Stupéfiants : conséquences de la ‘Mission Flash’ 2021 (*)

sur les salles de consommation à moindre risque (SCMR).

(*) Mandatée par l’ASSEMBLÉE NATIONALE en juin

2021 et rapportée le 14-09-2021

Pr Antoine Coquerel, pharmacologue (#)

ex-directeur du CEIP-A du Nord Ouest
Membre de l’Académie nationale de pharmacie

Avec les contributions de :

Pr Jean-Pierre Goullé, toxicologue
Pr Jean Costentin, pharmacologue
Membres des Académies nationales de Pharmacie et de Médecine
Pr Jean-Pierre Olié, psychiatre
Membre de l’Académie nationale de Médecine

# : absence de tout conflit d’intérêt avec le thème de ce rapport

 Abréviations
2

 SCMR : Salles de Consommation à Moindre Risque, alias ‘salles de shoot’

 CAARUD : Centre d’Accueil, d’Accompagnement à la réduction des Risques
des Usagers de Drogues
 CSAPA : Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention des
Addictions (ex. Centre de Soins Spécialisés des Toxicomanies, CSST)
 DRAMES : Décès en Relation avec l’Abus de Médicaments ou Substances
 CEIP-A : Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance –
Addictovigilance. (ils dépendent de l’ANSM)
 Mildt -> MILDECA : Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues Et les
Conduites Addictives
 CNPERT : Centre National de Prévention, d’Etudes et de Recherche sur les
Toxicomanies

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 Origine des SCMR, alias ‘salles de shoot’
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BREF HISTORIQUE :
 La croissance rapide des consommations de stupéfiants – dont l’héroïne – à partir des
années 1960 a créé une population de toxicomanes désinsérés et gravement dépendants.
 Des points de fixation « d’usagers » auprès de « zones de deal » ont proliféré dans de
nombreuses grandes villes d’occident (dont Zurich, Bern, Vancouver, Barcelone, Hambourg ,
….) à partir des années 1980,
 À partir de 1982, chez les injecteurs d’héroïne, de nombreux cas de SIDA sont apparus, ce
qui a amené à autoriser l’achat puis la distribution de matériel d’injection stérile ;
simultanément la pratique de tests de dépistage du VIH et des hépatites VHB, VHC aété
vulgarisée (ex. en France centres de dépistage anonymes et gratuits)
 Parallèlement des traitements de substitution des opiacés (TSO) furent mis en place (‘centres
méthadone’) puis les TSO ont été vulgarisés (1996 en France : Buprénorphine haut dosage).
 La persistance de zones « malfamées » - où coexistent trafiquants, consommateurs
désocialisés et insécurité - ont amené des ouvertures de centres dédiés à la pratique
d’injections dans des conditions d’hygiène acceptables : les SCMR.
 Les personnels médico-sociaux des SCMR tentent aussi d’apporter à ces ‘usagers’ différentes
aides médico-sociales (soins corporels, salles de repos, voire hébergement temporaire… et
une orientation vers des consultations médicales, ….)

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 Expériences étrangères : ex. de la Suisse :
ancienneté, cadres précis et ambiguïtés persistantes
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(après Platzspitz), Le Letten, scène ouverte de la drogue à Zurich,
fermait il y a 25 ans / RTS, le 14 février 2020
À GENEVE : S. Longère directeur de de la
SCMR « Quai N°9 » (ouverte en 2001) :
 l’étape suivante, c’est la
dépénalisation de l’usage des drogues.
le nombre d’usagers ne cesse
d’augmenter.
qu’on cesse de traquer les usagers
comme des criminels.
01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale
SUISSE : La politiques des 4 piliers
1- Prévention et intervention précoce,
2- Thérapie,
3- Réduction des risques,
4- Contrôle et répression,
=> L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) souligne
que les principaux indicateurs permettant d'évaluer
l'impact de la politique des 4 piliers (nombre de
consommateurs de drogues, nombre de décès liés à la
drogue ou au sida, criminalité liée à l’acquisition de
drogues) ont tous drastiquement baissé depuis
l'instauration de cette approche.
La Suisse pionnière au niveau mondial :
- "salles de shoot" dès 1986. Le pays en compte 17
SCMR => la Suisse a inspiré d'autres pays
- De la salles de consommation à la prescription
médicale d'héroïne: pour la di-acétyl-morphine sur
prescription médicale l’OFSP dit : « à l'issue de la
thérapie, les patients sont dirigés vers la méthadone
voire un traitement visant l’abstinence ».
 La création des premières SCMR en
France…de 2012 à 2016 et bilan en 2021
5

