Les Ovaires

Dr MARIEM SAMB
Dr HAMZA ASSDIR
Dr HIND BAKOUCHI

D.E.S BIOLOGIE CLINIQUE 2023-2024 1

 PLAN
I. GENERALITÉS III. EXPLORATION
1. Définition 1. Statique
2. Intérêt 2. Dynamique
3. Bases anatomiques des ovaires
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES ET
II. PHYSIOLOGIE DE L´OVAIRE PHYSIOLOGIQUE
1. Fonction exocrine CONCLUSION
2. Fonction endocrine
3. Cycle menstruel

2
 I. GENERALITÉS

1.Définition:

 Glandes génitales femme

 Produit ovule et hormones sexuelles
 Forme et taille d’une amande,
 Situés dans le bassin, de chaque côté de l’utérus.
 Ils font partie de l’appareil reproducteur de la femme.

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 I. GENERALITÉS

2. Intérêt:

 Rôle central dans la reproduction

 Cible de contraception hormonale
 Siege pathologies/ SOPK
 Mise en place de traitement d’infertilité/PMA

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 I. GENERALITÉS

3. Bases anatomiques des ovaires:

 2 ovaires de part et d'autre de l’utérus

= gonades femelles = organes sièges
de l’ovogénèse (formation des
ovocytes)
 Forme ovoïde, aplatis
 Adulte : 4cm de long, 2cm large, 1 cm
d’épaisseur

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 I. GENERALITÉS

3. Bases anatomiques des ovaires:

 Trois éléments importants :

 L’épithélium ovarien qui
délimite le tissu conjonctif,
 le cortex dans lequel se trouvent
les follicules
 la médulla au centre ovarien

Ovaire : coupe sagitale 6

 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

Double fonction,

Fonction exocrine:
la croissance, la maturation et la libération du gamète femelle mûr,
l'ovocyte deux processus intimement liés: l'ovogénèse et la
folliculogénèse.
Fonction endocrine:
synthèse des stéroïdes sexuels (estradiol et progestérone) à partir du
cholestérol.

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

1. Fonction exocrine: Ovogénèse

 Processus gamète femelle (l'ovocyte II bloqué en

métaphase II) puis la formation de l'ovule.

 Début, vie fœtale, s'arrête enfance puis reprise à la puberté

façon cyclique mais elle ne se termine qu'en cas de
fécondation.

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

1. Fonction exocrine: Ovogénèse

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

1. Fonction exocrine: Ovogénèse

o Pendent la vie fœtale:

 Phase multiplication

 ovogonies se multiplient par mitoses ≈ 6 à 7 millions d'ovogonies (2n

chr) mais beaucoup dégénèrent.
 le début de la phase d'accroissement ovocytes I (2n chr).
 début de la phase de maturation, mais la division réductionnelle se bloque
en prophase I.
 A la naissance, ≈ 1 millions d'ovocytes I bloqués en prophase I
10
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

1. Fonction exocrine: Ovogénèse

o Pendant l'enfance: ovogenèse bloquée (Repos), mais les ovocytes I

continuent à dégénérer pour atteindre 400 000 au début de la puberté.

o Depuis la puberté jusqu'à la ménopause et au cours de chaque cycle:

 phase d’accroissement

Les ovocytes I reprennent leur phase d'accroissement matière

réserve

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

1. Fonction exocrine: Ovogénèse

 Phase maturation
 Vers le 13ème jour du cycle, un seul ovocyte I reprend maturation (division
réductionnelle) : un ovocyte II et un 1er globule polaire.
 L'ovocyte II subit la division équationnelle mais cette division se bloque en
métaphase II.
 A ce stade l'ovocyte II est expulsé de l'ovaire, c'est l'ovulation. L'ovocyte II
rejoint l’ampoule de la trompe
12
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

1- Fonction exocrine: l’ovogenèse

 En cas d'une fécondation:

La pénétration d'un spermatozoïde dans l'ovocyte II déclenche la reprise de la

division équationnelle (fin de la maturation) qui se termine pour donner deux
cellules haploïdes à n chromosomes simples: un ovule (ovotide) et un 2ème
globule polaire.
13
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

1- Fonction exocrine: folliculogenèse:

follicule primordial follicule mûr

 Début 20ème semaine développement embryonnaire ménopause.

 Stock de 7 millions de follicules : à 5 mois de vie fœtale.
 Dès la vie fœtale, dégénérescence de la réserve folliculaire appelé atrésie
folliculaire
 1-2 millions à la naissance
 400 000 au début de la puberté
 entre 300 et 400 sont potentiellement utiles de la puberté à la ménopause.

