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périphérie.
L’oxygène.
Transport des gaz vers la périphérie : O2
2. Lié à l’hémoglobine :
Forme de transport majeure à pression atmosphérique.
4
Transport des gaz vers la périphérie : O2
L’Hémoglobine
5
Transport des gaz vers la périphérie : O2
L’Hémoglobine
Chez l’adulte
α et β forme un dimère αβ,
αβ 2 dimères forment une molécule
d’hémoglobine A. (95%)
Hb A2 : 2 α et 2 δ (5%)
Chez le fœtus
Hb F : 2 α et 2 γ
La combinaison deux par deux de chaines de globines (toujours avec au moins une
chaîne alpha) va former une molécule d’hémoglobine A si ce sont les chaînes alpha et
beta qui se sont combinées. Cette forme d’hémoglobine est la forme prédominante
chez l’adulte.
Pour le fœtus, il existe une chaîne gamma qui disparait au fur et à mesure de la
croissance qui permet de former l’hémoglobine fœtale.
6
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Drépanocytose ou hémoglobinose S
La drépanocytose est une maladie génétique dont l’anomalie est une mutation du gène
de la chaîne beta
Ceci entraîne non plus la synthèse de chaîne beta mais de chaîne S, qui par
combinaison avec la chaîne alpha va former l’hémoglobine S.
Cette hémoglobine S (anormale) a la propriété de se polymériser lorsque qu’elle ne
porte pas d’oxygène. Les molécules d’hémoglobines à l’intérieur du globule rouge se
polymérisant, elles vont entraîner une modification de la conformation du globule
rouge qui prend une forme de faux, circulant difficilement dans les petits capillaires.
7
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
Courbe de Barcroft
8
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
Saturation
100%
90%
9
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
Saturation
100%
90%
10
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Contenu sanguin en O2
CaO2 = O2 lié à l’Hb + O2 dissous
11
Transport des gaz vers la périphérie : O2
30 Hb = 20 g/dl
100%
Hb = 15 g/dl
Saturation en O2
100%
20
Hb = 10 g/dl 50%
100%
50%
10
50%
20 40 60 80 100 P02
12
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
P02
13
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
14
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Monoxyde de carbone (HbCO)
Saturation O2
Saturation CO
100%
90%
15
Transport des gaz vers la périphérie : O2
30 Hb = 20 g/dl
100%
Hb = 15 g/dl
Saturation en O2
100%
20
HbCO = 33%
50%
100%
50%
10 Hb = 10 g/dl
50%
20 40 60 80 100 P02
16
Le gaz carbonique.
Transport des gaz : le CO2
Le CO2 Dissous
20 fois plus soluble dans le sang que l’O2
10% du CO2 dégagé au niveau pulmonaire est sous
forme dissoute
18
Transport des gaz : le CO2
Bicarbonates
AC
CO2 + H20 H2C03 H+ + HCO3-
1 2
1. Cette réaction peut s’effectuer dans le plasma mais elle est très
lente.
Dans le GR, elle est catalysée par une enzyme : l’anhydrase
carbonique, accélérant considérablement la vitesse de réaction.
19
Transport des gaz : le CO2
Bicarbonates – Effet Haldane
AC
CO2 + H20 H2C03 H+ + HCO3-
H+ + HbO2 H+Hb + O2
L’Hb réduite (sans O2), est un meilleur accepteur de proton que l’HbO2
20
Transport des gaz : le CO2
Bicarbonates : en périphérie
Dissous Dissous
HCO3- HCO3- + H+
Effet Hamburger HHb
Cl- Hb-
Cl-
HbO2
Na+ K+
O2
O2 O2
O2
H 20
H 20
Tissu Plasma Globule Rouge
21
Transport des gaz : le CO2
Bicarbonates : au niveau pulmonaire
Dissous Dissous
Ef
fe
t
CO2 + H20 H2CO3
Ha
ld
an
e
HCO3- HCO3- + H+
Effet Hamburger HHb
Cl- Hb-
Cl-
HbO2
Na+ K+
O2
O2 O2
O2
H 20
H 20
Alvéole Plasma Globule Rouge
22
Transport des gaz : le CO2
Dérivés carbaminés.
Les dérivés carbaminés sont formés par la combinaison de CO2 avec les
groupes amines terminaux des protéines sanguines.
Carbamino-hémoglobine
Les dérivés carbaminés sont une troisième forme, minoritaire, de transport du CO2.
