Pharmacologie

Présentation du Dr Jules Desmeules

À la Commission d’Enseignement
du 29 mai 2006

1
Rapport intermédiaire du groupe de travail
sur l’enseignement de la pharmacologie

Rappel des conclusions du GT Arnaud Perrier 2004

L’enseignement de pharmacologie manque de

cohérence longitudinale

Une réflexion sur l’enseignement de la

thérapeutique au sein du comité des années
cliniques est indispensable

Un groupe de coordination de cet enseignement

devrait être créé
 Constitution du groupe de travail
sur l’enseignement de la pharmacologie

Dr Jules Desmeules, Service de Pharmacologie clinique (président)

Prof Laurent Bernheim, Dpt Neurosciences fondamentales
Prof Dominique Muller, Dpt Neurosciences fondamentales
Dr Jean-Michel Aubry, Département de Psychiatrie
Dr Jean Ferrero, Dpt Neurosciences fondamentales
Dr Alain Gervaix, Service de Pédiatrie
Dr Jean-Paul Humair, Département de médecine communautaire
Dr Mathieu Nendaz, Département de Médecine interne
Dr Nicole Vogt, Dpt Réhabilitation & gériatrie
 Calendrier des réunions
du groupe de travail

Tenues :
ƒ 2005 septembre – octobre – novembre
ƒ 2006 mars - avril – mai

A venir:
ƒ 1er et 29 juin 2006
 Objectifs du groupe de travail

Faire l’inventaire détaillé du contenu des cours

Examiner la cohérence longitudinale de cet

enseignement de la 1ère à la 5ème année.
ƒ Vérifier la continuité des enseignements de pharmacologie
fondamentale, pharmacologie clinique et de thérapeutique

Examiner la cohérence entre les exigences

fédérales (Catalogue suisse des objectifs
d’enseignement) et ce qui est réellement enseigné

Etablir des critères explicites de choix des

molécules qui feront l’objet d’un enseignement
approfondi
 Pour mémoire
Pharmacologie fondamentale
ƒ Pharmacologie générale: principes fondamentaux de
pharmacocinétique et de pharmacodynamique
ƒ Grandes classes de médicaments
Pharmacologie clinique
ƒ Application de ces concepts à la prescription,
y compris dans les situations particulières (enfant,
patient âgé, femme enceinte, insuffisance rénale,
cardiaque et hépatique..)
ƒ Concepts de pharmacogénétique et individualisation
thérapeutique, d’interactions médicamenteuses
ƒ Sécurité lié à l’usage du médicament
Thérapeutique
ƒ Prescription appliquée à des pathologies spécifiques
Curriculum de la Pharmacologie fondamentale,
années 1-2-3

1ère année:
ƒ 9h de cours ex cathedra
• 3 h sur SNV, Prof. D. Muller
• 6 h sur les principes de base de la pharmacocinétique, Prof A. Kato
2ème année
ƒ 5h de cours interactifs APP
• 2h sur SNV et 1 h antiarythmiques, modules 2 et 3, Prof D. Muller
• 2h forums récapitulatifs SCV, Profs D. Muller et J. Ferrero
3ème année:
ƒ 6h qui se répartissent en Forums de 2 h
• SNV, module 3, Prof D. Muller
• Douleur, Profs C. Bader et P. Dayer.
• Psychopharmacologie, Profs D Muller, J Ferrero et Dr J.-M. Aubry.
Curriculum de la Pharmacologie fondamentale,
années 1-2-3

Liste des médicaments à connaître

ƒ Les modules de 2ème et 3ème années sont associés à une liste de
médicaments que l’étudiant devrait connaître en fin de 3ème
année.
ƒ La liste des médicaments enseignée est coordonée actuellement
par le Prof J Ferrero.
ƒ Le "fil rouge" de l'enseignement de la première à la troisième
année s'articule autour du polycopié du Prof J. Ferrero qui en
assure l'actualisation depuis de nombreuses années s’y ajoute
le polycopié Douleur: Prof Bader,
Bases Therap Prof P Dayer)
Evaluation
ƒ Questions QCM de pharmacologie dans les QCM SMB
8
 Pharmacologie fondamentale 1ère année
Constats et suggestions
Contenu de l’enseignement 1ère année

ƒ Unité perception émotion : SN autonome / système CV et

psychiatrie servent à introduire les principes généraux de
pharmacodynamie
Î Le résultat est excellent
Î « Exporter » ce modèle d’enseignement à d’autres domaines

