
Si lon a pu exiger lgalement que les entreprises procdent ces bilans prventifs, quelles
aient ou non un mdecin leur service, cest que le pays possdait un nombre suffisant de
mdecins. Il devenait donc possible dutiliser le systme dassurance accidents obligatoire
pour appliquer certaines mesures de protection de la sant au travail, mme dans les petites
entreprises. Les rglements pertinents figurent dans lordonnance sur les substances
dangereuses ainsi que dans la rglementation relative la prvention des accidents, qui
rgissent les droits et obligations de lemployeur et du salari examin et le rle du mdecin
agr.
Les soins assurs par les mdecins dentreprise
Les statistiques publies chaque anne par lOrdre fdral des mdecins
(Bundesrztekammer) indiquent que, pour lanne 1994, plus de 11 500 mdecins
satisfaisaient aux conditions, sur le plan des connaissances spcialises en mdecine du
travail, pour tre des mdecins dentreprise (voir tableau 16.2). En Rpublique fdrale

dAllemagne, lorganisation Standesvertretung, qui reprsente la profession mdicale,

rglemente en toute autonomie les conditions que doivent remplir les mdecins, sur le plan
des tudes et du perfectionnement professionnel, pour exercer dans un domaine donn.
Tableau 16.2 Mdecins ayant des connaissances spcialises en mdecine du travail
Nombre
Pourcentage

Dsignation sectorielle mdecine du

travail

3 776

31,4

Dsignation supplmentaire mdecine

dentreprise

5 732

47,6

Connaissances spcialises en mdecine du 2 526

travail (autres qualifications)

21,0

Total

100

12 034

Au 31 dcembre 1995.
Pour satisfaire ces conditions, le mdecin dentreprise doit tre diplm en mdecine du
travail ou en mdecine dentreprise; cest--dire qu lissue de quatre ans dtudes
suivant lobtention du permis dexercice de la mdecine il peut travailler exclusivement en
mdecine du travail ou, lissue de trois ans dtudes, il peut travailler titre de mdecin
dentreprise seulement sil exerce aussi dans un autre domaine de la mdecine (par exemple,
en mdecine interne). Les mdecins privilgient la deuxime option, en gnral. Cest dire
quils considrent que lessentiel de leur activit professionnelle sexerce dans un domaine
classique de la mdecine et non en mdecine du travail.
La mdecine du travail apparat comme une source de revenus secondaire aux yeux de ces
mdecins. Cela explique galement pourquoi lexamen mdical continue de prdominer dans
la pratique de la mdecine dentreprise, mme si les mesures lgislatives et le systme
dassurance accidents obligatoire mettent laccent sur linspection des entreprises et les
conseils mdicaux aux employeurs et aux salaris.
Il existe, en outre, un groupe de mdecins qui ont acquis des connaissances spcialises en
mdecine du travail il y a bien longtemps et satisfaisaient aux conditions imposes lpoque.
Les conditions que devaient remplir les mdecins de lex-Rpublique dmocratique allemande
pour exercer titre de mdecins dentreprise revtent une importance particulire cet gard.
Lorganisation des soins fournis par les mdecins dentreprise
En principe, lemployeur peut choisir librement un mdecin dentreprise parmi ceux qui
offrent leurs services en mdecine du travail. Comme loffre de mdecins ntait pas
suffisante lorsque les conditions pralables pertinentes ont t fixes par la loi au dbut des
annes soixante-dix, le systme dassurance accidents obligatoire a pris linitiative de rguler
les mcanismes du march de loffre et de la demande.
Les Berufsgenossenschaften de lindustrie de la construction ont cr leurs propres services
de mdecine du travail en engageant sur contrat des mdecins spcialiss en mdecine du
travail pour assurer des soins dans les entreprises qui leur taient affilies. Les
Berufsgenossenschaften ont pris des dispositions, dans le cadre de leurs statuts, pour que
chacune de leurs entreprises soit desservie par un service de mdecine du travail. Les cots
taient rpartis entre toutes les entreprises au moyen de formules de financement appropries.
On trouvera au tableau 16.3 des renseignements succincts sur les services externes de
mdecine du travail offerts par les Berufsgenossenschaften de lindustrie de la construction.
Tableau 16.3 Soins mdicaux en entreprise offerts par des services externes de
mdecine du travail, 1994

Mdecins assurant
des soins titre
dactivit
principale
ARGE Bau1

221

BAD2

485

IAS3

183

Mdecins assurant Centres

des soins titre
dactivit
secondaire
83 mobile: 46
72

175 mobile: 7

1,64 million

58

500 000

TV4

72

AMD Wrzburg5 6070

3035

Salaris desservis

ARGE Bau = Communaut des travailleurs des Berufsgenossenschaften de lindustrie de la

construction. 2 BAD = Service de mdecine du travail des Berufsgenossenschaften.3 IAS =
Institut de mdecine du travail et de mdecine sociale.4 TV = Association de contrle
technique.5 AMD Wrzburg = Service de mdecine du travail des Berufsgenossenschaften.
Les Berufsgenossenschaften de lindustrie des transports maritimes et du cabotage ont
galement mis sur pied des services de mdecine du travail pour leur secteur. Il est noter que
les caractristiques propres aux entreprises de ce secteur activits sans localisation fixe et
exigences professionnelles particulires ont eu une influence dterminante sur leur
dcision de souligner leurs entreprises affilies la ncessit des mdecins dentreprise.
Des facteurs semblables ont amen les autres Berufsgenossenschaften former une
confdration pour fonder le service de mdecine du travail des Berufsgenossenschaften
(BAD). Cet organisme, qui offre ses services toutes les entreprises sur le march, a pu
stablir rapidement partout en Rpublique fdrale dAllemagne grce la garantie
financire des Berufsgenossenschaften. Cela lui permet de faire en sorte que les entreprises
situes dans les Lnder o lactivit conomique est relativement faible aient accs un
mdecin dentreprise dans leur rgion. Le principe est toujours le mme de nos jours. Le BAD
est considr comme le fournisseur le plus important de services de mdecine du travail.
Lconomie de march le force cependant soutenir la concurrence dautres fournisseurs,
surtout dans les agglomrations urbaines, en maintenant un haut niveau de qualit.
Les services de mdecine du travail de lAssociation de contrle technique (TV) et de
lInstitut de mdecine du travail et de mdecine sociale (IAS) viennent au deuxime et au
troisime rang en importance, toutes rgions confondues. Il y a galement de nombreuses
entreprises de taille plus restreinte, prsentes lchelon rgional, dans tous les Lnder
dAllemagne.
La collaboration avec dautres fournisseurs de services de scurit et de sant au travail
La loi sur la scurit au travail, fondement juridique des soins assurs par les mdecins
dentreprise, rgit aussi la surveillance professionnelle de la scurit au travail afin
notamment que les questions de scurit au travail soient traites par un personnel bien au fait
des prcautions techniques prendre. Les exigences du travail en industrie ont paralllement
chang tel point que les connaissances techniques concernant la scurit au travail doivent
maintenant saccompagner de plus en plus dune connaissance de la toxicologie des matires
utilises. En outre, lorganisation ergonomique des conditions de travail et les effets
physiologiques des agents biologiques jouent un rle croissant dans lvaluation du stress au
travail.
Les connaissances ncessaires ne peuvent tre rassembles que par la collaboration
interdisciplinaire dexperts dans le domaine de la scurit et de la sant au travail. Le systme
dassurance accidents obligatoire encourage donc particulirement llaboration de formes

dorganisation qui prennent en compte cette collaboration interdisciplinaire au stade

organisationnel et il cre, lintrieur mme de sa structure, des conditions favorables cette
collaboration en rorganisant en consquence ses services administratifs. Ce que lon appelait
autrefois le Service dinspection technique du systme dassurance accidents obligatoire
devient un secteur ax sur la prvention comptant non seulement des techniciens, mais aussi
des chimistes, des biologistes et, de plus en plus, des mdecins qui cherchent ensemble
rsoudre les problmes de sant au travail.
Cest l lune des conditions essentielles linstauration de la collaboration interdisciplinaire
lintrieur des entreprises et entre les services de technologie de la scurit et les
mdecins dentreprise dont on a besoin pour rsoudre efficacement les problmes
immdiats de sant et de scurit au travail.
Il faudrait, en outre, intensifier la supervision des techniques de scurit dans toutes les
entreprises tout comme le droit de regard des mdecins dentreprise. Il faut que les entreprises
emploient des spcialistes de la scurit en sappuyant sur le mme fondement juridique la
loi sur la scurit au travail ou quelles fournissent elles-mmes du personnel dment
form dans ce secteur. A linstar de la supervision assure par les mdecins dentreprise, le
rglement relatif la prvention des accidents lintention des spcialistes de la scurit au
travail (VBG 122) a nonc les exigences que les entreprises doivent fixer pour lembauchage
de ces spcialistes. En outre, dans le cas de la supervision des techniques de scurit des
entreprises, on a pris soin de veiller ce que ces exigences sappliquent chacune des
2,6 millions dentreprises que comptent actuellement le secteur priv et le secteur public.
Environ 2 millions de ces entreprises ont moins de 20 salaris et sont classes parmi les
petites entreprises. En supervisant pleinement toutes les entreprises, y compris les petites et
les trs petites, le systme dassurance accidents obligatoire se donne la possibilit de faire
respecter la scurit et la sant au travail dans tous les secteurs.
LES SERVICES DE SANT AU TRAVAIL AUX TATS-UNIS: INTRODUCTION
Sharon L. Morris et Peter Orris
Historique
Les services de sant au travail aux Etats-Unis ont, de tout temps, t caractriss par une
division entre fonction et contrle. La question de savoir dans quelle mesure le gouvernement,
quelque chelon que ce soit, devrait promulguer des rgles rgissant les conditions de travail
a toujours soulev la controverse. En outre, il y a eu des tiraillements entre les gouvernements
des Etats et le gouvernement fdral sur le point de savoir qui incombe la responsabilit
premire dassurer des services de prvention fonds essentiellement sur les lois rgissant la
scurit et la sant au travail. Lindemnisation des victimes daccidents du travail et de
maladies professionnelles a t prise en charge principalement par les compagnies
dassurances prives, tandis que lducation en matire de sant et de scurit a t, jusqu
tout rcemment, laisse en grande partie aux syndicats et aux entreprises.
Cest au niveau des Etats quont eu lieu les premiers efforts gouvernementaux de
rglementation des conditions de travail. Des Etats ont entrepris dadopter des lois sur la sant
et la scurit au travail au tout dbut du XIXe sicle, poque o laugmentation de la
production industrielle commenait saccompagner de taux daccidents levs. La
Pennsylvanie a adopt la premire loi sur linspection des mines de charbon en 1869, et le
Massachusetts a t le premier Etat promulguer une loi sur linspection des fabriques en
1877.
En 1900, les Etats les plus industrialiss avaient adopt des lois concernant certains dangers
au travail. Au dbut du XXe sicle, lEtat de New York et celui du Wisconsin faisaient figure
de pionniers en laborant des programmes plus importants de scurit et de sant au travail.

La plupart des Etats ont adopt, entre 1910 et 1920, des lois sur la rparation des accidents du
travail tablissant lassurance prive sans gard la faute. Quelques Etats, dont celui de
Washington, ont instaur un systme de collecte de donnes et dorientation des objectifs de
recherche. Les lois sur la rparation des accidents du travail variaient considrablement dun
Etat lautre, ntaient gnralement pas bien appliques et excluaient de nombreux
travailleurs, notamment ceux de lagriculture. Seuls les salaris des chemins de fer et des
ports, les dbardeurs et les fonctionnaires fdraux avaient des rgimes nationaux de
rparation des accidents du travail.
Au cours des premires dcennies du XXe sicle, le rle du gouvernement fdral en matire
de scurit et de sant au travail sest born la recherche et au conseil. En 1910, le Bureau
fdral des mines (Federal Bureau of Mines) a t cr au sein du ministre de lIntrieur pour
enquter sur les accidents, consulter lindustrie, faire de la recherche sur la scurit et la
production et conduire des actions de formation la prvention des accidents, aux premiers
secours et au sauvetage dans les mines. LOffice dhygine industrielle et de salubrit (Office
of Industrial Hygiene and Sanitation) a t cr au sein du Service de sant publique, en 1914,
pour faire de la recherche et aider les Etats rsoudre les problmes de scurit et de sant au
travail. Il a t install Pittsburgh parce quil tait troitement li au Bureau des mines et
quil soccupait surtout des accidents du travail et des maladies survenant dans les secteurs
des mines et de lacier.
Un ministre du Travail distinct a t institu en 1913; le Bureau des normes du travail et le
Conseil interministriel de la scurit ont t mis en place en 1934. En 1936, le ministre du
Travail a commenc jouer un rle de rglementation en vertu de la loi Walsh-Healey sur les
marchs publics, qui obligeait certains entrepreneurs fdraux respecter des normes
minimales en matire de scurit et de sant. Le contrle de lapplication de ces normes tait
effectu par les Etats avec une efficacit variable, en vertu daccords de collaboration avec le
ministre du Travail. Nombreux taient ceux qui affirmaient que cette juxtaposition
htroclite de lois des Etats et de lois fdrales ne permettait pas de prvenir efficacement les
accidents du travail et les maladies professionnelles.
Lre moderne
Les premires lois fdrales importantes sur la scurit et la sant au travail ont t adoptes
en 1969 et 1970. En novembre 1968, une explosion survenue Farmington, en Virginie
occidentale, a tu 78 travailleurs dune mine de charbon, ce qui a amen les mineurs
rclamer des lois fdrales plus svres. En 1969, la loi fdrale sur la scurit et la sant dans
les mines de charbon, fixant des normes obligatoires de sant et de scurit pour les mines de
charbon souterraines, a t adopte. Combine dautres lois antrieures sur les mines et
largie, elle est devenue la loi fdrale sur la scurit et la sant dans les mines de 1977,
portant cration de lAdministration de la scurit et de la sant dans les mines, charge
dlaborer et de veiller lapplication des normes de scurit et de sant pour lensemble du
secteur minier aux Etats-Unis.
Ce nest pas une catastrophe unique, mais une hausse rgulire des taux daccidents au cours
des annes soixante qui a favoris ladoption de la loi sur la scurit et la sant au travail de
1970. Le souci naissant de protger lenvironnement et une dcennie de lgislation
progressiste ont assur ladoption de la nouvelle loi omnibus, qui sapplique la majorit des
lieux de travail aux Etats-Unis. Elle a institu lAdministration de la scurit et de la sant au
travail (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)), au sein du ministre du
Travail, charge de fixer et de faire appliquer les normes fdrales sur la scurit et la sant au
travail. La loi ne marquait pas une rupture complte par rapport au pass, puisquelle
prvoyait un mcanisme permettant aux Etats dadministrer leurs propres programmes de
scurit et de sant au travail. La loi a tabli aussi lInstitut national de la scurit et de la
sant au travail (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)), au sein de

ce qui est aujourdhui le ministre de la Sant, charg de faire de la recherche, de former des
professionnels de la sant et de la scurit et dlaborer des normes dans ce domaine.
De nos jours, aux Etats-Unis, les services de scurit et de sant au travail sont assurs par
divers secteurs. Dans les grandes entreprises, le traitement, la prvention et lducation
relvent essentiellement des services mdicaux des entreprises. Dans les plus petites
entreprises, ces services sont gnralement assurs par des hpitaux, des tablissements de
soins ou des cabinets de mdecins.
Les valuations toxicologiques et les valuations mdicales indpendantes sont confies des
mdecins ainsi qu des centres hospitaliers universitaires et autres tablissements de soins du
secteur public. Enfin, des services gouvernementaux assurent le contrle de lapplication des
lois sur la scurit et la sant au travail, le financement de la recherche, la formation et
llaboration de normes en la matire.
Ce systme complexe est dcrit dans les articles qui suivent. MM. Bunn et McCunney,
respectivement de la Mobil Oil Corporation et du Massachusetts Institute of Technology,
traitent des services offerts en entreprise. Penny Higgins (RN, BS), de Northwest Community
Healthcare Arlington Heights (Illinois), dcrit les programmes offerts en milieu hospitalier.
Dean B. Baker (MD, MPH), directeur de lUniversit de Californie, expose les activits des
centres hospitalo-universitaires. Linda Rosenstock, directrice du NIOSH, et Sharon L. Morris,
du Dpartement de lhygine de lenvironnement de lUniversit de Washington, rsument les
activits gouvernementales lchelon fdral, lchelon des Etats et lchelon local.
LaMont Byrd, directeur de la sant et de la scurit la Fraternit internationale des
Teamsters, AFL-CIO, dcrit les diverses activits quoffre son service aux membres de ce
syndicat international.
Cette division des responsabilits en matire de sant au travail engendre souvent des
chevauchements et, dans le cas de lindemnisation des travailleurs, des prescriptions et des
services contradictoires. Cette approche pluraliste fait la fois la force et la faiblesse du
systme aux Etats-Unis. Elle permet daborder les problmes sous divers angles, mais elle
peut semer la confusion chez lutilisateur qui ne connat pas parfaitement le systme. Cest un
systme qui fluctue souvent et o la balance des pouvoirs va et vient entre les intervenants
cls secteur priv, syndicats, gouvernements des Etats ou gouvernement fdral.
LES ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX DE SANT
AU TRAVAIL AUX TATS-UNIS
Sharon L. Morris et Linda Rosenstock
LAdministration de la scurit et de la sant au travail (Occupational Safety and Health
Administration (OSHA))
Objet et organisation
LOSHA a t cre pour inciter les employeurs et les travailleurs rduire les risques au
travail et mettre en uvre des programmes efficaces de scurit et de sant. Pour ce faire,
elle tablit et fait appliquer des normes, elle surveille lexcution des programmes de scurit
et de sant des Etats, elle fait obligation aux employeurs de tenir des registres des accidents du
travail et des maladies professionnelles, elle dispense aux employeurs et aux salaris une
formation en matire de scurit et de sant et elle effectue des enqutes sur les plaintes des
travailleurs qui se disent victimes de reprsailles pour avoir signal des risques pour la
scurit ou la sant.
LOSHA est dirige par un secrtaire adjoint au Travail pour la scurit et la sant au travail,
qui fait rapport au secrtaire au Travail. LOSHA a son sige Washington, DC, et elle
compte 10 bureaux rgionaux et quelque 85 bureaux de secteur. Environ la moiti des Etats
administre ses propres programmes de scurit et de sant, et lOSHA sen charge dans les
Etats qui nont pas de programme propre. La loi sur la scurit et la sant au travail exige

aussi que chaque organisme gouvernemental fdral excute un programme de scurit et de

sant conforme aux normes de lOSHA.
Le programme et les services
Les normes constituent la base du programme de lOSHA; elles dfinissent les exigences que
doivent respecter les employeurs. Les projets de normes sont publis dans le Registre fdral,
et le public peut les commenter et faire entendre sa voix. Les normes finales sont galement
publies dans le Registre fdral et peuvent tre contestes devant une cour dappel des EtatsUnis.
Les employeurs sont tenus de respecter la clause du devoir gnral de diligence prvue dans la
loi sur la scurit et la sant au travail dans les domaines o lOSHA na pas tabli de norme;
cette clause stipule que chaque employeur doit fournir ses salaris un lieu de travail exempt
des risques connus qui causent ou sont de nature causer le dcs ou un dommage physique
grave.
LOSHA a le droit dentrer dans les lieux de travail pour dterminer si un employeur respecte
les exigences de la loi. Elle accorde la plus haute priorit aux enqutes sur les dangers
imminents, les catastrophes et les accidents mortels, les plaintes des salaris et les inspections
rgulires dans les secteurs trs dangereux.
Si lemployeur refuse laccs ses locaux, linspecteur peut se trouver dans lobligation
dobtenir un mandat de perquisition dun juge de district ou dun magistrat des Etats-Unis.
Les reprsentants de lemployeur et des travailleurs ont le droit daccompagner les inspecteurs
de lOSHA dans leurs visites dentreprise. Linspecteur dlivre des mises en demeure et
propose des peines pour toutes les violations constates pendant linspection et fixe un dlai
pour y remdier.
Lemployeur peut contester la mise en demeure devant la Commission de contrle de la
scurit et de la sant au travail, organisme indpendant charg de statuer sur les contestations
des mises en demeure dlivres par lOSHA et les amendes fixes. Lemployeur peut aussi
interjeter appel dune dcision ngative de la Commission de contrle devant un tribunal
fdral.
Les employeurs qui consentent remdier aux risques graves relevs par le conseiller peuvent
bnficier dune assistance gratuite cette fin. Laide peut porter sur llaboration de
programmes de scurit et de sant et la formation des travailleurs. Ce service, qui sadresse
surtout aux petits employeurs, est financ en grande partie par lOSHA et assur par des
organismes gouvernementaux ou des universits.
LOSHA a un programme de protection volontaire selon lequel les entreprises sont dispenses
des inspections rgulires si elles satisfont certains critres et acceptent de mettre en place
leurs propres programmes complets de scurit et de sant. Ces entreprises doivent avoir un
taux daccidents infrieur la moyenne et des programmes de scurit crits, mettre leurs
registres daccidents et dexposition aux risques la disposition de lOSHA et informer les
travailleurs de leurs droits.
Les ressources
LOSHA avait, en 1995, un budget de 312 millions de dollars et environ 2 300 salaris. Ces
ressources servaient assurer la protection de plus de 90 millions de travailleurs dans
lensemble des Etats-Unis.
Les programmes de prvention des Etats
Objet et organisation
La loi sur la scurit et la sant au travail de 1970 a donn aux gouvernements des Etats la
possibilit de rglementer la scurit et la sant au travail.

Les Etats qui dsirent mettre en uvre leur propre programme dlaboration et dapplication
de normes de scurit et de sant soumettent un plan lapprobation de lOSHA. Ce plan
nonce en dtail ce que lEtat compte faire pour laborer et appliquer des normes au moins
aussi efficaces que celles de lOSHA et pour exercer sa juridiction sur les agents de la
fonction publique des Etats, des villes et des autres administrations publiques ( lexception
des administrations fdrales) auxquels lOSHA nassure pas dautre protection. Dans ces
Etats, le gouvernement fdral renonce ses responsabilits directes en matire de
rglementation et se charge plutt de financer en partie les programmes des Etats et de vrifier
si leurs activits sont conformes aux normes nationales.
Les programmes et les services
Environ la moiti des Etats ont choisi dadministrer leurs propres programmes. Deux autres
Etats, New York et le Connecticut, ont dcid de conserver la comptence fdrale sur leur
territoire mais dajouter un systme de scurit et de sant au travail qui assure la protection
des agents de la fonction publique.
Les programmes de prvention administrs par les Etats permettent dorienter les ressources
et les efforts de rglementation vers les besoins particuliers de chacun deux. Lexploitation
forestire, par exemple, ne se fait pas de la mme faon dans lest et dans louest des EtatsUnis. La Caroline du Nord, qui administre son propre programme de prvention, a pu cibler
ses programmes de rglementation, de vulgarisation, de formation et dexcution de faon
rpondre aux besoins de ses bcherons sur le plan de la scurit et de la sant.
LEtat de Washington, qui a une importante base conomique agricole, a labor des normes
de scurit pour lagriculture qui excdent les normes minimales obligatoires sur le plan
national et a traduit en espagnol les informations sur la scurit pour rpondre aux besoins des
travailleurs agricoles hispanophones.
Les Etats peuvent laborer non seulement des programmes spcifiques, mais aussi des
programmes et des rglements qui ne recueilleraient pas suffisamment dappui lchelon
fdral. La Californie, lUtah, le Vermont et lEtat de Washington limitent lexposition la
fume du tabac au travail; lEtat de Washington et lOregon exigent que chaque employeur
labore des plans de prvention des accidents et des maladies pour chaque lieu de travail;
lUtah a adopt, dans les secteurs du forage ptrolier et gazier et de la fabrication dexplosifs,
des normes suprieures celles que lOSHA a fixes lchelon fdral.
Les Etats peuvent mettre en uvre des programmes de consultation pour aider gratuitement
les employeurs dceler les dangers au travail et y remdier. Ces consultations, qui nont
lieu qu la demande de lemployeur, sont spares des programmes dexcution.
Les ressources
En 1993, les programmes administrs par les Etats comptaient en tout 1 170 personnes
charges du contrle de lapplication, selon lassociation charge des plans de scurit et de
sant au travail des Etats. Ils comptaient en outre quelque 300 conseillers en matire de
prvention et prs de 60 coordonnateurs de la formation et de lducation. La plupart de ces
programmes relvent du ministre du Travail des Etats.
LAdministration de la scurit et de la sant dans les mines (Mine Safety and Health
Administration (MSHA))
Objet et organisation
LAdministration de la scurit et de la sant dans les mines (MSHA) adopte et fait appliquer
des normes visant rduire les accidents, les maladies et les dcs dans le secteur des mines
et du traitement des minerais, indpendamment de la taille de lentreprise, de la mthode
dextraction ou du nombre de salaris. La MSHA doit inspecter toutes les mines souterraines
au moins quatre fois par an et toutes les mines ciel ouvert au moins deux fois par an.

