INTRODUCTION

Au dbut de l'anne 1994, la suite de contrles effectus dans des laboratoires d'Analyses de Biologie Mdicale, est apparue la ncessit de mettre en place en biologie un systme d'assurance qualit. De ce fait, la Direction Gnrale de la Sant (D.G.S.) a cre un groupe de travail prsid par le professeur Rousselet. Paru au Journal Officiel le 4 dcembre 1994, l'arrt du 2 novembre relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale(G.B.E.A.), instaure la notion d'assurance qualit dans tous les laboratoires privs ou publics. Ce texte applicable depuis le 1er janvier 1995 est tout fait assimilable une norme d'assurance qualit conue spcifiquement pour les laboratoires d'analyses mdicales. Nous avons pu constater que le G.B.E.A. tait un texte de loi difficile matriser. C'est pourquoi nous avons pens qu'il tait utile de rappeler dans une premire partie, les principes gnraux d'assurance qualit lis au fonctionnement d'un laboratoire. Pour cela, nous prsenterons successivement le fonctionnement, les activits et la qualit au sein d'un laboratoire, puis un aperu de la qualit en biologie dans quelques pays trangers. Une fois ces prcisions apportes, nous exposerons et analyserons dans une seconde partie le G.B.E.A., ainsi que ses rpercussions sur la fonction de l'ingnieur biomdical au sein du laboratoire d'analyse. (Retour Sommaire)

Les laboratoires et les systmes d'assurance qualit

Les laboratoires d'analyses sont au service du clinicien et donc du malade. De plus en plus, et pour de nombreuses raisons, mdicales ou non mdicales (formation biologique, risque de procs, pression du malade...) le clinicien a

recours l'analyse biologique. Il le fait le plus souvent pour obtenir un lment complmentaire de son diagnostic, lment permettant une quantification prcise. Mais parfois aussi, le rsultat biologique sera le critre cl du diagnostic ou du traitement, fondant des conduites diagnostiques ou thrapeutiques ventuellement pnibles voire dangereuses pour le patient et en tout tat de cause coteuse pour la socit. Le mdecin exigera donc du biologiste des mesures fiables, imposant une qualit constante, vrifie en permanence par la mise en oeuvre d'un contrle qualit. Souvent, particulirement dans le domaine de l'anesthsie et de la ranimation l'urgence du rsultat sera un lment capital ; mais la rapidit de l'analyse ne doit pas tre obtenue aux dpends de sa fiabilit. Depuis la microbiologie, premire discipline d'analyse apparue au dbut du XIXme sicle, les laboratoires se sont diviss, spcialiss et compartiments. Nous citerons et expliquerons simplement les diffrentes techniques d'analyse dans un laboratoire appartenant un Centre Hospitalier Universitaire dans le paragraphe suivant. Les quelques chiffres suivants permettront d'illustrer et de quantifier l'importance d'un laboratoire au sein d'un centre hospitalier :

- Le budget des laboratoires d'analyses reprsente environ 5 7 % du budget global d'un centre hospitalier. - Les dpenses majoritaires d'un laboratoire sont naturellement le personnel, entre 60 et 80 % du budget annuel. - Les ractifs et les consommables sont les deuximes dpenses les plus importantes au laboratoire entre 10 et 30 %.

(Retour Sommaire) I-1 Le fonctionnement d'un laboratoire Une analyse mdicale se dcoupe en trois phases :

- pr-analytique (prlvement, transport...) - per-analytique (l'analyse proprement dite) - post-analytique (laboration du compte rendu d'analyse, limination des dchets...)

I-2 Les activits d'un laboratoire Les diffrentes analyses d'un laboratoire d'analyse d'un C.H.U., se divisent gnralement en 6 spcialits :

I-2-1 La biochimie Science qui tudie la composition chimique des organismes et le rle des substances chimiques dans le mtabolisme (ensemble des ractions biochimiques d'un organisme au cours desquelles la dgradation des matires organiques, protide, glucide et lipide produit des molcules simples et de l'nergie qui servira fabriquer des nouvelles substances). La biochimie clinique l'instar des autres disciplines scientifiques et mdicales, a t considrable au cours des dernires dcennies, aussi bien d'un point de vue mdical par le nombre de dosages actuellement ralisables, que du point de vue technologique par la varit des mthodes disponibles et l'automatisation. Les principaux dosages se font sur le srum, sur le liquide cphalo-rachidien (LCR) et les urines. Nous pouvons citer quelques exemples d'analyses les plus couramment ralises dans un laboratoire de biochimie :

- Bilan lipidique (cholestrol, triglycrides.), la place des lipides tient de la prvalence des maladies cardio-vasculaires et de la surveillance biologique des femmes sous pilules anticonceptionnelles. - La glycmie, la place de cette analyse tient la prvalence du diabte. - Bilan lectrolytique (dosage de Na, K), qui nous informe sur l'tat hydrique du patient. - Dosage de l'ure et de la cratinine deux lments qui tiennent la prvalence des insuffisances rnales. - Dosage d'enzyme - Analyse des gaz du sang (pO2, pCO2, pH), essentielle pour les patients qui sont en ranimation.

I-2-2 L'hmatologie Science qui tudie la structure histologique, la composition chimique et les proprits physiques du sang. L'hmatologie peut se scinder en deux parties : - L'hmatologie cellulaire qui permet grce aux hmogrammes :

Le dosage de l'hmoglobine Le comptage des lments figurs (globule rouge, leucocyte et plaquette). La diffrenciation des leucocytes

Le comptage des rticulocytes diagnostiquant les anmies.

