Enquête Nationale Sur La Population Et La Santé de La Famille (ENPSF 2018) - Santé de La Reproduction

Direction de la Planification et des Ressources Financières
Division de la Planification et des Etudes

Service des Etudes et de l’Information Sanitaire
Sommaire
Abréviations.......................................................................................................... 4
Résumé ................................................................................................................. 5
Introduction ......................................................................................................... 6
Chapitre I : Santé reproductive de la femme en milieu rural .................................. 9
I.1 Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018 ................................................................9
I.2 Questions qui interpellent ........................................................................................................... 11
I.3 Synthèse de la revue de la littérature ........................................................................................... 12
I.4 Analyse secondaire des données .................................................................................................. 15
I.5 Discussion au-delà des chiffres..................................................................................................... 51
Chapitre II : Connaissance, attitudes et pratiques face aux cancers du sein et col de

l’utérus ............................................................................................................... 54
II.1 Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018 ............................................................. 55
II.2 Questions qui interpellent .......................................................................................................... 55
II.3 Synthèse de la revue de la littérature .......................................................................................... 56
II.4 Analyse secondaire des données ................................................................................................. 59
II.5 Discussion au-delà des chiffres.................................................................................................... 66
Chapitre III : Les adolescentes : Nuptialité, fécondité et santé reproductive ............ 68

III.1 Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018 ............................................................ 69
III.2 Questions qui interpellent ......................................................................................................... 69
III.3 Synthèse de la revue de la littérature ......................................................................................... 70
III.4 Analyse secondaire des données ................................................................................................ 71
III.5 Discussion au-delà des chiffres ................................................................................................... 78
Chapitre IV : Les Césariennes, les interventions obstétricales et profil de pratique 80

IV.1 Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018 ............................................................ 81
IV.2 Questions qui interpellent ......................................................................................................... 82
IV.3 Synthèse de la revue de la littérature ......................................................................................... 82
3
IV.4 Analyse secondaire des données................................................................................................ 85
IV.5 Discussion au-delà des chiffres .................................................................................................. 90
Conclusion ........................................................................................................ 92
Recommandations .............................................................................................. 95
Abréviations
Enquête Nationale sur la Population et la Santé Familiale (ENPSF 2018)
ANAM Agence Nationale de l’Assurance Maladie
CIRC Centre International de Recherche sur le Cancer
ENPS Enquête Nationale sur la Population et la Santé
ENPSF Enquête Nationale sur la Population et la Santé Familiale
HCP Haut Commissariat au Plan
HRP Human Reproduction Programme
NV Naissances Vivantes
PANE Plan d’Action National pour l’Enfant 2005-2015
ODD Objectifs de Développement Durable
OMS Organisation Mondiale de la Santé
SIDA Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise
RAMED Régime d’Assistance Médicale
VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine
4
Résumé
Le rapport de l’analyse secondaire des données de l’Enquête Nationale sur la

Population et la Santé de la Famille de 2018 concernant les composantes de la
santé reproductive se focalise sur quatre thématiques à savoir :
- La santé reproductive de la femme en milieu rural ;

- Les connaissances, attitudes et pratiques face aux cancers du sein et
col de l’utérus ;
- Les adolescentes : Nuptialité, fécondité et santé reproductive ;
- Les césariennes, les interventions obstétricales et profil de la pratique.
Chaque thématique est traité dans un chapitre suivant le même plan, à savoir
d’abord une introduction suivie par cinq axes, il s’agit de :
- Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018 ;

- Questions qui interpellent ;
- Synthèse de la revue de la littérature ;
- Analyse secondaire des données ;
- Discussion au-delà des chiffres.
Suite aux quatre chapitres, une conclusion générale a été développée, suivie
des principales recommandations pour les futures enquêtes similaires.
5
Introduction
Les efforts consentis dans le domaine de la santé, après l’indépendance du

Maroc, ont permis d’améliorer de manière significative l’état de santé de la
population dans le pays. Cette amélioration est bien documentée,
particulièrement depuis le début des années 80, date de la conduite de la
première Enquête Nationale sur la Population et la Santé (ENPS) 1979-1981.
Les études et enquêtes, menées depuis lors, ont permis de mettre en place des
politiques, des stratégies et des programmes de santé, notamment ceux relatifs
à la santé de la reproduction et à la santé de l’enfant, et de les réajuster
continuellement à l’évolution des besoins. Les programmes mis en place,
couplés à d’autres mesures, ont contribué à la réduction significative de la
mortalité infantile et maternelle, et à l’amélioration continue de l’accès aux
soins de santé, en particulier des populations rurales et périurbaines
défavorisées. Les indicateurs sociodémographiques et sanitaires se sont
nettement améliorés. Les analyses sommaires répondaient, en leur temps, aux
besoins des responsables de santé, préoccupés principalement par la réduction
des niveaux élevés de la mortalité maternelle et infantile.
La Constitution marocaine de 2011 précise que la santé est un droit pour
l’ensemble des citoyens, préconise la régionalisation avancée comme une
stratégie pour la réduction des écarts de développement territoriaux et entre
les individus et vise la correction des dysfonctionnements organisationnels qui
limitent l’accès équitable à des services sociaux de base de qualité. Les nouvelles
orientations politiques conséquences de l’adoption de cette nouvelle
constitution ont générés de nouveaux besoins en matière d’information pour
l’action dans le domaine de la santé. Ainsi, il est devenu impératif pour les
responsables, à différents niveaux, de disposer de données pertinentes, pour
élaborer des politiques et des stratégies, et d’évaluer les effets de leurs
interventions, notamment au niveau régional, en vue de répondre de manière
efficace et efficiente, aux besoins de santé des populations de leurs territoires.
Cet impératif est devenu pressant, particulièrement pour répondre aux
6 exigences de la nouvelle étape telle que définie par Sa Majesté le Roi, dans le
discours de la fête du Trône 2019 :
" Une étape nouvelle dont les maitres mots sont « Responsabilité » et « Essor »". " Cette
nouvelle étape sera marquée par le lancement d’une nouvelle génération de projets ",
précisait SM le Roi dans son interpellation.
Il est donc devenu nécessaire pour les différents responsables, en particulier au
niveau régional, pour se préparer aux nouveaux défis de la planification et du
développement de projets, de disposer d’informations pertinentes, qui fassent
ressortir, entre autres, les écarts de santé aux niveaux sous régionaux et leurs
principaux déterminants. Cette préparation leur permettra de les adresser de
manière appropriée, à travers une approche inclusive et participative. Cette
approche doit mettre en œuvre prioritairement les ressources et l’ingénierie
locale et régionale, mais également mettre à contribution la solidarité
interrégionale, à l’image de l’approche développée dans le cadre de l’Initiative
Nationale pour le Développement Humain, avec des effets potentialisés par
une déconcentration administrative efficace.
Evolution de la couverture sanitaire et de l'état de santé de la
population à travers les indicateurs
La maitrise de la fécondité, la réduction de la mortalité et l’allongement de
l’espérance de vie à la naissance, constituent des acquis incontestables dans la
santé des marocaines et des marocains. En effet, l’Indice Synthétique de
Fécondité (nombre moyen d’enfants par femme) est passé en environ un demi-
siècle de 7 en 1962 (6.9 en urbain et 7.1 en rural) à 2.38 en 2018 (2.12 en
urbain et 2.80 en rural).
L’accès aux prestations de la santé reproductive et à celles de la santé de l’enfant
a connu des améliorations notables. Ainsi, selon l’ENPSF 2018, les soins en
période prénatale qualifiés couvrent 88.5% (ENPSF 2011 : 77,1%) et la
couverture de l’accouchement en milieu surveillé est de 86.1% (ENPSF 2011 :
72,1%). Par ailleurs, la pratique de la contraception concerne autant les
femmes mariées du milieu urbain que rural (71.1% en urbain et 70.3% en
rural), avec une nette prédominance des méthodes modernes (58%).
Les enfants de 12 à 23 mois complètement vaccinés représentent 90.6% des
enfants de cette tranche d’âge. Si la pratique de l’allaitement maternel exclusif
a connu une amélioration notable (ENPSF 2011 : 27,8%; ENPSF 2018 : 35%),
en particulier en milieu urbain (ENPSF 2011 : 24,4%; ENPSF 2018 :35.3%), 7
il n’en demeure pas moins qu’une certaine détérioration de l’état nutritionnel
du jeune enfant devrait être source de préoccupation : hausse de la proportion
d’enfants de moins de 5 ans émaciés en milieu urbain de 1.6% en 2011 à 2.5%
en 2018, soit un écart de 56.3% en plus le retard de croissance concerne 1
enfant sur 5 en milieu rural, selon l’ENPSF 2011 et 2018.
La mortalité infanto-juvénile a fortement diminué durant les 3 dernières
décennies passant de 76 pour 1000 enfants âgés de moins de cinq ans en 1987-
1991 à 22.16 en 2018, elle aurait été de 27.5 pour 1000 en 2015 selon les
estimations du Groupe Inter Agences du Système des Nations Unies. Aussi, le
ratio de mortalité maternelle a connu une réduction significative passant de
332 pour 100.000 naissances vivantes en 1985-1991 à 72.6 en 2015-2016
(ENPSF 2018). Elle aurait été de 112 en 2009-2010 selon l’Enquête
Démographique à Passages Répétés.
Par ailleurs, la situation épidémiologique a été marquée par une relative
maitrise des grandes endémies et un contrôle notable des épidémies qui
sévissaient dans le pays à l’image du paludisme et du choléra. La riposte
nationale au VIH/SIDA, à la tuberculose et au paludisme constitue un modèle
approprié de lutte, impliquant des départements gouvernementaux, la société
civile et les partenaires internationaux. Cette approche a permis de maintenir
le niveau d’infection dans le pays dans des seuils maitrisables. L’originalité de
l’approche est d’avoir intégré la composante Droits Humains dans les
programmes régionaux.
Les efforts consentis, couplés à d’autres réformes structurelles en santé comme
la poursuite de l’effort d’extension de l’accès aux Soins de Santé Primaire, la
réforme des hôpitaux et celle du financement de la santé, ont permis une
amélioration de l’accès et du recours aux services de santé par la population. Il
n’en demeure pas moins que des iniquités persistent encore dans l’accès et la
qualité des services entre les milieux urbain et rural, entre et à l’intérieur des
régions et entre les niveaux socio-économiques de la population. Par ailleurs,
la faible prise en compte des déterminants sociaux de la santé, l’insuffisante
implication des autres partenaires concernés y compris la société civile limitent
la portée et l’efficacité des stratégies relatives à la santé mises en place. Une
approche multisectorielle, éclairée par les données et par l’évidence devient
donc incontournable, en particulier dans le contexte actuel marqué par
l’orientation politique claire en direction de la mise en œuvre de la
régionalisation et de la mise en place du nouveau modèle de développement.
8
De même, les stratégies et programmes de santé devraient se réadapter pour
faire face aux nouveaux défis de santé que connait le pays, conséquences de la
transition épidémiologique et démographique et son corollaire l’émergence
des maladies chroniques résultant, entre-autres, de l’allongement de
l’espérance de vie à la naissance, de l’urbanisation galopante et des
changements de mode vie et d’alimentation.
Chapitre I : Santé reproductive de la femme en
milieu rural
Introduction
De nombreux indicateurs relatifs à la santé reproductive de la femme en milieu
rural sont droités dans le rapport de l’ENPSF 2018. Ces indicateurs contrastent
la situation de la femme rurale par rapport à celle du milieu urbain. Si ces
indicateurs ont l’avantage de montrer à chaque fois les écarts qui marquent
l’état socio-sanitaire des femmes en milieu rural, ils ont le désavantage de ne
pas donner une lecture globale de cet état de santé, ni d’éclairer sa situation au
regard des déterminants socio-sanitaires et de leur dynamique. Ces indicateurs
traduisent l’iniquité vécue par les populations du milieu rural dans des
domaines essentiels de la vie, aussi bien à l’intérieur des régions qu’entre les
différentes régions du Royaume. L’interrelation entre ces déterminants exige
des actions effectives, cohérentes et synergiques de la part des gouvernements
et des sociétés, pour la mise en œuvre de l’Agenda du Développement Durable,
à travers la bonne gouvernance de la santé et du bien-être et de l’objectif 3 des
ODD. Connaissant l’importance des déterminants sociaux sur la santé, il serait
pertinent de fournir aux responsables concernés par la question de la santé
reproductive, les pistes d’actions multisectorielles sur ces déterminants dans le
but d’une amélioration rapide, durable, efficiente et mesurable de la santé
reproductive des femmes en milieu rural.
Un autre volet relatif à la santé reproductive de la femme en milieu rural est le
niveau de fécondité et la pratique de la contraception. En effet, le niveau de
fécondité a connu, en quelques années une baisse remarquable. De même,
l’accroissement du recours à la contraception moderne, a rapproché les profils
d’utilisation des femmes des deux milieux, malgré les écarts importants des
niveaux de leurs déterminants.
I.1 Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018
L’ENPSF 2018 rapporte les constats suivants :
9
- Par rapport aux maladies chroniques, 3.3% des individus du milieu rural
ont rapporté être atteints de diabète contre 5.7% en milieu urbain et le
diabète est plus fréquent chez les populations d’un milieu aisé (6.6%) que
du milieu pauvre (2.9%).
- L’hypertension artérielle est plus fréquemment observée en milieu urbain
(7.4%) qu’en milieu rural (5.9%). Par ailleurs, les différences de mode de
vie, les différences de niveaux de pauvreté entre les deux milieux, le mode
d’alimentation entre les deux catégories de populations peuvent être, en

partie, à l’origine de ces différences.
- 26.5% des femmes en milieu urbain rapportent être atteintes d’au moins
une maladie chronique contre 22.2% en milieu rural. Les modes de vie et
d’alimentation peuvent être à l’origine de ces différences, comme peut
l’être l’accès aux moyens de diagnostic –plus accessibles aux femmes
urbaines- qui peuvent révéler davantage d’affections par rapport au milieu
rural.
- Sur le plan de la nuptialité, les femmes du milieu rural se marient :
▪ Plus tôt par rapport à celles du milieu urbain (23.9 ans contre 26.6
ans) ;
▪ Dans 26.5% des cas en famille (mariages consanguins ou endogamie)
contre 21.4% en urbain ;
▪ Pour la première fois d’autant plus jeune que leur niveau
d’instruction est bas.
- Les mariages précoces s’observent davantage en milieu rural avec 2.4% des
filles mariées avant l’âge de 15 ans par rapport à 1.2% en milieu urbain,
soit le double.
- Une différence de fécondité entre les deux milieux avec respectivement un
indice synthétique de fécondité de 2.80 en milieu rural contre 2.12 en
milieu urbain. Les écarts de fécondité entre les deux milieux peuvent être
attribués à, entre autres facteurs, une fécondité plus élevée chez les
populations moins aisées, plus représentées en milieu rural et chez les
femmes avec un niveau d’instruction « sans certificat ».
- La proportion d’adolescentes âgées de 15 à 19 ans non célibataires ayant
déjà commencé leur vie féconde est largement plus élevée en milieu rural
par rapport au milieu urbain avec respectivement 8.2% et 3.2%, avec une
proportion de 6.2% de filles déjà mères à l’âge de 15-19 ans en milieu rural.
Par ailleurs, 6.8% des femmes de 15-49 ans du milieu rural estiment que le
10
mariage avant 18 ans est convenable à la fille, comparé à 1.7% en urbain.
- Malgré les contraintes structurelles objectives d’accès aux services de
planification familiale en milieu rural, du niveau défavorable des
déterminants de l’utilisation de la planification familiale dans le même
milieu, les indicateurs révèlent un niveau de recours à la planification
familiale quasi identique dans les deux milieux. Ce qu’on pourrait qualifier
de « Rural Family Planning Paradox ». De plus, les recours aux méthodes
contraceptives modernes, sont meilleur en milieu rural :
▪ La prévalence contraceptive par les méthodes modernes est de 61.1%
en milieu rural contre 55.9% en milieu urbain.
▪ L’utilisation des méthodes dites traditionnelles est de 9.2% en milieu
rural contre 15.2% en milieu urbain. Aussi, selon le niveau
d’instruction, un recours aux méthodes traditionnelles est plus accru
avec l’amélioration du niveau d’éducation de la femme ; sans pour
autant qu’il y ait une différence de perception d’un problème de santé
lié à l’utilisation de moyens contraceptifs par les femmes des deux
milieux.
- 79.6% des femmes rurales vues en consultation prénatale qualifiée au cours
de leur grossesse contre 95.6% des femmes enceintes urbaines et 20.3%
des femmes enceintes en milieu rural à n’avoir bénéficié d’aucune
consultation par un professionnel qualifié.
- 25.5%, soit une sur quatre, de femmes enceintes rurales a déclaré avoir
accouché à domicile et 12.9% par césarienne (contre 26.3% en milieu
urbain) avec une nette prédominance de la césarienne préférentielle pour
les femmes du milieu urbain.
- L’accès physique et financier pose encore des contraintes objectives pour le
milieu rural. En effet, pour la consultation postnatale, les femmes du milieu
rural ont évoqué des problèmes financiers comme contrainte d’accès (9,6%
contre 5.5% en milieu urbain) et la distance (5.7% contre 0.3% en milieu
urbain) ;
- La mortalité maternelle se situe encore à 111.1/100.000 NV en milieu
rural comparée à 44.6/100.000 NV en milieu urbain, soit 2.5 fois plus.
- Les autres problèmes du tractus génito-urinaire ne montrent pas de
différences notoires entre les femmes des deux milieux. Cependant, le
manque de ressources financières, l’éloignement par rapport aux centres de
consultation, le besoin d’avoir une permission ou la méconnaissance des
lieux de recours constituent des facteurs réels limitant l’accès des femmes 11
rurales aux soins de santé de la reproduction.
I.2 Questions qui interpellent

- Principalement descriptive, l’analyse tente d’esquisser le profil en santé de
la reproduction de la femme rurale et de mettre en relief ses principales
caractéristiques. La lecture des données est transversale couvrant les
principales dimensions explorées dans le cadre de l’ENPSF 2018. Elle

essaie, autant que possible, de contraster le profil de la femme rurale par
rapport à sa concitoyenne du milieu urbain et d’amorcer quelques pistes
d’hypothèses explicatives et d’options de solutions à mettre en place.
L’analyse explore également, autant que possible, les données régionales.
- L’analyse tente une explication plus approfondie concernant le recours à la
contraception en milieu rural, et d’en cerner les principales caractéristiques
dans un essai d’explication de la performance du programme en milieu
rural, qui a affiché des niveaux remarquables, eut égard aux contraintes
structurelles caractérisant ce milieu.
I.3 Synthèse de la revue de la littérature
Les femmes rurales représentent plus du quart de la population mondiale.
Dans les pays en développement, elles représentent en moyenne 45% de la
main d’œuvre agricole. Cette proportion varie de 20% en Amérique Latine à
60% dans certaines régions d’Afrique et d’Asie.
Le lien entre le faible statut socio-économique et le mauvais état de santé est
largement documenté. Les personnes à faible niveau socio-économique sont
plus susceptibles d’avoir un moins bon état de santé, et ce, indépendamment
de la qualité du système de soins. C’est là toute l’importance que la
communauté internationale accorde à la prise en compte des déterminants
sociaux de la santé dans tout modèle qui vise d’assurer un meilleur accès et une
qualité des soins pour tous. Les déterminants socio-économiques, culturels et
environnementaux sont essentiels à prendre en compte en raison de leur effet
sur l’état de santé des individus et des communautés. En outre, les femmes
sont plus susceptibles d’être en situation de pauvreté que les hommes. La
question des inégalités en santé touche particulièrement les femmes. De même,
la santé des femmes n’est pas seulement influencée par le désavantage social,
la marginalisation et la stigmatisation dont elles sont l’objet sont également des
circonstances qui compromettent davantage leur situation sanitaire. Le niveau
12 d’alphabétisation des femmes, particulièrement bas en milieu rural, constitue
également un facteur aggravant qui, en interaction avec le faible statut socio-
économique, influence négativement l’état de santé des femmes.
Les différents facteurs énumérés permettent d’établir un lien entre le genre, le
statut socio-économique, l’alphabétisation et l’état de santé. Le milieu rural
ajoute, par sa particularité, des contraintes supplémentaires en rapport avec le
contexte géographique caractérisant la ruralité. En effet, s’additionne aux
contraintes mentionnées : la notion de distance, l’exacerbation de la situation
de pauvreté et le manque de ressources caractérisant le milieu rural et le
rapport à la femme qui reste encore à des niveaux loin d’assurer son
épanouissement et la pleine jouissance de ses droits.
La vulnérabilité caractérisant le contexte géographique, généralement avec des
ressources limitées, les femmes rurales se retrouvent confrontées à un manque
de ressources en matière de santé susceptibles d’apporter une réponse adéquate
à leurs besoins, en particulier en matière de santé de la reproduction.
Un autre déterminant lié aux services de santé concerne la relation entre
prestataires et les demandeurs de soins et services de santé. Les femmes rurales
plus souvent pauvres se retrouvent dans des rapports inégalitaires avec les
prestataires de services, rapports qui conduisent parfois à des expériences
négatives pour les femmes rurales dans leur rapport avec les services de santé.
La scolarisation des femmes et des filles constitue généralement une solution
pertinente pour rompre le cercle vicieux de la pauvreté, des contraintes socio-
économiques et l’habilitation des femmes en particulier en milieu rural. Elle
permet également de tirer bénéfice des opportunités offertes aux femmes
rurales.
La prise en compte des déterminants sociaux permet de considérer toutes les
contraintes auxquelles les femmes rurales sont confrontées, et d’élaborer des
politiques qui considèrent les retombées économiques, sociales et sanitaires
comme résultante des politiques publiques au bénéfice de l’ensemble de la
population y inclus l’accès des femmes à un meilleur état de santé. Cette
approche nécessite une convergence, une cohérence et une synergie entre les
actions des différents intervenants, avec une participation active des
bénéficiaires que sont les femmes elles-mêmes.
Au Maroc, la population rurale féminine est estimée à 6.5millions, elle
représente près de la moitié de la population rurale (49.2%) et recèle un
potentiel important, 59.4% sont en âge d’activité. Selon l’HCP, en 2018
l’espérance de vie à la naissance des femmes rurales est estimée à 75,2 ans
contre 79.5 ans pour les femmes urbaines et 78 ans comme moyenne 13
nationale]1.
L’offre de soins en santé de la reproduction peine à se généraliser et à profiter
à toutes les femmes rurales. Dans certaines zones particulièrement marquées
1
Annuaire Statistique du Maroc, 2019, HCP.
par l’enclavement et la rudesse des conditions climatiques en hiver, des
dispositions particulières sont prises par les autorités et les intervenants locaux
pour recenser les femmes enceintes et celles présentant des situations sanitaires
critiques pour les extraire momentanément de leur environnement
contraignant en vue de leur garantir un accouchement à moindre risques. Il y
a lieu cependant de noter que le recours des femmes aux soins de santé
reproductive est conditionné par un ensemble de facteurs allant au-delà de
l’accessibilité physique aux services pour concerner d’autres facteurs relevant
du socio-économique, de l’éducatif et du culturel, pour ne citer que ces
déterminants.
La pauvreté au Maroc2, dont le taux absolu était à 4.8% en 2014, était
particulièrement fréquente en milieu rural et concernait une personne sur 10
(9.5%) contre 1.6% en milieu urbain. La vulnérabilité concernait une
personne sur 5 en milieu rural (19.4%) alors qu’en milieu urbain elle
concernait 7.9% de la population. Ces taux élevés de pauvreté et de précarité
entravent l’accès des femmes à des soins de santé reproductive de qualité, ce
qui se répercute négativement sur les niveaux de santé de la femme, du
nouveau-né et de l’enfant en milieu rural.
S’il est établi que certains soins en matière de santé de la reproduction
bénéficient de la gratuité et que l’accès des femmes aux services de santé y
compris au niveau hospitalier ait été amélioré grâce notamment à la mise en
œuvre du RAMED, il n’en demeure pas moins que des efforts soutenus
devraient être engagés dans le sens d’améliorer la qualité des services de
proximité qui constituent des facteurs limitants pour un accès universel à des
soins de qualité pour toutes les personnes qui en ont besoin.
La mise en œuvre de l’Initiative Nationale pour le Développement Humain,
qui met en action des approches basées sur la démocratie participative, des
actions de proximité et une convergence des actions basées sur le partenariat
entre différents intervenants institutionnels et non institutionnels. Le
département de la santé pourrait trouver dans cette approche, une niche pour
mettre en évidence l’intérêt d’une approche de proximité sur la santé des
14 individus et des communautés, en particulier celle des femmes.
2
Les indicateurs sociaux du Maroc, Édition 2018
I.4 Analyse secondaire des données
I.4.1. Nuptialité
La population enquêtée âgée de 15 ans et plus représente 48.483 personnes
dont 50.6% sont des femmes. L’état matrimonial de cette population enquêtée
montre selon le graphique 1.1 que :
▪ En milieu urbain 56.2% des hommes et 55.3% des femmes sont mariés ;
▪ En milieu rural, la proportion de femmes mariées est de 63.9% contre
63% pour les hommes ;
▪ La proportion de divorcés varie en fonction du milieu, particulièrement
pour les femmes. En effet, si la proportion des hommes divorcés est quasi-
identique entre les milieux urbain et rural (1.1 et 0.8 respectivement),
celle des femmes est pratiquement le double entre les deux milieux (4.2%
en urbain et 2.1% en milieu rural).
Graphique 1.1 : Répartition (en%) de la population enquêtée, âgée de 15 ans et plus,

par sexe, état matrimonial et milieu, ENSPF 2018.
63 63,9  Urbain
 Rural
56,2 55,3
41,1
34,9
29,7
23,8
10,1 9,6
4,2
1,2 0,9 1,1 0,8 2,1
0,3 0,5 0,6 0,5
15
Homme Femme Homme Femme Homme Femme Homme Femme Homme Femme
Célibataire Marié Veuf Divorcé Séparé
Le veuvage présente une différence nette entre les deux sexes. Ainsi, selon le
graphique1.2, il est neuf fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes.
Le veuvage féminin marque une croissance nette à partir de la tranche d’âge
55-59 ans. Chez les femmes il représente 18.2% pour cette tranche d’âge, pour
atteindre 29.1% pour les 60-64 ans, 33.9% pour les 65-69 ans, 52% pour les
70-74 ans, 63.5% pour les 75-79 ans et 80.6% pour les 80 et plus. Cette
croissance du taux de veuvage pourrait être en partie expliquée par la longévité
plus élevée chez les femmes (espérance de vie à la naissance : Femme 78 ans ;
Homme : 74.6)3.
Graphique 1.2 : Répartition (en%) de la population enquêtée veuve, âgée de 15 ans

et plus par sexe et par groupes d’âge, ENSPF 2018
80,6
 Homme
 Femme
63,5
52
33,9
29,1
20,3
18,2
8,3 7
5 5,3
0,9 0 2 2 1,5 1,5 3,2
0 0 0
0 0 0,3 0,2 0,2 0,3 0,3
30-34
65-69
15-19
20-24
25-29
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
70-74
75-79
80 +
Groupe d'âges
16
La proportion de divorcés est deux fois plus élevée chez les femmes que chez
les hommes selon le graphique 1.3. Les classes modales se situent entre 45-69
ans avec des proportions oscillant entre 4.7 et 5.4%. Le divorce chez les femmes
connait un pic à 50-54 ans et 60-64 ans avec une proportion de 5.4%.
3
Les indicateurs sociaux du Maroc, Édition 2018
Graphique 1.3 : Répartition (en%) de la population enquêtée divorcée, âgée de 15
ans et plus par sexe et par groupes d’âge, ENSPF 2018
 Homme 5,4 5,4

