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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-038-E-10

Assistance circulatoire et cœur artificiel

D Loisance

Résumé. – Deux types de pompes, occlusives ou non occlusives, sont actuellement utilisés dans divers
montages, intra- ou paracorporels, permettant une assistance mono- ou biventriculaire, de courte durée ou
de durée très prolongée (mois, années). Ils permettent de couvrir l’essentiel des indications d’assistance
mécanique de la circulation (attente de la greffe ou de la récupération de la fonction cardiaque native,
implantation définitive), chez les malades en insuffisance cardiaque avancée, avec ou sans choc
cardiogénique. Ces divers systèmes préparent en réalité l’utilisation du cœur artificiel idéal, en cours de
développement.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : choc cardiogénique, assistance mécanique de circulation, transplantation cardiaque.

Introduction compliqué de rupture septale ou d’insuffisance mitrale : il permet

Près de 40 ans de développement technologique, 20 ans d’une
recherche clinique difficile, ont permis la mise au point de
procédures d’assistance mécanique de la circulation (AMC)
reproductibles, efficaces chez les patients présentant les formes les
plus variées de défaillance cardiaque grave. Elles permettent
aujourd’hui un traitement efficace, tant pour l’attente d’une
transplantation difficilement réalisable du fait de la pénurie de
greffons ou l’attente de la récupération de la fonction native, que
pour permettre, par une implantation définitive, une survie
prolongée. Néanmoins, le cœur artificiel idéal n’existe toujours pas.
Techniques
CONTREPULSION DIASTOLIQUE
Introduite en clinique humaine au début des années 1970, la
contrepulsion diastolique, par ballon intra-aortique, est un système
d’assistance circulatoire synchrone à l’activité cardiaque. Un cathéter,
muni d’un ballonnet, est introduit par voie artérielle fémorale,
aujourd’hui par voie percutanée, dans l’aorte thoracique
descendante. La déflation du ballon durant la systole réduit
l’impédance aortique et le travail développé par le ventricule
gauche. Son inflation en diastole entraîne une élévation de la
pression de perfusion coronaire et du débit coronaire. Ainsi s’installe
un nouvel équilibre énergétique apport/consommation au niveau
du myocarde, nouvel équilibre bénéfique dans toutes les situations
de souffrance ischémique : menace d’infarctus du myocarde, angor
évolutif non calmé par les traitements pharmacologiques, foyers
ischémiques imbriqués dans la nécrose myocardique constituée ou
siégeant à distance de celle-ci. La contrepulsion diastolique agit
également au niveau des conséquences mécaniques de l’infarctus
Daniel Loisance : Chirurgien des hôpitaux de Paris, directeur de l’UPRES-A 7054 CNRS « Thérapeutiques
substitutives du cœur et des vaisseaux » et de l’Association Claude-Bernard, centre de recherche des
transplantations cardiaques, service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital Henri-Mondor, 51,
avenue du Maréchal-De-Lattre-De-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.
une réduction du volume du shunt gauche-droit dans le premier
cas, de la régurgitation mitrale dans le second cas, permettant une
diminution de la surcharge pulmonaire.
Cette technique connaît cependant de sévères limitations : difficulté,
voire impossibilité de l’insertion du ballon dans un axe aorto-
iliaque très remanié, surtout inefficacité de l’activation du ballon
dans les situations hémodynamiques où celle-ci est la plus
souhaitable : arrêt cardiaque, fibrillation ventriculaire, pression
aortique moyenne insuffisante.
CIRCULATION EXTRACORPORELLE D’ASSISTANCE
Cette technique d’assistance reprend les principes de la circulation
extracorporelle (CEC) utilisée quotidiennement en chirurgie
cardiaque. La seule originalité réside d’une part dans la compacité
du circuit, rendant sa mobilisation aisée, d’autre part dans le
système de canulation, canulation percutanée des axes artériel et
veineux périphériques, autorisant une mise en œuvre rapide sans
geste chirurgical. Le système permet une prise en charge
pratiquement complète de la circulation et de la fonction
pulmonaire, assurant ainsi une perfusion viscérale de qualité [15].