- L'hmostase Cette technique tudie la coagulation, et les tests les plus couramment prescrits, qui sont les plus anciens, font appel des mesures chronomtriques d'un processus se droulant in vivo, que l'on tente de reproduire in vitro : il s'agit du passage de la phase liquide plasmatique en phase solide caillot (transformation de fibrinogne (protine soluble), en fibrine (protine insoluble)). I-2-3 La Microbiologie Science qui tudie les micro-organismes tel que :

les virus (virologie) les bactries (bactriologie) les parasites (parasitologie) les champignons (mycologie)

Cette discipline est apparu au dbut du XIXme sicle et a t la premire se dvelopper parmi les autres activits d'analyses biologiques. Mais par contre, de longues annes se sont coules avant l'automatisation de ces laboratoires contrairement aux laboratoires d'hmatologie et de biochimie qui se sont automatiss trs prcocement. Cette discipline est base essentiellement sur l'identification des germes, du dosage d'antibiotique et la ralisation d'antibiogramme permettant au mdecin d'optimiser le traitement des patients avec les antibiotiques adquats. Depuis 4 ou 5 ans l'activit des laboratoires de virologie s'est accrue de part le dpistage automatique du H.I.V et de l'hpatite C. I-2-4 L'anatomo-pathologie Les principales missions de ce type de laboratoire sont les examens des prlvements de biopsie, les examens des pices opratoires et la pratique des autopsies. L'activit de ces laboratoires s'est multiplie ces dernires annes, ceci s'expliquant par la volont toujours plus grande des services, dterminer le grade et le stade des tumeurs. I-2-5 L'immunologie Cette discipline mdicale concerne l'exploration des molcules et des cellules du systme immunitaire.

Les dficits immunitaires primitifs, les transplantations d'organe et les immuno-interventions thrapeutiques en particulier pour le cancer et le sida, sont les trois types d'activits ralises au sein d'un laboratoire d'immunologie. I-2-6 La pharmaco-toxicologie. La pharmacologie concerne essentiellement les dosages des mdicaments afin d'aider les cliniciens dans leur suivi thrapeutique et aussi de participer la surveillance des effets indsirables des mdicaments. La toxicologie comprend le dosage des toxiques divers et des mtaux afin d'valuer de manire qualitative et quantitative les intoxications mdicamenteuses, industrielles ou mnagres. I-3 La qualit au sein des laboratoires La mise en place d'un systme d'assurance qualit au laboratoire est indispensable afin d'acqurir la confiance des patients et des mdecins prescripteurs mais cela reprsente aussi un enjeu conomique. En effet l'existence de l'assurance qualit au laboratoire permet de dvelopper des relations de partenariats avec des entreprises du secteur de la Sant. De plus, selon l'Organisation Mondiale de la Sant " de par le monde, des centaines de millier de dcs ou de maladies graves sont imputables chaque anne des inexactitudes ou des erreurs commises dans les laboratoires cliniques et de sant publique ". Ce manque de fiabilit est souvent du l'absence d'une assurance qualit. I-3-1 Les principes gnraux de l'assurance qualit Le principe de qualit est aujourd'hui trs rpandu dans la monde industriel et ceci dans tous les domaines. Dans le milieu de la sant qui nous intresse, cette notion de "zro dfaut " est primordiale. Le mdecin ou le biologiste ne doit avoir aucun doute sur la bonne fabrication des produits et la fiabilit des rsultats qu'il va obtenir. Cette notion est d'autant plus sensible dans le milieu mdical qu'elle touche la sant de l'tre humain. Au niveau des laboratoires de biologie, le client est en l'occurrence le mdecin prescripteur qui demande un rsultat d'analyse le plus rapide possible et dont la fiabilit ne peut tre mise en doute. Avant de dvelopper les moyens de mise en place d'un systme d'assurance qualit au laboratoire, il est judicieux de rappeler, les grands principes gnraux de cette notion.

Nous pouvons citer 4 dfinitions primordiales. La qualit : la qualit est l'aptitude d'un produit satisfaire les besoins exprims ou implicites de l'utilisateur. Dans le domaine de la biologie mdicale, c'est l'adquation entre les moyens mis en oeuvre et les informations attendues par le mdecin prescripteur, ainsi que les attentes du patient. L'assurance qualit : ensemble des actions prtablies et systmatiques ncessaires pour qu'un produit ou un service satisfasse aux exigences de qualit. Dans le domaine de la biologie mdicale, l'assurance de qualit permet de matriser l'organisation des taches conduisant la qualit et couvre notamment les temps pr-analytiques, per-analytiques, postanalytiques. valuation Externe de la Qualit (E.E.Q.) : elle correspond au contrle par un organisme extrieur, de la qualit des rsultats fournis par un laboratoire. Ce contrle rtrospectif permet une confrontation interlaboratoires en vue d'amliorer la qualit du travail de l'ensemble des participants. L'organisme extrieur adresse les mmes chantillons aux diffrents laboratoires, collationne les rsultats obtenus, les analyse et les transmet avec commentaires aux laboratoires participants. Contrle Qualit Interne (C.Q.I.) : ensemble des procdures mises en oeuvre dans un laboratoire en vue de permettre un contrle qualit des rsultats des analyses au fur et mesure de l'excution de ces analyses. Ces dfinitions engendrent souvent la confusion concernant l'assurance qualit et le contrle de qualit. De nombreuses personnes pensent qu'en effectuant un contrle qualit ils satisfont aux principes de l'assurance qualit. Faire de la qualit n'est pas contrler au stade final si le produit est bien conforme aux exigences mais bien suivre cette qualit tous les stades pour chercher atteindre le " zro dfaut ". Au del de ces dfinitions relativement hermtiques, on peut dfinir l'assurance qualit par ce qui suit :

- Dcrire ce que l'on fait - Dcrire comment les choses seront faites - Faire ce que l'on a dcrit - Grer les erreurs - Continuit de la qualit (audit interne)

I-3-2 Les moyens de mise en place d'un systme d'assurance qualit

Les laboratoires d'analyses peuvent s'inspirer de standards et de normes internationales pour mettre en place un systme d'assurance qualit : I-3-2-1 Les Bonnes Pratiques de Laboratoire (B.P.L.) L'O.C.D.E. (Organisation de Coopration et de Dveloppement conomique) a dict un certain nombre de Bonnes Pratiques de Laboratoire et de vrification du respect de ces principes (Dcret du 10 mars 1990). Il faut toutefois noter que ces lignes directrices comme pour les normes ISO, n'ont pas t prpares pour les laboratoires d'analyses mdicales mais pour l'ensemble des laboratoires. Les bonnes pratiques de laboratoires traduisent ce concept de qualit totale. Elles sont un outil de l'assurance qualit, tablies pour s'assurer de la pertinence des rsultats fournis par le laboratoire. Ce concept est mis en oeuvre depuis plusieurs dcennies dans l'industrie et l'intrt des B.P.L. est d'intgrer trs largement l'ensemble des composantes du laboratoire en dpassant le simple contrle de qualit. La premire chose que l'on doit tablir quand on veut tre en conformit avec les B.P.L. est de rdiger un manuel qualit. Dans ce manuel doivent figurer les objectifs que l'on se fixe pour chacune des mthodes utilises et les procdures dcrivant de faon prcise chaque mode opratoire. En fait ces B.P.L. sont trs exigeantes sur l'organisation, le personnel et l'installation d'un laboratoire, les appareils, les matriaux, les ractifs et les modes opratoires. Pour vrifier la bonne application des B.P.L. des contrles sont effectus sous la forme d'inspection et de vrification d'tude. (Retour Sommaire) I-3-2-2 Les normes Concernant les laboratoires de biologie clinique, nous pouvons distinguer deux sries de normes qui peuvent tre adaptes leur activit de faon acqurir une reconnaissance nationale et internationale de leur comptence et fiabilit. L'une des possibilits de "reconnaissance qualit" est d'obtenir la certification du systme qualit selon les normes ISO 9000. Comme nous le verrons par la suite, les exigences imposes par la certification peuvent s'avrer trop importante pour les laboratoires de taille modeste, en particulier

