Secrétariat d’Etat chargé de l’Eau et de l’Environnement EN-R-15-00-02

Département de l’Environnement Version 2

Date : 27 05 2010

 
 
 
FORMULAIRE DE DEMANDE DE BENEFICE
DU FONDS DE DEPOLLUTION INDUSTRIELLE (FODEP)
 

A- Déclaration générales:
Nom de l’Entreprise : .................................................................................................................…….........
Statut juridique : .......................................................................Capital (DH) :............................…...…......
Date de création : .........................................................……… Total Bilan(DH) :……………...……………
Numéro du registre de commerce :...........................................Ville :.............................…………..…..…..
Adresse du siège: .......................................................…... …………………………….……....................…
Tel:………………….…...............…Fax:………………………… Email :………………………………………..
Adresse de l’unité: ………….........................................………………………………………..……….……...
Tel:………………….…...............…Fax:…………………….......…… Email :…………………………………..
Nom et qualité du premier responsable : .......................................
B. Description de l’activité de l’unité industrielle
Activité principale :……………………………....Production annuelle :………………………………………..
Activité secondaire :……………………………...Production annuelle :……………………………………….
Matières premières principales :
1- …………………………………………………...Quantité :………………….………………………..
Consommation en eau (m3/mois):…………………………..Origine :………………..………………………...
Consommation en énergie (par an) :
Electricité :………….……….….Gaz :…….…………………Autres :……………………………..….
Nature de la pollution : Liquide Débit (m3/jour) :………….Milieu récepteur :…….……….
Solide Quantité (T/jour) :………………..Milieu récepteur :……………………………………….…..
Gazeuse ……………………………………………………………………..……………………………
C . Description du projet de dépollution soumis pour financement FODEP:
Traitement des eaux Traitement des rejets gazeux Traitement des déchets solides
Economie d’eau Economie d’énergie Changement de procédé

D. Coût estimatif du projet : ………………….…………………….…………………………………………

Fait à: .................................. le :...................................... …Signature du premier responsable

PC-R-15-00-02 Assister les industriels à la mise à niveau environnementale Page 1 sur 1