Cortex Surrenalien Mars 2021

LE CORTEX SURRENALIEN
Physiologie, Exploration Biochimique et Pathologie

LE CORTEX SURRENALIEN
Physiologie, Exploration Biochimique et Pathologie
Objectifs
• Décrire les voies de biosynthèse des stéroïdes
cortico-surrénaliens et leur régulation.
• Décrire les différentes explorations biochimiques

des corticosurrénales.
• Distinguer les différentes pathologies

corticosurrénaliennes
PLAN
• I- INTRODUCTION
• II- RAPPELS ANATOMO-
PHYSIOLOGIQUES
• A- Anatomie
• B- Physiologie de la corticosurrénale
• III- EXPLORATION BIOCHIMIQUE
• A- Tests statiques
• B- Epreuves dynamiques
• PATHOLOGIE
• CONCLUSION
I- INTRODUCTION
• Glandes surrénales « 2 formations d’aspect
pyramidal »
– Localisées au dessus des reins, de
part et d’autre de la colonne
vertébrale
– Particulièrement vascularisées en
sang artériel (artérioles de l’aorte, des
artères rénales et des artères
phréniques)
► relation avec fonctions particulières
– Petites par leur taille (4g de poids, 4
à 6 cm de long, 2 à 3 cm de large),
mais grandes par leur fonctions, les
glandes surrénales = Essentielles à la
vie
– Assurent protection organisme
contre agressions aigues ou
chroniques
I- INTRODUCTION
• Formées de deux zones histologiquement
et physiologiquement distinctes
– 1 Cortex périphérique ►
Hormones stéroïdes / A partir
cholestérol
– 1 médullaire centrale ►
Catécholamines
• Troubles liées à leur hypofonctionnement

= rares
• Ceux associés à leur
hyperfonctionnement = plus communs
• Différents tests biologiques disponibles
permettant leur exploration
• Etude du cortex surrénalien +++ : Objet
de ce cours
II- RAPPELS ANATOMO
PHYSIOLOGIQUES
A- Zones histologiques et fonctionnelles de la corticosurrénale
II- RAPPELS ANATOMO
PHYSIOLOGIQUES
A- Zones histologiques et fonctionnelles de la corticosurrénale
❑Le cortex surrénalien
✔ constitue 80 à 90% de la
glande
✔ Se compose de 3 zones
▪ zone glomérulée externe

Minéralocorticoides
(Aldostérone)
▪ zone fasciculée moyenne
Glucocorticoides
(Cortisol)
▪ zone réticulée interne
Stéroïdes sexuels
(Androgènes)
B- Hormones stéroïdes
❑ 1- Stéroïdogenèse corticosurrénalienne
Les hormones stéroïdes sont fabriquées par plusieurs organes : ovaires,

testicules mais aussi par la corticosurrénale.
C’est un ensemble de réactions biochimiques qui ont pour substrat initial le

cholestérol qui vont permettre la formation de ces hormones stéroïdes.
Une fois dans le cortex surrénalien, et en fonction de la couche où il se trouve

(et donc des enzymes qui y sont présentes), différentes hormones stéroides
seront synthétisées à partir du cholestérol.
1 = 20, 22- Desmolase 6 = 18- OH ase

2 = 3 β- OH Déshydrogénase (4, 5- Isomérase) 7 = 18- Oxydase
3 = 17 α- OH ase 8 = 17, 20- Desmolase
4 = 21- OH ase 9 = 17β- OH Déshydrogénase
5 = 11 β- OH ase 10 = Système d’aromatisation
Ces hormones ont de grandes propriétés lipophiles et traverse donc la

membrane basale des cellules sans difficultés. Leurs récepteurs sont intra
cellulaire.
❑ 2- Stéroïdogenèse corticosurrénalienne (Suite)
LDL
1
3 8
2
3 8 10
4 9
= 10
5 5
Composé
6 S Testostérone Oestradiol
7 Cortisol
Aldostérone
1 = 20, 22- Desmolase 6 = 18- OH ase

2 = 3 β- OH Déshydrogénase (4, 5- Isomérase) 7 = 18- Oxydase
3 = 17 α- OH ase 8 = 17, 20- Desmolase
4 = 21- OH ase 9 = 17β- OH Déshydrogénase
5 = 11 β- OH ase 10 = Système d’aromatisation
❑ 2- Stéroidogenèse corticosurrénalienne (Suite)
✔ Voie des corticoïdes
• Glucocorticoïdes
Hydroxylation majorité progestérone en C17, puis en C21 et en C11
Cortisol
• Minéralocorticoïdes
Hydroxylation reste progestérone en C21, puis en C11
Corticostérone
Hydroxylation en C18 + déshydrogénation
Aldostérone
✔ Voie des androgènes : 2 séquences parallèles
✔ 1ère ► DHEA (Déshydroépiandrostérone)
✔ 2ème + importante ► DHEA – 3 β sulfate
►Androstènedione Testostérone
❑ 3- Les Glucocorticoïdes
• Cortisol = Prototype des glucocorticoïdes, sécrété en + grande quantité
• Sécrétion régulée principalement par ACTH (Adréno CorticoTropic Hormone =
Corticostimuline = Hormone corticotrope)
✔ Hormone peptidique sécrétée / Hypophyse
CRH = Corticolibérine / Hypothalamus
✔ Contrôle activité zones fasciculée + réticulée

✔ Stimule production cortisol Coupure ch. Latérale cholestérol
Prégnénolone
❑ Rétrocontrôle négatif / Cortisol sur libération ACTH hypophysaire

