Guide Implementation Systeme de Gestion de La Securite Sgs Gui Acm Dqs 001

GUIDE D’IMPLEMENTATION
D’UN SYSTEME DE GESTION

DE LA SECURITE (SGS)
Edition 01
Septembre 2018
GUIDE D'IMPLEMENTATION D'UN SYSTEME
Edition : 01
DE GESTION DE LA SECURITE (SGS)
Amendement : 00
GUI-ACM/DQS-001 Date : Septembre 2018
Aviation Civile de Madagascar Page : 1/92
Pages D’amendements
FICHE DE CONTROLE
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Amendement Insertion
N° Date d’application1 Date d’insertion Nom et signature Observations
10
1
A remplir par le détenteur à chaque amendement
Chaque détenteur est responsable de sa mise à jour dès la réception de l’avis de mise à jour.
Edition : 01
Amendement : 00
Liste des Amendements

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Raison de la Sections modifiées

N° Date modification
Amdt Paragra Pages Description Approbation et
phes des date
Amendements
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Liste Des Pages Effectives

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Pages
d’Amendement d’Amendement
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Liste des détenteurs

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N° TITRE SIGLE SUPPORT NOMBRE

1 DRG Version originale 01
2 DSE Copie 01
3 DQS Copie 01
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Feuille D’observations
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Malgré les vérifications faites, certaines inexactitudes ou erreurs peuvent subsister dans les
informations fournies.
Toute personne ayant relevé de telles erreurs ou inexactitudes dans ce document est priée
de bien vouloir en faire mention sur cette feuille en précisant la référence de la page en
question.
Cette page doit ensuite être envoyée à la direction rédactrice qui prendra en compte vos
remarques et vous fera parvenir un accusé de réception ainsi qu’une nouvelle feuille
d’observation.
Date : Nom du rédacteur :
Direction / Département:
Pages: OBSERVATIONS :
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Amendement : 00
Table des matières
Pages D’amendements ....................................................................................................................... 1

Liste des Amendements ...................................................................................................................... 2
Liste Des Pages Effectives ................................................................................................................. 3
Liste des détenteurs ............................................................................................................................. 7
Feuille D’observations .......................................................................................................................... 8
Table des matières ............................................................................................................................... 9
INTRODUCTION ................................................................................................................................ 11
REFERENTIELS ................................................................................................................................. 12
DOCUMENTS ABROGES ET MODIFIES ...................................................................................... 12
CHAMPS D’APPLICATION............................................................................................................... 13
DEFINITIONS ET ABREVIATIONS ................................................................................................. 13
INDICATIONS ET CODES COULEUR ........................................................................................... 16
1 LE RÔLE DU DIRIGEANT RESPONSABLE DANS LE SGS .......................................... 18
1.1 QU’EST-CE QU’UN SYSTEME DE GESTION DE LA SECURITE ? ............................................ 18
1.2 POURQUOI S’INVESTIR DANS LE SGS : UN OUTIL PRATIQUE POUR LE DIRIGEANT
RESPONSABLE ? ................................................................................................................................. 19
1.3 POURQUOI S’INVESTIR DANS LE SGS : UNE PERSPECTIVE LEGALE POUR LE DIRIGEANT
RESPONSABLE ? ................................................................................................................................. 19
1.4 COMMENT S’INVESTIR DANS LE SGS : UNE PERSPECTIVE MANAGERIALE POUR LE

DIRIGEANT RESPONSABLE ? .............................................................................................................. 19
1.4.1 Créer une culture positive de sécurité ..................................................................... 19
1.4.2 Imprégner le personnel d’une vision sécurité ..................................................... 20
1.4.3 Diriger des réunions sécurité .................................................................................. 20
1.4.4 Ce qu’un DR peut ou ne peut pas déléguer ........................................................ 20
2 PARTIE I REDACTION D’UN MANUEL SGS : MANUEL TYPE ......................................... 21
2.1 POLITIQUE DE SECURITE ........................................................................................................ 21
2.2 DISPOSITIONS GENERALES .................................................................................................... 21
2.3 POLITIQUE ET OBJECTIFS DE SECURITE ............................................................................... 22
2.4 ORGANISATION ET RESPONSABILITES ................................................................................. 24
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Amendement : 00
2.5 OBJECTIFS ET INDICATEURS DE SECURITE .......................................................................... 29

2.6 COORDINATION DE LA PLANIFICATION DES INTERVENTIONS D’URGENCE ....................... 32
2.7 DOCUMENTATION .................................................................................................................... 33
2.8 GESTION DES RISQUES ........................................................................................................... 35
2.9 EVALUATION DES RISQUES ET PROCESSUS DE LEUR ATTENUATION ............................... 41
2.10 ASSURANCE DU MAINTIEN DE LA SECURITE .................................................................... 47
2.11 PROMOTION DE LA SECURITE ............................................................................................ 56
3 PARTIE II METHODE D’EVALUATION DES RISQUES LIES AU CHANGEMENT ....................... 61
3.1 INTRODUCTION ......................................................................................................................... 61
3.2 PRINCIPES D’EVALUATION ..................................................................................................... 63
3.3 EVALUATION D’IMPACT SUR LA SECURITE (GESTION DES RISQUES ) ............................... 65
3.4 ELABORATION D ’UN FORMULAIRE « EVALUATION D ’IMPACT SUR LA SECURITE » ......... 66
4 PARTIE III : MÉTHODE D’ANALYSE D’ÉVÉNEMENTS ................................................. 76
4.1 INTRODUCTION ......................................................................................................................... 76
4.2 EXEMPLE DE FORMULAIRE D’ANALYSE D’EVENEMENT ...................................................... 77
5 PARTIE IV : ETAPES PRIORITAIRES DANS LA MISE EN PLACE D’UN SGS ........ 84
5.1 INTRODUCTION ......................................................................................................................... 84
5.2 POLITIQUE DE SECURITE ET ORGANISATION ....................................................................... 84
5.3 GESTION DU RISQUE ............................................................................................................... 85
5.4 ASSURANCE DU MAINTIEN DE LA SECURITE ........................................................................ 87
5.5 PROMOTION DE LA SECURITE ................................................................................................ 89
APPROBATIONS ..................................................................................................................................... 90
ANNEXES ............................................................................................................................................ 91
Fiche de proposition d’amélioration du guide : ................................................................... 91
Edition : 01
Amendement : 00
INTRODUCTION
Les normes de l’OACI contenues dans la dernière annexe publiée par l’organisation, Annexe
19, regroupent les dispositions relatives à la gestion de la sécurité contenues auparavant
dans six autres Annexes : Annexes 1, 6, 8, 11, 13 et 14.
L’annexe 19 met en lumière l’importance que revêt la gestion de la sécurité au niveau
national dans les divers secteurs de l’aviation. Les cadres de Programme National de
Sécurité (PNS) et de Système de Gestion de la Sécurité (SGS), décrits dans l’Annexe 19,
ont été complétés de dispositions relatives à la supervision de la sécurité par les États et de
dispositions qui portent sur la collecte, l’analyse, l’échange et la protection des
renseignements.
Les dispositions précédentes font obligation :
 Aux Etats d’établir un Programme National de Sécurité (PNS), en vue de réaliser
un niveau de sécurité acceptable dans l’aviation civile, incluant les opérateurs
suivants :
o L’exploitation des aéronefs ;
o La maintenance des aéronefs ;
o La fourniture des services ATS/ATM ;
o L’exploitation des aérodromes ;
o La formation des personnels ;
o Les sociétés d’assistance en escale.
 Aux Etats d’exiger, dans le cadre de leur PNS, que les exploitants mettent en œuvre
un Système de Gestion de la Sécurité (SGS) qui doit, au minimum :
o Identifier les risques en matière de sécurité ;
o Assurer la mise en œuvre des mesures correctives nécessaires au maintien de
performances de sécurité convenues ;
o Assurer la surveillance continue et l’évaluation régulière des performances de
sécurité ;
o Viser à améliorer continuellement les performances globales du système de
gestion de la sécurité ;
o Définit clairement les lignes de responsabilité en matière de sécurité dans
l’ensemble de l’organisation de l’exploitant, notamment la responsabilité directe
des cadres supérieurs en matière de sécurité.
Pour répondre aux exigences de l’annexe 19, un certain nombre d’actions de mise en
conformité ont été développées par l’ACM, aussi bien en termes de réglementation,
d’élaboration de guides, des procédures, de développement de méthodologies, de formation
et de communication.
Edition : 01
Amendement : 00
REFERENTIELS
[ANNEXE13] OACI Annexe 13 à la convention de Chicago : Enquêtes sur les accidents et
incidents d’aviation, Ed. 9.
[ANNEXE19] OACI Annexe 19 à la convention de Chicago : Gestion de la sécurité, Ed. 1.
[RAM 9000] Règlement fixant le système de gestion de la sécurité.
- Décision n°367 DGE/DRG du 18 octobre 2017 Portant Règlement Aéronautique de

Madagascar fixant les Systèmes de Gestion de la Sécurité de l'Aviation civile (RAM
9000)
RAM 9100 - Edition 02 – Amendement 00 - Règlement fixant les systèmes de gestion de la

sécurité de l’aviation civile.
- Décision n°366 DGE/DRG du 18 octobre 2017 Portant Règlement Aéronautique de

Madagascar fixant le Programme National de Sécurité de l'Aviation civile (RAM 9100)
- Décision n° 98 DG/DREG concernant les comptes rendus d'événements dans
l'aviation civile Malagasy et annulant et remplaçant la Décision n°164 DG/DANA/ANS
du 22 Août 2012
[OACI-9859] Manuel de Gestion de la Sécurité (MGS)
[OACI-9734] Manuel de supervision de la sécurité
DOCUMENTS ABROGES ET MODIFIES

Néant
Edition : 01
Amendement : 00
CHAMPS D’APPLICATION
Ce guide est un document associé au Manuel du Programme National de Sécurité (PNS) et
son objectif est de donner des éléments permettant aux opérateurs et prestataires de
services de mettre en place un système de Gestion de la Sécurité (SGS).
Le présent guide se compose de cinq parties :
 La partie I fournit des éléments pratiques en vue de la rédaction d’un manuel de
gestion de la sécurité par les opérateurs ;
 La partie II présente une méthode d’évaluation des risques liés aux changements ;
 La partie III présente une méthode d’analyse des événements ;
 La partie IV présente les étapes prioritaires dans la mise en place d’un SGS ;
 La dernière partie couvre les annexes, compléments des informations présentes dans
le guide.
NB : La partie IV peut se lire indépendamment des autres parties auxquelles il sera fait
référence autant que de besoin.
Chaque partie peut être considérée de manière autonome pour répondre à son objectif.
Certaines redites ont été jugées nécessaires pour faciliter leur utilisation.
DEFINITIONS ET ABREVIATIONS
1. Définitions
Accident : Événement lié à l’utilisation d’un aéronef, qui, dans le cas d’un aéronef avec
pilote, se produit entre le moment où une personne monte à bord avec l’intention d’effectuer
un vol et le moment où toutes les personnes qui sont montées dans cette intention sont
descendues, ou, dans le cas d’un aéronef sans pilote, qui se produit entre le moment où
l’aéronef est prêt à manœuvrer en vue du vol et le moment où il s’immobilise à la fin du vol et
où le système de propulsion principal est arrêté, et au cours duquel :
a) une personne est mortellement ou grièvement blessée du fait qu’elle se trouve:
- dans l’aéronef, ou
- en contact direct avec une partie quelconque de l’aéronef, y compris les parties
qui s’en sont détachées, ou
- directement exposée au souffle des réacteurs,
- sauf s’il s’agit de lésions dues à des causes naturelles, de blessures infligées à la
personne par elle-même ou par d’autres ou de blessures subies par un passager
clandestin caché hors des zones auxquelles les passagers et l’équipage ont
normalement accès; ou
b) l’aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle qui altèrent ses
caractéristiques de résistance structurelle, de performances ou de vol, et qui
normalement devraient nécessiter une réparation importante ou le remplacement de
l’élément endommagé, sauf s’il s’agit d’une panne de moteur ou d’avaries de moteur,
Edition : 01
Amendement : 00
lorsque les dommages sont limités à un seul moteur (y compris à ses capotages ou à
ses accessoires), aux hélices, aux extrémités d’ailes, aux antennes, aux sondes, aux
girouettes d’angle d’attaque, aux pneumatiques, aux freins, aux roues, aux
carénages, aux panneaux, aux trappes de train d’atterrissage, aux pare-brise, au
revêtement de fuselage, comme de petites entailles ou perforations, ou de
dommages mineurs aux pales du rotor principal, aux pales du rotor anti-couple, au
train d’atterrissage et ceux causés par la grêle ou des impacts d’oiseaux (y compris
les perforations du radôme); ou
c) l’aéronef a disparu ou est totalement inaccessible.
Cartographie des Risques : C’est un outil du PNS qui identifie, sous la forme d’une matrice
à deux entrées, des événements indésirables et les événements ultimes qui leurs sont
associés.
Danger (terme générique) : Situation, événement ou circonstance susceptible d’engendrer

un incident ou un accident.
Événement : Tout type d'interruption, d'anomalie ou de défaillance opérationnelles, ou autre

circonstance inhabituelle, ayant eu, ou susceptible d'avoir eu une incidence sur la sécurité
aérienne et qui n'a pas donné lieu à un accident ou à un incident grave d'aéronef tels qu'ils
sont ci-avant/ci-après dénommé «accident ou incident grave».
Evénement indésirable (EI) : Événement non souhaité au regard des services attendus.
L’événement indésirable est une situation dangereuse ou danger, se situant juste avant
l’accident. Dans la méthodologie proposée dans cette procédure, le travail d’évaluation et
d’atténuation du risque associé se fait par rapport aux EI (et non par rapport à tous les
dangers).
Evénement ultime (EU) : Accident ou incident grave au sens de l’annexe 13 de l’OACI.
Gestion de risques : Consiste à identifier, analyser les risques puis les éliminer et les
atténuer jusqu’à un niveau acceptable ou tolérable.
Gestion du changement : Processus formel pour gérer systématiquement les changements

au sein d’une organisation, afin qu’il soit tenu compte avant leur mise en œuvre des
incidences qu’ils pourraient avoir sur les dangers identifiés et sur les stratégies d’atténuation
des risques.
Incident : Un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation d’un aéronef, qui compromet
ou pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation
Incident grave : Un incident dont les circonstances indiquent qu’il y a eu une forte
probabilité d’accident, qui est lié à l’utilisation d’un aéronef et qui, dans le cas d’un aéronef
avec pilote, se produit entre le moment où une personne monte à bord avec l’intention
d’effectuer un vol et le moment où toutes les personnes qui sont montées dans cette
intention sont descendues ou qui, dans le cas d’un aéronef sans pilote, se produit entre le
moment où l’aéronef est prêt à manœuvrer en vue du vol, et le moment où il s’immobilise à
la fin du vol et où le système de propulsion principal est arrêté.
Edition : 01
Amendement : 00
Indicateur de performance de sécurité : Paramètres de sécurité basée sur des données

qui est utilisée pour surveiller et évaluer les performances de sécurité.
Niveau acceptable de performance de sécurité (ALoSP) : Niveau minimum de

performances de sécurité de l’aviation civile dans un Etat, comme défini dans son
programme national de sécurité, ou dans celui d’un prestataire de service, comme défini
dans son système de gestion de la sécurité, exprimé en termes d’objectifs de performance
de sécurité et d’indicateurs de performance de sécurité.
Opérateur : Dans le contexte de la gestion de la sécurité et dans ce manuel, le terme

« opérateur » ou bien « prestataire de services » se rapporte à tout organisme qui fournit des
produits et/ou des services d’aviation. En cas d’omission, le terme générique « opérateur »
désignera l’une ou l’autre de ces entités.
Performance de sécurité : En matière de sécurité d’un État ou d’un prestataire de services,

définie par ses objectifs de performance de sécurité et ses indicateurs de performance de
sécurité.
Revue de sécurité : Evaluation formalisée, effectuée par les acteurs, de l’état et de

l’adéquation du système PNS par rapport à la politique de sécurité et à ses objectifs.
Risque : Un risque associé à un EI est la combinaison de la probabilité d’occurrence de l’EI

et de la gravité de ses conséquences, en prenant comme référence l’(es) issue(s)
potentielle(s).
Risque de sécurité : Probabilité et gravité prévues des conséquences ou des résultats d’un
danger.
Sécurité : Situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages

matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce niveau
par un processus continu d’identification des dangers et de gestion des risques.
Système de Gestion de la Sécurité : Méthode systématique de gestion de la sécurité,

incluant les structures organisationnelles, obligations de rendre compte, politiques et
procédures nécessaires.
2. Abréviations
ACM : Aviation Civile de Madagascar
ACS : Amélioration Continue de la Sécurité
ADREP : Accident/incident Data REPorting (La taxonomie adrep fait l’objet de l’annexe 1)
AGA: Aerodrome and Ground Aids
AIR: Airworthiness
ANS : Air Navigation Services
ASR: Air Safety Report

Edition : 01
Amendement : 00
ATM: Air traffic Management
ATS : Air traffic Services
CRIT : Compte-Rendu d’Incident Technique
CRIE : Compte-Rendu d’Incident en Exploitation
EI : Evénement Indésirable
ERC : Event Risk Classification
FNE : Fiche de Notification d’Evènement
GAS : Groupes d’Action sur la Sécurité
IATA : International Air Transport Association
OACI : Organisation de l’Aviation Civile Internationale
OPS : Operations
PAS : Plan d’Actions Stratégique
PEL : Personnel Licensing
PNS : Programme National de Sécurité
RAM : Règlement Aéronautique Malgaches
SGS : Système de Gestion de la Sécurité
INDICATIONS ET CODES COULEUR

Pour une meilleure compréhension et application directe, les conventions suivantes sont
applicables à l’utilisation de ce guide :
 Un texte en caractères « noirs, au format standard » (police calibri 11) peut être pris
tel quel dans l’élaboration du guide ;
 Un texte en caractères « bleus, est un texte donné à titre indicatif, explicatif ou
encore en tant qu’exemple. Dans ce dernier cas, si besoin, il peut être pris tel quel
dans l’élaboration du guide ;
 Un texte en caractères « bleus » précédé d’un panneau « attention » donne des
précisions supplémentaires à la compréhension du paragraphe en cours :
Ce panneau donne des explications et des informations

complémentaires et importantes à retenir.
 Un texte en caractères italiques « verts » fait référence aux textes réglementaires de

l’ACM. Il apparaît pour faire référence aux alinéas des arrêtés du SGS ou décisions
en relation avec le PNS. Ces textes peuvent être repris (en changeant les polices)
dans les guides instanciés pour assurer une traçabilité vers les règlements.
Edition : 01
Amendement : 00
 Un <texte encadré entre chevrons> signifie qu’il doit être remplacé conformément
aux indications données par le texte encadré. Par exemple, <nom de l’opérateur>
indique que le texte doit être remplacé par un nom tel que « Aéroport de
Madagascar » opérateur d’aéroport, ou encore « Air Madagascar ».
 Un <texte encadré entre chevrons, avec des barre verticales de séparation> signifie
qu’il doit être remplacé par l’une des options séparées par les barres verticales,
conformément aux indications données par le texte encadré.
 Un [texte entre barres verticales bleus] est un texte optionnel qui n’est remplacé que
s’il est pertinent dans le contexte de l’opérateur.
 Dans une liste, le texte […] signifie que la liste peut être continuée (non exhaustive)
Edition : 01
Amendement : 00
1 LE RÔLE DU DIRIGEANT RESPONSABLE DANS LE SGS

