Gnralits sur le contrle de qualit en biologie clinique et la bonne utilisation des rsultats des CQ ProBioQual Les Biologistes animateurs

de ProBioQual1
Plan dtaill I. - INTRODUCTION ........................................................................................................................................... 2 II. - GENERALITES SUR LE CONTROLE DE QUALITE ............................................................................ 2 II.1 - Le contrle de qualit................................................................................................................................ 2 II.2 - Contexte rglementaire, les prescriptions du GBEA ................................................................................ 2 II.3 - Le contrle "permanent", CQI ou CIQ ..................................................................................................... 3 II.4 - Les enqutes inter laboratoires, CQE ou CEQ .......................................................................................... 4 III. - GESTION DU CONTROLE DE QUALITE.............................................................................................. 4 III.1 - Certification ............................................................................................................................................. 4 III.2 - L'offre de ProBioQual ............................................................................................................................. 4 III.3 - Le choix des prparations de contrle ..................................................................................................... 5 III.4 - Utilisation d'Internet ................................................................................................................................ 5 IV. - CQI................................................................................................................................................................. 6 IV.1 - Choix des niveaux de contrle ................................................................................................................ 6 IV.2 - Marquage CE........................................................................................................................................... 6 IV.3 - Choix des valeurs cibles et des limites acceptables ................................................................................. 6 IV.4 - Frquence de passage et positionnement ................................................................................................. 6 IV.5 - Exploitation longitudinale ....................................................................................................................... 7 V. - CQE ................................................................................................................................................................. 8 V.1 - Organisation gnrale ............................................................................................................................... 8 V.2 - Organisation des traitements statistiques .................................................................................................. 8 V.3 - Choix des limites acceptables ................................................................................................................... 9 V.4 - Graphiques .............................................................................................................................................. 10 V.5 - Notation .................................................................................................................................................. 14 V.6 - Exploitation longitudinale ...................................................................................................................... 14 V.7 - Apports du contrle externe.................................................................................................................... 16 VI. - DISCUSSION, CONCLUSION ................................................................................................................. 16 VII. - BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................... 16

ProBioQual 9 rue du professeur Florence 69003 LYON - Tl : 04 72 65 34 90 - Fax : 04 78 85 97 77 Courriel : secretariat@probioqual.com http ://www.probioqual.com

I. - INTRODUCTION l'instar des autres pays europens, cest au dbut des annes 70 que les biologistes franais ont pris conscience de limportance du contrle de qualit des examens de laboratoire. En particulier, les laboratoires hospitaliers ont dvelopp des procdures de contrle de qualit et ont entrepris une rflexion approfondie sur cette pratique et diligent diffrentes expriences qui ont abouti : - dune part lorganisation Lyon en 1971 des Journes Nationales de Biologie (JNB) pour prsenter les rsultats de cette rflexion, et sensibiliser lensemble des biologistes l'intrt de cette dmarche, - dautre part, la constatation que pour tre pleinement efficaces, les efforts dvelopps dans ce domaine devaient dpasser lchelle dun laboratoire ou dun petit nombre de laboratoires, pour regrouper de nombreux laboratoires gographiquement proches. C'est ainsi que ProBioQual a t cr en 1972 sous la forme juridique et administrative dune association sans but lucratif rgie par la loi du 1er juillet 1901. L'objectif tait et reste de regrouper et coordonner les initiatives concourant la promotion de la biologie clinique, d'organiser des programmes de contrle de qualit l'attention des laboratoires publics et privs ainsi que d'apporter une aide au perfectionnement des connaissances des personnels de ces laboratoires. Actuellement, ProBioQual compte parmi ses adhrents plus de 1500 laboratoires rpartis sur tout le territoire national dont seulement 1/3 environ en rgion Rhne-Alpes. Chaque programme de contrle de qualit est pilot par des biologistes hospitaliers dont certains sont universitaires. II. - GENERALITES SUR LE CONTROLE DE QUALITE II.1 - Le contrle de qualit Dans un laboratoire, la dmarche cohrente de la part du biologiste devrait tre la suivante : Lors de l'introduction d'une nouvelle technique, d'un nouvel analyseur dans un laboratoire (ou de l'adaptation d'une nouvelle technique sur un analyseur existant), il est important de tester cet analyseur ou cette technique pour en connatre la qualit, les performances, et les confronter aux exigences cliniques actuellement admises ; il s'agit de la VALIDATION DE TECHNIQUES. Puis, il faut introduire en routine cette technique ; pour un analyseur, il s'agit d'installer la machine dans de bonnes conditions, et aprs une priode de familiarisation, en dfinir les conditions d'exploitation, et les procdures d'entretien rgulier et systmatique permettant de garantir un fonctionnement correct et de prvenir une dgradation du fonctionnement ; c'est la MAINTENANCE PREVENTIVE. Il faut alors mettre en place un certain nombre d'indicateurs pour s'assurer en permanence du maintien de la qualit des rsultats et signaler immdiatement, en temps rel, toute anomalie : c'est le CONTRLE DE QUALITE. En cas d'anomalies constates entranant le rejet des sries en cours, il faudra alors mettre en oeuvre des procdures de dpannage plus ou moins lourdes selon les cas ; c'est la MAINTENANCE CURATIVE. Le plus souvent, la philosophie est la suivante : utiliser des systmes de contrle "double dtente". Un contrle permanent (CQI du GBEA) avec des prparations dont les taux sont connus des utilisateurs (biologistes et techniciens) est associ des enqutes (CQE ou EEQ) de priodicit variable (hebdomadaire, mensuelle, etc) en aveugle tant pour le biologiste que pour le technicien. Bien entendu, les contrles ponctuels et permanents sont complmentaires. Le contrle permanent doit tre systmatique, c'est dire concerner chaque srie d'analyse, mme si cette srie ne concerne qu'un ou deux spcimens, en routine comme en urgence (gardes). Ce contrle permanent est l'assurance qualit du technicien comme du biologiste ; c'est lui qui le scurise sur le bon fonctionnement des systmes analytiques, et qui permet la validation "technique". II.2 - Contexte rglementaire, les prescriptions du GBEA Ainsi, bien avant que le lgislateur, en 1975, fixe un cadre prcis lexercice de la biologie et impose un contrle de qualit des examens de laboratoire, ces associations existaient, avaient dvelopp les concepts de matrise de la qualit et contribu l'amlioration des pratiques. Le programme organis par la SFBC regroupait cette poque 1600 laboratoires participants titre volontaire.