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

1.Fonction exocrine: Folliculogenèse

1: Ovocyte I bloqué en prophase I, A: Follicule primordial,

2: Cellule folliculaire,
3: Thèque externe, B: Follicule primaire,
4: Thèque interne, C: Follicule secondaire,
5: Granulosa,
6: Zone pellucide,
D: Follicule tertiaire ou cavitaire,
7: Cavité folliculaire, E: Follicule mûr ou de De Graaf
8: Corona radiata,
9: Antrum,
10: Cumulus oophorus. 15

1. Fonction exocrine: folliculogenèse
Follicule primordial
40 m
Ovocyte I (bloqué en prophase I)
entouré d’une seule couche
de cellules folliculeuses
endothéliformes (aplaties)
II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE
Follicule primaire
60 m
Ovocyte I entouré
d’une seule couche de cellules
folliculeuses
Sécrétion de la ZONE
PELLUCIDE
Follicule secondaire Follicule tertiaire
~ 60 à 200 µm ~ 200 à 1600µm
Le follicule primaire continue à se un ovocyte I entouré de la
développer. Une couche se forme entre GRANULOSA
l'ovocyte et les cellules formation de la CAVITÉ
folliculaires (zone pellucide). ANTRALE ou ANTRUM
Ovocyte I entouré de plusieurs couches (liquide folliculaire)
de cellules folliculeuses formant la THÈQUE INTERNE :
GRANULOSA Œstrogènes
Début de formation de la THEQUE THÈQUE EXTERNE :
INTERNE : sécrétion Œstrogènes tissu conjonctif de soutien
concentration plus élevée
d’hormones stéroïdes
Follicule mûr
1600 à 2300 µm
Formation d'une seule
cavité folliculaire en
forme de croissant :
l'antrum, remplie de
liquide folliculaire.
L’ovocyte I bloqué en
prophase I, entouré
d’une zone pellucide
et d’une couche des
cellules folliculaire : la
corona radiata, flotte
dans cette cavité et est
rattaché à la
granulosa par
le cumulus oophorus.
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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine:
Sécrétion / follicule
D'HORMONES SEXUELLES
 Les œstrogènes
 la progestérone
 les androgènes
La biosynthèse se fait à partir du cholestérol (C27). Le profil de la sécrétion des
œstrogènes et de la progestérone est caractéristique du cycle ovarien menstruel
de la femme.
 De GLYCOPROTÉINES
 Inhibine A et B
 Hormone antimüllérienne AMH
 Activine 17
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine:

Les androgènes

 D4, T, synthétisées par le stroma ovarien et la thèque interne du follicule

 DHT synthétisée à partir de la T au niveau de la peau
Les oestrogènes

Estrone (E1) et estradiol (E2) secrétées à partir des androgènes sous l’action
d’une aromatase, Sécrétées à chaque étape du cycle par l’ovaire
 Peuvent être sécrétées par le tissu adipeux

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine:
Les oestrogènes
œstrone : E1 et œstriol : E3
Œstrone, E1 Œstriol, E3

• Sécrétion faible Chez la femme en âge • Chez la femme en âge de reproduction:

de reproduction : Faibles concentrations.
Conversion enzymatique de Hydroxylation hépatique de l'E1 et de
l'androstènedione. l'E2.

* Chez la femme ménopausée : * Au cours de la grossesse :

E1 et son sulfate: principal œstrogène Quantité massive (bon index de vitalité
circulant. fœtale)
Synthétisé par l'unité foeto-placentaire.

Hormones progestatives
19
 Prog et 17OHP
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine:

 2 voies de synthèse
 Voie dite « D4 » et voie dite « D5 »
 Prog seulement par la voie D4
 La synthèse et la sécrétion de Prog et d’E2 varient en permanence au
cours du cycle
 La synthèse des androgènes par le stroma ovarien est constante tout au

long du cycle
20
II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

21
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine:
 Inhibines :

Gp hétérodimériques
[inhibine A] sériques max à la phase lutéale
[inhibine B] sériques max au milieu de la phase folliculaire cellules granulosa
 Suppresseur de la synthèse de FSH.
 La LH n’est pas influencée par l'inhibine.
 Action inhibitrice sur les autres follicules ovariens en voie de développement:
 Bloquent l'aromatase diminuant ainsi la transformation de testostérone en oestradiol par les cellules de
la granulosa.

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine:
 L’AMH (hormone anti-mullérienne)

 Meme hormone chez le mâle et la femelle : différents

rôles/régulation
 Chez la femme :
 Marqueur de tumeur de la granulosa
 Mesure de la réserve ovarienne

23
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine:
 Activine

• Homodimères de sous-unité β :Synthétisée au niveau des cellules hypophysaires et au niveau

ovarien, Taux plasmatiques stables au cours de la vie

• Rôles :

 Sensibilise les cellules de la granulosa des cellules matures (activité aromatase +) à la FSH
 Inhibe la synthèse des androgènes dans les cellules thécales
 Inhibe la lutéinisation des cellules immatures

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine: Rôles des H stéroïdes

 ESTROGENES
Tractus génital activité trophique
 Reconstruction endomètre en début de cycle
 Sécrétion de glaire cervicale
 Croissance des canaux galactophores
Autres tissus
 Croissance, minéralisation osseuse, maturation squelettique
 Répartition gynoïde du tissu adipeux
 Synthèse de protéines hépatiques (SHBG, lipoprotéines, facteurs de coagulation)
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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine: Rôles des H stéroïdes

 PROGESTERONE

 Optimise la muqueuse de l’endomètre pour la

nidation
 Effet hyperthermique décalage thermique
 Effets sédatifs à des taux élevés

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine: transport des H stéroïdes

