EER en SSPI

Service d’Anesthésie
Hôpital Antoine Béclère

PROTOCOLE
D’EPURATION
EXTRA-RENALE
CONTINUE
EN SSPI

Service d’Anesthésie
Hôpital Antoine Béclère

Mars 2020

Dr Nadège DEMARS
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Service d’Anesthésie
Hôpital Antoine Béclère

PRINCIPES DE BASE ........................................................................................................ 3

Indications .................................................................................................................................3
Précautions ................................................................................................................................3
LE CATHETER DE DIALYSE ............................................................................................. 4
Sites d’insertion.........................................................................................................................4
Pose du cathéter d’hémodialyse ..............................................................................................4
Mobilisation du patient, nursing ...............................................................................................4
REGLES DE PRESCRIPTION ............................................................................................ 6
Réglages des débits initiaux en CVVH .....................................................................................6
Pré et post dilution ....................................................................................................................6
Anticoagulation objectif ............................................................................................................6
Démarrer une séance ................................................................................................................6
Prélèvement patient ..................................................................................................................6
Surveillance ...............................................................................................................................6
COMPOSITION DES SOLUTES ......................................................................................... 8
Composition des solutés ..........................................................................................................8
Compléments à administrer dans chaque poche de soluté ...................................................8
ANTICOAGULATION PAR HEPARINE, HIRUDINE OU ORGARAN ................................ 9
Principe ......................................................................................................................................9
Montage .....................................................................................................................................9
Procédure de branchement des lignes ....................................................................................9
Débranchement .......................................................................................................................10
SITUATIONS CLINIQUES ................................................................................................ 12
Hyperkaliémie menaçante.......................................................................................................12
OAP cardiogénique .................................................................................................................12
NOTES PERSONNELLES ................................................................................................ 13

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Dr Nadège DEMARS
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PRINCIPES DE BASE
Indications

Urgentes
- Hyperkaliémie menaçante
- Acidose métabolique sévère
- OAP réfractaire
- Encéphalopathie urémique
- Péricardite urémique

Habituelles
- Anurie
- Oligurie depuis plus de 12 heures
- Urémie>30mmol/L
- Créatinine>350µmol/L
- Déplétion en cas de grande surcharge hydrosodée

Relatives
- Hyperthermie>40°C non aisément contrôlable
- Intoxication à toxique dialysable

Précautions

- Pesée QUOTIDIENNE des patients

- Toujours penser à ajouter le sérum glucosé et les électrolytes nécessaires dans les poches de soluté.
- Prescrire les bilans de surveillance adaptés au patient et à la technique employée
- Prescrire et administrer l’héparine sur le circuit de dialyse (évite de poursuivre l’héparine pour rien alors
que l’EER est arrêtée !)
- Toujours monter le module de réchauffement et veiller à éviter l’hypothermie
- Les fistules artério-veineuses des insuffisants rénaux chroniques dialysés sont fragiles : NE JAMAIS faire
de séance d’EER de plus de 6 heures dessus (risque de rupture+++)
- Adapter les posologies médicamenteuses
- Installation du patient comme tout patient de réanimation. Si cathéter fémoral : incliner tout le lit pour
maintenir la position proclive
- NE JAMAIS INVERSER LES VOIES DU CATHETER DE DIALYSE : risque de recirculation et donc
d’inefficacité de la dialyse. Possible TRANSITOIREMENT si bon contrôle métabolique et besoin uniquement
de déplétion (à valider par un médecin)
- A l’ablation du cathéter, pansement occlusif étanche pendant 24 heures

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LE CATHETER DE DIALYSE

- Cathéter veineux central à double lumière (voie d’entrée dite « artérielle » rouge et voie de retour dite
« veineuse » bleue).
- Parfois une voie centrale de perfusion associée : utile en cas d’abord vasculaire compliqué mais ne permet
souvent pas la même efficacité de traitement du fait de débits moindres.
- La pose est faite par un médecin aidé d’une infirmière, en conditions d’asepsie chirurgicale.

