REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR & UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE DE MBUJIMAYI
Fondation Cardinal Albert MALULA
B.P. 225
MBUJIMAYI

FACULTE DE MEDECINE

COURS DE FINANCEMENT &

ECONOMIE DE LA SANTE
A L’INTENTION DES ETUDIANTS DE
LICENCE SANTE PUBLIQUE

MUTOMBO MUNYANGAMA Barry

MD, MPH-E

Janvier 2020

1
 PLAN DU COURS
PLAN DU COURS ................................................................................................................... 2
INTRODUCTION GENERALE ................................................................................................... 4
Chapitre I. GENERALITES SUR L’ECONOMIE DE LA SANTE ............................................. 5
1.1. Définition des concepts économie, économie politique, science économique et
économie sanitaire .................................................................................................................. 5
1.2. Objectif de l’économie sanitaire (ou de la santé) ............................................................ 6
1.2.1. Sur le plan macro-économique ..................................................................................... 6
1.2.2. Sur le plan micro-économique ..................................................................................... 7
CHAPITRE II : DEMANDE DE BIENS ET SERVICES .................................................... 9
2.1. CONCEPTS DES BESOINS ET DES BIENS ............................................................... 9
2.1.1. Définition et Caractéristiques d’un besoin ................................................................... 9
2.1.2. Définition et Classification des biens ....................................................................... 9
2.2. Concept d’agent économique ........................................................................................ 10
2.3. Circuit économique ....................................................................................................... 10
2.4. UTILITÉ D’UN BIEN .................................................................................................. 11
2.4.1. Définition de l’utilité d’un bien ou d’un service .................................................... 11
2.4.2. Approches de l’utilité d’un bien ............................................................................. 11
A. L’approche cardinale de l’utilité ................................................................................. 11
B. L’approche ordinale de l’utilité ................................................................................... 12
2.5. CONTRAINTE BUDGÉTAIRE ................................................................................... 12
2.6. EQUILIBRE DU CONSOMMATEUR ........................................................................ 14
2.7. DEMANDE D’UN BIEN.............................................................................................. 14
2.7.1. Demande en fonction du prix ................................................................................. 14
A. Demande individuelle.................................................................................................. 14
B. Loi de la demande........................................................................................................ 14
C. Demande globale ......................................................................................................... 15
D. Elasticité de la demande par rapport au prix ........................................................... 16
2.7.2. Demande en fonction du revenu............................................................................. 18
Chapitre III. MARCHE DE SOINS DE SANTE ..................................................................... 20
3.1. Théorie des marchés ...................................................................................................... 20
3.1.1 Type des marchés .................................................................................................... 20
3.1.2 Marché à concurrence parfaite ................................................................................ 21
3.1.2 Marché à concurrence imparfaite ............................................................................ 22
3.2 Demande de soins........................................................................................................... 22
3.2.1 Besoin ...................................................................................................................... 22
3.2.2 Consommateur ........................................................................................................ 23
3.2.3 Demande.................................................................................................................. 24
3.3 Offre de soins ................................................................................................................. 25
3.4 Marché : la consommation médicale ............................................................................. 27
3.5 Calcul du résultat financier du centre de santé ............................................................... 28
Chapitre IV. SPECIFICITES DES SOINS DE SANTE : LES SOINS DE SANTE, BIENS
PAS COMME LES AUTRES ..................................................................................................... 29
4.1 Intervention de l’Etat ..................................................................................................... 29
4.2 Risque moral .................................................................................................................. 30
4.3 Externalités .................................................................................................................... 32
4.4 Anti-sélection ou sélection adverse ............................................................................... 32
4.5 Asymétrie d’information et demande induite................................................................ 35
Chapitre V. INFLUENCES SUR L’OFFRE ET DEMANDE DE SANTE ................................. 37
2
 5.1 influence du système de financement............................................................................. 37
5.2 Influence des facteurs démographiques ......................................................................... 39
5.3 Influence des facteurs culturels ...................................................................................... 40
5.4 Influence de l’offre sur la demande : rôle de la demande induite .................................. 41
Chapitre VI. MAITRISE DES DEPENSES DANS LE SECTEUR DES SOINS ................... 43
6.1. Introduction ................................................................................................................... 43
6.2. Mesures orientées vers la demande ............................................................................... 45
6.3. Mesures orientées vers l’offre ....................................................................................... 46
6.3.1. Mesures de limitation quantitative ......................................................................... 46
6.3.2. Systèmes de financement rétrospectif et prospectif ............................................... 47
6.4. Mesures visant à modifier la structure du marché de soins de santé ............................. 50
6.4.1. Concept de concurrence réglementée ..................................................................... 50
6.4.2. Effets escomptés ..................................................................................................... 50
Chapitre VII. IMPACT DE DIFFERENTES FORMES D’ORGANISATION DES
SYSTEMES DE SANTE SUR L’EFFICIENCE ET L’EFFICACITE .................................... 52
7.1 Description des systèmes de santé ................................................................................ 52
7.1.1 Présentation des composantes du système .............................................................. 52
7.1.2 Objectifs d’un système de santé .............................................................................. 53
7.2 Sous-systèmes de financement et de prestation ............................................................. 53
7.2.1. Modèle de paiement volontaire intégral par les patients ....................................... 56
7.2.2. Modèle d’assurance volontaire avec remboursement des patients ............. 57
7.2.3. Modèle d’assurance obligatoire avec remboursement des patients ............ 58
7.2.4. Modèle d’assurance volontaire avec contrat .......................................................... 60
7.2.5. Modèle d’assurance publique avec contrat ............................................................ 61
7.2.6. Modèle d’assurance volontaire intégré .................................................................. 62
7.2.7. Modèle d’assurance obligatoire intégré ................................................................. 64
7.2.8. Systèmes mixtes : expériences empiriques des pays de l’OCDE ........................... 65
7.2.9. Diversité de la régulation par les pouvoirs publics ................................................ 66
7.2.10. Résumé des hypothèses sur la performance des sous-systèmes ........................... 67
7.2.10. Nouveau système de santé des Pays-Bas (secteur financé sur fonds
publics) ............................................................................................................................ 68

3
INTRODUCTION GENERALE
Les soins médicaux représentent tout un ensemble de services, de produits, d’institutions, de
réglementations et de personnes. Le tout entre pour plus de 12,5% dans le produit national brut
(PNB) américain (1 dollar sur 8 dépensés dans ce pays). Les dépenses personnelles en soins
médicaux sont loin de concerner la majorité des individus et sont fonction du niveau
économique de chaque pays.

En moyenne, elles ne sont pourtant dépassées que par les dépenses quotidiennes de nourriture,
de logement et de transport. En effet selon l’enquête sur les dépenses des ménages au Canada
(2010), le logement couvre 28,3 % des dépenses, le transport, 20,7 % et l'alimentation, 14,0 %
alors que les soins de santé sont à 4,1 %. En RDC, l’enquête ménages menée en 2008 montre
que les dépenses des soins médicaux entrent pour 7,4% dans le produit intérieur brut (PIB) et
les ménages paient le lourd fardeau en prenant en charge 43% des soins médicaux alors qu’en
Zambie, au Sénégal et au Liberia, la prise en charge des soins de santé par des ménages ne sont
respectivement que de l’ordre de 27%, 33% et 35%.

Ceci suffirait à faire de l’étude des services médicaux un sujet d’une grande importance
potentielle d’autant plus que d’autres aspects de l’économie de la santé les rendent également
fascinant.

Selon Murray et Frenk, le système de santé est un ensemble de toutes les activités dont le but
essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé. Ainsi tout système de santé doit
répondre à trois objectifs fondamentaux : (i) améliorer la santé de la population desservie; (ii)
répondre aux attentes des gens et (iii) assurer une protection financière contre les coûts de la
mauvaise santé.

L’amélioration de la santé est non seulement la raison d’être d’un système de santé, mais aussi
son objectif premier ou fondamental. A un moment ou à un autre, chacun a eu à fréquenter un
système de santé dans des circonstances différentes selon l’état dans lequel il s’est trouvé :
contact de routine ou une urgence. Le plus éphémère contact avec ce secteur de l’économie
suffit pour se convaincre qu’il est éminemment différent des autres. Souvent, cette différence
est si grande qu’on se demande si ce que l’on apprend des systèmes économiques et des marchés
dans d’autres domaines de l’économie, peuvent s’appliquer, même en partie, à l’étude de la
santé. En disant les choses plus simplement, est-il possible de se comporter en « acteur
économique rationnel » sur le marché des services médicaux ?

4
Chapitre I. GENERALITES SUR L’ECONOMIE DE LA SANTE
1.1. Définition des concepts économie, économie politique, science économique et
économie sanitaire

L’Economie est un concept qui vient de deux mots grecs : OIKOS qui veut dire maison ou
patrimoine et NOMOS qui signifie ordres, principes, règles, lois. L’économie veut donc dire
l’analyse des principes, règles, et lois qui garantissent une bonne administration ou gestion de
la maison ou du patrimoine.
De l’économie tout court on est passé à l’Economie Politique, concept qui vient aussi d’une
souche grecque, POLIS qui veut dire ville, nation ou Etat. Ainsi, l’Economie Politique c’est les
principes d’administration ou de gestion du patrimoine de la ville, de la nation ou de l’Etat.
Cette définition antique de l’Economie Politique est aujourd’hui désignée par la Politique
économique.
Partant de la définition de l’Economie Politique, on peut préciser le contenu de la Science
Economique comme suit :
La science économique se propose de décrire les méthodes de gestion optimale des ressources
rares qui se manifestent dans le temps et dans l’espace afin de satisfaire des fins (besoins)
multiples ;
Elle oriente la politique économique des Etats.

A priori, on peut se demander s’il y a vraiment une relation quelconque entre l’économie,
science de gérer les biens de la collectivité et la médecine qui a pour objet d’assister, de secourir,
qui repose sur des principes altruistes et affectifs, sur une « éthique ».

« La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce » dit le code de Déontologie en
son article 6. N’y a-t-il pas même incompatibilité fondamentale entre économie et médecine, et
donc danger pour cette dernière ? Comment concilier le respect de la vie, le respect de la
personne humaine, l’obligation d’assistance qui sont les obligations premières du médecin et
de tout personnel de santé, avec le souci d’efficacité, de rendement, de bénéfice qui sont ceux
de l’économiste ?

Si l’économie avait pour seul objet le profit et n’était, comme on a pu le dire qu’une « science
sordide », qui donc oserait aujourd’hui parler d’Economie sanitaire ?

Tout au plus pourrait-on dans cette hypothèse considérer que la médecine a pour objet de
maintenir ou de réaliser la santé d’un maximum de personnes et que ceci constitue un « bien »
puisque les personnes en bonne santé sont des producteurs des biens et des services. Mais, on
serait alors conduit à considérer que toute dépense de prévention, de soins, de rééducation se
justifie chez les adultes en état de produire et chez les enfants futurs producteurs, mais non chez
les vieillards. Conception évidement inacceptable dans notre société. En outre, dans cette
hypothèse, tout serait orienté vers la recherche systématique d’« économies » (au pluriel) :
c’est-à-dire de parcimonies, de restrictions, de réduction, de compression des dépenses de toutes
natures et des budgets.

Mais, l’économie est autre chose et l’économie sanitaire n’est nullement, l’art de faire des
économies, encore qu’il lui appartienne d’éviter luxe inutile et gaspillage.

En se référant à ce qui a été dit de l’économie, on peut définir « l’économie sanitaire

comme » une branche de la connaissance qui a pour objet d’optimiser l’action sanitaire, c’est-

5
à-dire d’étudier les conditions optimales de répartition des ressources dont on dispose – et qui
sont, dans ce domaine comme dans les autres, toujours rares, limitées, inférieures aux besoins-
pour assurer à la population les meilleures prestations sanitaires possibles. On pourrait encore
dire que l’économie sanitaire a pour objet d’établir comment offrir les meilleures prestations
sanitaires au prix le plus bas possible ou comment, pour un coût donné, obtenir le maximum
de soins de santé.

La médecine comme toute autre activité de santé, s’exerce dans le monde économique, c’est-à-
dire dans un monde où les ressources sont rares et mesurées car elles n’existent pas
spontanément comme l’air ou la lumière ; elles résultent du travail des hommes et coûtent donc
des efforts. De ce fait, il y a toujours compétition entre les différents secteurs de la vie sociale
pour obtenir la part maximale de revenu national.

1.2. Objectif de l’économie sanitaire (ou de la santé)

1.2.1. Sur le plan macro-économique

Un premier objectif de l’économie sanitaire est de rendre conscients médecins, malades et bien-
portants (les bien-portants sont des futurs malades et des futurs vieillards …) du poids du
système de santé dans l’économie générale du pays.

L’économie sanitaire a pour premier objectif de situer la santé par rapport à l’ensemble de
l’économie et par rapport à chacun des autres secteurs. Il lui appartient donc d’élaborer et de
diffuser des données chiffrées qui permettent de suivre, au fil des années, le coût de la santé par
rapport à l’ensemble de la production économique mesurée par des agrégats, tels le produit
national brut ou le revenu national. En RDC, le tableau N°1 ci-dessous donne l’évolution du
taux du budget alloué à la santé ainsi que le taux d’exécution.

Tableau 1. Evolution du budget de l'Etat pour la Santé 2010 à 2012 en CDF

Année Global Pays Administration Santé

Taux
Taux Taux
exécution
exécutio budget
Exécution budget Budget alloué à Exécution budget budget
Budget global n budget alloué à
global la santé santé santé sur
global la santé
budget
(%) (%)
alloué(%)

2010 5 607 517 614 775 3 350 373 697 027 59,75 325 820 117 924 172 219 440 441 5,81 52,86
2011 6 746 324 098 494 3 533 546 450 078 52,38 233 810 730 231 137 415 557 665 3,47 58,77
2012 6 609 171 209 773 3 610 718 512 520 54,63 517 132 641 392 105 636 846 029 7,82 20,43
2013 6 434 664 545 870 294 055 967 259 45 999 363 132 4,57 15,64
Source : Ministère du budget, états de suivi, 2013

Par contre, le taux alloué au secteur santé varie environ de 3,5% à 8% et l’exécution a baissé
depuis 2012 pour atteindre 16% environ en 2013 tel que le montre la figure ci-dessus N°1.

Figure 1. Evolution du budget de l’Etat congolais alloué à la santé de 2010 à 2013 en %.

6
Il est également utile d’examiner l’évolution du pourcentage de leurs ressources que les familles
consacrent à l’alimentation, aux boissons, aux transports … et à leur santé. Comme dit dans
l’introduction, l’enquête des dépenses des ménages au Canada révèle que le logement couvre
28,3 % des dépenses, le transport, 20,7 % et l'alimentation, 14,0 %. L'achat de vêtements
constituait 6,5 % des dépenses totales, les soins de santé, 4,1 % et les communications 3,3 %.
En RDC, ces données ne sont encore maitrisées. Néanmoins les ménages ont contribué à la
prise en charge des soins de santé à 43% en 2013 contre 42% en 2012.

Les études de cette nature, qu’on dit macro-économiques pour marquer qu’elles portent sur des
chiffres globaux ne présentent aucune difficulté particulière, sinon celle de bien savoir ce que
l’on mesure. En effet, beaucoup de données publiées quotidiennement sont contradictoires voire
incohérentes. La raison est simple : on ne met pas les mêmes choses sous les mêmes mots. La
consommation médicale par exemple est une donnée courante et banale. Mais, elle couvre, pour
les uns les dépenses de caisses d’assurance maladies, parfois du seul régime général, parfois de
tous les régimes, et pour d’autres, les dépenses globales de la santé sont couvertes ou non par
les assurances-maladies, les mutuelles, l’aide sociale …

1.2.2. Sur le plan micro-économique

L’économie sanitaire a un autre objectif plus précis, plus concret, plus proche du personnel de
santé ; il se rapporte aux choix à faire à l’intérieur du système de santé.

Comment une enveloppe financière donnée peut-elle être repartie entre les multiples sous-
secteurs qui existent à l’intérieur du système ? Les moyens sanitaires sont extrêmement peu
nombreux et coûteux et les possibilités techniques presque infinies. Les besoins de soins ou de
prévention que nous ressentons ne peuvent donc être tous satisfaits simultanément. On ne peut
tout faire, pour tout le monde, et tout le temps. Il faut choisir et savoir que ce qu’on fait pour
les uns, cardiaques, rhumatisant, personnes âgées, est autant qu’on ne fait pas pour les autres,
handicapés tuberculeux, femmes enceintes, enfants, et inversement.

7
Des choix de cette nature se posent chaque fois que l’on prépare un budget, ce qui sous-entend
que l’on cherche à tirer la meilleure partie possible de l’enveloppe de crédits dont on dispose.
Il faut alors choisir entre différentes actions et différents moyens possibles qui sont tous utiles
et intéressant à certains égards : création de nouvelles installations hospitalières,
développement des soins ambulatoires, dépistage individuel, dépistage de masse, formation
post-universitaire du corps médical, éducation sanitaire de la population.

Il est bien évident qu’il peut y avoir plusieurs objectifs possibles et que chacun d’eux peut
donner lieu à plusieurs hypothèses de moyens nécessaires.

Les combinaisons possibles sont nombreuses et généralement imbriquées. L’objet de l’analyse

(vu très schématiquement) est toujours de chercher la solution optimale, c’est-à-dire celle qui,
pour un objectif donné, est la moins coûteuse, ou celle qui, pour un coût égal donne le maximum
de résultats.

En dépit de leurs imperfections, de telles études ont le grand mérite de préciser d’une façon
objective toutes les éventualités possibles de l’emploi d’une somme de crédits donnée.

Dans le domaine de la santé, les choix ainsi éclairés n’en sont pas pour autant facilités. Tout
au contraire, ils peuvent même s’avérer cruels car l’analyse coûts-avantages met en lumière non
seulement ce que l’on choisit de faire, mais aussi ce que l’on choisit de ne pas faire. Les
sacrifices deviennent explicites ; ils peuvent être traumatisants et choquer l’opinion.