 Femme 4,9
4,7 4,7
4
3,7 3,7
3,4
3
2,7
2,1
2
1,6 1,8
1,5 1,4
1,2 1,2 1,3
0,9
0,8 0,6 0,5 0,4
0,3
0,1 0,1
45-49
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80 +
Groupe d'âges
Par région, la répartition des proportions de la population féminine âgée de

15 ans et plus selon l’état matrimonial, représentées dans le tableau 1.1, permet
de noter que :
- La proportion des femmes mariées parmi la population des 15 ans et
plus varie entre 54.6% dans la région de Guelmim-Oued Noun et
64.4% pour la région de Béni Mellal-Khénifra;
- Le veuvage des femmes au niveau régional est compris entre 6.1 %
dans la région de Dakhla- Oued Ed Dahab et 12.2% dans la région
de l’Oriental ;
- La proportion du divorce chez les femmes atteint son maximum dans 17
la région de Dakhla Oued Ed-Dahab avec 6.5% et atteint son
minimum dans les régions de Tanger-Tétouan-Al Hoceima et Béni
Mellal-Khénifra (2.4%) et dans le même ordre de grandeur que
Marrakech-Safi et Souss-Massa (2.5 et 2.6% respectivement).
Tableau 1.1 : Répartition (en%) de la population de 15 ans et plus par sexe, état
matrimonial et par région, ENPSF-2018

Femme Homme
Célibataire
Célibataire
Divorcée
Divorcé
Séparée
Mariée
Séparé
Régions
Veuve
Marié
Veuf
Tanger-Tétouan -Al
32,8 56,0 8,0 2,4 0,7 41,9 56,0 1,5 0,5 0,2
Hoceima
Oriental 28,5 54,8 12,2 3,5 1,0 41,3 56,4 0,7 1,0 0,5
Fès- Meknès 27,0 58,1 10,5 3,7 0,6 36,7 60,4 1,0 1,3 0,6
Rabat - Salé -Kénitra 26,3 59,1 9,6 4,2 0,8 39,5 57,7 1,1 1,1 0,5
Béni Mellal - Khénifra 23,3 64,4 9,8 2,4 0,2 35,0 62,3 1,0 1,2 0,4
Casablanca- Settat 29,6 55,9 9,9 4,1 0,5 40,0 56,9 1,4 1,3 0,4
Marrakech-Safi 23,3 63,4 10,3 2,5 0,5 37,1 60,7 0,9 0,8 0,5
Drâa-Tafilalet 24,5 59,6 10,1 5,1 0,6 37,0 61,6 0,5 0,6 0,2
Souss-Massa 28,5 58,7 9,7 2,6 0,5 36,8 61,7 1,0 0,4 0,2
Guelmim-Oued Noun 31,0 54,6 10,1 3,9 0,4 41,1 56,4 0,9 1,4 0,2
Laâyoune - Sakia El
28,6 56,5 9,1 5,1 0,8 43,0 55,6 0,1 1,1 0,2
Hamra
Dakhla - Oued ed
23,2 63,6 6,1 6,5 0,5 38,4 59,1 0,6 1,8 0,1
Dahab
National 27,6 58,5 9,9 3,4 0,6 38,8 58,7 1,1 1,0 0,4
18 I.4.2. Age au premier mariage

- L’âge moyen au premier mariage a connu une légère baisse entre les deux
dernières enquêtes nationales sur la population et la santé familiale. En
effet, il était de 26.3 ans en moyenne en 2011, il est estimé à 25.5 ans en
2018.
- L’âge moyen au premier mariage présente un écart entre les hommes et les
femmes avec respectivement 31.9 ans pour les hommes et 25.5 ans pour les
femmes. Aussi, les hommes se marient relativement plus tôt en milieu rural
(30 ans) qu’en milieu urbain (33.1 ans). Alors que les femmes se marient
en moyenne à 26.6 ans en urbain et 23.9 ans en milieu rural.
- L’âge au premier mariage connait également des variations régionales
(figure 1.1 ; Tableau A.1 en annexe) : pour les hommes, sa valeur est plus
basse dans la région de Marrakech-Safi (30.4 ans) et Béni Mellal-Khénifra
(30.5 ans) et atteint son maximum dans la région de Guelmim-Oued Noun
(33.8 ans) ; pour les femmes, sa valeur est plus basse dans la région Dakhla-
Oued-Ed-Dahab (22.8 ans) et atteint son maximum dans la région
Guelmim-Oued-Noun (28.4 ans).
- Que ce soit pour les femmes ou pour les hommes, à mesure que le niveau
d’éducation s’élève, l’âge au premier mariage croît (graphique 1.4). Ainsi,
pour les femmes et les hommes sans certificat, l’âge moyen au premier
mariage est respectivement de 22.7 et 29.9 ans ; il augmente pour le niveau
fondamental pour atteindre 23.5 et 32 ans respectivement ; et il est de
l’ordre de 29 et 33.5 ans pour le niveau secondaire et plus.
Figure 1.1 : L'âge moyen au premier mariage pour les hommes et les femmes par
région, ENPSF-2018
19
20
Graphique 1.4 : L'âge moyen au premier mariage par sexe et selon le plus haut niveau
certificat obtenu, ENPSF-2018
 Homme  Femme
33,5
32 31,9
29,9 29
25,5
22,7 23,5
Sans certificat Fondamental Secondaire et +

Plus haut certificat obtenu National
I.4.3. Fécondité
Le taux de fécondité est plus élevé en milieu rural qu’en milieu urbain pour la
tranche d’âge 15-19 ans, avec respectivement 32.5 et 11.5 pour 1000 femmes.
En milieu rural, le pic de la fécondité est atteint chez les femmes de 25-29 ans,
avec 133.5/1000. Pour le milieu urbain, le pic est atteint chez la tranche d’âge
30-34 ans, probablement en raison de l’âge moyen au premier mariage plus
tardif (tableau 1.2).
21
Tableau 1.2 : Taux de fécondité (pour 1000 femmes) par groupes d’âge, indice
synthétique de fécondité (ISF) pour la période des trois années

précédant l’enquête, selon le milieu de résidence, ENPSF-2018
Groupes d'âge Urbain Rural National
15-19 11,5 32,5 19,4
20-24 71,4 129,9 94,1
25-29 103,8 133,5 119
30-34 106,1 119,2 107,1
35-39 88,6 91,8 89,6
40-44 37,7 39,7 39,1
45-49 5,0 12,5 6,8
ISF 15-49 (pour 1 femme) 2,12 2,8 2,38
Globalement, une femme urbaine donnera en moyenne 2.12 enfants et la

femme rurale 2.8 enfants. L’élévation du niveau d’éducation s’accompagne
d’une diminution de l’ISF (Indice Synthétique de Fécondité). Il passe ainsi de
2.54 chez les femmes sans certificat à 1.96 pour celles de niveau fondamental
et 1.64 pour le secondaire et plus. Par quintile de bien-être, plus le niveau de
bien-être augmente, plus on note une réduction de l’ISF : il est en effet de 2.69
enfants par femme pour le quintile le moins aisé, 2.52 pour le moyen et 1.97
pour le plus aisé (figure 1.2).
Figure 1.2 : Indice synthétique de fécondité, ENSPF-2018
22
Au moment de l’enquête, les femmes âgées de 15-49 ans n’ayant pas eu –ou
n’ayant pas encore eu- de naissances vivantes représentent une proportion de
9.6%, alors que 43.2% des femmes de la même proportion d’âge avaient donné
naissance à 1 ou à 2 enfants, également 34.4% avaient donné naissance à 3 ou
à 4 enfants et 12.8% des femmes avaient donné naissance à 5 enfants ou plus.
A la fin de leur période féconde 45-49 ans, 5.8% des femmes n’avaient pas
donné d’enfants et 31.1% des femmes avaient eu 5 enfants ou plus.
Considérant le niveau d’éducation, la proportion de femmes ayant eu 3 enfants
et plus diminue avec le niveau d’éducation. Ainsi, cette proportion est de
58.6% pour les femmes sans certificat, 29,6% pour le niveau fondamental –
soit la moitié- et 26.1 % pour les femmes d’un niveau secondaire et plus.
Par quintile de bien-être, si la proportion de femmes n’ayant pas donné –ou
pas encore donné- de naissance est quasiment identique pour l’ensemble des
quintiles de bien-être (9 à 10.1%) la proportion de femmes ayant donné plus
de 3 enfants diminue avec le niveau de bien-être : de 53.5% pour le quintile le
plus pauvre à 41.1% pour le quintile le plus riche. De même, la proportion de
femmes ayant eu 5 enfants est plus diminuée à mesure que le niveau de bien-
être augmente. Elle est de 22.1% pour les plus pauvres, 9.8% pour le quintile
moyen et 6.8% pour le plus riche. En moyenne, une femme sans certificat a
donné 3.1 naissances vivantes, celles d’un niveau fondamental et secondaire
ou plus ont donné 1.9 et 1.8 enfants respectivement.
Par niveau de bien-être, les femmes de niveau le plus pauvre ont donné en
moyenne 3 naissances vivantes, pour celles d’un niveau moyen ou quatrième
2.5 naissances vivantes et 2.3 naissances vivantes pour le quintile le plus riche.
Par milieu de résidence, les femmes ayant donné 5 naissances vivantes ou plus
représentaient 8.8% en milieu urbain et 18.9% en milieu rural soit le double
(graphique 1.5).
23
Graphique 1.5 : Répartition (en %) des femmes non célibataires âgées de (15 - 49) ans
par nombre de naissances vivantes, selon certaines caractéristiques

sociodémographiques. ENPSF-2018
Natio
nal
9,6 43,2 34,4 12,8
Le plus riche 10,1 48,8 34,3 6,8

Quintile du bien-être
Quatrième 9,8 45,7 34,8 9,7
Moyen 9 44,7 36,5 9,8
Second 9,3 40,8 35 14,9
Le plus pauvre 9,8 36,6 31,4 22,1

Plus Haut certificat
Secondaire et + 12 61,9 25,5 0,6

obtenu
Fondamental 13,1 57,4 26 3,6
Sans certificat 7,6 33,8 39,7 18,9
45-49 5,8 21,8 41,2 31,1
40-44 5,7 25,3 45,6 23,4
35-39 5,3 32,6 47,6 14,6

Groupe d'âges
30-34 7,3 48,1 39,4 5,1
25-29 10,2 69,1 19,7 1
20-24 21,2 75,4 3,4 0
15-19 59,9 40,1 0

0 1-2 3-4 5+
24
Par région de résidence, les proportions les plus élevées chez les femmes ayant
donné 5 naissances vivantes ou plus se situent dans les régions de Drâa-
Tafilalet (22.2%), Guelmim-Oued Noun (17.1%), Oriental (16%), Beni
Mellal-Khénifra (15%) et les proportions les plus faibles sont enregistrées à
Rabat-Salé-Kenitra (10.8%) et Casablanca-Settat (9.6%) (graphique 1.6).
Graphique 1.6 : Répartition (en %) des femmes non célibataires âgées de (15 - 49) ans
par nombre de naissances vivantes, par région et par milieu ENPSF-
2018
Dakhla-Oued Ed-Dahab 13,6 43 31,1 12,3
Laâyoune - Sakia El Hamra 12,1 42,3 33,3 12,4
Guelmim-Oued Noun 9,9 38,1 35 17,1
Souss-Massa 7,9 42,6 36,8 12,7
Drâa-Tafilalet 12,7 34 31 22,2
Marrakech-Safi 8,4 38,4 39,8 13,4

Région
Casablanca- Settat 8,8 47,2 34,4 9,6
Béni Mellal – Khénifra 9,5 40,4 35,1 15
Rabat - Salé –Kénitra 9,5 49 30,6 10,8
Fès- Meknès 11,6 44,4 32,5 11,5
Oriental 9,7 41,9 32,4 16
Tanger-Tétouan-Al Hoceima 9,9 42,3 34,2 13,5
Rural 9,5 37,7 33,9 18,9

Milieu
Urbain 9,7 46,8 34,7 8,8
0 1-2 3-4 5+
25
I.4.4. Morbidité
Globalement, les femmes rurales estimaient que leur santé actuelle était bonne
dans une proportion de 46%. Cette appréciation de bonne santé diminue à
mesure que l’âge de la femme augmente. Elle est perçue comme bonne à 73.5%
chez les 15-19 ans, 48.1% chez les 30-34 ans et seulement à 27.6% pour les 45-
49 ans. Par rapport à la parité, l’état de santé est perçu comme moins bon à
mesure que la parité augmente : l’état de santé est perçu comme bon pour
67.2% des femmes nullipares, pour 54.6% des femmes ayant 1 à 2 enfants et
31.8% pour celles ayant 5 enfants et plus. A ce titre, compte tenu de la forte
corrélation supposée entre l’âge de la femme et sa parité, on retrouve les mêmes
constats que l’appréciation de l’état de santé en fonction de l’âge. Par quintile
de bien-être, la proportion de femmes appréciant leur état de santé comme
plutôt bon est à son minimum (42.9%) chez les plus pauvres et à son maximum
à partir du quatrième quintile (54.3%) et pour le plus riche (53.9%).
Onze pour cent (11%) des femmes rurales estimaient que leur état de santé
actuel est plutôt mauvais. Ce sentiment de mauvaise santé augmente avec l’âge.
Par rapport à l’année écoulée, près de 10% (9.6%) de ces femmes estiment que
leur état de santé s’est amélioré et 30.5% estiment qu’il s’est détérioré. Le
sentiment de détérioration de l’état de santé augmente généralement avec l’âge
et avec la parité (graphique 1.7).
26
Graphique 1.7 : Répartition (en %) des femmes rurales non célibataires âgées de
15 à 49 ans selon leur propre évaluation de leur état de santé
actuelle et selon certaines caractéristiques sociodémographiques,
ENPSF-2018
Total
rural
46 43,1 11
Le plus riche 53,9 33 13,1

Quintile de bien-être
Quatrième 54,3 36,7 9
Moyen 47,4 42,3 10,3
Second 48,5 41,1 10,5
Le plus pauvre 42,9 45,5 11,6

Rang des naissances
5+ 31,8 51,1 17
3–4 38,3 49,1 12,6
1–2 54,6 37,9 7,5
Aucun 67,2 26,1 6,7
45-49 27,6 51,3 21,1
40-44 33,6 49,3 17,2

Groupe d'âges
35-39 40 48,2 11,8
30-34 48,1 44,5 7,5
25-29 51,1 41,5 7,4
20-24 67 26,9 6,1
15-19 73,5 25,7 0,9
Bon Moyen Mauvais
Les femmes rurales âgées de 15-49 ans semblent présenter, dans une 27
proportion de 10.7%, des signes évoquant un prolapsus utérin. Cette
proportion est variable en fonction de l’âge. Elle varie de 3.6% pour les 15-19
ans, 11% environ pour les 30-34 ans et 12.2% pour les 45-49 ans. Par rapport
à la parité, cette proportion atteint 3.5% pour les nullipares, et 12.5% à partir
de 3 à 4 enfants. Il est important de noter que les jeunes femmes de 15-19 ans
auront, si non prises en charge, toute une vie à vivre avec ce problème de santé.
Elles ont été 42.6% à avoir consulté un médecin, 5% une infirmière / sage-
femme, mais 49.2% (soit la moitié) à ne pas avoir consulté. A noter que la
proportion de femmes n’ayant consulté aucun professionnel, malgré
l’importance de cette supposée pathologie est assez élevée (tableau A.2 en
Annexe), en particulier celles ayant 20-24 ans d’âge, et au-delà de 40 ans
(56.2%). Cette proportion de femmes n’ayant pas pris l’avis d’un professionnel
est relativement plus faible pour les femmes n’ayant pas d’enfants
(probablement pour des préoccupations liées à la fécondité) et est la plus élevée
pour les femmes ayant fait largement preuve de leur fécondité avec plus de 5
enfants. Dans 5% des cas, c’est un avis de l’infirmière qui a été sollicité et
principalement pour les 25-29 ans qui ont sollicité une infirmière dans 12.1%
des cas (graphique 1.8).
Graphique 1.8 : Répartition (en %) des femmes rurales célibataires âgées de 15 à 49

ans qui étaient soupçonnées d'avoir un prolapsus de l'utérus (PU)
selon certaines caractéristiques sociodémographiques, ENPSF-2018
12,2 12,5 12,4

11,6
10,8 11 10,9 10,7
10,1
9,5
3,6 3,5
28
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 AUCUN 1-2 3-4 5+
GROUPE D'ÂGES RANG DES NAISSANCES
TOTAL RURAL
Pour les troubles urinaires, elles étaient 14.5% de femmes à les avoir évoqué
parmi les femmes rurales non célibataires âgées de 15-49 ans. Cette proportion
augmente avec l’âge pour passer d’un minimum de 5.9% pour la tranche d’âge
15-19 ans et atteindre un maximum de 18.7% pour les 45-49 ans. Cette
proportion augmente également avec la parité et oscille entre 5.8% chez les
femmes sans enfants pour atteindre 18.4% pour celles ayant 5 enfants et plus.
Là encore, exception faite de la tranche d’âge 15-19 ans pour laquelle une
consultation médicale a eu lieu dans 9.8% des cas et la tranche d’âge 40-44 ans
pour laquelle un médecin a été consulté dans 15.3%, le médecin a été consulté
en moyenne dans 22.7% des cas. Comme pour la suspicion de prolapsus, le
recours au médecin diminue en fonction de la parité et passe de 36.5% chez
les nullipares à seulement 16% chez les grandes multipares (5 et plus) (tableau
A.3 en annexe).
Parmi les femmes non célibataires âgées de 15-49 ans résidant en milieu rural,
11.1% avaient présenté des brûlures mictionnelles accompagnées ou non
d’écoulement, suggérant une infection du tractus génital. Par rapport à la
répartition par l’âge, cette symptomatologie ressentie connait un maximum
parmi les femmes de 35-39 ans avec 13.2% et son minimum parmi les jeunes
femmes de 15-19 ans (5.8%). Dans 35.9% des cas, soit près d’une femme sur
3, un médecin a été consulté, mais 54.1% des femmes – soit un peu plus
qu’une femme sur deux- n’ont sollicité aucun avis. Par rapport à la parité, la
fréquence de cette affection augmente avec la parité et se retrouve chez 9.2%
des nullipares, 11.2% chez les femmes ayant eu 3 à 4 naissances vivantes et
12.5% chez les femmes ayant eu 5 naissances et plus. Comme pour le rang de
naissance, la fréquence de non sollicitation d’un avis de professionnel
augmente avec la parité. Elle se rencontre à 45.9% des cas chez les nullipares
pour passer à 60.2% chez les femmes ayant eu 5 pares et plus. Fait intéressant,
plus la parité augmente et moins le médecin est consulté ; l’avis de ce dernier
est sollicité par 49.3% des femmes nullipares ayant demandé un avis, à
seulement 24.4% pour les femmes ayant eu 5 pares et plus et qui ont sollicité
un avis (tableau A.4 en annexe).
29
I.4.5. Lieu d'accouchement par milieu

Globalement, 25.5% des femmes rurales ont accouché à domicile, et la moitié
ont accouché à l’hôpital public. La maison d’accouchement constitue un
recours non négligeable en milieu rural et a représenté près de 20% des
recours. Pour les variations régionales des lieux d’accouchement les données
sur le lieu d’accouchement devraient être encore désagrégées par milieu
(graphique 1.9).
Graphique 1.9 : Répartition (en %) des femmes non célibataires âgées de 15 à 49 ans
qui ont donné une naissance vivante au cours des 5 dernières
années selon le lieu de l'accouchement et le milieu, ENPSF-2018
61,8
Urbain
Rural
50
25,5
23,1
19,2
9,3
3,7 4,1
1,8 0,4 0,3 0,8
Cabinet privé
Autre
Domicile
privée/ clinique
Hôpital public
d'accouchement
santé/ Maison
mutualiste
Centre de
Clinique
I.4.6. Durée moyenne de séjour après accouchement

Il parait que le nombre moyen de jours de séjour après l’accouchement
diminue avec la parité. Si ce nombre est de 2.28 jours pour les femmes ayant 1
ou 2 enfants, il est de 2.04 pour les femmes à 3 ou 4 enfants et il est de 1.86
30 jours pour celles ayant 5 enfants ou plus. Cette durée moyenne est aussi
variable selon le milieu urbain et rural (graphique 1.10).
Graphique 1.10 : Durée de séjour en institution après accouchement selon le milieu
et le rang des naissances, ENPSF-2018
2,28 2,25
2,16
2,04 2,01
1,86
1-2 3-4 5+ URBAIN RURAL