 Suite à la loi de modernisation du système de santé de 2012 le gouvernement

Ayrault valide en 2013 l'ouverture d'une SCMR à titre expérimental aux abords de la
Gare du Nord à Paris. Dans le voisinage > 90 % de résidents défavorables. Suite à
une requête de ‘Parents contre la Drogue’ le Conseil d’Etat (8 octobre 2013) déclare
que l'ouverture d’une SCMR est non conforme à la loi de 1970 sur les stupéfiants.
Puis, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé autorise, à titre
expérimental, quelques salles dont une à Paris et une à Strasbourg.
 Les oppositions politiques sont fréquentes mais peu relayées dans les grands médias ;
dans le monde de la santé le Pr Jean Costentin (président du CNPERT) publie en 2016
(Revue Française de Criminologie et de droit pénal) : « (les SCMR vont) banaliser les
drogues, …… ancrer les toxicomanes dans leurs addictions ; être d’un coût prohibitif et
vont rompre avec la logique et la déontologie médicale ; (et) faire des médecins les
complices de l’injection de produits inconnus, ni stériles, ni apyrogènes, à des doses
inconnues; …. (et) préparer inéluctablement une modification de la loi réprimant le
commerce et l’usage des drogues, préalable à leur légalisation ».
01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale
 Bilan 2016 – 2020 : INSERM étude COSINUS
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(1) : « Une prise en charge globale »
Rapport de l’INSERM 2016-2020 : L'objectif : évaluer l’efficacité des SCMR, notamment en
termes de réduction des risques, et leur impact sur la tranquillité publique.
 Pendant un an, plusieurs chercheurs ont suivi 665 usagers de drogues répartis dans quatre
villes de France : à Paris et Strasbourg (SCMR) et à Bordeaux et Marseille où ce dispositif
n'existe pas.
 L’objectif primaire : baisse des infections VIH, VHC n’a pas été atteint
 Amélioration de l’environnement ? Exemple de l'Espace Gaïa de Paris 10e, sur 4 ans (16-10-
2016 au 30-09-2020), c’est :
- trois fois moins de seringues retrouvées dans l'espace public ;
- 242 027 consommations évitées dans l'espace public ;
- 4 859 consultations sanitaires ; = 2% des passages
- 4 711 entretiens sociaux. ; = 2% (les mêmes ?)
NB : rien sur les demandes de sevrage ou entrée / retour en traitement de substitution et …..
des résultats négatifs pour le suivi médical personnalisé !

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 Bilan 2016 -2021: étude COSINUS (2)
Vécus contradictoires sur la tranquillité publique !
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Cosinus pp 199-200
 Arguments négatifs liés à la présence de la SCMR
- Une stagnation des usagers devant la salle, (bruit et
bagarres
- une concentration d’usagers plus importante, avec
la mention d’un effet « pot de miel » suite à
l’installation de la salle,
- La présence accrue de dealers identifiant la zone
géographique de la salle comme un lieu « idéal » pour la
vente avec des « clients » qui fréquentent la SCMR,
- La persistance d’injections réalisées dans l’espace
public dans les rues avoisinant la salle, et traces de
consommation (seringues, emballages, traces de sang)
- Des incivilités plus globales dans l’espace public telles
que les cris, les bagarres, les déjections, l’urine,
- La présence de chiens qui peuvent faire peur, qui ne
sont pas tenus en laisse ou porteurs de muselière
 Cela renvoie également à des enjeux plus généraux
qui dépassent la salle :
- sentiment de vivre dans un quartier dégradé,
- laissé à l’abandon par les pouvoirs publics,
- vivre dans une zone de « non droit » en raison du
périmètre de tolérance sans conséquences judiciaires,
- difficultés dans la cohabitation entre différents publics
avec intrusion d’usagers dans les immeubles,
- dégradation de matériel public (du type Autolib),
- nécessité de sécuriser les habitations et les parkings.
01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale
➢ À l’inverse, des riverains se déclarent satisfaits de la SCMR :
- Les troubles à l’ordre public liés à l’usage de drogues pré-
existaient à l’implantation de la salle ; ces troubles ont
diminué même s’ils n’ont pas disparu,
- apporter une attention aux publics marginalisés, délaissés,
s’inscrivant dans une dimension humanitaire
- permet de limiter les injections dans l’espace public,
- permet de limiter les traces de consommation
- a permis de limiter les intrusions dans les immeubles
- Les troubles à la tranquillité publique nécessiteraient une plus
grande amplitude des horaires d’ouverture de la salle et/ou
la création d’autres SCMR à Paris.
➢ renvois à des enjeux plus généraux :
- Les usagers s’intègrent dans le quartier Saint Vincent de Paul -
Lariboisière - Gare du Nord,
- Dans ce quartier marqué par la mixité sociale, c’est cohabiter
avec des publics précaires et s’assurer qu’ils bénéficient d’une
prise en charge adaptée,
- montrer à nos enfants une diversité de manières de vivre,
- défendre la salle c’est une démarche citoyenne,
- participer à des discussions (mairie du 10ème)….
- La diffusion d’images d’injection en public est une atteinte à
la vie privée et à la dignité humaine.
 Bilan 2016 - 2021: étude COSINUS (3)
Des arguments économiques discutables
8