Le CO2 se fixe à la globine de l’hémoglobine pour former la carbamino-hémoglobine
à ne pas confondre avec la carboxy-hémoglobine.
23
Transport des gaz : le CO2
Courbe de dissociation du CO2
Artériel
Veineux
CO2 carbaminé
Contenu en CO2
CO2 dissous
20 40 60 80 PCO2 (mmHg)
Sur le côté, il est schématisé, la proportion de chaque « forme » de CO2 dans le sang.
On constate que le gaz carbonique est majoritairement transporté sous forme de
bicarbonate.
24
Transport des gaz : le CO2
Courbe de dissociation O2 / CO2
CO2
Contenu en O2 ou en CO2
(ml/100ml)
20
O2
25
26
Mécanique ventilatoire
Mécanique Ventilatoire
Accessoires : Sterno-cléïdo-mastoïdien
Grand pectoral
Scalènes
28
Mécanique Ventilatoire
29
Compliance/Élastance.
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon .
P1 P2
P transmurale = P1 – P2
31
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon.
Courbe Pression-Volume
Volume (l)
1
Expiration
Hystérésis
Inspiration
Si on trace une courbe reliant pression et volume d’un poumon à l’inspiration, puis à
l’expiration on constate que ces courbes ne sont pas superposables. La courbe
expiratoire se situe toujours au dessus de la courbe inspiratoire.
C’est-à-dire que en expiration pour une même pression, le volume sera toujours
supérieur au volume en inspiration.
Cette différence s’appelle l’hystérésis.
En fait la pression nécessaire à l’ouverture alvéolaire est supérieure à la pression
nécessaire pour maintenir cette ouverture alvéolaire.
À P = 0 le volume pulmonaire n’est pas nul : il existe une petite quantité d’air piégée
par le collapsus des petites voies aériennes qui retient un certain volume.
32
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon – Compliance.
Volume (l)
1
La compliance est la capacité que possède un poumon à générer un volume pour une
pression donnée.
C’est l’inverse de l’élastance : E = 1/C
33
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon – Compliance.
Force qui s’applique sur une ligne imaginaire liée aux molécules (qui
s’attirent entre elles) composant le liquide :
34
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon – Compliance.
Tension superficielle
Loi de Laplace
P = 4T
r
Pour une tension de surface égale dans 2 alvéoles de tailles différentes,
la pression sera plus importante dans la petite alvéole entraînant un
mouvement de gaz vers la grande alvéole.
D’où le rôle du surfactant pour une ventilation homogène !
35
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon – Compliance.
Différences régionales de ventilation
Volume (l)
1
-10
-2,5
Les différences régionales de ventilation sont expliquées par la pression intra pleurale
et donc le gradient transpulmonaire qui règne dans la région concernée. Dans les
zones ou le gradient est élevé (à l’apex), les alvéoles sont distendues et leur
compliance diminuée par rapport aux bases. La variation de volume pour une unité de
pression sera donc moindre au sommet qu’à la base.
La base ventile mieux que le sommet.
36
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique/du poumon.
P=-5 P=0
37
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique.
38
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique.
CPT VRI
Inspiration
CV
Vt
VRE
CRF VR
La capacité résiduelle fonctionnelle est le volume qui reste dans la cage thoracique
après une expiration normale. Elle est constitué du volume de réserve expiratoire + le
volume résiduel.
39
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique.
Des volumes plus grands ou plus petits sont atteints par l’action
respective des muscles inspiratoires ou expiratoires.
40
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique.
100
Capacité
Vitale %
80
Paroi thoracique au repos
60
40
Système respiratoire au
repos
20
41
Résistance/Conductance.
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
P1 P2 P1 > P2
∆P = ∆V x R R = résistance au flux
43
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
44
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
Site principal de la résistance des voies aériennes
45
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
Plus le volume pulmonaire est élevé, plus il s’exerce une traction radiale du tissu
pulmonaire sur les parois bronchiques et plus le diamètre augmente diminuant ainsi
les résistances.
46
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
47
Mécanique Ventilatoire
Equation du mouvement
Pression Pression
résistive élastique
DEP
Expiration
Volume
Inspiration
Sur une courbe débit volume, il existe pour un certains volume un débit maximal qu’il
est impossible de dépasser.
Cette limite est expliquée par la compression dynamique des voies aériennes.