1.1 QU’EST-CE QU’UN SYSTEME DE GESTION DE LA SECURITE?
Un Système de Gestion de la Sécurité (SGS) est une approche raisonnée de la sécurité.
C'est un processus systématique, précis et complet pour gérer les risques liés à la sécurité.
Comme tout système de gestion, un SGS a pour but de mettre en place, planifier et mesurer
la performance. Un SGS fait partie intégrante de l’organisation de l’organisme, de la culture
de l’entreprise, de la façon de travailler du personnel de l’entreprise.
La structure communément acceptée se décompose en quatre piliers, représentant les
exigences minimales pour la mise en place d’un SGS :
I. Politique de sécurité et organisation ;
II. Gestion des risques ;
III. Assurance du maintien de la sécurité ;
IV. Promotion de la sécurité.
1.1.1 Ce qu’est un SGS – concrètement
Gérer la sécurité c’est gérer les risques. C'est-à-dire faire en sorte que les évènements
ne puissent arriver, ou s’ils arrivent, essayer de réduire au maximum la gravité de leurs
conséquences.
Le « risque zéro » n’existant pas, faire de la gestion de la sécurité c’est accepter que des
évènements puissent survenir. Ainsi le rôle d’un SGS est de contrôler réactivement,
proactivement et prédictivement les risques et les maintenir à un niveau acceptable.
1.1.2 Ce qu’un SGS n’est pas – concrètement
Bien qu'ils partagent beaucoup de caractéristiques et d’outils; tels que les objectifs de
performance, les outils de reporting ; un SGS et un Système Qualité sont différents.
L'objectif d'un Système Qualité est de contrôler des processus afin d’atteindre des
résultats prévisibles et désirables, et qui satisfont les exigences de l'organisation et des
clients. Tandis que l'objectif d'un SGS est de contrôler des risques opérationnels et
d'améliorer la sécurité.
Si un Système Qualité performant est en place, alors le personnel sera déjà familier avec
les processus de report d’évènements et de retour d’expérience, mais surtout, ils seront
déjà empreints d’une culture de sécurité plus ou moins développée; ce qui est essentiel à
la mise en œuvre et au fonctionnement de votre SGS.
En conclusion, le SGS, ne se résume pas à un manuel, une base de données, ou un

processus de reporting; qui ne sont que des outils. Le SGS fait partie intégrante des
activités de l’organisme et des processus opérationnels.
Edition : 01
Amendement : 00
1.2 POURQUOI S’INVESTIR DANS LE SGS : UN OUTIL PRATIQUE

POUR LE DIRIGEANT RESPONSABLE ?
Tout d’abord, un SGS donne la maîtrise des risques de sécurité affectant les activités. Dans
le domaine de l'aviation, la gestion des risques est une activité principale. Les profits sont
engrangés en prenant des risques. Le SGS fournit une structure organisationnelle centrée
sur les risques. Sans une telle structure, comment peut-on s’assurer que les risques pris
sont acceptables ? Et comment défendre les décisions opérationnelles basées sur des
risques maîtrisés sans une structure complète ?
Un système efficace de gestion de la sécurité apporte aussi beaucoup d'autres avantages à
une organisation, tels que :
 La capacité de contrôler les risques opérationnels potentiels auxquels l’entreprise doit
faire face ;
 une approche claire et documentée pour la réalisation sûre des opérations ;
 une participation active du personnel à la sécurité ;
 l’établissement d'une culture positive de sécurité ;
 l’amélioration de l’efficacité opérationnelle ;
 une image améliorée en termes de sécurité ;
 une diminution à terme des coûts liés aux incidents ;
 un argument de défense en cas de litige.
Le SGS représente une évolution continue dans la sécurité. Le SGS s’appuie sur l’évaluation
des risques individuels et la conformité réglementaire et exploite les techniques de gestion
pour mieux informer les managers et permettre de gérer les risques.
1.3 POURQUOI S’INVESTIR DANS LE SGS : UNE PERSPECTIVE

LEGALE POUR LE DIRIGEANT RESPONSABLE ?
Le Dirigeant Responsable est la personne responsable de la sécurité au sein de son

organisme, aussi bien que des aspects financiers. Le fonctionnement du SGS peut être
délégué, mais pas la responsabilité finale de la sécurité. La responsabilité pour la sécurité
des opérations repose entièrement sur le Dirigeant Responsable.
1.4 COMMENT S’INVESTIR DANS LE SGS : UNE PERSPECTIVE

MANAGERIALE POUR LE DIRIGEANT RESPONSABLE ?
Le dirigeant responsable façonne la culture de l’entreprise. Si le dirigeant responsable croit

que la sécurité est importante pour la prospérité de l’organisation et que ses actions reflètent
ses croyances, alors le personnel s’investira dans le SGS, adhérera à la démarche, et
obtiendra les résultats de sécurité escomptés.
1.4.1 Créer une culture positive de sécurité
Le succès d’un SGS dépend de la mise en place d'une culture positive de sécurité qui met
en avant les retours non- punitifs et l'amélioration continue par des évaluations proactives de
Edition : 01
Amendement : 00
sécurité et l'assurance qualité. La création d'une culture positive de sécurité aide aussi à
mieux appréhender ce qui se passe vraiment dans l’organisation et à identifier les risques.
1.4.2 Imprégner le personnel d’une vision sécurité
Un message de la direction disant que « l’on se préoccupe des questions de sécurité »

impacte positivement les décisions et le comportement du personnel. Des objectifs de
sécurité et des orientations sécurité soutiennent un message sécurité clair vis-à-vis du
personnel.
1.4.3 Diriger des réunions sécurité
La participation aux réunions régulières de sécurité est une des meilleures façons pour le
dirigeant responsable de montrer son implication. Elles lui permettront de :
 Passer en revue les objectifs et les indicateurs de sécurité de l’organisation ;
 se tenir au courant de la performance de l’organisme en terme de sécurité ;
 Prendre des décisions opportunes de sécurité ;
 Allouer les ressources nécessaires ;
 Montrer aux managers et au personnel qu’il est partie prenante dans la sécurité.
1.4.4 Ce qu’un DR peut ou ne peut pas déléguer
Il peut déléguer le fonctionnement quotidien du SGS - mais – il ne peut pas déléguer la

responsabilité du système et les décisions importantes.
Il ne peut pas déléguer :
 La définition et la diffusion de la politique de sécurité, ainsi que son adéquation
continue aux réalités de l’entreprise ;
 L’allocation des ressources nécessaires - financières, humaines, relatives à la
formation, etc. ;
 La validation des critères d’acceptabilité des risques.
1.4.5 Fournir les ressources nécessaires
Le SGS peut, une fois mature, améliorer significativement l'efficacité des activités, faisant
potentiellement économiser du temps et de l'argent. C’est pourquoi il est essentiel d’allouer
au SGS des ressources appropriées pour fonctionner (personnel, formation, …).
Edition : 01
Amendement : 00
2 PARTIE I REDACTION D’UN MANUEL SGS : MANUEL TYPE

2.1 POLITIQUE DE SECURITE
Ce manuel constitue le document de référence de <nom de l’opérateur>, rendant
les services de <(exploitant d'aérodrome| prestataire de navigation aérienne
|transporteur aérien| …>, pour l’obtention et le maintien du certificat de <(exploitant
d'aérodrome| prestataire de navigation aérienne |transporteur aérien| …> mettant
en œuvre ledit service.
Engagement de la direction
<Engagement à insérer>
L’engagement signé du dirigeant responsable doit être présent

dans le manuel SGS. Les modalités de révisions régulières de
la politique de sécurité doivent être définies dans la
documentation. La définition et la méthode d’allocation des
ressources au SGS doivent être formalisées dans la
documentation SGS.
Note : Le dirigeant responsable, en charge du service <nom du service> doit ici

formaliser en particulier qu'il accorde la plus haute priorité à l'obtention d'un niveau de
sécurité adéquat aux services pour lesquels il est certifié et ceci en accord avec la
réglementation applicable à Madagascar.
2.2 DISPOSITIONS GENERALES

2.2.1 Contexte
Rappelez le contexte du Manuel

2.2.2 Objet
Ce guide détaille les principes retenus pour garantir la conformité aux exigences
réglementaires et décrire les procédures qui en assurent la mise en œuvre.
Le présent guide constitue une aide à la mise en œuvre d’un SGS pour < (un
exploitant d'aérodrome | un prestataire de navigation aérienne | une entreprise de
transport aérien public | un organisme de maintenance intégré à une compagnie
aérienne ou entretenant des aéronefs complets>:
 En explicitant la nature des exigences règlementaires ;
 En proposant des moyens acceptables de conformité ;
 En identifiant les éléments à mentionner dans le manuel SGS
Edition : 01
Amendement : 00
Les dispositions de ce guide doivent donc être considérées comme un moyen

possible parmi d’autres d’assurer la conformité aux exigences règlementaires.
Il est fortement conseillé aux organismes de suivre la structure de ce guide pour

construire leur manuel SGS :
 Politique de sécurité et organisation ;
 Gestion des risques ;
 Assurance du maintien de la sécurité ;
 Promotion de la sécurité.
2.2.3. Références réglementaires
Les textes suivants de la réglementation de l’ACM se référent directement au PNS

(d’autres textes sont en préparation ou prévus) :
 ARRETE N° 10.221 / 08 du 30 avril 2008 fixant les principes généraux et les
grandes lignes du Programme de Sécurité National de l’aviation civile ;
 ARRETE N° 10.222 / 08 du 30 avril 2008 relatif aux Systèmes de Gestion de la
Sécurité de l’aviation civile ;
 RAM 9000 relatif au Système de Gestion de la Sécurité de l’aviation civile.-
Edition 01, 07/10/2013 ;
 RAM 9100 : Règlement fixant le Plan National de la Sécurité de l’aviation civile –
Edition 1, 07/10/2013.
Par ailleurs, deux décisions viennent compléter cette législation principale :
 La décision de la direction générale d’ACM relative à l’engagement de
Madagascar à établir et à mettre en œuvre un programme de sécurité ;
 La décision relative à l’engagement de la direction générale de l’aviation civile sur
la politique non punitive de compte-rendu d’évènements liés à la sécurité ;
2.2.4 Champ d’application
Ce guide s’applique à l’ensemble des personnels de <(un exploitant d'aérodrome | un

prestataire de navigation aérienne | une entreprise de transport aérien public | un
organisme de maintenance intégré à une compagnie aérienne ou entretenant des
aéronefs complets> et à ceux dont les fonctions sont liées à la sécurité ou au
fonctionnement du SGS.
2.3 POLITIQUE ET OBJECTIFS DE SECURITE

2.3.1 Engagement du dirigeant responsable
Conformément à l’article 11 (Structure organisationnelle et responsabilités) de

l’arrêté N°10 222/08 de l’ACM relatif aux Systèmes de Gestion de la Sécurité (SGS),
« l’opérateur doit identifier un Dirigeant Responsable, pour être responsable et
redevable au nom de l’opérateur, en vue de satisfaire les exigences du présent
arrêté ».
Edition : 01
Amendement : 00
<Nom ou titre du dirigeant responsable> de <nom de l’opérateur> a donc la

responsabilité finale de toutes les questions relatives à la sécurité. A ce titre, il définit
et signe la politique de sécurité qui l’engage à respecter et qui traduit l’approche de
la direction en matière de sécurité. Cet engagement est signé et diffusé à l’ensemble
des personnels de <nom de l’opérateur>.
L’engagement pris porte notamment sur les éléments suivants :

 La mise en place d’un environnement de travail non punitif ;
 Une culture de sécurité qui se traduit par un ensemble d’éléments, de
comportements au sein <nom de l’opérateur> tels que la circulation des
informations ou l’implication des personnels ;
 Une identification des chaînes de responsabilités en termes de sécurité : au
travers de son engagement, <Nom ou titre du dirigeant responsable> signale
à tous ses employés qu’ils ont des responsabilités en matière de sécurité.
Il n’est pas nécessaire de définir dans la politique de sécurité la

répartition de l’ensemble des responsabilités de son
organisation. Cependant, il est recommandé que le dirigeant
responsable désigne le responsable SGS dans son
engagement et qu’il précise son rôle à ce titre. En effet, la
formalisation de la politique de sécurité et sa diffusion au sein
de l’organisation est un moyen de communiquer au sein de
l’entreprise, de développer la culture de sécurité et permet
d’appuyer le rôle du responsable SGS au sein de l’organisation.
Cette désignation du responsable SGS contribue à définir les
ressources humaines allouées à la mise en œuvre du SGS.
 Les ressources humaines et financières : <Nom ou titre du dirigeant

responsable> de <nom de l’opérateur> s’engage à fournir les moyens
nécessaires à la mise en place et au fonctionnement du SGS ;
 Les objectifs en matière de sécurité : il est important qu’ils soient mentionnés
dans l’engagement afin que chacun ait connaissance de l’approche.
L’engagement signé du dirigeant responsable doit être présent

dans le manuel SGS. Les modalités de révisions régulières de
la politique de sécurité doivent être définies dans la
documentation. La définition et la méthode d’allocation des
ressources au SGS doivent être formalisées dans la
documentation SGS.
Edition : 01
Amendement : 00
2.4 ORGANISATION ET RESPONSABILITES

2.4.1 Organisation et organigramme
La gestion du SGS est assurée par <Nom du responsable du SGS>.
Le SGS est une fonction au sein de <nom de l’opérateur> qui regroupe le système
de management de la sécurité lié à la prestation de <( exploitant d'aérodrome |
prestataire de navigation aérienne | transporteur aérien public | organisme de
maintenance intégré à une compagnie aérienne ou entretenant des aéronefs
complets> dont le dirigeant responsable est <Nom du dirigeant responsable>.
Lors de la mise en place du SGS, il convient de réfléchir à

l’organisation choisie dans l’entreprise. En effet plusieurs choix
sont possibles, présentant chacun des avantages et des
inconvénients.
Exemples d’organisations fonctionnelles possibles :
 système qualité et SGS communs (ou intégrés);
 système qualité et SGS distincts
Généralement, le dirigeant responsable désigne un
responsable SGS, qui lui rende compte directement, chargé de
la mise en œuvre, du développement et du pilotage du SGS. La
position du responsable SGS dans l’organisation doit lui
permettre d’avoir accès à toutes les activités entrant dans le
périmètre du SGS. L’organigramme doit faire apparaître la
fonction de responsable SGS et précise s’il y a lieu, le lien entre
le système qualité et le SGS.
Dans les figures (Figure 1 et Figure 2) ci-dessous nous
présentons deux exemples d’organigramme faisant apparaître
la fonction SGS : le premier est satisfaisant en termes
d’indépendance de la fonction. Le deuxième ne l’est pas.
En effet, la fonction au sein de l’organisation chargée de
développer et de maintenir le système de gestion de la sécurité
(développement, animation, évolution) doit rendre compte
directement au dirigeant responsable. Cette fonction est
indépendante de l'encadrement opérationnel. Dans le cas d'une
organisation dont la taille ne le permet pas, l’organisme
s'assure que les dispositions prises en matière d'assurance de
la sécurité sont complétées par des moyens indépendants et
externes.
La personne qui exerce la fonction de responsable SGS ne doit
pas être un agent opérationnel et doit être indépendante de
l’encadrement opérationnel car la fonction de gestion de la
sécurité ne peut pas être juge (en tant que fonction qui analyse
la sécurité) et partie (en tant qu’acteur ayant un rôle direct dans
la sécurité).
Edition : 01
Amendement : 00
La définition de l’organisation (organigramme, structure) est

primordiale pour permettre un bon fonctionnement du SGS. En
effet, le positionnement du responsable SGS doit lui assurer
une légitimité dans ses fonctions. La bonne définition des
interfaces avec les systèmes déjà existants au sein de
l’organisation (système qualité, ressources humaines,
programme de prévention des accidents et d’analyse des vols,
etc.) est nécessaire
Toutes ces dispositions doivent figurer dans le manuel SGS.
L'organigramme ci-dessous explicite cette articulation.
Dirigeant Responsable de
<nom opérateur>
Responsable SGS de <nom

opérateur>
Directeur Directeur Directeur

d’exploitation administratif Commercial
Ressources humaines Finances
Figure 1: Organigramme fonctionnel SGS satisfaisant
Dirigeant Responsable de
<nom opérateur>
Directeur Directeur Directeur

d’exploitation administratif Commercial
Responsable SGS de <nom

opérateur> Ressources humaines Finances
Figure 2: Organigramme fonctionnel SGS non satisfaisant

