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Résumé de la fiche
De nombreuses pathologies dermatologiques inflammatoires, dysimmunitaires ou prolifératives sont sensibles aux
dermocorticoïdes. Leur utilisation a révolutionné la prise en charge de dermatoses comme le psoriasis, la dermatite
atopique ou l’eczéma. Leur usage abusif des premières années a conduit à des effets indésirables sévères, en particulier
chez l’enfant, responsables d'une appréhension des prescripteurs et des malades vis à vis de ces médicaments. Cette
"phobie" ressentie par les malades ou leur entourage conduit fréquemment à une mauvaise observance du traitement,
responsable d'échec thérapeutique. Leur utilisation chez l’enfant comme chez l’adulte doit respecter des règles qui
permettent le plus souvent d'éviter les effets indésirables. Les conditions d'utilisation doivent être clairement expliquées au
patient et/ou à son entourage, en s'assurant au cours des consultations successives qu'elles ont été comprises et
respectées.
Item(s) ECN
183 : Hypersensibilités et Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte.
Médicaments existants
L’activité anti-inflammatoire d'un dermocorticoïde dépend
- de la nature du véhicule
La classification des dermocorticoïdes est basée d'une part sur le test de vasoconstriction de McKenzie (voir chapitre
« Effets utiles en clinique ») et d'autre part sur les données d’efficacité issues des essais cliniques. Même si elle reste
indicative, cette classification est importante en pratique quotidienne car elle permet de choisir la formulation la plus
appropriée en termes de rapport bénéfice/risque. Elle comporte actuellement 4 niveaux d’activité anti-inflammatoire :
En raison de la variété des formes galéniques proposées pour une même molécule et des associations multiples
(antibactériens, antiseptiques, antifongiques, anesthésiques locaux, acide salicylique), il existe en France une centaine de
spécialités contenant des dermocorticoïdes. Les dermocorticoïdes non associés actuellement disponibles en France sont
les suivants :
Betneval®Lotion Emulsion
Bétaméthasone valérate Célestoderm® Crème 0.10
Bétaméthasone Diprosone® Crème, pommade, 0.05
dipropionate lotion
Acéponate Efficort® Crème hydrophile, 0.127
d’hydrocortisone
Crème lipophile
Difluprednate Epitopic 0.05%® Crème, gel 0.05
Fluticasone Flixovate® Crème 0.05
Pommade 0.005
Désonide Locatop® Crème 0.10
Hydrocortisone butyrate Locoïd® Crème, crème 0.10
épaisse, émulsion
fluide, lotion,
pommade
Diflucortolone valérate Nérisone® Crème, pommade 0.10
Démangeaison Solution
Hydrocortisone Mitocortyl® Crème 0.50
démangeaisons
Hydrocortisone Hydrocortisone Crème 1
Kérapharm®
Il est présent sous forme inactive dans le cytosol, lié à un complexe protéique comprenant la "heat-shock protein" HSP 90
(protéine de choc thermique) et l’immunophiline.
La fraction libre du corticoïde (10 à 20%) est responsable de l'activité pharmacologique : le corticoïde traverse la
membrane cellulaire par diffusion passive pour se lier au récepteur, provocant la dissociation du complexe protéique.
L'ensemble ligand-récepteur migre dans le noyau (translocation nucléaire) (figure 1)
2- Régulation transcriptionnelle
Les corticoïdes contrôlent l’expression de multiples gènes de l’inflammation comme ceux de nombreuses cytokines
(activation ou inhibition de leur transcription). Cette action n’est pas liée à l’interaction directe avec un GRE mais passe
par une interaction avec des protéines de régulation transcriptionnelle (facteurs de transcription) comme AP-1, NF-kB et
NF-IL6. Cette interaction constitue le principal mécanisme responsable des effets des glucocorticoïdes.
Les glucocorticoïdes pourraient modifier la structure de la chromatine, réduisant l’accès des facteurs de transcription à
leurs sites de fixation et inhibant l’expression des gènes concernés.