RANG DES NAISSANCES MILIEU NATIONAL
I.4.7. Prévalence contraceptive

70.3% des femmes rurales avaient utilisé une méthode de contraception, dont
61.1% avaient utilisé une méthode moderne. Par rapport à l’âge, les jeunes
filles-femmes rurales (15-19 ans) utilisent une méthode contraceptive dans
50.2% des cas, et 44% des cas une méthode moderne. La fréquence
d’utilisation augmente ensuite progressivement jusqu’à un maximum de
77.4% pour la tranche d’âge 35-39 ans, avec un recours aux méthodes
modernes à 69.4% pour la même catégorie d’âge. Cette utilisation se réduit
ensuite pour atteindre 54.7% pour la tranche d’âge 45-49 ans ayant eu recours
aux méthodes modernes à raison de 42.3% ce qui peut être justifié par l’arrivée
de la ménopause pour certaines femmes.
Par niveau d’éducation, on ne note pas de différence notable dans le recours à
la contraception parmi les femmes rurales. En effet, l’utilisation des moyens de
contraception est de 70.5% parmi les femmes sans certificat et 71.3% parmi
celles de niveau d’études secondaires et plus. Une différence de recours est 31
notée pour le recours aux méthodes modernes, légèrement plus utilisées en
fonction du niveau d’éducation avec 64.8% chez les femmes d’un niveau
secondaire et plus contre 60.8% chez les femmes sans certificat. Mais
globalement la fréquence relative de recours aux méthodes modernes est de
61.1%.
Par quintile de bien-être, les femmes du quintile le plus pauvre recourent à la
contraception un peu moins que les riches, dans des proportions de 69.1% et
76.7%. Elles utilisent également moins les méthodes modernes avec des
proportions respectivement de 59.4% et 69.9%, soit une différence de 10.5
points entre les deux catégories de femmes (graphique 1.11).
Graphique 1.11 : Pourcentage des femmes rurales utilisatrices de la contraception

moderne et traditionnelle au moment de l’enquête selon certaines
caractéristiques sociodémographiques, ENPSF-2018
77,4 76,7
74 74,9 74 73,7
70,5 69,6 71,3 69,1 70,6 72,3 70,3
64,9 national
54,7
rural
50,2
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Second
Moyen
Sans certificat
Le plus riche
Fondamental
Le plus pauvre
Quatrième
Secondaire et +
Groupe d'âges Plus haut certificat Quintile de bien-être

obtenu
Par région, la femme rurale avait recouru à la contraception dans une

proportion atteignant son maximum dans les régions de Casablanca-Settat et
Marrakech-Safi avec respectivement 73.3% et 73.8%. Dans ces mêmes régions
32 le recours à la contraception moderne est également maximal avec
respectivement 69.6% et 69.4% (figure 1.3 ; Tableau A.7 en annexe).
Figure 1.3 : Répartition des femmes rurales utilisatrices de la contraception
moderne et traditionnelle au moment de l’enquête par région, ENPSF-
2018
Par méthode contraceptive, la pilule reste la méthode la plus utilisée, elle

concerne 55.3% des femmes rurales mariées âgées de 15 à 49 ans soit un peu
plus d’une femme sur deux. Le DIU reste la seconde méthode moderne la plus
utilisée, représentant 2,6% des utilisatrices rurales (graphique 1.12).
33
Graphique 1.12 : Répartition (en %) de femmes rurales mariées âgées de 15 à 49 ans

qui utilisent au moment de l'enquête une méthode contraceptive
selon la méthode utilisée, ENPSF-2018
Pilules
55,3
Méthode du calendrier
3,9
Retrait
3,6
DIU
2,6
Allaitement maternel prolongé

1,8
Injectables
1,3
Condom
1
Stérilisation féminine
0,8
Autres
0,1
Diaphragme vaginale/ Crème ou gelée

0,1
N'utilise pas
29,7
Par groupe d’âge, les âges extrêmes présentent les niveaux les plus faibles
d’utilisation de méthodes contraceptives. En effet, les 15-19 ans, avec les 45-49
ans, sont les femmes non célibataires rurales qui recourent le moins à la
contraception. Une des explications possibles réside dans le fait qu’avec ces
proportions des premières femmes n’ont pas encore fait leur preuve de
fécondité et sont peut-être plus sollicitées à enfanter, et que les dernières sont
à leur fin de cycle de fécondité et qu’elles devraient considérer que la survenue
34 d’une grossesse dans leurs circonstances est moins probable (graphique 1.13)
Graphique 1.13 : Répartition (en %) de femmes rurales mariées (15 à 49 ans) qui
utilisent au moment de l'enquête une méthode contraceptive selon
la méthode utilisée et selon le groupe d’âge, ENPSF-2018
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Pilules DIU Injectables

Condom Diaphragme vaginale/ Crème ou gelée Stérilisation féminine
Allaitement maternel prolongé Méthode du calendrier Retrait
Autres N'utilise pas
Par rang de naissance, 60% des femmes ayant eu 1 à 2 naissances et 63.9% de

celles ayant eu 3 à 4 naissances recourent à la pilule. Le dispositif intra utérin
est davantage utilisé par les femmes de rang de naissance de 3 à 4 (3.7%)
(graphique 1.14), par des femmes qui travaillent (5.4%), les femmes de niveau
secondaire et plus (7.5%) et les femmes du quintile le plus riche (7.6%).
L’utilisation de la pilule ne montre de différence importante en fonction du
niveau d’instruction. En effet, les femmes sans certificat y recourent dans
35
55.4% des cas et celles de niveau secondaire et plus dans 55.8%. La part de
l’utilisation de la pilule parmi les femmes les plus pauvres est de 54,8% ; pour
les plus riches, cette fréquence relative est de 61,3% (tableau A.5 en annexe).
Graphique 1.14 : Répartition (%) de femmes rurales mariées (15 à 49 ans) qui
utilisent au moment de l'enquête une méthode contraceptive

selon la méthode utilisée et selon le rang de naissance, ENPSF-
2018
5+
3-4
1-2
Aucun
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Pilules DIU Injectables

Condom Diaphragme vaginale/ Crème ou gelée Stérilisation féminine
Allaitement maternel prolongé Méthode du calendrier Retrait
Autres N'utilise pas
Par région, les femmes rurales recourent le plus souvent à la pilule dans les
régions de Dakhla-Oued Eddahab (66.7%), de Béni- Mellal-Khénifra à 65.4%
et de Casablanca-Settat et Marrakech-Safi à 63.2% et 62.7% respectivement.
Le recours au dispositif intra utérin est relativement plus élevé dans la région
de Rabat-Salé-Kenitra avec 3.7%, les régions de Tanger-Tétouan-Al Hoceima et
Fès-Meknès avec 3.6%.
Globalement, près de 9.3% des femmes du milieu rural utilisent une méthode
de contraception (allaitement maternel, méthode du calendrier et retrait).
Ce qui correspond à une fréquence relative de 13.2% parmi les utilisatrices de
méthodes contraceptives. Cette proportion atteint des niveaux beaucoup plus
élevés dans certaines régions comme la région de Tanger-Tétouan-Al Hoceima
36 avec 30.2% (correspondant à une fréquence relative de 42.7%), et de la région
de Souss-Massa 12% (fréquence relative de 17%).
L’utilisation des injectables par les femmes rurales est à son niveau maximum
dans les régions de Marrakech-Safi 3.2%, suivi par la région de Fès-Meknès avec
1.7% et Casablanca- Settat avec 1.3% d’utilisatrices (tableau A.5 en annexe).
Compte tenu du profil de la contraception au Maroc, avec la prédominance
de l’utilisation de la pilule, les lieux d’approvisionnement sont marqués par la
forte représentation des structures ambulatoires. En effet, les centres de
santé/maisons d’accouchement et les pharmacies dominent les lieux
d’approvisionnement avec 94.4%, avec respectivement 49.4% pour les
pharmacies et 45% pour les centres de santé/maisons d’accouchement. A
noter que, quoique les pharmacies sont moins présentes que les centres de
santé en milieu rural, elles constituent néanmoins les premiers lieux
d’approvisionnement des femmes en produits contraceptifs (graphique 1.15).
Par région, les femmes rurales s’approvisionnent dans les centres de
santé/maisons d’accouchements à raison de 64.5% dans la région de Tanger-
Tétouan-Al Hoceima, à 57.6% dans la région de Guelmim-Oued Noun et à
52.6% dans la région de Fès-Meknès. La pharmacie reste le lieu privilégié pour
les femmes rurales de Rabat-Salé-Kenitra avec 56.4%, celles de la région de
Marrakech-Safi avec 55.3% et à 52.1% pour les femmes rurales des régions de
Souss-Massa et Casablanca-Settat. Les unités de santé mobiles constituent des
stratégies d’approvisionnement des femmes rurales dans les régions de Drâa-
Tafilalet (3.1%), l’Oriental (2.6%) et Béni Mellal-Khénifra (2.1). Exception
faite des régions de Tanger-Tétouan-Al Hoceima (0.9%) et Marrakech-Safi
(0.3%), l’apport des associations est quasi nul. Il ne représente d’ailleurs que
0.1% (tableau A.6 en annexe).
Fait anecdotique intéressant est l’apport du conjoint. En effet, s’il représente
2.3% des sources d’approvisionnement des femmes rurales en moyens
contraceptifs au niveau national, son apport atteint 22.2% dans la région de
Guelmim-Oued Noun, 17.9% dans la région de l’Oriental, 4.4% dans la région
de Rabat-Salé-Kenitra et 3.1% dans la région de Casablanca-Settat. L’époux
contribue à l’approvisionnement de sa conjointe pour l’ensemble des groupes
sociaux et s’implique chez 3% des femmes de niveau moyen, 2.3% pour les
plus pauvres et 1.4% pour les plus riches (graphique 1.15).
A noter que plus le quintile de bien-être augmente plus l’approvisionnement
des femmes rurales en produits contraceptifs se fait en pharmacie. Il est de
46.2% pour les plus pauvres et de 75.2% pour les plus riches. A l’inverse, plus
37
l’âge de la femme rurale augmente, moins le recours à pharmacie pour
s’approvisionner est observé. En effet, il est de 62.9% chez les femmes de 15-
19 ans. La proportion des femmes qui s’adressent à la pharmacie pour
s’approvisionner chute à 44.5% pour les 45-49 ans (graphique 1.15).
Par niveau d’éducation, les femmes sans certificat utilisent plus fréquemment
les centres de santé (46.7%) que celles d’un niveau fondamental (39.7%) ou
celles du secondaire et plus (23.1%). Le recours à la pharmacie se fait dans
48.1% pour les femmes sans certificat, 53% pour celles de niveau fondamental
et 68.5% pour celles de niveau secondaire et plus (graphique 1.15).
Graphique 1.15 : Répartition (en %) de femmes rurales mariées âgées (15 - 49) ans
qui utilisent une méthode contraceptive moderne selon la dernière
source d’approvisionnement de la méthode actuelle et selon
certaines caractéristiques sociodémographiques, ENPSF-2018
Total
rural
Le plus riche
Quatrième
Moyen
Second
Le plus pauvre
Secondaire et +
Plus haut
certificat
obtenu
Fondamental
Sans certificat
45-49
40-44
Groupe d'âges
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
0% 20% 40% 60% 80% 100%

Hôpital publique Centre de référence pour la santé reproductive
Centre de santé/maison d'accouchement Clinique privé/ clinique mutualiste
Pharmacie Médecin privé
Unité de santé mobile Associations
Epoux Amis/ proches
38 Le centre de santé représente le lieu d’approvisionnement pour 42.2% des

femmes qui utilisent la pilule, de 77.3% des femmes rurales utilisatrices de
DIU, de 94.9% des utilisatrices d’injectables et de 49.4% de celles qui
recourent aux condoms. La pharmacie se positionne comme un lieu important
de l’approvisionnement en pilules 52.9%, 45.4% pour les condoms et 51.4%
des diaphragmes et autres spermicides. Les associations jouent un rôle
négligeable en ce qui concerne le dispositif intra utérin à raison de 1.6%. Un
autre fait remarquable est l’approvisionnement par les amis et les proches du
« Diaphragme vaginal, crème ou gelée » qui représentent 13.7% des sources
d’approvisionnement des femmes non célibataires du milieu rural (tableau A.6
en annexe).
I.4.8. Besoins non satisfaits en matière de contraception
Les besoins non satisfaits dépassent la moyenne nationale chez la tranche d’âge
20-24 ans et 45-49 ans (respectivement 13.0% et 19.5%) (graphique 1.16), chez
les femmes avec les rangs des naissances de 5 et plus (15.7%) et les femmes
appartenant aux régions : Drâa Tafilalet, Guelmim-Oued Noun, Tanger-
Tétouan et Al Hoceima (respectivement 15.8%, 15.5%, 13.9%) (tableau A.7,
Annexe).
Graphique 1.16 : Répartition (en %) des femmes mariées âgées de 15 à 49 ans qui
ont des besoins non satisfaits en matière de la contraception par
groupes d’âge, ENPSF-2018
Besoins non satisfaits Pour espacer

Besoins non satisfaits Pour limiter
19,5
19
13
11,3
10,9
10,4
10,4
10,3
9,6
9,5
9,3
8,3
7,3
6,4
6,1
4,8
4,8
3,9
3,4
2,1
1,9
0,5
1
0,1
39
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
GROUPE D'ÂGES NATIONAL
I.4.9. Besoins satisfaits en matière de contraception moderne
Les besoins satisfaits en matière de contraception moderne au niveau national

sont estimés à 70,6% en 2018 (74,9% en rural contre 67,9% en urbain). Le
graphique 1.17 décrit une tendance vers la baisse depuis 2004 (70,6% en 2018
contre 72,4% en 2011 et 75,1% en 2004) ce qui peut être expliqué notamment
par l’augmentation de l’utilisation des méthodes traditionnelles.
Graphique 1.17 : Répartition (en %) des femmes mariées âgées de 15 à 49 ans qui
ont des besoins satisfaits en matière de la contraception moderne
par groupes d’âge, ENPSF-2018
I.4.10. Accès et utilisation des services

Il s’avère qu’approximativement 80% des femmes rurales avaient eu des
consultations prénatales. Dont 60.5% des cas le médecin a été sollicité. La sage-
femme ou l’infirmière ont été consultées avec un pourcentage de 46.3%. À
40 mesure que l’âge de la femme augmente, le recours au médecin diminue, avec
respectivement 67.1% pour les femmes rurales âgées de 15-19 ans et 47% pour
celles âgées de 45-49 ans. Avec la même tendance décroissante, la sage-femme
ou infirmière a été consultée dans 53.9% des cas chez les femmes rurales de
15-19 ans et seulement 41.9% chez les femmes rurales de 45-49 ans. La
tendance décroissante du recours au médecin est constatée lorsqu’on considère
le rang de naissance. En effet, de 66.2% chez les femmes ayant eu 1 ou 2
enfants cette proportion chute à 42,8% chez celles ayant eu 5 naissances ou
plus. Les infirmières et sages-femmes n’ont été consultées, par les femmes
enceintes rurales ayant 5 naissances et plus, que dans 32.7% des cas. Cette
baisse est constatée pour la consultation d’infirmières ou de sages-femmes quel
que soit la parité (graphique 1.17).
Par ailleurs, et considérant le niveau d’éducation, la consultation du médecin
et de l’infirmière connait une tendance croissante en fonction des niveaux
d’éducation. Le médecin a été en effet sollicité par 56.6% des cas par les
femmes sans certificat, dans 71.1% des cas par les femmes d’un niveau
fondamental et dans 84.9% des cas par les femmes d’un niveau secondaire et
plus. De même, les infirmières et sages-femmes ont été sollicitées dans 42.1%
des cas par les femmes du milieu rural sans certificat, dont 58.6% par celles de
niveau fondamental et dont 62.1% des cas par celles de niveau secondaire et
plus (graphique 1.17).
Par quintile de bien-être, les femmes les plus pauvres ont consulté un médecin
au cours de leur grossesse dont 53.9% des cas et l’infirmière ou la sage-femme
dans 42.8% des cas. Pour les femmes du quintile le plus riche, 88.9% des
femmes ont consulté un médecin et 51.2% une infirmière ou une sage-femme.
Pour cette dernière catégorie, 100% des femmes rurales ont reçu des soins
prénatals qualifiés durant leur grossesse. Mais, dans 26.3% des cas, les femmes
rurales les plus pauvres n’ont bénéficié d’aucune consultation durant leur
grossesse (graphique 1.18).
41
Graphique 1.18 : Répartition (en%) des femmes rurales non célibataires âgées de 15
à 49 ans qui ont donné une naissance vivante au cours des 5

dernières années précédant l'enquête selon les soins prénatals reçus
lors de la dernière naissance et selon certaines caractéristiques
sociodémographiques, ENPSF-2018
20,3
Rural
Total
46,3
60,5
0
Le plus riche 51,2
88,9
4,2
Quatrième 49,5
79,9
12,3 58,2
Moyen
65,9
17,4
Second 45,7 65
26,2
Le plus pauvre 42,8
53,9
0
certificat obtenu
Secondaire et + 62,1
84,9
Plus haut
8,1
Fondamental 58,6
71,1
24,5
Sans certificat 42,1 56,6
40,1
5+ 3…
42
naissances
Rang des
19,9
3-4 4…
60,5
14,3
1-2 4…
66,2
36,5
45-49 41,9
47
30
40-44 42,6
51
25,9
35-39 41,7
Groupe d'âges
57,3
20,3
30-34 50
56,9
17,4
25-29 46,6 62,5
14,3
20-24 47,4
69,8
9,1
15-19 53,9
67,1
Aucune Personne Autre

Sage femme traditionnelle Infirmière / sage femme
42 Médecin
Au niveau régional, 81.9% des femmes rurales de la région Guelmim-Oued

Noun et 74.9% dans la région de Casablanca-Settat ont consulté un médecin
durant leur grossesse contre seulement 41.7% dans la région de Béni Mellal-
Khénifra et 42.8% dans la région Fès-Meknès. L’infirmière ou la sage-femme
ont été consultées dans des proportions plus réduites, à hauteur de 62.5% dans
la région de Béni Mellal-Khénifra et 58% dans la région de Drâa-Tafilalet. Les
données relatives aux régions du sud comportent des effectifs extrêmement
réduits de femmes enceintes rurales et sont, pour cette raison, difficilement
interprétables.
Il y a lieu de noter que 30.1% de femmes rurales de la région de Fès-Meknès,
comme 29.9% des femmes de la région de Béni Mellal-Khénifra, 26.2% et 26%
des femmes respectivement des régions de Drâa-Tafilalet et Tanger-Tétouan-Al
Hoceima n’ont reçu aucune consultation durant leur grossesse (tableau A.8 en
annexe).
Concernant le lieu de la consultation, les femmes rurales ont bénéficié de soins
prénatals dans une proportion de 50.6% dans un cabinet privé et dans 43.5%
dans un centre de santé ou une maison d’accouchement. Les autres lieux
restants n’ont pas une importance considérable pour le suivi prénatal à l’image
du l’hôpital public 3.9%. Le centre de santé ou la maison d’accouchement ont
été les plus consultés par les femmes âgées de 40-44 ans (48.2%), suivies par
celles de la tranche d’âge 25-29 ans avec 46.3%. Les femmes ayant moins
consulté une structure de santé de base durant leur grossesse sont les femmes
des tranches d’âge extrêmes, à savoir 15-19 ans et 45-49 ans (respectivement
36.8% et 36.3%). En revanche, les femmes de la tranche d’âge 45-49 ans, 15-
19 ans et 20-24 ans, ont consulté plus les médecins privés avec respectivement
55.8% ,54% et 54.2%. Par rang de naissance, tant pour les structures de santé
de base que pour le médecin privé, les différences ne sont pas très marquées
(graphique 1.19, Tableau A.9 en annexe).
Les femmes sans certificat d’instruction ont déclaré avoir consulté une
structure de soins de santé primaires dans 42.9% et un médecin privé dans.
52.4%. En revanche, les femmes d’un niveau fondamental d’instruction ont
consulté un centre de santé dans 45.8% et un cabinet privé dans 47.5%.
Cependant, globalement leurs niveaux de couverture prénatale restent quasi-
identiques (graphique 1.19).
Par quintile de bien-être, excepté pour le quintile moyen, plus le niveau de 43
pauvreté diminue, plus le centre de santé est sollicité pour l’examen prénatal ;
et, excepté pour le quintile moyen qui plus le niveau de bien-être augmente,
plus le recours au médecin privé s’accroit. Les femmes du quintile le plus riche
consultent cependant moins le médecin privé que les femmes du quatrième
quintile (graphique 1.19).
Graphique 1.19 : Répartition (en %) des femmes rurales non célibataires âgées de
15 à 49 ans qui ont donné une naissance vivante au cours des 5

dernières années et ayant reçu des soins prénatals selon le lieu de
la dernière visite et selon certaines caractéristiques
Le plus riche
Quatrième
Moyen
Second
Le plus pauvre
Secondaire et +
Plus haut
certificat
obtenu
Fondamental
Sans certificat
5+
naissances
Rang des
3-4
1-2
45-49
40-44
Groupe d'âges
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
0% 20% 40% 60% 80% 100%

Hôpital public Centre de santé/ maison d'accouchement
clinique privé/Clinique mutualiste Cabinet privé
A domicile Autre
44
Par région, les centres de santé et maisons d’accouchement ont été les plus
sollicité pour les consultations prénatales dans les régions de Béni Mellal-
Khénifra (78.9%) suivie de la région de Drâa-Tafilalet (69.7%) et de Tanger-
Tétouan-Al Hoceima (58.3%). Le cabinet médical privé a été sollicité dans la
région de Casablanca-Settat (74.7%), suivie de la région de l’Oriental (67.9%)
et de Souss-Massa (61.6%). Enfin, c’est dans les régions de Guelmim-Oued
Noun, Laâyoune-Sakia El Hamra, Fès-Meknès et Casablanca-Settat que
l’hôpital a été le plus consulté (tableau A.9 en annexe).
Globalement, 74.2% des femmes rurales ont été assistées lors de leur
accouchement durant les 5 dernières années précédant l’enquête.
L’accouchement a été assisté d’autant plus que l’âge de la parturiente était bas.
Ainsi, les femmes de la tranche d’âge 15-19 ans ont été assisté à hauteur de
88%, celles de 20-24 ans à 79.5%, celles de 35-39 ans à 69.5% et celles de 45-
49 ans à hauteur de 53.5% soit environ une fois sur deux (graphique 1.20).
Par rang de naissances, les femmes à leur première ou deuxième naissance ont
été assistées à hauteur de 82.8%. Celles ayant eu 5 naissances et plus à 55.4%,
soit environ une fois sur deux, comme constaté chez les 45-49 ans, il pourrait
d’ailleurs être question des mêmes femmes, sachant que la parité est fortement
corrélée à l’âge. Par niveau d’éducation, si les femmes rurales n’ayant pas
obtenu de certificat d’études ont été assistées à 69.5%, celles ayant un niveau
d’études secondaires et plus ont été toutes assistées lors de leur accouchement
(graphique 1.20).
Par région, les femmes de région de Darâa Tafilalet ont été les moins assistées
lors de leur accouchement avec 54.2%, suivies par les femmes des régions de
Béni Mellal – Khénifra et de l’Oriental (respectivement 62.1% et 67.5%). Les
femmes, qui ont bénéficié le plus d’une assistance lors de leur accouchement,
ont été celles de la région de Casablanca-Settat (86.5%) et Guelmim-Oued
Noun (86.2%) (tableau A.10 en annexe).
Par niveau de pauvreté, plus le niveau de bien-être augmente, plus le niveau
d’assistance lors de l’accouchement s’améliore. Il est ainsi de 66.1% pour les
plus pauvres, 78.6% pour le deuxième quintile et 98.9% pour le quintile le
plus riche (graphique 1.20).
45
Graphique 1.20 : Pourcentage des femmes rurales non célibataires âgées de 15 à 49
qui ont donné une naissance vivante pendant les 5 dernières années
précédant l’enquête et qui ont accouché dans un établissement de
santé avec l'assistance d'un personnel qualifié selon certaines
caractéristiques sociodémographiques, ENPSF- 2018
100 98,9
88 87 90,3
82,8 85,5
79,577,2 78,6 74,2
72,969,5 70,1 69,5
67,2 66,1 National
53,5 55,4
rural
Second
Moyen
40-44
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
45-49
Le plus riche
1–2
3–4
5+
Quatrième
Secondaire et +
Fondamental
Sans certificat
Le plus pauvre
Groupe d'âges Rang des Plus haut Quintile de bien-être

naissances certificat
obtenu
Les femmes rurales ont accouché à 73.7% dans un établissement de santé.

