MALADIE DE HODGKIN : Diagnostic, classification internationale à

visée pronostique, évolution et principes du traitement

Pr Gilles SALLES

Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Lyon-Sud,

69495 Pierre-Bénite cedex

-1- Octobre 2012

POINTS FORTS A COMPRENDRE

1) La maladie de Hodgkin fait partie des cancers du système lymphatique comme les

autres lymphomes mais ses caractéristiques histologiques, évolutives et thérapeutiques

sont particulières.

2) Le diagnostic histologique est porté sur la présence de cellules de Reed-Sternberg

dans une architecture ganglionnaire particulière.

3) La classification en stades dites de “Ann Arbor” est un élément de pronostique

indispensable à laquelle viennent s’ajouter d’autres caractéristiques notamment l’age, la

vitesse de sédimentation et le rapport médiastino-thoracique en cas d’atteinte

médiastinale.

4) Aujourd’hui, le PET—scanner au 18-FDG joue un rôle important dans le bilan initial

et l’évaluation de son efficacité.

5) C’est en fonction de ces éléments pronostiques que les modalités thérapeutiques

seront précisées, faisant appel généralement à une association de chimiothérapie et de

radiothérapie (traitements combinés).

6) L’objectif thérapeutique est d’augmenter les taux de guérisons déjà élevés en évitant

les séquelles à long termes.

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DIAGNOSTIC

1°/ Définition

La maladie de Hodgkin est aujourd’hui considérée comme un lymphome B d’un type

particulier, caractérisée par la prolifération de grandes cellules appelées cellules de

Reed-Sternberg au sein d’un tissu lymphoïde réactionnel d’architecture caractéristique.

2°/ Notions d’épidémiologie et d’étiologie

La maladie de Hodgkin est plus fréquente chez l’homme (2 à 5 cas pour 100 000

habitants par an) que chez la femme (1 à 2 cas pour 100 000 habitants par an). Son

incidence parait globalement stable ou en légère diminution dans les 20 dernières

années. Elle peut être observée à tous les âges de la vie, mais avec un pic de survenue

pendant la 3ème décennie, et une incidence à nouveau en augmentation chez les

personnes de plus de 70 ans.

L’origine de la cellule tumorale dans la maladie de Hodgkin a été longuement débattue,

mais plusieurs travaux récents indiquent qu’un certain nombre de maladies de Hodgkin

se développent à partir de lymphocytes de la lignée B. Le virus d’Epstein Barr (EBV)

peut être détecté dans les cellules de Reed-Sternberg, dans une proportion très

variable de cas et il n’y a aucune preuve de son rôle dans la survenue de la maladie.

3°/ Circonstances de découverte

La maladie de Hodgkin est révélée dans près de 4 cas sur 5 par une adénopathie

périphérique indolore de siège cervical ou sus-claviculaire. Dans environ 10% des cas,

elle est découverte devant des adénopathies médiastinales mises en évidence sur un

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cliché thoracique (Figure 1) réalisé de manière fortuite ou à l’occasion de signes de

compression (toux, dyspnée, douleurs). Enfin, dans 10 à 20% des cas, la maladie est

révélée par la présence de signes généraux, tels que la fièvre, un amaigrissement, des

sueurs nocturnes et plus rarement d’un prurit.

4°/ Diagnostic positif de la maladie de Hodgkin

Le diagnostic de la maladie de Hodgkin doit être établi sur un examen anatomo-

pathologique d’une biopsie ganglionnaire. Si la cytoponction permet parfois de mettre

en évidence des cellules de Reed-Sternberg, elle n’est pas suffisante à établir le

diagnostic car cette cellule n’est pas pathognomonique de la maladie. Enfin, dans les

très rares formes hématologiques sans atteinte ganglionnaire, le diagnostic peut être

porté sur la biopsie médullaire ou la pièce de splénectomie.

La cellule de Reed-Sternberg est une cellule géante, d’environ 40 μm de diamètre, à

noyau clair, mono ou parfois polylobée avec un aspect en miroir, pluri-nucléolé. Les

variantes cytologiques de la cellule de Reed Sternberg peuvent aussi être rencontrées

(cellules lacunaires, cellules de Hodgkin, cellules tumorales géantes). Le phénotype

habituel des cellules de Sternberg dans la maladie de Hodgkin classique est caractérisé

par l’expression de la molécule de surface CD30, éventuellement des antigènes CD15

parfois CD20.

