Supervision Integree HGR - BCZS - VF - DM

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
SECRETARIAT GENERAL
SUPERVISION INTEGREE (SI)

AIDE-MEMOIRE DE SUPERVISION INTEGREE DES PRESTATAIRES DE L’HOPITAL GENERAL DE REFERENCE PAR L’EQUIPE CADRE DE LA
ZONE DE SANTE ET LES SPECIALISTES DE LA PROVINCE
PROVINCE DE :
DPS:
ZS:
HGR :
Code :
Période :
INSTRUCTIONS DE REMPLISSAGE DU CANEVAS DE SUPERVISION DES PRESTATAIRES DE L’HOPITAL
GENERAL DE REFERNCE PAR L’EQUIPE CADRE DE LA ZONE DE SANTE ET LES SPECIALISTES
La colonne "existence/autre appréciation" est à remplir avec les observations qui seront faites par le
superviseur. A chaque observation/vérification, un manquement constaté doit être noté pour
corrections et recommandations.
O. GENERALITES
- La carte géographique :
Si la carte est présente avec tous les éléments, marquer "Oui" dans la dernière colonne, dans la case
correspondante,
Dans le cas contraire marquer "Non". Dans ce cas, noter les éléments qui manquent en vue d’une
correction éventuelle par le supervisé.
- Présence d'une structure offrant un paquet minimum dans l'AS où l'HGR est localisé (minimum 1
km de l'HGR) :
 Vérifier la présence d’une FOSA offrant PMA (cfr normes) situé à plus de 1 km de l’HGR
- Nombre des services fonctionnels :
 Vérifier les services que l’HGR offre et qui sont conformes au PCA (cfr normes)
 Nombre de lits montés dans l'HGR (Noter le nombre de lits montés).
I. SUPERVISION ANTERIEURE
1.1. Dernière supervision
- Le supervisé donne la date de la dernière supervision.
- Le supervisé présente la liste de présences de la dernière supervision à laquelle auraient pris part
le superviseur et l’équipe des supervisés ;
- L’équipe des superviseurs amène le rapport de la supervision précédente où sont reprises les
principales recommandations ;
- Le supervisé présente le cahier et/ou le registre de supervision avec les recommandations
reçues.
1.2. Niveau d’exécution des recommandations
- L’équipe des supervisés présente au superviseur le plan de suivi et d’exécution de
recommandations.
- L’équipe des superviseurs et l’équipe des supervisés échangent ensemble sur le suivi et
l’exécution des recommandations et dégagent les écarts, reformulent les recommandations.
II. FONCTIONNALITE DE l’HGR
2.1. TENUE DES REUNIONS
2.2.1. Réunion de CODIR HGR :
Vérifier :
- le compte Rendu(CR) des réunions avec liste des présences,
- les résolutions prises et les recommandations
- l’existence du plan de suivi et d’exécution des recommandations.
2.2.2. Participation aux réunions du Comité de Gestion de la Zone de Santé :
Vérifier :
- le CR des réunions avec liste des présences,
- les résolutions prises et les recommandations formulées
1
2.2.3. Réunion du staff médical :
Vérifier :
2.2.4. Réunions Techniques (réunions du matin des services) :
Vérifier :
2.2.5. Réunions Techniques (réunions du staff infirmier) :
Vérifier :
2.2.6. L'Assemblée Générale du personnel se tient tous les six mois :

Vérifier :
- le rapport des réunions avec liste des présences,
2.2. PLANIFICATION
2.2.1. Le Projet d'Etablissement Hospitalier (PEH) :
Vérifier :
- le Procès-Verbal de la réunion de mise en place du Comité de Pilotage pour l'élaboration du
projet d'établissement hospitalier
- l’existence de rapport de la tenue de l’assemblée générale de validation
- l’existence du plan annuel opérationnel
Noter l’existence ou non du rapport d’activités de mise en œuvre du plan opérationnel annuel
intégré et budgétisé.
III. OFFRE DES SOINS
3.1. RECEPTION DES MALADES
3.1.1. Tarification forfaitaire pour les référés et les indigents :
Vérifier :
- le rapport avec la liste des présences des réunions des négociations
- la disponibilité de la liste des tarifs négociés
- si le personnel est briefé sur l’application des tarifs négociés (rapport de briefing avec liste
des briefés)
Noter si le tarif négocié en vigueur est affiché, vulgarisé et appliqué.
3.1.2. Humanisation des services
Noter :
- le mécanisme d’évaluation de la satisfaction des patients(tes) usagers et s’il est d’application
(boite à suggestions)
- l’existence des rapports d’analyse des données sur l’humanisation des services (accueil, prise
en charge, confort des malades, etc…)
Vérifier l’existence des mesures correctrices et si elles sont d’application.
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3.2. ADMINISTRATION DES SOINS ET NURSING POUR TOUS LES SERVICES
3.2.1. SNIS (analyse des indicateurs, cfr recueil des normes)
Noter :
- si les outils de collecte et de transmission des données (fiches, Registres, canevas) sont
disponibles, complets et tenus selon les normes des rapports d'analyse des données (avec
liste de présence)
- la disponibilité du registre des erreurs et à jour
- la disponibilité de registre des malades (consultations) et s’il est à jour
- l’existence des rapports de surveillance des maladies prioritaires et décès maternels
hebdomadaire et mensuelle
- l’existence des rapports des réunions d'analyse des données.
Vérifier :
- la transmission des rapports d’analyse des données dans les délais au BCZ (cahier de
transmission)
- l’existence des rapports mensuels SNIS et leur transmission au BCZ dans les délais (Cahier de
transmission)
- la surveillance active des maladies prioritaires et décès maternels et périnatals.
3.2.2. Le système de référence/contre référence est fonctionnel

Vérifier :
- si la référence/contre référence des malades respecte la norme (bons, registre ou cahier de
référence/contre référence)
- la disponibilité d’un personnel formé à l'application des mécanismes de référence/contre
référence (base de données des formations)
Noter la présence d'un moyen de transport approprié (ambulance, moto ambulance, vélos,
pirogue, Tipoy, etc…) avec moyen de communication.
3.2.3. Qualité des soins
- Chaque nouveau cas est vu immédiatement par le Médecin : un malade qui vient pour une
première consultation ne devra pas passer plus d’une heure à l’HGR sans être vu par le
médecin.
- Observer si possible et apprécier le délai d’attente d’un malade en urgence de consultation
- Disponibilité des médicaments dans les services : Vérifier la disponibilité des médicaments en
qualité et en quantité au niveau des services de soins
- Noter les conditions de conservation des médicaments au niveau des services.
3.3. Activités administratives
3.3.1. Qualité du personnel
Vérifier la présence d’un personnel:
- qualifié (liste du personnel par service)
- formé ou recyclé dans son domaine d'activité par service (base de données des formations).
3.3.2. Administration des soins dans les différents services (Médecine interne, Pédiatrie, Gynéco-
Obstétrique, Chirurgie)
Se rassurer de :
 L’existence du plan des soins disponible (cahier des soins)
 observation des actes posés en se rassurant de la prise en compte de conditions d'asepsie
et antisepsie
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 L’application correcte des Techniques de perfusion, transfusion et pansement ;
 remplissage correcte de la Fiche de surveillance des perfusions et transfusions
 L’administration correcte des médicaments respectant les cinq justes (justes doses, justes
médicaments, juste prescription, juste temps, juste malade) et cochés directement et
régulièrement ;
 La non réutilisation des flacons entamés, seringues et trousse ;
 L’Existence des Potences gardée propre ;
 L’Existence d'une salle des soins et de pansement propre.
Veiller à l’appréciation du niveau d’exécution d’une tâche /une activité :

 0 : n’a pas exécuté la tâche
 1 : a très mal exécuté la tâche
 2 : a exécuté la tâche de façon partielle
 3 : a correctement et globalement exécuté la tâche.
3.3.3. L'archivage adéquat

Vérifier l’existence de l’archivage :
A la Bibliothèque :
1) la liste des formations reçues et organisées avec modules/fiches techniques ;
2) Les documents des politiques nationales
3) Les Livres, protocoles/guides thérapeutiques et autres documents ;
4) Un répertoire des modules /fiches techniques et livres de la bibliothèque ;
5) Un registre de gestion à jour ;
6) Le rangement dans les rayons.
Des Courriers et dossiers du malade :
1) la disponibilité des classeurs des lettres expédiées et reçues.
2) La surveillance des maladies au moyen des fiches d'investigation de cas, y compris les
décès maternels et périnatals, des rapports épidémiologiques hebdomadaires, des
rapports de morbidité, des registres de cas de maladie sous surveillance et fiches de
stock des vaccins et consommables, des bons de commande et de livraison, des
relevés de température,
3) Les rapports de supervisions, comptes rendus des réunions, etc.
4) Le classement chronologique des dossiers des malades sortis.
5) L’existence d'un cahier de transmission et des cahiers des protocoles.
3.4. PRATIQUES MEDICALES

