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DIRECTION DES AUDITS DE

SECURITE
20, rue de Rome
75008 PARIS

Audit Scurit National


Oprationnel
Mission V
TERRITOIRE DE PRODUCTION SUD EST

Auditeur responsable de la mission


Laurent Walger

ASNO
Rapport de laudit 2014
tablissement Infraple
Provence Alpes Cte
dAzur

Tlphone : 06.34.06.21.10

Superviseur
Pascal Le Duc

Tlphone : 31.08.25
Runion douverture :

27/01/2014

Restitution chaud :

04/03/2014

Supervision :

19/03/2014

Restitution finale :

25/04/2014

Du 27/01/2014 au 24/02/2014
( P r io d e d e pr l v em ents )

Version : dfinitive
25/0
25 /04
/04 /2014

Diffusion :

Monsieur le Directeur du Territoire de


Production Sud Est
Copie :
Monsieur le Directeur Gnral Scurit et
Qualit de Service Ferroviaire (DGSQF)
Monsieur le Directeur Scurit Systme et
Projets (DSSP)
Monsieur le Directeur de la Production
Industrielle (DPI)
Monsieur le Directeur de la Maintenance du
Rseau (DMR)
Monsieur le Directeur de la Scurit
Infrastructure (DSIn)

Rfrence :

AS N O - V- AS 2 00- 2 01 4 - T P S E INF R AP O L E P AC A

7
INTERNE SNCF
Proprit de la SNCF
Reproduction limite
Ce document ne doit pas tre
communiqu
en dehors de lentreprise

ASNO Campagne 2014

Infraple PACA

SOMMAIRE
1

SYNTHSE DE LAUDIT SCURIT ....................................................................................................... 4


1.1 Domaines oprationnels .................................................................................................................. 4
1.2 Management de la Scurit ............................................................................................................. 8
1.3 Elments concernant dautres entits .......................................................................................... 10

DOMAINES OPRATIONNELS ............................................................................................................. 11


2.1 SUIVI, MAINTENANCE et UTILISATION des OUTILLAGES ............................................ 11
2.2 MAINTENANCE - CONDUITE des ENGINS SUIVI DES WAGONS ................................ 12
2.3 ORGANISATION des TRAVAUX .............................................................................................. 13
2.4 CHANTIERS de TRAVAUX PROCEDURES S6/S7/S8/S9/S10/S11 - SECURITE DES
ACHEMINEMENTS (trains de travaux) ............................................................................................ 16
2.5 SECURITE du PERSONNEL: PS9E Contrats Infraple/Infralog ....................................... 18
2.6 SECURITE du PERSONNEL : Coactivit Entreprises extrieures ...................................... 19
2.7 MAINTENANCE VOIE................................................................................................................ 21
2.8 MAINTENANCE des OUVRAGES DART et des OUVRAGES en TERRE ......................... 27
2.9 MAINTENANCE SES ................................................................................................................... 28
2.10 PASSAGES A NIVEAU ................................................................................................................ 33
2.11 SURVEILLANCE des INSTALLATIONS DE SECURITE ..................................................... 34
2.12 TOURNEES ................................................................................................................................... 36
2.13 Equipement dAlimentation des Lignes Electriques (EALE) .................................................... 38

MANAGEMENT DE LA SCURIT ....................................................................................................... 39


3.1 Organisation du management de la scurit ............................................................................... 39
3.2 Documentation de scurit ............................................................................................................ 41
3.3 Veille et Contrle ........................................................................................................................... 45
3.4 Actions damlioration .................................................................................................................. 48
3.5 Gestion de la performance des acteurs ........................................................................................ 50
3.6 Retour dExprience ...................................................................................................................... 52

INFORMATIONS GNRALES.............................................................................................................. 54
4.1 Informations relatives l'entit audite ...................................................................................... 54
4.2 Informations relatives laudit .................................................................................................... 55
4.3 Informations relatives au rapport daudit................................................................................... 56

ANNEXE : FICHES DANALYSE DES CAUSES DES ECARTS (FACE) ............................................................ 57

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Infraple PACA

1 Synthse de laudit Scurit


1.1 Domaines oprationnels
La tendance est non mesurable (Etablissement fusionn au 01/01/2013)
Apprciation

Chapitre
N

2.2

2.3

Partiellement
affect

2.7

2.9

Sous domaine et rsum des carts majeurs

Domaines
Lorganisation du suivi des wagons ne correspond pas la prescription. Les
wagons chus de maintenance des essieux ne sont pas recherchs dans 2
Maintenance et
Units.
conduite des
Plusieurs wagons sont chus de maintenance (REV et ATS) sans tiquetage et
engins Suivi
sont positionns dans une rame en attente dutilisation.
des wagons
De nombreux carts sont constats sur les agrs dun Loraxe, et sa
maintenance de niveau 1 nest pas ralise.
Erreurs dans lapplication du S9 : bouclage non dcrit ou incomplet, 1 seul
CTx crit pour plusieurs oprations sans lien gographique ni fonctionnel,
nature des travaux et consquences insuffisamment dcrites, ZCh cheval
sur 3 ZEP.
Ecarts dans lapplication du S6 : conditions dutilisation des IS non dcrites,
IS concernes par les travaux non dfinies, conditions de ralisation dun
pontage incompltes.
Organisation des
Essais incomplets pour 2 remplacements de joints isolants.
travaux
Une annonce de PN hors DFV annule.
Mesures incompltes pour lenregistrement par ESC sous catnaire non
consigne.
Plusieurs implantations LTV non rglementaires.
Archivage dficient.
Erreurs de mise en uvre du bouclage, et une dispense de marche vue non
rglementaire. Plusieurs erreurs dans les CCBD mises.
Gomtrie : plusieurs enregistrements en dpassement de plage drogatoire
sans demande de drogation ni mesure palliative. Plusieurs G3 en ZER VI non
repris dans les dlais. Plusieurs VI hors ZER ni suivis ni repris dans les dlais.
Saison chaude : un remplacement de rail non homognis non inscrit en ZS.
Une intervention sur la gomtrie sans autorisation ni tude.
Maintenance
MPC Voie courante : des tenues dattaches VI non analyses ni reprises et
Voie
hors dlais.
Suivi des rails : pas dtude LRS pour des zones non-conformes de type A.
Plusieurs carts dans la ralisation des KUS lourds. Des carts dans la
surveillance des rails X.
Gabarit : pas de relevs pour une intervention en BML sur des points VA
entraxe.
SEG : retards hors tolrance de lots critiques. Retards rpts dans
lavancement du PAM sans dcision de lEtablissement dans une Unit. Essais
de tlphones dalarme non raliss. Ecarts important dans le traitement des
cbles en dfaut disolement et dans la ralisation des contrles techniques
dun Secteur. Absence danalyse denregistrements par voiture IES sur une
Maintenance
ligne. Intervention tardive sur des dfauts AMI.
SES
Catnaire : absence de prise en compte de modifications de priodicit dans un
Secteur.
Maintenance SM : retards dans la ralisation des contrles techniques et dans
lamortissement des anomalies constates dun Secteur.
Visites lgales : retard de ralisation des visites et damortissement des
anomalies constates.

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Apprciation

Chapitre
N

Partiellement
affect (suite)

Trs fragile

Infraple PACA

Sous domaine et rsum des carts majeurs

Domaines

Retard important dans le traitement des anomalies releves lors des visites,
2.10 Passages niveau dont 290 anomalies non traites dans une Unit, avec par ailleurs de
nombreuses visites non intgres dans le support de suivi.
Au centre du PRS de Miramas, plusieurs carts dans le traitement du suivi
Surveillance des des isolements, et de nombreux schmas en copie retour chantier depuis
2.11
installations de 2011 voire 1998. Ces carts ne sont pas constats lors de la VS de 2013.
scurit
De nombreuses (330 pour 2 Units) anomalies constates lors des VS ne
sont pas traites, y compris pour des points I .
Nombreuses anomalies dtectes lors des tournes Voie non traites (jusqu
470 pour un Secteur), dont plusieurs cas de tenue de lassemblage des joints.
Nombreuses anomalies (437 pour 2 Units) releves lors des tournes
IN01559 non traites et hors dlais, dont en particulier le basculage dun
cble depuis 2012.
2.12
Tournes
Dpassement du dlai de ralisation des tournes IN01559 art. 4 dans une
Unit. Plusieurs comptes-rendus absents et absence dintgration des
anomalies dans le suivi.
Absence damortissement des anomalies constates lors des tournes
dobservation catnaire en 2013 et retard damortissement des points VI
constats lors des tournes environnement.
Manques importants voire absence de vrification des pointes diamant des
mains de prise au rail Bariot dans les quipes Voie.
Plusieurs outillages non vrifis, dont des rgles dappareils et de voie
courante.
Suivi, maintenance Connexions frapper disposition dune quipe Voie intervenant dans un
2.1
et utilisation des environnement ITE 1500v.
Cycle de vrification des cls dynamomtrique et dun dynamomtre
outillages
numrique erron dans un Secteur SM, avec des consquences.
Manques dans la traabilit du suivi des outillages de mesure dans un
Secteur SEG.
Pose non rglementaire dun DSH sur un chantier.
S9 : chronologie du bouclage non respecte sur plusieurs chantiers. Manque
Chantiers de
de matrise de la gestion de la circulation dun TTx sur une DFV. Un DSH
travaux
non pos sur la zone de circuit de voie prvue la S9C.
Procdures
2.4
S8 : carts dans le stationnement de wagons.
S6/S7/S8/S9/S10/S
S6 : manques dans les vrifications raliser sur les installations avant
11 Scurit des
intervention sur les IS de signalisation. Erreurs dans la tenue dun carnet de
acheminements
DATIS.
Un agent chemine en zone de voie (plateforme voies multiples) sans
annonce ni mesure S9, en tlphonant.
Un AS nayant pas reu dinformation aux particularits locales nest pas
Scurit du
inform des conditions de ralisation dun chantier.
personnel : PS9E Une tourne de conformit ralise en zone de voie sans avoir la distance de
2.5
Contrats
visibilit requise.
Infraple/Infralog Ralisation des visites de thermographie et des visites lgales par le GREE
avec un contrat annuel de mise disposition au lieu de prestation.
Plusieurs carts sont constats dans les avenants pour des contrats de scurit
annuels.

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Apprciation

Chapitre
N

Trs fragile
(suite)

Fragile

Infraple PACA

Sous domaine et rsum des carts majeurs

Domaines

Plusieurs manques dans le plan de prvention utilis sur un chantier de


confortement dOT.
Scurit du
Manques constats dans les documents prlevs : absence de dfinition des
personnel : co- matriels et engins utiliss, analyse des risques incomplte dans un document,
risques abords non interfrents, mesures de prvention pas toujours adaptes
2.6
activit
entreprises
ou incompltes, mesures de prvention parfois optionnelles, responsabilit des
extrieures
mesures de prvention parfois partage, responsabilit de la dfinition du dlai
de dgagement donne SNCF dans un document, responsabilit de la prise
de mesures de prventions pas toujours indique.
Ralisation de plusieurs Surveillances Renforces sans respecter les cycles
Maintenance des prescrits.
ouvrages dart et Un aqueduc en gare de Nice non visit depuis 1999 sans mesure conservatoire.
2.8
des ouvrages en Une VI non ralis en raison dune erreur de classement dans le fichier de
terre
suivi.
Quelques retards dans les interventions raliser en U0 suite aux visites.
Equipement
2 des 3 registres dentretiens et des terres consults dans un Secteur GREN
arien des lignes comportent des carts.
2.13
lectriques
Ralisation des OM incomplte, y compris pour une OM scuritaire et suivie.
(EALE)

Les 6 domaines Fragile dont 5 Trs fragile sont lindice dune situation qui pourrait driver si une attention
particulire ny tait pas porte.
Avec 7 domaines partiellement affects, le niveau de scurit oprationnel de lInfraple Provence Alpes Cte
dAzur est apprci comme tant Eloign de lobjectif .

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Infraple PACA

1.2 Management de la Scurit


Evaluation du management

La tendance est non mesurable (Etablissement fusionn au 01/01/2013)

Sous domaines
Organisation

3.1.1 Documents d'organisation et de management


3.1.2 Mise en uvre de l'organisation
3.1.3 Conformit des dlgations
3.1.4 Pilotage de la scurit, revues
3.1.5 Gestion des volutions

Documentation

3.1.6 Accords internes et contrats externes


3.2.1 Organisation de la gestion documentaire
3.2.2 Inventaire annuel et mises jour
3.2.3 Revue des documents lis la scurit
3.2.4 Qualite de forme de la documentation locale
3.2.5 Qualite de fond de la documentation locale

Veille et contrle

3.2.6 Organisation collections et prise de connaissance


3.3.1 Organisation du contrle
3.3.2 Plans de veille
3.3.3 Mise en uvre du KN1 et efficacit de dtection
3.3.4 Mise en uvre du KN2 et efficacit de dtection
3.3.5 Qualit d'analyse des PDV et communication
3.3.6 Veille Technique

Amlioration

3.4.1 Le Plan d'Action Scurit


3.4.2 Les plans post audit
3.4.3 Efficacit actions PAS et plan post audit
3.4.4 Efficacit des actions veille de niveau 1
3.4.5 Efficacit des actions veille de niveau 2
3.4.6 Animation Scurit

Performance

3.5.1 Formations oprationnelles


3.5.2 Formations et performance management
3.5.3 Qualit des habilitations et autorisations
3.5.4 Suivi des habilitations (registre et dossiers)
3.5.5 Qualit du suivi individuel
3.5.6 Redressement et bouclage des carts individuels
3.6.1 Organisation du REX

REX

3.6.2 Recueil des vnements


3.6.3 Qualit des analyses
3.6.4 Mise en uvre des enseignements du REX
3.6.5 Retour vers les oprateurs
3.6.6 Saisie des dossiers dans les bases

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Domaines
M
M
M
A
A
M
M
M
M
A
M
A
A
M
I
A
M
I
A
I
M
M
M
A
A
A
A
M
M
A
A
A
M
A
S
M

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Infraple PACA

Principaux carts relevs dans les domaines du management


Organisation : domaine cot Moyen
De nombreux carts sont constats dans le texte traitant du management de la scurit.
Plusieurs postes nont pas t couverts, avec parfois des consquences sur le management de la scurit.
Plusieurs dlgations existantes ne sont pas prvues et des actions sont ralises sans dlgation.
Plusieurs accords internes ncessaires ne sont pas produits.
Documentation : domaine cot Moyen
Des interdpendances sont errones ou manquantes, avec parfois des consquences sur la qualit de fond du texte.
Des inventaires ne sont pas raliss ou ne sont pas tracs et plusieurs carts sont constats dans les collections.
Plusieurs carts sont constats dans les documents utiliss sur les chantiers vus lors de laudit, dont des S9C.
La revue des textes concernant la Scurit de lExploitation Ferroviaire a t ralise partiellement en 2013 et
sans planification de rcriture, avec des consquences sur la qualit de fond. Des textes nont pas t revus
malgr des volutions rglementaires.
Concernant la qualit de fond : certains lments prescrits par la rglementation ne sont pas dcrits dans les textes
de lEtablissement, certains lments sont incompltement dcrits, de nombreux textes nont pas t revus et sont
en cart avec la prescription, avec parfois des consquences releves.
Veille et contrle : domaine cot Insuffisant
Veille technique : aucune veille technique de niveau 1 nest ralise sur le vif au cours des oprations de
ralisation de la maintenance ni sur les oprations de base de la production dans plusieurs Secteurs. Plusieurs
Unit nont pas de plan de veille technique. Des carts constats lors de laudit ne sont pas dtects par la veille
technique de niveau 1 ni celle de niveau 2. Les objectifs de veille technique du niveau 2 ne sont pas
compltement atteints.
Veille scurit : des carts constats par laudit ne sont pas dtects par la veille scurit des Units, dont
notamment les anomalies partielles suivantes : la qualit des CTx, les carts constats dans le bouclage, les carts
constats dans le suivi des wagons, les carts constats sur loutillage dune quipe.
Plusieurs plans de veille de niveau 1 manquent dexhaustivit. Aucun des Secteurs rencontrs ne possde de plan
de veille tel que dcrit par lIN03137.
De nombreuses entits nont pas ralis leurs objectifs de contrle en 2013.
Les Unit rencontres nont pas ralis de bilan annuel de leur veille en 2013. Les Secteurs rencontrs, sauf un, ne
ralisent pas danalyse quadrimestrielles de leur veille, ni de bilan annuel.
Actions damlioration : domaine cot Moyen
Des carts sont valus Partiellement affect ou Moyen lors de lASNO 2014 sur plusieurs thmes faisant
lobjet daction dans le PAS 2013 et aussi pour des sous domaines pour lesquels les actions du plan post-audit
2012 considres comme termines.
Plusieurs Units nont mis en place aucune action issue de leur veille et des sous domaines dans lesquels des
carts rptitifs sont constats par la veille de niveau 1 sont aussi rvls en cart par laudit.
Des carts rptitifs connus de lEtablissement dans certains domaines ou sous domaines sont valus Moyen
lors de laudit et ne font pas lobjet dune action formalise dans le PAS ou dans les actions mises en place suite
la veille.
Gestion de la performance des acteurs : domaine cot Acceptable
Plusieurs carts sont constats dans le suivi des visites mdicales daptitude scurit.
Quelques dossiers individuels ne comportent pas toutes les pices ncessaires.
Plusieurs agents nont pas t contrls sur le vif sur leur priode dhabilitation. Le suivi des agents habilits
Mainteneur de lInfra Essais simples nest pas toujours ralis.
Retour dexprience : domaine cot Acceptable
15 analyses FOH, exiges par les orientations nationales scurit 2013, nont pas t produites.
Un retard de saisie important existe pour REx VA et REx SIG.
Le bouclage des actions entreprises nest pas ralis sur lEtablissement. Certains enseignements ne sont pas mis
en uvre.
Le nombre de fiches REx tablies ne correspond pas au niveau dincidentologie de lEtablissement.
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1.3 Elments concernant dautres entits

Entit concerne

Infralog PACA

Ecarts correspondants

Position dans le rapport

La maintenance de niveau 2 du loraxe n18


nest jamais trace sur le carnet de maintenance,
comme par exemple le suivi du contrle annuel
des essieux, des agrs de scurit (et il existe
des carts) et des liaisons quipotentielles. La
vrification de la partie PEMP nest pas trace
depuis le 25/04/2013 dans ce carnet.
Le conducteur de la draisine utilise sur un
chantier de remplacement de rails du Secteur
Voie de Cannes le 12/02/2014 allume les feux
rouges de la draisine malgr la signalisation
arrire porte par les remorques.

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2.2.1

2.4.2

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2 Domaines oprationnels
2.1 SUIVI, MAINTENANCE et UTILISATION des OUTILLAGES
Ce domaine est Trs fragile .
2.1.1

Suivi, maintenance des outillages EPI - Agrs

Le suivi de loutillage est dcrit par la procdure INFP PACA IN80021 V1 du 17/02/2012, et les DA INFP
PACA IN90045 V1 du 09/03/2010, INFP PACA IN90109 V1 du 18/06/2010, INFP PACA IN91036 V1 du
20/03/2007 et INFP PACA IN 93001 V4 du 05/12/2011.
Des outillages ne sont pas vrifis :

des MPR Bariot de connexions provisoires : au Secteur Voie de lURT, il nexiste pas de suivi et
aucune vrification nest ralise. A lquipe Voie dAvignon : sur une vingtaine de connexions
provisoires, seules quelques-unes sont numrotes, et aucune ne porte de trace de vrification ;

des rgles dappareil de voie et de voie courante lquipe Voie dAvignon : une rgle de voie courante
nest ni numrote ni vrifie. La date limite de validit nest pas indique sur la rgle dappareils n
FF010577.
Les carts suivants sont constats dans les registres :

au Secteur SM de Miramas, le cycle de vrification des cls dynamomtrique est de 5 ans au lieu dun
an en application de lINFP PACA IN80021. Par consquent, 2 cls sont hors dlai et en service. Un
dynamomtre numrique est utilis en remplacement des pesons et anneaux dformables. Le cycle de
vrification est rest 5 ans au lieu dun an et le responsable de la vrification nest pas dsign ; cet
appareil na jamais t vrifi depuis son talonnage le 11/10/2010 ;
Ces remarques sont qualifies de Remarques Importantes.

au Secteur SEG de Gap : il nexiste pas de fiche de vie des outillages de mesure (IN01372 art. 6.2), ni
de traabilit du retrait des appareils non conformes, comme par exemple le mesureur disolement Mtrix
n 9346590020A, le multimtre analogique n 109326BAH et la pince sertir n MR1037. Les boitiers
intgrateurs CA11513 et CA19095 nont pas de vrification antrieure au 30/09/2013. La pince sertir
ISOLEC SD383 nest pas vrifie et en dpassement depuis le 03/10/2012. Actuellement, 18 appareils ne
sont pas vrifis et en dpassement dans le fichier de suivi, sans certitude de leur retrait ;

au Secteur SEG de Miramas : il nexiste pas de fiche de vie des outillages de mesure. Le mesureur
disolement Mtrix n109754BCV est hors dlai de vrification depuis le 01/03/2013 sans trace de son
retrait ;

au Secteur Voie de Tarascon : le cycle de vrification des MPR Bariot est fix 1 an au lieu de 6 mois
(IN01909 art. 5.2) ;

au Secteur GREN de Marseille, lchafaudage na jamais t vrifi (en cours dutilisation la sous
station de lEtang) ;

lquipe catnaire de Marseille, 4 chelles bois ont t vrifies 8 mois entre 11-2012 et 07-2013 au
lieu de 6 prescrit.
Les carts suivants sont constats sur les outillages vus lors de laudit :

lquipe Voie dAvignon : des connexions provisoires avec mains frapper sont disposition des
agents, non autorises sur les ITE du parcours qui sont en 1500v (IN04063 art. 5.2.3). Les rglettes
amovibles ne sont pas associes une rgle dappareils de voie. Une lingue hors service est laisse
disposition (effiloche) ;

ltiquette Attention ! Faible impdance pour les calibres 0,3v et 0,75v (lettre
VZM4/TR4D3/MG11B/VZA21 du 25/06/1991) est illisible sur le Pekly n P26345 vu sur le chantier (13)
de remplacement de parafoudre ;

lquipe Voie dEmbrun : une perceuse colonne, sans dispositif darrt durgence, nest pas vrifie
depuis mars 2012. Une cl dynamomtrique et un contrleur de couple nont jamais t vrifis ;

au Secteur SEG de Gap : une meuleuse est trouve dans latelier, dont la dernire vrification date de
fvrier 2012. Une petite bouteille de gaz est stocke dans latelier ;

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le CCh du chantier (2) de vrification ditinraire en gare de La Batie est dtenteur dun DSH dont la
date limite de validit est dpasse depuis 2 jours ;

au chantier (17), une TGP non purge est trouve dans le camion de lquipe Catnaire avant
lintervention. Il en est de mme dans le bureau du DPx Voie de lURT ;

au chantier (10) de maintenance SM, une perceuse traverses nest pas vrifie, contrairement la
prescription de lannexe 4 de lINFP PACA IN80021. Au local de lquipe SM du PRS de Miramas, une
perceuse colonne, une scie ruban, une meuleuse et une disqueuse ne sont pas vrifies depuis le
10/05/2007 au lieu dun an prescrit par INFP PACA IN80021.


2.1.2

Utilisation des outillages EPI Agrs

Au chantier (15) de remplacement de rails, le CCh ne respecte pas lordre de pose des DSH : il pose le c au
patin puis la pince sur le champignon sur une file puis ritre la mme opration sur lautre file (IN01362 art.
6).
Une pointe du DSH nA04 utilis sur le chantier (4) dentretien des joints est mousse avant utilisation.
Suite la vrification ralise par le CCh, le remplacement est effectu avant mise en voie.
Deux des trois agents manipulent de la graisse joint sans EPI adapt, contrairement la prescription du
Document Unique (gants de protection chimique).
La trompe grande puissance des annonceurs des chantiers (4) dentretien des joints et (5) de mise en
provisoire dinstallations SES nest pas gonfle la limite suprieure de la zone verte.

2.1.3

Gestion du parc LTV

Le parc LTV et le parc de secours sont grs par lInfralog PACA.

2.2 MAINTENANCE - CONDUITE des ENGINS SUIVI DES


WAGONS
Ce domaine est Partiellement affect . Il fait lobjet de la fiche danalyse des
causes des carts (FACE) n1, jointe en annexe.
2.2.1

Engins SNCF

Le titulaire du Loraxe n18 utilis au chantier (6) de relev dpaisseur du fil de contact nest pas dsign. De
nombreux carts sont constats sur les agrs : la barre de shuntage nest pas vrifie depuis janvier 2012, la
date de premption dun ptard nest pas lisible, la torche flamme rouge est hors service et les cales sont
absentes. La maintenance de niveau 1 (journalire et mensuelle) nest jamais trace sur le Loraxe n18. Lors
de la visite du chantier (6) de relev dpaisseur du fil de contact, le conducteur neffectue aucune
maintenance.
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
A lattention de lInfralog PACA :
La maintenance de niveau 2 du loraxe n18 nest jamais trace sur le carnet de maintenance, comme par
exemple le suivi du contrle annuel des essieux, des agrs de scurit (et il existe des carts) et des liaisons
quipotentielles. La vrification de la partie PEMP nest pas trace depuis le 25/04/2013 dans ce carnet.

