Encyclopédie Médico-Chirurgicale 17-260-A-10

17-260-A-10

Adénomes hypophysaires
FX Roux
F Brami
P Page
Résumé. – Les adénomes représentent la quasi-totalité des tumeurs hypophysaires : 30 % sont non
sécrétants, 40 % sécrètent de la prolactine, 20 % de la growth hormone (GH), 10 % de
l’adrenocorticotrophic hormone (ACTH) (Cushing). Les marqueurs immunohistochimiques montrent souvent
la présence de plusieurs clones de cellules sécrétantes, y compris dans les adénomes non fonctionnels. Les
diagnostics clinique et biologique ne posent habituellement pas de problème. Le diagnostic radiologique est
basé quasi exclusivement sur l’IRM. Le traitement de première intention est chirurgical pour les adénomes non
fonctionnels et corticotropes. Pour les adénomes à GH, la chirurgie est indiquée d’emblée lorsqu’ils sont
enclos, les analogues de la somatostatine dans les autres cas et si existent des contre-indications à la
chirurgie. En cas de microprolactinome, la chirurgie est généralement proposée d’emblée, ou si le traitement
médical est mal supporté ou si la femme désire une grossesse. S’il s’agit d’un macroprolactinome, surtout
géant (> 30 mm), les agonistes dopaminergiques sont prescrits en première intention, en l’absence de
souffrance aiguë des voies visuelles. Les pourcentages de guérison à 10 ans sont les suivants : adénomes non
fonctionnels : 80 % ; microprolactinomes : 75-80 % ; macroprolactinomes : 30-35 %, ; prolactinomes
géants : 0-20 % ; adénomes somatotropes : 40-50 % ; adénomes corticotropes : 70-75 %.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hypophyse, prolactinome, acromégalie, maladie de Cushing, adénome non fonctionnel, abord
rhinoseptal, agonistes dopaminergiques, analogues de la somatostatine, radiochirurgie,
radiothérapie.

Introduction Tableau I. – Tumeurs hypophysaires et diagnostics différentiels.

Les tumeurs hypophysaires représentent à peu près 10 % des Tumeurs hypophysaires

tumeurs intracrâniennes. Il s’agit, dans l’immense majorité des cas, Adénomes
de tumeurs bénignes, essentiellement des adénomes [48]. Les autres - non fonctionnels (non sécrétants) et gonadotropes 25-30 %
tumeurs développées dans l’hypophyse, et de façon plus générale - prolactinomes 30-40 %
dans la selle turcique, sont exceptionnelles et ne relèvent finalement - adénomes à hormone de croissance (acromégalie) 20 %
que de diagnostics différentiels (tableau I). C’est dans ce dernier - adénomes corticotropes (maladie de Cushing) 10 %
cadre qu’elles seront évoquées. Pour être pragmatiques et - thyréotropes, à sous-unité a exceptionnels
Autres tumeurs de l’hypophyse
didactiques, nous ne traiterons dans le présent article que les - kystes de la poche de Rathke
adénomes de la glande pituitaire. - métastases
Dans la grande majorité des cas, il n’y a pas de difficulté à poser un - abcès
diagnostic d’adénome sécrétant. Celui-ci est moins évident lorsqu’il - sarcoïdose
s’agit d’un adénome non fonctionnel (NF) ou gonadotrope. Diagnostics différentiels
Selon les études publiées, le pourcentage de répartition des
Tumeurs de la région sellaire
différents types d’adénomes varie de façon relativement importante. - craniopharyngiomes
Ceci est lié au recrutement spécifique de chaque équipe, qu’elle soit - méningiomes
neurochirurgicale ou endocrinologique. Ainsi dans notre - cholestéatomes (kystes épidermoïdes)
établissement, la répartition est la suivante : non sécrétants = 39 %, - chordomes
prolactine (PRL) = 39 %, hormone de croissance (GH : growth - chondromes
Autres lésions
hormone) = 19 %, corticotropes = 7 %.
- selle turcique vide
Dans la littérature, on retrouve des chiffres du même ordre. Par - mucocèles sphénoïdales
ordre de fréquence : les adénomes à prolactine (prolactinomes) - kystes arachnoïdiens
représentent 30 à 40 % des adénomes hypophysaires, les adénomes - anévrismes intrasellaires
- hypophysites lymphocytaires

François-Xavier Roux : Professeur des Universités, neurochirurgien des Hôpitaux.
Florence Brami : Praticien hospitalier, département d’imagerie morphologique et fonctionnelle.
Philippe Page : Praticien hospitalier, neurochirurgien des Hôpitaux.
Centre hospitalier Sainte-Anne, 1 rue Cabanis, 75014 Paris, France.
à GH : 20 %, les corticotropes à ACTH (adrenocorticotrophic hormone) :
10 %. Des adénomes sécrétants beaucoup plus rares peuvent être
rencontrés : gonadotropes (luteinizing hormone : LH, follicle