en terme de logistique. La notion de traabilit impose, en effet, la conservation de nombreux documents relatifs chaque mthode. L'application des normes ISO 9000 induit une charge administrative trs importante et trs rigoureuse car les audits externes s'appuient sur ces archives pour dcider du maintien de la certification une fois celle-ci acquise. L'autre possibilit est d'entrer dans un systme d'accrditation en appliquant la norme EN 45001 et demander l'accrditation un organisme accrditeur. Cette solution semble plus adapte pour un laboratoire "dbutant" en terme d'assurance qualit qui veut obtenir une premire reconnaissance. Les exigences sont plus faciles respecter et correspondent mieux l'attente du "client" (mdecin prescripteur) qui attend un rsultat d'analyse fiable en un temps donn avec un avis d'expert. L'obtention de l'une ou l'autre de ces reconnaissances engendrerait pour le laboratoire des retombes la fois conomiques en terme de rduction des cots et gains de parts de march, et en terme d'image et de crdibilit. Nous allons dcrire simplement les diffrentes normes qui rgissent la qualit en les adaptant l'activit des laboratoires. La srie des normes internationales ISO 9000 : Cette srie comprend cinq normes :

- Norme ISO 9000 : cette norme traite de la gestion de la qualit et l'assurance de la qualit. Elle donne aussi des lignes directrices pour l'utilisation et la slection de toutes les normes de la srie. - Norme ISO 9004 : Cette norme donne les lignes directrices toutes les organisations des fins de la gestion de la qualit. Cette gestion est strictement interne et destine donner confiance la direction en lui assurant que ces objectifs qualits seront atteints. - Norme ISO 9001 : dcrit un modle pour l'assurance de la qualit en conception / dveloppement, production, installation et soutien aprs vente. Il s'agit de la norme la plus complte. - Norme ISO 9002 : dcrit un modle pour l'assurance de qualit en production et en installation. - Norme ISO 9003 : dcrit un modle pour l'assurance de la qualit en contrle et essais finaux.

La norme ISO 9002 semble tre la plus approprie pour les laboratoires d'analyses car, dans ces laboratoires, le processus de conception est le plus souvent une activit mineure dans la majorit des cas. Par contre la norme ISO 9001 prvoit des contrles tous les stades d'un processus de fabrication et qu'elle est donc la garantie d'une assurance qualit trs complte. C'est d'ailleurs pourquoi les entreprises de la sant cherchent actuellement obtenir cette certification. Pour obtenir cette certification, le laboratoire soumet une demande d'valuation de son systme qualit auprs d'un organisme notifi de son choix (au sein de la communaut europenne). La demande comprend :

- Toutes les informations appropries pour la catgorie d'essais pratiqus, - La documentation sur le systme de qualit, savoir la description des objectifs qualits, l'organigramme, les procdures d'essais, de contrle et de vrification, procdures d'audits internes et mise en place des actions correctives.

L'organisme notifi procde l'valuation sur place du systme de qualit du laboratoire demandeur par le moyen d'une quipe d'auditeur. Il peut aussi dlguer cette mission un organisme certificateur (exemple : A.F.A.Q. : Association Franaises pour l'Assurance Qualit ). L'organisme notifi procde ensuite une surveillance dont le but est de s'assurer que les laboratoires continuent remplir correctement les obligations qui dcoulent de la certification de son systme qualit. Ces inspections peuvent tre priodiques ou inopines. La srie des normes europennes EN 45000 La srie comprend trois normes :

- Norme EN 45001 : cette norme a pour objectif d'tablir des critres de qualit permettant de reconnatre un laboratoire d'essais comme comptent et fiable afin de faciliter son accrditation et de favoriser les changes internationaux.

- Norme EN 45002 : cette norme tablit les critres de qualit permettant l'valuation des laboratoires d'essais pour leur accrditation afin de faciliter les changes internationaux. - Norme EN 45003 : cette norme tablit des critres de qualit permettant de reconnatre un organisme d'accrditation des laboratoires d'essais comme comptent et fiable afin de faciliter les changes internationaux.

- Le laboratoire doit appliquer la norme EN 45001 pour tre accrdit. - L'organisation et le fonctionnement de l'organisme accrditeur doit tre en conformit avec la norme EN 45003. - La procdure d'valuation doit tre conforme la norme EN 45002. Notons que l'organisme accrditeur peut dlguer l'valuation d'un laboratoire demandeur un organisme certificateur accrdit par ses soins. Les critres dfinissant la norme EN 45001 concernent les diffrents aspects du fonctionnement d'un laboratoire, principalement :

La gestion et l'organisation Le personnel Les locaux et les quipements Les procdures de travail Rsultat d'analyse dans le cas d'un laboratoire d'analyses mdicales L'enregistrement (archivage des activits effectues ou des rsultats obtenus) La confidentialit et la sret La coopration avec les clients et avec d'autres laboratoires

Pour obtenir l'accrditation, le laboratoire doit envoyer un demande officielle l'organisme accrditeur dans laquelle il dfinit :

- la porte de l'accrditation souhaite, c'est--dire les essais ou mesures pour lesquels l'accrditation a t demande ; - l'engagement de respecter la procdure d'accrditation notamment de recevoir l'quipe d'audit de s'acquitter des droits dont il est redevable si il y a lieu, et rgler les frais

rsultants de la surveillance ultrieure du laboratoire accrdit ; - toutes les informations requises pour l'valuation du laboratoire notamment les caractristiques gnrales du laboratoire, ressources humaines et techniques, la description du systme qualit la liste des essais pour lesquels l'accrditation est demande, les noms et titres des personnes responsables de la validit technique, des modles de rapport d'essai, etc...

