Mutuelle Ociane

Mutuelle soumise aux dispositions

du Livre II du Code de la Mutualité Siège social : 35 rue Claude Bonnier
immatriculée sous le numéro 434 243 085 33054 Bordeaux Cedex

FICHE CONSEILS DU BULLETIN D’ADHÉSION SANTÉ OCIANE MATMUT

Souscripteur : OLIVEIRA BARCELOS IGOR

Nº Contrat : 980 0025 33258 H A1

Date et heure d'effet : 03/12/19 à 00h00

Pour la garantie ESSENTIEL 3

Dans le cadre de ma complémentaire santé, je souhaite bénéficier de remboursements confortables pour les
consultations, les lunettes et les couronnes dentaires.

Aussi, mes principaux besoins sont les suivants :

Je souhaite avoir une couverture confortable des dépassements d'honoraires des médecins généralistes ou spécialistes.
Je souhaite bénéficier d'une prise en charge pour les frais dentaires de type couronne ou bridge.
Je veux être couvert en cas de besoin en optique.
Je souhaite économiser 20 % sur ma cotisation et en contrepartie les prestations dites de confort restent à ma charge
(médicaments à Service Médical Rendu modéré ou faible, ostéopathie, diététique, podologie, psychologie, chambre
particulière, chirurgie corrective de l'oeil, cure thermale).

Pour répondre à ces besoins, Ociane Groupe Matmut me conseille Ociane Santé ESSENTIEL 3 qui est le plus
cohérent avec mes attentes exprimées en termes de prestations et de cotisations.

Ce niveau correspond également au budget que je suis prêt à allouer à ma protection santé.

De plus, vous avez attiré mon attention sur les éléments ci-après :

La garantie ESSENTIEL ne couvre pas les prestations dites de confort : chambre particulière, médicaments à service
médical rendu modéré et faible, chirurgie de l'oeil, ostéopathie, diététique, podologie, psychologue et cures thermales.
En contrepartie, je bénéficie d'une réduction sur mes cotisations de 20% par rapport à la garantie complète
EVOLUTION de même niveau.

Le remboursement des prestations est le plus souvent exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la
Sécurité sociale.
Ainsi, par exemple une prise en charge à hauteur de 120 % signifie que mon remboursement total (Sécurité sociale +
Ociane Groupe Matmut) atteindra 120 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale et non pas 120 % de la
dépense réelle.
Parfois, le remboursement est exprimé en euros et correspond à un " forfait ". Il s'ajoute à ce qui est éventuellement
versé par la Sécurité sociale.
J'ai bien noté également que les soins et actes médicaux réalisés avant la date d'effet de l'adhésion ou de la
modification de garantie ne sont pas pris en charge.

ABACONSEILS MOM - 07/19

 Mutuelle Ociane
Mutuelle soumise aux dispositions
du Livre II du Code de la Mutualité Siège social : 35 rue Claude Bonnier
immatriculée sous le numéro 434 243 085 33054 Bordeaux Cedex

FICHE CONSEILS DU BULLETIN D’ADHÉSION SANTÉ OCIANE MATMUT

Pour l'optique, vous me conseillez les opticiens du réseau Optistya auprès de qui vous avez négocié des tarifs
avantageux afin de diminuer mon reste à charge éventuel.
Je suis informé que les prestations des packs évoluent pour répondre à des besoins liés à l'âge : ainsi, le pack Enfant
est remplacé par le pack Jeune à 16 ans, le pack Jeune est remplacé par le pack Adulte à 29 ans et le pack Adulte est
remplacé par le pack Senior à 55 ans.
Je peux retrouver en temps réel mon descriptif de garantie dans mon Espace personnel sur matmut.fr et dans
l'application Ma Matmut.

J'ai bien noté qu'au titre du caractère responsable* que revêt ce contrat, il ne prend pas en charge :
- les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins appliqués par la Sécurité
sociale ;
- la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et à certains examens médicaux retenue par la Sécurité
sociale ;
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport retenues par la
Sécurité sociale.

Enfin, je suis bien informé que le conseiller qui m'a proposé le produit est rémunéré par un salaire fixe pouvant être
complété par une rémunération variable. Concernant cette dernière, les objectifs de vente fixés n'incitent aucunement
le conseiller à me recommander un produit particulier plutôt qu'un autre.

Nous attirons votre attention sur le fait que la présente recommandation de garanties s'entend pour une
adhésion prenant effet au plus tard le 31/12/2019. Elle ne prend pas en compte les évolutions issues de la
réforme 100% santé.

Vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire du présent document et en avoir pris connaissance préalablement à la
conclusion du contrat de complémentaire santé proposé ci-dessus.

* Les contrats qui ne respectent pas les conditions relatives à la prise en charge de certaines prestations fixées par la réforme de l'Assurance
maladie de 2004 subissent un taux de taxation fixé à 14 % contre 7 % pour les contrats responsables.

