Article en cours de réactualisation

¶ 21-020-B-10

Physiologie de l’excrétion des larmes :

les voies lacrymales
J.-A. Bernard, P. Ritleng, A. Ducasse, V. Ameline, F. Mann

L’excrétion des larmes s’effectue tout au long des voies lacrymales, à travers un système de lacs et rivières
où la pompe lacrymale joue un rôle majeur. La pompe lacrymale est l’ensemble du mécanisme actif de
drainage lacrymal qui s’effectue essentiellement entre le méat lacrymal et le sac lacrymal. L’orbiculaire
supérieur et inférieur avec le muscle de Duverney-Horner intervient en amont de cette pompe, dès la fente
palpébrale, pour amener les rivières palpébrales à se jeter dans le premier lac dénommé lac lacrymal à
l’angle interne de l’œil, où une partie des larmes s’évapore ou est réabsorbée. Puis les méats lacrymaux
drainent les larmes vers les canalicules supérieur et inférieur qui constituent la seconde rivière lacrymale.
Les méats supérieur et inférieur doivent s’oblitérer réciproquement au cours du clignement pour éviter
tout larmoiement. La dynamique de l’excrétion des larmes dans les canalicules repose alors sur deux
systèmes antagonistes concentriques, l’un externe musculaire, le muscle de Horner et l’autre interne, la
paroi canaliculaire élastique, permettant aux larmes de rejoindre le sac lacrymal qui constitue le deuxième
lac. Le canalicule commun, réunion des canalicules supérieur et inférieur, s’abouche dans le sac au niveau
de la valvule de Rosenmüller qui évite le reflux du sac vers les canalicules. Le rôle du sac est encore mal
élucidé. Néanmoins, il draine les larmes vers le bas, vers une troisième rivière que constitue le canal
lacrymonasal qui se jette dans les fosses nasales au niveau de la valvule de Hasner. Cette valvule peut
présenter des anomalies responsables de larmoiement, notamment chez le petit enfant. Le temps de
transit moyen dans les voies lacrymales a été estimé à 8 minutes. D’autres mécanismes d’élimination des
larmes existent mais sont moins importants que cette pompe lacrymale : l’évaporation, la réabsorption,
la capillarité et la gravité. Dans les conditions de base, seule une petite quantité de larmes parvient dans
le nez. En cas d’hypersécrétion réflexe ou émotionnelle, la pompe lacrymale s’engorge et un larmoiement
franc apparaît.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Larmes ; Larmoiement ; Voies lacrymales ; Pompe lacrymale ; Paupières

Plan le rôle prépondérant de cette pompe dans l’excrétion des

larmes. Cette excrétion est en outre régulée par d’autres
¶ Généralités 1 mécanismes, notamment au niveau de sa dernière portion, le
conduit lacrymonasal. Les larmes sont également éliminées,
¶ Comment fonctionne le système lacrymal d’excrétion ? 2 dans des proportions variables selon le contexte, par évapora-
Rivières palpébrales 2 tion et réabsorption.
Lac lacrymal 3
L’existence d’une « pompe lacrymale » est mentionnée depuis
Méats lacrymaux 4
longtemps, mais c’est le mérite de Jones d’avoir, en 1957,
Canalicules palpébraux 5
réintroduit et précisé le concept de la pompe lacrymale [1, 2],
Sac lacrymal 7
dont plus personne ne nie actuellement la réalité, à tel point
Conduit lacrymonasal 9
que, fréquemment, il est fait référence à la « pompe lacrymale
Autres mécanismes 10
de Jones ». Malgré son indiscutable mérite, il n’avait cependant
¶ Comment envisager la physiologie de l’excrétion lacrymale ? pas été le premier et d’autre part, d’assez substantielles correc-
Comment s’articulent les différents mécanismes mis en jeu ? 11 tions sont très probablement à apporter à la description qu’il a
¶ Conclusion 11 faite du mécanisme de cette pompe.
Du reste, bien que de nombreux travaux se soient attachés à
décrire un mécanisme fondé sur l’anatomie physiologique, cela
■ Généralités n’a pas abouti à un consensus de la description du mécanisme
de l’évacuation des larmes. Ainsi, pour certains, le siège essentiel
L’excrétion des larmes s’effectue par les voies lacrymales. Ces de la pompe se trouve au niveau des canalicules [3] ; pour
voies lacrymales sont faites d’une succession de segments d’autres, la pompe inclut à des degrés divers tel ou tel segment
différents les uns des autres. Loin d’être un tube d’évacuation de la voie lacrymale excrétrice. Un accord semble cependant
passif, à la façon de la vidange d’un lavabo, les voies lacrymales désormais établi, définissant la pompe lacrymale comme
sont le siège d’un mécanisme actif de passage : c’est la pompe l’ensemble du mécanisme actif de drainage lacrymal, dont
lacrymale, chapitre qui sera quelque peu privilégié, étant donné l’essentiel s’effectue entre le méat lacrymal et le sac lacrymal [4].

Ophtalmologie 1
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 21-020-B-10 ¶ Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales

Mais il est vrai que ce n’est pas la seule zone où les larmes sont
évacuées et la pompe, au sens mécanique du terme, n’est pas la
seule à agir, de telle sorte que la description ne peut effective-
ment pas être limitée aux canalicules.
Comprendre la pompe lacrymale n’est pas qu’un jeu intellec-
tuel fait pour enchanter quelques « lacrymologues » assoiffés
d’élucubrations physiopathologiques. Certes, dans la pratique
clinique, la facilité est de ne retenir que le schéma diagnostique
le plus simple, à savoir que tel ou tel larmoiement est lié à un
obstacle sur la voie lacrymale d’excrétion, et c’est, il faut le
reconnaître, fréquemment le cas. Mais cette rétention anormale Figure 2. Le système lacrymal doit se comprendre comme un système
de larmes peut également être le témoin d’un dysfonctionne- hydraulique. Les montagnes avec leurs glaciers sont la glande sécrétrice.
ment de la pompe lacrymale (et éventuellement des paupières), Les torrents sont les canalicules, lieu de passage rapide. Le lac est le sac
alors que la voie lacrymale se révèle perméable à l’exploration lacrymal ; une partie de son contenu est réabsorbé par infiltration. Le reste
instrumentale et radiologique [5]. Méconnaître le mécanisme ira se jeter dans l’océan. Toute anomalie perturbe l’équilibre naturel. (Avec
dynamique du dysfonctionnement, qui ne peut trouver son l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
explication que par une bonne compréhension de la pompe
lacrymale, risque de priver un patient gêné par un larmoiement
de la solution thérapeutique logiquement déduite d’une analyse
complète des véritables désordres fonctionnels locaux.

