2000 Clin Guide Fra

Guide de pratique clinique
du personnel infirmier
en soins primaires
Direction gnrale de la sant des
Premires Nations et des Inuits
Notre mission est daider les Canadiens et les Canadiennes maintenir et amliorer leur tat de sant.
Sant Canada
Publication autorise par le ministre de la Sant
Ce document figure aussi sur le site Web de Sant Canada :

www.hc-sc.gc.ca/msb/fnihp
galement disponible en anglais sous le titre :

First Nations and Inuit Health Branch Clinical
Practice Guidelines for Nurses in Primary Care
Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 2000

Numro de catalogue : H34-109 / 2000F
ISBN : 0-660-18225-4
Guide de pratique clinique du personnel

infirmier en soins primaires
Table des matires
Introduction
Remerciements
Prface
Chapitre 1
Ophtalmologie
Chapitre 2
Oto-rhino-laryngologie (ORL)
Chapitre 3
Appareil respiratoire
Chapitre 4
Appareil cardiovasculaire
Chapitre 5
Appareil digestif
Chapitre 6
Appareil urinaire et appareil reproducteur de lhomme
Chapitre 7
Appareil locomoteur
Chapitre 8
Systme nerveux central
Chapitre 9
Dermatologie
Chapitre 10 Hmatologie, mtabolisme et endocrinologie

Chapitre 11 Maladies transmissibles
Chapitre 12 Obsttrique
Chapitre 13 Sant des femmes et gyncologie
Chapitre 14 Urgences gnrales et traumatismes majeurs
Chapitre 15 Sant mentale
Abrviations
Bibliographie
Index
iii
Introduction
Cette version revue du Guide de pratique clinique du

personnel infirmier en soins primaires renferme de
linformation sur des problmes de sant courants et
des urgences mdicales frquentes chez la population
adulte. Ses auteurs ont tent dactualiser le contenu
du guide en sinspirant dune approche fonde sur
des donnes probantes.
Le guide comprend 15 chapitres. Chacun deux traite
de lvaluation dun systme ou appareil du corps
humain (symptomatologie et examen physique) et
prsente les lignes de conduite suivre, en clinique,
devant des maladies et des situations durgence qui se
prsentent souvent.
Le Systme de classification des mdicaments

lintention des infirmires a t incorpor aux
traitements mdicamenteux dcrits dans le guide :
Les mdicaments de classe A sont ceux quune
infirmire est autorise prescrire de son propre chef.
Les mdicaments de classe B sont les mdicaments
que seul un mdecin peut prescrire.
Les mdicaments de classe C sont ceux quune
infirmire peut prescrire pour un cycle de traitement
seulement.
Les mdicaments de classe D sont ceux dont une
infirmire ne peut administrer quune seule dose,
dans une situation durgence, toute dose subsquente
devant tre autorise par un mdecin.
Remerciements
La Direction gnrale de la sant des Premires Nations et des Inuits tient remercier les personnes suivantes
davoir pris part la rvision de ce guide de pratique clinique :
Dr Siobhan Callaghan, MD, CCFP (consultant en mdecine familiale)

Carol Sargo, RN(EC), infirmire clinicienne en soins primaires (infirmire-conseil)
Karen Hindle, infirmire -ducatrice, Rgion de la Saskatchewan
Pauline David, infirmire-ducatrice, Rgion de la Colombie -Britannique
Dorothy Rutledge, infirmire -ducatrice, Rgion de lAlberta
Marilyn Heinrichs, infirmire -ducatrice, Rgion du Manitoba
Carole Martin, infirmire -ducatrice, Rgion du Qubec
Karen McColgan, infirmire-ducatrice, Rgion du Manitoba
Daunett Tucker, infirmire -ducatrice, Rgion de lOntario
Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires
Avril 2001
Prface
Ce Guide de pratique clinique sadresse

essentiellement aux infirmires qualifies qui
travaillent dans les postes de soins infirmiers et les
centres de sant situs dans des communauts isoles
et semi-isoles des Premires Nations et des Inuits.
Il importe de rappeler que le guide ne se veut pas
exhaustif, mme sil contient de linformation utile.
Par consquent, il doit tre utilis uniquement comme
outil de rfrence et dducation et ne doit jamais se
substituer au jugement clinique, aux recherches
indpendantes ou la consultation dun professionnel
de la sant qualifi.
Il faut consulter un mdecin par tlphone lorsque
ltat du client est le moindrement proccupant ou
lorsquil ncessite des interventions ou des
connaissances qui dpassent le champ dexercice
autonome du personnel infirmier.
Nous avons tout mis en uvre pour garantir que

linformation contenue dans ce guide est exacte et
quelle correspond aux normes mdicales actuelles,
mais il ne faut pas perdre de vue que la mdecine est
en constante volution. Nous encourageons donc le
lecteur consulter dautres publications ou manuels.
Il convient tout particulirement de vrifier toutes les
posologies, indications, contre-indications et effets
secondaires possibles dans le Compendium des
produits et spcialits pharmaceutiques ou dans le
feuillet dinformation qui accompagne le
mdicament.
Enfin, il est possible quune politique locale, quune
directive propre une rgion ou une zone, ou
encore quune pratique mdicale locale courante
lemporte sur linformation prsente dans ce guide.
Nous invitons le lecteur vrifier lexistence de ces
autres sources dinformation.
Avril 2001
CHAPITRE 1 OPHTALMOLOGIE
Table des matires
VALUATION DES YEUX........................................................................... 11

Anamnse et examen des yeux ....................................................... 11
Examen physique gnral ............................................................... 12
Diagnostic diffrentiel de la douleur ou des symptmes oculaires ...... 12
PROBLMES OCULAIRES COURANTS ..................................................... 13
Rougeur de lil ............................................................................. 13
Blpharite....................................................................................... 15
Conjonctivite................................................................................... 16
Orgelet ........................................................................................... 18
Chalazion ....................................................................................... 19
Ptrygion................................ ................................ ...................... 110
Cataractes ................................................................................... 111
Glaucome chronique angle ouvert............................................... 113
PROBLMES OCULAIRES URGENTS ..................................................... 115
rosion de la corne ..................................................................... 115
Ulcre de la corne....................................................................... 116
Corps tranger sur la conjonctive, sur la corne
ou dans le globe oculaire............................................................... 117
Glaucome aigu angle ferm........................................................ 118
Kratite ........................................................................................ 119
Kratite herptique ....................................................................... 120
Brlures chimiques ....................................................................... 121
Contusion ou lacration de lil ..................................................... 122
Contusion mineure des tissus mous............................................... 123
Uvite (iritis) ................................................................................. 124
Avril 2001
11
VALUATION DES YEUX

ANAMNSE ET EXAMEN DES YEUX
GNRALITS
Chaque symptme doit tre not et examin en fonction
des caractristiques suivantes :
Apparition (soudaine ou graduelle)

volution dans le temps
Situation actuelle (amlioration ou aggravation)
Localisation
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Facteurs dclenchants et aggravants
Facteurs de soulagement
Symptmes associs
Rpercussions sur les activits quotidiennes
pisodes similaires diagnostiqus auparavant
Traitements antrieurs
Efficacit des traitements antrieurs
SYMPTMES DOMINANTS
En plus des caractristiques gnrales dcrites ci-dessus,
il faut aussi explorer les symptmes spcifiques suivants.
Vision
Changements rcents
Vue brouille
Halos
Corps flottants
Verres correcteurs (lunettes, lentilles cornennes)
Autres symptmes associs
Douleur
Irritation
Sensation de corps tranger
Photophobie
Diplopie
Larmoiement
Dmangeaison
coulement
Otalgie
coulement nasal
Mal de gorge
Toux
Nause ou vomissement
coulement urtral, vaginal ou rectal
Douleur ou inflammation articulaire
ANTCDENTS MDICAUX (YEUX)
Maladies ou lsions oculaires

Chirurgie oculaire
Port de verres correcteurs ou de lentilles cornennes
Infection concomitante des voies respiratoires
suprieures (VRS)
Maladies transmises sexuellement
Immunosuppression
Exposition des irritants oculaires (dans
lenvironnement ou au travail)
Allergies (en particulier, saisonnires)
Mdication actuelle
Maladie inflammatoire gnrale (affection intestinale
inflammatoire, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)
Diabte sucr
Hypertension
Nphropathie chronique
Troubles de la coagulation
ANTCDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX

(YEUX)
Exposition professionnelle des irritants

Port de lunettes de protection
Hygine du milieu de vie (logement)
Exposition des micro-organismes contagieux
lcole ou la garderie (p. ex. conjonctivite aigu)
Avril 2001
12
Ophtalmologie
EXAMEN PHYSIQUE GNRAL

YEUX
Examinez lorbite, les paupires, lappareil lacrymal, la
conjonctive, la sclrotique, la corne, liris, la pupille, le
cristallin et le fond de lil. Portez une attention
particulire aux points suivants :
Acuit visuelle (rduite sil y a kratite, uvite ou
glaucome aigu)
dme
coulement ou crotes
Coloration anormale (rythme, contusion ou
hmorragie)
Lipodose
Arc snile (cercle blanc autour de liris)
Position et alignement des yeux
Raction et accommodation de la pupille la lumire
Mouvements extra-oculaires (avec douleur dans les cas
duvite)
Champ visuel (rduit dans les cas de glaucome)
Transparence, rosion ou lacration de la corne
Rflexe cornen la lumire
Opacit de la rtine (cataractes)
Reflet rtinien (dnote une rtine intacte)
Hmorragie or exsudat
Papille optique et systme vasculaire rtinien
Palpez lorbite, les sourcils, lappareil lacrymal et les
ganglions lymphatiques pr-auriculaires : sensibilit au
toucher, dme, masses.
Appliquez le colorant la fluorescine (pour vrifier si la
corne est intacte).
Mesurez la pression intra-oculaire (par tonomtrie de
Schitz) (valeurs normales : 10 20 mm Hg).
En prsence de symptmes voquant une in fection des
VRS ou une maladie transmise sexuellement (p. ex.
gonorrhe), examinez galement les oreilles, le nez et la
gorge.
SYSTME LYMPHATIQUE
Si vous souponnez une infection virale des voies
respiratoires suprieures ou une maladie transmise
sexuelle ment (MTS), palpez les ganglions lymphatiques
de la tte et du cou.
ABDOMEN
Si les symptmes oculaires sont associs des symptmes
de MTS (p. ex. gonorrhe dissmine), vrifiez si le foie
est sensible au toucher ou hypertrophi (voir le chapitre 5,
Appareil digestif pour les dtails concernant lexamen
de labdomen).
VOIES UROGNITALES ET RGION RECTALE
de maladie transmise sexuellement (p. ex. gonorrhe
dissmine), vrifiez sil y a coulement urtral ou pertes
vaginales (voir le chapitre 6 Appareil urinaire et
appareil gnital masculin et le chapitre 12
Obsttrique pour les dtails concernant ces examens).
APPAREIL LOCOMOTEUR ET MEMBRES
articulaires, examinez les articulations pour dterminer
sil y a chaleur, rougeur, douleur ou dme (p. ex.
gonorrhe dissmine) (voir le chapitre 7 Appareil
locomoteur pour les dtails concernant lexamen).
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DE LA
DOULEUR OU DES SYMPTMES
OCULAIRES
Orgelet
Chalazion
Dacryocystite aigu
Exposition des irritants
Conjonctivite
rosion de la corne
Irritation due un corps tranger
Ulcres de la corne
Cils incarns
Port prolong de lentilles cornennes
Sclrite
Glaucome aigu angle ferm
Uvite (iritis)
Douleur projete de sources extra -oculaires (sinusite,
abcs dentaire, cphale par tension nerveuse, artrite
temporale ou prodrome du zona)
Recherchez la prsence dadnopathie pr-auriculaire, qui

peut indiquer une infection bactrienne, virale ou
chlamydiale de lil (p. ex. gonorrhe).
Avril 2001
Ophtalmologie
13
PROBLMES OCULAIRES COURANTS

ROUGEUR DE LIL
CAS O LA ROUGEUR DE LIL MENACE

LA VUE
La rougeur est le symptme dune grande varit

daffections oculaires (tableau 1) dont certaines menacent
srieusement la vue et imposent la consultation
immdiate dun ophtalmologiste.
En prsence dune rougeur de lil, il faut dabord

diffrencier les causes principales ou graves des
causes de moindre importance. Voici les signes qui
imposent la consultation dun ophtalmologiste.
CAUSES
Infection : conjonctivite, kratite (bactrienne,

virale [herptique ou non] ou autre)
Inflammation de lil : uvite, iritis, pisclrite, sclrite
Scheresse des yeux
Blpharite avec conjonctivite secondaire ou
kratite, ou les deux
Allergie (p. ex. conjonctivite allergique)
Glaucome (p. ex. glaucome aigu angle ferm)
Produits chimiques, toxiques ou irritants tels que
mdicaments oculaires topiques, solution pour
lentilles cornennes, acides ou bases, fume, vent
ou rayons ultraviolets
Lsion traumatique (p. ex. rosion de la corne,
irritation due un corps tranger, hyphma,
hmorragie sous-conjonctivale)
Ptyrgion ou pinguecula enflamme
Infection des conduits lacrymaux (p. ex.
dacryocystite)
Douleur oculaire intense (surtout si unilatrale)

Photophobie
Vue brouille persistante
Proptose (exophtalmie)
Mouvements oculaires rduits
Congestion ciliaire
Rflexion anormale de la lumire par la corne
Anomalie ou opacit de lpithlium cornen
Non-ractivit de la pupille la lumire directe
Aggravation des signes aprs 3 jours de traitement
pharmacologique de la conjonctivite
Immunit affaiblie (p. ex. nouveau-n, patient
immunodprim, porteur de lentilles cornennes
souples)
Avril 2001
14
Ophtalmologie
Tableau 1. Diagnostic diffrentiel partiel de la rougeur de lil

Conjonctivite*
Bactrienne
Virale
Allergique
Lsion ou
infection
cornenne
Vision
normale
normale
normale
rduite ou trs
rduite
rduite
trs rduite
Douleur
+++
Photophobie
++
Sensation de
corps tranger
Dmangeaison
++
Larmoiement
++
++
coulement
mucopurulent
mucode
Adnopathie
pr-auriculaire
Pupilles
normales
normales
normales
normales ou
rtrcies
rtrcies
modrment
dilates et fixes
Hypermie de
la conjonctive
diffuse
diffuse
diffuse
diffuse avec
congestion
ciliaire
congestion
ciliaire
diffuse avec
congestion
ciliaire
Corne
claire
parfois faibles
taches
ponctues ou
infiltrats
claire
selon laffection
claire ou
lgrement
trouble
trouble
Pression
intra-oculaire
normale
normale
normale
normale
rduite, normale accrue

ou nulle
Uvite (iritis)
Glaucome
+ Prsence divers degrs; - Absence; possibilit de prsence

*Lhypothyrodie peut provoquer la congestion conjonctivale.
Certaines des affections associes la rougeur oculaire sont dcrites en dtail plus loin. Les sujets abords figurent la
table des matires du chapitre.
Avril 2001
Ophtalmologie
15
BLPHARITE
COMPLICATIONS
DFINITION
Infection bactrienne secondaire frquente de type

sborrhique
Rcurrence
Inflammation du bord des paupires.
TESTS DIAGNOSTIQUES
CAUSES
Prlever lexsudat pour antibiogramme au besoin
Sborrhe ou infection bactrienne (par

Staphylococcus aureus); les deux causes peuvent
coexister chez certains patients (forme mixte).
Pdiculose des cils.
SYMPTOMATOLOGIE
Sensation de brlure, dmangeaison ou irritation
du bord palpbral
Affection souvent chronique, avec frquentes
exacerbations
Habituellement bilatrale
Antcdents de sborrhe (du cuir chevelu, des
sourcils ou des oreilles)
Perte des cils
OBSERVATIONS
Bord palpbral rouge, squameux

Possibilit de crotes
Acuit visuelle normale
Pupilles gales et rondes, raction la lumire et
accommodation normales
La conjonctive peut tre rouge.
Origine bactrienne
Squames sches
Bord palpbral rouge
Possibilit dulcration
Tendance la perte des cils
Origine sborrhique
Squames graisseuses
Bord palpbral moins rouge
Pas dulcration
Origine mixte
Squames sches et graisseuses
Bord palpbral rouge
Possibilit dulcration
TRAITEMENT
Objectifs
Interrompre la formation de squames sur le bord
palpbral
Prvenir linfection
Consultation
Il faut consulter le mdecin si linflammation ou
linfection est tendue (c.--d. dpasse le bord
palpbral), comme dans les cas de cellulite orbitaire.
Pour rduire le risque de rcurrence, le traitement
doit durer plusieurs semaines, jusqu ce que la
blpharite soit compltement rsolue.
Interventions non pharmacologiques
Hygine des paupires (deux fois par jour)
Dabord, appliquer des compresses chaudes pendant
5 minutes pour ramollir les squames et les crotes.
Ensuite, frotter le bord de la paupire et la base des
cils au moyen dune solution de shampoing pour
bb (90 ml [3 on.] deau et 3 gouttes de shampoing).
Rincer leau claire, puis retirer les dbris de la
paupire avec un coton-tige sec.
ducation du client
Expliquez au client lutilisation approprie des
mdicaments (dose, frquence, application).
Recommandez au client :
dobserver les rgles dhygine des paupires;
dviter de se frotter ou dirriter les paupires;
dviter les cosmtiques, le vent, la fume et les
autres irritants.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Blpharite allergique
Orgelet
Chalazion
Conjonctivite
Cancer de la peau (unilatral) (p. ex.
adnocarcinome sbac)
Avril 2001
16
Ophtalmologie
Interventions pharmacologiques
SYMPTOMATOLOGIE
Appliquez une pommade antibiotique pour les yeux

sur le bord des paupires et dans le sac conjonctival
infrieur :
Conjonctivite bactrienne
pommade de bacitracine (Baciguent) (mdicament

de classe A), bid pendant 1 2 mois
ou
pommade drythromycine (Ilotycin) (mdicament
de classe A), bid pendant 1 2 mois
ou
Rougeur aigu et coulement purulent

Brlure, sensation de corps tranger dans lil
Contact rcent avec une personne prsentant des
symptmes similaires
Conjonctivite virale
Sil y a sborrhe sous-jacente (cuir chevelu, sourcils

ou autres surfaces cutanes), suivre le traitement
appropri.
Rougeur subite
Larmoiement
Sensation de corps tranger dans lil
Dure : de 1 4 jours; priode infectieuse pouvant
durer 2 semaines
Symptmes gnraux (p. ex., ternuements,
coulement nasal, mal de gorge)
Contact rcent avec une personne prsentant des
symptmes similaires
Surveillance et suivi
Conjonctivite allergique
Suivi aprs 10 -14 jours.
Antcdents dallergies saisonnires, deczma,

dasthme, durticaire
Larmoiement, rougeur, dmangeaison sans
coulement purulent
pommade de polymyxine B bacitracine (Polysporin)

(mdicament de classe A), bid pendant 1 2
mois
Orientation vers dautres ressources

mdicales
Habituellement non ncessaire, sauf si linfection est
rfractaire au traitement ou stend (p. ex. cellulite
orbitaire).
CONJONCTIVITE
DFINITION
Inflammation de la conjonctive. Lrythme de la
conjonctive est caus par lhypermie des vaisseaux
superficiels sinueux.
CAUSES
Il existe trois types de conjonctivite :
Bactrienne : Chlamydia, Haemophilus influenzae,
Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae
Virale : adnovirus, virus coxsackie, chovirus
Allergique : pollens saisonniers ou exposition
environnementale
Facteurs de prdisposition : contact avec une
personne souffrant de conjonctivite, exposition un
micro -organisme responsable de MTS, autres
affections atopiques (allergiques).
OBSERVATIONS
Signes vitaux normaux (sauf sils sont associs
une affection systmique)
Acuit visuelle habituellement normale
accommodation normales; mouvements extraoculaires normaux
Rougeur conjonctivale diffuse, unilatrale ou
bilatrale
coulement purulent (forme bactrienne),
coulement clair, parfois purulent (forme virale)
coulement clair (forme allergique)
Crotes sur les cils (formes bactrienne et virale)
Paupires rouges ou dmateuses
Adnopathie pr-auriculaire dans les cas de
conjonctivite gonococcique
Blpharite
rosion de la corne
Uvite (iritis)
Kratoconjonctivite herptique
COMPLICATIONS
Propagation de linfection dautres structures de
lil
Contagion
Avril 2001
Ophtalmologie
TESTS DIAGNOSTIQUES
Mesure de lacuit visuelle
Prlvement et culture de lexsudat
TRAITEMENT
Objectifs
Dceler un ulcre cornen
carter la possibilit dinfections plus graves
comme la gonorrhe ou la chlamydiose
viter la contagion dans la famille
Consultation
Il faut consulter un mdecin dans les cas suivants :
Douleur oculaire intense
Toute perte dacuit visuelle ou de la perception
des couleurs
Signes vocateurs dune kratoconjonctivite ou
dune autre cause plus grave de rougeur oculaire
Cellulite pri-orbitaire
Aucune amlioration malgr un traitement de 48
72 heures
Port de lentilles cornennes (risque de
conjonctivite et de kratite Pseudomonas)
Possibilit de conjonctivite due la gonorrhe ou
la chlamydiose, ncessitant la prise dantibiotiques
par voie gnrale (voir les Lignes directrices
canadiennes pour les MTS [Sant Canada 1998]).
Appliquer des compresses fraches sur les yeux, les
paupires et les cils aussi souvent que possible.
17
Il ne faut jamais utiliser de gouttes ophtalmiques
base de corticostrodes ou dune association
corticostrodes -antibiotiques, car linfection peut
saggraver ou un ulcre cornen peut apparatre
rapidement et entraner une perforation.
Conjonctivite bactrienne
Gouttes ophtalmiques antibiotiques topiques :
sulfactamide 10 % (Cetamide) (mdicament de
classe A), 2 ou 3 gouttes toutes les 2 heures
pendant 3 jours, puis rduire graduellement la dose
pendant les 4 jours suivants
ou
gouttes ophtalmiques polymyxine B-gramicidine
(Polysporin) (mdicament de classe A), 2 ou 3
gouttes qid pendant 5-7 jours si linfection est
bnigne
Une pommade ophtalmique antibiotique peut tre

applique lheure du coucher en plus des gouttes,
au besoin :
classe A), au coucher
ou
rythromycine 0,5 % (Ilotycin) (mdicament de
classe A), au coucher
Conjonctivite virale
Les lavages lacide borique apportent souvent un
soulagement rapide des symptmes (les antibiotiques
ne sont pas efficaces et ne sont pas indiqus).
ducation du client
mdicaments (dose, frquence, instillation).
Recommandez au client dviter de contaminer le
tube ou le flacon de mdicament par les microorganismes infectieux.
Conseillez-lui divers moyens prendre pour viter
de contaminer les membres de son entourage.
Expliquez-lui les rgles dhygine relatives aux
mains et aux yeux.
Origine bactrienne : absence de la garderie, de
lcole ou du travail pendant 24 48 heures aprs
le dbut du traitement.
Origine virale : la priode de contagion dure
habituellement de 48 72 heures mais peut se
prolonger jusqu 2 semaines.
Origine allergique : viter daller dehors lorsque le
taux de pollen dans lair est lev; sil faut sortir,
porter des verres protecteurs.
Ne pas porter de pansement oculaire.
Avril 2001
18
Ophtalmologie
Conjonctivite allergique
ORGELET
Les gouttes ophtalmiques antihistaminiques topiques

sont recommandes lorsque les symptmes ne sont
pas soulags par lemploi de mdicaments oraux.
DFINITION
Il faut consulter un mdecin avant dutiliser les

produits suivants :
solution ophtalmique de cromoglycate sodique
2 % (Cromolyn) (mdicament de classe B), 1 ou
2 gouttes qid
ou
solution ophtalmique de lodoxamide 0,1 %
(Alomide) (mdicament de classe B), 1 ou 2
gouttes qid
Si les symptmes sont intenses, des antihistaminiques

par voie orale peuvent tre essays :
triprolidine (Actifed) (mdicament de classe A),
2,5 mg PO toutes les 4 -6 heures au besoin (dose
maximale 10 mg/jour)
Les clients prsentant des symptmes modrs ou
svres doivent tre revus aprs 24 et 48 heures.
mdicales
Adressez le client un mdecin si son tat saggrave,
si les symptmes sont rfractaires au traitement ou
sils rapparaissent.
Infection aigu du follicule pileux dun cil, dune

glande de Zeis (sbace) ou dune glande de Moll
(sudoripare apocrine) de la paupire.
CAUSE
Infection bactrienne (Staphylococcus aureus)
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur
dme de la paupire
Rougeur de la paupire
Pas de troubles de la vue
Antcdents dinfections palpbrales du mme
type
OBSERVATIONS
Rougeur et dme localiss de la paupire
Conjonctivite bnigne
Possibilit dcoulement purulent le long du bord
palpbral
Trs sensible au toucher
Possibilit dadnopathie pr-auriculaire
Chalazion
Blpharite
Dacryocystite
Cellulite orbitaire
COMPLICATIONS
Conjonctivite
Cellulite orbitaire
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez un chantillon de lcoulement pour
antibiogramme.
TRAITEMENT
Objectifs
Soulager les symptmes.
Prvenir la propagation de linfection aux autres
structures de lil.
Consultation
Habituellement non ncessaire pour un simple
orgelet.
Avril 2001
Ophtalmologie
19
CHALAZION
Compresses chaudes et humides, quatre fois par jour.

DFINITION
ducation du client
Soulignez limportance de ne pas presser lorgelet.
Expliquez au client les rgles dhygine des
paupires : les laver leau et au savon doux en
utilisant une surface de dbarbouillette diffrente
pour chaque il.
Soulignez limportance de se laver les mains pour
viter de propager linfection.
Conseillez au client dviter les cosmtiques
pendant la phase aigu (les cosmtiques utiliss
pour les yeux juste avant linfection doivent tre
jets, car ils peuvent contenir des bactries et
provoquer de nouvelles infections).
Conseillez au client de ne pas porter de lentilles
cornennes jusqu rsolution de linfection.
Expliquez-lui lutilisation approprie des
Soulignez limportance de revenir la clinique si
les symptmes ne sattnuent pas avec le
traitement ou si linflammation stend aux tissus
pri-orbitaux.
pommade ophtalmique de sulfactamide 10 %
(Cetamide) (mdicament de classe A) qid
pendant 7 jours
ou
pommade de polymyxine B bacitracine (Polysporin)
(mdicament de classe A) qid pendant 10 jours
Des gouttes ophtalmiques antibiotiques peuvent tre

utilises, mais elles doivent tre instilles plus
souvent, soit toutes les 3 4 heures, et sont
gnralement moins efficaces.
Tumfaction inflammatoire chronique dune glande

de Meibomius. Le chalazion se prsente plus
profondment que lorgelet dans la paupire.
CAUSE
Obstruction du canal dune glande de Meibomius.
Une infection bactrienne secondaire par
Staphylococcus aureus peut galement se manifester.
SYMPTOMATOLOGIE
Masse dans la rgion palpbrale
Rougeur, dme et douleur, sil y a infection
secondaire.
Si le chalazion est volumineux, la vision peut tre
brouille et la pression exerce sur le globe
oculaire peut entraner lastigmatisme.
Congestion de la conjonctive, sil y a conjonctivite
associe.
Possibilit de larmoiement, si la conjonctive est
irrite.
OBSERVATIONS
Nodule dur, non sensible autoucher, situ dans la
portion mdiane du tarse, loign du bord palpbral,
et pouvant tre dirig vers la surface intrieure du
tarse et exercer une pression sur le globe.
Sil y a infection secondaire, les paupires et la
conjonctive peuvent tre enflammes.
Orgelet
Blpharite
Adnocarcinome sbac (rare)
COMPLICATIONS
Suivi aprs 3-4 jours si les symptmes persistent, ou
plus tt si linfection se propage.
mdicales
Le client doit consulter un mdecin si la lsion rsiste
au traitement ou si linfection semble avoir atteint les
tissus mous pri-orbitaires.
Infection secondaire
Astigmatisme
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Prvenir linfection et les troubles de la vue.
Un petit chalazion asymptomatique nexige aucun
traitement et, en gnral, gurit spontanment en
quelques mois. Sil sagit dun gros chalazion ou sil
y a infection secondaire, un traitement simpose.
Avril 2001
110
Ophtalmologie
PTRYGION
Application de compresses chaudes qid pendant

15 minutes.
DFINITION
ducation du client
Soulignez limportance de ne pas presser le
chalazion.
Expliquez au client les rgles dhygine des
paupires : les laver leau et au savon doux en
utilisant une surface de dbarbouillette diffrente
pour chaque il.
Soulignez limportance de se laver les mains pour
viter la propagation en cas dinfection.
Conseillez au client dviter les cosmtiques
pendant la phase aigu (les cosmtiques utiliss
pour les yeux juste avant linfection doivent tre
jets, car ils peuvent contenir des bactries et
provoquer de nouvelles infections).
Conseillez au client de ne pas porter de lentilles
cornennes jusqu rsolution de linfection.
Soulignez limportance de revenir la clinique si
les symptmes ne sattnuent pas avec le
traitement.
(Cetamide), (mdicament de classe A), qid
pendant 7 jours
ou
pommade ophtalmique de polymyxine B
bacitracine (Polysporin) (mdicament de classe
A), qid pendant 7 jours
Les gouttes ophtalmiques antibiotiques peuvent tre

utilises, mais elles doivent tre instilles plus
souvent, soit toutes les 3 4 heures, et sont
gnralement moins efficaces.
Suivi aprs 1-2 semaines.
mdicales
Il faut consulter un mdecin lorsque le chalazion est
gros et rsiste au traitement. Lincision et le drainage
du chalazion, suivis de son excision peuvent
simposer si la lsion ne gurit pas spontanment en
2 ou 3 mois.
Avril 2001
Excroissance triangulaire rsultant de

lpaississement de la conjonctive bulbaire nasale ou,
rarement, temporale. Elle stend vers la corne et la
couvre.
CAUSES
Irritation chronique de lil due aux rayons
ultraviolets, la poussire, au sable ou au vent.
SYMPTOMATOLOGIE
Habituellement indolore.
La vision peut tre brouille si le ptrygion couvre
la corne.
Se manifeste habituellement chez les personnes
qui passent beaucoup de temps lextrieur.
OBSERVATIONS
Acuit visuelle normale.
Possibilit de lsions bilatrales ou unilatrales.
Masse triangulaire de tissu conjonctival
vascularis prenant origine dans une commissure
des paupires et pouvant couvrir la corne.
Le tissu peut tre vascularis.
Pinguecula (enflamme)
COMPLICATIONS
Conjonctivite rcurrente
TESTS DIAGNOSTIQUES
Mesure de lacuit visuelle centrale et
priphrique.
TRAITEMENT
Objectifs
Dceler les lsions asymptomatiques.
viter la croissance du ptrygion.
Consultation
Fixez un rendez-vous (non urgent) avec le mdecin.
Ophtalmologie
111
SYMPTOMATOLOGIE
ducation du client
Baisse de la vision.
Augmentation de lblouissement caus par les
sources dclairage ou le soleil, ou pendant la
conduite de nuit.
Perception amoindrie des couleurs (perte de
contraste).
Facteurs de risque (voir la section Causes cidessus)
Soulignez limportance de prvenir lirritation

chronique.
Insistez particulirement auprs des personnes
risque lev.
Recommandez le port de lunettes de protection
aussi bien lt que lhiver.
Expliquez lvolution de la maladie et le pronostic.
Demandez au client de revenir la clinique ds les
premiers signes de conjonctivite ou si la lsion nuit
la vision.
Suivi annuel pour observer tout changement de la
taille du ptrygion.
Mesure de lacuit visuelle centrale et
priphrique.
OBSERVATIONS
Lacuit visuelle peut tre rduite dans lil
touch.
Lexamen du fond de lil rvle une opacit du
cristallin (lorsque lophtalmoscope est rgl +10,
on distingue des zones sombres sur le fond rouge
orange du reflet pupillaire).

mdicales
Dgnrescence maculaire
Rtinopathie diabtique
Adressez le client un ophtalmologiste pour un

traitement dfinitif (excision chirurgicale) si la lsion
nuit la vue.
COMPLICATIONS
CATARACTES
TESTS DIAGNOSTIQUES
Risques associs la baisse de lacuit visuelle (p. ex.,

chutes, traumatismes)
Aucun
DFINITION
Opacification du cristallin nuisant la vue.
TRAITEMENT
Objectifs
CAUSES
Les protines coagulent dans certaines zones du
cristallin pour des raisons inconnues. Lopacit du
cristallin se retrouve chez 95 % des personnes de
65 ans ou plus. Dans la plupart des cas (90 %), il
sagit du processus normal de vieillissement.
Autrement, les causes sont dordre mtabolique,
congnital ou mdicamenteux, ou rsultent dun
traumatisme ou dune affection oculaire telle que
luvite antrieure chronique.
Maintenir une vision optimale.

Prvenir les accidents (p. ex. chutes)
Consultation
Il faut consulter un mdecin, mais ce nest pas urgent
sauf si la vue est grandement rduite et sil y a risque
de ccit, ou si la cataracte est associe un
traumatisme de lil ou toute autre affection
oculaire.
Voici quelques facteurs de risque de cataracte :

exposition aux rayons ultraviolets B; diabte sucr;
consommation dalcool; prise de mdicaments
comme les principaux tranquillisants, diurtiques et
corticostrodes par voie gnrale; carence de
vitamines antioxydantes.
Changement de prescription des verres correcteurs,

port de lentilles bifocales puissantes, usage dune
loupe et clairage appropri.
Avril 2001
112
Ophtalmologie
ducation du client
Mdicaments prescrits aprs la chirurgie
Expliquez au client que la formation de cataractes

peut tre ralentie par une diminution de
lexposition au soleil, labandon de la cigarette, un
apport accru de vitamines antioxydantes (si
lalimentation semble dficiente ce titre).
Expliquez-lui comment viter les chutes et les
accidents domicile.
Recommandez lusage dune loupe et dun
clairage appropri.
Antibiotiques (polymyxine/TMP, sulamyd sodique

ou tobramycine) pour prvenir linfection
Dilatateurs tels que la tropicamide ou la
phnylphrine en gouttes pour tenir liris loign
de limplant au dbut de la gurison
Anti-inflammatoires tels que le ktorolac ou le
diclofnac en gouttes pour attnuer linflammation
post-opratoire.
Examen par un mdecin au moins une fois par anne.
mdicales
Il faut faire valuer le cas par un ophtalmologiste si le
fonctionnement du client est de plus en plus restreint.
La dcision concernant lintervention chirurgicale
repose sur limportance du handicap fonctionnel.
SUIVI APRS LA CHIRURGIE
Objectifs des soins
Matriser linflammation
Prvenir linfection
Assurer le confort des yeux
Favoriser la radaptation visuelle le plus
rapidement possible
Analgsiques pour soulager linconfort :

actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe
A) 500 mg, 1 ou 2 comprims toutes les 4 heures
au besoin
La mdication pour les yeux ne doit pas tre modifie

sans lavis de lophtalmologiste traitant.
ducation du client
mdicaments et leurs effets secondaires.
Conseillez-lui de faire les activits quil tolre et
dviter de se pencher, de soulever des charges ou
de faire tout autre mouvement exigeant un effort
abdominal.
Le client doit voir lophtalmologiste 6 semaines aprs
lintervention.
volution
Aprs lintervention, la douleur est habituellement
minime et se limite une lgre sensation de corps
tranger.
Si la douleur est plus intense, elle peut tre due
une lsion accidentelle, une infection ou une
hausse de la pression intracrnienne.
Rougeur et dmangeaison de lil.
Changement de la vision : assombrissement ou
perte des dtails (tout changement post-opratoire
notable peut signaler une hmorragie, un
dcollement de la rtine, un glaucome aigu ou une
infection).
La prsence de phnomnes visuels tels que les
clignotements ou les ombres impose un examen.
Examen de lil
Une rougeur ou une enflure de la conjonctive ou
des paupires voque une infection ou une raction
allergique aux mdicaments.
Reflet rtinien ( confirmer par ophtalmoscopie)
Opacit de la corne
Hyphma (hmorragie dans la chambre antrieure
de lil)
Avril 2001
Ophtalmologie
GLAUCOME CHRONIQUE ANGLE

OUVERT
Le glaucome aigu angle ferm, gnralement
associ des symptmes prononcs, constitue une
urgence (voir la section Problmes oculaires
urgents plus loin dans le prsent chapitre).
DFINITION
Le glaucome est une affection habituellement lie
une lvation de la pression intra-oculaire qui peut
entraner une lsion du nerf optique, laquelle peut
provoquer la perte de la vision.
La pathogense du glaucome nest pas encore tout
fait lucide. En effet, certaines personnes prsentent
une pression intra-oculaire leve sans faire de
glaucome, tandis que dautres sont atteintes de
glaucome tout en ayant une pression intra-oculaire
normale.
Dans les cas de glaucome chronique angle

ouvert, la scrtion dhumeur aqueuse et son
passage entre le cristallin et liris par la pupille et
vers la chambre antrieure sont normales;
toutefois, comme le rseau trabculaire ne permet
pas lhumeur aqueuse de scouler assez
rapidement, la pression augmente.
La prvalence de cette affection est denviron 1 %
chez les personnes de plus de 40 ans et de 3 %
chez celles de plus de 70 ans; ce type de glaucome
touche autant les hommes que les femmes.
Facteurs de risque
Primaires
Pression intra-oculaire leve
ge
Antcdents familiaux
Myopie
Diabte sucr
Hypertension gnrale
Origine africaine
Secondaires (acquis)
Congnitaux
Antcdents familiaux de glaucome.
SYMPTOMATOLOGIE
Les symptmes ne sont visibles que lorsque la
maladie est trs avance.
Perte de la vue (graduelle et indolore)

Vision priphrique dabord
Halos autour des sources dclairage
Facteurs de risque
OBSERVATIONS
Rtrcissement du champ de vision priphrique
Baisse de lacuit visuelle centrale
Excavation de la papille optique
Maladie vasculaire oblitrante de lil.
COMPLICATIONS
CAUSES
113
Traumatisme ferm ou pntrant

Intervention intra-oculaire
Inflammation intra-oculaire
Corticothrapie
Mdicaments qui provoquent ou aggravent le
glaucome : corticostrodes (habituellement);
antihistaminiques, dcongestionnants,
antispasmodiques, antidpresseurs (rarement).
Ccit
TESTS DIAGNOSTIQUES
Acuit visuelle
tendue des champs priphriques
Pression intra-oculaire par tonomtrie de Schitz :
si la pression > 21 mm Hg, il faut effectuer des
examens, surtout en prsence de symptmes.
Dans 85 % des cas prsentant une pression intraoculaire > 21 mm Hg, il ny a pas de glaucome et la
maladie ne risque pas de se dclarer avant cinq ans.
La valeur de la tonomtrie comme outil de dpistage
est discutable, sauf si lexamen est ralis souvent, au
moyen dinstruments prcis. Le dpistage du
glaucome devrait reposer sur le suivi priodique des
patients risque lev au moyen dun examen
ophtalmologique complet.
TRAITEMENT
Objectifs
Prvenir, retarder ou stopper la dgradation de la
vision.
Maintenir le nerf optique en bon tat.
Dceler les patients risque le plus tt possible.
Consultation
Consultez un mdecin si vous souponnez un
glaucome dinstallation rcente ou si les symptmes
du glaucome existant se sont aggravs.
Avril 2001
114
Ophtalmologie

Pour la dtection prcoce du glaucome dans
lensemble de la population, le Groupe de travail
canadien sur lexamen mdical priodique (1994)
(maintenant, le Groupe dtude canadien sur les soins
de sant prventifs) accorde lexamen du fond de
lil et la tonomtrie une recommandation de
classe C (c.--d. les donnes sont insuffisantes pour
permettre dinclure ou dexclure ces examens de
lexamen mdical priodique). Le Groupe de travail
recommande toutefois, par prudence, que toute
personne prsentant des facteurs de risque lgard
du glaucome soit examine priodiquement par un
ophtalmologiste :
> 40 ans, tous les 3 5 ans
> 65 ans, tous les ans
Aucune modification des habitudes de vie ne sest
rvle utile, que ce soit avant ou aprs la
pharmacothrapie. Les interventions chirurgicales ou
au laser constituent des options en cas dchec de la
pharmacothrapie.
Les mdicaments contre le glaucome sont prescrits
par lophtalmologiste. mesure que les symptmes
apparaissent ou sintensifient, la mdication est
modifie (figure 1). La pharmacothrapie contre le
glaucome vise rduire la pression intra-oculaire. La
perte de la vue est habituellement irrversible.
Figure 1. Pharmacothrapie habituelle contre le

glaucome chronique angle ouvert
tape 1
Btabloquant topique (p. ex. timolol [mdicament de
classe B])
tape 2
Inhibiteur de lanhydrase carbonique (voie topique)
(p. ex. chlorhydrate de dorzolamide) [mdicament de
classe B])
ou
Analogue de prostaglandine (voie topique) (p. ex.
latanoprost [mdicament de classe B])
ou
Agoniste adrnergique (voie topique) (p. ex.
chlorhydrate de dipivfrine [mdicament de
classe B])
Btabloquant
tape 3
Agoniste cholinergique (voie topique) (p. ex.
chlorhydrate de pilocarpine [mdicament de
classe B])
Lun des mdicaments dcrits ci-dessus

tape 4
Interventions au laser
Toute association des mdicaments topiques dcrits

ci-dessus.
tape 5
Inhibiteurs de lanhydrase carbonique (voie orale)
(p. ex. actazolamide [mdicament de classe B])
Mdicaments topiques
Lorsque son tat est stable, le client doit consulter le
mdecin au moins une fois par anne.
mdicales
Le client doit voir un ophtalmologiste chaque anne
ou plus souvent si les symptmes saggravent.
Avril 2001
Interventions supplmentaires au laser.

tape 6
Intervention chirurgicale pour le glaucome
Mdicaments topiques et oraux
Interventions supplmentaires au laser

Source : Therapeutic Choices (Gray 1998)
Ophtalmologie
115
PROBLMES OCULAIRES URGENTS

ROSION DE LA CORNE
TRAITEMENT
DFINITION
Objectifs
Dfaut superficiel de lpithliumde la corne

provoqu par abrasion ou frottement.
Prvenir linfection bactrienne secondaire

Prvenir lulcration de la corne
Consultation
CAUSES
Habituellement, traumatisme ou corps tranger dans
lil.
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur subite dans un il (intense ou plus
prononce avec le clignement)
Larmoiement modr abondant
Lgre photophobie
Possibilit de vision lgrement brouille (due au
larmoiement)
OBSERVATIONS
Signes vitaux normaux
Acuit visuelle lgrement altre dans lil
touch
Congestion conjonctivale diffuse
Vive raction des pupilles la lumire
Lapplication dune goutte de colorant la
fluorescine rvlera lemplacement de la lsion.
Il faut liminer la possibilit dun corps tranger
log sous la paupire suprieure ou infrieure.
liminer la possibilit dautres causes de rougeur de
lil (voir le tableau 1 dans la section Rougeur de
lil plus haut dans ce chapitre).
COMPLICATIONS
Ulcration de la corne
Infection bactrienne secondaire
Cicatrice sur la corne en cas de nouvelle rosion
Uvite (iritis)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Acuit visuelle
Application de colorant la fluorescine : les
cellules cornennes lses ou dtruites se colorent
en vert; la lampe bleu cobalt facilite lobservation
de la zone lse.
Consultez un mdecin si la lsion est tendue ou

centrale ou sil y a ulcre pntrant de la corne
lexamen initial, si la douleur est intense, si la lsion
ne gurit pas aprs 48 heures de traitement ou sil y a
un anneau de rouille rsiduel.
Intervention non pharmacologique
Appliquez fermement un double pansement sans trop
serrer pour tenter de soulager la douleur, si la lsion
est tendue. Habituellement, le pansement peut tre
retir aprs 24 heures.
Lapplication dun pansement est contre-indique
lorsque la lsion est associe au port de lentilles
cornennes.
ducation du client
Expliquez au client quun suivi quotidien simpose
pour que le mdecin sassure que la gurison
seffectue bien.
Expliquez lutilisation approprie des
mdicaments (type, dose, frquence, effets
secondaires).
Demandez au client de revenir immdiatement la
clinique si la douleur augmente ou si sa vue baisse
avant la visite de contrle du lendemain.
Recommandez le port de lunettes de protection au
travail pour viter la rptition de tels incidents.
Instillez des gouttes ophtalmiques anesthsiques
topiques :
solution ophtalmique de ttracane 0,5 %
(Pontocaine) (mdicament de classe D),
2 gouttes
Les sensations dirritation et de corps tranger

devraient sattnuer en 1 2 minutes. Appliquez une
bonne quantit de pommade ophtalmique antibiotique
dans le sac conjonctival infrieur :
(Cetamide) (mdicament de classe A)
Avril 2001
116
Ophtalmologie
OBSERVATIONS
Un suivi simpose aprs 24 heures pour valuer la

gurison.
Si le client ne prsente ni signes ni symptmes,
vous pouvez lui donner son cong en linformant
sur la prvention de lrosion cornenne.
Si le client prsente toujours des symptmes, mais
quils sattnuent, il faut traiter lil tel que dcrit
ci-dessus au moyen dune pommade ou de gouttes
antibiotiques et lexaminer de nouveau tous les
jours la fluorescine. La zone colore devrait
diminuer de jour en jour. Il faut refaire lexamen
tous les jours jusqu disparition complte de la
lsion.

mdicales
Formation de cicatrice sur la corne

Perte irrversible de la vue
Propagation de linfection aux autres structures
oculaires
Pour les lsions centrales ou tendues, il faut adresser

le client un ophtalmologiste dans les 24 heures. Sil
ne rpond pas au traitement, le dlai de consultation
de lophtalmologiste est de 48 72 heures.
ULCRE DE LA CORNE
Conjonctive enflamme
Possibilit dinflammation de la paupire
coulement mucopurulent
Ulcre visible sur la corne, mais en gnral
seulement aprs coloration la fluorescine
rosion de la corne
Conjonctivite
Blpharite
Kratite
COMPLICATIONS
TESTS DIAGNOSTIQUES
Acuit visuelle
Coloration la fluorescine
TRAITEMENT
DFINITION
Objectifs
Infection de la corne provoquant la dgradation de

lpithlium protecteur. Lulcre peut tre central ou
priphrique.
Enrayer linfection
Prvenir la perte irrversible de la vue
Consultation
CAUSES
Bactries, virus ou champignons
Bactries les plus frquentes : Pseudomonas,
Staphylococcus, Streptococcus
Virus le plus frquent : herps simplex
Facteurs de risque : lsion abrasive de la corne,
port de lentilles cornennes molles, scheresse des
yeux, maladies de la thyrode, diabte sucr,
affection imunosuppressive, usage prolong de
strodes ophtalmiques
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur oculaire
Vision brouille
Photophobie
Rougeur oculaire
Consultez un mdecin immdiatement si vous

dtectez un ulcre.
Appliquez un double pansement strile sur lil.
Expliquez le diagnostic et lvolution de la
maladie.
Rassurez le client.
Interventions pharm acologiques
Appliquez une gnreuse quantit de pommade
antibiotique dans le sac conjonctival infrieur :
classe A)

mdicales
Mesure urgente : le client doit consulter un
ophtalmologiste dans les 24 heures.
Avril 2001
Ophtalmologie
CORPS TRANGER SUR LA

CONJONCTIVE, SUR LA CORNE OU
DANS LE GLOBE OCULAIRE
TESTS DIAGNOSTIQUES
DFINITION
TRAITEMENT
Prsence dun corps tranger sur la conjonctive,

sur la corne ou dans le globe oculaire.
Objet de nature organique ou inorganique
117
Acuit visuelle des deux yeux

Coloration la fluorescine pour reprer toute
lsion de la corne.
Objectifs
Protection inadquate des yeux.
SYMPTOMATOLOGIE
Consultation
Faites dcrire exactement lobjet et les circonstances

dans lesquelles il est entr dans lil ( basse ou
haute vitesse); un projectile haute vitesse peut
pntrer le globe oculaire. Cette situation survient
habituellement lors du martlement du mtal.
Consultez immdiatement un mdecin sil vous est

impossible de dloger lobjet, si vous souponnez
quil est lintrieur du globe ou si la sensation de
corps tranger ne sestompe pas (si elle dure 24
heures ou plus) alors que vous navez rien dtect.
Dans le cas dune lsion pntrante, lil peut

sembler normal.
Si lobjet est en surface et quil nest pas log dans la

conjonctive, retirez-le en lavant doucement la zone
avec une solution saline physiologique, ou en passant
dlicatement un coton-tige strile humidifi dun
anesthsique topique ou de solution saline strile.
CAUSE
Douleur subite dans un il.

Irritation (sensation de corps tranger)
Larmoiement
Photophobie
Possibilit de trouble de la vue
OBSERVATIONS
Acuit visuelle habituellement normale
accommodation normales
Larmoiement
Le corps tranger peut stre log dans le sac
conjonctival infrieur ou sous la paupire
suprieure; il peut tre ncessaire de retourner la
paupire suprieure pour trouver lobjet.
La coloration la fluorescine peut rvler une
rosion de la corne.
Sil sagit dun corps tranger mtallique, reprez
lanneau de rouille qui se sera form autour de
lobjet.
Autres causes de rougeur des yeux (voir le
tableau 1 dans la section Rougeur des yeux
plus haut dans ce chapitre)
Corps tranger dans le globe oculaire
COMPLICATIONS
Ulcre de la corne
Retirer le corps tranger.

Dtecter toute lsion de la corne.
Reprer un anneau de rouille rsiduel.
Dterminer sil y a un corps tranger log dans la
corne.
Ne tentez pas de retirer un corps tranger que vous

savez log dans le globe, car il peut tre plus
profondment inclus que nous ne le croyez.
Aprs avoir retir lobjet, appliquez la fluorescin e
pour dtecter tout fragment rsiduel, un anneau de
rouille ou une lsion de la corne.
ducation du client
Recommandez au client de porter des lunettes de
protection au travail pour viter la rptition
dincidents similaires.
Soulignez quun suivi rigoureux simpose pour
sassurer que la gurison se droule bien.
topiques :
ttracane 0,5 % (Pontocaine) (mdicament de
classe D), 2 gouttes
Effectuez un suivi aprs 24 heures pour vous assurer
que les symptmes sattnuent.
Avril 2001
118
Ophtalmologie

mdicales
Dirigez immdiatement vers un mdecin tout patient
prsentant un corps tranger que vous ne parvenez
pas dloger ou une rosion cornenne centrale ou
tendue. Il en va de mme si vous craignez que
lobjet ait pntr le globe oculaire.
liminez les autres causes de rougeur des yeux
(voir le tableau 1 dans la section Rougeur des
yeux plus haut dans ce chapitre).
Uvite (iritis)
Dgnrescence maculaire
COMPLICATIONS
Faites voir par un mdecin dans les 24 heures tout

patient chez qui la sensation de corps tranger
persiste, mme si vous navez rien dtect.
GLAUCOME AIGU ANGLE FERM

DFINITION
Hausse soudaine de la pression intra-oculaire.
La pathogense du glaucome reste inconnue;
certaines personnes ont une pression intra-oculaire
leve sans tre atteintes de glaucome, tandis que
dautres souffrent du glaucome malgr une pression
intra-oculaire normale.
CAUSES
Fermeture de langle de la chambre antrieure
Dilatation spontane de la pupille par des
mdicaments ou lobscurit
Complication conscutive la pntration du
globe oculaire par un corps tranger.
Traumatisme tel que brlure chimique
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur vive et subite dans un il

Vision brouille, rduite ou nulle
Possibilit de nause et de vomissements
Larmoiement
Perte visuelle
Perte de lil
Apparition du glaucome dans lautre il
TESTS DIAGNOSTIQUES
Acuit visuelle centrale et priphrique
Pression intra-oculaire par tonomtrie de Schitz
(valeurs normales : de 10 20 mm Hg); si la
pression > 21 mm Hg, il faut entreprendre des
examens plus pousss, surtout si le client prsente
des symptmes.
Dans 85 % des cas prsentant une pression intraoculaire > 21 mm Hg, il ny a pas de glaucome et la
maladie ne risque pas de se dclarer avant cinq ans.
La valeur de la tonomtrie comme outil de dpistage
est discutable, sauf si lexamen est ralis souvent, a u
moyen dinstruments prcis.
TRAITEMENT
Objectifs
Identifier le problme sans tarder
Soulager la douleur
Prserver la vue en rduisant la pression intraoculaire
Si la pression intra-oculaire nest pas abaisse, le
glaucome peut se propager lautre il par raction
sympathique.
OBSERVATIONS
Consultation
Possibilit dacclration de la frquence

cardiaque
Possibilit dlvation de la tension artrielle
Possibilit de dtresse intense (douleur ou peur)
Acuit visuelle rduite dans lil touch
Congestion diffuse de la conjonctive
Possibilit de congestion prilimbique
Aspect embu de la corne
Pupille moyennement dilate ne ragissant pas la
lumire
Examen du fond dil : la papille optique peut tre
plus excave
Vision priphrique rduite dans lil touch
Pression intra-oculaire leve (tonomtrie -valeurs
normales : de 10 20 mm Hg)
Consultez immdiatement un mdecin.
Avril 2001

Gardez le client au repos.
Rassurez le client pour calmer son anxit.
Expliquez la maladie et sa prise en charge.
Ophtalmologie
119
OBSERVATIONS
Contre la nause et les vomissements :
Dtresse moyenne ou intense

Divers degrs ddme ou de spasme des
paupires
Larmoiement
Possibilit dcoulement purulent ou mucode
Conjonctive injecte, possibilit de congestion
ciliaire
Pupilles gales qui ragissent la lumire
Lacuit visuelle devrait tre normale, mme si la
vision est brouille.
Possibilit dopacification de la corne
Rflexe cornen photomoteur fragment
Coloration la fluorescine : la corne a une
apparence rugueuse ponctue.
dimnhydrinate (Gravol) (mdicament de

classe A), 25 50 mg IM immdiatement
Contre la douleur :
mpridine (Demerol) (mdicament de classe D),
50 100 mg IM immdiatement
Pour provoquer la constriction de la pupille :

pilocarpine 2 % (Isopto Carpine) (mdicament
de classe B), 2 gouttes aux 15 min pendant 1 h,
puis 2 gouttes toutes les 30 60 min pendant
4 heures, puis 1 goutte aux 4 h
lapplication topique frquente de pilocarpine

pendant une courte priode, il y a une possibilit
deffets toxiques gnraux (sudation, haut-le-cur,
salivation et tremblements musculaires).
actazolamide (Diamox) (mdicament de
classe B), 250 mg PO ou IV : peut tre utilis
comme adjuvant pour rduire la production
dhumeur aqueuse lorsque le transfert lhpital
est retard.

mdicales
Procdez lvacuation mdicale pour diriger le
client vers un ophtalmologiste de toute urgence, car
ce problme exige une intervention chirurgicale.
Conjonctivite
Uvite (iritis)
rosion de la corne
Irritation due un corps tranger sur la corne
COMPLICATIONS
Cicatrice sur la corne ou perte de la vue
TESTS DIAGNOSTIQUES
DFINITION

Coloration du film lacrymal par des bandelettes ou
des gouttes de fluorescine
Dtermination du degr de coloration de la corne
(indice du degr datteinte cornenne); en gnral,
la moiti infrieure de la corne prsente une
coloration ponctue.
Inflammation de la corne.
TRAITEMENT
CAUSES
Objectifs
Infection bactrienne
Exposition prolonge et non protge aux
ultraviolets (p. ex. soudeurs travaillant sans
masque, ccit des neiges)
Port prolong de lentilles cornennes
Immunosuppression
Traumatisme
Soulager linconfort
Prvenir les rcurrences
SYMPTOMATOLOGIE
Appliquez un double pansement sur les yeux,

fermement, mais de manire que le client se sente
bien (comme le client ne voit rien travers le
pansement, aidez-le se dplacer).
KRATITE
Symptmes modrs ou graves

Vision brouille
Douleur pri-oculaire
Sensation de corps trangers
Photophobie intense
Spasme palpbral
Consultation
Consultez un mdecin si vous souponnez une
kratite.
Avril 2001
120
Ophtalmologie
ducation du client
OBSERVATIONS
Expliquez au client que, pour prvenir la kratite, il

faut porter des lunettes de protection lextrieur,
surtout les journes ensoleilles dhiver ou pendant
des travaux de soudage.
topiques pour soulager linconfort :
Appliquez une gnreuse quantit de pommade

ophtalmique antibiotique topique dans le sac
conjonctival infrieur :
classe A)
Soulagez la douleur par de simples analgsiques :

A) 500 mg, 1-2 comprims PO aux 4 heures, au
besoin

mdicales
Procdez lvacuation mdicale pour faire voir le
client par un ophtalmologiste, car il sagit dun
diagnostic complexe qui doit tre pos trs
rapidement et qui ncessite un traitement spcifique
pour viter la perte de la vision.
Lgre acclration de la frquence cardiaque

Dtresse lgre ou modre
Acuit visuelle normale
Rougeur oculaire diffuse
Possibilit de congestion prilimbale
Raction vive des pupilles la lumire
Ulcre dendritique visible par coloration la
fluorescine
yeux plus haut dans ce chapitre).
COMPLICATIONS
Cicatrice permanente de la corne, accompagne
dune baisse de la vision
Exacerbations rcurrentes
Uvite (iritis)
Perforation de la corne
TESTS DIAGNOSTIQUES
Acuit visuelle
Coloration la fluorescine pour dtecter la
prsence dun ulcre dendritique sur la corne (le
principal indice diagnostique)
TRAITEMENT
Objectifs
KRATITE HERPTIQUE
DFINITION
Dceler ou prvenir liritis ou luvite associe

Soulager les symptmes
Prserver lintgrit fonctionnelle de la corne
Infection virale de la corne accompagne dulcre.

Appliquez un double pansement sur les yeux,
fermement, mais de manire que le patient se sente
bien (comme le patient ne voit rien travers le
pansement, rassurez-le et aidez-le se dplacer).
CAUSE
Herps ou zona.
SYMPTOMATOLOGIE
Il peut sagir dun premier pisode, ou non.
Souvent prcd dune infection des voies
respiratoires suprieures accompagne de fivre.
Installation subite et marque, accompagne de
douleur unilatrale intense.
Avec les rcurrences, la douleur sattnue.
Lgre photophobie.
Vision brouille
Larmoiement
Avril 2001
topiques pour soulager linconfort :
Soulagez la douleur par un simple analgsique :

A) 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h, au
besoin
Ophtalmologie
mdicales
client par un ophtalmologiste, car il sagit dun
diagnostic complexe qui doit tre pos trs
rapidement et qui ncessite un traitement spcifique
pour viter la perte de la v ision.
BRLURES CHIMIQUES
DFINITION
121
OBSERVATIONS
Acclration possible de la frquence cardiaque
(douleur ou peur)
lvation possible de la tension artrielle (douleur
ou peur)
Possibilit de dtresse aigu
Brlure bnigne
Aspect trouble de la corne
Injection de la conjonctive
Pression intra-oculaire normale
Brlure moyenne
Lsion oculaire rsultant du contact avec des liquides

ou des poudres acides ou alcalines.
Les brlures par des produits alcalins peuvent tre
plus graves, parce que de petites particules peuvent
rester dans les structures oculaires, mme aprs le
retrait de lagent; ces rsidus peuvent endommager
lil petit petit.
CAUSE
Protection inadquate des yeux pendant la
manipulation de ces substances.
SYMPTOMATOLOGIE
Dispensez les premiers soins ds que vous apprenez
quun produit chimique a t en contact avec lil.
Lanamnse dtaille peut tre obtenue plus tard.
Nom du produit (les produits alcalins produisent
des brlures plus graves que les produits acides)
Heure laquelle laccident est survenu (aussi
exactement que possible)
A-t-on essay de laver loeil? Pendant combien de
temps?
Exposition unilatrale ou bilatrale?
Le produit est-il entr dans lil ou a-t-il
simplement clabouss la paupire?
Douleur intense et brlure de lil (une brlure
trs grave est parfois indolore)
Spasme de la paupire
Photophobie
Vision rduite
Si le patient a inhal ou aval le produit,
examinez-le en consquence (p. ex. appareils
digestif et respiratoire).
Opacit de la corne
Flou dans les dtails de liris
Ncrose ischmique minimale de la conjonctive et
de la sclrotique (blancheur partielle)
lvation possible de la pression intra-oculaire
Brlure grave
dme et voile cornens marqus
Contour pupillaire flou
Blancheur de la conjonctive et de la sclrotique
(blancheur marque de lil externe)
Pression intra-oculaire leve
Les brlures causes par des produits alcalins
provoquent immdiatement une hausse rapide de la
pression intra -oculaire.
COMPLICATIONS
Perte irrversible de la vue divers degr s
Perte de lil
Glaucome angle ferm
TESTS DIAGNOSTIQUES
Coloration la fluorescine
TRAITEMENT
Objectifs
Diluer le produit chimique immdiatement
Prvenir ou limiter les lsions de la corne
Consultation
Consultez un mdecin au sujet de la marche suivre
aprs avoir donn les premiers soins (irrigation pour
diluer le produit chimique).
Avril 2001
122
Ophtalmologie

Lavez immdiatement lil au moyen de grandes
quantits de solut physiologique (pour IV);
continuez irriguer pendant 20 minutes. Projetez
la solution avec une certaine vigueur sur la corne
et dans le cul-de-sac conjonctival.
Demandez au patient de dplacer son regard pour
que lensemble du cul-de-sac puisse tre irrigu.
Une fois que lil a t bien irrigu, examinez-le
attentivement pour y dceler toute trace de
particules (p. ex. parcelles de chaux dans les sacs
conjonctivaux); essayez de les dloger en
poursuivant lirrigation ou en utilisant un cotontige humect.
Si vous dcelez une lsion de la corne, appliquez
un double pansement sur lil, avec tampon
oculaire strile et protgez le tout avec un couvreil rigide.
Il peut tre ncessaire dinstiller un anesthsique si le
spasme palpbral est prononc. Il ne faut pas
maintenir la paupire ouverte de force ou instiller des
gouttes si vous souponnez une rupture du globe
oculaire :
Pour soulager la douleur :

A) 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les
4 heures au besoin
ou
o
actaminophne avec codine (Tylenol N 2)

(mdicament de classe C), 1-2 comprims PO
toutes les 4 heures au besoin, si la douleur est
modre ou intense
CONTUSION OU LACRATION DE
LIL
DFINITION
Lsion traumatique de lil ou des structures
avoisinantes.
CAUSES
Les contusions et les lacrations peuvent occasionner
diverses lsions lil et ses structures. Les
contusions associes aux bagarres, aux sports ou aux
accidents de vhicule moteur peuvent galement
causer de graves lsions. Les contusions peuvent
galement tre dues un impact trs important, qui
provoque la dchirure des tissus.
On dnombre 6 types de lsions :
Contusion du globe et(ou) des tissus orbitaires
Fracture de lorbite (les contusions limites aux tissus
orbitaires et les fractures de lorbite menacent
notablement moins la vue, mais elles peuvent tre
associes des lsions faciales et intracrniennes
graves).
Lacration des annexes ou du globe oculaire :
lune des lsions les plus graves (la rupture du
globe oculaire est lissue la plus grave dune
contusion ou dune lacration)
Hmorragie intra-oculaire
Dcollement de la rtine
Lacrations palpbrales compliques (moins
dangereuses mais potentiellement graves)
Il peut tre difficile de dtecter une lacration du
globe oculaire. Prsumez une rupture du globe sil y
a des antcdents ou si vous constatez des signes de
traumatisme majeur d une force importante.
SYMPTOMATOLOGIE
Assurez un suivi pour dceler lapparition ventuelle

de glaucome conscutif une brlure.
Cherchez connatre comment est survenue la

lsion : Quest-ce qui a frapp lil? O limpact
a-t-il eu lieu (il, front ou joue)?
Intensit du choc? Quand est-ce arriv?
Tentez de dterminer si la lsion a pntr les
structures ou si elle se limite aux structures
prioculaires.
dme et douleur autour de lil
Possibilit de douleur profonde dans lil
Vision rduite cause de ldme palpbral,
dune lsion rtinienne, dune lsion cornenne, du
dplacement du cristallin ou de la rupture du globe
oculaire.

mdicales
Dirigez le client vers un ophtalmologiste immdiatement
aprs avoir donn les premiers soins dans les cas
suivants :
Brlure par des produits acides ou alcalins

Acuit visuelle rduite
dme marqu de la conjonctive
Aspect trouble de la corne
Avril 2001
Ophtalmologie
123
OBSERVATIONS
Contentez-vous dexaminer lil. Ne le palpez pas. Il

peut tre difficile, voire impossible, dexaminer le globe
oculaire cause de ldme. Ne maintenez pas la
paupire ouverte de force. vitez dexercer une pression
directement sur le globe et les structures osseuses.
Recouvrez lil dune gaze strile sans serrer et

appliquez un couvre-il rigide pour viter toute
autre lsion; ninstillez rien dans lil.
Le patient doit tre maintenu au repos, en position
semi -assise.

mdicales
Dtresse modre intense

lvation possible d e la tension artrielle
dme et ecchymoses autour de lil
Dformation possible de los
Possibilit de rduction de lacuit visuelle (ne
tentez pas de mesurer lacuit visuelle si vous
devez, pour y arriver, maintenir de force la
paupire ouverte ou instiller des gouttes)
Ecchymose et dme de la conjonctive
La raction des pupilles la lumire devrait tre
normale; si elle ne lest pas, il y a peut-tre lsion
du globe.
Un reflet rtinien devrait tre prsent; toute
anomalie peut rvler un dcollement de la rtine
ou une lsion du cristallin.
Y a-t-il du sang dans la chambre antrieure?
Les mouvements extra-oculaires devraient tre
normaux; une restriction du mouvement lorsque
lil touch regarde vers le haut peut dnoter une
fracture du plancher de lorbite.
Sensibilit des structures osseuses au toucher
COMPLICATIONS

client par un ophtalmologiste si lexamen voque ou
confirme un des lments suivants :
Douleur intense
Acuit visuelle rduite
Ecchymose prononce de la conjonctive
Hyphma (sang dans la chambre antrieure)
Pupille irrgulire
Lacration de la corne ou de la sclrotique
Dformation ou lacration du globe
Lacration de la paupire
CONTUSION MINEURE DES TISSUS

MOUS
Ds que la possibilit de lsions graves du globe, de
la paupire ou de lorbite est carte, ldme ou la
contusion des tissus mous pri-oculaires nest pas
considr comme grave.
TRAITEMENT
Perte de la vue
Dcollement de la rtine
Dplacement du cristallin
Rupture du globe
Hyphma
Fracture de los orbitaire
Lacration de la paupire
TESTS DIAGNOSTIQUES
Acuit visuelle des deux yeux (pour arriver la
mesurer, vous ne devez pas avoir maintenir de force
la paupire ouverte ni instiller des gouttes).
TRAITEMENT
Objectifs
Prvenir toute autre lsion
Compresses froides plusieurs fois par jour pour
rduire ldme.
Port dun couvre -il rigide pendant 1 ou 2 jours
pour viter toute nouvelle lsion.
Port de lunettes de protection pour la pratique
dactivits risque lev, de sports de contact ou
pour le travail du bois ou des mtaux.
Analgsiques :
Objectifs
Dceler toute lsion grave de lil ou de los orbitaire.
Protger lil de toute autre lsion.
Consultation
Consultez immdiatement un mdecin si vous
dtectez ou souponnez des lsions graves.

A) 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les
4 heures, au besoin
ou
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A)
200 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 heures, au
besoin
Avril 2001
124
Ophtalmologie
COMPLICATIONS
Revoyez le client aprs 2 ou 3 jours, lorsque ldme

est rsorb, pour rexaminer attentivement lil.

Adhrences postrieures (synchie)
Vision rduite
UVITE (IRITIS)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Acuit visuelle, si possible.
DFINITION
Inflammation du tractus uval (iris, corps ciliaire ou
chorode). Linflammation peut intresser une seule
ou les trois parties du tractus uval. Le plus souvent,
il sagit dune uvite antrieure aigu (iritis).
TRAITEMENT
CAUSES
Consultation
Habituellement idiopathique, luvite peut tre

associe une maladie gnrale (syndrome de
Feissinger-Leroy-Reiter, spondylarthrite ankylosante,
sarcodose, arthrite juvnile, herps, zona) ou elle
peut tre une complication dun traumatisme oculaire
comme une rosion de la corne.
Consultez immdiatement un mdecin pour

dterminer la conduite tenir.
SYMPTOMATOLOGIE
Installation soudaine accompagne de douleur
pri-oculaire unilatrale intense
Photophobie
Larmoiement
Vue brouille et parfois rduite
Antcdents possibles dpisodes semblables
Antcdents dautres affections gnrales
connexes
OBSERVATIONS
Possibilit de dtresse aigu

Acuit visuelle rduite dans lil touch
Conjonctive rouge
Congestion prilimbale (ciliaire)
Corne claire avec prcipits blancs
Possibilit de flou dans la bordure de liris
Pupille petite, peut-tre mme de forme
irrgulire, qui ragit mal la lumire
Possibilit dhypopion (pus dans la chambre
antrieure)
yeux , plus haut dans ce chapitre).
Objectifs
Identifier le problme le plus rapidement possible.
Expliquez la maladie et le traitement au client.

Rassurez le client pour calmer son anxit.
Installez un couvre-il en mtal ou en plastique.
Nappliquez aucune pression sur lil.
Sil ny a pas de couvre-il, le patient doit porter
des lunettes de soleil.
Au dpart, il faut habituellement appliquer des
gouttes ophtalmiques topiques action rapide pour
dilater la pupille. Cette intervention permet de
soulager la douleur (cause par le spasme des
muscles ciliaires et des muscles de liris) et prvenir
la formation dune cicatrice entre le bord de la pupille
et la capsule antrieure du cristallin (synchie
postrieure) :
cyclopentolate 1 % (Cyclogyl) (mdicament de
classe B), 1 goutte toutes les 6 heures
ou
tropicamide 1 % (Mydriacyl) (mdicament de
classe B), 1 goutte toutes les 6 heures
Les effets dilatateurs et antispasmodiques sont

maximaux de 30 60 minutes aprs linstillation et
durent gnralement de 3 6 heures.
Ces mdicaments peuvent augmenter la pression
intra -oculaire et mener au glaucome aigu. Ce risque
est plus grand chez les patients gs.
mdicales
client par un ophtalmologiste.
Avril 2001
CHAPITRE 2 OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE (ORL)

Table des matires
VALUATION DES OREILLES, DU NEZ ET DE LA GORGE ........................ 21

Anamnse et examen de la tte....................................................... 21
Examen des oreilles, du nez et de la gorge ...................................... 22
AFFECTIONS COURANTES DES OREILLES ET DU NEZ........................... 23
Otite externe................................................................................... 23
Otite moyenne aigu ....................................................................... 25
Otite moyenne chronique (otorrhe purulente) .................................. 26
Otite moyenne sreuse (avec panchement).................................... 27
Cruminose (bouchon de crumen)................................................. 28
Labyrinthite .................................................................................... 29
Maladie de Menire ................................ ................................ ...... 210
Rhinite ......................................................................................... 211
pistaxis antrieure ................................ ................................ ...... 214
Sinusite aigu............................................................................... 216
Sinusite chronique ........................................................................ 217
AFFECTIONS COURANTES DE LA BOUCHE ET DE LA GORGE.............. 218
Abcs dentaire ............................................................................. 218
Laryngite................................ ................................ ...................... 219
Pharyngite (mal de gorge) ............................................................. 220
URGENCES OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES................................ ...... 222
Mastodite .................................................................................... 222
pistaxis postrieure..................................................................... 223
Abcs pri-amygdalien.................................................................. 225
ANNEXE 1............................................................................................... 227
Nouvel outil diagnostique pour la prise en
charge de la pharyngite : le Sore Throat Score............................... 227
Avril 2001
21
VALUATION DES OREILLES, DU NEZ ET DE LA GORGE

ANAMNSE ET EXAMEN DE LA TTE
GNRALITS
Chaque symptme doit tre not et examin en
fonction des caractristiques suivantes :

Localisation
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Facteurs de so ulagement
Symptmes associs
pisodes similaires dj diagnostiqus
SYMPTMES DOMINANTS
En plus des caractristiques gnrales numres cidessus, il faut aussi explorer les symptmes
spcifiques suivants.
Oreilles
Changements rcents dans laudition

Port et efficacit des prothses auditives
Dmangeaisons
Otalgie
coulement
Acouphnes
Vertiges
Traumatisme de loreille
Bouche et gorge
tat de la dentition
Lsions buccales
Saignement des gencives
Maux de gorge
Dysphagie (difficult avaler)
Voix enroue ou changement rcent dans la voix
Cou
Douleur
Enflure
Ganglions enfls
Fivre
Malaise
Nauses ou vomissements
ANTCDENTS MDICAUX (ORL)
Otites ou pharyngites frquentes
Sinusites
Traumatisme la tte ou aux oreilles, au nez ou
la gorge
Chirurgie ORL
Audiomtrie dnotant une perte auditive
Allergies
Prise rgulire de mdicaments prescrits ou en
vente libre
ANTCDENTS FAMILIAUX (ORL)
Autres membres de la famille prsentant des
symptmes semblables
Allergies saisonnires
Asthme
Perte auditive
Maladie de Menire
Cancer ORL
Nez

(ORL)
coulement nasal ou rtro -nasal

pistaxis
Obstruction de lentre dair
Douleur sinusale
Dmangeaisons
Traumatisme du nez
Expositions frquentes leau (otite du baigneur)

Utilisation dun objet pour nettoyer loreille
Logement surpeupl
Habitudes dhygine dentaire
Exposition de la fume ou dautres toxines
respiratoires
Voyage rcent en avion
Exposition professionnelle des toxines ou des
bruits forts
Avril 2001
22
Oto-rhino-laryngologie
EXAMEN DES OREILLES, DU NEZ ET

DE LA GORGE
ASPECT GNRAL
tat de sant apparent

Degr de confort ou de dtresse
Coloration (teint rouge ou ple)
tat nutritionnel (obsit ou maigreur)
Concordance entre lapparence et lge dclar
Difficult de la dmarche ou de lquilibre
OREILLES
BOUCHE ET GORGE
Inspection
Lvres : coloration, lsions, symtrie
Cavit buccale : odeur de lhaleine, coloration,
lsions de la muqueuse buccale
Dents et gencives : rougeur, dme, caries
Langue : coloration, texture, lsions, sensibilit du
plancher buccal
Gorge : couleur, enflure des amygdales, exsudat
COU
Inspection
Inspection
Pavillon : lsions, apparence ou position anormale
Conduit auditif : coulement, dme, rougeur,
crumen, corps trangers
Tympan : couleur, triangle lumineux, repres,
apparence bombe ou enfonce, perforation,
cicatrice, bulles dair, niveau de liquide
valuez laudition laide dune montre ou en
murmurant; procdez une audiomtrie de dpistage
ou une tympanomtrie (si vous disposez de
lquipement ncessaire).
Symtrie
dme
Masses
Rougeur
Hypertrophie de la thyrode
Palpation
Sensibilit, hypertrophie, mobilit, contour et
consistance des ganglions et des masses
Thyrode : taille, consistance, contour, position,
sensibilit
Palpation
Sensibilit du tragus et de lapophyse
mastodienne
Sensibilit du pavillon de loreille la
manipulation
Ganglions pr ou post-auriculaires
NEZ
Inspection
Partie externe : inflammation, dformatio n,
coulement, saignement
Partie interne : coloration de la muqueuse, dme,
dviation de la cloison nasale, polypes, sources de
saignement
Transilluminez les sinus pour dtecter toute perte
de transparence (reflet lumineux)
Palpation
Sensibilit des sinus et du nez
Percussion
Sensibilit des sinus et du nez
Avril 2001
23
AFFECTIONS COURANTES DES OREILLES ET DU NEZ

OTITE EXTERNE
OBSERVATIONS
Rtrcissement important du conduit auditif et

enflure apprciable des tissus mous.
Fivre possible
Rougeur et dme du conduit auditif et du
pavillon de loreille
Exsudat purulent ou dbris dans le conduit
La membrane tympanique est gnralement
normale (parfois un peu rouge).
Si ldme et les dbris sont importants, il peut
tre impossible de voir la membrane tympanique.
La manipulation du pavillon de loreille ou une
pression sur le tragus cause de la douleur.
Les ganglions pri-auriculaires et cervicaux
antrieurs peuvent tre hypertrophis et sensibles.
Otite externe grave
Obstruction importante du conduit auditif.

Envahissement des tissus mous, particulirement le
long du plancher du conduit, stendant vers la ligne
mdiane, comme il arrive souvent dans le cas de
lotite externe maligne.
DFINITION
Infection ou inflammation du conduit auditif.
Otite externe bnigne
Inflammation limite au conduit auditif, qui nest pas
sensiblement rtrci. Il peut y avoir prsence de pus.
Otite externe modre
CAUSES
Bacilles Gram ngatifs : Proteus, Pseudomonas
Coques Gram positifs : (moins frquents) :
Staphlylococcus, Streptococcus
Infection fongique (p. ex. candidose)
Facteurs prdisposants : prothse auditive, conduit
auditif troit, utilisation de coton-tige, utilisation
de bouchons doreille, baignade dans des eaux
contamines
Facteurs de risque : immunosuppression (p. ex.
chez les patients atteints de diabte ou de cancer et
chez ceux qui ont subi une greffe), prise de
strodes par voie gnrale
Otite moyenne aigu avec perforation

Affection de la peau stendant loreille
Mastodite
Furoncle dans le conduit auditif
Irritation cause par un corps tranger
COMPLICATIONS
Otite externe svre avec obstruction du conduit
auditif
Cellulite de loreille externe et de la face
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez un chantillon par couvillonnage en vue
dune culture et dun antibiogramme sil y a prsence
dexsudat (pour quon puisse choisir lantibiotique
appropri en cas dchec du traitement initial).
TRAITEMENT
SYMPTOMATOLOGIE
Objectifs
Douleur loreille (otalgie)

Prurit ou irritation
coulement purulent du conduit auditif
(blanchtre, verdtre ou gris)
Exposition rcente leau ou traumatisme
mcanique rcent
Dans certains cas, perte auditive ou sensation de
pression dans loreille
Soulager la douleur
Prvenir les rcidives
Empcher linfection de stendre
Consultation
Il nest gnralement pas ncessaire de consulter un
mdecin, moins que lon observe une cellulite de
loreille externe ou de la face, que le problme soit
rcurrent ou que le client soit immunodprim.
Avril 2001
24
Otite externe bnigne
Il faut dbrider le conduit auditif. Cette

intervention est absolument essentielle.
Nettoyez loreille externe et le conduit auditif avec
un solut physiologique et enlevez doucement les
dbris et lexsudat laide dune mche de gaze.
Si un drainage important sensuit ou si le conduit
auditif risque de rtrcir davantage, une mche
doreille (1 po [2,5 cm] de coton ou de gaze),
insre doucement dans le conduit et laisse en
place, aidera garder le conduit ouvert et faire en
sorte que les mdicaments instills dans loreille se
rendent au fond du conduit.
Changez la mche chaque jour.
Si linfection est trs bnigne (pas dexsudat et trs

peu dinflammation), envisagez lutilisation dun
antiseptique topique :
ducation du client
mdicaments (si possible, demandez un membre
de sa famille dinstiller les gouttes et de nettoyer
loreille).
Expliquez au client comment nettoyer loreille
avant dinstiller les mdicaments.
Expliquez au client comment viter de nouvelles
irritations (p. ex. ne pas insrer de coton-tige dans
ses oreilles).
Recommandez au client de bien sasscher les
oreilles aprs avoir nag ou dutiliser des
bouchons doreilles lorsquil se baigne.
Expliquez au client comment bien nettoyer sa
prothse auditive ou ses bouchons doreilles.
En cas de rcidive, amorcez des mesures
prophylactiques :
Solution de Burow (solution otique Buro-Sol)
(mdicament de classe A), instiller 2 ou 3 gouttes
aprs la baignade ou la douche
ou
instiller 2 ou 3 gouttes de vinaigre, non dilu ou
dilu de moiti, aprs la baignade ou la douche
Traitez la douleur par des analgsiques simples :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de
classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO
toutes les 4-6 heures au besoin
Solution de Burow (solution otique Buro-Sol)

(mdicament de classe A), instiller 2 ou 3 gouttes
tid ou qid
Selon certaines tudes, lutilisation dun antiseptique

de format topique ou dun antibiotique (gentamicine)
en gouttes ninfluence pas les rsultats cliniques.
Otite externe modre
Si linflammation et la purulence sont importantes,
ou si le traitement dcrit plus haut na rien donn,
instillez dans loreille des gouttes associant un
antibiotique et un anti-inflammatoire (strodien) :
dexamthasone/framyctine (gouttes otiques
Sofracort) (mdicament de classe A), 2 gouttes
tid ou qid pendant 7-10 jours
ou
hydrocortisone/nomycine/polymyxine B (solution
otique Cortisporin) (mdicament de classe A),
2 gouttes tid ou qid pendant 7-10 jours
ou
btamthasone (gouttes otiques Garasone)
(mdicament de classe C), 2 gouttes tid ou qid
pendant 7 jours
Si vous souponnez une perforation de la membrane

tympanique, il faut probablement viter Garasone
cause du risque dototoxicit qui peut exister si des
aminosides (comme la garamycine contenue dans
Garasone) sont administrs pendant plus de 7 jours
en prsence dune perforation.
Otite externe grave
Voir la section Orientation vers dautres ressources
mdicales plus loin.
Otite externe fongique
Des champignons microscopiques peuvent causer
lotite externe, particulirement chez les patients
immunodprims. Dans les cas dotites externes
bnignes ou modres dues de tels microorganismes, il faut administrer des agents
antifongiques.
clotrimazole crme 1 % (Canesten)
(mdicament de classe A), appliquer bid
Avril 2001
25
OBSERVATIONS
Revoyez le client aprs 1-3 jours (demandez-lui de

revenir plus tt si la douleur augmente ou si une
fivre apparat malgr le traitement)
Assurez un suivi aprs 10 jours, une fois le
traitement termin
Fivre possible
Le client peut prsenter des symptmes lgers ou
modrs.
Tympan rouge, mat, bomb
Repres osseux moins visibles ou absents
Perforation possible du tympan et coulement de
pus dans le conduit auditif
Mobilit diminue de la membrane tympanique
Bulles visibles sur la membrane tympanique (mais
seulement dans les cas dinfection mycoplasme)
Ganglions pri-auriculaires et cervicaux antrieurs
hypertrophis et sensibles

mdicales
Dirigez immdiatement vers un mdecin les cas
dotite externe grave qui peuvent ncessiter une
hospitalisation pour une antibiothrapie IV.
Consultez un mdecin pour les cas dotites
externes rptition, surtout si elles sont dorigine
fongique, pour quil puisse valuer si le client est
immunodprim.
OTITE MOYENNE AIGU

DFINITION
Infection de loreille moyenne.
CAUSES
Origine virale dans 25 % des cas
Forme bactrienne attribuable Hemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes
Le fait de fumer ou dinhaler la fume secondaire est un
facteur prdisposant important.
SYMPTOMATOLOGIE
Malaise gnral et fivre

Douleur pulsatile loreille
Sensation de pression
Diminution de lacuit auditive
Acouphnes ou bourdonnements dans loreille,
vertiges
coulement purulent si le tympan est perfor
Une infection des voies respiratoires suprieures
(IVRS) peut tre prsente ou peut avoir prcd
lotite moyenne.
Otite externe aigu
panchement transitoire dans loreille moyenne
(sans infection)
Mastodite
Traumatisme ou irritation cause par un corps
tranger
Douleur irradiant vers loreille partir dun abcs
dentaire ou dysfonction de larticulation temporomandibulaire
COMPLICATIONS
Diminution ou perte de lacuit auditive

Otite moyenne sreuse
Mastodite
Otite moyenne chronique
Mningite
Abcs pidural
Cholestatome
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez par couvillonnage tout coulement en
vue dune culture et dun antibiogramme.
TRAITEMENT
Objectifs
Soulager la douleur
Prvenir les complications
Consultation
Sil ny a pas de complication, il nest gnralement
pas ncessaire de consulter un mdecin.
Avril 2001
26

ducation du client
Recommandez au client de prendre du repos
pendant la phase fbrile aigu.
mdicaments (posologie, adhsion au traitement,
suivi).
Renseignez-le sur lvolution de la maladie et les
rsultats prvus (lotite moyenne sreuse peut
persister pendant des semaines).
Conseillez au client dviter de prendre lavion
tant que les symptmes nauront pas disparu.
Pour soulager la douleur et la fivre :
toutes les 4-6 h au besoin
OTITE MOYENNE CHRONIQUE

(OTORRHE PURULENTE)
DFINITION
Infection persistante ou infection lgre rcurrente de
loreille moyenne.
CAUSES
Proteus, Pseudomonas ou Staphylococcus
Contamination de loreille moyenne par de leau
SYMPTOMATOLOGIE
Diminution de lacuit auditive

coulement constant et nausabond de loreille
Acouphnes
Absence de douleur (habituellement)
Absence de fivre
OBSERVATIONS
Antibiothrapie :
amoxicilline (Amoxil) (mdicament de classe A),
250 mg PO tid pendant 10 jours
ou
sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra DS)
(mdicament de classe A), 1 comprim PO bid
pendant 10 jours
ou
rythromycine (E-Mycin) (mdicament de
classe A), 250 mg PO qid pendant 10 jours
Demandez au client de revenir aprs trois jours si
les symptmes ne se so nt pas attnus ou sils
saggravent malgr le traitement.
Revoyez le client aprs 10-14 jours : surveillez les
signes dune otite moyenne sreuse.
valuez laudition du client un mois aprs le
traitement.
Le client semble bien portant dans lensemble.

coulement purulent et nausabond du conduit
auditif.
Perforation de la membrane tympanique.
Otite externe chronique
Otite moyenne subaigu
COMPLICATIONS
Perte auditive importante et permanente
Mastodite
Cholestatome
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez par couvillonnage un chantillon de
lcoulement en vue dune culture et dun
antibiogramme.

mdicales
TRAITEMENT
Elle nest pas ncessaire sil ny a pas de

complication.

viter le recours inutile aux antibiotiques
Objectifs
Consultation
Il faut consulter un mdecin si les symptmes
persis tent malgr le traitement.
Avril 2001
ducation du client
Expliquez lvolution et lissue probable de la
maladie.
mdicaments (y compris ladhsion au traitement).
Expliquez au client les rgles dhygine de loreille :
il faut laver le conduit auditif laide dune solution
de peroxyde dhydrogne 3 % avant dinstiller les
gouttes de mdicament afin denlever tout exsudat ou
dbris (montrez un membre de la famille du client
comment procder et demandez-lui de le faire).
Recommandez au client de bien sasscher les
oreilles aprs avoir nag ou dutiliser des
bouchons lorsquil se baigne.
Montrez au client comment nettoyer sa prothse
auditive et ses bouchons doreilles.
Pour viter une rcurrence de linfection,
recommandez au client de nettoyer le conduit
auditif laide de solution de Burow (solution
otique Buro-Sol; mdicament de classe A) ou
dune solution faite de vinaigre et deau strile
parts gales; instiller 4-6 gouttes dans loreille
aprs la baignade.
27
La prise dantibiotiques par voie orale doit tre

accompagne dun nettoyage systmatique du
conduit auditif et de ladministration topique de
gouttes antibiotiques dans loreille, de la faon
dcrite plus haut pour lotite moyenne chronique
bnigne.
Assurez un suivi aprs 7-14 jours.
mdicales
Il peut tre ncessaire de diriger le client vers un
spcialiste en ORL si le traitement ne donne aucun
rsultat ou si des complications surviennent. Dans
certains cas, une intervention chirurgicale est
ncessaire.
OTITE MOYENNE SREUSE (AVEC

PANCHEMENT)
DFINITION
Prsence dun liquide non infectieux dans loreille

moyenne pendant plus de 3 mois en labsence de tout
symptme ou signe dinfection aigu.
Otite moyenne chronique bnigne
CAUSES
Des gouttes antibiotiques topiques suffisent :
Dysfonction de la trompe dEustache

Facteurs prdisposants : infection virale des voies
respiratoires suprieures, allergies,
barotraumatisme, hypertrophie adnodienne, otite
moyenne aigu rcente
dexamthasone/framyctine (solution otique

Sofracort) (mdicament de classe A), 2 ou 3 gouttes
tid ou qid pendant 10-14 jours
ou
hydrocortisone/nomycine/polymyxine B (solution
otique Cortisporin) (mdicament de classe A),
4 gouttes tid ou qid pendant 10-14 jours
Otite moyenne chronique modre

En cas datteinte importante des tissus mous, des
antibiotiques a ction gnrale sont indiqus :
pendant 14 jours
ou
cphalexine (Keflex) (mdicament de classe C),
250 mg PO qid pendant 14 jours
ou
amoxicilline/clavulanate (Clavulin) (mdicament
de classe B), 250 mg PO tid pendant 14 jours
SYMPTOMATOLOGIE
Existence dun des facteurs prdisposants
Diminution de lacuit auditive dans loreille
touche
Sensation de pression dans loreille
Dmangeaisons possibles au nez et aux oreilles
Douleur lgre ou absence de douleur
Absence de fivre
OBSERVATIONS
Membrane tympanique intacte, mate, rtracte ou
hypomobile
Prsence dun liquide clair ou de bulles dair
derrire la membrane tympanique
Les repres osseux sont gnralement accentus
cause de la rtraction du tympan.
Laudiomtrie peut rvler une perte auditive.
Rsultats anormaux aux tests daudition (surdit de
transmission)
Avril 2001
28
Dysfonction de la trompe dEustache
Tumeur du nasopharynx (si le problme dure
depuis longtemps)
Antihistaminiques ou dcongestionnants oraux (ou

les deux) :
pseudophdrine (Sudafed) (mdicament de
classe A), 30-60 mg PO tid ou qid pendant 47 jours
COMPLICATIONS
ou
Infection secondaire (otite mo yenne aigu

purulente)
Otite moyenne sreuse chronique
Perte auditive
Bouchon de crumen
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Dcouvrir la cause sous-jacente
Prvenir toute perte auditive
Consultation
Il faut consulter un mdecin si un panchement
accompagn dune perte auditive importante (plus de
20 dB) persiste pendant plus de 2 ou 3 mois.
ducation du client
Expliquez lvolution et lissue prvue de la
maladie.
Comme les symptmes peuvent durer longtemps
(2-3 mois), rassurez le client.
mdicaments (posologie et adhsion au
traitement).
Conseillez au client dviter de prendre lavion
tant que les signes et symptmes dotite nauront
pas d isparu.
Dcrivez les signes et les symptmes de lotite
moyenne purulente et demandez au client de
revenir la clinique sils surviennent.
Demandez au client dessayer dquilibrer
doucement la pression entre loreille moyenne et la
gorge, par des gestes simples comme bailler ou
mcher de la gomme.
triprolidine (Actifed) (mdicament de classe A),

1 comprim PO tid pendant 2-4 semaines
Commencez par la plus faible dose et la plus petite

frquence, expliquez au client quil doit augmenter la
dose lentement pour prvenir les effets secondaires
(comme lagitation, linsomnie, lirritabilit ou des
tremblements).
Il ne faut pas prescrire de dcongestionnants aux patients
gs, aux personnes souffrant dhypertension, de
maladies du cur, de maladies vasculaires priphriques,
dhyperthyrodie, aux personnes ayant des antcdents de
glaucome aigu angle ferm ou de rtention urinaire, ni
enfin aux personnes qui prennent des antidpresseurs ou
des inhibiteurs de la monoamine-oxydase.
Vrifiez la rponse au traitement aprs 2-4 semaines.
Notez en particulier toute amlioration de laudition
ou diminution des acouphnes.
Rvaluez laudition, de prfrence laide dune
audiomtrie de dpistage (si possible).
mdicales
Dirigez le client vers un spcialiste en ORL si
lpanchement persiste aprs 3 mois.
CRUMINOSE (BOUCHON DE
CRUMEN)
DFINITION
Obstruction du conduit auditif par du crumen (cire).
CAUSES
Le crumen est scrt naturellement par le conduit
auditif et est normalement limin par les
mcanismes du corps. Il arrive parfois quil soit
produit en quantit excessive au point dobstruer
partiellement ou compltement le conduit auditif.
SYMPTOMATOLOGIE
La plupart des tudes dmontrent que les
antihistaminiques et les dcongestionnants sont
inefficaces, mais ils apportent un certain soulagement
des symptmes pour certains clients. Proposez un
traitement court terme par ces agents.
Avril 2001
Otalgie
Sensation de pression
Prurit
Surdit de transmission
OBSERVATIONS
LABYRINTHITE
Du crumen durci obstrue le conduit auditif.

Le conduit auditif peut tre rouge et enfl.
DFINITION
Otite moyenne
Otite externe
COMPLICATIONS
Perte auditive
Otite externe
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Retirer le crumen
Traiter toute irritation sous-jacente du conduit
auditif
Consultation
mdecin.
Injectez de leau tide dans loreille laide dune
seringue jusqu ce que le bouchon de crumen
soit dgag.
Il est parfois utile de ramollir le bouchon de
crumen laide de quelques gouttes dhuile
minrale ou dhuile pour bb lgrement
rchauffe avant dirriguer loreille.
Pour prvenir la cruminose, toute personne qui
scrte beaucoup de crumen peut de temps autre
(une ou deux fois par semaine) instiller 3 gouttes
dune solution faite de peroxyde dhydrogne et
deau parts gales dans chaque oreille pour
rduire les risques de formation dun bouchon. Il
suffit dinstiller une ou deux gouttes dhuile pour
bb dans loreille une ou deux fois par semaine
pour empcher le crumen de durcir.
29
Affection du labyrinthe vestibulaire de loreille

interne
CAUSES
Infection virale
Drglement des systmes vestibulaire, visuel et
somatosensoriel, dclench par un stimulus
externe comme le mal des transports ou le fait de
sarrter brusquement aprs avoir virevolt.
Tumeurs situes dans les voies vestibulaires
Mdicaments ototoxiques, particulirement les
aminoglucosides
Blessure la tte
Nvrite
Vascularite
SYMPTOMATOLOGIE
Vertiges (symptme prdominant)

tourdissements
Nauses et vomissements
Perte auditive intermittente
Acouphnes
Malaise
Transpiration
OBSERVATIONS
Diaphorse
Salivation accrue
Nystagmus
Vertiges positionnels bnins

Maladie de Menire
Mastodite bactrienne chronique
Lsion vestibulaire cause par des mdicaments
Neurinome de lacoustique
Sclrose en plaques
pilepsie temporale
COMPLICATIONS
Demandez au client de revenir si ses symptmes

rapparaissent.
Perte auditive permanente

Chute pouvant entraner des blessures
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
Avril 2001
210
TRAITEMENT
CAUSES
Objectifs
Les causes de cette maladie sont inconnues, mais il

sagirait, daprs la thorie la plus accepte, dune
raction de loreille interne une lsion (p. ex.
rduction de la pression de loreille interne,
allergie, maladie endocrinienne, trouble du
mtabolisme des lipides, trouble vasculaire,
infection virale).
Daprs une thorie plus rcente, la maladie de
Menire rsulterait de la compression
intracrnienne dun nerf de lquilibre par un
vaisseau sanguin.
Dtecter et traiter toute maladie sous-jacente si on

souponne autre chose quune labyrinthite virale.
Offrir un traitement de soutien uniquement pour
les symptmes.
Consultation
Il faut consulter un mdecin si les symptmes du
client persistent pendant plus dune semaine malgr
le traitement ou si on souponne autre chose quune
affection virale simple.
Facteurs de risque
Pour soulager les nauses et les vomissements :
SYMPTOMATOLOGIE
Conseillez au client de se reposer dans une pice

sombre, les yeux ferms, pendant les crises aigus
(entre les crises, il peut faire les activits quil tolre).
dimenhydrinate (Gravol) (mdicament de

classe A), 50-75 mg toutes les 6 h au besoin
Assurez un suivi aprs 1 ou 2 jours pour voir si les
symptmes sont soulags. Veillez ce que le client
ne se dshydrate pas sil a beaucoup de nauses ou de
vomissements.
mdicales
Dirigez le client vers un mdecin si vous souponnez
autre chose quune labyrinthite virale,
particulirement si les crises sont svres ou
rcurrentes. La consultation dun neurologue peut
tre ncessaire pour diagnostiquer et traiter un trouble
sous-jacent.
MALADIE DE MENIRE
DFINITION
Affection de loreille interne dans laquelle le volume
et la pression du liquide contenu dans loreille
moyenne augmentent, ce qui entrane des crises
rcidivantes runissant un ensemble de symptmes.
Avril 2001
Race blanche
Stress
Allergie
Consommation leve de sel
Exposition au bruit
Alternance de crises et de priodes de rmission

Perte auditive intermittente (perception des basses
frquences)
Vertiges (crises spontanes pouvant durer de
20 minutes plusieurs heures)
Sensation de plnitude dans loreille
Nauses, vomissements
Chute
Prostration (incapacit de se lever parce que tout
mouvement aggrave les symptmes)
OBSERVATIONS
Pleur
Transpiration
Dtresse, abattement
Une certaine dshydratation est possible si le client
vomit beaucoup.
Des preuves audiomtriques utilisant des sons
purs peuvent mettre en vidence une surdit de
perception des basses frquences et une perception
amoindrie du discours.
Les preuves faites laide dun diapason (Weber
et Rinne) confirment les rsultats de laudiomtrie.
Labyrinthite virale
Vertiges positionnels bnins
Neurinome de lacoustique
Syphilis
Sclrose en plaques
Insuffisance vertbrobasillaire
211
COMPLICATIO NS
RHINITE
Il existe trois types de rhinite dont il faut tenir compte

dans le diagnostic diffrentiel dune congestion
nasale et dune rhinorre.
Perte auditive
Blessures rsultant de chutes pendant les crises
Incapacit de travailler
Impossibilit de diagnostiquer un neurinome de
lacoustique
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
DFINI TION
Rhinite allergique : Raction inflammatoire de la
muqueuse nasale.
Rhinite vasomotrice : Inflammation chronique de la
muqueuse nasale, qui dpend de lhyperractivit de
celle -ci (non allergique).
TRAITEMENT
Objectifs
Dterminer la cause sous-jacente
Consultation
Il faut consulter un mdecin pour tablir un
diagnostic (ce nest pas urgent tant que ltat du
client est stable et que ses symptmes sont soulags
par les mdicaments).
Rhinite virale (IVRS) : Infection virale limite aux

voies respiratoires suprieures, gnralement bnigne
et spontanment rsolutive.
CAUSES
Rhinite allergique
Sensibilit aux allergnes inhals (pollen, foins,

herbe poux, poussire, moisissures, phanres
danimaux, fume).
ducation du client
Rhinite vasomotrice
Conseillez le client sur la faon de prvenir les

crises : chercher des moyens de rduire le stress,
consommer moins de sel, cesser de fumer, viter
toute exposition prolonge au bruit (le client devrait
porter des protecteurs doreilles), viter les
mdicaments ototoxiques comme lacide
actylsalicylique (ASA).
Origine inconnue; les symptmes ne sont pas

associs lexposition des allergnes
spcifiques.
Les crises peuvent tre dclenches par des
changements brusques de temprature ou de
pression baromtrique, par des odeurs ou par un
stress motionnel.
Rhinite virale (IVRS)
Pendant les crises aigus, pour soulager les nauses et

les vomissements :
Nombreux agents viraux

classe A), 50 mg IM ou PO toutes les 4 heures au
besoin
valuez laudition au moins une fois par an chez les
clients dont les symptmes sont stables.
mdicales
Dirigez le client vers un mdecin si ses symptmes
ne sont pas soulags ou si la perte auditive est
vidente. Un neurologue devra peut-tre examiner le
client pour diagnostiquer et traiter le trouble sousjacent.
Avril 2001
212
SYMPTOMATOLOGIE
OBSERVATIONS
Rhinite allergique
Rhinite allergique
Rougeur de la conjonctive
Larmoiement possible
dme possible des paupires et de la rgion
priorbitaire
Pleur, dme et rougeur de la muqueuse nasale,
accompagns de scrtions claires
Prsence possible de polypes nasaux
La peau autour du nez peut tre irrite.
Prsence possible du salut allergique
Les sinus peuvent tre sensibles au toucher si les
symptmes sont svres.
Symptmes saisonniers ou chroniques

Antcdents familiaux dallergies
Prsence possible dasthme ou deczma
ternuements paroxystiques
Dmangeaisons nasales
Congestion nasale
coulement nasal clair, abondant et continu,
liquide comme de leau
Dmangeaisons aux yeux ou larmoiement
Dmangeaison aux oreilles
Malaise gnral et cphale dans certains cas
Les symptmes sont pires le matin et ils
sattnuent pendant la journe, pour sintensifier
de nouveau pendant la nuit.
Scrtions rtro-nasales
Respiration par la bouche
Prsence dans certains cas de ronflement et de
toux sche pendant la nuit
Rhinite vasomotrice
Apparition soudaine de congestion nasale

Symptmes chroniques
Scrtions rtro-nasale s persistantes
Irritation intermittente de la gorge
Ne rpond pas aux mesures dassainissement de
lenvironnement ni aux mdicaments
Sensation de devoir constamment tousser pour
dgager la gorge
Modification de lacuit auditive ou olfactive
Ronflement
Fatigue

Toux non productive ou produisant des
expectorations claires
Lgre fivre
Congestion nasale avec coulement nasal clair
ternuements
Scrtions rtro-nasales
Dmangeaisons dans la gorge
Lgre cphale et malaise gnral
Pression dans les oreilles
Avril 2001
Rhinite vasomotrice
Signes vitaux gnralement normaux

Muqueuse nasale rouge et enfle
Hypertrophie des cornets du nez
La gorge peut tre lgrement rouge cause de
lirritation cause par les scrtions rtro-nasales.
Les amygdales et les vgtations adnodes
peuvent tre enfles.
Lgre fivre possible

Le client semble modrment malade.
coulement nasal clair
Peau des narines lgrement irrite
Oreilles normales
Gorge normale, lger rythme
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL (TOUS LES

TYPES)
Sinusite aigu ou chronique
Abus de gouttes nasales
Abus de drogues ou de solvants (p. ex. cocane,
essence, colle)
Prsence dun corps tranger dans les narines
Polypes nasaux
Dviation de la cloison nasale
Hypothyrodie lorigine de la congestion nasale
Congestion nasale cause par la grossesse ou
lutilisation de contraceptifs oraux
213
COMPLICATIONS (TOUS LES TYPES)
Rhinite allergique et vasomotrice
Otite moyenne
Polypes nasaux
pistaxis
Hypertrophie des amygdales et des vgtations
adnodes
Sinusite
TESTS DIAGNOSTIQUES (TOUS LES TYPES)
Test dallergie cutan
TRAITEMENT (TOUS LES TYPES)
Objectifs
Soulager et enrayer les symptmes
Dterminer lallergne ou les allergnes lorigine
des symptmes
Les mesures dassainissement de lenvironnement
sont importantes. Dans la mesure du possible, le
client doit viter, liminer ou rduire les allergnes
connus dans son environnement.
ducation du client
Recommandez de boire davantage pour amliorer
lhydratation.
Expliquez au client lutilisation correcte de ses
mdicaments (dose, frquence, effets secondaires,
viter la surconsommation).
Recommandez au client dviter la cafine.
Recommandez au client dviter les allergnes
connus (il devrait garder son milieu de vie exempt
de poussire, viter daller dehors lorsque la
concentration de pollen dans lair est leve,
utiliser des articles de literie et des vtements faits
de fibres synthtiques et se dfaire de ses animaux
domestiques (pour liminer les phanres animaux).
Expliquez au client les mesures prendre pour
viter de transmettre la rhinite virale dautres
membres de sa famille.
Recommandez-lui de se laver les mains souvent,
de jeter les papiers mouchoirs souills dans un
endroit appropri et de se couvrir la bouche et le
nez lorsquil tousse ou ternue.
Gouttes nasale deau saline, instiller au besoin, pour

dgager le mucus et tout allergne inhal.
Antihistaminiques oraux pour traiter les symptmes
aigus dcoulement nasal, dternuements et de prurit
et les symptmes conjonctivaux (ces mdicaments ne
soulagent pas la congestion nasale) :
chlorphniramine (Chlor-Tripolon) (mdicament
de classe A), 4 mg PO qid
ou
ctirizine (Reactine) (mdicament de classe A),
10 mg par jour
ou
loratadine (Claritin) (mdicament de classe A),
10 mg par jour
Les mdicaments combinant des antihistaminiques

oraux et des dcongestionnants peuvent agir comme
des antihistaminiques tout en soulageant la
congestion nasale (il faut les utiliser pendant
4-7 jours pour viter leffet rebond) :
classe A), 1 comprim PO tid au besoin
Les antihistaminiques peuvent entraner la

somnolence, la scheresse buccale et la rtention
urinaire, et leurs effets accentuent ceux des sdatifs. Il
faut les utiliser avec prudence chez les patients gs.
Les corticostrodes topiques administrs par voie
nasale sont la base du traitement de la rhinite
allergique chronique et de la rhinite vasomotrice
chronique; ils servent galement au traitement
dentretien et la prophylaxie pour ces maladies. Ils
peuvent tre administrs seuls ou en association avec
des antihistaminiques et des dcongestionnants.
Il faut consulter un mdecin au sujet de lutilisation
de corticostrodes pour la voie nasale si les
antihistaminiques et les dcongestionnants sont
inefficaces. Voici des exemples de mdicaments
communment prescrits en pareil cas :
bclomthasone (Beconase -forme aqueuse)
(mdicament de classe B), 50 g/vaporisation,
1 ou 2 vaporisations dans chaque narine bid
ou
fluticasone (Flonase) (mdicament de classe B),
50 g/vaporisation, 2 vaporisations dans chaque
narine 1 fois par jour
ou
triamcinolone (Nasacort) (mdicament de classe B),
2 vaporisations dans chaque narine une fois par jour
Avril 2001
214
Rhinite virale
PISTAXIS ANTRIEURE
Pour soulager les symptmes, il faut en premier lieu

utiliser un dcongestionnant pour la voie nasale
pendant une courte priode (3 ou 4 jours) :
DFINITION
xylomtazoline (Otrivin) (mdicament de

classe A), 0,1 %, une vaporisation dans chaque
narine une ou deux fois par jour
Si les mdicaments administrs par voie nasale ne

donnent pas de rsultat, on peut administrer des
antihistaminiques et des dcongestionnants oraux
(pendant 4-7 jours, pour viter leffet rebond) :
classe A), 1 comprim PO tid au besoin
Daprs les donnes mdicales, les antihistaminiques

auraient peu deffet contre le rhume.
On ne doit pas prescrire de dcongestionnant aux
clients gs, aux hypertendus, aux personnes atteintes
dune maladie cardiaque, dune maladie vasculaire
priphrique ou dhyperthyrodie, aux personnes
ayant des antcdents de glaucome aigu angle
ferm ou de rtention urinaire, ni aux personnes qui
prennent des antidpresseurs ou des inhibiteurs de la
monoamine-oxydase.
Traitement de la fivre :
Demandez au client de revenir sil a de la fivre ou si
les symptmes ne sont pas disparus aprs 14 jours.
mdicales
Dirigez le client vers un mdecin si les symptmes de
rhinite ne sattnuent pas aprs le traitement initial. Il
peut tre ncessaire de recourir des tests dallergie,
une radiographie des sinus ou dautres
mdicaments.
Avril 2001
Saignement localis dans la partie antrieure de la

cloison nasale.
CAUSES
Traumatisme et irritation
Noplasme (rare)
Facteurs prdisposants : rhinite allergique,
dviation de la cloison nasale, IVRS, lsions
vasculaires localises
SYMPTOMATOLOGIE
Prsence dun ou plusieurs des facteurs
prdisposants
Affection gnralement unilatrale
Saignement abondant ou coulement nasal stri de
sang
Dure, frquence et abondance des saignements
Utilisation danticoagulants, de produits base
dAAS ou dautres mdicaments
Tendance se faire des bleus facilement ou
antcdents de saignements ailleurs (p. ex. mlna,
rgles abondantes)
Antcdents familiaux de maladies hmorragiques
(maladie de von Willebrand)
OBSERVATIONS
Examinez le client assis et pench vers lavant pour
que le sang afflue vers lavant.
Tension artrielle normale moins que
lhmorragie ne soit assez grave pour provoquer
une hypovolmie.
La frquence cardiaque peut tre leve parce que
le client est effray ou parce que lhmorragie est
assez grave pour entraner une hypovolmie.
Difformit ou dviation vidente de la cloison
nasale dans certains cas.
Le saignement peut provenir de la partie antrieure
de la cloison nasale.
Examinez la gorge pour dtecter un saignement
postrieur.
Possibilit de sensibilit des sinus au toucher
Dviation possible de la cloison nasale
215
Si lapplication dune pression directe ne suffit pas

arrter le saignement :
Lgre infection de la muqueuse nasale

Scheresse et irritation de la muqueuse nasale
Fracture du nez
Corps tranger
Lsion maligne
Tuberculose
Dyscrasie
TESTS DIAGNOSTIQUES
pinphrine (mdicament de classe D), solution

1:1000
Imbibez un tampon douate dpinphrine. Placez la

boule douate dans la partie antrieure du nez.
Appuyez fermement sur la cloison nasale pendant
5-10 minutes.
Si ces deux mesures ne donnent aucun rsultat, il faut
anesthsier et cautriser la muqueuse lendroit o elle
saigne :
Aucun
TRAITEMENT
lidocane topique (Xylocaine) (mdicament de

classe A), 4 %
Objectifs
Arrter le saignement
Prvenir dautres pisodes
Consultation
En rgle gnrale, il nest pas ncessaire de consulter
un mdecin sauf sil y a des complications ou si on
souponne une affection sous-jacente grave.
Imbibez un tampon douate de lidocane. Insrez-le

dans la partie antrieure du nez. Appuyez fermement
sur la cloison nasale pendant 5 minutes. Ensuite,
passez trs dlicatement un btonnet de nitrate
dargent sur lendroit qui saigne. Cautrisez la plus
petite rgion possible. La cautrisation ne doit tre
effectue quen dernier ressort, parce quelle entrane
la formation de tissu cicatriciel.
Exercez une pression sur les deux cts du nez en

appuyant fermement sur la cloison nasale pendant 515 minutes. Cette faon de procder suffit arrter la
plupart des saignements.
Pour favoriser la gurison et prvenir de nouveaux

saignements, on peut appliquer un lubrifiant nasal
(vaseline) dans les deux narines tid ou qid.
ducation du client
Il faut assurer un suivi sil sagit de saignements

rptition ou si on redoute un problme sous-jacent
grave.
Recommandez au client daugmenter lhumidit

ambiante (en gardant une casserole remplie deau
sur le pole en tout temps, particulirement
pendant lhiver).
mdicaments (posologie et effets secondaires;
viter la surconsommation).
Recommandez-lui dviter les irritants connus et
les traumatismes locaux (se mettre les doigts dans
le nez, se moucher fort).
Expliquez au client les premiers soins en cas
dpistaxie rcurrente (sasseoir droit et se pencher
vers lavant; appuyer fermement et directement sur
la cloison nasale).
Recommandez lapplication de glace pour enrayer
les saignements abondants.
Recommandez au client dappliquer un lubrifiant
nasal comme de la vaseline lintrieur des
narines pour favoriser lhydratation de la
muqueuse nasale.
Conseillez au client de se couper les ongles pour
viter de se blesser en se mettant les doigts dans le
nez.

mdicales
Adressez le client un mdecin pour carter la
possibilit dautres affections si le client est g ou si
les saignements se produisent rptition.
Sil y a eu traumatisme (p. ex. une bagarre), il
importe dcarter la possibilit dun hmatome de la
cloison nasale, qui ncessite une chirurgie.
Lvacuation mdicale du client simpose dans ce
cas.
Avril 2001
216
SINUSITE AIGU
DFINITION
Infection des muqueuses qui tapissent les sinus.
CAUSES
Agents pathognes frquents : Hemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus
pneumoniae
Moins frquents : Chlamydia pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, virus et infections
fongiques
Facteurs prdisposants : rhume, allergies,
dviation de la cloison nasale, tabagisme,
hypertrophie adnodienne, abcs dentaire, polypes
nasaux, traumatisme, corps tranger, plonge ou
baignade, fibrose kystique.
Abcs dentaire
Un ou plusieurs polypes nasaux
Tumeur
Prsence dun corps tranger
Cellulite priorbitaire
Infection des voies respiratoires suprieures
Rhinite allergique
Rhinite vasomotrice
Cphale vasculaire de Horton
Migraine
COMPLICATIONS
Propagation de linfection aux structures
intracrniennes ou intra-orbitaires contigus
Sinusite chronique
Cellulite pri-orbitaire
SYMPTOMATOLOGIE
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
Prsence dun ou plusieurs facteurs prdisposants

Cphale
Douleur faciale
La pression sur les sinus atteints saccrot lorsque
le client se penche vers lavant.
coulement nasal purulent, parfois teint de sang
Douleur dentaire, surtout des incisives et canines
suprieures
Parfois, sensation de malaise gnral
Fivre possible
OBSERVATIONS
La temprature peut tre lgrement leve.
Le client peut sembler lgrement ou assez
malade.
Irritation cutane autour des narines
Muqueuse nasale enfle, parfois ple ou rougetre
Possibles polypes nasaux
Possible abcs dentaire
Sensibilit des sinus affects
Sensibilit au-dessus dune dent
Les ganglions cervicaux antrieurs peuvent tre
hypertrophis et sensibles.
Avril 2001
TRAITEMENT
Objectifs
Dterminer les facteurs prdisposants
Dtecter un abcs dentaire sous-jacent
Appliquer de la chaleur humide sur les sinus (p. ex.
par linhalation de vapeur ou des compresses
chaudes) afin de soulager la pression en liqufiant les
scrtions paisses. On peut aussi instiller dans le nez
des gouttes de solution saline.
ducation du client
Recommandez au client les mesures suivantes :
Se reposer davantage durant la phase aigu
Boire davantage pour shydrater (8-10 verres de
liquide par jour)
Prendre ses mdicaments correctement (dose,
frquence, effets secondaires)
Protger ses sinus contre les changements de
temprature
viter les irritants (p. ex. la fume)
viter de nager, de plonger ou de prendre lavion
pendant la phase aigu.
Le client peut prendre un dcongestionnant nasal en
vaporisation ou en gouttes pendant les 24-48
premires heures si la congestion est marque. Les
dcongestionnants topiques sont plus efficaces que
ceux qui sont administrs par voie orale. Il ne faut
pas prendre dantihistaminiques ( moins que les
symptmes ne soient dorigine allergique), parce
quils asschent et paississent les scrtions :
classe A), 0,1 % en vaporisation nasale, 1 ou
2 vaporisations toutes les 8-12 h au besoin
ou
classe A), 0,1 % gouttes nasales, 2 ou 3 gouttes
ou
phnylphrine (Neo-Synephrine) (mdicament de
classe A), 0,25 % vaporisation nasale,
3 vaporisations toutes les 4-6 h au besoin
ou
phnylphrine (Neo-Synephrine) (mdicament de
classe D), 0,25 % gouttes nasales, 3 gouttes
Il est trs important de cesser de prendre le

dcongestionnant nasal aprs 4-7 jours pour viter
lapparition dune congestion nasale de rebond
(complication appele rhinite mdicamenteuse).
On peut soulager la douleur et la fivre laide
danalgsiques simples :
toutes les 4 h au besoin
ou
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A),
200 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au
besoin
Antibiotiques oraux :
250-500 mg PO tid pendant 10-14 jours
ou
pendant 10-14 jours
217
SINUSITE CHRONIQUE
DFINITION
Inflammation persistante de la muqueuse qui tapisse
les sinus.
CAUSES
Infection (bactries anarobies, Staphylococcus
aureus, virus)
Anomalie anatomique
SYMPTOMATOLOGIE
Congestion nasale prolonge (plus de 30 jours)

coulement nasal, parfois purulent
coulement rtro -nasal possible
Voix enroue tt le matin possible
Douleur sinusale traversant le milieu du visage
Cphale possible
Oreilles bouches
Douleur oculaire
Halitose
Toux chronique
Fatigue
Absence de fivre
Antcdents dallergies possibles
OBSERVATIONS
Le client semble bien portant.