8
CHAPITRE II : DEMANDE DE BIENS ET SERVICES

2.1. CONCEPTS DES BESOINS ET DES BIENS

2.1.1. Définition et Caractéristiques d’un besoin

On appelle besoin, toute aspiration d’un individu, quelle qu’elle soit. Les besoins ressentis par
les individus sont de natures différentes.
Ils peuvent être :
- physiologiques ou vitaux (besoins de se nourrir, de boire,) ;
- psychologiques (besoin d’affection) ;
- culturels (besoin d’apprendre) ;
- moraux (besoin de prier).
Les besoins humains présentent trois caractéristiques suivantes :
- la subjectivité : tous les individus ne ressentent pas les mêmes besoins de la même
façon ;
- la satiabilité : les besoins perdent leur intensité au fur et à mesure qu’ils sont satisfaits ;
- la multiplicité : les besoins humains à satisfaire sont très nombreux.

2.1.2. Définition et Classification des biens

On appelle bien, toute chose possédant des aptitudes pour satisfaire un besoin humain et qui est
disponible pour cette fonction.
Les biens ayant des aptitudes à satisfaire des besoins humains sont classifiés de plusieurs
manières, telles que :
- Biens économiques : sont des biens qui sont rares, disponibles en quantité limitée par
rapport aux besoins à satisfaire et dont l’acquisition nécessite des sacrifices ou des
dépenses ;
- Biens libres : sont des biens qui ne sont pas rares, qui sont disponibles en quantité
beaucoup plus grande que les besoins à satisfaire et dont l’acquisition n’implique pas
de sacrifices ou de dépenses. Exemple, l’air libre, l’eau d’une rivière, etc ;
- Biens matériels : sont des biens physiques. Exemple : une ambulance.
- Biens immatériels appelés en économie « Services ». Exemple, la santé d’un individu ;
- Biens de consommation : sont des biens matériels ou immatériels qui n’ont qu’un seul
usage. Exemple : les médicaments ;
- Biens de production : sont des biens matériels ou immatériels qui servent à produire
d’autres biens. Exemple : le laboratoire pharmaceutique ;
- Biens complémentaires : sont des biens qui sont utilisés conjointement pour satisfaire
un besoin. Exemple : le lit, le matelas et le drap ;
- Biens substituables : sont des biens qui peuvent être remplacés l’un par l’autre pour
satisfaire un besoin. Exemple : CTA (Artesunate-amodiaquine ASAQ; Artéméther –
Luméfantrine) et quinine –clindamycine (si contre-indication de CTA) sont tous des
antipaludéens à utiliser en cas de paludisme simple par voie orale.

9
2.2. Concept d’agent économique

Un Agent économique est un individu ou toute institution qui constitue un centre de décision.
On distingue en Economie quatre types d’agents économiques à savoir :
- L’Entreprise dont le rôle principal est de produire les biens et les services ;
- Le ménage individuel dont le rôle principal est de consommer les biens et services
produits ;
- L’Etat dont le rôle primordial est de produire les biens et les services collectifs (Ecole,
Hôpitaux, Routes,). On attribue également à l’Etat le rôle important de produire les lois
et les règlements qui sont exploités dans différents domaines dont celui de la santé ;
- L’Extérieur (le reste du monde) qui a pour rôle d’acheter les biens et les services qui
sont produits par les pays et qui n’y trouvent pas de preneurs (exportations) et de vendre
aux pays les biens et les services qui n’y sont pas produits ou qui y sont insuffisamment
produits (importations).

2.3. Circuit économique

Le circuit économique est un ensemble cohérent de relations entre agents économiques.

Généralement, ces relations se traitent dans un circuit fermé dont voici un exemple.

Revenus versés

Vente des services

Entreprises Ménages

Vente des biens

Paiements des achats

10
2.4. UTILITÉ D’UN BIEN

2.4.1. Définition de l’utilité d’un bien ou d’un service

L’utilité, c’est la satisfaction matérielle qu’obtient un agent économique (individu)

en consommant un bien ou un service. En d’autres termes, c’est l’aptitude de ce bien à satisfaire
un besoin humain. L’utilité dépend de la quantité disponible du bien et de l’intensité du besoin
à satisfaire.

2.4.2. Approches de l’utilité d’un bien

La théorie économique distingue deux approches de l’utilité d’un bien à savoir

l’approche cardinale et l’approche ordinale.

A. L’approche cardinale de l’utilité

Selon cette approche, l’utilité d’un bien est une notion mesurable au même titre que
les objets physiques. C’est-à-dire un consommateur peut mesurer d’une manière cardinale la
satisfaction qu’il retire de la consommation d’un bien. A cet effet, on distingue l’utilité totale
et l’utilité marginale.

 Utilité totale

L’utilité totale d’un bien, c’est l’utilité que procure les différentes unités
consommées de ce bien. Elle croît avec l’augmentation de la quantité consommée de ce bien.
Mais étant donné que les besoins sont satiables, la courbe de l’utilité totale a une allure qui est
ascendante d’abord, ensuite descendante après avoir atteint un point maximum appelé « point
de satiété ». L’utilité totale est concave vers l’axe horizontal. Cette forme de la courbe reflète
le principe selon lequel l’intensité d’un besoin diminue au fur et à mesure que le bien est
consommé et le besoin est satisfait.

 Utilité marginale

L’utilité marginale c’est l’accroissement de l’utilité totale procurée par

l’accroissement d’une unité supplémentaire consommée de ce bien. Formellement, cela
s’exprime comme suit :
∆ UT
UmX = --------
∆X
L’utilité marginale est décroissante parce que l’intensité des besoins diminue au fur et à mesure
que les besoins sont satisfaits.

11
 Point de satiété
UT

UT

0 X

Um

X
0

B. L’approche ordinale de l’utilité

L’approche ordinale ne prétend pas mesurer l’utilité des biens ; mais elle permet simplement
d’établir un ordre de préférence et d’équivalence entre différents biens.
Cette approche est basée sur quelques axiomes ci-après qui définissent la rationalité du
consommateur :
1. Axiome de comparaison : Exemple : l’artesunate est préféré à la quinine, l’ASAQ
équivaut à l’artéméther-lumefantrine.

2. Axiome de transitivité : cet axiome postule que les jugements de préférence du

consommateur ne sont pas contradictoires.
Exemple : si l’artéméther-lumefantrine est préféré à l’ASAQ et l’ASAQ est
préféré à la quinine, alors l’artéméther-lumefantrine est préféré à la quinine.

3. Axiome de dominance : Exemple : la boîte A qui contient plus de comprimés d’ASAQ

est préférée à la boîte B qui contient moins de comprimés de ce produit.
4. Axiome de substituabilité qui stipule qu’un bien peut être substitué par un autre bien
pour satisfaire un même besoin.

2.5. CONTRAINTE BUDGÉTAIRE

12
Le consommateur est limité dans ses choix par le revenu dont il dispose qui représente son budget.
Celui-ci est représenté graphiquement par une droite appelée droite de budget.

Supposons un revenu R = 20.000 FC qu’il faut dépenser pour acheter le bien X (seringue) et le
bien Y (insecticide) dont les prix sont respectivement de PX = 50 FC et PY = 1.000 FC la boîte.
L’équation du budget peut s’écrire :

PX X + PY Y = R soit 50 X + 1.000 Y = 20.000

De cette équation, nous pouvons tirer l’équation de la droite du budget :

𝑅 𝑃𝑥 20000 50
Y= 𝑃𝑦 − × 𝑋 → Y= − ×𝑋
𝑃𝑦 1000 1000

L’illustration graphique du budget et de ses composantes se présente comme suit :

R A
PY

0 B

R X
PX

 Px
Le rapport indique la pente de la droite de budget et le signe (-) signifie l’inclinaison
Py
négative de la droite.

Si le consommateur consacre tout son revenu à l’achat du bien Y (insecticide), il va acquérir la

R
quantité OA  = 20 boîtes. S’il n’achète que le bien X (seringue), il va acquérir la
Py
R
quantité OA  = 400 seringues.
Px
La droite de budget définit les combinaisons des biens X et Y que le consommateur peut se
procurer compte tenu de son revenu tandis que la courbe d’indifférence définit les combinaisons
des biens que le consommateur souhaite acquérir.

13
2.6. EQUILIBRE DU CONSOMMATEUR

D’une manière générale, le consommateur dispose d’un revenu qui est limité (contrainte
budgétaire) pour satisfaire ses besoins qui sont multiples. Il utilise en conséquence ce revenu
de manière à satisfaire le maximum de besoins.

En d’autres termes, le consommateur fait un calcul économique qui lui permet de maximiser
ses utilités (satisfaction ou bien-être). Dès que ses utilités sont maximisées, le consommateur
atteint son équilibre.

2.7. DEMANDE D’UN BIEN

La demande pour le consommateur d’un bien X peut être considérée par référence au prix de
ce bien (demande en fonction du prix) ou par référence au revenu disponible de celui-ci
(demande en fonction du revenu).

2.7.1. Demande en fonction du prix

La demande d’un bien par rapport au prix du même bien peut être considérée au niveau :

- d’un individu (demande individuelle)

- de la collectivité (demande collective ou globale)

A. Demande individuelle
La demande individuelle d’un bien X, c’est la quantité de ce bien qu’un consommateur
individuel désire acquérir. Cette quantité dépend de plusieurs facteurs, notamment :

- le prix du bien concerné (PX) ;

- les prix des produits substituables ;

- le revenu disponible (R) du consommateur ;

- les goûts du consommateur, préférences, jugement du consommateur etc.

Pour étudier la relation entre la quantité demandée d’un bien X (QX) et le prix de ce même bien
(PX) on pose l’hypothèse selon laquelle les prix des produits substituables, le revenu disponible
et les goûts, restent constants. Par conséquent, étant donné que tous les autres facteurs restent
constants, la quantité demandée d’un bien X (QX) ne dépend que du prix de ce bien (PX).

B. Loi de la demande
La loi de la demande se dégage à partir de l’hypothèse formulée ci-dessus selon laquelle les
prix des produits substituables, le revenu disponible du consommateur et les goûts restent
constants. Dès lors, la quantité demandée d’un bien est uniquement fonction de son prix. Si le
prix baisse, la quantité demandée augmente et vice versa. D’où la loi de la demande qui

14
 s’énonce comme suit : « Toutes autres choses étant égales par ailleurs, les quantités demandées
d’un bien varient en fonction inverse de son prix ».

Le graphique de la fonction de demande individuelle se présente de la manière suivante :

Prix de X

P1

Le graphique révèle que la quantité demandée de X

augmente lorsqu’il y a baisse de prix de ce bien et diminue
P2
lorsqu’il y a hausse de prix.
P3 Courbe de demande

P4

0
a1 a2 A3 A4 Quantité de X

La courbe de demande qui représente la fonction de demande individuelle est décroissante de

gauche à droite ; sa pente est donc négative.

Il y a cependant quelques exceptions à la loi de la demande de sorte que la quantité et le prix

varient dans le même sens et la courbe de demande est croissante.

- Les biens où la demande diminue lorsque le prix baisse (biens de Giffen). Il s’agit des
biens qui occupent une large part du budget des personnes qui ont un revenu faible, de
sorte que si le niveau de revenu augmente, on a tendance à diminuer la quantité
demandée lorsque le prix de ces biens baisse (paradoxe de Giffen) ;

- Les biens où la demande augmente lorsque le prix augmente (cas des biens consommés
par snobisme et des achats en période de hausse généralisée des prix).

C. Demande globale
La demande globale ou collective d’un bien X représente la quantité totale demandée par tous
les individus à chaque niveau de prix.

La courbe de demande globale est obtenue en additionnant, pour chaque prix, les quantités
individuelles demandées. Il en résulte que, face aux mêmes variations de prix, les demandes
individuelles sont moins sensibles par rapport à la demande globale.

15
Exemple :

Considérons trois consommateurs A, B et C qui demandent des quantités données d’un bien X
à différents niveaux de prix.

PRIX Dem A Dem B Dem C Dem Globale

2 5 7 12 24
4 4 5 9 18
6 3 4 7 14
8 2 1 4 7

8 8 8 8
6 6 6 6

4 4 4 4

2 2 2 2
0 0 0 0
2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8

Exemple si, face à une augmentation de prix d’un médicament de 20%, un malade diminue la
quantité achetée de 10%, tous les malades pris ensemble vont diminuer la quantité achetée de
plus de 10%. C’est pour dire que la diminution de la demande globale sera nécessairement
supérieure à 10%.

D . E l a s t i c i t é d e l a d e m a n d e p a r
r a p p o r t a u p r i x

La sensibilité de la réaction de la quantité demandée d’un bien, en réponse à une variation du

prix de ce bien est mesurée par le concept appelé Elasticité.

Ainsi donc, l’élasticité de la demande par rapport au prix est un rapport entre la variation relative
de la quantité demandée et la variation relative du prix qui en est la cause.

Variation relative de la quantité

Q
Q
ε = ---------------------------------------- =
P
P

Variation relative du prix

16
 Exemple, si le tarif d’une consultation dans un centre de santé passe de 400 FC à 450 FC et le
nombre de personnes consultées par jour passe de 80 à 65, alors l’élasticité est de :

Tarif : p1 = 400 FC et p2 = 450 FC

Variation absolue : ∆ P = p2 – p1 = 50 FC

Variation relative en % : = (50/400) x 100 = 12.5%

Nombre de malades : q1 = 80 ; q2 = 65

Variation absolue : ∆Q = q2 – q1 = -15

Variation relative en % = (-15/80) x 100 = -18,75%

  18,75 1,5
12,5

Le coefficient d’élasticité étant de –1.5, cela signifie qu’une augmentation du tarif de consultation
de l’ordre de 1 % entraîne une diminution de la clientèle de l’ordre de 1.5%.

N.B. Le coefficient d’élasticité de la demande par rapport au prix a toujours un signe négatif, étant
donné que, conformément à la loi de la demande, la quantité demandée et le prix varient en sens
contraires.

Généralement, le coefficient d’élasticité est exprimé en valeur absolue.

Si IεI > 1 la demande est élastique c’est-à-dire la quantité demandée varie, proportionnellement,
plus que le prix

Si εI < 1 la demande est inélastique c’est-à-dire la quantité demandée varie proportionnellement

moins que le prix.

Il y a deux cas extrêmes, à savoir :

1er cas :    qui signifie que la demande est totalement élastique c’est-à-dire pour un prix
donné, le consommateur accepte d’acheter n’importe quelle quantité.

Prix
Le prix reste constant (∆P=0),
mais la quantité varie.

Q Q
Q Q
  
Qté O O
0 P

17
 2ème cas : εI = 0 qui signifie que la demande est totalement inélastique c’est-à-dire le
consommateur accepte de payer n’importe quel prix pour obtenir une quantité donnée d’un
bien.

Prix
Le prix varie, mais la quantité reste constante

( Q0 ).

0
Q 0
Qté   0
0 P P
P P

2.7.2. Demande en fonction du revenu

Le deuxième principal facteur considéré, en dehors du prix, dans la demande individuelle du
consommateur, c’est le revenu nominal disponible (R).

Si le revenu nominal augmente, le consommateur a tendance à augmenter la quantité demandée des

biens. Tandis que si le revenu diminue, il a tendance également à diminuer la quantité demandée
des biens.

En se limitant à la variation de la quantité demandée d’un seul bien X qui résulte de la variation du
revenu nominal, on peut calculer l’élasticité de la demande par rapport au revenu.

Cette élasticité mesure la variation relative de la quantité demandée due à la variation relative du
revenu qui en est la cause.

X
Variation relative de la quantité X
 xR  
Variation relative du revenu R
R

εXR mesure la variation en % de la quantité de X lorsque la variation du revenu nominal est égale
à 1%.

Exemple : si à la suite d’une augmentation de son salaire qui passe de 25.000 à 30.000 FC par
mois, le nombre de poulets consommés passe de 4 à 6 par mois, l’élasticité de la demande par
rapport au revenu est de :

X1 = 4 ; X2 = 6 ; X  6  4  2

R1 = 25 ; R2 = 30 ∆R = 30 – 25 = 5

18
 2
 xR  4  2,5
5
25

En fonction du signe et de l’ordre de grandeur du coefficient d’élasticité de la demande par

rapport au revenu, on classifie les biens de consommation courante en trois (3) catégories ci-
après :

Biens normaux de première nécessité, biens normaux de luxe et biens inférieurs.

Les biens normaux de première nécessité sont des biens où les variations relatives des quantités
sont inférieures aux variations relatives du revenu nominal ; la quantité demandée est le revenu
variant mais dans le même sens 0 ≤ εXR ≤ 1

Les biens normaux de luxe sont des biens où les variations relatives des quantités sont supérieures
aux variations relatives du revenu nominal ; la quantité demandée et le revenu variant dans le
même sens εXR > 1.

Les biens inférieurs sont des biens où les quantités demandées diminuent lorsque le revenu
nominal augmente εXR < 0.

Il faut noter que les termes biens normaux et biens inférieurs sont utilisés uniquement pour décrire
l’élasticité de la demande par rapport au revenu.

Car un même bien peut être inférieur pour le consommateur A, normal de première nécessité pour
le consommateur B et normal de luxe pour le consommateur C.

De même, au fur et à mesure que le niveau de revenu d’un consommateur varie, un bien donné
peut passer d’une catégorie à une autre.

Exemple : avoir une voiture est un luxe en tant qu’étudiant, une chose normale en tant que salarié
et une banalité en tant qu’employeur.

19
Chapitre III. MARCHE DE SOINS DE SANTE
3.1. Théorie des marchés

Le marché d’un bien ou d’un service est un lieu de rencontre, à un instant donné, entre d’une
part, la volonté des consommateurs, exprimée par leur demande et d’autre part, les désirs des
producteurs, exprimés par leur offre.
Il existe pour chaque bien ou service un marché. Ainsi, il y a autant de marchés, qu’il y a des
biens ou services. Exemple le marché de bière, le marché de wax, le marché de chaussures, le
marché des soins de santé, etc

Le marché de soins de santé est constitué par un ensemble de biens et de services qui sont offerts
et consommés à, l’égal des autres biens et services économiques.

