CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DE L’ABDOMEN 

Objectifs
1-définir une contusion abdominale, une plaie abdominale ;
2-décrire 5 mesures de conditionnement pré hospitalier au cours d’une contusion abdominale ;
3- décrire les syndromes de choc hypovolémique et de péritonite ;
4- énumérer 5 éléments de gravité d’une plaie abdominale par arme blanche
5-énoncer les principes de la prise en charge.
Plan
1-GENERALITES
1.1-définition
1.2 –intérêt
1.3-rappel anatomique
1.4-physiopathologie
1.5- Anatomie pathologique
2-CONDUITE A TENIR DIAGNOSTIQUE
2.1-Contusion abdominale
2.1.1- Diagnostic positif
2.1.1.1-Type de description
2.1.1.2-Formes cliniques
2.1.2- Diagnostic lésionnel
2.2-Plaies de l’abdomen
3-TRAITEMENT
3.1-But
3.2-Moyens/Méthodes
3.3-Indications
3.4-Résultats
CONCLUSION

1
1- GENERALITES
1.1-Définition : ce sont des lésions traumatiques du contenu abdominal sans ou avec solution de
continuité pariétale (contusion de l’abdomen dans le premier cas; plaie dans le second cas).
1.2-Intérêt :
-Epidémiologique, les traumatismes de l’abdomen sont fréquents ; une contusion sur deux est
secondaire à un accident de la voie publique. Les plaies représentent 20% des blessés de pratique
civile et voit leur fréquence croitre en pratique de guerre. Donc les mécanismes lésionnels sont
différents.
-Diagnostique : la démarche diagnostique entre plaie et contusion est également différente bien que
les lésions viscérales soient semblables. Ce diagnostic peut être difficile dans les formes frustes, qui
actuellement bénéficient de l’apport de nouvelle technologie d’imagerie. Ces techniques, couplées à
la surveillance a permis de réduire la fréquence des laparotomies non thérapeutiques dites blanches.
-Thérapeutique : la question essentielle qu’on doit se poser est l’existence ou non d’une lésion
viscérale sous jacente réclamant un geste chirurgical d’urgence ? Ce geste est aussi peut être
différent suivant qu’il s’agisse d’une plaie ou d’une contusion.
-Pronostic : le pronostic dépend du type de lésions, du mécanisme, du terrain de survenue et surtout
du délai et de la qualité de prise en charge. Ce pronostic est actuellement amélioré grâce aux progrès
de l’anesthésie et de la réanimation.
1.3- Rappel anatomique
-La paroi abdominale est délimitée en avant par les muscles grand droit, en arrière par la colonne
lombaire et les muscles psoas iliaques et carrés des lombes, latéralement par les muscles
transverses, en haut la coupole diaphragmatique, en bas le diaphragme pelvien. Cette paroi délimite
une cavité appelée cavité abdominale recouverte de péritoine, qui la délimite en cavité péritonéale,
rétro péritonéale et sous péritonéale.
-Le contenu :
La cavité péritonéale contient les viscères creux (le tube digestif) dont la lésion entraine le syndrome
péritonéal ; les viscères pleins (foie, rate), pancréas et les méso dont l’atteinte entraine le syndrome
d’hémorragie interne.
La cavité rétro péritonéale contient les gros vaisseaux, les reins, les surrénales dont l’atteint entraine
un syndrome d’hémorragie interne. Cette cavité communique avec la
Cavité sous péritonéale ou se trouvent les voies urinaires, les organes génitaux internes.

2
1.4- physiopathologie

→ Contusion de l’abdomen
 Causes
AVP +++
AS
AT
Domestique (défenestration, chute)
Agressions
 Facteurs favorisants
Etat pathologique antérieur des viscères (rate, foie…), le degré de réplétion des viscères
(estomac, vessie, utérus…)
 Mécanisme lésionnel
Choc tangentiel : décollement de la paroi abdominale
Choc direct : écrasement (pancréas sur billot vertébral)
Hyperpression abdominale : rupture diaphragmatique, rupture du grèle
Décélération (collision frontale, chute lieu élevé) : étirement (pédicules vasculaires, mésos,
ligaments) ; écrasement contre les parois
Ceinture de sécurité : décélération, choc direct, hyperpression