 Proteines de transport
Sex Hormone Binding Globulin (SHBG, SXB)
• Lie fortement la DHt, la T et l’E2
• Mais faiblement la DHEA et la D4
• Marqueur de l’imprégnation estrogénique
Corticosteroid Binding Globulin (CBG)
• Lie fortement la Progestérone
L’albumine
• lie toutes les H avec une faible affinité
27
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine: transport des H stéroïdes

 Conséquences de ces liaisons :
 Biodisponibilité, bioactivité fonction de la concentration des
protéines porteuses
•Dosage simultané de l’hormone et de la protéine porteuse
pour l’interprétation

 Choix du dosage :
• Hormone totale (libre et liée)
• Hormone libre +++

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine: régulation de l’activité ovarienne

– Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien

 L’hypothalamus contrôle la sécrétion de l’hypophyse gonadotrope par la

sécrétion pulsatile de GnRH

 L’hypophyse traduit le signal par l’élaboration et la sécrétion

2 hormones gonadotropes : FSH et LH

 Ces gonadotrophines déterminent la sécrétion des stéroïdes ovariens

et l’ovulation

 Les stéroïdes sexuels (estrogènes et progestérone) exercent à leur tour un

rétrocontrôle sur l’activité basale et cyclique de l’hypothalamus et
l’hypophyse. 29
II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

30
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

2. Fonction endocrine: régulation de l’activité ovarienne

Rétrocontrôles exercés par les hormones ovariennes

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

Rétrocontrôles

 Début phase folliculaire, une faible augmentation du taux des œstrogènes

inhibe la sécrétion de FSH et de LH, c'est la rétroaction négative.
 Fin de la phase folliculaire, forte augmentation du taux des œstrogènes (par
croissance du follicule) déclenche les pics FSH et LH. Il se produit une
rétroaction positive entraînant l’ovulation.
 En phase lutéale, les taux élevés de progestérone et œstrogènes inhibent la
sécrétion de LH et FSH. Il y a rétroaction négative.

32
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

3. le cycle menstruel:

Cycle est souvent de 28 jours (24-35j).

Induit sécrétions hormonales de l’hypophyse et de l’ovaire
Compréhension phénomènes physiologiques: reproduction et
contraception
Expliquer pathologies fonctionnelles de l’appareil génital féminin.

33
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

3. le cycle menstruel:
 Ensemble des phénomènes physiologiques
 Périodiques , préparant organisme à la fécondation.
 Menstruations ( desquamation de la partie
superficielle de l’endomètre).
= Manifestation la plus visible de ces modifications

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II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

35
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

Axe hypothalamo-hypophysaire chez la femme

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

3. le cycle menstruel:

37
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

3. le cycle menstruel:

Phase folliculaire

-Maturation du Follicule ovarien dominant ou follicule de Graaf

-Maturation sous contrôle de FSH
-Sécrétion importante d’oestradiol
-Prolifération de l’épithélium endothélial
- Production importante d’inhibine B (cellules de la granulosa)

 Maturation de l’ovule 38
 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

3. le cycle menstruel:

 Phase ovulatoire

-Apparition d’un pic de LH déclenché par taux élevé d’oestradiol

-L’ovocyte II ( métaphase II ) libéré
-Le corps jaune va sécréter l’oestradiol, la progestérone et l’inhibineA

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

3. le cycle menstruel:

 Phase lutéale
-Sécrétion importante de progestérone
-Cellules épithéliales deviennent des cellules sécrétrices
-Formation dentelle utérine

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 II. PHYSIOLOGIE DE L’OVAIRE

3. le cycle menstruel:

 Fin de la phase lutéale

-régression du corps jaune
- Diminution oestradiol, progestérone et inhibine A
-FSH remonte
-Desquamation de l’endomètre et apparition des règles
-Fécondation: survie du corps jaune ( progestérone et oestrogènes) lors
du premier trimestre
41
III. Exploration biochimique des ovaires:
42
 III. Exploration biochimique

1 . Exploration statique:
A/ Exploration de la fonction ovarienne:

Œstrogènes : 17β Estradiol

Dosage des stéroïdes sexuels: Progestérone
Androgènes

Inhibine B
AMH

B/ Exploration de l’axe hypothalamo-hypophysaire:

Dosage des gonadotrophines: FSH

LH

43
1- Exploration statique:
A/ Exploration de la fonction ovarienne:
 Phase pré-analytique:
 Prélèvement par ponction plis du coude
 Sérum +++ (tube sec) ou Plasma (héparine)
 Écarter les échantillons hémolysés , lipémiques
 Conservation sérum : +4°C → 1 semaine / -20°C→6 mois à 1 an
1- Exploration statique:
A/ Exploration de la fonction ovarienne:
Phase pré-analytique:
 Prélèvement effectué entre J21 et J23 dans le cas de l’évaluation de l’état du
corps jaune (progesterone)
 Prélèvements réalisés à J3- J4 du cycle (androgenes)
 Prélèvements réalisés à J2 ou J3 du cycle (tube sec) car la concentration est
liée au nombre de follicules antraux (inhibine B)
 Prélèvement n’importe quel jour en cas d’aménorrhée ( inhibine B)
 Prélèvement effectuée à J3 du cycle en matinée ou J2 et J4 (AMH)
1/ Exploration statique:
A/ Exploration de la fonction ovarienne:
Renseignements cliniques:
Nom, prénom, date de prélèvement, traitements éventuels en cours
Pour femmes en âge d’activité génitale
 Présence ou non de règles
 Date des dernières règles
 Durée et régularité des cycles
Pour femme en période de ménopause
 La durée des cycles précédents
1/ Exploration statique:
A/ Exploration de la fonction ovarienne:
 ESTRADIOL:
Indications:
Jeune fille : diagnostic puberté précoce
Contrôler le bon fonctionnement et la survenue de l’ovulation
Bilan de stérilité́ (aménorrhée)
Insuffisance ovarienne
Évaluer le traitement substitutif (femme ménopausée)
Suivi de l’ovulation en AMP (apprécier les phénomènes de croissance et de
maturation folliculaires)
 III. Exploration biochimique

