LE TRAITEMENT DE L’ACNÉ

Pr. Simon

• L'acné va se constituer essentiellement au niveau du follicule pilo-sébacé

• le poil fin est formé par hyperkératinisation des cellule du follicule
• Ce poil est associé à des glandes sébacées qui produisent du sébum
• Le sébum est constitué de : triglycérides, cires, squalène
• Sébum + lipides épidermiques ⇒ film hydrolipidique protecteur

Cause de l’acné :
• hyperséborhée ⇒ peau grasse androgénodépendante
• Hyper-kératinisation du canal pilo-sébacé ⇒ rétention sébacée = le sébum ne peut plus
s’écouler sur la surface cutaée : acné rétentionnelle
• Inflammation liée à la colonisation bactérienne ⇒ propionibacterium acnes

Acné rétentionnelle :

Acné inflammatoire :
• 1er stade : superficiel, papules
• 2ème stade : putuleuse superficielle, pustules
• 3ème stade : putulzuse profonde ⇒ nodule de diamètre > 5 mm
• 4ème stade : acné cicatricielle, cicatrices définitives

Critères de sévérité de l’acné :

L’acné en fonction de l’âge :

• Jeune adolescent : acné comédogène rétentionnelle → acnés mineures
• Adolescents : acné inflammatoire papulo–pustuleuse superficielle ou
profonde → acnés modérées
• Adultes après 20 ans : acnés profondes nodulaires et cicatricielles → acnés
sévères
MECANISMES IMPLIQUES DANS L’ACNÉ ET FACTEURS
AGGRAVANTS
• Mécanismes de l’hyperséborrhée
 cause androgènes = augmentation de la synthèse de testostérone et de la
dihydrotestostérone (DHT)
 facteurs génétique
 facteurs horomonaux
 prolactine
⇒ but : REDUIRE CETTE HYPERSEBORHEE en :
✔ administrant des œstrogènes ⇒ diminution de la testostérone libre active
✔ administrant des progestérones ⇒ inhibition de la 5 alpha réductase qui inhibent la
DHT = diminution d’androgène circulants

• Mécanisme de l’hyperkératinisation
 Prolifératon excessive des kératinocytes et augmentation de l’adhésion entre les
kératinocytes ⇒ favorisés par :
- androgène
- hypersécrétion du sébum
- facteurs génétiques
⇒ conséquence : obstruction du canal folliculaire = formation de comédons
• Influence de la flore bactérienne sur l’inflammation
 Flore du follicule pilo-sébacé :
- staphylococcus epidermidis
- proponibacterium acnes
 Pouvoir pathogène des propionibacterium :
- Sécrétion de lipases qui vont formuler des acides gras libres irritants à partir
du sébum
- Sécrétion de facteurs chimiotactiques : destruction des propionibactéries
par les PNN avec libération de médiateurs de l’inflammation = formation des
lésions inflammatoires

• Facteurs de déclenchement ou d’aggravation

 Rayon UV
 Facteurs psychologiques : anxiété, stress
 Période prémenstruelle : augmentation de l’acné
 Mauvaise hygiène cutanée : augmentation des infections et de l’inflammation
 Manipulation des comédons : augmentation des infections, de l’inflammation
et extension des lésions
 Détergents, savons trop agressifs
 Irritants chimiques : certains cosmétiques contenant des comédogènes
 Huiles végétales (amande douce), huiles animales (lanoline)
 Médicaments à éviter :
○ Dermocorticoïdes (contre-indiqués)
○ Contraceptifs avec progestatifs
○ Anticonvulsivants : phénobarbital, phénytoïne
○ Psychotropes : lithium, tricycliques
○ Immunosuppresseurs
○ Rifampicine, isoniazide
 Alimentation
TRAITEMENT DE L’ACNÉ

Traitement locaux
- anti-inflammatoire/bactéricide
- antibiotique/anti-inflammatoire
◦ pour acnée mineure ou modérées
⇒ traitement de première intention
⇒ efficacité au bout de 4 à 6 semaines
⇒ durée du traitement : 6 à 12 mois
⇒ problème : réactions locales d’irritation ⇒ conseils :
- Application sur peau propre et sèche
- Eviter le contact avec les muqueuses (lèvres, yeux, contour de la bouche)
- Utiliser des crèmes émollientes pour éviter la xérose cutanée
- Eviter les cosmétiques contenant de l’alcool
- Si trop irritant : espacer les applications (1 jour sur 2)
⇒ prévention : éviter le soleil, avoir des vêtement ample, se laver les mains après
application

1) Les traitements kératolytiques locaux : LES RETINOÏDES

⇒ Diminution de la kératinisation de la base du follicule pilosébacé :
- Action préventive : on évite la formation du bouchon corné
- Action curative : destruction du bouchon corné
⇒ Indication :
- Kératolytiques dans l’acné rétentionnelle légère ou modérée en première intention
- Comédolytiques pour éviter la colonisation des comédons
⇒ molécule :
• Trétinoïne : pas utilisée pour le traitement de l’acné, trop toxique per os, on l’utilise pour
une Leucémie Aiguë Myéloïde
• Isotrétinoïne
• Adapalène = dérivé de la vitamine A (gel ou crème) moins efficace
 Indication : Acné mineure à modérée à prédominance rétentionnelle
 Conseil d’utilisation :
- Phototoxicité, application le soir
- limitée aux lésions car c’est très asséchant
- Application en couche mince avec les doigts 1 jour sur 2 au début
- se laver les mains juste après
- Appliquer une crème hydratante le matin
 Effets indésirables : Brûlures cutanées, Exacerbation en début de traitement,
érythème qui disparaît au bout de 2 à 3 semaines de traitement
 Administration déconseillée : en cas de grossesse, effet tératogène possible