Dans 50% des situations, l’accouchement a eu lieu dans un hôpital public.
Dans près de 20% des cas (19.2%), c’est un établissement de soins de santé
primaires qui a accueilli les parturientes. Le recours à l’hôpital public décroit à
mesure que l’âge de la parturiente augmente. Il est à son maximum chez les
jeunes femmes de 15-19 ans (69.6%), comme l’est d’ailleurs globalement
l’accouchement en milieu institutionnel : 87.1% des accouchements en milieu
institutionnel pour cette tranche d’âge. L’accouchement à domicile est
46 particulièrement fréquent chez les femmes âgées (45-49 ans), qui sont en même
temps celles les plus susceptibles d’avoir une parité élevée (5 et +). En effet,
pour ces catégories de femmes, l’accouchement à domicile frôle la moitié des
accouchements : 46.5% et 43.9% respectivement (graphique 1.21).
Par niveau d’instruction, les femmes rurales sans certificat sont celles qui ont
accouché plus à domicile comparées aux autres catégories (30%). L’hôpital
public a accueilli la majorité des femmes du niveau fondamental (56.8%). Les
femmes d’un niveau secondaire et plus se sont réparties équitablement entre
les hôpitaux publics, les établissements de soins de santé de base et les cliniques
privées (respectivement 34.2%, 31.2% et 34.6%). Fait intéressant à noter est la
proportion croissante du recours aux établissements de santé de base à mesure
que le niveau d’instruction augmente (graphique 1.21).
Graphique 1.21 : Répartition (en %) des femmes rurales non célibataires âgées de 15
à 49 ans qui ont donné une naissance vivante au cours des 5
dernières années selon le lieu de l'accouchement et selon certaines
caractéristiques sociodémographiques, ENPSF-2018
certificat obtenu Rural
Total
Secondaire et +
Plus haut
Fondamental
Sans certificat
5+
naissances
Rang des
3-4
1-2
45-49
40-44
35-39
Groupe d'âges
30-34
25-29
20-24
15-19 47
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Domicile Hôpital public

Centre de santé/ Maison d'accouchement Clinique privée/ clinique mutualiste
Cabinet privé Autre
Par région, l’accouchement à domicile marque une différentiation importante.
En effet, près d’un accouchement sur deux dans la région de Drâa-Tafilalet

(47%) ont eu lieu à domicile. De même, près d’un accouchement sur trois ont
eu lieu à domicile dans les régions de Béni Mellal-Khénifra (37.9), celle de
l’Oriental (32%) et dans une moindre mesure dans les régions de Fès-Meknès
(29.9%) et Tanger-Tétouan-Al Hoceima (29%).
L’hôpital public reste le principal recours pour l’accouchement des femmes
rurales dans les régions de Guelmim-Oued Noun (68%), Casablanca-Settat
(62.1%) et Rabat-Salé-Kénitra (56.2%). Les structures de soins de santé
primaires ont accueilli 28.8% des accouchements de la région de Marrakech-
Safi, et près d’un accouchement sur 5 des régions de Fès-Meknès (20.8%) et
Drâa-Tafilalet (19.5%).
Au niveau régional, les femmes rurales ayant eu recours le plus aux cliniques
privées ou mutualistes sont celles des régions de Souss-Massa (8.2%), Fès-
Meknès (5.8%) et Casablanca-Settat (5.7%) (tableau A.11 en annexe).
Selon les données de l’ENPSF-18, le recours à la consultation postnatale par
les femmes rurales est faible (15.6%,). Dans 9.5% des femmes rurales (soit 60%
des femmes ayant suivi des soins postnatals) cette consultation est assurée par
la sage-femme ou l’infirmière et dans 7% des cas c’est le médecin qui a été
consulté. Chez les jeunes accouchées de 15-19 ans, le médecin a été le plus
consulté (11.9%), pour les autres groupes d’âge, c’est plutôt la sage-femme ou
l’infirmière qui a été sollicité. Par rang de naissance, la consultation du
médecin décroit à mesure que la parité augmente ; le constat inverse est observé
pour la sage-femme ou l’infirmière. Les femmes ayant suivi une consultation
prénatale qualifiée sont plus susceptibles de suivre une consultation postnatale
(17.2% contre 9.4%). Par ailleurs, le lieu d’accouchement ne semble pas avoir
un effet déterminant sur la consultation postnatale. En effet, les femmes ayant
accouché en milieu surveillé et celles qui n’y ont pas accouché présentent le
même profil en termes de suivi des soins postnatals : 15.5% et 15.6%
respectivement. Par niveau d’éducation, celles du niveau fondamental ont suivi
les soins postnatals avec une proportion atteignant 20.7% contre 14% et
14.8% pour les femmes sans certificat et celles du secondaire et plus
48
respectivement (graphique 1.22).
Par quintile de bien-être, les femmes rurales des quintiles extrêmes sont celles
qui ont le moins consulté comparées aux autres quintiles avec respectivement
13.4% pour les pauvres et 10.5% pour les plus riches. Les femmes des autres
quintiles ont, en moyenne, consulté dans une proportion autour de 17.6%.
Les femmes rurales du quintile le plus pauvre ont consulté plutôt la sage-femme
(8.7%) alors que les femmes rurales du quintile le plus riche ont consulté
exclusivement un médecin (10.5%). Mais globalement, le recours au médecin
s’accroit à mesure que le niveau de bien-être augmente et le recours à
l’infirmière sage-femme semble présenter un niveau stable autour de 9-11%,
excepté pour les femmes du quintile le plus riche (graphique 1.22).
Graphique 1.22: Pourcentage des femmes non célibataires âgées de 15 à 49 qui ont
donné une naissance vivante pendant les 5 dernières années
précédant l'enquête qui avaient bénéficiés des soins postnatals lors
du dernier accouchement selon certaines caractéristiques
Rural
Total
9,5
7
Le plus riche 0
10,5
Quatrième 9
9
Moyen 11,4
8,4
Second 10,1
8,5
Le plus pauvre 8,7
5,4
certificat obtenu
Secondaire et + 6,9
8
Plus haut
Fondamental 12,1
10,3
Sans certificat 8,7
5,9
5+ 13,5
5,7
naissances
Rang des
3-4 8,8
6,3
1-2 8,7
7,9
45-49 8,6
9,8
40-44 10,8
2,9
35-39 10,9
Groupe d'âges
8,9
30-34 9,4
7,1
25-29 8,6
5,9 49
20-24 9
7,4
15-19 9,6
11,9
0 2 4 6 8 10 12 14
Infirmière/ sage femme Médecin

I.4.11. Violence envers les femmes rurales
Les femmes rurales violentées représentent une proportion de 11,9%. Cette

violence concerne l’ensemble des groupes d’âge. Elle connait son minimum
chez les jeunes femmes de 15-19 ans qui sont violentées à raison de 6.2%,
sachant qu’il s’agit là d’enfants précocement mariées dont certaines se
retrouvent à près de 2% (1.8%) dans une situation de divorce ou de séparation.
Les femmes des autres groupes sont uniformément violentées à hauteur de
12%. Par niveau d’éducation, plus le niveau d’éducation de la femme rurale
augmente plus la fréquence de la violence est élevée. En effet, pour les femmes
rurales sans certificat 11.2% sont violentées, cette proportion passe à 14% et à
20.5% (1 femme sur 5) respectivement pour les femmes de niveau fondamental
et secondaire et plus (graphique 1.23).
Par rang de naissance, la violence rapportée ne semble pas marquer une nette
différence en fonction de la parité et se situe autour de 10-12 % en moyenne.
Les femmes les plus pauvres rapportent moins de cas de violence comparées
aux femmes du quintile le plus riche : environ 10% et près de 17%
respectivement. Pour les autres quintiles de bien-être, les proportions se situent
autour de 13-15% (graphique 1.23).
Graphique 1.23 : Pourcentage des femmes rurales non célibataires âgées de 15-49
ans ayant subi une violence durant les 12 mois précédant
l'enquête selon certaines caractéristiques sociodémographiques,
ENPSF-2018
20,5
16,8
15,1 14,4
14
12,3 12,3 12,2 12 11,9 12 12,5 12,5 13 11,9
11,2
10,1 10,4 11,9 National
6,2
rural
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Le plus pauvre
Moyen
Le plus riche
Secondaire et +
5+
Quatrième
Sans certificat
Fondamental
1–2
3–4
Aucun
Second
50
Groupe d'âges Plus haut Rang des Quintile de bien-être

certificat naissances
obtenu
La violence envers les femmes rurales est également un fait régional. Des
différences sont effectivement rencontrées au niveau régional, où les
proportions rapportées de violence oscillent entre 3.2% dans la région de Beni
Mellal-Khénifra et 16.4% dans la région de Rabat-Salé-Kénitra. La région de
Casablanca-Settat et celle de l’Oriental présentent le même profil en termes de
proportion de femmes rurales violentées (14.3% et 14%) respectivement. La
région de Souss-Massa rapporte une proportion de 13,1%, d’un point
supérieur à la moyenne rapportée au niveau national de près de 12% (11.9%).
Cette moyenne nationale se retrouve dans les régions de Marrakech-Safi et
Drâa-Tafilalet. La proportion observée dans la région de Fès-Meknès est de 9%
(tableau A.12 en annexe).
I.5 Discussion au-delà des chiffres
L’analyse des données relatives à l’état de santé reproductive de la femme en
milieu rural a révélé des acquis incontestables. Ces acquis ont concerné des
domaines qui ont constitué des priorités nationales en matière de santé en
rapport notamment avec la santé de la mère et de l’enfant. L’un des premiers
acquis concerne la planification familiale qui, malgré les contraintes objectives
liées au retard pris dans les domaines du développement, de l’éducation en
milieu rural, du niveau de pauvreté et de précarité plus élevé dans ce milieu, a
marqué une pénétration notable dans la vie des familles rurales. Par le passé,
le programme de planification familiale a joué un rôle de premier plan et une
locomotive dans le renforcement des services de santé en milieu rural. Le
niveau d’adoption de la contraception en milieu rural, qui avoisine
actuellement celui observé en milieu urbain, a été déterminant dans le recul
de la fécondité dans ce milieu. Certains auteurs comme Muriel Sajoux et Said
Chahoua (Transition de la fécondité et développement au Maroc : un lien
complexe et spatialement différencié, Les Cahiers d’Etudes sur le Monde
Arabe et la Méditerranée, 12/2012), émettent l’hypothèse explicative du
« malthusianisme de pauvreté », dans laquelle, ils attribuent, en partie, la baisse
de la fécondité à l’écart existant entre l’aspiration que les parents nourrissent
leurs enfants, et leur situation du moment ». Mais, quel qu’en soit la raison, le 51
bénéfice santé de la planification familiale n’est plus à démontrer. Ses
retombées en termes d’amélioration des indicateurs de mortalité maternelle et
infantile et d’amélioration de la santé de la femme et de l’enfant constitueront
des acquis incontestables.
L’autre domaine d’amélioration notable concerne l’accouchement en milieu
surveillé. En effet, les femmes rurales recourent de plus en plus à

l’accouchement en milieu institutionnel. Cette pratique a certainement
contribué à la réduction de la mortalité maternelle et infantile en milieu rural.
La potentialisation de l’effet de l’amélioration du recours à la consultation
prénatale par l’accroissement de l’accouchement en milieu surveillé par les
femmes rurales sera de nature à impacter positivement l’état de santé de la
reproduction de la population du milieu rural.
Cependant, nonobstant les avancées positives ayant marqué la santé
reproductive particulièrement pour la femme en milieu rural avec des écarts
entre les deux milieux. Ces écarts sont également présents pour attester d’un
niveau de santé en deçà du niveau de développement du pays, et pour
caractériser le hiatus social entre les différentes couches de la population.
Aussi, le milieu rural n’est pas un espace homogène et les données extraites
lors de ces analyses secondaires de l’ENPSF 2018, expriment elles-mêmes une
moyenne de situations disparates représentées au minimum par différents
niveaux d’enclavement.
La santé de la reproduction est intimement liée au niveau d’éducation, à l’accès
des femmes aux ressources et à leur épanouissement et la pleine jouissance de
leurs droits fondamentaux. La prise en compte de leur particularité sur le plan
du genre et leur habilitation, constituent des conditions indispensables pour
leur contribution effective dans le développement économique et social.
L’analyse des données a révélé les déficits de prise en charge de besoins
prioritaires de santé tels que les problèmes de morbidité réels non pris en
charge. Certains problèmes, tels que les prolapsus ou les affections génitales
chroniques pour lesquelles la femme a dû certainement faire des arbitrages en
termes de demande de soins, coexisterons avec la femme durant une bonne
période de sa vie et peut-être constituerons une source de problèmes sociaux
conséquents. Le déficit de prise en charge touche également des prestations
telles que les accouchements qui sont parfois réalisés sans aucune sécurité pour
52 la femme, étant réalisés à domicile sans aucune assistance professionnelle. Ce
manque d’assistance prend, dans certaines régions, une dimension
considérable.
Les données désagrégées concernant la santé de la femme en milieu rural ont
montré que le secteur privé, longtemps prestataire privilégié en milieu urbain,
commence à se positionner comme acteur important pour le milieu rural.
Cette constatation devrait être prise en compte par le ministère en vue de
s’associer avec cet acteur du système de santé dans un partenariat où l’efficacité
et l’efficience d’un côté et la durabilité de l’autre sont sous-tendues par normes
et critères de prestations à même d’optimiser les bénéfices santé pour la
population rurale, et privilégier des objectifs de santé individuelle et collective.
Les solutions d’amélioration durables devraient prendre en compte tous ces
éléments et bénéficier d’une approche multidimensionnelle, qui tienne
compte des déterminants sociaux de la santé. L’approche basée sur les soins de
santé primaires, préconisée par la communauté internationale pour adresser
les questions d’accès, de qualité et d’efficience aux soins de santé essentiels à
la population trouve là toute sa pertinence et son bienfondé. Elle s’appuie
d’ailleurs sur les déterminants de la santé, préconise une approche
multisectorielle et fait appel à la participation communautaire. L’approche de
proximité de la santé rurale, dans laquelle les collectivités locales jouent un rôle
de premier plan, accompagnée de mesures visant l’autonomisation des
femmes, la promotion de l’égalité des genres et la convergence de l’action des
différents intervenants dans le cadre de « la santé dans toutes les politiques, est
à même d’offrir le cadre adéquat pour une amélioration durable de la santé en
milieu rural ».
Dans sa voie vers la contribution à la réalisation des Objectifs de
Développement Durable, le département de la santé dispose actuellement
d’une opportunité offerte à travers l’orientation du pays pour mettre en place
une décentralisation et une régionalisation avancée. Dans cette perspective,
une réflexion sur l’approche appropriée pour organiser l’offre de services de
santé en milieu rural en tenant compte des besoins de la population mérite un
débat national marqué par une convergence entre différents acteurs
institutionnels et non institutionnels avec des rôles différenciés et un
engagement sans équivoques permettraient une amélioration durable des soins
et services de santé en direction de la femme et des populations du milieu rural
53
Chapitre II : Connaissance, attitude et
pratiques face aux cancers du

sein et du col d’utérus
Introduction
La lutte contre le cancer a fait l’objet d’une mobilisation nationale de grande
envergure, et d’un engagement politique de très haut niveau.
Le Plan National de Prévention et de Contrôle du Cancer 2010 - 2019, qui est
arrivé à son terme, a mobilisé une pléiade d’acteurs concernés, de tous bords,
conférant une très grande visibilité aux plans national et international.
Parmi les principaux résultats attendus, la détection précoce figure comme une
mesure phare du plan national qui se fixe comme objectif de dépister au moins
50% de la population cible pour les cancers du sein et du col de l’utérus.
Parallèlement, la 37ème mesure du plan prévoit la conduite d’actions
d’information et de sensibilisation de la population sur l’importance de la
détection précoce des cancers particulièrement ceux du sein et du col de
l’utérus. Par ailleurs, le programme national de détection précoce a été
institutionnalisé en 2012.
Cette analyse n’a pas été spécialement conçue pour apprécier l’efficacité ou
l’effet des actions menées dans le cadre du programme, nous essayerons dans
ce contexte, autant que possible, d’éclairer les responsables sur certaines
dimensions d’action du programme et de faire quelques propositions
d’amélioration.
L’Enquête Nationale sur la Population et la Santé Familiale (ENPSF) – 2018
s’est intéressée aux connaissances des femmes non-célibataires âgées de 15 – 49
ans, par rapport au cancer du sein et du col de l’utérus et à leurs pratiques en
matière de dépistage. Pour cette population, les variables d’âge, de parité, de
niveau d’éducation, de quintile de bien-être, de milieu et de région de
54 résidence sont disponibles. De même, les informations relatives à la couverture
médicale ont été recueillies dans le cadre de la présente étude. Parallèlement,
ont été collectées les informations relatives au secteur de soins fréquenté par la
femme, les conseils éventuellement reçus sur la pratique du dépistage et le type
de professionnel de santé ayant recommandé cette pratique. Un total de 9969
questionnaires valides, correspondant aux femmes éligibles enquêtées, a été
retenu pour l’analyse finale.
II.1 Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018
L’enquête nationale a mis en exergue les principaux résultats suivants :
▪ 95 ,4% des femmes non célibataires ont entendu parler du cancer du
col utérin et du cancer du sein.
▪ 93,7% des femmes non célibataires ont entendu parler du dépistage.
▪ Le milieu de résidence et le niveau d’éducation semblent influencer les
niveaux de connaissance des deux types de cancer et des lieux pour le
dépistage. Cette distinction se fait en faveur des femmes urbaines et
mieux instruites.
▪ Les niveaux de connaissances des maladies et des lieux de dépistage ne
semblent pas, par contre, révéler de grandes différences sur le plan
régional.
▪ Seules 14,4% des femmes ciblées par cette composante de l’enquête ont
déclaré avoir bénéficié d’un examen de dépistage du cancer du col
utérin
▪ 53,9% des femmes qui ont fait l’examen de dépistage l’ont réalisé dans
le secteur privé. Le secteur public n’a pu attirer que 41% des
demandeuses de dépistage précoce. On remarque également des
différences de recours au secteur privé en fonction du milieu : 57,7%
en urbain et 40.4% pour le milieu rural.
▪ La demande de dépistage connait des disparités régionales.
▪ Trois femmes sur quatre (75,7%), parmi celles qui ont eu recours à
l’examen de dépistage l’avaient réalisé depuis moins de trois ans.
II.2 Questions qui interpellent
▪ Compte tenu de la large couverture en communication dont a bénéficié
la population dans le cadre du programme, ainsi que la sensibilisation 55
accrue des professionnels de santé, nous nous attendons que des signes
d’appels liés à la sphère gynécologique aient une influence positive sur
la pratique du dépistage. Par ailleurs, les campagnes de sensibilisation
organisées ont ciblé spécifiquement le cancer du sein et il s’agit d’une
sensibilisation limitée aux régions impliquées de dépistage
(sensibilisation de proximité). Aussi, au cours de cette revue, essayerons-
nous, autant que possible, d’évaluer l’influence de l’appréciation de
l’état de santé et/ou de l’existence d’une morbidité, sur la perception

de vulnérabilité par rapport aux deux cancers féminins les plus
fréquents et sur la pratique du dépistage
▪ De même, sera questionnée l’influence des professionnels de santé sur
la pratique du dépistage.
▪ Egalement, nous chercherons à apprécier l’influence du mode de
financement des soins sur cette pratique et chercher dans quelle mesure
ce mode de financement contraint ou facilite cette pratique préventive.
II.3 Synthèse de la revue de la littérature
Selon l’Organisation mondiale de la santé, le cancer est l’une des principales
causes de morbidité dans le monde et un problème de santé publique majeur.
Le nombre annuel de cas devrait passer de 14,1 millions en 2012 à 23,6
millions en 2030.
Le dépistage représente, avec l’amélioration des traitements et de la prise en
charge, l’une des clés de la diminution de la mortalité liée aux cancers dans
plusieurs pays. Les cancers du sein et du col de l’utérus sont classés parmi les
cancers féminins les plus fréquents au Maroc selon le Rapport GLOBOCAN
du Centre International de Recherche sur le Cancer (Globocan 2018). Cette
donnée est confirmée par le rapport du Registre des Cancers de la Région du
Grand Casablanca dans son édition de 2016. Les taux d’incidence annuelle
standardisée sur l’âge des cancers du sein et du col ont été estimés par le CIRC
à 40,8 et 14,3 pour 100 000 femmes respectivement. Ces estimations ne sont
pas éloignées de celles du Registre du Grand Casablanca pour la période 2008-
2012 qui se situent à 45,5 et 14,1 pour 100 000 femmes (incidence
standardisée sur la population marocaine). La classe modale des cas de cancer
du sein enregistrés dans le registre du cancer du Grand Casablanca est la classe
45-49 ans suivie de celle entre 40 et 44 ans puis celle de 50-54 ans. Ces trois
classes représentent 50,5% de l’ensemble des cas enregistrés chez la femme.
56 Pour le cancer du col de l’utérus, la classe modale est celle de 50-54 ans avec
17,6% des cas suivie de la classe 45-49 ans avec une proportion de 14,2%. L’âge
moyen au diagnostic du cancer du sein était de 49,5 ans, celui du col de l’utérus
de 52,9 ans. Globalement, dans les pays à revenu faible et intermédiaire la
maladie est dépistée à un stade avancé. Aussi, le dépistage constituerait-il le
principal moyen de lutte contre les deux formes de cancer, et un moyen efficace
pour améliorer l’issue de la maladie et son pronostic.
L’OMS recommande deux stratégies pour un dépistage dans les pays à revenu
faible ou intermédiaire :
▪ Le diagnostic précoce basé sur la reconnaissance des premiers signes et
symptômes dans des populations présentant certains signes d’appel afin
de faciliter le diagnostic et le traitement précoce
▪ Le dépistage organisé basé sur le test systématique d’une population
asymptomatique à la recherche d’individus porteurs d’anomalies
évocatrices du cancer
Depuis 2010, un Programme National de Détection Précoce du Cancer du
Sein et du Col de l’utérus est mis en place et intégré aux soins de santé
primaires. Ce programme fait partie intégrante du plan National de Prise en
Charge du Cancer (PNPCC) 2010-2019 qui parmi ces objectifs était de couvrir
50% de la population cible. Le PNPCC bénéficie d’un leadership et d’un appui
de haut niveau et a réussi à mobiliser des intervenants de tous bords, conférant
au programme une grande visibilité aux plans national et international. Le
dépistage du cancer du sein utilise l’examen clinique des seins et le dépistage
du cancer du col utérin utilise l’inspection visuelle du col avec l’acide acétique.
Le PNPCC organise régulièrement, une fois par an une campagne de
sensibilisation et de mobilisation sociale, qui a contribué à mieux faire
connaitre la maladie, sa gravité, ses lieux de diagnostic et l’intérêt du dépistage
(cancer du sein). Des investissements conséquents ont été consentis et ont
contribué à améliorer l’accès aux moyens de diagnostic auparavant concentrés
sur l’axe Rabat – Casablanca. Les taux de participation au dépistage du cancer
du sein et du col restent cependant encore faibles par rapport aux objectifs
fixés. Nous espérons que la présente analyse contribuera à éclairer certaines
dimensions du dépistage des cancers féminins les plus fréquents.
Les études qui se sont intéressées à la non-participation aux programmes de
dépistage ont révélé que les femmes peuvent refuser de participer pour diverses 57
raisons :
II.3.1 Facteurs liés à la femme elle-même

