mise au point
Evaluation de la dépendance
au tabac
Rev Med Suisse 2006 ; 2 : 2744-8
J.-F. Etter
Jean-François Etter, Dr sci. polit.
Institut de médecine sociale
et préventive
Faculté de médecine
Université de Genève
CMU, 1211 Genève 4
jean-francois.etter@imsp.unige.ch
www.stop-tabac.ch
Evaluating tobacco dependance
Good science needs good measurement ins-
truments, and this is also true for the study of
tobacco dependence. In this paper, we pre-
sent and criticize the most frequently used
instrument, the Fagerström Test for Nicotine
Dependence. This test, published 28 years
ago, does not reflect current definitions of
dependence. Several alternative approaches
to the measurement of tobacco dependence
are discussed, and more recent instruments
are presented.
2744 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 novembre 2006
Il n’est pas de bonne science sans bons instruments de mesure,
et l’étude de la dépendance au tabac n’échappe pas à cette
règle. Dans cet article, nous présentons de manière critique le
test le plus fréquemment utilisé, le test de Fagerström. Notam-
ment, ce test, publié il y a vingt-huit ans, ne reflète pas les
définitions actuelles de la dépendance. Plusieurs approches
alternatives de la mesure de la dépendance au tabac sont
abordées et divers instruments plus récents sont présentés.
INTRODUCTION
Des instruments de mesure fiables et valides sont utiles no-
tamment pour expliquer et décrire le phénomène de dépen-
dance, par exemple son installation chez les adolescents, les
différences entre groupes, les déterminants génétiques. Une
mesure du degré de dépendance permet aussi d’ajuster la
prescription des traitements pharmacologiques ou psycholo-
giques, et elle peut être utilisée comme instrument d’évalua-
tion des traitements. Enfin, établir qu’une personne est dé-
pendante peut avoir des implications juridiques, notamment
dans les procès intentés aux fabricants de cigarettes. Le choix
et le contenu d’un instrument de mesure dépendent de l’ob-
jectif poursuivi.
Mesurer ne peut se faire que dans le cadre d’une théorie, qui nous indique non
seulement que mesurer et comment, mais aussi comment interpréter les résultats
et comment agir sur la base de cette interprétation. La théorie devrait surtout
nous fournir une définition de la dépendance. Or, jusqu’à ce jour, il n’y a pas de
consensus entre les experts à propos de la définition de la dépendance au tabac
et de la façon de la mesurer. Notamment, il y a débat sur le caractère uni- ou mul-
tidimensionnel de la dépendance et sur le nombre et la nature des aspects à
évaluer.1 Cette absence de consensus entre experts rend plus difficile le déve-
loppement d’instruments de mesure généralement acceptés.
La difficulté à obtenir une concordance sur la notion de dépendance est sans
doute liée au fait que le concept de dépendance est construit socialement. Il dépend
du statut de chaque drogue dans chaque société et influence ce statut en retour, dans
un processus réflexif continu. Les définitions de la dépendance de l’Association des
psychiatres américains (DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition) et de l’Organisation mondiale de la santé (Classification inter-
nationale des maladies, 10 e version, CIM-10), qui dominent la scène, sont des
consensus d’experts.2,3 Ces définitions évoluent au cours du temps. Par exemple, le
besoin urgent de fumer ne figure pas dans la liste des symptômes de sevrage du
DSM-IV, alors qu’il figurait dans la version précédente (DSM-III). Il existe un fossé
entre la perception d’une partie du public («fumer est juste une mauvaise habitude,
j’arrête quand je veux») et la perception de la dépendance au tabac comme trouble
chronique du cerveau qui s’exprime par un comportement compulsif et des
rechutes.4 La façon dont une société comprend la dépendance et le statut qu’elle