CRH hypothalamique
❑ Rythme circadien / Activité hypothalamohypophysaire dans cycle sommeil – veille
❑ Cortisolèmie max le matin / min la nuit : Sujets à activité diurne
❑ 3- Les Glucocorticoïdes
(Cortisol)
❑ 3- Les Glucocorticoïdes / Régulation
❑ ACTH
❑ Dérivé de la proopiomélanocortine = POMC (précurseur de 290 aa)
Endopeptidases
ACTH + βLPH (Lipotropine = Sécrétion Equimolaire)
❑ 3- Les Glucocorticoïdes (Suite)
• Rôle du cortisol : Essentiel à la vie
✔ Permet à l’organisme de répondre aux situations de stress important

(infections, chirurgie, infarctus, …).
✔ Augmente Glycémie
✔ Action lipolytique
✔ Stimule catabolisme protéique + appétit
✔ Exerce un effet anti-inflammatoire
✔ Métabolisme hydro-sodé : un excès de cortisol peut induire un effet
minéralocorticoïde par interaction avec le récepteur de l’aldostérone (Na
augmenté, K diminué, rétention hydrosodée et hypertension artérielle), et
un déficit en cortisol peut objectiver une hypotension artérielle.
✔ Mais, diminue immunité cellulaire et humorale (Action immunosuppressive)
• ½ Vie = 70 – 90 min
• Catabolisé en Cortisone, +++ en dérivés tétra hydrogénés / conjugués en
glucuronides excrétés dans les urines (17 OH Stéroïdes = dosage obsolète) /
Mieux cortisol libre urinaire (non métabolisé) pour apprécier production cortisol
❑ 3- Les Glucocorticoïdes (Suite)
• 80% de Cortisol circulant = Lié à Transcortine ou CBG (Corticosteroid

Binding Globulin = Synthèse hépatique)
15% « « « « «= « Albumine
Toute modification / Conc. Prot. Liaison
Modification de la. Cortisolèmie totale, le cortisol libre demeure normal

❑ 4- Les Minéralocorticoïdes
• Aldostérone = Principal minéralocorticoïde, sécrétion exclusive / zone
glomérulée
• Sécrétion régulée principalement par Système Rénine – Angiotensine
• Rénine = Enzyme protéolytique / cellules juxta glomérulaires si
pression sanguine / Artériole afférente
Angiotensinogène (protéine hépatique) I► Angiotensine I
EC
Angiotensine II
+++ Synthèse Aldostérone /

Cortex
• Autres facteurs :
✔ K+ : Taux Aldostérone si K+ et vice versa
4- Les Minéralo corticoïdes : Contrôle de leur sécrétion
❑ 4- Les Minéralocorticoïdes (Suite)
• Absence de rythme circadien : Taux plasmatiques
relativement constants
• Sous forme libre ou faiblement liée à Albumine /
dans circulation sanguine
• Principaux sites d’action / Effets
✔ TCD
Réabsorption Sodée + Réabsorption
✔ TC rénaux H2O, Excrétion K+ et H+
✔ Pression sanguine
❑ 5- Les Stéroïdes Sexuels
• Principal site de production = Gonades
• Mais Sécrétion possible / Zone réticulée du cortex surrénalien
Rôle développement caractères sexuels
• Androgènes sécrétés
DHEA et S- DHEA +++
∆4- Androstène-dione + Testostérone <<<
90% liés à Albumine +++/ 3% à SHBG (Sex. Hormone-
Binding Globulin)
❑ 5- Les Stéroïdes Sexuels (Suite)
III- EXPLORATION AU LABORATOIRE
❑ Dosages
A- Généralités
✔Plasmatiques +++
✔ Sauf UCL/FLU (Cortisol Libre Urinaire/Substance F Libre Urinaire)
❑ Difficultés interprétation résultats de ces dosages
✔ Importantes variations nycthémérales (Cortisol)
✔ Interférences médicaments, protéines de transport
✔ Fragilité de certaines hormones
Dosages isolés souvent peu informatifs
Epreuves dynamiques nécessaires
❑ Dosages / Techniques immunologiques
✔ Immunomètriques
✔ Par compétition (PM <300g/mol)/Directs ou aprés ttt préalable du

plasma
B- Exploration de la fonction Glucocorticoïde
❑ Dosages paramètres biologiques indirects
✔ Ionogramme sanguin + urinaire / Glycémie
❑ Dosages hormonaux
✔ Cortisol plasmatique, urinaire / 11- Désoxycortisol plasmatique
(évaluer sécrétion basale)
✔ ACTH (évaluer axe hypophysosurrénal)/ β-LPH

Tests statiques
Epreuves dynamiques
B- Exploration de la fonction Glucocorticoïde:
Epreuves dynamiques
de Stimulation
• Test au Synacthène®
• Test à la CRH
• Test à la Metopirone®
de Freinage
= Utilisation d’1corticoïde qui freine axe
HH, ne croise pas dans dosage du cortisol
• à la Dexaméthasone (minute, faible, forte
dose)
B- Exploration de la fonction Glucocorticoïde
Dosage du Cortisol Plasmatique
=Détermine niveau de production
❑ Phase pré analytique

✔ Sang recueilli / Tube sec ou hépariné: 7H – 9H du matin
✔ Observer repos avant prélèvement (Stress ACTH Cortisol)
✔ Centrifugation rapide + conservation à +4°C/ Congélation
❑ Phase analytique
✔ Méthodes immunochimiques / Compétition (Radioisotope, luminescent)
✔ Qualité des dosages liée à la spécificité de l’Ac
✔ Cortisolèmie = Taux cortisol total circulant (libre + lié)
✔ Valeur limitée d’un dosage isolé (stress, variations nycthémérales)
Mesures au cours du cycle : 8H, 12H, 16H, 20H et 24H +