Outre ses activits de contrle, la MSHA est tenue, en vertu de la loi sur la scurit et la sant
dans les mines, dtablir des rglements concernant la formation la scurit et la sant des
mineurs, damliorer et de renforcer les lois sur la sant et la scurit dans les mines, et
dencourager les mineurs et leurs reprsentants prendre part aux activits de prvention. La
MSHA collabore aussi avec les exploitants des mines en vue de rsoudre les problmes de
scurit et de sant au moyen de programmes dducation et de formation et de mesures de
prvention technique pour rduire les accidents.
A linstar de lOSHA, la MSHA est dirige par un secrtaire adjoint au Travail. Dans les
rgions de mines de charbon, dix bureaux de district y grent les activits de prvention. Six
bureaux de district administrent les activits de prvention dans les mines mtalliques et non
mtalliques des rgions minires du pays.
Un certain nombre de bureaux qui secondent la MSHA dans sa tche sont situs au sige,
Arlington (Virginie). Ce sont le Bureau des normes, des rglements et des drogations, le
Bureau des valuations, la Direction de lappui technique et le Bureau de lorganisation des
programmes. En outre, le Bureau de la promotion et de lorientation de la formation supervise
le programme de formation de la MSHA lAcadmie nationale de la scurit et de la sant
dans les mines de Beckley (Virginie-Occidentale), la plus grande institution au monde
consacre entirement la formation la prvention dans les mines.
Les programmes et les services
Le nombre de dcs et de lsions dans le secteur minier a connu une baisse importante au
cours du dernier sicle. Des milliers de travailleurs des mines de charbon ont t tus entre
1880 et 1910, dont 3 242 dans la seule anne 1907. Dautres types de mines ont galement fait
de nombreux morts. Le nombre moyen de dcs dans les mines a baiss au fil des ans et
stablit moins de 100 par anne aujourdhui.
La MSHA exige, conformment aux dispositions de la loi sur les mines, que les entreprises
minires aient un plan approuv de formation la prvention prvoyant 40 heures de
formation de base pour les nouveaux mineurs de fond, 24 heures de formation pour les
nouveaux mineurs de surface, 8 heures de recyclage par an pour lensemble des mineurs et
une formation sur la scurit propre certaines tches pour les mineurs affects un nouveau
poste de travail. LAcadmie nationale de la scurit et de la sant dans les mines offre toute
une gamme de cours de prvention. La MSHA dispense une formation spciale pour les
dirigeants et les travailleurs des petites exploitations minires. On peut se procurer le matriel
pdagogique de la MSHA, y compris les bandes vido, les films, les publications et les
documents techniques lAcadmie et dans les bureaux de district.
Les ressources
En 1995, la MSHA disposait dun budget denviron 200 millions de dollars et comptait
environ 2 500 salaris. Ces ressources devaient assurer la sant et la scurit de quelque
113 000 travailleurs des mines de charbon et de 197 000 travailleurs des mines mtalliques et
non mtalliques.
LInstitut national de la scurit et de la sant au travail (National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH))
Objet et organisation
LInstitut national de la scurit et de la sant au travail (NIOSH) est lorganisme fdral
charg de faire de la recherche sur les accidents du travail et les maladies professionnelles et
de prsenter lOSHA des projets de normes. Le NIOSH finance des programmes de
formation lintention des professionnels de la sant et de la scurit au travail par
lentremise des Centres de ressources pdagogiques et des projets de formation mens en
milieu universitaire partout aux Etats-Unis. En vertu de la loi sur la scurit et la sant dans

les mines de 1977, le NIOSH effectue galement des recherches et des valuations sur les
risques sanitaires et il recommande des normes sur la sant dans les mines la MSHA.
Le directeur du NIOSH fait rapport celui des Centres de lutte contre la maladie (CDC) qui
relvent du ministre de la Sant. Le sige du NIOSH se trouve Washington, DC, les
bureaux administratifs, Atlanta (Gorgie) et les laboratoires, Cincinnati (Ohio) et
Morgantown (Virginie-Occidentale).
Les programmes et les services
Le NIOSH fait de la recherche la fois sur les lieux de travail et en laboratoire. Il recense les
lsions et les maladies dorigine professionnelle grce ses programmes de surveillance. Il
recueille notamment des donnes sur certaines affections particulires, par exemple les taux
levs de plomb dans le sang chez les adultes ou les lsions chez les travailleurs adolescents.
Il coordonne aussi les donnes recueillies par les Etats et par dautres organismes fdraux
afin davoir une vue gnrale des consquences des risques professionnels dans le pays.
Le NIOSH fait des enqutes sur les lieux de travail dans lensemble des Etats-Unis. Ces
tudes lui permettent de cerner les risques, dvaluer limportance des expositions et de
dterminer lefficacit des mesures de prvention. Il doit pouvoir pntrer dans les entreprises
pour effectuer ces enqutes. Il publie ensuite des articles dans les revues scientifiques et fait
des recommandations sur la prvention des risques dans des lieux de travail spcifiques.
En collaboration avec les ministres de la Sant des Etats, le NIOSH conduit des enqutes sur
les dcs au travail attribuables certaines causes particulires incluant les lectrocutions, les
chutes, lutilisation de machines et le travail en espace confin. Il offre un programme spcial
aux petites entreprises, afin de les aider mettre au point des technologies efficaces et peu
coteuses pour limiter, la source, les expositions dangereuses.
Le NIOSH fait de la recherche en laboratoire pour tudier les risques professionnels dans des
conditions contrles. Il est ainsi mieux en mesure de dterminer les causes et les mcanismes
des maladies professionnelles et des accidents du travail, de trouver des moyens de mesurer et
de surveiller les expositions et, enfin, de mettre au point et dvaluer des quipements de
protection individuelle et des techniques de contrle.
Le NIOSH consacre environ 17% de son budget des activits de services. Bon nombre de
celles-ci sont, elles aussi, axes sur la recherche, par exemple le programme dvaluation des
risques pour la sant. Il procde des centaines dvaluations de ces risques chaque anne la
demande demployeurs, de travailleurs ou dorganismes relevant du gouvernement fdral ou
des gouvernements des Etats. Il value les lieux de travail et propose aux travailleurs et aux
employeurs des moyens de rduire les expositions.
Le NIOSH offre aussi un service dinformation tlphonique gratuit. Les utilisateurs peuvent
obtenir des renseignements sur la scurit et la sant au travail, demander une valuation des
risques pour la sant ou obtenir une publication du NIOSH. La page daccueil du NIOSH sur
Internet constitue galement une bonne source dinformation.
Le NIOSH tient un certain nombre de bases de donnes, dont la base de donnes
bibliographiques NIOSHTIC sur les ouvrages traitant de la scurit et de la sant au travail, et
le Registre des effets toxiques des substances chimiques (RTECS), recueil de donnes
toxicologiques tires douvrages scientifiques, conformment son mandat, qui consiste
recenser toutes les substances toxiques connues et les concentrations pour lesquelles la
toxicit a t tablie.
Le NIOSH met des appareils de protection respiratoire lessai et certifie quils satisfont aux
normes nationales tablies. Il aide ainsi les employeurs et les travailleurs choisir celui qui
convient le mieux pour un milieu de travail donn.

Le NIOSH finance des programmes offerts dans des universits de lensemble des Etats-Unis
visant former des mdecins et du personnel infirmier du travail, des hyginistes industriels
et des professionnels de la scurit. Il finance aussi des programmes visant introduire la
prvention dans les tablissements denseignement commercial, technique et professionnel.
Ces programmes, qui prennent la forme soit de centres de ressources pdagogiques
multidisciplinaires soit de projets de formation axs sur une seule discipline, ont grandement
contribu faire de la sant au travail une discipline en soi et rpondre la demande de
professionnels qualifis en matire de prvention.
Les ressources
Le NIOSH avait environ 900 salaris et un budget de 133 millions de dollars en 1995. Cest le
seul organisme fdral qui soit charg par la loi de mener des activits de recherche et de
formation professionnelle en matire de prvention.
Lavenir des programmes de scurit et de sant au travail
Lavenir des programmes fdraux de scurit et de sant au travail aux Etats-Unis est trs
menac dans le climat de drglementation qui marque les annes quatre-vingt-dix. Le
Congrs continue de prsenter des propositions srieuses qui modifieraient de faon
draconienne le fonctionnement de ces programmes.
Lune de ces propositions voudrait que les organismes de rglementation dlaissent
llaboration et le contrle de lapplication des normes au profit de lducation et de la
consultation. Une autre voudrait que les organismes soient tenus deffectuer des analyses
cots-avantages complexes avant de pouvoir tablir des normes. Le NIOSH est menac
dabolition ou de fusion avec lOSHA. Et tous ces organismes ont t dsigns comme cibles
des rductions budgtaires venir.
Si ces propositions devaient se concrtiser, le rle du gouvernement fdral dans la recherche
et dans ltablissement et lapplication de normes uniformes en matire de scurit et de sant
au travail dans lensemble des Etats-Unis serait grandement rduit.
LES SERVICES DE SANT AU TRAVAIL DANS LENTREPRISE AUX TATS-UNIS
William B. Bunn et Robert J. McCunney
Les services de mdecine dentreprise varient aussi bien par leur contenu que par leur
structure. Beaucoup pensent que ces services sont lapanage des grandes entreprises et sont
assez toffs pour dtecter tous les effets indsirables possibles chez lensemble des
travailleurs. Mais, dans les faits, limportance de ces services varie considrablement.
Certains noffrent que des examens pralables lemploi, tandis que dautres assurent une
surveillance mdicale totale, des activits de promotion de la sant et dautres services
spciaux. La structure des services diffre aussi, tout comme la composition des quipes de
scurit et de sant. Dans certains cas, lentreprise passe un contrat avec un mdecin de
lextrieur qui assure des services mdicaux, tandis que dans dautres, elle a un service de
sant sur place comprenant des mdecins et du personnel infirmier et une quipe dhyginistes
industriels, dingnieurs, de toxicologues et dpidmiologistes. Les fonctions et les
responsabilits des membres de lquipe de scurit et de sant varient selon la branche
dactivit et les risques en cause.
Les motifs de la mise en place des services de mdecine dentreprise
De multiples facteurs incitent exercer une surveillance mdicale des travailleurs.
Premirement, il y a le souci de la scurit et de la sant gnrales du salari. Deuximement,
la surveillance prsente un avantage financier puisquelle accrot la productivit du salari et
rduit les frais pour soins mdicaux. Troisimement, les entreprises sont tenues de respecter la
loi sur la scurit et la sant au travail, les prescriptions concernant lgalit des chances en
matire demploi, la loi sur les Amricains porteurs de handicap et dautres prescriptions
lgales. Enfin, les entreprises craignent dtre victimes de poursuites au civil et au pnal si

elles ntablissent pas de services adquats ou si ceux quelles possdent sont jugs
insuffisants (McCunney, 1995; Bunn, 1985).
Les types de services de sant au travail
La nature des services de sant au travail est fonction de lvaluation des besoins. Divers
facteurs interviennent cet gard, en particulier les risques inhrents aux oprations
courantes, les caractristiques dmographiques de leffectif et lintrt de la direction pour la
sant au travail. Les services de sant sont fonction du type dactivit, des dangers physiques,
chimiques ou biologiques existants, des mthodes utilises pour prvenir lexposition, et des
normes, des rglements et des dcisions adopts par le gouvernement et la profession.
Voici quelques-unes des tches importantes des services de sant:
valuation de la capacit des salaris de sacquitter en toute scurit des tches
auxquelles ils sont affects (valuations pralables lemploi);
dtection des symptmes et des signes prcoces des effets du travail sur la sant et
intervention approprie (des examens mdicaux peuvent tre utiles cette fin);
traitement et radaptation pour les lsions et les maladies professionnelles et les
troubles non professionnels qui influent sur le rendement au travail (lsions lies au
travail);
promotion et maintien de la sant des salaris (mieux-tre);
valuation de laptitude dune personne travailler malgr un problme de sant
chronique (il faut un examen mdical indpendant en pareil cas);
supervision des politiques et des programmes concernant la scurit et la sant sur le
lieu de travail.
Le lieu o sont fournis les services de sant
Les services internes
De nos jours, les services de sant au travail sont assurs de plus en plus par des sous-traitants
et des centres mdicaux locaux. Toutefois les services internes crs par les employeurs
taient jusqu prsent la norme. Si le nombre de salaris est important ou si le travail
comporte certains risques pour la sant, les services internes constituent une option rentable et
de qualit. Limportance de ces services varie considrablement, allant des soins infirmiers
temps partiel au centre mdical complet dot de mdecins plein temps.
Cest gnralement la nature des activits de lentreprise et les risques pour la sant quelles
prsentent qui dterminent la ncessit dun service mdical interne. Ainsi, une entreprise qui
utilise le benzne comme matire premire ou comme ingrdient du procd de fabrication
aura probablement besoin dun programme de surveillance mdicale. Il se peut aussi que la
mme usine manipule ou produise bon nombre dautres produits chimiques toxiques. En
pareil cas, il peut tre conomiquement justifi et mdicalement souhaitable de prvoir des
services mdicaux internes. Certains de ces services assurent les soins infirmiers pendant les
heures de travail de jour et parfois la nuit et les fins de semaine.
Les services internes devraient tre installs dans des locaux qui se prtent lexercice de la
mdecine. Le lieu doit tre central et facile daccs pour tous les salaris. Il faut tenir compte
des besoins en matire de chauffage et de climatisation de faon en faire lusage le plus
conomique. Une rgle empirique a servi calculer lespace qui doit tre prvu pour un centre
mdical interne: 0,093 m2 par salari pour les services desservant au maximum 1 000 salaris,
le minimum tant probablement denviron 30 m2. Des spcialistes ont analys la question du
cot des locaux et celle de leur amnagement (McCunney, 1995; Felton, 1976).
Certaines entreprises manufacturires situes en milieu rural ou dans des rgions loignes
peuvent trouver avantage offrir des services mdicaux dans une unit mobile. Les
recommandations suivantes peuvent alors tre utiles:

il faut aider les entreprises qui nont pas de services mdicaux internes bien quips
assurer des programmes de surveillance mdicale exigeant un quipement spcial, par
exemple des audiomtres, des spiromtres ou des appareils de radiographie;
il faut offrir des programmes de surveillance mdicale dans les rgions gographiques
loignes, en particulier pour assurer luniformit des donnes recueillies pour les
tudes pidmiologiques. Ainsi, il faudrait utiliser un spiromtre similaire et prendre
des radiographies thoraciques conformment des normes internationales pertinentes,
comme celles de lOrganisation internationale du Travail (OIT), si lon veut garantir la
valeur scientifique dune tude sur les affections pulmonaires professionnelles;
il faut coordonner les donnes provenant de diffrents sites afin de les entrer dans un
programme informatique.
Une entreprise qui fait appel aux services dune unit mobile aura nanmoins besoin dun
mdecin pour effectuer les examens dembauchage et vrifier la qualit des services de lunit
mobile.
Les activits les plus courantes du service interne
Une valuation sur place est indispensable pour dterminer le type de services de sant qui
doivent tre offerts. Les services les plus courants sont les valuations de sant
dembauchage, lvaluation des accidents du travail ou des maladies professionnelles et les
examens de surveillance mdicale.
Les valuations de sant dembauchage
Lexamen dembauchage est effectu lorsquune personne a reu une offre demploi
conditionnelle. La loi sur les Amricains porteurs de handicap parle dexamen pralable
lemploi en ce sens que le candidat sera engag sil passe lexamen physique avec succs.
Dans le cadre de cet examen, il faut prendre en compte les tches accomplir, notamment les
exigences physiques et cognitives (perception des dangers potentiels) et les risques
dexposition des matires dangereuses. La nature de lexamen dpend de lvaluation des
tches et du lieu de travail. Si le poste de travail exige, par exemple, lutilisation dun
quipement de protection individuelle, tel quun appareil de protection respiratoire, un
examen de la fonction pulmonaire (valuation de la fonction respiratoire) devra faire partie de
lexamen dembauchage. Les personnes qui travaillent pour le ministre des Transports des
Etats-Unis doivent en gnral subir un test de dpistage des drogues dans lurine. Il est
conseill dlaborer des protocoles standards auxquels souscrivent lentreprise et le mdecin
examinateur pour viter que des erreurs ne se glissent dans le contenu ou le contexte de
lexamen.
A lissue de lexamen, le mdecin remet un avis crit au sujet de laptitude de la personne
exercer lemploi sans mettre en pril sa sant ou sa scurit ou celles des autres. Dordinaire,
ce formulaire ne doit pas divulguer de renseignements mdicaux, mais simplement faire tat
de laptitude lemploi. Il peut sagir dun formulaire standard, qui doit ensuite tre mis au
dossier du salari. Les dossiers mdicaux particuliers demeurent cependant au centre de sant
et ne sont tenus que par un mdecin, un infirmier ou une infirmire.
Les accidents du travail et les maladies professionnelles
Le salari victime dun accident du travail ou dune maladie professionnelle doit recevoir sans
dlai des soins mdicaux de qualit. Le service mdical ou le mdecin contractuel doivent
assurer les soins aux salaris qui se blessent au travail ou qui prsentent des symptmes lis
au travail. Le service mdical de lentreprise a un rle important jouer dans la gestion des
cots de la rparation des accidents du travail, particulirement en ce qui concerne les
valuations de laptitude reprendre le travail aprs une absence cause par un accident ou
une maladie. Le professionnel de la sant doit notamment coordonner les services de
radaptation assurs ces personnes en vue de leur retour au travail dans les meilleures

conditions. Les programmes de radaptation les plus efficaces cet gard prvoient une
modification des fonctions ou une affectation des fonctions diffrentes.
Lune des tches importantes du conseiller mdical de lentreprise est de dterminer
lexistence dun rapport entre lexposition des agents dangereux et la maladie, la lsion ou
lincapacit observe. Dans certains Etats, le salari peut choisir son mdecin traitant, mais,
dans dautres, lemployeur peut imposer, ou tout le moins proposer, lvaluation par un
mdecin ou un centre de soins de sant particulier. En gnral, lemployeur a le droit de
demander un mdecin de donner une deuxime opinion, surtout dans le cas dune maladie
prolonge ou dune affection grave.
Linfirmier(re) ou le mdecin informe la direction de la ncessit de dclarer les accidents du
travail et les maladies professionnelles conformment aux prescriptions de lOSHA
concernant la tenue de registres, et ils doivent bien connatre les directives de lOSHA et du
Bureau des statistiques du travail (Bureau of Labor Statistics (BLS)). La direction doit
sassurer que le prestataire de soins de sant connat fond ces directives.
Les examens de surveillance mdicale
Ces examens sont exigs par certaines normes de lOSHA en cas dexposition des
substances telles que lamiante, le plomb, etc., et sont considrs comme une bonne pratique
mdicale en cas dexposition dautres substances, notamment les solvants, les mtaux et les
poussires comme la silice. Lorsquils sont exigs par les normes de lOSHA, les employeurs
doivent les faire subir gratuitement leurs salaris. Ces derniers peuvent refuser de sy
soumettre, mais lemployeur peut stipuler quil sagit dune condition demploi.
La surveillance mdicale vise prvenir les maladies dorigine professionnelle en dcelant tt
les problmes; ainsi, des rsultats de laboratoire anormaux peuvent tre lis aux premiers
stades dune maladie. Le salari est alors rexamin rgulirement. Il est essentiel deffectuer
un suivi rigoureux des anomalies releves dans le cadre de la surveillance mdicale. La
direction doit certes tre informe des problmes mdicaux lis au travail, mais les affections
qui sont sans rapport avec le travail doivent demeurer confidentielles et tre traites par le
mdecin de famille. Les salaris devraient toujours tre informs de leurs rsultats
(McCunney, 1995; Bunn, 1985, 1995; Felton, 1976).
Les entretiens avec la direction
Sil est vrai que le mdecin et le personnel infirmier du travail sont surtout reconnus pour leur
savoir-faire mdical, ils peuvent aussi donner des conseils mdicaux prcieux nimporte
quelle entreprise. Ils peuvent laborer des procdures et des pratiques pour des programmes
mdicaux portant notamment sur la promotion de la sant, la dtection de la toxicomanie et la
formation dans ce domaine, et la tenue de dossiers mdicaux.
Les entreprises qui offrent un programme mdical interne doivent avoir, conformment la
norme de lOSHA relative aux agents pathognes diffusion hmatogne, une politique
concernant la gestion des dchets mdicaux et les activits connexes. Un programme bien
gr doit ncessairement comporter une formation certaines normes de lOSHA, dont celles
qui ont trait la communication de renseignements concernant les matires dangereuses,
laccs aux dossiers mdicaux et aux dossiers portant sur lexposition, et aux prescriptions de
lOSHA concernant la tenue de dossiers.
Il faut mettre au point des mthodes dintervention en cas durgence pour toutes les
installations qui sont davantage exposes aux catastrophes naturelles ou qui manipulent,
utilisent ou fabriquent des matires potentiellement dangereuses, conformment
lamendement portant reconduction de la loi sur le fonds de dpollution. Les principes de
lintervention mdicale en cas durgence et de la gestion des catastrophes devraient, avec le
concours du mdecin dentreprise, tre intgrs aux plans dintervention durgence de toutes
les installations. Comme les procdures durgence diffrent selon le danger, le mdecin et le

personnel infirmier doivent tre prts faire face la fois aux dangers physiques, par exemple
ceux qui dcoulent dun accident dirradiation, et aux dangers chimiques.
La promotion de la sant
Les programmes de promotion de la sant et du mieux-tre visant informer les gens des
effets nfastes de certaines habitudes de vie (par exemple, tabagisme, mauvaise alimentation
et manque dexercice) se rpandent de plus en plus dans lindustrie. Mme sils ne sont pas
essentiels un programme de sant au travail, ces services peuvent savrer bnfiques pour
les salaris.
Il est recommand dintgrer, dans la mesure du possible, des plans de promotion de la sant
et du mieux-tre dans le programme mdical. Lobjectif est de rendre la main-duvre plus
soucieuse de sa sant et plus productive. Les activits de promotion de la sant peuvent
rduire les cots des soins de sant.
Les programmes de dpistage de la toxicomanie
Bon nombre dentreprises ont mis au point des programmes de dpistage systmatique des
drogues ces dernires annes, en particulier depuis la dcision du ministre des Transports
concernant le dpistage des drogues (1988). Dans les industries chimiques et dautres
industries manufacturires, le type le plus courant de test de dtection des drogues dans
lurine est effectu au moment de lvaluation pralable lemploi. Les dcisions du ministre
des Transports sur les tests de dpistage des drogues dans les secteurs du camionnage interEtats, du transport de gaz (pipelines), des chemins de fer, de la garde ctire et de laviation
sont beaucoup plus gnraux et comprennent des tests priodiques effectus lorsquon
souponne une toxicomanie. Les mdecins participent aux programmes de dpistage des
drogues en vrifiant si les tests positifs peuvent tre attribus des raisons autres que la
consommation de drogues illicites. Ils doivent assurer lintgrit des tests et confirmer tout
test positif auprs du salari avant den divulguer les rsultats la direction. Lentreprise doit
avoir un programme daide aux salaris et une politique uniforme.
Les dossiers mdicaux
Les dossiers mdicaux sont des documents confidentiels qui doivent tre tenus par un
mdecin, un infirmier ou une infirmire du travail et conservs de faon en garantir la
confidentialit. Certains dossiers, par exemple une lettre indiquant quune personne peut
utiliser un appareil de protection respiratoire, doivent tre conservs sur place en prvision
dune vrification rglementaire. Les rsultats de certains tests mdicaux spcifiques ne
doivent toutefois pas figurer dans ces dossiers. Seuls le professionnel de la sant, le salari et
dautres personnes dsignes par ce dernier doivent avoir accs ces dossiers. Lexigence de
confidentialit est parfois leve, notamment dans le cas dune demande de rparation dun
accident du travail. Selon la norme de lOSHA concernant laccs aux dossiers mdicaux et
aux dossiers relatifs lexposition des salaris (29 CFR 1910.120), les salaris doivent tre
informs une fois par an de leur droit de consulter leurs dossiers mdicaux et de lendroit o
ils se trouvent.
Il faut prserver la confidentialit des dossiers mdicaux, conformment aux lignes directrices
juridiques, thiques et rglementaires. Les salaris doivent tre aviss de la communication
prochaine de renseignements mdicaux la direction. Idalement, il faut leur demander de
signer un formulaire mdical autorisant la divulgation de certains renseignements mdicaux,
notamment des rsultats de tests de laboratoire ou dvaluations diagnostiques.
Le premier point du Code dthique du Collge amricain de mdecine du travail et de
lenvironnement (American College of Occupational and Environmental Medicine) dispose
que les mdecins doivent accorder la plus grande priorit la sant et la scurit des
personnes tant au travail que dans lenvironnement. Employeurs et salaris ont tout gagner

ce que les mdecins fassent preuve dimpartialit et dobjectivit et appliquent des principes
mdicaux, scientifiques et humanitaires valables.
Les programmes internationaux
En mdecine internationale du travail et de lenvironnement, les mdecins travaillant pour des
entreprises amricaines ont non seulement les responsabilits qui incombent
traditionnellement aux mdecins de ces secteurs, mais aussi des responsabilits importantes
sur le plan de la gestion clinique. La responsabilit du service mdical comprend les soins
cliniques aux salaris et, en gnral, leur conjoint et leurs enfants. Le champ des soins
cliniques stend souvent aux employs de maison, la famille largie et la collectivit. Le
mdecin du travail est galement charg des programmes portant sur les expositions et les
risques au travail. Les programmes de surveillance mdicale, les examens pralables
lemploi et les examens priodiques sont des lments primordiaux du programme.
Llaboration de programmes pertinents de promotion de la sant et de prvention constitue
galement une responsabilit importante. Sur le plan international, ces programmes ne se
limitent pas aux problmes dhabitudes de vie dont il est gnralement question aux EtatsUnis ou en Europe occidentale. Face aux maladies infectieuses, il faut adopter une approche
systmatique de limmunisation et de la chimioprophylaxie. Les programmes ducatifs de
prvention doivent traiter notamment des agents pathognes transmissibles par les aliments,
leau et le sang, et de lhygine gnrale. Les programmes de prvention des accidents
doivent tenir compte du risque lev de dcs causs par des accidents de la circulation dans
de nombreux pays en dveloppement. Il faut examiner fond certains problmes particuliers
comme lvacuation et les soins durgence et mettre en place des programmes pertinents.
Lexposition environnementale des risques chimiques, biologiques et physiques est souvent
plus grande dans les pays en dveloppement. Les programmes de prvention
environnementale reposent sur des plans dducation en plusieurs tapes et comprennent les
essais biologiques requis. Les programmes cliniques internationaux peuvent englober la
gestion de soins hospitaliers, des services de consultations externes, des soins durgence et des
soins intensifs assurs aux travailleurs expatris et aux travailleurs du pays.
La mdecine des voyages est un volet accessoire de la mdecine internationale du travail. La
scurit des personnes qui font de courts voyages par rotation ou celle des rsidents trangers
exige une connaissance spciale des vaccins requis et de lensemble des mesures prventives
lchelle mondiale. A cette connaissance doit sajouter celle des exigences mdicales
respecter pour obtenir un visa. Bon nombre de pays exigent des tests srologiques ou des
radiographies thoraciques, et certains tiennent compte de tout problme mdical important
pour lmission dun visa demploi ou comme condition de rsidence.
Laide aux salaris et les programmes destins aux secteurs de la marine et de laviation font
galement partie, en gnral, de la mdecine internationale du travail. Llaboration de plans
pour les situations durgence, la fourniture de mdicaments appropris aux quipages des
navires et des avions et les recommandations quant leur utilisation sont autant de questions
complexes. Il est souvent souhaitable, voire ncessaire, doffrir un soutien psychologique la
fois aux travailleurs expatris et aux travailleurs du pays. On peut parfois tendre les
programmes daide aux salaris aux travailleurs expatris et fournir un soutien spcial aux
membres de leur famille. Les programmes de lutte contre labus dalcool et de drogues
doivent tre envisags dans le contexte social propre au pays.
Conclusion
En bref, la porte et lorganisation des programmes de sant au travail des entreprises peuvent
varier considrablement. Mais si ces programmes sont tudis et mis en uvre
soigneusement, ils sont rentables, mettent lentreprise labri des poursuites et favorisent la
sant gnrale et la sant au travail de la main-duvre.