→Plaies :
-Circonstances de survenue :
+En temps de paix : les armes blanches (poignards, les couteaux) et les armes à feu (projectile de
calibre relativement petit et de vitesse faible, les armes de chasse) ;
+En temps de guerre, les balles, les éclats d’obus ou de bombe à effet de souffle, de fragmentation
ou de pulvérisation.
-Plusieurs mécanismes  lésionnels sont décrits :
+Les armes à feu : leur petit calibre, leur vitesse initiale élevée et leur instabilité entrainent deux types
de dégâts, ceux liés au projectile lui-même dont l’importance est fonction de la densité des tissus
traversés, d’autre part ceux dus aux ondes expansives accompagnant le projectile. Elles provoquent
des lésions à distance du trajet (arrachement, déchirure et éclatement en fonction de l’énergie libérée,
l’ensemble constituant la chambre d’attrition).
+Les éclats : lors de l’explosion, projection d’éclats très vulnérants à cause de leur masse, de leur
vitesse et de leur effet calorique ;
+L’effet de souffle « blast » peut engendrer des dilacérations viscérales mais épargne en général
l’enveloppe.

3
  Conséquences
Organes pleins (rate, foie,….) hémorragie (hémopéritoine, hématome rétro péritonéal)
Organe creux (perforation, ischémie) péritonite

Cercle vicieux Acidose hypothermie coagulopathie (Moore 1998)

 Syndrome de réponse inflammatoire systémique(SIRS) par libération des cytokines,
interleukines, prostaglandines. Ce syndrome est fait de :
Température sup 38° ou inf. 36°
Fréquence cardiaque sup à 90 b/mn
Fréquence respiratoire sup à 20/mn
Paco2 inf. à 32 torrs
GB sup à 12000/mm3 ou inf. 4000/mm3
 Syndrome de défaillance multi viscérale (SDMV)
SIRS……..> SDMV
Défaillance viscérale d’évolution progressive responsable de 30 à 70% décès
D’abord poumons(SDRA), foie, tube digestif, reins
Théorie de Moore il existe une 2ème agression (chirurgie)
 Syndrome de compartiment abdominal(SCA)
Occasionné par une hyperpression aiguë intra abdominale. Ce syndrome est fait de(SCA) :
Baisse du débit cardiaque
Baisse de la fonction respiratoire
Baisse de la fonction rénale
Augmentation de la pression intracrânienne
Ischémie intestinale
SDMV
1.5- Anatomie pathologie
 Contusion :
 Lésions pariétales :
+excoriations cutanées, ecchymoses lors des chocs directs qui ont une valeur pour le diagnostic
topographique
+lésions diaphragmatiques, le plus souvent à gauche : déchirure, rupture complète ou
désinsertion.
 Lésions viscérales :

4
 -Viscères pleins : (foie, rate, rein) : leur lésion se traduit par un hémopéritoine diffus ou localisé. Il
peut s’agir :
+hématome intra parenchymateux ou sous capsulaire rupture ou étirement des pédicules
vasculaires
+fracture ou éclatement parenchymateux.
La rate est lésée dans 50% des cas, le foie dans 25% des cas.
-Organes creux
Les lésions prédominent sur les segments fixes : duodénum, 1ère et dernière anse grêle, côlon
ascendant et côlon descendant.
Il s’agit de rupture pariétale complète ou partielle se traduisant par une péritonite.
 Plaies
 Lésions pariétales : la plaie peut être :
+ Punctiforme, linéaire à bords nets ;
+ Profonde ou anfractueuse,
+ Un délabrement pariétal important avec perte de substance traumatique
La porte d’entrée peut être située à distance de l’abdomen, thoracique, périnéale, fessière.
La porte de sortie peut être absente, doit être recherchée systématiquement.
 Lésions viscérales
-Organes pleins les plaies par projectiles des organes pleins sont simples si elles sont périphériques,
ou extrêmement complexes et graves, si elles intéressent les structures centroparenchymateuses.
- les organes creux sont le siège de plaies linéaires par arme blanche ou de perforations le plus
souvent multiples, provoquées par des projectiles à grande vitesse. Toutes les tuniques sont atteintes
et la muqueuse est souvent éversée.
Lésions vasculaires :
Dans les deux cas (plaies et contusion) les ruptures complètes des gros vaisseaux n’arrivent
pratiquement jamais jusqu’à la table d’opération. Seules y parviennent les lésions incomplètes, sous
intimales ou sous adventicielle dont les risques sont la thrombose et l’ischémie secondaire.
Dans 50% des cas, il s’agit d’un poly traumatisme avec atteinte d’autres organes (poumons, crâne,
os) ce qui aggrave le pronostic d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce en vue d’une prise en charge
rapide.