2.2.2

Engins Entreprise

Aucun engin dentreprise na t vu lors de laudit.

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2.2.3

Infraple PACA

Conduite des engins

Aucun cart nest constat dans ce sous domaine.

2.2.4

Suivi des wagons

Lorganisation de lEtablissement pour la gestion des wagons ne correspond pas la prescription de


lIN03611 : il ny pas de reprsentant de lEtablissement, ce rle tant dtenu par lOprateur Wagon.
Les carts suivants sont constats dans la gestion des wagons :

lUnit Travaux ne ralise pas de suivi des wagons, celui-ci tant ralis par les DPx et Responsables de
Zones, sans description du processus. En gare de St Marcel, le 14/02/2014, lagent responsable du
chantier dispose dune liste de wagons chus de maintenance non date dans laquelle les OR1 et OR2
napparaissent pas. Une rame de wagons de ballast recharge par lentreprise extrieure est utilise en
rotation sur le chantier. Les carts suivants sont constats, pour 8 wagons examins, non vus par le niveau
1, et ces wagons napparaissant pas dans la liste prcite :
o la REV du wagon 40 87 952 9044-9 est chue depuis le 25/11/2013. Aucune tiquette modle
K 15 jours puis modle 1 nest appose (IN04339 fiche 31-04) ;
o les visites ATS des wagons 40 87 952 6035-0 et 40 87 952 9603-2 sont primes
respectivement depuis le 11/06/2013 et le 13/12/2013 ;
o les trappes du wagon 40 87 952 9603-2 ne sont pas verrouilles ;

lUnit Voie dAvignon ne reoit pas dinformation du Correspondant Wagon de lURA (CWU) et ne
ralise pas de relev priodique. LOprateur Wagon (OW) ralise une consultation de E-Margo, sans
intgrer les OR1 et les OR2. La recherche des wagons chus de VT est ralise par les TAP des Secteurs
sur sa demande, sans que ce processus ne soit dcrit dans le document dorganisation de lUnit, et il
existe des carts, comme par exemple pour la semaine 03/2014 : lOW demande le 14/01/2014 aux 3
Secteurs la position de 23 wagons, dont 14 chus de VT (5 toiles). Seuls 2 Secteurs donnent une rponse,
avec la localisation de 3 wagons 4 toiles et aucun 5 toiles ;
Il convient de remarquer que 4 wagons chus de VT sont retrouvs sur un chantier du Secteur Voie de
Cavaillon (lequel navait pas rpondu la demande de lOW) lors de laudit de lInfralog PACA le
28/01/2014.
Il convient de souligner labsence de formation sur le poste de lOW (Cf. 3.5.1) et labsence de fiche de
poste (Cf. 3.1.1).

lUnit Voie dAvignon et lUP Mixte nont pas dfini la priodicit des relevs raliser. LUnit
Voie dAvignon ne ralise pas linventaire mensuel et ne prend pas attachement des dates de livraison et
de restitution des wagons commerciaux (IN03611 art. 3.1.3 et 3.1.4).

2.3 ORGANISATION des TRAVAUX


Ce domaine est Partiellement affect . Il fait lobjet de la fiche danalyse des
causes des carts (FACE) n2, jointe en annexe.
2.3.1

Elaboration des contrats de travaux et des documents dorganisation

Concernant les registres de signatures :


LURT possde plusieurs registres, sans que cela ne soit dfini dans un texte dEtablissement (Cf. 3.1.1).
Cette Unit nexerce aucune veille sur ces registres. LUnit SES de Marseille ne possde pas de registre de
signatures.
Suite au passage de laudit, lUnit SES de Marseille a mis en pace un registre.
Le chantier (6) de relev dusure catnaire est ralis avec lappui dun document dorganisation
n79796/7SG/14.
Le SAM de balisage est prvu au km 3+645 alors que la zone daction du LAM stend du km 3+500 au km
9+100.

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Les carts suivants sont constats dans les documents prlevs :


- il existe des erreurs dans lapplication de la rglementation S9 :
CTx 79818/029/2013 pour enregistrement avec ESC rail route : la CCTT EIC PACA 134-13 nest pas lie au
CTx. Le C4 au km 836+421, dextrmit de la zone daction du LAM nest pas dsign comme Non
franchissable sur le CTx (IN01866 art. 7.1.4), dautant quil existe un C4 au km 843+150, considr comme
franchissable. Les outils de bouclage ne sont pas dcrits (IN03973 art. 2.7). La ZCh est dite volutive tort.
Il convient de remarquer que cette mme erreur a t constate pour le mme rdacteur par le niveau 2 sur le
CTx 79818/017/2013.
CTx 65140/50/2013/MA et 65140/46/2013/MA pour des travaux de voie et de catnaire : les consquences
pour lexploitation et les renseignements complmentaires pour lquipement ne sont pas dfinis (IN03973
art. 5.2.2). La nature des travaux nest pas dfinie dans le cadre prvu, mais sur la situation gographique
(IN03973 art. 5.2.2). Les points dengagement et de dgagement ne sont pas dfinis. Il manque des SAM de
balisage sur la situation gographique. Le nombre de TTx nest pas dfini, ni leur ordre dengagement. Une
seule ZCh est cre sur voie 1 malgr labsence de lien gographique et fonctionnel entre les travaux voie et
catnaire km 9+800 10+400 et les travaux de terrassement et catnaire km 11+000 11+800.
CTx 65140/39/2013/GM renouvelable pour des travaux de bourrage, dchargement de LRS, et catnaire en
gare de Marseille et entre St Marcel et Aubagne : un seul CTx a t crit pour deux mesures S9 diffrentes
(IN03973 art. 5.2.1). Aucun CTx journalier na t tabli avec les lments prvus pour la journe de travail
(IN03973 art. 5.3.3). Il nexiste pas de consigne de fractionnement jointe au CTx (IN03973 art. 5.3.3). Les
SAM de balisage napparaissent pas pour les ZCh 4, 5 et 6. La gestion des dtonateurs nest pas dcrite
(IN03973 art. 2.3.7.3).
CTx 79743/116/2013 pour de la reprise de tension catnaire en gare de Marseille : aucun outil de bouclage
nest prvu sur la ZEP 5301. La ZCh est cheval sur 3 ZEP distinctes, le maximum prvu tant 2
(IN03967 art. 2.2.1 et IN03973 art. 2.6.10.1). Les renseignements complmentaires pour lquipement
indiquant que le passage des LAM dune ZEP lautre se fera comme prvoit le rglement manque de
prcision.
Il existe des consquences sur lcriture des consignes lorry (Cf. 2.3.2).
CTx 79771/084/2013 pour du bourrage et une puration : les points de balisage ne sont pas indiqus.
CTx 65171/006/2013 pour du bourrage de voie courante : les SAM de chantier ne sont pas prvus pour les
aiguilles 127 et 119.
- des procdures S6 sont incompltes :
Les conditions dutilisation des IS ne sont pas prcises dans plusieurs CTx (IN01587 art. 4.1.3) :

CTx 65140/39/2013/GM pour des travaux de bourrage, dchargement de LRS, et catnaire en gare de
Marseille et entre St Marcel et Aubagne. Il y a prsence de 3 TTx ayant des itinraires croiseurs ;

CTx 79771/009/2013 pour du bourrage dappareil de voie.
Pour ce CTx, il convient de noter que lutilisation de la cl Y2 positionne sous cadenas utilisation contrle
ncessite une habilitation intervention sur les IS en application de lIN01474 annexe 11.
Par ailleurs, le CTx 65140/39/2013/GM nindique pas les IS impactes par les travaux (CTx de 3me
catgorie).
CTx 79771/198/2013 pour le remplacement dun CSR avec pontage : les vrifications et essais permettant de
sassurer que les dispositions techniques ont t correctement prises et quelles remplissent leur rle, ne sont
pas indiques (IN01851 art. 6). La vrification du pontage par un second CCRN nest pas valide.
- des procdures lies au remplacement de rail inclus dans un circuit de voie sont incompltes :
CTx 79771/013/2013 pour du remplacement de joint isolant et CTx 79771/058/2013 pour du remplacement de
JIC : lessai de rail cass nest pas prvu (IN00655 annexe 3).

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- il existe une erreur dans lapplication de la rglementation S10:


CTx 79771/084/2013 pour du bourrage et une puration : lannonce impaire du PN30, annule, est situe hors
DFV.
- des mesures S11 sont incompltes :
Les CTx 79143/033b/2013 et 79143/030b/2013 vus au CSS ne dfinissent pas les PK ni les supports
catnaires extrmes du parcours sur lequel lESC est autoris circuler archet lev (IN01866 art. 8.2). Il en est
de mme pour le CTx 79818/029/2013 prlev lUnit SES de Miramas.
Le CTx 79818/029/2013 comporte autres les carts suivants : il nest pas valid par le CSS (IN01866 art. 8.2).
Le sens de circulation de lESC nest pas prcis alors que la voie 2 est circulable CS (IN01866 art. 7.1.3).

2.3.2

Mise en uvre des contrats de travaux et des documents dorganisation

Concernant le suivi de larchivage :


LURT ne ralise pas de suivi des archivages. A lUnit SES de Marseille 55% des CTx sont retourns, dont
44% complets.
37 des 137 CTx de 4me catgorie sont archivs au Ple QSE de lEtablissement. Tous les PV de mise en
service ne sont pas archivs, comme par exemple pour le CTx 65140/500/2013 pour des travaux catnaire en
gare de Menton.
Il convient de prciser que la mise en application des CRT S11 ou leur abrogation est signifie par dpche au
RSS dans le cadre de lapplication du CTx.
Les carts suivants sont constats dans les CTx prlevs :
Il existe plusieurs manques dans larchivage. CTx 79818/029/2013 : aucune pice nest archive. CTx
79818/083/2013 : aucune pice nest archive, la CCTT et les annexes B, 1, 2, 3 et 4 ne sont pas prsentes.
CTx 65140/39/2013/GM pour des travaux de bourrage, dchargement de LRS, et catnaire en gare de
Marseille et entre St Marcel et Aubagne : aucune CCBD, consigne de fractionnement ou fiche de travail ne
sont archivs. CTx 65171/106/2013 : laide mmoire et la fiche de travail de lagent SE ne sont pas archivs.
CTx 79771/67/2013 : une dispense de marche vue est accorde tort au TTx ballast depuis le C123 pris
revers (IN03970 art. 2.1.2.3 point 1). Une information errone sur un PK de balisage au km 249+727 est
donne aux 2 TTx. Loutil de bouclage prvu par lorganisateur est le TTx ballast et la vrification de la
libration doit tre ralise par le train : la ZCh est mise en service 21h54 mais lautorisation dentre est
prononce 22h35. A la fin des travaux, le TTx ballast a quitt la ZCh 3h10, et a dgag le domaine ferm
3h41, mais les SAM de chantier sont retirs 4h10 et lactivit PN restitue 4h05.
CTx 65171/106/2013 pour le remplacement dun cur : la vrification de laptitude au shuntage est ralise
4h30, soit en fin dintervention. La CCBD donne lautorisation de franchissement du Cv216 dans la partie
Avant et dans la partie Aprs , alors que ce signal se situe sur la ZCh. Lautorisation dentre et lavis
verbal de lAATTx en fin dintervention ne sont pas formaliss
CTx 79743/116/2013 pour de la reprise de tension catnaire en gare de Marseille : les consignes lorry sont
tablies pour lensemble de la ZCh, laquelle stend sur 3 ZEP distinctes, au lieu dune consigne par ZEP
(IN03973 art. 2.6.10.1).
CTx 79771/084/2013 pour du bourrage et une puration : les CCBD sont incompltes. Par exemple pour le
TTx ballast (desserte de la ZCh 1 puis de la ZCh 2+3+4)

desserte de la ZCh 1 : la partie Avant et la partie Aprs sont vierges ;

desserte de la ZCh n2+3+4 : les km de la ZCh ne sont pas prciss lengagement, linformation de la
surveillance du PN31 est donne dans la partie ZCh au lieu de la partie Avant . Lheure dautorisation
dentre sur la ZCh nest pas indique.
CTx 79771/058/2013 : lheure de mise en service de la ZCh est prononce 23h06 et lautorisation dactivit
au PN1 est donne 23h05.

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2.3.3

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Etablissement et diffusion des Avis Signalisation de type LTV

Plusieurs LTV sont laisses en voie au-del de 6 mois (IN00551 art. 12.5.2.2), comme par exemple une
LTV40 sur la ligne Cannes Grasse au niveau du km 6+300 depuis avril 2013. Actuellement, 3 LTV datent
de 2012 et 2 autres de mars et avril 2013.
NOTA : il convient de remarquer que le dlai de ralisation de certaines tudes ne permet pas
lEtablissement de respecter les 6 mois. Pour exemple sur la ligne de Brianon Veynes km 236 239 sur
voies 1 et 2, la demande a t faite par lEtablissement le 03/02/2014, et la prvision de ralisation des tudes
est donne pour le 31/10/2014 par le PRI. De mme sur la ligne Grenoble Marseille du km 233+400 au
233+800 sur voie 2, ltude de la LPV demande le 27/05/2013 a t fournie le 01/12/2013.
La vrification par sondage de 3 ASLTV et de 3 contrats de travaux fait apparatre que certaines implantations
ne respectent pas la prescription :

lignes 945000 et 946000, en gare de Breil : le TIVE 30 est plac 45m en amont de la pancarte Z dune
zone de ralentissement 40, sans rptiteur en aval de cette pancarte (IN00551 art. 53.2) ;

ligne Marseille Vintimille du km 211+310 212+740 : il ny a pas de point dannulation dannonce
en direction de la VS3 depuis la voie 1 ni depuis la voie 2 ;

ligne Marseille Vintimille, tunnel de Cimiez voie 2 : un TIVD 40 est doublement flch ( gauche et
droite) dans lentrevoie E-C (gare de Nice Ville).

2.3.4

Mise en uvre de Limitation Temporaire de Vitesse

Au chantier (14) de PMR en gare de Cannes, la date de mise en service des piles nest pas porte sur la fiche
de maintenance pour lexcution 40 et le tableau blanc de reprise au km 193+110.

2.4 CHANTIERS de TRAVAUX PROCEDURES S6/S7/S8/S9/S10/S11


- SECURITE DES ACHEMINEMENTS (trains de travaux)
Ce domaine est Trs fragile .
2.4.1

Procdures S6

Lexamen du carnet de DATIS de lagent SEG du chantier (2) de vrification du fonctionnement des
installations de la gare de La Batie rvle lutilisation dabrviations (exemple : RO pour Rat
dOuverture). Par ailleurs, lagent ne dfinit pas linstallation puis la nature du drangement, mais linverse.
Le 14/02/2013, plusieurs reprises, lagent complte simultanment les cases prvues pour les travaux de 2me
et de 3me catgorie.
Au chantier (10) de maintenance daiguille, lagent SE prend une disposition technique en coupant
lalimentation.
Il ne vrifie pas son efficacit (IN01587 art. 1.1.1).
Une CET S6B EEF Miramas CI n772/07 du 11/07/2007 dfinit une interdiction ditinraire pour les voies 19
et 21 35 de Rognac. Les documents de base nont pas t modifis (IN01585 art. 20.3).
Au commencement des travaux sur les installations de signalisation, comme pour exemple lors des travaux de
banalisation entre les gares de Marseille St Charles et Marseille Blancarde. LEtablissement ne ralise pas la
vrification de ltat des installations, dont la mesure initiale de lisolement, et de la documentation.

2.4.2

Procdures S7

Aucun cart nest constat dans ce sous domaine.

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A lattention de lInfralog PACA :


Le conducteur de la draisine utilise sur un chantier de remplacement de rails du Secteur Voie de Cannes le
12/02/2014 allume les feux rouges de la draisine malgr la signalisation arrire porte par les remorques.

2.4.3

Procdures S8

Le stationnement des wagons au chantier Champfleury de la gare dAvignon prsente des carts :

sur voie 42 : les freins de 2 wagons plats ne sont pas serrs ; ces wagons sont attels et une cale est
prsente. Un tendeur dattelage et un boyau daccouplement sont pendants ;

les robinets sont ferms de part et dautre dune rame de 8 trmies sur voie 43, et les tendeurs dattelage
sont pendants.

2.4.4

Procdures S9 (DFV, GEQ)

2.4.4.1 Demande de Fermeture Voie : sur 10 chantiers mettant en uvre des procdures S9, 8 comportent
des carts.
La chronologie du bouclage nest pas respecte sur plusieurs chantiers : au chantier (14) de PMR en gare de
Cannes, le CCh met en place les SAM de chantier partir de 22h51 puis les commutateurs de ZEP partir de
23h02. Au chantier (15) de remplacement de rail, le CCh donne lordre lagent prestataire de mettre en place
le SAM de chantier sur voie 2 ct Marseille environ 15 avant la mise en place des outils de bouclage ; ct
Cannes, il pose sur voie 2 puis sur voie 1 les SAM de chantier avant les DSH. Au chantier (10) de
maintenance daiguille, le CCh attend 3 aprs la pose du bouclage et des SAM de chantier au lieu de 5 puis
il prononce la mise en service de la ZCh.
Sur ce dernier chantier, en raison de labsence de certitude sur les sens de circulation dans la zone de laiguille
505 de Miramas une carte de vitesse tant incomplte (Cf. 3.2.5) le CCh met un SAM de chantier inutile sur
la voie dvie de lappareil.
Sur le chantier (15) de remplacement de rails, les conditions de circulation du TTx ne sont pas compltement
matrises :

lagent daccompagnement indique tort au CREQ quil ny a pas de dispense de marche vue ;

lors du collationnement de la dpche de passation de la CCBD, lAATTx donne un PK de dispense de
marche vue erron (il donne le PK origine 2 reprises, pour lorigine et la fin), sans tre repris par le
RPTx ;

les PK de la ZCh sur la CCBD (183+700 182+700) ne correspondent pas ceux donns au CCh par le
RPTx oprateur organisateur (183+700 182+900). Ni le RPTx ni le CCh ne constatent cette erreur lors
de la dlivrance de la CCBD ;

le CCh donne lautorisation dentre lAATTx sur la ZCh 23h05 alors que la ZCh est mise en
service 23h25.
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
Au chantier (4) dentretien des joints, le CCh pose le DSH sur la zone de circuit de voie n 21 de Tarascon au
lieu de 22A prvu sur la consigne S9C lors de lactivation de loutil de bouclage, et prononce la mise en
service de la ZCh aprs lattente du dlai de 5.
Suite au constat de lauditeur, le DPx fait suspendre le chantier et rectifier lemplacement.
Lors de la modification de la position du dispositif, le CCh pose le SAM de chantier avant le shunt.
Au chantier (17) de VTE en gare de Marseille Blancarde, lagent prestataire pose un SAM de chantier en
pointe de lappareil 521, environ 5m en dehors de la DFV. Le CCh avait approvisionn ce SAM sur la ZEP
au niveau du GF de cet appareil, ce positionnement ne permettant pas la rtention dune circulation en amont
de la DFV sur cet accs.
Le CCh du chantier (11) de maintenance de freins de voie ne pose pas de ptard avec le SAM de chantier sur
la voie 34 ct bosse.
Toutefois, le dispositif de bouclage est constitu par le cadenassement de laiguille daccs en protection par
le CCh.

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Le RPTx du chantier (2) de vrification dinstallations en gare de La Batie donne le numro de dpche avant
de collationner. Le RPTx du chantier (8) de sondages de plateforme ne collationne pas les dpches.
2.4.4.2 Garantie Equipement
Aucune GEQ na t utilise sur les chantiers visits.

2.4.5

Scurit des acheminements

Ce sous domaine na pas t audit.

2.4.6

Procdures S10

La consigne PN utilise par lagent PN du chantier (6) de relevs dusure catnaire nest pas rattache un
CTx ni lINFP PACA IN80084. Le CCh lui donne par dpche lordre dappliquer lINFP OUEST PRO
IN00084.

2.4.7

Procdures S11

Au chantier (6) de relevs dusure catnaire, le Chef dEquipe nest pas en mesure de sassurer
personnellement du respect des mesures de scurit (OP00483 art. 4.1) : le chantier stend du km 3+460 au
km 9+100, et une quipe intervient chaque extrmit.
Au chantier (17) de VTE en gare de Marseille Blancarde, le Chef dEquipe ne prcise pas aux agents la
situation lectrique des installations et les limites des consignations (OP00483 art. 4.1).

2.5 SECURITE du PERSONNEL: PS9E Contrats Infraple/Infralog


Ce domaine est Trs fragile .
2.5.1 Mise en uvre des procdures PS9 E
Des carts sont constats dans lapplication des procdures PS9E :

au chantier (17) de VTE en gare de Marseille Blancarde, le CCh approvisionne les SAM en zone de
voie avant lobtention de la DFV sans mettre en place de dispositif dannonce. Lessai daudibilit nest
pas ralis aprs la mise en place du dispositif dannonce ;

au chantier (7) de tourne de conformit, la distance de visibilit de 730m requise par lAS nest pas
obtenue en gare de Morires les Avignon alors que lagent chemine en zone de voie ;

au chantier (6) de relevs dusure catnaire, lAS du loraxe na pas reu dinformation avant
lintervention, et nest pas en capacit de raliser un briefing.
Il convient de remarquer que cet agent na pas de connaissance des particularits locales (Cf. 3.5.3).
Ces remarques sont qualifies de Remarques Importantes.

au chantier (3) suite heurt de vhicule routier, lannonce des circulations nest mise en place que lors
de la connaissance de larrive du train de secours. Lannonceur ne connait pas la distance dannonce et
utilise une trompe ceinture au lieu dune trompe grande puissance (IN04342 art. 3.2.2). En labsence de
DFV, lAS a mis en place des SAM de part et dautre du PN ;
Toutefois le train en dtresse est arrt environ 20m du PN et seul un train de secours est autoris
circuler.

au chantier (4) dentretien des joints, aucune mesure nest prise vis--vis de la voie de service contige.
Nanmoins, aucun mouvement ferroviaire nest constat sur le chantier desservant cette voie
Lessai daudibilit nest pas ralis aprs le changement de dispositif suite laccord de la DFV sur la voie
de chantier.

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Un agent de lUP Voie de Marseille, RPTx sur le chantier MAT chemine le 18/02/2014 vers 1h en gare de
Marseille Blancarde dans la zone de voie (plateforme voies multiples), sans DFV ni annonce des
circulations et en tlphonant.
Les articles de visualisation sont frquemment ouverts, comme pour lannonceur et le RPTx/CCh du chantier
(5) ou lagent PN du chantier (6).
Le passant jaune de lAS du chantier (14) de PMR en gare de Cannes nest pas visible (port sous son article
de visualisation).
Au chantier (5) de mise dinstallations en provisoire, aucune fiche CADA na t tablie (INFP PACA
IN80056 art. 1.5).

2.5.2 Elaboration des contrats de prestations Infraple/Infralog


Les Units SES de Miramas et de Marseille ainsi que lUnit Mixte ont faits des contrats annuels de mise
disposition pour les agents du GREE, lun pour la thermographie et lautre pour la maintenance des postes
haute tension, au lieu de contrats de prestation de service (IN03811 art. 4.3). Aucune fiche dapplication nest
produite lors des interventions (IN03811 art. 6.2).
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
Les carts suivants sont constats sur les fiches dapplication des contrats de scurit prlevs :

n 4/2013 pour un chantier de RP Catnaire : les points denraillement des LAM ne sont pas prciss, ni
les dispositions prendre vis--vis de la voie contigu ;

nA03/2013 pour du soudage aluminothermique : les mesures de protection pour la voie de chantier et
la voie contigu ne sont pas prcises (les mesures sont gnrales et non indiques par phase) ;

nAR03/2013 pour du rechargement en voie : le dlai de dgagement nest pas fix.
Aucune fiche dapplication nest jointe aux contrats de scurit A165 (soudeur aluminothermique S40), A145
(soudeur aluminothermique S31), AR52 (rechargement arc S48+49), A28 (soudeur aluminothermique S7).

2.5.3 Mise en uvre des contrats de prestations Infraple/Infralog


Aucun cart nest constat dans ce sous domaine.

2.5.4 Stationnement des wagons hbergement


Aucun stationnement de wagons dhbergement na t vu lors de laudit.

2.6 SECURITE
extrieures

du

PERSONNEL :

Coactivit

Entreprises

Ce domaine est Trs fragile .