Le :
Signature :
Lu et approuvé
Le : 02/12/2019 14:18:42
OLIVEIRA BARCELOS IGOR

ABACONSEILS MOM - 07/19

 Matmut Mutualité
Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II
Société d’assurance mutuelle à cotisations variables du Code de la Mutualité
Entreprise régie par le Code des Assurances immatriculée sous le numéro 775 701 485
Siège social : 66 rue de Sotteville 76100 Rouen Siège social : 66 rue de Sotteville 76100 Rouen
Adresse postale : 76030 Rouen Cedex 1 Adresse postale : 76030 Rouen Cedex 1

FICHE CONSEILS
Article L. 521-4 du Code des Assurances
Contrat d’assurance Matmut/Smac

Identification: OLIVEIRA BARCELOS IGOR

Référence: 980 0025 33258 H

Vous nous sollicitez afin de bénéficier de garanties d'assurance Matmut et de prestations d'assistance étendues. L'adhésion au contrat
Matmut/Smac vous permet de disposer de telles prestations tout en vous conformant aux dispositions de l'article 6 des statuts de la
Matmut.

VOS SOUHAITS

Vos réponses aux questions rappelées ci-après nous ont permis de cerner vos besoins.
Vous souhaitez bénéficier dans le cadre de votre vie privée :
- d'un contrat permettant de répondre aux conditions d'adhésion à la Matmut et offrant des garanties étendues : assistance aux
personnes en déplacement, assistance à domicile, versement d'un capital forfaitaire en cas d'accident corporel grave ?
Votre Réponse : q NON / ý OUI
- et en complément, d'une garantie de Protection Juridique vous permettant de disposer d'une assistance juridique et d'un service de
Protection Juridique en cas de litige ou différend vous opposant à un tiers ?
Votre Réponse : ý NON / q OUI

NOTRE CONSEIL

Il s'agit de vous proposer un contrat cohérent et adapté à vos besoins.

Compte tenu des souhaits exprimés, nous vous proposons la souscription Matmut/SMAC Formule Renforcée sauf à ce que vous
disposiez par ailleurs d'une Protection juridique vie privée.
Cette formule comprend les garanties suivantes :
- Assistance aux personnes en déplacement
- Assistance à domicile
- Forfait "accident corporel"
- Forfait complémentaire "accident de sport"
- Protection Juridique vie privée

VOS INTENTIONS

Après examen des informations communiquées et de nos conseils, vous nous faites part de votre intention de retenir la
formule Restreinte du contrat Matmut/SMAC.
Cette formule comprend les garanties suivantes :
- Assistance aux personnes en déplacement
- Assistance à domicile
- Forfait "accident corporel"
- Forfait complémentaire "accident de sport"
Notre devoir est de vous rappeler que la formule que vous avez retenue ne vous permet pas de bénéficier de la garantie
Protection Juridique vie privée.

Le souscripteur éventuel est informé que le conseiller qui lui a proposé le produit est exclusivement rémunéré par un salaire fixe. Il ne
perçoit aucune commission et n'est pas financièrement intéressé à la vente d'un produit plutôt qu'un autre.
Lu et approuvé
Le : 02/12/2019 14:18:42
OLIVEIRA BARCELOS IGOR
A........................................, Le.................................
Signature du demandeur
(Faire précéder de "lu et approuvé")

Vos données personnelles sont traitées par la Matmut et les autres destinataires intervenant pour les finalités : passation, gestion et exécution des contrats, relation commerciale, lutte
anti-fraude, lutte anti-blanchiment. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant au : Délégué à la Protection des Données Groupe Matmut 66 rue de Sotteville 76100 Rouen. Pour en
savoir plus sur l'usage de vos données et vos droits, consultez la rubrique « Protection des données personnelles » du site internet de la Matmut ou des Conditions Générales de nos contrats.
FICHE CONSEILS SMAC - 04/19
Nº 980 0025 33258 H A1
02/12/2019
 Mutuelle Ociane
Mutuelle soumise aux dispositions
du Livre II du Code de la Mutualité Siège social : 35 rue Claude Bonnier
immatriculée sous le numéro 434 243 085 33054 Bordeaux Cedex

980 0025 33258 H A1

MR OLIVEIRA BARCELOS IGOR

CHEMIN LAUNAY VIOLETTE
44000 NANTES

Bulletin d’adhésion contrat santé Ociane Groupe Matmut

Votre contrat prend effet le : 03/12/19 à 00H00 sous réserve que le paiement soit honoré.

LES BÉNÉFICIAIRES Cotisations TTC(2)

Garantie(s) Pack(s)(1)
mensuelles 2019
BARCELOS IGOR né(e) le 28/01/1995 ESSENTIEL 3 JEUNE 30,53 €
718610008559888 - caisse : 01861895

Total cotisations mensuelles complémentaire santé 30,53 €

(1) Les packs sont composés de prestations définies en fonction de l'âge de chaque bénéficiaire. Inclus dans la garantie, ils évoluent automatiquement à la date
anniversaire de chaque bénéficiaire (16 ans pour les prestations supplémentaires jeunes, 29 ans pour celles des adultes ou 55 ans pour celles des seniors).
(2) Les cotisations intègrent la Taxe de Solidarité Additionnelle et s'entendent hors impacts éventuels d'une évolution des remboursements du Régime Obligatoire,
des obligations conventionnelles ou de la réglementation sociale et fiscale.
Les garanties du présent contrat bénéficient du Tiers Payant dans les conditions prévues par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale. BA SANTE - 07/18
Page 1/2 Nº Contrat 980 0025 33258 H A1 édité le 02/12/19 à 14H12, à effet du 03/12/19 à 00H00
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immatriculée sous le numéro 434 243 085 33054 Bordeaux Cedex

MODALITÉS DE SOUSCRIPTION

Je soussigné, MR OLIVEIRA BARCELOS IGOR (souscripteur),

> choisis :
- le prélèvement automatique pour régler mes cotisations (joindre obligatoirement le mandat de prélèvement
SEPA et un RIB en cas de modification des données bancaires).
- de m'abonner gratuitement aux e-relevés de prestations et d'être averti par e-mail à l'adresse suivante
BARCELOSIGOR01@GMAIL.COM.

