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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-038-E-10

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Assistance circulatoire et cœur artificiel

11-038-E-10 Assistance circulatoire et cœur artificiel D Loisance Résumé. – Deux types de pompes, occlusives

D Loisance

Résumé. Deux types de pompes, occlusives ou non occlusives, sont actuellement utilisés dans divers montages, intra- ou paracorporels, permettant une assistance mono- ou biventriculaire, de courte durée ou de durée très prolongée (mois, années). Ils permettent de couvrir l’essentiel des indications d’assistance mécanique de la circulation (attente de la greffe ou de la récupération de la fonction cardiaque native, implantation définitive), chez les malades en insuffisance cardiaque avancée, avec ou sans choc cardiogénique. Ces divers systèmes préparent en réalité l’utilisation du cœur artificiel idéal, en cours de développement.

© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : choc cardiogénique, assistance mécanique de circulation, transplantation cardiaque.

Introduction

Près de 40 ans de développement technologique, 20 ans d’une recherche clinique difficile, ont permis la mise au point de procédures d’assistance mécanique de la circulation (AMC) reproductibles, efficaces chez les patients présentant les formes les plus variées de défaillance cardiaque grave. Elles permettent aujourd’hui un traitement efficace, tant pour l’attente d’une transplantation difficilement réalisable du fait de la pénurie de greffons ou l’attente de la récupération de la fonction native, que pour permettre, par une implantation définitive, une survie prolongée. Néanmoins, le cœur artificiel idéal n’existe toujours pas.

Techniques

CONTREPULSION DIASTOLIQUE

Introduite en clinique humaine au début des années 1970, la contrepulsion diastolique, par ballon intra-aortique, est un système d’assistance circulatoire synchrone à l’activité cardiaque. Un cathéter, muni d’un ballonnet, est introduit par voie artérielle fémorale, aujourd’hui par voie percutanée, dans l’aorte thoracique descendante. La déflation du ballon durant la systole réduit l’impédance aortique et le travail développé par le ventricule gauche. Son inflation en diastole entraîne une élévation de la pression de perfusion coronaire et du débit coronaire. Ainsi s’installe un nouvel équilibre énergétique apport/consommation au niveau du myocarde, nouvel équilibre bénéfique dans toutes les situations de souffrance ischémique : menace d’infarctus du myocarde, angor évolutif non calmé par les traitements pharmacologiques, foyers ischémiques imbriqués dans la nécrose myocardique constituée ou siégeant à distance de celle-ci. La contrepulsion diastolique agit également au niveau des conséquences mécaniques de l’infarctus

au niveau des conséquences mécaniques de l’infarctus Daniel Loisance : Chirurgien des hôpitaux de Paris,

Daniel Loisance : Chirurgien des hôpitaux de Paris, directeur de l’UPRES-A 7054 CNRS « Thérapeutiques substitutives du cœur et des vaisseaux » et de l’Association Claude-Bernard, centre de recherche des transplantations cardiaques, service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-De-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.

compliqué de rupture septale ou d’insuffisance mitrale : il permet une réduction du volume du shunt gauche-droit dans le premier cas, de la régurgitation mitrale dans le second cas, permettant une diminution de la surcharge pulmonaire. Cette technique connaît cependant de sévères limitations : difficulté, voire impossibilité de l’insertion du ballon dans un axe aorto- iliaque très remanié, surtout inefficacité de l’activation du ballon dans les situations hémodynamiques où celle-ci est la plus souhaitable : arrêt cardiaque, fibrillation ventriculaire, pression aortique moyenne insuffisante.

