Séminaire Investigation d’accidents

et analyse des risques

Oran – Novembre 2007
 Incident

Évènement
et Causes
Incendie

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Salle des Aménagements Zone Salle
Machines Cargo
Sources
extérieures pompes ?

Ships in Service Training Material D. D’HANIS

Incendie Salle des Machines

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Surface Circuit Composant Flamme
chaude électrique machine travail ?

Ships in Service Training Material D. D’HANIS

Ignition Zone Aménagements

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
Étincelle Cuisine Humain Surface Appareil Ventilation Source ?
électrique chaude chauffage Externe

Ships in Service Training Material D. D’HANIS

Ignition Zone Cargo

25%

20%

15%

10%

5%

0%
Étincelle Flamme Surface Humain Électricité Explosion Réaction Source ?
électrique travail chaude statique chimique externe

Ships in Service Training Material D. D’HANIS

Embarcation de sauvetage

90%

75%

60%

45%

30%

15%

0%
Couvert avec Ouvert avec Couvert Ouvert
largage à bord largage à bord Largage libre largage libre

Ships in Service Training Material D. D’HANIS

Embarcation de sauvetage

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Exercice Maintenance Inspection

Ships in Service Training Material D. D’HANIS

Embarcation de sauvetage causes

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Défaillance Maintenance Design Procédure Formation Communication
équipement

Ships in Service Training Material D. D’HANIS

 Les causes
Potentielles

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes - Effets : Navire et Equipements
Equipment

- Propulsion : système et contrôle

- Navigation : système et équipement
Navire et - Communication : équipement
Equipement
- Electricité : système
- Ballast : système
- Substances dangereuses
- Manutention Cargo : système
Accident
- Cargo : arrimage équipement
- Sécurité : équipement
- Pièces de rechange : inventaire

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes - Effets : Environnement externe
Conditions Météo

Environnement
- Température
Externe
- Houle
- Éclairage et visibilité
- Hydrologique
Accident

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes - Effets : Environnement interne
Dispositifs

Environnement
- Dispositifs généraux
Interne
- Coque et pont
- Dispositions spécifiques
- Situations d’urgences
Accident

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes - Effets : Personnel
Qualification et organisation du travail

- Pont : officier et équipage

Personnel
- Machine : officier et équipage
- Cafétéria : personnel
- Pavillon : connaissance des
Accident exigences et des codes
- Communication

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Personnel
Organisation de la sécurité

- Navire : familiarisation
Personnel
- Sécurité : familiarisation
- Préparation aux situations
d’urgences
Accident - Équipage : coordination
- Formation et exercices
- Dispositifs d’urgences

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Personnel
Formation spécifiques

- Canots et chaloupes,.....
Personnel
- Lutte contre l’incendie
- Premiers soins
- Traitement médical
Accident
- Gestion de crise

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Management
Navire

- Historique du navire
- Conformité à la réglementation
Management
internationale
- Validité des Certificats
- Inspections statutaires
Accident - Équipage du navire
- Respect des règles du pavillon

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Management
Comité hygiène et sécurité
- Politique : Sécurité et protection
de l’environnement
- Compagnie : responsabilités &
Management autorité
- Personne désignée :
responsabilités et autorité
- Capitaine :
Accident responsabilités et autorité
- Plan de contingence
- Gestion de sécurité : audits internes
et revues du système
- Plan annuel d’amélioration
Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL
Causes et Effets : Procédures
Sécurité

- Passagers : information
- Sécurité : organisation
Procédures - Sécurité environnement : manuel
- Équipage : manuel de formation
- Audits internes et externes
- Quarts : vigilance
Accident - Plan d’urgences
- Rapport et analyses :
non conformités, accidents
et situations dangereuses

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Procédures
Opération à bord du navire

- Plan pour les opérations

- Manutention cargo et
Procédures
plan de chargement
- Permis de travail
- Plan de maintenance :
Accident - navire
- équipements critiques
- équipement de sécurité

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Dossiers
Voyage

Dossiers
- Planning
- Notifications de changement
- Evènements de bord
Accident

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Dossiers
Personnel

Dossiers
- Rôle équipage
- Certificats de compétences
- Certificats Médicaux
- Expérience
Accident
- Familiarisation et formations

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Dossiers
Navire et Equipement