++
B- Exploration de la fonction Glucocorticoïde (Suite)
Valeurs de référence
Le facteur de conversion est : ng/mL x 2,759 = nmol/L, ou nmol/L x 0,36 =
ng/mL.
Cycle du cortisol
Cortisolèmie (nmol/L)
Heure Intervalle de référence
8H 275 – 685
12H 190 – 465
16H 165 - 300
20H 110 – 250
24H 55 – 190
Vérifier persistance ou abolition du cycle nycthéméral .
⮚ Les seuils du cortisol sérique basal prédictif d’une

insuffisance surrénale et d’un axe corticotrope normal sont
respectivement de 138 nmol/L et 365 nmol/L à 08 h du
matin.
⮚ Un cycle normal présente un maximum à 08H du matin et

un minimum à minuit.
⮚ La perte du cycle est un élément de diagnostic des

syndromes de Cushing.
Dosage du Cortisol Libre Urinaire
❑ Intérêt
✔ Permet d’accéder à la production journalière du cortisol
sans les précautions liées aux variations du rythme
nycthéméral ou aux situations particulières de
modification des protéines porteuses.
✔ Il est considéré comme le « gold standard » pour le
diagnostic positif du syndrome de Cushing et fait toujours
partie des tests d’exploration de première ligne selon le
dernier consensus.
✔ Dosage effectué à l’état basal ou lors d’un test dynamique
(Test de freinage à la dexaméthasone)
Nieman LK, Biller BMK, Findling GW, et al.

The diagnosis of Cushing’s syndrome: An endocrine society clinical practice guideline.
J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1526-40.

✔ Recueil urines des 24H
✔ Sa quantification sur la miction du matin peut servir pour le diagnostic du SC en
ambulatoire
✔ La vérification du recueil est réalisée par le dosage de la créatinine urinaire. Il est
préconisé de rapporter le CLU mesuré à la créatininurie qui présente un bien
meilleur index.
✔ Le CLU est stable 3 jours à pH 7 et +4 °C, et une stabilité d’au moins un mois à
-20 °C. Il est fragile en milieu alcalin. L’ajustement du pH à la neutralité dès la
réception des échantillons pour une optimisation de la conservation est préférable.
✔ Au bout de trois cycles de congélation/décongélation, le cortisol libre urinaire
demeure stable
✔Etape de purification +++ avant dosage (extraction + Chromatographie
sur colonne)

✔Les GC exogènes interfèrent : Il faut préciser la nature aussi bien que la durée de la
coricothérapie.
✔ La consommation d’eau chez les patients admis pour suspicion de SC doit être
contrôlée ou standardisée. À défaut, un diagnostic à tort d’hypercorticisme peut être
établi. Des études ont montré qu’une augmentation de la consommation de fluides
(plus de 5 l/jour) provoquait une élévation de la sécrétion du CLU
❑ Méthodes de dosage
La complexité de cette matrice (différents métabolites stéroïdiens)
requiert une connaissance par le biologiste des limites des méthodes
analytiques et des facteurs pré-analytiques susceptibles d’influencer le
résultat.
Le dosage est préconisé avec une extraction suivie ou non d’une

purification chromatographique. Après la phase d’extraction, le cortisol
peut être dosé dans n’importe quel système de dosage de cortisol.
La plupart des laboratoires, à l’exception des laboratoires spécialisés,

utilisent des méthodes immunologiques compétitives non isotopiques
automatisées. Avec ces derniers, des problèmes de réactions croisées
sont observés lors d’un dosage direct.
Pour une détermination fiable de la cortisolurie, les méthodes par

chromatographie gazeuse couplée à la MS (GC-MS) ou HPLC / Détection
à l’aide de spectromètre à barrettes de diodes ou par couplage
chromatographie liquide-spectrométrie de masse non affectées
par la présence des métabolites urinaires
Méthode de référence, quantification précise

❑ Valeurs usuelles
On exprime le CLU en μg/24 h ou en nmol/24 h.
Le facteur de conversion est : μg/24 h x 2,76 = nmol/24 h.

L’intervalle de référence varie selon la technique employée, mais il
est généralement inférieur à 250 nmol/24h, avec une méthode de dosage
robuste
Un diagnostic du Syndrôme de Cushing est établi pour une valeur du CLU > 4
fois à la limite supérieure de l’intervalle de référence du laboratoire
(> 200 μg/24H)
En pratique clinique, le clinicien peut être confronté à des valeurs moins prononcées,
c’est le cas par exemple du pseudo-syndrome de Cushing (PSC) qui peut être dû à
un stress ou à un état dépressif.
❑ Recommandations
Des recommandations peuvent être attribuées à la phase pré-analytique :
􀁲 maîtriser le volume de liquide ingéré durant la période de recueil des

échantillons (< 5 l/jour).
􀁲 si la technique employée au laboratoire est immunologique, il est préférable

de confirmer l’hypersécrétion cortisonique avec un autre laboratoire utilisant
une méthode de référence (ou HPLC) sur un prélèvement au moins.
Dosage du 11 – Désoxycortisol plasmatique
❑ Intérêt (Composé S)
✔ Stéroïde surrénalien d’activité biologique nulle pratiquement
✔ Intermédiaire de biosynthèse du Cortisol
✔ Sécrété en faible quantité / Conditions physiologiques normales
Taux peut devenir important si déficit congénital surrénalien en 11- OHase
✔ Dosage utile en association à ceux du cortisol, au cours du test
à la métyrapone, au Synacthène

✔ Dosage dans sérum, rarement dans urines
✔ Sujet à jeun, au repos
✔ Technique RIA / Après étape de séparation par extraction et / ou Chromatographie
✔ 1.4 – 5.8 nmol/l (0.5 – 2.0 ng/ml)
Dosage ACTH= oriente vers le niveau d’atteinte

