FORMULAIRE DE DAG

I. Information sur l’exploitant(e)

Nom et prénom(s) :__________________________________________________________

locatisation:(région)________________(departement)____________(localité)____________
Situation matrimoniale : _____________________ Nombre d’enfants: __________________
Coopérative : _______________________________________________________________
Numéro :______________________ /_____________________
Nationalité :________________________ Si Ivoirienne, êtes-vous autochtone ? : _________

III. Informations sur la culture

Spéculation étudiée :_____________________ variété : ____________________________

En quelle année avez-vous commencez à cultiver cette spéculation ?:__________________

Quelle est la superficie utilisée ?: _____________________________

Existe-il d’autres cultures ? :_______________

Si oui citez les (avec la superficie utilisée):

Autres spéculations Superficie utilisée utilisation

Les plantes sont-ils attaquées ? :________________________________________

Si oui citez les attaques subis (où à déterminer soi-même dans l’exploitation)

maladies importance Ravageurs (insectes) importance

IV. Données sur l’exploitation

Coordonnées GPS de l’exploitation : Nombre de la main d’œuvre occasionnelle

______________________________ ______________________________________

Superficie totale :

______________________________________ Mode de paiement de la main d’œuvre

occasionnelle
Est vous propriétaire du terrain ?
______________________________________
___________________________________

Mode d’acquisition
Nombre de la main d’œuvre permanente
___________________________________
______________________________________

Année d’acquisition
Mode de paiement de la main d’œuvre
___________________________________ permanente
______________________________________
Densité de la culture étudiée
___________________________________

Masse (kg ) Valeur en f cfa

Production Totale
Quantité perdue
Quantité consommée
Quantité commercialisée

Charges
charges Quantité acheté Quantité utilisée Quantité
restante
Engrais
Herbicides
insecticides
carburant
semence

Sous total
charges montant
Locations de la terre
 Préparation du
terrain
Mise en place
Entretien
Récolte et
conditionnement
MO permanente
MO occasionnelle
Transport
Amortissement

Autres charges
Sous total
Total des sous
totaux

Quelle est l’impact de cette culture dans la communauté ?

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Quelle sont les difficulté que vous rencontrez ?

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II. Autres informations

Crochez devant les informations que vous avez pu recueillir

Températures et Précipitations moyennes (pour la courbe ombrothermique)

Relief
hydrographie
végétation
 Fiche de l’itinéraire technique de standard
Photos des bâtiments sociaux (hôpital, école, commissariat)
Photos de l’exploitation

Outilage

Outils nbre outils Nbre

Daba Ruban métrique
Machette Pulvérisateur
Bottes
Lime
Sécateur
Cordons
Gants de protection

NB : il ne faut surtout pas oublier de rendre visite au chef du village de la localité qui vous a été
affectée.