LES SERVICES CONTRACTUELS DE SANT AU TRAVAIL AUX TATS-UNIS

Penny Higgins
Le contexte
Les employeurs des Etats-Unis assurent depuis longtemps des soins mdicaux aux travailleurs
victimes daccidents en faisant appel des mdecins en pratique prive, des cliniques, des
centres de soins immdiats et des services durgence en milieu hospitalier. La plupart de ces
soins sont pisodiques et mal coordonns, car seules les grandes entreprises sont mme de
fournir des services de sant au travail dans lentreprise.
Une enqute mene auprs de 22 457 entreprises ayant moins de 5 000 salaris dans la
banlieue de Chicago a tabli que 93% dentre elles comptaient moins de 50 salaris et que
seulement 1% en comptaient plus de 250. Parmi ce groupe, 52% utilisaient un prestataire de
services particulier pour leurs victimes daccidents du travail, 24% nutilisaient pas de
prestataire particulier et 24% laissaient le salari libre de choisir son propre prestataire.
Seulement 1% des entreprises faisaient appel un directeur mdical pour assurer les soins.
Ces entreprises comptaient pour 99% dans lensemble des employeurs de la rgion vise par
lenqute et employaient plus de 524 000 personnes (National Health Systems, 1992).
Lorientation et les priorits des soins ont chang depuis la promulgation de la loi qui a donn
naissance lAdministration de la scurit et de la sant au travail (Occupational Safety and
Health Administration (OSHA)) en 1970 et les changements apports depuis au financement
des soins de sant. Les cots dassurance pour la rparation des accidents du travail et les
soins de sant de groupe ont augment de 14 26% par anne entre 1988 et 1991 (BNA,
1991). En 1990, les cots des soins de sant reprsentaient la majeure partie des 53 milliards
de dollars dpenss pour la rparation des accidents du travail et, en 1995, les prestations pour
soins mdicaux absorbaient 50% de la facture totale de la rparation des accidents du travail,
chiffre 100 milliards de dollars (Resnick, 1992).
Les primes varient selon les Etats, car tous nont pas la mme rglementation en ce qui
concerne la rparation des accidents du travail. La Kiplinger Washington Letter du
9 septembre 1994 mentionnait que, au Montana, les entrepreneurs payaient en moyenne
35,29 dollars en assurance accidents du travail par tranche de 100 dollars de la masse
salariale. En Floride, ils payaient 21,99 dollars, dans lIllinois, 19,48 dollars. La mme
protection cotait 5,55 dollars en Indiana ou 9,55 dollars en Caroline du Sud. Les employeurs
rclament davantage laide des fournisseurs de soins de sant mesure que les besoins en
soins de sant peu coteux pour les victimes daccidents du travail voluent.
La plupart de ces soins mdicaux sont assurs par des centres indpendants. Les employeurs
peuvent passer un contrat avec un centre, tablir une relation avec un fournisseur ou obtenir
les soins la demande. Les fournisseurs sont en majorit rmunrs lacte, mais des rgimes
de rmunration forfaitaire par personne et de contrats directs ont fait leur apparition pendant
la deuxime moiti des annes quatre-vingt-dix.
Les types de services
Tous les employeurs demandent que les services de sant au travail englobent le traitement
des lsions et des maladies comme les entorses, les foulures, les traumatismes lombaires et
oculaires et les lacrations, qui forment la majorit des cas aigus traits dans le cadre dun
programme de sant au travail.
On demande souvent aux salaris de subir des examens avant dobtenir un emploi ou aprs
avoir reu une offre demploi, afin de dterminer sils sont aptes faire le travail requis sans
causer daccidents eux-mmes ou autrui. Il faut valuer ces examens conformment aux
dispositions de la loi sur les Amricains porteurs de handicap. Cette loi interdit la
discrimination dans lembauchage fonde sur une incapacit qui nempche pas une personne
de sacquitter des fonctions essentielles de lemploi envisag. On sattend galement ce que

lemployeur fasse des amnagements raisonnables pour un salari handicap (EEOC et

Department of Justice, 1991).
On observe que 98% des 200 entreprises recenses dans la revue Fortune aux Etats-Unis font
subir les tests de dpistage de labus de drogues ou dalcool qui, selon la loi, ne sont exigs
que pour certaines catgories professionnelles. Dans le cadre de ces tests, on mesure parfois le
taux de drogues illicites ou dalcool dans lurine, le sang et lhaleine (BNA, 1994).
Un employeur peut exiger, en outre, des services spcialiss comme les tests de surveillance
mdicale prescrits par lOSHA par exemple, des examens visant dterminer laptitude au
port dun appareil de protection respiratoire en toute scurit, daprs la capacit physique et
la fonction pulmonaire du travailleur; des tests sur lexposition lamiante et dautres
produits chimiques visant valuer les effets de lexposition ventuelle ces produits et les
effets long terme dun agent particulier sur ltat de sant global de la personne.
Certaines entreprises passent un contrat afin de faire subir des examens physiques leurs
cadres pour valuer ltat de sant de leur personnel cl. Ces examens, gnralement
prventifs, permettent une valuation complte de ltat de sant et comportent des tests de
laboratoire, des radiographies, des tests de mesure du stress cardiaque, un dpistage du cancer
et des conseils sur les habitudes de vie. La frquence de ces examens est souvent fonction de
lge et non du genre de travail.
Les municipalits confient souvent des prestataires contractuels les examens daptitude
priodiques de leurs sapeurs-pompiers et de leurs policiers afin de mesurer, en gnral, leur
capacit physique de faire face des situations stressantes sur le plan physique et de
dterminer sils ont t exposs des dangers au travail.
Lemployeur peut galement passer des contrats pour des services de radaptation, notamment
des services de physiothrapie, de rentranement leffort, dergothrapie, ainsi que des
valuations ergonomiques du milieu de travail.
Les employeurs ont pass des contrats pour la mise sur pied de programmes de promotion du
mieux-tre afin daider les salaris et de diminuer les cots des soins de sant. Dpistages
prventifs et programmes ducatifs visent valuer ltat de sant et offrir des interventions
qui permettent de modifier les habitudes de vie propices lclosion de maladies. Ces
programmes comportent le dpistage du cholestrol, des valuations des risques pour la sant,
le renoncement au tabac, la gestion du stress et lducation en matire de nutrition.
On labore des programmes dans tous les domaines des soins de sant pour rpondre aux
besoins des salaris. Le programme daide aux salaris est un de ceux qui ont vu le jour
rcemment. Il vise offrir des services de conseils et dorientation aux salaris qui ont des
problmes de toxicomanie ou encore des problmes affectifs, familiaux ou financiers,
lesquels, selon les employeurs, nuisent leur productivit.
La prise en charge des cas est un service relativement nouveau en matire de sant au travail.
Gnralement assur par du personnel infirmier ou par des agents administratifs superviss
par celui-ci, ce service a effectivement permis de rduire les cots tout en assurant des soins
de qualit aux travailleurs victimes daccidents. Les compagnies dassurances grent depuis
longtemps les dpenses lies aux demandes dindemnisation (les sommes consacres la
rparation des accidents du travail) lorsque les travailleurs victimes daccidents sont absents
du travail depuis un certain temps ou lorsquun certain montant a t atteint. La prise en
charge des cas est un processus parallle plus dynamique qui peut samorcer ds le jour de
laccident. Les responsables dirigent le patient vers le niveau de soins pertinent, dterminent,
de concert avec le mdecin traitant, le genre de travail modifi que le patient est
mdicalement apte accomplir et veillent, en collaboration avec lemployeur, ce que le
patient ne fasse pas un travail qui aggrave sa lsion. Leur souci est de redonner au salari un

minimum dactivit et de trouver des mdecins de grande comptence dont lintervention

produira des rsultats optimaux pour le patient.
Les prestataires
Les services sont assurs par divers prestataires dont la comptence varie. Les mdecins de
pratique prive font parfois des examens pralables lemploi, des tests de dpistage de la
toxicomanie et effectuent le suivi des lsions graves. Ils reoivent gnralement sur rendezvous et ont des heures de bureau limites. Si les ressources ncessaires sont disponibles, ils
font aussi des examens de routine complets ou dirigent le patient vers lhpital le plus proche
pour quil y subisse des tests de laboratoire, des radiographies et des preuves deffort.
Les services de mdecine dentreprise offrent gnralement des soins actifs aux travailleurs
victimes daccidents (y compris le suivi), des examens pralables lemploi et des tests de
dpistage de la toxicomanie. Ils sont souvent dots dinstallations de radiographie et de
laboratoires, et comptent parfois des mdecins qui ont lexprience de lvaluation des lieux
de travail. Ils sont gnralement ouverts, eux aussi, pendant les heures de bureau normales, de
sorte que les employeurs qui pratiquent le travail post doivent parfois avoir recours un
service durgence le soir et la fin de semaine. Les services de mdecine dentreprise traitent
rarement des patients de lextrieur et sont gnralement assimils au mdecin dentreprise
puisque leur note de frais est habituellement adresse directement lemployeur ou la
compagnie dassurances.
Les permanences mdicales offrent une autre option. Ces tablissements dispensent des soins
mdicaux gnraux sans rendez-vous. Ils possdent habituellement des installations de
radiographie et des laboratoires et comptent des mdecins qui ont lexprience de la mdecine
durgence, de la mdecine interne ou de la mdecine familiale. La clientle va de lenfant
examin par le pdiatre ladulte qui souffre dun mal de gorge. Ils ajoutent parfois aux soins
actifs et au suivi des travailleurs victimes daccidents des examens pralables lemploi et
des tests de dpistage de la toxicomanie. Les permanences qui ont mis en place un volet sant
au travail effectuent souvent des examens priodiques et des dpistages prescrits par lOSHA,
et certaines dentre elles passent des contrats avec dautres prestataires pour des services
quelles noffrent pas elles-mmes.
Le service des urgences de lhpital est souvent lendroit par excellence pour le traitement des
lsions graves et cest, en gnral, peu prs tout ce quil peut offrir en matire de services de
sant au travail. Il en va ainsi mme si lhpital possde les ressources ncessaires pour offrir
la plupart des services requis, lexception de ceux qui sont offerts par des mdecins
spcialiss en mdecine du travail. Un service des urgences ne possde pas lui seul
lexpertise en ce qui concerne les soins intgrs et le retour au travail que lindustrie exige
dsormais.
Les programmes en milieu hospitalier
Les administrations hospitalires se sont rendu compte que non seulement elles possdaient
les ressources et la technologie ncessaires, mais aussi que le rgime de rparation des
accidents du travail tait lun des derniers programmes dassurance qui prvoyait une
rmunration lacte, ce qui permettait dtoffer des revenus amputs par les rabais consentis
aux compagnies dassurances de soins intgrs comme les organismes de soins intgrs de
sant (HMO) et les organismes dispensateurs de service, tarifs prfrentiels. Ces organismes
et les programmes de soins de sant gnraux financs par le gouvernement fdral et les
gouvernements des Etats (Medicare et Medicaid) ont exig des sjours plus courts et un
systme de remboursement par diagnostics regroups. Ces dcisions ont forc les hpitaux
abaisser leurs cots en amliorant la coordination des soins et en cherchant de nouveaux
produits gnrateurs de revenus. On a craint que les cots ne soient transfrs du secteur des
rgimes collectifs de soins de sant celui de la rparation des accidents du travail; ces

craintes taient fondes dans bien des cas, les frais de traitement dune lsion dorsale au titre
de la rparation des accidents du travail tant de deux trois fois plus levs que dans le cadre
des rgimes collectifs dassurance sant. Une tude mene en 1990 par le ministre du Travail
et de lIndustrie du Minnesota a rvl que les frais de traitement des entorses et des foulures
taient 1,95 fois plus levs et ceux des lsions dorsales, 2,3 fois plus levs dans le premier
cas que dans le second (Zaldman, 1990).
Plusieurs modles de soins hospitaliers se sont dvelopps. Il y a notamment lunit de soins
appartenant un hpital ( lintrieur ou lextrieur de ltablissement), le service des
urgences, la permanence mdicale (pour les urgences peu graves) et les services de sant au
travail grs administrativement. LAssociation amricaine des hpitaux (American Hospital
Association) a signal que selon une tude portant sur 119 programmes de sant au travail aux
Etats-Unis (Newkirk, 1993):
25,2% taient assurs par les services des urgences des hpitaux;
24,4% taient assurs par dautres services des hpitaux;
28,6% taient assurs par des units de soins autonomes des hpitaux;
10,9% taient assurs par des units de soins autonomes prives;
10,9% taient assurs par dautres tablissements.
Tous ces programmes appliquaient le principe de la rmunration lacte et offraient, outre le
traitement des travailleurs victimes daccidents graves, une gamme de services englobant les
examens pralables lemploi, les tests de dpistage des drogues et de lalcool, la
radaptation, la consultation au travail ainsi que la surveillance mdicale prescrite par
lOSHA, les examens physiques des cadres et les programmes de promotion du mieux-tre.
Certains stendaient laide aux salaris, aux soins infirmiers sur place, la ranimation
cardio-respiratoire, aux premiers secours et la prise en charge des cas.
Les programmes de sant au travail en milieu hospitalier ajoutent souvent, de nos jours, un
modle infirmier de prise en charge des cas. Ce modle de gestion mdicale intgre permet
de rduire de 50% le total des cots de rparation des accidents du travail, ce qui incite
fortement les employeurs rechercher les prestataires qui offrent ce service (Tweed, 1994).
Ces rductions de cots tiennent au fait que laccent est mis sur le retour rapide au travail et la
consultation sur les possibilits de travail adapt. Le personnel infirmier dtermine, de concert
avec les spcialistes, le travail acceptable sur le plan mdical que peut accomplir le travailleur
en toute scurit, moyennant certaines restrictions.
Dans la plupart des Etats, les travailleurs reoivent les deux tiers de leur salaire tout en
touchant une indemnisation temporaire pour incapacit totale. Lorsquils reprennent un travail
adapt, ils continuent fournir un service leur employeur et conservent leur propre estime
par le travail. Une bonne partie des travailleurs qui ont quitt leur travail pendant six semaines
ou plus ne reprennent jamais intgralement leurs fonctions et sont souvent forcs dexercer
des emplois moins bien rmunrs et moins qualifis.
Un programme de sant au travail en milieu hospitalier vise, en dernire analyse, faire en
sorte que les patients aient accs lhpital pour se faire traiter en cas daccident du travail et
le considrent par la suite comme le dispensateur de tous les soins de sant dont ils ont besoin.
Comme les Etats-Unis sorientent vers un systme de soins de sant au forfait par personne, le
nombre dassurs desservis par un hpital devient le principal indicateur de succs.
Selon cette formule de financement des soins de sant, les employeurs paient un taux par
travailleur aux prestataires pour tous les soins de sant dont peuvent avoir besoin leurs
salaris et les personnes leur charge. Si les personnes couvertes par le rgime demeurent en
bonne sant, le prestataire peut faire des bnfices. Si elles utilisent beaucoup de services, les
primes peuvent ne pas suffire pour couvrir les cots des soins et le prestataire peut perdre de

largent. Plusieurs Etats sont en passe dadopter un rgime dassurance maladie au forfait par
personne, et quelques-uns dentre eux font lessai dune protection en tout temps pour
lensemble des soins de sant, y compris les prestations mdicales de rparation des accidents
du travail. Les hpitaux ne jugeront plus de leur succs selon le nombre de patients reus,
mais plutt selon le rapport assurs/cots.
Les programmes complets de sant au travail offerts en milieu hospitalier visent donner une
rponse de haute qualit aux besoins des industries et des entreprises dans ce domaine. Leur
conception repose sur le principe que les soins aux victimes daccidents et les examens
pralables lemploi sont importants, mais ne sauraient constituer eux seuls un programme
de mdecine du travail. Un hpital qui dessert de nombreuses entreprises peut charger un
mdecin spcialis en mdecine du travail dexercer une surveillance sur les services
mdicaux, ce qui permet de donner au programme une vision plus large de la sant au travail:
il devient donc possible doffrir, outre les services habituels que sont le traitement des
victimes daccidents du travail, les examens physiques et le dpistage des drogues, des
consultations en toxicologie, des valuations du milieu de travail et des examens prescrits par
lOSHA, concernant des contaminants tels que lamiante ou le plomb et des quipements tels
que les appareils de protection respiratoire. Les hpitaux ont galement les ressources
ncessaires pour possder une base de donnes informatise et un systme de prise en charge
des cas.
Parce quil permet aux employeurs de fournir leurs salaris les prestations de sant dont ils
ont besoin dans un centre unique et complet de services, le programme de sant au travail
offre la garantie que les salaris reoivent des soins humains et de qualit dans le cadre le
mieux adapt tout en rduisant les cots pour lemployeur. Les prestataires de soins de sant
au travail peuvent suivre les tendances lintrieur dune entreprise ou dune branche
dactivit, et recommander des moyens de rduire les accidents du travail et damliorer la
scurit.
Un programme complet de sant au travail en milieu hospitalier permet aux petits employeurs
de partager les services dun service mdical dentreprise. Il offre des services de prvention
et de promotion du mieux-tre, ainsi que des soins durgence, et permet dorienter davantage
les efforts vers la promotion de la sant des travailleurs amricains et de leur famille.
LES ACTIVITS MENES PAR LES SYNDICATS AUX TATS-UNIS
LaMont Byrd
En 1995, le Bureau des statistiques du travail (Bureau of Labor Statistics (BLS)) du ministre
du Travail des Etats-Unis publiait un rapport indiquant que 18,8 millions de travailleurs, soit
environ 16% de la population active des Etats-Unis, taient soit membres dun syndicat, soit
des travailleurs non affilis un syndicat, mais couverts par une convention collective (US
Department of Labor, 1995). Le tableau 16.4, inspir de ce rapport, montre la rpartition de la
main-duvre syndique par branche dactivit. La plupart de ces travailleurs sont reprsents
par des syndicats affilis la Fdration amricaine du travail (AFL-CIO), qui regroupe 86
syndicats nationaux et internationaux (Statistical Abstract of the United States, 1994). Les
organisations syndicales sont gnralement structures en siges sociaux internationaux ou
nationaux, qui chapeautent des bureaux rgionaux, des bureaux de district, ainsi que des
sections locales.
Tableau 16.4 Rpartition par branche d'activit de la main d'uvre syndique des Etat-Unis
en 1994 (en milliers)
Profession ou branche Effectif total Membres dun syndicat 1
Reprsents par un syndicat2
dactivit
pourvu dun
emploi

Pourvus dun Total (%)

emploi

Pourvus dun Total (%)

emploi

Ouvriers et employs
du secteur agricole

1 487

34

2,3

42

Ouvriers et employs
du secteur priv non
agricole

88 163

9 620

10,9

10 612

652

102

15,7

111

17,1

Construction

4 866

916

18,8

966

19,9

Fabrication

19 267

3 514

18,2

3 787

19,7

Biens durables

11 285

2 153

19,1

2 327

20,6

Biens non durables

7 983

1 361

17

1 460

18,3

Transports et services
dutilit publique

6 512

1 848

28,4

1 997

30,7

Transports

3 925

1 090

27,8

1 152

29,3

Communications et
services dutilit
publique

2 587

758

29,3

846

32,7

Commerce de gros et
de dtail

22 319

1 379

6,2

1 524

6,8

Commerce de gros

3 991

260

6,5

289

7,2

Commerce de dtail

18 328

1 120

6,1

1 236

6,7

Finances, assurances et 6 897

immobilier

156

2,3

215

3,1

Mines

2,8
12

Services

27 649

1 704

6,2

2 012

7,3

Fonctionnaires

18 339

7 094

38,7

8 195

44,7

Les donnes concernent les membres dun syndicat ou dune association de salaris
semblable un syndicat. 2 Les donnes concernent les membres dun syndicat ou dune
association de salaris semblable un syndicat, ainsi que les travailleurs qui ne se rclament
pas dun syndicat, mais dont les emplois sont couverts par une convention collective conclue
par un syndicat ou une association de salaris.
Note: les donnes concernent lemploi principal ou unique des travailleurs temps plein ou
temps partiel. Sont exclus les travailleurs indpendants dont lentreprise est constitue en
socit, mme si techniquement ils font partie des ouvriers et employs. Les donnes de 1994
ne sont pas directement comparables celles de 1993 et des annes antrieures. Pour plus de
renseignements, voir Revisions in the current population survey effective January 1994,
dans le numro de fvrier 1994 de la revue Employment and Earnings.
Les syndicats procurent leurs membres des services complets en matire de scurit et de
sant. Ils rpondent aux besoins des travailleurs et dfendent leurs intrts, notamment en
ngociant des conventions collectives et en leur offrant un soutien technique et des services
connexes.

Sur les plans national et international, les dirigeants et les salaris des syndicats
(professionnels de la sant et de la scurit, avocats, lobbyistes et autres) semploient inciter
les lus adopter des lois et des rglements visant protger la sant et la scurit des
travailleurs. Les reprsentants syndicaux ont galement comme mandat dtablir et de
ngocier avec les employeurs des conventions collectives contenant des clauses excutoires
touchant la scurit et la sant.
Dans le cadre des conventions collectives, les syndicats veillent ce que les travailleurs aient
un milieu de travail sr et salubre. Idalement, ces conventions prvoient galement des
mcanismes qui permettent aux travailleurs daborder les problmes de scurit ou de sant
ou de rsoudre les conflits touchant la scurit et la sant qui pourraient surgir sur les lieux de
travail.
Lassistance technique
Au sige central, les syndicats engagent souvent des hyginistes industriels, des ergonomes,
des mdecins du travail, des ingnieurs et dautres professionnels de la prvention, qui sont
chargs de fournir une assistance technique aux travailleurs. Ces professionnels offrent divers
services: lexcution denqutes la suite de plaintes; la ralisation dvaluations de la
scurit et de la sant sur les lieux de travail; et linterprtation des donnes sur la surveillance
du milieu, des rsultats mdicaux et dautres informations techniques de mme que leur
transposition en une langue accessible au travailleur moyen.
Les enqutes sur les plaintes en matire de scurit et de sant sont en gnral effectues par
des professionnels du syndicat ou des conseillers. Travaillant en collaboration avec les
reprsentants syndicaux dsigns du syndicat local concern, ces professionnels se penchent
sur des problmes tels que lexposition des travailleurs des risques physiques et chimiques,
les maladies et troubles musculo-squelettiques et le non-respect des rglements en vigueur en
matire de scurit et de sant au travail.
En outre, les syndicats peuvent participer des enqutes sur des accidents lorsque les
conclusions de lemployeur sont contestes par les salaris concerns.
Les reprsentants syndicaux peuvent utiliser les renseignements obtenus lors de ces enqutes
pour rsoudre les problmes de scurit et de sant, en collaborant avec lemployeur dans le
cadre du processus de ngociation collective. Les syndicats peuvent recourir la procdure de
rclamation ou aux clauses contractuelles pour protger les travailleurs. Toutefois, le syndicat
peut dcider dinformer un organisme gouvernemental de rglementation que lemployeur ne
respecte pas les lois, rgles ou rglements tablis.
Les professionnels de la prvention ou les dlgus syndicaux forms cet effet par
exemple, les membres du comit local de scurit et de sant ou les dlgus datelier
effectuent des enqutes sur place afin dvaluer les risques inhrents au milieu de travail.
Dans le cadre des enqutes, on value les procds de fabrication ou les autres oprations
effectues sur les lieux de travail. On examine les documents touchant la scurit et la sant
(par exemple, les registres OSHA 200, les rapports daccident du ministre des Transports, les
rsultats de la surveillance du milieu de travail et les programmes crits) afin de dterminer
sil y a conformit avec les dispositions des conventions collectives, ainsi quavec les normes
et rglements officiels. Les rsultats des enqutes sont consigns par crit et les problmes
ventuels sont rsolus par le processus de ngociation collective ou par lintervention dun
organisme de rglementation gouvernemental.
Les travailleurs eux-mmes demandent souvent consulter les documents dinformation et les
rapports de nature technique ou rglementaire par exemple, les fiches de renseignements
sur les produits chimiques, les rsultats de la surveillance du milieu de travail et de la
surveillance biologique ou encore les rglements officiels sur la scurit et la sant. Comme
ces informations techniques sont parfois complexes, le travailleur peut avoir besoin daide