✔ Sang recueilli / Tube EDTA + Aprotinine (inhibiteur de protéases),
le matin, au repos
✔ Centrifugation rapide + conservation à +4°C/ Congélation
(molécule très fragile, dégradation possible et rapide)
✔ Dosage couplé à celui du cortisol plasmatique/ Tests Statiques
ou Epreuves dynamique
✔ Méthodes immunomètriques / Sandwich
Ultra sensible + spécifique
✔ 10 – 50 pg/ml (6 – 8H)
✔ < 20 pg/ml (18H) pg/ml × 0.22 = pmol/l
Dosage ACTH= oriente vers le niveau d’atteinte
❑ Le dosage de l’ACTH de base doit être contemporain à celui du

cortisol de base.
❑ L’interprétation du couple cortisol-ACTH de base permet de

différencier entre un sujet normal (cortisol et ACTH en zone normale)
et un hypercorticisme d’origine hypophysaire (maladie de Cushing) ou
surrénale (adénome surrénalien bénin ou malin).
Test au Synacthène®
❑ But du test
✔ Corticotrophine de synthèse (1,24 – tétracosactide)/ Pouvoir biologique de ACTH
✔ 2 formes pharmaceutiques (immédiate et retard)
✔ Permet exploration capacité sécrétoire de corticosurrénale
❑ Protocole (Synacthène Immédiat)

✔ Patient au repos, à jeun, vers 8h – 9h le matin
✔ En phase folliculaire précoce chez femme (J2- J5), si exploration déficit
enzymatique
✔ Prélèvement à T0 : Taux de base
✔ Injection/ IM ou IV de 0.25 mg de Synacthène immédiat
Prélèvements à T+30, T+60 min
❑ Interprétation
✔ des concentrations des stéroïdes étudiés, une heure après injection
✔ Concentration basale au moins × 2 = sujet normal
✔ Absence de réponse
Insuffisance surrénale
Test au Synacthène®
Test au Synacthène® (Suite)
❑ Protocole (Synacthène Retard)
✔ Injection/ Strictement IM de 0.50 mg (1mg) de Synacthène retard
✔ Prélèvements à T+30, T+1H, T+4H, T+8H, T+24H
✔ Dosages Urinaires J0 (taux de base), J2, J3, J4, J5.

❑ Interprétation
✔ Cortisol libre urinaire × 3 ou 4/ 24H = Normal
post injection
✔ Cortisolèmie × 2 ou 3 /En post injection, reste élevée à la

24ème heure
✔ Absence de réponse = Insuffisance surrénale périphérique

(ADDISON)
✔ Réponse positive= Insuffisance surrénale d’origine haute (HH)

Test au à la CRH
❑ But du test
✔ Modalité d’exploration de l’axe Hypophyso-surrénalien
✔ Permet d’apprécier la réserve en ACTH
❑ Protocole
✔ Produit administré : Corticoréline ou Stimu - ACTH®
✔ Mise en place d’1 voie veineuse, Injection de 100 µg de CRH
✔ Prélèvements à T-30, T0, T+15, T+30, T+60, T+90 et T+120 min/ Dosages
d’ACTH et de Cortisol plasmatiques
❑ Interprétation
✔ Pic d’ACTH de 100 à 200% au dessus des valeurs basales
entre 15 et 30 min
= Normal
✔ Cortisolèmie s’elève de 90 à 170% au dessus des valeurs
basales entre 30 min et 60 min post injection
✔ Réponse> Normale Maladie de Cushing
✔ Réponse Nulle Sécrétion ectopique d’ACTH

✔ Réponse explosive en ACTH + Faible ou Nulle en cortisol= Insuffisance
Surrénale Primitive
Test à la Métopirone
❑ But du test
✔ Permet d’apprécier l’intégrité de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien

✔ C’est un test de stimulation indirecte de l’ACTH
✔ Métyrapone:
= Agent thérapeutique dérivé de la pyridine
= Bloque la 11- βHydroxylase des mitochondries du cortex surrénalien
Chute sécrétion du cortisol
Levée du rétrocontrôle négatif au niveau HH/ cortisol
Hypersécrétion d’ACTH ► ► Formation accrue des précurseurs du cortisol
= ++ 11- désoxycortisol (composé S) = dosage suffisant
❑ Protocole
✔ Réalisé en milieu hospitalier / Surveillance médicale (Risque insuff. Surrénalienne aigue,

hématotox.)
✔ Analyses pouvant être effectuées: cortisol, ACTH, 11-désoxycortisol, β- lipotropine
plasmatique (β- LPH)
✔ J0 à 8H du matin: prélèvement sanguin du ou des paramètres témoins, Prise per os de
métopirone
test classique: 500 mg toutes les 4H/24H (adulte), 15mg/kg (enfant)

test rapide : prise unique à minuit de 1 à 2g (sans dépasser 3g)
✔ J1 à 8H du matin: prélèvement sanguin du ou des paramètres témoins

Test à la Métopirone
Test au à la Métopirone
❑ Résultat
✔ Normalement: Cortisolèmie effondrée <50 nmol/l, Taux 11 Désoxycortisol > 200

nmol/l, Taux basal, ACTH × 3 à 10
L’interprétation des réponses au test à la métopirone présente trois situations:
􀁲 Une réponse normale à la métopirone pour le composé S retrouve un taux très

élevé devant dépasser 80-100 ng/mL pour une valeur de base normale inférieure
à 10 ng/mL.
􀁲 Une absence de réponse du composé S dénote une anomalie hypothalamo-

hypophysaire ou surrénalienne.
Le dosage de l’ACTH précise le niveau de l’atteinte pathologique:
l’ACTH n’est pas augmenté en cas d’atteinte hypothalamo-hypophysaire,
en revanche une augmentation d’ACTH signe une atteinte surrénale.
􀁲 Une réponse explosive avec un composé S très augmenté évoque la maladie de