■ Comment fonctionne le système

lacrymal d’excrétion ?
Il faut se représenter le système d’évacuation des larmes
comme un authentique système hydraulique (Fig. 1, 2). Ce
système est constitué d’une succession de lacs et de rivières.
Préciser le rôle de chaque segment de ce système permet de
comprendre la pompe lacrymale et de l’intégrer dans un
ensemble dynamique, synchrone et harmonieux [6].
Rivières palpébrales
À partir de sa source ou plutôt de ses multiples sources (les
glandes lacrymales) se construit le film lacrymal. Le trop-plein
de cette fine structure humide, de 4 à 9 µm d’épaisseur [7],
s’évacue dans les premières rivières lacrymales, représentées par
les « rivières palpébrales » (Fig. 3), avec qui le film lacrymal
constitue un ensemble en équilibre. Ces rivières courent le long
des bords palpébraux et forment, tout au long de ce bord, un
petit volume prismatique, l’inférieur plus important que le
supérieur, réalisant comme deux gouttières parallèles. Souvent
dénommées « ménisque lacrymal », les rivières palpébrales
3 film lacrymal [10] , et cette inflation hydrique entraîne une
1 en cas de laxité canthale, d’ectropion de la paupière inférieure.
2 une inflammation, une infection qui, entre autres inconvé-
4 6
5 vident rapidement après instillation d’un substitut de larmes,
Figure 1. Schéma simplifié du système lacrymal. 1. Glande lacrymale
principale ; 2. bord des paupières ; 3. canalicule lacrymal ; 4. sac la-
crymal ; 5. conduit lacrymonasal ; 6. voies lacrymales. (Avec l’aimable
autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
Figure 3. Rivières lacrymales, ici artificiellement gonflées par l’instilla-
tion d’un collyre. (Avec l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO
2006, pp 55-77).
contiennent 70 % des 7 à 8 µl environ qu’elles forment avec le
film lacrymal et elles en constituent le réservoir [8, 9]. Pour que
la rivière palpébrale conserve une dimension confortable pour
l’œil, compatible avec une bonne qualité optique du dioptre
cornéen, il est évidemment nécessaire que s’établisse un
équilibre entre sécrétion et évacuation, mais il faut aussi, chose
essentielle, que le lit de cette rivière ait les bonnes dimensions
(un bon contenu dans un bon contenant). Ainsi tout écart
anormal, tout diastasis entre le bord de la paupière et le globe
oculaire a pour conséquence une augmentation géométrique du
volume de la rivière palpébrale, laquelle engorge à son tour le
sensation de vision « mouillée », de larmoiement. Il en est ainsi
Les rivières lacrymales palpébrales sont immédiatement
analysables à la lampe à fente : hauteur et volume du prisme,
qualité, normalement « eau de roche », ou charriant des cellules,
des filaments muqueux ou mucopurulents, ce qui peut traduire
nients, modifient la viscosité des larmes, ce qui peut participer
à l’explication d’un larmoiement. À l’inverse, l’absence des
rivières lacrymales constitue un des meilleurs signes de séche-
resse oculaire.
De la même façon, s’il est noté que les rivières lacrymales se
l’hypothèse d’un bon fonctionnement de la pompe lacrymale
sera confortée.
De plus, le film lacrymal et les rivières palpébrales sont le
siège, comme nous le verrons, d’un premier véritable phéno-
mène de pompe lacrymale.
Mais pour comprendre ce mécanisme, il est au préalable
indispensable de comprendre l’anatomie physiologique du
système musculaire et de la charpente des paupières et donc
aussi d’en comprendre la cinétique, laquelle n’est pas exacte-
ment la même pour la paupière supérieure et la paupière
inférieure.
Le système musculaire palpébral est constitué, outre le
releveur de la paupière supérieure et le rétracteur de la paupière

2 Ophtalmologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

Figure 4. Insertion de l’orbiculaire sur le tendon canthal médial. Les
fibres de l’orbiculaire supérieur sont presque verticales et s’attachent sur la
face antérieure du tendon ; les fibres de l’orbiculaire inférieur sont hori-
zontales et s’attachent sur la face postérieure du tendon et sur la paroi
orbitaire. Le muscle de Horner, compact, est bien individualisé. (Cliché P.
Ritleng) (Avec l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp
55-77).
inférieure, par le muscle orbiculaire qui est un muscle circulaire,
plat, formé de plusieurs faisceaux annulaires concentriques, en
continuité par leurs bords. La portion orbitaire la plus périphé-
rique qui s’étale sur tout le pourtour du rebord osseux de
l’orbite n’intervient pas dans la pompe lacrymale [11]. L’orbicu-
laire préseptal et l’orbiculaire prétarsal y exercent une certaine
action. Mais c’est surtout le muscle de Duverney-Horner qui y
joue un rôle fondamental. Avec l’orbiculaire ciliaire (dont il
forme en réalité la portion interne spécialisée), il intervient dans
la dynamique du bord palpébral et donc dans celle des rivières
lacrymales palpébrales. Nous allons voir comment.
Le mode d’insertion des faisceaux musculaires de l’orbiculaire
aux angles externe et interne de la fente palpébrale explique le
rôle fonctionnel de chaque partie de ce muscle, et notamment,
de l’orbiculaire supérieur et de l’orbiculaire inférieur (Fig. 4).
L’orbiculaire supérieur a des attaches obliques, relativement
verticales, aussi bien au niveau du canthus externe qu’à celui du
canthus interne. Sur ce dernier, les fibres de l’orbiculaire
supérieur s’inclinent vers le bas et s’attachent sur le bord
supérieur et la face antérieure du très massif tendon canthal
médial. Par ailleurs, le tarse de la paupière supérieure est épais,
très développé (10 mm de hauteur en son centre). Le releveur
de la paupière supérieure s’insère solidement, à son bord
supérieur et sa face antérieure, par ses deux faisceaux, antérieur
aponévrotique, postérieur musculaire lisse : le muscle de Müller.
Tout ce solide système, fait d’une charpente fibreuse structurée
et de deux systèmes musculaires puissants antagonistes aux
forces d’action opposées principalement verticales (sachant que
le releveur est également antéropostérieur dans son segment
orbitaire), explique que la paupière supérieure ait essentielle-
ment un mouvement de clignement de haut en bas. En dehors
de son rôle fondamental de protection, elle nettoie et rééquili-
bre le film lacrymal à chaque clignement (normalement 12 à
20 clignements par minute), à la façon d’un essuie-glace, grâce
à l’arête postérieure très marquée de son bord libre [12]. De la
sorte aussi, les impuretés sont préférentiellement chassées vers
la rivière lacrymale inférieure, dont le débit, vers l’angle interne,
est prépondérant.
Au contraire, l’orbiculaire inférieur s’insère, lui, presque
horizontalement sur les tendons canthaux et la paroi osseuse
orbitaire. À l’angle interne, ses fibres s’insinuent sous le bord
inférieur bien marqué du tendon canthal médial pour s’attacher
sur sa face postérieure et la paroi osseuse. De ce fait, l’action du
muscle orbiculaire inférieur est essentiellement horizontale.
D’autre part, le tarse inférieur a une hauteur réduite (5 mm en
son centre), le muscle qui s’attache à son bord postérieur a un
rôle limité, c’est le « rétracteur » de la paupière inférieure : son
Ophtalmologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales ¶ 21-020-B-10
Figure 5. Les rivières lacrymales se jettent à l’angle interne dans le lac
lacrymal. Les méats lacrymaux y aspirent le surplus de larmes.
Figure 6. La caroncule occupe le volume du lac lacrymal (dont les
limites sont ici matérialisées par la présence d’une sonde bi-canaliculo-
nasale) et empêche une inflation de son contenu. (Avec l’aimable autori-
sation de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
seul rôle est d’abaisser la paupière inférieure dans le regard en
bas. Du reste, le bord libre de la paupière inférieure ne remonte
pratiquement pas lors du clignement. Au cours de celui-ci,
l’essentiel du mouvement palpébral inférieur est de se ramasser
en dedans, favorisé en cela par la relative laxité physiologique
du tendon canthal externe [13], qui donne à l’angle externe un
certain degré de mobilité en dedans (le tendon canthal médial,
au contraire, est épais, solide : il constitue le véritable point fixe
de l’orbiculaire). Nous reverrons l’importance de ce mouvement
horizontal de la paupière inférieure pour le fonctionnement de
la pompe lacrymale canaliculaire.
Ainsi, au niveau de la fente palpébrale, existe déjà un système
de pompe refoulante à deux segments, perpendiculaires l’un par
rapport à l’autre :
• une pompe refoulante verticale sous l’effet de l’action de la
paupière supérieure, dont le mouvement de haut en bas
évacue à la façon d’un chasse-neige le surplus du film
lacrymal vers le bord palpébral inférieur : c’est la paupière du
film lacrymal ;
• une pompe refoulante horizontale qui agit de dehors en dedans,
poussant le contenu des rivières lacrymales, réunies par la
fermeture des paupières en une rivière unique, vers le lac
lacrymal interne, donc surtout sous l’action de la paupière
inférieure, laquelle pourrait porter le nom de paupière de la
voie lacrymale.
Lac lacrymal
Les rivières palpébrales se jettent dans le premier lac, du reste
dénommé : « lac lacrymal ». Ce lac lacrymal (Fig. 5) est un
espace triangulaire à base externe et sommet interne, situé au
niveau de l’angle interne de l’œil, formé par la réunion des
deux paupières. Il est vaguement limité en dehors par le repli
semi-lunaire, légère saillie de la conjonctive bulbaire interne. Le
fond de cet espace est occupé par la caroncule [2]. Il est souvent
écrit que cette formation (Fig. 6) est dépourvue de tout rôle, ou
encore qu’il s’agit simplement d’un « reliquat de la troisième
paupière », du fait de sa constitution, mêlant un épithélium
3
 21-020-B-10 ¶ Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales

