Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 50-66

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S0750765801005500/SCO
Mise au point

Stratégie d’exploration d’un adulte polytraumatisé dans le coma

M. Leone1*, F. Portier2, F. Antonini1, K. Chaumoître2, J. Albanèse1, C. Martin1

1
Département d’anesthésie-réanimation et centre de traumatologie, CHU Nord, bd P-Dramard, 13915 Marseille cedex 20, France ;
2
service d’imagerie médicale, CHU Nord, bd P-Dramard, 13915 Marseille cedex 20, France

RÉSUMÉ grand dénominateur commun » pour l’exploration de

Objectif : Mise au point sur la stratégie diagnostique lors
de la réception en unité de soins intensifs d’un patient adulte
dans le coma victime d’un polytraumatisme fermé.
Source de données : Recherche sur la base de données
PubmedT (721 références) des études de langue française
et anglaise ayant fait l’objet d’une publication entre 1990-
2000 et sur des ouvrages spécialisés sur la prise en charge
du traumatisme grave. Quelques études antérieures ont
été citées du fait de l’absence de nouvelles données sur
leur thème.
Sélection des données : Les articles ont été sélectionnés
en fonction de leur qualité et leur originalité. Les critères
de sélection ont été basés essentiellement sur la reproduc-
tibilité des résultats exposés. Les études les plus récentes
et les plus représentatives ont été citées. Les mots clés
initiaux ont été : management of multiple trauma.
Synthèse des données : Les premières heures de prise
en charge du traumatisé grave sont fondamentales. Il est
impératif d’adresser le patient dans une structure apte à le
recevoir. Si l’instabilité hémodynamique prédomine, la
régulation doit le diriger vers l’hôpital le plus proche pos-
sédant un bloc opératoire. Dès que la stabilité hémodyna-
mique est restaurée, il convient d’orienter ce type de patient
vers des structures possédant un plateau une technique
de haut niveau. La réception d’un polytraumatisé néces-
site une équipe pluridisciplinaire composée d’un
anesthésiste-réanimateur, d’un chirurgien viscéral, d’un
neurochirurgien, d’un chirurgien orthopédiste et d’un radio-
logue, agissant selon des protocoles conjointement rédi-
gés. Le bilan lésionnel à entreprendre doit avoir deux pro-
priétés : qualité des examens obtenus et rapidité de
réalisation. La tomodensitométrie du corps entier, « plus
l’ensemble des appareils, répond à de telles exigences.
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polytraumatisme / stratégie / tomodensitométrie
ABSTRACT
Management of a comatose blunt multiple trauma
patient.
Objective: To review the diagnostic strategy of manage-
ment of multiple trauma patient during the first hours.
Data sources: Extraction from PubmedT database of
French and English articles on the management of mul-
tiple trauma patient published for ten years.
Data selection: The collected articles were reviewed and
selected according to their quality and originality. The more
recent data were selected.
Data synthesis: The first hours of management of mul-
tiple trauma patients are a particular challenge. The first
dilemma is to drive the patient toward an adequate struc-
ture. In case of poor haemodynamic tolerance, the patient
will be drive in the nearest hospital. When haemodynamic
parameters are restored, multiple trauma patient has to be
receive in a high level hospital by a trained medical team
with an anesthesiologist, intensivist, neurosurgeon, gen-
eral surgeon and radiologist. The initial assessment may
have two priorities : quality and speed. The total body CT
scan is actually the answer to these priorities. © 2002 Édi-
tions scientifiques et médicales Elsevier SAS
CT-scan / management / multiple trauma