5
 2- CONDUITE A TENIR DIAGNOSTIQUE : étapes diagnostiques et thérapeutiques sont intriquées
2-1 Contusion abdominale
2.1.1- Diagnostic positif :
2.1.1.1- TDD : Contusion abdominale isolée
 Conditionnement pré hospitalier :
→ Trois objectifs
- correction de détresse vitale immédiate
- prévenir les complications (fracture du rachis)
- transférer vers un service compétent
→ Mesure :
Evaluation immédiate des fonctions vitales
Conditionnement précoce adapté (1 ou 2 voies veineuses)
Traitement du choc (O2, remplissage vasculaire….)
Réchauffement externe
Moyen de transfert médicalisé
→ Intérêt SAMU+++
 Hospitalier
Reçu par un service d’accueil d’urgence (SAU), dans une salle de déchoquage à proximité d’un bloc
opératoire
-l’interrogatoire précisera les antécédents (maladies, traitement, grossesse) ; les circonstances du
traumatisme et les gestes effectués, notion de syncope, d’hématémèse, d’hématurie ; délai écoulé,
dernier repas…….
- évaluation des fonctions vitales (signes généraux) : choc, détresse respiratoire, signes
neurologiques (score de Glasgow)
- examen physique complet : inspection, palpation, percussion, auscultation …. Signes abdominaux,
tous les appareils
- mesures de réanimation
- évaluation pronostique par injury severety score(ISS) et (AIS) pour chacune des six parties du corps
(tête- cou ; face ; thorax ; abdomen-pelvis ; extrémités –ceinture pelvienne ; atteintes superficielles)
les lésions constatées sont notées de 0 à 5(0 pas de lésion, 1 blessure légère, 2 blessure modérée, 3
blessure sérieuse, 4 blessure grave, 5 lésion mettant en jeu le pronostic vital)

6
 Stratégie des examens
 Biologie : groupage sanguin (anticorps irréguliers antiérythrocytaires, les plaquettes, TP, TCK,
INR, Fibrinogène, NFS, Ionogramme sanguin, amylasémie, transaminases, gaz du sang, béta
HCG, alcoolémie médicolégale et trouble de conscience
 Imagerie
Echographie en salle d’examen
Radio sans préparation (ASP, THORAX, OSSEUX)
TDM (évaluation lésionnelle, décision du traitement non opératoire)
Autres méthodes :
Artériographie (embolisation)
UIV
Opacifications digestives aux hydrosolubles
CPRE
PLP
Laparoscopie
Au terme de ce bilan clinique et paraclinique trois tableaux se dégagent :
- tableau d’hémopéritoine Graves, constituent une urgence
Médico-chirurgicale
- tableau de péritoine
- tableau abdomen contus apparemment normal

Tableau d’hémopéritoine
Le contus de l’abdomen présente des signes de choc par hémorragie interne qui sont :
- un état syncopal
- une pâleur extrême des téguments et des muqueuses
- une soif intense, des sueurs froides profuses avec des extrémités froides
- une agitation
- une tachypnée superficielle, un pouls petit, filant, imprenable
- une tension artérielle basse avec pincement de la différentielle
- des signes d’épanchement liquidien intra péritonéal
- météorisme abdominal
- douleur provoquée avec défense généralisée
- matité déclive des flancs