La muqueuse nasale peut sembler ple et spongieuse.
Transillumination rduite des sinus
Sensibilit possible des sinus la palpation
Rhinite allergique
Rhinite vasomotrice
Polype nasal
Infection des voies respiratoires suprieures
Tumeur
Migraine
Maladie vasculaire de Horton
Abcs dentaire
COMPLICATIONS
Sinusite aigu rcurrente
intraorbitaires ou intracrniennes
TESTS DIAGNOSTIQUES
Assurez un suivi aprs 10-14 jours. Invitez le client

revenir plus tt si les symptmes sintensifient ou ne
sattnuent pas malgr le traitement.
Aucun dans un premier temps

Envisagez des tests diagnostiques comme une
radiographie ou une tomodensitomtrie des sinus
en cas dchec du traitement initial. Discutez de
ces tests avec un mdecin.
Avril 2001
218
TRAITEM ENT
Objectifs
On peut soulager les symptmes laide

dantibiotiques oraux; lantibiothrapie doit
gnralement tre de plus longue dure que dans le
cas de la sinusite aigu (c.--d., 3 -4 semaines) :

Dterminer les facteurs prdisposants ou sousjacents
Empcher linfection de se propager dautres
structures

250-500 mg PO tid pendant 21 jours
ou
Consultation

pendant 21 jours
Consultez un mdecin si lantibiothrapie initiale

nentrane aucun soulagement des symptmes.
ducation du client
Revoyez le client aprs 2 semaines.
Expliquez au client quil doit prendre les mesures

suivantes :
Boire davantage (8-10 verres de liquide par jour)
Inhaler de la vapeur ou appliquer des compresses
chaudes pour soulager la pression sur les sinus
Prendre ses mdicaments de la faon approprie
(posologie et effets secondaires)
viter les irritants (p. ex. la fume) et les
allergnes
viter de nager, de plonger ou de prendre lavion
si les symptmes sont aigus

mdicales
ne sattnuent pas aprs 4 semaines dantibiothrapie
ininterrompue, afin dcarter la possibilit dun tat
pathologique sous-jacent (p. ex. polypes nasaux,
dviation de la cloison nasale, allergies chroniques).
Si vous souponnez une maladie dentaire, adressez le
client un dentiste.
AFFECTIONS COURANTES DE LA BOUCHE ET DE LA GORGE

ABCS DENTAIRE
DFINITION
Infection des tissus mous qui entourent une dent
dvitalise.
CAUSES
volution dune carie dentaire entranant une
pulpite cause par des bactries anarobies Gram
positives et Bactrodes
Facteurs prdisposants : caries profondes,
mauvaise hygine dentaire, traumatisme dentaire
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur dentaire localise
Douleur constante, profonde et pulsatile
Douleur intensifie par la mastication ou par
lexposition au chaud ou au froid
Dent parfois branlante
Enflure possible des gencives ou du visage (ou des
deux)
Avril 2001
OBSERVATIONS
Fivre (rare mais possible)

Enflure possible du visage
Dent carie
dme et rythme gingivaux
Dent parfois branlante.
Sensibilit localise dans la rgion affecte de la
mchoire
Enflure et sensibilit des ganglions cervicaux
antrieurs
Odontalgie localise
Affection des glandes salivaires (p. ex. oreillons)
Sinusite
Cellulite
COMPLICATIONS
Cellulite
Formation rcurrente dabcs
219
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
Revoyez le client aprs 48-72 heures.
TRAITEMENT

mdicales
Objectifs
Empcher linfection de se propager
Adressez le client un dentiste pour un traitement

dfinitif.
Consultation
LARYNGITE
Il faut consulter un mdecin en prsence dun gros

abcs fluctuant, si le client est trs malade ou si
linfection sest propage aux tissus mous du cou.
DFINITION

Rinage de la bouche quatre fois par jour laide
dune solution saline tide.
ducation du client
Expliquez au client quil doit prendre les mesures
suivantes :
Prendre correctement ses mdicaments (posologie
et effets secondaires)
Modifier son rgime alimentaire (dite liquide ou
aliments mous)
Amliorer son hygine dentaire
pnicilline V potassium (Pen Vee K) (mdicament
de classe A), 300-600 mg PO qid pendant
7-10 jours
Pour les clients allergiques la pnicilline :

Analgsiques simples pour soulager la douleur

dentaire bnigne ou modre :
besoin
ou
Pour la douleur dentaire svre, ajoutez de la

codine :
phosphate de codine, 15 mg en association avec
de lactaminophne (Tylenol No 2) (mdicament
de classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4-6 h
au besoin (maximum 15 comprims)
Inflammation de la muqueuse du larynx et des cordes

vocales.
CAUSES
Infection virale (rhume)

Infection bactrienne (streptocoque)
Respiration constante par la bouche
Surutilisation de la voix
Sinusite chronique
Abus de tabac (ou exposition la fume
secondaire)
Aspiration de substances chimiques caustiques
Reflux gastro-sophagien
Changements dus au vieillissement (p. ex. atrophie
musculaire, atrophie des cordes vocales)
Abus dalcool
Exposition prolonge des poussires ou
dautres irritants
SYMPTOMATOLOGIE
Prsence de facteurs de risque (voir la section
Causes plus haut)
Possibilit dune IVRS concomitante
Voix enroue ou anormale, ou aphonie
Douleur, chatouillement ou aigreur dans la gorge
Aphonie
Toux
Fivre
Malaise
OBSERVATIONS
Fivre possible
Le client semble lgrement malade.
La gorge peut tre lgrement ou assez rouge.
Absence dexsudat
Hypertrophie possible des ganglions lymphatiques
Avril 2001
220
PHARYNGITE (MAL DE GORGE)
Cancer de la gorge ou du larynx (si les symptmes

existent depuis longtemps ou sont rcurrents)
Polypes des cordes vocales
DFINITION
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
Inflammation ou infection de la muqueuse du

pharynx (peut galement stendre aux amygdales
palatines).
CAUSES
TRAITEMENT
Infectieuses
Objectifs
Dterminer et supprimer les facteurs prdisposants
(p. ex. la cigarette)
Consultation
Il faut consulter un mdecin immdiatement si le
client prsente un stridor et une dyspne.
Le client doit avant tout laisser reposer sa voix.
Llimination des facteurs prdisposants (p. ex. la
cigarette et lalcool) est aussi importante.
Accrotre lhumidit ambiante.
Le client doit boire davantage sil est fbrile.
Il doit se reposer jusqu ce que la fivre
disparaisse.
Virus (p. ex. rhinovirus, adnovirus, parainfluenza,

coxsackievirus, virus dEpstein-Barr, virus
herptique)
Bactries (le plus souvent des streptocoques
-hmolytiques du groupe A), Chlamydia,
Corynebacterium diphtheriae, Hemophilus
influenzae, Neisseria gonorrhoeae
Champignons (p. ex. Candida); rares sauf chez les
immunodprims (c.--d. les personnes infectes
par le VIH ou atteintes du sida)
Non infectieuses
ducation du client
Expliquez au client lvolution et lissue prvue de

la maladie.
Expliquez au client la faon approprie de prendre
ses mdicaments (posologie et effets secondaires)
Insistez sur limportance de revenir la clinique si
les symptmes ne sont pas disparus aprs
3 semaines.
SYMPTOMATOLOGIE
Origine bactrienne
Aucune habituellement
Suivi aprs 3 semaines si les symptmes persistent.
mdicales
persistent pendant plus de 3 semaines.
Mal de gorge soudain

Douleur la dglutition
Absence de toux
Fivre ou frissons
Sensation de malaise
Exanthme possible
Cphale
Anorexie
Origine virale
Avril 2001
Rhinite allergique
Sinusite avec coulement rtro-nasal
Respiration par la bouche
Traumatisme
Facteurs de risque : contact avec une personne
infecte par un streptocoque du groupe A,
logement surpeupl, immunosuppression (p. ex.
VIH/sida), fatigue, tabac, consommation excessive
dalcool, contacts sexuels oro-gnitaux, diabte
sucr ou prise de corticostrodes (par voie orale
ou en inhalation)
Maux de gorge dapparition lente et progressive

Lger malaise
Toux
Congestion nasale
221
Origine non infectieuse
Dterminer sil sagit dune infection dorigine

bactrienne ou virale
Mononuclose infectieuse
Infection transmise sexuellement (dans les cas de
pharyngite chronique, interrogez le client au sujet
de ses pratiques sexuelles)
Angine de Vincent (angine ulcro-ncrotique)
Distinguez linflammation ractionnelle dun
trouble sous-jacent (voir la section Causes plus
haut).
Maux de gorge dapparition lente et progressive

Lger malaise
Toux
Symptmes persistants et rcurrents
OBSERVATIONS
Origine bactrienne
Fivre
Pouls acclr
Le client semble trs malade.
La partie postrieure du pharynx est rouge et
enfle.
Amygdales enfles
Possibilit dexsudat purulent
Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux
antrieurs sont enfls et sensibles.
Exanthme (scarlatine dcoulant dune infection
par un streptocoque du groupe A).
Origine virale
Fivre possible
enfle.
Possibilit dexsudat purulent
peuvent tre enfls et sensibles.
Ptechies sur le palais (mononuclose)
Vsicules (herps)
COMPLICATIONS
Rhumatisme articulaire aigu (streptocoque du
groupe A seulement)
Glomrulonphrite (streptocoque du groupe A
seulement)
Abcs pri-amygdalien
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez un chantillon par couvillonnage pour
culture et antibiogramme (pour des instructions ce
sujet, voir lannexe 1 de ce chapitre).
TRAITEMENT
Objectifs
Prvenir la transmission du streptocoque du
groupe A aux membres de lentourage du client.
Origine non infectieuse
Consultation

enfle.
antrieurs peuvent tre enfls et sensibles.
Prsence possible dun exsudat
Consultez un mdecin si le client prsente une

importante dysphagie ou une dyspne (dnotant
lobstruction des voies respiratoires suprieures) ou si
vous souponnez une affection sous-jacente comme
linfection par le VIH.
Il est souvent impossible de dterminer lexamen

clinique si la pharyngite est dorigine virale ou
bactrienne. Vous trouverez lannexe 1 du prsent
chapitre un outil diagnostique appel Sore Throat
Score qui vous aidera dterminer si le patient
prsente une infection de la gorge cause par un
streptocoque du groupe A et sil a besoin
dantibiotiques.

Expliquez au client quil doit :
Garder le lit tant que la fivre dure

Boire suffisamment (8-10 verres par jour)
viter les irritants (p. ex. la fume)
Se gargariser avec de leau chaude sale qid
Avril 2001
222
Pour soulager la douleur et la fivre :
actam inophne (Tylenol) (mdicament de
ou
200 mg, 1-2 comprims toutes les 4 h au besoin
Amorcez une antibiothrapie si vous souponnez une

infection par un streptocoque :
pnicilline V potassium (Pen Vee K) (mdicament
de classe A), 300 mg PO qid pendant 10 jours
Il ne faut pas utiliser lampicilline ni lamoxicilline

car ces mdicaments peuvent provoquer un
exanthme gnralis (eczma mdicamenteux) chez
les sujets atteints de mononuclose infectieuse.
Demandez au client de revenir la clinique si les
symptmes ne samliorent pas aprs 48-78 heures.
mdicales
Il peut tre ncessaire de diriger le client vers un
mdecin si linfection est rcidivante ou persistante,
ou si lon souponne une affection sous-jacente non
diagnostique.

URGENCES OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES
MASTODITE
OBSERVATIONS
Inflammation suppurative aigu de lantre mastodien

et des cellules mastodiennes.
CAUSES
DFINITION
Complication dune otite moyenne aigu mal

soigne, cholestatome ou blocage de la voie
djection des cellules mastodiennes
Micro-organismes les plus frquents : Hemophilus
influenzae, streptocoque du groupe A,
Facteurs de risque
Otites rptition
Cholestatome
Immunosuppression
SYMPTOMATOLOGIE
Otalgie
Otite moyenne persistante
Pousses de fivre avec pics
Rougeur, enflure et douleur derrire loreille
Acouphnes
Otorrhe si le tympan est perfor
Avril 2001
Fivre moyenne ou forte

Le client semble assez malade.
Enflure et rythme derrire loreille
Le pavillon de loreille peut tre dplac vers
lavant si ldme est svre.
La manipulation du pavillon de loreille et
lexamen otoscopique causent une douleur vive.
coulement purulent en cas de rupture de la
membrane tympanique
Chaleur de la rgion post-auriculaire
Sensibilit sur lapophyse mastodienne
Hypertrophie et sensibilit des ganglions cervicaux
antrieurs et pri-auriculaires
Otite externe svre

Cellulite post-auriculaire
Noplasme bnin ou malin
Infection des espaces sous-mandibulaires (angine
de Ludwig)
COMPLICATIONS
Perte auditive rsiduelle

Mningite
Abcs intracrnien
Abcs sous-priost
TESTS DIAGNOSTIQUES
PISTAXIS POSTRIEURE
Sil y a otorrhe, prlevez par couvillonnage un

chantillon du liquide, pour culture et
antibiogramme.
DFINITION
TRAI TEMENT
223
Saignement provenant de la partie postrieure du nez.

CAUSES
Objectifs
Enrayer la douleur et lenflure
Prvenir la propagation de linfection
Consultation
Il faut consulter un mdecin au sujet dune
antibiothrapie par voie intraveineuse.
Traitement adjuvant
Amorcez le traitement IV laide dun solut
physiologique. Rglez le dbit de perfusion en
fonction de ltat dhydratation.
Antibiotiques IV :
ampicilline (Ampicin) (mdicament de classe D),
1,0-2,0 g IV toutes les 6 h

rythromycine (Erythrocin) (mdicament de
classe A), 500 mg IV toutes les 6 h
ou
cfuroxime (Zinacef) (mdicament de classe B),
750 mg IV toutes les 8 h
Analgsiques pour la douleur et la fivre :

toutes les 4-6 h

mdicales
Demandez lvacuation mdicale du client ds que
possible; il aura peut-tre besoin de plusieurs jours de
thrapie IV et dune chirurgie.
Affection idiopathique (dorigine inconnue)

Hypertension
Anomalies vasculaires (tlangiectasie
hmorragique hrditaire)
Traumatisme : dviation ou perforation de la
cloison nasale
Infection (p . ex. sinusite chronique)
Noplasme (rare)
SYMPTOMATOLOGIE
Hmorragie nasale soudaine (sang carlate)

Peut tre unilatrale ou bilatrale
Le sang coule le long de larrire -gorge.
Antcdents possibles dhmatmse si le client a
aval beaucoup de sang.
Tendance se faire des bleus facilement,
saignement ailleurs (p. ex. mlna, rgles
abondantes), antcdents familiaux dune tendance
saigner, utilisation danticoagulants, utilisation
de produits base daspirine (AAS).
OBSERVATIONS
lvation de la frquence cardiaque
Baisse de la tension artrielle si la perte de sang est
importante
Le client semble anxieux.
Le client peut tre ple et couvert de sueur si la
perte de sang est importante.
Sang rouge vif scoulant des narines (saignement
unilatral ou bilatral)
Lorigine du saignement nest pas visible.
Prsence de sang dans le pharynx
Sensibilit possible des sinus
Hypertension
Lsion traumatique
Anomalies vasculaires (p. ex. tlangiectasie
hmorragique hrditaire)
Dviation de la cloison nasale
Perforation de la cloison nasale
Infection (p. ex. sinusite chronique)
Noplasme (rare)
Avril 2001
224
COMPLICATIONS
Marche suivre
Hypotension ou tat de choc (hypovolmique)

Anmie
1. Insrez lextrmit dune sonde de Foley dans la

narine jusquau nasopharynx.
TESTS DIAGNOSTIQUES
2. Visualisez la sonde par la cavit buccale; vitez de

la placer dans la partie infrieure du pharynx.
Aucun
3. Gonflez le ballonnet. Tirez la sonde vers lavant

jusqu ce que le ballonnet bloque le passage
postrieur.
TRAITEMENT
Objectifs
Arrter le saignement
Maintenir le volume sanguin circulant
Consultation
Il faut consulter un mdecin si les soins initiaux ne
russissent pas arrter le saignement ou si
lhmorragie pourrait vraisemblablement tre cause
par une affection sous-jacente.
Traitement adjuvant
physiologique ou de solut lactate de Ringer;
ajustez le dbit de perfusion en fonction du pouls
du patient, de leffet sur la tension artrielle et de
la vitesse du saignement.
4. En maintenant la traction, placez la sonde le long

du milieu de la paroi latrale de la cavit nasale.
5. Effectuez un tamponnement nasal antrieur (
72 po [1,25 180 cm] laide dun ruban de gaze
imprgn de vaseline).
6. Maintenez la traction sur la sonde et tirez
lgrement.
7. Placez un clamp pour cordon ombilical sur la
narine contre le tamponnement antrieur de
manire que llasticit de la sonde comprime le
ballonnet contre le tamponnement antrieur.
8. Protgez la peau du visage en plaant des
tampons de gaze de 2 x 2 po (5 x 5 cm) sous le
clamp.
9. Ramenez le reste de la sonde sur loreille du mme
ct et fixez laide de ruban adhs if.

Gardez le client au repos, la tte formant un angle
de 90 avec le corps.
Appliquez de la pression sur le nez.
Effectuez un tamponnement nasal postrieur; si
possible, utilisez un systme de ballonnet.
Une autre mthode efficace consiste utiliser une
sonde de Foley d e 10-14 F., en procdant de la
faon suivante :
Pour obtenir une compression suffisante, il faut

parfois effectuer un tamponnement bilatral. Le
saignement devrait cesser une fois les
tamponnements en place.
Surveillez de prs les signes vitaux et la perte de
sang.
Enlevez les tamponnements et les ballonnets aprs
24-36 heures.
mdicales
vacuez durgence le client vers lhpital si
lhmorragie persiste, si une hypovolmie est
vidente ou si vous souponnez une affection grave
sous -jacente.
Avril 2001
ABCS PRI- AMYGDALIEN

DFINITION
Abcs qui se forme derrire lamygdale sur la paroi
postro-latrale du pharynx et qui est une
complication de la pharyngite streptocoque.
CAUSES
Infection bactrienne, gnralement cause par la
bactrie Streptococcus pyogenes du groupe A.
SYMPTOMATOLOGIE
Pharyngite rcente
Douleur unilatrale croissante loreille et la
gorge
Fivre
Malaise
Dysphonie
coulement salivaire
Trismus (difficult ouvrir la bouche)
OBSERVATIONS
Fivre
Acclration de la frquence cardiaque
Le client peut sembler trs mal en point ou en
dtresse.
Le client est en diaphorse et est rouge sil a de la
fivre.
Lamygdale atteinte est trs enfle, rouge et
dplace vers la ligne mdiane.
En raison de lenflure de lamygdale, la luette et le
voile du palais peuvent tre dplacs de lautre
ct du pharynx.
rythme et enflure du voile du palais
Trismus (difficult ouvrir la bouche)
Les ganglions sous-maxillaires sont enfls et trs
sensibles au toucher.
Tumfaction fluctuante possible sur le ct ls du
palais
piglottite
Pharyngite gonococcique
COMPLICATIONS
Obstruction des voies respiratoires
Septicmie
225
TESTS DIAGNOSTIQUES
Si le client na pas besoin dtre hospitalis
(symptmes lgers ou modrs), prlevez par
couvillonnage un chantillon dexsudat pour culture
et antibiogramme.
TRAITEMENT DES CAS LGERS OU
MODRS
Traitement ambulatoire.
Objectifs
ducation du client
Expliquez au client les mesures prendre :
Revenir immdiatement la clinique si la douleur
saggrave ou si les symptmes suivants
apparaissent : salivation excessive, difficult
avaler, difficult respirer ou difficult ouvrir la
bouche
Boire davantage
Se reposer jusqu ce que la fivre soit tombe
Se gargariser souvent avec de leau chaude sale
pendant 48 heures
Antibiotiques :
pnicilline V potassique (Pen Vee K) (mdicament
de classe A), 300 m g PO qid pendant 10 jours
ou
pnicilline G (Bicillin) (mdicament de classe A),
1,2 million dunits IM

rythromycine (E-mycin) (mdicament de
Analgsiques pour soulager la douleur et la fivre :

actaminophne (s) (mdicament de classe A),
325 ou 500 mg, 1 -2 comprims PO toutes les 4 h
au besoin
ou
besoin
Demandez au patient de revenir la clinique si son
tat ne sest pas amlior aprs 48-72 heures.
Avril 2001
226
TRAITEMENT DES CAS MODRS OU

SVRES
Le client semble trs malade et a du mal avaler.
Objectifs
Consultation
Il faut consulter un mdecin si labcs est gros et si le
client semble trs mal en point; il doit tre amen
immdiatement lhpital pour tre examin par un
ORL. Consultez un mdecin au sujet du choix de
lantibiotique IV.
Traitement adjuvant
physiologique; rglez le dbit de perfusion en
fonction de lge et de ltat dhydratation du
client.
Antibiotiques :
pnicilline G sodium (mdicament de classe A),
500 000 1 million dunits IV toutes les 6 h

Surveillez le client pour vous assurer que ses voies
respiratoires ne sont pas obstrues.
mdicales
Procdez lvacuation mdicale du client vers un
hpital; une intervention chirurgicale peut savrer
ncessaire pour drainer labcs.

Le client doit garder le lit.
Il ne doit boire que des liquides froids, par petites
gorges.
Il ne doit rien prendre par la bouche sil y a
coulement salivaire.
Avril 2001
227
ANNEXE 1
NOUVEL OUTIL DIAGNOSTIQUE
POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA
PHARYNGITE : LE SORE THROAT
SCORE
En 1994, un groupe de mdecins de famille et
domnipraticiens de Stratford, en Ontario, ont entrepris
un projet conjoint avec des chercheurs de lInstitute for
Clinical Evaluative Sciences de Toronto pour
amliorer lexactitude des diagnostics de pharyngite
streptocoque du groupe A, et par le fait mme, rduire
le nombre dordonnances dantibiotiques. Ils ont
dcouvert une grille dcisionnelle facilitant le
diagnostic dans les cas de mal de gorge, le Sore
Throat Score . Cet instrument avait t test dans le
cadre dessais cliniques et semblait pratique pour les
mdecins exerant en cabinet.
Cette grille dcisionnelle avait t mise au point par

un groupe durgentologues amricains. laide dun
modle mathmatique, ces mdecins avaient cern
quatre caractristiques cliniques qui permettent
dvaluer la probabilit dune pharyngite
streptocoque du groupe A :
exsudat,
enflure des ganglions sous-maxillaires cervicaux
antrieurs,
fivre de plus de 38C,
absence de toux.
Utilisation de la grille dcisionnelle en clinique

Nbre de
caractristiques prsentes
% de patients infects par

un streptocoque du groupe A
% des cas de mal de gorge

vus en clinique
Aucune
2,5
15
Une
67
30
Deux
1417
25
Trois
3034
20
Quatre
56
10
Parmi les personnes qui ne prsentent aucune de ces

caractristiques cliniques ou qui nen prsentent
quune, moins de 10 % sont infectes par un
streptocoque du groupe A. tant donn que 10 % des
infections streptocoque du groupe A ne sont pas
dceles par les cultures de gorge courantes, il sagit
dun critre raisonnable pour affirmer que ces
personnes nont pas besoin dun prlvement de
gorge et ne devraient pas recevoir dantibiotique.
Dans le cas des patients qui prsentent deux ou trois
de ces signes cliniques, on recommande de pr lever
un chantillon de gorge en vue dune culture mais de
ne pas prescrire dantibiotique tant quon nen a pas
reu les rsultats.
Cette recommandation repose sur trois raisons :

1. Le risque de rhumatisme articulaire aigu nest pas
augment si on retarde de 48-72 heures la mise en
route de lantibiothrapie.
2. Les rsultats de la culture sont ngatifs pour la
plupart des patients dans ce groupe, si bien que de
lAAS ou de lactaminophne peuvent suffire
soulager les symptmes.
3. Une antibiothrapie prcoce peut prdisposer le
sujet dautres pharyngites streptocoque du
groupe A.
Avril 2001
228
En suivant cette ligne de conduite, on pourrait rduire

sensiblement le recours aux antibiotiques pour des
maladies qui ne sont pas causes par des
streptocoques du groupe A.
Les patients qui prsentent les quatre signes cliniques
sont gnralement plus mal en point et sont les plus
susceptibles dtre infects par un streptocoque du
groupe A, mme si ce type de bactrie nest prsent
que dans environ 10 % des cas de pharyngite. Pour
ces patients, on recommande de faire un prlvement
de gorge en vue dune culture et de prendre la
dcision dinstaurer lantibiothrapie sur la base des
signes cliniques, car le soulagement des symptmes
sera le plus important chez ce groupe. Cependant, les
antibiotiques napportent gnralement pas de
soulagement aux patients qui consultent trois jours
aprs lapparition de leurs symptmes.
Sources
A sore throat score for use in the office. Institute
for Clinical Evaluative Sciences, Toronto (Ont.),
1998.
McIsaac, W.; White, D.; Tannenbaum, D. et al. A
clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in
patients with sore throat. Canadian Medical
Association Journal 1998;158(1):75-83.
Cette ligne de conduite ne devrait tre applique qu

une clientle adulte (15 ans ou plus) tant quelle
naura pas t valide auprs dune population
denfants.
Par ailleurs, cet outil diagnostique nest pas valide
dans les localits o svit une pidmie de
pharyngites streptocoque du groupe A. Il ne faut
donc pas lappliquer dans de telles situations.
Avril 2001
CHAPITRE 3 APPAREIL RESPIRATOIRE

Table des matires
VALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE ...................................... 31

Anamnse et examen physique ....................................................... 31
Examen de lappareil respiratoire ..................................................... 32
Diagnostic diffrentiel des symptmes respiratoires ........................... 33
AFFECTIONS RESPIRATOIRES COURANTES ........................................... 35
Asthme chronique ........................................................................... 35
Exacerbation aigu de lasthme........................................................... 38
Exacerbation bnigne de lasthme................................ .................... 38
Exacerbation modre de lasthme................................................... 39
Exacerbation grave de lasthme ..................................................... 310
Maladie pulmonaire obs tructive chronique (MPOC) ......................... 311
Exacerbation aigu dune MPOC.................................................... 314
Bronchite aigu............................................................................. 315
Pneumonie ................................................................................... 317
URGENCES RESPIRATOIRES ................................................................. 319
Pneumothorax .............................................................................. 319
Obstruction aigu des voies respiratoires par un corps tranger ....... 321
Embolie pulmonaire....................................................................... 322
Inhalation de substances toxiques ................................ .................. 323
Avril 2001
31
VALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE

ANAMNSE ET EXAMEN PHYSIQUE
GNRALITS

Localisation
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Symptmes associs
Dyspne
Tolrance leffort (nombre de marches que le
client est capable de gravir ou distance quil est
capable de parcourir pied)
Orthopne (nombre doreillers utiliss pour
dormir)
Dyspne nocturne paroxystique (client rveill par
une grande difficult respiratoire; la crise disparat
delle -mme aprs 20 ou 30 minutes, une fois que
le client sest assis ou sest lev).
Douleur thoracique
Apparition (subite ou graduelle)

Localisation
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Symptmes associs
Respiration sifflante (wheezing)

Circonstances (p. ex. au repos, la nuit, leffort)
SYMPTMES DOMINANTS
En plus des caractristiques gnrales dcrites cidessus, il faut aussi explorer les symptmes
Toux
Qualit (p. e x. sche, grasse, productive,
quinteuse)
Svrit
Moment dapparition (p. ex. la nuit, leffort)
Fivre
Malaise
Fatigue
Sueurs nocturnes
Perte de poids
Expectorations
Couleur
Quantit (en cuillres th, en cuillres table, en
tasses)
Consistance
Hmoptysie
Quantit de sang
Association avec une douleur aux jambes ou la
poitrine ou avec une dyspne
Avril 2001
32
ANTCDENTS MDICAUX (FONCTION

RESPIRATOIRE)
Tabagisme (nombre de paquets par jour, nombre
dannes)
Frquence de rhumes ou de crises dasthme et
mdicaments utiliss
Autres maladies respiratoires (p. ex. polypes
nasaux, sinusite chronique)
Bronchite, pneumonie, maladie pulmonaire
obstructive chronique (MPOC), tuberculose
(maladie ou exposition lagent infectieux),
cancer, fibrose kystique
Allergie saisonnire ou allergie des mdicaments
comme lacide actylsalicylique (AAS)
Prise de mdicaments comme des inhibiteurs de
lenzyme de conversion de langiotensine (ECA),
des -bloquants, de lAAS, des corticostrodes,
des vaporisateurs nasaux ou des antihistaminiques
Hospitalisations pour des maladies respiratoires
Date et rsultat du dernier test de Mantoux et de la
dernire radiographie pulmonaire
Antcdents de vaccination (p. ex. vaccin
antipneumococcique, vaccin antigrippal annuel)
ANTCDENTS FAMILIAUX (FONCTION
RESPIRATOIRE)
Autres personnes la maison ayant des
symptmes semblables
Allergies, atopie
Asthme, cancer du poumon, tuberculose, fibrose
kystique
Cardiopathie
(FONCTION RESPIRATOIRE)
Exposition la fume secondaire
Exposition professionnelle ou environnementale
des irritants respiratoires
Exposition des animaux
Logement surpeupl
Pitres habitudes dhygine personnelle ou
malpropret du milieu de vie
Vie en tablissement
Utilisation de drogues injectables
Abus dalcool
Risque de contracter le VIH
Avril 2001
EXAMEN DE LAPPAREIL
RESPIRATOIRE
Il faut aussi examiner les ore illes, le nez et la gorge,
de mme que lappareil cardiovasculaire tant donn
leurs rapports troits avec le fonctionnement des
voies respiratoires infrieures (Voir le chapitre 2,
Oto-rhino-laryngologie et le chapitre 4
Appareil cardiovasculaire pour plus de
prcisions au sujet de ces examens).
ASPECT GNRAL
Symptmes aigus ou chroniques

Degr de confort ou de dtresse
Importance de la diaphorse
Capacit de parler normalement sans arrter au
milieu dune phrase pour reprendre son souffle
Couleur du teint (p. ex. rouge, ple, cyanos)
tat dhydratation
SIGNES VITAUX
Temprature
Pouls
Oxymtrie du pouls
Frquence respiratoire
Tension artrielle
INSPECTION
Coloration (p. ex. cyanose centrale)
Forme du thorax (p. ex. en tonneau, dformation
de la colonne)
Mouvements du thorax (symtrie)
Frquence, rythme et profondeur de la respiration
Utilisation des muscles accessoires (sterno-clidomastodiens)
Rtraction intercostale
Signes de traumatisme
Cicatrices sur le thorax
Hippocratisme digital
PALPATION
Position de la trache (ligne mdiane)

Sensibilit de la paroi thoracique
Amplitude thoracique
Vibrations vocales
Anomalie spinale
Ganglions (axillaires, sus-claviculaires, cervicaux)
Masses
Emphysme sous-cutan
33
PERCUSSION
Causes moins frquentes
Sonorit (bruit sourd ou hypersonorit)

Emplacement et course du diaphragme
Quantit dair qui pntre dans tout le thorax

(devrait tre gale)
Qualit des bruits respiratoires (p. ex. bronchiques,
bronchovsiculaires, vsiculaires)
Dure de linspiration et de lexpiration
Carcinome des voies respiratoires suprieures ou

infrieures
Maladie pulmonaire interstitielle
Mdicaments (p. ex. inhibiteurs de lECA)
Infections pulmonaires chroniques (p. ex.
bronchectasie, fibrose kystique, tuberculose, abcs
pulmonaire)
Insuffisance cardiaque gauche occulte
Troubles de la thyrode
Affections de la plvre, du pricarde, du
diaphragme, de lestomac
Idiopathie (psychogne)
Pression exerce par une masse externe (p. ex.
hypertrophie de la thyrode, anvrisme de laorte)
AUTRES BRUITS
TOUX AVEC EXPECTORATION
Sifflements ou sibilances : sons constants, dont la

tonalit peut varier de trs basse trs aigu, et qui
peuvent disparatre quand le sujet tousse.
Rles crpitants : crpitements distincts
perceptibles linspiration
Frottement pleural : bruit de raclement d
linflammation de la plvre, perceptible
linspiration ou lexpiration.
AUSCULTATION
Aidez le client bien respirer.
Recherchez le son dune entre dair normale
avant dessayer de dtecter des bruits anormaux.
BRUITS RESPIRATOIRES
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES

SYMPTMES RESPIRATOIRES
TOUX AIGU
Infection virale ou bactrienne des voies
respiratoires suprieures ou infrieures
Asthme
Exacerbation dune bronchite chronique
Cancer broncho-pulmonaire
Inhalation dun corps tranger
Reflux sophagien avec aspiration
Insuffisance cardiaque gauche
Bronchite aigu
Pneumonie
Asthme
Tuberculose
MPOC
Bronchectasie
Abcs du poumon
Cancer du poumon
DYSPNE
Asthme
MPOC
Pneumothorax
Pneumonie
Maladie pulmonaire interstitielle (p. ex.
sarcodose)
Cancer du poumon
Infarctus ou embolie pulmonaire
Insuffisance cardiaque
Anxit accompagne dhyperventilation
TOUX CHRONIQUE
Causes frquentes
Tabagisme
Exposition des irritants dans lenvironnement
(fume secondaire)
coulement rtro-nasal
Asthme
MPOC ou bronchite chronique
Reflux gastro-sophagien avec aspiration
Tumeurs du poumon
Avril 2001
34
HMOPTYSIE
Affections du pricarde
Pricardite
Traumatisme
Syndrome de Dressler
Bronchite
Bronchectasie
Fibrose kystique
Tuberculose
Abcs du poumon
Pneumonie, forme ncrosante (cause par Klebsiella)
Contusion pulmonaire
Embolie pulmonaire
Lupus rythmateux dissmin
Hypertension artrielle pulmonaire primitive
Stnose mitrale
Anomalies vasculaires (p. ex. anvrisme)
Traumatisme au thorax
Inhalation de substances toxiques
Troubles de saignement
Affections des muscles, des os, des nerfs et

de la peau de la paroi thoracique
Contusion la paroi thoracique
Fractures des ctes, du sternum
Inflammation des muscles de la paroi thoracique
(costochondrite)
Neuropathie du zona
Tumeur osseuse
Affections gastro-intestinales
Abcs du foie
Pancratite
Abcs sous-diaphragmatique
Autres affections
RESPIRATION SIFFLANTE (WHEEZING )
Psychonvrose
DOULEUR THORACIQUE (NON

PLEURTIQUE)
Bronchite aigu
MPOC
Asthme
Bronchopneumonie (cause par laspiration)
Obstruction dune bronche par un noplasme
pulmonaire
Embolie pulmonaire
Aspiration dun corps tranger
DOULEUR THORACIQUE (PLEURTIQUE)
Maladies des poumons ou de la plvre
Pneumonie
Pleursie
Pleursie accompagne de maladies du tissu
conjonctif
Pneumothorax
Hmothorax
Empyme
Infarctus pulmonaire
Noplasme des poumons
Tuberculose
Avril 2001
Affections des vaisseaux sanguins

pulmonaires
Embolie pulmonaire
Hypertension artrielle pulmonaire primitive
Affection de laorte
Dissection de laorte
AFFECTIONS DU MYOCARDE
Infarctus du myocarde
Angine
Cardiomyopathie (myocardite)
Prolapsus valvulaire mitral
Douleur projete par les structures gastrointestinales

Reflux sophagien, ulcration
Troubles de la motricit sophagienne (p. ex.
achalasie)
Perforation ou rupture de lsophage
Spasme sophagien
Noplasme de lsophage
Diverticule de lsophage
Ulcre de lestomac ou du duodnum
Chollithiase, cholcystite
Pancratite, noplasme du pancras
35
AFFECTIONS RESPIRATOIRES COURANTES

ASTHME CHRONIQUE
Facteurs dclenchants communs : infections

intercurrentes des voies respiratoires, air froid,
effort, stress motionnel, sinusite, reflux gastro sophagien (RGO)
DFINITION
Trouble des voies respiratoires caractris par des
symptmes paroxystiques ou persistants (dyspne,
oppression thoracique, respiration sifflante et toux)
accompagns dune obstruction variable des voies
respiratoires et dune hyperractivit de celles-ci
diffrents stimulus.
Facteurs de risque
Linflammation des voies respiratoires et ses

consquences sont des caractristiques importantes
dans la pathogense de lasthme (Ernst et al., 1996).
VALUATION DE LA GRAVIT
CAUSES
Cause souvent inconnue
Hyperractivit allergique des voies respiratoires
diffrents agents prsents dans lair (pollen,
moisissures, acariens, phanres danimaux) et aux
oreillers de plumes
Lasthme non allergique peut tre dclench par des
mdicaments (p. ex. lAAS, les anti-inflammatoires
non strodiens [AINS], les tartrates, les -bloquants
et les inhibiteurs de lECA), la fume et dautres
substances industrielles ou autres prsentes dans
lenvironnement et le milieu de travail.
Antcdents familiaux confirms

Infections virales svres et frquentes des voies
respiratoires infrieures (VRI) dans la premire
enfance
On dtermine la gravit de lasthme daprs la

frquence et la chronicit des symptmes, la prsence
dune obstruction persistante des voies respiratoires
et la mdication ncessaire pour matriser la maladie.
Idalement, la gravit de lasthme doit tre value
aprs un traitement nergique par des corticostrodes
en inhalation (tableau 1).
Tableau 1 : Caractristiques des diffrentes formes dasthme chronique

Asthme lger
Asthme modr
Asthme grave
Symptmes respiratoires (respiration

sifflante, toux, dyspne) jusqu 2 fois par
semaine ou symptmes respiratoires
durant moins de 30 minutes sans
interruption des activits
Symptmes respiratoires > 2 fois/semaine, Symptmes respiratoires si frquents

avec exacerbations perturbant le sommeil quils nuisent laccomplissement des
activits quotidiennes
et lactivit et durant souvent plusieurs
jours
Peu ou pas dessoufflement au repos;

lactivit physique augmente la toux ou la
respiration sifflante et cause gnralement
un essoufflement; toux nocturne, empirant
aux petites heures du matin
Essoufflement au repos ou loccasion

dun lger effort; oppression thoracique;
respiration sifflante au repos; toux accrue
pendant la nuit ou leffort
Symptmes quotidiens et symptmes

nocturnes frquents
Capacit daccomplir les tches

habituelles sans difficult
Certaines difficults parler et dormir
pisode antrieur quasi fatal (intubation

ncessaire)
DEP et VEMS > 80 % des valeurs prvues DEP = 60 80 % de la valeur prvue
DEP < 60 % de la valeur prvue
Asymptomatique entre les exacerbations
Visites occasionnelles lurgence
Hospitalisations ou frquentes visites

lurgence
Utilisation intermittente dun agoniste 2
Besoin de prendre un agoniste 2 en

inhalation plusieurs fois par jour ou la nuit
DEP = dbit expiratoire de pointe; VEMS = volume expiratoire maximal par seconde.
Remarque : Le fait de tousser la nuit, pendant lactivit physique ou aux moments de stress motionnel peut tre le seul signe
dasthme.
Avril 2001
36
Traitement adjuvant
Obstruction mcanique des voies respiratoires

(corps tranger)
Raction allergique svre
MPOC avec infection des VRI
dme pulmonaire
Inhalation de vapeurs toxiques
Dysfonction du larynx
Toux associe la prise de mdicaments comme
des inhibiteurs de lECA ou des -bloquants
Vaccin antigrippal annuel

Vaccin antipneumococcique
COMPLICATIONS
Crise aigu grave : hypoxie, insuffisance
respiratoire, atlectasie, pneumothorax, dcs
Squelles chroniques : limitation des activits
quotidiennes, MPOC
TESTS DIAGNOSTIQUES
Pour confirmer le diagnostic dasthme et valuer la
gravit de la maladie, sauf chez les clients nayant
presque pas de symptmes, il faut recourir des
instruments de mesure objectifs. Les tests suivants
devraient tre effectus.
preuves fonctionnelles respiratoires (permettant
dtablir les valeurs de rfrence)
Dtermination du dbit expiratoire de pointe
(DEP)
Test de provocation lhistamine ou la
mthacholine
Tests dallergie (recommandations de la
Confrence canadienne de consensus sur lasthme
[Ernst et al., 1996])

Conseillez au client dviter les facteurs
dclenchants connus comme les allergnes
prsents dans lenvironnement et les substances
irritantes lies son travail.
Recommandez labandon du tabac (sil sagit dun
fumeur).
Conseillez au client dviter les AINS et les
produits base dAAS.
ducation du client
Expliquez le diagnostic et lvolution normale de
la maladie.
mdicaments (dose, frquence, effets secondaires).
Expliquez au client comment utiliser un inhalateur
muni dun tube ou dispositif despacement
(arochambre).
Expliquez au client comment surveiller ses
symptmes et utiliser le dbitmtre (si vous le
jugez utile pour la matrise de ses symptmes).
Expliquez au client un plan daction prvoyant
laugmentation du traitement mdicamenteux
dentretien aux premiers signes dune
exacerbation.
Expliquez au client comment prvenir les effets
secondaires locaux (candidose buccale) en se
rinant soigneusement la bouche et en se
gargarisant.
TRAITEMENT
Objectifs
Permettre au client daccomplir ses activits
normales
Prvenir les symptmes
Maintenir une fonction pulmonaire normale
Prvenir les exacerbations
viter les effets secondaires du traitement (tant
donn quils peuvent amener le client ne pas
suivre son plan de traitement)
Consultation
Consultez un mdecin pour discuter du traitement
mdicamenteux appropri au moment du diagnostic
initial et au besoin, par la suite, jusqu la
stabilisation des symptmes.
Avril 2001
Interventions pharmacologiques (figure 1)
Figure 1 : Traitement mdicamenteux recommand pour
lasthme chronique
Corticostrodes en inhalation
bclomthasone (mdicament de classe B)
ou
fluticasone (Flovent) (mdicament de classe B)
Agonistes 2 court dure daction

salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D ), au
besoin pour les symptmes aigus
+
Agonistes 2 longue dure daction

salmtrol (Serevent) ) (mdicament de classe B), si
les symptmes ne sont pas matriss, surtout la nuit
ou
cesser ladministration dagonistes 2 longue dure
daction et ajouter de la thophylline orale (p. ex.
Theodur) (mdicament de classe B )
Anticholinergiques en inhalation
bromure dipratropium (Atrovent ) (mdicament de
classe B)
+
Corticostrodes par voie orale

prednisone (Prednisolone) ( mdicament de classe B )
(servant traiter les exacerbations aigus en cas de
crise dasthme grave [c.--d. DEP < 60 % de la valeur
prvue] ou de rponse insuffisante une augmentation
de la dose de corticostrodes en inhalation)
Source : Recommandations de la Confrence canadienne de
consensus sur lasthme (Ernst et al., 1996)
Corticostrodes en inhalation
Il sagit des meilleurs agents pour matriser lasthme,
et leur utilisation peut amliorer le pronostic global
de lasthme.
Doses dattaque recommandes de corticostrodes
en inhalation pour les cas dasthme lger ou modr :
bclomthasone (mdicament de classe B),
400-1000 g bid
ou
fluticasone (Flovent) (mdicament de classe B),
100-500 g bid
ou
37
Les corticostrodes en inhalation sont sans danger

chez la femme pendant la grossesse et lallaitement,
mais on recommande de prescrire la plus faible dose
qui permet de matriser lasthme. moins dune
contre-indication, il est recommand de prescrire un
supplment dstrognes aux femmes mnopauses
qui prennent des corticostrodes action gnrale
par voie orale.
Agonistes 2 courte dure daction
Ce sont les mdicaments de choix pour soulager les
symptmes de lasthme qui surviennent pendant le
traitement dentretien. Ce sont les agents les plus
efficaces pour prvenir et traiter le bronchospasme
provoqu par leffort. Ils restent cependant des
mdicaments de dpannage quil faut prendre moins
de 3 fois par semaine.
salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D),
100 g, 1 ou 2 inhalations toutes les 4 h au besoin
Agonistes 2 longue dure daction

Les agonistes 2 longue dure daction (p. ex.
salmtrol, formotrol) peuvent servir de traitement
dappoint pour les personnes dont lasthme nest pas
bien matris malgr une utilisation optimale des
corticostrodes en inhalation, particulirement sil y
a des symptmes nocturnes. Ces mdicaments ne
devraient jamais tre administrs des patients qui
prsentent les symptmes dune crise dasthme aigu.
Thophylline par voie orale et drivs
La thophylline est un agent antiasthmatique efficace.
Ce nest pas un traitement de premire intention,
mais elle peut nanmoins tre utile aux asthmatiques
dont les symptmes persistent malgr
ladministration de fortes doses de corticostrodes en
inhalation.
Anticholinergiques
Les agents anticholinergiques (p. ex. bromure
dipratropium) agissent de faon plus graduelle que
les agonistes 2 et procurent une bronchodilatation
modeste aux patients dont lasthme est stable. Ils sont
particulirement utiles pour traiter les personnes
ges et les patients qui souffrent la fois dasthme
et de MPOC. Pendant les exacerbations aigus, ils
servent dadjuvant des doses optimales
dagonistes 2 courte dure daction.
budsonide (Pulmicort) (mdicament de

classe B), 40 g bid
Lorsque lon a obtenu les rsultats souhaits (matrise

des symptmes), on rduit la dose de corticostrodes
pour dterminer la dose minimale ncessaire pour
assurer la matrise de lasthme.
Avril 2001
38
Assurez un suivi tous les 3-6 mois une fois que
lasthme est stabilis.
valuez ladhsion au traitement mdicamenteux.
Revoyez rgulirement avec le patient la technique
dutilisation de linhalateur.
Surveillez lapparition daffections qui pourraient
compliquer lasthme, par exemple le RGO, la
sinusite ou les polypes nasaux.
Surveillez de prs les clients qui prennent plus de
2000 g de cortocodes en inhalation par jour pour
dtecter tout effet de ces mdicaments long
terme sur le mtabolisme osseux (ostoporose).
Passez en revue les moyens de rduire les
allergnes dans lenvironnement, au besoin (p. ex.
rduire le nombre dacariens, cesser de fumer,
rduire lhumidit ambiante, se dfaire des
animaux fourrure).
mdicales
On recommande de diriger vers un spcialiste les
adultes qui ont besoin en permanence de plus de
1000 g de bclomthasone en inhalation par jour, ou
lquivalent. Idalement, un mdecin devrait
examiner le client au moins une fois par anne si son
asthme est stable et plus souvent, si les symptmes ne
sont pas bien matriss.
Il faut envisager dorienter vers un programme
dinhalothrapie (si possible) le client dont les
activits quotidiennes sont considrablement limites
par des symptmes mal matriss, malgr un
traitement mdicamenteux adquat et ladhsion au
plan de traitement.
EXACERBATION AIGU DE LASTHME

Les exacerbations doivent tre traites rapidement pour
enrayer les symptmes et prvenir leur aggravation.
Les signes cliniques dpendent de la gravit et de
lintensit de la crise dasthme, qui peut varier de
bnigne trs svre.
EXACERBATION BNIGNE DE
LASTHME
SYMPTOMATOLOGIE
Dyspne leffort, pas de dtresse aigu
Toux
OBSERVATIONS
Frquence respiratoire normale ou lgrement leve
Frquence cardiaque < 100 puls/min
Respiration sifflante tonalit grave ( lexpiration
ou linspiration, ou aux deux)
VEMS et DEP > 60 % des valeurs prvues ou des
meilleures valeurs du patient
DEP suprieur 300 l/min
Bonne rponse (habituellement) aux agonistes 2
courte dure daction)
TRAITEMENT
Consultation
Consultez un mdecin si le client ne prend pas dj
des corticostrodes en inhalation.
Si le client prend rgulirement les mdicaments
quon lui a prescrits, augmentez la dose habituelle
de corticostrodes en inhalation (multipliez-la par
2, 3 ou 4).
Si le client na pas pris ses mdicaments depuis un
certain temps, amorcez de nouveau le traitement
avec la dose habituelle.
On peut recourir un bronchodilatateur au besoin
pour soulager le bronchospasme :
administr laide dun arosol-doseur muni dun
tube despacement, 1 ou 2 inhalations toutes les
4 h au besoin, jusqu concurrence de
2-4 inhalations toutes les 4 h.
Les mdica ments administrs laide de nbuliseurs

noffrent aucun avantage par rapport un arosoldoseur avec tube despacement (arochambre) ou un
inhalateur de poudre sche (Turbohaler, Rotohaler).
Demandez au client de revenir aprs 24 heures si ses
symptmes persistent.
Dans les cas dasthme provoqu par leffort ou le
froid :
1 ou 2 inhalations 15 minutes avant de faire de
lexercice ou de sortir par temps froid.
Avril 2001
EXACERBATION MODRE DE
LASTHME
SYMPTOMATOLOGIE
Dyspne au repos
Toux congestive
Oppression thoracique
Symptmes nocturnes
Besoin de prendre un agoniste 2 plus souvent
quaux 4 h
salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D)
administr par arosol-doseur avec tube
despacement, 100 g/inhalation, 4-8 inhalations
toutes les 15-20 min, 3 fois; puis 1 inhalation toutes
les 30-60 secondes (jusqu concurrence de
4-20 inhalations) au besoin
ou
solution de salbutamol (Ventolin) (mdicament de
classe C) administre par nbuliseur, 5,0 mg (1 ml
dans 3 ml de solut physiologique) toutes les
15-20 min, 3 fois, de faon continue si ncessaire
OBSERVATIONS
39
Essoufflement visible (dyspnique)

lvation de la frquence respiratoire
Frquence cardiaque > 100 puls/minute
Certaine utilisation des muscles respiratoires
accessoires
Respiration sifflante audible
Respiration sifflante tonalit aigu dans tous les
champs pulmonaires ( lexpiration ou
lexpiration, ou aux deux)
VEMS et DEP de 40 % 60 % des valeurs
prvues ou des meilleures valeurs du patient
DEP de 200-300 l/min
Les agonistes 2 ne procurent quun soulagement
partiel.
bromure dipratropium (Atrovent) (mdicament de

classe B) administr par arosol-doseur avec tube
toutes les 15-20 min, 3 fois; puis 1 inhalation toutes
les 30-60 secondes (jusqu concurrence de
ou
classe B) administr par nbuliseur, 0,25-0,50 g
(1-2 ml dans 3 ml de solut physiologique) toutes
les 15-20 min, 3 fois, de faon continue si
ncessaire (peut tre mlang avec du salbutamol;
diminuer la dose pendant la priode de
rtablissement)
prednisone (mdicament de classe B), 1 mg/kg

(40-60 mg) PO une fois par jour ou bid pendant
5-7 jours
TRAITEMENT
Consultation
Consultez un mdecin.
Traitement adjuvant
Administrez de loxygne au masque raison de 610 l/min; maintenez la saturation en oxygne un
niveau de 97 % 98 %.
Les personnes souffrant dasthme dpendant aux

corticostrodes et celles qui prennent dj des
corticostrodes en inhalation doivent elles aussi
suivre une corticothrapie orale.
Il faut vrifier souvent le VEMS et le DEP pour
valuer la rponse aux bronchodilatateurs.
Le client peut recevoir son cong aprs le traitement
initial durgence sil rpond bien au traitement et sil
na pas eu de crise dasthme depuis 24 heures.
mdicales
Procdez lvacuation mdicale si, aprs le
traitement, le VEMS est infrieur 60 % de la valeur
prvue ou si le patient a eu une autre crise au cours
des 24 heures prcdentes.
Avril 2001
310
EXACERBATION GRAVE DE
LASTHME
SYMPTOMATOLOGIE
Dtresse respiratoire aigu
Agitation, diaphorse
Difficult parler
OBSERVATIONS
Frquence cardiaque > 110 puls/min
Utilisation marque des muscles respiratoires
accessoires
lvation de la tension artrielle
Lintensit des bruits respiratoires semble diminuer.
Respiration sifflante diffuse tonalit aigu (
linspiration ou lexpiration, ou aux deux)
VEMS et DEP : incapacit de faire le test ou
< 40 % des valeurs prdites ou des meilleures
valeurs du patient
DEP < 200 l/min
Saturation en oxygne < 90 %
Aucun soulagement procur par les agonistes 2
pris avant larrive la clinique
Mise en garde : Mfiez-vous du thorax silencieux
(entre dair dficiente, absence de respiration sifflante)
chez un patient ayant des antcdents dasthme qui
arrive la clinique en dtresse respiratoire aigu. Ce
patient est en tat de mal asthmatique, la forme la plus
grave et la plus dangereuse dasthme.
solution de salbutamol (Ventolin) (mdicament de

classe C) administre par nbuliseur, 2,5-5,0 mg
(0,5-1,0 ml dans 3 ml de solut physiologique)
toutes les 15-20 min, 3 fois, de faon continue si
ncessaire; ajustez la dose en fonction de la
rponse du client
+
classe B) administr par arosol-doseur avec tube
toutes les 15-20 min, 3 fois; ensuite, 1 inhalation
toutes les 30-60 s (jusqu concurrence de
ou
classe B) administr par nbuliseur, 0,25-0,50 g
(1-2 ml dans 3 ml de solut physiologique) toutes
les 15-20 min, 3 fois, de faon continue si
ncessaire (peut tre mlang avec du salbutamol;
diminuez la dose de salbutamol pendant la priode
de rtablissement)
+
hydrocortisone (Solu-Cortef) (mdicament de
classe D), 500 mg IV toutes les 8 h
valuez la rponse du patient au traitement
mdicamenteux en surveillant constamment la
saturation en oxygne et en mesurant souvent le DEP
et les signes vitaux.
Orientation vers dautres ressources mdicales
TRAITEMENT
Procdez lvacuation mdicale ds que possible.
Consultation
Consultez un mdecin ds que possible.
Traitement adjuvant
Amorcez loxygnothrapie au masque, raison de
6-10 l/min.
Maintenez la saturation en oxygne 97 % ou 98 %.
Commencez le traitement IV laide dun solut
physiologique; rglez le dbit 250 ml/h pour la
premire heure.
Ladministration nergique de liquides peut aider
liqufier les scrtions bronchiques, moins
quelle ne soit contre-indique.
salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D)
administr par arosol-doseur avec tube
toutes les 15-20 min, 3 fois; ensuite, 1 inhalation
toutes les 30-60 s (jusqu concurrence de
Avril 2001
ou
Patients qui prsentent un risque de rechute

pisode antrieur quasi fatal (Beveridge et al., 1996)
Visite rcente lurgence cause dune
exacerbation aigu
Hospitalisations frquentes
Dpendance aux corticostrodes et prise rcente
de corticostrodes par voie orale
Antcdents de crises subites
Facteurs dclenchant une raction allergique ou
anaphylactique
Antcdents rcents de crise prolonge
Mconnaissance de la maladie et pitre adhsion
au traitement
Non-limination des facteurs dclenchants dans
lenvironnement
MALADIE PULMONAIRE
OBSTRUCTIVE CHRONIQUE (MPOC)
DFINITION
Troubles fonctionnels du poumon caractriss par
une obstruction progressive et partiellement
irrversible des voies respiratoires et par une
destruction des tissus pulmonaires. Le tableau
clinique dpend des facteurs qui prdominent parmi
les processus physiopathologiques suivants :
Rtrcissement inflammatoire des bronchioles
Digestion protolytique du tissu conjonctif du
poumon, entranant une diminution de la fixation
des voies respiratoires au parenchyme pulmonaire
Perte de surface alvolaire et du lit capillaire
Distension pulmonaire cause par la perte
dlasticit
Augmentation de la rsistance vasculaire
pulmonaire cause par la vasoconstriction et la
perte de lit capillaire
Source : Guidelines for the Assessment and
Management of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (Canadian Thoracic Society Workshop
Group, 1992)
CAUSES
311
Bronchite chronique
Toux productive chronique prsente pendant au
moins 3 mois chaque anne, et pendant 2 annes
daffile. Au dbut, la toux productive nest prsente
que le matin (particulirement en hiver). Par la suite,
les symptmes sont prsents pendant toute la journe
et toute lanne. Cette affection chronique se double
dpisodes frquents dinfection aigu des voies
respiratoires infrieures.
Emphysme
Essoufflement chronique, se manifestant initialement
leffort. La toux est un problme mineur et
lexpectoration est limite. Lessoufflement
saccentue graduellement jusqu persister mme au
repos.
SYMPTOMATOLOGIE
Le client est presque toujours un fumeur.

40 ans ou plus
Infections frquentes des VRI
Perte de poids et fatigue (aux stades avancs de la
maladie)
Dyspne
Toux avec expectoration (crachats clairs, blancs,
jauntres-verdtres)
Respiration sifflante (wheezing)
Gnralement un ensemble de facteurs

Facteurs de risque
Tabagisme
Fume secondaire
Pneumonie virale grave dans la petite enfance
Vieillissement
Prdisposition gntique
Pollution atmosphrique
Exposition professionnelle des irritants
respiratoires
ANCIENNE CLASSIFICATION
La plupart des clients souffrant de MPOC ont la
fois une bronchite chronique et un emphysme.
Cependant, lune des deux affections domine :
certaines personnes atteintes de MPOC prsentent
plus souvent une toux avec expectoration quun
essoufflement (bronchite chronique), tandis que
dautres ont plus tendance tre essouffles qu
tousser et cracher (emphysme).
Avril 2001
312
OBSERVATIONS
COMPLICATIONS
Les signes physiques peuvent varier selon la gravit

de la maladie et le fait quil sagisse ou non dune
exacerbation aigu.
Il faut examiner les voies respiratoires suprieures

(p. ex. les oreilles, le nez et la gorge) (voir le
chapitre 2) et lappareil cardiovasculaire (voir le
chapitre 4), et dterminer ltat neuromental du client
(afin de dceler une ventuelle hypoxie) (voir le
chapitre 8).
Dans les cas dinfection aigu, il peut y avoir une
forte fivre.
Acclration de la frquence respiratoire, avec
diminution possible de la profondeur de la
respiration
Prolongation possible de lexpiration
Diminution possible de la saturation en oxygne
Le client peut sembler maigre ou dcharn.
Dtresse respiratoire plus ou moins accentue
Utilisation possible des muscles respiratoires
accessoires
Cyanose possible
Hippocratisme digital possible
Augmentation possible du diamtre thoracique
( thorax en tonneau )
Le client peut respirer en pinant les lvres.
Dans les cas dhypoxie importante, il peut y avoir
confusion, irritabilit et degr de conscience
diminu.
Diminution des vibrations vocales
Diminution de lamplitude thoracique
Hypersonorit
Diminution de lexcursion diaphragmatique
(distension chronique des poumons)
Rduction de lentre dair
Bruits respiratoires distants (dans les cas de thorax
en tonneau)
Quelques sifflements et crpitations possibles
Diminution du VEMS
Bronchite aigu
Pneumonie
Hypertension artrielle pulmonaire
Cur pulmonaire (insuffisance ventriculaire
droite)
Insuffisance respiratoire
Polyglobulie (taux anormalement lev
dhmoglobine)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Faites faire une preuve fonctionnelle respiratoire et
une radiographie pulmonaire pour dterminer les
valeurs de base.
TRAITEMENT
Objectifs
Attnuer ou enrayer la dyspne

Rduire lexpectoration
Maintenir la tolrance leffort
Prvenir la progression de la maladie
Rduire la frquence des exacerbations
Garder le niveau de saturation en oxygne > 90 %
Consultation
Il faut consulter un mdecin si le client na jamais fait
lobjet dun diagnostic, si ses symptmes ne sont pas
matriss par le traitement actuel et sil prsente une
exacerbation aigu.
Bronchite (aigu)
Bronchectasie
Asthme
Avril 2001
ducation du client
Une sensibilisation prcoce du public au danger du
tabagisme peut prvenir des cas de MPOC.
Conseillez au client de cesser de fumer.
Recommandez-lui de prendre les mesures
suivantes :
Maintenir une hydratation suffisante (boire
8-10 verres de liquide par jour; rien nindique
que boire plus que cette quantit de liquide
apporte un bienfait quelconque)
Augmenter le taux dhumidit ambiante (en
gardant toujours une casserole remplie deau sur
le pole, particulirement pendant lhiver)
Salimenter correctement : prendre plusieurs
petits repas riches en protines et en calories
Suivre un programme dactivit physique (p. ex.
marcher) pour amliorer son bien-tre gnral et
sa condition physique
Suivre un rgime amaigrissant (si ncessaire)
viter les voyages en haute altitude. Sil faut
prendre lavion, faire le ncessaire pour avoir
accs de loxygne (particulirement lors des
vols en avion non pressuris).
Expliquez au client lhistoire naturelle, lvolution
prvue et le pronostic de sa maladie.
mdicaments (raison, dose, frquence, effets
secondaires).
Montrez au client comment utiliser linhalateur.
Faites de la physiothrapie thoracique (respiration
profonde et toux, respiration avec les lvres
pinces, respiration abdominale et drainage
postural).
Apprenez au client reconnatre les symptmes et
les signes dune exacerbation et dune infection
aigu pour lencourager surveiller son tat de
sant et se prsenter sans tarder la clinique si
son tat se dtriore.
Traitement adjuvant
Envisagez une oxygnothrapie domicile pour
les clients chez qui la maladie est avance (cela
peut augmenter lesprance de vie de 6 7 ans
[Canadian Thoracic Society Workshop Group
1992]).
Administrez chaque anne le vaccin antigrippal
tous les clients atteints de MPOC.
Administrez le vaccin antipneumococcique tous
les clients atteints de MPOC.
313
Interventions pharmacologiques (figure 2)

Figure 2 : Traitement mdicamenteux recommand pour la MPOC
salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D) administr
par arosol-doseur muni dun tube despacement, 100 g,
1 ou 2 inhalations toutes les 4 h au besoin
Amlioration?
oui
Poursuivre
la thrapie
sous-optimale
Ajouter du bromure dipratropium (Atrovent) (mdicament de
classe B) administr par arosol- doseur avec tube despacement,
40 g tid ou qid
Cesser
ladministration
de bromure
dipratropium
non
Amlioration?
oui
Poursuivre
la thrapie
sous -optimale
Ajouter de la thophylline longue dure daction (p. ex.
Theodur) (mdicament de classe B)
Cesser
ladministration de
thophylline
non
Amlioration?
oui
Poursuivre
la thrapie
sous -optimale
Ajouter titre dessai des corticostrodes oraux
(mdicament de classe B)
Cesser
ladministration de
corticostrodes
non
oui Ajouter un corticostrode

Amlioration
en inhalation; rduire au
(> 20 % du VEM)?
minimum ladministration
de mdicaments oraux
Source : Therapeutic Choices (Gray 1998)
Pour les clients qui prennent de la thophylline par
voie orale, il faut mesurer les concentrations
sriques du mdicament tous les 3-6 mois et
montrer au client comment reconnatre les
symptmes et signes deffets toxiques.
Assurez un suivi tous les 6 mois si ltat du client
est stable.
Assurez un suivi chaque mois si les symptmes
sont mal ma triss.
mdicales
Le mdecin devrait examiner le client au moins une
fois par anne si son tat est stable et ds que possible
si les symptmes ne sont pas matriss.
Avril 2001
314
EXACERBATION AIGU DUNE

MPOC
Consultation
Il faut consulter un mdecin ds que possible.
Traitement adjuvant
DEFINITION
Dtrioration rcente de ltat clinique et fonctionnel
du patient par suite dune aggravation de sa MPOC.
SYMPTOMATOLOGIE
Aggravation de la dyspne, parfois au repos
Toux plus frquente
Expectoration plus abondante, qui passe souvent
de muqueuse purulente
Apparition ou accentuation de la respiration
sifflante
Perte dnergie
Fivre
Acclration de la frquence respiratoire
Tachycardie
Cyanose accrue
Utilisation des muscles accessoires
dme priphrique
Dclin de la vigilance
Aggravation de lobstruction des voies
respiratoires, daprs le VEMS ou le DEP
Dgradation de la saturation en oxygne, daprs
loxymtrie de pouls
SIGNES DUNE EXACERBATION GRAVE
La baisse de la vigilance (capacit dattention) ou la
combinaison de deux autres symptmes et signes
caractristiques dune exacerbation de MPOC (voir la
liste ci-dessus) dnote une exacerbation grave et
commande le transport du patient vers le service
durgence. Ces critres ne sont cependant pas censs
remplacer le jugement du professionnel de la sant
quant la ncessit de cette mesure.
Administrez de loxygne raison de 4-6 l/min ou

plus, au besoin; maintenez la saturation en
oxygne un niveau de 90 % 92 %.
physiologique; ajustez le dbit en fonction de ltat
dhydratation du patient.
Le choix des mdicaments et des posologies
(figure 3) dpend du rgime mdicamenteux actuel et
de la mesure dans laquelle le client lobserve, ainsi
que de la gravit de lexacerbation (particulirement
du degr de dtresse respiratoire).
Les doses efficaces maximales dagonistes 2
courte dure daction (p. ex. salbutamol) et longue
dure daction (p. ex. bromure dipratropium) dans
les cas de MPOC ne sont pas connues.
Dans les cas dexacerbations graves, la American
Thoracic Society (1995) recommande 6-8 inhalations
toutes les 2 heures. La Confrence canadienne de
consensus sur lasthme (Ernst et al., 1996) ne
formule aucune recommandation cet gard.
Vrifiez souvent les signes vitaux, la saturation en
oxygne et le DEP pour valuer la rponse au
traitement de bronchodilatation.
TRAITEMENT
Pour dterminer sil est prfrable de traiter le client
domicile ou de ladresser un mdecin pour
valuation, il faut tenir compte de beaucoup de
facteurs; la gravit de lexacerbation, la gravit de la
MPOC prexistante, les autres maladies du patient, les
connaissances mdicales, le jugement et la fiabilit du
client et de ses soignants, la distance entre le domicile
du client et le centre de sant ou la clinique.
Dans les cas dexacerbation, il faut traiter le client
par une oxygnothrapie approprie, lutilisation
nergique de bronchodilatateurs, ainsi que
ladministration de corticostrodes et
dantibiotiques.
Avril 2001
mdicales
BRONCHITE AIGU
Procdez lvacuation mdicale de tout client qui

manifeste des signes de dtresse respiratoire.
DFINITION
Figure 3 : Traitement mdicamenteux recommand

pour des exacerbations aigus de MPOC
Bronchodilatateurs
p. ex. salbutamol (Ventolin) (mdicament de
classe D), 3 ou 4 inhalations toutes les 4 h au besoin;
passer 6-8 inhalations toutes les 2 h dans les cas
graves
+
315
Inflammation de la trache et des bronches (voies

respiratoires de gros calibre).
CAUSES
Infection virale : influenza A ou B, adnovirus,
rhinovirus, para-influenza
Infection bactrienne : Hemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Mycoplasma ,
Facteurs de risque
Anticholinergiques
p. ex. bromure dipratropium (Atrovent) (mdicament
de classe B), 3 ou 4 inhalations toutes les 4 h au
besoin; on peut passer 6-8 inhalations toutes les 2 h
dans les cas graves
+
Corticostrodes oraux
p. ex. prednisone (Prednisolone) ( mdicament de
classe B), 40-60 mg par jour pendant 2 semaines
ou
hydrocortisone (Solu-Cortef) (mdicament de
classe D), 500 mg IV
+
Antibiotiques oraux
p. ex. amoxicilline (Amoxil) (mdicament de
classe A), 500 mg PO tid pendant 10 jours
ou
pendant 10 jours
ou
Sinusite chronique
MPOC
Bronchectasie
Dficit immunitaire
Tabagisme
Fume secondaire
Polluants atmosphriques
Alcoolisme
RGO
SYMPTOMATOLOGIE
Infection antrieure des VRS

Malaise gnral
Fivre
Toux; sche au dbut, puis productive
dexpectorations blanches, jaunes ou vertes
Douleurs musculaires dans la paroi thoracique ou
inconfort en toussant
Respiration sifflante possible
ttracycline (mdicament de classe A), 500 mg PO

qid pendant 10 jours
ou
Antibiotiques IV
p. ex. ampicilline (Ampicin) (mdicament de
classe D), 500-1 000 mg IV toutes les 6 h
(pour les clients allergiques la pnicilline,
administrez de lrythromycine (Erythrocin)
(mdicament de classe A), 250-500 mg IV
toutes les 12 h)
Lrythromycine interagit avec la thophylline et peut

causer des effets toxiques. Nadministrez pas
drythromycine une personne qui prend dj une
prparation base de thophylline.
Source : Guidelines for the Assessment and Management
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Canadian
Thoracic Society Workshop Group 1992), Breathing to Live
(Champman et Tames 1991, 1994)
Avril 2001
316
OBSERVATIONS
Consultation
Les tableaux cliniques de la bronchite chronique et de

la pneumonie se ressemblent souvent. En gnral, les
clients souffrant dune pneumonie paraissent plus
mal en point et prsentent moins danomalies
thoraciques. Les micro-organismes lorigine de la
bronchite peuvent aussi causer la pneumonie. La
diffrence tient au foyer anatomique de linfection.
La bronchite affecte les voies respiratoires de gros
calibre, tandis que la pneumonie affecte les voies
respiratoires de petit calibre et les sacs alvolaires.

mdecin si le client est par ailleurs en bonne sant.
La temprature peut tre lgrement ou

modrment leve.
Sil y a fivre, la frquence cardiaque peut tre
lgrement leve.
La frquence respiratoire peut tre lgrement leve.
Toux spasmodique
Rhinite possible
Lexpiration peut tre lgrement prolonge.
Prsence possible de sifflements (dissmins,
tonalit grave)
ducation du client
Influenza
Sinusite aigu
Pneumonie
Exacerbation aigu de bronchite chronique
Asthme
Allergies
Inhalation ou aspiration dirritants chimiques
Tuberculose ou cancer du poumon (si les
symptmes sont rcurrents)
Coqueluche
Fibrose kystique
COMPLICATIONS
Pneumonie
Toux post-bronchitique
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun

Repos (surtout sil y a fivre)
Hydratation adquate (8-10 verres de liquide par
jour)
Augmentation de lhumidit ambiante
vitement des irritants pulmonaires (p. ex. cesser
de fumer ou fumer moins)
Conseillez au client de se laver les mains pour viter

de transmettre linfection aux autres membres de sa
famille.
Pour soulager la fivre ou la douleur :
classe A), 325 ou 500 mg, 1 comprim toutes les
4 h au besoin
Les clients qui sont malades depuis plus de 5-7 jours

et qui ont des expectorations purulentes, ou ceux qui
souffrent aussi dautres maladies (p. ex. lasthme)
peuvent avoir besoin dune antibiothrapie. Utilisez
les mdicaments suivants :
ou
ttracycline (mdicament de classe A), 250 mg
PO qid pendant 7 jours
ou
pendant 7 jours
Si le client prsente un bronchospasme important, il

peut utiliser un agoniste 2 courte dure daction
(bronchodilatateur) jusqu ce que les symptmes
aigus disparaissent :
1 ou 2 inhalations toutes l es 4 h au besoin
TRAITEMENT
Objectifs

Prvenir la pneumonie
Prvoyez un suivi aprs 5-7 jours si les symptmes

ne disparaissent pas.
mdicales
Il nest habituellement pas ncessaire de diriger le
client vers dautres ressources mdicales.
Avril 2001
317
PNEUMONIE
SYMPTOMATOLOGIE
DFINITION
Les symptmes des diffrents types de pneumonie se

ressemblent normment.
Infection des voies respiratoires distales, des sacs

alvolaires ou des deux.
CAUSES
Par le pass, on divisait les pneumonies en deux
catgories : bactriennes ou atypiques. Maintenant,
dans les cliniques en milieu communautaire, on
utilise couramment la classification suivante des
pneumonies extra-hospitalires.
Si le patient tait bien portant jusque-l ou sil a
moins de 65 ans (ou les deux), linfection est le
plus susceptible dtre cause par Streptococcus
pneumoniae (pneumocoque) et Mycoplasma , qui
sont les pathognes les plus souvent incrimins
chez les jeunes adultes; Chlamydia pneumoniae et
Hemophilus influenzae peuvent galement tre
lorigine de linfection, mais ils sont moins
frquents.
Si le patient prsente une affection concomitante
ou sil a 65 ans ou plus (ou les deux), linfection
peut tre cause par : Hemophilus influenzae,
Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila,
Moraxella catarrhalis, Mycobacterium
tuberculosis, Staphylococcus aureus et, moins
souvent, par Streptococcus pneumoniae.
La pneumonie dorigine virale est rare, sauf
lorsquil y a pidmie dinfluenza de type A ou
dinfections par le virus respiratoire syncytial; elle
peut tre aussi une complication dune rougeole
atypique.
Le cytomgalovirus et le virus Herpes simplex
sont des causes traitables de pneumonie chez des
patients immunodprims.
La pneumonie Pneumocystis carinii peut
survenir chez les patients immunodprims,
particulirement en prsence du VIH ou du sida.
Laspiration de scrtions orales pharynges, du
contenu gastrique ou de produits chimiques peut
prdisposer un patient une pneumonie
bactrienne. Parmi les personnes risque figurent
les alcooliques, les personnes ges, les personnes
qui ont de la difficult avaler, celles qui ont des
troubles de la motilit ou des troubles
neuromusculaires et les victimes dAVC.
Dans une proportion qui varie du tiers la moiti
des cas, la cause de la pneumonie nest pas
identifie.
Fivre, frissons
Toux
Expectorations qui peuvent tre jaunes, vertes ou
sanguinolantes
Douleur thoracique : une douleur thoracique en
coup de poignard vive et localise est
caractristique de la pneumonie lobaire aigu.
Dyspne possible
Chez les clients gs ou atteints de maladie
chronique, les symptmes peuvent tre moins aigus
ou moins vidents. Ces patients ne manifestent
parfois quune certaine confusion ou une aggravation
de problmes mdicaux antrieurs.
Habituellement, les pneumonies causes par
Mycoplasma, Chlamydia, P. carinii et par des virus
apparaissent de faon plus lente et plus insidieuse. Le
client ne semble pas trs incommod, il fait
relativement peu de fivre, sa toux est sche et
lexpectoration, peu abondante.
OBSERVATIONS
Fivre
Frquence cardiaque acclre
Frquence respiratoire acclre
Saturation en oxygne diminue
Le patient peut sembler trs mal en point, mais ce
nest pas ncessairement le cas.
Rougeur, diaphorse si la fivre est leve
Le patient peut se tenir le ct affect sil y a
douleur pleurtique.
Dtresse respiratoire plus ou moins grande
Matit la percussion sil y a condensation
Diminution possible de lentre dair
Rles crpitants linspiration
Respiration sifflante possible
Souffle tubaire
Frottement pleural possible (rare)
Chez les clients gs, le tableau clinique des divers

types de pneumonie est souvent atypique ou brouill.
Il peut ne pas y avoir de signes respiratoires clairs. Le
patient peut prsenter une altration de ltat de
conscience, de la confusion, un trouble fonctionnel
comme un perte dnergie, une diminution de
lapptit ou des vomissements. Chez ces clients, le
risque de dcs attribuable une infection
bactrienne pneumococcique est plus lev.
Avril 2001
318
Client de moins de 65 ans sans affection

concomitante prsentant une pneumonie
bnigne ou modre
MPOC
Bronchite aigu
Tuberculose sous -jacente
Cancer du poumon sous-jacent
Pneumonie daspiration
Abcs du poumon
Atlectasie
COMPLICATIONS
Pour soulager la fivre, la douleur et les courbatures :

toutes les 4-6 au besoin
Antibiotiques :
Dcompensation des autres problmes de sant

Insuffisance respiratoire cause par lhypoxie
Septicmie (bactrimie)
Infection mtastatique (p. ex. mningite,
endocardite, pricardite, pritonite, empyme)
Insuffisance rnale
TESTS DIAGNOSTIQUES
Radiographie pulmonaire (postro-antrieure et
latrale) seulement si le diagnostic est incertain,
aprs lexamen clinique.
TRAITEMENT
Objectifs
Soulager ou prvenir la dtresse respiratoire

classe A), 500 mg PO bid ou 250 mg qid pendant
10 jours
ou
ttracycline (mdicament de classe A),
250-500 mg qid pendant 10 jours
Client de plus de 65 ans ayant une affection

concomitante et une pneumonie bnigne ou
modre :
pendant 10 jours
ou
cfaclor (Ceclor) ou amoxicilline/clavulanate
(Clavulin) si les sulfamides sont contre-indiqus
(mdicaments de classe B devant tre prescrits
par un mdecin)
Consultation
Consultez un mdecin si le client prsente des

symptmes svres (p. ex. sil semble trs mal en
point ou sil prsente une hmoptysie, une dtresse
respiratoire importante ou une affection concomitante
grave comme le diabte sucr, une cardiopathie, une
nphropathie ou un cancer) ou encore si son tat se
dtriore malgr le traitement oral initial.
Prvoyez un suivi aprs 48 heures si une dyspne

apparat et un examen de contrle aprs la fin de
lantibiothrapie.

Repos au lit
Apport liquidien suffisant (8-10 verres de liquides
par jour)
Augmentation de lhumidit ambiante (bouilloire,
humidificateur ou casserole remplie deau sur le
pole)
ducation du client
Expliquez au client le diagnostic et lvolution
prvue de la maladie.
Avril 2001
Consultation
Si les symptmes sont lgers ou modrs, il nest
gnralement pas ncessaire de consulter un mdecin
moins que ltat du client ne se dtriore, que des
complications ne surviennent ou que le client ne
prsente des affections concomitantes graves.
TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE SVRE
Consultation
Consultez un mdecin si le client prsente des
symptmes svres (p. ex. sil semble trs mal en
point ou sil prsente une hmoptysie, une dtresse
respiratoire importante ou une affection concomitante
grave comme le diabte sucr, une cardiopathie, une
nphropathie ou un cancer) ou encore si son tat se
dtriore malgr le traitement oral initial.
319
Traitement adjuvant
Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min;

maintenez la saturation en oxygne plus de 97 %
98 %.
Amorcez le traitement IV laide de solut
physiologique; rglez le dbit de manire
maintenir lquilibre hydrique.
Surveillez troitement la saturation en oxygne (

laide dun oxymtre de pouls si possible) et les
signes vitaux.
Procdez lvacuation mdicale du client vers un

hpital.
Antibiotiques IV de choix :

mdicales
ceftriaxone (Rocephin) (mdicament de

classe B), 0,5 -1,0 g toutes les 12 h
ou
cfuroxime (Zinacef) (mdicament de classe B),
750 mg toutes les 8 h
URGENCES RESPIRATOIRES
PNEUMOTHORAX
DFINITION
Un pneumothorax est laffaissement partiel ou
complet dun poumon en raison de la prsence dair
dans la cavit pleurale. Il en existe deux catgories :
le pneumothorax spontan et le pneumothorax
traumatique. Il existe par ailleurs trois mcanismes
lorigine de ce trouble : le pneumothorax ferm, le
pneumothorax ouvert et le pneumothorax sous
tension.
Pneumothorax ferm : Lair provenant du poumon
schappe dans la cavit pleurale par suite dune
dchirure du tissu pulmonaire (p. ex. quand
lextrmit dune ct fracture perfore le poumon),
ce qui provoque laffaissement du poumon.
Pneumothorax ouvert (lsion thoracique aspirante) :
Lair de lextrieur pntre dans la cavit pleurale par
une plaie perforante dans la paroi thoracique (cause,
par exemple, par un coup de couteau), entranant
laffaissement du poumon.
CAUSES
Perforation de la plvre viscrale et fuite dair
provenant du poumon
Lsion pntrante de la paroi thoracique, du
diaphragme, du mdiastin ou de lsophage
Facteurs de risque
Idiopathie (cause inconnue, accident spontan)
MPOC (rupture dune bulle demphysme ou
dune bulle sous-pleurale demphysme)
Tuberculose
Fibrose kystique
Asthme
Tumeur du poumon
Transport en avion
Plonge
Exercice vigoureux spontan
Tabagisme
Plaie pntrante au thorax (p. ex. coup de couteau
ou lsion par balle)
Lsion traumatique au thorax (p. ex. fracture des
ctes)
Pneumothorax sous tension : Forme particulire et

parfois fatale de pneumothorax ferm. Lair est
emprisonn sous pression dans la cavit pleurale. Il
provoque laffaissement du poumon puis exerce une
pression sur le cur et lautre poumon. Si lair nest
pas rapidement vacu, il en rsultera une
hypotension et le dcs.
Avril 2001
320
SYMPTOMATOLOGIE
Consultation
Traumatisme rcent
MPOC connue
Jeune homme de grande taille, 20-40 ans (idiopathie)
Tabagisme
Apparition soudaine dune douleur unilatrale
lpaule ou la poitrine
Dyspne
Les symptmes peuvent apparatre plus lentement
si laffaissement du poumon est graduel et que
lorganisme arrive compenser partiellement.
OBSERVATIONS
Les signes physiques varient, selon limportance de
laffaissement pulmonaire et le mcanisme lorigine
du pneumothorax.

Tension artrielle normale ou basse
Dtresse respiratoire lgre ou grave, saturation en
oxygne diminue
Cyanose (signe tardif dhypoxie)
On peut parfois sentir un dplacement dair audessus dune plaie thoracique ouverte.
Hypersonorit (tonalit creuse au-dessus du
pneumothorax).
Bruits respiratoires diminus ou absents au-dessus
du pneumothorax
La trache est dvie vers le ct o est localis le

pneumothorax ouvert ou ferm, mais de lautre ct,
sil sagit dun pneumothorax sous tension. Le
mdiastin (pointe du cur) est dplac dans le mme
sens que la trache.
Pleursie
Pricardite
Embolie pulmonaire
Hernie diaphragmatique
Traitement adjuvant
maintenez la saturation en oxygne au-dessus de
97 % - 98 %.
Procdez au besoin la ventilation assiste laide
dun ballon ou dun masque Ambu.
physiologique pour garder la veine ouverte; sil y a
eu traumatisme, mettez en place deuxvoies
daccs. Remplacez le sang perdu. (Voir la section
tat de choc dans le chapitre 14, Urgences
gnrales et traumatismes majeurs .)
Pneumothorax sous tension
Ce trouble peut tre fatal. Pour viter laugmentation
de la pression, il faut immdiatement vacuer lair en
introduisant une aiguille de gros calibre dans la cavit
pleurale.
Localisez la perforation. On recommande comme
point dinsertion le quatrime ou cinquime espace
intercostal sur la ligne mdio-axillaire du ct du
pneumothorax. Lintervention peut aussi se faire
par le deuxime espace intercostal.
Prparez la rgion laide dun antiseptique
comme une solution de povidone iode
(Proviodine ou Betadine).
Fabriquez une valve anti-retour en insrant un
cathter de calibre 13 ou 14 travers un condom.
Insrez le cathter dans la peau au-dessus de la
cinquime ou de la sixime cte et faites-le passer
par-dessus la cte jusque dans lespace intercostal
(si vous utilisez lautre point dinsertion, passez
par-dessus la deuxime cte).
Pneumothorax ouvert
TESTS DIAGNOSTIQUES
Couvrez la plaie du thorax laide de gazes striles

que vous fixerez sur trois cts laide de diachylon.
Si un corps tranger (p. ex. un couteau) est log
dans la paroi thoracique, ne le retirez pas;
stabilisez-le et laissez-le en place.
Radiographie pulmonaire (si possible)
TRAITEMENT
Gardez le client au repos.

Vrifiez souvent lABC (voies respiratoires,
respiration et circulation), de mme que les bruits
respiratoires.
Objectifs
Diminuer la pression dans lespace pleural
(pneumothorax sous tension)
Amliorer loxygnation
Favoriser la rexpansion du poumon affaiss
Avril 2001

mdicales
Procdez ds que possible lvacuation mdicale.
OBSTRUCTION AIGU DES VOIES

RESPIRATOIRES PAR UN CORPS
TRANGER
DFINITION
321
TRAITEMENT
Objectifs
Dloger et retirer le corps tranger
Obstruction complte ou partielle des voies

respiratoires par un corps tranger.
CAUSES
Aspiration (cause par le fait de manger trop vite ou de
parler en mangeant, par des troubles neurologiques ou
par des troubles de la motilit de lsophage).
SYMPTOMATOLOGIE ET OBSERVATIONS
Obstruction partielle des voies respiratoires
Antcdents clairs daspiration soudaine

Symptmes de dtresse respiratoire
Entre dair variant dinsuffisante adquate
Si lentre dair est insuffisante, le client a du mal
parler, respirer et tousser; la toux est faible et
inefficace; la dtresse respiratoire est svre.
Si lentre dair est suffisante, le client peut
tousser avec force, parler et respirer; entre les
quintes de toux, on note souvent une respiration
sifflante; le client ne prsente pas de dtresse
respiratoire svre.
Effectuez des pousses abdominales pour dloger

le corps tranger.
Ne faites pas de pousses abdominales si la
personne est capable de tousser fort, de respirer et
de parler (signes qui dnotent que lobstruction est
partielle et que lentre dair est suffisante); laissez
la personne dgager spontanment ses voies
respiratoires en toussant et en respirant.
Traitement adjuvant
Procdez au besoin une ventilation assiste
laide dun ballon masque Ambu une fois les voies
respiratoires dgages.
Administrez de loxygne si cest ncessaire une
fois les voies respiratoires dgages.
Amorcez un traitement IV avec du solut
physiologique pour garder la veine ouverte si la
dtresse respiratoire persiste.
Surveillez le client pour voir si une dtresse
respiratoire apparat (ce qui pourrait dnoter la
rtention dun fragment du corps tranger).
Obstruction complte des voies respiratoires

Le client est incapable de parler ou de respirer.
Dtresse respiratoire svre
Le client porte gnralement les mains sa gorge,
signe classique dtouffement.
Le client perdra connaissance si les voies
respiratoires ne sont pas rapidement dgages.
La victime peut tre inconsciente.
Cyanose
Consultation
Consultez un mdecin si la dtresse respiratoire
persiste (ce qui pourrait dnoter la rtention dun
fragment du corps tranger).
mdicales
Procdez lvacuation mdicale du client pour
quun mdecin puisse valuer et prendre en charge la
dtresse respiratoire persistante.
Anaphylaxie avec dme laryng (allergie aigu)

Lsion traumatique des voies respiratoires
Crise dasthme aigu
Toute affection pouvant entraner une insuffisance
respiratoire subite (p. ex. AVC, pilepsie, infarctus
du myocarde, intoxication mdicamenteuse)
COMPLICATIONS
Rtention dun fragment de corps tranger
Fracture des ctes ou lsions internes rsultant des
pousses abdominales
Aggravation de problmes de sant prexistants
Dcs
Avril 2001
322
EMBOLIE PULMONAIRE
DFINITION
Obstruction soudaine de la circulation pulmonaire.
CAUSES
Migration dun caillot de sang form dans une
veine profonde des jambes ou du bassin
Embolie graisseuse (conscutive une fracture du
fmur ou du bassin), embolie gazeuse
Facteurs de risque
Repos au lit prolong

ge avanc
Obsit
Lsion traumatique aux membres infrieurs
Contraceptifs oraux
Chirurgie rcente
AVC
Grossesse
Maladie maligne
SYMPTOMATOLOGIE
La gravit des symptmes varie considrablement.
Les embolies pulmonaires peuvent se prsenter sous
la forme de trois syndromes diffrents.
Le cur pulmonaire aigu (insuffisance cardiaque
droite) est caus par un thrombus massif obstruant de
60 75 % de la circulation pulmonaire.
Linfarctus pulmonaire survient chez les patients
victimes dune embolie massive et dune obstruction
complte dune artre pulmonaire distale.
Une dyspne aigu inexplique survient chez les
patients qui ne prsentent pas de cur pulmonaire ni
dinfarctus.
Survenue brutale dune dyspne (cest parfois le
seul symptme)
Douleur pleurtique au thorax dans les cas
dinfarctus
Toux (rare)
Hmoptysie possible dans les cas dinfarctus
Syncope (perte de conscience) possible dans le cas
de cur pulmonaire
Douleurs aux jambes (peu frquentes)
Anxit
Les clients gs peuvent prsenter une dyspne de
plus en plus marque, de la confusion et de
lagitation (dnotant une hypoxie).
Avril 2001
OBSERVATIONS
Tout comme la symptomatologie, les signes physiques
peuvent varier. Les rsultats de lexamen peuvent tre
trompeurs (apparemment normaux) ou visiblement
anormaux. Il faut envisager lembolie pulmonaire chez
toute personne qui prsente une dyspne inexplique.
Tension artrielle normale, leve ou basse (cur
pulmonaire)
Dtresse respiratoire variant de lgre svre,
saturation en oxygne diminue
Anxit
Diaphorse, pleur et cyanose possibles
Distension des veines du cou dans les cas de cur
pulmonaire
dme priphrique possible dans les cas de cur
pulmonaire
Enflure et rougeur du mollet (peu frquentes)
Sensibilit possible du mollet
dme priphrique godet dans certains cas
Possible matit la percussion (dans les cas
dinfarctus et en prsence dun panchement
pleural)
Lentre dair peut tre rduite dans la rgion
lse.
Il peut y avoir des crpitations et une respiration
sifflante (dans les cas dinfarctus).
On peut noter un bruit de galop (B3 ) dans les cas
de cur pulmonaire.
Un deuxime bruit cardiaque fort peut tre audible.
Insuffisance cardiaque aigu

Pneumonie
Pleursie virale
Pricardite
COMPLICATIONS
Infarctus pulmonaire
Cur pulmonaire (insuffisance cardiaque droite)
Insuffisance cardiaque gauche avec dme
pulmonaire
Embolies rptition
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
lectrocardiogramme : les rsultats sont souvent
normaux, sauf pour la tachycardie, mais ils
peuvent permettre dcarter une ischmie
myocardique.
TRAITEMENT
323
INHALATION DE SUBSTANCES
TOXIQUES
Objectifs
Prvenir le dcs
Prvenir dautres embolies
DFINITION
Consultation
Inhalation de gaz, de vapeurs ou de particules

toxiques.

Traitement adjuvant
Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min
ou plus, au besoin; maintenez la saturation en
oxygne plus de 97 98 %.
Amorcez un traitement IV laide de solut
physiologique; rglez le dbit de perfusion de
manire maintenir lquilibre hydrique.
En cas dhypotension, ranimez le patient en
administrant des volumes liquidiens appropris
(voir la section tat de choc dans le
chapitre 14, Urgences gnrales et traumatismes
majeurs )
Repos au lit
Vrifiez souvent lABC (voies respiratoires,
respiration et circulation) et les signaux vitaux sils
sont anormaux.
valuez rgulirement les bruits pulmonaires pour
dceler tout signe dinsuffisance cardiaque.
mdicales
CAUSES
Incendies domestiques
Fuite du silencieux dun vhicule moteur
Tentative de suicide
Exposition professionnelle des produits
chimiques
Agents : monoxyde de carbone, dioxyde de
carbone, gaz toxiques, sous-produits toxiques de la
combustion de matires plastiques
SYMPTOMATOLOGIE
OBSERVATIONS

Si le client prsente des signes ddme pulmonaire,
voir la section dme pulmonaire dans le
chapitre 4, Appareil cardiovasculaire .
Exposition lun des agents numrs ci-dessus

Toux et expectorations (parfois noires)
Dyspne
Gorge irrite, voix enroue
Altration de ltat de conscience ou confusion
avant larrive

lvation possible de la tension artrielle
Dans les cas dintoxication au monoxyde de
carbone, loxymtre de pouls ne permet pas de
mesurer avec exactitude la saturation en oxygne.
tat de conscience variable
Dtresse respiratoire plus ou moins marque
Brlures au visage, sourcils et poils du nez roussis
Prsence de suie autour du nez ou dans les narines
Irritation des muqueuses ou brlures thermiques de
la bouche avec prsence drythme et dpts de
carbone (suie)
Autres brlures cutanes
Irritation des muqueuses (yeux)
Diminution possible de lentre dair
Prsence possible dune respiration sifflante
(wheezing)
Stridor ou respiration sifflante possible
Un visage rouge cerise est caractristique de
lintoxication par le monoxyde de carbone
Avril 2001
324
Traitement adjuvant
Surdose de drogue
tat dbrit
Administrez de loxygne au masque raison dau

moins 10-12 l/min.
Dans les cas dintoxication au monoxyde de
carbone, il faut augmenter le dbit doxygne consultez un mdecin.
Amorcez un traitement IV laide dun solut
fonction de ltat dhydratation du patient.
COMPLICATIONS
Bronchospasme
dme pulmonaire
dme laryng aigu
Obstruction des voies respiratoires suprieures
Aggravation dune maladie cardiaque ou
pulmonaire prexistante
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
Radiographie pulmonaire (si possible), mais
seulement si les rsultats sont susceptibles de vous
amener ne pas envoyer le client lhpital.
TRAITEMENT
Objectifs
Dceler toute lsion aux poumons
Le bronchospasme se traite laide de salbutamol en
inhalation (Ventolin). (Pour plus de prcisions, voir
la section sur le traitement de lasthme, plus haut
dans ce chapitre.)
Surveillez de prs lABC (voies respiratoires,
respiration et circulation) et les bruits pulmonaires.
mdicales
Consultation
Avril 2001
CHAPITRE 4 APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Table des matires
VALUATION DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE ................................ 41

Examen de lappareil cardiovasculaire ............................................. 42
Diagnostic diffrentiel des symptmes cardiovasculaires dominants......... 43
AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE .......... 46
Dyslipidmie (hyperlipidmie) .......................................................... 46
Angine de poitrine........................................................................... 48
Insuffisance cardiaque congestive ................................................. 410
Thrombose veineuse profonde ................................ ...................... 414
Hypertension artrielle .................................................................. 415
Arythmies ..................................................................................... 419
Fibrillation auriculaire .................................................................... 421
Pricardite aigu........................................................................... 423
Maladie artrielle priphrique....................................................... 424
Insuffisance veineuse (chronique) .................................................. 426
Anvrisme de laorte (masse abdominale pulsatile)......................... 427
URGENCES CARDIOVASCULAIRES ....................................................... 428
Infarctus du myocarde................................................................... 428
dme pulmonaire....................................................................... 430
Occlusion dune artre priphrique de gros calibre........................ 431
Avril 2001
41
VALUATION DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Palpitations
GNRALITS
Description : battements rapides ou lents,

irrguliers ou rguliers
Rapport avec lactivit physique

Apparition (subite ou graduelle)

volution
Situation actuelle (amlioration ou dtrioration)
Emplacement
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Symptmes associs
Effet sur les activits quotidiennes
Diagnostic antrieur
Efficacit de ces traitements
SYMPTMES DOMINANTS
En plus des caractristiques dcrites ci-dessus, vous
devez examiner en particulier les lments suivants :
Expectorations
Couleur
Consistance (p. ex. blanches spumeuses, roses)
Cyanose
Lvres ou doigts bleus (circonstances, premires
manifestations, changements rcents)
Membres
Localisation de ldme (p. ex. parties
dpendantes)
Rapport entre ldme et lactivit ou lheure
Claudication intermittente (douleur la jambe
cause par une activit physique)
Distance parcourue avant lapparition de la
douleur lie la claudication
Temps requis pour soulager la claudication
Temprature de la rgion touche (chaude, frache
ou froide)
Engourdissement
Crampes dans les jambes ou douleur au repos
Prsence de varices
Douleur thoracique
Symptmes associs (p. ex. vanouissement,

essoufflement)
Rapport avec leffort, lactivit physique, les
repas, le fait de se pencher
Sudation
Nauses
Vomissements
Essoufflement
ANTCDENTS MDICAUX (APPAREIL

CARDIOVASCULAIRE)
Rapport avec lactivit physique (sur terrain plat,

en pente, dans les marches)
Relation avec la posture
Orthopne (nombre doreillers pour dormir)
Dyspne paroxystique nocturne
dme des chevilles ou rcente prise de poids
vanouissement ou syncope
Faiblesse, tourdissements, perte de conscience
Symptmes associs (p. ex. douleur, palpitations,
essoufflement, tourdissement, nause, sudation)
Rapport avec les changements de posture, vertige
ou symptmes neurologiques
Cholestrolmie leve
Hypertension
Coronaropathie (angine de poitrine)
Souffles cardiaques
Rhumatisme articulaire aigu
Valvulopathie
Diabte sucr
Maladie de la thyrode
Nphropathie chronique
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Lupus rythmateux aigu dissmin
Maladie virale rcente (p. ex. cardiomyopathie
virale)
Avril 2001
42
ANTCDENTS FAMILIAUX (APPAREIL

CARDIOVASCULAIRE)
Diabte sucr
Hypertension
Coronaropathie (ischmique)
Cardiopathie
Infarctus du myocarde (surtout sil est survenu
moins de 50 ans chez un ou des pro ches parents)
Mort cardiaque subite
Hypercholestrolmie
Cardiomyopathie hypertrophique
(APPAREIL CARDIOVASCULAIRE)
PALPATION
Emplacement du choc de la pointe
Description et intensit du choc de la pointe
(normal, diffus, faible, prononc)
Soulvement (choc de la pointe anormalement
prononc)
Frmissement (souffle palpable qui ressemble un
ronronnement)
Dtection et valuation des battements et des
frmissements dans les rgions aortique, mitrale et
tricuspide, ainsi que dans la rgion de lartre
pulmonaire, le long des bords gauche et droit du
sternum, sur lpigastre et le long de la ligne
axillaire antrieure gauche
Tabagisme
Exposition la fume secondaire
Obsit
Stress lev (personnel ou professionnel)
Abus prolong de cocane, damphtamines et de
strodes anabolisants
Abus dalcool
AUSCULTATION
EXAMEN DE LAPPAREIL
CARDIOVASCULAIRE
BRUITS CARDIAQUES
Lexamen physique de lappareil cardiovasculaire ne

se limite pas au cur. Il englobe gnralement deux
grandes entits : lappareil cardiovasculaire central
(tte, cou et rgion prcordiale) et lappareil
vasculaire priphrique (membres). Lexamen doit
galement inclure une valuation complte des
poumons et de ltat neuromental (signes de
confusion, irritabilit ou stupeur).
SIGNES VITAUX
Temprature
Pouls
Saturation en oxygne
Tension artrielle (position couche et debout, les
deux bras)
TTE ET COU
Cyanose centrale
Couleur de la conjonctive
Pression veineuse jugulaire (PVJ)
Souffles carotidiens
coutez les bruits normaux du cur avant

dessayer de dtecter des souffles.
Utilisez dabord la membrane du stthoscope, puis
le pavillon.
Auscultez lapex, les rgions de laorte et de lartre
pulmonaire, puis le long du bord gauche du sternum.
valuez la frquence et le rythme.