Comme toute CEC, le système n’est utilisable que pendant des
périodes courtes, de l’ordre de quelques heures. En effet, il est
responsable d’une formidable stimulation de la réponse
inflammatoire et de la coagulation, imposant l’anticoagulation
complète, d’un traumatisme sanguin responsable d’une hémolyse,
d’une thrombopénie, bref, de tous les problèmes rencontrés en
chirurgie cardiaque.
L’intérêt de la CEC comme technique de récupération ventriculaire
a été démontré très tôt, essentiellement en chirurgie cardiaque. La
conduite de la CEC, associée à une bonne décharge ventriculaire,
permet la récupération rapide du myocarde ischémique. Les
premières utilisations dans une atmosphère médicale, réalisées au
début des années 1970, ont bien montré l’intérêt réel de la méthode :
la prise en charge immédiate et complète de la fonction cardiaque,
mais ses limites : lourdeur technique, risque hémorragique, brièveté
de la période d’assistance autorisée. Les progrès technologiques,
dans le domaine des pompes artérielles, des tubulures de
l’oxygénateur et de la méthode de canulation percutanée ont
simplifié la mise en œuvre et la surveillance du système. Elle n’a

Toute référence à cet article doit porter la mention : Loisance D. Assistance circulatoire et cœur artificiel. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-038-E-10,
2001, 6 p.
11-038-E-10 Assistance circulatoire et cœur artificiel
1 Pompe axiale reposant
sur le principe de la « vis
de meunier », qui a permis
l’hémopompe et permet
aujourd’hui le Jarvik.
cependant que peu modifié les conséquences biologiques des
pompes et de l’oxygénateur [ 2 ] . La durée autorisée de
fonctionnement reste limitée à quelques heures.
POMPES AXIALES ENDOVENTRICULAIRES
Leur principe est celui de la « vis de meunier » (fig 1). Une hélice
entraînée à très grande vitesse (de 10 000 à 30 000 tours/min) assure
un déplacement de volume sanguin de l’amont vers l’aval. L’hélice
est fixée sur un câble introduit par voie rétrograde dans l’aorte
(Jomed) ou dans le ventricule gauche (Hemopump) ou droit (aMed,
Impella). Le câble lui-même est entraîné par un électroaimant, placé
à côté du patient.
Curieusement, l’efficacité de la pompe est optimale en termes
purement mécaniques. L’avantage des dispositifs utilisant ce
principe est donc le caractère compact du système, la rapidité de la
mise en œuvre et la simplicité du fonctionnement [10]. Le résultat est
la décharge ventriculaire, réalisée quel que soit l’état de celui-ci et
son corollaire, la réduction des dimensions ventriculaires, la
régression de la fuite mitrale. Le débit assuré, continu, est
directement fonction des pressions de remplissage en amont, des
résistances périphériques en aval. L’inconvénient majeur de ces
dispositifs est le caractère limité du débit délivré (2,5 à 3,5 L/min),
le traumatisme sanguin lors de la prolongation au-delà de quelques
heures de l’utilisation, particulièrement délétère chez un patient en
état de choc, à la fonction rénale altérée [16].
L’aspect le plus intéressant de ces systèmes, aujourd’hui
essentiellement utilisés dans une perspective de prévention du bas
débit cardiaque (dilatation à risque, chirurgie coronaire à cœur
AO OG AP OD AO APEX
G D G G
2
Cardiologie
2 Diverses modalités de
décharge du ventricule gau-
che : auriculaire gauche ;
transauriculaire droite ;
ventriculaire directe, api-
cale ou indirecte, transmi-
trale ou transaortique.
battant) est la démonstration de l’intérêt du concept de pompe axiale
lui-même. Celui-ci est désormais appliqué dans les systèmes de
dérivations ventriculaires.