Quatre sous types histologiques étaient habituellement distingués selon la classification

de Lukes-Rye (tableau I) :

- la maladie de Hodgkin avec une organisation sclérosante et nodulaire (forme scléro-

nodulaire de type 2) est la forme la plus classique de maladie de Hodgkin, retrouvée

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dans 80% des cas, touchant préférentiellement les sujets jeunes et les ganglions sus-

diaphragmatiques;

- La forme à cellularité mixte (type 3) représente 15 à 20% des cas et s’observe plus

volontiers chez les sujets âgés, avec des signes généraux d’évolutivité ou chez les

sujets porteurs du virus VIH atteints de maladie de Hodgkin.

- A côté de ces 2 formes classiques :

- la forme à déplétion lymphocytaire (type 4) est rare, souvent associée à

un pronostic défavorable, et certains cas constituent une pathologie frontière

avec les lymphomes anaplasiques.

- Enfin, la forme à prédominance lymphocytaire (type 1) et d’architecture

diffuse n’est aujourd’hui plus considérée comme une maladie de Hodgkin mais

comme un lymphome, tandis que la forme nodulaire est individualisée sous le

nom de para-granulome nodulaire de Poppema dont les caractéristiques et

l’évolution sont distinctes des maladies de Hodgkin classiques.

L’analyse immuno-histochimique de la biopsie ganglionnaire est nécessaire lorsque le

diagnostic n’est pas évident dans les 2 formes classiques (types 2 et 3), ou lorsqu’une

des formes atypiques est suspectée compte-tenu des frontières de ces formes avec

certains lymphomes non hodgkiniens.

5°/ Le diagnostic différentiel

Le tableau clinique de maladie de Hodgkin révélé par une adénopathie superficielle fait

discuter les autres causes d’adénopathies superficielles, en particulier les autres

lymphomes, les métastases ganglionnaires de cancer, les infections virales ou

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bactériennes (tuberculose) s’accompagnant d’adénomégalie, les maladies

systémiques.

Après biopsie ganglionnaire, seules posent problème les formes frontières entre

maladie de Hodgkin et lymphome dans les sous types 1 et 4 de la classification de

Lukes Rye.

CLASSIFICATION INTERNATIONALE A VISÉE PRONOSTIQUE

La maladie de Hodgkin est un des premiers cancers à avoir été guéri d’abord par la

radiothérapie utilisée seule à large champ, puis par la chimiothérapie, utilisée seule ou

en association à la radiothérapie. Cependant, il est clairement apparu que ces

traitements exposaient à des complications immédiates et à long terme, et devaient

faire l’objet d’une utilisation optimale. C’est pourquoi le traitement des maladies de

Hodgkin est aujourd’hui fondé sur une stadification très précise des patients atteints de

cette pathologie afin d’utiliser au mieux ces différentes armes thérapeutiques.

1°/ Bilan d’extension

Le bilan d’extension de la maladie de Hodgkin commence par un interrogatoire à la

recherche de signes généraux : fièvre à plus de 38° pendant plus de 8 jours,

amaigrissement de plus de 10% du poids du corps pendant les 6 derniers mois, sueurs

nocturnes abondantes. L’examen clinique s’attache à explorer toutes les aires

ganglionnaires, à détecter une splénomégalie ou une hépatomégalie. La présence de

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localisations extra-ganglionnaires de la maladie de Hodgkin est relativement rare mais

les atteintes osseuses révélées par des douleurs focales ne sont pas exceptionnelles

dans les formes étendues de la maladie.

Le cliché thoracique est nécessaire pour l’identification éventuelle d’une masse

médiastinale volumineuse, celle-ci étant considérée comme significative lorsque le plus

grand diamètre tumoral mesuré au niveau de D5-D6 est supérieur ou égal au tiers du

diamètre transverse thoracique mesuré au même niveau (exemple Figure 1). L’examen

tomo-densitométrique du thorax complète la recherche d’adénopathies médiastinales et

hilaires, l’existence ou non d’un épanchement pleural ou péricardique dont la spécificité

doit être si possible documentée.

