IFPEK,

Institut de Formation en Pédicurie-podologie, Ergothérapie,

Masso-kinésithérapie
12 rue Jean-Louis Bertrand, 35 000 Rennes

L’activité physique dans la

prise en charge de la
Myopathie de Duchenne

LE PENNEC Marine

Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie

Formation en Masso-kinésithérapie

Promotion 2015-2019 Session juin 2019

 L’activité physique dans la
prise en charge de la
Myopathie de Duchenne

LE PENNEC Marine

Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie

Formation en Masso-kinésithérapie

Promotion 2015-2019 Session juin 2019

 Remerciements

Je tiens à remercier en premier lieu les patients du SESSD pour leur participation
à mon travail et à l’ébauche de mon questionnement.

Mes remerciements vont ensuite à Bastien Roche, mon directeur de mémoire de

fin d’études, pour sa disponibilité, son suivi et ses précieux conseils tout au long de ce
travail.

Je remercie également le SESSD où j’ai réalisé mon stage mémoire, pour m’avoir
fait découvrir la neuropédiatrie et m’avoir fait partager leurs connaissances.

Mes remerciements vont aussi à l’ensemble des formateurs et tuteurs de stages

pour leurs apports théoriques et pratiques.

Je suis également très reconnaissante envers ma famille et mes proches pour

leur présence, leur aide et leur soutien durant ces quatre années.

Enfin, mes remerciements vont vers mes camarades et futurs collègues de

l’IFMK, pour ces années passées ensembles, ces rencontres et pour toutes les
remarques enrichissantes qu’ils ont pu m’apporter.
 Table des illustrations

Tableau 1 - Outils utilisés pour la réalisation des bilans ............................................... 2

Tableau 2 - Objectifs thérapeutiques ............................................................................ 5
Tableau 3 - Réponses de l'organisme à un entrainement aérobie ou anaérobie..........11
Tableau 4 - Critères d'inclusion et de non-inclusion « PICO » .....................................15
Tableau 5 - Mesures de résultats recherchés ..............................................................17
Tableau 6 - Critères de restriction ...............................................................................18
Tableau 7 - Synthèse des mots-clés « PICO » ............................................................18
Tableau 8 - Outils d'évaluation de la qualité des études ..............................................20
Tableau 9 - Pictogrammes ..........................................................................................22
Tableau 10 - Résultats chez les patients - Exercices au niveau des membres ............23
Tableau 11 - Résultats chez les patients - Exercices respiratoires ..............................24
Tableau 12 - Modalités d'exercices utilisées et numéros de références ......................25
Tableau 13 - Résultats chez les souris « mdx » - Fonction musculaire des membres .26
Tableau 14 - Résultats chez les souris « mdx » - Fonction des membres - suite .........27
Tableau 15 - Résultats chez les souris « mdx » - Fonction diaphragmatique ..............28
Tableau 16 - Résultats chez les souris « mdx » - Fonction cardiaque .........................29

Figure 1 - Processus de sélection des études .............................................................19

Figure 2 - Diagramme de flux - Sélection des études ..................................................21
Figure 3 - Hiérarchie du niveau de preuve ...................................................................35
Figure 4 - Synthèse des effets chez les patients .........................................................39
Figure 5 - Souris « mdx » : effets sur les muscles des membres .................................40
Figure 6 - Souris « mdx » : effets sur les muscles des membres / âge ........................45
Figure 7 - Souris « mdx » : effets sur les muscles des membres / sexe.......................45
Figure 8 - Souris « mdx » : effets sur les muscles des membres / durée du protocole .46
Figure 9 - Souris « mdx » : effets sur les muscles des membres / modalités ...............47
Figure 10 - Souris « mdx » : effets sur la fonction diaphragmatique ............................48
Figure 11 - Souris « mdx » : effets sur la fonction cardiaque .......................................51
Figure 12 - Souris « mdx » : effets sur la fonction cardiaque / âge ..............................52
Figure 13 - Souris « mdx » : effets sur la fonction cardiaque / sexe .............................53
Figure 14 - Souris « mdx » : effets sur la fonction cardiaque / durée du protocole .......53
Figure 15 - Souris « mdx » : effets sur la fonction cardiaque après un protocole de course
à volonté sur roue .......................................................................................................54
 Table des abréviations

AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons

ABD° Abduction
ADD° Adduction
AVS Auxiliaire de Vie Scolaire
CIF Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé
CTM Cheneau – Toulouse – Munster
CV Capacité Vitale
CVF Capacité Vitale Forcée
D Droite
E° Extension
ECR Essai Contrôlé Randomisé
EVA Echelle Visuelle Analogique
F° Flexion
FE Fraction d'Ejection
FR Fauteuil Roulant
FRE Fauteuil Roulant Electrique
FRM Fauteuil Roulant Manuel
G Gauche
GF Genoux Fléchis
GT Genoux Tendus
HAS Haute Autorité de Santé
ICC Coefficient de Corrélation Intraclasse
IR Inclinaison Radiale
IU Inclinaison Ulnaire
MCP Métacarpo-phalangienne
MDX X-linked Muscular Dystrophy
MFM Mesure de la Fonction Motrice
MI Membres Inférieurs
MS Membres Supérieurs
PICO Population - Intervention - Comparaison - Outcomes
PIMAX Pression Inspiratoire Maximale
PRO° Pronation
QM Qualité Méthodologique
RL Rotation Latérale
RM Rotation Médiale
SESSD Service d'Education et de Soins Spécialisés à Domicile
SUPI° Supination
VEMS Volume Expiratoire Maximal en 1 Seconde
VES Volume d'Ejection Systolique
VG Ventricule Gauche
VO2max Volume d’Oxygène maximal
 Sommaire

Introduction .................................................................................................................. 1
I. Revue clinique....................................................................................................... 2
I.1. Choix des patients et contexte du recueil de données .................................... 2
I.2. Choix des outils de bilan ................................................................................ 2
I.3. Présentation des patients ............................................................................... 3
I.3.1. Bilan initial des patients ........................................................................... 3
I.3.2. Objectifs thérapeutiques.......................................................................... 5
I.3.3. Traitements kinésithérapiques................................................................. 5
II. Problématisation ................................................................................................... 7
II.1. Situation d’appel............................................................................................. 7
II.2. La Myopathie de Duchenne ........................................................................... 7
II.2.1. La dystrophine ........................................................................................ 7
II.2.2. Présentation clinique de la Myopathie de Duchenne ............................... 8
II.2.3. Un modèle animalier : la souris « mdx ».................................................. 9
II.2.4. Premiers questionnements.....................................................................10
II.3. L’activité physique .........................................................................................10
II.4. Premières lectures sur l’activité physique dans la Myopathie de Duchenne ..12
II.5. Elaboration de notre question de recherche ..................................................14
II.6. Hypothèses ...................................................................................................14
III. Méthodologie de la revue systématique ............................................................15
III.1. Critères d’inclusion et de non-inclusion .........................................................15
III.1.1. Population ..............................................................................................16
III.1.2. Intervention ............................................................................................16
III.1.3. Comparateur ..........................................................................................16
III.1.4. Résultats ................................................................................................17
III.2. Critères de restriction ....................................................................................18
III.3. Stratégies de recherche ................................................................................18
III.4. Résultats attendus ........................................................................................19
III.5. Sélection des études .....................................................................................19
III.6. Collecte des données ....................................................................................20
III.7. Evaluation de la qualité des études ...............................................................20
III.8. Analyse des résultats ....................................................................................20
IV. Résultats ..........................................................................................................21
IV.1. Diagramme de flux.....................................................................................21
IV.2. Résultats de la recherche documentaire ....................................................22
IV.2.1. Données chez le patient Myopathe de Duchenne ..................................22
IV.2.2. Données chez la souris « mdx » ............................................................25
V. Analyse des résultats ...........................................................................................30
V.1. Evaluation de la qualité méthodologique .......................................................30
V.1.1. Essais Contrôlés Randomisés (ECR) .....................................................30
V.1.2. Séries de cas .........................................................................................31
V.1.3. Etudes pré-cliniques animales................................................................32
V.1.4. Synthèse de l’évaluation de la qualité méthodologique ..........................35
V.2. Effets de l’activité physique chez les patients ................................................36
V.2.1. Effets sur la fonction musculaire des membres ......................................36
V.2.2. Effets sur la fonction diaphragmatique ...................................................37
V.2.3. Effets sur la fonction cardiaque ..............................................................38
V.2.4. Synthèse graphique ...............................................................................39
V.3. Effets de l’activité physique chez la souris « mdx » .......................................40
V.3.1. Effets sur la fonction musculaire des membres ......................................40
V.3.2. Effets sur la fonction diaphragmatique ...................................................48
V.3.3. Effets sur la fonction cardiaque ..............................................................51
VI. Discussion ........................................................................................................55
VI.1. Les populations de recherche ....................................................................55
VI.2. Synthèse des résultats ..............................................................................56
VI.3. Parallèle avec le contexte clinique .............................................................59
VI.4. Critique de la recherche .............................................................................61
VI.5. Perspectives ..............................................................................................63
Conclusion ..................................................................................................................64
Bibliographie ...............................................................................................................65
Table des annexes ........................................................................................................ I
 Introduction

La Myopathie de Duchenne touche près de 2500 personnes en France, et 99,9%

des malades sont des garçons (INSERM, 2012). Il s’agit d’une maladie neuromusculaire,
touchant l’ensemble des muscles de l’organisme. C’est une maladie génétique récessive
liée à l’X : le gène responsable de la maladie se trouve sur le chromosome X. Ce gène,
nommé « DMD », code la dystrophine qui est une protéine de soutien au niveau de la
fibre musculaire (AFM, 2009a; AFM, 2009b). La dystrophine, lors de son fonctionnement
normal, est exprimée dans tous les tissus musculaires de l’organisme. Elle se trouve sur
la membrane du sarcolemme où elle est associée à un complexe protéique. Elle va ainsi
former un lien entre la matrice extracellulaire et les filaments d’actines de la fibre
musculaire. L’altération du gène codant la dystrophine empêche l’expression de cette
protéine. Ainsi, le relai établi entre les myofibrilles et la matrice extracellulaire est
impossible et cela fragilise la fibre musculaire. Son altération entraine donc une
dégénérescence musculaire progressive touchant tous les muscles du corps (Fernandez
et al., 2010; Péréon, Mercier et Magot, 2015).

La Myopathie de Duchenne est donc caractérisée par une altération au niveau

musculaire. A partir de ce constat, nous nous sommes interrogés sur les techniques
kinésithérapiques ayant un impact sur les muscles. Notre recherche s’est rapidement
orientée vers le travail musculaire en force et en endurance, c’est-à-dire vers l’activité
physique, chez des patients porteurs de la Myopathie de Duchenne. Nos
questionnements nous ont permis d’aboutir à la problématique suivante : « Quels sont
les effets de l’activité physique dans la prise en charge de patients atteints de la
Myopathie de Duchenne ? ». Nous allons réaliser une synthèse de la littérature sur les
connaissances actuelles relatives à ce sujet pour y apporter une réponse.

Dans un premier temps, nous aborderons notre suivi de patients atteints de cette
pathologie dans notre revue clinique. Nous expliciterons ensuite notre raisonnement
jusqu’à l’émergence de notre questionnement dans la problématisation. Nous
exposerons dans un troisième temps la méthodologie que nous appliquerons pour
l’élaboration de notre revue systématique. Nous présenterons nos résultats puis nous
les analyserons. Enfin, nous discuterons autour de ces derniers, de notre méthodologie
ainsi que des perspectives mises en avant par notre sujet, avant de conclure sur notre
recherche.

1
I. Revue clinique
I.1. Choix des patients et contexte du recueil de données

Ce travail écrit repose sur la prise en charge masso-kinésithérapique de quatre

adolescents atteints de la Myopathie de Duchenne. Ils sont suivis par un Service
d’Education et de Soins Spécialisés à Domicile (SESSD). Cette pathologie a suscité
notre intérêt en raison de ses particularités cliniques et de son processus évolutif.

Nous avons accompagné ces quatre patients sur une durée de 6 semaines, lors
de séances de 45 minutes effectuées principalement dans les établissements scolaires.
Afin de préserver leur anonymat, le prénom des quatre garçons a été modifié : nous les
appellerons Florian, Kilian, Martin et Nino tout au long de cet écrit.

I.2. Choix des outils de bilan

Bilans et outils Avantages Limites Références

- Valeur propre
à l’individu
Bilan algique : - Simple, rapide, validée
- Pas de
Echelle Visuelle - Fidélité test-retest élevée
comparaison HAS, 1999
Analogique - Outil de référence dans
inter-
(EVA) l’évaluation de la douleur
individuelle
possible
- Fiabilité inter- Pandya et al.,
examinateur 1985;
très variable Hunsaker et
- Fiabilité intra-examinateur
Bilan ostéo- (ICC = 0,25 à al., 2002;
élevée (Coefficient de
articulaire : 0,91). Royer et
corrélation intraclasse
Goniométrie - Fiabilité des Cecconello,
(ICC) = 0,81 à 0,94)
mesures de 2004;
l’ordre de 5 à Norkin et
10° White, 2016
- Validée pour les maladies
neuromusculaires
Bilan - Bonne fiabilité intra- Bérard et al.,
- Formation
fonctionnel : examinateur (ICC = 0,99) 2005;
nécessaire
Mesure de la et inter-examinateur (ICC Vuillerot et al.,
Fonction
- Longue à
2012
= 0,96).
réaliser
Motrice (MFM) - Corrélée avec d’autres
scores fonctionnels (score
de Brooke)
Bilan Hiller et Wade,
- Corrélée à la MFM
fonctionnel: 1992;
- Validée pour la Myopathie
Brooke Upper Lue et al.,
de Duchenne
Extremity 2006; Connolly
Functionnal - Fiabilité inter-examinateur et al., 2015;
Rating Scale élevée (ICC de 0,93 à Connolly et al.,
0,99). 2016
Tableau 1 - Outils utilisés pour la réalisation des bilans

2
 La Myopathie de Duchenne est une pathologie évolutive, il est donc important
d’effectuer différents bilans régulièrement pour suivre la progression de la maladie.

D’un point de vue éthique, nous avons réalisé nos bilans en respectant la loi Jardé
relative à la recherche sur les personnes humaines. Le consentement éclairé des
représentants légaux des quatre adolescents a été recueilli.

Nos bilans sont présentés selon la Classification Internationale du

Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF)(Chapireau, 2001). Le bilan initial a été
réalisé sur 3 séances pour chacun des adolescents. Durant ces 6 semaines de suivi et,
compte tenu de l’évolution lente de la pathologie, nous n’avons pas jugé pertinent de
pratiquer un second bilan à la fin de notre prise en charge. Le tableau 1 regroupe
l’ensemble des outils utilisés pour la réalisation de nos bilans avec leurs avantages et
leurs limites.

I.3. Présentation des patients

I.3.1. Bilan initial des patients

L’ensemble des bilans réalisés sur nos patients est résumé sur une synthèse
individuelle, selon la CIF, en annexe 1. L’annexe 2 précise l’accompagnement du
SESSD. Enfin, l’annexe 3 expose leurs traitements médicamenteux. Ces bilans ont mis
en évidence différents points que nous allons développer ci-dessous.

Tout d’abord, le diagnostic de la Myopathie de Duchenne a été établi entre 6 et 8

ans chez ces quatre adolescents. Tous les garçons ont perdu la marche, dont trois à la
suite d’une chute. Du fait de la maladie, ils doivent désormais se déplacer en fauteuil
roulant électrique (FRE).

Des douleurs récurrentes sont observées chez Martin et Nino : la perte de mobilité
et la station assise prolongée en fauteuil roulant (FR) suggèrent une chronicisation de
celles-ci.

Sur le plan morpho-statique, des déformations orthopédiques sont retrouvées,

notamment des scolioses thoraco-lombaires chez Florian, Kilian et Martin, ainsi que des
attitudes vicieuses au niveau des membres. Nino ne présente pas d’atteinte rachidienne,
mais une déformation thoracique avec une croissance plus importante de l’hémithorax
gauche.

3
 D’un point de vue ostéoarticulaire, les valeurs des mesures articulaires des quatre
adolescents sont reportées dans les tableaux présentés en annexe 4. Au niveau des
membres supérieurs (MS), nous avons observé chez la plupart de ces patients, à des
degrés différents, une diminution des amplitudes articulaires au niveau de la flexion et
de l’abduction (ABD) d’épaule, un flexum de coude, un déficit de la pronosupination ainsi
que de la mobilité des doigts. Nous avons également noté que l’évolution de la
Myopathie de Duchenne entraine très souvent des attitudes vicieuses au niveau des
membres inférieurs (MI) évoluant vers des flexums de hanches et de genoux, ainsi que
vers une position en équin des pieds. Pour limiter les rétractions, les patients disposent
de différents appareillages de jour et de nuit répertoriés en annexe 5.

Enfin, ces quatre patients n’ayant plus la capacité de marcher, l’évaluation

fonctionnelle s’est appuyée sur :
• leur équilibre postural,
• leurs capacités de transferts,
• la Mesure de la Fonction Motrice (MFM), dont les courbes sont présentées en
annexe 6,
• l’échelle de Brooke Upper Extremity Functionnal Rating Scale.

Chez ces quatre adolescents, nous pouvons ainsi remarquer que l’équilibre est
précaire et que la capacité de déambulation et de transferts est la première à être
touchée. Globalement, la mobilité axiale-proximale et la mobilité distale ont une évolution
proche. La mobilité distale semble, au jour de l’examen, la compétence la mieux
préservée chez ces patients.

De façon générale, la Myopathie de Duchenne entraine, par la faiblesse

musculaire, une importante diminution des capacités fonctionnelles, rendant les patients
dépendants dans les activités de la vie quotidienne.

Ainsi des adaptations sont nécessaires pour permettre à ces adolescents de suivre
une scolarité et d’avoir des loisirs. Le suivi médical et paramédical, y compris les
séances de rééducation, est important et laisse peu de temps libre à ces jeunes patients.

D’autre part, se pose également la question de l’avenir en termes de poursuite

d’études supérieures, de travail, d’accessibilité, de lieu de vie, avec en parallèle les
risques de complications liées à la maladie et de décès précoce.

4
 I.3.2. Objectifs thérapeutiques

A court terme A moyen terme A long terme

- Diminuer les - Entretenir les - Effectuer une surveillance
douleurs capacités orthopédique et paramédicale
- Limiter l’évolution fonctionnelles (notamment sur le plan
des rétractions - Effectuer un suivi respiratoire)
musculaires de l’appareillage - Accompagner l’adolescent
dans sa vie quotidienne en
veillant à sa qualité de vie
Tableau 2 - Objectifs thérapeutiques

L’objectif essentiel de l’accompagnement de ces patients atteints de la Myopathie

de Duchenne est de préserver au maximum leur qualité de vie. Des objectifs
thérapeutiques communs, mais adaptés à chaque patient, ont été déterminés en fonction
de leurs capacités et de leurs besoins individuels (Tableau 2).

I.3.3. Traitements kinésithérapiques

Pour répondre aux objectifs thérapeutiques, des traitements kinésithérapiques ont

été mis en place lors des séances. Ces techniques apparaissent en annexe 7. Nous
retiendrons ici celles qui nous paraissent les plus pertinentes pour notre sujet de
recherche, c’est-à-dire les techniques qui ont pour but d’entretenir les capacités
musculaires et fonctionnelles.

Tout d’abord, nous parlerons des exercices actifs qui visent à entretenir la force
musculaire et donc à maintenir les capacités fonctionnelles.

Un travail de l’équilibre assis est soumis à nos quatre adolescents. Les exercices
consistent à maintenir la position assise malgré des déstabilisations intrinsèques ou
effectuées par le kinésithérapeute au niveau de la tête, des bras, du tronc ou des jambes.
L’intensité des poussées exercées est adaptée aux capacités de chaque patient.

Ensuite, nous avons proposé à Martin des exercices en auto-mobilisations

comprenant un travail rachidien (inclinaison du rachis, rotation, auto-grandissement),
des étirements bilatéraux des épicondyliens latéraux ainsi que du triceps brachial. Nous
avons également effectué avec lui des mobilisations actives au niveau des membres
inférieurs : flexion de hanche et extension de genou en dynamique et en statique
(maintien de position), circumduction de cheville ou encore mouvements de
« pédalage ».

5
 Avec Florian, Kilian et Nino, nous avons réalisé des exercices en actif-aidé en leur
demandant d’accompagner le mouvement lors des mobilisations.

La balnéothérapie est également exploitée en kinésithérapie avec le SESSD avec

Kilian et Martin. En effet, la diminution de la pesanteur facilite les mobilisations actives
et le travail musculaire.

Enfin, lors des deux dernières semaines du stage, nous avons testé avec eux un
système de pédalier pour les membres inférieurs (« Home Trainer »). Il a été possible
de le mettre en place chez Florian, Martin et Kilian mais pas pour Nino en raison de ses
rétractions trop importantes et de son manque d’amplitude au niveau des genoux et des
hanches.