DÉRIVATIONS VENTRICULAIRES
Les dérivations ventriculaires sont constituées par un circuit extra-
anatomique (fig 2) comprenant des canules, une tubulure et une
pompe, réalisant un court-circuit du ou des ventricules [9]. Selon
l’implantation des canules d’admission, on parle de dérivation
auriculoaortique ou ventriculoaortique. La réinjection peut se faire
dans l’aorte initiale ou l’aorte descendante, thoracique ou
abdominale. Selon la localisation de la pompe, on parle de
dérivation intracorporelle, thoracique ou abdominale ou de
dérivation paracorporelle. De même, on distingue les dérivations
monoventriculaires, gauche ou droite, des dérivations
biventriculaires (fig 3). Enfin, selon le niveau de débit dans le circuit
de dérivation, on parle de dérivation d’assistance ou de dérivation
de suppléance totale.
Le type et le mode d’activation de la pompe sont très divers. La
pompe peut être une pompe centrifuge, identique à celle utilisée
dans la CEC ou une pompe axiale déjà présentée. Le débit est alors
un débit continu. Elle peut être une pompe volumétrique, occlusive,
à diaphragme (fig 4), celui-ci étant actionné par le déplacement d’un
plateau ou d’un volume gazeux, ou être un sac animé par le
déplacement d’un gaz ou d’un plateau. Dans ce cas, le débit assuré
est pulsatile. L’activation de la pompe peut être indépendante de
3 Dérivations ventriculaires. De
gauche à droite : isolée gauche, atrio-
aortique ; biventriculaires avec canula-
tion apicale ou ventriculaire.
Toit
OG
AO OD AP
D
Cardiologie Assistance circulatoire et cœur artificiel 11-038-E-10

5 Pompe électromagnéti-
que, volumétrique, pour dé-
rivation ventriculaire gau-
1 che implantée.
1 A. Les deux plateaux
écrasant le sac ventri-
culaire sont visibles.
B. Montage actuelle-
ment utilisé. 1. Câble
percutané ; 2. contrô-
leur ; 3. pompe ; 4. bat-
terie.
*
A

*
A
*
B
4 Ventricule pneumatique d’assistance ventriculaire. Le déplacement
du diaphragme (1) assure un remplissage diastolique passif (A) ou facilite, par une dé-
pression dans le compartiment gazeux, l’éjection systolique (B). Ce type de ventricule
permet une dérivation ventriculaire ou le remplacement orthotopique.

l’activité cardiaque (mode asynchrone), la vidange ventriculaire

assurée au terme de la période de remplissage, ou asservie à
l’activité cardiaque, la systole artificielle étant déclenchée par le
3
signal du ventricule natif à un moment réglable du cycle cardiaque 1
(en diastole éventuellement).
L’activation peut être pneumatique, électrique, électromécanique ou
électrohydraulique. Le type de l’activateur et de la nature de la 2 4
source d’énergie conditionnent l’implantabilité de la pompe et de
l’ensemble du circuit de dérivation. Ainsi peut-on opposer la
dérivation à pompe centrifuge ou pneumatique, paracorporelle,
utilisable pendant quelques jours ou semaines, à la dérivation *
B
électromagnétique, totalement implantable, utilisable pendant des
mois, voire des années, sans dommage (fig 5A, B) [13].
Dans tous les cas, le débit réalisable dans le circuit paracardiaque 6 Ventricule pneumatique le plus uti-
est contrôlé essentiellement par la qualité du drainage auriculaire lisé actuellement, pour dérivation ventri-
ou ventriculaire. Dans les conditions optimales, la totalité du débit culaire externe.
cardiaque est assurée par la machine, les ventricules naturels restant
soit battants mais non éjectants, soit fibrillants. Il est à noter que la
seule dérivation du cœur gauche peut suffire à maintenir un débit et
une pression systémiques, le cœur fibrillant, pendant quelques
heures. Cette situation ne peut cependant être obtenue qu’au prix
d’un parfait positionnement de la canule de drainage et d’un parfait
fonctionnement du ventricule prothétique, que si les résistances
artérielles pulmonaires sont basses, spontanément ou après injection
d’agents dilatateurs [4].