Le traumatisé grave est un patient dont une ou plu-

Reçu le 6 novembre 2000 ; accepté le 2 octobre 2001. sieurs lésions mettent en jeu le pronostic vital. Le
*Correspondance et tirés à part. bilan des lésions selon l’AIS (Acute Injury Score)
 Le polytraumatisé
permet d’établir un ISS (Injury Severity Score) dont
l’association lésionnelle éventuelle avec un score de
gravité de réanimation est un moyen habituel de
quantifier la gravité du traumatisme et de prévoir le
pronostic du blessé [1].
Les décès des traumatisés graves surviennent dans
50 % des cas sur le lieu de l’accident et dans 30 %
dans les 12 heures suivant l’admission ; ils sont sou-
vent le fait d’un choc hémorragique ou de lésions
neurologiques. Dans 25 % des cas, le décès est tar-
dif, lié au développement d’un syndrome inflamma-
toire conduisant au syndrome de défaillance multi-
viscérale, à l’apparition de lésions neurologiques
secondaires ou en rapport avec des complications
liées à la réanimation [2-7]. La prise en charge du
patient au cours des premières heures conditionne le
pronostic : une hypotension non contrôlée, une
hypoxémie persistante ou une fracture du rachis
méconnue a un retentissement majeur sur l’évolu-
tion. Sur le plan cérébral, l’apparition de lésions
secondaires neurologiques potentialise les dégâts liés
à la lésion primaire et dépend de l’équilibre entre des
phénomènes locaux pro- et anti-inflammatoires dont
l’intensité peut être modulée par la réanimation
symptomatique [2, 4-6]. La prise en charge du blessé
est donc pluridisciplinaire selon une stratégie débu-
tant lors de la régulation par le Samu et finissant après
l’investigation exhaustive des différentes lésions [6-
13]. L’objectif de cette mise au point est de proposer
une synthèse des données actuelles sur les stratégies
d’exploration intrahospitalière lors de l’admission
d’un traumatisé grave dans le coma.
ACQUISITION DES DONNÉES
La recherche bibliographique a été effectuée dans la
base de données Pubmedt sur une période de dix
années et sur des ouvrages spécialisés. Les mots clés
suivants ont été employés : management of multiple
trauma ; 721 références publiées entre 1990 et 2000
ont été obtenues. Les données les plus récentes ont
été proposées. Quelques références antérieures sont
également citées.
SYNTHÈSE DES DONNÉES
Prise en charge : généralités
Les traumatisés graves doivent être pris en charge
dans des structures spécialisées [6, 7, 11, 12].
51
L’équipe d’accueil est composée au mieux d’un
anesthésiste-réanimateur, d’un chirurgien viscéral,
d’un chirurgien orthopédiste, d’un neurochirurgien
et d’un radiologue [6, 7, 10]. Des manipulateurs
radio, des infirmières et des aides-soignantes forment
l’équipe paramédicale. La coordination de l’activité
de cette équipe est fréquemment dévolue à
l’anesthésiste-réanimateur en France, en raison de sa
responsabilité habituelle de la structure et de son rôle
dans le maintien des fonctions vitales [6, 7, 10]. La
répartition des tâches est parfaitement définie afin
d’éviter toute redondance.
Recommandations habituelles d’exploration
du traumatisé grave
Pratiquer des radiographies standard, systématiques
pour certaines (thorax de face, bassin, rachis cervico-
dorso-lombaire face et profil), orientées pour d’autres
(membres).
• Pratiquer une échographie abdominale et pel-
vienne.
• Pratiquer une tomodensitométrie (TDM) céré-
brale systématique devant un patient dans le coma.
• Pratiquer une artériographie ou une imagerie par
résonance magnétique (IRM) selon les cas [8].
En pratique, leur application nécessite des mobili-
sations multiples du patient et le recours fréquent à
la TDM [8]. L’amélioration des performances tech-
nologiques appelle une évolution des pratiques :
– la durée de ce bilan, souvent de l’ordre de deux
heures ou plus, est incompatible avec les données
actuelles concernant la prise en charge des polytrau-
matisés ;
– les radiographies standard réalisées dans le cadre
de l’urgence sont souvent de qualité médiocre, ren-
dant leur exploitation difficile. Même de bonne qua-
lité, elles fournissent des informations limitées par
rapport aux nouvelles techniques ;
– les mobilisations multiples de ces patients par des
équipes souvent réduites n’assurent pas une sécurité
suffisante pour la prise en charge de possibles frac-
tures instables ;
– l’échographie, excellent examen de débrouillage
dans la détection des hémopéritoines, manque
d’acuité pour rechercher des lésions viscérales pro-
fondes ou des collections du rétropéritoine.
52 M. Leone et al.
Stratégies d’exploration proposées en fonction
des différents niveaux de détresse du traumatisé
grave
Patient avec détresse extrême hémodynamique
La régulation oriente ce patient vers l’hôpital le plus
proche. Le patient est en détresse ventilatoire et/ou
hémodynamique. L’étiologie d’un saignement à l’ori-
gine d’une telle décompensation doit être rapidement
identifiée afin d’être traitée chirurgicalement : hémo-
thorax imposant un drainage thoracique dans des
conditions chirurgicales, hémopéritoine ou héma-
tome rétropéritonéal (HRP). Un geste d’hémostase
chirurgicale ou une embolisation radiologique peu-
vent être salvateur. Le bilan radiologique sommaire
réalisé dans le sas des urgences (thorax et bassin de
face, échographie abdominale) oriente vers la lésion
dominante qui est immédiatement traitée. Secondai-
rement, le patient est transféré dans un centre
adapté [6, 7, 12]. Il est alors assimilé à un patient
stabilisé.
Patient choqué et stabilisé par une réanimation
intensive
Ces patients sont dirigés sur des centres disposant
d’une infrastructure élaborée [6, 7, 12]. Les clichés
du thorax et du bassin de face sont systématiquement
réalisés dès l’admission. Une échographie abdomi-
nale est nécessaire en cas de difficulté à maintenir un
était hémodynamique satisfaisant. Pour les patients
avec des signes de focalisation neurologiques (par
exemple mydriase unilatérale), un objectif de pres-
sion artérielle moyenne supérieure à 90 mmHg est
impératif, la TDM cérébrale devant être réalisée le
plus précocement possible. En effet, il a été démon-
tré qu’au-delà de 70 minutes après l’installation de
celle-ci, le risque de mortalité augmente significati-
vement [14, 15]. Dans tous les autres cas, une expan-
sion volémique suivie de l’introduction d’amines
vasopressives si nécessaire, permet de stabiliser l’état
hémodynamique avant d’entreprendre un déplace-
ment en service de radiologie pour exploration par
une TDM du corps entier [4].
Patient en stabilité hémodynamique
Les seules régions anatomiques non accessibles à
l’examen clinique et non dédouanées par le bilan
sommaire sont le cerveau et le rachis, en particulier
les charnières cervico-occipitale et cervico-dorsale
qui sont difficilement visualisables sur les clichés
radiologiques standards. Les lésions neurologiques
limitant la valeur de l’examen clinique incitent à pra-
tiquer une TDM du corps entier.
Premiers gestes
Un bilan biologique est réalisé avant le début des
explorations radiologiques. Une numération, un
groupage sanguin avec recherche d’agglutinines irré-
gulières sont rapidement pratiqués. La nécessité de
transfusion immédiate est dictée par la clinique et
confirmée dans un premier temps par la détermina-
tion de l’hématocrite (microhématocrite) ou de
l’hémoglobinémie (HémoCuet). Une concentration
en hémoglobine supérieure à 9–10 g·dL–1 est recom-
mandée pour ce type de patient [16]. Un ionogramme
sanguin, une glycémie, les enzymes hépatiques (tran-
saminases, LDH), musculaires (CKMM) et cardia-
ques (CKMB) évaluent le retentissement du trauma-
tisme. Le dosage de la lactatémie permet d’estimer
l’efficacité du traitement [17]. Il convient de deman-
der un bilan des toxiques, notamment l’éthanolémie.
Par ailleurs, un électrocardiogramme (ECG) est
recommandé. Ces patients sont équipés dès leur
admission d’une pression artérielle sanglante mise
par abord radial ou fémoral.
Hiérarchisation des urgences
Les résultats d’une étude allemande, incluant 3 406
polytraumatisés entre 1972 et 1991, a mis en évi-
dence une surmortalité des patients victimes de trau-
matisme crânien et thoracique (tableau I). La mor-
talité varie de 14,3 à 26,3 % selon si qu’une ou deux
régions sont atteintes. Elle est ensuite d’environ
27–30 % si respectivement trois, quatre et cinq
régions sont impliquées dans le traumatisme [10]. Par
ailleurs, il convient de rappeler que la mortalité pré-
coce est liée aux lésions cérébrales et au choc
hémorragique [2-7].
La difficulté principale lors de la réception d’un
traumatisé grave dans le coma est la détermination
de la hiérarchie des urgences vitales [6]. L’exemple
le plus caractéristique est la place de la TDM céré-
brale par rapport à une intervention chirurgicale
extracrânienne [18-21]. La littérature relève que
l’association d’une urgence chirurgicale intra- et
extracrânienne est rare [18-21]. Le meilleur critère
d’évaluation est probablement d’associer la réponse
hémodynamique aux manœuvres de réanimation à
l’échographie abdominale initiale pour déterminer la
conduite à tenir [21]. La persistance d’un état de choc