Edition : 01
Amendement : 00
2.4.2 Responsabilités
Pour un fonctionnement efficace du SGS, il est nécessaire de définir les

responsabilités en matière de sécurité au sein de l’organisme. Cela s’applique
évidemment au dirigeant responsable, aux responsables désignés, au responsable
SGS, au responsable qualité ou d’autres responsables tels, par exemple, « l’officier
de sécurité des vols » pour un transporteur aérien mais également à tous les agents
dont l’activité a ou peut avoir un impact sur la sécurité.
La répartition des responsabilités doit être formalisée et mise à jour dans le
manuel SGS, les fiches de poste ou les lettres de mission. La connaissance par
chacun de la répartition des responsabilités en matière de sécurité au sein de
l’organisme contribue à la mise en place d’une culture positive de la sécurité.
Chacun doit être informé des responsabilités qui lui incombent et avoir accès aux
informations sur les responsabilités du reste du personnel. Ces informations doivent
être accessibles à tout moment.
Conformément à l’article 12 de l’arrêté N°10 222/08 de l’ACM relatif aux Systèmes

de Gestion de la Sécurité (Le Dirigeant Responsable doit),
« Être une personne unique et identifiable qui, indépendamment d’autres fonctions, doit
avoir la responsabilité totale et ultime de la mise en place et de la maintenance du SMS
; ».
Par ailleurs, et conformément à l’article 15 de l’arrêté N°10 222/08 de l’ACM relatif

aux Systèmes de Gestion de la Sécurité : « Les postes concernés directement par la
sécurité, les responsabilités et les autorités ou pouvoirs devront être définis,
documentés et communiqués à travers l’organisation »
On peut définir les différentes responsabilités de la manière suivante :
Le Dirigeant Responsable
En tant que dirigeant responsable, <Fonction du dirigeant responsable> est

responsable :
 de la mise en œuvre de la politique de sécurité du SGS et du niveau de
sécurité des services rendus ;
 de l’application par ses personnels des procédures relatives à la gestion de
la sécurité ;
 de présider les revues de sécurité du SGS ;
 de la désignation, si nécessaire, d’un responsable chargé de la mise en
œuvre du SGS.
Ces responsabilités peuvent être déléguées, dans le cadre

réglementaire malgache, et feront l'objet d'une déclaration
écrite incluse au présent document ou tenue à disposition si
celle-ci se situe dans un autre document (arrêté,…).
Edition : 01
Amendement : 00
Le Responsable chargé du SGS

de Gestion de la Sécurité : « L’opérateur doit identifier un Directeur ou un
Gestionnaire de la Sécurité, pour être membre de la Direction, et qui devra être le
Responsable individuel et le point focal pour le développement et la maintenance
d’un SMS efficace ».
En qualité de responsable SGS, il est indépendant de l'encadrement opérationnel et

relève directement du Dirigeant Responsable. Ses responsabilités au sein de <nom
de l’opérateur> sont notamment les suivantes :
Dans le cas des petites structures où l’indépendance du

responsable SGS ne peut être garantie, il est envisageable que
le responsable SGS soi membre de l’encadrement, y compris
dirigeant responsable.
Cependant, dans ces cas, le lien hiérarchique avec le dirigeant
responsable doit être direct pour la responsabilité liée au SGS
et des moyens indépendants doivent être mis en œuvre pour
certaines tâches qui ne doivent pas être réalisées par les partie
prenantes (ex: analyse d'un événement dans lequel l'agent est
impliqué).
 Elaborer et mettre à jour des procédures relatives au fonctionnement du

SGS ;
 Animer, coordonner, piloter et suivre les activités liées au SGS ;
 Gérer la documentation relative au SGS ;
 Diffuser à tous niveaux des informations liées à la sécurité ;
 Mettre en place des mécanismes de vérification ;
 Organiser le retour d’expérience et s’assurer de sa pertinence ;
 Préparer et organiser des revues de sécurité ;
 S’assurer que tous les événements détectés ont fait l’objet d’une analyse
d’une profondeur adaptée à son niveau de gravité ;
 S’assurer que des mesures sont définies en réponse aux problèmes de
sécurité détectés dans le cadre du suivi des indicateurs de sécurité, de
l’analyse des événements, des audits internes, de l’évaluation des
modifications, de la gestion des risques, des revues de sécurité ;
 Assurer le suivi de la mise en œuvre des mesures préventives et correctives
liées à la sécurité ;
 S’assurer de la cohérence de l’analyse et du traitement des événements ;
 S’assurer de la coordination du SGS avec celui des tiers ;
 S’assurer de la cohérence de la définition des mesures correctives prises
dans les différents domaines ;
 Effectuer une veille des informations liées à la sécurité dans le domaine
aéronautique.
Edition : 01
Amendement : 00
 […]
Le Directeur d’Exploitation
Vis-à-vis du SGS, le Directeur d’Exploitation a à sa charge les responsabilités

suivantes :
 Il se coordonne avec le responsable SGS ;
 Il s’assure de la mise en œuvre des procédures relatives à la gestion de la
sécurité ;
 Il s’assure de la compétence des personnels qui lui sont rattachés ;
 Il propose et met en œuvre les actions correctives et préventives ;
 Il met en œuvre la procédure d’évaluation et d’atténuation des risques ;
 Il participe aux revues de sécurité ;
 Il assure la mise à jour de la documentation ;
 Il assure le recueil et participe au traitement des événements de sécurité ;
 Il renseigne les indicateurs sécurité ;
 Il s’assure de la compétence des agents sous sa responsabilité,
conformément à la politique de formation et à la politique de sécurité.
Chaque personnel doit connaître ses responsabilités en

matière de sécurité et de fonctionnement du SGS. A cette fin,
les responsabilités en matière de sécurité doivent être définies
clairement dans la documentation SGS et être déclinées dans
les fiches de postes.
[<Fonctions d’encadrement>:
Les responsabilités des personnes assurant des fonctions d’encadrement sont

notamment les suivantes :
 Veiller à ce que la fonction de suivi de la sécurité soit mise en œuvre dans
leur service ;
 Veiller au respect de la réglementation ;
 Veiller à l’application des procédures de gestion du risque et de gestion du
changement concernant leur service ;
 Mettre à disposition les compétences et ressources nécessaires de son
service pour le fonctionnement du SGS, en particulier pour la gestion des
risques ;
 S’assurer que les personnels sous leur autorité ont suivi les formations
adéquates ;
 Faire remonter au responsable SGS toute information pertinente nécessaire
à l’accomplissement de ses tâches ;
 Mettre en œuvre les actions préventives et correctives relevant de leur
service.]
Edition : 01
Amendement : 00
[<Personnels en charge de tâches opérationnelles> :

Leurs responsabilités comprennent notamment celles :
 D’exercer leurs tâches dans le respect de la réglementation ;
 De respecter la politique de sécurité de l’organisme ;
 De notifier les événements liés à la sécurité ;
 Faire remonter au responsable SGS toute information pertinente nécessaire
à l’accomplissement de ses tâches ;
 De participer si nécessaire aux analyses de sécurité ;
 De prendre connaissance des enseignements de sécurité diffusée et d’en
tenir compte.]
2.5 OBJECTIFS ET INDICATEURS DE SECURITE

de Gestion de la Sécurité :
« L’opérateur doit établir des objectifs de sécurité pour le SMS. Ces objectifs devraient
être cohérents avec les spécifications du Programme de Sécurité National (PSN) et liés
(i) aux indicateurs de performance de sécurité, (ii) aux objectifs de performance de
sécurité et (iii) aux exigences de sécurité du SMS de l’opérateur ».
Les objectifs de sécurité sont mentionnés dans la politique de sécurité afin de les
porter à la connaissance de tous les agents de l’organisme.
Les objectifs de sécurité doivent être choisis de manière

cohérente avec la situation et les besoins de l’organisme (taille,
type de service, type d’exploitation, sujets pouvant poser des
problèmes de sécurité, etc.). Ainsi, il est tout à fait normal que les
objectifs de sécurité ne soient pas les mêmes pour différentes
catégories d’opérateurs (aéroport, compagnie aérienne, …). De
même pour une même catégorie d’opérateurs, toutes les
entreprises du domaine n’auront pas les mêmes objectifs.
Dans un premier temps, notamment pour les organismes ne disposant pas encore
de suffisamment de données de sécurité, il est possible de définir des objectifs
qualitatifs (exprimant des tendances) et non pas quantitatifs (chiffrés).
Afin de suivre le respect des objectifs de sécurité, <nom de l’opérateur> a défini

un certain nombre d’indicateurs de sécurité cohérents avec notre politique.
On remarque que plusieurs indicateurs peuvent permettre de suivre un même

objectif.
Le choix des objectifs de sécurité et des indicateurs de sécurité associés se fait en

cohérence avec l’engagement politique du dirigeant responsable. Les objectifs de
sécurité font partie intégrante de la politique et doivent donc être formalisés.
Edition : 01
Amendement : 00
Par ailleurs, la définition des objectifs se base sur une identification des risques sur
le service proposé par l’organisme (risque sur une plateforme aéroportuaire, risque
de perte de séparation, risque de maintenance défectueuse, etc.).
Une fois les risques identifiés, les objectifs et les indicateurs associés pertinents
peuvent être définis pour l’organisme. Il s’agit d’identifier les points nécessitant un
suivi particulier dans un souci d’amélioration de la sécurité. En fonction de la
spécificité de chaque entité gérée par l’organisme (plateforme aéroportuaire, flotte
d’appareils, centre de contrôle, etc.), les critères seront différents et plus ou moins
nombreux d’une entité à une autre.
Dans un premier temps, les critères de sécurité peuvent être de nature qualitative.
A terme, des valeurs cibles devront être définies en fonction de la situation sur
l’entité ou l’ensemble d’entités gérées par l’organisme. Les valeurs cibles sont des
objectifs chiffrés. Ces valeurs peuvent être exprimées en pourcentage ou en valeur
absolue.
Exemples (pour des opérateurs différents) :
Objectifs de sécurité Opérateur Indicateurs de sécurité

associés
Réduire de 15% le Gestionnaire  Nombre d’objets

nombre de FOD d’aéroport retrouvés sur l’aire de
retrouvés. mouvement au cours
des inspections;
 Nombre d’objet débris
retrouvés sur l’aire de
mouvement en dehors
des inspections et après
signalement.
Analyser 100% des Tous Nombre d’événements de
évènements en moins sécurité analysés.
de trois mois.
Ne pas avoir plus de 3 Gestionnaire  Nombre d’intrusions sur
incursions sur piste sur d’aéroport, piste par des piétons;
l’année. prestataire de  Nombre d’intrusions sur
navigation piste par des véhicules;
aérienne  Nombre d’intrusions sur
piste par des aéronefs;
 Nombre d’intrusions sur
piste par des animaux;
 Nombre d’intrusions sur
piste (cumul)
Réduire de 10% le Transporteur  Nombre de
nombre de aérien dysfonctionnements par
dysfonctionnements (commercial). assistant en escale;
avec les assistants en  Nombre de
Edition : 01
Amendement : 00
Objectifs de sécurité Opérateur Indicateurs de sécurité

associés
escale. dysfonctionnements total
(avec les assistants en
escale).
Réduire de 50% le Prestataire de Nombre d’AIRPROX.
nombre d’AIRPROX par services de
mois. navigation
aérienne.
Améliorer la prise en Transporteur  Nombre d’événements
compte de la fatigue aérien. notifiés ayant une cause
des pilotes dans la liée à la fatigue;
planification des  Nombre de réponses
équipages. aux sondages
équipages.
Réduire de 30% le Organisme Nombre d’anomalies
nombre d’anomalies d’entretien et de constatées.
constatées dans le cadre maintenance.
des contrôles production.
S’assurer de la précision Prestataire de  Nombre de données
et de l’intégrité de services de erronées dans
l’information transmise navigation l’information
ou de l’information aérienne, aéronautique publiée.
publiée (ratio de
données erronées). Transporteur
aérien,
Gestionnaire
d’aéroport
Réduire le nombre Gestionnaire  Nombre de pannes
d'événements sécurité d’aéroport radio;
d'origine technique.  Nombre de pannes
véhicule SSLIA;
 Nombre de pannes
téléphone;
Améliorer la promotion Tous. Nombre de bulletins
de la sécurité. sécurité émis dans l’année
La liste ci-dessous n’est donnée qu’à titre illustratif et n’a donc

pas vocation à être exhaustive.
Par ailleurs, il est rappelé à l’exploitant que les critères et
indicateurs doivent être choisis en fonction de la situation de la
plateforme ; par conséquent, les critères énumérés ci-dessous ne
seront pas tous pertinents pour chaque plate-forme.
Edition : 01
Amendement : 00
Les indicateurs définis et associés aux objectifs de sécurité permettent d’assurer le

suivi de la performance de sécurité.
La réalisation de ces objectifs et leur pertinence sont vérifiées au cours de l'année

autant que de besoin et font l'objet d'un bilan annuel lors de la revue de sécurité du
SGS.
2.6 COORDINATION DE LA PLANIFICATION DES INTERVENTIONS

D’URGENCE
Conformément à l’article 20 (Coordination du Plan d’intervention d’urgence) de

l’arrêté N°10 222/08 de l’ACM relatif aux Systèmes de Gestion de la Sécurité,
l’opérateur :
« … doit développer et maintenir, ou coordonner, un Plan d’Intervention d’Urgence qui

assure l’existence :
 d’une transition ordonnée et efficace des opérations normales aux opérations
d’urgence ;
 d’une Autorité désignée en situation d’urgence ;
 de l’assignation des responsabilités en situation d’urgence ;
 de l’autorisation pour le personnel clé de prendre les mesures contenues dans le
plan ;
 de la coordination de efforts pour faire face à l’urgence ; et
 de la poursuite des opérations en toute sécurité ou le retour à la normale le plus
tôt possible.»
Le plan d’intervention d’urgence s’apparente donc à un plan de gestion de crise. Il
convient de définir les critères de déclenchement d’un tel plan ainsi que les rôles et
responsabilités de chacun dans la période de crise.
Le but est :
 De répondre à l’urgence (savoir qui contacter, quels moyens mettre en
œuvre, etc.) ; et
 De s’assurer que les opérations qui continueraient pendant la période de
crise se fassent en sécurité.
Un exercice de simulation de crise (scénario d’accident ou incident grave,
participation mixte de l’encadrement et des acteurs de première ligne) doit être
réalisé de manière périodique avec la participation du dirigeant responsable.
La gestion de crise repose sur les qualités du dirigeant responsable et des
gestionnaires de crise. On retiendra en particulier que la formation des responsables
décisionnels doit porter surtout sur le travail en équipe et sur les contacts préétablis
avec les entités susceptibles d’intervenir en cas de crise (internes et externes) ainsi
que sur une analyse critique des normes traditionnelles du management qui sont
souvent mises en défaut lors d’une crise, au même titre que les procédures. La
formation peut également aborder la mise en situation ou les études de cas,
l’implication des responsables sur le terrain, les diverses formes d’accès à
l’information, et l’évaluation collective des performances et des décisions.
Edition : 01
Amendement : 00
Exemples de circonstances où le déclenchement d’un plan d’intervention d’urgence

pourrait être utile :
 Cendres volcaniques (transporteur aérien) ;
 Disparition d’un aéronef (transporteur aérien, service de navigation aérienne,
gestionnaire d’aéroport) ;
 Accident ou événement engendrant des morts, des blessés graves ou des
dommages matériels importants (transporteur aérien, service de navigation
aérienne, gestionnaire d’aéroport) ;
 Grève (tout type d’opérateur) ;
 Accident de santé : épidémie, crise sanitaire, pandémie, … (tout type
d’opérateur) ;
 Évacuation des personnels en zones politiquement instables (transporteur
aérien) ;
 Feu d’une partie des installations (tout type d’opérateur) ;
 Indisponibilité du système informatique (tout type d’opérateur) ;
Les modalités de coordination de la planification des interventions

d’urgence doivent être définies dans la documentation SGS.
2.7 DOCUMENTATION
Le rôle d’un système documentaire est de prévenir les dysfonctionnements internes
et les risques d’improvisation. Il s’agit également d’assurer la reproductibilité et la
traçabilité des missions dans le temps.
Pour répondre à ces exigences, la gestion documentaire fait l’objet d’une procédure
prévoyant la validation des documents, leur diffusion, leur mise à jour, leur
suppression lorsqu’ils ne sont plus valides, ainsi que les personnes chargées de ces
missions.
La documentation peut devenir périmée notamment en raison de changements dans
l’exploitation, dans l’organisation, ou de modifications de la réglementation. Pour y
faire face, <nom de l’opérateur> peut mettre en place des processus permettant
d’identifier les changements au sein de son organisation qui pourraient toucher la
documentation, revoir de façon périodique l’ensemble de la documentation SGS afin
de s’assurer de la concordance avec les règlements en vigueur, assurer une veille
réglementaire afin de prendre en compte le plus rapidement possible (voire
anticiper) les changements de réglementation.
Edition : 01
Amendement : 00
Conformément à l’article 21 (Documentation) de l’arrêté N°10 222/08 de l’ACM relatif

aux Systèmes de Gestion de la Sécurité :
« L’opérateur doit développer et maintenir une documentation du SMS, où se trouvent

décrits :
 la politique de sécurité ;
 les objectifs de sécurité ;
 les exigences, les procédures et les processus du SMS ; et
 les extrants du SMS.».
<Nom de l’opérateur> a mis en place la documentation du SGS. Cette base

documentaire se dé compose en documents internes et documents externes.
Note : L’opérateur veille à ce que des moyens soient mis en

œuvre afin que les personnels ainsi que ceux des tiers
intervenant sur ses activités utilisent la documentation à jour qui
les concerne. Pour ce faire, il peut établir une liste de référence
indiquant la révision en vigueur des documents et facilement
accessible pour empêcher l’utilisation de documents non valides
ou périmés. L'assurance de la prise de connaissance des
nouveaux documents par les agents peut également être
effectuée par une fiche d’émargement.
2.7.1 Documentation interne
Font partie de la documentation interne du SGS les documents suivants :

 Le manuel SGS, dont ce document est un guide pour sa rédaction est
conforme à l’article 22 de l’arrêté N°10 222/08 de l’ACM relatif aux Systèmes
de Gestion de la Sécurité :
« L’opérateur doit développer et maintenir parmi sa documentation du SMS, un Manuel

du Système de Gestion de la Sécurité ou Safety Management System Manual (SMSM),
en vue de communiquer à toute l’organisation, l’approche choisie de la sécurité. Le
SMSM documente tous les aspects du SMS et contient notamment :
 la portée du SMS ;
 la politique et les objectifs de sécurité ;
 les responsabilités de sécurité ;
 le personnel clé de sécurité ;
 les procédures et le contrôle de la documentation ;
 l’identification des dangers et les plans de gestion du risque ;
 la supervision de la performance de sécurité ;
 la coordination du Plan d’intervention d’urgence ;
 la gestion des changements ;
 les audits de sécurité ;
 la promotion de la sécurité ; et
 les activités sous-traitées.
 Les procédures associées au SGS :
o La procédure de mise à jour de ce manuel, de validation et de diffusion
est décrite dans la section Erreur ! Signet non défini. ;
Edition : 01
Amendement : 00
Un processus de gestion et de diffusion de la documentation doit

apparaître (ou être mentionné s’il est commun avec un autre
système existant) dans la documentation SGS. Il convient de
définir où se trouve la documentation SGS de référence.
o Les procédures d’analyse des risques, de notification d’événements,

d’analyse d’événements, … Elles sont issues de la mise en œuvre du
SGS et intègrent également les comptes rendus des réunions spécifiques
au SGS.
Le manuel SGS ne peut pas se limiter à une recopie de la

réglementation.
L’appropriation de la documentation SGS et de ses procédures
associées est un élément fondamental pour que le SGS puisse
être mis en œuvre de manière efficace.
 Le ou les manuels d’exploitations et les procédures associées :

Le <function du responsable> établit et met à jour le ou les manuels
d’exploitations qui regroupent toutes les consignes opérationnelles à
caractère permanent ;
 Les consignes opérationnelles à caractère temporaire :
Le <function du responsable> établit et met à jour les consignes temporaires
et les rend disponible en complément des manuels d’exploitations ;
 Les enregistrements de sécurité (voir section 0)
 […]
2.7.2 Documentation externe
 Réglementation de référence ACM ;