L'organisme accrditeur dsigne une quipe d'audit qualifie pour procder l'laboration du laboratoire. Cette quipe d'audit est compose d'experts qui sont des professionnels de l'industrie et de la sant, commandits par le R.N.E. (Rseau National d'Essais (organisme accrditeur en France) et tenus dans la conduite de leur audit au secret professionnel). L'accrditation est dlivre pour une dure de 3 ans aux laboratoires demandeurs qui y ont satisfait. A l'issue de cette priode, il est procd au renouvellement de l'accrditation. La dure de validit des accrditations renouveles est alors fixe 4 ans. L'accrditation peut tre tout moment retire ou suspendue, totalement ou partiellement, s'il s'avre que le laboratoire ne respecte plus les exigences du R.N.E. ou manque ses engagements. En France, seul un laboratoire situ Lillebonne en Seine Maritime a t rcemment accrdit par le COFRAC (COmit FRanais d'ACcrditation). I-4 Qualit et biologie l'tranger Cette partie passe en revue quelques dveloppements raliss hors de l'hexagone ou en collaboration avec la France. Spcificit de quelques pays. La part des cots du laboratoire d'analyses mdicales sur les cots totaux de la sant est la suivante pour diffrents pays :

Allemagne : 8 % Etats-Unis : 14 % France : 3 % Japon : 6 % Suisse : 6 %

I-4-1 Etats-Unis

La nouvelle loi amricaine sur les laboratoires, abrge CLIA 88 (Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988), est entre en vigueur le 1er septembre 1992 et a remplac le CLIA 67. Le dcret d'application du CLIA 88, un des plus longs textes jamais publis dans le journal officiel amricain, ne se contente pas de fixer des performances, des moyens de contrle et des pnalits. Il dcrit dans le dtail et pour chaque analyse, les conditions de travail qui doivent permettre un laboratoire, quel qu'il soit et o qu'il se trouve, de transmettre des rsultats fiables. Bien que l'expression Good Laboratory Practice n'y figure pas c'est le modle mme des B.P.L., appliques l'analyse mdicale. A cette fin, le CLIA 88 veut voir chaque laboratoire mettre en oeuvre les moyens suivants :

- une pratique gnralise (non limite au processus analytique) du contrle de qualit, - un manuel des procdures, - une gestion rigoureuse des donnes et du matriel (en identification et en intgrit), - un personnel suffisant et correctement form, - la soumission de toutes les analyses un examen externe de la qualit, - l'accueil d'inspections par une agence tiers agre.

CLIA 88 n'est pas le seul modle. Le C.P.A (Clinical Pathology Accreditation) anglais, les Rilibak allemandes, le C.C.K.L. nerlandais de mme que de nombreux dcrets rglementaires de la loi franaise, abordent les problmes d'amlioration des laboratoires cliniques selon une approche de type B.P.L. Le CLIA 88 reste toutefois incontournable pour deux raisons :

- il prend un point de vue la fois global sur le service du laboratoire, c'est--dire en de et au del de l'analyse proprement dite, et dtaille, c'est--dire en inventoriant toutes les composantes de ce service, - il rsulte d'un compromis, ralis dmocratiquement, entre les attentes du public, les exigences mdicales et l'tat de l'art au laboratoire.

Les analyses aux USA sont effectues dans 200 000 laboratoires publics dont 150 600 rpondent aux critres de CLIA. Les 150 600 laboratoires sont ainsi rpartis :

laboratoires certifis, dont : o - laboratoires indpendants (1,9 %) o - cabinets mdicaux (17,1 %) o - autres (7,5 %) laboratoires accrdits (15,6 %) laboratoires ralisant des analyses non rglementes (43 %) cabinets mdicaux ne ralisant que des examens microscopiques (10,6%) laboratoires attendant une exemption (4,2 %)

Les inspections reprsentent le cot le plus important de l'introduction du CLIA 88. Elles ont lieu tous les 2 ans ou tous les 4 ans. Elles se font principalement dans les gros laboratoires, dans les laboratoires qui ont chou aux contrles de qualit ou dans les laboratoires qui font l'objet de nombreuses rclamations. I-4-2 Europe En Europe, certains pays, tel l'Allemagne, connaissent dj des contraintes lgales qui s'apparentent aux B.P.L., mais aucun pays hors des USA ne dispose d'une rglementation aussi avance que le CLIA 88 et il n'existe encore rien de comparable au plan europen. Plusieurs initiatives se sont cependant fait jour en Europe : EURACHEM, WELAC, NORDKEM, ECLM. EURACHEM cre en novembre 1989, est un rseau trans europen de la CEE (Communaut conomique Europenne) et de l'AELE (Association Europenne de Libre change) qui runit des professionnels de l'analyse en gnral, publics ou privs, pour promouvoir des systmes de qualit fonds sur les normes europennes, et plus particulirement sur la srie EN 45000. WELAC (Western European Laboratory Accreditation Coopration) a t cre en novembre 1990, elle aussi par les reprsentants des 16 pays de la CEE et de l'AELE Elle cherche promouvoir la coopration entre les organismes d'accrditation nationaux, pralable indispensable la reconnaissance mutuelle des prestations ("rapports d'essais" et certificats) des laboratoires d'analyses accrdits. Le WELAC a rcemment t remplac par l'EAL (European Accreditation Laboratory). En septembre 1991, c'est au tour du NORDKEM (Nordic Clinical Chemistry project) -groupement fond par le Conseil des ministres des pays scandinaves pour la promotion de la qualit des analyses mdicales dans les pays nordiques- de faire des propositions de rationalisation en s'attachant en particulier :

une dfinition des objectifs de qualit et des niveaux de performance normaliss en matire de contrle de qualit interne et externe. l'tablissement des valeurs cibles pour les programmes de contrle de qualit externe. l'valuation et les dfinitions des caractristiques des srums de contrle de qualit.