L’avantage essentiel des systèmes de dérivation est qu’ils ne
compromettent pas, bien au contraire, les possibilités de
récupération de la fonction cardiaque native. L’absence d’excision
du massif ventriculaire et les conditions optimales de perfusion
myocardique pendant l’assistance peuvent permettre une éventuelle
reprise cardiaque. Une telle approche ne peut que séduire à une
époque où affirmer l’irréversibilité des lésions myocardiques reste
difficile. Le second avantage de ces systèmes hétérotopiques est leur
relative facilité d’implantation : par sternotomie avec ou sans CEC,
voire par thoracotomie gauche dans une assistance apicoaortique, Terumo), ce qui permet d’espérer une plus grande longévité de la
ce qui a pour avantage essentiel de laisser intact le médiastin pompe, moins de défauts de fonctionnement, moins de traumatisme
antérieur, facilitant d’autant les réentrées ultérieures. sanguin donc une plus grande durabilité ; une plus grande
Dans la pratique courante, les dérivations uni- ou biventriculaires implantation des éléments de contrôle et d’activation de la
les plus utilisées sont les dérivations pneumatiques paracorporelles dérivation (système Lion Heart, de Arrow, et Life Saver de World
type Thoratec (fig 6) (ou Nippon Zeon, Toyobo, Medos), l’activateur Heart) assurant plus de confort au patient.
extracorporel étant une console pneumatique peu mobilisable ou
portable ; la dérivation ventriculaire implantée, pulsatile, à PROTHÈSES ORTHOTOPIQUES
commande pneumatique (Thermedic) électromagnétique (Novacor)
ou électrique (Thermedic VE) ; la dérivation ventriculaire implantée Implantées en lieu et place des ventricules natifs, les prothèses
à débit continu (Micromed, Jarvik 2000) (fig 7). Les développements orthotopiques sont connectées à un ensemble : système activateur,
actuels se font dans deux directions : l’optimisation des pompes avec unité de contrôle, source d’énergie. Actuellement, ces divers
le développement des pompes axiales sans support (Thermedic III, éléments indispensables au fonctionnement des ventricules

3
11-038-E-10 Assistance circulatoire et cœur artificiel
7 Pompe axiale, utilisée
dans la dérivation apicoaor-
tique implantée.
orthotopiques sont extracorporels. Lorsque ces divers éléments sont
totalement implantés en position intracorporelle, il est licite de parler
de cœur artificiel [12].
Les systèmes qui ont été utilisés à ce jour en clinique humaine sont
tous à commande pneumatique [7]. Les ventricules à diaphragme
sont actionnés par le déplacement d’air comprimé, délivré par un
activateur et un compresseur extracorporels. Le système le plus
utilisé est le Jarvik [1, 6], développé sous l’impulsion de W Kolff. Une
dizaine d’autres systèmes, très voisins dans leur principe, ont été
utilisés dans les structures où ils ont été développés
(Tchécoslovaquie, Allemagne, Russie, Autriche...) (fig 8). Les
ventricules eux-mêmes sont constitués par une enceinte rigide, à
deux orifices équipés de valves. La mobilisation du diaphragme,
activé par l’air comprimé, assure l’éjection. Le remplissage de la
chambre ventriculaire se fait passivement, parfois avec l’aide d’une
dépression sur le versant pneumatique du diaphragme.
L’ajustement du débit du ventricule se fait de deux manières, de
façon automatique et par ajustement manuel. L’ajustement
automatique repose sur le fait que, dans les conditions de
fonctionnement basal, le remplissage ventriculaire est incomplet.
Dans ces conditions, toute augmentation du retour veineux conduit
à une élévation du volume d’éjection, correspondant à la
mobilisation de cette réserve de débit. Lorsque ce système, identique
à la loi de Starling des ventricules natifs, est saturé, l’élévation de
débit ne peut se faire que par augmentation, sur la console
d’activation, de la fréquence de déplacement du diaphragme.
Il est ainsi facile de comprendre les limitations dans l’autonomie du
patient, inhérentes à un tel concept : la localisation paracorporelle
de la source d’énergie, la nécessité de l’ajustement manuel d’un
paramètre aussi important que la fréquence, interdisent un grand
confort et une grande liberté lors d’implantations très prolongées.
