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Sns Programme Pas Epid
Sns Programme Pas Epid
MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
DIVISION DE LA FORMATION
SERVICE DE LA FORMATION CONTINUE
SYSTEME NATIONAL
DE SANTE
1 INTRODUCTION GÉNÉRALE....................................................................................4
2 LE SYSTÈME NATIONAL DE SANTÉ......................................................................5
2.1 LES OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES DE L’UNITÉ :.........................................................7
2.2 INTRODUCTION :......................................................................................................8
2.3 CLARIFICATION DES CONCEPTS :.............................................................................8
2.4 DÉFINITION DE LA SANTÉ :......................................................................................8
2.5 QU’EST - CE QU’ON ENTEND PAR « SYSTÈME » ?....................................................8
2.6 COMMENT DÉFINIR UN SYSTÈME DE SANTÉ ?..........................................................8
2.7 LES COMPOSANTES DU SYSTÈME NATIONAL DE SANTÉ :........................................9
2.8 LE DISPOSITIF DE L’OFFRE DE SOINS.....................................................................24
2.9 LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTEME...............................................27
3 LA STRATÉGIE SECTORIELLE DE SANTÉ...........................................................30
3.1 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L'UNITE....................................................32
3.2 DEFINITIONS...........................................................................................................33
3.3 CADRE D’ANALYSE ET DE CONCEPTUALISATION DE LA STRATÉGIE SECTORIELLE34
3.4 AMELIORATION DE LA SANTE.....................................................................36
3.5 LES OBJECTIFS GENERAUX DE SANTE.......................................................41
3.6 LES PRINCIPALES REFORMES DU SYSTÈME DE SANTÉ............................................42
1 INTRODUCTION GÉNÉRALE
Les professionnels de santé nouvellement recrutés se heurtent à un
certain nombre de problèmes liés à la méconnaissance de système de
santé de son organisation et de son environnement rendant difficile
parfois leur intégration dans l’organisation.
Portant de cette problématique et suite aux constats relevés au niveau
du terrain ainsi qu’aux besoins exprimés par cette population médicale,
infirmière et gestionnaire, il a été décidé d’élaborer un module
d’intégration de ces nouvelles recrues.
L’objectif de ce module est de faciliter l’intégration des nouvelles
recrues dans notre système par une meilleure connaissance des
structures, du fonctionnement et de l’environnement de notre
organisation.
Ce document élaboré grâce à l’appui de l’organisation mondiale de la
santé est destiné principalement aux professionnels médicaux, infirmiers
et gestionnaires nouvellement recrutés, il peut être consulté aussi par
d’autres personnels pour la préparation des concours et examens.
Il a été élaboré par des personnes ressources du domaine suite à un
effort de synthèse et de compilation des principaux documents du
département. Il est organisé en unités et chaque unité est présentée sous
forme de chapitres avec les objectifs qui sont assignés pour chaque
partie.
La première partie présente le système national de santé avec une
définition des concepts, une présentation des composantes du système
national de santé et du dispositif de l’offre de soins.
La deuxième partie de ce document nous donne un aperçu sur la
stratégie sectorielle et le plan de développement socio-économique
2000-2004 avec les principaux objectifs de santé et les réformes du
système projetées.
Les programmes de santé développés par les différentes directions
font l’objet de la troisième partie de ce document qui précise pour
chaque programme ses objectifs, les principales activités et points clefs
de la stratégie de lutte et les indicateurs de suivi.
Une partie est réservée au rappel de quelques notions fondamentales
en épidémiologie depuis la notion de surveillance épidémiologique
jusqu’aux mesures de fréquence.
Enfin la dernière partie nous présente le système de formation de base
et continue de notre département.
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Contenu de l'unité
2.2 Introduction
Santé
Système sanitaire
Citer les principales composantes du système national de santé.
Présenter sous forme d'un schéma l'organigramme du ministère de la santé.
Rédiger les principales attributions de chaque direction du ministère de la santé.
Présenter schématiquement l'organigramme :
La capacité litière,
Le mode de gestion,
La spécificité de l'établissement,
Le niveau d'intervention
Citer les formations sanitaires et les structures d'appui qui composent le réseau de
soins de santé de base.
2.2 INTRODUCTION :
« La SANTE est un état dynamique de complet bien être physique, mental et social et ne
consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
« La Santé est l’équilibre et l’harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine
(biologiques, psychologiques, sociologiques), cet équilibre exige la satisfaction des besoins
fondamentaux et l’adaptation à l’environnement en perpétuelle mutation ».
Un système c’est un ensemble structuré d’éléments cohérents (liés les uns aux autres)
concourant au même ensemble d’objectifs.
« Un système de santé peut se définir comme étant :Toutes activités, officielles ou non, qui
portent sur les services de santé mis à la disposition d’une population donnée et sur l’utilisation
de ces services par la population »
« Un système de santé est un agencement complexe des activités des professionnels de la
santé et des divers agents qui participent à leur financement (soins et autres activités connexes).
Les activités financées dépassent le simple cadre des soins (hospitaliers et ambulatoires) et des
biens médicaux pour toucher d’autres secteurs liés à la santé, à savoir l’enseignement, l’hygiène,
la prévention collective et la recherche ».
(Zine Eddine El Idrissi My D. 1998 b P.24)
Inspection LE MINISTRE
Cabinet
Générale
Secrétariat Général
Direction de la population
D. de l’Epidémiologie et de
Division de lutte contre les maladies
l'approvisionnement
D. Equipements et de la
Division de maintenance
l’Informatique et des
méthodes
Direction des Ressources
Humaines
Institut National
d’Administration
D. Réglementation et du
Sanitaire
Contentieux
D. de la Planification et
Ressources Financières
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PLANIFICATION ET
RESSOURCES FINANCIERES
Attributions :
Contribution à la définition des orientations en matière de la planification sanitaire dans
le pays
Réalisation des études sectorielles ou intersectorielles en vue d’analyser la situation
sanitaire.
Harmonisation des programmes d’action en liaison avec les organismes publics ou
privés des méthodes comptables, conformément aux orientations nationales en matière
de prévention, de soins et d’encadrement sanitaire.
Recherche et proposition des projets d’infrastructure liés à la carte sanitaire.
Coordination de l’action du ministère dans le domaine budgétaire et mise en place des
crédits en les déléguant aux sous ordonnateurs et tenue de la comptabilité de tout le
département.
Réalisation d’études économiques sur le système de santé en termes d’évaluation et de
prévision.
Jouer le rôle d’observatoire d’utilisation des moyens budgétaires et extrabudgétaires
Contribution à la mise en œuvre du système de l’assurance maladie dans les limites des
compétences du ministère.
Promotion de la coopération dans le domaine de la santé, recherche, inventaire et
mobilisation des aides de coopération pouvant être consenties au Maroc pour le
développement de la santé.
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2.7.1.3.1.3 Direction des Ressources Humaines
Œuvres
sociales
RESSOURCES HUMAINES
Informatique
et actes
collectifs
Attributions :
Formation professionnelle et recyclage du personnel.
Affectation, recrutements, administration et gestion des affaires du personnel et
promotion des actions d’œuvres sociales.
Réponse aux besoins exprimés par les différents services du département sur la base de
plans d’acquisition et de développement des ressources humaines.
Elaboration et suivi des plans de formation des cadres administratifs, médicaux,
pharmaceutiques, dentaires et des infirmiers en concertation avec le personnel
concerné.
Evaluation de l’adéquation de la formation du personnel aux exigences du métier et
emploi et adaptation des programmes de formation.
Tenu d’un fichier informatique du personnel.
Description des postes à des fins d’évaluation, de planification et de formation.
Etablissement des besoins qualitatifs et quantitatifs du ministère en personnel sur la
base des priorités et des objectifs des plans.
Instruction des dossiers soumis au conseil de santé en matière de congés, maladies,
homologations et contrôle de l’aptitude à l’emploi.
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2.7.1.3.1.4 Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte Contre les Maladies
Service
administratif
Institut National
DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE ET d’Hygiène
DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES
Centre National de
Radioprotection
Attributions :
Surveillance épidémiologique de la population et tenu du fichier épidémiologique
central.
Evaluation des caractéristiques épidémiologiques de la population et réalisation des
enquêtes et études en matière d’épidémiologie.
Conception et réalisation des programmes de lutte contre les maladies
Programmation et réalisation des actions visant à protéger le milieu ambiant.
Contrôle de la qualité des laboratoires de biologie relevant du ministère et définition
des normes techniques de leur fonctionnement.
Promotion et participation au contrôle de l’application de la réglementation en matière
de radioprotection.
Contrôle sanitaire des denrées alimentaires.
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2.7.1.3.1.5 Direction Du Médicament et de la Pharmacie
MEDICAMENT
ET
PHARMACIE
+Attributions :
Elabora
tion des normes de fabrication, de conditionnement, de circulation, de vente et de
stockage des médicaments, produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques.
Fixation du cadre des prix des médicaments et des spécialités pharmaceutiques.
Contrôle technique et contrôle de la qualité des médicaments et des spécialités
pharmaceutiques.
Etablissement et mise à jour de la liste des médicaments essentiels.
Détermination analytique et des essais nécessités par le contrôle des médicaments, des
spécialités pharmaceutiques et des articles destinés à l’usage de la médecine.
Inspection des officines, grosseries et laboratoires de fabrication.
Délivrance des visas et des autorisations de débit des produits pharmaceutiques.
Gestion de la banque de données technique et économique sur les médicaments.
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2.7.1.3.1.6 La Direction de la Population
DIRECTION DE LA Administratif
POPULATION
Réhabilitation et
gériatrie
Attributions :
Promotion et exécution des programmes de planification familiale et des programmes
relatifs à la santé maternelle et infantile.
Programmation et réalisation des actions de réhabilitation physique et de gériatrie.
Coordination des activités d’information, d’éducation et de communication des
différents programmes.
Appui aux différentes directions et exécution des travaux pour le compte des différents
programmes sur le plan d’Information / Education / Communication .
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2.7.1.3.1.7 La Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
HOPITAUX ET SOINS
AMBULATOIRES
Centre National de
Transfusion
Sanguine
Urgences et Secours
Hôpitaux Soins Ambulatoires Assistance
Urgentologie
Coordination intersectorielle Programmation des Assistance sociale
Soins ambulatoires
Logistique actions hospitalières Assistance
Couverture sanitaire et
Suivi/évaluation intégration des médicale gratuite
Budget activités
Attributions :
Coordination des actions du département en matière hospitalière et suivi des activités
des hôpitaux.
Etablissement des bilans des activités des hôpitaux.
Contribution à l’élaboration de la stratégie du département en matière de soins
ambulatoires.
Evaluation de l’action du réseau ambulatoire sur le plan de la qualité et de
l’accessibilité des prestations.
Gestion de l’action du département en matière d’assistance sociale et de l’assistance
médicale gratuite au profit des indigents.
Contribution au développement des moyens logistiques pour faire face aux
catastrophes, y compris le ramassage médicalisé des victimes et la coordination des
programmes.
Définition des stratégies de restructuration des services des urgences à travers le
royaume.
Définition des programmes de formation en urgentologie et contribution à leur
réalisation.
Organisation, planification et évaluation des tâches relatives à la collecte, au stockage,
au traitement, à l’utilisation et à la distribution du sang et de ses dérivés.
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2.7.1.3.1.8 La Direction des Equipements et de la Maintenance
EQUIPEMENT ET
MAINTENANCE
Marchés
Attributions
Exécution du budget d’investissement du ministère.
Etude et suivi de réalisation des projets d’architecture, de bâtiment et de construction.
Etude, programmation et suivi de réalisation des projets d’équipement en matériel
biomédical et biotechnique.