CIRCULATION EXTRACORPORELLE D’ASSISTANCE

Cette technique d’assistance reprend les principes de la circulation extracorporelle (CEC) utilisée quotidiennement en chirurgie cardiaque. La seule originalité réside d’une part dans la compacité du circuit, rendant sa mobilisation aisée, d’autre part dans le système de canulation, canulation percutanée des axes artériel et veineux périphériques, autorisant une mise en œuvre rapide sans geste chirurgical. Le système permet une prise en charge pratiquement complète de la circulation et de la fonction pulmonaire, assurant ainsi une perfusion viscérale de qualité [15] . Comme toute CEC, le système n’est utilisable que pendant des périodes courtes, de l’ordre de quelques heures. En effet, il est responsable d’une formidable stimulation de la réponse inflammatoire et de la coagulation, imposant l’anticoagulation complète, d’un traumatisme sanguin responsable d’une hémolyse, d’une thrombopénie, bref, de tous les problèmes rencontrés en chirurgie cardiaque. L’intérêt de la CEC comme technique de récupération ventriculaire a été démontré très tôt, essentiellement en chirurgie cardiaque. La conduite de la CEC, associée à une bonne décharge ventriculaire, permet la récupération rapide du myocarde ischémique. Les premières utilisations dans une atmosphère médicale, réalisées au début des années 1970, ont bien montré l’intérêt réel de la méthode :

la prise en charge immédiate et complète de la fonction cardiaque, mais ses limites : lourdeur technique, risque hémorragique, brièveté de la période d’assistance autorisée. Les progrès technologiques, dans le domaine des pompes artérielles, des tubulures de l’oxygénateur et de la méthode de canulation percutanée ont simplifié la mise en œuvre et la surveillance du système. Elle n’a

Toute référence à cet article doit porter la mention : Loisance D. Assistance circulatoire et cœur artificiel. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-038-E-10, 2001, 6 p.

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Assistance circulatoire et cœur artificiel

Cardiologie

Assistance circulatoire et cœur artificiel Cardiologie 1 Pompe axiale reposant sur le principe de la «

1 Pompe axiale reposant

sur le principe de la « vis

de meunier », qui a permis l’hémopompe et permet aujourd’hui le Jarvik.

cependant que peu modifié les conséquences biologiques des pompes et de l’oxygénateur [2] . La durée autorisée de fonctionnement reste limitée à quelques heures.

POMPES AXIALES ENDOVENTRICULAIRES

Leur principe est celui de la « vis de meunier » (fig 1). Une hélice entraînée à très grande vitesse (de 10 000 à 30 000 tours/min) assure un déplacement de volume sanguin de l’amont vers l’aval. L’hélice est fixée sur un câble introduit par voie rétrograde dans l’aorte (Jomed) ou dans le ventricule gauche (Hemopump) ou droit (aMed, Impella). Le câble lui-même est entraîné par un électroaimant, placé à côté du patient.

Curieusement, l’efficacité de la pompe est optimale en termes purement mécaniques. L’avantage des dispositifs utilisant ce principe est donc le caractère compact du système, la rapidité de la mise en œuvre et la simplicité du fonctionnement [10] . Le résultat est la décharge ventriculaire, réalisée quel que soit l’état de celui-ci et son corollaire, la réduction des dimensions ventriculaires, la régression de la fuite mitrale. Le débit assuré, continu, est directement fonction des pressions de remplissage en amont, des résistances périphériques en aval. L’inconvénient majeur de ces dispositifs est le caractère limité du débit délivré (2,5 à 3,5 L/min), le traumatisme sanguin lors de la prolongation au-delà de quelques heures de l’utilisation, particulièrement délétère chez un patient en état de choc, à la fonction rénale altérée [16] .

L’aspect le plus intéressant de ces systèmes, aujourd’hui essentiellement utilisés dans une perspective de prévention du bas débit cardiaque (dilatation à risque, chirurgie coronaire à cœur

(dilatation à risque, chirurgie coronaire à cœur 2 Diverses modalités de décharge du ventricule gau- che

2 Diverses modalités de

décharge du ventricule gau- che : auriculaire gauche ; transauriculaire droite ; ventriculaire directe, api- cale ou indirecte, transmi- trale ou transaortique.

battant) est la démonstration de l’intérêt du concept de pompe axiale lui-même. Celui-ci est désormais appliqué dans les systèmes de dérivations ventriculaires.