3.4.1. CHIRURGIE/ BLOC OPERATOIRE, SOINS INTENSIFS
Organisation du travail dans le service
Se rendre compte de l’existence:
1) D’un Plan de travail élaboré, signé, affiché et appliqué ;
2) Des Tours de salles journaliers du médecin ;
3) D’un Programme opératoire affiché et respecté ;
4) Des Bilans pré opératoires réalisés (voir fiches des malades) ;
5) Des registre des malades, des cahiers des soins, disponibles et à jour ;
6) Des fiches des malades comprenant le protocole opératoire disponibles et
correctement remplis ;
7) De la disponibilité des médicaments et consommables ;
8) D’un personnel qualifié et formé (liste du personnel) ;
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9) De la disponibilité des locaux conforment aux normes.
Existence et utilisation correcte du registre des protocoles opératoires

Se rendre compte du remplissage correct et de l’existence :
1) Des colonnes du registre: n°, date, identité patient, diagnostic pré et per opératoire,
etc. ;
2) De la description de l'acte opératoire (type d'anesthésie et quantité, type de fil utilisé,
durée de l'acte, Nom et signature des responsables de l’acte opératoire etc.)
3) Fiche de counseling avec signature du malade ou de son responsable.
Administration des soins dans tous les services

Se rassurer de :
1) L’existence d’un Plan de travail élaboré et affiché ;
2) L’Organisation des tours de salle journaliers du médecin (au moins deux fois par
jour/médecin) ;
3) Du respect des Mesures d'antisepsie et d'asepsie (port de gants, de camisoles, de
masque, réduction de va-et-vient intempestifs, etc.
4) Vérifier la tenue régulière du dossier de Nursing.
Existence des stratégies de prise en charge des pathologies les plus fréquentes nécessitant
l'admission au SSI :
Vérifier l’existence
Des documents de stratégies disponibles et appliquées (voir fiches des malades).
3.4.2. SERVICES MEDICO TECHNIQUES

A. LABORATOIRE
Organisation du service
Vérifier l’existence :
1) D’un Plan de travail élaboré, signé, affiché et appliqué (horaire des services, réunions
etc) ;
2) Des registres de laboratoire par type de service disponibles et à jour ;
3) D’une liste des examens de labo disponible, affiché avec coût ;
4) De la description des techniques par examen affichée ;
5) Des Planches de démonstration des parasites disponibles ;
6) de la disponibilité des Réactifs par examen (date de péremption) ;
7) d'un point d'eau ;
8) des Poubelles bien gérées (des poubelles de couleurs différentes (rouge : déchets
dangereux, jaune : infectieux et bleu : déchets administratifs) ;
9) des Précautions universelles affichées et respectées ;
10) du personnel qualifié et formé (liste du personnel) ;
11) des équipements et matériels (microscope fonctionnel, centrifugeuse,
spectrophotomètre, frigo etc. ).
Vérifier l’existence d’un manuel des procédures :

Les différents types d'examens de laboratoire: parasitologie, hématologie, bactériologie
et biochimie sont réalisés selon les normes.
Vérifier l’existence d'une banque de sang fonctionnelle /club de donneur bénévole du

sang/fidélisation de donneurs :
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1) un Plan de travail de la banque de sang élaboré, signé et affiché et appliqué
(horaire des services, réunions etc.) ;
2) un Registre des donneurs disponible et à jour ;
3) un Personnel formé ;
4) la disponibilité de Kit (poches de sang, marqueurs, trousses) et matériels (frigo,
table de prélèvement, etc.) ;
5) la disponibilité du sang testé.
B. IMAGERIE
Se rassurer de l’Existence d'un service de radiologie fonctionnel :
1) un Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué (horaire des services,
réunions etc.) ;
2) des registres par type d'examen disponibles et à jours ;
3) une liste des examens de Radio disponible, affiché avec coût ;
4) un manuel de procédures d'utilisation ;
5) des réactifs par examen disponibles (date de péremption) ;
6) un point d'eau ;
7) des Poubelles disponible et bien gérées (des poubelles de couleurs différentes
(rouge : déchets dangereux, jaune : infectieux et bleu : déchets administratifs) ;
8) des Précautions universelles respectées (paravent plombé, gilet etc. ;
9) d’un personnel qualifié et formé (liste du personnel) ;
10)des équipements et matériels (bâtiment répondant aux normes, radiographie en
bon état, source électrique disponible, négatoscope, porte cliché, etc.).
Vérifier l’existence d'un service d'échographie fonctionnel :

1) un Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué (horaire des services,
réunions etc.) ;
2) des registres par type d'examen disponibles et à jours ;
3) une liste des examens d’échographie disponible, affiché avec coût
4) un manuel de procédures d'utilisation ;
5) Gel d'échographie et serviettes (date de péremption) ;
6) des installations sanitaires (toilette) ;
7) des Poubelles avec couvercles manipulées par pédales disponibles et bien gérées
(des poubelles de couleurs différentes (rouge : déchets dangereux, jaune :
infectieux et bleu : déchets administratifs) ;
8) des Précautions universelles respectées ;
9) un personnel qualifié et formé (liste du personnel) ;
10)des équipements et matériels (échographe en bon état, source électrique
disponible, etc.).
C. PHARMACIE
Se rendre compte de l’existence :
1) d’un Plan de travail élaboré, signé, affiché et appliqué : la pharmacie est
fonctionnelle 7 jours /7 (horaire de travail à la pharmacie) ;
2) d’une liste des médicaments disponibles à la pharmacie et dans les différents
services avec leur coût ;
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3) des Poubelles avec couvercles manipulées par pédales disponibles et bien gérées (
poubelles de couleurs différentes (rouge : déchets dangereux, jaune : infectieux et
bleu : déchets administratifs)
4) des Précautions universelles respectées (Porte et fenêtres sécurisées, clé gardée
par une seule personne,.....)
5) de la présence de personnel qualifié et formé (liste du personnel) avec domaines
de formation.
Existence d'une pharmacie fonctionnelle au sein de l'HGR répondant aux normes :

1) Local, plafond, aération, protégés des rayons solaires, spacieux, propre,
équipements minimum: hygromètre, frigo, étagère, tables, deux chaises,
thermomètre, palettes, escabots etc.) ;
2) Rangement des médicaments (par familles ou voie d'administration, par groupe
pharmacologique et ordre alphabétique, principe premier expiré, premier sorti) et
étiquetage approprié ;
3) Respect des normes de gestion des médicaments (cycle logistique : sélection,
acquisition distribution et utilisation) ;
4) Séparation de la pharmacie du dépôt et l'officine (décourager la vente ou la
disponibilité d'autres produits dans la pharmacie: savon, pétrole, sucré....).
Sources d'approvisionnement (CDR, Partenaire, privé agréé, etc.)

Se rassurer
1) de la Sélection des fournisseurs agrées/pré qualifiés par la DPS (appel d'offre au-
delà de 5.000$, contrats) ;
2) du Circuit d’approvisionnement (PV de réception signé).
Les procédures de gestion des médicaments sont respectées

Outils de gestion disponibles et à jour :
Se renseigner sur :
1) l’utilisation correcte des registres de consommation des médicaments
2) la bonne tenue des Fiches de stocks par médicament et le calcul des principaux
indicateurs (CMM, MAD, Stock Disponible Utilisable, Stock Minimum, Stock
d'alerte, date de péremption) ;
3) le remplissage correct du RUMER ;
4) le remplissage correct des Bon de commande/réquisition ;
5) l’existence du Bordereau de livraison ;
6) la signature du PV de réception par l’AG, le DN et le Pharmacien ;
7) la tenue de la Fiche de disponibilité des MEG y compris les 13 médicaments qui
sauvent les vies des femmes et des enfants ;
8) l’existence des Fiches/rapport d’inventaires mensuels signés par les partis
(Pharmacien, DN, AG) ;
9) la signature des cahiers de réquisition des services par les responsables
10) l’existence du rapport mensuel d’utilisation des médicaments ;
11) la tenue correcte du Tableau de bord.
Document spécifiant les mécanismes de recouvrement des couts

