RÉDACTEUR EN CHEF

B. Cribier

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT

M.-S. Doutre

SECRÉTAIRE DE RÉDACTION
A. Petit, P. Senet

COMITÉ DE RÉDACTION
N. Kluger, L. Martin, L. Meunier, D. Penso-Assathiany, A. Petit, F. Prigent, J. Revuz, M.-A. Richard, P. Senet, V. Sibaud

CONSEIL SCIENTIFIQUE
J. André (Bruxelles), A. Carlson (Albany, NY), O. Chosidow (Créteil), C. Francès (Paris), E. Haneke (Freiburg), R. Happle (Freiburg),
H. Kerl (Graz), A. Mahé (Colmar), R.-G. Panizzon (Lausanne), A.-A. Ramelet (Lausanne), F. Rongioletti (Gênes), J.-H. Saurat (Genève),
O. Tellechea (Coimbra)

ADRESSE POUR TOUTE CORRESPONDANCE ÉDITORIALE

Christine Levan, Annales de dermatologie
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins,
92442 Issy-les-Moulineaux cedex
Tél. : 33 (0)1 71 16 54 76
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SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE DERMATOLOGIE

Maison de la Dermatologie, 10 cité Malesherbes, 75009 Paris (France)
Tél. : 33 (0)1 43 27 01 56
Fax : 33 (0)1 43 27 01 86
Internet : www.sfdermato.org

Annales de dermatologie et de vénéréologie (ISSN 0151-9638) 2020 (volume 147), un an : 12 numéros.

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Secrétaire de rédaction – Christine Levan. Tél. : +33 (0)1 71 16 54 76. E-mail : c.levan@elsevier.com
Responsable de production éditoriale – E-mail : annder-gjp@elsevier.com
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Abonnements – Tél. : +33 (0)1 71 16 55 99. http://www.em-consulte.com/infos
Éditeur – Christine Aimé-Sempé
Directeur de la publication – Daniel Rodriguez

Les modalités d’abonnement, les recommandations aux auteurs, les sommaires de chaque numéro ainsi que les résumés des articles
publiés dans cette revue sont disponibles sur le site internet d’Elsevier Masson SAS : www.em-consulte.com

Imprimé en France par Jouve, 53101 Mayenne. CPPAP : 0322 T 81453. Dépôt légal à parution
ISSN 0151-9638
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 1—3

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ÉDITORIAL

Les Annales du futur

Annals of the Future

En cette année 2020, un grand chantier débute, qui va profondément modifier notre revue.
On a fêté en 2018 les 150 ans des Annales de dermatologie et de syphiligraphie, devenues
aujourd’hui les Annales de dermatologie de vénéréologie. On vient de fêter en 2019 les
130 ans de la Société française de dermatologie (SFD). Après la disparition du Bulletin de la
société française de dermatologie et de syphiligraphie en 1977, les Annales sont devenues
l’organe officiel de la SFD. C’est une revue vivante, francophone, très diverse, qui a connu
de nombreux changements au cours des deux dernières décennies. Elle s’est modernisée,
notamment le système de soumission dématérialisée des articles et la diffusion on-line,
et les rubriques se sont multipliées dans la partie FMC : le rôle de la photographie s’est
accru, comme celui de la vidéo et une place a été faite aux composantes sociologiques,
historiques et éthiques de la spécialité. Oui, mais. . .
La SFD est très riche de ses groupes thématiques, qui en font une société savante
unique dans la dermatologie mondiale, et très dynamique. On peut d’ailleurs constater
que la France est dans les premiers pays en termes de publications dermatologiques dans
le monde. Toutefois, la grande majorité des articles d’auteurs français ne sont pas publiés
dans les Annales. Ainsi l’organe officiel de la SFD a un taux de citations très faible, qui
se traduit par un « impact factor » qui reste aux environs de 0,7, ce qui veut dire que,
dans les deux années qui suivent sa parution, chaque article est cité en moyenne moins
d’une fois. Or ce n’est souvent pas l’intérêt des articles eux-mêmes qui est en cause,
car nous publions des cas cliniques parfois très originaux et certains mémoires provenant
des groupes thématiques qui sont de vrais travaux de recherche clinique. Dans ces cas, il
apparaît que la langue française est le handicap principal qui empêche ce facteur d’impact
de s’élever, pour arriver au rang de revue internationale.
Depuis plusieurs années, une discussion a été entamée entre la SFD et les Annales, avec
le souhait d’augmenter la diffusion scientifique du journal : on ne cite une revue que si
on peut la lire. C’est la raison pour laquelle, depuis quatre ans, paraissent des articles en
anglais, en moyenne un par numéro, la majorité ont été traduits, certains sont désormais
soumis en anglais. La preuve a été faite que ces articles sont plus cités que ceux écrits en
français, notamment les mémoires originaux les plus intéressants.
Il a eu donc de nombreuses discussions au sein du comité de rédaction, puis entre le
comité et la présidence de la SFD. On a pensé à traduire entièrement la revue, mais ceci
aurait un coût exorbitant, rallongerait de beaucoup les délais de publications et ne serait
pas viable au long cours.
Outre la langue française, les Annales ont une autre particularité, c’est d’avoir une
section de formation continue (FMC) très développée. Or, par définition, ces articles
de FMC, notamment les fiches, les rubriques de pharmacovigilance, de génétique,
des documents iconographiques etc., n’ont pas vocation à être cités dans les articles
scientifiques. De ce fait, mathématiquement, le facteur d’impact ne peut pas monter.

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.11.008
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
2 Éditorial
C’est donc la quadrature du cercle : la FMC intéresse
la majorité des gens, mais elle n’est pas citée. La langue
française empêche des articles de bonne qualité, dans la
partie scientifique, d’être cités. Comment faire ? Après
trois années de discussion, tout d’abord avec Pascal Joly,
puis avec Marie Beylot-Barry, en accord avec notre édi-
teur, et après avoir imaginé beaucoup de solutions, une
proposition a été faite au conseil d’administration de la
SFD.
Pour augmenter le niveau scientifique de la revue, et sa
diffusion internationale, il faut passer à la langue anglaise.
Nous ne sommes de loin pas les seuls parmi les sociétés
scientifiques de spécialités médicales françaises à franchir
le cap. Les infectiologues, les rhumatologues avant eux, les
neurologues, les anesthésistes et d’autres encore sont pas-
sés à la langue anglaise. Divers modèles sont possibles. Mais
comment concilier ceci avec l’intérêt de tous les membres
de la SFD, pour qui la FMC est prioritaire et la langue
française essentielle ?
Nous sommes arrivés à la proposition suivante, avoir
deux revues : la première, les Annales de dermatolo-
gie et de vénérologie, qui paraîtra désormais en langue
anglaise, et seulement on line, et la deuxième, en français,
qui continuera à paraître sur papier, et dont le nom
sera Annales de dermatologie et de vénérologie-FMC. Le
tarif de l’abonnement n’augmentera pas pour les membres
de la SFD ; tous les membres recevront à la fois le
journal FMC qui reste une revue papier et le journal
en anglais on line. On peut regretter qu’il n’y ait plus
d’articles scientifiques en français dans les Annales, mais
bien que beaucoup de Francophones affirment y être
attachés, peu publient en réalité dans les Annales leurs
meilleurs articles. Tous se tournent vers les revues de langue
anglaise.
Cette double proposition permet de garantir les inté-
rêts de tous, avec, d’une part, la revue scientifique de
la SFD et, d’autre part, une revue de FMC de qualité,
dont on diversifiera les rubriques. On aura ainsi pour les
Annales quatre numéros par an, donc une parution trimes-
trielle, mais qui sera en fait continue, puisque dès qu’un
article sera prêt, il sera indexé et diffusé en ligne. Pour
la revue papier Annales-FMC, on prévoit huit numéros par
an.
Les deux fonctionnent avec un comité de lecture, qui
sera en quelque sorte bicéphale. Il y aura des membres
du comité de rédaction étrangers, qui joueront un rôle
actif au sein du comité. Pour les membres francophones,
certains seront plus spécifiquement chargés de la revue
FMC.
Le choix qui a été proposé à la SFD est celui de
garder le titre de la revue Annales de dermatologie et
de vénéréologie, ce qui permet de garder l’indexation
Wos, car un nouveau titre (en anglais) aurait entraîné un
décalage de l’impact factor complet sur une période de
trois ans. La création de deux revues distinctes a été
approuvée à l’unanimité par le conseil d’administration
de la SFD du 6 juin 2019. Le titre de la nouvelle
revue de FMC a aussi été adopté par les membres du
conseil d’administration lors d’un vote au mois d’octobre
2019.
Il s’agit d’un projet ambitieux et d’un engagement col-
lectif, qui ne pourra être couronné de succès qu’avec
la participation active de tous les services de dermato-
logie français, le fait de sélectionner volontairement un
mémoire original de qualité à publier dans les Annales en
anglais contribuant à l’augmentation future de son facteur
d’impact. Dans ce but de travail collectif pour l’avenir,
le conseil national des universités (CNU), sous-section de
dermatologie, a été sollicité. Les critères requis pour deve-
nir PU-PH sont d’avoir publié au moins six articles en
premier ou en dernier auteur, dans des revues d’impact
factor élevé. Il a été décidé lors de la réunion du CNU
du mois de juin 2019, que l’un de ces six articles serait
un mémoire original, publié dans les Annales en anglais.
De cette façon, les futurs PU-PH contribueront à la cons-
truction d’une revue de meilleur niveau, avec une plus
grande diffusion, et à terme, à l’élévation de son facteur
d’impact.
Est-ce alors uniquement une question numérique, tout
étant dicté par le calcul, un peu stérile, de cet impact fac-
tor ? Non : laisser les choses en place sans rien faire équivaut
à laisser mourir à petit feu une revue qui ne pourra jamais
représenter la SFD de la façon qu’elle mérite, vis-à-vis de
nos collègues étrangers et de ceux des autres disciplines.
Rien ne s’oppose à ce que le niveau scientifique global de
la revue s’élève de façon très significative au cours des
prochaines années. Nos collègues d’autres spécialités qui
l’ont fait ont tous vu leur facteur d’impact augmenter,
certes un résultat positif, mais ont aussi noté une propor-
tion de plus en plus importante de soumissions d’articles
et de consultations en provenance de l’étranger. C’est ce
que nous visons. Nous ne nous lançons pas dans une course
à l’impact factor, mais nous souhaitons que les travaux
français publiés dans les Annales aient une juste reconnais-
sance.
Les Annales doivent figurer au sein des revues inter-
nationales, et ne pas être seulement un organe dont la
caractéristique principale est la langue française. Comme
on le voit, la solution des deux revues ne renie pas la
francophonie. Au contraire, celle-ci sera mise en valeur.
On continuera à publier dans les Annales-FMC des cas cli-
niques, des mises au point, des fiches thématiques, des
articles d’histoire de la dermatologie, d’éthique, de chi-
rurgie, de cosmétologie. . . De nouvelles rubriques vont
apparaître. Un lien plus étroit avec l’organe principal de
FMC de la SFD que sont les journées de Paris, est envisagé.
Les internes seront encouragés à publier les cas qu’ils pré-
sentent aux validations de leur semestre d’internat. On y
ajoutera systématiquement une vingtaine de résumés de
bibliographie des autres revues de dermatologie. Ce sera
l’occasion ainsi d’augmenter le niveau scientifique d’un
côté, et d’avoir une offre de FMC plus abondante et plus
diverse.
Tout ceci ne pourra se faire qu’avec le soutien sans
faille de l’éditeur — il est acquis — des instances la
SFD — il est acquis — mais aussi maintenant de tous les
membres de la SFD, universitaires, hospitaliers et médecins
libéraux. C’est une proposition d’un grand projet collec-
tif, qui doit s’inscrire dans l’histoire de la dermatologie
française.
Éditorial 3

Déclaration de liens d’intérêts Clinique dermatologique, hôpitaux universitaires

de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67091
Strasbourg cedex, France
L’auteur déclare être rédacteur en chef des Annales de Der-
Adresse e-mail :
matologie.
bernard.cribier@chru-strasbourg.fr
B. Cribier
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 4—8

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MÉMOIRE ORIGINAL

Cinq ans d’expérience d’un atelier de

maquillage médical correcteur des
dermatoses affichantes : évaluation par la
satisfaction des patients
Five years’ experience of cosmetic camouflage of disfiguring skin disorders:
Patient satisfaction

L. Troin a,∗, S. Mallet a, M.-C. Lagouanelle b,

F. Scannapieco a, C. Lignon a, C. Gaudy-Marqueste a,
J.-J. Grob a, M.-A. Richard c

a
Inserm CRO2, UMR 911, département de dermatologie, centre de recherche en oncologie
biologique et oncopharmacologie, Aix-Marseille université, hôpital de la Timone, AP—HM,
264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France
b
Service de santé publique hôpital de la conception, Aix-Marseille université, AP—HM, 13385
Marseille, France
c
CEReSS-EA 3279, Dermatology Department, Research Center in Health Services and Quality
of Life Aix-Marseille University, Universitary Hospital Timone, Assistance Publique—Hôpitaux
de Marseille, AP—HM, 13385, Marseille, France

Reçu le 22 mai 2016 ; accepté le 3 septembre 2019

Disponible sur Internet le 10 décembre 2019

MOTS CLÉS Résumé

Maquillage ; Introduction. — Les dermatoses affichantes ont un retentissement négatif tant sur la vie affec-
Dermatoses tive et relationnelle que sur la vie professionnelle ou sociale. Depuis 2010, des ateliers de
affichantes ; maquillage médical correcteur (MMC) des dermatoses affichantes ont été mis en place dans le
Éducation service de dermatologie du Centre Hospitalo-Universitaire de la Timone à Marseille et intégrés
thérapeutique dans un programme d’éducation thérapeutique. L’objectif de cette étude était d’évaluer la
satisfaction des patients ayant participé à ce programme.
Patients et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective ayant porté sur 55 patients pris en
charge entre janvier 2010 et décembre 2014 dans le cadre de ces ateliers de MMC et qui ont
accepté de répondre à un questionnaire standardisé.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ltroin@gmail.com (L. Troin).

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.009
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Cinq ans d’expérience d’un atelier de maquillage médical 5

Résultats. — L’âge moyen des patients était de 46 ans (extrêmes 8 ; 84), avec une prédominance
de femmes (n = 49, soit 89 %). La formation de MMC a été proposée pour la correction de troubles
pigmentaires (54,5 % des patients), la correction de dermatoses inflammatoires affichantes
(27,3 %) telles que le lupus, et la correction de cicatrices (18,2 %). Soixante-quinze pour cent
des patients estiment avoir assimilé la technique du MMC et 82 % se sont approprié celle-ci.
Cette technique est jugée facile par 62 % et reproductible par 87 % des patients interrogés.
Cinquante-cinq pour cent des patients estiment que le MMC améliore leur qualité de vie, 56 %
estiment que le MMC les aide à affronter le regard des autres.
Conclusion. — Dans notre étude, le MMC apparaît d’utilisation facile et répond aux attentes des
patients.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Camouflage; Introduction. — Living with disfiguring disorders can impair the emotional well-being and rela-
Disfiguring diseases; tionships of patients as well as their social and professional life. Since 2010, courses in medical
Therapeutic cosmetic correction for disfiguring diseases have been conducted at the dermatology depart-
education ment of the Timone University Hospital in Marseille and they form part of an educational
program. The aim of this study was to assess the satisfaction of patients taking part in this
program.
Patients and methods. — This is a retrospective study of 55 patients taking part in make-up
sessions from January 2010 to December 2014 and subsequently completing a questionnaire.
Results. — The median patient age was 46 years with most being women (n = 49, 89 %). They
presented pigmentary disorders (54.5 %), inflammatory diseases (27.3 %) and scars (18.2 %).
75 % of patients stated that they had improved their knowledge and 82 % remarked that the
technique was personalized to their needs. The technique was considered as easy by 62 % and
reproducible by 87 % of patients. 55 % of patients considered that cosmetic camouflage improved
their quality of life and 56 % stated that it helped them accept the gaze of others.
Conclusion. — In our study skin camouflage appears easy to use and meets patient expectations.
© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Dans notre société, vivre avec une dermatose affichante
a un retentissement négatif tant sur la vie affective
et relationnelle que professionnelle ou sociale [1—6]. Le
maquillage médical correcteur (MMC) a pour objectif de
rendre les affections cutanées moins visibles au regard des
autres tout en limitant au maximum le risque d’allergie
ou d’irritation [7,8]. Des ateliers de MMC ont été mis en
place dans le service de dermatologie du Centre Hospita-
lier Universitaire (CHU) de la Timone à Marseille depuis
plus de dix ans. Ces ateliers sont intégrés depuis 2010 dans
un programme d’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP)
destiné aux adultes, enfants et adolescents atteints de
dermatoses affichantes ; ce programme est labellisé par
l’Agence régionale de santé provence—Alpes-Côte d’Azur
(ARS PACA). Bien qu’il existe 18 centres d’ETP en derma-
tologie en France labellisés par l’ARS pour des pathologies
diverses telles que l’eczéma et le psoriasis, le programme
du CHU Timone est le seul programme en France labellisé
pour les dermatoses affichantes.
L’objectif de ce travail était d’évaluer la satisfaction des
patients ayant participé à un programme d’ETP dédié aux
dermatoses affichantes avec ateliers de maquillage médical
correcteur.
Patients et méthodes
Notre étude a concerné les patients adultes et enfants ayant
bénéficié d’un diagnostic éducatif avec au moins un atelier
de MMC dans le cadre du programme d’ETP entre janvier
2010 et décembre 2014. Les patients étaient adressés soit
par des médecins du service (des dépliants sur cet ETP sont à
la disposition des médecins et des patients dans chaque salle
de consultation), soit par des dermatologues libéraux de la
région auxquels les ateliers ont été présentés lors des for-
mations d’enseignement post-universitaire. Ce programme
s’adresse à toute pathologie répondant à la définition
d’une dermatose affichante, c’est-à-dire exposée au regard
d’autrui et pour laquelle le patient ressent une altération
de son image accompagnée d’une perte d’estime de soi.
Ce programme d’ETP, qui répond aux critères requis
par l’ARS, se déroule de la façon suivante : une première
rencontre avec l’équipe permet d’évaluer les besoins du
patient (diagnostic ou bilan éducatif à l’aide d’une fiche
standardisée élaborée par le médecin de l’ETP) après
obtention de son consentement écrit : savoir nommer la
maladie affichante dont on est atteint, savoir en repérer les
facteurs aggravants, savoir exprimer ses craintes et idées
6 L. Troin et al.
reçues sur le programme d’ETP, exprimer ses difficultés et
ses émotions. Le programme propose ensuite quatre ateliers
techniques de MMC différents, individuels ou collectifs :
• principes et techniques du MMC : les patients sont
maquillés par la personne formée au MMC (une aide-
soignante), qui les guide dans l’apprentissage des gestes
techniques et la prise de conscience du schéma corporel.
La technique de correction du teint repose sur la prépa-
ration de la peau (hydratation), l’amélioration des reliefs
et des creux éventuels, la complémentarité des couleurs :
neutraliser la couleur des lésions à l’aide d’un correcteur
d’une teinte complémentaire (le vert pour neutraliser le
rouge par exemple).
• compétences techniques : les patients se maquillent
ensuite eux-mêmes (auto-maquillage), ce qui per-
met d’évaluer les compétences techniques acquises et
d’aborder les éventuelles difficultés rencontrées dans
l’élaboration des gestes ;
• image de soi : la psychologue utilise des outils comme le
photo-langage pour tenter d’aider le patient à s’accepter
et à mieux vivre au quotidien. La psychologue assiste éga-
lement en binôme avec l’aide-soignante aux ateliers 1 et
2, ce qui lui permet de faire connaissance avec le patient
de manière moins formelle qu’en entretien ;
• gestion du stress et mise en situation également animées
par la psychologue.
Chaque atelier dure une heure. Le patient est reçu par
le médecin en fin de programme pour dresser un bilan de
l’ensemble des séances.
Afin d’évaluer leur satisfaction, les patients ont été inter-
rogés par téléphone ou par e-mail en avril 2015 à l’aide d’un
questionnaire standardisé établi par deux médecins du ser-
vice. Le questionnaire portait sur la pathologie ayant motivé
le MMC sur cette période, l’acquisition de compétences,
la satisfaction et l’observance, le coût moyen mensuel
d’un MMC quotidien (également estimé par tranches de
prix : < 10 euros, entre 10 et 20 euros, entre 20 et 30 euros,
etc.). Les craintes (rencontre avec la psychologue, quant
à ne pas se ressembler ou être en accord avec soi après
avoir été maquillé. . .) et les idées reçues (par exemple pour
les hommes qui pensent que les ateliers sont réservés aux
femmes) sur ce programme de maquillage médical correc-
teur ont été abordées avec les patients en parallèle du
questionnaire (Annexe 1). En revanche, il n’avait pas été
prévu initialement de questionnaire pour évaluer spécifique-
ment la qualité de vie avant et après la procédure.
L’analyse statistique a fait appel à l’analyse de la
variance (Anova à un facteur) pour la comparaison entre
trois groupes, au test du khi2 pour la comparaison de
moyennes entre deux groupes, et au test de Spearman.
Résultats
Sur les 72 patients ayant participé à un atelier de MMC entre
janvier 2010 et décembre 2014, 55 ont accepté de complé-
ter le questionnaire (taux de réponse de 76 %) ; 16 n’ont
pas pu être joints et une a refusé de répondre. L’âge moyen
des répondeurs était de 46 ans (extrêmes : 8 ; 84). Deux
mineures (âgées de 8 et 10 ans) ont répondu par elles-
mêmes au questionnaire après accord de leurs parents. On
notait une prédominance de femmes parmi les répondeurs
(n = 49, soit 89 %), cette proportion étant la même que celle
observée dans le registre de participation aux ateliers.
Tous les patients ont eu au moins deux ateliers de
MMC pour répondre aux critères des programmes de l’ETP
(de façon systématique étaient suivis l’atelier 1, principes
et techniques du MMC, et l’atelier 2, compétences tech-
niques) ; 13 % ont eu trois ateliers et 16 % quatre ateliers.
La Fig. 1 résume les différentes circonstances moti-
vant le MMC : la première demande justifiant celui-ci était
les troubles pigmentaires (54,5 %), avec une majorité de
vitiligos (45,5 %), mais également des hyperpigmentations
localisées (mélasma, nævus) (9,0 %). Venaient ensuite les
pathologies inflammatoires (pour 27,3 % des patients). Enfin
les cicatrices, dont la moitié étaient survenues après chi-
rurgie d’exérèse carcinologique, représentaient 18,2 % des
motifs médicaux de demande de MMC. Les lésions du visage
étaient celles qui étaient le plus l’objet du MMC (Fig. 2).
La note de satisfaction globale concernant les ateliers,
évaluée par une échelle de mesure numérique, était en
moyenne de 7,3/10. Après le programme d’ETP, 75 % des
patients estimaient avoir appris la technique du MMC et 82 %
estimaient se l’être appropriée. La technique de MMC était
jugée facile par 62 % et reproductible par 87 % d’entre eux.
La moitié des patients (53 %) ont pensé qu’une seule séance
pourrait suffire pour apprendre la technique. Les principaux
obstacles à l’utilisation du MMC relevés par le questionnaire
étaient : le coût (36 %) puis le temps nécessaire (24 %), la dif-
ficulté à trouver les produits (11 %) et le fait que les produits
tachent les vêtements (5 %). La maîtrise de la technique
n’était un obstacle que pour 16 % des patients.
Après le programme d’ETP, 58 % des patients déclaraient
continuer d’appliquer la technique et 35 % de façon quo-
tidienne. Le coût moyen mensuel du MMC quotidien était
estimé à 21 euros. Il était laissé libre choix des produits
de MMC, les références des produits utilisés durant l’atelier
étaient parfois données à titre indicatif si le patient en fai-
sait la demande.
Le délai moyen entre la formation au MMC et la soumis-
sion du questionnaire était de 28,3 mois (5 ; 54), on trouvait
une corrélation significative entre le délai depuis la forma-
tion au MMC et l’observance : plus ce délai était court,
plus le patient continuait d’appliquer le MMC rs = 0,357 ;
p = 0,008.
Pour 55 % des patients ayant pratiqué régulièrement le
MMC, le temps quotidien passé aux gestes de MMC était infé-
rieur à 10 min ; il se situait entre 10 à 20 min pour 25 %. Seuls
5 % des patients mettaient plus de 20 min à effectuer leur
MMC.
Cinquante-cinq pour cent des patients ont considéré que
le MMC avait amélioré leur qualité de vie, 56 % qu’il les
avait aidés à affronter le regard des autres et 36 % qu’il les
avait aidés à sortir plus de chez eux. Enfin, 76 % conseille-
raient nos ateliers à un proche atteint d’une dermatose
affichante.
Il n’y avait pas de différence significative en termes
d’amélioration de la qualité de vie et d’observance entre
les trois groupes de dermatoses ayant fait l’objet d’ETP pour
MMC, ni entre les patients atteints de vitiligo (pathologie la
plus représentée) vs autres dermatoses. Il en est de même si
l’on considère les différents territoires anatomiques concer-
nés. L’impact sur la qualité de vie, l’observance et la facilité
Cinq ans d’expérience d’un atelier de maquillage médical
Figure 1. Effectif de patients en fonction de la dermatose relevant du MMC.
d’application n’étaient pas différents entre les hommes et
les femmes, bien que l’effectif des hommes fût faible.
Discussion
L’objectif de cette étude était d’évaluer la satisfaction
des patients ayant participé à un programme d’éducation
thérapeutique avec maquillage médical correcteur pour der-
matoses affichantes. Ce programme a répondu aux attentes
de ces participants puisque la note de satisfaction globale
concernant les ateliers était en moyenne de 7,3/10.
Ce travail a également montré que le MMC apparais-
sait facile d’utilisation au quotidien. En effet, il a été jugé
reproductible et « faisable techniquement ». Le principal
obstacle à l’utilisation du MMC semble le coût. Le coût men-
suel moyen rapporté (21 euros) est proche de celui rapporté
dans l’étude de Peuvrel et al. [9] (23 euros/mois). On notera
que l’observance était meilleure dans leur étude (95 %
continuaient d’appliquer le MMC, dont 52 % de façon quoti-
dienne), mais leur évaluation était beaucoup plus précoce
(un mois). Or, comme nous l’avons montré, l’observance du
MMC semble s’estomper avec le temps. Ainsi, une séance
supplémentaire plusieurs mois après la formation pourrait
s’avérer utile pour les patients. Peuvrel et al. ont montré
également un pourcentage élevé de patients ayant repro-
duit la technique (90 %) ce qui confirme que la technique
est accessible pour une grande majorité des patients.
On note une contradiction dans certaines réponses en ce
qui concerne le temps à consacrer au MMC puisque l’obstacle
« temps passé » est souvent évoqué comme frein à la pro-
cédure, alors qu’il n’est que d’une dizaine de minutes dans
la majorité des cas.
Bien que la demande de MMC dans notre étude concerne
principalement des patients avec vitiligo ou cicatrices, notre
7
travail souligne un besoin jusqu’alors peu identifié dans
le contexte et le parcours de soins de patients atteints
de connectivites, avec un niveau de satisfaction après les
ateliers de MMC. Dans l’étude de Peuvrel et al. [9], les patho-
logies les plus représentées étaient l’acné et la rosacée ;
seuls 3 % de vitiligos et 6 % de connectivites étaient inclus.
On peut également noter l’absence de pathologies vascu-
laires dans notre population, ce qui pourrait s’expliquer par
un recours à d’autres techniques, comme le laser.
Les limites de ce travail sont multiples. Il s’agit d’une
évaluation rétrospective, menée plusieurs mois après la for-
mation, reposant sur le caractère déclaratif des patients et
qui concerne un effectif relativement faible. Le nombre de
patients qui ont pu être intégrés dans ce programme d’ETP
est effectivement faible par rapport au nombre théorique de
demandes, mais cela est expliqué par le fait que le temps
médical et paramédical dédié à ce programme d’ETP est peu
important, ce qui ne permet de prendre en charge qu’un
nombre limité de patients. Pour autant, la file active de
patients inscrits dans le programme était en augmentation
constante entre 2010 et 2014, ce qui montre la popularité
grandissante de ce programme toujours pérennisé.
On note un très fort taux de réponse au questionnaire, ce
qui montre la volonté des patients concernés de s’exprimer
sur ce sujet. Le questionnaire n’a pas fait l’objet d’une
validation ; à notre connaissance, seul un questionnaire spé-
cifique à la cosmétologie, le « beauty QOL », a été validé en
2012 (après le début de notre étude) [10]. Ce questionnaire
pourrait servir ultérieurement dans notre programme pour
évaluer l’impact du MMC sur différents champs de la vie :
vie sociale, confiance en soi, humeur, dynamisme, attrait.
Bien que le maquillage médical correcteur ait jusqu’ici
montré un bénéfice en termes de qualité de vie dans de
nombreuses dermatoses [9,11,12] nous n’avons pas pu
l’évaluer dans notre étude car pour être exploitable, le
8 L. Troin et al.
Figure 2. Nombre de patients concernés pour chaque localisation
maquillée.
questionnaire de qualité de vie doit être systématiquement
soumis au patient avant et après les ateliers, ce qui n’a
pas été le cas pour tous nos patients. Enfin, il s’agit d’une
étude monocentrique en CHU, ce qui expose à un biais
de recrutement puisque seuls 15 % des patients étaient
adressés par des médecins extérieurs au service et il n’est
pas certain que la population étudiée reflète les besoins des
patients vus en dermatologie libérale. Nous pouvons cepen-
dant penser que les patients concernés et pris en charge
en centre hospitalier étaient affectés des formes les plus
invalidantes de dermatoses affichantes, ce qui motivait leur
demande thérapeutique et leur adhésion au programme.
Conclusion
Le MCM apparaît d’utilisation facile et rapide. La satisfac-
tion élevée des patients réside peut-être dans le fait que
l’atelier est centré sur eux : ils sont en effet à la fois guidés
dans l’apprentissage des gestes de correction, mais aussi
aidés pour accepter leur image. Le MMC, qui améliore la
confiance et l’estime de soi, paraît un bon outil pour la prise
en charge des dermatoses affichantes et mérite des éva-
luations complémentaires. Un travail prospectif randomisé
« intervention MMC vs abstention » permettrait de mesurer
de façon précise son impact sur la qualité de vie tout en
prenant en compte les facteurs confondants tels que l’effet
d’un traitement médical spécifique de la dermatose.
Annexe 1. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire accompagnant la version en
ligne de cet article est disponible sur https://doi.org/10.
1016/j.annder.2019.09.009.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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with disfiguring skin diseases. Eur J Dermatol 2002;12:577—80.
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 9—17

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

MÉMOIRE ORIGINAL

Mélanome au stade ganglionnaire : analyse

du ganglion sentinelle, curage
ganglionnaire, perspective des traitements
adjuvants. Enquête nationale française sur
les pratiques actuelles et envisagées
Stage III melanoma: Sentinel node biopsy, completion lymph node dissection
and prospects of adjuvant therapy. A French national survey on current and
envisaged practices

C. Orion a, M. Dinulescu a, S. Dalac-Rat b,

D. Giacchero c, T. Jouary d, C. Lebbé e, M.-T. Leccia f,
E. Maubec g, N. Meyer h, L. Mortier i, A. Dupuy a,∗ ,
pour le Groupe de cancérologie cutanée de la Société
française de dermatologieabcdefghi

a
Service de dermatologie, CHU de Rennes, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France
b
Service de dermatologie, CHRU François-Mitterrand, 14, rue Gaffarel, BP 77908, 21079
Dijon cedex, France
c
Cabinet de dermatologie, 11, rue Châteauneuf, 06000 Nice, France
d
Service de dermatologie, CH de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64000 Pau, France
e
Service d’oncodermatologie, hôpital Saint-Louis, AP—HP, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010
Paris, France
f
Service de dermatologie, CHU Grenoble Alpes, boulevard de la Chantourne, 38700 La
Tronche, France
g
Service de dermatologie, hôpital Avicenne, AP—HP, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny,
France
h
Dermatologie, IUC et CHU de Toulouse, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France
i
Service de dermatologie, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille, France

Reçu le 14 mai 2018 ; accepté le 5 août 2019

Disponible sur Internet le 21 novembre 2019

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : alain.dupuy@chu-rennes.fr (A. Dupuy).

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.08.018
0151-9638/© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.
10 C. Orion et al.

MOTS CLÉS Résumé

Mélanome ; Introduction. — La publication récente d’essais randomisés testant l’intérêt des traitements
Ganglion sentinelle ; adjuvants et du curage ganglionnaire au stade III microscopique amène à reconsidérer la prise
Curage en charge du mélanome sur plusieurs aspects : l’indication de recherche du ganglion senti-
ganglionnaire ; nelle, l’indication de curage ganglionnaire au stade microscopique et les traitements adjuvants.
Traitement adjuvant ; L’objectif de notre étude était d’évaluer les pratiques actuelles et d’interroger les onco-
France ; dermatologues sur les changements envisagés dans leur pratique à la lumière des publications
Enquête nationale récentes.
Matériel et méthodes. — Nous avons effectué un sondage auprès des médecins membres du
Groupe de cancérologie cutanée de la Société française de dermatologie en octobre 2017.
Résultats. — Quarante centres français étaient représentés et 53 réponses individuelles ont été
enregistrées. La technique du ganglion sentinelle était pratiquée par 75 % des centres. Avant
l’été 2017 et la publication de l’essai MSLT-II, (démontrant l’absence de bénéfice thérapeutique
à la réalisation d’un curage ganglionnaire lors de la découverte d’un ganglion sentinelle positif),
90 % des centres effectuaient un curage ganglionnaire en cas de positivité du ganglion sentinelle.
À la lumière des résultats de l’étude MSLT-II, 45 % des répondeurs envisageaient de ne plus le
réaliser. Le rapport bénéfice/risque incitait à la prescription, à visée adjuvante, du nivolumab
pour 96 % et de l’association dabrafénib + tramétinib pour 79 % des médecins répondeurs, alors
que l’interféron et l’ipilimumab n’étaient plébiscités que par respectivement 21 % et 15 % des
répondeurs.
Conclusion. — La prise en charge du mélanome au stade précoce va connaître d’importants
changements grâce à l’arrivée de traitements adjuvants au rapport bénéfice/risque favorable ;
on peut également s’attendre à une diminution des indications de curage ganglionnaire pour
les patients au stade III microscopique.
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Summary
Melanoma; Background. — The recent publication of randomized trials investigating the efficacy of adjuvant
Sentinel node biopsy; therapy and completion lymph node dissection at microscopic stage III melanoma calls for a
Completion lymph reappraisal of melanoma management from different angles: indications for sentinel lymph
node dissection; node biopsy, indications for completion lymph node dissection in microscopic-stage disease,
Adjuvant therapy; and adjuvant therapies. Our objective was to evaluate current practices and to question French
France; onco-dermatologists about any changes they envisaged in their practices in the light of recent
National survey publications.
Methods. — We conducted a national survey among members of the Cutaneous Oncology Group
of the French Society of Dermatology in October 2017.
Results. — Forty French health centers were included, and 53 individual responses were collec-
ted. Sentinel lymph node biopsy for melanoma was performed at 75 % of the centers. Before the
summer of 2017 and the publication of MSLT-II (proving the absence of any therapeutic benefits
for complete lymph node dissection in microscopic stage III melanoma), when a positive sen-
tinel lymph node was diagnosed, immediate completion lymph node dissection was performed
at 90 % of the centers. After the publication of MSLT-II, 45 % of the respondents considered
stopping this practice. The risk-benefit ratio prompted prescription of nivolumab and of combi-
ned dabrafenib + trametinib as adjuvant therapy by respectively 96 % and 79 % of respondents,
while the corresponding rates for interferon and ipilimumab were only 21 % and 15 %.
Conclusion. — Early melanoma management stands on the verge of major changes thanks to
the arrival of efficient adjuvant therapies and a decrease in immediate completion lymph node
dissections for patients with microscopic stage III is also anticipated.
© 2019 Published by Elsevier Masson SAS.

Depuis 2011 et l’arrivée des immunothérapies et des associa- Les recommandations françaises pour la prise en charge
tions de thérapies ciblées anti-BRAF et anti-MEK, la prise en du mélanome de stade I à III ont été actualisées en 2016
charge du mélanome métastatique a connu des changements [1,2]. L’utilité de l’analyse du ganglion sentinelle dans le
majeurs. mélanome reste un des points les plus débattus. La présence
Mélanome au stade ganglionnaire 11

Tableau 1 Classification AJCC 7 (« American Joint Committee on Cancer » — 7e édition).

Tumeur primitive

Classification Épaisseur du Ulcération/mitoses

T Breslow en mm
T1 ≤ 1 mm a : sans ulcération et mitoses < 1 mm2
b : avec ulcération et/ou
mitoses ≥ 1/mm2
T2 1,01—2 mm a : sans ulcération
b : avec ulcération
T3 2,01—4 mm a : sans ulcération
b : avec ulcération
T4 > 4,01 mm a : sans ulcération
b : avec ulcération

Ganglions lymphatiques régionaux

Classification Nombre de Masse métastatique ganglionnaire

N ganglions
métastatiques
N1 1 ganglion a : micrométastase
b : macrométastase
N2 2 à 3 ganglions a : micrométastase
b : macrométastase
c : Métastases en transit satellites sans
ganglion métastatique
N3 ≥ 4 ganglions ou
conglomérat
d’adénopathies
ou métastase(s)
en
transit/satellites
avec ganglion
métastatique

Métastases à distance
Classification M Site métastatique Taux de LDH sérique
M1a Métastase(s) cutanée(s) ganglionnaire(s) à distance Normal
M1b Métastase(s) pulmonaires Normal
M1c Toutes autres métastases viscérales Normal
Toute localisation métastatique Élevé

de cellules tumorales au sein du ganglion sentinelle (stade
ganglionnaire microscopique) est un élément pronostique
[3,4] et l’information sur le statut du ganglion sentinelle
permet de déterminer de façon la plus précise possible le
stade pronostique selon la classification AJCC, 7e édition [5]
(Tableaux 1 et 2).
En revanche, il n’a pas pu être montré que la recherche
du ganglion sentinelle, suivie d’un curage en cas de posi-
tivité, permettait de réduire la mortalité par rapport à
un curage ganglionnaire motivé par la survenue d’une
adénopathie cliniquement détectable (stade ganglionnaire
macroscopique) [3,4]. Sur ce terrain de controverse, qui
a abouti à ce que la recherche de ganglion sentinelle soit
proposée en routine dans certains centres, et réservée à
l’inclusion précoce dans les essais cliniques dans d’autres,
de nouveaux résultats aboutiront sans doute à réévaluer,
dans un avenir proche, la prise en charge des stades précoces
et ganglionnaires.
Les résultats de l’essai randomisé « MSLTL-II », publié, en
juin 2017, démontrent l’absence de bénéfice, en termes de
survie spécifique au mélanome, à la réalisation d’un curage
ganglionnaire immédiat lors de la découverte d’un ganglion
sentinelle positif, en comparaison à une surveillance simple,
et remettent en question l’intérêt de cette pratique en
cas de positivité du ganglion sentinelle [6], corroborant des
données antérieures [7]. Par ailleurs, plusieurs traitements
adjuvants, le nivolumab, l’association de thérapies ciblées
dabrafénib + tramétinib, et plus récemment le pembrolizu-
mab, testés notamment chez les patients ayant un ganglion
sentinelle positif, ont montré un rapport bénéfice/risque
favorable dans trois essais randomisés publiés en septembre
2017 et en mai 2018 [8,9]. Le rationnel scientifique du
12 C. Orion et al.