pour bien comprendre le sujet et savoir comment le tout sapplique son lieu de travail. Le
personnel syndical soccupant de prvention est en mesure de fournir cette aide. La faon dont
ce soutien sera donn dpendra des besoins du travailleur.
Les syndicats agissent galement comme centres dinformation pour les travailleurs qui ont
besoin de soins mdicaux spcialiss ou dune aide pour soumettre des demandes de
rparation. En gnral, ils tiennent des listes de noms et dadresses de mdecins indpendants
reconnus auxquels on pourra si ncessaire adresser le travailleur.
Les activits lgislatives et rglementaires
La participation active llaboration des rglements officiels relatifs la scurit et la sant
revt une grande importance pour les syndicats; ils encouragent leurs membres contribuer de
diverses faons ce processus.
Les syndicats sefforcent dinfluencer les lus politiques pour quils proposent des lois qui
tabliront des normes adquates en matire de scurit et de sant au travail; de donner leur
avis sur les mesures proposes par les organismes de rglementation gouvernementaux cet
gard; dinfluer sur la faon dont ces organismes font appliquer les rglements touchant la
scurit et la sant au travail; ou dorganiser des initiatives de soutien aux organismes de
rglementation gouvernementaux viss par des compressions budgtaires ou des changements
oprationnels dcrts par le Congrs des Etats-Unis.
Ce sont principalement les lobbyistes, les techniciens, les chercheurs et les juristes des
syndicats qui soccupent de ces activits. Ce personnel est charg de recueillir, danalyser et
dorganiser les donnes ncessaires llaboration de la position du syndicat lgard des
mesures lgislatives ou rglementaires. Il tablit galement les contacts ncessaires avec les
organisations ou les personnes comptentes pour sassurer que la position du syndicat est
transmise aux responsables lus.
Il arrive que les membres du personnel syndical chargs de la prvention soient confronts
un problme de scurit et de sant au travail qui nest pas rglement par un organisme
gouvernemental. En pareil cas, le syndicat peut rdiger un mmoire ou prparer un
tmoignage qui sera prsent au cours daudiences publiques. Le but de ces prsentations est
dinformer les reprsentants officiels comptents et de les inciter lgifrer de manire
rsoudre le problme.
Les organismes chargs dassurer lapplication des rglements de scurit et de sant au
travail font parfois lobjet de compressions budgtaires. Ces compressions sont souvent
prjudiciables la protection de la scurit et de la sant des travailleurs. Par consquent, les
syndicats sefforcent dlaborer et de mettre en uvre des stratgies visant viter ces
rductions de crdits. Pour ce faire, ils peuvent travailler en collaboration avec des lobbyistes
syndicaux en vue de sensibiliser les lgislateurs et autres responsables aux effets ngatifs de
ces rductions sur les travailleurs. En outre, ils dploient des efforts la base pour organiser
et mobiliser les travailleurs afin quils crivent leurs lus et les informent de leur opposition
aux compressions proposes.
Par ailleurs, les syndicats soccupent activement de prparer et de prsenter des mmoires
crits et des tmoignages oraux en rponse aux projets de rglements en matire de scurit et
de sant tablis par les organismes gouvernementaux de rglementation. Il est trs important
que les travailleurs aient la possibilit de participer vritablement au processus dlaboration
des rglements. Les syndicats sont lintermdiaire privilgi des travailleurs cet gard.
Les conventions collectives
La convention collective est loutil primordial dont disposent les syndicats pour fournir des
services leurs membres. Les syndicats font appel aux comptences techniques dhyginistes
industriels, dergonomes, dingnieurs, de mdecins du travail et dautres professionnels de la

prvention pour recueillir et analyser des informations lintention des reprsentants

syndicaux qui seront chargs de ngocier les conventions collectives.
Les syndicats utilisent les conventions collectives comme des documents juridiques
excutoires afin dassurer la protection de la scurit et de la sant des travailleurs. Le but
premier de ces conventions est de protger les travailleurs qui ne sont pas couverts par les
normes et rglements officiels en matire de scurit et de sant ou dtendre la protection audel de ces normes minimales.
Afin de se prparer la ngociation, les syndicats recueillent des informations sur les
questions de scurit et de sant qui concernent leurs membres. Pour ce faire, ils peuvent
raliser des enqutes auprs des membres, collaborer avec le personnel technique ou des
conseillers afin didentifier les risques prsents sur les lieux de travail, examiner les
documents relatifs aux plaintes ou aux enqutes dans ce domaine ou encore analyser et
valuer les donnes sur lindemnisation des travailleurs, les tudes sur la surveillance du
milieu de travail ou les registres daccidents du travail et de maladies professionnelles.
A la fin du processus de prparation aux ngociations, le comit ngociateur tablit lordre de
priorit des questions de scurit et de sant dbattre, et dtermine les solutions possibles
aux problmes.
Lducation et la formation des travailleurs la prvention
Les syndicats ont un rle de premier plan jouer en ce qui concerne la formation et
lducation de leurs membres dans le domaine de la scurit et de la sant au travail.
La formation offerte varie, allant des simples cours sur les droits fondamentaux en matire de
scurit au travail (par exemple, la communication dinformations sur les risques) aux
programmes de formation complets axs sur un secteur dactivit particulier, comme celui de
la gestion des dchets dangereux. Cette formation est extrmement importante pour les
personnes qui travaillent dans des secteurs dactivit en mutation rapide.
La formation des travailleurs dispense par les syndicats est habituellement finance laide
de cotisations syndicales, de subventions du gouvernement fdral et des gouvernements des
Etats, et de fonds de formation tablis par les employeurs en vertu des conventions collectives
ngocies. Les cours de formation et dducation des travailleurs sont labors par le
personnel professionnel et des conseillers, avec une importante contribution des travailleurs
eux-mmes. On offre dailleurs souvent des cours de formation des formateurs qui favorisent
lenseignement par les pairs.
Les efforts de recherche
Les syndicats collaborent avec des organisations telles que les universits et les organismes
gouvernementaux afin deffectuer des recherches sur des aspects prcis de la scurit et de la
sant au travail. Les activits de recherche sont gnralement finances par le syndicat ou
lemployeur ou grce des subventions du gouvernement fdral ou des gouvernements des
Etats.
Les syndicats utilisent les rsultats des tudes effectues au cours du processus dlaboration
de la rglementation relative la scurit et la sant pour ngocier des dispositions
contractuelles visant liminer ou rduire considrablement les risques sur les lieux de
travail ou mettre au point des mesures qui auront pour effet de supprimer ou dattnuer de
faon marque un risque jug excessif pour les travailleurs par exemple, offrir des cours
sur le renoncement au tabac aux travailleurs de lindustrie de lamiante. De plus, les rsultats
des recherches peuvent servir la conception ou la modification de divers types
dquipements utiliss au travail.
Les services de scurit et de sant au travail offerts par les syndicats sont principalement de
nature prventive et ncessitent lapport concert de techniciens, de mdecins du travail, de
juristes, de lobbyistes et de syndiqus. En fournissant ces services, les syndicats sont en

mesure de protger efficacement la scurit et la sant de leurs membres ainsi que celle de
lensemble des travailleurs.
LES SERVICES UNIVERSITAIRES DE SANT AU TRAVAIL AUX TATS-UNIS
Dean B. Baker
Au cours des annes quatre-vingt et quatre-vingt-dix, lapparition graduelle de petites
cliniques universitaires de mdecine du travail et de lenvironnement sest rvle une source
importante de services de sant au travail aux Etats-Unis. Ces cliniques sont affilies des
centres mdicaux universitaires, des facults de mdecine ou des coles de sant publique.
Le personnel mdical est form principalement de membres du corps professoral pour qui la
mdecine du travail est le principal sujet denseignement et de recherche. Lactivit premire
de ces cliniques est de fournir des valuations mdicales diagnostiques sur des maladies
susceptibles dtre causes par le travail et lenvironnement, bien quun grand nombre dentre
elles offrent galement les services de base de sant au travail. Ces cliniques jouent un rle
crucial dans le domaine de la sant au travail aux Etats-Unis, car elles constituent une source
indpendante dexpertise mdicale concernant les maladies professionnelles. Ce sont
galement des centres de formation importants pour les spcialistes de la mdecine du travail
et pour les mdecins chargs des soins primaires.
Le contexte
Des sources indpendantes dexpertise mdicale en matire de maladies professionnelles sont
ncessaires aux Etats-Unis, car les employeurs ne sont tenus par la loi de fournir des soins
mdicaux et dindemniser les travailleurs pour le manque gagner que si le lien entre la
lsion ou la maladie et le travail peut tre tabli. Comme on la not dans des articles
prcdents du prsent chapitre, la grande majorit des soins mdicaux dispenss aux victimes
daccidents du travail sont assurs par les employeurs, soit directement, soit indirectement
dans le cadre de contrats passs avec des mdecins exerant dans le priv, des cliniques, des
centres de soins immdiats et des centres hospitaliers. Ce systme de soins est tout fait
adquat pour les travailleurs souffrant de lsions ou de maladies graves, car le lien entre ltat
du salari et le travail quil effectue est clair et net. Il est donc dans lintrt de lemployeur de
fournir sans dlai un traitement mdical efficace afin que le salari puisse retourner au travail
ds que possible. Cependant, le systme de rparation des Etats-Unis ne fonctionne pas bien
pour les travailleurs qui souffrent de lsions ou de maladies professionnelles chroniques, car
les employeurs ne sont pas tenus de payer les frais mdicaux moins que le lien de cause
effet entre le travail et laffection chronique du travailleur nait t tabli. Si un employeur
conteste une demande dindemnisation, le salari ou lagent responsable de lindemnisation
des travailleurs doit obtenir une valuation indpendante pour dterminer si laffection est lie
au travail. Les cliniques mdicales universitaires ont servi de centres de consultation
rgionaux pour fournir cette expertise mdicale indpendante.
Les cliniques universitaires de mdecine du travail ont pu conserver leur indpendance, tant
donn que la plupart dentre elles ne sont pas lies par contrat des employeurs ou ne
reoivent pas de contributions financires similaires qui pourraient les placer en situation de
conflits dintrts au moment de lvaluation des maladies des travailleurs. Ces cliniques
fonctionnent gnralement comme des organismes sans but lucratif et absorbent une partie du
cot des valuations mdicales, estimant que celles-ci font partie de la mission
denseignement et de service de ltablissement; en effet, les valuations diagnostiques
complexes sont coteuses et par consquent rarement entreprises sans contribution de
lemployeur.
Cest lexpansion des programmes denseignement de la mdecine du travail et de
lenvironnement dans les facults de mdecine et les centres mdicaux universitaires qui a
stimul la croissance des cliniques universitaires de mdecine du travail et de

lenvironnement. Il ny a pas si longtemps encore, les programmes dtudes de la mdecine

du travail taient peu nombreux aux Etats-Unis, et la trs grande majorit dentre eux taient
offerts dans des coles de sant publique, o lon mettait laccent sur lhygine industrielle, la
toxicologie et lpidmiologie. Le nombre de programmes universitaires de mdecine du
travail et de lenvironnement a augment considrablement au cours des annes quatre-vingt
et quatre-vingt-dix.
Cette croissance est due plusieurs facteurs. La loi sur la scurit et la sant au travail
adopte en 1970 a cr lInstitut national de la scurit et de la sant au travail (National
Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)); cet organisme a mis sur pied un
programme de subventions destin soutenir la formation en internat la mdecine du travail.
Grce laide financire du NIOSH, de nombreuses facults de mdecine ont pu offrir des
programmes de formation de ce genre. Un autre facteur qui explique la croissance des
programmes de formation en internat est le fait que lorganisme amricain charg de
lagrment professionnel des spcialistes en mdecine du travail sest employ rehausser le
statut de la profession en exigeant des membres quils suivent un programme de formation
officiel (au lieu dune simple formation sur le tas) pour tre agrs comme spcialistes de la
mdecine du travail. Les programmes de formation en internat ont galement t tablis la
suite de rapports prsents par des organisations professionnelles prestigieuses, comme
lInstitut de mdecine (Institute of Medicine (IOM)), qui faisaient tat de la grave pnurie de
praticiens qualifis dans le domaine de la mdecine du travail et de lenvironnement (IOM,
1993). Dans le cadre de bon nombre de ces programmes de formation en internat, on a fond
des cliniques qui ont servi de centres de formation. Cest dans ces cliniques universitaires
quun fort pourcentage des futurs spcialistes de la mdecine du travail et de lenvironnement
aux Etats-Unis recevront leur formation clinique.
Le soutien organisationnel aux cliniques
Contrairement aux prestataires de services sous contrat, les cliniques universitaires ne
fournissent gnralement pas les services de sant au travail habituels qui sont rentables; aussi
le soutien financier gouvernemental sest-il avr essentiel au maintien de ces programmes.
Plusieurs organismes gouvernementaux ont jou un rle crucial cet effet. Comme on la
mentionn plus haut, le NIOSH a soutenu les programmes de formation en internat la
mdecine du travail; cet appui a t assur par les consortiums de formation interdisciplinaire
du Centre de ressources pdagogiques, puis par des bourses de formation en internat la
mdecine du travail. LInstitut national des sciences de lhygine de lenvironnement
(National Institute for Environmental Health Sciences (NIEHS)) a, pour sa part, fourni une
aide la recherche et la formation pour les programmes denseignement universitaire de la
mdecine du travail. Bon nombre des cliniques les plus reconnues sont affilies des centres
de recherche sur lhygine de lenvironnement financs par le NIEHS. Les cliniques
soutiennent la mission des centres en dterminant les populations qui doivent faire lobjet de
recherche clinique et pidmiologique. A la fin des annes quatre-vingt, le NIEHS a
galement mis sur pied un programme de bourses universitaires pour la mdecine du travail et
de lenvironnement, afin daider les facults de mdecine assurer le perfectionnement du
corps enseignant dans ce domaine. Le corps enseignant dune bonne partie des facults de
mdecine dotes de cliniques a dj bnfici de ce programme de bourses. LAgence des
substances toxiques et du registre des maladies (Agency for Toxic Substances and Disease
Registry (ATSDR)), cre en 1980 en application de la loi relative aux activits de dpollution
de lenvironnement pour raliser des valuations de lhygine de lenvironnement et amliorer
la formation professionnelle ayant trait lvaluation des substances dangereuses, a accord
un appui essentiel llaboration des programmes et aux activits de formation
professionnelle connexes, lorsque de nombreuses cliniques ont commenc se pencher sur
des questions touchant tant lhygine de lenvironnement que la sant au travail.

Plusieurs Etats se sont dots de programmes lappui des services de sant au travail. Le plus
important est celui des Centres de sant au travail et dhygine de lenvironnement de
lUniversit de Californie. Ces centres ont t implants dans cinq campus universitaires et
ralisent des programmes multidisciplinaires de recherche, de formation et de services
cliniques. Plusieurs autres Etats (par exemple, le New Jersey, lOregon, le Michigan et lEtat
de Washington) financent galement des programmes par lentremise des facults de
mdecine ou des coles de sant publique de lEtat considr. LEtat de New York a mis en
place, dans lensemble de son territoire, un rseau de cliniques de mdecine du travail et de
lenvironnement, qui sont pour la plupart affilies des centres mdicaux universitaires. Ce
rseau de cliniques est en mesure dvaluer ltat des personnes prsentant des problmes de
sant lis lenvironnement ou au travail, mme si celles-ci nont pas les moyens de payer ces
services. Les cliniques ont cr une base de donnes commune afin que le rseau puisse servir
de systme de surveillance des maladies professionnelles pour lEtat.
Les associations professionnelles ont galement largement contribu lessor des cliniques
universitaires. Les membres de lAssociation amricaine de sant publique (American Public
Health Association (APHA)) ont jet les bases des premiers changes entre les cliniques
nouvellement constitues. Lappui de lAPHA a permis de renforcer dans ces cliniques
laccent mis sur la sant publique et la prvention. En 1987, les membres du comit de
lAPHA soccupant des cliniques de mdecine du travail de lAPHA ont fond une nouvelle
organisation, lAssociation des cliniques de mdecine du travail et de lenvironnement
(Association of Occupational and Environmental Clinics (AOEC)), formant un rseau de
cliniques vou la recherche et la formation ainsi qu la prvention et au traitement des
maladies professionnelles et environnementales (AOEC, 1995). LAOEC est devenue un
rseau national de plus de cinquante cliniques, dont la plupart sont des cliniques
universitaires. La majorit des cliniques universitaires bien tablies sont membres de lAOEC.
LAssociation favorise la communication entre les cliniques, tablit des directives concernant
la qualit des soins et les droits des patients, sefforce dobtenir des ressources financires
pour les activits professionnelles et ducatives et est en train dtablir une base de donnes
qui permettra de recueillir et danalyser de manire systmatique les renseignements fournis
par les cliniques.
Les caractristiques des programmes
Comme on la vu plus haut, la principale activit des cliniques est de diagnostiquer les
maladies lies au travail et lenvironnement, et non de fournir les services courants de sant
au travail. En raison de cette orientation, les programmes des cliniques universitaires diffrent
des programmes des cliniques qui dispensent des services en vertu de contrats passs avec les
employeurs (Rosenstock et coll., 1982). Les professionnels des cliniques universitaires sont
dabord et avant tout au service des travailleurs et des membres de la collectivit
ventuellement exposs aux maladies professionnelles, et non des employeurs. Les mdecins
prennent en considration les aspects aussi bien mdicaux que sociaux, conomiques et
juridiques des problmes de sant des patients. Le rapport patient-soignant est faible: les
cliniques concentrent leurs efforts sur des cas relativement peu nombreux mais complexes,
qui ncessitent des consultations plus longues et plus approfondies et un engagement de la
part du mdecin et du patient, parfois en dehors des heures habituelles douverture des
cliniques.
En raison de leurs activits de recherche et denseignement, les cliniques universitaires
fonctionnent gnralement temps partiel et tiennent plusieurs sances par semaine. Le
rpertoire des 41 cliniques membres de lAOEC indique que les effectifs varient de un 13
mdecins par clinique et que 85% des cliniques comptent entre deux et six mdecins (AOEC,
1995). Autre caractristique, les cliniques font appel des quipes multidisciplinaires de
professionnels afin damliorer les valuations des risques et de la toxicit, et de fournir des

services de prvention et dducation. Ainsi, parmi les 41 cliniques figurant dans le rpertoire
de lAOEC, la plupart comptaient parmi leur personnel professionnel des hyginistes
industriels (32), et environ la moiti, des toxicologues (22), des travailleurs sociaux (19), des
ducateurs sanitaires (19) et des pidmiologistes (24) (AOEC, 1995).
Les cliniques axent leurs services sur la collectivit. La plupart dentre elles ont labor des
programmes de vulgarisation lintention des professionnels et de la collectivit, la fois
pour faciliter le dpistage de patients ventuels et dispenser une formation aux professionnels
de la sant, aux travailleurs et la population locale. Bon nombre de cliniques forment des
comits consultatifs de travailleurs et de reprsentants des collectivits locales pour assurer la
surveillance de leurs activits.
Beaucoup de cliniques tiennent des bases de donnes informatises, de manire pouvoir
rechercher et analyser les cas quelles ont traits. On y trouve les renseignements suivants: la
source qui a adress le patient, le code de profession et de secteur dactivit de tous les
emplois occups (ou du moins de lemploi actuel ou des emplois les plus importants), le nom
de lemployeur, les types dexposition, les diagnostics de maladies lies au travail,
lvaluation du lien entre le type dexposition et le diagnostic, et des donnes dmographiques
(Rosenstock, Daniell et Barnhart, 1992). Jusquici, la coordination de la collecte des donnes
tenues par les cliniques laissait dsirer, mais lAOEC a cr un systme commun de bases
de donnes qui permettra de compiler ces renseignements de manire plus systmatique
lavenir.
Les services
La clientle des cliniques universitaires varie selon les types demployeurs et les risques
environnementaux prsents dans la rgion desservie, davantage encore que celle des services
contractuels, qui se dveloppent en fonction des besoins des employeurs. Les cliniques
peuvent offrir des services diagnostiques spcialiss, selon lexpertise et les intrts de
recherche du corps professoral. Les patients consultent les professionnels des cliniques en
fonction de la comptence et de la rputation du programme universitaire. Une personne se
prsente habituellement la clinique parce quelle souffre dune affection et dsire savoir si
son travail ou un agent environnemental en est la cause ou parce quelle a t expose un
agent potentiellement toxique et veut savoir si sa sant pourrait en souffrir.
Selon le rpertoire de lAOEC (AOEC, 1995), les maladies professionnelles les plus
courantes observes dans les cliniques sont les suivantes: asthme, maladies pulmonaires et
autres troubles pulmonaires causs par lamiante, syndrome du canal carpien, troubles
conscutifs des traumatismes rpts, troubles musculo-squelettiques et affections cutanes.
Peu de cliniques dclarent diagnostiquer frquemment des troubles neurologiques, et trs peu
ont reu des patients souffrant de lsions graves. Les problmes les plus frquents dcoulant
dune exposition professionnelle mettent en cause lamiante, le plomb ou dautres mtaux
lourds, les produits chimiques et les solvants.
La rpartition des principales affections lies lenvironnement diffre de celle des maladies
professionnelles. Les plus frquentes sont le syndrome dintolrance aux produits chimiques
et le syndrome des btiments malsains ou encore les problmes dus la pitre qualit de lair
lintrieur des locaux. Les problmes dexposition des agents environnementaux les plus
souvent mentionns sont lis la prsence de pesticides, de plomb, de produits chimiques et
de dchets dangereux.
Les patients sont adresss aux cliniques par diverses sources daucuns consultent de leur
propre initiative, tandis que dautres sont adresss par les employeurs, les syndicats, les
organismes de sant publique, les mdecins, les avocats et les rgimes de rparation des
accidents du travail. Certains cas sont transmis aux cliniques parce que les patients veulent
une valuation mdicale indpendante et de premier ordre. Dautres sont adresss des

praticiens en particulier souvent des membres du corps professoral dont lexpertise est
reconnue. Dans ces derniers cas, le choix du professionnel consult peut dcouler dune
recherche au plan national, voire international.
Les cliniques universitaires offrent aussi dautres services que lvaluation des maladies lies
au travail ou lenvironnement. Bon nombre dentre elles ont mis sur pied des programmes
de dpistage auprs des travailleurs, la demande demployeurs, de syndicats ou de groupes
de travailleurs proccups par un risque particulier, par exemple lexposition au plomb ou
lamiante. Les cliniques effectuent galement les examens de surveillance mdicales prescrits
par lOSHA ou la lgislation de lEtat. La plupart des cliniques servent de centres rgionaux
en fournissant des services de consultation clinique aux travailleurs, aux habitants et aux
mdecins de la rgion, gnralement par tlphone.
Outre les services cliniques, le personnel multidisciplinaire des cliniques universitaires
effectue des valuations des risques prsents sur les lieux de travail et dans la collectivit, ce
qui englobe parfois des activits de surveillance de lexposition. La quasi-totalit des
cliniques organisent des programmes de formation dans le domaine de lducation la sant
et de la prvention lintention des particuliers, des collectivits et des professionnels de la
sant.
Les perspectives davenir
Lensemble des changements apports aux systmes dindemnisation des travailleurs et de
soins mdicaux pourrait avoir une incidence sur lavenir des cliniques universitaires aux
Etats-Unis. On aura toujours besoin dvaluations mdicales indpendantes pour les
problmes de sant lis au travail et lenvironnement, mais de nombreux Etats ont modifi
ou envisagent de modifier les lois touchant la rparation des accidents du travail et des
maladies professionnelles de manire restreindre la possibilit, pour les travailleurs, de faire
leurs propres choix concernant les valuations mdicales. On observe galement une tendance
la gestion intgre des soins mdicaux pour les maladies tant professionnelles que non
professionnelles. Les cliniques devront sadapter lexpansion des soins intgrs dans le
domaine de la sant au travail, car lapproche indpendante quelles privilgient pourrait tre
exclue dans une large mesure dun systme plus intgr de rparation des accidents du travail
et des maladies professionnelles.
Afin de faire face cette volution du systme de soins mdicaux, certaines cliniques
universitaires tablissent des liens avec les centres sous contrat avec des employeurs: alors
que ces centres soccuperaient des cas courants et des traitements mdicaux, les cliniques
universitaires joueraient le rle de centres de consultation spcialiss. Peut-tre les cliniques
devront-elles galement saffilier aux centres mdicaux qui dispensent des soins primaires,
des soins durgence, des services de radaptation et dautres services spciaux, afin que les
services offerts par les spcialistes de la sant au travail et les autres types de soins mdicaux
soient le plus complets possible. Cette approche permettra daccrotre la stabilit financire
des cliniques grce aux contrats et la rmunration des services, et fournira des possibilits
de formation aux mdecins, dont bon nombre exerceront dans ce contexte.
Les cliniques universitaires devront relever le dfi de prserver leur indpendance tout en
fonctionnant dans un systme de gestion intgre des soins mdicaux, en grande partie
financ par les employeurs. La possibilit de consultations indpendantes sera maintenue,
jusqu un certain point, tant donn que les modes daiguillage, lchelle rgionale et
nationale, sont fonds sur la rputation des cliniques. Les cliniciens continueront galement
fournir des avis dexperts des particuliers et des avocats dans le cadre du systme de
responsabilit civile dlictuelle, qui par ailleurs volue galement aux Etats-Unis, quoique
plus lentement que le systme de soins mdicaux. Cependant, malgr ces appuis, les cliniques
universitaires des Etats-Unis auront toujours besoin du soutien des organismes

gouvernementaux et des organisations professionnelles pour continuer dassumer leur rle en

tant quorganes indpendants dvaluation mdicale, de recherche et de formation. Le sort de
bon nombre dentre elles dpendra de la dcision du gouvernement fdral et des
gouvernements des Etats de maintenir ou non leur appui.
LES SERVICES DE SANT AU TRAVAIL AU JAPON
Ken Takahashi
La politique gnrale et la lgislation
Au Japon, le ministre du Travail est lunique organe administratif responsable de la sant au
travail, et la loi sur la scurit et lhygine du travail, adopte en 1972, est la loi fondamentale
dans ce domaine (cette loi sera appele loi sur la sant pour les besoins du prsent article).
La loi sur la sant et ses ordonnances dexcution stipulent quil incombe lemployeur de
fournir des services de scurit et de sant au travail et, notamment, de nommer un mdecin
du travail, en fonction de la taille de lentreprise. Ainsi, toutes les entreprises qui comptent 50
salaris ou plus doivent engager un mdecin du travail ( temps plein dans les entreprises qui
emploient 1 000 personnes ou plus). En outre, toutes les entreprises, quel que soit leur effectif,
sont tenues doffrir des examens de sant leur personnel. Ces bilans de sant obligatoires
comprennent les examens avant laffectation un poste, des examens gnraux priodiques
pour tous les travailleurs temps plein et, en outre, des examens mdicaux particuliers pour
les travailleurs temps plein dont les tches sont qualifies de dangereuses. Ces exigences
sont en gnral respectes, bien quil existe des diffrences cet gard en fonction de la taille
de lentreprise.
Les modles dorganisation et de prestation des services
Les modles dorganisation et de prestation des services varient considrablement selon la
taille de lentreprise. Les grandes entreprises abritent souvent une unit de sant au travail
complte, par exemple un service dadministration sanitaire, un service de promotion de la
sant ou une clinique mdicale sur les lieux de travail. Ces units fonctionnelles constituent
parfois des entits indpendantes, en particulier si elles mettent laccent sur les activits
curatives, mais la plupart du temps elles relvent de services tels que le service du travail ou
celui des affaires gnrales. Dans certains cas, lunit de sant au travail est gre par un
syndicat dentreprise dassurance maladie. Le mdecin du travail temps plein de lentreprise
assume trs souvent la direction de lunit, parfois avec le mme grade quun cadre suprieur
de lentreprise. Lunit est forme dune combinaison variable de personnel infirmier en
service gnral, de personnel infirmier du travail, de techniciens en radiologie ou de
technologues mdicaux.
En revanche, bon nombre de petites entreprises nont pas les ressources humaines et
matrielles requises pour assurer la prestation de services de sant au travail. Dans ces cas-l,
les mdecins du travail temps partiel sont recruts parmi les omnipraticiens en pratique
prive, les mdecins attachs un hpital ou une universit et les praticiens de la sant au
travail indpendants ou non. Les mdecins du travail temps partiel exercent un ventail plus
ou moins large dactivits touchant la sant au travail, selon les besoins de lentreprise et leur
propre expertise. Les organismes de sant au travail, qui offrent des services de sant au
travail dans un but lucratif, ont jou un rle primordial dans la prestation de tels services aux
petites entreprises. Les services vendus par ces organismes englobent les divers examens de
sant et leur suivi, le mesurage de variables environnementales et mme lenvoi sur les lieux
de mdecins du travail et de personnel infirmier. De nombreuses petites entreprises
embauchent un mdecin du travail temps partiel et louent les services dun organisme de
sant au travail afin de se conformer aux prescriptions lgales applicables.
Les activits et la nature des services