Se renseigner sur :
1) le remplissage du carnet de créance à jour ;
2) le Respect des lignes de crédit (voir carnet bancaires) ;
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3) Le classement des pièces comptables par ordre chronologique (factures) ;
4) Le mécanisme des Procédures de recouvrement des dettes écrites ;
5) le maintien du capital médicament.
D. STERILISATION DU MATERIEL
1) d’un Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué ;
2) des Protocoles de stérilisation disponibles, affichés et appliqués ;
3) des Précautions universelles respectées ;
4) d’un personnel qualifié et formé (liste du personnel) ;
5) de la disponibilité des équipements et matériels (autoclave, poupine, tambours
casseroles à pression etc.) ;
6) de la disponibilité des Point d'eau ;
7) de la rédaction des Rapports de travail.
E. ACTIVITES DE READAPTATION
Kinésithérapie
Se rassurer de l’existence :
1) de la signature d’un Plan de travail élaboré, et affiché et appliqué (horaire des
services, réunions etc.) ;
2) de la disponibilité et de la tenue à jour des registres des malades ;
3) de l’existence d'un manuel de procédures d'utilisation ;
5) des Poubelles avec couvercles manipulées par pédales disponibles et bien gérées (
bleu : déchets administratifs) ;
6) du respect des Précautions universelles ;
7) de la Présence d’un personnel qualifié et formé (liste du personnel) ;
8) de Existence d'équipements et matériels et médicaments (Pommades, cadre, vélo,
ballon, tapis roulant, table, lit etc.).
Physiothérapie
Vérifier l’existence
1) de la signature d’un Plan de travail élaboré, et affiché et appliqué (horaire des
services réunions etc.) ;
2) de la disponibilité d’un registre des malades à jour ;
3) d'un manuel de procédures d'utilisation ;
5) des Poubelles disponible et bien gérées ( poubelles de couleurs différentes
(rouge : déchets dangereux, jaune : infectieux et bleu : déchets administratifs),
6) du respect des Précautions universelles ;
7) de la Présence d’un personnel qualifié et formé (liste du personnel);
8) des équipements et matériels et médicaments (Pommades, cadre, vélo, ballon,
tapis roulant, table, lit, etc.).
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F. ACTIVITES PREVENTIVES/HGR AVEC MATERNITE D'ATTENTE
Des Soins Préventifs aux femmes enceintes référées
Se rassurer de l’existence :
1) d’un Plan de travail ;
2) de la disponibilité des Registres et fiches CPN ;
3) de la Disponibilité d'intrants CPN recentrée (Fefol, vermox, SP, VAT, MILD etc.) et
matériel (foetoscope, mètre ruban, balance, etc.) ;
4) d’un Personnel qualifié et formé ;
5) des Bonnes conditions d’hébergement (hygiène, literie, sanitaires etc) ;
6) des Boites à Images CPN
7) Disponibilité des médicaments et intrants SONUC.
G. ACTIVITES PROMOTIONNELLES
Organisation des services
1) D’un Plan de travail ;
2) des Registres et fiches ;
3) de la Disponibilité d'intrants ;
4) d’un Personnel qualifié et formé ;
5) des Boites à Images.
Disponibilité des services
Se rassurer de :
1) la Promotion de l'allaitement maternel exclusif ;
2) l’existence des Service PF de référence ;
3) La réalisation des activités de CCC pour CPON, CPS, PTME, VIH.
3.5. GESTION DE RESSOURCES

3.5.1. Ressources matérielles
1) de la disponibilité d’un Manuel de procédure de gestion et son application
(véhicules, motos, générateur électrique, radiographie, échographe,
spectrophotomètre, p anneaux solaires, frigo, etc.) ;
2) la disponibilité des outils de gestion bien tenus et à jour: carnet de bord,
Bordereaux d'acquisition de matériel, fiches de stock ;
3) des registres d'inventaire actualisés et signé (calendriers d'inventaire) ;
4) d’un plan de maintenance préventive des équipements, infrastructures, et
matériels informatiques affiché et suivi ;
5) d’un plan de maintenance curative des équipements et matériels élaboré et suivi
(responsables, personne ou maison avec contrat) et rapport de maintenance.
Ressources financières
1) de la disponibilité des documents des procédures de gestion financière ;
des outils de gestion financière (livre de caisse, bon d’entrée, bon de sortie, PV de
réception des fonds, etc. fiches de compte clients et fournisseurs, journal des
recettes, journal des dépenses et journal des opérations diverses etc.
2) des rapports de suivi financier et de leur analyse (trésorerie, prévision budgétaire,
audit, contrôle interne) ;
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3) d’un personnel administratif et financier formé ;
4) de l’évaluation du processus d'encaissement (Bons d'entrée) ;
5) du respect des procédures de décaissement (au moins deux signatures sur les
documents) avec un bon de sortie ;
6) du classement des pièces comptables par ordre chronologique ;
7) de la disponibilité d'un logiciel comptable ;
8) du suivi du compte bancaire (relevé du compte bancaire) ;
9) du respect des indices pour l'état de paie des agents de l'HGR.
10)de la tenue de la comptabilité conformément au plan comptable OHADA.
Gestion des ressources humaines

Liste du personnel et description des postes de chaque agent l’HGR
1) de la liste du personnel ;
2) du job description signé et affiché ;
Le dossier du personnel de l'HGR est à jour

Se rassurer de l’existence de :
1) la liste déclarative du personnel à jour ;
2) dossiers classés et contenant:
 CV ;
 Actes de notification ;
 Copie de contrat de travail ;
 Documents de congés et autres permissions ;
 Demande d'explications et lettres de sanctions éventuelles ;
 Fiches d'évaluation ;
 Attestations (aptitude physique, bonne vie et mœurs, mariage, naissance,
composition familiale)
 Titres scolaires/académiques.
La procédure de recrutement du personnel de l’ HGR est respectée

Vérifier l’existence de :
1) si besoin de recrutement identifié par le CODIR (profil des postes et description
du travail) ;
2) transmission de L'expression des besoins en personnel à l'ECZ (voir cahier de
transmission) ;
3) disponibilité des copies des lettres de mises en service des agents
affectés/recrutés.
Gestion quotidienne des agents

Se rassurer de :
1) l’affichage du calendrier global annuel des prises des congés ;
2) la disponibilité :
 du registre des présences à jour ;
 registre des missions ;
 registre des congés ;
 des critères et calendrier d’évaluation affichée ;
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 des documents des procédures de gestion (statuts de carrière des agents
de l'Etat, règlement d’administration relatif à la discipline et code du
travail).
La gestion de ressources est-elle collégiale au sein de l’HGR ?(Sondage)

Participation à la gestion des carrières du personnel
Se rassurer de :
1) l’élaboration de La liste déclarative annuelle du personnel et transmise à la
hiérarchie (cahier de transmission) ;
2) la réception des actes juridiques en rapport avec l’avancement en grades de
chaque personnel ;
3) remise des actes juridiques en rapport avec l'avancement à chaque personnel
concernés de l'HGR.
3.6. HYGIENE HOSPITALIERE

3.6.1. Comité d'hygiène fonctionnel
Vérifier l ‘existence :
1) du rapport d'installation du comité d'hygiène ;
2) du Personnel formé en hygiène hospitalière;
3) du Plan d'activités élaboré et budgétisé ;
4) du Plan de dépenses avec budget alloué ;
5) du Plan de suivi de mise en œuvre,
6) des Rapports d'activités et des réunions mensuels du comité (et listes de
présence).
3.6.2. La gestion des déchets est correctement assurée
Se rassurer que :
1) le personnel est formé dans la gestion des déchets ;
2) la collecte des déchets respecte les normes de sécurité (poubelles internes et
externes, collecteurs à aiguilles par service) ;
3) le triage des déchets est fait à la production en respectant la stratégie des
bleu : déchets administratifs) ;
4) le stockage des déchets est assuré correctement (poubelles normalisées),
5) le transport des déchets est organisé (engins hermétiquement fermés),
6) le traitement final des déchets respecte les normes (recyclage, réutilisation etc. ;
7) la gestion des eaux usées est assurée (toilettes, douches) ;
8) une décharge contrôlée ou zone de déchets clôturée et bien gérée existe
(incinérateur, fosse à placenta, trou à ordure) ;
9) le rapport mensuel de traitement des déchets est élaboré.
3.6.3. Conditions d'hébergement des malades
Vérifier que :
1) les Bâtiments sont adaptés (hauteur, aération, lumière, espace etc.) ;
2) les salles sont lavées à grande eau une fois par semaine ;
3) les Salles sont désinsectisées une fois par mois ;
4) l’état des latrines et douches (nombre et propreté) est hygiénique ;
5) il existe un Point d'eau et du savon par service ;
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6) l’état des équipements par service (lits, tables potence armoires, MII, literie, etc.)
est appréciable ;
7) l’état de la cuisine, buanderie et maternité d'attente est humanisé.
Précautions universelles
Se rassurer que :
1) les équipements et les consommables sont disponibles (gants, masques, bonnets,
lunettes etc.) ;
2) les Techniques de lavage des mains sont affichées dans chaque service ;
3) le personnel est briefé,
4) les normes des précautions sont affichées, appliquées et évaluées,
5) les mesures correctrices sont mises en œuvre.
3.7. RECHERCHE-ACTION
3.7.1. L'HGR mène en interne les activités de recherche – action
Vérifier que :
1) les thèmes spécifiques de recherche - action sont identifiées (rapport des
réunions) ;
2) Les équipes de recherche sont constituées (rapport de réunion) ;
3) les Protocole de recherche sont élaborés et appliqués ;
4) La recherche est menée ;
5) les résultats et les recommandations sont validés (diffusion des résultats) ;
6) les actions correctrices sont identifiées et mises en œuvre (exploitation des
résultats).
3.7.2. ENCADREMENT DU PERSONNEL ET DES STAGIAIRES