Ces effets pourraient expliquer les effets rapides des corticoïdes : actions membranaires, actions post-transcriptionnelles
sur les ARNm, sur les protéines.
C’est l’activité la plus utile en clinique. Elle résulte d’actions sur des nombreuses cibles moléculaires et cellulaires:
cytokines, médiateurs de l'inflammation, molécules d'adhésion, cellules sanguines de la lignée blanche, cellules
endothéliales, fibroblastes.
Les dermocorticoïdes ont également des propriétés vasoconstrictrices qui participent à leur effet anti-inflammatoire en
diminuant rapidement l’érythème et l’oedème. Cette propriété de vasoconstriction sert de support au test de McKenzie
mis au point pour comparer sur la peau humaine l'effet vasoconstricteur des différents corticoïdes entre eux (mesure de
l'intensité du blanchiment obtenu après application cutanée sous occlusion).
3- Activité immunosuppressive
Les dermocorticoïdes exercent une activité immunosuppressive locale, utile dans le cadre de pathologies faisant
intervenir le système immunitaire (eczéma par exemple), mais également responsable du risque infectieux associé à une
utilisation prolongée.
Tachyphylaxie
Ce phénomène se traduit par l'apparition d'une tolérance, c'est-à-dire d'une résistance de la dermatose au traitement
après applications prolongées et ininterrompues. Ce phénomène ne concerne pas les effets indésirables qui ont tendance
à s'accentuer.
La recherche dans le domaine des dermocorticoïdes s'oriente depuis quelques années vers la production de nouveaux
dérivés qui posséderaient une activité anti-inflammatoire du même ordre que les dérivés plus anciens, mais induisant
moins d'effets indésirables qu'eux (fluticasone, prednicarbate, aceponate de méthylprednisolone, furoate de
mométasone). Les résultats des études in vitro et in vivo sont contradictoires et l’intérêt de ces nouvelles molécules en
termes d’effet indésirable dans le cadre d’utilisation prolongée dans des pathologies dermatologiques chroniques reste à
démontrer.
En modulant la transcription génique, les corticoIdes interfèrent avec la synthèse des médiateurs de l'inflammation. Leurs
effets anti-inflammatoires reposent en particulier sur:
- Polynucléaires neutrophiles : inhibition de leur adhésion aux cellules endothéliales freinant leur afflux sur les lieux de
l’inflammation.
- Lymphocytes
- Lymphocytes T : Inhibition de la production, de la prolifération et des fonctions des lymphocytes T helper,
suppresseurs et cytotoxiques avec production préférentielle de cellules de la voie Th2 et inhibition des cellules de la voie
Th1
- Lymphocytes B (moins sensibles que les lymphocytes T) : inhibition de la prolifération des lymphocytes B, effets
minimes sur les plasmocytes et la sécrétion d’immunoglobulines
- Cellules endothéliales : diminution de la perméabilité vasculaire et de l’activation des cellules endothéliales, inhibition
de l’expression des antigènes HLA de classe II, des molécules d’adhésion, diminution de la sécrétion de la fraction C3 et
du facteur B du complément et de la formation d’IL-1, des métabolites de l’acide arachidonique et de la cyclooxygénase 2.
- Fibroblastes : Diminution de la prolifération et de la production de protéines dont le collagène
Posologie
Le corticoïde délivré à partir de la préparation pénètre par voie trans-épidermique et transfolliculaire. La biodisponibilité
cutanée dépend de nombreux facteurs influencent la pénétration cutanée :
- Excipient: pénétration favorisée par un excipient gras (effet occlusif), par le propylène glycol (solubilisant)
- Adjuvants: l'acide salicylique (kératolytique) et l'urée (agent hydratant de la kératine) favorisent la pénétration
- Âge du patient: absorption plus importante chez le sujet âgé et surtout chez le prématuré. Chez l'enfant le problème est
surtout lié à un rapport surface corporelle/poids élevé.