A première vue, ce marché présente des aspects semblables autres : il y a une demande de soins
suscitée par un état de besoin, il y a des fournisseurs de soins et il y a une consommation et des
prix pour chaque bien et service médical.

Ces similitudes cachent des différences profondes dans les mécanismes et les impulsions qui
régissent le marché médical. Pour l’analyser, on peut observer les originalités présentées, par
rapport à la théorie classique économique, dans les trois grandes composantes du marché
médical :
 la demande de soins : ensemble constitué par l’état de santé des individus, inclure leurs
besoins, leurs comportements ;

 l’offre de soins : ensemble constitué par les services de production de biens et de

services médicaux ;

 la consommation médicale : réglée non par les prix mais par des mécanismes de
couvertures de dépenses qui agissent sur les mécanismes de la loi de l’offre et de la
demande.

3.1.1 Type des marchés

En considérant le nombre de vendeurs d’un côté et d’acheteurs d’un autre, qui participent au
marché d’un bien ou d’un service, on distingue plusieurs types de marchés que l’on peut
présenter dans un tableau 2 ci-dessous :

Tableau 2. Types de marché selon la concurrence rencontrée

Nombre Nombre de vendeurs

d’acheteurs
Un Petit nombre Grand nombre
UN Monopole bilatéral Monopsone contrarié Monopole simple
Petit nombre Monopole contrarié Oligopole bilatéral Oligopole simple

20
Grand nombre Monopole simple Oligopole simple Concurrence parfaite

Mais classiquement, la science économique distingue 2 sortes de marché selon le type de

concurrence qui s’y développe. On distingue : le marché à concurrence parfaite et le marché à
concurrence imparfaite.

3.1.2 Marché à concurrence parfaite

C’est la situation idéale qui sert de toile de fonds du développement de toute la théorie
économique libérale. Dans cette concurrence, il y a un grand nombre vendeurs et un grand
nombre d’acheteurs. Cette concurrence parfaite se caractérise par les éléments ci-dessous :

 L’atomicité des vendeurs et acheteurs : chaque opérateur est comme une goûte d’eau
dans l’océan. Il ne peut pas à lui seul influencer l’évolution des prix (et des quantités)
sur le marché. Ainsi, dans un marché de concurrence parfaite, le prix est considéré
comme une donnée.

 L’homogénéité du produit : le produit offert sur le marché est de même type pour tous
les offreurs et ne peut retenir l’attention de l’acheteur grâce à des particularités
spécifiques. Par conséquent, le choix de l’acheteur est déterminé par le prix de vente du
produit et non par sa qualité.

 La fluidité du marché (liberté d’accéder ou de sortie du marché) : implique deux aspects.

D’une part, il y a une liberté pour toute entreprise, d’entrer et de sortir dans la branche
industrielle en fonction de perspectives de réalisation de profit.

D’autre part, les facteurs de production sont disponibles et complètement mobiles d’une
branche industrielle à une autre, sans qu’il y ait des coûts de transfert.

 La transparence du marché : tous les acteurs (acheteurs et vendeurs) sont parfaitement

informés sur les conditions du marché (prix, taux de change, demande, offre, etc.).

 L’impersonnalité des relations : le consommateur est indifférent d’acheter les biens et les
services chez n’importe lequel des offreurs.

Quel que soit le type de marché, l’objectif de tout vendeur ou producteur est de maximiser le
profit:

Profit = RT – CT. (PRT) où PRT = Profit Total, RT = Recette Totale, CT = Coût Total

Or RT = P x Q (= Prix fois Quantité).

La RM (recette moyenne)= RT/Q=P. D’où RM = P

21
La Rm (Recette Marginale) = RT soit PQ exprime l’accroissement de la Recette totale
Q Q
due à la vente d’une unité supplémentaire. On conclue alors que RM = Rm = P.

3.1.2 Marché à concurrence imparfaite

C’est le marché qu’on rencontre souvent dans la réalité. Ce marché existe dès qu’une des
conditions de la concurrence parfaite fait défaut.

En nous référant au tableau 2, nous pouvons citer le cas du monopole bilatéral où il y a un seul
vendeur et un seul acheteur. Comme il n’y a qu’une seule personne de part et d’autre, il n’y a
donc pas de concurrence qui se produit. Dans les autres cas, ce sont des situations où il y a un
minimum de deux personnes soit du côté des vendeurs, soit du côté des acheteurs, ou des deux,
qui participent au marché. Il y a de ce fait une concurrence qui se produit parce que deux ou
plusieurs personnes poursuivent un même objectif.

3.2 Demande de soins

En économie classique, on sait que la demande naît d’un besoin et que l’intérêt du
consommateur est de maximiser la satisfaction de ce besoin par l’acquisition d’une certaine
quantité de biens ou de services (revoir la notion de l’utilité du bien).

On sait aussi que cette demande dépend d’un certain nombre des paramètres (prix du bien, prix
du bien de substitution, revenu, préférence ou goût et influences spéciales) ainsi que du
comportement du consommateur qui est, à priori faible, informé, intelligent et cohérent.

En matière médicale, il y a donc aussi lieu d’étudier la demande à partir du besoin et en fonction
du comportement du demandeur.

3.2.1 Besoin
En matière de santé, le besoin est typiquement une exigence de la nature mais aussi, et de plus
en plus, une exigence de la société. Bradshaw distingue quatre types de besoins en matière de
santé :

- le besoin normatif : lorsque quelqu’un a un niveau de santé en dessous de ce que les

experts définissent comme niveau souhaitable (par rapport aux normes). Par exemple,
un nouveau né à la naissance est sensé avoir 2500 grammes de poids en moyenne; la
grossesse normale dure 9 mois en moyenne,…

- le besoin ressenti : il apparaît lorsque quelqu’un veut des soins. Ce besoin dépend aussi
de la perception individuelle concernant les besoins de santé (cette perception est très
différente d’un moment à l’autre ou d’un individu à l’autre). Par exemple, vous

22
 manifestez des maux de ventre, des maux de tête, des insomnies,…mais vous ne
consultez pas un hôpital, un centre de santé,… ;

- le besoin exprimé : besoin ressenti converti en demande de soins. Par exemple, pour vos
maux de tête, vous allez consulter un médecin pour lui présenter vos malaises. A votre
niveau, vous ne saurez dire si ces maux sont dus à la malaria, la fièvre typhoïde, la
grippe,… Par contre, il appartiendra au médecin de vous dire que ces malaises sont dus
à la malaria, la fièvre typhoïde,… Donc c’est le médecin qui exprime votre besoin;

- le besoin comparatif : apparaît là où un groupe de la société ayant des caractéristiques

propres de santé ne reçoit pas les mêmes soins qu’un autre groupe reçoit, bien qu’ayant
les mêmes caractéristiques de santé. Par exemple, organisation d’une campagne de
masse contre le tétanos dans la zone de santé de Tshitenge alors que la zone de santé de
Bipemba présente aussi le même phénomène de santé.

3.2.2 Consommateur
En matière de soins de santé, le comportement du malade est très différent de celui du
consommateur classique :

1. le besoin naît souvent d’une manière inattendue, soudaine et désagréable. Parfois, ce

besoin est créé par une force extérieure ou des actions de type publicitaire ;

2. l’individu ne sait pas s’il existe un moyen de satisfaire son besoin de soins ;

3. s’il le sait, il ne sait pas s’il existe différents moyens de satisfaire son besoin ;

4. s’il les connaît, il ne peut pas estimer à l’avance, le degré de satisfaction possible pour
chacun de ces moyens ;

5. Enfin, son choix éventuel est peu influencé par les prix puisque ceux-ci sont tarifiés la
plupart du temps.

En fait, de par la nature même des actes médicaux de chaque médecin, de chaque institution de
soins et de chaque besoin ressenti de soins, l’individu est pratiquement dans l’incapacité de
juger ou d’apprécier ce qu’il faut ainsi que la qualité du service demandé, reçu ou à recevoir.

Le consommateur de soins est donc faible, car non informé et il est dans l’incapacité d’être
intelligent et cohérent (par manque de connaissance et de temps disponible).

Le consommateur ne peut donc que transformer le besoin ressenti en besoin exprimé, c’est-à-
dire, enclencher la demande c'est-à-dire il ne peut pas exprimer le contenu, l’importance et les
caractéristiques de sa demande.

23
3.2.3 Demande
A partir d’un besoin ressenti, un individu décide ou non de l’exprimer et ce, en fonction de sa
sensibilité, de l’intensité du mal, de son éducation, de son caractère, de ses connaissances etc.

Il exprime son besoin : il demande en décidant d’aller consulter un médecin. L’urgence ou

l’accident n’est qu’une variété de cette demande où les faits se substituent à une décision
consciente.

Mais, dès que le patient a exprimé cette demande initiale, c’est le médecin qui décide de la
variété, de la qualité, de la quantité, de l’intensité des ressources de santé qui vont être utilisées
pour satisfaire cette demande.

C’est donc le médecin qui mobilise et distribue les moyens de santé en décidant, presque
toujours souverainement du type de réponse à donner à la demande initiale de chaque patient,
donc à formuler exactement la demande en lieu et place du demandeur qui n’a pas la capacité
de la formuler directement. Le médecin se substitue au patient dans l’expression et dans la
définition de la demande car il est l’homme qui sait, qui peut choisir ce qui est adéquat, qui peut
juger et apprécier « l’utilité », c’est-à-dire, qui peut rassembler tous les éléments constitutifs
d’une demande réelle (ceci est d’autant plus vrai dans les systèmes de santé où la notion de prix
a été escamotée).

Ceci prouve à suffisance que la demande est induite par l’offre. Le vrai demandeur de soins
est le médecin, et non le patient. Dans le marché des soins de santé, la vraie demande est ainsi
exprimée par le fournisseur de soins : il y a confusion entre demande et offre.

Par ailleurs, les autres éléments déterminants de la demande n’existent plus dans le domaine
médical, ou n’ont plus qu’un faible impact correcteur. C’est le cas de :

 Prix des soins : dans la plupart des pays, les biens et services de santé sont tarifiés
par voie d’autorité, en fonction de stratégie de justice sociale, étrangère à la notion
de prix de revient, de prix de marché, de pouvoir d’achat des consommateurs etc.
Le « prix » de soins est ramené soit à un ticket modérateur sans rapport avec la valeur
réelle de la prestation, soit encore à zéro, selon les systèmes considérés de sécurité
sociale.

 Possibilités de substitution : aucun produit ou service de substitution n’est possible

dans le marché médical. L’offre de soins constitue un monopole de droit et des
réglementations strictes protégeant l’art de guérir. Les « médecines parallèles » sont
presque toujours interdites et là où elles sont tolérées, elles restent exceptionnelles et
non couvertes par les interventions de la sécurité sociale. On notera d’ailleurs à cet
égard, que la consommation de ces médecines parallèles est régie selon les

24
 paramètres de la loi générale de l’offre et de la demande : substituts, revenus, prix,
préférences du consommateur, « jugement », publicité....

 Prix des autres biens : dès que le besoin s’exprime, il n’y a que les soins (les soins
médicaux sans substitut) qui puissent satisfaire la demande. Les prix n’influencent
pas, ou peu, la décision et le prix des autres biens nécessaires qu’en général, il n’y a
pas de possibilité de refuser ou de remettre à plus tard la décision d’acheter les soins.

 Revenu du consommateur : dans la plupart des systèmes de couverture sociale des

soins, la tarification et le remboursement sont indépendants du revenu du patient. Le
niveau du revenu n’est donc pas un élément déterminant de la demande (il peut
déterminer le type de demande : clinique privée plutôt qu’hôpital public, mais il ne
détermine pas la nature ni la quantité intrinsèque du service requis).

 Possibilités de jugement et de choix du patient sont extrêmement limitées : son

savoir, le temps disponible et la nature des actes médicaux le forcent de s’en remettre
au jugement d’une tierce personne experte : le médecin.

En conclusion, la connaissance du consommateur de son état de santé et des effets alternatifs

des différents traitements possibles est fondamentalement différente de ce qu’on peut constater
dans la théorie classique du marché de biens et services.

Cette demande est presque totalement immunisée des effets régulateurs des prix, du revenu
disponible, et qu’elle n’a pas de possibilité de se comporter éventuellement vers des produits
de substitution. On peut conclure que la demande de soins est ainsi totalement induite par les
seuls fournisseurs de soins : les médecins.

3.3 Offre de soins

L’offre de soins est produite par un ensemble de moyens et de ressources de production

classique et semblable à ceux de toute production :

 les capitaux (investissement et dépenses) ;

 le travail : la main d’œuvre et

 l’organisation : structure, règlements, management etc.

Cette production des services de santé est double : production de biens pour la santé et
production de services de santé.

Production de biens pour la santé :

- Médicaments, des prothèses, des lunettes médicales,….

25
Production de services :
- Soins individuels (en milieu hospitalier, en ambulatoire, aux domiciles des patients) ;

- Soins collectifs (distribution d’ivermectine, …) ;

- Soins préventifs (vaccination, dépistage du cancer de col et vih sida, déparasitage au

mebendazole,…) ;

- Mesures d’hygiène (lavage des mains, propriété du corps, de villes et villages,…) ;

- Soins promotionnels en santé (sensibilisation pour l’utilisation des préservatifs, le

planning familial, etc.)

Et cette production est destinée à toute personne qui exprime la demande de services (soins) ou
de biens (produits) etc. mais aussi à des personnes qui n’ont exprimé aucune demande
(dépistage préventif, par exemple) ou encore à des groupes de personnes ayant certaines
caractéristiques particulières mais qui n’ont pas nécessairement exprimé une demande
(population cible de certaines actions médicales).

Comme pour la demande, on constate que la similitude d’aspect de l’offre de soins avec tout
autre service de production recouvre en fait des différences importantes par rapport aux
composantes classiques de l’offre :

 l’offre est monopolistique : le marché médical est dominé par un oligopole

d’agents disposant d’un monopole de la « fourniture » des soins. Il n’y a pas de
compétition entre les agents de l’offre donc pas d’effets freins sur les prix ni d’effet
dynamique sur la qualité ;

 l’offre de soins est sans substituts : Il y a les biens et services dispensées par les
services médicaux, et rien d’autre.

 l’offre est indépendante du prix de vente : les tarifs de vente des soins sont établis
sans relation avec les coûts de fabrication. Les soins sont vendus et achetés en dehors
de tout élément régulateur de consommation.

 l’offre est irresponsable financièrement : dans le marché classique des biens, les
producteurs cherchent à maximiser son profit et il est responsable financièrement de
la bonne marche de ses affaires. La qualité des biens produits et les prix de vente
conditionnent sa survie. Dans le marché médical, l’essentiel des investissements est
réalisé non par les producteurs, mais par les pouvoirs publics ou par des collectivités
extérieures à ces producteurs. Le prix de vente est tarifé. La qualité est exigée par
l’éthique professionnelle mais le client ne peut pas la juger.

Ces caractéristiques particulières de la demande et de l’offre de soins expliquent celles de la

consommation médicale.
26
3.4 Marché : la consommation médicale

La demande et le besoin de soins étant de mieux en mieux satisfait, on devrait s’attendre, selon
la théorie classique, à ce que, normalement, cette demande se stabilise et régresse au fur et à
mesure que le niveau de satisfaction est atteint.

Les politiques de sécurité sociale s’étaient, en partie, fondées sur cette théorie.

On constate au contraire que, dans le marché médical, la demande ne cesse de croître donc que
le niveau de satisfaction ne semble jamais atteint.

Les mécanismes de la demande et de l’offre de soins expliquent cette particularité : sachant que
les prix et les revenus ne jouent plus, ou peu, leurs rôles régulateurs, et sachant que la demande
est induite par l’offre, la logique interne du secteur de l’offre mène celle-ci à s’adapter à la
demande exprimée mais aussi à susciter les demandes en forçant les besoins « comparatifs » et
les besoins « normatifs » à s’exprimer.

Ces besoins normatifs et comparatifs sont définis par les experts, par rapport à un niveau de
santé souhaitable et considéré comme normal.

Ainsi, l’offre de soins agit sur le niveau de la consommation médicale de plusieurs manières :

1°. En rencontrant les besoins exprimés et en définissant elle-même le type et les

caractéristiques de la demande ;

2°. En multipliant les méthodes permettant de passer des états d’incertitude en états de
certitude : une part de ces derniers deviendront des états morbides qui consommeront des soins ;

3°. En haussant les niveaux possibles de santé par la recherche qui, apportant de nouvelles
solutions, crée le besoin de les utiliser.

Dans tous les cas, on constate que l’action de l’offre entraîne une augmentation continue de la
consommation de soins.

Le risque de surconsommation est réel.

Il ne peut être freiné que :

- Par l’éthique professionnelle qui exige des médecins de n’agir que pour le bien de leurs
patients et de ne pas en tirer profits excessifs. (faible frein dans des actions où les soins
sont tarifés).

- Par les moyens que la société accepte de fournir aux services de santé en fonction du
prix global qu’elle peut payer en faveur de la santé au secteur médical.

27
Or, à ce dernier sujet, la question qui est actuellement posée est celle crée de savoir si, dans les
pays médicalement développés, le financement du développement continu de l’offre de soins
constitue la seule et efficace manière de répondre aux besoins de santé de la population.

3.5 Calcul du résultat financier du centre de santé

Nous savons que ce résultat s’obtient grâce à la formule :

PRT = RT – CT

Où : PRT = Profit total

RT = Recette Totale

CT = Coût total. Nous savons d’autre part que : RT = P x Q où P = prix et Q = Quantité de

prestations. Trois situations sont possibles :

1) RT > CT : Il y a profit

2) RT = CT : Il n’y a ni profit ni déficit

3) RT < CT : il y a déficit, il faut rétablir l’équilibre.