Cushing.
Test à la Dexamèthasone
❑ But du test
✔ Déxaméthasone = Corticoïde de synthèse, analogue structural du
cortisol
✔ Simule action du rétrocontrôle / cortisol au niveau HH
✔ Puissant inhibiteur , supprime sécrétion d’ACTH et de cortisol
✔ Les tests de freinage par DXM contrôlent l’intégrité des organes de rétrocontrôle
(hypothalamus-hypophyse) et évalue le caractère autonome de la sécrétion
cortisolique dans la recherche des causes d’un hyperfonctionnement surrénalien.
Test à la Dexamèthasone
❑ Protocole
✔ Produit administré = Déxaméthasone
✔ Analyses effectuées = ACTH, Cortisol sérique, cortisol libre urinaire
❑ Déroulement du test
✔ Freination « minute » = Test de freination nocturne rapide
✔ Freination standard =
Freination à dose faible
Freination à dose forte

Test de freinage rapide à la Dexamèthasone
❑ Technique
✔ Test simple, économique, peut être réalisé en ambulatoire
✔ Permet d’éliminer un sd. de Cushing ou d’affirmer la guérison
✔ Prélèvement à J0 à 8H du matin : Dosage cortisolèmie, ACTH
✔ Prise/VO à minuit de 1mg de déxaméthasone
✔ Arrêt de tout traitement depuis 24H

❑ Interprétation
✔Réponse Positive Cortisol à 8H < 140 nmol/l (=Normale)

Test de freinage faible à la Dexamèthasone
❑ Technique
✔ J0 (témoin): Recueil urines des 24 H : Dosage cortisol Libre Urinaire
✔ Prise/VO de 0.5 mg de déxaméthasone toutes les 6H / 48 H + recueil

urines des 24H (Diurèses J1 et J2 séparées)
✔ J3: Recueil urines des 24H : Cortisol libre urinaire + dosage Cortisol
sanguin à 8H + Cortisol salivaire
❑ Interprétation
✔ Utile au diagnostic positif du Sd de Cushing
✔ Plus spécifique que test précédent
✔ Réponse Positive à 3 jours pour résultats suivants :
Cortisol libre urinaire < 55 nmol/24h
Cortisol sanguin < 140 nmol/l
✔ Freinage Insuffisant dans le sd de Cushing

Test de freinage fort à la Dexamèthasone
❑ Technique
✔ Prélèvement à J0 à 8H du matin : Dosage cortisolèmie
✔ Prise/VO à minuit de 8mg de déxaméthasone
✔ Requiert surveillance médicale stricte: pouls, tension, kalièmie
✔ Intérêt dans diagnostic étiologique du sd. de Cushing (le diagnostic de

Cushing est déjà établi) : Différencier une origine hypophysaire d’une
origine ectopique de l’ACTH
❑ Interprétation
✔ Réponse Positive (Normale)
ACTH Fréinée, Cortisol sanguin < 50 % du taux de base
CLU effondré
✔ Fréination partielle dans maladie de Cushing
> 50 % du taux du cortisol libre urinaire
✔ Absence de freination dans Sd. Para néoplasiques

sécrétions ectopiques d’ACTH
Réponses différentielles aux tests de freinage et de stimulation entre maladie de
Cushing et tumeur surrénale. (Examen)
Le dosage de l’ACTH de base doit être contemporain à celui du cortisol de base.

L’interprétation du couple cortisol- ACTH de base permet de différencier entre un
sujet normal (cortisol et ACTH en zone normale) et un hypercorticisme d’origine
hypophysaire (maladie de Cushing) ou surrénale (adénome surrénalien bénin ou
malin).
C- Exploration de la fonction Minéralocorticoïde
Dosages hormonaux
✔ Aldostérone plasmatique + urinaire
✔ Rénine, Angiotensine II
Tests statiques
Epreuves dynamiques
• Test de Charge sodée

• Test au Captopril
Dosage de l’Aldostérone
✔ Sang recueilli / Tube EDTA ou hépariné : dosage plasmatique
✔ Recueil urines de 24h + acidification
✔ Patient au repos, en situation de décubitus complet depuis 1 à 2H

(si dosage en position couchée), ou ayant déambulé depuis 1h
(si dosage en position debout) avant prélèvement : orthostatisme
double les valeurs d’aldostérone
✔ Régime normo sodé
✔ Méthodes immunochimiques / Compétition (Traceur radioactif

/Chimiluminescent)
✔ Qualité des dosages liée à la spécificité de l’Ac

✔ Sujet couché : 8 - 172 pg/ml Sérum
✔ Sujet debout : 30 - 355 pg/ml
✔ 4 – 10 ng/24H ► Urines
Dosage de Rénine
❑Phase pré analytique
✔ Sang recueilli / Tube EDTA ou hépariné : dosage plasmatique
✔ Echantillon rapidement centrifugé, conservé congelé (si non

activation de pro rénine = forme inactive de rénine, taux
circulant très important)
✔ Souvent couplé au dosage Aldostérone
✔ Patient au repos, en situation de décubitus complet depuis 1 à 2H

(si dosage en position couchée), ou ayant déambulé depuis 1h
(si dosage en position debout) avant prélèvement
✔ Contrôle du bilan hydro sodé / Absence de prise de diurétiques ou

de traitement hypotenseur
Dosage de Rénine
▪ Mesure de la rénine (protéine): Mesure pondérale de la rénine