Pour Florian et Kilian, nous avons proposé un programme passif à vitesse lente,
moyenne puis rapide et nous leur avons demandé une participation active afin
d’accompagner le mouvement. Pour Martin, nous avons mis en place le même
programme suivi d’un passage en travail actif de 2 minutes sans résistance. Le
programme durait environ 8 minutes pour chacun des jeunes.

L’objectif de cet essai était d’analyser les effets des exercices sur « Home
Trainer » sur les adolescents (installation, ressenti, difficultés…), afin d’envisager un
travail avec un pédalier de ce type à domicile. Ces informations sont décrites dans le
tableau en annexe 8. Les résultats obtenus pendant ces séances ont semblé
satisfaisants.

6
II. Problématisation

II.1. Situation d’appel

Au sein du SESSD, nous avons été confrontés à différentes populations de

patients. Nous nous sommes rapidement intéressés aux enfants atteints d’une maladie
neuromusculaire et plus particulièrement de la Myopathie de Duchenne, car il s’agit
d’une pathologie évolutive, avec des manifestations cliniques particulières qui
nécessitent une prise en charge spécifique. Après quelques séances d’observation et la
réalisation des bilans cliniques, nous avons étudié la physiopathologie et la prise en
charge kinésithérapique de ces patients.

II.2. La Myopathie de Duchenne

II.2.1. La dystrophine

Nos premières lectures nous ont appris que la Myopathie de Duchenne est une
maladie génétique due à une anomalie du gène « DMD » codant pour la dystrophine
(AFM, 2009a; AFM, 2009b; INSERM, 2012). Ce gène se situe sur le chromosome X.
Ainsi, les garçons porteurs de l’anomalie sont atteints de la Myopathie de Duchenne.
Certaines femmes peuvent également porter la mutation et présenter quelques
symptômes. Il s’agit d’une maladie rare, mais c’est la plus fréquente des dystrophies
musculaires de l’enfant. L’atteinte génétique empêche la formation de la dystrophine
(Fernandez et al., 2010; Péréon, Mercier et Magot, 2015).

Dans son fonctionnement normal, la dystrophine est une protéine localisée sur la
partie interne de la fibre musculaire, où elle se trouve liée à un complexe nommé
« complexe de protéines associées à la dystrophine ». Ce complexe assure le lien entre
le cytosquelette et le sarcolemme. Ainsi, la dystrophine participe à la stabilité de la
membrane du sarcolemme et donc au maintien de l’intégrité structurale de la fibre
musculaire. Elle joue un rôle de répartition des forces mécaniques contractiles le long
de la myofibrille. D’autre part, elle participe à la régulation de différentes fonctions
métaboliques, dont notamment la régulation du calcium ou la signalisation cellulaire
(Barnabei et al., 2011; Péréon, Mercier et Magot, 2015).

Lorsque le gène « DMD » est muté, dans le cadre de la Myopathie de Duchenne,

la dystrophine n’est plus synthétisée. Par conséquent, la membrane de la fibre

7
musculaire se fragilise et devient plus perméable. Un ensemble de mécanismes comme
la perte de l’homéostasie calcique ou l’augmentation du stress oxydatif est à l’origine de
la nécrose précoce des fibres musculaires. Une régénération se met en place
rapidement et est efficace initialement, mais ce processus est rapidement débordé,
laissant place à une inflammation et une fibrose des tissus. Les fibres musculaires sont
alors progressivement remplacées par du tissu fibreux et adipeux. De ce fait, il est alors
observé une perte de la fonction motrice et une dégénérescence musculaire qui
s’amplifie et se généralise avec le temps.

II.2.2. Présentation clinique de la Myopathie de Duchenne

D’un point de vue clinique (AFM, 2009a), l’atteinte musculaire engendrée par
l’absence de dystrophine prédomine initialement au niveau des membres inférieurs,
entrainant des difficultés motrices débutant généralement vers l’âge de 3 ans.

Dans un premier temps, l’enfant présente des difficultés à courir et fait des chutes
fréquentes. Puis, une démarche dandinante apparait, avec une bascule du bassin vers
l’avant compensée en position debout par une hyperlordose lombaire. Il va, par la suite,
avoir du mal à se relever (signe de Gowers : appui des mains sur les cuisses pour se
redresser)(AFM, 2009a). A terme, l’utilisation d’un fauteuil roulant est nécessaire : la
perte de la marche survient en moyenne entre 8 et 12 ans (Desguerre et Laugel, 2016).
La faiblesse musculaire, la perte de la déambulation et l’immobilisation favorisent alors
les déformations orthopédiques au niveau des membres et du tronc.

Une autre caractéristique clinique fréquente est l’hypertrophie des mollets. Cette
augmentation de volume est liée à la transition du tissu musculaire en tissu adipeux.

L’atteinte musculaire s’étend progressivement aux membres supérieurs et aux

muscles du tronc. Elle touche alors les abdominaux, les muscles spinaux ainsi que les
muscles respiratoires et cardiaque. La perte de force au niveau de la sangle abdominale
favorise l’hyperlordose lombaire, et rend la toux moins efficace. L’atteinte au niveau du
dos contribue aux déformations orthopédiques rachidiennes. Enfin, l’atteinte des
muscles respiratoires et cardiaque, plus tardive, provoque une insuffisance
cardiorespiratoire, principale cause de décès dans cette pathologie. Les muscles lisses
sont également concernés par l’absence de dystrophine : une atteinte digestive,
notamment, est également possible.

Ces premières recherches ont mis en évidence la spécificité de la Myopathie de

Duchenne qui est caractérisée par la présence d'atteintes musculaires.

8
 Nous retrouvons de nombreux éléments de la littérature dans notre revue clinique :
nos patients, porteurs de la Myopathie de Duchenne, ont tous perdu la marche. Ils
présentent une motricité diminuée par la faiblesse musculaire et des déformations
orthopédiques, entrainant une perte des capacités fonctionnelles. Cela les rend
dépendants dans les activités de la vie quotidienne.

II.2.3. Un modèle animalier : la souris « mdx »

De nombreuses études sur la Myopathie de Duchenne sont effectuées sur des

modèles animaliers présentant des similitudes génétiques, dont la souris « mdx »
(Willmann et al., 2009).

La souris homologue à la Myopathie de Duchenne a été initialement décrite en

1984 sur un mutant naturellement déficient en dystrophine et est appelée depuis souris
« mdx » (X-linked muscular dystrophy) (Willmann et al., 2009). Elle est le modèle le plus
répandu dans la recherche sur la Myopathie de Duchenne, notamment dans les études
thérapeutiques, et fait l’objet de nombreuses publications. Les souris « mdx » utilisées
dans les études proviennent de colonies issues d’accouplement entre des souris
femelles mdx/mdx et des souris mâles mdx/Y : ainsi, il est possible de retrouver des
souris des deux sexes, porteuses de la pathologie, dans la littérature.

Il s’agit d’un homologue génétique de la maladie retrouvée chez les patients, mais
qui exprime une pathologie moins sévère. En effet, la progression de la maladie n’est
pas continue, mais apparait par vagues. Vers 2 à 4 semaines, les souris montrent des
cycles de dégénérescence-régénération importants, reflétant le pic de perte musculaire.
Dès ce stade précoce, une nécrose est observée. La perte de tissu musculaire évolue
ensuite plus lentement. La fibrose est moins prononcée que chez les patients atteints de
la Myopathie de Duchenne, sauf dans le diaphragme. D’après Willmann, les
conséquences de la pathologie sur la fonction respiratoire sont visibles chez des souris
de 16 mois mais pas chez des souris de 4 mois: une détérioration de la capacité
respiratoire apparait avec l’âge (Willmann et al., 2009). Enfin, des caractéristiques de
cardiomyopathie sont également retrouvées chez la souris « mdx ». Ce modèle a permis
de mieux comprendre les atteintes musculaires, cardiaques et respiratoires
conséquentes à la Myopathie de Duchenne (Willmann et al., 2009).

9
 II.2.4. Premiers questionnements

Dans sa présentation de la Myopathie de Duchenne, Matthew S. Barnabei

(Barnabei et al., 2011) parle d’intolérance à l’exercice en raison de la faiblesse
musculaire. Il divise les facteurs d’intolérance à l’exercice en trois domaines : dysfonction
des muscles squelettiques (comprenant également l’atteinte diaphragmatique),
dysfonction cardiaque et dysfonction vasculaire.

Au regard de la spécificité de cette pathologie, nous nous sommes donc demandé

comment entretenir et améliorer la force musculaire chez ces patients, sans aggraver
les dysfonctions et sans accélérer le processus de la maladie. Nous avons ainsi
recherché les prises en charge kinésithérapiques qui peuvent être proposées sur le plan
musculaire aux patients atteints de la Myopathie de Duchenne.

Nous nous sommes intéressés aux différents types d’exercices musculaires

pratiqués habituellement, regroupés sous le terme d’activité physique, ainsi qu’à leurs
effets sur l’organisme.

II.3. L’activité physique

L’activité physique est définie comme « tous mouvements corporels produisant

une contraction des muscles striés squelettiques qui augmentent légèrement la dépense
énergétique au-delà de son niveau de repos » (Medicine, 2017).

Il existe différents types de protocoles d’entrainement, en fonction des objectifs à

atteindre. Les entraînements aérobies et anaérobies induisent une variété d’adaptations
bénéfiques au niveau de l’organisme (Kenney, Wilmore et Costill, 2011).

Les programmes d’exercices aérobies sont conçus pour améliorer les fonctions
cardiorespiratoires et l’endurance musculaire. Il existe ainsi deux concepts d’endurance :
• l’endurance cardiorespiratoire : capacité à soutenir un exercice prolongé de
l’ensemble du corps,
• l’endurance musculaire : capacité d’un muscle à maintenir des contractions
intenses, répétitives et statiques.

D’autre part, l’entrainement anaérobie tend à améliorer la capacité d’exercice à

haute intensité à court terme, la tolérance aux déséquilibres acido-basiques et la force
musculaire.

10
 Aérobie Anaérobie
- Recrutement des fibres de type I - Recrutement des
- Transition des fibres de type IIx vers fibres de type II
IIa - Augmentation de la
- Augmentation de la densité capillaire surface transversale
Adaptations
- Augmentation de la concentration en des fibres IIa et IIx
musculaires myoglobine - Transition des fibres
- Augmentation de la taille et du de I vers II
nombre des mitochondries
- Stimulation de l’activité enzymatique
oxydative
- Elévation du seuil lactique - Amélioration des
- Meilleure utilisation des acides gras capacités
Adaptations
libres phosphagènes (ATP)
métaboliques et glycolytiques par
augmentation de
l’activité enzymatique
- Augmentation du volume cardiaque
Adaptations - Augmentation du volume d’éjection
systolique (VES)
cardiaques
- Diminution de la fréquence cardiaque
- Augmentation du débit cardiaque
Adaptations - Meilleure capillarisation
- Augmentation du volume sanguin
vasculaires
- Diminution de la pression artérielle
- Augmentation de la ventilation
pulmonaire
Adaptations
- Augmentation de la diffusion
respiratoires pulmonaire
- Augmentation du volume d’oxygène
maximal (VO2max)
Tableau 3 - Réponses de l'organisme à un entrainement aérobie ou anaérobie

Le tableau 3 regroupe certaines réponses de l’organisme aux programmes

d’entrainement aérobie et anaérobie (Kenney, Wilmore et Costill, 2011).

L’activité physique induit des bénéfices significatifs pour la santé. Elle est devenue
une composante majeure des programmes de réadaptation pour un grand nombre de
pathologies. Sa prescription semble donc un élément important dans la prise en charge
des patients.

Ainsi, nous nous sommes demandé si l’activité physique, qui a un effet bénéfique
sur les muscles « sains », pouvait aussi avoir un effet positif sur les muscles déficients
dans la Myopathie de Duchenne.

11
II.4. Premières lectures sur l’activité physique dans la Myopathie de
Duchenne

Nous nous sommes, dans un premier temps, concentrés sur le renforcement

musculaire. Tout d’abord, nous avons recherché dans les recommandations françaises
ce qui est préconisé à ce sujet.

D’après les dernières recommandations éditées de la Haute Autorité de Santé

(HAS) datant de 2001 (HAS, 2001), les techniques actives sont possibles mais sont
sous-indiquées en raison des risques de dégradation musculaire. Le travail actif est
conseillé seulement si le déficit moteur et les rétractions sont stables et peu évolutives.
Le travail contre résistance (dynamique ou statique) à intensité élevée serait à l’origine
d’effets néfastes sur le muscle (douleurs et diminution de la force) et ne serait donc pas
recommandé. Il semble demeurer une certaine controverse entre l’intérêt de proposer
un travail actif sous forme de renforcement musculaire ou de réentrainement à l’effort,
et les possibles effets majorant le processus évolutif de la pathologie. Il n’existe pas,
dans ces recommandations de la HAS, de précisions concernant le choix des
programmes d’entrainement musculaire.

Compte tenu des informations présentes dans la conférence de consensus de la

HAS et de sa date de publication, nous avons recherché des articles plus récents afin
de déterminer s’il y a des similitudes ou des écarts avec le contenu de ces
recommandations. Ces articles ont confirmé l’intérêt porté à l’évaluation de la force et à
son maintien dans la Myopathie de Duchenne (Bankolé et Féasson, 2011; Gianola et
al., 2013; Hyzewicz, Ruegg et Takeda, 2015; Kostek et Gordon, 2018). Ils mentionnent
différents types d’exercices ayant pour but d’améliorer la force musculaire des patients
ou des modèles animaliers. Cependant, les résultats varient selon les exercices
exposés.

Parmi les bénéfices dégagés dans les protocoles d’activité physique, nous avons
noté une limitation de l’amyotrophie et du déconditionnement, et un effet positif du point
de vue psychologique. Cependant, les résultats sur la force musculaire font débat. De
plus, des risques sont soulignés, comme une décompensation cardio-respiratoire du
patient porteur de la Myopathie de Duchenne en raison de son affaiblissement
musculaire. Une majoration de la déstructuration musculaire lors d’un travail de forte
intensité ou prolongé peut aussi apparaitre, accélérant alors le processus dégénératif de
la maladie. Ces études semblent promouvoir l’activité physique à une intensité adaptée

12
aux capacités du patient, plutôt en sous-maximal, mais les mécanismes et effets
conséquents à l’activité physique semblent encore peu validés et restent contestés.

Nous avons alors choisi d’élargir notre recherche en traitant, d’une part, les
exercices de renforcement musculaire anaérobie et, d’autre part, les exercices aérobies.
La publication d’une mise à jour des recommandations américaines par le groupe de
travail sur les soins de la Myopathie de Duchenne (Birnkrant et al., 2018) a conforté notre
choix d’inclure dans notre recherche l’entrainement aérobie et l’entrainement anaérobie.
Selon cet article, l’activité sous-maximale, le travail aérobie et les exercices réguliers
sont recommandés alors que le travail excentrique et l’entrainement à intensité élevée
sont à proscrire. Une surveillance des temps de repos et des capacités cardio-
respiratoires est aussi préconisée. Les effets de l’exercice sur le muscle déficient ne
semblent donc, à l’heure actuelle, pas entièrement démontrés.

Ce travail de recherche va donc porter sur le recours à l’activité physique dans le

cadre de la Myopathie de Duchenne. Différentes lectures démontrent une évolution
récente des pratiques et sont donc sources de questionnements et d’intérêts dans la
prise en charge de cette pathologie.

En effet, il persiste une controverse des effets de l’activité physique entre les
anciennes recommandations et les articles les plus récents. Les anciennes parutions,
publiées avant les recommandations de pratique de la HAS, ont décrit l’activité physique
comme délétère sur le muscle du patient myopathe en surévaluant les risques, tandis
que les plus récentes montrent un réel intérêt à cette pratique selon certaines conditions
de mise en œuvre. Ainsi, il semble que nous soyons passés, en quelques années, d’une
contre-indication de l’activité physique chez les patients atteints de la Myopathie de
Duchenne à une recommandation de cette pratique.

La Myopathie de Duchenne est la dystrophie la plus répandue chez l’enfant et la

plus étudiée. De nombreuses recherches scientifiques sont en cours, notamment en
matière de thérapie génique. En fonction des avancées thérapeutiques, la pratique
professionnelle se retrouve remise en question. Notre sujet semble donc actuel et
pertinent.

D’autre part, l’activité physique est reconnue comme un facteur de santé publique
comme décrit dans le plan national « Sport Santé Bien-être », c’est-à-dire un élément
déterminant de santé et un moyen privilégié dans la lutte contre la sédentarité, facteur
de risque de nombreuses pathologies (Ministère des sports, 2012). Il semble donc
pertinent de l’intégrer à la prise en charge d’une pathologie telle que la Myopathie de

13
Duchenne qui provoque par nature une inactivité et une sédentarité chez les patients.
Ce sujet d’actualité retient notre attention car il peut faire évoluer nos pratiques et notre
prise en charge de la Myopathie de Duchenne, et des maladies neuromusculaires de
façon plus générale.

II.5. Elaboration de notre question de recherche

C’est avec ces différents éléments que nous avons construit notre problématique.
Notre objectif est de mettre en évidence les effets de l’activité physique dans la prise en
soins de patients atteints de la Myopathie de Duchenne, sur différentes fonctions et selon
les deux principaux modes d’entrainement du muscle : en force et en endurance. Ainsi,
nous pourrons déterminer si la pratique de l’activité physique est préconisée dans cette
pathologie et quels en sont les intérêts.

Notre question de recherche est donc : « Quels sont les effets de l’activité
physique dans la prise en charge de patients atteints de la Myopathie de
Duchenne ? ».

II.6. Hypothèses

Notre hypothèse est que, pour les patients atteints de la Myopathie de Duchenne,
l’activité physique a des effets bénéfiques au niveau de la fonction musculaire et des
capacités cardio-respiratoires, avec des risques limités.

Nous cherchons à définir les effets de l’activité physique à différentes intensités

afin de déterminer les programmes les plus adaptés et pertinents dans la prise en charge
de cette pathologie.

14
III. Méthodologie de la revue systématique

Dans ce travail, nous réalisons une revue systématique. Il s’agit d’un travail de
recherche visant à collecter l’ensemble des publications traitant d’un sujet, de les évaluer
et de les regrouper dans une revue de littérature. Le but est de réaliser une synthèse de
la littérature scientifique existant sur le sujet traité pour répondre à une question. Nous
allons, dans cet écrit, nous intéresser à la question de recherche suivante : « Quels sont
les effets de l’activité physique dans la prise en charge de patients atteints de la
Myopathie de Duchenne ? ».

III.1. Critères d’inclusion et de non-inclusion

Critères PICO Critères d’inclusion Critères de non-inclusion

Garçons atteints de la Garçons présentant une pathologie
Myopathie de Duchenne associée à la Myopathie de
Population Duchenne
Souris « mdx »
Autres modèles animaliers
Activité physique Autre intervention (tests, imagerie,
Intervention …)
Stimulation nerveuse
Patients / modèles myopathes Comparé à un autre type de
de Duchenne sans activité traitement
Comparaison
physique ou placebo Comparé uniquement à une
population saine
Fonction musculaire des Perception
membres Satisfaction
Outcomes Effets sur d’autres tissus
Fonction diaphragmatique
/Résultats
Fonction cardiaque
→ Muscles
Tableau 4 - Critères d'inclusion et de non-inclusion « PICO »

Afin de recueillir l’ensemble des articles que nous traitons dans notre revue
systématique, nous avons utilisé des critères d’inclusion et de non-inclusion qui ont été
définis au préalable d’après le format « Population – Intervention – Comparaison –
Outcomes » (PICO).

Ces critères sont résumés dans le tableau ci-dessus (Tableau 4) et sont explicités
par la suite. Les articles ne répondant pas à un de ces critères d’inclusion ne sont donc
pas traités dans cette revue.

15
 III.1.1. Population

Nous nous appuyons dans ce travail sur les études concernant les garçons atteints
de la Myopathie de Duchenne. Les publications traitant d’autres pathologies
neuromusculaires et celles concernant des filles porteuses de la maladie ne sont pas
retenues en raison de manifestations cliniques différentes.

Nous avons souhaité aussi inclure les études pré-cliniques utilisant les souris
« mdx », quel que soit leur sexe, car c’est le modèle animalier le plus utilisé dans la
recherche sur la Myopathie de Duchenne.

Nous n’avons pas établi de restriction concernant l’âge ou le stade de la maladie

des populations étudiées.

III.1.2. Intervention

Notre analyse se porte sur les études qui ont pour objectif de déterminer les effets
d’un protocole d’activité physique sur les muscles déficients de la Myopathie de
Duchenne. Elle ne reprend pas les articles qui répondent à d’autres objectifs même s’ils
proposent des protocoles d’exercices.

Concernant le modèle animalier de la souris « mdx », nous retenons les

publications utilisant des exercices actifs qui présentent des similitudes à ce qui peut
être proposé aux patients sur le plan moteur en tant qu’activité physique. Nous n’incluons
pas les articles mentionnant des simulations électriques pour induire des contractions.