Mais comment ? Solution ∆P  ∆Q  situation de P x Q. En effet, si Q  ∆ de CT

28
Chapitre IV. SPECIFICITES DES SOINS DE SANTE : LES SOINS
DE SANTE, BIENS PAS COMME LES AUTRES

4.1 Intervention de l’Etat

L’Etat s’immisce dans un grand nombre de marchés. Il est rare qu’il le fasse aussi couramment
et qu’il aille aussi loin que dans celui de la santé. L’octroi de licences aux professionnels de la
santé est chose courante. Dans d’autres professions, nombreux sont aussi ceux qui ont besoin
d’une licence pour exercer leur métier. Citons les coiffeurs, les esthéticiens, les pilotes d’avions,
les avoués, les plongeurs en scaphandre, les coureurs cyclistes et (de façon générale) les
conducteurs d’automobiles. Mais, dans le domaine de la santé, presque tous les spécialistes
doivent passer préalablement par une procédure formelle de certification, qu’il s’agisse des
médecins, des infirmiers, des techniciens, des pharmaciens, des opticiens, des dentistes, des
hygiénistes dentaires, et quantité d’autres.

Les procédures de certification ne comprennent pas seulement une licence d’Etat, mais souvent
aussi une certification de compétence privée. Ainsi, le gouvernement a encouragé la création
des ordres : des médecins, des pharmaciens, des infirmiers,…Pour travailler en RDC, un
médecin doit être d’abord inscrit à l’ordre des médecins. Il en est de même des pharmaciens.
Pourquoi notre société se penche-t-elle de façon aussi rigoureuse sur la compétence des
professionnels de santé ?

L’immixtion de l’Etat sur le marché de la santé est aussi sans précédent dans d’autres domaines.
Il alloue par exemple, une assurance ou une aide financière à toute une série de personnes
extrêmement diverses, pour leur permettre de faire face à leurs dépenses de santé. Ce sont : la
totalité des personnes âgées, les pauvres, les vétérans de l’armée, les enfants atteints d’infirmités
congénitales, les patients souffrant d’affections rénales, les personnes atteintes d’incapacité
permanente, les aveugles, les travailleurs migrants, les familles des personnes de l’armée et tous
les enfants d’âge scolaire. L’enseignement public est probablement le seul domaine avec celui
de la santé, où, à un moment quelconque, l’Etat intervient à différents niveaux auprès d’un si
grand nombre de personnes. Dans la vie entière, rien ne s’en approche autant, sinon en matière
d’éducation. Pourquoi l’Etat s’immisce-t-il à ce point dans le financement des services
médicaux ?

L’Etat contrôle aussi le comportement économique des dispensaires de soins que sont les
hôpitaux, les infirmières à domicile, les médecins. Il le fait bien plus que dans d’autres secteurs
de l’économie. Dans l’histoire de la République Démocratique du Congo, l’autorité a souvent
recouru aux contrôles de prix étendus à l’économie toute entière. De même, une réglementation
considérable a vu le jour dans des secteurs aussi divers que les transport-télécommunication, la

29
banque, et les assurances. Sous une forme ou une autre, sans interruption, l’Etat contrôle les
prix du secteur de la santé. Ces contrôles sont devenus plus rigoureux et plus contraignants avec
le temps. Les prix dans les établissements ont souvent forfaitaires.

Aux USA, pendant des décennies, l’on a connu également des contrôles directs sur l’entrée
dans les professions de la santé. Même en négligeant le contrôle à l’entrée que représente
l’octroi aux professionnels de la santé d’une licence d’exercer, ils ont connu une large série
d’autres réglementations. Citons l’obligation d’un « certificat de nécessité pour qu’un hôpital
puisse augmenter sa capacité d’accueil, ne serait-ce que d’un lit ; le contrôle d’achat
d’équipements onéreux, comme les appareils de diagnostic par scanner, La fermeture des
portes d’un hôpital et l’arrivée d’un nouveau médicament sur le marché.

4.2 Risque moral

L’incertitude est fréquente presque dans chaque coin du secteur de la santé. De la sorte, un
grand nombre de décisions qui font appel aux soins médicaux sont dues à des événements
aléatoires : bras cassé, accident de voiture, crise cardiologique. La plupart d’autres cas viennent
purement du fait de la crainte d’être atteint de telle ou telle autre maladie.

Cette incertitude est partagée aussi bien dans le chef du patient – consommateur que du
prestataire de soins. Du côté des prestataires de soins, il est fréquent que, dans des situations
semblables, le pourcentage des prescriptions d’un médicament donné varie beaucoup suivant
le médecin, ou que ces derniers divergent sur la nature du traitement à recommander, ou encore
que les thérapeutiques choisies évoluent avec le temps, et même la décision prise l’est souvent
sur une base scientifique faible ou inexistante.

Du coté du consommateur patient, l’incertitude provient de la survenance de la maladie et des

coûts y afférents qui peuvent être très élevés, et même à la base ou au développement du marché
des assurances.

L’organisation du marché des assurances a pour effets : la redistribution des biens vers les mal
portants, et la réduction si pas l’élimination du prix des soins de santé pour les patients (ticket
modérateur).

En conséquence, il naît ce qu’il convient d’appeler « le risque moral » qui est cette tendance à
la surconsommation, laquelle entraîne l’inégalité à la marge entre utilité et coût comme c’est le
cas dans un marché « normal ».

30
Figure 2 : Impact du ticket modérateur sur la demande de soins de santé

Coût en FC

Coût = prix

Ticket
modérateur Demande de
soins

O Q* Q** Q*** Quantité

Utilité > coût Utilité < coût

De cette figure, l’on peut lire que la courbe de demande est décroissante. Elle met en relation
la quantité demandée de soins et le coût des soins. Normalement la quantité demandée Q* se
situe à l’intersection de la courbe de demande et la droite des coûts (prix). Au-delà de Q*, utilité
< coût (vrai pour tout système d’assurance). S’il y a remboursement intégral des soins, la
quantité demandée sera Q*** > Q*. L’introduction du ticket modérateur diminue la
surconsommation de Q*** à Q*.

Il se pose un problème de compromis entre le risque financier « supportable » pour le patient et

la surconsommation. Si le ticket modérateur est trop faible, il peut y avoir un risque important
de « surconsommation » de soins, les gens ne devant en supporter qu’une faible partie du coût.
Si le ticket modérateur est trop élevé, certaines personnes peuvent être amenées vu leur faible
revenu à renoncer certains soins qui leur sont nécessaires (Cfr étude de Helms aux USA vue
dans le chapitre précédent). Il y a donc un compromis à trouver entre efficacité et accessibilité.

Il existe deux types de risque moral : ex ante et ex post.

Ex ante : réduction des mesures de prévention et de précaution si les soins sont assurés.
L’assuré peut modifier son comportement dès l’instant où il a souscrit son contrat en négligeant
toutes les mesures préventives contre la maladie (vaccination, MST, etc) en se faisant consulter
à l’hôpital même pour des symptômes bénins. Autant de comportements que l’assureur n’est
pratiquement pas en mesure d’observer par le contrôle, sauf en dépensant des sommes
considérables (ce qu’il ne fait pratiquement jamais).

Ex post : surconsommation des soins quand la maladie est apparue.

Ceci peut nous amener à dire que le risque moral est une situation dans laquelle au moins un
assuré (agent) dissimule à l’assureur (principal) une information concernant ses actions.

31
L’on peut ainsi soutenir que le développement de la sécurité sociale provoque une
mutualisation (mise en commun des risques des personnes) qui entraîne une rupture du lien
économique entre patient et soignant. Il y a aussi deux conséquences pertinentes qu’il convient
de relever ici :

Occultation des aspects économiques liés aux soins tant dans l’esprit du malade que dans celui
du soignant par souci de solidarité ;

Déconnexion entre les prix à la consommation et les prix de production ; Le patient ne pouvant
plus jouer son rôle régulateur. Il n’y a pas de réel marché des soins de santé car dans un marché
« normal », si les prix sont trop élevés, la demande diminue.

En conclusion, il y a nécessité d’un compromis entre deux objectifs : l’efficacité et

l’accessibilité aux soins.

4.3 Externalités

Par externalité, on entend le fait qu’un agent économique influence par sa consommation un
autre agent économique soit positivement soit négativement.

Sont réputés « externes », les avantages procurés ou les coûts imposés par une personne à
d’autres, quand ces avantages et ces coûts ne sont pas imputables à une décision des individus
eux-mêmes.

Par exemple, l’avantage social de la vaccination anti-grippe va au-delà de l’avantage personnel

(’externalité positive). Ou encore, si mon voisin A ne reçoit pas de vaccin contre la polio, il a
un risque de l’avoir et de contaminer les personnes avec qui il a des contacts. Celles-ci (la
collectivité) ont intérêt à ce que A se fasse vacciner. Pour cela, l’Etat subventionne le vaccin
pour diminuer un prix pour A et l’inciter à se faire vacciner. Il peut même rendre la vaccination
obligatoire. D’où le sous-investissement viendrait de la décision de ne pas se faire vacciner si
les gens mettaient en balance le coût de la vaccination avec l’avantage personnel qu’ils en tirent.

Exemple d’externalité négative : si A fume, il risque d’intoxiquer non seulement ses poumons
mais ceux de ses voisins.

Pour diminuer cette externalité négative, l’Etat peut taxer les cigarettes pour en augmenter le
prix et décourager à fumer. Il est évident que les externalités ne se limitent pas au seul secteur
de la santé, bien que très présentes dans les activités médicales.

4.4 Anti-sélection ou sélection adverse

L’offre d’assurance-maladie comprend plusieurs formules de manière à ce que le

consommateur se choisisse l’assurance-maladie de son choix. En pratique, il en existe qu’une
seule formule où la plupart des assurances privées sont vendus principalement pour des groupes,

32
plutôt que pour un seul individu. La plupart de ces groupes se constituent sur le lieu de travail.
Cela pour deux raisons :

 le coût de l’assurance supporté par les employeurs est exempté du fisc ; ce qui leur
permet de souscrire l’assurance à un faible coût.

 de plus, les individus réunis au sein du groupe ne le sont pas uniquement pour être
assuré ; d’où une grande confiance dans la validité durable de ses projections
actuarielles du coût.

Si un groupe se constituait lui-même pour l’achat de l’assurance, il n’attirerait en majorité que

des individus en mauvaise santé qui s’attendraient à des coûts médicaux élevés.

Quant à l’assurance individuelle, il va de soi que les souscripteurs concernés savent plus que
l’assurance sur leur propre état de santé. Certes, les assureurs peuvent interroger les
souscripteurs, ou leur faire subir un examen médical afin d’isoler ses patients à « haut risque ».
Cette préoccupation ajoutée au coût d’administration du système de filtrage, sont les deux
raisons pour lesquelles une politique d’assurance individuelle est plus coûteuse qu’une politique
de groupe, pour un même niveau de couverture. Ce problème est appelé « anti-sélection », il
complique la tâche des assureurs et porte atteinte au fonctionnement normal du marché de
l’assurance.

Les assurances publiques obligatoires peuvent être vues comme une solution à des
manquements du marché des assurances privées dans la poursuite notamment d’objectifs
d’équité.

Par exemple, supposons que les primes d’assurances sont calculées de manière actuarielle.
C’est-à-dire qu’elles permettront à l’assureur de ne pas faire de perte. De plus, si la prime est
actuarielle, l’individu choisira de s’assurer. Par contre, si le montant de la prime est supérieur
à la prime actuarielle, l’individu, neutre au risque, choisira de ne pas s’assurer estimant que le
prix est trop élevé pour une telle assurance en fonction de son risque personnel de tomber
malade.

La prime d’assurance actuarielle contre les coûts d’un accident de santé sera dès lors égale au
produit du coût de cet accident et de la probabilité d’être atteint par cet accident de santé pour
un individu appartenant aux groupes des assurés :

P = πq où P = Prime d’assurance, π= Probabilité pour un assuré d’être malade (accident de

santé) et q = Coût dû à l’accident de santé qui devra être supporté par l’assureur.

Supposons qu’il y ait deux groupes d’individus dans la société : les individus qui ont une faible
probabilité de tomber malade (f) et les individus qui ont une grande probabilité d’être malade
(g). Si l’assureur peut observer la probabilité d’un individu d’être malade (situation

33
d’information parfaite), alors il poussera un contrat d’assurance différent à chacun de ces deux
groupes de malades : un contrat avec une prime peu élevée (Pf) et un autre avec une prime plus
élevée (Pg).

Pf   f q et Pg   g q, avec Pg  Pf
Cette situation est évidemment peu soucieuse du problème d’équité dans l’accès aux soins de
santé des individus à gros risques de santé (g) et à faible revenu qui ne pourront se permettre le
luxe de payer une prime aussi élevée que Pg.

Cependant, dans la réalité, l’assureur ne peut observer parfaitement la probabilité de tomber

malade de ses assurés. Supposons qu’il ne puisse pas du tout l’observer, dans ce cas, il n’y aura
qu’un seul contrat d’assurance disponible dans lequel la prime sera basée sur la probabilité de
tomber malade de la population entière (g et f à la fois) : appelons cette probabilité πm. Bien
sûr, on observera que πf < πm < πg auquel cas Pg > Pm > Pf.

Si l’assurance n’est pas obligatoire, les individus à faible risque décideront de ne pas s’assurer.
En effet, ils estimeront le bénéfice d’une telle assurance comme étant égal au coût qu’ils
paieraient s’ils étaient malades multiplié par leur probabilité d’être malade (πfq) : ce qui est
justement égal à Pf. Or, le coût de l’assurance s’élève à Pm > Pf. Dans ce cas, seuls les individus
à risques élevés (g) ont intérêt à s’assurer. Seulement voilà … Le problème est que si seuls ces
individus veulent s’assurer, la prime d’assurance sera calculée à terme uniquement sur base de
la probabilité de tomber malade pour les individus à risque élevé (puisque ils sont seuls à faire
partie de la population des assurés désormais). Dans ce cas, la prime proposée sera de nouveau
égale à Pg = πgq.

De nouveau, cette situation n’est pas très équitable en termes d’accès aux soins de santé puisque
les individus ne pouvant pas se payer la prime n’auront pas accès aux soins de santé. Ce sera
d’autant moins équitable que l’on sait que ces individus (les plus pauvres) sont souvent
caractérisés par un risque élevé de tomber malade.

Une solution à ce problème est dès lors d’instaurer une assurance obligatoire où tous les
citoyens (à gros risque, g ou à petits risques, f) paieront une prime Pm. L’assurance étant
obligatoire, les personnes à faible risque ne pourront choisir de ne pas prendre l’assurance et la
solidarité sera maintenue entre les personnes à gros risques de maladie et à faibles risques de
maladie (tout en maintenant le budget équilibré si la prime est actuarielle).

La répartition du paiement de cette prime entre les individus en fonction des revenus de ceux-
ci assure en plus la solidarité entre les hauts et les bas revenus.

34
Il convient en fait de définir la sélection adverse comme étant une situation dans laquelle au
moins un des assurés dissimule à l’assureur (principal) une information concernant ses
caractéristiques tant personnelles (âge, profession, sexe, son revenu, son niveau culturel,
emplois déjà exercés,…) que concernant ce qu’il représente (institution, structure de production
des soins, service, cabinet,… De toutes ces caractéristiques, il est probable qu’un certain
nombre sont de grande importance dans la relation qu’il entretient avec l’assureur, en
particulier pour celles qui concernent l’institution ou l’organisme qu’il représente en tant
qu’assuré.

Ainsi, un directeur d’hôpital, lorsqu’il s’adresse au directeur, représente un établissement de

soins ayant un certain nombre de personnels de toutes catégories, des équipements en plus au
moins bon état, etc.

En revanche, l’assureur, s’il est possible de connaitre sans difficultés un certain nombre des
caractéristiques de son assuré (effectif en personnel, niveaux de qualification, inventaire, etc.),
devra lui faire confiance lorsque celui-ci lui transmettra d’autres types d’information. Ainsi
l’assureur devra probablement se contenter de ce qu’il lui dira au sujet de la productivité des
personnels, leur formation continue, les méthodes de travail des services spécialisés, etc.

4.5 Asymétrie d’information et demande induite

Les problèmes liés à l’asymétrie d’information entre les individus et les compagnies
d’assurance sont omniprésents dans les systèmes de soins. La symétrie existe quand deux objets
sont identiques en taille, en forme, ou en puissance. En économie, quand deux personnes
négocient la conclusion d’un marché et que l’une d’elles dispose d’une information plus
adéquate, le problème se pose en terme d’absence de symétrie de l’information. « Qui détient
la connaissance (l’information), détient le pouvoir », dit un ancien proverbe.

La clinique avait introduit la relation entre le médecin et son patient de manière centrale dans
la problématique sanitaire. L’allocation des ressources dans nos systèmes de santé est largement
basée sur l’interaction entre le patient et le professionnel de santé supposé être l’agent parfait
(= agir dans l’intérêt de son patient).

Chez le couple médecin-patient, ce dernier veut visiblement informer le médecin. Mais celui-
ci n’a pas la même attitude et son obligation professionnelle, son éthique et sa responsabilité
personnelle contribuent à ce qu’il se montre ouvert et honnête. Mais la seule motivation du
profit peut le conduire à se comporter autrement. Autrement dit, le médecin a la possibilité de
tromper son patient, et ce faisant de lui soutirer davantage d’argent. En revanche, le patient n’a
aucun moyen de dire à quel moment ceci s’est produit… Après tout, si les patients décident de
consulter le médecin, c’est pour obtenir leurs conseils.

35
Donc, dans les services médicaux, l’une des parties (le médecin) possède généralement un
niveau de connaissances des problèmes immédiats (diagnostic et traitement) sensiblement plus
grand. D’où l’incitation à délivrer l’information n’est pas la même. Ceci peut amener à une
demande induite c’est-à-dire supplémentaire ou conséquente du seul fait de la cupidité du
médecin.