DÉRIVATIONS VENTRICULAIRES

Les dérivations ventriculaires sont constituées par un circuit extra- anatomique (fig 2) comprenant des canules, une tubulure et une pompe, réalisant un court-circuit du ou des ventricules [9] . Selon l’implantation des canules d’admission, on parle de dérivation auriculoaortique ou ventriculoaortique. La réinjection peut se faire dans l’aorte initiale ou l’aorte descendante, thoracique ou abdominale. Selon la localisation de la pompe, on parle de dérivation intracorporelle, thoracique ou abdominale ou de dérivation paracorporelle. De même, on distingue les dérivations monoventriculaires, gauche ou droite, des dérivations biventriculaires (fig 3). Enfin, selon le niveau de débit dans le circuit de dérivation, on parle de dérivation d’assistance ou de dérivation de suppléance totale. Le type et le mode d’activation de la pompe sont très divers. La pompe peut être une pompe centrifuge, identique à celle utilisée dans la CEC ou une pompe axiale déjà présentée. Le débit est alors un débit continu. Elle peut être une pompe volumétrique, occlusive, à diaphragme (fig 4), celui-ci étant actionné par le déplacement d’un plateau ou d’un volume gazeux, ou être un sac animé par le déplacement d’un gaz ou d’un plateau. Dans ce cas, le débit assuré est pulsatile. L’activation de la pompe peut être indépendante de

AO OG AP OD AO APEX G D G
AO
OG
AP
OD
AO
APEX
G
D
G
AO OD AP G D
AO
OD
AP
G
D

Toit

OG

AO OG AP OD AO APEX G D G AO OD AP G D Toit O

3 Dérivations ventriculaires. De gauche à droite : isolée gauche, atrio- aortique ; biventriculaires avec canula- tion apicale ou ventriculaire.

Cardiologie

Assistance circulatoire et cœur artificiel

11-038-E-10 5 Pompe électromagnéti- que, volumétrique, pour dé- rivation ventriculaire gau- che implantée. A.
11-038-E-10
5
Pompe électromagnéti-
que, volumétrique, pour dé-
rivation ventriculaire gau-
che implantée.
A.
Les deux plateaux
écrasant le sac ventri-
culaire sont visibles.
B.
Montage actuelle-
ment utilisé. 1. Câble
percutané ; 2. contrô-
leur ; 3. pompe ; 4. bat-
terie.
*A
1 3 2 4 6
1 3
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contrô- leur ; 3. pompe ; 4. bat- terie. *A 1 3 2 4 6 *

*B

leur ; 3. pompe ; 4. bat- terie. *A 1 3 2 4 6 * B

Ventricule pneumatique le plus uti-

lisé actuellement, pour dérivation ventri-

culaire externe.

Terumo), ce qui permet d’espérer une plus grande longévité de la pompe, moins de défauts de fonctionnement, moins de traumatisme sanguin donc une plus grande durabilité ; une plus grande implantation des éléments de contrôle et d’activation de la dérivation (système Lion Heart, de Arrow, et Life Saver de World Heart) assurant plus de confort au patient.

PROTHÈSES ORTHOTOPIQUES

Implantées en lieu et place des ventricules natifs, les prothèses orthotopiques sont connectées à un ensemble : système activateur, unité de contrôle, source d’énergie. Actuellement, ces divers éléments indispensables au fonctionnement des ventricules

1 *A
1
*A
1 *B
1
*B

4 Ventricule pneumatique d’assistance ventriculaire. Le déplacement du diaphragme (1) assure un remplissage diastolique passif (A) ou facilite, par une dé- pression dans le compartiment gazeux, l’éjection systolique (B). Ce type de ventricule permet une dérivation ventriculaire ou le remplacement orthotopique.

l’activité cardiaque (mode asynchrone), la vidange ventriculaire assurée au terme de la période de remplissage, ou asservie à l’activité cardiaque, la systole artificielle étant déclenchée par le signal du ventricule natif à un moment réglable du cycle cardiaque (en diastole éventuellement).