49
Mécanique Ventilatoire
Compression dynamique des voies aériennes
50
Mécanique Ventilatoire
Compression dynamique des voies aériennes
Expiration Normale
+8
0
cmH20
+8 ++88
+8
Lors d’une expiration passive, les forces élastiques du poumon, le retour en place du
diaphragme et de la cage thoracique génère une pression positive à l’intérieur des
voies aériennes et donc un gradient avec l’atmosphère permettant une vidange
alvéolaire. Ce débit de vidange alvéolaire va dépendre des propriétés élastiques du
poumon et des résistances liée à l’écoulement du gaz dans les bronches.
51
Mécanique Ventilatoire
Compression dynamique des voies aériennes
Expiration forcée
+ 30
0
cmH20
+ 18 ++
388
+ 30
52
Mécanique de la toux
Phase Inspiratoire
P Pleurale
• Inhalation d’un
- Volume variable :
50% du Vt → 50% CV
P Alvéolaire
P atm • « Mise en position »
- des µ expiratoires
- Glotte
ouverte
53
Mécanique de la toux
Phase de compresssion
P Pleurale
• Fermeture glottique
+++ 200 ms.
•Effort expiratoire
P Alvéolaire 100 – 300 cmH2O.
P atm
+++ • Contraction isométrique des
µ expiratoires.
Glotte
+++ fermée
54
Mécanique de la toux
Phase d’expulsion
Compression dynamique
des voies aériennes
P Pleurale • Ouverture glottique en 20 à
+++ 40 ms
Phase d’expulsion
++ + + P atm
Glotte
+++ ouverte
Toux dans les pathologies broncho-
pulmonaires.
BPCO, dilatations des bronches, mucoviscidose.
P Pleurale
+++
P Alvéolaire
++ + + P atm
Glotte
+++ ouverte
L’apport d’O2 corrige aisément :
Un shunt ?
58
Hypoxémie : Shunt (3)
Le shunt n’est pas « bien » corrigé par l’apport d’O2 même à haut débit.
Contenu
artériel en O2
Air
ambiant
PO2
Contenu appauvri en O2
59
Hypoxémie : Shunt (3)
Le shunt n’est pas « bien » corrigé par l’apport d’O2 même à haut débit.
Contenu
artériel en O2
02 pur Air
ambiant
Peu de différence
de contenu en 02
PO2
Contenu appauvri en O2
60
61
Transport des gaz vers la
périphérie.
L’oxygène.
Transport des gaz vers la périphérie : O2
2. Lié à l’hémoglobine :
Forme de transport majeure à pression atmosphérique.
64
Transport des gaz vers la périphérie : O2
L’Hémoglobine
65
Transport des gaz vers la périphérie : O2
L’Hémoglobine
Chez l’adulte
α et β forme un dimère αβ,
αβ 2 dimères forment une molécule
d’hémoglobine A. (95%)
Hb A2 : 2 α et 2 δ (5%)
Chez le fœtus
Hb F : 2 α et 2 γ
La combinaison deux par deux de chaines de globines (toujours avec au moins une
chaîne alpha) va former une molécule d’hémoglobine A si ce sont les chaînes alpha et
beta qui se sont combinées. Cette forme d’hémoglobine est la forme prédominante
chez l’adulte.
Pour le fœtus, il existe une chaîne gamma qui disparait au fur et à mesure de la
croissance qui permet de former l’hémoglobine fœtale.
66
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Drépanocytose ou hémoglobinose S
La drépanocytose est une maladie génétique dont l’anomalie est une mutation du gène
de la chaîne beta
Ceci entraîne non plus la synthèse de chaîne beta mais de chaîne S, qui par
combinaison avec la chaîne alpha va former l’hémoglobine S.
Cette hémoglobine S (anormale) a la propriété de se polymériser lorsque qu’elle ne
porte pas d’oxygène. Les molécules d’hémoglobines à l’intérieur du globule rouge se
polymérisant, elles vont entraîner une modification de la conformation du globule
rouge qui prend une forme de faux, circulant difficilement dans les petits capillaires.