Tableau 2 Stades de la maladie AJCC 7e édition.

Stade de la maladie

Stades T N M
0 In situ N0 M0
IA T1a
IB T1b
T2a
IIA T2b
T3a
IIB T3b
T4a
IIC T4b
IIIA Tout T mais non ulcéré T1-4a) Micrométastases (N1a ou N2a) M0
IIIB Tout T ulcéré (T1-4b) Micrométastases (N1a ou N2a)
Tout T mais non ulcéré (T1-4b) N1b ou N2b ou N2c
IIIC Tout T ulcéré (T1-4b) N1b ou N2b ou N2c
Tout T N3
IV Tout T Tout N M1

traitement adjuvant des mélanomes à haut risque de
récidive (indice de Breslow intermédiaire ou épais
et/ou métastase ganglionnaire ou en transit) repose sur
l’hypothèse qu’un traitement administré après résec-
tion complète pourrait permettre de traiter efficacement
la maladie résiduelle microscopique non détectable de
ces patients.
Nous avons effectué en octobre 2017 un sondage auprès
des membres du Groupe de cancérologie cutanée de la
Société française de dermatologie (SFD), portant sur les pra-
tiques actuelles de prise en charge des patients atteints de
mélanome aux stades primaire et ganglionnaire, et les modi-
fications envisagées à la suite de ces publications. Cette
analyse a plus particulièrement porté sur les indications de
recherche du ganglion sentinelle, l’indication d’un curage
ganglionnaire complémentaire au stade microscopique, et
les traitements adjuvants.
envisagées, pouvait être remplie par tous et cinquante-trois
réponses individuelles ont été enregistrées.
Résultats
Vingt-sept centres hospitaliers universitaires (CHU), huit
centres hospitaliers (CH) et deux centres de lutte contre
le cancer (CLCC) ont été représentés. Trois praticiens
exerçaient une activité mixte (CH et CLCC, CHU et CLCC,
CHU et activité libérale).
Le nombre de nouveaux cas de mélanome stade III pris
en charge chaque mois était de un à cinq pour 28 centres
(70 %), de cinq à dix pour neuf centres (23 %) et de plus de dix
pour trois centres (7 %). Un seul centre (3 %) ne prenait en
charge aucun mélanome de stade IV, 28 (70 %) en prenaient
en charge entre un et cinq par mois, cinq (12 %) entre cinq
et dix, et six (15 %) centres plus de dix.

Matériels et méthodes
Un questionnaire a été adressé par courrier électronique à
l’ensemble des médecins membres du Groupe national de
cancérologie cutanée de la SFD (48 centres français).
Le questionnaire comprenait 38 questions évaluant par
réponses déclaratives les pratiques actuelles et envisagées
dans plusieurs domaines : l’indication et la pratique du
ganglion sentinelle, l’indication de curage ganglionnaire
complémentaire en cas de présence d’une micrométastase
au sein du ganglion sentinelle et la prescription ultérieure
éventuelle de traitements adjuvants. Il a été diffusé par
courriel le 3 octobre 2017. Les réponses ont été enregis-
trées du 3 octobre au 10 octobre 2017. Des relances ciblées
ont été effectuées dans chacun des centres qui n’avaient
pas répondu au cours de la phase initiale.
Pour l’évaluation des pratiques actuelles, un seul pra-
ticien par centre devait remplir le questionnaire. Des
réponses ont été obtenues pour 40 centres (87 %). La
seconde partie du questionnaire, portant sur les pratiques
Ganglion sentinelle
L’analyse du ganglion sentinelle était une technique prati-
quée en routine ou à titre systématique même en dehors
des essais thérapeutiques par 30 des 40 centres (75 %).
Leur répartition sur le territoire français est présentée sur
la Fig. 1. Pour les centres ne pratiquant pas la recherche
de ganglion sentinelle en routine, la technique restait
tout de même accessible à d’éventuelles inclusions dans
des essais cliniques. Dans la plupart des centres, moins
de dix recherches de ganglion sentinelle étaient réali-
sées par mois. L’ensemble des données sur l’accessibilité
à la technique du ganglion sentinelle et les indications
de recherche du ganglion sentinelle sont détaillés dans
le Tableau 3.
Pour 34 praticiens (64 %), l’arrivée des nouveaux traite-
ments adjuvants allait élargir les indications de recherche de
ganglions sentinelles. Il existait un consensus pour limiter les
indications aux mélanomes d’épaisseur minimale de 1 mm
et dans une moindre mesure pour tout mélanome ulcéré
(Tableau 3).
Mélanome au stade ganglionnaire
Figure 1. Pratique du ganglion sentinelle chez les patients atteints de mélanome en France.
Curage ganglionnaire
Avant l’été 2017 et la publication des résultats de l’étude
MSLT-II [6], la majorité des centres pratiquant la recherche
de ganglion sentinelle proposaient un curage de l’aire gan-
glionnaire concernée en cas d’envahissement du ganglion
sentinelle (90 % toujours ou presque toujours et 7 % assez
souvent). Après la publication des résultats de l’essai MSLT-
II, le caractère systématique du curage était remis en
question (Annexe 1) : 43 % des centres continuaient à le
pratiquer toujours ou presque toujours et 30 %, assez sou-
vent. Le curage ganglionnaire conservait un intérêt pour la
majorité des médecins répondeurs en cas de métastases
ganglionnaires de plus de 1 mm ou si plusieurs ganglions
sentinelles étaient envahis. Dans les essais thérapeutiques
testant l’association dabrafénib + tramétinib et le nivolu-
mab en situation adjuvante [8,9], les patients avec atteinte
ganglionnaire bénéficiaient tous d’un curage ganglion-
naire. Si un traitement adjuvant était envisagé, 62 % des
13
participants envisageaient de réaliser un curage ganglion-
naire afin de rester conforme aux situations d’inclusion de
ces essais (Annexe 1).
Traitements adjuvants
Dans une majorité de centres (78 %), les traitements adju-
vants par interféron faible dose étaient recommandés moins
d’une fois par mois ou n’étaient pas recommandés en
réunion de concertation pluridisciplinaire et 93 % des centres
n’avaient recommandé aucun traitement adjuvant par inter-
féron forte dose dans l’année précédente.
À la suite des publications récentes, en septembre 2017
[8,9], le nivolumab et l’association dabrafénib + tramétinib
(association anti-BRAF + anti-MEK) étaient plébiscités pour la
prise en charge adjuvante d’un mélanome T2bN1M0, stade
IIIB de la 7e classification AJCC (Tableaux 1 et 2), porteur
de la mutation BRAF V600, dans l’hypothèse où ces trai-
tements auraient obtenu une AMM (autorisation de mise
14 C. Orion et al.

Tableau 3 Réponses au sondage sur les pratiques actuelles et envisagées concernant le ganglion sentinelle.
Questions Réponses n (%)
n = 40a
La recherche du ganglion sentinelle pour le mélanome fait-elle Oui 30 (75)
partie des techniques pratiquées dans votre établissement ? Non 10 (25)
Comment jugez-vous l’accessibilité à la technique du ganglion bonne ou plutôt bonne 39 (98)
sentinelle dans votre aire de recrutement ?
Dans combien de centres la technique du ganglion sentinelle Un seul établissement 10 (25)
est-elle disponible dans votre aire de recrutement ? Plusieurs établissements 30 (75)
Dans quels types d’établissement la recherche de ganglion Dans des établissements publics 28 (70)
sentinelle est-elle pratiquée ? majoritairement 10 (25)
À part égale dans des
établissements publics et privés
Combien de recherches de ganglions sentinelles sont Moins de 10 par mois 24 (80)
approximativement réalisées dans votre centre ? (n = 30) Plus de 10 par mois 5 (17)
Quelles étaient les indications de recherche de ganglion Seuil inférieur de Breslow de 1 mm 29 (97)
sentinelle dans votre RCP ? (n = 30) Pas de limite supérieure de Breslow 23 (77)
Existence d’une limite d’âge 19 (63)
L’ulcération du mélanome était-il un critère important pour Oui 21 (70)
l’indication de recherche du ganglion sentinelle ? (n = 30) Non 7 (23)
Quels examens complémentaires avant une recherche de TEP scanner 9 (30)
ganglion sentinelle ? (n = 30) Scanner TAP 22 (73)
Scanner cérébral 19 (63)
IRM cérébrale 6 (20)
Échographie ganglionnaire 17 (57)
Autre 3 (10)
Vous considérez que la recherche de ganglion sentinelle n’est pas 10 % 31 (58)
rentable si la proportion attendue de patients avec ganglion Entre 10 et 25 % 7 (13)
sentinelle positif est inférieure à ? (n = 53) Ne se prononce pas 15 (28)b
Selon vous, les indications de recherche de ganglion sentinelle Oui 34 (64)
vont-elles être élargies par l’arrivée de nouveaux traitements Non 13 (25)
adjuvants ? (n = 53) Ne sais pas 6 (11)
Quelles seront, pour vous, les indications futures de recherche Breslow > 1 mm 33 (97)
du ganglion sentinelle ? Breslow de 0,8 à 1 mm 9 (27)
(Proportion de réponses « tout à fait ou plutôt d’accord ») (n = 34) Breslow < 0,8 mm 2 (6)
Tout mélanome ulcéré 22 (65)
n = 53 : nombre total de répondeurs ; n = 40 : nombre total de centres répondeurs ; n = 30 : nombre de centres pratiquant la recherche
de GS ; n = 34 : nombre de répondeurs ayant répondu que les indications de recherche de GS allaient être élargies.
a Effectif total sauf précision contraire.
b Total non égal à 100 en raison des arrondis.

sur le marché) (Annexe 2). Dans cette situation, le nivolu-
mab serait préféré par 70 % des participants à l’association
dabrafénib + tramétinib. L’évaluation de la tolérance des
différents traitements adjuvants est détaillée dans l’Annexe
2. Le rapport bénéfice/risque incitait à la prescription, à
visée adjuvante, du nivolumab pour 51 (96 %) médecins
répondeurs, de l’association dabrafénib + tramétinib pour 42
(79 %), de l’interféron pour 11 (21 %) et de l’ipilimumab à
la posologie de 10 mg/kg pour 8 (15 %).
Autres aspects
Le coût actuel des traitements ne représentait pas un frein à
leur prescription future en situation adjuvante pour 35 par-
ticipants (66 %).
Pour 18 médecins répondeurs (34 %), la mutation BRAF
devait être recherchée systématiquement sur la tumeur
initiale au moment du diagnostic, et pour 31 (59 %),
seulement en cas d’envahissement ganglionnaire.
Enfin, l’obtention de données d’efficacité et de tolérance
en vie réelle était jugée utile ou très utile par 51 répondeurs
(96 %).
Discussion
Nous avons réalisé, auprès des membres du Groupe de can-
cérologie cutané de la SFD, un sondage portant sur trois
questions d’actualité de la prise en charge des patients
atteints de mélanome : l’analyse du ganglion sentinelle,
l’indication de curage ganglionnaire complémentaire au
stade microscopique et les traitements adjuvants. Notre
questionnaire recueillait, dans une première partie, les
pratiques réelles des centres au moment du sondage,
Mélanome au stade ganglionnaire
en octobre 2017. La seconde partie était une enquête
d’intention et portait sur les pratiques envisagées dans un
futur proche. La quasi-totalité des centres français pre-
nant en charge le mélanome a été représentée. Notre
sondage montre que 25 % des centres français ont décidé
de ne pas inclure la technique du ganglion sentinelle
dans la prise en charge standard du mélanome. Après
les résultats d’essais récemment publiés [6,7], la moi-
tié des centres interrogés envisagent de ne plus réaliser
de curage ganglionnaire en cas de positivité du gan-
glion sentinelle. L’intérêt du curage ganglionnaire en cas
d’atteinte ganglionnaire microscopique est devenu un sujet
de débat. Pour ce qui concerne les traitements adju-
vants, une majorité de praticiens est convaincue que les
rapports bénéfice/risque du nivolumab et de l’association
dabrafénib + tramétinib sont favorables, contrairement à
ceux de l’ipilimumab (sans AMM dans cette indication) et
de l’interféron. Au moment du sondage, le nivolumab et
l’association dabrafénib + tramétinib n’avaient pas d’AMM
pour cette indication. Une recommandation temporaire
d’utilisation (RTU) a été octroyée par l’ANSM (Agence Natio-
nale de la Sécurité du Médicament) et l’INCa (Institut
National du Cancer) en septembre 2018. Une modification
des pratiques à court terme est donc probable et atten-
due.
La recherche du ganglion sentinelle est une tech-
nique proposée dès le stade primaire pour les mélanomes
d’indice de Breslow supérieur à 1 mm. La découverte d’un
envahissement du ganglion sentinelle (stade ganglionnaire
microscopique) apporte une information pronostique et pré-
cise la classification AJCC 7e édition (Tableaux 1 et 2) en
classant le patient en stade IIIA ou IIIB, avec des taux de
survie à 5 ans de respectivement 78 % et 59 %. En revanche,
l’étude randomisée MSLT-I [3,4], dont les résultats sont
parus successivement en 2006 et 2014, a montré que la réa-
lisation de cette technique n’améliorait pas la survie des
patients en comparaison à une surveillance simple. Cet essai
a comparé, chez des patients atteints de mélanome au stade
primaire, biopsie du ganglion sentinelle (groupe expérimen-
tal), complétée, en cas de découverte d’un envahissement
du ganglion, par un curage ganglionnaire, à une surveillance
simple (groupe contrôle). La survie spécifique n’était pas
améliorée dans le groupe expérimental. La présence de
micrométastases était néanmoins un facteur pronostique
important. Dans notre étude, 25 % des centres ne pratiquent
pas la technique du ganglion sentinelle. Cette hétérogé-
néité de prise en charge a déjà été mise en évidence
dans une précédente enquête [10], menée en France en
2008. Les résultats de cette étude expliquent au moins
partiellement les différences de pratiques déclarées. Cer-
tains proposent la recherche du ganglion sentinelle pour
établir une information pronostique et une classification
AJCC précise. D’autres, considérant l’absence de bénéfice
en termes de survie ou suspectant un rôle immunologique
délétère à l’ablation d’un ganglion sentinelle, ne proposent
pas sa recherche au patient. Cette technique reste d’ailleurs
optionnelle dans les recommandations nationales [1,2].
Elle est en revanche recommandée et systématiquement
pratiquée aux États-Unis pour les mélanomes d’épaisseur
intermédiaire (indice de Breslow compris entre 1,2 et
3,5 mm) [11].
15
En l’absence d’essai évaluant le bénéfice thérapeutique
du curage ganglionnaire chez les patients ayant un ganglion
sentinelle positif, le curage chirurgical de l’aire ganglion-
naire concernée était proposé de façon quasi systématique.
En juin 2017, l’essai randomisé MSLT-II [6] a comparé, chez
des patients atteints d’un mélanome avec ganglion senti-
nelle positif, deux prises en charge : celle, habituelle, d’un
curage ganglionnaire immédiat et, dans le second groupe,
une surveillance et un éventuel curage ganglionnaire en cas
de survenue d’une adénomégalie clinique ou radiologique
(stade macroscopique). Le critère de jugement principal,
la mortalité spécifique au mélanome, était similaire dans
les deux groupes. La survie sans récidive était améliorée
dans le groupe où un curage ganglionnaire immédiat était
réalisé, témoignant d’un meilleur contrôle régional de la
pathologie, essentiellement du fait d’un moindre nombre
de métastases ganglionnaires. Le développement d’un lym-
phœdème était constaté chez 24,1 % des patients du groupe
avec curage ganglionnaire immédiat vs 6,3 % dans le groupe
contrôle. Des résultats concordants avaient été suggérés
par des séries rétrospectives [12,13] et par un autre essai
prospectif randomisé de plus faible puissance [7]. Dans le
cancer du sein, un essai randomisé de phase 3 [14] a montré
que la survie globale à 10 ans, chez des patientes atteintes
d’un cancer du sein invasif avec positivité du ganglion sen-
tinelle, était similaire dans les groupes avec ou sans curage
immédiat. Après la publication de l’étude MSLT-II, des
positions prônant l’abandon du curage ganglionnaire dans
la grande majorité des cas où un ganglion sentinelle positif
est découvert ont été exprimées [15], sans pour autant
faire l’unanimité [16,17]. Dans notre enquête, la remise
en question du caractère systématique du curage après un
ganglion sentinelle positif est clairement exprimée. Il y a
toutefois plusieurs limites à l’interprétation de ces données.
En effet, notre sondage a été réalisé précocement après la
publication de l’essai MSLT-II. Les changements de pratique
qu’il implique sont conséquents et peuvent dont nécessiter
un certain délai. De plus, des indications résiduelles de
curage pourraient tenir compte de la charge tumorale de la
micrométastase [16]., bien que dans les analyses en sous-
groupe de l’essai MSLT-II, les résultats semblaient identiques
pour les patients dont la charge tumorale ganglionnaire
était plus importante (diamètre maximal de la méta-
stase > 1 mm). Enfin, l’indication du curage ganglionnaire
après ganglion sentinelle pourra certainement dépendre de
la disponibilité de traitements adjuvants efficaces. Toute-
fois, si après découverte d’un ganglion sentinelle positif,
la prise en charge n’était pas complétée par un curage
ganglionnaire, le traitement adjuvant (de type nivolumab
ou association dabrafénib + tramétinib) serait proposé à
une population non strictement identique à celle des essais
où le curage ganglionnaire était systématique après la
mise en évidence d’un envahissement microscopique [8,9].
Dans notre sondage, 62 % des participants envisageaient
de poursuivre la pratique du curage ganglionnaire afin de
rester conforme aux situations d’inclusion de ces essais.
Les modifications de classifications sont un autre facteur
pouvant entraîner des différences entre les conditions
d’inclusion des essais et l’utilisation « en vie réelle » des
traitements adjuvants. Dans la nouvelle et 8e classification
AJCC [18], d’importantes modifications ont été réalisées,
16
notamment concernant le stade III. Pour certains auteurs,
il serait préférable de conserver, pour le stade III la
classification de la 7e version, utilisée lors de ces essais
adjuvants [19].
L’objectif du traitement adjuvant est d’administrer, à un
patient ayant bénéficié d’une résection tumorale complète,
un traitement standardisé afin de diminuer la mortalité et
le risque de récidive. Notre questionnaire a confirmé que
l’utilisation de l’interféron à forte dose en situation adju-
vante est actuellement anecdotique et celle de l’interféron
à faible dose, peu fréquente. L’interféron en situation adju-
vante apporte un bénéfice de survie sans récidive mais a
un impact sur la survie globale qui reste controversé, et
uniquement pour des administrations à « faibles doses »
à des sous-populations très sélectionnées [20]. Dans les
recommandations françaises de prise en charge du méla-
nome de stade I à III [2], le seul traitement adjuvant
discuté est l’interféron à faible dose, dont le rapport
bénéfice/risque est mauvais. Pour des raisons de mauvaise
tolérance, l’ipilimumab à la posologie de 10 mg/kg n’a pas
obtenu de remboursement en France pour une prise en
charge adjuvante, bien que son efficacité sur la survie glo-
bale ait été démontrée [21]. Notre sondage a montré que
la très grande majorité des répondants adhéraient à cette
appréciation d’un rapport bénéfice/risque défavorable de
l’ipilimumab à cette posologie. L’étude COMBI-AD [8], dont
les résultats sont parus en septembre 2017, a montré que
l’association dabrafénib + tramétinib, utilisée en thérapie
adjuvante pour la prise en charge de mélanomes de stade
III porteurs d’une mutation BRAF V600E ou V600 K (incluant
des mélanomes avec micrométastases ganglionnaires si leur
taille était de plus de 1 mm) diminue de façon significative
le risque de récidive, en comparaison au placebo (hazard
ratio : 0,47 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,39 à
0,58). La survie globale était améliorée mais de façon non
significative (p = 0,0006, supérieur au seuil de 0,000019 fixé
pour l’analyse intermédiaire), avec des taux de survie glo-
bale à 1 an, 2 ans et 3 ans de respectivement 97 %, 91 %
et 86 % dans le groupe traité par l’association de thérapies
ciblées et de 94 %, 83 %, 77 % dans le groupe placebo. Les
trois quarts des répondeurs de notre sondage considèrent
favorablement l’indication potentielle de cette bithérapie
en situation adjuvante. L’étude CheckMate-238 [9] a com-
paré le nivolumab à l’ipilimumab dans la prise en charge
adjuvante de mélanomes de stade IIIB (incluant des méla-
nomes avec micrométastases ganglionnaires si le mélanome
initial était ulcéré), IIIC ou IV. Les résultats de cet essai,
parus en septembre 2017, montraient que la survie sans
récidive était significativement meilleure dans le groupe
traité par nivolumab (hazard ratio : 0,65 ; IC à 95 % :
0,51—0,82), avec un taux moins élevé d’effets indésirables
de grade 3 ou 4. Les données de survie globale ne sont
pas encore disponibles. Dans notre sondage, (en supposant
qu’une AMM et un remboursement étaient obtenus pour
ces traitements) le nivolumab était préféré à l’association
dabrafénib + tramétinib pour la prise en charge adjuvante
d’un mélanome stade IIIB avec mutation BRAF. Les raisons
invoquées par les médecins répondeurs étaient un meilleur
profil de tolérance et un effet supposé à long terme pour
le nivolumab, ainsi que le risque d’émergence de résis-
tances tumorales sous thérapies ciblées. Les résultats de
l’essai Keynote-054 [23], comparant le pembrolizumab au
C. Orion et al.
placebo, en situation adjuvante, dès le stade IIIA (envahisse-
ment ganglionnaire microscopique avec primitif non ulcéré),
sont parus en mai 2018 ; une augmentation de la survie sans
récidive a été montrée en comparaison au placebo. Il faut
donc considérer qu’à moyen terme, un ensemble de trai-
tements adjuvants seront disponibles. Plusieurs questions
restent cependant posées. Bien que les résultats de ces
études soient encourageants, des données significatives sur
la mortalité sont encore attendues. La seconde question est
celle du choix du moment de l’administration du traitement
adjuvant. Une première attitude consisterait à traiter le plus
rapidement possible dès la découverte d’un envahissement
tumoral microscopique (avec l’avantage d’un traitement
précoce, mais l’inconvénient de traiter de nombreux sujets
peut-être déjà guéris). Une seconde, plus attentiste, consis-
terait à traiter au plus tard, lors de l’atteinte ganglionnaire
macroscopique (avantage : population sélectionnée à pro-
pos, inconvénient : cette population est — peut-être —
traitée trop tardivement pour l’obtention d’une guérison
complète). Il sera souhaitable, comme exprimé par la
grande majorité des répondeurs de notre sondage, que ces
traitements puissent être évalués dans des conditions de vie
réelle, dont on sait qu’elles diffèrent notablement de celles
des essais cliniques.
Avec ces récentes publications [6—9], la prise en charge
du mélanome devrait être notablement modifiée, non seule-
ment aux stades évolués, ganglionnaire macroscopique et
métastatique post-résection, mais aussi dès le stade du
diagnostic de la tumeur primitive. La recherche de gan-
glion sentinelle, outre son intérêt pronostique, pourra en
cas d’envahissement ganglionnaire permettre l’instauration
d’un traitement adjuvant dont l’efficacité sur la survie sans
récidive est désormais démontrée. On peut anticiper une
très probable augmentation du nombre de recherches de
ganglion sentinelle sur le territoire français au moment
de la reprise initiale (pour les mélanomes primitifs de
plus d’un millimètre d’épaisseur, voire pour tout méla-
nome ulcéré), et une diminution probable des indications de
curage ganglionnaire après mise en évidence d’un ganglion.
Des « recommandations temporaires d’utilisation » ont été
récemment établies afin que ces traitements puissent être
disponibles, dans des conditions encadrées, avant même
l’aboutissement de leurs demandes d’AMM et de rembour-
sement. Enfin, le Groupe de Cancérologie Cutanée français
a mis en place un groupe de travail afin de mettre à jour les
recommandations portant sur le mélanome stade III.
Post scriptum
À la date de mise sous presse, le nivolumab, le pembro-
lizumab, et l’association dabrafenib + trametinib ont tous
obtenu une autorisation de mise sur le marché européen en
2018 pour l’indication adjuvante « mélanome stade III résé-
qué ». Le nivolumab a depuis juillet 2019 une autorisation
de remboursement dans cette indication en France.
Remerciements
Safia Abed ; Jean-Philippe Arnault ; François Aubin ; Chris-
tophe Bédane ; Nathalie Bénéton ; Guido Bens ; Françoise
Mélanome au stade ganglionnaire
Boitier ; Florence Brunet-Possenti ; Philippe Célérier ;
Patrick Combemale ; Stéphane Dalle ; Caroline Dutriaux ;
Caroline Gaudy ; Florent Grange ; Yannick Le Corre ; Del-
phine Legoupil ; Candice Lesage ; Laurent Machet ; Hervé
Maillard ; Sandrine Mansard ; Henri Montaudié ; Julie de
Quatrebarbes ; Gaëlle Quereux ; Georges Reuter ; Caroline
Robert ; Philippe Saiag ; François Skowron ; Andreea Stefan ;
Pierre Stoebner ; François Truchetet ; Ouidad Zehou.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Annexes 1 et 2. Matériels
complémentaires
Les matériels complémentaires (Annexes 1 et 2) accompa-
gnant la version en ligne de cet article sont disponibles sur
https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.08.018.
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Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 18—28

Disponible en ligne sur

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MÉMOIRE ORIGINAL

Lupus érythémateux et atteinte unguéale :

revue de la littérature
Ungual lesions in lupus erythematosus: A literature review

C. Wagner a, F. Chasset b, T. Fabacher c, D. Lipsker a,∗

a
Clinique dermatologique, université de Strasbourg et hôpitaux universitaires de Strasbourg,
1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg, France
b
Service de dermatologie et allergologie, faculté de médecine, Sorbonne Université, hôpital
Tenon, AP—HP, 75020 Paris, France
c
Service de santé publique, laboratoire de biostatistique et informatique médicale, hôpitaux
universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg, France

Reçu le 27 mars 2019 ; accepté le 9 octobre 2019

Disponible sur Internet le 10 décembre 2019

MOTS CLÉS Résumé

Ongle ; Introduction. — Les anomalies unguéales dans le lupus érythémateux (LE) sont peu étudiées.
Lupus érythémateux ; L’objectif de ce travail est de répertorier le type et la fréquence des lésions unguéales rappor-
Accentuation du tées chez des patients lupiques.
relief longitudinal ; Matériel et méthode. — Une revue systématique de la littérature a été réalisée en interrogeant
Éythème la base de données MEDLINE avec les mots-clés « lupus erythematosus » et « nail ».
péri-unguéal ; Résultats. — Deux cent quatre-vingt-sept patients présentant des anomalies unguéales ont
Onycholyse été colligés, dont 55,1 % de femmes, d’âge moyen 32,2 ± 11 ans. Les atteintes unguéales et
péri-unguéales les plus fréquemment rapportées ont été les accentuations du relief longitu-
dinal (83 patients ; 28,9 %), un érythème péri-unguéal (62 patients ; 21,6 %), une onycholyse
(60 patients ; 20,9 %), une mélanonychie (34 patients ; 11,8 %) et une dyschromie (33 patients ;
11,5 %). Une association statistiquement significative entre la présence d’une onycholyse et
d’un érythème péri-unguéal, d’une part, et l’activité de la maladie, d’autre part, a été mise
en évidence (respectivement 33 (38,8 %) et 26 (30,6 %) patients sur 85 avec maladie active
contre 3 (5,8 %) et 4 (7,7 %) patients sur 52 avec maladie non active, p < 0,001 et p = 0,018).
Une atteinte fongique a été recherchée dans un tiers des cas, avec 34,7 % d’onychomycose
prouvée.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : dan.lipsker@chru-strasbourg.fr (D. Lipsker).

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.10.027
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Lupus érythémateux et atteinte unguéale : revue de la littérature 19

Discussion. — Aucune atteinte unguéale décrite dans la littérature ne permet d’établir spécifi-
quement un diagnostic de LE. En effet, ces atteintes unguéales peuvent survenir en dehors du
LE, notamment dans d’autres collagénoses. Leur diagnostic est toutefois important car elles
peuvent constituer le point d’entrée dans la maladie et certaines semblent être l’indicateur
d’une maladie plus active. Les onychomycoses sont un facteur de confusion fréquent chez
ces patients immunodéprimés mais potentiellement sous-estimé, par absence de recherche
systématique.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Nail; Introduction. — There are few studies focusing on ungual lesions in patients with lupus erythe-
Lupus erythematosus; matosus (LE). The aim of this study is to describe the type and the prevalence of ungual lesions
Longitudinal ridging; among LE patients.
Peri-ungual Patients and methods. — A systematic literature review with analysis of individual data was
erythema; performed by searching the MEDLINE database for scientific articles using the keywords ‘‘lupus
Onycholysis erythematosus’’ and ‘‘nail’’.
Results. — Two-hundred and eighty-seven cases were collated including 55.1% women, with an
average age of 32.2 ± 11 years. The most common ungual or peri-ungual lesions were longitu-
dinal ridging (83 patients, 28.9%), peri-ungual erythema (62 patients, 21.6%), onycholysis (60
patients, 20.9%), melanonychia (34 patients, 11.8%) and dyschromia (33 patients, 11.5%). An
association between the presence of onycholysis and peri-ungual erythema and disease activity
was noted [respectively 33 (38.8%) and 26 (30.6%) patients out of 85 with active disease versus
3 (5.8%) and 4 (7.7%) patients out of 52 with non-active disease, P < 0.001 and P = 0.018]. Scree-
ning for fungal infection was performed in one third of the cases, with proven onychomycosis
in 34.7% of cases.
Discussion. — Ungual lesions are not specific and do not permit diagnosis of LE. They can in fact
occur in other diseases such as connective tissue disorders. However, their diagnosis is important
because they may be the presenting sign in LE, and certain of them may be associated with more
active disease. Onychomycosis is frequently a confounding factor in such immunocompromised
patients.
© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le lupus érythémateux (LE) est une maladie de mécanisme
principalement auto-immun, déclenchée par des facteurs
environnementaux mal établis sur un terrain génétique pré-
disposant qui est de mieux en mieux connu. Le LE peut
toucher presque tous les organes. L’atteinte dermatologique
du LE est importante à connaître pour plusieurs raisons.
Elle est, avec les manifestations articulaires, l’atteinte
la plus fréquente au cours de cette maladie [1]. Le LE
peut se manifester exclusivement sur la peau, avec des
lésions parfois affichantes et difficiles à traiter, pouvant
entraîner des séquelles définitives. Certaines manifesta-
tions cutanées dites « spécifiques » permettent, par la
simple corrélation anatomoclinique et en l’absence des
autres signes de la maladie, de poser le diagnostic de
LE [2]. Enfin, certaines lésions cutanées traduisent chez
un malade lupique des phénomènes thrombotiques, confé-
rant un plus mauvais pronostic, alors que d’autres sont le
marqueur du LE cutané neutrophilique imposant des choix
thérapeutiques particuliers [3]. Si les manifestations cuta-
nées, muqueuses et capillaires du LE sont souvent abordées
dans les ouvrages de référence et les publications de séries
de malades, il n’en est pas ainsi pour les manifestations
unguéales.
L’objectif de ce travail est, à partir d’une revue de la
littérature, de répertorier le type et la fréquence des lésions
unguéales rapportées chez des patients atteints de LE.
Matériel et méthodes
Une revue systématique de la littérature avec analyse
des données individuelles a été réalisée en interrogeant
la base de données MEDLINE entre le 01/01/2018 et le
31/05/2018 avec les mots-clés « lupus erythematosus » et
« nail ». Les articles en langue française, anglaise et alle-
mande ont été retenus. Un premier tour de sélection a
permis de retenir les articles potentiels sur la base de la lec-
ture du titre ou du résumé. Secondairement, tous les articles
portant sur des cas de lésions unguéales cliniques associées
au LE ont été inclus et une analyse individuelle des cas a été
réalisée. La bibliographie de chacun des articles sélection-
nés a été vérifiée pour voir si d’autres articles pertinents
20
Figure 1. Diagramme de flux.
étaient cités afin de les inclure. Ces données sont résumées
dans le diagramme de flux représenté Fig. 1.
Le test du ␹2 et le test exact de Fisher ont été utilisés
en fonction des situations pour comparer la fréquence des
atteintes unguéales et du repli sus-unguéal entre 2 sous-
groupes de patients (selon que la maladie soit active ou
non). Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée
comme statistiquement significative avec un test bilatéral.
Les résultats ont été ajustés avec la méthode de Holm. Les
analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel R dans sa
version 3.5 via l’application GMRC Shiny Stat des hôpitaux
universitaires de Strasbourg version 2.1.
Résultats
Il y avait 203 articles référencés en saisissant les mots clés
« lupus erythematosus » et « nail ». Au total, 37 articles
rapportant des cas de lésions unguéales cliniques au cours
du LE ont été retenus. Deux cent quatre-vingt-sept cas de
patients atteints de LE ayant une atteinte unguéale clinique
ont été rassemblés après analyse des 37 articles sus-cités.
L’ensemble des caractéristiques cliniques et paracliniques
est résumé dans le Tableau 1 [4—40].
Épidémiologie et types de lupus érythémateux
Les caractéristiques démographiques des patients sont résu-
mées dans le Tableau 1. Parmi les 287 cas de LE avec atteinte
unguéale, il y avait une majorité de femmes (n = 158 soit
55,1 %). L’âge moyen au moment du diagnostic de l’atteinte
C. Wagner et al.
unguéale était de 32,2 ± 11 ans (pour des extrêmes allant
de 9 à 75 ans).
Deux cents quarante-huit malades (86 %) pouvaient être
classés en LE systémique (LES) car ils avaient au moins 4 cri-
tères ACR (American College of Rheumatology) ou SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics). Trente-
deux malades avaient des lésions évocatrices de LE cutané
aigu (11,1 %), toutes associées à un LES sauf un patient,
qui avait également des lésions évocatrices de LE cutané
chronique mais pas assez de critères pour conclure à un
LES. Deux autres patients présentaient plusieurs sous-types
de lupus cutané, un avec des lésions évocatrices de LE
cutané aigu et chronique et un avec des lésions de LE cutané
subaigu et chronique. Dix-huit patients avaient des lésions
évocatrices de LE cutané chronique (6,3 %) en comptant les
3 patients sus-cités, dont 4 lupus discoïdes localisés, 5 lupus
discoïdes disséminés, et 9 de forme non précisée. Parmi
eux, 10 patients avaient une forme isolée sans LES asso-
cié. Quatre patients avaient des lésions évocatrices de LE
cutané subaigu (1,4 %) en comptant le patient sus-cité qui
avait également des lésions évocatrices de LE cutané aigu
et chronique. Trois patients avaient un LE cutané subaigu
isolé sans LES associé. Un patient avait un LE cutané sub-
aigu induit au procaïnamide. Six patients (2,1 %) n’avaient
pas d’atteinte évocatrice de LE cutané aigu, subaigu ou
chronique. Les sous-types n’étaient pas précisés chez les
231 patients restants (80,5 %).
Durée d’évolution du LE
La durée d’évolution du LE au moment de la description de
l’atteinte unguéale était précisée pour 143 patients (49,8 %)
Lupus érythémateux et atteinte unguéale : revue de la littérature 21

Tableau 1 Caractéristiques démographiques, cliniques Tableau 1 (Suite)

et paracliniques des cas de lupus érythémateux avec Dépressions ponctuées 9 (3,1)
atteinte unguéale rapportés dans la littérature (n = 287). Ptérygion (ventral ou dorsal) 9 (3,1)
Sexe : n (%) Onychomadèse 8 (2,8)
Femme 158 (55,1) Déformation unguéale 8 (2,8)
Homme 34 (11,8) Amincissement de la tablette 4 (1,4)
Non précisé 95 (33,1) Atteinte du repli sus-unguéal
Âge moyen en années 32,2 ± 11 (9—75) Érythème péri-unguéal 62 (21,6)
Origine ethnique : n (%) Télangiectasies 29 (10,1)
Caucasienne 177 (61,7) Altérations cuticulaires 27 (9,4)
Hispanique 53 (18,5) Hémorragies 9 (3,1)
Afro-américaine 23 (8) Nécroses cutanées 8 (2,8)
Non précisée 34 (11,8) Localisation de l’atteinte unguéale
Atteinte unguéale : n (%) Non précisée 135 (47)
Accentuation du relief 83 (28,9) Précisée 152 (53)
longitudinal Doigts sans plus de précision 39 (13,6)
Onycholyse 60 (20,9) Orteils sans plus de précision 9 (3,1)
Onychomycose avérée : n (% 9 (15) Doigts et orteils sans plus de 60 (20,9)
spécifique) précision
Onychomycose infirmée 14 (23,3) Atteinte des doigts et/ou des 44 (15,3)
Onychomycose non cherchée 37 (61,7) orteils précisée
Mélanonychie 34 (11,8) Uniquement des doigts : n (% 38 (86,3)
Origine afro-américaine : n (% 21 (61,8) spécifique)
spécifique) Doigts et orteils 5 (11,4)
Origine hispanique 6 (17,6) Orteils seuls 1 (2,3)
Origine caucasienne 5 (14,7) Atteinte diffuse des orteils 4 (9,1)
Origine non précisée 2 (5,9) (≥ 5 orteils)
Atteinte partielle (< 5 doigts) 7 (20,6) Atteinte limitée des orteils 2 (4,5)
Atteinte diffuse (≥ 5 doigts) 23 (67,6) (< 5 orteils)
Atteinte non précisée 4 (11,8) Atteinte diffuse des doigts 29 (65,9)
Sous APS 6 (17,6) (≥ 5 doigts)
Dont caucasien 4 Atteinte limitée des doigts 14 (31,8)
Dont hispanique 2 (< 5 doigts)
Sous cyclophosphamide 1 (2,9) Pouce 26 (59,1)
Âge moyen 40,9 ± 9,8 ans Index 27 (61,4)
Dyschromie unguéale 33 (11,5) Majeur 26 (59,1)
Hémorragies en flammèche 22 (7,7) Annulaire 25 (56,8)
Lunule rouge 20 (7) Auriculaire 22 (50)
Hyperkératose sous-unguéale 22 (7,7) Onychomycose : n (%)
Atteinte des orteils : n (% 14 (63,6) Non recherchée 192 (66,9)
spécifique) Recherche positive 33 (11,5)
Atteinte digitale 8 (36,4) Recherche négative 62 (21,6)
Onychomycose avérée 15 (68,2) Maladie considérée comme
Onychomycose infirmée 2 (9,1) « active » : n (%)
Onychomycose non cherchée 5 (22,7) Oui 85 (29,6)
Leuconychie 20 (7) Non 52 (18,1)
Dont onychomycose avérée : n 4 (20) Non précisé 150 (52,3)
(% spécifique) Atteinte cutanée du LE : n (%)
Dont onychomycose infirmée 3 (15) Forme cutanée de LE
Dont onychomycose non 13 (65) Non précisée 231 (80,5)
cherchée Pas d’atteinte cutanée 6 (2,1)
Xanthonychie 16 (5,6) spécifique
Dont onychomycose avérée : n 10 (62,5) LE cutané chronique 18 (6,3)
(% spécifique) Isolé : n (% spécifique) 10 (55,6)
Dont onychomycose infirmée 1 (6,3) Associé à un LES 8 (44,4)
Dont onychomycose non 5 (31,2) LE cutané aigu 32 (11,1)
cherchée LE cutané subaigu 4 (1,4)
Trachyonychie 11 (3,8) Atteinte dermatologique autre
Onychorrhexie 11 (3,8) Non précisée 224 (78)
Onychoschizie 10 (3,5) Pas d’atteinte cutanée 19 (6,6)
22 C. Wagner et al.