Figure 7. Le méat lacrymal (ici de la paupière inférieure) est facilement Figure 8. Chez ce sujet mélanoderme, dont le méat lacrymal est
visible à l’œil nu. (Avec l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO maintenu dilaté par une sonde siliconée bi-canaliculo-nasale, l’anneau
2006, pp 55-77).. méatique avasculaire, élastique, est bien mis en évidence. (Avec l’aimable
autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
stratifié de type conjonctival à des éléments cutanés : follicules
pileux, glandes sébacées. Or sa présence n’est, en réalité, pas
dénuée d’importance. Par ses poils et sa sécrétion plus collante,
elle retient les corps étrangers, lesquels risqueraient sinon de
retourner dans le film lacrymal, ou encore de pénétrer dans un
des canalicules et constituer l’amorce d’une obstruction. Le lac
lacrymal est la station d’épuration ou plus exactement le bassin
de décantation de la voie lacrymale [14]. La caroncule participe
également au galbe de la portion interne des paupières, permet-
tant une bonne orientation des méats lacrymaux. Surtout, elle
annule la « 3e dimension » du lac lacrymal (les deux premières
étant la largeur et la hauteur), c’est-à-dire la dimension « pro-
fondeur », rendue ainsi virtuelle, et dont l’existence conduirait
à une inflation du contenant, et donc du contenu du lac, avec,
par conséquent en amont, un engorgement secondaire des
rivières lacrymales. Le lac lacrymal n’est de ce fait occupé, lui
aussi, par guère plus qu’un film liquidien. On comprend ainsi
pourquoi les anomalies morphologiques du lac lacrymal,
ectropion, laxité, mais aussi hypertrophie de la caroncule
obturant les méats lacrymaux et refoulant la portion interne des Figure 9. Sur cette coupe histologique au faible grossissement, l’an-
paupières, peuvent conduire à une symptomatologie étiquetée, neau avasculaire du méat lacrymal apparaît bien, non pas comme une
à défaut d’une analyse plus précise : « larmoiement à voies formation autonome, mais comme le début de la paroi élastique du
lacrymales perméables » ou plus exactement, « larmoiements à canalicule. (Cliché P. Ritleng) (Avec l’aimable autorisation de la SFO,
exploration instrumentale normale ». Il s’agit en fait des rapport SFO 2006, pp 55-77).
engorgements fonctionnels lacrymaux par dystopie canthale
interne, ou « dystopie du lac lacrymal ».
Au niveau du lac lacrymal se produisent, comme au niveau
de la conjonctive bulbaire, évaporation et résorption (expli-
quant que les sécrétions qui s’y accumulent peuvent, par
dessiccation, prendre l’aspect d’une concrétion). Ces phénomè-
nes, accessoires en première apparence, éliminent en réalité
dans les conditions basales une bonne quantité de la production
des larmes, quantité estimée entre 1 à 2 µl/min [15, 16].

Méats lacrymaux
Dans le lac lacrymal baignent les méats lacrymaux supérieur
et inférieur. Ces orifices, de la taille d’une tête d’épingle, sont
aisément visibles à l’œil nu (Fig. 7). Ils représentent le début de
la deuxième rivière lacrymale, qui est, comme les rivières
palpébrales, dédoublée en canalicule palpébral supérieur et
canalicule palpébral inférieur, chacun faisant partie de la
paupière homologue.
La structure des méats lacrymaux est mieux analysable à la
lampe à fente. On peut ainsi constater que les méats sont en
permanence maintenus ouverts par un anneau fibroélastique
avasculaire (Fig. 8), qui représente le début de la paroi élastique
très épaisse (Fig. 9) des canalicules palpébraux (cet anneau n’est
pas une formation autonome, ou « émanation du tarse » comme
cela est encore parfois décrit de façon grossièrement erronée).
Lorsque la pompe canaliculaire est en bon état de fonctionne-
ment, les méats sont vides (ou « pleins d’air ») de façon quasi
permanente, prêts ainsi à aspirer tout excès de larmes.
La dynamique de chacun des méats lacrymaux, supérieur et
inférieur, n’est pas identique. Cela s’explique par la dynamique
propre à chaque paupière que nous avons déjà évoquée et qui
sera détaillée au prochain chapitre, relatif aux canalicules. Il est
cependant dès à présent intéressant d’analyser ce qui se passe au
Figure 10. Paupières ouvertes, le méat lacrymal inférieur se situe net-
tement plus en dehors que le méat supérieur. Une marque à l’encre
matérialise la situation horizontale de la paupière inférieure. (Avec l’aima-
ble autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
niveau des méats. Lorsque l’œil est ouvert, ils sont au contact
du globe oculaire, mais sont décalés l’un par rapport à l’autre.
Le méat inférieur, qui s’ouvre sur un canalicule sensiblement
plus long, est situé un bon millimètre, voire plus, en dehors de
la verticale du méat supérieur (Fig. 10). On a vu que, lors du
clignement, l’essentiel du mouvement de la paupière inférieure
est de se ramasser vers la ligne médiane et ce, nettement plus
que la paupière supérieure, de telle sorte que le méat inférieur
parcourt un trajet en dedans plus important que le supérieur, au
niveau duquel il vient finalement se placer. À la fermeture des
paupières, les deux méats s’accolent ainsi étroitement (Fig. 11)
et de façon étanche, réalisant un véritable système antireflux,
fondamental pour le bon fonctionnement de la pompe
lacrymale. Tout dysfonctionnement de cette mécanique précise