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La publication, le 7 dcembre 1978, du dcret 78-1147 portant sur l'obligation de participation aux oprations de contrle de qualit entrinait totalement lesprit dans lequel elles fonctionnaient et fonctionnent encore. En effet, nos activits taient dcrites dans le cadre de larticle 12 : Des contrles de qualit des analyses peuvent tre organiss rgionalement dans le but dapporter aux laboratoires une assistance technique, et de promouvoir un contrle permanent de leur bon fonctionnement . Ces associations taient pour la plupart, agrs par le Ministre des Affaires Sociales et de lEmploi pour le contrle de qualit facultatif des analyses de Biologie Mdicale . Le dcret 94-1049 du 2 dcembre 1994 na pas repris cette disposition ; cependant, le GBEA (Arrt du 26 novembre 1999 publi au JO du 11 dcembre 1999, pages 18441 18452) indique alina V.-2.2. Autres contrles externes de qualit : Il est recommand que le laboratoire participe des contrles de qualit externes organiss par des socits scientifiques, des groupements de biologistes ou tout autre organisme prsentant les garanties ncessaires . Nanmoins, ce dcret prcise clairement les conditions d'organisation des contrles : Contrle national obligatoire : - ce contrle est excut au plan technique par l'agence du mdicament, devenue l'Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, ou AFSSAPS (article 3). - les oprations de contrle sont anonymes (article 4) ; - le programme de contrle est dfini aprs avis d'une commission d'experts (articles 2 , 6 , 7) ; - les rsultats doivent tre conservs 5 ans (article 12). Les conditions gnrales :
Art 1 " Le contrle de qualit a pour but de dterminer la valeur des rsultats des analyses excutes par chacun des laboratoires qui est soumis, compte tenu des techniques, des ractifs et du matriel employ, en les comparant, le cas chant, avec les rsultats obtenus par l'ensemble des laboratoires habilits excuter ces mmes catgories d'analyses." Il tend d'une part assurer la fiabilit et le perfectionnement des analyses de biologie mdicale dans l'intrt gnral de la sant publique et d'autre part, permettre chaque laboratoire de vrifier la valeur de ses techniques et son bon fonctionnement." Art 9 "Lorsque les rsultats d'un laboratoire prsentent des anomalies rptes ou importantes au regard de leur utilisation mdicale, le cas du laboratoire est soumis anonymement la commission de contrle de qualit qui se prononce sur le caractre de gravit de ces anomalies. Lorsque celles-ci sont juges graves, le laboratoire est obligatoirement signal par le directeur gnral de l'Agence du mdicament au ministre charg de la sant qui il communique les rsultats, en vue de raliser un contrle prvu..."

On voit donc clairement la marche suivre : - les valeurs obtenues dans chaque laboratoire sont compares, non une valeur "thorique", mais la valeur de consensus obtenue avec l'ensemble des donnes, et ceci compte tenu des techniques, appareils, etc ; - le droit l'erreur existe ; il faut des anomalies "rptes" pour que le cas du laboratoire soit examin ; - enfin, le jugement port prendra en compte les "exigences cliniques" (anomalies importantes au regard de l'utilisation mdicale) ; ceci est important pour l'tablissement des limites acceptables - l'exploitation des rsultats globaux des contrles doit conduire tirer des conclusions tant en ce qui concerne la qualit des techniques que des ractifs et du matriel ; - etc. Ceci guide les modalits d'organisation de nos contrles et de traitement des rsultats. II.3 - Le contrle "permanent", CQI ou CIQ Le GBEA le dfinit clairement : "Contrle de Qualit Interne ou C.Q.I. : ensemble des procdures mises en oeuvre dans un laboratoire en vue de permettre un contrle de la qualit des rsultats des rsultats des analyses au fur et mesure de l'excution de ces analyses". Il s'agit donc d'un contrle permanent, et consiste introduire dans chaque srie d'analyse un ou plusieurs chantillons de concentration connue ; la valeur trouve est confronte la "valeur cible" et des limites acceptables ce qui permet au technicien et au biologiste de valider ou de rejeter, en temps rel, la srie d'analyses ; ce contrle doit tre systmatique, concerner chaque srie d'analyses pour assurer la fiabilit des rsultats. La difficult pratique est le sens donn au mot "srie d'analyse" : s'agit-il de l'intervalle entre 2 calibrations ? Avec les analyseurs actuels dont les calibrations sont souvent raliss par lot de ractif 1 fois par mois ou par trimestre, voire plus, il faut programmer un contrle permanent sur d'autres critres, par exemple une fois par jour voire plus souvent. Le GBEA prcise la place de ce CQI : c'est un des lments de la validation analytique. "La validation analytique des examens doit tre soumise des procdures prcises crites. Elle ne doit tre effectue qu'aprs avoir vrifi les indicateurs de bon fonctionnement des instruments et pris connaissance des rsultats du contrle de qualit interne". Et au chapitre V.3 le GBEA stipule : " Le contrle de qualit interne est indispensable pour permettre de dceler les anomalies et les erreurs des mesures pour y remdier immdiatement. Il est organis par le biologiste qualifi charg de l'assurance de qualit.
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Il comporte toutes les mesures destines vrifier les diffrentes phases de l'activit permettant l'obtention des rsultats, et notamment l'analyse d'chantillons de contrle effectue dans les mmes conditions que celles appliques aux chantillons biologiques. Mais, il est ambigu dans la mesure o il est avare de directives sur la mthodologie du CQI :"Ces procdures opratoires doivent prciser la frquence de passage des chantillons de contrle et les valeurs acceptables pour chaque constituant. Elles doivent galement comporter les instructions concernant les mesures prendre en cas d'anomalies constates." Nanmoins, il est clair sur la diffrence entre calibrateurs et contrles :"Il est rappel que les chantillons de contrle ne peuvent en aucun cas se substituer aux chantillons de calibrage des mesures et, inversement, les chantillons de calibrage ne peuvent tre utiliss en mme temps comme chantillon de contrle." II.4 - Les enqutes inter laboratoires, CQE ou CEQ Le GBEA indique :" Evaluation externe de la Qualit ou E.E.Q. : antrieurement connu sous le nom de contrle externe de qualit, l'E.E.Q. correspond au contrle, par un organisme extrieur, de la qualit des rsultats fournis par un laboratoire. Ce contrle rtrospectif permet une confrontation inter- laboratoires en vue d'amliorer la qualit du travail de l'ensemble des participants. L'organisme extrieur adresse les mmes chantillons aux diffrents laboratoires, collationne les rsultats obtenus, les analyse et les transmet avec commentaires aux laboratoires participants." Il s'agit donc de contrles ponctuels (enqutes), de "sondages"qui permettent aux biologistes, rgulirement et en aveugle, de confronter leurs rsultats, et surtout de savoir si la rponse fournie est "bonne" ou "mauvaise" en apprciant la diffrence constate entre cette rponse et la valeur thorique, ou du moins la "valeur cible". Et, au chapitre V.2.2 , le GBEA prcise" Le laboratoire peut participer des contrles de qualit externes organiss par des socits scientifiques, des groupements de biologistes ou tout autre organisme prsentant les garanties ncessaires". La participation ces contrles est obligatoire dans la norme ISO 15189 qui prcise que "le laboratoire doit participer des comparaisons inter laboratoires, telles que celles organises dans le cadre de programmes d'valuation externe de la qualit". On voit donc que les diffrentes rglementations et recommandations sont claires. Depuis 1972, ProBioQual a cherch apporter des rponses adaptes et volutives en fonction des progrs de la connaissance en apportant aux biologistes toutes les garanties de srieux indispensables pour instaurer une confiance rciproque et en mettant en uvre les outils modernes de communication. C'est ce que nous allons dvelopper. III. - GESTION DU CONTROLE DE QUALITE III.1 - Certification La qualit du travail ralis par ProBioQual depuis 1972 avec des biologistes hospitaliers ou hospitalo-universitaires et des personnels comptents (informaticien, secrtaires, etc) est atteste par l'obtention en dcembre 2003 de la certification ISO 9001 (v2000) pour l'ensemble de ses activits, et annuellement renouvele depuis.. III.2 - L'offre de ProBioQual En biochimie, ProBioQual propose une offre trs large portant sur plus de 140 analytes : - En biochimie classique (srum et urines) : ............................................................................ lectrolytes, substrats ................................................................................................... 20 Enzymes ......................................................................................................................... 8 Protines (y compris l'lectrophorse)........................................................................... 17 - En biochimie "spcialise" : Marqueurs cardiaques, peptides natriurtiques................................................................ 5 Marqueurs mtaboliques ................................................................................................. 5 Marqueurs tumoraux ....................................................................................................... 8 Hormonologie urinaire .................................................................................................. 11 Hormonologie srique ................................................................................................... 26 Divers (vitamines, autres) ................................................................................................ 4 - En pharmaco- toxicologie : Mdicaments ................................................................................................................. 14 Toxiques (sang) ............................................................................................................... 2 Toxiques (urines) ............................................................................................................. 8

