Avenant de passage en télétravail

(sur papier à en-tête de l’entreprise)

Entre les soussignés :

- la société ……
adresse : ……
immatriculation au RCS :……
numéro URSSAF : ……
représentée par Mme/M. ……
agissant en qualité de ……

d’une part, et

 Mme/M. ……
de nationalité ……
demeurant à ……

d’autre part,

Il a été convenu ce qui suit :

Par courrier en date du ……, Mme/M. …… a demandé à accomplir une partie de sa fonction
de …… à …… (précisez à son domicile ou tout autre lieu de travail à l’extérieur de
l’entreprise). La société a décidé de donner une suite favorable à cette demande.

Le cas échéant, en cas de mise en place depuis le 24 septembre 2017

Mme/M. …… ayant été dûment informé(e) des conditions du télétravail prévues par ……
(précisez l’accord collectif d’entreprise, l’accord de branche ou la charte d’entreprise et sa
date de signature), les parties sont convenues d’apporter les changements suivants au
contrat de travail de Mme/M. …… à compter du …… .

Article 1 – Lieu de travail

Mme/M. …… exercera ses missions sur le lieu suivant, situé en dehors des locaux
de l’entreprise : …… (précisez l’adresse du domicile du salarié ou tout autre lieu de travail
extérieur à l’entreprise).

Variante en cas de télétravail partiel

Mme/M. …… exercera ses missions pour partie sur le lieu suivant, situé en dehors des locaux
de l’entreprise : …… (précisez l’adresse du domicile du salarié ou tout autre lieu de travail
extérieur à l’entreprise) et pour partie sur le site de l’entreprise, situé à ……, de la façon
suivante : ...... (précisez les jours ou semaines) à …… (précisez son lieu de travail en dehors
des locaux de l’entreprise). Mme/M. …… s’engage à y affecter un espace raisonnable à
l’exercice de ses missions en télétravail. …… (précisez les jours ou semaines) sur le site de
l’entreprise ci-dessus mentionné.

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Les parties pourront modifier cette répartition par commun accord formulé par écrit, avec un
délai de prévenance de …… (précisez le nombre de jours ou mois).

Ajouter le cas échéant

Mme/M. …… pourra être amené(e) à se déplacer chez des clients. Mme/M. …… sera
prévenu(e) au moins 24 heures à l’avance de ces déplacements. Dans ce cas, Mme/M. ……
sera indemnisé(e) selon les modalités en vigueur au sein de l’entreprise.

Mme/M. …… pourra être amené(e) à se rendre ponctuellement dans les locaux de …… situés
…… . Mme/M. …… sera prévenu(e) au moins 24 heures à l’avance de ces déplacements. Les
frais exposés par Mme/M. …… pour ces déplacements seront pris en charge dans les
conditions applicables dans l’entreprise.

Mme/M. …… s’engage à signaler à son employeur tout changement d’adresse de son

domicile (ou autre lieu de travail extérieur à l’entreprise : à préciser) dès qu’elle/il en a
connaissance.
Mme/M. …… sera tenu(e) de se rendre dans les locaux de l'entreprise pour assister aux
réunions de travail organisées par l’employeur pour le bon fonctionnement de la
communauté de travail.

Article 2 – Horaires et durée du travail

Mme/M. …… est assujetti(e) à l’horaire collectif applicable au sein de l’établissement, qui

correspond aux plages de disponibilité horaire de la/du salarié(e). Ces périodes sont celles
pendant lesquelles la/le salarié(e) pourra être joint(e) sur son lieu de travail extérieur à
l’entreprise.
La durée hebdomadaire de travail sera de …… heures.
Mme/M. …… pourra être amené(e) à effectuer des heures supplémentaires à la demande de
la direction qui seront rémunérées conformément aux dispositions légales et
conventionnelles en vigueur.

Variante en présence d’une convention de forfait annuel en jours 

Compte tenu du fait que la durée du travail de Mme/M. …… ne peut pas être prédéterminée et
qu’elle/il dispose d'une réelle autonomie dans l'organisation de son emploi du temps pour
l'exercice de ses responsabilités, les horaires et la durée du travail de Mme/M. ...... seront
régis dans le cadre d’une convention de forfait annuel en jours, conformément à l’accord
collectif de branche du …… (précisez la date de l’accord).
Le nombre annuel de jours de travail est fixé à …… jours (maximum 218 jours, à préciser
compte tenu des termes de l’accord de branche autorisant ce type de forfait).