accorde aux substances addictives ont des implications profondes pour les décisions
politiques, les traitements, les programmes de prévention et plus généralement pour
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la réponse de la société face aux personnes dépendantes. Si
l’on perçoit la dépendance comme une maladie, on assistera
à une médicalisation du problème. Si au contraire l’on perçoit
l’usage d’une substance addictive comme une faute morale
ou un crime, alors la réaction sera punitive. Aux Etats-Unis, il y
a 2300000 personnes en prison, bien souvent pour consom-
mation de drogue. A Genève, il faudrait neuf prisons de la
taille de Champ-Dollon pour atteindre un taux d’incarcération
équivalent.
ÉVALUER LA DÉPENDANCE
Deux approches distinctes dominent le champ de l’éva-
luation de la dépendance au tabac. La première est basée
sur des modèles de dépendance physique, et la seconde
sur la tradition du diagnostic psychiatrique. Pour la pre-
mière approche, l’instrument le plus utilisé est le test de
Fagerström, dont la première version a été publiée il y a
Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND).5,6 Ces tests four-
vingt-huit ans, ainsi qu’une version modifiée de ce test, le
nissent un score continu reflétant le degré de dépendan-
ce physique. Ils ont été développés dans le but de fournir
des outils permettant d’ajuster les traitements selon le
degré de dépendance de chaque fumeur.5 Des critiques ont
cependant été adressées au test de Fagerström, notamment
parce qu’il n’a pas été développé selon les méthodes psy-
chométriques généralement acceptées. Deux questions de
ce test (le type de cigarettes et le fait d’inhaler) ont du
reste été abandonnées par la suite, car elles ne reflétaient
pas la dépendance.6 Plusieurs questions du test de
Fagerström manquent de validité chez les fumeurs peu
et certaines propriétés statistiques de ce test (internal
dépendants, qui sont pourtant de plus en plus nombreux,
consistency) sont insuffisantes.6,7 De plus, le FTND prédit
mal ou pas du tout l’intensité des symptômes de sevrage,
et il n’est pas non plus un bon prédicteur de l’arrêt du
tabac.1,8 Surtout, le FTND a été initialement conçu en tant
que mesure de dépendance physique,5 et de par son
ancienneté, il omet plusieurs éléments importants de la
dépendance telle qu’elle est définie dans les classifica-
tions DSM-IV et CIM-10.2,3 En particulier, le FTND n’évalue
pas les tentatives infructueuses pour arrêter de fumer, l’uti-
lisation de plus grandes quantités de tabac que souhaité,
pendant plus longtemps que prévu, l’utilisation malgré les
conséquences négatives et les symptômes de sevrage.7,9 Il
n’est donc guère étonnant que les comparaisons directes
aient montré qu’il y a peu de concordance entre le FTND et
les mesures dérivées du DSM,9 ce qui confirme que le
FTND et les mesures dérivées du DSM évaluent différents
aspects de la dépendance. Enfin, il est inapproprié de
nommer «test de dépendance à la nicotine» un test qui en
fait mesure la dépendance envers les cigarettes. Malgré
ses limites, le test de Fagerström domine ce domaine
depuis plus d’un quart de siècle.
LA TRADITION DU DIAGNOSTIC
PSYCHIATRIQUE
La seconde approche de l’évaluation de la dépendance
est basée sur la tradition du diagnostic psychiatrique, reflé-
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tée par les définitions du DSM-IV et de la CIM-10, qui sont
basées sur la notion d’un syndrome de dépendance.2,3 Le
DSM-IV définit ainsi la dépendance selon une liste de sept
symptômes. La présence de trois de ces symptômes pen-
dant au moins douze mois permet de déclarer une per-
sonne dépendante. Ces symptômes de dépendance, qui ne
sont toutefois pas spécifiques au tabac, sont décrits dans
le tableau 1.
Tableau 1. Symptômes de dépendance et de sevrage
du tabac