ƒ Comparativement, place moindre réservée

aux anti-infectieux, GI, métabolique (diabète par ex)…

Revoir les objectifs et s’assurer de leur implémentation

Prendre contact
(D Muller, J Ferrero, N Vogt, J Desmeules*) avec les responsables
des modules d’enseignement
Î Nommer un responsable pharmaco pour chaque module
Organisation d’un enseignement annuel aux tuteurs*
Î rappeler les objectifs fondamentaux qui devraient être dispensé)

A discuter - Revoir les formats d’enseignement (Forums facultatifs) 9

 Pharmacologie fondamentale 1ère année
Constats et suggestions (suite)

ƒ Principes généraux de pharmacocinétique sont

enseignés (1ere année, faible rétention)

Î Maintien en 1ere mais rappel et intégration plus

visible de ces principes dans les modules de 2e
et 3e année

10
 Pharmacologie fondamentale 1ère année
Constats et suggestions (suite)

Evaluation 1ère année:

ƒ Actuellement 5 questions QCM lors du 1er propédeutique

Î Augmenter à 10% la proportion de questions consacrées à la

pharmacologie lors des examens propédeutiques

¾ rédaction des questions coordonnée

par un comité restreint de 3 à 4 personnes
du groupe de coordination de l’enseignement de la
pharmacologie

Î Introduire un examen récapitulatif de pharmacologie

fondamentale (fin de 3e) ?
11
Pharmacologie fondamentale 2ème - 3ème année
Difficultés

Niveau à atteindre en 2ème – 3ème pas clair pour les

étudiants:
ƒ Molécules de référence des principales classes de
médicaments
ƒ Mécanismes d’action, effets désirables et indésirables
résultants, indications principales

Intégration insuffisante des objectifs de

pharmacologie dans les tutoriaux

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Pharmacologie fondamentale 2ème-3ème année:
Propositions

Réviser les problèmes APP

• Introduire des indices qui amèneraient les étudiants à formuler
les objectifs de pharmacologie souhaités, y compris
pharmacocinétiques

(Tandem pharmacologue et pharmacologogue clinique

pour rappel des objectifs par un enseignement dirrigé
aux tuteurs, éventuellement offre en forum facultatif
• Associer des cliniciens spécialistes (enseignement en tandem)

13
Pharmacologie fondamentale 2ème-3ème année:
Propositions

Augmenter le poids de la pharmacologie dans

les examens de 2ème - 3ème année

ƒ 10% des questions QCM SMB (modules 2 à 4)

ƒ Rédaction des questions

• coordonnées par un comité restreint du groupe de
coordination de l’enseignement de la pharmacologie
• d’entente avec un responsable/répondant designé pour
chaque module
• création des questions QCM confiée aux
responsables/répondants nommés pour chaque module
14
 Résumé des propositions
pour les années précliniques
Revoir et renforcer les objectifs
Revoir les formats d’enseignement
Mettre en application, dès la rentrée 2006-2007, une
réunion pour chaque unité préclinique où les principes de
base de la pharmacologie serait enseignée par un tandem
répondant pharmacologue-pharmacologue clinique

Former avec un tuteur de l’unité suffisamment intéressé

par le domaine pour être ensuite « l’enseignant-relais »
de ces connaissances au sein de l’Unité.
Intégrer des « indices » pharmaco dans les
problèmes des APP
Revoir l’évaluation
• Augmenter à 10% la proportion de questions pharmaco
lors des examens propédeutiques
15
 Curriculum de Pharmacologie clinique
Constats et Suggestions
Contenu de l’enseignement
ƒ UIDC: 18 heures de cours - depuis 2004

ƒ AMC: 7 séminaires:
• Médecine interne 4
• Gynécologie-Obstétrique 1
• Psychiatrie NEUCLID 2

Objectifs

ƒ Catalogue suisse

ƒ Fil rouge dans le cahier des étudiants (2005)

• introduction
• aspects pharmaco dans les vignettes existantes
• questions spécifiques 16
 Curriculum de Pharmacologie clinique
Constats et Suggestions
Evaluation:

ƒ 6 questions de QCM UIDC (depuis 2005)

ƒ 1/3 (40) du QCM de médecine interne /
pharmacothérapie

Propositions:

ƒ Faire un cahier du tuteur pour préciser aux non-

pharmacologues les informations à transmettre
(projet 2006)
ƒ Maintenir le programme pour un temps suffisant
pour en étudier l’impact
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 Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)
Constats et Suggestions