Dterminez sil y a un rythme sous-jacent ou sil
sagit dun rythme tout fait irrgulier.
Dcelez les premier et deuxime bruits du cur et
dcrivez leur intensit.
Dtectez dautres bruits (B 3 , B4, ddoublement du
second bruit, frottements)
SOUFFLES
Situation dans le cycle cardiaque

Qualit
Intensit sonore
Lieu dintensit maximale
Irradiation
Tonalit (aigu ou grave)
BRUITS
Carotidien
Abdominal
Iliaque
Fmoral
INSPECTION DE LA RGION PRCORDIALE

(POITRINE)
Les battements cardiaques sont -ils visibles?
Avril 2001
MEMBRES
Changement de la couleur du pied en rapport avec

la position de la jambe (p. ex. blancheur en
lvation, rougeur en dclivit)
Ulcres, varices, dme (examen du sacrum si le
client est alit)
Prsence et galit des pouls (fmoral, poplit,
tibial postrieur, pdieux)
Mains
43
Couleur de la peau et des lits unguaux

Taches de nicotine
Hippocratisme digital
Temprature
galit des pouls brachiaux et radiaux
Synchronisme des pouls radiaux et fmoraux
Temps de remplissage capillaire
AUTRES VALUATIONS
Sil ne sagit pas dun cas urgent, effectuez les
examens suivants :
Jambes
Signes de rtinopathie hypertensive ou diabtique

(examen du fond de lil)
Couleur, temprature, prsence druptions, de
lsions ou de xanthomes sur la peau
Bruits abdominaux, hypertrophie du foie, sensibilit la
palpation dans le quadrant suprieur droit de labdomen
Couleur (pigmentation, coloration anormale),

rpartition des poils
Temprature, texture
Temps de remplissage capillaire
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES SYMPTMES CARDIOVASCULAIRES DOMINANTS

DOULEUR THORACIQUE
Voir le tableau 1.
Tableau 1 : Diagnostic diffrentiel de la douleur thoracique
Caractristiques Infarctus du
Angine de
de la douleur
myocarde ou
poitrine
insuffisance coronarienne aigu
Pneumonie
Embolie
pulmonaire*
Pricardite
Atteinte
musculosquelettique
Trouble
sophagien,
gastrique ou
duodnal
Stress ou trouble
motionnel
Apparition
soudaine, au
repos
graduelle ou
soudaine
soudaine
graduelle ou
soudaine
graduelle ou
soudaine
graduelle ou
soudaine
graduelle ou soudaine
Localisation
rtrosternale,
rtrosternale,
champ pulm.
partie antrieure partie antrieure antrieur, latral
du thorax
du thorax
ou postrieur
rtrosternale,
partie antrieure
ou latrale du
thorax
rtrosternale,
partie antrieure
du thorax
partie antrieure
du thorax, partie
latrale et(ou)
postrieure de la
paroi thoracique
rtrosternale,
pigastrique,
thorax gauche,
quadrant sup.
gauche ou droit
variable; partie
antrieure du thorax,
partie gauche du thorax
Irradiation
bras gauche,
paule gauche,
cou, mchoire,
dos, partie sup.
de labdomen
bras gauche,
paule gauche,
cou, mchoire,
dos, partie sup.
de labdomen
partie antrieure
du thorax,
paule, cou
variable
variable, pointe
de lpaule, cou
bras, paule,
cou, dos,
abdomen
parfois dos ou
bras
habituellement aucune
Dure
> 20 min
habit. < 1-2 min
des heures
variable
heures, jours
minutes ou
heures
minutes ou heures minutes ou heures
Intensit
svre
lgre
modre
modre
nulle ou lgre
modre
habit. modre,
mais parfois
svre
lgre
modre
modre
Description
sensation de
serrement, de
pression
sensation
doppression,
de pression
endolorissement douleur sourde;

douleur vive
avec douleur pon- parfois douleur en
gitive intermittente coup de poignard
Soulagement
aucun
rapide au repos
et(ou) avec
nitroglycrine
sublinguale
aucun
aucun
souvent : position repos,

assise, pench
analgsiques
vers lavant;
doux
autres changements de posture
antiacides, lait,
position assise,
position debout
Facteurs
dclenchants
ou aggravants
aucun facteur
effort, repas
ncessairement copieux, monter
vident
une pente contre
un vent froid
douleur accrue
la toux ou
linspiration
profonde; rhume
rcent
immobilisation;
aucun facteur
ncessairement
vident; douleur
plus intense si
inspiration
profonde ou toux
infection rcente
des VRS; douleur
plus intense
linspiration
profonde ou
la toux
effort physique
inhabituel;
douleur plus
intense avec
mouvement du
bras
certains aliments; situations stressantes,

repas copieux, se fatigue
pencher vers
lavant; peut veiller
le patient; peut
survenir lestomac
vide
Signes et
symptmes
associs
nause,
sudation,
essoufflement,
anxit,
palpitations
fivre, toux,
expectoration,
essoufflement
essoufflement,
sudation,
hmoptysie,
douleur la
jambe (rare)
poss. symptmes
dinfection des
VRS; habit. chez
le jeune adulte
sensibilit
localise au
toucher de la
paroi thoracique,
rgion
costochondrale
sensible
rgurgitation
dacide en bouche,
ructation, difficult
avaler, sensation
collante la
dglutition, toux
(rare); prsence
possible de sang
dans les selles
leffort
habituellement
aucun
douleur sourde sensation de

continue; parfois brlure (habit.);
douleur vive
oppression
lgre modre
endolorissement,
douleur en coup de
poignard
repos, relaxation,
distraction
raideur dans le cou et

les paules; cphales;
perte dapptit; lgre
perte de poids, fatigue,
troubles du sommeil,
palpitations,
tourdissement,
symptmes
d'hyperventilation
*Dans les cas dembolie pulmonaire, la douleur thoracique nest pas ncessairement prsente.
Avril 2001
44
DYSPNE
Causes vasculaires
Causes cardiaques
Hypotension vasovagale (vanouissement

ordinaire )
Hypotension orthostatique
Maladie vasculaire crbrale (accident ischmique
transitoire, accident vasculaire crbral, insuffisance
vertbrobasilaire, insuffisance carotidienne)
Insuffisance cardiaque (droite, gauche ou

biventriculaire)
Coronaropathie
Infarctus du myocarde (rcent ou ancien)
Cardiomyopathie
Dysfonctionnement valvulaire
Hypertrophie du ventricule gauche
Hypertrophie septale asymtrique
Pricardite
Arythmie
Causes pulmonaires
MPOC
Asthme
Affections pulmonaires restrictives
Maladies pulmonaires hrditaires
Pneumothorax
Causes mixtes (cardiaques et pulmonaires)
Causes neurologiques
Convulsions
Traumatisme crnien
Causes cardiaques
Frquence cardiaque anormalement lente et rythme
anormal
Frquence cardiaque anormalement rapide et
rythme anormal
Dbit cardiaque rduit
Hmorragie importante (p. e x. gastro-intestinale)
Cardiopathie valvulaire (stnose de laorte ou de
lartre pulmonaire)
Hypertension pulmonaire
MPOC avec hypertension pulmonaire et cur

pulmonaire
Dconditionnement
Embolie pulmonaire chronique
Traumatisme
Autres causes
Causes autres que cardiaques ou

pulmonaires
PALPITATIONS
Tachycardie ou arythmie sinusale

Contractions supraventriculaires prcoces ou
contractions ventriculaires ectopiques
Syndrome tachycardie-bradycardie (maladie du
sinus)
Tachycardie supraventriculaire
Tachycardie auriculaire multifocale
Fibrillation, flutter ou tachycardie auriculaire
Tachycardie par rentre dans le nud AV
Tachycardie auriculo-ventriculaire bidirectionnelle
(syndrome de Wolff -Parkinson-White)
Acclration du rythme nodal
Tachycardie ventriculaire
Bradycardie due un bloc auriculo-ventriculaire
avanc ou un dysfonctionnement du nud
sinusal
Maladies mtaboliques (p. ex. acidose)

Douleur
Atteintes neuromusculaires
Affections oto-rhino-laryngologiques
Causes fonctionnelles
Anxit
Trouble panique
Hyperventilation
LIPOTHYMIE ET SYNCOPE
La lipothymie se caractrise par des symptmes
passagers de faiblesse associs une sensation
dvanouissement imminent. La syncope se
caractrise plutt par une faiblesse gnralise et une
perte de connaissance associe une perte du tonus
musculaire. Ces symptmes sont attribuables une
atteinte temporaire de la fonction crbrale et sont
habituellement dclenchs par une baisse de la
perfusion sanguine crbrale.
Avril 2001
Hyperventilation (syncopes rares, vanouissements

frquents)
Hypoxie
Principales causes darythmie
45
Causes extracardiaques
Causes mentales
Changements de la contractilit, de la frquence

cardiaque ou du volume djection systolique
Fivre
Hypovolmie
Anmie
Hypoglycmie
Maladie pulmonaire
Phochromocytome
Thyrotoxicose
pisodes vasovagals
Crise de panique
Hyperventilation
Causes de nature mdicamenteuse

Vasodilatateurs
Abus de substances intoxicantes (p. ex. cocane,
alcool, tabac, cafine)
Digoxine
Phnothiazine
Thophylline
Agonistes 2
Anti-arythmisants
Autres causes cardiaques

Changements de la contractilit ou du volume
djection systolique
Valvulopathie, p. ex. insuffisance ou stnose
aortique
Communication interauriculaire ou
interventriculaire
Cardiomyopathie
Cardiopathie congnitale
Pricardite
Tachycardie par rentre lectronique
Syndrome du stimulateur cardiaque
DME DE LA JAMBE
Voir le tableau 2.
Tableau 2. Diagnostic diffrentiel de ldme de la jambe

Mcanisme
Maladie ou syndrome
Caractristiques cliniques habituelles
Obstruction de la veine cave infrieure
Thrombose, tumeur maligne
Bilatral, grave (peut tre bnin si

lobstruction est partielle)
Obstruction dune veine profonde de la

jambe
Thrombose, compression extrinsque
Unilatral, bnin
Rduction de la lumire veineuse ou

insuffisance des valvules veineuses
Pontage coronarien (greffe), accident

vasculaire crbral, varices
Unilatral ou bilatral, bnin
Hypertension auriculaire droite
Dysfonctionnement auriculaire gauche
Bilatral
Maladie pulmonaire
Bilatral
Valvulopathie
Bilatral
Atteinte rnale
Bilatral, bnin
Clairance lymphatique rduite

(obstruction des vaisseaux lymphatiques)
Lymphadnopathie, filariase
Unilatral ou bilatral
Pression oncotique capillaire rduite

(hypoalbuminmie)
Malnutrition extrme; atteinte hpatique,

rnale ou gastro -intestinale
Bilatral, bnin ou svre, gnralis,

pronostic sombre
Permabilit capillaire accrue
Inhibiteurs calciques
Bilatral, bnin
dme cyclique idiopathique
Bilatral, bnin; femme prmenstruelle
Pression capillaire accrue
Avril 2001
46
AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

DYSLIPIDMIE (HYPERLIPIDMIE)
SYMPTOMATOLOGIE
CAUSES
Interrogez le client au sujet des facteurs de risque

et dterminez les causes possibles de
lhyperlipidmie secondaire.
Hypercholestrolmie connue (cholestrol total
suprieur 6,2 mmol/l)
Faible concentration connue du cholestrol HDL
(infrieure 0,9 mmol/l)
Tabagisme
Hypertension : tension artrielle de 140/90 mm Hg
confirme plusieurs reprises ou alors que le
patient prend des antihypertenseurs.
Maladie cardiovasculaire connue ou antcdents
familiaux dinfarctus du myocarde chez des
personnes de moins de 55 ans
Maladie endocrinienne (diabte sucr ou causes
secondaires incluant hypothyrodie, nphropathie
ou mdicaments)
Les hommes de plus de 45 ans prsentent un
risque plus grand ce titre.
Les femmes mnopauses de plus de 55 ans ainsi
que les femmes ayant eu une mnopause
provoque et qui ne suivent pas
dhormonothrapie substitutive prsentent
galement un risque plus lev.
Hyperlipidmie primaire
OBSERVATIONS
Les maladies dtermines par un seul gne sont

transmises par un mcanisme dominant ou rcessif
simple.
Possibilit de tension artrielle leve si le patient

est hypertendu
Arc snile (important chez un patient relativement
jeune)
Rtinopathies (visibles lexamen du fond dil)
Xanthomes (dpts de lipides)
Possibilit de souffles artriels en prsence
dathrosclrose
Baisse de lintensit des pouls priphriques en
prsence dathrosclrose
Obsit
DFINITION
Une trop forte concentration de lipoprotines dans le
sang est un facteur de risque important de
coronaropathie. Les deux principaux lipides dans le
sang sont le cholestrol et les triglycrides. Le
cholestrol se fixe trois lipoprotines significatives
sur le plan clinique : lipoprotines de haute densit
(HDL), lipoprotines de basse densit (LDL) et
lipoprotines de trs faible densit (VLDL). Les
triglycrides font partie des particules de VLDL,
mais leur rle dans lathrosclrose nest pas bien
compris. Une concentration leve de triglycrides
(> 11,0 mmol/l) est associe au risque de pancratite.
La dyslipidmie est lune des principales causes de
formation des plaques dathrosclrose. Jusqu 75 %
des patients atteints de coronaropathie prsentent une
dyslipidmie. La normalisation des concentrations de
lipides a un double effet : abaisser le taux de
coronaropathies symptomatiques et amliorer la survie
globale. La dyslipidmie est troitement associe aux
rcurrences de coronaropathie symptomatique.
Hyperlipidmie secondaire
Lhyperlipidmie secondaire sinscrit dans un
ensemble danomalies de certaines voies
mtaboliques.
Hypothyrodie
Grossesse
Excs de poids
Consommation excessive dalcool
Hpatopathie obstructive
Syndrome nphrotique
Mdicaments (p. ex. diurtiques thiazidiques,
certains btabloquants, contraceptifs oraux,
corticostrodes)
Avril 2001
COMPLICATIONS
Cardiopathie ou athrosclrose (p. ex. angine de
poitrine, infarctus du myocarde)
Pancratite (hypertriglycridmie)
47
TESTS DIAGNOSTIQUES
Directives pour le dosage des lipides
La premire dmarche entreprise dans le traitement

de la dyslipidmie doit toujours tre de modifier les
habitudes alimentaires pour rduire les concentrations
de lipides (ces nouvelles habitudes doivent tre
maintenues pendant 6 mois avant que lon prescrive
des mdicaments).
Pendant ce temps, prescrivez 2 ou 3 autres dosages
des lipides.
Perte de poids
Abandon du tabac
Intensification de lactivit physique
Le dpistage de la dyslipidmie par lobtention du

bilan lipidique jeun (cholestrol total,
cholestrol HDL, triglycrides et cholestrol LDL)
est suggr dans les cas suivants :
Maladie vasculaire athrosclreuse :
Tous les 1-3 ans, selon le tableau clinique, jusqu
lge de 75 ans
Xanthomes ou antcdents familiaux de

maladie vasculaire athrosclreuse :
Un bilan lorsque le patient est jeune. Si les
rsultats sont normaux, reprendre le bilan
30 ans, puis tous les 5 ans partir de 40 ans chez
lhomme et de 50 ans chez la femme.
Diabte sucr :
Tous les 1-3 ans, selon le tableau clinique.
Hommes de 40-70 ans, femmes de 50-70 ans,

mme sans autre facteur de risque :
Matrise optimale des autres maladies

contribuant lapparition des cardiopathies
Hypertension : tension artrielle systolique vise
< 140 mm Hg, diastolique < 90 mm Hg
Diabte sucr : la glycmie doit tre
raisonnablement optimale
Modification de lalimentation et des habitudes
de vie
Mdicaments appropris
Tous les 5 ans
Les rsultats de ces dosages doivent tre interprts

en tenant compte des autres facteurs de risque de
coronaropathie.
TRAITEMENT
Objectifs
Attnuer la maladie cardiovasculaire en
normalisant la cholestrolmie
Prvenir la pancratite conscutive une
hypertriglycridmie grave
La prvention primaire vise dtecter la
dyslipidmie avant que les complications
surviennent.
Fibrates (p. ex. gemfibrozil)

Inhibiteurs de la HMG-CoA rductase (statines,
p. ex. lovastatine, simvastatine, pravastatine)
Rsine hypocholestrolmiante (p. ex.
cholestyramine)
Acide nicotinique (niacine)
Il est possible de prescrire une association
mdicamenteuse et les rsines peuvent faire partie de
toute association. Toutefois, il faut user de prudence
avec les associations de statines et de fibrates ou de
niacine, en raison dune frquence accrue de
complications musculaires et hpatiques graves.
Cible : cholestrol LDL infrieur 4,1 mmol/l si le

client prsente un seul facteur de risque
cardiovasculaire
Cible : cholestrol LDL infrieur 3,4 mmol/l si le
client prsente plus dun facteur de risque
cardiovasculaire
La prvention secondaire vise rduire les

consquences de la dyslipidmie chez les personnes
atteintes de maladie cardiovasculaire. Ces cibles
concernent particulirement les patients risque lev et
sont plus strictes que celles qui sadressent lensemble
de la population.
Cible : cholestrol LDL infrieur 2,6 mmol/l
Avril 2001
48
Le suivi est important; valuez la rponse au traitement

dans les 6 semaines (des analyses sanguines permettant
de confirmer linnocuit doivent tre effectues
rapidement) et, si les rsultats sont satisfaisants, continuez
le suivi intervalles rguliers (tous les 3-12 mois).
Pour plus de prcisions sur ce type dangine, voir la

section Urgences cardiovasculaires plus loin
dans le chapitre.
Prescrivez un bilan hpatique, un dosage de la

cytokinase, une formule sanguine et un dosage de
cratinine 3, 6 et 12 mois aprs le dbut du traitement
par les mdicaments hypolipidmiants, puis tous les ans
par la suite.
Langine de poitrine rsulte dune ischmie du

myocarde, qui survient lorsque le travail du cur et
la demande du myocarde en oxygne dpassent la
capacit des artres coronaires fournir le sang
oxygn requis. Cest la principale manifestation
clinique de la coronaropathie (dpt dathromes
dans lintima des grosses et des moyennes artres qui
irriguent le cur).
Frquence des analyses permettant de suivre le

traitement de la dyslipidmie :
Patients suivant le rgime alimentaire uniquement :
Dbut : Tous les 3-6 mois pendant un an
Par la suite : Tous les 6 12 mois
Patients suivant le rgime alimentaire et le traitement

mdicamenteux :
Dbut du traitement mdicamenteux : Toutes les
6-8 semaines pendant 6 mois, selon la gravit
Par la suite : Tous les 3 mois la premire anne,
puis tous les 6 -12 mois.

mdicales
Adressez au mdecin tous les clients ayant fait lobjet
dun diagnostic dhyperlipidmie pour que leur tat et
leurs besoins en matire dhypolipidmiants soient
valus.
ANGINE DE POITRINE
DFINITION
Cardiopathie survenant par suite dun apport
insuffisant de sang et, par consquent, doxygne, au
myocarde.
CAUSES
Facteurs de risque
Hypertension
Hyperlipidmie
Diabte sucr
Tabagisme
Antcdents familiaux de coronaropathie prcoce
(p. ex. dcs du pre dune coronaropathie moins
de 60 ans)
Prise de contraceptifs oraux
Sdentarit
Obsit (en particulier sur le tronc)
SYMPTOMATOLOGIE
Angine stable
Douleur thoracique dcrite comme une oppression,
une pression ou un endolorissement, gnralement
situe dans la rgion rtrosternale, irradiant dans un
bras ou dans les deux et durant au plus 5 minutes, qui
est dclenche par leffort ou un stress motionnel et
qui est soulage par le repos ou la nitroglycrine.
Angine instable
TYPES
Douleur angineuse plus intense durant plus de

30 minutes ou survenant au repos, qui nest pas
soulage par le repos ou la nitroglycrine
sublinguale.
Angine stable
Symptmes associs
Schma prvisible de sensation doppression dans la

poitrine leffort, soulage par le repos ou la
nitroglycrine. Frquence, intensit et dure des
pisodes stables depuis 6 semaines.
Angine instable
Dyspne
Nause ou vomissements
Sudation
Faiblesse
Palpitations
Angine dinstallation rcente ou angine variable, par

exemple, si lintensit, la frquence ou la dure des
pisodes augmente, ou sils surviennent au repos.
Avril 2001
49
OBSERVATIONS
Consultation
Sudation profuse
Apprhension
Saturation en oxygne (peut tre normale ou non
dans les cas dinfarctus du myocarde)
Tension artrielle (peut tre leve ou basse dans
les cas dinfarctus du myocarde)
Tachycardie
Bruit de galop en B4
Changements dans llectrocardiogramme (ECG)
(dpression du segment ST, inversion de londe T)
Consultez un mdecin ds que possible pour obtenir

de laide concernant le diagnostic et les traitements
possibles.
Ces symptmes et signes sont passagers dans les cas

dangine stable et disparaissent lorsque la douleur
sattnue. Lorsquune personne souffrant dangine
stable se prsente en clinique, la crise est
habituellement passe, car lpisode est de courte
dure et de faible intensit. Aucune observation
notable ne peut alors tre faite.
Douleur de la paroi thoracique

Autre malaise musculo-squelettique
Ulcre gastroduodnal
Spasme sophagien
Indigestion
Crise danxit
Embolie pulmonaire
Pricardite
Pneumothorax (spontan)
COMPLICATIONS
Angine instable
TESTS DI AGNOSTIQUES
Comparez le trac de lECG avec un prcdent, si
possible, et vrifiez sil y a des signes dischmie
(dpression du segment ST, inversion de londe T,
autres changements rcents)
Demandez une formule sanguine ainsi que le
dosage du glucose, de la cratinine et du
cholestrol dans le sang.
TRAITEMENT DE LANGINE STABLE
Objectifs
Rduire ou prvenir les rcurrences

Reprer et prendre en charge les facteurs de risque
Amliorer la tolrance leffort

ducation du client
Assurez-vous que le client comprend la maladie.
Encouragez le client changer son mode de vie
(p. ex. modifier son alimentation en rduisant
lapport en matires grasses et en cholestrol).
Encouragez le client perdre du poids, cesser de
fumer, viter les efforts vigoureux mais faire
davantage dexercice modr (p. ex. marche).
Prophylaxie contre la formation de thrombus :
acide actylsalicylique entrosoluble (AAS)
(mdicament de classe A), 325 mg par jour, si ce
nest pas contre-indiqu et si le client nen prend
pas dj.
pisodes aigus dangine :

nitroglycrine (mdicament de classe C),
comprims SL 0,3-0,6 mg ou vaporisation
linguale (0,4 mg) au besoin
Prophylaxie long terme :

re
1 tape : Si la nitroglycrine est efficace et si le

client nest pas hypertendu, ajoutez les nitrates
longue dure daction (p. ex. timbre Isordil ou NitroDur) (mdicament de classe B), 0,2-0,8 mg/h
pendant 12 heures toutes les 24 heures.
2 e tape : Si le client ne rpond pas bien aux
nitrates longue dure daction ou sil est
hypertendu, ajoutez soit un btabloquant, p. ex.
mtoprolol (Betaloc) (mdicament de classe B),
soit un inhibiteur calcique, p. ex. diltiazem
(Cardizem) (mdicament de classe B).
e
3 tape : Si le client ne rpond pas bien au

btabloquant ou linhibiteur calcique, tentez un
traitement associant un btabloquant et un
inhibiteur calcique.
Il semble de plus en plus vident que les btabloquants

sont le mdicament de choix dans le traitement de
langine. Ils sont au moins aussi efficaces que les deux
autres classes de mdicaments en ce qui concerne la
matrise des symptmes. Les btabloquants rduisent
galement le risque daccidents cardiaques chez les
patients souffrant dangine et dischmie silencieuse. Les
nitrates et les inhibiteurs calciques noffrent pas cet
avantage supplmentaire. Pour le patient dont ltat nest
pas matris par les btabloquants ou qui ne les tolre pas,
les nitrates longue dure daction sont efficaces en
association avec les btabloquants et constituent la
deuxime option thrapeutique.
Avril 2001
410
Faites un suivi tous les 6 mois une fois que les

symptmes sont stabiliss.
Surveillez les symptmes et soyez lafft de tout
changement, en particulier la hausse.
Suivez le poids et la consommation de tabac.
Prenez la tension artrielle et le pouls.
Prescrivez les analyses sanguines prvues.
Surveillez ladhsion au traitement et la rponse
aux mdicaments (p. ex. btabloquants) et aux
modifications durables des habitudes de vie.
Continuez de surveiller troitement la douleur, les

signes vitaux (y compris la saturation en oxygne),
les bruits cardiaques et pulmonaires, ainsi que les
tracs dECG.

mdicales
Adressez un mdecin tous les clients chez qui
langine na jamais t diagnostique et tous les
clients dont les symptmes ne sont pas matriss par
le traitement en cours, pour une valuation complte.
Une fois leur tat stabilis, les clients doivent tre
examins par un mdecin au moins une fois par
anne.
TRAITEMENT DE LANGINE INSTABLE
Pour tout client qui se prsente la clinique avec une
douleur thoracique, des antcdents dangine rcente
ou des symptmes dangine au repos; pour tout client
ayant une cardiopathie diagnostique et dont les
symptmes augmentent ou le trac de lECG change :
Consultation
Traitement adjuvant
pour maintenir la saturation en oxygne suprieure
97-98 %.
Amorcez un traitement intraveineux avec un solut
physiologique pour maintenir la veine ouverte.
Repos au lit lorsque le client se plaint de douleur au
moment de la consultation
comprims SL 0,3 mg immdiatement; rptez
deux fois, aux 5 min
Si le client est hypotendu ou prsente une

bradycardie, ne lui administrez pas de nitroglycrine
sans dabord consulter un mdecin. Si la douleur ne
disparat pas, considrez-le comme un cas dinfarctus
du myocarde (voir la section Infarctus du
myocarde dans le prsent chapitre).
Avril 2001

mdicales
Le pontage coronarien ou langioplastie peuvent tre
indiqus lorsque les symptmes graves ne sattnuent
pas malgr un traitement mdical optimal.
INSUFFISANCE CARDIAQUE
CONGESTIVE
DFINITION
Syndrome clinique rsultant dune accumulation de
liquide en priphrie (insuffisance ventriculaire
droite) ou lintrieur des poumons (insuffisance
ventriculaire gauche), ou les deux, cause par un
mauvais fonctionnement du cur. Linsuffisance
cardiaque est la complication dune maladie
prexistante.
Linsuffisance systolique (la forme la plus frquente)
survient lorsque le cur ne pompe pas le sang
adquatement. Linsuffisance diastolique, quant elle,
se manifeste lorsque le cur ne parvient pas semplir
adquatement, alors que la fonction systolique est
normale.
CAUSES (FACTEURS DCLENCHANTS DE
LINSUFFISANCE CARDIAQUE AIGU)
Demande accrue du myocarde
Stress (phys ique, environnemental ou motionnel)

Infection ou fivre
Anmie
Hyperthyrodie
Hypertension
Grossesse
Adhsion au traitement et mode de vie

Mauvaise adhsion au traitement
Excs alimentaires (p. ex. excs de sel ou deau)
Consommation leve dalcool
Sel et rtention deau
Mdicaments : anti-inflammatoires non strodiens
(AINS), corticostrodes, antidpresseurs
tricycliques, chlorpropamide
Nphropathie
Rduction de la fonction de pompage des
ventricules
Mdicaments inotropes ngatifs : btabloquants,
inhibiteurs calciques, anti-arythmisants, agents de
chimiothrapie
Arythmies
Ischmie or infarctus
Embolie pulmonaire
Radiothrapie
SYMPTOMATOLOGIE
Essoufflement (dabord provoqu par lactivit
physique)
volution vers lorthopne, la dyspne
paroxystique nocturne et la dyspne au repos
Toux chronique non productive, plus prononce la
nuit ou en position couche
dme des chevilles
Prise de poids rcente
Nocturie
Fatigue chronique
Palpitations
Symptmes de maladie intercurrente (p. ex.
pneumonie)
Lanxit peut aggraver ltat du patient.
Chez les personnes ges, ltat mental peut saltrer
mesure que linsuffisance cardiaque volue.
411
Voir la section Causes plus haut.
Bronchite aigu chez des sujets atteints de MPOC
ou dasthme
Autres causes ddme (nphropathie,
hpatopathie, stase veineuse localise,
lymphdme)
Embolie pulmonaire
COMPLICATIONS
Arythmies
Hpatomgalie (ascite)
dme pulmonaire aigu
Hypokalimie due la prise de diurtiques
Angine de poitrine
Rduction de la fonction rnale, de la clairance
rnale des mdicaments (effets toxiques de la
digoxine)
Embolie pulmonaire
Effets secondaires des mdicaments
TESTS DIAGNOSTIQUES
Faites un ECG et comparez le trac avec un trac
prcdent, si possible.
Surveillez les signes dischmie (dpression du
segment ST, inversion de londe T), de fibrillation
auriculaire, de bradycardie.
OBSERVATIONS
Demandez les tests diagnostiques suivants

uniquement lorsque lhospitalisation ne simpose pas.
La gravit des signes observs peut varier

considrablement.
Frquence cardiaque leve

Frquence respiratoire leve
Tension artrielle normale, leve ou faible
Gain de poids (traduisant la rtention liquidienne)
Dtresse minime extrme en position couche
Distension possible de la veine jugulaire
Pression veineuse jugulaire leve (> 3 cm)
Possibilit ddme (pieds, chevilles ou tibias;
sacrum si le patient est alit)
Hpatomgalie
Reflux hpatojugulaire
Ascite (rare)
Matit la base des poumons (panchement
pleural) des deux cts (rare)
Crpitations tnues la base des poumons
Possibilit de B3 , de B4 ou de bruit de galop; sil y a
dysfonctionnement valvulaire, possibilit de souffles
Formule sanguine
Glycmie
Fonction thyrodienne
Fonction hpatique
Dosage de la ferritine
Dosage de la cratinine
Dosage des lectrolytes
Dosage de la digoxine (au besoin), si cela na pas
t fait depuis trois mois
Radiographie pulmonaire (cardiomgalie, dme
pulmonaire, panchements pleuraux), si possible
Avril 2001
412
TRAITEMENT DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE CHRONIQUE
Objectifs
Traitement adjuvant
Vaccin antipneumococcique
Vaccin antigrippal tous les ans
Matriser les symptmes

Reprer et traiter la cause prexistante
Limiter les facteurs qui dclenchent ou aggravent les
symptmes
Empcher la progression de la maladie
Amliorer la qualit de vie et le taux de survie
La gravit de linsuffisance cardiaque pouvant varier

normment dune personne lautre, une bonne
valuation de la gravit du cas aidera orienter le
traitement. Le traitement mdical sera tabli selon
lorigine de linsuffisance - dysfonctionnement
systolique ou diastolique - et la cause prexistante ou
le facteur dclenchant (p. ex. fibrillation auriculaire).
On a souvent recours une dmarche graduelle.
Consultation
1re tape : inhibiteurs de lECA, p. ex. captopril

(Capoten) (mdicament de classe B)
e
2 tape : diurtiques, p. ex. furosmide (Lasix)

e
3 tape : glucosides cardiotoniques, p. ex.

digoxine (Lanoxin) (mdicament de classe B)
e

ducation du client
Assurez-vous que le client comprend bien la
maladie et ses consquences (il sagit dune
maladie volutive, qui peut tre matrise mais non
gurie).
Recommandez-lui de modifier ses habitudes
alimentaires : rduire lapport en sodium,
augmenter lapport en potassium (si la fonction
rnale est adquate), rduire la consommation de
matires grasses et daliments contenant du
cholestrol.
Recommandez-lui de rduire son apport liquidien
1,2-2,0 litres par jour.
Recommandez-lui de restreindre sa consommation
dalcool.
Recommandez-lui de perdre du poids, sil y a lieu.
Reco mmandez-lui de surveiller son poids et de
revenir voir linfirmire sil prend plus de 1,5 kg
(3 lb) en une journe.
Recommandez-lui de se reposer aprs les repas.
Encouragez-le entreprendre un programme
dactivit physique (marche) pour amliorer sa
tolrance leffort.
Soulignez limportance du suivi long terme (tous
les 3-6 mois, une fois son tat stabilis).
mdicaments (dose, frquence, adhsion au
traitement, effets secondaires).
Montrez au client qui prend de la digoxine
prendre son pouls.
Avril 2001
Quatre classes de mdicaments sont recommandes

pour la prise en charge de linsuffisance cardiaque
congestive : inhibiteurs de lenzyme de conversion de
langiotensine (ECA), diurtiques, glucosides
cardiotoniques et nitrates ou vasodilatateurs directs.
4 tape : nitrates ou vasodilatateurs, p. ex.

nitroglycrine topique (Nitro-Paste) (mdicament
de classe B) 1,25-2,5 cm toutes les 12 heures
pendant 24 heures
Nitrates
On recommande souvent de prescrire une prparation de
nitroglycrine longue dure daction visant rduire la
charge de travail du cur pour attnuer les symptmes et
amliorer la tolrance leffort chez les clients qui ne
tolrent pas les inhibiteurs de lECA ou dont les
symptmes persistent malgr un traitement optimal par
des inhibiteurs de lECA, des diurtiques et de la digoxine
ou en prsence dischmie myocardique (c.--d. tension
artrielle systolique suprieure 100 mm Hg).
Vasodilatateurs
Les vasodilatateurs tels que lhydralazine peuvent
galement tre prescrits en association avec des nitrates
aux clients dont les symptmes persistent malgr la prise
dinhibiteurs de lECA, de diurtiques et de digoxine ou
ceux qui ne tolrent pas les inhibiteurs de lECA.
Btabloquants
Les btabloquants, comme le mtoprolol, peuvent
tre prescrits aux clients qui prsentent une
insuffisance cardiaque congestive chronique afin de
prserver ou damliorer la fonction ventriculaire. Ils
peuvent servir matriser les symptmes dischmie
chez les clients souffrant dinsuffisance cardiaque
congestive et dangine de poitrine.
Il faut viter de prescrire des btabloquants aux clients
dont le dbit cardiaque est faible et il faut user dune
grande prudence chez les clients souffrant de maladie
pulmonaire obstructive (p. ex. asthme).
Les inhibiteurs calciques peuvent tre prescrits aux
clients qui prsentent une insuffisance cardiaque
congestive diastolique afin de normaliser la tension
artrielle et de favoriser une certaine rgression de
lhypertrophie du cur. Ils peuvent galement se
rvler utiles chez les clients souffrant de
cardiomyopathie hypertrophique.
Les inhibiteurs calciques sont gnralement contreindiqus dans les cas dinsuffisance cardiaque
systolique et pour les personnes qui ont eu un
infarctus du myocarde accompagn de
dysfonctionnement ventriculaire gauche.
TRAITEMENT DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE AIGU DCOMPENSE
Consultation
Consultez le mdecin ds que possible.
Traitement adjuvant
pour maintenir la saturation en oxygne plus de
97-98 %.
physiologique pour garder la veine ouverte.
Anti-arythmisants
Repos au lit, tte surleve
Les anti-arythmisants sont gnralement prescrits aux

clients qui prsentent des symptmes et des arythmies
ventriculaires persistantes. Ils servent galement
maintenir le rythme sinusal dans les cas de fibrillation
auriculaire.
Anticoagulants
Les anticoagulants sont fortement recommands dans
tous les cas dinsuffisance cardiaque accompagne de
fibrillation auriculaire.
413
Diurtiques :
furosmide (Lasix) (mdicament de classe D),
40-80 mg IV
La dose peut tre plus leve lorsque la personne

prend dj ce diurtique en traitement dentretien
pour linsuffisance cardiaque congestive; on peut
alors doubler la dose dentretien du client. Ajustez la
dose selon la rponse. Vrifiez si la respiration
samliore.
Surveillance et suivi long terme

Examinez les appareils cardiaque et respiratoire
la recherche de symptmes
Prenez le poids du client chaque visite et
inscrivez-le au dossier.
Interrogez-le sur les mdicaments quil prend
(adhsion au traitement, posologie, frquence,
effets secondaires, mdicaments provoquant une
rtention sodique [p. ex. AINS]).
Dites-lui de revenir la clinique si les symptmes
saggravent ou sil ressent une douleur thoracique.
Prescrivez des analyses de laboratoire tous les
3-6 mois : formule sanguine; dosage de la
cratinine, des lectrolytes et de lacide urique (si
le client prend un diurtique thiazidique); analyse
durine (prsence de protines); dosage de la
digoxine.
mdicales
Nitrates longue dure daction pour rduire la

charge de travail du cur :
de classe B), 1,25-2,5 cm toutes les 6-8 h, pourvu
que la tension systolique soit suprieure
100 mm Hg
Signes vitaux, oxymtrie de pouls
LABC : voies respiratoires, respiration,
circulation
Degr de conscience
Bruits cardiaques et pulmonaires
Apport liquidien et dbit urinaire
Rponse au traitement
mdicales
Procdez lvacuation mdicale durgence.
Adressez le client un mdecin pour une valuation

complte et un traitement mdicamenteux adapt
son tat.
Avril 2001
414
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

DFINITION
Formation dun caillot de sang ou thrombus dans une
veine ayant pour effet dobstruer le retour veineux.
CAUSES
On nen connat pas les causes, mais une stase
veineuse, une lsion de lintima du vaisseau et un
trouble de la coagulation jouent un rle important
dans ce processus.
Facteurs de risque
Alitement prolong, quelle quen soit la raison

Paralysie
Maladie maligne
Accouchement
Grossesse
Traumatisme de la jambe
Intervention chirurgicale importante
Infection conscutive une chirurgie orthopdique
Accident vasculaire crbral
ge avanc (activit rduite)
SYMPTOMATOLOGIE
Symptmes parfois discrets, variables ou vagues
La thrombose se forme habituellement dans les
veines de la jambe ou les veines profondes du
bassin (poplites, fmorales, iliaques).
Prsence dau moins un facteur de risque (voir
plus haut)
Blessure rcente de la jambe
Possibilit de douleur lgre la jambe
Sensation de serrement ou douleur sourde,
rarement intense
Malaise la jambe plus intense la marche
dme la partie infrieure de la jambe
Fivre
Les symptmes peuvent tre absents ou minimes
jusqu ce que le patient se plaigne dessoufflement
et dautres troubles respiratoires dus lembolie
pulmonaire. Le risque dembolie pulmonaire est
faible lorsque seules les veines du mollet sont
touches, mais il augmente 40 % lorsque la
thrombose atteint les veines de la cuisse.
Avril 2001
OBSERVATIONS
Signes physiques variables selon les dimensions et
lemplacement du caillot, ainsi que le degr
dobstruction de la veine
Possibilit de frquence cardiaque rapide
Dtresse minime ou modre
Difficult marcher
dme minime ou prononc la partie infrieure
de la jambe
Possibilit de rougeur au mollet ou la partie
atteinte
Possibilit de distension des veines superficielles
de la jambe
Sensibilit du mollet au toucher : lgre ou
modre. La flexion de la cheville peut amplifier la
douleur.
Possibilit de chaleur locale
Vrifiez si les pouls priphriques sont
symtriques.
Foulure du muscle du mollet

Traumatisme avec hmatome
Cellulite
Rupture dun kyste poplit
COMPLICATIONS
Embolie pulmonaire
Insuffisance veineuse chronique
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Dtecter la thrombose le plus rapidement possible
Consultation
souponnez une thrombose veineuse profonde.
immdiates (symptmes aigus)
Repos au lit
lvation de la jambe au-dessus du niveau du cur
Bas anti-embolie
Surveillance troite des signes vitaux
415
Interventions non pharmacologiques long

terme
HYPERTENSION ARTRIELLE
ducation du client
DFINITION

Recommandez le port de bas anti-embolie.
Recommandez-lui de ne pas porter de vtements
serrs dans la rgion du genou (p. ex. bas
lastique, jarretelle).
Veillez ce que les clients alits soient
repositionns frquemment (toutes les 2 h).
Recommandez aux patients alits de faire des
exercices actifs ou passifs de la jambe.
lvation persistante de la tension artrielle cause

par une augmentation de la rsistance des artres
priphriques au passage du sang attribuable la
rtention deau ou de sel ou un phnomne de
pression endogne.
Facteurs de risque dhypertension primaire

(essentielle)
Le traitement par lhparine (si possible) peut tre

instaur sur avis du mdecin avant le transport du
patient.
Symptmes immdiats
Observez le client pour dtecter tout essoufflement
ou tachycardie inexplique (signes dembolie
pulmonaire).
Suivi long terme
Suivi tous les 3 6 mois lorsque ltat est stable
Revoyez les stratgies de prvention, le traitement
mdicamenteux et les effets secondaires.
mdicales
Procdez ds que possible lvacuation mdicale du
client qui prsente des symptmes aigus.
CAUSES
Les causes de lhypertension essentielle, qui
reprsente 90 % des cas dhypertension, sont
inconnues.
Hrdit
Obsit
Apport lev en sel
Tabagisme
Consommation leve dalcool
Stress chronique
ge
Hyperlipidmie
Facteurs de risque dhypertension

secondaire (10 % des cas)
Nphropathie
Polykystose rnale
Maladie vasculaire rnale
Prise dstrognes
Grossesse
Hyperthyrodie (syndrome de Cushing)
Hyperaldostronisme primaire
Phochromocytome
Coarctation de laorte
Abus chronique dalcool
Avril 2001
416
SYMPTOMATOLOGIE
Autres observations
Prsence de lun des facteurs de risque (voir plus

haut)
Client habituellement de plus de 35 ans
Hypertension habituellement dcouverte la prise
de la tension artrielle lors dun examen courant.
Le Groupe de travail canadien sur lexamen
mdical priodique (1994) (nouvelle appellation :
Groupe dtude canadien sur les soins de sant
prventifs) recommande le dpistage de
lhypertension chez tous les patients de 21 64 ans
toutes les consultations (recommandation de
niveau B, c.- -d. bonnes raisons de linclure dans
lexamen mdical priodique).
Habituellement asymptomatique
Cphale au lever, sattnuant graduellement
pendant la journe (rare)
Fatigue
Accident ischmique transitoire
Nause ou vomissements
Modification du degr de conscience
Palpitations
Angine de poitrine
Symptmes dinsuffisance cardiaque
pistaxis
Possibilit de modifications rtiniennes lexamen

du fond dil
Deuxime bruit aortique accru
Cur hypertrophi (hypertrophie ventriculaire
gauche)
Souffles (carotidien, aortique abdominal, rnal et
fmoral)
Hypertension essentielle
Hypertension secondaire
Indices habituels de lhypertension
secondaire
OBSERVATIONS
Gravit de lhypertension : une hypertension grave

est habituellement secondaire une cause sousjacente prcise.
Rapidit de linstallation : si lhypertension apparat
rapidement, elle doit tre considre comme
secondaire jusqu preuve du contraire.
ge de survenue : une installation rapide chez les
patients de moins de 25 ans ou de plus de 55 ans
voque lhypertension secondaire.
Femme : la prsence dhypertension chez une
jeune femme, accompagne dun bruit abdominal,
voque la stnose des artres rnales.
Tension diastolique
COMPLICATIONS
Tension diastolique normale leve

(85-89 mm Hg)
Hypertension diastolique lgre (90-99 mm Hg)
Hypertension diastolique modre (100109 mm Hg)
Hypertension diastolique grave (110-119 mm Hg)
Hypertension trs grave ( 120 mm Hg)
Insuffisance cardiaque congestive

Angine de poitrine
Accident vasculaire crbral ou accident
ischmique transitoire
Crise dhypertension
Nphropathie
Rtinopathie
Maladie priphrique
Complications dun traitement mdicamenteux
(p. ex. les diurtiques thiazidiques accroissent le
risque de goutte)
Mauvaise rponse au traitement
Tension systolique
Tension systolique normale (infrieure
140 mm Hg)
Hypertension systolique lgre (140-159 mm Hg),
si la tension diastolique est normale
Hypertension systolique modre (160179 mm Hg)
Hypertension systolique grave (180-209 mm Hg)
Hypertension trs grave ( 210 mm Hg)
Hypertension systolique isole ( 160 mm Hg), si
la tension diastolique est normale
Avril 2001
TESTS DIAGNOSTIQUES
Analyse durine (analyse courante et recherche
dune microalbuminurie chez les diabtiques)
Formule sanguine
Dosage du glucose, du cholestrol et des
triglycrides ( jeun)
Dosage de la cratinine et des lectrolytes
ECG de rfrence et radiographie pulmonaire (si
possible) chez les personnes de plus de 50 ans
TRAITEMENT
417
Interventions pharmacologiques dans les

cas dhypertension modre ou grave
Objectifs
Rduire la morbidit et la mortalit associes
lhypertension artrielle
Matriser les symptmes au moyen dun traitement
mdicamenteux efficace et bien tolr
Consultation
Consultez le mdecin si un traitement par des
antihypertenseurs simpose.
En premier lieu dans les cas dhypertension lgre ou
modre, modification des habitudes de vie.
ducation du client
Assurez-vous que le client comprend la maladie et
le pronostic.
Encouragez le client perdre du poids si ncessaire.
Recommandez-lui de modifier son alimentation
(p. ex. rduire sa consommation de sel moins de
150 mmol/jour, manger moins daliments riches en
cholestrol et prendre moins de stimulants et de
cafine).
Conseillez-lui de cesser de fumer.
Conseillez-lui de rduire sa consommation dalcool.
Conseillez-lui de pratiquer rgulirement des
activits physiques, surtout sil est sdentaire.
mdicaments (dose, frquence, effets secondaires
et importance dobserver le traitement).
Dites-lui de revenir la clinique sil remarque des
symptmes inhabituels ou si son tat de sant se
dtriore.
Il faut instaurer un traitement par des antihypertenseurs.

Le mdecin choisira le traitement appropri daprs
lge et ltat de sant du patient.
Voici une dmarche thrapeutique habituelle dans les
cas dhypertension.
1retape : Monothrapie
diurtiques thiazidiques (p. ex. hydrochlorothiazide
[Hydrodiuril]) ou btabloquants (p. ex. atnolol
[Tenormin])
Selon les rsultats de vastes tudes contrles portant

sur le traitement de lhypertension bnigne, il est clair
que chez au moins 50 % des patients, la tension
artrielle peut tre normalise au moyen dun
diurtique thiazidique. Les btabloquants peuvent
tre utiliss en monothrapie ou en association avec
dautres mdicaments sils ne suffisent pas.
2e tape : Monothrapie avec lun des mdicaments
suivants
inhibiteur de lECA (p. ex. captopril, nalapril)
-bloquant (p. ex. trazosine [Hytrin], prazosine)
inhibiteur calcique (p. ex. diltiazem [Cardizem],
amlodipine [Norvasc], nifdipine [Adalat])
mdicament SNA (p. ex. rserpine, clonidine)
antagoniste des rcepteurs de langiotensine II
(p. ex. losartan)
3e tape : Si la tension nest toujours pas normalise, il

est possible dassocier un mdicament de ltape 2 un
diurtique faible dose. Dans les cas dhypertension
modre ou grave, il faut souvent prescrire trois ou
quatre mdicaments pour obtenir un rsultat satisfaisant.
Btabloquants
Les btabloquants sont les mdicaments de premier choix
pour abaisser la tension artrielle chez les patients
souffrant dangine de poitrine. Malgr labsence de
preuves, il semble galement raisonnable de prescrire un
btabloquant en premire intention lorsque ce
mdicament peut traiter dautres affections concomitantes
(p. ex. migraines frquentes, hyperactivit sympathique,
tachycardie ou palpitations au repos).
Les btabloquants ne doivent pas tre prescrits des
clients souffrant dasthme ou dautres maladies
respiratoires obstructives.
Avril 2001
418
Inhibiteurs de lECA
Il est dmontr que les inhibiteurs de lECA
prolongent la survie des patients atteints
dinsuffisance cardiaque congestive. Par consquent,
ces agents sont le mdicament de premire intention
chez les patients prsentant une hypertension et une
insuffisance cardiaque congestive. On ne sait
toutefois pas encore si les inhibiteurs de lECA
exercent un effet protecteur spcifique sur les reins
dans les cas de nphropathie diabtique.
Selon les rsultats dune tude rcente, les inhibiteurs
de lECA accrotraient le risque dhypoglycmie
chez les diabtiques qui suivent un traitement. Il
nexiste pas de diffrence thrapeutique tablie entre
les inhibiteurs de lECA; le choix du mdicament
repose sur la commodit et le cot.
On ne dispose daucune tude sur les rsultats
cliniques qui permettrait de dterminer un groupe
spcifique de patients hypertendus qui pourraient
bnficier dun traitement par un inhibiteur calcique.
Selon les rsultats dune tude rcente non publie
mais fort publicise, les patients prenant un inhibiteur
calcique contre lhypertension prsenteraient un
risque dinfarctus du myocarde significativement plus
lev que les patients recevant un diurtique ou un
btabloquant.
Revoyez le client trois ou quatre fois par anne si
lhypertension est bien matrise, plus souvent si son
tat lexige.
valuation systmatique dans le suivi de cas

dhypertension
Interrogez le client au sujet des lments suivants :
Cphales
tourdissements
Angine de poitrine
Nause et vomissement
Troubles de la vue
Adhsion au traitement
Effets secondaires des mdicaments
Lexamen physique doit porter sur les points

suivants :
Tension artrielle (en position couche et debout)
Examen du fond de lil (pupille dilate)
Examen du cou (souffles carotidiens, pression
veineuse jugulaire [insuffisance cardiaque
congestive])
Examen cardiovasculaire
Examen pulmonaire
ECG (tous les ans)
Radiographie pulmonaire (tous les ans) sil y a
cardiomgalie
Examen ophtalmologique (sil y a des
changements lexamen du fond de lil)
Dosage des paramtres sanguins tous les
3-6 mois : formule sanguine, dosage du glucose,
de la cratinine, des lectrolytes et de lacide
urique (si le client prend des diurtiques
thiazidiques)
Analyse durine (recherche de protines)
mdicales
Prvoyez un examen de contrle par un mdecin au
moins tous les ans si lhypertension est stable et ds
que possible si elle nest pas matrise.
Le client hypertendu doit consulter un mdecin sil se
trouve dans lune des situations suivantes :
Mauvaise rponse au traitement
Lsion des organes cibles provoque par une
tension artrielle non matrise
Symptmes et signes de complications
Avril 2001
ARYTHMIES
419
FACTEURS PRDISPOSANTS
DFINITION
Anomalie du rythme cardiaque. Voici les principaux
types darythmie :
Bradycardie
Frquence cardiaque infrieure 60 puls/min;
linflux provient du nud sino-auriculaire (SA).
Tachycardie
Frquence cardiaque suprieure 100-160 puls/min;

linflux provient du nud SA.
Tachydysrythmies supraventriculaires
Frquence cardiaque suprieure 100 puls/min;

linflux provient dune rgion situe en amont des
ventricules. Il en existe deux principaux types :
Tachycardie par rentre du nud auriculoventriculaire (AV) : rentre intranodale par des
voies de conduction rapide et lente au sein de la
jonction AV.
Tachycardie rciproque orthodromique :
tachycardie impliquant les voies accessoires
associes la pr-excitation.
Fibrillation auriculaire
Activit lectrique dsordonne provoque par une
salve de dcharges provenant de nombreux foyers
ectopiques des oreillettes. Il est alors difficile de
mesurer la frquence auriculaire. Il existe trois types
de fibrillation auriculaire :
Fibrillation auriculaire paroxystique : se
manifeste chez les personnes qui prsentent
habituellement un rythme sinusal normal.
Fibrillation auriculaire chronique : se manifeste
chez les personnes qui prsentent une fibrillation
permanente plutt que de brefs pisodes
symptomatiques
Contractions ventriculaires prcoces : influx qui
proviennent des fibres des Purkinje.
Bradycardie
Tonus vagal accru
Transmission sympathique rduite
Ischmie au nud sino-auriculaire
Prise de mdicaments : digoxine, propranolol,
sdatifs, nicotine, agents sympathomimtiques
Consommation de cafine
Consommation dalcool
Entranement athltique (variante normale chez
lathlte)
Traumatisme ou autre agression (rponse normale
de lorganisme)
Hypertrophie auriculaire
Rhumatisme cardiaque
Cardiopathie hypertensive
Hypothermie
Dsquilibre lectrolytique
Acidose
Infection
Tachycardie
Tonus vagal rduit
Tonus sympathique accru
Tachycardie supraventriculaire
Raction toxique la digoxine
Catcholamines
Ischmie myocardique
Thyrotoxicose
Contractions ventriculaires prcoces
Stress
SYMPTOMATOLOGIE
Les symptmes ne sont pas ncessairement
prsents, mais le client peut constater une
irrgularit de son rythme cardiaque.
Palpitations
Malaise thoracique
Essoufflement
tourdissement
Transpiration profuse
Faiblesse
Syncope
Nause
Avril 2001
420
OBSERVATIONS
TRAITEMENT
Modification du rythme lECG

Bradycardie sinusale : ralentissement du rythme
cardiaque, ECG normal
Tachycardie sinusale : pouls rgulier, tension
systolique constante
Fibrillation auriculaire : pouls irrgulier, tension
systolique variable
Tachycardie par rentre du nud AV : pouls
rgulier, bloc auriculo-ventriculaire frquent,
tension systolique constante, alternance
lectrique rare
Tachycardie rciproque orthodromique : pouls
rgulier, pas de bloc auriculo-ventriculaire, tension
systolique constante, alternance lectrique frquente
(surtout lorsque la frquence cardiaque est leve)
Contractions ventriculaires prcoces (CVP) :
amplitude du pouls rduite ou absente pendant la
CVP
Objectifs
ducation du client

Tachycardie sinusale accompagne de multiples
contractions auriculaires prcoces
Flutter auriculaire
Tachycardie ventriculaire
Bloc auriculo-ventriculaire
Enseignez au client des techniques de relaxation.

Dites au client et ses proches comment reconnatre
les signes de troubles hmodynamiques, incluant
frquence cardiaque leve, gain de poids
inexpliqu, aggravation de la dyspne leffort,
rduction de la tolrance lexercice.
Informez le client au sujet du traitement
mdicamenteux long terme et de ses effets
secondaires.
COMPLICATIONS
Accident vasculaire crbra l
Thrombo-embolie
Syndrome de Wolff-Parkinson-White
Restaurer le rythme sinusal

Prvenir les rcurrences
Prvenir les complications (p. ex. insuffisance
cardiaque congestive, infarctus du myocarde,
arythmie potentiellement fatale)
Consultation
Consultez le mdecin si lECG du client est anormal,
sil y a fibrillation auriculaire rebelle ou si vous
souponnez le syndrome de Wolff-Parkinson-White
ou la maladie sinusale.
Dcelez et traitez tout facteur ayant contribu
larythmie.
TESTS DIAGNOSTIQUES
ECG et surveillance par la mthode de Holter
pendant 24 heures
Dosage de lhormone thyrotrope (TSH)
Formule sanguine
Dtermination du rapport international normalis
(INR) et du temps de cphaline
Avril 2001
Le traitement initial doit tre prescrit par un mdecin.
La slection des modalits de traitement doit reposer
sur la physiopathologie sous-jacente.
Dans les cas de rentre, les agents les plus efficaces
sont ceux qui bloquent le circuit de rentre :
421
FIBRILLATION AURICULAIRE
DFINITION
La fibrillation auriculaire est une arythmie dans
laquelle le rythme sinusal est remplac par une
activit lectrique dsordonne.
MALADIES ASSOCIES
digoxine (Lanoxin)
btabloquants, tels que nadolol (Corgard) ou
atnolol (Tenormin)
inhibiteurs calciques, tels que vrapamil (Calan)
diltiazem (Cardizem)
Pour les pisodes dus une augmentation de

lautomatisme :
quinidine (Quinaglute)
procanamide (Procan SR)
disopyramide (Norpace CR)
La fibrillation auriculaire chronique peut aussi tre

traite au moyen danticoagulants comme la
warfarine (Coumadin).
Le traitement est instaur ds que possible lorsquil y
a des antcdents de cardiopathie.
Clients qui prennent des anti-arythmiques : dosage
des enzymes hpatiques pendant les 4-8 premires
semaines du traitement
Clients qui prsentent des facteurs de risque
lgard de complications cardiaques dues au
traitement : ECG pendant les premires semaines
du traitement, puis tous les 3-6 mois par la suite
Clients qui prennent de la digoxine : surveillance
troite des effets toxiques ventuels
Dtermination de lINR intervalles rguliers pour
surveiller la rponse la warfarine
mdicales
Procdez lvacuatio n mdicale des clients dont les
paramtres hmodynamiques sont instables.
Cardiopathie hypertensive
Cardiopathie valvulaire ou rhumatismale
Coronaropathie
Embolie pulmonaire
Cardiomyopathie
Cardiopathie infiltrante
Pricardite
SYMPTOMATOLOGIE
Palpitations
Vertiges, faible tolrance leffort
Fatigue
Dyspne
Angine de poitrine
Syncope ou quasi-syncope
Embolisation artrielle
OBSERVATIONS
Effectuez un examen cardiovasculaire et pulmonaire
complet. Examinez galement les yeux pour
dterminer sil y a asynergie oculopalpbrale (signe
dhyperthyrodie) et le cou pour vrifier sil y a
hypertrophie de la thyrode (goitre) et hausse de la
pression veineuse jugulaire.
Pouls irrgulier
Tachycardie
Possibilit dinsuffisance cardiaque
Hypotension
ECG : frquence auriculaire leve et irrgulire,
absence donde P
Tachycardie sinusale avec frquentes contractions
auriculaires prcoces
Flutter auriculaire
Avril 2001
422
COMPLICATIONS
Accident vasculaire embolique

Embolisation des artres priphriques
Complications du traitement pharmacologique, y
compris bradycardies
Risque dhmorragie inhrent la prise
danticoagulants
Le traitement mdicamenteux vise corriger

larythmie auriculaire, ralentir la frquence
ventriculaire et retarder la coagulation. Voici
quelques anti-arythmiques : quinidine,
procanamide et disopyramide. Les btabloquants,
comme lamiodarone et les inhibiteurs calciques,
comme le diltiazem et le vrapamil, servent
normaliser la frquence ventriculaire.
Le traitement anticoagulant long terme,
notamment par la warfarine (Coumadin), est
recommand pour prvenir les accidents
vasculaires crbraux et dautres complications
dues aux embolies.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Patient asymptomatique :
ECG
Dosage de la TSH
Dtermination de lINR et du temps de cphaline
Radiographie pulmonaire si vous souponnez une
cardiomgalie
TRAITEMENT
Objectifs
Dtecter et traiter tous les facteurs prdisposants
(voir la section Maladies associes plus haut)
Attnuer les symptmes
Consultation
Consultez le mdecin ds que possible si le client
prsente des symptmes.
ducation du client
le pronostic.
mdicaments, ainsi que leurs effets secondaires.
Indiquez-lui les signes et symptmes de
complications qui exigent une consultation
immdiate : pouls rapide, palpitations, dme,
essoufflement leffort, douleur thoracique.
Recommandez-lui dviter lalcool et la cafine.
Recommandez-lui de cesser de fumer.
Conseillez-lui de dormir suffisamment.
Avril 2001
Les clients qui prsentent une fibrillation
auriculaire stable doivent faire lobjet dun suivi
rgulier comprenant lvaluation des signes et
symptmes de rcurrence, des complications, de
ladhsion au traitement et des effets secondaires
des mdicaments
ECG tous les 3-6 mois
Chez les clients qui prennent des anticoagulants,
lINR doit tre dtermin intervalles rguliers.
mdicales
Procdez lvacuation mdicale des clients dont les
paramtres hmodynamiques sont instables. La
cardioversion lectrique simposera lhpital dans
certains cas qui prsentent des symptmes graves.
Ds que possible, orientez les clients qui prsentent
des symptmes stables vers le mdecin pour un
examen complet et linstauration dun traitement.
PRICARDITE AIGU
DFINITION
Processus inflammatoire accompagn ou non
dpanchement et attribuable une grande varit de
causes. Le plus souvent, il sagit dune pricardite
idiopathique ou non spcifique.
CAUSES
Idiopathie (cause inconnue)
Infection virale (p. ex. virus Coxsackie, virus
ECHO, adnovirus, virus Epstein-Barr, oreillons)
Infection bactrienne : Hemophilus influenzae
(surtout chez lenfant), mningocoques,
pneumocoques, Salmonella, staphylocoques
Mycose : Aspergillus, Candida, Histoplasmosis,
Nocardia
Mycose bactrienne : Mycobacterium tuberculosis
Parasites : protozoaires
Noplasme : sein, poumon, lymphome
Mdicaments : procanamide, hydralazine,
phnytone et autres
Atteinte des tissus conjonctifs : lupus
rythmateux dissmin, ployarthrite rhumatode,
sclrodermie, rhumatisme articulaire aigu
Radiothrapie
Syndrome postinfarctus du myocarde (syndrome
de Dressler)
Traumatisme thoracique
Urmie
Myxdme
Sarcodose
Pancratite
Affection intestinale inflammatoire
Sida
423
OBSERVATIONS
lvation possible de la temprature (fbricule)

Respiration rapide et superficielle
Anxit
Dtresse lgre
Bouffes vasomotrices
Respiration entrecoupe
Essoufflement (seulement dans les cas de
tamponnade pricardique ou de pricardite
constrictive)
Frottement pricardique
Possibilit de craquements localiss dans les
poumons
Pneumonie avec pleursie
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Emphysme mdiastinal
Cholcystite
Pancratite
COMPLICATIONS
Tamponnade pricardique
Rcurrence de pricardite
panchement non compressif
Pricardite constrictive chronique
TESTS DIAGNOSTIQUES
ECG
Radiographie pulmonaire (si possible) pour
liminer les complications telles que
lpanchement pleural ou lhypertrophie du cur
TRAITEMENT
SYMPTOMATOLOGIE
Objectifs
Douleur thoracique habituelle ment aigu et

rtrosternale, irradiant jusqu la lisire des
muscles trapzes
Douleur dinstallation souvent soudaine
Douleur soulage lorsque la personne se penche
vers lavant ou sasseoit
Respiration entrecoupe
Fivre
Myalgie
Anorexie

Identifier les causes sous-jacentes traitables
Consultation
Consultez le mdecin si vous souponnez ce
diagnostic.
Le client par ailleurs en bonne sant sera trait en
clinique externe.
Avril 2001
424

ducation du client
le pronostic.
mdicaments et leurs effets secondaires possibles.
Recommandez-lui dviter tout travail physique
exigeant.
Indiquez au client les signes et symptmes des
complications, et dites-lui de vous les signaler.
Soulignez limportance du suivi.
Anti-inflammatoires pendant au moins deux
semaines :
AAS (aspirine) (mdicament de classe A),
650 mg toutes les 4 heures
ou
200 mg, 2-3 comprims toutes les 6 heures
Dans certains cas, la pricardite devient rfractaire et

peut ncessiter la prise de corticostrodes ou une
pricardectomie.
Suivi aprs 2 ou 3 jours, pour sassurer quaucune
complication ne se manifeste, puis deux semaines
plus tard.
ECG et radiographie pulmonaire envisager
environ 4 semaines aprs la premire visite.
Dans la plupart des cas, le client est compltement
rtabli aprs deux semaines de traitement.
Chez 15 % des clients, il y aura au moins une
rcidive dans les premiers mois.
Avril 2001
MALADIE ARTRIELLE
PRIPHRIQUE
DFINITION
Rduction permanente de lapport sanguin vers une
seule jambe ou les deux, due un rtrcissement
athrosclreux de laorte et des grosses artres
irriguant les membres infrieurs, qui entrane
lischmie des muscles des jambes.
CAUSES
Athrosclrose, lsions congnitales, traumatisme
Souvent associe au diabte sucr
Facteurs prdisposants : tabagisme, hypertension,
hyperlipidmie, diabte, obsit, hrdit.
SYMPTOMATOLOGIE
Signal davertissement indiquant que lapport en
oxygne dans la jambe est insuffisant
Symptmes dabord intermittents, rversibles
(claudication intermittente)
Douleur, endolorissement, crampe au mollet, au
cou-de-pied, la fesse, la hanche ou la cuisse
(rarement au bras)
Douleur dclenche par lexercice
Malaise rapidement et toujours soulag par le
repos (2-5 minutes)
Distance que le client peut parcourir avant de
claudiquer (en prendre note)
mesure que la maladie volue, les symptmes
surviennent plus facilement et durent plus
longtemps.
Quand la maladie est avance, la douleur au pied
se manifeste la nuit.
Cette douleur nocturne est soulage lorsque le
client place sa jambe en dclivit ou se tient
debout sur un plancher froid.
Lorsque la maladie est grave, la rgion touche
devient ischmique en permanence, et la douleur est
prsente mme au repos.
Possibilit dimpuissance
Possibilit datteinte vasculaire dautres organes
cibles (angine, accident ischmique transitoire ou
accident vasculaire crbral antrieur)
425
OBSERVATIONS
lvation possible de la tension artrielle chez le

client hypertendu
Possibilit de modification ischmique de la peau
du pied et de la partie distale du membre (peau
mince et fragile; chute des poils sur la partie
distale du membre; peau luisante et atrophie;
atrophie des muscles de la jambe)
Ulcres artriels sur les orteils ou les pieds
Possibilit dhypertrophie des ongles dorteil
Rougeur du pied en dclivit, blancheur en lvation
Ralentissement du temps de remplissage capillaire
(> 2 secondes)
Pouls priphriques diminus ou absents
Masse abdominale pulsatile (anvrisme de laorte)
Possibilit de souffles artriels (aorte abdominale,
iliaque, fmoral, poplit)
ducation du client
Occlusion artrielle aigu

Maladie de Raynaud
Phnomne de Raynaud
Stase veineuse
Sclrodermie
COMPLICATIONS
Ulcre ischmique
Infection dulcre ischmique
Pert de la partie distale du membre ischmi
Occlusion artrielle aigu
Recommandez fortement au client de cesser de

fumer (le cas chant).
Conseillez-lui de perdre du poids (si ncessaire).
Recommandez-lui de faire de lexercice tous les
jours pour amliorer sa forme physique et accrotre
la tolrance des muscles des jambes leffort, ce
qui aidera aussi favoriser la circulation
collatrale (la marche reste le meilleur exercice).
Conseillez-lui de surlever la tte de son lit p. ex.
au moyen de blocs de bois de 5 8 cm (2
3 pouces).
Conseillez-lui de garder ses pieds et ses jambes au
frais lorsquil dort.
Pour rduire lirritation de la peau, le client devrait
placer une peau de mouton ou un matelas
pression alternative des coussins bulles sur son lit.
Enseignez-lui les principes dhygine du pied :
viter de couper les ongles trop court, viter de
porter des chaussures serres, garder les pieds au
sec et bien protgs (mme dans la maison, ne
jamais dambuler nu-pieds ou en pantoufles)
Dans le cas des clients diabtiques, enseignez les
soins du pied un membre de la famille, si
possible, pour que cette personne puisse accomplir
les tches ncessaires; galement, le client peut
assister tous les mois des sances de soins des
ongles et des pieds.
TRAITEMENT
Dcelez tout nouveau symptme ou changement

des symptmes.
valuez dans quelle mesure le diabte est matris
et encouragez ladhsion au traitement et du
rgime alimentaire.
Recommandez au client de se prsenter la
clinique sil se blesse le pied, mme sil sagit
dune simple raflure.
Objectifs

mdicales
TESTS DIAGNOSTIQUES
Formule sanguine
Dosage des lectrolytes et de la cratinine
Glycmie, cholestrolmie et triglycridmie
jeun
ECG (sil ny en a pas de rcent)
Ralentir lvolution de la maladie

Identifier, liminer et traiter les facteurs de risque
Favoriser la formation dune circulation collatrale
Consultation
Adressez le client au mdecin ds que possible pour

quil dtermine si une intervention chirurgicale est
indique (douleur intolrable chez un client faible
risque, douleur au repos, ulcre, gangrne
imminente). Une consultation auprs dun chirurgien
vasculaire peut simposer.
Consultez immdiatement le mdecin en prsence de

lun des facteurs suivants : angine, ulcre ischmique,
douleur au repos, douleur nocturne, accident
ischmique transitoire rcent, masse abdominale
pulsatile.
Avril 2001
426
INSUFFISANCE VEINEUSE
(CHRONIQUE)
COMPLICATIONS
Atteinte du systme veineux qui empche le retour

normal du sang des jambes vers le cur.
CAUSES
TESTS DIAGNOSTIQUES
Incomptence des valves dans les veines des jambes
Aucun
DFINITION
Facteurs de risque
Prdisposition familiale
Station debout prolonge
Grossesse
Obsit
Vtements serrs ports trop longtemps
Dermite de stase
Cellulite
Ulcre de stase
Thrombophlbite
Thrombose veineuse profonde (sil y a atteinte des
veines profondes)
TRAITEMENT
Objectifs
Faciliter le retour veineux
SYMPTOMATOLOGIE
ducation du client
Douleur sourde, sensation de lourdeur ou fatigue

dans les jambes, survenant souvent en fin de
journe et soulage par llvation de la jambe
Lger dme la fin de la journe
Crampes dans les jambes, la nuit
Possibilit de dmangeaisons (en raison dune
dermite de stase)
Dermite de stase, coloration brun rouge
Enseignez au client les rgles dhygine de la peau

et le soin des lsions.
Conseillez-lui de porter des bas ou des collants de
soutien.
Recommandez-lui dlever la jambe au-dessus du
niveau de la hanche lorsquil est assis.
Recommandez-lui dviter dtre debout pendant
longtemps (en position assise, il doit autant que
possible surlever les jambes et viter de les
croiser).
Conseillez-lui dviter de porter des vtements
serrs autour des genoux (p. ex. bas au genou,
jarretelles).
Recommandez-lui de perdre du poids (si
ncessaire).
Recommandez-lui de cesser de fumer, le cas
chant.
Dites-lui de revenir la clinique sil aperoit une
lsion ou une irritation cutane ou si une veine
devient sensible au toucher.
Dites-lui de faire des exercices pour les jambes en
position couche quatre fois par jour pour viter la
thrombose veineuse profonde.
OBSERVATIONS
Veines variqueuses dilates, tortueuses et
allonges dans le pied, la partie infrieure de la
jambe, la partie interne de la cuisse ou derrire le
genou
Varices plus visibles lorsque la personne est
debout
Possibilit de modifications de la peau (rythme,
pigmentation bruntre, desquamation, ulcrations)
Possibilit dulcres veineux lintrieur de la
partie infrieure de la jambe juste au-dessus de la
mallole interne ou sur la partie interne de la
cheville
Possibilit ddme du pied et de la cheville
Veines dilates facilement palpables lorsque la
personne est debout
Maladie artrielle occlusive chronique avec ulcres
artriels
Problmes orthopdiques
Prvoyez un suivi un mois aprs la visite initiale pour
voir si le client suit vos recommandations et pour
valuer lefficacit des interventions.
mdicales
Adressez le patient au mdecin si son tat ne
samliore pas avec le traitement conservateur
ou sil y a des complications.
Avril 2001
427
ANVRISME DE LAORTE (MASSE

ABDOMINALE PULSATILE)

mdicales
DFINITION
Adressez le client un mdecin, qui lorientera

gnralement vers un chirurgien vasculaire (selon
limportance de lanvrisme).
Une masse abdominale pulsatile est considre

comme un anvrisme de laorte abdominale jusqu
preuve du contraire. Lanvrisme peut tre
asymptomatique et tre dcouvert par hasard.
TRAITEMENT DU CLIENT SYMPTOMATIQUE
SYMPTOMATOLOGIE
Sil y a fuite de lanvrisme :
Douleur soudaine au milieu de labdomen ou dans
le dos (ou les deux)
Faiblesse et lipothymie soudaines
OBSERVATIONS
Pouls rapide et faible
Tension artrielle normale -faible faible
Possibilit de chute de la tension artrielle aprs un
changement de position
Masse pulsatile au milieu ou dans la partie
suprieure de labdomen
Sil y a rupture de lanvrisme :
Choc hypovolmique
Dans les cas les plus graves, le client peut avoir
perdu connaissance.
Pouls faible ou absent
Tension artrielle faible ou impossible mesurer
Une masse pulsatile labdomen ou au flanc peut
tre palpable.
Possibilit decchymoses sous-cutanes
Dcs, dans bien des cas
TRAITEMENT DU CLIENT
ASYMPTOMATIQUE
Objectifs
Dtecter et surveiller lanvrisme abdominal
asymptomatique
Consultation
Consultez le mdecin ds que vous souponnez ou
dtectez la prsence dun anvrisme aortique
asymptomatique.
Objectifs
Remplacer le sang perdu
Consultation
Consultez immdiatement le mdecin.
Traitement adjuvant
Administrez de loxygne au masque raison de
6-10 l/min pour maintenir la saturation en oxygne
97-98 %.
Amorcez un traitement IV (calibre 14 ou 16) avec
du solut physiologique (ou du solut lactate de
Ringer).
Insrez laiguille dans la plus grosse veine
possible.
Installez une seconde voie daccs IV pour
remplacer rapidement les liquides si le client est en
tat de choc (voir la section tat de choc au
chapitre 14 Urgences gnrales et traumatismes
majeurs ).
Repos au lit
Aucune ingestion de solides ou de liquides par la
bouche
Insertion dun tube nasogastrique (car lilus
paralytique est frquent)
Insertion dune sonde urinaire (facultative sauf si
le transfert est retard)
Surveillez troitement lABC et les signes vitaux,
y compris la saturation en oxygne.
Cible : frquence cardiaque infrieure
100 puls/min et TA systolique suprieure
100 mm Hg
Surveillez le dbit urinaire.
mdicales
Suivi annuel par le mdecin

chographie abdominale tous les ans pour mesurer
la taille de lanvrisme
Avril 2001
428
URGENCES CARDIOVASCULAIRES
INFARCTUS DU MYOCARDE
DFINITION
Interruption de lafflux sanguin au cur provoquant une
lsion ischmique et la ncrose dune partie du
myocarde. Dans 15 % 25 % des cas, linfarctus est
asymptomatique ou ne se prsente pas dune manire
typique.
CAUSES
Athrosclrose des artres coronaires, spasme des
artres coronaires
Facteurs de risque
Tabagisme
Antcdents familiaux de cardiopathie
Hypertension
Dyslipidmie
Obsit
Diabte sucr
Sdentarit
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur rtrosternale aigu (lourdeur,
endolorissement, serrement)
La douleur peut irradier dans le bras gauche, le
cou, les doigts, les paules, lpigastre, la partie
droite du thorax, le quadrant suprieur droit, le
bras droit ou le haut du dos.
La douleur se manifeste habituellement au repos,
sinstalle graduellement ou subitement et peut tre
dclenche par le stress.
La nitroglycrine napporte aucun soulagement.
La douleur dure plus de 30 minutes.
Essoufflement
Nause et vomissements
Sudation profuse
Faiblesse
Perte de connaissance possible
Avril 2001
OBSERVATIONS
Respiration rapide et superficielle
Pouls variable (rapide ou lent, rgulier ou
irrgulier, plein, filiforme)
Tension artrielle leve, faible ou normale
La saturation en oxygne peut tre anormale si le
client est en tat de choc ou sil souffre
dinsuffisance cardiaque congestive.
Dtresse aigu
Pleur
Sudation profuse
Cyanose centrale, priphrique ou les deux
Le client peut tre inconscient.
La peau peut tre moite et froide.
Les poumons sont habituellement libres; des
craquements peuvent tre entendus sil y a dbut
dinsuffisance cardiaque congestive.
B1 , B2 normaux; B3 et/ou B4 , souffles, possibilit
de frottement pricardique en prsence de
complications
Ulcre gastroduodnal
Spasme sophagien ou sophagite
Atteinte de la vsicule biliaire
Embolie pulmonaire importante
Indigestion
Pancratite
Crise danxit aigu
Pricardite aigu
Pneumothorax spontan
COMPLICATIONS
Arythmies et troubles de la conduction

Hypotension
Pricardite
Thrombo-embolie
Choc cardiognique
Arrt cardiaque
Rupture du cur
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
ECG 12 drivations; comparez-le un trac
antrieur, si possible.
Reprez les changements entre lECG antrieur et
le rcent; examinez les ondes Q, llvation du
segment ST et linversion de londe T (signes
dinfarctus du myocarde).
Sil y a dpression du segment ST et inversion de
londe T, il sagit dun cas dangine de poitrine.
Si la douleur ne sattnue pas, faites refaire lECG
12 drivations deux autres fois 30 minutes
dintervalle et soyez lafft de tout changement.
Un prlvement de sang peut simposer pour le
dosage initial des enzymes cardiaques (troponine)
avant le transfert du client.
429
Puis, administrez :
de lAAS non enrob pour enfant (mdicament de
classe A), 2 comprims 80 mg immdiatement PO,
sauf si lAAS est contre-indiqu.
Si les nitrates ne soulagent pas la douleur,

administrez un analgsique :
morphine (mdicament de classe D), 2 5 mg IV
ou 5-10 mg IM; rptez la dose uniquement la
demande du mdecin.
Pour tout client souffrant dun infarctus du myocarde, il

faut envisager un traitement thrombolytique IV. Si la
douleur est installe depuis 6 heures ou moins, le
traitement thrombolytique est nettement avantageux.
TRAITEMENT
Autres interventions pharmacologiques

(prescrites par un mdecin)
Objectifs
Pour rduire le travail du cur :
Augmenter loxygnation du myocarde

viter que linfarctus ne stende
Consultation
Consultez le mdecin.
Traitement adjuvant
(ou plus, si ncessaire) pour maintenir la saturation
en oxygne 97-98 % .
physiologique pour garder une veine ouverte.
Repos au lit, tte surleve (sauf si le client est
hypotendu)
Offrez du soutien au client et rassurez-le pour
rduire lanxit.
Nitrates :
comprim SL 0,3 mg immdiatement, mais
seulement si la tension systolique est
> 100 mm Hg
Observez la rponse au mdicament et lintensit de

la douleur; si elle ne sattnue pas, rptez le
traitement :

de classe B), 1,25-2,5 cm immdiatement, puis
toutes les 4-6 heures, mais seulement si la tension
systolique est > 100 mm Hg
Dans le cas des arythmies, en particulier les pisodes

tenaces de tachycardie ventriculaire :
lidocane (Xylocaine) (mdicament de classe B),
1 mg/kg jusqu concurrence de 100 mg en un seul
bolus IV; rduisez la dose de 50 % chez les
personnes de plus de 65 ans.
Lorsque vous administrez de la lidocane, soyez

lafft de tout signe de dsorientation, de confusion,
de secousses musculaires et de convulsions.
Pour lhypotension associe la bradycardie
(frquence cardiaque < 60 puls/min) :
sulfate datropine (mdicament de classe B),
0,4 mg IV toutes les 5 min jusqu ce que la
frquence cardiaque soit > 60 puls/min et que la
tension systolique soit > 100 mm Hg (dose
maximale de 2 mg)
Diurtiques IV (seulement en prsence

dessoufflement et de craquements dans les poumons,
c.--d. insuffisance cardiaque) :
40 mg en bolus IV
nitroglycrine, comprim SL 0,3 mg deux fois de

plus aux 3-5 minutes, mais uniquement si la
tension systolique reste > 100 mm Hg
La nitroglycrine peut provoquer lhypotension.
Avril 2001
430
Surveillez les signes vitaux (y compris oxymtrie

de pouls).
Rptez lECG (pour vrifier sil y a arythmie).
Auscultez frquemment le cur et les poumons
pour dtecter tout signe dinsuffisance cardiaque.

mdicales
DME PULMONAIRE
DFINITION
Insuffisance cardiaque congestive chronique

Embolie pulmonaire aigu
Cardiopathie valvulaire
Syndrome de dtresse respiratoire de ladulte
COMPLICATIONS
Selon le processus morbide sous -jacent

Angine de poitrine
Hypotension, tat de choc
Insuffisance respiratoire
TESTS DIAGNOSTIQUES
Accumulation de liquide dans les poumons qui nuit

la ventilation et loxygnation.
ECG : vrifiez sil y a des signes dischmie ou

dinfarctus du myocarde.
CAUSES
TRAITEMENT
Insuffisance cardiaque gauche aigu, accompagne

ou non dinsuffisance cardiaque droite (voir la
section Diagnostic diffrentiel plus loin)
Objectifs
SYMPTOMATOLOGIE
Essoufflement marqu
Orthopne, dyspne paroxystique nocturne
(insuffisance ventriculaire gauche)
Possibilit de rtention de liquides en priphrie et
gain de poids (insuffisance cardiaque droite)
Possibilit de toux productrice, de crachats roses
spumeux
OBSERVATIONS
Pouls rapide pouvant tre filiforme ou faible

Frquence respiratoire leve
Tension artrielle normale, leve ou faible
Sudation profuse
Possibilit de cyanose centrale
Cyanose priphrique, extrmits froides et
marbres
Possibilit ddme des chevilles
lvation possible de la PVJ
Reflux hpatojugulaire et hpatomgalie possibles
Possibilit ddme prenant le godet en priphrie
Craquements et sifflements dans la portion
infrieure des champs pulmonaires
Bruit de galop en B3
Avril 2001
Favoriser la diurse des liquides accumuls
Rduire le retour veineux au cur
Traiter tous les facteurs dclenchants (p. ex.
ischmie cardiaque, hypertension, arythmie)
Consultation
Traitement adjuvant
pour maintenir la saturation en oxygne 97 98 %.
Repos au lit, tte surleve
Mise en place dune sonde urinaire demeure
Diurtiques IV :
40-80 mg bolus IV
Si le client prend ce mdicament rgulirement, il est

possible que vous deviez lui en administrer une dose
beaucoup plus forte (on peut habituellement doubler
la dose quotidienne PO pour dterminer la dose IV
aigu).
Pour rduire la charge de travail du cur (de
prfrence, discutez-en avec le mdecin avant
dadministrer le mdicament) :
morphine (mdicament de classe D), 2-5 mg IV
sur plusieurs minutes; la dose peut tre rpte
la demande du mdecin.
Pour rduire le retour veineux et, par consquent, le

travail du cur, le mdecin peut prescrire des nitrates
topiques :
de classe B), 1,25-2,5 cm immdiatement, puis
toutes les 4-6 heures, mais seulement si la tension
systolique est > 100 mm Hg
431
OCCLUSION DUNE ARTRE

PRIPHRIQUE DE GROS CALIBRE
DFINITION
Obstruction subite dune artre priphrique
accompagne dune ischmie aigu de la partie
distale du membre.
CAUSES
Thrombose aigu dune artre, traumatisme ou
embole artriel
Facteurs prdisposants : maladie vasculaire
priphrique, fibrillation auriculaire, infarctus du
myocarde rcent, valvule cardiaque artificielle
SYMPTOMATOLOGIE
Apparition subite dune douleur intense dans la
partie distale dun membre
Plus tard, paresthsie, refroidissement et pleur de
la partie distale du membre
Possibilit dantcdents de claudication
intermittente
Possibilit dantcdents de cardiopathie
OBSERVATIONS
Surveillez frquemment les signes vitaux

(attention lhypotension) et lABC, y compris la
saturation en oxygne.
valuez le dbit urinaire toutes les heures (sil ny
a pas de diurse, il faut administrer davantage de
diurtiques IV).

mdicales

Possibilit dirrgularit du pouls
Frquence respiratoire normale ou acclre
Tension artrielle normale ou leve
Anxit, dtresse aigu
Signes de maladie vasculaire priphrique de
longue date dans le membre oppos
Couleur du membre initialement normale, mais
plissant avec le temps
La temprature de la peau peut tre normale au
dbut, puis devenir frache ou froide.
Pouls priphriques plus faibles que dans le
membre oppos, ou carrment absents dans le
membre touch
Sensibilit cutane diminue ou absente
Sensibilit douloureuse du mollet la dorsiflexion
du pied
Possibilit de souffles artriels (aortique, iliaque,
fmoral, poplit)
Locclusion artrielle aigu se caractrise par les cinq

signes suivants : douleur, pleur, absence de pouls,
paresthsie et paralysie.
Avril 2001
432
Traitement adjuvant
Sil y a eu traumatisme, syndrome de loge
Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min.

COMPLICATIONS
Contracture musculaire ischmique
Perte du membre
Analgsie :
TRAITEMENT
morphine (mdicament de classe D), 10 mg IM
Objectifs
Amliorer loxygnation du membre
viter les lsions ou la perte du membre
Consultation
Repos au lit
vitez tout lsion du membre; manipulez-le avec
prcaution, protgez-le des pressions et des
blessures.
Ne surlevez pas le membre ischmique
(maintenez-le lhorizontale ou en lgre
dclivit).
Avril 2001
Surveillez frquemment les signes vitaux, ltat
gnral, le cur et les poumons.
mdicales
On ne dispose que de 4 6 heures pour effectuer une
intervention chirurgicale susceptible dviter des
lsions irrparables au membre atteint
CHAPITRE 5 APPAREIL DIGESTIF

Table des matires
VALUATION DE LAPPAREIL DIGESTIF ................................................... 51

Anamnse et examen de lappareil digestif....................................... 51
Examen de labdomen .................................................................... 52
AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL DIGESTIF ............................. 53
Dshydratation (hypovolmie) ......................................................... 53
Fissure anale.................................................................................. 55
Hmorrodes .................................................................................. 56
Constipation ................................................................................... 58
Diarrhe....................................................................................... 511
Reflux gastro-sophagien (RGO).................................................. 514
Ulcre gastroduodnal .................................................................. 516
Cholcystopathie : colique biliaire et cholcystite............................ 517
Hernie .......................................................................................... 521
Syndrome du clon irritable ........................................................... 522
Diverticulose................................................................................. 523
Diverticulite .................................................................................. 524
URGENCES GASTRO-INTESTINALES ..................................................... 526
Douleur abdominale (aigu) .......................................................... 526
Pancratite (aigu) ....................................................................... 528
Appendicite .................................................................................. 529
Occlusion de lintestin grle ou du gros intestin............................... 531
Saignement gastro-intestinal (suprieur et infrieur)........................ 533
Avril 2001
51
VALUATION DE LAPPAREIL DIGESTIF

ANAMNSE ET EXAMEN DE
LAPPAREIL DIGESTIF
GNRALITS
Localisation
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Symptmes associs
Ictre
Antcdents dhpatite A, B ou C
Urine fonce
Selles de la couleur de largile
Prurit
Dysphagie
Aliments solides ou liquides
Localisation du blocage
Fivre
Malaise
Cphale
Peau sche
Dshydratation
Bouche sche
Rgime alimentaire habituel, apptit, aliments
vits (et pourquoi)
Repas (p. ex. petits, frquents)
Anorexie
Perte ou gain de poids rcent non voulu
SYMPTMES DOMINANTS

DIGESTIF)
Cholcystopathie
Diabte sucr
Maladie du foie (hpatite A, hpatite B, hpatite C
ou cirrhose)
Cancer de lsophage
Maladie intestinale inflammatoire
Hernie hiatale
Syndrome du clon irritable
Reflux gastro-sophagien (RGO)
Ulcre gastroduodnal (UGD)
Pancratite
Diverticulose
Chirurgie abdominale
Prsence dune hernie, de masses
Transfusion
Mdicaments actuels et antrieurs : mdicaments
en vente libre (p. ex. acide actylsalicylique
[AAS], actaminophne [Tylenol]), strogne,
progestrone, inhibiteurs calciques,
anticholinergiques, antiacides, trithrapie pour un
ulcre gastroduodnal, diurtiques thiazidiques,
strodes, digoxine
Douleur abdominale
Toutes les caractristiques prcdentes doivent tre
prcises (voir la section Gnralits ci-dessus).
Frquence et svrit
Prsence de sang et couleur de celui-ci (p. ex.
rouge vif, rouge fonc, couleur de marc de caf)
Habitudes intestinales
Frquence, couleur et consistance des selles

Prsence de sang ou mlna
Douleur avant, pendant ou aprs la dfcation
Emploi de laxatifs
Hmorrodes
ructation, ballonnement et flatulence
Avril 2001
52
Appareil digestif

DIGESTIF)
EXAMEN DE LABDOMEN
Alcoolisme
Membre de la maisonne atteint dhpatite A ou B
Membre de la maisonne souffrant de gastroentrite
Intoxication alimentaire
RGO
Ulcre gastroduodnal
Cholcystopathie
Cancer de lestomac ou du clon
Polypes
Pancratite
Maladie mtabolique (p. ex. diabte sucr, porphyrie)
Cardiopathie
Nphropathie
GNRALITS

(APPAREIL DIGESTIF)
Tabagisme
Consommation de cafine
Consommation de drogues illicites, y compris les
drogues injectables
Consommation de strodes anabolisants
Voyage dans une rgion o des troubles gastrointestinaux infectieux sont endmiques
Tatouages ou perages
Stress au travail, la maison ou lcole
Consommation daliments contenant des nitrates
(p. ex. viandes fumes)
Rgime alimentaire forte teneur lipidique
Obsit
Consommation deau potable pollue
Problmes sanitaires la maison ou dans la
communaut

Apparence de bien-tre ou de dtresse
Teint (p. ex. rouge, ple, jaune)
Hydratation (signe du pli cutan)
Concordance entre lge apparent et lge dclar
SIGNES VITAUX
Temprature et pouls
Tension artrielle
INSPECTION
Contour de labdomen, symtrie, cicatrices, veines
dilates
Mouvements de la paroi abdominale la
respiration
Masses visibles, hernies, pulsations, pristaltisme
Jaunisse (ictre sclrotique, teint)
Angiomes stellaires sur le visage, le cou ou la
partie suprieure du tronc
rythme palmaire, maladie de Dupuytren
(associe une atteinte hpatique chronique)
Hippocratisme digital (signe tardif associ une
affection intestinale inflammatoire)
AUSCULTATION
effectuer avant la percussion et la palpation afin de
ne pas modifier les bruits intestinaux.
Prsence, caractristiques et frquence des bruits
intestinaux
Prsence dautres bruits (rein, rgion iliaque ou
aorte abdominale)
MILIEU PROFESSIONNEL OU SCOLAIRE
PERCUSSION
Emploi dans le milieu de la sant

Membre du personnel ou pensionnaire dun
tablissement (p. ex. centre de soins infirmiers)
Exposition certaines substances dans
lenvironnement
Exposition des produits chimiques
On doit commencer par les rgions sonores et finir

par les rgions mates.
Foie : reprez les bords suprieur et infrieur,
mesurez sa largeur
Rate : vrifiez lexistence dune sonorit normale
au-dessus du dernier espace intercostal sur la ligne
axillaire antrieure
Vessie : dcelez toute distension ou plnitude
Dtectez les autres rgions mates, sensibles ou
excessivement sonores.
Avril 2001
Appareil digestif
53
PALPATION SUPERFICIELLE
EXAMEN RECTAL
Sensibilit, dfense musculaire, rigidit

Masses et organes superficiels
Sang occulte (signe de saignement gastro intestinal [GI])

Douleur projete (dans les cas dappendicite)
Masses, hmorrodes, fissures anales, tonus du
sphincter, etc.
PALPATION PROFONDE
Rgions sensibles, douleur la dcompression
brusque
Foie : taille, sensibilit, bord rgulier ou irrgulier,
ferme ou dur
Rate : hypertrophie, sensibilit, consistance
Reins : sensibilit, hypertrophie, sensibilit dans
langle costo-vertbral
Masses : localisation, taille, forme, mobilit,
sensibilit, mouvements la respiration,
pulsations, hernies (mdianes, cicatricielles,
inguinales)
Ganglions inguinaux : hypertrophie, sensibilit
EXAMEN CARDIOVASCULAIRE ET
PULMONAIRE
Il faut galement effectuer un examen
cardiovasculaire et pulmonaire.
Tachycardie, poumons (crpitations)
Douleur abdominale (parfois projete partir des
poumons dans les cas de pneumonie)
AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL DIGESTIF

DSHYDRATATION (HYPOVOLMIE)
Diminution anormale du volume plasmatique

circulant
Pertes excessives par voie cutane (brlures,

fivre, dermatite exfoliatrice)
Apport alimentaire ou hydrique insuffisant
(immobilit, perte de conscience, dficience
intellectuelle, mdicaments qui moussent la
sensation de soif, comme les antipsychotiques)
CAUSES
EXAMEN PHYSIQUE
limination urinaire excessive (p. ex. prise de

diurtiques, polyurie ou polydipsie inexplique)
Pertes excessives par voie digestive
(vomissements, diarrhe, accumulation de liquide
dans labdomen attribuable une ascite ou une
pancratite)
Dterminez sil y a hypotension orthostatique si,

en position couche, la tension artrielle semble
normale.
valuez le volume dficitaire (voir le tableau 1).
DFINITION
Tableau 1 : Signes physiques selon le degr de dshydratation

Signe clinique
Lgre dshydratation
Dshydratation modre*
Dshydratation svre*
Perte hydrique (% du poids corporel)
<6%
de 6 10 %
> 10 %
Pouls radial
Normal
Rapide, faible
Trs rapide, faible
Respiration
Normale
Profonde
Profonde, rapide
Tension artrielle systolique
Normale
Basse
Trs basse ou imperceptible
Pli cutan
Disparat rapidement
Disparat lentement
Disparat trs lentement
Yeux
Normaux
Enfoncs
Trs enfoncs
tat mental
veill
Agit
Somnolent, comateux
Dbit urinaire
Normal
Peu abondant
Oligurie
Voix
Normale
Rauque
Inaudible
* La dshydratation modre ou svre peut saccompagner de perturbations de l'quilibre lectrolytique.
Avril 2001
54
Appareil digestif
TYPES
Principes gnraux du traitement
Dshydratation hypotonique
Assurez-vous dajouter les pertes en cours aux

besoins de base et au dficit hydrique et
lectrolytique.
Dans un cas de dshydratation hypotonique ou
isotonique, calculez la quantit totale de liquides et
dlectrolytes ncessaires (besoins de base plus
remplacement des pertes) pour les 24 premires
heures. Administrez la moiti de cette quantit
dans les 8 premires heures et lautre moiti dans
les 16 heures suivantes.
Dans un cas de dshydratation hypertonique,
compensez lentement les pertes hydriques et
lectrolytiques (au cours dune priode
approximative de 48 heures).
Najoutez pas de potassium (mdicament de
classe B) au traitement IV avant que le dbit
urinaire ne soit tabli (lacidoctose diabtique
peut constituer une exception, car la correction de
lhyperglycmie et de lacidose peut entraner
rapidement lhypokalmie).
Augmentez lapport liquidien pour les besoins de
base de 12 % pour chaque degr Celsius de fivre.
Si les pertes par voie digestive se poursuivent,
administrez 10 ml/kg pour chaque selle
diarrhique et 2 ml/kg pour chaque pisode de
vomissements (cela devrait quivaloir aux pertes).
Plus rapidement symptomatique que la

dshydratation isotonique ou hypertonique ( titre
indicatif, utilisez la perte pondrale estimative :
3 % = lgre dshydratation, 6 % = dshydratation
modre, 9 % = dshydratation svre)
Habituellement attribuable au remplacement des
pertes (vomissements et diarrhe) par des liquides
hyposodiques, comme du jus dilu, des boissons
au cola ou du th faible
La lthargie et lirritabilit sont frquentes; le
collapsus vasculaire peut survenir promptement.
Dshydratation isotonique
Symptmes moins spectaculaires que ceux de la
dshydratation hypotonique ( titre indicatif, utilisez
la perte pondrale estimative : 5 % = lgre
dshydratation, 10 % = dshydratation modre,
15 % = dshydratation svre)
Dshydratation hypertonique
Habituellement attribuable lutilisation dune
dose de charge sode trop massive, la dfaillance
de la fonction rnale avec des pertes importantes
deau libre ou une exposition la chaleur
accompagne de pertes insensibles importantes
La texture paisse et pteuse de la peau (pli cutan
rare), la tachypne et une forte soif sont des
symptmes typiques.
Ltat de choc est une manifestation trs tardive.
Il faut chercher la cause sous -jacente de la

dshydratation tout en administrant le traitement de
rhydratation, afin dviter que des pertes hydriques
persistantes nentranent une nouvelle dshydratation.
TRAITEMENT
Objectifs
La rhydratation par voie orale est le traitement

initial moins que le volume du dficit et la svrit
des symptmes ou que limpossibilit dune
absorption par voie orale rendent ncessaire la
thrapie IV.
Les solutions orales de rhydratation sont efficaces,
et ce traitement doit tre tent chez les clients ayant
une tension artrielle suffisante qui peuvent prendre
des liquides par voie orale.
Les solutio ns orales de rhydratation doivent contenir
du sodium et du glucose pour que labsorption de ces
deux lments par lorganisme soit maximale.
Rtablir un tat dhydratation normal.