III.1.3. Comparateur

Nous souhaitons déterminer les effets de l’activité physique chez une population
atteinte de la Myopathie de Duchenne, c’est pourquoi le comparateur utilisé dans les
publications doit être porteur de la maladie : nous n’incluons pas les études réalisant des
comparaisons uniquement avec une population saine.

Par ailleurs, des traitements (médicamenteux, géniques, cellulaires) ont

également pu être proposés dans certaines recherches pour évaluer leur influence sur
la force musculaire mais nous n’abordons pas ce versant dans ce travail. En effet, même
si la mise en place de ces traitements a été effectuée après un protocole d’exercice, ou
que l’efficacité de ces traitements a été comparée avec un entrainement musculaire,

16
nous n’avons pas souhaité retenir ces études car leur objectif principal était de définir
l’efficacité de ces traitements.

III.1.4. Résultats

Fonction musculaire des Fonction

Fonction cardiaque
membres diaphragmatique
- Force - Force - Masse et dimensions
- Endurance - Endurance cardiaque
- Capacités - Paramètres - Fonction du ventricule
fonctionnelles spirométriques gauche (VG)
- Amplitudes articulaires - Volume d’éjection
- Récupération / fatigue systolique (VES)
musculaire - Fraction d’éjection
(FE)
- Débit cardiaque
- Histologie et adaptations cellulaires
o Typologie des fibres
o Taille des fibres
o Lésions musculaires et dégénérescence des fibres
o Fibrose / Inflammation / Nécrose
o Capacités oxydatives
o Stress oxydatif
o Concentration de calcium et perméabilité du sarcolemme
Tableau 5 - Mesures de résultats recherchés

Nous faisons le choix d’analyser les conséquences de l’activité physique sur

différentes fonctions de l’organisme : la fonction musculaire au niveau des membres, la
fonction diaphragmatique et enfin la fonction cardiaque (Tableau 5). Nous nous
intéressons donc aux réponses physiologiques des muscles de l’organisme.

Plus particulièrement, nous nous intéressons au diaphragme pour son implication

dans la respiration. En effet, il est le principal inspirateur et a donc une incidence sur les
capacités respiratoires des patients par son rôle de piston. Ainsi, nous recherchons,
dans son évaluation, les effets de l’activité physique sur sa physiologie musculaire mais
également sur les différents paramètres spirométriques auxquels il contribue.

Les perceptions des patients ou leur satisfaction n’a pas été étudiée, tout comme
les effets obtenus sur des tissus autres que musculaires.

De façon plus spécifique, nous explorons différentes mesures de résultats dans

notre recherche, détaillées dans le tableau ci-dessus (Tableau 5).

17
III.2. Critères de restriction

Article éligible Restriction

Langue Anglais ou français Autre langue
Après 2001 (année de Articles parus avant cette date
Date de
publication des
publication
recommandations de la HAS)
Essai contrôlé randomisé Méta-analyse
(ECR) Revue systématique
Etude de cohorte Revue narrative
Série de cas Etude de faisabilité
Design de
Etude préclinique in vivo Etude de validité
l’étude
Etude de cas
Etude transversale
Compte rendu de conférence
Etude préclinique in vitro
Texte intégral accessible Article non accessible après
Accessibilité demande auprès de l’auteur (abstract
uniquement disponible)
Tableau 6 - Critères de restriction

Nous avons également mis en place des restrictions concernant l’éligibilité des
articles (Tableau 6).

III.3. Stratégies de recherche

Termes MeSH Termes Termes autres Termes autres

français MeSH français anglais
anglais
Myopathie de Duchenne Dystrophie Duchenne,
Duchenne Muscular musculaire de DMD,
Dystrophy Duchenne, Duchenne
Population
Dystrophie Dystrophy,
musculaire, Muscular
DMD dystrophy,
Entrainement Resistance Renforcement Strengthening
en résistance training Exercice Exercise
Programme Training
Intervention Endurance Endurance
Resistance Resistance
Activité physique Physical activity
Aérobie Aérobic
Pas de traitement No treatment
Comparaison
Soins habituels Usual care
Force Muscle Force Strength
musculaire strength Puissance Muscular power
Résultats musculaire Endurance
Endurance Motor function
Fonction motrice
Tableau 7 - Synthèse des mots-clés « PICO »

18
 Pour répondre à la problématique posée et investir la littérature scientifique, nos
recherches documentaires sont assistées par ordinateur. Nous avons recherché nos
articles sur différentes bases de données :
• Google scholar,
• Medline,
• The Cochrane Library,
• Science Direct
• PEDro.

Afin de cibler les articles répondant à notre question de recherche, nous avons
construit nos équations de recherche à l’aide de mots-clés, présentés sous le format
« PICO » dans le tableau ci-dessus (Tableau 7).

Les équations de recherches développées grâce à ces mots-clés sont adaptées à

chaque base de données. Elles apparaissent en annexe 9. Notre période de sélection
d’articles s’étend de janvier 2018 à janvier 2019.

III.4. Résultats attendus

Suite à la mise en place d’un protocole d’activités physiques dans les études, le
résultat principal recherché est une modification au niveau de la force musculaire. Les
résultats secondaires attendus concernent les capacités motrices, l’endurance, la
fonction cardiorespiratoire et une adaptation histologique.

III.5. Sélection des études

Equations Sélection Sélection Inclusion Collecte

Bases de
de titre & texte des des
données
recherche abstract intégral articles données

Figure 1 - Processus de sélection des études

La recherche documentaire assistée par ordinateur est menée par un enquêteur

(M.L.P.). Cet enquêteur a sélectionné les études éligibles à notre recherche. Cette
sélection a reposé dans un premier temps sur les titres et les résumés des articles. Dans

19
un second temps, les textes complets ont été évalués pour l’inclusion de l’étude dans
notre revue systématique (Figure 1).

Comme les recherches de l’enquêteur ont été menées sur différentes bases de
données, les références ont été importées manuellement sur le logiciel de gestion Excel
® pour trier les éventuels doublons puis sur le logiciel bibliographique Zotero ®.

III.6. Collecte des données

La collecte des données a été réalisée par l’enquêteur (M.L.P.). Les données des
études inclues dans la revue systématique ont été recueillies :
• les caractéristiques de chaque étude : auteur(s), date de publication, revue, type
d’étude, objectif(s) de l’étude, intervention, comparateur, critères d’évaluation ;
• les caractéristiques des populations : âge, sexe, stade de la pathologie, … ;
• les résultats des études ainsi que les conclusions des auteurs.

III.7. Evaluation de la qualité des études

Design de l’étude Echelle de qualité méthodologique

Essai Contrôlé Randomisé
PEDro
(ECR)
Etude de cohorte Newcastle-Ottawa Scale
Quality Appraisal Checklist for Case Series
Série de cas
Studies
Etude préclinique
SYRCLE
(Expérimentation animale)
Tableau 8 - Outils d'évaluation de la qualité des études

Une évaluation de la qualité des études est conduite par l’enquêteur (M.L.P.). Des
outils d’évaluation qualitative ont été utilisés pour chaque type d’étude (Tableau 8).

III.8. Analyse des résultats

Suite à la collecte de données et à l’évaluation de la qualité méthodologique de

l’ensemble des articles sélectionnés, des tableaux de synthèse ont été établis pour
présenter les différentes informations de chaque étude afin de confronter les résultats
de la littérature scientifique. Ainsi, une analyse est réalisée sur les différents résultats et
conclusions des auteurs, portant sur les effets de l’activité physique dans la prise en
charge de la Myopathie de Duchenne ainsi que leur pertinence d’un point de vue
méthodologique.

20
IV. Résultats

IV.1. Diagramme de flux

Références identifiées par recherche Références supplémentaires identifiées

sur base de données : par d’autres sources :

• Cochrane : 138 résultats • Bibliographies : 3 résultats

• Medline : 953 résultats
• Science Direct : 294 résultats
• Google scholar : 572 résultats
• Pedro : 87 résultats

Références exclues après lecture

du titre et de l’abstract :
Références totales évaluées en
titre et abstract
• Restriction de date
(2047 résultats)
(547 articles)
• Ne traitant pas de la
population (638 articles)
• Ne traitant pas de
l’intervention (293 articles)
• N’utilisant pas le
comparateur choisi (407
articles)

Références sélectionnées Suppression des doublons

(162 résultats) (65 articles)

Références exclues après lecture

du texte intégral :
Articles évalués en texte
intégral pour éligibilité
(97 résultats) • Ne traitant pas de la
population (5 articles)
• Ne traitant pas de
l’intervention (8 articles)
• Ne cherchant pas les
résultats souhaités
(8 articles)
• Restriction de langue
Articles inclus (1 article)
(35 résultats) • Restriction par rapport au
design de l’étude (40 articles)
Figure 2 - Diagramme de flux - Sélection des études

Le diagramme de flux ci-dessus reprend notre démarche de sélection d’études

durant la recherche documentaire et précise, pour chaque étape, les critères de non-
inclusion ou d’exclusion (Figure 2).

21
IV.2. Résultats de la recherche documentaire

Dans cette revue de la littérature, nous avons inclus 35 articles. En raison du peu
d’études sur patients traitant des effets de l’activité physique dans la Myopathie de
Duchenne publiées entre 2001 et 2018, nous avons retenu :
• 6 études sur patients,
• 29 articles sur souris « mdx ».

Ainsi, nous présentons successivement les données récoltées sur ces deux
populations.

Qualité méthodologique globale des

Conclusions des auteurs
études
Amélioration Forte
Aucune différence Moyenne
Dégradation Faible
Tableau 9 - Pictogrammes

Pour une lecture facilitée, nous avons utilisé un système de pictogrammes

présentés dans le tableau ci-dessus (Tableau 9) pour :
• indiquer de façon synthétique les conclusions des auteurs,
• refléter la qualité méthodologique des études, qui sera développée par la suite
dans notre analyse des résultats.

IV.2.1. Données chez le patient Myopathe de Duchenne

Les résultats de notre collecte de données concernant les patients atteints de

Myopathie de Duchenne sont présentés sous la forme de tableaux « PICO Advanced »
ci-dessous. Le premier tableau présente les articles ayant analysé les effets de l’activité
physique sur les muscles des membres (Tableau 10). Le second tableau répertorie ceux
ayant proposé des protocoles d’activité physique centrés sur des exercices respiratoires
(Tableau 11).

22
 INTER- QM
REF. DESIGN POPULATION MODALITES COMPARATEUR RESULTATS
VENTION
Pas de différence significative entre les
groupes :
5 jours /
30 Garçons - MFM stable
semaine Période contrôle
atteints de la - Pas de différence pour l’endurance
Jansen, 2013

15 minutes avec soins

Myopathie de Ergomètre ou pour les résultats secondaires
MS et 15 habituels puis
Duchenne. bras et (performance, force musculaire,
minutes MI même protocole
18 ambulants et jambes amplitudes articulaires, infiltration
65 tours par d’intervention
12 en FR. de tissu graisseux ou conjonctif)
minute après 24
(10,5 +/- 2,6
Durée : 24 semaines
ans.) Intervention sur le groupe contrôle :
semaines
maintien des capacités fonctionnelles, pas
d’effets sur l’endurance ni sur la MFM
Garçons atteints
Travail des
Alemdaroglu, 2015

de la Myopathie
40 minutes amplitudes de Comparaison avant-après :  Score de
de Duchenne
/séance mouvement à marche, endurance, fonction, force
ECR Niveaux
3 jours par domicile : 5 à 10 proximale
fonctionnels : Ergomètre
semaine répétitions par
entre 1 et 3 sur à bras
Durée : 8 articulations Pas de différence significative concernant
l’échelle de
semaines 40 minutes / la force de préhension avec le groupe
Brooke,
séance contrôle avant et après l’entrainement.
ambulants
5 jours / semaine
(8-12 ans)
Exercices
16 Garçons  Amplitude de mouvements du coude
des MS
Heutinck, 2018

atteints de la 5 sessions  Force d’extension de coude

Jeux de
Myopathie de de 15
réalité
Duchenne. minutes / Pas de différence significative concernant
virtuelle Soins standards
Capacités semaine la performance des MS ni pour les autres
avec
fonctionnelles Durée : 20 mesures de résultats secondaires
soutien
des MS limitées. semaines (endurance, capacités fonctionnelles, état
dynamique
(8-17 ans) musculaire)
des MS
Tableau 10 - Résultats chez les patients - Exercices au niveau des membres
Légende :  = augmenté,  = diminué, QM = Qualité méthodologique, ECR = essai contrôlé randomisé, FR = fauteuil roulant,
MS = membres supérieurs, MI = membres inférieurs, MFM = mesure de la fonction motrice
23
 INTER- COMPARA- Q
REF. DESIGN POPULATION MODALITES RESULTATS
VENTION TEUR M
27 patients atteints de
maladies neuro-
musculaires (16,3 +/- 4,8  PImax
10 cycles de
ans): Pas de groupe  Endurance jusqu’à un
Koessler, 2001

respiration à
- 18 garçons atteints de la comparateur plateau atteint au 10ème
travers une valve à
Série de Myopathie de mois
80% de la pression
cas pros- Duchenne, Comparaison
inspiratoire
pective - 9 patients atteints d’une Exercices « avant- Pas de différence pour
maximale (PImax).
atrophie musculaire respiratoires après » le la CV
2 fois / jour
rachidienne. : efforts protocole
Durée : 24 mois
Trois groupes (n=9/groupe) inspiratoires
en fonction de leurs valeurs statiques
de capacité vitale (CV). maximaux
par une valve 10 min de
16 garçons atteints de la
respiration par
Myopathie de Duchenne, 10 minutes de  Endurance
Topin, 2002

une valve avec

tous en fauteuil roulant respiration à
5% de la
(n=8/groupe). travers une valve à Pas de différence des
ECR PImax
Groupe intervention : 14,7 30% de la PImax valeurs spirométriques
(considéré
+/ 4,5 ans 2 fois / jour et de la PImax
comme un
Groupe contrôle : 12,6 +/- Durée : 6 semaines
placebo)
1,8 ans
2 fois / jour
 Capacité vitale forcée
Patients atteints de la
Rodrigues, 2014

3 fois / jour Pas de groupe (CVF)

Myopathie de Duchenne.
Durée : 10 mois comparateur  Volume expiratoire
76 sont entrés dans l’étude, Exercices
Série de Apprentissage d’un maximal en 1 seconde
35 sont sortis et 15 n’était de yoga
cas pros- nouvel exercice à Comparaison (VEMS)
pas capable de réaliser (respiration)
pective chaque évaluation « avant-
l’intervention → 26 patients
(3 exercices au après » le Pas de différence de la
ont complété l’étude.
total) protocole pression expiratoire
(9,5 +/- 2,3 ans)
maximale
Tableau 11 - Résultats chez les patients - Exercices respiratoires
Légende :  = augmenté,  = diminué, QM = Qualité méthodologique, ECR = essai contrôlé randomisé, CV = capacité vitale,
PImax = pression inspiratoire maximale, VEMS = volume expiratoire maximal en une seconde.
24
 IV.2.2. Données chez la souris « mdx »

Les données récoltées lors de la lecture des articles traitant de l’activité physique
chez la souris « mdx », modèle animalier de la Myopathie de Duchenne, apparaissent
dans les tableaux 13 à 16. Les résultats sont présentés selon les fonctions étudiées.

Numéros
Modalités
de Description
d’exercice
références
Course sur AV A volonté
roue (1) 3 ou 4 jours / semaine
(2) 8,3 m/min, 2x30 minutes / jour
Pente 7°, 15m/minute pendant 60 minutes, 2 fois
(3) /semaine pendant 5 semaines puis 23m/minute 5
Course sur semaines
tapis (4) Pente 0°, 9m/minute, 30 minutes, 2 jours/semaine
Pente 0°, 12m/minute pendant 30 minutes, 2 fois /
(5)
semaine
(6) Pente 0°, 10 cm/seconde pendant 15 à 30 minutes/jour
Tapis
roulant 16 rotations/minute avec durée croissante (30 minutes),
(7)
rotatif 5 jours /semaine
« rotarod »
(8) 30 minutes / jour, 4 jours / semaine
Nage
(9) 60 minutes/jour, 6 jours / semaine
Tableau 12 - Modalités d'exercices utilisées et numéros de références

Différentes modalités d’exercices ont été utilisées et sont résumées dans le

tableau 12. Ces modalités apparaissent dans les différents tableaux de résultats
(Tableaux 13 à 16) par des numéros de références.

IV.2.2.1. Fonction musculaire des membres

Dans un premier temps, les tableaux suivants présentent les études proposant des
protocoles d’activité physique chez des souris « mdx » et étudiant leurs effets sur la
fonction musculaire des membres (Tableau 13 et 14).

25
 Fonction musculaire au niveau des membres
Protocoles Course sur roue

KOGELMAN, 2018
BATGALVIS, 2012
LANDISCH, 2008

MANGNER, 2012

GORDON, 2014
HOURDE, 2013
SMYTHE, 2011

SELSBY, 2013

FERRY, 2015
HUNT, 2011
CALL, 2008

CALL, 2010
Références

M+ M+ M+ M+ M
Sexe M M M M M F M
Caractéristiques

F F F F
15,
3 4 4 10 10 4 6 4 4 4 7
Age 5
s s s s s s m s s s m
m
Modalités A volonté (1)
Durée en
3 8 12 2 12 12 4 16 52 12 12 8
semaines
Performance   

Fonction

/
Force    M

F
Résistance à

la fatigue
Masse
   
Anatomie

musculaire
Taille des
     
fibres
I

et
Typologie IIa
IIa   
des fibres 

IIb
IIb
Fibrose 
Inflammation  
Histologie

Nécrose  
Lésions    
Dégéné-
    
rescence
Capacités
  
oxydatives
Protéines  
Sensibilité 

lésionnelle
Synthèse
Qualité
méthodologique
Tableau 13 - Résultats chez les souris « mdx » - Fonction musculaire des membres

Légende : M = Mâles, F = Femelles, s = semaines, m = mois, J = jours,  = augmenté,

 = diminué,  = pas de différence

26
 Fonction musculaire au niveau des membres
Protocoles Course sur tapis Rotarod N.

RADLEY-CRABB, 2012

CAPOGROSSO, 2017
NAKAMURA, 2005

CAMERINO, 2014

HYZEWICZ, 2015
FRAYSSE, 2014
KACZOR, 2007

FRINCHI, 2014
OKANO, 2005

ROCCO, 2014

MORICI, 2017
SCHILL, 2016
FAIST, 2001
Références

M+
Sexe M M M M M M M M M M M M
F
Caractéristiques

Age en 4-
6 6 4 8 4 4 8 4 4 8 8 4
semaines 16
(3
Modalités (2) (3) (4) (5) (5) (5) (5) (5) (6) (7) (7) (8)
)
Durée en 1 4- 4- 4/
6 10 8 4 4 4 6 6 4
semaines 0 12 8 20

Force      
Fonction

Endurance 
Résistan-
ce à la 
fatigue
Masse
Anatomie


musculaire
Taille des

fibres
Typologie 
Fibrose    
I°    
Nécrose  

/
Lésions     et
Histologie



D.      
Stress / /
    
oxydatif  
Capacités

oxydatives
Protéines 
Calcium 
Gènes  
Synthèse
Qualité
méthodo-
logique
Tableau 14 - Résultats chez les souris « mdx » - Fonction des membres - suite
Légende : N. = nage, M = Mâles, F = Femelles, S = semaines,  = augmenté,  = diminué,
 = pas de différence, Perf. = performance, I° = inflammation, D = dégénérescence
27
 IV.2.2.2. Fonction diaphragmatique

Fonction diaphragmatique
Course sur
Protocoles Course sur tapis Rotarod Nage
roue

RADLEY-CRABB, 2012

CAPOGROSSO, 2017
KOGELMAN, 2018

HERMES, 2018
SELSBY, 2013

BARBIN, 2016
ROCCO, 2014

SCHILL, 2016

MORICI, 2017
Références

Sexe M M M M M+F M M+F M M

Caractéristiques

4 15,5 8 8 4 4 8 8 11
Age
s m s s s s s s m
Modalités AV (1) (5) (5) (5) (5) (6) (7) (9)
4
Durée
52 8 4 4 4 ou 4 6 8
(semaines)
20
VO2 max 
Endurance 
Fonction

Force 
Consommation

O2 de repos
Epuisement 
Masse
Anatomie


musculaire
Tension

musculaire
Fibrose   
Inflammation  M 
Nécrose  
Histologie

Dégénérescence  
Dépense

énergétique
Stress oxydatif 
Lésions
M
musculaires
Synthèse
Qualité
méthodologique
Tableau 15 - Résultats chez les souris « mdx » - Fonction diaphragmatique

Légende : M = Mâles, F = Femelles, s = semaines, m = mois, J = jours, AV = à volonté,

 = augmenté,  = diminué,  = pas de différence, VO2max = volume d’oxygène
maximal, O2 = oxygène

Le tableau ci-dessus répertorie les publications qui s’intéressent aux effets de

l’activité physique survenant au niveau de la fonction diaphragmatique (Tableau 15).