- Certificats
Dossiers - Inspections : société de classification
- Inspections statutaires
- Maintenance, modifications,
avaries et réparations
Accident
- Autorisations de travail
- Equipements de navigation

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Dossier
Sécurité et Protection environnementale

- Rapports Internes d’ inspection

- Non conformités
Dossiers
- Accidents and avaries
- Situations dangereuses
- Maintenance : modifications
Accident - Réparations : autorisations

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Dossiers
Quarts

Dossiers - Planning
- Instructions du capitaine
- Rapports pont
- Rapports salle machine
Accident

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Ergonomique

Navire et
Equipment

Environnement

Accident

Personnel

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Psychologique

Environnement

Accident

Personnel

Management

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Comportemental

Accident

Procédures Personnel

Management

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Organisationnel

Dossiers

Accident

Procédures

Management

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Normalisation

Navire et
Equipment

Dossiers

Accident

Procédures

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Technologique

Navire et
Equipment

Records Environment

Accident

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes et Effets : Accident

Technologique Ergonomique
Navire et
Equipment
Matériel Personne
Dossiers Environnement

Normalisation Accident Psychologique

Procédures Personnel
« Hard » « Soft »
Management
Organisationnel Comportemental

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

 Accident

Comprendre Obtenir des

le problème
Définir informations Investigation
Envisager toutes
Trouver
Identifier les causes
les causes
possibles

Conclusion
Trouver Chercher des et / ou
une solution
Choisir solutions Recommandation

Mettre en œuvre
S’engager Réagir la solution
retenue
Action
Solution
Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL
 Accident
potentiel
Comprendre
Obtenir des
le problème Définir Analyse de
informations
potentiel
risque
Envisager toutes
Trouver
Identifier les causes
les causes
possibles

Conclusion
Proposer Chercher des et / ou
une solution
Choisir solutions Recommandation

Mettre en œuvre
S’engager Réagir la solution
retenue
Action
Solution
Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL
Diagramme Causes et Effets

Navire et
Dossiers Environnement
Equipment

Accident

Procédures Management Personnel

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

 La majorité
des accident ont
pour origine

Erreur de Décision
diagnostique tardive

Communication Interprétation
ambigus d’un signal

Non respect d’une procédure

ou d’un règlement
Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL
 Accidents
Cas
Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL
Cas selon les catégories
- Collision (+) 125 33.0 %
40%
- Échouement 72 19.0 %
- Perte du navire 54 14.2 %
- Perte de vies 49 12.9 %
30% - Collision 47 12.4 %
- Incendie 2 0.6 %
- Chavirement 1 0.3 %
- Autres 29 7.7 %
20%

10%

0%
Collision Enlisement Perte du Perte Collision incendie Chavirement Autres
(+) navire de vies

379 cas sur 1446 accidents

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Cas selon les catégories
- Collision (+) 167 89,9 %
- Echouement 13 7.0 %
80% - Collision 4 2.2 %
- Détresse 1 0.5 %
- Obstruction 1 0.5 %
60%

40%

20%

0%
Collision Enlisement Collision Détresse Obstruction
(+)

Navires étrangers 186 cases ( 198 navires)

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Cas selon les Types de navires

- Cargo 178 89.9 %

80% - Pêche 3 1.5 %
- Pétrolier 8 4.0 %
- Autres 1 0.5 %
60%

40%

20%

0%
Cargo Pêche Pétrolier Autres

Navires étrangers 186 cas ( 198navires )

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Zone de l’accident
- Eaux territoriales 48 25.8 %
40%
- Étranglement 46 24.7 %
- Trafic dense 36 19.4 %
- Dans le port 32 17.2 %
30% - Internationale 24 12.9 %

20%

10%

0%
Eaux Étranglement Trafic Dans le Eaux
territoriales dense port Internationales

Navires étrangers 186 cas ( 198 navires )

Ships in Service Training Material D. D’HANIS

Manœuvre du navire
- Navigation 156 78.8 %
- Entrée port 15 7.6 %
- Mouillage 11 5.6 %
80%
- Départ port 9 4.5 %
- Amarrage 5 2.5 %
- Autres 2 1.0 %
60%

40%

20%

0%
Navigation Entrée Mouillage Départ Amarrage Autres
port port

Navires étrangers 186 cas ( 198 navires )