En conclusion, la dynamique de l’utilisation des services est fortement dépendante du

comportement des médecins et des patients et des facteurs qui l’influencent (mode de
rémunération, contexte culturel et social …).

Comment alors évaluer la compétence d’un médecin du point de vue du patient ? Souvent, cela
se fait de bouche à l’oreille mais ne savons pas si les résultats obtenus sont dus à la compétence
ou à des éléments propres aux patients concernés.

D’où, la solution de protéger le patient en organisant une réglementation d’accès à la profession

médicale et paramédicale et à l’exercice de la profession :

Ordre des médecins

Ministère de la santé publique

Mais la réglementation est souvent organisée par les professionnels de la santé, ce qui pose un
problème monopolistique.

Exemple : Des actes qui pourraient très bien être posés par un personnel moins qualifié et moins
coûteux (ex. tiers Monde) sont réservés à la profession médicale.

36
Chapitre V. INFLUENCES SUR L’OFFRE ET DEMANDE DE SANTE
Nous venons de voir plus haut que l’offre et la demande dans le domaine de la santé n’obéissent
pas aux mêmes règles qu’en économie générale car la santé n’est pas « un bien » qui peut être
consommé et échangé. La santé correspond plutôt à un objectif idéal qui commence à être
revendiqué de nos jours comme un droit dans certains pays. La demande de santé ne se traduit
pas obligatoirement par la consommation de santé car on peut en effet demander sans
consommer et consommer sans demander.

L’offre et la demande peuvent être influencées par le système de financement, les facteurs
démographiques, les facteurs culturels et l’offre elle-même peut avoir une influence sur la
demande.

5.1 influence du système de financement

Sur l’offre de santé

Les différents systèmes de financement de la santé influencent les caractéristiques de l’offre de
santé, surtout au niveau des institutions privées. L’intervention d’un financeur externe
(assurance maladie par exemple) déplace en effet l’équilibre de l’offre et de la demande en
introduisant des éléments perturbateurs : les tarifs pratiqués et remboursés sont presque toujours
arbitraires et ne représentent pas les prix réels.

L’existence d’assurance maladie induit simultanément une augmentation des quantités

produites et consommées de soins, une diminution des prix payés par les consommateurs et une
augmentation des prix reçus par les producteurs.

Tous ces différents intérêts convergent vers une tendance générale à la surproduction et à la
surconsommation de soins de santé et expliquerait en partie le nombre très important
d’établissements de soins privés dans les pays où la population est très assurée.

Sur la demande de santé

Il est logique que l’extension des systèmes de couverture contre le risque maladie libère la
consommation. Ainsi les pays qui ont utilisé le mécanisme de protection sociale dans leur
système de santé n’ont pas gêné le malade dans sa demande des soins médicaux (cas de pays
développés surtout).

Pour une bonne gestion, toute assurance varierait le montant des primes en fonction des risques
encourus. Le montant de cotisation pourrait par exemple, être proportionnel au nombre de
personnes couvertes dans une famille (cas des USA) ; ce principe s’inscrit dans une politique
non nataliste, car favorise les familles nombreuses. Les personnes à risque particulier (élevé)
comme les vieillards ou les grands malades, pourraient payer plus cher leur prime d’assurance.

37
Ainsi pour permettre une équitable répartition des risques, ces deux notions imposent une
obligation à la population à s’assurer.

Dans le souci d’une indemnisation totale et complète du risque maladie, il y a eu développement

des assurances privées dites complémentaires(ou des mutuelles) suite à la demande de la
population. Leur présence favorise sensiblement la consommation. Leur présence induit la
concurrence dans le pays où le système de financement est en situation de quasi-monopole.

Le développement du système du tiers-payant, une avance sur les frais accordée par certaines
assurances, est directement lié à l’évolution socio-économique des pays. Le financement peut
être directement assuré par l’Etat (système Britannique), par les des organismes para-publics
(système français), par des collectivités locales (système suédois) ou des assurances privées
(système américain). Ainsi, plus les personnes seront remboursées de leurs frais médicaux, plus
elles auront tendance à ne pas s’en priver.

Devant les difficultés d’assurer le fonctionnement de leur système de santé, beaucoup de pays
ont remis en question les principes de gratuité absolue des soins, au moins pour les affections
bénignes. Or de multiples études incitent à la réserve quant à l’augmentation même modérée
du ticket modérateur( cout supporté directement par les individus). L’étude de Helms (1978) a
analysé les conséquences du remplacement de la gratuité des soins ambulatoires par
l’instauration de versement d’un dollar à chaque consultation pour les plus déshérités en 1972.
Il a abouti aux résultats suivants : la demande des visites avait baissé de 8% mais
l’hospitalisation avait augmenté de 17%. Il a conclus que les malades astreints au paiement
d’une somme, même modique, aurait retardé le moment de consultation du médecin. Atteints
plus gravement, ils ont eu besoin finalement du traitement plus intensif et plus cher. La dépense
totale a augmenté pour l’Etat.

Ce phénomène se confirme encore par la constatation que les catégories de population qui
bénéficient d’une bonne protection sociale dépensent beaucoup en soins de ville mais très peu
en hospitalisation tandis que les groupes les moins assurés évitent de se soigner en ville mais
ont recours plus souvent à l’hôpital.

Cet effet est mal connu et pourrait modérer les arguments de ceux qui, dans de nombreux en
PVD, préconisent une participation systématique de la population aux petits problèmes de
santé.

L’initiative de « Bamako » rentre dans cette perspective. Proposée par l’OMS et UNICEF et
adoptée par divers ministres africains de la santé à Bamako, au mali en 1987 consiste à financer
les SSP par les revenus issus de la vente des médicaments essentiels. Le succès de ce
programme était lié à la capacité des populations à pouvoir acheter leurs médicaments, ce qui,
en dehors de l’obstacle financier, constitue un changement radical des mentalités.

38
Dans le cas de prestations non couvertes par les assurances (soins dentaires, ophtalmologiques,
médicaments dit de confort, soins esthétiques,…), l’effet du prix influe directement sur la
demande comme dans n’importe quel marché classique.

5.2 Influence des facteurs démographiques

Sur l’offre de santé

Dans les pays où les tarifs sont moins réglementés (exemple USA), l’offre aura tendance à se
développer dans les zones où les populations ont des ressources plus élevées.

En général, les médecins généralistes sont relativement bien repartis sur les territoires et les
médecins spécialistes sont surtout concentrés dans de grandes villes.

Dans la plupart des pays (PD et PVD), les prestations sanitaires en personnels et en
établissements sont planifiées selon une méthode qui utilise des ratios très simples comme le
nombre de médecins/habitants, le nombre de lits/habitants, etc.

Il est bien admis que ces notions sont inadéquates en matière de santé car l’activité est variable
d’un pays à l’autre, d’une région à l’autre, d’un médecin à un autre, etc.

Sur la demande de santé

La consommation médicale ne se répartit pas de façon homogène dans la population. La nature
et la composition de la population sont très importantes à connaitre pour comprendre la
demande de santé. Elle dépend de différentes périodes de la vie (plus importante aux âges
extrêmes).

En effet, les différentes catégories de population n’ont pas les mêmes besoins et ne consomment
pas les mêmes types de produits de santé.

Il peut s’agir des personnes âgées, des femmes et des enfants.

Les personnes âgées utilisent le plus de service de santé, que ce soit en consultations médicales,
en soins infirmiers ou kinésithérapiques, en consommation des médicaments, en analyses
biologiques, en journée d’hospitalisation ou en institution sociale. Cette forte demande
s’explique tout d’abord par le fait que ces personnes souffrent d’un nombre d’affections par
individu croissant avec l’âge(dégradation de l’état de santé), puis par le recul de l’espérance de
vie grâce aux progrès de la gériatrie. Dans les pays bénéficiant des protections sociales, les
personnes âgées ont une bonne couverture sociale, ce qui les incite à consommer plus.

Pour un état de santé similaire, les personnes âgées se soignent moins que les personnes jeunes.
C’est l’ « effet génération » qui peut s’expliquer par le fait que de nombreuses maladies ne sont
pas traitées chez les vieillards, ce qui modère leur demande des soins (soit du fait que le
traitement peut être trop agressif, soit que la maladie évolue trop lentement pour comporter un
risque réel chez le vieillard, soit que, par manque d’information sur le progrès de la médecine,

39
les personnes ne demandent à la médecine que ce qu’elle pouvait leur apporter il y a 40 ans, …)
.

L’augmentation dans les PD du nombre des personnes inactives par rapport au nombre de
personnes actives commence à inquiéter la planification budgétaire de ces pays. L’Allemagne
a par exemple reconnu que le vieillissement de sa population se traduit par une baisse du nombre
de salariés dans la proportion de la population totale, rendant encore plus difficile le
financement de son système social d’assurance maladie à partir des sources traditionnelles des
cotisations d’assurance basées sur les salaires. Par conséquent, le gouvernement a injecté dans
le système des fonds supplémentaires provenant des recettes fiscales générales.

Les femmes utilisent plus les prestations de santé que les hommes et ont une mortalité et une
morbidité très largement inférieure, quelque soit le pays. Il n’est malheureusement pas possible
d’en déduire une simple relation de cause à effet. En fait, les femmes sont plus attentives que
les hommes à leur sensation corporelle, ce qui induit une consommation des soins de ville plus
importante. En revanche, les hospitalisations sont moins nombreuses en dehors des âges de
fertilités. De plus, les femmes paraissent avoir recours plus souvent aux médecins de ville pour
des raisons de soutien psychologique (elles souffrent beaucoup plus souvent de névroses
d’angoisses et de syndromes dépressifs que les hommes).

Les enfants sont comptés parmi les grands consommateurs des soins médicaux. En effet, il a
été constaté qu’ils sont responsables d’un grand nombre de consultations en ville chez les
pédiatres, les oto-rhino-laryngologistes et les ophtalmologistes.

Cette forte consommation est due en grande partie à la fragilité relative des enfants vis-à-vis
des maladies infectieuses et à l’évolution du comportement des parents qui n’hésitent plus à
appeler un médecin pour chaque affection bénigne. De plus les hospitalisations lors de la
période périnatale deviennent importantes de par les progrès considérables accomplis dans la
prise en charge des enfants prématurés.

Les accidents domestiques et de circulation sont extrêmement fréquents chez les enfants et
constituent même la première cause de mortalité dans certaines tranches d’âge. Ils sont la cause
de très nombreuses hospitalisations en milieu pédiatrique.

5.3 Influence des facteurs culturels

Sur l’offre de santé

Les PD comportant un secteur tertiaire important présentent plus des médecins et d’hôpitaux
que les PVD. Le niveau de développement économique influe en effet directement sur la
pratique de la médecine.

La lutte contre les maladies endémo-épidémiques par exemple exige des structures de santé
publique importantes fondées sur les SSP (soins de santé primaire) assumés par les non
40
médecins (infirmiers, agents sanitaires,…) dans les PVD alors que les grands centres hospitalo-
universitaires conviennent mieux à la culture et à la pathologie des PD.

Sur la demande de santé

Il est souvent constaté que l’intérêt des individus sur leur corps croit à mesure que l’on s’élève
dans la hiérarchie sociale.

Dans les classes défavorisées, les difficultés de la vie quotidienne peuvent laisser apparaitre
comme mineures certaines affections médicales. La maladie est considérée par cette catégorie
de la population comme une altération franche et importante des facultés de l’individu
susceptible de rendre impossible l’activité quotidienne. Par contre, dans les classes dites
favorisées, la maladie est souvent perçue comme une altération progressive de la santé qu’il est
possible de prévenir ou de guérir à tous les stades. Elles n’hésitent pas en général à recourir au
médecin pour un trouble minime ou un acte simple de prévention comme la vaccination.

Si la consommation médicale totale varie quantitativement peu avec le niveau socio-

économique, la structure de cette consommation varie de façon importante. Les groupes de
population considérés comme « favorisés » sont par exemple suspects d’avoir une
consommation supérieure en soins de ville et inférieure en soins hospitaliers.

Ainsi par exemple, les agriculteurs semblent peu recourir aux services de santé (médecins et
médicaments). Ils sont plus dans les régions rurales d’accessibilités limitées et leur emploi du
temps quotidien laisse peu de place aux consultations non urgentes. Par contre leur taux
d’hospitalisations semble supérieur à la moyenne. Les ouvriers par contre utilisent très souvent
le système de soins et ont facilement recours aux arrêts du travail pour cause des maladies ou
accidents de travail. Les cadres quant eux, dépensent beaucoup plus par qualité des soins exigés
que par la quantité. Ils consomment des soins plus couteux et fréquentent plus souvent les
spécialistes. En plus ils pratiquent plus des examens biologiques de dépistage ou de
surveillance. Ceci est dû au fait qu’ils sont plus sensibles aux mesures préventives car leur
éducation leur a permis d’acquérir une certaine vision lointaine à long terme. Mais leurs
dépenses sociales ne sont pas plus élevées que les autres catégories professionnelles car ils
utilisent très peu l’hospitalisation.

5.4 Influence de l’offre sur la demande : rôle de la demande induite

Plus l’offre augmente, c'est-à-dire plus le nombre de médecins ou d’hôpitaux augmente, plus la
demande de santé de la population croit. Cette influence de l’offre sur la demande est appelée
phénomène de demande induite.

41
La demande de soins médicaux est par elle-même illimitée si l’on considère la définition de la
santé comme étant un état de bien-être physique et moral (définition théorique de la santé
proposée par l’OMS). La limite de la demande réside en fait principalement dans l’utilisation
plus ou moins facile du système de soins en fonction des données actuelles de connaissances
médicales.

Il est souvent constaté que la consommation en consultations médicales dans une région est
proportionnelle à la densité de médecins, de même que le nombre d’admission est lié au nombre
de lits disponibles dans le domaine d’hospitalisation.

L’influence de l’offre des soins sur la demande et la consommation médicale est en tout cas
difficile à cerner avec une grande précision. Ceci étant donné que cette offre n’est pas la même
partout et en tout temps. De même, le comportement des patients sera d’autant plus difficile à
étudier.

Le phénomène de demande induite, qui est étroitement lié à la protection sociale, peut
s’expliquer de plusieurs façons :

 l’augmentation de la démographie médicale donne naissance à des formes plus ou moins

directes de publicité ;

 la concurrence professionnelle incite à une prise en charge médicale plus complète du

patient ;

 la forte densité médicale dans les grandes villes est un appel direct à la consommation
de soins ;

 les hôpitaux publics ou privés exercent une attraction vis-à-vis de la population qui est
proportionnelle à leur capacité et

 l’information de la population vis-à-vis des possibilités sans cesse croissante de la

médecine est en constante évolution.

La notion de demande induite intéresse particulièrement les politiciens et les technocrates de la

santé car il est plus facile d’agir sur l’offre que sur la demande pour essayer de contrôler les
dépenses en santé. Réduire l’offre part du principe qu’il n’est pas possible de consommer des
soins qui ne sont pas proposée à la consommation. Ainsi pour lutter et maitriser la demande
induite, de nombreux pays peuvent agir sur des mesures suivantes : (i) contrôler le
développement des lits d’hospitalisation publics et privés, (ii) le numerus clausus à l’entrée des
études médicales, (iii) les quotas de médecins autorisés à acquérir une spécialité, (iv) le
rationnement de l’implantation de haute technologie médicale,…

42
Chapitre VI. MAITRISE DES DEPENSES DANS
LE SECTEUR DES SOINS
6.1. Introduction

Comment éviter les situations adverse et de risque moral

De nombreux pays sont aujourd’hui dans des réformes de leur système de santé, ceci en réponse
à la croissance rapide de dépenses et aussi à la crise des finances publiques là où une part
importante des dépenses est financée par des prélèvements obligatoires. Certaines des mesures
prises dans le cadre de ces réformes sont orientées vers un meilleur contrôle de la demande et
cherchent, par exemple, à davantage responsabiliser les patients par une augmentation des
tickets modérateurs.

D’autres sont orientés vers l’offre et visent à rendre les prestataires de soins davantage
conscients des coûts qu’occasionnent leurs choix en matière de processus diagnostiques et
thérapeutiques. Enfin, certaines mesures, comme celles inspirées par le plan Dekker au Pays-
Bas cherchent à modifier la structure du marché des soins de santé, par exemple en y accroissant
la concurrence entre assureurs ou entre prestataires.

Du point de vue de l’économiste, ces mesures ou réformes doivent être évaluées du double
point de vue de leur efficacité et de leur équité. D’une part, sont-elles susceptibles de conduire
à un meilleur usage des ressources disponibles tant en terme de volume des divers types de
soins prodigués qu’en terme des résultats mesurés par l’amélioration de la santé des patients ?
D’autre part, leurs coûts et bénéfices sont-ils répartis entre les divers segments de la population
et les diverses catégories des malades ? Une telle évaluation ne peut se faire qu’en gardant à
l’esprit les caractéristiques spécifiques de soins de santé qui en font des biens et services forts
différents de ceux échangés sur les autres marchés. Pour rappel, ces biens et services présentent
les caractéristiques ci-dessous :

- la survenance de la maladie, et donc des dépenses qu’elle occasionne est généralement

imprévisible, ce qui a conduit au développement des assurances du fait de l’aversion
des individus pour le risque ;

- l’asymétrie de l’information entre patient et professionnel de la santé : du fait de ses

connaissances médicales, le professionnel de la santé peut influencer le choix du patient
dans un sens différent de « ce que le patient déciderait s’il possédait les mêmes
informations que le médecin » ;

- la santé des individus concerne l’ensemble de la collectivité : « nous nous préoccupons

de la santé de nos concitoyens et nous n’admettrions pas que des malades soient laissés

43
 sans soins »; l’équité exige que les biens portants subviennent aux besoins des mal
portants.