Toute référence à cet article doit porter la mention : Roux FX, Brami F et Page P. Adénomes hypophysaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Neurologie, 17-260-A-10,
2003, 12 p.
17-260-A-10 Adénomes hypophysaires
stimulating hormone : FSH), thyréotropes (thyroid stimulating
hormone : TSH) ou à sous-unité a (sous-unité commune à la LH, la
FSH et à la TSH).
Les adénomes non sécrétants représentent dans la littérature 25 à
30 % de l’ensemble des adénomes pituitaires. Ceux-ci sont parfois
responsables d’une insuffisance antéhypophysaire partielle touchant
plutôt la lignée gonadotrope [13, 17].
Il faut signaler que les marqueurs immunohistochimiques montrent
la présence fréquente de plusieurs clones de cellules sécrétantes, y
compris dans les adénomes non sécrétants. Ainsi dans l’acromégalie,
seuls 50 % des adénomes à GH ont une immunopositivité homogène
avec un anticorps anti-GH, 30 % sécrètent de la GH et de la
prolactine, 20 % sont multisécrétants. Chez les patients porteurs d’un
prolactinome, 80 % sont monosécrétants. En ce qui concerne les
adénomes non fonctionnels, un peu moins de 50 % d’entre eux sont
effectivement immunonégatifs.
Faire le diagnostic d’adénome
hypophysaire
Le diagnostic en est généralement facile, que ce soit d’un point de
vue clinique ou biologique. Les images radiologiques, quant à elles
sont également souvent très évocatrices. Elles reposent de nos jours
presque exclusivement sur l’imagerie par résonance magnétique
(IRM).
CLINIQUE ET BIOLOGIE
¶ Adénomes non fonctionnels et gonadotropes [13]
Ils concernent deux fois plus souvent les hommes que les femmes,
et se développent généralement pendant les quatrième et cinquième
décennies (âge moyen au moment du diagnostic : 55 ans).
Circonstances cliniques de découverte
Elles sont le plus souvent en rapport avec un syndrome tumoral qui
témoigne du développement de la tumeur en dehors des limites de
la selle turcique. Il s’agit surtout d’extensions suprasellaires, plus
rarement latérales dans les sinus caverneux.
Les troubles visuels, particulièrement campimétriques, sont les
signes révélateurs les plus fréquents : ils sont retrouvés dans 60 à
85 % des cas. À ceux-ci sont souvent associées des céphalées plus ou
moins anciennes.
Chez les hommes, des troubles sexuels sont à l’origine du diagnostic
dans près de 15 % des cas ; plus rarement une asthénie ou une
hyponatrémie motivent un bilan d’insuffisance antéhypophysaire.
Chez les femmes, la plupart des adénomes NF et gonadotropes
surviennent après la ménopause ; mais chez 20 % d’entre elles, le
diagnostic est posé en période d’activité génitale devant une
aménorrhée.
Un tableau d’apoplexie hypophysaire est rare ; il s’accompagne
généralement d’une paralysie oculomotrice, de céphalées brutales et
intenses pouvant simuler un tableau de méningite ou d’hémorragie
méningée.
Enfin, dans 15 % des cas, la découverte de l’adénome est fortuite
lors d’un bilan radiologique tomodensitométrique (TDM) et/ou IRM
pratiqué pour une quelconque raison.
Bilan biologique
Chez 65 à 70 % des patients porteurs d’un adénome NF, il existe un
déficit antéhypophysaire touchant au moins une lignée hormonale,
gonadotrope le plus souvent. Par ailleurs, une hyperprolactinémie
modérée de déconnexion est retrouvée chez 50 à 65 % des patients.
Il n’y a pas d’hypersécrétion de gonadotrophines chez 50 % des
hommes et 70 % des femmes concernés.
2
Neurologie
À l’inverse, dans les autres cas d’adénomes cliniquement NF, il
existe une hypersécrétion de gonadotrophines entières (FSH : 30 %
des hommes, < 5 % des femmes ; LH : 15 % des hommes, 0 % de
femmes) ou de leur sous-unité a dosable dans le plasma (50 % des
hommes et des femmes).
Ainsi, la moitié des adénomes NF sont gonadotropes à l’issue des
dosages radio-immunologiques.
Dans les adénomes gonadotropes, il faut noter que la FSH basale
apparaît être un marqueur particulièrement sensible chez les
hommes, puisqu’elle y est sécrétée en excès chez deux tiers d’entre
eux, associée dans près d’un cas sur deux à une hypersécrétion de
la sous-unité a. L’augmentation de la LH basale est rare, alors que
l’augmentation de la sous-unité a libre basale (isolée : 35 % ou
associée : 60 %) dépasse les 90 %. Celle-ci est constante chez la
femme en période d’activité génitale, isolée chez deux tiers d’entre
elles, et associée à une hypersécrétion de LH ou de FSH dans le
dernier tiers.
Sur le plan immunocytochimique, 30 % à 50 % des adénomes NF
fixent plusieurs immunsérums : b FSH + b LH, b FSH + sous-
unité a, b LH + sous-unité a, b FSH + b LH + sous-unité a.
¶ Prolactinomes (adénomes à prolactine) [29]
Les prolactinomes concernent trois à cinq fois plus souvent les
femmes que les hommes. Chez la femme, il s’agit d’un
microadénome (< 10 mm de diamètre) dans les deux tiers des cas, la
prévalence des microprolactinomes étant de l’ordre de 1 à 2 %.
À l’inverse, chez l’homme, il s’agit d’un macroadénome invasif ou
non dans près de 85 % des cas.
L’âge moyen au moment du diagnostic se situe entre 25 et 30 ans
chez la femme, 35 à 40 ans chez l’homme.
Circonstances de découverte
Chez la femme, dans plus de 90 % des cas, il s’agit d’une
aménorrhée primaire ou secondaire associée en général à une
galactorrhée.
Chez l’homme, les symptômes dominants sont les troubles de la
fonction sexuelle, la baisse de la libido, l’impuissance partielle ou
totale (> 80 %). Dans plus de 20 % des cas, existent des troubles du
champ visuel. À ces symptômes peuvent être associés : une
gynécomastie avec ou sans galactorrhée, une infertilité, un
hypogonadisme, un hypocorticisme, une hypothyroïdie.
Chez l’adolescent, rarement touché (< 3 %), on peut retrouver une
puberté incomplète et chez la fille une aménorrhée primaire.
La grossesse soulève souvent la double question du traitement du
prolactinome et du risque de croissance de celui-ci. En réalité, il
semble maintenant bien entendu que le risque de développement
d’un microprolactinome durant la grossesse est extrêmement faible,
inférieur à 1 % ; le traitement par un agoniste peut être arrêté sans
problème particulier sous couvert d’une surveillance régulière. Un
certain nombre de prolactinomes apparaît même guéris
spontanément au décours de la grossesse. Par ailleurs, en cas de
macroprolactinome, l’ensemble des auteurs s’accorde de nos jours à
considérer que le traitement médical peut et doit même être
poursuivi, en particulier s’il existe un risque visuel du fait du
développement suprasellaire de l’adénome.
Le bilan biologique montre habituellement une corrélation entre les
taux de prolactinémie et le volume de l’adénome : les taux moyens
varient ainsi de 100-160 ng/mL pour les microadénomes, à
2 000-3 000 ng/mL pour de volumineux adénomes invasifs. Des taux
pouvant dépasser 10 000 ng/mL peuvent être rencontrés, en
particulier chez l’homme. Les fonctions corticotropes et thyréotropes
sont le plus souvent normales (98 %), de même que les taux de LH,
FSH et GH (85 à 95 %).
Il faut noter que si les taux normaux de prolactinémie se situent
autour de 15 ng/mL chez l’homme et 20 ng/mL chez la femme, ce
n’est qu’à partir de 200 ng/mL que l’on peut considérer que
l’hyperprolactinémie est certainement pathologique et en rapport
Neurologie Adénomes hypophysaires
avec un prolactinome. Jusqu’à 100 ou 150 ng/mL, il faut absolument
confirmer le caractère pathologique de l’hypersécrétion et son
retentissement clinique certain. C’est dans ces cas de figures que
plusieurs étiologies de fausses hyperprolactinémies doivent être
éliminées : hyperprolactinémies d’entraînement, présence de