Maintenance, aménagement et préparation du patrimoine immobilier et matériel.
Recherche et normalisation de l’infrastructure des équipements.
Gestion administrative, entretien des installations des services centraux et tenue des
inventaires des patrimoines foncier et bâti du département.
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2.7.1.3.1.9 La Direction de la réglementation et du Contentieux
REGLEMENTATION
ET CONTAENTIEUX
Contentieux
Etudes juridiques et Statuts Installation des professions
Législation et réglementation sanitaire réglementaires
Conventions et relations avec les Etablissements de soins et laboratoires
associations à vocation sanitaire d’analyse
Attributions :
Etudes juridiques et élaboration des projets de textes législatifs et réglementaires en
matière de santé.
Instruction des dossiers contentieux impliquant le ministère.
Suivi administratif des relations du département avec les autres administrations, les
collectivités locales et les associations nationales.
Participation au contrôle de l’exercice des professions réglementées.
Appui aux autres directions du ministère en matière juridique.
PARC AUTO ET
AFFAIRES GENERALES
Attributions :
Gestion et maintenance du Parc auto et des moyens de mobilité du ministère.
DIVISION DE
L’APPROVISIONNEMENT
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Attributions :
Exécution des dépenses communes des différentes directions
Acquisition, stockage et distribution des produits pharmaceutiques, des médicaments et
des produits d’intendance.
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2.7.1.3.1.12La Division de l’Informatique et des Méthodes
DIVISION DE
L’INFORMATIQUE ET DES
METHODES
Attributions :
Animation des activités informatiques du ministère par l’élaboration et la gestion d’un
schéma directeur.
Appui technique en matière d’information aux services centraux et aux services
extérieurs.
Décret 2-94-285 du 21 novembre 1994 relatif aux attributions et à
l’organisation du ministère de la santé
Service Administratif et
Economique MEDECIN DELEGUE
Service de promotion de
la santé
Au niveau des Wilayas, la préfecture médicale chef-lieu comprend en outre les services
suivants :
Service d’hygiène du milieu : qui s’occupe du contrôle et la supervision des
actions en matière de surveillance d’hygiène.
Service de planification et de l’appui : Chargé de la coordination et du suivi des
activités de planification et de programmation sanitaire.
Service de maintenance : Assure la gestion et maintenance des équipements et
installations biomédicaux et techniques.
2.7.1.3.2.4 Attributions des services provinciaux et préfectoraux
Organisation et direction des services hospitaliers dans la province
Gestion de tous les autres établissements de soins du secteur public
Exécution des programmes de santé
Gestion des budgets
Coordination et supervision de tous les services de santé assurés dans la province.
Encouragement de participation des collectivités locales à la planification sanitaire
locale.
Préparation d’un plan annuel de santé.
Mobilisation de fonds locaux supplémentaires pour les projets d’investissement.
Formation en cours d’emploi des agents de santé.
2.7.1.3.2.5 Organisation régionale des services de santé
L’organisation territoriale des services régionaux de santé répond au souci de
déconcentration, sur le plan structurel, la direction régionale créée dans chacune des chefs lieux
de régions constituerait le relais entre les délégations provinciales et l’administration centrale.
Elle sera investi d’une mission de représentant du pouvoir central au niveau de la région.
23
2.7.1.3.2.6 Organigramme de la direction régionale de santé
GOUVERNEUR
REGIONAL
Délégation Conseil régional
Régionale de
santé
Commissions
permanentes
Centre
Comm.
hospitalier Environnement
Comité de régional C. Santé-Hygiène
coordination
intra - régional C.Hospitalier Provin
C.Hospitalier Provin
C.Hospitalier Provin
Assemblée
Gouverneur provinciale
Délégation de la Délégation de Délégation de provincial
santé la santé la santé
Comité technique
provincial
Le ministère de la santé a mis au point un dispositif de prise en charge fondé sur le nombre
d’habitants et sur l’estimation des activités à réaliser par chaque type de structure ou formation
sanitaire.
Ce dispositif se présente en deux principaux réseaux :
2.8.1 LE RÉSEAU D’ACTIONS HOSPITALIÈRES :
2.8.1.1 Classification selon la capacité litière:
C’est une ancienne classification elle présente les formations hospitalières sous quatre types
hiérarchisées partant du niveau le plus rapproché de la population jusqu’au plus sophistiqué
établissement de santé : Cette classification se fait comme suit :
L’hôpital local :
C’est une formation sanitaire d’une capacité de 120 à 200 lits et qui dessert une population de
200.000 à 250.000 habitants. L’hôpital local comporte au minimum quatre disciplines de base :
la médecine, la chirurgie, la pédiatrie et la gynéco-obstétrique.
L’hôpital provincial :
D’une capacité de 200 à 500 lits, il est implanté au chef lieu de la province d’où il prend en
charge la totalité de la population qu’y habite. L’hôpital provincial comprend en plus des quatre
disciplines de l’hôpital local : la dermatologie, la psychiatrie, la radiologie, l’ophtalmologie, les
urgences et la réanimation.
Le centre hospitalier régional :
Dessert toute la région concernée, sa capacité est de 500 à 1000 lits et comprend outre les
disciplines de l’hôpital provincial : le service des brûlés, la gastro-entérologie, l’oncologie, la
réhabilitation, l’oto-rhino-laryngologie (ORL) et la cardiologie.
Le centre hospitalier universitaire (CHU) :
Sa capacité est supérieure à 1000 lits. Ces centres sont hautement équipés et disposent de
toutes les disciplines et ont une vocation de formation et de recherche médicale.
Ce réseau comporte un ensemble d’établissements dits de soins de santé de base (ESSB) qui
sont destinés à assurer les soins de santé primaires (SMI-PF, vaccination, prévention et contrôle
des maladies endémiques, traitement des maladies et lésions courantes, éducation,
assainissement, fourniture des médicaments essentiels…)
26
Le réseau ambulatoire se compose des formations sanitaires suivantes :
Le dispensaire rural (DR)
Placé dans une aire géographique de 15 000 habitants appelée secteur sanitaire, chaque
secteur est divisé en sous secteur d’environ 5000 habitants visités par un infirmier itinérant ou
équipe mobile.
Le centre de santé communal (CSC)
Implanté au chef lieu d’ une commune d’environ 45 000 habitants. C’est le premier
établissement sanitaire médicalisé en milieu rural
Le centre de santé urbain (CSU) :
C’est la formation de santé qui se situe dans une agglomération urbaine et assure les soins
curatifs essentiels et les activités de prévention, la protection de la santé de la mère et de l’enfant,
les consultations médicales (médecine générale, pédiatrie, gynécologie).
Ces services sont dotés d’une infrastructure sanitaire importante constituée d’hôpitaux et de
camps avancés, d’infirmeries de garnison et de sous secteurs, de bataillons médicaux, de
magasins d’approvisionnement sanitaire, d’écoles de santé militaire.
Les moyens d’intervention mis en œuvre à travers le pays sont destinés à assurer la prise en
charge de la santé d’une population cible plus importante( des militaires et de leurs familles).
Il intervient dans le cadre de l’AMO (Assistance Maladie Obligatoire) par des activités dont la
nature est essentiellement orientée vers le financement des actes de santé et est représenté par
deux principaux organismes de prévoyance sociale.
Les cabinets médicaux, dentaires et les cliniques privés fournissent leurs prestations sanitaires
aux personnes couvertes par des assurances ou ayant des ressources financières leur permettant
de régler leurs factures. Etant donné que les médecins privés sont souvent mal équipés et peu
contrôlés, ils n’offrent généralement pas de soins de qualité remarquable à l’exception de
l’accueil, de l’hébergement et de la restauration qui sont meilleurs que ce qu’offre le ministre de
la santé.
L’expansion rapide de la médecine privée, ces années, vue comme le moyen d’alléger les
pressions qui s’exercent sur les services publics surchargés.
Les populations rurales mais également des souches de la population urbaine ont souvent
recours à d’autres prestataires pour obtenir des conseils ou des traitements auprès des
herboristes, des guérisseurs traditionnels, des mécaniciens dentaires, des Kablas, les personnes
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qui pratiquent des circoncision, etc. Bien que ces derniers ne soient pas légalement reconnus et
que leurs activités ne soient pas évaluées, ils jouent toujours un rôle important dans le domaine
des soins sanitaires vu leur accessibilité, de même que le secteur de santé a besoin de les
impliqués tant qu’ils jouissent d’un rôle de personnes ressources influentes sur la population.
Leur implication s’avère indispensable dans le cadre de l’approche de la participation
communautaire.
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Objectifs IMPACT
E F F I C I E N C E
PRODUCTIVITE RENDEMENT
EFFICACITE INTERNE
E F F I C A C I T E E X T E R N E
Contenu de l'unité
3.2 DÉFINITIONS
Organisation régionale;
Organisation préfectorale / provinciale;
Stratégie
Citer les attributions projetées de chacune des organisations :
Provinciale;
Régionale;
Centrale
33
3.2 DEFINITIONS
Pour faciliter la lecture les membres du groupe de rédaction ont jugé utile de produire quelques
définitions pour aider le lecteur dans sa lecture du document.
Stratégie :
Le petit Larousse définit la stratégie comme étant "un art de cordonner des actions, de
manœuvrer habilement pour atteindre un but.
Stratégie nationale :
«La stratégie énonce les grandes lignes de l’action requise dans tous les secteurs en cause afin de
donner effet à la politique nationale de santé, en indiquant les problèmes et les moyens de les
résoudre. La stratégie comporte généralement des programmes. »1
Décentralisation :
Déconcentration
La déconcentration c'est le transfert d'une partie des pouvoirs de décisions à des agents locaux de
l'administration central qui demeurent reliés à cette dernière par le principe de subordination
hiérarchique. Elle vise :
La réponse aux besoins des citoyens en rapprochant l’administration des administrés
Assurer une articulation entre les fonctions étatiques et les nouvelles compétences
des collectivités locales
1
Glossaire de la série « Santé pour tous » ; Volume N°1 à8 , 2dité par l’OMS ; Genève, 1984.
34
L’approche adoptée est une analyse de l’état de santé, de l’organisation du système, son
fonctionnement ainsi que sa gestion et son financement à l’aide d’un cadre conceptuel qui s’articule
autour de deux axes principaux :
le premier concerne l’amélioration de la santé : cadre d’analyse de l’état de santé de la
population, des déterminants qui nuisent à la santé ainsi que des problèmes sanitaires et les
besoins de services qui en découlent ;
le second concerne l’amélioration de la gestion du système et la mise en œuvre des
mesures d’accompagnement : cadre qui détermine les différents aspects organisationnels
du système de santé ainsi que les outils de mise en œuvre de la stratégie.
Il est évident que les deux axes concourent ensemble à la réalisation d’objectifs santé qui restent
en définitive la préoccupation majeure du système de santé. Afin de respecter la logique de ce cadre
conceptuel et de mettre en exergue les objectifs de santé, le corps du document se scinde en trois
parties. La première s’intéresse à l’axe relatif à l’amélioration de la santé ; la deuxième aux objectifs
de santé et la troisième à l’amélioration de la gestion et à la mise en œuvre (figure 1).