Tableau 1 (Suite) Tableau 1 (Suite)

Atteinte muqueuse 25 (8,7) Azathioprine 13 (16,9)
Buccale seule 3 (1) Mycophénolate mofétil 12 (15,6)
Bucco-génitale 1 (0,3) Méthotrexate 6 (7,8)
Bucco-anale 1 (0,3) Ciclosporine 1 (1,3)
Non précisée 20 (7) AINS (piroxicam) 1 (1,3)
Alopécie 23 (8)
Atteinte de la phalange distale
Oui 3 (1)
Non 27 (9,4) et était en moyenne de 7,2 ± 2,4 ans. La durée d’évolution
Non précisé 257 (89,6) de l’atteinte unguéale au moment de sa description était
Autres atteintes d’organe rapportée dans 13 cas (4,5 %) et était en moyenne de
spécifique du LE : n (%) 10,4 ± 17,8 mois.
Non précisé 190 (66,2)
Pas d’autre atteinte associée 8 (2,8) Atteinte unguéale et péri-unguéale
Atteinte spécifique du LE 89 (31)
Sans précision : n (% 74 (83,2) Les atteintes unguéales et péri-unguéales les plus fréquem-
spécifique) ment décrites, remarquées à l’œil nu ou au toucher (sans
Une seule atteinte d’organe 6 (6,7) que cela soit précisé clairement dans les différents articles
Atteinte articulaire : n (% 3 (50) répertoriés), étaient la présence d’une accentuation du
spécifique) relief longitudinal (83 patients sur 287, soit 28,9 %) et d’un
Atteinte rénale 3 (50) érythème péri-unguéal (62 patients, 21,6 %). Une onycholyse
Plusieurs atteintes d’organe 9 (10,1) était notée chez 60 patients (20,9 %), dont 9 avec onycho-
Atteinte articulaire 33 (37,1) mycose avérée (soit 15 % des patients ayant une onycholyse)
Atteinte rénale 26 (29,2) (cf. Fig. 2—6 ; les photographies proviennent de la collection
Atteinte neuropsychiatrique 22 (24,7) de la clinique dermatologique de Strasbourg).
Sérite (cardiaque ou 17 (19,1) L’âge des patients ayant une accentuation du relief longi-
pulmonaire) tudinal était précisé chez 49 d’entre eux (soit 59 %) et était
Atteinte musculo-squelettique 4 (4,5) en moyenne de 34,3 ± 7,8 ans, pour des extrêmes allant de
Atteinte ophtalmologique 3 (3,4) 11,9 à 61 ans. La quasi-totalité de ces patients (42 sur 49 soit
Bilan biologique : n (%) 85,7 %) avaient un âge compris entre 30 et 44 ans. La pré-
Anticorps antinucléaires sence de cette atteinte sur 9 ou 10 doigts était rapportée
Positifs : n (% spécifique) 56 (19,5) chez 6 patients seulement sur les 83 ayant des accentuations
Négatifs ou non significatifs 4 (1,4) du relief longitudinal, soit 7,2 %, sachant que la localisa-
Non précisé 227 (79,1) tion précise de ce type de lésions n’était décrite que chez
Autres anticorps : 8 patients sur les 83, soit 9,6 %.
Précisés 83 (28,9) Il existait une mélanonychie d’un ou plusieurs doigts
Non précisés 204 (71,1) ou orteils chez 34 patients (11,8 %), dont 6 recevant un
Anticorps anti-Sm 29 (10,1) antipaludéen de synthèse (APS) [7,18—20,34] et un du cyclo-
Anticorps anti-ADN 28 (9,8) phosphamide [6]. Leurs caractéristiques démographiques
Anticorps anti-U1RNP 15 (5,2) sont précisées dans le Tableau 1. La durée de la prise de
Anticorps anti-SSA 16 (5,6) l’APS avant l’apparition de la mélanonychie était précisée
Anticorps anti-SSB 7 (2,4) chez 3 patients et était de 8 ans [7], 1 an [20] et 10 mois [34].
Anticorps anti-cardiolipines 9 (3,1) La durée n’était pas précisée pour 2 patients et pour le der-
Anticoagulant circulant 6 (2,1) nier, il était noté que la mélanonychie était apparue avant
Anticorps anti-bêta2-GP1 4 (1,4) l’introduction de l’APS [19]. Le patient ayant développé une
Consommation du complément 7 (2,4) mélanonychie sous cyclophosphamide était d’origine afro-
Anémie hémolytique 3 (1) américaine. Cette mélanonychie était apparue 3 mois après
Leucopénie/lymphopénie 3 (1) une poussée de LES ayant motivé l’introduction du cyclo-
Thrombopénie 0 phosphamide. La localisation exacte de la mélanonychie est
Traitements en cours : n (%) précisée dans le Tableau 1. Une atteinte associée des ongles
Non précisé 198 (69) des orteils était décrite chez un seul patient (celui traité
Aucun traitement 12 (4,2) par cyclophosphamide).
Patients traités 77 (26,8) On observait une dyschromie unguéale chez 33 patients
Monothérapie : n (% spécifique) 36 (46,8) (11,5 %), dont 2 après introduction d’amodiaquine (APS)
Polythérapie 8 (10,4) [4,5]. Les autres atteintes unguéales et péri-unguéales ainsi
Non précisé 33 (42,8) que leur localisation sont détaillées dans le Tableau 1. Les
Corticothérapie générale 56 (72,7) doigts et/ou orteils touchés étaient précisément décrits
Antipaludéens de synthèse 46 (59,7) chez 44 patients. Il n’y avait pas de différence entre les
Cyclophosphamide 18 (23,4) différents doigts touchés, ni entre les côtés droit et gauche.
Les atteintes unguéales et péri-unguéales des patients ayant
Lupus érythémateux et atteinte unguéale : revue de la littérature 23

Tableau 2 Atteinte unguéale, péri-unguéale et de la phalange distale selon le type de LE cutané.

LE cutané aigu LE cutané subaigu LE cutané chronique
n = 32 n=4 n = 18
Atteinte unguéale : n (%)
Accentuation du relief longitudinal 0 0 6 (33,3)
Onycholyse 19 (59,4) 0 0
Mélanonychie 0 0 1 (5,6)
Dyschromie unguéale 0 0 2 (11,1)
Lunule rouge 0 2 (50) 2 (11,1)
Hyperkératose sous-unguéale 0 0 4 (22,2)
Dont onychomycose 0 0 0
Leuconychie 1 (3,1) 0 0
Dont onychomycose 1 0 0
Hémorragies en flammèche 1 (3,1) 0 0
Xanthonychie 0 0 1 (5,6)
Dont onychomycose 0 0 0
Dépressions ponctuées 0 0 1 (5,6)
Déformation unguéale 2 (6,3) 0 1 (5,6)
Atteinte péri-unguéale : n (%)
Érythème péri-unguéal 1 (3,1) 0 1 (5,6)
Télangiectasies 0 0 1 (5,6)
Altérations cuticulaires 0 0 1 (5,6)
Micro-hémoragies 1 (3,1) 0 1 (5,6)
Nécroses cutanées 1 (3,1) 0 0
Atteinte phalange distale : n (%) 0 0 3 (16,7)

une forme cutanée aiguë, subaiguë ou chronique de LE sont péri-unguéal était significativement associée à une maladie
précisées dans le Tableau 2. active (respectivement p < 0,001 et p = 0,018).

Onychomycose
Une atteinte fongique était recherchée dans 95 cas sur
287 (33,1 %). Une onychomycose était mise en évidence
par examen mycologique (examen direct ou culture) ou
à l’histologie (coloration PAS positive) chez 33 patients
(34,7 %). Les anomalies unguéales des patients avec
onychomycose avérée sont résumées dans le Tableau 1.
L’agent pathogène était identifié dans 9 cas : Trichophyton
rubrum chez 4 patients, Trichophyton mentagrophytes chez
2 patients, Microsporum canis chez 2 patients, et Candida
chez un patient (sans précision de l’espèce).
Autres atteintes du LE
Les autres atteintes dermatologiques et atteintes d’organe
du LE sont résumées dans le Tableau 1. Une atteinte cuta-
née de la phalange distale par des lésions spécifiques de
LE (décrite dans l’article ou visible sur photographie) était
rapportée dans 3 cas de LE cutané discoïde (1 %), dont un
évoluant vers un LES (cf. Tableau 2) [9,36,38]. Il n’y avait pas
d’atteinte de la phalange distale dans 27 cas (9,4 %) et cela
n’était pas précisé chez les 257 patients restants (89,6 %).
Activité de la maladie
Biologie
Les éléments pertinents du bilan biologique sont résumés
dans le Tableau 1. Ils représentent les anomalies immuno-
logiques et hématologiques habituellement rencontrées au
cours du LE.
Histologie
Une biopsie unguéale était pratiquée dans 3 cas : une biop-
sie de la matrice associée à une analyse histologique de
la tablette unguéale dans le 1er cas, une biopsie latéro-
longitudinale dans le 2e cas et une biopsie du lit unguéal
dans le 3e cas [8,9,35]. Il était mis en évidence des
signes histologiques évocateurs de LE (essentiellement der-
mite de l’interface avec vacuolisation de la couche basale
de l’épiderme, et infiltrat dermique lymphocytaire péri-
vasculaire et/ou péri-annexiel). Dans l’étude de Nabil et al.,
des biopsies du repli sus-unguéal proximal étaient réalisées
chez des patients atteints de LES ou de LE cutané discoïde
avec mise en évidence à l’IFD d’une bande lupique chez
13 patients sur 18 dont 11 avaient une atteinte unguéale
[10]. Les lésions unguéales ou péri-unguéales les plus obser-
vées dans cette étude étaient une accentuation du relief
longitudinal (41,7 %) et un érythème péri-unguéal (50 %).

La maladie était considérée comme active au moment de

la description de l’atteinte unguéale chez 85 patients, soit Prise en charge thérapeutique
29,6 %. La fréquence des atteintes unguéales et du repli sus- Les traitements en cours au moment de la description de
unguéal selon l’activité de la maladie est résumée dans le l’atteinte unguéale sont résumés dans le Tableau 1. Quatre
Tableau 3. La présence d’une onycholyse et d’un érythème patients sur 44 traités par APS (9,1 %) et un patient sur
24 C. Wagner et al.

Tableau 3 Atteinte unguéale et péri-unguéale selon l’activité de la maladie.

Maladie active Maladie non active p OR
(n = 85) (n = 52)

Atteinte unguéale : % (n)

Accentuation du relief longitudinal 11,7 % (10) 13,4 % (7) 1 0,858
Onycholyse 38,8 % (33) 5,7 % (3) < 0,001 10,217
Mélanonychie 10,5 % (9) 23,1 % (12) 0,58 0,398
Dyschromie 9,4 % (8) 23,1 % (12) 0,53 0,349
Lunule rouge 1,1 % (1) 1,9 % (1) 1 0,609
Hyperkératose sous-unguéale 2,3 % (2) 5,7 % (3) 1 0,396
Leuconychie 5,8 % (5) 7,6 % (4) 1 0,752
Hémorragies en flammèche 16,4 % (14) 5,7 % (3) 0,961 3,197
Déformation unguéale 5,8 % (5) 3,8 % (2) 1 1,558
Dépressions ponctuées 5,8 % (5) 5,7 % (3) 1 1,021
Atteinte du repli sus-unguéal : % (n)
Érythème péri-unguéal 30,5 % (26) 7,6 % (4) 0,018 5,234
Nécroses cutanées 5,8 % (5) 5,7 % (3) 1 1,021
Télangiectasies 1,1 % (1) 0 % (0) 1 Incalculable
Onychomycose : % (n) 0 % (0) 5,7 % (3) 0,58 Incalculable

Figure 2. Accentuation du relief longitudinal et onychoschizie

diffuses, début de ptérygion ventral du 2e doigt droit et hyperkéra-
tose sous-unguéale du 3e doigt droit.

16 traité par cyclophosphamide (6,3 %) avaient une atteinte
unguéale considérée comme secondaire au traitement :
2 cas de dyschromie avec l’APS, et 3 cas de mélanonychie
(2 avec un APS et un avec du cyclophosphamide).
Aucun traitement n’était mis en place uniquement pour
l’atteinte unguéale, excepté concernant les onychomy-
coses. La réponse au traitement de l’atteinte unguéale
n’était de ce fait quasiment pas décrite (seulement
14 patients sur 287 soit 4,9 %). Elle était favorable dans la
quasi-totalité des cas (12 patients sur les 14 soit 85,7 %) : un
cas décrit en 1930 traité par sels d’or [36], un cas de défor-
mation unguéale en pince traitée chirurgicalement [14], un
cas de dyschromie unguéale sous APS ayant régressé après
l’arrêt du traitement incriminé [5], un cas d’onychomycose
avérée à M. canis traitée par itraconazole [29], traitement
par APS seul dans 2 cas [35,38], ajout de thalidomide à
un traitement par APS dans un cas [13], corticothérapie
orale seule dans 2 cas [11,19], association corticothérapie
orale, APS et isotrétinoïne dans un cas [9] et association
Figure 3. Accentuation du relief longitudinal et érythème péri-
unguéal des 3, 4e et 5e doigts droits. Hémorragies en flammèche du
4e doigt droit.
corticothérapie, APS et cyclophosphamide dans un cas [15].
Le traitement mis en place n’était pas précisé dans un cas
[37]. Les 2 patients pour qui l’évolution n’était pas favorable
sous traitement étaient tous les 2 traités par APS [8,12].
Discussion
Les manifestations unguéales et péri-unguéales du LE sont
peu étudiées dans la littérature ; les plus fréquentes sont
les accentuations du relief longitudinal, un érythème péri-
unguéal, une onycholyse et une mélanonychie. L’onycholyse
semble être surtout l’apanage du LE cutané aigu. Les
accentuations du relief longitudinal semblent être surtout
l’apanage du LE cutané chronique et, dans ce cas, souvent
Lupus érythémateux et atteinte unguéale : revue de la littérature 25

Figure 4. Onycholyse des 3e , 4e et 5e doigts gauches.

associées à une hyperkératose sous-unguéale. La présence

d’une onycholyse et d’un érythème péri-unguéal sont asso- Figure 5. Mélanonychie longitudinale des 2e , 3e et 4e doigts
ciées à l’activité de la maladie. droits.
Ces associations découlent des données disponibles dans
la littérature qui ne sont probablement que très partielle-
ment représentatives de la réalité clinique. Les atteintes
unguéales lupiques paraissent rares en pratique clinique
mais sont probablement sous-diagnostiquées en raison de
biais d’évaluation. En effet, il s’agit d’une zone souvent
négligée à l’examen clinique. De plus, l’examen clinique
du patient lupique par un dermatologue n’est pas systé-
matique. Dans notre étude, 81 cas sur les 287 (28,2 %) ont
été rapportés par des spécialistes autres que dermatologues
(rhumatologues et pédiatres). Il semble ainsi important de
prévoir une évaluation dermatologique régulière chez tous
les patients lupiques, même sans atteinte cutanée évidente.
Une analyse fine du repli sus-unguéal, complétée par un exa-
men dermoscopique de débrouillage, est également utile
de par la grande précision clinique qu’elle apporte avec
notamment la visualisation d’éventuelles anomalies capil-
laires évocatrices de LES comme les capillaires tortueux,
les anomalies morphologiques capillaires et les hémorragies Figure 6. Hyperkératose sous-unguéale de l’index gauche.
[41].
En outre, les patients ne rapportent pas systémati-
quement de doléance concernant cette localisation, par association significative entre PR et accentuation du relief
absence de gêne fonctionnelle ou esthétique. Il s’agissait de longitudinal, uniquement lorsque les lésions sont présentes
la récrimination première du patient dans 3 cas seulement, sur 9 ou 10 doigts. La présence d’une accentuation du relief
ce qui a permis de poser le diagnostic de LE systémique par longitudinal sur un ou 2 doigts est fréquente dans la popula-
la suite [8,11,13]. tion générale (16 sur 40 sujets contrôles dans la série de Tunc
La présence d’une accentuation du relief longitudinal est et al., 47,5 % sur 80 contrôles dans la série de Marie et al. et
l’anomalie la plus fréquemment relevée dans notre étude 44 sur 50 contrôles dans la série de Michel et al.) et a ten-
(Figs. 2 et 3). Elle est également fréquemment décrite dance à augmenter avec l’âge [30]. En revanche, la présence
notamment dans la sclérodermie systémique ou la polyar- d’une accentuation du relief longitudinal sur tous les doigts
thrite rhumatoïde (PR). Il s’agit de la lésion unguéale la est rare. Dans notre étude, il a été visualisé des accentua-
plus fréquente dans les études de Tunc et al. (37 % de tions du relief longitudinal sur 9 ou 10 doigts chez seulement
39 patients atteints de sclérodermie systémique et 46 % de 6 patients sur les 83 soit 7,2 %, sachant que la localisation
47 patients atteints de PR), d’El Mansour et al. (4 patients de cette atteinte était précisée dans moins de 10 % des
sur 16 atteints de sclérodermie systémique), de Michel et al. cas. Ces patients étaient relativement jeunes, ce qui rend
(48 patients sur 50 atteints de PR) et de Marie et al. l’hypothèse d’une cause liée à l’âge moins probable.
(53,5 % de 129 patients atteints de sclérodermie systé- El Mansour et al. et Tunc et al. décrivent respective-
mique) [24,25,42,43]. Dans la PR, Michel et al. décrivent une ment 50 % et 7,7 % d’érythème péri-unguéal chez des
26
groupes de 8 et 13 patients atteints de dermatomyosite
(DM) ou polymyosite [24,25]. Cet érythème est peu décrit
dans la sclérodermie. Dans la DM, il se différencie du fait
qu’il forme un épaississement œdémateux et kératosique,
finement télangiectasique, douloureux lors de la pression
rétrograde de la matrice (signe de la manucure) [1].
Dans notre étude, la majorité des patients chez qui
une mélanonychie était rapportée était d’origine afro-
américaine (61,8 %), constituant un facteur de confusion
certain (Fig. 5). En effet, les mélanonychies ethniques
affectent 77 % des sujets d’origine afro-américaine de plus
de 20 ans et presque 100 % de ceux ayant 50 ans et
plus. Elles sont souvent multiples, bien limitées, de lar-
geur variable et de coloration plus ou moins foncée. Les
mélanonychies ethniques sont surtout localisées sur les
doigts les plus impliqués dans la préhension (pouce, index,
majeur) ou sujets à traumatismes (gros orteil). Le nombre
et l’épaisseur de ces mélanonychies augmentent avec l’âge.
À l’opposé, les mélanonychies sont rares chez les sujets à
peau claire. Elles peuvent être favorisés par les trauma-
tismes [44—47]. Ces données se sont confirmées dans notre
étude. En effet, lorsque l’atteinte était partielle, touchant
moins de 5 doigts, les doigts les plus atteints étaient les
3 premiers doigts de la main. De plus, l’âge moyen des
patients ayant une mélanonychie était plus élevé que l’âge
moyen général des patients lupiques avec atteinte unguéale
(40,9 ± 9,8 ans pour les patients avec mélanonychie contre
32,2 ± 11 ans).
Une autre atteinte unguéale fréquemment notée chez
les malades lupiques est l’onycholyse, dont la cause prin-
cipale est mécanique (Fig. 4) [48]. Dans l’étude d’Urowitz
et al., l’onycholyse est l’anomalie unguéale la plus rappor-
tée (36 patients sur 42, dont 25 ont une atteinte évocatrice
de LE cutané aigu, et 39 une maladie considérée comme
active) [32]. Dans l’hypothèse du biais maximum, on peut
en déduire qu’au moins 33 patients de cette étude avec
onycholyse ont une maladie active et 3 une maladie non
active. De la même manière, on peut en déduire qu’au
moins 19 patients avec atteinte de LE cutané aigu ont une
onycholyse.
De même, Tunc et al. ont décrit une association entre la
présence d’hémorragies en flammèche (Fig. 3) et l’activité
de la maladie chez les patients lupiques [25]. Par ailleurs,
Higuera et al. ont observé, chez des patients lupiques,
une association entre la présence d’une atteinte unguéale
(principalement onycholyse et accentuation du relief longi-
tudinal) et une atteinte d’organe plus importante (mesurée
par le SLICC/ACR Damage Index) [16].
Notre étude de la littérature suggère ainsi que la pré-
sence d’une onycholyse est la lésion la plus observée chez
les patients ayant une maladie considérée comme active.
L’analyse en sous-groupes confirme une association sta-
tistiquement significative entre onycholyse et activité de
la maladie. Cependant, les critères utilisés pour définir
l’activité de la maladie ne sont pas détaillés clairement
dans toutes les études. Le score SLEDAI (Systemic Lupus Ery-
thematosus Disease Activity Index) ou SLEDAI-2000 n’a été
utilisé que dans 2 études [16,25]. Urowitz et al. ont utilisé
des critères se rapprochant du SLEDAI, leur étude datant
de 1978, tandis que le SLEDAI n’a été développé qu’en
1992 [49]. Pour les autres études, les critères n’ont pas
été clairement explicités. Lorsque les données cliniques et
C. Wagner et al.
paracliniques étaient suffisamment complètes, nous avons
pu déterminer si la maladie était active ou non en utilisant
les critères du SLEDAI-2000. Toute interprétation concernant
ces données reste donc délicate. Par ailleurs, il n’a pas été
possible de déterminer la sévérité de la maladie (notamment
via le SLICC/ACR Damage Index) par manque de données
dans la grande majorité des études retenues.
Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents à ces
différentes lésions unguéales ne sont pas encore compris.
A l’instar de l’atteinte cutanée, différents mécanismes
peuvent être à l’origine d’une atteinte unguéale dans le LE :
atteinte immunologique par dépôts de complexes immuns,
se traduisant à l’histologie par une dermite de l’interface
et à l’IFD par des dépôts d’Ig et/ou de C3 le long de la
membrane basale (à rapprocher des accentuations du relief
longitudinal et de l’hyperkératose sous-unguéale visualisées
chez les patients avec histologie et/ou IFD évocatrices) ;
atteinte vasculaire par des phénomènes thrombotiques
(hémorragies en flammèche, purpura stellaire acral non
infiltré) appelant à une vigilance accrue et une conduite
thérapeutique spécifique (traitement antiplaquettaire ou
anticoagulant) ; atteinte vasculaire par inflammation des
vaisseaux (vasculite lupique ou vasculite urticarienne) ;
atteinte indirecte par inflammation de contiguïté (en cas
d’atteinte de la phalange distale associée : dépressions
ponctuées, déformation unguéale, trachyonychie . . . mais
aussi accentuation du relief longitudinal et hyperkératose
sous-unguéale) ou secondaire aux traitements (dyschro-
mie unguéale ou mélanonychie longitudinale secondaires
au cyclophosphamide ou aux APS) [50—53]. Dans notre
étude, environ 10 % des patients traités par APS avaient
une atteinte unguéale considérée comme secondaire au
traitement. La présence d’une atteinte de la phalange dis-
tale associée à l’atteinte unguéale n’a été précisée que
chez 10,5 % des patients, ce qui ne nous permet pas de
conclure quant à l’existence d’un lien entre les deux bien
que l’hypothèse d’une dystrophie unguéale par inflamma-
tion de contiguïté soit fortement probable.
Il existe également d’autres facteurs confondants dont
le principal est l’onychomycose. L’atteinte fongique a été
cherchée dans un tiers des cas que nous avons rapportés,
avec environ un tiers d’onychomycose avérée parmi ces
cas. L’onychomycose est plus fréquente chez les patients
lupiques du fait d’une immunodépression liée à la pathologie
elle-même et aux traitements systémiques [26,54,55]. Cette
immunodépression est également un facteur favorisant les
infections par des micro-organismes rarement pathogènes
chez l’homme. Ainsi, des cas d’onychomycose à M. canis
sont décrits [26,29]. M. canis est un dermatophyte zoophile
rarement pathogène pour l’ongle chez l’homme (respon-
sable de moins de 1 % des infections unguéales fongiques).
Il est également décrit des cas d’onychomycose proxi-
male, forme quasi exclusivement observée chez des patients
immunodéprimés [56—58]. Les atteintes unguéales les plus
évocatrices d’onychomycose sont la leuconychie, la xan-
thonychie, l’hyperkératose sous-unguéale et l’onycholyse.
Un examen clinique dermatologique attentif régulier est
donc nécessaire chez les patients lupiques. Un prélèvement
mycologique systématique semble indispensable lors de la
visualisation d’anomalies unguéales chez un patient lupique
afin de ne pas méconnaître une infection fongique asso-
ciée.
Lupus érythémateux et atteinte unguéale : revue de la littérature
La réalisation d’une biopsie péri-unguéale ou de
l’appareil unguéal constitue un outil diagnostique précieux
permettant de rechercher des signes histologiques ou à l’IFD
évocateurs de LE. La biopsie d’un repli péri-unguéal est un
acte simple et d’accès facile, dont la réalisation devrait
être plus fréquente en pratique courante étant donné qu’il
s’agit du seul examen permettant d’établir avec certitude
l’origine lupique de l’atteinte. Le praticien se rappellera
que la matrice proximale est protégée par le repli sus-
unguéal et que le trocart ne doit pas aller jusqu’au contact
osseux à cet endroit.
Sur le plan thérapeutique, l’atteinte unguéale ne modi-
fiait pas la prise en charge car elle n’était jamais isolée
(associée soit à un LE systémique, soit à une forme cutanée
isolée de LE). Il y avait une amélioration sous traitement
dans la majorité des cas (85,7 %), en faveur d’une associa-
tion entre la pathologie et l’atteinte unguéale décrite, sans
pouvoir toutefois l’affirmer.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 29—35

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

REVIEW

Proactive treatment in childhood psoriasis

Traitement proactif du psoriasis de l’enfant

J. Lavaud , E. Mahé ∗

Dermatology Department, hôpital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel Prud’hon,

95100 Argenteuil, France

Received 18 January 2019; accepted 11 July 2019

Available online 10 October 2019

KEYWORDS Summary Psoriasis affects 0.5% of children. The current therapeutic arsenal includes local
Psoriasis; treatments, phototherapies and systemic treatments (conventional systemic therapy and
Child; biotherapy), which, in most cases, are sufficient to control this skin disease. Subsequent mana-
Adolescent; gement of these children should focus on maintaining therapeutic efficacy and preventing
Treatment; relapse by reducing any treatment-related toxicity in order to improve their quality of life.
Proactive treatment It would therefore appear useful to adopt a ‘‘proactive’’ attitude. To be proactive is to antici-
pate disease progression in order to limit both the severity and the incidence of new flare-ups.
This approach must be distinguished from reactive support. Based on our experience of atopic
dermatitis and data on adult psoriasis, in the absence of publications specific to childhood-onset
psoriasis, herein we propose to provide an overview of this proactive approach in paediatric
psoriasis. This proactive management approach concerns four key precepts: therapeutic edu-
cation: explanation of the disease, its pathophysiology and the various possible therapeutic
approaches; prevention of factors triggering flare-ups or worsening psoriatic infections, such
as stress, trauma, diet (mainly reduction of obesity); a proactive approach to topical therapy:
skin hygiene and use of emollients, but also limitation of active therapies, use of dosing inter-
vals and ‘‘weekend therapy’’ to reduce the risk of relapse; a proactive approach to systemic
therapies: improved therapeutic safety, reduced cumulative doses, through reduced doses, use
of dosing intervals and weekend therapy. Care for children with psoriasis must be comprehen-
sive and include their environment. The concept of ‘‘proactive’’ treatment in childhood-onset
psoriasis can help limit the duration and severity of flare-ups while improving quality of life.
Simple measures can in fact ensure effective maintenance of treatments over the long term.
© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

∗ Corresponding author.
E-mail address: emmanuel.mahe@ch-argenteuil.fr (E. Mahé).

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.07.005
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
30 J. Lavaud, E. Mahé

MOTS CLÉS Résumé Le psoriasis touche 0,5 % des enfants. L’arsenal thérapeutique actuel comprend les
Psoriasis ; traitements locaux, les photothérapies et les traitements systémiques (systémiques conven-
Enfant ; tionnels et biothérapies), et il permet le plus souvent de contrôler cette dermatose. La prise
Adolescent ; en charge de ces enfants devra alors se concentrer sur maintenir l’efficacité thérapeutique,
Traitement ; et prévenir les rechutes en réduisant toute toxicité thérapeutique, afin d’améliorer la qualité
Traitement proactif de vie de ces enfants. Il semble donc intéressant d’adopter une attitude « proactive ». Être
proactif c’est anticiper l’évolution de la maladie afin de limiter sa sévérité et la survenue de
nouvelles poussées. Cette attitude est à différencier d’une prise en charge réactive. À par-
tir de l’expérience de la dermatite atopique et des données dans le psoriasis de l’adulte, à
défaut de publications spécifiques à l’enfant psoriasique, nous proposons ici de faire un point
sur cette approche proactive dans le psoriasis de l’enfant. Quatre grands axes interviennent
dans cette prise en charge proactive : l’éducation thérapeutique : explication de la maladie, de
sa physiopathologie et des différentes thérapeutiques ; la prévention des facteurs déclenchant
les poussées ou aggravant le psoriasis : infections, stress, traumatismes, régime (réduction de
l’obésité notamment) ; être proactif avec les traitements locaux : hygiène cutanée et utilisation
des émollients, mais aussi épargne des thérapeutiques actives : espacement des doses, week-
end therapy, afin de réduire le risque de rechutes ; être proactif avec les traitements généraux :
amélioration de la tolérance des traitements, réduction des doses cumulées : réduction des
doses, espacements des prises, « week-end therapy ». La prise en charge des enfants atteints
de psoriasis doit être globale et intégrer l’entourage. Le concept de traitement « proactif » dans
le psoriasis de l’enfant permet à la fois de limiter les poussées dans le temps et la gravité de
celles-ci, et d’améliorer la qualité de vie. Des mesures finalement simples peuvent permettre
le maintien au long cours de traitements efficaces.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Psoriasis is a chronic inflammatory dermatosis that pro-
gresses by flare-ups which affects 0.5 to 1% of children in
Europe. The first manifestations of the disease begin in
childhood in around 30% of psoriasis patients [1—3]. The
most common form in children is plaque psoriasis. Cer-
tain functionally severe skin conditions, such as generalized
plaque psoriasis, erythrodermic psoriasis, pustular psoria-
sis and palmoplantar psoriasis, as well as psoriatic arthritis,
warrant rapid institution of systemic therapy [1]. In France,
such severe forms affect 16% of psoriatic children seen in
private practice and 32% of those seen in hospitals [4,5].
The therapeutic objectives for a psoriatic child are mul-
tidimensional: management of flare-ups (clinical aspect and
quality of life), prevention of relapse and maintenance
of remission, and prevention of long-term complications.
These different phases of care are often interconnected.
The prevention of long-term complications is currently of
less importance due to the reassuring nature of long-term
data on outcomes for psoriatic children: onset before the
age of 18 years does not increase the risk of developing
severe psoriasis, psoriatic rheumatism, cardiovascular or
metabolic comorbidities, addictions or even desocialization
[3,6—8]. Therapy must thus focus on management of flare-
ups, maintenance of therapeutic efficacy, and prevention of
relapses.
The therapeutic arsenal has progressed considerably in
recent years, with better control of relapses and significant
improvement in the quality of life of patients of all ages.
The treatment of flare-ups consists mainly of the application
of local treatments such as topical corticosteroids or vita-
min D derivatives, but it may also include phototherapy or
systemic drugs [1,9]. The short-term benefits of this
approach are well known, but long-term remission between
flare-ups is difficult to achieve, making long-term treat-
ment strategies to prevent relapse necessary. Adopting
a ‘‘proactive’’ approach appears beneficial in terms of
improving the quality of life of children with psoriasis
[10,11].
Proactive patient management means anticipating dis-
ease progression in order to limit its severity and the
occurrence of new flare-ups. This approach must thus
be distinguished from ‘‘active or reactive’’ management
given at the time of the active episode, and also from
‘‘prophylactic’’ management, conducted before onset of
the disease. This concept has been developed primarily
in atopic dermatitis, where proactivity is the daily norm
[12,13].
Based on experience of atopic dermatitis and on data
concerning adult psoriasis, and in the absence of publica-
tions specific to the psoriatic child, we propose herein to
provide an overview of this proactive approach in childhood-
onset psoriasis.
Remission — the therapeutic goal of initial
treatment
Rather than targeting cure, the aim of initial therapy is to
reduce the severity of the episode and achieve whitening
or near-whitening of lesions while improving the quality of
life of the child. Often this goal will be achieved after sev-
eral weeks or months of local or systemic treatment [1,9]. In
Proactive treatment in childhood psoriasis 31

adults, the goal of psoriasis management is clearing or near-

Table 1 Proactive treatment.
clearing, and values are assigned quantifying this notion:
PASI 75 (a 75% reduction in Psoriasis Area Severity Index), Education Explain the pathophysiology and
PASI 90 or PASI 100, absolute PASI, or PGA 0-1 (Physician course of psoriasis
Global Assessment of 0 or 1), associated with an improve- Choose treatment (pharmaceutical
ment in quality of life (DLQI — Dermatology Life Quality forms) together with the child and
Index of 3 or 5) [14,15]. In children, neither these scores nor parents
the goals have been validated. Psoriasis is often less inflam- No restrictions concerning diet,
matory, occurring in smaller plaques that are less thick and vaccination or sports
less scaly [1], and these scores and therapeutic goals are Avoid factors that Avoid injury (onychophagia,
therefore difficult to extrapolate to children [16] and thus aggravate/trigger pruritus, poor hygiene in nappy
rarely used in all cases [17]. A simple clinical objective, flare-ups area, poor shoe fit)
‘‘clearing or near-clearing’’ of the lesions, corresponding Up-to-date vaccines (adaptation in
to PGA 0 or 1, seems reasonable, even if this approach case of vaccine-related flare-ups)
has not been validated in children. The treatment aims are Tonsillectomy, antibiotic
also expressed simply as straightforward clinical and social prophylaxis
goals: resumption of sport, ability to go swimming, etc. Such Psychological support
goals frequently take a long time to attain, and this must be Management of obesity
explained to the child and parents. Once consent has been Mediterranean diet
obtained, proactive treatment can be initiated. Topical therapy Emollients
This proactive treatment is based on several approaches: Very gradual decline in topical
education, prevention of aggravating/triggering factors, and corticosteroids
adaptation of therapy. The key principles are set out in detail Weekend therapy (topical
in Table 1. corticosteroids—calcipotriol,
tacrolimus)
Early treatment of flare-ups
Education (topical corticosteroids -
calcipotriol)
Education about treatment, whether formal (hospital edu- Systemic therapy Subcutaneous treatments: local
cation sessions) [18] or informal (performed on a day-to-day anaesthetic
basis at visits) must be fully integrated into patient care Acitretin: mucous, semi-mucous,
to ensure that all patients understand their disease (patho- dermal hydration
physiology, course, etc.) and its management, thereby Methotrexate: folic acid
optimizing overall compliance with the therapeutic project. Effective minimum dose (acitretin,
The key messages given to parents are not limited to treat- cyclosporin, methotrexate)
ment. It is essential to be able to explain what the disease Dosing intervals (adalimumab,
is, its course and the types of treatment that may be given. ustekinumab)
Weekend therapy (cyclosporin)
Simple explanation of pathophysiology (‘‘it’s Intermittent treatment
not in the head’’) (cyclosporin, etanercept)

Explain that genetic and immunological predispositions for

the disease exist, and that environmental factors (including
stress) play a part in flare-ups. Parents should not be made
to feel guilty in any way, particularly in cases of a famil-
ial history, and it should be stressed that the disease is not
contagious.
Course of the disease
Explain that the disease is not fatal, and that in children
there is no excess risk of developing comorbidities or psori-
atic arthritis. It should be stated that the disease is chronic,
that progression occurs through flare-ups, and that remis-
sions can occur either spontaneously or with treatment.
form) must be adapted to the site of the lesions, and to
their extension and semiological appearance (more or less
squamous, differing degrees of inflammation). Finally, it is
important to dispel any fear of corticosteroids.
The anonymous and free educational game ‘‘Theo and
the Psorianautes’’ in book form (target age group: 5—8
years) (Fig. 1A) and digital form - theoetlespsorianautes.fr
(target age group: 6—12 years) (Fig. 1B), developed by the
‘‘France Psoriasis’’ patient association, is of great assis-
tance in explaining the disease to children and their parents.
It allows the children themselves, but also their entourage,
siblings and parents, to better understand their dermatosis.

