Sécurité en Anesthésie :

Les leçons de l’aéronautique.

izard.philippe@iuct-oncopole.fr

fuzier.regis@iuct-oncopole.fr

AMARM, Marrakech, 28 juin 2019 1

La sécurité = prévenir les accidents

● 4 causes possibles :

2
Ce que l’on ne veut pas voir arriver…
30/10/1935 - Prototype Boeing Modèle 299

28/01/1986 : Challenger
25/07/2000 : Concorde

3
 Chirurgie Radiothérapie
Urgences Anesthésie ASA 1-2
Transfusion sanguine
Risque médical

Pas de systèmes
après ce point
Alpinisme Pêche artisanale
himalayen Vols charters Aviation Civile
Sécurité routière
Rail (France)
Activités ULM
Agricole Industrie chimique Industrie Nucléaire
Extrêmement sûr
Très peu sûr

10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7 Risque de

catastrophe

4
Et en France ?

3ème cause également

Environ 60 000 décès (sous-estimation)

Coût évalué à 150 milliards d’euros (6% PIB)

5
La Sécurité au Bloc Opératoire

• 6 500 000 interventions chirurgicales sont

réalisées chaque année en France1

• 60 000 à 95 000 Evénements Indésirables

Graves (EIG) surviendraient dans la période
péri-opératoire2 (1 à 1,5 %)
• dont près de la moitié sont considérés comme
évitables

1 Source Conseil National de la Chirurgie 2009

2 Enquête ENEIS 2004 [EIG = événements indésirables graves]
6
Les progrès de la sécurité en aéronautique

7
 Les progrès de la sécurité en anesthésie
SSPI, monitorage,…
Anaesthesia-related mortality France : evolution of
No death induced by insurance premiums
1 / 1’000 Euros
respiratory depression in PACU
1/3 800
16'000
(26.10-5)

1/13 200 14'000 13'930

(7,6.10-5)
1 / 10’000 1/21 000 12'000
(4,7.10-5)
10'000
9'050
1978- 8'000 8'250
1/145 000
(0,7.10-5) 1982 5'122 5'868
6'000 5'850
1 / 100’000
5'030 5'520
4'000
4'725
1996- Surgeons

1999 2'000 Obstetricians

Anesthesiologists
-
1 / 1’000’000 2000 2003 2006
Totally Partially
related related
8
Lienhart A et al, Anesthesiology 2006
 Anesthésie, gardes et
fatigue
Australian Incident Monitoting Study, 1987-1997
Nature des incidents MORRIS & Morris, Anaesth.Intensive Care 2000

Incident sur les circuits

et les fluides

Inversion de produit
ou erreur de produit

erreur de dose
Part relative des
incidents
Obstructions en conditions normales
voies aériennes en conditions de fatigue

5 10 15 20 25 30%
9
La maitrise des causes

environnement

organisation,
processus
technique

EIG, incident, accident

humain
10
Erreur de lecture : l’habitude…
On lit souvent ce que l’on s’attend à lire…
Que voyez-vous ?
 3 phrases à retenir en 5’’

Une pomme dans la La lune dans le

la main le ciel

La souris sur le
le carrelage

Présenté par D Arickx

 Gestion de nos ressources cognitives

Une pomme dans la La lune dans le

la main le ciel

La souris sur le
le carrelage

Présenté par D Arickx

Comment lisons-nous?
2 Situations possibles

L’erreur routinière

La situation d’urgence (panne)

17
Les solutions:
prévenir l’erreur de routine

Que fait l’aéronautique ?

Éviter l’oubli d’une action fondamentale (vitale!)

Pas d’interruption de tache : « cockpit stérile »+++
Check-list avant moment important:
Décollage, croisière, descente, atterrissage.
Vérification par circuit visuel systématique + pointage doigt.
Diminution de la charge de travail ( Automatismes)
Contrôle de cohérence

18
Les solutions:
prévenir l’erreur de routine

Que fait l’aéronautique ?

Travail en équipe = synergie

Briefing contextuel
Communication sécurisée
Contrôle croisé avant action irréversible
Vérification des données entrées dans les systèmes.
Débriefing

19
Les solutions:
prévenir l’erreur de routine
Que fait l’anesthésie ?

Check-list : obligatoire depuis 2010 (imposée par HAS).

Reconnue comme efficace
Ressentie comme une contrainte administrative supplémentaire
Comment y adhérer?
Comment la faire (bien)?

20
Les solutions:
prévenir l’erreur de routine
Que fait l’anesthésie ?

Check-list : obligatoire depuis 2010 (imposée par HAS).

Reconnue comme efficace
Comment y adhérer? : se l’approprier (l’adapter…)
Comment la faire (bien)? : temps de pause (qq secondes)

21
 Les solutions:
prévenir l’erreur de routine
Que pourrait-on faire de plus en anesthésie ?

Avant l’action
• Pré-job briefing
• Minute d’arrêt
• Check list
• No Go
• Autocontrôle
Pendant l’action
• Communication 3 Temps
• Contrôle croisé
• Refus d’interruption de tâches
• Circuit visuel
• Contrôle de cohérence
Après l’action
• Debriefing
• Safety briefing 22
En pratique : quelques exemples…

Communication 3 temps : collationnez…!