Concernant l’extension sous diaphragmatique, l’exploration de l’abdomen et du pelvis

est actuellement réalisé par un examen tomo-densitométrique (abdomen + pelvis) qui a

supplanté la lymphographie. L’échographie abdominale permet de s’assurer de

l’homogénéité du parenchyme splénique, de préciser éventuellement la présence de

lésion hépatiques. La laparotomie exploratrice n’a plus sa place dans le bilan

d’extension standard des maladies de Hodgkin.

L’examen par TEP au 18-FDG permet de mettre en évidence d’autres localisations

ganglionnaires (ou non) occultes ou de préciser la spécificité de lésions mises en

évidence en imagerie traditionnelle.

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Ce bilan minimum doit être complété par un examen ORL en cas d’atteinte

ganglionnaire cervicale, et par la réalisation d’une biopsie médullaire qui ne peut être

omise que pour les stades limités ayant des caractéristiques favorables (cf infra).

Le bilan biologique nécessaire comprend

- un hémogramme complet,

- une vitesse de sédimentation,

- un bilan hépatique à la recherche notamment d’une cholestase ou

d’une cytolyse qui pourraient orienter vers une atteinte du

parenchyme hépatique,

- une sérologie pour le virus VIH.

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 - La réalisation d’une électrophorèse des protéines, d’un dosage de la

lactate déshydrogénase (LDH), de la β2-microglobuline, du

fibrinogène et de la ferritine peuvent être réalisés, leurs perturbations

étant associées à un plus mauvais pronostic de la maladie.

Enfin, en fonction de l’interprétation des examens précédents et des points d’appel

clinique, une ponction biopsie hépatique peut être réalisée, ainsi qu’une scintigraphie

osseuse, une IRM, ou tout autre examen servant à documenter une atteinte spécifique

de la maladie de Hodgkin.

2°/ Facteurs pronostiques classiques

Pour adapter la stratégie thérapeutique, les patients sont d’abord stratifiés à l’aide de la

classification d’Ann Arbor (tableau II) qui résulte de l’interprétation des constatations du

bilan d’extension ci-dessus. Dans les différents sous groupes identifiés à l’aide de cette

classification, d’autres facteurs pronostiques sont parfois nécessaires pour les

décisions thérapeutiques. Au terme de cette classification, les patients vont être

schématiquement regroupés ainsi :

- les stades limités (I et II) sus diaphragmatiques

- les stades limités (I et II) sous diaphragmatiques

- les stades IIIA

- les stades IIIB - IV

En ce qui concerne les stades I et II sus diaphragmatiques, plusieurs études

internationales ont identifié certains facteurs pronostiques indépendants (age, présence

de signes généraux, élévation de la vitesse de sédimentation, masse et extension

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tumorale) servant à séparer 2 groupes pronostiques, l’un d’évolution favorable, l’autre

d’évolution défavorable (Tableau III). Ces 2 groupes bénéficient habituellement de

stratégies thérapeutiques différentes (protocoles thérapeutiques de l’Organisation

Européenne de Recherche et Traitements des cancers, OERTC).

De nombreux autres facteurs pronostiques ont été décrits, qu’il s’agisse d’un pronostic

péjoratif associé à une histologie de type cellularité mixte (versus scléronodulaire), du

sexe masculin et de nombreux autres signes biologiques (élévation des LDH, de la β2-

microglobuline, baisse de l’albumine, hyperleucocytose, sidéropénie...). Ils ne sont

guère utilisés dans la décision thérapeutique qui repose sur les critères exposés ci-

dessus.

EVOLUTION

1°/ Evolution sous traitement

L’objectif thérapeutique essentiel est l’obtention d’une rémission complète dès le

premier traitement, cette rémission conditionne l’obtention d’un résultat thérapeutique

favorable à long terme. Dès la mise en route d’un traitement adapté (chimiothérapie ou

radiothérapie), les signes cliniques (fièvre, sueurs) de la maladie de Hodgkin

disparaissent rapidement en quelques jours. Les adénopathies superficielles ou de

taille modérée régressent en quelques semaines. L’évaluation de la réponse

thérapeutique chez les patients ayant une masse ganglionnaire volumineuse,

notamment dans le médiastin est plus difficile. En effet, certaines de ces lésions

diminuent initialement sous traitement, mais persistent sur les radiographies simples ou

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l’examen tomo-densitométrique. Il s’agit dans un certain nombre de cas de simples

résidus fibro-nécrotiques non évolutifs.