Tableau I. Mortalité en fonction de la région atteinte lors d’un poly-
traumatisme [10].
Polytraumatisme Mortalité (%)
Avec
Traumatisme crânien 30,5
Traumatisme thoracique 28,7
Traumatisme abdominal 23,4
Traumatisme du bassin 25,6
Traumatisme des extrémités 27,4
*p < 0,05.
malgré une réanimation bien conduite avec la mise
en évidence d’un épanchement péritonéal à l’écho-
graphie est l’indication d’une laparotomie avant
d’effectuer la TDM cérébrale. Cette situation cons-
titue en pratique une exception.
Le bilan sommaire a un rôle central dans la hiérar-
chisation des urgences. La radiographie du thorax éli-
mine principalement un pneumothorax nécessitant un
drainage thoracique en urgence. Le cliché du bassin
permet d’éliminer une fracture du bassin pouvant
expliquer un choc hémorragique. Dans ce dernier cas,
une artériographie pour embolisation est prioritaire.
L’échographie abdominale est l’examen de référence
pour le diagnostic des hémopéritoines [22]. Elle doit
rechercher et quantifier un épanchement qui conduit
donc à effectuer une laparotomie devant une insta-
bilité hémodynamique. Les résultats de ce premier
bilan, l’évolution clinique et l’efficacité des traite-
ments entrepris sont les déterminants de l’orienta-
tion du patient.
Transfert intrahospitalier
Les risques inhérents au transfert intrahospitalier de
ce type de patient doivent être confrontés au béné-
fice apporté par l’examen réalisé. Une augmentation
significative des pressions intracrâniennes est obser-
vée lors du déplacement de patients traumatisés crâ-
niens à la TDM [23]. Un ISS élevé et des lésions ins-
tables avant un déplacement intra-hospitalier sont
corrélés à une augmentation de la fréquence des
lésions induites par ce déplacement [24]. Devant des
difficultés ventilatoires, l’exploration par la TDM est
retardée jusqu’à obtenir une amélioration des échan-
ges gazeux par le drainage approprié d’un épanche-
ment ou le réglage correct du ventilateur. La réalisa-
tion d’examens au lit du patient (radiographie du
thorax et du bassin, échographie abdominale) doit
Le polytraumatisé 53
être systématiquement privilégiée en cas d’instabi-
lité hémodynamique et/ou ventilatoire.
Le transfert intrahospitalier, réalisé dès la stabili-
Sans sation du patient, doit être parfaitement organisé. Les
24,4* manœuvres de réanimation, poursuivies tout au long
25,1* du déplacement avec un minimum de deux accès vei-
28,5 neux distincts, nécessitent la présence permanente
27,5
26,6 de l’équipe médicale. Avant le départ, un accord télé-
phonique avec le service de radiologie est nécessaire
afin de libérer les sites d’exploration. La Société
française d’anesthésie et de réanimation a publié
des recommandations sur les transferts intra-
hospitaliers1 précisant : l’équipe de transfert doit dis-
poser du matériel permettant la prise en charge d’une
détresse respiratoire, circulatoire ou neurologique. Ce
matériel doit permettre en particulier de poursuivre
dans de bonnes conditions l’assistance ventilatoire,
la perfusion de solutés et l’administration de médi-
caments. Si des médicaments spécifiques sont néces-
saires au traitement de la pathologie en cours de trans-
port, ils doivent être disponibles. Le matériel
recommandé par la Sfar pour le transfert intrahospi-
talier d’un patient doit être portable et autonome en
énergie (tableau II).
Tomodensitométrie du corps entier
La TDM spiralée permet d’obtenir des coupes du
corps entier en 50 min, le temps de transfert intra-
hospitalier étant compris, ce qui répond aux exigen-
ces de rapidité et d’exhaustivité de la prise en charge
des patients ayant des lésions traumatiques multi-
ples [9, 13]. De ce fait, le choix stratégique est de
réaliser le maximum d’exploration lors de cet exa-
men :
– les coupes du crâne sans injection renseignent
d’emblée sur les lésions cérébrales ;
– les coupes du rachis cervical avec reconstruction
éliminent une fracture stable ou instable ;
– les coupes avec injection de produit de contraste
du thorax et de l’abdomen permettent un bilan vis-
céral et vasculaire ;
– les clichés en mode radio (topogrammes) du bas-
sin, des racines des membres et du rachis dorso-
lombaire recherchent des fractures osseuses ;
– le chirurgien orthopédiste complète ce bilan par
un examen clinique minutieux (recherche de frac ture
1
www.sfar.org
54
Tableau II. Matériel minimum recommandé par la Sfar pour les
transferts intra-hospitaliers.
Transfert intrahospitalier de courte durée
Quantité d’oxygène en bouteille adaptée à la durée du transport
Insufflateur manuel (avec un masque)
Patient ventilé artificiellement :
Respirateur de transport automatique muni d’une alarme de débran-
chement
Oxymètre de pouls
Electrocardioscope de transport
Tensiomètre manuel.
Transfert intrahospitalier de longue durée ou selon patient*
Matériel destiné au transfert de courte durée et en outre :
Capnomètre ou capnographe, spiromètre branché sur le respira-
teur, système d’aspiration ;
Dispositif automatique non invasif de mesure de la pression arté-
rielle (ou dispositif de mesure de la pression artérielle par voie
sanglante portable) ;
Dispositifs de perfusion à débit continu, tel qu’un pousse-seringue
électrique portable ;
Défibrillateur ;
Cas échéant : système d’entraînement électrosystolique portable ;
Dispositif de prévention de l’hypothermie, au minimum une cou-
verture de survie ;
Lit ou brancard adapté au transport du malade, ainsi que du maté-
riel de surveillance et de traitement.
*adapté au patient polytraumatisé dans le coma.
des extrémités et de luxation des articulations) et la
réalisation de clichés osseux appropriés.
L’objectif principal de cette prise en charge (figure
1) est d’éliminer rapidement une lésion engageant le
pronostic vital et d’effectuer un dépistage rapide et
immédiat des lésions occultes. La réalisation de la
TDM spiralée du corps entier ne se conçoit qu’à l’issu
du bilan radiologique précoce, en absence d’inter-
vention médicale ou chirurgicale urgente. Aucune
étude n’a comparé en globalité la prise en charge
conventionnelle et par TDM du corps entier. Les
coûts apparaissent comparables. Les doses d’irradia-
tion restent acceptables en regard du gain diagnosti-
que [9, 13]. En revanche, les implications thérapeu-
tiques liées au diagnostic de lésions infracliniques
méritent une évaluation globale.
Traumatismes crâniens
Les TC, à l’origine de 50 à 70 % des morts acciden-
telles, sont la première cause de décès chez l’enfant
et l’adulte jeune [2, 3, 10, 25]. La TDM est incon-
tournable et sa place a été précisée dans les recom-
mandations de l’Anaes [25].
M. Leone et al.
Séméiologie de la tomodensitométrie
Lésions parenchymateuses primaires
La TDM cérébrale initiale peut ne pas montrer de
lésion parenchymateuse, notamment en cas de lésions
axonales diffuses de la substance blanche. Les lésions
de cisaillement représentent le degré le plus sévère
des lésions axonales diffuses et ne se traduit dans
certains cas que par une hémorragie ventricu-
laire [26]. Il convient dans tous les cas d’éliminer les
diagnostics différentiels de coma, notamment les
intoxications alcooliques et/ou médicamenteuses et
les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Les
contusions cérébrales apparaissent habituellement
vers la 24/48e heure. La TDM précise leur volume et
leur caractère expansif. De ce fait, une première TDM
normale, si elle est réalisée durant les trois premiè-
res heures après le traumatisme, exige un contrôle
systématique en cas de persistance d’un examen neu-
rologique anormal [24]. Le gonflement cérébral dif-
fus isolé ou brain swelling apparaît précocement
après le traumatisme. Il est fréquent chez les sujets
jeunes [27].
Lésions extracérébrales
L’hématome extradural (HED), hyperdense et juxta-
osseux, de forme biconvexe, se différencie de l’héma-
tome sous-dural (HSD), qui se traduit par une hyper-
densité juxta-osseuse, de morphologie falciforme ou
biconcave, étendue à l’ensemble de la convexité
hémisphérique mais respectant les pôles frontaux et
occipitaux (figure 2). La pneumencéphalie signe
l’existence d’une brèche ostéo-durale. Les hémorra-
gies sous-arachnoïdiennes se traduisent par un liseré
hyperdense de la convexité, effaçant les sillons. Les
engagements cérébraux se produisent quand une zone
lésionnelle déplace les structures normales du cer-
veau [28].
Indications neurochirurgicales
Les indications neurochirurgicales formelles à la
phase précoce du TC grave sont [29] :
– l’évacuation la plus précoce possible d’un HED
symptomatique ou d’un HSD aigu significatif (épais-
seur et déplacement de la ligne médiane > 5 mm) ;
– le drainage d’une hydrocéphalie aiguë ;
– le parage et la fermeture immédiate des embarru-
res ouvertes ;
– un hématome intracérébral ou une contusion
hémorragique, d’un volume supérieur à 15 mL avec
 Le polytraumatisé 55