1/ Exploration statique:
A/ Exploration de la fonction ovarienne:
ESTRADIOL:
Méthodes de dosage:
De référence: CPG + SM
Principe:
molécules de l’échantillons vaporisées sans décomposition par chauffage,
puis séparées selon leurs PM et polarités. Elles sont ensuite identifiées par
spectrométrie de masse; chaque molécule possédant un spectre de masse
caractéristique.
 III. Exploration biochimique

 De référence: CPG + SM

Chromatographe en phase gazeuse couplé à un spectrophotomètre de masse (CPG/MS) 49

 III. Exploration biochimique

ESTRADIOL:
Méthodes de dosage:
De routine: Immunoanalytique direct
Principe:
- Hormone à doser est incubée en présence d'un excès d'Ac
- Elle est reconnue par 2 Ac :
o le 1er fixe l’hormone / un épitope (fixé sur un support)
o le 2ème couplé à un marqueur fixe l’hormone / un autre épitope
- Lavage pour éliminer les Ac en excès
- Complexe Ag-Ac révélé grâce au traceur, la quantité d'hormone est
proportionnelle au signal émis par le traceur
ESTRADIOL:

Valeurs usuelles:
1/ Exploration statique:
A/ Exploration de la fonction ovarienne:
PROGESTERONE:
Indications:

• Diagnostic d’une insuffisance lutéale

• Affirmer la présence d’un corps jaune et donc d’une ovulation

• Femme enceinte: dosage préconisé au cours du premier trimestre (métrorragies

/ avortements à répétition)
PROGESTERONE:
Méthodes de dosages:
De référence: CPG + SM
De routine: Immunodosage ( Ac monoclonaux) + :
o Traceurs enzymatiques, chimiluminescents

o Traceur radio-isotopique à l’ I -125 (RIA)

PROGESTERONE:

De routine: Méthode par chimiluminescence (+++)

 PROGESTERONE
Valeurs usuelles:
• Variations : âge, sexe, période du cycle

• Grossesse: valeurs de progestérone (origine placentaire) et chutent après accouchement

 - Testostérone
- Dihydrotestostérone (DHT)
ANDROGÈNES: - Déhydroépiandrostérone (DHA ou DHEA)
- Déhydroépiandrostérone Sulfate (S-DHA)
Indications:
L’exploration de la fonction androgène est envisagée devant :

• Tableau clinique d’hirsutisme voire de virilisme

• Suspicion de syndrome des ovaires poly kystiques (SOPK)
• Trouble de l’ovulation ou du cycle non expliqué.

NB: Du point de vue physiologique l´ovaire ne doit pas secréter d´androgènes, ceux-ci sont d’origine surrénalien
 ANDROGÈNES:

Méthodes de dosage:
• Techniques immunologiques
faisant appel à un traceur
isotopique ou non

• Dosages réalisés après extraction

par un solvant et faisant appel à la
RIA par compétition

(valeurs faibles de
concentration pour lesquelles une
meilleure sensibilité est nécessaire)
Inhibine:
Indications:
• Évaluer la réserve ovarienne (consultation pour hypofertilité)
• Marqueur des tumeurs des cellules de la granulosa
Inhibine:

Methode de dosage:
Immunochimique: Immuno- enzymatique sur microplaque (ELISA)

Ac monoclonaux dirigés
contre les chaines β
Inhibine:

Valeurs usuelles:

tableaux comparatifs montrant la baisse de la réserve folliculaire

avec l'âge
AMH:
Indication:
• Dans la Procréation Médicalement Assistée: marqueur de la réserve
folliculaire
• Ambiguïtés sexuelles
• Tumeur de l’ovaire: Indicateur de existence tumeur de la granulosa
AMH:
Methode de dosage:
• Immunochimique: Immuno- enzymatique sur microplaque (ELISA)

Ac monoclonaux dirigés
contre les chaines β
AMH:

Valeurs usuelles:
1/ Exploration statique:
B/ Exploration de l’axe hypothalamo-hypophysaire:
phase preanalytique:
 Sérum++ / plasma
 Aménorrhée : pas de jour particulier.
 Femme réglée : entre le J3 et J5 jour du cycle.
 Exploration de la réserve ovarienne J3 du cycle
B/ exploration de l’axe hypothalamo-hypophysaire:
Renseignements cliniques:
• Interférence traitement biotine (vitamine B7, B8…) Arrêt du
traitement 8 jours avant
Conservation et transports:
• Conservation sérum : +4°C → 1 semaine / -20°C→6 mois à 1 an
B/ exploration de l’axe hypothalamo-hypophysaire:

 FSH (Follicule stimulating hormone)

Indications:
 Dosage couplé à la LH dans le bilan de première intention de l’ hypofertilité
 En cas d’aménorrhée, dosage couplé à la LH pour distinguer l´origine de l´hypogonadisme
 Exploration des troubles pubertaires : dosage couplé à la LH
 Évaluation de la réserve ovarienne (en association avec l’estradiol , l’inhibine B et ou l’AMH)
B/ exploration de l’axe hypothalamo-hypophysaire:
 FSH (Follicule stimulating hormone)
Méthodes de dosage:

Méthodes immunométriques de type sandwich utilisant Ac

monoclonaux +:
o Traceurs enzymatiques (technique froide)
o Chimiluminescents (+++)
o Radio isotopique à l’I-125 (technique chaude) (plus rare)
B/ exploration de l’axe hypothalamo-hypophysaire:
 FSH (Follicule stimulating hormone)
Méthodes de dosage: Principe:
Traceur • Sub. luminescente  Chimiluminescence

Ac anti-FSH
marqué
FSH à doser
?
Ac anti-FSH en excès
fixé
Support solide
 FSH (Follicule stimulating hormone)

Valeurs usuelles:
• Variations : âge, sexe, période cycle

Concentrations usuelles de la FSH, données à titre indicatif

en raison des variations entre les trousses
 B/ exploration de l’axe hypothalamo-hypophysaire:

LH (Luteinizing hormone)

Indications:
 Dosage couplé à la FSH dans le bilan de première intention de l’ hypofertilité
 En cas d’aménorrhée, dosage couplé à la FSH pour distinguer l´origine de l´hypogonadisme
 Exploration des troubles pubertaires : dosage couplé à la FSH
 Évaluation de la réserve ovarienne (en association avec l’estradiol , l’inhibine B et ou l’AMH)
 Diagnostic différentiel d’un syndrome des ovaires poly kystiques
 Surveillance biologique de l’induction de l’ovulation au cours des PMA
LH (Luteinizing hormone)

Méthodes de dosage:

Méthodes immunométriques de type sandwich utilisant Ac

monoclonaux +:
o Traceurs enzymatiques (technique froide)
o Chimiluminescents (+++)
o Radio isotopiques à l’I-125 (technique chaude)
LH (Luteinizing hormone)

Valeurs usuelles:
• Variations : âge, sexe, période cycle
 2/Exploration dynamique de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
A/ Le test au Clomid® (Citrate de clomifène)

Indications :
 Permet d'explorer l’axe gonadotrope dans son
ensemble
 Insuffisance de la fonction gonadotrope

Principe : Le clomifène (Clomid*) : Analogue structural des

estrogènes → compétition au niveau des récepteurs
hypotalamo-hypophysaires .
inhibition du rétrocontrôle négatif → activation des fonctions
FSH, LH → croissance folliculaire ovarienne avec production
74
d'E2.
 2/ Exploration dynamique de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien

A/ Le test au Clomid® (Citrate de clomifène)

Protocole :
• Administration 100 mg/24h per os
• Pendant 5 jours à partir du 3è ou du 5è jour du cycle si la
patiente est réglée
• Dosage FSH et LH à J5 ou J10
• Étude courbe mono thermique

NB : Epreuve ne peut être effectuée qu'après la puberté 75

EXPLORATION HORMONALE DE L’OVAIRE
2/ Exploration dynamique de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
A/ Le test au Clomid® (Citrate de clomifène)

Résultats :

• Réponse positive : Augmentation FSH et LH (respectivement 50 % et 85 % par

rapport à valeur basale) suivie d'une ovulation puis d'un décalage thermique. Fin
du cycle est marquée par règles.
• Réponse négative : aucune modification taux gonadotrophines, pas de décalage
thermique, pas d’ hémorragie de privation .
→ Insuffisance hypothalamique ou hypophysaire
→ Poursuivre exploration par test Gn-RH. 76
II. Exploration dynamique de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien

A/ Le test au Clomid® (Citrate de clomifène)

Résultats :

• Réponse dissociée : FSH et LH s'élèvent assez pour entrainer

une sécrétion modeste d'E2 mais pas suffisamment pour
déclencher une ovulation

77
2/ Exploration dynamique de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
B/ Le test à la LH-RH (Gn-RH)

Indications :

• Explore la fonction gonadotrope hypophysaire

• Teste capacité réponse hypophyse à un apport
exogène et ponctuel de Gn-RH
Contre indication :

• Grossesse et hypersensibilité́ à la gonadolibérine

78
 2/ Exploration dynamique de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
B/ Le test à la LH-RH (Gn-RH)
Protocole :
Prélèvement sur tube sec
• Sujet à jeun depuis 12h, chez la femme cyclique ou en aménorrhée, test doit être pratiqué en phase folliculaire (J3 - J7)
Produit administré est la Gonadoréline (Stimu-LH®)
• Par injection IV directe de 100 ug de LHRH (Stimu-LH®) à t0.
• Réalisation des prélèvements successifs de LH et de FSH espacés de 15min : à t-15, to, t15, t30, t60 , t 120 min.