 AIP
 - […]
2.8 GESTION DES RISQUES

La Gestion du Risque (2ème composante du SGS) vise à empêcher les événements
ultimes (accidents, incidents graves). Pour cela on identifie les dangers qui mènent à
des événements indésirables (EI) que l’on veut éviter ou réduire car contributifs aux
événements ultimes. <Nom de l’opérateur> définit les actions qui permettent de
maintenir les risques à un niveau acceptable, le plus faible que l’on puisse
raisonnablement atteindre.
La gestion du risque effectuée par <Nom de l’opérateur> se fait à différents niveaux
(réactif, proactif et prédictif) :
Edition : 01
Amendement : 00
 En utilisant les informations issues de la collecte des données, issues des

événements de sécurité ;
 En analysant les activités opérationnelles de <Nom de l’opérateur> dans
son organisation en tant qu’opérateur ou prestataire de services (voir Partie
IV, section Erreur ! Source du renvoi introuvable.) ; et
 En analysant les impacts des changements sur le niveau de sécurité de
l’organisation et des services offerts (voir Partie II, section 0).
Ces trois approches sont représentées dans le schéma ci-dessous (Figure 3) :
Collecte et analyse des

Analyse de l’activité En cas de changement
événements de sécurité
Identification des dangers (EI)
Travail sur les causes des EI
Mise en place d’actions

correctives = barrières
Suivi des actions correctives
Figure 3: Gestion des risques
La gestion du risque ne se contente pas de prendre en compte

les événements rapportés en application des règlementations
relatives au recueil d’événement de sécurité, mais doit également
se fonder sur la connaissance des événements survenus lors
d’exploitations similaires à d’autres opérateurs. Des méthodes et
procédures doivent être développées pour en prendre
connaissance.
2.8.1 Identification des dangers et analyse
2.8.1.1 Evénements de sécurité : règlements applicables
Un certain nombre de règles s’imposent à tous les opérateurs malgaches à propos

de la mise en place d’un recueil d’événements de sécurité.
Décision N°98 DGE/DRG de l’ACM
L’article 4, de la Décision N°98 DGE/DRG de l’ACM relatif aux comptes rendus
d'évènements obligatoires dans l’aviation civile malagasy :
Edition : 01
Amendement : 00
«Alinéa 2 : chaque organisation établie auprès de l'Autorité de l’Aviation Civile Malagasy

met en place un système de comptes rendus obligatoires pour faciliter la collecte
de renseignements sur les événements visés au paragraphe 1 »
«Alinéa 6 : les personnes visées au paragraphe 5 notifient les événements dans les 72
heures suivant le moment où elles en ont eu connaissance, sauf si des
circonstances exceptionnelles les en empêchent »
L’Autorité Nationale de Surveillance a établi un guide pour la

notification des évènements, ainsi qu’un modèle de fiche de
notification des évènements (FNE) à l’attention des opérateurs.
Néanmoins, il n’y a pas de format imposé pour la FNE.
Indépendamment du format, il convient de transmettre à la ACM,
au minimum, toutes les informations contenues dans le modèle
de fiche établi par cette dernière.
[… A compléter avec d’autres règlements (arrêtés, décisions, …)

applicables]
Pour répondre à ces exigences, <Nom de l’opérateur> décrit les modalités de
recueil des évènements, et de transmission de ces évènements à l’autorité de
surveillance (supports papier ou électronique, personne en charge de la
transmission, délais, etc.) au travers d’une ou plusieurs procédures.
2.8.1.2 Recueil et notification d’événements de sécurité
Tout événement ayant ou ayant pu avoir des effets sur la sécurité (accidents,
incidents, notifications signalées par les usagers, etc.) fait l’objet d’un compte-rendu
par les agents de <Nom de l’opérateur>, par exemple, sous la forme de Fiche de
Notification d’Évènement (FNE).
La liste de ces événements est donnée par la Décision N°98 DGE/DRG de l’ACM.
Une procédure intégrée au SGS est associée à la gestion des événements de
sécurité.
<Nom de l’opérateur> recueille les évènements susceptibles d’avoir un impact sur la
sécurité dans le cadre de son SGS. Le recueil pour notification à l’ACM et le recueil
dans le cadre du SGS peuvent se faire de manière conjointe.
Le recueil des évènements comprend tous les évènements liés à la sécurité
concernant l’exploitant et ses sous- traitants, voire d’autres intervenants directement
ou indirectement en relation. Par exemple, sur une plate-forme aéroportuaire, ceux
des autres intervenants sur la plate-forme.
Le recueil d’événements est une exigence forte et souvent déjà mise en place par
les entreprises. Néanmoins, il est très important de prendre en compte les points
suivants :
 L’analyse des vols, bien que très riche en enseignements, n’est pas la seule
source d’information à traiter, elle ne concerne par ailleurs pas toutes les
entreprises ;
Edition : 01
Amendement : 00
 Le report d’événement ne concerne pas uniquement les PNT (c'est-à-dire

pas uniquement les ASR) ;
 En effet, les PNC et les agents au sol doivent également notifier les
événements ;
 Les événements concernant l’assistance en escale font partie intégrante des
événements à notifier par une entreprise de transport aérien ;
 Un recueil exhaustif des événements suivi d’une analyse rigoureuse est un
pré requis fondamental au bon fonctionnement d’un SGS.
2.8.1.3 Analyse des événements de sécurité
Une fois les évènements recueillis, il est nécessaire que <Nom de l’opérateur> les
analyse afin d’en identifier les causes et éventuellement de déterminer des actions
correctives visant à éviter qu’ils ne se reproduisent.
L’analyse des évènements jugés susceptibles d’avoir un impact sur la sécurité est
faite par des personnels <Nom de l’opérateur> compétents et dûment identifiés
(dans l’organigramme, dans les fiches de poste). Elle peut nécessiter l’avis ou
l’expertise de l’entité concernée par l’évènement et/ou une coordination avec des
tiers intervenant, notamment quand l’évènement considéré se produit à l’interface
entre deux entités (exemple : navigation aérienne/aéroport, compagnie
aérienne/prestataire de service de navigation).
Il est nécessaire que le système assure que toute personne

directement impliquée dans un événement ne puisse pas être le
seul intervenant dans l’analyse de celui-ci. Il convient également
de définir (si nécessaire) avec précision les relations entre les
différents systèmes d’analyse existants au sein de l’entreprise
(système qualité, programme de prévention des accidents et de
sécurité des vols, etc.).
L’identification des causes et la définition des éventuelles actions correctives

peuvent être mises en place pour éviter leur répétition. C’est cette l’analyse
rigoureuse des événements de sécurité qui permet d’identifier les risques au sein
<Nom de l’opérateur> une méthode est proposée dans la Partie II (voir Erreur !
ource du renvoi introuvable.) du présent guide.
Pour les événements se produisant à l’interface entre <Nom de l’opérateur> et une
entité externe (sous-traitant ou tiers), l’analyse peut nécessiter une coordination
avec cette dernière. Cette coordination contribue à la bonne gestion des risques
dans le périmètre de responsabilité de <Nom de l’opérateur>.
Edition : 01
Amendement : 00
Il est important de signaler que dans le cadre de son SGS, <Nom de l’opérateur>
incite ses sous-traitants à reporter les événements et à participer à leur analyse.
L’analyse permet de définir si des actions correctives (immédiates ou de fond) sont
nécessaires et si oui, lesquelles. L’entité ou les entités au sein de <Nom de
l’opérateur> (ou de ses sous-traitants) chargées de la définition des actions
correctives est (sont) clairement identifiée(s). A chaque action corrective sont
associés une échéance, un responsable de sa mise en œuvre et un critère
d’évaluation de l’efficacité.
Toutes les dispositions mentionnées ci-dessus sont formalisées dans une procédure
associée au manuel du SGS.
2.8.1.4 Suivi des événements de sécurité
Les données utiles pour comprendre les circonstances relatives à des événements
liés à la sécurité sont enregistrées et conservées.
Il convient de définir et formaliser l’entité en charge de cette tâche

et les modalités d’enregistrement (base de données, logiciel
spécifique, tableur Excel, etc.).
Cet enregistrement permet d’effectuer le suivi des événements et des actions

correctives associées : connaissance de l’avancement de la mise en place de
chaque action, statut de l’action (en cours, clos, réalisé), ainsi que l’efficacité des
actions décidées.
2.8.1.5 Retour d’expérience
Afin de promouvoir la culture de la sécurité, <Nom de l’opérateur> considère qu’il est

important de préserver et d’encourager la notification des événements par le
personnel. Ainsi, dans la mesure du possible et outre la diffusion des
enseignements, il convient d’assurer un retour d’information au personnel ayant
notifié un événement lié à la sécurité (exemple : tableau d’affichage).
Edition : 01
Amendement : 00
PREDICTIF
SOURCES REACTIF PROACTIF  Brainstorming,
 ASR, audits internes, Questionnaire,
 Internes  ASR, MOR, CR
sondages, analyse des enquête terrain,
spécifiques, CR
vols, … interviews, analyse
événement,…
des vols, …
 Externes
 Rapports incidents  Publications, audits
externes  Échange d’information
(BEAC), rapports
entre partenaires
autorité (ACM, autres)
Données
Responsable SGS
Evénement Oui
Notifier à l’ACM
à notifier? (72h)
Non
Enregistrement
Analyse succincte
Définition des actions

correctives
Processus d’identification
des dangers
Suivi
Figure 4: Gestion des risques
Edition : 01
Amendement : 00
2.9 EVALUATION DES RISQUES ET PROCESSUS DE LEUR

ATTENUATION
2.9.1 Détermination et gestion des dangers/risque
On entend par :
 « danger » (terme générique) : situation, événement ou circonstance
susceptible d’engendrer un incident ou un accident ;
 « événement indésirable (EI) » (dans la chaîne causale) : événement non
souhaité au regard des services attendus. L’événement indésirable est une
situation dangereuse ou danger, se situant juste avant l’accident. Dans la
méthodologie proposée, le travail d’évaluation et d’atténuation du risque
associé se fait par rapport aux EI (et non par rapport à tous les dangers) ;
 « événement ultime (EU)» (dans la chaîne causale) : accident ou incident
grave au sens de l’annexe 13 de l’OACI.
 « risque » : un risque associé à un EI est la combinaison de la probabilité
d’occurrence de l’EI et de la gravité de ses conséquences ;
 « probabilité» : le terme « probabilité » utilisé ci-après ne s’entend pas
nécessairement dans son acception mathématique mais peut aussi
caractériser une estimation de la vraisemblance d’un événement basée sur le
bon sens et/ou l’expérience.
Tous les dangers ne se concrétisent pas par un événement

indésirable. Tous les EI ne se concrétisent pas par un événement
ultime.
Exemples dangers, EI et EU :
 La présence d’un cumulonimbus pouvant entraîner des vents cisaillant est un

danger ;
 La présence simultanée d’un aéronef en finale et du vent cisaillant est un EI ;
 La perte de contrôle en résultant est un EU possible ;
 Le risque est évalué en fonction de la probabilité de l’EI (présence
simultanée du vent et d’un avion en finale) et de la gravité des conséquences
de l’EU.
Edition : 01
Amendement : 00
= Événement ultime
= Événement indésirable
Danger
Situation Accident ou
ET dangereuse ET incident
Facteur contributif
Autre facteur
contributif
Conséquences
Figure 5: Schéma de relation (danger, EI, EU)
2.9.2 Identification des dangers
Comme indiqué en introduction, l’identification des dangers repose sur des

méthodes réactives, proactives et prédictives par le biais notamment de :
 La collecte et l’analyse des événements et constats ;
 L’analyse de son activité ;
 L’identification et l’analyse des risques liés aux changements.
La collecte et l’analyse des événements et constats (voir section 0) est un élément
essentiel pour l’identification des dangers. Il est donc primordial de développer et
améliorer cette tâche avec la mise en place et le fonctionnement du SGS. L’analyse
des événements et constats permet de faire ressortir les dangers potentiels parmi
les données recueillies.
L’utilisation des retours d’expérience d’événements qui se sont produits pour
d’autres organismes est un moyen supplémentaire pour détecter des dangers.
Il est important d’avoir une conscience permanente de son activité et des
changements pouvant l’affecter.
L’analyse de chaque activités (exemple : baptême de l’air, lignes régulières,
procédure d’approche, procédure de push-down, etc.) permet de prendre en compte
les spécificités de l’opérateur. En effet, les dangers peuvent être d’origine technique
mais également d’origine humaine ou organisationnelle. Ces deux derniers aspects
sont souvent liés à la nature même de l’organisme (type d’exploitation, taille,
ressources, caractère saisonnier, etc.). Une méthode pour y parvenir est le
brainstorming avec tous les acteurs concernés
Afin d’être le plus exhaustif possible, il peut être utile de s’interroger sur les différents
types de dangers existants :
 Danger d’origine technique, par exemple : panne répétitive, défaillance,
problème réseau ;
Edition : 01
Amendement : 00
 Danger d’origine humaine, par exemple : performance, stress, confiance

excessive, travail en équipage, problème de formation, communication,
langage ;
 Danger d’origine environnementale, par exemple : conditions
météorologiques, bruit, ergonomie du matériel ;
 Danger d’origine organisationnelle, par exemple : procédures inadaptées,
problème de formation, réglementation inadaptée ;
 Danger d’origine économique, par exemple : manque de moyens humains ou
financiers, forte croissance, dépôt de bilan
 Danger d’origine temporelle, par exemple : pression du client, de l’Etat.
L’identification et l’analyse des risques liés aux changements reposent sur les
mêmes principes. Une procédure est proposée dans la Partie II (section Erreur !
ource du renvoi introuvable.).
Le processus d’identification des dangers permet de positionner les EI dans la
chaîne causale de l’accident et d’initier l’évaluation des risques associés à ces EI.
L’organisme doit définir les modalités d’identification et d’analyse des dangers (qui,
quand, comment, etc.) dans sa documentation SGS.
2.9.3 L’évaluation des risques
Pour évaluer les risques, il convient de d’estimer pour chaque EI :

 la probabilité d’occurrence ;
 la gravité de ses conséquences.
Pour évaluer la probabilité d’occurrence de l’EI, il faut identifier l’ensemble de ses

causes possibles (d’où la nécessité d’être le plus exhaustif possible dans
l’identification des dangers). En effet, travailler sur la probabilité de survenue des
causes permet de déterminer la probabilité de l'EI.
Les niveaux de probabilité sont estimés en prenant en considération l’efficacité des

dispositifs déjà existants permettant de réduire l’apparition des causes de chaque
événement indésirable.
Pour évaluer la gravité des conséquences de l’EI, il faut identifier les EU possibles et
leurs conséquences. Parmi ceux-là, il faudra considérer le « pire cas
raisonnablement possible ». C'est-à-dire ne pas systématiquement envisager la
conséquence extrême pour tous les cas mais prendre en compte la vraisemblance
des cas envisagés.
Les niveaux de gravité sont estimés en prenant en considération l’efficacité des

dispositifs déjà existants permettant de réduire les conséquences de chaque
événement indésirable.
Pour ces deux critères, il est proposé d’utiliser des matrices d’évaluation.
Les matrices proposées pour l’évaluation sont celles formalisées et publiées par
l’Autorité (ACM). Les exemples choisis par l’ACM sont proposés dans partie II (voir
section 0)
Edition : 01
Amendement : 00
Pour se positionner sur chaque échelle (gravité et probabilité), il convient de se

baser sur l’expérience de l’opérateur et sur des analyses statistiques si elles
existent. Le brainstorming est également un moyen d’y parvenir.
La plupart des matrices de risques s’inspirent de celles proposées

par l’OACI (voir section 0)
Les opérateurs sont libres d’utiliser des matrices différentes pour

classer les gravités et les probabilités (en proposant par exemple
des valeurs chiffrées) sous réserve que les critères y figurant
soient pertinents et adaptés aux opérations de cet opérateur.
Une fois la gravité et la probabilité définies, le risque peut être évalué. Pour cela, on
utilise la matrice d’évaluation des risques définie par l’ACM en entrant les niveaux
déterminés de gravité et de probabilité. Le risque est alors placé à l’intersection des
deux valeurs.
Comme pour les matrices de probabilité et de gravité, <Nom de l’opérateur> peut

définir ou utiliser une matrice d’évaluation du risque différente, sous réserve que
celle-ci reste pertinente et adaptée à <Nom de l’opérateur> et compatible avec celle
de l’ACM.
<Nom de l’opérateur> utilise les mêmes matrices pour toutes ses analyses. Les
matrices seront modifiées s’il est constaté qu’elles sont inadaptées.
L’approche probabiliste ne fonctionne que sur les grands risques majeurs identifiés
par la communauté aéronautique car elle suppose d’avoir in situ un échantillonnage
suffisant.
Pour les risques spécifiques dont il est difficile d’évaluer la probabilité d’occurrence
autrement que par appréciation subjective, plusieurs avis sont nécessaires et les
méthodes d’atténuation du risque disponibles devront être examinées. Cet exercice
doit se nourrir de l’expérience des personnels, des reports et analyses
d’événements, des échanges avec d’autres entreprises de même nature, des
rapports du BEAC, etc.
2.9.4 L’atténuation des risques
Le niveau de risque peut être diminué par des mesures visant à :