Technique immunoradiomètrique «sandwich »
❑ Position couchée ❑ Position debout

3.6 - 20 pg/ml
5.1 – 38.7 pg/ml (<40 ans)
0.1 - 16 pg/ml
0.4 - 33 pg/ml (>60 ans)
1.1 - 20 pg/ml
1.8 - 60 pg/ml (40 - 60ans)
C- Exploration de la fonction Minéralocorticoïde (Suite)
Tests dynamiques: Test de charge en sérum salé
❑ Modalités du test
✔ Perfusion de 2L de sérum physiologique /2 – 4H
✔ Dosage Aldostéronèmie avant et après perfusion
✔ Requiert surveillance médicale stricte, surtout si HTA
❑ Interprétation
✔ Sujet normal: Expansion volémique
Diminution sécrétion Aldostérone (conc. Aldost.<6 pg.ml)
✔ Hyperaldostéronisme
conc. Aldost. > 8 - 10 pg.ml

C- Exploration de la fonction Minéralocorticoïde (Suite)
Tests dynamiques: Test au Captopril
❑ But du test
✔ Le captopril =Inhibiteur de l’enzyme de conversion, qui freine
synthèse de l’angiotensine II et donc synthèse et libération
d’aldostérone par la surrénale
✔ Le but du test = Evaluer si sécrétion Aldostérone est encore

dépendante du système rénine – angiotensine
❑ Modalités du test
✔ Administration, le matin d’1 dose de Captopril de 1mg/kg, après une heure
en position couchée
✔ Prélèvements effectués aux temps 0, 60 et 120 min
✔ Test moins dangereux que celui de perfusion salée
❑ Interprétation
✔ Dans Adénomes:Absence de modification Aldost. Plasm
D- Exploration des androgènes surrénaliens
Dosages hormonaux
DHEA
S-DHEA
4- Androstène dione (∆4)
DHEA et DHAS
∆5 stéroïdes à faible pouvoir androgénique
Taux de production :
[DHAS] ~ 1000 fois supérieures à celles de DHEA

(ex: 250 µg/dl vs 250 ng/dl)
Variations au cours du nycthémère:

DHEA Oui
DHAS Très faibles
Réponse au Synacthène®:
DHEA oui (Stimulable par test au Synacthène)
DHAS non
DHEA et DHAS (Suite)
❑Prélèvement/ Tube sec, mention de DDN, sexe, jour du cycle: DHEA
❑ Prélèvement/ EDTA, ou tube sec : SDHEA (test + utile)
❑ Dosages RIA
DHAS Direct (car présent en quantité > > >)

DHEA Après extraction (+ chromatographie)
pour éliminer forme sulfatée
Intérêt du dosage de DHAS
Diagnostic des pubertés précoces et retardées
Exploration des hyperandrogénies

∆4-Androstènedione
Chez l’homme: Stéroïde d’origine surrénalienne
Chez la femme : - Principal Androgène (origine mixte, surrénalienne 1/3

et ovarienne 2/3)
- Conversion périphérique en Testostérone
Prélèvement : Sérum ou Plasma/ Conservé congelé
En phase folliculaire précoce chez la femme
Dosage RIA/ Compétition

- Direct ou avec extraction + chromatographie
Intérêt du dosage
- Exploration des hyperandrogénies chez la femme
- Exploration des pathologies surrénaliennes chez l’homme

❑ Valeurs de référence: Variables avec Techniques
✔ Homme: 1.5 – 9.0 ng/ml

✔ Femme: 1.2 – 8.5 ng/ml DHEA
✔Homme: 1450 – 3700 ng/ml

✔ Femme: 350 – 2950 ng/ml S DHEA +++
✔ Jusqu’à 5 ans : Faibles
✔Homme: 0.5 – 2.5 ng/ml ∆4-Androstènedione

✔ Femme: 0.7 – 3.5 ng/ml
E- Exploration du déficit en 21 OH-ase
Dosage de la 17 OH progestérone plasmatique
❑ Prélèvement: Tube hépariné ou sur EDTA à jeun, au repos, en début
de phase folliculaire (2è – 5è j) chez femme
❑ Dosage Radio immunologique /Après extraction par solvant organique
❑ Variations au cours du nycthémère/ Age/ Sexe/ Phase du cycle menstruel
❑ Dosage à l’état basal (concentration élevées dans déficit complet) ou
après test au Synacthène (diagnostic du déficit incomplet, à révélation tardive)

PATHLOLOGIE DE LA CORTICOSURRENALE
A- HYPERFONCTIONNEMENTS
Syndrome de cushing Aspect macroscopique d’un adénome

surrénalien hyper sécrétant
1- Hyperfonctionnement Glucocorticoïde = Sd. Cushing
❑ Définition
✔ Ensemble des symptômes + signes cliniques survenant à la suite d’une

cortisolémie et de la perte de ses variations nycthémérales
❑ Diagnostic : 3 étapes
•Démontrer hypercortisolisme
perte rythmicité nycthémérale

excrétion urinaire du cortisol
absence de suppression du cortisol par les GC
• Etablir cause du sd./ Evaluation fonction corticotrope par tests dynamiques
• Rechercher tumeur responsable du syndrome

❑ Diagnostic positif
Signes biologiques
✔ Excrétion urinaire cortisol

✔ Absence de freination / Test de freination nocturne
✔ Perte rythmicité circadienne de la sécrétion du cortisol
✔ Signes non spécifiques : Hyperglycémie, hyperleucocytose
Signes Cliniques
✔ Obésité facio tronculaire (buffalo – neck)

✔ Faiblesse musculaire)
✔ Complications cardiovasculaires (HTA, Insuffisance cardiaque)
✔ Signes d’hyperandrogènie (Acnée, Hirsutisme)
✔ Signes osseux (Ostéoporose, tassement vertébral)
❑ Diagnostic positif
Signes biologiques
✔ Excrétion urinaire cortisol

✔ Absence de freination / Test de freination nocturne
✔ Perte rythmicité circadienne de la sécrétion du cortisol
✔ Signes non spécifiques : Hyperglycémie, hyperleucocytose, polyglobulie
Signes Cliniques
✔ Obésité facio tronculaire (buffalo – neck)