Treatments
It should be pointed out that psoriasis does not require any
restrictions with regard to diet, sporting activity or vac-
cines. There is no cure, but relapse can be controlled via
therapy. Indicate that the treatment (type, pharmaceutical
Preventing triggers for flare-ups or
worsening of psoriasis
The main triggers for psoriasis flare-ups are infections, phys-
ical trauma, stress and medications [1]. Another important
32 J. Lavaud, E. Mahé

Figure 1. Theo and the Psorianauts. An anonymous and free educational game created by the France Psoriasis association. A. The book
form (made with the support of Laboratoire Abbvie). B. The homepage of the digital version (theoetlespsorianautes.fr).

factor is the link between obesity and severity of psoriasis

in children [4,5].
Infections frequently induce outbreaks but are difficult to
avoid. This is true for beta-haemolytic streptococci (throat
and other sites), but also staphylococci, viral infections and
vaccinal reactions [19—21]. Psoriasis is obviously not a con-
traindication to vaccines, even if vaccination can trigger
flare-ups of psoriasis. The vaccine schedule must be kept up-
to-date. Caution must be exercised in the event of a severe
flare-up after certain vaccines. In this case, the benefit-
risk ratio of boosters should be discussed (consideration of
residual levels of antibodies may be useful in deciding).
Streptococcal infections can cause recurrent guttate psoria-
sis as well as flare-ups of plaque psoriasis. Although its value
has not been validated, antibiotic prophylaxis may be pro-
posed as in recurrent erysipelas [22]. Similarly, some authors
suggest preventive tonsillectomy in cases of recurrent throat Figure 2. Psoriatic onychopathy in a 14-year-old footballer. Con-
infection that trigger flare-ups of psoriasis [23,24]. While the sider adapting shoe form/size to reduce ungual trauma.
value of this approach has not been confirmed in systematic
literature reviews, it may nevertheless be discussed with the
paediatrician on a case-by-case basis.
Physical trauma is a source of worsening psoriasis and
possibly Koebner’s phenomenon. Children should be made
aware of this factor: they must avoid biting their nails and
scratching (the application of emollient creams is to be pre-
ferred in the case of pruritus for example). For psoriatic
onychopathy of the toes it is necessary to check that suit-
able footwear is being worn, especially in young footballers
(Fig. 2) and young dancers. Particular attention must be
paid to cleansing of the nappy area in the event of nappy
rash (Fig. 3). Nappy rash is often considered a Koebner
phenomenon occurring on an irritated nappy area. Simple
instructions concerning cleansing of this area will prevent
relapses: ‘‘cleaning with super-fat soap or syndet soap, Figure 3. Nappy rash. Insist on the importance of good hygiene
rinsing, drying’’ with each nappy change. Avoiding drying of the nappy area to avoid maceration and relapse.
agents (e.g. eosin, water paste, etc.), oil-limestone lini-
ment, cleansing wipes, and so on [25,26].
Stress is very common in children: the birth of a younger support may be warranted, and its implementation must be
sibling, entry into first school classes, parental separation, discussed with the paediatrician.
and so on. Studies suggest that the stress factor plays a Medications rarely appear to be involved in psoriasis
greater role in children than in adults in the onset of flare- flare-ups in children. Although a case has recently been
ups [2]. This stress is often minor and does not warrant reported [27], it would appear that the wide use of propra-
specific therapy. In some children, however, psychological nolol for instance in haemangiomas does not cause psoriasis
Proactive treatment in childhood psoriasis
in infants. There does not appear to be any absolute con-
traindication to medication in children with psoriasis.
Obesity is linked to the existence of psoriasis and the
severity thereof in both children and adults [3,28,29]. In
adults, weight reduction improves psoriasis, psoriatic arthri-
tis and treatment response [30]. It follows then that it is
important to manage excess weight in the psoriatic child,
working closely with the paediatrician.
There are also no dietary restrictions in psoriasis. Recent
studies have suggested that in adults a ‘‘Mediterranean
diet’’ (i.e. rich in fruits, vegetables, beans, cereals, herbs
and olive oil, with moderate consumption of dairy prod-
ucts and eggs, limited consumption of fish and low intake of
meat) seems to have a favourable effect on psoriasis, par-
ticular regarding disease severity [31,32]. Despite the lack
of certainty as to its efficacy on psoriasis, it may also be
proposed in children. Even if not effective, this type of diet
is nevertheless balanced and promotes weight loss.
Proactive topical treatment
Emollients are essential in the long run. As in atopic der-
matitis, emollient treatment of the areas usually affected
reduces the frequency of relapse [33]. In addition, by redu-
cing pruritus, it limits the risk of scratching and of Koebner
phenomenon on dry skin. The choice of emollient, which
may contain urea, will obviously be made with the child and
its parents in order to determine the product that is most
comfortable for the child [34].
Treatment of the active phase—with topical corticos-
teroids, vitamin D analogues, tacrolimus (non-label use)
— [1] has its place in proactive treatment based on all
available pharmaceutical forms suitable for psoriasis sites.
Several alternatives may be proposed, and feasibility should
be assessed with the parents. These alternatives are suit-
able for mild psoriasis with plaques always occurring at the
same site. The first is the classic ‘‘gradual withdrawal’’ of
treatment over a period of several months to avoid any
early rebound. In practice (based on our personal expe-
rience), this is quite difficult to achieve, and compliance
is generally poor. The alternative is weekend therapy, by
analogy to what has been proposed in atopic dermatitis
and adult psoriasis [35,36]. This approach involves applying
topical treatment to the areas usually affected on Satur-
day and Sunday only (or on two separate weekdays), which
reduces the frequency of flare-ups. A further alternative is
‘‘on-demand’’ treatment, i.e. early treatment of flare-ups,
from the first symptoms, which seems equally effective,
even if this approach is not strictly proactive treatment
[37].
Proactive systemic treatment
Conventional systemic treatments (acitretin, methotrexate
and ciclosporin) and biotherapies (etanercept, adalimumab
and ustekinumab), when effective, are generally utilised for
more than a year. The fear of prescribers regarding all long-
term treatments is the risk of cumulative toxicity, especially
since subjects are young and may require treatment for the
rest of their life. In addition, ease of use and good safety
33
contribute to good compliance. The aim of proactive treat-
ment is to maintain therapeutic efficacy while minimising
treatment.
In order to improve the safety of medication, it is impor-
tant that for all treatments given by subcutaneous injection
(methotrexate, etanercept, adalimumab and ustekinumab),
allowance should be made for pain, which is not always
verbally signalled by the child. Intervention by a nurse,
especially in small children (injections by parents create
an ambiguous relationship with the child and should thus
be avoided), a calm atmosphere, and prior application of
anaesthetic cream such as lidocaine/prilocaine will avoid
the potential physical and psychological trauma of repeated
‘‘pricks’’ [38]. Acitretin should be avoided in adolescent
maintenance therapy due to the strict and difficult-to-
implement rules imposed on account of the teratogenicity of
the drug [39]; it must be accompanied over the long term by
hydration of the mucous membranes (ophthalmic gel), semi-
mucous membranes (lip stick) and skin (emollient), the type
of which must be chosen with the child and parents [40]. Sys-
tematic use of folic acid associated with methotrexate has
been shown to reduce digestive intolerance in both adults
and children, although its impact on therapeutic efficacy has
not been demonstrated [41—43]. Folic acid at a dose of 5 to
10 mg should be routinely proposed 48 h after methotrexate
use.
To reduce cumulative toxicity, proactive treatment
seeks to reduce the therapeutic dose by means of three
approaches: seeking to determine the minimum effective
dose, weekend therapy, and intermittent treatment. The
search for the effective minimum dose can be achieved
either by reducing the dose (acitretin, methotrexate,
ciclosporin) [41] or by spacing intakes (adalimumab, ustek-
inumab) [44,45]. The search for this minimum dose is
undertaken gradually in stages, usually after several months
of treatment at full dose.
Weekend therapy has been studied for ciclosporin in
atopic dermatitis and adult psoriasis [46—48]. It consists
of giving the initial dose on Saturday and Sunday only. This
reduces the frequency and intensity of subsequent flare-ups
with very low doses of treatment.
Intermittent treatment consists of stopping treatment
once remission has been achieved and consolidated, and
then resuming it early in the event of relapse. It is of value
if the treatment is rapidly effective and no loss of effi-
cacy is noted upon resumption. This alternative has been
proposed in psoriasis for ciclosporin and etanercept and it
may therefore be proposed in children. Its value in adults is
debatable, however, and it appears to be infrequently used
in paediatrics [49,50].
Conclusion
The management of children with psoriasis must be com-
prehensive and take their environment into account. The
concept of ‘‘proactive’’ treatment in childhood-onset pso-
riasis limits flare-ups in terms of duration and severity while
improving patients’ quality of life. Finally, simple measures
can enable effective treatment to be maintained over the
34
long term. In addition, the management of trigger factors
and obesity should not be overlooked.
Appendix A. Supplementary data
Supplementary data associated with this article can be
found, in the online version, at https://doi.org/10.1016/j.
annder.2019.07.005.
Disclosure of interest
E. Mahé is a consultant and investigator and has received
fees as a speaker from Abbvie, Amgen, Boehringer-
Ingelheim, Celgene, Janssen Cilag, Leo Pharma, Lilly, Pfizer
and Novartis.
The other author declares that he has no competing inter-
est.
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Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE

Évolution fatale du syndrome de

Netherthon due à une utilisation excessive
de dermocorticoïdes chez un adulte
Fatal outcome of Netherton syndrome due to excessive use of topical
corticosteroids in an adult patient

C. Valette ∗, J. Ofaiche , M. Severino ,

J. Mazereeuw-Hautier

Hôpital Larrey, 24, chemin de Pouvourville, 31400 Toulouse, France

Reçu le 1er octobre 2018 ; accepté le 4 septembre 2019

Disponible sur Internet le 22 octobre 2019

MOTS CLÉS Résumé

Syndrome de Introduction. — Le syndrome de Netherton (SN) est une génodermatose rare causée par des
Netherton ; mutations du gène SPINK5 ; il associe une ichtyose (érythrodermie et desquamation), une alopé-
Dermocorticoïdes ; cie et des manifestations atopiques. Il n’existe pas de traitement efficace. Les dermocorticoïdes
Syndrome de peuvent être utilisés sur de courtes périodes en cas d’épisodes d’eczéma. Nous rapportons le cas
Cushing ; d’une patiente atteinte de SN qui a présenté des complications mortelles liées à un mésusage
Insuffisance des dermocorticoïdes.
surrénalienne ; Observation. — Une femme de 38 ans, atteinte de SN, utilisait de la bêtaméthasone par voie
Ostéoporose topique depuis une dizaine d’années en raison un prurit sévère. La consommation était estimée
à 7,2 kg par an. Elle présentait une ostéoporose, un syndrome de Cushing, une insuffisance cor-
ticotrope et des intertrigos intermammaires, axillaires et interfessiers surinfectés. Lors d’une
hospitalisation pour des plaies nécrotiques de jambes compliquant une atrophie cutanée sévère,
elle présentait une fracture après une chute de sa hauteur. L’évolution était marquée par la
survenue d’un choc septique d’étiologie indéterminée, compliqué d’une insuffisance surrénale
aiguë conduisant à une défaillance multiviscérale fatale.
Discussion. — De nombreux cas de iatrogénie liés aux dermocorticoïdes chez les enfants ont
été rapportés dans la littérature, dont un cas d’évolution fatale (infection par CMV) chez un
nourrisson. Cette iatrogénie est plus rare chez les adultes, chez qui nous n’avons pas noté de cas
mortel. Dans le SN, les effets secondaires des dermocorticoïdes sont majorés du fait d’un défaut

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : chloe valette@hotmail.fr (C. Valette).

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.003
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Évolution du syndrome de Netherthon due à des dermocorticoïdes chez un adulte 37

majeur de la barrière cutanée qui augmente leur passage systémique. En l’absence d’alternative
thérapeutique efficace, le sevrage en dermocorticoïdes est habituellement difficile.
Conclusion. — Ce cas illustre la gravité de la iatrogénie secondaire à mésusage des dermo-
corticoïdes dans le SN, et la nécessité de trouver de nouveaux traitement efficaces de cette
maladie.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS
Netherton syndrome;
Topical steroids;
Cushing syndrome;
Adrenal insufficiency;
Osteoporosis
Summary
Introduction. — Netherton syndrome (NS) is a rare disease caused by SPINK5 mutations asso-
ciated with ichthyosis (erythroderma and desquamation), alopecia and atopic manifestations.
There are no effective treatments. Topical corticosteroids may be used for a limited period in
the event of eczema. Herein we report on a patient with fatal complications related to misuse
of topical corticosteroids.
Patients and methods. — A 38-year-old woman with NS had been using betamethasone for about
ten years for severe pruritus. Consumption was estimated at 7.2 kg per year. On examination, she
had osteoporosis, Cushing’s syndrome, corticotropic insufficiency and inframammary, axillary,
and intergluteal superinfected intertrigo. During hospitalization for necrotic leg wounds on
severe skin atrophy, she sustained a fracture on falling down. The course was marked by the
onset of septic shock of unknown etiology, complicated by acute adrenal insufficiency leading
to fatal multi-organ failure.
Discussion. — Many iatrogenic cases related to topical corticosteroids in children have been
reported in the literature, including one case of fatal outcome (CMV infection) in an infant. Such
iatrogenic cases are rarer in adults and we observed no fatal cases. In NS, the adverse effects of
topical corticosteroids are amplified due to the major defect in the skin barrier which enhances
the systemic passage of these drugs. In the absence of any effective therapeutic alternative,
weaning patients off topical corticosteroids is usually difficult.
Conclusion. — This case illustrates the severity of iatrogenic effects secondary to misuse of
topical corticosteroids in NS as well as the need to find effective new treatments for this
syndrome.
© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le syndrome de Netherton (SN) est une génodermatose
rare causée par des mutations du gène SPINK5, qui code
l’inhibiteur de protéase à sérine LEKTI ; il en résulte
une augmentation d’activité de la trypsine dans la couche
cornée, responsable d’une desquamation prématurée et
donc d’un défaut majeur de barrière cutanée [1,2]. Les
patients présentent une érythrodermie à la naissance.
Apparaissent ensuite une dysplasie pilaire spécifique (à
type de trichorrhexie invaginata) responsable d’alopécie,
une desquamation cutanée parfois à type d’ichtyose
linéaire circonflexe, une inflammation cutanée respon-
sable d’un prurit et des manifestations atopiques (poussées
d’eczéma, asthme, allergies alimentaires et taux élevé
d’immunoglobulines E). Les complications comprennent des
infections cutanées fréquentes, un retard de croissance chez
l’enfant, une altération de la qualité de vie. Il n’existe
pas de traitement curatif. Les traitements utilisés sont
d’efficacité limitée : émollients pour réduire les squames,
dermocorticoïdes pour réduire l’inflammation en cas de
poussées d’eczéma.
Nous rapportons un cas de SN d’évolution fatale chez un
adulte en raison d’un abus de dermocorticoïdes, illustrant
la gravité des complications dues à l’usage excessif de ces
médicaments.
Observation
Il s’agissait d’une patiente chez laquelle le diagnostic de SN
avait été porté dans l’enfance devant des signes cliniques
typiques : érythrodermie, desquamation à type d’ichtyose
linéaire circonflexe (Fig. 1), alopécie avec dysplasie pilaire
à type de trichorrhexis invaginata. Elle avait comme autre
antécédent une polyarthrite rhumatoïde érosive traitée par
méthotrexate à raison de 10 mg par semaine. La patiente
avait ensuite été perdue de vue jusqu’à l’âge de 32 ans,
âge auquel elle était adressée par son médecin traitant
pour des intertrigos persistants (Fig. 2) de localisation sous-
mammaire, axillaire et interfessière.
À l’examen clinique, les lésions étaient érythémateuses,
suintantes et macérées (Fig. 2). Les prélèvements des
intertrigos montraient la présence de Candida albicans,
Corynebacterium sp., Streptococcus agalactiae et Staphy-
lococcus aureus. À l’interrogatoire, la patiente appliquait
38
Figure 1. À l’âge de 32 ans : érythème et desquamation à type
d’ichtyose linéaire circonflexe.
Figure 2. À l’âge de 32 ans : intertrigos sous-mammaires érythé-
mateux et érosifs couverts d’un enduit blanchâtre.
une fois par jour sur le corps entier un émollient contenant
un mélange de glycérol, de vaseline et de paraffine liquide
®
(Dexeryl ). En raison du prurit, elle appliquait également
une fois par jour une préparation magistrale contenant de la
bêtaméthasone et de la vaseline. La consommation en béta-
méthasone était estimée à 20 tubes par mois (soit 600 g par
mois ou 7,2 kg par an), et ce depuis plus de 10 ans. L’examen
montrait une atrophie cutanée majeure, des télangiecta-
sies diffuses, une obésité faciotronculaire, des vergetures
pourpres et larges de l’abdomen, une amyotrophie des
C. Valette et al.
Figure 3. À l’âge de 32 ans : atrophie cutanée majeure, télan-
giectasies diffuses, obésité faciotronculaire, vergetures pourpres
larges de l’abdomen et amyotrophie des membres.
membres et un « buffalo neck » (Fig. 3). Le tableau clinique,
associé à la consommation excessive de bêtaméthasone,
évoquait un syndrome de Cushing iatrogène.
Le traitement des intertrigos consistait en un séchage soi-
gneux des plis, une antibiothérapie locale (gentamicine) et
®
un traitement systémique par fluconazole (Triflucan ). Un
entretien psychologique et des séances d’éducation théra-
peutique étaient réalisés lors de son hospitalisation, avec
la patiente et sa personne de confiance. Après un diagnostic
éducatif, le soignant et la patiente décidaient de réaliser un
remplacement progressif des dermocorticoïdes par du tacro-
®
limus pommade (Protopic ). La patiente avait peur d’une
poussée de sa maladie à l’arrêt des dermocorticoïdes en rai-
son d’essais infructueux dans le passé. Le médecin traitant
était informé de la situation médicale par le biais du courrier
d’hospitalisation. Une consultation de suivi était program-
mée mais la patiente ne s’y rendait pas et, malgré plusieurs
convocations, courriers et coups de téléphone, elle était de
nouveau perdue de vue.
À l’âge de 38 ans, la patiente nous était adressée
par des chirurgiens dans les suites d’un parage de plaies
chroniques nécrotiques post-traumatiques des membres
inférieurs (Fig. 4). À l’examen clinique, on retrouvait les
signes du SN ainsi que ceux du syndrome de Cushing, qui
étaient encore plus marqués. Elle présentait également de
larges plaies nécrotiques et profondes des faces externes
des jambes, avec une atrophie cutanée de la peau environ-
nante, évoquant une atrophie cortisonique sévère (Fig. 4). À
Évolution du syndrome de Netherthon due à des dermocorticoïdes chez un adulte
Figure 4. À l’âge de 38 ans : larges plaies nécrotiques et pro-
fondes sur les faces externes des jambes, avec une atrophie cutanée
de la peau environnante.
l’interrogatoire, la consommation quotidienne en dermocor-
ticoïdes était restée identique ; la patiente rapportait une
mauvaise tolérance du tacrolimus (brûlures). L’exploration
paraclinique du syndrome de Cushing montrait une insuf-
fisance surrénale (IS) corticotrope, avec une cortisolémie
de base à 0,02 ␮g/mL à 8 h (normale > 0,05 ␮g/mL) et à
0,21 ␮g/mL une heure après l’injection d’une ampoule de
®
Synacthène (normale > 0,21 ␮g/mL). Une supplémentation
par 20 mg d’hydrocortisone était débutée. Il existait égale-
ment une carence en vitamine D, avec un taux de 5 ng/mL
(normale > 30 ng/mL). L’ostéodensitométrie montrait une
ostéoporose diffuse avec un T score à −2,8 (normale > −2,5).
Lors de cette hospitalisation survenait une fracture
ouverte du tiers distal de la fibula droite (Fig. 5) à la suite
d’une chute de sa hauteur dans la douche. Cette frac-
ture se compliquait d’un choc probablement septique avec
des hémocultures négatives mais des portes d’entrée cuta-
nées. Les prélèvements des lésions cutanées montraient
la présence de Pseudomonas aeruginosa au niveau des
intertrigos, et de Serratia marcescens. Dans ce contexte
septique, l’IS chronique se décompensait en IS aiguë et,
Figure 5. À l’âge de 38 ans : fracture du tiers distale de la fibula droite après chute de sa hauteur.
39
malgré une antibiothérapie à large spectre par voie intravei-
neuse (méropenem, vancomycine et gentamicine), associée
à une supplémentation par hydrocortisone et fludrocorti-
sone, l’évolution était rapidement fatale.
Discussion
Les effets indésirables des dermocorticoïdes sont bien
connus, notamment en cas d’utilisation inappropriée [3].
Ils sont tout d’abord locaux, comprenant fragilité cuta-
née, retard de cicatrisation, vergetures, hypertrichose,
purpura, télangiectasies et infections cutanées. Il peut
également s’agir d’effets indésirables systémiques : syn-
drome de Cushing, insuffisance surrénale corticotrope,
retard de croissance chez l’enfant, ostéoporose, hyper-
tension artérielle et intolérance au glucose. Dans le cas
de notre patiente, le décès était directement lié aux
effets systémiques de la corticothérapie locale : le pas-
sage systémique du corticoïde, favorisé par l’altération
constitutionnelle de la barrière cutanée et l’amincissement
cutané cortico-induit, a entraîné une ostéoporose respon-
sable d’une fracture à faible cinétique qui s’est compliquée
d’un choc septique favorisé par l’immunodépression due
aux dermocorticoïdes et au méthotrexate. Ces effets
secondaires systémiques de la corticothérapie locale sont
exceptionnels en pratique courante. Les facteurs de risque
comprennent l’étendue des lésions, les traitements prolon-
gés, le niveau d’activité très fort des dermocorticoïdes, la
réalisation d’une occlusion, les défauts de la barrière cuta-
née, l’épiderme mince (chez l’enfant [4,5] ou dans certaines
localisations), l’utilisation conjointe de rétinoïdes oraux
(absorption augmentée) [6] et une immunodépression asso-
ciée [7]. Ainsi, chez notre patiente, on notait l’accumulation
de plusieurs facteurs de risque.
La morbi-mortalité due aux dermocorticoïdes est égale-
ment bien connue dans d’autres affections dermatologiques
40
comme la pemphigoïde bulleuse, dont le traitement repose
sur l’application prolongée de dermocorticoïdes très forts ;
le traitement local y reste cependant moins toxique que la
corticothérapie générale [8].
Dans le cas de notre patiente, la consommation en
dermocorticoïdes était particulièrement importante et
prolongée (estimée à 7,2 kg par an pendant plus de 16 ans).
Afin d’éviter de telles situations, l’éducation thérapeutique
est essentielle pour éviter la surconsommation et les effets
secondaires qui en résultent. Cela passe par une informa-
tion claire et précise délivrée par le soignant à chaque
consultation ainsi que par le pharmacien et par des séances
d’éducation thérapeutique. Dans le cas du SN, selon notre
expérience, il est particulièrement essentiel de ne pas
« habituer » les patients à la corticothérapie locale qui sera
ensuite impossible à stopper, en raison d’une aggravation du
prurit à l’arrêt et de l’absence d’alternative thérapeutique.
Ce cas clinique illustre les difficultés de la prise en
charge thérapeutique du SN et la nécessité de trouver de
nouveaux traitements efficaces. Selon les recommandations
européennes récentes, les dermocorticoïdes peuvent être
utilisés dans le SN pour traiter les poussées inflammatoires,
mais uniquement sur de courtes périodes [9,10]. Les autres
traitements sont les inhibiteurs topiques de la calcineurine
(tacrolimus et picrolimus), qui doivent également être utili-
sés uniquement par intermittence sur des zones restreintes
en raison d’un passage systémique [11,12]. Les traitements
systémiques ne sont pas recommandés. En effet, les réti-
noïdes oraux sont en général mal tolérés, la photothérapie
UVB [13], la ciclosporine [14] et les anti-tumour necrosis
factor (anti-TNF) [15] sont à éviter. Les anti-TNF ont été
associés à une augmentation du risque de cancers cuta-
nés hors mélanome [16—19], certains cancers pouvant être
très agressifs au cours du SN [20]. Les données concernant
l’omalizumab [21] et les immunoglobulines [22] sont insuf-
fisantes à ce jour.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE

Candidose cutanéo-muqueuse chronique

avec mutation gain-de-fonction du gène
STAT1 associée à des infections herpétiques
et à mycobactérie
Chronic mucocutaneous candidiasis with STAT1 gain-of-function mutation
associated with herpes virus and mycobacterial infections

B. Baghad a,∗,b, I. Benhsaien b,c, F.Z. El Fatoiki a,b,

M. Migaud d,e, A. Puel d,e, S. Chiheb a, A.A. Bousfiha b,c,
F. Ailal b,c

a
Service de dermatologie vénéréologie, CHU de Casablanca, Maroc
b
Laboratoire d’immunologie clinique, inflammation et allergie, faculté de médecine et de
pharmacie de Casablanca, Hassan II University of Casablanca, Maroc
c
Unité d’immunologie clinique, service de pédiatrie infectieuse, CHU Harrouchi, Casablanca,
Maroc
d
Laboratoire de génétique humaine des maladies infectieuses, Necker Branch, Inserm U1163,
75015 Paris, France
e
Institut imagine, université Paris Descartes, 75015 Paris, France

Reçu le 19 janvier 2019 ; accepté le 19 septembre 2019

Disponible sur Internet le 31 octobre 2019

MOTS CLÉS Résumé

Candidose Introduction. — La candidose cutanéo-muqueuse chronique (CCMC) est caractérisée par une sus-
cutanéo-muqueuse ceptibilité à développer une infection chronique ou récidivante à des levures du genre Candida
chronique ; spp., atteignant la peau, les ongles et les muqueuses. Nous décrivons un patient présentant
Déficit immunitaire ; une CCMC et porteur d’une mutation hétérozygote gain-de-fonction du STAT1.
Facteur de Observation. — Un garçon de 5 ans sans notion de consanguinité présentait depuis l’âge de
transcription STAT1 ; 8 mois des épisodes récurrents de muguet buccal, de candidose unguéale chronique et de
Interleukine-17 ; ginvivo-stomatite herpétique. Il présentait également une adénite à mycobactérie, secondaire
Candida ; à la vaccination par le BCG et une rosacée atypique. L’étude génétique objectivait la mutation
Mycobactérie gain-de-fonction du gène STAT1.

∗ Auteur correspondant.
Adresses e-mail : bouchrabaghad@gmail.com, bshira27@hotmail.com (B. Baghad).

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.597
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
42 B. Baghad et al.

Discussion. — Le diagnostic de CCMC a été retenu malgré un tableau clinique peu spécifique,
en raison de la présence d’une mutation gain-de-fonction du gène STAT1. Cette mutation
affecte la production d’IL-17, cytokine clé dans la défense muco-cutanée contre les candi-
doses. L’association à une adénite à mycobactérie reste rare et mal élucidée. La présence de la
rosacée atypique dans ce contexte est évocatrice de cette entité. Le traitement antifongique et
la prévention des complications sont les éléments clés pour réduire la morbidité et la mortalité
liées à cette affection.
Conclusion. — La CCMC due à la mutation gain-de-fonction du STAT1 se caractérise par un large
spectre clinique et doit être suspectée devant toute infection fongique chronique ou récidivante
associée ou non à d’autres infections.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Chronic Introduction. — Chronic mucocutaneous candidiasis (CMC) is characterized by susceptibility to
mucocutaneous chronic or recurrent infections with yeasts of the genus Candida affecting the skin, nails and
candidiasis; mucous membranes. We describe a Moroccan patient presenting CMC with heterozygous STAT1
Immunologic gain-of-function (GOF) mutation.
deficiency Patients and methods. — A 5-year-old boy with no consanguinity presented recurrent episodes
syndromes; of oral thrush, chronic nail candidiasis and herpetic gingivostomatitis from the age of 8 months.
STAT1 transcription He also had mycobacterial adenitis secondary to BCG vaccination and atypical rosacea. Genetic
factor; analysis revealed GOF mutation of the STAT1 gene.
Interleukin-17; Discussion. — CMC was diagnosed in our patient despite poor clinical features. Sequencing of
Candida; the genome revealed STAT1 GOF mutation. This mutation affects production of IL-17, an impor-
Mycobacteria tant cytokine in mucocutaneous defense against Candida. The association with mycobacterial
adenitis is rare and continues to be poorly understood. The presence of atypical rosacea in
this setting is suggestive of this entity. Antifungal therapy and prevention of complications are
necessary to reduce the morbidity and mortality associated with this condition.
Conclusion. — CMC due to STAT1 GOF mutation is characterized by a broad clinical spectrum
and should be considered in all cases of chronic or recurrent fungal infection, whether or not
associated with other infections.
© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction (STAT1) [5—11]. Ces mutations génétiques entraînent une

La candidose cutanéo-muqueuse chronique (CCMC) est une
entité clinique rare caractérisée par des infections per-
sistantes ou récidivantes de la peau, des ongles et des
muqueuses, causées par des levures du genre Candida
spp., en particulier C. albicans [1,2]. Les lésions se déve-
loppent habituellement au cours de la petite enfance, mais
peuvent se manifester jusqu’à la 3e décennie de vie [3].
C. albicans est un commensal des muqueuses digestives
et génitales et ne se trouve que rarement sur la peau
saine. Cependant, chez les patients immunodéprimés, il
peut provoquer des infections cutanéo-muqueuses invasives
ou chroniques [4]. Les principales causes génétiques de la
CCMC n’ont été que récemment identifiées, notamment
le déficit autosomique dominant de l’interleukine IL-17F,
les déficits autosomiques récessifs des chaînes A ou C de
l’IL-17 récepteur, IL-17RA, IL-17RC, du facteur nucléaire
activateur de NF␬B 1 (ACT1) et de RORC ainsi que les muta-
tions hétérozygotes gain-de-fonction dans le gène codant
pour le transcripteur et l’activateur de la transcription 1
altération de l’immunité dépendante de l’IL-17 et illustrent
l’importance de cette dernière dans la protection muco-
cutanée vis-à-vis de C. albicans chez l’homme [12]. Nous
rapportons l’observation d’un enfant présentant une CCMC
associée à une infection herpétique et à mycobactérie, dont
l’étude génétique a mis en évidence une mutation hétéro-
zygote gain-de-fonction de STAT1.
Observation
Un garçon, âgé actuellement de 5 ans et né de parents non
consanguins d’origine marocaine, présentait depuis l’âge
de 8 mois des épisodes récurrents de muguet buccal et
d’une candidose unguéale chronique. À l’âge de 7 mois,
le patient présentait une adénopathie axillaire satellite du
site d’injection du vaccin BCG avec une étude histologique
en faveur d’une tuberculose, dont la guérison complète
était obtenue après 6 mois de traitement par antituber-
culeux. Il était hospitalisé à plusieurs reprises pour une
Candidose cutanéo-muqueuse chronique
Figure 1. Muguet buccal chez un enfant atteint de candidose
cutanéo-muqueuse chronique.
Figure 2. Folliculite et multiples chalazions chez un enfant
atteint de candidose cutanéo-muqueuse chronique.
gingivo-stomatite herpétique invalidante. L’examen cuta-
néomuqueux trouvait un muguet buccal, des intertrigos
multiples, une xanthonychie, des lésions croûteuses du cuir
chevelu, une folliculite du visage avec de multiples cha-
lazions ainsi qu’une blépharite bilatérale (Fig. 1 et 2). Il
n’y avait pas de retentissement sur la croissance staturo-
pondérale.
La numération formule sanguine montrait une hémoglo-
bine à 12 g/dL. Les leucocytes étaient à 8500/mm3 avec
2810/mm3 lymphocytes et 4200/mm3 neutrophiles. Le
dosage pondéral des immunoglobulines était normal
(Ig A : 7,2 g/L, Ig G : 18,1 g/L et IgM : 3,9 g/L).
L’immunophénotypage des sous-populations lymphocytaires
retrouvait des lymphocytes CD3+ à 2002/mm3 [967—1725],
des CD3+ CD4+ à 923/mm3 [507—955], des CD3+ CD8+ à
768/mm3 [404—826], des CD19+ à 753/mm3 [47—243] et des
CD16+ CD56+ à 206/mm3 [94—348]. Les IgE totales étaient à
649,12 UI/mL (<100). La sérologie VIH était négative. Les
prélèvements mycologiques des intertrigos des mains, du
43
cuir chevelu et des ongles isolaient C. albicans. L’analyse
par cytométrie de flux du changement de fluorescence de
la dihydrorhodamine (DHR), test fonctionnel qui évalue
la fonction des polynucléaires neutrophiles, était négative
chez notre patient permettant d’éliminer une granuloma-
tose septique. Le séquençage de l’exome identifiait une
mutation hétérozygote gain-de-fonction déjà rapportée du
gène STAT1 (c.511G>A, p.Asp171Asn) confirmant le diagnos-
tic de CCMC (Fig. 3) [3].
Un traitement par fluconazole par voie générale était ins-
tauré et était sans efficacité après 2 mois de traitement.
L’antifongigramme mettait en évidence une résistance de la
souche de C. albicans isolée au fluconazole. Le patient était
alors traité par voriconazole avec contrôle de la maladie à
partir de la 3e semaine du traitement.
Discussion
Le diagnostic de CCMC a été retenu chez ce patient mal-
gré un tableau clinique peu spécifique, grâce à la mise
en évidence de la mutation hétérozygote gain-de-fonction
du gène STAT1 par séquençage du génome. Cette mutation
touche le domaine « coiled-coil » de la protéine et altère
le développement de cellules T productrice d’IL-17 [3].
Cette cytokine est essentielle dans la défense muco-cutanée
anti-Candida et permet le recrutement de neutrophiles et
l’induction de peptides anti-microbiens sur les sites inflam-
matoires périphériques [13,14]. La mutation trouvée dans
cette observation (D171N) a été identifiée chez un seul
patient de la série de Toubiana et al. dont le tableau cli-
nique se caractérisait par un début précoce similaire à notre
observation et par des infections bactériennes sans infec-
tions virales ou mycobactériennes associées [3].
Les patients porteurs de la mutation gain-de-fonction
STAT1 présente souvent une CCMC autosomique dominante,
associée à des infections bactériennes et virales [10]. Dans
notre observation, le patient a présenté également une
infection à mycobactérie secondaire à la vaccination par le
BCG au cours de sa première année de vie sans complications
après traitement. Plusieurs cas rapportés témoignent de la
susceptibilité des patients porteurs de cette mutation aux
infections par les mycobactéries [3,15,16]. Le mécanisme
sous-jacent à cette susceptibilité n’est pas clairement éta-
bli. Les mutations gain-de-fonction de STAT1 affecteraient
la production de cytokines protectrices contre les mycobac-
téries en particulier l’IL-17 et l’IFN-␥ [17].
Dans notre observation, le patient présentait également
un tableau de folliculite faciale chronique avec des cha-
lazions et une blépharite évoquant une rosacée atypique.
Cette manifestation clinique reste peu rapportée au cours
de la mutation gain-de-fonction de STAT1 et ne semble pas
être une association fortuite. En effet, l’immunodépression
induite par ce déficit immunitaire permettrait une proli-
fération excessive du Demodex et de certaines bactéries
telles que le Bacillus oleronius et le Staphylococcus epider-
midis qui pourraient entraîner une inflammation chronique
du visage à l’origine de ce phénotype clinique inhabituel
[18,19]. Dans un contexte de déficit immunitaire, une rosa-
cée atypique chez l’enfant pourrait être un signe clinique
fortement évocateur d’une mutation gain-de-fonction de
STAT1.
44
Figure 3. Résultat du séquençage par la méthode Sanger (laboratoire de génétique humaine des maladies infectieuses, institut ima-
gine, université Paris Descartes, Paris) confirmant la mutation identifiée par séquençage de l’exome. Le patient présente une mutation
hétérozygote dans l’exon 7 du gène STAT1, la mère n’est pas porteuse de la variation.
D’autres manifestations cliniques peuvent être retrou-
vées au cours de la CCMC avec une mutation gain-de-
fonction de STAT1, notamment des dermatophytoses, des
manifestations auto-immunes et inflammatoires (dysthy-
roïdies, hépatite auto-immune, cytopénie auto-immune,
vitiligo, psoriasis, maladies du tissu conjonctif. . .) et des
anévrismes artériels pouvant menacer le pronostic vital. Le
suivi du patient décrit dans notre observation doit être réa-
lisé au long cours en raison du risque accru de cancer de la
bouche et de l’œsophage [3,20]. L’inflammation chronique
et la production de nitrosamines médiée par C. albicans
seraient incriminées dans la cancérogenèse du carcinome
épidermoïde au cours des CCMC.
Le rôle de STAT1 dans la cancérogenèse est complexe, car
ses fonctions ne se limitent pas aux cellules tumorales, mais
s’étendent à différents compartiments du microenviron-
nement tumoral (cellules immunitaires et endothéliales).
Des résultats divergents ont rapporté que l’abondance de
STAT1 était un marqueur de bon pronostic dans certains
types de tumeurs, mais il pourrait aussi servir de promo-
teur tumoral et être corrélé à la progression de la maladie
cancéreuse [20,21].
Les traitements antifongiques systémiques et topiques
constituent le pilier du traitement de la CCMC notamment
le fluconazole dont la tolérance à long terme est excellente.
Un traitement prolongé ou en continu est souvent nécessaire
pour prévenir les récidives. Cependant, le C. albicans isolé
chez ce patient présentait une résistance à cette molécule
nécessitant le recours au voriconazole. La résistance de cer-
taines souches de Candida spp. aux antifongiques demeurent
une préoccupation [22,23]. Dans la série de Toubiana et al.,
une résistance à un antifongique a été observée chez 39 %
B. Baghad et al.
des patients traités par un traitement antifongique au long
cours et chez 15 % des patients traités par intermittence,
les résistances aux azolés étant les plus fréquentes [3]. En
l’absence de vaccin contre C. albicans et en raison d’une
résistance antifongique accrue, d’autres modalités théra-
peutiques sont à explorer. Le ruxolitinib oral, un inhibiteur
de la protéine tyrosine kinase JAK1/2, s’est révélé promet-
teur bien que son effet sur la CCMC soit suspensif nécessitant
une utilisation au long cours avec un risque accru de surve-
nue d’effets indésirables [24—26]. L’utilisation du G-CSF, du
GM-CSF et des immunoglobulines intraveineuses a été rap-
portée [3]. La greffe de cellules souches hématopoïétiques
représente une option thérapeutique potentiellement cura-
tive qui devrait être envisagée précocement pour prévenir
les complications graves et améliorer la survie globale [27].
l’IL-17 recombinante pourraient constituer le traitement de
choix à l’avenir [28].
Conclusion
Cette observation, associant chez cet enfant des infec-
tions fongiques, virales, mycobactériennes et une rosacée
atypique, rapporte un phénotype clinique peu spécifique
de la CCMC avec mutation gain-de-fonction du STAT1.
Une initiation précoce d’un traitement antifongique avec
recherche de maladies auto-immunes, de néoplasies et
d’anévrismes artériels est nécessaire pour réduire la
morbidité et la mortalité liées à cette affection. La trans-
plantation de cellules souches hématopoïétiques doit être
envisagée précocement pour prévenir les complications
graves.
Candidose cutanéo-muqueuse chronique 45

Déclaration de liens d’intérêts 1 (STAT1) gain-of-function mutations and disseminated coc-

cidioidomycosis and histoplasmosis. J Allergy Clin Immunol
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Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 46—49

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CAS CLINIQUE

Lésions jaunâtres de psoriasis révélant une

métaplasie lipomateuse dermique
Yellowish psoriasis revealing dermal lipomatous metaplasia

H. Sahel a,∗,b, S. Bellaifa c, R. Baba-Ahmed a,c

a
Université d’Alger 1, Faculté de Médecine, Alger, Algérie
b
Service de dermatologie, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie
c
Laboratoire Anatomie Pathologique, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie

Reçu le 25 novembre 2017 ; accepté le 4 septembre 2019

Disponible sur Internet le 18 octobre 2019

MOTS CLÉS Résumé

psoriasis ; Introduction. — La métaplasie lipomateuse dermique est un aspect histologique particulier,
métaplasie caractérisé par la présence d’adipocytes matures au niveau du derme. Elle est observée dans le
lipomateuse stroma tissulaire de certaines tumeurs cutanées et dans un seul cas de psoriasis, leur conférant
une coloration jaune orangée. Nous rapportons une deuxième observation.
Observation. — Une femme âgée de 82 ans consultait pour une poussée de psoriasis étendu,
d’extension rapide depuis 3 mois. Le psoriasis évoluait depuis 30 ans et avait été rarement
traité. L’examen clinique retrouvait des plaques jaune orangé isolées ou mélangées aux plaques
de psoriasis. Le bilan biologique lipidique était sans anomalie. L’électrophorèse des protéines
trouvait une inflammation chronique. L’étude anatomopathologique et immunohistochimique
a permis de retenir le diagnostic de métaplasie lipomateuses dermique. Un traitement par
acitrétine à la posologie de 20 mg/jour entraînait une nette amélioration de l’éruption en un
mois.
Conclusion. — La métaplasie lipomateuse dermique est une entité très particulière et excep-
tionnelle, à évoquer devant des lésions jaune orangé.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : houriasahel2015@gmail.com (H. Sahel).