L’activation peut être pneumatique, électrique, électromécanique ou électrohydraulique. Le type de l’activateur et de la nature de la source d’énergie conditionnent l’implantabilité de la pompe et de l’ensemble du circuit de dérivation. Ainsi peut-on opposer la dérivation à pompe centrifuge ou pneumatique, paracorporelle, utilisable pendant quelques jours ou semaines, à la dérivation électromagnétique, totalement implantable, utilisable pendant des mois, voire des années, sans dommage (fig 5A, B) [13] .

Dans tous les cas, le débit réalisable dans le circuit paracardiaque est contrôlé essentiellement par la qualité du drainage auriculaire ou ventriculaire. Dans les conditions optimales, la totalité du débit cardiaque est assurée par la machine, les ventricules naturels restant soit battants mais non éjectants, soit fibrillants. Il est à noter que la seule dérivation du cœur gauche peut suffire à maintenir un débit et une pression systémiques, le cœur fibrillant, pendant quelques heures. Cette situation ne peut cependant être obtenue qu’au prix d’un parfait positionnement de la canule de drainage et d’un parfait fonctionnement du ventricule prothétique, que si les résistances artérielles pulmonaires sont basses, spontanément ou après injection d’agents dilatateurs [4] .

L’avantage essentiel des systèmes de dérivation est qu’ils ne compromettent pas, bien au contraire, les possibilités de récupération de la fonction cardiaque native. L’absence d’excision du massif ventriculaire et les conditions optimales de perfusion myocardique pendant l’assistance peuvent permettre une éventuelle reprise cardiaque. Une telle approche ne peut que séduire à une époque où affirmer l’irréversibilité des lésions myocardiques reste difficile. Le second avantage de ces systèmes hétérotopiques est leur relative facilité d’implantation : par sternotomie avec ou sans CEC, voire par thoracotomie gauche dans une assistance apicoaortique, ce qui a pour avantage essentiel de laisser intact le médiastin antérieur, facilitant d’autant les réentrées ultérieures.

Dans la pratique courante, les dérivations uni- ou biventriculaires les plus utilisées sont les dérivations pneumatiques paracorporelles type Thoratec (fig 6) (ou Nippon Zeon, Toyobo, Medos), l’activateur extracorporel étant une console pneumatique peu mobilisable ou portable ; la dérivation ventriculaire implantée, pulsatile, à commande pneumatique (Thermedic) électromagnétique (Novacor) ou électrique (Thermedic VE) ; la dérivation ventriculaire implantée à débit continu (Micromed, Jarvik 2000) (fig 7). Les développements actuels se font dans deux directions : l’optimisation des pompes avec le développement des pompes axiales sans support (Thermedic III,

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Cardiologie

Assistance circulatoire et cœur artificiel Cardiologie 7 Pompe axiale, utilisée dans la dérivation apicoaor-

7 Pompe axiale, utilisée

dans la dérivation apicoaor-

tique implantée.

orthotopiques sont extracorporels. Lorsque ces divers éléments sont totalement implantés en position intracorporelle, il est licite de parler de cœur artificiel [12] . Les systèmes qui ont été utilisés à ce jour en clinique humaine sont tous à commande pneumatique [7] . Les ventricules à diaphragme sont actionnés par le déplacement d’air comprimé, délivré par un activateur et un compresseur extracorporels. Le système le plus utilisé est le Jarvik [1, 6] , développé sous l’impulsion de W Kolff. Une dizaine d’autres systèmes, très voisins dans leur principe, ont été utilisés dans les structures où ils ont été développés

(Tchécoslovaquie, Allemagne, Russie, Autriche

ventricules eux-mêmes sont constitués par une enceinte rigide, à deux orifices équipés de valves. La mobilisation du diaphragme, activé par l’air comprimé, assure l’éjection. Le remplissage de la chambre ventriculaire se fait passivement, parfois avec l’aide d’une dépression sur le versant pneumatique du diaphragme.