28
 IV.2.2.3. Fonction cardiaque

Fonction cardiaque
Course
Protocoles Course sur roue Nage
sur tapis

KOGELMAN, 2018
BATGALVIS, 2012

NAKAMURA 2002
HOURDE, 2013
COSTAS, 2010

SELSBY, 2013

BARBIN, 2016
SCHILL, 2016
FERRY, 2015
CALL, 2008
Références

Sexe M F M+F F M M+F M M M+F M

Caractéristiques

4 7 15,5 6 4 11
Age 3S 7S 4S 4S
S M M S S M
Modalités A volonté (1) (3) (5) (9)

Durée (semaines) 3 4 12 16 52 12 8 10 4 8

Fonction VG   
Fonction

FE 

VES 
VD
Débit cardiaque 
Masse musculaire   
Anatomie

Diamètre   
Epaisseur de la
   VD
paroi ventriculaire
Fibrose     
Inflammation   
Histologie

Nécrose
Lésions 
Capacités

oxydatives
Dégénérescence  
Synthèse
Qualité
méthodologique
Tableau 16 - Résultats chez les souris « mdx » - Fonction cardiaque

Légende : M = Mâles, F = Femelles, S = semaines, M = mois, J = jours,  = augmenté,

 = diminué,  = pas de différence, VG = ventricule gauche, VD = ventricule droit,
FE = fraction d’éjection, VES = volume d’éjection systolique

Enfin, le tableau précédent expose les recherches menées sur l’impact de l’activité
physique sur la fonction cardiaque chez les souris « mdx » (Tableau 16).

29
V. Analyse des résultats

Dans un premier temps, nous avons effectué une évaluation qualitative de la

méthodologie de nos études. Puis, dans un second temps, dans notre analyse des effets
de l’activité physique, nous étudions les publications chez l’Homme et chez le modèle
animal de façon indépendante. Pour chacune de ces populations, nous décomposons
notre réflexion autour des trois fonctions étudiées :
• la fonction musculaire au niveau des membres,
• la fonction diaphragmatique,
• la fonction cardiaque.
L’analyse est ainsi effectuée en confrontant les différents effets de l’activité
physique sur les mesures de résultats.

V.1. Evaluation de la qualité méthodologique

Comme convenu dans notre méthodologie, nous avons utilisé différents outils en
fonction du schéma de l’étude pour effectuer une analyse que nous détaillons ci-
dessous. Nous avons, dans nos tableaux de résultats, indiqué par un pictogramme la
qualité méthodologique globale pour chaque étude selon un score donné d’après la
validation des critères des différentes grilles (annexes 10, 11 et 12).

V.1.1. Essais Contrôlés Randomisés (ECR)

Dans un premier temps, nous nous sommes intéressés aux essais contrôlés
randomisés. Nous avons utilisé l’échelle PEDro qui interroge onze critères et donne un
score total. L’analyse détaillée de nos quatre ECR apparait en annexe 10.

Tout d’abord, seule l’étude de Topin présente les critères d’éligibilité de sa

population (Topin et al., 2002). La validité des trois autres études est ainsi limitée par
l’absence de cet élément (Jansen et al., 2013; Alemdaroğlu et al., 2015; Heutinck et al.,
2018). Néanmoins, il n’intervient pas dans le calcul du score PEDro.

La présence des critères d’inclusion et de non-inclusion dans l’article de Topin

diminue le risque de biais de sélection. Ce risque peut également être empêché par une
allocation aléatoire (par randomisation) et une comparabilité de base entre les groupes
étudiés. Ces critères ont été remplis par l’ensemble des ECR de notre revue.

30
Néanmoins, l’allocation n’a été cachée pour aucune d’entre elles, ce qui peut biaiser le
processus d’attribution (biais de classement).

L’aveuglement est également un critère important. Nous avons noté que les sujets
des études n’étaient aveugles de leur traitement uniquement dans celle proposée par
Topin (Topin et al., 2002). Il n’a pas été possible d’aveugler les thérapeutes dans toutes
les études, mais les évaluateurs n’ont pas eu connaissance des traitements dans deux
publications (Topin et al., 2002; Heutinck et al., 2018). L’absence de double aveugle
(patients et évaluateurs) dans les études d’Alemdaroglu, Jansen et Heutinck augmente
le risque d’un biais de réalisation et d’évaluation (Jansen et al., 2013; Alemdaroğlu et al.,
2015; Heutinck et al., 2018).

D’autre part, un suivi adéquat a été mené dans l’ensemble des recherches menées
hormis dans la publication d’Heutinck, renforçant de potentiels biais de suivi et d’attrition
(Heutinck et al., 2018). Il est primordial que le nombre de patients analysés corresponde
au nombre de patients inclus dans l’étude, ou qu’une analyse en intention de traiter soit
mise en place en cas de données manquantes. Ainsi, il persiste un risque de biais
d’attrition et de surestimation de l’effet retrouvé pour nos quatre essais contrôlés
randomisés car ils ne répondent pas à cet item.

Enfin, l’analyse statistique a son importance afin d’établir une comparaison entre
les groupes et d’estimer les effets et leur variabilité au sein des groupes. Ici, ces critères
sont remplis par les études d’Alemdaroglu, Jansen et Heutinck. En revanche, Topin n’a
pas présenté d’éléments suffisants pour la comparaison inter-groupes.

De façon globale, si nous nous intéressons au score obtenu par chaque étude,
nous pouvons admettre que leur qualité méthodologique est moyenne (entre 5 et 6/10).
Les risques de biais sont donc bien présents dans ces publications.

V.1.2. Séries de cas

Dans un second temps, nous avons effectué notre analyse méthodologique des
séries de cas à l’aide de l’outil « Quality Appraisal Checklist for Case Series Studies”,
qui est composé de 20 critères (Moga et al., 2012; Institute of health economics, 2016).
La totalité de l’analyse des deux séries de cas apparait dans le tableau en annexe 11.

L’étude réalisée par Rodrigues en 2014 présente une méthodologie relativement

bonne (Rodrigues et al., 2014). En effet, elle répond à la majorité des critères
d’évaluation. Cependant, il ne s’agit pas d’une étude multicentrique, élément qui aurait

31
diminué le risque de biais de sélection. En effet, le recrutement de patients en milieu
hospitalier, et notamment dans le même établissement, limite la généralisation possible :
ils ne sont pas représentatifs de la population (biais d’admission). De plus, dans cette
étude, les co-interventions reçues par les patients ne sont pas documentées, mettant ici
en avant un biais de suivi. Enfin, il persiste un manque d’indication concernant le fait que
les évaluateurs soient aveugles ou non (biais de réalisation et d’évaluation) ; ainsi que
sur la présence potentielle de conflits d’intérêts, malgré l’indication du financement (biais
de reporting).

La seconde série de cas semble manquer d’indications pour davantage d’éléments

(Koessler et al., 2001). Il n’est pas précisé si l’étude est prospective et multicentrique.
De plus, le recrutement des patients n’a pas été détaillé, tout comme les critères
d’inclusion qui ne sont donnés que partiellement. Cela consiste en un biais de sélection.
L’aveuglement des évaluateurs n’est pas indiqué, et est donc un potentiel risque de biais
de réalisation et d’évaluation, comme dans l’étude précédente. En revanche, les patients
n’ont pas commencé l’étude à un stade semblable de la maladie car ils ont été répartis
en 3 groupes selon leur capacité vitale. De plus, comme dans l’étude de Rodrigues, les
interventions supplémentaires n’ont pas été clairement explicitées (biais de suivi). Le
nombre de pertes de données ou de potentiels évènements indésirables n’a pas été
rapporté par Koessler, contrairement à la publication de Rodrigues où figure un
diagramme de flux (biais d’attrition). Enfin, aucune information n’est disponible
concernant les sources de financement et conflits d’intérêts potentiels. Un biais de
reporting peut donc être présent.

V.1.3. Etudes pré-cliniques animales

Nous avons pour terminer évalué les 29 études pré-cliniques à l’aide de l’outil
d’évaluation du risque de biais « Syrcle », basé sur l’outil « risk of bias » de Cochrane,
et ajusté aux expérimentations animales (Hooijmans et al., 2014). L’évaluation critique
passe par dix entrées, afin de mettre en évidence la présence de biais dans les études.
Notre analyse effectuée pour chaque publication est synthétisée dans le tableau en
annexe 12.

Le premier item abordé dans la grille « Syrcle » concerne la méthode d’allocation.

Nous avons constaté que seulement 13 études sur 29 présentent une allocation aléatoire
par randomisation. Les autres recherches n’ont pas clairement indiqué leur méthode
d’affectation (séparation, division en groupe). Par ailleurs, l’étude de Schill a utilisé une
séquence générée par une règle basée sur le numéro de l’animal (Schill et al., 2016).

32
Ainsi, les animaux possédaient une étiquette d’identification numérotée : cette méthode
ne rentre pas dans une approche aléatoire.

Faisant écho à ce premier critère, l’item 3 évoque la dissimulation et la non-

prévision de l’affectation de l’enquêteur pendant la procédure. Nous avons ainsi
considéré que les études ayant mis en place une affectation aléatoire par randomisation
avaient une bonne dissimulation de l’allocation. Au contraire, pour les autres études, ce
critère n’est pas clair étant donné que la méthode utilisée n’est pas précisée. Enfin,
concernant la publication de Schill, l’allocation basée sur le numéro de l’animal aurait pu
permettre aux enquêteurs de prévoir la répartition des animaux dans les groupes.

De la même façon, les caractéristiques de base des souris (item 2), permettant de
déterminer si les différents groupes étaient similaires au début de l’expérience, n’ont été
présentées que dans 6 études et ne concernaient que le poids, et non les autres
mesures de résultats (Faist et al., 2001; Nakamura et al., 2005; Selsby et al., 2013;
Gordon, Lowe et Kostek, 2014; Camerino et al., 2014; Schill et al., 2016). Etant donné
qu’une majorité d’études utilisaient des souris dystrophiques et des souris contrôles
saines, il semble difficile d’obtenir une comparabilité de base. Néanmoins, il aurait été
pertinent de rechercher cette information au moins pour les souris dystrophiques
exercées ou sédentaires. D’autre part, il est évident qu’il n’était pas possible de relever
ces informations en début de protocole pour certaines données car elles ont pu être
enregistrées après l’euthanasie de l’animal.

Ces trois premiers éléments d’évaluation évoquent la présence potentielle d’un

biais de sélection pour la majorité des expérimentations. Seules deux études répondent
positivement à ces trois indications (Faist et al., 2001; Gordon, Lowe et Kostek, 2014).

Ensuite, les entrées 4 et 5 s’intéressent au risque de biais de réalisation. L’item 4

correspond au logement aléatoire des animaux. Nous estimons qu’un logement aléatoire
correspond à un logement identique pour tous les groupes d’animaux. Ainsi, les études
proposant des protocoles de course sur roue ne remplissent pas ces critères car la roue
est située dans des cages individuelles (alors qu’il n’y en a pas pour les groupes
sédentaires et que les souris sédentaires ont pu être logées en groupe). Il en est de
même pour les études sur tapis roulant rotatif. 6 études présentent un hébergement
considéré comme aléatoire (Faist et al., 2001; Nakamura et al., 2005; Kaczor et al., 2007;
Radley-Crabb et al., 2012; Schill et al., 2016; Hermes et al., 2018), tandis que les articles
restants n’ont publié aucun détail concernant le logement des souris.

33
 Le 5ème item s’attache à l’aveuglement des soigneurs et investigateurs. Ainsi, par
la présence de la roue ou du tapis rotatif, ils n’ont pu être aveuglés de l’intervention reçue
pour ces expérimentations. Seule une étude a précisé que les investigateurs étaient
aveuglés de la connaissance de l’intervention reçue par chaque animal (Schill et al.,
2016). L’ensemble des autres recherches manquent de précision à ce sujet.

Aucune de ces études pré-cliniques n’a indiqué la méthode de sélection pour

l’évaluation des résultats (choix des souris et ordre d’analyse). Il existe donc un risque
de biais de détection et d’évaluation.

Ces biais sont également évalués dans le critère sur l’aveuglement de l’évaluateur
(item 7). Les résultats de cette analyse sont variables : 8 publications indiquent ce
paramètre pour au moins un critère (l’analyse histologique) tandis que les autres ne
l’évoquent pas clairement (Landisch et al., 2008; Call et al., 2010; Radley-Crabb et al.,
2012; Baltgalvis et al., 2012; Selsby et al., 2013; Frinchi et al., 2014; Schill et al., 2016;
Morici et al., 2017).

Concernant la possibilité d’un biais d’attrition, l’étude du nombre de données

analysées et de la gestion des données manquantes a mis en évidence 7 études
répondant à cet élément (Faist et al., 2001; Nakamura et al., 2002; Nakamura et al.,
2005; Smythe et White, 2011; Mangner et al., 2012; Baltgalvis et al., 2012; Kogelman et
al., 2018). L’étude de Selsby rapporte des pertes de valeurs, mais ne mentionne pas la
gestion de ces données perdues (Selsby et al., 2013). Il persiste également un manque
d’indication pour de nombreuses études.

Nous n’avons pas relevé de biais de déclaration au sein de ces études.

Enfin, nous nous sommes interrogés sur l’éventualité de biais de reporting par la
présence de conflits d’intérêts (item 10). Cette fois, 9 études affichent clairement
l’absence de conflits d’intérêts tandis que les autres ne précisent pas, encore une fois,
cette information (Hunt et al., 2011; Smythe et White, 2011; Selsby et al., 2013; Schill et
al., 2016; Barbin et al., 2016; Capogrosso et al., 2017; Morici et al., 2017; Hermes et al.,
2018; Kogelman et al., 2018).

34
 V.1.4. Synthèse de l’évaluation de la qualité méthodologique

Nous constatons donc que la méthodologie utilisée dans ces articles est
globalement moyenne. La présence possible de différents biais est retrouvée, tant dans
les études chez les patients que dans celles sur animal :
• biais de sélection,
• biais de réalisation / de suivi,
• biais d’évaluation,
• biais d’attrition,
• biais de reporting.

Méta-analyse

Revue
systématique
Essai Controlé
Randomisé (ECR)

Etude de cohorte

Série de cas

Etude de cas

Recherche animale (in vivo)

Recherche in vitro

Figure 3 - Hiérarchie du niveau de preuve

D’autre part, la hiérarchie du niveau de preuve est fondée sur les preuves
scientifiques établies dans les études cliniques (HAS, 2013). A cela peut s’ajouter les
études précliniques effectuées sur des animaux ou in vitro. Ce type d’étude se situe en
bas de la pyramide d’évidence scientifique. Cette dernière peut ainsi être synthétisée
comme ci-dessus (Figure 3). Ainsi, dans cette pyramide, nous pouvons voir que le
design de nos études les place assez bas sur celle-ci, sauf pour les essais contrôlés
randomisés mais nous avons vu que leur méthodologie est assez faible. Leur poids
méthodologique est donc assez limité et doit être pris en considération pour l’analyse
des données.

35
V.2. Effets de l’activité physique chez les patients

V.2.1. Effets sur la fonction musculaire des membres

Parmi les publications ayant mesuré les conséquences de l’activité physique sur
la fonction musculaire au niveau des membres, deux d’entre elles ont exposé des
protocoles réalisés à l’aide d’ergomètre à bras ou à jambe (Jansen et al., 2013;
Alemdaroğlu et al., 2015). La troisième étude a mis en place des jeux de réalité virtuelle
réalisés avec un soutien des membres supérieurs (Heutinck et al., 2018). Les résultats
obtenus concernent la force, l’endurance, les capacités fonctionnelles, les amplitudes
articulaires ainsi que l’infiltration de tissu conjonctif ou graisseux au sein du muscle.

Tout d’abord, la recherche menée par Alemdaroğlu a rapporté une augmentation

de la force des rotateurs latéraux d’épaule et de l’endurance au niveau du membre
supérieur. Une amélioration des capacités fonctionnelles du membre supérieur et de la
marche a également été décrite à la suite de ce protocole d’exercice réalisé sur
ergomètre à bras pendant 8 semaines (Alemdaroğlu et al., 2015). Cependant, ces
résultats doivent être relevés avec prudence. En effet, cette étude a comparé les
capacités présentes avant et après exercice et non avec le groupe contrôle. L’unique
rapport effectué entre les deux échantillons n’a montré aucune différence concernant la
force de préhension.

Ensuite, l’essai opéré par Jansen n’a relevé aucune différence significative entre
le groupe d’intervention et le groupe contrôle après 24 semaines d’exercices (Jansen et
al., 2013). Les capacités fonctionnelles, notamment illustrées par la Mesure de la
Fonction Motrice, sont restées stables.

Enfin, l’étude d’Heutinck a montré une augmentation de la force d’extension du

coude et une augmentation de ses amplitudes (Heutinck et al., 2018). Les autres
mesures de résultats n’ont montré aucune différence significative entre les groupes
après 20 semaines de protocoles.

Par ailleurs, la mesure de l’état musculaire, en termes d’infiltration de tissu

conjonctif ou graisseux au sein du muscle, n’a montré aucune différence significative
dans les deux protocoles où elle a été évaluée (Jansen et al., 2013; Heutinck et al.,
2018). Ces deux études ont mis en place des interventions dont les modalités étaient
différentes. Cette infiltration, caractéristique de l’évolution de la Myopathie de Duchenne,
n’a donc pas été modifiée par l’activité physique.

36
 En conclusion, ces trois études montrent que l’activité physique peut, soit avoir un
effet bénéfique sur la fonction musculaire en termes de force, d’endurance ou de
capacités, soit être sans effet mais permettre une certaine stabilisation de la fonction
musculaire, le tout sans aggraver le processus pathologique. Aucun argument ne laisse
penser à un effet néfaste sur la fonction et le tissu musculaire.

V.2.2. Effets sur la fonction diaphragmatique

Nous avons ensuite exploré les essais ayant approfondi les effets de l’activité
physique sur le diaphragme et la fonction respiratoire. Les deux premières études
analysées utilisent un protocole d’exercices respiratoires contre résistance par valve
(Koessler et al., 2001; Topin et al., 2002). La troisième étude a mis en place des
exercices de type « yoga » avec les patients (Rodrigues et al., 2014). Les mesures de
résultats retenues dans ces recherches portent sur :
• les paramètres spirométriques, notamment la capacité vitale,
• la force du diaphragme, par la mesure de la pression inspiratoire maximale
(PImax),
• et l’endurance respiratoire.

Dans la première étude, le protocole proposé est effectué avec une résistance à
30% de la PImax durant 6 semaines (Topin et al., 2002). Les résultats recueillis n’ont
pas montré de différence significative pour la capacité vitale ni pour la force du
diaphragme entre le groupe d’intervention et le groupe contrôle. Néanmoins, une
amélioration significative de l’endurance de ce muscle a été relevée. Cette amélioration
semble corrélée à la résistance appliquée : le groupe témoin, auquel était proposé
l’entrainement placebo (à 5% de la PImax), n’a pas obtenu une telle amélioration.

D’après l’analyse de la seconde étude, la capacité vitale n’a montré aucune

différence avant et après l’entrainement à 70-80% de la PImax pendant 24 mois
(Koessler et al., 2001). La force et l’endurance du diaphragme ont, par ailleurs, été
améliorées après l’entrainement.

Ces deux études nous suggèrent qu’un entrainement résistif respiratoire induit une
amélioration de l’endurance musculaire, et semble montrer une amélioration de la force
lorsque la résistance appliquée est plus importante. Ce type de programme n’a pas de
conséquence sur la capacité vitale des patients. Néanmoins, après 24 mois d’exercice,
elle est restée stable (Koessler et al., 2001). Ainsi, nous pouvons souligner que l’absence

37
d’effet sur la capacité vitale met en évidence qu’il n’y a pas d’effet délétère d’une telle
prise en charge sur la fonction respiratoire.

Enfin, dans la troisième recherche, la mise en place de trois exercices de yoga

réalisés par les patients pendant 10 mois a permis une amélioration de la capacité vitale
forcée (CVF) et du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), par rapport aux
capacités présentes avant le protocole (Rodrigues et al., 2014). Cette dernière étude
nous montre qu’une amélioration de la capacité vitale forcée est possible après un
protocole d’exercices de yoga.

En revanche, il est important de remarquer que deux de ces articles n’ont pas
utilisé de groupe contrôle et ont donc évalué les effets de l’activité physique avant et
après le protocole d’intervention (Koessler et al., 2001; Rodrigues et al., 2014). Les
améliorations ou l’absence de modifications pourraient donc s’expliquer par un
processus naturel. Néanmoins, compte tenu du processus évolutif de la pathologie, il
semble peu probable que les patients présentent des améliorations de la fonction
respiratoire. En revanche, comme la Myopathie de Duchenne a une évolution lente, il
est envisageable que cette fonction n’ait pas changé pendant la durée des protocoles.
Toutefois, la recherche menée par Topin mentionne un groupe contrôle et rapporte des
résultats similaires, c’est-à-dire un maintien et une amélioration de la fonction
diaphragmatique (Topin et al., 2002).