4 Ophtalmologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

Figure 11. Paupières fermées, les deux méats viennent au contact l’un
de l’autre, de telle sorte qu’aucun reflux ne soit possible. La marque sur la
paupière démontre l’attraction vers la ligne médiane de cette paupière
inférieure, assurant ainsi, entre autres, l’accolement des deux méats. (Avec
l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
Figure 12. Disposition des fibres du muscle de Horner autour des
canalicules palpébraux. (Avec l’aimable autorisation de la SFO, rapport
SFO 2006, pp 55-77).
(ectropion, laxité involutionnelle, etc.) peut compromettre
l’efficacité de la pompe. Si les deux méats ne s’oblitèrent pas
réciproquement au cours du clignement, il y aura fuite avec
régurgitation des larmes qui avaient précédemment pénétré
dans les canalicules.
Canalicules palpébraux
Les canalicules palpébraux constituent, après les méats, la
deuxième rivière lacrymale.
Ils débutent l’un et l’autre par une courte portion verticale de
1 à 2 mm, laquelle se jette à 90° dans la portion horizontale,
qui dépasse cependant légèrement en dehors cet abouchement,
formant un petit cul-de-sac canaliculaire : sur cet ergot s’arrime
le muscle de Horner, dont les fibres forment comme un lacet à
ce niveau (Fig. 12).
Les canalicules mesurent environ 6 mm pour le supérieur et
8 mm pour l’inférieur. Ce dernier est donc sensiblement plus
long, ce qui explique l’importance respective inégale de chaque
canalicule dans le fonctionnement de la pompe lacrymale, où
l’inférieur prend la meilleure part. Les deux canalicules suivent
le bord des paupières dans leur portion médiale, selon une
direction interne, passant sous le tendon médial (qu’ils ne
perforent pas, autre erreur qui demeure encore dans certains
traités et qui serait incompatible avec le fonctionnement de la
pompe), vers le canalicule d’union et le sac lacrymal (Fig. 13).
Les canalicules lacrymaux sont ainsi initialement contenus dans
Ophtalmologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales ¶ 21-020-B-10
Figure 13. Sur cette vue de dissection, la couche musculaire a été
excisée, permettant de voir le trajet des canalicules remplis d’une résine
colorée. Le passage sous le tendon canthal médial est mis en évidence, et
il est clair que les canalicules ne perforent en aucune façon le tendon.
(Cliché P. Ritleng) (Avec l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO
2006, pp 55-77).
Figure 14. Schéma de l’angle interne en vue temporale (c’est-à-dire de
dehors en dedans) : les deux faisceaux supérieur et inférieur du muscle de
Horner quittent les canalicules palpébraux et se réunissent en un seul
corps musculaire qui se dirige en arrière du sac lacrymal pour s’attacher
sur la crête lacrymale postérieure, assurant le maintien et l’arrondi de la
portion interne de la paupière. Il croise ainsi en X allongé la direction vers
l’avant du tendon canthal médial. (Avec l’aimable autorisation de la SFO,
rapport SFO 2006, pp 55-77).
l’épaisseur du bord libre des paupières, avant de rejoindre la
loge lacrymale. Dans cette partie palpébrale, la plus importante
à tout point de vue, le rapport essentiel des canalicules se fait
avec les fibres du muscle de Horner.
La « dynamique » des canalicules lacrymaux dans leur portion
palpébrale procède en effet de deux systèmes antagonistes
concentriques : l’un externe musculaire, le muscle de Hor-
ner [17] ; l’autre interne, la paroi canaliculaire élastique.
Le muscle de Horner constitue donc la paroi externe. Il
s’insère sur la crête lacrymale postérieure, derrière le sac
lacrymal qu’il contourne, puis il se dédouble en faisceaux
supérieur et inférieur (Fig. 14 à 16), qui vont accompagner
chaque paupière et chaque canalicule palpébral [18, 19]. Son bord
est en continuité avec celui du faisceau prétarsal de l’orbiculaire,
mais il s’en distingue par son caractère particulièrement charnu
et compact, ce que montrent à la fois les constatations chirur-
gicales (Fig. 17), la dissection anatomique (Fig. 4) et les coupes
histologiques (Fig. 18).
C’est lui, beaucoup plus que le tendon canthal médial, qui
tend la paupière et fait que les paupières, et surtout l’inférieure,
restent en place, même après section du tendon, comme par
exemple au cours de la dacryo-cysto-rhinostomie par voie
externe. L’action en dedans et en arrière du muscle de Horner
(alors que le tendon canthal médial se dirige obliquement vers
l’avant) assure en outre la conformation palpébrale essentielle
pour le bon fonctionnement lacrymal : l’arrondi de
5
 21-020-B-10 ¶ Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales
Figure 15. Sur cette vue clinique, la direction vers l’avant du tendon
canthal médial est évidente, s’opposant à l’arrondi vers l’arrière, suivant la
courbure du globe, imprimé par l’action du muscle de Horner. (Avec
l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
Figure 16.
A, B. Sur cette dissection, le globe oculaire a été énucléé et le sac
également enlevé. La portion interne des paupières est réclinée vers la
ligne médiane, contre le nez. Le muscle de Horner est ainsi mis en
évidence, avec ses deux faisceaux palpébraux qui se réunissent en un seul
chef qui s’attache sur la crête lacrymale postérieure. On remarque le
développement du faisceau inférieur par rapport à celui qui accompagne
le canalicule supérieur. (Cliché E. Longueville) (Avec l’aimable autorisation
de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
la portion interne des paupières. Dans ce même mouvement, le
muscle de Horner maintient les points lacrymaux au contact du
globe, dans une orientation verticale et légèrement vers
l’arrière [19].
Chacun des faisceaux palpébraux supérieur et inférieur du
muscle de Horner présente des particularités qui vont de pair
6 Ophtalmologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Figure 17. Chirurgie du canalicule. Sur cette photographie de tranche
de section palpébrale prise au microscope opératoire, l’importante paroi
élastique du canalicule est bien visible, entourée par le muscle de Horner
dense et charnu. (Avec l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO
2006, pp 55-77).
Figure 18. Sur cette coupe histologique, le muscle de Horner (1),
entourant le canalicule palpébral, se distingue, par sa densité, du muscle
orbiculaire (2) dont les fibres apparaissent plus lâches. (Avec l’aimable
autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
avec les modes différents d’insertion de l’orbiculaire à l’angle
interne. Le faisceau qui accompagne le canalicule inférieur est,
comme ce dernier, plus long, mais aussi plus épais que le
faisceau de la paupière supérieure. Plus que la gravité, ceci
explique le rôle prépondérant du canalicule inférieur dans la
dynamique de la pompe lacrymale.
Ce muscle a donc à la fois un rôle palpébral et un rôle
lacrymal [18], mais on sait que les deux rôles sont intriqués : pas
de bon équilibre lacrymal sans bon état palpébral. Le relâche-
ment du Horner, dans les distensions palpébrales involutionnel-
les liées à l’âge ou dans les séquelles des paralysies faciales, est
responsable d’un ectropion avec prédominance interne de la
lagophtalmie et du larmoiement. En traumatologie, si la
réparation n’est pas soigneusement réalisée, l’altération de ce
muscle délicat sera définitive et quasiment irrécupérable,
obligeant à utiliser des subterfuges de chirurgie réparatrice et des
prothèses, loin de parvenir au confort de l’anatomie fonction-
nelle normale.