L’ajustement du débit du ventricule se fait de deux manières, de façon automatique et par ajustement manuel. L’ajustement

automatique repose sur le fait que, dans les conditions de fonctionnement basal, le remplissage ventriculaire est incomplet. Dans ces conditions, toute augmentation du retour veineux conduit

à une élévation du volume d’éjection, correspondant à la

mobilisation de cette réserve de débit. Lorsque ce système, identique

à la loi de Starling des ventricules natifs, est saturé, l’élévation de

débit ne peut se faire que par augmentation, sur la console d’activation, de la fréquence de déplacement du diaphragme. Il est ainsi facile de comprendre les limitations dans l’autonomie du patient, inhérentes à un tel concept : la localisation paracorporelle de la source d’énergie, la nécessité de l’ajustement manuel d’un paramètre aussi important que la fréquence, interdisent un grand confort et une grande liberté lors d’implantations très prolongées. Un second groupe de systèmes est constitué par les systèmes électriques ou électromécaniques dont tous les éléments sont implantables. Ces systèmes autorisent le confort et l’autonomie complète du patient, de façon permanente. De tels systèmes, les véritables cœurs artificiels, sont en cours de mise au point. Il existe actuellement trois programmes très actifs qui, bénéficiant de crédits fédéraux américains, associant diverses industries, ont pour objectif la réalisation et l’évaluation de ces systèmes : le programme développé par le Texas Heart Institute et Abiomed ; le programme Cleveland Clinic-Nimbus qui utilise une pompe à plateau, dont le déplacement est actionné par un fluide ; le programme SARNS-3 M, qui utilise un moteur électrique et une pompe à plateau, se déplaçant sous l’action d’une vis sans fin. Toutes les caractéristiques

(fig 8). Les

)

vis sans fin. Toutes les caractéristiques (fig 8) . Les ) 8 Ventricule orthotopique, type Jarvik-CardioWest,

8 Ventricule orthotopique, type Jarvik-CardioWest, en position. Noter la ligne de su-

ture des coiffes portant les connecteurs rapides sur les anneaux auriculoventriculaires.

du système (volume, poids, revêtements utilisés…) sont en cours d’évaluation. L’implantation animale a été entreprise pour les programmes les plus avancés, mais les problèmes à résoudre avant la première implantation clinique restent très nombreux : dessin optimal des ventricules, choix des matériaux, définition des algorithmes de contrôle, etc.

Indications de l’assistance

Toute une variété de situations cliniques peuvent bénéficier des techniques d’assistance circulatoire décrites : malade stable sur le plan hémodynamique et électrique, qui doit être soumis à une procédure à haut risque ; malade en insuffisance cardiaque sévère, en attente de greffe, présentant une décompensation aiguë ; malade entrant dans la maladie cardiaque par un accident aigu ; malade en insuffisance cardiaque terminale qui ne peut être greffé. Dans tous les cas, divers objectifs peuvent être assignés à l’assistance :

prévention de l’inefficacité cardiocirculatoire chez un patient instable, soumis à une procédure à risque (l’assistance prophylactique) ; prise en charge d’un patient en insuffisance cardiocirculatoire dans l’attente de la récupération myocardique, ou dans l’attente d’une transplantation cardiaque (assistance temporaire) ; traitement définitif de l’insuffisance cardiaque (assistance permanente).

ASSISTANCE PROPHYLACTIQUE

Le choix de la technique se porte vers les techniques les moins invasives : contrepulsion diastolique, hémopompe, CEC par voie percutanée. L’expérience a consacré le recours à la contrepulsion :

ne compliquant que très peu la procédure angiographique, elle réduit significativement le risque d’accident rythmique. Le caractère synchrone à l’activité électrique réduit l’efficacité de la méthode en cas de fibrillation ventriculaire ou de dissociation électromécanique. L’hémopompe s’est avérée très efficace quand l’état des axes iliofémoraux autorisent la mise en place. Quant à la CEC, l’expérience a montré qu’il s’agissait d’une technique lourde, difficile à proposer de façon préventive, en revanche très efficace en cas d’arrêt cardiaque pour faciliter le transfert du patient vers la salle d’opération. Les indications d’assistance prophylactique sont peu fréquentes, d’autant moins fréquentes que l’expérience du cathétériseur est plus grande, que chacune des techniques proposées comporte un risque que l’on ne peut négliger, que la rapidité de la mise en œuvre des méthodes d’assistance, maintenues prêtes à l’emploi en salle, permet un geste salvateur si l’accident redouté survient réellement.