Un second groupe de systèmes est constitué par les systèmes
électriques ou électromécaniques dont tous les éléments sont
implantables. Ces systèmes autorisent le confort et l’autonomie
complète du patient, de façon permanente. De tels systèmes, les
véritables cœurs artificiels, sont en cours de mise au point. Il existe
actuellement trois programmes très actifs qui, bénéficiant de crédits
fédéraux américains, associant diverses industries, ont pour objectif
la réalisation et l’évaluation de ces systèmes : le programme
développé par le Texas Heart Institute et Abiomed ; le programme
Cleveland Clinic-Nimbus qui utilise une pompe à plateau, dont le
déplacement est actionné par un fluide ; le programme SARNS-3 M,
qui utilise un moteur électrique et une pompe à plateau, se
déplaçant sous l’action d’une vis sans fin. Toutes les caractéristiques
4
Cardiologie
8 Ventricule orthotopique, type Jarvik-CardioWest, en position. Noter la ligne de su-
ture des coiffes portant les connecteurs rapides sur les anneaux auriculoventriculaires.
du système (volume, poids, revêtements utilisés…) sont en cours
d’évaluation. L’implantation animale a été entreprise pour les
programmes les plus avancés, mais les problèmes à résoudre avant
la première implantation clinique restent très nombreux : dessin
optimal des ventricules, choix des matériaux, définition des
algorithmes de contrôle, etc.
Indications de l’assistance
Toute une variété de situations cliniques peuvent bénéficier des
techniques d’assistance circulatoire décrites : malade stable sur le
plan hémodynamique et électrique, qui doit être soumis à une
procédure à haut risque ; malade en insuffisance cardiaque sévère,
en attente de greffe, présentant une décompensation aiguë ; malade
entrant dans la maladie cardiaque par un accident aigu ; malade en
insuffisance cardiaque terminale qui ne peut être greffé. Dans tous
les cas, divers objectifs peuvent être assignés à l’assistance :
prévention de l’inefficacité cardiocirculatoire chez un patient
instable, soumis à une procédure à risque (l’assistance
prophylactique) ; prise en charge d’un patient en insuffisance
cardiocirculatoire dans l’attente de la récupération myocardique, ou
dans l’attente d’une transplantation cardiaque (assistance
temporaire) ; traitement définitif de l’insuffisance cardiaque
(assistance permanente).
ASSISTANCE PROPHYLACTIQUE
Le choix de la technique se porte vers les techniques les moins
invasives : contrepulsion diastolique, hémopompe, CEC par voie
percutanée. L’expérience a consacré le recours à la contrepulsion :
ne compliquant que très peu la procédure angiographique, elle
réduit significativement le risque d’accident rythmique. Le caractère
synchrone à l’activité électrique réduit l’efficacité de la méthode en
cas de fibrillation ventriculaire ou de dissociation électromécanique.
L’hémopompe s’est avérée très efficace quand l’état des axes
iliofémoraux autorisent la mise en place. Quant à la CEC,
l’expérience a montré qu’il s’agissait d’une technique lourde, difficile
à proposer de façon préventive, en revanche très efficace en cas
d’arrêt cardiaque pour faciliter le transfert du patient vers la salle
d’opération.
Les indications d’assistance prophylactique sont peu fréquentes,
d’autant moins fréquentes que l’expérience du cathétériseur est plus
grande, que chacune des techniques proposées comporte un risque
que l’on ne peut négliger, que la rapidité de la mise en œuvre des
méthodes d’assistance, maintenues prêtes à l’emploi en salle, permet
un geste salvateur si l’accident redouté survient réellement.
ASSISTANCE TEMPORAIRE
L’assistance mécanique temporaire est une procédure thérapeutique
discutée lors d’une insuffisance cardiaque sévère, mal tolérée, ce
dont attestent des critères cliniques et hémodynamiques stricts, et
ce, malgré une prise en charge pharmacologique maximale.
Cardiologie Assistance circulatoire et cœur artificiel
Les circonstances cliniques sont très variables : état de choc, au cours
d’une cardiomyopathie idiopathique ou virale, d’une cardiopathie
ischémique aiguë ou chronique ou valvulaire. En milieu chirurgical,
il peut s’agir d’un patient non sevrable de la CEC ou en état de choc
postopératoire, d’un rejet d’un greffon cardiaque, aigu ou chronique.