> souhaite que le versement des prestations soit effectué sur le compte :
BNPAFRPPXXX / FR7630004001860000238170773 / BNP PARIBAS / MR OLIVEIRA BARCELOS IGOR

> reconnais avoir reçu conformément à l'article L.221-4 du code de la Mutualité le document d'information
normalisé relatif au contrat "Ociane Santé Évolution".
> ai bien noté que les Statuts, le Règlement mutualiste de la mutuelle Ociane et le détail des garanties sont
disponibles en téléchargement sur matmut.fr ou envoyés par courrier sur simple demande. Je reconnais en
avoir pris connaissance et en accepter les termes.

Vous et les bénéficiaires des soins autorisez la transmission d’informations par votre régime d’Assurance Maladie Obligatoire, dans le cadre des procédures des données nécessaires aux remboursements
des prestations, autorisez la collecte de données de santé pour permettre à la mutuelle Ociane la mise en œuvre de la gestion des droits aux prestations du présent contrat et s’assurer de la réalité et
du montant des frais engagés. Vous et votre conjoint, en qualité de titulaire de l’autorité parentale ou en qualité de tuteur autorisez la collecte de ces données pour vos éventuels enfants mineurs ou
personnes placées sous tutelle.

Vos données personnelles sont traitées par Ociane Groupe Matmut et les autres destinataires intervenant pour les finalités : passation, gestion et exécution des contrats, relation commerciale, lutte
anti-fraude, lutte anti-blanchiment. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant au : Délégué à la Protection des Données Groupe Matmut 66 rue de Sotteville 76100 Rouen. Pour en savoir plus
sur l’usage de vos données et vos droits, consultez la rubrique « Protection des données personnelles » du site internet de la Matmut, du Règlement Mutualiste, ou des conditions Générales de votre
contrat.
Vous avez la faculté de vous inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique sur www.bloctel.gouv.fr. Néanmoins, nous pouvons toujours vous téléphoner, dès lors que vous êtes titulaire
auprès de nous d’un contrat en vigueur ou que vous avez demandé à être contacté.

Date et signature du souscripteur

Lu et approuvé
Le : 02/12/2019 14:18:42
OLIVEIRA BARCELOS IGOR

B441501 - AFN1 BA SANTE - 07/18

Page 2/2 Nº Contrat 980 0025 33258 H A1 édité le 02/12/19 à 14H12, à effet du 03/12/19 à 00H00
 LES BONNES
RAISONS DE CHOISIR
OCIANE SANTÉ
ÉVOLUTION

•  Des packs de prestations évoluant automatiquement selon l’âge car les besoins se modifi ent 
au cours des années
•  2 niveaux de garanties possibles sur le même contrat
•   Bonus fidélité dentaire dès la deuxième année d’adhésion
• Consultation de vos remboursements, garanties, dépôt de justifi catifs…
depuis votre Espace Personnel sur matmut.fr ou avec l’appli Ma Matmut
•  Carte de tiers payant sur votre smartphone

DES DES SERVICES DES SERVICES

AVANTAGES DE MÉDECINE D'ACCOMPAGNEMENT
EXCLUSIFS À DISTANCE ET BIEN-ÊTRE
•  Les garanties « Essentiel », • Téléconsultation pour contacter  •  Coaching santé en ligne pour 
20 % moins chères tout en  un médecin 7 j/7, 24 h/24 retrouver le sommeil, gérer son 
restant bien couvert •  Obtenir un deuxième avis stress et maintenir son poids 
• Pas d’avance de frais grâce au  médical en moins de 7 jours  durablement
tiers payant auprès d'un grand spécialiste • Assistance en cas d'hospitali-
•  Avantages tarifaires optiques en cas de problème de santé  sation ou de pathologie lourde
et auditifs chez nos opticiens et  sérieux •  Formation en ligne aux gestes
audioprothésistes partenaires qui sauvent
• Cotisation gratuite pour le
3e enfant et les suivants de 
moins de 21 ans
INCLUS