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.008
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Lésions jaunâtres de psoriasis révélant une métaplasie lipomateuse dermique 47

KEYWORDS Summary
Psoriasis; Introduction. — Dermal lipomatous metaplasia is a particular histological presentation charac-
dermal lipomatous terized by the presence of mature fat cells in the dermis. It is found in the tissue stroma of
metaplasia certain skin tumours and in a single reported case of psoriasis, imparting an orange-yellow tint.
Herein we report a second case of this type.
Patients and methods. — An 82-year-old woman was consulting for an extensive, rapidly sprea-
ding psoriasis flare-up that had appeared 3 months earlier. Her psoriasis had been present
for 30 years and had rarely been treated. The clinical examination revealed orange-yellow
patches, either alone or mixed with psoriasis plaques. The laboratory lipid balance was
without abnormalities. Protein electrophoresis revealed chronic inflammation. Histopathology
and immunohistochemistry findings supported the diagnosis of dermal lipomatous metaplasia.
Acitretin 20 mg/day produced marked improvement in the rash within one month.
Conclusion. — Dermal lipomatous metaplasia is a highly specific and rare entity that should be
considered where orange-yellow lesions are seen.
© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La métaplasie lipomateuse (ML) dermique est définit par la

localisation anormale de cellules adipeuses matures dans le
derme. Cet aspect histologique a été décrit en association
avec des tumeurs cutanées bénignes et malignes et avec des
plaques de psoriasis dans un seul cas. Nous rapportons une
deuxième observation.

Observation
Une femme de 82 ans, aux antécédents d’hypertension
artérielle traitée, consultait pour une poussée étendue
de psoriasis, survenue après le décès de sa fille 3 mois
auparavant. Le psoriasis évoluait par poussées rémission
depuis 30 ans et avait été rarement traité en raison d’une
bonne tolérance par la patiente. L’examen clinique trouvait
des plaques jaunes orangées non infiltrées, non doulou-
reuses, non prurigineuses, localisées soit à la périphérie
des plaques de psoriasis, soit sur celles-ci, leur conférant
une coloration jaune orangé (Fig. 1). La patiente ignorait
Figure 1. Plaques de psoriasis associées à des plaques jaunes
la date de début d’évolution de ces lésions. Le bilan bio-
orangées de métaplasie lipomateuse dermique du dos et des fesses.
logique (numération formule sanguine, rénal, hépatique,
cholestérol total, HDL et LDL-cholestérol, triglycérides)
était sans anomalie. L’électrophorèse des protéines mon- Un traitement par acitrétine à la dose de 20 mg/jour a été
trait une inflammation chronique. L’examen histologique débuté. Après un mois de traitement, un début de régres-
d’une biopsie cutanée réalisée sur une lésion jaunâtre trou- sion des plaques jaune orangé et du psoriasis était observé
vait un épiderme régulier légèrement aminci, un derme (Fig. 3).
sous-jacent comportant des nappes d’adipocytes matures
et des fibres collagènes qui les séparaient de l’hypoderme
(Fig. 2), sans présence d’histiocytes spumeux. L’examen Discussion
immuno-histochimique montrait un marquage membranaire
de PS 100 homogène des cellules adipeuses matures intra- La topographie anormale d’un tissu mature transformé en
dermiques et l’absence d’expression du CD68 éliminant ainsi un autre tissu mature ayant des caractères fonctionnels et
un xanthogranulome. Ces aspects histologiques et immuno- structurels normaux définit la métaplasie [1]. L’exemple le
histochimiques permettaient de porter le diagnostic d’une plus classique étant celui de la métaplasie digestive [2].
ML dermique. La ML concerne le tissu adipeux. Elle a été décrite au
48
Figure 2. Aspect histologique en microscopie optique à faible
grossissement, évocateur de la métaplasie lipomateuse dermique.
Figure 3. Amélioration des plaques de psoriasis et des lésions de
la métaplasie lipomateuse dermique après un mois de traitement
par acitrétine.
sein du stroma tumoral de nombreuses néoplasies bénignes
ou malignes dans divers organes [3]. La ML a été rappor-
tée aussi chez des patients ayant présenté un infarctus
du myocarde (IDM), le tissu cicatriciel de la zone infar-
cie étant remplacé par un tissu adipeux [4]. Au niveau
cutané, la ML dermique se caractérise par la présence
anormale de cellules adipeuses matures dans le derme.
Cet aspect histologique a été noté dans de nombreuses
tumeurs cutanées bénignes ou malignes. Ainsi, une infiltra-
tion adipeuse focale ou diffuse a été rapportée dans 22 cas
d’une série de 320 neurofibromes cutanés [5]. Googe et al.
ont rapporté une ML dermique au sein du stroma tumo-
ral d’une série de dix tumeurs cutanées (cinq carcinomes
basocellulaires, deux carcinomes épidermoïdes, un spira-
dénome, un cylindrome, et une porokératose actinique).
Elle était localisée au sein d’un tissu non inflammatoire
et non fibrosé, siège d’une élastose solaire dans 8 cas/10.
H. Sahel et al.
L’immunomarquage de la PS100 était positif et celui du
CD163 négatif éliminant ainsi respectivement le diagnos-
tic de vacuoles dermiques et d’une lipogranulomatose [6].
Celle-ci se caractérise par une nécrose du pannicule adipeux
sous-cutané entrainant une réaction granulomateuse inflam-
matoire constituée en plus des cellules inflammatoires, de
macrophages spumeux qui prennent l’aspect d’adipocytes
[7]. En dehors des tumeurs cutanées, la ML dermique asso-
ciée à une dermatose inflammatoire n’a été rapporté qu’une
fois, au cours d’un psoriasis également. Il s’agissait d’une
patiente de 69 ans avec un antécédent de psoriasis non
traité évoluant depuis l’âge de 20 ans. Elle développait deux
épisodes de pustulose exanthématique aiguë généralisée,
suivis par l’apparition de plaques jaunâtres des cuisses et
des bras de séméiologie identique à celles de notre obser-
vation. L’étude anatomopathologique de la biopsie cutanée
réalisée sur ces lésions révélait une bande de cellules adi-
peuses matures du derme superficiel, avec une expression
de la PS100 à l’immunomarquage, confirmant la nature adi-
pocytaire de ces cellules [8].
Plusieurs diagnostics différentiels peuvent être évoqués.
Sur le plan clinique, l’aspect jaunâtre des plaques peut
être confondu avec une xanthomisation post-inflammatoire,
éliminée dans notre cas par l’absence d’expression du CD
68. Sur le plan histologique, une infiltration du derme par
de la graisse ou la présence dans le derme de vacuoles
optiquement vides peuvent se discuter mais l’aspect mor-
phologique, l’absence de noyaux ainsi que la négativité de
la PS100 en immunohistochimie permettent d’éliminer ces
diagnostics. La présence de graisse dans le derme asso-
ciée à un infiltrat lymphocytaire a été signalée chez deux
patients présentant un psoriasis. Elle résulterait proba-
blement d’un dépôt dans le derme de lipides exogènes
(lanoline et vaseline) contenus dans les dermocorticoïdes
ou serait secondaire à l’effet de l’inflammation qui entraî-
nerait une destruction des glandes sébacées déversant ainsi
leur contenu dans le derme [9,10].
La « pseudolipomatose cutanée » est un autre diagnostic
à discuter. Vingt six biopsies cutanées d’affections associant
inflammation ou fibrose avec des vacuoles dermiques ont
été examinées à la recherche de l’origine de ces vacuoles
ou de leur association avec des dermatoses spécifiques [11].
Celles-ci étaient à contenu vide, de différentes tailles, bien
circonscrites mais sans membrane ou noyaux individualisés,
siégeant dans le derme superficiel. Aucun lien avec un pro-
cessus pathologique particulier n’a été mis en évidence.
L’immunohistochimie et l’examen des fragments cutanés
congelés ainsi que la microscopie électronique éliminaient
une origine vasculaire, adipocytaire, lymphocytaire ou
mucineuse.
Cet aspect serait un artefact secondaire à une mauvaise
fixation du tissu de biopsie ou à une injection de bulles
d’air lors de l’anesthésie locale. Ces auteurs parlent ainsi
« d’une pseudolipomatose cutanée » par analogie avec « la
pseudolipomatose intestinale » secondaire à l’insufflation de
l’air dans la muqueuse intestinale lors de l’introduction de
l’endoscope.
Ces vacuoles vides dermiques ont été rapportées chez
deux patients, n’ayant pas utilisé de dermocorticoïdes avant
la biopsie cutanée [12]. Selon ces auteurs, celles-ci seraient
secondaires à une injection superficielle de l’anesthésique
local formant des bulles d’air dans le derme ou seraient une
Lésions jaunâtres de psoriasis révélant une métaplasie lipomateuse dermique
caractéristique histologique tardive du psoriasis, modifiée
par le grattage ou le traumatisme, en relation avec le siège
de la biopsie cutanée qui était réalisée sur les genoux.
L’origine des adipocytes trouvés anormalement dans le
derme au cours de la ML est inconnue. Ils pourraient pro-
venir d’une transformation des fibroblastes ou des cellules
souches pluripotentes dermiques ou d’une migration des adi-
pocytes du tissu sous-cutané dans le derme comme cela a
été proposé par Finch et al. dans le cas de ML associées à
certaines tumeurs surrénaliennes [13]. Cette transformation
ou cette migration des adipocytes pourrait être secondaire
à une inflammation chronique ou sévère [8]. Il est à noter
que deux épisodes de PEAG avaient précédé l’apparition
des lésions de ML dermique associée à un psoriasis dans
l’observation rapportée par Eyerich et al. [8]. Dans notre
observation, l’amélioration des lésions de ML grâce au trai-
tement du psoriasis et par conséquent la diminution de
l’inflammation cutanée seraient en faveur de cette hypo-
thèse. Trois autres facteurs peuvent favoriser la ML : l’âge,
la chronicité de la pathologie sous-jacente et les prises
médicamenteuses. En effet, les observations de ML sont rap-
portées en majorité chez des personnes âgées. Dans la série
de dix tumeurs cutanées associée à une ML dermique rap-
portée par Googe et al., l’âge variait entre 42 et 95 ans
et 7 malades/10 avaient plus de 60 ans [6]. Dans la série
de neurofibromes cutanés, un âge élevé favoriserait éga-
lement l’infiltration adipeuse focale [5]. Nous supposons,
comme ces auteurs, que la ML dermique pourrait être plus
fréquente si elle était recherchée systématiquement, parti-
culièrement chez les personnes âgées. La chronicité est un
autre facteur intervenant probablement dans la genèse de
la ML puisque son développement nécessite plusieurs années
d’évolution [5,14]. Enfin, l’origine iatrogène n’est pas à
éliminer. L’utilisation de nouveaux traitements a été incrimi-
née dans la survenue de la ML après IDM [4]. Notre patiente,
âgée de 82 ans, recevait un traitement anti hypertenseur
et présentait un psoriasis chronique. Tous ces facteurs pour-
raient être impliqués dans la genèse de sa ML dermique.
L’évolution de la ML est inconnue. Elle peut retentir sur
la fonction de l’organe, comme dans l’IDM où elle a été
incriminée dans la genèse de troubles du rythme et de la
survenue de morts subites [14]. Dans la peau, la ML est un
diagnostic histologique, sans modification de l’architecture
ou de la fonction de la peau, en dehors d’une modifica-
tion de sa couleur notée au cours du psoriasis, comme dans
notre observation et dans le cas rapporté dans la littéra-
ture [8]. Le risque de dégénérescence est discuté du fait de
l’observation de différents stades de transition entre des
cellules carcinomateuses et des adipocytes matures dans
certains processus néoplasiques où la ML est observée [15].
Dans la métaplasie intestinale de l’œsophage, ce risque est
certain puisque cette métaplasie s’associe à un risque élevé
de transformation en un adénocarcinome œsophagien [16].
Nous n’avons pas assez de recul dans notre observation pour
se prononcer sur ce risque. Néanmoins, un suivi clinique et
histologique régulier du patient atteint de psoriasis associé à
une ML dermique rapporté par Eyerich et al. n’a pas montré
de transformation carcinomateuse [8].
49
Conclusion
La métaplasie lipomateuse dermique est une entité très par-
ticulière et rare, à évoquer devant des lésions jaune orangé.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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LETTRES À LA RÉDACTION

Réaction urticarienne localisée

induite par le rituximab sur un
lymphome B cutané primitif de la
zone marginale

Localized urticarial rituximab-induced reaction in pri-

mary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma

Le lymphome B cutané primitif de la zone marginale (LBC

ZM) fait partie, selon la classification WHO-EORTC (World
Health Organization—European Organization for Research
and Treatment of Cancer) [1], des lymphomes indolents
de très bon pronostic. Le rituximab, anticorps monoclonal
anti-CD20, traitement classique du LBC ZM, a montré son
efficacité avec des réponses complètes après administration
par voie intraveineuse ou intralésionnelle [2].
Nous rapportons la survenue d’une réaction urticarienne
localisée en regard des lésions cutanées d’un LBC ZM lors des
deux premières perfusions de rituximab, réaction explorée
par des tests allergologiques.

Observation

Un homme de 41 ans présentait depuis plusieurs années

de grandes plaques papulo-nodulaires érythémateuses et
prurigineuses prédominant aux membres supérieurs, sans
altération de l’état général. L’analyse en immunohistochi-
mie de la biopsie d’un des nodules montrait un infiltrat
lymphoïde dermique CD20+ et bcl2+ au centre, CD3+ et
CD5+ en périphérie, associé à quelques images de différen-
ciation plasmocytaire sans monotypie. Les recherches d’un
clone B et d’une translocation t(14,18) (q32;q21) n’étaient
pas effectuées. L’immunophénotypage lymphocytaire san-
guin était normal, ainsi que le reste du bilan d’évaluation
(tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et biopsie
ostéo-médullaire normales, sérologie de borréliose néga-
tive). Le diagnostic de LBC ZM était retenu. Devant la
régression quasi complète des lésions après la réalisation
des biopsies, le patient était traité par des dermocorticoïdes
(clobétasol).
Sept ans après le diagnostic initial réapparaissaient de
multiples papules érythémateuses des membres supérieurs
(Fig. 1A), avec un aspect histologique en faveur d’une réci-
dive du LBC ZM. Un cycle de traitement par rituximab
intraveineux était débuté, comprenant quatre perfusions de
375 mg/m2 espacées entre elles d’une semaine. Cinquante
minutes après le début de la première perfusion, malgré un
protocole de prémédication, apparaissait un œdème cutané
rosé très prurigineux, strictement localisé aux lésions de
Figure 1. Face interne du bras gauche. A. Plaques érythéma-
teuses infiltrées mal limitées de LBC ZM avant traitement par
rituximab. B. Papules urticariennes prurigineuses limitées à la zone
de lymphome, apparues 45 minutes après le début de l’injection
intraveineuse de rituximab.
lymphome préexistantes (Fig. 1B). Il n’existait pas de fièvre
ni de retentissement hémodynamique, pas d’angio-œdème
ni de lésion au point d’injection. La perfusion était arrêtée
et les lésions urticariennes disparaissaient en moins d’une
heure sous dexchlorphéniramine par voie intraveineuse et
dermocorticoïdes, alors que persistaient les lésions initiales
de lymphome.
Une exploration allergologique (prick-tests, intradermo-
réactions diluées à 1/1000, 1/100, 1/10 et pure) était
réalisée au décours de l’épisode aigu et se révélait négative.
Le rituximab était réintroduit deux mois après la pre-
mière perfusion. Quarante-cinq minutes après le début de
la perfusion, les lésions urticariennes prurigineuses réci-
divaient, toujours strictement localisées aux plaques du
LBC ZM et sans aucun symptôme systémique associé. Elles
régressaient rapidement sous levocétirizine per os. Le bilan
biologique était normal, sans hyperéosinophilie. Une biop-
sie des lésions d’aspect urticarien montrait un infiltrat
Lettres à la rédaction
Figure 2. Biopsie cutanée des lésions urticariennes. A. Présence
d’un infiltrat lymphocytaire nodulaire du derme moyen, coloration
Hématéine-Eosine- Safran, ×20. B. Lymphocytes CD20+ se regrou-
pant en îlots dans le derme (flèche noire), immunomarquage de
CD20 révélé par la diaminobenzidine, ×2. C. Présence de quelques
cellules T CD8+ au sein de l’infiltrat néoplasique du LBCZM (flèche
noire), coloration Hématéine-Eosine-Safran, ×4.
nodulaire lymphocytaire B CD3+ et CD20+ regroupé en îlots,
avec en périphérie une différenciation plasmocytaire sans
monotypie et la présence d’un clone B. Un discret œdème
dermique superficiel était noté, sans infiltrat périvascu-
laire ni polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles visibles
(Fig. 2A et B). D’autres immunomarquages mettaient en
51
évidence quelques cellules CD117+ et CD8+ (Fig. 2C). Les
immunomarquages du CD56 et du granzyme B étaient néga-
tifs.
Lors des deux perfusions de rituximab suivantes, aucune
réaction sur les lésions de lymphome cutané n’était consta-
tée. Le patient étant en rémission complète du LBC ZM à la
fin du cycle de rituximab et jusqu’à un an de suivi, avant
d’être perdu de vue.
Discussion
Les réactions aiguës induites par le rituximab peuvent être
en rapport avec un phénomène allergique de type anaphy-
lactique, une hypersensibilité immédiate non spécifique,
une lyse tumorale ou un syndrome de relargage des cyto-
kines. La fréquence de ces réactions lors de la première
perfusion est supérieure à 70 % [3], ce qui nécessite une
prémédication ainsi qu’un débit de perfusion ralenti.
La réaction urticarienne observée chez notre patient
n’évoquait pas une allergie à type d’hypersensibilité immé-
diate, de par sa localisation exclusive en regard des lésions
de lymphome cutané, la négativité des tests allergologiques
au rituximab ainsi que l’absence de récidive lors des troi-
sième et quatrième perfusions. Par ailleurs, l’histologie
des lésions pseudo-urticariennes n’était pas en faveur
d’une urticaire vraie (présence d’un infiltrat lymphocytaire
périvasculaire, et de polynucléaires neutrophiles et éosino-
philes), et il persistait histologiquement le LBC ZM connu.
Huit cas similaires de réactions cutanées urticariennes
siégeant exclusivement sur les zones de lymphomes B cuta-
nés primitifs, sans signes généraux associés, ont été décrits
dans la littérature [4—10]. Il s’agissait majoritairement de
lymphomes cutanés primitifs de type centro- folliculaire,
d’un lymphome B à grandes cellules de type membre infé-
rieur et d’un LBC ZM. Cet effet secondaire survenait dans
tous les cas lors de la première perfusion de rituximab, et
dans deux cas pendant la première perfusion d’un nouveau
cycle [4,9]. Dans les huit cas, le rituximab était poursuivi
sans nouvelle symptomatologie urticarienne lors des injec-
tions suivantes. Aucun test allergologique n’avait été réalisé
dans ce contexte. À notre connaissance, il n’existe aucun cas
décrit de deux réactions cutanées consécutives (première et
deuxième perfusions d’un même cycle de rituximab) comme
chez notre patient. Le délai de deux mois entre ces deux per-
fusions, du fait de la réalisation des tests allergologiques,
pourrait expliquer cette récidive.
L’analyse anatomopathologique des lésions a été réa-
lisée dans trois des huit cas publiés. Elle montrait
l’infiltrat lymphocytaire B néoplasique, sans signes spéci-
fiques d’urticaire, comme chez notre patient. Dans le cas
rapporté par Ingen-Housz-Oro et al. [9], des immunomar-
quages complémentaires montraient également la présence
de débris nucléaires, de polynucléaires neutrophiles, de
mastocytes, de lymphocytes NK et CD8+, et quelques cel-
lules exprimant le granzyme B au sein du derme. La présence
de ces éléments pourrait suggérer l’implication d’une cyto-
toxicité précoce du rituximab dépendant des anticorps et
médiée par le complément [11], comme pour notre patient.
De plus, comme cela a été évoqué par d’autres auteurs
[5,9], un relargage cytokinique localisé, avec complexes
CD20/anti-CD20 au sein des lésions du LBC ZM pourrait expli-
quer la réaction urticarienne. Dans notre observation, les
52
données histologiques sont peu significatives, avec la pré-
sence uniquement de quelques mastocytes et lymphocytes
CD8+. L’analyse anatomopathologique de cas similaires
devra être réalisée afin de mieux comprendre la physiopa-
thologie de cette réaction.
La survenue d’une réaction cutanée urticarienne pourrait
être associée à un bon pronostic de réponse au rituximab
avec un effet antitumoral précoce, comme l’ont suggéré
Rey et al., avec dans les neuf cas de lymphomes cutanés
décrits, un taux de rémission complète important pour un
suivi moyen de 17,8 mois (de 5 à 60 mois). Néanmoins, aucun
cas de réaction urticarienne similaire permettant d’étayer
cette hypothèse n’a été rapporté avec d’autres pathologies
dermatologiques tumorales.
En pratique, l’aspect de cette réaction urticarienne peut
être trompeur et orienter faussement vers une allergie au
rituximab. Les tests allergologiques réalisés peuvent alors
être utiles pour infirmer cette hypothèse. Cette réaction
locale bien tolérée et spontanément résolutive ne consti-
tue pas une contre-indication au rituximab, qui peut être
poursuivi.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
[1] Willemze R. WHO-EORTC classification for cutaneous lympho-
mas. Blood 2005;105:3768—85.
[2] Fernández-Guarino M, Ortiz-Romero PL, Fernández-Misa R,
Montalbán C. Rituximab in the treatment of primary cuta-
neous B-cell lymphoma: a review. Actas Dermo-Sifiliográficas
2014;105:438—45.
[3] Genentech Inc. Rituxan. South San Francisco, CA: Genen-
tech Inc; 2008 https://www.gene.com/download/pdf/rituxan
prescribing.pdf.
[4] Perez-Gala S, Delgado-Jimenez Y, Goiriz R, Fraga J, Garcia-Diez
A, Fernandez-Herrera J. Cytokine-release syndrome related to
rituximab limited to lesions and excision scars of lesions of pri-
mary cutaneous lymphoma. Arch Dermatol 2006;142:1516—7.
[5] Rey J, Wickenhauser S, Ivanov V, Coso D, Gastaut J, Bouab-
dallah R. A case of rituximab- related urticarial reaction in
cutaneous B-cell lymphoma. J Eur Acad Dermatol Venereol
2009;23 [210-210].
[6] Errante D, Bernardi D, Bianco A, De Nardi S, Salvagno
L. Rituximab-related urticarial reaction in a patient trea-
ted for primary cutaneous B-cell lymphoma. Ann Oncol
2006;17:1720—1.
[7] Heinzerling LM, Urbanek M, Funk JO, Peker S, Bleck O, Neu-
ber K, et al. Reduction of tumor burden and stabilization of
disease by systemic therapy with anti-CD20 antibody (rituxi-
mab) in patients with primary cutaneous B-cell lymphoma.
Cancer 2000;89:1835—44.
[8] Brunet-Possenti F, Franck N, Tamburini J, Jacobelli S, Avril
M-F, Dupin N. Focal Rituximab- Induced Edematous Reaction
at Primary Cutaneous Follicle Center Lymphoma Lesions: Case
Report and Literature Review. Dermatology 2011;223:200—2.
[9] Ingen-Housz-Oro S, Ortonne N, Chosidow O. Rituximab-related
urticarial reaction overlying primary cutaneous follicle centre
lymphoma: histological appearance and pathophysiological
hypotheses. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:976—8.
[10] Itoi S, Tanemura A, Hayashi M, Nagata N, Tani M, Katayama
I. Transient Wheal Attack Corresponding to the Tumor Lesions
of Primary Cutaneous Diffuse Large B Cell Lymphoma, Leg
Lettres à la rédaction
Type after Successive Rituximab Treatment. Case Rep Dermatol
2014;6:218—21.
[11] Weiner GJ. Rituximab: Mechanism of Action. Semin Hematol
2010;47:115—23.
E. Joly a,∗,d , O. Rimond a , V. Salaun b ,
F. Comoz c , C. Morice a , A. Dompmartin a,d ,
L. Verneuil a
a Service de dermatologie, CHU de Caen, avenue
de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen, France
b Service d’hématologie biologique, CHU de Caen,
14033 Caen, France
c Service d’anatomie pathologie, CHU de Caen,
14033 Caen, France
d Université de Caen Normandie, Medical School,
14000 Caen, France
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : elisa-joly@hotmail.fr (E. Joly)
Reçu le 8 août 2018 ;
accepté le 4 septembre 2019
Disponible sur Internet le 18 octobre 2019
https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.002
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Varicelle débutant par des lésions
périnéales : 3 cas
Chicken pox presenting initially as perineal lesions: 3
cases
La varicelle est une infection virale très contagieuse en règle
bénigne chez l’enfant, due au virus zona-varicelle [1]. Elle
se manifeste par un exanthème vésiculeux et prurigineux.
Le siège initial sur le cuir chevelu, l’extension au tronc et
aux membres puis au visage avec respect des paumes et des
plantes caractérisent habituellement cette éruption [2].
Nous rapportons 3 cas de varicelle atteignant des enfants
habitant dans le Loiret vus au printemps 2018 et dont le
mode de début était une éruption papulo-vésiculeuse péri-
néale.
Observation
La première patiente était un nourrisson de 8 mois dont
la varicelle avait été diagnostiquée devant des papulo-
vésicules ombiliquées entourées d’un liseré érythémateux
siégeant sur la vulve et les fesses et évoluant depuis
24 heures sans fièvre associée (Fig. 1). Après quarante-huit
heures, un exanthème vésiculeux de distribution classique
d’une varicelle apparaissait. L’évolution était favorable en
quinze jours.
Le second cas est celui d’un enfant de 4 ans, cousin de
l’enfant précédant, et qui présentait des papulo-vésicules
ombiliquées d’apparition aiguë, sur les fesses et le scrotum,
sans signes généraux (Fig. 2). Une PCR réalisée sur le liquide
d’une vésicule était positive pour le virus zona-varicelle ; le
génome des coxsackies et herpès simplex virus n’était pas
détecté. Après deux jours d’évolution des vésicules ombili-
quées sont apparues avec une topographie et une extension
caractéristiques de varicelle.
52
données histologiques sont peu significatives, avec la pré-
sence uniquement de quelques mastocytes et lymphocytes
CD8+. L’analyse anatomopathologique de cas similaires
devra être réalisée afin de mieux comprendre la physiopa-
thologie de cette réaction.
La survenue d’une réaction cutanée urticarienne pourrait
être associée à un bon pronostic de réponse au rituximab
avec un effet antitumoral précoce, comme l’ont suggéré
Rey et al., avec dans les neuf cas de lymphomes cutanés
décrits, un taux de rémission complète important pour un
suivi moyen de 17,8 mois (de 5 à 60 mois). Néanmoins, aucun
cas de réaction urticarienne similaire permettant d’étayer
cette hypothèse n’a été rapporté avec d’autres pathologies
dermatologiques tumorales.
En pratique, l’aspect de cette réaction urticarienne peut
être trompeur et orienter faussement vers une allergie au
rituximab. Les tests allergologiques réalisés peuvent alors
être utiles pour infirmer cette hypothèse. Cette réaction
locale bien tolérée et spontanément résolutive ne consti-
tue pas une contre-indication au rituximab, qui peut être
poursuivi.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
[1] Willemze R. WHO-EORTC classification for cutaneous lympho-
mas. Blood 2005;105:3768—85.
[2] Fernández-Guarino M, Ortiz-Romero PL, Fernández-Misa R,
Montalbán C. Rituximab in the treatment of primary cuta-
neous B-cell lymphoma: a review. Actas Dermo-Sifiliográficas
2014;105:438—45.
[3] Genentech Inc. Rituxan. South San Francisco, CA: Genen-
tech Inc; 2008 https://www.gene.com/download/pdf/rituxan
prescribing.pdf.
[4] Perez-Gala S, Delgado-Jimenez Y, Goiriz R, Fraga J, Garcia-Diez
A, Fernandez-Herrera J. Cytokine-release syndrome related to
rituximab limited to lesions and excision scars of lesions of pri-
mary cutaneous lymphoma. Arch Dermatol 2006;142:1516—7.
[5] Rey J, Wickenhauser S, Ivanov V, Coso D, Gastaut J, Bouab-
dallah R. A case of rituximab- related urticarial reaction in
cutaneous B-cell lymphoma. J Eur Acad Dermatol Venereol
2009;23 [210-210].
[6] Errante D, Bernardi D, Bianco A, De Nardi S, Salvagno
L. Rituximab-related urticarial reaction in a patient trea-
ted for primary cutaneous B-cell lymphoma. Ann Oncol
2006;17:1720—1.
[7] Heinzerling LM, Urbanek M, Funk JO, Peker S, Bleck O, Neu-
ber K, et al. Reduction of tumor burden and stabilization of
disease by systemic therapy with anti-CD20 antibody (rituxi-
mab) in patients with primary cutaneous B-cell lymphoma.
Cancer 2000;89:1835—44.
[8] Brunet-Possenti F, Franck N, Tamburini J, Jacobelli S, Avril
M-F, Dupin N. Focal Rituximab- Induced Edematous Reaction
at Primary Cutaneous Follicle Center Lymphoma Lesions: Case
Report and Literature Review. Dermatology 2011;223:200—2.
[9] Ingen-Housz-Oro S, Ortonne N, Chosidow O. Rituximab-related
urticarial reaction overlying primary cutaneous follicle centre
lymphoma: histological appearance and pathophysiological
hypotheses. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:976—8.
[10] Itoi S, Tanemura A, Hayashi M, Nagata N, Tani M, Katayama
I. Transient Wheal Attack Corresponding to the Tumor Lesions
of Primary Cutaneous Diffuse Large B Cell Lymphoma, Leg
Lettres à la rédaction
Type after Successive Rituximab Treatment. Case Rep Dermatol
2014;6:218—21.
[11] Weiner GJ. Rituximab: Mechanism of Action. Semin Hematol
2010;47:115—23.
E. Joly a,∗,d , O. Rimond a , V. Salaun b ,
F. Comoz c , C. Morice a , A. Dompmartin a,d ,
L. Verneuil a
a Service de dermatologie, CHU de Caen, avenue
de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen, France
b Service d’hématologie biologique, CHU de Caen,
14033 Caen, France
c Service d’anatomie pathologie, CHU de Caen,
14033 Caen, France
d Université de Caen Normandie, Medical School,
14000 Caen, France
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : elisa-joly@hotmail.fr (E. Joly)
Reçu le 8 août 2018 ;
accepté le 4 septembre 2019
Disponible sur Internet le 18 octobre 2019
https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.002
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Varicelle débutant par des lésions
périnéales : 3 cas
Chicken pox presenting initially as perineal lesions: 3
cases
La varicelle est une infection virale très contagieuse en règle
bénigne chez l’enfant, due au virus zona-varicelle [1]. Elle
se manifeste par un exanthème vésiculeux et prurigineux.
Le siège initial sur le cuir chevelu, l’extension au tronc et
aux membres puis au visage avec respect des paumes et des
plantes caractérisent habituellement cette éruption [2].
Nous rapportons 3 cas de varicelle atteignant des enfants
habitant dans le Loiret vus au printemps 2018 et dont le
mode de début était une éruption papulo-vésiculeuse péri-
néale.
Observation
La première patiente était un nourrisson de 8 mois dont
la varicelle avait été diagnostiquée devant des papulo-
vésicules ombiliquées entourées d’un liseré érythémateux
siégeant sur la vulve et les fesses et évoluant depuis
24 heures sans fièvre associée (Fig. 1). Après quarante-huit
heures, un exanthème vésiculeux de distribution classique
d’une varicelle apparaissait. L’évolution était favorable en
quinze jours.
Le second cas est celui d’un enfant de 4 ans, cousin de
l’enfant précédant, et qui présentait des papulo-vésicules
ombiliquées d’apparition aiguë, sur les fesses et le scrotum,
sans signes généraux (Fig. 2). Une PCR réalisée sur le liquide
d’une vésicule était positive pour le virus zona-varicelle ; le
génome des coxsackies et herpès simplex virus n’était pas
détecté. Après deux jours d’évolution des vésicules ombili-
quées sont apparues avec une topographie et une extension
caractéristiques de varicelle.
Lettres à la rédaction
Figure 1. Éruption papulo-vésiculeuse de la vulve et des fesses
chez un nourrisson de 8 mois.
Figure 2. Vésicules ombiliquées du scrotum et des plis inguinaux
chez un enfant de 4 ans.
Le troisième cas est celui d’une enfant de 3 ans, qui
a développé une vulvite et une anite d’apparition aiguë,
avec des douleurs mictionnelles et à la défécation, asso-
ciées à des papulo-vésicules sur le périnée dont certaines
sont ombiliquées (Fig. 3). Une éruption vésiculeuse classique
de varicelle est apparue deux jours plus tard.
Ces 3 enfants ont tous eu une atteinte du cuir chevelu.
Discussion
Nous rapportons 3 cas d’une éruption papulo-vésiculeuse
prurigineuse périnéale d’apparition aiguë correspondant au
mode de début d’une varicelle infantile. À notre connais-
sance un seul cas de varicelle à début périnéal a été cité
53
Figure 3. Éruption du périnée chez une fille de 3 ans.
dans la littérature par Fischer et al. dans une série de
130 cas de pathologies vulvaire chez des filles prépubères
[3].
Dans les cas numéros 1 et 3, le principal diagnostic dif-
férentiel était le syndrome pied-main-bouche qui peut se
manifester par une éruption diffuse dans les formes aty-
piques, avec atteinte des fesses, des membres, du visage
et du tronc [4,5]. Ces cas atypiques ont surtout été rappor-
tés au cours des épidémies de syndromes pied-main-bouche
associés au virus coxsackie A6 [4,6]. Dans notre contexte
aucune épidémie de ce type n’a été signalée. Par ailleurs,
dans les cas publiés d’infections à coxsackie, il n’est pas
observé de vésicules à ombilication centrale ni d’atteinte du
cuir chevelu. Dans notre série, chaque enfant a développé
des vésicules ombiliquées très évocatrices de l’infection par
le virus zona-varicelle, et une atteinte du cuir chevelu a été
observée dans tous les cas.
Ce mode méconnu de début périnéal peut éventuelle-
ment s’expliquer par un phénomène de Koebner induit par
les couches. Les exanthèmes viraux sont en effet exacer-
bés par des facteurs physiques ou chimiques tels que la
pression, les traumatismes, la macération et l’exposition au
soleil et au froid [7,8]. La formation de lésions similaires
sur les zones exposées aux traumatismes dans les infections
virales telles que les verrues ou les molluscum contagiosum
est connue dans la littérature anglaise sous le nom de peudo-
phénomène de Koebner [9]. H. Bucak et al. rapportent chez
un garçon de 6 ½ ans une prédominance des lésions de vari-
celle sur la face dorsale de la main gauche où une voie
d’abord vasculaire, maintenue par un pansement adhésif,
54 Lettres à la rédaction

∗ Auteur correspondant.
avait été posée 5 jours auparavant pour une diarrhée avec
vomissements [10]. Belhorn et al. rapportent des lésions plus Adresse e-mail : nihal.bekkali@chr-orleans.fr
nombreuses sur une zone piquée par une abeille, exposée de (N. Bekkali)
façon prolongée au soleil ou sous un pansement post chirur- Reçu le 1er avril 2019 ;
gical [11]. Dans notre cas, seul un enfant portait encore des accepté le 23 septembre 2019
couches. Disponible sur Internet le 28 octobre 2019
Ce mode de début peut être aussi expliqué par le fait
que ces patients sont rarement vus à un stade très précoce
https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.596
ou par l’absence d’examen systématique du siège et des
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
organes génitaux.
Une autre explication pourrait être une mutation du Lésions ulcéro-croûteuses multiples
génome viral du virus zona-varicelle qui modifie son expres- révélant une sarcoïdose systémique
sion clinique d’où ces cas regroupés.
En conclusion, des lésions papulo-vésiculeuses périnéales
d’apparition aiguë doivent faire évoquer une varicelle à un Multiple crusty ulcerative lesions revealing systemic
stade précoce. sarcoidosis

Déclaration de liens d’intérêts Mots clés Sarcoïdose cutanée ulcérée ; Atteinte

unguéale ; Ostéolyse
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Keywords Ulcerative cutaneous sarcoidosis; Nail
dystrophy; Osteolysis
Références
La sarcoïdose est une maladie systémique, d’expression cli-
nique et radiologique variée, caractérisée histologiquement
[1] Na SY, Son YM, Lee HY, Baek JO, Roh JY, Lee JR. A case of par la présence de granulomes épithélioïdes et giganto-
varicella combined with hand-foot-mouth disease in a healthy cellulaires sans nécrose caséeuse. Nous rapportons une
child. Ann Dermatol 2009;21:98—101.
observation originale par sa présentation clinique, révélant
[2] CEDEF. Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte
immunocompétents : varicelle et zona. Ann Dermatol Venereol
une sarcoïdose systémique de localisation inhabituelle et
2012;139:A22—8. posant le problème du diagnostic différentiel avec d’autres
[3] Fischer G, Rogers M. Vulvar disease in children: a cli- pathologies infectieuses et inflammatoires.
nical audit of 130 cases. Pediatr Dermatol 2000;17:
1—6. Observation
[4] Mirand A, Peigue-Lafeuille H. Clinical characteristics and Une femme de 57 ans, sans antécédents pathologiques
course of hand, foot, and mouth disease. Arch Pediatr notables, consultait pour des lésions ulcéro-croûteuses
2017;24:1036—46.
du nez, des doigts et des orteils, évoluant depuis 4 ans,
[5] Hubiche T, Schuffenecker I, Boralevi F, Léauté-Labrèze C,
Bornebusch L, Chiaverini C, et al. Dermatological spec-
associées à une dactylite bilatérale et invalidante depuis
trum of hand, foot and mouth disease from classical 2 ans. L’examen dermatologique trouvait une plaque
to generalized exanthema. Pediatr Infect Dis J 2014;33: érythémateuse ulcéro-croûteuse sur le nez avec quelques
92—8. lésions érythémateuses sur les joues (Fig. 1), une dactylite
[6] Yan X, Zhang ZZ, Yang ZH, Zhu CM, Hu YG, Liu QB. Clinical and douloureuse surmontée de plaques ulcéro-croûteuses
etiological characteristics of atypical hand-foot-and-mouth sur les 4e doigts droit et gauche et 2e orteils droit et
disease in children from Chongqing, China: a retrospective gauche, un aspect boudiné des doigts ou déformation en
study. Biomed Res Int 2015;2015:802046.
[7] Nagore E, Sanchez-Motilla JM, Julve N, Lecuona C, Oliver V.
Atypical involvement of the palms and soles in a varicella infec-
tion. Acta Derm Venereol 1999;79:322.
[8] Serrano G, Aliaga A, Bonillo J, Pelufo C, Otero D. Photodis-
tribution of varicella exanthem: report of two cases. Pediatr
Dermatol 1986;3:215—8.
[9] Hosoya R, Miwa M, Nishimura K, Yamamoto T. Erythema mul-
tiforme syndrome associated with varicella. N Engl J Med
1981;305:582.
[10] Bucak IH, Almis H, Turgut M. Varicella pseudo-Koebner phe-
nomenon associated with vascular access opening. Clin Exp
Dermatol 2018;43:203—5.
[11] Belhorn TH1, Lucky AW. Atypical varicella exanthems
associated with skin injury. Pediatr Dermatol 1994;11:
129—32.