Dterminer et corriger la cause de la
dshydratation.
On peut se servir de sel et de sucre ordinaires pour

faire une solution orale de rhydratation la maison :
1/2 c . th (2,5 ml) de sel, 8 c. th (40 ml) de sucre,
4 tasses (1 litre) deau. On peut galement se
procurer des solutions commerciales (p. ex.
Gastrolyte, Rehydralyte).
Avril 2001
Appareil digestif
Lgre dshydratation
Administrez 50 ml/kg de solution de rhydratation
orale dans les 4 premires heures de traitement;
donnez boire frquemment de petites quantits.
Rvaluez la situation aprs 4 heures afin de
dterminer les besoins hydriques dentretien (en
gnral, un adulte a besoin de 2 000-2 400 ml de
liquides par jour).
Lapport hydrique dans les 24-48 premires heures
doit suffire combler, outre le dficit initial, toute
perte en cours par voie digestive, urinaire et
cutane.
Dshydratation modre
Administrez 100 ml/kg de solution de
rhydratation orale dans les 4 premires heures du
traitement; donnez boire frquemment de petites
quantits.
dterminer les besoins hydriques dentretien (en
liquides par jour).
Lapport hydrique d ans les 24-48 premires heures
devrait suffire combler, outre le dficit initial,
toute perte en cours par voie digestive, urinaire et
cutane.
Dshydratation svre
Pratiquez une perfusion IV en mettant en place
deux tubulures de gros calibre (14 ou 16) et
administrez du solut physiologique.
Administrez rapidement 20 ml/kg par voie IV sous
forme de bolus.
Rvaluez ltat du patient afin de dtecter tout
signe de choc hypovolmique persistant.
Si ltat de choc persiste, continuez dadministrer
la solution sous forme de bolus et rvaluez.
Adaptez le dbit de perfusion en fonction de la
rponse clinique (la thrapie IV continue dpend
de la rponse la ranimation liquidienne initiale,
des pertes en cours et de la cause sous -jacente de
la dshydratation).
Visez obtenir un pouls < 100 puls/min et une
tension artrielle systolique > 90 mm Hg.
55
FISSURE ANALE
DFINITION
Lsion longitudinale douloureuse de la muqueuse
anale.
CAUSES
Constipation chronique
Traumatisme du canal anal
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur aigu pendant et aprs la dfcation
Lger coulement de sang rouge clair la
dfcation.
Saignement gnralement peu abondant
Constipation cause par la peur de la douleur
Se rencontre gnralement chez les adultes jeunes
ou dge moyen
Cause la plus frquente de douleurs prianales
chroniques
OBSERVATIONS
Peut tre dissimule par la muqueuse anale sus jacente
Une forte rtraction des fesses est ncessaire pour
permettre un examen adquat.
Habituellement, une seule fissure
La fissure est habituellement situe prs de la ligne
mdiane.
Le toucher rectal est trs douloureux.
Hmorrodes externes thromboses
Abcs prianal ou prirectal
Maladie de Crohn ou infections vnriennes (si les
fissures ne se cicatrisent pas)
COMPLICATIONS
Constipation
Fissure anale chronique
TESTS DIAGNOSTIQUES
Potassium
Aucun
Ladministration de potassium peut tre inutile

dans un cas de lgre dshydratation.
Dans un cas de dshydratation modre ou svre
attribuable des pertes par voie digestive ou
rnale, ladministration de potassium est
habituellement ncessaire (mdicament de
classe B).
TRAITEMENT
Objectifs
Soulager la douleur.
Traiter la constipation sous -jacente.
viter la rcidive.
Avril 2001
56
Appareil digestif
Hmorrodes internes
La plupart des fissures sont superficielles et

gurissent spontanment.
Bains de sige de 20 minutes, 3 ou 4 fois par jour,
dans de leau tide sale
Sensation davoir quelque chose qui sort du

rectum
Pertes de sang rouge vif lors des selles
Prsence de sang uniquement la surface des
selles (non mlang aux selles), souvent visible sur
le papier de toilette.
Possibilit de dmangeaisons ou dcoulement
anal
Indolore s, moins de complications
ducation du client
Expliquez au client les rgles dhygine prianale
et les moyens de prvenir linfection.
Conseillez le client sur ses habitudes de vie et son
rgime alimentaire (p. ex. fibres alimentaires,
liquides, exercice).
Les prparations topiques sans corticostrodes
peuvent tre utiles :
onguent de sulfate de zinc (Anusol) (mdicament
de classe A), bid et aprs chaque selle
Longuent est prfrable au suppositoire parce que la

prparation demeure dans la rgion atteinte.
Dans les cas de constipation, commencez
ladministration dagents qui augmentent le bol fcal
ou de laxatifs mollients (voir la section
Constipation plus loin ).
Suivi aprs 1-2 semaines.
mdicales
Fixez un rendez-vous avec le mdecin si la fissure
nest pas cicatrise aprs 4-6 semaines.
HMORRODES
DFINITION
Vaisseaux sanguins situs sous la muqueuse du canal
anal (hmorrodes internes) et sous lpiderme de la
rgion prianale (hmorrodes externes), qui enflent,
font saillie et provoquent divers symptmes.
CAUSES
Derniers mois de la grossesse
Constipation chronique avec effort lors des selles
Hypertrophie de la prostate avec effort chronique
la miction
Position assise prolonge
Infection anale
SYMPTOMATOLOGIE
Absence de symptmes vocateurs dune maladie
intestinale
Avril 2001
Hmorrodes externes (masses prianales)
Prsence possible dacrochordons mous

Gne ou irritation souvent prsente
Tendance la thrombose
Soudaine douleur aigu en cas de thrombose
OBSERVATIONS
Pour examiner la rgion anale, demandez au client de
sallonger sur le ct gauche, les genoux relevs vers
la poitrine. Rtractez les fesses.
Prsence possible dhmorrodes internes et
externes
Gnralement localises en position latrale
gauche, antrieure droite et postrieure droite
Les hmorrodes internes sont recouvertes dune
fine muqueuse anale rose.
Les hmorrodes externes sont recouvertes par
lpiderme. (Remarque : lhmorrode externe
thrombose forme une masse molle, irrductible,
globulaire, dun bleu violac au bord de lanus)
Dune 3 tumfactions autour de lorifice anal,
grosses comme la pointe du doigt, de couleur rose,
violace ou bleue.
Lexamen rectal peut rvler des hmorrodes
internes caches.
Vrifiez si les hmorrodes prolabes sont
facilement rductibles.
Polype ou prolapsus rectal

Acrochordon
Autres causes de prurit et de dermatite prianale
Abcs prianal ou prirectal
Fissure anale
Complication dhmorrodes
Tumeur
COMPLICATIONS
Hmorrode interne thrombose ou trangle
Hmorrode externe thrombose
Appareil digestif
57
TESTS DIAGNOSTIQUES
Recherche de sang occulte dans les selles
Dans un cas dhmorrodes externes dmateuses

lgrement irrites, utilisez des suppositoires ou un
onguent sans corticostrodes pour le traitement des
hmorrodes (longuent est prfrable) :
TRAITEMENT
Objectifs
Tenir la rgion anale propre.
Faciliter et rgulariser les selles.
Consultation
Sil est impossible de rduire les hmorrodes
internes prolabes, communiquez avec un mdecin.
Tentez de rduire doucement les hmorrodes
internes prolabes douloureuses.
Appliquez un anesthsique topique (p. ex. gele
2 % de lidocane [Xylocaine]), attendez
15 minutes, puis tentez de rduire doucement
lhmorrode. Ne forcez pas!
Expliquez au client comment rduire doucement
(en les repoussant vers le haut) les hmorrodes
internes prolabes indolores.
Expliquez au client quaprs les selles il doit
nettoyer la rgion prianale leau claire, leau
sale ou laide de compresses de coton imbibes
dhamamlis (Tucks).
Expliquez au client quil doit prendre des bains de
sige de 15 20 minutes, 3 ou 4 fois par jour, pour
nettoyer la rgion, apaiser lirritation locale et
relcher le sphincter anal.
Traitez la constipation sous-jacente (voir la section
Constipation plus loin dans le prsent
chapitre).
onguent ou suppositoires de sulfate de zinc

0,5 % (Anusol) (mdicament de classe A), tous
les matins et soirs et aprs chaque selle pendant
3-6 jours
Dans les cas de dermatite prianale, on peut utiliser

un onguent pour hmorrodes avec corticostrodes
(proprits anti-inflammatoires) pour attnuer la
dmangeaison et les coulements (mal utilises, ces
prparations peuvent causer une irritation locale) :
onguent de sulfate de zinc 0,5 % (Anusol)
(mdicament de classe A)
ou
onguent dhydrocortisone 1 % (Unicort)
(mdicament de classe C), tous les matins et
soirs et aprs chaque selle pendant 3-6 jours
Suivi aprs 1 semaine pour dterminer sil y a
amlioration des symptmes.
mdicales
Si une douleur aigu dapparition rcente (1-2 jours)
saccentue malgr le traitement, communiquez avec
le mdecin pour obtenir son avis et exclure la
possibilit dun abcs.
ducation du client
mdicaments (dose, frquence, dangers dune
surconsommation).
Enseignez au client les rgles dhygine prianale.
Demandez au client de revenir la clinique si une
douleur ou un saignement svre survient
(lincision et le drainage dhmorrodes externes
thromboses peuvent tre ncessaires).
Expliquez au client quil doit appliquer des
compresses glaces pendant 20 minutes (intervalle
de 20 minutes entre les applications) pour rduire
ldme et la douleur si vous souponnez des
hmorrodes thromboses.
Avril 2001
58
Appareil digestif
CONSTIPATION
DFINITION
Selles dures, sches, souvent rondes et de petite taille,
dont lvacuation est difficile et douloureuse. La
constipation est un symptme et non une maladie. La
cause sous-jacente doit tre cherche dans tous les
cas, car bon nombre des causes de la constipation
peuvent tre corriges.
CAUSES
Ne pas tenir compte du besoin daller la selle

Insuffisance de liquides et de fibres alimentaires
Mauvaises habitudes intestinales
Inactivit physique
Grossesse
Effet secondaire de certains mdicaments
Abus de laxatifs
Fissure anale
Hmorrodes
Cancer du clon ou du rectum
Autres maladies du gros intestin
Problmes endocriniens
Affections neurologiques
Mdicaments associs la constipation
Antiacides laluminium
Antidpresseurs tricycliques
Antipsychotiques
Anticholinergiques
Antiparkinsoniens
Narcotiques opiacs
Anticonvulsivants (phnobarbital [Phenobarb],
phnytone [Dilantin], carbamazpine [Tegretol])
Antihypertenseurs (p. ex. inhibiteurs calciques)
Prparations contenant du fer
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
Antihistaminiques
Sympathomimtiques (p. ex. pseudo-phdrine)
Terbutaline
Prparations de bismuth (p. ex. Pepto-Bismol)
SYMPTOMATOLOGIE
La constipation est un symptme et non une maladie.
Il faut donc procder un examen physique minutieux
et vrifier de prs les antcdents mdicaux du client.
La consistance des selles et la facilit de la dfcation
sont plus importantes que la frquence des selles.
Dure de la constipation (problme rcent ou
chronique)
Changements rcents sur le plan de lvacuation
intestinale, de la consistance des selles ou dautres
aspects
Rectorragie, mlna
Fausse diarrhe
Douleur abdominale, crampes et ballonnement
Difficult ou douleur la dfcation
Tnesme
Moment des dernires selles
Apport hydrique
Apport alimentaire
Activit et exercice
Mdication actuelle, consommation actuelle et
antrieure de laxatifs
Sources de stress et psychisme
Dpression
Troubles de lalimentation
Grossesse (actuelle)
Troubles endocriniens (p. ex. diabte sucr,
hypothyrodie)
Affections neurologiques (p. ex. maladie de
Parkinson, sclrose en plaques)
Collagnose avec manifestations vasculaires
(p. ex. sclrose gnrale)
OBSERVATIONS
Avril 2001
Habituellement pas de souffrance

Le client semble bien portant.
Distension possible de labdomen
Les bruits intestinaux sont normaux, mais ils
peuvent tre moindres dans les cas de constipation
chronique.
Les bruits intestinaux sont normaux ou sourds
dans le quadrant infrieur gauche.
Les mmes observations valent aussi parfois pour
le quadrant infrieur droit.
Les matires fcales peuvent tre palpables dans
les quadrants infrieurs gauche ou droit.
Les quadrants infrieurs gauche et droit peuvent
tre sensibles.
Petites selles dures dans le rectum ou rectum vide
Hmorrodes ou fissures anales possibles
Appareil digestif
59
Le client doit augmenter son apport hydrique

(1,5-2,0 l/jour).
Le client doit augmenter sa consommation de fibres
alimentaires (20-30 g/jour). Il faut inciter le client
manger du son, des grains entiers, des fruits et
lgumes; on peut lui recommander aussi le jus de
pruneaux et la compote de pruneaux et de figues.
Incitez le client faire de lexercice physique sil
le peut.
Mettez fin la prise des mdicaments qui
provoquent la constipation si possible.
Fixez un moment prcis pour aller la selle afin de
favoriser lapparition dun rflexe conditionn
(p. ex. immdiatement aprs le djeuner).
Incitez le client faire des exercices pour dtendre
les structures prinales et les muscles externes du
sphincter anal.
Informez le client que la rducation intestinale
peut prendre des mois (il faut faire preuve de
patience et de persistance et continuer dobserver
les nouvelles rgles alimentaires).

Maladie diverticulaire
Occlusion intestinale partielle
Fissure rectale
Fissure anale ou hmorrodes
Inactivit physique
Effet secondaire des mdicaments ou de labus de
laxatifs
Cancer du clon, du rectum ou dun autre organe
Maladies du gros intestin
Problmes endocriniens (p. ex. hypothyrodie)
Affections neurologiques (p. ex. maladie de Parkinson)
COMPLICATIONS
Douleur abdominale chronique

Hmorrodes
Fissure anale
Fcalome
Incontinence anale et urinaire
Rtention urinaire
Hernie inguinale provoque par leffort pendant la
dfcation
Occlusion intestinale
TESTS DIAGNOSTIQUES
Recherche de sang occulte dans les selles.
TRAITEMENT
Objectifs
Favoriser la rgularit des selles.

liminer les facteurs contributifs.
Dceler et traiter la maladie sous-jacente.
Traiter et prvenir les complications (p. ex.
fcalome, hmorrodes, fissures anales, prolapsus
rectal, incontinence anale, occlusion intestinale).
liminer la ncessit de forcer pendant la dfcation
et prvenir les effets secondaires defforts rpts
(p. ex. hernie, reflux gastro-sophagien, dysfonction
coronarienne et crbrale chez les personnes ges).
Avril 2001
510
Appareil digestif
Constipation chronique
La prise de certains mdicaments peut tre ncessaire

pour soulager la constipation dans un premier temps.
vitez de donner un traitement prolong de laxatifs.
Les mdicaments suivants peuvent sajouter aux

interventions non pharmacologiques si celles-ci ne
donnent aucun rsultat aprs un mois :
1 re tape : Utilisation rgulire dun agent qui
augmente le volume du bol fcal :
Constipation aigu
1re tape : Recourez un agent qui augmente le bol fcal :
mucilode hydrophile de psyllium (Metamucil)
(mdicament de classe A), 1 c. th (5 ml) dans
8 oz (250 ml) de liquide bid ou tid
ou
psyllium (Prodiem Plain) (mdicament de
classe A), 1 c. th (5 ml) PO avec 8 oz (250 ml)
de liquide bid
2e tape : Si cet agent nest pas bien t olr ou nest

pas efficace, ajoutez ou administrez plutt un laxatif
salin osmotique pendant une brve priode
(3-4 jours) :
hydroxyde de magnsium (lait de magnsie)
(mdicament de classe A), 1,2-3,2 g
(15-40 ml) par jour
ou
laxatifs de contact, comm e du bisacodyl (Dulcolax)
(mdicament de classe A), 5-15 mg au coucher
ou du sn (Senokot) (mdicaments de
classe A), 2-4 comprims au coucher ou bid
3e tape : En labsence de soulagement, demandez

une prescription un mdecin :
lectrolytes (GoLytely, Colyte) ou
polythylneglycol (mdicament de classe B)
Pour les clients qui ont initialement de la difficult

aller la selle, ajoutez :
suppositoire de glycrine, 1 ou 2 au besoin
ou
lavement Fleet au besoin
Dans les cas de fcalome, utilisez des lavements (p. ex.

Fleet, solution sale, rtention dhuile). Faites un suivi
attentif jusqu ce que les selles soient rgulires.

(mdicament de classe A), 1 c. th (5 ml) dans
8 oz (250 ml) de liquide bid ou tid
ou
psyllium (Prodiem Plain) (mdicament de
classe A), 1 c. th (5 ml) PO avec 8 oz (250 ml)
de liquide bid
2 e tape : Pris e intermittente dun laxatif salin

osmotique pendant de brves priodes
(p. ex. 3-4 jours) :
hydroxide de magnsium (lait de magnsie)
(mdicament de classe A), 1,2-3,2 g (15-40 ml)
par jour
Faites des contrles rguliers toutes les 2-4 semaines,
jusqu ce que les selles soient rgulires. valuez et
adaptez la dose dagents destins augmenter le bol
fcal de faon obtenir des selles formes et molles.
mdicales
Adressez le client un mdecin pour dautres
analyses dans les cas suivants :
sang occulte dcel dans les selles;
faible taux dhmoglobine;
symptmes dune autre maladie organique;
la constipation est apparue rcemment chez une
personne de plus de 50 ans;
la constipation ne disparat pas malgr un
traitement appropri.
Un effort important la dfcation ou une sensation
persistante de plnitude rectale, mme si le rectum est
vide, justifie une valuation plus pousse.
Le docusate sodique (Colace), un laxatif mollient,

convient mieux dans les cas o leffort doit tre vit
pendant une priode dfinie.
Avril 2001
Appareil digestif
DIARRHE
511
SYMPTOMATOLOGIE
DFINITION
Selles molles ou liquides et frquentes (volumineuses
ou non). La diarrhe est un symptme et non une
maladie. Il faut donc procder un examen physique
minutieux et vrifier de prs les antcdents
mdicaux du client pour en trouver la cause.
CAUSES
Diarrhe aigu
Infection virale : rotavirus (le plus souvent) ou
virus de lhpatite A, B ou C (moins souvent)
Infection bactrienne : Campylobacter,
Clostridium difficile, Escherichia coli, Salmonella,
Shigella, Staphyloccus aureus, Yersinia
Maladie intestinale inflammatoire (p. ex.
rectocolite hmorragique, maladie de Crohn)
Mdicaments (p. ex. antibiotiques, antiacides,
laxatifs)
Infection parasitaire (p. ex. Giardia, ankylostome)
Dbut soudain de selles trop molles, liquides et

frquentes
Prsence possible de sang, pus ou mucus
Mlna
Starrhe (selles graisseuses et volumineuses)
Douleur abdominale, possibilit de crampes
Relation possible avec les mdicaments actuels ou
utiliss rcemment
Relation possible avec un voyage rcent
Relation possible avec lapport alimentaire et
lapport hydrique des 24 dernires heures
Nauses ou vomissements
Fivre
Cphale
Soif
Diminution du dbit urinaire (possible si la
diarrhe est svre ou prolonge)
Si la diarrhe est sanglante, envisagez une infection
par Shigella ou Salmonella, ou une affection
intestinale inflammatoire ou ischmique.
Diarrhe chronique
OBSERVATIONS
Affection intestinale inflammatoire (p. ex.

rectocolite hmorragique, maladie de Crohn)
Syndromes de malabsorption (p. ex. carence en
lactase, chirurgie abdominale rcente)
Troubles endocriniens (p. ex. hyperthyrodie,
diabte sucr)
VIH ou sida
Maladie diverticulaire (p. ex. diverticulite aigu)
Fcalome (fausse diarrhe)
La temprature peut tre leve (si la diarrhe est

dorigine infectie use).
La frquence cardiaque peut tre acclre (sil y a
dshydratation, fivre ou drglement
mtabolique).
Perte pondrale (si la diarrhe est chronique)
La tension artrielle sera faible si la dshydratation
est svre.
Hypotension orthostatique si la dshydratation est
modre
Le client semble lgrement ou gravement
incommod (selon la cause et la svrit de la
diarrhe)
Scheresse possible des muqueuses
Les yeux peuvent tre cerns et enfoncs.
Sclre ou teint bilieux (cas dhpatite)
La peau peut sembler sche (persistance du pli
cutan)
Labdomen peut tre lgrement distendu par
les gaz.
Les bruits intestinaux sont anormalement
nombreux.
Hypersonorit de labdomen sil y a excs de gaz
Labdomen peut tre lgrement sensible la
palpation dans tous les quadrants.
Prsence possible dune masse abdominale (selon
la cause sous-jacente de la diarrhe)
Lexamen rectal rvle de la sensibilit et une
masse.
Pendant la dbcle du printemps et la fin de lt,

les closions de diarrhe E. coli sont courantes
lorsque leau est de pitre qualit. E. coli et des
parasites peuvent tre en cause si le client a
rcemment voyag. Le botulisme est une forme rare
de clostridiose.
Avril 2001
512
Appareil digestif
Infection virale (p. ex. rotavirus)

Infection bactrienne (p. ex. E. coli, Salmonella ou
Shigella)
Infection parasitaire (p. ex. Giardia)
Consommation excessive dalcool ou de fruits
Prise dantibiotiques (actuelle ou rcente)
Abus de laxatifs
Maladie intestinale inflammatoire
Fcalome avec fa usse diarrhe
VIH ou sida
Syndrome de malabsorption (p. ex. carence en
lactase)
Modifications de lalimentation
COMPLICATIONS
Dshydratation
Infection gnrale (septicmie)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Culture, antibiogramme et examen parasitologique
des selles. Recherche de C. difficile (en cas
dantibiothrapie rcente)
Dpistage du VIH (en prsence de diarrhe
chronique ou de comportements risque)
TRAITEMENT
Objectifs
Le client doit viter le caf, lalcool, la plupart des

fruits et lgumes, les viandes rouges et les aliments
trs pics.
Le client doit cesser pendant 7-10 jours de
consommer des produits laitiers ( lexception du
yogourt et des fromages vieillis).
Il est possible que le client doive jener pendant
une brve priode (6 heures) si les selles sont
frquentes et liquides, ou si la diarrhe
saccompagne de vomissements.
Le rtablissement prcoce dune dite sans lactose
rduira la dure et la svrit de la diarrhe.
Le client doit recommencer progressivement
consommer des aliments solides (p. ex. potage
clair, craquelins sals, rties ou pain sec), puis des
aliments fades (p. ex. pommes de terre au four,
volaille, poisson cuit au four, nouilles).
En cas de diarrhe chronique, la meilleure stratgie
peut consister combiner des bouillons clairs, les
solutions orales de rhydratation et une petite
quantit de liquides hypotoniques (p. ex. eau, jus,
boissons gazeuses).
Les personnes ges ou affaiblies risquent
particulirement de souffrir de dshydratation et
lutilisation de solutions orales de rhydratation est
recommande promptement dans le traitement.
tablir une motilit intestinale normale.

Prvenir les complications (p. ex. dshydratation).
viter les complications des antidiarrhiques
(p. ex. constipation, mgaclon toxique).
Leau, les jus et les boissons gazeuses ne peuvent pas

remplacer les lectolytes parce quils contiennent peu
de sodium. Une consommation trop grande de ces
liquides hypotoniques peut entraner une
hyponatrmie.
Consultation
ducation du client
Consultez un mdecin si la dshydratation est

modre ou svre.
Expliquez au client de bien se laver les mains pour

viter de propager linfection.
Expliquez au client comment prvenir la diarrhe
rcurrente (en faisant bouillir leau potable
pendant 20 minutes au moins).
Enseignez au client reconnatre les signes et les
symptmes de la dshydratation et demandez-lui
de revenir la clinique sils se manifestent.
Des tampons douate imbibs dhamamlis
(Tucks) peuvent soulager la rgion prianale vif.
Avril 2001
Appareil digestif
513
Dshydratation svre
Un traitement de rhydratation par voie orale peut

traiter avec succs une diarrhe aigu; il doit tre
utilis chez les clients ayant une tension artrielle
suffis ante, qui sont capables de boire.
Pratiquez une perfusion en mettant en place deux

tubulures de gros calibre (14 ou 16) et administrez
du solut physiologique.
Administrez rapidement 20 ml/kg par voie IV sous
forme de bolus.
Vrifiez si les signes de choc hypovolmique
persistent.
Si ltat de choc persiste, continuez dadministrer
la solution sous forme de bolus et rvaluez ltat
du patient.
rponse clinique (la thrapie IV continue est
tablie en fonction de la rponse la ranimation
liquidienne initiale, des pertes en cours et de la
cause sous -jacente de la dshydratation).
Visez obtenir un pouls < l00 puls/min et une
tension artrielle systolique > 90 mm Hg.
Les solutions orales de rhydratation doivent

renfermer du sodium et du glucose pour que
labsorption de ces deux composants soit maximale.
On peut se servir de sel et de sucre ordinaires pour
prparer une solution orale d e rhydratation la
maison : il suffit dajouter c. th (2,5 ml) de sel et
8 c. th (40 ml) de sucre 4 tasses (1 litre) deau.
On peut aussi utiliser les solutions disponibles sur le
march (p. ex. Gastrolyte, Rehydralyte).
Lgre dshydratation
Administrez 50 ml/kg de solution orale de
rhydratation dans les 4 premires heures du
traitement; faites boire frquemment de petites
quantits.
Rvaluez la situation aprs 4 heures pour
dterminer les besoins hydriques de base (en
liquides par jour).
perte liquidienne par voie digestive, urinaire ou
cutane.
Dshydratation modre
Administrez 100 ml/kg de solution orale de
rhydratation dans les 4 premires heures du
traitement; faites boire frquemment de petites
quantits.
dterminer les besoins hydriques de base (en
liquides par jour).
perte liquidienne par voie digestive, urinaire ou
cutane.
Enrayez les nauses et les vomissements sils sont

importants :
classe A), 25-50 mg IM en dose unique, puis
50 mg PO toutes les 4-6 h au besoin
Des antidiarrhiques peuvent contribuer soulager

les symptmes :
chlorhydrate de lopramide (Imodium)
(mdicament de classe C), 4 mg pour dbuter,
2 g aprs chaque selle diarrhique jusqu un
maximum de 16 mg/jour, puis 2-4 mg bid
Vrifiez frquemment ltat dhydratation, ltat
gnral et les signes vitaux jusqu ce que ltat du
client soit stable. Faites un suivi aprs 24 heures (ou
plus tt, si labsorption orale ne compense pas les
pertes).
mdicales
Orientez vers un mdecin tout client :
qui est dshydrat dans une proportion de plus de
6 10 % sil ne rpond pas promptement au
traitement de rhydratation
qui est g et qui souffre de plusieurs problmes
de sant
qui est incapable de tolrer des liquides par voie
orale
qui ne prsente aucun bruit intestinal
dont labdomen est sensible ou prsente une
sensibilit la dcompression
qui fait une forte fivre et semble t rs mal en point
Avril 2001
514
Appareil digestif
REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN
(RGO)
DFINITION
Reflux du contenu de lestomac dans lsophage, qui
provoque lirritation ou linflammation de
lsophage.
CAUSES
sophagite
Ulcre sophagien
Saignement dans la partie suprieure du tube
digestif
Stnose de lsophage
Aspiration nocturne
sophage de Barrett
sophage de Barrett
Prsence du contenu acide de lestomac dans

lsophage due la laxit du sphincter infrieur de
lsophage.
Facteurs prdisposants
COMPLICATIONS
Obsit
Grossesse
strognothrapie
Mdicaments
Tabagisme
Facteurs gntiques
Clairance sophagienne dficiente
Hyperscrtion dacide gastrique
Vidange gastrique retarde
SYMPTOMATOLOGIE
Brlures destomac
Sensation de brlure rtrosternale qui irradie vers
le haut (pouvant mme atteindre la gorge)
Le contenu acide de lestomac peut tre rgurgit.
Symptmes associs aux gros repas, au fait de
stendre ou de se pencher
Rveille souvent le client la nuit
Peut saccompagner de toux, de mal de gorge,
denrouement et de dglutition douloureuse
Salivation excessive (rgurgitations acides)
Facteurs daggravation identifiables
Les antiacides et la position assise procurent un
soulagement.
Le stress aggrave les symptmes.
OBSERVATIONS
Prsence possible dune lgre sensibilit
pigastrique.
Les gens qui ont souffert rgulirement ou

quotidiennement de brlures destomac pendant plus
de 5 ans risquent de prsenter lsophage de Barrett,
anomalie qui apparat chez certaines personnes
atteintes de RGO chronique ou dsophagite. Dans
ce trouble, les cellules normales qui tapissent
lsophage, cellules de lpithlium malpighien, se
transforment en un type de cellules qui ne se trouvent
pas habituellement chez lhumain, cellules
cylindriques spcialises. Ces transformations
anormales sont dues aux lsions causes au
revtement interne de lsophage (p. ex. par le reflux
acide associ au RGO).
Une fois que les cellules qui tapissent lsophage sont
devenues des cellules cylindriques, elles ne peuvent plus
reprendre leur forme initiale. Lobjet du traitement
consiste prvenir dautres lsions en empchant le
contenu acide de lestomac de refluer dans lsophage.
Le cancer de lsophage apparat dans 5 10 % des
cas dsophage de Barrett et, compte tenu de ce
risque, des tests de dpistage rguliers sont
ncessaires.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Dosage de lhmoglobine
Dtection de Helicobacter pylori (analyse
srologique ou test respiratoire)
TRAITEMENT
Objectifs
Favoriser la gurison de lsophage.
Prvenir les complications, comme la stnose, les
saignements et lsophage de Barrett.
Prvenir les rcidives.
Ulcre gastroduodnal
Trouble de la motilit sophagienne
Tumeur de lsophage
Avril 2001
Appareil digestif
Consultation
Consultez un mdecin dans les cas suivants :

Perte pondrale due la svrit ou la dure des
symptmes
Dglutition difficile ou douloureuse
Adhrence de solides ou de liquides
Vomissements persistants
Toux ou essoufflement nocturne
Anmie
Prsence confirme de sang occulte dans les selles
Client de plus de 45 ans prsentant des symptmes
dapparition rcente
RGO bnin
Inhibiteurs des rcepteurs H2 :
515
Antiacides pour soulager les symptmes :

hydroxyde daluminium/de magnsium (Maalox)
(mdicament de classe A), 30 ml PO aprs les
repas et au coucher, puis au besoin
ou
aluminium/magnsium/simthicone (Mylanta)
(mdicament de classe A), 30 ml PO aprs les
repas et au coucher, puis au besoin
RGO modr ou svre

ranitidine (Zantac) (mdicament de classe C),
150 mg PO bid pendant 6 semaines
ou
Surlevez la tte du lit laide de blocs de bois de

6 pouces (15 cm).
Incitez le client perdre du poids (sil y a lieu)
liminez (lorsque cela est possible) les
mdicaments qui altrent la motilit sophagienne
et le tonus du sphincter infrieur de lsophage
(p. ex. inhibiteurs calciques, btabloquants,
antidpresseurs tricycliques, anticholinergiques,
thophyllines).
Chez les personnes ges ou qui souffrent dune

insuffisance rnale, rduire la dose de moiti ou des
trois quarts par rapport la dose habituelle.
ducation du client
Inhibiteurs de la pompe protons

mdicaments (dose, frquence).
Recommandez des changements alimentaires
(diminution ou limination du caf, du th, du
chocolat, de la nicotine, de lalcool et des
aliments gras).
Recommandez au client de prendre frquemment
de petits repas afin dviter la distension de
lestomac.
Recommandez au client de ne rien manger
2-3 heures avant de se mettre au lit.
Recommandez des modifications posturales (pour
la journe et la nuit) afin dempcher lacide
gastrique de pntrer dans lsophage.
Recommandez au client dviter de se pencher
partir de la taille (surtout aprs les repas) et de
stendre immdiatement aprs un repas.
Recommandez au client dviter de porter des
vtements serrs.
Les inhibiteurs de la pompe protons (p. ex. Losec)

sont une classe de mdicaments utiliss pour traiter
les symptmes rebelles du RGO. Ils sont plus
efficaces pour gurir lulcre de lsophage et
assurent la rmission des symptmes beaucoup
mieux que les inhibiteurs des rcepteurs H2 . Ces
mdicaments ne gurissent cependant pas lsophage
de Barrett.
Interventions chirurgicales antireflux

Lintervention chirurgicale antireflux est efficace
chez 80 % des personnes atteintes de RGO chez qui
elle est indique. Lintervention est indique dans les
cas suivants : sophagite par reflux rfractaire (chez
un jeune client) et complications majeures, comme
laspiration, la stnose rcidivante ou des
hmorragies gastro-intestinales.

300 mg PO au coucher pendant 6 semaines
Le RGO modr ou svre requiert souvent un

traitement dentretien, car le taux de rcidive est
lev (de 75 90 %). Linnocuit et le cot dun
traitement prolong aux inhibiteurs de la pompe
protons doivent tre pris en considration. La dose
efficace la plus faible doit toujours tre utilise.
Suivi aprs 2-3 semaines; si le client va mieux,
poursuivez le traitement pendant 6-8 semaines.
mdicales
Consultez un mdecin si le traitement ne soulage pas
les symptmes.
Avril 2001
516
Appareil digestif
ULCRE GASTRODUODNAL
DFINITION
Ulcre de la muqueuse de la partie suprieure du tube
digestif; galement appel ulcre duodnal et ulcre
destomac.
CAUSE
Infection bactrienne cause par Helicobacter pylori
Facteurs de risque
Anti-inflammatoires
Stress intense
Gastrite chronique
Maladie pulmonaire ou rnale chronique
Tabagisme
Facteurs gntiques
Gastrite
RGO
Ulcre gastrique malin
Diverticulite
Pancratite
COMPLICATIONS
Pertes de sang chroniques

Anmie ferriprive
Douleur intense
Hmorragie soudaine pouvant provoquer une
hypotension
Perforation
Pritonite
Occlusion de lorifice gastrique
SYMPTOMATOLOGIE
TESTS DIAGNOSTIQUES
Les symptmes peuvent tre vagues ou absents,

classiques ou atypiques (certaines des personnes
qui ont un ulcre gastroduodnal ne prsentent
aucun symptme, alors que dautres prsentent les
symptmes mais nont pas dulcre).
Affection chronique bnigne avec une alternance
de priodes dexacerbation et de rmission
Brlures de lpigastre, tiraillements, brlures
destomac
Douleur dintensit variable (lgre modre)
Douleur proximit de la ligne mdiane entre
lappendice xiphode et le nombril ou dans le
quadrant suprieur droit de labdomen
Les symptmes apparaissent 1-3 heures aprs les
repas, lorsque lestomac est vide.
La douleur peut rveiller le client pendant son
sommeil.
Elle est vite soulage par des aliments, du lait ou
des antiacides.
Nauses possibles
La prsence de mlna ou dhmatmse annonce
des complications.
valuez la consommation dalcool, dAAS, dantiinflammatoires et de strodes.
Selon lvolution naturelle dun ulcre bnin, il y a
rcidive dans les 2/3 des cas au cours de lanne qui
suit le traitement.
Analyse des selles : recherche de sang occulte

Analyse durine
Dtection de H. pylori
TRAITEMENT
Objectifs
Attnuer lacidit gastrique.
Favoriser la cicatrisation.
Prvenir les complications.
Consultation
Consultez un mdecin en prsence de complications
ou dun saignement (voir la section Saignement
gastro-intestinal sous Urgences gastrointestinales plus loin dans ce chapitre).
OBSERVATIONS
Sensibilit pigastrique (lgre)
Avril 2001
Appareil digestif
ducation du client
Expliquez la nature et lvolution prvisible de la
maladie.
mdicaments (dose, frquence, but et importance
dobserver le traitement).
Recommandez au client de prendre frquemment
de petits repas peu ou pas du tout pics.
Recommandez-lui dviter les aliments dont il sait
quils accentuent la douleur (p. ex. repas gras
copieux).
Recommandez-lui dviter les boissons qui
renferment de la cafine (th, caf, colas).
Recommandez-lui de ne pas consommer de
lalcool.
Recommandez-lui dviter lAAS et les autres
anti-inflammatoires.
Recommandez-lui de cesser de fumer.
Conseillez le client sur les moyens de rduire le
stress la maison et au travail.
Informez le client des signes de complications qui
ncessitent une intervention immdiate.
Antiacides pour soulager les symptmes :
hydroxide daluminium/de magnsium (Maalox) ou
aluminium/magnsium/simthicone (Mylanta)
(mdicament de classe A), 30 ml PO 1 et 3 h
aprs les repas, au coucher et au besoin
Pour rduire la production dacide gastrique :

150 mg PO bid pendant 6 semaines
ou
300 mg PO au coucher pendant 6 semaines
Trithrapie contre H. pylori

Les personnes infectes par H. pylori doivent suivre
une trithrapie en vue dradiquer cette bactrie,
conformment aux instructions du mdecin.
Revoyez le client aprs 2 semaines pour valuer la
rponse au traitement. Autre suivi aprs 46 semaines. Mettez fin au traitement mdicamenteux
si les symptmes ont disparu.
mdicales
Dirigez le client vers un mdecin si le traitement ne
lui procure aucun soulagement ou en prsence de
complications.
517
CHOLCYSTOPATHIE : COLIQUE
BILIAIRE ET CHOLCYSTITE
DFINITION
Les cholcystopathies comprennent les calculs biliaires
asymptomatiques, la colique biliaire, la cholcystite, la
lithiase choldocienne et la cholangite.
La cholcystite est une inflammation de la vsicule
biliaire habituellement cause par lobstruction du
canal choldoque par un calcul biliaire (cholcystite
lithiasique). Linflammation peut tre strile ou
dorigine bactrienne. Lobstruction peut tre
alithiasique ou cause par de la boue.
La lithiase cho ldocienne survient lorsque les calculs
biliaires se dposent dans le canal choldoque; elle peut
entraner la cholangite et des infections ascendantes.
CAUSES
Colique hpatique
Des calculs biliaires obstruent temporairement le
canal cystique ou pntrent dans le canal choldoque.
Cholcystite
Le canal cystique ou le canal choldoque est obstru
pendant des heures ou les calculs irritent la vsicule
biliaire. On pense que linfection bactrienne est une
consquence et non une cause de la cholcystite.
Les micro-organismes les plus courants sont E. coli, les
espces du genre Klebsiella et les entrocoques. Les
calculs du canal choldoque (qui se rencontrent chez
10 % des personnes atteintes dune cholcystopathie)
sont secondaires (en provenance de la vsicule biliaire)
ou primitifs (forms dans les conduits biliaires).
Facteurs de risque
Les femmes corpulentes en ge de procrer sont les plus
sujettes aux calculs biliaires. Bien que les calculs biliaires
et la cholcystite soient plus courants chez les femmes, les
hommes qui prsentent des calculs biliaires risquent
davantage que les femmes de souffrir dune cholcystite.
On ignore si le risque de calculs biliaires est
suprieur chez les femmes enceintes ou qui ont
plusieurs grossesses, ou si celles -ci prsentent
simplement davantage de symptmes.
Certains contraceptifs oraux et lstrognothrapie
peuvent augmenter le risque de calculs biliaires.
Les taux de calculs biliaires, de cholcystite et de calculs
du canal choldoque augmentent avec lge. On risque
davantage dobserver des calculs biliaires
asymptomatiques chez les personnes ges, qui entranent
des complications srieuses sans colique hpatique.
Les causes des calculs biliaires sont les mmes
ladolescence qu lge adulte; la prvalence de cette
maladie est suprieure chez les filles et pendant la
grossesse.
Avril 2001
518
Appareil digestif
SYMPTOMATOLOGIE
La plupart des calculs biliaires (de 60 80 %) sont
asymptomatiques; les calculs de petite taille risquent
davantage dtre symptomatiques. Presque tous les
patients ressentent des symptmes avant que les
complications apparaissent.
Lindigestion, lructation, le ballonnement et
lintolrance aux aliments gras seraient des symptmes
typiques de calculs biliaires. Or ces symptmes sont
tout aussi courants chez les personnes qui nont pas de
calculs biliaires et, dans bien des cas, une
cholcystectomie ne les supprime pas.
Colique hpatique
1-5 heures de douleur constante sigeant
communment lpigastre ou dans le quadrant
suprieur droit
La douleur peut irradier vers lpaule antrieure
droite et parfois le dos.
Le client a tendance bouger pour soulager la
douleur.
La douleur se manifeste des heures aprs un repas,
souvent la nuit et rveille le client.
Lirritation pritonale par contact direct avec la
vsicule biliaire situe la douleur dans le quadrant
suprieur droit.
La douleur est intense, sourde ou trbrante et
constante (elle ne ressemble pas une colique).
Les nauses, les vomissements, la douleur
pleurtique et la fivre sont des symptmes associs .
Cholcystite
La persistance de lobstruction biliaire mne une
cholcystite.
Douleur persistante dans le quadrant
suprieur droit
La douleur est semblable la colique biliaire, sauf
quelle est prolonge et dure des heures ou des
jours.
On associe plus communment les nauses, les
vomissements et une faible fivre une
cholcystite.
OBSERVATIONS
Les signes vitaux correspondent au degr de la
maladie.
Les signes vitaux sont relativement normaux dans
un cas de colique biliaire.
La tachycardie ou lhypotension (ou les deux) et la
fivre sont plus frquentes dans les cas de
cholangite.
Absence possible de fivre, surtout chez les
personnes ges
Ictre (chez moins de 20 % des patients)
Avril 2001
Examen de labdomen dans les cas

de colique biliaire et de cholcystite
Sensibilit au niveau de lpigastre et du quadrant
suprieur droit
Signe de Murphy (pause inspiratoire la palpation
du quadrant suprieur droit, preuve spcifique
mais non sensible pour une cholcystopathie)
Dfense musculaire la palpation
Plnitude dans le quadrant suprieur droit
perceptible la palpation
Comme dans tous les cas de douleur abdominale, on
doit effectuer un examen physique complet (y
compris lexamen rectal et lexamen pelvien chez les
femmes). Une cholcystite ou une cholangite occulte
peut tre la source de fivre, de septicmie ou
daltrations de ltat mental chez les personnes
ges et les diabtiques.
Appendicite
Occlusion intestinale aigu
Cholangite de lintestin grle
Chollithiase
Gastro-entrite
Hpatite
Infarctus msentrique
Pancratite
Pneumonie bactrienne
clampsie
Vomissements de la grossesse
Infection urinaire
Calculs rnaux
COMPLICATIONS
Colique biliaire
Cholcystite
Cholcystite aigu
Perforation
Gangrne
Pritonite
Cholangite
Abcs
Fistule
Hpatite
Pancratite
Ilus
Appareil digestif
TESTS DIAGNOSTIQUES
Les analyses de laboratoire seront choisies en

fonction du fait que le client va suffisamment bien
pour tre trait en clinique externe ou ncessite dtre
hospitalis. Les rsultats des analyses devraient tre
parfaitement normaux dans les cas de chollithiase ou
de colique biliaire.
La numration des globules blancs et les tests de la
fonction hpatique (dosage de lALAT, de
lASAT, de la bilirubine et des phosphatases
alcalines) peuvent tre utiles au diagnostic de la
cholcystite.
Un taux lev de globules blancs est prvisible,
mais ce nest pas une indication fiable; une valeur
normale nlimine pas toutefois la possibilit
dune cholcystite.
Un taux de bilirubine suprieur 3,5 mol/l peut
rvler la prsence de calculs dans le canal
choldoque ou dune cholangite ascendante.
Une lgre augmentation du taux damylase
(jusqu 3 fois la concentration normale) peut
accompagner la cholcystite, surtout dans un cas
de gangrne.
Analyse durine
Test de grossesse chez les femmes en ge de
procrer
Analgsie
TRAITEMENT DE LA COLIQUE BILIAIRE
519
La douleur primaire doit tre soulage au moyen

dantispasmodiques anticholinergiques :
butylbromure de scopolamine (Buscopan)
(mdicament de classe C), 10 mg toutes les 6 h
au besoin
La douleur secondaire doit tre soulage au moyen de

la mpridine; ne pas utiliser de morphine car celle-ci
peut augmenter le tonus du sphincter dOddi :
50-100 mg IM toutes les 3-4 h au besoin
Antimtiques contre les nauses et les

vomissements :
classe A), 25-50 mg IM toutes les 4-6 h au besoin
Observez le client pendant quelques heures. Une fois
que les nauses et les vomissements ont cess, faiteslui prendre des liquides clairs.
Il est recommand de faire un suivi aprs 24 heures.
Si la douleur augmente, si le client se met faire de
la fivre ou sil est incapable de tolrer lingestion de
liquides par voie orale en raison des vomissements,
faites comme sil sagissait dune cholcystite aigu.
TRAITEMENT DE LA CHOLCYSTITE
Objectifs
Soulager la douleur, les nauses et les
vomissements.
Consultation
Consultez un mdecin si la douleur ou les
vomissements importants persistent, ou si le client
fait de la fivre car ces symptmes peuvent annoncer
des complications.
Objectifs
Soulager la douleur, les nauses et les
vomissements.
Consultation
Consultez un mdecin si la douleur ou les
vomissements importants persistent, ou si le client se
met faire de la fivre car ces symptmes peuvent
annoncer des complications.
Repos au lit
Dite liquide si le client vomit
ducation du client
Expliquez lvolution et le pronostic de la maladie.
Recommandez un rgime faible teneur en gras
(aliments que le client tolre), lorsque la douleur a
disparu.
Avril 2001
520
Appareil digestif
Traitement adjuvant
Antibiotiques
Si le client est extrmement souffrant (le diagnostic

diffrentiel comprend un anvrisme de laorte
abdominale) ou sil prsente une hypotension ou une
fivre vocatrice dune cholcystite ou dune
cholangite, les soins prhospitaliers doivent
comprendre les mesures suivantes :
Oxygnothrapie, si ltat du patient est instable au
moment de la consultation
Perfusion de solut physiologique (rglez le dbit de
perfusion en fonction de lge, de ltat dhydratation
et des problmes de sant prexistants du patient).
Mise en place de deux tubulures de gros calibre et
administration de liquides par voie IV aux patients
dont ltat est instable
Dans un cas de cholcystite bnigne, linflammation

est le principal problme; mme si les antibiotiques
ont un rle prophylactique, ils sont habituellement
utiliss.

Repos au lit
Ne rien administrer par voie orale.
Mettre en place une sonde nasogastrique avec
drainage par gravit.
Dans un cas de cholcystite aigu (si le client fait de

la fivre et souffre beaucoup), faites un prlvement
sanguin des fins de culture et amorcez
lantibiothrapie IV. Utilisez un antibiotique large
spectre :
ampicilline (Novo-Ampicillin) (mdicament de
classe D), 1,0 g IV toutes les 4-6 h
et
mtronidazole (Flagyl) (mdicament de classe B),
500 mg IV toutes les 6-8 h
ou
cfoxitine (Mefoxin) (mdicament de classe B),
2,0 g IV toutes les 6 -8 h seul
Chez les clients allergiques la pnicilline,

administrez seulement du mtronidazole.
Analgsie
Surveillez la saturation en oxygne (oxymtre de

pouls), les signes vitaux (souvent), la glycmie,
lapport liquidien et le dbit urinaire.
Plusieurs tudes rcentes ont montr que le traitement

prcoce de la douleur dans les cas de douleur
abdominale ne nuit pas ltablissement du
diagnostic. On doit donc soulager promptement la
douleur, sans attendre le diagnostic ou lavis du
chirurgien.
Antispasmodiques anticholinergiques contre la
douleur primitive :
butylbromure de scopolamine (Buscopan)
(mdicament de classe C), 10 mg toutes les 6 h
au besoin
La cholcystite grave peut dgnrer en septicmie

ou en cholangite, surtout lorsquil sagit dun patient
diabtique ou g chez qui le diagnostic peut tre
retard.
mdicales
Procdez lvacuation mdicale le plus tt possible;
lavis dun chirurgien est requis.
Utilisez de la mpridine contre la douleur

secondaire; nutilisez pas de morphine, car celle-ci
peut augmenter le tonus du sphincter dOddi :
Antimtiques
classe D), 25-50 mg IM toutes les 4-6 h
La mpridine et le dimenhydrinate peuvent tre

mlangs dans la mme seringue.
Avril 2001
Appareil digestif
HERNIE
COMPLICATIONS
DFINITION
Hernie trangle
Protrusion dun organe ou dune partie dorgane de

labdomen due une faiblesse de la paroi
abdominale.
TESTS DIAGNOSTIQUES
CAUSES
TRAITEMENT
Faiblesse des muscles de la paroi abdominale

Facteurs prdisposants : chirurgie abdominale,
ge, soulvement dun poids lourd, toux
chronique, effort chronique pour aller la selle ou
uriner
Objectifs
SYMPTOMATOLOGIE
Prsence dun facteur prdisposant

Masse molle insensible
Absence de douleur
La hernie est habituellement visible lorsque le
patient est debout ou lorsquil force pour aller
la selle.
La hernie disparat quand le client est allong.
La douleur est signe de complication.
Hernies courantes : inguinales (aine), abdominales
(cicatricielles)
OBSERVATIONS
dme possible laine, pouvant stendre
jusquau scrotum
dme possible sur la partie suprieure antrieure
de la cuisse (hernie crurale ou fmorale) ou sur
labdomen
La hernie nest plus visible lorsque le client est
allong. Elle rapparat en position debout ou
leffort pendant les selles.
Dfaut de la paroi abdominale perceptible la
palpation
On peut repousser la hernie dans labdomen (c.-d. la rduire) en la faisant repasser par louverture
de la paroi abdominale.
Il faut considrer quune masse inguinale
douloureuse ou non rductible est une hernie
trangle jusqu preuve du contraire.
521
Aucun
Rduire ldme.
Soutenir la paroi abdominale affaiblie.
Attnuer linconfort.
Prvenir la rcidive et laggravation.
Consultation
Consultez immdiatement un mdecin si la hernie
nest pas rductible, si elle est douloureuse ou si elle
est associe des signes et symptmes docclusion
intestinale. Consultez immdiatement un mdecin si
une hernie crurale indolore est souponne.
Faites allonger le client et essayer de rduire la hernie
inguinale ou cicatricielle en la manipulant avec
prcaution.
Ne pas forcer.
Ne jamais tenter de rduire une hernie crurale.
Utilisez un bandage herniaire (abdomen ou aine)
pour comprimer la hernie.
ducation du client
Expliquez au client la nature de la maladie, son
volution prvisible et la ncessit dun suivi.
Donnez une dmonstration de la mise en place du
bandage herniaire et incitez le client le porter
tous les jours.
Donnez une dmonstration des bonnes techniques
de soulvement.
Expliquez au client les signes et les symptmes de
complications, et conseillez-lui de revenir au poste
de soins infirmiers sils apparaissent.
Analgsie contre linconfort :
Hypertrophie dun ganglion inguinal profond

Hydrocle
Masse testiculaire
Veine dilate

ou
o
actaminophne avec codine (Tylenol N 2 avec

codine) (mdicament de classe C),
1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin
(maximum de 15 comprims)
Avril 2001
522
Appareil digestif
OBSERVATIONS
Assurez le suivi qui simpose jusqu la consultation

avec le chirurgien. Surveillez les signes docclusion
intestinale. (Voir la section Occlusion de lintestin
grle ou du gros intestin sous Urgences gastro intestinales plus loin dans ce chapitre.)
Le client peut sembler en bonne sant ou

lgrement incommod.
Augmentation ou diminution possible des bruits
intestinaux
Le clon peut tre sensible et en forme de
corde .
La compression du clon peut susciter lapparition
des symptmes.

mdicales
Fixez un rendez-vous avec un mdecin pour
examiner la possibilit dune chirurgie. Procdez
une vacuation mdicale en prsence de symptmes
dtranglement ou docclusion intestinale.
SYNDROME DU CLON IRRITABLE

DFINITION
Perturbation fonctionnelle de la motilit intestinale
CAUSE
Essentiellement inconnue
Facteurs prdisposants : fibres alimentaires
insuffisantes, stress motionnel, raction ou
allergie alimentaire, abus de laxatifs, antibiotiques
Constipation
Maladie diverticulaire sans complications
Gastro-entrite
Intolrance alimentaire
Diarrhe ou constipation dorigine
mdicamenteuse
Colique biliaire
COMPLICATIONS
Symptmes abdominaux chroniques
Absences du travail lors des accs de douleur
SYMPTOMATOLOGIE
TESTS DIAGNOSTIQUES
Analyse de selles pour dceler la prsence de sang

occulte
chantillon de selles pour culture et
antibiogramme
Analyse durine
Apparat gnralement avant 40 ans

Plus courant chez les femmes
Symptmes vagues et durables
Affection chronique avec alternance de priodes
dexacerbation et de rmission
Diverses combinaisons de constipation, diarrhe,
douleur abdominale et flatulence
La constipation peut tre le symptme dominant.
Gne ou douleur diffuse dans la partie infrieure
de labdomen
Douleur dintensit variable, pouvant persister de
quelques heures quelques jours.
Les selles peuvent devenir plus frquentes et tre
moins formes avec lapparition de la douleur.
Douleur exacerbe par les repas, la dfcation, le
stress
Douleur soulage par les selles
Absence de fivre, de perte pondrale ou de
malaise
Aucune rpercussion sur les activits quotidiennes
Absence de douleur nocturne et de diarrhe
Absence de saignements du rectum et de sang dans
les selles
Prsence frquente de mucosits blanches
Avril 2001
TRAITEMENT
Objectifs
Soulager les symp tmes.
tablir des habitudes dvacuation intestinale
rgulires.
Reconnatre ou modifier les sources de stress qui
dclenchent les symptmes.
Appareil digestif
ducation du client
Faites des recommandations alimentaires (p. ex.
repas des heures rgulires, augmentation
progressive de lapport en fibres).
Recommandez au client de consommer plus de fibres
alimentaires (p. ex. son brut, pain brun, mas souffl,
crales All-Bran, Puffed Wheat ou Shredded
Wheat). On doit commencer par une petite quantit
de son brut , puis augmenter progressivement la
consommation ou tasse par jour pour prvenir
le ballonnement et la flatulence.
Il convient dviter les aliments dont on sait quils
causent les symptmes (ces aliments varient dune
personne lautre).
Recommandez au client de boire suffisamment
lorsque quil prend des supplments de fibres.
Recommandez au client de ne pas fumer ni
prendre de mdicaments contenant de la codine.
Enseignez des techniques de relaxation et
soulignez limportance de faire de lexercice pour
attnuer les symptmes dus au stress.
Aidez le client reconnatre les facteurs qui
exacerbent ses symptmes.
Aidez le client prendre conscience des facteurs
motionnels identifiables.
Offrez votre soutien et votre comprhension, car
cette affection est fort mal connue.
Supplment de fibres :
(mdicament de classe A), 1-2 c. th (5-10 ml)
bid ou tid avec 8 oz (250 ml) de liquide
ou
psyllium (Prodiem Simple) (mdicament de
classe A ), 1 c. th (5 ml) PO bid ou tid, puis 8 oz
(250 ml) de liquide
Suivi aprs 1-2 semaines
Modifiez la quantit de fibres consommes par le
client en fonction de sa rponse.
Diminuez temporairement la consommation de fibres
si la flatulence et les ballonnements sont importants.
Augmentez lapport en fibres si la rponse clinique est
faible.
mdicales
Adressez le client un mdecin sil prsente des
signes ou symptmes de maladie organique, ou si le
traitement ne soulage pas les symptmes.
523
DIVERTICULOSE
DFINITIONS
Diverticule
Saillie de la paroi intestinale. Les pseudodiverticules
sont les diverticules du clon les plus courants; ce
sont des hernies de la muqueuse ou de la sousmuqueuse travers la musculaire aux siges de
pntration des artres nourricires. La plupart des
diverticules apparaissent au niveau du clon
sigmode et du clon descendant.
Diverticulose
Prsence de plusieurs diverticules, ce qui ne sousentend pas un tat pathologique.
SYMPTOMATOLOGIE
Dans la plupart des cas, les diverticules du clon
sont asymptomatiques.
Certaines personnes souffrent dune douleur
chronique ou intermittente au niveau du quadrant
infrieur gauche.
Constipation ou diarrhe
Les symptmes se confondent avec ceux du
syndrome du clon irritable.
OBSERVATIONS
Sensibilit possible
Clon sigmode ferme contenant des matires
fcales dans le quadrant infrieur gauche
Lexamen rectal peut rvler la prsence de selles
fermes et exemptes de sang occulte (rsultats
ngatifs au test au guaac).

Diverticulite
Cancer du clon
Trouble urologique ou gyncologique
TESTS DIAGNOSTIQUES
Les tests ne sont peut-tre pas indiqus si les
symptmes sont bnins et que le client est par
ailleurs bien portant.
Lorsque les symptmes sont svres ou en
prsence de sang occulte dans les selles, dune
perte pondrale ou dautres symptmes
inquitants, on doit obtenir une formule sanguine.
Consultez un mdecin au sujet dune
sigmodoscopie, un lavement baryt ou une
coloscopie.
Avril 2001
524
Appareil digestif
DIVERTICULITE
TRAITEMENT
Semblable au traitement du syndrome du clon
irritable.
Recommandez un rgime alimentaire riche en
fibres.
Recommandez dviter les laxatifs cathartiques.
DFINITION
Inflammation et infection dune ou plusieurs
diverticules.
SYMPTOMATOLOGIE
Faites des recommandations alimentaires (p. ex.

repas rguliers, augmentation progressive de
lapport en fibres).
Recommandez au client de consommer plus de
fibres alimentaires (p. e x. son brut, pain brun, mas
souffl, crales Al-Bran, Puffed Wheat ou
Shredded Wheat). Pour prvenir le ballonnement
et la flatulence, commencer par une petite quantit
de son brut, puis augmenter la consommation
jusqu ou tasse par jour.
Il convient dviter les aliments dont on sait quils
dclenchent les symptmes (ces aliments varient
dune personne lautre).
Recommandez au client de boire suffisamment
lorsquil prend des supplments de fibres.
Recommandez au client de ne pas fumer ni
prendre de mdicaments qui contiennent de la
codine.
Douleur abdominale pouvant apparatre

brutalement, mais se constituant le plus souvent en
quelques heures ou quelques jours et
saccompagnant dune douleur dans le quadrant
infrieur gauche.
Fivre et frissons
Tachycardie
Anorexie
Supplment de fibres :
(mdicament de classe A), 1-2 c. th (5-10 ml)
bid ou tid avec 8 oz (250 ml) de liquide
ou
psyllium (Prodiem Simple) (mdicament de
classe A), 1 c. th (5 ml) PO bid ou tid, puis 8 oz
(250 ml) de liquide
Suivi aprs 1-2 semaines
Modifiez la quantit de fibres consomme en
fonction de la rponse au traitement.
Diminuer temporairement la consommation de
fibres si la flatulence et les ballonnements sont
importants.
Augmentez lapport en fibres si la rponse clinique
est faible
mdicales
Consultez un mdecin en prsence de signes et de
symptmes dune maladie organique, ou si le
traitement ne soulage pas les symptmes.
Avril 2001
OBSERVATIONS
Fivre
Tachycardie
Abdomen sensible la palpation et sensibilit
possible la dcompression
Prsence possible dune masse perceptible
indiquant un abcs ou phlegmon (inflammation)
Prsence possible de bruits intestinaux dans un cas
docclusion partielle; bruits intestinaux rares ou
absents dans un cas de pritonite
Lexamen rectal peut aider localiser labcs ou la
masse inflammatoire.
Appendicite
Colite ischmique
Cancer du clon
Autres causes docclusion intestinale
Troubles urologiques ou gyncologiques
COMPLICATIONS
Abcs
Perforation
Fistule
Pritonite
Septicmie
TESTS DIAGNOSTIQUES
Analyse des selles pour dceler la prsence de
sang occulte
Analyse durine
Appareil digestif
525
TRAITEMENT
Objectifs
Administrez des antibiotiques large spectre

comme lampicilline, la gentamicine, la
clindamycine ou la cfoxitine; consultez un
mdecin avant de commencer lantibiothrapie IV.
Ladministration des antibiotiques doit se
poursuivre pendant 7-10 jours.
Reposer les intestins.

Consultation

mdicales

Mise en place dune sonde nasogastrique
Traitement adjuvant
Amorcer un traitement IV avec un solut physiologique
pour maintenir lquilibre hydrique si les symptmes
sont modrs ou svres.
Procdez lvacuation mdicale. La chirurgie peut

simposer en cas de pritonite, avec ou sans signe de
perforation, docclusion non rsolue ou de fistule. La
chirurgie est galement indique si ltat du patient
ne sest pas amlior aprs plusieurs jours de soins
mdicaux ou si un traitement russi a t suivi dune
rechute.
Avril 2001
526
Appareil digestif
URGENCES GASTRO-INTESTINALES
DOULEUR ABDOMINALE (AIGU)
SYMPTOMATOLOGIE
Pour tablir le diagnostic, il est utile de connatre
lemplacement, lorigine, le type dirradiation, le
moment dapparition et la nature de la douleur ainsi
que les symptmes qui y sont associs. La
symptomatologie des rgles doit aussi tre obtenue.
SYMPTMES ASSOCIS
Une perte pondrale peut tre signe dune tumeur
maligne ou de malabsorption.
Des vomissements peuvent avoir un lien avec une
occlusion ou un volvulus de lintestin grle.
La diarrhe et la constipation peuvent tre signe
daffection intestinale inflammatoire, de cancer, de
constipation opinitre ou de malabsorption.
Un mlna ou lvacuation de sang par le rectum
dnote un saignement gastro-intestinal pouvant
tre associ un ulcre gastroduodnal, des
varices sophagiennes, au cancer du clon ou la
prise de certains mdicaments.
Hmoculture des selles; si les rsultats sont
ngatifs, envisagez une cause alimentaire (p. ex.
Kool-Aid, betteraves) ou mdicamenteuse (fer).
Un ictre peut tre signe de cancer du pancras
(indolore), dhpatite, dhmolyse, de drpanocytose
(dficit en G-6-PD [glucose-6-phosphatase
dshydrognase]), dhpatite alcoolique, lithiase du
choldoque ou de cirrhose biliaire primitive.
Troubles urinaires (dysurie, frquence, mictions
imprieuses, hmaturie)
Certains troubles rnaux saccompagnent souvent
de douleur abdominale; envisagez une urolithiase,
une infection urinaire ou une torsion du testicule.
Activit sexuelle, dernires rgles, utilisation de
contraceptifs, antcdents de MTS, perte vaginale,
saignotements ou saignements; envisagez une
grossesse extra -utrine, une infection gnitale
haute, une torsion de lovaire ou la rupture dun
kyste ovarien.
Avril 2001
ANTCDENTS MDICAUX
Autres maladies graves
Antcdents de chirurgie
tudes dj effectues pour valuer des problmes
abdominaux
Antcdents familiaux de symptmes semblables
Mdicaments, surtout digoxine, thophylline,
strodes et ttracycline (pour des ulcres de
lsophage) et analgsiques, antipyrtiques,
antimtiques, barbituriques, diurtiques,
alendronate (pour des ulcres de lsophage)
EXAMEN PHYSIQUE
Signes vitaux
Signes dtat de choc, dinfection (fivre)
Signes de dshydratation, avec muqueuses
assches et maintien du pli cutan
Examen de labdomen
Inspection
Abdomen scaphode ou distendu, emplacement de la
douleur la plus intense, hernie, cicatrices
Auscultation
Des bruits intestinaux aigus voquant une occlusion.
Labsence de bruits intestinaux est signe dilus.
Palpation et percussion
Rigidit musculaire (volontaire ou involontaire)
Sensibilit localise, masses, pulsation, hernies,
irritation du pritoine (la toux ou un saut peuvent aussi
provoquer un phnomne de dcompression )
Dfense musculaire involontaire
Signe de lobturateur interne (douleur la rotation
interne et externe de la hanche)
Signe du psoas (douleur ressentie en soulevant une
jambe tenue droite laide de lobturateur; peut
tre un signe dabcs)
Signe de Murphy (douleur au niveau du quadrant
suprieur droit lorsque linspiration est
accompagne dune pression sur le foie)
Dimensions du foie et de la rate
Sensibilit au niveau de langle costo-vertbral
Examen pelvien chez la femme
Examen rectal pour liminer la possibilit de
saignement gastro-intestinal, de prostatite, etc.,
(lexamen rectal doit servir complter le tableau
clinique)
Labsence de sensibilit au niveau du rectum nexclut
pas et ne confirme pas un diagnostic dappendicite.
Appareil digestif
527
TESTS DIAGNOSTIQUES (SILS SONT

DISPONIBLES)
Radiographie pulmonaire (si possible) pour

liminer la possibilit de pneumonie
Hmoglobine
Tableau 2 : Diagnostic diffrentiel de la douleur abdominale
Diagnostic
Localisation habituelle de la douleur
Remarques
Hpatite, abcs sous-phrnique, abcs

hpatique
QSD; pouvant irradier dans lpaule

droite
Taux lev denzymes hpatiques, ictre
Cholcystite, chollithiase, cholangite
QSD, rgion mdiane de lpigastre;

irradiant dans le dos et lomoplate droite
Apparition soudaine avec nauses

associes
Pancratite
Rgion mdiane de lpigastre; irradiant

dans le dos
Peut saccompagner de signes de

pritonite
Ulcre duodnal ou gastrique
Rgion mdiane de lpigastre, QSG;

irradiant dans le dos si lulcre est
larrire, pritonite avec perforation
Hmatome de la rate ou splnomgalie
QSG
Hypotension et pritonite sil y a rupture
Anvrisme de laorte
Pri-ombilicale, surtout les flancs

dorsaux; peut se prsenter sous la forme
dune douleur pigastrique ou dorsale,
dune douleur au flanc ou la hanche
Peut sapparenter la colique;

hypotension sil y a rupture
Appendicite
Au dbut : rgion pri-ombilicale; plus

tard : QID
Peut saccompagner de manifestations

pritonales, surtout chez les personnes
ges
Maladie de Crohn ou colite ulcreuse
QID, mais pouvant se prsenter dans

le QIG
Diarrhe (avec sang dans un cas de

colite ulcreuse), crampes, acclration
de la vitesse de sdimentation
Adnite msentrique
QID
Douleur secondaire lhypertrophie des

ganglions msentriques due une
pharyngite streptococcique
Pritonite bactrienne spontane
Gnralise, saccompagnant de
manifestations pritonales
Habituellement chez un alcoolique, une

personne avec une sonde demeure ou
en dialyse
Diverticulite
Gnralement dans le QIG, trs rarement

dans le QID; parfois gnralise
Diagnostic clinique (douleur + diarrhe,

vomissements, fivre)
Diverticule de Meckel
En-dessous ou gauche de lombilic
Peut survenir rptition; saccompagne

de saignements rectaux ou docclusion
intestinale
Urolithiase ou nphrolithiase
Un flanc ou lautre; peut irradier dans les

grandes lvres ou les testicules
Colique; prsence possible de sang dans

lurine; pylographie intraveineuse
ncessaire
Cystite
Sus-pubienne
Lanalyse durine peut rvler la prsence

de sang et de leucocytes
Affection gyncologique (kyste ovarien,

torsion de lovaire, grossesse extra-utrine,
syndrome intermenstruel, infection gnitale
haute)
Douleur dans le bassin, dans une rgion

annexielle; irradiant vers laine; pouvant
aussi irradier vers lpaule droite sil y a
saignement dans le pritoine libre
Test de grossesse, cultures de

prlvements du col, chographie pour
liminer le risque de grossesse
extra-utrine, si cette possibilit existe
Maladie mtabolique comme lacidoctose

diabtique, la maladie dAddison
Douleur pouvant tre diffuse, dfense

musculaire possible
Associe des nauses, des

vomissements
Pneumonie
Peut ressembler une appendicite
Toux et douleur thoracique pouvant aussi

tre prsentes
Cardiopathie
Peut se manifester par une douleur au

niveau de lpigastre
ECG pour liminer le risque de

cardiopathie, surtout en prsence de
facteurs de risque; peut tre confondue
avec le reflux gastro-sophagien
QSD = quadrant suprieur droit, QSG = quadrant suprieur gauche, QID = quadrant infrieur droit, QIG = quadrant infrieur
gauche, ECG = lectrocardiogramme
Numration des globules blancs

Analyse durine
Test de grossesse chez la femme en ge de
procrer, sauf si elle a subi une hystrectomie
Voir le tableau 2
Avril 2001
528
Appareil digestif
PANCRATITE (AIGU)
TRAITEMENT
Dcision initiale
DFINITION
Dcision dadmettre et de garder en observation le
client, de lui donner son cong ou de demander lavis
dun chirurgien.
Consultation
Consultez un mdecin si le diagnostic nest pas clair
et le tableau clinique semble srieux.
Ne rien administrer par la bouche tant que le
diagnostic nest pas certain
Sonde nasogastrique dans les cas de
vomissements, de saignements ou docclusion
intestinale souponne
Sonde de Foley
Traitement adjuvant
Amorcez un traitement avec du solut
physiologique en tenant compte des pertes
hydriques prvisibles et de ltat dhydratation du
patient.
Hydratez en consquence.
Malgr lenseignement classique en chirurgie, qui
veut que ladministration dun analgsique risque de
compliquer le diagnostic de la douleur abdominale en
situation durgence, la littrature mdicale ne
corrobore pas cette hypothse. Bien au contraire, le
soulagement de la douleur permettrait mme de
prciser le diagnostic et, par consquent, dviter des
interventions chirurgicales inutiles.
Les mdicaments seront choisis en fonction de la
prsentation et de lintensit de la douleur telles que
dcrites par le client.
Surveillez attentivement la douleur, lABC, les
signes vitaux et toute perte hydrique connexe.
Une srie dexamens effectus dans les heures qui
suivent peut clarifier le diagnostic.
mdicales
Procdez une vacuation mdicale si le diagnostic
est incertain et que ltat du client justifie une
valuation durgence.
Avril 2001
Inflammation du pancras.
CAUSES
Consommation excessive ou chronique dalcool

pisode rcent dabus dalcool
Cholcystite aigu
Traumatisme abdominal
Ulcre duodnal pntrant
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur abdominale trbrante et constante
Douleur sigeant au niveau de lpigastre et dans
la rgion pri-ombilicale.
Douleur irradiant vers le dos, les flancs, le bas de
labdomen et le thorax
La douleur est attnue en position assise ou
lorsque le client se redresse ou se penche vers
lavant; la douleur est exacerbe en position
couche.
Nauses, vomissements, distension de labdomen
Antcdents daffections ou de calculs biliaires
Utilisation antrieure ou actuelle de diurtiques
thiazidiques, dstrognes, de strodes avec
azathioprine, de sulfasalazine
OBSERVATIONS
Fivre
La tension artrielle peut tre basse.
Hypotension orthostatique possible
Client anxieux, en dtresse aigu
La position couche exacerbe la douleur.
Les bruits intestinaux sont amoindris ou absents
(ilus paralytique)
Signes respiratoires possibles : crpitations de la
base, atlectasie gauche, panchement pleural
Sensibilit aigu avec dfense et rigidit
musculaires
Sensibilit la dcompression
Ulcre gastroduodnal
Gastrite svre
Cholcystite
Pneumonie du lobe infrieur
Appareil digestif
529
COMPLICATIONS
Mesurez le dbit urinaire lheure; adaptez le

dbit de perfusion de faon maintenir le dbit
urinaire.
Surveillez la glycmie (lhyperglycmie est
frquente).
Vrifiez souvent le pouls et la tension artrielle
jusqu ce que ltat du patient soit stable soyez
lafft des signes dtat de choc.
Le sevrage alcoolique est surveiller lorsquune
surconsommation rcente dalcool est lorigine
de la pancratite.
Hypotension
tat de choc
Ilus paralytique
Septicmie
Hyperglycmie
Dtresse respiratoire de ladulte
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
Glycmie (peut tre leve)
Analyse durine
Numration des globules blancs (si possible)
TRAITEMENT

mdicales
Procdez lvacuation mdicale le plus tt possible.
Objectifs
Maintenir ltat dhydratation.
APPENDICITE
DFINITION
Consultation
Inflammation de lappendice
Consultez un mdecin pour ltablissement du

diagnostic et du plan de traitement.
CAUSE
Repos au lit
Mise en place dune sonde nasogastrique.
Mise en place dune sonde urinaire.
Traitement adjuvant
Amorcez une perfusion avec une tubulure de gros
calibre (14 ou 16) et administrez du solut
physiologique; remplacez les pertes liquidiennes
majeurs ).
Rglez le dbit de perfusion en fonction du pouls,
de lhypotension orthostatique et de la tension
artrielle systolique.
Visez un pouls < 100 puls/min et une tension
artrielle systolique > 100 mm Hg.
Analgsiques :
Occlusion de louverture de lappendice par les

selles. Linfection peut survenir par la suite.
SYMPTOMATOLOGIE
Voici les caractristiques classiques de lappendicite
aigu; le client peut toutefois se plaindre de diverses
formes de douleur abdominale, rectale et dorsale
selon lemplacement de lappendice.
Douleur pri-ombilicale ou pigastrique vague,
diffuse
La douleur se dplace vers le quadrant infrieur
droit au cours des heures suivantes.
Anorexie
Nauses
Vomissements possibles quelques heures aprs
lapparition de la douleur
Prsence possible dune faible fivre
Pollakiurie, dysurie et diarrhe possibles si
lextrmit de lappendice irrite la vessie ou lintestin.
Chez les femmes, notez la date des dernires rgles
et toute irrgularit menstruelle rcente.

50-100 mg IM
Antimtiques :
classe A), 50 m g IM toutes les 6 h au besoin
Avril 2001
530
Appareil digestif
OBSERVATIONS
TRAITEMENT
Le tableau clinique varie selon que le client consulte

un stade prcoce ou avanc du processus morbide.
Temprature lgrement leve
Frquence cardiaque acclre (elle peut tre
normale un stade prcoce)
Le client peut tre peu ou trs souffrant.
Le client se tient le ventre, marche lentement, un
peu pench vers lavant.
Les bruits intestinaux varient : augments ou
normaux au stade prcoce; diminus ou absents au
stade avanc.
Sensibilit localise dans le quadrant
infrieur droit
Dfense musculaire dans le quadrant
infrieur droit
Sensibilit possible la dcompression
Examen rectal : sensibilit dans le quadrant
infrieur droit si lextrmit de lappendice est prs
du rectum
Le signe du psoas est positif.
Lappendicite est renomme pour tre trompeuse. Les
signes et les symptmes vritables varient en fonction
de lemplacement de lappendice dans labdomen.
Gastro-entrite
Maladie de Crohn
Calcul dans luretre
Syndrome intermenstruel (rupture dun kyste
folliculaire)
Grossesse extra -utrine
Infection gnitale haute
Torsion dun kyste ovarien
Pylonphrite
Colique biliaire
Cholcystite
Ulcre gastroduodnal
COMPLICATIONS
Abcs
Pritonite localise
Perforation
Pritonite gnralise
Septicmie
TESTS DIAGNOSTIQUES
Numration des globules blancs, si possible
Analyse durine
Avril 2001
Objectifs
Consultation
Consultez un mdecin le plus tt possible.
Repos au lit
Ne rien administrer par la bouche.
Mise en place dune sonde nasogastrique si
labdomen est distendu.
Traitement adjuvant
Amorcez un traitement IV avec un solut
physiologique.
Rglez le dbit de perfusion en fonction de lge et de
ltat de dshydratation du patient.
Malgr lenseignement classique en chirurgie, qui veut
que ladministration dun analgsique risque de
compliquer le diagnostic de la douleur abdominale en
situation durgence, la littrature mdicale ne corrobore
pas cette hypothse. Bien au contraire, le soulagement
de la douleur permettrait de prciser le diagnostic et, par
consquent, dviter des interventions chirurgicales
inutiles.
Analgsique :
50-100 mg IM
Si le transfert du patient est retard, consultez un

mdecin au sujet de linstauration dune
antibiothrapie :
et
Dans les cas dallergie la pnicilline, administrez

uniquement du mtronidazole.
Vrifiez souvent les signes vitaux et ltat gnral du
client.
mdicales
Procdez lvacuation mdicale le plus tt possible; la
consultation dun chirurgien simpose.
Appareil digestif
OCCLUSION DE LINTESTIN GRLE

OU DU GROS INTESTIN
DFINITION
Occlusion de lintestin grle ou du gros intestin
(partielle ou complte, dorigine mcanique ou
paralytique).
CAUSES
Intestin grle : hernie trangle (40 %), adhrences
(30 %), cancer, maladie de Crohn
Gros intestin : cancer (70 %), volvulus,
diverticulite, fcalome
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur
Vomissements
Incapacit dvacuer des selles ou des gaz
Ballonnement
Autres symptmes dtermins par le processus
morbide
Les symptmes exacts dpendent de lemplacement

et de la svrit de locclusion. Plus locclusion est
haute, plus les symptmes sont aigus et dapparition
brutale.
Occlusion de lintestin grle
Douleur modre ou svre

Priodes intermittentes de douleur
Bien-tre relatif entre les priodes de douleur
Les vomissements sont frquents, violents et
bilieux lorsque locclusion est haute.
Vomissements excrmentiels dans un cas
docclusion basse.
Le ballonnement de labdomen varie; il est
important lorsque locclusion est basse.
Diminution des selles et des gaz
Faiblesse
Occlusion du gros intestin

Douleur moyennement intense (habituellement
moins aigu que dans locclusion de lintestin
grle)
Colique
La distension survient promptement et elle peut
tre svre.
Habituellement, les vomissements surviennent tard
et sont rares, et ils peuvent tre excrmentiels.
Diminution ou absence de selles et de gaz
Douleur intense et soudaine caractristique dun
volvulus
531
Ilus paralytique
Occlusion de lintestin due la paralysie du
muscle de la paroi intestinale, par suite dune
pritonite gnralise, dune inflammation aigu
de labdomen, dune lsion thoracique grave ou
dune affection aigu.
La distension de labdomen, modrment
incommodante, est un symptme dominant.
Absence de douleur
Vomissements frquents ou rgurgitation du
contenu de lestomac
Abdomen distendu silencieux lexamen
OBSERVATIONS
Frquence cardiaque normale ou acclre

Respiration normale ou acclre
Le client semble lgrement gravement malade.
Le client se plie en deux lors des accs de douleur
sil y a occlusion de lintestin grle.
Le client est ple, anxieux et en sueur.
Degrs divers de distension abdominale
Une hernie peut tre visible.
Des contractions de la paroi intestinale
(pristaltisme) peuvent tre observes.
Bruits intestinaux augments dans les premiers
stades
Pousses pristaltiques, tintements aigus prsents
Au stade avanc, les bruits intestinaux sont
diminus ou absents.
Sensibilit possible due la distension
Prsence possible dune hernie ou dune masse
sensible localise
Absence de sensibilit la dcompression et de
rigidit, sauf sil y a perforation, pritonite ou
tranglement
Examen rectal : prsence possible de sang ou de
selles, possibilit que le rectum soit vide
Examinez tous les orifices herniaux, y compris les
deux anneaux cruraux.
Gastro-entrite
Appendicite
Affection intestinale inflammatoire avec distension
Ulcre perfor
Pancratite
Avril 2001
532
Appareil digestif
COMPLICATIONS
Il peut tre sage damorcer une antibiothrapie IV si

le transfert du client est retard. Discutez-en dabord
avec le mdecin, si possible.
Antibiotiques de choix :
Perforation
Pritonite
Segment trangl de lintestin
Septicmie
Hypotension, tat de choc
Dcs

et
TESTS DIAGNOSTIQUES
Analyse durine.
Dosage de lhmoglobine (facultatif; il peut faciliter
ltablissement du diagnostic et orienter le traitement).

Chez les clients allergiques la pnicilline, utilisez

seulement du mtronidazole.
Ladministration dun analgsique peut tre ncessaire :
TRAITEMENT

50-100 mg IM
Objectifs
Enrayer la distension.
Vrifiez frquemment lABC, les signes vitaux, le
dbit urinaire et ltat gnral du patient.
Consultation
Consultez un mdecin le plus tt possible.
Procdez lvacuation mdicale le plus tt possible.

Repos au lit
Mise en place dune sonde nasogastrique avec
drainage par succion ou par gravit.
Mise en place dune sonde urinaire; mesurer le dbit
urinaire lheure.
Traitement adjuvant
Amorcez un traitement IV laide dune tubulure
de gros calibre (14 ou 16); administrez du solut
physiologique; remplacez les pertes volumiques.
Rglez le dbit de perfusion en fonction du poids,
de lhypotension orthostatique, de la tension
artrielle, de ltat dhydratation, de lge et des
problmes de sant prexistants du patient (voir la
section tat de choc dans le chapitre 14
Urgences gnrales et traumatismes majeurs ).
Visez un pouls < 100 puls/min et une tension
artrielle systolique > 100 mm Hg.
Avril 2001
Appareil digestif
SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL
(SUPRIEUR ET INFRIEUR)
DFINITION
Perte sanguine soudaine et rapide du tractus digestif,
qui est une complication dun autre processus morbide.
CAUSES
Voir le tableau 3
SYMPTOMATOLOGIE
Il y a habituellement des antcdents de maladie
gastro-intestinale.
Hmatmse (vomissement de sang de teinte rouge
vif ou marc de caf)
Mlna (selles noires poisseuses)
Rectorragie (sang rouge vif)
Faiblesse ou syncope soudaine
Ulcre gastroduodnal : il peut y avoir des
antcdents de douleurs abdominales de plus en plus
svres avant lapparition des vomissements; les
vomissements soulagent brusquement la douleur.
533
OBSERVATIONS
Signes dtat de choc si le saignement est
important
Pouls rapide et faible
Respiration rapide
Tension artrielle faible -normale ou moindre
Le client est ple et anxieux.
Le client est faible et en sueur.
Sang rouge vif dans les vomissures ou les selles
Les bruits intestinaux sont dabord augments en
raison du sang dans lintestin.
Par la suite, ils peuvent diminuer ou disparatre.
Possibilit dune sensibilit lgre ou importante
la palpation
Des signes de pritonite peuvent tre prsents.
Saignement gastro-intestinal suprieur
Ulcre gastroduodnal
Varices sophagiennes
Gastrite svre
Saignement gastro-intestinal infrieur
Cancer du clon
Tableau 3 : Causes de saignement gastro-intestinal

Catgorie
Saignement gastro-intestinal suprieur
Saignement gastro-intestinal infrieur
Inflammatoire
Ulcre gastroduodnal
Gastrite svre
Diverticulite
Maladie de Crohn
sophagite
Ulcre de stress
Colite ulcreuse
Entro-colite
Mcanique
Syndrome de Mallory-Weiss
Fissure anale
Vasculaire
Hernie hiatale
Varices sophagiennes
Diverticulose
Hmorrodes
Noplasique
Carcinome
Carcinome et polypes
Gnrale
Troubles de la crase sanguine
Troubles de la crase sanguine
Avril 2001
534
Appareil digestif
COMPLICATIONS
Traitement adjuvant

ou plus au besoin; maintenez la saturation en
oxygne > 97-98 %.
Pratiquez une perfusion laide dune aiguille de
gros calibre (14 16) et administrez du solut
physiologique.
Pratiquez une deuxime perfusion pour restaurer la
masse sanguine sil y a des signes dhypovolmie
majeurs ).
perte sanguine estimative, du pouls, de la tension
artrielle, de lhypotension orthostatique et de
lge du patient.
Hypotension
tat de choc
Pritonite
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
Examen des selles pour savoir sil y a rectorragie
TRAITEMENT
Objectifs
Restaurer la masse sanguine.
Consultation
Consultez un mdecin le plus tt possible, ds que
ltat du client est stable.
Repos au lit
Mettez en place une sonde nasogastrique et videz
lestomac dans un cas de saignement gastro intestinal provenant de la partie suprieure du tube
digestif.
Mettez en place une sonde urinaire; vrifiez le
dbit urinaire lheure.
Avril 2001
Surveillez de prs lABC, les signes vitaux et ltat

gnral du patient, car le saigneme nt peut
recommencer.
mdicales
Procdez une vacuation mdicale le plus tt
possible.
CHAPITRE 6 APPAREIL URINAIRE ET APPAREIL

REPRODUCTEUR DE LHOMME
Table des matires
VALUATION DE LA FONCTION URINAIRE ET DE LAPPAREIL

REPRODUCTEUR DE LHOMME................................ ................................ 61
Examen physique de lappareil ................................ ........................ 63
AFFECTIONS GNITO-URINAIRES COURANTES CHEZ LHOMME .......... 64
Hyperplasie bnigne de la prostate .................................................. 64
pididymite .................................................................................... 65
Prostatite (aigu) ............................................................................ 67
Balanite.......................................................................................... 69
AFFECTIONS URINAIRES COURANTES.................................................. 610
Bactriurie asymptomatique .......................................................... 610
Cystite ......................................................................................... 611
Pylonphrite............................................................................... 613
Colique nphrtique (calculs) ........................................................ 615
Incontinence urinaire..................................................................... 616
URGENCES UROLOGIQUES ET GNITALES CHEZ LHOMME ................ 618
Torsion testiculaire........................................................................ 618
Rtention urinaire aigu ................................................................ 619
Avril 2001
61
VALUATION DE LA FONCTION URINAIRE ET DE LAPPAREIL

REPRODUCTEUR DE LHOMME
GNRALITS

Localisation
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Symptmes associs
SYMPTMES DOMINANTS
Appareil reproducteur masculin

Difficult amorcer ou interrompre la miction
Pousse abdominale volontaire (effort) la
miction
Nature du jet (vitesse, force, volume)
Fuite ou sensation de plnitude post-mictionnelle
coulement pnien, dmangeaison
Lsions des organes gnitaux externes
Douleur gnitale, inguinale, sus-pubienne ou
lombaire
Douleur ou dme des testicules
Relations sexuelles douloureuses
Orientation sexuelle
Nombre de partenaires sexuel(le)s
Libido
Pratiques sexuelles, dont comportements risque
(p. ex. relations orales, anales ou vaginales non
protges)
Fcondit (nombre denfants)
Antcdents vnriens (MTS, dont VIH et
hpatite B)
Auto-examen des testicules (frquence, rgularit)
Antcdents dhydrocle, dpididymite, de
prostatisme, de varicocle, de hernie, de
cryptorchidie, de spermatocle, ou vasectomie
rcente
Fonction urinaire
Frquence des mictions
Volume durine (lev ou faible)
Urgence (sensation dun besoin urgent de vider la
vessie)
Dysurie et moment de son apparition durant la
miction (au dbut, la fin ou pendant)
Nycturie (premire survenue ou exacerbation du
profil habituel)
Rtention
Incontinence
Couleur et odeur de lurine
Hmaturie
Coliques
Douleur langle costo-vertbral, au flanc ou
labdomen
Douleur sus-pubienne
Douleur prinale, gnitale, inguinale ou lombaire
Fivre, frissons, malaise

Diarrhe, constipation
Perte dapptit
Changement dans les habitudes de sommeil
Avril 2001
62

GNITO -URINAIRE)

(APPAREIL GNITO-URINAIRE)
Cystite, pylonphrite
Nphropathies
Anomalies anatomiques congnitales des voies
gnito-urinaires
Calculs rnaux
Dbut rcent ou augmentation de lactivit
sexuelle
Manuvres instrumentales rcentes dans les voies
gnito-urinaires (p. ex. cathter, dilatation urtrale,
cystoscopie)
Mnopause (sans hormonothrapie substitutive)
Utilisation de tampons, douches vaginales
Diabte sucr
Immunosuppression
MTS
Abus sexuel
Allergies
Exposition des irritants chimiques
Mdication (p. ex. immunosuppresseurs,
contraceptifs oraux, antihypertenseurs,
antipsychotiques)
Comportements risque (p. ex. relations sexuelles
non protges, consommation abusive dalcool et
de drogues, utilisation de drogues injectables
illicites)
Hygine personnelle, habitudes en matire

dlimination et de propret
Pratiques sexuelles (comportements risque,
orientation sexuelle)
Partenaire sexuel(le) symptomatique
Utilisation de crmes ou de mousses
contraceptives, de condoms, etc.
Utilisation de mousse de bain, de douches vaginales
Port de sous-vtements ou dautres vtements trop
ajusts ou serrs
Multiples partenaires sexuel(le)s
Perturbation de la vie sexuelle ( cause de
symptmes gnito-urinaires)
Peur, gne, anxit
Absentisme au travail ou lcole, renoncement
des activits sociales cause de symptmes
gnito-urinaires (p. ex. incontinence)

GNITO -URINAIRE)
Infections urinaires
Nphropathies (p. ex. cancer du rein, maladies
polykystiques)
Diabte sucr
Calculs rnaux
Svices sexuels ou physiques
Avril 2001
63
EXAMEN PHYSIQUE DE LAPPAREIL
Percussion
GNRALITS
Sensibilit sus-pubienne ou de langle costovertbral

Distension de la vessie

Prsence ou absence de douleur
Teint (rouge, ple)
Corpulence (maigreur ou obsit)
SIGNES VITAUX
Temprature
Frquence cardiaque
Tension artrielle
APPAREIL URINAIRE (EXAMEN DE

LABDOMEN)
Inspection
Cicatrices abdominales ou lombaires dune
intervention chirurgicale antrieure
dme (facial, priphrique)
Palpation
Sensibilit sus-pubienne
Sensibilit ou masses abdominales
Sensibilit de langle costo-vertbral
Hypertrophie des reins (les reins ne sont
gnralement pas palpables sauf chez les clients
minces)
dme ou ganglions inguinaux
Noubliez pas dexaminer les rgions suivantes dans

le cadre de lvaluation :
Tte, yeux, oreilles, nez, gorge : rechercher la
pharyngite et la conjonctivite (infection
Chlamydia, gonorrhe)
Peau : rechercher les lsions, les ruptions, les
polyarthralgies de la gonorrhe dissmine, et
valuer lquilibre hydrique.
APPAREIL REPRODUCTEUR DE LHOMME
Inspection
Pnis, scrotum et pubis : inflammation,
coulements, lsions, enflure, asymtrie,
irrgularit de la rpartition du systme pileux,
lentes, verrues
Rectum : lsions, coulements, dme,
hmorrodes
Rgions inguinales et fmorales (hernies)
Palpation
Pnis : sensibilit, induration, nodules, lsions
Testicules et contenu du scrotum : dimension,
position, atrophie des testicules, sensibilit,
enflure, chaleur, masses, hydrocle
Rectum : tonus du sphincter anal, tumeurs de la
paroi rectale, prostate
Prostate : taille, forme, contour, consistance,
sensibilit ou nodules
Anneau inguinal superficiel : hernies
Zones inguinales et fmorales (hernies)
APPAREIL GNITAL FMININ
Cet examen fait lobjet du chapitre 13, Sant de la
femme et gyncologie .
ANALYSES DE LABORATOIRE
Urine : couleur, trouble ou claire
Bandelettes ractives : sang, protines, globules
blancs, nitrites, pH
Microscopie sdimentaire : globules blancs et
rouges, bactries ou cylindres urinaires, cellules
pithliales
Culture et antibiogramme de lcoulement urtral
ou des scrtions prostatiques
Avril 2001
64
AFFECTIONS GNITO-URINAIRES COURANTES CHEZ LHOMME

HYPERPLASIE BNIGNE DE LA
PROSTATE
DFINITION
Hypertrophie bnigne de la prostate pouvant se
traduire par lobstruction du col de la vessie.
Cystite
Cancer de la prostate
Tumeur de la vessie
Calculs
Prostatite (chronique)
Rtrcissement de lurtre
CAUSES
COMPLICATIONS
Inconnues
Facteur prdisposant : lge (au-del de 55 ans)
Infections rptition des voies urinaires

Rtention urinaire aigu
Hmorrodes ou hernies provoques par leffort
la miction
Atteinte rnale due une obstruction chronique
SYMPTOMATOLOGIE
Apparition des symptmes urinaires lorsque la
prostate est suffisamment hypertrophie pour
entraner une compression partielle du col de la
vessie.
Retard de la miction
Miction par regorgement
Effort la miction
Force du jet attnue
Mictions frquentes et peu abondantes
Sensation durgence mictionnelle
Fuites post-mictionnelles
Nycturie
Sensation constante de plnitude de la vessie,
mme aprs la miction
Linfection des voies urinaires ou la rtention durine

constituent parfois le problme nonc. Lhmaturie
peut tre un symptme prcoce.
OBSERVATIONS
Abdomen : dans les cas de rtention urinaire aigu, il
arrive que la vessie soit distendue; une vessie
distendue est parfois perceptible la palpation.
Toucher rectal : hypertrophie de la prostate
Prostate : consistance normale, haut et bords pas
forcment perceptibles la palpation, sillon
mdian possiblement indistinct
La taille clinique de la prostate nest pas rvlatrice
de la gravit des symptmes. Une lgre hypertrophie
clinique peut provoquer des effets trs
incommodants.
Avril 2001
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez un chantillon durine pour analyse
(analyse courante et microscopie, culture et
antibiogramme).
liminez la possibilit dune infection, dune
hmaturie et dune glycosurie.
Dterminez le taux de cratinine.
Antigne prostatique spcifique (PSA) : test
facultatif et controvers, mais gnralement
recommand lorsquun diagnostic de cancer de la
prostate amnerait modifier le traitement chez un
homme sain g de 50 70 ans.
TRAITEMENT
Objectifs
Attnuer ou liminer les symptmes
Prvenir les complications dues lobstruction
prolonge du col de la vessie (p. ex. infections des
voies urinaires, calculs de la vessie,
hydronphrose)
Consultation
Il faut consulter le mdecin si les symptmes du
client sont svres et assez incommodant pour
linciter se faire traiter immdiatement, ou sil y a
hmaturie, prsence de nodules dans la prostate ou
douleur lombaire inattendue.
Il faut liminer la possibilit dun carcinome
prostatique avec mtastases aux os chez les hommes
de plus de 35 ans prsentant des symptmes
dobstruction du col de la vessie et souffrant dune
douleur lombaire dapparition rcente.

Conseillez au client de ne pas boire avant lheure
du coucher, notamment dviter le th, le caf et
lalcool, qui ont tendance provoquer la diurse
nocturne.
Vrifiez la mdication du client, le cas chant;
interrompez la mdication si possible.
Les mdicaments contre le rhume, tels que les
dcongestionnants, les antihistaminiques et
anticholinergiques, de mme que les
antipsychotiques, les antidpresseurs et les
anxiolytiques sont susceptibles dentraver la
capacit duriner et daccrotre la compression du
col de la vessie.
Demandez au client de signaler toute volution
subite de ses symptmes des fins de
rvaluation.
Interventions chirurgicales visant rduire la taille
de la prostate : prostatectomie transurtrale,
prostatectomie transurtrale par incision ou
prostatectomie au laser.
Pour attnuer les symptmes, on peut utiliser profit
le finastride, inhibiteur de la 5- rductase (Proscar)
(mdicament de classe B), et les bloqueurs des
rcepteurs 1 - adrnergiques, comme la trazosine
(Hytrin) (mdicament de classe B).
65
PIDIDYMITE
DFINITION
Infection dorigine bactrienne de lpididyme.
CAUSES
Chez les clients de 35 ans ou moins :
habituellement provoque par une MTS (Neisseria
gonorrhea, Chlamydia).
Chez les clients de plus de 35 ans : habituellement
provoque par des agents pathognes des voies
urinaires (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) ou
la tuberculose.
Facteurs prdisposants chez les clients du deuxime
groupe : infection des voies urinaires, obstruction de
lcoulement, infection de la prostate, manuvre
instrumentale dans la partie infrieure de lappareil
gnito-urinaire (p. ex. pose dune sonde).
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur et hypertrophie unilatrales du scrotum
La surlvation du scrotum procure un
soulagement.
Fivre, frissons, sensation de malaise possibles
Possibles symptmes de cystite o u durtrite
(frquence et urgence des mictions, dysurie)
OBSERVATIONS
Si les symptmes sont lgers, prvoyez un suivi
facultatif par un mdecin. Il faut surveiller les
symptmes du patient aux six mois et procder un
toucher rectal chaque anne. Si les symptmes sont
modrs svres, adresser le client au mdecin (voir
la section Orientation vers dautres ressources
mdicales ci-dessous).
mdicales
Adressez le client un urologue si ses symptmes, de
modrs svres, sont incommodants ou sil y a des
complications.
Temprature parfois leve

Inconfort moyen
Le client marche lentement et avec prcaution,
souvent en se tenant le scrotum.
Rougeur et hypertrophie unilatrales du scrotum
coulement urtral possible
Vive sensibilit du scrotum, qui est chaud au
toucher.
pididyme enfl, dur et extrmement sensible
Torsion testiculaire
Kyste sbac infect, folliculite
Traumatisme
Orchite ourlienne
Tumeur des testicules
Spermatocle
Hydrocle
Varicocle
COMPLICATIONS
Propagation de linfection aux testicules
Abcs
Strilit
Avril 2001
66
TESTS DIAGNOSTIQUES
ducation du client

antibiogramme).
Prlevez un chantillon par couvillonnage de
lurtre pour dtecter la prsence de N. gonorrhea
et de Chlamydia.
Offrez au client de subir un test de dtection du
VIH.
Administrez le test VDRL.
Expliquez au patient le processus et lvolution

prvue de la maladie.
Donnez au client des conseils sur lutilisation
approprie des mdicaments (dose, frquence,
effets secondaires, ncessit de suivre le traitement
au complet).
Donnez au client des conseils sur la faon de
prvenir la propagation de MTS ses partenaires
sexuels.
TRAITEMENT
Infection bnigne
En gnral, on traite les infections bnignes en

consultation externe; les infections plus graves,
accompagnes de fivre et de frissons, ncessitent
une hospitalisation.
Objectifs
Repos au lit.
Application de glace sur le scrotum.
Infection bnigne
Analgsiques et antipyrtiques :

Prvenir les complications de linfection
Prvenir les rechutes
Consultation

classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4
6 h au besoin
Antibiotiques pour les jeunes clients atteints dune

infection transmise sexuellement :
Infection bnigne
Il faut consulter le mdecin si lon souponne une
maladie non infectieuse sous-jacente, en particulier
chez les clients de plus de 35 ans, ou lorsque les
symptmes sont modrs ou svres.
cefixime (Suprax) (mdicament de classe C),

400 mg, 2 comprims PO immdiatement
et
Infection bnigne
ttracycline (Tetracyne) (mdicament de

ou
Il faut consulter le mdecin au sujet du choix des

antibiotiques IV.
doxycycline (Vibramycin) (mdicament de

classe A), 100 mg PO bid pendant 10 jours
azithromycine (Zithromax) (mdicament de

classe C), 1 g PO (dose unique)
Infection bnigne
Indiquez au client quil devra garder le lit pendant
la phase aigu (1 2 jours).
Surlevez le scrotum pour attnuer la douleur.
Le client devra utiliser un support scrotal pour se
dplacer.
On doit appliquer de la glace pendant 20 minutes
toutes les 2 3 h pour attnuer la douleur.
Durant la phase aigu, le client doit viter de
soulever de lourdes charges, de faire des efforts
la dfcation et davoir des relations sexuelles.
Indiquez au client quil devra revenir la clinique
pour une rvaluation si ses symptmes
saggravent.
Avril 2001
ou
Pour les clients allergiques la ttracycline :

Antibiotiques pour les clients gs atteints dune

infection non transmise sexuellement :
pendant 14 jours
ou

Infection svre
PROSTATITE (AIGU)
Amorcez un traitement IV avec du solut physiologique

pour maintenir la veine ouverte.
DFINITION
Infection aigu de la prostate.

6 h au besoin
Pour attnuer une douleur modre ou svre :

actaminophne avec codine (Tylenol N o 2 ou
o
N 3) (mdicament de classe C), 1-2 comprims
PO toutes les 4 h au besoin
Antibiotiques pour les jeunes clients :

1,0 g IV toutes les 6 h
et
doxycycline (Vibramycine) (mdicament de
classe A), 100 mg PO toutes les 12 h
Antibiotique pour les clients gs :

Pour les clients allergiques la pnicilline, consultez

le mdecin au sujet des mdicaments de substitution.
Surveillance, suivi et orientation vers
dautres ressources mdicales
Infection bnigne
Revoyez le client dans les 48 heures pour valuer
sa raction au traitement.
Revoyez le client aprs 10 14 jours, une fois
lantibiothrapie termine.
Infection svre
Procdez une vacuation mdicale dans les plus
brefs dlais.
67
CAUSES
Mmes organismes que pour la cystite (E. coli,
Proteus, Klebsiella).
Facteurs de risque
Infection des voies urinaires
Calculs prostatiques
ge suprieur 50 ans
SYMPTOMATOLOGIE
Apparition soudaine de fivre et de frissons

Douleur gnitale
Douleur possible au sacrum et au bas du dos
Douleur prinale
Dysurie, mictions frquentes et urgentes
(symptmes de la cystite), nycturie
Symptmes possibles de compression du col de la
vessie
coulement et jet urinaires parfois anormaux
Douleur la dfcation
OBSERVATIONS
Frquence cardiaque parfois leve
Inconfort moyen prononc; le client semble
parfois trs mal en point.
Dmarche lente, jambes cartes
Distension de la vessie parfois visible lexamen
de labdomen
Prostate enfle, extrmement sensible, chaude,
molle
De faibles coulements de pus peuvent parfois tre
exprims de lurtre.
vitez de masser vigoureusement la prostate, cela
pourrait provoquer une bactrimie.
Urine trouble ou claire
Bandelettes ractives : prsence possible de sang
et de protines
Microscopie des urines : des bactries, des
globules blancs et quelques globules rouges sont
parfois prsents.
Avril 2001
68
Hyperplasie bnigne de la prostate accompagne

dune infection des voies urinaires
pididymite
Urtrite
Cystite
Pylonphrite
Tumeur maligne
Symptmes lgers ou modrs

pendant 21 jours
ou
COMPLICATIONS
Antibiotiques :
pididymite
Pylonphrite
Rtention urinaire aigu
Septicmie
Abcs
Prostatique chronique
TESTS DIAGNOSTIQUES
antibiogramme)
Procdez un couvillonnage urtral pour culture
de N. gonorrhea et de Chlamydia si vous
souponnez une MTS ( cause des antcdents) ou
si vous dtectez un coulement urtral.
Offrez au client de subir un test de dtection du
VIH.
Faites un test VDRL.
Symptmes svres
physiologique pour les liquides et les antibiotiques
IV.
Traitement de la fivre et de la douleur :
classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les
4 h au besoin
Discutez du choix des antibiotiques IV avec le mdecin.

Mdicaments de premire intention :
ampicilline (Penbritin) (mdicament de classe D),
500 mg IV toutes les 6 h
et
gentamycine (mdicament de classe B), 3 mg/kg IV
tous les jours, en doses fractionnes, toutes les 8 h
Pour les clients allergiques la pnicilline, on peut

utiliser du sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra DS).
TRAITEMENT
Si les symptmes sont lgers ou modrs, traitez le
client en consultation externe; sils sont svres et
que le client semble trs malade, demandez
lhospitalisation.
Symptmes svres
Consultation
Recherchez une distension de la vessie.

En cas dincapacit duriner et de distension de la
vessie, faites asseoir le client dans une baignoire
remplie deau tide et demandez-lui dessayer
duriner dans leau.
Ne posez pas de sonde urinaire.
Il faut consulter le mdecin, surtout si les symptmes

sont svres ou si le client semble souffrir dun
malaise gnral.
Voir la section Rtention urinaire aigu dans le

prsent chapitre, si le traitement dcrit ici ne
fonctionne pas.

mdicales
Objectifs
Attnuer les symptmes.
Symptmes svres
Le client doit garder le lit.
Symptmes svres
brefs dlais pour que le traitement IV du patient se
poursuive lhpital.
Avril 2001
69
BALANITE
TESTS DIAGNOSTIQUES
DFINITION
Prlevez un chantillon de tout coulement en vue

dune culture et dun antibiogramme.
Inflammation du gland du pnis.
TRAITEMENT
CAUSES
Objectifs
Raction allergique (p. ex. au latex des condoms,

au gel spermicide)
Infection fongique (p. ex. Candida albicans) ou
bactrienne (p. ex. Streptococcus)
Facteur de risque : prsence du prpuce

Prvenir les rechutes.
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur au pnis
Dysurie
coulement au foyer de linfection
rythme
Enflure du prpuce
Ulcration
Plaques
OBSERVATIONS
Rougeur, enflure du gland
coulement autour du gland
Leucoplasie
Lichen plan
Psoriasis
Syndrome de Reiter

Compresses tides ou bains de sige
Hygine locale : sassurer que le prpuce se
rtracte facilement.
Amorcez un traitement topique. Le choix variera selon
quil sagit dune infection bactrienne ou fongique ou
dune dermatite.
Infection fongique
clotrimazole 1% (Canesten) (mdicament de
classe A), bid sur la rgion atteinte
ou
nystatine (Mycostatin) (mdicament de classe A),
bid qid sur la rgion atteinte
Infection bactrienne
pommade de bacitracine (Baciguent) (mdicament
de classe A), qid sur la rgion atteinte
ou
sulfate de nomycine (Neosporin) (mdicament
de classe A), qid sur la rgion atteinte
COMPLICATIONS
Stnose du mat urinaire
Modifications prcancreuses rsultant dune
irritation chronique
Infection des voies urinaires
Dermatite
pommade dhydrocortisone 0,5% (Unicort)
(mdicament de classe A), qid sur la rgion
atteinte
Avril 2001
610
AFFECTIONS URINAIRES COURANTES

BACTRIURIE ASYMPTOMATIQUE
ducation du client
DFINITION
Prsence de bactries dans lurine ne provoquant
aucun symptme.
CAUSES
Structure anatomique (affection plus frquente
chez les femmes, dont lurtre est plus court et
situ proximit du vagin)
Changements hormonaux (p. ex. grossesse,
contraceptifs oraux)
Relchement des muscles pelviens (chez les clients
gs)
Prostatite chronique
Contamination des prlvements
Sondes demeure
SYMPTOMATOLOGIE
Absence de problmes urinaires
Gnralement dcele lors dune analyse durine
courante
Frquente chez les femmes de 20 50 ans
Prostatite chronique bnigne souvent prsente chez
les hommes de plus de 50 ans
Frquente chez les clients gs et chez ceux qui
ont des sondes demeure
OBSERVATIONS
Normales.
RSULTATS DES ANALYSES DE
LABORATOIRE
Urine : claire
Bandelettes ractives : normales
Microscopie : bactries videntes
Culture : positive aprs 24-48 heures
Sassurer que lchantillon est convenablement

prlev mi-miction.
TRAITEMENT
Objectifs
Reconnatre limportance de la bactriurie
asymptomatique dans les diffrents sous-groupes
(femmes enceintes, immunodprims, personnes
ges).
liminer les bactries des voies gnito-urinaires
chez les femmes enceintes.
Avril 2001
Recommandez un apport suffisant en liquides pour

liminer les bactries de la vessie et prvenir la stase
durine dans celle-ci (6 8 verres de liquide par jour).
Enseignez au client les bonnes rgles dhygine
(sessuyer de lavant vers larrire).
Dcrivez au client les signes et symptmes de
linfection aigu et conseillez-lui de revenir la
clinique ds leur apparition.
Femmes enceintes
Traitez toutes les femmes enceintes atteintes de cette
affection :
Pour les clientes allergiques la pnicilline :

nitrofurantone (Macrodantin) (mdicament de
Autres groupes
Hommes gs atteints dhyperplasie bnigne de
la prostate
Demandez au client sil a not un changement
quelconque dans ses symptmes, si petit soit-il. Si les
symptmes se sont aggravs, traitez comme une cystite
(voir ci-dessous); sinon, rptez lanalyse durine (analyse
courante et microscopie, culture et antibiogramme).
Clients cathtriss
Il faut consulter le mdecin, qui pourra juger que
laffection na pas besoin dtre traite. Une
antibiothrapie ne ferait que favoriser la croissance
de souches bactriennes rsistantes.
Clients gs
Aucune antibiothrapie ne simpose. Il suffira ces
clients de prendre quelques mesures dhygine
lmentaires, comme daugmenter leur apport en liquides,
de bien sessuyer, de se laver rgulirement et dutiliser
une chaise daisance pour rduire le nombre de bactries.
Femmes non enceintes en bonne sant
En labsence dantcdents de problmes gnito-urinaires
et de symptmes, il sagit sans doute seulement dune
contamination. Rptez les analyses durine (analyse
courante et microscopie, culture et antibiogramme).
611
CYSTITE

LABORATOIRE
DFINITION
Urine : trouble, concentre

Bandelettes ractives : sang et protines dans
lurine, rsultats positifs pour les nitrites
Microscopie sdimentaire : globules blancs,
globules rouges et prsence possible de bactries
Infection dorigine bactrienne de la vessie.