L'OPTION PROTECTION HOSPITALIÈRE POUR COMPLÉTER VOTRE GARANTIE

Recevez 15 , 30  ou 45 /jour d’hospitalisation pour régler vos dépenses
imprévues ou compléter la prise en charge de la chambre particulière
(Indemnité versée à partir du 4e jour d’hospitalisation, limitée à 90 jours par an, dont 30 jours en psychiatrie)
 TABLEAU DES GARANTIES 1/2
5 FORMULES ÉVOLUTION
ÉVOLUTION/ESSENTIEL 4 FORMULES
OCIANE SANTÉ ÉVOLUTION « ESSENTIEL »
HOSPI ÉVOLUTION ÉVOLUTION ÉVOLUTION ÉVOLUTION
PLUS 1 2 3 4
HOSPITALISATION
Honoraires (1) 150 % 100 % 125 % 150 % 200 %
Séjour (2) et transport sanitaire (3) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
SOINS COURANTS
Généralistes (4)/Spécialistes (4) 100 % 100 % 100 %/125 % 125 %/150 % 150 %/200 %
Auxiliaires médicaux, infi rmiers, kinés 60 % * 100 % 100 % 125 % 150 %
Radiologie (4) et analyses médicales 100 % 100 % 100 % 125 % 150 %
Transport sanitaire (3) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
PHARMACIE
Médicaments à Service Médical Rendu 
100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
important
Médicaments à Service Médical Rendu  Non inclus
30 % * 100 % 100 % 100 % 100 %
modéré dans les
Médicaments à Service Médical Rendu  formules
15 % * 100 % 100 % 100 % 100 % « ESSENTIEL » *
faible
OPTIQUE
Paire de lunettes -18 ans (5)
Essentiel
1 monture + 2 verres simples 60 % * 100 % 75 € 100 € 125 € 1, 2, 3, 4
1 monture + 2 verres complexes 60 % * 100 % 200 € 225 € 250 € =
Paire de lunettes +18 ans (5)
1 monture + 2 verres simples 60 % * 100 % 125 € 150 € 200 € Remboursements
1 monture + 2 verres complexes 60 % * 100 % 200 € 275 € 375 € identiques
1 monture + 2 verres très complexes 60 % * 100 % 250 € 350 € 450 € aux formules
Évolution
Paire de lunettes 55 ans et plus (5) 1, 2, 3, 4
1 monture + 2 verres simples 60 % * 100 % 225 € 250 € 300 €
1 monture + 2 verres complexes 60 % * 100 % 300 € 375 € 475 € Seuls les
1 monture + 2 verres très complexes 60 % * 100 % 350 € 450 € 550 € médicaments à
Lentilles remboursées ou non 100 % 100 % 100 % effet modéré
60 % * 100 % ou faible et
Forfait par an + 75 € + 100 € + 125 €
les prestations
DENTAIRE de confort ne
Soins dentaires 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % sont pas pris
Inlay-Onlay 70 % * 100 % 100 % 125 % 150 % en charge par la
Mutuelle
Couronne fi xe sur dent du sourire (6)
70 % * 100 % 150 € 250 € 400 € Ociane Matmut *
Forfait par dent
Couronne fi xe sur dent non visible (6)
70 % * 100 % 75 € 150 € 300 €
Forfait par dent
Plafond couronnes fi xes 2 puis 4  2 puis 4  2 puis 4 
– –
Bonus après 12 mois dans la garantie (7) dents/an dents/an dents/an
Couronne transitoire remboursée par la 
Sécurité sociale (8) 70 % * 100% + 90 € 100% + 90 € 100% + 90 € 100% + 90 €
Forfait par dent
Autres prothèses, inlay-core, bridge 70 % * 100 % 150 % 200 % 300 %
+ PACK ENFANT (jusqu'à 15 ans)
Orthodontie – 200 €/semestre
+ PACK JEUNE (de 16 à 28 ans)
Orthodontie remboursée ou non – 200 €/semestre
+ PACK ADULTE (de 29 à 54 ans)
Dentaire non remboursé (a)  : prothèse (b),  300 € puis 400 €/an
–
implant racine, parodontie, orthodontie après 12 mois dans la garantie
+ PACK SENIOR (55 ans et plus)
Dentaire non remboursé (a)  : prothèse (b),  300 € puis 400 €/an
–
implant racine, parodontie, orthodontie après 12 mois dans la garantie
 TABLEAU DES GARANTIES 2/2