67
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
Courbe de Barcroft
68
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
Saturation
100%
90%
69
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
Saturation
100%
90%
70
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Contenu sanguin en O2
CaO2 = O2 lié à l’Hb + O2 dissous
71
Transport des gaz vers la périphérie : O2
30 Hb = 20 g/dl
100%
Hb = 15 g/dl
Saturation en O2
100%
20
Hb = 10 g/dl 50%
100%
50%
10
50%
20 40 60 80 100 P02
72
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
P02
73
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Courbe de dissociation de l’O2 à l’hémoglobine
74
Transport des gaz vers la périphérie : O2
Monoxyde de carbone (HbCO)
Saturation O2
Saturation CO
100%
90%
75
Transport des gaz vers la périphérie : O2
30 Hb = 20 g/dl
100%
Hb = 15 g/dl
Saturation en O2
100%
20
HbCO = 33%
50%
100%
50%
10 Hb = 10 g/dl
50%
20 40 60 80 100 P02
76
Le gaz carbonique.
Transport des gaz : le CO2
Le CO2 Dissous
20 fois plus soluble dans le sang que l’O2
10% du CO2 dégagé au niveau pulmonaire est sous
forme dissoute
78
Transport des gaz : le CO2
Bicarbonates
AC
CO2 + H20 H2C03 H+ + HCO3-
1 2
1. Cette réaction peut s’effectuer dans le plasma mais elle est très
lente.
Dans le GR, elle est catalysée par une enzyme : l’anhydrase
carbonique, accélérant considérablement la vitesse de réaction.
79
Transport des gaz : le CO2
Bicarbonates – Effet Haldane
AC
CO2 + H20 H2C03 H+ + HCO3-
H+ + HbO2 H+Hb + O2
L’Hb réduite (sans O2), est un meilleur accepteur de proton que l’HbO2
80
Transport des gaz : le CO2
Bicarbonates : en périphérie
Dissous Dissous
HCO3- HCO3- + H+
Effet Hamburger HHb
Cl- Hb-
Cl-
HbO2
Na+ K+
O2
O2 O2
O2
H 20
H 20
Tissu Plasma Globule Rouge
81
Transport des gaz : le CO2
Bicarbonates : au niveau pulmonaire
Dissous Dissous
Ef
fe
t
CO2 + H20 H2CO3
Ha
ld
an
e
HCO3- HCO3- + H+
Effet Hamburger HHb
Cl- Hb-
Cl-
HbO2
Na+ K+
O2
O2 O2
O2
H 20
H 20
Alvéole Plasma Globule Rouge
82
Transport des gaz : le CO2
Dérivés carbaminés.
Les dérivés carbaminés sont formés par la combinaison de CO2 avec les
groupes amines terminaux des protéines sanguines.
Carbamino-hémoglobine
Les dérivés carbaminés sont une troisième forme, minoritaire, de transport du CO2.
Le CO2 se fixe à la globine de l’hémoglobine pour former la carbamino-hémoglobine
à ne pas confondre avec la carboxy-hémoglobine.
83
Transport des gaz : le CO2
Courbe de dissociation du CO2
Artériel
Veineux
CO2 carbaminé
Contenu en CO2
CO2 dissous
20 40 60 80 PCO2 (mmHg)
Sur le côté, il est schématisé, la proportion de chaque « forme » de CO2 dans le sang.
On constate que le gaz carbonique est majoritairement transporté sous forme de
bicarbonate.
84
Transport des gaz : le CO2
Courbe de dissociation O2 / CO2
CO2
Contenu en O2 ou en CO2
(ml/100ml)
20
O2
85
86
Mécanique ventilatoire
Mécanique Ventilatoire
Accessoires : Sterno-cléïdo-mastoïdien
Grand pectoral
Scalènes
88
Mécanique Ventilatoire
89
Compliance/Élastance.
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon .
P1 P2
P transmurale = P1 – P2
91
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon.
Courbe Pression-Volume
Volume (l)
1
Expiration
Hystérésis
Inspiration
Si on trace une courbe reliant pression et volume d’un poumon à l’inspiration, puis à
l’expiration on constate que ces courbes ne sont pas superposables. La courbe
expiratoire se situe toujours au dessus de la courbe inspiratoire.
C’est-à-dire que en expiration pour une même pression, le volume sera toujours
supérieur au volume en inspiration.
Cette différence s’appelle l’hystérésis.
En fait la pression nécessaire à l’ouverture alvéolaire est supérieure à la pression
nécessaire pour maintenir cette ouverture alvéolaire.
À P = 0 le volume pulmonaire n’est pas nul : il existe une petite quantité d’air piégée
par le collapsus des petites voies aériennes qui retient un certain volume.
92
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon – Compliance.