 Limiter la fréquence d’occurrence d’un événement indésirable (en agissant
sur les facteurs contributifs de l’EI) =sécurité active-, ou/et ;
 Réduire la gravité des conséquences potentielles (en agissant sur les
conséquences de l’EI) =-sécurité passive-
Edition : 01
Amendement : 00
Les mesures d’atténuation du risque sont alors définies avec les acteurs concernés.
Cette étape peut se faire en brainstorming notamment par référence à des pratiques
recommandées ou comparaison avec des mesures prises par d’autres exploitants.
Une fois les mesures définies, il convient de réévaluer le risque corrigé en tenant
compte de ces mesures.
Un nouveau positionnement dans la matrice définit le caractère acceptable ou non
du risque. Cette évaluation du risque résiduel pourra se situer dans les trois zones
distinctes de la matrice :
 Zone « rouge » : le risque est inacceptable en l’état. L’activité ne peut être
poursuivie en l’état, elle ne pourra être reprise qu’à condition que le risque
soit ramené au moins au niveau tolérable sous réserve ;
 Zone « orange » : le risque est tolérable sous réserve. Le risque pourra être
considéré comme acceptable (par <Nom de l’opérateur>) sous réserve d’une
surveillance accrue (accompagnée des actions adéquates). Ceci impose une
décision de la part de <Nom de l’opérateur>.
 Zone « verte » : le risque est acceptable en l’état (avec la mise en place des
mesures identifiées plus haut).
Le processus d’identification exhaustive des dangers, d’évaluation et d’atténuation
des risques se fait dès la mise en place du SGS et tout au long de son
fonctionnement. Il conviendra périodiquement de renouveler le processus présenté
ci-dessus pour :
 Identifier les nouveaux dangers et/ou ;
 Réévaluer les risques associés aux EI préalablement identifiés et/ou ;
 S’assurer que des risques jugés acceptables n'ont pas évolué
"négativement" et/ou ;
 Réévaluer l’efficacité des mesures de réduction du risque en place,
Pour tenir compte de la situation de <Nom de l’opérateur>.qui est amenée à évoluer
constamment.
La formalisation du résultat de ce processus peut se faire sous différentes formes.
La cartographie des risques est un moyen parmi d’autres et n’est pas une
finalité. En ce sens, elle doit vivre avec le système, ne pas rester figée et
s’accompagner d’actions correctives/préventives pour gérer les risques.
2.9.5 Gestion des changements
La gestion des changements repose sur les mêmes principes méthodologiques

d’identification des dangers et d’évaluation et d’atténuation des risques. Cependant,
elle repose sur les changements liés à l’exploitation, pouvant avoir un impact sur la
sécurité et pour lesquelles des mesures appropriées doivent être prises.
Ces changements peuvent être de nature humaine, organisationnelle, technique,
matérielle, procédurale.
Exemples de changements :
Edition : 01
Amendement : 00
 Changement de sous-traitant ;
 Ouverture d’une nouvelle ligne ;
 Travaux sur la piste ;
 Nouveau format de plan de vol ;
 Changement d’organisation ou de procédure significative ;
 Utilisation d’un nouveau type d’équipement (équipement avion, informatique,
etc.)
Pour cela, <Nom de l’opérateur> définit les modalités :
 D’identification des changements et de déclenchement des évaluations
d’impact ;
 De réalisation des études (qui, quand, comment, etc.) ;
 De détermination et de suivi des mesures de réduction du risque.
La Partie II du présent guide contient des informations plus détaillées pour la gestion
des changements.
2.9.6 Gestion des interfaces
Parmi toutes les organisations avec lesquelles une interface d’activités peut exister,
il convient d’identifier :
 Les sous-traitants : entités qui réalisent une tâche pour le compte de <Nom
de l’opérateur> et avec lesquelles un contrat a été conclu. Exemple :
entreprise réalisant le handling, ravitailleur, ateliers d’entretien, centre de
formation, etc.
 les autres tiers : entités dont l’activité peut avoir des impacts sur celles de
<Nom de l’opérateur> Par exemples : exploitant d’aérodrome, prestataire
aéroportuaire de service de navigation aérienne, compagnie aérienne.
Edition : 01
Amendement : 00
La coordination peut porter sur les sujets suivants :

 notification et analyse des événements : les SGS
devraient se coordonner pour échanger des informations
concernant des événements aux interfaces des activités.
Les analyses devraient pouvoir se faire conjointement si
nécessaire ainsi que la définition des actions correctives ;
 Gestion des risques : pour les risques
spécifiquement liés aux interfaces d’activités, les entités
devraient définir et suivre conjointement les actions à
mettre en place ;
 Gestion des changements : certains changements initiés
par l’une ou l’autre des parties peuvent avoir des
conséquences sur les activités de la deuxième partie.
Exemple : travaux sur des postes de stationnement,
changement définitif d’un type d’appareil sur une ligne
donnée, reconfiguration de l’espace aérien, réorganisation
d’un atelier, annulation de séances de formation. Il
conviendrait d’informer les autres parties des
changements envisagés et susceptibles d’avoir des
impacts pour elles. Dans ce cas, les éventuelles actions à
mettre en œuvre devraient être définies conjointement ou
au moins communiquées aux parties concernées.
Les obligations de <Nom de l’opérateur> envers ces entités ne sont pas les mêmes
selon qu’il s’agisse d’un sous-traitant ou d’un tiers.
En effet, <Nom de l’opérateur> reste responsable des tâches qu’il sous-traite. Ainsi,
<Nom de l’opérateur> intègre les activités sous-traitées à son SGS. Ceci s’applique
particulièrement pour les aspects : formation, notification et analyse des
événements, définition et suivi des indicateurs, gestion des risques, gestion des
changements, plan d’intervention d’urgence, audits internes.
<Nom de l’opérateur> fixe des critères de sécurité à ses sous-traitants et les intègre
dans les contrats qui les lient. Il est à noter que la modification des contrats peut se
faire au fur et à mesure, au moment des renouvellements des contrats.
Parmi toutes les entités externes, certaines ont l’obligation réglementaire de mettre
en place leur propre SGS. Dans ce cas, les SGS doivent être coordonnés, au
travers, par exemple, des protocoles d’accord pour l’échange d’informations sur des
événements ou la participation à des analyses de changement.
Les protocoles d’accord pour l’échange d’informations sont

particulièrement vrais et utiles pour les exploitants d’aéroports et
le prestataire de service de navigation aérienne.
2.10 ASSURANCE DU MAINTIEN DE LA SECURITE

Edition : 01
Amendement : 00
L’assurance du maintien de la sécurité consiste à mesurer de manière continue

l’efficacité du SGS, au travers d’indicateurs pertinents qui rendent compte du niveau
de sécurité et du niveau de maîtrise du risque. Une mise à jour des événements
surveillés est menée dans ce cadre.
Il existe plusieurs moyens de mesurer et d’évaluer l’efficacité du SGS, notamment
en faisant le suivi des outils mis en place dans le cadre du SGS.
Les solutions présentées ci-après sont des moyens acceptables de conformité, que
l’opérateur peut choisir de mettre en œuvre ou pas en fonction de ses besoins.
Néanmoins, il est à noter que tous les sujets abordés dans les points présentés ci-
dessous devront être traités lors de la surveillance du SGS.
2.10.1 Surveillance de la sécurité
Conformément à l’article 32 (Surveillance et mesure de la performance en matière

de sécurité) de l’arrêté N°10 222/08 de l’ACM relatif aux Systèmes de Gestion de la
Sécurité, l’opérateur :
« L’opérateur doit développer et maintenir les outils nécessaires pour (i) vérifier la
performance de sécurité de l’organisation vis-à-vis des politiques et des objectifs de
sécurité approuvés, et (ii) valider l’efficacité des contrôles des risques de sécurité mis
en place.
Les outils de surveillance et de mesure de la performance en matière de sécurité

incluent :
 les compte rendus de sécurité ; les procédures y afférentes doivent préciser et
respecter les conditions de leur efficacité, notamment la protection par rapport
aux actions disciplinaires et administratives ;
 les audits de sécurité ;
 les sondages de sécurité ;
 les évaluations de sécurité ;
 les études de sécurité ; et
 les enquêtes de sécurité internes..»
L’objet de la surveillance est d’étudier et d’évaluer l’efficacité du système et de
s’assurer que la politique et les modes opératoires qui ont été défini sont suivis en
permanence. L’activité de surveillance est basée sur :
 le suivi des indicateurs;
 le suivi des évènements liés à la sécurité;
 les audits internes et
 le suivi des actions correctives.

2.10.1.1 Suivi des indicateurs de sécurité
<Nom de l’opérateur> vérifie le respect des objectifs de sécurité par le biais des
indicateurs définis à la section 0. Un mécanisme de suivi doit être mis en place pour
identifier l’évolution (positive ou négative) de la valeur de ces indicateurs.
Les modalités de suivi des indicateurs sont définies et formalisées en fonction des
critères suivants :
Edition : 01
Amendement : 00
 Qui est en charge du suivi (quelle fonction) ;

 Quelle est l’origine des données ;
 Comment est fait le calcul de l’indicateur ;
 Quelle est la fréquence de suivi : mensuelle, bimestriel, etc. ;
 […]
Des valeurs cibles sont définies pour chaque objectif de sécurité. Les seuils
acceptables avant d’atteindre des situations jugées critiques sont également définis.
A l’inverse, si la valeur cible est atteinte, une nouvelle valeur cible peut être définie.
Elle vise, dans la mesure du possible, à améliorer les performances du système.
Certaines valeurs cibles ne peuvent être déterminées que l’année

suivant la mise en place du SGS car le nombre de données
recueillies doit parfois être suffisamment conséquent pour que de
telles valeurs puissent être fixées.
Dans la mesure du possible, <Nom de l’opérateur> s’efforce à définir des valeurs

quantitatives.
Pour les objectifs risquant de ne pas être respectés, une analyse est menée afin
d’en identifier les raisons et de prendre les mesures appropriées (avant d’atteindre
des situations critiques). Si l’indicateur, la valeur cible ou encore le seuil s’avèrent
inadaptés, il convient de les redéfinir afin d’améliorer les performances du système.
Les actions qui résultent de cette analyse sont suivies dans le temps afin de vérifier
leur efficacité et d’assurer une traçabilité des modifications du SGS.
L’opérateur définit dans sa documentation SGS les modalités de

suivi de ses indicateurs de sécurité (y compris pour les
indicateurs communs à d’autres systèmes).
Exemples de suivi d’indicateurs (pour des opérateurs différents) :
Année
Indicateurs de Année Année
Opérateur en Cible
sécurité n-1 n-2
cours
Gestionnaire  Nombre
d’aéroport d’objets
retrouvés sur
l’aire de
mouvement
au cours des
inspections;
 Nombre
d’objet débris
retrouvés sur
l’aire de
mouvement
en dehors
Edition : 01
Amendement : 00
Année
Indicateurs de Année Année
Opérateur en Cible
sécurité n-1 n-2
cours
des
inspections et
après
signalement.
Tous Nombre
d’événements
de sécurité
analysés.
Gestionnaire  Nombre
d’aéroport, d’intrusions
prestataire sur piste par
des piétons;
de
 Nombre
navigation d’intrusions
aérienne sur piste par
des
véhicules;
 Nombre
d’intrusions
sur piste par
des aéronefs;
 Nombre
d’intrusions
sur piste par
des animaux;
 Nombre
d’intrusions
sur piste
(cumul)
2.10.1.2 Suivi des évènements liés à la sécurité
Le système de recueil et d’analyse des évènements est un outil permettant

d’identifier les dysfonctionnements du système (voir section 0).
Le suivi des évènements liés à la sécurité permet notamment de détecter un nombre
anormal d’évènements du même type qui, pris isolément, ne semblent pas avoir
d’impact sur la sécurité mais dont la multiplication témoigne probablement d’un
problème sous-jacent plus grave et, par conséquent, de mettre en place des
mesures appropriées.
2.10.1.3 Audits internes de sécurité
Les audits du SGS effectués par <Nom de l’opérateur> couvrent les aspects
suivants :
Edition : 01
Amendement : 00
 Les audits du SGS réalisés dans le cadre du système qualité : le SGS étant
un système requis dans le cadre de l'exploitation, il doit faire l'objet comme
tout autre système interne, d'audits internes dans le cadre de l'assurance
qualité. Ainsi le SGS est traité dans le programme d'assurance qualité
(intégration dans le planning d'audit). Le but de cet audit est de s'assurer de
la conformité réglementaire du système par rapport à la réglementation
applicable.
 Les audits de la performance du SGS réalisés dans le cadre de l'évaluation
du fonctionnement du SGS : comme tout système de management, le SGS
requiert des moyens d'évaluation de l'efficacité du système. Un moyen d'y
parvenir est de réaliser des audits, dont le but n'est pas de vérifier la
conformité réglementaire mais l'efficacité du système et ses résultats. Afin
d'éviter toute confusion entre les deux sujets, on parlera dans la suite
d'évaluation du fonctionnement du SGS" pour considérer ce deuxième
aspect.
Dans le cas où un système qualité est mis en place par

l’opérateur, les auditeurs internes qualité peuvent également être
auditeurs internes sécurité. Les auditeurs doivent néanmoins
recevoir une formation relative au référentiel du SGS.
Les évaluations du fonctionnement du système SGS seront réalisées par le

responsable SGS et/ou toute autre personne ayant été formée au SGS.
Comme pour tout audit, on s'assure que les personnes directement impliquées dans
les activités auditées ne font pas partie des évaluateurs. Les modalités de réalisation
de ces évaluations sont formalisées dans la documentation SGS, les documents
existants dans le cadre de l'assurance qualité sont réutilisés mais ont été adaptés en
conséquence.
Un planning d’audits internes est mis en place en début d’année afin de s’assurer
que tous les éléments du SGS sont couverts. Des audits non programmés peuvent
être programmés lorsque des dérives sont constatées. Les audits internes
concernent également les activités des sous-traitants de <Nom de l’opérateur>.
Les vérifications menées pendant les audits internes sont relatives à la sécurité. Des
audits de suivi peuvent être programmés pour vérifier que les actions correctives ont
été effectuées et qu’elles sont efficaces.
Les audits internes font l’objet d’un rapport qui entre dans la documentation du SGS.
Suite à l’audit, <Nom de l’opérateur> établit :
 L’importance des constats et le besoin éventuel d’une action corrective
immédiate ;
 L’origine du constat ;
 les actions correctives nécessaires pour s’assurer du traitement de l’écart,
ainsi que leur programmation ;
 L’identification des personnels responsables de la mise en œuvre des
actions correctives.
Les résultats des évaluations du fonctionnement du SGS constituent un
enregistrement du SGS (voir section 0).
2.10.1.4 Suivi des actions correctives et préventives
Edition : 01
Amendement : 00
Des actions correctives ou préventives peuvent être décidées suite à :

 Une analyse d’événement de sécurité ;
 Un suivi des indicateurs ;
 Une étude de sécurité ou évaluations d'impact sur la sécurité d’un
changement ;
 Une revue de sécurité ;
 Une proposition d’amélioration de la sécurité ;
 Une consultation des usagers ;
 Un audit ou mise en surveillance renforcé ;
 […]
Le responsable du SGS s’assure de leur mise en œuvre effective et du respect des
échéances. Pour en effectuer le suivi, il tient à jour un tableau synthétisant :
 L’ensemble de ces mesures ;
 Les actions engagées ;
 Si possible, un critère d’évaluation de l’efficacité ;
 Le nom du responsable désigné ;
 Les dates d’échéances fixées et leur statut (action réalisée et/ou action
close après vérification de l’efficacité/ou retour d’expérience approprié de
l’action engagée) ;
 […]
Il est possible, en fonction de leur nature et de leur coût de mise en œuvre, de
hiérarchiser actions correctives et préventives et les niveaux de décisions associés.
Edition : 01
Amendement : 00
Exemples de tableau de suivi des actions correctives et actions préventives :
Description de l’action
Référence Responsabl
corrective et/ou Origine Echéance Avancement Statut
de l’action e
préventive
ACT 08 - Élaborer un Audit Respo 30/06 Fiche
01 modèle de fiche de interne du nsable /2016 établie et
notification 15/02/2016 du mise en
d’évènement plus SGS service le
adapté à la plate- 15 mars
forme à partir du 2016. En
modèle fourni par Période de cours
l’ACM (aéroport) test à
effectuer
du 15 mars
au 15 juin
2016.
ACT 08– Mettre en œuvre Revue de Respo 30/07 Programme
02 une formation à sécurité du nsable /2016 de
l’analyse des 20/12/2015 du formation
évènements pour SGS élaboré
les agents de la - Session Réalis
cellule de é
« analyse et formation
traitement des réalisée le
évènements de 10/06/2016
sécurité »
ACT 08– ….. …. ….. …. …. …..
03
2.10.2 Revues de sécurité
Dans le cadre de l’évaluation du fonctionnement du SGS, des revues de sécurité

sont organisées par le responsable SGS, présidées par le Dirigeant responsable et
auxquelles participent les représentants des Directions d’exploitation de l’opérateur.
Il convient de définir dans la documentation SGS la fréquence et

la forme de ces réunions. Elles doivent faire l’objet d’un compte-
rendu faisant apparaître notamment le nom des participants et les
mesures prises au cours de la réunion.
Les revues de sécurité consistent en un examen systématique et régulier des

mesures prises ou à prendre. Pour ce faire, le responsable SGS, établit
préalablement à la réunion :
 Un bilan des indicateurs relatifs à la sécurité ;
 Un bilan des résultats des audits internes SGS ;
 Un bilan des événements internes et externes liés à la sécurité ;
Edition : 01
Amendement : 00
 Un bilan des actions correctives ou préventives menées ou programmées.

Les revues de sécurité visent à recommander des améliorations lorsque des
problèmes sont identifiés ou que des éléments précurseurs sont détectés.
Elles visent également à vérifier l’adéquation des ressources attribuées au
fonctionnement du SGS.
Des mesures correctives à mettre en place sont décidées avec attribution des
responsabilités et des échéances associées.
Une fréquence minimale de deux revues de sécurité par an est recommandée.
La programmation des revues de sécurité peut s’adapter à la

situation de l’opérateur (la revue peut être avancée si le nombre
d’événements de sécurité est important ou retardée si on ne
dispose que de peu d’éléments d’entrée).
Les revues de sécurité peuvent être combinées à d’autres
réunions déjà existantes à condition que le temps consacré au
SGS soit suffisant. Par exemple : revues de direction, revues de
processus).
Le responsable chargé du SGS effectue le suivi de leur mise en œuvre des revues
de sécurité; il avertit autant que de besoin le dirigeant responsable d’une éventuelle
dérive dans la mise en œuvre des actions correctives.
2.10.3 Comité de sécurité
[Le comité de sécurité est animé par <function du responsable> et se réunit tous
les <fréquence> (au, minimum une fois par an).
Participent à ces réunions: < nom des participants > (Ex : le Directeur
d’Exploitation, le responsable SGS, des sous-traitants ou prestataires externes,
des consultants externes, des usagers, etc.).
D’autres intervenants susceptibles d’avoir un impact sur la sécurité des
opérations peuvent être représentés au sein de ce comité.
L’objectif de ce comité est de traiter des problèmes de sécurité des services
fournis par <Nom de l’opérateur>. Il permet un croisement des informations
relatives à la sécurité entre les différents acteurs intervenant sur le périmètre
d’opérations de <Nom de l’opérateur>.
Le comité de sécurité examine les résultats de la performance en matière de
sécurité.
Pour ce faire, le responsable du SGS établit préalablement à la réunion :
 Un bilan des indicateurs relatifs à la sécurité ;
 Un bilan des évènements liés à la sécurité ;
 Un bilan des actions correctives ou préventives menées ou programmées (y
compris celles issues du comité de sécurité)
 […]
Le compte-rendu du comité de sécurité est diffusé à l’ensemble des entités
présentes et à chacun des représentants de <Nom de l’opérateur>. Il est archivé
par le responsable SGS au titre d’enregistrement de sécurité.]
Edition : 01
Amendement : 00
2.10.4 Enregistrement de sécurité
L’ensemble des données utiles pour comprendre les circonstances relatives à des
événements liés à la sécurité est convenablement identifié, sécurisé, enregistré et
conservé par <Nom de l’opérateur> afin de garantir la qualité et la confidentialité
des données.
Les enregistrements de sécurité sont les enregistrements qui permettent de tracer
toutes les actions/données relatives à la sécurité. Ils sont établis et conservés pour
apporter la preuve de la conformité aux exigences et du bon fonctionnement du
SGS. Ils respectent les règles en matière de protection et confidentialité des
données de sécurité.
Il appartient aux opérateurs d’établir sa propre liste

d’enregistrements de sécurité. Néanmoins, cette liste contient au
minimum les éléments suivants :
 Les formulaires de notification d’événements liés à
la sécurité ;
 Le tableau de suivi des indicateurs de sécurité définis ;
 Les dossiers d’analyse des événements liés à la
sécurité ;
 Les analyses d’impact sur la sécurité en cas de
modification ;
 Les comptes rendus des réunions du comité de sécurité ;
 Les rapports des audits internes ;
 Les comptes rendus des revues de sécurité ;
 Les enregistrements réglementaires (comptes rendus
d’interventions relatives au péril animalier, comptes
rendus d’interventions, les données radar, les données du
plan de vol, les relevés d’inspections, etc.).
La gestion des enregistrements fait l’objet d’une procédure documentée, laquelle

assure notamment : leur identification, leur mode de stockage (papier, informatique),
leur protection, leur accessibilité, leur durée de conservation et leur suppression.
Edition : 01
Amendement : 00
Exemples de tableau de suivi des enregistrements:
Durée de
Enregistrement Responsable Mode de stockage
conservation
Compte-rendu Responsable SGS Informatique réseau:

de revue du L/:SGS/enregistrements/revues
5 ans
comité de de sécurité
sécurité
Bilan mensuel Responsable PC aires Informatique réseau: L/:PCA

de l’indicateur aires/insp_pistes/indicateurs/FO
D
« nombre de 3 ans
FOD sur les
aires de
mouvement »
Tableau de Responsable SGS Informatique réseau:

suivi des L/:SGS/enregistrements/tableau
actions .
3 ans
correctives
suite à audits
internes
2.11 PROMOTION DE LA SECURITE