5 FORMULES ÉVOLUTION
ÉVOLUTION/ESSENTIEL 4 FORMULES
OCIANE SANTÉ ÉVOLUTION « ESSENTIEL »
HOSPI ÉVOLUTION ÉVOLUTION ÉVOLUTION ÉVOLUTION
PLUS 1 2 3 4
APPAREILLAGE
100 % 100 %  100 % 
- 55 ans 60 % * 100 %
Prothèse auditive (9) + 75 € + 100 € + 150 €
Forfait en €/oreille/an 100 %  100 % 100 %  100 % 
+ 55 ans 60 % *
+ 100 € + 175 € + 200 € + 250 €
Prothèses externes prises en charge 
par la Sécurité sociale (mammaires,  100 % 100 % 100 % 100 %
60 % *
capillaires, oculaires) + 50 € + 75 € + 100 € + 150 €
Forfait par acte
Autres prothèses et appareillage 60 % * 100 % 100 % 125 % 150 %
SPORT SUR ORDONNANCE (10) 100 € 100 € 200 € 300 € 400 €
CONFORT
Médecines douces (ostéopathie,
chiropraxie, diététique, podologie, 
psychologie, hypnose, naturopathie, 
30 € 30 € 30 € 40 €
acupuncture, sophrologie,  –
x 1 acte x 2 actes x 3 actes x 4 actes
microkinésithérapie, réfl exologie 
plantaire, étiopathie) (11) Non inclus
Forfait par an dans les
Chambre particulière (12) formules
– – 35 € 55 € 65 €
Forfait par nuit « ESSENTIEL » *
Chambre particulière en ambulatoire (12)
– – 10 € 20 € 30 €
Forfait par jour
Chirurgie corrective de l'œil (13)
– – – 150 € 200 €
Forfait par œil
Cure thermale (14) 70 % * 100 % 100 % 100 % 100 %
AUTRES PRESTATIONS DES PACKS ÉVOLUTIFS EN FONCTION DE L'ÂGE
+ PACK ENFANT (jusqu'à 15 ans)
Lit accompagnant – 20 €/nuit
Homéopathie/phytothérapie prescrite (c) – 30 €/an
+ PACK JEUNE (de 16 à 28 ans)
Contraception (pilules, pilule du
lendemain, patchs, anneau contraceptif,  – 30 €/an
préservatifs) et test de grossesse
Sevrage tabagique (d) – 90 €/an
Vaccins non remboursés (e) – 30 €/an
Bouchons d'oreille (f) – 15 €/an
+ PACK ADULTE (de 29 à 54 ans)
Contraception (pilules, pilule du
lendemain, patchs, anneau contraceptif,  – 30 €/an
préservatifs) et test de grossesse
Sevrage tabagique (d) – 90 €/an
+ PACK SENIOR (55 ans et plus)
Cure thermale (14) – 100 €/an
Ostéodensitométrie non remboursée – 45 €/an
Aide aux aidants familiaux :
– Incluse
assistance et accompagnement (g)

* Remboursement de la Sécurité sociale seulement.
Les pourcentages indiqués représentent la part de Sécurité sociale + la part Ociane. Ils s'appliquent sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale, c'est-à-dire 
le prix de référence des soins fi xés par l'Assurance Maladie.
 RENVOIS CORRESPONDANT
 AU TABLEAU DE GARANTIES

  HOSPITALISATION SPORT SUR ORDONNANCE

(1) Actes de chirurgie, d’anesthésie, d’obstétrique, d’échographie et (10) Forfait sur prescription médicale et facture acquittée d’un professionnel
actes techniques médicaux. Y compris la participation forfaitaire pour de sport agréé APA (Activité Physique Adaptée) ou certifié par une
les actes coûteux. Pour les niveaux 2 à 4, le taux de prise en charge fédération sportive pour les adhérents en Affection Longue Durée.
indiqué s’applique aux actes et soins réalisés par des médecins ayant
adhéré à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM et OPTAM- CONFORT
CO). Ce taux est minoré de 20 % pour les médecins non adhérents.
(11) Forfait global valable pour les actes non remboursés par la Sécurité
(2) Frais de séjour : 100 %, durée illimitée. Forfait hospitalier : 20 €/jour 
sociale et chez les praticiens diplômés.
sauf psychiatrie (15 €/jour), durée illimitée sauf 90 jours pour les
établissements médico-sociaux, MAS et EPHAD non pris en charge. (12) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 30 jours
(3) Transports acceptés par la Sécurité sociale. par an en convalescence, rééducation, psychiatrie et établissements
médico-sociaux, illimitée en chirurgie et médecine et non prise
en charge en MAS et EPHAD. Ociane prend en charge la chambre
  SOINS MÉDICAUX particulière en ambulatoire (sans nuitée) dans le cadre d’une
(4) Y compris la participation forfaitaire pour les actes coûteux. Hors hospitalisation incluant obligatoirement un acte de chirurgie (ADC)
parcours de soins coordonnés, la prise en charge est limitée à ou un acte technique médical (ATM) et un acte d’anesthésie (ADA).
100 % de la Base de Remboursement hors majoration du ticket (13) Chirurgie au laser non remboursée par la Sécurité sociale, implant ou
modérateur appliquée par la Sécurité sociale. Pour les niveaux ayant
lentille intraoculaire.
des dépassements d’honoraires (supérieur à 100 %), le taux de prise
(14) La garantie Cure thermale prend en charge les frais liés à des cures
en charge indiqué s’applique aux actes et soins réalisés par des
thermales donnant lieu à un forfait de surveillance médicale versé par
médecins ayant adhéré à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée
(OPTAM et OPTAM-CO). Ce taux est minoré de 20 % pour les médecins l’Assurance Maladie.
non adhérents.
+ RENVOIS SPÉCIFIQUES AUX PACKS
  OPTIQUE (a) Remboursement maximum par année civile. Le forfait maximum est
(5) Forfait versé en plus du remboursement de la Sécurité sociale pour une paire accordé après 12 mois d’ancienneté dans la garantie.
de lunettes (1 monture + 2 verres) dans la limite des montants suivants : (b) Prothèses dentaires de la nomenclature CCAM (Classification Commune
des Actes Médicaux) non remboursées par la Sécurité sociale.
ÉVOLUTION/ESSENTIEL 2 3 4 (c) Pharmacie prescrite mais non prise en charge par la Sécurité sociale.
Lunettes -18 ans : (d) Substituts nicotiniques (patchs, gommes à mâcher…) ou produits
Monture 25 € 30 € 35 €
pharmaceutiques remboursables par la Sécurité sociale.
Verre simple (par verre) 25 € 35 € 45 €
Verre complexe (par verre) 87,50 € 97,50 € 107,50 € (e) Vaccin anti-grippe : 100 % sur prescription médicale en dehors de la
période de prise en charge de la Sécurité sociale.
Lunettes +18 ans :
Monture 45 € 55 € 75 € (f) Bouchons d’oreille : forfait versé sur facture acquittée.
Verre simple (par verre) 40 € 47,50 € 62,50 € (g) Garantie Aide aux aidants assurée par la Matmut et réalisée par 
Verre complexe (par verre) 77,50 € 110 € 150 € IMA GIE.
Verre très complexe (par verre) 102,50 € 147,50 € 187,50 €
Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables
Lunettes 55 ans et plus : (sauf HOSPI PLUS) et répondent aux exigences de prise en charge du ticket modérateur
Monture 45 € 55 € 75 €
telles que définies par le décret 1374 du 18/11/2014, notamment en cas de dépassement
Verre simple (par verre) 90 € 97,50 € 112,50 €
des forfaits indiqués dans le tableau des garanties. Ociane prend en charge la franchise
Verre complexe (par verre) 127,50 € 160 € 200 € appliquée sur les actes techniques médicaux égaux ou supérieurs à 120 €. Les forfaits
Verre très complexe (par verre) 152,50 € 197,50 € 237,50 € sont versés par année civile (sauf mention contraire), sur présentation de l’original de la
facture nominative acquittée et détaillée par acte.
 orfait versé dans la limite d’une paire de lunettes tous les 24
F
mois à partir de la date d’achat ou tous les 12 mois pour les Seuls sont pris en charge les soins, actes médicaux ou hospitalisations réalisés après la
mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié date d’effet de l’adhésion ou de modification de garantie.

