Rhumatologie : ITEM 131

Bases physiologiques de la douleur aiguë et chronique

Objectif CNG :
o Reconnaître et évaluer une douleur aigüe et une douleur chronique.
o Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aigüe ou
chronique chez l’adulte.
Recommandations :
o Collège Français des Enseignants en Rhumatologie - 5 édition
o o Voie extra-lemniscale :
NOTIONS CLÉS
Physiopath : Douleur = Expérience subjective++ sensorielle et émotionnelle
désagréable avec dommage tissulaire.
Voies de la douleur : Voie lemniscale et extra-lemniscale.
Contrôle de la douleur : Corne post. de la moelle/gate control, contrôle inhibiteur
descendant, contrôle inhibiteur diffus.
Clinique : Interrogatoire+++.
Terrain, contexte psychologique++, évaluation de la douleur (siège, intensité,
irradiation, FA, FD, évolution, prise en charge).
Echelles d’évaluation++ : Unidimensionnelles, comportementales multidi-
mensionnelles.
Formes cliniques :
Douleur aigue VS chronique, ou mixte.
Douleurs par excès de nociception, douleurs neuropathiques, mixtes, douleurs
psychogènes, Sd. douloureux régionaux complexes.
VOIES DE LA DOULEUR :
o Voie lemniscale :
• Sensibilités épicritique et proprioceptive  Fibres sensitives cutanées Aβ
de gros calibres myélinisées vers les racines post. puis cordons post. de la
moelle.
• Décussation au niveau du bulbe  Thalamus  Gyrus post-central.
• Sensibilités protopathique, nociceptive et thermiques  Fibres myélinisées
Aδ de petit calibre + Fibres amyéliniques C.
• Sensibilité nociceptive = 2 types de terminaisons libres :
 Mécano-noci-récepteurs se prolongeant par les fibres Aδ, activés par
stimuli thermiques.
 Noci-récepteurs polymodaux se prolongeant par les fibres C, activés
par des stimuli thermiques, chimiques ou mécaniques.
• Sensation de piqûre 1ère via fibres Aδ, puis sensation de brûlure plus tardive
via fibres C.
• Corne post. de la moelle  Fx. néo-spinothalamique et paléo-
spinothalamique  Décussation  Cordon antéro-lat. de la moelle spinale
 Thalamus.
CONTROLE DE LA DOULEUR :
o Corne post. de la moelle :
• Gate control = Fibres de gros calibre inhibent le faisceau spino-thalamique.
o Contrôle inhibiteur descendant : Inhibition des neurones convergents.
o Contrôle inhibiteur diffus induit par la nociception : Inhibition de l’activité de fond
des neurones nociceptifs situés en dehors de la zone douloureuse.

MEDIATEURS CHIMIQUES :
o Périphérique : Lésion tissulaire  Libération de neuromédiateurs (K+, H+,
Physiopathologie bradykinine, histamine, sérotonine, prostaglandines, leucotriènes).
 Sensibilisation des nocicepteurs voisins.
DOULEUR : o Central : Corne dorsale de la moelle = excitateurs (glutamate, aspartate, substance
o Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage P)  Transmission de l’influx + Sensibilisation centrale avec hyperalgie secondaire,
tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage  modulation du signal (GABA, substances opioïdes endogènes).
Subjectif++. o Supra-spinal : Récepteurs opioïdes++.

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Rhumatologie : ITEM 131
Bases physiologiques de la douleur aiguë et chronique
Clinique Formes cliniques

INTERROGATOIRE+++ : o Douleur aigüe : Signal d’alarme pour protéger l’organisme.

o Si douleur aigue : Interrogatoire afin d’exclure Cl rapides pour débuter un TT. • Douleur = Symptôme.
rapide, puis revenir ensuite sur l’interrogatoire. • Composante affective++.
o Si douleur chronique : Approche différente et plus longue, pas de thérapeutique • TT. étiologique++.
rapide sans avoir identifier le problème. o Douleur chronique : Incontrôlable+++.
o Terrain : ATCD perso et familiaux, milieu de vie, procédures judicaires, sociales ou • Durée > 3 à 6 mois.
ADM en cours. • Douleur = Syndrome.
o Evaluer le contexte psychologique++ : Humeur, personnalité, ESPT. • Composantes physique, psychique, comportementales et sociales.
o Prise : Médicaments++, toxiques. • Seuil de déclenchement abaissé  Hyper-algésie, allodynie, douleurs
o Anamnèse : Facteurs déclenchants, modalité de prise en charge, description de la spontanées.
douleur, siège, intensité, irradiation, évolution de la douleur, facteurs aggravants. o Douleur aigue et chronique intriquées :
o Evaluation de la douleur = Echelles : • Douleurs cancéreuses, maladie Inflammatoire chronique.
• Douleur aigue : Évaluation quantitative rapide++  TT., évaluation répétée • Séquelles de lésions anciennes possibles : Douleur chronique.
pour adapter ensuite le TT. • Évolution de la maladie : Douleur aigue.
• Douleur chronique : Echelle utilisée dans un 2nd temps++, plus pour DG et o Douleurs par excès de nociception :
évaluation du TT. • Stimulation excessive des récepteurs nociceptifs périphériques.
• Echelles uni-dimensionnelles : • Territoire où se produit la stimulation++.
 Mesure l’intensité de la douleur, auto-évaluation. o Douleurs neuropathiques :
 EN : Note de 0 à 10.
• Lésion du SNP ou SNC.
 EVS : Abs, faible, modérée, intense, extrêmement intense.
• Topographie : Systématisée selon la localisation de la lésion.
 EVA : Réglette  Le patient adapte le curseur en fonction de sa
• Signes neurologique de localisation+++.
douleur.
• Douleurs type : Brûlure, torsion, décharge électrique, paresthésie,
• Echelles comportementales :
dysesthésie, allodynie, hyper-algésie++.
 Hétéro-évaluation.
o Douleurs mixtes :
 Enfants bas âge, troubles cognitifs, trouble de la conscience, troubles
• Douleur par excès de nociception + Douleur neuropathique.
psy sévères.
o Sd. douloureux régionaux complexes :
 Observation de modifications des attitudes, du comportement,
manifestations corporelles. • Dysfonctionnement du SN sympathique = Algodystrophie et causalgies.
 Echelles Doloplus, Algoplus, ECPA (personne âgée), Envedol (enfant). o Douleurs psychogènes :
• Echelles multi-dimensionnelles : • Douleur organique au départ.
 Douleur chronique .
++ • Composante psychique++.
 Retentissement qualité de vie++.
 Echelle DN4 pour douleur neurogène, échelle utilisée en psy pour la Traitement (Cf. Item 132)
dépression, échelle de qualité de vie.

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