Enoncé des objectifs d’apprentissage du

médicament variable dans les AMC
ƒ Pas de systématique ni de catalogue des
médicaments abordés AMC en rapport avec
objectifs fédéraux
ƒ Liste des molécules à savoir existe, mais
enseignement parcellaire, tuteur-dépendant
ƒ Critères de choix entre molécules d’une même
classe mal répertoriés
ƒ Pas de lien avec molécules abordées en
préclinique
18
 Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)
Constats et Suggestions

Proposition 1
Î repérage des classes thérapeutiques
enseignées et des opportunités
d’enseignement pour celles qui manquent

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OBJECTIFS D'ENSEIGNEMENT DE PHARMACOLOGIE EN
MILIEU CLINIQUE AMC de Médecine Communautaire
Médicament ou classe Activité d'enseignement

AINS Problèmes 2-10-11

Paracétamol Problèmes 8-10-11
Antiacides
anti-H2, antacides de contact, inhibiteurs de pompe à protons Problème 4
Anti-migraineux:
ergotamine, tryptans Problème 8
Anti-tussifs et mucolytiques:
codéine, dextrométhorphane, acétylcystéine Problème 11
Anti-hypertenseurs:
IEC, sartans, anti-calciques, β-bloquants Problème 9
Diurétiques thiazidiques Problème 9
Nicotine (objectif niveau 1 pas approprié) Séminaire tabacologie
Allopurinol Problème 2
Hypolipémiants Problème 9 (très marginal)
Quinolones Problème 7
Cotrimoxazole Problème 7
Pénicilline et céphalosporines:
pénicilline G/V, amoxycilline/ac.clavulanique, cefuroxime Problème 11
Abus de substances: alcool Problème 1
Abus de substance: opiacés, cocaïne Problème 12
Abus de substance: tabac Séminaire tabacologie
Compliance médicamenteuse Problème 9
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En gras problème le plus adapté pour l'enseignement de pharmacologie
 OBJECTIFS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUE - AMC MEDECINE INTERNE

poids, état sub-

Asthénie, perte
Adénopa-thies
Baisse ECG &

confusionnel
rénale aiguë
Insuffisance

Lombalgies

Polyarthrite
perte poids

chroniques
Ictère & EF
Arthralgies

Diarrhées

Fatique &
EF & état
Dyspnée

Troubles
Syncope

Infarctus
Diabète

lytiques

Anémie
électro-

anémie

fébrile
Titre
analgesics
NSAID incl. Cox2 selective 2 x x x x
opiates (morphine, pethidine, tramadol, codeine, 2
buprenorphine, fentanyl) x
paracetamol 2 x
antacids
H2-receptor inhibitors 2 x
magnesium-hydroxide, aluminium-hydroxide 2 x
proton pump inhibitors 2 x
anti-migraine drugs
ergotamine 1
5 HT1-receptor agonists ("triptanes") 2
antiallergic drugs
H1-antagonists (sedative and non-sedative) 2
antianaemics
iron sulfate 1 (x) x x
folic acid 2 x x
erythropoietin 1 x
vitamine B 12 2 x x
antiasthmatics
inhaled beta-2 agonists 2 x
inhaled corticosteroids 2 x
theophyllin 1 (x)
anticoagulants, fibrinolytics, haemostatics
low-dose aspirin 2 x
clopidogrel 2 x
glycoprotein IIa IIb inhibitors (abciximab, tirofiban) 1 (x)
streptokinase, tissue-plasminogen-activator 1 (x)
phytomenadion (vitamine K1) 2
coumarine-type oral anticoagulants 2
heparin / low-molecular-weight heparin 2 (x) x
antidepressants
tricyclic and tetracyclic antidepressants 2
MAO-inhibitors 1 21
lithium salt 1
 Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)
Constats et Suggestions

Proposition 2

Î s’inspirer de l’exemple « psy »

• canevas: effet - e.secondaires -
cinétique - coût

22
 Exemple de la pharmacologie dans l’AMC de
Psychiatrie

Objectif général
ƒ Choisir un traitement efficace.
ƒ Contrôle des effets secondaires et des interactions
médicamenteuses au cours d’un traitement psychiatrique

Séminaires de pharmacologie clinique en psychiatrie : 3 x 2 hrs

1. Antidépresseurs et stabilisateurs de l’humeur
2. Antipsychotiques et anxiolytiques
3. Placebo et compliance/pharmacocinétique