▪ Circonstancielle : ce n’est pas un refus, mais les femmes ont d’autres
priorités, ou bien que l’organisation ne leur convient pas ou que le sexe
du prestataire ne leur convient pas
▪ Conditionnelle : la femme considère qu’elle n’est pas vulnérable à la
maladie et que pour l’instant elle est en bonne santé et que sa
participation reste conditionnée par l’apparition de signes évocateurs
▪ Définitive : se considère en mauvaise santé et ramène l’explication de
sa maladie à la fatalité et n’est pas prête à lutter
La notion de vulnérabilité à la maladie et ses conséquences sur la pratique du
dépistage est à approfondir au Maroc pour mieux comprendre les attitudes et
pratiques des femmes au regard du dépistage. Par ailleurs, les contraintes
organisationnelles qui peuvent décourager les femmes hésitantes et les versent
dans le camp du refus sont également à élucider.
II.3.2 Facteurs sociodémographiques
Les facteurs facilitant la connaissance et l’attitude positive par rapport à la
connaissance de la maladie et la pratique du dépistage sont représentés par
l’âge (plutôt jeune 30-39 ans) , le milieu de résidence (plutôt urbain et semi-
urbain), l’état matrimonial (les femmes plutôt mariées et ayant fait preuve de
leur fécondité), le revenu du ménage (son élévation est associée à une meilleure
connaissance et une attitude positive face à la maladie) et le niveau d’éducation
(plus il est élevé plus la femme présente une attitude positive par rapport au
dépistage et aux circonstances de son déroulement).
II.3.3 Facteurs liés à la santé et les habitudes de vie
La peur d’un diagnostic positif peut constituer un obstacle à la pratique du
dépistage. La faiblesse du réseau social lié à la femme peut constituer un facteur
de blocage au même titre que le sentiment d’exclusion et de non
58 reconnaissance.
II.3.4 Facteurs liés aux services de santé
La relation de confiance entre les prestataires de services et la population,
l’accès physique, financier et l’acceptabilité des services sont essentiels pour
une meilleure utilisation de ces services. En milieu rural, d’autres déterminants
de l’utilisation des services viennent s’adjoindre aux contraintes déjà existantes.
Ces facteurs sont liés au rôle pris par l’homme dans la décision concernant les
volets en rapport de la santé de sa femme et de sa famille. Certaines décisions
peuvent aller même à l’encontre de sa santé comme la décision de consulter.
A ce titre, le sexe du prestataire constitue une question essentielle que le
département devrait considérer car il peut constituer un véritable obstacle à
l’optimisation des services et des stratégies existantes. Cette question est
d’autant plus importante que pour le dépistage du cancer, il s’agit d’un examen
des parties intimes de la femme, et qui peut causer une gêne réelle dans d’autres
situations. Ceci peut être associé à d’autres facteurs qui limitent la
participation au dépistage.
II.4 Analyse secondaire des données
Compte tenu des questions posées aux interviewées, nous essayerons
d’apprécier dans quelle mesure la pratique du dépistage du cancer est
influencée par les situations suivantes, et est liée positivement ou même
négativement à sa pratique :
▪ La détérioration récente de l’état de santé
▪ L’existence d’une affection gynécologique, avec ou sans écoulement
génital ;
▪ L’analyse examinera également dans quelle mesure l’utilisation
régulière du système de soins pour raisons de prestations de santé telles
que la planification familiale, que ce soit pour la contraception
hormonale ou non hormonale, influence positivement la pratique du
dépistage du cancer.
59
▪ L’analyse appréciera également l’effet facilitateur de la couverture
médicale sur la pratique du dépistage. L’étude procédera donc à
l’analyse comparée de la pratique du dépistage chez les femmes
disposant d’un mode de couverture médicale, par rapport à celles n’en
disposant pas ou celles couvertes par le RAMED.
II.4.1 Perception de l'état de santé / Dépistage du cancer du col
utérin
En termes de pratique du dépistage, les femmes ont des recours au dépistage
différents selon leur perception du changement qu’a connu leur état de santé
par rapport à l’année écoulée. Les données suggèrent que le recours augmente
avec la perception de détérioration de l’état de santé (tableau 2.1).
Tableau 2.1 : Pourcentage des femmes qui ont fait un examen pour la détection
précoce du cancer du col utérin selon la perception de leurs états de
santé
% de femmes qui ont fait un
Perception de l’état de examen pour la détection
Nombre total de femmes
santé précoce du cancer du col
utérin
Amélioré 14,8 998
N'a pas changé 12,8 5.195
Détérioré 16,7 3.270
Autre 21,7 46
Total 14,4 9.509
II.4.2 Maladies génitales et urinaires / Dépistage du cancer du col

utérin
Les femmes présentant des signes d’infection urinaire (douleurs et brulures
mictionnelles) et celles n’en présentant pas ne semblent pas avoir des attitudes
différentes en termes de pratique du dépistage du col utérin avec un
pourcentage de 15,2% et 14,2% respectivement (tableau 2.2).
précoce du cancer du col utérin selon le fait d’avoir des sensations de
brulure au moment d’uriner
Nombre total de
examen pour la détection précoce
femmes
60 du cancer du col utérin
Avoir des douleurs ou une sensation de
15,2 1.635
brûlure au moment d'uriner
Ne pas avoir des douleurs ou une
14,2 7.874
sensation de brûlure au moment d'uriner
Total 14,4 9.509
II.4.3 Sécrétions malodorantes / Dépistage du cancer du col utérin
Les femmes présentant des secrétions malodorantes semblent avoir une
attitude différente en termes de pratique du dépistage du cancer du col utérin
par rapport à celles qui n’en ont pas.
Les femmes qui ont présenté des secrétions malodorantes ont participé au
dépistage à raison de 12 ,8% alors que celles qui n’en ont pas présenté l’ont
effectué dans une proportion plus élevée : 20,2%. Normalement, c’est
l’attitude inverse que l’on devrait rencontrer : les femmes présentant des
secrétions malodorantes (probablement liées à des infections plus chroniques
qu’aigues) devraient être plus enclines, dans le cadre d’un dépistage orienté ou
volontaire, à faire des examens de dépistage (tableau 2.3).
précoce du cancer du col utérin selon le fait d’avoir des sécrétions
malodorantes
examen pour la détection Nombre total de
précoce du cancer du col femmes
utérin
Avoir des sécrétions malodorantes 12,8 688
Ne pas avoir des sécrétions

20,2 376
malodorantes
Total 15,4 1.064
II.4.4 Douleur aigue dans le bas-ventre / Dépistage du cancer du col

utérin
Dans une proportion de 16,8%, les femmes ayant présenté des douleurs du bas
ventre ont suivi un dépistage du cancer du col. Celle n’ayant pas présenté cette
symptomatologie l’ont réalisé dans 13,4%. L’intérêt de cette analyse réside 61
dans le fait que ce problème de santé conduit en général à consulter un
professionnel de santé. Cette consultation devrait, théoriquement, inciter les
professionnels à proposer à la femme de faire un examen de dépistage. D’après
l’analyse des données, il ne parait pas y avoir une différence en termes de
pratique du dépistage entre les femmes ayant eu une douleur du bas ventre et
celles qui n’en ont pas eu (tableau 2.4).
précoce du cancer du col utérin selon le fait d’avoir une douleur aigue
dans le bas-ventre
Nombre total de
examen pour la détection
femmes
précoce du cancer du col utérin
Avoir une douleur aigue dans le bas- 16,8 646

ventre
Ne pas avoir une douleur aigue dans 13,4 418
le bas-ventre
Total 15,5 1.064
II.4.5 Existence d’au moins une maladie / Dépistage du cancer du

col utérin
De la même manière, nous nous sommes intéressés au croisement entre la
pratique du dépistage et le fait d’avoir eu au moins une maladie, qui
s’accompagne généralement d’une forte probabilité de rencontrer un
professionnel de santé, et de recevoir, par conséquent une recommandation
de faire un examen de dépistage.
Après l’analyse des données, on peut donc conclure que les deux populations
(celles ayant au moins une maladie et celles n’ayant aucune maladie) ne sont
pas différentes en termes de pratique de dépistage, et que le fait d’avoir eu au
moins une maladie, n’influence pas la pratique de dépistage chez les femmes
interviewées (tableau 2.5).
précoce du cancer du col utérin selon le fait de souffrir d’au moins une
maladie
examen pour la détection Nombre total de femmes
62 précoce du cancer du col utérin
Au moins une maladie 15,3 959
N'a souffert d'aucune maladie 17,1 105
Total 15,5 1.064

II.4.6 Contraception / Dépistage du cancer du col utérin
La contraception reste un motif de recours assez fréquent aux établissements
de santé. En outre, La contraception orale représente la méthode de
planification familiale la plus utilisée. Dans cette partie de l’analyse, nous nous
sommes intéressés à la contraception moderne et sa relation avec la pratique
du dépistage du cancer. Les femmes qui utilisent une méthode contraceptive
fréquentent les établissements de santé pour des besoins autres que ceux liés à
la maladie et rencontrent des professionnels de santé dans un contexte autre
que celui lié à un état morbide. De plus, leur contact avec les établissements de
santé est supposé être régulier, soit pour des besoins d’approvisionnement
(exemple : pilule, condom…) ou de contrôle (exemple : stérilet…).
Comme résultats, 10,9% des utilisatrices de pilule ont fait un examen de
dépistage. Globalement, 10,8% des utilisatrices de méthodes hormonales de
contraception ont suivi un examen de dépistage. Parallèlement, 25,4% des
utilisatrices de méthodes non-hormonales ont suivi un examen de dépistage et
17,7% de celles ayant eu recours aux méthodes dites traditionnelles (ou
naturelles) ont suivi des examens de dépistage (tableau 2.6).
Ce constat n’est pas celui attendu qui présupposerait une prédominance de
réalisation des examens de dépistage chez les femmes utilisant des méthodes
contraceptives modernes, du fait de leur contact permanent avec des
professionnels de santé, qui devraient procéder à leur sensibilisation
continuelle. Par ailleurs, parmi les utilisatrices de la contraception moderne,
nous nous attendions à ce que, contrairement à ce qui a été observé, les femmes
sous contraception hormonale soient plus enclines à suivre les examens de
dépistage, du fait de la fréquence de leur contact avec les professionnels de
santé d’une part, et des préoccupations liées aux rumeurs sur une présupposée
relation entre la contraception orale et le cancer du col utérin.
63
précoce du cancer du col utérin selon l’utilisation de la contraception
% de femmes qui ont Nombre total
Contraception fait un examen pour la de femmes
détection précoce du
cancer du col utérin
Pilules 10,9 4275
Hormonal Injectables 8,3 87

Total 10,8 4361
Stérilet 26,2 421

Condom 23,2 229
Non
Diaphragme vaginale/ Crème ou gelée 18,3 16
Hormonal
Stérilisation féminine 28,9 91
Total 25,4 759

Allaitement prolongé 10,8 93
Méthode du calendrier 18,3 585
Traditionnel Retrait 18,3 457
Autres 13,3 4
Total 17,7 1139
II.4.7 Couverture médicale / Dépistage du cancer du col utérin

Globalement, la proportion des femmes ayant effectué les examens de
dépistage reste très faible et se situe à 14,4% (tableau 2.1). Parmi celles
couvertes par l’assurance maladie, 17,4% ont effectué un examen de dépistage
contre 11,2% de celles qui n’en disposent pas. Par ailleurs, 85,6% des femmes
n’ont pas effectué un examen de dépistage, réduisant par voie de conséquence
l’effet bénéfique de la mobilisation nationale pour lutter contre la maladie. Le
dépistage ayant été démontré avoir un rapport coût efficacité élevé, il serait
64 opportun que l’Agence Nationale d’Assurance Maladie, les organismes de
financement de soins et le ministère de la Santé envisagent sérieusement
l’introduction des examens de dépistage du cancer dans le panier de soins de
l’AMO et que le RAMED consent à faire l’effort financier nécessaire pour
prendre en charge les dépenses encourues par ses bénéficiaires. Les gains en
termes de guérison, de qualité de vie et de réduction des dépenses liées au
cancer en seraient certainement élevés (tableau 2.7).
précoce du cancer du col utérin selon le fait d’avoir une couverture
médicale
Pourcentage des femmes qui ont fait un examen pour
la détection précoce du cancer du col utérin (%)
Avoir une Couverture médicale 17,4
Ne pas avoir une Couverture médicale 11,2
Par type d’organisme de couverture, les bénéficiaires du RAMED semblent être

les plus enclines à effectuer les examens de dépistage avec un taux de 37,2%.
Mais plus que la prise en charge des dépenses liées à la pratique de l’examen,
c’est probablement le profil des bénéficiaires de ce mode de couverture
médicale, souvent bénéficiaires des campagnes de dépistage qui pourrait être à
l’origine de cette distinction dans le recours au dépistage.
Les bénéficiaires de la CNOPS et de la Mutuelle des FAR d’un côté et de la
CNSS de l’autre sont créditées de manière égale de 25,7% de recours à
l’examen de dépistage (tableau 2.8).
Tableau 2.8 : Pourcentage des femmes qui ont fait un examen pour la
détection précoce du cancer du col utérin selon le type de la
couverture médicale

examen pour la détection Nombre total de
Type de la couverture médicale
précoce du cancer du col femmes
utérin
FAR + CNOPS 25,7 975
CNSS 25,7 1208
Organismes d'assurance santé

6,9 214
appartenant au secteur privé 65
RAMED 37,2 2356
Autres régimes 4,5 112

II.5 Discussion au-delà des chiffres
Les dernières années ont connu un développement remarquable des actions

de lutte contre le cancer au niveau national. Ces actions ont permis de
positionner la lutte contre le cancer dans les priorités nationales, conférant au
plan national de lutte une grande visibilité sur les plans national et
international. Des actions de communications d’envergure ont été menées
permettant aux populations ciblées d’améliorer leurs connaissances par
rapport à la maladie, et de maitriser la connaissance des lieux de dépistage. Ces
niveaux de connaissances de la maladie et des lieux de dépistage ont été
d’ailleurs confirmés par les données de l’ENPSF-2018. Ce constat constitue,
sans conteste, un acquis pour l’amélioration de la santé des femmes au niveau
national.
Cependant, le niveau de pratique du dépistage reste en deçà des objectifs fixés
par le programme et se situe à un niveau insuffisamment élevé pour impacter
de manière très significative le niveau et les tendances de la maladie au niveau
national.
L’objet de la présente analyse est de fournir, autant que possible, aux
responsables du programme, des pistes de propositions à même de contribuer
à améliorer la performance actuelle du programme. Ces propositions
concerneront les leçons tirées de la revue de la littérature et des croisements de
variables pertinentes couvertes par l’enquête nationale.
Les premières propositions concernent le volet communication auprès des
femmes ciblées par le dépistage. Les données de la littérature ont montré que
les déterminants du recours au dépistage peuvent être associés au sentiment de
vulnérabilité par rapport à la maladie. Ces facteurs sont liés aux facteurs
sociodémographiques de la femme ; ainsi, les messages de communication
doivent tenir compte des particularités sociodémographiques des femmes
ciblées. Par ailleurs, l’attitude des femmes vis-à-vis d’un éventuel diagnostic
positif anticipé. Les actions de communications devraient donc tenir compte
des différentes attitudes des femmes et prendre en charge leurs réactions
éventuelles.
66 La relation entre les professionnels (et delà les services de santé) est essentielle
dans l’instauration d’un climat de confiance et de coopération avec les femmes.
Une préparation adéquate des professionnels à l’accueil et à la prise en charge
des craintes et appréhensions des femmes face à la maladie et leur préparation
appropriée aux modalités de proposition de l’examen de dépistage et de
l’annonce d’un résultat positif -synonyme d’une condamnation pour certaines
femmes- est essentielle. Le diagnostic de cancer est loin d’être simplement
l’annonce d’une morbidité, c’est également une forte charge psychologique et
émotionnelle à prendre en charge.
L’analyse a également montré qu’un certain nombre de femmes transitent
régulièrement par le système de soins et, malgré leur considération par le
programme national comme priorités en termes de dépistage, ce dernier ne
leur est point proposé. La formation des professionnels de santé devrait mettre
l’accent sur les opportunités ratées en termes de dépistage et travailler
davantage sur les mécanismes d’intégration de l’activité de dépistage dans les
activités habituelles des établissements de santé, dans leur rapport au quotidien
avec la population. Cette priorité devrait être davantage prise en compte dans
le cas où des signes d’appel liés à la sphère génito-urinaire sont rapportés par
la femme ; comme devrait être proposé l’examen de dépistage aux utilisatrices
régulières des établissements de santé.
L’analyse a montré également que les femmes disposant d’un régime de
couverture médicale sont plus enclines à réaliser l’examen de dépistage que
celles n’en disposant pas. Cependant, en termes de proportion, les
bénéficiaires d’un régime de couverture médicale sont faiblement couvertes en
examen de dépistage. Connaissant le rapport coût-avantage du dépistage et de
la prise en charge précoce des affections cancéreuses et du bon pronostic d’un
dépistage et d’une prise en charge précoce de la maladie, les entités en charge
du programme et celles concernées par la prise en charge devraient envisager
sérieusement une intégration du dépistage précoce.
L’analyse a également montré que les bénéficiaires du RAMED entreprennent
davantage la démarche pour réaliser l’examen de dépistage. Pour les
bénéficiaires du RAMED, il faudrait s’assurer que cette participation n’est pas
le résultat d’une prise en charge dans le cadre de campagnes régulièrement
organisées par le programme et qu’elle représente une démarche spontanée liée
à une préoccupation par rapport à la maladie par la femme. Comme pour les
autres organismes de financement des soins de santé, il serait pertinent
d’étudier les possibilités de prise en charge des activités de dépistage du cancer
chez les bénéficiaires du RAMED. Une étude analysant les coûts y afférents,
comparés aux charges liées à la prise en charge des cas de maladie permettrait
d’éclairer cette décision. 67
En tout état de cause, les informations sous produites par l’analyse des données
de l’ENPSF 2018 et celles du présent approfondissement pourraient offrir un
nouvel éclairage pour le développement du programme.
Chapitre III : Les adolescentes : Nuptialité,
fécondité et santé reproductive

Introduction
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, au niveau international, la
population des 10-19 ans représente 1,2 Milliards d’individus soit 1/6 de la
population mondiale (WHO, adolescents : Heath risks and solutions, Key
Facts, 13 Décembres 2018). La majorité de cette population est en bonne santé.
Cependant, cette population reste soumise à certains risques de décès
prématuré, ou de conditions qui peuvent compromettre leur plein
développement physique, mental ou social. Ainsi, les accidents de la voie
publique, l’abus d’alcool, de drogue ainsi que le manque d’exercices physiques
constituent des défis de santé majeurs pouvant compromettre la santé mentale
de cette frange de la population. A noter que la moitié des problèmes de santé
mentale débutent à l’âge de 14 ans. Un autre problème de santé de la catégorie
des 15-19 ans, spécifique aux adolescentes est représenté par la nuptialité et la
fécondité précoces. Globalement, il est noté 44 naissances pour 1000 filles de
15 – 19 ans. Par ailleurs, pour cette même population, 1 fille sur 3 a été victime
de violence, ce qui représente 84 millions de cas annuellement. L’importance
accordée à la population d’adolescentes a conduit la communauté
internationale à la considérer comme un indicateur de suivi des Objectifs de
Développement Durable.
Au Maroc, les adolescents de 15-19 ans représentaient 8,9% de la population
générale (Haut-Commissariat au Plan, indicateurs du Recensement Général de
la Population et de l’Habitat 2014). Les jeunes filles de cette même tranche
constituent près de 1,5 Millions de personnes de sexe féminin en 2014. Un
des défis qui guettent cette tranche de la population est représenté par le
mariage précoce. Ce risque, ainsi que ses conséquences sur le plan du
68 développement personnel, de la continuité de la scolarité et des opportunités
en termes d’emploi et d’amélioration de la situation sociale, ne sont pas
négligeables. En effet, des pressions peuvent s’exercer sur ces jeunes filles
conduisant à des mariages forcés et des grossesses non désirées (WHO, Key
Facts, Adolescent pregnancy, 13 février, 2018). Conformément à son
engagement à protéger les droits de l’enfant, le Maroc a ratifié la Convention
Internationale des Droits de l’Enfant. Le pays a adapté sa législation dans le
sens de l’interdiction, par la loi, du mariage avant l’âge de 18 ans, sauf
dérogation par le Juge : Loi N 70-03 et Dahir N 1-04-22 du 12 Hija 1442 ; 3
février 2004, Art 19 et 20, Code de la Famille.
III.1 Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018

• 1,7% des femmes âgées de 15 – 49 ans étaient mariées avant 15 ans, et
16,4% avant l’âge de 18 ans parmi les 20-49 ans.
• Le milieu de résidence joue un rôle important : 1,2% des femmes en
milieu urbain étaient mariées avant 15 ans contre 2,4% en milieu rural et
12,9% avant 18 ans en milieu contre 22.3% pour le milieu rural.
• La région de résidence joue un rôle important avec une fréquence plus
élevée des mariages avant 15 ans dans les régions de Dakhla-Oued Dahab
(3%), Drâa Tafilalet (2,6%), Beni Mellal- Khénifra (2,2%) et Marrakech-
Safi (2,2%).
• Comme on s’y attendrait, le niveau socio-économique a également une
influence, avec une fréquence plus élevée du mariage précoce chez la
population du quintile le plus pauvre : 1,9% contre 0,9% pour le mariage
avant 15 ans pour les quintiles le plus pauvre et le plus riche
respectivement ; et 21,5% pour le quintile le plus pauvre contre 10,8%
pour le quintile le plus riche soit le double pour les deux catégories de
mariages précoces (avant 15 ans et avant 18 ans).
• Le niveau d’éducation est également déterminant : 3,1% chez les femmes
sans certificat contre 0,3% pour le niveau secondaire et + pour le mariage
avant 15 ans, soit 10 fois plus ; et 22,8% pour le mariage avant 18 ans
pour les femmes sans certificat, contre 1,2 % pour le niveau d’éducation
secondaire et plus (soit 19 fois plus).
III.2 Questions qui interpellent
• Malgré la législation nationale, les mariages précoces continuent encore à
être observés. 69
• La fréquence élevée du mariage précoce a besoin d’être lue compte tenu
de l’année du mariage afin d’apprécier l’effet de la législation nationale
(Code de la Famille) sur le phénomène.
• L’effet du mariage précoce sur la santé des adolescentes en termes de
surmortalité infantile, de conséquences morbides de la grossesse et de
l’accouchement précoce, de la violence envers les femmes concernées et
de l’accès aux soins et services de santé a besoin d’être apprécié.
• Les discordances en termes d’âge des deux époux en cas de mariages

précoces (avant 15 ans et avant 18 ans), pouvant signifier une pression
familiale accrue, notamment dans la situation de pauvreté ou
d’endogamie, doivent être également appréciées.
III.3 Synthèse de la revue de la littérature
Il y a un quart de siècle, en 1994, le Plan d’Action de la Conférence
Internationale sur la Population et le Développement a constitué une
formidable avancée dans la reconnaissance et la consolidation des droits à la
santé reproductive, et la considération de la prise en compte des droits
reproductifs des femmes, des adolescents et des jeunes. Plusieurs instruments
et accords internationaux, notamment ceux relatifs aux droits de l’homme ont
concerné directement ou indirectement la question de la nuptialité des
adolescents. L’objectif 5 des ODD, relatif à l’égalité des sexes et ses déclinaisons
en cibles, considère le mariage des enfants et les mariages forcés, entre autres,
comme indicateurs de suivi.
Le mariage d’enfants concerne plus les jeunes filles que les garçons, son
ampleur varie considérablement entre les pays et à l’intérieur de chaque pays.
En Afrique subsaharienne, plus du 1/3 des jeunes filles et près de la moitié en
Asie du Sud sont concernés par le mariage d’enfants (Niger 75%, Tchad et
RCA 68%, Bangladesh 66%, Mali 55%). Selon l’Unicef, 12 millions de filles
sont mariées chaque année dans le monde avant l’âge de 18 ans, 20% des filles
donnent naissance à leur premier enfant à l’âge de 18 ans. Le mariage d’enfants
est en baisse dans le monde au cours des dix dernières années, cependant le
rythme d’amélioration n’est pas assez rapide. Ainsi, environ 37.000 filles de
moins de 18 ans sont mariées chaque jour. Selon un rapport de la Banque
Mondiale présenté au 2ème Sommet de l’Union Africaine sous le thème : «
Eduquer les filles et mettre fin au mariage d’enfants : une priorité pour l’Afrique », la
pratique du mariage précoce a couté 63 Milliards de Dollars US en 2018.
70 Le mariage réduit d’une manière substantielle les chances d’éducation pour les
filles et ne leur permet pas de tirer pleinement bénéfice des opportunités
d’emploi, de développement personnel et de promotion sociale. Les familles
pauvres marient souvent leurs petites filles avant 18 ans pour réduire le fardeau
économique lié à leurs besoins et pour faire parfois quelques gains financiers.
Le mariage précoce contribue à redoubler la pauvreté. Les filles des ménages
pauvres sont trois fois plus susceptibles de se marier avant 18 ans que les filles
des ménages les plus riches.
Sur un plan santé, les complications de la grossesse et de l’accouchement sont
les causes principales de décès chez les filles âgées de 15-19 ans dans les pays en
développement.
Au Maroc, les jeunes filles d’âge 15-19 ans constituent 8.8% de la population
féminine, soit près de 1,5 Millions de personnes de sexe féminin selon les
résultats du Recensement National de la Population et de l’Habitat de 2014.
En harmonie avec les dispositions de la Nouvelle Constitution de 2011, de ses
engagements à promouvoir les droits de l’homme tels que reconnus au niveau
international, et les engagements du pays suite à la ratification d’un certain
nombre d’accords internationaux, le pays a adapté sa législation dans le sens
de l’interdiction, par la loi, du mariage avant 18 ans, sauf dérogation par le
juge : Loi N 70-03 et Dahir 1-04-22 du 12 Hija 1442 ; 3 février 2004, Art 19 et
20 du Code de la Famille. Le Ministère de la Justice a enregistré en 2018,
32.104 demandes de mariages d’adolescents contre 30.312 en 2006. Les
demandes concernant les filles constituent 94,8%.
En 2015, le Maroc a élaboré une Politique Publique Intégrée de Protection de
l’Enfance (2015-2025), ce programme multisectoriel engage le gouvernement,
la société civile et l’ensemble des autres intervenants, dans le but de protéger
et de promouvoir des actions de protection et de promotion des droits de
l’enfant. Cet instrument fait suite au PANE (Plan d’Action National pour
l’Enfant 2005-2015). Ce programme, comporte des mesures soutenues par la
réforme de la justice, destinées à assurer une protection effective contre toutes
les formes de violence à l’égard des enfants, y compris contre les violences
sexuelles. En 2015, fut également édictée la Loi 103-13 relative à la lutte contre
la violence à l’égard des femmes. Cependant, malgré l’arsenal juridique
développé, des faiblesses persistent encore dans les dispositifs de protection y
compris contre les mariages précoces et dans la prise en charge des cas de
violence à l’égard des femmes et des enfants. Le chemin reste encore long pour
éradiquer ces phénomènes qui deviennent incompatibles avec les avancées que
le pays est en train de connaitre sur le plan économique et social. 71
III.4 Analyse secondaire des données
Les hypothèses et les dimensions qui sont explorées dans cette analyse sont
principalement liées à la nuptialité, les grossesses désirées et les soins au cours
de la grossesse, l’accouchement et ses caractéristiques (par milieu, secteur
d’activité, mode d’accouchement, l’accès aux soins (physique et financier)) et
la violence envers les adolescentes.