La réalisation d’un TEP au 18-FDG permet de préciser leur évolutivité. Cet examen est

aussi maintenant couramment utilisé pour évaluer la sensibilité à la chimiothérapie,

s’assurer de la qualité de la rémission complète, éventuellement adapter les traitements

en cas de réponse insuffisante.

2°/ Evolution après rechute

Les patients qui rechutent après un 1er traitement peuvent encore bénéficier d’un

traitement efficace. On distingue :

- les rechutes survenant après radiothérapie exclusive qui peuvent être rattrapées dans

une proportion importante de cas par une chimiothérapie exclusive simple ;

- les rechutes tardives dont certaines peuvent être traitées avec succès pendant

plusieurs années, ce d’autant qu’elles surviennent avec un délai long par rapport à la

poussée initiale ;

- les rechutes précoces survenant moins d’un an après la fin du traitement initial qui

sont de très mauvais pronostic et qui sont traités par des chimiothérapies intensives

avec éventuellement greffe de moelle.

Si l’évolution de la maladie n’est pas contrôlée, la maladie de Hodgkin prend volontiers

une forme fébrile et cachéctisante aboutissant au décès du patient.

3°/ Formes cliniques particulières

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Certains sujets âgés présentent des formes disséminées avec signes généraux dont

l’évolution est sévère. La survenue d’une maladie de Hodgkin pendant la grossesse est

possible et pose des problèmes thérapeutiques particuliers.

4°/ Séquelles des traitements et complications à long terme

4- 1) La maladie de Hodgkin est une maladie du système immunitaire, au cours de

laquelle une altération de l’immunité cellulaire liée à la maladie est observée. Les

différentes thérapeutiques mises en oeuvre aggravent cette immuno-suppression, et les

patients présentent fréquemment des complications infectieuses pendant leur

traitement ou au décours de celui-ci. En particulier, il faut souligner la fréquence des

infections à germes Gram+ chez les patients splénectomisés (ou ayant reçu une

irradiation sur l’aire splénique), ainsi que la survenue d’infections à virus herpétique

(zona plusieurs mois après la fin du traitement).

4 -2) La survenue de complications cardio-vasculaires est également fréquemment

rapportée chez les patients traités pour maladie de Hodgkin, qu’il s’agisse

d’insuffisance cardiaque, de péricardite ou surtout de pathologies coronariennes.

L’irradiation médiastinale et les drogues cardiotoxiques (doxorubicine) jouent un rôle

important dans la survenue de ces complications. Malheureusement, celles-ci sont à

l’origine d’un excès de décès de cause cardiaque chez les patients traités par maladie

de Hodgkin.

Les complications pulmonaires liées à l’irradiation et à l’utilisation de la bléomycine ont

également été rapportées.

-12- Octobre 2012

Les complications digestives liées aux irradiations sous diaphragmatiques sont rares

sauf si les patients ont eu une laparotomie exploratrice auparavant.

Les complications endocriniennes sont représentées d’une part par l’insuffisance

thyroïdienne liée essentiellement à l’irradiation et d’autre part aux anomalies de la

fonction de reproduction des patients. Celles-ci sont surtout liées à l’utilisation des

agents alkylants (cyclophosphamide, procarbazine) ou de la moutarde azotée

(caryolysine). Ainsi, la stérilité masculine est quasiment constante chez les patients

ayant reçu plus de 6 cures de MOPP (cf infra) ; le risque de voir survenir une

ménopause précoce avec le même traitement s’accroît de 10% à 100% avec l’âge de la

patiente. Ceci amène à considérer des protocoles de chimiothérapie moins toxiques sur

la lignée gonadique.

Il n’y a pas de donnée établie concernant un risque accru de second cancer ou

anomalies génétiques chez les enfants de patients traités pour une maladie de

Hodgkin.

4 -3) La survenue des seconds cancers est préoccupante chez les patients traités pour

une maladie de Hodgkin.