35
MECANISMES DE GESTION ET DE
ORGANISATION MISE EN OEUVRE
Facteurs O
démographiques
B
MODELE DE
J SERVICES DE SANTE 1. Les actions de régulation et de
coordination nationale.:
Facteurs biologiques E - La fonction de financement
P MODELE
R C PHARMACEUTIQUE
- La fonction de régulation et de
coordination du système
Facteurs liés aux
I T - La fonction de planification
CADRE O - Le système d'information sanitaire
SANTE
habitudes de vie
PROBLEMES R
I MODELE DE SOINS
DE SANTE PRIMAIRES
- La politique du médicament
- La politique des ressources humaines
DE SANTE
I F - La coordination de la santé publique
T S - Le développement et l’actualisation de le
Facteurs liés à MODELE législation sanitaire
l’environnement E
D’ORGANISATION
S RÉGIONALE
2. Modernisation de la Gestion :
(physique,
économique et S - La séparation des fonctions de
financement et de prestation de services
culturels A MODELE
INTERSECTORIEL
- L'autonomie de Gestion
- Le système d'accréditation des hôpitaux
Facteurs liés au N - La formation en Management
- L'évaluation des technologies
système de soins T MODELE DE LA
RECHERCHE ET - La stratégie de qualité
É DE L’EXPERTISE - La valorisation des ressources humaines
3. Renforcement de l’audit judiciaire
«La SANTE est un état dynamique de complet bien être physique, mental, spirituel et social et ne
consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité»2.
La politique de santé mise en œuvre depuis le début des années quatre-vingt s’est inscrite dans le
cadre de la stratégie universelle « Santé pour Tous » auquel le Maroc a souscrit. De ce fait, elle a
accordé plus d’attention au développement des soins de santé primaires 3 (ou de base) comme
stratégie fondamentale de l’action sanitaire. Cette période a été également marquée par la mise en
œuvre du Programme d’Ajustement Structurel de l’économie ainsi que par la consolidation du
processus de démocratisation du pays et par une volonté de plus en plus forte des représentants de la
population, de vouloir jouer un rôle actif dans la planification et la gestion des services de santé.
Les plans de développement sanitaire qui se sont succédés durant cette période avaient focalisé
leurs interventions sur les objectifs suivants:
la réduction de la mortalité infantile,
le développement d’une politique sanitaire fondé sur les soins de santé primaires,
l’amélioration et la rationalisation de la gestion du système,
la recherche d’alternatives pour le financement du secteur de la santé et l’accroissement de
ses ressources.
Ces objectifs se sont concrétisés par le développement et l’exécution de programmes de santé
prioritaires qui ont contribué à une amélioration notable des principaux indicateurs sanitaires.
Le renforcement des programmes en relation avec la santé maternelle et infantile (planification
familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse et de l’accouchement etc.) et ceux de lutte et de
prévention contre certaines maladies transmissibles ainsi que la réalisation de projets de
construction d’établissements de soins (hôpitaux et centres de santé) pour étendre la couverture
sanitaire à l’ensemble du pays ont été déterminants dans ce processus.
Ces actions déterminantes dans l’amélioration de l’état sanitaire du pays ont été possibles grâce
aux efforts déployés par les professionnels de santé ainsi qu’à la volonté du Département
d’améliorer le fonctionnement et la gestion de ses services et établissements. Tous ces acquis sont à
consolider. Cependant, dans ce document, l’analyse se focalisera davantage sur les faiblesses afin
de mettre en exergue les problèmes auxquels il faut s’attaquer et de proposer des solutions, des
recommandations ou des voies à suivre au travers d’une stratégie élaborée dans un souci
d’harmonie et de complémentarité de ses composantes.
L’état de santé qui prévalait en 1997, sera apprécié dans les paragraphes qui suivent en partant
des principaux éléments d’analyse tels qu’ils ressortent du cadre conceptuel de la figure n° 1.
Trois types d’actions doivent être menées par le système de santé au profit de la population pour
améliorer la santé :
la promotion de la santé et la prévention des maladies ;
le diagnostic et le traitement des maladies ;
2
Définition de la Santé telle qu’elle figure dans la constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé.
3
En 1977, la XXXième assemblée mondiale de la santé a décidé que le principal objectif social des gouvernements et de l’OMS pour les
prochaines décennies devait être de faire accéder d’ici l’an 2000 tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permet de mener une vie
socialement et économiquement productive. Cet objectif est généralement désigné par la formule « la santé pour tous d’ici l’an 2000 (SPT 2000).
37
Les grandes priorités retenues par les décideurs sont les suivants :
le renforcement de la prévention par la voie des interventions de la Santé publique ;
l’extension de la couverture sanitaire avec un rééquilibrage spatiale de l’offre de soins ;
l’utilisation efficiente et efficace des ressources disponibles et leur ciblage sur des
priorités ;
la mobilisation des ressources additionnelles pour le secteur.
Les principaux éléments constituant la trame de fond de la stratégie du secteur de santé marocain
sont :
3.4.3.1 Intensification des activités de promotion de la santé, de
prévention et de lutte contre les maladies
Cet élément fondamental de la stratégie sectorielle s’articule autour des mesures suivantes :
Le développement et le renforcement des activités, de promotion sanitaire, qui influent
positivement sur la qualité des modes de vie et préviennent les comportements nocifs pour
l’individu, la famille et la collectivité. Ces activités se réaliseront autour du thème « TOUS
POUR LA SANTE » et s’appuieront sur :
la mise au point de programmes globaux et intégrés d’information, d’éducation et de
communication comme instrument efficace de la promotion sanitaire, avec une
participation plus accrue des médias,
le renforcement de l’action d’information et d’éducation en direction des femmes,
des jeunes scolarisés ou non par une intervention de proximité à développer avec les
Organisations Non Gouvernementales et autres partenaires. L’information,
l’éducation et la communication visent essentiellement à développer chez les
citoyens une conscience sanitaire qui devra les rendre responsables de leur propre
santé.
L'accroissement des niveaux de couverture par les prestations préventives des programmes
de Santé. Les activités à déployer viseront en priorité des actions beaucoup plus ciblées et
plus intenses, particulièrement en direction des zones rurales et des populations
défavorisées, pour réduire l’acuité des problèmes sanitaires les plus importants parmi
lesquels ceux liés à la grossesse et à l’accouchement. Ces actions sont :
le renforcement des activités de planification familiale pour en accroître la
couverture, le degré de continuité de l’utilisation, notamment les méthodes
contraceptives de longue durée,
4
Pour la fonction santé publique, il s’agit d’une série d’activités fondamentales et indispensables destinées à protéger la santé de la population et
à traiter les maladies, et visant l’environnement et la communauté. Elles sont vitales pour le maintien et l’amélioration de la santé. Les pays, à tous les
niveaux, doivent veiller à ce que ses services respectent des normes minimales. Leur application doit être surveillée par des services de l’Etat
(document « la santé pour tous au XXIème siècle » Organisation Mondiale de la santé- document du conseil exécutif EB101/8).
38
OBJECTIF
S T R A T E G I E S A N T E S
SANTE
Les principaux objectifs ci-après sont définis sur la base des besoins minimaux définis à partir de
l’analyse des problèmes de santé ainsi que des ressources potentiellement mobilisables au cours des
cinq prochaines années. Leur atteinte à l’horizon 2004, reste liée à une bonne organisation du
système, aux performances de sa gestion et à une optimisation de l’utilisation de toutes les
ressources disponibles :
1. Renforcer les programmes de promotion de la santé, de prévention et de lutte contre les maladies. Ce
renforcement devrait permettre une réduction de la mortalité infantile de 37 à 27 pour 1.000 naissances
vivantes et le taux de mortalité maternelle en milieu rural de 307 à 274 pour 100.000 naissances vivantes.
2. Améliorer la couverture sanitaire par l’offre de soins et corriger les iniquités régionales et provinciales,
en ramenant la desserte de l’offre publique de soins de santé de base particulièrement en milieu rural, de
9.100 habitants par établissement de santé à 6.500.
3. Mettre en place un système de financement à travers l’extension de l’assurance maladie et d’un
mécanisme institutionnel pour la prise en charge des économiquement faibles.
4. Mettre en œuvre la réforme de la gestion hospitalière comme vecteur de la politique de maîtrise des coûts,
de mobilisation et de rationalisation des ressources.
5. Appliquer une politique du médicament socialement efficiente.
6. Mettre en place les directions régionales des services de santé et procéder au redéploiement des
ressources.
7. Revaloriser et remobiliser les ressources humaines.
42
L’amélioration de la gestion et des outils de mise en œuvre s’inscrivent dans le cadre d’un vaste
chantier de réformes que le Ministère de la Santé a entrepris. Ces réformes, qui sont déjà amorcées
depuis quelques mois et dont il va falloir accélérer l’exécution, visent à résoudre à terme des
difficultés liées à la santé et des problèmes d’ordre structurel relatifs à la gestion et au financement
du système. Les principaux objectifs visés sont les suivants :
améliorer l’efficacité et la qualité des soins au niveau des deux réseaux de santé
primaire et hospitalier ;
mobiliser des ressources additionnelles pour le secteur ;
doter le Ministère de la Santé des outils nécessaires afin d’améliorer la gestion du secteur.
Une amélioration de l’organisation non seulement du Ministère de la Santé mais du système de
santé en général reste liée à une définition appropriée des modèles relatifs aux médicaments, aux
soins de santé primaires, à l’organisation régionale des services de santé et à l’intersectorialité, etc.
L’analyse portera d’abord sur le modèle actuel du système de santé. Ce modèle admet un certain
nombre de faiblesses qui exige une définition d’un modèle alternatif. Ce second modèle (projeté)
essaie d’intégrer des éléments des réformes et des orientations nouvelles du MS.
3.6.1.1 Le modèle des services de santé actuel
Le modèle est structuré autour de quatre composantes fondamentales :
L’offre de soins publique et privée (médecins, pharmaciens, dentistes, hôpitaux, centres de
santé, cabinets de soins, cliniques…)
Le financement (Etat, assurances, mutuelles, ONG, Collectivités locales…)
La demande de soins (population en général, groupes vulnérables et à risque en
particulier)
Les éléments de liaisons des trois premières composantes par rapport aux flux financiers
(subvention, cotisation privée, impôt, remboursement, paiement direct…)
La figure numéro 18 représente le modèle actuel du système de santé avec ses principaux flux
financiers.
D’une manière générale, ce modèle se caractérise par les éléments suivants :
Une pluralité de sources de financement inégales dans leurs importances respectives. En
dépit de cette pluralité, le secteur de la santé souffre de l’insuffisance quantitative du
financement à cause d’une assurance-maladie facultative ne couvrant que 15 % de la
population, de l’inexistence d’un système efficace et équitable de prise en charge des
indigents et d’un faible budget consacré à la santé et à la prévention sanitaire collective.
Cette situation engendre une participation informelle trop forte des ménages aux frais des
soins.
Une participation multiple (différents départements ministériels, Offices, Collectivités
Locales, prestataires de soins privés, Organisations Non Gouvernementales, entreprises
privées…) à la santé. Cependant, même si le MS est en principe responsable de la santé de
tous, son autorité ne s’exerce directement, en général, que sur ses propres services et
programmes et sur les fonds qui lui sont alloués à travers le budget de l’Etat ou dans le
43
cadre de la coopération. Il n’est pas associé à la prise de décision sur l’usage de fonds
d’autres ministères ou organismes publics, même si ces derniers financent parfois
d’importantes activités liées à la santé comme la nutrition, l’approvisionnement en eau ou
l’assainissement… (l’influence du MS sur l’utilisation des fonds dans le secteur privé est
encore plus limitée). De ce fait, le MS n’exerce pas assez le rôle de coordination qui doit
être le sien.
Une très large configuration de l’offre de soins de par ses différents statuts et modes de
fonctionnement (publique ; privée à but non lucratif ; privée à but lucratif ; médecine
traditionnelle). Toutefois, l’offre demeure insuffisante par sa qualité et par sa disponibilité,
en particulier dans le monde rural. Cette offre est très concentrée dans les grands centres
urbains où le pouvoir d’achat est supérieur à la moyenne nationale et où le nombre
d’assurés est élevé. La logique d’implantation du secteur privé qui cherche à maximiser
ses recettes et l’incapacité du secteur public à combler entièrement l’absence de l’offre
privée est à l’origine des déséquilibres entre les régions et entre le milieu rural et urbain.