I-4-2-1 Luxembourg Au Luxembourg, les essais d'aptitude sont obligatoires depuis 1990, mais non rpressifs. Il n'existe pas de rglementations officielles de Bonnes Pratiques de Laboratoire d'Analyses Mdicales. Le nombre des analyses qui s'levait en 1993 6 600 000 se rpartit ainsi :

Laboratoires privs : 72 % Laboratoires publics : 16 % Autres laboratoires (Centre de Transfusion Sanguine, centres thermaux, etc.) : 12 %

Les laboratoires publics (principalement hospitaliers) sont au nombre de 18 et les laboratoires privs (principalement indpendants) au nombre de 8 (chiffres de 1996). I-4-2-2 Royaume Uni Avec un nombre beaucoup plus grand de laboratoires, l'accrditation principalement par le Clinical Pathology Accreditation United Kingdom, est ralise sur une base volontaire. L'assurance qualit n'est pas obligatoire. Les analyses se rpartissent entre 400 laboratoires publics (principalement hospitaliers) et 14 laboratoires accrdits (chiffre de 1996). I-4-2-3 Pays-Bas Les Pays Bas sont, avec la production du Comit de Coordination pour la Promotion de la Qualit dans les laboratoires -C.C.K.L.-, l'un des chefs de file de la mise en place de guides de bonne excution des analyses mdicales. La Socit Nerlandaise de Chimie Clinique quivalent de la Socit Franaise de Biologie Clinique, a ainsi cre et largement diffus un modle de plan pour un manuel qualit. Le but n'est pas la rpression, au contraire des systmes amricain ou allemand, mais bien l'ducation. I-4-2-4 Suisse

Le nombre des analyses est ainsi rparti :

cabinets mdicaux : 54 %, laboratoires privs d'analyses mdicales : 15 % laboratoires hospitaliers : 30 %

En Suisse, comme aux Etats-Unis, une trs large part des analyses est ralise dans les cabinets mdicaux. Dans la perspective de l'Espace conomique Europen, qui prvoit l'ouverture des frontires aux prestations de services - dont celles du Laboratoire d'Analyses Mdicales - l'union Suisse de mdecine de laboratoire a propos l'Office Fdrale de la Sant Publique, notre ministre de la Sant, de prparer un projet de texte. Le guide de bonne excution des analyses, s'intitule : Critres de Fonctionnement au Laboratoire d'Analyses Mdicales (C.F.L.A.M.). Le groupe de travail, constitu dans ce cadre, a, ds janvier 1992, dcid de s'inspirer du CLIA 88 pour prparer des directives qui soient la fois adaptes au contexte suisse et capables de s'intgrer dans le cadre europen. Il a videmment aussi t tenu compte des autres documents existants : le C.P.A. anglais, le C.C.K.L. hollandais, le NORDKEM scandinave et les normes europennes. Le WELAC et l'EURACHEM se sont d'ailleurs eux aussi inspirs du CLIA 88, ce qui laisse bien augurer de "l'euro-compatibilit" des diffrents textes. Il adopte, en particulier, un point de vue rsolument pratique, immdiatement applicable et contrlable. I-4-2-5 France En France, la situation est bien connue de tous. Le fonctionnement des laboratoires est rgi depuis 1994 par le G.B.E.A. Tout comme dans les autres secteurs d'activit (industries, service), la qualit dans les laboratoires a progressivement fait ses preuves, d'abord par les contrles de qualit internes, puis par les contrles de qualit externes ou nationaux. Inspir des progrs raliss dans les autres pays (notamment les Etats-Unis) et suivant la logique de parution des textes rglementaires, le G.B.E.A. vient ajouter une pierre l'difice de la qualit comme va nous le montrer le chapitre suivant.

1.

1.

CHAPITRE II -

Le Guide des Bonnes Excutions d'Analyses.

Le G.B.E.A. (Guide des Bonnes Excutions d'Analyses)
Pour s'assurer de la qualit de leurs rsultats, les biologistes utilisent le contrle de qualit depuis plusieurs dcennies. Quand on suit les diffrentes tapes de fabrication du compte rendu d'analyse, on remarque que le contrle de qualit permet seulement de raliser la matrise de l'tape analytique. L'implantation d'une politique qualit dans un laboratoire dpasse le simple cadre de mise en oeuvre d'un contrle de qualit et permet de matriser la totalit des activits influant sur la qualit du produit ou du service. Le G.B.E.A. est un arrt du 2 novembre 1994 relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale. Il a t conu par le ministre des affaires sociales, de la sant et de la ville. Cet arrt doit tre appliqu depuis le 1er janvier 1995 pour les laboratoires d'analyses mdicales publics et privs. Le G.B.E.A. est dfini comme tant un " instrument au service de la qualit ". Sa mise en application permet de matriser la plupart des vnements pr, per et post-analytiques : prlvement, acheminement, conservation, prparation l'analyse, excution de l'analyse, recueil et regroupement des rsultats, validation biologique, transmission du compte rendu. Il implique de la part du biologiste non seulement de formaliser par crit l'organisation et le fonctionnement du laboratoire, les procdures opratoires, (crire ce que l'on fait) mais aussi de faire vivre le systme documentaire en le grant, en formant et en informant son personnel. D'autre part, il impose au biologiste de s'assurer de la mise en oeuvre effective et correcte de ce qui est dcrit dans le systme documentaire (faire ce qui est crit). Enfin, le biologiste doit documenter ce qu'il a fait en archivant non seulement ce qui est prvu par la lgislation mais aussi des documents relatifs la qualit (documenter = preuve de ce que l'on a fait). II.1.Place du G.B.E.A. dans la biologie

Le 4 dcembre 1994 est paru au journal officiel l'arrt concernant le Guide de Bonne Excutions des Analyses de Biologie Mdicale (cf. annexe 1). Ce G.B.E.A. est tout fait assimilable une norme "sectorielle" d'assurance de la qualit, conu spcifiquement pour les laboratoires d'analyses mdicales. L'introduction de ce guide dans les laboratoires d'analyses mdicales bouscule les pratiques d'aujourd'hui en largissant le cadre actuel du contrle de qualit analytique l'ensemble de l'organisation et du systme influant sur la qualit de notre produit. Notion de produit / service en biologie Le patient (client principal) tablit un contrat avec le biologiste au terme duquel ce dernier fournit un compte rendu d'analyses sign en change d'une rmunration. En fait ce compte rendu est utilis par un client intermdiaire de la chane de soin (le prescripteur) ; l'activit du biologiste est assimilable une activit de service. Dysfonctionnements le long de la chane de confection du compte rendu d'analyses. Les dysfonctionnements pouvant altrer la qualit du produit sont multiples, pas toujours bien identifiables, de frquence variable, de causes varies et de gravit diffrente. Ils ont la fcheuse particularit d'apparatre ds la premire tape de la phase pr-analytique (prlvement par rapport au statut alimentaire du patient) jusqu' l'ultime tape de la phase post-analytique (transmission d'un compte rendu l'hpital de Compigne initialement destin l'hpital de Creil, par exemple). Les causes de survenue de dysfonctionnements peuvent tre classes en :

- causes dues l'inadaptation des moyens matriels (systme analytique inadapt l'volution des exigences...) - causes dues une organisation dfectueuse (absence de responsabilits, prcisment dfinies, pertes d'information du fait de la tradition orale...).