- Les leucémies aigues myéloblastiques et les myélodysplasies secondaires sont liées à

l’utilisation d’une chimiothérapie comportant des alkylants ou aux traitements combinés

surtout lors des rechutes et leur incidence peut atteindre 1 à 10 % à 10 ans.

- Les lymphomes non hodgkiniens ont également un risque de développement accru,

avec une incidence cumulée à 10 ans de 1 à 5 %. Les facteurs étiologiques contribuant

à leur survenue restent cependant imprécis (immuno-suppression, 2ème cancer

véritable , rechute de maladie de Hodgkin sous une forme différente ?).

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- Enfin, plus récemment, l’attention a été attirée sur les tumeurs solides survenant

tardivement (10 à 20 ans) chez les patients traités par maladie de Hodgkin, notamment

dans les territoires irradiés. Cette augmentation porte à la fois sur les cancers cutanés,

les cancers du poumon, les cancers du sein, et les cancers de divers organes lorsqu’il

s’agissait d’enfants traités. Ceci conduit actuellement à limiter les doses et les champs

d’irradiation lors du traitement initial de la maladie.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

1°/ La radiothérapie

La radiothérapie a été la 1ère arme thérapeutique utilisée avec succès dans le

traitement de la maladie de Hodgkin. Les patients doivent aujourd’hui bénéficier des

techniques d’irradiation les plus modernes (photons de haute énergie).

Les grands champs d’irradiation classiques sont définis en sus diaphragmatique par

l’irradiation en mantelet (les 2 régions sus claviculaires, axillaires, médiastin et hile

pulmonaire) et en sous-diaphragmatique par le Y inversé )comprenant la région latéro-

aortique, les chaînes ganglionnaires iliaques primitives externes droites et gauches, les

régions inguinales bilatérales) avec barre splénique. Ces grands champs ne sont

pratiquement plus utilisés.

La tendance actuelle (où la radiothérapie devient très peu utilisée dans les stades

disséminés) est l’utilisation de champs réduits sur une ou plusieurs aires ganglionnaires

initialement atteinte, voire sur le seul volume ganglionnaire envahi initialement.

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Une dose de 36 à 40 grays est délivrée sur les territoires initialement envahis, et une

dose de 30 à 36 grays sur les territoires irradiés de manière prophylactique. Des essais

avec des doses plus faibles (20 Gy) – pour limiter le risque de séquelles - semblent

donner des résultats intéressants.

2°/ La polychimiothérapie

Le premier protocole de polychimiothérapie développé a été le MOPP (caryolysine,

vincristine, procarbazine, prednisone) et ses variantes mais il n’est plus utilisé.

Le protocole ABVD (doxorubicine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine), introduit dans

les années 70, reste la référence qui a permis l’obtention de meilleurs résultats tant en

ce qui concerne le contrôle de la maladie que dans le faible taux de complications à

long terme.

Des protocoles hebdomadaires avec d’autres médicaments (etoposide par exemple)

ont été développés plus récemment avec une efficacité peut-être supérieure mais avec

une toxicité plus élevée. Il faudra attendre les résultats à long terme de la comparaison

de ces protocoles avec l’ABVD pour établir définitivement leur place.

3°/ les anticorps monoclonaux

La cellules tumorales expriment généralement l’antigène CD30. Après l’échec du

développement thérapeutique des anticorps « nus » dirigés contre cet antigène de

surface, un progrès majeur a été réalisé avec la conception d’un anticorps couplé à une

toxine (anticorps anti-CD30 couplé à une toxine pour les micro-tubules, la monomethyl

auristatine E ou MMAE). Cet anticorps a une efficacité démontrée pour les échecs

après autogreffe ; il devrait rapidement être développé chez les patients avec un

mauvais pronostic ou avec un résultat insuffisant d’un traitement classique.

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4°/ Les indications thérapeutiques

Celles-ci doivent être posées en fonction des critères pronostiques définis ci-dessus.

Il ne faut pas omettre de proposer avant traitement un cryoconservation de sperme

pour les patients de sexe masculin; une contraception orale est proposée aux femmes

en age de procréer ; enfin si une irradiation sous-diaphragamatique est envisagée chez

une patiente, une ovariopexie (déplacement des ovaires dans la cavité abdominale)

peut être envisagée pour préserver la fertilité.