Figure 1. Stratégie de prise en charge d’un patient traumatisé.

déplacement de la ligne médiane > 5 mm et oblité-
ration des citernes de la base ;
– une embarrure fermée compressive avec effet de
masse entraînant un déplacement de la ligne
médiane > 5 mm [25].
Les indications de la mesure de la pression intra-
crânienne (PIC) [30] sont les patients avec un
GCS ≤ 8 associé soit à une TDM cérébrale anormale
ou soit à deux de ces critères : âge > 40 ans, mouve-
ments d’extension uni- ou bilatéraux, pression arté-
rielle systolique < 90 mmHg.
Corrélation gravité clinique et lésions observées
à la tomodensitométrie
La corrélation entre les données de la TDM et la sévé-
rité des lésions met en évidence trois facteurs perti-
nents :
– l’œdème cérébral (disparition ou non des citernes
basales) ;
– l’hémorragie intraventriculaire ;
– la déviation de la ligne médiane (avec ou sans
hématome sous-dural associé).
56 M. Leone et al.

cipales : les lésions diffuses et les lésions compre-

Figure 2. Tomodensitométrie cérébrale : hématome extra-dural
(HED), en lentille biconvexe, associé sous-dural (HSD) gauche, de
morphologie falciforme, avec déplacement de la ligne médiane et
gonflement cérébral. Il faut noter l’absence de franchissement des
sutures crâniennes de l’HED contrairement à l’étendue de l’HSD
respectant les pôles frontaux et occipitaux. L’aspect hétérogène est
en faveur d’un saignement récent.
La Traumatic Coma Data Bank propose une clas-
sification des traumatismes crâniens en fonction des
données de la TDM (tableau III) [31]. Ses avantages
sont sa simplicité et sa validation sur une des plus
grandes séries récentes de patients. Les lésions intra-
crâniennes ont été divisées en deux catégories prin-
nant une image de haute densité d’un volume
supérieur à 25 mL (lésions de masse). Les lésions
diffuses sont classées en quatre stades selon la visi-
bilité des citernes de la base et la déviation de la ligne
médiane. Les lésions de masse sont divisées en
lésions évacuées chirurgicalement et lésions non éva-
cuées. Le pronostic clinique est étroitement lié à la
classification scanographique. La mortalité des
patients ayant un traumatisme diffus de type 1 (TDM
normale) est de 10 % et croît avec la classe et celle
des patients ayant une lésion avec syndrome de masse
nécessitant une évacuation chirurgicale est comprise
entre 40 et 50 %. L’hémorragie sous-arachnoïdienne
traumatique a une valeur controversée, mais la majo-
rité des auteurs lui confère une nette aggravation du
pronostic, notamment en déterminant une ischémie
en majorant le rôle du vasospasme [32]. Les associa-
tions lésionnelles aggravent le pronostic. La morta-
lité d’un TC isolé (4,2 %) double en cas d’associa-
tion à des lésions extracrâniennes [33, 34].
Place de l’imagerie par résonance magnétique
dans les traumatismes crâniens
Elle est plus sensible que la TDM dans la détection
de lésions non hémorragiques [35, 36], en particu-
lier lors des TC minimes [37]. Le gain thérapeutique
induit par le gain diagnostique n’apparaît pas signi-
ficatif [38]. De ce fait, son utilisation systématique à
la phase aiguë n’est pas justifiée. Par ailleurs, l’accès
en est limité au stade aigu pour plusieurs raisons :

Tableau III. Classification et évolution des traumatisés crâniens en fonction de la tomodensitométrie cérébrale d’après la Traumatic Coma
Data Bank [31].