79
2/ Exploration dynamique de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
B/ Le test à la LH-RH (Gn-RH)

Résultats :
• Réponse normale :
• LH : pic entre 20 et 30 min ⇔ 4 à 8 fois taux de base
• FSH : pic à 60ème min ⇔ 2 fois taux de base
• Réponse positive si hypogonadisme est d’origine
hypothalamique
• Réponse négative si hypogonadisme est d’origine hypophysaire

80
VARIATIONS PATHOLOGIQUES / PHYSIOLOGIQUES
81
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
PRIMAIRE
GLOBAL

SECONDAIRE
HYPOFONCTIONNEMENT PARTIEL
OVARIEN

AUTRE

HIRSUTISME

HYPERFONCTIONNEMENT
OVARIEN HYPERFOLLICULINIES

HYPERLUTEINIES
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
HYPOFONCTIONNEMENT OVARIEN
GLOBAL
 Clinique : Aménorrhée
 Biologie : E2 plasmatique effondré (hypoœstrogènemie)

 Conduite à tenir (CAT) : doser gonadotrophines pour situer niveau insuffisance :

• Augmentées  atteinte ovarienne primitive

• Ménopause précoce

• Castration chirurgicale, radiothérapie, chimiothérapie

• Syndrome de Turner (caryotype 45X (haploïde))

• Ovaires résistants aux gonadotrophines

• Déficit enzymatique en 17α-hydroxylase

83
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

HYPOFONCTIONNEMENT OVARIEN
GLOBAL
conduite à tenir (CAT) : doser gonadotrophines pour situer niveau insuffisance :

• FSH et LH abaissées  atteinte secondaire : faire test GnRH

ETIOLOGIES :
Positif : si hypothalamique Négatif : si hypophysaire
Malformation de Kallman Anorexie mentale = Syndrome tumoral Insuffisance Pan Syndromes tumoraux
de Morsier Aménorrhée psychogène d’origine hypothalamique hypophysaire hypopituitarisme Ex: adénome à prolactine
gonadotrope isolée (syndrome de
sheehan )

Maladie génétique -Souvent suite à un E2 ↘ E2 ↘ E2 ↘

caractérisée par un facteur psychogène FSH ↘ FSH ↘ FSH ↘
hypogonadisme hypo ( décès , viole , stress … ) LH ↘ LH ↘ LH ↘
gonadotrope TSH à N TSH ↘ Prolactine ↗

84
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

HYPOFONCTIONNEMENT OVARIEN
GLOBAL
Autres causes :
- Traitement aux neuroleptiques
- Malnutrition
- Hypothyroïdie
- Acromégalie
- Maladie d'Addisson
- Syndrome de Cushing

85
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

HYPOFONCTIONNEMENT OVARIEN
PARTIEL
 Clinique : infertilité ; cycles menstruels irréguliers ou absence totale de règles;
 Biologie : E2 plasmatique effondré

 Etiologies sont liées :

 L´hyperandrogénie
• Anovulation :  Règles irrégulières
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) :  LH/FSH> 1
- Anovulation idiopathique  Risque d'infertilité et de DT2 et maladies cardio-vasculaire

• Dysovulation :
- Causes physiologiques : période post-pubertaire (prolactinémie normale), préménopause

- Causes pathologiques : hyperprolactinémie, hyperthyroïdie, hyperandrogénie, hypercorticisme

86
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

HYPERFONCTIONNEMENT OVARIEN = Hypergonadisme

• Hirsutisme

• Puberté précoce

• Hyperfolliculinie

• Hyperluteinies

87
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
HYPERFONCTIONNEMENT
Hirsutisme OVARIEN
Définition : Excès de pilosité de type masculine (foncée et épaisse ) dans les zones glabres chez la femme; prédisposition
familiale et ethnique
• Clinique :
 Hyperpilosité et virilisme,
 Acné
 Raucité de la voix
 Morphologie androïde
 Troubles des règles
• Biologie :
- Hyperandrogénie
- On dose : testostérone, delta4-androstènedione, SDHA (DHAS), LH et FSH,
88
17α-(OH)-progestérone
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
HYPERFONCTIONNEMENT
OVARIEN
Hirsutisme

Score De Ferriman et Gallwey permet d’évaluer

cliniquement le degré d'hirsutisme
Entre 3 et 15 = hirsutisme léger
Entre 16 et 25= hirsutisme modéré
Au delà de 25= hirsutisme sévère

Score De Ferriman et Gallwey

89
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
HYPERFONCTIONNEMENT
OVARIEN
Hirsutisme

Etiologies : ovariennes, surrénaliennes, iatrogènes, idiopathiques

 Ovariennes

a. Ovaires polykystiques :
o ↗ LH en permanence , ↘FSH
o ↗ Testostérone et ↗ Δ4-androstènedione
o ↗ 17-(OH)-progestérone

b. Tumeurs virilisantes bénignes ou malignes :

o ↗ testostérone
o ↗ Δ4-androstènedione

90
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
HYPERFONCTIONNEMENT
OVARIEN
Hirsutisme

Etiologies :
 Surrénaliennes

a. Tumeurs corticosurrénaliennes :

o ↗ testostérone
o ↗ SDHA

b. Hyperplasie surrénale par déficit en 21 hydroxylase :

o ↗ testostérone
o ↗ 17α-(OH) progestérone
o Sans élévation du SDHA

91
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
HYPERFONCTIONNEMENT
OVARIEN
Hirsutisme

Etiologies :

 iatrogènes

o Androgènes anabolisants
o Progestérone

 idiopathiques

o « caractère familial ou ethnique »

92
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

HYPERFONCTIONNEMENT
Puberté précoce
OVARIEN

DÉFINITION= apparition de seins chez la fille avant 8 ans, augmentation du volume testiculaire avant 9 ans chez
le garçon.