ASSISTANCE TEMPORAIRE

L’assistance mécanique temporaire est une procédure thérapeutique discutée lors d’une insuffisance cardiaque sévère, mal tolérée, ce dont attestent des critères cliniques et hémodynamiques stricts, et ce, malgré une prise en charge pharmacologique maximale.

Cardiologie

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Les circonstances cliniques sont très variables : état de choc, au cours d’une cardiomyopathie idiopathique ou virale, d’une cardiopathie ischémique aiguë ou chronique ou valvulaire. En milieu chirurgical, il peut s’agir d’un patient non sevrable de la CEC ou en état de choc postopératoire, d’un rejet d’un greffon cardiaque, aigu ou chronique. Dans tous les cas, l’assistance ne peut être entreprise qu’après vérification de l’inefficacité du traitement médical optimal :

oxygénothérapie, contrôle de la volémie ou des troubles du rythme cardiaque, diurétiques et inotropes aux doses optimales. La présence de complications de l’état de choc, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance cérébrale, renforce l’indication, car elle atteste de la sévérité de la situation et de la gravité du pronostic immédiat. Elle peut cependant, si celle-ci est prolongée, conduire à récuser l’indication, l’absence de réversibilité de ces dysfonctions d’organes constituant alors la cause d’échec essentiel de la procédure. La définition du moment optimal de la mise en place de l’assistance est bien le problème le plus délicat qui ne trouve de solution que par la réévaluation de l’état du patient à tout moment [11] . Dans un tel contexte, trois questions doivent être posées, dont les réponses conditionnent les choix :

– le malade est-il un bon candidat à la mise en œuvre d’un

traitement majeur, agressif, non dénué de risques de complications propres ? L’âge, plus l’âge physiologique que l’âge réel, les antécédents, le contexte personnel et familial incluant le niveau de motivation, de combativité, la qualité du soutien familial jouent un rôle certain ;

– quelle est la définition de l’objectif assigné à l’assistance : attente de la récupération de la fonction cardiaque native, attente de la greffe, implantation définitive ?

– la troisième question importante devant être posée concerne la

durée escomptée de l’assistance : espérée courte, comme dans le choc postcardiotomie, le choix du système s’oriente vers une pompe peu coûteuse ; une perspective de greffe ou d’attente de récupération chez un malade présentant une cardiomyopathie ancienne impose un système plus lourd, dérivation externe pneumatique ou électromagnétique implantée ; la perspective d’une implantation définitive impose le choix de système le plus totalement implantable.

Expérience clinique

Les premières tentatives, notamment celles de Bakey en 1966 (pont vers la récupération, pour choc cardiogénique après remplacement mitral), celle de Cooley en 1968 (implantation pour l’attente de la transplantation) ont été très démonstratives : elles ont permis de valider le concept de ces nouveaux traitements. Les premières tentatives d’implantation à titre définitif (de Vries, implantation d’un Jarvik 7 en 1983) se sont en revanche soldées par un échec retentissant : la technologie n’était à cette époque pas prête. Ces premiers essais ont permis la diffusion des techniques, dans un grand nombre de centres de chirurgie cardiaque. Le bilan, avec un recul de près de 20 ans, est largement positif. L’expérience peut être jugée par les données des grands registres, registres volontaires et internationaux, réunissant tous les cas réalisés dans des situations et des intentions de traitement différentes, avec des systèmes très divers [14] . Le taux de transplantation, c’est-à-dire celui des patients vivants sous AMC jusqu’à la transplantation, varie de 52 à 65 %, le taux de succès de la greffe évoluant de 60 à 70 %. Des résultats différents sont obtenus dans les séries monocentriques, avec des systèmes plus homogènes et des catégories de patients mieux identifiées : 72 % de succès avec le système Jarvik, après des assistances de courte durée (21 jours) ; 70 % avec le Heartmate chez 95 patients [17] , 51 % avec le Novacor chez 118 malades [3] ; 65 % chez 103 malades avec le Thoratec [7] . Dans une stratégie d’attente de la récupération, des taux de survie très inférieurs sont relevés, tant au moment du sevrage (35 à 45 %) qu’au décours de celui-ci (25 %). Un taux de mortalité élevé est encore observé, au décours du sevrage, c’est-à-dire de la récupération de la fonction cardiaque native, dû à un taux de complications infectieuses, pulmonaires et rénales élevé [14] .