Dans les stades localisés sus diaphragmatique, les patients ayant une maladie avec

des caractéristiques favorables (tableau III) vont pouvoir être traités par de 3 ou 4 cures

de chimiothérapie (ABVD) suivies d’une irradiation limitée aux aires envahies. La

tendance actuelle est la réduction des doses d’irradiation et l’utilisation d’une

chimiothérapie isolée est à l’essai chez ces patients lorsque les examens d’imagerie
18
métabolique (TEP scanner au -FDG glucose) montrent une rémission complète à

l’issue des 2 premières cures.

Dans les formes de pronostic défavorable, c’est la réalisation de 4 cures de

chimiothérapie de type ABVD suivies d’une irradiation focalisée sur les territoires

initialement atteints qui constituent les protocoles de référence. Une rémission

complète est obtenue dans 85 à 100% des cas.

Dans les formes favorables, plus de 95% des patients sont survivants à 10 ans alors

que dans les formes défavorables, la survie à 10 ans est de proche de 85 (80 à 90%)%.

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Dans les formes étendues de la maladie de Hodgkin (stades IIIB et IV), les patients

peuvent être traités par 6 cures de chimiothérapie permettant l’obtention d’une

rémission complète, résultat thérapeutique consolidé par la délivrance de 2 cures de

chimiothérapie supplémentaires. L’irradiation complémentaire localisée ou étendue

n’est plus utilisée chez ces patients en rémission complète car elle accroît le risque de

second cancer. Les protocoles en cours d’investigation reposent sur l’utilisation de

doses de chimiothérapie plus intensives et rapprochées.

Une rémission complète est obtenue chez la majorité de patients (85 à 95 % environ)

mais les rechutes restent fréquentes avec une survie à long terme de 75 à 85%, mais

plus basse (~50%) chez les sujets de plus de 65 ans.

Dans les autres présentations de la maladie de Hodgkin (I et II sous-diaphragmatique et

stade IIIA) le traitement comprend généralement l’utilisation d’une chimiothérapie (4 à 6

cures) isolée (4 à 6 cures d’ABVD).

Ainsi si les progrès thérapeutiques importants ont été obtenus dans la maladie de

Hodgkin par l’utilisation de traitements combinés (chimiothérapie- radiothérapie), la

tendance actuelle est à optimiser les traitements en fonction des caractéristiques

évolutives de chaque sous groupe de patients, afin de limiter la probabilité de

complications à long terme, qui restent malheureusement responsables d’une

surmortalité par toxicité des patients traités pour maladie de Hodgkin. Le souci de cette

surmortalité doit faire préférer l’utilisation de protocoles de chimiothérapie validés, et

discuter des indications thérapeutiques avec des équipes spécialisées. Des

modifications par rapport à ces standards ne peuvent se faire que dans le cadre

-17- Octobre 2012

d’essais thérapeutiques soumis à une évaluation rigoureuse des résultats à court et

long terme.

-18- Octobre 2012

POUR APPROFONDIR

Fermé C. Maladie de Hodgkin. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Hématologie, 13-016-

A-05, 1997, 12p. Mise à jour récente et complète.

Solal-Celigny Ph, Brousse N, Fermé C, Gisselbrecht Ch, Reyes F, Coiffier B.

Lymphomes : Lymphomes non hodgkiniens - Maladie de Hodgkin. Frison Roche, Paris,

1997. Ouvrage spécialisé, avec de nombreuses données détaillées sur l’épidémiologie,

la biologie, le traitement.

Standards, options et recommandations pour la prise en charge des patients adultes

atteints de maladie de Hodgkin. Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le

Cancer & Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. 1998.

-19- Octobre 2012

POINTS FORTS A RETENIR

- La présentation clinique la plus habituelle de la maladie de Hodgkin est celle d’une

adénopathie cervicale ou sus-claviculaire.

- La biopsie ganglionnaire est indispensable au diagnostic et va permettre de distinguer

la maladie de Hodgkin des autres lymphomes ; les deux formes histologiques

classiques sont la forme scléro-nodulaire et la forme à cellularité mixte.