Dans tous les cas, l’assistance ne peut être entreprise qu’après
vérification de l’inefficacité du traitement médical optimal :
oxygénothérapie, contrôle de la volémie ou des troubles du rythme
cardiaque, diurétiques et inotropes aux doses optimales. La présence
de complications de l’état de choc, insuffisance rénale, insuffisance
hépatique, insuffisance cérébrale, renforce l’indication, car elle atteste
de la sévérité de la situation et de la gravité du pronostic immédiat.
Elle peut cependant, si celle-ci est prolongée, conduire à récuser
l’indication, l’absence de réversibilité de ces dysfonctions d’organes
constituant alors la cause d’échec essentiel de la procédure.
La définition du moment optimal de la mise en place de l’assistance
est bien le problème le plus délicat qui ne trouve de solution que
par la réévaluation de l’état du patient à tout moment [11]. Dans un
tel contexte, trois questions doivent être posées, dont les réponses
conditionnent les choix :
– le malade est-il un bon candidat à la mise en œuvre d’un
traitement majeur, agressif, non dénué de risques de complications
propres ? L’âge, plus l’âge physiologique que l’âge réel, les
antécédents, le contexte personnel et familial incluant le niveau de
motivation, de combativité, la qualité du soutien familial jouent un
rôle certain ;
– quelle est la définition de l’objectif assigné à l’assistance : attente
de la récupération de la fonction cardiaque native, attente de la
greffe, implantation définitive ?
– la troisième question importante devant être posée concerne la
durée escomptée de l’assistance : espérée courte, comme dans le
choc postcardiotomie, le choix du système s’oriente vers une pompe
peu coûteuse ; une perspective de greffe ou d’attente de récupération
chez un malade présentant une cardiomyopathie ancienne impose
un système plus lourd, dérivation externe pneumatique ou
électromagnétique implantée ; la perspective d’une implantation
définitive impose le choix de système le plus totalement implantable.
Expérience clinique
Les premières tentatives, notamment celles de Bakey en 1966 (pont
vers la récupération, pour choc cardiogénique après remplacement
mitral), celle de Cooley en 1968 (implantation pour l’attente de la
transplantation) ont été très démonstratives : elles ont permis de
valider le concept de ces nouveaux traitements. Les premières
tentatives d’implantation à titre définitif (de Vries, implantation d’un
Jarvik 7 en 1983) se sont en revanche soldées par un échec
retentissant : la technologie n’était à cette époque pas prête. Ces
premiers essais ont permis la diffusion des techniques, dans un
grand nombre de centres de chirurgie cardiaque. Le bilan, avec un
recul de près de 20 ans, est largement positif.
L’expérience peut être jugée par les données des grands registres,
registres volontaires et internationaux, réunissant tous les cas
réalisés dans des situations et des intentions de traitement
différentes, avec des systèmes très divers [ 1 4 ] . Le taux de
transplantation, c’est-à-dire celui des patients vivants sous AMC
jusqu’à la transplantation, varie de 52 à 65 %, le taux de succès de la
greffe évoluant de 60 à 70 %. Des résultats différents sont obtenus
dans les séries monocentriques, avec des systèmes plus homogènes
et des catégories de patients mieux identifiées : 72 % de succès avec
le système Jarvik, après des assistances de courte durée (21 jours) ;
70 % avec le Heartmate chez 95 patients [17], 51 % avec le Novacor
chez 118 malades [3] ; 65 % chez 103 malades avec le Thoratec [7].
Dans une stratégie d’attente de la récupération, des taux de survie
très inférieurs sont relevés, tant au moment du sevrage (35 à 45 %)
qu’au décours de celui-ci (25 %). Un taux de mortalité élevé est
encore observé, au décours du sevrage, c’est-à-dire de la
récupération de la fonction cardiaque native, dû à un taux de
complications infectieuses, pulmonaires et rénales élevé [14].