Pour comprendre au mieux le G.B.E.A. nous ferons une description dtaille du G.B.E.A. et de sa mise en place. II.2. Prsentation gnrale du G.B.E.A. Le guide est dcoup en 6 chapitres, dont nous signalerons ici les points principaux de chaque chapitre. II.2.1.Objet et dfinition

Le G.B.E.A. est conu comme un instrument au service de la qualit. Diffus l'ensemble du personnel, il institue la formalisation par crit des procdures opratoires. La mise en place effective des procdures peut tre vrifie par les autorits sanitaires. Il n'a pas pour objet d'imposer le choix du systme analytique. Enfin la mise en application de ses prescriptions concerne les laboratoires privs et publics. Plusieurs termes sont dfinis. On y trouve notamment les traductions biologiques des termes Qualit et Assurance de Qualit. Certaines dfinitions sont ou contiennent en fait des rgles de fonctionnement (confidentialit et personnel). II.2.2. Rgles de fonctionnement Le guide dicte des rgles gnrales de fonctionnement concernant successivement l'organisation, l'installation, l'instrumentation, les matriels et ractifs et l'limination des dchets II.2.2.1. Organisation Dans cette partie on distingue les obligations de la direction, du biologiste pour le compte rendu d'analyses et du personnel comme l'ingnieur biomdical par exemple. Les obligations de la direction concernent la gestion des procdures, le personnel (notamment organigramme, qualification, aptitude excuter les tches, formation, information et scurit). Les obligations du biologiste concernent le compte-rendu d'analyse, notamment validation, signature, dlais et confidentialit de leur transmission. Les obligations du personnel concernent notamment le respect des procdures et l'application des prescriptions du guide. II.2.2.2. Installation On trouve quelques prcisions sur l'amnagement, l'entretien et la scurit compltant les conditions rglementaires existantes. II.2.2.3. Instrumentation Ce chapitre donne des rgles gnrales puis tablit des listes de matriel dont une est commune l'ensemble des laboratoires de biologie. Rgles gnrales

Tout laboratoire doit possder un matriel adquat et ncessaire. Une liste des analyses effectues et du matriel est tablie et est la disposition des autorits comptentes. Ces rgles soulignent l'importance de la transfrabilit des rsultats et prcisent les documents ncessaires correspondant la gestion de l'instrument. Listes de matriel Cette liste doit contenir le matriel minimal commun l'ensemble des laboratoires, ainsi que le matriel complter pour les laboratoires autoriss pratiquer la biochimie, l'hmatologie.... La pertinence de l'existence dans un guide de telles listes est dbattue, les listes minimales sont forcment incompltes et imposent le principe d'analyses minimales (mesures du sodium, potassium et de substances antignes pour les laboratoires autoriss pratiquer des examens de biochimie) ne rpondant pas forcment aux exigences spcifiques des clients. II.2.2.4 Matriels et ractifs Le guide rappelle le rle de l'agence du mdicament pour l'enregistrement des ractifs dcrit dans la loi relative la sant publique du 18 janvier 1994. Il institue la vrification par le biologiste de la trace de l'enregistrement sur le ractif. Il lui impose de connatre l'tat des ractifs (en termes de stabilit aprs prparation / reconstitution) et de grer spcifiquement les toxiques. II.2.2.5 limination des dchets Le G.B.E.A. institue la mise en place d'une filire d'limination avec des modalits de conditionnement, de stockage, de transport et de traitement spcifique pour chacune des trois catgories de dchets risque (ceux potentiellement contamins, dchets piquants ou coupants, ceux toxiques et chimiques, ceux radioactifs). Pour chaque filire les bordereaux de suivi doivent tre conservs. II.2.3. Rgles gnrales pour l'excution des analyses. Procdures opratoires Point important dans le G.B.E.A. : tout laboratoire doit disposer de procdures opratoires. Celles-ci doivent tre gres (validation, approbation, lieu de diffusion, volution, information, formation).

Les procdures opratoires concernant les tapes analytiques et pr / postanalytique sont numres. On y trouve des procdures organisationnelles et des modes opratoires. Gestion des chantillons Prlvement : Cette action doit tre ralise par du personnel habilit, qualifi et inform des dysfonctionnements potentiels des mthodes ou du matriel utilis. Le biologiste refusera les prlvements non conformes. L'utilisation de matriel conu pour le respect de bonnes conditions d'hygine et de scurit est ncessaire. La notion de responsabilit du geste est essentielle pour cela l'identit et la qualit du prleveur doivent tre connues du biologiste responsable de l'analyse. Identification : Tous les tubes (primaires ou secondaires) doivent tre rigoureusement identifis par une tiquette comportant les renseignements en rapport avec le patient et l'analyse. Une fiche de suivi doit tre dfinie lors des transmissions pour assurer la traabilit. Conservation : Les rgles d'hygine et de scurit doivent tre respectes. Il est galement mentionn la manire dont doit tre utiliss les chantillons de calibrage et de contrle, les conservations pr et post analytiques et enfin l'influence des conditions de conservation pour la survenue de dysfonctionnement. Validation : La validation est double, elle comporte une validation analytique (ralisable par le personnel excutant, soumise une procdure), et une validation biologique, (comptence directe du biologiste). Expression des rsultats et compte-rendu d'analyses : Un rappel des dispositions rglementaires pour les comptes-rendus est stipul, le mode de prsentation pour l'expression des rsultats doit tre lisible. La transmission partielle des rsultats avant l'opration de validation biologique est possible dans le cadre de l'urgence, toutefois, les rsultats doivent tre confirms le plut tt possible. Transmission :