La promotion de la sécurité est le mécanisme par lequel les leçons tirées d’enquêtes
sur les événements relatifs à la sécurité et d’autres activités liées à la sécurité sont
mises à disposition de l’ensemble des personnes concernées.
Elle fournit également un moyen d’encourager le développement d’une culture
positive de la sécurité et de garantir qu’une fois installée, cette culture de sécurité
sera maintenue.
En effet, une culture « positive » de la sécurité est essentielle pour qu’un SGS
puisse fonctionner de manière efficace. Elle est caractérisée par un engagement
actif de la direction, un système de diffusion des informations performant, un retour
sur les actions prises suites à des reports de dysfonctionnement ou d’événements,
des personnels formés et conscients de leurs responsabilités et des conséquences
de leurs actes.
Edition : 01
Amendement : 00
2.11.1 Formation et sensibilisation
Conformément à l’article 37 (Formation et éducation) de l’arrêté N°10 222/08 de l’ACM

relatif aux Systèmes de Gestion de la Sécurité (SGS) :
« L’opérateur doit développer et maintenir un programme de formation en matière de

sécurité, pour s’assurer que le personnel est formé et compétent pour accomplir ses
obligations vis-à-vis du SMS.».
Afin de garantir la compétence de ses personnels, <nom de l’opérateur> établit un
plan de formation initiale et continue, et s’assure que ses sous-traitants font de
même pour leurs employés.
Par compétence, il y a lieu d’entendre le niveau requis :
 de connaissances ;
 d’aptitudes ;
 d’expérience.
Ce plan de formation contient, au minimum :
 Une sensibilisation aux principes du SGS, dispensée à tous les personnels dont
l’activité peut avoir un impact sur la sécurité. Un renouvellement de la
sensibilisation tous les ans, est souhaitable du moins tant que le SGS n’est pas
encore intégré par l’ensemble des acteurs de <nom de l’opérateur>. Elle portera
plus particulièrement sur le rôle de chacun dans le fonctionnement du SGS ;
 Une formation initiale dispensée aux agents directement impliqués dans le SGS,
par exemple au dirigeant responsable, aux responsables désignés, au
responsable SGS, au responsable qualité, à certains agents opérationnels. Il
s’agit ici d’aller plus loin que la sensibilisation et de former en plus aux tâches
directement liées au SGS (réalisation des études de sécurité, réalisation des
audits internes, report et analyse des événements). Cette formation doit être
adaptée aux fonctions visées (à adapter en fonction des responsabilités
attribuées aux agents qu’on forme) et aux procédures de <nom de l’opérateur> ;
 Une formation continue pour entretenir les compétences des agents directement
impliqués dans le SGS.
Les actions de sensibilisation organisées par <nom de l’opérateur> peuvent revêtir
des natures différentes adaptées à la situation: réunions, journées de sensibilisation
pouvant comprendre des vidéos, intervenants, exercices, mises en situation,
bulletins d’informations. Chacun des personnels impliqués doit être informé de la
tenue de ces actions de sensibilisation (note de service, mail, courrier, etc…).
Les modalités de définition et de mise en œuvre du plan de formation doivent
apparaître dans la documentation SGS. Il est possible d’intégrer ces formations
dans les dispositifs déjà en place.
Les actions de sensibilisation de <nom de l’opérateur> s’adressent à ses propres
employés et éventuellement aux personnels de ses sous-traitants. Le cas échéant,
<nom de l’opérateur> s’assure que ses sous-traitants ont bien sensibilisé leurs
agents à la sécurité de ses activités.
La sensibilisation porte sur :
 La réglementation SGS émise par l’ACM ;

Edition : 01
Amendement : 00
 L’organisation SGS au sein de <nom de l’opérateur>;

 Les objectifs de sécurité ;
 La notification d’événements ;
 Le rôle de chacun dans le SGS ;
 Les facteurs humains ;
 etc.
La sensibilisation est adaptée à <nom de l’opérateur> et à aux procédures du SGS.
<nom de l’opérateur> s’assure par un suivi détaillé dans le temps que chacun de
ses agents possède les titres, qualifications ou tout autre document qui lui sont
nécessaires pour remplir ses fonctions opérationnelles, ainsi que les tâches relatives
à la mise en œuvre du SGS qui le concernent (exemples : réalisation des études de
sécurité, réalisation des audits internes, report et analyse des événements). Ce suivi
peut être effectué au travers de la mise en place et de la mise à jour de tableaux de
formation pour chaque agent.
Pour les sous-traitants dont l’activité est pérenne, <nom de l’opérateur> s’assure
qu’ils établissent et mettent en œuvre un plan de formation pour leurs agents et
qu’ils réalisent un suivi de leurs qualifications et compétences.
Pour les sous-traitants intervenant ponctuellement, <nom de l’opérateur> s’assure
qu’ils vérifient les qualifications et compétences de leurs agents.
Les actions de sensibilisation ne sont pas menées uniquement à la mise en place du
SGS ou à l’arrivée de nouveaux agents. Par la suite <nom de l’opérateur>
apportera, par exemple, en plus des informations sur :
 Les nouvelles règlementations émises par l’ACM ;
 Les retours d’expériences sur des événements survenus au sein de <nom de
l’opérateur>;
 Les retours d’expériences sur des événements survenus dans d’autres
organismes équivalents à Madagascar ou dans la région ;
 Des éléments statistiques relatifs à la sécurité de l’activité ;
<nom de l’opérateur> doit s’attacher à dispenser à ses agents directement impliqués
dans le SGS une formation continue leur permettant de maintenir leurs
compétences dans leurs tâches liées à la sécurité. Il est essentiel que ces agents
suivent régulièrement les actions de sensibilisation, une fréquence d’une session par
an est souhaitable. Ils doivent également maintenir et améliorer leurs compétences
dans les domaines plus spécifiques liés à la sécurité, en fonction de leurs
responsabilités.
Edition : 01
Amendement : 00
La formation doit être adaptée aux fonctions exercées par les

agents. La formation continue à une fréquence adaptée permet
de maintenir la conscience du risque au sein de l’organisme.
La documentation SGS doit contenir les modalités de formation
initiale et continue. La formation peut être faite en externe par
une entreprise sous-traitante ou en interne par les personnels
préalablement formés et compétents.
2.11.2 Diffusion des enseignements
Conformément à l’article 39 (Communication en matière de sécurité) de l’arrêté

N°10 222/08 de l’ACM relatif aux Systèmes de Gestion de la Sécurité (SGS) de
l’aviation civile, « L’opérateur doit développer et maintenir des moyens formalisés en
matière de communication de sécurité, en vue :»
 de s’assurer que tout le personnel est pleinement conscient du SMS ;
 de communiquer toute information cruciale en matière de sécurité ;
 d’expliquer la raison des mesures qui sont prises ;
 d’expliquer le pourquoi de l’introduction ou du changement des procédures de
sécurité ; et
 de distribuer toute information utile.
<Nom de l’opérateur> diffuse à tout niveau de son organisation, et aux tiers
concernés les enseignements tirés des retours d’expérience, dont les enquêtes sur
les évènements liés à la sécurité.
<Nom de l’opérateur> maintient la sécurité au centre de ses préoccupations en
tenant son personnel, celui de ses sous-traitants ainsi que les autres intervenants
informés de toute action ou question importante, relative à la sécurité.
Pour ce faire, <nom de l’opérateur> prévoit un mécanisme de diffusion des
enseignements pour toutes les activités liées à la sécurité.
<Nom de l’opérateur> choisit les supports les plus adaptés en fonction des thèmes
et du public visé :
 Bulletins internes, par exemple suite à des comptes rendus des revues de
sécurité ;
 Affichages ;
 Courriers (poste, fax, courriel),
 Cours ;
 Séminaires, réunions d’information à la suite d’événements particuliers
(événement de sécurité, modifications des méthodes de travail, procédures,
réglementation,…) ;
 [...].
2.11.2 Proposition d’amélioration de la sécurité

Edition : 01
Amendement : 00
Le responsable SGS de <nom de l’opérateur> met en place un mécanisme qui

permet de recueillir les propositions d’amélioration de la sécurité faites par ses
agents et ses sous-traitants. Ce mécanisme comprend une analyse de ces
propositions. Par ailleurs, afin que les agents de <nom de l’opérateur> se sentent
réellement impliqués dans le SGS, le mécanisme prévoie, dans la mesure du
possible, les modalités de réponses aux agents.
Il est également important d’encourager les agents à signaler au responsable SGS
tout danger potentiel qu’ils auraient pu identifier. Tous les agents peuvent faire des
propositions d’amélioration de la sécurité. Un formulaire est à leur disposition sur
leur lieu de travail.
Note : Les Fiches de Notification d’Événements (FNE) peuvent également servir de
formulaire de proposition d’amélioration.
Une analyse spécifique des propositions est réalisée par le Responsable SGS de
<nom de l’opérateur>. Les décisions prises à l’issue de cette analyse sont
adressées à l’agent concerné.
Les propositions et leurs réponses sont archivées par le Responsable SGS de <nom
de l’opérateur>.
2.11.3 Rapport annuel
[Un bilan annuel de l’activité de <nom de l’opérateur> sur la performance obtenue

en termes de gestion de la sécurité est effectué.]
Les modes de communication et de retour d’expérience doivent

être adaptés aux moyens disponibles, au public visé et à
l’information à diffuser. Elles permettent de maintenir la
conscience du risque au sein de l’entreprise. La communication
et les modalités de communication et de retour d’expérience
sont définies dans la documentation SGS.
Edition : 01
Amendement : 00
3 PARTIE II M ETHODE D’EVALUATION DES RISQUES LIES AU

CHANGEMENT
3.1 INTRODUCTION
3.1.1 Contexte
La mise en place d’un processus formel pour identifier les changements qui peuvent influer
sur les processus et services en place au sein de son organisation est une obligation
résultant de la nécessité de maintenir et améliorer les performances de sécurité de
l’organisme.
3.1.2 Objet et limites de cette partie
Conformément à l’article 33 (Gestion des changements) de l’arrêté N°10 222/08 de l’ACM

relatif aux Systèmes de Gestion de la Sécurité : « l’opérateur doit développer et maintenir
un processus formalisé de gestion des changements.
Ce processus formalisé doit :
 identifier les changements à l’intérieur de l’organisation, qui pourraient affecter les
processus et les services établis ;
 avant la mise en application des changements, décrire les dispositifs pris pour s’assurer
du maintien de la performance de sécurité ;
 éliminer ou modifier les contrôles des risques de sécurité qui ne sont plus nécessaires,
du fait des changements dans l’environnement opérationnel. »
L’objet de cette partie II du présent guide est d’apporter une aide aux <opérateurs> dans
la mise en œuvre de cette exigence.
Elle spécifie les définitions établies par l’ACM et propose un exemple de méthode de
réalisation des évaluations d’impact sur la sécurité en cas de changement.
Elle propose notamment en tant que support à la réalisation d’une évaluation d’impact sur
la sécurité, les éléments clés d’un formulaire intitulé « Évaluation d’Impact sur la
Sécurité en cas de changement ». Celui-ci rassemble l’ensemble des points que
l’évaluation devra à minima couvrir.
Un exemple de la page de garde d’un modèle de formulaire est donné par la Figure 6 ci-
dessous.
Edition : 01
Amendement : 00
Figure 6: Modèle de formulaire d’évaluation d’Impact sur la sécurité en cas de changement

Edition : 01
Amendement : 00
3.2 PRINCIPES D’EVALUATION

3.2.1 Définition d’une évaluation d’impact sur la sécurité (EIS)
Une évaluation d’impact sur la sécurité est l’étude devant être réalisée pour tout changement
significatif de l’exploitation découlant d’une opération spécifique ou pour tout changement
significatif.
Une évaluation d’impact sur la sécurité doit traiter de l’aspect « gestion des risques » (voir
section 0 dans le guide de rédaction d’un Manuel du SGS) qui s’étend au-delà du simple
respect des normes techniques applicables.
Cela consiste à déterminer les dangers et risques pouvant être générés par l’introduction
d’une nouveauté dans l’organisme ou son exploitation. Les concepts de gestion des risques
s’appliquent aux évaluations d’impact en cas de changement.
Pour les changements dont la mise en place est longue, l’évaluation doit porter à la fois sur
la phase de transition et sur la situation une fois le changement mis en œuvre. Dans tous les
cas, la validité de l’évaluation et de ses conclusions devra être évaluée régulièrement afin de
s’assurer que les actions mises en place restent pertinentes.
Le respect de l’article 33 de l’arrêté en vigueur de l’ACM doit être pris en compte dans toute
étude de changement.
3.2.2 Détermination des changements : critères d’évaluation
Dès lors que les conditions d’exploitation d’un opérateur sont modifiées, une étude d’impact
sur la sécurité de ce changement devra être entreprise.
L’opérateur doit clairement définir les règles et critères permettant de

déclencher le processus d’évaluation d’une EIS.
Exemples de changements devant faire l’objet d’une évaluation :

 Intégration/accueil d’un nouveau type d’aéronef (transporteur aérien/opérateur
aéroport) ;
 changement de sous-traitant (tous) ;
 ouverture d’une nouvelle ligne (transporteur aérien) ;
 ouverture d’une nouvelle unité d’exploitation (services de navigation aérienne) ;
 extension de la zone d’exploitation (transporteur aérien, opérateur aéroport);
 changement significatif d’organisation ou de procédure (tous) ;
 utilisation d’un nouveau type d’équipement (tous) ;
 modification significative des conditions de formation (tous) ;
 changement significatif d’effectif : saisonnalité par exemple (tous).
 […]
Edition : 01
Amendement : 00
3.2.3 Utilisation des évaluations déjà réalisées
Certains changements devant faire l’objet d’une évaluation d’impact, peuvent être mis en
œuvre plusieurs fois par un même organisme (changements ponctuels mais récurrents). Il
peut s’agir par exemple de la mise en place d’une nouvelle ligne à chaque saison estivale,
de la procédure d’accueil d’un nouvel appareil pour un aéroport, etc. Dans ce cas,
l’organisme peut utiliser les éléments issus des évaluations précédentes.
Pour éviter d’avoir à conduire plusieurs fois la même étude, <nom de l’opérateur> effectue
l’archivage des évaluations d’impact sur la sécurité déjà réalisées (les évaluations d’impact
constituent un enregistrement de sécurité au sens du SGS).
Pour chaque changement devant donner lieu à une évaluation d’impact, l’organisme se pose
les questions suivantes :
 Un changement similaire a-t-il déjà fait l’objet d’une évaluation d’impact sur la
sécurité ?
 Quels sont les événements indésirables (EI) (en tenant compte des spécificités du
changement considéré) ?
 Les événements indésirables identifiés sont-ils les mêmes ?
 Les mesures en réduction de risque identifiées dans l’évaluation précédente sont-
elles toujours pertinentes et applicables ?
Le schéma ci-après (Figure 7) synthétise cette démarche :
Il convient également de prendre en compte les éventuels événements qui ont pu se

produire lors de la mise en place d’un changement similaire. La prise en compte du retour
d’expérience tiré d’autres évaluations d’impact sur la sécurité apparaît dans le modèle de
formulaire d’évaluation d’impact sur la sécurité.
Edition : 01
Amendement : 00
Figure 7: Utilisation des évaluations d’EIS déjà réalisées
Equipement;
CHANGEMENT Procédure significative; Remplir le formulaire EIS
Exploitation
Un changement similaire a-t-il déjà fait l’objet d’une évaluation d’impact?
Oui Non
Remplir le formulaire EIS dans son intégralité

Identification de tous les événements indésirables en fonction
afin de réaliser une évaluation d’impact
des spécificités du changement envisagé
complète
Oui Les EI sont-ils Non

les mêmes ?
Il n’est pas nécessaire de recopier Créer des nouvelles fiches pour les
toutes les fiches d’EI nouveaux EI
Dans les deux cas, faire une synthèse des moyens de réduction
des risques à mettre en place et s’assurer qu’ils peuvent
effectivement être mis en œuvre pour le changement considéré
3.3 EVALUATION D’IMPACT SUR LA SECURITE (GESTION DES

RISQUES)
La démarche proposée s’effectue en plusieurs étapes successives, lesquelles peuvent être

identifiées comme suit :
 Description du changement : objet, délais, localisation, identification des entités
impactées, influence sur les méthodes et entités concernées, etc. ;
 Identification des actions à réaliser et des personnes à associer lors de l’évaluation
d’impact sur la sécurité ;
 Identification des événements indésirables ;
 Evaluation des risques : en fonction de la gravité des conséquences de l’événement
indésirable et de sa fréquence d’occurrence ;
 Atténuation des risques : détermination des mesures en réduction de risques
nécessaires pour rendre le risque acceptable ;
 Conclusion de l’évaluation comprenant la décision prise par l’organisme et la
synthèse des éventuelles mesures en réduction de risques à mettre en œuvre.
Edition : 01
Amendement : 00
Ces étapes peuvent être formalisées sous différentes formes. Le

présent guide fournit un modèle de formulaire que l’opérateur est
libre d’utiliser et/ou d’adapter selon ses besoins
L’opérateur est également libre de choisir la méthode qui lui convient
pour réaliser son évaluation (exemples : arbres de défaillance, nœud
papillon, arbres des causes, etc.). La méthode retenue dans ce guide
s’appuie essentiellement sur le brainstorming. Cette méthode
convient, par exemple, pour des opérateurs de transport aérien ou
d’aérodromes car la sécurité des opérations, où les interfaces sont
nombreuses, est largement basée sur la bonne coordination entre les
différents acteurs.
3.4 ELABORATION D’UN FORMULAIRE « EVALUATION D’IMPACT