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Avarie au navire

- Mineure 151 76.3 %

- Sévère 26 13.1 %
80%
- Perte totale 11 5.6 %
- Aucun dommage 10 5.1 %
60%

40%

20%

0%
Mineure Sévère Perte Aucun
totale dommage

Navires étrangers 186 cas ( 198 navires )

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes des accidents
- Vigilance 79 31.6 %
- Violation règles de manœuvre 73 29.2 %
- Signalisation 43 17.2 %
80%
- Vitesse 22 8.8 %
- Autres 33 13.2 %
Total : 250 cases
60%

40%

20%

0%
Vigilance Violation Signalisation Vitesse Autres
règles de
manœuvre

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes des collisions
- Vigilance 79 34.3 %
40% - Violation règles de manœuvre 73 31.7 %
- Signalisation 43 18.7 %
- Vitesse 20 8.7 %
30% - Ordre incorrecte 7 3.0 %
- Autres 8 3.5 %
Total : 230 cases
20%

10%

0%
Vigilance Violation Signalisation Vitesse Ordre Autres
règles de incorrecte
manœuvre

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Violation règles de manœuvre
- Croisement 31 42.5 %
40% - Visibilité réduite 15 20.5 %
- Pratiques courantes 10 13.7 %
- Réglementation portuaire 6 8.2 %
30% - Changement d’équipage 6 8.2 %
- Autres 2 2.7 %
Total : 73 cas

20%

10%

0%
Croisement Visibilité Pratiques Réglementation Changement Autres
réduite courantes portuaire d’équipage

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Signalisation
- Signal de précaution 32 74.4 %
- Signal de brouillard 10 23.3 %
80%
- Signal d’attention 1 2.3 %
Total : 43 cas
60%

40%

20%

0%
Précaution Brouillard Attention

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes de la part de l’autre navire
- Vigilance 93 36.0 %
40% - Signalisation 56 21.7 %
- Règle de manœuvre 40 15.5 %
- Ordre incorrecte 27 10.5 %
- Vitesse 14 5.4 %
30% - Mauvaise information 12 4.7 %
- Assoupissement 12 4.7 %
- Autres 4 1.6 %
Total : 258 cas
20%

10%

0%
Signalisation Ordre Vitesse Mauvaise Autres
Règle de incorrecte information
Vigilance
manœuvre Assoupissement

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes d’échouement
- Positionnement du navire 6 42.9 %
40% - Vitesse 2 14.3 %
- Trajectoire 2 14.3 %
- Non prise en compte de la météo 2 14.3 %
30% - Voie de navigation 1 7.1 %
- Mouvement du navire 1 7.1 %
Total : 14 cas
20%

10%

0%
Positionnement Vitesse Trajectoire Météo Voie de Mouvement
du navire navigation du navire

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Accident selon les P&I Clubs

100
Divers
Contacts
80
% d’ accidents rapporté

Pollution
Collisions
60

Personnel blessé ou malade

40

20 Cargo

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Heure des Accidents
0000 H

2200 H 11 0200 H
10 12
9
12
2000 H 13 0400 H
7
7
10 6 9
1800 H 8 11 0600 H
6 2
3 6
3 10
9 5
6
1600 H 5 0800 H
6

1400 H 1000 H

1200 H
Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL
Heure des Accidents
Moyenne mobile de 3 mois
6%

5%
0200 0400

4%
1800 2000 2200 0000 0600

3%
1600

2%
1400 0800

1%
1000 1200 1000

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Effets de la Fatigue

6000
Nombre d’erreurs de lecture

5000

4000

3000

2000

1000

1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 0000 0200 0400 0600 0800 1000

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

 I VI
Le system L’erreur Humaine
Tu dois connaitre Tu prendras en compte
II VII
Les situations dangereuses Erreurs et fautes
Tu surveilleras Tu distingueras
III VIII
Les procédures Les boucles de redondance
Tu suivras Tu identifieras
IV IX
Des audits périodiques Dans les situations dégradées
Tu conduiras Tu seras plus attentifs
V X
Des retours d’expériences Avant de prendre la mer
Tu t’inspireras Tu entraineras tes hommes

Alors , mon fils, tu auras une longue vie avec ta famille