2) Les bactéricides anti-inflammatoires :

 Peroxyde de benzoyle
 Acide azélaïque
⇒ action anti-inflammatoie, réduit la charge de l’inoculum
⇒ indication : acnés papulo-pustuleuse
 Peroxyde de benzoyle = très lipophile, s’accumule dans les glandes sébacées
✔ Présentations :  CUTACNYL : gels  EPIDUO : adapalène + peroxyde de
benzoyle
✔ Effets indésirables :
- Irritation
 - Phototoxicité, dégradation par les rayons UV
- Décoloration des vêtements et des phanères
✔ Problème : fort pouvoir oxydant donc il peut dégrader les autres anti-acnéiques,
donc application 1 jour sur 2
 Acide azélaïque : dérivé d’oxydation de l’acide oléique
✔ Indication : Acné papulo-pustuleuse inflammatoire
✔ Conseils d’utilisation : 2x par jour en massant sur les lésions
✔ Présentations :  SKINOREN crème  FINACEA gel
✔ Avantages :
- Mieux toléré que le peroxyde de benzoyle ou les dérivés de la vitamine A
- Non photosensibilisant : utilisable le matin
- Moins asséchant
✔ Inconvénients :
- Moins efficace que le peroxyde de benzoyle
- Action plus lente (au moins 12 mois de traitement)

3) Les antibiotiques locaux :

• Indications : Acnés inflammatoires papulo-pustuleuses

• Intérêts :
- Bonne tolérance cutanée mais assèchent les muqueuses
- Non photosensibilisants
• Inconvénients :
- Risque de création d’une flore résistante ⇒ Jamais en monothérapie, Jamais en association
avec une antibiothérapie systémique, Durée maximale de 3 mois de traitement
- Alterner le peroxyde de benzoyle le soir et les ATB le matin
- Si intolérance au peroxyde de benzoyle : rétinoïde local + érythromycine locale

 Erythromycine base
- Solution hydro-alcoolique gel
- Utilisable au cours de la grossesse
 Clindamycine
- Pas d’application sur une surface trop grande : risque de colite à Clostridium difficile
 Traitement systémique
- kératolytique, comédolytique
- antiséborrhéique/anti-inflammatoire
◦ pour acnée sévères
1) Les antibiotiques anti-inflammatoire :
 Doxycycline orale
 Indications : Acnés papulo-pustuleuses inflammatoire
 Posologie : 100mg/j en association avec kératolytique local pendant 3 mois
 Inconvénients : toxicité digestive, complexation avec les ions bivalents
 Contre indication :
- risque d’hypertension intracrânienne
- erythromycine orale : si intolérance aux cycline
2) Les Kératolytique :
 Isotrétinoïne
⇒ Activité kératolytique et anti-séborrhéique (90%) : comédolytiques et antiinflammatoires :
disparition des lésions, régression des papules et pustules
• Indications :
- Acnés sévères : susceptibles d’entraîner des cicatrices
• Escalade progressive des doses :
- Risque d’acné fulminante très rare ou autre toxicité
• Contre-indication absolue : femme enceinte
- Effet tératogène +++
- Microcéphalie associée à un retard mental
- Surdité (atteinte de l’oreille interne)
- Malformations osseuses (atteintes craniofaciales)
- Malformations cardiaques
- Absence de thymus : déficit immunitaire
• Modalités de dispensation de l’isotrétinoïne orale : information +++ des patients
- Dispositions pour s’assurer d’une absence de grossesse
- Test de grossesse sérique qualitatif (bêta HCG) refait chaque mois
■ Datant de moins de 3 jours avant la date de prescription et mentionné dans le
carnet patiente
■ A réitérer 5 semaines après la fin du traitement (½ vie assez longue)
- Dispensation de 1 mois MAXIMUM
- Dispensation dans les 7 jours maximum après la date de prescription + noter sur le
carnet patiente ⇒ Si délai dépassé : refaire le test bêta HCG
• Contre-indications :
- Autres traitements anti-acnéiques en cours (systémiques ou locaux) : sécheresse cutanée
+++
- Cyclines orales ou autres rétinoïdes
- Mesures de photoprotection : crème solaire haut indice, vêtements couvrants
- Allaitement
• Effets indésirables :
- Sécheresse cutanéo-muqueuses = Érythème et desquamation faciale, Chéilite, Irritation
oculaire, Sécheresse de la muqueuse nasale
- Troubles métaboliques +++ : élévation des transaminases, élévation des triglycérides, du
LDL-cholestérol, de la glycémie
- Contre-indication en cas de dépression nerveuse : augmentation du risque de suicide
5) Les Kératolytique :

• La micro-chirurgie
- Evacuation des lésions rétentionnelles par incision des kystes avec un vaccinostyle
- Destruction du sac folliculaire avec une aiguille trempée dans l’acide trichloracétique
30%
• Eviter l'auto manipulation par le patient : augmentation des infections et de
l’inflammation