2.6.1

Elaboration des documents (plans de prvention, contrats de scurit ferroviaire,


protocoles de scurit)

La co-activit dans lEtablissement est dcrite par les DA INFP PACA RH90003 V1 du 03/06/2009 et 90322
V1 du 08/06/2009 pour lapplication du dcret de 92, et par la procdure INFP PACA IN80113 V1 du
30/12/2011 pour lapplication du dcret de 94.
Le plan de prvention 65163/Secteur de Nice/036/2013 est appliqu sur le chantier (12) de confortement de
talus.
Les carts suivants sont constats : leffectif de lentreprise intervenante nest pas indiqu. Deux phases
distinctes sont prvues : travaux de jour sans interdiction de circulation ni mesure S11 et travaux de nuit
imposant une mesure S9 et une mesure S11 ; les travaux raliser dans chaque phase dintervention ne sont

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pas prciss. La liste des engins utiliss sur le chantier nexiste pas. Le cheminement pour accder la partie
suprieure de lintervention est ralis via un talus dont la pente a ncessit la mise en place de cordes,
utilises par tous les intervenants : ce point nest pas dcrit dans le plan de prvention, et aucune tude na t
mene pour dfinir les points dancrage ni le nombre de personnes tant autoris emprunter la corde
simultanment. Lintervention se droule partiellement au dessus de la VU circule : aucune mesure nest
prvue pour viter la chute de matriels ou doutillage sur la voie.
Il convient de prciser que le matriel a t ancr suite des actes de malveillance.
Ces remarques sont qualifies de Remarques Importantes.
Le 05/02/2014, un camion fait une livraison au Secteur SEG de Miramas sans protocole de scurit (IN02444
art. 2.4.4.2).
Les carts suivants sont constats dans les documents prlevs :
Concernant les mesures de prvention :

la liste des matriels et engins utiliss napparat pas dans les plans de prvention prlevs (IN02444
art. 1.5.5.2);

lanalyse des risques est incomplte dans le PP 79743/2013/021 : aucune mesure nest prvue pour la
voie 2 contigu ;

des risques abords ne sont pas interfrents (IN02444 art. 1.5.1). Par exemple : utilisation des EPI
inhrents aux travaux (PP 79743/2013/07 et 79743/2013/025), les EPI lis lactivit de lEE dans le
PP 103/13/013, lutilisation des quipements de travail dans le PP 79818/020/2013.

les mesures de prvention ne sont pas toujours adaptes ou sont incompltes. Par exemple :
o PP 79743/2013/07 et 79743/2013/025 : aucune mesure nexiste pour le risque travaux en
hauteur li la prsence dagents de la SNCF (chute dobjets), ni pour la visibilit (travaux
de nuit) ;
o PP 103/13/031 : le dlai de dgagement nest pas fix, et aucune mesure nexiste pour le
risque travaux en hauteur li l prsence dagents de la SNCF (chute dobjets) ;
o PP 79818/020/2013 : les mesures de prvention pour lacheminement du personnel et des
engins ne sont pas dcrites. Les mesures interdiction de sapprocher moins de 2m du rail
et moins de 3m de la catnaire ne sont pas des mesures de prvention visant supprimer
le risque ;

des mesures de prvention sont parfois optionnelles. Par exemple : Si lentreprise extrieure est
spcialise catnaire [] dans les PP 79743/2013/07 et 79743/2013/025, dautant quune seule
entreprise est prvue lors de lICP, [] si une opration de soudage [] dans le PP 103/13/013

la responsabilit des mesures de prvention est parfois partage. Par exemple, le balisage des travaux
dans les PP 79743/2013/07 et 79743/2013/025 : le partage de ne permet pas de dfinir la responsabilit de
pose et dentretien des cltures ;

la responsabilit de la dfinition du dlai de dgagement est donne SNCF dans le PP
79818/020/2013 ;

la responsabilit de la prise de mesures de prventions nest pas indique dans le PP 79743/2013/021 ;

des mesures de prvention sont inadaptes au chantier, comme par exemple la mise en place dune
annonce sur la voie contigu au km 342+515 de la ligne Veynes Brianon (VU) ;

PP 79818/020/2013 : des mesures de prvention lies au risque ferroviaire sont indiques dans la phase
Environnement routier .
Concernant le formalisme :

les informations march napparaissent pas toujours (IN02444 art. 1.5.2) : PP 79743/2013/07, PP
79743/2013/025 ;

lassurance de linformation des travailleurs de lEE nest jamais prsente (IN02444 art. 1.5.9.2) ;

PP 79743/2013/025 : une description des travaux dans le corps (remaniement dinstallations de type
catnaire) ne correspond pas lintitul (RP catnaire)

la liste des agents soumis Surveillance Mdicale Renforce nexiste pas toujours (IN02444
art.1.5.8.2). Elle est parfois remplace tort par une liste des agents soumis Surveillance Mdicale
Particulire, comme par exemple pour le PP 79743/2013/07 ;

lorganisation des premiers secours nest pas toujours dcrite (IN02444 art.1.5.8.2), comme par
exemple dans le PP 79743/2013/021.

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2.6.2

Infraple PACA

Mise en uvre des documents (plans de prvention, contrats de scurit ferroviaire)

LAITC tablie pour le chantier (8) de sondage en gare dAvignon a t tablie par le Reprsentant de la
SNCF sur le chantier, mais non dlivre.
Aucun PPSPS na t tabli pour les travaux sur la ligne Sorgues - Carpentras ferme (S9 A n03), malgr des
interventions dagents de la SNCF, comme par exemple pour la dpose des IS en application du point 8 de
lannexe 3 de la convention GI/GID.
Le 14/02/2014 12h09, en gare de St Marcel, deux vhicules appartenant lentreprise extrieure excutant
les travaux entre Marseille et Toulon circulent sur une entrevoie qui nest pas une piste carrossable, dans la
zone dangereuse, une manuvre sur cette zone tant en cours.

2.7 MAINTENANCE VOIE


Ce domaine est Partiellement affect . Il fait lobjet de la fiche danalyse des
causes des carts (FACE) n3, jointe en annexe.
2.7.1

Suivi de la gomtrie

Enregistrements :
Plusieurs enregistrements sont en dpassement de plage drogatoire sans demande de drogation ni mesure
palliative (IN03215 art. 6.4.1) :

voie courante : la voie B de Nice est en dpassement depuis le 11/11/2013 (dernier enregistrement le
11/07/2012). La voie C de Nice est en dpassement depuis le 17/12/2012 (dernier enregistrement le
17/08/2011). Les voies A et B de Grasse sont en dpassement depuis le 17/03/2012 (dernier
enregistrement le 17/11/2010). La voie 2 dAspres est en dpassement depuis le 14/11/2013, et les voies
dvitement de La Beaume, Montmaur, La Batie, Savines et Chateauroux sont en dpassement depuis les
15 et 18/12/2013 ;

appareils de voie : les voies dvies de 68 appareils sont en dpassement sur lUnit Mixte, dont 15
depuis dcembre 2012. Les voies dvies de 140 appareils sont en dpassement sur lUnit Voie de Nice.
Lenregistrement de la ligne Coni Vintimille, en dpassement de dlai, a fait lobjet dune demande de
drogation le 12/11/2013, non reue par lEtablissement.
Dans lattente, lEtablissement a ralis un enregistrement avec un EMV S50-2013.
ZER :
Classement en ZER :
Lantriorit des dfauts nest pas analyse dans les Secteurs Voie de Gap, de Cavaillon et de Cannes lors des
enregistrements : la ncessit de classement en ZER de certains dfauts nest pas value (IN02640 art. 2.3.1
et 2.3.2). Au Secteur Voie de Tarascon, plusieurs dfauts apparaissant en VA ou VI sans antcdent ne sont
pas classs en ZER. Par exemple :

un G3 VI (10,5) en pointe de laiguille 152 dAvignon et un G3 VA (10,5) 35m de cet appareil le
24/04/2013 ;

un G3 VI (9,5) dans le croisement de laiguille 3 dAvignon le 06/09/2013.
Au Secteur Voie de Cannes, lvolution dune ZER supprime le 26/06/2013 dentente avec lEtablissement
au km 167+074 de la ligne Marseille Vintimille (zone boueuse) montre la ncessit du maintien du
classement: un NL et un G3 VI sont constats le 03/04/2013. Une intervention est ralise le 15/04, puis le
11/09 avec systmatiquement latteinte de VO aprs intervention. Lenregistrement du 01/10/2013 dcle un
G3 VI.

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Suivi des ZER :


Au Secteur Voie de Cannes, plusieurs G3 VI ne sont pas repris dans les dlais (7 jours) suite aux relevs
raliss lors de la surveillance, comme par exemple sur la ligne Marseille Vintimille Voie 1 :

km 219+580 : relev 14 le 23/08/2013, reprise ralise le 25/09/2013 ;

km 219+037 : relev 13 le 23/08/2013, reprise ralise le 12/09/2013 ;

km 197+845 : relev 13 le 23/08/2013, reprise ralise le 26/09/2013.
Au Secteur Voie de Cavaillon, une intervention est tardive (3 jours au lieu de 48h) sur un dfaut G3 de 18mm
(VR-3) situ sur la ligne Avignon - Miramas par Salon au km 16+620 voie 2 situ en ZER.
Le suivi au Secteur Voie de Gap est incomplet sur la ligne Veynes - Brianon, le cycle de relevs tant fix
3 mois : les relevs de juin et de septembre 2013 nont pas t raliss sur la zone km 275+250 275+350, et
le relev de janvier 2013 na pas t fait sur la zone du 275+950 au 276+020.
Suivi des VI/VR :
Lexamen par sondage de quelques enregistrements montre les carts suivants dans le suivi des VI :

au Secteur Voie de Tarascon, aucune intervention ni relev na t ralis pour 2 points Dres mesurs
17 (VI) dans lappareil 164 dAvignon dcels le 26/03/2013. Lenregistrement du 06/09/2013 mesure ces
dfauts 17,5 (VI). Aucune intervention ni relev nest ralis ;

au Secteur Voie de Cavaillon, suite lenregistrement du 30/09/2013 sur la ligne Avignon Miramas
par Salon sur voie 1 : aucune intervention ni aucun relev nont t raliss pour 12 points VI (4 en Dres
avec dlai 1 mois et 8 en Emin avec dlai 3 mois). Pour exemple, 2 Dres VI en partie intermdiaire de
lappareil 102, 1 pour lappareil 6 et 1 pour lappareil 29. Sur voie 2, il ny a pas dintervention ni de
relev pour 18 points VI (13 en Dres dlai 1 mois et 5 en Emin dlai 3 mois) ;

au Secteur Voie de Cannes : un Dres de 13,5 VI est constat le 03/04/2013 dans lappareil 34 au km
161+540 de la ligne Marseille Vintimille sans intervention ni relev. Un G3 de 12mm VI au km
160+975 enregistr le 03/04/2013 nest pas intgr dans le fichier du Secteur et nest pas suivi.
Au Secteur Voie de Cavaillon, le dlai de reprise des dfauts nest jamais fix sur le fichier de suivi.
Au Secteur Voie de Gap, suite aux enregistrements de novembre 2013 :

le dlai de reprise de 2 dfauts G3 classs VI nest pas fix ;

lanalyse de 7 dfauts Ed nest pas faite (calcul de dp-da) et le dlai de reprise nest pas fix.
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
Acclrographe :
Suite aux enregistrements, le Ple Technique envoie aux DPx les lments ncessitant une analyse.
Peu de rponses sont donnes par les Secteurs. Pour exemple :

ligne Paris Marseille S34-2013 : 18 points dtects voie 1 ne sont pas analyss entre les km 702 et
713 et 5 points sur voie 2 entre vers le km 805 ;

ligne Paris Marseille en 12-2013 : 5 points dtects sur voie 2 vers le km 747 ne sont pas analyss.
Tenue graphiques, TIMON : lquipement des enregistrements nest pas exhaustif dans les Secteurs
rencontrs. Il manque notamment les prvisions. Le Secteur Voie de Cannes nintgre pas les interventions
sur les ZER dans TIMON.

2.7.2

Prparation de la saison chaude

Tournes de conformit :
Au Secteur Voie de Tarascon :

certaines tournes de conformit ont t ralises en janvier 2013, contrairement la prescription qui
prvoit leur programmation au plus prs de la priode chaude (IN00312 art. 3.2.3). Les tournes de
conformit 2014 taient en cours lors de laudit le 03/02/2014. La conformit denviron 2/3 des appareils
de voie a t prononce en janvier 2013 ;

la tourne de conformit des appareils de la bifurcation dAvignon km 740+567 740+617 (pour
lesquels une tude particulire a t ralise) a t faite par un CEV de lquipe au lieu du dirigeant de
Secteur (IN00312 art. 3.2.3) ;
Ces carts ne sont pas constats par la veille de niveau 1.

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les drogations ne sont pas inscrites sur les imprims des appareils de voie, ni sur ceux de voie
courante, comme par exemple au saut de mouton de Champfleury en gare dAvignon.
Cet cart est constat par la veille de niveau 1.


Au Secteur Voie de Cannes, les documents supports aux tournes ne sont pas complts. Certains lments ne
sont pas ports la connaissance de lagent de tourne, comme par exemple les zones potentiellement
sensibles (IN0312 art. 3.2.2). La tourne voie courante a t ralise en partie en janvier 2013, et la tourne
appareils en totalit en janvier 2013 pour St Raphal, contrairement larticle 3.2.3 de lIN00312. La
conformit des appareils de voie est prononce par le DUP, sans inscription de son nom ni de la date.
Aucun cart na t constat dans les relevs douverture des joints, dAD et de Dispositifs de Dilatation ainsi
que pour les Cotes X.

2.7.3

Surveillance la saison chaude

Zones sensibles :
Un remplacement de rail a t ralis sur la ligne Marseille Vintimille V1 au km 173+238 sans
homognisation le 12/03/2013 et la fiche a t valide par le DPx le 18/03/2013. Cette zone na pas t
dclare sensible et na pas t suivie en priode chaude. Lhomognisation nest toujours pas ralise, et sa
ncessit na pas t dtecte par lUnit.
Surveillance programme (LRS, matinale BN) :
Les tournes matinales de barres normales nont pas t ralises semaine 37/2013 sur 3 zones en gare
dAvignon.
La liste des zones conformes AMS nayant pas fait lobjet dune amlioration de la marge de scurit et des
zones ayant dj fait lobjet dune drogation pour le trac antrieure 08 / 2004 nest pas donne aux agents
du Secteur Voie de Cannes chargs des TSP sur LRS pendant la saison chaude (IN00312 art. 3.3.3), comme
par exemple sur la ligne Marseille Vintimille du km 168 au km 186.
Surveillance conditionnelle (points particuliers, TCT, TFCT) :
Aucun cart nest constat dans ce sous domaine.
Interventions sur LRS en priode chaude :
Le Secteur Voie de Cannes est intervenu en nivellement le 11/09/2013 sur la ligne Marseille Vintimille Voie
1 au km 167+074 sans respecter larticle 11.1.2 de lIN03002 alors que les travaux de 2me catgorie ne sont
pas autoriss en priode chaude sur cette zone boueuse (IN03002 art. 9.2.2 point b). Notamment ltude de
risques et laccord du DET nexistent pas. Aucune demande na t faite lEtablissement.
Aucun cart nest constat dans lapplication de la procdure n03/2013 pour une intervention en bourrage sur
la ligne Grenoble Marseille.
Surveillance des zones de chantier :
Lexamen de la consigne de surveillance des travaux de modification du plan de pose de la gare de Cagnes sur
Mer en juin 2013 nappelle pas de commentaire.

2.7.4

Appareils de voie

Familles A :
Au Secteur Voie de Gap, plusieurs familles A sont valides par le TAP, sans dlgation, comme par exemple
pour les appareils 122, 133b de Veynes, 12 de Montmaur ou DA de Gap (Cf. 3.1.3). Toutefois, aucune
intervention ntait ncessaire sur ces appareils.
Familles B :
Le remplacement des bois prvus en famille B 2013 ont t raliss sur 3 des 11 appareils prvus au Secteur
Voie de Gap (IN2951 art.11.2).

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Toutefois, les autres oprations sont ralises, et il nexiste aucun VR.


Au Secteur Voie de Tarascon, la rectification de lcartement nest pas toujours ralise lors des interventions
de famille B de 2013 malgr la prescription. Pour exemple, lappareil 117 dAvignon (groupe UIC 5 circul
60 km/h, cartement thorique de 1m437 en voie directe) : lcartement suprieur 1m445 avec un maximum
de 1m448 (VA) nest pas corrig. De plus, il existe des variations dcartement suprieures aux 2mm tolrs,
avec un maximum de 4mm entre 2 points relevs. Lappareil est class RAS par le Secteur.
Curs avaris :
Aucun cart nest constat dans ce sous domaine.
DMAR :
La liste des appareils quiper en VS nexiste actuellement pas.
Le bilan est en cours.

2.7.5

Voie courante :

MPC des voies principales :


Au Secteur Voie de Gap, la vrification de lefficacit des attaches pour lesquelles lintervention est
programme en 2015 a t ralise en fvrier 2013 sur demande de lEtablissement.
La tolrance SPRC est limite au dernier quadrimestre de lanne A-2 (IN02950 art. 3.2.1.1).
Les prospections de plusieurs zones dont lintervention tait programme en 2013 ont t ralises le
17/05/2011 sans exploitation des rsultats ni traitement des zones dans le respect de larticle 7 de lIN01898.
Par exemple sur la ligne Veynes Brianon, pour laquelle les rsultats suivants sont constats par lauditeur :

km 336+2 336+4 (zone de BN 22m) : 14 S pour 30 attaches (46,7%), soit un classement VI avec
intervention sous 3 mois ;

km 345+0 345+2 : 12 S pour 30 attaches (40%), soit un classement VI avec intervention sous 3 mois ;

km 336+4 336+6 : 12 S+I pour 43 attaches sur file gauche (28%), soit un classement VA.
Ces carts ne sont pas constats par le niveau 1 ni le niveau 2.
Dans le Secteur Voie de Cannes, les sondages dattaches prvus en 2012 nont pas t raliss, avec laccord
de lUnit (zones comprises entre 95 et 295 mtres linaires).
Un serrage systmatique a t ralis en juillet 2013 sans identification de ces zones comme des "Zones o la
tenue des attaches n'est pas correcte" pour les tournes de conformit (IN02950 art. 3.2.1.1).
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
MPS des voies principales (entretien des JO et JI) :
Aucun cart nest constat dans ce sous domaine.
Classement et maintenance des voies de service :
Le classement des voies de service est repris dans un fichier non intgr un texte de prescription et non
diffus (mis sur serveur). La procdure dinterdiction et daccs aux voies de service classes C3 nest pas
dcrite (IN00264 art. 5).
La mise jour de ce fichier est annuelle.

2.7.6

Suivi des rails et des LRS

Carnets de vie LRS :


LUnit Voie de Nice ne reporte pas les remplacements de rails effectus sur le carnet de vie (IN3002 art. 5.1
et annexe 1). Le suivi est ralis laide dun fichier spar. Plusieurs carts sont constats sur la ligne
Marseille Vintimille, sans ncessiter de libration partielle :

V1 FG km 170+139, le RR du 04/10/2013 nest pas inscrit et la fiche de retrait nest pas lUnit ;

V1 FD km 202+090, le RR du 24/10/2013 nest pas inscrit et la fiche de retrait nest pas lUnit ;

V1 FD km 202+109, le RR du 22/12/2012 nest pas inscrit.
La libration ralise sur la ligne Marseille Vintimille le 09/04/2013 suite plusieurs remplacements de rail
sur la V1 entre les km 202+076 et 202+152 nest pas reporte dans le carnet de vie.

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Dossiers drogations et EZR :


Le dossier de drogations de lUnit Voie de Nice comporte une lettre DV12/EF2C31-93 n101 du
06/04/1993 traitant du franchissement par un LRS du Pra au km 170+001 de la ligne Marseille Vintimille.
Cette lettre a t remplace par ltude IGEV/ML/LRS2010.060/8/3 du 07/04/2010.
Aucune tude LRS na t ralise pour plusieurs zones non-conformes de type A. Pour exemple :

ligne Lavalduc Fos/Cossoul du km 8+027 8+320 de criticit 3 ;

ligne LEstaque Marseille du km 858+959 859+048 et 859+210 859+742 pour lesquelles la
criticit nest pas dfinie ;

ligne La Pauline Hyres du km 0+641 0+745 de criticit 2.
Dossiers Etude de la procdure chantier LRS :
De nombreuses procdures ne sont pas tablies dans les dlais prescrits par larticle 14.2 de lIN03003. Ainsi
pour 2013, aucune des 53 procdures ncessitant une tude du Territoire de Production na t tablie 6
mois, et 13 lont t moins dun mois du dbut des travaux.
ARMEN Voie nest pas jour, et lintgration des donnes nest pas toujours ralise dans le dlai de 3 mois
dfini par larticle 14.2 point 5 de lIN03003 :

le plan de voie de la gare dAntibes a t modifi le 04/11/2012 ct Nice, avec la dpose de 4 appareils
et de 368m de voie, la pose de 3 appareils neufs et denviron 510m de voie sans mise jour ;

15 dossiers de 2013 ne sont actuellement pas traits, dont 11 hors dlais.
Aucun cart nest constat dans les dossiers 58/2013/03, 020 et 027 archivs au Ple Technique.
Surveillance des rails (contrles US cycliques, des dfauts et des files hautes, tournes visuelles, tunnels) :
Il nexiste aucun suivi du dlai de confirmation des dfauts dtects par les engins lourds dans les Units Voie
de Nice et de Gap, ni lEtablissement.
Le suivi de la ralisation des contrles US lourds prsente les carts suivants :

des zones ne sont pas auscultes et dpassent la limite suprieure de la zone dfinie au point c de
larticle 12 de lIN02070 sans demande de drogation (IN02070 art. 13.2 point b), comme par exemple
sur la ligne Paris Marseille (UIC 3 priodicit retenue 6 mois, limite suprieure 9 mois) voie 2 du km
859+440 au km 860+207 ou sur le secteur Combs La Ville St Louis dont la dernire auscultation connue
de lEtablissement date du 19/03/2012 pour une priodicit retenue de 6 mois et une limite suprieure de
12 mois ;

des zones ont t auscultes en dpassement de la limite suprieure en 2013, comme par exemple la
ligne Paris Marseille (UIC 3 priodicit retenue 6 mois, limite suprieure 9 mois) sur voie 1 du km
805+110 au km 809+060 ou la voie 2 du km 792+585 au km 793+575, sans mesure compensatoire ni
demande de drogation

une zone est en dpassement de priodicit retenue et de latitude dexcution sans dpassement de la
limite suprieure (IN02070 art. 13.2 point b), mais sans tude des mesures compensatoires mettre en
place : ligne Avignon - Miramas par Salon voie 2 du km 68+536 au km 68+125 (priodicit retenue 12
mois en groupe UIC 4, latitude 1 mois, limite suprieure 18 mois, dernire auscultation 21/11/2012).
Le dmontage des abouts sur la voie A de Carnoules suite classement AIA nest pas ralis et dpasse le
dlai de 3 mois (IN02060 art. 9 point c) suite au KUS du 01/02/2013 aux km 100+870 FD, 100+880 FG et
100+950 FG.
A lUnit Mixte, 5 dfauts 2203 sont en dpassement de dlai de contrle depuis le 21/01/2014 et leur visite
nest pas programme.

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Suivi des rails X et des retraits :


La surveillance des rails X ne respecte pas toujours la prescription. Ainsi, plusieurs carts sont constats
lUnit Voie de Nice, ligne Marseille Vintimille pour 4 dfauts : sur V2 au km 186+403, classement X1 le
21/11/2012, la visite du 21/02/2013 na pas t ralise. Sur V1 au km 170+140, classement X2 le
04/09/2013 : la visite du 14/09/2013 na pas t ralise. Sur V1 au km 193+764, classement X2 le
26/09/2013 : les visites des 06, 16 et 26/10/2013 nont pas t ralises. Sur V2 au km 180+708, classement
X1 le 20/11/2012 : la visite du 20/02/2013 na pas t ralise.
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.