Ainsi, ces trois publications montrent que des exercices respiratoires, effectués
selon différentes modalités, permettent d’améliorer au moins un critère fonctionnel au
niveau respiratoire, sans provoquer d’effet néfaste notable sur la fonction
diaphragmatique.

V.2.3. Effets sur la fonction cardiaque

Aucune étude sur une population de patients atteints de la Myopathie de

Duchenne n’a évalué les effets de l’activité physique sur la fonction cardiaque depuis
2001.

38
 V.2.4. Synthèse graphique

Globalement, les études réalisées sur patients montrent un maintien ou une

amélioration des capacités à la suite d’un entrainement musculaire. L’activité physique
semble donc avoir des effets positifs sur la fonction musculaire et la fonction
diaphragmatique.

Figure 4 - Synthèse des effets chez les patients

La répartition des effets identifiés dans les études peut être résumée sur les
graphiques précédents (Figure 4). Ainsi, nous retrouvons une amélioration des résultats
pour 67% des études (2 articles/3) traitant des effets sur les muscles des membres ainsi
que 100% des études (3 articles/3) abordant la fonction diaphragmatique.

Néanmoins, le manque de résultats au niveau cardiaque et le peu d’études sur

patients publiées depuis 2001 nous ont amené à nous intéresser aux résultats obtenus
lors d’études expérimentales animales.

39
V.3. Effets de l’activité physique chez la souris « mdx »

L’analyse effectuée pour les expérimentations pré-cliniques animales a pris en

compte davantage de critères de résultats que les études réalisées chez les patients.
Ainsi, elles permettent une exploration approfondie des différentes caractéristiques des
muscles, notamment d’un point de vue histologique.

Compte tenu de la multitude de protocoles d’activité physique proposés et des

caractéristiques des populations étudiées, nous avons également examiné les différents
facteurs pouvant influencer les résultats chez les souris « mdx » : l’âge des souris, leur
sexe, la durée du protocole d’exercice ainsi que son intensité.

V.3.1. Effets sur la fonction musculaire des membres

Les effets globaux de l’activité physique

Effets sur les muscles des
membres sur la fonction musculaire au niveau des
membres des souris « mdx » sont résumés sur
le graphique suivant (Figure 5). Nous pouvons
d’ores et déjà constater qu’ils sont partagés
selon les études. De notre première réflexion,
52% 44%
il semble y avoir presque autant de publications
4% présentant principalement des bénéfices que
d’articles présentant une détérioration
musculaire au niveau des membres. Nous
Amélioration
Sans effet allons expliciter par la suite les différentes
Dégradation adaptations décrites dans les publications.

Figure 5 - Souris « mdx » : effets sur

les muscles des membres

Tout d’abord, une seule étude n’a pas démontré d’effet suite à l’intervention
proposée (Kogelman et al., 2018). Ainsi, aucune modification concernant les
performances musculaires du quadriceps ou d’un point de vue histologique et lésionnel
entre le groupe exercé et le groupe contrôle n’a été rapportée.

Pour l’ensemble des autres expérimentations animales, un écart significatif est

retrouvé pour au moins l’une des données. Nous allons donc, pour chaque critère,
opposer les différents résultats obtenus.

40
 V.3.1.1. Données fonctionnelles

Concernant la force musculaire, différentes études présentent des résultats

probants :
• augmentation de la fonction contractile (Call et al., 2008; Baltgalvis et al., 2012),
• augmentation de la force de préhension (Call et al., 2010; Hyzewicz, Ruegg et
Takeda, 2015),
• augmentation de la force tétanique (Call et al., 2010; Selsby et al., 2013),
• augmentation de la force maximale (Hourdé et al., 2013; Ferry et al., 2015).
Ces adaptations sont physiologiquement attendues après un entrainement.

En revanche, aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée

dans l’étude de Frinchi (Frinchi et al., 2014). Au contraire, des effets négatifs de l’activité
physique sur celle-ci ont été décrits (Fraysse et al., 2004; Radley-Crabb et al., 2012;
Mangner et al., 2012; Camerino et al., 2014; Capogrosso et al., 2017).
Les résultats concernant la force musculaire semblent donc partagés.

D’autre part, la recherche établie par Rocco n’a pas permis d’établir d’adaptation
sur l’endurance musculaire (Rocco et al., 2014). Cependant, une augmentation de la
résistance à la fatigue a été relevée dans une autre étude (Baltgalvis et al., 2012).

En conclusion, sur le plan fonctionnel, l’activité physique a des effets controversés

sur la force musculaire des membres et l’endurance musculaire est peu explorée dans
les expérimentations pré-cliniques que nous avons inclus dans notre revue
systématique.

V.3.1.2. Données anatomiques

D’un point de vue morphologique, trois études aboutissent à une augmentation

de la masse musculaire absolue ou de la masse musculaire exprimée en fonction du
poids du corps (Landisch et al., 2008; Call et al., 2010; Selsby et al., 2013), tandis que
d’autres n’ont pas retenu d’effets (Mangner et al., 2012; Rocco et al., 2014).

Mangner a tout de même démontré une augmentation de la taille des fibres

musculaires, résultat partagé par la recherche de Selsby, malgré une diminution de la
force (Mangner et al., 2012; Selsby et al., 2013). En revanche, une diminution du
pourcentage de grosses fibres est illustrée par l’étude de Landisch (Landisch et al.,
2008). Par ailleurs, quatre autres études ont examiné ce critère, sans obtenir de

41
différence (Okano et al., 2005; Smythe et White, 2011; Baltgalvis et al., 2012; Gordon,
Lowe et Kostek, 2014).

L’augmentation de la masse musculaire et de la section des fibres laissent

supposer l’apparition d’une hypertrophie, qui peut s’expliquer soit par l’activité physique,
soit par le processus évolutif de la Myopathie de Duchenne (hypertrophie non
fonctionnelle). Ici encore, les effets semblent divisés.

V.3.1.3. Données histologiques

Compte tenu de la possibilité d’effectuer des analyses histologiques lors

d’expérimentation animale, un grand nombre d’essais ont examiné les tissus
musculaires de façon plus approfondie.

Tout d’abord, deux études ont rapporté une transition des fibres rapides (IIb) vers
les fibres lentes (I et IIa) dans le long extenseur des doigts (Call et al., 2008; Landisch
et al., 2008). Cette transition concorde avec l’adaptation physiologique d’un
entrainement aérobie.

Concernant la fibrose, trois recherches n’ont démontré aucun effet (Okano et al.,
2005; Hourdé et al., 2013; Camerino et al., 2014), tandis que deux autres ont décelé une
aggravation de celle-ci (Rocco et al., 2014; Schill et al., 2016). Ces résultats penchent
donc vers une absence d’adaptation ou vers une dégradation de l’état musculaire.

La nécrose de différents muscles, marqueur de dommages tissulaires importants,

a été accélérée après trois interventions (Hunt et al., 2011; Smythe et White, 2011;
Radley-Crabb et al., 2012), tandis qu’une seule étude a décrit une diminution des zones
nécrotiques (Frinchi et al., 2014). Cette donnée indique également la possibilité
d’aggraver la physiopathologie musculaire par l’exercice.

Au contraire, les marqueurs de l’inflammation n’ont pas été modifiés (Hourdé et

al., 2013; Gordon, Lowe et Kostek, 2014; Camerino et al., 2014) ou ont diminué après
des protocoles d’activité physique (Frinchi et al., 2014; Morici et al., 2017). De plus, une
diminution de l’expression des cytokines pro-inflammatoires a été notée dans une
expérimentation (Radley-Crabb et al., 2012). L’inflammation étant nécessaire à la
régénération des fibres à la suite d’une atteinte, la diminution des marqueurs et des
zones inflammatoires suggère que peu de lésions ont été occasionnées par l’exercice,
et qu’elle peut refléter une adaptation en réponse à celui-ci. La diminution de

42
l’inflammation évoque aussi la baisse de l’inflammation chronique qui peut être présente
dans ce type de pathologie.

D’autre part, le taux de créatine kinase, qui permet de mesurer les lésions
musculaires, a été aussi étudié. Si de nombreuses études n’ont démontré aucune
modification (Fraysse et al., 2004; Call et al., 2008; Call et al., 2010; Baltgalvis et al.,
2012; Capogrosso et al., 2017), une augmentation de ce marqueur a également été
obtenue lors de deux protocoles, indiquant donc une augmentation des dommages
(Faist et al., 2001; Radley-Crabb et al., 2012). Cependant, la créatine kinase peut
également varier dans le temps, comme dans l’intervention d’Hyzewicz, où elle a
augmenté directement après l’exercice puis a diminué ensuite (Hyzewicz, Ruegg et
Takeda, 2015). Par ailleurs, Smythe a trouvé une corrélation entre le temps de repos et
les lésions musculaires (Smythe et White, 2011). Enfin, toujours en rapport avec ces
dommages, deux publications ont abordé la sensibilité des fibres à celles-ci. La première
expose une diminution de ce résultat (Hourdé et al., 2013), soit un effet bénéfique du
protocole, tandis que la seconde n’a pas reflété de modification (Ferry et al., 2015).

Le processus de dégénérescence-régénération des fibres musculaires,

caractérisé par les fibres à noyau central ou par la phosphorylation des protéines
kinases, semble également hétérogène selon les études :
• diminution du processus à la suite de deux interventions (Okano et al., 2005;
Frinchi et al., 2014),
• sans effet pour sept études (Kaczor et al., 2007; Landisch et al., 2008;
Smythe et White, 2011; Baltgalvis et al., 2012; Hourdé et al., 2013; Rocco et
al., 2014; Capogrosso et al., 2017),
• accélération de la dégénérescence des fibres musculaires d’après deux
articles (Nakamura et al., 2005; Gordon, Lowe et Kostek, 2014).

Dans la Myopathie de Duchenne, ce processus permet au départ de pallier aux

lésions musculaires par une régénération des fibres mais se trouve rapidement débordé,
ne permettant plus de contrer la dégénérescence musculaire. Cet élément est complexe
car il montre :
• d’une part, la régénération active dans le muscle, élément plutôt positif mais
qui suggère tout de même la présence de multiples lésions,
• d’autre part, l’augmentation des dommages musculaires et l’incapacité de
faire face aux contraintes, et donc une accélération du processus
dystrophique.

43
 Ensuite, parmi les caractéristiques oxydatives, deux mesures ont retenu notre
attention : les capacités oxydatives, dont une adaptation est physiologique après un
entrainement aérobie, et les marqueurs de stress oxydatif, effet négatif de l’activité
physique.

Une augmentation des capacités oxydatives a été observée à deux reprises (Call
et al., 2008; Baltgalvis et al., 2012), alors que deux autres études n’ont pas relevé de
changement (Kaczor et al., 2007; Landisch et al., 2008). Ces quatre études montrent
soit une stabilisation des capacités oxydatives, soit un bénéfice lié à l’activité physique.

Les effets démontrés sur le stress oxydatif sont en revanche divisés. Les
marqueurs se sont amplifiés dans les muscles des membres étudiés d’après trois articles
(Faist et al., 2001; Radley-Crabb et al., 2012; Schill et al., 2016). Au contraire, deux
études démontrent une diminution de ces marqueurs (Kaczor et al., 2007; Hyzewicz,
Ruegg et Takeda, 2015). D’après la recherche menée par Morici, les marqueurs de
stress peuvent également différer en fonction des muscles (diminution dans le
quadriceps et augmentation dans le gastrocnémien) (Morici et al., 2017). Camerino, lui,
n’a pas eu de différence (Camerino et al., 2014).

Par ailleurs, une analyse protéique a été réalisée dans deux recherches (Call et
al., 2010; Hyzewicz, Ruegg et Takeda, 2015). Celles-ci décrivent une augmentation de
la production et de l’expression de protéines spécifiques, reflétant les adaptations
positives liées à l’activité physique. D’autre part, Gordon a publié une augmentation de
l’expression de l’utrophine, qui est un homologue à la dystrophine (Gordon, Lowe et
Kostek, 2014). Toutefois, aucun effet bénéfique n’a été rapporté dans cette étude.

D’autres effets néfastes ont été mis en évidence :

• la régulation négative de certains facteurs engendrant une accélération du
processus dystrophique (Okano et al., 2005),
• la diminution de l’expression de gènes impliqués dans les mécanismes
protecteurs liés à l’exercice (Camerino et al., 2014),
• la diminution de l’expression de gènes agissant sur le remodelage structurel
et métabolique (Capogrosso et al., 2017).

Enfin, une seule publication a évalué la concentration de calcium cytoplasmique

de repos et la perméabilité du sarcolemme. Les résultats montrent une augmentation,
comme nous pouvons le retrouver de façon spécifique dans la Myopathie de Duchenne
(Fraysse et al., 2004).

44
 En conclusion, l’analyse de nos critères de résultats a montré une disparité des
effets de l’activité physique sur les muscles des membres chez les souris « mdx ». En
effet, malgré des bénéfices constatés dans certaines études, le risque d’aggraver les
dommages musculaires et l’avancée du processus dystrophique n’est pas négligeable.
Nos résultats sont donc controversés sur le plan fonctionnel, lésionnel et histologique.

V.3.1.4. Caractéristiques des études

Effets sur les muscles des membres selon l'âge des souris "mdx"
10

6 Amélioration

4 Sans effet
Dégradation
2

0
4 semaines 6 à 10 semaines >10 semaines

Figure 6 - Souris « mdx » : effets sur les muscles des membres / âge

Nous avons examiné la répartition des études en fonction des effets selon l’âge
des souris dans le graphique ci-dessus (Figure 6). Parmi les populations étudiées, nous
pouvons remarquer qu’une majorité des recherches menées sur des souris jeunes (<4
semaines) démontrent des résultats bénéfiques tandis que celles réalisées sur des
souris plus âgées présentent davantage de dégradations au niveau musculaire.
L’activité physique semble donc, d’après ces éléments, avoir des avantages si elle est
commencée à un jeune âge chez les souris « mdx ».

Effets sur les muscles des membres selon le sexe des souris
"mdx"
12
10
8
Amélioration
6
Sans effet
4
Dégradation
2
0
Mâles Mâles + Femelles Femelles

Figure 7 - Souris « mdx » : effets sur les muscles des membres / sexe

45
 Ensuite, il ressort de ces études que chez les souris mâles, davantage de
dégradations sont observées (Figure 7). Cela pourrait s’expliquer d’un point de vue
hormonal, étant donné que la maladie a été modélisée dans les deux sexes (femelles
mdx/mdx et mâles mdx/Y). L’œstrogène, notamment, est une hormone présente chez
les souris femelles, qui pourrait avoir une propriété protectrice lors de l’exercice. Cette
idée a particulièrement été développée par Hermès dans son étude sur la réponse
musculaire du diaphragme à l’exercice chez des souris « mdx » mâles et femelles
(Hermes et al., 2018). Une seule étude réalisée sur des souris femelles montre des effets
bénéfiques sur les muscles des membres (Hourdé et al., 2013). Conjointement, il n’y a
pas d’effet lorsque les deux sexes sont retenus dans l’étude (Figure 7).

Effets sur les muscles des membres selon la durée du protocole

10

6 Amélioration

4 Sans effet
Dégradation
2

0
Court terme Moyen terme Long terme

Figure 8 - Souris « mdx » : effets sur les muscles des membres / durée du protocole

D’autre part, nous avons défini les durées des protocoles comme ci-dessous :
• court terme = 0 à 8 semaines (2 mois),
• moyen terme = 2 à 4 mois,
• long terme  4 mois.

Lorsque le protocole est réalisé sur du court terme, les études présentent
davantage de dégradations, alors que deux études exposent que, sur du long terme,
une amélioration de la fonction musculaire est observée (Hourdé et al., 2013; Selsby et
al., 2013) (Figure 8).

Néanmoins, les publications analysant les effets de l’activité physique sur le long
terme ne sont pas assez nombreuses pour objectiver le résultat (Figure 8).

46
 Effets sur les muscles des membres selon les modalités du
protocole
10
8
6 Amélioration
4 Sans effet
2 Dégradation
0
Course sur roueCourse sur tapis Tapis roulant Nage
rotatif

Figure 9 - Souris « mdx » : effets sur les muscles des membres / modalités

Enfin, l’intensité et les protocoles mis en place ont été très variés (Figure 9).

Parmi les interventions effectuées sur roue, la majorité des études ont démontré
des bénéfices à l’activité physique lorsque la roue était mise à disposition à volonté.
L’avantage de la course à volonté est qu’elle permet une adaptation à l’état des souris,
l’intervention est donc personnalisée aux capacités de chacune d’entre elles. Une seule
étude différait au niveau des modalités pour la course sur roue, accomplie 3 à 4 jours
par semaine seulement, mais elle n’a montré aucune différence significative dans la
mesure de ses résultats.

Toutes les courses exécutées sur tapis roulant ont rapporté des effets négatifs
sauf pour une modalité de 9m/minute pendant 30 minutes, qui propose une vitesse
inférieure aux autres (Kaczor et al., 2007). Ainsi, cela évoque le fait que cette faible
intensité semble avoir de meilleurs effets sur le muscle et n’engendre pas de
dégradation. Six études ont employé le même protocole à 12m/minutes pendant 30
minutes proposé par « TREAT-NMD » (De Luca, 2014) , décrit comme tel dans les
publications ou avec les mêmes modalités. Celui-ci a notamment été développé pour
exacerber la pathologie du muscle squelettique de jeunes souris « mdx » (Fraysse et al.,
2004; Radley-Crabb et al., 2012; Rocco et al., 2014; Camerino et al., 2014; Schill et al.,
2016; Capogrosso et al., 2017) .

En revanche, les exercices proposés sur tapis roulant rotatif ou lors de la nage
reflètent des bienfaits de l’activité physique sur la fonction musculaire des membres.

En conclusion, les facteurs favorisants qui ressortent ici sont, chez les souris
« mdx », un âge <4 semaines, c’est-à-dire des souris jeunes, en cours de croissance, et
des exercices sur roue, tapis roulant rotatif ou de nage, de faible intensité et à long terme.

47
 V.3.2. Effets sur la fonction diaphragmatique

Les résultats obtenus pour la

Effets sur la fonction
diaphragmatique fonction diaphragmatique suggèrent
davantage d’effets néfastes à la suite d’un
0% protocole d’activité physique. Ainsi, nous
22% retrouvons dans 78% des études (7
Amélioration
Sans effet articles/9) une dégradation de sa fonction
Dégradation par l’une des mesures de résultats
78%
recherchées et 22% d’études (2 articles /
9) ne présentant aucun effet sur ce muscle

Figure 10 - Souris « mdx » : effets sur la (Figure 10).

fonction diaphragmatique

V.3.2.1. Analyse des résultats sur la fonction

diaphragmatique

Aucune publication ne présente d’effets bénéfiques de l’activité physique sur la

fonction diaphragmatique chez les souris « mdx ».

Seules deux études ne rapportent aucune différence significative sur leurs

mesures de résultats (Morici et al., 2017; Kogelman et al., 2018). Morici a étudié les
marqueurs d’inflammation, de nécrose, de dégénérescence des fibres ainsi que du
stress oxydatif après une course sur tapis roulant rotatif de faible intensité chez des
souris mâles de 8 semaines. Kogelman a, quant à lui, évalué l’expression des gènes de
fibrose et d’inflammation à la suite d’un protocole effectué sur roue chez des souris
âgées (15,5 mois).

La recherche menée par Rocco a également consigné une absence d’effets sur
un certain nombre de résultats (Rocco et al., 2014). Il n’y a eu aucune modification de la
masse du diaphragme, de son endurance, de la VO2 max, de la dégénérescence
musculaire et de la dépense énergétique. La VO2 max, notamment, est l’un des résultats
dont une adaptation était attendue par l’activité physique. Cependant, ce critère peut
être dépendant de nombreux facteurs : limitation des capacités respiratoires mais
également cardiaques et musculaires. En revanche, une augmentation de la fibrose du
diaphragme a été décrite, rappelant le processus dystrophique typique de la pathologie,
et retrouvée également dans l’étude de Barbin (Barbin et al., 2016).

48
 Un grand nombre d’articles font aussi part d’effets négatifs sur la fonction
diaphragmatique. Tout d’abord, Selsby décrit une dégradation de la tension du
diaphragme, altérant par conséquent sa fonction (Selsby et al., 2013). De même,
Capogrosso montre une diminution de la contraction et de la force du diaphragme à la
suite d’un protocole de 4 semaines (Capogrosso et al., 2017). Par ailleurs, toujours sur
le plan fonctionnel, Schill évoque une diminution de la consommation d’oxygène de
repos, signifiant une perturbation de l’utilisation de l’oxygène, et un épuisement plus
précoce (Schill et al., 2016).

Par opposition aux publications de Kogelman et Morici, Radley a observé une

augmentation de la nécrose du diaphragme et Hermes une augmentation des lésions
musculaires et de l’inflammation chez les souris mâles âgées de 8 semaines (Radley-
Crabb et al., 2012; Morici et al., 2017; Hermes et al., 2018; Kogelman et al., 2018).

