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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

Ministère de la Santé Publique, Hygiène et Prévention
PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION

PEV

CANEVAS DE SUPERVISION DES DIVISIONS/SERVICES/SECTIONS

(Encerclez la structure à superviser)

I. IDENTIFICATION
 : Division :……………………….. Date :

Service: ............................................

Section  : ...........................................

Equipe des Superviseurs :

Nom et post-nom Fonction Signature

Personnes Supervisées :

Nom et post-nom Fonction Signature

II. NIVEAU DE REALISATION DES RECOMMANDATIONS DE LA SUPERVISION

PRECEDENTE

N° Recommandations Niveau de réalisation(*)

1

(*) Noter : (N) si non réalisée ; (P) si partiellement réalisée ; (T) si totalement réalisée
 2

III. Tenue des réunions hebdomadaires

- Les réunions se tiennent-elles ? Oui/Non

- Combien de réunions sont-elles tenues au cours du mois précédent ? …

(Vérifiez les comptes rendus et les listes de présences bien archivés)
Commentaires…………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

IV. Activités réalisées

Combien d’activités/tâches planifiées au cours du mois précédent ?.............

(Vérifier les activités dans la feuille de route pour la période)
Combien sont-elles réalisées ?................

Celles non réalisées, quelles sont les raisons ?

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..
Quelles sont les solutions proposées ?
…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Commentaires………………………………………………………….

………………………………………………………………………… .

……………………………………………………………………………

V. Archivage
Est-ce que les documents de service sont archivés selon l’ordre chronologique ?
(Vérifier le classement des modules, lettres, etc)

VI. Observations et discussions

Points Forts
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Points à
améliorer……………………………………………………………………………………………………………………
 3
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Feed-back immédiat
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Recommandations

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Fait à ________________ le ______/______/________

Nom et signature du Supervisé Nom et signature du Superviseur