2.7.7

Gabarit

Lorganisation de la gestion du gabarit est dcrite par lINFP PACA IN00041 V1 du 19/12/2013.
Avis gabarit :
Les avis gabarits ne sont pas toujours mis suite aux constats de hauteur catnaire. Pour exemple : le
Spcialiste Catnaire du Ple Technique a avis par mail du 05/12/2013 de lexistence de 7 points pour
lesquels un avis gabarit est ncessaire. Ceux-ci nont pas t faits.
Les projets davis gabarit ne sont pas toujours mis lors de travaux correspondant la dfinition de lannexe 2
de lIN03212. Pour exemple, aucun projet na t fait pour les travaux Marseille Aubagne Toulon, ni pour
Antibes Nice par Cagnes. En 2013, 4 projets davis gabarit ont t faits.
Labrogation des avis gabarit est parfois tardive (IN03212 art. 7.3). Pour exemple, les avis gabarit suivants ne
sont pas abrogs :

suite aux travaux de modification dfinitive au tunnel de Suquet termins depuis 07-2012 ;

suite au RVB entre lEstaque et Joliette termins depuis 06-2012 pour lesquels les relevs ont t tardifs
(voir plus loin, partie Relevs aprs intervention ) et ne sont pas encore analyss par le PRI ;

suite la modification dfinitive dune potence au km 1+802 de la ligne Marseille - Vintimille, lavis
tant abrogeable partir davril 2013.
Labrogation de ce dernier AG est ralis suite au passage de laudit.
Relevs cycliques :
La vrification de plusieurs zones est hors dlai (cycle de 6 ans). Pour exemple :

ligne Veynes - Brianon entre Gap et La Batie, et entre La Feyssinouse et le km 260 dont les derniers
relevs datent de 2003 ;

ligne Coni Vintimille VU entre les km 37+648 69+000 ;

aucun relev sur les VS recevant des TE nont t raliss. LEtablissement nen connait pas le
dbouch.
Pour les relevs VS, ces carts sont connus de lEtablissement et ces voies intgrs au programme 2014.
Relevs aprs intervention (travaux, bourrage) :
Aucun relev avant et aprs intervention na t ralis suite une intervention de bourrage sur la ligne
Grenoble Marseille V2 du km 233+900 au km 235+780 le 09/04/2013 malgr la prsence de deux points
dont lentraxe est VA aux km 235+110 et 235+160 (IN03215 art. 4.3.1).
Il convient de remarquer que le Ple Technique a demand au Unit les zones sur lesquelles une prvision
dintervention existait avec ncessit dexaminer laspect gabarit. Cette Unit navait pas rpondu.
Suite aux travaux, les relevs ne sont pas toujours produits pour la remise en exploitation (IN03212 art. 3.2).
Pour exemple :

les relevs lis au RVB entre lEstaque et Joliette (termin depuis 06-2012) ont t raliss en S24-2013
et les rsultats en sont pas encore connus de lEtablissement ;

au tunnel de la Nerthe (travaux termins depuis fin 2012), les relevs ont t faits en S02-2014.
Les repres de position des obstacles ne sont pas poss suite au chantier dAntibes Nice par Cagnes
(IN00200 art. 3.1).

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Aucune tude pralable nest ralise avant les interventions sur les zones dites Autoroute ferroviaire et
aucune vrification trace nest ralise aprs intervention (IN03212 art. 12.2). En 2013, 11 interventions en
BML de 1er ou 2me niveau ont t ralises sur voie 1 dans la zone concerne.
Suivi des VA et VR :
Le suivi des relevs fait apparatre du retard pour 27 points VR sur 40, dont un depuis 2010 et 6 depuis 2012.
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.

2.7.8

Cahier des particularits Arbres dangereux

Cahier des particularits :


Le cahier des particularits de lUnit Voie dAvignon na pas t mis jour depuis la modification des ZER
du Secteur Voie de Cavaillon valide par le ple OTP le 20/07/2013.
Le cahier des particularits de Nice comporte une drogation caduque pour le PRa au km 170+001 de la ligne
Marseille Vintimille.
Arbres dangereux :
Ce sous domaine na pas t audit.

2.8 MAINTENANCE des OUVRAGES DART et des OUVRAGES en


TERRE
Ce domaine est Trs fragile .
2.8.1

Maintenance et Surveillance des Ouvrages dArt

La surveillance des OA est dcrite par 3 textes (procdure INFP PACA IN80103 V1 du 22/12/2010, DA INFP
PACA IN90044 V2 du 09/01/2012 et DA INFP PACA IN92223 V2 du 26/09/2007).
La liste des AH apparat sur un document sign par le PRI et ne faisant pas partie du rfrentiel de
lEtablissement (IN01253 art. 14.4).
Les carts suivants sont constats au Secteur OA/OT de Nice dans les visites charge de lEtablissement :

plusieurs ralisations des Surveillances Renforces (il nexiste pas de Surveillance Particulire) ne
respectent pas les cycles prescrits : louvrage Le Pdgal (6 mois) na pas t visit entre 08-2012 et 092013 ; le tunnel de Cimiez (1 an) na pas t vu entre 04-2012 et 01-2014, le tunnel de Monte Carlo (3
mois) na pas t visit entre 07-2012 et 03-2013, puis entre 03-2013 et 12-2013.

aucune visite nest ralise depuis 1999 sur laqueduc situ au km 224+346 de la ligne Marseille
Vintimille en raison dune tte bouche dun ct et de labsence de connaissance du positionnement de
lautre tte. Aucune mesure conservatoire na t prise pour cet ouvrage situ en gare de Nice, sous une
plateforme voies multiples, avec une couverture de 2m50 ;
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
Cet cart nest pas constat par la veille de niveau 1 ni de niveau 2.

50 complments de visite sont hors dlais, la ralisation devant tre faite dans lanne suivant la visite
ou linspection (IN01253 art. 13.7 et 13.8). 1 date de 2007, 1 de 2008, 7 de 2009 et 8 de 2010 ;
Cet cart est connu de lEtablissement.

une VD na pas t ralise sur la ligne Marseille Vintimille au km 158+877 et nest pas programme
en 2014 ;

une VI na pas t ralise en 2013 sur la ligne Marseille Vintimille pour le tunnel du km 238+624 au
km 238+703 et nest pas programme en 2014 suite une erreur de classement de la visite, prvue tort
en IDI ;
Le Dirigeant de lUnit OA/OT ne participe pas aux VI des OA SR (IN01253 art.14.4).

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Au Secteur OA/OT de Nice, les travaux ne sont pas toujours raliss suite aux visites et inspections dans les
dlais prescrits (dans lanne suivant le constat pour les Urgences 0) :

la ncessit de pose dune passerelle de visite est classe U0 suite lID du 23/11/2010 sur lOA situ
au km 211+336 ligne de Marseille Vintimille. Cette intervention, non inscrite dans le fichier de suivi,
na pas t ralise ;

3 intervention classes U0 en 2012 nont pas t traites.
Les PV n0 des OA neufs ou profondment remanis ne sont pas toujours raliss dans lanne qui suit sa
mise en service (IN021253 art. 13.1). Pour exemple, sur la ligne Paris Marseille au km 856+066 : suite au
remplacement du TM par un TPE en 10-2012, linspection a t ralise en 12-2013 et le PV n0 nest pas
encore tabli.
Nanmoins, des inspections sont programmes en 2014 pour des ouvrages remplacs en 2013, comme pour
ceux des km 249+098 et 254+229 de la ligne Grenoble Marseille.

2.8.2

Maintenance et Surveillance des Ouvrages en Terre

La surveillance des OT est dcrite par 4 textes (DA INFP PACA IN90181 V2 du 26/01/2009, procdure INFP
PACA IN92070 V1 du 01/10/2004, DA INFP PACA IN92220 V3 du 26/09/2007 et DA INFP PACA
IN80107 V1 du 20/12/2010).
Aucun cart nest constat dans le suivi des OT au Secteur OA/OT de Nice.
Toutefois, suite aux VD OTS, 2 interventions classes P0 en 2012 nont pas t traites.
Suite des incidents OT survenus dans la nuit du 16 au 17/01/2014, une visite dexpertise ralise les 20 et
21/01/2014 autorise la leve de la marche prudente au km 11+250 de la ligne Nice Breil sous rserve de
raliser une surveillance lors des intempries. Cette leve a t ralise le 21/01/2014 par le DPx du Secteur
OA/OT de Nice.
Le rapport de visite na pas t fourni lUnit Voie de Nice, responsable du dclenchement des tournes.

2.9 MAINTENANCE SES


Ce domaine est Partiellement affect . Il fait lobjet de la fiche danalyse des
causes des carts (FACE) n4, jointe en annexe.
2.9.1

Maintenance SEG

PAM :
Les PAM 2014 de lUnit Mixte ne sont pas encore tablis, le transfert des installations sous SPOT ntant
pas encore exhaustif.
Dans lattente, les agents ralisent les oprations actuellement intgres SPOT.
Les PAM contractuels 2014 de lUnit SES de Miramas ne sont pas encore tablis.
A lquipe SEG Nord de lUP Mixte, lamortissement de certains lots par les agents nest pas authentifi,
comme par exemple les lots 90.90, 90.110 et 90.120 en octobre 2013.
Du retard est constat dans la ralisation des lots du PAM :

lUP Mixte : 5 lots critiques pour le parcours de Veynes et 12 pour le parcours de Brianon sont hors
tolrance, les 3 autres parcours ayant ralis la totalit du programme ;

au Secteur SEG de Miramas : au parcours 3, 12 lots critiques et 49 lots non critiques sont hors
tolrance. Par ailleurs, la maintenance des crocodiles est systmatiquement programme avec un mois
rajout au dlai prescrit. Au parcours 1 : 22 lots critiques sont hors tolrance, dont un 12 mois dont la
dernire ralisation date du 10/06/2010 et autre du 29/11/2011 ; 187 lots non critiques sont hors tolrance,
dont certains depuis 2 ans pour un cycle de 48 mois ;

le suivi de lUnit SES de Miramas fait apparatre de nombreux lots en retard et non amorti. Pour
exemple, 152 lots le sont depuis avril 2013 et 102 depuis mai 2013. Ce suivi ne diffrencie pas les lots
critiques ou non, et nvalue pas le taux de respect de la tolrance. Suite aux retards rpts constats,
lUnit na pas alert lEtablissement et aucune mesure conservatoire na t prise (IN00365 art. 7).
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Ces remarques ont qualifies de Remarques Importantes.


Maintenance :
Lanalyse de la variation de lisolement nest pas toujours ralis (IN00494 art. 3.3.4), comme par exemple
au centre du PN28 de la ligne Grenoble Marseille (variation de 100 8 mgohms de lisolement de la
batterie 8v entre le 14/05/2013 et le 09/10/2013), ou au centre du PRS de Gap (variation de 50 0,5 mgohms
entre le 26/09/2013 et le 14/01/2014). Cette variation nest pas non plus analyse suite au contrle technique
du 02/07/2013 dans le centre 803,6 de la ligne Paris Marseille.
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante
Lappareil utilis nest pas indiqu sur les fiches disolement du centre du PRS de Gap, du centre 803,6 de la
ligne Paris - Marseille.
Lessai des tlphones dalarme est ralis avec un accord interne (texte de prescription) incomplet (il ny a
pas darticulation entre la maintenance ASTI et essais Infraple) et prsente de nombreux carts :

sur lensemble des installations, 1 seul essai a t ralis dans lanne au lieu de 2 ;

ligne Marseille Vintimille : aucun essai na t ralis du km 5,5 au km 99,4 et les essais ne sont pas
exhaustifs au-del ;

ligne Golfe de Fos : aucun essai na t ralis.
Ces remarques sont qualifies de Remarques Importantes.
Thermographie :
Les vrifications thermographiques sont ralises lUnit Mixte de Gap.
Seules les anomalies constates en gare de Brianon le 24/11/2009 ne sont pas amorties.
Les carts suivants sont constats lUnit SES de Miramas :

aucun CR nest tabli en cas dabsence danomalie (IN02820 art. 3.1) ;

le suivi de lUnit fait apparatre 87 installations en dpassement de dlai de vrification.
Cbles :
Les dossiers de vie des cbles sont constitus lUnit Mixte de Gap et lUnit SES de Miramas en
application de lIN03039.
Les carts suivants sont constats sur les indications portes par les fiches disolement :

les valeurs admissibles disolement ne sont pas indiques pour les cbles de la gare dEmbrun ;

la longueur du cble et la valeur admissible disolement ne sont pas indiques pour 6 cbles au Secteur
SEG de Miramas ;

le calcul de la valeur disolement admissible est erron pour le PN92 de la ligne Grenoble Marseille :
21 mgohms pour un cble ancien de 210m, au lieu de 47.
Suite aux mesures disolement, plusieurs cbles ne sont pas traits en application de larticle 13 de
lIN03039 :

depuis avril 2012 au centre 802,2 de la ligne Paris Marseille, cble S70 : lisolement admissible de 33
mgohms nest pas respect sur la majorit des paires (14), et il est infrieur ou gal 1 mgohm 17
reprises. Ce cble nest pas remplac (NLD141) et les fils ne sont pas reprs sur le schma ;
Aucune demande dmergence na t faite pour intervenir en 2013 sur ces cbles. Une mergence a t
accorde pour 2014, comprenant le cble du centre 802,2. Il convient de remarquer que ce Secteur ne dispose
pas de la NLD141 (Cf. 3.2.2).

depuis avril 2012 en gare de St Martin, cble S113 au centre C : lisolement entre les fils 13 - 14 est de
9 mgohms au lieu de 20 admissible, et lisolement avec la terre des fils 13 et 14 est de respectivement 4
et 7 mgohms. Les circuits ne sont pas reports sur dautres conducteurs et les fils ne sont pas reprs sur
le schma ;

depuis avril 2012 en gare de St Martin, cble S128 : lisolement entre les cbles 6 - 7 et 7 - 8 est de 2
mgohms pour 7 admissibles et lisolement avec la terre est de 5 pour le fil 6 et de 3 pour les fils 7 et 8.
Les circuits ne sont pas reports sur dautres conducteurs et les fils ne sont pas reprs sur le schma ;

en gare de Miramas, entre le poste C et le centre D3 : lisolement est de 2 mgohms entre les fils 23 24 et 25 - 26 dun cble 28 paires dont la longueur et la valeur admissible disolement ne sont pas

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prcises. Aprs vrification sur les schmas, la longueur de 300m implique un isolement admissible de
33 mgohms. Ces fils, non utiliss, ne sont pas reprs sur le schma.
A lUnit Mixte de Gap, les cbles non marqus sont connus et leur maintenance complte est en cours de
ralisation. Aucun retard nest constat.
Cette maintenance nest actuellement pas compltement intgre au PAM.
Au Secteur SEG de Miramas, la maintenance est raliser pour 47 des 60 cbles rpertoris sur le parcours 3,
et pour 55 des 110 cbles du parcours 1.
Le DPx grant le parc cble de Miramas ne possde pas de registre (IN03039 art. 5.3).
Une extrmit de deux cbles nest pas protge (IN03039 art. 5.2.1).
Visites de contrle des DPX (IN 497) :
Concernant le formalisme : le cahier de visite du Secteur SEG de Gap est vis par le DU une fois par an au
lieu de deux (IN00497 art. 8). Le Secteur SEG de Miramas ne possde pas de cahier de visites : le DU na pas
valid le programme, les agents ne sont pas dsigns et il ny a pas la traabilit de la veille.
Nanmoins, la veille du DU est ralise mensuellement Miramas.
Le Secteur SEG de Miramas na pas repr les installations pour lesquelles la visite est raliser avec le DPx
SM ou avec le DPx Voie.
Concernant la ralisation :

les visites des connexions transversales ne sont jamais ralises avec le DPx Voie (IN00497 annexe 3) ;

au Secteur SEG de Miramas : le DPx na ralis aucun contrle technique en 2013. Sur 520 lots, 141
sont hors tolrance, dont 24 depuis 2 cycles (8 lots 24 mois et 16 autres 48 mois). Le Secteur exerce un
suivi statistique de lavancement, mais pas du respect du cycle.
Concernant le suivi et lamortissement :

au Secteur SEG de Gap, 4 des 9 anomalies releves en 2012 ne sont pas amorties, comme par exemple
le remplacement du crocodile du C247 de Montdauphin depuis le 13/09/2012 ;
Suite au passage de laudit, ces anomalies sont traites.

au Secteur SEG de Miramas : 8 des 11 anomalies dtectes en 2013 ne sont pas amorties.
Stocks de scurit :
La constitution des stocks de scurit nest pas dcrite dans lEtablissement (Cf. 3.2.5).
Aucun cart nest constat dans le processus dintgration du matriel dans les rserve scurit de Gap et de
Miramas, ni pour le reformage des condensateurs.
Il nexiste pas de registre des mouvements.
Enregistrements par voiture IES :
Lenregistrement de 2013 sur les lignes de lUnit Mixte (Grenoble Marseille et Veynes Brianon), na
pas t analys, sans mesure compensatoire (IN00491 art. 9).
Lors de la tourne du 01/10/2013 sur la ligne Paris - Marseille, 3 condensateurs absents sont dtects sur une
zone (cas n5, possibilit dinfluencer la scurit). Aucun avis immdiat nest transmis lUnit SES de
Miramas (IN00491 art. 14). Lavis est transmis par courriel le 14/10/2013 au DUP qui le transfre le
26/10/2013 au DPx. Lanomalie est traite le 29/10/2013.
Aucun texte dEtablissement ne dfinit la procdure appliquer pour le classement en catgorie C au vu des
risques lis la ligne (IN00491 art.14.2 renvoi 1).
Concernant les AMD : aucune AMD de 2013 sur les condensateurs na t trait par lUnit SES de Miramas.
Suivi des lettres et des norias :
La lettre TP SES 2013-17 demande la mise en conformit des stocks de scurit et lcriture du texte
dEtablissement avec chance pour le 31/12/2013.
Le processus nest pas encore commenc lEtablissement.

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Aucune rponse na t donne la lettre 070-TPSE du 28/05/2013 sur la non-conformit des taquets mobiles
des postes EMU dont lchance tait fixe fin juin 2013.
Schmas dexcution :
Le Secteur SEG de Miramas ne possde pas les folios 1, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 20, 21, 22 et 23 du schma
DV33.830.000 E520.

2.9.2

Maintenance Catnaire

Les prlvements ont t raliss au Secteur Catnaire de Marseille.


PAM :
Le formalisme du PAM ne correspond pas la prescription :

plusieurs lments prescrits ne sont pas intgrs au PAM : les tournes environnement, les tournes en
cabine, les tournes de surveillance des zones critiques des ITE, les sondages et les RP (IN01817 art.
12.1) ;

le suivi de lavancement de la maintenance par le DU nest pas trac dans le PAM (IN00365 art. 6.4) ;

lidentification de lagent ayant ralis lopration de maintenance et la date de ralisation ne sont pas
inscrites sur le PAM (IN00365 art. 6.3).
Maintenance :
Lors des RP, la traabilit de lagent ayant ralis lintervention nest pas reprise sur les comptes-rendus
journaliers.
La RP de 2013 na pas t ralise compltement : les lots confis une entreprise extrieure nintgrent pas
les graissages des connexions de fin dancrage ni le remplacement des connexions de ligne.
Cet cart fait suite un choix de lEtablissement en raison du risque ne pas terminer la RP.
Enregistrements :
Les enregistrements de la gomtrie ne sont pas exploits au Secteur Catnaire de Marseille. Par exemple,
pour la zone du Pas des Lanciers St Louis. Le calcul dune rampe de raccord lors de laudit rvle une valeur
de 7 mm/m hors tolrance (maxi : 6 mm/m IN01098 art. 6) en gare de Marseille, entre les km 459 et 460.
Cahier des particularits :
Les modifications de priodicit reprises dans le cahier des particularits ne sont pas intgres dans le PAM :

la maintenance des aiguillages sans chane bloque du lot C en 1500v est 48 mois dans le PAM au
lieu de 36 mois ;

le lot E en 1500v est class en catgorie de maintenance B dans le PAM au lieu de C, avec une
consquence sur la priodicit de maintenance des IS, reste 24 mois dans le PAM et le plan de
maintenance au lieu de 12 mois ;

la maintenance des IS de Fleury sur les supports 40/5bis et 40/6bis est reste 24 mois sur le PAM et
dans SPOT, au lieu de 12 mois.
Ces remarques sont qualifies de Remarques Importantes.
Tournes de chaleur :
Lorganisation des tournes de chaleur catnaire est dcrite le DA INFP PACA IN00036 V1 du 06/06/2013.
Aucun cart nest constat dans ce sous domaine.
Contrles techniques :
Aucun cart nest constat dans ce sous domaine.

2.9.3

Maintenance SM

PAM :
Au Secteur SM de Miramas, linformation sur le nombre de trains, partir duquel est dduit le cycle de
maintenance de certaines installations, date de 2006 et na pas t ractualis.

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La majoration de scurit de laiguille 4 du relais Crau nest pas vue depuis le 01/01/2007 et est hors tolrance
(cycle de 48 mois). La majoration de scurit de laiguille V95/V94 au faisceau attente dpart sud est hors
tolrance depuis le 06/01/2014 en raison dune programmation errone (prvue en 2015, dernire ralisation
le 06/11/2009, cycle de 48 mois).
Ces carts ne sont pas constats par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
Laiguille V106/V107 dAix Marchandise nest plus entretenue suite un courrier du ple OTP du
22/02/2012, alors que le plan technique V58 33 928 016.1 Indice B nindique aucune restriction de
circulation.
Cette lettre drogatoire na pas t reconduite pour lanne 2013.
Cet cart nest pas constat par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
Maintenance :
Le programme de la toilette dhiver nest pas tabli par lEtablissement (IN00315 art. 3).
Toutefois, certains DPx, comme par exemple le DPx SM de lUP Mixte, pallient ce manque.
Au chantier (10) de maintenance SM de laiguille 505 de Miramas, les agents utilisent une copie de la fiche de
maintenance sur laquelle le contrle technique du DPx ralis en 08-2011 napparat pas. Le remplacement du
ressort du stabilisateur prvu lors de ce CT na pas t ralis lors de la maintenance de 08-2012, mais
seulement en 2013.
Au Secteur de Miramas, la rectification de la course de la tringle dattaque nest pas toujours ralise
lorsquelle est hors tolrance (+ ou 1mm). Pour exemple au PRS de Miramas : pour laiguille 662b, la
course est mesure 221 pour 219 requis en 12-2013, ou pour laiguille 617, la course est mesure 224 pour
228 requis lors du contrle technique de 2013.
Dans ce Secteur, la ncessit de rglage de la tringle de laiguille 652b la sous station 16 de Miramas
apparat lors du contrle technique de 2011. Aprs les maintenances de 2012 et de 2013, lintervention nest
pas ralise.
Ces carts ne sont pas constats par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
Visites de contrle des DPX (IN 497) :
A lUnit Mixte : le DPx SM ne ralise aucun contrle technique, et nest pas dsign comme titulaire du
cahier de contrle (IN00497 art. 6). Les comptes rendus sont conservs par le TO, bas Marseille, au lieu du
DPx (IN00497 art. 8). Le DPx nassure pas de suivi de la remise en tat (IN00497 art. 8). Le cahier de visite
est vis par le DU une fois par an au lieu de deux (IN00497 art. 8).
Les 14 lots de la gare de Mison ont t raliss avec 6 mois de retard, hors tolrance (IN00497 art. 10).
Cet cart nest pas constat par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
Un retard important est constat dans les amortissements :

22 anomalies sur 33 (67%) de 2012 sont hors dlais damortissement, dont le rglage de la TF du
verrou 52 de la gare de La Brillane hors dlai depuis le 15/02/2013 ou lentrebillement de 2mm
ncessitant le rglage de la TA de laiguille E hors dlai depuis le 01/06/2013 ;

16 anomalies sur 43 (37%) de 2011 sont hors dlais damortissement dont le remplacement du VCC, les
renvois de la double attaque et la mise en conformit de la TA de laiguille 21 de Gap hors dlai depuis le
01/09/2012 et 8 bois remplacer.
Ces carts ne sont pas constats par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
A lUnit de Miramas : le DPx SM ne ralise pas de contrle technique sur laiguille 16b de Rognac,
immobilise. La TJD B de Fos nest pas programme en 2014, bien que le dernier contrle date de 2010.
Le DPx ne ralise pas de suivi des amortissements ; les anomalies sont reprises sur les fiches de maintenance.
Or, la fiche de maintenance de laiguille 505 de Miramas dtenue par les agents est une copie, avec des
consquences sur lintervention (voir ci-dessus).
Cet cart nest pas constat par la veille de niveau 1 et de niveau 2.

2.9.4

Maintenance Energie Electrique la charge de lInfraple

Les visites lgales sont ralises en partie par le GREE, lequel dtient un PAM qui nest suivi ni par les Units
SES ni par le Dirigeant EALE.

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Un retard important existe dans la ralisation des visites lgales :



lUnit Mixte en 2013 : aucune visite na t ralise pour lensemble des installations confies au
GREE, comme par exemple pour les PN 60, 70 et 76 de la ligne Grenoble Marseille ;

lUnit SES de Marseille : 18 installations (sous stations et postes HT) sur 28 prvues nont pas t
vues en 2013, et certaines depuis 2010. Aucune installation de PN nest visite ;

lexamen du PAM de lquipe HT du GREE fait apparatre 92 lots hors dlais ;
Le suivi des visites de lUnit SES de Marseille fait apparatre une date errone : la visite de la sous station de
La Blancarde est amortie le 12/03/2013, la visite tant ralise le 17/09/2012. Labsence de visite en 2013 na
pas t dtecte.
Les accords internes liant les Units SES et le GREE sont incomplets (Cf. 3.1.6).
Plusieurs anomalies constates lors des visites lgales de la responsabilit des Units SES ne sont pas leves
depuis plusieurs cycles de visites, comme par exemple :

Unit Mixte : non fonctionnement de la protection diffrentielle au PN 98 de la ligne Grenoble Marseille depuis 2011. Condition de protection du 1er dfaut au PN 94 de la ligne Grenoble - Marseille
depuis 2009 ;

Unit SES de Marseille : 6 anomalies ne sont pas leves depuis 2011 au poste HT de lEstaque, dont la
mise jour de la consigne dexploitation. 2 anomalies ne sont pas leves depuis au moins 2010 au poste
HT de Blancarde, dont la compltude des schmas et leur mise jour.