variants moléculaires inactifs de la prolactine tels les « big
prolactines » et les « big big prolactines » détectés à la
chromatographie, ou la prolactine glycosylée.
Sur le plan immunocytochimique un petit pourcentage, de l’ordre
de 10 %, de prolactinomes fixe les anticorps anti-GH (adénomes
mixtes).
¶ Adénomes somatotropes
(à hormone de croissance ou GH) [30]
L’acromégalie est la conséquence d’une sécrétion excessive
d’hormone de croissance (GH). Il s’agit d’une affection rare qui ne
touche, en France, que 200 à 400 nouveaux patients chaque année.
Sa prévalence est de 30-50 par million d’habitants.
La symptomatologie clinique est très insidieuse. Elle débute en
moyenne 5 à 10 ans avant que le diagnostic ne soit réalisé. L’âge
moyen des patients au moment du diagnostic est de 35-40 ans pour
les femmes, et de 40-45 ans pour les hommes.
Chez l’adulte, le syndrome dysmorphique craniofacial domine
évidemment la symptomatologie. Il est associé à l’infiltration sous-
cutanée, à l’épaississement de la peau et à l’augmentation de la taille
des mains et de la pointure des pieds.
À cette symptomatologie prédominante s’associent souvent des
céphalées (45 à 70 % selon les auteurs) et une hypertension artérielle
(HTA) (30 %). De nombreux autres signes peuvent être retrouvés :
fatigabilité, baisse de la libido, impuissance, troubles des règles,
aménorrhée, troubles psychologiques, syndrome dépressif, douleurs
articulaires, apnée du sommeil, raucité de la voix, diabète, troubles
cardiovasculaires, troubles visuels (en cas de macroadénome).
Le diagnostic biologique de la maladie est essentiellement basé sur
le dosage radio-immunologique de la GH de base et après
hyperglycémie provoquée orale, et de l’insulin-like growth factor
(IGF)-1 (anciennement somatomédine C). La sécrétion de GH étant
pulsatile chez le sujet normal et l’acromégale, il est difficile de fixer
un seuil pour le diagnostic d’acromégalie. Un consensus récent s’est
dégagé sur les seuils suivants : une GH de base inférieure à
0,4 ng/mL ou lors d’une hyperglycémie provoquée par voie orale
(HGPO) inférieure à 1 ng/mL, et une IGF-1 normale permettent
d’exclure une acromégalie. Une élévation de la GH de base non
freinable lors de l’HGPO et de l’IGF-1 permet de retenir le diagnostic
d’acromégalie.
La surveillance des taux de GH (au mieux appréciés par un cycle) et
d’IGF-1 permet de contrôler l’évolution de la maladie.
Les tests de tolérance au glucose et à l’insuline, ainsi que le test à la
growth hormone releasing hormone (GH-RH) permettent d’apprécier
la réserve de GH et sa régulation.
¶ Adénomes thyréotropes [58]
Ils sont exceptionnels et représentent moins de 1 % des adénomes
hypophysaires.
Cliniquement, ils se manifestent par un tableau d’hyperthyroïdie
modérée, souvent associé à un goitre.
Biologiquement, l’augmentation des taux de T3 et T4 s’accompagne
d’un taux de TSH élevé ou à la rigueur normal.
Le diagnostic différentiel se fait avec les adénomes thyréotropes
réactionnels à une hypothyroïdie (augmentation de la TSH,
effondrement de la T4), ainsi qu’avec les syndromes de résistance
aux hormones thyroïdiennes familiaux ou sporadiques.
¶ Adénomes corticotropes
et maladie de Cushing [3, 25, 53, 54]
La maladie de Cushing est une affection rare dont l’incidence varie,
selon les études, de un à 10 cas par million d’habitants et par an.
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Elle est la conséquence d’une sécrétion excessive et chronique
d’ACTH par les cellules corticotropes de l’antéhypophyse. Elle
touche surtout les femmes (le sex-ratio est de l’ordre de cinq femmes
pour un homme).
Un des principaux problèmes est d’affirmer que l’hypersécrétion
corticotrope est bien d’origine hypophysaire, et non le fait d’une
sécrétion ectopique d’ACTH (en rapport avec un carcinoïde
bronchique surtout, un cancer bronchique à petites cellules, un
carcinome médullaire thyroïdien, une tumeur neuroendocrine
pancréatique, un carcinoïde thymique). Le diagnostic d’un
syndrome de Cushing ACTH-indépendant d’origine surrénalienne
ne pose habituellement pas de problème particulier.
Il s’agit d’une maladie grave du fait essentiellement des accidents
cardiovasculaires dont elle peut être responsable.
Circonstances de découverte
L’âge moyen des patients concernés se situe entre 25 et 45 ans.
La symptomatologie s’installe progressivement sur plusieurs
années ; elle est principalement liée aux troubles de la sécrétion du
cortisol. Une perturbation de la sécrétion des minéralocorticoïdes
surrénaliens et des androgènes intervient également.
La clinique est souvent assez typique, marquée par un faciès arrondi,
érythrosique et une pilosité excessive des joues et du menton
(hirsutisme : 50-80 %), particulièrement évidente chez les femmes :
c’est le faciès cushingoïde (90-95 % des patients).
Le cou et la nuque sont enflés réalisant le buffalo neck (le cou de
bison). À celui-ci est associée une obésité faciotronculaire (80-95 %)
en rapport avec une modification de la répartition des graisses ;
celle-ci est aggravée par une amyotrophie des ceintures et des
membres, responsable d’une faiblesse musculaire proximale
(40-60 %).
Des signes cutanés sont également présents :
– vergetures pourpres sur l’abdomen, les faces internes des cuisses
et les régions axillaires (40-60 %) ;
– peau atrophique et fragile siège d’ecchymoses, de télangiectasies
et de taches purpuriques ;
– acné faciale.
Au niveau osseux, on retrouve une ostéoporose (40-60 %) qui facilite
la survenue de tassements vertébraux et de fractures costales, ainsi
que de possibles ostéonécroses des têtes fémorales.
Nombre de patients atteints d’une maladie de Cushing ont des
troubles du caractère : irritabilité, tendance dépressive, anxiété.
L’HTA (40-90 %) est plus ou moins modérée, mais participe à la
morbidité et à la mortalité des patients. On note, enfin, des
perturbations des lignées gonadiques avec :
– spanioménorrhée, aménorrhée secondaire et infertilité chez la
femme (50-70 %) ;
– baisse de la libido, impuissance et régression testiculaire chez
l’homme (50-75 %).
L’IRM est le meilleur sinon le seul examen radiologique vraiment
utile pour explorer, de nos jours, un syndrome de Cushing.
Cependant, elle apparaît négative dans près de 30 % des cas ; ceci
est dû au fait qu’un certain nombre de microadénomes sont en deçà
de la définition de l’IRM en raison de leur petit diamètre (< 3 mm),
ou ne retiennent pas le gadolinium, restant à la limite de la visibilité ;
on peut évoquer plus rarement l’existence d’un microadénome
ectopique situé dans un sinus caverneux ou sur la tige pituitaire.
Dans 90 % des cas où l’IRM est positive, il s’agit d’un microadénome
dont le diamètre est de l’ordre de 5 mm en moyenne. Chez 10 % des
patients, il s’agit d’un macroadénome (> 10 mm). Les adénomes
géants (> 30 mm) sont quant à eux exceptionnels.
Enfin, il existe des faux positifs : dans la population générale, et en
dehors de toute pathologie hormonale, il existe entre 10 et 27 % de
lésions adénomateuses non sécrétantes. Il existerait chez au moins
3
17-260-A-10 Adénomes hypophysaires
10 % des sujets jeunes et en bonne santé des images IRM
compatibles avec un microadénome corticotrope.
Bilan biologique
Le diagnostic de maladie de Cushing repose essentiellement sur les
explorations biologiques. Celles-ci ont pour objet de confirmer
l’hypercorticisme et l’ACTH-dépendance de celui-ci en confirmant
la sécrétion inappropriée d’ACTH par les cellules tumorales, ainsi
que la perte du rythme circadien et de la régulation physiologique