CAUSES
E. coli (micro-organisme le plus frquent, dans 80
90 % des cas)
Il peut aussi sagir des bactries suivantes :
Klebsiella, Pseudomonas, Streptococcus du
groupe B et Proteus mirabilis
Facteurs de risque
Sexe fminin
Mauvaise hygine prinale
Diabte sucr
Manuvre instrumentale touchant les voies
urinaires (p. ex. sonde)
Vessie neurogne ( cause dun AVC ou de la
sclrose en plaques)
Anomalie congnitale des voies gnito-urinaires
Calculs rnaux
Tumeur
Rtrcissement de lurtre
Grossesse
Augmentation de lactivit sexuelle (chez la
femme)
Utilisation de spermicides, diaphragme
Hypertrophie prostatique
Immunosuppression (p. ex. infection VIH)
SYMPTOMATOLOGIE
Dysurie
Mictions frquentes et peu abondantes
Urgence mictionnelle
Gne dans la rgion sus-pubienne
Chez la femme, notez la prsence dcoulements

vaginaux, de rgles et lutilisation dun diaphragme.
Chez lhomme, notez la prsence dun coulement
urtral ou de symptmes vocateurs dune
hyperplasie bnigne de la prostate.
Urtrite
Vulvovaginite
Calculs urinaires
Tuberculose rnale
MTS
Hyperplasie bnigne de la prostate
Diabte sucr
Prostatite chronique
COMPLICATIONS
Infection ascendante (pylonphrite)
Cystite chronique
TESTS DIAGNOSTIQUES
antibiogramme) seulement si le client a une
anomalie connue des voies gnito-urinaires, si le
diagnostic est incertain ou si la cliente est enceinte.
Sinon, une antibiothrapie empirique suffit.
Prlevez un chantillon durine pour culture et
antibiogramme en cas dabsence de rponse au
traitement empirique ou de rcidive moins dun
mois aprs le traitement.
Procdez un couvillonnage vaginal pour analyse
antibiogramme) au besoin.
Procdez aux couvillonnages appropris pour
N. gonorrhoea et Chlamydia lorsque vous
souponnez une MTS.
Vrifiez la glycmie si les symptmes voquent un
diabte sucr.
OBSERVATIONS
Sensibilit sus-pubienne lgre ou modre
Hypertrophie possible de la prostate
Avril 2001
612
TRAITEMENT

liminer les bactries de la vessie
Chez les hommes gs atteints de cystite et chez les

femmes souffrant dune cystite complique,
(obstruction du col de la vessie, lsion de la moelle
pinire, sonde urinaire demeure), lantibiothrapie
indique ci-dessus devra durer de 7 10 jours.
Interventions non pharmaceutiques
Choix de mdicaments de deuxime intention :
Objectifs
ducation du client
effets secondaires, ncessit de suivre le traitement
au complet).
Recommandez-lui de boire davantage (8
10 verres par jour).
Enseignez au client les bonnes mthodes
dhygine prinale (sessuyer de lavant vers
larrire) pour prvenir les rcidives.
Recommandez la triple miction (soit une miction
avant la relation sexuelle, une autre immdiatement
aprs, puis, aprs ingestion dun grand verre deau,
une nouvelle miction dans lheure qui suit), si le
client est une femme sexuellement active souffrant
de cystites rptition. Cette mthode permet
dexpulser tous les micro-organismes qui peuvent
entrer dans lurtre pendant la relation sexuelle.
Chez les femmes, la cystite sans complications peut
se traiter par une antibiothrapie de 3 ou 7 jours; chez
les hommes, une antibiothrapie de 7 jours simpose :
ciprofloxacine (Cipro) (mdicament de classe B),

500 mg PO bid pendant 7 10 jours
norfloxacine (Noroxin) (mdicament de classe B),
400 mg PO bid pendant 7 10 jours
Si les symptmes ne se sont pas attnus dans les
72 heures ou sils saggravent en dpit du
traitement, le client doit revenir la clinique pour
une rvaluation.
Prvoyez un suivi la fin du traitement et rptez
les analyses durine et les cultures pour confirmer
la gurison de la cystite.
mdicales
Les clients souffrant de cystite chronique ou
rcurrente doivent tre examins par un mdecin. Les
hommes de 50 ans ou plus qui consultent pour la
premire fois pour une infection confirme des voies
urinaires (culture positive) doivent galement tre
adresss un mdecin pour une valuation plus
pousse.
sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra ou Bactrim

DS) (mdicament de classe A), 1 comprim PO
bid pendant 3 ou 7 jours
ou
classe A), 100 mg PO bid pendant 3 ou 7 jours
ou
Chez la femme enceinte, la cystite commande une

antibiothrapie de 7 jours :
250 500 mg PO tid pendant 7 jours
ou
La nitrofurantone est contre-indique prs du terme

de la grossesse ou durant le travail. Lorsque la cliente
est allergique la pnicilline ou prs du terme de sa
grossesse, contactez un mdecin pour obtenir de
laide dans le choix dun antibiotique.
Avril 2001
PYLONPHRITE
DFINITION
Infection rnale dorigine bactrienne.
TRAITEMENT
Les infections prcoces ou lgres peuvent tre
traites en consultation externe. Les infections
modres ou graves commandent habituellement
lhospitalisation.
CAUSES
Objectifs
E. coli (bactrie la plus frquente)

Il peut aussi sagir des bactries suivantes :
Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas et Proteus
(entre autres)
Lorsque la pylonphrite ne gurit pas, il faut
envisager la tuberculose rnale.
liminer linfection bactrienne

SYMPTOMATOLOGIE
Douleur au flanc
Fivre, grands frissons
Dysurie, frquence et urgence possible des
mictions
Douleur abdominale possible
OBSERVATIONS
Fivre
Tension artrielle parfois lgrement leve
Le client semble moyennement ou trs
incommod.
Lgre sensation de malaise gnral dans
labdomen
Douleur prononce ou intense la palpation
abdominale profonde du rein
Sensibilit prononce ou intense de langle costovertbral la percussion (au-dessus du rein)
LABORATOIRE
Urine : trouble, fonce ou contenant du sang
Bandelettes ractives : globules blancs, sang et
nitrates, prsence possible de protines
Microscopie sdimentaire : globules blancs,
globules rouges, bactries
613
Consultation
Infection modre ou grave
Consultez le mdecin au sujet du choix
dantibiotiques IV.
Dans limpossibilit de consulter, amorcez une
antibiothrapie IV empirique.
Traitement adjuvant
physiologique.
Ajustez le dbit de perfusion en fonction de lge
et des autres affections du client (p. ex. diabte
sucr, maladie cardiaque).
Infection bnigne
Augmentez lapport en liquides ( 8-10 verres par
jour).
Gardez le patient alit jusqu attnuation des
symptmes.
ducation du client
ncessit de suivre le traitement au complet).
Enseignez au client les bonnes mthodes
dhygine pour prvenir le retour de linfection.
Pneumonie
Cholcystite aigu accompagne de fivre
Appendicite
Pancratite aigu
TESTS DIAGNOSTIQUES
antibiogramme)
Avril 2001
614
Infection bnigne
Infection bnigne
Les infections prcoces ou lgres peuvent tre

traites en consultation externe.
Faites un suivi au bout de 2 3 jours pour valuer

la rponse clinique au traitement.
Au bout de 14 jours, rptez les analyses durine et
les cultures pour confirmer la gurison de
linfection.
Antibiotiques par voie orale utilisez lun des

mdicaments suivants pendant 10 14 jours :
sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra ou Bactrim
DS) (mdicament de classe A), 2 comprims PO
bid
ou
trimthoprime (Proloprim) (mdicament de
classe A), 100 mg PO bid ou 200 mg PO par jour
ou
1,0 g PO immdiatement puis 500 mg PO tid
Le traitement empirique par lamoxicilline sera 20 %

moins efficace que le traitement par Septra cause
des souches rsistantes de E. coli, mais ce
mdicament constitue le meilleur choix en cas
dallergie aux sulfamides.

Surveillez la rponse au traitement, les signes
vitaux et le dbit urinaire.
mdicales
Procdez lvacuation mdicale dans les plus brefs
dlais.
Les jeunes hommes qui consultent pour une
pylonphrite pour la premire fois et les clients
souffrant de pylonphrite rptition doivent tre
adresss un mdecin pour un examen plus
approfondi.

6h

toutes les 4 6 h au besoin
Antimtiques pour enrayer les nauses et

vomissements svres :
dimnhydrinate (Gravol) (mdicament de classe A),
50 75 mg IM.
Antibiotiques :
Ampicilline (Novo-Ampicillin) (mdicament de
classe D), 1,0 g IV, puis 1,0 g IV toutes les 4 6 h

(mdicament de classe B), IV toutes les 12 h
Il faut accorder une attention particulire aux femmes

enceintes. Consultez le mdecin.
Avril 2001
615
COLIQUE NPHRTIQUE (CALCULS)

LABORATOIRE
DFINITION
Urine : parfois normale mais peut contenir du sang
Douleur provoque par la prsence et le passage dun

calcul dans lurtre ou le bassinet (du rein).
CAUSES
Prdisposition familiale la formation de calculs
Apport excessif en calcium dans le rgime
alimentaire
Dshydratation
Goutte (calculs uriques)
Infections rptition des voies urinaires
Rsorption osseuse
Immobilisation prolonge
Autres troubles gntiques (p. ex. calculs de
cystine, erreur inne du mtabolisme des acides
amins)
Facteurs de risque
Antcdents familiaux
Faible apport en liquides
Diurtiques thiazidiques
Maladie intestinale ou rnale
Tumeur maligne
SYMPTOMATOLOGIE
Apparition soudaine de coliques intenses dans le
flanc ou labdomen
La douleur peut irradier jusquau bas-ventre,
laine, aux lvres de la vulve ou aux testicules.
La localisation exacte de la douleur dpend de
celle du calcul ou du degr dobstruction.
Hmaturie possible
Dysurie, urgence et frquence possibles des
mictions
Nauses et vomissements souvent prsents
OBSERVATIONS
Pylonphrite aigu
Cholcystite aigu
Abdomen aigu (cholcystite, appendicite, gastroentrite, diverticulite)
Ulcre gastro-intestinal
Salpingite
Gastro-entrite
Pritonite
Pancratite
COMPLICATIONS
Infection rptition des voies urinaires basses
Hydronphrose (occlusion rnale asymptomatique
risquant daffaiblir la fonction rnale ou de
provoquer une insuffisance rnale)
Pylonphrite
Septicmie
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez un chantillon durine pour analyse (analyse
courante et microscopie).
TRAITEMENT
Si les symptmes sont lgers, que le client est fbrile
et que le diagnostic est clair, traitez en consultation
externe; si les symptmes sont svres ou que le
diagnostic est douteux, il faut consulter un mdecin et
hospitaliser le client.
Objectifs
Dceler les complications.
Recueillir les calculs ou fragments de calcul.
Consultation
Fivre (en cas dinfection)

Tension artrielle parfois leve
Le client semble extrmement souffrant.
Le client est ple et transpire.
Le client est agit et est incapable de trouver une
position confortable.
Son abdomen est parfois distendu.
Sensibilit de langle costo-vertbral et de
labdomen
Diminution possible des bruits intestinaux (ilus
rflexe)
Affection grave ou diagnostic douteux

Consultez un mdecin dans les plus brefs dlais.
Affection bnigne
Incitez le patient boire davantage.
Filtrez lurine pour prlever des calculs.
Le client doit garder le lit
Nadministrez rien par voie orale si le client vomit.
Avril 2001
616
INCONTINENCE URINAIRE
Traitement adjuvant
physiologique.
Ajustez le dbit de perfusion en fonction de la
gravit des vomissements, de lquilibre hydrique,
de lge du client et des problmes mdicaux
prexistants.
Il est gnralement souhaitable daugmenter la
quantit de liquides de faon favoriser
llimination des calculs (le client doit absorber
suffisamment de liquides pour obtenir un dbit
urinaire de 100 200 ml/h).
DFINITION
Perte involontaire durine.
CAUSES
Incontinence par regorgement
Perte durine attribuable une distension excessive
de la vessie, gnralement cause par lobstruction du
col vsical (p. ex. hypertrophie de la prostate,
fcalome) ou une maladie neurologique
(p. ex. sclrose en plaques).
Incontinence deffort
Affection bnigne
Perte durine attribuable une augmentation de la

pression intra-abdominale (p. ex. toux, exercice). Ce
type dincontinence, plus courant chez la femme, est
caus avant tout par une insuffisance du tonus
pelvien (par exemple, cause de multiples
accouchements par voie vaginale ou dune carence
postmnopausique en strognes).
Pour soulager la douleur :

o
actaminophne avec codine (Tylenol N 2 ou

o
PO toutes les 4 h au besoin (maximum
15 comprims)
Incontinence durgence
Analgsiques :
Perte durine attribuable une incapacit de retarder

la miction au moment o lenvie duriner est
ressentie. Au nombre de ses causes, mentionnons
lhyperactivit ou linstabilit de la paroi de la vessie,
certains troubles du systme nerveux central (p. ex. la
maladie de Parkinson) et lirritabilit de la vessie
attribuable une infection, des calculs, des
diverticules ou une tumeur.

50-100 mg IM.
Antimtiques pour les nauses et les vomissements :

dimnhydrinate (Gravol) (mdicament de classe A),
50-75 mg IM toutes les 4 6 h au besoin
Surveillez le dbit urinaire.

Filtrez lurine pour recueillir les calculs.
Envoyez tout calcul au laboratoire pour analyse.
Le client peut tre renvoy la maison une fois
matrises la douleur et les nauses.
Dites au client de filtrer toute son urine pour
recueillir les calculs, et de garder tous les calculs
ainsi recueillis.
Faites un suivi de 12 24 heures aprs le cong de
lhpital.
Incontinence fonctionnelle
Perte durine attribuable lincapacit dutiliser les
toilettes pour diffrentes raisons, dont des troubles
lis lge (p. ex. la perte de mobilit, lincapacit
cognitive), lintoxication par lalcool ou les
mdicaments (p. ex. des diurtiques, des sdatifs) et
le diabte sucr (vessie neurogne).

mdicales
Procdez une vacuation mdicale si la douleur ou
la fivre persistent.
Avril 2001
617
SYMPTOMATOLOGIE
COMPLICATIONS
Perte du contrle vsical

Limportance de lcoulement durine varie selon
les individus et les causes.
Faites prciser le degr de difficult maintenir la
continence.
Dterminez quand et comment surviennent les
fuites.
Dterminez les troubles du transit, le nombre de
grossesses et daccouchements par voie vaginale,
les symptmes postmnopausiques, les dficits
neurologiques.
Examinez la mdication.
En cas dinfection, prsence de symptmes
accompagnant la cystite.
Irritation
Ncrose cutane et ulcration de lpiderme dans
la rgion gnitale
Gne sur le plan social
Problmes sociaux et psychologiques
Chez la femme, lincontinence est souvent associe

la toux, aux ternuements, au rire, lascension
descaliers, lexercice (incontinence deffort).
Chez les hommes, les fuites sont habituellement
associes dautres symptmes dobstruction du col
de la vessie (voir la section Hyperplasie bnigne de
la prostate ci-dessus dans le prsent chapitre).
Les personnes ges qui deviennent subitement
incontinentes peuvent souffrir dun dbut dinfection
des voies urinaires ou encore dune maladie ou dune
infection intercurrente affectant dautres parties de
leur organisme.
Lorsquon souponne la prsence de diabte, il faut
demander si le client a dj souffert de polyurie, de
polydipsie, de polyphagie, de perte de poids, de
cystites ou de vaginites rptition.
OBSERVATIONS
Les symptmes observs dpendent des causes. Il
convient dexaminer fond le systme gnitourinaire, labdomen et le rectum ainsi que le systme
neurologique.
Recherchez une distension possible de la vessie.
valuez la prostate, le tonus du sphincter anal, la
paroi rectale, la quantit de selles prsente dans le
rectum.
Recherchez la prsence dune atrophie du vagin ou
de lurtre, dun relchement du plancher pelvien,
de masses pelviennes.
valuez les rflexes des tendons profonds et la
sensibilit prinale.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez un chantillon durine (analyse courante
et microscopie, culture et antibiogramme) pour
dtecter une cystite.
Faites une formule sanguine complte et mesurez
la cratinine et les lectrolytes pour vrifier la
fonction rnale.
Mesurez la glycmie pour liminer lventualit du
diabte.
TRAITEMENT
Les soins prodiguer dpendent des causes
identifies et du traitement correspondant.
Objectifs
Attnuer les symptmes urinaires.
Accrotre la capacit fonctionnelle de la vessie.
Il faut mettre lessai les mesures lmentaires
suivantes.
Incontinence deffort
Montrez la cliente comment faire les exercices
de Kegel, qui renforcent les structures prinales et
les muscles pelviens; conseillez-lui de rpter
chaque exercice de 10 15 fois, trois quatre fois
par jour.
Incitez la cliente perdre du poids au besoin, de
faon attnuer les symptmes.
Incitez la cliente uriner frquemment, bien
vider sa vessie, uriner avant les activits qui
demandent un effort, et utiliser des serviettes
hyginiques pour se garder au sec.
Incitez la cliente acqurir de bonnes habitudes
dlimination des selles pour rduire leffort la
dfcation.
Une lgre incontinence urinaire leffort peut tre
physiologique et nest pas forcment anormale.
Voir la section Causes ci-dessus.
Avril 2001
618
Incontinence nocturne
Conseillez au client de limiter sa consommation de
liquides le soir.
Conseillez-lui de prendre les diurtiques au dbut
de la soire.
Suggrez-lui de se munir, si possible, dune chaise
daisance ou dun condom collecteur durine.
Incontinence chronique diurne et nocturne
Conseillez au client duriner rgulirement dans la
chaise daisance.
Suggrez-lui dutiliser des couches pour adultes ou
un condom collecteur durine pour se garder au
sec.
Montrez-lui, ainsi qu ses proches, comment
prendre soin de son piderme pour viter les
ncroses cutanes et les infections.
On a parfois recours aux mdicaments comme
traitement adjuvant ces mesures non
pharmacologiques. Ces mdicaments ne doivent tre
utiliss quaprs avoir diagnostiqu clairement le
type dincontinence. (voir la section Causes cidessus) et ils doivent tre prescrits par un mdecin.
Voici quelques exemples :
Pour une instabilit du muscle dtrusor : Ditropan,

Uripas, Tofranil
Pour un sphincter incomptent : Ornade, Tofranil
Pour une incontinence par regorgement attribuable
une vessie atone : Urecholine
Pour une incontinence par regorgement attribuable
une hypertrophie de la prostate : Minipres,
Proscar
Chez les clients gs, valuez les conditions de vie (
la recherche de tout changement rcent), ltat mental
(pour dceler des changements rcents ou une
confusion), ltat de sant gnral (pour identifier
toute maladie concomitante et si le client a
physiquement de la difficult aller aux toilettes).
Si le client a la vessie distendue, consultez la section
Rtention urinaire aigu ci-dessous.
Soulagez le fcalome par fragmentation digitale ou
par lavement leau (voir la section Constipation
du chapitre 5, Appareil digestif ).
mdicales
On peut adresser le client un mdecin pour une
valuation si ces mesures ne permettent pas
dattnuer les symptmes.
URGENCES UROLOGIQUES ET GNITALES CHEZ LHOMME

TORSION TESTICULAIRE
DFINITION
Torsion du cordon spermatique et du testicule, qui
gne lirrigation sanguine de ces organes et provoque
une douleur ischmique.
CAUSES
La torsion est habituellement spontane et
idiopathique.
Anomalie anatomique (gntique) prdisposante
Parfois provoque par un traumatisme inguinal
SYMPTOMATOLOGIE
Apparition soudaine dune douleur intense,
constante, unilatrale dans le scrotum, laine ou le
bas -ventre
Douleur aggrave llvation du scrotum
Douleur non attnue en position allonge
Nauses et vomissements possibles
Survient gnralement chez les adolescents et les
jeunes adultes de sexe masculin.
Avril 2001
OBSERVATIONS
Temprature habituellement normale
Tension artrielle lgrement leve ( cause de la
douleur)
Le client prouve une douleur aigu.
Le client est pench vers lavant ou incapable de
marcher.
Enflure unilatrale et rougeur du scrotum
Testicule extrmement sensible, possiblement chaud
Testicule dmati et plus haut que prvu dans le
scrotum (rtract)
pididymite
Orchite
Traumatisme
Hernie inguinale irrductible ou trangle
Torsion du pdicule spermatique
Varicocle aigu
Tumeur du testicule
Abcs scrotal

COMPLICATIONS
RTENTION URINAIRE AIGU
Atrophie testiculaire
Spermatogense anormale
Infertilit
DFINITION
619
TESTS DIAGNOSTIQUES
Accumulation durine dans la vessie attribuable une

incapacit duriner.
Aucun
CAUSES
TRAITEMENT
Tout processus qui accrot la rsistance du col

vsical ou diminue la contractilit de la vessie
Hyperplasie bnigne de la prostate
Effets secondaires de mdicaments
Fcalome
Cancer de la prostate
Prostatite aigu
Vessie neurogne
Calcul ou rtrcissement de lurtre
Pincement des nerfs sacrs par un disque vertbral
saillant
Lsion de la moelle pinire
Objectifs
Soulager la douleur
Consultation
Consultez un mdecin immdiatement. Il sagit dune
urgence chirurgicale.
Nadministrez rien par voie orale.
Alitez le patient.
Traitement adjuvant
physiologique
Rglez le dbit de perfusion en fonction de lge et
de lquilibre hydrique du client.
Analgsiques :
50-100 mg IM
Examen par un mdecin

dlais. Il sagit dune urgence chirurgicale.
SYMPTOMATOLOGIE
Envie pressante, mais incapacit duriner
Sensation de plnitude et douleur sus-pubiennes
valuez les habitudes urinaires antrieures
(miction hsitante, fuites, frquence diurne,
nycturie)
valuez les habitudes dlimination, tablissez le
moment de la dernire dfcation et informez-vous
de la consistance des selles.
Examinez la mdication en notant tout mdicament
susceptible de prdisposer le sujet la rtention
urinaire aigu (consommation dalcool excessive,
usage de sdatifs, de dcongestionnants en vente
libre, danticholinergiques, dantipsychotiques et
dantidpresseurs).
Dans les cas de vessie neurogne, les symptmes de
douleur, de plnitude et durgence sont parfois
absents. Toutefois, on note parfois des fuites de
petites quantits durine (fuites par regorgement).
Avril 2001
620
Appareil urinaire et appareil gnital masculin
OBSERVATIONS
Pouls parfois lev

Le client peut sembler moyennement ou
extrmement incommod (mais il peut ny avoir
aucun signe dinconfort dans les cas de vessie
neurogne).
Le client est parfois agit et en sueurs.
On note parfois une distension de la vessie
linspection de labdomen.
Distension et sensibilit possibles de la vessie audessus de la symphyse pubienne, stendant
souvent jusquau nombril (la vessie neurogne est
distendue mais pas sensible)
Toucher rectal : prsence possible dun fcalome,
dune prostate hypertrophie, dune prostate dure
ou prsentant des nodules, dun affaiblissement du
tonus anal ou dune absence de sensibilit
prinale
Demandez au client de sasseoir dans une

baignoire remplie deau tide et duriner dans
leau. Sil y arrive, faites un nouvel examen de la
vessie la recherche dune distension rsiduelle.
Voir la section Causes plus haut.
COMPLICATIONS
Diminution de la fonction rnale

Diurse postocclusive
Insuffisance rnale
Infection provoque par lurine stagnante
TESTS DIAGNOSTIQUES
Si la vessie est toujours distendue, la mise en place

dune sonde simpose ( moins de contre indications). Utilisez la mthode suivante :
Utilisez une sonde de Foley (18 French chez les
hommes, 16 French chez les femmes).
En cas dhyperplasie bnigne de la prostate chez
un client de sexe masculin, on peut essayer une
sonde 16 si la sonde plus grosse ne convient pas.
Insrez la sonde et dcompressez la vessie
lentement.
Prlevez 200 ml durine, puis clampez la sonde
pendant 30 minutes.
Prlevez lentement entre 50 et 75 ml durine toutes
les 20 minutes jusqu ce que la vessie soit vide.
Laissez la sonde en place aprs la dcompression.
Si la rtention est due une prostatite aigu,
ninsrez pas de sonde, sauf en cas dabsolue
ncessit, car il y a risque de bactrimie. De mme,
ninsrez pas de sonde si le bassin est fractur. Ne
tentez pas dintroduire une sonde plus de trois fois de
suite.
Surveillez attentivement le dbit urinaire horaire de
faon dceler tout signe de diurse postocclusive,
une complication qui survient aprs le dblocage de
locclusion et qui est cause par une dfaillance
temporaire de la fonction rnale.
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Attnuer la distension de la vessie
Consultation
La diurse disparat gnralement spontanment. On

pourra lenrayer en laissant le client boire autant quil
en a envie, mais il faudra peut-tre lhydrater par IV
pour assurer le maintien de lquilibre hydrique.
mdicales
brefs dlais, car lhospitalisation simpose.
Avril 2001
CHAPITRE 7 APPAREIL LOCOMOTEUR

Table des matires
VALUATION DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR .......................................... 71

Examen de lappareil locomoteur ..................................................... 72
Diagnostic diffrentiel des symptmes
musculo-squelettiques dominants .................................................... 73
AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR .................... 75
Douleur cervicale ............................................................................ 75
Capsulite rtractile (paule gele), tendinite et bursite....................... 78
Syndrome de la coiffe des rotateurs ................................................. 79
Lsions acromio-claviculaires ........................................................ 711
Luxation glno-humrale............................................................... 712
picondylite latrale (tennis elbow) ................................................ 713
Syndrome du canal carpien ........................................................... 714
Blessure du genou ........................................................................ 715
Entorse de la cheville.................................................................... 717
Lombalgies................................................................................... 719
Lumbago et sciatique .................................................................... 720
Goutte.......................................................................................... 722
Arthrose (arthropathie chronique dgnrative) .............................. 724
Polyarthrite rhumatode ................................................................. 726
URGENCES DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR ........................................... 728
Arthrite septique ........................................................................... 728
Ostomylite ................................................................................ 729
Fractures des membres ................................................................ 730
Fracture de la clavicule ................................................................. 733
Avril 2001
71
VALUATION DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR

VALUATION FONCTIONNELLE
GNRALITS
Notez toute lacune dans les soins personnels :

hygine, habillement, limination, soins du corps,
mobilit, utilisation daides la mobilit.


Localisation
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Symptmes associs

LOCOMOTEUR)
SYMPTMES DOMINANTS
Traumatismes antrieurs (p. ex. aux os, aux

articulations, aux ligaments)
Arthrite (polyarthrite rhumatode, arthrose)
Diabte sucr (associ un risque accru de
syndrome du canal carpien)
Hypothyrodie (associe un risque accru de
Immobilisation rcente dun membre
Mdication (p. ex. corticostrodes)
Allergies
Obsit
Ostoporose
Cancer
Mnopause
Dficit immunitaire (infection rcente)
En plus des caractristiques gnrales dcrites plus haut,

il faut explorer les symptmes spcifiques suivants.

LOCOMOTEUR)
Os et articulations
Douleur, tumfaction, rougeur, chaleur, raideur
Moment de la journe o ces symptmes sont le
plus incommodants
Rapport des symptmes avec certains mouvements
Limitation des mouvements
Dformations
Signes extra-articulaires : urtrite, ruptions
pustuleuses, tophi, nodules
Traumatisme : obtenez une description prcise des
circonstances dans lesquelles le traumatisme sest
produit (mcanisme de la blessure).
Muscles
Douleur
Faiblesse
Atrophie
Blessures et traitements antrieurs
Manifestations neurovasculaires
Paresthsie
Parsie
Paralysie
Polyarthrite rhumatode
Diabte sucr
Hypothyrodie (associe un risque accru de
Ostoporose
Cancer (des os)
(APPAREIL LOCOMOTEUR)
Absentisme au travail ou lcole (plusieurs
jours)
Risques professionnels (mtier comportant des
mouvements articulaires rpts, p. ex. flexion des
genoux, extension)
Activits sportives (en particulier les sports de
contact)
Comportements risque de blessures
(p. ex. motoneige, planche roulettes, utilisation
de drogues injectables, abus dalcool [notamment
conduite avec facults affaiblies])
Apport en calcium
Tabagisme
Habitudes en matire dexercice
Avril 2001
72
Appareil locomoteur
EXAMEN DE LAPPAREIL
LOCOMOTEUR
Le but de lexamen de lappareil locomoteur est
dvaluer le fonctionnement et lexcution des activits
de la vie quotidienne, et de noter les anomalies. Chez
la plupart des gens, un examen de dpistage suffit.
Bien que lon aborde lappareil locomoteur et le
systme nerveux sparment dans ce guide (voir le
chapitre 8, Systme nerveux central ), en clinique,
on les examine habituellement en mme temps.
Palpation des articulations

Palpez chaque articulation (peau, muscles, os et
capsule articulaire) la recherche des signes
suivants :
Chaleur
Tumfaction
Sensibilit
Nodules, masses
Crpitation
Instabilit ligamentaire
Amplitude des mouvements

GNRALITS

Confort ou dtresse apparente
Teint (rouge, ple)
tat nutritionnel (obsit, maigreur)
Concordance entre lge apparent et lge dclar
Demandez au client de vous dmontrer lamplitude

de ses mouvements (mobilisation active) pendant que
vous immobilisez la partie du corps situe la plus
prs de larticulation sollicite. Si vous observez une
limitation, essayez de faire bouger vous-mme
dlicatement larticulation (mobilisation passive).
EXAMEN GNRAL DE LAPPAREIL

LOCOMOTEUR
Normalement, lamplitude devrait tre la mme pour

les mouvements actifs et passifs.
Faites marcher le client dans la salle dexamen;

observez sa dmarche, sa posture et le recours des
aides. valuez sa capacit deffectuer les activits de
la vie quotidienne (p. ex. sasseoir, rester debout,
marcher, shabiller).
valuation des muscles
Examinez les articulations dans lordre suivant, en

comparant les deux cts du corps.
Articulation temporo-mandibulaire
Rachis cervical
paules
Coudes
Poignets et mains
Hanches
Genoux
Chevilles et pieds
Rachis lombaire
Inspection des articulations

Symtrie de structure e t de fonction
Observez lalignement, la taille (masse musculaire,
augmentation du volume osseux) et le contour de
larticulation.
Inspectez la peau et les tissus aux articulations :
couleur, tumfaction, ruptions, masses ou
dformations.
Vrifiez la force des principaux groupes

musculaires (flchisseurs et extenseurs) de chaque
articulation.
La force musculaire devrait tre gale des deux
cts du corps et offrir une rsistance complte
votre pousse en sens contraire.
La force musculaire varie normment dune
personne lautre.
Stabilit des ligaments autour des
articulations
Dterminez la stabilit des ligaments latraux de la
cheville.
Dterminez la stabilit des ligaments latraux et
croiss des genoux.
tat neurovasculaire
Inspectez les membres la recherche des
caractristiques suivantes :
Sensibilit
Pouls
Parsie
Paralysie
Cette partie de lexamen est particulirement

importante lorsque le client a subi un traumatisme.
Le tableau 1 prsente les symptmes associs aux
diffrents types de lsions musculo-squelettiques.
Avril 20 01
Appareil locomoteur
73
Tableau 1 : Symptmes de lsions musculo-squelettiques

Symptme
Douleur
Tumfaction
Fracture
Aigu
Modre-prononce
Luxation
Modre-aigu
Lgre
Entorse (ligamentaire)
Lgre-modre
Lgre-prononce
Entorse (musculaire)
Lgre-modre
Lgre-modre
Contusions
Dformation
Lgres-svres
Variable
Lgres-svres
Prononce
Lgres-svres
Aucune
Lgres-svres
Aucune
Fonction
Sensibilit
Crpitation
Perte de fonction
Aigu
Prsentes
Perte de fonction
Modre-aigu
Absentes
Limite
Modre
Absentes
Limite
Modre
Absentes
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES

SYMPTMES MUSCULOSQUELETTIQUES DOMINANTS
CAUSES DE LA DOULEUR ARTICULAIRE
Origine non inflammatoire
Origine inflammatoire
Tnosynovite
Polyarthrite virale (p. ex. hpatite B, virus Epstein Barr)
Arthrite septique (p. ex. Staphylococcus aureus,
streptocoques)
Maladie autoimmune (p. ex. pseudopolyarthrite
rhizomlique)
Arthrite complexe immun (p. ex. VIH)
Polyarthrite associe des maladies gnrales
(p. ex. lupus rythmateux dissmin, maladie de
Lyme, syphilis, endocardite bactrienne)
Arthrose
Tendinite
Arthropathie mtabolique
Tumeurs
Anomalies mcaniques (p. ex. rosion du cartilage
et des os)
Dyscrasie
Anmie falciforme
Arthropathie neurogne
CAUSES DE LA DOULEUR CERVICALE
Les causes de la douleur cervicale sont prsentes au
tableau 2.
Tableau 2 : Causes de la douleur cervicale et des troubles du rachis cervical

Origine biomcanique
Douleur projete
Origine rhumatologique
Origine noplasique
Entorse cervicale
Syndrome du dfil thoracique
Ostoblastome
Hernie discale
Tumeur de Pancoast
Spondylite ankylosante
Ostochondrome
Spondylose
sophagite
Rhumatisme psoriasique
Tumeur cellules gantes
Mylopathie
Angine
Syndrome de FiessingerLeroy-Reiter
Hmangiome
Mylopathie
Mylome multiple
Dissection vasculaire
Origine infectieuse
Ostomylite
Origine neurologique
Arthrite entropathique
Discite
Plexite brachiale
Pseudopolyarthrite
rhizomlique
Mningite
Pincement priphrique
Zona
Neuropathies
Maladie de Lyme
Syndrome algodystrophique
Fibromyalgie
Douleurs myoaponvrotiques
Hyperostose diffuse
idiopathique du squelette
Maladie microcristalline
Mtastases
Chondrosarcome
Chordome
Gliome
Syringomylie
Neurofibrome
Origines diverses
Maladie de Paget
Sarcodose
Avril 2001
74
Appareil locomoteur
CAUSES DE LA DOULEUR LPAULE
CAUSES DE LOMBALGIES
Troubles intrinsques
Troubles mcaniques du rachis lombaire
Arthrose glno-humrale
Arthrose acromio -claviculaire
Arthrite septique
Goutte
Coincement de la coiffe des rotateurs
Rupture de la coiffe des rotateurs
Tendinite du biceps
Rupture du tendon du biceps
Tendinite calcifiante
Capsulite rtractile
Lsion traumatique des structures osseuses
(p. ex. clavicule, articulation acromio-claviculaire,
articulation glno-humrale)
Troubles extrinsques (douleur projete)
Troubles du rachis cervical

Neuropathie du plexus brachial
Syndrome du dfil thoracique
Irritation diaphragmatique
Maladie noplasique
Ischmie myocardique
La douleur de lpaule peut provenir des structures

osseuses de larticulation ou des muscles, ligaments
et tendons qui la soutiennent. La plupart des
problmes dpaules sont attribuables au surmenage
et des traumatismes.
Avril 2001
Entorse sacro-lombaire
Discopathie dgnrative
Syndrome des facettes articulaires
Spondylolisthsis
Hernie discale
Stnose du canal rachidien
Ostoporose
Fracture
Spondylolyse
Cyphose grave
Scoliose grave
Maladies non mcaniques de la colonne

Noplasie (p. ex. mylome multiple, lymphome,
tumeur de la moelle pinire, carcinome
mtastatique)
Infection (p. ex. ostomylite, infection septique
du disque, abcs pidural)
Arthrite inflammatoire
Spondylite ankylosante
Spondylite psoriasique
Maladie de Paget (tuberculose de la colonne
vertbrale)
Douleur projete dune maladie viscrale
Prostatite
Endomtriose
Infection gnitale haute chronique
Calculs rnaux
Pylonphrite
Anvrisme de laorte
Pancratite
Cholcystite
Ulcre gastro-duodnal pntrant
Appareil locomoteur
75
AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR

DOULEUR CERVICALE
DFINITION
Dans le cadre des soins primaires, on doit souvent
traiter une douleur au cou aigu et chronique. Cette
douleur a de nombreuses causes, mais elle est le plus
souvent cause par des troubles biomcaniques.
Quoique rares, les maladies touchant le rachis
cervical sont dimportantes causes de douleur;
certains signes et symptmes permettent de mieux
identifier les tats pathologiques graves. Un
traitement non chirurgical permet damliorer ltat
de la plupart des clients en moins de 3 mois; environ
10 % des clients seulement ont besoin dune
intervention chirurgicale.
TYPES
Les douleurs myoaponvrotiques sont le type le plus
courant de douleur aigu et chronique du cou. Le
trapze suprieur et langulaire de lomoplate sont les
muscles les plus souvent intresss par les douleurs
myoaponvrotiques du cou, de la tte et du haut du dos.
La douleur, souvent dcrite comme sourde, constante ou
type de brlure, irradie depuis des points dclencheurs.
Un point gchette myoaponvrotique est un point hyperirritable au sein dune bande tendue de muscle
squelettique ou dune aponvrose musculaire qui est
sensible la pression et prsente un profil
caractristique de douleur et de sensibilit projetes ainsi
que des symptmes autonomes, comme des
picotements, des tourdissements et la chair de poule.
Chaque muscle ayant des points gchettes actifs
prsente son propre profil caractristique, prvisible et
reproductible, de douleur projete et de symptmes
autonomes.
La douleur neuropathique est en gnral dcrite

comme une douleur vive, constante ou une sensation
de brlure, et concorde habituellement avec le
territoire du segment nerveux affect. Les
mouvements qui tirent le nerf ou les racines
nerveuses touches augmentent la douleur. Celle-ci
saccompagne souvent de troubles sensori-moteurs
comme lhyperesthsie, la paresthsie, lhypalgsie et
une diminution de la force musculaire. Une hernie
discale accompagne de douleur radiculaire est un
exemple de maladie neuropathique.
CAUSES
Troubles biomcaniques
Les causes les plus frquentes de douleur du cou sont
les troubles biomcaniques dcoulant dun
surmenage, dun traumatisme ou dune dformation.
En gnral, ces troubles sont caractriss en reliant
lexacerbation ou lattnuation des symptmes
certaines activits physiques.
La plupart des troubles biomcaniques de la colonne
cervicale ont une histoire naturelle damlioration.
Chez 50 % des patients, la douleur sestompe aprs 2
4 semaines; 80 % des clients ne prsentent plus de
symptmes aprs 2 ou 3 mois.
Parmi les causes des troubles biomcaniques figurent
lentorse cervicale, la hernie discale, la spondylose et
la mylopathie.
Problmes biomcaniques du cou sans
compression nerveuse
Les clients qui prouvent une douleur circonscrite
la rgion cervicale, aux trapzes et aux paules
peuvent souffrir de nombreuses affections, dont les
plus frquentes sont lentorse cervicale et le coup de
fouet cervical (whiplash) (tableau 3).
Douleur neuropathique
Les maladies et lsions du cou intressent
habituellement les nerfs ou les racines nerveuses
situs le long de lapophyse transverse ou de la
rgion paravertbrale de la moelle pinire. Elles
provoquent une douleur neuropathique ressentie dans
la rgion occipitale, le dos, loreille postrieure (y
compris le lobe) et le cou antrieur.
Des antcdents de traumatisme grave, de
cervicarthrite, de hernie discale ou de zona, et la
prsence dune douleur nvralgique et de troubles
sensoriels caractristiques doivent voquer un
processus neuropathique.
Avril 2001
76
Appareil locomoteur
Problmes biomcaniques du cou avec

compression mdullaire
Le principal type de problme biomcanique cervical
avec compression mdullaire est la mylopathie
cervicale. Cette affection est due la compression de
la moelle pinire ou des racines nerveuses dans le
canal rachidien (tableau 4). Seulement le tiers des
clients touchs signalent une douleur dans le cou.
Bien que la mylopathie cervicale soit rare, une de
ses formes, la spondylo-mylopathie, est la cause la
plus frquente de dysfonction mdullaire chez les
personnes ges de plus de 55 ans.
La localisation, la dure et la taille des lsions

influent sur la svrit et la distribution des
symptmes. La compression est habituellement
cause par une combinaison dostophyte et de
discopathie dgnrative. Les symptmes, qui
touchent parfois tous les membres, peuvent inclure la
difficult de marcher et lincontinence urinaire ou
fcale.
Le tableau clinique le plus frquent est la douleur au
bras et une dysfonction de la jambe. Les clients gs
dcrivent parfois une raideur de la jambe, une
instabilit du pied et la peur de tomber. Au nombre
des signes courants figurent la faiblesse des
membres, la spasticit, les fasciculations,
lhyperrflexivit tendineuse, le clonus et le signe de
Babinski dans les membres infrieurs
Tableau 3 : Relev des antcdents et examen physique troubles biomcaniques du cou sans compression nerveuse
Affection
Symptomatologie
Examen physique
Entorse
cervicale
Douleur dans la rgion moyenne ou infrieure de la

nuque
Sensibilit locale des muscles paracervicaux,

rduction de l'amplitude des mouvements, diminution
de la lordose cervicale
Douleur diffuse ou localise des deux cts de la

colonne vertbrale
Aucune anomalie observe l'examen neurologique

ou l'examen des paules
Radiographie de la colonne normale ou indiquant une
diminution de lordose.
Coup de fouet
cervical
(whiplash)
Lsion des tissus mous due une acclrationdclration
Douleur, contraction des muscles paracervicaux et

diminution de l'amplitude des mouvements
Causes frquentes : impact arrire lors d'un accident

d'automobile, chutes, accidents de plonge, autres
blessures sportives
L'examen neurologique est souvent normal, mais la

radiographie peut mettre en vidence une diminution
de la lordose cervicale.
Les muscles paracervicaux sont tirs ou dchirs et

les ganglions sympathiques sont parfois lss,
provoquant un syndrome de Horner, des nauses,
une raucit de la voix ou des tourdissements.
Chez les clients gravement blesss, les lsions

structurales identifies la radiographie commandent
une stabilisation immdiate.
Les lsions des disques intervertbraux font suite

des traumatismes graves.
Les premiers symptmes surviennent de 12
24 heures aprs le traumatisme.
Les clients ressentent une raideur et de la douleur au
mouvement; ils ont aussi parfois de la difficult
avaler ou mastiquer.
Tableau 4 : Caractristiques de la douleur radiculaire cause par la compression des racines nerveuses cervicales
Racine
nerveuse
Sige de la douleur
Sige de la perte
sensorielle
Perte de la fonction
motrice
Perte de rflexes
C5
Du cou la face externe de

l'paule et au bras
paule
Deltode
Bicipital, stylo-radial
C6
De la face externe du bras

jusqu'au pouce et l'index
Index et pouce
Biceps
Bicipital, stylo-radial
C7
De la face externe du bras

jusqu'au majeur
Index et majeur
Triceps
Tricipital
C8
De la face interne du bras

jusqu' l'annulaire et
l'auriculaire
Annulaire et auriculaire
Muscles de la main
Nulle
Avril 2001
Appareil locomoteur
DOULEUR CERVICALE
Voir le tableau 2 de la section Diagnostic
diffrentiel des symptmes musculo-squelettiques
dominants plus haut, dans le prsent chapitre.
COMPLICATIONS
Atteinte nerveuse permanente accompagne dune
compression radiculaire
Douleur cervicale chronique
Absentisme au travail
Invalidit (de longue dure)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Discutez avec un mdecin avant de commander un
test quelconque.
TRAITEMENT
77
Les analgsiques anti-inflammatoires, comme les
anti-inflammatoires non strodiens (AINS), peuvent
attnuer la douleur et linflammation dune atteinte
localise.
200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid
ou
naproxen (Naprosyn) (mdicament de classe C),
250 mg PO bid-tid pendant 2 semaines ou plus au
besoin
Ne pas utiliser en cas de contre-indication aux AINS

(comme des antcdents dulcre gastro-duodnal).
Utiliser plutt :
A), 500 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin
Objectifs

Rtablir ou maintenir lamplitude des
mouvements.
Prvoyez un suivi aprs 1-2 jours, aprs 7 jours,

puis toutes les 2 semaines par la suite, pour valuer
la rponse au traitement.
Amorcez les exercices damplitude dans les
mouvements exempts de douleur aprs 2-3 jours
(en cas de blessure mineure).
Conseillez au client de commencer les exercices
dtirement et de renforcement ds quil aura
retrouv lamplitude normale de ses mouvements.
Consultation
Consultez un mdecin dans les plus brefs dlais en
cas de blessure grave (p. ex. traumatisme important)
ou sil y a douleur neuropathique associe et
modifications neurologiques. Pour toutes les autres
blessures, administrez un traitement conservateur et
assurez un suivi troit.
Les clients ne prsentant pas de maladie gnrale
doivent recevoir un traitement non chirurgical
pendant 3 6 semaines.
Dans certains cas, un massage avec glace pendant
12 14 minutes qid permet dattnuer la douleur.
Dans dautres cas, la chaleur peut diminuer la rigidit
musculaire et amliorer lamplitude des mouvements.
On suggre dutiliser un collet cervical et de limiter
les mouvements; limmobilisation de courte dure
est utile, la nuit, si les mouvements risquent de
provoquer des douleurs durant le sommeil.
Un bon traitement consiste utiliser un collet
souple, qui soutient le cou sans ltirer; son
utilisation doit cependant diminuer graduellement
mesure que la douleur sestompe.

mdicales
La plupart des clients, notamment ceux qui souffrent
de radiculopathie cervicale, voient leur tat
samliorer et peuvent reprendre leurs activits
normales en moins de 2 mois. Ceux qui prsentent
toujours des symptmes aprs 6 semaines de
traitement non chirurgical doivent tre adresss un
mdecin pour subir une valuation.
Il peut tre utile de consulter un physiothrapeute par
tlphone ou dorienter le client vers cet intervenant
si cela peut se faire facilement.
Il faut limiter au minimum le recours au collet

cervical chez les clients souffrant dune
hyperextension cervicale (coup du lapin), sauf dans
les cas de hernie discale, qui commandent une
immobilisation permanente pour limiter la douleur
radiculaire sur une plus longue priode.
Avril 2001
78
Appareil locomoteur
CAPSULITE RTRACTILE (PAULE

GELE), TENDINITE ET BURSITE
DFINITION
Capsulite rtractile : Raideur et douleur chroniques de
lpaule survenant sans quil y ait lsion importante.
Tendinite et bursite : Inflammation dun tendon ou
dune bourse sreuse dans lpaule. Le tendon sus pineux et le tendon long du biceps sont
particulirement vulnrables.
CAUSES
Capsulite rtractile : Immobilisation prolonge soit
par suite du port prolong dune charpe, soit par
suite de la non-utilisation de larticulation cause
dune douleur dans le bras.
Tendinite et bursite : Surmenage, microtraumatismes
dus des mouvements rpts.
ANTCDENTS ET OBSERVATIONS
Capsulite rtractile : Douleur de lpaule et
limitation des mouvements dans une ou plusieurs
directions, la douleur se manifestant aux limites des
mouvements. Les autres manifestations sont
relativement bnignes.
Tendinite et bursite : Douleur non spcifique de
lpaule. Dans le cas de la tendinite sus-pineuse, la
douleur est exacerbe lors de labduction et la
rotation externe de lpaule contre rsistance. Dans le
cas de la tendinite bicipitale, la douleur est exacerbe
par la flexion antrieure contre rsistance.

Garder le membre bless au repos
Le client doit viter les positions et les activits
qui aggravent son tat.
Le type et la dure du repos varient selon la
svrit des symptmes et le type de blessure ou de
trouble.
Dans le cas dun membre suprieur : garder le bras
en charpe pendant une brve priode (2-3 jours)
au cours de la phase aigu, puis arrter.
Appliquer de la glace ou des compresses
froides pour attnuer la douleur et la
tumfaction
Appliquer sur la rgion touche pendant
12-14 minutes qid.
Si les lsions aux tissus mous sont importantes,
appliquer toutes les 2 heures.
Utiliser la glace tant que ldme et la douleur
persistent.
La chaleur est contre-indique dans les cas de
lsions importantes des tissus mous.
Ne jamais utiliser de chaleur pendant les phases aigu
ou subaigu du rtablissement.
On peut utiliser la chaleur pour traiter la raideur
chronique et la tumfaction.
Analgsiques anti-inflammatoires pour attnuer la
douleur et la tumfaction :
ou
naproxen (Naprosyne) (mdicament de classe C),
250 mg PO bid-tid pendant 2 semaines ou plus au
besoin
TRAITEMENT
Objectifs
Attnuer la douleur et linflammation.
Conserver la fonction de lpaule.
La plupart des affections des tissus mous de lpaule
peuvent tre guries par lapplication de glace et le
repos pendant 5 7 jours (avec brve utilisation
dune attelle pendant 2 3 jours).
Ne pas uti liser en cas de contre-indication aux AINS

Utiliser plutt :
La physiothrapie et la radaptation sont extrmement

importantes pour recouvrer et prvenir lamplitude des
mouvements, la souplesse et la force ncessaires au
fonctionnement optimal de lpaule.
Avril 2001
Appareil locomoteur
Prvoyez un suivi aprs 1-2 jours et aprs 14 jours.
Amorcez les exercices damplitude pour les
Progression des exercices : mobilisation passive,
mobilisation active assiste, exercices isomtriques,
tirement actif, exercices finals dtirement et de
renforcement.
Il est prfrable de faire les exercices en plusieurs
petites sances, plutt quen longues sances.
Lexercice doit tre prcd dune application de
chaleur humide pendant 10-15 minutes et suivi
dune application de glace pendant 12-14 minutes.
Tout exercice qui provoque une douleur doit tre
omis temporairement.
mesure que samlioreront lamplitude des
mouvements, la souplesse et la force, lpaule
reprendra son fonctionnement normal.
mdicales
Adressez le client un mdecin si le traitement
conservateur napporte aucune amlioration aprs
4-6 semaines.
Il est particulirement important de diriger le client
vers un physiothrapeute (si possible) dans les cas de
capsulite rtractile, car la meilleure faon de traiter
cette affection est une physiothrapie prolonge et
intensive.
79
SYNDROME DE LA COIFFE DES

ROTATEURS
DFINITION
Douleur et diminution de fonction de lpaule par suite
dune inflammation et dun affaiblissement des muscles
de la coiffe des rotateurs. On distingue trois stades,
dcrits plus bas.
Les muscles de la coiffe des rotateurs sont le suspineux, le sous-pineux, le petit rond et le sousscapulaire, qui enveloppent tous lomoplate.
CAUSES
Stades 1 et 2 : Tendinite de la coiffe des rotateurs
cause par un mouvement violent ou rptitif.
Stade 3 : Dchirure traumatique complte du tendon
sus-pineux.
Stade 1 : Survient chez les sujets de 25 ans ou moins; la
douleur se manifeste la face antrieure de lpaule et
atteint un maximum lorsque le bras est lev de 60
120.
Stade 2 : Survient gnralement chez les sujets de 25
40 ans qui ont connu de multiples pisodes
antrieurs; en plus de la douleur due linflammation
tendineuse de la coiffe des rotateurs, on note une
certaine fibrose permanente, un paississement ou
une cicatrisation; la radiographie peut rvler la
prsence de dpt calcaires dans la coiffe des
rotateurs.
Stade 3 : Survient habituellement chez les sujets de
plus de 40 ans; le client prouve parfois un
craquement soudain (pop articulaire) dans lpaule et
ressent une vive douleur; il observe ensuite un
affaiblissement grandissant de son paule lorsquil
tente une abduction ou une rotation du bras vers
lextrieur.
TRAITEMENT
Objectifs
Attnuer la douleur et linflammation
Conserver la fonction de lpaule
Consultation
Consultez un mdecin immdiatement pour toute
blessure de stade 3. Faites de mme pour toute
blessure de stade 1 ou 2 qui demeure symptomatique
pendant plus de 4-6 semaines.
Avril 2001
710
Appareil locomoteur
Stade 3 : Analgsiques :

Le type et la dure du repos varient selon le type et la
gravit de la blessure.
Stades 1 et 2 : Le client doit viter les positions et
les activits qui aggravent la douleur et garder le
bras en charpe pendant une brve priode
(2-3 jours) au cours de la phase aigu.
Stade 3 : Mettre le bras bless en charpe pour le
confort du client.
tumfaction
Appliquer de la glace ou des compresses froides
comme suit :
12-14 minutes qid.
Si les lsions aux tissus mous sont considrables,
persistent.
Stades 1 et 2 : Analgsiques anti-inflammatoires pour
attnuer la douleur et la tumfaction :
ou
naproxen (Naprosyn) (mdicament de classe A),
125 mg, 1-2 comprims PO toutes les 6 heures au
besoin

Utiliser plutt :
ou
o

(mdicament de classe C), 1-2 comprims toutes
les 4 heures au besoin (maximum 15 comprims)
Stade 2 : En plus des mdicaments dj mentionns,

on peut injecter des corticostrodes (mdicaments
de classe B) dans la bourse sous -acromiale.
Avril 2001
ou
besoin
ou
o

Stades 1 et 2 : Les clients souffrant de ce type de
lsion doivent tre suivis comme suit :
renforcement.
dune application de glace pendant 12-14 minutes.
Consultez un physiothrapeute ou orientez le client
vers un physiothrapeute si possible.
Stade 2 : Si les symptmes persistent aprs
4-6 semaines de traitement conservateur, envisagez
dorienter le client vers un orthopdiste pour une
consultation chirurgicale.
Stade 3 : Procdez lvacuation mdicale durgence.
Le traitement consiste habituellement en une rparation
chirurgicale, selon quil y a ou non perte de fonction
importante. La rparation est plus probable chez les
sujets jeunes que chez les sujets gs. De nombreux
clients gs prouvent une perte progressive de fonction
de la coiffe des rotateurs cause du vieillissement.
Appareil locomoteur
LSIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
DFINITION
Stade 1 (entorse) : Dchirure partielle de la capsule
articulaire. Douleur lgre sans dformation de
larticulation; luxation et instabilit ligamentaires
minimes.
Stade 2 ( subluxation) : Rupture complte des
ligaments acromio-claviculaires. Larticulation
acromio-claviculaire est sensible localement et
douloureuse au mouvement. Lextrmit distale de la
clavicule peut faire saillie lgrement vers le haut.
Stade 3 (luxation) : Rupture complte des ligaments
acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
Douleur intense, notamment toute tentative
dabduction; dformation en marche descalier
vidente lexamen physique.
CAUSES
Ces lsions rsultent habituellement dun coup direct
ou dune chute sur le sommet de lpaule.
SYMPTOMATOLOGIE
Parmi les antcdents figurent souvent une chute
sur le sommet de lpaule, le bras gnralement en
adduction. Les forces importantes rsultant de
chutes graves entranent souvent des blessures de
stade 3.
Rgion lse douloureuse
Incapacit de bouger lpaule
OBSERVATIONS
Douleur au repos ou provoque par le mouvement
Augmentation de la douleur en fonction de la
gravit de la blessure
Sensibilit la palpation de larticulation acromioclaviculaire
Dformation possible en marche descalier de
larticulation acromio-claviculaire
Notez la position de la clavicule.
Procdez une valuation neurovasculaire rigoureuse
des fonctions motrices et sensorielles du plexus
brachial, car il peut y avoir des lsions associes,
quoique cela soit rare.
COMPLICATIONS
Instabilit de lpaule
Perte de mobilit
711
TESTS DIAGNOSTIQUES
Il est parfois conseill de faire une radiographie
pour dterminer lampleur de la lsion, notamment
chez les sujets jeunes prsentant des symptmes
svres.
Stade 1 : Les clichs de larticulation acromioclaviculaire (avec et sans poids) donnent des
rsultats normaux.
Stade 2 : La radiographie en position force de
larticulation acromio-claviculaire (le client tenant
un poids de 4,5 kg (10 lb) dans chaque main rvle
un cartement de larticulation.
Stade 3 : Les radiographies obtenues lorsque le
client porte des poids rvlent un dplacement de
la clavicule vers le haut et une luxation complte
de larticulation.
TRAITEMENT
Consultation
Consultez un mdecin sans tarder pour toute blessure
de stade 2 et 3.
Le type et la dure du repos varient selon la gravit
de la blessure.
Le client doit viter les positions et les activits
qui aggravent la douleur.
Stade 1 : Pendant la priode aigu, utiliser une
charpe pendant une courte priode (5-7 jours),
puis cesser.
Stade 2 : La subluxation commande une priode
dimmobilisation plus longue (7-14 jours).
tumfaction
Pour toutes les lsions acromio-claviculaires, on peut
appliquer de la glace ou des compresses froides :
12-14 minutes qid.
Si les lsions aux tissus mous sont considrables,
persistent.
Avril 2001
712
Appareil locomoteur
LUXATION GLNO-HUMRALE

DFINITION

Dsinsertion de la tte de lhumrus hors de la cavit

de larticulation glno-humrale.
ou
naproxen (Naprosyne) (mdicament de classe A),
besoin

Utiliser plutt :
ou
o

dtire ment et de renforcement ds quil aura
renforcement.
dune application glace pendant 12-14 minutes
mdicales
Procdez lvacuation mdicale durgence de tout
client prsentant des blessures de stade 3 tant donn
que la consultation dun orthopdiste simpose.
CAUSES
Traumatisme; le mcanisme habituel est labduction
et la rotation externe forces (95 % des luxations sont
des luxations antrieures).
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur intense
Le client se tient habituellement le bras serr
contre le corps.
OBSERVATIONS
Lpaule est latralement aplatie et antrieurement
prominente.
Lacromion est prominent.
Lpaule semble carre .
Recherchez les lsions associes :
Fracture proximale de lhumrus
Avulsion de la coiffe des rotateurs
Lsions des structures neurovasculaires adjacentes;
les lsions du nerf axillaire sont trs courantes et
sont associes une diminution de la contraction
active du deltode.
Lsion des tissus mous
Fracture de la clavicule
Luxation acromio-claviculaire
COMPLICATIONS
Atteinte neurovasculaire
TESTS DIAGNOSTIQUES
Une radiographie (si disponible) simpose avant la
rduction; faire des clichs sur deux plans (face
antro-postrieure [AP] et latrale de lomoplate)
pour confirmer la luxation et liminer la possibilit
dune fracture si les circonstances de laccident
lvoquent.
TRAITEMENT
Objectifs
Attnuer la douleur.
Rduire la luxation.
Avril 2001
Appareil locomoteur
Consultation
Consultez un mdecin. La luxation doit tre rduite

sans tarder.
Lsion du tendon par avulsion

Bursite
Tnosynovite septique
Arthrite
Immobilisez le bras du client dans une charpe et un

bandage crois.
COMPLICATIONS
pisodes rcurrents
Rupture du tendon
Les analgsiques simposent :
TESTS DIAGNOSTIQUES

75-100 mg IM
Aucun
TRAITEMENT
Surveillez frquemment la douleur et ltat

neurovasculaire du client jusquau transfert.
Objectifs

mdicales
Procdez une vacuation mdicale vers lhpital si
la rduction savre impossible sur place. Les
luxations et subluxations rptition sont frquentes
et requirent parfois une rparation chirurgicale.
Laiguillage vers un orthopdiste simpose.
PICONDYLITE LATRALE
(TENNIS ELBOW)
DFINITION
Processus inflammatoire survenant lorigine de
lextenseur de lpicondyle.
CAUSES
Survient gnralement la suite dun surmenage
ou de mouvements rpts.
Populations risque : athltes et travailleurs
manuels.
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur lpicondyle latral
Douleur projete la surface de lextenseur de
lavant-bras
Douleur exacerbe par lextension du poignet ou
des doigts contre rsistance
713
Attnuer la douleur.
Rduire linflammation.
Garder le membre au repos
Le client doit viter les activits aggravantes.
Il faut placer une bande de contention sur le coude
(on trouve sur le march des bandes spciales pour
le tennis elbow ).
Larticulation doit tre garde au repos ( laide
dune charpe) pendant 2-3 jours.
tumfaction
Appliquer sur le coude touch pendant
12-14 minutes qid.
persistent.
OBSERVATIONS
Tumfaction (lgre)
Chaleur
Rougeur (lgre)
Sensibilit sur la face latrale du coude
Avril 2001
714
Appareil locomoteur
SYNDROME DU CANAL CARPIEN

DFINITION

ou
besoin

Utiliser plutt :
ou
o

Amorcez les exercices damplitude pour les
mouvements exempts de douleur aprs 2-3 jours.
renforcement.
dune application de glace pendant 12-14 minutes
mdicales
Chez la plupart des clients, le problme se rsorbe
laide dun traitement conservateur. Consultez un
mdecin en cas dchec du traitement.
Les symptmes rsultent dune dysfonction du nerf

mdian cause par sa compression dans le canal
carpien. Le syndrome touche en gnral la main
dominante, mais il peut aussi tre bilatral.
CAUSES
Surutilisation
Kyste ganglionnaire
Traumatisme : fracture de Pouteau-Colles
Facteurs prdisposants : grossesse, diabte sucr,
polyarthrite rhumatode, hypothyrodie, lupus
rythmateux dissmin, hypocalcmie
Facteurs de risque : profession ncessitant une
flexion et une extension rptes du poignet
SYMPTOMATOLOGIE
Les symptmes touchent habituellement le pouce,
lindex et le majeur.
Sensation de fourmillement ou de picotement dans
les doigts
Douleur type de brlure dans les doigts, en
particulier la nuit
Attnuation des symptmes par lagitation ou la
friction de la main
Douleur dans le bras
OBSERVATIONS
Perte sensorielle dans le pouce, lindex et le majeur
Signe de Tinel : sensation douloureuse induite
dans les doigts par la percussion du nerf mdian au
niveau de la paume
Signe de Phalen : le fait de garder les deux
poignets en flexion palmaire provoque parfois les
symptmes.
Diminution de la force musculaire de la main
lexcution des tches (p. ex. pour ouvrir un bocal)
Atrophie musculaire dans lminence thnar (signe
tardif)
Spondylose cervicale
Neuropathie priphrique
Lsion du plexus brachial
COMPLICATIONS
En labsence de traitement, lsion nerveuse
permanente
Avril 2001
Appareil locomoteur
715
BLESSURE DU GENOU
TRAITEMENT
Objectifs
La plupart des blessures du genou comportent une

lsion des ligaments.
LSIONS LIGAMENTAIRES
Consultation
En prsence dune faiblesse et dune atrophie de
lminence thnar la premire consultation,
consultez un mdecin. Sinon, administrez un
traitement conservateur et exercez un suivi troit.
Le client doit viter les activits aggravantes,
notamment les mouvements rptitifs.
Posez une attelle, le poignet en position neutre
dextension.
Analgsiques anti-inflammatoires :
200 mg, 1-2 comprims PO tid
ou
125 mg, 2 comprims PO bid-tid
Prvoyez un suivi aprs 2 semaines pour vrifier la
rponse au traitement.
Si ltat du client samliore, continuez le suivi
aux 2 semaines jusqu la gurison ou jusqu la
6e semaine.
mdicales
Diriger le client vers un mdecin si le symptme du
canal carpien ne samliore pas aprs 6 semaines. En
prsence dune faiblesse ou dune atrophie du thnar,
une intervention chirurgicale est indique.
Lsion du ligament latral

Entorse de stade 1 : Microrupture ligamentaire;
augmentation < 5 mm (0,2 pouce) de lcartement
articulaire; pas dinstabilit.
Entorse de stade 2 : Macrorupture ligamentaire
partielle accompagne dune augmentation sensible
de lcartement articulaire (avec point limite) et
dune instabilit.
Entorse de stade 3 : Rupture ligamentaire complte
sans point limite observable lexamen.
Les lsions du ligament latral sont habituellement
causes par un traumatisme direct la face contra latrale du genou ou par une force indirecte excessive
exerce sur le genou en varus ou en valgus. Le client
prouve parfois une douleur et une sensation de
rupture au moment du traumatisme. Dans le cas
dune lsion du ligament latral interne, on peut
observer une sensibilit le long du fmur distal
stendant jusqu linterligne articulaire.
Les lsions du ligament latral interne sont parfois
associes des lsions mniscales.
Les tests en valgus et en varus permettent dvaluer
les ligaments latraux. Le genou flchi 30, on peut
isoler les ligaments latraux, ce qui permet
dapprcier la laxit accrue (dans les entorses de
stade 2 ou 3).
Lsion du ligament crois antro-externe
Antcdents de blessure par torsion accompagne
dun pop ou dune sensation de rupture et dun
panchement subsquent
Hmarthrose observe dans 75 % des cas
Frquemment associe une lsion du ligament
latral interne
Lsion du ligament crois postrieur
La plupart des lsions rsultent dun traumatisme
direct au tibia proximal, lorsque le genou flchi est
rapidement dclr, comme dans le syndrome du
tableau de bord.
Utilisez la manuvre du tiroir postrieur : genou
flchi 90, on tente de dplacer le tibia sur le
fmur.
Avril 2001
716
Appareil locomoteur
Lsion mniscale
Les lsions du mnisque interne sont lune des

causes les plus frquentes de douleur articulaire au
genou; le mnisque interne est beaucoup plus
vulnrable aux lsions que le mnisque externe.
Plus du tiers des lsions mniscales sont associes
une lsion du ligament crois antro-externe et
de possibles lsions du ligament latral interne.
Le client a ressenti une douleur au moment du
traumatisme; la douleur persiste et nuit aux
activits ncessitant de porter une charge.
Le client signale souvent que son genou
bloque , ce qui peut tre attribuable la douleur
ou une incapacit physique dtendre le genou
cause dune lsion mniscale.
Le signe le plus frquent est une sensibilit la
palpation le long de linterligne articulaire.
Les tests cliniques aident dtecter une lsion du
mnisque (p. ex. test de McMurray et test dApley).
TRAITEMENT
Objectifs

125 mg, 2 comprims PO bid-tid

Utiliser plutt :
A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 heures
au besoin
Si la douleur est modre ou intense, utiliser :

o

o
PO toutes les 4 heures au besoin jusqu un
maximum de 15 comprims, puis passer
lactaminophne ordinaire.

Rtablir ou conserver la fonction du genou
La plupart des blessures au genou rpondent bien au
traitement conservateur.
Consultation
En cas de doute au sujet du diagnostic, consultez un
mdecin sans tarder.
Le traitement conservateur des lsions de stade 1 et 2
du ligament latral et des lsions mineures du
mnisque fait appel des interventions non
pharmacologiques.
Le client doit demeurer au repos et porter une
attelle ou un bandage dimmobilisation pendant
7-14 jours
Le client doit commencer utiliser des bquilles,
avec mise en charge du membre atteint selon ce
quil peut tolrer ds que lambulation ne lui cause
quune douleur mineure.
Le client doit appliquer de la glace pendant
12-14 minutes qid.
Le client doit surlever son genou au cours des
24-72 premires heures.
Le client doit commencer des exercices
damplitude lgers pour les mouvements exempts
de douleur ds que la douleur et la tumfaction
diminuent assez pour le lui permettre. Commencer
par lextension des quadriceps.
Avril 2001

200 mg, 1-2 comprims PO tid
ou
Prvoyez un suivi aprs 1-2 jours pour rvaluer la

blessure. Si la tumfaction et la douleur ont diminu,
vous pourrez peut-tre examiner le genou de plus
prs.
mdicales
Lsion du ligament latral
Les lsions de stade 3 du ligament latral peuvent
tre traites sans intervention chirurgicale; il est
toutefois recommand de diriger le client vers un
orthopdiste, qui valuera la ncessit dune telle
intervention.
Lsion du ligament crois antro-externe
Le traitement doit se faire sous la supervision dun
orthopdiste. Le traitement des ls ions aigus dpend
de leur gravit. En labsence de lsions associes du
mnisque, du ligament latral ou du ligament crois
antro-externe, on doit immobiliser le genou du client
pour assurer son confort; le client devra utiliser des
bquilles.
Par contre, sil y a lsion ligamentaire ou lsion
mniscale associes, il faut diriger le patient vers un
orthopdiste sans tarder, car une chirurgie pourrait
simposer.
Appareil locomoteur
717
Lsion du ligament crois postrieur
OBSERVATIONS
Les ruptures isoles doivent faire lobjet dun

traitement conservateur; certaines lsions
commandent cependant parfois une rparation
chirurgicale.
La mise en charge du membre touch est parfois

impossible.
Tumfaction vidente (lampleur dpend de la
gravit de lentorse.)
Prsence decchymoses dans les entorses
modres et graves.
Sensibilit de la face antro-latrale de
larticulation de la cheville
Sensibilit possible de la face postro-latrale de
larticulation de la cheville
Dans les cas dentorses graves, la face antrieure de
la cheville est galement sensible.
Laxit possible du ligament externe
Sensibilit des deux malloles
Lamplitude des mouvements (flexion dorsale,
flexion plantaire, inversion) est parfois limite
cause de la douleur.
Lsion mniscale
Si le genou demeure bloqu ou si les symptmes de
douleur, de dbotement (sensation que le genou va
cder) et ddme persistent, il faut adresser le client
un orthopdiste pour une intervention chirurgicale.
ENTORSE DE LA CHEVILLE
DFINITION
Blessure par inversion ou par version entranant une
rupture des ligaments qui supportent la cheville
(habituellement les ligaments latraux).
Entorse de stade 1 : longation ligamentaire;
larticulation est stable.
Entorse de stade 2 : Plus grave; dchirure
ligamentaire partielle importante; larticulation est
stable.
Entorse de stade 3 : Dchirure complte du ou des
ligaments; larticulation est instable.
CAUSES
Traumatisme
Laxit prdisposante des ligaments
SYMPTOMATOLOGIE
Torsion soudaine du pied et de la cheville.
Rsulte le plus souvent de linversion force du pied
et de la cheville, accompagne dune lsion du
ligament latral externe.
Lentorse de type version du ligament deltode est
le deuxime type dentorse le plus frquent.
La svrit des symptmes varie selon ltendue
de la lsion et le stade de lentorse.
Douleur aigu
Tumfaction
Ecchymoses
Incapacit de marcher (selon le stade de lentorse)
Fracture
Fracture par arrachement
Rupture dun tendon (p. ex. tendon dAchille,
pronier, postrieur du tibia)
COMPLICATIONS
Hyperlaxit ligamentaire chronique et lsions
rcurrentes de la cheville
Atteintes neurovasculaires
TESTS DIAGNOSTIQUES
Radiographie de la cheville (conformment aux
Ottawa Ankle Rules , plus loin) pour carter toute
ventualit dune fracture.
Ottawa Ankle Rules
Faire une radiographie en prsence dune douleur
prs des malloles et dune incapacit de mise en
charge immdiatement au moment du traumatisme et
au moment de lexamen, ou sil y a douleur la
palpation de los lextrmit postrieure des
malloles.
Faire une radiographie en prsence dune douleur au
milieu du pied et dune incapacit de mise en charge
immdiatement au moment du traumatisme et au
moment de lexamen, ou sil y a douleur la
palpation de los naviculaire ou la base du
cinquime mtatarsien.
Avril 2001
718
Appareil locomoteur
TRAITEMENT
Exercices
Objectifs
Le client doit amorcer des exercices damplitude

lgers pour la flexion dorsale dans les 24 heures.
Encouragez le client tirer le mollet sil peut le
faire sans douleur.
Demandez au client de dessiner les lettres de
lalphabet avec sa cheville.
Attnuer la douleur et la tumfaction.

Restaurer la force de la cheville.
Prvenir toute autre lsion.
Consultation
Consultez un mdecin lorsquil y a instabilit
articulaire au moment du premier examen. Consultez
galement un mdecin sil ny a aucune amlioration
aprs 2 semaines de traitement conservateur.
Garder larticulation au repos
Le type et la dure du repos varient selon la gravit
de la blessure.
Pas de mise en charge (mme partielle) laide de
bquilles; activits de port de charge limites.
Dans le cas dune entorse de stade 1 ou 2, on
recommande daugmenter graduellement la mise
en charge ds que la douleur a suffisamment
diminu et que larticulation est assez stable pour
le permettre; cela favorise la gurison et la
proprioception.
froides pour attnuer la tumfaction et la
douleur
Appliquer des compresses sur la face externe de la
cheville pendant 12-14 minutes qid pendant
48 heures (ou plus longtemps si la tumfaction
persiste).
Si lentorse est grave, appliquer de la glace toutes
les 2 heures.
Utiliser la glace tant que la tumfaction et la
douleur persistent.
La chaleur est contre-indique dans le cas dun
traumatisme aigu de la cheville.
Ne jamais utiliser de chaleur durant les phases
aigu et subaigu du rtablissement.
On peut recourir la chaleur pour attnuer la
tumfaction chronique.
La flexion plantaire, linversion et lversion doivent

tre vites au tout dbut du rtablissement.
Le client doit amorcer des exercices de renforcement
musculaire ds quil a retrouv lamplitude de ses
mouvements. Montrez-lui les exercices suivants :
lvation des orteils et du talon sur une surface
incline, maintien de la position finale pendant
4-6 secondes (10-20 rptitions).
lvation des orteils et du talon sur une surface
plane, maintien de la position finale pendant.
4-6 secondes (10-20 rptitions).
Marche sur le talon et les orteils
Maintien en quilibre sur un pied
ducation du client
Expliquez au client quil est important de garder la
cheville au repos, dy appliquer de glace et de la
surlever.
Montrez-lui comment utiliser les bquilles pour
prvenir la mise en charge.
Montrez-lui comment mettre le bandage de
contention.
mdicaments (posologie, frquence, effets
secondaires).
Donnez-lui des conseils sur les moyens dviter de
se blesser de nouveau la cheville (p. ex. faire des
exercices dchauffement avant les activits
physiques, comme les sports, porter des chaussures
montantes laces pour marcher et courir).
Compression et lvation pour attnuer la

tumfaction et la douleur
Le client doit porter un bandage de contention
pendant la journe et lenlever la nuit.
Le bandage ne doit pas tre trop serr.
Si possible, la cheville doit tre surleve audessus du niveau de la hanche.
Avril 2001
Appareil locomoteur
200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin
En cas de contre -indication lacide actylsalicylique

(AAS) ou aux AINS, utiliser :
au besoin
Pour une douleur modre ou intense, il faut parfois

recourir des analgsiques plus puissants en plus des
anti-inflammatoires au cours des 24-48 premires
heures :
actaminophne avec codine (Tylenol N o 2 ou
o
PO q4-6 h au besoin (maximum 15 comprims)
Prvoyez un suivi en clinique aprs 48 heures et
encore une fois aprs 2 semaines ou plus tt si la
douleur et la tumfaction persistent.
mdicales
Prvoyez une physiothrapie (si cela peut se faire
facilement) si les symptmes persistent plus de
2-3 semaines.
Diriger tout client souffrant dune entorse de stade 3
vers un mdecin. Envisagez une consultation avec un
orthopdiste pour les blessures de type version.
719
LOMBALGIES
La lombalgie aigu figure parmi les problmes de
sant les plus frquents. En effet, presque personne
ny chappe au cours de sa vie, un degr ou un
autre. Il sagit du quatrime motif de consultation
mdicale le plus frquent.
Diverses structures dorsales qui peuvent tre source
de douleur : les ligaments, les os de la colonne
vertbrale, les facettes articulaires, les disques
intervertbraux, les racines nerveuses et les muscles.
La douleur est habituellement due une sollicitation
excessive de ces structures ou leur dgnrescence,
mais elle peut aussi tre attribuable des troubles
inflammatoires, infectieux ou noplasiques graves.
Les lombalgies peuvent galement tre provoques
par des atteintes des organes situs immdiatement
devant la colonne vertbrale : laorte, les reins, les
intestins, le pancras, lestomac, la vsicule biliaire,
la prostate, lutrus et les ovaires.
SIGNAUX DALERTE DE TROUBLES
POTENTIELLEMENT GRAVES
Fracture possible
Traumatisme majeur
Traumatisme mineur chez les clients gs ou
atteints dostoporose
Possible syndrome de la queue de cheval
(Urgence chirurgicale)
Anesthsie en selle
Dysfonction de la vessie
Dysfonction grave ou progressive des jambes
Laxit du sphincter anal
Affaiblissement moteur majeur des quadriceps
(extenseurs des genoux), des flchisseurs
plantaires de la cheville, des verseurs et des
dorsiflchisseurs (pied tombant)
Tumeur ou infection possible

Client g de moins de 20 ans ou de plus de 50 ans
Antcdents de cancer
Symptmes constitutionnels (comme la fivre, les
frissons et la perte de poids)
Facteurs de risque dinfection mdullaire, infection
bactrienne rcente, utilisation de drogues
injectables ou immunosupression
Douleur plus vive en dcubitus dorsal ou douleur
intense la nuit
Avril 2001
720
Appareil locomoteur
LUMBAGO ET SCIATIQUE
DFINITION
longation ou dchirure des muscles, des tendons, des
ligaments ou de laponvrose lombaire par suite dun
traumatisme ou dun stress mcanique chronique. Parfois
accompagne dune sciatique (douleur dans les fesses ou
les jambes, ou les deux, le long du nerf sciatique,
attribuable une irritation des racines nerveuses).
CAUSES
Contusions
Entorse ligamentaire
Entorse musculaire
Tension musculaire lie un stress mcanique
Arthrose de la colonne
Hernie discal
OBSERVATIONS
Facteurs de risque
Vieillissement
Priodes prolonges en position debout ou assise
Mauvaise posture
Grossesse
Obsit
Mauvaises techniques de soulvement de charges
Antcdents familiaux
Ostoporose
Traumatismes antrieurs
SYMPTOMATOLOGIE
Faites une anamnse dtaille, avec description
prcise de la douleur et des vnements qui ont
entour sa survenue (p. ex. activit pratique au
moment du traumatisme).
Douleur localise dans la rgion lombaire basse
Irradiation possible de la douleur dans la fesse ou
la jambe (p. ex. sciatique)
Douleur constante parfois accompagne de
spasmes musculaires intenses et aigus
Douleur accrue en position assise
Douleur moindre en position couche
Douleur moindre au repos
Douleur accrue par le mouvement
Gne dans lexcution des activits de la vie
quotidienne
Gne dans lexcution des activits professionnelles
Profession ncessitant de se pencher ou de
soulever de lourdes charges
Antcdents rcents ou non de traumatismes
Autres affections discales, osseuses ou articulaires
prexistantes (p. ex. stnose du canal rachidien,
arthrose)
Avril 2001
Douleur dapparence modre ou intense

Posture anormale (client pench dun ct)
Difficult marcher (dmarche ataxique)
Le client est parfois incapable de se tenir droit en
position assise ou debout.
Dformation possible de la colonne vertbrale
Ecchymoses ou tumfaction possible des tissus
mous
Spasmes possibles des muscles paradorsaux
Sensibilit possible de lespace intervertbral dans
la rgion lombaire et le long des muscles
paravertbraux
Limitation possible de lamplitude des
mouvements (notamment la flexion antrieure)
Limitation possible de llvation du membre
infrieur tendu cause de la crispation des
muscles, de spasmes ou de lirritation radiculaire
(sciatique)
Rflexes normaux dans le cas dune lsion des
tissus mous, mais parfois anormaux dans le cas
dune atteinte radiculaire
Faiblesse possible lors de la marche sur les talons
ou les orteils (dans les cas datteinte radiculaire)
Dficits sensoriels possibles (dans les cas
datteinte radiculaire)
preuve de la compression poplite parfois
positive (dans les cas datteintes radiculaires)
Recherchez les signaux dalerte de troubles
potentiellement graves (voir la rubrique Signaux
dalerte de troubles potentiellement graves dans
la section Lombalgies plus haut).
Voir la rubrique Causes de lombalgies dans la
section Diagnostic diffrentiel des symptmes
musculo-squelettiques dominants plus haut.
COMPLICATIONS
Lombalgie chronique ou rcurrente
Absentisme au travail
Dpendance lgard des analgsiques ou
consommation abusive danalgsiques
Invalidit professionnelle
TESTS DIAGNOSTIQUES
En labsence de tout signal dalerte, aucune
investigation spciale ne simpose pendant les
4 premires semaines o le client prouve des
douleurs lombaires mcaniques aigus rsultant dun
lumbago.
Appareil locomoteur
TRAITEMENT
viter
Lorsque vous traitez un client souffrant dune lombalgie

aigu non complique, recherchez les signaux dalerte
lorsque vous procdez lanamnse et lexamen
physique. En labsence de signaux dalerte (mme si la
sciatique est prsente), administrez un traitement
conservateur et assurez un suivi troit.
721
Position debout pendant une priode prolonge

Position assise pendant une priode prolonge
Soulvement de charges > 11 kg (25 lb)
Mouvements de levage et de torsion
Posture affaisse (dos rond)
encourager
Objectifs
Attnuer la douleur.
Prvenir laggravation de la blessure.
duquer et rassurer le client.
Consultation
Support lombaire
Changements de position frquents
Alignement normal de la colonne en position
assise et debout
Bonne techniques de levage
Consultez le mdecin pour les lombalgies modres

ou graves, en particulier si le client a plus de 50 ans,
sil prsente des anomalies neurologiques ou si vous
souponnez une cause organique sous-jacente.
ducation du client
Les clients qui ne se rtablissent pas en quelques

semaines peuvent avoir besoin dune ducation plus
pousse au sujet des troubles du dos et dtre assurs
quils peuvent subir des tests spciaux si leur
rtablissement est trop lent.
Si lvaluation initiale ne met en vidence aucune

affection grave, assurez le client que son problme
nest pas grave et quil devrait bientt se rtablir
compltement.
Comme les clients souffrant dune sciatique mettent
parfois plus de temps gurir que ceux qui prsentent
des symptmes lombaires non spcifiques, ils peuvent
avoir besoin de plus de conseils et de rconfort.
Le repos au lit est utile lorsque la douleur et les
spasmes gnent les mouvements; il ne doit
cependant pas dpasser 3 jours, car il risquerait
alors daggraver la douleur et linvalidit.
Le client doit diminuer toute activit physique
astreignante pendant 1-2 semaines; sinon, il peut
sadonner toute activit tolre.
Le client ne doit pas soulever de charges lourdes
(> 11 kg [25 lb ])
Le client doit dormir sur un matelas ferme, avec un
oreiller sous les genoux lorsquil est allong sur le dos,
ou entre les jambes lorsquil est allong sur le ct.
Il peut appliquer de la glace pour rduire les
spasmes musculaires (12-14 minutes toutes les
2-4 heures pendant 24-48 heures).
Il peut utiliser une bouillotte ou un coussin
chauffant pour attnuer la raideur musculaire (en
labsence de douleur ou de spasme) aprs les
48 premires heures (pendant 20 minutes qid au
besoin).
Si le client fait de lembonpoint, donnez-lui des
conseils en matire de nutrition et sur les faons de
perdre du poids.
Le client pourrait avoir besoin dun billet pour son
absence du travail; le cong accord doit tre bref;
lobjectif est de garder le client actif.
La ncessit dune ducation varie selon les clients et

selon les tapes du traitement; le client manifestement
inquiet peut avoir besoin dexplications plus dtailles.

mdicaments (posologie, frquence, abus,
consommation excessive).
Montrez au client les exercices de renforcement et
de conditionnement du dos quil peut faire la
maison.
Conseillez-lui de ne pas commencer ces exercices
tant que ses symptmes nauront pas diminu.
douleur :
200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin
ou
250 mg, 1-2 comprims PO bid
ou
Si la douleur est modre ou intense ou si les agents

de premire intention narrivent pas attnuer la
douleur :
o

o
PO toutes les 4 heures au besoin (maximum
15 comprims) peut tre utilis paralllement
aux anti-inflammatoires
Avril 2001
722
Appareil locomoteur
SYMPTOMATOLOGIE
Prvoyez un suivi aprs 1 -2 jours, puis aux

2 semaines jusquau rtablissement.
Douleur soudaine dans une articulation

Le gros orteil est le sige de douleur le plus
frquent au dpart.
Le cou-de-pied, la cheville, le genou, le poignet et
le coude sont parfois touchs.
Presque tous les accs sont monoarticulaires.
Latteinte articulaire gnralise survient rarement,
et est accompagne de fivre, de frissons et dun
malaise gnral.
La douleur, qui survient en gnral spontanment,
est intense, pulsatile et continue.
La premire crise commence la nuit ou tt le matin.
Elle est parfois prcipite par un traumatisme, un
excs dalcool, une infection rcente, un stress
motionnel ou la prise de certains mdicaments
(diurtiques, pnicilline, insuline).
Les accs sont rcurrents.
Tendance familiale
Frappe les hommes et les femmes postmnopauses.

mdicales
Adressez le client un mdecin si ses symptmes
persistent aprs 4 semaines ou plus tt sils
saggravent malgr le traiteme nt conservateur.
Prvoyez une consultation chez un
physiothrapeute (si cela peut se faire facilement).
GOUTTE
DFINITION
Affection inflammatoire des articulations
priphriques lie de fortes concentrations dacide
urique dans les articulations et les os, qui frappe
surtout les hommes de 30 60 ans.
CAUSES
OBSERVATIONS
Goutte primitive : Fortes concentration dacide

urique attribuables soit une production accrue,
soit une excrtion diminue de lacide urique
Goutte secondaire : Hyperuricmie attribuable
des affections primaires acquises, comme
lhypertension, linsuffisance rnale, lanmie
hmolytique, la glycognose, le psoriasis, la
sarcodose ou un dficit enzymatique.
Facteurs de risque
Obsit
Saturnisme
Prise de mdicaments (salicylates, diurtiques
thiazidiques, corticostrodes, mdicaments
cytotoxiques, diazpam, thambutol, acide
nicotinique)
Abus dalcool (en particulier pisodes de
consommation excessive)
Autres facteurs de risque : antcdents familiaux,
diabte sucr, hypertension, insuffisance rnale,
hypothyrodie, hyper- ou hypo-parathyrodie,
anmie pernicieuse
Avril 2001
Accs aigu
Temprature habituellement normale
Temprature parfois lgrement leve lorsque
plusieurs articulations sont atteintes
Le client semble sujet une douleur intense.
Il a du mal marcher ou est incapable de
sappuyer sur le membre affect.
Larticulation mtatarsophalangienne ou
interphalangienne du gros orteil prsente les
caractristiques suivantes : rougeur et tumfaction;
la peau est tendue et brillante; lamplitude des
mouvements est rduite et les mouvements sont
douloureux; larticulation est extrmement
sensible et est tide ou chaude au toucher.
Goutte chronique
Dformation articulaire possible
Prsence possible de tophi (dpts crayeux) dans
le pavillon de loreille, la bourse sreuse
olcranienne, sur le dos de la main, la surface
cubitale des avant-bras, le tendon dAchille et les
articulations des mains et des pieds
Appareil locomoteur
723
Le client doit garder le lit pendant la phase aigu;

pas de mise en charge.
Immobilisez larticulation jusqu ce que les
symptmes hyperaigus soient matriss.
Le client doit accrotre sa consommation de
liquide pendant laccs (8 verres par jour).
Le client ne doit pas boire de lalcool.
Rgime faible en graisses (pour rduire les purines
alimentaires, en cas dapport excessif)
Une perte de poids aidera long terme le client
obse.
Arthrite septique
Pseudo-goutte
Bursite
Cellulite
Ostomylite
Arthrose accompagne dinflammation aigu
Oignon
COMPLICATIONS
Accs rcurrents
Dformation articulaire et mobilit rduite
Douleur chronique
Calculs rnaux
Nphropathie (parfois 10 ans aprs la survenue de
la goutte)
Tophi (dpts de cristaux dacide urique dans les
tissus mous)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Mesurez lacide urique srique (leve si
> 0,45 mmol/l [7,5 mg/dl])
Prlevez un chantillon de sang pour une
leucocytmie (leve en phase aigu).
Dterminez la vitesse de sdimentation globulaire
(VSG) (leve en phase aigu).
Dterminez le taux dexcrtion urinaire dacide
urique pour 24 heures (un taux > 900 mg voque
une surproduction).
ducation du client
Expliquez au client la nature chronique et
lvolution de la maladie.
secondaires, adhsion au traitement entre les accs
pour prvenir dautres crises).
Conseillez-lui dviter les facteurs dclenchants
connus.
Expliquez-lui comment prvenir lirritation
(p. ex. chaussures bien ajustes, pas de
dplacements pieds nus la maison).
Conseillez-lui de revenir la clinique ds le
premier signe de rcidive.
Conseillez-lui de prendre des anti-inflammatoires
ds les premiers signes dune crise aigu.
Pour la crise aigu, attnuez la douleur et
linflammation avec des AINS :
TRAITEMENT
Objectifs
Soulager les symptomes.
Consultation
Consultez un mdecin si le client est gravement
malade ou fbrile la premire consultation.
Consultez galement sil ne rpond pas au traitement
aprs 24-48 heures.

200 mg, 2-3 comprims PO tid-qid jusqu
disparition des symptmes aigus, puis diminution
graduelle jusqu cessation complte du traitement
aprs 72 heures
ou
250 mg PO bid pendant 7 jours
LAAS (Aspirine) est contre-indique pour la goutte.

Lorsque la douleur est intense, il faut parfois recourir
dautres analgsiques jusqu ce que les antiinflammatoires commencent faire effet :
o

o
15 comprims)
Avril 2001
724
Appareil locomoteur
SYMPTOMATOLOGIE
Faites un suivi aprs 24 heures pour vrifier la

Faites un autre suivi aprs 1 mois pour valuer
ltat du client.
Dans le cas des clients souffrant de goutte
chronique, mesurez les taux dacide urique chaque
anne et valuez lobservance de la prophylaxie.
Antcdents familiaux
Client habituellement g de plus de 50 ans
Douleur articulaire (Les articulations les plus
atteintes sont les articulations interphalangiennes
distales (IPD), les articulations interphalangiennes
proximales (IPP), les articulations
mtacarpophalangiennes (MCP), les genoux, les
hanches, la colonne cervicale et la colonne
lombaire.)
Douleur constante
Douleur souvent exacerbe par les changements
mtorologiques
Douleur accrue lactivit
Douleur attnue au repos
Raideur articulaire localise possible le matin ou
aprs une priode dinactivit
Diminution rapide de la raideur avec le
mouvement (en moins de 30 minutes)
Absence de raideur articulaire gnralise
Crpitation (articulation bruyante) possible
Augmentation du volume articulaire possible,
accompagne dune limitation de lamplitude des
mouvements
Accs de douleur possibles aprs un exercice
inhabituel

mdicales
Consultez un mdecin au sujet du traitement
prophylactique des clients prsentant des pisodes
rcurrents.
Prophylaxie de la goutte
Lallopurinol (Zyloprim) (mdicament de classe B)
est le mdicament de premire intention (100 mg PO
par jour).
Indications de prophylaxie
Prsence de tophi
Taux de scrtion urinaire dacide urique pour
24 heures > 1000 mg
Antcdents de calculs rnaux de tout type
Insuffisance rnale
Nphropathie lie lacide urique
Allergie aux uricosuriques
OBSERVATIONS
Ltendue et le profil des observations varient.
ARTHROSE (ARTHROPATHIE
CHRONIQUE DGNRATIVE)
DFINITION
Affection dgnrative du cartilage des articulations
mobiles. Inflammation synoviale variable, nouvelles
formations osseuses sur les surfaces articulaires
(ostophytes).
CAUSES
Inconnues
Facteurs associs : vieillissement, traumatisme
articulaire antrieur, surmenage chronique des
articulations, altrations biomcaniques, obsit,
troubles mtaboliques (p. ex. maladie de Wilson),
infection antrieure dune articulation, troubles
endocriniens (p. ex. diabte sucr), maladie par
dpts de cristaux
Gne possible de la mobilit si la colonne

vertbrale, les hanches ou les genoux sont atteints
Les articulations semblent parfois grossies et
dformes.
Lamplitude des mouvements est limite selon
lampleur de latteinte articulaire.
La force musculaire et la stabilit des articulations
(ligaments) sont parfois affectes.
Formation dostophytes (paississements osseux)
Les articulations IPD prsentent parfois des
ostophytes sur leurs faces dorsale et marginale
(nodosit dHeberden).
Aucune rougeur ou tumfaction manifeste moins
quil y ait un pisode de synovite ractionnelle
secondaire.
Sensibilit possible aux stades tardifs de la
maladie
On peut sentir ou entendre des crpitations lors du
mouvement de larticulation.
Avril 2001
Appareil locomoteur
Autres formes darthrite et daffections articulaires
Bursite trochantrienne (chez les clients prsentant
des troubles de la hanche)
Troubles ligamenteux ou mniscaux, bursite
locale, arthrophytes (chez les patients prsentant
des troubles du genou)
COMPLICATIONS
Douleur chronique
Destruction articulaire progressive accompagne
de douleur et dune diminution croissante des
fonctions
Atteinte radiculaire rachidienne
TESTS DIAGNOSTIQUES
725
au besoin
Si la douleur nest pas suffisamment matrise,

ajoutez des AINS faible dose, sauf sil y a contreindication (p. ex. insuffisance cardiaque,
hypertension, insuffisance rnale, ulcre gastroduodnal) :
200 mg,
1-2 comprims PO qid au besoin
ou
125 mg bid au besoin
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Soulager ou attnuer les symptmes.
Conserver la fonction articulaire.
Le traitement dpend de la gravit de larthrose et de
la prsence dune inflammation ractionnelle
associe (synovite). Il doit tre adapt chaque
client.
Consultation
Consultez un mdecin si le client est g de plus de
50 ans, si latteinte articulaire est atypique ou si vous
souponnez une dysfonction nerveuse.
Faites un suivi aux 6-12 mois. Les clients qui

prennent des doses quotidiennes dactaminophne,
dAAS ou dautres AINS doivent faire lobjet dune
surveillance rgulire : formule sanguine, taux de
cratinine, taux dlectrolytes, tests dexploration
fonctionnelle hpatique et analyse de selles ( la
recherche de sang occulte).
mdicales
Adressez le client un mdecin si le traitement
conservateur ne permet pas de matriser ses
symptmes. Prenez des dispositions pour une
physiothrapie (si cela peut se faire facilement).

Stratgies de rduction du poids pour diminuer le
stress impos aux articulations si le client est obse
Programme dexercices quotidien (la marche est
idale) pour conserver la fonction articulaire et
limiter linvalidit
Exercices damplitude et de renforcement
musculaire
Application alterne de chaleur et de froid pour
attnuer la douleur articulaire
Dissuadez le client de garder le lit ou de demeurer
inactif, car cela entrane une perte de fonction
encore plus prononce et accrot limmobilit.
ducation du client
Expliquez au client le pronostic, le processus et
lvolution prvue de la maladie.
secondaires).
Avril 2001
726
Appareil locomoteur
POLYARTHRITE RHUMATODE
OBSERVATIONS
Exacerbation aigu
DFINITION
Affection inflammatoire gnrale chronique
intressant principalement les articulations
priphriques. Certaines manifestations extraarticulaires sont courantes, dont les nodules
rhumatodes, lartrite, la neuropathie priphrique,
la kratoconjonctivite, la pricardite et la
splnomgalie.
Le client est assez souffrant.

La temprature peut tre leve.
La frquence cardiaque peut tre leve.
Tumfaction des articulations atteintes (atteinte
articulaire gnralement bilatrale et symtrique)
Rougeur possible des articulations atteintes
Chaleur et sensibilit des articulations atteintes
Rduction de lamplitude des mouvements
CAUSES
Maladie volutive chronique
Essentiellement inconnues
Trouble autoimmun
Infection virale
Hypertrophie des articulations atteintes

Les articulations se dforment : les articulations IPP
deviennent fusiformes; il y a parfois rtraction en
flexion (p. ex. dformation en col de cygne); dviation
cubitale des articulations MCP; dviation des poignets.
Nodules rhumatodes sous -cutans possibles
Perte de poids progressive possible
Facteurs de risque
Survient habituellement chez les femmes de 30
60 ans.
Antcdents familiaux
Ascendance autochtone
SYMPTOMATOLOGIE
Maladie gnrale ou traumatisme rcent possible
Lapparition des symptmes est gnralement
insidieuse.
Les mains, les poignets, les coudes, les paules, les
chevilles et les pieds sont les articulations les plus
frquemment atteintes; douleur, tumfaction,
raideur, chaleur et rougeur des articulations.
La douleur et la raideur sont exacerbes par le
repos prolong ou lactivit vigoureuse.
Raideur articulaire prsente pendant au moins 1 heure
au lever le matin pendant plus de 6 semaines
Fatigue, malaise gnral, anorexie et perte de poids
durant les phases dexacerbation aigu
mesure quvolue la maladie :
la raideur matinale et au repos dure plus longtemps
(cette augmentation dans le temps est un signe
fiable de la progression de la maladie);
en voluant, la maladie stend beaucoup
dautres articulations;
destruction articulaire progressive, dformations.
Arthrose accompagne dinflammation

Arthrite septique
Pseudopolyarthrite rhizomlique
Goutte
Arthrite gonococcique
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (chez les
hommes)
Maladie de Lyme
Polymyosite
Affections intestinales inflammatoires
(p. ex. maladie de Crohn, rectocolite hmorragique)
COMPLICATIONS
Douleur chronique
Destruction articulaire progressive
Perte de mobilit
Anmie de maladie chronique
Atteinte pulmonaire et rnale
Dermatite
Pricardite
TESTS DIAGNOSTIQUES
Avant de commencer prendre des mdicaments, les
clients nayant pas fait lobjet dun diagnostic de
polyarthrite rhumatode doivent subir quelques tests de
laboratoire de base : formule sanguine, VSG, facteur
rhumatode, anticorps antinuclaires, taux de cratinine
et dlectrolytes, exploration de la fonction hpatique.
Des analyses durine simposent galement avant le
dbut du traitement mdicamenteux.
Avril 2001
Appareil locomoteur
727
TRAITEMENT
Objectifs
Rduire linflammation.
Prserver la fonction articulaire.
Prvenir linvalidit long terme.
AAS entro-soluble (mdicament de classe A),

975-1950 mg PO qid (augmentez la dose en
commenant par la plus faible)
ou
Consultation
Consultez le mdecin pour :
les clients nayant jamais reu de diagnostic de
polyarthrite rhumatode;
les clients dont le traitement actuel ne permet pas
de matriser la maladie;
les clients dont la maladie est volutive;
les clients chez qui se dveloppent des
complications.
pisode aigu
Repos suffisant et alimentation approprie
Mise au repos des articulations atteintes
Attelle pour larticulation atteinte durant la phase
aigu au besoin
Application de glace au besoin pour attnuer la
douleur et la tumfaction des articulations atteintes
Mesures long terme
Rgime alimentaire quilibr
Programme dexercice pour maintenir la mobilit
articulaire et la force musculaire
Maintien du poids corporel idal
ducation du client
Expliquez au client le processus, lvolution et le
pronostic de la maladie.
ou
250 mg, 1-2 comprims PO bid
pisode aigu
Faites un suivi aprs 48-72 heures pour vrifier la
Surveillance long terme
Faites un suivi rgulier (la frquence dpend du
stade de la maladie).
Dterminez le poids, lapptit, le degr dnergie
et le sentiment de bien-tre du client.
Surveillez les symptmes pour voir si la maladie
progresse.
Dterminez lefficacit du traitement.
Favorisez la mobilit des articulations au moyen
dun programme dexercices.
Dcelez toute exacerbation aigu.
mdicales
Orientez sans tarder vers les ressources appropries
les clients qui prsentent une inflammation articulaire
persistante (> 3 mois) et tous ceux qui souffrent
dune maladie grave. Organisez une consultation en
physiothrapie (si cela peut se faire facilement).

adhsion au traitement).
Recommandez-lui de prendre ses mdicaments
avec les repas pour rduire les perturbations
gastro-intestinales.
Soulignez limportance de faire de lexercice
chaque jour pour maintenir la fonction et la
mobilit des articulations.
valuez le rseau de soutien familial et incitez les
membres de la famille participer au programme
de traitement du client.
Demandez au client de revenir la clinique en cas
dpisode aigu.
Avril 2001
728
Appareil locomoteur
URGENCES DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR

ARTHRITE SEPTIQUE
DFINITION
Infection articulaire dorigine bactrienne
CAUSES
Au nombre des organismes pathognes frquents
figurent Neisseria gonorrheae, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium
tuberculosis, les bacilles Gram ngatifs et, parfois,
Hemophilus. Linfection par des agents viraux ou
fongiques est rare, mais peut survenir chez les clients
immunodprims.
Facteurs de risque
Traumatisme
Chirurgie articulaire rcente
Prothse articulaire
Propagation de lostomylite aux structures
contigus
Extension dune cellulite
Dissmination hmatogne de bactries (dans
80 % 90 % des cas)
Affection articulaire prexistante
(p. ex. polyarthrite rhumatode)
Consommation de drogues injectables
Utilisation antrieure dantibiotiques, de
corticostrodes ou dimmunosuppresseurs
Maladie chronique grave (p. ex. diabte sucr,
maladie du foie, affection maligne)
Immunodficience primaire (p. ex. VIH)
SYMPTOMATOLOGIE
Prsence dun des facteurs de risque numrs
plus haut
Fivre et frissons
Apparition soudaine dune douleur
monoarticulaire aigu
Chaleur
Rougeur
Tumfaction
En rgle gnrale, atteinte dune grosse
articulation
Le client est incapable de se porter sur le membre
atteint ni de mobiliser larticulation.
Prsence possible dune urtrite, dune salpingite
ou de lsions cutanes hmorragiques rcentes
(voquant une infection gonococcique)
OBSERVATIONS
Absence possible des symptmes classiques
dinflammation aigu chez les personnes ges, chez
celles qui souffrent de maladies chroniques
dbilitantes ou chez les clients sous corticothrapie.
Temprature leve
Le client a lair malade et trs souffrant.
Rougeur articulaire (dans seulement 50 % des cas)
Tumfaction articulaire ( cause de
lpanchement)
Limitation svre de lamplitude des mouvements
Rsistance active la mobilisation de larticulation
Prsence possible de lsions cutanes hmorragiques
Chaleur de larticulation (dans seulement 50 % des
cas)
Sensibilit de larticulation
Hypertrophie et sensibilit des ganglions
lymphatiques locaux
Synovite localise due un traumatisme

Bursite
Cellulite
Polyarthrite rhumatode volutive
Goutte ou pseudo-goutte volutive
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
Maladie de Lyme
COMPLICATIONS
Septicmie
Choc septique
Ostomylite
Destruction articulaire
Perte du membre
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Attnuer la douleur et la tumfaction
Consultation
Consultez un mdecin immdiatement.
Avril 2001
Appareil locomoteur
729
SYMPTOMATOLOGIE
Repos au lit
Placez le membre dans une attelle, en utilisant des
oreillers ou une planche dorsale, pour protger la
rgion atteinte.
Prsence dun des facteurs de risque numrs cidessus

Fivre possible (lgre ou modre)
Infection possible de lpiderme et des tissus souscutans
Douleur localise, accrue par la mise en charge ou
la mobilisation de larticulation atteinte
Chaleur, rougeur et tumfaction de la rgion
atteinte
Prsence possible dune fistule
Traitement adjuvant
Entamez un traitement IV avec un solut
Analgsiques ou antipyrtiques :
au besoin
Envisagez damorcer une antibiothrapie IV aprs

consultation du mdecin si le transfert vers lhpital
doit tre report de plus dune ou deux heures. Si
aucun mdecin nest disponible, administrez :
pnicilline G sodique (Crystapen) (mdicament de
classe A), 2 millions dunits IV toutes les 4 heures
Ostomylite diffusion hmatogne

Foyer initial de linfection souvent non apparent
Survient le plus souvent dans les vertbres.
Se manifeste par une douleur dorsale persistante
accompagne ou non de fbricule.
Peut galement se manifester par une douleur
aigu accompagne dune forte fivre, de spasmes
des muscles paravertbraux et par une rigidit des
mouvements (apparence de pylonphrite).
OBSERVATIONS
DFINITION

Frquence cardiaque modrment leve
Le client est assez souffrant.
Douleur plus marque la mise en charge
Tumfaction et rougeur cutane de la rgion
atteinte
Diminution de lamplitude des mouvements
lorsque larticulation adjacente est atteinte.
Fistule possible avec coulement purulent
Rgion chaude et sensible au toucher
Infection osseuse
Vrifiez les signes vitaux frquemment.

mdicales
OSTOMYLITE
CAUSES
Infection dorigine bactrienne (les agents
pathognes les plus frquents sont Staphylococcus
aureus et Streptococcus)
Facteurs de risque
Propagation dune infection existante des tissus mous
Traumatisme
Pntration des micro-organismes directement
dans les os
Dissmination hmatogne dune infection
prexistante
Les personnes souffrant de diabte, de maladies
vasculaires priphriques accompagnes
dulcrations cutanes chroniques, ou dune infection
cutane chronique sont particulirement sujettes
lostomylite.
Arthrite infectieuse
Polyarthrite rhumatode volutive
Cellulite
COMPLICATIONS
Ostomylite chronique
Douleur osseuse chronique
Perte du membre atteint
Abcs sous -cutan
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Enrayer linfection.
Avril 2001
730
Appareil locomoteur
FRACTURES DES MEMBRES
Consultation
Consultez un mdecin immdiatement.
DFINITION
Repos au lit
Surlvation et immobilisation de la rgion
atteinte.
Traitement adjuvant
Intervention pharmacologiques
Antipyrtiques ou analgsiques :
au besoin
Envisagez damorcer une antibiothrapie IV

(antibiotiques prescrits par un mdecin) si le transfert
vers lhpital est retard ou sil est impossible de
consulter un mdecin rapidement :
pnicilline G sodique (Crystapen) (mdicament de
classe A), 2 millions dunits IV toutes les 4 heures
et
cloxacilline (Orbnine) (mdicament de classe A),
500-1000 mg toutes les 6 heures

mdicales
Procdez lvacuation mdicale sans tarder. Cette
affection commande une antibiothrapie prolonge.
Rupture de continuit du tissu osseux.