Des sondages nationaux portant sur les activits des mdecins du travail plein temps et
temps partiel ont t raliss priodiquement par la Fondation pour la promotion de la sant
au travail, organisme auxiliaire sans but lucratif du ministre du Travail. Selon lenqute
effectue en 1991, laquelle 620 mdecins du travail plein temps ont rpondu, cest aux
activits curatives que lon avait consacr en moyenne le plus de temps (495 heures/anne);
venaient ensuite les examens de sant priodiques (136) et les consultations ponctuelles (107).
Le temps moyen allou lexamen des lieux de travail slevait 26,5 heures/anne. Les 340
mdecins du travail temps partiel qui ont galement rpondu au questionnaire consacraient
proportionnellement moins de temps cette activit que les mdecins du travail temps plein.
Toutefois, une analyse plus approfondie fait ressortir des variations considrables dans la
quantit et la qualit des activits des mdecins du travail temps partiel, selon plusieurs
facteurs interdpendants:
1. Taille et caractristiques de lentreprise.
2. Principal emploi et autres fonctions du mdecin.
3. Investissement dans le travail.
Les ressources humaines
La loi ne contient aucune disposition prcisant les comptences requises du mdecin du
travail; elle indique simplement que le mdecin du travail ( temps plein ou temps partiel)
peut tre choisi parmi lensemble des mdecins (loi sur la sant). En 1995, le nombre total
de mdecins tait estim 225 000; ce nombre augmente annuellement denviron 5 000
(7 000 mdecins diplms issus des 80 facults de mdecine du Japon, moins 2 000 mdecins
dcds). Le nombre estimatif de mdecins du travail en 1991 tait denviron 34 000 (2 000
temps plein et 32 000 temps partiel), ce qui correspondait 16,6% de leffectif total de
mdecins. En outre, plusieurs milliers dinfirmiers et dinfirmires jouent un rle actif dans le
domaine de la sant au travail, mme sil nexiste pas de dfinition juridique de la fonction
dinfirmier(re) du travail. Un agent de surveillance mdicale, quon dfinit dans la loi sur la
sant comme tant la personne qui soccupe des questions techniques en matire de sant, est
recrut parmi les travailleurs. Le mdecin du travail collabore troitement avec lagent de
surveillance mdicale, qui il peut fournir conseils ou orientation en vertu de la loi sur la
sant.
Ladministration
Au sein du ministre du Travail, la sant au travail est administre par le Service de la scurit
et de la sant au travail, qui relve du Bureau des normes du travail. Les units fonctionnelles
locales du Bureau sont les services prfectoraux des normes du travail (il en existe 47) et les
services dinspection des normes de travail (347), rpartis dans tout le pays et dots denviron
3 200 inspecteurs des normes de travail, de 390 spcialistes de la scurit au travail et de 300
spcialistes de la sant au travail.
Depuis plusieurs dcennies, le ministre du Travail met en uvre des plans quinquennaux de
prvention des accidents du travail; le plus rcent de ces plans (le huitime) tait associ au
mot dordre suivant: Pour une vie professionnelle saine et sans danger sur le plan tant mental
que physique. En consquence, le ministre sest dot dun plan ax sur la promotion de la
sant globale. En vertu de ce plan, le mdecin du travail prescrit chaque travailleur un
programme dexercices fond sur une valuation de sa sant. Le gouvernement organise des
programmes de formation destins aux reprsentants dentreprises pour les aider acqurir les
comptences requises. Il donne galement son agrment aux organismes de sant au travail
qui sont en mesure de fournir des services facilitant la mise en uvre du plan.
Les mcanismes de financement
Lorsque des services de sant au travail sont fournis sur place, comme cest le cas dans les
grandes entreprises, ils relvent alors souvent dun service interne de lentreprise et, par

consquent, sont assujettis aux contraintes financires de lemployeur. Une autre formule
existe galement, celle de lunit affilie mais autonome (clinique, hpital ou organisme de
sant au travail), qui compte des professionnels de la sant au travail. Dans certains cas,
lunit est gre par un syndicat dentreprise dassurance maladie. Bon nombre de petites
entreprises, qui nont pas les ressources humaines, matrielles et financires requises, mais
qui sont nanmoins tenues doffrir les services dun mdecin du travail temps partiel, se
conforment cette exigence en passant un contrat avec des omnipraticiens, des mdecins
attachs un hpital ou une universit et dautres professionnels de la sant. Comme on la
mentionn plus haut, le mdecin du travail temps partiel soccupera de diverses activits
lies la sant au travail, en fonction des besoins de lentreprise et de sa propre comptence.
Les exigences auxquelles lentreprise doit se conformer, par exemple faire subir des examens
de sant priodiques tous les salaris, excdent souvent le temps dont dispose le mdecin
contractuel ou sa bonne volont cet gard. Cette situation cre un cart entre loffre et la
demande, qui est souvent combl par les organismes de sant au travail.
La recherche
La Socit japonaise de sant au travail (Japan Society for Occupational Health (JSOH)) est
une socit universitaire qui comprend des mdecins du travail, du personnel infirmier du
travail et des chercheurs. La socit compte actuellement 6 000 membres, et ce nombre
augmente rapidement. Elle tient des runions scientifiques annuelles aux niveaux rgional et
national, et a rcemment entrepris de publier un priodique scientifique en anglais intitul
Journal of Occupational Health. Les principaux instituts de recherche du Japon sont lInstitut
national de la sant au travail (priodique: Industrial Health, semestriel, en anglais), lInstitut
des sciences du travail (priodique: Journal of Science of Labour, mensuel, en japonais et en
anglais), lAssociation japonaise de scurit et de sant au travail (publications: Industrial
Safety Yearbook et autres) et lInstitut des sciences cologiques industrielles de lUniversit de
sant du travail et de lenvironnement du Japon (priodique: Journal of UOEH, bimensuel, en
japonais et en anglais).
Les perspectives davenir
Le ministre du Travail a rcemment lanc un plan densemble visant la prvention des
maladies et la promotion de la sant pour tous les travailleurs du pays. Grce ce plan de huit
ans, il prvoit dtablir des centres de sant au travail subventionns par lEtat, fonctionnant
lchelle des prfectures et des rgions dans lensemble du pays. Chacune des 47 prfectures
aura son centre de sant au travail, qui comptera environ 15 salaris, y compris un mdecinchef temps plein et trois ou quatre mdecins temps partiel. Leur principale fonction
consistera dispenser une formation et fournir des informations aux mdecins du travail
exerant dans le secteur. Il est prvu galement de mettre en place 347 centres rgionaux de
sant au travail, en liaison avec les sections locales de lAssociation mdicale japonaise
(Japan Medical Association (JMA)). Ces centres rgionaux veilleront tout spcialement
fournir des services de sant au travail un groupe mal desservi cet gard, cest--dire les
travailleurs des petites entreprises. Le budget initial en 1993 tait de 2,3 milliards de yen
(20 millions de dollars E.-U.) pour la mise en place de six centres prfectoraux et de 50
centres rgionaux. Les deux types de centres de sant au travail fonctionneront en interaction,
de mme quen collaboration avec ladministration centrale, la JMA, les hpitaux pour
travailleurs et les autres partenaires. Le succs de ce plan sera tributaire de la coopration
entre ces divers intervenants.
LA PROTECTION DU TRAVAIL DANS LA FDRATION DE RUSSIE: DROIT ET
PRATIQUE
Nikolai F. Izmerov et Igor A. Fedotov
Lorganisation de la protection du travail hrite de lancien rgime par la Fdration de
Russie sinscrivait dans une structure hirarchique qui avait t instaure dans le contexte de

la socit antrieure et qui fonctionnait sous un contrle administratif rigoureux allant de pair
avec la planification et laffectation des res-sources. Les changements dans les systmes
conomique et social du pays rsultant de la transition vers une conomie de march ont
rendu ncessaires une rvision de la lgislation du travail existante et la rorganisation de
lensemble du systme de protection du travail et, plus particulirement, des services de sant
au travail fournis la population active.
La lgislation du travail
La protection du travail dans la Fdration de Russie est reconnue comme tant un systme
complexe visant assurer des conditions de travail salubres et sans danger par ladoption de
mesures lgislatives, socio-conomiques, organisationnelles, prventives, de scurit,
dhygine, techniques et autres.
La lgislation du travail en Russie comprend certaines dispositions de la Constitution russe, le
Code du travail, la loi fondamentale sur la protection du travail et les textes dapplication,
savoir les rglements et directives pertinents, ainsi que les lignes directrices, instructions,
normes dEtat et autres normes approuves par les autorits comptentes de la Fdration de
Russie et des rpubliques constituantes.
Larticle 37 de la Constitution de la Fdration de Russie dispose que chaque citoyen a le droit
de travailler dans un environnement conforme aux exigences tablies en matire de scurit et
de sant au travail, dtre rmunr pour son travail sans discrimination par un salaire qui ne
soit pas infrieur au minimum fix par le gouvernement fdral, et dtre protg contre le
chmage.
La loi fondamentale sur la protection du travail, adopte en aot 1993, contient des
dispositions qui garantissent le droit des travailleurs la protection de leur sant. Elle rgit
galement les relations professionnelles entre les employeurs et les travailleurs dans tous les
secteurs de lconomie, quel que soit le mode de proprit. Selon larticle 4 de la loi, les
travailleurs ont droit :
des conditions de travail salubres et sans danger;
des lieux de travail exempts de risques qui pourraient causer des accidents du travail
ou des maladies professionnelles ou rduire leur capacit de travail;
des prestations de rparation en cas daccidents du travail et de maladies
professionnelles;
des informations sur les risques professionnels et les dangers pour la sant existants
ainsi que sur les mesures prises par lemployeur pour matriser ces risques;
un quipement de protection individuelle aux frais de lemployeur.
Larticle 9 de la loi fondamentale sur la protection du travail attribue lemployeur la
responsabilit dassurer des conditions de travail salubres et sans danger, tandis que
larticle 16 prcise les sanctions pcuniaires qui lui seront infliges sil ne sacquitte pas de
cette responsabilit et si la sant des travailleurs est compromise par suite dexposition, de
lsions ou de maladies professionnelles.
Le chapitre 10 du Code du travail de la Fdration de Russie porte sur la scurit et la sant au
travail. Larticle 139 prvoit quil incombe la direction dassurer des conditions de travail
salubres et sans danger par ladoption de procdures de scurit mises jour rgulirement et
de mesures de prvention des accidents qui permettront de matriser les risques de manire
approprie et de prvenir les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Selon larticle 143 du Code du travail, la direction est tenue de doter ses installations de
machines et dquipements sans risques et de crer des conditions de travail sres, respectant
les normes techniques et les normes dhygine, de mme que les rglements intersectoriels et

sectoriels sur la scurit et la sant au travail labors et adopts conformment la

lgislation du travail en vigueur.
Les rglements intersectoriels en matire de prvention couvrent tous les secteurs dactivit.
Ce sont des prescriptions lgales applicables toutes les entreprises, indpendamment du type
dactivit conomique (par exemple, les normes dhygine SN 245-71 relatives la
conception des entreprises industrielles). Les rglements intersectoriels sont adopts par le
conseil des ministres de la Fdration de Russie, ou par dautres autorits comptentes la
demande du conseil des ministres.
Les rglements sectoriels en matire de prvention dfinissent les exigences applicables
divers procds industriels, types de travaux et quipements propres certains secteurs
industriels (par exemple, les rglements sur les consignes de scurit touchant les oprations
de soudage dans la construction ou le fonctionnement des grues de chargement sur les quais).
Ils tiennent compte des caractristiques particulires de certains secteurs de lconomie et sont
adopts par les ministres concerns, les comits dEtat, les organismes officiels de contrle
ou dautres autorits comptentes.
Les ministres laborent galement des directives, des instructions et des normes techniques
de prvention visant leurs domaines dactivit conomique respectifs. Dautres instructions,
comme celles qui obligent les employeurs organiser lintention des travailleurs une
formation la prvention en entreprise ou celles qui obligent les travailleurs se conformer
aux exigences de scurit, font lobjet de consultations avec les organisations demployeurs et
de travailleurs.
Les employeurs sont tenus de fournir aux travailleurs les vtements ou les uniformes adquats
ainsi que lquipement de protection individuelle et collective prvu par la rglementation. Ils
sont galement responsables de lorganisation des examens de sant priodiques que doivent
subir certaines catgories de travailleurs, par exemple ceux qui effectuent des travaux pnibles
ou qui accomplissent des tches dangereuses, les travailleurs du secteur des transports et
certains autres groupes.
Outre les obligations et responsabilits des employeurs (lorsque les installations appartiennent
lEtat, la direction de lentreprise reprsente lemployeur), la lgislation du travail prvoit
lobligation pour les travailleurs de se conformer aux exigences en matire de scurit et de
sant au travail nonces dans les rglements et les directives applicables. Ainsi, les
travailleurs doivent participer aux programmes de formation la prvention, entretenir et
utiliser correctement lquipement de protection individuelle, suivre des cours de prvention
des incendies, veiller au bon fonctionnement des machines et de lquipement quils utilisent
et la propret de leurs lieux de travail.
A lchelle de lentreprise, la surveillance quotidienne de lapplication des normes et
prescriptions relatives la prvention relve du bureau de la scurit et de la sant au travail,
qui fait partie intgrante de lentreprise et jouit dun statut indpendant. Les principales
fonctions de ce bureau sont les suivantes: valuation des risques professionnels,
recommandation de mesures de scurit et de contrle, prvention des accidents du travail,
analyse des causes daccidents du travail, coopration avec dautres services de lentreprise
pour la prvention des accidents du travail et des lsions professionnelles, vrification des
machines et de lquipement et mise en uvre de programmes de scurit. Le bureau est
habilit interrompre le fonctionnement de certaines machines ou le droulement de certaines
oprations ou encore certaines tches qui peuvent mettre en pril la vie ou la sant des
travailleurs.
Les petites entreprises nont gnralement pas les ressources requises pour mettre sur pied un
bureau de la scurit et de la sant au travail (voir Les services de sant au travail dans les
petites entreprises). Larticle 8 de la loi fondamentale sur la protection du travail leur confre

le droit de consulter des spcialistes de la scurit et de la sant au travail de lextrieur et de

les employer en tant que contractuels.
Afin damliorer lapplication des rglements visant la protection des travailleurs de la
Fdration de Russie, un systme a t mis en place pour ltablissement de normes dEtat en
matire de scurit et de sant au travail (GOST). Ces normes ont force de loi, et le contrle
de leur application incombe aux autorits gouvernementales comptentes.
Au total, il existe maintenant plus de 2 000 rglements, directives, instructions, normes
dhygine et normes dEtat concernant la scurit et la sant au travail, dont la plupart ont t
labors par divers ministres, comits dEtat et autres autorits de lex-URSS. Cette
rglementation est toujours en vigueur, mme si 700 rgles et rglements ont t tablis avant
1981 et ne devaient tre applicables que pendant une priode de cinq ans. La majorit de ces
rgles et rglements devraient tre revus et modifis la lumire de la nouvelle situation
conomique.
Dans le cadre de la rorganisation du systme de protection du travail de la Russie, le dcret
prsidentiel du 4 mai 1994 a cr lInspection fdrale du travail qui, sous lgide du
ministre du Travail, est charge de veiller la bonne application de la lgislation du travail
dans tous les territoires de la Fdration de Russie. Ce dcret a mis en place le systme de
contrle et de surveillance de lEtat dans le domaine de la protection du travail (auparavant, le
contrle de lapplication de la lgislation du travail incombait aux inspecteurs des syndicats).
Un rseau dinspections rgionales sera tabli dans toutes les rgions constituantes de la
Fdration de Russie, compltant la structure organisationnelle de lInspection fdrale du
travail.
La lgislation sur la sant
La lgislation sur la sant de la Fdration de Russie reprsente un outil pour la mise en
uvre de la politique dEtat concernant la sant publique et le bien-tre pidmiologique. Le
Service fdral dhygine et dpidmiologie de la Fdration de Russie sacquitte de son
mandat en conformit avec cette lgislation et joue un rle important dans les activits visant
promouvoir la scurit et la sant au travail et la sant publique en gnral.
La lgislation sur la sant comprend la loi sur le bien-tre sanitaire et pidmiologique de la
population, adopte le 13 avril 1992 par le Conseil suprme de la Fdration de Russie, et les
directives et rglements pertinents tablis en vertu de cette loi par les autorits comptentes.
Selon larticle 1 de la loi, lexpression bien-tre sanitaire et pidmiologique dsigne un tat
de la sant publique et de lenvironnement caractris par labsence dincidences nfastes des
facteurs environnementaux sur la sant des populations et la prsence de conditions propices
aux activits cratrices.
La lgislation sur la sant tablit des normes dhygine pour les entreprises, les nouveaux
types dquipements et de machines ainsi que pour les matires et les procds technologiques
nouveaux. Elle prescrit galement les modalits dapplication des normes existantes.
La surveillance de lEtat en matire dhygine prend deux formes:
la surveillance prventive des conditions dhygine englobe le contrle de
lapplication des normes dhygine lors de la conception, de la construction et de la
reconstruction des entreprises, de lintroduction de nouvelles technologies, de la
fabrication de machines et dquipements et de la surveillance de lenvironnement;
la surveillance courante des conditions dhygine comporte linspection rgulire du
milieu de travail des entreprises laide de mthodes dvaluation, dchantillonnage
et danalyse. Elle comprend galement le contrle de lapplication des normes
dhygine relatives au fonctionnement des machines et de lquipement et la
maintenance des installations en gnral.

Selon larticle 9 de la loi, les entreprises doivent se conformer la lgislation sur la sant en
appliquant les normes dhygine tablies et en exerant un contrle sur lenvironnement
industriel. Elles doivent prendre des mesures afin de prvenir la pollution de lenvironnement,
concevoir et mettre en uvre des programmes de scurit et de sant au travail visant
amliorer le milieu de travail et prvenir les accidents du travail et les maladies
professionnelles.
Le chapitre 4 de la loi prcise les divers degrs de responsabilit en cas dinfraction la
lgislation sur la sant. Les personnes qui enfreignent la loi peuvent tre poursuivies au civil
ou au pnal (art. 27).
Le chapitre 5 de la loi tablit les fonctions de surveillance sanitaire et pidmiologique de
lEtat:
valuation et pronostic de la salubrit de lenvironnement pour la population;
dtection des cas de maladies transmissibles, dintoxications et de maladies non
transmissibles largement rpandues et dtermination de leurs causes;
laboration de mesures obligatoires visant assurer le bien-tre sanitaire et
pidmiologique de la population;
surveillance de lapplication par les entreprises de la lgislation sur la sant et des
normes dhygine;
engagement de poursuites contre les entreprises et les personnes qui ne respectent pas
la lgislation sur la sant et les normes dhygine;
compilation de statistiques sur les maladies transmissibles, les maladies
professionnelles, les intoxications et les maladies non transmissibles largement
rpandues attribuables des facteurs environnementaux nocifs.
Par suite des changements structurels en cours dans lorganisation du travail, la loi impose
pour la premire fois lobligation de respecter la lgislation sur la sant et les normes
dhygine, ainsi que les normes sur la qualit sanitaire des produits et la prvention de la
pollution de lenvironnement non seulement aux dirigeants dentreprises et aux travailleurs,
mais galement aux travailleurs indpendants temps plein (art. 34).
Selon larticle 32 de la loi, il incombe au Service fdral dhygine et dpidmiologie de la
Fdration de Russie de veiller lapplication de la lgislation sur la sant. En outre, le
Conseil des ministres de la Fdration de Russie a approuv la directive no 375, qui a
remplac les anciens postes dhygine et dpidmiologie par des Centres de surveillance
sanitaire et pidmiologique dEtat, fonctionnant dans tous les territoires de la Fdration.
La nouvelle lgislation sur la sant reprsente un changement important dans la
rglementation officielle du bien-tre sanitaire et pidmiologique de la population, et cela est
vrai galement pour la restructuration radicale du Service fdral dhygine et
dpidmiologie de la Fdration de Russie, charg dappliquer cette rglementation. Le
Service a rcemment obtenu le statut de service fdral et fait maintenant partie des
organismes fdraux de contrle dEtat. A la suite de ce changement, le Comit fdral de la
Fdration de Russie pour la surveillance sanitaire et pidmiologique a t cr afin de
superviser le fonctionnement gnral du Service.
Le Service fdral dhygine et dpidmiologie de la Fdration de Russie est constitu des
organismes suivants:
le Comit fdral de la Fdration de Russie pour la surveillance sanitaire et
pidmiologique;
les Centres de surveillance sanitaire et pidmiologique dEtat tablis lchelle des
rpubliques, des rgions, des municipalits, des districts et des collectivits locales;

les Centres de surveillance susmentionns pour les transports par voie deau et par
voie arienne;
le Centre dinformation et danalyse de la Fdration de Russie;
les instituts mdicaux et les centres de formation spcialise soccupant de lducation
et de la formation des spcialistes qui travaillent dans les Centres de surveillance;
les instituts de recherche spcialiss en hygine et en pidmiologie du travail;
les tablissement mdicaux spcialiss qui produisent des vaccins;
les centres de dsinfection.
Comme le prcise la directive no 375, les principales fonctions du Service fdral dhygine et
dpidmiologie sont les suivantes:
veiller lapplication de la lgislation sur la sant;
laborer des normes dhygine;
mettre sur pied des programmes de protection et de promotion de la sant lchelle
de la Fdration, des rpubliques, des rgions et des collectivits locales;
fournir des renseignements techniques aux autorits comptentes, aux entreprises, aux
organisations demployeurs et de travailleurs et dautres organismes soccupant de
scurit et de sant au travail, y compris des informations sur la situation sanitaire et
pidmiologique du pays, des statistiques sur la morbidit de la population et des
interprtations des textes juridiques concernant la lgislation sur la sant;
coordonner les activits des entreprises, des organisations demployeurs et de
travailleurs, des associations scientifiques et autres en ce qui concerne tant
llaboration que lapplication des normes dhygine.
Les spcialistes des Centres de surveillance sont habilits effectuer des visites et des
inspections des entreprises dans le but de faire appliquer la lgislation sur la sant. Ils
enqutent sur les causes des maladies professionnelles et dterminent les risques
environnementaux et professionnels qui pourraient donner lieu des maladies, des lsions et
des intoxications lies au travail. Idalement, lorsque cela est ncessaire, ils collaborent avec
les mdecins et le personnel infirmier des services de sant au travail.
Les Centres de surveillance sont financs directement par le budget fdral de la Fdration
de Russie. Ils peuvent en outre fournir sous contrat des services et des conseils spcialiss aux
entreprises et tout autre organisme ayant besoin de leur expertise. La liste des services
spcialiss offerts par les Centres de surveillance est approuve par le Comit fdral pour la
surveillance sanitaire et pidmiologique.
La lgislation sur la sant est applique au moyen de directives, de rglements, dinstructions,
de normes et de prescriptions lgales, savoir:
des rglements, des normes et des prescriptions sanitaires visant crer des conditions
de travail salubres et sans danger, protger lenvironnement et promouvoir la sant
publique en gnral;
des normes sanitaires fixant des limites dexposition professionnelle et des
concentrations maximales admissibles applicables aux risques potentiels prsents sur
les lieux de travail et dans lenvironnement;
des normes sanitaires tablissant des critres pour des facteurs particuliers qui peuvent
nuire la sant des gnrations futures;
des rglements sanitaires uniformes combinant diverses normes.
La protection de la sant des travailleurs

Larticle 41 de la Constitution de la Fdration de Russie dispose que chaque citoyen a droit

la protection de sa sant et des soins mdicaux. De nouvelles lois prvoient la mise en place
de systmes de sant administrs par les municipalits et le secteur priv en complment du
rgime de soins de sant de lEtat. Les soins mdicaux dispenss par lEtat et les
municipalits sont gratuits, les cots tant financs par le budget fdral et les budgets des
collectivits locales, les caisses dassurance sant et dautres sources.
La loi sur le bien-tre sanitaire et pidmiologique de la population renferme les dispositions
suivantes, qui visent assurer la protection de la sant des travailleurs:
les travailleurs des entreprises doivent subir un examen pralable lembauche ainsi
que des examens mdicaux priodiques;
les examens pralables lembauche ainsi que les examens mdicaux priodiques sont
exigs pour tous les travailleurs qui sont exposs des risques professionnels
particuliers ou qui excutent des tches dangereuses figurant sur une liste approuve
par le Comit fdral pour la surveillance sanitaire et pidmiologique et le ministre
de la Sant de la Fdration de Russie, en consultation avec les organisations
reprsentatives des employeurs et des travailleurs;
les entreprises doivent prendre toutes les mesures ncessaires pour assurer ces
examens mdicaux aux travailleurs.
Un lment important du systme de sant russe est la mise en place, en 1991, dun rgime
dassurance sant obligatoire, qui a t modifi en 1993. La loi sur lassurance sant des
citoyens de la Fdration de Russie prvoit un nouveau modle dassurance en vertu duquel
les employeurs versent des primes correspondant 3,6% de leur masse salariale totale aux
administrations locales pour aider financer lassurance sant. En 1996, prs de 40 millions
de travailleurs taient couverts par la caisse fdrale dassurance sant obligatoire de la
Fdration de Russie.
La mise en place de lassurance sant obligatoire avait principalement pour but de pourvoir au
financement des soins de sant au sein du systme conomique postsovitique sur la base des
principes de lassurance, en utilisant des fonds provenant de cotisations obligatoires et
volontaires. Lassurance sant obligatoire a introduit dans le systme de sant de la Fdration
de Russie deux types de liens avec le public qui nexistaient pas auparavant: la participation
des assureurs, reprsents par les autorits locales, qui sont chargs de lassurance sant
couvrant les agents de lEtat et les chmeurs; et la participation des milieux industriels,
reprsents par les employeurs et les entreprises, qui sont chargs dassurer les travailleurs.
Selon larticle 23 de la loi sur le bien-tre sanitaire et pidmiologique de la population, les
examens de sant des travailleurs font partie de la liste des services couverts par lassurance
sant obligatoire.
Conformment la loi fondamentale sur la protection de la sant des citoyens de la Fdration
de Russie, adopte par le Conseil suprme de la Fdration de Russie le 22 juillet 1993, les
principes fondamentaux de la protection de la sant sont les suivants:
le respect des droits de la personne en matire de protection de la sant, garantis par le
gouvernement;
la priorit donne la prvention dans la protection de la sant;
laccs universel aux services sociaux et aux soins mdicaux;
la protection sociale des travailleurs en cas dincapacit;
la responsabilit de lEtat, des autorits comptentes et des entreprises (quel quen soit
le mode de proprit) et la gestion des tablissements et des organisations en vue de la
protection et de la promotion de la sant des travailleurs.