7
 - au toucher rectal : le cul-de-sac de DOUGLAS est bombé.
Il faut devant ce tableau entreprendre une réanimation vigoureuse comportant :
- prise de voies veineuses
 pour prélèvements sanguins (groupe ABO et Rhésus, NFS, TP-TCA, Urée-Glycémie-
Créatininémie), Ionogramme sanguin

 un remplissage vasculaire avec des macromolécules voire transfusion iso groupe iso
rhésus
- sonde nasogastrique
- sonde urinaire
- monitoring cardio-respiratoire
- Oxygénothérapie voire ventilation assistée.
Ces gestes ont pour but de lever le choc et l’indication opératoire s’impose en urgence en cas
de non réponse à ce traitement de choc
. Tableau de péritonite par perforation
Il s’agit d’un contus de l’abdomen qui présente :
- des douleurs abdominales d’apparition progressive
- des nausées, des vomissements, un arrêt réflexe du transit
- parfois une fièvre mais surtout une contracture abdominale extensive réalisant
au maximum « le ventre de bois »
- une disparition de la zone de matité pré hépatique, remplacée par une
sonorité témoin d’un pneumopéritoine
- un silence abdominal
- le toucher rectal : déclenche une douleur vive au cul-de-sac de DOUGLAS
arrachant un cri au blessé : c’est le cri du DOUGLAS qui signifie l’irritation
péritonéale
- la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) de face debout peut
montrer le pneumopéritoine, témoin de la perforation d’un organe creux sous la
forme d’un croissant gazeux inter hépato-diaphragmatique. Il peut manquer,
cependant la contracture abdominale extensive impose l’intervention
d’urgence.
Ailleurs le tableau est frustre.

Abdomen contus apparemment normal

8
 Ici il n’y a pas d’éléments cliniques d’inquiétude à première vue.
Il faut alors faire un examen très complet, systématique et soigneux pour dépister les lésions
latentes.
 Interrogatoire précise :
- les circonstances de l’accident (heure, mécanisme, point d’impact)
- le terrain
- recueille les signes fonctionnels immédiats ou retardés (syncope, perte de
connaissance initiale , vomissements, sanglants ou non, couleurs des urines).

 Examen physique complet

* Inspection :
- recherche les lésions cutanées  point d’impact
- apprécie l’aspect de l’abdomen
* Palpation douce : recherche
- des points douloureux exquis
- une défense localisée, une douleur provoquée
* Percussion : recherche
- une matité déclive des flancs
- une disparition de l’aire de matité pré hépatique en position ½ assise
- un tympanisme diffus ou localisé
* Auscultation : recherche
- un silence abdominal
* Les touchers pelviens (TR + TV) recherchent :
- une douleur au cul-de-sac de DOUGLAS
- un bombement du cul-de-sac de DOUGLAS  épanchement liquidien intra péritonéal
* Examen des autres appareils (neurologique, locomoteur, pulmonaire…) à la recherche de
lésions associées.
Au terme de ce bilan clinique on se trouve devant 03 éventualités :
 soit le diagnostic devient évident devant un hémopéritoine, une péritonite, un
hématome lombaire ou pelvien, hématurie, une rupture diaphragmatique ;
 soit l’abdomen paraît toujours normal, auquel cas il faut instituer une surveillance
clinique et biologique en milieu hospitalier. Au minimum prendre une voie veineuse,

9
 faire le groupe sanguin, une NFS et systématiquement une radiographie pulmonaire
de face, et un cliché de l’abdomen sans préparation ;
 Soit enfin l’abdomen est douteux, il faudra alors recourir aux examens
complémentaires dont le choix et la hiérarchisation seront guidés par la clinique.

2.1.1.2- Formes cliniques

– les formes associées
Formes du polytraumatisé : 50% des contusions abdominales.
La lésion abdominale peut passer au 2è plan devant des lésions extradigestives graves,
rendant le diagnostic ardu.
- Etat de mort apparente, de coma
- Arrêt cardiaque et respiratoire
- Grand choc hypovolémique.
C’est dire encore une fois l’intérêt de l’examen somatique complet associé à l’imagerie au
moindre doute.
– Formes selon le terrain
 Chez l’enfant : tableau trompeur rendant le diagnostic difficile ; intérêt de l’imagerie.
Contusions moins fréquentes que chez l’adulte
Bénignité : chute +++
Plasticité anatomique gravité lésions
Contusions isolées +++
 Chez la femme enceinte : grave car met en jeu le pronostic fœto-maternel. Il peut s’agir de
rupture utérine ou de fracture du crâne fœtal.
2.1.2- Diagnostic lésionnel :
 Contusions du rein : choc dans la fosse lombaire, douleurs, empâtement de la fosse lombaire,
hématurie. Echographie, UIV donnent le diagnostic
 Contusion de rate : tableau d’hémorragie interne, échographie donne le diagnostic
 Contusion du foie : tableau d’hémopéritoine, l’échographie donne le diagnostique
Dans les deux cas (foie, rate) il existe souvent une rupture en deux temps dite retardée, d’où
l’intérêt d’une hospitalisation et surveillance en milieu spécialisé.
 Rupture du tube digestif : tableau de péritonite aiguë généralisée ; ASP montre les signes de
péritonites.