L'HGR offre un cadre de formation et encadrement des élèves, étudiants et professionnels en
perfectionnement.
Vérifier l’existence de :
1) d’un protocole de collaboration entre l’institution d’enseignement agréé et la
formation sanitaire ;
2) des objectifs du stage et un système de cotation ;
3) la disponibilité des cahiers de stage ;
4) Plan des exposés des stagiaires ;
5) la Participation aux TDS et conférences scientifiques ;
6) Fiches de cotation.
L'HGR offre un cadre de formation en cours d'emploi
S’assurer :
1) de l’identification des besoins en formation (rapport) ;
2) de la disponibilité du plan de formation ;
3) de la disponibilité du rapport des formations +modules disponibles ;
4) du suivi post formation (rapport de supervision interne) ;
5) de la Participation aux tours de salles(TDS) et journées scientifiques (cahier de
TDS, listes de présence).
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4. MATERNITE D'ATTENTE
L'HGR offre un cadre aux gestantes pour les grossesses à risque
Se rassurer :
1) de la propreté (pavement, plafond, murs, coins, lumière, disponibilité de l'eau,
Poubelle, toilette, literie, …) ;
2) l’existence d’une salle pour les CPN: Propreté (pavement, plafond, murs, coins,
lumière, disponibilité de l'eau, Poubelle,..), Equipements pour les séances CPN et
autres consultations médicales de suivi des gestantes (1lit d'examen, table,
chaises, balance pèse-personne, foetoscope,....) ;
3) du suivi correct des cas (registre d'enregistrement des gestantes, cahier de séance
CCC, registre de suivi des cas par les infirmiers et médecins),
5. SERVICE MEDICO- LEGAL :

1) Tenue des dossiers médico judiciaires (coup et blessures, viols, violence sexuelle,
paternité)
2) Se rassurer de la présence des psychiatres et un psychologue dans l’équipe du
personnel
3) Se rassurer de la présence des kits PEP
6. MORGUE DE L’HGR
L’HGR dispose d’une morgue fonctionnelle :
Se rassurer :
1) de la capacité d’accueil
2) du fonctionnement de la chaine de froid
3) de la source d’énergie
4) de la supervision par un médecin légiste
5) de l’existence :
 des registres d’identification et de sortie des corps
 des matériels pour la toilette mortuaire,
 des matériels pour la thanatopraxie (l’embaumement des corps)
 des matériels pour des autopsies
13
CANEVAS DE SUPERVISION INTEGREE DE L'EQUIPE DE L'HOPITAL GENERAL DE REFERENCE PAR L'EQUIPE CADRE DE LA ZONE DE SANTE ET DES
SPECIALISTES DE LA PROVINCE
EXISTENCE/AUTRE
NUMEROTATION RUBRIQUES TACHES / ELEMENTS /DOCUMENTS A RECHERCHER
APPRECIATION
0 GENERALITES
Localisation de l’HGR au sein de la Zone de
0.1. Présence de la carte /sanitaire affichée:
Santé (excentricité)
1. Aire de santé,
2. distance entre les CS et l'Hôpital,
3. Distance entre BCZ et Hôpital
Dossier complet de l'HGR: Autorisation de fonctionnement est
0.2. Appartenance de l'HGR et/ou gestionnaire disponible (Confessionnel, Etatique, ONG et privé); documents
cadastraux (Titres de propriété).
Présence d'une structure offrant un paquet
0.3. minimum dans l'AS où l'HGR est localisé Nom de la structure, distance entre Hôpital et structure
(minimum 1 km de l'HGR)
Panneaux de signalisation reprenant les services disponibles
(Chirurgie, Médecine interne, Pédiatrie, Gynéco-Obstétrique, Labo,
0.4. Nombre des services fonctionnels
Imagerie (Radio, Echographie, scanner, Hémodialyse), la pharmacie
et autres services spécialisés, horaire des services et des visites
Présence du document d'inventaire des lits par service conforme
0.5. Nombre de lits montés dans l'HGR
aux normes
I. SUPERVISION ANTERIEURE
A quand remonte la dernière supervision de
I.1. 1. Listes des présences,
l'ECZ dans votre FOSA
2. Rapport de mission de supervision avec recommandations
reçues et la retro information écrite
3. Cahier/registre des supervisions disponibles avec des annotations
des ECZ
1. Le plan d'exécution et de suivi des recommandations
(responsable, le délai)
I.2. Le niveau d’exécution des recommandations
14
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
II. FONCTIONNALITE DE LHGR

II.1 TENUE DES REUNIONS
II.1.1 Réunion de CODIR HGR 1) L'horaire des réunions est affiché

2) Invitations, liste de présence des participants
3) Les comptes rendus des réunions comprenant les résolutions et
recommandations sont archivés
4) Le niveau d’exécution des recommandations antérieures
5) Le plan de suivi des recommandations est disponible et contient
les points suivants: résolution, responsabilité et délais
1) Liste des présences

II.1.2. Participation aux réunions du COGE de la ZS 2) les comptes rendus des réunions comprenant les résolutions et
recommandations sont archivés au niveau de l'HGR
3) Le niveau d’exécution des recommandations antérieures
4) Le plan de suivi de mise en œuvre des recommandations,
résolutions, responsabilité et délais.
II.1.3. Réunion du staff médical 1) Liste de présence
2) Comptes rendus des réunions comprenant les résolutions et
recommandations sont disponibles à l'HGR
3) plan d'activités disponible, calendrier de gardes affiché,
organisation des journées scientifiques, horaire des consultations
affiché, etc.)
Réunions Techniques (réunions de services et
II.1.4. staff infirmier y compris les accoucheuses de la 1) Liste de présence
maternité 2) Classeur des CR des réunions disponibles
3) plan d’activités disponibles, calendrier de gardes affiché,
Calendrier des tours de salle, etc.)
L'Assemblée Générale du personnel se tient 1) L'invitation à la réunion, visée, cachetée et classée dans les
II.1.5.
tous les six mois archives
2) Le rapport est disponible (liste de présence, plan de suivi des
recommandations)
15
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
II.2. Planification
Le Projet d'Etablissement Hospitalier (PEH) est 1) Le Comité de Pilotage pour l'élaboration du projet
II.2.1.
élaboré selon le processus classique d'établissement hospitalier est mis en place (PV réunion)
2) Le diagnostic stratégique est fait
3) L'Assemblée Générale de validation se tient (rapport, liste de
présence)
4) Les rapports de diagnostic et de l'assemblée générale sont
disponibles
Le plan opérationnel annuel intégré et 1. Rapport de l’atelier d’élaboration du PAO et liste de présence
II.2.2. budgétisé de l'HGR est mis en œuvre (issu du 2. Le plan opérationnel annuel intégré et budgétisé de l'HGR est
plan d'établissement aligné au PAO de la ZS) disponible et transmis au BCZS
3. Un plan du suivi de mise en œuvre des activités est élaboré et
évalué
III. OFFRE DES SOINS
III.1 RECEPTION DES MALADES
1) Le rapport et la liste de présence de la réunion sur la tarification
Existence de la tarification forfaitaire pour les négociée est disponible
III.1.1. référés et les indigents. (caractéristiques des 2) Le tarif négocié est affiché et vulgarisé
indigents à déterminer) 3) Le tarif négocié est appliqué(les souches des reçus et les
montants affichés sont concordants.
1) le personnel est formé sur l’accueil et le triage
2) Disponibilité des places assises dans un endroit bien protégé
contre les intempéries
3) Disponibilité des matériels et équipement nécessaires (jetons
III.1.2. Accueil et triage des malades avec numéro, thermomètre, balance, toise, otoscope, pendule,
tensiomètre …)
4) Horaires de travail affiché et respecté
5) Registre des malades disponible et à jour
1) Le schéma du circuit des malades est élaboré et affiché

