LABORATOIRE DE LA QUALITE DES SOINS

METHODOLOGIE DE L'EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS.

SOMMAIRE
1. DEFINITION DE L'EVALUATION. 2. LES DOMAINES DE L'EVALUATION MEDICALE.
2.1. L'EVALUATION DES TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES 2.2 L'EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS. ET DES STRATEGIES

3. LES METHODES DE L'EVALUATION MEDICALE. 3.1 L'EVALUATION QUANTITATIVE.

3.1.1. L'ANALYSE DU COUT OU DE MINIMISATION DU COUT. 3.1.2 L'ANALYSE DU RAPPORT COUT / EFFICACITE. 3.1.3 L'ANALYSE RAPPORT DU COUT / UTILITE. 3.1.4 L'ANALYSE DU RAPPORT COUT / BENEFICE. 3.2. L'EVALUATION QUALITATIVE.

3.2. DEFINITION DE LA QUALITE DES SOINS. 3.3. LES CHAMPS DE L'EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS.
3.2.2.1. L'EVALUATION DES STRUCTURES. 3.2.2.2. L'EVALUATION DES PROCEDURES. 3.2.2.3. L'EVALUATION DES RESULTATS. 3.2.2.4. L'EVALUATION MIXTE.

3.4.LES TECHNIQUES DE L'EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS

3.2.3.1. L' EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS LE CHOIX DU THEME A EVALUER. LA DESCRIPTION DE LA PRATIQUE IDEALE LE RECUEIL DES DONNEES . L'ANALYSE DES DONNEES LA CORRECTION DES ECARTS Laboratoire de la Qualit des Soins ANDRS Universit de Constantine Algrie 1

2 LA VERIFICATION A TERME

1. DEFINITION DE L'EVALUATION MEDICALE.

L'valuation mdicale est souvent considrer par les praticiens comme un contrle des tablissements par la tutelle qui veut statuer sur une dysfonction. Elle est souvent associe, dans l'esprit de ses praticiens, la notion de sanction. Ce prjug explique l'opposition des professionnels de la sant cette technique de la gestion des soins. Le mot valuation est dfini par le terme estimation, il a pour synonymes : Expertise. Approximation. Dtermination. Apprciation. Des expressions qui permettent surtout un jugement qualitatif sans mesure quantitative prcise. Elles suggrent une valorisation des pratiques professionnelles et des praticiens. Le concept "valuation" quant lui peut tre dfinie comme une technique dont l'objectif est de porter un jugement de valeur en se basant sur des critres et des normes prdtermines. L'OMS dfinie l'valuation comme un " processus systmatique et scientifique visant apprcier la mesure dans laquelle une activit ou une srie d'activits a permis d'atteindre des objectifs prdtermins. Ce processus implique la mesure de l'adquation, de l'efficacit et du rendement des services de sant. Il aide redistribuer les priorits et les ressources en fonction de l'volution des besoins" [41]. L'valuation mdicale, qui n'est qu'un aspect de l'valuation d'une structure de sant, comporte plusieurs champs d'application ou domaines.[42 -43]

2. LES DOMAINES DE L'EVALUATION MEDICALE.

Ces champs de l'valuation se subdivisent en deux groupes distincts en thorie, mais interdpendants dans la pratique quotidienne.

2.1. L'EVALUATION DES TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES

ET

DES

STRATEGIES

Il s'agit d'une analyse comparative entre les techniques et les pratiques mdicales courantes afin de choisir l'alternative la plus adquate eu gard aux rsultats techniques, cliniques, et conomiques.

2.2 L'EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS.

Cette dernire est dfinie par l'Organisation Mondiale de la Sant (O.M.S) comme tant: "Une procdure scientifique et systmatique visant dterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble d'actions atteignent avec succs un ou des objectifs pralablement fixs"[42].

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3 La dmarche valuative obit une condition de base, c'est le principe de l'valuation par les pairs ou "Peer Review" et une mthodologie bien codifie.