10
 Rupture de vessie : soit rupture intra péritonéale si la vessie est pleine au moment de l’accident,
soit rupture sous péritonéale à vessie vide par embrochage d’esquille osseuse.
 Rupture duodenopancréatique tableau de péritonite, ou d’abcès. L’échographie, le scanner
donnent le diagnostic
 Lésions du diaphragme : 3-6% contusions abdominales. Violence trauma +++ ; rupture ;
désinsertion
Diagnostic : choc ; signes respiratoires ; Rx thorax ; ASP ; échographie ; TDM
2.2 La plaie abdominale
2.2.1 TDD : plaie par arme blanche de pratique civile
Le malade est reçu en urgence pour soit :
2.2.1.1-Tableau de choc hypovolémique ;
2.2.1.2-Tableau de syndrome péritonéal franc ;
Dans les deux cas, tout comme dans les contusions l’intervention chirurgicale s’impose en l’absence
de réponse après une courte et énergique réanimation
2.2.1.3-Soit l’état du malade n’est pas inquiétant à l’arrivée dans ce cas on procède à un examen
clinique minutieux :
Examen clinique
-Interrogatoire : précise les circonstances de survenue, le traitement entrepris sur les lieux du
traumatisme, le délai écoulé, le statut vaccinal ; les antécédents
-Examen physique
+Précise le degré de choc par les signes généraux ;
+Les signes physiques
Inspection de l’abdomen : précise le siège de la plaie, son aspect, son étendue, l’existence ou non
d’un écoulement sanglant ou d’un liquide digestif, le degré de souillure, la présence ou non d’une
frange épiploique ou d’une anse intestinale, l’existence parfois d’un orifice de sortie.
La palpation : l’existence d’une défense voire contracture abdominale ;
La percussion, à la recherche d’une sonorité anormale ou une matité déclive des flancs ;
L’auscultation : l’existence ou non des bruits hydroaériques du transit et surtout un souffle artériel ;
Le toucher rectal : douleur au cul de sac du Douglas
L’examen somatique complet à la recherche d’une lésion associée, thoracique, pelvienne, périnéale,
des membres, du rachis, du crâne.

11
Au total, le diagnostic de plaie pénétrante est le plus souvent évident. La pénétration dans la cavité
abdominale peut être confirmée par l’introduction d’un stylet ou d’une sonde stérile lorsque la plaie
siège directement sur l’abdomen.
Les examens complémentaires
Imagerie
ASP peut révéler : un pneumopéritoine, une grisaille diffuse
Télé thorax à la recherche d’un pneumothorax, ou d’un hémothorax
L’injection d’un produit de contraste hydrosoluble dans le trajet de la plaie à l’aide d’une sonde fine la
plaie étant fermée en bourse permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de pénétration
péritonéale.
L’échotomographie est examen rapide, non invasif, montre l’épanchement, la lésion d’un organe
plein.
La ponction lavage du péritoine si le malade ne présente aucun signe inquiétant justifiant une
laparotomie immédiate.
Les examens biologiques : NFS, Glycémie, azotémie, créatininémie, le groupage sanguin, la crase
sanguine.
Les mesures de réanimation sont instaurées sans retard et dans tous les cas, le malade est
hospitalisé opéré immédiatement ou mis sous surveillance des paramètres vitaux selon le tableau
clinique.
-Evolution : l’évolution peut être favorable sous traitement bien conduit. Les complications peuvent
survenir à type d’hémorragie secondaire ou de péritonite .D’où la nécessité d’une surveillance.
2.2.2 Les formes cliniques
2.2.2.1-Les formes étiologiques :
- les plaies par arme blanches (déjà décrites) les dégâts viscéraux sont fonction du siège de la plaie,
de la taille et aspect de l’agent vulnérant (couteau de boucher, épée), de la force de l’agresseur, du
degré de souillure de la plaie ;
- les plaies par arme à feu de pratique civile : l’orifice d’entrée siège soit sur l’abdomen ou à distance,
il peut être unique ou multiple. Pour préciser la pénétration abdominale, on s’aidera de l’orifice
d’entrée et de sortie du projectile pour reconstituer le trajet ; si le trajet intéresse l’abdomen, on
recherchera les signes de lésion des viscères abdominaux.
Lorsqu’il n’existe qu’un orifice d’entrée sans orifice de sortie, on s’aidera de l’ASP et du Télé thorax
qui montrent le siège du projectile.