Figure 19. Moulage du sac lacrymal par une résine colorée. Dès la
pénétration dans la loge lacrymale, les canalicules, que le muscle de
Horner a abandonnés, se réunissent en un canalicule commun qui appa-
raît comme une expansion du sac lacrymal. (Cliché P. Ritleng) (Avec
l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
Jones a participé grandement, on l’a vu, à la remise à l’hon-
neur d’un mécanisme actif au sein des voies lacrymales, et il a
ainsi contribué à retrouver un raisonnement fonctionnel dans
la chirurgie des voies lacrymales et dans l’analyse de ses
résultats [1, 20-25]. Cette notion de mécanisme musculaire actif au
niveau des canalicules lacrymaux est pourtant très ancienne.
Duverney a, le premier, mentionné l’existence de ce muscle en
1749, Horner l’a décrit avec précision en 1824 et son nom a
prévalu. Desmarres écrivait en 1854 : « Le sac lacrymal a un
muscle particulier, le muscle de Horner, que l’on dirait une réflexion
du muscle orbitaire. Il s’insère sur la crête du canal, s’étend en avant
sur le sac et se partage en deux faisceaux qui longent les conduits
lacrymaux, et auxquels on attribue une certaine action sur le petit
appareil hydraulique lacrymal. »
Tous les auteurs ultérieurs ont à peu près repris cette descrip-
tion : Bernard et Ritleng 1982, Aubaret [26] 1909, Beard 1969,
Bec et Arné 1968, Burns 1968, Cassady 1952, Couly 1979,
Dailey [27] 1923, Deboise 1979, Duke-Elder 1961, Jules François
1973, Gegenbauer 1890, Gerlach 1880, Halben 1903, Hyrtl
1878, Jayle 1939, Krehbiel 1878, Kronfeld 1969, Lang 1980,
Mausolf 1975, Murube del Castillo 1978, Patton 1923, Poirier-
Charpy 1904, Ritleng 1981, Rosengreen 1929, Rouvière 1974,
Royer 1968, Sappey 1877, Saraux 1970, Schaeffer 1921, Schirmer
1904, Scuderi 1975, Stallard 1973, Testut 1905, Testut et Latarjet
1949, Trevor-Ropper 1974, Veirs 1976, Vergez et Schmutz 1976,
Warvick 1976, Werb 1968 et 1969, Whitaker 1976, Whitnall
1921, Wolff 1976 et Worst 1970.
À ce système agoniste musculaire externe, puissant à l’échelle
de la voie lacrymale, s’oppose un système antagoniste élastique
interne, non moins puissant : la paroi élastique des canalicules
palpébraux.
Cette importante structure élastique (Fig. 17) accompagne
effectivement les canalicules dans toute leur longueur palpé-
brale, c’est-à-dire jusqu’au moment où ils atteignent l’angle
interne, et se rejoignent en un canalicule commun (qui peut
manquer : dans près de 20 % des cas, les deux canalicules se
jettent isolément dans le sac). Dès cette réunion, ou en
l’absence de canalicule commun, dès que le système canalicu-
laire pénètre dans la loge lacrymale (qui contient le sac
lacrymal), la paroi élastique disparaît. Le canalicule commun a
en effet une texture qui tend à ressembler à celle du sac
lacrymal, dont il semble une expansion : il a été également
décrit comme faisant partie du sac (Fig. 19) sous le nom de
« sinus de Maïer ». Dans le même temps, le muscle de Horner
abandonne lui aussi les canalicules et s’infléchit vers l’arrière,
contournant le sac sur sa face postérieure, pour s’attacher sur la
crête lacrymale postérieure.
Quand l’orbiculaire et, avec lui, le muscle de Horner, se
contractent, la paroi élastique des canalicules palpébraux
Ophtalmologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales ¶ 21-020-B-10
Figure 20. Patient ayant subi (à tort) une stricturotomie, mettant la
lumière du canalicule « à ciel ouvert ». (Avec l’aimable autorisation de la
SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
Figure 21. Chez le même pa-
tient, à la fermeture contrariée des
paupières, le raccourcissement du
canalicule est démonstratif et les
plis de la muqueuse canaliculaire
sont visibles. (Avec l’aimable auto-
risation de la SFO, rapport SFO
2006, pp 55-77).
s’écrase dans toutes ses dimensions : elle s’aplatit certes, mais
surtout elle se rétrécit selon sa longueur : sa muqueuse fait des
plis à la façon d’un accordéon (Fig. 20, 21). Cette paroi est donc
déformable et se plie, dans tous les sens du terme, à l’action
« compressive » du muscle. Mais, répétons-le, la nature de cette
paroi très épaisse (proportionnellement à la lumière du conduit,
la paroi élastique du canalicule est plus conséquente que celle
de l’aorte) est d’être élastique. Après s’être laissé compresser, elle
reprend sa forme initiale. Les physiciens disent qu’elle possède
une « résilience mécanique ». Cette propriété désigne la capacité
de certains matériaux à recouvrer leur état initial quand cesse la
contrainte qui leur était imposée : il en est ainsi de la capacité
de déformation puis de retour à la forme initiale du tuyau
d’arrosage qu’on peut écraser avec le pied, mais dont la struc-
ture élastique en caoutchouc reprend sa forme dès que la
pression se relâche. Chez le canalicule palpébral, cette résilience
aboutit à un autre véritable phénomène actif opposé à celui du
muscle, constituant ainsi un authentique système antagoniste.
Constatation logique, en microscopie électronique à
balayage [28], on met en évidence une surface des canalicules
palpébraux faite de cellules plates, avec de fortes jonctions
intercellulaires. Cet aspect en « route pavée » (Fig. 22) confirme
que cette portion des canalicules palpébraux est bien un lieu de
passage rapide. À plus faible grossissement, on retrouve des plis
parallèles (Fig. 23), correspondant au phénomène d’accordéon
qui accompagne la compression du canalicule lors du
clignement.
Sac lacrymal
Il constitue le deuxième lac. Son entrée se fait par le canali-
cule commun.
Le canalicule commun, abandonné par le muscle de Horner
et dont la paroi est devenue fine, avec une structure élastique
7
 21-020-B-10 ¶ Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales
Figure 22. En microscopie électronique à balayage, aspect des cellules
en « route pavée ». (Cliché J.-P. Adenis) (Avec l’aimable autorisation de la
SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
Figure 23. Sur une autre préparation en microscopie électronique
à balayage, les plis caractéristiques de la paroi interne du canalicule
sont apparents. (Avec l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO 2006,
pp 55-77).
réduite, conserve cependant un rôle important dans le fonc-
tionnement de la pompe lacrymale. En effet, la disposition
anatomique respective dans l’espace établit un angle entre le
canalicule commun (ou l’extrémité des canalicules quand il est
absent) et le sac lacrymal. Cet angle que fait le canalicule
d’union avec le sac [29] construit l’équivalent d’une valvule
antireflux : c’est la « valvule de Rosenmüller ». Elle s’apparente
au système antireflux de la jonction urétérovésicale. Cette
pseudovalve empêche ainsi le reflux des larmes du sac vers les
canalicules. Cet effet « à sens unique » des canalicules vers le sac
peut s’exacerber en cas de dilatation du sac lacrymal qui ferme
encore l’angle d’entrée, et risque d’oblitérer définitivement toute
possibilité de reflux dans le canalicule comprimé. Ainsi s’expli-
que la création d’un cercle vicieux : plus il y a dilatation du sac,
plus il y a sens unique vers le sac, plus il y a dilatation
supplémentaire du sac et plus il y a blocage, etc.
Au niveau de la paroi du sac apparaît un riche plexus veineux
se poursuivant en bas où il se connecte avec le corps caverneux
du cornet nasal inférieur [14] . Les faisceaux collagènes et
élastiques ainsi que les fibres réticulaires entre les vaisseaux
sanguins de ce riche plexus veineux sont arrangés de façon
hélicoïdale et tournent de façon spiralée depuis le sommet du
sac lacrymal jusqu’à l’extrémité du conduit lacrymonasal. Nous
en verrons les conséquences biomécaniques, mais il n’en reste
pas moins qu’à ce niveau, cette paroi jouit d’une solidité
mécanique plus faible alors qu’elle est située immédiatement
sous la peau. C’est la raison pour laquelle, en pathologie, peut
apparaître une distension parfois considérable du sac.
À cet étage aussi, l’épithélium du sac lacrymal et du conduit
lacrymonasal est différent de celui des canalicules palpébraux.
Au niveau de ces derniers, nous avons vu qu’il était constitué
de cellules plates, en « route pavée », témoignant d’un passage
rapide des larmes. Au contraire, au niveau du sac, la plupart des
cellules épithéliales ont leur surface recouverte par des micro-
villosités (Fig. 24). Certaines portent des cils. En plus, des
cellules à mucus sont intégrées dans la paroi (goblet cells),
8 Ophtalmologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Figure 24. Microscopie électronique à balayage de l’épithélium du sac
lacrymal, révélant une surface recouverte de microvillosités. (Cliché F.-P.
Paulsen) (Avec l’aimable autorisation de la SFO, rapport SFO 2006, pp
55-77).
formant parfois des glandes à mucus intraépithéliales caractéris-
tiques. Il y a là les signes d’une structure de réabsorption en
même temps que d’une lubrification des parois facilitant
l’écoulement des larmes vers le nez.
Cependant, le rôle du sac dans la dynamique de l’évacuation
des larmes reste encore actuellement l’objet de controverses.
Jones a décrit un important effet de la contraction du faisceau
profond de l’orbiculaire prétarsal qui aboutit à comprimer les
canalicules et propulse les larmes vers le sac lacrymal, méca-
nisme dont nous avons précisé les rouages, et qui semble
indiscutable [30]. Mais Jones [15] et d’autres [31, 32] affirment
également que le sac se distend de façon synchrone sous
l’action des fibres profondes de l’orbiculaire préseptal, créant
une dépression péristaltique qui faciliterait l’aspiration des
larmes.
Les épreuves dynamiques en radiologie vont déjà à l’encontre
de ce mécanisme, mais il faut reconnaître que le bien-fondé
physiologique de la radiologie actuellement disponible reste
discutable. En manométrie, malgré aussi les réserves méthodo-
logiques liées à la possibilité de nombreux artefacts de mesure,
les modifications des pressions enregistrées au cours du cligne-
ment ne mettent pas en évidence un gradient instantané
significatif entre les canalicules et le sac. On ne trouve, dans la
littérature récente, que peu d’articles en faveur de ce jeu
péristaltique, de dilatation et de rétrécissement réciproques en
opposition de phase, des canalicules et du sac. Une étude par
Theodossiadis [33] , en 1979, qui utilise la scintigraphie au
technétium, dont on connaît la très médiocre résolution
spatiale [34], conforterait la théorie de Jones. Plus récemment, en
1992, Becker [20], en utilisant des enregistrements endoscopiques
du sac réalisés lors du clignement palpébral, a montré qu’il
existe à la fermeture des paupières, lors de la contraction de
l’orbiculaire, un mouvement vers le dedans de la portion
inférieure de la paroi latérale du sac, créant une pression
positive refoulant les larmes vers le conduit lacrymonasal. Dans
le même temps, la paroi externe de la moitié supérieure du sac
se mobiliserait vers le dehors, créant une pression négative et
aspirant les larmes qui proviennent des canalicules. Il en a
déduit un modèle tricompartimental de la pompe lacrymale.
Mais, là aussi, ces constatations sont sujettes à des biais
artéfactuels et ce mécanisme paraît un peu complexe. En outre,
dans une étude toute récente utilisant la dacryo-imagerie par
résonance magnétique (IRM) avec opacification par instillation
de gadolinium-acide diéthylène triamine penta-acétique (DTPA)
dilué à 0,5 %, Amrith et al. [35] ont montré qu’il n’y avait pas
de modification significative du volume du sac paupières
ouvertes et paupières fermées. Cette mesure n’a pu être réalisée
qu’en positions « extrêmes », œil complètement ouvert ou à
l’opposé fortement fermé, ce qui en limite un peu la valeur
puisqu’on peut imaginer dans l’intervalle des mouvements de la
paroi du sac. Mais, en attendant que toutes ces séquences
puissent être éventuellement démontrées lorsque l’on disposera