- Surface d'application
- Durée du contact
- Occlusion: multiplie l'absorption cutanée par un facteur 10 en augmentant le degré d'hydratation de la couche cornée, la
température locale et le temps de contact.
Effet réservoir
Les dermocorticoïdes ont la capacité de s'accumuler dans la couche cornée pour être relargués ensuite progressivement
vers les couches plus profondes de l'épiderme et le derme. Cela explique qu’une seule application par jour soit suffisante
dans la grande majorité des cas. L'augmentation de la fréquence d'application peut se justifier pour le traitement initial des
dermatoses dans lesquelles l'effet réservoir est diminué voire inexistant, en pratique en cas d'altération de la couche
cornée.
Contre-Indications
Lésions ulcérées.
Acné, rosacée.
Dermatite périorale
Précautions d’emploi
Choix de l’activité du dermocorticoïde
- Il repose sur le rapport bénéfice/risque du traitement, dépendant du type de l’affection, de la surface et du siège des
lésions à traiter, de l’âge du patient.
- Les dermocorticoïdes d’activité très forte doivent être réservés à un usage spécialisé.
- La durée du traitement et la quantité totale de produit (nombre de tubes par unité de temps) doivent être limitées et
contrôlées.
- Une unité de mesure a été proposée « la phalangette » : quantité de crème sortie d’un tube d’un orifice de 5 mm de
diamètre (= 0,5 g) et déposée sur la dernière phalange d’un index d’adulte, permettant de traiter une surface cutanée
équivalente à la surface de 2 mains d’adulte.
- Le dermocorticoïde doit être étalé en couche fine après le bain ou la douche (matin ou soir) sur une peau encore un peu
humide.
- La technique de l'occlusion est de prescription spécialisée, à réserver aux lésions très épaisses, résistantes, de surface
limitée, aux atteintes des paumes et des plantes et parfois du cuir chevelu. L’application sur les fesses des nourrissons
(sous la couche) ou dans les grands plis reproduit une occlusion naturelle et doit être évitée.
- La posologie initiale est de 1 application par jour, 2 applications n’apportant pas de bénéfice supplémentaire, mais
pouvant augmenter le risque d’effet indésirable.
- La durée du traitement doit être aussi courte que possible. Dans les dermatoses aiguës, le dermocorticoïde peut être
arrêté rapidement. Dans les dermatoses chroniques, l'arrêt doit être lentement progressif en espaçant les applications
pour éviter un rebond de la dermatose.
- En cas de surinfection microbienne d’une dermatose corticosensible, un traitement spécifique doit précéder (sans trop la
retarder) la corticothérapie locale.
Effets indésirables
Ils apparaissent d'autant plus vite et sont d'autant plus marqués que le dermocorticoïde est puissant, surtout en cas
d’utilisation prolongée et/ou sous occlusion.
Lorsqu’ils sont utilisés pendant des périodes courtes et sans occlusion, les dermocorticoïdes sont sans effet indésirable
important. L’effet local le plus souvent observé est l’atrophie cutanée au site d’application observée cliniquement lors des
traitements prolongés. L'atrophie du derme, irréversible, ne se voit que dans de rares cas d'utilisation prolongée de
dermocortocoïdes puissants.
Allergie de contact : La sensibilisation aux dermocorticoïdes se voient essentiellement chez des patients ayant des
dermatoses chroniques traités par de multiples dermocorticoïdes. Elle doit être suspectée en cas de résistance au
traitement ou devant un eczéma de contact oedémateux. Devant cette situation, des tests allergologiques adaptés doivent
être demandés Cette sensibilisation peut être due aux excipients, aux produits associés ou aux corticoïdes eux-mêmes. Il
existe une classification spécifique en fonction des réactions croisées entre les différents corticoïdes utilisés par voie
locale.
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