Contrôle croisé : La PCA…
Circuit visuel : « Flow anesthésie »

23
Collationnez !
S’assurer qu’une information à bien été prise en
compte.

24
Contrôle croisé
Contrôle avant action irréversible
Une attitude de professionnel…

25
Flow anesthésie…

Circuit visuel post-induction :

Oxygène, CO2, Anesthésie, Tension

26
Flow anesthésie…

Contrôle visuel circuit anesthésie:

Connexion, capnomètre, filtres, réglage respirateur…

27
Que faire en situation d’urgence ?
Gérer la Crise (Panne)
Que fait on en aéronautique ?

Conscience partagée de la situation :

Permet d’élaborer rapidement un projet d’action (<2 sec)
Attention au défaut de « perception »

28
Les solutions: Gérer la Crise (Panne)

Que fait-on en aéronautique ?

La Gestion des Alarmes

Master Caution : code couleur :

Aide cognitive (dolist)

Master Warning :
Réaction immédiate, procédure apprise par cœur,
puis vérification secondaire (checklist)

Diminution de la charge de travail (automatismes)

29
Les solutions: Gérer la Crise (Panne)

Que fait on en aéronautique ?

Maintien des actions vitales :

« Aviate, navigate, communicate »
Répartition des taches entre PF (Pilot in Function) et PM (Pilot Monitoring)

Temps de pause : améliore la perception de la situation

Actions immédiate apprises lors de l’entrainement (Simulateur) et
contrôle croisé avant action irréversible.
Utilisation de fiches de gestion de panne (aides cognitives)
Vérification des actions et contrôle croisé
Communication sécurisée entre le PF et le PM

30
Les solutions: Gérer la Crise (Urgence)

Que fait-on en anesthésie ?

Maintien des fonctions vitales : (monitorage/clinique)

Hémodynamique
Respiratoire
Profondeur d’anesthésie/analgésie

31
Les solutions: Gérer la Crise (Urgence)

Que fait on en anesthésie ?

Conscience de la situation : « qu’est-ce qui se passe ? »

Interprétation d’une alarme machine …pas toujours facile…
Appel à l’aide
2 cerveaux réfléchissent mieux qu’un seul (prévenir la tunnellisation)
On a toujours besoin de bras
Qui sera le Leader ?
Reste en recul
Garde la vision et l’objectif
Utilisation d’Aides cognitives

32
Une règle absolue !

33
Suivre le protocole !

34
Les solutions: Gérer pendant la Crise
Intégration des bonnes pratiques de sécurité

Conscience de la situation

Communication dans l’équipe

Synergie d’équipe

35
Conscience de la situation
Stress favorise la concentration sur une seule tache, réduit la capacité
d’analyse.
Phénomène d’ancrage sur l’évaluation initiale de la situation
Tunnellisation : « la vérité peut être ailleurs »
la solution peut venir d’un membre de l’équipe…Il faut oser s’exprimer, bannir
la hiérarchie (E. Bromiley) https://youtu.be/JzlvgtPIof4

36
Conscience de la situation

Erreurs permanentes mais taux de récupération élevé

Charge de travail : souvent trop forte
ou trop faible (Smartphone)
Break point

37
Communication dans l’équipe

Au cœur de la synergie d’équipe :

Communiquer souvent
Communiquer brièvement
Accuser réception : « collationner »
Systématiser la passation des consignes
Gérer « l’interruption de tâche »
Observer
N’interrompre que si impératif
Rappeler la tâche interrompue

38
Communication Non Verbale

C’est ce qu’on induit à partir :

§ le ton,
§ les gestes,
§ les regards,
§ l’allure générale,
§ les attitudes,
§ les positionnements,
§ …
Les messages non verbaux peuvent invalider le
message verbal ou au contraire le renforcer.

39
Soulignons l’importance du
« savoir-faire non-technique »

Entraînement des équipes

Améliorer la communication dans l’équipe
Promouvoir les séances de simulations sur site
Faire vivre des situations exceptionnelles
Mise à disposition de fiches réflexes

40
Entrainement de l’équipe

41
 Communication dans l’équipe
Taux de complications

Qualité de communication
(0: excellente; 1: très mauvaise)

42
La simulation
Véritable mise en situation
Entrainement à la communication d’équipe
Fait vivre des situations exceptionnelles
Efficacité reconnue :

43
Intérêt de la mise à disposition de
procédures d’urgence au bloc

44
Urgence en anesthésie :
synergie d’équipe !
Analyser l’évenement : pourquoi ?
Les précurseurs (near miss) : la pyramide du risque

1 accident
grave
Liés à la
pathologie
10 dommages ou à
mineurs l’activité
humaine
30
Complications

600
Incidents sans complication ou
dommage Bird

46
Analyser l’évenement : Comment ?

RMM
réactif

Interrogatoire Thérapeutique État

État Examen
Prescription Actes techniques inattendu
initial Clinique, para-
clinique… Chaîne de soins État
Diagnostic
attendu

CREX
pro-actif
Analyse événements écarts / référentiel
événement : accident,
incident ou précurseur 47
Une aide à la décision?
Modèle de T. Kern

48
 Comment décider ? D’après T. Kern
« Healthmanship »
Clef de voute de INFORMATION
l’évolution
Décision !
Conscience de la situation

Environnement
BILAN
Moi-même

Technique

Mission
Piliers de

Risque
la connaissance Equipe
ANALYSE

Socle Expérience
Savoir Faire
Fondation DISCIPLINE
49
Comment optimiser son comportement :
( D. Arickx)

50
Synthèse
Conscience de l’existence des risques
Environnement calme
Check-list et briefing
Savoir interrompre et reprendre un briefing
Collationnement
Circuits systématisés
Alarmes visuelles et sonores
Vérification croisée
Lever de doute
Communications limitées lors des phases critiques
Concordance et cohérence des infos
Analyse de la situation et partage des tâches
Merci de votre attention