Service HSE

Exigences Hygiène, Sécurité Et Environnement Usine : CMPE

Formulaire N°1 : Plan D'action Pour La Sécurité (SPA)
Date : 25/01/2022

Date : ………..........................................................................................................................

Activité / Tache :…………………………………………………………………………………………………………………..

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Zone De Travail :……………………………………………………………………………………………………………………….

Elimination Du
Etapes De L'activité Danger Identifiés Danger Moyens Sécurité
De Quels
Que dois-je faire pour équipements/ressources je
  Que vais-je faire ? Qu'est ce qui peut me blesser évité de me blesser ? besoin pour me protéger 
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Liste Des Intervenants Liste Des Intervenants

Nom Visa Nom Visa

Intervenants Intervenants

Instruction Pour Renseigne Le Formulaire SPA

1 Dans La Colonne Etapes de l’activité, analyser et découper l’activité à effectuer en plusieurs étapes ou tâches
individuelle
2 Dans La Colonne Danger identifiés, établir la liste de tous dangers potentiels liés à chaque tâche
3 Dans La Colonne Elimination du danger, indiquer les mesures préventives que vous allez prendre pour éviter tout
accident
4 Dans La Colonne Moyens sécurité établir la liste des équipements et/ou des ressources que vous devrez utiliser
5 Faire lire et signer chaque membre de l’équipe participant à l’activité dans l’espace prévu à cet effet
6 Revoir et mettre à jour ce SPA avant de commencer tout travail similaire