III.1.3. Circuit des malades 2) Existence des panneaux de signalisation de chaque service
16
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
1) Les mécanismes internes d'évaluation de la satisfaction des
patients sont identifiés et appliqués (sondage, boite à suggestions
Humanisation des services et des soins ou autre)
III.1.4. 2) Les données sont exploitées (rapport d'analyse sur
l’humanisation des services : accueil, prise en charge, confort …)
3) Les mesures correctrices sont mises en œuvre
III.2. ADMINISTRATION DES SOINS ET NURSING POUR TOUS LES SERVICES
III.2.1. Rapportage des informations sanitaires
SNIS (analyse des indicateurs, cfr recueil des 1) Registres de collecte des données disponibles et tenus selon les
III.2.1.1.
normes) normes
2) Le canevas de rapport SNIS disponible, complet et bien tenu.
3) Le rapport de la réunion comprenant les résultats d'analyse des
données est disponible (avec liste de présence)
4) Le registre des erreurs est disponible et à jour
5) Le rapport mensuel SNIS corrigé est transmis dans les délais au
BCZS (Cahier de transmission)
6) Feedbacks du BCZS
1) Registre des malades (consultations) disponibles et à jour
Surveillance active des maladies prioritaires (y
III.2.1.2. 2) Rapport de surveillance des maladies prioritaires et décès
compris les décès maternels et périnatals)
maternels hebdomadaire et mensuelle sont disponibles
3) Le rapport de la réunion comprenant les résultats d'analyse des
données est disponible
4) Le rapport analysé est transmis dans les délais au BCZS (cahier de
transmission)
1) Fiches et registres disponibles, bien remplis et à jour (identité
III.2.1.3 Tenue des fiches et registres des malades
complète et précise, Numéro, heure d'arrivée du malade)
2) Résultats des examens paracliniques sont correctement notés sur
la fiche/ dossier du malade.
3) Schéma sémiologique respecté
4) Examens paracliniques indispensables demandés correspondent
aux hypothèses diagnostics
5) Paramètres vitaux quotidiens et consignés.
17
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
6) Diagnostic d'entrée et de sortie bien marqués sur la fiche du
malade
7) Traitement administré selon les normes
8) Date d'entrée et de sortie, ainsi que le mode de sortie
correctement noté (évadé, guéri, référé, décédé, statu quo,
amélioré)
9) Nom et signature de l'examinateur ainsi que l'heure de
consultation
Le système de référence/contre référence est 1) Présence d'une ambulance fonctionnelle avec moyen de
III.2.1.4.
fonctionnel communication
2) Les outils de référence/contre référence sont disponibles et bien
tenus (Bons, fiches et registres)
3) Le personnel est formé à l'application des mécanismes de
référence/contre référence (base de données des formations)
4) La référence/contre référence des malades respecte la norme :
vérifier le transfert et la retransmission de la retro information
(cahier de référence/contre référence)
III.2.2. Qualité des soins
1) Présence d'un personnel qualifié (liste du personnel par service)
2) Présence d'un personnel formé ou recyclé dans son domaine
Qualité du personnel
d'activité par service (base de données des formations de base et
en cours d’emploi)
III.2.2.1. Administration des soins 1) Plan des soins disponible (cahier des soins)
2) Technique de perfusion, transfusion et pansement bien appliqué
(observation des actes posés en se rassurant de la prise en compte
de conditions d'asepsie et antisepsie
3) Fiche de surveillance des perfusions et transfusions disponibles et
complétées
4) Prise des médicaments respectant les cinq justes (justes doses,
justes médicaments, juste prescription, juste temps, juste malade)
et cochés directement et régulièrement
Veiller à la non réutilisation des flacons entamés, seringues et
trousses)
5) Potence gardée propre et disponible
18
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
6) Existence d'une salle des soins et de pansement propre
1) Disponibilité des matériels (thermomètre, tensiomètre, balance,
otoscope etc.)
III.2.2.2. Paramètres vitaux quotidiens et consignés 2) Fiche du malade et fiche de surveillance des signes vitaux (TA,
pouls, FR, T°, diurèse) et anthropométriques (poids, taille, PB, PC,
etc. disponibles et complétées
Tour des salles(TDS) infirmier fait chaque matin
1) Cahier de garde disponible et complété et signé par le
III.2.2.3. par l'Infirmier chef de service et Directrice de la
responsable de la garde
maternité
2) Observations du tour des salles consignées dans le cahier de
garde
3) Transmission du rapport du TDS infirmier chef de service et
directrice de maternité au Médecin (signature du médecin)
Chaque nouveau cas est vu le même jour par un 1. vérifier sur la fiche des malades (Nom, date, heure et signature
III.2.2.4.
Médecin du consultant)
III.2.2.5. Disponibilité des médicaments dans les services 1) cahiers de réquisition et de consommation disponibles et à jour
III.3. Activités administratives
II.3.1. L'archivage adéquat
1. Vérifier la liste des formations reçues et organisées avec modules
SRMNEA : MMR, SEN,, SONUC, SR (CPN, PTME/VIH, PF, VAS), (PEV :
MLM, SIMR, chaine de froid), (NUT : PCIMA, CPS, Boîte à images
II.3.3.1. Bibliothèque
:)PF, gestion des Commodités SR, CCC, Violences Sexuelles,
Prévention des Infections en milieu hospitalier, SADE (Stratégie
Africaine pour le développement de l'enfant),
2. Documents des politiques nationales,
3. Livres, protocoles thérapeutiques et autres documents.
4. Existence d'un répertoire des modules et livres de la
bibliothèque.
5. Disponibilité d'un registre de gestion à jour.
6. les rayons sont bien rangés
19
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
Courriers, dossier des malades et rapports 1. Disponibilité des classeurs des lettres expédiées et reçues. Y
II.3.3.2.
d'activités compris ceux pour réquisition judiciaire
2. Surveillance des maladies y compris les décès maternels: Fiche
d'investigation de cas, rapport épidémiologique hebdo, rapport de
morbidité, registre de cas de maladie sous surveillance, et, fiche de
stock des vaccins e consommables, bon de commande et de
livraison, le relevé de température,
3. Rapports de supervisions, comptes rendu des réunions, etc.
4. Classement chronologique des dossiers des malades sortis.
5. Existence d'un cahier de transmission, cahiers des protocoles des
interventions chirurgicales
III.4. PRATIQUES MEDICALES
III.4.1. CONSULTATION EXTERNE
Tous les malades venus sont vus par le médecin 1) Cabinet de consultation répondant aux normes (confidentialité,
et dans des bonnes conditions lumière, propreté, sécurité etc…)
2) Horaires de consultations, garde et de permanence affichés et
III.4.1.1. respectés
3) Matériel et équipements disponibles (lit de consultation, point
d'eau, désinfectant, tensiomètre, stéthoscope, otoscope etc…)
4) Registre des consultations externes, Ordonnanciers, bons de
labo et autres disponibles et bien tenus
5) vérifier si la liste des malades enregistrés à la réception
correspond à celle du registre de consultations externes
Les paramètres vitaux sont correctement pris et
1) Le registre et les Carnets des malades contiennent les signes
III.4.1.2. mentionnés dans le registre et carnets/fiches
vitaux
des malades ambulatoires
III.4.2. CHIRURGIE
III.4.2.1. Organisation du travail dans le service 1) Plan de travail élaboré, signé, affiché et appliqué
2) Tours de salle journalier du médecin
3) Programme opératoire affiché et respecté
4) Bilans pré opératoires réalisés (voir fiches des malades)
5) registre des malades, cahier des soins, disponibles et à jours
20
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
6) fiches des malades comprenant le protocole opératoire
disponibles et correctement remplis
7) Disponibilité des médicaments et consommables
8) Présence de personnel qualifié et formé (liste du personnel)
9. Disponibilité des locaux conforment aux normes
Existence des stratégies hospitalières de prise
1) Document de stratégies disponibles et appliqués (voir fiches des
III.4.2.2. en charge des pathologies les plus fréquentes
malades)
en chirurgie
III.4.3. BLOC OPERATOIRE
Organisation du travail dans le service 1) Présence de personnel qualifié et formé
2) Matériels et équipements nécessaires disponibles (kit césarienne,
laparotomie, herniorraphie, curetage, anesthésie etc. ; table, lampe
scialytique, aspirateur, tensiomètre, concentrateur d'O2
3) Médicaments et consommables disponibles (anesthésiques,
solutés massifs, réanimation, tenues, champs etc.)
4) Plan de travail élaboré, signé, affiché et respecté (visites pré
anesthésiques, surveillance anesthésique etc.)
5) programme opératoire affiché et respecté;
6) Observation des précautions universelles (lavage des mains,......)
7) Disponibilité des matériels stériles dans la salle d'op
Existence et utilisation correcte du registre des 1) remplissage correct des colonnes du registre: n°, date, identité
III.4.3.1.
protocoles opératoires patient, diagnostic pré et per opératoire, etc.
2) description de l'acte opératoire (type d'anesthésie et quantité,
type de fil utilisé, durée de l'acte, Nom et signature des
responsables, etc.)
3) Counseling et signature du malade ou de son responsable
III.4.4. SOINS INTENSIFS
1) Plan de travail disponible, affiché, critères d'admission élaborés,
III.4.4.1. Organisation du service
affichés et respectés
2) Personnels qualifiés et formés: infirmier (3/lit monté) et médical
(un par service) formés en réanimation ou avec longue expérience
en la matière (environ 5 ans)
21
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
3) Disponibilité d'équipements de réanimation (oxygénothérapie,
glycomètre, déflateurs, appareil de monitoring cardiaque, etc.)et
des médicaments
4) Bains des patients par les infirmiers
5) Nettoyage régulier de la salle (au moins deux fois/jour) au
désinfectant approprié avec changement des lingeries selon les
normes
6) registres, fiches des malades et fiches de surveillances
disponibles au chevet du malade et à jour
III.4.4.2. Administration des soins 1) Plan de travail élaboré et affiché
2) Organisation des tours de salle journaliers du médecin (au moins
deux fois par jour/médecin)
3) surveillance des paramètres vitaux et soins appropriés selon les
normes
4) Mesures d'antisepsie et d'asepsie bien respectées (port de gants,
de camisoles, de masque, des bottes, réduction de va-et-vient
intempestifs, etc.
Existence des stratégies de prise en charge des
1) Document de stratégies disponibles et appliquées (voir fiches
III.4.4.3. pathologies les plus fréquentes nécessitant
des malades)
l'admission au SSI
III.4.5. GYNECO-OBSTETRIQUE
1) Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué (horaire des
III.4.5.1. Organisation du service services, réunions etc)
2) Tour de salles journalier du médecin
3) Programme opératoire affiché et respecté
4) Bilans pré opératoires réalisés (voir fiches des malades)
5) registre des malades et, cahier des soins, disponibles et à jour
6) fiches des malades (comprenant le protocole
opératoire/partogramme) disponibles et correctement remplis
7) Disponibilité des médicaments traceurs (13médicaments),
contraceptifs, kit PEP, test VIH, test de syphilis, TDR Palu et
consommables
22
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
9) Existence d'équipements et matériels capables de prendre en
charge les urgences gynéco obstétriques (Kit d'accouchement, de
curetage, de laparotomie, de réanimation du nouveau-né) cfr
stratégies nationales et directives PNSR).
10) Cahier d'appel des médecins (motifs, heures d'appel,
signature,....)
11. Disponibilité des locaux conformes aux normes
1) Plan des soins disponible et respecté (cahier des soins et fiches