en IRM de coupes fines à grande vitesse, cela fait un argument
solide de plus contre un tel mécanisme à ce niveau.
Finalement, des arguments démonstratifs et indiscutables
manquent donc en faveur d’un phénomène qui pourrait
s’apparenter à un péristaltisme. Pourtant la chirurgie, la
dissection et les coupes histologiques démontrent bel et bien
qu’il y a, constamment et en quantité significative, des fibres de
l’orbiculaire qui se fixent sur la partie supérieure du sac, entre
en avant le tendon canthal médial et en arrière la terminaison
du muscle de Horner. Quel est donc le rôle de ce faisceau
musculaire directement inséré sur le sac si la théorie péristalti-
que ne doit pas être retenue, alors qu’il est impossible de nier
que là où il est, ce faisceau exerce effectivement une traction sur
le sommet du sac ? Il convient peut-être alors de prendre en
considération la structure de la paroi du sac, dont les fibres de
collagène et élastiques ont une disposition particulière (Fig. 25A
à D), hélicoïdale [36] qui se poursuit jusqu’à l’extrémité infé-
rieure du conduit lacrymonasal au débouché dans le nez. La
traction que les fibres musculaires exercent au sommet du sac
entraîne du fait de cette structure un effet de torsion, comme
lorsqu’on essore une serpillière, poussant les larmes résiduelles
qui n’auraient pas eu le temps d’être résorbées, vers le canal
lacrymonasal et vers les cavités nasales. C’est une hypothèse de
plus, mais elle paraît séduisante et la mieux adaptée aux
connaissances anatomophysiologiques actuelles.
Ophtalmologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales ¶ 21-020-B-10
Figure 25.
A à D. Disposition hélicoïdale des fibres de la
paroi du sac lacrymal, expliquant l’effet d’esso-
rage lors de la contraction des fibres du muscle
orbiculaire qui s’insèrent sur cette paroi. (Clichés
A. Thale) (Avec l’aimable autorisation de la SFO,
rapport SFO 2006, pp 55-77).
Ainsi, au cours du drainage des larmes dans le sac lacrymal,
celui-ci peut, dans les conditions physiologiques, se remplir plus
ou moins. Dans les conditions basales, la muqueuse du sac est
capable d’en réabsorber une grande partie (rôles de l’essorage et
de l’important plexus vasculaire qui représente l’essentiel de
l’épaisseur de sa paroi ?). Le reste, et surtout l’afflux qui se
produit en cas d’hypersécrétion de la glande lacrymale ou
lorsqu’un collyre est instillé, s’écoulera vers le nez, dans la
troisième rivière, qui prolonge vers le bas la direction verticale
du sac.
Conduit lacrymonasal
Il est cette troisième (et dernière) rivière, avant l’arrivée dans
ce qui est, à l’échelle des voies lacrymales, un gouffre sans
fond : les cavités nasales. À la limite inférieure du sac, l’origine
du conduit lacrymonasal est marquée par un discret rétrécisse-
ment, inconstant, correspondant à l’orifice du canal osseux. Ce
rétrécissement n’a aucun rôle valvulaire, mais il marque la
séparation entre le sac et le conduit lacrymonasal.
L’écoulement des larmes vers le nez tout au long de cette
dernière rivière (longue de 15 mm environ) se fait passivement
par la gravité (on a vu le rôle du mucus), par l’essorage du sac
au cours du clignement et enfin par effet Bernouilli du fait de
la circulation de l’air dans les cavités nasales. Au débouché dans
9
 21-020-B-10 ¶ Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales
Figure 26. Coupe horizontale d’un sac lacrymal humain : la lumière
lacrymale est une fente entourée par un riche corps caverneux de vais-
seaux spécialisés (veines de capacitance, CV) avec une large lumière.
(Cliché U. Schaudig, A. Thale et al.) (Avec l’aimable autorisation de la SFO,
rapport SFO 2006, pp 55-77).
le nez, un repli variable de la muqueuse forme la deuxième et
dernière vraie valvule antireflux des voies lacrymales : la valvule
de Hasner, dont les anomalies, assez fréquentes, contribuent
elles aussi à la pathologie des voies lacrymales [37], surtout chez
le petit enfant.
Mais une autre particularité de la paroi du sac et du conduit
lacrymonasal est de contenir un très important plexus vascu-
laire, véritable corps caverneux [38] décrit pour la première fois
par Henle en 1866. En effet, à l’intérieur du tissu vasculaire,
caractéristiques en cela de la structure des corps caverneux
(Fig. 26), existent des artères spécialisées (artères barrières ayant
une couche musculaire supplémentaire), des lacunes veineuses
(veines de capacitance) et des anastomoses artérioveineuses.
Elles commandent la fermeture et l’ouverture de la lumière du
conduit lacrymal par contraction ou au contraire dilatation du
corps caverneux.
Le gonflement survient quand les artères barrières sont
ouvertes et les veines de drainage (veines dont la tunique
médiane contient une couche musculaire et des cellules muscu-
laires lisses arrangées de façon hélicoïdale) sont fermées. Les
anastomoses artérioveineuses facilitent le passage sanguin direct
des artères vers les veines lacunaires, d’où remplissage rapide de
ces veines, dites « veines de capacitance ». Leur remplissage
entraîne le gonflement de la paroi du conduit lacrymal et donc
la fermeture de sa lumière. En revanche, la fermeture des artères
barrières et l’ouverture des veines de drainage réduisent le flux
sanguin des veines de capacitance, permettant de façon simul-
tanée la sortie du contenu sanguin avec, pour résultat, une
contraction du corps caverneux et donc une dilatation de la
lumière lacrymale. La régulation du flux sanguin par les
vaisseaux sanguins spécialisés permet ainsi l’ouverture et la
fermeture de la lumière lacrymale par le remplissage et la
vidange du corps caverneux, ce qui régule le transit des larmes
vers le nez.
Il n’est dès lors pas surprenant que le corps caverneux des
voies lacrymales excrétrices soit très innervé [2] pour assurer la
commande de ce jeu subtil d’ouverture ou de fermeture de ce
conduit. Les épiphoras en rapport avec les émotions telles que
tristesse ou joie ou par irritation, entraînant un larmoiement
intense, peuvent s’expliquer, non seulement par l’augmentation
de la sécrétion lacrymale à partir de la glande lacrymale et des
glandes lacrymales accessoires, mais aussi par fermeture du
passage dans le conduit lacrymonasal. Cette action « mécani-
que » permet une protection contre les corps étrangers : non
seulement la production de larmes augmente, mais l’évacuation
des larmes vers le nez est également interrompue par le gonfle-
ment du corps caverneux afin de refouler le corps étranger et de
l’empêcher de pénétrer dans les voies lacrymales.
10
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Figure 27. Schéma de la pompe lacrymale. (Avec l’aimable autorisation
de la SFO, rapport SFO 2006, pp 55-77).
Autres mécanismes
Il existe aussi d’autres mécanismes d’élimination des larmes.
Le terme de pompe lacrymale est habituellement réservé au
drainage actif [2, 4, 12, 23, 24], par opposition à ces autres méca-
nismes d’importance variable (Fig. 27), qui sont les suivants :
évaporation, réabsorption, capillarité, gravité.
• L’évaporation des larmes est le premier mécanisme « acces-
soire » mis en jeu. Cette évaporation, bien que combattue par
la couche lipidique superficielle du film lacrymal, se produit
néanmoins de façon appréciable à la surface de la cornée, au
niveau de la conjonctive bulbaire, des rivières lacrymales et
du lac lacrymal. Il est clair que des phénomènes extérieurs,
notamment climatiques, peuvent modifier sensiblement cette
évaporation [39, 40], et ainsi révéler un larmoiement latent,
asymptomatique en atmosphère sèche.
• La réabsorption des larmes semble également jouer un rôle
important, puisque, associée à l’évaporation, elle parvient à
éliminer une grande partie de la sécrétion lacrymale de base.
Elle siège au niveau de la conjonctive, du lac interne et
surtout du sac lacrymal [14]. Pour ce dernier, on considère
ainsi que dans les conditions normales, 90 % des larmes
pénétrant dans les méats lacrymaux sont réabsorbées, seuls
les 10 % restants s’écouleront effectivement dans le nez.
• La capillarité intervient aussi, mais l’estimation de son
importance varie grandement suivant les auteurs [41]. Elle joue
probablement un rôle dans la pénétration des larmes à
l’intérieur des canalicules, en l’absence même de tout cligne-
ment : c’est le phénomène de Krehbiel [16]. Maurice [42] avait
ainsi observé, grâce à l’instillation d’une suspension de
particules de noir de fumée dans du sérum physiologique,
que « des volumes de 10 mm3 et plus, introduits immédiate-
ment après un clignement, peuvent s’écouler dans le point
lacrymal avant qu’un nouveau clignement n’intervienne ».
Mais pour qu’il y ait capillarité, encore faut-il qu’il y ait une
interface air-liquide. Il est donc nécessaire que le méat
lacrymal et le canalicule qui lui fait suite soient vides, pour
que les larmes trouvent dans le canalicule cette interface :
c’est précisément une des actions de la pompe lacrymale
canaliculaire. Peut-être aussi, comme ont pu le suggérer
certaines études manométriques, y a-t-il dans le cycle des
épisodes de pression négative ? Nous avons vu que de telles
études des pressions lors du clignement n’emportent pas la
conviction, mais l’hypothèse n’est pas totalement exclue...
• La gravité joue un rôle également discuté. Il n’existe pas de
larmoiement lors du sommeil dans les conditions de base [43,
44], mais il semble aussi y avoir une hyposécrétion pendant
celui-ci... Quelques auteurs, comme Yamaguchi et Murube,
ont étudié selon la position de la tête l’évacuation de diverses
substances, comme des produits radio-opaques ou colorés. En
position verticale, ils retrouvent des temps d’évacuation de la
fluorescéine allant de 15 à 20 minutes, contre 35 minutes à
Ophtalmologie