Type Définition Pronostic à la sortie d’hospitalisation (%)

bon modéré sévère végétatif mortalité
Lésion I Pas de signe d’atteinte cérébrale à la 27 34,6 19,2 9,6 9,6
tomodensitométrie
Lésion II Citernes de la base présentes, déviation de 8,5 26 40,7 11,3 13,5
la ligne médiane < 5 mm et/ou absence
lésion hyperdense ou en mosaïque >
25 mL
Lésion III Compression ou disparition des citernes 3,3 13,1 26,8 22,9 34
de la base, déviation de la ligne médiane >
5 mm, absence de zone hyperdense ou en
mosaïque > 25 mL
Lésion IV Déviation de la ligne médiane > 5 mm, 3,1 3,1 18,8 18,8 56,2
pas de lésion hyperdense ou en mosaïque
Lésion chirurgicale Toutes les lésions opérées (hématomes) 5,1 17,7 26,1 12,3 38,8
Pas de lésion chirurgicale Lésions hyperdenses ou en mosaïque > 2,8 8,3 19,4 16,7 52,8
25 mL non chirurgicales
 Le polytraumatisé 57

matériel de réanimation souvent inadapté au champ

magnétique, agitation éventuelle du patient et dispo-
nibilité insuffisante des machines.

Lésions traumatiques du rachis

Les objectifs de la prise en charge de la lésion médul-

laire potentielle chez tous les polytraumatisés sont :
– éviter l’aggravation de l’instabilité osseuse ;
– restaurer les fonctions vitales en prenant en compte
le traumatisme médullaire ;
– rechercher et traiter les lésions associées qui peu-
vent masquer l’atteinte médullaire.
Une lésion du rachis cervical est observée chez 1,5
à 3 % des polytraumatisés, 25 à 75 % de ces lésions
étant instables [39]. Les entités crâne-rachis cervical
sont indissociables, 25 % des traumatisés médullai-
res ayant un TC [39]. Un déficit neurologique sur-
vient sept fois plus souvent si la lésion du rachis cer-
Figure 3. Fracture du corps vertébral de D4 avec recul du mur pos-
vical est méconnue. térieur chez un patient paraplégique d’emblée (reconstruction en
tomodensitométrie).