La conjonction de ces trois éléments distinctifs – imprévisibilité des dépenses, asymétrie de

l’information et intérêt collectif- explique que l’organisation et le financement de ce système
de santé ont progressivement pris les traits institutionnels caractéristiques que nous leur
connaissons aujourd’hui et qu’ils sont en général fortement réglés par le pouvoir public. Elle
explique aussi la difficulté de mettre au point des réformes qui rendent le système plus efficace
tout en préservant un accès équitable aux soins, ceci d’autant plus que les intérêts des diverses
parties concernées (en particulier ceux des prestataires de soins) sont considérables. Il faut aussi
reconnaître que l’on dispose de peu d’indications fiables sur les effets que ces mesures de
réformes envisageables auraient sur le comportement des patients et des professionnels de la
santé, étant donné que les systèmes de santé sont fortement enracinés dans les traditions
sociales, politiques et culturelles.

Il y a lieu ici de distinguer les facteurs qui peuvent expliquer le niveau absolu des dépenses
dans un pays donné (en comparaison avec d’autres) de ceux qui expliquent la croissance des
dépenses. Parmi les facteurs explicatifs, les plus courants, de la croissance des dépenses, on
peut citer :

- l’augmentation du niveau général des revenus, avec une élasticité des dépenses de santé
par rapport aux revenus de l’ordre de plus de 1% ;

- le vieillissement de la population ;

- l’augmentation de l’offre médicale, soit en termes de professionnels de la santé ou

encore en termes de capacité des établissements des soins ;

- la médicalisation croissante de la maladie et de certains problèmes sociaux

- l’apparition de nouvelles maladies comme le SIDA ;

- la survenance des épidémies et autres catastrophes naturelles, et

- le développement des connaissances médicales (la recherche) qui permet de reculer

toujours plus loin ce qu’il est possible de faire pour soigner certaines maladies.

Ce dernier facteur a privilégié principalement la mise au point de nouvelles technologies

médicales qui se sont révélées coûteuses à utiliser sans que les efforts de recherches suffisants
n’aient été entrepris pour réduire les coûts d’utilisation des connaissances médicales existantes.
Certains économistes prétendent que cette orientation de la recherche médicale a été encouragée
par les modes de paiement des prestataires dans lequel le remboursement pur et simple des
coûts prévalait jusqu’à une date récente.

44
6.2. Mesures orientées vers la demande

Parmi les mesures possibles, figure en bonne place l’augmentation des tickets modérateurs avec
ou sans l’utilisation de franchises. L’objectif visé ici est de réduire les effets du risque moral
qui est la conséquence inéluctable de l’assurance. En effet, dans le risque moral, on distingue 2
aspects : d’une part, l’insuffisance des mesures de précautions (ou l’adoption d’habitudes de
vie) accroissant la probabilité de survenance ultérieure de la maladie, et d’autre part la
surconsommation des soins une fois que la maladie s’est déclarée.

Les théoriciens de l’assurance ont montré que la prévention insuffisante justifie l’usage de la
franchise1 (en cas de maladie, l’assuré n’est indemnisé que pour ce qui excède le montant de la
franchise) : c’est le moyen le plus efficace de faire adopter par l’assuré des comportements de
prévention appropriés tout en minimisant le risque supporté. Par contre, la tendance à la
surconsommation requiert l’introduction des tickets modérateurs (c’est-à-dire une co assurance
ou couverture partielle des dépenses). Le montant des tickets modérateurs doit être fixé en
arbitrant entre l’objectif d’inciter les patients à réduire sa surconsommation et celui de ne pas
lui faire supporter un risque financier trop important. En conséquence, le ticket modérateur
devrait être d’autant plus élevé pour une catégorie des soins que leur utilisation est élastique à
son montant, et d’autant moins élevé que l’assuré dispose de faibles revenus. Ceci plaide en
faveur d’une différenciation des tickets modérateurs en fonction de la nature des soins
(consultation, examens diagnostiques, médicaments …), et d’une prise en compte des revenus
des assurés dans leur application.

Un accroissement de la participation personnelle des malades dans leurs dépenses est cependant
loin de recueillir l’unanimité parmi les experts. Il y a à cela plusieurs raisons, notamment :

- Au vu de la faible élasticité de la demande, le renchérissement des tickets modérateurs

devrait être considérable pour avoir un effet significatif sur les dépenses, ce qui
exposerait les individus à des risques financiers importants ;

- Les effets sur la santé de la population sont difficiles à prévoir du fait de la carence
d’études empiriques fiables. Un ticket modérateur trop élevé ne conduira-t-il pas le
malade à postposer sa visite au médecin et aggraver la gravité de son affection?

- Lors d’un épisode de maladie, le patient n’exerce pas de réel contrôle sur son utilisation
des services médicaux. Au-delà de son premier contact avec le médecin qui relève de
sa propre décision, il s’en remet au professionnel de la santé qui peut exploiter
l’asymétrie de connaissance (ou d’information) à son profit. Ceci a conduit certains

1
La franchise correspond à la somme d’argent restant à charge de l’assuré. Non remboursée par l’assureur, son 45
mode de calcul est précisé dans le contrat. Cette clause contractuelle prévoit que vous prendrez en charge une
partie des frais ou dommages après un sinistre.
 économistes de la santé à considérer l’application du concept même de demande comme
illusoire dans le domaine des soins de santé (Evans, 1984).

D’autres mesures que celles relatives au ticket modérateur visent également à un meilleur
contrôle de la demande. Il en est ainsi de l’échelonnement des soins qui ne permet pas l’accès
du patient aux hôpitaux et à certaines catégories des spécialistes que sur le conseil de son
médecin généraliste. Ce système permet d’éviter des coûts importants dans les situations où le
recours aux hôpitaux et à ces spécialistes n’est pas nécessaire. Par ailleurs, si le médecin traitant
est tenu d’informer le médecin spécialiste des données pertinentes dont il dispose, et vice versa,
l’échelonnement des soins réduit la duplication d’examens diagnostiques déjà réalisés.
L’échelonnement des soins peut coexister avec le système traditionnel où l’accès aux hôpitaux
et spécialiste est libre ; dans ce cas, il doit être encouragé pour l’assuré par une réduction des
primes ou des tickets modérateurs.

D’autres mesures telles que l’autorisation préalable de l’assureur ou le recours à l’avis d’un
second médecin avant d’entreprendre une médication ou opération coûteuse sont également
susceptibles de réduire les dépenses.

6.3. Mesures orientées vers l’offre

6.3.1. Mesures de limitation quantitative

Un premier type de mesures concerne l’imposition des normes quantitatives. Celles-ci peuvent
porter sur les quantités de médecins, de lits hospitaliers, d’équipements lourds … ou sur le
nombre minimal de cas à traiter par an pour qu’une équipe médicale puisse développer un
certain type de traitement ou d’opération chirurgicale.

Dans le cas des médecins, les objectifs sont d’éviter qu’un trop grand nombre de médecins ne
les conduisent à multiplier des actes non justifiés en regard du bénéfice marginal pour le patient,
et aussi qu’une pratique insuffisante (due à une quantité trop faible de patients) ne provoque
une réduction de la compétence professionnelle (capital humain) de certains médecins.

Pour les lits d’hôpitaux et les équipements lourds, il s’agit de contrôler directement le volume
de prestations. Leurs coûts fixes sont importants en termes d’investissement et de personnel
assurant leur fonctionnement ; lorsque ces lits ou équipements sont financés au nombre de
journées ou d’actes, l’incitation est naturellement de les couvrir en augmentant le volume des
prestations même si elles sont à la marge peu utiles pour le patient.

Enfin, en ce qui concerne le nombre minimum de cas à traiter par an, l’objectif est de développer
l’expertise des équipes médicales dans des traitements ou opérations qui en sont au premier
stade de leur diffusion ou dont les indications médicales n’en requièrent l’utilisation que pour
un nombre limité de patients.

46
L’utilisation de telles normes suppose qu’une autorité fixe leurs niveaux et accorde les
autorisations appropriées d’implantation ou de développement aux prestataires de soins. Pour
éviter que ces autorisations ne donnent lieu à des décisions partisanes, les critères utilisés
doivent être objectivés.

6.3.2. Systèmes de financement rétrospectif et prospectif

6.3.2.1. Typologie des systèmes de financement

La littérature théorique et empirique s’est principalement centrée sur les systèmes de
financement et leurs effets sur le comportement des prestataires. Ces systèmes peuvent être
classifiés entre deux extrêmes :

- le système dit rétrospectif, basé sur le remboursement des coûts réels observés ex-post
et / ou sur le volume de prestations réalisées ;

- le système dit prospectif, consistant à un montant fixe accordé au prestataire, sous forme
d’un budget global (le cas des hôpitaux publics de la France), ou d’un forfait par patient
traité (cas des Etats-Unis). En conséquence, le montant fixe que le prestataire reçoit,
n’est pas directement lié aux coûts qu’il supporte ; pour être équitable, il doit refléter les
caractéristiques des patients qu’il traite, et en particulier la lourdeur de leur pathologie.

Bien que ces deux modes de financement ne soient que rarement appliqués à l’état pur, il est
utile d’en évaluer les avantages et les inconvénients, et ceci sur base de trois critères :
l’efficacité dans l’usage des ressources, la qualité des soins, et l’accès aux soins de la
population.

En ce qui concerne le premier critère, il apparaît clairement que le financement prospectif

fournit davantage d’incitations à l’efficacité dans l’usage des ressources que le financement
rétrospectif. Puisque le prestataire supporte lui-même les coûts entraînés par ses décisions, le
premier système l’incite à comparer le bénéfice pour le patient des procédures diagnostiques et
thérapeutiques avec leur coût. Ce qui n’est pas possible dans le second système où le prestataire
est encouragé à entreprendre toute intervention qui présente pour le patient un bénéfice aussi
faible soit-il, et ceci indépendamment de son coût.

Dans le système rétrospectif, on peut chercher à rendre les prestataires davantage conscients
des coûts en les informant systématiquement du prix de revient des soins qu’ils prescrivent. Les
études empiriques montrent que si une telle mesure a un effet à court terme sur le comportement
des médecins, son impact s’estompe avec le temps. Il apparaît davantage prometteur de ne pas
rembourser ou de rembourser à un niveau faible les prestations ne présentant qu’une efficacité
thérapeutique négligeable ou donnant lieu à une utilisation excessive.

47
Pour ce qui est de la qualité des soins, comme un médecin décide de manière autonome quelles
interventions pratiquer sur quel patient, et ceci dans les limites de son budget, le financement
prospectif comporte le danger que certaines prestations nécessaires ne se réalisent au détriment
de la qualité. Si ce système apparaît efficace pour réaliser les économies, il n’assure en effet
pas que le niveau optimal de soins soit prodigué. Ce danger est réel pour les soins dont la qualité
est difficilement mesurable ; de plus, les dimensions de qualité qui ont une réelle influence sur
le résultat de soins pour le patient (comme la qualité technique des interventions chirurgicales)
sont aussi les plus difficiles à contrôler, au contraire de celles qui exercent une moindre
influence (comme la qualité de repas et l’aspect de chambre). En revanche, le financement
rétrospectif ne comporte pas un tel danger.

Enfin, il y a lieu de s’interroger sur l’impact du système de financement sur l’accès aux soins
de la population. Du fait qu’un montant fixe (modulé par catégorie des patients) est remboursé
au prestataire de soins, le financement prospectif l’incite à rejeter vers ses concurrents les
patients dont les coûts prévisibles de traitement sont les plus élevés. Ce danger – qui n’est pas
présent avec le financement prospectif - peut être atténué par un affinement de la classification
des patients ou par un remboursement spécifique des cas présentant des coûts anormalement
élevés.

En résumé, un financement de type prospectif incite les professionnels de la santé à comparer

les coûts réels des différentes lignes d’action possibles à leurs bénéfices pour les patients, ce
qui va dans le sens d’une meilleure maîtrise des dépenses. Il n’assure cependant pas que le
niveau de soins prodigués aux patients soit adéquat et donc la qualité de soins soit suffisante.
Par ailleurs, si les montants forfaitaires qui doivent être différenciés suivant les pathologies et
autres caractéristiques des patients traités sont basés sur une classification trop grossière des
malades, certains prestataires peuvent refuser de passer en fonction du coût escompté de leur
traitement et donc rendre difficile leur accès aux soins. Les deux systèmes ont ainsi des
avantages et inconvénients exactement opposés ; d’où il faut chercher une combinaison de deux
afin d’en exploiter les avantages respectifs tout en réduisant leurs effets pervers.

6.3.2.2. Système de financement mixte

La littérature théorique s’est penchée sur les critères utilisés pour réaliser un équilibre optimal
entre les deux modes de financement. Pour guider le choix du caractère plus ou moins prospectif
d’un système de financement, on peut recourir à quelques critères :

1. la possibilité de fixer la partie forfaitaire du financement de manière satisfaisante en

fonction des besoins objectifs des patients traités par un prestataire ;

2. la possibilité de faire une utilisation excessive des examens ou procédures en cause.

Lorsque cette utilisation présente une forte élasticité au taux de remboursement, il est
indiqué de donner un poids élevé à la partie forfaitaire dans leur financement ;
48
 3. la possibilité pour les prestataires de répartir le risque financier associé à un système de
financement qui serait fortement prospectif. Le risque individuel d’un prestataire peut
cependant être atténué par leur mise en commun, d’autant plus que celle-ci se réalise
entre un grand nombre de prestataires (par exemple au sein d’un hôpital ou d’un cabinet
médical) ;

4. le degré de concurrence entre prestataires. Cette concurrence devrait agir dans le sens
du maintien d’une qualité élevée des soins, ce qui éviterait que la qualité ne baisse avec
l’adoption d’un financement davantage prospectif. Plus la concurrence est forte entre
prestataires, plus prospectif pourrait être leur remboursement.

Notons enfin, la littérature qui fournit ainsi les critères et facteurs à prendre en compte ne donne
aucune réponse précise sur les valeurs que devraient prendre les paramètres d’un système de
financement mixte dans chaque cas d’espèce. Parmi les raisons, on peut citer : premièrement
peu d’études ont cherché à estimer l’influence que les paramètres de financement ont sur le
comportement des prestataires ; ensuite, il n’existe pas de consensus sur ce qu’est le volume
optimal de soins que le système de financement devrait chercher à faire prévaloir au travers des
décisions décentralisés des prestataires ; enfin le passage de la théorie des incitations à la
pratique n’est pas une tâche facile.

6.3.2.3. Application au financement des hôpitaux

En Belgique par exemple, les dépenses des hôpitaux sont principalement financées par le biais,
d’une part, du prix de journée pour les unités des soins et d’autre part, des honoraires pour les
services médicaux techniques. Du point de vue financier, les deux parties les plus importantes
du budget sont le « prix de journée » qui concerne le service commun (B1) et le service clinique
(B2). La partie B2 du prix de journée relative au service clinique comprend : les soins
infirmières, les services d’urgence, …

En RDC, hormis ce qui précède, les hôpitaux sont financés difficilement en général. Le
gouvernement accorde un financement forfaitaire à certains hôpitaux bien que le décaissement
pose souvent problème.

6.3.2.4. Application des honoraires des médecins

Dans de nombreux pays, le médecin généraliste reçoit une rémunération forfaitaire par patient
inscrit (paiement à la capitalisation) ; c’est le cas en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas et en
Belgique. Ce système de rémunération peut inciter le médecin généraliste à recourir pour ses
patients à la médecine spécialisée (et plus coûteuse) plus fréquemment que leur état ne le
justifierait, ceci afin de minimiser son niveau d’effort. C’est la raison pour laquelle le paiement
à la capitalisation est souvent complété par un paiement par consultation ou visite (cas du
Danemark). Par ailleurs, ce paiement peut encourager les médecins à sélectionner leurs patients.

49
En République Démocratique du Congo, le Gouvernement octroie une prime de risque en
rapport avec le grade de chaque médecin de la fonction publique. En outre, une prime de 40%
est prélevée sur tout acte posé par un médecin sur la facture que paie le patient. Quant au salaire,
il est dérisoire pour tout médecin au pays dans la fonction publique.

6.4. Mesures visant à modifier la structure du marché de soins de santé

6.4.1. Concept de concurrence réglementée

La concurrence réglementée peut être définie comme une structure de marché organisée et
contrôlée par les pouvoirs publics dans laquelle les institutions d’assurance – privées ou
publiques, et intégrées ou non verticalement avec les prestataires de soins – se font concurrence
pour attirer les assurés sur base de règles déterminées telles que l’obligation pour chaque
citoyen de prendre une assurance, l’interdiction pour l’assureur de sélectionner les risques,
l’obligation pour l’assureur de percevoir des primes indépendantes des risques individuels et de
couvrir un ensemble spécifié de soins de base. Il ne s’agit donc pas d’un marché libre mais
plutôt d’un quasi-marché contrôlé par le pouvoir public.

Les organismes assureurs se font concurrence entre-eux sur le niveau de leurs primes pour le
panier de base ainsi que sur celui de leurs primes pour les soins complémentaires. Ceci doit les
inciter à réduire leurs primes en dessous de celles de leurs concurrents par une amélioration de
leur performance.

Pour ses partisans, ce type de concurrence devrait inciter les organismes assureurs à prendre
mieux en compte les intérêts de leurs clients. Ils sont mieux placés que leurs clients individuels
pour estimer les rapports qualité-prix des divers prestataires qui seraient également encouragés
à être davantage efficients afin d’ouvrir aux assureurs des soins de qualité à des prix favorables.

6.4.2. Effets escomptés

Pour ses partisans, la concurrence réglementée devrait permettre l’instauration d’une véritable
concurrence entre les assureurs et donner la possibilité pour ceux-ci de passer les contrats de
manière sélective avec les prestataires de soins, l’efficience et la qualité du système de soins
s’améliorant. Aussi, une attention particulière devrait être accordée aux préférences
individuelles de même que les moyens financiers devraient être équitablement répartis entre les
assureurs en fonction des risques de leur population grâce à une amélioration des méthodes
d’estimation.