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 En hmostase, ProBioQual propose galement une offre trs large portant sur plus de 19 analytes, tant dans le domaine de l'hmostase classique que dans celui du contrle des traitements l'hparine. Le tableau suivant rsume l'offre actuelle :
CQE (contrle ponctuel)
Anne de cration Nombre de participants en 2007 Nombre d'analytes Frquence (n par an)

CQI (contrle permanent)

Anne de cration Nombre de participants en 2007 Nombre d'analytes

Biochimie Biochimie srique Biochimie urines Appareils de photomtrie Hormonologie urinaire (strodes et catcholamines) Marqueurs cardiaques Peptides natriurtiques Alcoolmie Cotinine urinaire Mdicaments et toxiques (srum) Toxicologie urinaire (dpistage) Immunodosages avec marqueur - analytes "courants", 1 niveau - analytes "courants", 2 niveaux - analytes spcialiss, 2 niveaux Marqueurs sriques de la trisomie 21 Hmostase Hmostase "classique" Hparine D-Dimres Willebrand 1975 1990 2000 670 270 360 14 2 2 8 3 4 1975 1990 / 250 40 / 3 2 / 1972 1986 1976 1983 2000 2008 2000 2004 1993 2007 600 450 100 70 335 / 225 35 270 100 495 252 166 65 46 14 et A 12 3 2 1 1 18 8 27 27 17 3 40 + 10 11 1 6 4 4 2 3 4 2 6 6 6 6 1972 1997 / / / / / / / / 350 150 / / / / / / / / 44 11 / / / / / / / /

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2002

III.3 - Le choix des prparations de contrle C'est un point fondamental ; en effet, pour que les rsultats des contrles soient exploits avec pertinence, il faut trouver des prparations de contrle ayant un comportement le plus proche possible de celui des spcimens de patients. A dire vrai, c'est impossible ; on ne peut qu'essayer de s'en rapprocher et c'est pour cette raison que nous utilisons 2 approches : d'une part, l'achat aprs tablissement d'un cahier des charges dtaill de produits fabriqus industriellement et soigneusement contrls avant acceptation, d'autre part en utilisant, essentiellement pour des contrles ponctuels, des spcimens de patients (srums, urines, liquides d'panchement) obtenus en respectant des rgles strictes et conditionns en "nouilles". Ces prparations font l'objet d'essais systmatiques : - D'une part gnraux en vue de s'assurer de leur innocuit (recherche d'antignes : HBV, HCV, HIV, etc), de vrifier leurs caractristiques gnrales (pH, turbidit, spectre d'absorption UV- Visible, homognit) ; pour certains, les conditions de reconstitution et leur stabilit avant et aprs reconstitution sont testes. - D'autre part particuliers afin de vrifier leur comportement avec les principaux systmes analytiques du march. III.4 - Utilisation d'Internet La mise disposition d'un site Internet offre aux laboratoires qui le souhaitent les facilits suivantes : - Tlchargement des plannings des contrles, des notes techniques, etc - Accs rapide aux archives. - Aide au codage (technique, appareil). - Saisie directe des rsultats avec possibilit d'utiliser, pour certains programmes, les units traditionnelles ou les unit du systme "SI". Cette saisie est possible jusqu' la dernire minute, en gnral 12h00 du jour prvu pour le traitement.