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L’analyse du seul taux de survie aux étapes clés du traitement
(sevrage, transplantation, sortie de l’hôpital) traduit mal la réalité
de l’expérience. L’analyse des causes d’échec est plus révélatrice.
Elles sont très nombreuses.
Complications
Les principales causes de morbidité et de mortalité précoce sont
représentées par le saignement, la défaillance ventriculaire droite et
la défaillance multiviscérale. Les complications tardives sont
représentées par l’infection, les accidents thromboemboliques et les
défaillances techniques des systèmes d’assistance.
SAIGNEMENT
Le saignement est la complication postopératoire la plus fréquente
après mise en place d’une AMC. Dans l’expérience internationale,
elle concerne 42,5 % des patients assistés en attente de
transplantation. Les causes du saignement sont multifactorielles et
font intervenir des facteurs liés aux patients (insuffisance hépatique,
dénutrition, antibiothérapie), à la lourdeur du geste chirurgical
(chirurgie redux, vastes décollements dans l’épaisseur de la paroi
abdominale pour le positionnement des systèmes implantables) et
aux altérations de la fonction plaquettaire, de la coagulation et de la
fibrinolyse, induites par l’interaction du sang avec les surfaces
synthétiques de la CEC et du système d’assistance [2]. L’incidence de
cette complication a pu être significativement réduite grâce à
l’utilisation d’antifibrinolytiques naturels (aprotinine) ou
synthétiques (acide aminocaproïque) et par l’ajustement très précis,
quotidien, de la coagulation.
DÉFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE
La défaillance ventriculaire droite est une complication fréquente qui
survient chez 20 à 25 % des patients sous assistance ventriculaire
gauche [3]. Certains patients peuvent bénéficier d’un traitement par
vasodilatateurs pulmonaires. D’autres nécessitent la mise en place
d’une assistance ventriculaire droite complémentaire. Les
conséquences de l’implantation d’une assistance ventriculaire droite,
quand elle survient au cours de l’évolution d’une assistance
ventriculaire gauche, sont désastreuses : les patients qui nécessitent
une assistance ventriculaire droite complémentaire ont une
probabilité de survie significativement inférieure à celle des patients
sous assistance ventriculaire gauche isolée [8].
L’identification des patients qui ont un risque élevé de développer
une défaillance ventriculaire droite reste difficile. Cette difficulté
explique que, pour certains groupes, le doute quant au
comportement du ventricule droit après la mise en place d’une
assistance ventriculaire gauche isolée suffit à lui seul pour porter
l’indication d’une assistance biventriculaire de première intention [5].
Pour certains auteurs, une pression artérielle pulmonaire élevée, un
gradient de pression transpulmonaire élevé et une diminution
importante de la pression artérielle pulmonaire après mise en route
de l’assistance gauche, sont des facteurs de risques indépendants de
défaillance ventriculaire droite postopératoire. En revanche, Kormos
et al ont rapporté que les critères hémodynamiques préopératoires
ne permettent pas d’identifier les patients qui pourront bénéficier
d’une assistance ventriculaire gauche isolée [8]. Leur étude suggère
que des critères cliniques tels que l’existence de fièvre (en l’absence
d’infection) ou d’œdème pulmonaire sur la radiographie thoracique
sont de meilleurs facteurs prédictifs de la nécessité d’une assistance
biventriculaire.
Différentes équipes ont attiré l’attention sur une association
significative entre les saignements postopératoires et l’incidence de
défaillance ventriculaire droite. En effet, les pertes sanguines et les
transfusions peuvent entraîner une augmentation des résistances
vasculaires pulmonaires, probablement par l’intermédiaire de la
libération de cytokines (interleukine [IL]1b, IL6, IL10 et tumor
necrosis factor [TNF]a). La diminution des saignements
postopératoires par l’utilisation d’aprotinine a permis une réduction
parallèle de l’incidence des défaillances ventriculaires droites.