Sites d’insertion

- Privilégier la voie jugulaire interne droite sous repérage échographique. KT de 15cm 14F de préférence.
- Sinon, jugulaire interne gauche KT de 15cm 14F
- En dernière intention, voie fémorale avec KT de 25cm 14F.
- Toujours faire une radiographie de contrôle de thorax avant traitement pour les cathéters jugulaires.
- Pas de pose en territoire sous clavier, sauf indication absolue (à faire valider par un médecin sénior)
Note : tous les cathéters de dialyse sont conçus de manière à pouvoir tourner sur leur axe sans toucher aux
points de fixation.

Pose du cathéter d’hémodialyse

Cf procédure cathéter central Antoine Béclère

Mobilisation du patient, nursing

- Toujours sécuriser le cathéter, éviter de le couder ou de le mettre en traction

- Diminuer le débit sang à 150mL/min et mettre tous les autres débits à 0 (touche « changer poches »).
- Ne pas oublier de remettre les débits aux valeurs prescrites en fin de nursing

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Dr Nadège DEMARS

POSE D’UN CATHETER VEINEUX CENTRAL
Préparation de l’environnement
- Organiser l’espace
- Désinfecter les surfaces
- Préparation du matériel de pose
ETAPES
Antisepsie avec respect du temps de contact
Protection du site d’insertion
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Préparation du patient Préparation de l’infirmière Préparation de l’opérateur
- Douche ou toilette préalable - Port d’un pyjama propre ou à usage - Port d’un pyjama propre
avec de la chlorhexidine moussante unique ou à usage unique, masque
(Hibiscrub®) - Surblouse, charlotte, masque chirurgical et charlotte
- Friction chirurgicale des mains
- Lit propre, casaque propre - Friction avec solution hydro-alcoolique - Habillage chirurgical
- Installation et habillage du patient : - Préparation de la zone d’implantation - Pose du KTVC
masque, charlotte
- Fiche de liaison obligatoire
- Préparation cutanée
CHLORHEXIDINE
Chlorhexidine alcoolique 2 %
1 minute de contact minimum
Pansement stérile absorbant occlusif daté. A changer à la 24ème heure
(mettre en place une compresse ou un mepore® au point de ponction les 24 premières heures)
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REGLES DE PRESCRIPTION

Réglages des débits initiaux en CVVH

Débit sang : 150 à 250ml/min

Débit de filtration : en général 22mL/kg/h. Lorsque des interruptions itératives de l’EER ne
permettent pas d’atteindre la dose quotidienne souhaitée, ne pas hésiter à prescrire un débit supérieur
(entre 25 et 35mL/kg/h) afin de s’en rapprocher au maximum.

Pré et post dilution

Post -dilution : restitution après le filtre : meilleure efficacité du traitement.

Pré-dilution : réinjection avant le filtre : permet une protection de la membrane par diminution de
l’hématocrite mais moindre efficacité du traitement. Hors problèmes de coagulation importants, il vaut
mieux traiter en post dilution.
La PPS (pré pompe sang) est une pré-dilution supplémentaire qui peut permettre de protéger le filtre
tout en filtrant en post dilution.

- Pour tout traitement mis en œuvre, il faut veiller à maintenir la fraction de filtration (FF) en dessous
de 25%

FF= débit ultrafiltration (Quf)/Débit sang(Qs) + pré-dilution

= (pré+post+perte)/Qs + pré-dilution

- Pour toute variation du débit sang il faut réajuster le débit d’ultrafiltration afin de corriger la
fraction de filtration et ne pas augmenter le risque de thrombose du filtre.

- Lorsque l’on associe la pré et la post-dilution, il est recommandé de répartir en 2/3 de post- dilution
et 1/3 de pré-dilution

Anticoagulation objectif
Viser un TCA entre 1,2 et 1,5 fois le témoin ou mieux une activité anti-Xa entre 0./,15 et 0,20UI/mL

Démarrer une séance

Il est important de respecter les étapes du démarrage afin de tester le cathéter et de préserver le filtre.

- Etape 1 : Débit sang bas, tous les autres débits à 0

- Etape 2 : monter progressivement le débit sang jusqu’à l’objectif en surveillant les pressions d’entrée
- Etape 3 : monter ensuite les autres débits de traitement, laisser le prélèvement patient à 0
- Etape 4 : régler le prélèvement patient prescrit

Prélèvement patient

Si l’état hémodynamique le permet et la situation clinique l’exige, régler le prélèvement patient entre 0
et 250mL/h. Les générateurs peuvent dépléter jusqu’à 2000mL/h, mais cela reste des indications
rares (risque de mauvaise tolérance hémodynamique+++ et risque de thrombose du filtre par
augmentation rapide de l’hématocrite).