L’ensemble de ces données semblent démontrer que les souris dystrophiques

s’adaptent à l’activité physique de manière délétère au niveau du diaphragme. Ainsi, la
nécrose des myofibres (Radley-Crabb et al., 2012), la fibrose (Rocco et al., 2014; Barbin
et al., 2016) et la mise en évidence de lésions musculaires (Hermes et al., 2018),
notamment, sont des caractéristiques de la maladie dystrophique, d’autant plus qu’une
dégradation fonctionnelle a également été décelée (Selsby et al., 2013; Schill et al.,
2016; Capogrosso et al., 2017).

V.3.2.2. Caractéristiques des études

L’âge des souris, n’est pas un critère impactant les résultats. Des effets négatifs
sont décrits aussi bien chez des souris jeunes (4 semaines) qu’âgées (11 mois). Les
deux études ne montrant aucune adaptation, qu’elle soit bénéfique ou délétère, ont été
réalisées sur des souris de 8 semaines et 15,5 mois (Morici et al., 2017; Kogelman et
al., 2018). Seule l’étude de Kogelman a été effectuée sur des souris aussi âgées.

Concernant le sexe des souris, les publications concernent majoritairement des

mâles et rapportent des effets négatifs, hormis les deux études ne décrivant aucun effet.
Deux études ont également été menées sur des cohortes de souris mâles et femelles
(Schill et al., 2016; Hermes et al., 2018). Les résultats recueillis dans la publication de
Schill sont également néfastes.

Néanmoins, Hermès met en évidence une différence de réponse chez les souris
mâles et femelles. En effet, seuls les animaux mâles ont présenté une augmentation des
lésions et de la zone inflammatoire. Il a relevé une augmentation des récepteurs à

49
œstrogène dans le groupe de souris femelles, pouvant expliquer un effet délétère
inférieur dans cette population. Cette étude a montré une corrélation entre l’installation
du processus inflammatoire et l’action protectrice de l’œstrogène.

Cependant, en considérant l’ensemble des résultats, le sexe semble peu

influencer les résultats des études sur le plan diaphragmatique.

Aucun protocole d’activités n’a permis de préserver la fonction diaphragmatique

chez les souris. Seule la course sur tapis roulant rotatif n’a pas montré d’effets néfastes
mais elle n’est représentée que par une seule étude (Morici et al., 2017). L’étude de
Barbin est également la seule à avoir proposé aux souris de nager, mais a une intensité
relativement soutenue (1 heure, 6 jours par semaine) et chez des souris âgées (11 mois)
(Barbin et al., 2016), mais là aussi les résultats sont négatifs.

Les interventions utilisant une roue ont été réalisées selon des modalités
différentes : l’une a volonté sur du long terme chez de jeunes souris, rapportant une
dégradation de leur état (Selsby et al., 2013), et l’autre sans effet après un protocole de
faible intensité chez des souris âgées (Kogelman et al., 2018).

En revanche, des similitudes sont retrouvées dans les protocoles d’exercice sur
tapis roulant. Quatre études ont utilisé des modalités identiques chez des souris de 4 ou
8 semaines, pendant 4 semaines, regroupées dans le protocole « Treat-NMD » (Radley-
Crabb et al., 2012; Rocco et al., 2014; Schill et al., 2016; Capogrosso et al., 2017).
Hermès, enfin, a proposé des sessions d’exercice de plus faible intensité (Hermes et al.,
2018). Ces interventions ont toutes produit une aggravation de la pathologie.

Pour conclure, il nous semble important d’insister sur le fait que le diaphragme est
le muscle respiratoire principal et que sa fonction est donc primordiale. Etant donné
l’impact négatif de l’activité physique qui ressort de notre analyse chez les souris
« mdx », il convient d’en faire un point de vigilance, d’autant plus que cela semble
concerner tous les types de programmes proposés et toutes les caractéristiques de
population. Ces résultats sont contraires à ce qui est retrouvé chez l’Homme. Ils sont à
considérer avec prudence et mettent en avant l’importance d’obtenir de nouvelles
données chez l’Homme.

50
 V.3.3. Effets sur la fonction cardiaque

Effets sur la fonction cardiaque D’un premier abord, les effets de

l’activité physique sur la fonction
cardiaque sont variables selon les
études. D’après une première analyse
30% Amélioration
globale, 50% de celles-ci (5 articles/10)
50% Sans effet
apparaissent avoir un effet néfaste sur le
20% Dégradation
cœur, 30% (3 articles/10) semblent
montrer une amélioration des résultats et
20% (2 articles/10) sont sans effet
Figure 11 - Souris « mdx » : effets sur la (Figure 11).
fonction cardiaque

V.3.3.1. Données anatomiques

Tout d’abord, concernant l’anatomie cardiaque, trois études signalent une

augmentation de la masse cardiaque ou du ratio du poids du cœur sur le poids corporel
(Nakamura et al., 2002; Baltgalvis et al., 2012; Selsby et al., 2013). Cela coïncide avec
une hypertrophie du cœur. De la même façon, Costas, Hourde et Selsby ont montré une
augmentation significative du ventricule gauche, signe d’une hypertrophie ventriculaire
(Costas et al., 2010; Hourdé et al., 2013; Selsby et al., 2013).

Ces données suggèrent deux hypothèses : une augmentation du volume

cardiaque en réponse physiologique à l’entrainement ou une hypertrophie cardiaque
délétère causée par le développement d’une cardiomyopathie, qui est fréquemment
retrouvée dans l’évolution de la Myopathie de Duchenne.

Costas et Hourde ont également relevé une diminution de la paroi du ventricule

gauche, effet négatif sur le cœur et concordant avec une cardiomyopathie liée à
l’absence de dystrophine. Seule l’étude de Barbin a montré une augmentation de ce
critère mais il concernait le ventricule droit (Barbin et al., 2016).

Ainsi, les études semblent indiquer qu’une adaptation anatomique du muscle

cardiaque est possible par l’activité physique mais que le développement d’une
cardiomyopathie peut aussi se manifester.

51
 V.3.3.2. Données fonctionnelles

Les résultats sont également fluctuants sur le plan fonctionnel. Hourde fait part
d’une diminution de la fonction du ventricule gauche ainsi que de la fraction d’éjection et
de raccourcissement (Hourdé et al., 2013). Ferry et Kogelman ont également étudié la
fonction ventriculaire gauche mais n’ont obtenu aucune modification : elle ne s’est ni
améliorée, ni dégradée (Ferry et al., 2015; Kogelman et al., 2018). Kogelman a
néanmoins rapporté une augmentation du volume d’éjection systolique (VES). Une
augmentation du VES a également été énoncée dans la publication de Selsby, associée
à une augmentation du débit cardiaque (Selsby et al., 2013). Ceci s’explique par le fait
que sans modification de la fréquence cardiaque, le débit est optimisé par l’amélioration
du VES. Ces deux derniers critères (VES et débit cardiaque), lorsqu’ils sont augmentés,
font partie des adaptations cardiaques normalement retrouvées à la suite de l’activité
physique.

V.3.3.3. Données histologiques

D’un point de vue histologique, une seule étude a démontré des effets bénéfiques :
une augmentation de la capacité antioxydante (Call et al., 2008). Ferry, dans sa
recherche, n’a décelé aucune différence significative après son protocole de 3 mois sur
les marqueurs d’inflammation, de fibrose ou de dégénérescence (Ferry et al., 2015). Au
contraire, des recherches ont révélé une augmentation de la fibrose (Nakamura et al.,
2002; Costas et al., 2010; Schill et al., 2016; Barbin et al., 2016), des cellules
inflammatoires (Nakamura et al., 2002; Barbin et al., 2016) ou des marqueurs du
processus dégénératif (Nakamura et al., 2002).

V.3.3.4. Caractéristiques des études

Effets sur la fonction cardiaque selon l'âge des souris "mdx"

3,5
3
2,5
2 Amélioration
1,5 Sans effet
1 Dégradation
0,5
0
<4 semaines 6 à 10 semaines > 10 semaines

Figure 12 - Souris « mdx » : effets sur la fonction cardiaque / âge

52
 D’après l’analyse des caractéristiques des populations, nous avons constaté que
les interventions proposées chez des souris jeunes (<4 semaines) sont les seules à
développer des bénéfices au niveau cardiaque (Figure 12) (Call et al., 2008; Baltgalvis
et al., 2012; Selsby et al., 2013). Cela nous amène à penser que des exercices effectués
à un âge moyen peuvent accentuer l’atteinte cardiaque. Il semble donc pertinent de
débuter les exercices à un jeune âge chez les souris « mdx ».

Effets sur la fonction cardiaque selon le sexe des souris "mdx"

2,5

1,5 Amélioration

1 Sans effet
Dégradation
0,5

0
Mâles Mâles + Femelles Femelles

Figure 13 - Souris « mdx » : effets sur la fonction cardiaque / sexe

A propos du sexe des souris, les résultats sont partagés dans les cohortes mâles
ou mâles et femelles. Deux études présentant des dégradations ont été réalisées à 4 et
7 semaines uniquement chez des souris femelles (Figure 13) (Costas et al., 2010;
Hourdé et al., 2013). Par ces résultats, les souris femelles semblent être plus
susceptibles de développer une cardiomyopathie.

Effets sur la fonction cardiaque selon la durée des études

2,5

1,5 Amélioration

1 Sans effet
Dégradation
0,5

0
Court terme Moyen terme Long terme

Figure 14 - Souris « mdx » : effets sur la fonction cardiaque / durée du protocole

53
 La durée des protocoles d’activité physique proposés ne semble pas avoir eu de
conséquence particulière sur les résultats (Figure 14). Des bénéfices et des
dégradations sont décrits à court et moyen terme. Seule une étude a été réalisée sur du
long terme et démontre des effets positifs de l’activité physique sur le myocarde. Comme
nous l’avons déjà relevé, il existe un manque de données sur le long terme.

Enfin, d’après l’analyse des différents types de protocoles, nous avons pu noter
que ceux mettant en place des courses sur tapis à différentes intensités (Nakamura et
al., 2002; Schill et al., 2016) ou de la nage (Barbin et al., 2016) avaient des effets
néfastes sur le myocarde.

En revanche, les interventions

Effets sur la fonction cardiaque
après un protocole de course à utilisant une roue ont souligné des effets
volonté sur roue controversés. Ces entrainements ont été
4 réalisés « à volonté » par les souris sauf
Nombre d'articles

3 dans la recherche menée par Kogelman

2 où elles effectuaient le protocole 3 à 4
1 jours par semaine (Kogelman et al.,
0 2018). L’intensité de l’activité physique à
Course sur roue à volonté
volonté est donc personnalisée à l’état
Amélioration Sans effet
des souris, mais les résultats restent
Dégradation
hétérogènes (Figure 15).
Figure 15 - Souris « mdx » : effets sur la
fonction cardiaque après un protocole de
course à volonté sur roue

En sommes, comme pour les effets au niveau des membres et du diaphragme, les
résultats sont controversés chez la souris « mdx » et mettent en évidence des
améliorations possibles mais aussi des aggravations éventuelles des dommages
musculaires.

Ces résultats sont à extrapoler avec précaution étant donné qu’il n’existe à l’heure
actuelle pas d’équivalent chez l’Homme dans les études publiées depuis 2001. De plus,
comme nous avons pu le faire remarquer pour la fonction diaphragmatique, les résultats
chez la souris « mdx » vont parfois à l’encontre des résultats chez l’Homme.

Il convient néanmoins de porter une attention particulière à l’évolution du

processus dystrophique au niveau du cœur, par les résultats obtenus et dans l’attente
de données chez l’Homme, d’autant plus qu’une cardiomyopathie peut fréquemment se
développer dans la Myopathie de Duchenne.

54
VI. Discussion

VI.1. Les populations de recherche

Dans ce travail, nous avons réalisé une revue systématique basée sur deux types
de population : les patients atteints de la Myopathie de Duchenne et un modèle animalier
de cette pathologie, la souris « mdx », en raison du peu d’études réalisées chez l’Homme
sur les effets de l’activité physique sur les porteurs de cette maladie.

Nous devons prendre en considération les divergences qui existent entre les
méthodes de recherche des études menées sur ces deux types de population.

D’une part, les essais sur patients ont pour objectif de démontrer l’efficacité
clinique de l’entrainement physique sur l’amélioration ou la stabilisation des capacités
musculaires et fonctionnelles. Ils sont réalisés chez des patients qui peuvent être à des
stades différents de la maladie. La population étudiée est homogène en termes de
pathologie mais hétérogène en termes d’évolution, ainsi que de style de vie ou de
comorbidités.

D’autre part, l’expérimentation animale est utilisée afin d’étudier tous les aspects
d’une thérapie sur l’organisme. Ainsi, elle constitue une étude pré-clinique indispensable
pour déterminer les effets positifs et négatifs d’un traitement, et sur le plan éthique, les
risques et les précautions à prendre afin de vérifier que celui n’est pas délétère lors du
passage à l’étude chez l’Homme. Elle permet également une étude plus approfondie
d’un point de vue physiopathologique.

Les études menées sur souris « mdx » ont deux objectifs principaux : soit étudier
les effets de l’activité physique, soit étudier l’efficacité d’un médicament en aggravant le
phénotype par l’exercice. Contrairement à l’Homme, dans le modèle animal, il s’agit
d’une population homogène. En effet, les souris « mdx » sont issues de colonies ayant
été élevées dans des conditions strictement identiques. Celles-ci répondent aux mêmes
critères d’inclusion et sont affectées par la pathologie de façon similaire. L’euthanasie
de ces animaux en fin d’expérience permet de recueillir des données physiologiques
supplémentaires.

Cependant, même si une étude sur animaux a une bonne méthodologie et une
puissance statistique importante, il est nécessaire de prendre en compte la proximité ou
la différenciation de la physiologie entre le modèle animal et l’Homme. Ainsi,

55
l’applicabilité et la généralisation des effets de l’activité physique de la souris « mdx »
vers les patients reste source de questionnements.

Les expérimentations animales posent également des questions éthiques. Il existe

notamment la règle des « 3R » visant à réduire le recours aux animaux, à prendre en
compte le bien-être animal et à privilégier les méthodes alternatives (Réduire, Raffiner,
Remplacer) (Dupuy-Maury, 2017).

Néanmoins, nous avons choisi de retenir un modèle animalier dans notre étude en
raison :
• de l’insuffisance de données sur patients,
• de l’accessibilité des données sur les animaux,
• de la possibilité d’avoir des données supplémentaires pour notre analyse.

VI.2. Synthèse des résultats

Nous avons examiné l’état actuel de la littérature sur les effets de l’exercice
physique sur les muscles dystrophiques. Nous constatons qu’il persiste une dissonance
entre les résultats des études cliniques effectués sur patients Myopathes de Duchenne
et les expérimentations animales réalisées chez les souris « mdx ».

Dans les essais menés sur les patients, des effets bénéfiques sont majoritairement
retrouvés (sur la force ou l’endurance par exemple). Ce constat incite à développer
l’activité physique comme un axe thérapeutique privilégié pour entretenir les capacités
fonctionnelles des patients, dans le but de préserver au maximum leur qualité de vie.
Cependant, comme nous l’avons identifié lors de notre sélection d’articles, il faut
souligner l’insuffisance d’études, notamment sur le plan cardiaque. Il s’agit là pourtant
d’un point de vigilance essentiel en raison du développement fréquent d’une
cardiomyopathie dans cette pathologie.

De plus, les échantillons de population utilisés dans les recherches sont

globalement de petite taille, la Myopathie de Duchenne étant une pathologie
relativement rare, et les critères d’inclusion de patients sont variables selon les études.
Ainsi, cela diminue la possibilité de généraliser les résultats.

En raison du peu de données disponibles sur patients, nous avons pris en compte
les résultats sur les expérimentations animales. Dans ces essais pré-cliniques, les effets

56
de l’activité physique obtenus sont très hétérogènes, contrairement aux études sur
patients. L’analyse approfondie, notamment sur le plan histologique, nous a permis de
mettre en avant des risques d’aggravation du processus dystrophique, qui contrecarrent
ainsi les effets positifs observés.

Notre attention s’est portée particulièrement sur la fonction diaphragmatique.

Contrairement aux études sur patients qui montrent des améliorations pour au moins un
critère d’évaluation, aucun bénéfice n’a été démontré chez les souris « mdx ». Au
contraire, des résultats négatifs ont pu être décrits comme l’augmentation de la nécrose
et de la fibrose des fibres par exemple.

Pour la fonction cardiaque, non étudiée chez l’Homme depuis 2001, le risque de
lésions musculaires et d’accélération du processus dystrophique décrit chez l’animal est
également un facteur de risque déterminant à prendre en compte.

Il est important de souligner la difficulté d’interprétation de ces résultats en raison

des limites méthodologiques liées tout d’abord à un risque de biais, aussi bien dans les
études sur patients que dans les études sur souris, et à un niveau de preuve défini par
le design de nos articles relativement bas.

Par ailleurs, il est important de préciser que les muscles étudiés varient en fonction
des publications, comme les protocoles proposés : ils ne mettent pas tous en jeu les
mêmes muscles durant les exercices. Nous rapportons ici de façon générale les effets
retrouvés sur les muscles des membres mais ces muscles peuvent s’adapter
différemment selon les contraintes auxquelles ils sont confrontés.

De plus, chez l’animal, l’activité physique est utilisée à différentes fins dans la
recherche. Les protocoles varient dans leurs modalités et dans leur durée, mais il
persiste un manque d’études sur le long terme. Le réseau « Treat-NMD » a notamment
proposé des protocoles standardisés dans le but d’accentuer la pathologie chez les
souris (De Luca, 2014). Les études montrent toutefois des bénéfices à démarrer très tôt
le protocole d’activité physique et à privilégier une intensité faible d’exercice.

En conclusion, dans les essais menés sur les patients atteints de la Myopathie de
Duchenne, l’activité physique semble avoir des effets bénéfiques sur les fonctions
musculaires au niveau des membres et sur la fonction diaphragmatique. Cependant, les
essais sur souris « mdx » montrent des résultats négatifs sur les fonctions
diaphragmatique et cardiaque. Celles-ci sont des fonctions vitales et leur
dysfonctionnement est une cause majoritaire de décès dans la Myopathie de Duchenne.

57
Il convient donc de faire preuve d'une extrême prudence lorsque l'on envisage de
proposer de l’activité physique à ces patients et veiller à prendre en compte leurs limites
pour ajuster le protocole d’activité physique à leurs capacités.

Ainsi, nos résultats sont en accord avec les dernières recommandations de la HAS
de 2001. Celles-ci préconisent un travail dynamique à faible intensité, adapté au muscle
dystrophique, lors des mobilisations actives dans la prise en charge des pathologies
neuromusculaires (HAS, 2001).

Ces recommandations ne semblent donc pas obsolètes au niveau de l’activité

physique dans la prise en charge de ces pathologies mais il convient d’y apporter des
nuances.

En 2001, la HAS préconise le recours à l’activité physique uniquement lorsque la

pathologie est stable et peu évolutive en raison des risques encourus par le patient.
D’après nos résultats, il semble néanmoins pertinent d’envisager des exercices
musculaires adaptés et contrôlés dès le plus jeune âge du patient afin d’entretenir ses
capacités fonctionnelles.

De ce fait, nos résultats sont conformes aux publications les plus récentes. Pour
Birnkrant, en 2018, une activité aérobie sous-maximale est conseillée dès le début de
l’évolution de la Myopathie de Duchenne, sous surveillance, en raison de la possibilité
de dommages due à la fragilité musculaire et aux risques cardio-respiratoires (Birnkrant
et al., 2018).

L’exercice physique semble donc être bénéfique d’après la littérature. Il convient

de lui donner une place dans la rééducation et dans la prise en charge des patients
atteints de Myopathie de Duchenne, en insistant sur son intérêt notamment à l’état
précoce.

Néanmoins, des protocoles d’exercices sûrs n’ont pas encore été recommandés.

Ces nouvelles informations peuvent faire évoluer les pratiques des professionnels
de santé, et mettent en évidence la nécessité d’une mise à jour des recommandations
de la HAS.

58
VI.3. Parallèle avec le contexte clinique

Le peu d’études menées sur patients et la multitude de protocoles utilisés dans

nos publications ne nous permettent pas d’établir des recommandations précises quant
aux modalités d’exercice. Cependant, l’utilisation d’un ergomètre à bras ou à jambe a
retenu notre attention.

En effet, il a été mis en place dans deux des études inclues dans notre revue
systématique (Jansen et al., 2013; Alemdaroğlu et al., 2015), et celles-ci ont montré des
effets plutôt positifs permettant soit une stabilisation soit une amélioration des capacités
fonctionnelles. Nous avions également réalisé un essai de « Home Trainer » avec nos
patients du SESSD. Durant cet essai, les résultats nous ont paru encourageants.
D’ailleurs, son utilisation a été poursuivie, soit lors des séances de kinésithérapie, soit
en prêt à domicile.