3. LES METHODES DE L'EVALUATION MEDICALE.

L'valuation mdicale est gnralement entendue dans le sens de l'analyse qualitative d'un acte de soins. Ce qui est vrai dans beaucoup de cas, mais cette science applique est aussi un outil de l'valuation quantitative du cot des soins dispenss.

3.1 L'EVALUATION QUANTITATIVE.

Il s'agit de l'valuation conomique ayant pour objectif une matrise mdicalise des dpenses de sant par un choix des processus de soins les plus efficients [44]. Elle est fonde sur l'valuation, par les professionnels eux-mmes, de l'utilit d'un acte de soins. Mme si l'valuation quantitative n'est pas l'objet de ce manuel, un bref rappel s'impose du fait: De l'importance de cette discipline dans l'valuation de l'hpital. De son interaction avec l'valuation de la qualit des soins.

L'valuation quantitative est d'une importance particulire surtout en priode de crise o l'indigence des ressources impose au collectif prestataire de soins: Un choix conomique entre les diffrentes alternatives possibles [45]. Une rpartition souvent difficile des ressources alloues en fonction de ce qu'il "juge" tre les priorits.

Cette discipline est dfinie comme, "une analyse comparative d'actions alternatives en termes de cots et de consquences"[46]. Elle exige une technicit qui dpasse les seules comptences du praticien et ncessite aussi la collaboration de l'ensemble des intervenants d'un tablissement de sant ( praticiens, administrateurs et conomistes). Elle doit rpondre aux interrogations suivantes: La procdure thrapeutique value est-elle aussi efficiente (meilleur rendement) que les autres alternatives possibles? L'utilisation des ressources alloues est-elle optimale?

Afin de rpondre ces questions, l'valuation conomique se doit d'identifier, de mesurer et de comparer les cots et les consquences des diffrentes alternatives envisages sur la sant de l'individu. Elle utilise alors les indicateurs suivants: L'analyse du cot ou de minimisation du cot L'analyse du rapport cot / efficacit. L'analyse du rapport cot / utilit. L'analyse du rapport cot / bnfice.

L'valuation quantitative des soins, suppose comme pralable: une information de qualit disponible au niveau des units de soins et des structures administratives et financires de l'hpital. des spcialistes en conomie de sant aptes conduire ce type d'valuation. Laboratoire de la Qualit des Soins A.N.D.RS Universit de Constantine Algrie

4 L'analyse du cot ou minimisation du cot ainsi que l'analyse du rapport cot/ efficacit peuvent tre utilises par nos structures sanitaires.

3.1.1. L'ANALYSE DU COUT OU DE MINIMISATION DU COUT.

Elle tend dterminer la quantit de ressources consommes par une pathologie donne. Le cot est la sommation des dpenses directes o indirectes rendues ncessaires par l'tat morbide. L'analyse compare les cots d'un mme acte de soins ralis selon diffrentes alternatives et ayant le mme rsultat. Elle permet d'adopter la prise en charge la moins coteuse qualit et scurit gale. Il s'agit l d'une procdure de minimisation du cot. Exemple: Analyse comparative entre hmodialyse domicile et en milieu hospitalier. Il s'agit du mme acte: Sance d'hmodialyse L'objectif de l'analyse du cot est de dterminer si l'hmodialyse domicile est une alternative meilleure que l'hmodialyse en milieu hospitalier en terme de quantit de ressources consommes.

3.1.2 L'ANALYSE DU RAPPORT COUT / EFFICACITE.

L'estimation met en relation une donne non montaire savoir, les consquences d'un programme de sant ou d'un traitement, et une valeur montaire (cots directs et indirects). Elle s'exprime par un rapport : Cot / Unit de rsultat (ex: cot / anne de vie gagne). Ou Rsultat / Unit de cot utilis

La mesure du rapport cot / efficacit suppose l'existence d'une ou de plusieurs autres alternatives pouvant servir de rfrentiel cette valuation ( comparaison). Exemple 1: Traitement mdicamenteux initial d'une HTA modre. Plusieurs alternatives disponibles: Diurtiques; -Bloquants, etc... Objectif de l'analyse du rapport cot/efficacit. Evaluation comparative du cot de l'utilisation de diurtiques et -Bloquants pour un AVC vit.