Radiologie conventionnelle
Elle explore le rachis cervical par des incidences de
face, profil, voire de trois quart chez tout traumatisé
grave. Si la prise en charge est conventionnelle
stricte, ces clichés précèdent les autres explorations.
La qualité des images et de leur analyse, réalisée par
deux médecins expérimentés, est fondamentale [40].
Les radiographies conventionnelles permettent
d’observer :
– l’alignement des sept vertèbres cervicales dont C7-
D1 ;
– l’alignement du mur antérieur, postérieur et des
extrémités des épineuses ;
– la densité osseuse augmentée en cas de fracture-
tassement ;
– la distance entre l’arc antérieur de l’atlas et l’odon-
toïde, pathologique au-delà de trois mm.
La normalité de ces clichés n’exclut pas une lésion
ligamentaire. Les autres limites d’une telle explora-
tion sont la mauvaise visualisation des territoires C1-
C2, et surtout C7-D1, impliqués dans 20 % des trau-
matismes du rachis cervical. Des moyens simples
améliorent la qualité des radiologies, comme la trac-
tion énergique des épaules vers le bas ou la position
dite du nageur. En cas d’échec, il est indispensable
d’obtenir d’autres types d’examens [41].
Tomodensitométrie du rachis
La TDM explore les charnières cervico-occipitale et
cervico-thoracique et remplace les radiographies
conventionnelles par des images numérisées (topo-
grammes de tout le rachis). L’exploration intéresse
au moins les deux charnières et comporte des coupes
fines. Dans notre établissement, les traumatisés gra-
ves bénéficient d’une exploration du rachis cervical
par acquisition hélicoïdale et des topogrammes du
rachis dorso-lombo-sacré. Devant une image sus-
pecte au niveau dorso-lombaire, des coupes TDM
suivies d’une reconstruction sont pratiquées (figure
3) [42]. La confirmation rapide d’une lésion améliore
la qualité de la prise en charge et facilite le nursing
du patient [43]. En période préopératoire, sa place
est fondamentale en visualisant les traits de fracture
et les fragments intracanalaires. Les études coût-
bénéfice sont en faveur de la réalisation d’une TDM
cervicale chez tous les patients à risque [25].
Imagerie par résonance magnétique
L’IRM permet d’obtenir des images de la moelle
d’une excellente qualité en coupe sagittale. Sa seule
indication en urgence est une atteinte médullaire sans
lésion osseuse décelable. Elle peut alors déceler une
hernie discale traumatique, un HED ou une contu
58 M. Leone et al.
sion médullaire. Dans 10 % des cas, il existe des
lésions neurologiques définitives malgré la norma-
lité de l’IRM. Cet examen n’est pas adapté aux trau-
matisés graves dans les premières heures. Elle est
l’examen de choix pour diagnostiquer les lésions
médullaires non décelées par les examens standard
chez les patients dans le coma [44].
Lésions traumatiques du thorax
Traumatismes pulmonaires
Les traumatismes thoraciques représentent le tiers des
admissions en traumatologie avec une mortalité de
20 % [45]. Lors des autopsies, une lésion thoracique
est retrouvée chez 50 % des polytraumatisés. La
lésion thoracique est le plus souvent en relation avec
un mécanisme de décélération brutale. Les fractures
osseuses sont décelées chez 10 % des traumati-
sés [46]. Elles n’ont intrinsèquement pas un carac-
tère de gravité majeur mais reflètent la violence du
traumatisme. De ce fait, une mortalité de 12 % leur
est associée [46]. Une rupture d’une coupole
diaphragmatique, le plus souvent à gauche (85 % des
cas), est présente dans 3 à 7 % des traumatismes tho-
raciques graves. Des incidences respectives de 33 et
de 67 % de pneumothorax et d’hémothorax sont rap-
portées dans la littérature lors des traumatismes tho-
raciques [47]. La contusion pulmonaire pose un pro-
blème de définition, ce qui explique les variations
retrouvées pour estimer sa fréquence (de 10 à 100 %)
et sa mortalité (de 6 à 40 %) [48, 49]. Les lésions de
l’aorte sont secondaires à une décélération brutale.
Elles sont retrouvées lors des autopsies chez huit à
16 % des victimes d’accident de la voie publique et
chez 4 ‰ des accidentés de la voie publique admis à
l’hôpital [50].
Radiographie thoracique de face
La radiographie thoracique de face, réalisée dès
l’admission du patient, a pour objectif de diagnosti-
quer les lésions traumatiques qui nécessitent un trai-
tement urgent ou susceptibles de s’aggraver lors de
la réalisation des examens radiologiques. Il convient
de connaître les limites de cet examen qui a une mau-
vaise sensibilité indifféremment de l’expérience ou
de la formation du lecteur [51]. Un pneumothorax et
un hémothorax, visibles à partir de 200 à 300 mL,
sont recherchés en priorité. Pratiquée sur des poly-
traumatisés allongés, la radiographie thoracique de
face ne permet pas de mettre en évidence les pneu-
mothorax antérieurs [49]. Des fractures de côtes ou
un volet thoracique, défini par la superposition de
plusieurs fractures costales sur deux lignes ou « un
hublot pariétal », sont facilement identifiables [52].
Les contusions pulmonaires ne sont pas souvent visi-
bles sur les clichés thoraciques précoces. Un infiltrat
alvéolaire irrégulier apparaît à la quatrième heure
puis une opacification de la trame interstitielle à par-
tir du deuxième jour, progressivement résolutive à
partir d’une semaine [53]. La rapidité des modifica-
tions radiologiques est corrélée à la gravité de la
lésion.
La radiographie thoracique fournit également de
bons éléments d’orientation diagnostique en cas de
rupture de la coupole diaphragmatique ou de lésion
médiastinale. En cas de lésion diaphragmatique, sa
sensibilité est médiocre. Elle met en évidence une
élévation ou une absence de netteté d’une coupole
diaphragmatique, un viscère creux intrathoracique,
un trajet aberrant d’une sonde nasogastrique ou un
hémopneumothorax [54]. La répétition des clichés
améliore la sensibilité de l’examen. Une anomalie de
la radiographie standard est notée dans 85 % des cas
de rupture de l’aorte [55-58], essentiellement un élar-
gissement du médiastin (> 8 cm), un bouton aorti-
que flou, une inclinaison de la bronche souche gau-
che ou une déviation de la sonde nasogastrique.
Tomodensitométrie thoracique
La sensibilité et la spécificité de la TDM sont maxi-
males pour la détection des atteintes pleurales (figure
4) [59]. Un pneumothorax antérieur découvert à la
TDM sans retentissement clinique ne constitue pas
une indication de drainage [60-63]. L’attitude habi-
tuellement recommandée est l’évacuation de tout
décollement pleural visible sur la radiographie du
thorax. Cette attitude empirique ne repose en fait sur
aucune donnée de la littérature récente. Notre équipe
n’évacue un pneumothorax que devant une sympto-
matologie clinique ventilatoire et/ou hémodynami-
que. Des auteurs proposent le drainage quand le
décollement est supérieur à deux cm, ce qui consti-
tue, en l’absence d’étude spécifique, une attitude pro-
che de la pratique [63]. La sensibilité et la spécificité
de la TDM sont de 100 % pour dépister les contu-
sions [49, 53]. L’étude des densités permet d’indivi-
dualiser une zone hématique caractéristique d’une
contusion. L’aspect d’une contusion doit être distin-
gué d’un trouble ventilatoire postérieur survenant de
 Le polytraumatisé
Figure 4. Tomodensitométrie thoracique : trouble ventilatoire gau-
che (à différentier d’une contusion) et pneumothorax antérieur droit
non visible à la radiographie thoracique standard.
façon systématique du fait de la ventilation mécani-
que chez ces patients en décubitus dorsal (figure 4).
La TDM explore les hernies diaphragmatiques avec
une grande spécificité mais une mauvaise sensibi-
lité [54]. Un algorithme décisionnel devant une sus-
picion de hernie diaphragmatique est proposé (figure
5).
Figure 5. Stratégie diagnostique devant une suspicion de hernie diaphragmatique.
59
Lors d’une suspicion de traumatisme des gros vais-
seaux, la TDM spiralée dont la sensibilité est de