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- Envoi d'un accus de rception, preuve de l'enregistrement de la saisie, et qui permet, le cas chant la correction d'une erreur. - Envoi ds la fin du traitement des rsultats personnaliss. - Archivage possible de l'ensemble des documents sur votre disque dur. - Mise disposition d'une boite "archives" sur notre serveur. IV. - CQI IV.1 - Choix des niveaux de contrle Le nombre et le profil des srums de contrle doivent tre adapts en fonction des caractristiq ues analytiques des techniques surveilles : domaine de mesure, contamination, procdures de calibrage, etc; et en fonction des applications diagnostiques : notion de "niveau de dcision". En effet, il faut choisir des contrles efficaces c'est dire aptes dceler le plus prcocement possible une anomalie et, par consquent, ne pas utiliser un niveau unique proche du niveau de calibration, prfrer 2 niveaux, un taux bas et un taux lev, voire 3 ; ceci s'applique aussi bien pour les contrles ponctuels (CQE) que pour le contrle interne (CQI). IV.2 - Marquage CE Depuis plusieurs annes, pour respecter scrupuleusement la rglementation, les prparations destines ces contrles internes c'est--dire participant directement au rendu des rsultats (validation technique) font l'objet d'un marquage CE, marquage ralis le plus souvent avec la collaboration active de nos fournisseurs. IV.3 - Choix des valeurs cibles et des limites acceptables Depuis quelques annes, afin d'viter des priodes probatoires longues et fastidieuses, et pour permettre au plus grand nombre de disposer de valeurs cibles en adquation avec les techniques utiliss c'est dire aux couples ractif/appareil nous avons choisi de faire passer les produits de contrle destins nos contrles permanents lors d'enqutes inter laboratoires quelques semaines avant. Cette approche permet une trs bonne consolidation des valeurs cibles, sur un chantillon plus important que celui de l'utilisateur de ces contrles permanents. Un souci actuel est l'apparition en cours de nouveaux systmes analytiques, ou de changement important sur un systme existant. En ce qui concerne les limites acceptables, nous suivons le plus souvent les indications du protocole VALTEC, et du document "Analyses de Biologie mdicale : spcifications et normes d'acceptabilit l'usage de la validation de techniques". IV.4 - Frquence de passage et positionnement Par dfinition, le contrle permanent est l'introduction dans chaque srie d'analyse d'un ou plusieurs chantillons de concentration connue ; la valeur trouve est confronte la "valeur cible" et des limites acceptables ce qui permet au technicien et au biologiste de valider ou de rejeter, en temps rel, la srie d'analyses. Ce contrle doit tre systmatique, concerner chaque srie d'analyses pour assurer la fiabilit des rsultats. La notion de srie doit tre prcise : - Autrefois, en particulier au dbut de l'automatisation avec les analyseurs en flux continu on considrait qu'une srie incluait une squence d'talonnage ; comme on talonnait pour chaque srie (chaque jour ou plusieurs fois par jour), on insrait dans chaque srie au moins un chantillon de contrle. - Aujourd'hui, avec les analyseurs modernes, l'talonnage, ou plutt la calibration, est stable plusieurs semaines voire plusieurs mois. Il a donc fallu adapter la pratique et considrer que la srie tait l'intervalle de temps ou le nombre d'analyses pendant lequel on peut compter que la justesse et la fidlit du systme analytique demeurent stables. Ainsi, en fonction de sa pratique, chaque biologiste doit ajuster cette dure en prenant en compte de la ncessit d'analyser les rsultats des contrles avant que les rsultats des patients soient valids, et de la ncessit de rexaminer les rsultats des patients obtenus depuis le contrle prcdent si un contrle ne respecte pas les rgles dictes. Par ailleurs, il faut bien distinguer le contrle d'talonnage, ralis aprs un talonnage, donc dans des conditions particulires et qui fournit une estimation "optimise" de l'incertitude de mesure, d'un contrle alatoire, les chantillons de contrle tant analyss au hasard, et qui fournit une estimation plus raliste de l'incertitude de mesure. Enfin, la plupart des laboratoires passent un ou plusieurs contrles en dbut de travail, souvent aprs les oprations de maintenance, pour valider le bon fonctionnement de l'analyseur ; de la mme manire, en garde, les oprateurs (techniciens, internes) passent volontiers des contrles pour se rassurer sur le bon fonctionnement des systmes analytiques ; cette pratique est favorise par l'apparition de systmes, par exemple les analyseurs "tendus" de gaz du sang, qui proposent des contrles embarqus particulirement faciles utiliser.

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IV.5 - Exploitation longitudinale Elle est propose aux laboratoires qui le souhaitent ; lenvoi des rsultats se faisant par courriel avec un fichier Excel pr format par nos soins. Exploitation longitudinale rgulire (mensuelle le plus souvent) avec tests de justesse et de fidlit. Chaque mois ou selon une priodicit choisie par lutilisateur, nous faisons des calculs statistiques individuels avec comparaison de la moyenne la valeur cible (en fonction de la technique, et du CV des valeurs seuils. Lutilisation des couleurs et des signes +, =, -, /, permets de visualiser rapidement la tendance. Bien entendu, les normes que nous utilisons pour apprcier la justesse sont diffrentes de celles mises en uvre par ailleurs ; en effet, il s'agit ici de comparer la moyenne de n dosages (n proche de 24 si les contrles sont passs une fois par jour et que le calcul est mensuel) une valeur cible (en fonction de la technique).

Exploitation cumulative annuelle : en fin danne, une dition rcapitulative synthtise ces informations.