12
La clinique est soit un syndrome d’hémorragie interne ou un syndrome de péritonite.
- les plaies de guerre sont particulièrement meurtrières car elles occasionnent des dégâts importants
poly viscéraux et compte tenu des retards apportés aux soins.
La laparotomie est systématique dans ces plaies de guerre.
2.2.2.2-Les formes symptomatiques :
Le syndrome d’hémopéritoine et péritonéal sont les deux types de manifestations cliniques
2.2.2.3-Les formes topographiques : une plaie peut être :
-thoraco abdominale ;
-lombo abdominale ;
-pelvi abdominale par plaie de la fesse ou par empalement
Le danger réside dans la méconnaissance d’une lésion abdominale ou inversement lorsque la lésion
abdominale est évidente méconnaitre une lésion thoracique, pelvienne,

3- CONDUITE A TENIR THERAPEUTIQUE

C’est une urgence médico-chirurgicale.
3.1 – Buts
- Sauver la vie du blessé
- Corriger ou prévenir le choc hémorragique
-Traiter la péritonite
- Traiter les lésions
- Prévenir les complications
3.2 – Moyens et Méthodes
La réanimation, elle s’impose toujours et en cas de chirurgie, elle sera pré, per et
postopératoire
Réchauffer le patient pour lutter contre l’hypothermie.
La sérothérapie antitétanique, voire la vaccination contre le tétanos pour des blessés non
vaccinés ou ceux dont la dernière vaccination remonte à plus de dix ans.
2-1 - Chirurgie
 Laparotomie écourtée : durée et geste limités
C’est une chirurgie de sauvegarde qui va permettre de faire l’hémostase de lésions
hémorragiques engageant immédiatement le pronostic vital.
 Laparotomie classique : sous A.G.

13
 - Incision médiane sus et sous-ombilicale
- 1er temps : gestes d’urgence
 Evacuation d’un épanchement
 Hémostase d’un pédicule vasculaire
- Exploration complète et méthodique de la cavité péritonéale
- prélèvement bactériologique
- Traitement des lésions
 Organe creux  sutures – résection partielle, stomies
 organes pleins  ablation – exérèse limitée + suture
- Toilette péritonéale abondante + drainage
 Excision de peau, de muscle ou d’aponévrose dévitalisée
3. 3- Indications :
Fonction de l’état hémodynamique, du bilan lésionnel
 Etat hémodynamique instable : réanimation courte, vigoureuse + laparotomie écourtée
 Etat hémodynamique stable :
Surveillance clinique et biologique
Evolution satisfaisante : abstention chirurgicale
Péritonite, apparition d’un état de choc : laparotomie
Les plaies de guerre, chirurgie d’emblée après courte réanimation
3.4 - Résultats : le pronostic dépend du mécanisme lésionnel, des associations lésionnelles, des
organes lésés, du délai et de la qualité de prise en charge
La mortalité reste élevée dans les plaies de guerre
La morbidité : Péritonite post-opératoire, occlusion, abcès sous-phrénique ou du DOUGLAS, fistule
biliaire, pancréatique ou digestive, faux kyste du pancréas.
CONCLUSION :Les traumatismes de l’abdomen sont de plus en plus fréquents et entraînent le
plus souvent des lésions viscérales en raison de leur violence.
La sensibilisation des chauffeurs de véhicules, et des piétons, la bonne gouvernance de nos Etats, la
lutte contre les délinquances, permettraient d’agir sur les étiologies et de réduire l’incidence des
traumatismes.

14