3 heures en position couchée [41, 43]. La méthodologie
employée et les conditions de l’étude n’emportent pas non
plus la conviction, ne serait-ce qu’en ce qui concerne l’échelle
de telles différences.
Quoi qu’il en soit, au niveau des rivières lacrymales palpébra-
les, la gravité joue un rôle probable, même s’il est accessoire :
en effet, la fente palpébrale présente normalement une obliquité
en bas et en dedans [32]. Le cours spontané de la rivière
lacrymale est donc de se drainer vers l’angle interne, en dehors
même du mécanisme actif qui accompagne le clignement. Chez
le sujet âgé, l’affaissement de l’angle externe par exagération de
la laxité physiologique du tendon canthal latéral peut inverser
la pente vers l’angle externe et expliquer partiellement certains
larmoiements à exploration instrumentale normale.
La gravité joue probablement aussi un rôle dans le conduit
lacrymonasal, avec aussi la pression exercée en amont par le
sac, et la dépression par effet Venturi exercée en aval par le flux
d’air dans les cavités nasales. Ce drainage par le conduit
lacrymonasal est régulé par le remplissage ou pas du plexus
vasculaire caverneux qui occupe sa paroi.
■ Comment envisager
la physiologie de l’excrétion
lacrymale ? Comment [2, 45, 46]
s’articulent les différents
mécanismes mis en jeu ?
La réponse peut être donnée par une séquence d’événements
ainsi imaginée :
• la pompe refoulante verticale du bord de la paupière supé-
rieure évacue le trop-plein du film lacrymal vers les rivières
palpébrales (surtout l’inférieure) ;
• la pompe refoulante horizontale de la paupière inférieure vide
les rivières lacrymales réunies en une seule rivière par la
fermeture de la fente palpébrale, dans le lac lacrymal, à
l’angle interne, où la caroncule retient les impuretés par ses
poils (bassin de décantation) ;
• au niveau de la conjonctive et du lac lacrymal, une bonne
partie des larmes s’évapore ou est réabsorbée ;
• les méats lacrymaux, maintenus vides en permanence par la
pompe canaliculaire, aspirent les larmes qui persistent dans le
.
lac lacrymal. La capillarité joue peut-être un certain rôle ;
• à la fermeture des paupières, les deux méats supérieur et
inférieur s’accolent étroitement, empêchant tout reflux, et
permettant, sans perte d’efficacité, le fonctionnement de la
pompe lacrymale située dans la partie palpébrale des canali-
cules. Ils sont comprimés par le muscle de Horner et vidan-
gent leur contenu dans le sac lacrymal, lui-même
synchroniquement essoré vers le bas, vers le canal lacrymo-
nasal. Dans les canalicules, il n’y a pas de phénomène de
résorption. Ce segment n’est qu’un lieu de passage entre deux
lacs, le lac supérieur : lac lacrymal, le lac inférieur : sac
lacrymal ;
• à l’ouverture des paupières, les méats se séparent l’un de
l’autre, les canalicules reprennent leur forme grâce à leur
puissante paroi élastique, créant peut-être aussi une pression
négative momentanée. D’autres larmes sont alors aspirées et
de l’air extérieur pénètre dans les canalicules, les méats sont
à nouveau vides. Entre le sac et les canalicules, la valvule de
Rosenmüller (canalicule commun) joue son rôle antireflux ;
• il en résulte que les larmes circulent sous forme de bolus au
niveau du sac lacrymal [35], puis sont drainées dans le canal
lacrymonasal jusqu’au nasopharynx, où elles seront absorbées
par une plus grande surface muqueuse. Le reste des larmes est
dégluti puis absorbé par le tractus gastro-intestinal. Ce mode
d’élimination des larmes explique pourquoi l’administration
de certains médicaments en collyre (comme les bêtablo-
quants), non soumis à l’effet de premier passage hépatique,
Ophtalmologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales ¶ 21-020-B-10
peuvent induire des effets indésirables (asthme, bloc auricu-
loventriculaire...). Utilisant l’instillation de fluorescéine, le
temps de transit moyen dans les voies lacrymales a été estimé
à 8 minutes [38]. Il s’agit toutefois de valeurs approximatives
avec de nombreuses variations interindividuelles d’origine
multifactorielle (génétique, émotionnelle, fréquence du
clignement, état hormonal...) et aussi selon la quantité
instillée : plus celle-ci est importante, plus le passage est
rapide [47]. Mais, dans les conditions basales, la petite quantité
de larmes qui s’écoule dans le sac est majoritairement
réabsorbée. Ce qui parvient dans le nez est dès lors si peu de
chose (le débit lacrymal parvenant dans les cavités nasales est
dix fois moins important que ce qui pénètre dans les méats
lacrymaux) que l’on n’en a aucune sensation ;
• en cas d’hypersécrétion réflexe ou émotionnelle (qui peut
représenter de façon quasi instantanée jusqu’à 100 fois la
sécrétion de base), la pompe lacrymale canaliculaire, très
efficace [48], engorge rapidement le sac dont les capacités de
stockage sont limitées. Par le conduit lacrymonasal dont le
rôle est essentiellement passif, mais dont la taille de la
lumière (et par là, l’importance du transit lacrymal) est
contrôlée par la turgescence ou pas du corps caverneux qui
occupe sa paroi, les larmes se vident dans le nez par essorage
du sac, gravité et effet Bernouilli, d’où écoulement par les
narines et mouchage. Tout système, même performant, a ses
limites. Si les pleurs ne cessent pas ou sont trop abondants,
les larmes débordent et roulent sur les joues.
■ Conclusion
Il est clair que ce merveilleux système hydraulique est très
délicat. La chirurgie n’est réellement performante que dans la
zone large et relativement passive de ce complexe, c’est-à-dire le
sac dont la marsupialisation au nez, par la dacryo-cysto-
rhinostomie, donne de très bons résultats. Pour les parties
palpébrales et canaliculaires, il convient de rester prudent dans
les indications opératoires car le taux de réussite fonctionnelle,
susceptible d’apporter un réel confort au patient, n’est pas
extraordinaire, en tout cas au stade des séquelles [49]. Si une
intervention est décidée, et spécialement en cas de traumatisme,
il est impératif de mettre en œuvre une microchirurgie extrê-
mement méticuleuse, pour chercher à obtenir la meilleure
reconstruction anatomophysiologique possible.
■ Références
[1] Jones LT. Epiphora II. Its relation to the anatomic structures and surgery
of the medial canthal region. Am J Ophthalmol 1957;43:203-12.
[2] Royer J, Adenis JP, Bernard JA, Metaireau JP, Reny A. In: L’appareil
lacrymal. Paris: Masson; 1982. p. 173-220.
[3] Rosengren B. On lacrimal drainage. Ophthalmologica 1972;164:
409-21.
[4] Bernard JA. Physiologie et pathologie des voies lacrymales. Concours
Med 1976;98:5335-44.
[5] Bernard JA. Traitement chirurgical des obstructions des voies
lacrymales. Arch Fr Ophtalmol 1972;32:177-88.
[6] Ducasse A, Adenis JP, Fayet B, George JL, Ruban JM. Les voies