des malades
2) Organisation des tours de salle journaliers du
médecin/responsable du service
III.4.5.2. Administration des soins 3) Mesure d'antisepsie et d'asepsie bien respectées dans la salle
d'accouchement (lit d'accouchement, port de gants, de
camisoles/tablier, de masque, bonnet, poubelle normalisée (avec
couvercle manipulable par des pédales), propreté générale, des
bottes, réduction de va-et-vient intempestifs, etc.
4) Présence des fiches techniques pour la prise en charge
Existence et utilisation correcte des outils
1) Personnel formé/recyclé en utilisation des partogrammes, GATPA
III.4.5.3. (partogramme, GATPA, …) et stratégies SGONU
et stratégies (SGONU et New born, PF du post partum(PFPP) etc.
New Born et PFPP
2) Affiches murales (GATPA, SCORES etc.)
3) Analyse des partogrammes et fiches des malades
4) Registres d'accouchement disponibles et bien tenus
5) Cahier de transmission des contres références disponible
III.4.6. MEDECINE INTERNE
services, réunions, etc)
3) registre des malades, cahier des soins, et fiches des malades
disponibles et à jours
4) Disponibilité des médicaments traceurs et consommables et
prévoir unité des soins des personnes de troisième âge et soins
palliatifs.
23
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
6) Existence d'équipements et matériels (tensiomètre, thermomètre
potence, balance, glucomètre etc).
7) Cahier d'appel du médecin
des malades
III.4.6.2 Administration des soins 2) Organisation des tours de salle journaliers du
3) Précautions universelles affichées et respectées
4) Maitrise des techniques d'administration des commodités (fiches
des malades
1) Document de stratégies disponibles et appliquées (voir fiches des
malades)
en Médecine Interne
III.4.7. PEDIATRIE
services, réunions etc.)
3) Registre des malades, cahier des soins, et fiches des malades
disponibles et à jours
4) Disponibilité des médicaments traceurs y compris les 13
médicaments et consommables
6) Existence d'équipements et matériels (tensiomètre, thermomètre
potence, balance, glucomètre etc)
des malades
III.4.7.2 Administration des soins 2) Organisation des tours de salle journaliers du
4) Maitrise des techniques d'administration des commodités (fiches
des malades...
Prise en charge de mal nourris selon les
III.4.7.3 1) Plan de suivi journalier disponible et à jour
Stratégies PCIMA (mise en place de l'UNTI)
2) Protocoles disponibles et appliqués (analyse des dossiers)
24
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
3) Personnel formé/ recyclé en PCIMA
4) Matériels, intrants nutritionnels et médicaments disponibles
(physique et fiches de stock)
1) Document de stratégies disponibles et appliquées (voir fiches
des malades)
en pédiatrie
III.4.8. SOINS EN NEONATOLOGIE
1) Critères d'admission élaborés, affichés et respectés (prématurité,
III.4.8.1. Organisation du service infection néonatale grave, petit poids à la naissance, détresse
respiratoire, mal formations congénitales etc);
2) Personnels qualifiés et formés en réanimation du nouveau-né
3) Disponibilité d'équipements de réanimation (oxygénothérapie,
glycomètre, couveuse, bouillottes, ballon d'ambu etc.)et des
médicaments, tableau de score d’Apgar à afficher, pèse bébé,
mettre ruban
4) Nettoyage régulier de la salle (au moins deux fois/jour) au
désinfectant approprié
5) mesures rigoureuses d'antisepsie et d'asepsie
6) registres, fiches des malades et fiches de surveillance disponibles
et à jour
III.4.8.2. Administration des soins 1) Plan de travail élaboré et affiché
2) Organisation des tours de salle journaliers du médecin (au moins
deux fois par jour/médecin)
3) Mesures d'antisepsie et d'asepsie bien respectées (port de gants,
de camisoles, de masque, réduction de va-et-vient intempestifs, etc.
Existence des stratégies de prise en charge des 1) Documents des stratégies disponibles et appliqués (SGONU
pathologies les plus fréquentes nécessitant et New born)
III.4.8.3.
l'admission au service de néonatologie (New 2) Séparer les nouveaux nés infectés des nés non infectés
born et SGONU) Salle d’élevage par la Méthode Mère kangourou
IV. SERVICES PARACLINIQUES
IV.1. LABORATOIRE
Organisation du service 1) Plan de travail élaboré, signé, affiché et appliqué (horaire des
25
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
services, réunions etc)
2) Registres de laboratoire par type d'examen disponibles et à jour
3) Liste des examens de labo disponible, affiché avec coût
4) Description des techniques par examen affichée
5) Planches de démonstration des parasites disponibles
6) Réactifs par examen disponibles (date de péremption)
7) existence d'un point d'eau
8) Poubelles disponibles et bien gérées
11) Existence d'équipements et matériels (microscope fonctionnel,
centrifugeuse, spectrophotomètre, frigo etc.
1) Les différents types d'examens de laboratoire: parasitologie,
IV.1.1. Existence d'un manuel des procédures hématologie, bactériologie et biochimie sont réalisés selon les
normes
Existence d'une banque de sang/club de
1) Plan de travail de la banque de sang élaboré, signé et affiché et
IV.1.2. donneur bénévole du sang/fidélisation de
appliqué (horaire des services, réunions etc.)
donneurs
2) Registre des donneurs disponible et à jour
3) Personnel formé
4) disponibilité de Kit (poches de sang, marqueurs, trousses) et
matériels (frigo, table de prélèvement, etc.)
5) Disponibilité du sang testé
IV.2. IMAGERIE
IV.2.1. Existence d'un service de radiologie fonctionnel 1) Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué (horaire
des services, réunions etc.)
2) registres par type d'examen disponibles et à jour
3) Liste des examens de Radiographie disponible, affiché avec coût
4) Existence d'un manuel de procédures d'utilisation
5) Réactifs par examen disponibles (date de péremption)
7) Poubelles disponibles et bien gérées
26
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
8) Précautions universelles respectées (paravent plombé, gilet etc.
10) Existence d'équipements et matériels (bâtiment répondant aux
normes, radiographie en bon état, source électrique disponible,
négatoscope, porte cliché, etc.)
Existence d'un service d'échographie 1) Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué (horaire des
IV.2.2.
fonctionnel services, réunions etc.)
2) registres par type d'examen disponibles et à jours
3) Liste des examens d’échographie disponible, affiché avec coût
5) Gel d'échographie et serviettes (date de péremption)
6) Existence des sanitaires (toilette)
7) Poubelles disponible et bien gérées
8) Précautions universelles respectées
10) Existence d'équipements et matériels (échographe en bon état,
source électrique disponible, etc.)
IV.3. PHARMACIE
1) Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué,
Organisation du service 2) La pharmacie est fonctionnelle 7 jours /7 (horaire de travail à la
pharmacie)
3) Liste des médicaments disponibles à la pharmacie et dans
différents services avec coût
4) Poubelle disponible et bien gérées
5) Précautions universelles respectées (Porte et fenêtres sécurisées,
clé gardée par une seule personne,.....)
IV.3.1. 1) Local, plafond, aération, protégée des rayons solaires, spacieux,
Existence d'une pharmacie fonctionnelle au
propre, équipements minimum: hygromètre, frigo, étagère, tables,
sein de l'HGR répondant aux normes
deux chaises, thermomètre, palettes, escarbot etc.)
2) Rangement des médicaments (par familles ou voie
d'administration, par groupe pharmacologique et ordre
27
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
alphabétique) et étiquetage
3) Respect des normes de gestion des médicaments (voir document
de politique nationale)
4. Séparation de la pharmacie dépôt et l'officine (décourager la
vente ou la disponibilité d'autres produits dans la pharmacie: savon,
pétrole, sucré....)
Sources d'approvisionnement (Partenaire, 1) Sélection des fournisseurs agrées/pré qualifiés par la DPS (appel
IV.3.2.
marché, privé, PZ, etc.) d'offre au-delà de 5.000$, contrats)
2) CDR et partenaires (PV de réception signé)
Les procédures de gestion des médicaments
IV.3.3. Outils de gestion disponibles et à jour:
sont respectées
1) Registres de consommation des médicaments
2) Fiches de stocks par médicament (CMM, Stock d'alerte, date de
péremption)
3) RUMER
4) Bon de commande/réquisition
5) Bordereau de livraison signé
6) PV de réception signé par AG, DN et Pharmacien
7) Fiche de disponibilité des MEG
8) Fiche/rapport d'inventaire mensuel signé par les partis
(Pharmacien, DN, AG)
9) Cahiers de réquisition des services signés par les responsables
10) Tableau de bord
Document spécifiant les mécanismes de
IV.3.4. 1) Carnet de créances à jour
recouvrement des coûts
2) Respect des lignes de crédit (voir carnet bancaires)
3) Les pièces comptables sont classées par ordre chronologique
(factures)
4) Procédures de recouvrement des dettes écrites
IV.4. STERILISATION DU MATERIEL
Organisation du service 1) Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué
28
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
2) Protocoles de stérilisation disponibles et affichés et appliqué
(voir procédures)
5) disponibilité des équipements et matériels (autoclave, poupinel,
tambours casseroles à pression etc.)
6) point d'eau
7) Rapport de travail (si centralisateur rapport par services
fournisseurs de matériel, type de stérilisation,.....)
IV.5. ACTIVITES DE READAPTATION