3.1.3 L'ANALYSE RAPPORT DU COUT / UTILITE.

L'estimation met en relation une donne montaire, le cot diffrentiel d'un programme de sant et un rsultat non montaire, l'amlioration de l'tat sanitaire attribue ce programme. L'analyse cot / utilit est prfrer l'analyse cot/ efficacit, lorsque la consquence d'un processus de soins est une amlioration de la qualit de la vie.

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5 L'amlioration de la sant est estime en annes de vie gagnes, pondres par la qualit (" Quality Adjusted Life Year) Cette mesure s'exprime en cot par unit de vie / qualit gagne (QALYs).

3.1.4 L'ANALYSE DU RAPPORT COUT / BENEFICE.

Cette analyse met en relation deux donnes montaires. La premire variable est le cot d'un programme de sant. La deuxime est reprsente par les rsultats de ce programme, convertis en valeurs montaires. Cette mesure s'exprime soit par un ratio, soit par une valeur montaire positive ou ngative. L'obstacle de cette mesure, rside dans la conversion des rsultats qualitatifs tels que meilleur confort, annes de vie gagnes en donnes montaires.

3.2. L'EVALUATION QUALITATIVE.

Il s'agit d'une analyse de la qualit d'un acte de soins, et de ses consquences en terme de rsultats et de satisfaction des patients. Ce jugement de valeur est possible grce une comparaison de l'activit de soins des normes ("standards") de bonnes pratiques. Elle ncessite au pralable une dfinition de la valeur mesurer.

3.3. DEFINITION DE LA QUALITE DES SOINS.

La qualit des soins est dfinie par lO.M.S. comme: " Une dmarche qui doit permettre de garantir chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thrapeutiques qui lui assurent le meilleur rsultat en terme de sant, conformment l'tat actuel de la science mdicale, au meilleur cot pour un mme rsultat, au moindre risque iatrogne, et pour sa plus grande satisfaction, en terme de procdures, de rsultats et de contacts humains l'intrieur du systme de soins".[47] Cette dfinition constitue un vritable programme. Elle prcise les caractristiques d'une mdecine de qualit et les indicateurs ncessaires l'valuation de cette qualit des soins. Assortiment d'actes diagnostiques et thrapeutiques. Meilleurs rsultats en terme de sant. Faible risque iatrogne Meilleur cot pour une mme qualit Satisfaction du patient

La JCAHO quant elle dfinit la qualit de soins comme tant [13- 47]: Efficaces et conformes aux normes scientifiques admises par les plus hautes autorits en la matire ("Efficacy"). Appropris, sachant que des soins efficaces peuvent ne pas tre appropris dans certains cas ("Effectiveness") Srs, comportant le minimum de risque ("Safety") Les moins coteux qualit gale ("efficiency"). Enfin accessibles et acceptables par les patients. A.N.D.RS Universit de Constantine Algrie

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3.4. LES CHAMPS DE L'EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS.

La qualit des soins est le rsultat d'une synergie entre les structures et les procdures de soins dont la traduction est une modification de l'tat de sant au bnfice du patient ou de la collectivit. Elle est estime selon A. Donabedian par une valuation de la qualit des structures, des procdures et des rsultats d'un systme de soins [48-49-50].

3.4.1. L'EVALUATION DES STRUCTURES.

Le terme structures dsigne les diffrents moyens utiliss dans une prestation de soins, il s'agit: Des quipements et installations de soins. Des professionnels de sant et de leurs qualifications. De l'organisation administrative et financire qui gre le systme des soins.

Il s'agit gnralement d'une valuation de conformit obtenue grce une analyse comparative base sur des normes (standards) pralablement dfinies dans des manuels d'accrditation. La qualit ou plutt la conformit des structures, si elle est ncessaire des soins de qualit, ne peut les garantir elle seule.