2.10 PASSAGES A NIVEAU


Ce domaine est Partiellement affect
2.10.1 Visites terrain
Le reprage du sens impair sur le fut du mcanisme du PN28 de la ligne Veynes - Brianon nest pas visible.
Il ny a pas de panonceau Vhicule surbaiss attention ni de panneau Dos dne malgr le profil routier
agressif.
Un courrier a t adress au gestionnaire de voirie le 18/02/2014 par RFF pour tudier la suppression de ce
PN et un avis a t donn par RFF au prfet le 28/06/2013 sur sa difficult de franchissement.
Au PN 4 de la ligne Avignon Miramas par Salon : il ny a pas de balise J10 ct rue Jean-Charles Alliaud, et
le boulonnage de la barrire dentre ct voie 2 est mont lenvers (les doubles crous sont ct ft).
En gare de St Marcel, le stop est absent au passage niveau franchissant les voies utilises sur la base arrire
des travaux Marseille - Aubagne Toulon. Ce passage donne accs aux installations concdes lentreprise
extrieure excutant les travaux.

2.10.2 Organisation et suivi des visites de scurit EF 3 C 0


La programmation des visites ne prsente pas dcart dans les Units rencontres, et aucun retard nest
constat dans les visites.
Le suivi des anomalies rvle de nombreux retards damortissements :

lUnit Mixte, le suivi ne permet pas de garantir le respect des dlais dinterventions : lors du passage
de lauditeur, une cinquantaine de comptes rendus taient en attente de saisie et/ou damortissement, dont
certains suite des visites de fvrier 2013. Le fichier de suivi fait actuellement tat de 290 anomalies non
amorties, dont certaines datent de 2008. Pour exemple :
o ligne Veynes Brianon. PN 1, visite du 24/05/2013 : 4 anomalies ne sont pas amorties, dont
des cltures et une demi-barrire remplacer. PN 11, visite du 24/05/32013 : la rparation de
la clture nest pas ralise. PN 12, visite du 24/05/32013 : le remplacement de la glissire de
scurit nest pas fait. PN 8, visite du 05/04/2013 : la clture nest pas remplace, et cette
anomalie avait dj t constate en 2012. PN 51 (2me catgorie), visite du 31/05/2013 : les
arbustes couper sous 1 mois ont t traits le 05/08/2013 ;

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o ligne Grenoble Marseille. PN 72, visite du 05/04/2013 : 2 anomalies ne sont pas amorties.
PN 71, visite du 05/04/2013 : 3 anomalies ne sont pas amorties, dont une demi barrire
remplacer et la clture refaire. PN 70, visite du 05/04/2013 : les barres de maintien du
platelage ne sont pas poses. PN 42 et 43, visites du 11/03/2013 : les courriers prvus ne sont
pas faits pour le remplacement de la glissire de scurit du PN 42 et la remise en place de la
balise J2 au PN 43.
lUnit SES de Marseille, pour exemple :
o PN 44 de la ligne Carnoules Gardanne: les feux sont trop bas depuis le 25/07/2013 ;
o PN 5 de la ligne La Pauline Hyres : le temps douverture des demi-barrires trop important
constat le 01/07/2013 et traiter avant le 31/07/2013 a t trait le 02/09/2013 ;
o PN 6 de la ligne La Pauline Hyres : la barrire SR1 monte lenvers et labsence de
bouchon obturateur du SR3 constats le 18/06/2013 ont t traits le 07/02/2014.

2.11 SURVEILLANCE des INSTALLATIONS DE SECURITE


Ce domaine est Partiellement affect .
2.11.1 Visites terrain
Au centre du PRS de Miramas :

lUnit ralise la vrification des isolements aux bornes des relais CA et C(A). Lexamen de la fiche
fait apparatre plusieurs anomalies :
o lisolement est 0,1 mgohm le 21/03/2010, le 23/06/2011, le 23/06/2012 et le 22/10/2013
sur le CA 612. Il est fait tat dune recherche en cours depuis 2010. Sur demande de
lauditeur, lisolement est mesur le 05/02/2014 0,05 limite de tolrance (temps pluvieux).
Une recherche immdiate est entreprise relevant des mesures 0,06 puis 0,08 ;
o aucune mesure disolement na t ralise en maintenance sur le CA 507 ni sur le C(A) 507
depuis le 21/03/2010. Linstallation a t modifie lors des travaux de 2011, le C(A) 507
supprim et les bornes du CA 507 sont passes de X3R6.0a X3RA5.6, sans modification de
la fiche disolement, les schmas tant en CRC (voir ci-dessous). Lisolement du CA 507 a
t mesur lors du contrle technique le 11/07/2012, sans modification de la fiche ;

une fiche de particularit subsiste depuis le 18/06/2007 dans le schma Vp 9 830 809 E615 et na pas
t dtruite malgr la conformit de linstallation (IN00176 art. 2.6.1.5.2) ;
Suite au constat, le Dirigeant de lUnit fait dtruire cette fiche

les documents V58.33.830 809/818 E00, E02 et E03 sont en Copie Retour Chantier depuis le
24/03/1998 ;

de nombreux documents existent en version Copie Retour Chantier depuis le 12/12/2011, comme par
exemple : le V58.33.925 037 E01, le V58.33.830 809 E201 (avec des consquences, voir ci-dessus) et
E202 ou le V58.33.830 809 E680 ;
Aucun des carts ci-dessus nont t constats lors de la visite de scurit ralise par le ple technique
de lEtablissement le 22/10/2013.
LEtablissement na fait aucun courrier de rappel au PRI pour les schmas en CRC. Toutefois, des runions de
balayage vont tre programmes.
Au PRS de Gap :

plusieurs FMR ne sont pas indiques sur les bordereaux, comme par exemple la FMR n14 sur le
bordereau E141 ou la FMR n13 sur le bordereau E145 ;

les FMR ne sont pas tablies par lALC (IN00176 art. 7.2) ;

plusieurs FMR ne sont pas valides, comme par exemple la FMR n13 sur le document 6 du bordereau
145 et sur le document 4 du bordereau E156.
En gare de Gap, la voie 11 est classe C4 sur 245m. Une consigne EIC PACA IN50317 V1 du 05/11/2012
prvoit notamment la pose dun heurtoir provisoire et dun SAM en pointe de lappareil daccs lEP
Dvoluy. Il ne subsiste plus que deux parties de traverses en croix trs endommages. De plus, les schmas de
base nont pas t modifis.

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En gare de Marseille Blancarde, le repre de couleur rouge du commutateur de ZEP 5847 nest pas apparent
lors de la mise en position de fermeture.

2.11.2 Organisation et suivi des visites de scurit IN 0492


Organisation :
La visite des PN 2, 5, 6 de la ligne Miramas LEstaque na pas t ralise en 2013 et nest pas reporte sur
le programme de 2014.
Ralisation et suivi :
Le dlai de transmission (qui tait d1 mois) des comptes rendus nest pas toujours respect. Pour exemple la
visite ralise par le ple Technique de lEtablissement du 06 au 08/08/2013 a t transmise le 24/10/2013.
La lettre CSC ER IM34/YA2897/IN492 n11.003 nest pas applique lUnit SES de Miramas pour le
classement des anomalies.
Lors de la VS de Miramas PRS ralise du 21 au 25/10/2013, aucune recherche nest entreprise ni demande
pour les anomalies sur les isolements constats lors de laudit (Cf. 2.11.1).
Suite aux VS, de nombreuses anomalies ne sont pas traites :

suite la consultation des comptes rendus :
o visite de la gare de Mirabeau des 22 et 23/05/2013 : aucune des 39 anomalies constates nest
amortie, dont 23 hors dlais. Pour exemple : la baisse disolement de 10 0,25 mgohms au
Centre km 359+3, lisolement revoir au poste de Mirabeau sur la 8v poste et la 24v ligne, ou
une FMR produire au Centre km 359+3 ;
o visite du tronon de ligne Brianon LArgentires (exclus) des 20 et 21/08/2013 : les
traverses remplacer au JI des zones 267A/267B et la mesure aux bornes L1-L2 des TMS
traiter sous 3 mois ne sont pas faites ;
o Miramas PRS du 21 au 25/10/2013 : aucun amortissement nest ralis, y compris pour les
points I dont notamment la recherche de dfaut disolement de la batterie 24v poste
(valeur de 0,15 mgohm), labsence dune fiche de particularit ou une hauteur de crocodile
87mm. Il y a 20 anomalies non reprises et hors dlais

suite la consultation des suivis :
o lUnit Mixte : 115 points sont en dpassement de dlais, dont 8 depuis 2011 et 36 depuis
2012. Il y a notamment 4 dfauts lis une baisse disolement pour laquelle une recherche est
effectuer (le plus ancien date du 03/11/2011), 2 lis au cblage de la SVM de dtecteur
dannonce de PN depuis le 03/11/2011 ou une platine remplacer la Pd Pr 36+FA D36 de
Pertuis depuis le 23/05/2013 ;
o lUnit SES de Miramas : 205 anomalies sont en dpassement de dlais, dont la baisse de
lisolement de la batterie 24v ligne de Port de Bouc depuis le 01/12/2012 (cette baisse
significative 0,4 mgohm tant dtecte depuis le 28/11/2011), une connexion provisoire
lEmZ822 de Port de Bouc depuis le 01/12/2012 ou des schmas non jour depuis le
05/06/2012 en gare de Rognac. Le fichier de suivi ne comporte aucune anomalie dtecte en
2013.
La dcision de lEtablissement nest pas prise pour 2 anomalies D suite la visite du TP SE le 21/08/2013
sur la ligne Veynes Brianon, tronon de Brianon lArgentires, et ces anomalies ne sont pas amorties.
LEtablissement ne ralise pas de suivi de lamortissement des anomalies dtectes lors des visites (IN00492
art. 9).
Une veille est ralise loccasion des veilles techniques, lesquelles ne sont actuellement pas exhaustives (Cf.
3.3.6).

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2.12 TOURNEES
Ce domaine est Partiellement affect .
2.12.1 Les tournes de dirigeants Voie
2 tournes de CDT nont pas t ralises ni rattrapes en 2013 sur le parcours du Secteur Voie de Gap. Par
ailleurs, une tourne ralise en draisine au lieu dtre pied na pas permis la TSP dappareils prvue.

2.12.2 Les tournes des quipes Voie


Aucun degr durgence nest affect aux anomalies constates au Secteur Voie de Cannes ni au Secteur Voie
de Gap (IN00312 art. 2.1.6). Au Secteur Voie de Tarascon, le dlai dintervention nest pas fix pour les
anomalies classes U2 .
Il existe quelques retards dans les tournes communes CDT/Equipe, sans mesure compensatoire : au Secteur
Voie de Tarascon, quipe dArles, les tournes voies 1bis et 2bis de semaine 24 nont pas t ralises. Au
Secteur Voie de Cavaillon, quipe dOrange, 5 tournes nont pas t ralises sur 12 prvues.
De nombreuses anomalies constates lors des tournes subsistent sans amortissement :

au Secteur Voie de Tarascon : 11 anomalies affectant la tenue des clisses et/ou des entretoises ne sont
pas amorties, comme par exemple une entretoise serrer sur laiguille 11 ligne Paris Marseille depuis
2011, le manque de boulons 20x125 aux km 2+995 et 3+000 du raccordement de Villeneuve les Avignon
depuis 2011 ;

au Secteur Voie de Cavaillon : 10 anomalies traiter sous 15 jours sur la ligne Avignon - Miramas par
Salon ne sont pas amorties et hors dlais, comme par exemple un JI refaire en pointe de lappareil 102
depuis le 05/07/2013, 2 attaches conscutives desserres au km 7+075 depuis le 13/11/2013, une
ouverture importante en talon du cur de lappareil 92 (VS dentre du dpt) depuis le 12/07/2013 ou
une ncessit de consolidation des coussinets de glissement avec 6 butes tordues sur lappareil 108 (VS
dentre du dpt) ;

au Secteur Voie de Cannes : le fichier de suivi fait apparatre 470 anomalies en VP non amorties, dont
par exemple : un boulon de coussinet manquant et autre serrer dans lappareil 64b de Cagnes depuis le
12/06/2013, une entretoise serrer dans lappareil 1V dAntibes depuis le 17/12/2012, une consolidation
urgente en pointe de lappareil 1301b dAntibes depuis le 27/11/2013 ou 1 boulon manquant sur un joint
de la voie dvie de lappareil 144 dAnthor depuis le 17/04/2013 ;

au Secteur Voie de Gap : de nombreuses anomalies ne sont pas amorties. Pour exemple, sur lquipe de
Veynes : 90 anomalies ne sont pas amorties, dont des attaches serrer sur Veynes Brianon km
249+300 500 depuis le 02/08/2013, sans prise en compte par rapport la priode chaude (vrification du
nombre dattaches concernes), ou un besoin de serrage consolidation sur Grenoble Marseille km
239+050 175 depuis le 12/02/2013 (BN 18m).
Il convient de prciser que plusieurs anomalies intgres dans le fichier de Gap ne correspondent pas une
ncessit dintervention.

2.12.3 Les tournes des quipes Catnaires


Aucun cart nest constat dans la ralisation des tournes environnement au Secteur Catnaire de Marseille.
Toutefois, les dlais dintervention ne sont jamais fixs pour les anomalies constates lors des tournes et
classes VI par les agents (IN02332 art. 1).
Cet cart nest pas constat par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
Lamortissement des points VI prsente des carts. Par exemple :

certains points datent de 2009 ;

un isolateur est contourn depuis le 30/11/2011 au niveau du SC 42/11 (la VTE a t ralise en 2011).
Les tournes sur les zones critiques du Secteur Catnaire de Marseille prsentent plusieurs carts :

elles sont ralises 1 fois par an au lieu de 2 (IN02817 art. 6.3.7) ;
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la tourne IS et usure de la zone dchange des Chartreux na pas t ralise en 2013 ;


ces tournes sont ralises sur des zones diffrentes des zones critiques dfinies dans le cahier des
particularits, sans que le DPx ne puisse en donner la raison.
Ces carts ne sont pas constats par la veille de niveau 1 et de niveau 2.



Aucun retard nest constat dans les tournes dobservation.


Par contre, aucune des anomalies constates na t amortie suite aux tournes de 2013. Pour exemple la
tourne ralise entre Miramas et Marseille Blancarde les 03 et 04/04/2013 : la suspension cablette IS grande
vitesse dsolidarise au SC 3/71, la vrification de labsence dengagement du gabarit pantographe par le bras
de rappel coud lentre du tunnel des Chartreux et la vrification de la planit au SC 859/04 sur voie M2
suite un flash.

2.12.4 Les tournes IN 1559 Surveillance de premier et de second niveau


Il nexiste pas de revue annuelle des tournes (IN01559 art. 2) ni de revue de bouclage des tournes sur les
postes de type D (IN01559 art. 5.4).
2 tournes article 4 nont pas t ralises en 2013 : Mirabeau et Meyrargues + chantier Pertuis et sont hors
dlai. 7 tournes article 5 nont pas t ralises en 2013. Elles sont reprogrammes en 2014, parfois en fin
danne, comme pour Breil (tourne annuelle reprogramme S45-2014).
La priodicit de tourne nest pas respecte lUnit SES de Miramas (tolrance maximale 1 mois, IN01559
art. 4) : 3 tournes de janvier sont ralises en avril 2013, 1 de fvrier est faite en mai, 1 de mai en juillet et 1
de juin en septembre. Suite ces tournes, les carts suivants sont constats :

des comptes-rendus ne sont pas lUnit : St Martin de Crau, Miramas PRS zone centre, Miramas PRS
zone sud, Miramas poste B et Miramas poste C ;

les carts dtects lors de ces tournes ne sont pas toujours intgrs dans le fichier de suivi : Miramas
PRS zone nord depuis le 05/04/2013, Miramas PRS zone sud depuis le 03/04/2013 et dpt de Miramas
depuis le 21/08/2013. Par consquent, certaines anomalies ne sont pas traites, comme par exemple
Miramas PRS zone sud : les plaques ATr 2, 4 et 652 sont remplacer depuis le 03/04/2013. Aucun avis
na t donn au DPx ;

le dlai fix pour labsence de plombage de lATr 15 Miramas PRS zone nord napparat pas
pertinent : la dtection a t ralise le 05/04/2013 et le dlai fix la prochaine maintenance, laquelle a
t ralise en 01-2013 avec un cycle de 24 mois ;

262 anomalies sont en dpassement de dlais dans le fichier de suivi, dont plusieurs cbles basculer
depuis avril 2012, une sonnerie HS sur le KET Aig 5-6-10 au poste B de Rognac depuis le 25/04/2012, 4
connexions en provisoires aux ReZ9 et EmZ5 en gare de Rognac depuis le 04/06/2012, les balises KVB
voie AE (proche du C203) au Pas des Lanciers montes en provisoire (tourne du 24/04/2013) et dj
signales lors de la tourne prcdente ou le cble 1 paire ne rentrant pas dans les CI du joint 2B 670 de
Berre depuis le 02/07/2013.
Le suivi des anomalies constates lUnit Mixte ne permet pas de garantir le respect des dlais
dinterventions : lors du passage de lauditeur, de nombreux comptes rendus taient en attente de saisie et/ou
damortissement. Pour exemple :

tourne du 24/06/2013 en gare de Montmaur avec 5 anomalies dont 4 ne sont toujours pas traites ;

tourne du 14/08/2013 en gare de Chteauroux avec un dfaut de dressage non repris.

tourne du 26/04/2013 en gare de Mison avec 1 anomalie non traite (ramassage) ;
Le fichier de suivi fait actuellement tat de 185 anomalies non traites, dont certaines depuis 2008.

2.12.5 Les tournes de visibilit des signaux


Les carts suivants sont constats lUnit Mixte :

il ny a jamais la prsence dune comptence Traction (IN00499 art. 7), non convie par lUnit ;

les tournes ne sont pas ralises sur les LTV de longue dure (IN00499 art. 6).

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De nombreuses tournes nont pas t ralises en 2013 :



lUnit SES de Miramas : 5 tournes raliser pied ;

sur le parcours de lUnit SES de Nice : 12 des 15 tournes, dont 3 charge du Ple QSE et 2 du Ple
Technique ;

sur le parcours de lUnit SES de Marseille : 6 des 12 tournes, dont 4 la charge du Ple Technique et
2 du Ple QSE.

2.13 Equipement dAlimentation des Lignes Electriques (EALE)


Ce domaine est Fragile
2.13.1 Central Sous Station
Aucun cart nest constat dans la documentation (conventions RTE/SNCF, CRT, IPS), dans la procdure
agent seul, dans le processus des coupures durgence, dans les relations avec les CSS voisins.
Lobservation des consignations C en cours et du processus dinformation des Rgulateurs ne soulve pas de
commentaire.
Les oprations de dgivrage de la catnaire ne sont pas dcrites dans un texte dEtablissement (Cf. 3.2.5). Le
DPx CSS a dfini les oprations raliser en 1500v.
Toutefois, la rfrence lIN02447 nest pas faite.

2.13.2 Maintenance GREN


Aucun commentaire nest fait sur les ITV examines (Marseille Vintimille 25kv + 1500v Calandre). SPOT
est mis en place partir de 2014.
La ralisation des OM est incomplte. Pour exemple :

OM ZU Q1 062 du 20/01/2012, scuritaire suivi, dont la limite dexcution est fixe janvier 2013 :
pour les 4 sous stations raliser, 1 nest pas faite (Biscarrat) et 1 autre est traite 33% (Les Iscles) ;

lOM ZU J7 013 du 30/01/2012, non scuritaire suivi, dont la limite dexcution est fixe dcembre
2013 nest pas commence.
Sa ralisation est prvue en 2014.
Mesure des huiles :

le dernier relev ralis pour 2 sous-stations > 72,5kv (Biscarrat 1 et Biscarrat 2) date du 20/04/2011 ;

aucune mesure na t prise pour 3 installations sur lesquelles le rapport indique des anomalies en 2012.
Par exemple : au poste de Croisire 1 (> 72,5kv) le 01/10/2012, le rapport indique une rigidit dilectrique
insuffisante avec ncessit de contre-expertise.
Les carts suivants sont constats dans les registres dentretien et des terres au Secteur GREN de Marseille
(3 registres consults) :

poste ligne de Camp Laurent : la VL1 du 23/01/2013 nest pas indique dans le registre dentretien. La
valeur de la terre globale nest pas releve lors de la VG du 17/03/2009, et une valeur de terre est de 7
ohms ; cette sous station ayant t mise en service en 1992, la valeur maxi autorise est de 5 ohms ;

poste ligne de Bandol : la valeur des terres nest pas mesure aux puits B et C lors de la VG du
27/11/2009.

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3 Management de la scurit
3.1 Organisation du management de la scurit
Ce domaine est valu Moyen . Il fait lobjet de la fiche danalyse des causes des
carts (FACE) n5, jointe en annexe.
3.1.1

Document dorganisation et de management de la scurit

Lorganisation de lEtablissement est dcrite dans le DA INFP PACA RG00001 V1 du 01/12/2013. Le


management de la scurit fait lobjet du DA INFP PACA IN00020 V1 du 22/01/2014 et est complt par les
textes suivants :
- DA INFP PACA IN90007 V1 du 07/01/2009 pour la gestion des habilitations. Ce texte nest pas revu
(Cf. 3.2.3) et comporte des carts de fond (Cf. 3.2.5) ;
- DA INFP PACA RA00001 V1 du 27/01/2014 pour la gestion des textes rglementaires.
Les carts suivants sont constats, les carts constats dans les dlgations tant repris au 3.1.3 :

le DA INFP PACA IN00020 nest pas prvu en distribution lUP EALE. Le suivi des agents
dencadrement nest pas dclin (IN03137 art. 2.4), sauf pour la rdaction des CTx et des documents de
co-activit. Laccompagnement pratique au contrle nest pas dclin (IN03137 art. 3.2). Lexigence
minimale de larticle 9.5 pour les protocoles de scurit (pancartage) ne respecte pas larticle 2.4.4.2 de
lIN02444. Larticle 9.8 ne dcrit pas les modalits de gnration alatoire des codes de validation
lectronique (IN07158 art. 1.2) et ne dfinit pas la structure des registres (IN07158 art. 1.3). Les
valuations de niveau 3 (transfert des acquis en situation professionnelle) sont lies tort lIN01474, et
limite leur ralisation au cadre des habilitations de larrt aptitude ; or, ce processus est dcrit par le
RH00842 et est applicable toute action de formation, sans aucun lien avec les habilitations (confusion
avec lvaluation des comptences professionnelles). La formation continue impose au chapitre VIII de
lIN03838 (formation a minima tous les 3 ans pour les agents habilits au moins une fonction de scurit
et traabilit) nest pas dcline. La description de la gestion des volutions ne correspond pas la
prescription du RG00042 (tablissement dune note de dfinition, qualification du changement,
traabilit, valuation indpendante, registre des dangers). La limitation de lutilisation de la tlphonie ne
reprend quen partie la prescription de larticle 104 de lOP00542, tort ;

lINFP PACA RG00001 ne dcrit pas les modalits de traabilit des dcisions prises lors des revues ou
runions (IN04319 art. 3.3) (non dcrites dans lINFP PACA IN00020). Ce texte nest pas prvu en
distribution lUP EALE ;

le processus de suivi et de revue des accords internes et des contrats externes nest pas dcrit.

DA INFP PACA IN93023 V1 du 10/11/2011 Organisation et fonctionnement de lUnit Rgionale
Travaux : les dlgations ne sont pas dcrites, ni le REx.

3.1.2

Mise en uvre de lorganisation

Plusieurs postes nont pas t couverts, avec parfois des consquences :



le Secteur Voie de Gap na pas de TO, avec des consquences sur la veille et la validation des familles
A. De plus, ce DPx nest pas remplac pendant ses absences ;

le poste de suivi du Rex SIG na pas t pourvu de dcembre 2012 mai 2013, avec des consquences
(Cf. 3.6.6) ;

le DPx Catnaire de Marseille na pas de TO 1500v, avec des consquences sur lanalyse des
enregistrements de gomtrie ;

2 postes dAssistants du groupe SES du Ple Technique ont t partiellement vacant, avec des
consquences sur la veille (Cf. 3.3.6) ;

le poste dAssistant Gabarit du Ple Technique est vacant depuis la cration de lInfraple. Ce rle est
tenu par le Responsable du groupe Voie, et il existe des carts.

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3.1.3

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Conformit des dlgations la RG 0003, surveillance des conditions de maintien et


bouclage (RG 0010).