Volume (l)
1
La compliance est la capacité que possède un poumon à générer un volume pour une
pression donnée.
C’est l’inverse de l’élastance : E = 1/C
93
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon – Compliance.
Force qui s’applique sur une ligne imaginaire liée aux molécules (qui
s’attirent entre elles) composant le liquide :
94
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon – Compliance.
Tension superficielle
Loi de Laplace
P = 4T
r
Pour une tension de surface égale dans 2 alvéoles de tailles différentes,
la pression sera plus importante dans la petite alvéole entraînant un
mouvement de gaz vers la grande alvéole.
D’où le rôle du surfactant pour une ventilation homogène !
95
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques du poumon – Compliance.
Différences régionales de ventilation
Volume (l)
1
-10
-2,5
Les différences régionales de ventilation sont expliquées par la pression intra pleurale
et donc le gradient transpulmonaire qui règne dans la région concernée. Dans les
zones ou le gradient est élevé (à l’apex), les alvéoles sont distendues et leur
compliance diminuée par rapport aux bases. La variation de volume pour une unité de
pression sera donc moindre au sommet qu’à la base.
La base ventile mieux que le sommet.
96
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique/du poumon.
P=-5 P=0
97
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique.
98
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique.
CPT VRI
Inspiration
CV
Vt
VRE
CRF VR
La capacité résiduelle fonctionnelle est le volume qui reste dans la cage thoracique
après une expiration normale. Elle est constitué du volume de réserve expiratoire + le
volume résiduel.
99
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique.
Des volumes plus grands ou plus petits sont atteints par l’action
respective des muscles inspiratoires ou expiratoires.
100
Mécanique Ventilatoire
Propriétés élastiques de la cage thoracique.
100
Capacité
Vitale %
80
Paroi thoracique au repos
60
40
Système respiratoire au
repos
20
101
Résistance/Conductance.
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
P1 P2 P1 > P2
∆P = ∆V x R R = résistance au flux
103
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
104
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
Site principal de la résistance des voies aériennes
105
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
Plus le volume pulmonaire est élevé, plus il s’exerce une traction radiale du tissu
pulmonaire sur les parois bronchiques et plus le diamètre augmente diminuant ainsi
les résistances.
106
Mécanique Ventilatoire
Résistance des voies aériennes
107
Mécanique Ventilatoire
Equation du mouvement
Pression Pression
résistive élastique
DEP
Expiration
Volume
Inspiration
Sur une courbe débit volume, il existe pour un certains volume un débit maximal qu’il
est impossible de dépasser.
Cette limite est expliquée par la compression dynamique des voies aériennes.
109
Mécanique Ventilatoire
Compression dynamique des voies aériennes
110
Mécanique Ventilatoire
Compression dynamique des voies aériennes
Expiration Normale
+8
0
cmH20
+8 ++88
+8
Lors d’une expiration passive, les forces élastiques du poumon, le retour en place du
diaphragme et de la cage thoracique génère une pression positive à l’intérieur des
voies aériennes et donc un gradient avec l’atmosphère permettant une vidange
alvéolaire. Ce débit de vidange alvéolaire va dépendre des propriétés élastiques du
poumon et des résistances liée à l’écoulement du gaz dans les bronches.
111
Mécanique Ventilatoire
Compression dynamique des voies aériennes
Expiration forcée
+ 30
0
cmH20
+ 18 ++
388
+ 30
112
Mécanique de la toux
Phase Inspiratoire
P Pleurale
• Inhalation d’un
- Volume variable :
50% du Vt → 50% CV
P Alvéolaire
P atm • « Mise en position »
- des µ expiratoires
- Glotte
ouverte
113
Mécanique de la toux
Phase de compresssion
P Pleurale
• Fermeture glottique
+++ 200 ms.
•Effort expiratoire
P Alvéolaire 100 – 300 cmH2O.
P atm
+++ • Contraction isométrique des
µ expiratoires.
Glotte
+++ fermée
114
Mécanique de la toux
Phase d’expulsion
Compression dynamique
des voies aériennes
P Pleurale • Ouverture glottique en 20 à
+++ 40 ms
Phase d’expulsion
++ + + P atm
Glotte
+++ ouverte
Toux dans les pathologies broncho-
pulmonaires.
BPCO, dilatations des bronches, mucoviscidose.
P Pleurale
+++
P Alvéolaire
++ + + P atm
Glotte
+++ ouverte