III.4.1 Nuptialité
Dans cette analyse l’intérêt s’est porté sur l’influence éventuelle de la relation
de consanguinité dans le mariage des adolescentes. Ce lien supposé pourrait
contribuer à expliquer, en partie, la persistance de ce phénomène dans la
société marocaine et même son exacerbation malgré les textes de loi qui
cherchent à y mettre fin. Parmi les femmes non célibataires âgées de15 à 19
ans, 27% ont été mariées à un membre de leur famille. Dans 15,7% des cas, ce
mariage s’est vu contracter avec un cousin, maternel ou paternel à parts égales
(paternel 7,7% ; maternel 8%). Le niveau d’éducation est déterminant dans le
mariage familial. En effet, si ce type de mariage est quasiment inexistant pour
les femmes ayant un niveau secondaire et plus, il concerne 33,2% des
adolescentes sans certificat (soit une sur 3) et 23,1% chez celles du niveau
fondamental (soit près d’une sur 4). Le quintile de bien-être joue également un
rôle important, mais avec des niveaux différenciés. En effet, si le mariage en
famille reste présent dans tous les groupes sociaux, avec des proportions
variantes entre 31,8% et 21,4%, sa fréquence et son type varient entre les
groupes. Ainsi, chez les groupes avec quintile de bien-être « plus pauvre » et
« second », on note la prédominance des liens autres que les cousins paternels
et maternels qui prédominent, en revanche, chez les femmes du groupe moyen
et les plus riches, ce sont plutôt les cousins maternels et paternels (graphique
3.1).
Par rapport au milieu, les données révèlent une fréquence plus élevée du
mariage entre cousins, pour les adolescentes mariées avant 19 ans, en milieu
urbain, avec 11,3% et 9,9% respectivement avec les cousins paternels et ceux
maternels. A l’opposé, elles ont été 15% à être mariées à des personnes ayant
un autre lien familial en milieu rural (graphique 3.1).
72 Graphique 3.1 : Répartition (en %) des femmes non célibataires (15 - 19) ans selon le
degré de parenté avec le mari et certaines caractéristiques
sociodémographiques, ENPSF- 2018
National
7,7 8 11,3 73
Rural 5,5 6,7 15 72,8

Milieu
Urbain 11,3 9,9 5,5 73,2
Le plus riche 9,2 12,3 6,8 71,7
Quatrième 4,7 6,3 10,4 78,6

Moyen 14,2 13,8 3,7 68,2
Second 7 4,7 15,7 72,6
Le plus pauvre 5,5 6,4 14,1 74

Plus haut certificat obtenu
Secondaire et + 0 100
Fondamental 8,6 5 9,5 76,9
Sans certificat 6,6 12,4 14,2 66,8
Cousin paternel Cousin maternel Autre lien Sans lien de parenté

73
Le mariage avant 15 ans ne représente plus que 0,5% pour les nouvelles
femmes de 20-24 ans. Cette pratique qui persiste encore en milieu rural à
raison de 1,1% représente 0,1% en milieu urbain. Elle persiste encore à raison
de 1,8% chez les femmes sans certificat et représente près de 1% chez les
quintiles de bien-être le plus pauvre et le second (graphique 3.2).
Graphique 3.2 : Proportion des femmes non célibataires âgées de 20 à 24 ans, mariées
pour la première fois avant l'âge de 15 ans selon certaines
caractéristiques sociodémographiques, ENSPF-2018
1,8%
1,1%
0,9%
0,8%
0,5% 0,5%
0,2%
0,1% 0,1% 0,2%
Moyen
Le plus riche
Urbain
Second
Rural
Fondamental
Secondaire et +
Sans certificat
Quatrième
Le plus pauvre
Milieu Plus haut certificat Quintile de bien-être National

obtenu
Cependant, le mariage avant 18 ans représente encore un défi. Les filles

mariées avant 18 ans constituent encore près de 14% des femmes non
célibataires âgées de 20-24 ans. La fréquence en milieu rural dépasse le double
de celle en milieu urbain 21,1% contre 9,1%. Cette fréquence est d’autant plus
élevée que le niveau d’instruction de la femme est bas : de 27,4% chez celles
74 sans certificat, la proportion atteint 18,4% chez celles de niveau fondamental
pour chuter à 0,6% pour le niveau secondaire et plus. De même, elle se
retrouve avec plus d’intensité chez les quintiles de bien-être le plus pauvre,
second et moyen, avec des proportions respectives de 17,2%, 19% et 15,7%.
Cette proportion diminue ensuite pour atteindre 11,6% pour le quatrième
quintile et 5,8% pour le plus aisé (graphique 3.3).
Graphique 3.3 : Proportion des femmes non célibataires âgées de 20 à 24 ans
mariées, pour la première fois avant l'âge de 18 ans selon certaines
caractéristiques sociodémographiques, ENSPF 2018
27,4%
21,1%
18,4%
19,0%
17,2%
15,7%
13,7%
11,6%
9,1%
5,8%
0,6%
Moyen
Urbain
Second
Le plus riche
Rural
Fondamental
Secondaire et +
Quatrième
Sans certificat
Le plus pauvre
Milieu Plus haut certificat Quintile de bien-être National

obtenu
III.4.2 Mortalité
La mortalité infanto-juvénile ne montre pas de différence notable entre les
nouveau-nés de sexe masculin et ceux de sexe féminin. L’excès ou surmortalité
néonatale caractérisant les nouveau-nés de sexe masculin est compensé durant
la période post-néonatale par une surmortalité féminine. Il y a lieu cependant
à noter une surmortalité néonatale en milieu rural excédent 45%. Cet excès de
mortalité rurale se retrouve à tous les types de mortalité des moins d’un an.
Elle est de 43% pour la période post-néonatale et en moyenne de 44,9% pour
la mortalité infantile (graphique 3.4).
Aussi et pour la mortalité infantile, les nouveau-nés des jeunes mamans de 75
moins de 25 ans connaissent également une surmortalité de 21% par rapport
à ceux de la tranche d’âge 25-34 ans. Cette surmortalité est surtout le fait d’une
surmortalité post-néonatale qui est presque double entre les deux tranches
d’âge des mères (graphique 3.4).
Graphique 3.4 : Quotients de mortalité des enfants de moins de 5 ans pour les cinq
années précédant l'enquête selon certaines caractéristiques
20,9
Age de la femme à la naissance
2,7
35 et + 18,3
6,3
12
22,4
5,6
25-34 17
2,9
14,1
24,3
3,8
< 25 20,6
5,7
14,9
26
4,5
Rural 21,6
5,3
16,3
Milieu
18,8
4
Urbain 14,9
3,7
11,2
21,6
4
Fille 17,7
5,8
11,9
Sexe
22,7
4,5
Garçon 18,3
3,2
15,1
0 5 10 15 20 25 30
Infanto-juvénile Juvénile Infantile Post-néonatale Néonatale
III.4.3 Fécondité
Quarante pour cent des jeunes femmes non célibataires mariées avant l’âge de
19 ans étaient déjà mères d’un ou a deux enfants. Une fois mariées, qu’elles
soient du milieu urbain ou rural, ces données suggèrent que la jeune fille
mariée doit faire preuve de sa fécondité (graphique 3.5).
A noter que les naissances commencent à survenir dès l’âge de 16 ans comme
le montre le graphique 3.5 ci-dessous. Par rapport au niveau d’éducation, on
76 note une fécondité précoce plus fréquente chez les jeunes filles mariées sans
certificat que celles d’un niveau fondamental. Les proportions sont
respectivement de 47,7% pour les premières et de 35,5% pour les secondes.
Par Quintile de bien-être, l’effectif de jeunes filles mariées du quintile le plus
pauvre sont les plus nombreuses ; elles sont déjà mères à 40% à l’âge 15-19 ans.
Mais fait remarquable, la proportion de filles présente un pic de fécondité pour
les jeunes mères du quintile de bien-être moyen (graphique 3.5).
Graphique 3.5 : Répartition (en %) des femmes non célibataires (15 – 19 ans) selon le
nombre de naissances vivantes et certaines caractéristiques
sociodémographiques, ENPSF- 2018
National
59,9 40,1
Le plus riche
64 36
67,4 32,6
Moyen
49,8 50,2
60,7 39,3
Le plus pauvre
60,5 39,5
Plus haut certificat obtenu
100
Fondamental
64,6 35,4
52,3 47,7
45,4 54,6
19
66,8 33,2
Âge exact de la mère
77,6 22,4
17
79,4 20,6
100
15
77
59,1 40,9
Milieu
Urbain
61,2 38,8
Aucun 1–2
III.4.4 Santé reproductive chez les femmes adolescentes
Sur un plan santé, 22,5% des femmes non célibataires âgées de 15-19 ans
considèrent leur état de santé comme étant moyen ou même mauvais (1,1%)
et dans 11,3% des cas leur état de santé s’est même détérioré, ce qui signifie en
d’autres termes une absence d’épanouissement.
De plus, 4% de cette tranche de la population présentent des symptômes
évoquant un prolapsus génital ; mais parmi elles, 35,9%, soit près de la moitié
n’ont bénéficié d’aucun avis de professionnel. Et 7% de ces mêmes
adolescentes non célibataires présentent des troubles urinaires et dont 65,3%,
n’ont bénéficié d’aucun avis de professionnels de santé. Egalement, 7,6% des
jeunes mères âgées de 15-19 ans n’ont reçu aucune assistance qualifiée au cours
de leur accouchement et dans 8,1% des cas ont accouché en dehors d’un
établissement de santé.4
III.5 Discussion au-delà des chiffres
Au Maroc, le mariage précoce est normalement interdit par la loi, sauf
dérogation faite par le juge.
Les conséquences du mariage précoce sur la santé des jeunes femmes sont
largement documentées. Leurs effets en termes de mortalité maternelle et
infantile, de morbidité maternelle qui peuvent durer toute une vie, sur la
surexposition à la violence conjugale et de la responsabilité précoce dans la
gestion du foyer sont plus qu’évidentes. Sans compter les pressions familiales
pour faire preuve d’une fécondité précoce, des pratiques familiales pour
contourner la loi et gérer la nuptialité précoce ont commencé à voir le jour. La
situation est davantage compliquée par le fait que, comme nous l’avions vu à
travers la place de l’endogamie dans le mariage précoce, dans un nombre non
négligeable de cas, cette pratique se passe en famille ; on se marie précocement
assez fréquemment dans « le clan », en particulier en milieu rural. Les données
l’ont confirmé, le mariage et la fécondité précoces sont intimement associés à
la pauvreté, la précarité, la ruralité et la non égalité des chances devant
l’éducation. Le mariage et la fécondité précoces réduisent les chances
78
d’éducation, d’utilisation du plein potentiel des filles dans la promotion
économique et sociale et maintiennent les familles dans un état de pauvreté et
de précarité.
4
Rapport ENPSF 2018, Chapitre 11.
Les options de solutions visant à reconsidérer les possibilités de dérogation
laissées par le législateur à l’appréciation du juge sont nécessaires mais pas
suffisantes. En effet, la situation de précarité dans laquelle vit une partie non
négligeable de la population rurale demande une action en profondeur dans
le sens d’une lutte parallèle contre la pauvreté et la précarité en milieu rural et
urbain défavorisé. Elle demande également des mesures effectives pour
davantage de protection de l’enfance et d’assurance d’un accès équitable à une
éducation de qualité pour tous et toutes. Elle demande aussi une meilleure
redistribution des richesses et des fruits de la croissance, en particulier en
milieu rural qui souffre de conditions de vie plus que défavorables.
79
Chapitre IV : Les Césariennes, les
interventions obstétricales et
profil de pratique
Introduction
Selon l’organisation mondiale de la santé, la césarienne est de plus en plus
pratiquée tant dans les pays développés que ceux en développement
(Déclaration de l’OMS sur les taux de Césarienne, Human Reproduction
Programme (HRP, 2014). Lorsqu’elle est justifiée, la césarienne, peut sauver
des vies de femmes enceintes et de nouveau-nés. Cependant, cette intervention
n’est pas dénuée de risque. En dehors des complications pouvant apparaitre
chez la parturiente ou le nouveau-né dans les suites immédiates ou tardives de
l’accouchement, certains risques peuvent apparaitre plusieurs mois voire
plusieurs années après l’accouchement. L’OMS rappelle également
l’inexistence actuellement d’un système de classification qui puisse permettre
des comparaisons pertinentes des proportions de césariennes entre
établissements, villes ou régions (Déclaration de l’OMS sur les taux de
Césarienne, Human Reproduction Programme (HRP, 2014). Elle préconise la
mise en place, dans les pays, de la Classification de Robson ou Classification
en dix groupes, suite à la revue sur son utilisation, comme système
international de référence pour l’évaluation, la surveillance et la comparaison
des taux de césariennes au sein des établissements de soins.
Malgré l’inexistence d’une classification normalisée utilisée dans l’ensemble
des pays, l’OMS collecte auprès des pays les données relatives aux interventions
obstétricales y compris les césariennes. Les données relatives aux césariennes,
disponibles dans la base de données de l’OMS, peuvent, si traitées, de dégager
un profil de cette intervention au niveau global. Les différences de structure de
la population dans les différents pays, les différences des taux de fécondité ainsi
80 que les profils de pratique à l’intérieur et entre les pays vont rendre les données
difficilement comparables, comme l’a d’ailleurs confirmé l’OMS.
IV.1 Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018
Les résultats préliminaires ont montré que :
- 37.7% des accouchements en milieu institutionnel n’ont pas nécessité
d’interventions ;
- 41% des accouchements ont nécessité une intervention instrumentale
- 21.2% ont nécessité le recours à la césarienne
- Dans 34.2% des cas la décision de recours à la césarienne l’a été durant le
travail et dans 56.3% cette décision a été prise avant son début. Dans 9.4%
des cas la décision fût préférentielle.
- Il est intéressant de noter que la proportion de césariennes décidées au
cours du travail connait une décroissance à mesure que l’âge de la
parturiente augmente : 71% pour les 15-19 ans, 45.7% pour les 20-24, et
28.9% pour les 40-44.
- Des proportions élevées de césariennes sont observées aux âges reproductifs
extrêmes ;
- Les décisions de césariennes préférentielles semblent aller dans le sens
contraire (5.2% chez les 20-24, 9.5% chez les 40-44 ans avec un maximum
de 12.1 % pour les 30-34 ans)
- Par secteur d’activité, la césarienne est beaucoup plus pratiquée dans le
secteur privé que dans le secteur public avec respectivement 62.2% et 12%.
Cette différence ne peut être expliquée, par la seule différence de la
structure par âge ou de la parité des utilisatrices dans les deux secteurs. Mais
ces dernières caractéristiques ont besoin d’être prises en compte dans
l’analyse des interventions dans les deux secteurs. A noter également que
les autres interventions obstétricales (ventouse, forceps, épisiotomie…) sont
plus fréquentes dans le secteur public que dans le secteur privé, avec
respectivement 42.7% et 15.7% soit près de 3 fois plus. 81
IV.2 Questions qui interpellent

- Sur un plan global, quelle est la distribution de fréquence et quels sont les
différents descripteurs de la distribution des césariennes au niveau
mondial ? De même, existe-il une corrélation, sur un plan écologique, entre
les niveaux de mortalité maternelle et les interventions par césariennes ?
pour ces deux derniers indices, en dehors des données de l’ENPSF 2018,
nous utiliserons des données de l’OMS issues du GHS (Global Health
Statistics), relatifs à la distribution des césariennes par pays.
- La différence des interventions par césariennes dans les deux secteurs peut-
elle être expliquée par la seule différence de structure par âge ou par parité
des utilisatrices ?
- A contrario, la différence des interventions obstétricales, en dehors de la
césarienne, peut-elle être expliquée par les seules différences de structures
par âge et par utilisatrices dans les deux secteurs ?
- Existe-il une différence dans le financement des soins entre les deux
populations utilisant les deux secteurs qui peuvent expliquer les différences
d’interventions obstétricales entre les deux secteurs ?
- Enfin, existe-t-il une différence, en termes de viabilité du nouveau-né, entre
les bénéficiaires de césariennes et celles non-bénéficiaires par secteur et
entre les deux secteurs ?
IV.3 Synthèse de la revue de la littérature

La grossesse et l’accouchement sont des moments importants dans la vie des
femmes et de leurs familles. Ils devraient se passer dans de bonnes conditions
et sans risques pour la mère et pour le nouveau-né. La césarienne joue un rôle
important dans la lutte contre la morbidité et la mortalité maternelle et
néonatale. Cependant, son utilisation n’est pas dénuée de risques, elle devrait,
selon les recommandations de l’OMS, être réservée aux femmes qui en ont
réellement besoin.
82
Depuis les années 80, le taux de césarienne dans le monde est en continuel
accroissement. La promotion de son utilisation pour améliorer l’offre et la
qualité des soins obstétricaux figurait parmi les priorités de l’OMS pour réduire
la mortalité maternelle et néonatale. Le taux de césariennes médicalement
justifié par les indications maternelles et périnatales se situait entre 10 et 15%
selon les recommandations de l’OMS. En 2008, toujours selon l’OMS, le taux
de césarienne était inférieur à 10% dans 54 pays ; il était supérieur à 15% dans
69 pays et compris entre 10 et 15% dans 14 pays. Cependant, de l’ensemble
des césariennes réalisées, 3.18 millions étaient nécessaires et 6.20 millions
auraient été inutiles, occasionnant une déperdition de ressources estimée à
2.32 milliards de dollars US.
Les taux de césariennes ont connu une augmentation spectaculaire au cours
des dernières années, avec des variations substantielles entre et à l’intérieur des
mêmes régions et même à l’intérieur des pays. Les moyennes nationales varient
considérablement, allant de moins de 2% au Burkina Faso, en Ethiopie et à
Madagascar à titre d’exemples. Les taux étaient à plus de 40% au Brésil, en
Colombie, En Egypte, en Iran, au Mexique et en Turquie.
La césarienne est un acte chirurgical bénéfique pour la femme, seulement
quand l’accouchement par voie basse représente un risque élevé pour elle ou
pour son enfant. Si elle est réalisée de manière abusive, elle peut avoir des effets
négatifs sur la santé des mères, des nouveau-nés et sur les grossesses ultérieures.
En effet, des complications peuvent survenir telles que l’hémorragie par atonie
utérine, l’infection postopératoire, les problèmes thromboemboliques ou les
complications en rapport avec l’acte d’anesthésie.
L’incidence des complications maternelles en Afrique varie entre 10.3% dans
une étude marocaine et 40.5% dans une étude guinéenne.
Une publication récente dans le British Medical Journal, reprise par l’OMS en
mars 2019, a estimé qu’en Afrique subsaharienne, une femme sur 100 parmi
celles qui ont subi une césarienne décédera, soit 100 fois plus que les femmes
britanniques. Pour leurs bébés, 8% ne survivront pas plus d’une semaine.
Par ailleurs, les femmes qui subissent une césarienne d’urgence dans les pays à
revenu faible ou intermédiaire risqueraient 2 fois plus de décéder que celles
qui accouchent par césarienne programmée.
Un certain nombre de facteurs déterminent le recours à la césarienne. Ces 83
facteurs sont liés aux caractéristiques du bébé (tels que la prématurité, la
macrosomie, la souffrance fœtale…), des facteurs liés à la mère (antécédent de
césarienne, âge de la mère, niveau socioéconomique, arrêt de la progression du
travail…), des facteurs liés aux établissements de santé (nature publique ou
privée, niveau de l’établissement…), les pratiques médicales, les facteurs
économiques tels que la tarification, et le mode de facturation…

Compte tenu de l’« épidémie de césarienne », des stratégies ont été développées
pour en assurer le contrôle. La stratégie de l’OMS recommande, entre autres
mesures, d’adopter la classification de Robson comme outil de suivi et de
comparaison des taux d’intervention par césarienne. Cette classification
comporte 10 catégories et a l’avantage d’être simple, robuste, fiable et flexible.
Malgré ses limites, cette classification est facile à mettre en œuvre et à
interpréter.
Le débat mondial sur la fréquence croissante des césariennes a vu, en plus des
acteurs institutionnels, des financeurs, des prestataires et des organismes de
régulation, l’implication de plus en plus soutenue de la société civile. Cette
dernière promeut, dans le cadre de l’amélioration de la qualité des soins,
l’accompagnement humain autour de la naissance, l’importance de donner la
parole aux concernées elles-mêmes, et de ne pas limiter le débat sur leur santé
et celle de leur bébé aux seuls professionnels de santé. Les acteurs de la société
civile préconisent en particulier une écoute, de l’information et un
accompagnement avant pendant et après la naissance, tout en redonnant la
confiance aux femmes pour leur permettre d’accoucher par voie basse.
Au Maroc, la stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle et
néonatale et les différentes initiatives y afférent a permis de noter un progrès
notable dans le recours à l’accouchement en milieu institutionnel. Cette
pratique s’est accompagnée d’un recours de plus en plus soutenu à la
césarienne. Ce recours connait cependant des écarts entre milieux, entre
régions et entre secteurs. L’accroissement de la pratique de la césarienne a été
à l’origine, en 2019, d’une crise sans précédent ayant impliqué les organismes
de financement de l’Assurance Maladie Obligatoire et les médecins du secteur
privé, ayant nécessité une intervention de l’agence de régulation (ANAM) et
du département de tutelle.
84
IV.4 Analyse secondaire des données
Cette analyse explorera principalement la tendance de l’accouchement par
mode et par milieu et les césariennes et les interventions obstétricales par
milieu et par secteur d’activité (public / privé). Les principaux constats
(graphique 4.1)5 sont :
- L’hôpital public reste le principal recours en matière d’accouchement avec
56.5% des réalisations et totalise avec les unités et les maisons
d’accouchement 70.2% de couverture.
- Le recours dégressif à l’hôpital public à mesure que l’âge ou la parité de la
parturiente augmente, faisant passer la proportion d’accouchement à
l’hôpital respectivement de 69.6% pour les 15-19 ans à 51.8% pour les 45-
49 ans, avec parallèlement un accroissement de l’accouchement à domicile.
Ce constat peut avoir différentes significations car il peut traduire une
acquisition d’expérience en matière d’accouchement à mesure que la parité
augmente, refléter un effet de générations, ou traduire l’insuffisance d’accès
aux structures d’accouchement chez les grandes multipares, plus
fréquemment issues du milieu rural.
- Les structures de base en matière d’accouchement – centres de santé et
maisons d’accouchements - semblent attirer davantage les femmes avec la
parité supérieure à 3 enfants : 16.7% et 15.3% avaient respectivement 3 à
4 enfants et 5 enfants et plus. Les femmes de la tranche d’âge 25-29 ans
sont celles qui utilisent le plus les structures d’accouchement du réseau de
soins de santé de base avec une proportion atteignant 15.7%.
- Le secteur privé prend en charge près de 16% (14.6 % dans les cliniques
privée/ clinique mutualiste et 1.1% dans les cabinets privé) des
accouchements. Le recours à cette composante du secteur de soins connait
un pic pour les femmes de la catégorie d’âge 30-44 ans, avec un maximum
chez les 40-44 ans. Comme on peut s’y attendre, ce secteur est
principalement utilisé par les femmes urbaines avec une proportion de
24.9%. Par ailleurs, 56.4% des femmes d’un niveau d’étude secondaire et
plus ont recours à ce secteur . 85
5
ENPSF-2018, page 97.
Graphique 4.1 : Répartition (en %) des femmes non célibataires âgées de 15 à 49 ans
qui ont donné une naissance vivante au cours des 5 dernières

années selon le lieu de l'accouchement et certaines caractéristiques
Plus haut certificat obtenu National
Secondaire et +
Fondamental
Sans certificat
Rural
Milieu
Urbain
5+
Rang des naissances
3–4
1–2
45-49
40-44
35-39
Groupe d'âges
30-34
25-29
86
20-24
15-19
0 20 40 60 80 100
Hôpital public Centre de santé/ Maison d'accouchement Clinique privée/ clinique mutualiste Cabinet privé Autre
Au plan régional, l’hôpital public constitue le lieu le plus fréquenté pour
l’accouchement par les femmes des provinces du Sud, avec une proportion
dépassant 75% (3 femmes sur 4) pour les trois régions de Lâayoune-Sakia El
Hamra, Guelmim-Oued Noun et Dakhla-Oued Ed-Dahab, avec respectivement
une proportion de 76.5%, 77% et 89%. Les femmes des régions de Rabat-Salé-
Kénitra, Casablanca-Settat et Tanger – Tétouan – Al Hoceima recourent à
l’hôpital public dans des proportions avoisinant 60%. Le recours aux maisons
d’accouchements et centres de santé se fait principalement par les femmes des
régions de Marrakech-Safi, Drâa-Tafilalet et Souss-Massa dans des proportions
de 23.6, 19.4 et 18.8% respectivement. Le secteur privé est, au niveau régional,
principalement utilisé par les femmes des régions de Casablanca-Settat et Fès-
Meknès, avec respectivement des proportions de 22.1% et 19.6%, et dans une
moindre mesure les femmes de la région de Rabat-Salé-Kénitra avec 17.9%
(tableau A.13 en annexe).
Selon l’ENPSF-20186, 37.7% (soit un peu plus d’un accouchement sur 3) des
accouchements se sont déroulé de façon normale et n’ont nécessité ni
instruments ni césarienne. 41% de l’ensemble des accouchements ont
nécessité le recours à une instrumentation telle que le forceps ou la ventouse,
et 21.2% soit un peu plus d’un accouchement sur 5 ont nécessité le recours à
la césarienne. Par rang de naissances, ¾ des accouchements de première et
seconde pares ont demandé une intervention telle que la ventouse ou le forceps
dans la moitié des cas ou la césarienne dans le quart des cas. Les 3 ème et 4ème
pares ont accouché normalement dans 50% des cas (51.8) et ont nécessité une
intervention dans l’autre moitié (29.5% accouchement avec ventouse ou
forceps et 18.7% par césarienne). Les grandes multipares (5 et plus) ont
accouché normalement dans ¾ des cas et ont nécessité une césarienne dans
11.2% des cas (graphique 4.2).
Par groupes d’âge, excepté pour les la tranche d’âge 20-24 ans, plus l’âge de la
parturiente augmente, plus la probabilité qu’elle ait un accouchement normal
sans utilisation d’outils augmente. En effet, la proportion d’accouchements 87
normaux sans utilisation d’outils parmi les 15-19 ans est de 30.8% (ce qui
signifie que pour cette tranche d’âge il y eu nécessité d’intervenir dans environ
6
ENPSF-2018, page 99.
70% des cas), cette proportion passe ensuite à 34.4% pour les femmes de 25-
29 ans, à 45.2% pour celles de 38-39 ans et à 59.6% pour les 45-49 ans.
L’accouchement instrumental a été nécessaire dans 54.6% des cas chez les
jeunes mères de 15-19 ans, sa proportion s’est réduite progressivement pour
atteindre 25% à partir de 40 ans.
La césarienne quant à elle a vu ses proportions augmenter régulièrement pour
passer de 14.6% chez les 15-19 ans, à 25% environ (entre 24.6 et 27.4%) soit
environ un accouchement sur 4 entre 30 et 44 ans. Sa fréquence a baissé
ensuite à un niveau proche de celui observé pour les 15-19 ans (15.3%) pour
l’âge extrême de 45-49 ans. Par milieu, la proportion d’accouchements
normaux sans intervention représente près d’un accouchement sur trois en
milieu urbain (32.8%) et un peu moins d’un accouchement sur deux en milieu
rural (45.8%). Les accouchements ayant nécessité une instrumentation sont en
proportions identiques (40.9% en urbain et 41.3% en milieu rural). Pour des
considérations objectives liées probablement aux contraintes spécifiques au
milieu rural, le taux de césarienne en milieu urbain est quasiment au double
de celui observé en milieu rural : 26.3% et 12.9% respectivement (graphique
4.2).
88
Graphique 4.2 : Répartition (en %) des femmes non célibataires âgées de 15 à 49 qui
ont donné une naissance vivante pendant les 5 dernières années et
qui ont accouché dans un établissement de santé selon le mode
d’accouchement et certaines caractéristiques sociodémographiques,
ENPSF-2018
National
37,7 41 21,2
Rural 45,8 41,3 12,9