par une évolution de la vue. Verre simple : simple foyer dont la
sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre
est inférieur ou égal à +4,00 dioptries. Verre complexe : verre simple
foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le
cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et verre multifocal ou progressif.
Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique
pour adulte dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou
verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone
de -4,00 à +4,00 dioptries.
  DENTAIRE
(6) Par « dents du sourire » on entend 8 dents par mâchoire : 
les 2 incisives centrales, les 2 incisives latérales, les 2 canines et les 
2 premières prémolaires ; les autres dents sont considérées comme
étant des « dents non visibles ».
(7) Remboursement maximum par année civile. Le bonus est accordé
après 12 mois d’ancienneté dans la garantie. Au-delà du plafond
accordé en nombre de dents, prise en charge à 100 % de la Base de
Remboursement de la Sécurité sociale.
(8) Prise en charge de la couronne transitoire plafonnée au prix limite de
vente fixé réglementairement pour les paniers de soins « 100 % Santé »  capital social de 3 547 170 € - 433 240 991 RCS Niort. Siège social : 118 avenue de
(Reste à Charge nul) ou à Reste à Charge modéré.
APPAREILLAGE
Assureur de la garantie santé : Mutuelle Ociane - Mutuelle soumise aux dispositions du
Livre II du Code de la Mutualité. N° SIREN 434 243 085. Siège social : 35 rue Claude
Bonnier 33054 Bordeaux Cedex.
Statuts et Règlement Mutualiste disponibles sur matmut.fr.
Matmut - Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes - Société d’assurance mutuelle
à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 66 rue
de Sotteville 76100 Rouen.
Téléconsultation Medaviz : service mis en œuvre par SAS Podalire au capital social de
67 840 € - 807 414 024 RCS Paris - Siège social : 10 rue de Penthièvre 75008 Paris.
Deuxiemeavis.fr : plateforme web www.deuxiemeavis.fr est éditée par la société CARIANS,
Société par Actions simplifiée au capital social de 109 230 € - 803 657 717 RCS Paris.
Siège social : c/o Paris Santé Cochin - 29 rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris.
Optistya/Audistya : services mis en œuvre par Egareseaux, SAS unipersonnelle au capital
social de 50 000 € - 808 130 140 RCS Paris - Siège social : 3 square Max Hymans 75748
Paris Cedex 15.
Salvum - Formation en ligne de secourisme. Décision d’Agrément N° PSC1 - 1711 A90
du 22 novembre 2017 - Ministère de l’Intérieur - SAS au capital social de 310 420 € -
801 777 541 RCS Meaux - Siège social : 1 avenue Christian Doppler 77700 Serris.
Coaching santé délivré par MetaCoaching : SAS au capital social de 383 299 € - 513 782
003 RCS Paris - Siège social : 65 rue Saint-Charles 75015 Paris.
Assistance : prestations réalisées par IMA GIE, groupement d’intérêt économique au
Paris 79000 Niort.
Document non contractuel. L’ensemble des garanties évoquées dans ce document s’applique
dans les limites et conditions définies au contrat.