100 % et la spécificité de 83 à 99 % est un examen
particulièrement adapté [57, 64, 65].
La TDM thoracique est donc un excellent examen
pour dépister les lésions intrathoraciques. La
conduite à tenir devant un diagnostic infraclinique
n’est, dans la majorité des cas, pas clairement défi-
nie. Plusieurs études comparatives (TDM versus
radiographie thoracique) démontrent les limites de
la TDM thoracique : les lésions identifiées, sans
expression clinique et non diagnostiquées par la
radiographie du thorax, entraînent rarement une
modification de l’attitude thérapeutique [60, 66-68].
L’existence d’un traumatisme thoracique, secondaire
à une décélération violente avec une anomalie déce-
lée par la radiographie du thorax, doit conduire à la
réalisation d’une TDM thoracique dont la puissance
diagnostique est supérieure à celle de la radiogra-
phie, bien qu’en terme de sanction thérapeutique, les
deux examens soient équivalents [60, 66-68].
Échographie transœsophagienne
Si l’aortographie par méthode de Seldinger reste la
méthode diagnostique de référence [56, 69], l’écho
60 M. Leone et al.
graphie transœsophagienne (ETO) est une alterna-
tive pour l’exploration des traumatismes de
l’isthme [70-72]. Une étude compare chez 209
patients suspects de lésions aortiques les données de
l’ETO et de l’angiographie ou de la TDM hélicoï-
dale avec injection de produit de contraste [71]. Les
lésions sont différentiées en majeures ou mineures,
selon leur sévérité. Quarante-deux patients présen-
tent une lésion. La sensibilité de l’ETO (100 %) est
nettement supérieure à celle des méthodes d’opaci-
fication (14 %) pour le diagnostic des lésions mineu-
res. Il faut noter que seulement sept patients présen-
tent ce type de lésion. Les deux méthodes sont donc
comparables pour déceler les lésions aortiques signi-
ficatives. Pratiquée par des équipes spécialisées dans
des structures adaptées, l’ETO permet un gain dia-
gnostique pour déceler des lésions mineures dont les
conséquences thérapeutiques doivent être mieux éva-
luées [71, 72]. Par ailleurs, l’absence de visualisa-
tion des vaisseaux supra-aortiques rend l’aortogra-
phie ou la TDM spiralée dans bien des cas
indispensable [73, 74].
Fibroscopie œsophagienne et bronchique
Les ruptures trachéo-bronchiques sont associées dans
90 % des cas à un pneumomédiastin, un pneumotho-
rax et/ou un emphysème. Elles sont présentes dans
0,3 % des traumatismes. Les signes cliniques sont
généralement bruyants. Les ruptures de l’œsophage
sont suspectées devant un élargissement de la partie
supérieure du médiastin, un emphysème sous-cutané
du cou et une augmentation de la distance entre la
trachée et les vertèbres si la rupture est cervicale.
Une fibroscopie doit être pratiquée devant chacun des
signes précédents. L’extubation du patient durant
l’examen permet d’obtenir une meilleure visualisa-
tion de la région [75].
Traumatisme cardiaque
La contusion myocardique est la traduction la plus
fréquente des traumatismes du cœur et siège préfé-
rentiellement au niveau du ventricule droit. Son
expression clinique paroxystique mime le tableau de
tamponnade. L’hémopéricarde est fréquent mais sans
grand retentissement hémodynamique. Les lésions
prédominent sur le ventricule droit en raison de sa
position rétrosternale au cours des impacts antérieurs.
Une atteinte basale est fréquemment observée au
cours des hyperpressions abdominales. Elle est mise
en évidence chez respectivement 5 % des patients
polytraumatisés et 40 % des traumatisés thoraci-
ques [76]. Son retentissement clinique est au centre
de la problématique [77]. La pratique systématique
d’une coronarographie chez 40 patients ayant des
signes en faveur d’une contusion myocardique a mis
en évidence des anomalies chez trois patients [76].
Une méta-analyse a recherché l’identification des
patients atteints de contusion myocardique suscepti-
bles de développer des complications. Une anomalie
de l’ECG associée à une élévation des CPK-MB (> à
5 %) est corrélée à des complications nécessitant la
mise en route d’un traitement. À l’inverse, un ECG
et des CPK-MB normaux sont corrélés à l’absence
de symptomatologie clinique. Les explorations iso-
topiques ne permettent pas d’identifier les complica-
tions potentielles [78] La troponine Ic ne donne
qu’une information limitée. Les concentrations en
troponine Ic et T ont été mesurées chez 26 patients
atteints d’une contusion myocardique sans retentis-
sement hémodynamique. La spécificité de ces deux
marqueurs est bonne, mais leur sensibilité et valeur
prédictive sont faibles. La mesure de ces deux mar-
queurs dans le plasma n’est pas un progrès signifi-
catif pour détecter la survenue de complications car-
diovasculaires au décours d’un traumatisme
cardiaque [79]. La place de l’échographie est limi-
tée. L’échocardiographie examine précisément les
anomalies des mouvements cardiaques mais ne
détecte pas l’instabilité électrique qui caractérise les
contusions myocardiques. Elle est recommandée en
cas de détérioration inexpliquée de l’état hémodyna-
mique d’un patient, mais sa place reste mal détermi-
née [78, 80].
Lésions traumatiques de l’abdomen et du pelvis
Une lésion abdominale est mise en évidence chez 20
à 30 % des patients décédés d’accident de la voie
publique. Les lésions siègent préférentiellement au
niveau de la rate (46 %), du foie (33 %) et de l’intes-
tin (duodénum exclu) (25 %) [81]. Si l’échographie
est l’examen de choix pour examiner le patient ins-
table, la TDM permet d’établir un bilan lésionnel très
précis. Le tableau IV illustre les avantages et incon-
vénients des différentes méthodes d’exploration.
Échographie abdominale
L’hémopéritoine est l’épanchement liquidien le plus
fréquent des traumatismes abdomino-pelviens.
L’échographie abdominale le détecte avec une sen
 Le polytraumatisé
Tableau IV. Différents examens devant un traumatisme abdomi-
nal.
Avantages Inconvénients
Lavage péritonéal Rapidité Procédure invasive
Patient sous
surveillance
Tomodensitométrie Procédure non Sédation nécessaire
invasive
Spécificité Transport
Lésions associées
Échographie Procédure non Opérateur dépendant
invasive
Liquide facilement Lésions d’organes
identifié ou de l’intestin :
Patient sous faux négatifs
surveillance
sibilité et une spécificité proche de 100 % [23]. Dans
notre service, elle est systématiquement réalisée si le
patient nécessite une expansion volémique ou le
recours à des catécholamines pour maintenir une sta-
bilité hémodynamique. Elle est prise en défaut dans
20 à 50 % des cas de lésion des organes pleins [82-
84] et reste l’examen de choix dans la surveillance
des traumatismes spléniques non opérés [82]. Lors
de la rupture d’un organe creux, l’échographie
retrouve un épanchement liquidien mais rarement des
signes directs. La ponction-lavage péritonéale, lar-
gement pratiquée en Amérique du Nord avec des
résultats positifs [85], est une alternative aux exa-
mens radiologiques pour les patients intransporta-
bles, notamment en l’absence d’échographie.
Tomodensitométrie abdominale
La TDM est performante pour quantifier un épan-
chement et établir un bilan de traumatisme spléni-
que ou hépatique (figure 6). La prise en charge de
ces traumatismes, conservatrice versus chirurgicale,
dépend de l’état hémodynamique et des images
radiologiques [86-89]. Une classification des images
TDM en cinq grades évalue la sévérité des lésions.
Une étude rétrospective met en évidence une forte
corrélation entre les images de lésions spléniques
obtenues en TDM et l’observation chirurgicale de la
rate. Les auteurs définissent les limites du traitement
conservateur : une lésion de grade TDM élevée et la
nécessité de transfuser le patient de plus d’une unité
de sang sont des éléments en faveur d’une interven-
tion [86]. Une étude comparant des polytraumatisés
à des patients avec un traumatisme abdominal isolé
