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0SID05 4g, GOBIERNO DE MÉXICO seh

LETTRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR L'APPLICATION DE

VACCINE CONTRE LE VIRUS DU SARS-CoV-2

Moi, de ans, en pleine possession de mes moyens, je déclare

que je suis
que, en ce qui concerne le vaccin COVID-19, les éléments suivants sont portés à ma connaissance :

Le COVID-19 est une maladie infectieuse aiguë causée par le virus SARS-CoV-2. Il a été déclaré pandémie par
l'Organisation mondiale de la santé et urgence sanitaire de force majeure par le Conseil général de la santé du
Mexique.

L'infection est contractée par voie respiratoire ou oculaire et se manifeste de différentes manières, allant de
l'absence de symptômes () à des symptômes légers ou graves, nécessitant des soins hospitaliers, voire une
intubation endotrachéale et un séjour dans une unité de soins intensifs.

En raison de l'état actuel de la science et de la situation extraordinaire de cette maladie, le vaccin présente les
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES suivantes :
- Les personnes qui ont contracté le COVID-19 et qui ne sont pas encore guéries ou qui ne présentent
plus de symptômes dans les 14 jours suivant un résultat positif au test de dépistage ;
- Personnes ayant des antécédents d'allergie grave (type réaction anaphylactique) ;
- Les personnes ayant reçu une transfusion sanguine, une application de produits sanguins contenant
des anticorpspos ou un traitement avec du plasma ou des anticorps monoclonaux contre COVID-19 au cours des
trois derniers mois précédant le jour de la vaccination.

Je suis également informé que le vaccin sera reporté pour les personnes ayant une température supérieure à
38°C ou souffrant de troubles hémorragiques. Le fait de vivre avec une immunosuppression n'est pas considéré
comme une contre-indication absolue, mais la réponse immunitaire peut être différente de celle des personnes
immunocompétentes.

Les bénéfices attendus sont de ne pas contracter l'infection avec l'évolution éventuelle de la maladie qui m'a été
expliquée, de sorte que, si je ne fais pas partie du groupe de personnes pour lesquelles le vaccin n'est pas
indiqué ou pour lesquelles le rendez-vous doit être reporté, il est conseillé d'appliquer le vaccin, car les résultats
des essais cliniques de phase III montrent que la possibilité d'effets post-vaccinaux légers est inférieure aux
manifestations cliniques légères observées dans les cas des essais de phase III.Les résultats des essais cliniques
de phase III montrent que la probabilité d'effets post-vaccinaux bénins est inférieure aux manifestations
cliniques bénignes observées dans les cas de COVID-19 bénins.
 .0SID05 4g, yñ GOVERNMENT OF 1 MEXICO seh
Les risques temporaires possibles associés à la vaccination sont les suivants : douleur au site d'application,
fatigue, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires, frissons, fièvre, vomissements, douleur pharyngée-
geo, toux, nausées et diarrhée, qui ont été rapportés comme des événements légers à modérés dans les essais
cliniques de phase II et dont la durée moyenne était de 48 heures. Une allergie sévère peut également survenir
chez les personnes ayant des antécédents d'allergie sévère, la plupart de ces cas se produisant dans les 30
minutes suivant l'administration du vaccin.

Après la vaccination, je devrai me rendre dans une zone d'observation pendant 30 minutes, où le personnel de
santé m'informera des réactions possibles au cours des deux prochains jours (dont j'ai déjà été informé). J'ai
également été informé, lors de l'administration de médicaments contre la fièvre ou la douleur, que je pourrai
me rendre à l'unité de santé la plus proche si les réactions ou d'autres manifestations cliniques persistent, afin
de recevoir les soins médicaux appropriés. Si, au cours des 30 minutes d'observation, une quelconque réaction
se produit, je serai immédiatement pris en charge.

Date de la vaccination :
Localis
D D M M A A
ation : Ville État fédéral

Nom de l'enfant de 5 à 11 ans à vacciner informations sur

Nom et signature de la personne qui fournit les

Nom et signature de la mère, du père et Nom et signature de la personne qui atteste#1

du tuteur