SUR LA SECURITE »
Le formulaire présenté ci-après vise à synthétiser et formaliser l’ensemble de l’évaluation

réalisée. Le modèle te le format proposé ici est donné à titre indicatif et l’opérateur est libre
de proposer des adaptations ou un formulaire différent.
Pour son utilisation, plusieurs réunions de travail peuvent être nécessaires. Ces réunions ne
regroupent pas systématiquement les mêmes représentants ; leurs comptes rendus sont
référencés dans le formulaire et joints au dossier. Ainsi, le formulaire évolue au fur et à
mesure de l’avancement de l’évaluation. Il est archivé dans les enregistrements du SGS
La structure du formulaire est donnée par la suite :
3.4.1 Partie I : généralités
3.4.1.1 Objet et référence de l’Evaluation d’Impact sur la Sécurité
Il convient de mentionner ici :

 L’objet de l’Evaluation d’Impact sur la Sécurité : il s’agit de préciser succinctement la
nature du changement concerné de façon à permettre une identification rapide et
claire de l’objet de l’évaluation. Dans le cas où le changement implique une phase
transitoire, il est souhaitable que l’objet précise la phase concernée par l’analyse ;
 La référence de l’Evaluation d’Impact sur la Sécurité : cette référence est interne à
l’opérateur ; elle vise à identifier de manière unique l’analyse concernée et à
permettre de référencer l’évaluation dans d’autres documents
3.4.1.2 Responsable de l’Evaluation d’Impact sur la Sécurité
Le responsable concerné ici est la personne/fonction désignée pour conduire l’évaluation

d’impact sur la sécurité. Il ne s’agit pas forcément de la personne qui remplit le formulaire, ou
du service à l’origine du changement. Le responsable de l’évaluation d’impact ne réalise pas
cette évaluation isolément. Il est possible de désigner plusieurs responsables pour une
évaluation d’impact (par exemple : un responsable pour l’aspect « méthodologie », qui peut-
être le Responsable du SGS, et un responsable pour l’aspect technique).
Edition : 01
Amendement : 00
L’opérateur prévoit dans sa procédure de réalisation des évaluations d’impact sur la sécurité,
les modalités de déclenchement des EIS et de désignation du responsable des évaluations.
3.4.1.2 Suivi du document
Ces informations permettent de retracer les différentes étapes de la vie du document, de sa

création à son approbation. En effet, la réalisation de l’EIS peut nécessiter la conduite de
plusieurs réunions et le formulaire peut ainsi être amené à évoluer considérablement entre le
début de l’évaluation et la fin. L’opérateur est libre d’adapter la méthode de suivi du
document.
3.4.1.3 Documents joints éventuels
Cet encadré présente les documents auxquels l’évaluation fait référence. Il peut s’agir de
guides techniques ou d’autres évaluations d’impact sur la sécurité. Les documents produits
dans le cadre du changement lui-même sont également mentionnés.
3.4.2 Partie II : description du changement proposé
3.4.2.1 Date et durée prévues du changement
Le changement peut être :

 Ponctuel : lorsque qu’il a une durée déterminée (même en cas de récurrence); il
convient dans ce cas d’indiquer les dates et heures du début et de fin de la mise en
œuvre du changement. Exemple : ouverture ponctuelle d’une ligne aérienne,
procédure de secours en cas de fermeture provisoire d’une voie de circulation ;
 Permanent : lorsque l’exploitation est modifiée de façon pérenne. Il convient dans ce
cas d’indiquer la date de début de la mise en œuvre du changement. Exemple :
changement de sous-traitant ;
3.4.2.2 Description détaillée du changement
Elle doit contenir toutes les informations sur la nature du changement envisagé. Le
changement peut concerner un aéronef, une installation complète, un équipement, une
procédure, un sous-traitant, etc.
C’est ici que doit être explicité, s’il en existe un, le phasage de la mise en œuvre du
changement
Edition : 01
Amendement : 00
3.4.2.3 Raison de la décision de changement
Cet encadré fournit des informations sur le contexte du changement permettant d’en retracer
l’origine et sa raison d’être.
Cette justification s’appuie sur des explications d’ordre technique, réglementaire ou de
sécurité. Elles peuvent également être d’ordre économique, environnemental ou social.
3.4.3 Partie III : éléments caractéristiques du changement
3.4.3.1 Entités/domaines concernés
Une entité de l’opérateur est impactée par le changement si ses procédures de travail sont
modifiées, ou que de nouvelles consignes sont mises en place.
Les entités impactées sont identifiées au sein de l’opérateur, de ses sous-traitants, et/ou de
tiers (impact sur leur méthodes de travail ou modes opératoires, leur environnement de
travail, les procédures, etc.). Il convient de préciser les services et activités concernées.
3.4.3.2 Réglementation applicable
Indiquer les règlements impactés par le changement.

3.4.3.3 Autorisations spécifiques
Il convient de préciser ici l’ensemble des contacts avec l’ACM nécessaires, ainsi que tout
besoin d’autorisation particulière.
3.4.3.4 Influence sur la documentation et l’archivage
Préciser dans cette partie les documents impactés par le changement : manuel
d’exploitation, procédures, autres documents internes à l’organisme, etc.
3.4.3.5 Influence du changement sur d’autres études d’impact existantes
3.4.4 Partie IV : retour d’expérience sur un (des) changement(s) similaire(s)
Afin de faciliter l’évaluation et éventuellement de l’améliorer par rapport aux changements

similaires passés, il est utile de s’appuyer sur les évaluations antérieures.
Ces évaluations permettent notamment de prendre en compte l’expérience acquise et
d’alimenter les réflexions sur :
 Les causes possibles d’événements liés au changement ;
 Les conséquences possibles en termes de gravité ;
 Les facteurs qui peuvent potentiellement aggraver les conséquences ;
 Les moyens d’atténuation des risques éprouvés ;
 Les impacts opérationnels observés après le changement.
Ainsi, si un changement similaire a déjà eu lieu et s’il est documenté, il convient de le
préciser et de donner la référence de l’évaluation réalisée.
Edition : 01
Amendement : 00
Par ailleurs, les éventuels événements survenus suite à ce changement doivent être
mentionnés ainsi que l’efficacité des mesures mises en œuvre lors du changement
considéré.
3.4.5 Partie V : actions réalisées et liste des participants à l’évaluation
Cette partie contient l’ensemble des actions identifiées par l’opérateur pour mener à bien
l’évaluation. Ces actions peuvent concerner :
 Les réunions de coordination avec d’autres entités ;
 Les réunions internes d’étape ;
 Les contacts initiés avec l’autorité de surveillance ;
 Les études intermédiaires permettant de justifier que l’impact du changement sur la
sécurité est réduit autant que possible ;
 Les éventuelles simulations, expérimentations ou autres essais réalisés dans le
cadre de l’évaluation d’impact ;
 Les points de validation.
La liste des actions est mise à jour dans le formulaire au fur et à mesure de l’avancement de
l’évaluation. Toutes les actions sont donc accompagnées d’une échéance. Ce paragraphe
représente le fil conducteur suivi pour mener à bien l’évaluation.
De même, l’opérateur précise dans ce cadre le nom des participants à l’évaluation d’impact.
Les informations contenues dans ce cadre permettent de mettre en évidence la coordination
avec tous les acteurs. Elles permettent de s’assurer que toutes les entités concernées ont
bien été associées à la démarche au travers des différentes réunions de travail organisées.
3.4.6 Partie VI : liste des évènements indésirables
On entend par « événement indésirable », un événement non souhaité au regard des

services attendus. L’événement indésirable est une situation dangereuse ou un danger, se
situant juste avant l’accident. Dans la méthodologie préconisée par l’ACM, le travail
d’évaluation et d’atténuation du risque associé se fait par rapport aux EI.
Dans la méthodologie préconisée par l’ACM, on entend par « événement ultime (EU) » (dans
la chaîne causale) : accident ou incident grave au sens de l’annexe 13 de l’OACI.
On entend par « risque » : un risque associé à un EI est la combinaison de la probabilité
d’occurrence de l’EI et de la gravité de ses conséquences
Exemples d’événements indésirables :
 Incursion sur piste d’un véhicule ;
 Péril aviaire ;
 Approche non stabilisée ou non conforme.
Edition : 01
Amendement : 00
Il est à noter que plusieurs terminologies existent en termes de

gestion des risques. Ainsi, il est possible que certaines entités ou
certaines méthodologies emploient des termes tels qu’événements
redoutés. Le choix des termes utilisés n’est pas imposé, l’essentiel
étant que les principes soient respectés.
Les événements indésirables identifiés sont à présenter dans ce cadre. Il convient d’être le
plus exhaustif possible lors de ce recensement afin de garantir la prise en compte d’un
maximum de risques dans l’évaluation, laquelle sera effectuée dans un deuxième temps.
La définition de l’événement indésirable doit être suffisamment précise. En effet, un libellé
trop imprécis peut engendrer des difficultés de détermination de la fréquence d’occurrence
ou de la gravité des conséquences.
Exemple : « Incursion sur piste » est un libellé trop vague. Il convient de préciser
notamment s’il s’agit d’une incursion de piéton, de véhicule ou d’aéronef, les
conséquences pouvant être très différentes d’un cas à l’autre.
Pour identifier les événements indésirables (EI), la démarche suivante peut être mise en
œuvre : elle consiste à réunir les acteurs impactés par le changement. Cette (ou ces)
réunions organisée (s) et pilotée (s) par l’opérateur peut (peuvent) être conduite (s) sous
forme d’un « brainstorming », chaque acteur identifiant les événements indésirables pouvant
être induits par le changement.
Pour un changement donné, il peut également y avoir plusieurs événements indésirables
dont l’enchaînement peut conduire à un incident grave ou à un accident.
Lorsque plusieurs phases sont identifiées pour la mise en œuvre du changement, il convient
de spécifier la phase concernée par l’événement indésirable cité.
3.4.7 Partie VII : évaluation des risques
Il convient d’évaluer le risque pour chaque événement indésirable identifié. Une fiche est
donc réalisée pour chaque événement indésirable. L’évaluation s’effectue en déterminant les
valeurs de gravité des conséquences de l’événement indésirable et de fréquence
d’occurrence de l’événement indésirable
3.4.7.1 Causes possibles de l’événement indésirable
Cette partie du formulaire contient les causes possibles de l’événement indésirable.

Il est nécessaire de s’entourer d’experts dans le domaine concerné et de favoriser le débat
pour l’identification des causes.
Il est essentiel d’être le plus exhaustif possible dans cette identification des causes car c’est
en agissant sur les causes que l’on peut atténuer le risque.
3.4.7.2 Probabilité d’occurrence initiale de l’événement indésirable
Cette partie du formulaire contient le niveau de fréquence d’occurrence de l’événement

indésirable. La fréquence est estimée sur la base des causes, en prenant en considération
l’efficacité des dispositifs existants.
Edition : 01
Amendement : 00
Les éléments relatifs à la situation de l’opérateur (saisonnalité, type d’exploitation, type de

service, type d’aéronef, taille de la plateforme, etc.) sont à prendre en compte lors de
l’estimation de la probabilité d’occurrence.
Si l’estimation faite se trouve à la frontière entre deux niveaux, le niveau le plus contraignant
est retenu.
3.4.7.3 Justifications du classement
L’opérateur justifie son classement de fréquence d’occurrence.

Le niveau de fréquence est estimé sur la base de classification établie par l’ACM.
Un exemple de classification est le suivant :

Élevé Se produira probablement souvent (est arrivé
fréquemment)
Se produira probablement de temps en temps
Occasionnel
(est arrivé de temps en temps)
Faible Peu probable mais possible (est rarement arrivé)
Improbable Très peu probable (on ne sait pas si cela s’est
déjà produit)
Extrêmement Presque impensable que l’événement se produise
improbable
3.4.7.4 Conséquences possibles de l’événement indésirable
Cette partie du formulaire contient les conséquences possibles de l’événement indésirable. Il

est nécessaire de s’entourer d’experts dans le domaine concerné et de favoriser le débat
pour l’identification des conséquences.
3.4.7.5 Gravité initiale des conséquences de l’événement indésirable
Les niveaux de gravité sont estimés en prenant en considération l’efficacité des dispositifs
déjà existants permettant de réduire les conséquences de chaque événement indésirable.
Pour cela, il est nécessaire de recenser les dispositifs au sein de l’opérateur susceptibles
d’avoir une influence positive sur les conséquences de l’événement indésirable : ces
dispositifs peuvent être des équipements, ressources humaines ou matérielles, compétences
et/ou des procédures. Lors de l’estimation de la gravité, il convient de considérer le « pire
cas raisonnablement possible». Cela consiste à ne pas systématiquement envisager la
conséquence extrême pour tous les cas mais à prendre en compte la vraisemblance des
conséquences envisagées. Une surévaluation systématique des risques peut conduire à un
masquage des risques les plus importants et donc fausser l’analyse.
Exemple : si l’on considère l'événement indésirable "incursion sur piste d'un véhicule".
Le pire cas possible est la collision d'un aéronef avec ledit véhicule, ce qui serait de
gravité "catastrophique". Néanmoins, il est rarissime que ce genre d'événement ait une
telle issue. Le pire cas "raisonnablement possible" n'est donc pas la collision. Cette
notion permet de nuancer la gravité attribuée aux différents événements indésirables.
Edition : 01
Amendement : 00
C’est lors de cette étape qu’il faut prendre en compte la situation dans laquelle on se trouve,
qui est différente selon les opérateurs et, pour un même type d’opérateur, leurs différents
modes d’exploitation.
Exemples : type d’aéronef, type d’aéroport, type d’activité, période de l’année, type de
plate-forme fréquentée, importance du trafic, etc.
Tous ces éléments sont des facteurs à prendre en compte lors de l’estimation de la gravité
d’occurrence. L’opérateur justifie le classement attribué en précisant les points spécifiés ci-
dessus.
3.4.7.6 Justifications du classement
L’opérateur justifie son classement de gravité.

Le niveau de gravité est estimé sur la base de classification établie par l’ACM.
Un exemple de classification est le suivant :

Équipement détruit.
Catastrophique Décès d’une ou plusieurs personnes.
Blessures graves
Importants dégâts matériels
Dangereux Incidents graves
Forte réduction des marges de sécurité
Blessures légères
Majeur Réduction significative des marges de sécurité
Limitations opérationnelles
Mineur Recours à des procédures d’urgence
Incident mineur
Négligeable Peu de conséquences
3.4.7.7 Acceptabilité des risques avant mise en place des mesures

d’atténuation des risques
Le niveau d’acceptabilité initial peut-être déterminé à partir d’une matrice d’acceptabilité du

risque.
La matrice d’acceptabilité du risque est établie par l’ACM.
Edition : 01
Amendement : 00
Un exemple de matrice d’acceptabilité du risque est le suivant :
Fréquence
Extrêmement
Elevé Occasionnel Faible Improbable
Gravité Improbable
initiale
Catastrophique
Dangereux
Majeur
Mineur
Négligeable
Interprétation :
Risque acceptable.
Risque acceptable sous

condition.
Risque inacceptable.
Deux cas sont alors possibles au regard de l’événement indésirable considéré et de la

décision de mettre en œuvre le changement :
 L’EI se situe dans la zone verte de la matrice : le risque est acceptable, le
changement peut être mis en œuvre ;
 L’EI se situe dans la zone orange ou dans la zone rouge de la matrice : le
changement ne peut être mis en service. Le risque doit être réévalué après
l’introduction de moyens en réduction de risques satisfaisants.
3.4.8 Partie VIII : atténuation des risques
3.4.8.1 Mesures d’atténuation des risques
Dans le cas où la phase d’évaluation initiale des risques a permis d’identifier un ou plusieurs
EI dans la zone orange et/ou rouge de la matrice, il est nécessaire de déterminer des
mesures d’atténuation des risques.
 Ces mesures d’atténuation des risques peuvent permettre de réduire soit la
fréquence d’occurrence, soit la gravité des conséquences de l’EI considéré, soit les
deux :
o La fréquence peut être diminuée en agissant sur les causes de l’événement
indésirable (d’où l’importance d’avoir une identification la plus complète possible
des causes) ;
Edition : 01
Amendement : 00
o La gravité peut être diminuée en agissant sur les conséquences de l’événement

indésirable.
Exemples : si l’événement indésirable est la défaillance d’un équipement, la mise en
place d’un programme d’entretien préventif complémentaire peut réduire la fréquence
d’occurrence de cet événement.
3.4.8.2 Révision des Gravités (corrigée), fréquence d’occurrence (corrigée) et
justification
Dans cette partie du formulaire il faut fournir à nouveau la gravité des conséquences ainsi
que la fréquence d’occurrence de l’événement indésirable, en tenant compte des mesures
d’atténuation proposées dans la partie précédente. La méthode d’évaluation est identique à
celle décrite précédemment.
3.4.8.3 Acceptabilité des risques après mise en place des mesures
d’atténuation des risques
Trois cas sont possibles au regard de l’événement indésirable considéré :

 Le risque est acceptable (zone verte de la matrice) : le changement peut être mis en
œuvre ;
 Le risque est tolérable sous réserve (zone orange de la matrice) : le risque pourra
être considéré comme acceptable par l’opérateur sous réserve d’une surveillance
accrue (accompagnée de mesures adéquates), et le changement pourra être mis en
œuvre. Ceci impose une décision de la part de l’opérateur (au moins par le
Responsable du SGS) ;
 Le risque est inacceptable (zone rouge de la matrice) : le changement ne peut pas
être mis en œuvre dans les conditions envisagées initialement.
Il convient d’agir ainsi pour chacun des événements indésirables identifiés
3.4.9 Partie IX : modalités de mise en œuvre du changement
Toutes les mesures d’atténuation des risques définies au cours de l’évaluation sont reprises
ici, en précisant les entités responsables et les échéances de mise en œuvre associées.
Il conviendra d’avoir la confirmation de la mise en œuvre effective de l’ensemble des actions
en réduction des risques identifiées avant le lancement du changement.
Il est indispensable de se coordonner avec toutes les entités concernées par des mesures
en réduction de risques afin de s’assurer de leur accord pour la mise en œuvre de ces
actions.
De même, avant le changement, il convient d’avoir la confirmation de la prise en compte de
l’ensemble des actions en réduction des risques par les tiers concernés.
Il convient de désigner une personne en charge du suivi de toutes les mesures en réduction
de risque (il peut s’agir, par exemple du responsable de l’évaluation ou du projet).
Les entités concernées par le changement sont informées des conclusions de l’évaluation,
en premier lieu l’ACM en tant qu’Autorité de surveillance.
3.4.10 Partie X : conclusion de l’évaluation
Edition : 01
Amendement : 00
Le responsable de l’évaluation (en général le Responsable du SGS) fait une synthèse de

l’évaluation, en précisant quels sont les risques les plus importants et les mesures
associées. Cette conclusion de l’évaluation n’est pas une validation du changement, mais
une synthèse devant permettre à l’approbateur du changement de se prononcer.
3.4.11 Partie XI : approbation du changement
Ce cadre formalise la décision de mettre en œuvre du changement ou non dans les

conditions prévues avec les mesures de risques identifiées.
A priori, la personne qui approuve le changement n’est pas le responsable de l’évaluation
mais une personne de l’encadrement (dirigeant responsable par exemple).
Il s’agit d’un engagement à mettre en place les mesures en réduction de risques. Cette
approbation formalise également la prise de connaissance des éventuels risques résiduels
persistant après la mise en œuvre des mesures de réduction des risques
Le niveau d’approbation dépendra du risque potentiel engendré. Dans les cas où les risques
sont élevés, l’approbation nécessitera l’approbation directe de l’ACM. Pour les risques
mineurs cette approbation pourra être laissée à la décision du Dirigeant Responsable.
3.4.12 Partie XII : diffusion
L’évaluation est communiquée aux entités indiquées ci-dessus.

