POSITIONS CLINIQUES DE L’INESSS – DÉCEMBRE 2023

! Ne se substitue pas au jugement clinique.

La mise à jour des positions sur le nirmatrelvir / ritonavir comme traitement précoce de la COVID-19
repose sur :
• les résultats favorables à la prise de l’antiviral par des personnes infectées par Omicron et
vaccinées à l’amorce du traitement, et les résultats observés dans plusieurs études
observationnelles publiées en 2023;
• l’ampleur clinique de l’effet estimé sur la prévention des hospitalisations associées à la COVID-
19 ou du paramètre composite hospitalisations ou mortalité;
• les résultats révisés en contexte de vie réelle au Québec;
• l’expérience clinique depuis près de deux ans avec le médicament, y compris chez des
personnes enceintes ou des personnes de moins de 18 ans;
• les résultats sur l’innocuité et l’efficacité des vaccins contre la COVID-19, y compris des
données sur la vie réelle au Québec;
• le fardeau populationnel des hospitalisations attribuables à la COVID-19 depuis Omicron à
partir de données québécoises;
• les données scientifiques sur les populations ou conditions les plus à risque de développer des
complications de la COVID-19, ou des issues de grossesse défavorables, avant et depuis
Omicron;
• les aspects épidémiologiques actuels (p. ex. période de haute endémicité, sous-variants
circulants [majoritairement BA.2.86, HV.1, EG.5.1 et HK.3]);
• les aspects propres à l’infection (p. ex. virulence des sous-variants en circulation,
séroprévalence au Québec [protection immunitaire conférée par une infection antérieure, la
vaccination ou les deux – 99 % des Québécois ont des anticorps dirigés contre le SRAS-CoV-
2], campagne vaccinale avec un vaccin adapté à XBB.1.5); et enfin
• des aspects organisationnels.
La dimension économique a été prise en considération lors de l’évaluation à des fins d’inscription aux
listes des médicaments de la Régie de l’assurance maladie du Québec des travaux menés en parallèle
à l’INESSS selon le processus usuel et dont l’avis sera rendu public à l’hiver 2024.
Traitement d’une personne adulte qui présente des symptômes d’intensité légère à modérée 1,
non hospitalisée en raison d’une COVID-19 et dont l’infection par le SRAS-CoV-2 a été
confirmée par TAAN ou un test antigénique

RISQUE ÉLEVÉ DE COMPLICATIONS DE LA COVID-19

Prescrire le traitement, à moins d’une contre-indication ou d’une

interaction médicamenteuse significative avec le ritonavir, à une
personne adulte 2 qui présente une immunosuppression sévère causée Position
par une condition sous-jacente OU le traitement de celle-ci. [Niveau de maintenue
preuve scientifique sur l’efficacité : faible, mais population à risque
élevé de complications de la COVID-19 selon l’état des connaissances
scientifiques et l’opinion d’experts. Position : forte]

1
Sans besoin d’une oxygénothérapie.
2
Inclut femme qui allaite.
 Bien que peu d’études aient été réalisées chez des personnes qui présentent une
immunosuppression sévère, l’usage de nirmatrelvir / ritonavir y est associé à une diminution
significative du risque de complications liées à la COVID-19.
Compte tenu du risque plus élevé de complications dans cette population, l’expérience clinique en
vie réelle ayant montré des bénéfices cliniques significatifs chez ces personnes depuis la
disponibilité de l’antiviral, et malgré un niveau de preuve scientifique faible, les cliniciens consultés
estiment, à l’unanimité, que le nirmatrelvir / ritonavir devrait être administré aux personnes
sévèrement immunosupprimées atteintes de la COVID-19.

RISQUE MODÉRÉ DE COMPLICATIONS DE LA COVID-19

Envisager le traitement, à moins d’une contre-indication ou d’une
interaction médicamenteuse significative avec le ritonavir, chez
• une personne adulte de 60 ans et plus, AVEC au moins
une maladie ou condition concomitante qui augmente le
niveau de risque de complications de la COVID-19
(p. ex. insuffisance rénale ou hépatique chronique, maladie
cardio-pulmonaire chronique, diabète, obésité) selon le
jugement clinique et après évaluation du risque individuel
tenant compte de l’âge, de l’immunité et du nombre de
comorbidités. [Niveau de preuve scientifique sur
l’efficacité : modéré. Position : conditionnelle] Position
mise à jour
• une personne adulte de 60 ans et plus, SANS maladie ou
condition concomitante qui augmente le niveau de risque
de complications de la COVID-19 selon le jugement
clinique et après évaluation du risque individuel tenant
compte de l’âge, de l’immunité et du nombre de
comorbidités. [Niveau de preuve scientifique sur
l’efficacité : faible, mais population à risque modéré de
complications de la COVID-19 selon l’état des
connaissances scientifiques et l’opinion d’experts.
Position : conditionnelle]

Le risque 3 de développer des complications de la COVID-19 est d’autant plus grand lorsque la
personne présente un âge avancé et/ou plusieurs comorbidités, surtout si elles ne sont pas
contrôlées par la médication. L’immunité conférée par une infection antérieure et/ou la vaccination
contre le SRAS-CoV-2 est un facteur qui contribue à diminuer ce risque. Toutefois, plus on
s’éloigne de la dernière dose de vaccin, ou de la dernière infection, plus la protection s’estompe
graduellement.