- L’interrogatoire recherche la présence éventuelle de signes généraux tandis que

l’examen clinique et l’examen tomodensitométrique du thorax de l’abdomen et du pelvis

précisent les atteintes ganglionnaires ou rarement extra-ganglionnaires. Un bilan

biologique et une biopsie médullaire complètent ce bilan d’extension.

- La classification clinique d’Ann Arbor va permettre de séparer les stades localisés I et

II sus-diaphragmatiques des stades étendus et évolutifs (stades IIIB et IV), les autres

présentations (I - II sous diaphragmatique d’une part, stade IIIA d’autre part) étant

nettement plus rares.

- L’association d’une chimiothérapie (ABVD) associée à une radiothérapie focalisée va

permettre d’obtenir une rémission complète prolongée après 5 ans chez 80 à 95% des

formes localisées et 40 à 60% des formes étendues.

- Le risque de complications tardives liées à la chimiothérapie et à la radiothérapie

conduit à développer des stratégies thérapeutiques utilisant ces deux armes

thérapeutiques de manière limitée.

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TABLEAU 1 :
Classification histologique de la Maladie de Hodgkin de Lukes-Rye

Type 1 : Prédominance lymphocytaire (ou lympho-histiocytaire)

Type 2 : Forme sclérosante nodulaire

Type 3 : Forme à cellularité mixte

Type 4 : Forme à déplétion lymphocytaire

Actuellement les types 2 et 3 sont considérées commes des formes typiques les plus
fréquentes (respectivement 80% et 15-20%) des maladies de Hodgkin.

-21- Octobre 2012

TABLEAU 2 :
Stade d’extension clinique selon la classification d’Ann Arbor

Stade Définition

Atteinte d’une seule aire ganglionnaire ( I ) ou d’une seule structure

I lymphoïde (rate, thymus,anneau de Waldeyer) ou d’une seule
localisation dans un territoire extra-ganglionnaire ( IE ) contigu.

Atteinte de deux aires ganglionnaires ou plus du même côté du

II diaphragme ( II ), éventuellement associée à une atteinte extra-
ganglionnaire de contiguïté ( IIE )

Atteinte ganglionnaire située de part et d’autre du diaphragme ( III ),

III accompagnées éventuellement d’une atteinte splénique ( IIIS ) (cf note
infra)

IV Atteinte d’une ou plusieurs localisations extra-ganglionnaires, avec ou

sans atteinte ganglionnaire

Absence (A) ou la présence d’au moins un (B) signe général

- fièvre (au moins 38° C pendant 8 jours consécutifs sans infection
A/B documentée )
- sueurs nocturnes
- perte de poids inexlpiquée d’au moins 10% du poids au cours des 6
mois précédents

Envahissement d’une structure extralymphatique correspondant

E - soit à la seule atteinte de la maladie (IE)
- soit à une extension de contiguité d’une atteinte ganglionnaire (IIE ou
IIIE)

désigne la présence d’une masse tumorale importante (ganglion de

X diamètre de plus 10cm ou rapport médastino-thoracique supérieur à
un tiers).

Note : Les stades III sont séparés en :

-22- Octobre 2012

- stade III 1 : Atteinte sous-diaphragmatique limitée à la rate, aux ganglions du hile splénique,
aux ganglions coeliaques ou du tronc porte.
- stade III 2 : Atteinte des ganglions latéro-aortiques, iliaques, mésentériques s’associant ou non
à l’atteinte du stade III 1.

-23- Octobre 2012

Tableau 3 : Classification pronostique des stades localisés sus-
diaphragmatiques (I et II)

Stades Stades cliniques I ou II

sus-diaphragmatiques et age < 50 ans
favorables et A + VS < 50 mm ou B + VS < 30 mm
et atteinte de moins de 4 sites ganglionnaires
et rapport M/T < 0.35

Stades Stade cliniques I ou II et

sus-diaphragmatiques ou age > 50 ans
défavorables ou A + VS > 50 mm ou B + VS > 30 mm
ou atteinte de 4 (ou plus) sites ganglionnaires
ou rapport M/T > 0.35

Note : A et B désignent l’absence ou la présence de signes généraux, VS la vitesse de

sédimentation à la première heure, M/T le rapport médiastino-thoracique.

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