N. Bekkali a,∗ , A. Finon a , A. Guigon b ,

E. Esteve a
a Service de dermatologie, CHR d’Orléans, France
b Laboratoire de microbiologie, CHR d’Orléans,
France
Figure 1. Plaque érythémateuse infiltrée, de 3 cm de grand axe,
à centre ulcéro-croûteux, localisée sur le nez, associée à deux
plaques érythémateuses à centre atrophique sur la joue droite.
54 Lettres à la rédaction

∗ Auteur correspondant.
avait été posée 5 jours auparavant pour une diarrhée avec
vomissements [10]. Belhorn et al. rapportent des lésions plus Adresse e-mail : nihal.bekkali@chr-orleans.fr
nombreuses sur une zone piquée par une abeille, exposée de (N. Bekkali)
façon prolongée au soleil ou sous un pansement post chirur- Reçu le 1er avril 2019 ;
gical [11]. Dans notre cas, seul un enfant portait encore des accepté le 23 septembre 2019
couches. Disponible sur Internet le 28 octobre 2019
Ce mode de début peut être aussi expliqué par le fait
que ces patients sont rarement vus à un stade très précoce
https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.596
ou par l’absence d’examen systématique du siège et des
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
organes génitaux.
Une autre explication pourrait être une mutation du Lésions ulcéro-croûteuses multiples
génome viral du virus zona-varicelle qui modifie son expres- révélant une sarcoïdose systémique
sion clinique d’où ces cas regroupés.
En conclusion, des lésions papulo-vésiculeuses périnéales
d’apparition aiguë doivent faire évoquer une varicelle à un Multiple crusty ulcerative lesions revealing systemic
stade précoce. sarcoidosis

Déclaration de liens d’intérêts Mots clés Sarcoïdose cutanée ulcérée ; Atteinte

unguéale ; Ostéolyse
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Keywords Ulcerative cutaneous sarcoidosis; Nail
dystrophy; Osteolysis
Références
La sarcoïdose est une maladie systémique, d’expression cli-
nique et radiologique variée, caractérisée histologiquement
[1] Na SY, Son YM, Lee HY, Baek JO, Roh JY, Lee JR. A case of par la présence de granulomes épithélioïdes et giganto-
varicella combined with hand-foot-mouth disease in a healthy cellulaires sans nécrose caséeuse. Nous rapportons une
child. Ann Dermatol 2009;21:98—101.
observation originale par sa présentation clinique, révélant
[2] CEDEF. Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte
immunocompétents : varicelle et zona. Ann Dermatol Venereol
une sarcoïdose systémique de localisation inhabituelle et
2012;139:A22—8. posant le problème du diagnostic différentiel avec d’autres
[3] Fischer G, Rogers M. Vulvar disease in children: a cli- pathologies infectieuses et inflammatoires.
nical audit of 130 cases. Pediatr Dermatol 2000;17:
1—6. Observation
[4] Mirand A, Peigue-Lafeuille H. Clinical characteristics and Une femme de 57 ans, sans antécédents pathologiques
course of hand, foot, and mouth disease. Arch Pediatr notables, consultait pour des lésions ulcéro-croûteuses
2017;24:1036—46.
du nez, des doigts et des orteils, évoluant depuis 4 ans,
[5] Hubiche T, Schuffenecker I, Boralevi F, Léauté-Labrèze C,
Bornebusch L, Chiaverini C, et al. Dermatological spec-
associées à une dactylite bilatérale et invalidante depuis
trum of hand, foot and mouth disease from classical 2 ans. L’examen dermatologique trouvait une plaque
to generalized exanthema. Pediatr Infect Dis J 2014;33: érythémateuse ulcéro-croûteuse sur le nez avec quelques
92—8. lésions érythémateuses sur les joues (Fig. 1), une dactylite
[6] Yan X, Zhang ZZ, Yang ZH, Zhu CM, Hu YG, Liu QB. Clinical and douloureuse surmontée de plaques ulcéro-croûteuses
etiological characteristics of atypical hand-foot-and-mouth sur les 4e doigts droit et gauche et 2e orteils droit et
disease in children from Chongqing, China: a retrospective gauche, un aspect boudiné des doigts ou déformation en
study. Biomed Res Int 2015;2015:802046.
[7] Nagore E, Sanchez-Motilla JM, Julve N, Lecuona C, Oliver V.
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[8] Serrano G, Aliaga A, Bonillo J, Pelufo C, Otero D. Photodis-
tribution of varicella exanthem: report of two cases. Pediatr
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[9] Hosoya R, Miwa M, Nishimura K, Yamamoto T. Erythema mul-
tiforme syndrome associated with varicella. N Engl J Med
1981;305:582.
[10] Bucak IH, Almis H, Turgut M. Varicella pseudo-Koebner phe-
nomenon associated with vascular access opening. Clin Exp
Dermatol 2018;43:203—5.
[11] Belhorn TH1, Lucky AW. Atypical varicella exanthems
associated with skin injury. Pediatr Dermatol 1994;11:
129—32.

N. Bekkali a,∗ , A. Finon a , A. Guigon b ,

E. Esteve a
a Service de dermatologie, CHR d’Orléans, France
b Laboratoire de microbiologie, CHR d’Orléans,
France
Figure 1. Plaque érythémateuse infiltrée, de 3 cm de grand axe,
à centre ulcéro-croûteux, localisée sur le nez, associée à deux
plaques érythémateuses à centre atrophique sur la joue droite.
Lettre à la rédaction
Figure 2. a : dactylite surmontée de plaques ulcéro-croûteuses
sur les 4e doigts droit et gauche avec aspect en spina-ventosa ; b :
radiographie des mains montrant des lésions lytiques diffuses sur
les phalanges, rompant la corticale avec envahissement des parties
molles.
spina-ventosa (Fig. 2), une paronychie de tous les orteils
atteints, une hyperkératose unguéale et une destruction
longitudinale verruqueuse de la tablette unguéale du
gros orteil droit (Fig. 3). Le reste de l’examen clinique
retrouvait une muqueuse nasale croûteuse et hémorra-
gique avec un début de perforation de la cloison nasale,
sans autre anomalie sur le reste de l’examen. Des radio-
graphies des pieds et des mains montraient des lésions
lytiques diffuses rompant la corticale avec envahissement
des parties molles sur les phalanges des mains et un
aspect kystique et cloisonné sur les pieds. Le scanner
Figure 4. a et b : biopsie cutanée montrant au niveau du derme des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires bien circonscrits,
entourés d’une fine couronne lymphocytaire, sans nécrose caséeuse (coloration à l’hématoxyline et l’éosine).
55
Figure 3. a : paronychie du 1er et 2e orteil droit et 2e et 4e orteil
gauche avec hyperkératose unguéale et destruction longitudinale
verruqueuse de la tablette unguéale du gros orteil droit ; b : radio-
graphie des pieds montrant un aspect kystique et cloisonné des
phalanges atteintes.
des sinus et thoracoabdominopelvien objectivait une
sinusite agressive, des adénopathies multiples sus- et sous-
diaphragmatique (jugulocarotidiennes,sous-mentonnières,
cervicales postérieures, sous-claviculaires, axillaires,
médiastinales, hilaires hépatiques, rétropancréatiques,
gastriques gauches, iliaques externes, inguinales et laté-
roaortiques) et l’absence d’atteinte parenchymateuse
pulmonaire. Le dosage de l’enzyme de conversion et le
bilan phosphocalcique était normaux. Les biopsies cutanées,
unguéales, des glandes salivaires, nasales et ganglionnaires
trouvaient un infiltrat inflammatoire avec de multiples
granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose
caséeuse (Fig. 4). Le diagnostic de sarcoïdose systémique
était retenu. Un traitement par prednisone à la posologie
56
de 1 mg/kg/j était débuté, avec un début de cicatrisation
des lésions ulcérées dès la première semaine du traitement
et une bonne évolution clinique à 1 an de suivi.
Discussion
Les formes ulcéro-croûteuses sont peu fréquentes et repré-
sentent 5 % seulement des sarcoïdoses cutanées [1]. Elles
s’associent souvent à une atteinte systémique et se voient
plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes
[2]. Les localisations les plus fréquentes sont les jambes mais
des formes avec atteinte du visage, des doigts, des bras, du
tronc et de la région génitale sont décrites [3]. Les loca-
lisations sur le nez, les doigts et les orteils, comme dans
notre observation, sont rarement rapportées. L’ulcération
peut survenir d’emblée sur les lésions spécifiques de sarcoï-
dose [4]. On distingue deux aspects cliniques : le premier
est une ulcération nécrotique sur des plaques jaunes télan-
giectasiques et le deuxième est caractérisé par des nodules
violacés qui vont s’ulcérer secondairement avec issue d’un
exsudat séro-sanguin [5,6]. Le diagnostic différentiel se pose
avec d’autres causes d’éruption ulcéro-croûteuses comme
la leishmaniose cutanée, la sporotrichose, la tuberculose
cutanée, la syphilis tertiaire, la granulomatose avec polyan-
géite (anciennement maladie de Wegener) en cas d’atteinte
endonasale et les lymphomes cutanés.
Notre patiente présentait également une atteinte
unguéale atypique, confirmée à l’histologie. Cette locali-
sation au cours de la sarcoïdose est beaucoup plus rare,
touchant seulement 1,6 % des patients [7]. Elle est souvent
accompagnée d’une atteinte systémique osseuse, ganglion-
naire, pulmonaire, articulaire ou sinusale [8].
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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[2] Yoo SS, Mimouni D, Nikolskaia OV, Kouba DJ, Sauder DN, Nousari
Lettres à la rédaction
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S. Maouni a,∗ , A. Sqalli a , O. El Anzi a ,
F. El Hadadi a , L. Mezni a , I. Elmeknassi a ,
K. Znati b , M. Meziane a , L. Benzekri a ,
N. Ismaili a , K. Senouci a , B. Hassam a
a
Service de dermatologie et de vénérologie,
université Mohammed V., centre hospitalier
universitaire Ibn Sina, Rabat, Maroc
b Service d’anatomo-pathologie, université
Mohammed V., centre hospitalier universitaire Ibn
Sina, Rabat, Maroc
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : maouni.safae88@gmail.com
(S. Maouni)
Reçu le 16 avril 2019 ;
accepté le 30 août 2019
Disponible sur Internet le 30 octobre 2019
https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.08.017
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 57—73

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

HISTOIRE DE LA DERMATOLOGIE

En finir avec la syphilis. L’ambition

inaboutie d’Arthur Vernes
Arthur Vernes’ unsuccessful bid to stamp out syphilis

G. Tilles

Bibliothèque Henri-Feulard, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris,

France

Reçu le 17 juin 2019 ; accepté le 7 novembre 2019

Disponible sur Internet le 18 décembre 2019

Dans un court ouvrage rédigé à la fin de sa vie, Arthur
Vernes consacra quelques pages à ses ascendants familiaux
qui « obligés de fuir les persécutions religieuses lors de la
révocation de l’Édit de Nantes se retirèrent à Lausanne où
Jean-Georges Vernes, né le 10 juin 1696, vint s’établir. »
[1]. Son fils, Philippe Louis Vernes [1815—1906], grand-
père paternel d’Arthur Vernes, « ne s’était vu autorisé par
son père à devenir théologien qu’après une sérieuse mise
à l’épreuve de ses convictions. Il dut d’abord passer par
l’Ecole Polytechnique puis faire un stage dans la banque
paternelle. » [2—4].
Le père d’Arthur Vernes, Charles Félix Vernes
[1844—1933] fut pasteur à Nègrepelisse, à Celle-sur-
Belle, à Poissy et à Paris-Batignolles avant d’être élu
président du conservatoire des églises réformées de Paris
et de la Seine. La mère d’Arthur Vernes, Adrienne Camille
Monod [1843—1910] était la fille d’Adolphe Louis Frédéric
Théodore Monod [1802—1856], professeur à la faculté de
théologie protestante de Montauban, pasteur à Naples, à
Lyon, au temple de l’Oratoire à Paris [5].
Arthur Théodore Vernes est né le 16 juillet 1879 à Paris
XVIIe , sixième enfant d’une fratrie de sept frères et sœurs.
Élève du lycée Condorcet et du lycée Carnot, Arthur Vernes
fut, selon ses dires, « celui dont on lit sur le carnet scolaire,
travailleur mais à sa manière. » Après un service militaire
Adresse e-mail : gerard.tilles@sfr.fr
au 132e de ligne à Reims, Vernes choisit la médecine, parce
que « dès l’enfance elle [lui] sembla la profession la plus
utile et la plus indépendante. »
Débuts en syphiligraphie
Externe des hôpitaux de Paris [310e au concours 1901, dans
les services de Brocq à Broca, Brissaud à l’Hôtel-Dieu, Merk-
len à Laënnec, Brocq à Saint-Louis], Vernes est atteint de
1902 à 1904 d’une « maladie prolongée » qui « entraîna sa
réforme. »
Nommé à l’internat des hôpitaux de Paris au concours
1907 [52e ], Vernes est interne dans les services de Bazy à
Beaujon — du 1er mai au 26 septembre 1908 — de Brocq à
Saint-Louis du 27 septembre 1908 au 30 avril 1909 (Fig. 1). De
novembre 1908 à mars 1909, Vernes suit le cours de micro-
biologie de l’Institut Pasteur, étape alors essentielle pour
tout médecin désireux de se former à la microbiologie [6].
Du 1er mai 1909 au 30 avril 1910, Vernes est interne dans
le service de de Beurmann à Saint-Louis, de nouveau dans
le service de Bazy à Beaujon — du 1er mai 1910 au 30 avril
1911 et dans le service de Jeanselme à Broca du 1er mai
1911 au 30 avril 1912. À Beaujon, Vernes se fait remar-
quer de l’administration par un comportement original :
« dans l’internat je n’avais guère, je crois, que deux réputa-
tions, celle de savoir marcher sur les mains et de ne dire de
mal de personne. Ah, oui, aussi la particularité d’avoir été

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.11.003
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
58
Figure 1. Internes de l’hôpital Saint-Louis, 1909—1910. Vernes est au 1er rang, 2e en partant de la gauche. coll. Bibliothèque inter
universitaire de santé Paris Descartes.
propriétaire d’une ourse qui fit l’objet d’un différend
prolongé avec le directeur de l’hôpital Beaujon et
l’administration de l’Assistance Publique. » [7].
Les appréciations des chefs de service sont dans
l’ensemble élogieuses : « excellent élève à tous égards [Bris-
saud] ; bon externe, fait bien son service [Merklen] ; rempli
de bonne volonté, fait tout ce qu’il peut et ne demande
qu’à bien faire [Brocq] ; bon interne, très intelligent, moins
irrégulier [de Beurmann] ; bon interne dont je n’ai eu qu’à
me louer et qui a toujours été pour moi un précieux col-
laborateur [Jeanselme] » [8]. De ses Maîtres, Vernes parle
peu. Seules les personnalités de deux d’entre eux sont
commentées : Brocq [1856—1928], « la méthode même,
l’observateur sévère, le clinicien, dermatologiste et syphi-
ligraphe hors pair à qui on ferma la porte de l’agrégation en
même temps que Babinski », Roux, « mon grand Patron » qui
lui apporta « tout le poids de son autorité alors que les résul-
tats de [ses] recherches devaient encore apparaître comme
utopiques et en dehors de ce qui [était] médicalement per-
mis. » [9].
À Saint-Louis, Vernes « tombe sur l’affreuse accumulation
hospitalière des dégâts de la syphilis, bien faits pour exciter
la colère contre son traitement aveugle. » [1]. La parole de
Fournier [1832—1914] est alors l’évangile syphiligraphique.
Pour lui comme pour ses élèves, la syphilis représente « un
danger social à quatre points de vue principaux : de par les
dommages individuels qu’elle inflige au malade, de par les
dommages collectifs qu’elle inflige à la famille, de par les
conséquences héréditaires qu’elle comporte, notamment
de par l’effroyable mortalité dont elle frappe les enfants,
de par les dégénérescences, l’abâtardissement qu’elle peut
imprimer à l’espèce. » [10].
En ce qui concerne le traitement, même si le mercure,
utilisé depuis cinq siècles, était considéré comme le médi-
cament antisyphilitique de référence, celui dont il n’était
pas possible de se passer, aucun syphiligraphe ne prenait
le risque d’affirmer qu’il pouvait guérir la syphilis. À titre
d’exemple, Vernes rappelait les principes enseignés par son
Maître Brocq pour le traitement d’une « syphilis normale :
G. Tilles
1re année : les 30 premiers jours, mercure [frictions mercu-
rielles ou liqueur de van Swieten ou solution de bi-iodure de
mercure]. Ensuite 20 jours par mois du même traitement. 2e
année : A : premier mois : mercure comme précédemment
pendant 12 à 20 jours ; B : 2e mois, 2 g par jour d’iodure de
potassium pendant 15 à 20 jours et ainsi de suite en alter-
nant A et B. 3e année : chaque trimestre, 1er mois, mercure ;
2e mois, iodure ; 3e mois repos. 4e année : tous les trois mois,
12 à 15 jours d’iodure [. . .]. Le concept fondamental d’une
syphilis incurable et d’un traitement chronique et intermit-
tent à résultat limité devait prévaloir. » [11]. En résumé,
écrivait Vernes, « la position du syphilitique [était] aussi
démoralisante pour lui que menaçante pour les autres. »
[12].
Dans ce climat anxiogène, des avancées issues de la
recherche en laboratoire faisaient espérer une meilleure
prise en charge de la maladie. Deux équipes de chercheurs
allemands venaient, l’une de découvrir la cause de la mala-
die — Treponema pallidum, 1905 [13] — l’autre, un an plus
tard, de mettre au point un test sanguin qui promettait
de faire le diagnostic de syphilis, même en l’absence de
signes cliniques. En 1906 Wassermann [1866—1925], Neis-
ser [1855—1916] et Bruck [1879—1944] mettaient en effet
au point un sérodiagnostic de la syphilis (Fig. 2) à par-
tir de la méthode dite de fixation ou de déviation du
complément décrite en 1901 par Bordet [1870—1961] et
Gengou [1875—1957], dans le laboratoire de Metchnikoff
[1845—1916] à l’Institut Pasteur [14]. Bien que n’ayant
obtenu que 19 % de réactions positives sur les 257 malades
testés, les auteurs assuraient avoir mis en évidence des anti-
corps dirigés contre le tréponème [15].
La communauté scientifique salua le test de Wasser-
mann qui « permet de poser avec certitude le diagnostic
de l’infection syphilitique » [16], de dépister des syphilis
dites latentes, sans signe clinique et, plus généralement,
de rechercher la syphilis « dans toute affection à marche
lente, dans tous les cas où un diagnostic étiologique ne peut
être établi d’une manière positive. » [17]. Les sérologistes
insistaient cependant sur le fait que « le séro diagnostic de
En finir avec la syphilis. L’ambition inaboutie d’Arthur Vernes 59