trouve dans tous les cas un taux de réussite du trai-
61
Figure 6. Tomodensitométrie abdominale : contusion splénique et
hémopéritoine.
tement conservateur d’environ 90 % [87]. La fuite
active de produit de contraste est quelquefois consi-
dérée comme un facteur prédictif d’échec du traite-
ment conservateur du foie ou de la rate [90] et peut
justifier une embolisation qui diminue le taux
d’échecs des traitements conservateurs [91, 92]. Un
traitement conservateur est probablement justifiable
en présence d’un TC, si son retentissement hémody-
namique n’est pas susceptible d’aggraver la lésion
cérébrale [87].
La présence d’un pneumopéritoine, décelé par la
TDM, fait rechercher un traumatisme digestif dont il
n’est pas spécifique [93]. La rupture d’un viscère
creux est souvent de découverte fortuite lors d’une
laparotomie [94]. La TDM est un examen sensible
mais ses performances sont décevantes. Une étude
rétrospective, examinant 8 112 TDM, met en évi-
dence 100 suspicions radiologiques de perforation
intestinale. Parmi ces 100 suspicions, 53 patients ont
eu une perforation (vrais positifs) et 47 n’en ont pas
eu (faux positifs). Par ailleurs, sept patients ne pré-
sentant aucun signe TDM avaient une perfora-
tion [95]. Le balisage digestif systématique n’est pas
recommandé, plusieurs études récentes n’observant
pas d’amélioration de la sensibilité par cette
méthode [96, 97]. L’existence d’un épanchement
liquidien, surtout de faible abondance est un bon
signe d’orientation de rupture d’un organe creux.
Devant de tels signes, des auteurs préconisent une
laparotomie systématique [98].
Les traumatismes rénaux sont fréquents mais gra-
ves que dans 5 % des cas. Une hématurie macrosco
62 M. Leone et al.
pique ou l’association d’une hématurie microscopi-
que à une fracture pelvienne sont des indications
d’exploration radiologique. Devant toute suspicion
de traumatisme grave du rein, l’exploration par TDM
est indispensable avec la réalisation de coupes tardi-
ves [99]. La radiologie interventionnelle a sa place
dans la prise en charge de ces lésions. Cependant,
dans les traumatismes violents, les plaies veineuses
associées fréquentes rendent l’embolisation souvent
impossible. Les traumatismes vésicaux sont présents
si le traumatisme a eu lieu vessie pleine [100].
L’hématurie est alors constante. Le diagnostic repose
sur la cystographie ou mieux sur un cysto-scanner.
Les ruptures intra-péritonéales nécessitent une chi-
rurgie d’urgence, les ruptures sous-péritonéales pou-
vant le plus souvent bénéficier d’un simple traite-
ment conservateur avec sonde vésicale.
Fractures des membres et du bassin
Les fractures des membres sont observées au cours
de 70 % des traumatismes graves. L’examen clini-
que initial, effectué par un chirurgien orthopédiste,
doit les rechercher avec minutie. Un bilan radiologi-
que sur tous les sites suspects est ensuite effectué.
Le cliché du bassin de face, réalisé lors de l’admis-
sion du patient, permet l’observation du cadre osseux.
La mise en évidence d’une fracture associée à
l’absence de pouls sur le même membre évoque une
ischémie aiguë et constitue une urgence vasculaire.
Dans les autres cas, l’immobilisation dans une attelle,
le parage et la fermeture du foyer sont nécessaires et
suffisants. En dehors des situations où la fracture
osseuse est à l’origine d’un choc hémorragique
(essentiellement dans les fractures du bassin), elles
ne sont pas une contre-indication à la poursuite des
explorations à visée diagnostique. Le tableau V indi-
que les saignements prévisibles en fonction du site
de la fracture.
Les topogrammes réalisés à la TDM éliminent une
fracture des parties supérieures du fémur et de la cein-
ture scapulaire. La recherche de fractures des extré-
mités et de luxations des articulations est particuliè-
rement attentive. Le délai de l’intervention est
débattu. L’analyse des données de la littérature com-
parant fixation précoce et tardive chez des patients
traumatisés avec lésion cérébrale est en faveur d’une
fixation précoce [10, 101-103]. Une seule étude pros-
pective, réalisée entre 1985 et 1987, chez 83 patients
polytraumatisés ayant une fracture du fémur, com-
Tableau V. Pertes sanguines estimées selon le site de la fracture.
Sites % du volume sanguin Litre (adulte)
Pelvis 20–100 1–5
Fémur 20–50 1–2,5
Rachis 10–30 0,5–1,5
Tibia, humérus 10–30 0,5–1,5
Cheville, pied 5–10 0,2–0,5
Radius 5–10 0,2–0,5
Côte 2–4 0,1–0,2
pare la fixation précoce (dans les 24e heures) et tar-
dive (après la 48e heure). Les auteurs mettent en évi-
dence une augmentation de l’incidence des
complications respiratoires, de la durée de séjour hos-
pitalier et du coût d’hospitalisation en cas de fixation
tardive [101]. La fixation précoce permet d’obtenir
une diminution de la mortalité [104], du nombre de
SDRA [105] et du syndrome d’embolie grais-
seuse [106, 107]. Elle facilite le nursing du patient
en réanimation. L’intervention précoce doit se dérou-
ler durant les premières 24 heures. Il semble donc
logique de différer de quelques heures la fixation d’un
foyer de fracture afin de préciser l’ensemble des
lésions avant le début de l’intervention, de stabiliser
l’état hémodynamique et ventilatoire du patient et de
ne pas mobiliser inutilement l’équipe de garde.
Les fractures du bassin peuvent provoquer une
perte de quatre litres de sang [99, 100-111]. Un tou-
cher pelvien est systématiquement pratiqué afin de
rechercher une saillie osseuse. Il s’agit fréquemment
d’un saignement veineux qui se tarit spontanément.
Quand le saignement incontrôlable est secondaire à
une fracture sévère, le traitement précoce par angio-
graphie est la solution de choix, excepté si une lapa-
rotomie est nécessaire [99]. Dans ce cas, la mise en
place d’un fixateur externe en période per-opératoire
suivie d’une embolisation post-opératoire est préco-
nisée [108]. Cette situation n’est pas fréquemment
observée en pratique quotidienne [109, 110]. En
absence de retentissement hémodynamique majeur,
la TDM précoce est un examen déterminant. Elle per-
met une quantification de l’hématome rétropérito-
néal, précise les lésions osseuses postérieures et
détermine l’indication d’une angiographie [111].
Dans la majorité des cas, un traitement orthopédique
est suffisant.
 Le polytraumatisé
CONCLUSION
La TDM du corps entier est la pierre angulaire
actuelle de la prise en charge du traumatisé grave.
En effet, l’analyse des examens complémentaires
nécessaires appareil par appareil met en évidence que
cet examen est le « plus grand dénominateur com-
mun ». Le polytraumatisé dans le coma nécessite tou-
jours une TDM cérébrale. Par ailleurs, la TDM
convient à l’exploration du cerveau et du rachis cer-
vical, élimine une rupture de l’aorte et identifie l’ori-
gine d’un saignement intra-abdominal. La disponi-
bilité des appareils, la rapidité de l’examen et la
possibilité d’une surveillance continue du patient en
ont fait l’examen de référence de la plupart des cen-
tres de traumatologie.
Il est important de connaître les limites d’une telle
stratégie d’exploration. L’obtention d’une stabilité
hémodynamique et/ou ventilatoire est un prérequis
indispensable à sa réalisation. Le transfert intrahos-
pitalier nécessite une grande rigueur. L’équipe médi-
cale poursuit les manœuvres de réanimation et la sur-
veillance du patient durant la totalité des explorations
avec un matériel adapté et spécifique.
Certaines lésions ne sont pas systématiquement
mises en évidence et demandent des explorations par-
ticulières : lésions de cisaillement de la substance
blanche, hernie diaphragmatique, rupture des orga-
nes creux digestifs ou fracture non déplacée d’une
extrémité. D’autres lésions, infracliniques, sont fré-
quemment découvertes : il est nécessaire de détermi-
ner quelle est la conduite à tenir devant chacune de
ces lésions.
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