Symptômes de dépendance
1. Tolérance (diminution de la réaction toxique ou de l’effet à
dose égale, augmentation de la dose pour maintenir l’effet)
2. Syndrome de sevrage après l’arrêt de la consommation
3. Perte de contrôle de l’utilisation (utilisation plus longtemps
que prévu et en plus grande quantité)
4. Tentatives d’arrêt infructueuses
5. Temps passé à utiliser ou à se procurer la substance
6. Le sujet néglige ou renonce à ses activités et rôles habituels
7. Utilisation de la substance malgré les conséquences négatives,
notamment sur la santé
Symptômes de sevrage
1. Besoin urgent et impérieux de fumer
2. Humeur déprimée, dysphorique
3. Insomnies
4. Irritabilité, frustration, colère
5. Anxiété
6. Difficultés de concentration
7. Agitation, impatience, nervosité
8. Appétit augmenté, prise de poids
L’arrêt du tabac est suivi d’un syndrome de sevrage ca-
ractéristique (deuxième critère DSM-IV). Toutefois, tous les
fumeurs ne ressentent pas les symptômes de sevrage avec
la même intensité. La variabilité interindividuelle de l’in-
tensité de ces symptômes est encore largement inexpli-
quée. Les symptômes causés par l’arrêt du tabac sont les
suivants : le besoin urgent et impérieux de fumer, l’anxiété,
la nervosité, l’agitation et l’impatience, l’irritabilité, l’humeur
déprimée, voire un épisode dépressif chez les personnes
vulnérables, des difficultés de concentration, des insomnies,
une augmentation de l’appétit et une prise de poids. Des
études récentes suggèrent que d’autres signes cliniques
ou symptômes pourraient aussi être causés par le manque
de tabac. Il s’agit de la constipation, des vertiges, des nau-
sées, de la toux, du mal de gorge, de cauchemars et d’une
diminution du rythme cardiaque. L’intensité des symptômes
de sevrage du tabac peut être mesurée au moyen d’échelles
spécifiques.10-12 Aucun de ces symptômes, même le besoin
urgent de fumer, n’est cependant spécifique à l’état de
sevrage, et tous peuvent préexister chez les fumeurs. Un
symptôme de sevrage est donc un symptôme dont l’inten-
sité change après l’arrêt du tabac. Pour établir si un symp-
tôme est bien lié au sevrage, il convient donc de réaliser
deux mesures, l’une avant et l’autre après l’arrêt du tabac.
La dépendance au tabac telle qu’elle est définie dans
ques standardisés, comme le Composite International Diag-
le DSM-IV peut être évaluée au moyen d’entretiens clini-
nostic Interview (CIDI), le Diagnostic Interview Schedule (DIS), ou
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 le MINI interview. Ces entretiens fournissent un diagnostic
dichotomique (absence ou présence de dépendance). Cette
approche présente certaines limites. D’abord, ces entre-
tiens standardisés sont potentiellement onéreux, car ils
doivent être administrés par un personnel spécialement
formé. Des questionnaires autoadministrés seraient plus
pratiques. Ensuite, une classification dichotomique est peu
sensible au changement chez un même sujet au cours du
temps, ou à de petites différences dans le degré de dé-
pendance entre sujets. Une échelle donnant un score con-
tinu sur une ou plusieurs dimensions serait plus utile. On
peut aussi se demander quelle est la validité d’une mesure
rétrospective de ces symptômes sur les douze derniers mois.
posé si le sujet présente trois symptômes sur sept. Mais ce
seuil est arbitraire, tous les symptômes n’ont pas la même
importance, et certains symptômes dans cette liste ne sont
pas pertinents pour le tabac (par exemple, renoncer à des
activités).
DIFFÉRENCES ET SIMILARITÉS AVEC LES
AUTRES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES
Il existe d’importantes différences entre la dépendance
à la nicotine et la dépendance à l’alcool, aux opiacés ou à la
cocaïne. Tout d’abord, la consommation de tabac ne suscite
pas d’état euphorique ni d’intoxication. Le produit est légal