Les dlgations existantes suivantes ne sont pas prvues :



organisation de la surveillance des OA (IN1253 art. 13.4 - liste des ouvrages inspecter - et 13.5 organisation) ;

ralisation des ID des ouvrages souterrains et signature des PV (IN01256 art. 13.4) ;

habilitation des SUTx la visite des OA (IN 1253 art. 13.5 point c et 14.4) ;

contractualisation des contrles (IN3137 art. 1.3.1.4.2 - DU - et 1.3.2.3 - Ples) ;

signature des fiches incidents et des rapports complmentaires (IN1779 art. 5) ;

autorisation de travaux sur les LRS (IN3003 art. 14.2 point 4).
Par ailleurs, la NLD 144 nest pas prise en compte pour la dlgation de restitution des IS suite drangement
contraire la scurit.
Des actions sont ralises sans dlgation :

le TAP du Secteur Voie de Gap valide des interventions en famille A ;

le TO du Secteur SM de lUnit Mixte conserve le carnet de contrles techniques (IN00497 art. 5) ;

la consigne de lUP OA/OT dlgue la ralisation des VD lAssistant travaux, lAssistant technique et
au DPx au lieu de lAOAP de lEtablissement (IN01253 art. 13.5 point c). Elles sont en ralit ralises
par les AH, sans dlgation formalise. Le DPx du Secteur OA/OT de Nice ralise des ID, sans dlgation
formalise (IN01253 art. 13.5 point b) ;

en 2013, le DPx Catnaire de Marseille a sign la remise des imprims 9006, valant habilitation.
La consigne dUnit V2 du 22/01/2014 a rectifi cet cart.
Le DU de lUnit OA/OT accorde une subdlgation aux DPx pour la mission de Reprsentant de la SNCF
(article 8 de la consigne dorganisation INFP PACA RG90008) contrairement larticle 6 de la consigne
dorganisation de lEtablissement INFP PACA RG00001.
Le DU de lUnit SES de Marseille accorde une subdlgation au DPx Catnaire de Marseille pour la mission
de Reprsentant de la SNCF contrairement larticle 6 de la consigne dorganisation de lEtablissement INFP
PACA RG00001.
Le bouclage des dlgations nest pas toujours ralis. Par exemple pour les CTx et documents de co-activit:
la veille de niveau 2 nest pas ralise sur les encadrants et les Units ne ralisent pas leur objectif dun KN1
minimum par rdacteur.

3.1.4

Pilotage de la scurit - Revues de direction ou de scurit - Autres runions Scurit

Les revues quadrimestrielles ne sont pas toutes ralises en 2013 par le niveau 1 :

lUnit Mixte : 10 revues pour 15 prvues ;

EALE : 8 revues pour 12 prvues ;

lURT : 2 revues pour 6 prvues.
Il convient de rappeler les manques de personnel dans cette Unit (Cf. 3.1.2).
En 2013, le DET na pas particip une revue par Unit (IN03137 annexe 2), mais 4 pour les 12 Units.
Pour 2014, une revue de Direction est programme par Unit, avec participation du DU, de lAssistant
Scurit de lUnit, du RQSE, des Responsables Veille du Ple QSE et du DET, au cours de laquelle les
rsultats de la revue quadrimestrielle seront prsents, avec les actions mettre en place.

3.1.5

Gestion des volutions (tude GAME, mise en uvre MSC, )

Un dossier GAME a t ralis pour la fusion des Etablissements Provence Littoral et Ouest Provence. Ltat
des lieux, la prsentation de la nouvelle situation projete et la dfinition de limpact du changement ont t
raliss.
Les carts suivants sont constats :

lanalyse FOH na pas t produite ;

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les mesures prendre nont pas t tudies (RA00282 art. 2.2) ;


les priorits et le calendrier nont pas t dfinis (RA00282 art. 2.2) ;
aucune tude sur le devenir des textes de prescription na t ralise (RA00368 art. 3.5.1) et le
planning de rcriture na pas t fait (RA00368 art.3.5.3). De nombreux carts sont constats dans le
rfrentiel de lEtablissement ;

limpact aux interfaces internes et externes na pas t tudi (RA00282 art. 2.2).




3.1.6

Accords internes, contrats externes et revues de contrat

LEtablissement ne dispose pas de liste des accords internes et des contrats externes (IN04319 art. 7.4). Il en
est de mme pour les contrats de scurit Infraple/Infralog dans les Secteurs et Unit rencontrs. La revue
annuelle des accords internes nest pas ralise (IN03137 annexe 1).
Plusieurs accords ncessaires ne sont pas produits :

avec lABE pour les visites lgales ;

avec les VAS pour les vrifications de loutillage SEG, les contrles techniques des stocks de scurit
(IN03288 art. 5.2.3) et lincorporation du matriel dans ces stocks (IN03288 art. 5.2.2) (dont le processus
dinformation sur les restrictions dutilisations) ainsi que le reformage des condensateurs du matriel
lectronique de signalisation de rserve (IN01857) ;

avec lInfralog PACA pour la surveillance et les interventions sur les filets de dtection des chutes de
rocher (IN00380) ;

avec lInfraple Languedoc Roussillon pour les actions de formation lies larrt aptitude pour la
spcialit SES ;

entre lUnit Mixte de Gap et lURT pour la continuit du suivi individuel des agents en renfort
lURT (IN03811 art. 3), avec des consquences (Cf. 3.5.6).

3.2 Documentation de scurit


Ce domaine est valu Moyen . Il fait lobjet de la fiche danalyse des causes des
carts (FACE) n6, jointe en annexe.
3.2.1

Organisation de la gestion des documents lis la scurit

La gestion des textes rglementaires est dcrite dans le DA INFP PACA RA00001 V1 du 27/01/2014.
Le suivi des accuss rception (AR) fait apparatre 234 AR concernant des textes SEF non retourns. Pour
exemple, lUnit SES de Nice : 56 textes SEF lUnit, 10 textes SEF de 2013 pour le Secteur SEG de Nice
et 12 textes SEF de 2013 pour le Secteur Catnaire de Nice.
Le GEDOC ralise des relances non classes.
LUnit Voie de Nice a demand 4 collection individuelles non attribues, afin den suivre la mise jour
en interne.
Les carts suivants sont constats au Secteur Voie de Cannes : il nexiste pas de liste de diffusion ; aucun AR
ni suivi de distribution nest ralis.
Des interdpendances sont errones ou manquantes :

le DA INFP PACA RG00001 (document dorganisation de lEtablissement) ne comporte aucun texte de
rfrence, et il existe des carts avec la prescription du RG00003 (dlgations), de lIN04319 (traabilit
des dcisions du pilotage) et du RA00001 (distribution EALE) ;

le DA INFP PACA IN00020 (management de la scurit) ne prend pas en rfrence lIN03838,
lIN07158, lOP00542 ni le RG00042, avec des carts sur le fond (Cf. 3.1.1) ;

procdure INFP PACA IN80103 V1 du 22/12/2010, DA INFP PACA IN90044 V2 du 09/01/2012 et
DA INFP PACA IN92223 V2 du 26/09/2007 concernant la surveillance des ouvrages dart : aucun de ces
textes ne prend en rfrence lIN01256 pour la surveillance des ouvrages souterrains, et il existe des carts
(Cf. 3.2.5) ;

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DA INFP PACA IN00045 V1 du 20/12/2013 pour la gestion des rserves de scurit : il ny a pas
dinterdpendance avec lIN03314, et il existe un cart (consistance des rserves non dcrite) (Cf.
3.2.5) ;

DA INFP PACA IN00041 V1 du 19/12/2013 Organisation du Suivi des Gabarits et Gestion du
Dbouch ne prend pas en rfrence lIN03215 ni lIN02986 ;

Procdure INFP PACA IN90059 V1 du 01/10/2012 Organisation du management de la scurit des
habilitations hors Arrt Aptitude sur l'Infraple Provence Littoral ne possde aucune interdpendance,
celles-ci ntant indiques que dans les annexes.


3.2.2

Inventaire annuel et mise jour des documents

Des inventaires ne sont pas raliss ou ne sont pas tracs :



linventaire na pas t fait en 2013 sur la collection du DPx Voie de Tarascon, site dAvignon, laquelle
est incomplte depuis la mise en place de lEtablissement. Le rpertoire du Secteur montr lors de laudit
date de 2009 ;

aucun inventaire nest constat sur les collections individuelles au Secteur Voie de Cannes ;

les inventaires des Secteurs Voie et SEG de Gap ne sont pas tracs.
Les carts suivants sont constats dans les collections :

Equipe Voie dEmbrun : les IN03972 et 03973 sont en V2 du 22/10/2008 au lieu de V3 du 15/06/2010 ;
lIN00315 est en V1 du 30/10/1990 au lieu de V2 du 06/12/1996 ; lINFP PACA IN90005 est en V2 du
12/12/2011 et en V3 du 05/12/2012 ; la DC02373 (OP00477) est en version du 01/04/2003, alors
quabroge ; le texte MR IN00096 (EIC PACA DC00096) est en V3 du 12/11/2008, alors quabroge
depuis le 17/01/2011 ;
Linventaire a t ralis le 27/11/2013.

quipe Voie dAvignon : lEIC PACA IN30122 V2 est trouve en version originale et en photocopie au
lieu de V3. LEIC PACA DC30070 est en version du 25/11/2008 au lieu du 19/11/2009. Le texte MR
EMM PACA RH00006 est en V1 du 07/01/2011 au lieu de V2 du 04/06/2013. La S9C dAvignon
Fontcouverte (Extrait) est trouve en version originale et en photocopie en V2 du 20/08/2009 au lieu de
V3 du 16/09/2009 ;

DPx Voie de Gap : le schma de ligne Sisteron Manosque est en version H au lieu de J de 07-2009 ;

la rserve scurit de Miramas, lIN02361 (restriction dutilisation du matriel) est une copie de la V1
du 20/03/2009, la version jour tant la V1 du 23/08/2011 ;

au local catnaire de Marseille, une IN01347 V1 du 13/07/2007 au lieu de V2 du 29/02/2012 est
intgre au registre outillage ;

concernant les NLD : le DPx du Secteur SEG de Gap ne dispose pas de la NLD 141 qui traite du
remplacement des cbles non marqus suite leur maintenance. Le Secteur SEG de Miramas ne dtient
pas les NLD 141, avec des carts dans le traitement des cbles en dfaut disolement (Cf. 2.9.1), 144
(dlgation de restitution dun incident contraire la scurit) ni 200 (interdiction de dplacement des
cbles ZIF ou ZIFU). La mise jour des lettre directives et des NLD nest pas ralise au groupe SES du
Ple Technique;

le DPx du Secteur SEG de Miramas dclare que les collections individuelles sont actuellement
incompltes et en cours de remise niveau ;

au local SM du PRS de Miramas, la DC01553 est en V3 du 02/04/2009 au lieu de V5 du 18/10/2012.
Cet cart a t constat lors de linventaire, mais le texte non jour laiss en place.
Les carts suivants sont constats dans les documents utiliss sur les chantiers vus lors de laudit :

le RPTx/CCh du chantier (8) de sondages de plateforme applique une S9C EIC PACA IN30121 V1 du
13/06/2010 au lieu de V2 du 02/12/2013. De plus le schma est issu de la MR EEV OP IN00121 ;

le RPTx/CCh du chantier (14) PMR en gare de Cannes utilisent une consigne S9C MR EEV AM
IN0301 V1 du 30/05/2009 au lieu de V2 du 18/07/2013 (EIC PACA IN60301) ;

lAS du chantier (2) de vrification dinstallations en gare de La Batie possde une carte de vitesse
INFP PL IN IN00003 V2 du 18/03/2011 au lieu de V3 du 23/05/2012 ;

lAS du chantier (6) de relevs dusure catnaire possde une carte de vitesse INFP OUEST PRO
IN00100 de mai 2006 au lieu davril 2011.

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3.2.3

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Revue des documents lis la scurit

La revue des textes concernant la Scurit de lExploitation Ferroviaire a t ralise partiellement en 2013 et
sans planification de rcriture, avec des consquences sur la qualit de fond (Cf. 3.2.5). Pour exemple, les
textes suivants nont pas t examins lors de la revue de 2013 :

DA INFP PACA IN90007 V1 du 07/01/2009 pour la gestion des habilitations ;

Procdure INFP PACA IN90008 et DA INFP PACA IN 90176, 92000, 92003, 92005 et 92231
concernant les mesures prendre en cas de travaux sur les passages niveau ;

DA INFP PACA 92219 V1 du 22/04/2004 Suivi des CREQ ;

lINFP PACA IN80042, CLO de la gare de Pas des Lanciers date du 18/01/2010, et a t maintenue
dans le rfrentiel de lEtablissement malgr la parution de lINFP PACA IN01000 le 18/02/2013
dcrivant la mme CLO.
LINFP PACA IN80042 a t abroge le 15/01/2014, suite la revue 2014.
La revue de 2014 a dfini une urgence de rcriture des textes dont lvolution est ncessaire et une date de
relecture pour les autres.
Cette revue induit la prvision de rcriture de 31 textes sous 3 mois, soit avant fin mars, 33 textes sous 6
mois, soit avant fin juillet et 29 textes sous 12 mois, soit avant fin janvier 2015, soit un total de 93 textes.

3.2.4

Qualit de forme de la documentation locale

Plusieurs textes traitant de la scurit ferroviaire (RA00002 art. 6.3) ne sont pas repris comme tels :

DA INFP PACA IN00020 V1 du 22/01/2014 Management de la scurit ;

Procdure INFP PACA IN82108 V1 du 06/06/1997 Manuvre main des aiguilles moteurs du
PRS d'Avignon par les agents SE et SM. ;

DA INFP PACA 90007 V1 du 07/01/2009 Habilitations des agents de l'EVEN aux fonctions de
scurit. Arrt d'aptitude ;

Procdure INFP PACA IN90008 et DA INFP PACA IN 90176 concernant les mesures prendre en cas
de travaux sur les passages niveau ;

DA INFP PACA IN90039 V2 du 28/09/2009 Rglementation travaux - Scurit du personnel Mesures complmentaires concernant la dispense de bouclage quipement en DFV ;

DA INFP PACA 92219 V1 du 22/04/2004 Suivi des CREQ .
Le DA INFP PACA RG00001 V1 du 01/12/2013 Organisation de lEtablissement du rfrentiel PACA
comporte une mention Rfrentiel dtablissement de lInfraple Provence Littoral sur les pages paires.
La limite dintervention sur les ITE entre lEALE et les quipes Catnaires est fixe par des consignes
temporaires dEtablissement. Sur la ligne Golfe de Fos, cette intervention a t ralise en 2013 avec une CET
PS9E6 n05/13.
Des carts de forme existent : lmetteur est lEVEN Ouest Provence, le texte nest pas numrot en INFP
PACA, il est repr avec une bande rouge (lie la SEF).

3.2.5

Qualit de fond de la documentation locale

Certains lments prescrits par la rglementation ne sont pas dcrits dans les textes de lEtablissement :

la consistance des rserves de scurit SEG (IN03314 art. 3) ;

la liste des installations sensibles (IN00151 art. 2) ;

la gestion de laffectation et le suivi des pinces plomber (IN00490 art. 7.1) ;

consigne listant les VS C3, la direction des aiguilles donnant accs, les moyens mis en uvre pour figer
leur position et les conditions daccs (IN00264 art. 5) ;

la description du suivi et du bouclage des tournes IN01559 (IN01559 art. 6).
Certains lments sont incompltement dcrits dans les textes de lEtablissement :

les tournes dintemprie, uniquement dfinies pour lex-Etablissement Provence Littoral ;

les accs aux plateformes ferroviaires pour les LAMC ne sont dfinis que pour 3 des 51 lignes et
raccordements o lEtablissement intervient ;

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le service responsable des essais des tlphones pour lex-Etablissement Ouest Provence (IN00366
page 26).

Les carts de fond suivants sont constats dans les textes de prescription de lEtablissement, avec parfois des
consquences :

procdure INFP PACA IN80016 V2 du 27/04/2012 Suivi des wagons du Parc de Service et du Parc
Commercial : la prescription ne respecte pas lIN03611 V1 du 23/01/2013, notamment pour le rle du
Reprsentant de lEtablissement utilisateur et de lOprateur Wagon, et il existe des carts (Cf. 2.2.4) ;

DA INFP PACA IN90007 V1 du 07/01/2009 Habilitations des agents de l'EVEN aux fonctions de
scurit. Arrt d'aptitude : les spcificits lies aux CREQ ne correspondent pas la prescription de
lIN07256. Lhabilitation des agents dencadrement dcrit par larticle 7.1 ne correspond pas
compltement larticle 11 de lIN01464 (ncessit dvaluation du besoin). Le maintien des habilitations
des agents dencadrement sans dmarche particulire ne respecte ni lIN01474, ni lIN03137 et il
existe des carts (Cf. 3.5.5). La suspension de lhabilitation en cas de VMA suprieure 1 an nest plus
rglementaire. Il existe une confusion entre lvaluation de niveau 3 (processus li au RH00842 pour toute
action de formation) et lvaluation des comptences professionnelles pralable la dlivrance dune
habilitation. La composition des dossiers individuels est incomplte : il manque les NEPS ou CAPS et il
existe des carts (Cf. 3.5.4), les attestations dinformation aux particularits locales et les courriers de
retrait ou de suspension. Lhabilitation Rgulateur nest pas reprise ;

DA INFP PACA IN00048 V1 du 12/06/2013 Accs utilisables par les LAMC (Lorry Automoteur
pour la Maintenance de la Catnaire) sur les lignes 930 - 942 et 944 : ce texte autorise la mise en voie
des 4axes dans un dvers dfavorable, procdure interdite par le point 5 de lannexe 1 de lIN07200

Procdure INFP PACA IN90008 et DA INFP PACA IN 90176, 92000, 92003, 92005 et 92231
concernant les mesures prendre en cas de travaux sur les passages niveau : ces textes nont pas t
rcrits malgr lvolution de la rglementation S9 et la prescription de larticle 1 de lIN01703 ;

DA INFP PACA IN92219 V1 du 22/04/2004 Suivi des CREQ : le suivi des agents et de laptitude
physique ne correspond pas la prescription de lIN07256 ;

procdure INFP PACA IN80021 V1 du 17/02/2012, et DA INFP PACA IN90045 V1 du 09/03/2010 et
INFP PACA IN91036 V1 du 20/03/2007 pour la gestion de loutillage : la vrification des CLR et CLRS
2 mois par les quipes Catnaire nest pas prvue (NLD045). Le gestionnaire des appareils de mesure
SEG nest pas dsign (IN1372 art. 2.1), sauf dans lIN80021. Les vrifications raliser sur loutillage
de mesure SEG et SM nest pas prvu par lIN90045.
La carte de vitesse utilise sur le chantier (10) de maintenance daiguille en gare de Miramas nindique pas la
circulation contresens sur les voies 2 et 3 au droit de laiguille 505.
LAS adapte son dispositif suite au constat dune circulation CS sur voie 2, et le CCh pose un SAM de
chantier inutile (Cf. 2.4.4.1).

3.2.6

Organisation des collections et de la prise de connaissance

La collection des textes Minute est incomplte. Pour exemple, les INFP PACA IN91065, 92223 et 90316
ne sont pas dtenues par lEtablissement.
Le groupe SES du Ple Technique possde une collection non tenue jour comportant notamment des textes
abrogs.
Labsence de mise jour nest pas inscrite sur tous les textes.
Laccompagnement des textes nouvellement parus nest pas dfini, comme par exemple lUnit Voie de
Gap.
La traabilit de la prise de connaissance des textes de prescription nest pas ralise, y compris pour les
textes de scurit au Secteur Voie de Gap et dans ses quipes.

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3.3 Veille et Contrle


Ce domaine est valu Insuffisant . Il fait lobjet de la fiche danalyse des causes
des carts (FACE) n7, jointe en annexe.
3.3.1

Organisation du contrle

A lUnit Mixte, ny a pas de contrat DET - DU (IN03137 art. 1.3.1). Le planning 2014 na pas encore t
dfini (IN03137 art. 1.2.2).
Lobjectif de contrle de lUP Mixte pour les Contrats de Travaux au 1er quadrimestre 2013 (1 KN1) ne
correspond pas la prescription du texte dEtablissement (2 KN1).
Plusieurs objectifs de contrle nont pas t fixs en 2013 :

au Secteur Voie de Gap et aux Secteurs de lUnit SES de Marseille pour loutillage, la documentation
et la SST ;
Suite au passage de laudit, lEtablissement a demand aux Units de prvoir ces objectifs pour lanne 2014.

lUP mixte pour la veille globale chantier, la SST et le processus wagons ;

au Secteur Voie de Tarascon, les objectifs pour la veille hommes-missions autres quIN01474 sont fixs
par le DPx, sans validation de lUnit ;

au Secteur SEG de Miramas pour la documentation individuelle des agents ;

aux Secteur Voie de Cannes et de lURT pour la veille hommes-missions autres quIN01474 (C0, agent
lorry, Reprsentant de la SNCF sur le chantier) ;

lURT pour les wagons, des carts tant constats (Cf. 2.2.4), et sur la SST.

3.3.2

Plans de veille (exhaustivit, suivi)

Les plans de veille IN03137 utiliss en niveau 1 et en niveau 2 sont les documents mis disposition par DPISQ.
Aucun des Secteurs rencontrs ne possde de plan de veille tel que dcrit par larticle 2.2.1.1 de lIN03137.
Plusieurs plans de veille de niveau 1 manquent dexhaustivit et ne reprennent pas les lments suivants : le
processus wagons, les contrats de scurit. A lURT : la co-activit, la qualit et larchivage des CTx, la
qualit des collections S9, S11, des schmas de ligne et des plans techniques. A lUP OA/OT : la qualit des
CTx. A lUnit SES de Marseille : la mise en uvre des documents de co-activit. A lUnit SES de
Miramas : la maintenance de niveau 1 des LAM, la qualit des CTx, la co-activit. A lUP Mixte : les
registres outillage, la qualit des CTx.
Le plan de veille de niveau 2 ne porte pas sur la conformit des dlgations.

3.3.3

Mise en uvre du contrle N1 et efficacit de la dtection

Plusieurs DPx ou DU nont pas atteint leurs objectifs de contrle en 2013 :



Unit SES de Miramas : 1 KN1 est ralis sur les Contrats de Travaux (10 prvus), aucun sur les
documents de co-activit (10 prvus), 1 KN1 pour 4 prvus est ralis sur loutillage ;

Unit Travaux : 11 CTx ont t contrl pour 21 prvus (pour un total de 329 crits) et 9 des 21
rdacteurs nont pas t contrls. 11 documents de co-activit ont t contrls pour 21 prvus, et 10 des
20 rdacteurs nont pas t contrls. 17 veilles globales chantier ont t ralises sur 31 prvues sur les
Zones Travaux. Aucun KN1 na t ralis sur loutillage de la Zone Travaux de Nice. 1 KN1 sur la mise
en uvre des documents de co-activit a t ralis pour 6 prvus ;

Secteur Voie de Tarascon, pour les contrles hommes- missions : 5 KN1 sur les missions lies larrt
aptitudes nont pas t raliss, dont 4 pour les interventions sur IS. Pour les missions autres, 38 des 45
KN1 prvus par le DPx nont pas t faits ;

Secteur SEG de Miramas : 1 seul KN1 sur les missions de scurit autres quIN 01474 a t ralis en
2013 pour 12 prvus. Aucun KN1 na t ralis sur la mission Mainteneur de lInfra Utilisation des IS
pour 1 prvu.

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Des carts constats par laudit ne sont pas dtects par les Units audites, dont notamment :

la qualit des CTx ( Anomalie partielle ) ;

les carts constats dans le bouclage ( Anomalie partielle ) ;

les carts constats dans le suivi des wagons ( Anomalie partielle ) ;

lUnit Voie dAvignon : les carts constats sur loutillage de lquipe dAvignon ( Anomalie
partielle ) ;

les carts constats dans les accords internes entre les Units SES et EALE pour les visites lgales et la
thermographie ( Remarque importante ) ;

lUnit Voie de Nice : les carts constats dans le domaine S9 sur le Secteur de Cannes ( Remarque
importante ) ;

lUnit SES de Miramas : aucun cart nest constat dans le registre outillage du Secteur SM
( Remarque importante ) ;

au Secteur Voie de Tarascon : les carts vus lors du chantier (4) sur les missions dAS et de CCh
( Remarque ).

3.3.4

Mise en uvre du contrle N2 et efficacit de la dtection

La veille de niveau 2 est ralise avec lappui de prlvements dans les Units et les Secteurs, de contrles sur
les documents mis pour la co-activit ainsi que sur les CTx et de contrles sur les outillages et les registres.
Ces contrles sont raliss avec lappui de fiches de prlvements et une cotation SAMI.
Toutefois, le peu de contrle Global chantier (voir ci-dessous) ne permet pas dapprhender factuellement
la qualit de la dtection du niveau 1 pour la veille homme mission.
Lvaluation est ralise sur lapprciation des lments issus de PDVE.
Les KN2 raliss permettent au Ple QSE dapprcier la veille de niveau 1 dans les autres domaines.
Le objectifs de contrle du Ple QSE sont globalement atteints, sauf :
Les objectifs Global chantier : 7 KN2 ont t raliss pour 45 prvus.
Les carts vus sur les outillages de mesure lors de laudit ( Remarque ) ne sont pas constats par le KN2.
Il convient de remarquer que les carts pour le respect de la rgle n2 de lannexe 1 de lIN03137 et
concernant labsence de suspension dagents hors dlai de VMAS nont pas t vus par lEtablissement.