Milieu
Urbain 32,8 40,9 26,3
5+ 74 14,9 11,2
Rang des naissances
3-4 51,8 29,5 18,7
1-2 24,4 51,4 24,2
45-49 59,6 25,1 15,3
40-44 47,2 25,4 27,4
35-39 45,2 30,1 24,7

Groupe d'âges
30-34 36,9 38,5 24,6
25-29 34,4 48,2 17,5
20-24 26,8 57,7 15,5
89
15-19 30,8 54,6 14,6
0 20 40 60 80 100
accouchement normal sans utilisation d'outils (Forceps/ ventouse)
accouchement normal avec utilisation d'outils (Forceps/ ventouse)
Césarienne
Globalement, la proportion des femmes ayant accouchées par césarienne est à
12% au niveau du secteur public, mais elle est de 62.2% au niveau du secteur
privé (quatre fois supérieur au niveau préconisé par l’OMS).
Par rang de naissance, la proportion des femmes ayant accouchées par
césarienne pour la tranche de parité de 1 à 2 naissances est de 13.8% au niveau
du secteur public, et est de 65.6% dans le secteur privé (soit 4.7 fois plus). Cette
proportion est à son minimum dans le secteur public pour la tranche de parité
5 et plus, pour cette même tranche, le taux est de 44.5% dans le secteur privé
(soit un peu plus de 5 fois).
Par rapport au groupes d’âge des mères, la proportion des femmes ayant
accouchées par césarienne pour la tranche d’âge 15-19 ans est de 10.2% dans
le secteur public (moins que le niveau préconisé par l’OMS), elle est de 52%
pour le même groupe dans le secteur privé, soit une fois sur deux. Pour le
secteur public, cette proportion est à son maximum pour la tranche d’âge 40-
44 ans (16.7%) contre 60.8% pour le secteur privé soit 3.6 fois plus. En
revanche, la proportion la plus élevée se rencontre pour le secteur privé pour
la tranche d’âge 30-34 ans, il est de 68.3% ; il est de 12.9% pour la même
tranche d’âge dans le secteur public. Là encore cette proportion dans le privé
représente 5.3 fois plus que celle observée dans le secteur public (tableau A.14
an annexe).
IV.5 Discussion au-delà des chiffres

Comme l’a rappelé l’Organisation Mondiale de la Santé, la césarienne est une
intervention indispensable pour sauver des vies de mères et de nouveau-nés. Sa
contribution dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale est
essentielle. Cependant, cette intervention obstétricale n’est pas dénuée de
risque, elle devrait être réservée aux cas pour lesquels elle est indiquée. Au
niveau mondial, l’accouchement par césarienne a connu une augmentation
importante, allant bien au-delà de ce qui est médicalement requis, amenant la
90 communauté scientifique et l’OMS à recommander la mise en place d’un
système de classification normalisé apportant plus de transparence dans la
décision de cet acte obstétrical. Le système recommandé actuellement est la
classification Robson, ou classification en 10 groupes, qui, dans l’état actuel
des pratiques est considéré comme simple, robuste, fiable et flexible. Il est
recommandé comme outil pour l’évaluation, la surveillance et la comparaison
des taux de césariennes au sein des établissements de soins.
Au Maroc, l’accouchement par césarienne a donné lieu, en 2019, à un débat
passionné et à une crise relationnelle entre les prestataires de soins privés, les
organismes de financement des soins, l’agence de régulation de l’Assurance
Maladie et l’organisme de tutelle. Le dilemme entre la responsabilité médicale,
l’issue de l’acte d’accouchement et les impératifs d’équilibres financiers ont
conduit à l’envenimation du débat. La presse avec ses différents supports et les
réseaux sociaux ont servi de médias pour porter les voix et les positions des
différents protagonistes.
L’heure maintenant est à la prise d’initiative pour dépassionner le débat au

niveau national, et à la reconstruction du climat de confiance nécessaire à la
mise en place de mesures qui ciblent en priorité la sécurité et l’intérêt de la
mère et de son nouveau-né. Ce projet nécessite de mettre les différents acteurs
autour de la table pour apporter leur contribution à la construction de ce
modèle dont la priorité cible la parturiente, son enfant et sa famille.
Dans cette perspective, il y aurait lieu d’envisager dans le cadre du débat, des
stratégies d’accompagnement des femmes dans le cadre du suivi prénatal, mais
allant au-delà de la simple consultation pour concerner le champ de
l’accompagnement de la femme en cours de grossesse et de sa préparation à
l’acte d’accouchement. Des mesures devraient être également envisagées dans
le sens de l’humanisation de l’acte d’accouchement qui devrait constituer un
moment privilégié dans la vie des utilisatrices du système de soins et de la
jouissance de leurs droits fondamentaux. Les expériences actuelles relatives aux
classes des mères pouvant porter de nouvelles valeurs et mesures au bénéfice
des femmes.
Enfin, il serait opportun que le département de la santé envisage de travailler

avec les sociétés savantes, le Conseil National de l’Ordre des Médecins, les
professionnels de l’accouchement (gynéco-obstétriciens et sages-femmes) des
secteurs public et privé, avec le soutien éventuel de l’OMS, à mettre en place
un système d’information harmonisé, pour le monitorage des césariennes. La
Classification de Robson pourrait constituer une option, comme proposé par 91
l’OMS.
Conclusion
Le présent travail concerne l’analyse secondaire des données de l’enquête
nationale sur la population et la santé familiale 2018 dans le Spectrum de la
santé de la reproduction. Cette analyse constitue un nouveau regard sur les
résultats de l’enquête et vise de répondre à de nouveaux besoins en
information pour éclairer des dimensions nouvelles qui font actualité au
niveau national, et de fournir des éclairages sur les défis qui doivent trouver
des réponses dans le cadre d’une nouvelle programmation sanitaire régionale.
Cette analyse, a permis d’enclencher une nouvelle dynamique espérant être
l’entrée dans un cycle vertueux, qui se nourrit de données et d’informations
pertinentes, pour déboucher sur des décisions et actions pertinentes en faveur
de la santé de la population, en particulier la santé des plus pauvres et des plus
défavorisés, principalement les femmes.
Quatre thèmes ont été retenus, après un processus consultatif, pour faire partie
de l’analyse secondaire de l’enquête. Ces thèmes concernent l’attitude et les
pratiques des femmes face aux cancers du sein et du col de l’utérus notamment
la pratique du dépistage précoce ; ils concernent également la nuptialité, la
fécondité et la santé reproductive des adolescentes ; ont également été
analysées différentes dimensions de la santé reproductive de la femme en
milieu rural ; et enfin la problématique des césariennes a été passée en revue.
L’analyse de ces thèmes a permis de produire de nouvelles tabulations et de
produire de nouveaux angles de vue à partir de la base de données de l’enquête.
Ces regards ont été enrichis par une revue de la littérature nationale et
internationale, dont la quintessence est intégrée dans le corps des chapitres.
Nonobstant les contraintes statistiques connues des études transversales, des
analyses ont été tentées pour tirer le maximum de substance des données
disponibles. Par rapport aux sujets retenus, de nouveaux indicateurs ont été
produits faisant ressortir, autant que possible, des indicateurs nouveaux en
relation avec la situation actuelle de la santé des populations du pays.
L’étude a produit des conclusions allant au-delà des chiffres, pour proposer des
lectures de données à caractère analytique touchant des dimensions
fondamentales et stratégiques en rapport notamment avec les déterminants de
92 la santé de la population ; elle propose des actions concrètes à envisager par le
département. Le propre de ces propositions est d’être le produit d’une
réflexion collective, ayant engagé des professionnels et des responsables à
différents niveaux du système public de soins.
L’analyse a montré que pour le thème de la santé reproductive de la femme
rurale, une nouvelle approche de programmation sanitaire en milieu rural,
tenant compte des déterminants sociaux de la santé et s’appuyant sur la
stratégie des soins de santé primaires est à considérer. Cette démarche peut
tirer bénéfice de l’approche développée dans le cadre de l’Initiative Nationale
pour le Développement Humain, et prendre en compte l’apport de
l’expérience de certains pays dans le cadre de la stratégie « la Santé dans toutes
les politiques ».
La nuptialité et la fécondité précoces constituent des phénomènes
inacceptables, compte tenu de la législation nationale, des engagements du
pays aux niveaux national et international notamment en rapport avec la
promotion et la protection des droits de l’homme et de l’enfant tels
qu’internationalement reconnus, et des évidences confirmées des effets de ce
phénomène sur la santé des adolescentes, leur éducation et leur chance de
développement économique et sociale. Reconsidérer les dérogations laissées au
juge pour décider du mariage des adolescentes est nécessaire mais pas suffisant.
En effet, la nuptialité et la fécondité précoces et leurs conséquences se sont
révélées être également et surtout des faits liés à la pauvreté, le manque
d’éducation et des écarts de développement économiques et sociaux entre les
individus et les communautés, en particulier des femmes, au niveau des
régions. Pour être efficace, la lutte contre le phénomène devrait considérer ces
dimensions.
La lutte contre le cancer a bénéficié d’une priorité nationale au cours de la
dernière décennie. Cette priorité a permis d’installer la connaissance de la
maladie et des lieux de son dépistage très haut dans la connaissance des femmes
en âge de reproduction dans le pays. Dans le cadre de cette dynamique, le
programme de dépistage précoce des cancers du sein et du col de l’utérus a été
alimenté par des propositions émanant de la revue de la littérature et confirmé
par les données. Ces propositions visent de tenir compte de certaines
dimensions psychosociologiques en rapport notamment avec la perception de
vulnérabilité chez les femmes ciblées par le dépistage et de la nécessaire
amélioration de la gestion de la relation bénéficiaires-prestataires pour
optimiser les résultats du dépistage.
La tendance croissante des césariennes a produit une crise sans précédent entre
les professionnels de santé, notamment, du secteur privé et les organismes de 93
financement de l’assurance maladie obligatoire. Cette crise a nécessité
l’intervention de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et l’implication
du département de la santé. L’analyse des données a montré que la situation
dans le pays n’est pas anodine et est semblable à ce qui se passe dans d’autres
pays, et fait l’objet d’un intérêt particulier par l’OMS. L’étude propose une
démarche pour engager un débat serein et apaisé sur la question. Elle propose
également la mise en place d’un outil de régulation, proposé par l’OMS, pour
la gestion du recours à cette intervention au niveau national, y compris son
suivi aux fins de comparaisons entre institutions, entre secteurs et entre espaces
géographiques.
Enfin, d’une manière générale, l’analyse a révélé des limitations en rapport avec
la nature et la portée de l’enquête elle-même. En effet, le ciblage, par l’enquête,
des femmes mariées en âge de reproduction de 15 à 49 ans, exclue celles non
mariées, et par voie de conséquence ne prend pas en compte leurs besoins. Par
ailleurs, l’investigation de certains problèmes de morbidité reproductive chez
la même tranche de population ne permet pas d’en connaitre la portée chez
celles non en union, ni de la persistance du problème et de son ampleur chez
les femmes ayant complété leur vie féconde. La tendance croissante de ces
problèmes en fonction de l’âge, laisse présupposer d’ailleurs son exacerbation
chez la femme rurale, sujet de notre étude dans cette analyse. Par ailleurs, la
tendance croissante des maladies chroniques, dont la genèse est intimement
liée à des facteurs de type comportementaux, nutritionnels, ou
environnementaux, plaide de plus en plus pour un élargissement du scope de
l’étude habituellement centré sur la santé de la reproduction, pour élargir le
domaine d’intérêt sur la santé de la population de manière générale.
94
Recommandations
Recommandations thématiques
1) Le département de la santé devrait contribuer efficacement à la lutte
contre la nuptialité et la fécondité précoces, compte tenu de son
inadéquation avec les engagements du pays à promouvoir les droits de
l’homme et ceux de l’enfant, de ses implications négatives sur le plan de
la santé des adolescentes, de ses conséquences prévisibles sur le
développement local et du maintien de la pauvreté et ses effets sur la
scolarisation des femmes et leur épanouissement.
2) Le programme national de lutte contre le cancer devrait envisager, à
l’avenir, intégrer dans son plan de communication, des actions en
direction des professionnels de santé et de la population cible. Ces actions
devraient prendre en compte les conclusions du chapitre, notamment
celles en relation avec la prise en compte de la perception de vulnérabilité
au cancer. Dans le même registre, le Ministère de la Santé devrait entamer
des discussions avec ses partenaires de l’AMO en vue de leur expliquer le
bienfondé d’introduire, dans le panier de services les activités de dépistage
précoce du cancer particulièrement les cancers du sein et du col de
l’utérus.
3) La mise en place d’actions de régulation de la pratique des césariennes est
de la responsabilité du Ministère de la Santé, responsable de la santé des
citoyens. Cette régulation appelle la mise en place d’un climat apaisé, de
collaboration effective et de rationalisation des actes médicaux. Le
Ministère est appelé à s’appuyer sur les instances ordinales, les sociétés
savantes, les représentants des professionnels et l’appui technique des
organismes spécialisés au niveau international. Le fruit de cette
coopération devrait déboucher sur la mise en place d’un système de
vigilance, de suivi et d’évaluation de la pratique des césariennes.
Recommandations générales
4) Compte tenu de l’expérience cumulée en matière de conduite d’études et
d’enquêtes et des impératifs de mieux cerner les besoins de la population, 95
le Ministère de la Santé devrait envisager de réviser les critères d’inclusion
pour toucher un large éventail de situations des femmes, en particulier
celles non en union, et d’élargir le cadre de l’enquête à d’autres
thématiques touchant la santé et ses déterminants.
5) La démarche privilégiée au cours de cette analyse, à savoir celle de la

participation et de l’implication des compétences internes du
département, a mis à contribution les membres du Comité de
Coordination du Ministère de la Santé, elle a également fini par impliquer
une taskforce du département, disposant de compétences incontestables
en statistiques, en analyse des données, en épidémiologie et en santé
publique. Cette taskforce devrait être consolidée et mise à contribution
dans le cadre d’exercices d’utilisation de ces données au niveau régional,
et d’identification de pistes de nouvelles thématiques prioritaires à
investiguer.
96
Annexes
Tableau A.1 : L'âge moyen au premier mariage (SMAM) par sexe et selon certaines
caractéristiques socio-démographiques, ENSPF 2018.
Région Masculin Féminin
Tanger-Tétouan -Al Hoceima 32,3 27,3
L'oriental 33,0 25,9
Fès- Meknès 31,7 25,2
Rabat - Salé -Kénitra 32,9 25,2
Béni Mellal - Khénifra 30,5 23,2
Casablanca- Settat 32,4 26,2
Marrakech-Safi 30,4 23,8
Drâa-Tafilalet 30,8 25,6
Souss-Massa 31,6 26,3
Guelmim-Oued Noun 33,8 28,4
Laâyoune - Sakia El Hamra 32,1 25,5
Dakhla-Oued- Ed-Dahab 30,7 22,8
National 31,9 25,5

97
Tableau A.2 : Répartition (en %) des femmes rurales non célibataires âgées (15 - 49)
ans qui étaient soupçonnées d'avoir un prolapsus de l'utérus (PU)
avec proportion de celles qui ont eu un recours aux soins selon le
profil de la personne consultée, ENPSF 2018.
Profil de la personne consultée
% des femmes soupçonnées
Sage-femme traditionnelle
Infirmière/ sage-femme
d'avoir un PU
Fquih/ herboriste
Pharmacien
Médecin
Aucun
Autre
Groupe
d'âges 15-19 3,6 (51,6) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (48,4)
20-24 9,5 33,1 3,1 1,2 3,3 2,6 3,1 56,2
25-29 10,8 48,0 12,1 0,7 1,1 0,0 1,5 46,8
30-34 11,0 41,3 3,3 2,1 2,3 2,4 4,8 46,0
35-39 11,6 47,7 4,1 0,0 0,9 1,1 0,0 48,1
40-44 10,9 39,6 1,9 0,0 6,8 1,1 1,5 50,3
45-49 12,2 40,3 4,3 0,0 1,7 0,0 3,2 50,7
Rang des
naissances Aucun 3,5 (56,9) (0,0) (0,0) (6,8) (4,4) (7,8) (28,5)
1-2 10,1 47,6 7,6 1,3 1,2 0,7 1,6 45,0
3-4 12,5 42,9 4,5 0,5 2,9 1,4 2,4 47,9

98
5+ 12,4 32,0 2,4 0,0 3,2 0,8 2,0 61,2
Total rural 10,7 42,6 5,0 0,7 2,5 1,1 2,2 49,2
()<50
Tableau A.3 : Répartition (en %) des femmes rurales non célibataires âgées de15 à 49
ans qui souffraient de troubles Urinaires (TU) avec proportion de celles
qui ont eu un recours aux soins selon le profil de la personne consultée,
ENPSF 2018.
% des femmes qui souffrent de TU
Fquih/ herboriste
Pharmacien
Médecin
Aucun
Autre
Aucun (5,8) (36,5) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (4,7) (58,8)
1-2 12,8 24,7 0,4 0,8 0,0 1,2 3,8 69,5

Rang des
naissan
ces
3-4 16,8 23,9 1,8 2,5 0,3 2,3 1,2 68,9
5+ 18,4 16,0 0,6 2,1 0,0 2,8 0,4 80,0
15-19 5,9 (9,8) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (21,8) (68,4)
20-24 11,9 21,3 1,2 0,0 1,2 3,3 3,5 70,7
25-29 11,7 18,4 0,7 3,4 0,0 0,0 2,1 76,8
Groupe
30-34 15,0 27,5 1,6 1,7 0,0 1,8 2,2 65,8
d'âges
35-39 16,7 26,1 1,5 1,8 0,0 0,0 1,3 70,7
40-44 16,1 15,3 0,8 0,0 0,0 4,9 0,0 79,0 99
45-49 18,7 27,2 0,0 3,4 0,0 3,0 1,8 65,8
Milieu rural 14,5 22,7 1,0 1,7 0,1 2,0 2,0 71,4
()<50
Tableau A.4 : Pourcentage des femmes non célibataires âgées (15 - 49) ans avec brûlures
urinaires ou écoulement anormal les 3 derniers mois et % de ces femmes
qui ont demandé des consultations, ENPSF 2018
% avec brûlures urinaires ou écoulement

anormal les 3 derniers mois
Fquih/ herboriste
Pharmacien
Médecin
Aucun
Autre
Aucun 9,2 (49,3) (0,4) (3,6) (0,0) (0,0) (4,4) (45,9)
1-2 10,8 38,7 3,1 5,8 0,0 0,4 1,9 52,9

Rang des
naissances
3-4 11,2 36,8 3,8 3,9 0,3 0,9 2,3 53,7
5+ 12,5 24,4 5,9 4,3 0,0 2,0 5,1 60,2
15-19 5,8 (58,0) (10,0) (12,1) (0,0) (0,0) (0,0) (19,9)
20-24 10,9 48,7 2,6 3,4 0,0 0,0 2,5 46,2
25-29 11,6 26,5 1,2 5,9 0,0 0,0 3,7 62,7

Groupe
30-34 11,3 44,3 2,6 4,7 0,6 1,7 1,1 48,8
d'âges
35-39 13,2 40,6 6,0 3,6 0,0 0,0 1,6 51,3
40-44 10,7 23,5 5,5 4,6 0,0 1,3 6,5 59,5