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V. - CQE Les contrles ponctuels (enqutes) sont des "sondages" qui permettent aux biologistes, rgulirement et en aveugle, de confronter leurs rsultats , et surtout de savoir si la rponse fournie est "bonne" ou "mauvaise" en apprciant la diffrence constate entre cette rponse et la valeur thorique, ou du moins la "valeur cible". ProBioQual s'efforce de satisfaire les exigences suivantes : - Utiliser des chantillons de contrle le plus appropris possibles. - Faire la distinction claire entre des caractristiques de performance inhrentes un dispositif et celles imputables aux utilisateurs. - Assurer un traitement rapide des donnes en respectant les calendriers prtablis. - Diffuser aux participants des rapports avec r les rsultats clairement interprts selon des critres tablis. - Proposer un suivi des performances non satisfaisantes par un service de conseil assur par des praticiens experts dans leur domaine. V.1 - Organisation gnrale Elle est conforme au schma ci-dessous. 1. Distribution (le plus souvent envoi postal) des chantillons de contrle (srums de contrle, spcimens frais, etc) l'ensemble des participants ; 2. Ceux-ci ralisent les dosages prescrits ; on peut avoir 2 approches : - Celle du GBEA : "Une participation loyale est indispensable pour qu'elle soit utile. Cette participation doit tre un reflet exact de la pratique. Une optimisation artificielle des rsultats du contrle est inutile pour le laboratoire et nuisible pour la collectivit. Une participation rigoureuse, refltant la pratique du laboratoire, est indispensable pour l'utilit de cette valuation. Les rsultats de celle-ci seront en effet trs importants pour l'analyse globale qui sera effectue au niveau national". - Celle de ProBioQual, nous demandons avec insistance aux participants d'analyser les chantillons de contrle avec le plus grand soin, et non au hasard dans les sries. En effet, nous considrons que le but de ces programmes n'est pas de rvler des dfaillances humaines, mais qu'il faut, au contraire, essayer de juger tous les autres facteurs : valeur des mthodes employes, qualit des talons au moment de leur utilisation, fiabilit des appareils, etc. Il faut donc exiger de l'oprateur qu'il travaille avec le maximum de soin, pour rduire, autant que possible l'influence du facteur humain. Cette exigence est, en outre, justifie par le fait bien connu que les contrles de ce type (sur des prparations inconnues) subissent en gnral un traitement "de faveur" dans les laboratoires. Nous pensons qu'il est donc prfrable de se placer, volontairement, dans les meilleures conditions possibles. L'interprtation des rsultats qui sera donne pour chaque contrle suppose que les conditions de travail sont celles qui prcdent, et ceci explique, dans certains cas, la svrit apparente de nos limites acceptables. 3. Ensuite, ils remplissent le bordereau de rponse et en particulier codent leurs rsultats (codes Bioforma) et inscrivent leur numro d'anonymat et les envoient par la poste ou par Internet lorganisateur. Actuellement (2007), nous avons prs de 85 % des laboratoires qui ont choisi ce mode de transmission. Celui-ci prsente de nombreux avantages : rapidit, fiabilit (pas de resaisie), souplesse (possibilit de plus en plus propose de saisir dans les units habituelles du laboratoire, ProBioQual ne diffusant les rsultats qu'en units SI.). 4. ProBioQual peut alors assurer la saisie des rsultats (pour les transmissions par courrier ou Fax), et aprs consolidation du fichier, raliser l'exploitation statistique et dition d'histogrammes, tableaux de rsultats de calculs, et listes de notation, d'abord toutes techniques confondues, puis en fonction des techniques, appareils, talons. 5. Diffusion de ces rsultats chaque participant, c'est dire : rsultats de l'ensemble, notation ou apprciation, et commentaires ventuels. 6. Enfin, ralisation d'tudes complmentaires en fonction des besoins rvls par ces contrles sur les techniques, ractifs, appareils, etc. A partir de l, nous diffusons des notes d'information, et ventuellement, nous faisons des publications. V.2 - Organisation des traitements statistiques Tous les programmes informatiques (gestions, inscriptions, statistiques ) sont dvelopps par ProBioQual grce un biologiste informaticien (JC Eynard) ; et depuis bientt 10 ans notre effort sest port sur lamlioration dun site Internet avec une saisie des rsultats par Internet. En 2007, prs de 85 % des inscrits utilisent ce moyen pour saisir directement leurs rsultats, ventuellement dans l'unit qu'ils utilisent. Les autres continuent d'envoyer des bordereaux "papier" par courrier ou par fax ; ils font l'objet d'une saisie avec un certain nombre de scurits : contrle de vraisemblance, etc.
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A partir du fichier de donnes, la squence des oprations est la suivante : 1. Premier traitement destin dpister des anomalies ventuelles; valeurs aberrantes que nous liminons du traitement statistique pour ne pas polluer le cfficient de variation ; anomalies de codage donc certaines peuvent tre corriges en fonction d'une cohrence technique / appareil, d'antriorits, etc. 2. Utilisation d'un fichier de tri pr tabli, dont l'actualit est vrifie par dition d'un document "popularit" conduisant, le cas chant des modifications par l'apparition de nouvelles techniques, c'est--dire, le plus souvent, de nouveaux couples technique / appareil. Ceci est important en dbut d'anne, plus rare ensuite. 3. Traitement dfinitif : sortie des histogrammes de frquence ; calcul de la moyenne 2 fois tronque (valeur cible) , de lcart type, du CV et des limites acceptables ; tablissement d'une liste des laboratoires hors limites ; si l'enqute comportait deux niveaux, dition de diagrammes de Youden. Enfin, apprciation par laboratoire sous forme dune notation, par apport l'ensemble des techniques et pour la technique utilise, de la qualit des rsultats rendus. Ensuite, les rsultats sont examins par le ou les biologistes responsables du programme qui rdigent, le cas chant, des commentaires rapides. Ainsi, pour un contrle dont le jour limite et surtout l'heure limite d'acceptation des rsultats (Internet, Fax) a t fix par exemple au mardi 12 heures, les rsultats sont disponibles entre 17 et 19 heures et immdiatement diffuss par courriels avec des documents "pdf" personnaliss qui seront reus dans la soire et dans la nuit (temps d'envoi variable en fonction du nombre d'inscrits, de 3 8 heures). Pour ceux qui travaillent encore par courrier, le dlai de ralisation des photocopies et d'envoi des rsultats (non personnaliss) est de 24 48 heures. V.3 - Choix des limites acceptables La confrence internationale de Stockholm de 1999 a tabli une hirarchie de modles applicables. En descendant depuis le sommet de cette hirarchie, les modles proposs reposent sur : - les exigences cliniques ; des objectifs prcis sont dfinis par des cliniciens sur certains analytes. Compte tenu de lhtrognit des besoins cliniques, cette approche est limite de trop rares cas (Cholestrol total, Triglycrides, HbA1c). - les variations biologiques ; des formules proposes par CG Fraser permettent de calculer une erreur totale acceptable que lon peut employer par extension comme limite acceptable. - ltat de lart ; il sagit du reflet des performances obtenues par lensemble des laboratoires. C'est, par dfinition, une donne en perptuelle volution. En pratique, nous nous appuyons sur l'tat de l'art en nous inspirant largement du travail coordonn par Anne Vassault et auquel nous avions largement particip, cit plus haut, mais en prenant en compte aussi les exigences cliniques. Ces limites sont indiques clairement dans les notes techniques diffuses avec chaque programme.