de la sécrétion de cortisol (la sécrétion corticotrope n’est plus inhibée
suffisamment par les glucocorticoïdes).
Pour poser le diagnostic de maladie de Cushing, il faut :
– affirmer l’hypercorticisme grâce à :
– l’élévation de la cortisolurie sur 24 heures qui présente une très
bonne sensibilité (supérieure à 95 % sur un seul dosage, et proche
de 100 % si les dosages sont répétés). Une élévation franche,
supérieure à 400-500 µg/24 heures affirme le diagnostic. Celle-ci
est en fait souvent plus modérée, entre 100 et 250 µg/24 heures
(cortisolurie normale : < 90 µg/24 heures) ;
– la mise en évidence d’une abolition du rythme nycthéméral de
la cortisolémie est un argument supplémentaire pour le
diagnostic ;
– ce dernier s’établit également sur la mise en évidence d’une
baisse incomplète de la cortisolémie lors du freinage rapide
(cortisolémie restant supérieure à 40 ng/mL à 8 h, après prise à
minuit de 1mg de dexaméthasone par voie orale). Ce test étant
très sensible mais peu spécifique, il est de règle de conforter un
résultat anormal par un test de freinage faible (mesure de la
cortisolurie de 24 h après prise de 2 mg/j de dexaméthasone
pendant 2 jours ; dans l’hypercorticisme, la cortisolurie reste en
règle supérieure à 10 µg/24 heures).
Il faut dans tous les cas éviter trois pièges pouvant mimer
biologiquement un syndrome de Cushing modéré : l’anorexie
mentale, l’éthylisme chronique et le syndrome dépressif sévère.
Lorsqu’il existe une majoration de la protéine porteuse du cortisol
(cortisol binding protein ou CBP), le cortisol sanguin est augmenté
en l’absence d’hyperfonctionnement surrénalien ; c’est dans ces
cas que le dosage du cortisol salivaire peut être très utile ;
– affirmer le caractère ACTH-dépendant de l’hypercorticisme :
– les dosages de l’ACTH plasmatique et de la cortisolémie de
base suffisent le plus souvent. Dans la maladie de Cushing, le
taux sanguin d’ACTH se situe classiquement à la limite
supérieure de la normale (60 pg/mL) ou est modérément élevé.
Lorsque les taux d’ACTH de base sont plutôt bas mais non
effondrés (5 à 15 pg/mL), un test de stimulation par le CRH peut
être nécessaire pour affirmer le caractère ACTH-dépendant de
l’hypercorticisme (dans ce cas existe une stimulation) ;
– devant un hypercorticisme ACTH-dépendant, il faut enfin faire le
diagnostic étiologique différentiel entre maladie de Cushing (sécrétion
d’ACTH hypophysaire eutopique) et sécrétion ectopique d’ACTH
(origine tumorale : pulmonaire, thymique, pancréatique endocrine,
etc). Plusieurs tests permettent de mener à bien cette étape
diagnostique :
– le test de stimulation au CRH ou à la desmopressine (Minirint)
stimule la sécrétion d’ACTH et donc de cortisol dans la maladie
de Cushing ;
– le test de freinage fort par la dexaméthasone (pendant 2 jours)
entraîne une baisse significative de la cortisolurie dans la maladie
de Cushing ;
– le test à la métopirone est moins utilisé actuellement : sa
positivité est en faveur d’une maladie de Cushing ;
– le dosage du précurseur de l’ACTH, la POMC (pro-opio-
mélanocortine), et de produits de sa maturation comme la LPH,
est pratiqué dans certains centres spécialisés. Ces peptides sont
anormalement élevés dans les sécrétions ectopiques d’ACTH, en
particulier les sécrétions par tumeurs malignes.
4
Neurologie
L’IRM hypophysaire permet de visualiser un adénome dans environ
70 % des maladies de Cushing. Lorsque celle-ci est négative et que
les données biologiques sont discordantes (ne permettant pas de
conclure clairement sur l’étiologie d’un syndrome de Cushing
ACTH-dépendant), il peut être intéressant de réaliser un dosage de
l’ACTH lors d’un cathétérisme des sinus pétreux. Dans la maladie
de Cushing, on retrouve un gradient centropériphérique qui n’existe
pas dans les sécrétions ectopiques d’ACTH.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM) [7, 47]
Le diagnostic radiologique repose de nos jours sur la seule IRM.
Celle-ci doit comporter une série de coupes sagittales et coronales
pondérées en T1 ou T2, sans puis après injection de gadolinium. Les
coupes axiales en T1 après injection de gadolinium permettent
d’apprécier au mieux l’extension tumorale, latéralement dans les
sinus caverneux (SC) et en avant vers les orbites. Les coupes doivent
être jointives et de 3 mm d’épaisseur.
Faire la différence entre microadénome (< 10 mm) et macroadénome
(> 10 mm) ne pose pas de problème particulier. En revanche, le fait
de déterminer si un adénome volumineux comporte un élément
envahissant un ou les deux sinus caverneux présente un intérêt
indiscutable en termes de stratégie thérapeutique. L’évocation d’une
telle extension peut orienter vers un choix médical préférentiel voire
une radiothérapie de première intention, avec les risques potentiels
inhérents à un tel traitement. Il faut donc tout faire pour différencier
invasion intracaverneuse et invagination de la paroi médiale du
sinus caverneux, sans rupture de celle-ci. L’existence certaine d’une
rupture du diaphragme sellaire pourra, quant à elle, contre-indiquer
parfois, mais parfois seulement, une exérèse par voie rhinoseptale.
La certitude ou la forte suspicion d’une rupture de la paroi médiale
d’un SC modifie la stratégie thérapeutique. Si celle-ci est réelle, elle
rendra plus risquée l’exérèse de l’adénome, compte tenu de ses
rapports dès lors très intimes avec les éléments vasculonerveux
traversant l’espace caverneux. L’équipe multidisciplinaire qui prend
en charge le patient peut alors décider de ne pas opérer le patient, et
d’opter pour une thérapeutique médicale et/ou une radiothérapie
première. Dans d’autres cas, l’option chirurgicale sera maintenue,
mais en préférant une voie d’abord intracrânienne plutôt qu’une
exérèse par voie transsphénoïdale pourtant moins dangereuse [1, 23,
60]
.
Il nous paraît donc fondamental d’avoir à l’esprit le maximum
d’éléments pour apprécier au mieux la réalité d’une extension
intracaverneuse.
La fréquence d’une invasion intracaverneuse par un adénome
hypophysaire varie de façon considérable d’une publication à
l’autre, puisque les chiffres vont de 9 % à 40 % selon les auteurs.
Elle paraît globalement surévaluée. Ceci est lié à la difficulté
d’interprétation des images radiologiques [28, 47]. Dans une étude
récente menée par notre équipe, une telle extension n’a été confirmée
que dans deux cas sur 153, soit 1,3 % de l’ensemble des dossiers que
nous avons repris, 1,8 % des macroadénomes et 10,5 % des fortes
suspicions d’invasion intracaverneuse. Enfin, une image d’extension
hypophysaire dans le SC doit être relativisée, dans la mesure où
près de 30 % des hypophyses saines bombent dans un ou les deux
sinus caverneux, avec un prolongement qui peut mouler la carotide
intracaverneuse et s’étendre au-dessus ou au-dessous de celle-ci [19,
32]
. L’ensemble de ces données doit donc pousser à interpréter très
prudemment les images IRM évoquant une extension
intracaverneuse, lesquelles correspondent le plus souvent à ce que
nous appelons une invagination de la paroi médiale du SC (fig 1).
Une véritable invasion intracaverneuse par un adénome
hypophysaire n’existerait que dans 2 % des cas au maximum. Cela a
évidemment des conséquences thérapeutiques directes puisque, sauf
exception, l’adénome pourra être retiré en totalité par voie
transsphénoïdale de première intention.
¶ Adénomes non fonctionnels
L’IRM, qui est de nos jours l’examen morphologique essentiel,
permet de préciser le volume de l’adénome : il s’agit dans plus de
Neurologie Adénomes hypophysaires 17-260-A-10