Figure 2. Page de titre de l’article signé Wassermann, Neisser, Bruck décrivant le premier sérodiagnostic de la syphilis. coll. Bibliothèque
inter universitaire de santé Paris Descartes.
60
la syphilis [. . .] ne nous fournit des renseignements précis
que lorsqu’il donne des résultats nettement positifs et nous
laisse dans le doute toutes les fois que ces résultats sont
négatifs. » [18].
Par ailleurs, des interrogations apparurent sur la nature
du test de Wassermann, une réaction positive pouvant être
obtenue en utilisant comme « antigène » un extrait de tissu
sain [19]. Les médecins durent alors admettre que si la
réaction de Wassermann est « due, peut-être, dans une cer-
taine mesure, à la présence (. . .) d’anticorps contenus dans
le sérum humain, [elle est due] certainement et principa-
lement, sinon d’une manière exclusive, à des substances
non spécifiques qu’on peut rencontrer dans des organes
d’individus ou d’animaux non syphilitiques. » [16]. Le test
de Wassermann dut donc être considéré comme une réac-
tion à part, mettant en évidence une propriété particulière,
« précipitante » ou « floculante », du sérum syphilitique que
ne possédait pas le sérum des sujets non syphilitiques [20].
L’essentiel des travaux de Vernes consista en la mesure de
cette « propriété floculante. » (cf. infra).
Pour les cliniciens, ces incertitudes et imprécisions ne
remettaient cependant pas en cause « l’avenir pratique
de la réaction de Wassermann » qui devint indisso-
ciable de l’activité quotidienne des dermato-syphiligraphes.
Rétrospectivement Vernes suggéra que, si les médecins
accueillirent avec tant d’empressement le test de Wasser-
mann et se montrèrent si peu regardants sur son exactitude,
c’est « que cette réaction avait pour eux l’immense avan-
tage de les tirer du plus grand embarras que l’on puisse avoir
dans la profession médicale, en leur fournissant une réponse
ferme — en quelque sorte officielle — dans les cas si nom-
breux et si scabreux où il est cliniquement impossible de se
prononcer sur l’existence de la syphilis. » [21].
En 1908, interne à Saint-Louis, Vernes introduit le test
de Wassermann dans l’activité des services de dermatologie
[22]. Insatisfait des conditions matérielles dans les labo-
ratoires des services de l’Assistance Publique, il demande
l’hospitalité à Sabouraud [1864—1938], directeur du labo-
ratoire municipal des teignes à Saint-Louis [23,24]. Outre
de bonnes conditions de travail, Vernes trouve dans le
statut municipal du laboratoire de Sabouraud un modèle
de réflexion pour la création d’une structure consacrée à
la lutte contre la syphilis, indépendante de l’Assistance
Publique.
Quoi qu’il en soit, Sabouraud et Vernes conjuguent leurs
intérêts, l’un pour le cuir chevelu, l’autre pour la syphilis,
pour tester la valeur de la réaction de Wassermann dans une
étude sur la possible origine syphilitique de la pelade. Prati-
quée chez 100 peladiques et sur 83 syphilitiques, la sérologie
syphilitique ne se révélait positive que dans 10 % des cas
de pelade, ce qui faisait écrire aux auteurs que, dans la
genèse de la pelade, la syphilis n’apparaît finalement que
« comme une cause accidentelle [. . .] d’importance secon-
daire. » [25].
La syphilimétrie d’Arthur Vernes : un
concept controversé
Rétrospectivement, Vernes parla de son internat à Saint-
Louis comme d’une « période héroïque où nos vieux
maîtres d’abord alléchés par les promesses de la sérologie
G. Tilles
nouveau-née que nous introduisions dans leurs services puis
trop souvent désabusés par des réponses qui ne cadraient
pas avec leurs conclusions cliniques hochaient la tête quand
ils nous trouvaient penchés sur de petits tubes aux savants
mélanges en pensant sans doute : il faut bien que jeunesse
se passe ou s’écriaient lorsque la moutarde leur montait
au nez : vous voyez bien que vous errez dans un domaine
si obscur qu’il faudra au moins 50 ans pour y comprendre
quelque chose. » Dans ce climat, alors que la plupart des
médecins considéraient que « la sérologie mérite tout au
plus qu’on en confie la pratique à un quelconque garçon
de laboratoire » [22], Vernes commença les recherches qui
le firent connaître. Le principe général qui guida ses tra-
vaux était la mesure de la syphilis qu’il désignait comme la
« syphilimétrie » qui devait permettre de traiter la maladie
au meilleur moment sur des critères chiffrés, d’évaluer de
manière objective les résultats des traitements et de fixer
le moment de la guérison.
La première étape des travaux de Vernes fut la mise au
point d’une méthode permettant de quantifier les résultats
du test de Wassermann, en comparant le degré d’hémolyse
du sérum testé à une échelle colorimétrique, graduée de 0
[teinte incolore : test positif, sujet syphilitique] à 8 [teinte
« rouge groseille fort » : test négatif, sujet non syphilitique]
[26] (Fig. 3). Cette méthode de mesure chiffrée semblait
ouvrir un monde nouveau qui reléguait au passé les critères
cliniques : « avant la découverte de ces procédés, le clinicien
traitait à l’aveugle, aujourd’hui il traite comme un homme
qui voit. » [27]. Un élève de Vernes écrivait même : « on
découvre dans les nuances de rouge les nuances de santé
du syphilitique. » [28]. L’espoir de guérison de la syphilis
semblait d’autant plus se rapprocher qu’une innovation thé-
rapeutique venue d’Allemagne éclairait le traitement de la
syphilis d’un jour nouveau.
Le 19 avril 1910, Ehrlich [1854—1915] annonçait qu’avec
son assistant Hata [1873—1938] ils venaient de découvrir
un médicament capable de réaliser la « therapia sterili-
sans magna » tant espérée de la syphilis (Fig. 4). D’abord
désigné comme le « 606 d’Ehrlich » — 606e préparation
d’arsénobenzol — ce médicament devint le Salvarsan [arse-
nic that saves]. En France, les syphiligraphes accueillirent
dans leur ensemble très favorablement cette découverte.
Certains d’entre eux se rendirent en Allemagne pour voir
de plus près la méthode d’Ehrlich, à l’exemple d’Emery qui
assurait avoir « vu la disparition du spirochète se faire au
bout de vingt-quatre à trente-six heures. » [29]. Jeanselme
[1858—1935] faisait lui-aussi l’éloge du « merveilleux agent
thérapeutique [. . .] grâce auquel, il est permis d’entrevoir
la possibilité de guérir cette infection. » [30]. À Saint-Louis,
Brocq mêlait intérêt et prudence : « nous sommes portés à
croire que le Hata-606 est un excellent médicament antisy-
philitique (. . .) mais qui a besoin, pour devenir d’un usage
courant, d’être encore un peu perfectionné comme tech-
nique d’injection. » [31]. Seul Gaucher [1854—1918], au
nom d’une forme de nationalisme thérapeutique, condam-
nait le 606 « médicament traître qui peut tuer sans que
l’on sache ni comment ni pourquoi. Combien faudra-t-il de
morts, combien faudra-t-il d’ataxiques, combien faudra-t-il
de paralytiques pour démontrer à tous la nocivité du poison
allemand ? » [32].
Malgré les espoirs suscités par le 606, la syphilis res-
tait préoccupante au point que Vernes alerte le Conseil
En finir avec la syphilis. L’ambition inaboutie d’Arthur Vernes
Figure 3. Échelle colorimétrique permettant de quantifier les résultats de test de Wassermann. In Vernes A. Les signes humoraux de la
syphilis. Introduction à l’étude des conditions expérimentales du traitement de la syphilis. Thèse pour le doctorat en médecine. Paris, 1913.
Figure 4. Paul Ehrlich et Sahachiro Hata, coll. Bibliothèque inter
universitaire de santé Paris Descartes.
municipal de Paris, tutelle de l’Assistance Publique, « sur la
pénurie des moyens de laboratoire mis dans les hôpitaux à la
disposition des syphiligraphes, sur la répulsion des malades
pour les anciennes méthodes qui leur font abandonner le
traitement par lassitude ou par dégoût, alors qu’ils sont
contagieux et vont faire de nouvelles victimes. » [11].
Quittant le laboratoire de Sabouraud, Vernes poursuit, à
partir de mai 1911, ses travaux à Broca dans le service de
Jeanselme [1858—1935] avec qui il cosigne quelques publi-
cations consacrées au Salvarsan [33,34]. Reçu docteur en
médecine en 1913, Vernes, persuadé qu’il « n’y a jamais
eu d’autre phénomène qu’une floculation à la base de la
61
réaction de Wassermann », poursuit son programme de
recherche visant à montrer ce qui différencie le sérum syphi-
litique du sérum d’un sujet sain. Son objectif est d’isoler
« une suspension fine d’une stabilité déterminée qui flo-
culera avec une certaine dose de sérum syphilitique et
ne floculera pas avec une même dose de sérum normal. »
[35,36]. Au terme de nombreux essais, il obtient un « gra-
nulifère » résultant « du mélange d’eau salée à 9/◦◦ et d’un
produit appelé péréthynol obtenu par épuisements succes-
sifs dans le vide d’une poudre de cœur de cheval par le
perchlorure d’éthylène et par l’alcool [37]. Comme Bordet
et Gengou avant lui, Vernes rend le phénomène de flocula-
tion visible en introduisant des hématies de mouton dans la
réaction. La lecture du test s’effectue là encore par compa-
raison avec l’échelle colorimétrique graduée de 0 à 8.
La mesure colorimétrique ayant l’inconvénient de néces-
siter des manipulations longues et difficiles à standardiser,
Vernes et son collaborateur Bricq mettent au point après
guerre un appareil de mesure photométrique qui permet une
mesure pondérale du précipité par lecture directe [38]. Le
photomètre (Fig. 5) donne des indices de 0 à 150 qui se
substituent à l’échelle de 0 à 8. Dans 98 % des cas, écrit
Vernes, un sérum non syphilitique donne des valeurs de 0 à
2 ; dans moins de 2 % il peut donner 4. Pratiquement de 0 à
3, le sérum est considéré comme normal ; de 3 à 6, il est
suspect, au-dessus de 6 il est syphilitique.
Quelle que soit la méthode, colorimétrique ou pho-
tométrique, les résultats, reportés sur une bande de
papier millimétré, dessinent un graphique, un « tréponé-
mogramme » dont le tracé permet d’opposer à celui de
l’homme sain celui du syphilitique : « le premier en pla-
teau, le second avec des oscillations très marquées comme
en présente la feuille de température d’un grand infecté. »
[39]. Quelques années plus tard, dans un ouvrage de syn-
thèse résumant ses travaux, Vernes insista sur la valeur de
la mesure et des graphiques, « à la base du progrès des
connaissances qui sont d’une pauvre espèce et bien peu
satisfaisante quand on ne peut pas mesurer ce dont on
parle et l’exprimer par des nombres. » [40]. En matière de
syphilis, Vernes l’assure, « l’amplitude d’une oscillation qui
peut monter ou descendre les 8 échelons colorimétriques,
‘‘légalise la signature de la syphilis’’ [sic]. » [21]. « Jamais
je n’ai vu un syphilitique cliniquement avéré, ne pas donner
lieu à cette oscillation d’amplitude particulière [. . .] je ne
62
Figure 5. Mesure de l’infection syphilitique au photomètre de
Vernes et Bricq Vernes A. Atlas de syphilimétrie. Les conditions
expérimentales de l’extinction de la syphilis. Paris, A. Pradier, 1920.
l’ai jamais rencontrée en dehors de la syphilis. » [41]. Les
oscillations correspondent « aux variations de « la sensibili-
satrice syphilitique » qu’il nomme d’abord « substance pâle »
puis « pallidine », en référence au Treponema pallidum.
Grâce au tréponémogramme, il devient possible de mesurer
les variations de la pallidine autrement dit d’évaluer « ce
qu’il reste de syphilis active chez un syphilitique apparem-
ment sain », donc de déterminer, de manière objective le
moment où on peut parler de guérison de la syphilis, idée
alors fortement contestée [42].
Pour la plupart des syphiligraphes en effet, la syphilis
était la maladie de toute une vie. Même après traitement
et disparition des signes cliniques, des récidives étaient
toujours à craindre, des formes graves pouvaient tou-
jours survenir et la hantise de la transmission héréditaire
était toujours présente. Il ne pouvait donc être question
d’abandonner tout traitement et encore moins de relâcher
la surveillance. La négativation de la sérologie ne pouvait
en aucun cas apporter une garantie suffisante [43]. Seul un
Wassermann négatif pendant 15 mois consécutifs, permet-
tait, à la rigueur, de penser que l’on « a de grandes chances
d’être guéri. » [44]. Dans tous les cas, une « surveillance
périodique indéfinie » était nécessaire ainsi que « des trai-
tements de consolidation », poursuivis pendant au moins
deux à quatre ans associant mercure, arsenic, bismuth à
intervalles réguliers [45].
Hostile à cette attitude qui revenait à considérer la syphi-
lis comme une maladie incurable, Vernes assure que la
syphilimétrie permet de définir un critère objectif de guéri-
son : la loi des trois 8 qui s’énonce de la manière suivante :
« teinte 8 pendant 8 mois dans le sérum sanguin à partir de
la dernière injection arsenicale et teinte 8 dans le liquide
cérébro spinal à l’expiration de cette période [. . .]. Ce n’est
pas d’être resté 8 mois à 8, à une période quelconque de sa
maladie qui constitue chez le syphilitique le fait significatif,
mais c’est, après une ou plusieurs injections arsenicales, de
compter les 8 mois à partir de la dernière injection que l’on
G. Tilles
peut appeler le JALON [sic] arsenical. » Le « jalon arsenical »
repose sur le fait que « les arsénicaux ont à doses faibles
une action provocatrice sur le tréponème. La provocation
se manifeste par l’augmentation du pouvoir floculant soit du
sérum soit du liquide céphalo rachidien. S’il n’y a pas provo-
cation, c’est qu’il n’y a pas ou qu’il n’y a plus de tréponème
en jeu. » Avec la lecture photométrique (cf. supra), la règle
des trois huit s’énonça de la manière suivante : « à partir
d’un jalon constitué par trois injections au moins d’arsenic
du type 606, le sang d’un sujet dont le degré photométrique
est 0, doit, s’il ne s’agit pas ou s’il ne s’agit plus de syphi-
lis, rester constamment à ce chiffre durant huit mois, les
examens de sang étant faits régulièrement chaque mois. De
plus le liquide de ponction lombaire, le 8e mois, doit être
normal en tous éléments. » [46]. Vernes affirme qu’il ne lui
a pas été possible de « mettre en défaut cette loi des trois 8,
malgré un contrôle sévère auquel les malades ont été soumis
et restent soumis régulièrement et systématiquement, sans
limitation de durée. » [47]. En conclusion, assure Vernes,
« la loi des trois 8 apporte au syphilitique, comme à celui
qui le traite, une telle sécurité expérimentale qu’il n’est pas
exagéré de dire qu’elle ramène le traitement de la syphilis
aux conditions d’une science exacte. » [48].
Pour la plupart des syphiligraphes, « les conséquences
de la loi des 3 huit telles que les a formulées M. Vernes.
[. . .] sont un danger pour l’individu et pour la société. »
[49]. Affirmer la guérison de la syphilis revenait notam-
ment à autoriser le malade à se marier et à avoir des
enfants alors que le mariage n’était alors autorisé qu’après
« quatre ans révolus de maladie, trois ans au moins de
traitement hydrargyrique, une année pleine écoulée sans
aucune manifestation, cure mercurielle d’un mois avant le
mariage. » [42]. La « Commission pour l’étude de la ques-
tion du mariage des syphilitiques » rappelait d’ailleurs qu’il
« n’existe actuellement aucun moyen scientifique de prou-
ver la guérison chez un sujet donné. » [50].
Les certitudes énoncées par Vernes incitèrent la Société
française de dermatologie et de syphiligraphie, garante des
bonnes pratiques, à mettre la question de la syphilimé-
trie à l’ordre du jour de ses séances. Pinard fit d’abord
remarquer l’étrangeté de la « situation actuelle [. . .] Ces
méthodes de syphilimétrie ont donc l’approbation unanime
des hommes politiques et des ingénieurs et nous sommes
obligés, d’y attacher une importance qu’elles pourraient
autrement ne pas avoir car ces conférences sont prési-
dées par M. le Ministre de l’hygiène ou son représentant. »
[51]. Les sérologistes faisaient observer que « la mesure de
la floculation, (. . .) malgré son apparence mathématique,
‘‘ne constitue nullement une méthode syphilimétrique.’’ »
[52]. Flandin, insistait sur le fait que « nous n’avons aucun
test de laboratoire, aucun critérium clinique permettant
de mesurer l’intensité de l’infection syphilitique encore
moins de prévoir son évolution. En un mot, contraire-
ment aux illusions de Vernes, la syphilimétrie n’existe pas
encore. » [53]. Plus accommodants, Gastou et Béthoux
concédaient que « la méthode de Vernes [. . .] a l’avantage
de permettre [. . .] de suivre plus facilement l’action du
traitement. » [54].
En résumé, un collectif de syphiligraphes de l’Assistance
Publique alertait les médecins sur le fait que :
• « la méthode diagnostique dite de floculation [. . .] n’est
pas supérieure aux autres méthodes de séro diagnostic de
En finir avec la syphilis. L’ambition inaboutie d’Arthur Vernes
la syphilis et paraît même, dans nombre de cas, moins
sensible et moins fidèle ;
• Il est classique de suivre l’évolution de la syphilis par
l’étude des réactions sérologiques et d’apprécier, par
là, les effets du traitement mais croire que l’on peut
mesurer numériquement l’infection syphilitique [syphili-
métrie] est illusoire et dangereux ;
• Il est imprudent d’affirmer la guérison de la syphilis parce
que pendant 8 mois la méthode de floculation et d’autres
contrôles de laboratoire sont restés négatifs. L’institut
Prophylactique n’applique ni un procédé nouveau de diag-
nostic ni des modes de traitements supérieurs à ceux
employés par les autres médecins. » [55].
Seul Brocq, à notre connaissance, apporta un soutien aux
travaux de son élève en faisant observer « que la très vio-
lente et presque unanime opposition que les syphiligraphes
font à la loi des trois 8 résulte surtout du terme employé par
M. Vernes : le mot de « loi » a été mal accueilli. Qu’y a-t-il,
en réalité, sous cette dénomination ? Il y a l’institution d’une
enquête des plus utiles et des plus hardies pour essayer de
préciser par des documents nombreux [. . .] les conditions qui
permettent d’affirmer [. . .] qu’un individu atteint de syphilis
semble être devenu pratiquement non contagieux, semble
être à l’abri d’accidents graves tenant à cette maladie et
semble enfin pouvoir se marier sans danger pour sa femme
et avec l’espoir d’avoir des enfants parfaitement sains. »
[56].
Mise en œuvre sociale de la syphilimétrie :
l’institut Prophylactique
Le samedi 1er août 1914, la France décrétait la mobilisation
générale. Le 3 août, l’Allemagne déclarait la guerre à la
France. Réformé, Vernes est affecté à l’ambulance 35 et à
l’hôpital militaire du Panthéon, 18, rue Lhomond, créé par
Emile Chautemps [1850—1918] [57]. Médecin, Chautemps
qui avait derrière lui une riche carrière politique — ministre
des colonies en 1895, éphémère ministre de la Marine en juin
1914, sénateur de Haute-Savoie [1905—1918] — joua un rôle
déterminant en apportant à Vernes les soutiens politiques
indispensables à la création de l’institut Prophylactique (cf.
infra). Quelques mois plus tard, Vernes fut nommé à la direc-
tion du service de vénéréologie de 210 lits créé à la maison
départementale de Nanterre.
Depuis le début du conflit, les syphiligraphes affirmaient,
unanimes, que le nombre de cas de syphilis était en progres-
sion. Gaucher faisait observer que « la syphilis a augmenté
de plus d’un tiers depuis la mobilisation. » [58]. Thibierge
[1856—1926] retenait le chiffre de cent cinquante à deux
cents mille contaminations syphilitiques dans les armées
pendant les trois premières années de guerre [59]. Touraine
[1883—1961] estimait que cinq cents mille était plus proche
de la réalité [60]. Pautrier [1876—1959], mobilisé comme
médecin chef du centre dermato-vénéréologique de la 8e
région à Bourges, estimait à 200 000 le nombre de cas syphi-
lis contemporains de la guerre, chiffre qui lui permettait de
prédire que « l’infection tréponèmique nous coûtera quatre
cents mille naissances soit l’équivalent de deux classes. Le
mot de péril national n’est donc pas trop fort. » [61]. Gouge-
rot [1881—1955] voyait même la syphilis comme un péril plus
63
redoutable que l’Allemagne : « vous plaignez ces héroïques
mutilés, amputés, paralysés, aveugles de la guerre ; vous
verrez que la syphilis [. . .] fait pis encore. » [62]. Dans ces
circonstances, il n’était pas exagéré de considérer la lutte
contre la syphilis comme un véritable devoir patriotique
[63,64]. Des centres de dermato vénéréologie furent créés
dans chaque région militaire, où le 606, traitement ambu-
latoire, « excellent moyen pour dégrossir un malade très
infecté » permettait aux médecins de « rendre apte le plus
tôt possible au service armé un soldat syphilitique. » [65,66].
À Paris, le conseil municipal accordait en 1915 une sub-
vention exceptionnelle de 6000 francs « à M. le docteur
Vernes pour recherches et continuation des études qu’il
a personnellement entreprises pour le traitement de la
syphilis dans son laboratoire de l’hôpital Broca. » [67]. Le
27 décembre 1915, Rousselle [1866—1925], président de
la commission d’hygiène au conseil municipal et Dausset
[1866—1940], rapporteur général du budget de la Ville pro-
posaient, non pas de renouveler la subvention au laboratoire
de Vernes pour l’année suivante, mais d’accorder un sou-
tien à l’œuvre de « Monsieur le docteur Vernes, créateur de
la syphilimétrie [. . .]. Comme une des caractéristiques du
fonctionnement est de supprimer l’hospitalisation, le labo-
ratoire de syphilimétrie et son dispensaire sont éminemment
transportables. Le docteur Vernes en verrait volontiers la
municipalisation. » [68].
Au soutien du conseil municipal, s’ajouta celui, décisif,
de Chautemps qui réunit « les concours administra-
tifs, secondé par ses collègues du conseil supérieur
d’hygiène publique et par M. Mesureur, directeur de
l’Assistance Publique, ancien président du conseil municipal
de Paris. »12 Quelques années plus tard, Vernes rappela à
quel point le rôle de Chautemps fut déterminant : « l’institut
Prophylactique naissant fut, de par lui, comme la résultante
directe de tous les appuis qu’il lui avait assurés dans la Haute
Assemblée. » [9].
Fort de ces soutiens, Rousselle pouvait annoncer en
avril 1916 au Conseil municipal, la tenue, le 9 mars pré-
cédent, dans la salle de la IIIe commission de l’hôtel de
Ville de Paris, de l’assemblée générale fondatrice d’une
association dont le but était [article 1] « d’appliquer les
découvertes de M. Vernes en vue de poursuivre, tant par
le traitement direct des malades que par des recherches
scientifiques et par une action continue sur le public et
auprès des autorités administratives, l’extinction progres-
sive de la syphilis et des maladies infectieuses connexes. »
L’assemblée constitutive réunissait des personnalités venues
d’horizons divers, littéraires, politiques, militaires, scien-
tifiques, médicaux hospitaliers et universitaires, directeurs
d’administration centrale, commerçants. Emile Chautemps
fut élu président tandis qu’Emile Roux [1853—1933], direc-
teur de l’Institut Pasteur depuis 1904, porteur d’un crédit
moral et scientifique de premier plan, acceptait la prési-
dence d’honneur. Arthur Vernes fut nommé à l’unanimité,
directeur à vie de l’institut Prophylactique. L’institut fut
placé sous le haut patronage de Gaston Doumergue, pré-
sident de la République et d’Alexandre Millerand, ancien
président de la République. Parmi les membres fonda-
teurs on reconnaissait notamment Brieux [1858—1932],
de l’Académie Française, auteur des « Avariés », pièce
de théâtre créée en 1901 d’après les écrits de Four-
nier, mettant en scène les dommages de la syphilis dans
64
une famille, Calmette [1863—1933], codécouvreur avec
Guérin d’un vaccin contre la tuberculose, Chantemesse
[1851—1919], professeur d’hygiène à la faculté de méde-
cine de Paris, Dervillé [1848—1925], Régent de la Banque
de France, Gley [1857—1930], président de l’Académie
de Médecine, Gosset [1872—1944], professeur de la cli-
nique chirurgicale à la faculté de médecine de Paris,
Landouzy [1841—1917], Doyen de la faculté de méde-
cine de Paris, Letulle [1853—1929], professeur d’anatomie
pathologique à la faculté de médecine de Paris, Mesureur
[1847—1925], directeur de l’Assistance Publique, Painlevé
[1863—1933], ministre de la Guerre, Pinard [1844—1934],
professeur à la faculté de médecine de Paris, Félix Vernes
[1872—1934], Régent de la Banque de France. Aucun
dermato-syphiligraphe français n’était présent.
Le 12 mars 1916, l’institut Prophylactique ouvrait ses
portes, 60, boulevard Arago et offrait gratuitement des soins
aux malades de la syphilis. Deux dispensaires relayant la
méthode de Vernes étaient installés, un au nord de Paris [rue
Ordener], l’autre au sud [rue de la Glacière], première étape
vers la création d’un réseau de dispensaires anti-vénériens
installés à Paris, en France métropolitaine et dans les colo-
nies françaises d’Outre-Mer (cf. infra). La déclaration de
création de l’association dénommée « institut Prophylac-
tique » effectuée le 13 mars, fut publiée au Journal Officiel
le 18 mars 1916 [69]. L’institut Prophylactique fut reconnu
d’utilité publique par décret du 14 novembre 1916 [70,71].
Quelques mois plus tard, l’Etat allouait une subvention de
100 000 francs à laquelle venaient s’ajouter les contribu-
tions de membres -bienfaiteurs institutionnels [Comité de
répartition des souscriptions coloniales, Union nationale des
cheminots, compagnie d’assurances l’Union] et particuliers
[Franck Jay-Gould, Rothschild frères, Louis Dreyfus et Cie,
Félix Vernes, Emile Deutsch de la Meurthe].
L’institut Prophylactique, au centre d’un
réseau de lutte contre la syphilis
La fin des hostilités ne mit pas fin aux inquiétudes liées à
la syphilis. En 1920, Louis Mourier [1873—1960], Rapporteur
du budget à l’Assemblée nationale, dressait un tableau suf-
fisamment effrayant pour alerter ses collègues sur la gravité
de la situation : « la syphilis a tué plus de 1 500 000 Français
en dix ans, autant que la guerre en quatre ans [. . .]. Un cin-
quième au moins des adultes sont syphilitiques et chaque
année les maladies vénériennes coûtent plus d’un demi-
milliard à la France. [. . .] Que de déchets humains : enfants
tarés, épileptiques, infirmes de corps et d’esprits ! [. . .] La
polymortalité infantile est de 80 % [. . .] les hérédosyphili-
tiques meurent dans la proportion de 72 % avant six mois. »
[72].
Plus nuancés, les syphiligraphes appréciaient diverse-
ment la situation. Alors qu’Hudelo [Broca] voyait une
augmentation du nombre de cas traités à la policlinique
de son service, Louis Fournier, à Cochin, observait plutôt
une diminution tandis que les chefs de service de Saint-
Louis estimaient — sans chiffre pour l’argumenter — qu’il
n’y avait pas de diminution des nouveaux cas de syphilis.
À Strasbourg, Pautrier s’interrogeait : « la syphilis est-
elle en régression ? [. . .] Oui, la syphilis diminue. [. . .]
G. Tilles
Mais d’une impression à une certitude de la marge est
grande. » [73].
Quelles que furent les divergences d’appréciation, cha-
cun reconnaissait la nécessité de définir et de mettre en
œuvre une véritable politique nationale de lutte contre la
syphilis. Un ministère de l’Hygiène, de l’Assistance et de la
Prévoyance était créé le 20 janvier 1920 et confié à Jules-
Louis Breton [1872—1940]. Un service central de prophylaxie
des maladies vénériennes était chargé d’animer et de coor-
donner les moyens de la lutte. Complétant l’organisation de
conférences, la distribution de livrets éducatifs, des affiches
diffusaient des messages sans ambiguïté : la syphilis assas-
sine la race ; elle tue les enfants dans le sein de leurs mères ;
elle détruit les familles ; elle rend aveugles, paralytiques ou
fous ceux qui en sont atteints ; « calamité permanente », la
syphilis fait plus de victimes que la guerre de 14-18, plus
de morts que la diphtérie, la typhoïde, la scarlatine, la
coqueluche et la rougeole [74] (Fig. 6—11). Des dispensaires
anti vénériens, considérés comme « l’armature essentielle »
[75] de la lutte contre la syphilis, étaient créés dans toutes
les agglomérations d’au moins 10 000 habitants. La Société
française de dermatologie et syphiligraphie [SFD] émettait
« le vœu que la création de dispensaires soit réalisée le
plus tôt possible. » [76]. La Ligue nationale française contre
le péril vénérien [LNFPV], fondée en 1919 par des méde-
cins des hôpitaux de Paris, créait l’institut Alfred-Fournier,
inauguré en 1932, « temple de la syphilis et de la vénéréolo-
gie », supposé concurrencer l’institut Prophylactique [77].
À Saint-Louis, le dispensaire antivénérien de la clinique des
maladies cutanées et syphilitiques, créé sous l’impulsion de
Jeanselme, en 1927 ouvrit le 15 mai 1933 [78,79].
En 1919, Paul Painlevé [1863—1933], futur président
du Conseil des ministres, succédait à Emile Chautemps,
décédé, à la présidence de l’institut Prophylactique. Le
nombre de nouveaux malades progressait passant de 1244 en
1916 à 7000 cinq ans plus tard. Le nombre de consultations
suivait la même progression : 22 700 en 1916, 88 000 en 1921.
Dans ces circonstances, le conseil municipal ne pouvait
que « se montrer fier d’un pareil résultat [. . .] Nous avons
atteint notre but de démonstration [. . .] : l’extinction de
la syphilis. » Les conseillers municipaux voyaient la propor-
tion des malades anciens — 19,6 anciens pour un nouveau —
et « l’afflux sans cesse grandissant des malades » comme
autant de preuves du succès de la méthode. « Tenus au cou-
rant de l’étiage du poison syphilitique dans leur sang, ils [les
malades] deviennent, par leur empressement à revenir se
faire soigner, les collaborateurs du médecin traitant. Et c’est
la collaboration entre l’effort médical et la persévérance du
malade qui donne le résultat, c’est-à-dire le passage d’un
état de danger effroyable à un état de sécurité absolue. »
[80]. En 1921, l’État, le département de la Seine et la Ville
de Paris augmentaient leur soutien, portant le montant total
des subventions à plus de 500 000 francs. Dans la perspective
d’une activité régulièrement croissante, Dausset et Rous-
selle, soutiens de la première heure de Vernes, plaidaient
pour « une impulsion vigoureuse [qui] exige l’édification
d’un établissement central parfaitement aménagé. » [81].
Vernes trouva dans des réseaux politiques, économiques
et médiatique les soutiens nécessaires à la diffusion de
ses travaux. La Société des ingénieurs civils et la Société
d’encouragement pour l’industrie nationale fondaient le
10 juillet 1922, un comité pour l’abolition de la syphilis
En finir avec la syphilis. L’ambition inaboutie d’Arthur Vernes
Figures 6—11. In Viborel L. La technique moderne de la propagande d’hygiène sociale. Paris, éditions de la Vie Saine, 1930.
[CAS] dans le but de créer dans les grands centres industriels
des dispensaires anti-syphilitiques délivrant gratuitement
les soins [82]. Le Chatelier, président honoraire de la Société
française de constructions mécaniques, était élu président
du CAS, Vernes nommé conseiller technique [83]. Vantant
la méthode de Vernes « merveille de rigueur » et le fonc-
tionnement de l’institut Prophylactique, véritable « usine à
guérir », Le Chatelier insistait sur les conséquences écono-
miques de la syphilis. Les accidents de travail seraient plus
fréquents, plus graves, d’une guérison plus longue et plus
coûteuse chez les ouvriers syphilitiques. Dans ces conditions
guérir la syphilis devait être considérée comme une priorité
nationale, d’autant que « la guérison complète de tous les
Français syphilitiques et non pas des seuls ouvriers coûterait
moins de 1 milliard de francs, une fois pour toutes. » [84].
Dans cette perspective, une sérologie syphilitique selon la
méthode de Vernes devenait obligatoire chez tous les can-
didats à l’embauche par la compagnie des mines de potasse
d’Alsace, la compagnie des chemins de fer du midi, l’Union
parisienne d’électricité [85].
Sur l’initiative de Le Chatelier, un Comité de propagande
de l’institut Prophylactique tenait sa première assemblée
65
générale le 25 janvier 1923 au siège de l’Union des indus-
tries métallurgiques et minières. Millerand, président de
la République était président d’honneur, Foch et Lyautey,
Maréchaux de France, membres d’honneur. Élu président
du Comité de propagande, Bergson [1859—1941], Prix Nobel
de littérature [1927], vantait la méthode de Vernes « qui
assure la guérison et qui permet d’en mesurer le progrès,
une méthode enfin dont l’emploi est susceptible de se géné-
raliser et de s’étendre au pays tout entier. » [86]. Le Comité
de propagande jouait le rôle de lobbyiste sollicitant des
dons auprès de compagnies industrielles et bancaires. En
dépit de ces soutiens, Le Chatelier faisait observer que pour
adapter l’institut Prophylactique à son activité croissante, il
fallait édifier un immeuble d’un coût prévisible de 3 millions
de francs. D’autres soutiens financiers étaient indispen-
sables. Pour les obtenir, Le Chatelier proposait « d’agir sur
l’opinion en créant une ambiance faite d’angoisse touchant
l’avenir du pays si rien n’y est changé et d’espoir dans
les résultats d’un effort. » Il proposait aux « financiers et
aux commerçants » de participer au financement d’un nou-
vel institut Prophylactique, considérant que l’abolition de
la syphilis « leur vaudra un surcroît de bénéfices sans leur
66
Figures 12—16. L’institut Prophylactique, 36, rue d’Assas, Paris. Vue d’ensemble et vues intérieures in Vernes A. Atlas de syphilimétrie.
Les conditions expérimentales de l’extinction de la syphilis. Paris, A. Pradier, 1920.
imposer de charges annuelles quand l’organisation prévue
sera réalisée. »
Dans la perspective de construction d’un nouvel institut
Prophylactique adoptée par l’assemblée générale du 25 mars
1922, un terrain situé avenue Pasteur était acquis. Le trans-
fert n’eut finalement pas lieu et l’institut Prophylactique
s’installait, 36, rue d’Assas, dans un immeuble existant,
acquis et aménagé grâce aux subventions et à un don de
1 million de francs — soit environ 2,5 millions d’euros — de
Franck Jay Gould [1877—1956] (Fig. 12—16).
Le 27 novembre 1926, Gaston Doumergue, président de
la République, (Fig. 17 et 18) inaugurait l’institut Pro-
phylactique en présence de ministres, anciens ministres,
parlementaires, du directeur de l’Assistance Publique, de
Brocq, seul médecin des hôpitaux de Paris, de Clément
Simon, médecin de Saint-Lazare. [87] Dausset, sénateur,
citait quelques chiffres témoins de l’activité de l’institut et
de son rayonnement international : « en 1926, 8000 malades
nouveaux, 140 000 consultations ; un million de consulta-
tions en 10 ans et plus de 60 000 malades [. . .] 17 dispensaires
dont 5 sont installés dans des prisons de l’État [. . .]. Dans le
monde entier de Paris à Tien-Tsin, en passant par Barcelone
G. Tilles
et le Caire, nous comptons 113 laboratoires à l’image de
ceux de la rue d’Assas. » [88].
Plusieurs hôpitaux de l’Assistance Publique [Saint-Louis,
Broca, Boucicault, Cochin, Hérold, Enfants-Malades], des
établissements de province [Rouen, Caen, Angers, Rennes,
Tours, Versailles, Fontainebleau, Nancy, Metz, Strasbourg,
Valenciennes, Dijon, Bayonne, Nîmes] et de capitales
étrangères [Bruxelles, Londres, Constantine, Copenhague,
Lausanne, Milan, Rome, Le Caire, New York, Porto-Rico,
Caracas, Sao Paulo, Montevideo, Buenos Aires, Shanghai]
étaient équipés de photomètres de Vernes. Un institut Pro-
phylactique ouvrait ses portes à Saïgon le 1er mai 1926 [89].
À partir de 1926, Vernes élargit ses recherches à la
tuberculose. À l’image de la syphilimétrie, Vernes mit au
point la tuberculométrie en pensant avoir mis en évidence
dans le sérum des tuberculeux « une substance témoin de
l’existence et de l’activité de leur tuberculose, substance
que nous avons dénommée résorcidine. » [40]. Il deve-
nait alors possible de faire, à l’aide d’une unique prise
de sang, le diagnostic de deux maladies à forte connota-
tion sociale, la syphilis et la tuberculose. Quelques années
plus tard, Vernes, emporté par son intérêt pour les mesures
En finir avec la syphilis. L’ambition inaboutie d’Arthur Vernes
Figure 17. Gaston Doumergue, président de la République, à
l’institut Prophylactique le 27 novembre 1926. Derrière lui, Arthur
Vernes.
chiffrées en médecine, étendait sa méthode et s’égarait
en prétendant guérir le cancer grâce à la cancérométrie
(1929).
Une école de syphilimétrie installée rue d’Assas assure
l’enseignement et la diffusion de la méthode de Vernes
en France et hors de France à partir de février 1927.
Présentant le rapport d’activité de l’année 1929, Vernes
montre l’évolution spectaculaire de l’activité de son institut
depuis sa fondation : 10 000 consultations en 1916, près de
240 000 en 1929 [90]. Près de cent installations de photo-
métrie étaient en fonctionnement en France, dans 41 pays
étrangers et dans des colonies françaises d’outre-mer
[Cochinchine, Annam, Sénégal, Indes françaises, Madagas-
car, Guyane, Algérie, Tunisie, Maroc] [91]. Vernes fondait en
Figure 18. Article consacré à l’inauguration de l’institut Prophylactique par Gaston Doumergue. Le Matin, 26 novembre 1926.
67
1929 les Archives de l’Institut Prophylactique, périodique
bimestriel dont la parution cessa en 1940.
Au début des années 1930, 30 dispensaires annexés à
l’institut Prophylactique étaient en service dans Paris et la
banlieue parisienne, à Madagascar, en Martinique, Guade-
loupe, à Tahiti, Pondichéry, Saigon, Dakar, au Cameroun, aux
Comores, à Alger. La méthode de Vernes est adoptée par la
Marine Nationale à partir de 1930. Le montant global de sub-
ventions passait de 200 000 francs en 1916 à 435 000 francs
en 1935. Le nombre de malades nouveaux suivait la même
évolution passant de 1200 en 1916 à 19 000 en 1931. Près
de 4,5 millions de consultations avaient été données entre
1916 et 1940.
En 1932, 44 dispensaires étaient gérés par l’institut Pro-
phylactique. Les jours et des heures de consultation et de
traitement différaient selon la population à laquelle chaque
dispensaire s’adressait. Ainsi par exemple, une consultation
avait été créée spécialement pour le personnel de mai-
son, valets de chambre et maîtres d’hôtel au dispensaire
de l’hôpital Bellan, de 14 h à 17 h. Pour accueillir employés
et ouvriers, le dispensaire de la rue d’Assas était ouvert à
partir de 8 h30 et le soir à partir de 17 h30 sauf le samedi où
il est ouvert à partir de 12 h. Deux dortoirs d’une dizaine
de lits chacun avaient été installés pour les malades qui
devaient subir une ponction lombaire. La réduction des sou-
tiens financiers apportés par la Ville de Paris et le Conseil
général obligea l’institut Prophylactique à diversifier ses
activités. Des services d’ORL, de radiologie, de cardiolo-
gie, de neurologie, de phtisiologie, de gastro-entérologie
adjoints au dispensaire furent ouverts, d’abord uniquement
aux malades de la syphilis traités à l’institut. En 1933, trois
nouveaux centres photométriques étaient entrés en fonc-
tionnement à Madagascar [92].
En 1936, Sellier, Ministre de la Santé publique, rendait
hommage aux travaux de Vernes qui ont montré que « la
68
syphilis est curable et peut être guérie. » [93]. L’année
suivante, l’Assemblée générale annuelle de l’institut pro-
phylactique avait lieu à Matignon sous la présidence de
Camille Chautemps, président du Conseil. Acteurs de la vie
politique, députés, sénateurs, ministres, anciens ministres,
industriels, médecins, membres fondateurs de l’institut
Prophylactique y assistaient. Dans les années 1950, 201 dis-
pensaires dépendant de l’Institut Prophylactique sont en
fonctionnement. Des dons de groupes industriels et de par-
ticuliers permettaient de maintenir le fonctionnement des
dispensaires et de l’institut dans un contexte de baisse des
subventions [94].
L’institut Prophylactique vu par la presse
grand public : une « usine à guérir »
De même qu’il bénéficia d’importants appuis politiques et
économiques, Vernes put compter sur un fort soutien de la
presse grand public qui témoigne de la place occupée par
la syphilis dans la société de l’entre-deux guerres. Armand
Salacrou, auteur dramatique dépêché à l’institut Prophylac-
tique par L’Humanité, rendait compte de son admiration :
« il est absolument démontré que la suppression mondiale
de la syphilis n’est plus qu’une question d’organisation tech-
nique suivant des règles sérologiques précises [. . .]. Avec le
phénomène de la floculation des sérums, le docteur Vernes a
réalisé cette réaction qui permet au médecin de ne plus aller
à l’aveuglette ; le progrès est considérable. [. . .] Les malades
qui furent ainsi traités se sont mariés. Ils n’ont connu aucun
trouble, aucun malaise douteux, ils ont eu des enfants et de
beaux enfants [. . .]. Il faut qu’un tel traitement soit généra-
lisé dans de telles cliniques et gratuitement à travers tout
le pays. La race doit être sauvée puisqu’elle peut l’être. »
[95].
Les résultats obtenus par Vernes amenaient même le
quotidien communiste à se demander s’il fallait « sacrifier
aux légitimes rancunes de classe l’intérêt immédiat de nos
malades et de ceux qui seront contagionnés demain. Je ne
le pense pas [. . .]. Dès qu’un individu est malade, il faut
le soigner [. . .]. L’œuvre prophylactique du Dr Vernes est
incontestablement l’expression de la société dans laquelle
nous vivons et dont nous connaissons les tares. Mais si nous
devons lutter avec énergie et nous refuser à toute capitu-
lation dans le domaine économique, nous ne pouvons pas
en faire autant en face de la maladie. Contre elle nous
devons utiliser tous les concours en attendant que nous puis-
sions organiser la défense nous-mêmes car, s’il n’y a pas
une médecine communiste [. . .] nous savons que nous devons
tendre pour le plus grand bien des peuples à une organisation
communiste de la médecine. » [96].
La Presse du 19 mars 1923 n’hésitait pas à écrire que
« le laboratoire du Dr Vernes constitue une véritable usine
à guérir [. . .]. La manière de soigner est parfaite et inédite
[. . .]. À l’usine à guérir, la syphilis est considérée comme
une maladie curable. » [97]. Quelques jours plus tard, Le
Figaro soulignait « l’impression de confiance et de sécu-
rité éprouvée par les innombrables malades qui fréquentent
l’institut Prophylactique — plus de 40 000 dossiers tenus
à jour — (qui) fait que non seulement ils ne montrent ni
répugnance ni lassitude mais s’empressent à recruter des
G. Tilles
Figure 19. Arthur Vernes dans son laboratoire, coll Bibliothèque
inter universitaire de santé, Paris-Descartes.
imitateurs. » [98]. Sous le titre La syphilis est vaincue Rehm,
médecin, rend compte pour Le Matin du 4 janvier 1923 de sa
visite à l’institut Prophylactique où il pense avoir assisté à
la naissance d’un monde nouveau : « je viens de voir la plus
étonnante réalisation médicale qui ait jamais été conçue.
J’ai vu, je suis convaincu. Sommes-nous à la veille d’une
transformation radicale de la médecine ? C’est fort pro-
bable car la méthode que le docteur Vernes a inaugurée
pour la syphilis a inauguré une voie nouvelle pour les autres
maladies sociales : cancer, tuberculose. . .[. . .] On ne sait ce
qu’il faut le plus admirer de la patience et de l’ingéniosité
qu’il fallut à cet homme de génie pour mettre au point un
procédé de diagnostic d’une précision rigoureusement scien-
tifique ou de l’esprit méthodique qui a présidé à la création
de véritables usines à guérir. Le docteur Vernes [. . .] est
un homme grand d’une maigreur ascétique. Dans une face
glabre, osseuse et pâlie par les veilles, brillent deux yeux
noirs, extraordinaires d’intensité. [. . .] Le Wassermann fut
un immense progrès mais la réaction de Vernes est autre-
ment précise. Il y a autant de différences entre ces deux
méthodes que par exemple, l’appréciation de la tempéra-
ture d’un liquide en y plongeant le doigt ou en se servant
d’un thermomètre. [. . .] Quand on pense aux effroyables
ravages de la syphilis tueuse d’enfants, pourvoyeuse des
salles d’incurables et d’aliénés, ce n’est pas sans une sensa-
tion d’immense joie que l’on revient d’une visite aux usines
à guérir du docteur Vernes, les yeux éblouis de l’aube scien-
tifique entrevue où se lisent les mots si doux à notre pauvre
humanité : espérance, salut, bonheur. » [99] (Fig. 19).
Le Populaire, journal socialiste, participe lui-aussi au
concert de louanges : « aux procédés approximatifs qui
laissent échapper une partie des syphilitiques et qui ne
traitent les autres qu’avec une incertitude planant sur tout
leur avenir, pendant toute leur vie, l’institut Prophylactique
substitue une méthode claire et précise qui permet de voir
l’infection là et partout où elle se trouve. » [100].
La Presse profite de l’inauguration officielle par le Pré-
sident de la République pour vanter les vertus d’Arthur
Vernes et la qualité des soins offerts par l’institut : « j’ai
visité l’institut de la rue d’Assas. Il est simple, logique, har-
monieux et confortable [. . .]. Et cette technique s’étend
aujourd’hui aux Facultés et Laboratoires de France et des
colonies et à plus de trente nationalités étrangères [. . .]. Il
En finir avec la syphilis. L’ambition inaboutie d’Arthur Vernes
n’y a plus de mal honteux. Il n’y a qu’un ennemi à abattre
et il le sera. » [101].
En 1929, Even, médecin, député des Côtes-du-Nord, signe
en première page du quotidien Le Matin, un article consa-
cré à l’institut Prophylactique, établissement « unique au
monde [. . .] dû à l’initiative d’un seul homme, le docteur
Arthur Vernes [. . .] Le docteur Vernes réunit en lui les dons
rares et précieux [. . .] ceux du savant, ceux de l’apôtre,
ceux de l’administrateur. [. . .] La grandeur de l’œuvre du
docteur Vernes est telle qu’il mérite d’être classé parmi les
bienfaiteurs de l’humanité. » [102].
Bodros, journaliste au Front Socialiste, Républicain,
Français publiait en juillet 1936 un article dans la même
veine : « Écoutez ! Un homme est venu, le docteur Arthur
Vernes, directeur de l’institut Prophylactique [. . .]. Je vous
apporte une certitude et si vous en doutiez, venez à
l’institut Prophylactique. Ses archives renferment des mil-
liers de graphiques attestant que la syphilis a été vaincue.
Et puisqu’elle a été vaincue, que le dogme qui en faisait
quelque chose de redoutable et de permanent a été rejeté
dans l’oubli, nous allons oublier jusqu’à son nom détesté et
nous l’appellerons d’un nom qui a le mérite de la clarté et
de l’exactitude [. . .] ce sera la tréponémie, la tréponémie
curable ! Ce ne sera plus la syphilis éternelle ! » [103].
En 1937, en première page du même journal, un autre
article vantait l’œuvre et la personnalité de Vernes qui fait
« invinciblement penser à Lindbergh [. . .] La même clarté
dans le regard. La même hardiesse obstinée dans une entre-
prise inouïe. La même jeunesse répandue dans les traits
burinés pourtant par les veilles. La même timidité dans le
succès acquis [. . .]. En quelques années, son labeur forcené
allait établir une méthode curative décisive du mal invisible
qui conduit chaque année au tombeau de 150 000 Français. »
[7].
Le 20 juillet 1938, Rousseau, journaliste à Marianne, heb-
domadaire littéraire, publiait un reportage enthousiasmé du
fonctionnement de l’institut Prophylactique : « Mais au fait
que fait-on dans cet institut Prophylactique ? On y récu-
père des hommes. Ici on combat la tuberculose, le cancer
et surtout la syphilis ou plutôt la tréponémie car la syphi-
lis n’existe plus [. . .]. La maladie tant redoutée qui, en
s’attaquant aux individus, démolit la race, a fait place à
une affection au nom bénin : la tréponémie. » Rousseau
est émerveillé devant les démonstrations faites pour lui par
les techniciens de l’institut et surtout par les graphiques
dont le bureau de Vernes est tapissé : « le clou est un gra-
phique qui se déploie sur trois murs du cabinet : il mesure
huit mètres de long et concerne une femme qui est dans sa
vingt-sixième année d’observation ! [. . .] L’institut possède
250 000 des graphiques. Si on les mettait bout à bout, leur
longueur totale dépasserait 100 km ! » [104].
Cette médiatisation et des propos journalistiques sans
nuance ne pouvaient qu’attirer des réactions irritées de
la part des syphiligraphes hospitaliers et des représen-
tants de syndicats de médecins. Queyrat ne manqua pas
de déplorer les soutiens, selon lui injustifiés, apportés à
l’institut Prophylactique « objet de campagnes dithyram-
biques de la part de la grande presse dont le moins qu’on
puisse dire est qu’elles ont été singulièrement déplacées et
erronées ; il a été, d’autre part, l’objet des faveurs exu-
bérantes des hommes politiques [. . .]. Je ne saurai assez
souligner cette inégalité de traitement dont le détail suivant
69
donnera la mesure : l’institut Prophylactique a presque
autant pour ses frais de bibliothèque [14 905 francs] qu’il
est accordé à l’hôpital Cochin pour ses consultations du soir
[16 256 francs]. Je fais donc appel à une meilleure justice
distributive et je demande que dans notre République le
droit de prince n’existe pas [sic] » [77].
Noir, Secrétaire général de l’Union des Syndicats médi-
caux de France, reprochait à Vernes d’avoir « de dangereux
amis qui ont employé pour lancer sa méthode des procédés
inusités dans les milieux médicaux et les milieux savants.
[. . .] Les hommes politiques les plus éminents, les jour-
nalistes les plus talentueux et même le grand philosophe
M. Bergson, qui préside le comité de propagande de l’institut
Prophylactique ne sont pas des autorités suffisantes en syphi-
ligraphie et en sérologie pour mettre à l’abri de toute
discussion les procédés du Dr A. Vernes. » [105].
Rétrospectivement, Sabouraud gardait le souvenir de
cette période difficile pour Vernes qui « a inauguré le type
de traitement d’avenir de la syphilis [. . .]. Tout cela ne s’est
pas fait sans soulever contre lui un monde d’animosités et
de jalousies [. . .]. Lui-aussi fut taxé de réclamiste. Lorsque
Queyrat fut président de la Société de dermatologie, on vou-
lut le faire comparaître et j’eus bien du mal à le défendre. »
[24]. Vernes conserva de ces commentaires un souvenir
amer, déplorant que « certains milieux médicaux se trou-
vant dérangés dans leurs habitudes ou considérant qu’on
ne tenait pas suffisamment compte de leurs intérêts par-
ticuliers, au lieu de se rallier à la cause de la défense des
intérêts du pays déployèrent au contraire leur activité non
contre le tréponème mais contre l’armement scientifique
que nous avions édifié pour le combattre. Ce fut sans portée
sur le plan scientifique mais désastreux sur le plan social. »
[11].
Lutter contre la syphilis pour « préserver
la race »
Dans les années 1930, la syphilis continuait d’être une ques-
tion de santé publique malgré les promesses de guérison
que laissaient entrevoir les arsénobenzols, le bismuth. Car-
rel [1873—1944], prix Nobel de Médecine [1912], auteur
à succès en 1935 de « L’homme cet inconnu », eugéniste
convaincu, insistait sur la nécessité de lutter contre la syphi-
lis dont « la suppression même partielle serait une étape
importante dans la voie de l’amélioration physique, intellec-
tuelle et morale de la nation. [. . .] Pour que notre civilisation
soit capable de se développer au milieu de la révolution
mondiale qui a déjà commencé, il faut, par tous les moyens
possibles, augmenter l’intelligence et la force de la race. »
[106,107]. Vernes, que Carrel considérait « comme un des
grands bienfaiteurs de l‘humanité », s’inscrivait lui-aussi
dans ce courant de pensée, mettant la qualité des individus
au-dessus de leur quantité et en profitait pour stigmatiser
« l’inanité de certaines dotations en faveur des familles
nombreuses. Celles-ci, à n’envisager que le nombre et non
la qualité, peuvent n’accroître la population que de déchets
et représenter, non pas une amélioration, mais une cala-
mité sociale. » [108]. Dans le même veine, Vernes publiait
en 1935 un court ouvrage, résumé de ses travaux, pré-
facé par Carrel, dont le titre « SOS pour la défense de la
70
race » montre les objectifs qu’il assignait à la lutte contre la
syphilis [109].
En octobre 1938, Vernes signait en première page du
Matin — quotidien proche de l’extrême droite avant de
devenir ouvertement collaborationniste — une tribune inti-
tulée « La vie de la Nation ou sa déchéance », en filigrane
consacrée aux conséquences de l’hérédité syphilitique, dans
laquelle l’eugénisme affleure à chaque ligne : « le danger se
mesure à la quantité des faibles d’esprit, des estropiés de
naissance, infirmes, paralytiques, sourds-muets, dévoyés ou
autres loques humaines et procréateurs atroces qui démo-
ralisent, contaminent et encombrent la société à moins que
se ferment sur eux les portes de l’asile [. . .]. Quelle figure
la France finira-t-elle par faire dans le monde si elle est
une des dernières nations à comprendre que la santé de son
peuple, magnifique réservoir de ses grandeurs passées et à
venir, doit être sauvegardée ? » [110].
Après avoir participé à la création en 1938 d’un « Comité
de l’avenir de la race », Vernes publie l’année suivante
« Ordre et progrès », texte dans lequel il appelle à soutenir
l’institut Prophylactique dans son combat « non seule-
ment contre le tréponème mais contre tous les facteurs de
déchéance de la race. » [111]. Il récidive la même année
en déplorant « la fortune de la France de plus en plus
absorbée par des dépenses improductives pour l’entretien
d’incurables [. . .]. Pourquoi ne pas poursuivre d’abord la
guérison de tous les syphilitiques alors que l’aliénation men-
tale relève de la syphilis pour plus de 50 %. » [112].
N’hésitant pas à considérer la lutte contre la syphi-
lis comme un facteur de stabilité internationale, Vernes
publiait le 28 juin 1939 une lettre ouverte à Edouard
Daladier, président du Conseil. Plaidant pour la générali-
sation de la syphilimétrie sous contrôle gouvernemental,
il mettait en avant la perspective d’une guerre pour ren-
forcer l’importance de la lutte contre la syphilis : « nous
savons déjà, en temps de paix que tout mouvement de
troupes, manœuvres ou mobilisation, se marque par une
recrudescence des maladies vénériennes par hyperactivité
des prostituées clandestines et difficulté de surveillance. »
Dans ces circonstances, concluait Vernes, « c’est donc
une mesure de pré-guerre aussi nécessaire que la cons-
truction des canons ou des avions que de réduire le plus
possible le nombre de porteurs de germes en temps de
paix. » [113].
Le 1er août 1941, Vernes récidivait en cosignant un
appel à Pétain, avec Millerand, membre de l’Académie
des sciences morales et politiques, Lacroix, secrétaire per-
pétuel de l’académie des Sciences, Bertrand, membre
de l’Académie des sciences et de l’Académie de méde-
cine, Gosset, membre de l’Académie des sciences et de
l’Académie de médecine, Tiffeneau, membre de l’Académie
des sciences et de l’Académie de médecine, Trefouel, direc-
teur de l’Institut Pasteur. Après un long plaidoyer sur la
nécessité d’augmenter les moyens donnés à la lutte contre
la syphilis, les signataires concluaient sur la nécessité de
« sauver la race. Nous nous devons donc, pour y parvenir, de
mettre ceux qui ont entre leurs mains l’avenir de la Patrie
en face de leurs responsabilités. » [114]. Quelques mois plus
tard, Vernes insistait à nouveau sur « ce paradoxe invrai-
semblable que l’État français dépense 23 francs par an et
par tête d’habitant pour entretenir les aliénés, les infirmes,
les incurables victimes de la syphilis mais pour soigner
G. Tilles
les syphilitiques récents [. . .] il consacre généreusement,
toujours par an et par tête d’habitant, la somme royale de
37 centimes. » [115].
Épilogue
En 1943, Mahoney, Arnold et Harris publiaient les pre-
miers résultats du traitement de la syphilis récente par
la pénicilline, médicament enfin efficace et sans danger
[116]. Les syphiligraphes accueillirent avec prudence cette
innovation thérapeutique, la pénicilline restant, dans un
premier temps, un traitement d’appoint complément des
méthodes anciennes, mercure, arsenic, bismuth [117]. La
même année, contrastant avec les déclarations des années
20 qui faisaient passer pour acquise la guérison de la syphi-
lis, Vernes déclarait à Paris-Soir que « la syphilis a tué en
dix ans 2 millions de Français et la proportion a triplé au
cours des trois dernières années. » « La tréponémie s’est
tellement répandue [. . .] qu’un être humain peut s’estimer
heureux quand il achève sa vie sans l’avoir contractée. »
[118].
En 1946, Vernes persistait dans la syphilophobie,
n’hésitant pas à voir la syphilis comme une arme plus des-
tructrice que la bombe atomique utilisée un an auparavant :
« il n’est pas besoin de bombe atomique pour anéan-
tir le genre humain. Après l‘avoir détérioré physiquement
et mentalement, fibre par fibre, l’invisible syphilis est en
train de s’en charger. » [119]. L’année suivante, quatre ans
après la publication de Mahoney dont de nombreux travaux
confirmaient la valeur, Vernes affirmait que « même la péni-
cilline n’empêche pas la syphilis de progresser de manière
effrayante [. . .]. Nous constatons déjà chez les malades qui
se présentent, dix fois plus de nouveaux syphilitiques qu’il
y a dix ans. » [120].
Présentant le rapport d’activité de son institut en 1952,
Vernes insistait sur le fait que « face à la syphilis, la situa-
tion de fond n’a pas énormément changé depuis l’époque
où j’introduisais la syphilimétrie. » Faisant référence aux
travaux de Fournier rédigés un demi siècle auparavant,
Vernes persistait à voir la syphilis « répandue, invisible
(comme) la maladie, la plus sombre, la plus menaçante qui
soit. » Cette situation imposait selon lui d’étendre « aussi
loin qu’il est possible, la pratique d’un contrôle sérolo-
gique probant », d’autant plus que la diminution du taux
de contamination « faisait croire bien à tort que la syphilis
est en voie de disparition. » [121]. En 1953, 28 000 nou-
veaux malades de syphilis ou de blennorragie consultaient
à l’institut Prophylactique et dans les 18 services annexes
de Paris et de la banlieue. Vernes saluait les résultats de
la pénicilline qui après une semaine de traitement assure
la guérison dans une proportion voisine de 100 % des syphi-
lis récentes. Ce progrès thérapeutique ne remettait pas en
question la nécessité de mesurer la syphilis pour assurer
la guérison des formes plus tardives moins sensibles à la
pénicilline [122].
Expert à la Société des nations, lauréat de la faculté de
médecine de Paris, lauréat de l’Académie des sciences, lau-
réat de la médaille des épidémies en 1909, Grande Médaille
d’Or de la Société d’encouragement pour l’Industrie natio-
nale [1931], chevalier de la Légion d’Honneur en 1920,
officier de la Légion d’Honneur en 1925, commandeur de
En finir avec la syphilis. L’ambition inaboutie d’Arthur Vernes
Figure 20. Arthur Vernes en 1971, portrait par Cartier-Bresson.
coll Bibliothèque inter universitaire de santé, Paris-Descartes.
la Légion d’Honneur en 1934 [123], maire de Moret-sur-
Loing — aujourd’hui Moret-Loing et Orvannes — de 1929 à
1935, Vernes dirigea l’institut Prophylactique jusqu’en 1975
(Fig. 20).
Arthur Vernes — dont l’institut Prophylactique porte le
nom depuis 1981 — est mort le 20 septembre 1976. Après
avoir été inhumé au cimetière du Père-Lachaise, Arthur
Vernes fut transféré en 2009 au cimetière de Moret-Loing
et Orvannes.
Remerciements
Marie Barthélémy, service des archives, AP—HP.
Christelle Bricola, mairie de Moret-Loing et Orvanne.
Mickaël Davy, photothèque Institut Pasteur.
Sylvie Dorizon, bibliothèque Henri-Feulard et musée des
moulages, hôpital Saint-Louis, Paris.
Sandra Legour, CeRIS — Bibliothèque — Institut Pasteur.
Isabelle Mari, Mairie de Moret-Loing et Orvanne.
Déclaration de liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
71
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lactique, le 14 décembre 1933 au Ministère de l’Intérieur sous
la présidence de Camille Chautemps, Président du Conseil des
Ministres. Arch Instit Prophyl 1934;VI:11—7.
[10] Fournier A. Danger social de la syphilis. Paris: C. Delagrave;
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[11] Vernes A. Trois époques. Arch Instit Prophyl 1932;IV:11—5.
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[22] Vernes A. Il est aussi coupable de traiter pour syphilis ceux
qui ne l’ont pas que de condamner ceux qui l’ont à la garder.
Arch Instit Prophyl 1939;tXI:92—122.
[23] Tilles G. Teignes et teigneux. Histoire médicale et sociale.
Paris: Springer; 2012.
[24] Sabouraud R. Mes hôpitaux. Arch Institut Pasteur; 1936. p.
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[25] Sabouraud R, Vernes A. De la réaction de Wassermann appli-
quée aux peladiques. Ann Dermatol Syphil 1911;2:257—85.
[26] Jeanselme E, Vernes A. De la réaction de Wassermann appli-
quée au traitement de la syphilis. Paris Med 1912;5:329—36.
[27] Vernes A. Les signes humoraux de la syphilis. Introduction à
l’étude des conditions expérimentales du traitement de la
syphilis. Thèse pour le doctorat en médecine. Paris: Président
A. Pinard; 1913.
[28] Terrazas M. Comment doit être envisagé le traitement de
la syphilis sous le contrôle colorimétrique de la méthode de
Vernes. Paris: JB Baillière; 1914. p. 14.
72
[29] Emery E. La préparation « 606 » Le traitement de la syphilis
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Ce que j’ai vu en Allemagne. Paris: Octave Doin et fils; 1910.
[30] Jeanselme E. Création de deux dispensaires de pro-
phylaxie anti-syphilitique à l’hôpital Broca. Presse Med
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[31] Brocq L. Le Blaye [sic]. Quelques réflexions sur la valeur
comparative du Hata-606 et des anciennes méthodes dans
le traitement de la syphilis. Bull Soc Franc Dermato Syphil
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[32] Gaucher E. Le 606 ou le poison allemand. Ann Mal Vener
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[33] Jeanselme E, Vernes A. Bertrand [sic] Traitement de la syphilis
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1912;5:86—8.
[34] Jeanselme E, Vernes A. Traitement par le salvarsan de la
syphilis jeune. Paris Med 1913;9:401—16.
[35] Sur la précipitation de l’hydrate de fer colloïdal par le sérum
humain, normal ou syphilitique. Note de M. Arthur Vernes
présentée par M. Roux. Comptes-rendus hebdomadaires des
séances de l’Académie des Sciences, 165; 1917. p. 769—72.
[36] Vernes A. Qu’est-ce que la séro réaction de la syphilis ? Presse
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[37] Sur la précipitation d’un colloïde organique par le sérum
humain normal ou syphilitique. Note de M. Arthur Vernes pré-
sentée par M.E. Roux. Comptes-rendus hebdomadaires des
séances de l’Académie des Sciences, t 166, 14; 1918. p.
575—8.
[38] Vernes A. Mesure pondérale de la floculation par la photomé-
trie. Presse Med 1921;97:957—60.
[39] Une sérologie précise éclaire le traitement. Travaux de
l’Institut prophylactique, 5; 1925. p. 8.
[40] Vernes A. Mesure et médecine. Paris: Flammarion; 1943. p.
27—8.
[41] Travaux et publications de l’Institut Prophylactique.
L’organisation de la syphilimétrie, 2. Paris: Maloine; 1923. p.
23.
[42] Vernes A. Pallidine. Arch Instit Prophyl 1940;XII:63—72.
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méthodes, son rôle social. Thèse pour le doctorat en méde-
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[49] Gastou P. Béthoux (sic). La syphilimétrie dans le diagnos-
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[57] https://www.senat.fr/senateur-3eme-republique/chautemps
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[63] Vernes A. La syphilis, maladie universelle, invisible et
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[64] Le Naour J-Y. Misères et tourments de la chair durant
la Grande Guerre. Les mœurs sexuelles des Français,
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[67] Subvention au laboratoire de syphiligraphie du docteur Vernes
à l’hôpital Broca, Bull Muni Off, 30 juillet 1915; 1915. p. 1632.
[68] Renvoi à la 5e commission et à l’administration d’une pro-
position de MM Henri Rousselle et Louis Dausset tendant à
la création d’un Institut Municipal de prophylaxie spécifique,
Bulletin Municipal Officiel le 30 décembre 1915; 1915. p.
2931—3.
[69] http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k63545112/f20.image.
r=syphilis?rk=193134;0.
[70] Rousselle H. Subvention à l’Institut prophylactique. Bull Muni
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[71] Rousselle H. Subvention à l’Institut prophylactique. Bull Muni
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[72] Mourier L. Chambre des députés. Journal Officiel, séance du
14 juin 1920; 1920. p. 2082.
[73] Pautrier L. La syphilis est-elle en régression ? Rev Hyg Pol San
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France. Comité girondin de l’Alliance d’hygiène sociale; 1924.
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[79] Jeanselme E. Le dispensaire anti-vénérien de la clinique de
l’hôpital Saint-Louis. Presse Med 1935;32:657—60.
[80] Rapport sur le fonctionnement de l’Institut Prophylactique
pendant l’exercice 1921 présenté par MM. Louis Dausset et
Henri Rousselle, conseillers municipaux, conseillers géné-
raux. Conseil municipal de Paris, Conseil général de la Seine,
138; 1921.
[81] Subvention à l’Institut prophylactique. Bulletin Municipal
Officiel, 17 janvier 1923, t 42, 16; 1993. p. 470—2.
[82] La lutte pour l’abolition de la syphilis. Sa portée sociale et
industrielle. Le Génie Civil; 1922. p. 43—5 [t LXXXI].
[83] Vernes A. La syphilis est un facteur incalculable d’incapacité
et de sous-production qui peut être supprimé. Comité
En finir avec la syphilis. L’ambition inaboutie d’Arthur Vernes
pour l’abolition de la syphilis. Paris: Imp de Vaugirard;
1928.
[84] Leredde E. L’organisation de la lutte antisyphilitique
en France et les syndicats médicaux. Concours Med
1917;39:444—54.
[85] Peyrot J. Compte rendu du fonctionnement en 1930 du service
prophylactique à la compagnie des chemins de Fer du Midi.
Arch Instit Prophyl 1931;III:365—9.
[86] Procès verbal de la réunion constitutive du 23 janvier 1923.
37 rue des Mathurins, Paris: Siège du Comité; 1923, p 5, 8.
[87] Visite de M. le Président de la République à l’Institut prophy-
lactique. Bull Muni Off; 1926. p. 5593—6.
[88] Discours de M. Visite de Monsieur le Président de la Répu-
blique. Inauguration des nouveaux bâtiments de la rue
d’Assas. Bibliothèque Nationale de France; 1926 [pièce
16◦ R732].
[89] NGuyen Van T. Fonctionnement de l’Institut Prophylactique de
Saïgon en 1926, 1927, 1928. Arch Instit Prophyl 1930;2:15—22.
[90] Vernes A. Statistique médicale annuelle, année 1929. Dispen-
saire de la rue d’Assas. Arch Instit Prophyl 1930;3:507—9.
[91] Vernes A. Rapport à l’Assemblée générale de l’Institut Prophy-
lactique [20 décembre 1929]. Arch Instit Prophyl 1930;2:5—8.
[92] Léger M. La vie de l’Institut Prophylactique en 1932. Arch
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[93] Allocution de M. Henri Sellier, Ministre de la Santé publique.
Arch Instit Prophyl 1936;t VIII4:344—6.
[94] Vernes A. Qu’apporte l’Institut Prophylactique. Paris: Institut
Prophylactique; 1971. p. 74—85.
[95] Salacrou A. La thérapeutique moderne. Comment on vainc la
syphilis Une visite à l’Institut prophylactique. PN L’Humanité;
1921. p. 2 [18, 6342].
[96] Paoli F. La lutte contre la syphilis. L’Humanité; 1923. p. 2.
[97] Le laboratoire du Dr Vernes constitue une véritable usine à
guérir. La Presse; 1923. p. 1 [80,2965].
[98] Gautier E. Un mal qui répand la terreur. Le Figaro; 1923. p.
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[99] Rehm PL. La syphilis est vaincue. Le Matin; 1923. p. 7.
[100] L’œuvre de l’Institut prophylactique de la Seine. Le Populaire
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[101] Merlet JFL. Pour la France demain. L’Institut prophylactique.
L’œuvre du docteur Arthur Vernes. Pour combattre la syphilis,
84. La Presse; 1927. p. 2.
[102] Even P. Une grande œuvre humaine. Le Matin; 1929. p. 1.
[103] Bodros P. L’œuvre de l’Institut Prophylactique. Front Socia-
liste Republicain Français 1936;2:4.
[104] Rousseau P. À L’Institut Prophylactique. En faisant la guerre
au tréponème. Marianne; 1938. p. 13.
73
[105] Noir J. Propos du jour. Le manque de plan et de méthodes
dans les luttes d’hygiène sociale. La lutte contre la syphi-
lis : l’affaire de l’Institut prophylactique. Concours Med
1923;45:1559—62.
[106] Carrel A. L’avarie, cause de la déchéance et de la mort des
races, 49. Le Matin; 1932. p. 1.
[107] Lepicard E. La première réception de « l’homme cet inconnu,
d’Alexis Carrel ». Hist Sci Med 2012;XLVI1:9—18.
[108] Vernes A. La syphilis, maladie universelle, invisible et
curable. Arch Instit Prophyl 1935;tVII2:89—100.
[109] Vernes A. SOS pour la défense de la race. Paris: Maloine; 1935.
[110] Vernes A. La vie de la Nation ou sa déchéance. Le Matin; 1938.
p. 1—2.
[111] Vernes A. Ordre et progrès. Arch Instit Prophyl 1938;11:11—4.
[112] Vernes A. L’avenir de la race ou la ruine, 20114. Le Matin;
1939. p. 1—2.
[113] Vernes A. Exposé soumis par le Dr Arthur Vernes, le
28 juin 1939, à Mr Daladier, Président du Conseil et à
ses collègues, MM Camille Chautemps, Paul Reynaud, Ana-
tole de Monzie et Marc Rucart. Arch Instit Prophyl 1939;XI:
171—5.
[114] Pour la France. Une œuvre de salut public. Adresse à
M. le Maréchal Pétain. Note du Conseil d’administration de
l’Institut Prophylactique. Bibliothèque nationale de France,
8-T-pièce-15391.
[115] Vernes A. SOS. L’avenir de notre race est en péril. Le Matin;
1942. p. 1.
[116] Mahoney JF, Arnold RC. Penicillin treatment of early syphi-
lis. A preliminary report. Am J Public Health Nation Health
1943;33:1387—91.
[117] Litoux P. James Marshall : le traitement de la syphilis par la
pénicilline. Ann Dermatol Venereol 2000;127:999—1006.
[118] Vernes A. L’organisation de la lutte anti-vénérienne. Paris
Soir; 1943.
[119] Vernes A. Il n’est pas besoin de bombe atomique. Comité pour
l’abolition de la syphilis. Paris; 1946. p. 1.
[120] Vernes A. Mesure et médecine. Conférence faite le 25 juin
1947 à l’Institut catholique de Paris, 4. Paris: Institut prophy-
lactique; 1947. p. 13.
[121] Assemblée générale de l’Institut Prophylactique du 15 mai
1952. Rapport du docteur Arthur Vernes. Bibliothèque natio-
nale de France, 4-T-3422; 1952.
[122] Assemblée générale de l’Institut Prophylactique du 18 juin
1953. Rapport du docteur Arthur Vernes. Bibliothèque natio-
nale de France, 4-T-3422; 1953.
[123] Titres et travaux scientifiques du docteur Arthur Vernes. Paris;
1950.
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 74—75