ONEP
Les faiblesses du modèle actuel rendent nécessaires les réformes qu’envisage d’entreprendre le
MS afin d’instaurer un modèle alternatif à même de renforcer les différentes sources de financement
et de mieux canaliser les flux financiers.
3.6.1.2 Le modèle des services de santé projeté
Le modèle futur des services de santé, représenté par la figure 19 essaie de pallier les
insuffisances du modèle actuel tout en essayant d’incorporer la dynamique de la régionalisation.
Tout d’abord, le modèle projeté intègre la réforme du financement qui tente de remédier aux
faiblesses actuelles de mobilisation des ressources financières en élargissant la couverture de
l’Assurance-maladie à près de 30% de la population et en mettant en place un mécanisme adapté et
plus juste d’assistance médicale aux économiquement faibles.
44
Ensuite, le souci du partenariat, même s’il n’apparaît pas clairement dans le modèle projeté, est
très présent car si le MS doit être stratège et régulateur, il doit nécessairement être coordonnateur de
toutes les activités et mesures qui touchent à la santé. Une des grandes missions du Ministère
consiste à promouvoir et à protéger la santé. Le rôle de coordination va indubitablement lui
permettre de renforcer cette mission tout en instaurant une logique de partenariat qui serait utile
(pour tous les partenaires) dans l’amélioration de l’efficacité des actions.
De plus, ce partenariat (qui sera ici très renforcé) sera élargi à la Région qui insufflera au secteur
de la santé publique un dynamisme certain si l’arrimage à cet élan (de la régionalisation) est bien
effectué. La Région peut constituer une source additionnelle et importante de mobilisation des
ressources financières. C’est l’une des raisons qui poussent le MS à entreprendre une politique de
décentralisation/déconcentration, aussi progressive que forte, qui se manifeste dans la création des
directions régionales, dans l’allocation de ressources humaines et financières à la hauteur des
nouvelles responsabilités très élargies des régions et dans l’autonomie progressive des hôpitaux
publics.
En corollaire, il paraît indispensable de séparer la fonction de financement de celle de prestations
des services afin de permettre aux hôpitaux publics de jouir d’une pleine autonomie nécessaire à
l’amélioration de leur gestion, de leurs performances et de la qualité des soins qu’ils offrent. Cette
autonomie permettra, par ailleurs, de réallouer au moins une partie des subventions destinées
traditionnellement aux hôpitaux érigés en SEGMA et aux CHU vers les soins de santé de base.
Le modèle admet une vision selon laquelle la santé et le bien-être de la population représentent à
priori un investissement pour la société. Pour l’individu, santé et bien-être constituent une ressource
importante, qui lui permet de tirer une satisfaction de la vie et d’exercer pleinement ses rôles. Pour
la société, des citoyens et des citoyennes en bonne santé représentent un gage de dynamisme et de
progrès. Les sommes et les énergies de la collectivité consacrées à l’amélioration de la santé et du
bien-être doivent donc être considérées à priori comme un investissement, non comme une dépense
de consommation. Mais, comme tout investissement, il doit être dirigé vers les solutions les plus
efficaces5.
5
La politique de la santé et du bien-être. Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. 1992
45
Entreprises
Soins hospitaliers et ambulatoires
(publics, privés à but non lucratif et
Collectivités privés à but lucratif)
Impôts locales :
rôle croissant de
la région
Biens médicaux (lunetterie, prothèses, Coopération bilatérale et
médicaments, etc.) multilatérale, ONG
Assurance-maladie
obligatoire
(couverture de base)
Assurance-maladie
complémentaire et facultative
Au Maroc, la réflexion sur le financement des soins de santé entamée au cours des dix dernières
années a été imposée par un effet de ciseaux : d’un côté les restrictions budgétaires induites par les
mesures du Programme d’Ajustement Structurel ainsi que la stagnation du pouvoir d’achat, de
l’autre la hausse des coûts due essentiellement à une transition démographique et épidémiologique,
à l’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteux ainsi qu’aux attentes accrues
de la population.
De surcroît, il est devenu très manifeste que la réduction de l’acuité de nombreux problèmes du
système national de santé (inaccessibilité aux soins et aux médicaments, iniquités, modestie des
performances…), passe obligatoirement et pour une partie par une réforme du financement. Le défi
à relever consiste à choisir une configuration réaliste de cette réforme qui soit cohérente avec nos
valeurs socioculturelles et sanitaires et viable à long terme compte tenu des capacités de
financement actuelles et futures de notre économie.
Cette réforme s’articule autour de deux axes principaux, à savoir l’assurance maladie obligatoire
(AMO) et le régime d’assistance médicale aux économiquement faible à l’hôpital public (RAMEF).
Au travers de la solvabilisation de la demande, la solidarité et la mutualisation du risque ainsi qu’à
un meilleur recouvrement des coûts des hôpitaux publics, ces deux composantes de la réforme
visent à pallier des dysfonctionnements tels que la forte participation des ménages aux dépenses de
santé, le coût élevé de la consommation médicale, l’indigence de la solidarité institutionnalisée au
niveau de la prise en charge des coûts des soins, le problème du financement des hôpitaux publics…
La figure 20 ci-dessous schématise les composantes clés de la réforme du financement du secteur
de la santé.
47
Amélioration du
management des
hôpitaux publics Renforcement des
capacités propres
de financement Réallocation budgétaire
Renforcement de la
gestion financière
(facturation,
recouvrement…)
6
Pr Jurgen Wasen (1991), « Les systèmes d’assurance sociale », Réunion du Groupe Spécial de l’OMS sur le développement sanitaire dans les
pays d’Europe Centrale et Orientale, 22-26 avril, OMS, Genève.
7
Le succès du régime pourrait attiser l’espoir d’étendre la couverture à 50 % de la population en incluant les personnes appartenant aux autres
catégories socio-professionnelles non concernées par la première phase de l’AMO.
49
SITUATION ACTUELLE
Assurés Non assurés Population se déclarant à faibles revenu
(15%) (15%) (70%)
PLANIFICATION Objectifs :
- Efficacité
- Efficience
R Assurer une meilleure adéquation entre l’offre de soins et la demande de services par la
population
-
E Optimiser l’utilisation des ressources existantes
O
R
M
E Déconcentrer les pouvoirs de décision
Promouvoir un état d’esprit orienté vers l’initiative, la collaboration et l’esprit d’équipe
Valoriser le statut juridique de l’hôpital :
H * définir les missions et les niveaux de prestations de l’hôpital
* classifier les hôpitaux
O Intégrer les activités des hôpitaux avec celles des soins de santé de base
S Développer les normes et les standards
P
I
T
Bâtir une compétence de gestion fondée sur la responsabilisation et la reddition des comptes
A Atteindre l’autonomie financière de l’ensemble des hôpitaux
L Améliorer l’utilisation des ressources humaines
Introduire et développer des outils modernes de gestion :
I * Comptabilité analytique
E * Facturation adéquate
* Système d’information renforcé et mieux adapté
R * Budget-programme
E * Modalités de recouvrement améliorées…
Améliorer la qualité des prestations à travers un programme national d’assurance qualité
Fournir des infrastructures et des équipements adéquats
Au niveau central, il faudra établir un cadre normatif qui complète la carte sanitaire et
précise les objectifs et critères de dotation des ressources à travers le pays en se fondant sur
l’équité entre les régions et les véritables besoins de la population.
52
La faiblesse relative des dépenses de santé laisse supposer que la population pourrait payer
davantage pour les soins qu’elle obtient ou qu’elle désire obtenir. Il serait sans doute possible
d’attirer des ressources additionnelles :
En corrigeant les déficiences importantes au niveau de la tarification, de la
facturation et du recouvrement, notamment en adoptant des pratiques qui se
rapprochent de celles utilisées dans les établissements privés.
En incitant ou en obligeant tous les salariés du secteur public et privé
(moderne) à cotiser à un système d’Assurance-Maladie.
En instaurant un système transparent de prise en charge des coûts de santé de
la population économiquement faible (plus de 50% de la population) qui
obligerait en contrepartie cette population à payer une contribution minimale.
En adoptant un système rigoureux d’émission de cartes d’indigence basé sur
des critères définis de façon à empêcher des individus solvables de profiter
indûment de ce statut.
En évitant au maximum les « paiements des surcharges » par les utilisations
des services publics
Assurer la viabilité financière de la période de transition
53
3.6.3.3 La gestion
Développer des compétences de gestion fondées sur la responsabilisation et
la reddition des comptes
CONSEIL
DELEGATION GOUVERNEUR REGIONAL
REGIONALE REGIONAL
DE LA SANTE
CENTRE
COMITE DE
HOSPITALIER
COORDINATION
REGIONAL
INTRA COMMISSIONS
REGIONAL PERMANENTES
COMMISSION
ENVIRONNEMENT
COMMISSION
SANTE ET
HYGIENE
ASSEMBLEE
Délégation Délégation Délégation GOUVERNE PROVINCIAL
provinciale provinciale provinciale E
UR
Comité
Technique
Provincial
Contenu de l'unité
Définir :
Programme
Programme national de santé
Objectifs, stratégie, activité de programme
Indicateurs de suivi
Citer les trois composantes de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant,
Rédiger pour chacun des 29 programmes sanitaires cités dans le document:
Les objectifs
Les principales activités et points clés de la stratégie de lutte
Les indicateurs de suivi
63
4.2 INDRODUCTION
Afin de répondre aux besoins de la population et faire face aux problèmes sanitaires, le
Ministère de la Santé a élaboré une stratégie nationale et des plans d'action ainsi que des
programmes sanitaires.
Le présent travail fournit aux formateurs et aux utilisateurs une référence de base qui leur
sera utile dans l'exercice de leurs responsabilités.
Pour alléger le document et le rendre plus accessible aux consultations sur le terrain (aide
mémoire), il a été structuré de la manière suivante :
Intitulé du programme
Objectif (s) du programme
Activités à réaliser pour atteindre les objectifs du programme
Indicateurs de suivi pour la performance du programme.
Par conséquent les objectifs des différents programmes exposés dans ce document sont
conformes aux données exprimées dans le plan en vigueur.
64
Pour faciliter la lecture les membres du groupe de rédaction ont jugé utile de produire
quelques définitions pour aider le lecteur dans sa lecture du document.
4.3.1 PROGRAMME 8
" Un programme est un ensemble organisé d'activités axées sur des objectifs et cibles bien
définis et progressivement plus précis que les buts vers lesquels ils conduisent. Chaque
programme de santé devra être assorti d'objectifs et cibles précis, et si possible quantifiés, qui
soient en harmonie avec ceux de la stratégie sanitaire nationale. Le programme doit exposer
clairement les besoins en personnel de santé, en installations, en technologie, en matériel et en
fournitures, les méthodes de surveillance et d'évaluation, le calendrier des activités t les
moyens d'assurer une corrélation entre ces divers éléments et les programmes connexes."
" Un programme national de santé est simplement l'ensemble coordonné des activités de
tous les programmes de santé d'un pays. Cette expression s'est trouvée périmée lors de
l'adoption des concepts plus larges que sont les stratégies et les plans d'actions. "
4.3.3 STRATEGIE 10
"La stratégie énonce les grandes lignes de l'action requise dans tous les secteurs en cause
afin de donner effet à la politique nationale de santé, en indiquant les problèmes et les moyens
de résoudre. La stratégie comporte généralement des programmes. "
4.3.4 OBJECTIF11
4.3.5 ACTIVITES12
C'est l'ensemble d'actions et/ou de mesures à prendre pour atteindre l'objectif visé ou pris
en charge.