Gnralits sur le contrle de qualit

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V.4 - Graphiques Plusieurs types de graphiques sont raliss et diffuss ; l'utilisation d'Internet permet une diffusion personnalise. Il s'agit : V.4.1 - Histogrammes de frquence Par exemple, un contrle mensuel urinaire :
PRO.BIO.QUAL CONTROLE MENSUEL BIOCHIMIE URINAIRE
R03/07/CMU

Acide Urique
N Moy tr ET tr

(mmol/L)
Codes SFBC
U Tech App Et E N

Urine : 7U02
Labo XXX

02/2007

CALCULS STATISTIQUES (LA : 21,0 %)

CV tr %

Valeur rendue : 0,90 Ecart / cible gnrale : -2,0 % Note gnrale : TB Note par technique : TB
85 54

URICASE POD CHROMOGENE + AOD 185 0,881 0,054 6,1 1 - dont Rf. Roche sur App. Cobas 6000 13 0,849 0,034 4,0 6 E NB DW - dont Rf. Roche sur App. Hitachi 61 0,825 0,032 3,9 4 - dont Rf. Roche sur App. Integra 72 0,911 0,021 2,3 1 E NJ - dont Rf. et App. Thermo Scientific 25 0,942 0,033 3,5 8 E 3K Tech. avec lecture rflectomtrique (Vitros) 43 0,929 0,030 3,2 18 24 1 E SI URICASE 293 nm, Rf et app. Dade Dimension 56 0,987 0,055 5,6 26 2 E 7 148 143 14 6 1 DF FK 15 1 1 DB 6 E NG DQH E NG DQI E NG DQL 39 17 1 6 1 E NB DQP E NG DQP 4 37 3 1

( Limites acceptables : 0,696 - 1,066 )

( Limites acceptables : 0,671 - 1,027 )

( Limites acceptables : 0,652 - 0,998 )

47 17 1

( Limites acceptables : 0,720 - 1,102 )

( Limites acceptables : 0,744 - 1,140 )

( Limites acceptables : 0,734 - 1,124 )

( Limites acceptables : 0,780 - 1,194 )

ENSEMBLE DES RESULTATS

425 0,918 0,064 7,0 ( Limites acceptables : 0,725 - 1,111 ) 65 44 11 2 0,93 1,09 1 1 1,41 1,57 1,73 1,89 >

2 < -0,03 0,13 0,29 0,45 0,61

8 0,77

1,25

On peut noter les points suivants : Dans la dernire zone, on trouve l'ensemble des rsultats (tri sur l'unit) avec l'effectif tronqu (limination des valeurs aberrantes, c'est dire au del de 5 limites acceptables, puis 2 troncatures 2 carts types), la moyenne tronque qui sera considre comme la valeur cible, et le CV tronqu ainsi que les limites acceptables dont le pourcentage est rappel dans le carr suprieur gauche. L'exprience montre qu'au fil des troncatures la moyenne "bouge" peu ou pas et reste proche de la mdiane (ce qui est un signe de la normalit de la distribution) alors que le CV s'amliore. Lorsque ce n'est pas le cas pour la moyenne, cela indique que cette valeur "ensemble des rsultats" est inutilisable car les diffrentes techniques ne sont pas transfrables. Au dessus, on trouve le calcul et la reprsentation des donnes pour chaque technique (le plus souvent chaque couple technique / appareil) suffisamment reprsente (n > 7) Enfin, il s'agit d'un histogramme personnalis (pour les inscrits Internet) et le laboratoire visualise facilement sa performance (en vert si elle est bonne, en rouge dans le cas contraire).

Gnralits sur le contrle de qualit

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Autre exemple, un contrle d'immunodosages avec marqueur.

Sur cet histogramme, on distingue 3 zones : 1.

1 3

Histogramme gnral toutes techniques confondues sur lequel figurent la moyenne tronque et les valeurs + ou 2 carts-types. 2. Reprsentation des quantiles : sur le schma sont indiques : - L'chelle des concentrations toutes techniques, - La reprsentation des quantiles : 2,5 16 50 84 97,5 toutes techniques et par technique Le xme quantile est dfini comme la concentration au dessous de laquelle se trouvent x% des valeurs. Le 50me quantile (mdiane) est reprsent par un rectangle blanc, et les quantiles 2,5 16 84 et 97,5 par des rectangles noirs. L'intervalle entre les 16me et 84me quantiles correspondent l'intervalle Moyenne Tronque 1 ET Tr, et l'intervalle entre les 2,5me et 97,5me quantiles correspond 'intervalle Moy Tr 2 ET 3. Donnes chiffres de chaque technique : effectif, effectif en % du total, effectif tronqu, cart type tronqu, CV tronqu, moyenne tronque, moyenne en % de la moyenne gnrale, limites acceptables, % de laboratoires hors limites. Le cas chant (2 niveaux de contrle), un diagramme de Youden est ajout.
Gnralits sur le contrle de qualit - 11 -

V.4.2 - Diagramme de Youden : Il s'agit de la reprsentation en deux dimensions des valeurs trouves par les laboratoires sur deux spcimens de contrle. Celle-ci permet de visualiser et d'apprcier les composantes systmatique et alatoire de l'erreur totale. Il s'agit de construire un graphique avec : - en abscisses, les valeurs trouves pour le contrle taux bas ; - en ordonnes les valeurs trouves pour le contrle taux lev ; - on dfinit alors un carr (ou plutt un rectangle) d'acceptabilit avec les limites acceptables des 2 contrles ; - la diagonale est la ligne de distribution normale; le centre la valeur cible des 2 contrles.
Taux lev