Surveillance

Du patient :
- Horaire : fréquence cardiaque, pression artérielle, SpO2
-Toutes les 2h : température centrale (risque d’hypothermie++ même avec le PRISMATHERM®).
Mettre en place un réchauffement externe si T°C<36°C
- Toutes les 4h : glycémie capillaire
- Tous les jours et 4 à 6 heures après chaque changement de posologie : TCA, anti Xa
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- Tous les jours : pesée, hémoculture systématique avec le bilan du matin (température non
contributive sous EER)
- Veiller aux apports glucosés, protidiques et vitaminiques

Du générateur : alarmes et pressions

Dans tous les cas vérifier l’absence de clamp fermé sur le circuit et que toutes les poches ont bien été
cassées

Pression d’entrée ou artère : – 150 à – 50mmHg.

Si trop basse : - Mal position du cathéter, orifice collabé par paroi artérielle : tourner le
cathéter sur son axe, redresser la tête ou le membre, vérifier l’absence de coudure, rincer la
voie artérielle.
- Hypovolémie : discuter remplissage vasculaire
- Envisager changement de cathéter si échec

Pression de retour ou veineuse : + 50 à +150mmHg.

Si trop élevée : - obstruction de la ligne veineuse : ré aligner la tête ou le membre, tourner le
cathéter sur son axe
- Vérifier qualité de l’anticoagulation.
- Discuter diminution du débit sang en dernière intention (prescription
médicale+++). Penser à adapter débit d’ultrafiltration.
- Envisager changement de cathéter si échec.

Pression transmembranaire (PTM) <300mmHg

PTM = (pression filtre + pression de retour)/2 - pression effluent.
Si trop élevée : - vérifier absence de clamp sur la ligne d’ultrafiltrat
- vérifier la fraction de filtration et adapter le cas échéant
- rincer le circuit avec la PPS
- cela signe le plus souvent l’usure du filtre il faut donc restituer avant la
thrombose et donc la spoliation sanguine et changer la membrane
.
Pression pré filtre : + 100 à +250 mmHg.

Pression effluent:– 150 à + 50 mmHg.

NE JAMAIS INHIBER UNE ALARME NON COMPRISE

Du traitement :
- ionogramme sanguin avec phosphorémie et magnésémie toutes les 12 heures
- gazométrie artérielle quotidienne en EER continue
- surveillance biologique adaptée à la technique d’anticoagulation utilisée.

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COMPOSITION DES SOLUTES

Composition des solutés

HEMOSOL B0 PHOXILLIUM
Sodium 140mmol/L 140mmol/L
Potassium 0 4mmo/L
Calcium 1,75mmol/L 1,25mmol/L
Magnésium 0,5mmol/L 0,6mmol/L
Bicarbonates 32mmol/L 30mmol/L
Phosphate 0 1,2mmol/L
Lactate 3mmol/L 0
Chlorure 109,5mmol/L 116mmol/L

- L’HEMOSOL B0 est à utiliser seul pendant les premières heures de traitement afin d’ajuster au
mieux les concentrations pour un meilleur contrôle métabolique.
- Une fois l’équilibre ionique souhaité atteint (en général en 4 à 12 heures), utiliser le PHOXILLIUM
seul.

Compléments à administrer dans chaque poche de soluté

- Dans TOUTES les poches de tous les solutés pour la réinjection et le dialysat, rajouter 20mL de
G30% pour amener le soluté à 5,5mmol/L de glucose.

- Ne JAMAIS rien rajouter d’autre dans le PHOXILLIUM

- Dans l’HEMOSOL B0, rajouter du Phosphate di potassique et/ou du KCL 10% et/ou du Phocytan
selon le tableau suivant :

Rajouter dans poche de 5L d’HEMOSOL B0 Concentration obtenue

PdiK KCl 10% Phocytan Phosphate Potassium
5mL 0 0 1mmol/L 2mmol/L
- - 20mL 1,32mmol/L -
- 10mL - - 2,7mmol/L
- 15mL - - 4mmol/L
- 17mL - - 4,5mmol/L
- 18mmol/L - - 5mmol/L