✔ Faiblesse musculaire
✔ Complications cardiovasculaires (HTA….)
✔ Signes d’hyperandrogènie (Acnée, Hirsutisme)
✔ Signes osseux (Ostéoporose, tassement vertébral)
❑ Diagnostic Etiologique
Tests utilisés
✔ Test de freination à dose forte / Dexaméthasone
✔ Test à la corticolibérine (CRH)
✔ Dosage de l’ACTH plasmatique

ETIOLOGIES
Test à la déxaméthasone : cortisolèmie à moins de 50%

Test à la CRH : ACTH + Cortisolèmie
Test à la déxaméthasone : Insuffisance de freination

Test à la CRH : Absence de réponse
2- Hyperfonctionnement Minéralo corticoïde
= Hyper minéralocorticismes ou Hyper aldostéronisme
Primitif : I
Secondaire : II
2.1- Hyper minéralocorticismes
2.1.1- Hyper aldostéronisme I = Sd. de CONN
❑ Définition
✔ Production excessive + autonome d’Aldostérone
✔ Cause rare, mais non exceptionnelle d’HTA sévère
❑ Etiologies
• Adénome des surrénales = Adénome de CONN (traitement chirurgical)
• Hyperplasie bilatérale de la zone glomérulée du cortex surrénalien

(traitement médical / Diurétiques)
❑ Signes cliniques
▪ Faiblesse musculaire, spasmophilie, paresthésie

2.1.2- Hyper aldostéronisme II
Définition
✔ Etiologie plus fréquente / Forme primitive
✔ Peut être associé / affections diverses (sécrétion de rénine)
- Insuffisance cardiaque congestive

- cirrhose ascitique
- Sd. Néphrotique
- Sténose de l’artère rénale
- Tumeurs sécrétant rénine
- Sd. de Bartter (pathologie héréditaire de réabsorption rénale de

sodium: perte rénale de sodium qui stimule sécrétion Aldostérone,
conduit à hypoK+)
2.1.3- Dépistage
Repose / dosage Aldostérone + mesure Activité Rénine Plasmatique sur même éch.
Rapport r = Ald/ ARP
- r < 100 Diagnostic Sd de Conn exclu
- 100 < r < 800 Diagnostic Sd de Conn possible
(confirmation/ test de charge en sel : [Ald] reste élevée > 240 pmol/l)
- r > 2000 Diagnostic Sd de Conn vraisemblable

3- Hypercorticisme Androgènique
Syndrome de Virilisation (expression clinique chez femme/ enfant)
Hyper androgénie pure
Hyper androgénie mixte

3.1- Hyper androgénies pures
= Hyper androgénie en est l’expression clinique majeure
Tableau clinique de virilisation en fonction de l’age
✔ chez jeune fille : aménorrhée II, stérilité, avortements spontanés,

pilosité accrue, acné séborrhéique, raucité de la voie
✔ chez enfant : pseudo hermaphrodisme chez fœtus entre 3è et 5è

mois, accélération de la courbe de croissance et de l’age osseux
Etiologies : 2 principales causes
Tumeurs androgéniques des surrénales
Hyperplasies congénitales des surrénales

Tumeurs androgéniques des surrénales
⮚ Adénome ou surtout Carcinome
⮚ peu fréquentes, se voient surtout chez jeunes avant et après
puberté avec nette prédominance féminine
⮚ Installation rapide d’1 syndrome de virilisation intense due à une
production massive d’androgènes faibles DHEA et SDHEA
⮚ Absence de stimulation / ACTH et de freination / Déxaméthasone
de la production d’androgènes
⮚ Ensemble de maladies héréditaires métaboliques des glandes

surrénales / Biosynthèse des hormones stéroïdes
⮚ Expression clinique dépendant position enzyme déficitaire
- Bloc de la 21-OHase : 95% des cas d’HCS, taux 17 α-OH

progestérone / Plasma,
- Bloc en 11 β OHase : 5%, accumulation du 11-désoxycorticostérone

responsable de HTA (car propriétés de rétention hydrosodée)
- Autres formes : 17 α OHase, 3 β Oh stéroïde DSHase, ∆4, 5 –

Isomérase = Rares
⮚ Ensemble de maladies héréditaires métaboliques des glandes

surrénales / Biosynthèse des hormones stéroïdes
⮚ Expression clinique dépendant position enzyme déficitaire
- Bloc de la 21-OHase : 95% des cas d’HCS, taux 17 α-OH

progestérone / Plasma, au moins 2 jours après naissance (si non
interférence 17 OH P d’origine maternelle)
- Bloc en 11 β OHase : 5%, accumulation du 11-désoxycorticostérone

responsable de HTA (car propriétés de rétention hydrosodée)
- Autres formes : 17 α OHase, 3 β Oh stéroïde DSHase, ∆4, 5 –

Isomérase = Rares

3.2- Hyper androgénies mixtes
= Hyper androgénie associée à 1 production accrue de gluco- et minéralo-corticoïdes

PATHLOGIE DE LA CORTICOSURRENALE
B- HYPOFONCTIONNEMENTS
= Insuffisances surrénales
Déficit de sécrétion hormones corticosurrénales ( GC, MC,