Ses opposants formulent 4 arguments :

1. Ils doutent de la possibilité de mettre au point et d’appliquer, à un coût administratif

raisonnable, une formule précise de répartition des ressources entre les assureurs ;

50
2. La concurrence réglementée peut conduire à une détérioration de la qualité des soins car
le système a tendance à inciter les assureurs à réduire leurs coûts qu’à améliorer la
qualité. Ce danger est plus imminent pour les catégories de soins dont les patients ne
sont capables de juger de la qualité);

3. la concurrence réglementée conduit à l’augmentation possible des coûts du système de

santé. C’est le cas des frais administratifs relatifs aux coûts issus de la négociation des
contrats liant les prestataires aux assurés qu’il faudra répercuter dans le calcul des
primes à payer par les assurés ;

4. l’existence d’une collusion possible entre assureurs et/ou prestataires qui ne peut être
écartée mais qui devrait, à coup sûr, annihiler les effets positifs attendus.

51
Chapitre VII. IMPACT DE DIFFERENTES
FORMES D’ORGANISATION DES SYSTEMES
DE SANTE SUR L’EFFICIENCE ET
L’EFFICACITE
Il existe divers système de santé :

7.1 Description des systèmes de santé

La description des systèmes de santé présentée ci-dessous est valable pour la majorité des pays
occidentaux. Cependant, certains sous-systèmes correspondent également à certaines réalités
des pays en voie de développement.

7.1.1 Présentation des composantes du système

Selon Murray et Frenk, le système de santé est un ensemble de toutes les activités dont le but
essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé(2007).

En général, un système de santé est composé de trois composantes essentielles, à savoir : l’offre
de soins ; le financement et la demande de soins.

Chacune de ces composantes inclut un ensemble d’éléments pouvant entrer en relation entre
eux et avec les autres composantes du système de santé. Nous présentons ci-dessous l’ensemble
de ces éléments.

L’offre de soins est composée de différents acteurs qui dispensent les soins de santé, à
différents niveaux. Il s’agit de : Médecins généralistes ; Médecins spécialistes ; Pharmaciens ;
Hôpitaux ; Secteur public et Secteur privé.

Le financement comprend : Etat ; Régions ; Caisses d’assurance maladie publique ; Mutuelles ;

Assurances privées ; Agences publiques interfaces ; Associations de médecins et Syndicats.

La demande de soins est composée : de la population ; des entreprises ; des salariés ; des
travailleurs indépendants ; des personnes âgées et de la population à bas revenu.

52
7.1.2 Objectifs d’un système de santé
Tout système de santé selon OMS doit répondre à trois objectifs fondamentaux : (i) améliorer
la santé de la population desservie ; (ii) répondre aux attentes des gens et (iii) assurer une
protection financière contre les coûts de la mauvaise santé.

Spécifiquement, les objectifs poursuivis dans l’organisation des systèmes de santé sont au
nombre de cinq :

 possibilités d’accès à des soins suffisants et équitables. D’où un ensemble

minimum de soins médicaux devrait être défini et pouvoir être accessible à tous ;

 protection du revenu : le prix des soins médicaux ne doit pas être excessif par
rapport au revenu des individus. Ceci implique plusieurs types de transfert :
assurance, épargne, redistribution des revenus ;

 efficience macro-économique : la part des dépenses dans le PNB ne doit pas être
trop excessive ;

 efficience micro-économique : d’une part, il s’agit d’obtenir les résultats de

santé au moindre coût et d’autre part, il s’agit de choisir la combinaison optimale
de services de santé qui maximise le bien-être des individus pour la part
disponible du PNB ;

 liberté thérapeutique pour les prestataires et liberté de choix du prestataire pour

les patients.

7.2 Sous-systèmes de financement et de prestation

Dans le but d’évaluer les différents systèmes de santé et leurs réformes sur leurs capacités à
atteindre leurs objectifs, nous allons passer en revue les différents sous-systèmes de
financement et de prestation des soins médicaux. Nous analyserons les défauts et les qualités
de chacun d’eux (Rapport OCDE dans son chapitre 2 (pp. 19 – 29).

Nous nous attachons à décrire les relations entre cinq acteurs principaux :

- Les consommateurs-patients ;

- Les prestataires de premier recours ;

- Les prestataires de second recours ;

- Les caisses d’assurances (tiers payant) ;

- L’Etat (le régulateur de système).

Les principales sources de financement sont au nombre de deux :

- Le financement volontaire
53
 - Le financement obligatoire

Les méthodes de rémunérations des prestataires sont au nombre de quatre :

- Le paiement par consommateur non assuré

- Le paiement par consommateur qui sera remboursé par son assureur

- Le paiement indirect par tiers (tiers payants)

- Le paiement au moyen de budgets et de salaires à l’intérieur d’une organisation intégrée.

Par ailleurs, les méthodes de paiement des prestataires se divisent en : honoraires à l’acte,
capitation et salaires. Notons que dans les deux premières méthodes, l’argent suit le patient. De
même, les méthodes de paiement des hôpitaux se divisent en : paiement par patient, paiement
à la journée, budgets forfaitaires globaux. Ici aussi les deux premiers systèmes permettent à
l’argent de suivre le patient.

Les huit combinaisons possibles donnent lieu à autant de systèmes différents de financement et
de prestations.

Figure 11: Strengths and weaknesses of alternatives methods of paying health

providers2

Payment method Strengths Weaknesses

Fee for services
Per case
(For exemple, using
diagnostic-related groups)
Capitation
(per patient under continuous
acre)
Provider’s reward closely
linked to level of effort and
output
Allows for easy analysis of
provider’s practice
Provider’s reward fairly well
tied to output
Gives provider incentive to
minimize ressource use per
individual treated
Administratively simple; no
need to break down physician’s select patients based on risk
work into procedures or cases and to rejet high-cost
Facilitates prospective
budgeting
Gives provider incerntive to
minimiz cost of treatment
Tends to cause cost inflaton
Creates incerntives for
excessive and unnecessary
treatment
Technical difficulty of forcing
all cases into standerard lit
can lead to mismarch between
output and reward
Gives provider incerntive to
patients
May create incentives for
provider to underservice
accepted patients

54
2
Source : adapted from Reinhardt, 1989.
 Allows for consumer clout if
patient can select awn
provider
Salary Administratively simplest
(straight payment per period
of work) Facilitates prospective
budgeting
Difficult to analyze provider’s
practice
Loss of patient influence over
provider behavior unless
patient choise links provider
salary to patient satisfaction
Can easily create incentives
for provider to underservice
patient and to reduce
productivity
55
7.2.1. Modèle de paiement volontaire intégral par les patients
Figure 12 : Le modèle de paiement volontaire intégral par les patients

Prestataires
de premier recours

Consommateurs Paiement à l’aide

(patients) volontaire

Prestataire intervenant
après orientation

Flux de services

Flux financiers

Flux d’orientation

La figure ci-dessus expose la forme la plus simple et la plus ancienne du marché de soins privés
sans assurance mais où les transactions entre consommateurs (à droite) et prestataires de
premier recours et prestataires intervenant après orientation (à gauche) se font directement selon
un mode de paiement à l’acte. Les traits pleins correspondent aux flux de prestations (ou de
services), les pointillés aux flux financiers et les traits ondulés aux flux d’orientation. Les
prestataires de premier recours et les prestataires intervenant après orientation sont présentés
comme étant multiples afin de montrer qu’il existe généralement entre-eux une concurrence
due à la pression des consommateurs (souvent sujette à des restrictions concernant la publicité,
la concurrence en matière de prix et autres facteurs).

Le patient débourse en fonction de sa capacité de paiement. Lorsque ses revenus sont

insuffisants ou lorsque les dépenses de santé sont imprévues et catastrophiques, ce modèle ne
pourra pas permettre un accès suffisant et équitable au service de santé, ni une protection
suffisante des revenus. Le consommateur sera pleinement conscient des coûts et aura en général
le choix du prestataire, mais il n’est pas certain que le consommateur sera réellement souverain,
ni qu’une concurrence effectuée aura lieu du fait du caractère asymétrique de la connaissance
entre patient et prestataire, et de la possession par ce dernier d’un pouvoir monopolistique
collectif. Ce modèle parait le plus indiqué lorsqu’il s’agit des dépenses de santé mineures et de
routine.

56
Etant donné la prévalence du système du tiers-pays, ce modèle de paiement par le patient ne
tient aujourd’hui qu’une place secondaire dans le système de soins (dans les pays développés).
Il est universellement utilisé pour l’achat des médicaments sans ordonnance et pour la
participation aux coûts, dans le cas de médicaments délivrés sur ordonnance. Les consultations
médicales privées sont souvent payées par le patient.

7.2.2. Modèle d’assurance volontaire avec remboursement des patients

Figure 13 : Le modèle d’assurance volontaire avec remboursement des patients

Primes volontaires Assureurs

liées au risque

Prestataires
de premier recours

Population et Paiement à l’acte Remboursement des

entreprises patients
Patients

Prestataire intervenant
après orientation

Le fonctionnement des marchés privés des soins médicaux peut être amélioré par l’institution
de l’assurance volontaire. Mais ce système tend en général à avoir des effets supérieurs néfastes.
Le modèle de la figure ci-dessus, montre le fonctionnement du système classique de l’assurance
volontaire du type indemnisation qui implique le remboursement aux patients de leurs dépenses
médicales et une ingérence minimale dans les transactions entre médecins et patients. Cette
formule se caractérise par :

 Le paiement direct à l’acte des prestataires par les consommateurs ;

 La concurrence entre assureurs

 Des primes liées aux risques

 L’absence de lien entre assureurs et prestataires

 Le remboursement par les assureurs des frais médicaux engagés couverts par la police
d’assurance

 Les effets secondaires néfastes : hasard moral (ex-ante et ex-post)

57
  La mise en commun des risques par les consommateurs

 Les frais administratifs importants

Il peut y avoir aussi partage des coûts entre patients et assureurs. Il y a une distinction à faire
dans le schéma qui correspond aux consommateurs, entre la population qui paie des primes et
les consommateurs/patients qui ont recours aux services de santé.

Ce modèle d’assurance volontaire est préférable au modèle de paiement intégral dans la mesure
où les consommateurs peuvent mettre ensemble les risques de dépenses médicales imprévues.
Les patients bénéficieront d’une certaine protection en versant une prime d’un certain montant
pour éliminer l’incertitude quand à l’éventualité de conserver des revenus plus élevés (s’ils
restent en bonne santé), soit de perdre de l’argent (s’ils tombent malades et ont engagé des frais
médicaux).

Ces avantages sont cependant érodés par des frais administratifs tel qu’il faut généralement
majorer de 10%, le coût de primes d’un montant actuariellement raisonnable. Cette formule
comprend deux inconvénients majeurs :

 lorsque le consommateur est protégé par ce type d’assurance ou par d’autres, rien ne
l’incite à restreindre sa demande (d’où, l’idée du risque inhérent). Sachant cela, les
prestataires sont incités dans un système de rémunération à l’acte, à susciter la demande.
La concurrence peut aboutir à accroître le volume de soins et à en améliorer la qualité
et à augmenter le prix au lieu de les réduire. La tendance à augmenter à l’excès les
dépenses se renforcera si des gouvernements bien intentionnés accordent un abattement
fiscal au titre des primes d’assurance-maladie ;

 rien ne se fait pour éliminer les iniquités systématiques. L’accès à l’assurance sera
fo,nction des moyens financiers de l’individu. Les assureurs soucieux de réaliser le
maximum de bénéfices et de rivaliser avec leurs concurrents sont tentés de n’assurer
que les individus qui présentent peu de risques ou d’alourdir les primes correspondant
aux gros risques. Les personnes souffrant déjà de certaines affections risquent de se voir
refuser la possibilité de s’assurer contre elles. Si le fonctionnement des assurances fait
augmenter le prix de soins, le groupe à faible revenu risque d’en pâtir.

7.2.3. Modèle d’assurance obligatoire avec remboursement des patients

L’assurance publique permet de s’attaquer aux problèmes d’équité et de sélection de risques
qui sont liés à l’assurance-maladie volontaire en rendant obligatoire la mise en commun des
risques, et en fixant la cotisation sur base des revenus et en subventionnant les cotisations pour
les catégories défavorisées.

58
 Figure 14 : Le modèle d’assurance obligatoire avec remboursement des patients

Cotisation Assureurs du service

obligatoire liées public ou organismes
au revenu
habilités Prestataires
de premier recours

Population et Remboursement des

Paiement à l’acte patients
entreprises
Patients

Prestataires intervenant
après orientation

Ce système se distingue du précédent sur les aspects suivants :

 Paiement direct à l’aide des prestataires par les patients ;

 Cotisations obligatoires liées aux revenus ;

 Absence de liens entre les caisses d’assurance et les prestataires ;

 Caisse d’assurance-malade non concurrentielle (taux de cotisations uniformes,

subvenions croisées entre les caisses)

 Remboursement par les caisses d’assurance-maladie des frais médicaux des patients
couverts selon les modalités du régime.

Il peut très bien y avoir partage des dépenses entre les patients et les caisses d’assurance. Celles-
ci sont parfois différentes selon les professions, les branches d’activité ou les localités ; il peut
y avoir le choix pour le consommateurs entre les caisses, mais, si l’on veut préserver la
solidarité, les taux de cotisation doivent être uniformes et les subventions croisées entre les
caisses. C’est pour cela que les caisses d’assurance-maladie ne sont pas présentées comme
multiple. Mais il peut y avoir choix des prestataires par les consommateurs.

Ce système peut être conçu de manière à assurer le degré d’équité voulu dans l’accès aux soins
et leur paiement moyennant les versements des cotisations obligatoires. Sinon, il a tendance à

59
présenter les mêmes inconvénients que ceux de son équivalent du secteur privé : risque
inhérent, demande induite par les prestataires et tendance à des frais administratifs élevés. Là
encore, on peut atténuer le risque inhérent (hasard moral) en instituant une participation
obligatoire aux dépenses (ticket modérateur).

7.2.4. Modèle d’assurance volontaire avec contrat

Figure 15 : Le modèle d’assurance volontaire avec contrat

Primes volontaires Assureurs

liées au risque
Prestataires Contrat avec
de premier recours les prestataires

Paiement au
Population et forfait par les
entreprises patients ou à l’acte
Patients

Prestataire intervenant
après orientation

Il s’agit d’un modèle qui comporte des prestations fournies en nature aux patients, une
concurrence entre assureur, des primes forfaitaires et de payement direct à l’acte ou le paiement
par les tiers aux prestataires d’un forfait par assuré. Les prestataires sont indiqués comme
multiples à l’aide des pointillés pour appeler l’attention sur le fait que la concurrence est menée
par les assureurs plutôt que par les consommateurs.

Ce modèle se présente sous différentes formes : les assureurs peuvent être sous le contrôle des
consommateurs (comme dans les premières mutuelles européennes) ; ils peuvent être sous le
contrôle de médecins ou d’autres prestataires (comme dans les associations contemporaines des
praticiens libéraux aux Etats-Unis) ou d’organisations privées indépendantes à la fois des
consommateurs et des médecins. Les prestations de ce type de régime ne peuvent couvrir que
les soins des prestataires de premier recours ou couvrir à la fois les premiers et les soins
hospitaliers.

Ce modèle présente deux caractéristiques importantes :

- le choix du consommateur se limite en général aux prestataires sous contrat,

60
 - les assureurs ont à la fois la motivation et le moyen de négocier des soins économiques
mais de haute qualité pour les consommateurs. Si des soins hospitalisés sont offerts dans
le cadre de ce modèle, le médecin de premier recours peuvent être chargés par contrat
de jouer un rôle de filtrage.

Les régimes volontaires offrent des meilleures chances que l’assurance classique d’assurer
l’efficacité macro et micro-économique, grâce au contre-poids que présente les assureurs et le
filtrage assuré par le médecin de premier recours.

Les frais d’administration ont des chances d’être moins élevés que dans le cadre de l’assurance
classique. Son inconvénient majeur est qu’il ne permet pas vraiment de garantir l’équité ou la
solidarité.

7.2.5. Modèle d’assurance publique avec contrat

Figure 16 : Le Modèle d’assurance publique avec contrat

Cotisations obligatoires Assureurs du service

spécifiques liées au public ou organismes
revenu ou impôt habilités

Prestataires Contrats avec les

de premier recours prestataires

Population et
entreprises
Patients Paiement au forfait par
les patients ou à l’acte

Prestataire intervenant
après orientation

La conception fondamentale du modèle avec contrat (ou convention) a été introduite en Europe
dans les régimes d’assurance-maladie obligatoire. La figure ci-dessus illustre un modèle public
avec contrat caractérisé par :

 Prestations en nature fournis aux ayants droit ;

 Caisse d’assurance maladie non concurrentielle ;

 Cotisations obligatoires en fonction du revenu ;

 Prestataires indépendants payés à l’acte directement par la caisse d’assurance-malade

ou sur base d’un forfait par assuré.

61
Ce modèle peut être financé par l’impôt plutôt que par les cotisations. La caisse d’assurance
maladie peut-être remplacée dans le rôle des tiers-payant par l’Etat ou la collectivité locale,
voire par le prestataire de premier recours dans le cas des prestataires intervenant après
orientation. Les prestataires, surtout lorsqu’il s’agit d’hôpitaux, peuvent être des organismes
publics. Les principales caractéristiques de ce modèle sont que les tiers-payant sont publics et
qu’ils ont des relations contractuelles avec les prestataires ; en d’autres termes, il y a séparation
entre financeurs et prestataires.