3.3.5

Qualit danalyse des plans de veille et communication

En niveau 1 :
Les Unit rencontres nont pas ralis de bilan annuel de leur veille en 2013 en application de larticle 2.2.2
de lIN03137.
Pour 2013 : les Secteurs rencontrs, sauf le Secteur Catnaire de Marseille, ne ralisent pas danalyse
quadrimestrielle de leur veille, ni de bilan annuel (IN03137 art. 2.2.1). Notamment, les prcurseurs ne sont pas
analyss, comme par exemple le collationnement (4 KN1 A ) et la dsignation des acteurs scurit (3 KN1
A ) au Secteur Voie de Gap, lutilisation des PN comme moyen dannonce au Secteur SM de Gap, le
collationnement (2 KN1 A , soit 100%) ou lutilisation des PN comme moyen dannonce (3 KN1 A ,
soit 100%) au Secteur SEG de Gap, lvacuation des matriaux / dgagement du gabarit (7 KN1 A ), le
collationnement (3 KN1 A ) ou la gestion du sens secours (4 KN1 A ) au Secteur Voie de lURT.
En niveau 2 :
En 2013, lanalyse quadrimestrielle de la veille de niveau 2 tait ralise sur le support propos par DPI-SQ.
Les analyses font ressortir les carts rencontrs. Le bilan annuel reprend lanalyse du plan de veille par
domaine.
Toutefois, les actions napparaissent pas toujours, ni la vrification de lefficacit des actions engages
(IN03137 art. 2.3).
La formalisation de lanalyse des revues quadrimestrielle est ralise partir de 2014 sur un support
quivalent au bilan annuel, avec les constats, les actions mettre en place et leur pilote, lchance et le
bouclage.

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3.3.6

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Veille technique

Niveau 1 :
Aucune veille technique de niveau 1 nest ralise sur le vif au cours des oprations de ralisation de la
maintenance ni sur les oprations de base de la production (IN02501) dans plusieurs Secteurs : SEG et SM de
Gap, SEG de Miramas.
Dans les Secteurs rencontrs, seul le Secteur SM de Miramas ralise cette veille.
Les DPx ne possdent pas de plan de veille technique (INFP PACA IN00044 art. 3.1).
Plusieurs Unit nont pas de plan de veille technique :

EALE ;

Unit Rgionale Travaux ;

Unit SES de Miramas.
Dans cette Unit, des prlvements sont raliss, sans la fiche de prlvement prescrite par lIN02501.
Les carts suivants sont constats dans les pans de veille technique examins :

le plan de veille technique de lUnit Voie dAvignon est incomplet : il ne reprend pas le systme rail
attaches traverses (fiche 9 IN02501), les LRS (fiche 11 IN02501) et les conditions de reddition la
circulation aprs travaux voie (fiche 12 IN02501) ;

lUnit Mixte na pas atteint lobjectif de veille technique fix par lEtablissement (4 veilles par an et
par Secteur). Pour la composante Voie de lUnit, seul 2 veilles ont t ralises, lune au Secteur Nord et
lautre au Secteur Sud (25%). Le bilan annuel na pas t ralis.
Des carts constats lors de laudit ne sont pas dtects par le niveau 1 :

lUnit Voie dAvignon : le suivi des VI gomtrie, les carts constats sur loutillage, les carts
constats sur les tournes ( Anomalie partielle ) ;

lUnit Voie de Nice : le suivi des VI gomtrie, y compris en ZER, la surveillance la saison chaude
pour le remplacement de rail non homognis non dclar en ZS et lintervention en nivellement sans
tude de lEtablissement ( Anomalie partielle ) ;

lUnit SES de Marseille : labsence de prise en compte dans le PAM catnaire des modifications de
priodicit reprises dans le cahier des particularits ( Remarque Importante ) ;

lUnit SES de Miramas : les carts sur la programmation de la maintenance des crocodiles et des
contrles technique du DPx SM ( Remarque ).
Niveau 2 :
Le plan de veille technique est incomplet et ne porte pas sur :

les activits du ple : gabarit, suivi des enregistrements par voiture IES et des contrles US lourds,

les conditions de reddition la circulation aprs travaux voie (IN02501 fiche 12) ;

l'organisation des travaux (MOE) : partie scurit technique (IN02501 fiche 28) ;

aucune veille technique nest ralise pour lURT.
Les objectifs de veille du niveau 2 ne sont pas atteints : aucune veille na t ralise par le groupe SES du
Ple Technique sur EALE et lUP SES de Nice. 10 des 17 veilles prvues dans les Secteurs SES nont pas t
ralises.
Il convient de rappeler labsence des 2 agents chargs dune partie de ces contrles (Cf. 3.1.2).
Des carts constats par laudit ne sont pas vus par la veille de niveau 2 :

lUP Mixte : labsence dexploitation des rsultats des prospections de tenue des attaches, labsence
de prise en compte de points VA gabarit lors des interventions en BML, les contrles techniques du DPx
SM, les amortissements suites aux visites IN00360, les visites de scurit ( Anomalie partielle ) et le
PAM SEG ( Remarque Importante ) ;

lUnit SES de Miramas : les contrles techniques du DPx SEG, la PAM SEG ( Anomalie
partielle ) et loutillage ( Remarque Importante ) ;

dans les Secteurs Voie de Cavaillon et de Tarascon : les carts sur les amortissements des anomalies
constates lors des tournes, la gomtrie ( Anomalie partielle ) ;

lUP OA/OT : les carts constats dans les surveillances complmentaires ( Anomalie partielle ) ;

lUnit Voie de Nice : les carts dans le suivi des rails X ( Remarque Importante ) ;

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au Secteur OA/OT de Nice, labsence de visite dun aqueduc, non dtecte ( Remarque Importante ) ;
au Secteur Catnaire de Marseille : les carts constats sur les tournes environnement et la
maintenance (PAM, enregistrement gomtrie et cahier des particularits) ( Remarque ).
Il convient de prciser que la veille technique de niveau 2 na pas port sur la partie 1500v dans ce Secteur.



3.4 Actions damlioration


Ce domaine est valu Moyen .
3.4.1

Le plan daction scurit (PAS)

Le PAS 2013 tait compos de 16 actions divises en 87 sous-actions. 10 actions taient lies la scurit
ferroviaire (RG10), 4 la scurit du personnel (RG11), 1 la sret, et 1 (compose de 9 sous-actions) la
dmarche PCCTS.
Le PAS 2014 est compos de 13 actions et 60 sous actions :
- action n1 : organisation de la documentation ;
- action n2 : veille et contrle ;
- action n3 : performance des acteurs ;
- action n4 : REx ;
- action n5 : prparation et ralisation des travaux ;
- action n6 : matrise des processus techniques hors LTV ;
- action n7 : matrise des processus techniques LTV ;
- action n8 : matrise des prestations lies lactivit transporteur de lInfra ;
- action n9 : scurit incendie ;
- action n10 : sret ;
- action n11 : management de la SST ;
- action n12 : prvention des risques en oprationnel ;
- action n13 : actions suite la dmarche PCCTS.
Les actions nayant pas aboutie en 2013 sont reportes dans le PAS 2014 (sauf 1, voir ci-aprs), ou intgres
au plan de veille de niveau 2.
Les carts suivants sont constats dans le PAS :

deux orientations scurit nationales majeures ne sont pas intgres au PAS : la fiabilisation du suivi du
renouvellement des habilitations et lorientation du dispositif de veille vers la qualit de ralisation des
oprations de surveillance et de maintenance. De plus, ce dernier point nest actuellement pas veill dans
les Units (Cf. 3.3.6) ;

une action PCCTS de 2013 considre non efficace na pas t reprise en 2014 : action issue des
groupes de travail agents et encadrements de l'tablissement "vivre des oprations sur le terrain " ;

les indicateurs defficacit ne sont pas dfinis pour 9 actions : il est prvu de les apprcier lors des
revues de poste ou des KN2 ;

les indicateurs davancement ne sont pas dfinis.
LEtablissement a mis en place un plan dactions Catnaire et un autre Gomtrie . Le plan daction
gomtrie ne sadresse qu la ligne Marseille Vintimille. Il convient de remarquer que de nombreux carts
sont constats sur dautres lignes.

3.4.2

Les Plans post audit

Le dernier plan post-audit ASNO pour lex-Etablissement Provence Littoral nest plus accessible.
Le plan dactions post-audit de lex-Etablissement Ouest Provence suite lASNO 2012 reprend lensemble
des domaines Partiellement affect ou Moyen , sauf le point ci-aprs.
Plusieurs sous domaines sont apprcis Partiellement affect ou Moyen lors de lASNO 2014, alors
que les actions sont considres comme termines :

les contrats de travaux ;

lamortissement des anomalies dtectes lors des contrles techniques du DPx SM Miramas ;

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3.4.3

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labsence damortissement des points I suite aux visites de scurit ;


les manques dans latteinte des objectifs de veille ;
labsence de mise en place dactions pour les carts rptitifs ;
les retards de saisie des REx SIG et VA.

Efficacit des actions damlioration du PAS

Des carts valus Moyen ou en Anomalie partielle sont constats sur plusieurs thmes faisant lobjet
daction dans le PAS 2013 :

inventaire annuel et mise jour des collections ;

planification pluriannuelle des KN1 ;

revues de scurit (Unit Mixte, URT et EALE) ;

mise jour des dossiers individuels ;

gomtrie.

3.4.4

Efficacit des actions issues de la veille N1

LUnit Mixte, lURT et lUnit SES de Miramas nont mis en place aucune action issue de leur veille. Des
sous domaines dans lesquels des carts rptitifs sont constats par la veille de niveau 1 sont aussi rvls en
cart par laudit ( Moyen ou Partiellement affect ) :

lURT : la performance des acteurs, dont le suivi des habilitations, la qualit des KN1, le suivi des
wagons ;

lUnit Mixte : lamortissement des anomalies constates lors des visites et tournes, la
documentation, la ralisation quantitative des KN1 ;

lUnit SES de Miramas : la documentation et la ralisation quantitative des KN1.

3.4.5

Efficacit des actions issues de la veille N2

Le Ple Technique dcrit les actions ncessaires suite la veille technique de niveau 2 avec leurs chances
dans un fichier de suivi par spcialit. Le bouclage est ralis.
Les actions issues de la veille scurit de niveau 2 sont dcrites dans les revues quadrimestrielles et le bilan
annuel.
Concernant le bilan annuel : les chances indiques ne semblent parfois pas pertinentes au vu des
prlvements daudit. Pour exemple, la mise jour de tous les registres outillage est prvue pour fin mars
2014 et le redressement des anomalies dtectes lors des tournes et visites doit tre ralis 100% pour la
1re revue quadrimestrielle.
Des carts rptitifs connus de lEtablissement dans certains domaines ou sous domaines sont valus
Moyen lors de laudit et ne font pas lobjet dune action formalise dans le PAS ou dans les actions mises
en place suite la veille : le taux de saisie des donnes dans les bases informatiques (valu lors des revues
rgularit), le suivi des habilitations (valu M par lEtablissement), lexhaustivit et lefficacit de la
dtection de la veille de N1 (valu M par lEtablissement), la veille technique, les accords internes
(valu M par lEtablissement).

3.4.6

Animation scurit sur lensemble des actions damlioration (PAS, Post Audit et suites
la veille N1 et N2)

Lanimation du PAS est dcrite par larticle 6.3 de lINFP PACA IN00020.
Le ple QSE ralise une animation du PAS lors des RME.
LUP Mixte anime sa dclinaison du PAS lors des runions dUnit, et ralise un suivi davancement. LUnit
SES de Marseille a dclin le PAS chaque Secteur avec un fichier de suivi mensuel. Lanimation est ralise
chaque Runion dUnit

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Pour ces deux Units, plusieurs actions du PAS 2013 ne sont pas abouties, certaines nayant pas t
commences, dont une action lie la dmarche PCCTS et issue des groupes de travail agents Vivre des
oprations sur le terrain .

3.5 Gestion de la performance des acteurs


Ce domaine est valu Acceptable .
3.5.1

Formation oprationnelle en matire de scurit des oprateurs et dirigeants

LEtablissement na pas dclin sa politique de suivi de la formation continue dcrit au chapitre VIII de
lIN03838.
Le bilan du SPF 2013 na pas t ralis.
LInfraple ne dispose pas de formateur dorigine SES (IN03838 art. IV.4.2).
Les formations ncessaires sont dispenses par le formateur dentreprise de lInfraple Languedoc Roussillon,
sous rserve de disponibilit, et sans accord interne (Cf. 3.1.6).
Le ple RH ne ralise pas de suivi des valuations de niveau 2 et nest pas en capacit de prsenter une liste
des agents pour lesquels une action de formation en Etablissement est ncessaire avant habilitation en
application de larticle III.2 de lIN03838.
Le COFO ne ralise pas de suivi des valuations de niveau 3 (RH00842 art. 3.3.2).
LOprateur Wagon de lUnit Voie dAvignon na pas reu de formation sur cette mission, avec des
consquences sur le suivi des wagons (Cf. 2.2.4).
Laccompagnement au contrle du DPx Catnaire de Marseille est incomplet : aucune traabilit na t
intgre son dossier individuel et laccompagnement du ple QSE na pas t ralis (IN03137 art. 3.2).
Une journe daccueil a t faite au cours de laquelle lexplication du management de la scurit a t donne
par la Ple QSE, avec remise de documentation et valuation des besoins.

3.5.2

Formation et performance des dirigeants en matire de management

3 dirigeants dUnit et 9 Dirigeants de Proximit nont pas reu de formation au management de la scurit
malgr une tenue de poste depuis plus de 6 mois.

3.5.3

Qualit des habilitations Arrt daptitude et des habilitations ou autorisations


autres

La carte dhabilitation prsente par le RPTx/CCh/AS du chantier (4) dentretien des joints le 03/02/2014 est
prime depuis le 31/01/2014.
La consultation de son dossier permet de constater que cet agent est habilit.
Le RPTx/CCh du chantier (5) de mise en provisoire dinstallations SES ne possde pas sa carte dhabilitation
sur lui.
Au chantier (6) de relevs dusure catnaire, lAS du loraxe na pas reu dinformation aux particularits
locales.

3.5.4

Suivi des habilitations et autorisations (registre et dossier individuel)

Le suivi des visites mdicales est dcrit par DA INFP PACA RH 00004 V1 du 06/02/2014.
Lagent du Ple RH en charge du processus extrait mensuellement de la base la liste des agents moins de 3
mois dchance. Son Chef de Groupe fait un bouclage mensuel. La programmation des VMAS est ralise en
accord avec les DPx. Lavis du dpassement ou de labsence de prsentation de lagent est donn aux DPx
avec copie aux DUP.

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Lexamen du processus des visites mdicales rvle les carts suivants :



un responsable de lot de lURT na pas pass sa VMAS et na pas t suspendu malgr le dpassement
de lchance depuis le 26/11/2013. Lavis a t donn par le ple RH le 12/12/2013 ;
Un pravis sur lchance avait t donn par le ple RH le 13/11/2013, suite labsence de prsentation de
lagent la date retenue.

il manque le certificat de VMAS en cours de validit dans les dossiers de 2 agents de lUP OA/OT. La
visite dun de ces agents a t ralise le 18/10/2013, la validit de son ancien certificat tant chue au
27/09/2013. Cet agent na pas t suspendu ;

les VMAS de 3 cadres de lEtablissement sont en dpassement dchance sans suspension des
habilitations de ces agents ;
Ces agents sont suspendus suite au constat daudit.

la dernire VM de sant dun AH de lUP OA/OT date du 03/09/2010, et son autorisation de conduite
IN02822 na pas t suspendue ;

le certificat de VMAS dun DPx et dun agent de lUnit SES de Marseille nest pas dans leur dossier.
Lexamen de 21 dossiers agents montre les autres carts suivants :

lhabilitation Garde PN en drangement de 2 agents de lUP OA/OT a t renouvele pour 3 ans le
27/02/2013 sans AAP ni contrle, suite un recyclage. Le mme cart est constat pour lun de ces agents
pour lhabilitation Mainteneur de lInfra PN en travaux ;

lAAP dun agent essais simples de lURT a t produite le 04/11/2013, sans veille ni contrle de
connaissance, lequel a t ralis en 12-2013 ;

les habilitations C18-510 de 3 CCRN Responsables de Lots Travaux et dun KSE Travaux de lURT
sont chues depuis le 20/04/2012 pour un RLT et 11-2013 pour les autres, sans restriction dans leur tenue
de poste ;

des attestations de formations sont absentes : pour 1 agent SEG de lUP Mixte, pour les modules 1 et 2
dun AH de lUP OA/OT, pour la formation au nouveau S9 dun agent de lUnit SES de Marseille;

la copie de la carte dun agent de lURT ne reprend pas ses habilitations AS et annonceur, et son AAP
ne porte que sur lhabilitation ralisateur ;

il manque la NEPS pour 1 agent SEG de lUP Mixte et 1 DPx de lUnit SES de Marseille.

3.5.5

Qualit du suivi individuel des acteurs

Le suivi individuel de plusieurs agents ne correspond pas la prescription de la rgle n2 de lannexe 1 de


lIN03137 :

au Secteur Voie de Gap : 2 agents, dont lhabilitation a t renouvele en 2013, nont pas t contrls
sur le vif dans le groupement TI sur leur priode dhabilitation ;

au Secteur Voie de Cannes : un agent na pas t contrl sur le vif dans le groupement SC sur sa
priode dhabilitation ;

au Secteur Voie de lURT : un agent na pas eu de KN1 sur le vif dans le groupement SC sur sa priode
dhabilitation. Le contrle de cet agent nest pas prvu en planification.
Le suivi des agents habilits Mainteneur de lInfra Essais simples nest pas toujours ralis : aucun
contrle napparat pour lAssistant Scurit et le RDU de lUnit SES de Miramas, ni pour un RLT de lUR
Travaux.
Un AATTx du Secteur Voie de lURT na pas eu de recyclage en 2013, sans suspension.
Les KN1 valus A ne sont pas toujours comments, comme par exemple dans les Secteurs SEG de Gap,
au Secteur Voie de Tarascon, SEG Miramas, Voie de lURT

3.5.6

Le redressement et le bouclage des carts individuels

Plusieurs bouclages ne respectent pas la prescription de lIN03137.


Un agent du Secteur Voie de Gap a t apprci I dans lhabilitation Chef de la manuvre suite au
talonnage dun appareil le 18/11/2013.

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Le bouclage a t ralis le mme jour que le redressement, sans que le nouveau KN1 ne porte sur les mmes
items (IN03137 art. 1.2.5.4).
Lapprciation et le bouclage ont t raliss par lURT, o lagent est en renfort permanent, sans accord
interne (Cf. 3.1.6).
Le bouclage pour un agent du Secteur Voie de Cavaillon apprci M sur les missions de Chef de la
manuvre et dAATTx le 07/06/2013 a t ralis respectivement les 05 et 04/12/2013 au lieu des 3 mois
prescrits. Le bouclage na pas t ralis sur le fractionnement du TTx ( I ), la collection documentaire
( I ) et la fiche de traabilit de lIN03697 ( I ).
Suite un KN1 apprci M le 10/09/2013 pour un agent de lUP OA/OT, le bouclage a t ralis hors
dlai (le 10/09/2013), et deux items nont pas t vrifis.

3.6 Retour dExprience


Ce domaine est valu Acceptable .
3.6.1

Organisation du REX

Lorganisation du Rex est dcrite par larticle 8 de lINFP PACA IN00020.


Le dispositif de bouclage des actions entreprises nest pas dcrit (RG00040 annexe 2).
Le classeur des fiches REx du Secteur SEG de Miramas comprend des REx ancien (jusqu 2000) et parfois
caduques, comme lIN05002 du 05/07/07 ou un autre REx de juin 2007 sur des carts la rglementation S9.

3.6.2

Le recueil des vnements

Environ 63 incidents du primtre de responsabilit de lInfraple apparaissent dans les diffrents lments de
suivi (Etablissement, DPI, DS) en 2013, dont :
- 18 incidents de LTV ;
- 10 erreurs de procdures S9, avec la mise en cause 6 reprises de mobiles travaux et le heurt de 3
lorries main ;
- 9 dfauts de gomtrie (8 en valeur de ralentissement) ;
- 7 dfauts imputables la maintenance (en plus de la gomtrie), dont 3 botes feux laisses ouvertes.
4 REx ont t tablis en 2013, et aucun pour les erreurs de procdure S9 lies des mobiles travaux, ni suite
aux nombreux dfauts imputables la maintenance.
Toutefois, un Plan dActions gomtrie a t mis en place par lEtablissement.

3.6.3

Qualit des analyses

Les analyses prsentent les carts suivants :



15 analyses FOH, exige par les orientations nationales scurit 2013, nont pas t produites.
Notamment, les REx 01/2013 et 03/2013 (incidents lis des erreurs humaines) nont pas fait lobjet
dune analyse FOH ;

des lments issus des analyses FOH ne sont pas intgrs dans le REx. Pour exemple concernant le REx
01/2014 : le manque dattaches, dcrit par le REx comme tant la cause du changement dorganisation, ne
correspond pas lanalyse FOH, laquelle dcrit une absence de respect du planning entreprise dans
lorganisation mise en place par lUnit ;

le cumul de missions de lagent, lorigine de son absence lors de lenraillement du lorry de
lentreprise extrieure, nest pas voqu dans lanalyse FOH du REx 04/2013.

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3.6.4

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Mise en uvre des enseignements du REX

Le bouclage des actions entreprises nest pas ralis sur lEtablissement. Certains enseignements ne sont pas
mis en uvre.
Pour exemple, les REx 04/2013 et 01/2014 concluent la ncessit damliorer lefficience des KN1. Ceci se
traduit dans les actions retenues lissue des analyses FOH par une ncessit de renforcement de la veille des
oprateurs sur plusieurs procdures.
Or, aucun renforcement de la veille nest constat pour lUnit Voie de Miramas concerne par le REx
04/2013.

3.6.5

Retour vers les oprateurs, fiches REX, entretiens, informations sur les suites donnes

Les fiches REx sont commentes lors des runions dentit, avec traabilit de la prsence des agents. Ce sous
domaine ne soulve aucun commentaire.

3.6.6

Saisie des dossiers dans les bases informatiques

Concernant REx SIG :


La cellule Rex de lEtablissement ralise un suivi des dlais, mais la base de calcul utilise est errone car
tablie sur un nombre de jours (seuils de 35, 45 et 55 jours) ne permettant pas de sassurer du respect du dlai
fix rglementairement au 20 du mois suivant.
Un retard de saisie important existe, dont le suivi a t finalis en septembre 2013.
Pour 2013, le dlai moyen de validation du REx SIG stablit plus de 88 jours pour 2232 fiches, et 65% des
fiches tablir ont t saisies et valides.
Ces rsultats ont t comments en runion mensuelle dencadrement de septembre 2013 tendue aux DPx.
Il convient de rappeler que le poste a t inoccup pendant plusieurs mois (Cf. 3.1.2).
Concernant REx VA :
Le Responsable de la cellule ntait pas prsent lors de laudit.
Lanalyse des documents de suivi fait apparatre pour lanne 2013 que 101 REx VA nont pas t faits et sont
hors dlais sur 388 produire, soit un taux de fiches valides de 74%. 5 fiches en retard datent du mois de
fvrier.

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4 Informations gnrales
4.1 Informations relatives l'entit audite
4.1.1

Mission

LInfraple Provence Alpes Cte dAzur assure les missions de surveillance, de maintenance et de ralisation
de travaux dinvestissement relatifs aux infrastructures ferroviaires, pour le compte de Rseau Ferr de France
ainsi que dautres partenaires tels que les activits.
4.1.2

Organisation

Ltablissement est constitu dune direction base Marseille dont dpendent 4 units Voie, 4 units SES, 1
unit mixte, 1 unit Travaux, 1 unit OA/OT et 1 unit EALE. Ces entits sont bases sur 6 sites : Marseille,
Avignon, Cannes, Miramas, Nice et Gap.
Le sige de ltablissement est compos de 4 ples : Production, Qualit Scurit Environnement,
Ressources Humaines et Gestion Finances.
Le ple Production est plac sous la responsabilit dun responsable du ple (Cadre Suprieur). Il comprend
les Ples Technique, Investissement Travaux, Coordination Mthodes, Planification Programmation et la
mission CSPS.
Le Ple QSE est plac sous la responsabilit dun responsable du ple (IGCSN). Il comprend les groupes
Rgularit - Travaux - Documentation, Veille et Contrle, et Prvention.
Leffectif de ltablissement est de 1056 agents dont 146 cadres hors DPX.
Au total ltablissement est compos de 41 secteurs chacun sous la responsabilit dun DPX, rpartis de la
manire suivante :
12 DPX Voie (4 EV9 + 6 EV7 + 2 Jeunes Cadres),
9 DPX SEG (3 EV9 + 4 EV7 + 2 Jeunes Cadres),
2 DPx SES (2 EV7),
4 DPX SM (4 EV7),
4 DPX Catnaires (2 EV9 + 1 EV7 + 1 Jeune Cadre),
3 Secteurs OA/OT (3 EV9),
1 Secteur MOE Travaux SNCF E Voie (1 EV9),
1 Secteur MOE Travaux SNCF E SES (1 EV7),
2 Secteurs GREN (2 Cadres Matriel),
1 Secteur GREE (1EV7),
1 Secteur Rgulation (1 EV9).
Le budget maintenance 2014 est de 48.023 M (2013 = 49.214 M). Le montant pour 2014 du budget
investissements est de 31.975 M (2013 = 31.657 M).
Ltablissement a labor en 2014 : 272 contrats de travaux et 81 plans de prvention. En 2013
ltablissement a labor 1907 contrats de travaux et 434 plans de prvention.
4.1.3

Historique

Cration au 1er janvier 2013 de lInfraple Provence Alpes Cte dAzur. Cet tablissement est le fruit de la
fusion des Infraples Ouest Provence et Provence Littoral.