Ces séminaires permettent d’aborder :

ƒ Choix du psychotrope pour une indication donnée.
ƒ Mécanismes d’action des médicaments psychotropes (rappel)
ƒ Effets secondaires des neuroleptiques et antidépresseurs
ƒ Eléments de pharmacocinétique et monitoring thérapeutique
ƒ Effet placebo
ƒ Compliance
23
 Se donner les moyens d’enseigner la
pharmacothérapeutique en milieu clinique
Moyens

ƒ établir liste du Catalogue suisse

• remonter à la liste pré-clinique
(concordance des médicaments enseignés
pharmacologie fondamentale environ 90%)

ƒ insérer de manière plus explicite les objectifs de

pharmacothérapie dans les cahiers des AMC en citant les
molécules ou classes à apprendre

ƒ créer des sites d’auto-apprentissage (logiciels existants ou

non)

ƒ fournir un manuel de base de pharmacothérapie

24
Enseignement de la pharmacothérapeutique en
milieu clinique : mise en oeuvre

Méthode de travail
ƒ Attribuer à chaque AMC une classe de
médicaments ou des molécules selon le
recensement des problèmes, en se basant sur le
catalogue suisse des objectifs

ƒ un répondant « pharmaco » dans chaque AMC

serait utile pour aller de l’avant
• Chaque répondant AMC donne en retour au
comité la manière dont il pense traiter les
classes médicamenteuses attribuées
• Insertion dans problèmes et tutoriaux
• Module d’auto-apprentissage

ƒ Forum-ateliers-etc… 25
Sous-groupe de travail; Liste de médicaments

Critères OMS

Critères ISDB
« Bien prescrire
les
médicaments »

www.who.int/medicines/

Liste des médicaments du catalogue suisse

d’objectifs

26
 Démarche

1 - Définir le problème
5 - Evaluer  le diagnostic

2 - Spécifier
4 - Prescrire l’objectif
thérapeutique

3 - Décider d’un traitement

Définition d’un objectif thérapeutique : SMART

Spécifique

Mesurable

Acceptable (désiré)

Réaliste (réalisable)

Tempo !
Adapté de http://www.managementhelp.org/plan_dec/gen_plan/gen_plan.htm#anchor1384873
 Thérapie médicamenteuse

4 critères

‰ efficacité
‰ innocuité
‰ adéquation
‰ coût
 Les 7 Critères OMS
¾ Accorder la priorité aux médicaments dont l’efficacité et l’innocuité
sont démontrées.
¾ Les nouveaux produits ne seront choisis que pour autant qu’ils offrent
des avantages évidents par rapport à ceux qu’on emploie actuellement.
¾ Quand plusieurs médicaments se révèlent identiques,
on donnera la préférence:
(1) à ceux qui ont été le plus étudiés;
(2) à ceux dont les propriétés PK sont les plus favorables;
(3) à ceux pour lesquels il existe une fabrication fiable.
¾ Tout médicament sélectionné doit satisfaire des normes de qualité
¾ Les médicaments seront désignés selon leur DCI
¾ Médicaments essentiels ne devraient être présentés que dans des
formulations à un seul principe actif.
¾ Le coût des traitements (éléments de discussion)
 Efficacité démontrée :
Ex : chlomethiazole (Distraneurine)

hypnotique enregistré en Suisse pour les dyssomnies

séniles en traitement de courte durée.

Les données de qualité disponibles dans la

littérature sur le traitement du sommeil par le
chlométhiazole chez la personne âgée sont éparses
et datent.

La FDA n'a approuvé l'utilisation du chlométhiazole

ni pour la sédation ni pour les insomnies.

Aucune donnée n'est disponible sur son usage à long

terme.
 Thérapeutique :
Résumé des Propositions
couvrir les objectifs du catalogue suisse
discuter des objectifs d’enseignement de la thérapeutique au
comité des années cliniques
repérage des classes thérapeutiques enseignées et des
opportunités d’enseignement pour celles qui manquent
insérer de manière plus explicite les objectifs de
pharmacothérapie dans les cahiers des AMC en citant les
molécules ou classes à apprendre
fournir un manuel de base de pharmacothérapie
Choix raisonné, argumenté des molécules enseignées
Introduire des forums de thérapeutique dans les AMC
ƒ Principaux chapitres (HTA, anticoagulation, insuffisance
cardiaque par ex)
ƒ Incluant les objectifs d’efficacité et de coût

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