• 8 fois plus fréquentes chez filles que chez garçons

• Elles sont centrales ou périphériques.
• Pubertés précoces sont
 centrales ( 80 à 95 % des cas) :
 La puberté précoce centrale est idiopathique dans la majorité des cas chez les filles.
 Elles sont organiques dans la moitié des cas chez les garçons.
 Périphériques : toujours pathologique
93
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
HYPERFONCTIONNEMENT
OVARIEN
Puberté précoce

Clinique :
• Développement mammaire
• Pilosité pubienne
• Rarement des règles

Biologie :
• Hyperœstrogénie

• Gonadotrophines plasmatiques (abaissées) à l’état basal

94
• Epreuve de stimulation par la GnRH :FSH/LH élevées
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
HYPERFONCTIONNEMENT
OVARIEN
Puberté précoce

Étiologies :

 Puberté précoce idiopathique

a. Tumorales : Gliome du chiasma, hamartome hypothalamique, astrocytome
b. Non tumorales : Hydrocéphalie congénitale, kyste arachnoïdien, irradiation cérébrale

 Pseudo-puberté précoce
a. Tumeurs ovariennes
b. Kystes folliculaires
c. Médicamenteuses
95
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
HYPERFONCTIONNEMENT
OVARIEN
Hyperfolliculinies

Tumeurs ovariennes thèque interne / granulosa

Clinique : Mastodynies, prise de poids, troubles veineux et ménorragies

Biologie : E2 élevées

Hyperlutéïnies
= Syndrome du corps jaune persistant
• Excès de sécrétion d'hormones du corps jaune dans le sang (Progestérone,
Estrogènes)
• Grossesse débutante avec avortement précoce. 96
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
LES AMENORRHÉES
(SYSTÉMATISATION)

• L'aménorrhée primaire : absence de règles chez une adolescente ou

une femme n'ayant jamais eu de règles. En pratique, cela signifie la
non apparition des premières règles avant l'âge de 16 ans.

• L'aménorrhée secondaire : absence de règles de plus de 3 mois chez

une femme déjà réglée.
97
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
LES AMENORRHÉES (SYSTÉMATISATION)
L'aménorrhée primaire
Aménorrhées Aménorrhées Aménorrhées
hypogonadotrophiques eugonadotrophiques hypergonadotrophiques

Bilan : FSH-LH, E2 diminués Bilan : FSH-LH, E2 normaux Bilan : FSH-LH augmentés, E2

Causes causes : diminué
- Origine hypophysaires : - Origine hypothalamique Causes :
insuffisance hypophysaires bénigne. - Agénésie,
isolée, tumeur hypophysaires. - Adénome à prolactine. - Dysgénésie,
- Origine hypothalamiques : - Iatrogène : neuroleptiques - Syndrome de Turner
anorexie mentale, tumeur Par anomalies des organes (impubérisme + petite taille +
hypothalamique. génitaux dysmorphies , caryotype X0)
- Par simple retard pubertaire :
Plus fréquent (Dg d’élimination)
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
LES AMENORRHÉES
(SYSTÉMATISATION)
Aménorrhées secondaires avec :
• Bilan hormonal normal
• FSH élevé et E2 bas
• Gonadotrophines et E2 effondrés
• Pan hypopituitarisme (FSH↘,LH↘,E2↘,TSH↘),Test a la GnRH-
• Post pilule

99
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

LES AMENORRHÉES
(SYSTÉMATISATION)

Aménorrhées secondaires avec bilan hormonal normal :

• Grossesse +++ (BhCG)

• Endocrinopathies : pathologies thyroïdiennes, surrénaliennes.
• Iatrogènes : micropilules progestatives.
• Causes infectieuses : TB, endométrite.
• Traumatique : curetage abrasif.

100
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

LES AMENORRHÉES
(SYSTÉMATISATION)

Aménorrhées secondaires avec FSH élevé et E2 bas :

= Insuffisance ovarienne
• Causes :
• Ménopause précoce (épuisement folliculaire).
• Antécédents de radio ou chimiothérapie.
• Dysgénésie gonadique.
• Ovarite auto-immune.
• Syndrome de résistance des ovaires aux gonadotrophines
101
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

LES AMENORRHÉES
(SYSTÉMATISATION)

Aménorrhées secondaires avec gonadotrophines et E2 effondrés

Test a la GnRH+
Origine hypothalamique dite ‘psychogène’ : aménorrhée survenant
chez une jeune fille bien réglée avec
 Anorexie mentale
 Traumatisme affectif
 Entrainement physique intensif.