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ANTICOAGULATION PAR HEPARINE, HIRUDINE OU ORGARAN

Principe

L’épuration extra rénale est une forme de circulation extra corporelle. Il est donc indispensable de
maintenir une anticoagulation efficace tout au long de la séance, quelle que soit la technique
employée. L’anticoagulant de référence et le plus utilisé est l’héparine non fractionnée. Mais il faut
toujours garder à l’esprit qu’anticoaguler le circuit à l’héparine implique d’anticoaguler également le
patient, ce qui peut poser problème si le patient a déjà des troubles de l’hémostase ou un risque
hémorragique particulier.
Hors trouble de l’hémostase associé, le ratio de TCA doit être aux alentours de 2 pour optimiser la
longévité de la membrane.

Montage
Préparer le set ST150 pour prismaflex, le réchauffeur, la solution d’amorçage (2L de sérum
physiologique), l’anticoagulant, et les solutions de dialysat, réinjection et PPS.
Allumer le générateur. Choisir la thérapie CVVHDF qui permet le choix de la thérapie à tout moment
sans changer de set.
Suivre les indications du générateur pour monter le circuit.
- mettre le set sans enfoncer le support
- après le chargement, continuer le montage et connecter les lignes aux solutions
- la poche d’amorçage est complétée avec de l’héparine selon la prescription médicale, et les
solutions avec le potassium.
- monter le réchauffeur de l’avant vers l’arrière. Ne pas l’allumer pendant la préparation.
- installer la seringue d’anticoagulant, si thérapie sans anticoagulant mettre du sérum physiologique
dans la seringue et laisser ensuite le débit à zéro. Ne pas désactiver la seringue, ainsi en cas de
changement en cours de thérapie vous n’aurez pas à changer de set.

Amorçage
Sérum physiologique hépariné à 5000UI d’héparine non fractionnée par poche de 5 litres
Vérifier que toutes les connexions soient sécurisées et que toutes les lignes soient déclampées.
Lancer le 1er cycle, puis le suivant et tapoter à la main sur le filtre pour éliminer les bulles d’air.
A la fin de l’amorçage vérifier que toutes les lignes soient purgées, s’il reste de l’air utiliser l’amorçage
manuel. Au besoin remplacer la poche héparinée pour un réamorçage.

Lancement du test d’amorçage

Si échec du test noter le code d’erreur.

Procédure de branchement des lignes

Matériel nécessaire:

 3 masques chirurgicaux (sauf si patient intubé)

 3 charlottes
 1 paire de gants stériles
 1 champ stérile non troué
 2 seringues de 05 ml
 2 seringues de 10 ml pré remplie de sérum physiologique
 1 flacon de solution hydro alcoolique
 Des compresses stériles
 Solutions antiseptiques (chlorexidine)

Il est nécessaire d'effectuer cette opération à deux personnes (une reste au niveau patient, et l'autre
au niveau de la machine)

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Procédure :
 Mettre charlotte et masque (si nécessaire) au patient
 S'habiller d'un tablier, d'une charlotte et d'un masque
 Etendre le champ stérile sur l'adaptable présent dans la chambre après l'avoir préalablement
désinfecté
 Disposer dans le champ: les seringues de 05 et 10 mL, des compresses avec chlorhexidine
alcoolique
 Dégager l'accès à l'hémoacess : Faciliter l'accès au patient, retirer le protège robinet
 Mettre les gants stériles après s'être lavé les mains à la solution hydo-alcoolique
 Retirer le bouchon de la voie rouge du cathéter à l'aide de compresses avec chlorhexidine
alcoolique et venir adapter une seringue de 05 ml vide.
 Maintenir la seringue en aspiration, puis déclamper la voie rouge du cathéter à l'aide d'une
compresse avec antiseptique (Le retour sanguin doit être franc et sans résistance).
 Clamper la ligne rouge.
 Jeter la seringue de 05 ml avec le sang
 Adapter la seringue de 10 ml pré remplie de sérum physiologique
 Déclamper et rincer la voie rouge (la pression exercée sur la seringue doit être élevée au
début et moindre par la suite pour éviter un reflux dans le cathéter)
 Reclamper la ligne rouge
 Relier la voie rouge de la machine (reliée à la poche de purge) à la voie rouge du cathéter
 Enlever le bouchon bleu de la voie bleue, venir adapter une seringue de 05 ml vide, effectuer
une aspiration, clamper puis jeter la seringue
 Adapter une seringue de 10 ml pré remplie de sérum physiologique, déclamper, rincer la voie
bleue comme précédemment et reclamper
 Relier la voie bleue du circuit (reliée à la poche effluent) à la voie bleue du cathéter.
 Déclamper les voies rouges et bleues du cathéter et du circuit, ainsi que la ligne de la poche
effluent (5 clamps au total) et débuter la séance d’EERC.