 Le 11-10-2016, lors de l’ouverture de la SCMR de Paris, Etienne Apaire (ancien président de la

MILDT) remarquait que c’était « 1,5 million d'euros dépensés pour une salle ouverte quelques
heures/jour »
 Le rapport INSERM de 2021 donne au contraire un bilan euphorique avec des modèles
mathématiques type ‘savant COSINUS’ !!
- extrapolation des économies à partir un modèle de suivi sur 10 ans !
- Des gains/usager en « allongement de durée de vie » (< 6 mois de vie) et des données très
extrapolées : sepsis => endocardite => chirurgie cardiaque => 50 000 €
- Au total : « 11 millions (M€) de frais de soins pourraient être économisés en 10 ans » !
- Baisse de la mortalité : 0 en SCMR … mais total France 500/an pour 200 000 morphinomanes
 Coûts des personnels, locaux, matériels et locations hôtelières ??? Très peu de choses !
On apprend néanmoins que la SCMR de Paris couterait 2,5 M€/an et celle de Strasbourg 1,1 M€

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

Commentaires sur les aspects sanitaires du rapport INSERM ‘COSINUS’ (mai 2021, 349 p)

Académie nationale de médecine

Pr Jean-Pierre Goullé, toxicologue
Pr Jean-Pierre Olié, psychiatre

Académie nationale de pharmacie

Pr Antoine Coquerel, pharmacologue-toxicologue
Pr Jean Costentin, pharmacologue

Communiqué aux rapporteurs de l’ ASSEMBLÉE NATIONALE, 13-07-2021

Les salles de consommation à moindre risque (SCMR)

 Analyse des décès liés aux ‘overdoses’ :
10
« DRAMES » DECES EN RELATION AVEC L’ABUS DE MEDICAMENTS
ET DE SUBSTANCES

 La France est le très bon élève de la

classe européenne en terme de
mortalité par ‘overdose’
 503 décès répertoriés par DRAMES en
2019
 l’OFDT estime qu’entre 4 et 6 décès par million d’habitants
sont directement liés aux drogues en faisant de la France
un des pays au monde le moins touché par les overdoses

 Rappelons, par comparaison, que

tabagisme 75.000 décès, alcoolisme
42.000… mais hélas moins
‘médiatiques’ - Héroïne 20 à 25% des décès
=> Mortalité 2019 par héroïne : 0,14%
Autres % des décès : Cocaïne 10-20 % ;
01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale Méthadone 20-25 ; Buprénorphine 8-10%
 Les salles de consommation à moindre risque
11 (SCMR)
Statut VIH et hépatite C

- SCMR : statut VIH et hépatite C inchangé

Les SCMR n’ajoutent pas d’intérêt au dispositif français
de prévention du risque infectieux
- seringues et d’aiguilles stériles, (+ centres de dépistage
anonymes et gratuits)
– sauf (i) mise à disposition gratuite et (ii) aide indirecte, par des
conseils (sans participer à l’injection)
01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale
 Les salles de consommation à moindre risque
12 (SCMR) : 1 point positif !
Fréquence des participants déclarant un abcès

