Projet de Cours – Cycle Clinique,

Préparé par des étudiants

Cours résumés, accompagnés de QCMs et/ou Cas Cliniques
Module : Cardiologie

Cour n°1 : Embolie Pulmonaire

But : Définition, Diagnostic et Traitement.

I-Définition

On appelle une EP une obstruction partielle ou totale du tronc de l’artère pulmonaire ou l'une de ces
branches par un corps étranger, souvent cruorique.
Le traitement est médical, il fait appel aux anticoagulants, aux thrombolytiques et a la thrombectomie
chirurgicale.

II-Physiopathologie:
-Conséquences respiratoires :
* Défaut de perfusion alors que cette zone est ventilée, c'est-a-dire effet d'espace mort=> hypoxie.
* broncho-consctriction des voies aériennes (due a une hypocapnie alvéolaire)
* Disparition du surfactant alvéolaire => collapsus alvéolaire
* Hypoxie artérielle fréquente.

-Conséquences hémodynamiques :
* Réduction du lit artériel pulmonaire dans la zone intéressée
* HTAP parfois masquée par une insuffisance ventriculaire droite aiguë
* Tachycardie et parfois effondrement du débit cardiaque.

III–Diagnostic :
1) Clinique :

-Tachycardie, polypnée, élévation thermique ainsi qu'une discrète cyanose avec examen pleuropulmonaire
normal, douleur basithoracique.
-Parfois : polypnée, cyanose, battement des ailes du nez, pouls faible et rapide, hypotension artérielle, galop,
éclat de B2, hépatomégalie douloureuse, reflux hépatojugulaire.
Phlébite des membres inférieures souvent retrouvée .

- Classification de l'EP :
Groupe 1 : HTAP et/ou dyskinésie du VG.
Groupe 2 : hypotension sans choc.
Groupe 3 : Choc cardiogénique
Groupe 4 : Collapsus

2) Para-clinique :
 Radio du thorax :
-Normale dans 20-30% des cas.
-Signes directs vasculaires : dilatation proximale d'une artère pulmonaire mieux visible a droite ou
image d’amputation.
-Signes diaphragmatiques : ascension de l'hémicoupole homolatérale.
-Signes pleuraux : épanchement scissural ou comblement du cul-de-sac
-Signes parenchymateux : hyperclarté pulmonaire unilatérale, opacité arrondie ou triangulaire,
micro-atélectasie.
-Signes cardiaques : distension des cavités droites qui ne se voient que dans les EP massives.

Gazométrie :
La classique triade : -hypoxémie + hypocapnie + alcalose ventilatoire.

ECG :
-Tachycardie sinusal, BBD, S1Q3.
-Trouble de la repolarisation.
-Déviation axiale droite

Les D-dimères :
Taux > 500 ng/ml affirme la positivité du test mais faible spécificité du test.

Les enzymes cardiaques : pour éliminer un IDM

L’échocardiographie :
-Trans thoracique : Élimine une tamponnade
Dés que l'obstruction > 40 % le ventricule droit se dilate, et des troubles de la cinétique apparaisse.
Le thrombus peut être mis en évidence dans les cavités droites
Le Doppler cardiaque permet de mesurer la pression artérielle pulmonaire
-Transoesophagienne : permet de visualiser le massif auriculaire et les artères pulmonaires.

La scintigraphie pulmonaire

IV-Prise en charge de l'EP :

1-TRT symptomatique :

- Hospitalisation en USIC , 2VVP

- Oxygénation a fort débit (6-10 l/min)
- Sédation de la douleur
- Si : Hypoxémie réfractaire --> intubation + ventilation contrôlée
- Choc ou HTA sévère --> Cathéter veineux central
- Remplissage vasculaire
- Inotrope + : 5-15 ug/kg/min
- Vasodilatateurs pulmonaires
- Hypotension artérielle résistante => noradrénaline 0,1 ug/kg/min
2-TRT de l'obstruction pulmonaire :

-Embolie pulmonaire < 5 jours: voir l'amputation vasculaire

Si < 40 %
* Héparine (TCA =3 ) ................... pendant 5-7 jours voir 10 jours
Bolus : 5000-10000 UI - SE : 1000-15000 UI /h
*Relais AVK (débute le 3e voir le 1er jour) ....Pendant 3-6 mois
TP : 25-35 %
INR : 2-3

Si 40 - 60 %:
*soit fibrinolyse par voie systémique ou in situ par rtpA : 100 mg en IV en perfusion en 2 H
*soit héparine d’emblée ou secondairement selon le protocole de fibrinolyse utilisée.

Si > 60 % => EP massive

*Fibrinolyse
*Embolectomie non chirurgicale par cathéter par méthode de greenfield
*Embolectomie chirurgicale avec ou sans CEC si :
-Fibrinolyse inefficace au bout de 1-2 H ou Contre-indication a la fibrinolyse
-Etat de choc persistant, hTA, oligurie
-PaO2 < 60 mmHg
-amputation vasculaire > 75 %
-arrêt cardiaque
-non amélioration en dépit du TRT

-Embolie pulmonaire > 5 jours : Association plasminogéne-thrombolytiques

- Contre-indications aux fibrinolytiques :

1 - Absolues :
- Dissection aortique
- Péricardite aiguë
- Hémorragie active
ATCD : hémorragie intracrânienne, anévrisme ou malformation artérioveineuse intra-crâniennes
Néoplasie cérébrale

2- Relatives :
- Hémorragies digestives, urinaires ou gynécologiques, datant de moins de 6 mois.
- Infarctus cérébral datant de moins de 6 mois.
- Chirurgie ou traumatisme majeur, biopsie d'organe, ponction d'un vaisseau non compressible, massage
cardiaque prolongé avec séquelle traumatique datant de moins de 15 jours.
- Rétinopathie diabétique proliférative
- HTA sévère non contrôlée ( TAS > 200 mmHg, TAD > 120 mmHg )
- Insuffisance hépatique
grossesse anomalie de l’hémostase entraînant un risque hémorragique (thrombopénie < 100.000,
hémophilie,...)