DEMANDE D'IMMATRICULATION D'UN VEHICULE

X1 lmmatriculation A Plaque disponible X2 cocher UNEcase X3 cocher UNEcase P3 Carburant

Normale Tlou- nNoN I )laque normale (52x1 1 cm)
tlT'*,*- --------l
Transit T I lvehicute USnGE I
:ormat carré (34x21 cm\
fr-lc"""i(Db*l)
Nationale Format moto (21x14 cm\ EILPG.E!""r*-------l
-
Format cyclo (10x12 cm) |7lEffi.,t ------_l
5 \utres
o 3az naturel (CNG)
p1-p3MINI Clubman Cooper 7 rssence + trlcclrinifé

E WMÿ{Ï.N310702D68226 ur 11 , M1 I 3asoil + Electricité

"rrÀC "rzÀC o lvdroqène

o e1*2007 / 46r,037t1 20 xa 1GF.f192 1( \4élanqe

iltilil il1 ilililil flilffiilü |lililil lilfiilililt 11 3asoil + LPG
oz-or LN31 I
12 Ileckicité + LPG
13 3io-éthanol
D2_02 6À2500c0 I
14 "{ydrogène+Electricité
:ssence + CNG
K1 1395 n 1890 vt L2L vs 6E}c 25 -NG

e L7 /ÙslZOtA r 205 prL499 pz 100 ,:1 llllllllllllilililffi llililililililililililililililIt X6 cocher si appticable

sr 5 (conducteur inct. ) sz nI xs 24 / 0L / 2020

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Le DEMANDEUR de l'immatriculation
Personne morale Personne physique X8 SIGNATURE du demandeur

Cg N'TVA ou N" d'entreprise C10 N" Registre national

C9.1 N" d'unité d'établissement C9.2 Forme juridique "S'il s'agit d'une personne juridique :
le nom du délégué en MAJUSCULES
I rl I Il I | | | lt t!tlt tt tt I I tlt t rt I tltlt également"
C1.1 Nom (suivant carte d'identité ou Banque Carrefour des Entreprises) C1.2 1"i prénom Garte d"identite)

r___-J_I_I_lrl,rr
C1.3 Rue N]" rnaison l,l" boîte lndiquer la langue souhaitée
De gewenste taal aankruisen
lttttttttttltttttttttttttttl!
N" postal Commune (dénomination officielle, y compris pour la région de Bruxelles)
Gewü n schte S p rache ankreuzen

Téléphone / cSM / Adresse E-mail : ...........,...............,:

I

(Permet au service de vous contacter en cas d'éventuels problèmes) i

X9
i

X1O DECLARATIONS COMPLEIVENTAIRES EVENTUELLES OU PROCURATION OU ADRESSE DE LIVRAISON X11 ACCORD pour LIVRAISON EXPRESS
CI14. Limité contre SURCOUT (voir verso).
SIGNATURE pour ACCORD

x12 x1 3 oADRE DE RESERVE INSPECTION AUTOMOBILE

x14

I fiil il llll ilil ilililill ilil ilil ll1il ililililil1il

915.087.563
N" de référence à mentionner pour
toute communication avec la D.l.V.
72-L5 / 09 /2022
Signature + nom du contrôleur

X15 CADRE SPÉCIAL POUR CYCLOMOTEURS Y PLAOUE NAT|ONALE: REMARQUE Z L'ASSUREUR

Speedpedelec En cas de demande d'une plaque nationale, - Vignette de la compagnie
seules les données suivantes doivent être - Nom du délégué en majuscules et signature
D Oui (Vitesse avec assistancejusqu'à 45 km/h)
complétées dans le cadre relatif aux données du - N" de téléphone
D Non véhicule : - Fin de validité en cas de plaque temporaire
- la marque et le modèle (cf rubriques D1-D3;
Si oui - le numéro de châssis (cf rubrique E, E1 et E2).
El assistance au pédalage uniquemenl
n assistance au pédalage et moteur autonome

X16 ryPE DE PLAQUE

D Oldtimer (O) tr Taxi (TX)

I Location avec chauffeur (TL) D Tracteur agricole (c)

GAS - 26/1 1/2020 - FM0B20 - B

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Des questions au sujet de votre immatriculat,"? www.mobilit.belqium.be et

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LIVRAISON EXPRESS: le montant du surcoût est fixé par le concessionnaire. Consultez la rubrique « livraison et
notre site internet : https://mobilit.belgium.be/frlclrculationroutiere/immatriculation des vehicules/livraison_et_prix

Les données personnelles figurant sur cette demande d'immatriculation sont traitées conformément aux dispositions du RGPD
(Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du
traitement des données à caractère personnel et à Ia libre circulation de ces données et abrogeant la Directrve 95l46lCE Règlement général sur la
protection des données).
Le délégué à la protection des données peut être joignable à l'adresse suivante : dpo@mobilit.fgov.be

D.l.v.
1212 BRUXELLES

ATTENTION: RESPEC IER SCRUPULEUS E M Ë NT LE S

IN D I CAT I O N S SU/YAIVIES.
Ëxpéditeur
1, SI LA DEMANDE NE CONTIENT PAS D'ANNEXES OU CONTIENT LË,
C ERTI F I CAT D' I M MATR I CU LATI ON CO M ME SE U LE A NNEXE :
prière de fermer ce document en utilisant /es bords gommés et de le poster
S,ANS ENVELOPPE en tant qu'envoi normalisé.

2, SI LA DEMANDE CONTIENT D'AUIRES AIÛVEXES

QU E LE CE RTI F I CAT D' I M MATRI CU LAT I ON :
prière d'insérer tous /es documents dans une enveloppe adressée â
D.l.V. 1212 Bruxelles.
Pour éviter tout retard, nous vous demanderons de veiller à suffisamment
affranch ir votre envoi.

3. Le formulaire pour l'immatriculation d'un véhicule usagé n'a qu'une

validité de DEUX MOIS à compter de Ia date de présentation du véhicule à
I' in spection a utomobi le.

PRIERE DE NE RIEN ECRIRE DANS LES CASES EN GRAS

NEDERLANDSE TEKST BESCHIKBAAR - DEUTSCHER TEXT VERFÜGBAR

GAS - 2611 1/2020 - FM0820 - E