(9) Entretien, réparation prothèses auditives : 100 % de la Base de Studio Matmut - Crédits photos : © contrastwerkstatt, © vadymvdrobot - Fotolia.com,
Remboursement de la Sécurité sociale. ©goodluz, © Photographee.eu - AdobeStock, ©Westend61 - GettyImages.
 QUELQUES EXEMPLES
POUR MIEUX COMPRENDRE VOTRE GARANTIE
HOSPITALISATION

Forfait journalier hospitalier en court séjour

ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 20 € 20 € 20 € 20 € 20 €
Remboursement 
0 € 0 € 0 € 0 € 0 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 20 € 20 € 20 € 20 € 20 €
Reste à charge 0 € 0 € 0 € 0 € 0 €

Honoraires du chirurgien avec dépassement d'honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) 
pour une opération chirurgicale de la cataracte
ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 355 € 355 € 355 € 355 € 355 €
Remboursement 
271,70 € 271,70 € 271,70 € 271,70 € 271,70 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 83,30 € 0 € 67,92 € 83,30 € 83,30 €
Reste à charge 0 € 83,30 € 15,38 € 0 € 0 €

Honoraires du chirurgien avec dépassement d'honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) 
pour une opération chirurgicale de la cataracte
ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 431 € 431 € 431 € 431 € 431 €
Remboursement 
271,70 € 271,70 € 271,70 € 271,70 € 271,70 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 81,51 € 0 € 13,58 € 81,51 € 159,30 €
Reste à charge 77,79 € 159,30 € 145,72 € 77,79 € 0 €

SOINS COURANTS

Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires

ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 25 € 25 € 25 € 25 € 25 €
Remboursement 
16,50 € 16,50 € 16,50 € 16,50 € 16,50 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 7,50 € 7,50 € 7,50 € 7,50 € 7,50 €
Reste à charge 1€ 1€ 1€ 1€ 1 €

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie sans dépassement d’honoraires

ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 30 € 30 € 30 € 30 € 30 €
Remboursement 
20 € 20 € 20 € 20 € 20 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 9 € 9 € 9 € 9 € 9 €
Reste à charge 1€ 1€ 1€ 1€ 1 €

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires maîtrisés 

(adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO)
ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 44 € 44 € 44 € 44 € 44 €
Remboursement 
20 € 20 € 20 € 20 € 20 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 9 € 9 € 15,25 € 21,50 € 23 €
Reste à charge 15 € 15 € 8,75 € 2,50 € 1€

Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires libres 

(non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO)
ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 56 € 56 € 56 € 56 € 56 €
Remboursement 
15,10 € 15,10 € 15,10 € 15,10 € 15,10 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 6,90 € 6,90 € 8,05 € 13,80 € 25,30 €
Reste à charge 34 € 34 € 32,85 € 27,10 € 15,60 €
 QUELQUES EXEMPLES
POUR MIEUX COMPRENDRE VOTRE GARANTIE

OPTIQUE

Équipement optique : monture + 2 verres unifocaux (simples) 18-54 ans

ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 345 € 345 € 345 € 345 € 345 €
Remboursement 
6,10 € 6,10 € 6,10 € 6,10 € 6,10 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 0 € 4,06 € 125 € 150 € 200 €
Reste à charge 338,90 € 334,84 € 213,90 € 188,90 € 138,90 €

Équipement optique : monture + 2 verres unifocaux (simples) 55 ans et plus

ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 345 € 345 € 345 € 345 € 345 €
Remboursement 
6,10 € 6,10 € 6,10 € 6,10 € 6,10 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 0 € 4,06 € 225 € 250 € 300 €
Reste à charge 338,90 € 334,84 € 113,90 € 88,90 € 38,90 €

DENTAIRE

Détartrage
ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 28,92 € 28,92 € 28,92 € 28,92 € 28,92 €
Remboursement 
20,24 € 20,24 € 20,24 € 20,24 € 20,24 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 8,68 € 8,68 € 8,68 € 8,68 € 8,68 €
Reste à charge 0€ 0€ 0€ 0€ 0€

Couronne céramo-métallique sur molaire

ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 538,70 € 538,70 € 538,70 € 538,70 € 538,70 €
Remboursement 
75,25 € 75,25 € 75,25 € 75,25 € 75,25 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 0 € 32,25 € 75 € 150 € 300 €
Reste à charge 463,45 € 431,20 € 388,45 € 313,45 € 163,45 €

AIDES AUDITIVES

Aide auditive de classe II par oreille -55 ans

ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 1 476 € 1 476 € 1 476 € 1 476 € 1 476 €
Remboursement 
180 € 180 € 180 € 180 € 180 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 0 € 120 € 195 € 220 € 270 €
Reste à charge 1 296 € 1 176 € 1 101 € 1 076 € 1 026 €

Aide auditive de classe II par oreille +55 ans

ÉVOLUTION/ESSENTIEL
HOSPI PLUS
1 2 3 4
Prix moyen pratiqué 1 476 € 1 476 € 1 476 € 1 476 € 1 476 €
Remboursement 
180 € 180 € 180 € 180 € 180 €
Sécurité sociale
Remboursement Ociane 0 € 220 € 295 € 320 € 370 €
Reste à charge 1 296 € 1 076 € 1 001 € 976 € 926 €

Exemples non contractuels

FICHE.SAN - 06/19
 Matmut Mutualité
Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II
Société d’assurance mutuelle à cotisations variables du Code de la Mutualité
Entreprise régie par le Code des Assurances immatriculée sous le numéro 775 701 485
Siège social : 66 rue de Sotteville 76100 Rouen Siège social : 66 rue de Sotteville 76100 Rouen
Adresse postale : 76030 Rouen Cedex 1 Adresse postale : 76030 Rouen Cedex 1