5
11-038-E-10 Assistance circulatoire et cœur artificiel Cardiologie

COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES dépassant les capacités anticoagulantes de l’héparine. L’utilisation

La survenue de complications thromboemboliques a été décrite avec
tous les systèmes d’AMC avec une incidence très variable en
fonction des systèmes. Il existe peu d’études évaluant les
modifications de l’hémostase au cours de l’AMC. Toutefois, les
quelques études existantes s’accordent pour montrer une
augmentation persistante des concentrations plasmatiques des
complexes thrombine-antithrombine III, du fibrinopeptide A et du
peptide d’activation de la prothrombine (F1+ 2) chez les patients
sous assistance ventriculaire gauche ou cœur artificiel total [2]. Ces
marqueurs plasmatiques ont été significativement plus élevés chez
les patients sous AMC que chez les patients insuffisants cardiaques
ou après CEC. Par conséquent, ces observations suggèrent une
activation persistante de la coagulation plasmatique liée à l’AMC.
Cette activation de la coagulation s’observe malgré l’utilisation
d’anticoagulants systémiques (héparine). L’activation de la
coagulation au cours de l’assistance circulatoire chronique semble
être essentiellement la conséquence de l’activation de la phase
contact du plasma. En effet, Himmelreich et al ont rapporté une
consommation des facteurs de la phase contact (XII, XI et de la
prékallikréine) après instauration d’une assistance ventriculaire
gauche. À distance de l’intervention chirurgicale, la plaie est
cicatrisée et le sang du patient n’est plus exposé au facteur tissulaire
sous-endothélial. Toutefois, l’activation du complément au cours de
l’assistance est susceptible d’entraîner l’expression de facteur
tissulaire à la surface des monocytes sanguins et d’activer ainsi la
voie extrinsèque de la coagulation. L’activation de la coagulation au
cours de l’assistance circulatoire est également favorisée par
l’activation concomitante des plaquettes sanguines à la surface du
système d’assistance. En effet, l’activation des plaquettes aboutit à
la sécrétion de facteur plaquettaire 4 et de b-thromboglobuline. Ces
protéines sont susceptibles de se lier à l’héparine et d’antagoniser
ses effets anticoagulants. D’autre part, la dégranulation plaquettaire
fournit de nombreux facteurs de la coagulation et la surface
cellulaire d’une plaquette activée peut lier des facteurs de la
coagulation et favoriser leur activation. Ainsi, l’activation
plaquettaire permet de créer un microenvironnement procoagulant
de surfaces rugueuses, qui entraînent le développement d’une néo-
intima peu thrombogène, permettrait de réduire considérablement
l’incidence des complications thromboemboliques.
INFECTION
L’infection est une autre complication majeure des patients sous
AMC. Dans l’expérience internationale, 28,5 % des patients sous
assistance ont développé une infection. Les patients sous assistance
sont particulièrement exposés aux infections du fait d’un geste
chirurgical lourd, de leur séjour prolongé en réanimation, de
l’utilisation de cathéters percutanés et vésicaux, d’un état
nutritionnel suboptimal, et de la ventilation mécanique. D’autre part,
tous les systèmes d’assistance actuellement disponibles nécessitent
au moins un câble percutané qui représente une porte d’entrée
potentielle pour des agents pathogènes. Finalement, certaines études
suggèrent que l’AMC entraîne une diminution de la réponse
immunitaire et, plus particulièrement, les réponses immunitaires à
médiation cellulaire. La survenue d’une infection du système
d’assistance est associée à une mortalité plus élevée mais ne contre-
indique pas de manière formelle la transplantation [3].
Conclusion
L’identification précoce des patients devant bénéficier d’une assistance
circulatoire, la définition claire de l’intention de traitement, le choix
optimal, selon l’objectif thérapeutique, du système d’assistance, la
surveillance attentive et le dépistage précoce, voire la prévention des
complications les plus fréquentes (saignement, infection, accident
thromboembolique) sont les éléments essentiels de la bonne maîtrise de
l’AMC, telle qu’on la connaît aujourd’hui. L’expérience actuelle, par
ailleurs, prépare le développement des programmes d’assistance
définitive, véritable alternative à la transplantation et le recours plus
large à l’utilisation de l’assistance pour faciliter la récupération de la
fonction cardiaque native.

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