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HISTOIRE DE LA DERMATOLOGIE

Galilée avait-il un nævus dermique ou un

kératocanthome ?
Did Galileo have a dermal nevus or a keratoacanthoma?

N. Kluger a,∗,b

a
Department of dermatology, allergology and venereology, Helsinki University Central
Hospital, Helsinki, Finlande
b
Société française des sciences humaines sur la peau (SFSHP), maison de la dermatologie, 10,
cité Malesherbes, 75009 Paris, France

Reçu le 30 mars 2019 ; accepté le 11 septembre 2019

Disponible sur Internet le 13 décembre 2019

Cette question autour du célèbre mathématicien et astro-
nome italien du XVIIe siècle, né en 1564 et mort en 1642 à
l’âge de 77 ans, peut sembler incongrue. Cependant, en
1986, Walter Roth, médecin allemand, publiait une lettre
dans Der Hautarzt formulant l’hypothèse que Galilée aurait
eu un kératoacanthome [1]. En effet, lors d’une visite au
palais Pitti à Florence, ce dermatologue a remarqué sur un
portrait de Galilée tenant un télescope, une lésion de la joue
gauche. Roth ne date pas précisément le tableau, mention-
nant seulement le début du XVIIe siècle. Sur la reproduction
en noir et blanc du tableau dans le journal allemand, on note
effectivement une lésion papulo-nodulaire de la pommette
gauche, avec une dépression centrale, évocatrice d’un kéra-
toacanthome. D’après nos propres recherches auprès de la
Gallerie degli Uffizi, il s’agit d’un tableau de Justus Sus-
termans (Ritratto di Galileo Galiei) datant des environs
de 1640. Galilée avait 75 ans à l’époque. Sur une repro-
duction couleur haute résolution qui nous a été adressée
par le cabinet photographique du Musée (Fig. 1), la source
de lumière qui éclaire le visage de Galilée provient de la
gauche du tableau comme l’indique les ombres placées sur le
∗ Correspondance.
Adresse e-mail : nicolas.kluger@hus.fi
côté droit. On note effectivement une papule ou un nodule
de couleur chair avec une discrète dépression centrale.
On remarque aussi une deuxième papule rose au-dessus du
sourcil gauche de Galilée. Le terrain (un sujet âgé), la loca-
lisation photoexposée et l’aspect clinique de la lésion sont
évocateurs de kératoacanthome [2].
L’évolution du kératoacanthome est habituellement
triphasique avec une phase de croissance rapide, une sta-
bilisation et la possibilité de régression spontanée [2].
Ainsi, pour confirmer ou non l’hypothèse de Roth, il suf-
fit d’analyser d’autres portraits plus anciens afin de voir si
cette lésion était présente ou absente. Un portrait datant
de 1602—1607 par Francesco Apollodoro (ca 1531—1612) du
National Maritime Museum de Londres dépeint un Galilée
aux alentours de la quarantaine. Une lésion papuleuse de
couleur chair est nettement visible, alors que la barbe de
Galilée est moins fournie et encore brune (Fig. 2) [3]. Par
ailleurs, Sustermans a peint plusieurs portraits de Galilée
assez similaires : un portrait réalisé en 1636 se trouve à Flo-
rence et un autre légèrement différent en 1640 est à Londres
[4]. Dans ces deux versions, la lésion est toujours papuleuse,
de couleur chair sans dépression notable. Francesco Villa-
mena (ca 1565—1624) a reproduit un Galilée jeune toujours
avec une lésion clairement papuleuse non cratériforme [5].
Une estampe par le graveur Galgano Cipriani, d’après le

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.599
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Galilée avait-il un nævus dermique ou un kératocanthome ?
Figure 1. Portrait de Galilée par Justus Suttermans. Galilée
présente une lésion couleur chair avec une discrète dépression
centrale. Suttermans Justus, Ritratto di Galileo Galiei, 1640 ca.,
Gallerie degli Uffizi, Galleria Palatina e Appartamenti Reali.
Crédit photographique : Gabinetto Fotografico delle Gallerie degli
Uffizi.
tableau de Sustermans, du XVIIIe siècle reproduit une papule
non croûteuse ni cratériforme de la joue [6]. Enfin, dans un
portrait attribué à Francesco Boschi du XVIIe siècle mon-
trant un Galilée vieillissant, des rides sont visibles mais on
ne retrouve cette fois aucune lésion de la pommette [7].
Pour conclure, Galilée présentait depuis au moins l’âge
de 40 ans une lésion papuleuse bien visible de la pommette
gauche. Il est improbable qu’un kératoacanthome ait évo-
lué de façon indolente pendant plus de 30 ans sur la joue.
L’aspect avec dépression centrale pourrait également évo-
quer un carcinome basocellulaire, mais la comparaison avec
le portrait plus jeune n’est pas très en faveur. Il est diffi-
cile d’affirmer sur deux portraits réalisés par des peintres
différents que la lésion ait grandie avec le temps. Galilée
présentait plus probablement un « banal » nævus dermique
du visage qui s’est modifié avec le temps. L’aspect déprimé
ou ombiliqué central, suspecté comme « cratériforme »
par Roth dans le portrait de 1640 de Florence, reste éton-
nant. Galilée ne cachait à l’évidence pas cette lésion et les
peintres contemporains n’ont pas essayé de la faire dispa-
raître ou de peindre Galilée sur son profil droit. Cette lésion
faciale était probablement considérée comme une caracté-
ristique physique importante de Galilée qu’il convenait au
contraire de signaler sur les peintures. On peut se demander
si Sustermans n’aurait pas cherché simplement à accentuer
ce nævus en plus de l’ombre portée, lui conférant un aspect
trompeur pour l’œil des dermatologues.
75
Figure 2. Portrait de Galilée par Francesco Apollodoro (ca
1602—1607).
Source : http://www.fr.m.wikipedia.org/wiki/Fichier:Galileo
Galilei 2.jpg. Photographie de l’œuvre dans le domaine public.
Déclaration de liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
[1] Roth W. Keratoacanthoma on the left cheek of Galileo Galilei.
Hautarzt 1986;37:513—5.
[2] Kwiek B, Schwartz RA. Keratoacanthoma (KA): an update and
review. J Am Acad Dermatol 2016;74:1220—33.
[3] Royal Museums Greenwich. Francesco Apollodoro. Galileo
Galilei, 1564—1642 (ca 1602—1607); 1564—1642 http://www.
collections.rmg.co.uk/collections/objects/14173.html.
[4] Royal Museums Greenwich. Justus Sustermans. Galileo
Galilei, 1564—1642 (ca 1640); 1564—1642 http://www.
collections.rmg.co.uk/collections/objects/14174.html.
[5] The MET. Portait of Galileo Galilei. Francesco Vil-
lamena. Gravure; 1613 https://www.metmuseum.
org/art/collection/search/358902.
[6] Le Château de Versailles. Les collections. Galgano
Cipriani. Estampe (XVIIIe siècle). http://www.collections.
chateauversailles.fr/ [Accéder le 18 octobre 2019].
[7] Le Château de Versailles. Les collections. Attribué à Francesco
Boschi. Galileo Galilei, dit Galilée. Peinture (XVIIe siècle).
http://www.collections.chateauversailles.fr/ [Accéder le
18 octobre 2019].
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 76—77

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DOCUMENT ICONOGRAPHIQUE

Aplasia cutis congenita suite à une

exposition in utero au carbimazole
A case of aplasia cutis congenita following in utero exposure to carbimazole

W. Kojmane ∗, S. Atmani

Université sidi Mohamed Ben Abdellah, CHU Hassan II Fès, Fès, Maroc

Reçu le 24 mai 2019 ; accepté le 6 septembre 2019

Disponible sur Internet le 6 décembre 2019

Observation
Il s’agissait d’un nouveau-né de sexe féminin, né de parents
non consanguins et d’une mère primigeste primipare. La
mère âgée de 32 ans était suivie pour une hyperthyroï-
die sous traitement depuis trois ans. Le bébé était né à
terme d’un accouchement par voie basse non dystocique
avec une bonne adaptation à la vie extra-utérine. Le poids
de naissance était à 3kg200 (P67), la taille à 48 cm (P42)
et le périmètre crânien était à 34 cm (P58). La grossesse
était marquée par la prise du carbimazole au cours du pre-
mier trimestre à la dose de 40 mg/jour. L’examen clinique
à la naissance avait révélé six lésions isolées au niveau du
cuir chevelu ulcérées, érythémateuses, non hémorragiques,
situées sur la ligne médiane, mesurant 1 cm/1 cm pour la
plus petite et 4 cm/3,5 cm pour la plus grande, sans défect
osseux à la palpation (Fig. 1). Le reste de l’examen clinique
et le bilan malformatif étaient sans anomalies. La radiogra-
phie du crâne n’avait pas objectivé de défect osseux. La
TSH était normale. La prise en charge thérapeutique avait
consisté à un traitement conservateur basé sur des soins Figure 1. Aplasia cutis congenita du vertex : lésions multiples
sans aplasie osseuse associée.
locaux.

Commentaires
∗ Auteur correspondant. L’aplasia cutis congenita (ACC) tératogène d’origine médica-
Adresse e-mail : kojmane2005@yahoo.fr (W. Kojmane).
menteuse est classée dans la forme VIIIa de la classification
https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.09.604
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Aplasia Cutis Congenita suite à une exposition in utero au carbimazole
de Frieden. La classe de médicaments la plus incriminée
dans les ACC est celle des antithyroïdiens de synthèse (ATS).
Les ATS les plus utilisés sont le propylthiouracile (PTU), le
carbimazole et le méthimazole. Il est indispensable de trai-
ter une hyperthyroïdie au cours de la grossesse car elle
peut être responsable de complications maternelles (fausse
couche spontanée, prématurité, hypertension artérielle gra-
vidique, insuffisance cardiaque, crise aiguë thyréotoxique,
pré-éclampsie) et fœtales (malformations congénitales,
prématurité, retard de croissance intra-utérin, petit poids
de naissance, hyperthyroïdie néonatale). L’objectif du trai-
tement est de maintenir des taux de T4L circulants chez la
mère dans les valeurs supérieures de la normale afin d’éviter
une hypothyroïdie et un goitre fœtaux chez le fœtus secon-
daires au passage transplacentaire des ATS [1]. Cependant,
plusieurs publications rapportent des effets indésirables des
ATS utilisés au cours du premier trimestre de la grossesse
durant la période d’organogenèse, entre la sixième et la
dixième semaine d’aménorrhée, essentiellement pour le
carbimazole et son métabolite actif le méthimazole [2,3].
En effet, le PTU ne semble pas à l’origine de malformations
fœtales [4] ; de ce fait les deux sociétés savantes l’American
Thyroid Association et l’Endocrine Sociéty recommandent
l’utilisation du PTU en première intention au cours du pre-
mier trimestre puis relais par le carbimazole au deuxième
trimestre [1]. Cependant, dans de nombreux pays le PTU est
indisponible. Au Maroc, seul le carbimazole est disponible.
Dans notre cas, l’ACC est multiple comportant six lésions iso-
lées au niveau du cuir chevelu ulcérées sur la ligne médiane
77
sans agénésie osseuse sous-jacente. Selon une série de cas
et une revue de la littérature publiée par Sachs et al. l’ACC
tératogène à la suite de prise du carbimazole est généra-
lement unique, membraneuse ou pseudo-membraneuse, de
petite taille et localisée au cuir chevelu notamment sur la
ligne médiane [5].
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
[1] Bricaire L, Groussin L. Pathologies thyroïdiennes et grossesse.
Rev Med Interne 2015;36:203—10.
[2] Karg E, Bereg E, Gaspar L, Katona M, Turi S. Aplasia cutis conge-
nital after methimazole exposure in utero. Pediatr Dermatol
2004;21:491—4.
[3] Laurberg P, Andersen SL. Antithyroid drug use in early pregnancy
and birth defects: time windows of relative safety and high risk?
Eur J Endocrinol 2014;171:R13—20.
[4] Yoshihara A, Noh J, Yamaguchi T, et al. Treatment of Graves’
disease with antithyroid drugs in the first trimester of pregnancy
and the prevalence of congenital malformation. J Clin Endocri-
nol Metab 2012;97:2396—403.
[5] Sachs C, Tebacher-Alt M, Mark M, Cribier B, Lipsker D. Apla-
sie cutanée congénitale et antithyroïdiens de synthèse au cours
de la grossesse: série de cas et revue de la littérature. Ann
Dermatol Venereol 2016;143:423—35.
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147, 78—79

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DOCUMENT ICONOGRAPHIQUE

Pemphigus végétant
Pemphigus vegetans

M. Lakhmiri a,∗, S. Maouni a, K. Znati b, M. Meziane a,

N. Ismaïli a, L. Benzekri a, K. Senouci a

a
Service de dermatologie, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc
b
Service d’anatomie pathologie, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc

Reçu le 15 septembre 2019 ; accepté le 7 novembre 2019

Disponible sur Internet le 13 décembre 2019

Observation
Une patiente âgée de 39 ans, sans antécédents, consul-
tait pour des lésions ombilicales et inguinales prurigineuses
évoluant depuis 8 mois. Initialement pustuleuses ; les
lésions confluaient en plaques et prenaient un aspect ver-
ruqueux violacé (Fig. 1 et 2). À l’examen clinique, elles
s’étendaient aux grandes lèvres génitales et à l’anus. Le
signe de Nikolsky était négatif. La langue était papil-
lomateuse. Le reste de l’examen trouvait des ganglions
inguinaux centimétriques d’allure inflammatoire. La biop-
sie vulvaire montrait une acantholyse avec des bulles intra
épidermiques supra-basales. La recherche de papilloma-
virus humain (HPV) était négative. Des dépôts en résille
d’IgG et de C3 étaient observés en immunofluorescence
directe (IFD). Le taux d’anticorps anti-substance intercel-
lulaire était élevé à 320 UI/mL. Le diagnostic de pemphigus
Figure 1. Plaque verruqueuse violacée de l’ombilic.
végétant de type Hallopeau était retenu. La patiente était
traitée par corticothérapie orale à 2 mg/kg/j en associa-
tion avec des bains de bouche de corticoïdes et du sérum après 17 mois. Aucune rechute n’était rapportée au cours
bicarbonaté. L’affaissement des lésions était noté après des 24 mois de suivi.
10 semaines de traitement et le blanchiment était obtenu

Commentaires
∗ Auteur correspondant. Dermatologie, hôpital Ibn Sina, rue Mfa- Le pemphigus végétant est une forme exceptionnelle de
del Cherkaoui, Souissi, Rabat, Maroc. dermatose bulleuse. Il représente 1 à 2 % de l’ensemble
Adresse e-mail : myriam.lakhmiri@gmail.com (M. Lakhmiri). des pemphigus. Sa physiopathologie reste mal élucidée.

https://doi.org/10.1016/j.annder.2019.11.001
0151-9638/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pemphigus végétant
Figure 2. Pustules et plaques verruqueuses sur les plis inguinaux et les lèvres génitales.
Elle impliquerait des facteurs locaux à type d’occlusion,
de macération, de colonisation microbienne et des facteurs
immunologiques dirigés contre la jonction interkératino-
cytaire [1]. Deux formes cliniques ont été rapportées :
la forme de Hallopeau où les lésions végétantes appa-
raissent sur des placards pustuleux d’évolution centrifuge
comme chez notre patiente et la forme de Neumann où
les bulles et les vésicules laissent place à des érosions puis
à des lésions végétantes. Les lésions siègent électivement
au niveau des grands plis. L’atteinte muqueuse peut être
inaugurale, isolée ou non et plus fréquente au cours de la
forme de Hallopeau [2]. La langue prend un aspect scro-
tal, cérébriforme ou bourgeonnant [3]. Des localisations au
niveau du cuir chevelu, des ongles et des doigts ont éga-
lement été rapportées [4]. Le diagnostic est retenu sur un
faisceau d’arguments cliniques, histologiques et immunolo-
giques. La biopsie montre une hyperplasie de l’épiderme,
une acantholyse supra-basale, des abcès intraépidermiques
et des infiltrats inflammatoires à polynucléaires neutro-
philes et éosinophiles. L’IFD révèle des dépôts d’IgG et
de C3 en « mailles de filet » au niveau de l’épiderme et
l’immunofluorescence indirecte (IFI) met en évidence des
anticorps anti-substance interkératinocytaire [4]. Le traite-
ment repose sur la corticothérapie orale ou locale de classe
79
très forte en première intention. La forme de Hallopeau
est de meilleur pronostic. Des traitements immunosuppres-
seurs ou immunomodulateurs peuvent être associés dans les
formes résistantes [3].
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
[1] Ruocco V, Ruocco E, Caccavale S, Gambardella A, Lo Schiavo
A. Pemphigus vegetans of the folds (intertriginous areas). Clin
Dermatol 2015;33:471—6.
[2] Cozzani E, Christana K, Mastrogiacomo A, Rampini P, Drosera
M, Casu M, et al. Pemphigus vegetans Neumann type with
anti-desmoglein and periplakin autoantibodies. Eur J Dermatol
2007;17:530—3.
[3] Dahbi N, Hocar O, Akhdari N, Amal S, Fakhri A, Rais H, et al.
Pemphigus végétant : une forme rare de pemphigus. Presse Med
2014;43:619—21.
[4] Kluger N, Mandelin J, Lappalainen K. Pemphigus végétant péria-
nal. Presse Med 2016;45:945—6.
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2020) 147(1), 80–81

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Remerciements aux experts

Nos remerciements vont aux experts que nous avons sollicités pour l’analyse et la critique des articles qui nous ont
été soumis en 2019. Merci pour leur extrême disponibilité et pour le sérieux avec lequel ils se sont constamment
acquittés de leur mission.

Henri Adamski Michel d’Incan Céline Girard Stéphanie Mallet

Florent Amatore Stéphane Dalle Jean-Yves Gourhant Ludovic Martin
Jean-Michel Amici Jean-Noël Dauendorffer Florent Grange Laurent Meunier
Emmanuelle Amsler Adèle de Masson Xavier Grimaux Brigitte Milpied
Josette André Pascal Del Giudice Romain Guery Laurent Misery
Philippe Assouly Emmanuel Delaporte Fabien Guibal Philippe Modiano
Hélène Aubert Pascal Delaunay Bernard Guillot Mourad Mokni
Francois Aubin Juliette Delaunay Laurence Gusdorf Jean-Benoît Monfort
Martine Audran Julie Delyon Florian Herms Gentiane Monsel
Claude Bachmeyer Olivier Dereure Camille Hua Jean-Jacques Morand
Robert Baran Vincent Descamps Pascale Huet Fanny Morice-Picard
Sébastien Barbarot Michel Develoux Marie Jachiet Laurent Mortier
Stéphane Barete Frédéric Dezoteux Jean Kanitakis Isabelle Moulonguet
Barouyr Baroudjian Anne Dompmartin Alice Kieny Micheline Moyal-Barracco
Nicole Basset-Séguin Marie-Sylvie Doutre Nicolas Kluger Michael Muhlstadt
Mathieu Bataille Tu-Anh Duong Flore Kurihara Philippe Musette
Maxime Battistella Nicolas Dupin Jean-Philippe Lacour Audrey Nosbaum
Philippe Berbis Alain Dupuy Emmanuel Laffitte Saskia Oro
Charlotte Bernigaud Sophie Duvert-Lehembre Sylvie Lagrange Muriel Ouedraogo
Claire Beylot Eric Estève Audrey Lasek-Duriez Dominique Penso-
Véronique Blatière Khaled Ezzedine Damien Lebas Assathiany
Olivia Boccara Anaïs Farcet Bénédicte Lebrun-Vignes Antoine Petit
Emmanuelle Bourrat Laurence Fardet Marie-Thérèse Leccia Anne Pham-Ledard
Emilie Brenaut Ousmane Faye Stéphanie Leclerc-Mercier Alice Phan
Anne-Claire Bursztejn Sébastien Fouéré Cédric Lenormand Patrice Plantin
Francis Carsuzaa Françoise Foulet Dan Lipsker Jean-Luc Plaquet
Marie Caucanas Sylvie Fraitag Catherine Lok François Prigent
Bénédicte Cavelier-Balloy Camille Francès Christine Longvert Catherine Prost-Squarcioni
Johan Chanal Guillemette Fremont- Gérard Lorette Nadia Raison-Peyron
François Chasset Goudot Sandra Ly Caroline Ram-Wolff
Olivier Cogrel Eric Frouin Nicolas Macagno Jean Revuz
Florence Cordoliani Laure Frumholtz Laurent Machet Pascal Reygagne
Bernard Cribier Caroline Gaudy-Marqueste Emmanuel Mahé Marie-Aleth Richard

doi: 10.1016/j.annder.2019.12.009
Remerciements aux experts 81

Bertrand Richert Pierre-Henri Savoie Vincent Sibaud François Truchetet

Florence Robert- Jean-Luc Schmutz Angele Soria Hamida Turki
Gangneux Jean Nicolas Scrivener Delphine Staumont-Sallé Charles Velter
Franco Rongioletti Jean-François Sei Farid Stephan Béatrice Vergier
Laurie Rousset Julien Seneschal Dominique Tennstedt Marie-Dominique Vignon-
Bruno Sassolas Patricia Senet Gérard Tilles Pennamen