La loi fondamentale prcise les liens existant, en ce qui concerne la protection et la loi de la
sant, entre la population active et les autorits comptentes, les entreprises dEtat, les
tablissements du secteur priv, ainsi que les centres mdicaux de lEtat, des municipalits et
du secteur priv fournissant des services de sant.
En pratique, les services de sant au travail sont dispenss aux travailleurs par les
tablissements de sant publics (hpitaux et polycliniques) situs proximit de leur lieu de
rsidence et par les services spcialiss de sant au travail se trouvant pour la plupart dans les
grandes entreprises. Cet arrangement permet doffrir des services de qualit le plus prs
possible des travailleurs et de leurs lieux de travail.
On trouve gnralement des services de sant au travail dans les grandes entreprises
employant plus de 4 000 travailleurs, de mme que dans les entreprises chimiques,
ptrochimiques, minires et extractives comptant au moins 2 000 salaris. Toutes les
entreprises employant plus de 800 personnes doivent tre dotes dune unit interne comptant
un mdecin et un(e) infirmier(re) du travail; celles qui ont entre 300 et 800 salaris sont
seulement tenues davoir un(e) infirmier(re) du travail; le nombre minimal pour les
entreprises chimiques, ptrochimiques, minires et extractives est de 200 salaris. Ces units
internes font partie du systme de sant public.
Pour dispenser des services de sant au travail, les petites entreprises ont recours aux hpitaux
et aux polycliniques du systme public de sant, qui doivent mettre leur disposition un
mdecin du travail pour effectuer les examens de sant des travailleurs.
Dans les trs grandes entreprises, on trouve gnralement un hpital qui dispense des services
aux patients hospitaliss, une polyclinique offrant des services de consultation externe, un
poste de soins infirmiers du travail et un dispensaire. Les services offerts peuvent tre
ferms (cest--dire accessibles seulement aux salaris de lentreprise) ou ouverts (cest-dire accessibles aux familles des travailleurs et, parfois, aux personnes habitant proximit
de lentreprise).
Conclusion
Le passage une conomie de march, lapparition de divers modes de proprit, loctroi de
lindpendance conomique aux entreprises et labolition du contrle administratif de lEtat
ont donn lieu de profonds changements dans le systme conomique et social de la Russie,
qui ont leur tour transform lensemble de la socit.
Le systme de protection du travail de la Fdration de Russie dcrit ci-dessus, tout en
conservant ses principales caractristiques, est encore en pleine rorganisation; il lui faut en
effet sadapter aux nouvelles ralits et tre en mesure de ragir efficacement aux dfis de
lheure. Bien amorc, le processus nen est toutefois qu ses dbuts.
La prestation de services de sant au travail la population active requiert une attention
particulire tant donn la dsintgration partielle de lancien rseau, cause par des
problmes conomiques bien connus, et les bouleversements que reprsentent lapparition
dun secteur priv, la mise en place dun rgime dassurance sant obligatoire et lintgration
de centres mdicaux privs dans le systme de sant du pays.
Bien quon ait ralis certains progrs au sujet de la rduction du nombre daccidents du
travail et de lincidence des lsions et des maladies professionnelles, les taux demeurent
beaucoup trop levs, ce qui pourrait avoir des effets dsastreux sur la sant des travailleurs
et, partant, sur lconomie. Il est donc primordial daccorder une importance prioritaire
lamlioration des conditions et du milieu de travail, de mme qu la protection et la
promotion de la sant des travailleurs lors de la rvision de la politique sociale de lEtat. La
participation active de spcialistes chevronns de la scurit et de la sant au travail ce
processus est donc essentielle.

Lamlioration du systme de protection du travail en Russie est subordonne un certain

nombre de facteurs. Il faut, notamment:
crer des incitations conomiques afin damliorer les conditions et le milieu de
travail;
formuler une politique nationale cohrente concernant la scurit et la sant au travail
et le milieu de travail;
revoir la lgislation du travail existante et tablir une solide base lgislative qui rgira
la pratique en matire de scurit et de sant au travail;
veiller lapplication rigoureuse de la lgislation du travail;
favoriser une plus grande coopration entre les employeurs et les travailleurs en ce qui
concerne les questions de scurit et de sant au travail;
autoriser les organismes de contrle de lEtat fermer les entreprises o les conditions
de travail sont insalubres et dangereuses ou qui polluent lenvironnement;
mettre laccent sur lamlioration du milieu de travail ainsi que sur la protection de
lenvironnement;
effectuer des analyses en profondeur et des pronostics concernant les effets ventuels
de la conception et de la construction de nouvelles entreprises sur la sant des
travailleurs et lenvironnement;
fournir un plus grand nombre doptions aux travailleurs dsireux dobtenir des
services de sant au travail et accrotre lindpendance professionnelle des
professionnels de la sant au travail;
faire en sorte que tous les travailleurs aient accs un ensemble standard de
services de sant;
tablir des services de sant au travail complets et multidisciplinaires dans les grandes
entreprises, qui seront en mesure doffrir toute la gamme de services, y compris les
traitements et les soins de radaptation, aux travailleurs et leur famille;
amliorer les installations techniques des services de sant au travail et des Centres de
surveillance sanitaires et pidmiologiques ainsi que les qualifications de leur
personnel;
organiser et mettre en place des centres de sant pour fournir des services de sant au
travail aux petites entreprises;
veiller ce que tous les travailleurs, y compris ceux du secteur agricole et du secteur
informel, bnficient des examens de sant recommands et, cette fin, utiliser le plus
efficacement possible les divers tablissements mdicaux;
amliorer lducation et la formation des professionnels de la sant au travail;
mettre laccent sur lducation et la formation des travailleurs en matire de scurit et
de sant au travail.
LA PRATIQUE DES SERVICES DE SANT AU TRAVAIL DANS LA RPUBLIQUE
POPULAIRE DE CHINE
Zhi Su
La Chine, le plus grand pays en dveloppement du monde, sest engage dans un processus de
modernisation sans prcdent. Sa politique douverture aux intrts extrieurs et la rforme
conomique quelle a entreprise en 1979 ont entran des changements profonds dans
lconomie chinoise et dans tous les aspects de la socit. Le PNB de la Chine est pass de
358,8 milliards de yuan renminbi en 1978 2 403,6 milliards en 1992, ce qui veut dire quil a
plus que tripl en termes de valeur constante. Cela correspond un taux de croissance annuel
moyen du PNB de 9%. La valeur de la production industrielle brute stablissait

3 706,6 milliards en 1992, rsultat dun taux de croissance annuel moyen de 13,2% de 1979
1992 (National Statistics Bureau, 1993). La Chine, de plus en plus considre comme un
centre potentiel dactivit conomique, a attir 40% de lensemble des investissements
trangers directs dans les pays en dveloppement. A la fin de 1993, 174 000 projets financs
par des investissements trangers avaient t approuvs, soit un apport de 63,9 milliards de
dollars E.-U. dans le pays et un engagement cumul total de 224 milliards de dollars (China
Daily, 1994a, 1994b).
Afin de mener bien les rformes actuelles de manire globale et dassurer le dveloppement
harmonieux de tous les secteurs conomiques du pays, il a t dcid de transformer le
systme en profondeur. Lobjectif de cette rforme de la structure conomique est dtablir
une conomie de march socialiste qui librera et renforcera encore davantage les forces
productives de la Chine. La planification conomique centralise qui avait t privilgie
durant quarante ans cde la place lconomie de march. Ce sera le march qui dterminera
lvolution de lconomie. Le gouvernement devrait, quant lui, guider la croissance du
march en adoptant des plans, des rglements et des politiques conomiques et en se dotant de
moyens administratifs adquats.
Au cours de cette priode de changement social et dindustrialisation rapides, en particulier
durant le passage dun systme de planification conomique centralise une conomie rgie
par le march, les services de sant au travail traditionnels de la Chine ont d faire face
dnormes dfis. Qui plus est, de nombreux problmes touchant la sant au travail mergent
constamment, alors que ceux du pass ne sont pas encore rsolus.
Un survol de lhistoire de la sant au travail en Chine au cours des quarante dernires annes
rvle que de grands progrs ont t accomplis et que de nombreuses mesures ont t
couronnes de succs. Il subsiste nanmoins un cart considrable entre les besoins croissants
en matire de services de sant au travail et la capacit actuelle limite de fournir ces services.
Comme bien dautres secteurs de la socit chinoise, celui de la sant au travail est en plein
bouleversement.
Historique
Les services de sant au travail, partie intgrante des services de sant publique de la Chine,
ont vu le jour au dbut des annes cinquante. En 1949, lorsque fut fonde la Rpublique
populaire de Chine, ltat de sant de la population laissait dsirer. Lesprance de vie la
naissance ne dpassait pas 35 ans. La situation, en ce qui concerne la scurit et la sant des
travailleurs, tait encore plus sombre, comme en tmoignait la forte prvalence des maladies
professionnelles, des maladies transmissibles et des accidents dans le monde du travail. Les
travailleurs touchs taient en gnral retirs prmaturment du march de lemploi. Pour
remdier aux conditions de travail dangereuses et insalubres dans les usines de lancienne
Chine, le nouveau gouvernement a adopt trois mesures (Zhu, 1990): 1) la mise en place de
services de sant dans les grandes entreprises industrielles; 2) une enqute approfondie sur la
salubrit et la scurit des usines; 3) lamlioration des conditions sanitaires dans les lieux de
travail et les logements des travailleurs.
Les donnes statistiques relatives aux plus anciennes infrastructures industrielles de la Chine
montrent que, en 1952, 28 hpitaux dusine, 795 dispensaires et 30 sanatoriums avaient t
tablis dans lest du pays; dans le nord-est de la Chine, les services mdicaux et sanitaires
dans les industries avaient augment de 27,6%, le nombre de professionnels de la sant de
53,2%, et le nombre de lits dhpital de 12% toutes ces amliorations sont survenues en
trois ans seulement, de 1950 la fin de 1952. Les conditions de travail les plus dangereuses
observes dans les entreprises dEtat au cours de vrifications effectues par le gouvernement
ont, pour la plupart, t amliores grce des initiatives communes du gouvernement et des
travailleurs. Le gouvernement a galement financ la construction de logements et

dinstallations sanitaires. En 1952, on comptait dj dix fois plus de logements pour les
travailleurs quen 1950; le nombre de salles de bains avait augment de 216%, le nombre de
toilettes de 844%. Par ailleurs, les associations de travailleurs avaient augment dans une
proportion de 207% (donnes tires de statistiques sur la rgion du nord-est). Des subsides
alimentaires sont remis aux travailleurs exposs des risques professionnels depuis 1950. Ces
amliorations ont grandement contribu la reprise de la production industrielle cette
poque.
A partir de 1954, la suite du mot dordre du prsident Mao Ts-toung pour la mise en place
graduelle dune nation socialiste industrialise, la Chine a acclr son dveloppement
industriel. Les priorits du gouvernement lgard de la sant des travailleurs ont peu peu
dlaiss la mise en place dinstallations sanitaires au profit de la sant au travail et de
lhygine du milieu, et plus particulirement de la prvention des maladies professionnelles et
des accidents du travail graves. La premire Constitution de la Rpublique populaire de Chine
stipulait que les travailleurs devaient jouir du droit la protection du gouvernement et quil
fallait amliorer la sant et le bien-tre de tous les travailleurs.
Le gouvernement central le Conseil dEtat sest beaucoup proccup du grave dossier
des problmes de sant au travail. La premire confrence nationale sur la rduction de la
poussire de silice dans le milieu de travail a t organise conjointement par le ministre de
la Sant publique, le ministre du Travail et la Fdration des syndicats de Chine (FSC)
Beijing en 1954, quatre ans seulement aprs la fondation de la Rpublique populaire de
Chine. La deuxime confrence a t convoque cinq ans plus tard par les trois mmes
organismes, en collaboration avec des organes administratifs sectoriels, notamment le
ministre de lIndustrie du charbon et le ministre de la Fabrication des matriaux de
construction.
A la mme poque, les autorits de la sant au travail ont commenc sintresser dautres
dossiers: le stress thermique, les intoxications professionnelles, lhypoacousie professionnelle
due au bruit et dautres affections provoques par des facteurs physiques ou encore
lintoxication des agriculteurs par les pesticides. A la suite des recommandations pressantes
formules conjointement par le ministre de la Sant publique, le ministre du Travail, la FSC
et le ministre de lAdministration industrielle, le Conseil dEtat a adopt une srie de
dcisions, de politiques et de stratgies en vue de renforcer le programme de sant au travail,
notamment en ce qui concerne lassurance des travailleurs, les prescriptions en matire de
scurit et de sant relatives au milieu de travail, les soins mdicaux pour les maladies
professionnelles, les examens de sant pour les travailleurs effectuant des tches dangereuses,
la mise en place de systmes dinspection sanitaire, outre le soutien financier considrable
requis pour amliorer les conditions de travail.
La structure organisationnelle des services de sant au travail
Le rseau des services de sant au travail de la Chine a vu le jour au cours des annes
cinquante et a graduellement pris forme sur une priode de quarante ans. Sa structure
comporte diffrents paliers.
Les services en entreprise
Ds 1957, le ministre de la Sant publique (Ministry of Public Health, 1957) publiait une
recommandation sur la cration et la dotation en personnel dtablissements mdicaux et
sanitaires dans les entreprises industrielles. Les principes noncs dans le document ont t
adopts comme normes nationales dans les Hygienic Standards for Design of Industrial
Premises (Normes dhygine pour la conception dinstallations industrielles) (Ministry of
Public Health, 1979) (voir tableau 16.5). Selon ces normes, il devrait y avoir un service de
sant ou un service de scurit et de sant lchelon de la direction de lentreprise, qui
devrait galement tre plac sous le contrle des autorits gouvernementales locales de la

sant publique. Un hpital des travailleurs relevant du service sert de centre mdical ou
sanitaire et fournit des soins prventifs ou curatifs, y compris les services suivants:
surveillance de la sant des travailleurs des fins de prvention, valuation de laptitude au
travail dun point de vue mdical et approbation des congs de maladie des travailleurs. Il
existe des dispensaires proximit des lieux de travail qui, sous la direction et avec le soutien
technique de lhpital des travailleurs, jouent un rle important en ce qui concerne les
premiers soins, lducation des travailleurs en matire de sant au travail, la collecte sur place
de renseignements sur la sant des travailleurs et la surveillance des activits de prvention au
travail en liaison avec les syndicats et les services techniques.
Tableau 16.5 Exigences minimales concernant les services de sant en entreprise
Taille de lentreprise Service de sant Superficie (m2)
Exigences minimales
(nombre de salaris) en entreprise
>5 000

Hpital 1

Doit respecter les normes

de construction pour les
hpitaux gnraux

3 5015 000

Dispensaire

140190

Salle dattente, salle dexamen,

salle de traitement, clinique et
laboratoire, salle de radiologie
et pharmacie

2 0013 500

Dispensaire

110150

(Mmes que ci-dessus)

1 0012 000

Dispensaire

70110

Salle de radiologie non

obligatoire

3001 000

Dispensaire

300

Salle de radiologie et
laboratoire non obligatoires

Les entreprises industrielles ayant plus de 3 000 salaris peuvent tablir un hpital en
entreprise si elles ont des procds de fabrication risque lev ou si elles sont situes loin
dune ville ou dans une rgion montagneuse o les moyens de transport laissent dsirer.
Les services au niveau des divisions administratives
La prestation de services de sant est lune des responsabilits des gouvernements. Au dbut
des annes cinquante, afin de prvenir la propagation des maladies transmissibles graves et
damliorer lhygine de lenvironnement, le gouvernement a cr des centres de sant et de
prvention des pidmies (CSPE) dans chaque division administrative, des provinces aux
districts. En raison des besoins croissants de la socit ainsi que du dveloppement
conomique du pays, il a fallu largir, par la suite, le rle des CSPE de faon inclure un
grand nombre de services mdicaux prventifs: sant au travail, hygine de lenvironnement,
hygine alimentaire, hygine scolaire, radioprotection et prvention des maladies
transmissibles et de certaines maladies non transmissibles. Laccent tant mis sur la lgislation
relative la sant, les CSPE sont habilits faire appliquer les rglements et les normes sur la
sant publique adopts par les autorits centrales ou locales et effectuer des inspections. Les
CSPE, en particulier les centres de niveau provincial, offrent galement des services et une
assistance technique en matire de sant publique aux collectivits et participent des
activits de formation interne et de recherche scientifique.
Leffort dindustrialisation de la Chine dploy durant les annes cinquante et au dbut des
annes soixante a grandement acclr lexpansion du programme de sant au travail, qui est
devenu lun des services les plus importants du systme de sant. La plupart des petites et
moyennes entreprises industrielles qui navaient pas les ressources voulues pour se doter dun

service interne de sant au travail et dhygine du milieu pouvaient bnficier des services de
sant au travail dispenss par les CSPE, le plus souvent gratuitement.
Durant la rvolution culturelle, soit de 1966 1976, le rseau des services de sant au
travail et ses activits se sont gravement dtriors. Cest l lune des principales raisons pour
lesquelles certaines maladies professionnelles sont toujours aussi rpandues en Chine
aujourdhui. La reconstruction du programme de sant au travail a dbut la fin des annes
soixante-dix, lorsque la Chine a pris nouveau conscience de limportance du dveloppement
conomique. Depuis le dbut des annes quatre-vingt, grce la politique favorable du
gouvernement, des hpitaux de prvention et de traitement des maladies professionnelles ont
t rapidement mis en place ainsi que des centres de sant au travail, appels institutions de
sant au travail (IST), dans la plupart des provinces et dans certains secteurs administratifs
industriels. Les IST ont t tablies dans le but premier de mettre profit les comptences du
personnel de sant au travail des CSPE ainsi que celles des mdecins du travail des hpitaux.
Au cours de la priode 1983-1991, le gouvernement central et les administrations locales ont
investi au total 33,8 millions de yuan renminbi dans la mise en place des IST. Au niveau des
provinces et des prfectures, 138 instituts ont t tablis et dots dquipement de laboratoire
ou de matriel clinique adquats. On compte maintenant 204 institutions, dont 60 tablies par
le secteur industriel. De plus, 110 millions de yuan renminbi ont servi quiper 1 789 CSPE
lchelle des districts (He, 1993). Les programmes de sant au travail des CSPE de districts
ont t parmi les premiers lments du projet tre dots dquipements. Afin de renforcer la
capacit des services de sant au travail sur les plans de la recherche, de la formation et de la
coordination, on a cr un Centre national de prvention et de traitement des maladies
professionnelles au sein de lInstitut de mdecine du travail de lAcadmie chinoise de
mdecine prventive, ainsi que sept centres rgionaux de sant au travail, situs Beijing,
Shanghai, Shenyang, Lanzhou, Chengdu, Changsa et Guangzhou. Lactuel rseau national de
services de sant au travail est dcrit la figure 16.4.
Figure 16.4 Rseau national des services de sant au travail
A ce jour, 34 coles ou dpartements de sant publique ont t tablis dans les collges ou
facults de mdecine du pays. Ces coles constituent le principal rservoir de professionnels
de la sant au travail. Six centres nationaux de formation interne en sant au travail ont t
crs en 1983. Leffectif total de professionnels de la sant au travail, comprenant des
mdecins, des hyginistes industriels, des techniciens de laboratoire et dautres professionnels
de la sant soccupant de sant au travail, slevait environ 30 000 personnes en 1992.
La lgislation et les normes concernant la sant au travail
Afin dencourager la recherche sur les normes dhygine et leur mise en uvre, le Comit
technique national des normes dhygine a t cr en 1981 en tant quorgane de consultation
et dexamen technique du ministre de la Sant publique pour tout ce qui touche
ltablissement de normes dhygine. Actuellement, le Comit compte huit sous-comits,
soccupant des domaines suivants: sant au travail, hygine de lenvironnement, hygine
scolaire, hygine alimentaire, radioprotection, diagnostic des maladies professionnelles,
prvention des maladies transmissibles et des endmies (voir figure 16.5). Les membres du
Comit sont des spcialistes issus des universits, des instituts de recherche, des organismes
gouvernementaux et des syndicats. Les premires normes dhygine pour la conception des
installations industrielles ont t formules durant les annes cinquante, puis modifies et
approuves de nouveau en 1979; elles contiennent aujourdhui une liste des limites
dexposition professionnelle, en termes de concentrations maximales admissibles pour 120
agents toxiques et poussires, ainsi que dautres prescriptions concernant les mesures de
matrise des risques dans le milieu de travail, lamnagement des installations sanitaires dans

les usines, etc. Il existe par ailleurs 50 normes dhygine du travail promulgues par le
ministre de la Sant publique concernant les agents physiques et chimiques dangereux
prsents dans les lieux de travail. En outre, 127 autres normes dhygine du travail sont
actuellement lexamen. Des critres diagnostiques pour 50 maladies professionnelles
ouvrant droit rparation ont t labors par le ministre de la Sant publique.
Figure 16.5 Gestion de l'tablissement des normes sanitaires
Comme chacun le sait, la Chine a vcu sous une conomie dirige et a t rgie par un
gouvernement central unifi durant plus de quarante ans. Par consquent, la plupart des
prescriptions rglementaires tablies lchelle nationale en matire de scurit et de sant au
travail taient nonces dans des documents titre rouge manant du gouvernement central.
Ces documents avaient pleinement force de loi et constituaient le cadre rglementaire
fondamental du pays en matire de sant au travail. Il existe plus de vingt documents de ce
genre promulgus par le Conseil dEtat ou ses ministres. La grande diffrence entre ces
documents et la lgislation rside dans le fait que les premiers ne prvoient pas de sanctions,
quils ne sont pas aussi contraignants que les lois et que leur mise en application laisse
dsirer.
Depuis que la rforme conomique a favoris la mise en place dun systme ax sur le
march, la suite de ladoption de la politique douverture, la lgislation nationale a t
grandement renforce. La gestion de la sant au travail est galement passe du mode
administratif traditionnel une approche rglementaire. Lun des documents lgislatifs les
plus importants est le Rglement sur la prvention des pneumoconioses, dict par le Conseil
dEtat en 1987. La promulgation de la loi sur le travail par le Congrs national du peuple,
entre en vigueur le 1er janvier 1995, constitue un autre jalon important dans lhistoire de la
protection des droits des travailleurs. La scurit et la sant des travailleurs est lun des
principaux objectifs viss par cette loi. Afin dassurer lapplication de la loi sur le travail en ce
qui concerne la lutte contre les maladies professionnelles, le ministre de la Sant publique a
soumis au Bureau de la lgislation du Conseil dEtat un projet de loi sur la prvention des
maladies professionnelles, o figurent la plupart des politiques fondamentales propres aux
institutions du travail ainsi quune description des expriences russies dans ce domaine, tant
en Chine qu ltranger. Le projet de loi doit tre examin de plus prs avant dtre soumis
au Comit permanent du Congrs national du peuple.
Le systme dinspection sanitaire
La notion de prvention dabord a t privilgie par le gouvernement et est devenue un
important principe de base national en matire de sant publique. Ds 1954, au dbut du
processus dindustrialisation, le gouvernement central a pris la dcision dtablir un systme
dinspection sanitaire dans le but dassurer le respect des politiques et rglements nationaux
en matire dhygine industrielle. Les centres de sant et de prvention des pidmies (CSPE)
ont t autoriss effectuer des inspections sanitaires au nom des autorits gouvernementales
de sant publique. Les principales tches de linspection sanitaire des entreprises sont les
suivantes:
inspecter les entreprises afin dy dtecter les risques professionnels, de manire
sassurer que leur concentration ou leur intensit est conforme aux normes nationales
en matire dhygine industrielle;
vrifier si les examens de sant pralables lemploi et les examens de sant
priodiques des travailleurs exposs ont t effectus conformment aux rglements
nationaux applicables ou aux exigences des autorits locales;