Ligne de distribution normale Limites acceptables

Zone des valeurs acceptables

Limites acceptables

Taux bas

L'erreur total est dfinie comme l'cart entre la valeur trouve et la valeur "vraie" (ou valeur cible). L'erreur totale peut tre dcompose en partie constante, l'erreur systmatique ou erreur de justesse, et une partie dont les variations sont imprvisibles, l'erreur alatoire. D'une manire gnrale, - Les rsultats en dehors de la zone acceptable et proches de la ligne de distribution normale signent des problmes de justesse : talon ou calibrateur erron, spcificit de la raction de reconnaissance (anticorps en immunoanalyse), etc.. - Les rsultats dans l'angle infrieur droit signent des problmes de linarit, - Des rsultats parpills dans le graphique signent des problmes de matrise de la technique (erreurs d'imprcision), respect plus ou moins strict des conditions exprimentales prconises par le fabricant, etc.
Taux lev

Limites acceptables

Zones des problmes de justesse

Limites acceptables

Taux bas

Gnralits sur le contrle de qualit

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On peut l'utiliser en contrle interne : Chaque jour, on marque le point Taux lev dont les coordonnes sont les valeurs trouves dans la srie (1, 2, 3, etc) : - si ces valeurs sont l'intrieur 5 de la zone acceptable c'est bien ; - si elles sont tales le long de la 2 ligne de distribution normale, ce 1 4 3 la signale un problme de 6 justesse jour jour ; 7 8 - si ces valeurs gagnent progressivement l'angle infrieur droit de la zone acceptable (mme sans sortir), cela avertit d'une manire prcoce sur un dfaut de linarit (valeurs basses un peu Limites acceptables Taux bas hautes, valeurs levs un peu basse), dfaut pouvant tre li la dtrioration d'un capteur (filtre de photomtre par exemple), la mauvaise conservation d'un ractif, etc. - Bien entendu, en dehors du carr, cela indique des rsultats hors limites. On utilise trs largement ce diagramme dans les contrles externes. On reprsente les rsultats obtenus par chaque laboratoire en fonction de la technique (ou du couple technique/appareil) utilise. Ainsi, il est facile de reprer les carts systmatiques entre les valeurs fournies par deux ou plusieurs techniques (ou couple de pairs) ; il est galement possible d'apprcier visuellement si une ventuelle erreur systmatique doit tre attribue la technique ou l'utilisation qui en est faite par le laboratoire. Sur l'exemple ci-dessous, on voit la cohrence gnrale des rsultats, mais aussi les rares techniques et laboratoires en difficult. Le laboratoire concern utilise Internet et le diagramme est donc personnalis.
Limites acceptables

R03/07/CMU

7U03
119,9

Diagramme de Youden :

micro Albumine (mg/L)

NEPHELOMETRIE Beckman (APS, Immage) (95,8 %) NEPHELOMETRIE Dade Behring (BNA, BN 100, BLN) (89,2 %) TURBIDIMETRIE Abbott sur Architect (93,8 %)

98,6

TURBIDIMETRIE Bayer (DCA 2000) (77,8 %) TURBIDIMETRIE Dade Behring sur Dimension (100,0 %) TURBIDIMETRIE Dade Behring sur Turbitimer (84,6 %)

77,3

TURBIDIMETRIE Olympus (86,7 %) TURBIDIMETRIE Randox (54,5 %) TURBIDIMETRIE Roche Cobas 6000 (80,0 %)

56,0

TURBIDIMETRIE Roche Tinaquant, app. Hitachi (73,7 %) TURBIDIMETRIE Roche Integra (98,4 %) TURBIDIMETRIE Thermo Scientific (Konlab (21,4 %)

34,6

13,3 2,1 Laboratoire XXX

9,8

7U02 17,4 25,0 32,7 40,3 Valeurs rendues : 22,4 (Urine 7U02), 71,4 (Urine 7U03) par technique Behring (DADE BEHRING) sur BN 2 nphlemtre (DADE BEHRING)

Gnralits sur le contrle de qualit

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V.5 - Notation On apprcie la performance du laboratoire par rapport la valeur cible, et avec des bornes d'acceptabilit. La zone acceptable est divise en 1/2 zones ; ainsi, on obtient : TB, B+, B= rsultats acceptables -1, -2, -3, +1, +2, +3 = rsultats inacceptables

Limites acceptables
-3 -2 -1 BTB B+ +1 +2 +3

Valeur cible
Cette apprciation est ralise : - Par rapport l'ensemble des rsultats ; ceci n'est pas toujours possible lorsque le niveau de standardisation est insuffisant ou inexistant, par exemple en enzymologie, pour certains immunodosages. - Par rapport la technique utilise par le laboratoire, ou plus prcisment par rapport au couple technique / appareil condition que le nombre d'utilisateurs soit suffisant. V.6 - Exploitation longitudinale Chaque laboratoire reoit des documents permettant de suivre l'volution de ses rsultats au fil du programme. Par exemple, pour le contrle trimestriel des dosages de mdicament avec analyse, une fois sur deux, de deux spcimens de contrle : Mois Srum Digoxine rsultat trouv valeur cible zone acceptable notation
JANVIER 6M01 6M02 AVRIL 6M03 6M04 JUIN 6M05 OCTOBRE 6M06

A B C

Mais surtout, en fin de programme, diffrents documents rcapitulatifs sont tablis et diffuss. L'exemple ci-dessous concerne le contrle hebdomadaire en biochimie. En fin d'anne, une dition rcapitulative des notes est ralise et un tableau est dress classant les laboratoires selon leurs performances ; on voit que 2 laboratoires 310 et 688 sur l'ensemble du programme ont toujours t l'intrieur des limites acceptables : - Le laboratoire 310 a rpondu 361 fois ; il a obtenu 341 fois la note TB, 14 fois la note B- et 6 fois la note B+ ; - Le laboratoire 688 a rpondu 233 fois ; il a obtenu 214 fois la note TB, 8 fois la note B- et 11 fois la note B+. Il s'agit d'un indicateur prcieux et pertinent pour juger de la performance d'un laboratoire, de l'effort de l'ensemble de l'quipe du laboratoire. Bien entendu, la liste complte fait plusieurs pages (environ 600 laboratoires participent ce programme).