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*
C

1 Imagerie par résonance magnétique d’un macroadénome non fonctionnel. Les coupes coronales T1 avant injection (A) et après injection de gadolinium (B) montrent les images
d’invagination de la tumeur dans le sinus caverneux droit. En coupe coronale T2, on retrouve un aspect en hypersignal des zones partiellement nécrosées au sein de la tumeur (C).

5 à 6 % restants correspondent à des adénomes invasifs. Chez

l’homme, les pourcentages sont inversés, avec 15 % de
microadénomes et 70 % de macroadénomes non invasifs.

¶ Adénomes à GH [24, 55]

Le pourcentage de microadénomes à GH est de l’ordre de 20 % à

30 % selon les séries publiées.
Les macroadénomes (>10 mm) sont très fréquents du fait du
caractère lent et insidieux de la symptomatologie clinique. En
pratique, ils représentent 70 à 80 % des adénomes à GH. Le
pourcentage des adénomes géants (> 30 mm) est de l’ordre de 25 %
à 30 %, la fréquence de ceux mesurant plus de 40 mm reste plus
faible (5 %).

¶ Adénomes corticotropes [21, 25, 54]

2 Adénome hypophysaire non sécrétant : imagerie par résonance magnétique coupe

coronale pondérée en T1 après injection de gadolinium. Macroadénome médian entraî-
nant un bombement du diaphragme sellaire et venant au contact du chiasma optique
qui est discrètement refoulé vers le haut.
95 % des cas d’un macroadénome comportant presque toujours une
extension suprasellaire. Dans deux tiers des cas, il reste enclos
(fig 2, 3) alors qu’une fois sur trois il apparaît invasif. La fréquence
des microadénomes NF est inférieure à 2 %.
¶ Prolactinomes
L’IRM permet presque toujours de visualiser l’adénome.
Chez la femme, il s’agit d’un microadénome (< 10 mm) dans 65 %
des cas (fig 4), d’un macroadénome enclos dans à peu près 30 % ; les
Dans 90 % des cas, il s’agit d’un microadénome dont le diamètre est
relativement faible, puisqu’il est en moyenne de l’ordre de 5 mm.
Chez 10 % des patients, l’IRM retrouve un macroadénome
(> 10 mm). Les adénomes géants (> 30 mm) sont exceptionnels.
Cependant, la résonance magnétique n’est pas toujours aussi
contributive qu’on le souhaiterait. Elle est négative dans à peu près
30 % des cas, sans pour autant que cette négativité exclue le
diagnostic de maladie de Cushing. Ceci est en partie lié au fait qu’il
existe un certain nombre de très petits microadénomes (fig 5), encore
appelés picoadénomes (< 3 mm), qui ne sont pas toujours détectés
par les séquences classiques d’IRM. En cas de forte suspicion
clinique de maladie de Cushing avec un bilan IRM initial négatif,
les séquences dynamiques semblent intéressantes pour mettre
parfois en évidence ces lésions de très petite taille. Un faux négatif

3 Macroadénome géant non sécrétant en « bouchon de

champagne ».
A. Imagerie par résonance magnétique coupe sagittale T1
avant injection de gadolinium.
B. Imagerie par résonance magnétique coupe sagittale T1
après injection de gadolinium. La prise de contraste lé-
sionnelle est intense et légèrement hétérogène.

*
A *
B

5
17-260-A-10 Adénomes hypophysaires Neurologie

4 Microprolactinome du lobe droit.

A. Imagerie par résonance magnétique coronale pondérée
en écho de spin T1, avant injection de gadolinium. Aspect
en hyposignal de l’adénome.
B. Imagerie par résonance magnétique coronale pondérée
en écho de spin T2. Aspect en hypersignal discrètement
hétérogène.

*
A *
B

craniopharyngiome à développement intrasellaire sont généralement

5 Imagerie par résonance
des découvertes opératoires. Un abcès, une métastase intrasellaire
magnétique coupe coronale
T2. Picoadénome à adreno- ou une lésion sarcoïdosique sont exceptionnels ; il est cependant
corticotrophic hormone parfois possible d’en évoquer le diagnostic avant l’intervention, du
(ACTH) latéralisé à droite fait du contexte pathologique.
apparaissant en hypersi-
gnal franc.
Traiter un adénome hypophysaire
PRINCIPES DU TRAITEMENT
DES ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES
L’objectif principal du traitement d’un adénome non fonctionnel est
de préserver les voies visuelles et d’éviter les conséquences d’une
volumineuse extension suprasellaire qui pourrait être menaçante
pour les structures cérébrales (hydrocéphalie par blocage des cavités
ventriculaires).
peut être également en rapport avec l’existence d’un microadénome En cas d’adénome sécrétant, le traitement cherche, d’une part à tarir
en situation ectopique, situé dans un sinus caverneux ou sur la tige l’hypersécrétion hormonale en respectant dans la mesure du
pituitaire. À l’inverse, il existe des faux positifs. Plusieurs études possible les autres axes hormonaux, d’autre part à réduire au
ont rapporté que, dans la population générale et en dehors de toute maximum un volume tumoral menaçant entre autres les voies
pathologie hormonale, il existe entre 10 et 27 % de lésions visuelles.
adénomateuses non sécrétantes. Il existerait chez au moins 10 % des Schématiquement, nous avons à notre disposition trois armes
sujets jeunes et en bonne santé des images IRM compatibles avec un thérapeutiques qui peuvent être utilisées isolément ou en
microadénome corticotrope. Ces éléments expliquent que le association : les traitements hormonaux, la chirurgie, et plus
diagnostic de maladie de Cushing repose en grande partie sur les rarement la radiothérapie et la radiochirurgie.
explorations biologiques.
TRAITEMENT MÉDICAL
¶ Diagnostics différentiels [48]