Cependant, pour une utilisation efficace et relativement confortable de ce

dispositif, il est nécessaire de respecter un protocole de mise en place :
• veiller à la bonne installation du patient,
• vérifier les amplitudes de mouvements sur l’appareil et l’absence de douleurs
avant sa mise en route,
• lancer le pédalage passif et incrémenter la vitesse par pallier successifs,
• lorsque cela est possible, travailler également en pédalage actif.

De plus, il nécessite une participation active du patient et donc une motivation

certaine, notamment lors d’auto-rééducation à domicile.

Il n’est pas non plus toujours possible de l’utiliser chez tous les patients. Par
exemple, Nino a des rétractions trop importantes pour le faire fonctionner. Pour Florian,
il a fallu adapter l’installation à ses capacités.

Par les résultats obtenus dans la littérature et notre expérience au SESSD, ce type
de dispositif apporte, pour nous, un réel intérêt professionnel lorsqu’il peut être mis en
place. Ainsi, il peut répondre à plusieurs objectifs d’un point de vue kinésithérapique. La
possibilité de mettre l’appareil en pédalage passif permet d’effectuer une mobilisation
des membres et donc d’entretenir les amplitudes articulaires. Une participation active
par le patient peut être demandée lors de ce temps de pédalage aidé. Un travail actif est
également réalisable sans aide au pédalage par l’ergomètre, ou contre résistance,
permettant alors un travail musculaire plus important et un entretien des capacités du
patient.

59
 La possibilité d’adapter la vitesse, l’aide ou la résistance de l’appareil ne met pas
le patient en échec, s’accordant alors à ses capacités fonctionnelles et entretenant sa
motivation. De plus, la possibilité de l’utiliser en auto-rééducation à domicile le rend
acteur de sa prise en charge et permet un complément aux séances de rééducation.

Un autre procédé a aussi retenu particulièrement notre attention : Heutinck a mis

en place un protocole d’activité physique basé sur des jeux-vidéo (Heutinck et al., 2018).

Le recours aux nouvelles technologies est de plus en plus fréquent, notamment

dans les prises en charge de pathologies neurologiques. Ainsi, l’application de jeux
vidéo, par différentes interfaces, permet, à la fois, de travailler la motricité fine par
l’utilisation des manettes, mais aussi la motricité plus globale. Elle contribue ainsi à
entretenir les capacités fonctionnelles et donc la qualité de vie des patients.

Ce côté ludique dans la rééducation est aussi un atout auprès d’une population
jeune comme celle du SESSD, appétente aux nouvelles technologies. Ainsi, elle permet
de varier les exercices, de les proposer sous forme de jeux, et de limiter une certaine
lassitude qui pourrait s’installer notamment en cas de maladie chronique, entretenant
ainsi la motivation et la participation active de jeunes patients.

Une étude actuellement en cours s’intéresse à l’utilisation de la réalité virtuelle

chez les enfants atteints de maladie neuromusculaire (Kurt, 2019). Elle confronte les
effets de la réalité virtuelle, ceux du biofeedback et ceux d’un programme de rééducation
standard sur les capacités fonctionnelles et l’équilibre dans cette population, afin de
déterminer la faisabilité d’un tel protocole de réalité virtuelle. Elle étudie aussi la
motivation des enfants à participer ainsi activement, au travers de ce programme de
réalité virtuelle, à leur rééducation. Il sera intéressant d’en connaitre les résultats une
fois qu’elle sera publiée.

En dernier lieu, notre étude portant sur les effets de l’activité physique, il nous
parait important d’aborder la pratique sportive. Les sports adaptés permettent
aujourd’hui aux patients d’avoir accès à une pratique sportive adaptée à leurs capacités.
Les résultats des études et le déploiement du « Sport-Santé » nous incitent à proposer
à nos patients la pratique d’activités physiques, notamment handisport. Celle-ci est
source d’efforts, permet de travailler la force et l’endurance mais est aussi source de

60
satisfaction, de motivation et créatrice de lien social. Il faudra toutefois veiller à respecter
les limites en termes de fatigue, de douleurs et surveiller la fonction cardiorespiratoire
en raison du risque mis en évidence dans l’étude des publications sur les souris « mdx ».
Ainsi, un des jeunes patients rencontrés au SESSD participe à des manifestations
sportives en joëlette en compétition, discipline mixant le sport adapté et le sport valide.

VI.4. Critique de la recherche

Concernant la méthodologie de notre revue systématique, nous avons mis en

évidence des points positifs ainsi que différents axes d’amélioration.

Le premier point concerne la présentation des patients dans notre revue clinique.
Les bilans diagnostics kinésithérapiques ne comportent pas de bilan musculaire alors
que la Myopathie de Duchenne présente des atteintes musculaires caractéristiques.
Cependant, le choix de ne pas réaliser d’évaluation de la force de façon analytique se
justifie par les paramètres suivants :
• le manque de temps lors des séances et le nombre de séances insuffisant,
• la difficulté ou l’impossibilité pour les patients de tenir certaines positions
nécessaires à l’évaluation de plusieurs muscles (diaphragme, triceps sural, …),
• les déformations orthopédiques empêchant l’évaluation isolée de certains corps
musculaires.

Nous avons ainsi préféré mettre en place la Mesure de la Fonction Motrice (MFM)
qui reflète les capacités fonctionnelles de chacun des adolescents et qui est mise en
place au SESSD.

Le second point concerne la méthodologie de recherche dans la littérature. Celle-

ci s’appuie sur la grille « AMSTAR » relative aux revues systématiques pour apporter
une critique de notre travail.

Tout d’abord, nous avons établi la question de recherche, la problématique ainsi

que les critères d’inclusion, de non-inclusion et de restriction avant le début de la revue
grâce à la méthode « PICO ». Cela nous a permis d’éviter une exclusion arbitraire
d’essais durant notre investigation de la littérature scientifique. La réflexion autour des
critères d’inclusion nous a également aidé à cibler les études vis-à-vis de notre
problématique.

61
 Par ailleurs, nous avons réalisé une recherche documentaire à l’aide d’une
méthodologie adaptée en utilisant différents mots-clés pour établir nos équations de
recherche. Nous avons utilisé différentes sources d’informations (plusieurs bases de
données et la bibliographie de nos articles) afin d’améliorer l’exhaustivité de notre
recherche. La gestion des références et des doublons a été réalisée grâce à deux
logiciels appropriés : Excel ® et Zotero ®. Concernant la littérature grise, elle a été
investie grâce à Google Scholar. A posteriori, nous sommes d’avis qu’il aurait été plus
pertinent d’utiliser une base de données spécifique telle que « Open Grey » ou « The
Grey Literature Report ». En revanche, étant donné que la nature de la publication est
un critère d’inclusion, il peut y avoir un risque de biais de publication. Nous avons
également interrogé un registre d’essais cliniques pour explorer les études en cours, que
nous avons abordé dans notre discussion.

Concernant l’inclusion des études, le processus de sélection a été documenté et

réalisé en deux étapes (d’après le titre et le résumé puis d’après le texte intégral).
Néanmoins, les articles n’ont pu être sélectionnés par un enquêteur et un chercheur
indépendant pour leur inclusion dans la revue systématique en raison de contraintes
externes. Cela peut donc induire un biais de sélection dans la recherche des essais de
notre travail. De même, l’extraction de données et l’évaluation de la qualité
méthodologique des publications n’ont pu être effectuées par deux personnes. En
revanche, nous faisons apparaitre un diagramme de flux reprenant le processus de
sélection des études ainsi que les critères de non-inclusion à chaque étape.

A propos de l’extraction de nos résultats, nous avons également indiqué dans

notre travail les données et caractéristiques des études répondant à notre sujet, ainsi
que leur qualité méthodologique que nous avons évalué grâce à différentes grilles. Cette
évaluation a ainsi mis en évidence la présence possible de biais dans les essais eux-
mêmes : biais de sélection, de réalisation, d’évaluation, d’attrition et de reporting. Cette
évaluation nous a ainsi permis de moduler nos propos dans notre analyse et dans la
formulation de nos conclusions.

Enfin, au vu de la multitude d’études et de données recueillies, il aurait été

intéressant de mettre en place une méthode statistique appropriée pour l’analyse des
résultats des publications dans le but de réaliser une synthèse.

62
VI.5. Perspectives

Nous avons relevé qu’une étude concernant la faisabilité d’un protocole de

renforcement musculaire à domicile chez des patients Myopathe de Duchenne est
actuellement en cours (Université de Floride, 2019). Il sera intéressant d’en connaître
les résultats, afin d’établir des recommandations plus précises concernant les modalités
d’exercices optimaux pour cette population, en veillant notamment à limiter les risques
sur la fonction cardiorespiratoire.

Ainsi, après avoir établi que l’activité physique est un axe thérapeutique à exploiter,
il semble pertinent de s’intéresser à la faisabilité de ce type de protocole dans la pratique
clinique. Notre essai de « Home Trainer » avec nos patients du SESSD s’inscrit dans
cette démarche et pourrait participer à ces questionnements en cours.

D’autre part, il est important que les recherches sur l’activité physique dans la
Myopathie de Duchenne se poursuivent en veillant à :
• accentuer la qualité méthodologique des recherches menées,
• augmenter le nombre d’études sur patients avec des protocoles similaires,
• étudier la fonction cardiaque chez l’Homme (par le biais de l’échographie par
exemple) en raison des effets néfastes retrouvés sur le cœur des souris « mdx »,
• étudier les fonctions des muscles des membres, respiratoire et cardiaque au sein
d’une même étude chez les patients et sur du long terme,
• définir des modalités précises d’entrainement chez le patient,
• définir de façon précise des protocoles identiques sur souris « mdx » pour l’étude
des effets de l’activité physique et obtenir un protocole standardisé aboutissant
à des effets bénéfiques (comme celui proposé par « Treat-NMD » pour aggraver
le phénotype).

Enfin, les recherches d’un traitement pour la Myopathie de Duchenne sont toujours
en cours. De nombreuses études sont actuellement menées sur l’efficacité des
traitements médicamenteux ainsi que sur la thérapie génique et cellulaire. Les futures
avancées thérapeutiques viendront impacter la prise en charge kinésithérapique. Les
effets de l’activité physique pourront également s’en trouver modifiés et devront être
réévalués.

63
 Conclusion

Suite à la rencontre avec de jeunes patients atteints de la Myopathie de Duchenne,

nous nous sommes interrogés sur les effets de l’activité physique chez cette population
de patients et avons réalisé un état des lieux des connaissances relatives à ce sujet.

Nous avons établi une revue systématique dans laquelle ont été inclus 6 articles
sur patients atteints de la Myopathie de Duchenne et 29 articles sur souris « mdx ».
Les résultats obtenus dans les études sur patients tendent vers des effets
bénéfiques sur la fonction musculaire des membres et sur la fonction diaphragmatique
mais la fonction cardiaque n’a pas été étudiée depuis 2001.
Les expérimentations animales rapportent des résultats plus hétérogènes : les
bénéfices décrits dans certaines études sont contrecarrés par l’aggravation du
processus dystrophique exposé dans d’autres publications, notamment sur le plan
cardiaque et diaphragmatique.

Il convient de rester prudent dans le rapprochement des résultats du modèle

animal sur l’Homme. Nous pouvons cependant en déduire que l’activité physique semble
devoir être recommandée aux patients atteints de Myopathie de Duchenne tout en
surveillant attentivement les fonctions diaphragmatique et cardiaque.

Ces informations nous semblent pertinentes sur le plan kinésithérapique car

l’activité physique s’avère être un axe thérapeutique possible pour entretenir les
capacités fonctionnelles des patients. Cependant, il reste à définir plus précisément un
protocole d’entrainement musculaire. En effet, nos résultats n’ont pas permis d’établir de
recommandations précises quant aux modalités d’exercice. Nous avons néanmoins
relevé d’ores et déjà deux pratiques intéressantes : le cycloergomètre, que nous avions
d’ailleurs mis en place avec nos patients, ainsi que la réalité virtuelle, technologie de
plus en plus utilisée en masso-kinésithérapie. La pratique handisport peut aussi venir
compléter la prise en charge mais doit être adaptée aux capacités du patient.

Pour conclure, il est important que les recherches dans ce domaine se poursuivent
avec notamment des niveaux de preuves plus élevés. La prise en charge de cette
pathologie devra aussi prendre en compte les futures avancées thérapeutiques.

64
 Bibliographie

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69
 Table des annexes

Annexe 1 : Synthèses du bilan diagnostic kinésithérapique des patients...................... II

Annexe 2 : Accompagnement par le SESSD ............................................................... VI
Annexe 3 : Traitements médicamenteux .................................................................... VII
Annexe 4 : Mesures des amplitudes articulaires........................................................ VIII
Annexe 5 : Appareillages............................................................................................. IX
Annexe 6 : Courbes de la Mesure de la Fonction Motrice ............................................ X
Annexe 7 : Traitements kinésithérapiques utilisés ...................................................... XII
Annexe 8: Utilisation du « Home Trainer » ................................................................ XIII
Annexe 9: Equations de recherche............................................................................ XIV
Annexe 10: Evaluation de la qualité méthodologique des ECR avec l’outil PEDro ..... XV
Annexe 11: Evaluation de la qualité méthodologique des séries de cas avec la grille
« Quality Appraisal Checklist for Case Series Studies » ............................................ XVI
Annexe 12 : Evaluation de la qualité méthodologique des études pré-cliniques avec la
grille SYRCLE .......................................................................................................... XVII

I
Annexe 1 : Synthèses du bilan diagnostic kinésithérapique des
patients

Données personnelles :
- 13 ans
- Vit en maison partiellement aménagée avec ses parents et sa sœur
ème
- Scolarité : 4 , accompagnement d’une auxiliaire de vie scolaire (AVS),
dispositif ULIS (Unités Localisées pour l'Inclusion Scolaire), chien
d’assistance 4 jours / semaine
- Activités : lecture, jeux vidéo, nouvelles technologies
- Antécédents : chirurgie étagée bilatérale des MI en juin 2015
- Perte de la marche en 2013 (9 ans), non liée à un traumatisme / une chute

Florian

Déficits de structure :
Myopathie de Duchenne (2010)
Mutation du gène « DMD » = Destruction progressive des fibres musculaires dû à
l’absence de la dystrophine au niveau des muscles.

Déficits de fonction :
- Morphostatique: scoliose d’effondrement de près de 20° en thoraco-lombaire,
attitude spontanée en rotation latérale-flexion-abduction des MI en position
couchée
- Limitations articulaires importantes :
o Flexums de hanche, rotation médiale de hanche limitée, flexums de
genou, mobilité réduite de la cheville et du pied
o Bonnes mobilités au niveau des membres supérieurs, sauf une
extension de la MCP limitée : -5° des deux côtés.
- MFM : score total = 42,71%
- Echelle « Brooke Upper Extremity Functionnal Rating Scale »: score = 4
- Fonctionnel : tient assis en bord de table si on le place dans la bonne position
et en se tenant à la table. Il ne résiste pas aux sollicitations de déséquilibre,
même à une force très faible. Les transferts sont réalisés avec l’aide d’une
tierce personne. Les gestes fonctionnels au niveau des MS sont difficiles.

Limitations d’activités :
- Perte de la marche en 2013 : utilisation d’un FRE
- Dépendant d’un tiers dans les activités de la vie quotidienne

Restrictions de participation :
- Déplacement en FRE, nécessité d’un véhicule adapté
- Scolarité : aides techniques, AVS, chien d’assistance

II
 Données personnelles :
- 16 ans
- Vit dans un appartement accessible (de plein pied)
- Situation familiale : parents séparés, a 3 demi-sœurs plus âgées, 2 demi-
sœurs plus jeunes et un demi-frère du côté paternel. Il vit avec sa mère.
- Scolarité : 2nde professionnelle, accompagnement de deux AVS.
- Activités : jeux vidéo, télévision, cinéma
- Chute en 2014 ayant entrainé la perte de la marche

Killian

Déficits de structure :
Myopathie de Duchenne (2010)
Mutation du gène « DMD » = Destruction progressive des fibres musculaires dû à
l’absence de la dystrophine au niveau des muscles.

Déficits de fonction :
- Morpho-statique :
o Scoliose thoraco-lombaire en forme de « S » à grande courbure droite
thoracique (sommet au niveau de T10) et une contre-courbure
lombaire gauche.
o Pectus excavatum
o Attitude spontanée des MI en flexion et rotation latérale de hanche,
flexion de genoux, varus équin des pieds.
o Présence d’un hallux valgus bilatéral
- Limitations articulaires importantes :
o Limitation de la flexion de hanche, flexums de hanche, rotation
médiale de hanche limitée à droite, flexums de genoux et limitation de
la flexion de cheville
o Limitation de la flexion d’épaule, de l’abduction et de la rotation
médiale, flexums de coude, déficit de pronation à droite, tendance à
l’hyperlaxité du poignet et déficit d’extension de la métacarpo-
phalangienne (MCP)
- MFM : score total = 50%
- Echelle « Brooke Upper Extremity Functionnal Rating Scale »: score = 4
- Fonctionnel : tient la position assise et arrive à partiellement corriger sa
cyphose globale en auto-grandissement pendant quelques secondes. Les
transferts sont réalisés avec l’aide d’une tierce personne ou à l’aide d’un lève-
personne. Les gestes fonctionnels au niveau des MS sont difficiles.

Limitations d’activités :
- Perte de la marche en 2014 : utilisation d’un FRE
- Dépendant d’un tiers dans les activités de la vie quotidienne

Restrictions de participation :
- Déplacement en FRE, nécessité d’un véhicule adapté
- Scolarité : aides techniques, AVS
- Loisirs : limitations dans les sorties car le véhicule familial n’est pas adapté au
FRE
III
 Données personnelles :
- 17 ans
- Vit dans une maison accessible (intérieur et extérieur) avec un espace de vie
aménagé au rez-de-chaussée, avec ses parents et ses deux frères, jumeaux,
âgés de 14 ans.
- Scolarité : Terminale, pas d’accompagnement AVS
- Activités : joue de la caisse claire dans un Bagad, batterie, manifestations
sportives en joëlette.
- Antécédents : fracture du radius droit en mai 2010, fracture du radius gauche
en février 2013, fracture du 5ème métatarsien droit en août 2013, fracture
supra-condylienne fémorale gauche le 1er janvier 2017 (chute du fauteuil
roulant) ayant entrainé la perte de la marche.

Martin
Florian

Déficits de structure :
Myopathie de Duchenne (2010)
Mutation du gène « DMD » = Destruction progressive des fibres musculaires dû à
l’absence de la dystrophine au niveau des muscles.

Déficits de fonction :
- Douleurs : au niveau du rachis lombaire à 4/10 à l’EVA. Ces douleurs sont
décrites comme récurrentes et ont été retrouvées durant le suivi.
- Morpho-statique : scoliose thoraco-lombaire en « S » à convexité thoracique
droite de 24° (T2-T11) et contre courbure lombaire de 44° (T12-L5) en position
assise.
- Limitations articulaires importantes :
o Flexums de hanche, rotation médiale de hanche limitée à gauche,
flexion de genou limitée à gauche, flexum de genou à gauche,
limitation de la flexion de cheville
o Légère limitation de l’inclinaison radiale du poignet, déficit d’abduction
du pouce, limitation de l’extension de la MCP
- MFM : score total = 59,38%
- Echelle « Brooke Upper Extremity Functionnal Rating Scale »: score = 2
- Fonctionnel : résiste aux sollicitations de déséquilibre en position assise en
bord de table et se repositionne dans son fauteuil. Les transferts sont réalisés
avec l’aide d’une tierce personne en actif-aidé ou à l’aide d’une planche de
transfert (actif).

Limitations d’activités :
- Perte de la marche en 2014 : utilisation d’un FRE
- Dépendant d’une aide technique ou humaine pour les transferts (actif ou actif-
aidé)
- Indépendant pour la toilette et l’habillage (sauf le dos et les pieds)

Restrictions de participation :
- Déplacement en FRE, nécessité d’un véhicule adapté pour aller au lycée
- Loisirs : la famille dispose d’un véhicule et d’un vélo-tandem adaptés

IV
 Données personnelles :
- 14 ans
- Vit dans une maison accessible (intérieur et extérieur)
- Parents divorcés, a 3 sœurs plus âgées, vit avec sa mère et son beau-père.
Il va chez son père un week-end sur deux et la moitié des vacances scolaires.
Son père vit avec sa nouvelle compagne qui a deux enfants de l’âge de Nino.
ème
- Scolarité : 4 , accompagnement de deux AVS
- Activités : jeux vidéo, télévision, lecture, dessin, jeux de sociétés, modélisme.
- Antécédents : fracture du fémur gauche en août 2014 suite à une chute :
perte de la marche.

Nino

Déficits de structure :
Myopathie de Duchenne (2010)
Mutation du gène « DMD » = Destruction progressive des fibres musculaires dû à
l’absence de la dystrophine au niveau des muscles.