Débranchement

Pas de verrou anticoagulant.

Matériel nécessaire:
 3 masques chirurgicaux (sauf si patient intubé)
 3 charlottes
 1 paire de gants stériles
 Des gants non stériles
 1 champ stérile non troué
 2 seringues de 10 ml de sérum physiologique
 1 flacon de solution hydro alcoolique
 Des compresses stériles
 Solutions antiseptiques (chlorexidine)
 1 poche de 500 ml de sérum physiologique
 une tubulure
 2 bouchons bleus
 1 protège robinet
 une poubelle

Il est nécessaire d'effectuer cette opération à deux personnes (une reste au niveau patient, et l'autre
au niveau de la machine)

Procédure:
 Mettre charlotte et masque (si nécessaire) au patient
 S'habiller d'un tablier, d'une charlotte et d'un masque

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 Venir adapter la poche de 500 ml de sérum physiologique à l'aide de la tubulure au niveau du

raccord en Y de la voie rouge. Pour ce faire utiliser une paire de gants non stériles et des
compresses avec antiseptique
 Clamper la voie rouge du cathéter, laisser déclamper la voie rouge du set et déclamper le Y
où est raccordée la poche de 500 ml de sérum physiologique.
 Rincer le circuit avec environ 250ml de sérum physiologique selon les indications du
générateur.
 Etendre le champ stérile sur l'adaptable présent dans la chambre après l'avoir préalablement
désinfecté
 Disposer dans le champ: les 2 seringues de sérum physiologique pré-remplies, des
compresses avec antiseptique, les 2 bouchons bleus et le protège robinet
 Dégager l'accès au cathéter : Faciliter l'accès au patient, retirer le capuchon de protection,
clamper les voies du cathéter
 Mettre les gants stériles après s'être lavé les mains à la SHA
 Désadapter la voie rouge à l'aide de compresses avec antiseptique.
 Rincer la voie rouge à l'aide d'une seringue de sérum physiologique pré-remplie. Clamper la
voie et la fermer à l'aide d'un bouchon bleu.
 Clamper la voie bleue de part et d'autre.
 Désadapter la voie bleue. Jeter le circuit de l'EER à la poubelle
 Prendre une seringue de sérum physiologique pré remplie et rincer la voie bleue (l’injection du
sérum physiologique doit être franc et sans résistance). Fermer la voie par un bouchon bleu.
 Réunir les deux voies dans un capuchon de protection et fermer une fois fini.

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SITUATIONS CLINIQUES
Hyperkaliémie menaçante

En plus de mesures médicamenteuses si pas de diurèse, EER en urgence. Monter en CVVHDF,

prescription initiale en CVVHD

Première phase : Jusqu’à normalisation de la kaliémie

CONTROLE HORAIRE de la KALIEMIE pendant cette phase
Hémodialyse seule à débit maximal,
Débit sang : 200mL/min à 250mL/h
Débit dialysat : 8000mL/h
bain de dialyse SANS POTASSIUM

Deuxième PHASE : après contrôle de la kaliémie

Remettre du potassium dans HEMOSOL B0 ou utiliser PHOXILIUM si indiqué.
Mode et débits à adapter selon indications propres au patient

OAP cardiogénique

EER en urgence en plus des autres traitements médicamenteux et ventilatoires, peut permettre
d’éviter l’intubation.
Monter en CVVHDF, prescription initiale CVVHD
Débit sang 200 à 250mL/min
Débit Dialysat 8000mL/h
Prélèvement patient : 1000 à 2000mL/h pendant 2h puis adapter à la situation clinique
Veiller à l’anticoagulation+++ car à ce débit de prélèvement patient, risque majeur de thrombose du
filtre

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NOTES PERSONNELLES

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