Bulletin d’adhésion
Contrat Matmut/Smac
N° souscripteur : 980 0025 33258 H
avec tacite reconduction annuelle
Vous (le souscripteur) :
MR OLIVEIRA BARCELOS IGOR

CHEMIN LAUNAY VIOLETTE

44000 NANTES

Vous adhérez :
 à la Matmut, Société d’assurance mutuelle régie par le Code des Assurances
 à Matmut Mutualité (branche « Smac »), Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, à titre de membre participant de
catégorie A
 à Matmut Mutualité Livre III (1) (Action Sanitaire et Sociale), Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la Mutualité

Votre contrat prend effet le : 03/12/19 à 00h00

sous réserve que le paiement de votre cotisation soit honoré

Vous avez souscrit la formule : Restreinte

comprenant les garanties suivantes :

Matmut
• Assistance aux personnes en déplacement (2)
• Assistance à domicile (2)

Matmut Mutualité (branche « Smac »)

• Forfaits immédiats invalidité grave suite à accident : montant garanti = 40.000 € (forfait doublé en cas d’accident de sport)

(1)
Matmut Mutualité Livre III, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la Mutualité, immatriculée sous le numéro 529 836 579, dont le siège social est situé 66 rue de Sotteville,
76100 Rouen.
(2)
Prestation(s) d’assistance réalisée(s) par IMA GIE, 118 avenue de Paris, 79000 Niort.

L’échéance de votre contrat est le : 1er JANVIER Échéance secondaire : 1er JUILLET
Sa cotisation annuelle est de : 12,00 € TTC (incluant une quote-part reversée à Matmut Mutualité Livre III)

Conformément aux articles L.112-2 du Code des Assurances et L.221-4 du Code de la Mutualité, vous reconnaissez avoir pris connaissance :
- du document d’information normalisé relatif au contrat Matmut/Smac qui vous a été fourni,
- de la fiche d’information sur le prix et les garanties (devis), du présent bulletin d’adhésion, des Conditions Générales du contrat Matmut/Smac applicables à la date
du conclusion du contrat, détaillant toutes les prestations et garanties, valant projet de contrat, ainsi que les statuts des Mutuelles auxquelles vous adhérez. Vous
confirmez que ces documents vous ont été fournis et que vous en acceptez les termes.
Signature du Souscripteur
Fait le 02/12/19 Faire précéder de « lu et approuvé »

B441501 - AFN1
Lu et approuvé
Le : 02/12/2019 14:18:42
Vos données personnelles sont traitées par la Matmut et les autres destinataires intervenant pour les finalités : passation, gestion et exécution OLIVEIRA BARCELOS IGOR
des contrats, relation commerciale, lutte anti-fraude, lutte anti-blanchiment. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant au : Délégué
à la Protection des Données Groupe Matmut 66 rue de Sotteville 76100 Rouen. Pour en savoir plus sur l’usage de vos données et vos droits,
consultez la rubrique « Protection des données personnelles » du site internet de la Matmut ou des Conditions Générales de nos contrats.
Vous acceptez d’être informé(e) des offres commerciales du Groupe Matmut. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case 
BA Cat. AB.Rest - 05/18
 Mandat de prélèvement SEPA

Numéro de souscripteur : 980 0025 33258 H UG : 55

2 formules de prélèvement de votre cotisation annuelle au choix sans frais :

‰‰ 2 fois le 5 des mois de janvier et juillet

X
 5 de chaque mois
X‰ 12 fois à la date du :
‰ (montant minimum de 5 E)
 15
Le prélèvement est reconduit chaque année, sauf si vous en demandez l’annulation.
Nous vous avisons en cas de rejet du prélèvement par votre banque : des frais d’impayés vous sont alors réclamés.

Coordonnées du compte sur lequel le prélèvement doit être effectué Cadre réservé à la société

Nom : MR OLIVEIRA BARCELOS IGOR

Adresse :
CHEMIN LAUNAY VIOLETTE Identifiant Créancier SEPA : FR95ZZZ460311

Nom : MUTUELLE OCIANE

Code postal : 44000
Adresse : 35 rue Claude Bonnier
Ville : NANTES
Code postal : 33054
Banque / Ville : BNP PARIBAS
Ville : Bordeaux Cedex
BIC : BNPAFRPPXXX

IBAN : FR7630004001860000238170773

Le : 02/12/2019

Signature :

Lu et approuvé
Le : 02/12/2019 14:18:43
OLIVEIRA BARCELOS IGOR
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez :

 la Mutuelle Ociane à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte,
 votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle Ociane.

Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle.

Une demande de remboursement doit être présentée :

 dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
 sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

B441501 - Fait le : 02/12/2019

Vos données personnelles sont traitées par Ociane Groupe Matmut et les autres destinataires intervenant pour les finalités : passation, gestion et exécution des contrats,
relation commerciale, lutte anti-fraude, lutte anti-blanchiment. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant au : Délégué à la Protection des Données Groupe Matmut 66
rue de Sotteville 76100 Rouen. Pour en savoir plus sur l’usage de vos données et vos droits, consultez la rubrique « Protection des données personnelles » du site internet de la
Matmut, du Règlement Mutualiste ou des Conditions Générales de votre contrat.
MDT.SEPA.OGM - 09/18