Très souvent, dans ce système, la rémunération des prestataires est en partie liée au travail
fourni. De plus, les prestataires obtiennent le droit de passer le contrat avec n’importe quelle
caisse d’assurance-maladie selon le principe du libre choix du médecin par le patient. Cette
formule peut élargir le choix du consommateur par rapport modèle volontaire mais elle a
l’inconvénient de transformer les caisses locales d’assurance maladie en centre de paiements
passifs qui ne peuvent exercer leurs pouvoirs monopsoniques à l’échelle locale. Les honoraires
et les tarifs de soins sont généralement négociés entre les associations des caisses d’assurance
et les prestataires. Lorsque cela se combine avec le choix du prestataire par le patient, cela
conduit à une concurrence entre prestataires sur la qualité et la quantité et non sur le prix.
Toutefois, ce modèle offre beaucoup de points de convergence avec l’assurance
volontaire : il peut préserver la liberté de choix du prestataire par le
consommateur, encore que cela dépende de l’importance des contrats
négociés avec les tiers. Il n’offre généralement pas la liberté de choix de
l’assureur. L’efficacité macro-économique tend à devenir la responsabilité de
l’Etat. Il offre de grandes possibilités de parvenir à l’efficacité microéconomique
car il permet d’associer la concurrence menée par le consommateur au plan
de la qualité et à la mise en place d’incitations et de réglementations
appropriées dans les contrats passés entre assureurs et prestataires, les deux
étant toutefois sujet à des obligations d’information.

7.2.6. Modèle d’assurance volontaire intégré

62
Figure 17 : Le modèle d’assurance volontaire intégré

Primes volontaires Assureurs

forfaitaires

Prestataires Propriété des

de premier recours équipements, emploi
du personnel
Populaire et
entreprises
Patients Salaires et budgets

Prestataire intervenant
après orientation

La figure ci-dessus représente la version volontaire de ce système avec des prestations en nature
aux patients ; des assureurs concurrentiels ; des primes volontaires calculées au niveau de
l’ensemble des assurés ; l’intégration verticale entre assureurs et prestataires, avec
rémunération de ces derniers sur la base de salaires et de budgets globaux. Ici encore, il y a
plusieurs prestataires indiqués en lignes discontinues pour montrer que les consommateurs
peuvent choisir leurs prestataires après avoir choisi leur assureur et que c’est celui-ci qui limite
leur choix.

Ce système laisse au consommateur le libre choix de son assureur mais non celui des
prestataires. Il restreint l’autonomie de prestataires tout en préservant une certaine liberté
clinique. Il offre de bonnes chances d’améliorer l’efficacité macro et micro-économique car il
incite à la concurrence, il permet de gérer les prestations de soins (à travers les médecins de
premier recours qui assurent le filtrage et à travers le contrat d’emploi) et il offre la perspective
de réaliser des économies sur les frais administratifs en raison de l’intégration verticale. Même
si ce système incite à sous-produire, cet inconvénient est compensé par la nécessité pour
l’assureur d’attirer les adhérents et de les conserver sur le marché concurrentiel de l’assurance.
Toutefois, comme dans le cas des modèles d’assurance volontaire avec remboursement et avec
contrat, il est improbable que ce modèle atteigne le niveau souhaité de protection des revenus
des groupes vulnérables ni le degré voulu d’équité, car l’accès à un tel système d’assurance
dépend de la capacité de paiement et les assureurs auront tendance à sélectionner les risques
pour soutenir la concurrence. Ce système n’avait pas bonne presse auprès des syndicats de la

63
médecine en Europe et il n’a pas survécu sous sa forme volontaire à la mise en place des
systèmes nationaux d’assurance obligatoire (Abel – Smith, 1988).

7.2.7. Modèle d’assurance obligatoire intégré

Figure 18 : Le modèle d’assurance obligatoire intégré

Cotisations obligatoires Assureurs du secteur

spécifiques liées au public ou organismes
revenu ou impôt habilités

Prestataires Propriété des

de premier recours équipements, emploi
du personnel
Populaire et
entreprises
Patients Salaires et budgets

Prestataire intervenant
après orientation

La version publique du modèle intégré a toutefois été largement adoptée dans les systèmes
obligatoires. Le graphique ci-dessus illustre cette version avec : prestations fournies en nature
aux patients ; tiers payant organisé par les autorités centrales ou locales ; financement par
l’impôt en paiement des prestataires sur la base de salaires et de budgets globaux. Dans le cas
présent, l’Etat est à la fois le principal assureur et le principal prestataire (par exemple, la
veterans administration aux Etats-Unis). Des variantes de ce modèle sont possibles, avec
notamment un financement par des cotisations d’assurance sociale et une autonomie clinique
plus ou moins grande. Les consommateurs ne peuvent généralement pas choisir leur assurance
lorsqu’il s’agit d’un système public. Leur choix des prestataires de soins est également limité.
Même si le consommateur peut choisir son prestataire, cela ne lui est pas toujours possible
financièrement.

Ce modèle intégré se distingue par le manque de choix de l’assureur et de choix (efficace) du

prestataire par le consommateur. Comparées au modèle volontaire du modèle intégré, les
incitations à sous-produire ne sont pas compensées par la nécessité pour les assureurs de
conserver la clientèle de l’assuré. Comparé au modèle public avec contrat, le choix du
prestataire par le consommateur et celui de l’hôpital par le médecin de premier recours – bien
qu’ils puissent exister – sont impossibles.

64
L’argent ne suit pas le patient lorsque les prestataires sont payés sur la base de salaire et des
budgets globaux. Cela signifie que le système a des effets pervers (Enthoven, 1985) en ce sens
que les prestataires dynamiques sont récompensés par plus de travail mais pas par une
augmentation de leurs ressources, tandis que ceux qui ne le sont pas bénéficient d’une vie
tranquille et de ressources non utilisées. Les files d’attente pour les soins sont courantes et les
patients ont tendance à devenir des quémandeurs reconnaissants plutôt que des consommateurs
exigeants. En outre, ce modèle n’incite pas les prestataires à réduire au minimum les coûts
unitaires. C’est ainsi, par exemple, que lorsqu’un hôpital ne dépense pas suffisamment au cours
d’une année, sa subvention est souvent réduite l’année suivante.

L’efficacité macro - économique devient la responsabilité de l’Etat et, étant donné le caractère
intégré du système, il lui est relativement facile de maintenir l’ensemble des dépenses de santé
au niveau qu’il désire. Le modèle intégré permet probablement de réaliser des économies
supplémentaires d’administration par rapport au modèle du contrat. De par son caractère
obligatoire, il permet d’assurer une couverture universelle et le degré d’équité souhaité.

C’est le modèle dominant en Espagne et dans les hôpitaux publics en France et en Irlande et
c’était récemment encore le modèle appliqué pour les hôpitaux publics au Royaume-Uni. Une
version totalitaire était pratiquement le seul modèle en Allemagne de l’Est avant la
réunification.

7.2.8. Systèmes mixtes : expériences empiriques des pays de l’OCDE

Les sept pays ont tous des systèmes de santé qui combinent plusieurs de ces sept sous-systèmes
de financement et de prestation de soins. Il y a de bonnes raisons à cela. Les systèmes
volontaires peuvent jouer le rôle de soupape de sécurité pour le système obligatoire. Une
participation modérée aux dépenses peut atténuer les effets d’incitation à la consommation qui
résultent d’une couverture généreuse par un tiers payant, en particulier dans le modèle du
remboursement (van de ven, 1983).

Le modèle d’assurance publique avec contrat a bonne réputation en ce qui concerne les soins
ambulatoires, probablement parce qu’il préserve l’indépendance des médecins.

Le modèle d’assistance obligatoire intégré est apprécié dans les soins hospitaliers, en partie
parce qu’i favorise le contrôle des dépenses. Tous les systèmes nationaux sont cependant
dominés par un ou deux seulement de ces sous-systèmes.

Premièrement, les modèles volontaires en sont venus à ne jouer qu’un rôle mineur ou
complémentaire dans tous ces pays, à l’exception des Pays-Bas où le modèle de remboursement
privé jouait encore un rôle important à la fin des années 80. Deuxièmement, parmi les modèles
obligatoires, le modèle public avec contrat et le modèle public intégré dominent, complétés au
mieux par une participation mineure aux coûts. Bien que la Belgique et la France utilisent

65
encore dans une certaine mesure le modèle public de remboursement, celui-ci a été fusionné
avec le modèle public avec contrat ou, dans le cas des hôpitaux publics en France, supplanté
par le modèle intégré. L’Allemagne, les Pays-Bas et, plus récemment, le Royaume-Uni ont
principalement recours au modèle public avec contrat. L’Espagne recourt au modèle intégré
alors que l’Irlande fait un mélange des deux.

7.2.9. Diversité de la régulation par les pouvoirs publics

Les variations de la régulation des systèmes de santé par les pouvoirs publics n’ont pas encore
été examinées ici. Du point de vue de l’étude, la distinction la plus importante qui semble devoir
être faite est la différence qui existe entre :

- Les mesures gouvernementales qui encouragent le jeu des mécanismes du marché et

l’autorégulation ; et

- L’intervention gouvernementale de type totalement dirigiste.

Les mesures visant à favoriser l’autorégulation peuvent être décrites globalement comme des
mesures « en faveur du marché » et de la « concurrence ». Elles ont généralement pour but
l’autonomie locale des consommateurs, des assureurs et des prestataires, un bon équilibre des
pouvoirs entre eux et des incitations à consommer, financer et offrir les prestations médicales
d’une manière efficace par rapport aux coûts. L’intervention dirigiste de l’Etat vise
généralement à supplanter les forces du marché ou à l’emporter sur elles. Elle peut : spécifier
la couverture des politiques d’assurance, réglementer les adhésions et les primes, contrôler la
quantité, la qualité et les prix des services, fixer les salaires et planifier les capacités. En fait,
tous les systèmes sur lesquels porte cette étude – à l’exception probable de celui de l’Allemagne
de l’Est avant la réunification – conjuguent les deux types de régulation. Dans une certaine
mesure, la combinaison exact dépend de l’idéologie des gouvernements passés et présents. Mais
elle dépend également des modèles dominants de finance et de prestation.

Il est difficile à un marché libre des soins médicaux de s’autoréguler. En raison de l’asymétrie
de connaissance des patients, d’une part, et des professionnels de la santé, de l’autre, le sept
gouvernements ont tous accordé aux médecins (et autres professionnels de la santé) des
monopoles collectifs de l’offre avec l’autorégulation en échange de l’adoption et du respect de
règles professionnelles d’éthique. Pour qu’il ne soit pas fait un usage abusif de ces monopoles,
une certaine régulation par la concurrence peut être nécessaire. L’assurance-maladie privée
tendant à souffrir de la sélection des risques et du risque inhérent, et ce dernier pouvant être
neutralisé dans le modèle d’assurance volontaire avec contrat et les modèles intégrés, il se peut
que les gouvernements introduisent des mesures favorables à la concurrence pour encourager
le développement de ces modèles, surtout si ceux-ci peuvent être bénéfiques pour les
programmes publics qui connaissent des difficultés de maîtrise des dépenses.

66
Par ailleurs, les gouvernements peuvent intervenir sur les marchés privés des soins médicaux
avec des réglementations de type dirigiste. En Irlande, par exemple, l’assurance-maladie
volontaire est fournie par un assureur unique, quasi public, qui impose des barèmes identiques
pour tous. Aux Pays-Bas, il a été demandé aux assureurs privés de fournir l’assurance de base
à des tarifs fixés pour certaines personnes à haut risque qui ne remplissent pas les conditions
prévues pour bénéficier de l’assurance publique. Au Royaume-Uni toutefois, où l’assurance-
maladie privée joue un rôle strictement complémentaire, le marché des assurances privées est
relativement peu régulé.

Là où les gouvernement ont introduit un financement public, ils ont généralement acquis le
contrôle de la fonction correspondante d’assurance-maladie – plus dans le cas de systèmes
financés centralement que dans celui des caisses d’assurance-maladie – quasi indépendantes.
Malgré cela, le modèle de remboursement public rencontre généralement des problèmes de
maîtrise des coûts en raison de son manque d’influence sur les prestataires. Ceci peut conduire
à une régulation détaillée indirecte par l’Etat, par exemple de la capacité des prestataires et des
prix qu’ils sont autorisés à demander.

Le modèle d’assurance publique avec contrat est moins vulnérable aux problèmes de maîtrise
des dépenses et beaucoup plus susceptible d’autorégulation locale surtout si les assureurs
peuvent exercer un pouvoir monopsonique, si l’argent suit le patient et si la concurrence est
encouragée entre les prestataires. L’Allemagne en est un exemple.

Le modèle intégré apporte avec lui un contrôle de l’Etat sur les assureurs et les prestataires.
Paradoxalement, ce modèle peut coexister avec une plus grande autonomie clinique que
d’autres modèles (Schulz et Harrison, 1986), et avec une meilleure délégation de pouvoirs aux
organismes locaux de gestion, puisqu’il assure un cadre solide de maîtriser des dépenses.

7.2.10. Résumé des hypothèses sur la performance des sous-systèmes

Des évaluations préliminaires des sous-systèmes de financement, de paiement et de régulation
des soins médicaux ont eu lieu à la lumière des objectifs politiques examinés ci-dessus. Il en
découle quelques hypothèses sur les performances des sous-systèmes.

Trois points principaux se dégagent :

 Tous les modèles volontaires ont du mal à atteindre des objectifs d’adéquation et de
distribution ;

 les deux types de modèles de remboursement ont du mal à atteindre l’objectif de

maîtriser des dépenses ;

 il y a des doutes quant à l’aptitude du modèle public intégré à atteindre les objectifs
micro-économiques.

67
Parmi les sept sous-systèmes, c’est le modèle de contrat public qui s’est vu accorder la note la
plus élevée. Pour tous les modèles, il y a un point d’intégration en face de l’objectif des résultats
au plan de la santé, car il n’y a guère de preuve qu’un modèle soit meilleur qu’un autre à cet
égard. L’incertitude concernant les résultats au plan de la santé est un obstacle auquel se
heurtent tous les gouvernements dans leurs efforts pour améliorer les performances de leurs
systèmes de santé.

7.2.10. Nouveau système de santé des Pays-Bas (secteur financé sur fonds
publics)
Les Pays-Bas devraient appliquer pendant plusieurs années un système instituant une
concurrence induite par les consommateurs entre les assureurs, en même temps qu’une
concurrence induite par les consommateurs et par les assureurs entre les prestataires. Une caisse
centrale serait chargée de transformer les cotisations calculées en fonction des revenus,
recueillies dans le cadre de l’assurance sociale, en primes calculées en fonction des risques,
payées à des assureurs indépendants. Ainsi, les consommateurs auraient la possibilité de choisir
leur assureur sans que la concurrence qui en résultera s’apparente à un système complexe de
titres de consommation.

Figure 19 : Le nouveau système de santé des Pays-Bas (secteur financé sur fonds publics)

Caisse Cotisations
Cotisations transférables Assureurs en
obligatoires centrale
liées au risque concurrence
limitées, liées au
revenu
Cotisations non limitées
volontaires, à taux fixe,
spécifiques à l’assureur
Prestataires
de premier recours Versements aux
Service
prestataires
Populaire et
entreprises
Patients Orientation
Service

Prestataire intervenant
après orientation

Afin d’inciter les consommateurs à tenir compte des coûts dans le choix d’un assureur, les
primes engloberaient un élément de solidarité financière. La liberté de choix laissée aux
consommateurs entre les médecins de premier recours devrait impliquer (au moins au départ)

68
que les rémunérations forfaitaires par patient, négociées par les assureurs auprès des médecins,
soient transférables. En ce qui concerne le marché hospitalier, il semble devoir s’orienter vers
une situation de concurrence (des regroupements étant possibles). Les hôpitaux qui, pour la
plupart, sont privés, jouissent déjà d’une grande autonomie.

Le Royaume-Uni prévoit d’instituer en plusieurs années une version du système public du

contrat pour les soins hospitaliers. Le système reposera sur une séparation entre les acheteurs,
organismes responsables de la santé au niveau des districts, financés sur la base de forfaits
pondérés, et les prestataires, hôpitaux en situation de concurrence, publics et privés. Les
hôpitaux publics bien gérés seront encouragés à prendre le statut de fonctions autonomes. Le
Royaume-Uni prévoit aussi (exemple unique) de confier à certains médecins de premier recours
la gestion d’une partie des fonds destinés aux hôpitaux, leur permettant ainsi de devenir des
acheteurs actifs au nom de leurs patients. Dans le même temps, une plus grande concurrence
sera encouragée entre les généralistes.

Figure 20 : Le nouveau système de santé du Royaume-Uni (secteur financé sur fonds publics)

Montant fixe ressources

Administration
provenant de l’impôt
centrale

Rémunération des
généralistes par des
Généralistes versements d’ordres
en divers et fonds alloués
Service concurrence, aux généralistes

Budget global établi

Populaire et
sur la base de forfaits
entreprises
Orientation Fonds alloués aux par patient pondéré
Patients
généralistes

Service

Hôpitaux en Organismes de santé

concurrence locaux « acheteurs »

69
Le fait de confier la gestion d’une partie des fonds aux généralistes et d’introduire la
concurrence signifiera, concrètement, que certains consommateurs seront en partie libres de
choisir leur assureur dans le cadre du Service national de santé. Dans ce nouveau système, le
gouvernement devrait conserver une responsabilité directe de gestion opérationnelle vis-à-vis
des acheteurs, organismes responsables de la santé au niveau des districts (mais les généralistes
qui disposent de fonds seront indépendants) et il s’efforcera d’instruire une régulation parmi les
prestataires, principalement par des mécanismes de concurrence. Le gouvernement conservera
cependant la maîtrise des décisions d’investissement dans les fondations et les hôpitaux publics.

70
BIBLIOGRAPHIE

1. Beresniak A. et Duru G. : Economie de la santé, 5er édition Masson, Paris, 2001, 49-58

2. Cours économie de santé. Ecole de santé de l’Université de Kinshasa

3. Ecole de santé publique : cours d’économie de santé, année 2008-2009, pages 97

4. Murray CJL, Frenk J, Murray CJL, Frenk J: A framework for assessing the performance of
health systems. Bull World Health Organ 2000, 78(6):717–731.
5. OMS. Rapport sur la santé dans le monde. Pour un système de santé plus performant.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2000. 237pp
6. OMS. Renforcement des systèmes de santé : quelles perspectives pour les initiatives
mondiales pour la santé ? Documents du travail N° 4. Genève. OMS ,2007

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