¶ Traitement médical des adénomes NF

L’IRM confirme donc le plus souvent mais pas toujours le
diagnostic ; elle permet d’éliminer d’autres diagnostics tels un et gonadotropes [13]
anévrisme artériel développé dans la selle, un méningiome Les agonistes dopaminergiques (bromocriptine, quinagolide,
intrasellaire. Un kyste de la poche de Rathke (fig 6) ou un cabergoline) ont une efficacité limitée, de l’ordre de 20 %. Ils ne sont

*
A *
B

*
C

6 Kyste de la poche de Rathke.

A. Imagerie par résonance magnétique coupe coronale T1 : lésion intrasellaire latéralisée à droite en hypersignal spontané.
B. Pas de modification lésionnelle après injection de gadolinium.
C. Coupe sagittale T1 après injection de gadolinium. La lésion est située en arrière de l’antéhypophyse, au contact de la tige pituitaire.

6
Neurologie Adénomes hypophysaires
donc que rarement utilisés en première intention, mais
essentiellement en deuxième intention chez des patients non guéris
par la chirurgie.
Les analogues de la somatostatine (octréotide, lanréotide) sont moins
efficaces encore, mais sont parfois proposés en cas d’échec de la
chirurgie ou de récidive tumorale.
¶ Traitement médical des prolactinomes :
agonistes dopaminergiques [39, 40, 57]
Microprolactinomes
Si l’exérèse chirurgicale est le plus souvent proposée en première
intention, surtout chez les femmes jeunes ou désirant une grossesse,
le traitement par bromocriptine (Parlodelt) ou quinagolide
(Norporolact) est indiqué dans les autres cas dans un premier
temps, tant qu’il est bien supporté.
Macroprolactinomes
Chez ces patients, la chirurgie seule apparaît alors insuffisante. La
bromocriptine ou la quinagolide sont d’autant plus intéressantes
qu’elles ont une double action : inhibitrice de la sécrétion de
prolactine et antitumorale propre. Les agonistes dopaminergiques
permettent en effet de normaliser la prolactinémie dans 70 à 80 %
des cas, de réduire le volume tumoral de plus de 25 % dans 70 à
90 % des cas, d’obtenir enfin des cycles ovulatoires dans 80 à 90 %
des cas.
En cas d’utilisation du Parlodelt (bromocriptine), le schéma
thérapeutique peut être : 1/2 comprimé à 2,5 mg le premier jour au
repas du soir, puis augmentation de 1/2 comprimé tous les 2 ou
3 jours pour atteindre une posologie qui variera de 2,5 à 40 mg par
jour, en deux ou trois prises.
Des effets indésirables peuvent survenir, surtout en début de
traitement, et conduire à arrêter le traitement : nausées et
vomissements, hypotension orthostatique (celle-ci peut être
généralement évitée par une augmentation très progressive des
doses).
Le Norprolact (quinagolide) et le Dostinext (cabergoline) ont une
efficacité au moins égale à celle de la bromocriptine et sont parfois
mieux tolérés. Leur demi-vie plus longue permet de limiter le
nombre de prises à une seule par jour, voire une à deux par semaine.
Il faut le plus souvent attendre 2 à 3 mois pour juger de l’efficacité
du traitement tant sur les taux de la prolactinémie que sur le volume
de l’adénome. Ceci dit, la prolactinémie peut baisser rapidement dès
les premiers jours. L’efficacité thérapeutique peut être prolongée
pendant plusieurs années, mais l’arrêt du traitement est souvent
suivie d’une augmentation du volume tumoral et de
l’hyperprolactinémie.
En ce qui concerne les troubles visuels, leur amélioration peut
survenir dès les premières 24 ou 48 heures. Il est alors habituel de
reporter l’intervention chirurgicale, et de ne la rediscuter que si le
résultat obtenu est jugé insuffisant. À l’inverse, si le traitement
médical n’est pas rapidement efficace sur les troubles visuels,
l’intervention doit être réalisée dans des délais d’autant plus brefs
que ceux-ci sont importants.
¶ Traitement médical de l’acromégalie :
agonistes de la somatostatine [12]
Le traitement médical de l’acromégalie repose sur des analogues de
synthèse de la somatostatine, hormone hypothalamique et
pancréatique qui inhibe la sécrétion de nombreux tissus
neuroendocrines.
Il peut, bien sûr, être instauré en première intention et semble
particulièrement intéressant :
– pendant les quelques mois (3 à 6 mois) qui précèdent l’exérèse
chirurgicale de l’adénome ; ceci permet d’obtenir une désinfiltration
des muqueuses et de faciliter le geste opératoire ;
17-260-A-10
– après échec de la chirurgie et au décours de la radiothérapie ; son
but est alors de diminuer voire de normaliser la sécrétion de GH en
attendant l’effet de l’irradiation ;
– en cas de contre-indication à la chirurgie et à la radiothérapie.
Deux produits dont l’efficacité est identique sont utilisés :
– l’octréotide (Sandostatinet) nécessite trois injections quotidiennes
de 150 à 600 µg par jour (maximum 1500 µg par jour) du fait de sa
demi-vie qui est de l’ordre de 90 à 110 minutes, après injection sous-
cutanée. Il existe heureusement une forme retard qui permet de
limiter le traitement à une seule injection intramusculaire par mois :
il s’agit de l’octréotide LP (Sandostatine LPt 10, 20 ou 30 mg). Une
fois normalisés les taux d’hormone de croissance (< 1µg/L) et
d’IGF-1, il est possible de passer à une dose inférieure de 10 mg ;
– le lanréotide LP (Somatuline LPt 30 mg) est administré tous les
10 à 14 jours par voie intramusculaire, en fonction de la réponse
appréciée sur les taux de GH et d’IGF-1.
Ils permettent d’obtenir :
– dans 80 à 90 % des cas, une amélioration clinique (infiltration des
tissus sous-cutanés et des muqueuses, céphalées, etc) ;
– chez 50 % des patients, une normalisation de l’IGF-1 et de la GH
(< 2 ng/mL). L’effet du traitement médical sur le volume tumoral
reste habituellement très modeste et ne concerne que 25 à 50 % des
cas.
Il faut noter que des résultats intéressants semblent avoir été obtenus
avec la quinagolide et la cabergoline (normalisation de l’IGF-1 dans
30 à 50 % des cas). La bromocriptine n’a quant à elle qu’un effet très
limité [16].
Les principaux effets secondaires de ces produits sont
essentiellement marqués par des troubles digestifs : nausées,
vomissements, diarrhée, douleurs et ballonnements abdominaux,
lithiase biliaire (10 à 55 % des patients), douleur au point d’injection.
¶ Traitement médical des adénomes thyréotropes [12, 58]
Le traitement des adénomes thyréotropes est avant tout chirurgical.
Les agonistes de la somatostatine sont donc actuellement proposés
en préparation à la chirurgie ou en cas d’échec de celle-ci.
Ils ont fait la preuve de leur efficacité dans ce type d’adénome : ainsi,
dans 70 % des cas, on obtient une normalisation de la TSH et des
hormones thyroïdiennes, alors qu’une diminution de ces hormones
est retrouvée dans 90 % des cas ; enfin, le traitement médical peut
entraîner une réduction du volume de l’adénome chez 30 % des
patients.
¶ Traitement médical des adénomes corticotropes
(maladie de Cushing) [11, 38, 53]
Les médicaments anticortisoliques sont proposés en première
intention, en préparation médicale à la chirurgie lorsque le
retentissement de l’hypercorticisme est sévère, ou chez les patients
ne présentant pas d’adénome hypophysaire visible à l’IRM. Ils sont
indiqués également en cas de contre-indication de la chirurgie,
d’échec immédiat de celle-ci ou de récidive. Dans la mesure où ils
peuvent entraîner une insuffisance surrénalienne, il est fréquemment
nécessaire d’y associer un traitement substitutif adapté.
Le produit le plus utilisé est l’op’DDD (Mitotanet). Celui-ci entraîne
l’inhibition de la synthèse stéroïdienne, mais a également une action
cytotoxique mitochondriale qui conduit à une véritable
surrénalectomie chimique. Le contrôle chimique de
l’hypercorticisme est effectif chez à peu près 80 % des patients, au
bout de 6 à 8 mois de traitement. Mais quelques mois à quelques
années après l’arrêt de celui-ci, 50 % d’entre eux rechuteront. Le
Mitotanet peut être responsable de troubles digestifs (nausées,
vomissements, diarrhée), d’une somnolence, de troubles de
l’équilibre.
Les autres anticortisoliques disponibles sont :
– l’aminoglutéthimide (Orimétènet) : elle bloque aussi la synthèse
stéroïdienne, et peut avoir une action en 24 à 48 heures. Elle peut
7
17-260-A-10 Adénomes hypophysaires
donc être très utile à court terme chez des patients présentant un
hypercorticisme sévère. En revanche, sa toxicité neurologique
(vertiges, somnolence) en limite souvent l’usage au long court ;
– la métopirone inhibe la 11 b-hydroxylase (responsable de la
transformation du composé S en cortisol). Elle agit plus rapidement
que l’Orimétènet, en quelques heures. Son efficacité à long terme
est souvent limitée par la réponse de l’ACTH à la baisse du cortisol ;
– le kétoconazole (Nizoralt) agit plus lentement, en 1 semaine. La
posologie varie habituellement entre 400 et 1000 mg/24 h. Son action
sur la stéroïdogenèse surrénalienne permet de contrôler
l’hypercorticisme chez environ 80 % des patients pendant plusieurs
années. Il a une meilleure tolérance que l’op’DDD en ce qui concerne
les troubles digestifs, mais présente un risque d’hépatite nécessitant
une surveillance biologique régulière.
[6, 22, 27, 31]
PLACE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
La chirurgie de l’hypophyse n’est pas récente, puisque la première
intervention sur une tumeur pituitaire a été réalisée, par voie
intracrânienne, il y a plus de 110 ans (Horsley, 1889). La première
voie d’abord transsphénoïdale remonte au début du siècle dernier
(Schloffer, 1907).
Le but de l’intervention chirurgicale est de réaliser une exérèse aussi
complète que possible de l’adénome, ainsi que de décomprimer les
voies optiques lorsqu’elles sont refoulées par celui-ci. Dans certains
cas, la chirurgie ne permettra que de réaliser un évidement partiel,
en particulier lorsqu’il s’agit d’un macroadénome très fibreux, ce qui
n’empêche pas cependant les éventuels troubles visuels d’être
améliorés, voire guéris.
En théorie, les adénomes hypophysaires peuvent être abordés par
deux types de voies : transcrânienne ou transsphénoïdale. Mais du
fait des risques qu’elle entraîne, la chirurgie intracrânienne n’a
quasiment plus sa place de nos jours dans le traitement de ces
tumeurs ; ceci d’autant plus qu’elle ne permet pas toujours d’obtenir
une exérèse complète de la tumeur. Ce n’est qu’en cas d’extension
intracrânienne certaine ou d’échec de la chirurgie transsphénoïdale
qu’il faut parfois discuter un abord par voie haute. En réalité, même
en cas de très volumineux adénome, il est préférable de pratiquer
dans un premier temps un évidement aussi large que possible par
voie transsphénoïdale. Celui-ci facilite le geste intracrânien, si tant
est que son indication soit maintenue, tout en sachant qu’un
deuxième temps par voie endonasale ou qu’un traitement
complémentaire médical et/ou radiothérapeutique lui seront le plus
souvent préférés.
¶ Voies d’abord transsphénoïdale, transnarinaire
ou sous-labiale [2, 5, 9, 15, 26, 36, 41, 45, 46, 48, 50, 56]
La chirurgie moderne par voie basse, sous contrôle d’un fluoroscope
et sous microscope opératoire, a été mise au point et développée par
G Guiot (1959) puis R Hardy (1969). Grâce à eux, la voie sous-
labiale supérieure est devenue la voie de référence. La voie d’abord