SCMR : Un résultat non contestable :

- Diminution de la fréquence des abcès chez les sujets
fréquentant les SCMR
- Mais il y a d’autres moyens de les limiter : par la mise à
disposition de filtres avec les seringues

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 13 SCMR : Quatre données probantes

Pas d’amélioration d’accès au traitement des

toxicomanies
Pas d’obtention d’une inscription dans un suivi médical
Persistance des actes antisociaux

40% des patients perdus de vue : aucune stratégie

médicale n’a jamais été approuvée avec un tel taux
d’échec (notion d’I.T.T.)
01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale
 La mission FLASH : quelques rappels
14

- La loi de 2016 impose que les SCMR soient dans des locaux distincts des CAARUD

- Le droit pénal applicable : (ex. l’usager doit apporter ses produits ; le personnel n’a pas le
droit d’injecter). Une immunité pénale est prévue pour les usagers des SCMR, limitée aux
faits d’usage et de détention pour usage dans l’enceinte….. et la proximité immédiate.

- Le financement de ces salles :

- (i) Les collectivités territoriales ont pris en charge les dépenses d'investissement liées à la mise en
place des SCMR.
- (ii) Leurs dépenses de fonctionnement sont à la charge de l'assurance maladie, par le biais de
l’Ondam médico-social dit « spécifique » qui finance les structures médico-sociales
d’addictologie.

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 Les travaux de la mission Flash :
15
Comparaison des 2 SCMR
Les deux salles de Paris et de Strasbourg présentent des disparités qui expliquent une
acceptabilité différente :
 à Paris, une file active de 900 usagers génère 300 passages par jour ;
 à Strasbourg, en 2019, 662 usagers avec 50 à 80 passages / jour.
- Par ailleurs, la salle de Strasbourg développe un projet d’hébergement temporaire
de 20 places, proposant un modèle plus « social », selon les députés, que la salle
parisienne.
- La SMR de Strasbourg est installée dans un hôpital, et ne dispose pas de vis-à-vis.
- Conclusion des rapporteurs : « à compétences identiques des intervenants, la salle
de Strasbourg est beaucoup plus sereine dans son environnement, son
accompagnement, que la salle parisienne ».
 Pour ces raisons, la mission estime qu’il ne faut pas généraliser ces salles et que le
choix du lieu d’implantation est primordial, de préférence au niveau de « scènes
déjà existantes ».

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 16
Conclusions de la « Mission Flash »
Énoncées le 14-09-2021 (CAS-AN)

1) Ces salles sont utiles et efficaces en

termes de réduction des risques et peuvent
prendre en charge les usagers de crack
2) Ces salles ne peuvent s’inscrire que dans
une logique de parcours de soins et de prise
en charge médico-sociale globale en
développant l’amont et l’aval
3) Ces SCMR doivent être pérennisées mais
pas généralisées, doivent être issues
d’initiatives municipales et en
concertation…..
ACTUALITÉ : SALLES DE CONSOMMATION À MOINDRES RISQUES : DES
DÉPUTÉS PRÔNENT LA PÉRENNISATION DE L'EXPÉRIMENTATION
Pour S. Viry les SCMR permettraient "d'inclure
NB. la ‘Mission flash’ a omis de transmettre et commenter
l’avis des académies de Médecine et de Pharmacie dans un dispositif de soins des personnes qui en
étaient totalement éloignées".
01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale
 Vote du PLFSS 2022 et divergence
17
entre des ministres…
- Le 15 septembre que le premier ministre Jean Castex a donné son autorisation à la maire de Paris,
Anne Hidalgo, d'ouvrir quatre nouvelles salles dans la capitale. Mais le 1er lieu pressenti a été réfuté
(proximité d’école !) => amendement de l’A-43 : pas de SCMR à moins de 500 m d’un « lieu sensible »
(i.e. Ecole, crèche, EHPAD, foyer de jeunes,…)
- annonces d’Olivier Véran le 23-09-2021 : solutions choisies par le gouvernement (i) Pérennisation
SCMR, (ii) pour éviter la caricature elles s'appelleront « haltes soins addictions » avec des
compétences et missions élargies …., (iii) adossées à des CAARUD ou proposées par des unités
mobiles.
- Ces annonces tranchent avec la position du ministre de l’Intérieur, qui avait critiqué ces « salles où on
se drogue » et pour qui « la drogue ne doit pas être accompagnée mais combattue », …..
- Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale a été adopté ce 26 octobre par les députés. Son
article 43 permet la prolongation des haltes soins addictions, nouveau nom des SCMR. Ce dispositif
pourra désormais être mis en place par un CSAPA, un CAARUD ou une unité mobile.