Aussi c'est un terme qui couvre beaucoup de sens plus ou moins proches.
L'activité peut être définie comme action d'une certaine ampleur, appartenant à un domaine
technique déterminé, dont l'exécution peut être confiée à une personne physique ou morale
compétente, action considérée comme unique dans le temps et dans l'espace et, en
conséquence non répétitive.
En planification le terme " tâche " est considéré comme synonyme de activité.
8
" Glossaire de la série " Santé pour tous " ; Volume N°1 à8 , 2dité par l'OMS ; Genève, 1984.
9
Idem 1
10
Idem 1
11
Idem 1
12
Idem 1
65
4.3.6 SUIVI13
4.3.7 EVALUATION14
4.3.8 INDICATEURS15
" Sont des variables qui aident à mesurer les changements intervenus dans la situation
sanitaire directement ou indirectement et à apprécier dans quelle mesure les objectifs et cibles
d'un programme sont atteints ".
4.4.1 PRINCIPES
Stratégie visant à réduire la mortalité et la morbidité chez les enfants de moins de 5 ans en
ciblant les principales causes et en utilisant des approches efficaces et efficientes.
4.4.2 OBJECTIFS
Réduire la mortalité
Réduire la morbidité.
4.4.3 STRATEGIES
13
Idem 1
14
" Glossaire de la série " Santé pour tous " ; Volume N°1 à8 , 2dité par l'OMS ; Genève, 1984.
15
Idem 7
66
4.4.5 PRINCIPES
4.4.6 DEMARCHE
ASSURER LA GLOBALITE
4.5.1 OBJECTIFS
4.5.2 ACTIVITES
4.6.1 OBJECTIFS
4.6.2 STRATEGIE
4.6.3 ACTIVITES
Augmenter le nombre de structures qui offrent les soins de santé, équiper les
structures qui manquent de matériel pour les mettre à niveau et mettre le personnel
compétent dans ces structures délivrant les soins obstétricaux et améliorer les
compétences du personnel déjà existant par une formation appropriée ;
Mettre une ambulance au niveau de chaque structure offrant les soins obstétricaux ;
Dotation des provinces en médicaments essentiels, en matériel technique et en
supports opérationnels ;
Développer la stratégie d'IEC qui a pour objectif la sensibilisation des publics clés à
l'ampleur du problème et à sa nature non fatale ; et elle englobe plusieurs activités
afin d'atteindre les cibles intensifiées: décideurs, prestataires, et grand public ;
Etudes et recherches ;
Suivi et évaluations. Au cours de ces dernières années plusieurs supports
opérationnels ont été mis à la disposition du personnel de santé qui visent la collecte
et l'exploitation des données.
4.7.1 OBJECTIFS.
4.7.3 ACTIVITES.
4.8.1 OBJECTIFS
4.8.2 STRATEGIE
4.8.3 ACTIVITES
4.9.1 OBJECTIFS
4.9.2 ACTIVITES
Prise en charge correcte des cas se présentant au niveau des formations sanitaires .
Approvisionnement des formations sanitaires en S.R.O. et en matériel de
réhydratation orale.
Formation et /ou recyclage du personnel de santé impliqué dans la L.M.D. en
matière de prise en charge des cas de diarrhée.
Développement des activités I.E.C. en matière de prise en charge des cas de diarrhée
et de prévention.
Développement des actions intersectorielles.
4.10.1 OBJECTIFS.
4.11.1 OBJECTIF.
4.11.2 STRATEGIE.
Développement des structures spécifiques pour la prise en charge des cas dépistés en
matière de soins dentaires, correction des malvoyants, rééducation orthophonique,
assistance sociale et psychologique, santé reproductive, consultations
spécialisées ... ;
Développement des capacités du personnel par la formation continue ;
Développement des études et recherches ;
Développement de la coopération avec le secteur privé et les ONG ;
Promotion de la coordination intersectorielle en particulier avec le Ministère de
l'Education Nationale et le Ministère de l'Enseignement Supérieur en vue
d'harmoniser les actions à entreprendre en milieu scolaire et universitaire ;
Développement d'une stratégie IEC adaptée en milieu scolaire prenant en
considération la trilogie : école-élève-enseignant ;
Instauration de comités régionaux, préfectoraux et provinciaux de santé scolaire et
universitaire ;
Déconcentration d'un certain nombre d'activités des structures centrales au profit des
structures régionales et préfectorales : acquisition de médicaments, production de
supports éducatifs, indemnités du personnel, achat de carburant, convention avec les
départements locaux, etc.
4.11.3 ACTIVITES.
4.12.1 OBJECTIFS
4.12.2 STRATEGIE
Renforcement du système de surveillance épidémiologique (de routine et au niveau
des sites sentinelles)
Implantation de l'approche syndrômique au niveau des établissements de soins de
santé de base et sensibilisation des médecins et pharmaciens du secteur privé pour
améliorer l'accès et la qualité de la prise en charge des cas de IST.
Amélioration du diagnostic et de la qualité de prise en charge de l'infection à
VIH/SIDA par la mise en œuvre de la nouvelle stratégie du Ministère de la Santé
dans ce domaine.
Renforcement de la décentralisation des activités à l'échelon régional et
périphérique.
Renforcement de l'implication multisectorielle, de la société civile et des ONG dans
la lutte contre les IST-SIDA.
Intensification des activités d'IEC tout en privilégiant la communication de
proximité auprès des groupes à risque.
Renforcement des actions de prévention auprès des groupes à risque.
Intensification des séances d'information et de sensibilisation médiatisée du grand
public.
Soutien des activités de surveillance de femmes enceintes dans le cadre des
consultations prénatales.
74
4.12.3 ACTIVITES
4.13.1 OBJECTIF
4.13.2 STRATEGIE
La priorité sera donnée aux sources d'infection représentées par les tuberculoses
pulmonaires bacillifères. Les activités de dépistage et de traitement de ces formes de
tuberculose seront toujours maintenues au niveau des circonscriptions sanitaires et étendues à
celles qui se trouvent dans les régions enclavées. Ces activités seront intégrées aux pratiques
75
4.13.3 ACTIVITES
Taux de dépistage ;
76
4.14.1 OBJECTIFS
4.14.2 STRATEGIE
4.15.1 OBJECTIFS
Ramener l'incidence de la maladie à moins de 0,21 pour 100 000 habitants en vue de
l'éliminer dans le pays d'ici l'an 2010 par les actions suivantes :
Dépister 90% du des lépreux,
Soumettre l'ensemble des lépreux à un traitement poly-médicamenteux,
Détecter et récupérer tous les malades en abandon de traitement,
Former 75% des professionnels de santé des régions endémiques.
4.15.2 STRATEGIE
4.15.3 ACTIVITES
Former les professionnels de santé et extra-santé dans les régions endémiques,
Organiser 14 enquêtes de dépistage de masse par année en vue de dépister les
nouveaux cas et rompre la chaîne de transmission de la maladie,
Revoir et standardiser la stratégie thérapeutique,
Impliquer la société civile et les autres secteurs pour permettre la réinsertion sociale
des malades et de leur famille.
4.16.1 OBJECTIFS
4.16.1.1 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE
PALUDISME
Eliminer le paludisme autochtone à l'horizon de l'an 2002,
Mettre en place un programme de consolidation pour empêcher la ré-émergence de
la maladie durant les années qui suivent l'élimination,
Contrôler le paludisme d'importation,
4.16.1.2 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA
BILHARZIOSE
Eliminer la maladie de tout le territoire national au terme de l'an 2004,
4.16.1.3 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES
LEISHMANIOSES
Contrôler la maladie dans tous les foyers actifs et prévenir sa propagation à d'autres
régions indemnes
4.16.1.4 LUTTE CONTRE LE KYSTE HYDATIQUE
Mettre en place un programme multirsectoriel de lutte et de prévention en vue de
contrôler la maladie chez l'Homme et le réservoir animal.
Lutte contre les parasitoses intestinales
Mettre en place des actions sanitaires visant le contrôle de ces parasitoses.
4.16.2 STRATEGIE
La stratégie de lutte qui sera menée au cours des cinq prochaines années s'appuiera sur une
décentralisation des activités au niveau régional et provincial. Les lignes de force de cette
stratégie sont comme suit :
Lutte contre les parasites par un dépistage actif et un traitement précoces des cas,
Organisation de sondage et d'enquêtes épidémiologiques autour des cas,
Lutte contre les vecteur et réservoirs animaux au niveau de tous les foyers actifs,
Instauration de mesures préventives durables à caractère intersectoriel,
Mise en œuvre d'activités d'IEC au niveau de tous les foyers touchés par ces
maladies parasitaires
Implication active des autres secteurs dans toutes les mesures de lutte.
4.16.3 ACTIVITES
4.17.2 OBJECTIFS
4.17.3 STRATEGIE
4.18.1 OBJECTIFS
4.18.2 ACTIVITES
Surveiller, prendre en charge et réaliser les enquêtes autour des cas des zoonoses
retenues par le programme
Définir le cadre juridique de la coopération intersectorielle
Détecter et lutter contre les épisodes épidémiques,
Evaluer et mettre à niveau les activités des Laboratoires de diagnostic
épidémiologique et les Centres antirabiques
Etudier la validité du système de surveillance actuel
Mettre en place un programme d' IEC
Structurer les activités de supervision
Elaborer un guide des zoonoses
Etablir un plan de formation
Réaliser les enquêtes de séroprévalence de la brucellose et de la leptospirose
humaines
Constituer un fond documentaire
Instituer une coopération technique avec les organismes internationaux
Procéder à une audit du programme national de lutte contre la rage
4.19.1 OBJECTIFS
Réduire les taux actuels de Prévalence de la cécité pour qu'ils deviennent inférieurs à
0,5% pour l'ensemble de la population marocaine d'ici l'an 2005
Eliminer le trachome en tant que cause de cécité;
Eliminer les conjonctivites néonatales d'ici l'an 2005.
4.19.2 STRATEGIE
Mise en place et/ou renforcement de l'ensemble des structures d'ophtalmologie,
Mise en place d'une collaboration intersectorielle pour la lutte contre le trachome,
4.19.3 ACTIVITES
4.20.1 OBJECTIFS
4.20.2 STRATEGIE
4.20.3 ACTIVITES
Analyses Bactériologiques
Contrôle de désinfection
Analyses chimiques
Analyses des eaux usées
Opérations de désinfection (milliers)
Taux de couverture des points d'eau = points d'eau suivis / points d'eau recensés.
Taux d'analyses bactériologiques = analyse effectuée / analyse édictée par les
normes.
Taux de couverture des points d'eau collectifs
Taux d'analyses bactériologiques
83
4.21.1 OBJECTIFS
Maintenir le cap de 400 000 inspections sanitaires par an, afin de garantir une
couverture suffisante pour le respect des bonnes pratiques d'hygiène au niveau des
établissements alimentaires avec comme objectif la réalisation de 425 000
inspections sanitaires à l'horizon de l'an 2003-04,
Augmenter le nombre des analyses microbiologiques pour atteindre un taux de
couverture total de 80 % et de 100 % pour les denrées périssables et ce en assurant
la couverture analytique de 15000 échantillons alimentaires,
Assurer 75 % les examens médicaux et à 100 % les consultations pour les
manipulateurs des aliments, soit un total de 55 000 bénéficiaires.
Assurer la promotion de toutes les actions visant à cerner les problèmes de l'hygiène
alimentaire (réglementaires, normatives, analytiques, médico-techniques, etc.) afin
de maîtriser les sources de transmissions des maladies liées aux aliments.