Variante en cas d’horaires individualisés

Mme/M. …… devra respecter les plages horaires fixes suivantes : ……, pendant lesquelles
elle/il sera joignable par sa hiérarchie, par téléphone, messagerie Internet ou
visioconférence.

Article 3 – Contrôle du temps de travail

L’employeur pourra contrôler le temps de travail de M me/M. …… dans les conditions prévues
par …… (précisez l’accord collectif d’entreprise, l’accord de branche ou la charte
d’entreprise) du …… (précisez la date).
Ce mode de contrôle du temps de travail permettra de vérifier le respect des dispositions
légales et conventionnelles dans ce domaine et notamment d’assurer le suivi de la charge de
travail de Mme/M. ...... .

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Si le mode de contrôle du temps de travail est informatisé
Pour un outil antérieur au 25 mai 2018 :
L’outil de contrôle du temps de travail de Mme/M. …… a fait l’objet d’une déclaration à
la CNIL, n° …… (précisez le numéro de déclaration) à …… (précisez le lieu de déclaration),
conformément à la loi « Informatique et libertés » du 18 janvier 1978 modifiée.

Pour un outil mis en place depuis le 25 mai 2018 :

L’outil de contrôle du temps de travail est conforme aux dispositions du règlement général de
protection des données personnelles.

Mme/M. …… bénéficiera chaque année d’un entretien portant notamment sur ses conditions
d’activité en télétravail et sa charge de travail.

Article 4 – Période d’adaptation (si l’employeur relève d’un secteur représenté par la
CPME, le MEDEF ou l’UPA)

Il est convenu d’une période d’adaptation d’une durée de …… (précisez le nombre de jours
ou mois) pendant laquelle Mme/M. …… ou l’entreprise peut mettre fin au télétravail avec un
préavis de …… (précisez le nombre de jours ou mois).
Le cas échéant, Mme/M. …… retrouvera un poste dans les locaux correspondant à sa
qualification.

Article 5 – Discipline et sécurité

Mme/M. …… reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur (ajoutez le cas

échéant : et de la charte relative au télétravail) en vigueur dans l’établissement. Tout
manquement à ces dispositions pourrait donner lieu à des poursuites disciplinaires et à un
éventuel licenciement pour faute.
Mme/M. …… exercera ses fonctions sous l’autorité et dans le cadre des instructions données
par son responsable hiérarchique ou toute personne habilitée à cet effet.
Mme/M. …… s’engage à respecter les dispositions légales, réglementaires et
conventionnelles en vigueur dans l’entreprise et à observer toutes les instructions et
consignes particulières de travail qui lui seront données.

Article 6 – Occupation du domicile (le cas échéant)

Les dispositions légales et conventionnelles portant sur la santé et la sécurité au travail sont
applicables à Mme/M. ...... .

Mme/M. …… reconnaît avoir été informé(e) par son employeur de ces dispositions ainsi que
de la politique de l’entreprise dans ces matières.
En particulier, Mme/M. …… s’engage à aménager un poste de travail conforme aux
prescriptions qui lui ont été données par son employeur, notamment en termes d’ergonomie
et d’utilisation de l’écran d’ordinateur.

Facultatif, sauf si l’employeur relève d’un secteur représenté par la CPME,

le MEDEF ou l’UPA
L’entreprise remboursera les éventuels frais d’aménagement pour un montant maximum de
…… euros.
Afin de vérifier la bonne application des dispositions légales et conventionnelles portant sur
la santé et la sécurité au travail, l’entreprise, les représentants du personnel et les autorités
administratives compétentes en la matière peuvent avoir accès au domicile de la/du
salarié(e).
La visite doit être préalablement notifiée à Mme/M. ……, qui doit donner son accord.

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Mme/M. …… est par ailleurs autorisé(e) à solliciter elle-même/lui-même une visite
d’inspection auprès des personnes susvisées.
En cas de non-conformité du domicile, l’employeur pourra mettre fin au télétravail après avoir
mis Mme/M. …… en demeure de prendre les dispositions nécessaires.
En sus de la prise en charge des frais engendrés par le télétravail, il est prévu une indemnité
mensuelle d’un montant de …… euros pour compenser la mise à disposition d’une partie du
domicile de Mme/M. …… pour ses missions professionnelles.

Article 7 – Matériel (le cas échéant)

L’entreprise fournit, installe et entretient les équipements nécessaires à l’activité de M me/M.