L’analyse du seul taux de survie aux étapes clés du traitement (sevrage, transplantation, sortie de l’hôpital) traduit mal la réalité de l’expérience. L’analyse des causes d’échec est plus révélatrice. Elles sont très nombreuses.

Complications

Les principales causes de morbidité et de mortalité précoce sont représentées par le saignement, la défaillance ventriculaire droite et la défaillance multiviscérale. Les complications tardives sont représentées par l’infection, les accidents thromboemboliques et les défaillances techniques des systèmes d’assistance.

SAIGNEMENT

Le saignement est la complication postopératoire la plus fréquente après mise en place d’une AMC. Dans l’expérience internationale, elle concerne 42,5 % des patients assistés en attente de transplantation. Les causes du saignement sont multifactorielles et font intervenir des facteurs liés aux patients (insuffisance hépatique, dénutrition, antibiothérapie), à la lourdeur du geste chirurgical (chirurgie redux, vastes décollements dans l’épaisseur de la paroi abdominale pour le positionnement des systèmes implantables) et aux altérations de la fonction plaquettaire, de la coagulation et de la fibrinolyse, induites par l’interaction du sang avec les surfaces synthétiques de la CEC et du système d’assistance [2] . L’incidence de cette complication a pu être significativement réduite grâce à l’utilisation d’antifibrinolytiques naturels (aprotinine) ou synthétiques (acide aminocaproïque) et par l’ajustement très précis, quotidien, de la coagulation.

DÉFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE

La défaillance ventriculaire droite est une complication fréquente qui survient chez 20 à 25 % des patients sous assistance ventriculaire gauche [3] . Certains patients peuvent bénéficier d’un traitement par vasodilatateurs pulmonaires. D’autres nécessitent la mise en place d’une assistance ventriculaire droite complémentaire. Les conséquences de l’implantation d’une assistance ventriculaire droite, quand elle survient au cours de l’évolution d’une assistance ventriculaire gauche, sont désastreuses : les patients qui nécessitent une assistance ventriculaire droite complémentaire ont une probabilité de survie significativement inférieure à celle des patients sous assistance ventriculaire gauche isolée [8] .

L’identification des patients qui ont un risque élevé de développer une défaillance ventriculaire droite reste difficile. Cette difficulté explique que, pour certains groupes, le doute quant au comportement du ventricule droit après la mise en place d’une assistance ventriculaire gauche isolée suffit à lui seul pour porter l’indication d’une assistance biventriculaire de première intention [5] . Pour certains auteurs, une pression artérielle pulmonaire élevée, un gradient de pression transpulmonaire élevé et une diminution importante de la pression artérielle pulmonaire après mise en route de l’assistance gauche, sont des facteurs de risques indépendants de défaillance ventriculaire droite postopératoire. En revanche, Kormos et al ont rapporté que les critères hémodynamiques préopératoires ne permettent pas d’identifier les patients qui pourront bénéficier d’une assistance ventriculaire gauche isolée [8] . Leur étude suggère que des critères cliniques tels que l’existence de fièvre (en l’absence d’infection) ou d’œdème pulmonaire sur la radiographie thoracique sont de meilleurs facteurs prédictifs de la nécessité d’une assistance biventriculaire.

Différentes équipes ont attiré l’attention sur une association significative entre les saignements postopératoires et l’incidence de défaillance ventriculaire droite. En effet, les pertes sanguines et les transfusions peuvent entraîner une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires, probablement par l’intermédiaire de la libération de cytokines (interleukine [IL]1b, IL6, IL10 et tumor necrosis factor [TNF]a). La diminution des saignements postopératoires par l’utilisation d’aprotinine a permis une réduction parallèle de l’incidence des défaillances ventriculaires droites.