Dans tous les cas, la transmission du rsultat doit respecter le principe de la confidentialit. Ce paragraphe aborde galement des rsultats laissant prsager un pronostic fatal et quelques cas particuliers. II.2.4. Rgles particulires des examens de laboratoire destins aux recherches biomdicales. A exigences spcifiques, il faut des rgles particulires. On retrouve dans ces chapitres des notions importantes dans les Bonnes Pratiques de Laboratoire (dcret du 10 mars 1990) avec l'tablissement d'un protocole exprimental, l'archivage de donnes brutes et le contenu des comptes rendus (rsultats des contrles). Ce chapitre est spar en trois parties. tablissement d'un protocole exprimental Grce ce texte, le biologiste est systmatiquement concert en cas de protocole exprimental. Le guide insiste sur le contenu du protocole avec des points particuliers. Les procdures spcifiques sont tablies l'usage du personnel et le systme analytique est adapt et identique pendant la totalit de l'essai. Ralisation du protocole Son excution est sous la responsabilit du biologiste. Certains points sont souligns : intrt d'une transmission rapide des rsultats pour l'exclusion d'un patient, archivage des rsultats et des donnes brutes. Une tude multicentrique peut poser le problme des conditions de conservation des analyses si un seul laboratoire intervient (procdures) ; l'inverse plusieurs laboratoires excutants doivent utiliser le mme systme analytique. Les Comptes rendus Des informations spcifiques sont ncessaires (rsultats des contrles, renseignements chronologiques, survenue d'incidents). II.2.5 Assurance qualit Le systme d'assurance qualit mettre en place concerne tout le personnel du laboratoire et ne doit pas tre fugace. La notion de traabilit transparat dans les gnralits ; sa dfinition fait dfaut (moyen permettant de suivre l'historique complet de la cause d'un dysfonctionnement). Cependant le contrle de qualit apparat comme unique moyen de mettre en vidence les dysfonctionnements.

Responsabilits de la personne charge de l'assurance qualit Le guide dcrit les responsabilits de la personne dsigne, forme, comptente et exprimente en assurance qualit:

- concernant le personnel excutant ; - concernant la gestion des procdures ;

- concernant la gestion du contrle qualit, des actions correctives, du traitement des ractifs et prlvements non-conformes, de la maintenance, de l'information au directeur et de l'existence d'un systme d'assurance qualit dans les laboratoires travaillant en collaboration. valuation Externe de la Qualit (E.E.Q.) Le terme utilis en qualit est "Essai d'aptitude". E.E.Q. ne concernerait que l'tape analytique. Contrle de Qualit Nationale (C.Q.N.) : obligatoire, il est le reflet exact de la pratique. L'analyse des rsultats par l'quipe du laboratoire doit amener une action corrective consigner en cas d'erreur. La rptition d'erreurs entrane un contrle de bonne excution. Contrles volontaires : Gnralement organiss par des groupements de biologistes ou des socits scientifiques. Contrle de Qualit Interne (C.Q.I) Des procdures opratoires en dcrivent l'utilisation ainsi que les actions prendre en cas d'anomalies constates. Cas des analyses non contrlables. Les tapes pr et post-analytiques sont peu ou pas contrles. II.2.6 Stockage et conservation des archives Contenu minimal des archives Les archives s'enrichissent des procdures opratoires et d'enregistrements qualit. Dans ces derniers on trouve :

- rsultats des C.Q.I. ; - comptes rendus et actions correctives, suite au C.Q.N.. ; - documents relatifs aux instruments/maintenance et aux ractifs/consommables ; - contrats et documents relatifs l'enlvements des dchets.

La dure de conservation est variable selon le document. Conservation des archives Points importants : respect de la confidentialit, non altration, consultation facile et cas du support informatique.

II.3 Aspect pratiques pour la mise en place du G.B.E.A Des actions doivent tre rapidement entreprises pour dmarrer la mise en place de ce guide. Il parait logique de commencer par l'tat des lieux puis de dfinir des objectifs avec un calendrier d'application. II.3.1. tat des lieux Il consiste :

- rassembler et trier la documentation existante ; - dnombrer les non conformits aux prescriptions concernant les moyens matriels, l'limination des dchets, les conditions d'hygine/scurit ; - tudier rapidement les dysfonctionnements en terme de frquence, de gravit et de leur mode de dtection - tablir un bilan du fonctionnement et de l'organisation.

II.3.2. Dfinition des objectifs avec un calendrier L'application des prescriptions du G.B.E.A. ncessite de la rigueur : les objectifs doivent tre dfinis et il faut se donner le temps pour les raliser correctement. II.3.3 Mise en place Rorganisation ventuelle, elle dfinit notamment les responsabilits et tches confies la personne charge de l'assurance qualit. Mise en conformit des moyens matriels. Structuration du systme documentaire, elle comporte une tape de rdaction des documents suivie d'une tape de validation et de diffusion. Bien que non prvue par le G.B.E.A. la rdaction d'un manuel est trs utile. Ce manuel dcrit les objectifs, l'organisation gnrale, les responsabilits, et

numre les diffrentes procdures existantes ou tablir pour la conformit aux prescriptions du G.B.E.A. Les procdures organisationnelles dcrivent des tches rptitives et rpondent aux question Qui ? Quoi ? Quand ? O ? Elles font appel pour leur application des modes opratoires. Les procdures ou modes opratoires rpondent la question Comment ? Enfin, la rdaction de documents d'enregistrements est ncessaire pour assurer la traabilit. Motivation du personnel sur l'enjeu de la dmarche qualit. La participation du personnel excutant la rdaction des procdures, l'laboration d'actions concrtes est un moyen de motivation. Formation aux pratiques qualits. Cette formation concerne tout le personnel et est indispensable pour la mise en place et le suivi du systme d'assurance qualit. Suivi du systme. Il se fait notamment par la matrise du systme documentaire.