transnarinaire a été proposée plus récemment. Depuis 1996, cette
voie est la seule que nous utilisons, car elle répond au mieux aux
critères actuels d’une chirurgie aussi atraumatique et peu invasive
que possible.
Cet abord est plus simple à réaliser, plus rapide (durée moyenne
d’intervention de l’ordre de 40-45 minutes), moins hémorragique
que la voie sous-labiale. Il permet d’éviter nombre des inconvénients
de la voie sous-labiale tels que les douleurs gingivales ou dentaires
et les séquelles rhinologiques (rhinite croûteuse, déformations et
perforations du septum nasal).
Une voie transsphénoïdale (endonasale ou sous-labiale) est réalisable
et donc, préférable, même en cas d’extension suprasellaire
importante ou de développement vers les SC. Cette attitude est liée
au fait que la réalité d’une infiltration ou d’une invasion d’un SC est
finalement rare (< 2 % des cas). Ceci dit, l’envahissement d’un SC,
s’il est confirmé, restera, malgré tous les progrès techniques, une
limitation à la résection radicale (y compris par voie intracrânienne).
8
Neurologie
Enfin, cette voie permet l’exérèse totale de 50 % à 70 % des
macroadénomes, en particulier lorsqu’ils sont de consistance molle.
Lorsque l’évidement tumoral ne peut être complété d’emblée, un
deuxième temps opératoire, le plus souvent par voie basse
également, sera envisagé quelques semaines plus tard. Ces exérèses
en deux temps sont souvent proposées lorsqu’il s’agit de
macroadénomes en « bouchon de champagne » comportant un collet
relativement serré au niveau de la tente de l’hypophyse. La
décompression des voies optiques peut être obtenue dans 80 à 90 %
des cas par cette voie.
L’utilisation d’un endoscope (optique de 30°) est parfois utile pour
l’exérèse de certains macroadénomes, dès lors qu’il est utilisé
conjointement avec le microscope opératoire [10, 34, 35]. Il permet la
visualisation de zones qui ne sont pas bien dégagées par la vision
linéaire du microscope, telles que les expansions supra- et
parasellaires des macroadénomes. Il peut permettre, également,
grâce à sa vision macroscopique, de mieux distinguer la limite entre
tissu sain et tissu tumoral.
Morbidité et mortalité
La mortalité opératoire dans ce type de chirurgie est exceptionnelle :
0 % à 1,7 % selon les publications, avec une moyenne de 0,2 % (0 %
dans notre expérience). Celle-ci est essentiellement en rapport avec
une méningite ou une hémorragie postopératoire (blessure de la
carotide interne intracaverneuse).
Complications
Les complications des voies basses transsphénoïdales, qu’elles soient
endonasales ou sous-labiales [6, 27, 55], restent peu fréquentes : hormis
un diabète insipide définitif rare, mais généralement préexistant à
l’intervention (1 à 2 % des patients), elles sont essentiellement
d’ordre rhinologique.
– La plainte la plus fréquente des patients opérés par voie sous-
labiale reste les algies gingivales et dentaires (30 %) inexistantes avec
la voie endonasale, plus rarement une anosmie (20 %) qui est
presque toujours transitoire et apparaît exceptionnelle après une
voie endonasale.
– Une perforation septale est notée, après intervention par voie
gingivale, dans 3 % à 5 % des cas.
– Une rhinorrhée est retrouvée chez 5 % des opérés, essentiellement
porteurs d’un adénome volumineux ; elle est habituellement
contrôlée et tarie en 3 ou 4 jours par la prescription de diurétiques
(acétazolamide : Diamoxt, ou furosémide : Lasilixt) et/ou d’une
ponction lombaire quotidienne, voire d’un drainage lombaire
externe. Dans des cas exceptionnels, il peut être nécessaire de
proposer une intervention pour pose d’une dérivation ventriculaire
interne ou obturation de la zone de fistule par voie endonasale. En
réalité, s’il apparaît une fuite liquidienne durant l’intervention, il
faut immédiatement obturer l’ouverture durale (généralement de
petite taille, voire punctiforme) avec un fragment de fascia lata, de
muscle et/ou de graisse prélevé sur la cuisse du patient.
– Une aggravation des troubles visuels (dans le cas de
macroadénomes à extension suprasellaire) est retrouvée dans 1 % à
10 % : selon les séries publiées, avec une moyenne de 2 %.
¶ Voies d’abord intracrâniennes [44, 52]
Ainsi que nous l’avons vu, la chirurgie intracrânienne n’a, de nos
jours, que très peu de place dans l’arsenal thérapeutique des
adénomes hypophysaires. Ce n’est qu’en cas d’échec de la chirurgie
transsphénoïdale qu’il faut discuter un abord par voie haute, tout
en sachant qu’un deuxième temps par voie rhinoseptale ou qu’un
traitement complémentaire médical et/ou radiothérapeutique lui
seront le plus souvent préférés.
Deux voies principales sont possibles, dépendant de la topographie
et du volume tumoral :
– la voie frontoptérionale s’adresse avant tout à des adénomes
invasifs (avec rupture du diaphragme sellaire) à développement
suprasellaire, s’étendant dans une vallée sylvienne, envahissant ou
non un sinus caverneux ;
Neurologie Adénomes hypophysaires
– la voie sous-fronto-orbito-nasale (SFON), que nous préférons à la
précédente, s’adresse plutôt aux adénomes à développement
suprasellaire remontant vers le troisième ventricule.
Malgré la lourdeur du geste opératoire et les risques qui lui sont
liés, l’exérèse reste incomplète dans 50 % à 75 % des cas, notamment
lorsque l’adénome présente une extension intracaverneuse. C’est
dans ce type d’intervention que la navigation interventionnelle a son
intérêt, alors qu’elle en a beaucoup moins lors d’interventions par
voie basse.
Morbidité et mortalité
La mortalité opératoire est considérablement plus importante que
pour les voie basses, puisqu’elle est de l’ordre de 5 à 6 %.
Il en est de même de la morbidité, en particulier en ce qui concerne
la fonction visuelle qui n’est améliorée par l’intervention que dans
60 % des cas en moyenne, alors qu’une aggravation postopératoire
est retrouvée chez 6 à 10 % des patients. Une fuite de liquide
cérébrospinal (LCS) est constatée dans 8 à 10 % des cas. Les
fonctions endocriniennes sont presque toujours perturbées. Enfin,
mais plus rarement, des lésions frontales à type d’hématome ou de
foyer ischémique peuvent être notées.
¶ Surrénalectomie dans la maladie de Cushing
La surrénalectomie totale bilatérale peut être indiquée dans certains
cas de maladie de Cushing en cas d’échec de la chirurgie
hypophysaire [53]. Celle-ci est maintenant réalisée le plus souvent par
cœliochirurgie. Le risque de développer secondairement un
syndrome de Nelson (tumeur corticotrope agressive) concerne 15 à
25 % des patients.
PLACES DE LA RADIOTHÉRAPIE
ET DE LA RADIOCHIRURGIE [4, 13, 14, 18, 20, 37, 42, 53, 59]
Exceptionnellement, en cas de contre-indication à la chirurgie, un
traitement radiothérapique peut être proposé en première intention.
Il est, alors, généralement associé à un traitement médical.
L’irradiation doit être essentiellement un traitement de seconde
intention, proposé en cas d’échecs des traitements conventionnels
médical et chirurgical.
Il existe trois modalités possibles de radiothérapie dont chacune a
ses indications, ses avantages et ses inconvénients : la radiothérapie
conventionnelle, la radiothérapie stéréotaxique fractionnée, la
radiochirurgie.
¶ Radiothérapie conventionnelle
Elle est réalisée, de nos jours, avec des photons X de haute énergie
(4 à 10 MeV) délivrés en trois, quatre ou cinq faisceaux convergents.
Ceux-ci sont émis par des accélérateurs linéaires (linac) 45 à 50 Gy
et sont délivrés en quelque 25 séances de 2 Gy environ.
Il faut généralement attendre 2 à 3 ans pour voir les taux hormonaux
se normaliser. Leur baisse étant fonction du temps, ce délai peut
atteindre 5, 10 voire 15 ans. Pendant cette période intermédiaire, le
traitement médical peut permettre d’attendre l’obtention de l’effet
thérapeutique retardé de l’irradiation.
¶ Radiothérapie stéréotaxique fractionnée
La radiothérapie stéréotaxique fractionnée consiste à irradier, en un
nombre limité de séances (trois à cinq), une cible parfaitement
déterminée selon une méthodologie stéréotaxique.
Cette technique est une alternative à la radiochirurgie, en particulier
pour des adénomes de grande taille et/ou proches des voies
visuelles.
¶ Radiochirurgie (RC)
Il s’agit d’une technique d’irradiation qui se déroule en une seule
séance.
17-260-A-10
DIAGNOSTIC INITIAL (= clinique + biologie + IRM)
NF PRL GH Cushing
micro ou
macro enclos
macro < 30 mm géant > 30 mm
chirurgie chirurgie chirurgie agonistes chirurgie chirurgie
(ou agonistes) (ou agonistes puis (ou agonistes de la
puis chirurgie) chirurgie somatostatine si
contre-indication
à la chirurgie
7 Adénomes hypophysaires : indications thérapeutiques schématiques. NF : adé-
nome non fonctionnel ; PRL : adénome à prolactine (prolactinome) ; GH : adénome à
hormone de croissance (acromégalie) ; Cushing : adénome à adrenocorticotrophic
hormone (ACTH).
Deux types de rayonnement peuvent être utilisés :
– des rayons X produits par un accélérateur linéaire (linac). La
convergence des rayonnements se fait par rotation de la source
autour de la cible. Il s’agit de la technique que nous utilisons dans
notre service depuis bientôt 20 ans, et qui est installée dans la
majorité des centres de radiochirurgie en France ;
– des rayons gamma délivrés par des sources multiples (n > 200) de
cobalt 60 réparties autour d’un casque porte-collimateurs placé au-
dessus de la tête du patient.
La dose moyenne à l’isodose de référence entourant la lésion est de
l’ordre de 20 Gy, avec une dose maximale au centre de la cible entre
35 et 39 Gy.
Les indications de la radiochirurgie sont les adénomes invasifs ayant
eu une résection incomplète, ou les récidives. Le risque principal est
d’ordre visuel (20 %). Il faut donc parfaitement connaître les
indications à une RC :
– diamètre de la cible : 20 mm ;
– distance entre la tumeur et les voies visuelles : 5 mm ;
– pas de déficit des fonctions visuelles avant la RC ;
– enfin, la dose maximale doit être de 8 Gy sur les voies visuelles et
de 40 Gy sur les nerfs oculomoteurs.
Comme pour tout traitement par irradiation, l’effet thérapeutique
est retardé de quelques mois, mais il est beaucoup plus rapide
qu’avec la radiothérapie conventionnelle. Une diminution rapide des
taux hormonaux dans le premier mois semble être associée à un bon
résultat tardif. Les patients guéris le sont en général dès la 1re année
suivant l’irradiation. Mais il est cependant nécessaire d’avoir un
recul de 1 à 2 ans avant de parler de guérison, de rémission ou
d’échec. Enfin, cette méthode a l’avantage de limiter les risques
d’insuffisance antéhypophysaire.
Le pourcentage global d’échecs, tous adénomes confondus, est de
l’ordre de 30 %. Les pourcentages moyens de guérison ou de
rémission sont les suivants : 80 à 100 % pour les prolactinomes, 40-
50 % pour les adénomes somatotropes, 20-60 % pour les
corticotropes.
Indications thérapeutiques et résultats
(fig 7, 8)
ADÉNOMES NON FONCTIONNELS
ET ADÉNOMES GONADOTROPES [8, 17, 51]
La chirurgie de première intention (fig 9, 10) est le meilleur choix
thérapeutique dans la mesure où les traitements médicaux n’ont à
9
17-260-A-10 Adénomes hypophysaires Neurologie