IV.5.1. Kinésithérapie 2) Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué (horaire des
services, réunions etc.)
3) registres des malades disponible et à jour
8) Existence d'équipements et matériels et médicaments

(Pommades, cadre, vélo, ballon, tapis roulant, table, lit etc.)
IV.5.2. Physiothérapie 2) Plan de travail élaboré, signé et affiché et appliqué (horaire des
services réunions etc.)
3) registres des malades disponible et à jour
5) Existence d'un point d'eau
8) Existence d'équipements et matériels et médicaments

(Pommades, cadre, vélo, ballon, tapis roulant, table, lit etc.)
29
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
V. ACTIVITES PREVENTIVES/HGR AVEC MATERNITE D'ATTENTE

1) Plan de travail
Soins Préventifs aux femmes enceintes référées 2) Registres et fiches CPN
V.I.
au cours de la CPN 3) Disponibilité d'intrants CPN recentrée (FEFOL, VERMOX, SP, MII,
tests VIH et RPR pour la syphilis etc.) et matériel (foetoscope, mètre
ruban, balance, etc.)
4) Personnel qualifié et formé
5) Bonnes conditions d'hébergement (hygiène, literie, sanitaires,
lumière etc.)
6) Boites à Images
VI. ACTIVITES PROMOTIONNELLES

VI.1. Organisation des services 1) Plan de travail
2) Registres et fiches
3) Disponibilité d'intrants
4) Personnel qualifié et formé
5) Boites à Images et autres supports éducatifs
VI.2. Disponibilité des services 1) Promotion de l'allaitement maternel exclusif
2) Service PF de référence
3) CCC pour CPON, CPS, PTME, VIH
VII. GESTION DE RESSOURCES
VII.1 Gestion des ressources
1) Manuel des procédures de gestion disponible et appliqué
(véhicules, motos, générateur électrique, radiographie, échographe,
VI.1.1 Ressources matérielles spectrophotomètre, panneaux solaires, frigo, etc.)
2) Outils de gestion disponibles et à jour: carnet de bord,
Bordereaux d'acquisition de matériel, fiches de stock,
3) Existence des registres d'inventaire actualisés et signé
(calendriers d'inventaire)
30
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
4) Le plan de maintenance préventive des équipements,
infrastructures, et matériels informatiques affiché et suivi
5) Le plan de maintenance curative des équipements et matériels
élaboré et suivi (responsables, personne ou maison avec contrat) et
rapport de maintenance
VI.1.2 Ressources financières

1) Le document des procédures de gestion financière est disponible
2) Existence des outils de gestion financière (livre de caisse, bon
d’entrée, bon de sortie, PV de réception des fonds fiches de
compte clients et fournisseurs, journal des recettes, journal des
dépenses et journal des opérations diverses etc.
3) Existence des rapports de suivi financier et de leur analyse
(trésorerie, prévision budgétaire, audit, contrôle interne)
4) Le personnel administratif et financier est formé
5) L'application du processus d'encaissement est évalué (Bons
d'entrée)
6) Les procédures de décaissement sont respectées (au moins deux
signatures sur les documents) avec un bon de sortie
7) Les pièces comptables sont classées par ordre chronologique.
8) Disponibilité d'un logiciel comptable.
9) Suivi compte bancaire (relevé compte bancaire).
10) Respect des indices pour l'état de paie des agents de l'HGR.
11) Tenue de la comptabilité conformément au plan comptable
OHADA
VII.2 Gestion des ressources humaines