CAUSES
Traumatisme
Fracture pathologique conscutive une maladie
prexistante (p. ex. ostoporose)
Types de fractures
Fracture ferme (simple) : fracture qui ne
communique pas avec le milieu extrieur.
Fracture ouverte (expose) : fracture qui
communique avec le milieu extrieur (par une
lacration de la peau).
Fracture comminutive : fracture comportant trois
fragments ou plus.
Fracture-avulsion (par arrachement) : fracture
dans laquelle un fragment osseux est tir hors de
sa position normale par la contraction musculaire
ou la rsistance dun ligament.
Fracture en bois vert : fracture angule incomplte
dun os long, observe le plus souvent chez les
enfants.
Fracture sans dplacement : fracture dans laquelle
les fragments osseux ont conserv leur position
anatomique.
Fracture dplace : fracture dans laquelle les
fragments osseux nont pas conserv leur position
anatomique.
SYMPTOMATOLOGIE
Dterminez les circonstances exactes dans
lesquelles la fracture sest produite (mcanisme de
blessure)
Douleur
Tumfaction
Perte de fonction
Engourdissement distal par rapport au sige de la
fracture (possible)
Avril 2001
Appareil locomoteur
731
FRACTURES COURANTES
OBSERVATIONS
Fracture de la clavicule : Voir la section

Fracture de la clavicule plus loin dans le
prsent chapitre.
Fracture de la tte de la tte radiale (coude) :
Habituellement cause par une chute sur un bras
en extension. Le client est rticent tourner sa
main vers le bas (pronation) ou flchir le coude
plus de 90.
Fracture de lextrmit infrieure du radius
(poignet) : Chez les adultes, la fracture de ce type
la plus courante est la fracture de Pouteau-Colles,
qui est extra -articulaire et se produit 2,5-3 cm (1 1,2 pouce) en amont de la surface articulaire du
radius distal. Cette fracture se produit lorsque la
main est en dorsiflexion; le fragment distal est
angul dorsalement et prsente une dformation
en dos de fourchette .
Fracture du mtacarpe : galement appele
fracture du boxeur , cette fracture intresse le
col distal du cinquime mtacarpien et rsulte
gnralement dun coup donn avec le poing ferm
contre une surface (en gnral un mur ou un
rfrigrateur). La douleur est localise dans los
mtacarpien ls.
Fracture du doigt : Il y a trois types de fractures
du doigt : 1) Les fractures de la phalange distale
sont habituellement des lsions par crasement du
bout du doigt. (2) Les fractures des phalanges
moyenne et proximale doivent faire dun examen
la recherche dune angulation (radiographie) ou
dune rotation (examen clinique), et commandent
toutes deux une rduction. (3) Les petites
fractures -avulsions (< 25 %) de la base de la
phalange moyenne surviennent lors dune
hyperextension.
Fracture du bassin : Souvent associe un
traumatisme majeur, cette fracture provoque
souvent une importante hmorragie. Voir la
section Fracture du bassin du chapitre 14,
Urgences gnrales et traumatismes majeurs .
Fracture de la hanche : Ce type de fracture est
frquent chez les personnes ges et nest pas
toujours trs douloureux.
Fracture du fmur : Souvent associe un
traumatisme majeur, cette fracture peut provoquer
une importante hmorragie.
Fractures du tibia et du pron
Fracture de la cheville
Prsence possible de lacrations cutanes et dos

en saillie dans le cas des fractures ouvertes
Ecchymoses et tumfaction
Diminution de lamplitude des mouvements
La rgion atteinte est parfois ple si la circulation
sanguine y est gne.
Le membre est frais, le pouls absent et la
sensibilit diminue lorsque la circulation
sanguine est interrompue dans la rgion atteinte.
Vrifiez la temprature de la rgion atteinte et la
prsence des pouls distaux par rapport au sige de
la fracture.
Vrifiez (avec la tte et la pointe dune pingle) la
sensibilit tactile distale par rapport au sige de la
fracture.
La rgion atteinte est extrmement sensible.
Lorsque les os sont dplacs, on sent parfois des
crpitations.
Entorse grave
Contusion svre
Luxation
COMPLICATIONS
Au cours des premires heures
Hmorragie
Lsion des artres, des paquets vasculonerveux et
des tissus mous avoisinants.
Au cours des premires semaines
Infection de la plaie
Embolie graisseuse
Syndrome de dtresse respiratoire de ladulte
Infection thoracique
Coagulopathie intravasculaire dissmine
Exacerbation dune maladie gnrale
Syndrome de loge possible d au pltre
Au cours des mois ou des annes suivantes
Dformation
Arthrose des articulations adjacentes ou distantes
Ncrose aseptique
Chondromalacie traumatique
Syndrome algodystrophique
TESTS DIAG NOSTIQUES

Radiographie si possible mais seulement si le rsultat
peut avoir une incidence sur la dcision de transfrer
le client lhpital.
Avril 2001
732
Appareil locomoteur
TRAITEMENT
Traitement adjuvant
La plupart des os fusionnent en 6-8 semaines; ce

dlai est parfois plus long pour les os des membres
infrieurs et moins long chez les enfants.
Si le client victime dune fracture majeure

(p. ex. fmur, bassin, hanche) est hypotendu, traitezle pour un tat de choc :
Objectifs

maintenez le taux de saturation en oxygne
au-dessus de 97 % 98 %.
Mettez en place deux tubulures IV de gros calibre
et administrez un solut physiologique ou du
lactate de Ringer.
Stabiliser la fracture.
Attnuer la douleur.
Prvenir ou traiter les complications.
Consultation
Consultez le mdecin pour toutes les fractures
souponnes ou confirmes.
Ne pltrez pas les fractures.
Ne tentez pas de rduire une fracture dplace.
Immobilisez et soutenez la rgion blesse laide
dattelles, dune attelle postrieure ou dune
charpe (pour les membres suprieurs).
Nadministrez rien par voie orale aux victimes
dune fracture dplace, car elles pourraient avoir
besoin dune intervention chirurgicale.
ducation du client
mdicaments (dose et frquence).
Conseillez-lui de surlever le membre fractur le
plus possible au cours des premiers jours pour
attnuer la tumfaction.
Montrez-lui comment prendre soin de son pltre et
comment le garder sec; dites-lui dviter dy
insrer des objets, car cela pourrait blesser la peau.
Conseillez-lui de revenir la clinique si la douleur
augmente, sil ressent des picotements, si le
membre sengourdit ou devient froid, ou si
lextrmit du membre change de couleur.
Montrez-lui comment prendre soin du membre
bless aprs lenlvement du pltre : garder la peau
propre et bien hydrate avec de lhuile ou de la
gele de ptrole pour prvenir lasschement, la
desquamation et linfection. Le client doit faire des
exercices damplitude de mouvement pour
retrouver sa mobilit articulaire (prvenez-le que
ces exercices peuvent tre douloureux et quil faut
parfois un certain temps avant de retrouver
compltement sa mobilit).
Pour le traitement dun tat de choc hypovolmique,

voir la section tat de choc du chapitre 14,
Analgsiques :
50-100 mg IM q3-4 h au besoin
ou
actaminophne avec 30 mg de codine (Tylenol
o
N 3) (mdicament de classe D), 1-2 comprims
PO toutes les 4 heures au besoin
Surveillez les signes vitaux et recherchez les
signes de tachycardie ou dhypotension; un tat de
choc peut survenir dans les cas de fractures
majeures du bassin ou du fmur.
Surveillez ltat neurovasculaire de la rgion en
aval du sige de la fracture.
mdicales
Procdez une vacuation mdicale.
PRISE EN CHARGE DES FRACTURES DES
MEMBRES SUPRIEURS
Fracture de la tte radiale
Le traitement dune fracture sans dplacement
consiste mettre le bras en charpe et appliquer une
attelle postrieure sur le coude, pendant
1-2 semaines; le client doit commencer des exercices
damplitude aprs une semaine. Il doit porter
lcharpe pendant une semaine de plus et subir une
radiographie de contrle pour vrifier quaucun
dplacement ne sest produit cause de la
mobilisation.
Les victimes de fractures dplaces de la tte radiale
doivent tre diriges vers un orthopdiste pour une
rparation chirurgicale.
Avril 2001
Appareil locomoteur
Fracture du radius
Procdez la rduction par traction et manipulation.
Une fois la fracture rduite, le client doit porter un
pltre court pendant 5-8 semaines. Dans le cas dune
fracture sans dplacement, pltrez pour 6 semaines
sans rduire.
Fracture des mtacarpiens
Les fractures sans dplacement de la base des
mtacarpiens sont traites par immobilisation dans un
pltre court. Les fractures dplaces doivent tre
rduites par traction, avec pression locale sur
lextrmit proximale en saillie de la fracture du
mtacarpien. Une radiographie de contrle aprs
7 jours. Sil y a une instabilit aprs la rduction ou
sil sagit dune fracture comminutive, le client doit
tre adress un orthopdiste pour une fixation
interne par rduction chirurgicale.
Fracture de la phalange distale
Une attelle protectrice place sur la phalange pendant
plusieurs semaines suffit habituellement.
Fracture des phalanges moyennes et
proximale
Les fractures extra -articulaires sans dplacement
peuvent tre traites par une immobilisation de
1-2 semaines suivie par la pose dune attelle
dynamique fixe au doigt adjacent.
Les grosses fractures intra-articulaires ou dplaces
sont habituellement instables et commandent les
soins dun orthopdiste.
Petite fracture-avulsion (< 25 %) de la base
de la phalange moyenne
Ces fractures demandent une immobilisation de 23 semaines avec flexion maximale de 15
larticulation IPP; le doigt doit ensuite tre reli au
doigt adjacent par un bandage pendant 3-6 semaines.
733
FRACTURE DE LA CLAVICULE
DFINITION
Les fractures de la clavicule sont courantes et
reprsentent environ 5 % des fractures traites en
soins primaires. Il faut une force plus grande pour
provoquer une fracture de la clavicule chez ladulte
que chez lenfant. La gurison est en outre plus lente
chez ladulte, et le risque de complications, plus
grand.
Les clavicules sont les seules articulations qui
rattachent la ceinture scapulaire au tronc. Elles
protgent dimportants vaisseaux sanguins, les
poumons et le plexus brachial, qui peuvent tre lss
par les extrmits pointues des fragments osseux.
Quatre-vingt pour cent des fractures de la clavicule
touchent le tiers moyen de los (classe A), 15 % le
tiers distal ou externe (classe B) et 5 % le tiers
proximal ou interne (classe C).
Les fractures de classe B se subdivisent en trois
types :
Type 1 (sans dplacement) : ligaments de soutien
intacts; aucun dplacement important des
fragments osseux.
Type 2 (fracture dplace) : Rupture du ligament
coracoclaviculaire avec dplacement vers le haut
du segment proximal cause du muscle
sternoclidomastodien.
Type 3 (surface articulaire) : fracture intressant
larticulation acromioclaviculaire.
CAUSES
Chute sur lpaule ou lextrmit du bras en
extension
Traumatisme direct dans la rgion de la clavicule
SYMPTOMATOLOGIE
Chute sur un bras en extension ou sur lpaule, ou
traumatisme direct la clavicule
Douleur (modre ou intense), notamment la
mobilisation du bras
Avril 2001
734
Appareil locomoteur
OBSERVATIONS
TRAITEMENT
Objectifs
Sensibilit
Tumfaction au sige de la fracture
Dformation
Ecchymoses, notamment lorsquun dplacement
prononc provoque le soulvement en tente de la
peau
Hmorragie due une fracture ouverte (rare)
Non-utilisation du bras du ct atteint
Il faut faire un examen neurovasculaire et ausculter le
thorax (pour liminer cliniquement lventualit dun
pneumothorax).
Luxation
Fracture de lpaule
Pneumothorax (suffocant et traumatique) caus par
une cte fracture
Lsion de la coiffe des rotateurs
Lsion de larticulation sternoclaviculaire
COMPLICATIONS
Compression possible du plexus brachial
attribuable la formation dun cal hypertrophique
pouvant causer une neuropathie priphrique
Fusion retarde ou absence de fusion (notamment
dans le cas de fractures du tiers distal)
Aspect inesthtique
Arthrite post-traumatique
Lsion intrathoracique (comme dans le cas dune
fracture de la premire cte, il faut une grande
force pour provoquer une fracture du tiers
proximal de la clavicule et il est impratif
dliminer lventualit de lsions sous-jacentes)
Pneumothorax
Lsion dune artre ou dune veine sousclaviculaire
Lsion de la veine jugulaire interne
Lsion de lartre axillaire
TESTS DIAGNOSTIQUES
Radiographie courante de la clavicule (on peut
habituellement voir la fracture sur un clich AP)
Radiographie thoracique lorsquon souponne un
pneumothorax
Avril 2001
Dtecter et traiter les lsions associes qui pourraient

tre fatales.
Stabiliser le sige de la fracture.
Dceler et traiter les complications.
Les fractures de la clavicule non compliques
peuvent tre prises en charge par un fournisseur de
soins primaires.
Utilisez la mthode de lABC (voies ariennes,
respiration, circulation) pour lvaluation et la
stabilisation.
Procdez un examen secondaire rigoureux.
Appliquez des compresses froides sur la blessure.
Immobilisez le bras au moyen dune charpe.
Classe A (Fractures du tiers moyen)
Traitez en immobilisant le bras dans une charpe
(certains prfrent lanneau en 8, en particulier
pour les fractures dplaces).
Classe B (Fractures du tiers distal)
Les fractures de type 1 (sans dplacement) et de
type 3 (surface articulaire) du tiers distal sont
traites par immobilisation du bras dans une
charpe.
Les fractures de type 2 (dplaces) doivent tre
immobilises dans une charpe avec bandage
crois et commandent parfois une fixation
chirurgicale orthopdique.
Classe C (Fractures du tiers proximal)
Traitez les fractures sans dplacement par
immobilisation du bras dans une charpe.
Les fractures dplaces ncessitent parfois
lintervention dun orthopdiste pour une
rduction chirurgicale.
Si la fracture est ouverte, il faut administrer une
antibiothrapie prophylactique et un vaccin
antittanique (au besoin), irriguer la plaie et appliquer
un pansement strile en attendant une consultation
orthopdique durgence.
Appareil locomoteur
735
ducation du client
Le client doit porter une charpe ou un appareil

dimmobilisation de lpaule.
Sinon, il peut utiliser un anneau en huit (bandage
claviculaire); montrez-lui comment le mettre en
place et lajuster correctement. La prsence dune
paresthsie ou ddme dans les mains ou les
doigts indique que la bande est trop serre et doit
tre enleve. Le but de ce bandage est dattnuer la
douleur en diminuant la mobilisation des
fragments fracturs et pas ncessairement de
maintenir un alignement parfait; on peut le
combiner une charpe pour plus de confort.
Donnez au client des conseils sur la prvention des
blessures : port dquipement protecteur appropri lors
de la pratique de certains sports, utilisation de la
ceinture de scurit, counselling sur la consommation
de drogue et dalcool (au besoin), physiothrapie
prcoce (p. ex. exercices damplitude) si indiqu.
Rvaluez les blessures aprs 48 heures, puis faites

un suivi par semaine jusqu ce que lpaule ait
retrouv son entire mobilit.
Prvoyez un examen de contrle en orthopdie si
ncessaire (cela dpendra du type de fracture
initiale et de la prsence de complications).
mdicales
Procdez lvacuation mdicale durgence des
clients victimes de fractures ouvertes, vu la
ncessit dune consultation immdiate en
orthopdie.
Adressez durgence les clients ayant une fracture
dplace un orthopdiste, car une rparation
chirurgicale pourrait simposer.
Soulagez la douleur au moyen dAINS. Si elle
persiste, ajoutez un analgsique narcotique :
200 mg, 1-2 comprims PO qid au besoin pendant
1-2 semaines
Si la douleur persiste toujours, ajoutez :

o

o
15 comprims)
Avril 2001
CHAPITRE 8 SYSTME NERVEUX CENTRAL

Table des matires
VALUATION DU SYSTME NERVEUX CENTRAL .................................... 81

Anamnse et examen du systme nerveux central ........................... 81
Examen du systme nerveux central ................................ ................ 82
AFFECTIONS COURANTES DU SYSTME NERVEUX CENTRAL .............. 83
Paralysie de Bell ............................................................................. 83
Cphales : principes gnraux ....................................................... 84
Cphale de tension ....................................................................... 85
Cphale vasculaire de Horton................................ ........................ 87
Migraines ....................................................................................... 89
Artrite temporale (gigantocellulaire) ................................ .............. 812
Accident ischmique transitoire (AIT) ............................................. 813
URGENCES SYSTME NERVEUX CENTRAL........................................ 815
Diagnostic diffrentiel de la perte de conscience aigu.................... 815
Mningite ..................................................................................... 815
Trouble pileptique chronique........................................................ 817
tat de mal pileptique (crise de grand mal aigu) .......................... 819
Accident vasculaire crbral (AVC)................................................ 820
Avril 2001
81
VALUATION DU SYSTME NERVEUX CENTRAL

ANAMNSE ET EXAMEN DU
SYSTME NERVEUX CENTRAL
GNRALITS

Localisation
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Symptmes associs
SYMPTMES DOMINANTS
En plus des caractristiques gnrales dcrites ci-dessus,
il faut aussi explorer les symptmes spcifiques suivants.
Fonction crbrale gnrale
Altration de la mmoire
Altration de la concentration
Changements dhumeur
Fonction des nerfs crniens
Modification de la vision, blpharoptose

Relchement des muscles du visage
Perturbation de llocution
Perte auditive, acouphnes, problmes dquilibre
Altration de lodorat et du got
Altration de ltat de conscience
tourdissements
vanouissements
Convulsions
Blessure antrieure la tte ayant occasionn des
pertes de conscience
Fonction motrice
Faiblesse musculaire, paralysie, raideur
Maladresse, ataxie
Dmarche titubante et irrgulire avec les jambes
cartes
Tremblements
Fonction sensorielle
Diminution ou perte de la sensibilit
Picotements, fourmillements
Sensation de brlure
Dysfonction intestinale ou vsicale
Impuissance
Douleur
ANTCDENTS MDICAUX (SYSTME
NERVEUX CENTRAL)
Crises convulsives
Traumatisme crnien
Maladie mtabolique (p. ex. diabte sucr, troubles
thyrodiens)
Cardiopathie (p. ex. hypertension, bloc cardiaque)
Maladies dmylinisantes (p. ex. sclrose en
plaques, maladie de Parkinson)
Alcoolisme
Migraines
Troubles mentaux (p. ex. dpression, trouble
bipolaire)
Paralysie de Bell
ANTCDENTS FAMILIAUX (SYSTME
NERVEUX CENTRAL)
Cphales
Apparition, ge de lapparition des premiers maux
de tte
Type de cphales, volution dans le temps
Localisation, description, caractre pulsatile ou non
Moment de la journe et dure
Facteurs dclenchants
Symptmes associs : nauses, vomissements,
perturbations visuelles ou sensorielles
Crises convulsives
Maladie mtabolique (p. ex. diabte sucr)
Cardiopathie (p. ex. hypertension, infarctus du
myocarde, accident vasculaire crbral)
Maladies dmylinisantes (p. ex. sclrose en
plaques, maladie de Parkinson)
Migraines
Troubles mentaux
Avril 2001
82

(SYSTME NERVEUX CENTRAL)
Alcoolisme
Abus de mdicaments
Exposition professionnelle des neurotoxines
EXAMEN DU SYSTME NERVEUX

CENTRAL
ASPECT GNRAL

Prsence ou absence de douleur
Teint (p. ex. rouge, ple, cyanos)
tat nutritionnel (maigreur ou obsit)
Membres infrieurs
lvation de la jambe tendue

preuve de la compression poplite
Test du quadriceps
Dmarche talons-pointes
preuve talon-genou
preuve de Romberg
Sensibilit la douleur au contact des deux
extrmits dune pingle
Rflexes (rflexe achillen, rotulien, plantaire)
Irritation mninge
Recherchez une irritation mninge, sil y a lieu :
Raideur de la nuque
Signe de Brudzinski
Signe de Kernig
EXAMEN DE DPISTAGE
Lexamen de dpistage suivant permettra de
dcouvrir les lments qui prsentent des problmes.
Un examen plus approfondi simpose en prsence de
dficits.
valuer pendant lanamnse
tat de conscience
tat mental
locution (clart, contenu, volume, dbit)
Nerfs crniens
Voir le tableau 1.
Fonction motrice, fonction sensorielle et
rflexes
valuez la fonction motrice, la fonction sensorielle et
les rflexes de la faon suivante.
Membres su prieurs
Force de prhension
Bras levs et tenus en position (valuation de la
dviation palmaire)
preuve doigt-nez (valuation de la coordination ilmain)
Sensibilit la douleur au contact des deux
extrmits dune pingle
Rflexes (biceps, triceps, rflexe styloradial
[supination])
Avril 2001
Tableau 1 : Tests de dpistage de lsions des nerfs

crniens
Nerf crnien
Test
I-Olfactif
Odorat (vrifiez uniquement
lorsque le client se plaint dun
problme cet gard)
II-Optique
Acuit visuelle
Champs visuels
Examen du fond de lil
III-Oculo-moteur
Rflexe pupillaire (direct ou
commun
consensuel)
IV-Trochlaire
VI-Oculo-moteur
Mouvements oculaires
externe
V-Trijumeau
Fonction motrice : dents serres,
bouche ouverte
Fonction sensorielle : douleur
(sensibilit la piqre);
effleurement (avec un tampon
douate); sensation sur le front,
les joues et le menton
Rflexe cornen (inutile si le
client est conscient)
VII-Facial
Symtrie faciale : relever les
sourcils, puis les froncer, fermer
les yeux trs fort (lexaminateur
essaie de les ouvrir), montrer les
dents, gonfler les joues, sourire
VIII-Auditif
Acuit auditive (tic-tac dune
montre, murmure)
preuves de Rinne et Webber
IX-Glosso-pharyngien
Mouvement du palais, de la luette
et de la paroi pharynge
X-Vague
Rflexe pharyng et dglutition
Enrouement
XI-Spinal
Haussement dpaule contrari
Rotation de la tte contrarie
XII-Grand hypoglosse
Langue tire, langue pousse
contre chaque joue
Le systme nerveux central
83
AFFECTIONS COURANTES DU SYSTME NERVEUX CENTRAL

PARALYSIE DE BELL
DFINITION
Paralysie faciale indolore, unilatrale, dapparition
soudaine due linflammation et la tumfaction du
septime nerf crnien (nerf facial). Elle disparat
habituellement de manire spontane.
CAUSES
Infection virale possible du nerf facial
Lien possible avec la maladie de Lyme et
linfection par le VIH
Des facteurs hrditaires et vasculaires peuvent y
contribuer.
Facteurs de risque
Grossesse (troisime trimestre)

Antcdents familiaux confirms
Hypertension
Diabte sucr
SYMPTOMATOLOGIE
Apparition soudaine dun relchement unilatral
des muscles du visage
volution vers la paralysie en quelques heures
Incapacit de fermer lil du ct atteint
Possible larmoiement prononc de lil atteint
Possible altration du got
Hypersensibilit au son
Possible douleur intra ou rtro-auriculaire du ct
atteint juste avant lapparition du relchement
musculaire
OBSERVATIONS
Le client semble anxieux.
Sillon naso-labial effac
Incapacit de fermer lil, de lever le sourcil ou de
sourire du ct atteint
largissement de la fente palpbrale
Mouvement vers le haut du globe oculaire lorsque
le client essaie de fermer les yeux
coulement salivaire possible
Diminution possible de la sensibilit un lger
contact ou une piqre daiguille
Accident vasculaire crbral (tronc crbral)

Tumeur au cerveau
Tumeur de la glande parotide
Otite moyenne ou mastodite
Mningite
Traumatisme la tte ou au visage avec fracture
Maladie de Lyme
Zona otitique
Syndrome de Guillain-Barr
Sclrose en plaques
COMPLICATIONS
rosion cornenne
Ulcre de la corne
Kratite
Faiblesse chronique des muscles faciaux
Contraction des muscles faciaux
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Protger lil.
Il faut traiter les symptmes selon leur svrit et le
moment de la consultation.
Consultation
Consultez immdiatement un mdecin. Dans les
72 heures qui suivent lapparition de la paralysie et si
le risque de dnervation est lev (p. ex. paralysie
faciale unilatrale complte, client de plus de 50 ans,
diabtique), un traitement mdicamenteux peut tre
indiqu (voir la section Interventions
pharmacologiques plus loin).
Rassurez le client et expliquez-lui quil peut
sattendre tre compltement rtabli au bout de
6-8 semaines.
Avril 2001
84
ducation du client
Informez le client sur la mdication (dose,
frquence, effets secondaires).
Recommandez-lui de salimenter suffisamment et
dutiliser le ct intact de la bouche pour boire ou
manger afin dviter lcoulement de salive et de
bien mastiquer.
Recommandez au client dobserver une bonne
hygine buccale aprs les repas pour que les
aliments et les liquides ne saccumulent pas
lintrieur de la joue atteinte.
Suggrez de protger lil atteint afin de prvenir
les rosions cornennes (p. ex. port de lunettes de
soleil pendant la journe de faon viter que des
particules de poussire ne pntrent dans lil,
port dun bandeau la nuit).
Recommandez des lubrifiants oculaires pour
prvenir la scheresse de lil : gouttes
ophtalmiques (Isopto Tears, Lacril) toutes les 1
2 h pendant la journe; pommade ophtalmique
(Lacri-Lube, Duratears) et bandeau oculaire
lheure du coucher.
Recommandez des exercices et des massages
faciaux 2 ou 3 fois par jour pour prvenir une
atrophie musculaire (froncer le front, gonfler les
joues, pincer les lvres, fermer le yeux).
Des antiviraux ou des anti-inflammatoires (ou les
deux) peuvent tre prescrits par le mdecin :
acyclovir (Zovirax) (mdicament de classe B),
400 mg PO 5 fois par jour pendant 10 jours
(facultatif)
et
prednisone (mdicament de classe B), 30 mg PO
bid pendant 5 jours, puis rduire de 5 mg par jour
Faites un suivi quotidien pendant plusieurs jours.
Vrifiez lvolution de la paralysie.
Surveillez les symptmes drosion cornenne :
appliquez au besoin du colorant la fluorescine
sur la corne et recherchez toute rosion
cornenne. Si vous souponnez ou dtectez une
rosion cornenne, voir la section rosion
cornenne dans le chapitre 1,
Ophtalmologie .
mdicales
CPHALES : PRINCIPES
GNRAUX
La plupart des maux de tte (90 %) sont de nature
bnigne.
Les maux de tte ont une grande diversit de causes
qui peuvent aller dune anomalie crnienne et
cervicale une affection gnrale. La consommation
ou labus de mdicaments, dalcool ou de substances
chimiques sont dautres causes de maux de tte.
Lorsquune personne qui souffre de maux de tte se
prsente la premire fois la clinique, il faut obtenir
les renseignements suivants pour tre en mesure de
dterminer le type de cphale dont il sagit.
Description prcise de la douleur :
ge lapparition des maux de tte, sils sont de
nature chronique
Localisation
Qualit
Dure
Moment o la douleur apparat (premire fois,
rcidive, le matin, le soir ou dans la journe)
Frquence (tous les jours, tous les mois,
loccasion)
Manire dont le mal de tte dbute
volution du mal de tte
Symptmes associs, soit qui prcdent lapparition
de la douleur, soit qui accompagnent sa progression
(p. ex. perte de conscience, aura, nauses,
vomissements, photophobie, modifications
sensorielles, fivre).
Facteurs daggravation et de soulagement
(mdicaments et efficacit de ceux-ci, position de la
tte, bruit, lumire)
Aspects du mode de vie qui favorisent lapparition
des maux de tte (vie familiale, vie professionnelle,
toute autre activit)
Profession
Antcdents familiaux de maux de tte (y compris
leur type)
Problmes de sant prexistants (p. ex. glaucome,
hypertension, infection, anxit, dpression,
convulsions)
Dirigez le client vers un mdecin si vous souponnez

ou observez des complications ou si la paralysie nest
pas disparue 4 semaines plus tard.
Avril 2001

Diagnostic primaire
Migraine
Cphale de tension (contracture)
Cphale vasculaire de Horton
Autre type de mal de tte
Provoqu par le froid (p. ex. crme glace)
Bnin, li la toux
Bnin, provoqu par leffort
Post-traumatique
CARACTRISTIQUES QUI VOQUENT UNE

CAUSE GRAVE
Diagnostic secondaire
Affections du parenchyme crbral
Tumeur au cerveau
Abcs crbral
Hmorragie intracrnienne
Traumatisme crbral
Hydrocphalie
Hypertension intracrnienne bnigne
Affections touchant les mninges

Mningite
Saignement sous-arachnodien
Affections touchant les structures
extracrniennes
Abcs dentaire
Sinusite paranasale
Syndrome de Costen
Glaucome angle ferm
Nvralgie faciale
Zona
Affection rtro-orbitaire
Causes mtaboliques
Additifs alimentaires ou toxines (p. ex. nitrites,
glutamate monosodique, alcool)
Effet secondaire de mdicaments (p. ex. nitrates,
contraceptifs oraux, inhibiteurs calciques)
Fivre
Hypercapnie (concentration accrue de gaz
carbonique)
Causes vasculaires
Hypertension
Angite
Embolie ou thrombose
85
ge avanc
Mal de tte pire que tout autre ressenti auparavant
Dclenchement leffort
Rduction de la vivacit desprit ou de la capacit
cognitive
Irradiation de la douleur entre les omoplates (signe
vocateur dune irritation de larachnode du
rachis).
Prsence dune raideur de la nuque
Antcdent ou signe physique qui voque une
infection (p. ex. fivre)
Mal de tte qui saggrave lobservation
CPHALE DE TENSION
DFINITION
Douleur vague diffuse dans la tte.
Cphale pisodique : habituellement lie un
vnement stressant, dintensit modre,
spontanment rsolutive et qui rpond aux
mdicaments en vente libre
Cphale chronique : est souvent quotidienne (il
faut que la cphale soit prsente pendant au
moins 15 jours par mois pendant 6 mois pour
quon dise quelle est chronique); douleur souvent
bilatrale, habituellement dans la rgion occipitalefrontale et associe la contraction des muscles du
cou et du cuir chevelu
CAUSES
Stress ou anxit
Mauvaise posture
Arthrose cervicale
Vasoconstriction des muscles du cuir chevelu
Dpression (observe chez 70 % des personnes
souffrant de maux de tte quotidiens)
Prvalence au cours de la vie : 88 % des femmes et
69 % des hommes souffrent de la cphale de
tension qui est aussi courante chez les enfants
de 8 12 ans
Facteurs de risque
Consommation excessive de cafine
Mdicaments (p. ex. consommation prolonge
dactaminophne)
Apne obstructive du sommeil
Antcdents familiaux
Avril 2001
86
SYMPTOMATOLOGIE
Symptomatologie extrmement vague

Aucun facteur vident de dclenchement ou de
soulagement
Documentez la consommation de mdicaments :
type, frquence, quantit, effet.
Souvent en relation avec labus ou la
surconsommation de mdicaments
Antcdents familiaux confirms chez 40 % des
patients
Apparat aprs lge de 20 ans chez 60 % des
personnes
La douleur devient plus constante et svre avec le
temps.
Les vnements stressants aggravent les
symptmes.
Bien que la plupart des cphales soient bnignes, il

importe dliminer les possibilits de problmes plus
graves :
CARACTRISTIQUES DE LA DOULEUR
Gnralise
Constante
Sourde (sensation de serrement)
Parfois pulsatile
Prsente au lever le matin
Crot et dcrot pendant la journe
Empche le client de sendormir, mais ne le
rveille pas
La mdication procure peu ou pas du tout de
soulagement
SYMPTMES ASSOCIS
Nauses
Anorexie
Perte de poids
Dyspepsie
Diarrhe
Fatigue
Rveil au petit matin (trs tt)
Difficult se concentrer
Diminution de la libido (comme dans la
dpression)
OBSERVATIONS
Le client ne semble pas incommod, si ce nest
quil peut se plaindre de maux de tte au moment
de la consultation.
Les rsultats de lexamen neurologique sont
parfaitement normaux.
Serrement musculaire dans le cou, le trapze
suprieur, les muscles du cuir chevelu, de la rgion
occipitale et frontale
Avril 2001
Dpendance la cafine
Dpendance des mdicaments en vente libre
(p. ex. actaminophne avec ou sans codine)
Maladie bucco-dentaire
Mal de tte post-traumatique
Dysfonction de larticulation
temporo -mandibulaire
Dpression
Spondylose cervicale
Sinusite chronique
Artrite temporale
Migraine
Problme oculaire
Affection de loreille moyenne
Anmie svre
Hypoxie
Hypertension
Infection intracrnienne (mningite)
Tumeur intracrnienne
COMPLICATIONS

Dpendance aux analgsiques
Absentisme du travail ou de lcole
Dpression
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Reconnatre les symptmes vocateurs dune
affection grave.
Consultation
Consultez le mdecin si les symptmes voquent une
maladie grave (p. ex. dficit neurologique).
Autrement, administrez un traitement conventionnel
et assurez un suivi.

Fournir du soutien.
Une attitude non critique de la part du personnel
soignant contribue la russite du traitement.
Il importe dinciter le client faire part de ses
tracas, de ses proccupations et de ses craintes.
Dcouvrir les points qui posent problme et qui
peuvent contribuer aux maux de tte.
valuer le niveau de stress.
Lapplication de glace peut tre utile.
On peut galement faire appel la massothrapie.
Le repos dans une pice sombre et silencieuse peut
tre bnfique.
Recommandez au client de diminuer sa
consommation de produits qui renferment de la
cafine.
ducation du client
frquence, viter labus).
Suggrez au client des stratgies de gestion du
stres s (p. ex. techniques de relaxation).
87
CPHALE VASCULAIRE DE
HORTON
DFINITION
Crises rptition de cphales unilatrales svres
autour de lil et de la tempe. Ces crises durent de
30-120 minutes environ et surviennent une trois
fois par jour, au mme moment de la journe,
pendant une priode pouvant aller jusqu
12 semaines. Une priode de 1-24 mois sans crise
suit habituellement.
CAUSES
Inconnues
Facteurs de risque
Homme de plus de 30 ans
Relation possible avec une blessure antrieure la
tte
Facteurs dclenchants possibles : alcool,
nitroglycrine, drglement du cycle de sommeil,
motion (colre), activit physique excessive
SYMPTOMATOLOGIE
Analgsiques :
4 h au besoin
ou
besoin
Suivi aprs 1 ou 2 semaines pour valuer la rponse
aux interventions.
mdicales
Dirigez le client vers un mdecin sil ne rpond pas
au traitement ou si vous souponnez un trouble sousjacent.
Le client est habituellement un homme qui a

dpass la mi-vingtaine.
Les crises sont cycliques ou saisonnires.
Apparition soudaine dune douleur unilatrale
La cphale dbute habituellement sans signe
avant-coureur, souvent durant le sommeil.
La douleur est souvent sourde au dbut, mais
devient rapidement intense.
Elle atteint son point culminant en 15 minutes.
Douleur constante, trbrante, aigu et localise
autour de lil (rgion rtro-orbitaire).
Aucun facteur daggravation ou de soulagement
La douleur stend la joue, la tempe et au front
du ct atteint.
Elle disparat habituellement aprs 30-120 minutes
et laisse le client puis.
La douleur rapparat dans la journe ou au mme
moment le lendemain.
Le cycle se rpte jusqu la fin de la srie .
Symptmes associs durant la crise
Agitation : le client peut faire les cent pas

Rougeur et larmoiement de lil atteint
Paupire tombante
coulement nasal abondant du ct atteint
Nauses dans 40 % des cas, mais les
vomissements sont rares
Transpiration
Avril 2001
88
OBSERVATIONS
La frquence cardiaque slve pendant la crise.

Bradycardie dans 43 % des cas
ducation du client
Pendant les crises
Dtresse aigu
Pleur
Diaphorse
Agitation
Rhinorrhe homolatrale
Ptosis de la paupire atteinte
Rougeur de la conjonctive et larmoiement
abondant de lil atteint
Entre les crises

Le client se sent bien (aucun symptme).
normaux.
Expliquez lvolution prvisible de la maladie et le

pronostic, et comment viter les facteurs
dclenchants.
frquence, adhsion au traitement,
surconsommation ou abus danalgsiques).
Conseillez le client sur lutilisation prventive des
mdicaments.
Recommandez-lui dviter lalcool, la lumire
vive, la colre, les activits stressantes ou une
surexcitation pendant la crise.
Recommandez-lui de fumer moins pendant la
crise, parce que le tabac rduit la rponse au
mdicament.
Informez le client sur le renoncement au tabac.
Artrite temporale
Hmorragie sous-arachnodienne (lors de la
premire consultation)
Cphales par tension pisodiques de longue dure
Nvralgie faciale
Glaucome aigu
Sinusite
Phochromocytome
Nadministrez pas danalgsiques si aucun diagnostic

na t tabli; consultez dabord un mdecin, car ces
mdicaments peuvent dissimuler la progression de
troubles neurologiques.
COMPLICATIONS

Perte de poids durant la srie
Dpression
Risque dabus de mdicaments (p. ex.
analgsiques)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Le tartrate dergotamine-cafine (Cafergot)

(mdicament de classe B) ou le sumatriptan
(Imitrex) (mdicament de classe B) est
habituellement le traitement de premire intention.
Surveillez ladhsion au traitement.

valuez lefficacit de la prophylaxie.
Dterminez sil y a dpression.
Dterminez sil y a abus ou dpendance aux
analgsiques.

mdicales
Aucun
Dirigez aussitt que possible vers un mdecin tous

les cas non diagnostiqus durant une crise aigu.
TRAITEMENT
Les clients qui souffrent de cphales vasculaires
Objectifs
Prvenir les rcurrences.
de Horton rcidivantes doivent tre valus par un

mdecin si le traitement prophylactique ne soulage
pas les symptmes.
Consultation
Consultez un mdecin dans les cas de crise aigu.
Si les symptmes sont prononcs durant une crise
initiale, le risque dune affection grave doit tre
limin.
Avril 2001
MIGRAINES
89
Symptmes associs
DFINITION
Maux de tte rcidivants dus des perturbations
vasculaires.
CAUSES
Inconnues
Les crises peuvent tre dclenches par certains
aliments (p. ex. chocolat, fromage, viandes
fumes, alcool), le fait de sauter des repas, le cycle
menstruel, les contraceptifs oraux, la fatigue, trop
de sommeil, le stress ou le soulagement du stress,
une lumire excessive ou clignotante.
Facteurs de risque
Sexe fminin
ge de 10-30 ans
Antcdents familiaux de migraine
SYMPTOMATOLOGIE
La migraine survient toujours ou presque toujours
en priode primenstruelle ou priovulatoire.
Le sommeil procure un soulagement de la douleur.
Prsence possible de signes prodromiques :
irritabilit, sautes dhumeur, modifications du
degr dnergie, fringales, rtention de liquides.
Prsence possible dune aura (incluant des troubles
visuels et des pertes sensorielles). Laura prcde
le mal de tte et dure 5-30 minutes; elle diminue
avec le dclenchement du mal de tte (mais il
arrive que laura et le mal de tte soient prsents
simultanment).
Douleur
Unilatrale ou diffuse
Intensit modre ou svre
Le point culminant est atteint en moins dune
heure.
De nature pulsatile (au dbut ou au cours de la
crise)
Le repos dans une pice sombre et silencieuse est
bnfique.
Le fait de se pencher vers lavant ou de bouger la
tte accentue la douleur.
Photophobie (aversion la lumire)

Phonophobie (aversion au bruit)
Osmophobie (aversion aux odeurs)
Diarrhe, constipation
Frissons, tremblements, transpiration
OBSERVATIONS
Pendant la crise
Dtresse modre
Pleur
Diaphorse
Les artres du cuir chevelu peuvent tre dilates.
Photophobie
Sensibilit du cuir chevelu
habituellement normaux durant et entre les crises.
Critres de diagnostic de la migraine sans

aura
1. Minimum de 5 crises qui rpondent aux critres 2,
3, 4 et 5
2. Chaque crise dure 72 heures, en labsence dun
traitement ou si le traitement choue.
3. Chaque crise possde au moins 2 des
caractristiques suivantes :
La douleur est le plus souvent unilatrale, mais

elle peut tre bilatrale dans de 30 40 % des cas.
La douleur est de nature pulsatile ( un moment ou
lautre de la crise); 50 % des migraineux font tat
dune douleur non pulsatile; la qualit du mal de
tte peut se modifier durant la crise.
Dune intensit modre ou svre, la douleur
entrave les activits quotidiennes.
Lactivit physique, comme marcher ou descendre
un escalier, accentue la douleur.
4. Au moins un des symptmes suivants doit tre
prsent durant la crise :
Photophobie, phonophobie et osmophobie
5. Les antcdents ou lexamen physique du client ne
tmoignent pas de la prsence dune autre maladie
qui pourrait provoquer les migraines.
Avril 2001
810
Critres de diagnostic de la migraine avec

aura
En plus de remplir les critres de la migraine sans aura,
la migraine avec aura doit saccompagner de
symptmes de dysfonctionnement neurologique (y
compris des troubles visuels) avant ou pendant la crise.
Troubles ou infections touchant la tte et le cou
Affection gnrale
Effets toxiques de mdicaments, dalcool ou de
substances chimiques
Lsion intracrnienne
Comportement visant obtenir des mdicaments
COMPLICATIONS
Problmes conjugaux ou familiaux si les migraines
sont frquentes
Dpression
Dpendance aux mdicaments (p. ex. aux
analgsiques de prescription)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Crise svre
Repos au lit dans une pice sombre et silencieuse
Ne rien administrer par la bouche si les
vomissements sont importants.
ducation du client
Expliquez lvolution prvisible de la maladie et le
pronostic.
frquence, viter la surconsommation ou labus de
mdicaments).
Recommandez au client de prendre rgulirement
du repos, dadopter de bonnes habitudes de vie et
un rgime alimentaire adquat.
Aidez le client reconnatre les facteurs
dclenchants, puis tenter de les viter ou de les
liminer.
Aidez le client reconnatre et viter dautres
facteurs tiologiques (p. ex. caf, chocolat, alcool,
certains aliments, contraceptifs oraux, noix,
fromage).
Traitement adjuvant
Crise svre
Dans le cas dune crise svre seulement,
commencez la thrapie IV avec un solut
fonction de lquilibre hydrique du client.
Objectifs
Reconnatre et modifier les facteurs dclenchants.
Consultation
Consultez un mdecin si une crise aigu est modre
ou svre et ne rpond pas au traitement de premire
intention, ou si les crises sont rcidivantes et ne sont
pas soulages par le traitement prophylactique.
Crise svre
Demandez un mdecin quels mdicaments
administrer.
Crise lgre ou modre
Repos dans une pice sombre et silencieuse

Application de glace
Massage par pression du cuir chevelu
Thrapie de relaxation
Thrapie cognitivo-comportementale (p. ex.
formation en gestion du stress)
Avril 2001
811
Traitement prophylactique
Traitement des symptmes : crise lgre ou

modre
Source : Guidelines for the diagnosis and

management of migraine in clinical practice (PrysePhillips et al. 1997)
Analgsie dune douleur lgre :

acide actylsalicylique (AAS) sous forme
entrosoluble (mdicament de classe A), 325 mg,
1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin
ou
200 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin
Analgsie dune douleur modre :

250 mg, 1-2 comprims PO toutes les 6 h au besoin
ou
acide mfnamique (Ponstan) (mdicament de
classe C), 250-500 mg toutes les 6 h
ou
*AAS avec codine (282, 292) (mdicament de
classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4 h au
besoin
ou
*actaminophne avec codine (Tylenol N o 2 ou
o
PO toutes les 4 h au besoin
*On peut utiliser ces associations mdicamenteuses si

le client ne ragit pas un traitement initial dantiinflammatoires non strodiens (AINS), mais
seulement pendant de courtes priodes. La
surconsommation de ces associations est une des
principales causes de cphale de rebond (forme
importante de maux de tte quotidiens chroniques).
Autres choix mdicamenteux dans le traitement des
crises modres :
sumatriptan (Imitrex) (mdicament de classe B) PO
Antimtiques contre les vomissements, au besoin :

classe A), 50 mg PO toutes les 4-6 h au besoin
Traitement des symptmes : crise svre

Mdicaments pour soulager la douleur :
sumatriptan (Imitrex) (mdicament de classe B)
ou
mtoclopramide (Maxeran) (mdicament de
classe B)
ou
chlorpromazine (Largactil) (mdicament de classe B)
Le traitement prophylactique part du principe quil

faut utiliser la plus petite quantit de mdicaments
ayant le moins deffets secondaires afin de soulager
les crises jusqu ce quon puisse mettre fin au
traitement des symptmes.
Un traitement prophylactique est indiqu lorsque :
les crises migraineuses sont suffisamment svres
pour miner la qualit de vie de la personne
la personne souffre chaque mois de trois migraines
ou plus qui ne rpondent pas bien un traitement
visant soulager les symptmes ou courter la
crise.
Les mdicaments suivants sont recommands :
bta-bloquants, p. ex. propranolol (Indral) ou
atnolol (Tenormin)
inhibiteurs calciques, p. ex. vrapamil (Isoptin)
antagonistes des rcepteurs de la srotonine, p. ex.
pizotifne (Sandomigran).
analgsiques tricycliques, p. ex. amitriptyline
(Elavil)
Demandez au client de tenir un journal de ses
migraines : caractristiques, mdicaments utiliss et
Sauf dans les cas les plus rfractaires, on doit utiliser
un seul mdicament prventif la fois.
On doit poursuivre la mdication pendant une priode
suffisante, habituellement plusieurs mois, et y mettre
fin lentement pour viter les cphales de rebond.
Certains mdicaments, particulirement les
inhibiteurs calciques, peuvent prendre jusqu
12 mois avant dtre efficaces.
Si le traitement mdicamenteux initial nest pas
efficace, on doit essayer plusieurs mdicaments lun
aprs lautre.
Il arrive que lon fasse appel une association de
mdicaments prophylactiques appartenant des
groupes diffrents. Si cette approche choue, il faut
envisager une consultation avec un neurologue.
Les mdicaments prophylactiques ne sont pas
efficaces lorsque la personne prend rgulirement des
analgsiques. Informez le client quil doit prendre
uniquement les mdicaments prescrits pour soulager
ses maux de tte.
vitez la mpridine (Demerol), si possible. Ce

mdicament ne doit tre utilis quen dernier recours.
Avril 2001
812
Le client doit sattendre quelques effets

secondaires. Il doit savoir quil devra prendre les
mdicaments tous les jours et que le traitement devra
tre adapt ou modifi jusqu ce que lon trouve le
ou les mdicaments et doses efficaces.
Le client doit aussi sattendre souffrir de quelques
crises migraineuses, mais elles seront probablement
moins svres ou plus rares quauparavant.
Expliquez que le traitement prophylactique doit tre
suivi pendant un certain nombre de mois, puis arrt
graduellement. Certains clients peuvent avoir besoin
dun traitement prolong.
Demandez aux femmes qui pourraient devenir
enceintes ou envisager de le devenir de vous en
informer. Il faudrait alors interrompre la prise de
certains mdicaments prophylactiques.
Crise lgre ou modre
Favorisez un suivi rgulier jusqu ce que les maux de
tte soient bien matriss; la frquence des rencontres
doit dpendre des circonstances particulires chaque
cas.
ARTRITE TEMPORALE
(GIGANTOCELLULAIRE)
DFINITION
Inflammation des artres temporales.
CAUSES
Il peut sagir dune raction autoimmune
SYMPTOMATOLOGIE
Client g de plus de 50 ans
Le client peut dabord se plaindre de symptmes
grippaux.
Cphale unilatrale ou bilatrale
Cphale localise dans la rgion temporale ou
priorbitale
Apparition graduelle ou soudaine
La douleur est dabord lgre et passagre.
La douleur devient plus svre (douleur pulsatile
ou trbrante) et constante pendant plusieurs jours.
Les mdicaments en vente libre ne procurent
aucun soulagement.
Symptmes associs
Crise svre

mdicales
Crise lgre ou modre
OBSERVATIONS
Prvoyez un suivi mdical afin de discuter dun

traitement prophylactique si les maux de tte sont
frquents ou suffisamment svres pour entraver
les activits quotidiennes.
Il peut tre ncessaire de demander un examen
neurologique si un traitement optimal de premire
intention et la prophylaxie ne russissent pas
prvenir les crises.
La temprature peut tre lgrement leve.

Le client semble lgrement ou moyennement
incommod.
Lacuit visuelle peut tre moindre du ct atteint.
La baisse de la vision peut stendre lautre il.
Lamplitude des mouvements dune paule ou des
deux peut tre rduite; le mouvement peut tre
douloureux.
Larticulation de lpaule peut tre sensible.
Lartre temporale peut tre ferme, nodulaire,
incompressible, sensible.
Absence de pouls possible lartre temporale
Surveillez la rponse au traitement et les signes

vitaux.
Crise svre
Une vacuation durgence peut tre ncessaire si la
crise se prolonge et ne rpond pas au traitement (tat
migraineux).
Malaise
Sueurs nocturnes
Fivre
Douleur lpaule et au dos
Acuit visuelle rduite du ct atteint
Autres troubles touchant la tte et le cou
Maladie gnrale
Avril 2001
813
COMPLICATIONS
CAUSES
Rduction ou arrt temporaire de lirrigation

sanguine du cerveau
Problme sous-jacent : athrosclrose de la
carotide ou du systme vertbrobasilaire
Ccit du ct atteint
Ccit stendant lautre il
Occlusion coronarienne
Insuffisance artrielle des membres suprieurs
TESTS DIAGNOSTIQUES
Dterminez la vitesse de sdimentation globulaire
(si le test peut tre fait); elle devrait tre leve.
TRAITEMENT
Objectifs
Diagnostiquer le problme.
Consultation
envisagez ce diagnostic.
Le mdecin peut prescrire de la prednisone par voie
orale si le transfert lhpital est retard.
mdicales
Prenez les dispositions pour que le patient soit
transport lhpital afin de subir dautres examens
et recevoir dautres soins aussitt que possible (une
biopsie de lartre temporale est ncessaire pour
confirmer le diagnostic).
ACCIDENT ISCHMIQUE
TRANSITOIRE (AIT)
DFINITION
pisode aigu de perte temporaire localise de la
fonction crbrale dorigine vasculaire. LAIT dbute
rapidement et ses symptmes sont dune dure
variable. Il dure habituellement 2-15 minutes,
rarement plus de 24 heures. La plupart des AIT
durent moins dune heure.
Facteurs de risque
ge avanc
Hypertension
Diabte sucr
Cardiopathie
Arythmie c ardiaque (fibrillation auriculaire)
Tabagisme
Antcdents familiaux
SYMPTOMATOLOGIE
Lun ou lautre des facteurs de risque ci-dessus est
habituellement prsent.
Les crises peuvent survenir plusieurs fois par jour
ou une ou deux fois lan.
Les symptmes des diverses crises sont
habituellement semblables.
Symptmes antrieurs de maladie vasculaire
priphrique, de coronaropathie
Les symptmes sont aigus au dbut.
Les symptmes disparaissent compltement en
24 heures.
Le client reste conscient pendant toute la crise.
Les symptmes dpendent du vaisseau sanguin
touch.
Carotide : symptmes unilatraux, ccit
homolatrale, paresthsie ou faiblesse
controlatrale, aphasie, cphale (peut suivre la
crise)
Systme vertbrobasilaire : confusion, vertige,
ccit binoculaire ou diplopie, faiblesse ou
paresthsie des membres, chutes par drobement
des jambes pendant lesquelles le client reste
conscient, mais seffondre soudainement
Perturbation possible de llocution
LAIT est un prsage important daccident vasculaire

crbral : le tiers des personnes qui subissent un AIT
sont victimes dun accident vasculaire crbral dans
les 5 ans qui suivent.
Avril 2001
814
OBSERVATIONS
TRAITEMENT
tant donne que lAIT peut tre bref, les rsultats de

lexamen physique peuvent tre parfaitement
normaux. Un examen attentif des systmes
neurologiques et cardiovasculaires est ncessaire. Il
faut rechercher des signes dathrosclrose (p. ex.
maladie vasculaire priphrique, cardiopathie).
Objectifs
La tension artrielle et la frquence cardiaque sont

souvent normales.
Le pouls peut tre irrgulier (en raison de la
fibrillation auriculaire sous-jacente).
Il peut y avoir de lhypertension.
Le client semble gnralement bien portant.
La faiblesse musculaire du ct atteint peut tre
vidente ou subtile.
Lacuit visuelle peut tre amoindrie.
Lquilibre peut tre lgrement altr.
La confusion peut tre vidente.
Recherchez des cicatrices laisses par une
chirurgie cardiaque antrieure.
Un frmissement de la carotide peut tre prsent.
Dficits sensoriels localiss
Dficits moteurs localiss
Les rflexes profonds peuvent tre augments ou
diminus dans les 24 heures qui suivent laccident.
Il peut y avoir des bruits carotidiens.
Il peut y avoir des bruits dautres artres
priphriques (p. ex. aorte, iliaque).
Prsence possible dun souffle cardiaque
Le diagnostic diffrentiel comprend tout ce qui peut
provoquer une diminution de lirrigation sanguine du
cerveau avec une ischmie crbrale ou une anomalie
transitoire de la fonction crbrale.
pisode dhypotension
Paralysie de Bell
Anvrisme dissquant de laorte
Cardiopathie
Crise pileptique focale
Hypoglycmie
Anmie
COMPLICATIONS
Accident vasculaire crbral ou infarctus du
myocarde.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Llectrocardiographie peut tre utile.
Recherchez des signes de fibrillation auriculaire.
Avril 2001
Agir sur les facteurs de risque.

Prvenir tout AIT ou accident vasculaire crbral.
Consultation
Consultez un mdecin aussitt que possible.
ducation du client
Expliquez le droulement de la maladie et lissue
prvisible.
frquence, quantit totale, usage prolong, effets
secondaires, prcautions prendre si le client suit
aussi une anticoagulothrapie).
Recommandez aux clients qui prennent des
anticoagulants dviter les aliments riches en
vitamines K (p. ex. lgumes jaunes et verts).
Soulignez ces clients limportance dviter les
blessures aux membres.
Informez le client sur les faons de rduire les
facteurs de risque, comme la matrise de
lhypertension, labandon du tabac, la perte de
poids, une alimentation plus faible en matires
grasses, des exercices rguliers.
Commencez le traitement par lAAS (traitement
antiplaquettaire) sauf sil est contre-indiqu par ailleurs :
AAS (Aspirin) (mdicament de classe A), 325 mg
PO par jour
Surveillez rgulire ment les symptmes et les
progrs accomplis en ce qui concerne la rduction
des facteurs de risque. La frquence du suivi dpend
de la svrit des symptmes et du nombre de
facteurs de risque.
mdicales
Si des dficits neurologiques sont dcels au
moment de la consultation, faites comme sil
sagissait dun accident vasculaire crbral en
volution (voir Accident vasculaire crbral
(AVC) dans la section suivante, Urgences Systme nerveux central); vacuez durgence le
client vers un hpital.
On peut diriger le patient vers un mdecin pour
lvaluation dune affection sous-jacente sil ne
prsente aucun symptme au moment de la
consultation et que lvnement est antrieur.
815
URGENCES SYSTME NERVEUX CENTRAL

PERTE DE CONSCIENCE AIGU
Perturbations mtaboliques
Anoxie
Intoxication par lalcool thylique
Hyperinsulinmie (hypoglycmie)
Surdose (mdicaments ou drogues)
Urmie
Crise convulsive
Hypoperfusion crbrale

Hypotension
Hypovolmie
Arythmie
Traumatisme crnien
Pour des renseignements dtaills sur le coma, voir la

section Coma dans le chapitre 14, Urgences
gnrales et traumatismes majeurs .
MNINGITE
DFINITION
Infection des mninges.
CAUSES
Infection dorigine virale ou bactrienne
Chez ladulte, les causes bactriennes les plus
courantes sont : Hemophilus influenzae, Neisseria
meningitides et Streptococcus pneumoniae.
Facteurs de risque
Alcoolisme
Otite moyenne chronique
Sinusite
Mastodite
Traumatisme crnien ferm
Pneumonie pneumococcique
Mningite rcidivante
Dficit immunitaire
SYMPTOMATOLOGIE
La mningite est habituellement prcde dune
infection des voies respiratoires suprieures
Forte fivre
Mal de tte qui devient de plus en plus svre
Le mal de tte est aggrav par le mouvement,
particulirement lorsque le client se penche vers
lavant.
Vomissements soudains qui surviennent souvent
sans tre prcds de nauses
Photophobie
Altrations de ltat de conscience : irritabilit,
confusion, somnolence, stupeur, coma.
Des convulsions peuvent survenir.
OBSERVATIONS
Effectuez un examen complet de la tte et du cou
pour dceler toute source possible dinfection.
Fivre
Frquence cardiaque accrue ou bradycardie
accompagne dune augmentation de la pression
intracrnienne et intraoculaire
La tension artrielle est normale (elle est faible si
le client est en tat de choc septique).
Le client est en tat de dtresse modre ou aigu.
Teint rouge.
Altration de la conscience.
Signes neurologiques localiss
Photophobie
Il peut y avoir des ptchies.
Les ganglions du cou peuvent tre enfls.
Signe de Brudzinski
Signe de Kernig
Bactrimie
Septicmie
Abcs crbral
Crise dpilepsie
COMPLICATIONS
Convulsions
Coma
Ccit
Surdit
Paralysie des nerfs crniens III, VI, VII, VIII
Dcs
Avril 2001
816
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlvement de sang pour une formule sanguine

Trois prlvements de sang ( 15 minutes
dintervalle) pour des cultures
Antipyrtiques :
Il est importe de procder plusieurs cultures avant

de commencer lantibiothrapie dans un cas de
mningite. On augmente ainsi les chances de parvenir
isoler le micro-organisme en cause.
chantillon durine des fins danalyse (analyse
courante et microscopie, culture et antibiogramme)
Prlvement de gorge pour une culture et un
antibiogramme

Clients adultes : Antibiotiques (si aucun mdecin

nest disponible) :
ceftriaxone (Rocephin) (mdicament de classe D)
2 g IV immdiatement
Clients immunodprims (cancer, VIH, personne

ge ou alcoolique) :
ceftriaxone (Rocephin) (mdicament de classe D)
2 g IV immdiatement
TRAITEMENT
Objectifs
ET
Enrayer linfection.
Consultation
Consultez immdiatement un mdecin. Si cela est
impossible, suivez les directives ci-dessous pour
ladministration dantibiotiques par voie IV. Ne
retardez pas lantibiothrapie si vous souponnez ce
diagnostic.
Repos au lit
Mettez en place une sonde urinaire demeure
(facultatif si le patient est conscient).
Traitement adjuvant
ampicilline (Ampicin) (mdicament de classe D)

2 g IV immdiatement (sauf en cas dallergie la
pnicilline)
Surveillez les points ABC (voies respiratoires,
respiration et circulation) ainsi que les signes vitaux
toutes les 30-60 min ou plus souvent, au besoin.
Recherchez attentivement lapparition de
symptmes neurologiques.
Surveillez la consommation de liquides et le dbit
urinaire lheure.
mdicales
brefs dlais.
Commencez le traitement IV par ladministration

dun solut physiologique, rglez le dbit de
perfusion en fonction de lquilibre hydrique du
client.
vitez dadministrer une quantit excessive de
liquides, ce qui pourrait causer un dme au cerveau.
Avril 2001
TROUBLE PILEPTIQUE
CHRONIQUE
DFINITION
Drglement soudain et temporaire de la fonction
crbrale d une activit lectrique anormale dans
le cerveau.
Types
Crise pileptique tonicoclonique gnralise
(grand mal)
Crise pileptique focale
Absence pileptique (petit mal)
pilepsie temporale
pilepsie partielle
pilepsie myoclonique
Troubles pileptiques non classs (caractriss par
les mouvements des yeux ou la mastication)
tat de mal pileptique
817
SYMPTOMATOLOGIE
Une des causes prcdentes est habituellement
prsente.
Antcdents familiaux de trouble pileptique
ge dapparition, frquence des crises
Perte de conscience soudaine ou perte de contrle
moteur (ou les deux)
La description des crises peut varier (selon le type)
Perte du contrle intestinal et vsical pendant la
crise pileptique (p. ex. grand mal)
Antcdents possibles daura prcdant les crises
Facteurs dclenchants : consommation dalcool,
usage de drogues illicites, infection, mauvais usage
des anticonvulsivants
Antcdents daccident vasculaire crbral,
traumatisme crnien, hypoxie, infection
neurologique, exposition des toxines, troubles du
dveloppement
OBSERVATIONS
CAUSES
Aprs une crise aigu
pilepsie
Mdicaments/drogues (non-adhsion au traitement
prescrit, syndrome de sevrage, surdos e,
polytoxicomanie)
Hypoxie
Tumeur crbrale
Infection crbrale (p. ex. mningite)
Troubles mtaboliques (p. ex. hypoglycmie,
urmie, insuffisance hpatique, perturbation de
lquilibre lectrolytique)
Sevrage alcoolique
Traumatisme crnien
La temprature est normale, sauf sil y a infection.

La frquence cardiaque est leve.
La tension artrielle est variable.
Le client est dans un tat post-ictal si la crise est
rcente (p. ex. somnolence, confusion,
modifications du comportement).
Signe de traumatisme
Les rsultats de lexamen neurologique et de
lexamen des autres appareils dpendent de la
cause de la crise.
Client qui nest pas en crise
habituellement normaux.
pilepsie
Problmes lis aux drogues/mdicaments (nonadhsion au traitement prescrit, symptmes de
sevrage, surdose, polytoxicomanie)
Hypoxie
Tumeur crbrale
Infection crbrale
Trouble mtabolique (p. ex. hypoglycmie,
urmie, insuffisance hpatique, perturbation de
lquilibre lectrolytique)
Sevrage alcoolique
Traumatisme crnien
Avril 2001
818
COMPLICATIONS
Blessures qui surviennent pendant la crise ou par

suite dune chute
Hypoxie durant la crise
tat de mal pileptique
Rpercussions sur la vie quotidienne (p. ex. travail,
conduite automobile, interactions sociales)
Les anticonvulsivants sont adapts aux divers types

de crise. La monothrapie est idale, mais de 10
15 % des clients doivent prendre plus de deux
mdicaments. La non-adhsion au traitement est la
principale cause de rcidive.
TESTS DIAGNOSTIQUES
lectroencphalogramme
TRAITEMENT
Le traitement dpend de la cause sous -jacente et de la
svrit des symptmes.
Objectifs
Supprimer les crises.

Permettre la personne de mener une vie normale.
Parvenir ladhsion au traitement long terme.
Mettre fin la mdication par suite de la matrise
continue des crises.
Consultation
Si le client nest pas en tat de crise larrive,
consultez immdiatement le mdecin sil a eu une
crise convulsive qui na jamais fait lobjet dun
diagnostic ou sil a des antcdents de crises
convulsives survenues malgr un traitement
mdicamenteux.
Si le client est en tat de crise larrive, voir la
section tat de mal pileptique dans le prsent
chapitre.
Aidez le client reconnatre ainsi qu rduire ou
viter les facteurs dclenchants (p. ex.
consommation dalcool).
Recommandez des repas rguliers et un rgime
alimentaire quilibr.
Encouragez la rduction du stress.
Recommandez au client dviter de se fatiguer.
Suggrez le recours une thrapie de relaxation.
Avril 2001
Anticonvulsivants utiliss couramment

(mdicaments de classe B)
carbamazpine (Tegretol)
clonazpam (Rivotril)
gabapentin (Neurontin)
lamotrigine (Lamictal)
phnobarbital (Phenobarb)
phnytone (Dilantin)
primidone (Mysoline)
acide valproque (Depakene)
vigabatrin (Sabril)
Tous les 6 mois si les crises sont enrayes; plus
souvent si le client a des crises malgr le
traitement.
valuez ladhsion au traitement.
Surveillez les concentrations sriques de
mdicaments tous les 6 mois si ltat du client est
stable, ou plus souvent si ncessaire.
mdicales
Dirigez le client vers un mdecin au moins une
fois par anne si les crises sont bien contrles.
Dirigez durgence le client vers un mdecin sil a
des crises pileptiques.
Envisagez un suivi neurologique si les
mdicaments que prend le client ne suppriment pas
les crises.
TAT DE MAL PILEPTIQUE (CRISE

DE GRAND MAL AIGU)
DFINITION
tat pileptique qui dure plus de 15 minutes ou crises
qui surviennent rptition sans que le client
reprenne conscience. Lorsque la crise dure plus de
60 minutes sans tre traite, ltat de mal pileptique
est associ une morbidit et une mortalit
importantes.
819
TESTS DIAGNOSTIQUES
lectrocardiogramme (ECG) (si possible), lorsque
le client a plus de 50 ans
Prlvement de sang pour la dtermination de la
glycmie
chantillon durine des fins danalyse (analyse
courante et microscopie, culture et
antiobiogramme)
TRAITEMENT
Objectifs
CAUSE
Inconnue
Mauvaise absorption des anticonvulsivants
Non-adhsion au traitement
Rduction trop rapide de la dose
danticonvulsivants
SYMPTOMATOLOGIE
La crise commence par une convulsion.
Les pisodes de mouvements toniques et cloniques
se produisent rptition sans que le client
reprenne conscience.
La crise peut durer des heures ou des jours.
Elle peut tre fatale.
OBSERVATIONS
La temprature est normale, sauf sil y a une
infection sous -jacente.
La frquence cardiaque est leve et le pouls peut
tre irrgulier.
La respiration est irrgulire (elle est absente
durant la convulsion et prsente entre les
convulsions).
La tension artrielle est leve ou basse.
La saturation en oxygne peut tre rduite.
Le client est inconscient.
Le client est ple ou cyanos.
Perte du contrle intestinal et vsical
pisodes rpts de mouvements toniques et
cloniques
Prsence possible dcume la bouche
Il peut y avoir du sang autour de la bouche ou dans
la bouche du client sil sest mordu la langue.
Signe de traumatisme
COMPLICATIONS
Hypoxie
Arythmie cardiaque
Lsion crbrale
Dcs
Prserver louverture des voies respiratoires.

Stabiliser la fonction cardiorespiratoire.
Mettre fin la crise.
Assurez-vous que les voies respiratoires sont
dgages et permables.
Aspirez les scrtions au besoin.
Introduisez une canule oropharynge.
Aidez le client respirer, au besoin laide dun
ballon masque Ambu.
Traitement adjuvant
maintenez une saturation en oxygne suprieure
97 ou 98 %.
Commencez la thrapie IV avec un solut
physiologique; rglez le dbit de la perfusion en
fonction de lquilibre hydrique du client.
Anticonvulsivants :
administrez du lorazpam (Ativan) (mdicament
de classe D), 2 mg IV, pendant 1 min; rptez la
dose 4 min dintervalle si les convulsions
persistent (dose maximale de 8 mg)
En labsence de lorazpam :
diazpam (Valium) (mdicament de classe D),
5 mg IV; rptez la dose 4 min dintervalle si les
convulsions persistent (dose maximale de 20 mg)
Le lorazpam est prfrable parce que son action dure

plus longtemps et que le risque de dpression
respiratoire est moindre.
Administrez du diazpam avec prudence aux clients
qui ont reu des barbituriques parce que la dpression
respiratoire est un effet secondaire additif.
Surveillez de prs ltat du client pour dceler tout
signe de dpression respiratoire.
Avril 2001
820
Consultation
Consultez un mdecin dans les plus brefs dlais aprs
le traitement durgence, parce que des
anticonvulsivants action prolonge (p. ex
phnytone [Dilantin]) sont galement ncessaires
pour mettre fin aux crises et pr venir les rcidives, si
les anticonvulsivants recommands nagissent pas.
Anticonvulsivants action prolonge qui sont utiliss
couramment :
phnobarbital (Phenobarb) (mdicament de
classe B), 15 mg/kg IV, 25-50 mg/min; on peut
aussi utiliser la voie IM.
La dpression respiratoire cause par le phnobarbital

sajoute celle provoque par les benzodiazpines; il
peut donc tre ncessaire de pratiquer une intubation
si on emploie du phnobarbital.
phnytone (Dilantin) (mdicament de classe B),
15 mg/kg IV, 1 mg/kg par minute (ne pas
administrer plus de 50 mg/min); la dose ne doit pas
excder 1 g chez ladulte; mlangez avec du solut
physiologique (50 ml/500 mg chez ladulte).
Dterminez les dficits neurologiques localiss.

valuez si ltat de conscience redevient normal.
Surveillez les signes vitaux.
Surveillez la prsence dune activit convulsive
continue.

mdicales
dlais.
ACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL

(AVC)
DFINITION
Apparition soudaine dun dficit neurologique focal
par suite dun infarctus ou dune hmorragie au
niveau du tissu crbral. Quatre-vingts pour cent des
AVC sont de nature ischmique et environ 25 % sont
attribuables une embolie crbrale.
CAUSES
Infarctus rsultant dune thrombose ou dune
embolie
AVC en volution : tat instable, dficits
neurologiques en progression
AVC constitu : tat stable, dficit neurologique
qui nvolue pas
Facteurs de risque
Cardiopathie valvulaire (surtout avec un
rtrcissement mitral et un prolapsus valvulaire
mitral)
Maladie coronarienne
Infarctus du myocarde rcent
Anvrisme ventriculaire
Stnose carotidienne
Maladie vasculaire priphrique
Tabagisme
Hyperlipidmie
Diabte sucr
Antcdents de consommation de drogues
injectables (p. ex. cocane, amphtamines)
Hmorragie intracrbrale : hmorragie
lintrieur ou autour du cerveau
Hmorragie sous-arachnodienne : responsable de
5 10 % des accidents vasculaires crbraux
Facteurs de risque
Hypertension
Malformations artrioveineuses
SYMPTOMATOLOGIE
Prsence de lune des causes numres ci-dessus
Un dbut soudain voque un infarctus, mais on
doit liminer labcs crbral, la tumeur crbrale
et lhmatome sous-dural.
Avril 2001

AVC en volution
Dysfonctionnement neurologique qui volue sans

douleur pendant plusieurs heures ou jours
Absence de mal de tte
Touche progressivement le reste de lorganisme
volution graduelle avec des priodes de stabilit;
peut tre continue
Diminution ou altration possible de ltat de

conscience
AVC constitu
Dbut brutal
Les symptmes atteignent leur point culminant en
quelques minutes.
Dficits neurologiques unilatraux
Diminution ou altration possible de ltat de
conscience
voque par le coma, les vomissements, une
cphale svre, des antcdents de traitement par
la warfarine, des antcdents danomalie
vasculaire (p. ex. anvrisme, angiome), tension
artrielle systolique > 220 mm Hg,
glycmie 170 mg/dl (9,43 mmol/l) chez le client
qui nest pas diabtique
Hmorragie sous-arachnodienne voque par
lapparition rcente dune cphale svre parfois
suivie de nauses et de vomissements et dune
perte de conscience (passagre ou coma). Le client
peut toutefois souffrir seulement dun mal de tte
et prsenter des rsultats normaux lexamen
physique.
OBSERVATIONS
La frquence cardiaque peut tre leve et le pouls,
irrgulier.
La tension artrielle peut tre normale, leve ou
faible.
Le client ressent une dtresse modre ou aigu.
Il peut tre inconscient.
Il peut y avoir de la confusion mentale.
Faiblesse unilatrale
Il peut y avoir de laphasie.
Incontinence urinaire et intestinale possible
Sensibilit parfois moindre du ct atteint
Faiblesse musculaire du ct atteint
Diminution ou hyperactivit possible des rflexes
du ct atteint
Prsence possible de clonus
Bruit carotidien possible
Souffle cardiaque possible
821
Trouble pileptique
Hmatome sous-dural
Traumatisme crnien
Tumeur
COMPLICATIONS
Ventilation insuffisante
Aspiration
Convulsions
Troubles de communication
Rtention urinaire aigu ou incontinence urinaire
Incontinence intestinale
Thrombose veineuse profonde
Ncrose cutane (escarres de dcubitus)
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
Une ECG peut tre utile.
Recherchez une fibrillation auriculaire.
TRAITEMENT
Objectifs
Garder les voies respiratoires dgages.
Assurer une ventilation suffisante.
Introduisez une canule oropharynge (si le client
est inconscient).
Aspirez les scrtions au besoin.
Ventilez laide dun ballon masque Ambu
12 puls/min au besoin.
Nadministrez rien par la bouche si lAVC altre
ltat de conscience ou le mcanisme de
dglutition.
Mettez en place une sonde urinaire si ltat de
conscience est altr.
Avril 2001
822
Traitement adjuvant
ou plus au besoin; maintenir un niveau de
saturation en oxygne de plus de 97 98 %.
Commencez la thrapie IV par un solut
physiologique; rglez le dbit en fonction de lge,
des problmes de sant prexistants et de
lquilibre hydrique du client et de sa capacit de
prendre des liquides.
Nadministrez pas un volume excessif de liquides,
surtout si une hmorragie crbrale est souponne.
Consultation
Consultez un mdecin aussitt que ltat du patient
est stable.
Ne tentez pas dabaisser la tension artrielle, car

une tension artrielle leve a souvent une fonction
de compensation. Une baisse soudaine de la
tension artrielle pourrait aggraver lAVC.
Surveillez les signes vitaux, lapport de liquides et
le dbit urinaire lheure.
Surveiller ltat de conscience et lvolution de
ltat neurologique.
Vrifiez si des complications surviennent.
Surveillez les signes dune ventuelle aggravation
de problmes de sant prexistants.
mdicales
dlais.
Aucune intervention pharmacologique est

expressment indique pendant la phase aigu.
Avril 2001
CHAPITRE 9 DERMATOLOGIE
Table des matires
EXAMEN DE LA PEAU............................................................................... 91
Anamnse et examen de la peau..................................................... 91
Examen physique ........................................................................... 92
AFFECTIONS COURANTES DE LPIDERME ............................................ 93
Abcs (sous-cutan) ....................................................................... 93
Cellulite.......................................................................................... 94
Furoncle et anthrax ......................................................................... 96
Imptigo......................................................................................... 97
Eczma (dermite atopique).............................................................. 99
Pdiculose (infestation de poux) .................................................... 910
Gale ............................................................................................. 911
Dermatophytose (teigne)............................................................... 913
Dermite de stase .......................................................................... 915
Urticaire....................................................................................... 916
Verrues ........................................................................................ 917
URGENCES DERMATOLOGIQUES.......................................................... 918
Lsions cutanes .......................................................................... 918
Brlures ....................................................................................... 922
Engelures ..................................................................................... 926
Avril 2001
91
EXAMEN DE LA PEAU
ANAMNSE ET EXAMEN DE
LA PEAU
GNRALITS
tat actuel (amlioration ou aggravation)
Localisation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Symptmes associs
SYMPTMES DOMINANTS
En plus des caractristiques gnrales dcrites cidessus, il faut aussi explorer les symptmes suivants :
Peau
Modification de la texture ou de la couleur

Scheresse ou moiteur anormale
Dmangeaisons
ruptions
Contusions, ptchies
Modification de la pigmentation
Lsions
Modification des grains de beaut ou des taches
de vin
Cheveux
Perte de cheveux, modification de la texture ou de
la rpartition
Ongles
Modification de la texture, de la constitution
Sige de la premire lsion

Dates et localisation des rcidives
Symptmes intermittents ou continus
Lien avec des conditions environnementales ou
professionnelles
ANTCDENTS MDICAUX (CUTANS)
Allergies (p. ex. asthme, fivre des foins, urticaire)

Maladie virale rcente ou actuelle
Maladie bactrienne rcente ou actuelle
Fivre
Allergies des mdicaments, des aliments,
dautres substances chimiques
Mdicaments (p. ex. strodes, contraceptifs oraux,
antibiotiques, produits grand public)
Immunosuppression (p. ex. VIH/sida)
Dermatite sborrhique
Psoriasis
Diabte
ANTCDENTS FAMILIAUX (CUTANS)

Allergies (p. ex. saisonnires, alimentaires)
Autres membres de la famille ayant des
symptmes similaires (p. ex. ruptions)
Psoriasis
(CUTANS)
Obsit
Manque dhygine
Environnement chaud ou humide, milieu de vie
insalubre
Stress (peut provoquer des pousses de dermatoses
chroniques, comme le psoriasis)
Exposition de nouveaux produits chimiques
(p. ex. savons), aliments, animaux de compagnie,
plantes
Troubles motifs
Antcdents de peau sensible
Autres personnes la maison, au travail ou
lcole ayant des symptmes similaires
Voyage rcent
Avril 2001
92
Dermatologie
EXAMEN PHYSIQUE
ASPECT GNRAL

Confort ou dtresse
Teint (p. ex. rouge, ple)
tat nutritionnel (obsit, maigreur)
tat dhydratation
ge apparent
Signes vitaux (la temprature peut tre leve)
Tableau 1 : Principaux types de lsions cutanes

Type de lsion
Caractristiques
Papule ortie :
Lsion changeante, passagre, indure,

saillante et de forme irrgulire provoque
par de ldme local (raction allergique
des mdicaments, piqres, rayons du soleil).
Crote :
Srum, sang ou pus sch.
rosion :
Perte dune partie ou de la totalit de

lpiderme.
Excoriation :
corchure linaire ou creuse cause par

grattage, friction ou curetage.
Lichnification :
paississement de la peau avec

accentuation de ses plis (eczma).
Macule :
Tache plate, circonscrite, colore, de forme

et de dimension variables (taches de
rousseur, grains de beaut, taches de vin).
Nodule :
Lsion pleine, palpable, surleve ou non

(kystes kratiniss, petits lipomes, fibromes).
Papule :
Lsion pleine surleve (verrues, psoriasis,

lsion syphilitique, grains de beaut
pigments).
Pustule :
Lsion superficielle surleve contenant du

pus (imptigo, acn, furoncles, anthrax).
Squames :
Particules dpithlium corn (psoriasis,

dermatite sborrhique, infections
fongiques, dermatite chronique).
Tlangiectasies :
Fines lignes rouges, souvent irrgulires,

produites par la dilatation de capillaires,
normalement invisibles.
Ulcre :
Perte de lpiderme et dau moins une partie

du derme.
Vsicule :
Lsion surleve et circonscrite de diamtre

< 5 mm contenant un liquide transparent.
Les vsicules de plus grosse taille sont
classes dans la catgorie des cloques ou
des ampoules (piqres dinsecte, eczma
allergique, coups de soleil).
INSPECTION ET PALPATION DE LA PEAU
Couleur
Temprature, texture, turgescence
Scheresse, moiteur
Desquamation
Pigmentation
Vascularit (rythme, veines anormales)
Ecchymoses, ptchies
dme (dclive, facial)
Indurations
Lsions isoles (couleur, type, texture, rpartition
gnrale, pourtour et relief)
Cheveux (densit, texture, distribution)
Ongles (forme, texture, coloration anormale,
stries)
Muqueuses
Plis de flexion
AUTRES ASPECTS
Examinez les ganglions lymphatiques.
Examinez les rgions distales des ganglions
lymphatiques enfls.
PRINCIPAUX TYPES DE LSIONS
CUTANES
Les principaux types et caractristiques des lsions
cutanes sont prsents dans le tableau 1.
La jaunisse, langiome stellaire, lrythme palmaire
ou un collier de tlangiectasies peuvent tre
rvlateurs dune maladie hpatique dorigine
alcoolique. Les ptchies et le purpura sont des
signes de problmes de coagulation.
Avril 2001
Dermatologie
93
AFFECTIONS COURANTES DE LPIDERME

ABCS (SOUS-CUTAN)
DFINITION
Accumulation de pus localise dans les tissus souscutans.
CAUSES
Staphylococcus aureus, bactries anarobies,
autres micro-organismes
Facteurs prdisposants : folliculite, cellulite,
traumatisme, incision
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur, dme, rougeur de la rgion infecte
Prsence possible de fivre
Blessure ou traumatisme
OBSERVATIONS
Hausse possible de la temprature

Acclration possible du pouls
Le client peut sembler malade.
Rougeur et dme localiss
Suppuration possible
Induration localise
Sensibilit
Abcs fluctuant (possiblement difficile sentir la
palpation sil est profond)
Les ganglions lymphatiques de la rgion atteinte
peuvent tre enfls et sensibles.
Il est souvent difficile dvaluer la taille dun
abcs, qui est habituellement plus gros quil nen
a lair.
Cellulite.
COMPLICATIONS
TRAITEMENT
Pour un abcs petit, simple et non compliqu, qui
ne peut tre ouvert et drain, le traitement appropri
comprend le nettoyage et la protection de la rgion
lse et ladministration dun antibiotique par voie
orale. Pour un abcs compliqu, tendu ou situ
dans une rgion dlicate du corps ou un abcs
chez un sujet immunodprim , il faut administrer
un antibiotique IV et diriger le client vers un mdecin
sans dlai.
Objectifs
Enrayer linfection
Consultation
Il faut consulter un mdecin si le client est fbrile ou
semble gravement malade, sil prsente des signes de
cellulite, de lymphangite ou dadnopathie tendue,
ou si lon souponne ou dcle la prsence dun
abcs dans une rgion dlicate (p. ex. la tte ou le
cou, les mains, les pieds, la rgion prirectale) ou
chez un client immunodprim (p. ex. un diabtique).
Petits abcs non compliqus
Il faut appliquer des compresses deau tide sale
quatre fois par jour.
Recouvrez toute plaie ouverte dun pansement
strile, non adhsif (p. ex. TELFA).
Immobilisez le membre infect, surlevez-le et
soutenez-le laide dune attelle peu serre.
Abcs profonds
Repos au lit
Recouvrez toute plaie ouverte dun pansement
strile, non adhsif (p. ex. TELFA).
Immobilisez le membre infect, surlevez-le et
Septicmie.
Traitement adjuvant
TESTS DIAGNOSTIQUES
Abcs profonds
Prlevez un chantillon de lexsudat par

couvillonnage pour culture et antibiogramme.

fonction de lquilibre hydrique et de lge du client.
Avril 2001
94
Dermatologie
Abcs profond

dlais, pour une pharmacothrapie IV et
ventuellement un drainage chirurgical.
Antibiotiques :
cloxacilline (Orbenin) (mdicament de classe A),
250-500 mg PO qid pendant 10 jours
ou
CELLULITE
cfalexine (Keflex) (mdicament de classe C),

DFINITION
En cas dallergie la pnicilline :

classe A), 250-500 mg PO qid
Antipyrtiques et analgsiques :
Inflammation aigu, extensive et diffuse de la peau,

affectant ses couches plus profondes et les tissus
sous -cutans.
CAUSES
Abcs profond
Bactries : principalement Staphylococcus ou

Streptococcus
Facteurs prdisposants : traumatisme local,
furoncle, ulcre sous-cutan
Vous pouvez commencer administrer des

antibiotiques IV, comme ceux numrs ci-dessous
avant de transfrer le client, si un mdecin les
prescrit :
Lorsque la cellulite est provoque par une morsure,

diffrents agents pathognes peuvent tre en cause.
Voir la section Lsions cutanes dans Urgences
dermatologiques plus loin dans ce chapitre.

cfazoline (Ancef) (mdicament de classe B),

0,5-1,0 g IV toutes les 6-8 h
Si labcs est situ dans la rgion prirectale :

1 g IV toutes les 8 h
et
7,5 mg/kg IV toutes les 6 h
SYMPTOMATOLOGIE
Douleur localise
Rougeur
dme
Rgion de plus en plus rouge, chaude au toucher,
douloureuse
Sensibilit dans la rgion priphrique
Prsence possible dune lgre fivre et de
cphale

classe A), 500 mg IV toutes les 8-12 h (dose
quotidienne maximale de 20 mg/kg)
Suivi quotidien jusqu rsolution de linfection.
Abcs profond
Vrifiez frquemment les signes vitaux et surveillez
les signes de septicmie.
mdicales
OBSERVATIONS
La temprature peut tre leve.

Rougeur, dme
Lsion diffuse, non clairement circonscrite
Lger coulement purulent possible
Rougeur et dme dans la rgion priphrique,
tension cutane possible
dme
Sensibilit
Induration (ferme au toucher)
Hypertrophie et sensibilit possibles des ganglions
dans la rgion atteinte
En gnral, il nest pas ncessaire de consulter un

mdecin.
Folliculite
Prsence dun corps tranger
Abcs
Avril 2001
Dermatologie
95
COMPLICATIONS
ducation du client
Extension de linfection
Abcs
Septicmie

mdicaments (dose, frquence, adhsion au
traitement).
Il faut observer les rgles dhygine qui
sappliquent toutes les plaies cutanes pour
prvenir toute infection future.
Soulignez limportance dun suivi troit.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Traitement adjuvant
TRAITEMENT
Cellulite bnigne
En cas daffection bnigne, il nest pas ncessaire, en
gnral, de consulter un mdecin ou dadresser le
client un mdecin; le client peut tre trait en
consultation externe. En cas daffection modre ou
grave, un traitement IV simpose, et le client doit tre
adress un mdecin.
Objectifs
Enrayer linfection
Dceler la prsence dun abcs
Consultation
Cellulite bnigne
mdecin.
Cellulite modre ou grave
la cellulite est modre ou grave (p. ex. infection
tendue)
elle progresse rapidement, ce qui peut tre un
signe dinfection invasive streptocoque
les rgions atteintes sont les mains, les pieds, le
visage ou une articulation
le client prsente un dficit immunitaire (p. ex.
souffre du diabte)
le client est fbrile, semble gravement malade ou
montre des signes de septicmie
Cellulite bnigne
Appliquez des compresses deau chaude sale sur
les rgions atteintes quatre fois par jour.
Mettez le membre atteint au repos, surlevez-le et
En cas de lsion provoque par un traumatisme,

vrifiez si le client est immunis contre le ttanos;
dans la ngative, administrez le vaccin antittanique.
Cellulite modre ou svre
physiologique pour garder la veine ouverte; rglez
le dbit de perfusion en fonction de lquilibre
hydrique et de lge du patient.
En cas de lsion provoque par un traumatisme,
vrifiez si le client est immunis contre le ttanos;
dans la ngative, administrez le vaccin
antittanique.
Cellulite bnigne
Antibiotique oral :
ou
ou
Les signes distinctifs de linfection streptocoque

sont rares, ce qui complique ltablissement du
diagnostic. Par consquent, il faudrait ajouter de la
pnicilline ce rgime :
pnicilline (Pen Vee K) (mdicament de classe A)
300 mg qid pendant 10 jours

classe A), 250-500 mg PO qid pendant 10 jours
4-6 h au besoin
Avril 2001
96
Dermatologie
Cellulite modre ou grave
OBSERVATIONS
Amorcez une antibiothrapie IV sur prescription du

mdecin seulement.
Nodule ou pustule de 5 30 mm de diamtre

De couleur rouge fonc
coulement spontan possible de pus de la rgion
centrale
Lanthrax peut prendre la forme dune masse
rouge prsentant de multiples cavits purulentes
dans les tissus pais dpourvus dlasticit (p. ex.
nuque, dos, cuisses).
Chaleur, sensibilit la palpation
Lsions parfois fluctuantes
En gnral, les ganglions de la rgion atteinte ne sont
pas enfls ni sensibles.
4-6 h au besoin
Cellulite bnigne
Assurez un suivi quotidien afin de vrifier si
linfection diminue.
Expliquez au client quil doit revenir la clinique
sans dlai si la lsion devient fuyante, si la douleur
augmente ou en cas de fivre.
Cellulite
Abcs
Vrifiez frquemment les signes vitaux et la rgion

atteinte pour dceler les signes de progression.
COMPLICATIONS

mdicales
dlais.
FURONCLE ET ANTHRAX
DFINI TION
Furoncle ou clou : nodule prifolliculaire sensible
d une inflammation aigu
Anthrax : groupe de furoncles, gnralement plus
gros et plus profonds
CAUSES
Infection staphylococcique de plusieurs follicules
pileux
Facteurs prdisposants : obsit, diabte, manque
dhygine, transpiration ou friction excessive,
sborrhe, traumatisme local (p. ex. pilation),
utilisation de strodes systmiques
SYMPTOMATOLOGIE
Cicatrices
Propagation de linfection (p. ex. lymphangite,
lymphadnite)
Abcs
Rcurrence
TESTS DIAGNOSTIQUES
Vrifiez la glycmie en cas dinfections
rptition ou en prsence de symptmes
vocateurs du diabte sucr.
TRAITEMENT
Objectifs
Enrayer linfection
Dceler les facteurs prdisposants (p. ex. le
diabte)
Consultation
Consultez un mdecin en prsence dun gros furoncle
ou anthrax, qui pourrait ncessiter un drainage
chirurgical.
Gnralement localis sur le cou, les aisselles, les

seins, le visage et les fesses
Rougeur, dme, douleur, sensibilit localiss
Apparition dun petit nodule, qui se transforme
rapidement en une grosse pustule
coulement purulent, sanguignolent lincision
Lsion isole ou plusieurs lsions rapproches
Lsions parfois rcurrentes
Absence de fivre
Avril 2001
Dermatologie
Il faut appliquer des compresses deau tide sale
au moins quatre fois par jour (dans le cas des
furoncles mineurs, les compresses pourraient
permettre la rsolution de linflammation ou un
coulement spontan).
Recouvrez la rgion dun pansement strile, non
adhsif.
En cas de tumfaction fluctuante et acumine,
pratiquez une incision nette et laissez le pus
scouler, ce qui attnuera la douleur et la
sensibilit.
97
IMPTIGO
DFINITION
Infection cutane superficielle dorigine bactrienne,
extrmement contagieuse.
CAUSES
Streptococcus, Staphylococcus ou une
combinaison des deux
Facteurs prdisposants : traumatisme local, piqres
dinsectes, lsions cutanes dues dautres
affections (p. ex. eczma, gale, pdiculose)
ducation du client
Encouragez le client bien nettoyer la rgion
atteinte.
Soulignez limportance dun nettoyage rgulier de
la peau pour viter dautres infections.
Recommandez au client dviter de gratter ou de
presser les lsions.
Dans le cas des infections rptition, conseillez
au client de laver la rgion infecte avec un savon
antiseptique doux deux fois par jour pour prvenir
les rcidives.
Antibiotiques en cas dinfection modre ou svre :
250 mg PO qid pendant 7-10 jours

classe A), 250 mg PO qid pendant 7-10 jours
Suivi aprs deux jours et aprs 7-10 jours
Demandez au client de revenir sans dlai si la
lsion devient fluctuante, si la douleur augmente,
ou en prsence de fivre.
mdicales
Fixez un rendez-vous (non urg ent) avec le mdecin
en cas de rcidive.
SYMPTOMATOLOGIE
Les rgions les plus frquemment atteintes sont le
visage, le cuir chevelu et les mains, mais les
lsions peuvent apparatre nimporte o.
Les rgions gnralement touches sont des
rgions dcouvertes.
Limptigo survient gnralement durant les
mois dt.
Les nouvelles lsions sont gnralement
attribuables lauto-inoculation.
Lruption apparat dabord sous forme de taches
rouges, qui peuvent tre associes des
dmangeaisons.
Les lsions se transforment en petites vsicules
puis en pustules, qui clatent et laissent couler un
liquide.
Ce liquide sche et forme une crote dun jaune
dor caractristique.
Les lsions ne causent pas de douleurs.
La fivre et les symptmes gnraux sont rares.
Une fivre bnigne peut se manifester dans les cas
dinfection gnralise.
OBSERVATIONS
Lsion formant une crote paisse dun jaune dor
sur fond rouge
Nombreuses lsions cutanes diffrents stades
dvolution (vsicules, pustules, crotes,
coulement sreux ou pustuleux, lsions en voie de
cicatrisation)
Des bulles peuvent se former.
Les lsions et la rgion priphrique peuvent tre
chaudes la palpation.
Les ganglions dans la rgion touche peuvent tre
enfls et sensibles.
Avril 2001
98
Dermatologie
Appliquez un antibiotique topique aprs chaque

application de compresses :
Dermatite infecte, dermite de contact, gale

Herps accompagn de vsicules ou de crotes
Varicelle accompagne de vsicules ou de crotes
Zona (herpes zoster) accompagn de vsicules ou
de crotes
Bulles provoques par des piqres dinsectes
COMPLICATIONS
Cellulite localise ou tendue
Glomrulonphrite poststreptococcique (rare chez
ladulte)
TESTS DIAGNOSTIQUES
bacitracine en pommade (Baciguent) (mdicament

de classe A), qid
ou
mupirocine en pommade (Bactroban)
(mdicament de classe A), qid
ou
acide fusidique en pommade ou en crme (Fucidin)
(mdicament de classe A), qid
Administrez un antibiotique oral si un grand nombre

de lsions semblent infectes :
ou
Aucun
TRAITEMENT

Objectifs
Enrayer linfection
Prvenir lauto-inoculation
Prvenir la contamination des membres de
lentourage

Consultation
Consultez un mdecin si le traitement ne donne
aucun rsultat.
Il faut appliquer quatre fois par jour et au besoin
des compresses deau tide sale pour assouplir et
liminer les crotes.
Nettoyez la rgion atteinte avec un agent
antimicrobien antiseptique pour rduire la
croissance bactrienne.
Assurez un suivi aprs 2-3 jours pour valuer la

Demandez au client de revenir se faire examiner
sil fait de la fivre ou si linfection stend malgr
le traitement.
mdicales
Elle nest gnralement pas ncessaire, sauf en cas de
complications.
ducation du client
mdicaments (dose, frquence, rgularit).
Recommandez au client dobserver les rgles
dhygine appropries (se laver tous les jours avec
le savon prescrit).
Conseillez le client quant la prvention des
rcidives.
Suggrez au client des moyens de prvenir la
contamination des autres membres de sa famille
(p. ex. se laver les mains soigneusement, utiliser
des serviettes rserves son propre usage).
Avril 2001
Dermatologie
ECZMA (DERMITE ATOPIQUE)

DFINITION
Inflammation cutane chronique, qui provoque des
dmangeaisons.
CAUSES
99
Dermite sborrhique
Scheresse de la peau (prurit hivernal)
Dermite de contact allergique
Psoriasis
Gale
COMPLICATIONS
Sensibilit cutane hrditaire
Allergie
SYMPTOMATOLOGIE
Apparat ds la premire enfance
Peut persister durant toute la vie
Les symptmes lge adulte sont diffrents des
symptmes qui se manifestent durant la premire
anne de la vie et lenfance.
Alternance de rmissions et de pousses
Des antcdents familiaux deczma, dallergies et
dasthme sont frquents.
Affection caractrise essentiellement par des
dmangeaisons et une desquamation
ruptions vsiculaires possibles
Le grattage provoque la rupture des vsicules.
Un liquide sreux et transparent scoule des
vsicules, provoquant une ruption cutane.
Un cercle vicieux dmangeaisons-grattage-rashdmangeaisons sensuit.
Touche gnralement le visage, le cou, les bras et
le dos, les plis de flexion des membres, les pieds
Peut se gnraliser
Apparition frquente dune infection bactrienne
secondaire
Des irritants particuliers peuvent tre identifis
dans certains cas.
Sensibilit la laine, aux solvants, aux crmes,
aux lotions et aux savons parfums
Prsence frquente dallergies, dasthme, de
dermatite de contact
OBSERVATIONS
Desquamation, scheresse, paississement
(lichnification) de lpiderme
Prsence possible de fissures
Excoriations
Prsence frquente dune lgre rougeur et ddme
Prsence possible de vsicules dans certaines rgions
Prsence possible de lsions suintantes
Prsence possible de pustules ou de crotes
Modifications chroniques de certaines rgions
cutanes (amincissement, cicatrices, lichnification)

Irritation cutane chronique
Effets secondaires des mdicaments (p. ex.
corticostrodes)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Prvenir les infections secondaires
Consultation
Il faut consulter un mdecin si le traitement ne donne
aucun rsultat aprs 1 semaine.
Offrez du soutien au client, tant donn quil peut
tre difficile de vivre avec cette affection irritante
et peu esthtique.
Indiquez au client quil doit cesser dutiliser les
corticostrodes ds que les lsions graves sont
cicatrises, ces mdicaments nayant pas daction
prventive et risquant dirriter et dendommager
davantage lpiderme.
Aidez le client identifier les facteurs
dclenchants et aggravants, et incitez-le les
viter.
Pour asscher et rafrachir les lsions humides,
conseillez au client dappliquer des compresses
quatre fois par jour au besoin (actate daluminium
[solution de Burrow] ou solut physiologique).
Lubrifiez les lsions sches au moyen de Glaxal
Base, de crme Nivea ou de gele de ptrole
(Vaseline) deux fois par jour, aprs le bain et au
besoin.
Avril 2001
910
Dermatologie
ducation du client
Conseillez au client :
dobserver les rgles dhygine appropries
pour viter les infections bactriennes
secondaires.
de porter des vtements de coton amples.
dviter les tissus rugueux et la laine.
dviter de surchauffer.
dviter les produits irritants au travail et la
maison.
dutiliser un substitut du savon (p. ex. Aveeno)
plutt que du savon.
dinsrer des gants de coton dans les gants de
caoutchouc pour manipuler des liquides.
dappliquer des lubrifiants gras sur sa peau dans
les minutes qui suivent le bain ou la douche
pour emprisonner lhumidit.
Pour attnuer linflammation en cas de
dmangeaisons modres ou svres :
hydrocortisone 0,5 % en crme ou en onguent
(Unicort) (mdicament de classe A), tid pendant
1-2 semaines
Utilisez des gels et des crmes pour les ruptions

aigus suintantes et des pommades pour les lsions
sches ou lichnifies. Appliquez des lotions sur les
rgions velues.
Pour soulager les dmangeaisons, administrez des
antihistaminiques par voie orale :
hydroxyzine (Atarax) (mdicament de classe A),
10-25 mg PO au coucher et bid au besoin
Commencez par une dose de 10 mg chez les clients

de petite taille, les personnes ges ou celles qui
prennent des anxiolytiques. Leffet sdatif de
lhydroxyzine contribue rompre le cycle grattagedmangeaisons.
Assurez un suivi aprs 1-2 semaines pour valuer la
rponse au traitement. Demandez au client de revenir
avant sil constate lapparition de signes dinfection.
mdicales
Fixez un rendez-vous (non urgent) avec un mdecin
si le traitement ne donne aucun rsultat.
PDICULOSE (INFESTATION DE
POUX)
DFINITION
Infestation de poux.
CAUSES
On en distingue trois types : les poux de tte, les
poux de corps et les poux du pubis.
Facteurs de risque
Promiscuit (p. ex. lits partags), surpopulation
dans les coles
Milieu regroupant un grand nombre denfants
Non-reconnaissance de linfestation
Application errone des traitements
Omission de traiter simultanment les membres de
la famille et de lentourage
Omission dliminer les poux logs dans la literie
et les vtements lors du traitement
Absence deau courante, facteur qui peut
prdisposer un manque dhygine et un risque
dinfection cutane secondaire
SYMPTOMATOLOGIE
Poux de tte : se trouvent sur le cuir chevelu
Poux de corps : se trouvent sur le corps
Poux du pubis : se trouvent dans la rgion
pubienne et parfois dans les poils de labdomen,
des cuisses, des aisselles, des cils et des sourcils
Dmangeaisons svres dans la rgion touche
Excoriation de lpiderme
Risque dinfection bactrienne secondaire
Prsence possible de poux ou de lentes dans la
literie, dans les coutures des vtements
OBSERVATIONS
Prsence de petites lentes blanc gris adhrant la
racine des cheveux
Les poux sont gnralement visibles.
Excoriation de lpiderme
Pellicules
COMPLICATIONS
Infestations rptition
Infection cutane
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
Avril 2001
Dermatologie
911
TRAITEMENT
Objectifs
Suivi aprs 7 jours. Le traitement peut tre rpt 710 jours aprs la premire application.
Enrayer linfestation
Prvenir toute nouvelle infestation
Prvenir la propagation aux membres de la famille
et de lentourage
Retirez les lentes et les poux morts laide dune
pince et dun peigne lentes.
Protgez les yeux et les muqueuses afin de ne pas
les irriter.
Retirez les lentes loges dans les sourcils laide
de gele de ptrole (enrobe les lentes, qui meurent
par suffocation).
Expliquez au client la manire de procder, soit
placer une petite quantit de gele de ptrole sur le
bout des doigts, fermer les yeux et appliquer la
gele de ptrole sur les paupires et les sourcils.
Rptez le traitement deux ou trois fois par jour
pendant 4 ou 5 jours.
Examinez tous les membres de la famille et de
lentourage, y compris les camarades de classe et
de la garderie, et traitez-les au besoin.
Traitez galement toute personne qui partage le lit
de la personne atteinte de la pdiculose de la tte.
ducation du client
mdicaments et informez-le de leurs effets
secondaires.
Recommandez-lui :
de laver leau tide savonneuse les peignes,

les brosses, les chapeaux, les manteaux, la
literie et les vtements de tous les membres de
la famille.
dviter de partager les peignes, les brosses, les

chapeaux, etc.
de sortir les matelas (qui peuvent contenir des

poux) lextrieur, de les asperger de Raid, puis
de les laisser lextrieur toute la journe.
Shampoing antiparasitaire dans les cas de pdiculose
de la tte (appliquer sur le cuir chevelu et bien masser
pendant 10 minutes, puis rincer) :
rince-crme la permthrine (Nix) (mdicament
de classe A)
ou

mdicales
Nest gnralement pas ncessaire.
GALE
DFINITION
Infestation de la peau par un acarien.
CAUSE
Sarcoptes scabiei.
Facteurs de risque
Non-reconnaissance de linfestation
Application errone des traitements
Omission de traiter les membres de lentourage
Omission dliminer les acariens logs dans les
vtements et la literie
Les Autochtones sont particulirement risque en

raison dun certain nombre dautres facteurs :
Logements, coles et garderies surpeupls, lits
partags
Forte proportion denfants
Difficult daccs aux soins infirmiers ou
mdicaux
Absence deau courante, facteur qui peut
prdisposer un manque dhygine et un risque
dinfection cutane secondaire
SYMPTOMATOLOGIE
Dmangeaisons svres
Prurit gnralement plus intense la nuit
ruptions sur les mains, les pieds, les plis de
flexion
Transmission lors de rapports intimes ou sexuels
avec la personne infecte
Transmission par les vtements
Les symptmes peuvent ne se manifester que 2 3 semaines aprs lexposition au parasite.
Les symptmes sont dus une hypersensibilit au
parasite et ses scrtions.
shampoing la pyrthrine (shampoing R&C)

Avril 2001
912
Dermatologie
OBSERVATIONS
Consultation
Atteint gnralement les surfaces cutanes

interdigitales, les plis des poignets et des bras, les
aisselles, la ceinture, la partie infrieure des fesses,
les organes gnitaux, les aroles mamelonnaires
ruption rouge diffuse
Lsions primaires : papules, vsicules, pustules,
sillons
Lsions secondaires : crotelles, excoriations,
crotes, nodules, infection secondaire
Prsence simultane de lsions diffrents stades
dvolution
Prdominance possible de lsions secondaires
Sillons (crtes grises ou couleur chair dune
longueur de 5-15 mm) en petit ou en grand nombre
Les sillons apparaissent gnralement sur la partie
antrieure du poignet ou de la main et entre les
doigts.
Consultez un mdecin si vous ne pouvez affirmer le

diagnostic avec certitude.
Pdiculose
Imptigo
Eczma
Dermite de contact et dermatite dirritation
COMPLICATIONS
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Enrayer linfestation
Enrayer linfection secondaire
Avril 2001

ducation du client
Conseillez le client quant lutilisation approprie
des mdicaments et informez-le des effets
secondaires.
Prophylaxie
Une intervention prophylactique doit tre assure
auprs de tous les membres de la maisonne, tant
donn que les signes de la gale peuvent ne se
manifester que 1-2 mois aprs linfection.
Traitez en mme temps tous les membres de la
maisonne pour prvenir la rinfestation.
Il faut laver leau chaude savonneuse et scher au
cycle chaud la literie (draps, taies doreillers) et les
vtements qui ont t en contact avec la peau
(sous-vtements, T-shirts, chaussettes, jeans), si
les installations requises sont disponibles.
Sil est impossible dutiliser de leau chaude, il
faut placer tous les vtements et la literie dans des
sacs de plastique et les remiser ailleurs durant 57 jours, le parasite ne pouvant survivre plus de
4 jours sans contact avec la peau.
On peut galement sortir la literie lextrieur au
froid ou lexposer aux rayons ultraviolets.
Les enfants peuvent retourner lcole ou la
garderie la journe suivant la fin du traitement.
Les travailleurs de la sant qui ont t en contact
direct avec des clients ayant la gale peuvent, eux
aussi, devoir suivre un traitement prophylactique.
Lducation communautaire, axe sur la dtection
prcoce de la gale et la sensibilisation cette
affection, est importante.
Dans les cas dpidmie de gale, le traitement
prophylactique de toute la population peut tre la
meilleure solution.
Dermatologie
Il faut appliquer une crme ou une lotion scabicide
sur tout le corps, du menton aux orteils (soulignez
que le scabicide doit tre appliqu dans les plis de la
peau, entre les doigts et les orteils, entre les fesses,
sous les seins et sur les organes gnitaux externes) :
crme dermique la permthrine 5 % (Nix)
(mdicament de classe A), (mdicament de
choix)
Il faut garder la crme sur la peau durant 8-14 heures.