Androgènes surrénaux)
Chroniques ou aigues
Primitives (conséquence lésion des surrénales)
Secondaires (liées déficit en ACTH/ Atteinte HH)
- Asthénie, anorexie,amaigrissement, soif, hypotension

orthostatique, diarrhées
- Hyponatrèmie, hypoglycèmie,lymphocytose, éosinophilie,anémie
1- Insuffisances surrénales chroniques
Primitives = Maladie d’Addison
- Historiquement liées à la tuberculose
- Traitement / GC
- Destruction auto-immune du cortex surrénal ou infectieuse (SIDA,
tuberculose……)
- Cliniquement : Mélanodermie (reflet ACTH élevée = mélanostim)
Hypotension marquée (hypoaldostéronisme)
- Hyperkalièmie
- Hyponatrémie, hypochlorurémie, acidose métabolique, hyperazotémie=
y a plus élimination NH4+ donc azote éliminé dans foie sous forme d’urée)
Primitives = Maladie d’Addison
Secondaires / Pathologies HH
- Déficit corticotrope isolé en CRH ou ACTH
- corticothérapie,
Diagnostic biologique et étiologique
- Cortisolèmie matinale de base < 83 nmol/l
- [ACTH] plasmatique
> 100 pg/ml : Insuffisance surrénale primitive
Diminuée : secondaire
- [Aldost] plasmatique basse / Taux élevé de rénine
- Tests dynamiques (à la CRH p. ex) :
Utilisés pour préciser niveau de l’atteinte
- Intérêt exploration radiologiques:
TDM des surrénales / IRM ou TDM hypophysaire

2- Insuffisances surrénales aigues
- Souvent secondaire / Insuff. Surrénale lente, méconnue, non traitée dans une situation
- de stress,
- d’agression physique (déshydratation, intervention chirurgicale, infection )
ou psychique
ou favorisée / Erreur thérapeutique (régime sans sel, diurétiques, arrêt inopiné
hormonothérapie substitutive)
-Inaugurale / Hémorragie bilatérale des surrénales ou thrombose artérielle ou veineuse
surrénale
- Evolution vers collapsus CVX et mort si absence de traitement

Cortex Surrenalien Mars 2021

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Cortex Surrenalien Mars 2021

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

LE CORTEX SURRENALIEN

Physiologie, Exploration Biochimique et Pathologie

• Décrire les différentes explorations biochimiques

• Distinguer les différentes pathologies

• Troubles liées à leur hypofonctionnement

▪ zone glomérulée externe

Les hormones stéroïdes sont fabriquées par plusieurs organes : ovaires,

C’est un ensemble de réactions biochimiques qui ont pour substrat initial le

Une fois dans le cortex surrénalien, et en fonction de la couche où il se trouve

1 = 20, 22- Desmolase 6 = 18- OH ase

Ces hormones ont de grandes propriétés lipophiles et traverse donc la

1 = 20, 22- Desmolase 6 = 18- OH ase

CRH = Corticolibérine / Hypothalamus

✔ Contrôle activité zones fasciculée + réticulée

❑ Rétrocontrôle négatif / Cortisol sur libération ACTH hypophysaire

✔ Permet à l’organisme de répondre aux situations de stress important

• 80% de Cortisol circulant = Lié à Transcortine ou CBG (Corticosteroid

Toute modification / Conc. Prot. Liaison

Modification de la. Cortisolèmie totale, le cortisol libre demeure normal

+++ Synthèse Aldostérone /

• Absence de rythme circadien : Taux plasmatiques

• Mais Sécrétion possible / Zone réticulée du cortex surrénalien

Rôle développement caractères sexuels

DHEA et S- DHEA +++

∆4- Androstène-dione + Testostérone <<<

90% liés à Albumine +++/ 3% à SHBG (Sex. Hormone-

✔ Par compétition (PM <300g/mol)/Directs ou aprés ttt préalable du

✔ ACTH (évaluer axe hypophysosurrénal)/ β-LPH

❑ Phase pré analytique

Mesures au cours du cycle : 8H, 12H, 16H, 20H et 24H +

⮚ Les seuils du cortisol sérique basal prédictif d’une

⮚ Un cycle normal présente un maximum à 08H du matin et

⮚ La perte du cycle est un élément de diagnostic des

Nieman LK, Biller BMK, Findling GW, et al.

❑ Phase pré analytique

❑ Phase pré analytique

Le dosage est préconisé avec une extraction suivie ou non d’une

La plupart des laboratoires, à l’exception des laboratoires spécialisés,

Pour une détermination fiable de la cortisolurie, les méthodes par

Méthode de référence, quantification précise

Le facteur de conversion est : μg/24 h x 2,76 = nmol/24 h.

􀁲 maîtriser le volume de liquide ingéré durant la période de recueil des

􀁲 si la technique employée au laboratoire est immunologique, il est préférable

❑ Phase pré analytique

❑ Phase pré analytique

❑ Le dosage de l’ACTH de base doit être contemporain à celui du

❑ L’interprétation du couple cortisol-ACTH de base permet de

❑ Protocole (Synacthène Immédiat)

✔ Injection/ Strictement IM de 0.50 mg (1mg) de Synacthène retard

✔ Prélèvements à T+30, T+1H, T+4H, T+8H, T+24H

✔ Dosages Urinaires J0 (taux de base), J2, J3, J4, J5.

✔ Cortisolèmie × 2 ou 3 /En post injection, reste élevée à la

✔ Absence de réponse = Insuffisance surrénale périphérique

✔ Réponse positive= Insuffisance surrénale d’origine haute (HH)

basales entre 30 min et 60 min post injection

✔ Réponse> Normale Maladie de Cushing

✔ Réponse Nulle Sécrétion ectopique d’ACTH

✔ Permet d’apprécier l’intégrité de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien

✔ Réalisé en milieu hospitalier / Surveillance médicale (Risque insuff. Surrénalienne aigue,

test classique: 500 mg toutes les 4H/24H (adulte), 15mg/kg (enfant)

✔ J1 à 8H du matin: prélèvement sanguin du ou des paramètres témoins

✔ Normalement: Cortisolèmie effondrée <50 nmol/l, Taux 11 Désoxycortisol > 200

L’interprétation des réponses au test à la métopirone présente trois situations: