Formulaire d'inscription

Gérant NIN : 109890596018780006

Nom : MAKHLOUFI Prénom : Bilal

Genre : Homme
Fils(le) de : Mohamed Et de : Shita Fatima
Date de naissance : 19/11/1989 N° acte de naissance : 01878
Commune de naissance : ZERALDA Wilaya de naissance : ALGER
Adresse personnelle actuelle : rue de ben azzouz
Commune : KOLEA Wilaya : TIPAZA
Email : makhloufibilal61@gmail.com Téléphone : 0556038656
N° Carte ANEM : 163889018780 Qualification ou diplômes : Formation professionnelle
Intitulé du diplôme ou de la qualification : réseau de canalisation
Siege sociale s'il y a lieu :
Commune : Wilaya :
Sollicite les aides financières et les avantages fiscaux accordés par le dispositif ANSEJ pour la ralisation de l'activité :
ENTREPRISE DE POSE DE CANALISATIONS A GRANDE DISTANCE
dans le cadre d'un mode de financement : Triangulaire
Aides financières demandées : PNR Classique
Déclare sur l'honneur :
*N'exercer aucune activité salariée ou non salariée lors du depôt de mon dossier au niveau de l'agence nationnale
de soutien à l'emploi des jeunes.
*Ne pas être insrit au niveau de centre de formation ou institut ou université lors de depôt de dossier.
*N'avoir jamais bénéficié des aides de l'etat au titre de la création d'activité.
*Etre inscrit à l'ANEM (Carte en cours de validité).
Nom et Prénom du gérant : MAKHLOUFI Bilal
Signature :

Espace réservé à l'ANSEJ :

Antenne/Annexe: Carte d'idendité nationale n°:
Etablie le: Par:

N° Sieje V3: Nom et signatur de l'accompagnateur:

Date de dépot:
NB:- Lors du dépôt présent formulaire, se munir de la carte nationale d'identité .
Toutes fausses déclarations entrainent l'annulation de l'inscription de l'intéressé avec possibilité de poursuites judiciaires selon l'article 223 du code pénale.

Tableau Récapitulatif des équipements et services demandés

(à détailler en annexe)

Désignation Montant total TTC

Equipements 4 117 400

Matèriel roulant (s'il ya lieu)+Taxe véhicule incluse 0

Assurances multirisques (équipements) 29 240.86

Assurances tous risques (matériel roulant) 0

Aménagement (s'il ya lieu) 0

Fonds de roulement (TTC) 0

Espace réservé à l'ANSEJ :

Antenne/Annexe: Carte d'idendité nationale n°:
Etablie le: Par:

N° Sieje V3: Nom et signatur de l'accompagnateur:

Date de dépot:
NB:- Lors du dépôt présent formulaire, se munir de la carte nationale d'identité .