3.4.2. L'EVALUATION DES PROCEDURES.

Le terme de procdure englobe les diffrentes activits des prestataires de soins ( mdecins ou infirmiers) dans leurs relations avec les patients. L'valuation des procdures est une analyse comparative entre ce qui se fait au niveau d'une structure de soins et de ce qui doit tre fait en se rfrant aux pratiques des chefs de files de la profession. Les pratiques juges idales sont utilises dans l'laboration des normes (standards). Une remarque s'impose, les normes changent avec l'volution des connaissances mdicales. Elles ncessitent une actualisation priodique.

3.4.3. L'EVALUATION DES RESULTATS.

Il s'agit d'une estimation des effets finaux d'une procdure de soins sur la sant des patients. La mesure se base sur des donnes consensuelles ncessaires la comparaison entre les rsultats raliss et les performances possibles moyens gaux. L'valuation des rsultats est le moyen le plus objectif et le plus crdible pour statuer sur la qualit d'une prestation de soins. Ce sont des indicateurs utiliss dans la surveillance d'une unit de soins et constituent des clignotants d'alarme en cas de dysfonction. Ils permettent un systme de soins attentif, le diagnostic rapide des dysfonctions et le dclenchement d'une valuation des procdures et ventuellement des structures afin d'identifier les causes de la non-performance et de les corriger.

3.4.4. L'EVALUATION MIXTE.

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7 En pratique, il est rare qu'une valuation de la qualit des soins s'intresse un seul champ. L'interdpendance des diffrentes fonctions de l'hpital rend obligatoire l'analyse des multiples dterminants de la production des soins (structures, procdures et rsultats). En gnral il s'agit d'une valuation simultane des rsultats et des procdures.

3.5.LES TECHNIQUES DE L'EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS 3.5.1. L' EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS
Quel que soit le champ d'action de cette expertise qualitative ( rsultats ou procdures), elle obit une mthodologie bien codifie dont nous citons ci aprs les diffrentes tapes[47-51]. LE CHOIX DU THEME A EVALUER. Le choix doit tre fond sur un constat de non-qualit ou motiv par une proccupation immdiate des gestionnaires d'un tablissement de sant. Il s'inscrit dans ce dernier cas dans une optique d'aide la dcision mdicale ou administrative: Choix d'une procdure thrapeutique. Acquisition d'un matriel. Utilit d'une unit de soins. Programme de sant publique (vaccination, prvention primaire d'une pathologie).

LA DESCRIPTION DE LA PRATIQUE IDEALE Il s'agit d'une synthse exhaustive des donnes de la littrature. Le rfrentiel, labor partir de cette information, dcrit la meilleure pratique possible comme tenu des moyens. Il permet le choix des critres et la construction de la grille d'valuation. LE RECUEIL DES DONNEES . Il se fait travers la grille d'valuation, il peut se faire par dpouillement rtrospectif des dossiers, par interview ou par observation prospective. L'ANALYSE DES DONNEES Il s'agit d'une analyse simple descriptive qui permet une identification des carts par rapport la pratique idale dcrite par le rfrentiel et matrialiser par la grille d'valuation. L'identification des carts et complte par une recherche des causes expliquant la non-qualit constate dans la prestation du soin valu. LA CORRECTION DES ECARTS Il s'agit de l'laboration et de la programmation des actions juges ncessaires la correction des carts constats. Ces programmes d'action se destinent l'unit de soins value mais aussi aux autres structures prestataires du mme type de soins. Elles sont un support la dfinition des objectifs d'une formation continue axe autour de la pratique professionnelle value. LA VERIFICATION A TERME

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8 Une vrification terme de l'impact des recommandations doit tre prvue. Il s'agit d'une autre tape de la spirale de l'valuation, celle-ci tant un processus sans fin. Elle doit se rpter terme jusqu' la rsolution du problme ayant motiv l'valuation. L'amlioration de la qualit des soins se fait tape par tape en partant d'une situation existante objective par des mesures. Cette chronologie se retrouve dans l'audit mdical qu'il soit externe ou interne. [29].

Niveau de Qualit Optimum Structures Procdures Rsultats Rsultats

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Structures Procdures Existant Niveau de Qualit Figure 1 : Le cycle de l'valuation mdicale Rsultats

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