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CHECKLIST Date de MAJ : 20/10/2009

DEMANDE DE FINANCEMENT Emetteur : DEE
Version : 1.1

1. Informations concernant l’entreprise

Nom, adresse, téléphone, fax, e-mail de l’entreprise/promoteur/contact

Gouvernorat/Délégation
Raison sociale/ N°C.I.N.
Origine de la demande (Organisme, BE, …)
Promoteur/Entreprise a-t-il déjà déposé une précédente demande de financement
Forme juridique
Année de création
Secteur d’activité
Produits/Services
Dettes bancaires
Banque commerciale
Bilans financiers (3 derniers bilans certifiés)

2. Informations
concernant le promoteur et associés

Nom & Prénom

Date de naissance / Sexe
Copie de C.I.N.
Adresse, Téléphone, e-mail
Niveau scolaire /Formation (copies diplômes, attestations, …)
Expérience Professionnelle (employeurs/durées) (CV)
Le promoteur a-t-il déjà créé une entreprise (BTS, BFPME ou autre)
Revenus actuels et éventuellement endettement
Le promoteur est-il ou a-t-il été dirigeant d’une entreprise (ou actionnaire ou membre d’un
conseil d’administration)
Banque commerciale du promoteur

3. Principaux actionnaires/associés

Nom & Prénom

N° de C.I.N.
Adresse, Téléphone
Part dans le capital et montant
Autre contribution au projet

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4. Description
du projet : Formulaire ou Plan d’Affaires séparé

Principaux produits/services
Procédé de production/service
Approvisionnement /Logistique
Commercialisation, partenaires commerciaux, canaux de distribution, clients
Schéma de financement
Etat d’avancement du projet (Etat des investissements, des financements :
accords, contrats d’achat, contrats de location, autorisations, …)

5. Marché et
Concurrence : Formulaire ou Plan d’Affaires séparé

Principaux produits/services (prix de vente, parts du chiffre d’affaires)

Marché cible
Clientèle (principaux clients, parts du chiffre d’affaires)
Principaux concurrents
Forces et faiblesses en comparaison des concurrents
Principaux facteurs de compétitivité
Comment évoluera la demande dans le futur et pourquoi

Analyse .6
financière :
Formulaire ou
Plan d’Affaires
séparé

Exploitation prévisionnelle
Rentabilité prévisionnelle

7. Schéma de financement : Formulaire ou Plan d’Affaires séparé

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Besoins de financement
Sources de financement (y compris capitaux), nature des capitaux,
Etat d’avancement par rapport aux bailleurs de fonds

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8. Pieces jointes

La demande de financement
Curriculum vitae du promoteur & associés
Photocopies conformes des diplômes du promoteur & associés
Photocopie de la CIN du promoteur & associés
Les 3 derniers bilans certifiés de l'entité, lorsqu'il s'agit d'un projet d'extension
Le contrat de location des locaux ou le titre foncier (s'ils existent)
Les accords ou accords de principe avec les partenaires financiers (s'ils
existent)
L'étude du projet
Les contrats d'approvisionnement et/ou de commercialisation (s'ils existent)
Les études techniques des cabinets spécialisés (si elles existent)
Les autorisations et/ou agréments (s'il s'agit de secteurs spécifiques)
La déclaration API
Rapports d’expertise CETIME (en cas d’équipements d’occasion)
Les factures pro forma justifiant les investissements
Les décharges de demandes de financements auprès des autres bailleurs de
fonds
Tout document (technique, financier et/ou juridique) relatif à la réalisation du
projet

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