Saision sportive

2023 / 2024

Deux photos
dont une
Club : ……………………………………. scannée et
envoyer sous
Division : ……………………………………. format JPG

✓ Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………

✓ Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………

✓ Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………

✓ Nationalité : ……………………………………………………………………………………………………………………………

✓ Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………

✓ Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………

✓ E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Signature du Président signature de l’intéressé (e)

ou Secrétaire Général du club
Cachet
du Club

PIECES A FOURNIR
 POUR LES NOUVELLES LICENCES
- Un extrait d’acte de naissance daté de moins de trois mois pour les Cadets, Cadettes et Minimes
- Une photocopie de la CIN légalisée (Recto/Verso) pour les catégories Seniors Hommes Dames
et Juniors Hommes et Dames.
- Un certificat médical
 POUR LE RENOUVELLEMENT
- Fiche joueur (e) signé par l’intéressé - Certificat médical, accompagné de l’ancienne licence.
N.B : Toute demande de licence ne comportant pas les renseignements et documents complets sera
purement et simplement rejetée sans avis.

CADRE RESERVE A LA FEDERATION

Transfert du joueur au club Retour au Club Date Saison
d’origine

N.B : - Chaque demande ne conforme pas les conditions demandées sera annulée.
- La photo scannée en format JPG doit être ressente.
 Saision sportive
2023 / 2024

Je soussigné(e) : ……………………………………………………………………………………………………………………………

C.I.N. : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Demeurant : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Autorise mon enfant : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Né (e) le : ……………………………………………………………………………………………………………………………

A pratiquer le volley-ball et à participer aux compétitions au sein de son club, le cas échéant, l’équipe
nationale.

Signature légalisée

Je soussigné (e) ………………………………………………….……………………… certifie, après examen, que l’enfant

……………………………………………………………………………………………..…………….. ne relève aucun signe de maladie chronique
évolutive à l’aigue contagieuse et qu’il (elle) est physiquement apte à pratiquer le
Volley-Ball.
Fait à ………………………………………………… le …………………………..………………

Cachet et Signature du médecin