n’inclut pas le besoin urgent de fumer (craving). Or, le cra-

De plus, la liste des symptômes de sevrage du DSM-IV et sa consommation peut avoir des effets socialement bé-

ving est le plus spécifique des symptômes de sevrage du

néfiques (par exemple, l’intégration dans les groupes de
jeunes fumeurs). La dépendance est rare chez les usagers
tabac. Enfin, un diagnostic DSM-IV de dépendance est non quotidiens de tabac, ce qui n’est pas le cas pour les

Tableau 2. L’échelle Cigarette Dependence Scale

Questions Options de réponse Recodage

* 1. Indiquez par un chiffre entre 0 et 100. Quel est votre degré de dépendance ___ Dépendance 0-20 = 1
vis-à-vis des cigarettes : 21-40 = 2
– Je ne suis absolument pas dépendant des cigarettes = 0 41-60 = 3
– Je suis extrêmement dépendant des cigarettes = 100 61-80 = 4
81-100 = 5

* 2. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? ___ Cigarettes/jour 0-5 = 1

6-10 = 2
11-20 = 3
21-29 = 4
30+ = 5

* 3. D’habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première ___ Minutes 0-5 = 5
cigarette ? 6-15 = 4
16-30 = 3
31-60 = 2
61+ = 1

* 4. Pour vous, arrêter définitivement de fumer serait : Impossible =5 Pas de recodage

Très difficile =4
Plutôt difficile =3
Plutôt facile =2
Très facile =1

Veuillez indiquer si vous êtes d’accord avec chacune des affirmations suivantes :
* 5. Après quelques heures passées sans fumer, je ressens le besoin irrésistible Pas du tout d’accord =1 Pas de recodage
de fumer Plutôt pas d’accord =2
Plus ou moins d’accord =3
Plutôt d’accord =4
Tout à fait d’accord =5

6. Je suis stressé à l’idée de manquer de cigarettes (comme item n° 5)

7. Avant de sortir, je m’assure toujours que j’ai des cigarettes sur moi (comme item n° 5)

8. Je suis prisonnier des cigarettes (comme item n° 5)

9. Je fume trop (comme item n° 5)

10. Il m'arrive de tout laisser tomber pour aller acheter des cigarettes (comme item n° 5)

11. Je fume tout le temps (comme item n° 5)

12. Je fume malgré les risques que cela entraîne pour ma santé (comme item n° 5)

Score CDS-12 (toutes les questions) : Somme des items 1-12

Score CDS-5 (questions marquées *) : Somme des items 1-5

2746 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 novembre 2006 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 novembre 2006 0
 la Nicotine Dependence Syndrome Scale (NDSS),14 le Wisconsin In-
ventory of Smoking Dependence Motives (WISDM-68),1 le Tobacco
autres substances. De plus, la nicotine ne cause en principe