RISQUE DE FAIBLE À MODÉRÉ DE COMPLICATIONS DE LA COVID-19

Au cas par cas, proposer le traitement, à moins d’une contre-indication Position
ou d’une interaction médicamenteuse significative avec le ritonavir, à mise à jour
une personne adulte de moins de 60 ans atteinte d’au moins une

3
Il existe des calculateurs pour estimer le risque de complications de la COVID-19 pouvant mener à une
hospitalisation ou à un décès. Le QCOVIDMC risk assessment, basé notamment sur une cohorte
britannique de personnes infectées par le variant Omicron entre décembre 2021 et mars 2022, en est un
exemple.
 maladie ou d’une condition concomitante qui augmente le niveau de
risque de complications de la COVID-19 (p. ex. insuffisance rénale ou
hépatique chronique, maladie cardio-pulmonaire chronique, diabète,
obésité) selon le jugement clinique et après évaluation du risque
individuel (tenant compte de l’âge, de l’immunité et du nombre de
comorbidités). [Niveau de preuve scientifique sur l’efficacité : faible,
mais population avec risque de faible à modéré de complications de la
COVID-19 selon l’état des connaissances scientifiques et l’opinion
d’experts. Position : conditionnelle]

Le risque3 de développer des complications de la COVID-19 est d’autant plus grand lorsque la
personne présente plusieurs comorbidités, surtout si elles ne sont pas contrôlées par la
médication. L’immunité conférée par une infection antérieure et/ou la vaccination contre le SRAS-
CoV-2 est un facteur qui contribue à diminuer ce risque. Toutefois, plus on s’éloigne de la
dernière dose de vaccin, ou de la dernière infection, plus la protection s’estompe graduellement.

POPULATIONS PARTICULIÈRES
Selon le jugement clinique, considérer au cas par cas, et après
discussion avec la personne (ou un parent/tuteur légal) les avantages
potentiels et les inconvénients de la prise du médicament :
• Personne enceinte, après une évaluation du risque individuel
(tenant compte de l’âge, de l’immunité, du nombre de maladies
ou de conditions concomitantes augmentant le niveau de risque
de complications de la COVID-19 [p. ex. diabète, obésité] et de
l’âge gestationnel) et discussion avec un spécialiste, par
exemple en médecine materno-fœtale. [Niveau de preuve Position
scientifique sur l’efficacité et l’innocuité : insuffisant. mise à
Opinion d’experts] jour
• Personne de moins de 18 ans qui présente au moins une
maladie ou une condition concomitante augmentant le niveau
de risque de complications de la COVID-19, après une
évaluation du risque individuel (tenant compte de l’âge, de
l’immunité et du nombre de comorbidités) et discussion avec un
spécialiste, par exemple en infectiologie ou en immunologie
pédiatrique. [Niveau de preuve scientifique sur l’efficacité et
l’innocuité : insuffisant. Opinion d’experts]
Traitement d’une personne hospitalisée en raison d’une COVID-19, dont l’infection par le
SRAS-CoV-2 a été confirmée par TAAN ou un test antigénique

Un traitement avec le nirmatrelvir / ritonavir est déconseillé en dehors Position

d’un protocole de recherche en raison de l’incertitude scientifique quant maintenue
à ses avantages potentiels pour le traitement de la COVID-19 d’une
personne hospitalisée en raison d’une COVID-19, et parce que d’autres
options thérapeutiques pourraient être plus avantageuses. [Niveau de
preuve scientifique sur l’efficacité : insuffisant. Position : forte]
Autres aspects importants
Les données actuellement disponibles confirment l’intérêt à poursuivre les efforts de recherche
visant à documenter les effets du nirmatrelvir / ritonavir chez des personnes généralement exclues
des essais cliniques (p. ex. femmes enceintes, enfants, personnes immunosupprimées). Si le
contexte le permet, notamment dans les milieux universitaires, la participation aux efforts de
recherche devrait être privilégiée. L’acquisition et la consolidation des savoirs sont déterminantes
pour identifier et positionner les thérapies à valeur ajoutée dans l’arsenal thérapeutique contre la
COVID-19 dans le contexte épidémiologique actuel.
L’essai clinique PANORAMIC et d’autres études de cohortes sont en cours de réalisation.
La publication des résultats des études en cours dans un journal révisé par les pairs permettra de
mieux apprécier les effets potentiels de la combinaison antivirale nirmatrelvir / ritonavir dans le
traitement des personnes atteintes de la COVID-19 chez qui l’intensité des symptômes associés à
l’infection par le SRAS-CoV-2 ne requiert pas une hospitalisation.
Pour un résumé de l’état actuel des connaissances par population ainsi que le niveau de preuve
scientifique de différents paramètres d’efficacité et d’innocuité, se référer au tableau résumé ci-
dessous.