Liste du personnel et description de poste de
VII.2.1. 1) Liste du personnel disponible
chaque agent de l’HGR
2) Job description signé et affiché
3) Plan des performances
VII.2.2. Le dossier du personnel de l'HGR est à jour 1) La liste déclarative du personnel est à jour
2) Les dossiers sont classés et contiennent:
31
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
a) CV.
b) Actes de notification
c) Copie de contrat de travail.
d) Documents de congés et autres permissions.
e) Demande d'explications et lettres de sanctions
f) Fiches d'évaluation
g) Attestations (aptitude physique, bonne vie et mœurs,
mariage, naissance, composition familiale)
h) Titres scolaires/académiques
La procédure de recrutement du personnel de l’ 1) Le besoin de recrutement est identifié par le CODIR (profil des
VII.2.3.
HGR est respectée postes et description du travail)
2) L'expression des besoins en personnel est transmise à l'ECZ (voir
cahier de transmission)
3) les copies des lettres de mise en service des agents
affectés/recrutés sont disponibles
VII.2.4. Gestion quotidienne des agents 1. calendrier global annuel des prises des congés affichés,
2. Registre des présences disponible et à jour,
3. Registre des missions,
4. registres des congés,
5. les critères d'évaluation et calendrier d'évaluation disponibles et
affichées.
6. ROI disponible, vulgarisé et appliqué
7. Document des procédures de gestion disponible et exploitée
(statuts de carrière des agents de l'Etat, règlement d’administration
relatif à la discipline et code du travail)
VII.3. La gestion de ressources est-elle collégiale au sein de l’HGR ?(Sondage)
Participation à la gestion des carrières du
1) La liste déclarative annuelle du personnel est élaboré et
personnel
transmis à la hiérarchie (cahier de transmission)
2) Les actes juridiques en rapport avec les avancements en grades
de chaque personnel sont reçus
3) Les actes juridiques en rapport avec l'avancement sont remis à
chaque personnel concernés de l'HGR
32
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
VIII. HYGIENE HOSPITALIERE
VIII.1. Comité d'hygiène fonctionnel 1) Rapport d'installation du comité d'hygiène
2) Personnel formé en hygiène hospitalière
3) Plan d'activités élaboré, budgétisé et appliqué
4) Plan de dépense avec budget alloué
5) Plan de suivi de mise en œuvre
6) Rapport d'activités et des réunions mensuelles du comité (et
listes de présence)
VIII.2. Gestion des déchets est correctement assurée 1) Le personnel est formé dans la gestion des déchets
2) La collecte des déchets respecte les normes de sécurité
(poubelles internes et externes, collecteurs à aiguilles par service)
3) Le triage des déchets est fait à la production en respectant la
stratégie des poubelles de couleurs différentes (rouge : déchets
dangereux, jaune : infectieux et bleu : déchets administratifs)
4) le stockage des déchets est assuré correctement (poubelles
normalisées)
5) Le transport des déchets est organisé (engins hermétiquement
fermés)
6) Le traitement final des déchets respecte les normes (recyclage,
réutilisation etc.
7) La gestion des eaux usées est assurée (toilettes, douches)
8) Existence d'une décharge contrôlée ou zone de déchets clôturée
et bien gérée (incinérateur, fosse à placenta, trou à ordure)
9) Le rapport mensuel de traitement des déchets est élaboré
VIII.3. Conditions d'hébergement des malades 1) Bâtiments adaptés (hauteur, aération, lumière, espace etc.)
2) Les salles sont lavées à grande eau une fois par semaine
3) Salle désinsectisée une fois par mois
4) Etat des latrines et douches (nombre et propreté)
5) Point d'eau et savon par service
6) Etat des équipements par service (lits, tables, potence, armoires,
MII, literie, etc.)
7) Etat de la cuisine, buanderie et maternité d'attente
33
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
1) Les équipements et les consommables sont disponibles (gants,

VIII.4. Précautions universelles masques, bonnets, lunettes, bottes et blouses etc.)
2) Technique de lavage des mains affichée dans chaque service
3) Le personnel est briefé
4) Les normes des précautions sont affichées, appliquées et
évaluées
5) Les mesures correctrices sont mises en œuvre
IX. RECHERCHE-ACTION
L'HGR mène en interne les activités de 1) Les thèmes spécifiques de recherche - action sont identifiées
IX.1.
recherche - action (rapport des réunions)
2) Les équipes de recherche sont constituées (rapport de réunion)
3) Protocoles de recherche élaborés et appliqués
4) La recherche est menée
5) Les résultats et les recommandations sont validés (diffusion des
résultats)
6) Les actions correctrices sont identifiées et mises en œuvre
(exploitation des résultats
X. LA FORMATION ET L'ENCADREMENT DU PERSONNEL ET DES ELEVES ET ETUDIANTS STAGIAIRES
L'HGR offre un cadre de formation et
1) Existence d’un protocole de collaboration entre l’institution
X.1. encadrement des élèves, étudiants et
d’enseignement agrée et la formation sanitaire
professionnels en perfectionnement
2) Existence des objectifs du stage et un système de cotation
3) Disponibilité des cahiers de stage
4) Plan des exposés des stagiaires
5) Participation aux TDS et conférences scientifiques
6) Fiches de cotation disponibles
L'HGR offre un cadre de formation en cours

X.2. 1) Identification des besoins en formation (rapport)
d'emploi
2) Plan de formation disponible et appliqué
3) Rapport des formations +modules disponibles
34
EXISTENCE/AUTRE
APPRECIATION
4) suivi post formation (rapport de supervision interne)
5) Participation aux tours de salles(TDS) et journées scientifiques
(cahier de Tour de Salles, listes de présences)
XI MATERNITE D'ATTENTE
L'HGR offre un cadre aux gestantes pour les 1. Propreté (pavement, plafond, murs, coins, lumière, disponibilité
grossesses à risque de l'eau, Poubelle, toilette, literie, …)
2. Salle pour les CPN: Propreté (pavement, plafond, murs, coins,
lumière, disponibilité de l'eau, Poubelle,..), Equipements pour le
séance CPN et autres consultation médical de suivi des gestantes
(1lit d'examen, table, chaises, pèse, foetoscope,....).
3. Suivi correct des cas (registre d'enregistrement des gestantes,
cahier de séance CCC, registre de suivi des cas par les infirmiers et
médecins),
XII SERVICE MEDICO LEGAL
1) tenue des dossiers medico judiciaires (coup et blessures, viols,
violence sexuelle, paternité)
2) se rassurer de la présence des psychiatres et un psychologue
Organisation de service
dans l’équipe du personnel
3) Se rassurer de la présence des kits PEP
XIII MORGUE
1) de la capacité d’accueil
2) du fonctionnement de la chaine de froid
3) de l’existence des registres d’identification et de sortie des
corps
4) de l’existence des matériels pour la toilette mortuaire,
L’HGR dispose d’une morgue fonctionnelle : 5) de l’existence des matériels pour la thanatopraxie
(l’embaumement des corps)
6) de l’existence des matériels pour des autopsies
7) de la source d’énergie
8) de la supervision par un médecin légiste
35

Supervision Integree HGR - BCZS - VF - DM

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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

SUPERVISION INTEGREE (SI)

2.2.6. L'Assemblée Générale du personnel se tient tous les six mois :

3.2.2. Le système de référence/contre référence est fonctionnel

Veiller à l’appréciation du niveau d’exécution d’une tâche /une activité :

3.3.3. L'archivage adéquat

3.4. PRATIQUES MEDICALES

Existence et utilisation correcte du registre des protocoles opératoires

Administration des soins dans tous les services

3.4.2. SERVICES MEDICO TECHNIQUES

Vérifier l’existence d’un manuel des procédures :

Vérifier l’existence d'une banque de sang fonctionnelle /club de donneur bénévole du

Vérifier l’existence d'un service d'échographie fonctionnel :

Existence d'une pharmacie fonctionnelle au sein de l'HGR répondant aux normes :

Sources d'approvisionnement (CDR, Partenaire, privé agréé, etc.)

Les procédures de gestion des médicaments sont respectées

Document spécifiant les mécanismes de recouvrement des couts

3.5. GESTION DE RESSOURCES

Gestion des ressources humaines

Le dossier du personnel de l'HGR est à jour

La procédure de recrutement du personnel de l’ HGR est respectée

Gestion quotidienne des agents

La gestion de ressources est-elle collégiale au sein de l’HGR ?(Sondage)

3.6. HYGIENE HOSPITALIERE

3.7.2. ENCADREMENT DU PERSONNEL ET DES STAGIAIRES

5. SERVICE MEDICO- LEGAL :

II. FONCTIONNALITE DE LHGR

II.1.1 Réunion de CODIR HGR 1) L'horaire des réunions est affiché

1) Liste des présences

1) Le schéma du circuit des malades est élaboré et affiché

1) Plan des soins disponible et respecté (cahier des soins et fiches

IV. SERVICES PARACLINIQUES

IV.5. ACTIVITES DE READAPTATION

8) Existence d'équipements et matériels et médicaments

8) Existence d'équipements et matériels et médicaments

V. ACTIVITES PREVENTIVES/HGR AVEC MATERNITE D'ATTENTE

VI. ACTIVITES PROMOTIONNELLES

VI.1.2 Ressources financières

VII.2 Gestion des ressources humaines

1) Les équipements et les consommables sont disponibles (gants,

L'HGR offre un cadre de formation en cours

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