4.21.2 STRATEGIE
4.21.3 ACTIVITES
Inspections sanitaires
Examens médicaux des manipulateurs
Contrôle micro biologique des aliments
4.22.1 OBJECTIFS
Réduire la densité anophélienne et celle des bulins par des actions physiques,
chimiques et biologiques ;
Augmenter le pourcentage des gîtes couverts par la lutte biologique à 50 % ;
Assurer un système de surveillance de la résistance des vecteurs aux pesticides ;
Développer des activités de sensibilisation et d'éducation sanitaire pour promouvoir
les actions de lutte anti vectorielle individuelle et collective.
Promouvoir les études d'impact des projets de développement des ressources
hydriques sur la santé.
4.22.2 STRATEGIE
4.22.3 ACTIVITES
4.23.1 OBJECTIFS
4.23.3 ACTIVITES
Exploitation systématique des données à tous les niveaux avec rétro information ;
Communication des données par messagerie électronique ;
Développement de systèmes d'alerte précoce et de préparation aux épidémies ;
Intégration du SIG pour la gestion et l'analyse spatiales des données ;
Extension de la surveillance sentinelle à d'autres maladies (grippe, trachome...) et au
secteur libéral ;
Renforcement de la surveillance par réseau de laboratoires ;
Implication de la communauté dans la surveillance ;
Production d'un guide de la surveillance épidémiologique ;
Promotion de la recherche appliquée dans le domaine de l'épidémiologie et de la
surveillance des maladies ;
Promotion de l'enseignement de modules sur la surveillance épidémiologique au
niveau des facultés et des instituts.
4.24.1 OBJECTIFS
Intégrer la prise en charge de l'hypertendu dans les centres de soins de santé de base.
Promouvoir l'IEC en matière d'H.T.A et de maladies cardio-vasculaires en général.
Organiser la formation continue, en matière d'H.T.A. pour le personnel médical et
paramédical
Doter les structures de soins primaires des moyens nécessaires pour le suivi de
l'hypertendu.
4.24.2 STRATEGIE
4.24.3 ACTIVITES
Enquête nationale sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires en 1999.
Campagne nationale de sensibilisation du grand publique par région.
86
4.25.1 OBJECTIFS
4.25.3 STRATEGIE
4.25.4 ACTIVITES
Incidence et prévalence.
Taux des activités réalisées.
Taux de rechute.
Taux de prise en charge.
% de traitement des angines.
87
4.26.1 OBJECTIFS
4.26.2 STRATEGIE
4.26.3 ACTIVITES
4.27.1 OBJECTIFS
Prévenir et traiter les troubles mentaux ainsi que leurs conséquences individuelles et
sociales ;
Appliquer les principes de santé mentale dans tous les domaines de la santé et de la
vie du pays et ce en vue d'améliorer la qualité de vie des citoyens ;
Mener des actions de promotion de la santé mentale permettant de sensibiliser et
d'impliquer le maximum de personnes dans ce domaine ;
Mener des actions de prévention, tout particulièrement pour les enfants, les
adolescents et toutes les populations à risques ;
Mettre à la disposition des citoyens un minimum de soins en santé mentale tant au
plan curatif que préventif en particulier pour les plus défavorisés ;
Améliorer les structures de soins en santé mentale existantes et en créer d'autres
dans toutes les provinces qui en sont dépourvues ;
Renforcer et étendre l'intégration des soins de santé mentale dans les soins de santé
de base et sensibiliser le personnel de santé pour prendre en compte les facteurs
psychosociaux de toute approche de la santé.
88
4.27.2 STRATEGIE
4.27.3 ACTIVITES
4.28.1 OBJECTIFS
Eviter les nouveaux cas de troubles dus à la carence en Iode chez les futures
naissances.
Réduire le nombre de cas de troubles dus à la carence en Iode.
4.28.2 STRATEGIE
Supplémentation en huile iodée (capsule d'iode) des populations les plus sévèrement
carencées. Cette stratégie a démarré en 1993 ciblant les provinces de Taza, Azilal,
Chefchaouen, Khénifra, Khouribga, Errachidia, et Ouarzazate. Actuellement cette
stratégie arrive à son terme (fin 1998).
Stratégie à long terme : Apport d'Iode à travers l'utilisation du sel iodé alimentaire
pour toute la population marocaine. Actuellement, 34 unités d'iodation du sel
alimentaire sont installées sur tout le territoire marocain, permettant ainsi la
couverture totale des besoins de la population marocaine. Sur le plan opérationnel
60% environ des unités fournissent du sel alimentaire iodé malgré l'existence du
décret de loi et la réglementation apparus dans le bulletin officiel obligeant l'iodation
du sel alimentaire.
4.28.3 ACTIVITES
4.29.1 OBJECTIFS
4.29.2 STRATEGIE
4.29.3 ACTIVITES
Incidence et prévalence.
Taux de réalisation des activités
% d'hospitalisation pour complications de diabète.
4.30.1 OBJECTIFS
4.30.2 ACTIVITES
4.31.1 OBJECTIFS.
4.31.2 ACTIVITES.
Contenu de l'unité
5.7 CLASSIFICATIONS
5.12 DÉFINITIONS
Définir l'épidémiologie
Schématiser la démarche épidémiologique
Etape descriptive
Etape analytique
Définir la surveillance épidémiologique et ses trois types,
Citer trois critères de qualité d'un système de surveillance,
Expliquer le sens en épidémiologie de :
Sensibilité
Spécificité et valeur prédictive positive,
Définir :
Etude rétrospective, transversale et prospective,
Etude de cas, de corrélation, de cohorte et cas témoins,
Etude d'observation, expérimentale et d'évaluation;
Définir l'épidémiologie
Schématiser la démarche épidémiologique
Etape descriptive
Etape analytique
Définir la surveillance épidémiologique et ses trois types,
Citer trois critères de qualité d'un système de surveillance,
Expliquer le sens en épidémiologie de :
Sensibilité
Spécificité et valeur prédictive positive,
Définir :
Etude rétrospective, transversale et prospective,
Etude de cas, de corrélation, de cohorte et cas témoins,
Etude d'observation, expérimentale et d'évaluation;
Décrire le rôle de l'épidémiologie en santé publique.
Définir : ratio, proportion, taux, indice.
Définir : taux de prévalence, d'incidence, taux d'attaque.
Définir : taux de létalité, taux brut de mortalité, taux spécifique de mortalité.
Citer les étapes d'une enquête épidémiologique et l'objectif de chacune d'entre elles.
5.2 DEFINITION DE L'EPIDEMIOLOGIE
LA FREQUENCE :
C'est l'étape de la quantification de la SURVENUE ou de l'EXISTENCE du phénomène de santé
(maladie) dans la population.
LA DISTRIBUTION :
Elle permet de répondre à trois questions capitales au cours du raisonnement épidémiologique :
QUI fait la maladie? (PERSONNE)
OU survient la maladie? (LIEU)
QUAND survient la maladie? (TEMPS)
LES DETERMINANTS :
En comparant les fréquences selon les caractéristiques de distribution de la maladie on est amené
à répondre à une quatrième question :
POURQUOI il y a cette distribution de la maladie?
Pour cela, et sur la base des différences de fréquences constatées, on émet des HYPOTHESES
sur les FACTEURS possibles qui déterminent la répartition de la maladie (Facteurs de risque ou de
protection).
Une fois l'hypothèse formulée on doit la TESTER.
Ainsi le processus du RAISONNEMENT ÉPIDÉMIOLOGIQUE commence par la suspicion du
rôle possible joué par un FACTEUR particulier dans la survenue ou l'existence de la maladie, ce qui
conduit à la formulation d'une HYPOTHÈSE. Cette hypothèse est testée par des ETUDES
ÉPIDÉMIOLOGIQUES.
La collecte et l'ANALYSE DES DONNÉES au cours d'une étude épidémiologique conduit à
déterminer s'il existe une ASSOCIATION STATISTIQUE entre la maladie et le facteur en
question.
Une fois l'association déterminée, il faut évaluer sa validité en éliminant certaines éventualités
possibles :
L'association pourrait être simplement due au fait du HASARD (chance). D'où l'intérêt des
tests de signification statistique pour exclure cette éventualité.
L'existence d'erreurs systématiques au cours de la collecte ou de l'interprétation des
données : BIAIS. On doit les prévenir au cours de la phase de préparation du protocole et
pendant la réalisation de l'étude.
L'effet d'autres variables (liées au facteur analysé) qui seraient à l'origine de l'association
observée : VARIABLES CONFONDANTES. On doit les rechercher et les neutraliser au
cours de l'analyse des données.
Une fois l'association statistique établie il faut s'assurer qu'il y a une relation de cause à effet
entre le facteur étudié (exposition) et la maladie (issue). Pour cela toute association constatée avant
d'être retenue elle doit répondre à certaines lois : les CRITERES DE CAUSALITÉ.
5.4 LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE (SCHÉMAS)
ETAPE
D
E
EXISTE Ensemble des cas PREVALENCE S
FFREQUENC (Nb. de fois SURVIENT Nouveaux cas INCIDENCE C
E R
I
QUI ? PERSONNE
P
(Répartition) 3 OU ? 3 Caractéristiques LIEU
T
DISTRIBUTION Questions QUAND ? TEMPS
I
V
E
POURQUOI ?? cette FREQUENCE selon cette DISTRIBUTION ??
HYPOTHESE(S) ETAPE
A
PROVENANCE
FACTEUR(S) DE RISQUE N
DETERMINANT INCIDENCE
(Protection) A
S L
Y
MESURE DE RISQUE L'EXPOSITION L'ISSUE T
MESURE DE L'ASSOCIATION Entre :
(Facteurs de risque) (Phénomène de santé) I
Q
TESTS STATISTIQUES U
EVALUER LA VALIDITE de cette HASARD
A PREVENIR / DISCUTER E
association BIAIS
ANEUTRZALISER
FACTEURS CONFONDANTS
5.5.5.1 Simplicité
Un système de surveillance simple est facile à utiliser, sa structure est légère, ses
procédures de recueil des données et de circulation de l’information sont rapides et
standardisées.
5.5.5.2 Souplesse
C’est la capacité du système de s’adapter à des changements dans la définition des cas ou
des sources de l’information.
5.5.5.3 Acceptabilité
C’est le niveau d’adhésion des personnes et des structures qui participent au système de
surveillance. Cette qualité est affectée par la complexité des procédures et des supports
utilisés et le type de données à collecter.
5.5.5.4 Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive
(VPP)
Existence du
Phénomène de Santé
OUI NON
Phénomène Détecté OUI A B A+B
Par le Système NON C D C+D
A+C B+D N
A
Sensibilité = A + C = Capacité de détecter un phénomène quand il existe réellement.
100
A
VPP = A + B = Capacité de correctement détecter un vrai phénomène.
5.6 CLASSIFICATIONS
Oui Non
EXPOSITION Oui a b a+b ETUDE DE
(Facteur de Risque) Non c d c+d COHORTE
a+c b+d N
ETUDE CAS-
TEMOINS
5.6.2.3 SELON L'OBJECTIF DE L'ETUDE
5.6.2.3.1 Les études d'observation
5.6.2.3.1.1 Les études descriptives
Elles s'intéressent aux mesures de la fréquence et de la distribution des phénomènes
de santé dans la population ou chez un groupe de la population.
C'est à la base des résultats de ces études qu'on arrive à formuler les hypothèses sur
l'origine des maladies.
5.6.2.3.1.2 Les études analytiques
Elles permettent de vérifier les hypothèses formulées au cours de l'étape descriptive.
5.6.2.3.2 Les études expérimentales (d’intervention) : les essais
cliniques
Ils permettent de tester l'efficacité des moyens de lutte contre les maladies. Ces essais
cliniques peuvent être randomisés ou non, ouverts ou en simple ou double aveugle.