Dependence Screener (TDS),15 et une échelle spécifique aux

pas d’autres troubles psychiatriques aigus, bien que des

adolescents, la Hooked on Nicotine Checklist (HONC).16 L’échelle

études récentes suggèrent que le tabagisme pourrait être
un facteur de risque de la dépression. Enfin, une impor-
tante différence concerne la fréquence d’utilisation, bien
plus élevée pour le tabac que pour la plupart des autres
substances addictives, si l’on considère qu’un fumeur quo-
tidien fume en moyenne vingt cigarettes par jour.
Ce sont toutefois les similarités entre le tabac et les autres
substances addictives qui permettent d’apprécier la force de
la dépendance à la cigarette. L’usage compulsif et la perte
de contrôle de l’utilisation sont évidents chez les fumeurs
qui cumulent les tentatives infructueuses d’arrêt et qui con-
tinuent de fumer bien qu’ils en soient malades. L’apparition
rapide de la tolérance et d’un syndrome de sevrage est
aussi un critère partagé avec les autres substances, de
même que la médiation des effets par le biais du système
dopaminergique. Enfin, après une tentative d’arrêt, le taux
élevé de rechutes et la réinstallation rapide de la consom-
mation sont des points communs aux différentes substan-
ces addictives. Signalons aussi comme autres ressemblances
l’apparition de comportements conditionnés et l’influence
du génotype sur le risque de dépendance.
UNE NOUVELLE ÉCHELLE DE MESURE
DE LA DÉPENDANCE
Nous avons développé en français une nouvelle échelle
autoadministrée mesurant la dépendance à la cigarette,
NDSS comporte dix-neuf questions mais n’inclut pas le
nombre de cigarettes fumées par jour, ni le nombre de mi-
nutes entre le réveil et la première cigarette du matin, qui
sont pourtant de bons indicateurs de dépendance. L’échelle
NDSS contient cinq sous-échelles, différentes toutefois des
catégories identifiées dans le DSM-IV et la CIM-10. Ces cinq
dimensions sont le besoin urgent de fumer, sa priorité, la
tolérance (sensibilité réduite aux effets de la nicotine), la
continuité (fumer à un rythme régulier) et le comportement
stéréotypé (fumer dans des situations constantes). On
peut toutefois se demander en quoi certains de ces élé-
ments reflètent la dépendance et s’il ne s’agit pas plutôt
de simples descriptions du comportement des fumeurs. Le
même commentaire peut être fait à l’échelle HONC, qui
couvre des aspects qui à notre sens ne reflètent pas la
dépendance. Il est donc trop tôt pour recommander ces
deux échelles. L’échelle WISDM-68 est trop longue (68
questions) pour la plupart des usages. L’échelle TDS,
développée au Japon, est brève (dix questions) et mesu-
re la dépendance selon le DSM-IV et la CIM-10. Elle méri-
terait d’être plus souvent utilisée. Il n’existe de version en
français pour aucune de ces quatre échelles.
Pour conclure, rappelons que l’utilisateur d’une échelle
de mesure, dans quelque domaine que ce soit, devrait tou-
jours s’interroger sur la validité de chaque instrument et

échelle, la Cigarette Dependence Scale (CDS-12) contient douze

en utilisant les méthodes psychométriques actuelles. Cette
questions, et compte au moins une question pour chaque
dimension de la dépendance définie dans le DSM-IV et la
CIM-10, à l’exception de la tolérance (tableau 2).8 La tolé-
rance désigne le besoin d’augmenter les doses de tabac
au cours du temps ou une diminution de l’effet à dose
constante.2 La tolérance est une notion dynamique, qui ne
peut être saisie que par des mesures répétées, chez de
jeunes sujets qui sont en train de devenir dépendants. Une
version courte (cinq questions) de cette échelle est dispo-
nible, elle omet certains aspects mais possède des pro-
priétés statistiques similaires à celles de la version longue.
L’échelle CDS-12 dispose d’une plus grande stabilité test-
retest que le test de Fagerström, elle a une meilleure cohé-
rence interne, est plus sensible au changement dans le
temps, prédit mieux l’intensité des symptômes de sevrage
après l’arrêt du tabac et surtout, elle reflète mieux les cri-
tères DSM-IV et CIM-10 de dépendance.8,13
D’autres échelles ont été publiées récemment, comme
sur sa capacité à répondre à ses besoins. Il existe plusieurs
manières d’évaluer la dépendance au tabac, sans doute
parce que la dépendance est une notion qui varie d’une
société à l’autre et au cours du temps dans une même so-
ciété. Le statut du tabagisme change rapidement dans notre
société, ce comportement devenant de moins en moins
acceptable. Le rôle des professionnels de santé est d’ex-
pliquer la sévérité de cette dépendance et l’efficacité des
traitements, sans pour autant ostraciser les personnes qui
souffrent de dépendance.
Implications pratiques
> Mesurer le degré de dépendance est utile à la prescription
appropriée des traitements de la dépendance au tabac
> Le test de Fagerström est le plus utilisé, mais il présente cer-
taines limites dont l’utilisateur de ce test doit être conscient.
D’autres tests plus récents peuvent aussi être utilisés

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