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 Bilan 2016 – 2021 : au-delà du rapport
INSERM et de la ‘Mission Flash’
18

 Les consommations ont évoluée : l’héroïne est en

‘déclin’ ou est moins souvent injectée
 Les nouveaux psychotropes de synthèse (NPS,
comportant des supers-opiacés, des dérivés du Khat
et des super-cannabinoïdes, super-BZD) ainsi que la
cocaïne sont en grande expansion
 La forme ‘Crack’ de la cocaïne est une tendance
forte des nouvelles consommations ; les injecteurs se
font de plus en plus présents tant en espace libre
qu’en SCMR.
 Pour certains, dont la maire de Paris, c’est un appel à Valérie Pécresse a réaffirmé le 26-09-21 sa
ouvrir de nouvelles salles volonté de créer un centre de
 Pour d’autres, dont la présidente de l’Ile de France désintoxication. « Je vais prendre l'initiative,
c’est une raison de créer des espaces fermés et parce que personne ne le fait »
médicalisés en remplacement des SCMR

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 19 SCMR : Les propositions des Académies de
médecine et de pharmacie - 1/4

 Prendre en compte les résultats non probants de

l’expérimentation sur ce modèle français des SCMR
 Développer les structures de soins en addictologie
 Programmer l’addictologie dans l’enseignement de la
médecine et de toutes les disciplines de santé
 Former des personnels soignants compétents en
addictologie
 De développer des programmes de prévention mais aussi de
recherche dans ces domaines
01/12/2021
 20 SCMR : Les propositions des Académies de
médecine et de pharmacie - 2/4

Faciliter l’usage de la naloxone injectable (ou intra-nasale)

- La naloxone administrable en tous lieux, à tout moment
et par quiconque pour pallier une surdose de morphinique
(apprendre aux injecteurs à ne pas être seuls lors de leur
addiction favorite)

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 21 SCMR : Les propositions des Académies de
médecine et de pharmacie - 3/4

Intégrer dès l’école primaire et jusqu’à l’université, une

information régulière sur les dangers des drogues
Eduquer, sensibiliser la population sur ces dangers

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale

 SCMR : Les propositions des Académies de
22
médecine et de pharmacie – 4/4

Promouvoir des programmes de recherche : un

exemple, drogues et épigénétique
Marques épigénétiques : altération de l’expression de
certains gènes (sans modifier la séquence de l’ADN) avec
dégâts différés et irréversibles à préciser….

 Effets délétères sur le développement cérébral, après

exposition à la drogue pendant la gestation

 Vulnérabilités de la descendance à divers troubles

physiques et psychiques ?
01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale
 Conclusions générales
23
 Les rapports de l’INSERM et de la ‘mission flash’ sont partiels - voire tendancieux – pour une
prise en charge des toxicomanes atteints de dépendance majeure avec désocialisation
 Nous sommes inquiets sur le risque d’une prochaine multiplication des SCMR rebaptisées
« Haltes Santé Addictions » (!) qui dans leur gestion actuelle pérennisent ces toxicomanies
 Nous devons faire connaître l’opinion, défavorable à la vulgarisation des SCMR, des
académies de Médecine et de Pharmacie, totalement omise (censurée ?) par les 2
rapporteurs de la ‘Mission Flash’.
 Il faut diffuser, y compris à l’Assemblée nationale, les propositions alternatives faites par les
2 académies lors de l’audition du 13 juillet.
 Le renforcement des prises en charge par des unités médicalisées tels les services
d’addictologie et les CSAPA est une alternative nécessaire.
 Promouvoir le bon usage des traitements de substitution et des tentatives encadrées de
sevrage, suivies de prise en charge médico-sociales et de réinsertion, devraient donner de
bien meilleurs résultats que les SCMR actuelles.

01/12/2021 SCMR : conséquences de la 'Mission Flash' de l'Assemblée Nationale