102
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
LES AMENORRHÉES
(SYSTÉMATISATION)
Aménorrhées secondaires avec panhypopituitarisme
(FSH↘,LH↘,E2↘,TSH↘),
Test a la GnRH-

• Adénomectomie hypophysaire.
• Syndrome de Sheehan.
• Traumatique.
• Chirurgicale : exérèse d’adénome.
• Infectieuse : arachnoïdite, séquelles de méningites
103
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
LES AMENORRHÉES
(SYSTÉMATISATION)

Aménorrhées secondaires post pilule

L’hyperprolactinémie représente 25 % des aménorrhées post-pilule.

Si les règles ne sont pas survenues 3 mois après l’arrêt d’une pilule :
éliminer une grossesse.

104
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES
Contraception hormonale
• Différentes formes de contraceptifs hormonaux : pilule, patch,
implant, injection intramusculaire utilisables en l'absence de
contre-indications.
• Ces dispositifs contiennent des hormones synthétiques bloquant
généralement l'ovulation.
• Presque toutes les méthodes sont composées d'hormones
stéroïdes .

105
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

L'infertilité
L'infertilité est définie par OMS comme l'incapacité d'un couple a parvenir a une conception et a mener une grossesse a
terme après un an ou plus de rapports sexuels réguliers et non protégés pour des femme de moins de 35 ans
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

Procréation médicalement assistée (PMA)

107
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

Procréation médicalement assistée (PMA)

• Les techniques de PMA consistent en une manipulation des
spermatozoïdes et des ovocytes ou des embryons in vitro pour
générer une grossesse.
Fécondation in vitro (FIV)
• La technique implique typiquement ce qui suit :
• Stimulation ovarienne contrôlée: le clomifène associé à des gonadotrophines ou des
gonadotrophines seules peut être utilisé
• Récupération des ovocytes: environ 34 heures après que l'hCG a été administrée
• Fécondation: les ovocytes sont inséminés in vitro.
• Culture d'embryon: les spermatozoïdes sont ensuite mis en culture avec les ovocytes pendant
environ 2 à 5 jours.
• Transfert d'embryons: seul 1 ou quelques-uns des embryons ainsi obtenus sont transférés dans la
cavité utérine, en minimisant la probabilité de grossesse multiple, risque principal de la FIV.

108
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

Procréation médicalement assistée (PMA)

Transfert intratubaire de gamètes ou Gamete intrafallopian tube Transfer (GIFT)
• La GIFT est une alternative à la FIV, mais elle est rarement utilisée car les taux de réussite de la
FIV ont augmenté.
• Le GIFT (gamete intrafallopian tube transfer) est utilisé le plus souvent chez les femmes qui ont
l'un des symptômes suivants:
• Infertilités inexpliquées
• Fonction tubaire normale plus endométriose
• Plusieurs ovocytes et spermatozoïdes sont obtenus comme dans la FIV mais sont ensuite transférés
dans la partie distale de la trompe de Fallope, là où se produit la fécondation, soit par cœlioscopie,
soit par voie transvaginale sous guidage échographique.
• Le taux de naissance vivante par cycle est de l'ordre de 25 à 35%.

109
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

Procréation médicalement assistée (PMA)

Injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde
Cette technique est utile lorsque
• Les autres techniques sont inefficaces ou ont peu de chances d'être efficaces.
• Un trouble grave des spermatozoïdes est présent.

Les ovocytes sont prélevés comme pour la FIV. Un seul spermatozoïde est injecté dans chaque ovocyte afin
d'éviter la fécondation par des spermatozoïdes anormaux. L'embryon est ensuite mis en culture et transféré
comme pour une FIV.
• Il n'y a pas d'intérêt à utiliser l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes chez des couples dont la
femme produit peu d'ovocytes ou est âgée.

110
 IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

Procréation médicalement assistée (PMA)

Autres techniques parfois utilisées :

• association de FIV et GIFT (gamete intrafallopian tube transfer)

• L'utilisation d'ovocytes ou d'embryons de donneurs

• Le transfert d'embryons congelés à une mère porteuse

111
IV. VARIATIONS PATHOLOGIQUES/ PHISIOLOGIQUES

Procréation médicalement assistée (PMA)

 Dosage E2 permet d’apprécier les phénomènes de croissance et maturation

folliculaire
 E2 dosé avant stimulation vérifie la désensibilisation ovarienne au cours des
protocoles longs sous agonistes de la GnRh)

112
 CONCLUSION:

• Ovaires font partie du système reproducteur féminin , lieu de production des

gamète femelles
• Glande mixte : endocrine et exocrine
• Cycle ovarien : résultante d’une cascade d’évènements complexes
• L’exploration biochimique est indispensable dans le diagnostic et le suivi des
pathologies liées à la reproduction chez la femme
• L’altération de la sécrétion ovarienne suite à différentes pathologies conduit à un
hyperfonctionnement ou hypofonctionnement de l’axe mis en jeu

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• www.bioforma.net

117
MERCI DE
VOTRE
ATTENTIO
N

Dr MARIEM SAMB
Dr HAMZA ASSDIR
Dr HIND BAKOUCHI