MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

MANDAT DE PRÉLEVEMENT SEPA

Référence unique du mandat (à compléter par le créancier)

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez AGESTION à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre
compte conformément aux instructions d’AGESTION. Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
En signant
vous ce formulaire
avez passée de demande
avec elle. Toute mandat,devous autorisezdoit
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dans les 8 semaines deslainstructions
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dessous au contrat conclu
obligatoires
avec votre créancier.
et nécessaires à votre créancier afin de mettre en oeuvre le mandat de prélèvement européen. Conformément à la réglementation en
matière de protection des données personnelles applicable dans votre pays, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification portant sur
LlesEdonnées
DEBITpersonnelles
EUR vous concernant, ainsi que celui de vous opposer à leur traitement, sous réserve de justifier d’un motif légitime (si
exigé par la loi applicable dans votre pays). Pour exercer ces droits, vous pouvez vous référer au contrat conclu avec votre créancier.
Nom Prénom
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LE
N° etDÉBITEUR
nom de la rue
Référence unique du mandat (à compléter par le créancier)
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Nom
Code postal de mandat, vous autorisez AGESTION à envoyer des instructions à votre banquePays
Ville
En signant ce formulaire pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre
N° et nom de la rue compte conformément aux instructions d’AGESTION. Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Vos droits concernant le
Identifiant FASTT
Complément d’adresse mandat ci-dessus sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations ci-dessous sont obligatoires et nécessaires à votre
créancier afin de mettre en œuvre le mandat de prélèvement européen. Conformément à la réglementation en matière de protection des données personnelles applicable
dans votre pays, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification portant sur les données personnelles vous concernant, ainsi que celui de vous opposer à leur
Code postal Ville Pays
COORDONNEES BANCAIRES traitement, sous réserve de justifier d’un motif légitime (si exigé par la loi applicable dans votre pays). Pour exercer ces droits, vous pouvez vous référer au contrat conclu
avec votre créancier.
Identifiant FASTT
Domiciliation LE DEBITEUR
Cette information est Nom
indiquée sur votre Relevé d’Identité Bancaire (RIB) sous le champ « Domiciliation »
COORDONNÉES BANCAIRES
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Nom du compte N° et nom de la rue
Domiciliation Complément d’adresse
BIC IBAN
Code postal Ville Pays
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LE CREANCIER
BIC C O O RD ONNEES BANCAIRES
IBAN
Organisme à contacter pour modifier ou révoquer un mandat de prélèvement :
Domiciliation
Nom AGESTION
LE CRÉANCIER Cette information est indiquée sur votre Relevé d’Identité Bancaire (RIB) sous le champ « Domiciliation »

Adresse SIGMA 2000Nom

- 5du
BOULEVARD
compte VINCENT GACHE - 44000 NANTES Téléphone 0 809 400 668
Identifiantà du
Organisme créancier
contacter (ICS) BIC
pour modifier FR55ZZZ448712
ou révoquer un mandat de prélèvement
IBAN: Type de paiement Récurrent / répétitif

Nom LEFEUVRE IMMOBILIER A-GESTION

Adresse
URE2000 - 5, LbdE CVincent
SIGNATSIGMA REANCGâche
IER 44000 Nantes au créancier02
Téléphone
Zone réservée 57 28 00 12
Identifiant du créancier
Vos droits concernant (ICS)mandat
le présent FR55ZZZ
Organisme 448712
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révoquer un vousde prélèvement :
mandat Type de paiement
pouvez obtenir auprès de votre banque
Nom AGESTION

SIGNATURE
Signé à
Adresse SIGMA 2000 - 5 BOULEVARD VINCENT GACHE - 44000 NANTES
Ledu créancier (ICS)
Identifiant FR55ZZZ448712
Téléphone 0 809 400 668
Type de paiement Récurrent / répétitif

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pouvez obtenir auprès de votre banque Zone réservée au créancier
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Signé à Le
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Elles pourront
Signaturedonner lieu à l’exercice par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6
janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

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