veiller ce que les travailleurs souffrant dune maladie professionnelle reoivent un

traitement appropri, aient le temps de se rtablir, soient muts dautres fonctions ou
se voient offrir toute autre solution de rechange adquate, en conformit avec la
rglementation pertinente;
effectuer des valuations des conditions dhygine et superviser les mesures de
contrle des risques sur le lieu de travail;
superviser la tenue de registres sur la sant au travail, la dclaration des maladies
professionnelles et la surveillance du milieu de travail dans les entreprises.
Les activits dcrites ci-dessus font partie de linspection sanitaire rgulire et, de ce fait,
reprsentent les tches accomplir priodiquement. Dautres tches importantes peuvent
sajouter:
linspection sanitaire prventive des projets de construction industriels (avant la
construction de nouvelles installations industrielles et la reconstruction ou
lagrandissement dinstallations existantes, tous les plans de gnie civil, les dispositifs
de contrle des risques, les quipements mdicaux ou sanitaires ainsi que les
logements des travailleurs doivent faire lobjet dune inspection initiale aux fins de la
sant au travail);
lvaluation toxicologique des nouvelles substances chimiques industrielles.
Linspection sanitaire, en particulier linspection sanitaire prventive en tant que principe
fondamental des mesures dintervention en matire de sant publique, est prescrite dans un
certain nombre de lois et rglements sur la sant publique. Depuis les annes soixante-dix, en
raison de lattention croissante porte la lutte contre la pollution de lenvironnement,
linspection prventive de sant au travail sest largie pour devenir linspection de
lensemble du processus. Le principe selon lequel les dispositifs de contrle des risques
doivent tre conus, construits et mis en service en mme temps que la partie principale du
projet, est lun des aspects importants du rglement sur la prvention et le traitement des
pneumoconioses et de la loi sur la protection de lenvironnement.
La stratgie globale de prvention des maladies professionnelles
Dans le cadre de la lutte contre les pneumoconioses et les cas de contamination grave par les
poussires dans le milieu de travail, on a mis laccent sur la prvention globale, notion quon
a illustre laide de huit caractres chinois, do la dsignation de stratgie des huit
caractres. La signification de ces caractres est traduite en franais comme suit:
innovation: amlioration technologique, telle que lutilisation de matriels srs ou
faible risque ainsi que de procds plus productifs et le remplacement des mthodes
dpasses par des techniques modernes plus efficaces;
humidification: le fait de maintenir humide un lieu de travail poussireux afin de
rduire la concentration de poussire, en particulier pour le forage et le broyage dans
les usines minires;
confinement: sparation physique entre les travailleurs, les quipements et le milieu
ambiant afin de prvenir la propagation des poussires et la contamination
subsquente des oprateurs;
ventilation: amlioration de la ventilation naturelle et mcanique;
protection: fourniture dquipements de protection individuelle aux travailleurs
exposs;
supervision: tablissement de rglements et de consignes de scurit et supervision des
travailleurs afin quils respectent ces directives rigoureusement;

ducation: mise en uvre de programmes de formation la prvention afin de

promouvoir la participation des travailleurs et daccrotre leurs connaissances et leurs
comptences en matire de protection individuelle;
contrle: inspection des lieux de travail en application des normes nationales et
surveillance rgulire de la sant des travailleurs conformment aux prescriptions
nationales.
Lexprience de nombreuses entreprises a dmontr que la stratgie des huit caractres
tait importante et efficace pour amliorer les conditions de travail.
La surveillance du milieu de travail
Les entreprises dont les lieux de travail prsentent des dangers devraient surveiller
priodiquement les concentrations de substances dangereuses ou lintensit des risques et
prendre des mesures pour matriser les risques de faon se conformer aux normes dhygine
industrielle nationales (par exemple, en ce qui concerne les concentrations maximales
admissibles). Les entreprises qui ne sont pas en mesure deffectuer elles-mmes la
surveillance des risques dans le milieu de travail peuvent faire appel aux services des IST ou
des CSPE locaux.
Afin de vrifier la qualit de la surveillance des lieux de travail effectue par les entreprises,
les IST ou les CSPE doivent procder des inspections rgulires ou ponctuelles. Le Centre
national de traitement et de prvention des maladies professionnelles est lorganisme national
responsable du contrle de la qualit de la surveillance des lieux de travail. Un certain nombre
de rglements techniques concernant la surveillance de la qualit de lair dans le milieu de
travail ont t adopts par le ministre de la Sant publique ou publis en tant que
recommandations nationales par le Centre susmentionn par exemple, les Methods for
Airborne Dust Measurement in the Workplace (Mthodes de mesure des poussires en
suspension dans lair sur les lieux de travail (GB 5748-85) (Ministry of Public Health, 1985)
et les Methods for Monitoring and Analysis of Chemical Hazards in Air of Workplace
(Mthodes de surveillance et danalyse des substances chimiques dangereuses en suspension
dans lair sur les lieux de travail (Institute of Occupational Medicine, 1987).
Pour mieux garantir la qualit de la surveillance du milieu de travail, on a soumis lexamen
et lapprobation du ministre de la Sant publique une srie de normes dassurance de la
qualit concernant la mesure des substances dangereuses dans le milieu de travail. Selon ces
normes, les comptences des tablissements chargs de la surveillance des lieux de travail
seraient values et lobtention dun permis serait ncessaire. Ces tablissements devront
dmontrer:
que la personne qui fait les prlvements ou effectue les analyses est un professionnel
qualifi;
quils possdent le matriel dchantillonnage et danalyse ncessaire et que ce
matriel est bien calibr;
quils disposent de ractifs et de solutions standards;
quil existe des mcanismes dassurance de la qualit pour lchantillonnage de lair et
des matires biologiques;
quil existe des mcanismes interlaboratoires dassurance de la qualit et dautres
mcanismes de vrification analogues.
On procde actuellement une tude pilote sur lvaluation des laboratoires, dans
200 laboratoires et tablissements. Il sagit l de la premire tape de lapplication de la
norme dassurance de la qualit.
Les examens de sant des travailleurs

Les travailleurs exposs des risques sur les lieux de travail devraient tre soumis des
examens de sant. Cette rgle sest tout dabord applique durant les annes cinquante aux
travailleurs exposs la poussire, puis sest rapidement tendue aux travailleurs exposs
des substances chimiques toxiques et des dangers physiques.
Les examens de sant comprennent les examens pralables lemploi ou les examens
daptitude au travail ainsi que les examens priodiques. Ces examens mdicaux doivent tre
raliss par les IST ou les tablissements mdicaux ou sanitaires comptents, dtenteurs dun
permis dlivr par les autorits gouvernementales de la sant publique.
Lexamen pralable lemploi
Les travailleurs nouvellement embauchs et les travailleurs qui viennent dtre affects des
tches dangereuses doivent subir un examen pralable lemploi. Lexamen vise valuer la
sant du travailleur en relation avec les conditions de travail; il permet de sassurer que
lemploi considr ne nuira pas sa sant et dexclure les personnes qui ne sont pas aptes
excuter les tches prvues. Les critres de sant servant dterminer les contre-indications
lgard de diffrentes conditions de travail potentiellement dangereuses sont dcrits en dtail
dans les National Diagnostic Criteria and Principles of Management of Occupational
Diseases (Critres diagnostiques et principes nationaux de prise en charge des maladies
professionnelles (Health Standards Office, 1993) et dans Guideline of Occupational Health
Service and Inspection (Directives concernant linspection et les services de sant au travail),
promulgues par le ministre de la Sant publique (Ministry of Public Health, 1991).
Lexamen priodique
Les travailleurs exposs des risques doivent subir des examens mdicaux dont la frquence
varie selon le type de risque. Le tableau 16.6 indique, par exemple, la frquence dexamen des
travailleurs exposs la poussire. Les travailleurs souffrant dune pneumoconiose devraient
subir un examen mdical chaque anne.
Tableau 16.6 Examens priodiques requis pour les travailleurs exposs la poussire
Nature de la poussire
Frquence des examens (annes)
Travailleurs actifs

Travailleurs inactifs

80

0,5-1

40

1-2

10

2-3

<10

3-5

Amiante

0,5-1

Autres poussires

3-5

Teneur en silice libre (%)

Tous les dossiers mdicaux devraient tre gards en lieu sr, tant dans les entreprises que dans
les IST locales, et tre transmis annuellement aux autorits locales de la sant publique, qui
les remettent au Centre national de traitement et de prvention des maladies professionnelles
et au ministre de la Sant publique.
Un travailleur qui entre en fonctions dans une entreprise en provenance dune usine o il tait
expos un risque professionnel doit subir un examen de sant dans une IST locale, qui
permettra de dterminer si sa sant a t affecte par cette exposition; le dossier mdical du
travailleur doit suivre ce dernier la nouvelle entreprise (Ministry of Public Health, 1987).

Le tableau 16.7 fournit des statistiques sur les examens de sant des travailleurs au cours de la
priode 1988-1993. Au total, 64 millions de travailleurs ont t examins par les services de
sant au travail, ce qui englobe des entreprises collectives appartenant lEtat et des
municipalits ainsi quune partie des entreprises rurales des nouvelles cits industrielles. Les
travailleurs exposs des risques professionnels reprsentent 30% de lensemble de la mainduvre. Prs de 4 millions de travailleurs exposs, soit environ 20% de la population active,
ont subi un examen mdical chaque anne. Ainsi, en 1993, selon le rapport du Centre national
de statistiques de la sant au travail, on comptait au total, dans lindustrie, 64 345 193
travailleurs (National Centre of Occupational Health Reporting, 1994) (il manque toutefois les
donnes pour Neimeng, le Tibet et Taiwan). La proportion de travailleurs exposs des
risques professionnels tait de 31,28% (20 126 929), dont 19,79% (3 982 940) avaient t
examins. Le taux total de maladies professionnelles ouvrant droit rparation qui avaient t
dceles stablissait 0,46% en 1993 (Ministry of Public Health, 1994).
Tableau 16.7 Examens mdicaux des travailleurs exposs des risques professionnelles
Anne Nombre de
Proportion de
Taux dexamen
Taux des maladies
travailleurs
travailleurs
des travailleurs
professionnelles
(milliers)
exposs (%)
exposs (%)
dtectes (%)
1988

62 680

29,36

18,60

0,90

1989

62 791

29,92

20,67

0,57

1990

65 414

29,55

20,47

0,50

1991

66 039

30,30

21,03

0,57

1992

64 222

30,63

20,96

0,40

1993

64 345

31,28

17,97

0,46

La prise en charge des maladies professionnelles

Les maladies professionnelles ouvrant droit rparation
De manire gnrale, toute maladie cause par une exposition des facteurs dangereux sur le
lieu de travail ou par un procd de fabrication est considre comme une maladie
professionnelle. Cependant, aux fins de la rparation, une liste de maladies professionnelles a
t tablie par le ministre de la Sant publique, le ministre du Travail, le ministre des
Finances et la FSC (Ministry of Public Health, 1987). Cette liste comporte neuf catgories,
dont les pneumoconioses, les intoxications professionnelles aigus et chroniques, les maladies
causes par des facteurs physiques, les maladies professionnelles transmissibles, les
dermatoses professionnelles, les lsions oculaires professionnelles, les maladies
professionnelles de loreille, du nez et de la gorge, les tumeurs professionnelles et les autres
maladies professionnelles. La liste renferme au total 99 maladies. Toute autre maladie quune
administration locale ou un organisme gouvernemental voudrait voir ajouter la liste doit tre
soumise lapprobation du ministre de la Sant publique.
Le diagnostic des maladies professionnelles ouvrant droit rparation
Selon la rgle administrative relative au diagnostic des maladies professionnelles dicte par
le ministre de la Sant publique, lchelle des provinces et des prfectures, les maladies
professionnelles ouvrant droit rparation doivent tre diagnostiques par une IST ou un
tablissement mdical ou sanitaire agr par les autorits locales de la sant publique. Afin de
contrler la qualit des diagnostics et de fournir une aide technique pour la confirmation des
cas complexes et le rglement des diffrends au sujet des diagnostics, on a mis sur pied des
comits dexperts en matire de diagnostic des maladies professionnelles lchelle nationale,
provinciale, prfectorale et municipale (voir figure 16.6) (Ministry of Public Health, 1984).

Figure 16.6 Gestion du diagnostic des maladies professionnelles en Chine

Le Comit national du diagnostic des maladies professionnelles est constitu de cinq souscomits soccupant respectivement des intoxications professionnelles, des pneumoconioses,
des maladies professionnelles causes par des facteurs physiques, des maladies radio-induites
et de la pathologie des pneumoconioses. Le Comit a son sige au Dpartement de
linspection sanitaire du ministre de la Sant publique. Le bureau administratif du Comit se
trouve, quant lui, lInstitut de mdecine du travail de lAcadmie chinoise de mdecine
prventive. Tous les membres du comit sont nomms par le ministre de la Sant publique.
Les critres diagnostiques des maladies professionnelles sont tablis par le ministre de la
Sant publique. Il existe actuellement de tels critres pour 66 maladies professionnelles. En ce
qui concerne les autres maladies professionnelles ouvrant droit rparation pour lesquelles il
ny a pas de critres diagnostiques nationaux, les services provinciaux de sant publique
peuvent formuler des critres temporaires applicables dans leur province aprs les avoir
soumis au ministre de la Sant publique.
Selon ces critres, le diagnostic dune maladie professionnelle doit tre fond sur lune ou
lautre des preuves suivantes: les antcdents dexposition, les signes et symptmes cliniques,
les rsultats de laboratoire et les rsultats de la surveillance du milieu de travail, et lexclusion
raisonnable des autres maladies. Une fois le diagnostic pos, un certificat de maladie
professionnelle doit tre dlivr par lIST. Un exemplaire du certificat est adress au
travailleur, un autre lentreprise, pour quelle prenne les mesures dindemnisation requises,
et un autre encore lIST, qui le conservera pour le suivi du traitement mdical et lvaluation
de laptitude au travail.
La prise en charge des patients atteints dune maladie professionnelle
Selon le rglement sur lassurance des travailleurs, lindemnisation et les autres mesures de
protection des patients souffrant dune maladie professionnelle doivent tre la charge des
entreprises. La direction, le syndicat et le comit dvaluation de laptitude au travail de
lentreprise doivent discuter et dcider ensemble du traitement donner et des indemnits
verser aux patients en se basant sur le certificat de maladie professionnelle et sur le degr
dincapacit de travail. Dans le cas dun travailleur qui nest plus apte accomplir ses tches
initiales aprs avoir suivi un traitement mdical appropri, il incombe lentreprise de le
muter un autre poste ou de lui confier de nouvelles tches correspondant son tat de sant
dans un dlai de deux mois ou, pour les cas particuliers, dans un dlai de six mois au plus
tard. Lorsquun travailleur atteint dune maladie professionnelle change dentreprise, les
prestations de rparation sont la charge de lentreprise dans laquelle il a contract la maladie
professionnelle, ou la charge des deux entreprises, qui doivent sentendre entre elles sur les
modalits de rpartition. Tous les dossiers mdicaux, le certificat de maladie professionnelle
et tout autre renseignement concernant les soins dispenss au travailleur doivent tre
transfrs de lancienne la nouvelle entreprise; les deux entreprises doivent en outre aviser
leur IST locale du transfert du dossier pour assurer la tenue des registres et le suivi.
Si le diagnostic de maladie professionnelle est pos aprs le dpart du travailleur pour une
autre entreprise, toutes les indemnits ou prestations doivent tre payes par la nouvelle
entreprise, que la maladie soit ou non lie aux nouvelles conditions de travail. Dans le cas
dun travailleur embauch de manire contractuelle ou temporaire, si la maladie
professionnelle est diagnostique durant une priode de chmage et sil peut tre dmontr
que le travailleur a t expos des conditions de travail dangereuses durant sa priode
demploi, lindemnisation et les soins mdicaux sont la charge de lentreprise qui lavait
embauch (Ministry of Public Health, 1987).

Les progrs raliss en matire de prvention des maladies professionnelles

Lamlioration du milieu de travail
La concentration ou lintensit des risques professionnels a diminu considrablement. Les
statistiques tires de la surveillance des lieux de travail fournies par le Centre national de
statistiques de la sant au travail montrent que la proportion de lieux de travail conformes aux
normes nationales a augment de 15% de 1986 1993 (National Centre of Occupational
Health Reporting, 1994). Cette augmentation est encore plus marque pour les entreprises
industrielles appartenant lEtat et aux collectivits urbaines, o 70% des lieux de travail
satisfont aux normes nationales. La situation des entreprises industrielles en milieu rural
samliore galement. Le taux de conformit aux normes est pass de 42,5% en 1986 54,8%
en 1993 (voir tableau 16.8). Il importe de noter que les taux de conformit dans les entreprises
des nouvelles cits industrielles pourraient avoir t surestims, car le rapport dont les
donnes sont tires ne couvre quenviron 15% des industries rurales chaque anne, et la
plupart dentre elles sont situes proximit de centres urbains, qui sont dots de services de
sant bien tablis.
Tableau 16.8 Rsultats de la surveillance des risques professionnels sur le lieu de travail
Anne1 Entreprises dEtat
Entreprises rurales
Nombre de lieux
surveills

Proportion de lieux Nombre de lieux

conformes aux
surveills
normes (%)

Proportion de lieux
conformes aux
normes (%)

1986

417 395

51,40

53 798

42,50

1987

458 898

57,20

50 348

42,60

1988

566 465

55,40

68 739

38,50

1989

614 428

63,10

74 989

53,50

1990

606 519

66,40

75 398

50,30

1991

668 373

68,45

68 344

54,00

1992

646 452

69,50

89 462

54,90

1993

611 049

67,50

104 035

54,80

Donnes manquantes: 1988, Yunnan, Xinjiang; 1989: Tibet, Taiwan; 1990: Tibet, Taiwan;
1991: Tibet, Taiwan; 1992: Tibet, Taiwan; 1993: Neimeng, Tibet, Taiwan.
La prvalence de certaines maladies professionnelles graves et la mise en uvre de mesures
prventives globales
Les donnes du rapport national sur la sant au travail indiquent que la prvalence des
maladies professionnelles ouvrant droit rparation sest maintenue entre 0,4 et 0,6%, bien
que les industries se soient dveloppes trs rapidement ces dernires annes. La silicose, par
exemple, est matrise depuis bien longtemps dans certaines grandes entreprises industrielles
ou minires dEtat. Les tableaux 16.9 et 16.10 montrent dans quelle mesure la mine de
tungstne de Yiao Gang Xian et lentreprise sidrurgique dAnshan ont russi matriser la
silicose (Zhu, 1990).
Tableau 16.9 Exposition la poussire et prvlaence de la silicose la mine tungstne de Yiao
Gang Xian
Anne
Concentration de Taux de silicoses
poussire (mg/m3) dtectes (%)

1956

66

25,8

1960

3,5

18,6

1965

2,7

2,6

1970

5,1

0,3

1975

1,6

1,2

1980

0,7

2,1

1983

1,1

1,6

Tableau 16.10 Taux de dtection des silicoses l'entreprise sidrurgique d'Anshan

Annes
Nombre
Nombre de
Taux (%)
Taux de conformit
dexamens
cas
aux normes
concernant les
poussires (%)
1950-1959

6 980

1 269

18,21

23,60

1960-1969

48 929

1 454

2,97

29,70

1970-1979

79 422

863

1,08

28,70

1980-1989

33 786

420

1,24

64,10

Ltude pidmiologique nationale sur les pneumoconioses effectue de 1987 1990 rvle
galement que la priode de travail moyenne des patients entre le dbut de leur exposition la
silice et lapparition des signes de pneumoconiose sest considrablement allonge, passant de
9,54 annes durant les annes cinquante, 26,25 annes au cours des annes quatre-vingt dans
le cas des travailleurs souffrant de silicose, et de 16,24 annes 24,72 annes durant la mme
priode pour ceux qui taient atteints de la pneumoconiose des travailleurs des charbonnages.
Lge moyen des travailleurs souffrant de silicose au moment de leur dcs est par ailleurs
pass de 36,64 60,64 ans, et celui des personnes atteintes de la pneumoconiose du houilleur,
de 44,80 61,43 ans (Ministry of Public Health, 1992). Ces amliorations sont en partie
attribuables lefficacit des politiques de sant au travail et des interventions des autorits
gouvernementales ainsi quaux efforts assidus dploys par les professionnels de la sant au
travail.
La promotion des programmes de sant au travail dans les petites entreprises
Confront au dveloppement rapide et continu des petites entreprises, et notamment des
entreprises des nouvelles cits industrielles, ainsi qu lcart croissant entre loffre et la
demande en matire de services de sant au travail, le ministre de la Sant publique a dcid
deffectuer une tude gnrale sur le terrain. Cette tude est importante non seulement parce
quelle contribuera rsoudre les problmes de sant au travail dans les entreprises rurales,
mais galement parce quelle permettra dexaminer de nouvelles approches en vue de
rformer le systme de sant au travail dans les entreprises dEtat, en rponse aux nouvelles
exigences de lconomie de march en train de simplanter. Par consquent, le Dpartement
de linspection sanitaire du ministre de la Sant publique a cr, en dcembre 1992, un
groupe dexperts charg de ltude sur le terrain des politiques concernant les services de
sant au travail pour les petites entreprises. Le groupe a t form afin daider les provinces
laborer des programmes et des approches en matire de sant au travail permettant
dintervenir efficacement dans les situations dangereuses. Comme premire tche, le groupe a
rdig, lintention des gouvernements provinciaux, un programme national dtudes sur le

terrain, qui a t approuv et rendu public par le ministre de la Sant publique en 1992. La
stratgie du programme est essentiellement la suivante.
Lentreprise, le prestataire des services de sant au travail et le gouvernement local sont les
trois lments cls du programme, qui vise ramnager les rapports entre ces trois
composantes de faon crer un nouveau modle de dveloppement. Les objectifs
fondamentaux du programme sont de renforcer le contrle rglementaire du gouvernement, de
modifier les attitudes lgard de la sant ainsi que les comportements des fonctions
productives et oprationnelles des entreprises et dlargir la couverture des services minimaux
de sant au travail tout en amliorant les conditions de travail laide doutils technologiques
adquats (voir figure 16.7). Quatre districts ont t choisis par le ministre de la Sant
publique pour servir de secteurs dessai avant la mise en uvre du programme lchelle
nationale: le district de Zhangdian dans la municipalit de Zibo, province de Shandong; le
district de Baoshan dans la municipalit de Shanghai; le district de Jinhua dans la province de
Zhejiang; et le district de Yuhong dans la municipalit de Shenyang, province de Liaoning.
Figure 16.7 Stratgie de l'tude pilote sur les services de sant au travail dans les entreprises
urbaines
Le programme met laccent sur sept champs dintervention:
renforcer les services de surveillance et dinspection en matire de sant au travail
fournis aux petites entreprises par les gouvernements locaux;
tudier les moyens de mettre en place des services de sant au travail pour les
entreprises rurales, en vue datteindre lobjectif de la sant pour tous dici lan 2000
en Chine;
amliorer les rseaux de services de sant au niveau local, afin doffrir aux entreprises
des services de sant au travail, de prise en charge et de surveillance;
tudier des mthodes pratiques pour la ralisation dinspections et la prestation de
services de sant au travail dans les entreprises des nouvelles cits industrielles;
rechercher et recommander des techniques adquates de matrise des risques et de
protection individuelle des travailleurs dans les entreprises des nouvelles cits
industrielles;
mettre en uvre des programmes dducation en matire de sant au travail dans les
entreprises des nouvelles cits industrielles;
assurer le perfectionnement des professionnels de la sant au travail et amliorer les
conditions de travail des services de sant au travail afin de renforcer le rseau,
notamment lchelle des nouvelles cits industrielles et des districts.
Des rsultats prliminaires ont t obtenus dans ces quatre secteurs dessai et les principes
fondamentaux du programme sont en cours dapplication dans dautres rgions de la Chine;
on attend une valuation finale en 1996.
Lauteur remercie le professeur F.S. He de sa contribution la rvision du prsent article.
LA SCURIT ET LA SANT AU TRAVAIL DANS LA RPUBLIQUE TCHQUE
Vladimr Bencko et Daniela Pelclov
Contexte gopolitique
Le dveloppement prdominant de lindustrie lourde (industrie du fer et de lacier, fonderies
et raffineries) et des industries du travail des mtaux et des machines, de mme que laccent
mis sur la production dnergie en Europe orientale et centrale ont exerc une influence
dterminante sur la structure conomique de la rgion au cours des quatre dernires
dcennies. Cette situation est lorigine des taux dexposition relativement levs certains

types de risques sur les lieux de travail. Les efforts dploys en vue de transformer
lconomie existante suivant le modle de lconomie de march et damliorer la scurit et
la sant au travail se sont rvls trs fructueux jusquici, compte tenu du fait quils sont
relativement rcents.
Encore rcemment, la prvention des effets nocifs sur la sant des produits chimiques prsents
dans les lieux de travail et lenvironnement, leau potable et les aliments tait assure par
lapplication obligatoire de normes dhygine et de sant et limposition de limites
dexposition professionnelle, telles que les concentrations maximales admissibles, les valeurs
limites dexposition et les doses journalires acceptables. Les principes de lvaluation de la
toxicit et de lexposition recommands par diverses organisations internationales, y compris
les normes appliques dans les pays de lUnion europenne, sharmoniseront de plus en plus
avec ceux qui sont utiliss par les pays dEurope centrale et orientale, mesure que ces
derniers sintgreront progressivement aux autres pays dEurope.
Dans les annes quatre-vingt, on a de plus en plus reconnu la ncessit dharmoniser les
mthodes et les approches scientifiques utilises dans les pays de lOCDE dans le domaine
des normes de toxicologie et dhygine avec celles utilises dans les pays membres du
Conseil dassistance conomique mutuelle (CAEM). Ce besoin dcoulait en grande partie de
laccroissement de la production et du commerce, notamment de produits chimiques
industriels et agricoles. Il apparaissait urgent daborder ces questions en raison du problme
transfrontalier grandissant de la pollution de lair et des cours deau en Europe (Bencko et
Ungvry, 1994).
Le modle conomique de lEurope centrale et orientale tait fond sur une politique de
planification conomique centralise, axe sur le dveloppement des industries mtallurgiques
de base et de la production dnergie. En 1994, exception faite de changements mineurs, les
structures conomiques de la Fdration de Russie, de lUkraine, du Blarus, de la Pologne et
des Rpubliques tchque et slovaque taient restes fondamentalement inchanges
(Pokrovsky, 1993).
Lexploitation du charbon est une industrie importante en Rpublique tchque. Or, lextraction
de lanthracite (dans la partie septentrionale de la Moravie) est lorigine de 67% de tous les
nouveaux cas de pneumoconioses du pays. Le lignite est extrait de mines ciel ouvert situes
dans le nord de la Bohme, dans le sud de la Silsie et dans les rgions voisines de
lAllemagne. Les centrales thermiques, les usines de produits chimiques et les mines de
lignite ont fortement contribu la pollution de lenvironnement de toute cette rgion, qui
forme ce quon appelle le triangle noir de lEurope. Lutilisation immodre des pesticides
et des engrais dans lagriculture y tait courante (Banque mondiale, 1991b).
La population active de la Rpublique tchque compte prs de cinq millions de travailleurs.
Environ 405 500 travailleurs (soit 8,1% de la population active) accomplissent des travaux
dangereux (Ministry of Health of the Czech Republic, 1992). La figure 16.8 prsente des
donnes sur le nombre de travailleurs exposs diffrents risques professionnels ainsi que la
proportion de femmes parmi ces travailleurs.
Figure 16.8 Nombre de travailleurs de la Rpublique tchc exposs aux risques
professionnels majeurs
Lvolution des besoins
Le systme de sant au travail de la Rpublique tchque a franchi trois tapes dans son
dveloppement et a subi linfluence des changements politiques et conomiques survenus
dans le pays (Pelclov, Weinstein et Vejlupkov, 1994).