En gnral, une seule application suffit, mais le
mdicament peut tre appliqu de nouveau aprs
1 semaine si les symptmes persistent.
Linnocuit de la permthrine pour les femmes
enceintes ou les femmes qui allaitent na pas t
tablie.
Le lindane, en crme ou en lotion, peut tre utilis si
lon ne peut obtenir de permthrine 5 % :
lotion lindane (Kwellada) (mdicament de
classe A)
Il faut garder la lotion toute la nuit, la rincer aprs

12 heures et rpter lapplication 24 heures plus tard.
Il faut porter des vtements propres.
Il faut administrer avec prudence du lindane aux
femmes enceintes et celles qui allaitent. Les
antiparasitaires topiques peuvent causer une
dermatite sils sont mal utiliss (c.-.-d. utiliss
lexcs).
Le prurit peut tre incommodant, e n particulier la
nuit. Informez le client que les dmangeaisons
peuvent persister pendant 2 semaines. Pour les
soulager, administrez le mdicament suivant :
10-25 mg PO bid et au coucher, au besoin
Assurez un suivi aprs 1 semaine pour valuer la
Demandez au client de revenir sans dlai la
clinique si des signes dinfection secondaire
apparaissent.
913

mdicales
Elle est rarement ncessaire si le diagnostic initial est
exact et si le client et les membres de son entourage
suivent un traitement dradication efficace.
DERMATOPHYTOSE (TEIGNE)
DFINITION
Infection superficielle de la peau.
Sur les pieds : tinea pedis (pied dathlte)
laine : tinea cruris (eczma margin de Hebra)
Sur la surface du corps : tinea corporis
CAUSES
Champignons qui colonisent les tissus morts de la
peau, comme la couche corne, les ongles et les
cheveux (dermatophytes)
Les symptmes et les signes physiques des diverses
formes de teigne sont prsents dans le tableau 2.
Cor mou
Verrue
Candidose du pied ou de laine
Irritation ou frottement localis de laine
Dermatite allergique ou de contact
Psoriasis
COMPLICATIONS
Infection bactrienne secondaire (en particulier dans
le cas du pied dathlte).
TESTS DIAGNOSTIQUES
Procdez un grattage cutan pour analyse
mycologique (culture fongique).
Avril 2001
914
Dermatologie
Tableau 2 : Symptmes et signes physiques de divers types de teigne

Type
Symptmes
Signes physiques
Tinea pedis
Localis sur les pieds
Desquamation dans les rgions interdigitales latrales
Dmangeaisons svres
Peau possiblement humide, blanche, macre, fissure
Desquamation et rougeur, principalement entre les orteils
Tendance peler et rgion sous-cutane rouge, vif et

sensible
Odeur ftide possible
Prsence possible dune ou de plusieurs petites vsicules
La rgion lse peut tre humide, blanche, macre,

fissure.
Squames abondantes sur la plante des pieds lorsque

celle-ci est atteinte
Tendance peler et rgion sous-cutane rouge et sensible
Infection secondaire (cellulite) des fissures possible
Prsence possible dune ou de plusieurs petites vsicules

Collier de squames lclatement des vsicules
Squames abondantes sur la plante des pieds lorsque celleci est atteinte (trs peu de prurit)
Tinea cruris
Localis sur les aines
Stend du pli crural la face supro-interne de la cuisse
Rpandu chez les hommes
Lsions squameuses de couleur brun rouge
Dmangeaisons modres ou svres
Contour trs net
Apparat sous forme drythme dans le pli crural
Lsions ne sclaircissant pas
Stend vers lextrieur
Peut stendre laine, aux cuisses et aux fesses
Peut stendre aux cuisses ou aux fesses
Bilatral ou unilatral
Le scrotum et le pnis ne sont gnralement pas touchs.
Le scrotum et le pnis ne sont gnralement pas touchs.
Transmission souvent due une serviette de toilette

contamine
Souvent associ au pied dathlte
Facteurs prdisposants : transpiration abondante, diabte,
frottement
Tinea corporis
Localis sur les parties non pileuses du corps
Lsions de dimensions variables
Lsions cutanes squameuses, rondes ou ovales
Tache gnralement bien circonscrite, de forme ronde ou

ovale
Entrane souvent des dmangeaisons
Lsions squameuses de couleur rose rougetre
Peut tre asymptomatique
Lsions sclaircissant au centre

Pourtour dun rouge plus soutenu
Bords squameux, vsiculeux ou pustuleux
TRAITEMENT
ducation du client
Objectifs
Expliquez au client les mesures prendre :

supprimer lhumidit et la chaleur
changer de types de chaussettes et de chaussures
viter le s vtements serrs et les sous-vtements en
nylon; ne pas garder sur soi longtemps un maillot
de bain ou des vtements de travail mouills
prendre correctement ses mdicaments (dose,
frquence, adhsion au traitement)
avoir de bonnes habitudes dhygine (changer de
chaussettes souvent et viter de porter des
chaussures en caoutchouc)

Enrayer linfection
Consultation
Consultez un mdecin si le client ne rpond pas un
traitement antifongique appropri.
Il faut appliquer des compresses (solution de Burrow)
bid ou tid pour asscher la rgion atteinte et soulager
les dmangeaisons (dans les cas de tinea pedis et de
tinea cruris seulement).
Avril 2001
Dermatologie
915
OBSERVATIONS
Dans le cas du tinea pedis et du tinea cruris, il faut

appliquer un antifongique topique pendant au moins
2 semaines et continuer le faire pendant 1 semaine
aprs la gurison des lsions :
Apparition sur la partie mdiale de la cheville,

peut stendre au tiers infrieur de la jambe
dme localis
Prsence de petites ptchies
Excoriations, rougeur, squames
volution vers une pigmentation brun ocre, diffuse
Peut stendre toute la circonfrence de la partie
infrieure de la jambe
miconazole (Monistat) en crme dermatologique

(mdicament de classe A), bid ou tid
ou
clotrimazole (Canesten) en crme dermatologique
ou
tolnaftate (Tinactin) en crme ou en poudre
Dermite de contact
Cellulite
COMPLICATIONS
Le tolnaftate en poudre a en outre un effet asschant.

Dans le cas du tinea corporis, appliquez lun de ces
antifongiques topiques pendant 2-4 semaines.
Rupture de lpiderme, ulcre

Infection
TESTS DIAGNOSTIQUES
Assurez un suivi aprs deux semaines pour vous

assurer de la rsolution de linfection.
Aucun

mdicales
TRAITEMENT
Il faut adresser le client un mdecin dans les cas

dinfections fongiques rcidivantes, si le client est
immunodprim ou diabtique, si le traitement ne
donne aucun rsultat ou si les ongles sont atteints.
DERMITE DE STASE
Objectifs
Enrayer ldme
Prvenir la formation dulcres
Prvenir linfection
Consultation
Consultez un mdecin si ltat du client saggrave en
dpit des traitements ou en cas dulcration.
DFINITION
Inflammation cutane due laccumulation de sang
veineux dans les membres infrieurs.
CAUSES
Mauvaise circulation veineuse
Facteurs prdisposants : varices, antcdents de
thrombose veineuse profonde
SYMPTOMATOLOGIE
Dmangeaisons
Prurit aggrav par lemploi de savons,
lasschement, les bains
Chevilles enfles
Au dbut, la surlvation des jambes attnue
ldme.
Par la suite, ldme peut tre constant.

Encouragez le client garder les jambes surleves
dans la mesure du possible.
Recommandez les mesures suivantes :
si le client nest pas alit, comprimer les jambes

laide de bas lastiques ou de bandages de
contention.
faire tremper la rgion atteinte dans du solut

physiologique frais ou appliquer des
pansements imbibs de solut physiologique
pendant la phase aigu
lubrifier la rgion atteinte deux fois par jour

avec une crme molliente
viter les irritants (savon, eau chaude, vtements

rugueux, frottements)
Aucune
Avril 2001
916
Dermatologie
Revoyez le client aprs 1 semaine pour dterminer

sil rpond bien aux traitements conservateurs.
Surveillez les signes dulcration, dinfection.
Expliquez au client les signes dinfection et
demandez-lui de se prsenter la clinique sans
dlai sil en observe.

mdicales
Rcidives
Dmangeaisons svres
Raction allergique gnrale accompagne de
bronchospasmes
Anaphylaxie
Fixez un rendez-vous (non urgent) avec le mdecin

au besoin.
URTICAIRE
Vasculite
Piqres dinsectes
rythme polymorphe
COMPLICATIONS
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
DFINITION
dme et rythme cutan localiss.
TRAITEMENT
CAUSES
Objectifs
Gnralement inconnues
Affection chronique idiopathique
Hypersensibilit certains aliments, mdicaments,
allergnes inhals, piqres dinsectes
Perturbations motionnelles
Agents physiques (p. ex. chaleur, froid, soleil)
Maladie gnrale (p. ex. lupus rythmateux aigu
dissmin)
Infection (p. ex. hpatite, mononuclose ou autre
maladie virale)

Identifier le facteur dclenchant
SYMPTOMATOLOGIE
Exposition rcente lune de ces causes possibles
Prsence de taches blanches ou roses purigineuses
Le client peut se sentir incommod.
OBSERVATIONS
Peut apparatre sur nimporte quelle partie
du corps
Peut tre localis ou gnralis
Lsions multiples, de forme et de taille irrgulires
Taches blanches ou rose ple surleves,
gnralement entoures dune aurole rouge
Extension priphrique et coalescence possibles
Les placards peuvent saccentuer et sattnuer
successivement.
Chacune des papules persiste rarement
durant > 12-24 heures.
gratignures possibles
Avril 2001
Consultation
Les symptome s sont svres.
Des complications surviennent.
La cliente est enceinte ou allaite.
En cas de difficult respiratoire, de respiration
sifflante ou ddme de la langue ou de la bouche,
voir la section Anaphylaxie dans le chapitre 14
Appliquer des compresses froides pour soulager
les dmangeaisons
viter de surchauffer
viter temporairement les aliments pics
ducation du client
Il faut bien nettoyer la peau pour prvenir les
risques dinfection.
Il faut viter de se gratter et garder les ongles
courts et propres.
Aidez le client identifier le facteur dclenchant
(notamment les changements rcents dans son
rgime alimentaire ou les marques des aliments
consomms, tant donn que les entreprises
alimentaires nemploient pas les mmes additifs
dans leurs produits).
Dermatologie
917
OBSERVATIONS
Application dun antiprurigineux topique :
Apparaissent gnralement sur les mains, les

doigts, les pieds et le visage
Taille variable
Isoles ou en groupes
Excroissances surface rugueuse et paisse
De couleur blanche, grise, jaune ou brune
Prsentent parfois des points noirs (capillaires
thromboss)
Contour rond ou irrgulier, bien circonscrit
Les lsions sont parfois plates (verrue plane)
Consistance ferme et rugueuse
Saignements des capillaires internes lorsquon
dbride la verrue
lotion calamine qid au besoin
Antihistaminique oral pour soulager les

dmangeaisons et viter la formation de nouvelles
lsions :
diphnhydramine (Benadryl) (mdicament de
classe A), 25-50 mg PO toutes les 6-8 h pendant
2-7 jours
ou
25-50 mg PO toutes les 6-8 h pendant 2-7 jours
Suivi aprs 2-7 jours
Demandez au client de revenir si les lsions
saggravent malgr le traitement.
Demandez au client de revenir la clinique sans
dlai en cas de difficult respiratoire, de
respiration sifflante ou ddme de la langue ou
de la bouche; voir la section Anaphylaxie dans
le chapitre 14 Urgences gnrales et
traumatismes majeurs .
mdicales
Il faut adresser le client un mdecin pour une
valuation dans les cas de rcidive (pour carter une
allergie ou une maladie organique).
Cors
Molloscum contagiosum
COMPLICATIONS
Aspect inesthtique
Croissance ou propagation
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Dtruire la lsion
Prvenir la propagation
VERRUES
Consultation
DFINITION
Tumeurs hyperkratosiques bnignes, courantes, et
contagieuses.
Ne traitez pas les verrues faciales, ni les verrues chez

les femmes enceintes. Dans ces deux cas, fixez un
rendez-vous avec un mdecin.
CAUSES
Papillomavirus
SYMPTOMATOLOGIE
Plus frquentes chez les enfants
Peuvent persister pendant plusieurs annes et
disparatre spontanment
Lsions uniques ou multiples
Offrez beaucoup de soutien au client et

encouragez-le persvrer, car le traitement est
long et fastidieux.
Avant chaque application du mdicament :
tremper la rgion touche dans leau tide pour
ramollir la verrue, frotter la verrue la pierre
ponce pour retirer les tissus morts, ou enlever la
peau morte avec un scalpel.
ducation du client
mdicaments (dose, frquence, application,
protection de la rgion priphrique).
Suggrez-lui des moyens dviter de propager
linfection dautres parties du corps ou de la
transmettre dautres personnes.
Avril 2001
918
Dermatologie
Application dun mdicament topique sur les

verrues :
Revoyez le client toutes les 2 semaines pour valuer

la rponse et ladhsion au traitement.
acide salicylique et acide lactique (Duo Film)

(mdicament de classe A), chaque jour pendant
une priode allant jusqu 3 mois
Protgez la rgion priphrique saine en lenduisant

de gele de ptrole.

mdicales
si le traitement ne donne aucun rsultat aprs
12 semaines.
URGENCES DERMATOLOGIQUES
LSIONS CUTANES
DFINITION
Rupture de la peau (piderme).
CAUSES
Traumatisme contondant : les blessures par
perforation ou crasement prsentent plus
ddme et de tissus dvitaliss ainsi quun risque
dinfection plus lev.
Plaie perforante : bords nets, blessure cellulaire
mineure et faible risque dinfection
Morsure : animale ou humaine
SYMPTOMATOLOGIE
Mcanisme de blessure
Contaminants : le risque dinfection augmente si la
plaie a t en contact avec du fumier, un objet
rouill, de la salet, etc.
Les blessures subies dans une ferme ou une table
doivent tre considres comme contamines
(Clostridium tetani est une bactrie naturellement
prsente dans le fumier).
ge de la blessure (aprs 3 heures, la numration
bactrienne dans une plaie augmente
considrablement).
Quantit de sang perdu
Perte de sensibilit dans les tendons, les ligaments,
les nerfs avoisinants
Maladies, troubles, traitements mdicaux : le
diabte sucr, la chimiothrapie, les strodes, une
maladie vasculaire priphrique et la malnutrition
peuvent retarder la cicatrisation et accrotre le
risque dinfection.
Allergies (aux mdicaments, aux pansements,
lanesthsique local)
Mdicaments que prend le client (en particulier les
strodes, les anticoagulants)
Statut dimmunisation contre le ttanos
Avril 2001
OBSERVATIONS
Temprature
Frquence cardiaque, tension artrielle (sil y a eu
perte importante de sang)
Dimension et profondeur de la plaie
Vrifiez si la plaie est infecte :
Rougeur
Chaleur
Sensibilit
coulement
Fivre
Adnopathie localise
valuez si les structures sous-jacentes (nerfs,
ligaments, tendons, vaisseaux sanguins) sont
intactes :
Lsion vasculaire : Vrifiez le remplissage
capillaire en aval de la blessure.
Lsion neurologique : Vrifiez la force
musculaire, la mobilit et la sensibilit en aval de
la plaie. Vrifiez toujours la sensibilit avant
dadministrer lanesthsique. En cas de lacration
de la main ou du doigt, vrifiez la discrimination
spatiale, qui devrait tre < 1 cm au bout des doigts.
Tendons : Effectuez une inspection, mais il faut
vrifier si lamplitude de mouvement et la force de
chacun des muscles sont compltes. valuez
lamplitude de mouvement de toutes les parties du
corps entourant le sige de la plaie.
Os : Vrifiez sil y a une fracture ouverte ou des
fractures associes.
Corps trangers : Inspectez la rgion lse.
Dermatologie
919
COMPLICATIONS
Rparation des plaies : Principes gnraux
La plupart des plaies peuvent tre fermes au

moyen de points de suture jusqu 12 heures aprs
la blessure; nettoyez la plaie fond et dterminez
les plaies fermer en priorit en vous servant de
votre jugement clinique.
Ne suturez pas les plaies qui sont infectes ou
enflammes, les plaies sales, les morsures
humaines ou animales, les plaies perforantes, les
plaies ngliges ou les blessures graves par
crasement.
Les plaies au visage qui remontent 24 heures ou
moins peuvent tre fermes aprs avoir t
nettoyes fond. Lirrigation sanguine dans cette
rgion est meilleure et, partant, le risque
dinfection beaucoup plus faible.
Ne clampez pas les structures vasculaires avant
davoir cart la ncessit de rparer un vaisseau
important.
Infection
Mauvaise cicatrisation
Lacration dun nerf
Syndrome de loge : une perte de sensibilit peut en
tre le premier signe; douleurs intenses,
disproportionnes la blessure.
Dans les cas de lsion par crasement, la
discrimination spatiale peut tre rduite et la
gurison peut prendre plusieurs mois.
Lsion des structures vasculaires principales
(p. ex. artres)
Lsion des tendons
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun, en gnral
Si vous souponnez fortement la prsence dun
corps tranger, une radiographie ou une
chographie pourrait simposer.

TRAITEMENT
Homostase
Objectifs
Rtablir la fonction
Rduire au minimum le risque dinfection
Rparer les tissus endommags en vitant le plus
possible les consquences inesthtiques
Dterminez si les mesures suivantes simposent :
Points de suture
Prophylaxie antittanique
Prophylaxie antirabique post-exposition (en cas de
morsures animales) (voir le Guide canadien
dimmunisation, 5e d. [1998] pour plus de
renseignements)
Antibiothrapie
Consultation
La plaie est tendue, profonde ou infecte.
Un muscle, un tendon, un nerf ou un vaisseau est
ou pourrait tre ls.
Dficit tissulaire important
Blessure remontant plus de 12 heures
Lexercice dune pression directe est la technique

privilgie pour enrayer un saignement. En cas de
fracture, limmobilisation du membre touch aidera
arrter le saignement.
Prparation de la peau
Dbridement : Au moyen dune technique
aseptique, retirez les tissus dvitaliss; prenez
garde de ne pas retirer des tissus sains. Lirrigation
de la plaie avec un solut physiologique projet
haute pression au moyen dune seringue de 60 ml
et dune aiguille de calibre 19 est la mthode la
plus efficace pour nettoyer une plaie.
Le lavage manuel ne nettoie pas la plaie aussi bien, et
lutilisation dun antiseptique directement sur la plaie
dtruit des cellules saines qui sont ncessaires la
gurison.
Dsinfection de la peau : Peut tre effectue au
moyen dune solution de providone-iode. Prenez
garde de ne pas rpandre de solution dans la plaie,
ce qui empcherait la cicatrisation. Les cheveux
peuvent tre coups dans la rgion touche, au
besoin. Il nest pas recommand de raser les
cheveux.
Ne rasez jamais les sourcils. Ils sont ncessaires pour
lalignement (respect de la symtrie) et ils pourraient
ne pas repousser.
Avril 2001
920
Dermatologie
Soins dune plaie ouverte
Anesthsique local pour les sutures
Pour maintenir une plaie ouverte, introduisez dans

la plaie des pansements pais imbibs de solut
physiologique, quotidiennement, ce qui permet
dhumidifier les tissus et aide dbrider la plaie.
vitez les pansements imbibs diode car ils
endommagent les tissus sains et ralentissent le
bourgeonnement.
Lorsque des bourgeons charnus propres se
forment, vous pouvez envisager la fermeture
secondaire et utiliser, cette fois, un pansement sec,
strile.
La lidocane (1 % 2 %) est lanesthsique local le

plus utilis (dlai daction de 2-5 minutes, dure
daction de 60 minutes) :
Fermeture de la plaie
Steri-Strips : Si la plaie est de petite dimension,
superficielle, et quelle suit naturellement les
lignes de contraction musculaire, il suffira peuttre de la renforcer avec un pansement adhsif
(Steri-Strip). Pansez la plaie avec une compresse
de gaze strile sche. Indiquez au client que la
plaie doit rester propre et sche pendant 48 heures.
Suture : Les plaies plus profondes doivent tre
sutures (tableau 3). Refermez, au besoin, par une
suture en plusieurs plans points spars.
Types daiguilles suture
Il faut privilgier les aiguilles tranchantes pointe
de prcision pour petits points et petites sutures
(n o 5-0 ou n o 6-0) lorsquil importe dviter les
consquences inesthtiques (p. ex. sur le visage).
Les aiguilles tranchantes classiques n o 4-0 ou n o 30 pour points de suture en nylon sont utilises pour
les sutures courantes.
lidocane (Xylocaine) 1 % avec ou sans

pinphrine (maximum 30 ml)
lidocane (Xylocaine) 2 % avec ou sans
pinphrine (maximum 10 ml)
Le personnel infirmier devrait utiliser de la lidocane

1 % sans pinphrine comme premier choix pour
suturer une plaie.
Pour les adultes, la dose maximale de lidocane 1 %
(sans pinphrine) est de 4,5 mg/kg (maximum 30 ml).
Nutilisez jamais de lidocane avec pinphrine pour
anesthsier les oreilles, le nez, les doigts, les orteils
ou le pnis.
Utilisez une aiguille de calibre 27 ou 30.
Injectez lanesthsique lentement par le point
culminant de la plaie ouverte, en vitant de toucher
la peau intacte.
Tirez systmatiquement sur le piston pour veiller
ce que laiguille ne soit pas insre dans un
vaisseau sanguin.
Faites les injections subsquentes dans la zone
dj anesthsie.
Vous pouvez pr-anesthsier la plaie en
laspergeant de quelques gouttes de lidocane
avant de procder linjection.
Le dlai daction de lanesthsique est dau moins
15-20 minutes.
Dans le cas dune suture importante, il faudra
peut-tre anesthsier et suturer une partie la fois
pour maintenir leffet de lanesthsique jusqu la
fin de lintervention.
Effets toxiques de la lidocane : en cas dinjection
intravasculaire accidentelle, les symptmes suivants
peuvent survenir : tourdissements, acouphnes,
nystagmus, crises convulsives, coma, dpression
respiratoire, arythmie (tous les symptmes se
rsorbent gnralement deux-mmes).
Tableau 3 : Matriel de suture pour des sites particuliers

Type de suture
Irrsorbable
Nylon-Dermalon, Ethilon
Taille
Cuir chevelu
N 5-0, 6-0
os
Front
N os 3-0, 4-0, 5-0
Dos
N os 3-0, 4-0, 5-0
Torse
N 3-0, 4-0
os
Rsorbable
N 3,0, 4-0, 5-0
Membres
Nylon enduit de polypropylneglycol (Prolne)
N os 5-0, 6-0
Visage
Polygalactine (Vicryl, Dexon)
N 4-0, 5-0
Monofilament (Monocryl)
Avril 2001
Site
os
os
Tissus sous-cutans
Muscles
The Skin
921
Morsures de chien
Antibiothrapie prophylactique
Comme seulement 5 % des morsures de chien

sinfectent, il nest pas recommand de prendre
systmatiquement des mesures prophylactiques. Si un
traitement simpose, il faut utiliser de prfrence
lamoxicilline/clavulanate (comme dans le cas des
autres types de morsures).
Il nexiste pas dindications mdicales prvoyant le

recours une antibiothrapie prophylactique dans le
cas de lsions cutanes non contamines courantes.
Cependant, il faut y recourir dans le cas des clients
sujets aux endocardites, des clients qui ont une
prothse de la hanche ou atteints de lymphdme,
des clients diabtiques qui ont une plaie contamine
au pied, ou dautres clients ayant une maladie
vasculaire priphrique :

classe A), 250 mg PO qid ou 500 mg bid pendant
7 jours
Antibiotiques topiques
Utilisez une pommade antibiotique topique pour les
plaies au visage et sur le torse :
pommade la bacitracine (Baciguent)
(mdicament de classe A) qid pendant 5 jours
Il est dconseill de laisser la pommade antibiotique

sur les plaies des extrmits distales durant plus de
24-48 heures, pour viter tout risque de macration et
pour ne pas retarder la cicatrisation.
Antibiotiques en cas de morsures
Morsures humaines
Une antibiothrapie prophylactique est recommande
pour toutes les morsures humaines :
de classe B), 20-40 mg/kg par jour, dose
fractionne tid, PO pendant 7 jours
Cefixime (Suprax) est un autre mdicament

acceptable.
Prophylaxie antittanique
Voir les recommandations concernant la prophylaxie
antittanique dans le Guide canadien
dimmunisation, 5e d. (Sant Canada, 1998;
page 170).
Le risque dinfection tant le plus lev au cours
des 48 premires heures, il faut revrifier la plaie
tous les jours afin de dceler tout signe dinfection.
Il faut ensuite effectuer un suivi lorsque vient le
moment denlever les points de suture.
Demandez au client de revenir se faire rexaminer
en cas de rougeur, ddme, dcoulement de pus,
de douleur ou de fivre.
Lignes directrices gnrales concernant
lenlvement des points de suture
La plaie semble propre et cicatrise.
La plaie semble sche; aucun coulement nest
visible.
Dans le cas des plaies importantes, il convient
denlever les points de suture en alternance pour
veiller ce que les lvres de la plaie soient
symtriques.
Les points de suture devraient tre enlevs
conformment aux indications du tableau 4.
Retardez davantage lenlvement des points de suture
chez les diabtiques ou les clients corticodpendants,
chez lesquels le processus de cicatrisation peut
schelonner sur plusieurs semaines.
Administrez un antibiotique IV en prsence dune

infection, en particulier pour une morsure la main.
Tableau 4 : Dlai pour lenlvement des points de suture

Sige de la plaie
Dlai
Morsure de chat
Visage
Des anticorps sont systmatiquement donns en cas

de morsure de chat. Le mdicament de choix :
3-5 jours (renforcer au moyen de

Steri-Strip aprs lenlvement des
points de suture)
Cuir chevelu
7-10 jours
Tronc
7-10 jours
Bras
7-10 jours
Jambes
10-14 jours
Articulations
(face dorsale)
14-21 jours

de classe B), 20-40 mg/kg par jour, dose
fractionne tid, PO pendant 7 jours
Vibramycine (Doxycycline) est un autre mdicament

acceptable.
Juillet 2000
922
Dermatologie

mdicales
Il faut adresser le client un chirurgien si lon
souponne une blessure aux structures majeures.
Dans le cas des fractures ouvertes, un chirurgien
doit procder lexcision des dbris de la plaie et
la rparation des tissus (sauf dans le cas des
fractures de la phalange distale, o une irrigation
abondante et ladministration dantibiotiques par
voie orale constituent un traitement acceptable
pourvu que lon puisse effectuer un suivi troit
pour dceler tout risque dinfection).
BRLURES
DFINITION
Brlures thermiques
Flammes; elles causent gnralement des brlures
profondes, surtout si les vtements prennent feu.
Le mtal en fusion, le goudron ou les produits
synthtiques fondus restent longtemps sur la peau.
Brlures lectriques
Semblables aux lsions par crasement : survenue
de ncrose musculaire, de rhabdomyolyse, de
myoglobinurie
Elles ncessitent une attention particulire tant
donn quelles sont souvent plus graves quelles
ne le semblent; tenez systmatiquement pour
acquis quune brlure lectrique est grave.
Brlures chimiques
Lsions tissulaires dues un contact thermique.

Types de brlures
Brlures au premier degr
Ne touchent que lpiderme; douloureuses et
rythmateuses.
Brlures au deuxime degr
Superficielles : Touchent lpiderme et la moiti
suprieure du derme; les poils ne sont pas touchs.
Profondes : Touchent lpiderme, destruction de la
couche rticulaire du derme; peuvent se
transformer facilement en brlures profondes en
prsence dune infection secondaire, dun
traumatisme mcanique ou dune thrombose en
volution.
Brlures au troisime degr
La surface est sche, de couleur blanc nacr, calcine,
et a laspect du cuir. Cicatrisation par migration
pithliale partir de la rgion priphrique et par
contracture. Ces brlures peuvent toucher les tissus
adipeux, le fascia, les muscles ou les os.
Avril 2001
CAUSES
Les acides forts sont vite neutraliss ou absorbs.

Les produits chimiques alcalins causent une
ncrose de liqufaction et peuvent atteindre toutes
les couches cutanes, entranant une ncrose qui
peut schelonner sur plusieurs heures aprs
lexposition.
Brlures par radiations
Semblent hypermies au dbut; peuvent ensuite
ressembler des brlures au troisime degr.
Les dommages peuvent atteindre les couches
profondes.
Les coups de soleil font partie de cette catgorie et
ils causent une douleur superficielle modre.
SYMPTOMATOLOGIE
Diffrez lanamnse jusqu ce que les voies
respiratoires, la respiration et la circulation (lABC)
aient t values et stabilises.
Obtenez une description prcise du mcanisme de
la blessure.
Informez-vous des soins fournis la maison (p. ex.
application de froid, dun corps gras).
Obtenez les antcdents mdicaux (seulement si le
temps le permet).
Dterminez les mdicaments utiliss (seulement si
le temps le permet).
Dterminez les allergies (seulement si le temps le
permet).
Dterminez le statut dimmunisation antittanique.
Dermatologie
923
OBSERVATIONS
COMPLICATIONS
valuez lABC.
La temprature peut tre leve si les plaies sont
infectes.
La frquence cardiaque peut tre leve en raison
de la douleur.
La tension artrielle peut tre faible si le client est
en tat de choc.
Dterminez la profondeur (tableau 5) et ltendue
(tableau 6) des brlures.
Objectifs
Brlures profondes sur une petite surface

entoures par une brlure superficielle
Favoriser la cicatrisation et la rparation des tissus

Accroissement de la profondeur de la brlure

tat de choc
Insuffisance rnale
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Tableau 5 : valuer la profondeur de la brlure

Caractristiques
Superficielles
(Premier degr)
Modrment graves
(Deuxime degr)
Profondes
(Troisime degr)
Ampoules
Aucune
Prsentes
Aucune
Couleur
Rouge
Rouge
Blanche, calcine
Hydratation
Scheresse
Humidit
Scheresse
Sensibilit
Prsente
Prsente
Absente
Douleur
Modre
Intense
Absente

Les premiers soins, le nettoyage et le refroidissement
de la rgion brle constituent la premire tape.
Brlure thermique : Refroidissez la brlure si elle est
encore chaude au toucher. Il faut refroidir
immdiatement les brlures causes par un liquide et
retirer sans dlai les vtements en contact avec la
rgion touche. Immergez les brlures dans leau
froide pour rduire la chaleur et empcher que la
brlure stende. vitez dimmerger dans leau froide
ou dasperger deau froide si la brlure touche
> 10 % du corps.
Tableau 6 : valuer ltendue des brlures

(Rgle des neuf)
Pourcentage de la surface
corporelle
Partie du corps
Tte
Les deux bras
18
Partie antrieure du tronc
18
Partie postrieure du tronc
18
Les deux jambes
36
La paume des mains

Total
1
100
Brlure chimique : Irriguez. Il faut enlever la poudre

visible sur la peau avant dirriguer. Rincez grande
eau pendant au moins 15 (de prfrence 30) minutes
aprs avoir enlev la poudre. Ce processus devrait
tre amorc sur les lieux mmes de laccident si cest
possible. Les brlures causes par des produits
alcalins doivent tre irrigues pendant 1-2 heures
aprs laccident. Communiquez avec le centre
antipoison pour demander les consignes suivre.
Brlure de goudron : Refroidissez la brlure,
nettoyez-la dlicatement et appliquez une pommade
antibactrienne base de petrolatum (p. ex.
Polysporin) ou tout autre produit base de gele de
ptrole. Nessayez pas de gratter la peau pour enlever
le goudron, ce qui pourrait aggraver les lsions.
vitez les solvants chimiques, qui peuvent causer
dautres brlures. Aprs 24 heures, vous pouvez laver
la rgion touche pour enlever le goudron et traiter la
lsion comme une brlure thermique.
Brlure lectrique : Soyez vigilant et surveillez le
client troitement. Surveillez les signes darythmie
cardiaque. Il faut surveiller les fonctions cardiaques
durant 24 heures en cas dexposition importante au
courant lectrique. Posez un collet cervical. Vrifiez
si des fractures ont t causes aux os longs par suite
des contractions musculaires. Les brlures lectriques
peuvent causer une thrombose vasculaire. Nettoyez et
pansez la brlure en procdant comme pour une
brlure thermique (voir ci-aprs).
Avril 2001
924
Dermatologie
TRAITEMENT DES BRLURES MINEURES
Analgsiques :
Brlures superficielles
Nettoyez la rgion touche avec du solut
physiologique ou de leau strile.
Pansements : Appliquez une compresse de gaze
propre et sche sur la rgion brle en prenant soin
de ne pas exercer de pression.
Brlures au deuxime degr (superficielles
et profondes)
Retirez les vtements et les dbris en contact avec
la rgion touche.
Nettoyez la rgion touche avec du solut
physiologique ou de leau strile.
Dbridez dlicatement la brlure au moyen
dinstruments striles.
Ne touchez pas aux petites ampoules.
Enlevez les grosses ampoules au moyen dune
pince et de ciseaux (le liquide qui scoule est un
milieu de culture idal).
Pansements : Les brlures mineures et peu
tendues au deuxime degr (brlures
superficielles du deuxime degr) ne ncessitent
pas lapplication dun onguent antimicrobien ou de
pansements imprgns; appliquez plutt un
pansement de gaze poreux et non adhsif
(p. ex. Jelenet).

besoin
ou
classe A), 500 mg, 1-2 comprims, toutes les 4 h
au besoin
ou
o

No 3) (mdicament de classe C), 1-2 comprims
toutes les 4-6 h au besoin (maximum
15 comprims)
Les brlures au deuxime degr plus tendues et plus

graves ncessitent lapplication dun onguent
antibiotique topique ou dun pansement imprgn
dune solution approprie (les onguents peuvent
compliquer lvaluation du drainage de la plaie).
Appliquez :
bacitracine en onguent (Baciguent) (mdicament
de classe A) chaque jour
ou
pansement Sofratulle (mdicament de classe A)
chaque jour
ou
sulfadiazine dargent (Flamazine) (mdicament de
classe C) chaque jour
ducation du client
Conseillez-lui de prendre un analgsique 1 heure
avant le changement de pansement.
Indiquez-lui que le pansement doit rester propre et
sec jusqu ce que la plaie soit cicatrise.
Traitement adjuvant
Vrifiez si le client est encore protg par son dernier
vaccin antittanique; sinon, administrez-lui le vaccin
(voir le Guide canadien dimmunisation, 5e d.,
1998).
Contre-indication absolue de la sulfadiazine

dargent : grossesse terme
Contre-indication relative de la sulfadiazine
dargent : sensibilit croise possible dautres
sulfamides, grossesse
Une antibiothrapie prophylactique est rarement
ncessaire, mais peut tre envisage dans les cas
suivants :
clients immunodprims,
clients risque lev dendocardite,
clients ayant des articulations artificielles.
On peut utiliser, au besoin, des antibiotiques large
spectre comme les cphalosporines de premire
gnration ou la pnicilline rsistante la
pnicillinase combine un aminoside.
Discutez des diffrentes possibilits avec un mdecin.
Avril 2001
Dermatologie
Assurez un suivi aprs 24 heures et tous les jours
jusqu ce que la brlure soit cicatrise.
Rvaluez la profondeur et ltendue de la brlure.
Surveillez la cicatrisation et le risque dinfection.
Nettoyer et dbridez au besoin; limmersion de la
brlure peut aider dsintgrer les caillots de sang
et acclrer lexpulsion des dbris ncrotiques.
Rappliquez de la bacitracine ou de la sulfadiazine
dargent et un pansement strile sec.
Il nest pas absolument ncessaire dassurer une
strilit totale durant le changement des pansements;
cependant, la propret et le nettoyage minutieux des
mains, des lavabos, des baignoires et des instruments
utiliss sont dune importance capitale. On peut
appliquer de lacide actique (0,25 %) des fins de
prophylaxie contre les Pseudomonas.
925
Considrations spciales lies la

ranimation
Lagitation peut tre conscutive lhypoxie.
Tenez pour acquis que le client a inhal de la
fume; voir la section Inhalation de substances
toxiques , dans le chapitre 3, Appareil
respiratoire .
Surveillez les signes de dtresse respiratoire ou
dinsuffisance respiratoire.
Examen secondaire et recherche
des blessures associes
Mettez en place une sonde urinaire.
Mettez en place une sonde gastrique.
valuez la circulation priphrique en cas de
brlures circonfrentielles aux membres.
Surveillez la couleur, le remplissage capillaire, la
paresthsie et les douleurs aux tissus profonds.
TRAITEMENT DES BRLURES GRAVES
Soins des plaies
Surveillez systmatiquement les risques

dinsuffisance rnale due la rhabdomyolyse et la
septicmie chez les clients ayant subi des brlures
graves.
Recouvrez les brlures de pansements secs

striles.
Ne crevez pas les ampoules.
vitez dimmerger la plaie ou de lasperger deau
froide si la brlure stend sur > 10 % de la surface
corporelle.
Examen primaire
Consultation
Stabilisez lABC.
Dgagez les voies respiratoires et assurez une
ventilation artificielle au besoin.
ou plus; la saturation en oxygne doit tre
maintenue un niveau > 97 % ou 98 %.
physiologique ou de solut lactate de Ringer.
Remplacez les pertes liquidiennes. Les rgles
gnrales suivantes sappliquent aux personnes
ayant subi des brlures graves : administrez des
liquides si >15 % 20 % de la surface corporelle a
t brle (adultes); au cours des premires
24 heures, administrez 2-4 ml % de la surface
corporelle brle, dont la moiti au cours des
8 premires heures et lautre moiti au cours des
16 heures suivantes; maintenez le dbit urinaire
environ 30-60 ml/h (adultes).
Consultez un mdecin ds que ltat du patient est

stabilis.
Le choc des brls ne se manifeste gnralement pas

avant plusieurs heures. Si ltat de choc est vident
ds le dbut, cherchez dautres causes dhypovolmie
comme une blessure grave une autre partie du
corps. Voir la section tat de choc dans le
majeurs .
Sil faut administrer un analgsique, consultez un
mdecin dabord, si cest possible; sinon,
administrez :
morphine (mdicament de classe D), 5-10 mg IM
immdiatement
Vrifiez frquemment lABC et les signes vitaux.
Surveillez les signes dtat de choc (le choc des
brls ne survient gnralement quaprs plusieurs
heures).
Dans le cas des brlures circonfrentielles, des
brlures tendues aux membres ou des brlures
lectriques, il faut surveiller les signes datteintes
vasculaires ou neurologiques, qui voquent le
dveloppement du syndrome de loge. Dans ce cas,
il faut pratiquer immdiatement une incision de
dcharge.
Surlevez les membres pour rduire ldme au
minimum.
Avril 2001
926
Dermatologie

mdicales
ENGELURES
Procdez lvacuation dans les plus brefs dlais (se

reporter aux critres indiqus dans le tableau 7).
DFINITION
Brlures du troisime degr couvrant au moins 10 % de la

surface corporelle chez les patients de > 50 ans
Lsions dues au froid. La lsion peut tre

accompagne (tableau 9) ou non (tableau 8) du gel
des tissus, caractris par la formation de cristaux de
glace.
Brlures du deuxime degr et du troisime degr couvrant

au moins 20 % de la surface corporelle (quel que soit lge)
CAUSE
Brlures au visage, aux mains, aux pieds, dans la rgion

anale ou gnitale, aux articulations principales
Exposition au froid
Inhalation de fume, brlures lectriques, brlures

chimiques
SYMPTOMATOLOGIE
Brlures accompagnes de fractures ou dautres lsions

graves
Les parties les plus souvent touches sont les mains

et les pieds.
Tableau 7 : Critres de transfert des brls
Brlures circonfrentielles au thorax ou aux membres
Gelures superficielles
Brlures moins graves chez un client ayant une maladie

prexistante (p. ex. diabte sucr)
Douleur froide et brlante au dpart

La rgion touche devient blanche.
La rgion touche devient rouge au moment du
rchauffement
Tableau 8 : Types de lsions dues au froid non accompagnes de gelures

Type de lsion
Cause
Observations cliniques
Traitement
Engelure (lsion
priphrique due au
froid, non
accompagne de
conglation des tissus)
Exposition prolonge au
froid sec, des
tempratures au-dessus du
point de conglation
Les rgions touches sont prurigineuses, bleu

rougetre; dme possible; prsence possible
de bulles ou dulcres superficiels; les rgions
touches pourraient dsormais tre plus
sensibles au froid; pas de lsions permanentes.
Rchauffer comme
pour les gelures (voir
texte); administrer un
analgsique
Pied des tranches ou

pied dimmersion
Exposition prolonge au
froid humide des
tempratures au-dessus du
point de conglation
Destruction possible des tissus semblable aux

brlures du deuxime degr (cloques, douleur,
hypersensibilit au froid); la sensibilit au froid
peut tre permanente.
Rchauffer comme
pour les gelures (voir
texte)
Tableau 9 : Classification des gelures

Gelure sans gravit
Gelure superficielle
Gelure profonde
Superficielle, altrations de la peau

rversibles
Les tissus sous-cutans sont

souples, mous.
Les tissus sous-cutans sont durcis; les

muscles, les tendons, etc., sont touchs.
Peau ple et engourdie; perte de

sensibilit
Les bulles apparaissent dans les

24-48 heures; les liquides sont
rabsorbs; des escarres noirtres et
dures se forment; gnralement
superficielles; la rgion reste sensible au
froid et la chaleur.
Extrmit froide, pourpre ou rouge fonc,

bulles hmorragiques contenant un
liquide fonc et perte de fonction distale;
il est possible quon ne puisse dterminer
avant plusieurs mois ltendue des
lsions causes par une gelure.
Appliquer un traitement conservateur;

gurit gnralement sans intervention
chirurgicale en 3-4 semaines.
Les tissus gels finiront par tomber.
Comparable une brlure thermique

superficielle (premier degr)
Avril 2001
Dermatologie
927
Gelures graves
Douleur froide et brlante accompagne

ultrieurement de picotements
Apparition ultrieure dun engourdissement ou
dune sensation de lourdeur
La rgion touche devient ple ou blanche.
Le rchauffement de la rgion touche cause une
douleur.
Rchauffez rapidement la rgion touche en

limmergeant dans de leau 42C pendant 2030 minutes; il nest pas recommand de procder
lentement!
Mise en garde : vitez de frotter ou dutiliser des
bouillottes.
Immobilisez le membre atteint; protgez la peau
contre les irritations.
Continuez rchauffer jusqu ce que la peau soit
chaude, ramollie, souple et rouge.
Veillez ce que la rgion atteinte ne gle pas de
nouveau lextrieur; ne faites pas dgeler les
membres sils risquent de geler de nouveau.
Surlevez le membre touch une fois celui-ci
rchauff; laissez la rgion atteinte dcouverte, si
possible.
Ne crevez pas les bulles.
Sparez les doigts et les orteils avec de la ouate
hydrophile sche.
Enveloppez le client dans du matriel doux et
pais, sans le comprimer, et veillez ce quil ne
soit pas bless ou expos aux lments durant le
transport.
Faites-lui boire des liquides chauds.
Interdisez-lui de fumer, puisque la nicotine
provoque un rtrcissement des artrioles.
OBSERVATIONS (Voir galement les

tableaux 8 et 9)
Les signes vitaux peuvent varier.
La temprature peut baisser en prsence
dhypothermie ou augmenter en prsence
dinfection.
Dtresse lgre intense
Rougeur ou blancheur possible de la rgion
touche
Prsence possible ddme
Prsence possible de bulles
Infection possible si le client a tard venir la
clinique
La rgion touche est froide et dure au toucher
au dbut.
Perte de sensibilit
Chaleur et sensibilit de la rgion atteinte au
moment du rchauffement
Gelures superficielles ou profondes
COMPLICATIONS
Infection
Hypothermie
Perte tissulaire
La rgion atteinte peut rester hypersensible au
froid pendant plusieurs annes ou en permanence.
TRAITEMENT
Conseillez au client :
de porter plusieurs couches de vtements prvus
pour le temps froid.
de couvrir toutes les parties du corps exposes.
de bien se prparer en prvision de dplacements
par temps froid.
Gelures bnignes
Analgsiques :
Objectifs
ducation la prvention
Dceler lhypothermie associe

Rchauffer les rgions touches
Soulager la douleur
Prvenir linfection
Traitez les gelures bnignes et superficielles comme

des brlures thermiques superficielles. Voir la section
Brlures plus haut dans ce chapitre.

ou
besoin
Avril 2001
928
Dermatologie
Gelures modres ou graves
Consultation
Administrez un analgsique pour soulager la douleur,

qui peut tre intense durant le rchauffement :
Il faut consulter un mdecin pour toutes les gelures,

sauf les gelures bnignes.

50-100 mg IM toutes les 3-4 h

mdicales
Gelures modres ou graves
Gelures bnignes
Faites transporter lhpital dans les plus brefs dlais

toute personne ayant subi des gelures modres ou
graves.
Rvaluez et repansez la plaie quotidiennement

pendant 4-7 jours, jusqu ce quelle commence
cicatriser. Surveillez les signes dinfection.
Avril 2001
CHAPITRE 10 HMATOLOGIE, MTABOLISME

ET ENDOCRINOLOGIE
Table des matires
NOTE EXPLICATIVE ................................................................................ 101

PROBLMES HMATOLOGIQUES COURANTS....................................... 101
Anmie ........................................................................................ 101
Principales anmies et autres mesures diagnostiques ..................... 102
Anmie ferriprive .......................................................................... 103
Anmie mgaloblastique ............................................................... 106
PROBLMES ENDOCRINIENS ET MTABOLIQUES COURANTS ............ 107
Diabte sucr ............................................................................... 107
Hyperthyrodie................................ ................................ .............1013
Hypothyrodie ..............................................................................1015
Ostoporose................................................................................1017
URGENCES MTABOLIQUES ................................................................1019
Acidoctose diabtique ................................................................1019
Hypoglycmie..............................................................................1021
Avril 2001
101
NOTE EXPLICATIVE
La symptomatologie et lexamen physique ne sont
pas traits comme tels dans ce chapitre parce que les
troubles hmatologiques, mtaboliques et
endocriniens produisent souvent des symptmes et
des signes dans plus dun appareil ou systme. Les
appareils cardiovasculaire et digestif ainsi que les
systmes nerveux, endocrinien et tgumentaire
doivent particulirement tre valus parce que cest
l que se manifestent souvent les problmes et

symptmes associs aux troubles hmatologiques,
mtaboliques et endocriniens.
Pour plus dinformation sur la symptomatologie et
lexamen physique de ces appareils et systmes,
veuillez consulter les chapitres correspondants.
PROBLMES HMATOLOGIQUES COURANTS

ANMIE
Anmie normochrome normocytaire

(VGM normal, CCMH normale)
DFINITION
Dune manire gnrale, lanmie peut se dfinir
comme tant une diminution du taux dhmoglobine
dans le sang. Lors de lvaluation de la gravit de
lanmie, il est cependant plus important de
considrer la cause sous-jacente que le taux
dhmoglobine. Toutefois, il est difficile de trouver
cette cause, car il existe plus de 200 formes danmie.
CLASSIFICATION
Il existe trois principaux systmes de classification
des anmies :
Classification cytomtrique : fonde sur les
paramtres relatifs la taille des cellules et
lhmoglobine, tels que le volume globulaire
moyen (VGM) et la concentration corpusculaire
moyenne en hmoglobine (CCMH).
Classification rythrocintique : fonde sur les
taux de production et de destruction des globules
rouges (GR).
Classification biochimique et molculaire : fonde
sur la cause de lanmie au niveau molculaire.
Par exemple, lanmie dpranocytaire est classe
parmi les anmies normochromes normocytaires dans
la classification cytomtrique, parmi les anmies
hmolytiques dans la classification rythrocintique,
et, pour la classification biochimique et molculaire,
elle est le rsultat dune mutation de lADN qui est
responsable de la substitution dun acide amin dans
la chane de lhmoglobine.
Classification cytomtrique
Anmies des maladies chroniques

Anmies hmolytiques (caractrises par la
destruction acclre des GR)
Anmie hmorragique aigu
Anmies aplasiques (caractrises par la
disparition des prcurseurs des GR dans la moelle
osseuse)
Anmie hypochrome microcytaire
(VGM bas, CCMH basse)
Anmie ferriprive
Thalassmies
Anmie des maladies chroniques (rare)
Anmie normochrome macrocytaire
(VGM lev, CCMH normale)
Anmie par carence en vitamine B12
Anmie par carence en folates
SIGNES ET SYMPTMES CLINIQUES
La svrit des symptmes cliniques dpend moins
de la gravit de lanmie que de la dure de
lvolution de la maladie.
Ainsi, une hmorragie aigu peut produire des
symptmes danmie aprs la perte de seulement
20 % de la masse sanguine totale (ou 20 % de la
masse totale des globules rouges). linverse, les
anmies qui se dveloppent sur des priodes assez
longues pour mettre en branle des mcanismes
compensateurs entraneront des pertes de masse
rythrocytaire beaucoup plus leves avant
lapparition des symptmes.
Lors de llaboration du diagnostic, la premire tape

est de classer lanmie du client dans lune des trois
principales catgories cytomtriques suivantes.
Avril 2001
102
Hmatologie, mtabolisme et endocrinologie
SYMPTOMATOLOGIE
Quand les symptmes apparaissent, ils sont lis une
oxygnation tissulaire insuffisante :
Dyspne deffort
Fatigabilit
vanouissements, tourdissements
Acouphnes, bourdonnement doreilles
Cphale
Palpitations
Exacerbation dune affection cardiovasculaire
prexistante
Langine de poitrine, la claudication intermittente et

les crampes musculaires nocturnes sont quelques-uns
des effets dune anmie venant sajouter au tableau
dune irrigation sanguine dj diminue.
PRINCIPALES ANMIES ET AUTRES

MESURES DIAGNOSTIQUES
ANMIE FERRIPRIVE
Dfinition et caractristiques
Cette forme danmie est frquente chez les femmes
en ge de procrer et chez les hommes et les femmes
souffrant de saignements gastro-intestinaux
chroniques. Elle peut tre cause par un apport
insuffisant en fer ou une mauvaise absorption du fer,
ou encore par des pertes sanguines. Elle est
frquemment confondue avec une anmie des
maladies chroniques.
Mesures diagnostiques
Dterminez le taux de ferritine srique :
OBSERVATIONS
Anmie dinstallation progressive :
Pleur
Tachycardie
Souffle systolique djection
Dans le cas dune anmie survenue brutalement ( la
suite dune hmorragie et dans le cas de certaines
anmies hmolytiques aigus), des signes et
symptmes additionnels sont nots :
Syncope au lever
Hypotension orthostatique (la tension artrielle
baisse quand le client passe de la position couche
la position assise ou debout)
Tachycardie orthostatique
Ce taux permet de distinguer une anmie ferriprive

dune anmie des maladies chroniques.
Le rsultat indique les rserves de fer dans les
tissus.
Il nest pas influenc par une transfusion ou une
ingestion de fer rcente.
Il peut tre lev et masquer lanmie sil y a
congestion hpatique, insuffisance rnale,
collagnose, cancer, ou infection ou inflammation
aigus ou chroniques (ces affections peuvent aussi
saccompagner de taux de fer srique trompeurs).
ANMIE DES MALADIES CHRONIQUES
Rappelez-vous que si lanmie survient la suite d'une

hmorragie, lhmatocrite et le taux dhmoglobine
seront normaux (car lors dune hmorragie, les pertes
de GR et de plasma sont proportionnelles). Par
consquent, pour diagnostiquer ce type danmie,
votre valuation des signes cliniques sera plus utile que
les rsultats des examens de laboratoire.
Cette anmie survient lorsque le transfert du fer

contenu dans les rserves de la moelle osseuse vers
les globules rouges en formation est entrav. Les GR
se trouvent ainsi appauvris en hmoglobine, mme si
les rserves corporelles de fer sont normales ou
leves. Cet tat peut dnoter une septicmie, un
cancer, une insuffisance rnale chronique, une
collagnose ou un trouble endocrinien.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Dterminez le taux de ferritine srique.

Envisagez galement la mesure de lazotmie, le
dosage des anticorps antinuclaires (ANA) et la
thyrotropine (TSH), et la ralisation dune
lectrophrse des protines sriques (EPS).
Mesure de lhmatocrite
Numration des globules blancs (GB)
Formule leucocytaire
Numration des plaquettes
VGM
Distribution des GR
Numration des rticulocytes
Frottis sanguin
Les examens supplmentaires seront fonction des
rsultats de ces tests.
Avril 2001
103
SATURNISME
Numration rticulocytaire leve
Elle peut tre cause par une perte sanguine ou une

hmolyse. Ce rsultat indique que le client ne souffre
pas dune carence en fer, en folates ou en vitamine
B12 ; il nest donc pas ncessaire de doser ces
nutriments.
Le saturnisme induit une microcytose parce que le

plomb entrave la production de lhme; il en rsulte
des cellules contenant peu dhmoglobine. Un frottis
de sang priphrique rvle la prsence de
ponctuations basophiles sur les GR.
Dterminez la concentration de plomb dans le sang.
CARENCE EN VITAMINE B12 ET EN FOLATES
Procdez lanamnse alimentaire.
Mesurez les taux sriques de la vitamine B12 et des
folates (cependant, la seule carence en vitamine
B12 ou en folates ne peut tre considre comme la
cause de lanmie, sauf dans le cas dune anmie
mgaloblastique).
Envisagez aussi de faire un test de Schilling si le
taux srique de la vitamine B12 est bas.
ANMIE HMOLYTIQUE
Autres mesures diagnostiques : vrifiez sil y a des

antcdents de perte sanguine (p. ex. recherchez des
pertes de sang occulte, au besoin). Labsence de perte
sanguine implique quil y a hmolyse, auquel cas on
devra souponner une anmie hmolytique (Voir
Anmie hmolytique , plus haut dans cette
section).
Frottis sanguin
Cet examen permet de confirmer les indices fournis
par les mesures des GR.
Il peut donner des indices sur une ventuelle maladie
sous-jacente. Par exemple, la prsence de microcytes
peut dnoter une carence en fer, celle de sphrocytes
une anmie autoimmune acquise ou congnitale, et
celle dhmaties en cible une hpatopathie ou une
hmoglobinopathie.
ANMIE FERRIPRIVE
Taux de rticulocytes habituellement accru.

Faites un test direct lantiglobuline (test de
Coombs)
Mesurez les taux dagglutinines froides et de
G-6-PD (glucose-6-phosphate dshydrognase)
pour vrifier sil y a hmolyse extravasculaire.
AUTRES TESTS SANGUINS POUR
DTERMINER LE TYPE DANMIE
Numration des rticulocytes
Numration rticulocytaire basse
Ce rsultat indique une diminution de la production
de globules rouges dans la moelle osseuse. Elle peut
tre cause par une carence en fer, en folates ou en
vitamine B12 , une maladie intrinsque de la moelle
(p. ex. une anmie aplasique), ou une insuffisance
mdullaire secondaire une suppression cause par
des troubles chroniques extrieurs la moelle.
Envisagez la possibilit de saignements ou dune
destruction de cellules.
DFINITION
Lanmie ferriprive se manifeste par un taux
dhmoglobine, un nombre de GR ou un volume de
culot globulaire (hmatocrite) dans le sang infrieur
la normale. Gnralement, les clients dont le taux
dhmoglobine est de plus de deux carts-types (ET)
sous la moyenne doivent tre considrs comme
anmiques, et des examens plus approfondis
savrent alors ncessaires. Lanmie est souvent
accompagne dune dpltion des rserves de fer.
La concentration dhmoglobine moyenne normale
est de 140 g/l (ET 20 g/l) pour les femmes et de
155 g/l (ET 20 g/l) pour les hommes (voir aussi le
tableau 1).
Autres mesures diagnostiques : mesurez les taux

sriques de ferritine, de vitamine B 12 et de folates, au
besoin, selon les rsultats du VGM.
Avril 2001
104

Tableau 1 : Valeurs de rfrence des constituants sanguins
Constituants
Hmoglobine (g/l)
12
Globules rouges (x 10 /l)
Hmatocrite (proportion)
Globules blancs (x 10 /l)
Plaquettes (x 10 9 /l)
ge (annes)
1-4
5-9
10-14
15
Femmes
111-145
114-145
124-145
121-164
Hommes
111-145
114-145
124-158
140-179
1-4
5-9
10-14
15-49
50
1-4
5-9
10-14
15
1-4
5-49
50
1-4
5-9
10-14
15
4,0-5,2
4,2-5,3
4,5-5,7
4,0-5,4
4,0-5,6
4,0-5,2
4,2-5,3
4,5-5,7
4,6-6,0
4,4-5,8
0,35-0,45
0,36-0,47
0,38-0,47
0,38-0,50
0,35-0,45
0,36-0,47
0,38-0,49
0,42-0,54
5,0-12,0
4,0-10,5
4,0-10,0
175-500
175-420
175-375
170-375
5,0-12,0
4,0-10,5
4,0-11,0
175-500
175-420
175-375
160-350
Source : Swaanenburg et al. (1987)
CAUSES
Manifestation modre ou svre
Insuffisance de lapport alimentaire de fer

(frquente chez les enfants, les adolescents et les
personnes ges)
Besoins accrus en fer sans apports supplmentaires
(chez les femmes enceintes et durant les pousses
de croissance des nourrissons, des enfants et des
adolescents)
Perte sanguine cause par des menstruations
anormalement abondantes, une affection du tube
digestif (p. ex. ulcre gastro-duodnal, hernie
hiatale), une maladie maligne, une tlangiectasie,
une perte sanguine abondante rcente (p. ex.
traumatisme, intervention chirurgicale)
Malabsorption du fer cause par une gastrectomie
partielle ou un syndrome de malabsorption
SYMPTOMATOLOGIE
Lanmie ferriprive nest pas une maladie, mais le
signe dune affection sous-jacente.
Une anamnse complte et un examen physique
simposent.
Les symptmes varient selon la gravit de lanmie,
laffection sous-jacente, la vitesse laquelle cette
dernire a volu et la prsence dune cardiopathie
ou dune pneumopathie prexistante.
Manifestation bnigne
Souvent asymptomatique
Fatigue
Dyspne
Palpitations aprs leffort
Avril 2001
Symptmes au repos
Intolrance leffort
Symptmes dinsuffisance cardiaque, syncope
possible
Palpitations, tourdissements, cphale,
acouphnes
Irritabilit, insomnie, incapacit de concentration
Hypersensibilit au froid et malaise
Troubles menstruels
Autres lments considrer
Prise de mdicaments tels que des
anticonvulsivants (p. ex. phnytone [Dilantin],
primidone [Misoline]), triamtrne,
sulfamthoxa zole associe la trimthoprime
(Septra : prise prolonge seulement) ou des
contraceptifs oraux
Prise de mdicaments pour linfection par le VIH
(p. ex. zidovudine [AZT] et mdicaments
anticancreux [pour la chimiothrapie])
Habitudes alimentaires (p. ex. vgtarisme strict)
Chirurgie de lintestin grle ou de lestomac
Affection inflammatoire chronique comme la
polyarthrite rhumatode ou la maladie de Crohn
Maladie maligne
Insuffisance rnale, hpatique ou thyrodienne
105
OBSERVATIONS
ducation du client

Pleur gnralise
Signes de fatigue et de lthargie
Dcoloration des conjonctives et des paumes
Glossite possible (anmie grave)
Fissuration des commissures labiales
Altration des ongles
Splnomgalie ou hpatomgalie possible
Asschement possible de la peau et des cheveux
Souffle systolique fonctionnel possible
cartez les autres causes possibles de lanmie. Voir
la section gnrale Anmie plus haut dans le
prsent chapitre.
Expliquez la nature, lvolution et le pronostic de

la maladie.
Proposez des modifications alimentaires pour
augmenter lapport de fer (p. ex. abats, jaune
duf, pruneaux, raisins frais ou secs).
Recommandez de frquentes priodes de repos pour
rduire la fatigue.
Recommandez au client dviter lalcool et les
produits base dacide actylsalicylique (AAS).
Expliquez au client comment prvenir la
constipation (p. ex. rgime riche en fibres
alimentaires).
Supplmentation martiale :
COMPLICATIONS
Infections frquentes
Effets secondaires de la supplmentation martiale
Dcompensation de problmes mdicaux
prexistants
TESTS DIAGNOSTIQUES
Formule sanguine, formule leucocytaire,
numration des rticulocytes, frottis sanguin pour
examen de la morphologie des GR
Fer srique, capacit totale de fixation du fer
(CTFF), ferritine srique
Recherche de sang occulte dans les selles (trois
chantillons diffrents)
sulfate ferreux (mdicament de classe B), 300 mg

PO tid
ou
gluconate ferreux (mdicament de classe B),
300 mg PO tid
Faites un suivi aprs un mois : le taux dhmoglobine
devrait augmenter dau moins 1 g/l pendant le
traitement. Continuez le traitement pendant trois mois
aprs le premier examen de suivi pour reconstituer
les rserves de fer.
mdicales
TRAITEMENT
Objectifs
Augmenter la concentration dhmoglobine
Reconstituer les rserves corporelles de fer
Tout client qui ne rpond pas au traitement oral aprs

un mois doit tre adress un mdecin pour des
examens plus approfondis.
Consultation
Consultez un mdecin immdiatement si le taux
dhmoglobine est infrieur 90 g/l, sil y a du sang
occulte dans les selles ou si le client parat gravement
malade.
Avril 2001
106
ANMIE MGALOBLASTIQUE
COMPLICATIONS
DFINITION
Infections
Chutes ou autres traumatismes
Cette forme danmie se caractrise par une

production de GR ovales de grande taille et un VGM
lev ( > 100 fl [femtolitres]).
CAUSES
Carence en vitamine B12 (anmie pernicieuse) dont
les causes peuvent tre les suivantes :
Insuffisance de lapport alimentaire
(p. ex. vgtarisme strict)
Malabsorption (p. ex. aprs une gastrectomie ou
une intervention chirurgicale lilon)
Besoins accrus (p. ex. durant la grossesse)
Troubles dutilisation
Carence en acide folique dont les causes peuvent tre
les suivantes :
Insuffisance de lapport (p. ex. chez les clients
gs, alcooliques ou atteints dune maladie
chronique)
Syndromes de malabsorption
Besoins accrus (p. ex. durant la grossesse ou la
phase terminale dune maladie)
Prise de mdicaments antifoliques tels que le
mthotrexate, la phnytone (Dilantin) et le
sulfamthoxazole associ la trimthoprime
(Septra)
Infection par le VIH (et son traitement
pharmacologique)
Autres agents chimiothrapeutiques
SYMPTOMATOLOGIE
Installation insidieuse
Apparition dans la quarantaine ou la cinquantaine
Fatigue, lthargie
Indigestion, constipation ou diarrhe
Douleur la langue
Symptmes neurologiques (neuropathie
priphrique, faiblesse, instabilit, spasticit et
modifications de laffect) dcoulant dune carence
en vitamineB12
Absence de symptmes neurologiques dans le cas
dune carence en acide folique
cartez la possibilit dautres formes danmie (Voir
la section gnrale Anmie plus haut dans le
prsent chapitre).
Avril 2001
TESTS DIAGNOSTIQUES
Formule sanguine
Formule leucocytaire
Frottis sanguin
Fer srique
Capacit totale de fixation du fer (CTFF)
Ferritine srique
Taux srique de la vitamine B12
Taux srique des folates rythrocytaires
TRAITEMENT
Objectifs
Dterminer la cause de lanmie
Corriger les carences diagnostiques
Consultation
Consultez un mdecin immdiatement si les
symptmes de lanmie sont importants ou si des
complications se prsentent, et pour obtenir des
ordonnances.
ducation du client
la maladie.
Indiquez au client quels sont les aliments riches en
acide folique : lgumes-feuilles verts, crales, son
de bl, foie.
Insistez sur limportance de revenir pour un
examen de contrle.
Anmie (pernicieuse) par carence en vitamine B12 :
vitamine B12 (mdicament de classe B), 100 g
IM une fois par jour pendant 5 jours, et puis 100 g
IM une fois par mois vie.
Anmie par carence en acide folique :

acide folique (mdicament de classe B), 1-5 mg
PO par jour jusqu ce que lhmatocrite soit
normal.

Effectuez un suivi 2 semaines aprs le dbut du
traitement pour vrifier si le client rpond bien au
traitement; refaites les analyses sanguines ce
moment-l.
Les deux types danmie par carence rpondent
habituellement rapidement au traitement : ds la
premire semaine, lhmatocrite commence
augmenter.
Revoyez le client chaque mois et refaites les
analyses sanguines chaque fois, jusqu
stabilisation.
107
Le taux de potassium srique doit tre surveill

attentivement chez les clients qui souffrent dune
anmie pernicieuse grave associe une insuffisance
cardiaque. Une augmentation rapide des rticulocytes
associe la prise de diurtiques provoque une
hypokalimie. Des supplments potassiques doivent
alors tre administrs. Consultez un mdecin pour
obtenir une ordonnance.
Au fur et mesure que le taux dhmoglobine
augmente quand il y a prise de vitamine B12 , le VGM
sabaisse graduellement, si bien que lanmie du
client peut devenir microcytaire, avec un taux
dhmoglobine se stabilisant sous la normale. Dans
ce cas, un supplment de fer par voie orale doit tre
ajout pour maximiser la rponse hmoglobinique.
PROBLMES ENDOCRINIENS ET MTABOLIQUES COURANTS

DIABTE SUCR
DFINITION
Le diabte sucr est un trouble mtabolique qui se
caractrise par une hyperglycmie cause soit par une
diminution de la scrtion dinsuline, soit par un
accroissement de la rsistance des tissus laction de
linsuline, soit par ces deux mcanismes la fois.
CLASSIFICATION
Type 1
Le diabte sucr de type 1 est principalement d la
destruction des cellules du pancras, ce qui se
traduit par une carence insulinique absolue et une
tendance lacidoctose. La maladie survient
gnralement chez les sujets de moins de 30 ans.
Type 2
Le diabte sucr de type 2 est le rsultat dun
accroissement de linsulinorsistance des tissus,
associ une certaine insuffisance de
linsulinoscrtion. La maladie dbute gnralement
lge moyen ou aprs. Les personnes souffrant du
diabte de type 2 sont beaucoup moins sujettes
lacidoctose.
La prvalence du diabte de type 2 atteint des
proportions pidmiques chez les Premires Nations.
Les taux de prvalence ajusts selon lge y sont
parmi les plus levs au monde, variant de 19 %
26 %. Cette affection survient aussi de faon atypique
chez les enfants et les jeunes adultes de cette
population.
Le diabte gestationnel
Le diabte gestationnel est un trouble transitoire qui
apparat durant la grossesse et disparat aprs
laccouchement. Les femmes qui ont souffert de diabte
gestationnel vont souvent dvelopper un diabte de
type 2 plus tard dans leur vie. Il y a diabte gestationnel
quand la glycmie jeun est 5,3 mmol/l, et la
glycmie la premire heure de lpreuve
dhyperglycmie provoque est 10,6 mmol/l ou la
glycmie la deuxime heure de lpreuve est
8,9 mmol/l. Ces valeurs sont tablies pour une dose de
charge de glucose de 75 g administre par voie orale.
Intolrance au glucose (prdiabte)
Hyperglycmie modre jeun
Les personnes ayant une glycmie jeun entre 6,1 et
6,9 mmol/l, ce qui est en-dessous du seuil
diagnostique du diabte, souffrent dune
hyperglycmie modre jeun.
Intolrance au glucose
Les personnes ayant une glycmie jeun infrieure
7,0 mmol/l et une glycmie entre 7,8 et 11,0 mmol/l
la deuxime heure de lpreuve dhyperglycmie
provoque par voie orale souffrent dintolrance au
glucose.
Ces deux groupes de personnes sont plus susceptibles
de souffrir du diabte sucr et de maladies
cardiovasculaires que le reste de la population. Des
interventions prventives comme la modification des
habitudes de vie et des examens de dpistage du
diabte plus frquents devraient tre une priorit pour
ces personnes.
Avril 2001
108
CAUSES
Antcdents familiaux
Gntique
Maladie autoimmune
Pancratite
Facteurs de risque
Antcdents familiaux
Hypertension
Hyperlipidmie
Obsit tronculaire (androde)
Tabagisme
Alimentation riche en matires grasses
Antcdents de diabte gestationnel
Des changements importants dans le mode de vie des

Autochtones, notamment aux chapitres de lalimentation
et de lexercice physique, ont eu un grand impact sur
leur sant. La morbidit associe aux maladies
infectieuses a diminu, mais certaines maladies
chroniques telles que le diabte et les maladies
cardiovasculaires sont devenues des problmes de sant
importants chez les Autochtones. Selon certains, le
diabte sucr serait associ aux pitres conditions
sociales des communauts autochtones. Lisolement
gographique, les mauvaises habitudes alimentaires, la
varit alimentaire restreinte, la sdentarit, les
toxicomanies et les problmes psychologiques peuvent
constituer des obstacles importants la reconnaissance
du diabte comme priorit dans les soins de sant.
SYMPTOMATOLOGIE
Polyurie, polydipsie, polyphagie
Nycturie
Antcdents pondraux (surtout les pertes de
poids)
Fatigue, irritabilit
Obsit (surtout tronculaire)
Vue brouille, changements dans la vision,
changements frquents de la prescription optique
Syndrome grippal persistant (acidoctose)
Paresthsie rversible des doigts et des orteils
Antcdents personnels
Antcdents obsttricaux : diabte gestationnel,
gros bbs ( > 4,5 kg la naissance)
Troubles endocriniens
Maladies cardiovasculaires
Hypertension
Hyperlipidmie
Infections vaginales rcurrentes ou persistantes
(mycoses), infections urinaires, infections de la
peau (surtout aux pieds)
Chirurgie (p. ex. au pancras)
Avril 2001
Diabte sucr
Hyperlipidmie
Hypertension
Affections rnales
Strilit
Hirsutisme
Maladies autoimmunes
Pancratite
Ccit
tat de sant actuel

Habitudes alimentaires (choix des aliments,
agencement temporel des repas, influences culturelles)
Niveau dactivit physique, facteurs limitant
lactivit physique
Mdicaments
Allergies
Tabagisme
Facteurs sociaux : dynamique familiale, ducation,
emploi, mode de vie, capacits dadaptation
OBSERVATIONS
Un examen complet de tous les systmes corporels
doit tre fait pour dtecter la prsence de
complications du diabte.
Le client parat malade si le diabte survient
brutalement.
Le client est amaigri sil y a eu perte de poids.
Signes vitaux: les changements pourront tre
dtermins selon le tableau clinique initial et la
prsence de lsions sous-jacentes aux organes cibles.
Tension artrielle leve sil y a hypertension
concomitante
Yeux : signes de rtinopathie sur le fond dil
Cavit orale : sant dentaire dficiente (risque
dinfection)
Cou : examen de la glande thyrode
Thorax : examen respiratoire courant
Systme cardiaque : signes de dfaillance
cardiaque, souffles, pouls priphriques
Abdomen : hypertrophie des organes
Appareil gnito-urinaire : signes de nphropathie
(p. ex. protinurie)
Appareil locomoteur : mobilit articulaire
restreinte, arthropathie des mains
Peau : infection (p. ex. des pieds ou des ongles),
couleur, temprature
Signes de neuropathie : effets neurologiques;
changements dans la sensibilit vibratoire (p. ex.
dans les pieds), proprioception, sensibilit tactile
(avec monofilament), rflexes
109
TRAITEMENT
Hyperglycmie modre jeun (glycmie jeun

entre 6,1 et 6,9 mmol/l)
Intolrance au glucose (glycmie entre 7,8 et
11,0 mmol/l la deuxime heure de lpreuve
dhyperglycmie provoque par voie orale avec
une dose de charge de 75 g)
Glycosurie non diabtique
Effets secondaires de mdicaments (p. ex.
contraceptifs oraux, corticostrodes, diurtiques
thiazidiques)
Diabte insipide
Insuffisance pancratique bnigne
Phochromocytome
Syndrome de Cushing
La prvention et le traitement du diabte sucr et de

ses complications doivent tre hautement prioritaires
dans la planification et la prestation des soins de
sant dans les communauts autochtones. Jusqu
prsent, rien ne justifie lutilisation de stratgies
thrapeutiques diffrentes de celles appliques dans
la population gnrale.
COMPLICATIONS
Acidoctose (type 1); voir Acidoctose
diabtique sous Urgences mtaboliques plus
loin dans le prsent chapitre.
Coma hyperosmolaire sans acidoctose
Coronaropathies, maladies vasculaires priphriques
Nphropathie, infections urinaires
Rtinopathie, cataractes (prcoces), ccit
Neuropathie priphrique
Infections rcurrentes de la peau (mycoses)
Dcs prmatur
TESTS DIAGNOSTIQUES
Glycmies diagnostiques
Glycmie au hasard 11,1 mmol/l en prsence de
symptmes (si le rsultat est infrieur 11,1 mmol/l,
demandez au client de revenir dans un jour ou deux
pour un test de glycmie jeun afin dtablir avec
prcision le diagnostic)
ou
Glycmie jeun 7,0 mmol/l

ou
Glycmie 11,1 mmol/l deux heures aprs

ladministration dune dose de charge de 75 g
(preuve dhyperglycmie provoque par voie orale)
Objectifs
Obtenir une matrise glycmique optimale
duquer le client pour la prise en charge de son
traitement
Obtenir la matrise optimale de lhypertension et
de lhyperlipidmie concomitantes et des autres
facteurs de risques cardiovasculaires
Consultation
souponnez ou diagnostiquez un diabte sucr. Tout
traitement pharmacologique doit tre instaur par un
mdecin.
Modification des habitudes de vie
Traitement par le rgime : la consultation dun
dittiste est recommande, du moins au dbut.
Recommandations nutritionnelles identiques
celles pour la population gnrale : rgime
quilibr comprenant des aliments des quatre
groupes; diminution des graisses satures moins
de 10 % des calories totales; apport adquat de
glucides, de protines, de vitamines et de minraux
Bon point de dpart : prendre des repas renfermant
55 % de glucides et 30 % de matires grasses
Programme dexercice : activit rgulire (p. ex.
marcher 20 minutes trois fois par semaine)
Perte de poids sil y a obsit (pour atteindre un
poids-sant)
Abandon du tabac (le cas chant)
Apprentissage en matire de prise en charge de son
traitement
Autres examens
Dosage des lipides, formule sanguine, mesure des
taux de cratinine et de TSH
Analyse durine (analyse courante et microscopie)
Test rapide sur bandelette ractive pour le glucose,
les ctones et les protines, et la microalbuminurie
Avril 2001
1010
ducation du client

la maladie ainsi que ses complications possibles :
le diabte peut tre matris, mais non guri.
mdicaments (dose, frquence, voie
dadministration, effets secondaires).
Si le client prend de linsuline, assurez-vous quil
se ladministre correctement.
Conseiller le client en ce qui a trait son
alimentation.
Demandez au client de noter dans un carnet ce
quil mange et examinez ce carnet rgulirement.
Lautosurveillance glycmique est fortement
recommande : assurez-vous que le client effectue
les tests correctement; donnez-lui des instructions
et encouragez-le inscrire les rsultats dans un
carnet.
Discutez avec le client de ce quil doit faire en cas
de maladie.
Indiquez au client les signes et les symptmes de
lhyperglycmie et de lhypoglycmie et
expliquez-lui quoi faire si ces troubles
apparaissent.
Informez le client sur les soins des pieds : garder
les pieds propres; viter lasschement de la peau
(utiliser une crme hydratante tous les jours);
porter des chaussures ou des bottes adquates (qui
ne serrent pas); viter de marcher pieds nus; viter
les chaussures bout ouvert; ne pas couper les
ongles trop court; soigner rapidement les coupures
et les plaies.
Type 1
Si possible, donnez de linformation sur le diabte

la famille pour quelle comprenne cette maladie et
puisse soutenir et aider le client dans la prise en
charge de sa maladie.
Insulinothrapie suivant les indications du mdecin

(tableau 2).
Type 2
Traitement pharmacologique sur linitiative du
mdecin :
tape 1 : Monothrapie avec agents hypoglycmiants
oraux :
glyburide (Diabeta) ou metformine (Glucophage)
(mdicaments de classe B)
La metformine est un bon choix comme mdicament

de premire intention pour les clients obses
souffrant de diabte sucr de type 2. Elle amliore les
taux de lHbA1 c, sans entraner de prise de poids,
provoque moins dpisodes hypoglycmiques que les
autres mdicaments, et rduit les complications du
diabte ainsi que la mortalit.
tape 2 : Combinaison dagents oraux (glyburide et
metformine) jusqu atteinte de la dose maximale de
chaque agent.
tape 3 : Ajout dinsuline au coucher ou arrt des
agents oraux et commencement de linsulinothrapie.
tape 4 : Optimisation de linsulinothrapie.
tape 5 : Ajout dun agent oral (p. ex. acarbose ou
metformine) au traitement avec la dose optimale
dinsuline quand celle-ci ne suffit pas contrler la
glycmie.
La prise dAAS faible dose constitue un traitement
prventif primaire pour les clients risque lev (i.e.
gs de plus de 30 ans) souffrant de diabte sucr, et
un traitement prventif secondaire pour les personnes
souffrant la fois de diabte sucr et de
macroangiopathie :
AAS (mdicament de classe A), 325 mg une fois
par jour
Tableau 2 : Types dinsuline

Type
Dbut daction
Maximum daction
Dure daction
Lispro
5-10 minutes
45 minutes
3-4 heures
Ordinaire
30-45 minutes
2-5 heures
5-8 heures
NPH
1-3 heures
4-12 heures
18-24 heures
70/30
30-45 minutes
2-12 heures
18-24 heures
50/50
30-45 minutes
2-12 heures
18-24 heures
Lente
2-5 heures
7-15 heures
18-22 heures
Ultra-Lente
4-6 heures
8-20 heures
24-28 heures
Avril 2001

Suivi toutes les 4-6 semaines pour commencer, ou
plus frquemment au besoin. Une fois la glycmie
stabilise, revoir le client trois ou quatre fois par
anne. La surveillance doit comporter les points
suivants :
valuation de ladhsion au traitement
mdicamenteux, du rgime alimentaire et du
programme dexercice
Examen du journal alimentaire avec le client et
tablissement dun rgime alimentaire prenant en
considration ses prfrences et les aliments quil
peut se procurer
Mesure de la tension artrielle et du poids
chaque visite
Examen des pieds au moins deux fois lan
Incitation perdre du poids si ncessaire; on
devrait viser une perte pondrale denviron
0,5 kg/semaine (dans la plupart des cas, on peut y
arriver en rduisant lapport calorique denviron
500 calories/jour).
Incitation faire de lexercice rgulirement (une
marche quotidienne est la meilleure forme
dexercice pour la population gnrale)
Lexercice aide matriser le poids et rduit la
glycmie.
Mesure de la glycmie jeun au besoin; dosage de
lHbA1c tous les 3-4 mois si le client prend de
linsuline, et tous les 6 mois sil prend des agents
oraux
Examen des urines pour recherche dune
protinurie : si le rsultat est ngatif, le client doit
tre soumis un test annuel de dpistage de la
microalbuminurie et une dtermination au hasard
du ratio albumine/cratinine dans des urines
prleves le jour (diabte sucr de type 2); si le
rsultat est positif, le client doit subir tous les 612 mois un examen des urines recueillies pendant
24 heures visant mesurer la clairance de la
cratinine et la microalbuminurie
Si une nphropathie est diagnostique, la
surveillance effectue dans le cadre du suivi (deux
fois lan) doit comprendre le dosage du potassium
et de la cratinine sriques, de mme quun
examen des urines recueillies pendant 24 heures
visant la mesure des protines totales et de la
clairance de la cratinine.
lectrocardiographie (ECG) annuelle (client de
plus de 35 ans)
Profil lipidique jeun annuel
Examen oculaire (fond dil avec pupille dilate)
annuel par un mdecin
1011

mdicales
Adressez un mdecin le plus rapidement possible
pour une valuation complte tous les clients chez
qui vous venez de diagnostiquer un diabte sucr.
Orientez si possible le client vers un dittiste, qui
effectuera une valuation de son alimentation et lui
fournira des conseils.
Planifiez un examen par un mdecin deux fois par
anne, si ltat du client est stable, ou plus souvent
si ncessaire.
MOYENS DE PRVENTION
Prvention primaire - diabte sucr de type 1
On ne connat pas de moyens de prvention prouvs
pour le diabte sucr de type 1.
Prvention primaire - diabte sucr de type 2
Toute stratgie contre le diabte devrait mettre
laccent sur la prvention primaire.
Les programmes doivent cibler les enfants dge
scolaire et leurs parents (pour prvenir lapparition
du diabte dans les gnrations futures), ainsi que
les personnes risque lev.
La prvention primaire vise la matrise du poids
par le rgime et lexercice.
Prvention secondaire
En plus de la prvention primaire, il faut effectuer
une prvention secondaire visant lamlioration du
contrle mtabolique, du suivi et du traitement des
complications.
Avril 2001
1012
DPISTAGE
Rtinopathie
Dpistage du diabte sucr
On devrait effectuer le dpistage et lvaluation de

la rtinopathie annuellement, en commenant 5
ans aprs la survenue du diabte pour les
personnes ges de 15 ans ou plus souffrant dun
diabte de type 1, et ds ltablissement du
diagnostic pour toute personne souffrant dun
diabte de type 2.
Lintervalle entre les examens de suivi dpendra
de la gravit de la rtinopathie.
Pour les personnes atteintes dun diabte de type 2
avec rtinopathie minime ou nulle, on
recommande un intervalle de 2 ans, et qui en tout
tat de cause ne devrait pas tre de plus de 4 ans.
Tout client montrant des signes de rtinopathie
doit tre orient vers un ophtalmologiste.
On peut prvenir lapparition et la progression dune
rtinopathie en assurant un contrle mtabolique
optimal.
Le dpistage du diabte doit tre intensif dans les

groupes risque lev.
Dans les Lignes directrices de pratique clinique 1998
pour le traitement du diabte au Canada (Meltzer et
al., 1998), on recommande les principes de dpistage
suivants.
On devrait procder au dpistage du diabte tous les
3 ans pour les personnes de plus de 45 ans. De plus,
le dpistage devrait tre annuel pour les personnes
prsentant lun ou lautre des facteurs de risque
suivants :
Obsit (indice de masse corporelle > 27 kg/m2 )
Parent au premier degr souffrant du diabte sucr
Membre dune population risque lev
(p. ex. Autochtones du Canada)
Faible taux de lipoprotines de haute densit
(HDL) (< 0,90 mmol/l) ou taux de triglycrides
lev jeun (> 2,8 mmol/l)
Antcdents de diabte gestationnel
Antcdents dhyperglycmie modre jeun
(glycmie jeun de 6,1-6,9 mmol/l)
Antcdents dintolrance au glucose (glycmie
jeun < 7,0 mmol/l; glycmie de 7,8-11,0 mmol/l
la deuxime heure de lpreuve dhyperglycmie
provoque par voie orale)
Hypertension
Coronaropathie
Prsence de complications associes au diabte
Dpistage des complications
Chez les personnes atteintes dun diabte sucr de
type 1 ou 2, on doit effectuer un dpistage intensif de
la rtinopathie, de la nphropathie, de la neuropathie
et des maladies cardiovasculaires.
Le United Kingdom Prospective Diabetes Study
Group (1998) a montr quon peut rduire le risque
de complications microvasculaires, comme celles qui
entranent une rtinopathie, une neuropathie ou une
nphropathie, en contrlant strictement la glycmie
(p. ex. glycmie jeun < 6,0 mmol/l), que ce soit
avec linsuline ou des agents oraux.
Dans les Lignes directrices de pratique clinique 1998
pour le traitement du diabte au Canada (Meltzer et
al., 1998), on recommande les principes de dpistage
suivants.
Avril 2001
Nphropathie
La nphropathie diabtique est au Canada la
principale cause dinsuffisance rnale terminale.
Dans la lutte contre la nphropathie, il faut mettre
laccent sur la prvention des complications par un
dpistage et une dtection prcoces.
Une microalbuminurie leve est le signe clinique
le plus prcoce et fiable dune nphropathie
associe un diabte de type 1 ou 2.
Le dpistage de la nphropathie devrait dbuter
5 ans aprs la survenue du diabte pour les
personnes ges de 15 ans ou plus souffrant dun
diabte de type 1, et ds ltablissement du
diagnostic pour toute personne souffrant dun
diabte de type 2.
Le test de dpistage recommand est la mesure du
ratio albumine/cratinine dans un chantillon
durine prlev au hasard durant la journe; si le
ratio est anormal, on devrait effectuer un examen
des urines recueillies pendant 24 heures pour
rechercher une microalbuminurie.
Une fois la nphropathie diagnostique, la
surveillance effectue dans le cadre du suivi (deux
fois par an) devrait comprendre la mesure du
potassium et de la cratinine sriques ainsi que la
collecte des urines pendant 24 heures visant
mesurer les protines totales et la clairance de la
cratinine.
1013
HYPERTHYRODIE
Neuropathie
Une neuropathie dtectable se dveloppe dans les
10 ans suivant la survenue du diabte, de lun ou
lautre type, chez 40 50 % des patients.
On devrait dpister la neuropathie priphrique
chaque anne pour reprer les personnes
prsentant un risque dulcrations au pied.
On peut dtecter la neuropathie en vrifiant sil y
a diminution ou perte de la sensibilit vibratoire,
diminution de la sensibilit tactile (examen avec
monofilament de calibre 10), ou diminution ou
absence du rflexe achillen.
Maladies cardiovasculaires
Il faut encourager les personnes souffrant dun
diabte de type 1 ou de type 2 adopter des
habitudes de vie saines pour rduire le risque de
coronaropathie.
Les clients devraient salimenter sainement et
maintenir un poids-sant, faire rgulirement de
lexercice physique et arrter de fumer.
Il faudrait effectuer un profil lipidique jeun
(cholestrol total, triglycrides, cholestrol HDL et
cholestrol LDL calcul) chez les adultes diabtiques
tous les 1-3 ans selon les indications cliniques.
Il faudrait traiter la dyslipidmie titre de prvention
primaire et secondaire de la coronaropathie.
Lhypertension (tension artrielle > 140/90
mm Hg) chez les personnes souffrant du diabte
sucr devrait tre traite nergiquement.
Le United Kingdom Prospective Diabetes Study
Group (1998) a montr que le contrle rigoureux
de la tension artrielle (cibles tensionnelles
< 150/80 mm Hg) peut rduire encore davantage
que le contrle strict de la glycmie le risque de
mortalit et de complications du diabte dcoulant
daccidents cardiovasculaires, comme linfarctus
du myocarde ou laccident vasculaire crbral.
DFINITION
Forme de thyrotoxicose dans laquelle la scrtion
dhormone thyrodienne est excessive.
CAUSES
Maladie de Basedow (ou de Graves)
Goitre multinodulaire toxique (qui se dveloppe en
rponse une demande mtabolique particulire,
p. ex. durant la grossesse)
Cancer de la glande thyrode
La thyrodite post-partum (survenant 2-6 mois
aprs laccouchement) est une forme bnigne et de
courte dure.
Facteurs de risque
Pour la maladie de Basedow : antcdents
familiaux confirms, femmes ges de 20-40 ans,
autres troubles autoimmuns
Pour le goitre multinodulaire toxique : ge avanc,
exposition rcente un produit pharmaceutique
renfermant de liode (p. ex. amiodarone ou
substance de contraste radiologique); goitre simple
de longue date; certains tats comme la pubert ou
la grossesse; affections immunologiques, virales
ou gntiques
Avril 2001
1014
SYMPTOMATOLOGIE
OBSERVATIONS
Se dclare habituellement chez des femmes de 20

40 ans
Symptmes (indiqus ci-dessous) de svrit
variable
Fatigue, faiblesse
Insomnie
Perte de poids sans modification du rgime
alimentaire ou de lapptit
Thermophobie
Transpiration excessive
Altrations de la dfcation (p. ex. diarrhe,
constipation)
Modifications des menstruations (p. ex. rduction
de leur frquence)
Agitation, nervosit, irritabilit
Incapacit de se concentrer
Sautes dhumeur (de la dpression leuphorie
extrme)
Altrations oculaires (p. ex. diplopie, photophobie,
irritation des yeux, exophtalmie, diminution du
clignement)
Difficult davaler, voix enroue
Palpitations
Dyspne, fatigue ou douleurs thoraciques deffort
dme (p. ex. pri-orbitaire, aux pieds et aux
chevilles)
Perte de cheveux, altration de la texture des
cheveux (ils deviennent fins et soyeux)
Tachycardie, arythmie cardiaque possible (le client

peut prsenter une fibrillation auriculaire)
Tension artrielle : hypertension systolique possible
Perte de poids
Peau chaude, moite et fine; sudation des paumes
possible
Cheveux fins et soyeux
Yeux exorbits ou globuleux, regard fixe;
asynergie oculopalpbrale (exophtalmie)
Hypertrophie de la glande thyrode chez seulement
50 % des patients
Glande thyrode hypertrophie diffusment, lisse,
pouvant tre asymtrique et nodulaire; un
frmissement palpatoire pourrait tre senti ou un
bruit entendu directement sur la glande
Cur : choc de la pointe dplac si la thyrode est
hypertrophie; possibilit de frmissements
palpatoires ou de souffle systolique
Poumons normaux sauf sil y a insuffisance
cardiaque
Hypertrophie du foie et de la rate
Mains : possibilit de tremblements fins au repos
Jambes : dme bilatral qui ne prend pas le godet
(myxoedme prtibial)
Rflexes hyperactifs
Personnes ges :
Peuvent ne pas prsenter les symptmes classiques
Habituellement seulement trois signes cliniques :
fatigue, perte de poids, tachycardie
Goitre beaucoup moins frquent dans ce groupe
dge
Femmes enceintes :
Liode radioactif est contre-indiqu durant la
grossesse.
Le propylthiouracile est le mdicament indiqu
durant la grossesse; cependant, il peut induire
lhypothyrodie ou le crtinisme chez le ftus.
La thyrotoxicose peut sattnuer durant la
grossesse, mais rcidivera dans le post-partum.
Thyrodite transitoire
Cancer de la thyrode
Phochromocytome
Mnopause
Anxit
COMPLICATIONS
Exophtalmie
Perte de la vue
rosions de la corne
Angine
Hypertension
Crise thyrotoxique (rare)
Ostoporose (chez les femmes ges)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Dosage de la thyrotropine (TSH) (sa concentration
sera diminue) et de la thyroxine (T4 ) (sa
concentration sera augmente)
Avril 2001
1015
TRAITEMENT
Objectifs
Les clients traits par liode radioactif doivent tre

vus une fois par mois jusquau rtablissement de
leuthyrodie; par la suite, suivi aux six mois.
Surveillez le taux de TSH pour dtecter
lapparition possible dune hypothyrodie.
Les femmes ges souffrant dhyperthyrodie
prsentent un risque plus lev de perte osseuse
acclre; envisagez une surveillance annuelle de
la densit osseuse chez ces clientes.
Dceler les complications (p. ex. cardiaques, oculaires)

Rtablir ltat euthyrodien
Consultation
Consultez un mdecin. Les clients souffrant
dhyperthyrodie ont besoin dexamens et dun
traitement plus pousss qui dbordent du champ de
pratique du personnel infirmier.
Modifications du rgime alimentaire : rgime
hypercalorique, collations nutritives frquentes,
consommation restreinte de cafine
Priodes de repos frquentes pour viter la fatigue
Protection des yeux pour prvenir lirritation et les
abrasions : lunettes de soleil, pansements oculaires
la nuit, utilisation de larmes artificielles pour
prvenir lasschement
ducation du client
Expliquez lvolution de la maladie et le pronostic
vitement de toute cessation brusque)

mdicales
Une fois le diagnostic tabli, adressez le client un
mdecin.
Les clients prsentant des symptmes oculaires
doivent tre adresss un ophtalmologiste.
HYPOTHYRODIE
DFINITION
tat clinique rsultant dune scrtion diminue
dhormones thyrodiennes ou dune rsistance
laction de ces hormones; il en dcoule un
ralentissement progressif de toutes les fonctions
corporelles. Le myxoedme est la forme la plus grave
dhypothyrodie.
CAUSES
On peut traiter dfinitivement lhyperthyrodie avec

liode radioactif ou par des mdicaments.
Hypothyrodie primitive
Traitement par liode radioactif

Une seule dose suffit habituellement.
Lhypothyrodie permanente ncessitant un
traitement suppltif vie est la complication notable.
Traitement mdicamenteux
Mdicaments antithyrodiens (p. ex. le
propylthiouracile) qui inhibent la synthse de
lhormone thyrotrope (aussi appele thyrotropine).
Amlioration clinique en 2-3 semaines, rtablissement
de ltat euthyrodien en 4-6 semaines en moyenne.
Diminution idiopathique de la production

dhormones
Thyrodite autoimmune (thyrodite dHashimoto)
Dficit en iode endmique
Anomalies congnitales
Hypothyrodie secondaire
Traitement liode radioactif
Thyrodectomie
Hormonothrapie thyrodienne substitutive dont la
dose hormonale est insuffisante
Thyrodite subaigu (secondaire une maladie
virale)
Thyrodite bactrienne aigu (rare)
Frquente dans le post-partum sous la forme dune
thyrodite granulomateuse (subaigu)
Dfaut de stimulation par laxe hypophysaire ou
laxe hypothalamique (maladie de lhypophyse ou
des glandes surrnales)
Avril 2001
1016
Facteurs de risque
OBSERVATIONS
Frquence cardiaque diminue

Tension artrielle normale (hypertension
diastolique possible)
Hypotension orthostatique (en prsence dune
insuffisance hypophysaire ou hypothalamique)
Pleur faciale
Ictre possible
Bouffissure faciale et palpbrale (myxdme)
Ongles minces et cassants
Cheveux rugueux et clairsems
Purpura dans certains cas
paississement du nez et des lvres dans les cas
avancs
Signe du pli cutan
Peau sche, rugueuse et paissie
Hypertrophie possible de la glande thyrode
panchement pleural possible
Dplacement du choc de la pointe (sil y a
hypertrophie du ventricule gauche)
Bruits du cur pouvant sembler distants
Diminution des rflexes tendineux profonds
(rflexe achillen)
Femmes de plus de 40 ans (risque le plus lev)

Prsence dune autre affection autoimmune
Infection virale ou bactrienne aigu rcente
Traitement liode radioactif
Thyrodectomie
Maladie hypophysaire ou hypothalamique avre
Post-partum
SYMPTOMATOLOGIE
Les symptmes peuvent tre subtils et insidieux.
Symptmes prcoces
Faiblesse
Fatigue
Frilosit
Lthargie
Peau sche et squameuse
Cphale
Mnorragie
Anorexie
Symptmes tardifs
Ralentissement de lactivit intellectuelle et
motrice
Absence de transpiration
Lgre prise de poids
Constipation
dme pri-orbitaire et priphrique
Pleur
Enrouement
moussement du got et de lodorat
Douleurs et raideur musculaire
Dyspne
Surdit
Cessation des menstruations
Ccit nocturne
Dpression
Strilit
Cancer de la thyrode
Syndrome de maladies gnrales chez un
euthyrodien
Syndrome nphrotique
Nphrite
Dpression
Dmence dorigine autre
COMPLICATIONS
Avril 2001
Coronaropathie, insuffisance cardiaque congestive

Constipation, mgaclon
Diminution de la rsistance linfection
Troubles mentaux, dont la dpression et la
psychose dorigine organique
Coma myxdmateux
Strilit
Hypersensibilit aux opiacs
Crise aigu dinsuffisance surrnale dcoulant
dun traitement nergique
Dminralisation osseuse dcoulant dun
traitement excessif et prolong
1017
TESTS DIAGNOSTIQUES
Dosage de la TSH (sa concentration sera leve) et

de la T4 (sa concentration sera diminue)
Formule sanguine (taux dhmoglobine parfois
diminu)
Dosage du cholestrol et des triglycrides
(hyperlipidmie frquente)
Examen des fonctions hpatiques (si prsence
dictre)
Assurez un suivi aux six semaines jusqu

stabilisation.
Surveillez le poids, la tension artrielle et le niveau
dnergie.
valuez ladhsion au traitement mdicamenteux.
Dosez les taux de TSH et de T4 toutes les six
semaines jusqu atteinte de ltat euthyrodien.
Revoyez le client tous les 6-12 mois une fois le
taux de TSH redevenu normal.
TRAITEMENT
Objectifs

mdicales
Rtablir ltat euthyrodien

Prvoyez un suivi auprs dun mdecin :
Consultation
Consultez un mdecin si le taux de TSH est lev.
Les clients atteints dhypothyrodie peuvent avoir
besoin dexamens plus approfondis, et la mise en
route dune hormonothrapie thyrodienne
substitutive peut savrer ncessaire.
durant la phase initiale dune hormonothrapie

thyrodienne substitutive
si les symptmes ne sont pas matriss par le
traitement
sil y a des signes de complications
une fois par an quand la dose dentretien est
tablie
OSTOPOROSE
ducation du client
la maladie.
mdicaments, notamment leurs effets secondaires.
Si le client doit tre trait vie, soulignez
limportance de ce traitement au long cours, de
mme que les dangers auxquels il sexpose sil ne
prend pas ses mdicaments.
Renseignez le client sur les signes et les
symptmes de lhyperthyrodie (indiquant que la
dose du mdicament est excessive) et de
lhypothyrodie (indiquant que la dose du
mdicament est insuffisante).
Conseillez le client quant son alimentation
(p. ex. plus de fibres et de liquides pour prvenir la
constipation).
lvothyroxine (Eltroxin) (mdicament de
classe B), 100-150 g PO par jour
On doit viser la plus faible dose permettant de

maintenir ltat euthyrodien. Le mdicament doit
tre pris jeun, les fibres alimentaires pouvant en
entraver labsorption.
DFINITION
Trouble gnralis et progressif du mtabolisme
osseux caractris par une diminution de la masse du
tissu osseux, provoquant une diminution de la
rsistance osseuse.
CAUSES
Rarement cause par un seul facteur
Ostoporose primitive
Type I : caus par des modifications
endocriniennes postmnopausiques, et survenant
entre 51 et 75 ans
Type II : caus probablement par une rduction
lie au vieillissement de la synthse de la
vitamine D ou une rsistance la vitamine D, et
survenant chez les personnes de plus de 70 ans
Ostoporose secondaire
Origine endocrinienne : excs de glucocorticodes,
hyperthyrodie, hyperparathyrodie, diabte sucr
Origine mdicamenteuse : corticostrodes,
barbituriques, hparine, hormones thyrodiennes
Autres causes : insuffisance rnale chronique,
maladie hpatique, maladie pulmonaire obstructive
chronique (MPOC), polyarthrite rhumatode,
noplasie, syndrome de Cushing, mylome
multiple
Avril 2001
1018
Facteurs de risque
TESTS DIAGNOSTIQUES
Tests de dpistage : formule sanguine et vitesse de

sdimentation globulaire (VSG); taux de glucose,
de TSH, de parathormone, dstrogne, de
phosphatases alcalines, de calcium et de
vitamine D
Densitomtrie osseuse (vous ne devez cependant
prescrire cet examen quaprs avoir consult un
mdecin)
Antcdents familiaux
Vieillissement
Sexe fminin
Faible masse osseuse initiale (maigreur)
Mnopause (insuffisance strognique)
Apport ou absorption insuffisants de calcium et de
vitamine D
Tabagisme
Consommation dalcool excessive
Consommation de caf excessive
Sdentarit (les os et les articulations sont peu
sollicits)
SYMPTOMATOLOGIE
Femme mnopause (90 % des cas)
Douleurs osseuses gnralises, particulirement
dans la rgion lombaire
Fractures spontanes, souvent des vertbres
supportant le poids du corps
Modifications structurales progressives de la
colonne vertbrale (p. ex. cyphose et lordose)
Diminution de la taille
Des traumatismes minimes peuvent causer des
fractures de la hanche ou de la partie distale du
radius (fracture de Pouteau-Colles).
OBSERVATIONS
Habituellement chez les femmes ges maigres et
frles
Dformations osseuses de degrs divers, souvent
de la colonne vertbrale (cyphose)
Diminution de la taille (par rapport une mesure
antrieure de la taille)
Douleur aux os possible la palpation profonde
(particulirement au tibia)
Difficult se mouvoir
Chez les femmes prmnopauses et les hommes,
cartez les maladies organiques (Voir la section
Causes Ostoporose secondaire plus haut)
Arthrose
Nphropathie ou collagnose
Mtastases osseuses
Mylome multiple
Hyperthyrodie
TRAITEMENT
Objectifs
Raliser une prvention primaire
Rduire le taux de perte osseuse chez les clients
gs
Dtecter et traiter les fractures
Veillez ce que lapport alimentaire de calcium et
de vitamine D soit suffisant (le saumon, les
sardines, les lgumes verts, les fromages et le lait
crm sont des sources alimentaires de calcium).
Recommandez au client de faire de lexercice
rgulirement (une marche de 50 -60 minutes trois
fois par semaine est idale).
Aidez les fumeurs abandonner le tabac en leur
fournissant des conseils.
Encouragez labandon de lalcool et de la cafine.
valuez les risques que peut prsenter le domicile
des clients qui ont des problmes de mobilit;
proposez des modifications ou fournissez des aides
techniques au besoin.
ducation du client
Expliquez lvolution et le pronostic de la maladie;
il sagit dune affection chronique qui peut tre
matrise mais non gurie; la douleur est souvent
chronique.
importance dobserver le traitement).
Conseillez au client de revenir la clinique si la
douleur change ou saccrot.
COMPLICATIONS
Fractures vertbrales par tassement
Fractures physiologiques
Douleur et invalidit chroniques
Avril 2001
1019
Traitement prventif
Les femmes doivent passer un test de

Papanicola ou quand une HTS est mise en route, et
tre vues 1-2 mois plus tard.
Chez les femmes recevant un traitement pour une
ostoporose installe, on doit mesurer la densit
osseuse tous les 1,5-2 ans jusqu ce que ltat
clinique soit stabilis.
Supplmentation de calcium et de vitamine D

Calcium lmentaire, 1 000 mg par jour, pour toutes
les femmes mnopauses (augmentez la dose
1 500 mg si la cliente ne reoit pas une
hormonothrapie substitutive [HTS])
Vitamine D, 400 UI par jour, pour toutes les femmes
mnopauses (augmentez la dose 800 UI si la cliente
ne reoit pas une hormonothrapie substitutive [HTS])
Si lapport alimentaire est insuffisant :
carbonate de calcium (Apo-cal) (mdicament de
classe B), 500 mg, 1 comprim PO bid-tid
avec ou sans
vitamine D (mdicament de classe B), 400-800 UI
par jour
Hormonothrapie substitutive
strognes (Prmarine) (mdicament de classe B),
0,625 mg PO par jour
et
progestrone (Provera) (mdicament de
classe B) si lutrus est intact
Traitement
Les personnes qui prennent des supplments

calciques peuvent dvelopper des calculs rnaux.
Certaines femmes ne rpondent pas la HTS et
continuent de perdre du tissu osseux. Il est indiqu de
surveiller plus troitement celles qui prsentent un
risque lev dostoporose.
mdicales
Adressez les clients suivants un mdecin pour
valuation :
femmes en mnopause (en vue dune
hormonothrapie substitutive des fins
prophylactiques)
femmes prsentant un risque lev ou des signes
cliniques dostoporose
toute personne chez qui vous souponnez une
fracture
Les femmes souffrant dune ostoporose symptomatique

qui ne peuvent ou ne veulent pas prendre dstrognes
pourraient recevoir un traitement au bisphophonate, p. ex.
ltidronate (Didrocal) (mdicament de classe B ).
URGENCES MTABOLIQUES
ACIDOCTOSE DIABTIQUE
DFINITION
Affection due une carence insulinique, caractrise
par une hyperglycmie, une ctonmie, une
ctonurie, une acidose et une dshydratation.
CAUSES
Lacidoctose peut tre la manifestation initiale dun
diabte sucr de type 1.
Non-respect du rgime alimentaire prescrit
Administration inadquate de linsuline
Maladie ou infection concomitante, ou incapacit
dajuster le traitement mdicamenteux du diabte
quand survient une maladie concomitante.
Insuline inadquate (dose, type)
SYMPTOMATOLOGIE
Installation graduelle
Malaise, faiblesse, fatigue marque
Soif
Polyurie, polydipsie, polyphagie
Perte de poids
Anorexie
Douleurs abdominales
Douleurs musculaires
Cphale
Vue brouille
Paresthsie rversible du bouts des doigts
Avril 2001
1020
OBSERVATIONS
Objectifs
Le client parat malade

Temprature normale sauf en prsence dune
infection intercurrente
Respiration profonde et rapide (dyspne de
Kussmaul)
Degr de conscience pouvant tre diminu
Odeur actonique de lhaleine
Muqueuses sches
Peau chaude et sche, avec persistance du pli
cutane
valuer et stabiliser les voies respiratoires, la

respiration et la circulation (lABC) : assurez-vous
que les voies respiratoires sont libres et protges,
et que la ventilation soit adquate chez tout client
dont le degr de conscience est diminu.
Rhydrater
Dterminer les causes dterminantes
Traiter toute cause sous-jacente (p. ex. infection)
Abaisser la glycmie environ 13,8 mmol/l
Hypoglycmie
Autres causes de stupeur ou de coma
(p ex. accident vasculaire crbral, traumatisme
crnien, surconsommation dalcool ou surdose de
drogue)
Consultation
Consultez un mdecin immdiatement aprs
stabilisation de lABC.
Traitement adjuvant
plus selon les besoins; maintenez la saturation en
oxygne au-dessus de 97 %-98 %.
Traitement intraveineux
La rhydratation aidera rduire la glycmie.
COMPLICATIONS
Dshydratation svre
Dsquilibre lectrolytique (p. ex. hyponatrmie,
hypokalimie, hyperkalimie, bicarbonate srique
diminu)
dme crbral caus par une rhydratation trop
nergique
Hypoglycmie cause par la surcorrection dune
hyperglycmie
Dilatation aigu de lestomac
Ilus paralytique
TESTS DIAGNOSTIQUES
Mesurez la concentration des corps ctoniques
dans lurine.
Effectuez une dtermination au hasard de la
glycmie au moyen dun glucomtre.
Prlevez du sang pour la dtermination des taux
initiaux de cratinine et dlectrolytes, ainsi que
pour la formule sanguine.
Si le client est g, prlevez aussi du sang pour le
dosage des enzymes cardiaques.
LECG peut tre utile : recherchez londe T ample
et pointue de lhyperkalimie, ainsi que les signes
dinfarctus silencieux du myocarde chez le client
diabtique g.

physiologique de NaCl 0,9 %.
Maintenez le dbit 500-1 000 ml/h (10-20 ml/kg
par heure) durant 1-4 heures.
Passez ensuite un solut de NaCl 0,45 % (si
disponible).
Maintenez le dbit environ 250-500 ml/h durant
4-6 heures.
Ensuite, ajustez le dbit de perfusion selon la
rponse clinique, lquilibre hydrique du client et
le dbit urinaire.
Quand la glycmie baisse 11 mmol/l, passez un
solut glucos 5 % et perfusez raison de 100 ml/h
pour rduire le risque dhypoglycmie.
Mettez en place une sonde urinaire demeure.
Insrez un tube naso-gastrique si le client est
comateux.
TRAITEMENT
La correction de lacidoctose diabtique doit tre
graduelle pour prvenir une surcorrection.
Avril 2001

HYPOGLYCMIE
Consultez un mdecin pour la mise en route dun

traitement insulinique.
DFINITION
On utilise gnralement linsuline Humulin ordinaire,

moins quon sache que le client prend de linsuline
animale.
Dose initiale en embol :
insuline ordinaire (mdicament de classe B),
0,1-0,2 u/kg IV immdiatement
Le dosage subsquent dpendra de la vitesse

laquelle la glycmie sabaisse. On doit viser une
diminution de la glycmie de 2,5-3,0 mmol par heure.
1021
Glycmie anormalement basse.