5.6.2.3.3 Les essais thérapeutiques (ou de prévention secondaire)
Ils déterminent les effets d'un schémas thérapeutique ou d'une procédure sur une maladie.
5.6.2.3.4 Les essais préventifs (ou de prévention primaire)
Ils déterminent la capacité d'un produit ou d'une pratique de réduire le risque de développer
une maladie.
5.6.2.3.5 Les études d'évaluation
Ce sont des études qui consistent en l'évaluation épidémiologique de l'impact des
procédures ou des actions de santé sur les individus ou la population.
"La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d'infirmité" (OMS).
103
5.7.2 APPROCHE CLINIQUE ET
EPIDEMIOLOGIQUE
Ratio :
C'est le rapport des fréquences de deux classes d'une même variable où le numérateur n'est
pas compris dans le dénominateur. Il s'exprime sous la forme :
X
RATIO = Y ou X:Y
Exemple : Pour les 722 cas cumulés du SIDA au Maroc, au 31 Décembre 1999, le Sex-
ratio M : F = 484 : 238 ou 2,03 : 1; c'est à dire 2,03 cas masculins pour 1 cas féminin.
Proportion :
C'est un rapport où le numérateur est compris dans le dénominateur. Il est exprimé
généralement en pourcentage.
A
X 100
PROPORTION = A + B
104
Exemple : Au Maroc, la proportion des cas de SIDA de sexe masculin par
rapport au nombre de cas de SIDA cumulé au 31 Décembre 1999 est :
484/ (484 + 238) = 484 / 722 = 0,67036 = 67 %.
Taux :
C'est une forme particulière de proportion qui renferme la notion de TEMPS. Il exprime la
VITESSE de changement d'un phénomène dans le temps.
Le taux s'exprime sous la forme de 10a, de façon à avoir au moins un à deux chiffres avant
la virgule.
Exemple : Au Maroc, en 1992 il y a eu 651 cas de choléra dont 58 décès. Donc le taux de
létalité parmi les cas de choléra en 1992 est : 58 / 651 = 0,0890 = 8,9 % par an.
INDICE :
C'est un type de ratio où non seulement le numérateur n'est pas compris dans le
dénominateur, mais les deux référent à des événements différents. Il est utilisé quand le
dénominateur nécessaire pour une proportion ou un taux ne peut pas être correctement
mesuré.
L'exemple type est ce qui est improprement appelé Taux de Mortalité Maternelle (TMM),
mais qui est en réalité un indice :
Le vrai TMM devrait être calculé de la manière suivante :
Nombre de décès maternels au cours d ' une période
TMM =
Nombre de naissances vivantes déclarées au cours de la même période
a
Nombre de cas exis tant dans une une population à un moment
Population totale au même moment
donné
X 10
P=
La prévalence n'est pas réellement un taux, c'est UNE PROPORTION. Elle n'exprime pas
la vitesse de changement de la fréquence de la maladie dans le temps. Ainsi, l'expression
"TAUX DE PREVALENCE" est un abus d'usage qui doit être évité.
Selon la notion de moment prise en considération on distinguait :
105
1.1- La prévalence instantanée : C'est la proportion des cas existants dans une
population donnée à un instant précis. C'est la mesure de prévalence la plus utilisée.
1.2- La prévalence de période : C'est la proportion des cas qui existent dans une population
à n'importe quel moment d'une période de temps donnée.
Ainsi, le numérateur comprend le nombre de cas existants au début de la période plus le
nombre de nouveaux cas enregistrés au cours de cette période. Le dénominateur est l'effectif
moyen de la population au cours de cette période. C’est une mesure qui n’est d’aucune utilité
pratique.
5.8.2.2 LES MESURES D'INCIDENCE
L'INCIDENCE :
C'est le nombre de NOUVEAUX CAS SURVENUS dans une population à risque durant
un INTERVALLE DE TEMPS DONNÉ.
Il y a deux mesures relatives à l'incidence :
L'incidence cumulée ou cumulative (IC)
C'est la PROPORTION des personnes qui deviennent malades au cours d'une PÉRIODE
déterminée. Autrement dit, c'est la probabilité (le risque) qu'un sujet sain, exposé à une
maladie, devienne malade durant un intervalle de temps donné.
a
Nombre de nouveaux cas survenus pendant une période donnée
Nombre de personnes à risque au cour de cette période
X 10
IC =
Exemple : En 1999, 29.863 nouveaux cas de tuberculose ont été enregistrés au Maroc. Ce
qui donne pour une population estimée à 28.238.000 habitants une IC = 29.863/28.238.000/an
= 1,057/1.000/an, ou 105,8/100.000 habitants par an.
Cette mesure d'incidence est en réalité une mesure conditionnelle (problème du
dénominateur), en effet, on ne peut la calculer que si l'on suppose que :
la population à risque est une population stable et que tous les sujets sont restés sous
surveillance du début à la fin de la période.
tous les malades ont été dépistés et qu'aucun cas n'a échappé à la surveillance.
En plus elle ne tient pas compte des sujets qui deviennent malades et qu'il faut
normalement exclure du dénominateur, puisqu'ils ne sont plus à risque.
Le taux d'incidence (TI) = Densité d'incidence (DI)
C'est la VITESSE de propagation de la maladie dans une population exposée au cours d'un
intervalle de temps donné.
C'est une mesure du taux instantané du développement de la maladie dans une population.
Elle permet de mesurer l'incidence en fonction de la durée d'observation de chaque individu.
C'est la mesure d'incidence la plus précise.
a
Nombre de décès par une maladie au cours d ' une période donnée
Nombre total des malades pendant la même période
X 10
TL =
Exemple : Parmi les 100 cas de gastro-entérite 15 sont décédés, le taux de létalité est de :
15/100 = 15%.
5.8.3.2 TAUX DE MORTALITE
Taux brut de mortalité (TBM)
C'est la proportion de décès dans une population pendant une période définie.
a
Nombre de décès durant une période donnée
Effectif moyen de la population pendant la même période
X 10
TBM =
Le TBM n'est pas un bon indicateur, surtout quand on veut comparer la mortalité dans
différentes populations, il donne des conclusions erronées.
On lui préfère d'autres taux de mortalité qu'on ne fait que citer ici.
Taux spécifique de mortalité (TSM)
C'est la proportion de décès spécifique à un sous-groupe de la population.
Exemple : Pour un groupe d'âge et de sexe spécifiques :
a
Nombre de décès dans un sous−groupe
Nombre de décès
Effectif dans
tota undugroupe
mêmed'âge
X 10
et de sexe déterminés
sous−groupe
TSM dans
= une région et pendant une période données
= X 10a
Effectif total estimé s un groupe d'âge et de sexe déterminés dans
la même région et pendant la même période
A la lumière des constatations sur les différences des mesures de fréquences de la maladie
parmi les sous-groupes de la population, dans le temps et dans l'espace, on peut formuler les
hypothèses sur les déterminants de la maladie.
Ainsi, pour réussir à déterminer la nature d'une maladie et ses causes, afin de pouvoir la
contrôler, il est indispensable que la distribution des cas selon les caractéristiques de
personne, de lieu et de temps soit aussi précise, complète et fiables que possible.
La distribution des phénomènes de santé varie selon l'espace. En effet, la fréquence des
maladies est étroitement liée au lieu, ce qui permet d'identifier les zones à haut risque. La
variable lieu peut être définie en terme de :
sa nature urbaine ou rurale,
sa situation géographique (plaine, montagnes ...),
ses limites naturelles (rivière, océan, désert ...),
ses limites administratives (pays, province, commune, quartier ...),
son environnement physique et biologique (pollué ou non, nature du biotope),
son environnement politique (guerres, migration ...).
La localisation dans le temps des phénomènes de santé est une étape primordiale en
épidémiologie. Elle permet de suivre l'évolution de la morbidité et de la mortalité dans le
temps; par conséquent, elle permet de suivre la variabilité des causes dans le temps.
La description des données selon le temps permet de savoir quand la maladie survient de
façon importante (périodes de haut risque ou de transmission) et quand elle est rare ou
inexistante.
Trois grands types de changements des phénomènes de masse dans le temps peuvent être
décrits:
5.9.3.1 TENDANCE SECULAIRE
Ce sont des variations sur une longue période, d'une année ou décennie à l'autre, ou d'une
génération à l'autre. Les tendances séculaires peuvent être dues à plusieurs facteurs :
changement des moyens diagnostiques, thérapeutiques ou préventifs;
changement de précision du recensement des populations à risque;
changement dans la pyramide des âges de la population;
changement du mode de vie, de l'environnement ou des conditions sanitaires.
110
5.9.3.2 VARIATION PERIODIQUE
C'est un changement cyclique selon les mois, les saisons, ou les années. La variation selon
les saisons est particulièrement importante dans l'évaluation des causes et des vecteurs des
maladies infectieuses.
5.9.3.3 VARIATION NON PERIODIQUE
C'est le regroupement ou l'apparition de plusieurs cas similaires dans une région donnée et
à des points isolés dans le temps. Ce sont généralement des épidémies ou des pandémies.
Parfois, ces variations non périodiques concordent avec des catastrophes naturelles.
5.10.1 INTRODUCTION
0- 4 6 14 20 2,8
5 - 14 2 2 4 0,6
15 - 19 3 1 4 0,6
20 - 29 77 98 175 24,2
40 - 49 30 85 115 15,9
50 et + 6 37 43 6,0
Inconnu 11 28 39 5,4
5.11 DEFINITIONS
Prévention :
c'est l'ensemble des actions destinées à éviter des phénomènes attendus, elles sont classées
en trois catégories : primaire, secondaire et tertiaire.
Prévention primaire :
Ce sont les mesures visant à protéger les sujets susceptibles. Elle vise à diminuer le nombre
de nouveaux cas, c'est à dire l’incidence des maladies. Elle s’adresse aux sujets sains, pour
promouvoir ou maintenir leur santé.
Prévention secondaire :
Ce sont les mesures de dépistage précoce des cas cliniques ou infra cliniques, afin de les
prendre en charge le plus tôt possible. Elle permet de réduire la durée de la maladie et d'éviter
l'installation des complications ou des séquelles. Elles est basée principalement sur les
mesures thérapeutiques.
Prévention tertiaire :
Cce sont les moyens qui visent à réduire ou éliminer les séquelles, les incapacités ou les
souffrances et leurs conséquences sur la qualité de vie des personnes atteintes. Elle est basée
principalement sur les moyens de réhabilitation.
Endémie :
C'est l'existence en permanence d'une maladie dans une région donnée ou chez une
population déterminée (endémique).
Epidémie :
117
C'est la survenue d'un nombre de cas (maladie) en excès par rapport à ce qui
est habituellement attendu dans une région, chez une population et à un moment déterminés
(épidémique).
Pandémie :
C'est une épidémie survenant dans une très grande région, qui dépassent un continent, et
touchant généralement une grande partie de la population (pandémique).
Infection nosocomiale :
C'est une infection qui apparaît chez un patient dans un hôpital ou autre formation sanitaire
et qui n'était pas présente ou en incubation au moment de l'admission. Sont aussi comprises
les infections acquises à l'hôpital mais qui apparaissent après la sortie du patient et les
infections survenants chez le personnel des formations sanitaires.
Porteur :
Personne ou animal qui porte un agent pathogène sans signes cliniques décelables et qui
sert comme potentiel source d'infection.
Hôte :
être vivant qui permet la survie ou le développement d'une agent infectieux dans les
conditions naturelles.