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4.1.4

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Certification

Ltablissement nest pas qualifi ni certifi.

4.2 Informations relatives laudit


4.2.1

Thme

Laudit a t ralis par Laurent Walger, auditeur ASNO, selon les rgles prescrites au Rfrentiel dAppui
RA 00154.
La visite dASNO a port sur :
Lobservation et lvaluation des domaines oprationnels.
Lexamen et lvaluation des domaines du management de la scurit.

4.2.2

Chantiers visits

Au cours de sa mission, lauditeur a visit les chantiers suivants :


(1) Manuvre en gare dEmbrun le 27/01/2014 ;
(2) Vrification de fonctionnement des installations en gare de La Batie le 30/01/2014 ;
(3) Intervention suite collision de vhicule routier par un train au PN 55 de la ligne Grenoble
Marseille le 30/01/2014 ;
(4) Entretien cyclique des joints sur la voie 1 du raccordement sud de la gare de Tarascon le 03/02/2014 ;
(5) Mise en provisoire dinstallations SES en gare dAvignon le 03/02/2014 ;
(6) Relev dpaisseur catnaire sur ligne Avignon Miramas via Salon le 04/02/2014 ;
(7) Tourne de conformit sur ligne Avignon Miramas via Salon le 04/02/2014 ;
(8) Sondage de prparation GOP en gare dAvignon sur voie 2 ligne Avignon Miramas via Salon le
04/02/2014 ;
(9) Mesure disolement au Centre 803,6 de la ligne Paris Marseille le 05/02/2014 ;
(10) Maintenance SM de laiguille 505 de Miramas le 06/02/2014 ;
(11) Maintenance SM des freins de voie secondaires en gare de Miramas le 06/02/2014 ;
(12) Confortement de tranche rocheuse sur la ligne Cannes Grasse au km 6+300 (suite incident OT de
mars 2013) le 11/02/2014 ;
(13) Remplacement de parafoudre sur la ligne Cannes Grasse le 11/02/2014 ;
(14) Chantier PMR en gare de Cannes le 11/02/2014 ;
(15) Remplacement de rail X sur la ligne Marseille Vintimille V2 au km 182+960 le 13/02/2014 ;
(16) Intervention en famille B sur les appareils 32 et 33a de St Raphal 13/02/2014 ;
(17) VTE sur voies MV1 et MV2 en gare de Marseille Blancarde le 18/02/2014.
Passages niveau visits :
- PN 26 (2me catgorie) et 29 (SAL2) de la ligne Veynes Brianon ;
- PN 4 (SAL2) de la ligne Avignon Miramas via Salon.
Installations engins et postes visits :
- Centre du PN 28 de la ligne Veynes Brianon ;
- Centre du PRS de la gare de Gap ;
- Centre du PRS de Miramas ;
- Rserves scurit de Gap et de Miramas ;
- Parcs cbles de Gap et de Miramas.
Vhicules :
- Camionnette AJ 968 HF du parcours SEG de Gap ;
- Camion catnaire de lquipe de Marseille.

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4.2.3

Infraple PACA

Personnel ayant particip aux entretiens

Lauditeur sest entretenu avec :


Le DET.
Le Responsable du Ple QS et ses assistants de la Cellule Scurit/Travaux (SES, Voie et LTV), la Cellule
Rex, le Groupe Veille et Contrle (ASFP Voie et filire 27, Responsables Veille et Contrle).
Le responsable du Ple Technique et ses Assistants :
o groupe Voie : Gomtrie, LRS Tournes, Rail et gabarit,
o groupe SES : Maintenance, Technique, Scurit, EALE et Catnaire,
o OA/OT.
LAdministratrice de documentation et la GEDOC.
Le COFO.
Les Dirigeants dUnit de Production :
o Mixte de Gap,
o Voie de Cannes, Voie dAvignon (pour la gestion des wagons),
o SES de Miramas et de Marseille,
o Travaux,
o OA/OT,
o EALE.
Les Dirigeants de Proximit :
o Voie de Gap Nord, Tarascon, Cavaillon et Cannes,
o SEG de Gap Nord et de Miramas,
o Catnaire de Marseille,
o SM de Miramas et de Gap,
o OA/OT de Nice,
o Rgulation,
o GREN de Marseille, GREE de Marseille (pour les visites lgales),
o Travaux Voie.
Les oprateurs rencontrs au cours de laudit.

4.3 Informations relatives au rapport daudit


4.3.1

Cotation des carts et convention de notation

Les rgles de cotation des carts ainsi que les conventions de notation sont dfinies et explicites dans la
procdure RA 0154.

4.3.2

Symboles utiliss

 Point positif mritant dtre soulign.


Point faisant lobjet daucun cart.
Oprationnel : point faisant lobjet dune Observation .
Oprationnel : point faisant lobjet dune Remarque .
Management : point valu Acceptable .
Oprationnel : point faisant lobjet dune Anomalie Partielle .
Management : point valu Moyen .
Oprationnel : point faisant lobjet dune Anomalie Globale .
Management : point valu Insuffisant .
 Point particulier port lattention de la direction dactivit ou de domaine concerne

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Annexe : Fiches dAnalyse des Causes des Ecarts (FACE)


Fiche dAnalyse des Causes des carts (FACE) n 1
Etablissement Infraple Provence Alpes Cte dAzur
Description des carts
Domaine concern
carts observs

Rfrentiel / Extrait

Maintenance et conduite des engins Suivi des wagons


Lorganisation du suivi des wagons ne correspond pas la prescription. Les
wagons chus de maintenance des essieux ne sont pas recherchs dans 2
Units.
Plusieurs wagons sont chus de maintenance (REV et ATS) sans tiquetage
et sont positionns dans une rame en attente dutilisation.
De nombreux carts sont constats sur les agrs dun Loraxe, et sa
maintenance de niveau 1 nest pas ralise.
IN03611 / IN07200

Risques vis--vis des circulations ou du personnel


Circulation de trains non conformes. Draillement.
Niveau de Gravit
Domaine partiellement affect.
Analyse des Causes des carts (texte de rfrence : RA00152)
Lorganisation de lEtablissement ne correspond pas celle retenue au niveau national. Le processus
nest pas dcrit et il nexiste pas daccord interne avec lInfralog.
Par consquent, les Oprateurs Wagons des Units remplissent partiellement les rles dvolus au
Correspondant Wagon de lURA et au Reprsentant de lEtablissement.
- dans une Unit, lOW na pas reu de formation sur le poste, malgr un cursus sans rapport
avec ce rle. De ce fait, sa connaissance du processus est partielle et ne lui permet pas de
combler les manques constats dans lorganisation. De plus, cet agent nest pas habilit se
dplacer sans accompagnement dans les voies, ce qui lui impose de demander aux TAP des
Secteurs deffectuer les relevs et recherches. Cette mission nest pas reprise dans les fiches
de poste de ces agents, qui ne laccomplissent que partiellement. Le document dorganisation
de lUnit ne dcrit pas le processus ;
- dans une autre Unit, le suivi des wagons est un des rles dun Assistant en charge aussi des
organisations logistiques de chantiers. Le prlvement effectu dmontre que cet agent
nassure pas lensemble de ses missions ;
- dans une troisime Unit, le processus nest pas organis, et laiss lapprciation du niveau
oprationnel. Les rles ne sont pas dfinis, ni le circuit des informations et la nature des tches
raliser.

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Fiche dAnalyse des Causes des carts (FACE) n 2


Etablissement Infraple Provence Alpes Cte dAzur
Description des carts
Domaine concern
carts observs

Rfrentiel / Extrait

Organisation des travaux


Erreurs dans lapplication du S9 : bouclage non dcrit ou incomplet, 1 seul
CTx crit pour plusieurs oprations sans lien gographique ni fonctionnel,
nature des travaux et consquences insuffisamment dcrites, ZCh
cheval sur 3 ZEP.
Ecarts dans lapplication du S6 : conditions dutilisation des IS non dcrites,
IS concernes par les travaux non dfinies, conditions de ralisation dun
pontage incompltes.
Essais incomplets pour 2 remplacements de joints isolants.
Une annonce de PN hors DFV annule.
Mesures incompltes pour lenregistrement par ESC sous catnaire non
consigne.
Plusieurs implantations LTV non rglementaires.
Archivage dficient.
Erreurs de mise en uvre du bouclage, et une dispense de marche vue non
rglementaire. Plusieurs erreurs dans les CCBD mises.
IN 03967 / IN 03973 / IN03975 / IN 01582 / IN 01587 / IN 01585 /
IN00658 / IN00551

Risques vis--vis des circulations ou du personnel


Heurt par circulation ferroviaire, heurt par train de travaux, collision entre mobiles travaux, collision
entre circulations ferroviaires, draillement.
Niveau de Gravit
Domaine partiellement affect.
Analyse des Causes des carts (texte de rfrence : RA00152)
La qualit rdactionnelle des contrats de travaux apparat perfectible en raison dun manque de
matrise des processus appliquer par plusieurs rdacteurs, en particulier pour le S9 et le S11 :
certaines procdures imposes sont compltement occultes et les organisations dfinies comportent
des carts importants avec la rglementation, induisant un manque de prcision prjudiciable la
scurit des chantiers.
Le volume de veille en niveau 1 est insuffisant ne permet pas de dceler compltement les faiblesses
constates lors de laudit : les objectifs fixs ne semblent pas toujours en correspondance avec le
nombre de documents mis, en particulier lURT, et trop peu de rdacteurs sont contrls.
Paralllement, laudit constate que les acteurs du contrle lURT ne ralisent pas le volume de
prlvement ncessaire. Enfin, la qualit de la dtection du niveau 1 ne correspond pas aux carts de
rdaction que rvle laudit.

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Fiche dAnalyse des Causes des carts (FACE) n 3


Etablissement Infraple Provence Alpes Cte dAzur
Description des carts
Domaine concern
carts observs

Rfrentiel / Extrait

Maintenance Voie
Gomtrie : plusieurs enregistrements en dpassement de plage drogatoire
sans demande de drogation ni mesure palliative. Plusieurs G3 en ZER VI
non repris dans les dlais. Plusieurs VI hors ZER ni suivis ni repris dans les
dlais.
Saison chaude : un remplacement de rail non homognis non inscrit en
ZS. Une intervention sur la gomtrie sans autorisation ni tude.
MPC Voie courante : des tenues dattaches VI non analyses ni reprises et
hors dlais.
Suivi des rails : pas dtude LRS pour des zones non-conformes de type A.
Plusieurs carts dans la ralisation des KUS lourds. Des carts dans la
surveillance des rails X.
Gabarit : pas de relevs pour une intervention en BML sur des points VA
entraxe.
IN01895 / IN03215 / IN02640 / IN01785 / IN03002 / IN00312 / IN03212 /
IN00200 / IN02070

Risques vis--vis des circulations ou du personnel


Dformation de voie, draillement, collision ferroviaire.
Niveau de Gravit
Domaine partiellement affect.
Analyse des Causes des carts (texte de rfrence : RA00152)
Il apparat parfois un manque de connaissance rglementaire de la part de certains responsables de
processus, comme par exemple pour les relevs gomtriques des voies dvies dappareils de voie
(nature des relevs effectuer et moyens mettre en uvre), pour les mesures prendre en cas de non
respect du cycle dauscultation des rails par US, pour le processus des projets davis gabarit en cas de
travaux ou pour la ralisation dinterventions dans les zones dautoroute ferroviaire.
Concernant la gomtrie : certains Secteurs font une apprciation diffrencie pour le traitement des
points VI, en fonction de la nature du dfaut : sauf pour les gauches, les autres points VI ne sont pas
traits systmatiquement. Le Plan dActions est limit gographiquement, et lclairage particulier
quil donne semble se faire au dtriment dune matrise globale du processus.
Concernant les interventions sur la tenue des attaches : loccasion de la refonte du plan de
maintenance, une Unit a pris la dcision de ne pas traiter les informations lies aux sondages, et de
raliser un serrage complet de toutes les zones lanne dintervention prvue. Cette dcision, non
valide par lEtablissement, na pas t constat par la veille technique de niveau 2.
Les manques importants constats dans la veille technique de niveau 1 et de niveau 2 ne permettent
pas lEtablissement de dtecter compltement les drives. Par ailleurs, les activits du Ple
Technique ne sont pas mises sous veille, et certains processus semblent insuffisamment analyss par
leurs responsables.

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Fiche dAnalyse des Causes des carts (FACE) n 4


Etablissement Infraple Provence Alpes Cte dAzur
Description des carts
Domaine concern
carts observs

Rfrentiel / Extrait

Maintenance SES
SEG : retards hors tolrance de lots critiques. Retards rpts sans dcision
de lEtablissement dans une Unit. Essais de tlphones dalarme non
raliss. Ecarts important dans le traitement des cbles en dfaut
disolement. Ecarts important dans la ralisation des contrles techniques
dun Secteur. Dfaut danalyse denregistrements par voiture IES sur une
ligne. Intervention tardive sur des dfauts AMI suite au passage de la
voiture IES.
Catnaire : absence de prise en compte de modifications de priodicit dans
un Secteur.
Maintenance SM : retards dans la ralisation des contrles techniques et
dans lamortissement des anomalies constates dun Secteur.
Visites lgales : retard important de ralisation des visites et
damortissement des anomalies constates.
IN00365 / IN00366 / IN00367 / IN0491 / IN00494 / IN00497 / IN01807 /
IN01817 / IN03039

Risques vis--vis des circulations ou du personnel


Draillement, collision ferroviaire.
Niveau de Gravit
Domaine partiellement affect.
Analyse des Causes des carts (texte de rfrence : RA00152)
Il apparat un manque de matrise de la prescription rglementaire pour le traitement des dfauts
disolements des cbles. De plus, la perception de la gravit de ces dfauts est altre par une
comparaison avec les niveaux disolement requis par lIN00494.
Le suivi des PAM dans une Unit nintgre pas suffisamment la criticit ni le reporting. Le bouclage
de la ralisation des contrles techniques et de lamortissement des anomalies constates ne semble
pas suffisant, aussi bien sur le volume ralis que sur le respect des cycles.
La comptence reconnue dun DPx SM induit une sollicitation importante de cet agent : DPx, TO pour
un autre Secteur, rle dexpertise pour les travaux dinvestissements. Cette charge induit des carts
dans certaines missions, lesquels ne sont pas dtects en raison dune apprciation ralise a priori par
la veille.
Paralllement, lorganisation de lUnit Mixte napparat pas efficiente pour la partie SM, et le DPx
na aucun rle technique.
Lorganisation de lEtablissement est dficiente pour le suivi des visites lgales SES, en particulier
pour la partie ralise par le GREE : le suivi de ralisation et la prise de mesures compensatoires ne
sont pas raliss par les Units SES, responsables du processus, ni par lEALE, hirarchique du
GREE. La rpartition des rles nest pas dcrite entre ces Units. La leve des non conformits est trs
peu suivie.
La veille technique comporte des manques importants, pour une partie lis des manques de personnel
en niveau 2. Labsence de veille sur les activits du Ple induit des manques dans lanalyse de certains
carts, comme par exemple le traitement tardif et incomplet de points en AMI lors de la tourne
denregistrement par voiture IES.

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Fiche dAnalyse des Causes des carts (FACE) n 5


Etablissement Infraple Provence Alpes Cte dAzur
Description des carts
Domaine concern
carts observs

Rfrentiel / Extrait

Organisation
De nombreux carts sont constats dans le texte traitant du management de
la scurit. Plusieurs documents dorganisation dentits rencontres
comportent des carts.
Plusieurs postes nont pas t couverts, avec parfois des consquences.
Plusieurs dlgations existantes ne sont pas prvues et des actions sont
ralises sans dlgation.
Plusieurs accords internes ncessaires ne sont pas produits.
IN04319 / IN03137 / RG00003 / RG00010 / RG00042 / RA00282 /
RA00368

Risques vis--vis des circulations ou du personnel


Des dfauts dans lorganisation et le pilotage du management de la scurit ne permettent pas den
assurer la matrise et peuvent gnrer des drives et des risques pour le personnel et les circulations.
Niveau de Gravit
Domaine Moyen
Analyse des Causes des carts (texte de rfrence : RA00152)
Plusieurs manques constats dans le dossier GAME ont induit des carts dans lorganisation actuelle
de lEtablissement, dont en particulier :
- concernant la veille et le contrle : la mise en place tardive des Ples a retard lassemblage
des modes de fonctionnement des Etablissements prcdents et a induit une faiblesse de la
veille et des revues quadrimestrielles ;
- concernant la documentation : labsence de description des mesures prendre, avec
lidentification des responsables dactions associe une planification ainsi que la ralisation
de points davancement, na pas permis lEtablissement de prendre compltement en compte
les ncessits de rcriture des textes. En consquence, la parution du texte du management de
la scurit a t tardive et ce document comporte de nombreux manques.
Plusieurs postes oprationnels ne sont pas couverts, induisant labsence de ralisation de quelques
missions. En particulier, la tenue dun poste de DPx Catnaire par un jeune cadre sans appui technique
pour la partie 1500v fragilise le suivi de la maintenance, notamment pour ce qui concerne lanalyse
des enregistrements de gomtrie. De plus, la veille de niveau 2 ralise dans ce Secteur na pas t
faite dans ce domaine.
Les dlgations ne respectent pas toujours la rglementation parfois par manque de prise en compte
des prescriptions rglementaires (lesquelles ne sont pas toujours connues), parfois par manque de
respect de la prescription dEtablissement au niveau des Units pour certaines subdlgations.
Le processus des accords internes nest pas compltement intgr au niveau de lEtablissement, en
particulier pour ce qui concerne le respect des prescriptions de lIN03811. Cette absence induit des
faiblesses dans la ralisation de processus oprationnels, comme par exemple les visites lgales, mais
aussi dans la continuit du management de la scurit, comme par exemple pour les agents fournis par
les Units de production lURT.

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Fiche dAnalyse des Causes des carts (FACE) n 6


Etablissement Infraple Provence Alpes Cte dAzur
Description des carts
Domaine concern
carts observs

Rfrentiel / Extrait

Documentation
Des interdpendances sont errones ou manquantes, avec parfois des
consquences sur la qualit de fond du texte.
Des inventaires ne sont pas raliss ou ne sont pas tracs et plusieurs carts
sont constats dans les collections. Plusieurs carts sont constats dans les
documents utiliss sur les chantiers vus lors de laudit, dont des S9C.
La revue des textes concernant la Scurit de lExploitation Ferroviaire a t
ralise partiellement en 2013 et sans planification de rcriture, avec des
consquences sur la qualit de fond. Des textes nont pas t revus malgr
des volutions rglementaires.
Concernant la qualit de fond : certains lments prescrits par la
rglementation ne sont pas dcrits dans les textes de lEtablissement,
certains lments sont incompltement dcrits, de nombreux textes nont pas
t revus et sont en cart avec la prescription, avec parfois des consquences
releves.
RA00001 RA00002 RG00010

Risques vis--vis des circulations ou du personnel


Une gestion documentaire non matrise ne permet pas aux oprateurs de tous niveaux de connatre les
volutions des techniques et des procdures. Elle ne permet pas la hirarchie de dtecter les drives
porteuses de risques dans lapplication des normes et des procdures.
Lutilisation de textes non jour peut provoquer des erreurs dapprciation ou dapplication de
procdures.
Niveau de Gravit
Domaine moyen.
Analyse des Causes des carts (texte de rfrence : RA00152)
Les carts de fond constats semblent notamment tre lis aux points suivants :
- les manques constats dans le dossier GAME ont induit une rvision tardive du rfrentiel de
lEtablissement. De plus, la mise en place du personnel ddi la gestion documentaire na
pas t effective avant mars 2013, et le positionnement gographique des agents
lEtablissement a t ralis en juillet 2013. Le poste dAssistant GEDOC a t difficilement
couvert. La formation de lAdministratrice a t postrieure la mise en place de
lEtablissement ;
- les manques constats dans les interdpendances ne permettent pas lEtablissement de
prendre en compte les prescriptions de la totalit des textes sources ;
- la qualit de ralisation de la revue bisannuelle semble ncessiter une amlioration, afin de
mieux prendre en compte les volutions rglementaires.
Lobsolescence de nombreux textes ncessite une remise niveau du rfrentiel de lEtablissement, ce
qui ncessitera de quantifier le volume de travail raliser.
Plusieurs collections sont incompltes ou comportent des textes non jour, dont les causes semblent
provenir de deux sources :
- la gestion de la distribution des textes et des AR est perfectible dans certaines Units, y
compris pour les collections individuelles ;
- linventaire annuel des collections ncessite dtre ralis et trac, y compris pour la mise
jour des collections. Les carts constats sont souvent situs dans les collectifs de travail.

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Fiche dAnalyse des Causes des carts (FACE) n 7


Etablissement Infraple Provence Alpes Cte dAzur
Description des carts
Domaine concern
carts observs

Rfrentiel / Extrait

Veille et contrle
Des carts constats par laudit ne sont pas dtects par la veille scurit des
Units, dont notamment les anomalies partielles suivantes : la qualit des
CTx, les carts constats dans le bouclage, les carts constats dans le suivi
des wagons, les carts constats sur loutillage dune quipe.
Aucune veille technique de niveau 1 nest ralise sur le vif au cours des
oprations de ralisation de la maintenance ni sur les oprations de base de
la production dans plusieurs Secteurs. Plusieurs Unit nont pas de plan de
veille technique. Des carts constats lors de laudit ne sont pas dtects par
la veille technique de niveau 1 ni celle de niveau 2. Les objectifs de veille
technique du niveau 2 ne sont pas atteints.
Plusieurs objectifs de contrle nont pas t fixs en 2013.
Plusieurs plans de veille de niveau 1 manquent dexhaustivit. Aucun des
Secteurs rencontrs ne possde de plan de veille tel que dcrit par larticle
2.2.1.1 de lIN03137.
De nombreuses entits nont pas ralis leurs objectifs de contrle en 2013.
Les Unit rencontres nont pas ralis de bilan annuel de leur veille en
2013 en application de larticle 2.2.2 de lIN03137. Les Secteurs rencontrs,
sauf un, ne ralisent pas danalyse quadrimestrielles de leur veille, ni de
bilan annuel.
IN03137 / IN02501 / IN04319

Risques vis--vis des circulations ou du personnel


La pertinence de la veille se rvle dans sa capacit dtecter les points de faiblesse du systme de
scurit et dans sa capacit mettre en uvre et suivre les actions de corrections ncessaires. Les
faiblesses de la veille technique sont porteuses de risques pour la scurit des circulations ferroviaires.
Niveau de Gravit
Domaine insuffisant.
Analyse des Causes des carts (texte de rfrence : RA00152)
Concernant le niveau 2 :
- la veille scurit repose sur deux Assistants du Ple QSE, lesquels sont aussi en charge de
tches de production, comme par exemple des visites de scurit, des tournes des dirigeants
locaux ou de visibilit ;
- la veille technique souffre de labsence de couverture de deux postes pour la partie SES (lun
compltement, lautre pour des raisons de comptence dans le domaine de la veille). Pour la
partie Voie, la capacit de dtection semble tre perfectible. Labsence de veille sur les
activits du Ple Technique affaiblit le dispositif, notamment pour le suivi des tournes IES,
des visites de scurit, des tournes IN01559, des auscultations US, des procdures LRS,
Concernant le niveau 1 :
- plusieurs Units ne ralisent pas de veille technique. La quasi-totalit des Secteurs ne ralise
pas de veille technique sur les agents (sauf celles imposes par lIN03137). Les plans de veille
technique sont incomplets. Cette veille technique, lorsquelle est ralise, ncessite un saut de
performance dans sa capacit de dtection ;
- les plans de veille scurit sont parfois incomplets (voire inexistants pour les Secteurs) et ne
couvrent pas la totalit de lactivit. Les objectifs de veille ne sont pas tous fixs, et la
ralisation des objectifs est partielle. Lorsque la veille est ralise, la dtection des carts ne
correspond pas la situation rvle par laudit ;
- lanalyse de la veille et de ses rsultats est incomplte.
Il existe une assez forte corrlation entre les domaines Partiellement affect et Moyen et les
manques constats dans la veille de lEtablissement.

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