II.4. volution de l'informatique au laboratoire La Socit Franaise d'Informatique de Laboratoire (S.F.I.L.) a cre un groupe de travail sur le G.B.U.I. (Guide de Bonne Utilisation de l'Informatique), groupe national de rflexion sur les aspects lgaux, dontologiques et techniques de l'utilisation des moyens modernes de traitement des donnes, de validation, de gestion et de tlcommunication dans les laboratoires. Nous vous prsentons ci-dessous le groupe G.B.U.I. et les travaux qu'il mne pour rpondre aux questions que se posent les biologistes sur les nouvelles rglementations qualits. II.4.1. L'application du G.B.E.A. LE G.B.E.A. fixe un certain nombre de rgles de fonctionnement des laboratoires avec comme lment majeur la traabilit de tous les produits et actions (contrles de qualit, validations techniques et biologiques, maintenances,...) influant sur la qualit du rsultat et consigns dans des registres. Or tous ces lments peuvent tre enregistrs par voie informatique ce qui permettrait une traabilit long terme et l'attachement des actions enregistres aux rsultats des analyses. Un dveloppement important de l'informatique dans le domaine de la sant, notamment par l'informatisation des cabinets mdicaux et l'utilisation intensive des moyens de tlcommunication pour la transmission des actes

est par consquent attendu. La notion de document lectronique en remplacement du papier traditionnel est alors ncessaire. Cette notion implique donc celle de la signature lectronique. De la mme faon est introduite la notion de code des actes effectus, codes qui se rfrent au catalogue des actes mdicaux (C.D.A.M.) permettant d'identifier individuellement chaque acte. Dans ces conditions, les systmes informatiques de laboratoire vont se retrouver au sein d'une vritable chane de collecte et de traitement de l'information mdicale, ce qui va ncessiter des adaptations importantes. Ces adaptations vont provenir de :

- l'application du G.B.E.A. (gestion des procdures, qualification du personnel, organigramme du laboratoire, traabilit,...) - l'informatisation des cabinets mdicaux et des services de soins (publics et privs) qui va induire une augmentation des besoins en communication, notamment pour la transmission des rsultats et comptes rendus. Cette gnralisation des tltransmissions de donnes caractre mdical pose le problme de dfinir la limite de la responsabilit des biologistes, notamment lors de l'utilisation de serveurs spcialiss. - l'volution de la notion de signature lectronique qui va progressivement transformer les archives lectroniques en documents valeur lgale au mme titre que les documents papier, ce qui va modifier profondment leur structures notamment en ce qui concerne la traabilit de l'ensemble des actions de validation, modifications et corrections des donnes.

Toutes ces volutions, notamment par la transmission de documents lectroniques officiels comportant l'identification et la signature du biologiste, retentissent sur la notion d'exercice de la responsabilit du biologiste qui est reporte et traduite au niveau du systme informatique et va donc poser ce niveau des problmes de respect de la lgislation et de la dontologie. Les systmes informatiques ne seront plus de simples systmes de gestion des dossiers et des rsultats, ils devront s'intgrer dans une chane mdico-administrative tout en garantissant le respect d'un certain nombre de rgles dfinies au niveau national.

II.4.2. Les travaux du G.B.U.I.

Afin d'aider cette volution, le groupe de travail s'est pench sur les divers lments prvisibles parmi lesquelles on peut citer : - l'exercice de la responsabilit du biologiste ;

- les validations : de la prescription au rendu des rsultats par le biais notamment des validations analytiques (technique et biotechnique), biologique (ventuellement avec l'aide de logiciels), et bioclinique ; - la signature (signature lectronique) ; - la traabilit, l'archivage ; - la scurit et la fiabilit des donnes, les procdures de sauvegarde, les procdures dgrades; - les transmissions (confidentialit, scurit, serveurs de rsultats,...) - la biologie dlocalise, multi-responsabilits ; - les aspects rglementaires d'une installation informatique ; - le G.B.E.A. informatis ;

Le groupe de travail qui a labor ce document comportant des recommandations visant satisfaire l'ensemble de ces exigences attend actuellement la dcision des juristes. Ces recommandations seront hirarchises en fonction des caractres obligatoires, hautement souhaitables ou simplement souhaitables. Le document s'il est accept sera diffus la fin du mois de mars 1998 et prsent sur Internet l'adresse suivante : http://www.chez.com/SFIL II.6. Rle de l'ingnieur biomdical au sein du laboratoire d'analyses Les activits de l'ingnieur biomdical (IBMH) dans un hpital sont multiples : gestion et maintenance du parc d'quipement, formation des techniciens, application de certaine lgislation comme le dcret de matriovigilance ou le G.B.E.A., l'organisation de certains services, etc... Nous avons enqut pour savoir si ce type de fonctions pouvaient tre intgres au rle de l'IBMH spcialis dans les laboratoires d'analyses. Grce un questionnaire (cf annexe 3) que nous avons envoy auprs d'une quinzaine de services biomdicaux appartenant des C.H.U. franais, nous avons pu rpertorier les diffrentes activits de l'ingnieur au sein d'un laboratoire dans plusieurs domaines regroups ainsi :

II.6.1.L'installation et l'organisation du laboratoire

L'IBMH aura diverses activits sur l'installation et l'organisation du laboratoire. Il tudiera les plans d'implantation d'activits, en regroupant celle-ci pour optimiser les moyens (projets de robotique par exemple). Il pourra participer l'implantation des automates ou des rseaux informatiques. Il pourra galement contribuer l'amnagement des locaux comme par exemple la mise en place de zone de stockage, de matires premires, de consommables, de ractifs... De plus, l'IBMH sera amener dvelopper l'organisation et la gestion des transports d'chantillons, et par ailleurs, il coordonnera et assurera le suivi des contrles de qualit des analyseurs (journaliers, mensuels, intra et interlaboratoire) II.6.2. La gestion du parc du laboratoire et son volution L'IBMH rdigera le cahier des charges pour l'achat de matriels, de ractifs, et de consommables. Il participera galement au choix du matriel, sa rception, sa mise en service, la formation des utilisateurs, sa maintenance et son suivi, et sa mise la rforme. (Retour Sommaire) II.6.3. L'assurance qualit du laboratoire et le G.B.E.A. Le G.B.E.A. a eu des rpercussions sur les fonctions de l'IBMH. En terme d'assurance qualit il n'a pas un rle de leader (qui reste de la responsabilit du biologiste) mais de conseiller. Ce rle se limite la rdaction d'un manuel de procdures pour les quipements (achat, maintenance et rforme...) et d'application du "process qualit" sur les achats (cahier des charges intgrant les rgles du G.B.E.A., achats d'quipements de traabilit (surveillance de temprature par exemple)). Par ailleurs, il jouera aussi un rle sur la mise en conformit de certains quipements.