100
45-49 8,9 (25,6) (3,5) (4,9) (0,0) (4,4) (3,3) (62,1)
Milieu rural 11,1 35,9 3,7 4,7 0,1 0,9 2,9 54,1
()<50
Tableau A.5 : Répartition (en %) de femmes rurales mariées âgées de 15 à 49 ans qui
utilisent au moment de l'enquête une méthode contraceptive selon la
méthode utilisée, ENPSF 2018
Allaitement
Diaphragm
n féminine
e vaginale/
Injectables
Stérilisatio
calendrier
Crème ou
Méthode
maternel
Condom
prolongé
N'utilise
Retrait
Pilules
Autres
gelée
DIU
pas
du
15-19 43,5 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 2,1 4,1 0,0 49,8
20-24 54,5 0,9 0,3 0,4 0,0 0,0 3,2 3,3 2,3 0,0 35,1
25-29 59,5 3,1 2,4 0,6 0,0 0,0 1,5 3,1 3,6 0,1 26,0
Groupe
30-34 60,0 3,0 1,6 0,9 0,0 0,5 2,3 3,2 3,3 0,1 25,1
d'âges
35-39 62,2 3,5 1,3 1,3 0,2 0,9 2,1 3,3 2,5 0,1 22,6
40-44 54,4 3,1 1,2 1,9 0,5 1,6 1,1 6,5 3,6 0,0 26,0
45-49 36,2 1,5 1,3 0,9 0,0 2,4 0,4 4,9 7,1 0,0 45,3
Aucun 9,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,9 1,8 0,0 86,6
1-2 60,0 2,0 1,1 0,8 0,2 0,1 1,9 3,1 2,8 0,1 28,0
Rang des
naissances
3-4 63,9 3,7 1,9 1,1 0,0 1,1 1,3 3,8 4,0 0,0 19,1
5+ 50,6 2,8 1,4 1,6 0,2 1,9 3,0 6,3 5,1 0,1 27,0
Sans
55,4 2,1 1,2 1,1 0,1 0,8 1,8 4,0 3,8 0,0 29,5
certificat
Plus haut
certificat Fondamental 54,7 4,1 2,0 0,6 0,0 0,6 1,6 2,9 3,0 0,1 30,4
obtenu Secondaire
55,8 7,5 0,0 1,5 0,0 0,0 0,0 6,5 0,0 0,0 28,7
et +
Travaille
Etat 51,5 5,4 1,4 0,5 0,0 1,3 1,7 4,9 5,5 0,0 27,8
actuellement
Actuel de
Ne travaille
travail 55,5 2,4 1,3 1,0 0,1 0,8 1,8 3,8 3,5 0,1 29,8
pas
Le plus
54,8 1,7 1,3 ,7 0,1 0,7 2,4 3,9 3,4 0,0 30,9
pauvre
Second 53,7 3,6 1,4 1,3 0,0 0,9 1,2 4,3 4,0 0,2 29,4
Quintile 101
de bien-
être Moyen 59,4 3,0 1,5 0,8 0,0 0,4 1,2 2,9 3,1 0,0 27,7
Quatrième 56,0 1,4 1,6 2,6 0,6 2,2 1,2 4,0 4,0 0,0 26,3
Allaitement
Diaphragm
n féminine
e vaginale/
Injectables
Stérilisatio
calendrier
Crème ou
Méthode
maternel
Condom
prolongé
N'utilise
Retrait
Pilules
Autres
gelée
DIU
pas
du
Le plus riche 61,3 7,6 0,0 0,5 0,0 0,5 0,1 2,0 4,8 0,0 23,3
Tanger -
Tétouan - Al 31,5 3,6 0,7 1,6 0,0 0,8 1,4 12,4 16,4 0,0 31,6
Hoceima
Oriental 48,9 0,7 0,0 2,4 0,0 0,8 2,8 6,0 2,6 0,0 35,7
Fès- Meknès 53,0 3,6 1,7 1,1 0,1 0,0 2,4 6,1 1,3 0,0 30,6
Rabat - Salé -
59,2 3,7 0,9 0,7 0,0 0,4 0,8 2,4 3,2 0,0 28,8
Kénitra
Béni Mellal -
65,4 0,2 0,5 0,0 0,0 1,0 3,6 1,8 0,0 0,0 27,6
Khénifra
Casablanca-
63,2 3,0 1,3 0,2 0,2 1,6 0,5 1,4 1,6 0,3 26,7
Settat
Région
Marrakech-
62,7 2,4 3,2 0,6 0,2 0,4 2,1 1,1 1,2 0,0 26,2
Safi
Drâa-
48,2 2,8 0,2 0,9 0,4 1,0 1,8 4,0 1,5 0,2 39,0
Tafilalet
Souss-Massa 49,6 2,1 0,0 3,3 0,0 1,5 0,8 3,1 8,1 0,0 31,5
Guelmim-
35,5 0,7 0,9 1,2 0,0 2,5 0,5 15,6 11,5 0,0 31,6
Oued Noun
Laâyoune -
Sakia El 40,8 0,0 0,0 3,9 0,0 2,1 1,2 9,6 6,4 0,0 36,1
102 Hamra
Dakhla-
Oued Ed 66,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 5,3 0,0 0,0 28,0
Dahab
Milieu rural 55,3 2,6 1,3 1,0 0,1 0,8 1,8 3,9 3,6 0,1 29,7
Tableau A.6 : Répartition en pourcentage de femmes rurales mariées âgées (15 - 49) ans
qui utilisent une méthode contraceptive moderne selon la source de la
dernière source méthode actuelle, ENPSF 2018
Unité de santé mobile

Clinique privé/ clinique
Centre de santé/maison
Centre de référence
Hôpital publique
Amis/ proches
Médecin privé
d'accouchement
pour la santé
reproductive
Associations
Pharmacie
mutualiste
Epoux
Autre
15-19 0,0 0,0 31,3 0,0 62,9 1,9 1,1 0,0 2,8 0,0 0,0
20-24 0,7 1,5 34,6 0,0 59,6 0,3 0,1 0,0 3,2 0,0 0,0
25-29 0,0 2,0 42,9 0,0 51,3 1,4 0,4 0,3 1,7 0,0 0,1
Groupe d'âges
30-34 0,0 2,2 48,4 0,2 46,1 0,2 0,2 0,4 2,4 0,0 0,0
35-39 0,3 1,3 49,5 0,0 45,8 0,6 0,9 0,0 1,6 0,0 0,0
40-44 0,0 1,4 46,5 0,2 47,1 0,6 0,3 0,0 3,5 0,4 0,0
45-49 0,5 1,2 48,7 0,0 44,5 0,0 2,4 0,0 2,0 0,7 0,0
Sans certificat 0,2 1,4 46,7 0,0 48,1 0,3 0,7 0,1 2,3 0,1 0,0
certificat obtenu
Plus haut
Fondamental 0,2 2,5 39,7 0,2 53,0 1,5 0,4 0,0 2,4 0,0 0,0
(0,0 (0,0
Secondaire (0,0) (0,0) (23,1) (68,5) (3,9) (0,0) (4,6) (0,0) (0,0)
) )
Pilules 0,1 1,3 42,2 0,0 52,9 0,3 0,7 0,1 2,4 0,1 0,0
Principales méthodes contraceptives
DIU 3,3 7,8 77,3 0,7 0,0 9,3 0,0 1,6 0,0 0,0 0,0
Injectables 0,0 5,1 94,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
(0,0 (0,0
Condom (0,0) (0,0) (49,4) (45,4) (0,0) (0,0) (0,0) (5,2) (0,0)
) )
Diaphragme
(0,0 (0,0 103
vaginale/ Crème (0,0) (0,0) (34,9) (51,4) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (13,7)
ou gelée ) )
Stérilisation (0,0 (0,0
féminine
(0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0)
) )
Le plus pauvre 0,2 0,6 48,3 0,1 47,0 0,3 1,0 0,0 2,3 0,1 0,0
Quintile
de bien-
être
Second ,3 3,0 46,3 0,0 46,2 1,5 0,4 0,2 2,0 0,1 0,0
Unité de santé mobile

Clinique privé/ clinique
Centre de santé/maison
Centre de référence
Hôpital publique
Amis/ proches
Médecin privé
d'accouchement
pour la santé
reproductive
Associations
Pharmacie
mutualiste
Epoux
Autre
Moyen
0,0 1,9 38,4 0,0 56,3 0,0 0,2 0,0 3,0 0,2 0,0
Quatrième
0,0 1,2 29,9 0,0 66,1 0,0 0,0 0,0 2,8 0,0 0,0
Le plus riche (0,0 (0,0

(0,0) (0,0) (18,0) (75,2) (0,0) (0,0) (5,5) (1,4) (0,0)
) )
Tanger -
Tétouan-Al 0,0 4,0 64,5 0,0 25,7 3,0 0,0 0,9 1,9 0,0 0,0
Hoceima
Oriental
1,0 0,0 44,6 0,0 33,6 0,0 2,6 0,0 17,9 0,0 0,4
Fès- Meknès
0,1 2,2 52,6 0,0 44,1 0,4 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0
Rabat - Salé –
Kénitra 0,0 1,3 36,2 0,3 56,4 0,3 0,7 0,0 4,4 0,5 0,0
Béni Mellal –
Khénifra 0,0 1,2 46,6 0,0 49,7 0,0 2,1 0,0 0,0 0,4 0,0
Casablanca-
Settat 0,5 1,5 41,7 0,2 52,1 0,8 0,0 0,0 3,1 0,0 0,0
Région
Marrakech-Safi
0,0 1,3 42,5 0,0 55,3 0,7 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0
Drâa-Tafilalet
0,0 1,4 40,7 0,0 51,0 0,8 3,1 0,0 2,6 0,4 0,0
Souss-Massa
0,5 2,1 44,9 0,0 52,1 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0
Guelmim- (22, (0,0

Oued Noun (0,0) (0,0) (57,6 (0,0 (19,1) (1,1) (0,0) (0,0) (0,0)
2) )
Laâyoune -
(0,0 (0,0
Sakia El (0,0) (1,5) (41,0) (55,4) (0,0) (0,0) (0,0) (2,1) (0,0)
) )
Hamra
Dakhla-Oued (0,0 (0,0
Ed Dahab (0,0) (0,0) (58,0) (42,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0)
) )
104 Total rural 0,2 1,6 45,0 0,1 49,4 0,6 0,6 0,1 2,3 0,1 0,0
()<50
Tableau A.7 : Répartition (en %) par région des femmes mariées âgées (15 - 49) ans
utilisant la méthode contraceptive et les besoins non satisfaits, ENPSF
2018
% des femmes Besoins non satisfaits
% des femmes % des femmes rurales qui (**)
utilisant la rurales utilisent la Total
Régions
contraception utilisant la contraception Pour Pour besoin
(*) contraception moderne espacer limiter non
satisfaits
Tanger - Tétouan - Al
69,0 68,4 38,2 5,2 8,8 13,9
Hoceima
Oriental 65,6 64,3 52,8 5,6 6,0 11,7
Fès- Meknès 70,0 69,4 59,6 3,2 7,0 10,2
Rabat - Salé –Kénitra 72,8 71,2 64,8 2,8 7,6 10,4
Béni Mellal –
71,6 72,4 67,1 2,2 9,6 11,8
Khénifra
Casablanca- Settat 72,4 73,3 69,6 3,6 6,8 10,4
Marrakech-Safi 73,4 73,8 69,4 3,3 6,5 9,8
Drâa-Tafilalet 63,7 61 53,5 7,0 8,8 15,8
Souss-Massa 71,8 68,5 56,6 5,9 5,8 11,6
Guelmim-Oued
67,3 68,4 40,9 2,5 13,0 15,5
Noun
67,6 63,9 46,8 4,5 6,4 10,9
Hamra
Dakhla-Oued Ed
(67,9) (72) (66,7) (3,5) (6,2) (9,7)
Dahab 105
National 70,8 70,3 61,1 3,9 7,3 11,3
()<50 (*) National (**) Besoins satisfaits au niveau national

Tableau A.8: Répartition (en%) des femmes rurales non célibataires âgées de 15 à 49
ans qui ont donné une naissance vivante au cours des 5 dernières
années précédant l'enquête selon les soins prénatals reçus lors de la
dernière naissance et selon par régions, ENPSF 2018
% des femmes
Soins prénatals
qui ont reçu
Régions des soins
Infirmière / Sagefemme Aucune
Médecin Autre prénatals
sagefemme traditionnelle Personne
qualifiés *
50,1 47,0 0,0 0,0 26,0 74,0
Hoceima
Oriental 70,5 28,5 1,6 0,8 19,8 79,0
Fès- Meknès 42,8 49,4 0,0 0,0 30,1 69,9
Rabat - Salé -Kénitra 62,2 41,3 0,0 0,0 17,3 82,7
Béni Mellal - Khénifra 41,7 62,5 0,0 0,0 29,9 70,1
Casablanca- Settat 74,9 30,6 0,0 ,5 18,0 81,6
Marrakech-Safi 67,0 53,5 0,0 0,0 12,5 87,5
Drâa-Tafilalet 55,3 58,0 0,0 0,0 26,2 73,8
Souss-Massa 73,3 36,6 0,0 0,0 12,5 87,5
Guelmim-Oued Noun (81,9) (55,6) (0,0) (0,0) (4,7) (95,3)
(58,2) (60,0) (0,0) (0,0) (6,6) (93,4)
Hamra
Dakhla-Oued Ed Dahab (50,0) (50,0) (0,0) (0,0) (34,0) (66,0)

106
Total rural 60,5 46,3 0,1 0,1 20,3 79,6
()<50
Tableau A.9: Répartition (en %) des femmes rurales non célibataires âgées de 15 à
49 ans qui ont donné une naissance vivante au cours des 5 dernières
années et ayant reçu des soins prénatals selon le lieu de la dernière
visite, ENPSF 2018
Centre de santé/ clinique
Hôpital Cabinet A
maison privé/Clinique Autre
public privé domicile
d'accouchement mutualiste
15-19 3,5 36,8 5,7 54,0 0,0 0,0
20-24 4,8 39,5 1,4 54,2 0,0 0,1
25-29 2,6 46,3 1,0 49,7 0,2 0,2
Groupe
30-34 3,2 45,9 1,2 48,8 0,4 0,5
d'âges
35-39 4,6 40,3 1,7 52,6 0,3 0,5
40-44 7,0 48,2 2,7 41,6 0,4 0,1
45-49 7,9 36,3 0,0 55,8 0,0 0,0
1-2 4,4 43,3 1,5 50,5 0,1 0,1
Rang des
3-4 3,2 44,3 1,6 50,0 0,3 0,6
naissances
5+ 3,9 41,7 ,8 52,9 0,8 0,1
Sans certificat 4,3 42,9 1,0 51,4 0,2 0,2
Plus haut
certificat Fondamental 3,4 45,8 2,8 47,5 0,2 0,5
obtenu
Secondaire et + (0,0) (34,2) (1,7) (64,0) (0,0) (0,0)
4,6 58,3 2,2 34,9 0,0 0,0
Hoceima
Oriental 2,7 24,6 2,3 67,9 2,1 0,5
Fès- Meknès 5,7 49,8 1,4 42,7 0,0 0,4
Région
Marrakech-Safi 2,8 39,8 1,1 55,9 0,0 0,3
Drâa-Tafilalet 2,2 69,7 0,8 26,3 0,0 0,9
Souss-Massa 5,6 30,9 2,0 61,6 0,0 0,0
(7,6) (53,1) (3,8) (35,5) (0,0) (0,0)
Hamra
Dakhla-Oued Ed Dahab - - - - - -
Le plus pauvre 3,9 45,7 1,4 48,4 0,4 0,2
107
Second 4,0 38,9 1,7 55,0 0,0 0,5
Quintile de
Moyen 4,2 50,6 1,6 43,3 0,3 0,0
bien-être
Quatrième 3,9 30,4 0,0 64,8 0,0 1,0
Le plus riche (1,0) (38,6) (0,1) (60,3) (0,0) (0,0)
Total rural 3,9 43,5 1,5 50,6 0,2 0,3
() <50
Tableau A.10 : Pourcentage des femmes rurales non célibataires âgées de 15 à 49 qui
ont donné une naissance vivante pendant les 5 dernières années
précédant l’enquête et qui ont accouché dans un établissement de santé
avec l'assistance d'un personnel qualifié, ENPSF 2018
Régions % d'accouchements assistés
Tanger - Tétouan - Al Hoceima 71,0
Oriental 67,5
Fès- Meknès 70,2
Rabat - Salé –Kénitra 78,1
Béni Mellal – Khénifra 62,1
Casablanca- Settat 86,5
Marrakech-Safi 80,3
Drâa-Tafilalet 54,2
Souss-Massa 76,3
Guelmim-Oued Noun (86,2)
Laâyoune - Sakia El Hamra (95,1)
Dakhla-Oued Ed Dahab -
Total rural 74,2
( ) <50
Tableau A.11 : Répartition (en %) des femmes rurales non célibataires âgées de 15 à
49 ans qui ont donné une naissance vivante au cours des 5 dernières
années selon le lieu de l'accouchement par région, ENPSF 2018
Lieu d'accouchement
Centre de santé/ Clinique
Hôpital Cabinet
Domicile Maison privée/ Autre
public privé
d'accouchement clinique
mutualiste
15-19 12,9 69,6 11,4 3,5 2,6 0,0
20-24 20,3 57,7 17,4 4,2 0,0 0,4
25-29 22,2 51,2 21,2 3,8 0,9 0,6
108 Groupe
30-34 26,6 47,9 21,1 3,2 0,2 1,0
d'âges
35-39 30,2 45,3 18,2 5,1 0,0 1,2
40-44 33,1 42,7 17,7 5,8 0,0 0,7
45-49 46,5 34,1 13,2 4,6 0,0 1,5

Lieu d'accouchement
Centre de santé/ Clinique
Hôpital Cabinet
Domicile Maison privée/ Autre
public privé
d'accouchement clinique
mutualiste
1-2 16,8 59,4 17,4 5,1 0,6 0,7
Rang des
3-4 29,8 42,2 23,0 4,1 0,2 0,7
naissances
5+ 43,9 37,1 16,5 1,2 0,0 1,3
Sans certificat 30,1 48,2 17,8 3,0 0,1 0,8

Plus haut
certificat Fondamental 12,8 56,8 22,9 5,7 1,1 0,7
obtenu
Secondaire et + (0,0) (34,2) (31,2) (34,6) (0,0) (0,0)
29,0 56,0 14,1 0,9 0,0 0,0
Hoceima
Oriental 32,0 51,2 10,1 5,4 0,0 1,3
Fès- Meknès 29,9 43,2 20,8 5,8 0,0 ,4

Région
Marrakech-Safi 18,5 47,3 28,8 3,5 0,0 1,9
Drâa-Tafilalet 47,0 32,6 19,5 0,9 0,0 0,0
Souss-Massa 23,7 52,2 14,9 8,2 1,0 0,0
(6,9) (85,0) (6,0) (2,2) (0,0) (0,0)
Hamra
Dakhla-Oued Ed
- - - - - -
Dahab 109
Total rural 25,5 50,0 19,2 4,1 ,4 ,8
( ) <50
Tableau A.12 : Répartition en % des femmes rurales non célibataires âgées

de 15-49 ans ayant subi une violence durant les 12 mois
précédant l'enquête, ENPSF-2018,
% des femmes violentées selon leur état
Effectif des Matrimonial
Régions femmes rurales
Mariée/
violentées Veuve Divorcée Séparée Ensemble
Séparées
Tanger - Tétouan - Al Hoceima 48 (12,4) (0,0) (0,5) (0,2) (13,1)
Oriental 32 (10,2) (0,3) (2,5) (1,0) (14,0)
Fès- Meknès 45 (7,6) (0,2) (0,8) (0,3) (9,0)
Rabat - Salé –Kénitra 65 15,6 0,0 0,6 0,2 16,4
Béni Mellal – Khénifra 12 (2,0) (0,0) (1,2) (0,0) (3,2)
Casablanca- Settat 79 12,8 0,2 1,3 0,0 14,3
Marrakech-Safi 107 11,4 0,0 0,5 0,4 12,4
Drâa-Tafilalet 35 (10,2) (0,0) (1,5) (0,6) (12,3)
Souss-Massa 45 (12,9) (0,0) (0,3) (0,0) (13,1)
Guelmim-Oued Noun 2 (3,2) (0,0) (0,6) (0,3) (4,0)
Laâyoune - Sakia El Hamra - - - - - -
Dakhla-Oued Ed Dahab - - - - - -
Total rural 471 10,6 0,1 0,9 0,3 11,9
( ) <50
Tableau A.13 : Répartition (en %) des femmes non célibataires âgées de 15 à
49 ans qui ont donné une naissance vivante au cours des 5
dernières années selon le lieu de l'accouchement et certaines
caractéristiques, ENPSF 2018
Lieu d'accouchement
Centre de santé/
Clinique privée/
d'accouchement
% de femmes qui
Hôpital public
Cabinet privé
mutualiste
ont accouché dans

Domicile
clinique
Maison
Régions
Autre
les établissements de
santé
Tanger - Tétouan - Al Hoceima 15,4 60,4 7,9 12,8 3,1 0,3 84,3
L'oriental 13,9 62,5 6,9 14,9 0,5 1,3 84,8
Fès- Meknès 15,7 48,9 15,8 19,3 0,3 0,2 84,2
Rabat - Salé –Kénitra 8,5 62,8 10,5 17,6 0,3 0,4 91,1
Béni Mellal – Khénifra 23,4 53,2 10,0 10,7 1,8 0,8 75,8
Casablanca- Settat 5,6 60,8 11,2 20,3 1,8 0,3 94,1
110 Marrakech-Safi 13,4 51,0 23,6 10,4 0,2 1,4 85,2
Drâa-Tafilalet 33,4 43,7 19,4 3,3 0,2 0,0 66,6
Souss-Massa 13,4 52,0 18,8 13,9 1,9 0,0 86,6
Guelmim-Oued Noun 6,4 77,0 8,7 7,9 0,0 0,0 93,6
Laâyoune - Sakia El Hamra 8,8 76,5 5,8 6,4 2,5 0,0 91,2
Dakhla-Oued Ed-Dahab (3,3) (89,0) (2,1) (5,6) (0,0) (0,0) (96,7)
National 13,4 56,5 13,7 14,6 1,1 0,5 86,1
()<50
Tableau A.14 : Répartition (en %) des femmes non célibataires âgées de 15 à
49 qui ont donné une naissance vivante pendant les 5
dernières années qui ont accouché en césarienne selon le
secteur ENPSF 2018
Public Privé
Accouchement par Accouchement par
Total césariennes Total césariennes
accouchement accouchement
Effectif % Effectif %
1-2 2.053 284 13,8 510 335 65,6
Rang des
3-4 1.164 116 9,9 258 150 58,1
naissances
5+ 358 29 8,0 34 15 44,5
15-19 79 8 10,2 9 5 52,5
20-24 623 66 10,7 72 41 57,6
25-29 949 84 8,9 181 113 62,4
Groupe d'âges 30-34 818 105 12,9 216 147 68,3
35-39 702 102 14,5 208 122 58,7
40-44 331 55 16,7 105 64 60,8
45-49 77 7 8,5 13 7 55,5
Urbain 2.006 275 13,7 703 436 62,1

Milieu
Rural 1.569 152 9,7 102 64 62,3
National 3.573 428 12,0 805 500 62,1

111

Enquête Nationale Sur La Population Et La Santé de La Famille (ENPSF 2018) - Santé de La Reproduction

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Direction de la Planification et des Ressources Financières

Division de la Planification et des Etudes

Chapitre II : Connaissance, attitudes et pratiques face aux cancers du sein et col de

Chapitre III : Les adolescentes : Nuptialité, fécondité et santé reproductive ............ 68

Chapitre IV : Les Césariennes, les interventions obstétricales et profil de pratique 80

ANAM Agence Nationale de l’Assurance Maladie

CIRC Centre International de Recherche sur le Cancer

ENPS Enquête Nationale sur la Population et la Santé

ENPSF Enquête Nationale sur la Population et la Santé Familiale

HCP Haut Commissariat au Plan

HRP Human Reproduction Programme

PANE Plan d’Action National pour l’Enfant 2005-2015

ODD Objectifs de Développement Durable

OMS Organisation Mondiale de la Santé

SIDA Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise

RAMED Régime d’Assistance Médicale

VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine

Le rapport de l’analyse secondaire des données de l’Enquête Nationale sur la

- La santé reproductive de la femme en milieu rural ;

- Principaux résultats de l’analyse initiale de l’ENPSF 2018 ;

- Synthèse de la revue de la littérature ;

- Analyse secondaire des données ;

- Discussion au-delà des chiffres.

Les efforts consentis dans le domaine de la santé, après l’indépendance du

d’alimentation entre les deux catégories de populations peuvent être, en

I.2 Questions qui interpellent

principales dimensions explorées dans le cadre de l’ENPSF 2018. Elle

Graphique 1.1 : Répartition (en%) de la population enquêtée, âgée de 15 ans et plus,

Graphique 1.2 : Répartition (en%) de la population enquêtée veuve, âgée de 15 ans

 Homme 5,4 5,4

Par région, la répartition des proportions de la population féminine âgée de

matrimonial et par région, ENPSF-2018

18 I.4.2. Age au premier mariage

Sans certificat Fondamental Secondaire et +

synthétique de fécondité (ISF) pour la période des trois années

Globalement, une femme urbaine donnera en moyenne 2.12 enfants et la

Figure 1.2 : Indice synthétique de fécondité, ENSPF-2018

par nombre de naissances vivantes, selon certaines caractéristiques

9,6 43,2 34,4 12,8

Le plus riche 10,1 48,8 34,3 6,8

Quatrième 9,8 45,7 34,8 9,7

Moyen 9 44,7 36,5 9,8

Second 9,3 40,8 35 14,9

Le plus pauvre 9,8 36,6 31,4 22,1

Secondaire et + 12 61,9 25,5 0,6

Fondamental 13,1 57,4 26 3,6

Sans certificat 7,6 33,8 39,7 18,9

45-49 5,8 21,8 41,2 31,1

40-44 5,7 25,3 45,6 23,4

35-39 5,3 32,6 47,6 14,6

30-34 7,3 48,1 39,4 5,1

25-29 10,2 69,1 19,7 1

20-24 21,2 75,4 3,4 0

15-19 59,9 40,1 0

Dakhla-Oued Ed-Dahab 13,6 43 31,1 12,3

Laâyoune - Sakia El Hamra 12,1 42,3 33,3 12,4

Guelmim-Oued Noun 9,9 38,1 35 17,1

Souss-Massa 7,9 42,6 36,8 12,7

Drâa-Tafilalet 12,7 34 31 22,2

Marrakech-Safi 8,4 38,4 39,8 13,4

Casablanca- Settat 8,8 47,2 34,4 9,6

Béni Mellal – Khénifra 9,5 40,4 35,1 15

Rabat - Salé –Kénitra 9,5 49 30,6 10,8