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COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES

La survenue de complications thromboemboliques a été décrite avec tous les systèmes d’AMC avec une incidence très variable en fonction des systèmes. Il existe peu d’études évaluant les modifications de l’hémostase au cours de l’AMC. Toutefois, les quelques études existantes s’accordent pour montrer une augmentation persistante des concentrations plasmatiques des complexes thrombine-antithrombine III, du fibrinopeptide A et du peptide d’activation de la prothrombine (F1+ 2) chez les patients sous assistance ventriculaire gauche ou cœur artificiel total [2] . Ces marqueurs plasmatiques ont été significativement plus élevés chez les patients sous AMC que chez les patients insuffisants cardiaques ou après CEC. Par conséquent, ces observations suggèrent une activation persistante de la coagulation plasmatique liée à l’AMC. Cette activation de la coagulation s’observe malgré l’utilisation d’anticoagulants systémiques (héparine). L’activation de la coagulation au cours de l’assistance circulatoire chronique semble être essentiellement la conséquence de l’activation de la phase contact du plasma. En effet, Himmelreich et al ont rapporté une consommation des facteurs de la phase contact (XII, XI et de la prékallikréine) après instauration d’une assistance ventriculaire gauche. À distance de l’intervention chirurgicale, la plaie est cicatrisée et le sang du patient n’est plus exposé au facteur tissulaire sous-endothélial. Toutefois, l’activation du complément au cours de l’assistance est susceptible d’entraîner l’expression de facteur tissulaire à la surface des monocytes sanguins et d’activer ainsi la voie extrinsèque de la coagulation. L’activation de la coagulation au cours de l’assistance circulatoire est également favorisée par l’activation concomitante des plaquettes sanguines à la surface du système d’assistance. En effet, l’activation des plaquettes aboutit à la sécrétion de facteur plaquettaire 4 et de b-thromboglobuline. Ces protéines sont susceptibles de se lier à l’héparine et d’antagoniser ses effets anticoagulants. D’autre part, la dégranulation plaquettaire fournit de nombreux facteurs de la coagulation et la surface cellulaire d’une plaquette activée peut lier des facteurs de la coagulation et favoriser leur activation. Ainsi, l’activation plaquettaire permet de créer un microenvironnement procoagulant

dépassant les capacités anticoagulantes de l’héparine. L’utilisation de surfaces rugueuses, qui entraînent le développement d’une néo- intima peu thrombogène, permettrait de réduire considérablement l’incidence des complications thromboemboliques.

INFECTION

L’infection est une autre complication majeure des patients sous AMC. Dans l’expérience internationale, 28,5 % des patients sous assistance ont développé une infection. Les patients sous assistance sont particulièrement exposés aux infections du fait d’un geste chirurgical lourd, de leur séjour prolongé en réanimation, de l’utilisation de cathéters percutanés et vésicaux, d’un état nutritionnel suboptimal, et de la ventilation mécanique. D’autre part, tous les systèmes d’assistance actuellement disponibles nécessitent au moins un câble percutané qui représente une porte d’entrée potentielle pour des agents pathogènes. Finalement, certaines études suggèrent que l’AMC entraîne une diminution de la réponse immunitaire et, plus particulièrement, les réponses immunitaires à médiation cellulaire. La survenue d’une infection du système d’assistance est associée à une mortalité plus élevée mais ne contre- indique pas de manière formelle la transplantation [3] .

Conclusion

L’identification précoce des patients devant bénéficier d’une assistance circulatoire, la définition claire de l’intention de traitement, le choix optimal, selon l’objectif thérapeutique, du système d’assistance, la surveillance attentive et le dépistage précoce, voire la prévention des complications les plus fréquentes (saignement, infection, accident thromboembolique) sont les éléments essentiels de la bonne maîtrise de l’AMC, telle qu’on la connaît aujourd’hui. L’expérience actuelle, par ailleurs, prépare le développement des programmes d’assistance définitive, véritable alternative à la transplantation et le recours plus large à l’utilisation de l’assistance pour faciliter la récupération de la fonction cardiaque native.

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