Déficits de fonction :
- Douleurs au niveau du genou droit sous l’apex de la patella en latéral, à la face
externe de la TTA et au niveau de la cheville causées par un choc avec un
camarade. Douleurs à 3-4/10 à l’EVA lors de la séance, augmentées par la
palpation, le glissement postérieur du tibia et l’extension de genou.
- Morpho-statique: déformation thoracique avec une croissance plus importante
de l’hémithorax gauche (+ 1 à +3cm). Attitude spontanée en décubitus en
flexion des MI.
- Limitations articulaires importantes :
o Flexums de hanche, rotation médiale de hanche limitée, flexums de
genou, limitation dans la flexion de cheville
o Flexion et abduction d’épaule limitée, flexums de coude, déficit de
supination, limitation en abduction du pouce et de l’extension de la MCP
- MFM : score total = 44,79%
- Echelle « Brooke Upper Extremity Functionnal Rating Scale »: score = 4
- Fonctionnel : est capable de résister aux sollicitations de déséquilibre en
position assise en bord de table et de se repositionner dans son fauteuil. Les
transferts sont réalisés avec l’aide d’une tierce personne. Les gestes
fonctionnels au niveau des épaules sont difficiles et sont réalisés avec des
compensations du tronc (notamment le déplacement des bras).

Limitations d’activités :
- Perte de la marche en 2014 : utilisation d’un FRE
- Dépendant d’un tiers dans les activités de la vie quotidienne

Restrictions de participation :
- Déplacement en FRE, nécessité d’un véhicule adapté
- Scolarité : aides techniques, AVS
- Loisirs : limitations dans les sorties en famille car le véhicule familial n’est pas
adapté au FRE

V
Annexe 2 : Accompagnement par le SESSD

Florian Kilian Martin Nino

Entrée au
2013 (9 ans) 2012 (12 ans) 2015 (15 ans) 2015 (12 ans)
SESSD
1/semaine
1/semaine
SESSD 2/semaine
SESSD
1/semaine SESSD
1/semaine
Kinési- 2/semaine libéral 1/semaine
libéral
thérapie SESSD 1/semaine balnéo-
1/semaine
balnéo- thérapie par
balnéothérapie
thérapie par le SESSD
à Malestroit
le SESSD
Séances si
Suivi ponctuel
besoin
Ergothérapie 1/15 jours 1/semaine en fonction
d’aména-
des demandes
gement
1/semaine
Psycho-
balnéo- 1 bilan
motricité
thérapie
Psychologie 1 Evaluation 1 / 15 jours
1/15 jours en
Educatif 1/semaine 3/mois fonction des 1 / mois
demandes
1/semaine si
Orthophonie 1/semaine
besoin

VI
Annexe 3 : Traitements médicamenteux

Florian

Martin
Kilian

Nino
Description

X X X Glucocorticoïdes
Corticoïdes (en (en (en Hormones stéroïdiennes utilisées
2014*) 2014*) 2015*) comme anti-inflammatoire
Inhibiteur de l’enzyme de
conversion. Il s’agit d’un anti-
Coversyl ® X X X X
hypertenseur bloquant la formation
de l’angiotensine II.
Anti-inflammatoire stéroïdien dérivé
Cortancyl
X de la cortisone (appartient aux
®
corticoïdes).
Utilisé en prévention et traitement
des carence en vitamine D. Il est
Uvedose ® X X X X
composé de cholécalciférol
(vitamine D3)
Antibiotique utilisé ici pour le
Tolexine ® X
traitement de l’acné.
Vitamine
X
B9
*Le traitement de corticoïdes a été pris pendant 1 an et est arrêté depuis.

VII
Annexe 4 : Mesures des amplitudes articulaires

Membres Normes Florian Kilian Martin Nino

supérieurs G D G D G D G D
Epaule F° 180° 140° 160° 100° 150°
E° 60°
ABD° 180° 100° 110° 100° 120°
RM 70° 50° 45° 100° 90°
RL 90°
Coude F° 150°
E° 0° 5° -20° -30° 5° 10° -40° -20°
PRO° 80° 85° 70° 70°
SUP° 80° 85° 85° 90° 85° 85° 85° 70° 70°
Poignet F° 80° 85° 85° 90° 90° 85° 85° 90° 90°
E° 70° 90° 90° 80° 85° 85° 65°
IR 20° 40° 35° 15° 15°
IU 30° 50° 45° 45° 45°
Main ABD I 70° 40° 40° 30 30°
F° MCP 90°
E° 45° -5° -5° 0° 5° 0° -5° 5° 5°
MCP

Légende : cases grises : amplitudes articulaires normales, gauche (G), droite (D), flexion
(F°), extension (E°), abduction (ABD°), rotation médiale (RM), rotation latérale (RL),
pronation (PRO°), supination (SUP°), inclinaison radiale (IR), inclinaison ulnaire (IU),
métacarpo-phalangienne (MCP)

Membres Normes Florian Kilian Martin Nino

inférieurs G D G D G D G D
Hanche F° 120° 110° 110° 95° 95° 110° 110° 110° 110°
E° GT 20° 0° -5° -10° 0° 0° 0° -40° -40°
E° GF 10° -5° -20° -15° -5° -5° -5° -50° -30°
ABD° 40° 50° 50° 50° 45° 45° 45°
ADD° 20° 30° 30° 15° 15° 30° 30° 25°
RL 45° 55° 55°
RM 45° 30° 40° 40° 30° 30° 50° 15° 10°
Genou F° 140° 130° 130° 130° 120° 120°
E° 0° -30° -25° -10° -5° -5° -70° -60°
Angle homme : 80° 75°
poplité 90+40°

Cheville F° GF 20° Mobilités -40° -35° 0° 0° -5° 0°

/ pied F° GT 10°-20° réduites du -50° -40° 0° 0° -20° -5°
E° 50° fait de la 80° 80° 55° 55°
chirurgie

Légende : cases grises : amplitudes articulaires normales, gauche (G), droite (D), flexion
(F°), extension (E°), abduction (ABD°), adduction (ADD°), rotation médiale (RM), rotation
latérale (RL), genoux tendus (GT), genoux fléchis (GF).

VIII
Annexe 5 : Appareillages
Installation de jour
Florian - FRE + coussin à mémoire de -
forme
- Corset anti-effondrement CTM
(Chéneau – Toulouse –
Munster) mono valve depuis
juillet 2017
- Verticalisation 6jours /
semaine, 1h/jour, depuis la
chirurgie étagée des membres
inférieurs de 2015
Kilian - FRE (à l’extérieur) ou fauteuil -
roulant manuel (FRM)
motorisé (à domicile)
- Corset anti-effondrement
bivalve
Martin - Déplacement en FRE / FRM
- Corset anti-cyphose de type
CTM porté le jour
Nino - Utilisation d’un FRE au -
quotidien, et d’un FRM pour
les déplacements en extérieur
avec le véhicule familial qui
n’est pas adapté au FRE.
- FRE verticalisateur (la fonction
verticalisation est peu utilisée)
Installation de nuit
Orthèses pédieuses anti-équin
intégrées dans des orthèses
cruro-pédieuses pour contrôler
ses genoux (éviter la position
batracoïde ou le coup de vent)
Orthèses de nuit abandonnées à
la suite de l’abandon de la
verticalisation
(trop contraignantes)
- Orthèses de nuit anti-équin droite
et gauche portées une nuit sur
deux (surtout à droite) depuis
novembre 2016
- Orthèses plantaires anti-valgus
Mousse de nuit le plaçant au
maximum en extension de
hanche et de genou afin de limiter
les flexums et d’éviter la position
batracoïde (abduction de hanche,
flexion de genoux, pieds en varus
équin).
Mousse de nuit portée de 20h à
23h
IX
Annexe 6 : Courbes de la Mesure de la Fonction Motrice
Ces courbes sont réalisées grâce aux scores obtenus chaque année par le même
évaluateur du SESSD, formé à la MFM, pour les quatre patients. C’est avec cet
évaluateur que nous avons réalisé notre Mesure de la Fonction Motrice la plus récente.

Florian

100,00 D1 Station
debout et
90,00 transferts
(en%)
80,00

70,00 D2
Motricité
60,00 axiale et
SCORE MFM

proximale
50,00 (en%)
en %

40,00 D3
Motricité
30,00 distale
(en%)
20,00

10,00 SCORE
TOTAL
0,00 (en%)
0 5 10 15 20
AGE (années)

Kilian
100,00 D1 Station
debout et
90,00 transferts
(en%)
80,00
D2 Motricité
70,00 axiale et
proximale
SCORE MFM

60,00 (en%)
en %

50,00
D3 Motricité
40,00 distale (en%)

30,00

20,00 SCORE
TOTAL
10,00 (en%)
0,00
0 5 10 15 20
AGE (années)

X
 Martin

100,00 D1 Station
debout et
90,00 transferts
(en%)
80,00
D2 Motricité
70,00 axiale et
proximale
SCORE MFM

60,00 (en%)
en %

50,00 D3 Motricité
distale
40,00
(en%)
30,00

20,00 SCORE
TOTAL
10,00 (en%)

0,00
0 5 10 15 20
AGE (années)

Nino
100,00 D1 Station
90,00 debout et
transferts
80,00 (en%)

70,00 D2 Motricité
axiale et
SCORE MFM

60,00 proximale
(en%)
en %

50,00
D3 Motricité
40,00 distale (en%)
30,00

20,00 SCORE
TOTAL (en%)
10,00

0,00
0 5 10 15 20
AGE (années)

Florian Kilian Martin Nino

Age 13,8 ans 16,2 ans 17,5 ans 14,5 ans
D1 2,56% 5,13% 7,69% 5,13%
D2 66,67% 77,78% 97,22% 66,67%
D3 76,19% 85,71% 90,48% 80,95%
Total 42,71% 50% 59,38% 44,79%

XI
Annexe 7 : Traitements kinésithérapiques utilisés

Objectifs de rééducation Traitements mis en place

Diminuer les douleurs • Massage superficiel et profond
• Massage transverse profond
• Massage viscéral
• Massage réflexe
• Thérapie manuelle
• Levées de tension
• Balnéothérapie
Limiter l’évolution des • Mobilisations articulaires
rétractions musculaires • Postures articulaires
• Etirements en contracté-relâché-étiré / levées
de tension
• Etirements selon l’inhibition réciproque de
Sherrington
• Balnéothérapie
Entretenir les capacités • Exercices d’équilibre assis
fontionnelles • Auto-mobilisations
• Mobilisations actives ou actives-aidées
• « Home Trainer »
• Balnéothérapie
Effectuer une surveillance • Toux assistée
sur le plan respiratoire • Appareil incitatif inspiratoire : Triflo
• Balnéothérapie : apnée

XII
Annexe 8: Utilisation du « Home Trainer »

Installation Programme Ressenti Observation

Florian Installation Programme passif : En redemande Compatible
impossible dans vitesse lente – Motivé avec le port du
le FRE : chaise moyenne – rapide Ressent les corset.
ordinaire + avec possibilité de contractions de
coussin. participation active ses muscles.
Le kiné doit se en suivant le
placer de son mouvement.
côté gauche Programme de 8
pour contrôler la minutes.
chute du genou
gauche en
rotation latérale
– abduction de
hanche.
Nino Impossible en raison de ses rétractions trop importantes et du manque
d’amplitudes articulaires.
Kilian Assis sur une Programme passif : Motivé, décrit Etirements et
chaise, sur son vitesse lente – ses jambes mobilisations
coussin de moyenne – rapide comme étant plus faciles et
fauteuil roulant. avec possibilité de souples. Se sent moins
participation active oxygéné et douloureux
en accompagnant présente une Chevilles plus
le mouvement. fatigue après souples
Programme de 8 l’utilisation du Compatible
minutes. home trainer. avec le port du
corset.
Martin Fait à domicile Programme passif : Motivé, Etirements et
Assis au bord de vitesse lente – sensation de mobilisations
son lit. moyenne – rapide l’effort, de plus faciles,
puis passage en mobilité des proposition de
travail actif 2 chevilles et de le garder sur
minutes sans chaleur. la durée des
résistance. vacances.
Programme de 8
minutes.

XIII
Annexe 9: Equations de recherche
Base de
Equation
données
((MeSH descriptor: [Muscular Dystrophy, Duchenne] explode all trees)
OR (duchenne):ti,ab,kw OR (DMD):ti,ab,kw OR (duchenne
dystrophy):ti,ab,kw OR (muscular dystrophy):ti,ab,kw) AND ((MeSH
Cochrane descriptor: [Resistance Training] explode all trees) OR
(strengthening):ti,ab,kw OR (exercise):ti,ab,kw OR (training):ti,ab,kw
OR (endurance):ti,ab,kw OR (resistance):ti,ab,kw OR (physical
activity):ti,ab,kw OR (aerobic):ti,ab,kw)
((duchenne muscular dystrophy[MeSH Terms]) OR
(duchenne[Title/Abstract]) OR (DMD[Title/Abstract]) OR (duchenne
dystrophy[Title/Abstract]) OR (muscular dystrophy[Title/Abstract]))
AND ((resistance training[MeSH Terms]) OR
Medline
(strengthening[Title/Abstract]) OR (exercise[Title/Abstract]) OR
(training[Title/Abstract]) OR (endurance[Title/Abstract]) OR
(resistance[Title/Abstract]) OR (physical activity[Title/Abstract]) OR
(aerobic[Title/Abstract]))
((“Duchenne muscular dystrophy” OR “Duchenne” OR “DMD” OR
Science “Muscular dystrophy” OR “Duchenne dystrophy”) AND (“resistance
direct training” OR “strengthening” OR “exercise” OR “training” OR
“endurance” OR “resistance” OR “physical activity” OR “aerobic”))
allintitle: (duchenne OR dystrophy OR DMD OR dystrophies OR mdx)
Google
AND (strengthening OR exercise OR training OR endurance OR
scholar
resistance OR activity OR aerobic)
PEDro Dystroph*

XIV
Annexe 10: Evaluation de la qualité méthodologique des ECR avec
l’outil PEDro

Qualité méthodologique globale des

Validation des critères
études
Oui Forte (7-10/10)
Non Moyenne (4-6/10)
Faible (1-3/10)

Alemdaroglu, Jansen, Heutinck, Topin,

CRITERES
2015 2013 2018 2002
(1. Critères d’éligibilité)
2. Allocation aléatoire
3. Allocation cachée
4. Comparabilité de base
5. Sujets aveugles
6. Thérapeutes aveugles
7. Evaluateurs aveugles
8. Suivi adéquat
9. Analyse en intention de
traiter
10. Comparaisons entre
les groupes
11. Estimation et
variabilité
Score /10 * 5/10 5/10 5/10 6/10
Evaluation globale

Remarque : L'élément « critère d'éligibilité » ne participe pas au score total.

* Ce score a été confirmé sur la base de données PEDro.

XV
Annexe 11: Evaluation de la qualité méthodologique des séries de
cas avec la grille « Quality Appraisal Checklist for Case Series
Studies »

Qualité méthodologique globale des

Validation des critères
études
Oui Forte (14-20/20)
Partiel / pas clair Moyenne (8-13/20)
Non Faible (0-7/20)

Koessler, Rodrigues,
CRITERES
2001 2014
1. L'hypothèse / le but / l'objectif de l'étude ont-ils été
clairement énoncés ?
2. L'étude a-t-elle été menée de manière prospective ?
3. Les cas ont-ils été collectés dans plus d'un centre ?
4. Les patients ont-ils été recrutés consécutivement ?
5. Les caractéristiques des patients inclus dans l'étude
ont-elles été décrites ?
6. Les critères d'éligibilité (à savoir les critères d'inclusion
et d'exclusion) d'admission à l'étude ont-ils été clairement
définis ?
7. Les patients ont-ils commencé l'étude à un stade
similaire de la maladie ?
8. L'intervention a-t-elle été clairement décrite ?
9. Les interventions supplémentaires (co-interventions)
ont-elles été clairement décrites ?
10. Des mesures de résultats pertinentes ont-elles été
établies a priori ?
11. Les évaluateurs de résultats ont-ils été aveuglés par
l'intervention reçue par les patients ?
12. Les résultats pertinents ont-ils été mesurés à l'aide de
méthodes objectives / subjectives appropriées ?
13. Les mesures de résultats pertinentes ont-elles été
prises avant et après l'intervention ?
14. Les tests statistiques utilisés pour évaluer les résultats
pertinents étaient-ils appropriés ?
15. Le suivi a-t-il été suffisamment long pour que des
événements et des résultats importants se produisent ?
16. Des pertes de suivi ont-elles été signalées ?
17. L'étude a-t-elle fourni des estimations de la variabilité
aléatoire dans l'analyse des données des résultats
pertinents ?
18. Des événements indésirables ont-ils été rapportés ?
19. Les conclusions de l'étude ont-elles été étayées par
des résultats ?
20. Des conflits d’intérêts et des sources de financement
pour l'étude ont-ils été signalés ?
Evaluation globale

XVI
Annexe 12 : Evaluation de la qualité méthodologique des études pré-
cliniques avec la grille SYRCLE
Qualité méthodologique globale des
Validation des critères
études
Oui Forte (7-10/10)
Partiel / pas clair Moyenne (4-6/10)
Non Faible (1-3/10)

1) La séquence d'attribution a-t-elle été générée et appliquée de manière adéquate

?
2) Les groupes étaient-ils similaires au départ ou ont-ils été ajustés pour les facteurs
de confusion dans l'analyse ?
3) La répartition entre les différents groupes a-t-elle été correctement dissimulée
pendant l’étude ?
4) Les animaux ont-ils été hébergés au hasard pendant l'expérience ?
5) Les soignants et / ou les investigateurs ont-ils été aveuglés de la connaissance
des interventions reçues par chaque animal au cours de l'expérience ?
6) Les animaux ont-ils été choisis au hasard pour l'évaluation des résultats ?
7) L'évaluateur du résultat a-t-il été aveuglé ?
8) Les données de résultats incomplètes ont-elles été correctement traitées ?
9) Les rapports de l'étude sont-ils exempts de rapports de résultats sélectifs ?
10) L’étude était-elle apparemment exempte d’autres problèmes pouvant entraîner
un risque élevé de biais ?

XVII
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CALL 2008
LANDISH 2008
CALL 2010
COSTAS 2010
HUNT 2011
SMYTHE 2011
ROUE

BATGALVIS 2012
MANGNER 2012
HOURDE 2013
SELSBY 2013
GORDON 2014
FERRY 2015
KOGELMAN 2018
FAIST 2001
NAKAMURA 2002
NAKAMURA 2005
OKANO 2005
KACZOR 2007
TAPIS ROULANT

RADLEY CRABB
2012
CAMERINO 2014
FRAYSSE 2014
ROCCO 2014
SCHILL 2016
CAPOGROSSO
2017
HERMES 2018
FRINCHI 2014
ROTAROD

MORICI 2017

HYZEWICZ 2015
NAGE

BARBIN 2016

XVIII
NOM : LE PENNEC
Prénom : Marine

TITLE: Physical activity in the management of Duchenne Muscular Dystrophy

TITRE: L’activité physique dans la prise en charge de la Myopathie de Duchenne

ABSTRACT
Background: Duchenne muscular dystrophy is the most commonly found muscular
dystrophy in children. It’s a genetic disease characterized by an absence of dystrophin
resulting in muscle damage.
Goal: To determine the effects of physical activity during the management of
Duchenne muscular dystrophy
Methods: A systematic review was conducted which included 35 published articles
dating 2001. Six of the studies were conducted on patients with Duchenne Muscular
Dystrophy, while twenty-nine experiments were performed on mdx mice, an animal
model of this pathology.
Findings: The results obtained are controversial: rather positive in humans but
heterogeneous in mdx mice.
Conclusion: Physical activity seems to be a suitable treatment for maintaining
functional abilities in patients but requires special vigilance on cardio-respiratory
functions considering the results observed on the animal model.

RESUME
Contexte: La Myopathie de Duchenne est la dystrophie musculaire la plus
fréquemment retrouvée chez les enfants. Il s’agit d’une maladie génétique
caractérisée par une absence de dystrophine se traduisant par des atteintes
musculaires.
Objectif: Déterminer les effets de l’activité physique lors de la prise en charge de la
Myopathie de Duchenne.
Méthode: Une revue systématique a été réalisée, dans laquelle ont été inclus 35
articles publiés depuis 2001. Six études concernent des recherches menées sur des
patients atteints de la Myopathie de Duchenne tandis que vingt-neuf expérimentations
ont été effectuées sur des souris « mdx », modèle animalier de cette pathologie.
Résultats: Les résultats obtenus sont controversés : plutôt positifs chez l’Homme mais
hétérogènes chez les souris « mdx ».
Conclusion: L’activité physique semble être un traitement adapté pour le maintien des
capacités fonctionnelles chez les patients, mais nécessite une vigilance particulière
sur les fonctions cardio-respiratoires au vu des résultats observés sur le modèle
animal.

KEY-WORDS: Duchenne Muscular Dystrophy – DMD – physical activity – exercise –

training

MOTS-CLES: Myopathie de Duchenne – DMD – activité physique – exercice –

programme

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

12 Rue Jean-Louis Bertrand, 35000 Rennes
Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie - 2019