lacrymales. Rapport de la Société française d’ophtalmologie. Paris:
Elsevier-Masson; 2007.
[7] Creech JL, Do LT, Fatt I, Radke CJ. In vivo tear-film thickness
determination and implications for tear-film stability. Curr Eye Res
1998;17:1058-66.
[8] Zappia RJ, Milder B. Lacrimal drainage function I. The Jones
fluorescein test. Am J Ophthalmol 1972;74:154-9.
[9] Zappia RJ, Milder B. Lacrimal drainage function II. The fluorescein
dye disappearance test. Am J Ophthalmol 1972;74:160-2.
[10] Yokoi N, Bron AJ, Tiffany JM, Maruyama K, Kumoro A, Kinoshita S.
Relationship between tear volume and tear meniscus curvature. Arch
Ophthalmol 2004;122:1265-9.
[11] Bernard JA. Anatomie osseuse de l’orbite. Clin Ophtalmol 1970;
4:5-26.
[12] Doane MG. Blinking and the mechanics of the lacrimal drainage
system. Ophthalmology 1981;88:844-51.
11
 21-020-B-10 ¶ Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies lacrymales
[13] George JL. Fermeture palpébrale. In: Adenis JP, Morax S, editors.
Pathologie orbito-palpébrale. Paris: Masson; 1998. p. 26-9.
[14] Murube Del Castillo J. Dacryologia Basica. Madrid: Royper; 1982 (p.
431, 587-609).
[15] Hurwitz JJ, Maisey MN, Welham RA. Quantitative lacrimal
scintillography. Method and physiological application. Br
J Ophthalmol 1975;59:308-12.
[16] Krehbiel G. Die Muskulatur der Tränenwege und der Augenlider mit
specieller Berücksichtigung der Tränenleitung. In: Nagel A, editor.
Jahresbericht (1878) der Ophtalmologie. Tübingen; 1881. p. 31.
[17] Horner W. Description of a small muscle at the internal commissure of
the eyelids. Philadelphia J Med Phys Sci 1824;8:70-80.
[18] Reifler DM. Early descriptions of Horner’s muscle and the lacrimal
pump. Surv Ophthalmol 1996;41:127-34.
[19] Royer J. Appareil lacrymal. In: Paufique L, editor. Progrès en ophtal-
mologie. Paris: Flammarion; 1968. p. 425-38.
[20] Becker BB. Tricompartment model of the lacrimal pump mechanism.
Ophthalmology 1992;99:1139-45.
[21] Jones LT. An anatomical approach to the problems of the eyelids and
lacrimal apparatus. Arch Ophthalmol 1961;66:111-24.
[22] Jones LT, Marquis MM. Lacrimal function. Am J Ophthalmol 1972;73:
658-9.
[23] Jones LT, Wobig JL. The lacrimal pump. In: Surgery of the eyelids and
lacrimal system. Birmingham: Aesculapius; 1976. p. 70.
[24] Jones LT. Lacrimal physiology. In: Tessier P, Callahan A, Mustarde JC,
Salyer KE, editors. Symposium on plastic surgery in the orbital region.
St Louis: CV Mosby; 1976. p. 124-8.
[25] Jones LT. The anatomy of the lower lid. Am J Ophthalmol 1960;49:
29-36.
[26] Aubaret E. Les replis valvulaires des canalicules et du conduit lacrymo-
nasal. Arch Ophtalmol (Paris) 1908;38:211.
[27] Bailey JH. Surgical anatomy of the lacrimal sac. Am J Ophthalmol
1923;6:665-8.
[28] Adenis JP, Lobet A, Leboutet MJ, Robin A, Loubet R. Morphologie
ultra-structurale de la muqueuse des voies lacrymales à ses différents
niveaux. Arch Anat Cytol Pathol 1980;28:371-5.
[29] Tucker NA, Tucker SM, Linberg JV. The anatomy of the common
canaliculus. Arch Ophthalmol 1996;114:1231-4.
[30] Ahl NC, Hill JC. Horner’s muscle and the lacrimal system. Arch
Ophthalmol 1982;100:488-93.
[31] Fernandez-Valencia R, Gomez Pellico L. Functional anatomy of the
human saccus lacrimalis. Acta Anat (Basel) 1990;139:54-9.
[32] Olver J. In: Colour atlas of lacrimal surgery. Paris: Elsevier; 2002.
p. 2-1.
J.-A. Bernard (jabernard@wanadoo.fr).
11–17, rue Parent de Rosan, 75016 Paris, France.
P. Ritleng.
A. Ducasse.
Service d’ophtalmologie, Hôpital Robert Debré, avenue du Général Koenig, 51092 Reims cedex, France.
V. Ameline.
Service du docteur Morax, Département d’ophtalmologie, Fondation Rothschild, 29, rue Manin, 75019 Paris, France.
F. Mann.
Service de chirurgie oculoplastique, Fondation Rothschild, 29, rue Manin, 75019 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bernard J.-A., Ritleng P., Ducasse A., Ameline V., Mann F. Physiologie de l’excrétion des larmes : les voies
lacrymales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-020-B-10, 2008.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
12
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
[33] Theodossiadis G, Panopoulos M, Chatzoulis D, Koutoulidis K,
Samaras B, Velissaropoulos P. How do tears drain? Technetium studies.
Can J Ophthalmol 1979;14:169-72.
[34] Chavis RM, Welham RA, Maisey MN. Quantitative lacrimal
scintillography. Arch Ophthalmol 1978;96:2066-8.
[35] Amrith S, Goh PS, Wang SC. Lacrimal sac volume measurement during
eyelid closure and opening. Clin Exp Ophthalmol 2007;35:135-9.
[36] Thale A, Paulsen F, Rochels R, Tillmann B. Functional anatomy of the
human efferent tear ducts: a new theory of tear outflow mechanism.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998;236:674-8.
[37] Piaton J-M, Keller P, Sahel J-A, Nguyen R, Quesnot S. Lithiase
lacrymale : diagnostic par l’endoscopie nasale. J Fr Ophtalmol 2003;
26:685-98.
[38] Schaudig U, Thale A, Al Samir K, Paulsen FP. Physiologie du conduit
lacrymo-nasal. In: Les voies lacrymales, rapport SFO. Paris: Masson;
2006. p. 67-77.
[39] Bourassa S, Benjamin WJ, Boltz RL. Effect of humidity on the
deswelling function of the human cornea. Curr Eye Res 1991;10:
493-500.
[40] Fink BA, Carney LG, Hill RM. Rigid contact lens design equivalencies
of overall diameter and axial edge lift: individual variations. Optom Vis
Sci 1993;70:733-8.
[41] Yamaguchi M. A stroll in the lacrimal field- instead of summarization.
In: Yamaguchi M, editor. Recent advances in the lacrimal system.
Proceedings of the 3rd international symposium of the lacrimal system.
Kyoto. 1968. p. 209-53.
[42] Maurice DM. The dynamics and drainage of tears. Int Ophthalmol Clin
1973;13:103-16.
[43] Murube Del Castillo J. On the gravity as one of the impelling forces of
the lacrimal flow. In: Recent advances of the lacrimal system.
Yamaguchi: Mitsuhiro; 1970. p. 51-9.
[44] Sahlin S, Chen E. Gravity, blink rate, and lacrimal drainage capacity.
Am J Ophthalmol 1997;124:758-64.
[45] Brienen JA, Snell CA. The mechanism of the lacrimal flow.
Ophthalmologica 1969;159:223-32.
[46] Hill JC, Bethell W, Smirmaul HJ. Lacrimal pump pressure patterns.
Can J Ophthalmol 1975;10:26-31.
[47] Tucker NA, Codere F. The effect of fluorescein volume on lacrimal
outflow transit time. Ophthal Plast Reconstr Surg 1994;10:256-9.
[48] Mishima S, Gasset A, Klyce S, Baum J. Determination of tear volume
and tear flow. Invest Ophthalmol 1966;5:264-76.
[49] Holt JE, Holt GR. Reconstruction of the lacrimal drainage system. Arch
Otolaryngol 1984;110:211-20.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Ophtalmologie
 Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 25/04/2019 par Universite Lyon I Claude Bernard (19411). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.