de gonadotrophines (notamment la sous-unité a) ne se normalisent

RÉCIDIVES que dans 30 à 40 % des cas. Une amélioration du déficit
antéhypophysaire est obtenue dans un pourcentage variable de
NF PRL GH Cushing patients (15 à 50 %).
Globalement, le pourcentage de guérison à 10 ans est de l’ordre de
80 % et celui des récidives de 20 %.
Lorsque la récidive est menaçante pour les voies optiques, nous
Chirurgie Agonistes RTE et/ou proposons : soit une réintervention par voie basse suivie d’une
et/ou dopaminergiques agonistes de la radiothérapie, soit une radiothérapie seule s’il existe une contre-
RTE et/ou somatostatine
(± traitement chirurgie (± agonistes indication chirurgicale ou si le patient refuse de se faire réopérer.
médical peu dopaminergiques) Un traitement médical est parfois proposé comme adjuvant ; mais
efficace) on connaît son caractère peu efficace (20 % de cas de réduction
invasif non invasif absence de tumorale avec les agonistes dopaminergiques ; 15 % avec les
tumeur à la analogues de la somatostatine).
1ère opération

[29, 39, 48]

PROLACTINOMES
RTE Chirurgie anticortisoliques
+ ± anticortisoliques ou ¶ Microprolactinomes (essentiellement chez la femme)
anticortisoliques (± RTE) surrénalectomie
(± surrénalectomie) (± RTE) Le traitement médical par un agoniste dopaminergique entraîne une
8 Adénomes hypophysaires : indications thérapeutiques schématiques. NF : adé- normalisation de la prolactinémie dans 85 % à 90 % des cas. Seules
nome non fonctionnel ; PRL : adénome à prolactine (prolactinome) ; GH : adénome à 5 à 10 % des patientes sont résistantes au traitement médical.
hormone de croissance (acromégalie) ; Cushing : adénome à adrenocorticotrophic L’exérèse chirurgicale est proposée par la plupart des équipes soit
hormone (ACTH). RTE : radiothérapie d’emblée, soit dès que le traitement médical (bromocriptine,
quinagolide ou cabergoline) est mal supporté ou que la femme a un
peu près aucune action antitumorale. La majorité de ces adénomes désir de grossesse.
étant volumineux (95 % de macroadénomes dont un tiers d’invasifs), À 10 ans de l’intervention :
l’exérèse est souvent subtotale.
– 75 % à 80 % des femmes sont guéries et conservent une
Lorsqu’il existe des troubles visuels préopératoires, la prolactinémie normale et/ou des cycles ovulatoires normaux et
décompression rapide des voies visuelles entraîne une amélioration réguliers. Ce chiffre est d’autant plus élevé que la prolactinémie
ou une normalisation de ceux-ci dans 40 à 70 % des cas. préopératoire était plus basse. Un taux de prolactinémie supérieur à
La persistance relativement fréquente d’un résidu tumoral, lié au 5 µg/L en postopératoire immédiat serait un facteur prédictif de
caractère fréquemment incomplet de l’exérèse, explique que les taux récidive de l’hyperprolactinémie ;

9 M B, 82 ans. Adénome géant non sécrétant révélé par une

baisse majeure de l’acuité visuelle (< 1/10e des deux yeux).
L’imagerie par résonance magnétique préopératoire, en sé-
quence de spin écho T1 après injection de gadolinium,
montre un très volumineux adénome, refoulant vers le haut les
voies visuelles et le plancher du troisième ventricule.

10 (Même patient que figure 9). L’imagerie par résonance

magnétique T1 après injection de gadolinium réalisée 6 mois
après l’intervention par voie endonasale (durée opératoire :
30 minutes) confirme l’évidement de la selle et la libération des
voies visuelles. Cliniquement, le patient a retrouvé une vision
efficace des deux côtés (5/10e à droite, 6/10e à gauche).

10
Neurologie Adénomes hypophysaires
– 20 à 25 % ont une récidive de leur symptomatologie clinique et/ou
biologique.
¶ Macroprolactinomes (essentiellement chez l’homme)
Les agonistes dopaminergiques (Parlodelt, Norprolact, Dostinext)
sont parfois prescrits en première intention. La chirurgie est
indiquée :
– en urgence devant une compression chiasmatique aiguë pouvant
faire craindre une nécrose tumorale primaire ou secondaire aux
dopaminergiques ;
– en cas d’inefficacité du traitement dopaminergique, ou
d’intolérance à celui-ci.
Le taux moyen de récidives à 10 ans est de l’ordre de 65 % à 70 %.
Le traitement est, alors, essentiellement basé sur la reprise d’un
traitement médical, associé ou non à une radiothérapie
conventionnelle ou fractionnée. Dans quelques cas, un geste
chirurgical est réalisé s’il existe une menace visuelle et une réponse
lente aux agonistes dopaminergiques.
¶ Prolactinomes géants (> 30-40 mm)
La quasi-totalité des auteurs s’accorde pour entreprendre en
première intention un traitement médical (le plus souvent, nous
prescrivons la bromocriptine), afin de diminuer le volume tumoral
et de limiter ainsi les risques visuels postopératoires. L’intervention
chirurgicale par voie basse, en un ou deux temps, est réalisée après
quelques semaines de traitement par agonistes. Exceptionnellement,
ce traitement peut entraîner une disparition complète de l’adénome
sur les contrôles IRM.
À 10 ans, 80 % à 100 % des patients présentent une récidive selon
que l’adénome soit invasif ou non. Les propositions thérapeutiques
sont, alors, identiques aux cas de figure précédents : traitement
médical et/ou radiothérapie conventionnelle.
17-260-A-10
11 Mme J, 59 ans. Acromégalie. L’imagerie par résonance
magnétique en séquence T1 Fat Sat (saturation de graisse)
après injection de gadolinium met en évidence un macroadé-
nome venant, en haut, au contact des voies visuelles sans re-
tentissement clinique ophtalmologique.
12 (Même patiente que figure 11). Un an après l’interven-
tion pratiquée par voie endonasale (durée opératoire : 45 minu-
tes), l’imagerie par résonance magnétique T1 après injection
de gadolinium montre une selle turcique vide. Les voies opti-
ques sont parfaitement décomprimées. Les taux de growth hor-
mone (GH) et insulin-like growth factor (IGF)-1 sont norma-
lisés
[12, 16, 43]
ADÉNOMES SOMATOTROPES (À GH)
La seule chirurgie par voie basse est le traitement de première
intention lorsqu’il s’agit d’un adénome enclos ; l’exérèse en est,
habituellement, complète (fig 11, 12). En revanche, si l’adénome est
invasif et s’étend dans un ou les deux sinus caverneux, le geste
chirurgical sera incomplet ; il est alors logique de proposer d’emblée
une association thérapeutique chirurgie-radiothérapie
conventionnelle avec ou sans traitement associé par les analogues
de la somatostatine.
Les analogues de la somatostatine (octréotide, lanréotide) sont
utilisés d’emblée en cas de contre-indication à la chirurgie liée à l’âge
du patient ou à son état cardiologique. Qu’il s’agisse d’un traitement
de première intention ou d’un reliquat postopératoire, ils permettent
d’obtenir une baisse de la GH plasmatique et de l’IGF-1, mais plus
rarement une réduction modérée du volume tumoral. Par ailleurs,
ils sont utilement prescrits en préopératoire lorsque le patient est
fragile ; celui-ci pourra être opéré dans un second temps, avec un
risque abaissé de morbidité et de mortalité.
Globalement, les résultats thérapeutiques sont de l’ordre de 40 % à
50 % de guérison. La surveillance est essentiellement basée sur les
taux plasmatiques de GH et d’IGF-1 et l’IRM. Les facteurs de
mauvais pronostic sont le caractère invasif de l’adénome et/ou un
taux préopératoire de GH élevé.
En cas de récidive (50 à 60 %), le traitement médical (analogue de la
somatostatine éventuellement associé à un agoniste
dopaminergique) permet un contrôle clinique et biologique dans
plus de 60 % des cas. Une radiothérapie doit être discutée au cas
par cas. Lorsqu’elle est réalisée, un traitement médical est
généralement nécessaire, permettant d’attendre l’effet thérapeutique
de celle-ci dont on sait qu’il est toujours retardé, de parfois 5 à
10 ans.
11
17-260-A-10
ADÉNOMES CORTICOTROPES
La chirurgie est proposée en première intention, dès lors que
l’adénome est bien identifié sur l’IRM : elle est le meilleur moyen
pour obtenir la disparition de l’hypercorticisme et la restauration
d’un fonctionnement normal de l’axe corticotrope. L’indication
chirurgicale est plus discutée en l’absence d’adénome clairement
visible sur l’IRM.
Un traitement médical par anticortisolique (op’DDD) de première
intention est proposé dans trois cas de figures :
– existence d’une contre-indication à l’intervention (patient très âgé,
mauvais état général…) ;
– absence d’adénome visible à l’IRM ;
– en préparation médicale lorsque le retentissement du syndrome
de Cushing est sévère.
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12
Adénomes hypophysaires
[3, 33, 48]
Les résultats sont schématiquement les suivants :
– 70 % à 75 % de guérison à 10 ans ;
– l’hypercorticisme récidive chez environ 25 % des patients dans les
10 années postopératoires. Le délai moyen de survenue de la
récidive est de 3 ans.
En cas de récidive, l’efficacité d’une deuxième intervention n’est plus
que de l’ordre de 50 %.
Un traitement op’DDD seul ou éventuellement une surrénalectomie
peuvent être proposés si un abord chirurgical n’est pas retenu.
Quant à la radiothérapie hypophysaire, nous la réservons aux
reliquats de macroadénomes invasifs, ou aux volumineux adénomes
fibreux inopérables.
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