Réservoir :
C'est toute personne, animal, arthropode, plante, sole ou substance (ou leur combinaison)
dans lequel un agent infectieux normalement vit et se multiplie, dont il dépend
essentiellement pour survivre et où il se reproduit de façon qu'il puisse être transmis à un hôte
susceptible.
Susceptible :
Personne ou animal ne possédant pas de résistance suffisante contre un agent pathogène
spécifique pour prévenir de contracter l'infection ou la maladie une fois exposé à cet agent.
Pathogénicité :
Propriété d'un agent infectieux qui détermine jusqu'à quel niveau une maladie déclarée est
produite dans une population infectée, ou l'aptitude d'un agent à provoquer une maladie.
Virulence :
C'est le degré de pathogénicité d'un agent exprimé par le nombre de cas graves ou de décès
par rapport à l'ensemble des cas.
Zoonose :
C'est une infection transmise sous des conditions naturelles des animaux vertébrés aux
humains. Elle peut être enzootique ou épizootique.
Contrôle :
C'est la réduction de l'incidence et/ou la prévalence d'une maladie par un programme ou
des activités permanentes.
Elimination :
C'est la disparition de la maladie d'une partie d'un pays, d'une région ou d'un continent;
mais l'infection peut être réintroduite tant qu'elle continue à exister dans d'autres parties du
monde.
118
Eradication :
C'est l'état ou plus aucun cas de l'infection ne peut plus survenir car la transmission de
l'agent causal a cessé de façon irréversible grâce à son extermination, l'infection a disparu de
tous les pays du monde.
119
6 LA FORMATION
121
Contenu de l'unité
A l’issue de leur formation, les jeunes médecins nouvellement recrutés s’affrontent aux
réalités du terrain pas toujours en concordance avec les cours théoriques reçus à la faculté.
Pour une meilleure adéquation formation/emploi et pour faire face aux exigences de
l’exercice de la profession et aussi pour mieux répondre aux priorités nationales en matière de
santé, la réforme des études médicales s’impose d’elle-même. En effet, c’est en 1982 qu’elle
s’est opérée et son application a commencé depuis 1983. Le nouveau cursus trace les objectifs
généraux ci-après :
Introduire une verticalité entre les sciences de base et les sciences cliniques, et une
horizontalité entre l’enseignement théorique et les stages pratiques
Baser le contenue de l’enseignement sur les données terminologiques, sociales,
épidémiologiques et sur les grands problèmes de santé.
Introduire des modules de formation sur les données socio-physiologiques,
démographiques, épidémiologiques, sur l’infrastructure sanitaire et les programmes
d’activités sanitaires.
Programmer des stages cliniques dès la première année des études pour initier les
étudiants en médecine aux problèmes de santé commentaire, et la prise de contact
avec les structures sanitaires, le malade et la maladie
Inclure un stage de soins infirmiers et de sémiologie dès la deuxième année des
études
Valoriser les travaux pratiques, les travaux dirigés et les stages
Appliquer un nouveau système d’évaluation
De même, pour permettre l’amélioration de l’encadrement des médecins et de créer des
pôles d’excellence en matière de soins et de recherche, la formation médicale a été étendue
au niveau régional par la création de CHU à Fès et à Marrakech.
Les besoins en médecins spécialistes restent importants au niveau national, avec une
inégalité de répartition entre les grandes villes et les autres provinces du Royaume. Ceci
laisse entendre que des efforts doivent être fournis dans le domaine de la formation des
médecins spécialistes dans les années à venir, notamment dans certaines spécialités de
base : chirurgie générale, l’obstétrique, la gynécologie, l’anesthésie, réanimation, la
pédiatrie et la chirurgie pédiatrique, la pneumo-phtisiologie, la psychiatrie,
l’ophtalmologie et la biologie clinique.
Cette formation a pour but de former des pharmaciens adaptés aux exigences de notre pays
dans le domaine de la pharmacologie et capables de contribuer au bien être des citoyens en
matière de santé. La formation des pharmaciens a débuté 1986 à la Faculté de Rabat.
Actuellement, quatre vingt(80) pharmaciens sont formés chaque année, chiffres auxquels
s’ajoutent les Lauréats formés à l’étranger.
124
6.2.4 LA FORMATION EN MÉDECINE DENTAIRE
Les deux facultés de médecine dentaire de Rabat et Casa ont été créées en 1981 pour
répondre aux besoins en médecins dentistes.
Côté formation, les deux facultés comptent entamer la formation des spécialistes en
médecine dentaires, chacune selon ses possibilités. Il est prévu, ainsi, l’instauration de
l’internat et du résidanat pour les futurs spécialistes et futurs enseignants.
En conclusion, malgré les efforts de l’état enregistrés dans le domaine de la formation des
médecins, des pharmaciens et des dentistes, et quelle que soit la pertinence des cursus
actuellement en vigueur, la formation continue s’impose pour accompagner les changements
qui se produisent rapidement dans les connaissances scientifiques et techniques.
IFTS Errachidia
IFTS Settat
IFTS Beni mellal
IFTS Essaouira
6.3.5.2 L’accès aux IFTS
Sélection des dossiers sur la base des notes obtenues à la 3° AS
Concours comportant une épreuve écrite d’une durée de 60 mn avec coefficient 1
Entretien avec une petite commission multidisciplinaire composée de 3 personnes
ressources.
Les candidats ayant rempli avec succès les conditions précitées auront accès à une
formation théorique et pratique d’une durée de deux ans dans l’un des IFTS sus
indiqués.
La qualité de la formation
La coordination entre les différentes structures qui interviennent dans les activités,
de la formation continue,
La rationalisation des moyens mis à la disposition des structures.
*…"* Dahir n°1.97.84 du 23 Kaada 1417 (2Avril 1997 portant promulgation de la loi n° 47-96 relative à l'organisation de la région. B.O. n° 4470 du 3/4/97.
130
Un système d’information pour diffuser les travaux et les décisions des structures de
coordination.
Un plan d’action annuel global coordonné pour chaque région et province.
Mobiliser les moyens pour renforcer les capacités du Ministère de la
Santé à développer et à gérer les activités de formation continue à
tous les niveaux.
Les résultats attendus de cet objectif sont :
Un réseau de formateurs préparés pour la F.C.
Des standards pour les activités de F.C. conçus et appliqués
Un plan et des outils de supervision conçus et appliqués.
Des unités documentaires mises en place au niveau périphérique
Des sites de formation dotés de moyens humains, matériels et budgétaires adéquats.
Au niveau national :
directions
divisions
services
ou toute autre structure considérée comme centrale
Au niveau régional:
Les structures constituant l’entité régionale sanitaire.
Au niveau provincial et préfectoral :
Les formations hospitalières
Les formations de soins de santé de base
Les services administratifs et économiques
IFCS, IFTS, UFC
Autres : laboratoire, centre de transfusion etc.…
6.4.3.2 Les structures gestionnaires
Il s’agit de toute structure chargée de la gestion, la coordination et l’animation de
l’ensemble des activités de formation continue.
Ces structures sont :
Au niveau national :
La division de la formation/service de la formation continue
Niveau régional
IFCS
IFTS
UFC régionale
Niveau provincial/préfectoral :
IFCS
IFTS
131
UFC provincial/préfectoral
Les Unités de Formation Continue
On entend par Unité de Formation Continue, la structure constituant le point focal de
toutes les activités de la formation continue. Chaque structure commanditaire doit comporter
une unité de formation continue qui constitue l’interface avec les structures gestionnaires.
Au niveau des structures gestionnaires les unités de formation continue provinciales ou
préfectorales assurent le management des activités de la formation continue.
Les unités de formation continue au niveau des directions centrales peuvent être appelées à
participer aux réunions des comités régionaux de coordination des activités de formation
continue
Région Sanitaire
Services Centraux
6.5.1 L'INAS
6.5.2 MISSIONS
6.5.3 FORMATION
La sélection se fait sur la base d'un concours complété par un entretien pour les personnes
admises, conformément à l'arrêté ministériel.
6.5.3.2 Types de formation
6.5.3.2.1 Maîtrise : Formation de base
Option : Santé publique et administration des services de santé
6.5.3.2.1.1 Objectifs de la formation
Les objectifs généraux assignés à la formation de maîtrise :
Acquérir une formation de base nécessaire pour approfondir la connaissance des
problèmes prioritaires de santé;
Se familiariser avec les méthodes de distribution des soins et être en mesure de
planifier les services et les programmes de santé;
Connaître et appliquer les différentes techniques et procédures de gestion des
services administratifs et techniques reliées aux institutions sanitaires et
hospitalières.
6.5.3.2.1.2 Programme de formation
Le programme enseigné un enseignement théorique (modules), pratique (stages) et des
séminaires.
6.5.3.2.1.3 Modules
L'enseignement théorique porte sur les modules suivants :
Organisation des services de santé
Statistiques sanitaires
Démographie
Communication
Eléments de sociologie
Planification sanitaire
Economie de la santé
Législation sanitaire
Principes de gestion, d'organisation et de financement des services hospitaliers
Principes de budgétisation appliqués aux institutions sanitaires et hospitalières
Gestion des ressources humaines
Habiletés de direction
Informatique appliquée à la médecine
Initiation à la recherche appliquée
6.5.3.2.1.4 Séminaires
C'est une méthode active d'enseignement/apprentissage adoptée par l'INAS. Cette approche
pédagogique vise à développer chez l'étudiant la capacité d'identification et de résolution des
problèmes de santé et à acquérir des habiletés de présentation d'un travail devant un auditoire.
Chaque étudiant doit présenter au moins deux séminaires par année.
6.5.3.2.1.5 Stages
Les stages constituent la composante pratique du cours de maîtrise. quatre périodes de stage sont
prévues.
Chacune des périodes possède ses propres objectifs :
Première période doit permettre à l'étudiant stagiaire d'observer le fonctionnement du
système de santé dans sa globalité, à l'échelon provincial;
Les autres périodes de stages doivent permettre à l'étudiant stagiaire d'analyser une
problématique et d'élaborer une stratégie d'action pour sa solution.
L'encadrement des stages est assuré, conjointement, par les enseignants de l'INAS et les
responsables du Ministère de la Santé au niveau des provinces lieux des stages
L'évaluation des stages se fait par les délégués et les encadrants de l'INAS.
Un rapport de stage est produit par l'apprenant au terme de chaque période.
6.5.3.2.1.6 L'évaluation des étudiants
L'évaluation des étudiants de l'INAS se base sur :
Les tests des modules notés sur 30
Les stages, notés sur 20
L'appréciation par le staff (séminaires, travail de synthèse et participation), notée sur
20
L'appréciation du mémoire, notée sur 15
L'appréciation du jury international, notée sur 15
6.5.3.2.2 Formation continue
La formation continue est l'une des principales activités de l'INAS. Il doit répondre aux besoins
spécifiques en formation des différents profils de professionnels de santé pour améliorer la
performance du système sanitaire.
La formation continue est dispensée sous différentes formes, parmi lesquelles :
Séminaires/ateliers de courte durée
Enseignement à distance
Encadrement des stages de courte durée des étudiants étrangers
Les domaines d'intérêt de courte durée :
La gestion hospitalière avec toutes ses composantes
La planification et le développement de méthodologie de recherche sur les systèmes
de santé
La planification sanitaire
Le management
Conformément à son statut l'INAS est investi de la mission d'études et de recherche dans le
domaine du système de santé.
6.5.4.1 Types d'études et de recherche
Les projets que l'INAS développe peuvent être classés en deux types d'études et de recherches :
Etudes et recherches à caractère local : Ce type de recherche est mené seulement par
des équipes locales, ou en collaboration avec des partenaires nationaux.
Etudes et recherches à caractère national : Ce type de recherche est mené en
collaboration avec d'autres partenaires nationaux et étrangers.