Premire tape: 1932-1948. Cette priode a t marque par la cration du premier

Dpartement de mdecine du travail par le professeur J. Teisinger lUniversit Charles, la
plus ancienne universit dEurope centrale (fonde en 1348). Plus tard, en 1953, ce
dpartement est devenu la clinique de mdecine du travail, comptant 27 lits. Le professeur
Teisinger a galement cr lInstitut de recherche en sant au travail et, en 1962, le Centre
dinformation sur les poisons dans cette clinique. Il a reu plusieurs prix internationaux,
notamment celui de lAssociation amricaine des hyginistes industriels (AIHA), en 1972,
pour sa contribution personnelle au dveloppement de la sant au travail.
Deuxime tape: 1949-1988. Cette priode sest avre plutt chaotique. Caractrise, sous
certains aspects, par des lacunes notables, elle a aussi t marque, sous dautres aspects, par
des ralisations nettement bnfiques. On a reconnu que le systme en place, en grande partie
fiable et bien dvelopp, devait nanmoins tre rorganis. On a dclar que les soins de sant
constituaient un droit civique fondamental garanti par la Constitution. Voici les six principes
de base du systme de sant (Banque mondiale, 1991a):
lintgration planifie des soins de sant dans la socit;
la promotion dun mode de vie sain;
le dveloppement scientifique et technique;
la prvention des maladies physiques et mentales;
laccs libre et universel aux services de sant;
le souci de lEtat de favoriser un environnement salubre.
Malgr certains progrs, aucun de ces objectifs na t pleinement atteint. Lesprance de vie
(67 ans pour les hommes et 76 ans pour les femmes) dans la Rpublique tchque est la plus
faible parmi les pays industriels. Le pays prsente un taux lev de mortalit d aux maladies
cardio-vasculaires et au cancer. Environ 26% des Tchques adultes sont obses, et 44%
dentre eux ont un taux de cholestrol suprieur 250 mg/dl. Le rgime alimentaire habituel
contient beaucoup de graisses animales et peu de fruits et de lgumes. La consommation
dalcool est relativement leve, et prs de 45% des adultes fument; le tabagisme est
responsable denviron 23 000 dcs par an.
Les soins mdicaux et dentaires, de mme que les mdicaments, taient fournis gratuitement.
Le nombre de mdecins (36,6 pour 10 000 habitants) et dinfirmires (68,2 pour 10 000
habitants) figurait parmi les plus levs au monde. Toutefois, au fil du temps, le
gouvernement na plus pu assumer les dpenses croissantes ncessaires la sant publique.
Le pays a connu des pnuries temporaires de certains mdicaments et matriels, et a eu de la
difficult fournir des services de sant et de radaptation. La structure en place, qui ne
permettait pas au patient de choisir son mdecin traitant, a engendr de nombreux problmes.
Le personnel mdical travaillant dans les hpitaux publics recevait un salaire fixe insuffisant,
ce qui ne lincitait gure faire preuve de zle. Il nexistait pas de systme de sant priv.
Dans les hpitaux, le principal critre dvaluation du fonctionnement tait le pourcentage de
lits occups, et non la qualit des soins donns.
Le systme public centralis de sant au travail prsentait nanmoins des lments positifs,
dont la tenue dun registre presque exhaustif des lieux de travail dangereux et lexistence dun
systme bien organis de surveillance des conditions sanitaires gr par le Service dhygine.
Les services internes de sant au travail implants dans les grandes entreprises industrielles
facilitaient la prestation de soins de sant complets aux travailleurs, englobant les examens
mdicaux priodiques et les traitements. Il ny avait pas de petites entreprises prives,
lesquelles posent habituellement de nombreux problmes en matire de sant au travail.
Il en tait de mme dans le secteur de lagriculture, qui ne comptait pas de petites
exploitations prives, mais de grandes coopratives agricoles. Un mdecin du travail exerant

dans le dispensaire dune usine ou dune cooprative agricole fournissait les services de sant
au travail.
Lapplication de la lgislation relative la scurit et la sant au travail tait parfois
incohrente. Quand, par exemple, aprs avoir effectu une inspection dun lieu de travail
dangereux, un hyginiste industriel ou un inspecteur du travail demandait une rduction du
niveau dexposition professionnelle et le respect des normes de sant et de scurit
applicables, on se contentait souvent doffrir une indemnit financire aux travailleurs au lieu
de redresser la situation. Non seulement les entreprises ne prenaient souvent aucune mesure
pour amliorer les conditions de travail, mais les travailleurs eux-mmes ne faisaient rien pour
que la situation change, prfrant continuer de recevoir des primes la place damliorations
du milieu de travail. De plus, un travailleur qui contractait une maladie professionnelle
recevait une forte prime qui tait fonction de la gravit de la maladie et du montant de son
salaire antrieur. Une telle situation crait des conflits dintrts entre les hyginistes
industriels, les mdecins du travail, les syndicats et les entreprises. Comme une bonne partie
des indemnits tait paye par lEtat et non par lentreprise, celle-ci trouvait videmment plus
conomique de ne rien faire pour amliorer la scurit et la sant au travail.
Si trange que cela puisse paratre, certaines normes dhygine, notamment les seuils
admissibles et les limites dexposition professionnelle, taient plus strictes quaux Etats-Unis
et que dans les pays dEurope occidentale. Par consquent, il tait parfois impossible de ne
pas dpasser ces seuils lorsque les machines et lquipement taient vtustes. Les lieux de
travail qui excdaient les limites taient classs dans la catgorie 4, celle des lieux les plus
dangereux; cependant, pour des motifs conomiques, on ninterrompait pas la production et
on offrait la place des prestations dindemnisation aux travailleurs.
Troisime tape: 1989 aujourdhui. La rvolution de velours de 1989 a transform de
faon inluctable le systme de sant public. La rorganisation a t plutt complexe et
parfois difficile mener bien: ainsi, par exemple, le systme compte plus de lits dhpital et
de mdecins par 10 000 habitants que tout autre pays industriel, alors quil dispose de
beaucoup moins de ressources financires.
Ltat actuel de la scurit et de la sant au travail
Le risque professionnel le plus frquent en Rpublique tchque est le bruit environ 65,8%
de lensemble des travailleurs risque sont exposs ce danger (voir figure 16.8). Vient au
deuxime rang la poussire fibrogne, qui constitue un risque professionnel pour environ
21,3% des travailleurs risque. Environ 14,3% des travailleurs sont exposs des produits
chimiques toxiques. Plus dun millier dentre eux sont en contact avec le tolune, loxyde de
carbone, le plomb, lessence, le benzne, le xylne, les composs organophosphors, le
cadmium, le mercure, le manganse, le trichlorothylne, le styrne, le ttrachlorothylne,
laniline et le nitrobenzne. Un autre risque physique, les vibrations du systme main-bras,
touche 10,5% des travailleurs risque. Dautres sont exposs des produits chimiques
cancrognes, aux rayonnements ionisants et des substances nocives causant des lsions
cutanes.
La figure 16.9 fait tat du nombre de cas de maladies professionnelles reconnues en
Rpublique tchque durant la priode 1981-1992. Laugmentation de la morbidit due aux
maladies professionnelles, observe en 1990 et 1991, rsulte de la reclassification des
maladies professionnelles, la requte des mineurs et dautres travailleurs et de leurs
syndicats. Ils ont demand quon remplace la qualification mise en danger par une maladie
professionnelle, utilise pour les cas moins flagrants daffections professionnelles,
faiblement indemniss, par celle de maladie ouvrant pleinement droit rparation. En 1990, le
ministre de la Sant a reconsidr la qualification mise en danger pour les pathologies
professionnelles suivantes:

formes lgres de pneumoconiose;

formes lgres de troubles musculo-squelettiques chroniques causs par la surcharge
et les vibrations;
formes lgres dhypoacousie professionnelle.
Figure 16.9 Maladies professionnelles en rpublique echque durant la priode 1981-1992

La reclassification a port sur tous les cas recenss avant 1990, et sur 6 272 cas en 1990 et
3 222 cas en 1991 (voir figure 16.9), aprs quoi la qualification mise en danger a t abolie.
La figure 16.10 prsente par catgorie les donnes relatives 3 406 nouveaux cas de maladies
professionnelles diagnostiques en Rpublique tchque en 1992; notons que 1 022 de ces
maladies avaient t contractes par des femmes (Urban, Hamsov et Nemecek, 1993).
Figure 16.10 Les maladies professionnelles en Rpublique tchque en 1992
Le manque dappareils de mesure ncessaires lchantillonnage et lanalyse des substances
toxiques rend difficile lvaluation des conditions dhygine sur le milieu de travail. Par
ailleurs, pour la surveillance de la sant des travailleurs qui accomplissent des tches
dangereuses, on a recours des valuations de lexposition au moyen de marqueurs
biologiques pour diverses substances nocives, conformment la rglementation du pays. Des
tests similaires ont dj t prescrits par la loi en Hongrie, en Slovaquie, en Slovnie, en
Croatie, en Pologne et dans certains autres pays dEurope centrale et orientale. Lutilisation
des tests dvaluation de lexposition dans le cadre des examens mdicaux priodiques sest
avre trs efficace pour la surveillance de lexposition du personnel. Cette pratique a permis
de dtecter trs tt certaines maladies professionnelles et de les prvenir, faisant ainsi
diminuer les cots lis lindemnisation des travailleurs.
Le passage une conomie de march et laugmentation du cot des services de sant dans la
Rpublique tchque ont eu une incidence sur les services de sant au travail. Dans le pass, le
service ou le centre interne de sant au travail assumait deux fonctions: la surveillance de la
sant des travailleurs et la prestation de soins. Aujourdhui, ces fonctions font lobjet de
certaines restrictions, ce qui sest traduit par une diminution des mesures de surveillance de la
sant et de matrise des risques et une augmentation du nombre de maladies professionnelles
et daccidents du travail. En outre, les travailleurs des petites entreprises, secteur en
croissance rapide qui utilise souvent des machines et des quipements en mauvais tat, sont
pratiquement exclus du champ dintervention des professionnels de la sant au travail.
Les perspectives davenir
Le nouveau systme de sant publique de la Rpublique tchque devrait tre fond sur les
principes suivants:
la prvention des maladies et la promotion de la sant;
laccs universel aux soins de sant de base;
une politique dcentralise rgissant la prestation des services;
lintgration des services de sant dans un rseau territorial;
une plus grande autonomie des professionnels de la sant;
la priorit aux soins ambulatoires;
une assurance sant obligatoire;
la participation de la collectivit locale;
plus doptions pour les patients;

un nouveau partenariat entre le secteur public et le secteur priv permettant doffrir les
soins de sant suprieurs la normale que le secteur public ne dispense plus.
La mise en place du rgime dassurance sant obligatoire et la cration du bureau gnral
dassurance sant, qui est entr en fonctions en janvier 1993, de mme que la fondation de
petites compagnies dassurance sant dans la Rpublique tchque ont marqu le dbut de la
rforme du secteur public de la sant. Ces changements ont entran certains problmes pour
les services de sant au travail, tant donn le caractre prventif de ces services et le cot
lev des traitements dispenss en milieu hospitalier. Par consquent, limportance du rle des
services de consultations externes dans le traitement des maladies, aussi bien professionnelles
que non professionnelles, augmente constamment.
Les rpercussions possibles de lvolution des services de scurit et de sant au travail
La poursuite des rformes dans le secteur public de la sant a conduit les mdecins du travail,
les hyginistes industriels et les tablissements offrant des soins aux patients hospitaliss
changer leurs pratiques et mettre laccent sur la prvention. Lattention nouvelle porte la
prvention et au traitement des formes de maladies plus bnignes sexplique en partie par les
rsultats positifs obtenus antrieurement et par le fonctionnement relativement efficace de
lancien systme de sant au travail, qui avait grandement contribu liminer les maladies
professionnelles les plus graves. Les rformes ont entran un changement dorientation: au
lieu de mettre laccent sur les atteintes graves ncessitant un traitement urgent (par exemple,
les intoxications industrielles et les pneumoconioses accompagnes dinsuffisance respiratoire
et dinsuffisance cardiaque droite), on sattache aux formes bnignes de pathologies. Le
dplacement des activits des services de sant au travail, du curatif au diagnostic prcoce,
concerne des affections telles que les formes bnignes de pneumoconioses, la maladie du
poumon du fermier, les hpatites chroniques et les troubles musculo-squelettiques chroniques
dus une charge excessive et aux vibrations. Des mesures prventives devraient par ailleurs
tre prises ds lapparition des premiers signes dune maladie professionnelle.
Comme le rgime dassurance sant ne couvre pas les activits des hyginistes industriels, ces
professionnels travaillant dans les centres dhygine sont toujours pays par le gouvernement.
On sattend dailleurs une rduction de leur nombre de mme qu une rorganisation des
centres dhygine.
La privatisation de certains services de sant reprsente un autre changement dans le systme
de sant. Dj, de petits centres mdicaux de consultations externes relvent du secteur priv.
Les hpitaux, y compris les hpitaux universitaires, nont pas encore t inclus dans le
processus, les modalits de leur privatisation restant prciser. Une nouvelle lgislation
portant sur les responsabilits des entreprises, des travailleurs et des services de sant au
travail est en cours dlaboration.
La sant au travail la croise des chemins
Grce au systme davant-garde de sant au travail mis sur pied par le professeur Teisinger en
1932, la Rpublique tchque nest pas confronte un srieux problme de sensibilisation des
tudiants universitaires la sant au travail, mme si certains pays dEurope centrale et
orientale ont un taux de maladies professionnelles reconnues environ cinq fois moins lev.
La liste tchque des maladies professionnelles ne diffre gure de celle qui figure en annexe
la convention (no 121) sur les prestations en cas daccidents du travail et de maladies
professionnelles de lOIT, 1964 [tableau I modifi en 1980] (OIT, 1964). La proportion de
maladies professionnelles non reconnues est faible.
Le systme de sant au travail de la Rpublique tchque est maintenant la croise des
chemins et devra, de toute vidence, faire lobjet dune rorganisation. Mais il faudra, au
cours du processus, prserver les aspects positifs de lancien systme, savoir:
la tenue de registres sur les conditions de travail dans les entreprises;

le maintien du systme gnral dexamens mdicaux priodiques des travailleurs;

la prestation de soins de sant curatifs dans les grandes entreprises;
la prsence dun programme de vaccination et de lutte contre les maladies
transmissibles;
la prservation des aspects du systme qui permettent aux services de sant au travail
de traiter des patients atteints de diffrentes maladies professionnelles, et qui
encouragent les hpitaux universitaires dispenser des soins aux patients et former
et sensibiliser les tudiants et les diplms en mdecine la sant au travail.
LA PRATIQUE DE LA SANT AU TRAVAIL EN INDE
T.K. Joshi
Le corps mdical de lInde sintresse la sant des travailleurs depuis prs dun demi-sicle.
LAssociation indienne de sant au travail a t fonde au cours des annes quarante dans la
ville de Jamshedpur, o se trouve lacirie la plus ancienne et la plus connue du pays.
Cependant, la pratique multidisciplinaire de la sant au travail a pris son vritable essor durant
les annes soixante-dix et quatre-vingt, lorsque lOIT a envoy en Inde une quipe qui a aid
mettre en place un centre modle de sant au travail. Lindustrie et les entreprises ont fourni
de tout temps des soins de sant par lentremise de postes de premiers secours ou de services
mdicaux dentreprise. Ces services permettaient de traiter, sur les lieux de travail, les lsions
et les problmes de sant mineurs. Certaines entreprises ont mis en place des services de sant
au travail, et il est esprer que dautres suivront leur exemple. Toutefois, les hpitaux
universitaires ont jusqu maintenant nglig ce champ de spcialisation.
La pratique de la scurit et de la sant au travail a dbut avec la dclaration et la prvention
des lsions et des accidents du travail. Certains pensent, non sans raison, que les lsions et les
accidents du travail sont loin dtre tous signals. Les taux dincidence les plus levs en
1990-91 ont t recenss dans les secteurs de la production dlectricit (0,47 pour
1 000 travailleurs), des mtaux communs (0,45), des produits chimiques (0,32) et des produits
minraux non mtalliques (0,27); les taux sont relativement plus bas dans lindustrie du bois
et de la pte de bois (0,08) et celle des machines et quipements (0,09). Lindustrie textile, qui
emploie plus de travailleurs (1,2 million en 1991), avait un taux dincidence de 0,11 pour
1 000 travailleurs. En ce qui concerne les accidents mortels, les taux dincidence en 1989
slevaient 0,32 pour 1 000 travailleurs dans les mines de charbon et 0,23 dans les autres
mines. En 1992, 20 accidents mortels et 753 accidents non mortels sont survenus dans les
ports.
On ne possde pas de donnes sur les risques professionnels ni sur le nombre de travailleurs
exposs des risques particuliers. Les statistiques publies par le Bureau du travail ne
fournissent pas cette information. Il nexiste pas encore de systme de surveillance de la sant
au travail. Le nombre de cas de maladies professionnelles dclars est tout fait insuffisant:
19 seulement ont t dclars en 1978, et 84 en 1982. Aucune tendance visible ne se dgage
des cas signals. Lintoxication au benzne et lhalogne, les silicoses et les
pneumoconioses, les byssinoses, les ulcrations causes par le chrome, lempoisonnement au
plomb, lhypoacousie et lictre toxique sont les affections les plus frquemment signales.
LInde na pas de lgislation gnrale portant sur la scurit et la sant au travail. Les trois
principales lois cet gard sont: la loi de 1948 sur les fabriques, la loi de 1952 sur les mines et
la loi de 1986 sur la scurit, la sant et le bien-tre des dockers. Un projet de loi sur la
scurit des travailleurs de la construction est en cours dlaboration. La loi sur les fabriques,
initialement adopte en 1881, ne vise, aujourdhui encore, que les travailleurs des usines
enregistres. Par consquent, un grand nombre douvriers et demploys ne sont pas admis au
bnfice des prestations de scurit et de sant au travail en vertu de la loi. Ce vide juridique,

combin la pitre application des lois existantes, explique la situation peu satisfaisante de la
sant au travail dans le pays.
La plupart des services de sant au travail dans lindustrie sont grs par des mdecins ou du
personnel infirmier et peu dentre eux sont de nature multidisciplinaire. Seules les grandes
entreprises disposent de tels services multidisciplinaires. Les entreprises industrielles et les
grands tablissements du secteur public situs dans des rgions loignes possdent leur
propre cit-usine et hpital. Les deux disciplines exerces couramment dans la plupart des
services de sant au travail sont la mdecine du travail et, loccasion, lhygine industrielle.
Certains services ont commenc embaucher un ergonome. La surveillance de lexposition et
la biosurveillance ne reoivent pas lattention voulue. Lenseignement de la mdecine du
travail et de lhygine industrielle nest pas encore bien dvelopp. Les cours spcialiss en
hygine industrielle et les programmes dtudes universitaires suprieures en sant au travail
ne sont gure rpandus dans le pays.
Lorsque Delhi est devenue un Etat en 1993, le ministre de la Sant a eu sa tte un
professionnel de la sant, qui a dclar vouloir amliorer les services de sant publique et de
prvention des maladies. Un comit charg dtudier la question de la sant au travail et de
lhygine de lenvironnement a recommand la cration dune clinique de mdecine du travail
et de lenvironnement dans un prestigieux hpital universitaire de la ville.
Pour sattaquer aux problmes sanitaires complexes qui rsultent de la pollution de
lenvironnement et des risques professionnels, la communaut mdicale doit sengager plus
fond. Lhpital universitaire reoit des centaines de patients par jour, dont un bon nombre ont
t exposs des substances nocives dans leur milieu de travail et un environnement urbain
insalubre. La dtection des affections lies au travail ou lenvironnement ncessite la
contribution de nombreux cliniciens spcialistes, de services dimagerie, de laboratoires, etc.
Etant donn la gravit des maladies traites, il est devenu essentiel doffrir des traitements de
soutien et des soins mdicaux. La clinique bnficie des ressources de pointe de lhpital
universitaire; vu lautorit et le respect que commande ce type dtablissement de sant, il est
plus facile, aprs le diagnostic de la maladie, de veiller au traitement ou la radaptation du
patient, de mme qu lapplication des mesures ncessaires la protection des autres
travailleurs.
La clinique possde une expertise dans le domaine de la mdecine du travail. Elle entend
collaborer avec le dpartement du travail, qui est dot dun laboratoire dhygine industrielle
mis sur pied avec laide gnreuse de lOIT dans le but de renforcer les services de scurit et
de sant au travail en Inde. Cette coopration facilitera la dtection et lvaluation des risques.
Les mdecins seront conseills sur la faon dvaluer ltat de sant des groupes exposs, au
moment de lembauche et, par la suite, intervalles rguliers, ainsi que sur la tenue de
registres. La clinique aidera prendre en charge les cas complexes et tablir lorigine
professionnelle de la maladie. Elle offrira aux entreprises et aux travailleurs des conseils
dexperts en matire dducation sanitaire et leur enseignera les bonnes pratiques dutilisation
et de manipulation des substances dangereuses sur le lieu de travail. Ces services devraient
faciliter la ralisation des objectifs de prvention primaire et renforceront la surveillance de la
sant au travail, comme le prvoit la convention (no 161) sur les services de sant au travail,
1985, de lOIT (OIT, 1985a).
Le dveloppement de la clinique se fera en deux tapes. Dans un premier temps, on mettra
laccent sur la dtection des risques et la cration dune base de donnes, ainsi que sur
llaboration de stratgies de sensibilisation et dinformation concernant les milieux de travail
insalubres. La deuxime tape portera sur le renforcement de la surveillance de lexposition,
lvaluation toxicologique mdicale et les aspects ergonomiques. La clinique entend
dvelopper les programmes denseignement de la sant au travail lintention des tudiants

en mdecine. On encourage les tudiants qui prparent leur thse choisir un sujet touchant le
domaine de la mdecine du travail et de lhygine du milieu. Lune de ces thses porte sur les
infections acquises transmissibles par le sang chez les travailleurs de la sant des hpitaux.
La clinique prvoit galement de sattaquer des problmes environnementaux, tels que les
effets nfastes du bruit et de la pollution croissante, et les consquences dsastreuses de
lexposition au plomb chez les enfants. Les plans long terme de la clinique prvoient la
sensibilisation des prestataires de soins de sant primaires et des groupes communautaires. On
vise galement crer un registre des maladies professionnelles les plus courantes. La
participation de plusieurs cliniciens spcialiss en mdecine du travail et en hygine du milieu
permettra de crer un noyau universitaire pour lavenir, lorsquun programme dtudes
universitaires suprieures, pour le moment inexistant, pourra tre labor.
La clinique a par ailleurs russi attirer lattention des organismes de rglementation et de
contrle sur les graves risques auxquels ont t exposs les sapeurs-pompiers lorsquils ont
combattu un gros incendie dans une usine de poly(chlorure de vinyle) de la ville. Les mdias
et les environnementalistes ne parlaient alors que des risques pour la population locale. Il est
esprer que des cliniques de ce genre verront le jour dans tous les grands hpitaux urbains, car
elles constituent le seul moyen dintresser les mdecins spcialistes confirms lexercice de
la mdecine du travail et de lenvironnement.
Conclusion
Il est urgent dadopter en Inde une loi gnrale sur la sant et la scurit au travail, comme il
en existe dans bon nombre de pays industriels. Paralllement ladoption dune telle loi, il
faudrait crer un organisme comptent pour en contrler lapplication. Cela contribuerait
normment assurer un niveau uniforme de prestations de sant au travail dans tous les
Etats. Actuellement, il nexiste aucun lien entre les divers services de sant au travail
disponibles. Offrir une formation de qualit en hygine industrielle, en toxicologie mdicale
et en pidmiologie du travail constitue une autre priorit. Il faut aussi mettre sur pied de bons
laboratoires danalyse, qui devraient tre agrs pour garantir la qualit des rsultats. LInde
est un pays qui sindustrialise trs rapidement, et ce dveloppement se poursuivra dans le
prochain sicle. Si lon nintervient pas, les problmes de sant lis au travail entraneront des
taux de morbidit et dabsentisme dont les consquences seront incalculables. Cette inaction
minera la productivit et la comptitivit de lindustrie indienne et entravera considrablement
les efforts dploys par le pays pour liminer la pauvret.
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