Il est important d’établir la distinction entre les destinataires « pour action » et les
destinataires « pour information (copie) », de manière à ce qu’aucune confusion ne soit
possible de la part de ces derniers.
Les entités concernées par la mise en place des actions identifiées au cours de l’évaluation
d’impact sur la sécurité devront avoir été associées au déroulement de l’analyse.
Il convient de s’assurer que la diffusion du document soit cohérente avec la liste des entités
concernées par les changements mentionnés.
Edition : 01
Amendement : 00
4 PARTIE III : MÉTHODE D’ANALYSE D’ÉVÉNEMENTS

4.1 INTRODUCTION
Cette partie du guide propose une méthode simple et relativement complète d’analyse
d’événement significatif de sécurité. Cette méthode intervient dans la phase du processus de
gestion des risques représentée dans la section 0 et repris ci-dessous (Figure 8).
La méthode reprend la plupart de principes décrits dans les parties I et II du présent guide, et
devrait faire partie intégrante du processus de gestion des risques de l’opérateur.
PREDICTIF
SOURCES REACTIF PROACTIF  Brainstorming,
 ASR, audits internes, Questionnaire,
 Internes  ASR, MOR, CR
sondages, analyse des enquête terrain,
spécifiques, CR
vols, … interviews, analyse
événement,…
des vols, …
 Externes
 Rapports incidents  Publications, audits
externes  Échange d’information
(BEAC), rapports
entre partenaires
autorité (ACM, autres)
Données
Responsable SGS
Evénement Oui
Notifier à l’ACM
à notifier? (72h)
Non
Enregistrement
Tri selon la gravité
Analyse succincte et la fréquence
initiale
Définition des actions

correctives
Processus d’identification
des dangers
Suivi
Figure 8: Identification des dangers

Il ne s’agit pas d’analyser tous les événements à l’aide de cette méthode, mais plutôt de se
concentrer sur les événements significatifs ou les événements récurrents.
Cette méthode d’analyse peut s’applique à tous les événements des opérateurs aériens :
sol, entretien, sous-traitants, etc. De plus, il convient de généraliser le traitement des
événements à tous les secteurs de l’opérateur. Enfin, il convient de se coordonner avec
toutes les entités (internes et externes) impactées.
Edition : 01
Amendement : 00
4.2 EXEMPLE DE FORMULAIRE D’ ANALYSE D’EVENEMENT

L’exemple proposé correspond à celui d’une entreprise de transport aérien commercial.
Edition : 01
Amendement : 00
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5 PARTIE IV : ETAPES PRIORITAIRES DANS LA MISE EN

PLACE D’UN SGS
5.1 INTRODUCTION
L’industrie aérienne à Madagascar est composée d’entités ayant de taille modeste, voire très
modeste. Ce sont des « Petites structures ».
Pour des entreprises du secteur, on entend par « opérateur dont la taille le justifie », les
opérateurs de petite et très petite structure, c'est-à-dire des opérateurs ayant peu de
personnel.
Exemples d’opérateurs dont la taille le justifie :
 Une compagnie de transport aérien commercial, n’employant pas plus de 30
personnes à plein temps) exécutant des tâches plutôt de nature opérationnelle ;
 Un opérateur du type gestion du maintien de navigabilité (Part M/G),
comprenant un maximum de 5 personnes à plein temps exécutant des tâches de
maintien de navigabilité ;
 Un opérateur d’entretien (Part 145), comprenant un maximum de 10 personnes
à plein temps exécutant des tâches de maintenance ;
 Un opérateur d’aérodrome, comprenant un maximum de 50 personnes à plein
temps exécutant des tâches opérationnelles, sous-traitants et partenaires inclus ;
 Un opérateur de control et d’information en vol, comprenant un maximum de
10 personnes à plein temps exécutant des tâches opérationnelles.
La mise en œuvre d’un SGS opérationnel est une opération de longue haleine. Pour qu’il soit
utile et efficace, le SGS doit être adapté aux besoins et aux moyens disponibles au sein des
opérateurs. Ainsi, il est acceptable pour les petites structures de se focaliser dans un premier
temps sur les étapes suivantes qui restent incontournables.
5.2 POLITIQUE DE SECURITE ET ORGANISATION

5.2.1 Nomination d’un responsable SGS
Qui peut être le dirigeant responsable de l’opérateur, le responsable qualité ou un officier de

sécurité des vols. Toutefois, certaines missions du SGS (exemples : analyse des
événements, audits internes) ne peuvent être réalisées par une personne « partie prenante
», il convient alors de prévoir des solutions permettant de maintenir « l’indépendance » de
ces fonctions. (Exemples : audits par des sociétés extérieures, analyse des événements
conjointe avec d’autres agents, etc.)
5.2.2 Définition d’une politique de sécurité
Adaptée à sa taille et ses ressources. La politique de sécurité sera basée sur l’identification
des principaux facteurs de risques de l’exploitation identifiés lors du diagnostic initial et leur
atténuation.
5.2.3 Respect de l’anonymat
Dans les petites structures, le respect d’anonymat est difficile à maintenir. Il importe d’autant
plus que les conditions de travail et les relations dans l’entreprise ne soient pas un obstacle
à la circulation des événements de sécurité. Le maintien d’un environnement non punitif
Edition : 01
Amendement : 00
lorsqu’une personne rapporte spontanément un événement qui, sinon, n’aurait pas été
connu, est une donnée essentielle et devrait faire partie des engagements du dirigeant
responsable.
5.2.4 Dépôt d’un manuel SGS
Ecrire une documentation permet de concrétiser ce qui doit être fait pour mettre en place un
SGS efficace. Elle peut faire référence à des documents déjà existants (par exemple, le
système qualité) ; et doit contenir au moins les éléments suivants :
 Nom et fonctions des responsables de la sécurité ;
 Procédure de recueil des données de sécurité prises en compte (incidents rapportés,
recommandations de l’ACM, communications avec l’ACM, séminaires, etc.) ;
 Formation des agents en matière de sécurité ;
 Méthodes et procédures internes d’examen des problèmes de sécurité et d’analyses
de risques liés aux changements ;
 Procédures d’évaluation du fonctionnement du SGS- Suivi des indicateurs de
sécurité ;
 Formulaires utilisés.
5.3 GESTION DU RISQUE

5.3.1 Diagnostic initial d’exposition au risque des opérations
Voir Partie I, paragraphe 0 : ce diagnostic vise à examiner en toute objectivité et sans

complaisance les forces et les faiblesses en matière de sécurité présentes dans
l’environnement des opérations.
Le diagnostic repose sur une évaluation systématique des activités liées aux opérations et
les différents facteurs contribuant aux risques et à leur atténuation. Pour ce faire une grille de
facteurs pourra être définie (voir exemple ci-dessous).
L’évaluation doit être aussi complète que possible de façon à ce que le dirigeant responsable
puisse apprécier en toute connaissance de cause le niveau de sécurité atteint et les mesures
à mettre en œuvre.
Le diagnostic devrait être réalisé au plus tôt, après la mise en place des différents outils de
support du SGS au sein de l’opérateur.
Edition : 01
Amendement : 00
Exemples de facteurs contribuant aux risques pour des activités standards propres
aux opérateurs du monde de l’aviation (grilles d’exposition aux risques) :
Améliorations
Satisfaisant envisagées
Facteurs
(O/N)
(O/N)
FACTEURS LIES A L’ORGANISATION ET A

L’INFRASTRUCTURE
 Examen de tous les facteurs pouvant affecter la
remontée et la circulation d’informations, tels que :
type de management, accessibilité et disponibilité des
dirigeants, climat social, etc. ;
 Examen des facteurs pouvant affecter la réalisation
des tâches liées à la sécurité, notamment disponibilité
des ressources et compétences disponibles ;
 […]
FACTEURS LIES AU MATERIEL VOLANT ET A

L’ENTRETIEN (transport aérien commercial)
 Efficacité du système de report des défauts. Rapidité
et efficacité des actions correctives ;
 […]
FACTEURS LIES AUX TEMPS DE VOL ET DE

REPOS (transport aérien commercial)
 Facteurs pouvant contribuer à la fatigue des
équipages ;
 Existence de moyens de retour d’information
 […]
FACTEURS LIES A LA DOCUMENTATION

 Moyens disponibles pour archiver et reconnaître les
liens avec d’autres événements passés de même
nature
 […]
FACTEURS LIES AUX OPÉRATIONS

 Outils mis à la disposition des agents ;
 Procédures mises à la disposition des agents ;
 Moyens d’échange d’informations avec les
partenaires ;
 […]
Edition : 01
Amendement : 00
Améliorations
Satisfaisant envisagées
Facteurs
(O/N)
(O/N)
[…]
5.3.2 Analyse des risques liés aux changements
Comme par exemple pour l’introduction d’un nouveau type d’aéronef, travaux sur une voie
de circulation, nouveaux embauchés, etc.
Une méthode reposant sur l’utilisation d’un formulaire a été proposée dans ce guide. Il est
possible d’adapter cette méthode à la complexité de l’opérateur et d’utiliser notamment un
support simplifié (check-list, compte-rendu de décision, etc.).
5.4 ASSURANCE DU MAINTIEN DE LA SECURITE

5.4.1 Axer les objectifs sur l’amélioration des recueils de données et sur les
délais d’analyse des événements
Voir Partie I, paragraphe 0 : pour assurer le maintien de la sécurité, il faut suivre les
objectifs définis avec des indicateurs appropriés.
Pour qu’un SGS fonctionne, il est primordial d’avoir un recueil et un traitement de données
qui fonctionne et qui soit efficace. C’est pourquoi il est conseillé dans un premier temps
de se concentrer sur l’amélioration du recueil de données et l’analyse des événements
en choisissant des objectifs de sécurité associés pertinents, et en les suivant à l’aide
d’indicateurs adaptés.
5.4.2 Evaluer le fonctionnement de son SGS
Voir Partie I, paragraphe 0 : le but n'est pas de vérifier la conformité réglementaire mais
l'efficacité du système et ses résultats. Ceci peut être réalisé à l’aide de check-lists. Un
exemple de check-list d’audit est donné ci-dessous :
Exemples d’éléments à intégrer (liste non exhaustive) dans une check-list

d’évaluation du fonctionnement du SGS :
Edition : 01
Amendement : 00
O N Commentaire
Politique de sécurité
 Engagement de sécurité formalisé

 Engagement de sécurité signé
 Organisation du SG définie et
formalisée
 Responsable SG désigné
 […]
 Existence du plan d’urgence
 Objectifs de sécurité définis
 […]

Gestion des risques
 Recueil des événements/données par

les agents
 Support de recueil défini
 Modalités de notification définies
 Liste d’événements/données à
recueillir définie
 […]
 Analyse des événements/données
effectuée
 Actions correctives/préventives
définies
 […]
 Modalités d’évaluation en cas de
changement définies et formalisées
 […]
Assurance du maintien de la sécurité
 Modalités définies et formalisées

 Revues de sécurité organisées
 Indicateurs de sécurité suivis
 Actions correctives définies si
nécessaire
Edition : 01
Amendement : 00
 […]
 Bilans effectués
 […]
Promotion de la sécurité
 Personnel sensibilisé
 Personnel formé
 Modalités de formation et de
sensibilisation définies
 […]
5.5 PROMOTION DE LA SECURITE

Sensibiliser le personnel, en particulier au recueil d’événements.
La sensibilisation concerne tous les personnels mais doit être adaptée au public concerné.
Elle doit être aussi proche que possible du vécu de l’exploitation et basée sur des cas
concrets. Elle peut se faire sous forme de réunion, de documents d’information. Sa durée
peut être variable (entre 2 et 3 heures par exemple). La sensibilisation est une étape
essentielle pour que les personnels se sentent concernés par le SGS et que le SGS puisse
se mettre en place et fonctionner efficacement.
Edition : 01
Amendement : 00
APPROBATIONS
Edition : 01
Amendement : 00
ANNEXE
Fiche de proposition d’amélioration du guide :

Dans le cas où un utilisateur de ce guide constate une erreur ou constate un besoin
d’information complémentaire, l’utilisateur concerné doit renseigner le tableau ci-dessous et
le transmettre à la direction du Programme National de Sécurité (PNS) à l’ACM.
Pour ce faire, l’utilisateur doit :
 Imprimer cette page ;
 Renseigner cette page à la main ;
 Scanner la page complétée ;
 Transmettre par mail cette page au Responsable du PNS ou remettre cette page à ce
même Responsable en main propre ou par courrier interne.
Ces propositions d’amélioration peuvent être faites de manière anonyme si l’utilisateur
concerné le souhaite. Néanmoins, il est préférable que l’utilisateur indique son nom et e-mail
afin que le Responsable du PNS puisse le tenir informé du traitement de la proposition ou
puisse demander un complément d’information.
Dans les 10 jours ouvrés qui suivent la réception de la proposition :
 Le Responsable du PNS analyse cette fiche et prend en compte, ou non, la
proposition faite.
 Si l’utilisateur a indiqué son nom, le Responsable du PNS tient informé l’utilisateur de
la prise en compte, ou non, de sa proposition d’amélioration. Dans le cas où une
proposition d’amélioration n’est pas prise en compte par le PNS, elle justifie à
l’utilisateur les raisons qui ont motivées cette décision.
 Dans le cas où la proposition d’amélioration est acceptée ; le Responsable du PNS
décidera selon les cas :
o de déclencher la rédaction d’une révision du guide immédiatement ou
o prendra en compte la proposition d’amélioration à l’occasion de la prochaine
révision du guide.
o Dans ce cas, le Responsable du PNS insérera la fiche de proposition
d’amélioration dans le classeur qui contient la version papier du guide concerné.
A chaque étape, le Responsable du PNS renseignera le tableau disponible en page suivante
afin de suivre le statut de chaque fiche de proposition d’amélioration.
Edition : 01
Amendement : 00

Guide Implementation Systeme de Gestion de La Securite Sgs Gui Acm Dqs 001

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GUIDE D’IMPLEMENTATION

D’UN SYSTEME DE GESTION

N° Date d’application1 Date d’insertion Nom et signature Observations

Liste des Amendements

Raison de la Sections modifiées

Liste Des Pages Effectives

Liste des détenteurs

N° TITRE SIGLE SUPPORT NOMBRE

Date : Nom du rédacteur :

Table des matières

Pages D’amendements ....................................................................................................................... 1

1.4 COMMENT S’INVESTIR DANS LE SGS : UNE PERSPECTIVE MANAGERIALE POUR LE

2.5 OBJECTIFS ET INDICATEURS DE SECURITE .......................................................................... 29

[RAM 9000] Règlement fixant le système de gestion de la sécurité.

- Décision n°367 DGE/DRG du 18 octobre 2017 Portant Règlement Aéronautique de

RAM 9100 - Edition 02 – Amendement 00 - Règlement fixant les systèmes de gestion de la

- Décision n°366 DGE/DRG du 18 octobre 2017 Portant Règlement Aéronautique de

[OACI-9859] Manuel de Gestion de la Sécurité (MGS)

[OACI-9734] Manuel de supervision de la sécurité

DOCUMENTS ABROGES ET MODIFIES

Danger (terme générique) : Situation, événement ou circonstance susceptible d’engendrer

Événement : Tout type d'interruption, d'anomalie ou de défaillance opérationnelles, ou autre

Evénement ultime (EU) : Accident ou incident grave au sens de l’annexe 13 de l’OACI.

Gestion du changement : Processus formel pour gérer systématiquement les changements

Indicateur de performance de sécurité : Paramètres de sécurité basée sur des données

Niveau acceptable de performance de sécurité (ALoSP) : Niveau minimum de

Opérateur : Dans le contexte de la gestion de la sécurité et dans ce manuel, le terme

Performance de sécurité : En matière de sécurité d’un État ou d’un prestataire de services,

Revue de sécurité : Evaluation formalisée, effectuée par les acteurs, de l’état et de

Risque : Un risque associé à un EI est la combinaison de la probabilité d’occurrence de l’EI

Sécurité : Situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages

Système de Gestion de la Sécurité : Méthode systématique de gestion de la sécurité,

ACS : Amélioration Continue de la Sécurité

AGA: Aerodrome and Ground Aids

ANS : Air Navigation Services

ASR: Air Safety Report

ATM: Air traffic Management

ATS : Air traffic Services

CRIT : Compte-Rendu d’Incident Technique

CRIE : Compte-Rendu d’Incident en Exploitation

ERC : Event Risk Classification

FNE : Fiche de Notification d’Evènement

GAS : Groupes d’Action sur la Sécurité

IATA : International Air Transport Association

OACI : Organisation de l’Aviation Civile Internationale

PAS : Plan d’Actions Stratégique

PEL : Personnel Licensing

PNS : Programme National de Sécurité

RAM : Règlement Aéronautique Malgaches

SGS : Système de Gestion de la Sécurité

INDICATIONS ET CODES COULEUR

Ce panneau donne des explications et des informations

 Un texte en caractères italiques « verts » fait référence aux textes réglementaires de

1 LE RÔLE DU DIRIGEANT RESPONSABLE DANS LE SGS

1.1.2 Ce qu’un SGS n’est pas – concrètement

En conclusion, le SGS, ne se résume pas à un manuel, une base de données, ou un

1.2 POURQUOI S’INVESTIR DANS LE SGS : UN OUTIL PRATIQUE

1.3 POURQUOI S’INVESTIR DANS LE SGS : UNE PERSPECTIVE

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1.4 COMMENT S’INVESTIR DANS LE SGS : UNE PERSPECTIVE

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1.4.1 Créer une culture positive de sécurité

1.4.2 Imprégner le personnel d’une vision sécurité