…… .
Ces équipements se composent de : ……. (détaillez).
Mme/M. …… recevra une formation portant sur l’installation, l’utilisation et l’entretien de ce
matériel.
Mme/M. …… s’engage :
- à prendre soin des équipements qui lui sont confiés ;
- à prévenir sans délai l’entreprise, et plus particulièrement M me/M. ……, de toute anomalie
ou de tout défaut de fonctionnement de ce matériel ;
- à ne pas utiliser ce matériel à titre personnel.
L’entreprise prend à sa charge :
- les frais d’entretien, de réparation, voire de remplacement du matériel ;
- les coûts directement engendrés par le télétravail : installation d’une ligne téléphonique
professionnelle, abonnement Internet et, sur production de justificatifs, affranchissement
du courrier, fournitures diverses nécessitées par l’accomplissement du travail ;
- les frais de chauffage et d’électricité correspondant à la présence supplémentaire de
Mme/M. ……à son domicile. Ces frais sont remboursés sur une base mensuelle de ……
euros.
L’entreprise assume la responsabilité des coûts liés à la perte ou à la détérioration des
équipements et des données utilisés par Mme/M. …… .
En cas de cessation du télétravail, Mme/M. …… s’engage à restituer le matériel qui lui a été
confié le jour de son retour définitif dans l’entreprise.

Article 8 – Assurance (le cas échéant)

Mme/M. …… s’engage à informer son assureur du fait qu’elle/il travaille à son domicile avec
du matériel appartenant à son employeur, et à remettre à ce dernier une attestation
« multirisques habitation » couvrant son domicile.
L’employeur prendra à sa charge les éventuels frais supplémentaires supportés par M me/M.
…… pour se conformer à cette obligation.

Article 9 – Fin du télétravail

Il pourra être mis fin au télétravail, après la période d’adaptation le cas échéant, à la
demande de Mme/M. …… ou de l’employeur, dans les conditions suivantes :
- Mme/M. devra formuler sa demande par courrier recommandé avec accusé de réception
ou remis en main propre avec un délai de prévenance de …… (précisez le nombre de
jours ou mois). L’employeur devra répondre sous un délai de …… jours ;
- l’employeur devra formuler sa demande par courrier recommandé avec accusé de
réception ou remis en main propre, avec un délai de prévenance de …… (nombre de
jours ou mois) en précisant les raisons de cette demande. Mme/M. …… devra répondre
sous un délai de …… jours.

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L’employeur doit donner priorité à Mme/M. …… pour occuper ou reprendre un poste sans
télétravail qui corresponde à ses qualifications et compétences professionnelles. Il doit
également porter à sa connaissance la disponibilité de tout poste de cette nature.

Article 10 – Discrétion et protection des données

Du fait de ses missions et dans l’intérêt légitime de l’entreprise, Mme/M. …… devra conserver
pendant l’exécution du présent contrat une discrétion et une confidentialité absolues,
notamment sur tous les faits, documents, plans, fichiers, tarifs internes à l’entreprise, vis-à-
vis de toute personne étrangère à l’entreprise.
Il en est de même quant aux méthodes, secrets de fabrication et procédés techniques
propres à l’entreprise et ceux dont Mme/M.  …… aura pu avoir connaissance dans l’exercice
de ses fonctions.

En option
Eu égard au caractère confidentiel des données exploitées par M me/M. ……, cette
dernière/ce dernier s’engage à respecter l’ensemble des procédures de protection des
données qui lui seront transmises par le service informatique de la société …… .
Mme/M. …… veillera en particulier à ne transmettre aucune information à des tiers et à
verrouiller l’accès de son matériel informatique afin de s’assurer qu’elle/il en est le seul
utilisateur.

Tout manquement à l’obligation résultant du présent article au cours de l’exécution du

contrat de travail pourrait être considéré comme une faute susceptible de justifier une
sanction pouvant aller jusqu’à la rupture des relations contractuelles.
En outre, Mme/M. …… devra, après la rupture du contrat de travail, respecter la discrétion la
plus totale sur l'ensemble des informations et des procédés recueillis pendant toute la durée
de son emploi au sein de l’entreprise. Cette obligation s’appliquera sans limitation de temps.
Tout manquement pourra entraîner une action en justice à l’encontre de Mme/M. …… et la
condamnation au paiement de dommages-intérêts en faveur de l’entreprise.
Mme/M. …… s’engage à faire part au plus tôt à sa hiérarchie de toute difficulté liée à
l’accomplissement de ses missions en télétravail.

Fait en double exemplaire à …… (lieu), le …… (date)

(Signature des parties précédée de la mention « Lu et approuvé »)

Signature du salarié Signature de l'employeur

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