Gnralits sur le contrle de qualit

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Ordre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

LABO 310 688 103 1627 1256 322 454 966 2223 179 296 1924 143 306

< 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

-2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

-1 0 0 1 0 1 1 1 1 2 1 2 0 1 1

B14 8 28 14 14 13 9 18 12 10 7 21 18 23

TB 341 214 272 318 238 321 339 338 229 311 326 186 251 339

B 6 11 17 10 4 16 9 14 5 10 9 21 18 19

+1 0 0 0 1 0 0 1 2 0 2 1 2 1 2

+2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

> 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% DLA 100,0 100,0 99,7 99,7 99,6 99,4 99,4 99,2 99,2 99,1 99,1 99,1 99,0 99,0

n 361 233 318 343 257 352 359 373 248 334 345 230 290 385

De plus ProBioQual ralise des tudes cumulatives sur plusieurs annes pour apprcier l'volution des performances ("tat de l'art"). Dans l'exemple ci-dessous, emprunt au contrle hebdomadaire de Biochimie, on voit clairement qu'entre 1998 et 2005, le nombre de rsultats l'intrieur des limites acceptables a favorablement et significativement augment : en 1998, environ 58 % des laboratoires avaient 90 % de leurs rsultats (cumul des intervalles 90 95 et 95 100) dans les limites acceptables ; ce nombre passe plus de 62 % en 2003, et atteint 73 % en 2005. L'amlioration de la qualit est incontestable d'autant plus que nos limites acceptables ne sont pas figes mais se resserrent au fil des annes.

Gnralits sur le contrle de qualit

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Reprsentation du Z-Score : Ce type de diagramme est une carte de contrle destine au suivi de la variable Z (Z-score) sur les enqutes annuelles (il est utilis pour les immunodosages avec marqueur). Pour chaque spcimen de contrle, on calcule cette variable en retranchant la valeur trouve par le laboratoire la moyenne tronque (gnrale et de la technique utilise), et en divisant la diffrence par l'cart type de la distribution : Ainsi, la variable Z est une expression de l'erreur systmatique du laboratoire par rapport la moyenne gnrale ; son unit est l'cart type. Ce diagramme permet chaque laboratoire de suivre l'volution de ses rsultats au cours du temps et notamment aprs un changement de technique.
3 2 1 0 -1 -2 -3 0 1 2 3 4 5 6 Srum 1 Srum 2 3 2 1 0 -1 -2 -3 0 1 2 3 4 5 6 Srie1 Srie2

Dans l'exemple ci-dessus, on voit gauche d'excellents rsultats alors qu' droite l'erreur systmatique est importante. V.7 - Apports du contrle externe Comme nous l'avons vu, nous faisons des groupes de pairs (groupe technique / appareil) et nous montrons le comportement les uns par rapport aux autres de ces groupes de pairs (ce qui est rarement fait dans les contrles commerciaux). Ainsi, cette approche permet non seulement un laboratoire de bien se situer dans son groupe de pairs, mais aussi de bien mettre en vidence les biais entre groupes de pairs. Nous essayons d'en identifier les causes et de fournir, lorsque c'est possible, les pistes suivre pour les corriger. Cette approche permet aussi d'avoir un reflet fidle de la robustesse d'une technique (d'un groupe de pairs), et de la transfrabilit des rsultats Nous pensons constituer un observatoire de la popularit des mthodes analytiques, de leurs performances et ainsi aider les biologistes slectionner les meilleures. VI. - DISCUSSION, CONCLUSION ProBioQual a plus de 35 ans d'existence. Le dveloppement de nombreux programmes, la croissance importante du nombre de participants montre que les approches utilises rendent service de nombreux confrres. Clairement, nous avons commenc en proposant simultanment un programme permanent et un programme ponctuel en Biochimie "classique" (lectrolytes, substrats, enzymes) ; puis, progressivement, nous avons suivi le dveloppement de notre discipline et aussi celui de l'hmostase en dveloppant des programmes nouveaux, en ajoutant des analytes. L'approche des fournisseurs sur les systmes analytiques a chang ; pour diffrentes raisons lies la complexit croissante des systmes et aussi aux contraintes et exigences des systmes d'assurance de la qualit auxquels ils sont soumis, le contrle permanent a t progressivement inclus dans les coffrets de ractifs, et les systmes analytiques ; autrement dit, il est devenu "captif". Pour ces raisons, nous proposons actuellement beaucoup plus de programmes de contrle ponctuels que permanents. Nos dveloppements portent sur des contrles ponctuels, par exemple pour les peptides natriurtiques (BNP, NT-proBNP), la toxicologie. Nous pensons que notre approche et notre libert d'expression sont utiles aux biologistes et aussi aux industriels. VII. - BIBLIOGRAPHIE
DUMONTET M. Mise en oeuvre, utilisation et exploitation du contrle de qualit afin d'assurer la validation analytique, la matrise mtrologique des instruments d'analyses et la dtermination de l'incertitude de mesure. Spectra Biologie, 2007,26, n 157 : 37-35 DUMONTET M. Problmatique de la matrise mtrologique des instruments d'analyse automatique. Spectra Biologie, 2005,24, n 147 : 35-39 MASSEYEFF R. Plaidoyer pour la modernisation du contrle interne de la qualit. Spectra Biologie, 2002,22, n 127 : 28-33 SZYMANOWICZ A., BOURGNE M.O., DENIS I., NEYRON M.-J. Optimisation de la gestion du contrle de qualit. Partie I, l'approche mthodologique. Spectra Biologie, 2005,24, n 147 : 40-8 SZYMANOWICZ A., BOURGNE M.O., DENIS I., NEYRON MJ. Optimisation de la gestion du contrle de qualit. Partie I, les rsultats. Spectra Biologie, 2005,24, n 147 : 40-48 Document LAB GTA 06Les contrles de la qualit analytique en biologie mdicale. Rvision 00 Juillet 2005 VASSAULT A, GRAFMEYER D, De GRAEVE J, COHEN R, BEAUDONNET A, BIENVENU J : Analyses de biologie mdicale : spcifications et normes dacceptabilits lusage des validations de techniques .Ann Biol Clin 1999 ; 57 : 685-95.

Gnralits sur le contrle de qualit

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