CAUSES
Repas manqu
Apport calorique total insuffisant
Effort physique inhabituel
Erreur dans le dosage de linsuline
Surdose dinsuline
Diabte labile
SYMPTOMATOLOGIE
Vrifiez la glycmie chaque heure et avant
dadministrer linsuline : vitez des baisses de plus
de 5,5 mmol par heure.
Surveillez frquemment la frquence cardiaque, la
tension artrielle, les variations de la tension
artrielle orthostatique, et ltat mental.
Effectuez une surveillance cardiaque, si possible.
Mesurez lapport liquidien et le dbit urinaire
chaque heure; recherchez des ctones dans les
urines chaque heure (lhyperglycmie disparatra
avant la ctonurie).
valuez le dbit urinaire; compensez les pertes
urinaires qui excdent le volume maximum normal
en ajustant le dbit de perfusion IV (le dbit
urinaire maximum normal est de 2 ml/kg par
heure).
Le patient peut ingrer des liquides sil peut les
tolrer.
Orientation
Procdez lvacuation mdicale le plus rapidement
possible.
Survenue brutale
Faim
Transpiration
Tremblements
Anxit, agitation
Lipothymie, faiblesse
Nauses
Palpitations
volution vers une confusion mentale, un
comportement inappropri, des modifications de la
personnalit, une altration de la conscience, des
vanouissements et des convulsions.
OBSERVATIONS

Tension artrielle leve
Pleur
Anxit, agitation
Tremblements
Confusion
Comportement bizarre ou agressif
Dmarche titubante, pouvant voquer un tat
dbrit
Personne inconsciente ou en proie des
convulsions
Peau moite et froide
Intoxication alcoolique
Hypoglycmie alcoolique
Hypoglycmie induite par les mdicaments
(p. ex. surdose)
Avril 2001
1022
COMPLICATIONS
TRAITEMENT
Observez la rponse au traitement.

Revrifiez la glycmie immdiatement.
Quand le client reprend conscience ou se remet,
procdez une anamnse dtaille et un examen
approfondi.
Recherchez une maladie associe, un pisode
hypoglycmique antrieur, un traumatisme crnien
ou une autre lsion.
Donnez au client un repas quilibr.
Surveillez la glycmie chaque heure avec un
glucomtre de faon dtecter toute rcurrence de
lhypoglycmie.
Objectifs
Consultation
Augmenter la glycmie rapidement

Dceler toute maladie intercurrente ou lsion
associe
Consultez un mdecin le plus rapidement possible

aprs les interventions durgence pour discuter des
autres soins prodiguer, moins que la cause de
lhypoglycmie soit vidente.
Lsions dues des chutes

Hypoxie crbrale
Convulsions
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
Mesurez la glycmie avec un glucomtre (sous
3,3 mmol/l, des symptmes adrnergiques
apparaissent; 2,8 mmol/l ou moins, le client aura
des symptmes neuroglycopniques).

valuez et stabilisez lABC
Assurez-vous que les voies respiratoires sont libres
et protges, et que la ventilation est adquate
Donnez au client, sil est conscient, 12 oz (360 ml)
de jus dorange sucr ou quelque autre forme de
sucre rapide.
Si le client prend de lacarbose en concomitance
avec de linsuline ou des sulphonylures, utilisez
du lait ou des comprims de glucose.
Traitement adjuvant
Un traitement adjuvant doit tre effectu si le client
est pris de nause ou est stuporeux ou inconscient, ou
ne peut recevoir un traitement oral.
plus selon les besoins; maintenez la saturation en
oxygne au-dessus de 97 % -98 %.
Amorcez un traitement IV avec un solut de
dextrose 5 % (D5W) perfus raison de
100-150 ml/h

mdicales
Procdez lvacuation mdicale du client si vous
narrivez pas stabiliser la glycmie ou si la cause
sous -jacente nest pas vidente; autrement, renvoyez
le client son domicile une fois son tat stabilis.
Critres dadmission
La cause de lpisode nest pas vidente.
Le client prend un agent hypoglycmiant oral ou
de linsuline action prolonge.
Le client souffre de dficits neurologiques
persistants.
On peut envisager de donner son cong au client
aprs un repas riche en glucides si :
la cause de lpisode hypoglycmique a t tablie
avec certitude et traite.
lpisode a t rsolu rapidement.
dextrose (mdicament de classe D), solut
50 %, seringue pr-remplie, 25-50 m l IV
immdiatement en 1-3 minutes
ou
glucagon (mdicament de classe D), 0,5-1,0 mg
SC, IM ou IV
Avril 2001
CHAPITRE 11 MALADIES TRANSMISSIBLES

Table des matires
MALADIES TRANSMISSIBLES COURANTES ........................................... 111

Maladies transmises sexuellement ................................................. 111
Hpatite ....................................................................................... 113
Mononuclose (infectieuse) ........................................................... 116
Gastro-entrite bactrienne ........................................................... 118
Giardiase ..................................................................................... 119
Tuberculose ................................................................................1111
Infection invasive streptocoque du groupe A ...............................1116
Maladies transmissibles chez les enfants
Virus de limmunodficience humaine (VIH)
Pour de plus amples renseignements sur les maladies

transmissibles qui touchent particulirement les
enfants, consultez les Directives de pdiatrie clinique
pour les postes infirmiers du Nord (Direction
gnrale des services mdicaux, Sant Canada,
1995). Ces lignes directrices portent sur les maladies
suivantes :
Diphtrie
Coqueluche
Rougeole
Oreillons
Rubole
Varicelle
Botulisme
Oxyure
Mningite
Syndrome dimmunodficience acquise (sida)
Pour de plus amples renseignements sur linfection

par le VIH et le sida, consultez les Directives
applicables aux programmes et services de la DGSM
en matire de VIH et de sida (Direction gnrale des
services mdicaux, Sant Canada, 1995).
Immunisation
Pour de plus amples renseignements sur la
vaccination et limmunisation, consultez le Guide
canadien dimmunisation, 5e d. (Sant Canada,
1998).
Avril 2001
111
MALADIES TRANSMISSIBLES COURANTES

MALADIES TRANSMISES
SEXUELLEMENT
Tout praticien qui examine un cas potentiel de
maladie transmise sexuellement (MTS) doit obtenir
linformation ci-dessous sans porter de jugement et
en se fondant sur des faits.
Antcdents gnraux
Il est important dobtenir en dtail les antcdents
sexuels du client.
Site(s) de contact sexuel (vaginal, oral, anal)
Orientation sexuelle (homosexualit, bisexualit,
htrosexualit)
Recours des condoms afin de prvenir les MTS
Recours dautres mthodes de contraception
Nombre de partenaires sexuels rcents
Relations sexuelles avec des utilisateurs de
drogues injectables
change de faveurs sexuelles en retour dargent ou
de drogues
Temps coul depuis la dernire relation sexuelle
Antcdents de MTS
Symptmes actuels de MTS chez le client et son
ou ses partenaires
Usage de drogues injectables, partage daiguilles
Enflure des ganglions lymphatiques
Fivre ou frissonnements
Femmes
Pertes vaginales : quantit et couleur, prsence de
dmangeaisons
Douleur la pntration ou dyspareunie profonde
Brlure la miction (lorsque lurine coule sur les
organes gnitaux externes)
Lsions ou irritation aux organes gnitaux
Douleur au bas-ventre
Saignements abondants aprs le cot, mtrorragie
ou mnorragie
Dysurie, frquence exagre des mictions, envie
imprieuse, nycturie, hmaturie
Douleur articulaire, arthrite, conjonctivite,
irritation dautres rgions du corps, enflure des
ganglions lymphatiques, fivre
Date des dernires menstruations et possibilit de
grossesse
EXAMEN PHYSIQUE
Si on souponne une MTS, il faut examiner de
manire dtaille et rigoureuse la rgion gnitourinaire. Il faut galement procder un examen
extragnital afin de dceler toute autre manifestation
de la MTS souponne. Il ne faut pas non plus
oublier de vrifier si les poils pubiens prsentent des
poux et des lentes ou si la rgion prianale comporte
des anomalies.
Symptomatologie spcifique
Accordez une attention particulire au pharynx, la

conjonctive, aux ganglions lymphatiques, aux
articulations ainsi qu la peau du bas -ventre, des
cuisses, des paumes de la main, des avant-bras et de
la plante des pieds.
Hommes
Examen physique
coulement urtral : quantit, couleur, moment de

la journe o il est le plus abondant (dans les cas
durtrite, lcoulement est particulirement
abondant aprs une longue priode sans miction)
Dysurie
Dmangeaison ou irritation au niveau de lurtre
distal ou du mat urinaire
Douleur ou dme au niveau du scrotum ou de la
rgion inguinale
Irritation ou lsions aux organes gnitaux
Dmangeaison, douleur ou coulement au rectum
Douleur articulaire, arthrite, conjonctivite,
irritation dautres rgions du corps
Hommes
Examinez et palpez le pnis et le gland pour
vrifier la prsence de lsions.
Rtractez le prpuce si ncessaire.
Examinez le mat pour voir s'il y a un coulement
urtral.
Comprimez lurtre de la base jusquau gland trois
ou quatre fois pour voir sil y a un coulement.
Examinez et palpez le scrotum pour vrifier la
prsence de chaleur, de sensibilit, ddme ou de
lsions.
Examinez la rgion prianale.
Avril 2001
112
Maladies transmissibles
Femmes
Tests diagnostiques
Il faut examiner la rgion gnitale laide d'un

spculum afin de voir adquatement le col de
lutrus.
Examinez et palpez les organes gnitaux externes,
y compris les lvres, pour vrifier la prsence
dune lsion, ddme, drythme ou dun
coulement.
Vrifiez la couleur des parois vaginales.
Observez l'coulement endocervical et vaginal
(quantit et couleur).
Essuyez les scrtions du col et vrifiez les signes
drythme et ddme.
Surveillez les saignements provoqus par lusage
dcouvillons endocervicaux.
Hommes
Effectuez des prlvements dans lurtre, le rectum
et le pharynx en vue de cultures pour dtecter
Chlamydia et Neisseria gonorrheae.
Prlevez un chantillon en vue dun test VDRL
(syphilis).
Prlevez des chantillons en vue de cultures
virales (p. ex. herps; examen au microscope
fond noir pour dpister la syphilis), si la rgion
gnitale prsente des lsions.
Offrez des services de counselling relativement au
VIH et de dpistage du virus si le client prsente
des facteurs de risque.
Diagnostic diffrentiel des MTS

Les signes et les symptmes du client peuvent
voquer une MTS prcise (voir le tableau 1).
Tableau 1 : Signes et symptmes de certaines maladies transmises sexuellement

Signes et symptmes
Syndrome possible
Hommes
coulement urtral, brlure lors de la miction, dmangeaison au
niveau de lurtre ou du mat urinaire
Urtrite
Lsions/ulcres gnitaux douloureux, adnopathie inguinale
Ulcres gnitaux (p. ex. herps gnital, syphilis, chancres

mous)
Lsions gnitales indolores avec ou sans adnopathie inguinale
Ulcres gnitaux, verrues gnitales (condylomes

acumins ou infection par le virus du papillome humain)
Douleur/enflure unilatrale aigu au niveau du scrotum
pididymite
coulement rectal, rectorragie, tnesme, constipation
Proctite
Femmes
coulement vaginal, odeurs, dmangeaisons gnitales,
dyspareunie au moment de la pntration, dysurie externe
Vulvovaginite (p. ex. infection Trichonomas vaginalis)
Apparition rcente de douleurs abdominales, de saignements

vaginaux inusits ou de dysparunie profonde, avec ou sans
coulement gnital
Cervicite ou infection gnitale haute
Lsions/ulcres gnitaux douloureux, adnopathie inguinale
Ulcres gnitaux (p. ex. herps gnital, syphilis, chancres

mous)
Lsions gnitales indolores avec ou sans adnopathie inguinale
Ulcres gnitaux, verrues gnitales (condylomes

acumins ou infection au virus du papillome humain)
coulement rectal, rectorragie, tnesme, constipation
Proctite
Avril 2001
Femmes
Faites des prlvements du col utrin, du rectum et
du pharynx en vue de cultures pour dtecter
Chlamydia, N. gonorrheae et dautres bactries.
Obtenez des prparations ltat frais dhydroxyde
de potassium (dpistage de Candida) et de solution
saline (dpistage de Trichomonas et de la vaginose
bactrienne).
Recherchez la prsence de btonnets courts
adhrant aux cellules pithliales sur les
prparations de solution saline.
Vrifiez lodeur des scrtions vaginales.
Offrez des services de counselling relativement au
VIH et de dpistage du virus si la cliente prsente
des facteurs de risque.
TABLEAU CLINIQUE ET TRAITEMENT
Pour une description dtaille du tableau clinique et
du traitement des patients atteints dune MTS,
consultez les Lignes directrices canadiennes pour les
MTS (Sant Canada, 1998).
113
Donnez chaque nouveau cas index des mdicaments

comme si les rsultats des analyses taient positifs.
Donnez aux nouveaux cas index les antibiotiques
appropris au moment o ils se prsentent, compte
tenu des dlais ncessaires pour obtenir les
rsultats des tests.
Noubliez pas que les maladies dclaration
obligatoire diffrent selon les provinces/territoires.
Apprenez quelles sont les maladies dclaration
obligatoire dans votre province/territoire, et
signalez les cas en consquence.
HPATITE
DFINITION
Inflammation des cellules hpatiques entranant une
ncrose et une stase biliaire.
CAUSES
IDENTIFICATION ET SUIVI DES

PARTENAIRES
Cinq virus distincts : virus de lhpatite A, virus de

lhpatite B, virus de lhpatite C, virus de
lhpatite D et virus de lhpatite E (non recens au
Canada) (voir le tableau 2).
Principes gnraux
SYMPTOMATOLOGIE
Tout client prsentant des symptmes dune MTS

devrait tre considr comme un cas index jusqu
preuve du contraire.
Examinez le client; prlevez les chantillons
appropris (couvillonnage, prise de sang); donnez
au client des mdicaments comme si les rsultats
des analyses taient positifs.
Obtenez le nom de tous les partenaires sexuels du
client au cours du dernier mois. Remplissez les
formules appropries et envoyez-les au service de
la sant publique.
Si les rsultats des analyses sont ngatifs, il nest
pas ncessaire de prendre dautres mesures.
Si les rsultats des analyses sont positifs,
communiquez avec les partenaires sexuels du client.
Traitez chaque partenaire comme sil tait un
nouveau cas index.
Prlevez les chantillons appropris (couvillonnage,
prise de sang) auprs de chaque partenaire.
Les cinq types dhpatite sont semblables du point de

vue du tableau clinique. Il est donc difficile de les
diffrencier selon les symptmes du client. Pour
obtenir un diagnostic exact, il faut recourir des tests
srologiques. La svrit des symptmes varie selon
lagent infectieux, et beaucoup de cas sont
asymptomatiques.
Fivre (rare dans les cas d'hpatite B ou C,
prsente dans 60 % des cas d'hpatite A)
Malaise
Anorexie
Coloration fonce des urines (couleur du th)
Douleur abdominale, surtout dans le quadrant
suprieur droit
Ictre (chez 60 % des adultes infects)
Cphales
Tableau 2 : Comparaison de cinq formes dhpatite virale

Forme
Transmission
Dure dincubation
Chronique
Oro-fcale
15-50 jours
Non
Parentrale, sexuelle, prinatale
45-160 jours
Oui (1 % des cas)
Parentrale
14-140 jours
Oui (70 % des cas)
Parentrale, peut coexister avec lhpatite B
Inconnue
Oui
Oro-fcale
14-60 jours
Non
Avril 2001
114
OBSERVATIONS
TRAITEMENT
Les symptmes varient selon le stade de la maladie.

Possibilit de fivre pendant la phase pr -ictrique
Le client semble lgrement ou moyennement
incommod.
Lthargie
Sclrotique jaune
Peau jaune
Le foie peut tre sensible et dmati, et ses
extrmits, molles et lisses.
Bruits intestinaux normaux
Contusions (signe dune maladie svre)
Lhpatite est une maladie contagieuse dclaration

obligatoire. Dans la plupart des cas, aucun traitement
nest indiqu, et la maladie disparat aprs
4-8 semaines sans complications ni squelles.
DIAGNOSTIS DIFFRENTIEL
Cancer du foie
Cirrhose
Mononuclose infectieuse
Hpatite due lalcool
Hpatite due des mdicaments
Ictre obstructif
COMPLICATIONS
Hpatite fulminante (se produit dans 0,1 % des
cas, mais plus frquente chez les femmes
enceintes)
Transmission aux proches ou la communaut
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez un chantillon durine : coloration fonce
(couleur du th) des urines; les bandelettes
ractives rvlent la prsence de bilirubine
Effectuez des examens de la fonction hpatique :
lvation des taux dAST (aspartate
aminotransfrase) et dALT (alanine
aminotransfrase) (lvation particulirement
marque des taux dALT)
Mesurez le taux de phosphatase alcaline (lvation
lgre ou modre)
Mesurez le taux de bilirubine (entre normal et trs
lev)
Effectuez des tests srologiques de dpistage de
lhpatite (voir le tableau 3 pour les dtails des
rsultats)
Bien que lhpatite soit contagieuse surtout avant

lapparition de lictre, le virus peut tre transmis
jusqu une semaine aprs lapparition de lictre.
Objectifs
Prvenir la maladie
Rduire au minimum les dommages au foie
Prvenir la transmission de linfection
Consultation
Consultez un mdecin pour tous les cas dhpatite,
sauf sil sagit clairement dune dhpatite bnigne de
type A, et pour les clients qui sont trs mal en point
au moment o ils se prsentent.
Augmentation de lhydratation (8-10 verres de
liquides par jour)
Alimentation adquate, bien quilibre
Abstention dalcool pendant 3-4 mois
Activit physique, si elle est tolre
Le client ne devrait pas retourner travailler ni
reprendre ses activits habituelles tant que ses
symptmes ne sont pas disparus.
closion dhpatite A dans une communaut
Lorsquon observe une closion dhpatite A dans
une communaut, il faut aviser la population touche
des mesures de prvention suivantes :
Purifier leau (la faire bouillir pendant 20 minutes)
avant de la boire.
Se laver les mains de manire impeccable afin de
rduire la transmission par la voie oro-fcale.
liminer les matires fcales de faon hyginique.
Utiliser des draps et de la vaisselle diffrents pour
les personnes atteintes, mais le lavage adquat de
ces articles est plus important.
Il est impossible de diffrencier une recrudescence de

lhpatite B ou C chronique dun cas d hpatite
aigu; ce nest quavec le temps quon peut identifier
un porteur du virus.
Avril 2001
115
Traitez les symptmes tels que la fivre, les nauses et

les vomissements, la dmangeaison et les douleurs
abdominales :
Assurez le suivi de tous les cas dhpatite A aigu

en rvaluant ltat du client aprs 24-48 heures.
Ensuite, voyez le client chaque semaine pendant
2-4 semaines, puis la sixime semaine, pour
vrifier si les symptmes sont disparus.
Rptez les examens des fonctions hpatiques la
sixime semaine (dans les cas dhpatite B ou C
aigu, llvation du taux denzymes hpatiques
peut tre prolonge; les tests hpatiques devraient
donc tre rpts tous les trois mois jusqu ce que
les taux redeviennent normaux).
Les clients souffrant dhpatite B ou C chronique
devraient tre vus tous les 3-4 mois afin de vrifier
leurs signes et leurs symptomes. Le fonctionnement
du foie devrait galement tre surveill.

toutes les 4 heures au besoin
et
classe A), 5 mg PO toutes les 6 heures au besoin
Vrifiez si le client prend des mdicaments

hpatotoxiques; si oui, il doit interrompre ce
traitement jusqu ce quil soit entirement rtabli.
La cliente doit arrter de prendre des contraceptifs
oraux afin de ne pas dvelopper de symptmes
cholestatiques; renseignez-la au sujet des autres
mthodes de contraception.
Tableau 3 : Donnes srologiques de lhpatite virale
Forme
Marqueur
srologique
Interprtation
IgM anti-VHA
Maladie aigu
IgG anti-VHA
Infection distance et
immunit
AgHBs
Maladie aigu ou
chronique
AgHBe
Rplication active
IgM anti-AgHBc
Maladie aigu
IgG anti-AgHBc
Maladie aigu
AgHbs positif
Maladie chronique
AgHbs ngatif
Exposition antrieure
Anti-VHC
Maladie aigu,
chronique ou non
rsolue; co-infection
par VIH
AgHBs et
anti-VHD
Maladie aigu
AgHBc positif
pour lIgM
Co-infection par le
VHB
AgHBc positif
pour lIgG
Surinfection
Aucun
VHA = virus de lhpatite A, AgHBs = antigne de

surface de lhpatite B, AgHBe = antigne e de
lhpatite B, AgHBc = antigne central de lhpatite B,
VHC = virus de lhpatite C, VHD = virus de
lhpatite D, VHB = virus de lhpatite B

mdicales
Dirigez vers un mdecin tous les cas dhpatite B,
C ou D pour dautres examens, diagnostic et
investigations, car toutes les formes dhpatite
(sauf lhpatite A) peuvent devenir chroniques.
Procdez lvacuation mdicale de tout client
gravement malade au moment o il se prsente.
PRVENTION DE LA TRANSMISSION ET
TRAITEMENT DES CONTACTS
Le traitement des contacts varie selon la cause de la
maladie.
Hpatite A
Les immunoglobulines sriques sont efficaces pour
prvenir ou traiter l'hpatite A chez les contacts
familiaux :
immunoglobuline (mdicament de classe A),
0,02 ml/kg
Il est dconseill de prendre des immunoglobulines

plus de deux semaines aprs la dernire exposition.
Le traitement prophylactique courant (vaccin contre
lhpatite A) nest pas indiqu mais il est
recommand pour les personnes voyageant dans des
pays o la prvalence de la maladie est leve ou
habitant dans une rgion o la maladie est endmique
et o des closions rcurrentes ont t signales, les
immunodprims (p. ex. clients sropositifs) et les
hommes homosexuels.
Le vaccin nest pas encore fourni par les programmes
gouvernementaux provinciaux. Consultez le service
de sant publique de votre rgion afin de pouvoir
obtenir ce vaccin et ladministrer vos clients qui
pourraient en bnficier.
Avril 2001
116
Mesures de prvention : il est essentiel de se laver les

mains de manire impeccable afin de prvenir la
transmission oro-fcale. Llimination sanitaire des
matires fcales est galement importante.
Les enfants et les adultes atteints dhpatite A
devraient sabsenter de lcole, de la garderie ou du
travail pendant au moins une semaine aprs
lapparition de la maladie (jusqu la disparition de
lictre).
En gnral, leur prsence dans les salles de classe ne
pose pas de risque pour les autres lves, et
ladministration gnrale dimmunoglobulines nest
pas indique.
Hpatite D
Lhpatite D ne peut tre transmise quen prsence du
virus de lhpatite B. Par consquent, les mthodes de
prvention de lhpatite B liminent galement le risque
dhpatite D. Il est conseill de prendre les prcautions
universelles relatives au sang et aux liquides organiques.
Hpatite E
Il nexiste pas de traitement immunoprophylactique
contre lhpatite E (qui na jamais t signale au
Canada). Il suffit davoir de bonnes conditions
sanitaires et dhygine.
MONONUCLOSE (INFECTIEUSE)
Hpatite B
Le traitement immunoprophylactique par la
vaccination contre lhpatite B est indiqu pour
toutes les personnes risque. Il fait mme partie du
programme de vaccination des enfants dans bon
nombre de provinces.
Les groupes risque sont les professionnels de la
sant, les clients en dialyse, les personnes ayant reu
du sang ou des produits sanguins, les utilisateurs de
drogues injectables, les hommes homosexuels actifs
sexuellement, les membres de la maisonne et les
partenaires sexuels des personnes infectes, les
personnes piques accidentellement par une aiguille,
les personnes ayant des comportements sexuels
risque (p. ex. relations sexuelles anales passives) et
les nouveau-ns de mres infectes.
Donnez au client :
vaccin contre lhpatite B, 1,0 ml IM 0, 1 et
6 mois (3 doses), 0 tant le moment de la premire
dose
Vous pouvez donner des immunoglobulines contre

lhpatite B (0,06 mg/kg IM) dans les 24 heures qui
suivent lexposition de la peau ou des muqueuses
(p. ex. par piqre accidentelle) si le client na pas
dj t immunis contre lhpatite B. Aprs avoir
donn les immunoglobulines, administrez trois doses
du vaccin contre lhpatite B, tel que dcrit ci-dessus.
Hpatite C
Il n'existe aucune stratgie de prvention particulire
pour lhpatite C, sinon dviter tout contact avec le
sang dune personne infecte en prenant les
prcautions universelles relatives au sang et aux
liquides organiques. On recommande dadopter des
pratiques sexuelles sans risque. Les personnes
infectes doivent surveiller leur consommation
dalcool (< 4 verres/semaine) pour viter les lsions
leur foie.
Avril 2001
DFINITION
Infection virale aigu caractrise par trois
symptmes : fivre, pharyngite et adnopathies.
CAUSES
Virus dEpstein-Barr
Transmission d'une personne lautre par voie
oropharynge (salive), et trs rarement par transfusion
sanguine
Priode dincubation : 4-6 semaines
Priode de contagion prolonge; le virus peut tre
limin par voie pharynge pendant un an ou plus
aprs la disparition des symptmes
SYMPTOMATOLOGIE
Les adolescents et les jeunes adultes sont les principaux
groupes touchs.
Fivre
Maux de gorge
Fatigue, malaise
Cphales
Paupires et orbites dmaties
Enflure des ganglions lymphatiques (particulirement
les ganglions cervicaux postrieurs)
OBSERVATIONS
Lgre fivre
Fatigue visible
dme palpbral ou priorbitaire (dans 35 % des
cas)
Pharynx rouge et enfl; possibilit dexsudat
amygdalien
Ptchies sur le palais (dans 35 % des cas)
Enflure des ganglions cervicaux, surtout les
ganglions latraux profonds (dans 85 % des cas )
Splnomgalie (dans 45 % des cas)
Hpatomgalie (dans 35 % des cas)
117
ducation du client
Conseillez au client de manger les aliments quil

tolre, mais recommandez une alimentation
quilibre.
Conseillez au client de faire les activits selon son
tat; aidez-le planifier un horaire raliste de repos, y
compris une rduction de ses responsabilits scolaires
ou professionnelles si ncessaire.
Suggrez au client de boire davantage, car cela
pourrait lui tre bnfique.
Montrez au client comment se laver les mains pour
viter de transmettre la maladie; il na pas besoin
dtre isol des autres.
Suggrez au client dliminer les sources de stress,
si possible.
Recommandez au client d'viter les sports de contact
pendant au moins un mois ou jusqu ce que lenflure
du foie soit entirement disparue, sans quoi il court
un risque de rupture de la rate.
Pharyngite streptocoque du groupe A

Hpatite
Pharyngite virale
Infection cytomgalovirus
Toxoplasmose
Syphilis secondaire
Rubole
COMPLICATIONS
Syndrome de Guilla in-Barr

Hpatite
Mningite aseptique
Encphalite
Anmie hmolytique
Thrombopnie
Agranulocytose
Myocardite
Rupture de la rate
TESTS DIAGNOSTIQUES
Test sanguin (Monospot) de dpistage de la
mononuclose
Formule sanguine complte (la lymphocytose est
caractristique)
Prlvement de gorge pour exclure la pharyngite
streptocoque du groupe A
TRAITEMENT
Analgsique faible :
besoin
ou
toutes les 4 heures au besoin
Objectifs
Offrir des soins de soutien au client jusqu son
rtablissement
La dure de la maladie est variable. Les cas typiques
sans complications durent environ 3-4 semaines.
Se gargariser avec de leau chaude sale pour
soulager le mal de gorge.
Assurez le suivi du client une fois par semaine

jusqu la disparition des symptmes.
Consultation
Il faut consulter un mdecin si les symptmes
persistent pendant plus de trois semaines ou si le
client prsente des complications (p. ex. ictre ou
symptmes neurologiques).
mdicales
Gnralement non ncessaire.
Avril 2001
118
GASTRO-ENTRITE BACTRIENNE
DFINITION
La symptomatologie et les signes physiques ne sont

pas les mmes pour les deux agents (voir le
tableau 4).
Infection du tube digestif dorigine bactrienne.
SIGNES DE DSHYDRATATION
CAUSES
Les deux principaux micro-organismes en cause sont
Salmonella et Shigella.
Salmonella
Transmission par voie oro-fcale
Rservoir principal : les animaux, notamment la
volaille et le btail, et les aliments dorigine
animale ainsi que les animaux domestiques comme
les tortues et les oiseaux
Shigella
Source : selles dhumains infects; aucun rservoir
animal connu
Lingestion deau ou daliments contamins est la
principale voie de transmission chez les adultes.
Les enfants de 1-4 ans sont le groupe le plus
touch (problme important dans les garderies).
Tension artrielle normale ou faible si la

dshydratation est importante
Chute potentielle de la tension artrielle
orthostatique dans les cas de dshydratation
modre
Yeux enfoncs, muqueuses sches
Peau chaude et sche, maintien du pli cutan
Gastro-entrite virale
Giardiase
Colite ulcreuse
COMPLICATIONS
Dshydratation
Mort chez les clients gs ou dbilits
Tableau 4 : Histoire et signes physiques des infections Salmonella et Shigella

Salmonella
Shigella
Histoire de la maladie
Histoire de la maladie
Symptmes apparaissant 8-48 heures aprs lingestion

deau ou daliments contamins
Transmission par voie oro-fcale ou par des aliments

contamins
En gnral, maladie aigu qui dure de 3 6 jours
Priode dincubation de 1-7 jours (habituellement 2-4 jours)
Habituellement, plusieurs membres dune famille ou dune

communaut sont infects
La maladie disparat habituellement aprs 4-8 jours
Apparition soudaine de coliques
Habituellement, plusieurs membres dune famille ou dune

communaut sont infects.
Diarrhes brunes liquides pouvant renfermer du sang et du

mucus
Fivre
Apparition soudaine de fivre, danorexie, de vomissements

et de coliques
Possibilit de nauses et vomissements
Au dpart, les selles sont solides

Lvacuation des selles soulage temporairement les
douleurs abdominales
Cphales
Les selles deviennent plus frquentes et liquides (diarrhe).
Myalgie
Diarrhes brunes liquides renfermant du mucus, du sang et

du pus
Signes physiques
Signes physiques
Possibilit de fivre
Fivre
Augmentation possible de la frquence cardiaque
Augmentation de la frquence cardiaque
Client semblant modrment malade
Client semblant malade, parfois pli sur lui-mme en raison

des douleurs abdominales
Distension abdominale possible
Distension abdominale possible
Diarrhes brunes liquides pouvant renfermer des traces de

sang
Diarrhes brunes liquides renfermant du mucus, du sang et

du pus
Bruits intestinaux excessifs
Bruits intestinaux excessifs
Sensibilit de lensemble de labdomen
Sensibilit de lensemble de labdomen
Avril 2001
119
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlevez des chantillons de trois selles

conscutives pour culture et antibiogramme.
Pour soulager les nauses et les vomissements :
TRAITEMENT
Objectifs
Prvenir toute complication
Empcher la transmission de linfection
Reprer les porteurs asymptomatiques de
Salmonella dans la famille
Les infections Salmonella et Shigella sont des
maladies transmissibles dclaration obligatoire.
Consultation
Consultez un mdecin concernant le traitement des
clients immunodprims ou affaiblis, qui prsentent
des symptmes svres ou qui sont dshydrats.
Voir la section Diarrhe du chapitre 5, Appareil
digestif , pour des prcisions sur le traitement
gnral de la diarrhe.
Rhydratez le client avec de petites quantits de
liquides, administres souvent; utilisez des liquides
de rhydratation oraux si ncessaire ou recourez
une perfusion intraveineuse si le client est trs
dshydrat (voir la section Dshydratation dans
le chapitre 5, Appareil digestif ).
ducation du client
Recommandez au client de se reposer davantage
durant la phase aigu de linfection.
Recommandez au client de purifier son eau (bouillir
pendant 20 minutes toute eau utilise dans la maison).
Expliquez au client les rgles dhygine personnelle
appropries (se laver les mains aprs avoir t en
contact avec du matriel souill et aprs tre all
aux toilettes; utiliser des ustensiles diffrents).
Montrez au client comment viter la transmission
de la bactrie sa famille et sa communaut (se
laver les mains dune manire impeccable aprs
tre all aux toilettes est lintervention la plus
importante).
Informez le client au sujet des signes de
dshydratation et dites-lui de revenir la clinique
si ces signes apparaissent.
Il est ncessaire de prendre les prcautions de mise
relatives llimination fcale durant la phase aigu,
car linfection Shigella est trs contagieuse.
Les clients ne devraient pas manipuler daliments
ni prendre soin denfants ou de patients tant que
les rsultats des cultures de selles ne sont pas
ngatifs.

classe A), 25-50 mg IM immdiatement au besoin,
puis 50 mg PO toutes les 4-6 heures au besoin
Nadministrez pas de mdicaments antidiarrhiques, tels

que le lopramide (Imodium) ou le diphnoxylate
atropine (Lomotil), car ils ralentissent llimination de la
bactrie par les intestins.
Consultez un mdecin avant de prescrire des
antibiotiques, car ceux-ci risquent de prolonger la
prsence du virus dans lorganisme et favoriser le
dveloppement de souches rsistantes.
Dites au client de revenir pour un examen de suivi
dans un ou deux jours si les symptmes ne
diminuent pas.
Lisolement du patient nest pas ncessaire.
La famille et les personnes participant aux soins
directs du client doivent faire lobjet dune
investigation (prlevez trois chantillons de selles
en vue de cultures).
mdicales
Un examen par un mdecin nest habituellement pas
ncessaire, sauf si le client est gravement dshydrat
ou sil ne rpond pas au traitement.
GIARDIASE
DFINITION
Infection intestinale dorigine parasitaire.
CAUSES
Giardia lamblia, un des parasites intestinaux les
plus souvent signals
Infection cause par lingestion de kystes
infectieux
La transmission dune personne lautre (orofcale) et de mauvaises conditions dhygine sont
les principales voies dinfection.
La giardiase peut galement tre contracte en
buvant de leau contamine; ce processus est
lorigine dun nombre important dclosions
dorigine hydrique.
Linfection peut tre transmise lors de pratiques
homosexuelles par transmission oro-fcale directe.
Avril 2001
1110
SYMPTOMATOLOGIE
Parmi les signes cliniques inhabituels, notons :
Un large ventail de syndromes cliniques peuvent se

produire. La plupart des symptmes sont de nature
gastro-intestinale.
Une faible proportion de personnes infectes prsentent

les symptmes suivants :
Apparition soudaine de diarrhes explosives et
liquides
Crampes abdominales
Gaz intestinaux ftides
Vomissements
Fivre et malaise
Ces symptmes durent 3-4 jours avant de donner lieu
au syndrome subaigu, plus courant.
Dans la plupart des cas, les symptmes apparaissent
de manire insidieuse, et sont rcurrents ou
rfractaires :
Selles malodorantes, molles et graisseuses
Diarrhe aqueuse pouvant alterner avec des selles
molles ou mme la constipation.
Les selles ne renferment pas de sang ni de pus, car
la giardiase nest pas caractrise par des
symptmes de dysenterie.
Des symptmes dans la partie suprieure du tube
digestif, souvent exacerbs par le fait de manger,
accompagnent les changements dans les selles et
peuvent tre prsents en labsence de selles molles.
Ils sont :
Crampes dans le haut et le milieu de labdomen

Nauses
Satit prcoce
Ballonnement
ructations sulfureuses
Brlure rtrosternale et indigestion acide
Anorexie
Fatigue, malaise
Perte de poids (se produit dans plus de 50 % des
cas, la perte de poids moyenne tant de 4,5 kg, ou
10 lb)
Maladie chronique (les adultes prsentent un
syndrome de malabsorption de longue date et les
enfants, un arrt ou un retard prononc de la
croissance)
Avril 2001
Ractions allergiques (p. ex. urticaire)

rythme polymorphe
Bronchospasme
Arthrite ractionnelle
Maladie des voies biliaires
OBSERVATIONS
Rien de remarquable lors de lexamen physique
Lexamen de labdomen peut rvler une
sensibilit non spcifique sans signe d'irritation
pritonale.
Lexamen rectal devrait rvler que les selles ne
renferment pas de sang.
Les cas svres peuvent prsenter des signes de
dshydratation ou de cachexie.
Gastro-entrite (virale, bactrienne)

Amibiase
Prolifration bactrienne
Maladie de Crohn
Infection Cryptosporidium enteritis
Sprue tropicale ou maladie cliaque
Intolrance au lactose
COMPLICATIONS
Dshydratation
Malabsorption et perte de poids
TESTS DIAGNOSTIQUES
Trois chantillons de selles pris des intervalles de
deux jours devraient faire lobjet dun examen
parasitologique.
TRAITEMENT
Objectifs
Prvenir toute complication
Empcher la transmission de linfection
Les soins durgence consistent restaurer le volume
liquidien par la rhydratation orale ou ladministration
intraveineuse dun solut crystallode si le client est
dshydrat au moment de lexamen. Voir la section
Dshydratation dans le chapitre 5, Appareil
digestif , pour plus de dtails ce sujet.
Conseillez au client de manger les aliments quil
tolre; une alimentation faible en lactose et en
matires grasses pourrait lui tre favorable jusqu
la disparition des symptmes.
Conseillez au client de faire les activits selon son
tat.
Expliquez au client que le lavage impeccable des
mains, surtout aprs tre all aux toilettes, est essentiel.
Dites au client de faire bouillir l'eau potable
pendant 20 minutes avant de la boire.
Assurez-vous que les contacts du client subissent
galement un examen de dpistage de la giardiase, et
quils reoivent les soins appropris, si ncessaire.
Antibactriens ou antiprotozoaires :
mtronidazole (Flagyl) (mdicament de classe A),
250 mg PO tid pendant 5-7 jours
Les schmas posologiques doses leves sur une

courte priode sont peu efficaces et devraient tre
vits. Parmi les principaux effets secondaires
figurent un got mtallique dans la bouche, des
nauses, des tourdissements et des cphales.
Nadministrez pas ce mdicament aux femmes
enceintes, surtout pendant le premier trimestre.
Consultez un mdecin pour dterminer un autre
traitement.
Suivez le client de prs (quotidiennement) s'il tait
dshydrat lorsquil sest prsent : surveillez son
tat dhydratation, son poids et ses symptmes.
Prlevez de nouveaux chantillons de selles aprs
1-2 semaines pour vous assurer que linfection est
rsolue.
1111
TUBERCULOSE
DFINITION
Infection granulomateuse aigu provoque par une
mycobactrie. Lorganisme est dabord inhal dans le
corps par lappareil pulmonaire. Une fois linfection
tablie dans les poumons, lorganisme peut se propager
dautres parties du corps, y compris loreille moyenne, les
os, les articulations, les mninges, les reins et la peau.
La propagation se fait par contact direct ou par la
lymphe ou le sang.
Environ 85 % des patients prsentent une tuberculose
pulmonaire. La plupart des cas actifs sont confirms
par la culture de Mycobacterium tuberculosis.
On peut diagnostiquer une tuberculose
extrapulmonaire daprs les signes pathologiques
caractristiques de la maladie et le tableau clinique
du patient. Elle est plus frquente chez les personnes
infectes par le VIH ainsi que dans certains groupes
ethniques, notamment les Asiatiques et les
Autochtones du Canada.
VOLUTION DE LA MALADIE
Infection latente
La personne souffre dune infection primaire. Son
organisme hberge une faible quantit de bacilles
tuberculeux, mais pas de maladie active. Le risque
dinfection est lev dans certaines groupes de
personnes au stade latent de la maladie. (Voir la
section Facteurs de risque ci-dessous.)
Tuberculose active
La personne prsente une infection active et son
organisme hberge une quantit leve de bacilles
tuberculeux. Son tat est contagieux. Le risque de
maladie active est le plus lev dans les deux ans qui
suivent lexposition.
Consultation
Il nest pas ncessaire de consulter un mdecin pour
les cas de giardiase moins que ltat du patient ne
samliore pas suite au traitement.
mdicales
Si les symptmes persistent ou s'aggravent malgr le
traitement, il faut faire examiner le patient par un
mdecin aussitt que possible.
Avril 2001
1112
CAUSES
OBSERVATIONS
Mycobacterium tuberculosis
Effectuez un examen physique complet.
Facteurs de risque
Apparence de maladie chronique, aspect cachectique

Perte de poids
Signes dpanchement pleural lors de lexamen du
thorax
Hypertrophie du foie ou de la rate
Enflure des ganglions lymphatiques
Personnes dascendance autochtone

Hommes clibataires de plus de 65 ans
Itinrants en milieu urbain
Personnes habitant dans des tablissements (p. ex.
tablissement correctionnel ou foyers pour
personnes ges)
Personnes immunodprimes (p. ex. VIH/sida)
Consommation de mdicaments
immunosuppresseurs (p. ex. strodothrapie
fortes doses)
Diabte sucr
Insuffisance rnale chronique
Malnutrition
Alcoolisme
Contacts troits avec une personne infecte
SYMPTOMATOLOGIE
Il faut toujours envisager le diagnostic de tuberculose
si les symptmes classiques sont prsents chez un
client appartenant un groupe risque, si une toux
inexplique et des symptmes gnraux persistent
pendant plusieurs semaines ou si la pneumonie dun
client ne gurit pas.
Pneumonie
Bronchectasie
Lymphome
Infection fongique
COMPLICATIONS
Abcs du poumon
Empyme
extrapulmonaires
Transmission de linfection
Rsistance aux mdicaments
Dcs
Toux
Hmoptysie
Fivre
Sueurs nocturnes
Anorexie
Perte de poids
Fatigue
Exposition la tuberculose
Antcdents de tuberculose active et efficacit du
traitement antrieur
Rsultats positifs au test de Mantoux et efficacit
du traitement prophylactique
Surveillez de prs les maladies, mdicaments et
troubles qui peuvent prdisposer un client infect la
tuberculose active.
Avril 2001
1113
TESTS DIAGNOSTIQUES
Autres tests diagnostiques
Test de Mantoux (test intradermique la

tuberculine)
Formule sanguine
Radiographie pulmonaire
Trois chantillons dexpectorations en vue de
cultures de bacilles acidorsistants et de M.
tuberculosis
Trois chantillons durine en vue de cultures de
bacilles acidorsistants
Le test de Mantoux a trois fonctions : diagnostiquer

une infection, diagnostiquer une maladie active et
servir doutil pidmiologique.
Le test de Mantoux est dconseill dans les cas
suivants :
client ayant dj prsent une raction svre (avec
formation de vsicules) au test de Mantoux
client ayant une tuberculose active confirme
client prsentant de grandes brlures ou de
leczma
client qui, au cours du dernier mois, a contract
une infection virale (p. ex. rougeole, oreillons) ou
reu un vaccin virus vivant.
Il peut arriver que les personnes trs malades et
anergiques (p. ex. atteintes du sida ou de la tuberculose
active) ne ragissent pas au test de Mantoux alors
quelles sont infectes.
La raction la tuberculine, un antigne, peut
diminuer ou mme disparatre avec lge, mais la
rptition du test peut augmenter la ractivit de la
peau. Il est donc important d'effectuer un test de
Mantoux en deux tapes dans les populations qui
subissent des tests en srie (p. ex. pensionnaires de
foyers de soins et professionnels de la sant). Cela
permettra de dceler les cas de tuberculose parmi les
personnes dont la ractivit a diminu avec le temps.
La vaccination par le BCG (bacille de Calmette-Gurin)
peut entraner un rsultat positif au test de Mantoux.
Cette raction disparat avec le temps, habituellement au
bout de 10-15 ans. De faon gnrale, un rsultat positif
au test de Mantoux plus de 10 ans aprs la vaccination
ne doit pas tre attribue au BCG.
La dose standard utilise dans le test de Mantoux est
de cinq units de tuberculine purifie. On obtient le
rsultat 48-72 heures aprs linjection en mesurant
(en millimtres) le diamtre transversal de
linduration (voir le tableau 5) (sans tenir compte de
lrythme environnant).
On ne peut pas simplement dcrire les rsultats des
tests comme tant positifs ou ngatifs . Ces
termes sont arbitraires et leur signification varie dun
client lautre.
Consultez votre bureau provincial/territorial de lutte
contre la tuberculose pour obtenir des directives
concernant les rsultats significatifs et non
significatifs au test de Mantoux.
TRAITEMENT
Objectifs
Empcher linfection latente dvoluer en maladie
active
Assurer le traitement adquat de la maladie active
Empcher la transmission de la maladie
Consultation
souponnez une tuberculose active ou si les rsultats
au test de Mantoux sont positifs pour la premire
fois.
Tableau 5 : Diamtre de linduration jug

significatif aprs le test intradermique la
tuberculine purifie (5 units)
Client
Diamtre
significatif
Personne infecte par le VIH et

prsentant un risque lev de
tuberculose
0-4 mm
Personne infecte par le VIH
> 5 mm
Contact proche (surtout les

enfants et les jeunes adultes)
de la personne chez qui on a
confirm le diagnostic de
tuberculose
> 5 mm
Personne sans raction

significative au test de Mantoux
au cours des deux dernires
annes
> 10 mm
Personne qui a dj souffert de

tuberculose active, pour
laquelle elle avait reu un
traitement inadquat ou navait
pas reu de traitement
> 10 mm
Personne prsentant des

signes de cicatrisation apicale
la radiographie pulmonaire
> 10 mm
Personne prsentant dautres

facteurs de risque
> 10 mm
Avril 2001
1114
Infection active
Signalez au ministre de la Sant de votre

province/territoire le nom des clients ayant obtenu
pour la premire fois des rsultats positifs au test
de Mantoux et tous les nouveaux cas de
tuberculose active.
Assurez le suivi des contacts : tous les parents,
amis et collgues de travail de la personne atteinte
devraient subir le test de Mantoux; rptez le test
trois mois plus tard auprs des personnes qui
obtiennent un rsultat ngatif.
Les lignes directrices relatives au dpistage de la
maladie chez les contacts peuvent varier dune
province/territoire lautre : consultez un agent de
lutte antituberculeuse dans votre province/territoire
pour obtenir de linformation ce sujet.
Une alimentation quilibre adquate favorise le
rtablissement et pourrait aider prvenir la
tuberculose active chez les personnes prsentant
une infection latente.
Repos suffisant surtout pour les cas de maladie active.
Le traitement, une polythrapie qui dure 6-12 mois en

moyenne, peut seulement tre prescrit par un
mdecin.
ducation du client
Insistez sur lobservance stricte du traitement
mdicamenteux.
Expliquez les risques et les avantages des
mdicaments, ainsi que les effets secondaires qui y
sont associs.
Insistez sur limportance dun suivi rgulier.
Infection latente
Le traitement par un seul mdicament, lisoniazide
(INH), peut rduire considrablement le risque de
tuberculose active chez les personnes prsentant une
infection latente. Par consquent, on peut envisager
un traitement prophylactique par lINH pour les
personnes qui ont obtenu un rsultat positif au test de
Mantoux. Le risque deffets indsirables dus lINH
doit tre compar avec les avantages lis la
rduction du risque de la maladie active.
isoniazide (INH) (mdicament de classe B),
300 mg PO par jour pendant 6-9 mois
et
Le meilleur rgime initial comporte trois ou quatre

mdicaments dont lINH, la rifampine (Rifadin), le
pyrazinamide (Tebrazid), lthambutol (Myambutol) et
la streptomycine (voir le tableau 6). Sil y a un risque de
rsistance aux mdicaments, un rgime quatre
mdicaments est recommand.
En plus des antituberculeux, le client peut recevoir de
la vitamine B6 (surtout dans les cas dalcoolisme, de
diabte sucr ou de grossesse, ou si ltat nutritionnel
du client est proccupant), bien que cette pratique
demeure optionnelle :
pyridoxine (vitamine B6) (mdicament de classe B),
25 mg PO par jour
Aprs deux mois de traitement, on arrte

habituellement de donner la pyrazinamide si les
rsultats de la culture indiquent la prsence dun
organisme pleinement sensible. LINH et la
rifampicine peuvent ensuite tre donns deux fois par
semaine.
Ladministration de mdicaments deux fois par
semaine se prte trs bien un traitement sous
observation directe. Ce rgime devrait durer au moins
6 mois.
Au total, le traitement peut durer neuf mois ou plus si
les examens cliniques, radiologiques ou
bactriologiques rvlent une rponse lente. Si des
mdicaments de deuxime intention doivent tre
prescrits, surtout dans les cas potentiels de rsistance
un mdicament, un traitement beaucoup plus long
(15-18 mois) est ncessaire. Enfin, un traitement de
18 mois ou plus simpose si ni lINH ni la rifampine
ne font partie du rgime mdicamenteux.
Les mdicaments antituberculeux sont prescrits par
des spcialistes de la tuberculose. Consultez lautorit
mdicale de votre rgion avant de prescrire ces
mdicaments.
pyridoxine (vitamine B6) (mdicament de classe B),

25 mg PO par jour
Avril 2001
1115
Tableau 6 : Doses et effets indsirables courants des antituberculeux de premire intention

Mdicament
Dose quotidienne habituelle
Effets indsirables*
Isoniazide
300 mg
Hpatite, paresthsies
Rifampine
600 mg
Hpatite, syndrome grippal
Pyrazinamide
1 500-2 500 mg en doses

fractionnes
Hpatite, lvation de la concentration srique

dacide urique, arthralgie
thambutol
2 400 mg en doses fractionnes
Nvrite rtrobulbaire
Streptomycine
1 000 mg
Vertige, acouphnes, insuffisance rnale
*Tous ces mdicaments peuvent causer une ruption cutane, des nauses et de la fivre.
Suivez le client de prs tout au long du traitement
(au moins tous les mois).
Surveillez ladhsion au traitement
mdicamenteux ainsi que tout symptme de la
maladie et effet secondaire des mdicaments.
Vrifiez rgulirement les taux denzymes
hpatiques.
Les clients qui prennent de lthambutol devraient
subir un examen de la perception des couleurs tous
les 6 mois.
Les cas de tuberculose active doivent subir une
radiographie pulmonaire tous les mois pendant les
trois premiers mois.
Faites examiner le client par un mdecin chaque
fois que cest possible pendant le traitement.

mdicales
Tous les cas souponns de tuberculose active
doivent tre admis lhpital pour y tre examins et
traits. Les clients transports par vhicule public
(p. ex. aronef) devraient porter un masque pouvant
filtrer des particules dun diamtre de 1 m et
assurant une bonne tanchit faciale afin de ne pas
infecter les autres personnes bord
Avril 2001
1116
INFECTION INVASIVE
STREPTOCOQUE DU GROUPE A
Prsence de facteurs de risque.
Les signes et les symptmes prcoces dune fasciite
ncrosante sont :
DFINITION
Les maladies invasives streptocoque du groupe A,
qui sont des infections svres et parfois mme
fatales, sont caractrises par linvasion de diverses
parties du corps (sang, liquide cphalorachidien,
muscles profonds, tissus adipeux et poumons) par des
bactries.
Fivre
Douleur svre, dme ou rougeur au sige de la
plaie
Ces infections peuvent se manifester sous la forme de

diffrents syndromes cliniques : pneumonie,
bactrimie conjugue une infection cutane (p. ex.
cellulite, risyple ou infection dune plaie
chirurgicale ou autre), infection profonde des tissus
mous (p. ex. myosite ou fasciite ncrosante),
mningite, pritonite, ostomylite, arthrite septique,
septicmie postpartum (fivre puerprale), septicmie
nonatale ou bactrimie non focale.
Deux des formes les plus svres, mais galement les

moins frquentes, de maladies invasives causes par
des streptocoques du groupe A sont la fasciite
ncrosante (infection des muscles et des tissus
adipeux) et le syndrome de choc toxique
streptococcique. Environ 20 % des cas de fasciite
ncrosante et 60 % des cas de syndrome de choc
toxique streptococcique meurent. La proportion de
dcs slve seulement 10-15 % chez les patients
prsentant dautres maladies invasives streptocoque
du groupe A.
CAUSE
Streptocoque du groupe A
Facteurs de risque
Tout le monde peut dvelopper une maladie invasive
streptocoque du groupe A (y compris le syndrome
de choc toxique streptococcique). Cependant, les
personnes qui ont dj un problme de sant tel que
le diabte sucr, une maladie chronique du cur, des
poumons ou des reins, le cancer ou linfection par le
VIH prsentent un plus grand risque.
Les signes et symptmes prcoces du syndrome de

choc toxique streptococcique sont :
Fivre
tourdissements
Confusion
ruption cutane et douleur abdominale
Douleur svre, dme ou rougeur au sige de la
plaie
Syndrome de choc toxique streptococcique

Le syndrome de choc toxique streptococcique est une
maladie caractrise par les signes cliniques suivants,
qui apparaissent dans les 48 premires heures :
hypotension (tension artrielle
systolique 90 mm Hg chez les adultes et au-dessous
du cinquime percentile des enfants du mme ge
chez les moins de 16 ans) et atteinte de plusieurs
organes, caractrise par au moins deux des troubles
suivants :
Insuffisance rnale
Coagulopathie
Atteinte hpatique
Syndrome de dtresse respiratoire (apparition
brutale dinfiltrats pulmonaires diffus et
dhypoxmie sans insuffisance cardiaque, ou
signes d'une fuite capillaire diffuse mise en
vidence par lapparition soudaine d un dme
gnralis ou dun panchement pleural ou
pritonal avec hypoalbuminmie).
ruption maculeuse rythmateuse gnralise
pouvant entraner des signes de desquamation.
Ncrose des tissus mous, notamment
fasciite/myosite ncrosante ou gangrne.
Une lsion de la peau, cause par une coupure, une

plaie chirurgicale ou la varicelle, par exemple,
augmente les risques. Les contacts troits dun cas
(parents ou membres de la maisonne, fournisseurs
de soins de sant, personnel dun foyer pour
personnes ges) courent un risque accru dinfection,
car ils sont en contact direct avec les scrtions de la
personne infecte.
Avril 2001
Cellulite
Septicmie
Choc septique
COMPLICATIONS
Septicmie
Choc septique
Amputation
Dcs
1117
TESTS DIAGNOSTIQUES
Traitement adjuvant
Aucun

ou plus au besoin pour maintenir la saturation en
oxygne plus de 97-98 %.
Amorcez le traitement IV avec un solut
TRAITEMENT
Prvention des infections invasives
On peut prvenir la propagation de tous les types
dinfections invasives streptocoque du groupe A
en se lavant les mains correctement, surtout aprs
avoir touss ou ternu et avant de prparer les
repas et de manger.
Pour tout client ayant un mal de gorge important,
effectuez un prlvement de gorge en vue dune
culture et dun antibiogramme si ces analyses sont
indiques cliniquement (voir lannexe 1, Nouvel
outil diagnostique pour la prise en charge de la
pharyngite dans le chapitre 2, Oto-rhinolaryngologie ) pour dterminer sil sagit dune
infection streptocoque. Si oui, la personne
devrait sabsenter du travail, de lcole ou de la
garderie pendant au moins 24 heures aprs le dbut
de lantibiothrapie.
Assurez-vous que toutes les plaies demeurent
propres et surveillez les signes possibles
dinfection (p. ex. rougeur, dme et douleur au
site de la plaie); conseillez au client de voir un
mdecin immdiatement si jamais un de ces signes
se manifeste, surtout sil est accompagn de fivre.
Consultation
Si le client prsente des signes de septicmie ou de

choc septique, une ranimation liquidienne nergique
est ncessaire :
Amorcez le traitement IV avec un solut
physiologique laide de deux cathters de gros
calibre (pour de plus amples renseignements, voir la
section tat de choc dans le chapitre 14,
Urgences gnrales et traumatismes majeurs ).
Si les symptmes du client donnent penser quil
pourrait sagir dune maladie invasive streptocoque
du groupe A ou si le client prsente des facteurs de
risque de maladie invasive (p. ex. diabte sucr,
cancer, cardiopathie chronique, alcoolisme),
lantibiothrapie peut tre amorce en attendant le
transfert du client. Consultez un mdecin au sujet des
antibiotiques choisir.
Surveillez lABC et les symptmes frquemment.
mdicales
Demandez lvacuation mdicale.

souponnez une infection invasive streptocoque du
groupe A.
Protgez les voies respiratoires et ventilez le
patient au besoin
Repos au lit
Protgez la rgion infecte contre dautres
blessures
En plus dune antibiothrapie, ltat des patients
atteints de telles maladies ncessite ladmission
une unit de soins intensifs et parfois mme une
intervention chirurgicale.
Avril 2001
CHAPITRE 12 OBSTTRIQUE
Table des matires
VALUATION DE LAPPAREIL REPRODUCTEUR FMININ ..................... 121

Histoire de la grossesse actuelle et examen physique ..................... 121
Examen physique ......................................................................... 121
SOINS PRNATALS : PREMIRE VISITE ET VISITES SUBSQUENTES ... 122
ACCOUCHEMENT AU POSTE DE SOINS INFIRMIERS ............................ 125
PROBLMES COURANTS EN OBSTTRIQUE ......................................... 127
Diabte gestationnel ..................................................................... 127
Vomissements de la grossesse (hyperemesis gravidarium) ............. 129
Retard de croissance intra-utrin ..................................................1211
Grossesse multiple ......................................................................1212
Hydramnios .................................................................................1214
Troubles de lhypertension au cours de la grossesse......................1214
Protocole relatif aux infections streptocoques du groupe B ..........1217
URGENCES OBSTTRICALES ...............................................................1218
Saignements pendant la grossesse...............................................1218
Avortement spontan ...................................................................1218
Hmorragie antepartum (tardive) ..................................................1221
Grossesse ectopique ...................................................................1222
Mle hydatidiforme......................................................................1224
Hmorragie postpartum ................................................................1225
Dclenchement prmatur du travail ................................ .............1227
Rupture prmature des membranes ............................................1229
Pr-clampsie svre et clampsie...............................................1230
Avril 2001
121
VALUATION DE LAPPAREIL REPRODUCTEUR FMININ

HISTOIRE DE LA GROSSESSE
ACTUELLE ET EXAMEN PHYSIQUE
GNRALITS
La grossesse est-elle planifie ou dsire?
ANTCDENTS MENSTRUELS
ge de lapparition des rgles (mnarche)
Dates du dbut et de la fin des dernires rgles
normales
La dure des dernires rgles et le flux menstruel
au cours de cette priode taient-ils comme
dhabitude? (Sinon, obtenez les dates des rgles
prcdentes.)
La cliente a-t-elle eu des pertes de sang depuis les
dernires rgles normales?
Mthodes contraceptives : types, date de la
dernire utilisation
SYMPTMES VOCATEURS
DE GROSSESSE
Fatigue
Seins : sensibilit, picotements, augmentation du
volume
SYMPTMES ACTUELS
Perte ou gain de poids
Cphales
dme
Pertes de sang (dterminez limportance des
saignements).
Pertes vaginales ou coulements (couleur, odeur)
Symptmes urinaires
Constipation (habituellement, symptme tardif)
Maux de dos (habituellement, symptme tardif)
Calculez la date approximative de laccouchement
(date des dernires rgles normales par rapport la
taille de lutrus).
valuez les risques auxquels est expose la cliente

pendant la grossesse actuelle : infections
(p. ex. porteuse du virus de lhpatite B, infection
vaginale streptocoque du groupe B), taux
danticorps anti-Rhsus (si la cliente est Rh -, il est
important de connatre le groupe sanguin du pre).
ANTCDENTS OBSTTRICAUX
Dates et lieux des accouchements
Priode de gestation (enfant n terme ou prmatur)
Complications pendant la grossesse (p. ex. prclampsie, diabte gestationnel, dcollement
placentaire)
Travail et complications
Complications pendant laccouchement
(p. ex. souffrance ftale)
Accouchement (p. ex. accouchement spontan par
voie vaginale, par csarienne)
tat de sant du nouveau-n (p. ex. score dApgar,
si la cliente le connat)
Complications aprs laccouchement
AUTRES RENSEIGNEMENTS PERTINENTS
Antcdents mdicaux et chirurgicaux
Antcdents familiaux (p. ex. troubles gntiques,
anomalies du tube neural, grossesses multiples,
anomalies congnitales, dficience mentale,
troubles hmostatiques)
Revue de tous les systmes et appareils
Tabagisme, consommation dalcool, usage de drogues
Usage de mdicaments (type, posologie, priode
dutilisation, mdicaments de prescription ou en
vente libre)
EXAMEN PHYSIQUE
GNRALITS

Bien-tre ou souffrance manifeste
Teint (p. ex. rougeur, pleur)
dme facial
SIGNES VITAUX
Temprature
Frquence cardiaque
Tension artrielle
Frquence cardiaque du ftus
SEINS
Signes dinfection
Masses, sensibilit
Mamelons : forme (p. ex. inverss), rosion,
coulements
Avril 2001
122
Obsttrique
ABDOMEN
BASSIN
Varicosits prinales
Pertes, saignements vaginaux (couleur, odeur,
consistance)
valuation du col de lutrus
Dimensions suffisantes du bassin (si la cliente est
une primigeste)
Hmorrodes
Dchirures, pisiotomies antrieures
Soutien musculaire prinal (p. ex. cystocle,
rectocle)
Vergetures
Cicatrices
Hauteur du fond utrin, forme de lutrus
Correspondance entre la hauteur du fond utrin et
la date daccouchement prvue
Position, prsentation et mouvements du ftus
Engagement
Sensibilit ou duret de lutrus
Contractions (p. ex. contractions de BraxtonHicks)
AUTRES ASPECTS
dme (visage, mains, prtibial, pdieux)
Rflexes
Test de grossesse
SOINS PRNATALS : PREMIRE VISITE ET VISITES SUBSQUENTES

SYMPTOMATOLOGIE
Descente du ftus
Premire visite
Gnralement 38 semaines chez les primigestes

Date pouvant varier chez les secondigestes ou les
multigestes
Tte du ftus engage dans le bassin
Peut occasionner des problmes urinaires ou
musculo -squelettiques
Absence de menstruation depuis un ou deux mois

(cependant, lamnorrhe peut tre cause par le
Depo-Provera)
La cliente se sent enceinte et a eu des relations
sexuelles non protges.
Tendance la fatigue
Nauses et vomissements le matin
Anorexie possible
Obtenez un tableau complet des antcdents
mdicaux, sociaux et obsttricaux.
Visites subsquentes
Les aspects suivants devraient tre valus chacune
des visites subsquentes :
Cphales
dme facial ou priphrique
Pertes ou saignements vaginaux
Problmes urinaires
Apparition possible de troubles respiratoires ou
digestifs au fur et mesure que la grossesse volue
Facteurs de stress
Mouvements actifs
Demander la cliente de noter la date o elle peroit
le premier mouvement du ftus (gnralement
20 semaines chez les primigestes et 18 semaines
chez les multigestes).
Avril 2001
OBSERVATIONS
Effectuez un examen complet de tous les systmes et
appareils la premire visite.
Signes vitaux
La frquence cardiaque sacclre (hausse de
10 %) au cours de la deuxime moiti de la
grossesse en raison de laugmentation du volume
sanguin.
Tension artrielle : une baisse physiologique se
produit gnralement au deuxime trimestre.
Frquence cardiaque du ftus : 120-160 puls/min
(entre la 12e et la 18 e semaine).
Gain de poids : idalement 10-12 kg (2 kg au cours
du premier trimestre, environ 4-5 kg au cours du
deuxime et 4-5 kg au cours du troisime).
Inspection
Abdomen : lors de la premire visite,
laugmentation du volume de lutrus est
gnralement imperceptible; vergetures possibles.
Seins : augmentation de leur volume; aroles et
mamelons plus foncs et plus gros.
Bassin : col de lutrus et parois vaginales
bleutres.
Obsttrique
123
Palpation
TESTS DIAGNOSTIQUES
Premire visite
Analyses de sang courantes pendant le suivi

prnatal
Lutrus nest palpable qu lexamen pelvien au

cours du premier trimestre et chez les femmes obses.
Dcrivez la taille de lutrus (p. ex. taille dune
orange, dun pamplemousse).
Vrifiez la dimension du bassin chez les
primigestes (dimension du bassin satisfaisante
chez les secondigestes ou les multigestes).
Il peut y avoir une lgre hypertrophie diffuse et
non sensible la palpation de la thyrode.
Visites subsquentes
Dterminez laide dun ruban mesurer la
hauteur du fond utrin partir de la symphyse
pubienne et consignez le rsultat (en centimtres
[cm]).
Rgle gnrale, la mesure en centimtres est gale
au nombre de semaines de grossesse entre la
20e semaine et les 36-38es semaines (tableau 1).
valuez la position et la prsentation du ftus
(p. ex. transversale, sige).
valuez lengagement de la tte du ftus dans le
bassin vers la fin de la grossesse.
Auscultation
Tous les systmes et appareils du corps devraient
fonctionner normalement lors de la premire
visite.
Prsence possible dun lger souffle
protosystolique (en raison de lexpansion du
volume vasculaire)
Vrifiez le cur ftal au cours des visites
subsquentes : frquence et rythme cardiaques,
localisation des bruits du cur (p. ex. sils se situent
au-dessus de lombilic chez lenfant terme, cela
peut signifier une prsentation par le sige).
Formule sanguine complte

Frottis sanguin
Dtermination du groupe sanguin et du facteur
Rhsus
Dpistage des anticorps
Titrage des anticorps anti-ruboleux
Test VDRL
Dpistage de lhpatite B
Dpistage srologique maternel ( 16 semaines de
gestation)
Rpter au besoin le test de dpistage des anticorps
anti-Rhsus si le Rh est ngatif
Test de dpistage du VIH (offert)
Contrle de lhmoglobine : effectuer une fois
par trimestre (le taux dhmoglobine baisse
gnralement au cours du deuxime trimestre en
raison de laugmentation du volume sanguin)
Analyse durine
Lors de la premire visite : analyse courante et
examen microscopique, culture et antibiogramme.
Rptez lanalyse durine chaque visite.
Rptez lexamen microscopique, la culture et
lantibiogramme au besoin.
Le risque de bactriurie asymptomatique est plus
lev au cours de la grossesse.
Examen du col de lutrus et du vagin
Frottis vaginal (Pap test) et prlvements au niveau
du col de lutrus et du vagin en vue dune culture
(Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, streptocoque
du groupe B) lors de la premire visite
Il peut falloir rpter les cultures entre la 36e et la
38e semaine de grossesse et un peu avant
laccouchement.
Tableau 1 : Hauteur utrine (approximative)*

Nombre de semaines
de gestation
Hauteur utrine (cm)
8
Imperceptible la palpation de
labdomen (encore dans le bassin)
12
Variable
16
Variable
20
20
24
24
28
28
32
34
36
36
3840
Variable
* Les mensurations varient entre les primigestes et les multigestes.
Hauteur utrine la palpation

Pamplemousse (examen bimanuel))
la symphyse pubienne
mi-chemin entre la symphyse et lombilic
lombilic
3 ou 4 doigts au-dessus de lombilic
mi-chemin entre lombilic et lappendice
xiphode
3 4 doigts au-dessous de lappendice xiphode
Au niveau de lappendice xiphode
2 doigts au-dessous de lappendice xiphode
Avril 2001
124
Obsttrique
Dpistage du diabte
e
Test de tolrance au glucose (50 g) entre la 26 et la

28e semaine de grossesse ou avant si la cliente est
haut risque.
TRAITEMENT : SOINS PRNATALS
Objectifs
Assurer le bien-tre de la mre et de lenfant
natre
Rassurer la mre et lduquer
Dceler rapidement les problmes et les
complications
Demandez la cliente de revenir la clinique si lun

des problmes suivants survient :
Cphales svres et constantes ou trouble de la
vue
dme du visage et des mains
Vomissements rcurrents
Saignements
Rupture des membranes
Diminution ou absence de mouvements du ftus
Fivre, frissons ou infection quelle quelle soit
Consultation
Vitamines prnatales :
Dans la mesure du possible, consultez le mdecin une
fois par trimestre et selon les besoins lorsque vous
dcelez ou souponnez une anomalie. Essayez de
faire concider la dernire visite prnatale avec la
visite du mdecin.
ducation de la cliente
Expliquez la cliente les mesures prendre :
Avoir une alimentation suffisamment riche en
protines et fibres
viter de trop manger et de prendre trop de poids
Cesser de fumer
Sabstenir de consommer de lalcool et toute
drogue
Rduire au minimum sa consommation de
mdicaments en vente libre
Faire quotidiennement de lexercice afin de
conserver sa sant physique et mentale
Avoir une bonne hygine personnelle et
prinale
viter les vtements trop serrs autour des
jambes (p. ex. mi-bas, chaussettes avec
lastiques aux genoux)
Porter des vtements amples et confortables
Expliquez la cliente les signes dun
accouchement prmatur.
Abordez relativement tt au cours de la grossesse
la question de la nutrition des nourrissons.
Enseignez la cliente les soins des seins : hygine,
soutien appropri et prparation des mamelons
pour lallaitement.
La cliente doit savoir quelle peut continuer avoir
des relations sexuelles condition de se sentir laise
et en labsence de contre-indications particulires.
Encouragez-la suivre les cours prnatals offerts
dans la communaut, sil y en a.
Avril 2001
Prenavite (mdicament de classe A), 1 comprim

PO par jour pendant toute la grossesse
Si le taux dhmoglobine est < 100 g/l, recommandez

la cliente de prendre du fer :
gluconate ferreux (mdicament de classe A),
300 mg PO 1-3 fois par jour pendant toute la
grossesse
Si la cliente est Rh -, le test de dtection des anticorps

anti-Rhsus doit tre rpt la 28 e semaine et il faut
lui faire une injection dimmuno-globulines antiRhsus. Un autre test de dtection des anticorps antiRhsus doit tre effectu 32-34 semaines aprs
linjection.
Jusqu la 32e semaine de grossesse : toutes les
4 semaines
De la 32 e la 36e semaine de grossesse : toutes les
2 semaines
partir de la 36e semaine et jusqu
laccouchement : toutes les semaines
Le suivi ncessaire varie selon les facteurs de risque.
mdicales
Orientez la cliente vers un obsttricien le plus tt
possible si vous dcelez un risque lev.
Pour laccouchement, prenez les mesures
ncessaires au transfert de la cliente lhpital
entre la 36e et la 38e semaine de grossesse (plus tt
sil sagit dune grossesse haut risque).
Obsttrique
125
ACCOUCHEMENT AU POSTE DE SOINS INFIRMIERS

SYMPTOMATOLOGIE
TESTS DIAGNOSTIQUES
Descente du ftus au cours des 2 dernires

semaines (de faon gnrale, uniquement chez les
primigestes)
Mictions plus frquentes
Plus de facilit respirer
Plus de difficult marcher
Prsence possible de contractions de BraxtonHicks au cours des deux dernires semaines
Pertes muqueuses sanguinolentes ( expulsion du
bouchon muqueux)
panchement de liquide (ressemblant une perte
de contrle de la vessie, mais il sagit
probablement du liquide amniotique)
Apparition de contractions utrines, rythmiques,
douloureuses
Les contractions peuvent tre ressenties dans le dos et
le bas -ventre.
Notez lheure dapparition, la frquence et la dure
des contractions.
Analyse durine (preuve courante et examen

micro scopique); mesurez le glucose et la
protinurie.
Mesurez la glycmie (alatoire).
Mesurez le taux dhmoglobine.
OBSERVATIONS
Lgre lvation possible de la tension artrielle
Frquence cardiaque du ftus : 120-140 puls/min;
localisez les bruits du cur
La cliente peut sembler anxieuse.
La forme de labdomen peut changer avec les
contractions.
Des mucosits sanguinolentes peuvent tre
observes sur le prine.
valuez la frquence, lintensit et la dure des
contractions.
valuez la position et la prsentation du ftus.
valuez lengagement de la tte du ftus.
valuez la rupture des membranes en insrant du
papier tournesol ( la nitrazine) dans la partie
infrieure du vagin.
Examinez le vagin en utilisant une technique
aseptique : valuez leffacement et la dilatation du
col, la prsentation et la progression de la tte du
ftus.
Surveillez la frquence cardiaque du ftus.
valuez les modifications durant et aprs les
contractions.
TRAITEMENT
Objectifs
Assurer le bien-tre de la mre et du ftus
Assurer la mise au monde dun bb en sant
Consultation
Si vous avez le temps, consultez un mdecin afin
dorganiser le transfert de la cliente lhpital pour
laccouchement.
Traitement adjuvant
Amorcez un traitement IV au moyen dun solut
physiologique afin de maintenir lquilibre hydrique
et de pouvoir administrer des mdicaments.
Aidez la cliente respirer pendant chaque
contraction.
Aidez la cliente mettre en pratique les techniques
de relaxation entre les contractions afin dviter
quelle ne spuise.
Encouragez la cliente pendant le travail.
Dans la mesure du possible, demandez un
membre de la famille ou un ami de rester avec la
cliente pendant le travail.
Donnez la cliente de petites gorges deau ou de
jus au dbut du travail.
Si la cliente ne peut tolrer les liquides par voie
orale, donnez-lui des soins buccaux en enduisant
les lvres de glycrine et de gel au moyen de
tampons.
Surveillez le droulement du travail.
Surveillez les contractions, les signes vitaux de la
mre et la frquence cardiaque du ftus toutes les
heures au dbut du travail, et plus frquemment
lorsque le moment de laccouchement approche.
Effectuez des examens vaginaux pour valuer
leffacement et la dilatation du col.
Les examens vaginaux doivent tre rduits au strict
minimum.
Avril 2001
126
Obsttrique
Droulement du travail normal
Soins aprs la mise au monde du bb
Chez une primigeste (balises gnrales) :
Clampez le cordon en deux endroits et coupez-le

entre les cla mps.
Schez le bb.
Gardez le bb au chaud et assurez-vous que la
respiration est tablie.
valuez le score dApgar au bout dune minute,
puis de cinq minutes.
Donnez le bb sa mre ( moins que vous
nayez dcel des problmes).
Prlevez 20 ml du sang du cordon.
Le col commence par seffacer, puis se dilate.

La dilatation progresse denviron 1 cm lheure.
Le col est compltement dilat au bout de 1012 heures.
Une fois le col compltement dilat,
laccouchement peut prendre entre 1 et 2 heures.
Chez une multigeste :
Leffacement et la dilatation peuvent grandement
varier, mais habituellement, ils se font
simultanment.
La dure de laccouchement peut, elle aussi,
grandement varier.
mdicales
Si vous envisagez lvacuation dune cliente pendant
le travail, tenez compte des facteurs suivants :
Droulement du travail
Stade de dilatation
Parit
Laps de temps approximatif ncessaire
lvacuation
Si la cliente risque daccoucher durant le transport,
gardez-la au poste de soins infirmiers et aidez-la
accoucher.
Imminence de laccouchement
Prparez le matriel pour laccouchement, le matriel
de ranimation et lincubateur.
Soins pendant laccouchement
Contrlez la sortie de la tte.
Soutenez le prine pour viter les dchirures.
Une fois la tte sortie, assurez-vous que le cordon
ombilical nest pas enroul autour du cou.
Si cest le cas, glissez doucement un doigt sous le
cordon et faites -le passer par-dessus la tte
du bb.
Essuyez le visage du nouveau-n pour le
dbarrasser des scrtions.
Aspirez le contenu du nez et de la bouche du
nouveau-n.
Guidez la partie antrieure de lpaule en laidant
passer sous la symphyse pubienne et faites sortir la
partie postrieure de lpaule par la courbure du
bassin ne tirez pas sur le bb.
Le reste du corps sera rapidement expuls sans que
vous ayez vraiment intervenir.
Avril 2001
Expulsion du placenta
Attendez lexpulsion du placenta (cela peut prendre
jusqu 30 minutes).
Surveillez les signes de dcollement placentaire :
La cliente peut indiquer quelle sent une nouvelle
contraction.
Le cordon sallonge.
Un panchement important de sang se produit.
Lutrus se contracte.
Ne tirez pas sur le cordon pour acclrer
lexpulsion du placenta, moins dtre sre que le
placenta sest dcoll!
Une fois le placenta dcoll :
Posez une main sur labdomen, juste au-dessus de
la symphyse.
Tenez lutrus et tirez lgrement sur le cordon.
Dlivrez le placenta.
Examinez le placenta et les membranes pour vous
assurer quils sont complets.
Nadministrez pas doxytocine avant lexpulsion du
placenta.
Aprs lexpulsion du placenta
Massez lutrus pour vous assurer de sa fermet.
Vrifiez sil ny ait pas de dchirures sur le
prine.
Administrez de loxytocine pour favoriser la
contraction de lutrus :
oxytocine (Syntocinon) (mdicament de
classe D), 10 units IV ou IM
et
classe D), 20 units dans un sac de 1 l de lactate
de Ringer (rglez le dbit de perfusion
125-175 ml/h)
Obsttrique
Surveillance postpartum
Surveillez les pertes de sang vaginales, la fermet
de lutrus et les signes vitaux toutes les
15 minutes pendant la premire heure, puis
espacez la surveillance aux 30 minutes pendant les
2 prochaines heures.
Examinez et nettoyez le bb.
127

mdicales
Au besoin, transfrez la mre et lenfant lhpital.
PROBLMES COURANTS EN OBSTTRIQUE

DIABTE GESTATIONNEL
DFINITION
Intolrance plus ou moins grande aux glucides, qui
survient ou est dcele pour la premire fois au cours
de la grossesse. Aprs laccouchement, la cliente
retrouve habituellement une glycmie normale;
cependant, elle est susceptible de souffrir de diabte
vritable plus tard dans sa vie.
CAUSES
Prdisposition gntique
Rsistance accrue des tissus linsuline pendant la
grossesse, provoque par laccroissement du taux
dstrogne et de progestrone
Facteurs de risque actuels
Obsit (> 20 % au-dessus du poids idal)
Gain de poids excessif durant la grossesse
Faible taux de cholestrol lipoprotines de haute
densit (HDL) (< 0,9 mmol/l) ou taux lev jeun
de triglycrides (> 2,8 mmol/l)
Hypertension ou pr-clampsie (le risque de
diabte gestationnel augmente de 10 % 15 %
lorsquune hypertension est diagnostique).
Polyhydramnios dtect lexamen clinique ou
par chographie
Glycosurie rpte (> +1)
Macrosomie dcele lexamen clinique ou

lchographie
ge de la mre > 25 ans
Membre dune population risque
(p. ex. ascendance autochtone, hispanique,
asiatique ou africaine)
Facteurs de risque lis aux antcdents

Antcdents familiaux de diabte
Antcdents de diabte gestationnel ou
dintolrance au glucose
Naissance inexplique dun enfant mort-n
Nouveau-n atteint de malformations congnitales
Nouveau-n prsentant une hypoglycmie, une
hyperbilirubinmie ou une hypocalcmie
Nouveau-n ayant un poids > 4 000 g la
naissance
Fausses couches multiples en dbut de grossesse
SYMPTOMATOLOGIE
La plupart des clientes atteintes de diabte
gestationnel sont asymptomatiques.
Polydipsie
Polyurie
Polyphagie
Perte de poids
Absence de gain de poids
Candidose vaginale ou infections urinaires
rptition
OBSERVATIONS
La hauteur utrine peut tre suprieure la
normale (en centimtres ou par rapport lombilic
ou lappendice xiphode), compte tenu du stade
de la grossesse.
RSULTATS DES ANALYSES
DE LABORATOIRE
Urine : glycosurie ou prsence possible de ctones
mise en vidence par les bandelettes ractives
Avril 2001
128
Obsttrique
COMPLICATIONS
Consultation
Consultez un mdecin ds que vous diagnostiquez

chez une femme enceinte une tolrance anormale au
glucose. Par la suite, consultez un mdecin sil y a
absence de gain de poids ou perte de poids, si la
cliente est symptomatique, si la glycmie jeun ne
peut tre maintenue un taux infrieur 5 mmol/l ou
si des complications quelconques surviennent.
Acidoctose
Hypoglycmie du postpartum
Polyhydramnios
Mort ftale in utero
Retard de croissance intra-utrin
Travail et accouchement prmaturs
Naissance dun enfant mort-n ou mort prinatale
Syndrome de dtresse respiratoire du nouveau-n
Hypoglycmie chez le nouveau-n
Malformations congnitales
TESTS DIAGNOSTIQUES
Dpistage du diabte gestationnel
Toutes les femmes enceintes des Premires Nations
devraient faire lobjet dun test de dpistage du diabte
gestationnel asymptomatique. Il sagit dun test de
tolrance au glucose (ingestion orale dune dose de
charge de 50 g) la 28e semaine de grossesse :
Si, une heure aprs ladministration du glucose, la
glycmie est > 11,1 mmol/l, la cliente est atteinte
de diabte gestationnel; aucun autre test de
dpistage nest requis.
Si, une heure aprs ladministration de glucose, la
glycmie est > 7,8 mmol/l, une preuve complte
dhyperglycmie provoque de 3 heures est
justifie.
preuve dhyperglycmie provoque
de 3 heures
valuez la glycmie jeun.
Administrez 100 g de glucose par voie orale (dose
de charge).
valuez la glycmie 1 heure, 2 heures et 3 heures
aprs avoir administr le glucose (les taux
diagnostiques figurent au tableau 2).
Si deux des valeurs sont atteintes ou dpasses, la
cliente est atteinte de diabte gestationnel.
Si une valeur seulement est atteinte ou dpasse, la
cliente prsente une tolrance rduite au glucose.
Si la cliente prsente des symptmes vocateurs de
diabte gestationnel avant la 24e semaine de
grossesse, effectuez une preuve de tolrance au
glucose au moment o elle consulte.
TRAITEMENT

Le rgime alimentaire est la pierre angulaire du
traitement.
Lapport calorique quotidien doit tre de
30-35 kcal/kg.
La cliente doit viter les ptisseries, les sucreries et
les autres aliments riches en glucides
assimilation rapide.
Le rgime doit se composer de 50 60 % de
glucides, de 20 25 % de protines et de 20 % de
lipides, et doit tre riche en fibres.
Il est important de prendre des repas rguliers.
Les glucides complexes sont recommands
(p. ex. pain, ptes, lgumineuses, pommes de terre).
La cliente doit limiter sa consommation de sel.
Encouragez la cliente faire de lexercice, car
lexercice sest rvl particulirement bnfique
lorsquil est associ un rgime alimentaire
thrapeutique.
Incitez la cliente mesurer sa glycmie la maison
quatre fois par jour (avant les repas et au coucher).
Encouragez la cliente tenir un journal avec ses
rsultats de glycmie et examinez son journal
chacune de ses visites.
Il est important de prvenir un gain excessif de
poids.
Il faut soutenir la cliente et la rassurer tout au long
de la grossesse.
Lidal serait que la cliente suive un cours
denseignement sur le diabte, sil en existe dans la
communaut.
Tableau 2 : Taux diagnostiques du diabte
gestationnel preuve dhyperglycmie provoque
de 3 heures
Temps coul depuis
ladministration du glucose
Glycmie
Taux diagnostiques
jeun
> 5,8 mmol/l
Objectifs
1 heure
> 10,6 mmol/l
Dceler le problme le plus tt possible

Contrler le mieux possible la glycmie
Prvenir les complications pour la mre et pour le
ftus
2 heures
> 9,2 mmol/l
3 heures
> 8,1 mmol/l
Avril 2001
Obsttrique
Si la glycmie jeun demeure > 11,0 mmol/l, un
traitement par linsuline est indiqu et sera prescrit
par le mdecin.
Les besoins en insuline ont tendance augmenter au
fur et mesure que la grossesse avance; il peut donc
falloir rajuster frquemment les doses. Consultez un
mdecin pour obtenir de laide ce sujet.
Vous devez voir la cliente toutes les 2 semaines
jusqu la 36e semaine de grossesse, puis ensuite
toutes les semaines. valuez les points suivants :
Respect du rgime alimentaire prescrit

Gain ou perte de poids
dme priphrique
Tension artrielle
Taille de lutrus
Croissance ftale
Rsultats de la surveillance de la glycmie la
maison
Vrifiez la glycmie jeun chacune des visites. Si

elle est > 10,5 mmol/l (ou si les valeurs
postprandiales sont de 12,0-13,0 mmol/l), il faut
hospitaliser la cliente afin de sassurer quelle
observe son rgime alimentaire.
chographie
Il faut effectuer une chographie au dbut de la
grossesse afin de dterminer avec prcision lge
gestationnel.
Si lon souponne une macrosomie, il faut faire
une chographie. Si le poids du ftus est valu
> 4 000 g, on peut envisager une csarienne
terme.
129

mdicales
Presque tous les cas de diabte gestationnel
doivent tre dirigs vers un obsttricien afin quils
reoivent des soins complexes, sauf les cas les plus
lgers.
Le suivi doit tre assur par un mdecin dans la
mesure du possible.
La cliente tirerait profit de lvaluation et des
conseils dune dittiste, dans la mesure o ce
genre de service est facilement accessible.
Le transfert dune cliente atteinte de diabte
gestationnel vers un hpital doit se faire plus tt
que dans le cas des autres femmes enceintes
(c.--d. entre la 34e et la 36e semaine de grossesse).
VOMISSEMENTS DE LA GROSSESSE
(HYPEREMESIS GRAVIDARIUM)
DFINITION
Nauses et vomissements persistants suffisamment
svres pour entraner chez la femme enceinte une
perte de poids et un tat de dshydratation et pour
lempcher de fonctionner dans ses activits
quotidiennes.
CAUSES
Essentiellement inconnues. La prvalence de
lhyperemesis gravidarum (nauses et vomissements
intenses causant une ctose et une dshydratation qui
entranent une hospitalisation) est denviron 1 % dans
lensemble. Elle est plus grande dans le cas des
grossesses multiples et des mles hydatidiformes. Le
taux de rcurrence au cours des grossesses
subsquentes est de 26 %.
Autre suivi
SYMPTOMATOLOGIE
On effectue souvent un examen de la ractivit

ftale (non stress test) chaque semaine partir de
la 34e ou de la 35e semaine de grossesse, mais on
peut commencer avant.
Aprs 40 semaines, il faut amorcer une
surveillance ftale, et laccouchement est
recommand en cas de souffrance ftale.
Les femmes atteintes de diabte gestationnel
devraient subir une preuve de tolrance orale au
glucose (dose de charge de 75 g) 6 semaines aprs
laccouchement de manire ce quon puisse
exclure une intolrance persistante aux glucides.
Informez la cliente que son risque de dvelopper le
diabte vritable plus tard dans sa vie est valu
environ 35 %.
Nauses et vomissements persistants et excessifs

tout au long de la journe
La cliente est incapable de garder les aliments,
quils soient solides ou liquides.
Si cette situation se prolonge, la cliente peut en outre
prsenter les symptmes suivants :
Fatigue
Lthargie
Cphales
vanouissements
Perte de poids
Avril 2001
1210
Obsttrique
OBSERVATIONS
La frquence cardiaque peut tre rapide et faible.

La tension artrielle est normale, mais peut tre basse
si la cliente est dshydrate.
Hypotension orthostatique possible si la cliente est
dshydrate
Perte possible de poids depuis la dernire pese
La cliente semble en dtresse lgre ou modre.
Signes de dshydratation plus ou moins
prononcs : pleur, yeux cerns et creux,
muqueuses sches, persistance du pli cutan
Lger ictre qui disparat aprs une hydratation et
une alimentation normales
Lutrus peut tre plus petit ou plus gros que la
normale, compte tenu du stade de la grossesse.
Rassurez la cliente en lui expliquant que son tat

va samliorer avec le temps, avant la fin du
premier trimestre habituellement.
Conseillez-lui de prendre son temps pour se lever
le matin et de garder prs du lit des craquelins
(quelle devra manger avant de se lever).
Suggrez la cliente de manger, des intervalles
frquents, de petites quantits daliments ou de
boissons quelle aime.
Tant que les symptmes persistent, insistez sur
limportance de manger, et non sur la nature des
aliments consomms; reportez-vous au tableau 3
qui donne une liste daliments dont le got et la
texture plaisent aux femmes enceintes.

DE LABORATOIRE
Tableau 3 : Aliments qui plaisent aux femmes enceintes

Got ou texture
Aliments suggrs
Analyse durine : urine concentre; prsence possible

de corps ctoniques; oligurie.
Sal
Chips, pretzels
Aigre, acide
Marinades, limonade
Got de terre
Riz brun
Croquant
Btonnets de cleri, pommes
Fade
Pure de pommes de terre
Mou
Pain, nouilles
Sucr
Crales sucres
Fruit
Jus, sucettes glaces
Liquide
Jus, boissons gazeuses
Sec
Craquelins
Mle hydatidiforme
Grossesse multiple
Autres causes cliniques de vomissements
(p. ex. gastro-entrite, pancratite)
COMPLICATIONS
Dshydratation
Perturbations lectrolytiques
Carences alimentaires
Retard de croissance intra-utrin (RCIU)
Mort ftale
TESTS DIAGNOSTIQUES
Analyse durine (analyse courante et examen
microscopique)
TRAITEMENT
Objectifs
Diagnostiquer tt laffection
Exclure les causes organiques (p. ex. infection
urinaire, hpatite, troubles du tractus gastrointestinal, de la vsicule biliaire ou du pancras)
Consultation
Consultez un mdecin si les interventions non
pharmacologiques ne soulagent pas les symptmes
dans les cas lgers.
Consultez un mdecin immdiatement si la femme
prsente des signes cliniques de dshydratation.
Avril 2001
Suggrez la cliente de demander quelquun de

cuisiner sa place, car les odeurs de cuisson
peuvent provoquer des nauses.
Conseillez-lui de ne pas prendre de supplment de
fer jusqu ce que les nauses aient disparu.
Demandez la cliente de surveiller son apport
liquidien et son dbit urinaire la maison.
Recommandez-lui de se reposer davantage car la
fatigue semble exacerber les symptmes. La
cliente peut avoir besoin daide pour prendre soin
des autres enfants la maison.
Le fait de prendre des dispositions pour que la
cliente obtienne des congs au dbut de la
grossesse peut rduire le temps perdu dans
lensemble au travail.
Des techniques de psychothrapie (p. ex. contrle
du stimulus, rtroaction biologique, techniques de
relaxation et visualisation) peuvent savrer utiles.
La stimulation du point P6 (Neiguan) par acupression
sest rvle utile. Ce point se trouve lintrieur des
poignets, juste en amont du pli muscle flchisseur.
Obsttrique
Si la cliente a besoin dun mdicament pour enrayer
les nauses :
classe A), 25-50 mg PO toutes les 4-6 heures au
besoin
ou
Mdicament de choix :
doxylamine/B6 (Diclectin) (mdicament de
classe B, non inscrit sur la liste des
mdicaments rembourss), drages de 10 mg,
2 drages PO au coucher; si leffet est insuffisant,
la cliente peut prendre une drage
supplmentaire bid
Suivez la cliente toutes les semaines jusqu la
disparition des symptmes :
Mesurez la hauteur du fond utrin et comparez-la
aux valeurs antrieures.
Surveillez la frquence cardiaque du ftus.
Surveillez les signes vitaux, le dbit urinaire et les
corps ctoniques.
Si la cliente est considrablement dshydrate :
Au dbut, nadministrez rien par voie orale.
Conseillez la cliente de garder le lit.
Traitement adjuvant
1211
RETARD DE CROISSANCE INTRAUTRIN

DFINITION
Croissance du ftus plus lente que la normale
Le ftus est petit par rapport lge gestationnel.
CAUSES
Dysfonction placentaire due au tabagisme

Abus dalcool
Abus de drogues
Gain de poids insuffisant chez la mre
Anmie
Maladie chronique
Diabte sucr
Affection hypertensive provoque par la grossesse
Infection ou malformations chez le ftus
SYMPTOMATOLOGIE
Survient gnralement au cours du deuxime
trimestre
La cliente peut tre consciente du retard de
croissance.
Modification des mouvements du ftus
(augmentation ou diminution)
Prsence possible de pr-clampsie et de diabte
gestationnel
Prsence possible dautres affections
Amorcez un traitement IV au moyen dun solut

physiologique.
Rglez le dbit de perfusion selon ltat
dhydratation de la cliente.
OBSERVATIONS
Sil y a prsence dhypovolmie, voir le protocole de

traitement dun choc hypovolmique, la rubrique
tat de choc du chapitre 14, Urgences
gnrales et traumatismes majeurs .
Il faut souponner un problme si la hauteur du fond

utrin ne correspond pas la croissance prvue de
1 cm/semaine entre la 20e et la 36e semaine de
grossesse. Un cart de 4 cm par rapport la normale
justifie une valuation chographique. Des examens
chographiques en srie peuvent confirmer le
diagnostic.

mdicales
Procdez lvacuation mdicale des fins
dinvestigation et de traitement complmentaires.
Poids stationnaire depuis la dernire visite

Hauteur du fond utrin inchange ou infrieure
ce quon aurait prvu depuis la dernire visite
Mauvais calcul des dates
Mesure errone lors de lvaluation prcdente
Mort ftale in utero
COMPLICATIONS
Complications antepartum
Oligohydramnios
Acidose ftale prinatale
Mort ftale in utero
Avril 2001
1212
Obsttrique
Complications nonatales
Circulation ftale persistante

Syndrome dinhalation mconiale
Encphalopathie hypoxique-ischmique
Hypoglycmie
Hypocalcmie
Hyperviscosit
Trouble de rgulation thermique
TESTS DIAGNOSTIQUES
Analyse durine
Mesure de la glycmie
chographie
Lchographie est indispensable pour le diagnostic
dfinitif.
TRAITEMENT
Objectifs
Prvenir laffection par la sensibilisation
limportance de bien salimenter, de ne pas
prendre de drogues et de ne pas fumer
Diagnostiquer le plus tt possible les troubles
connexes (p. ex. diabte sucr, hypertension)
Consultation
observez ou souponnez un retard de croissance.
Fournissez un soutien la cliente et sa famille.
Aucune
GROSSESSE MULTIPLE
DFINITION
Prsence de plus dun ftus dans lutrus.
CAUSES
Fcondation de plusieurs ovules
Division dun ovule fcond en deux ftus
distincts
Facteurs prdisposants : antcdents familiaux de
grossesse multiple, traitement de linfertilit
laide dinducteurs de lovulation
SYMPTOMATOLOGIE
Il y a lieu de souponner une grossesse multiple chez
les clientes qui ont des antcdents familiaux
comportant des cas de grossesse multiple et chez
celles qui sont traites pour linfertilit.
Prsence accentue et prcoce des dsagrments
de la grossesse
Prsence persistante et prcoce de nauses, de
brlures destomac
Plus tard au cours de la grossesse, dyspne et
indigestion accentues
OBSERVATIONS
Hauteur du fond utrin suprieure la normale,
compte tenu du stade de la grossesse.
Les mouvements ftaux se manifestent sur une
plus grande surface.
On peut sentir un nombre excdentaire de
membres la palpation.
On peut entendre deux curs distincts.
Une fois ce diagnostic tabli, il est essentiel de suivre
la cliente de plus prs. La frquence des visites
dpendra de llucidation des causes sous -jacentes du
retard de croissance.
mdicales
Ds que possible, orientez la cliente vers un
obsttricien en vue dun examen plus pouss. Une
surveillance prnatale troite simpose, et la dcision
quant la date de laccouchement est complexe.
Hydramnios
Un seul gros bb (macrosomie)
COMPLICATIONS
Complications pour la mre
Complications pour le ftus
Avril 2001
Pr-clampsie
Anmie
Hydramnios
Vomissements de la grossesse
Retard de croissance intra -utrin (RCIU)

Mort ftale in utero
Naissance prmature
Obsttrique
1213
TESTS DIAGNOSTIQUES
Une chographie est indispensable pour le diagnostic

dfinitif.
Suivez la cliente toutes les 2 semaines partir de

la date du diagnostic.
Faites examiner la cliente par le mdecin
chacune de ses visites au poste de soins infirmiers.
Les femmes enceintes de plusieurs ftus doivent

subir des chographies priodiques (c.--d. toutes les
2 semaines) compter de la 24e semaine de
grossesse. Ces examens permettent dvaluer la
croissance de chaque ftus de manire exclure les
carts, les anomalies et le syndrome transfuseurtransfus; ils servent aussi mesurer la longueur du
col de lutrus.
TRAITEMENT
Objectifs
Diagnostiquer tt une grossesse multiple
Dceler tt les complications
Consultation
Consultez un mdecin si vous souponnez une
grossesse multiple. Par la suite, consultez un mdecin
si vous observez ou souponnez des complications.
Vu que les grossesses multiples aboutissent souvent
un accouchement prmatur, il y a lieu de faire les
recommandations suivantes la cliente :
Limiter les activits physiques
viter les dplacements inutiles
Limiter lexposition un stress psychologique
(cela signifie que la cliente devra peut-tre quitter
son travail vers la 28e-30e semaine de gestation).
Les preuves quant lutilit de ces interventions ne
sont actuellement pas concluantes.
En outre, conseillez la cliente sur le plan de
lalimentation (elle doit prendre des supplments
de vitamines et de fer) : les besoins nutritionnels
lors dune grossesse multiple diffrent de ceux
dune grossesse ordinaire; la cliente devrait donc
ajouter 300 kcal lapport normal recommand
pour une grossesse unique.
valuez le soutien apport par lentourage et la
mesure dans laquelle la grossesse multiple est
accepte.

mdicales
Orientez la cliente vers un obsttricien.
Prenez les mesures ncessaires une
hospitalisation prcoce.
Dans la plupart des cas de grossesse multiple,
laccouchement a lieu vers la 36e semaine.
Lorsquune grossesse multiple se prolonge au-del
de 38 semaines, on considre que la date de
laccouchement est dpasse et on peut envisager
le dclenchement du travail.
Csarienne
La plupart des jumeaux peuvent natre par voie
vaginale. Une csarienne est indique dans les
circonstances numres ci-dessous.
Indications absolues
Jumeaux mono-amniotiques
Jumeaux siamois
Prsentation transverse du jumeau A
Emplacement anormal du placenta (p. ex. placenta
praevia)
Plus de deux ftus
Indications relatives
Prsentation du jumeau A par le sige
Lun des deux jumeaux ou les deux sont dans un
tat ftal proccupant.
Discordance ftale > 20 % dans la circonfrence
abdominale, en particulier si le premier jumeau est
plus petit
Lapport en fer doit tre doubl.
Avril 2001
1214
Obsttrique
HYDRAMNIOS
TESTS DIAGNOSTIQUES
DFINITION
Une chographie est indispensable pour confirmer

le diagnostic.
Accumulation excessive de liquide amniotique

(> 1 500 ml).
TRAITEMENT
CAUSES
Diagnostiquer tt le problme
Diabte gestationnel
Jumeaux
Anomalies ftales
Objectifs
Consultation
Consultez un mdecin si vous souponnez un
hydramnios.
SYMPTOMATOLOGIE
Se manifeste au bout de 28-32 semaines de

grossesse
Prsence de facteurs prdisposants chez la mre
Inconfort abdominal d une surdistension de
lutrus et de la paroi abdominale
Dyspne et brlures destomac dues llvation
excessive du diaphragme
dme des jambes et de la vulve
Gain de poids excessif
Conseillez et encouragez la cliente et sa famille, au

besoin.
OBSERVATIONS
Gain de poids inexpliqu (de 2-4 kg en
4 semaines)
Utrus plus gros que la normale, compte tenu du
stade de la grossesse
Abdomen de forme sphrique
piderme abdominal luisant, marqu de veines
prominentes et de vergetures
Hauteur utrine suprieure la normale, compte
tenu du stade de la grossesse
Membres du ftus difficiles palper
Tension de lutrus
Frmissement du liquide amniotique : on sentira
une vague contre la main gauche en posant celle-ci
dun ct de lutrus et en donnant une tape vive
de lautre ct.
Les battements du cur ftal sont touffs,
distants, voire inaudibles.
Grossesse multiple
Aucune
mdicales
Orientez la cliente vers dautres ressources pour des
examens plus pousss.
TROUBLES DE LHYPERTENSION
AU COURS DE L A GROSSESSE
DFINITION
Les troubles de lhypertension au cours de la
grossesse doivent tre classs dans lune des
catgories suivantes :
Hypertension pralable
Hypertension gravidique avec ou sans protinurie
Hypertension pralable conjugue une
hypertension gravidique avec protinurie
Hypertension antnatale inclassable, mais quon
pourra classer dfinitivement 42 jours aprs
laccouchement
Source : Confrence de consensus de la Socit
canadienne de lhypertension artrielle (Helewa et
al., 1997)
COMPLICATIONS
CAUSES
Travail prmatur
Prsentation anormale
Prolapsus du cordon ombilical et rupture des
membranes
Hmorragie postpartum
Pr-clampsie
Inconnues
Facteurs prdisposants : hypertension, diabte
sucr, affection rnale chronique, grossesse
multiple, grossesse ladolescence, hydramnios,
mle hydatidiforme
Avril 2001
Obsttrique
1215
SYMPTOMATOLOGIE
Affection svre
Troubles plus frquents chez les primigestes

La cliente a souvent < 20 ans ou > 35 ans.
Prsence possible de lun des facteurs
prdisposants numrs plus haut
Un gain de poids excessif peut tre le premier
signal dalarme.
Les symptmes varient de trs lgers svres.
Affection bnigne : la cliente peur prsenter un
dme facial ou priphrique (p. ex. bagues trop
serres).
Affection svre : cphales, troubles de la vue,
dme facial et priphrique, altration du degr
de conscience, douleurs lpigastre ou dans le
quadrant suprieur droit de labdomen, oligurie,
dyspne
Prsence possible ddme du visage, des mains

et des pieds
Absence possible ddme, mais gain de poids
rapide
Sensibilit de labdomen dans le quadrant
suprieur droit
Des rflexes tendineux profonds rvlent une
hyperrflexivit.
Cur et poumons : bruit de galop et rles
crpitants possibles ( cause de ldme
pulmonaire)
OBSERVATIONS
Les signes physiques dpendent de la svrit de

laffection.
La prsence de symptmes et de signes ainsi que
la hausse relative de la tension artrielle de la
cliente (par rapport sa tension normale)
permettent dvaluer la svrit de laffection.
Hypertension pralable
RECOMMANDATIONS CONCERNANT
LES CRITRES DE DIAGNOSTIC
Ldme et le gain de poids ne doivent pas servir
de critres de diagnostic.
Une TA diastolique 90 mm Hg devrait tre le
critre de diagnostic de lhypertension gravidique
et devrait dclencher une investigation et un
traitement.
Sauf dans le cas de valeurs diastoliques trs
leves ( 110 mm Hg ou plus), toutes les valeurs
diastoliques 90 mm Hg devraient tre confirmes
aprs 4 heures.
Un sphygmomanomtre au mercure talonn
rgulirement, dot dun brassard de la bonne taille,
est linstrument de choix. Avant de mesurer la TA,
la cliente doit tre au repos depuis 10 minutes. Elle
doit tre assise bien droite et le brassard doit tre
plac au niveau du cur. Les bruits de Korotkoff
des phases IV et V doivent tre nots, mais il faut se
baser sur le bruit de la phase IV pour amorcer une
investigation clinique et un traitement.
Un taux de protines suprieur 0,3 g/jour dans
lurine devrait tre le critre de diagnostic dune
protinurie; la collecte des urines de 24 heures
devrait tre la faon normalise de dterminer la
protinurie.

DE LABORATOIRE
Urine : 3 protinurie
COMPLICATIONS
clampsie
Morbidit et mortalit maternelles et ftales
Accouchement prmatur
Dcollement placentaire
Petit bb par rapport lge gestationnel
(p. ex. retard de croissance intra-utrin [RCIU])
Syndrome HEHRP (voir ci-dessous)
La combinaison dun taux lev denzymes
hpatiques, dune hmolyse et dune thrombopnie
caractrise une forme svre dhypertension
gravidique : le syndrome HEHRP (Hmolyse,
Enzymes Hpatiques leves, nombre Rduit de
Plaquettes).
Des taux anormaux denzymes hpatiques sont
associs une hypertension gravidique. Latteinte du
foie saccompagne souvent de latteinte dautres
organes, dont les reins et le cerveau. Dans le cas du
syndrome HEHRP, la LDH (lacticodshydrognase)
et la thrombopnie servent valuer la svrit de
laffection et le potentiel de rtablissement aprs
laccouchement.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Analyse durine (pour dterminer le taux de
protines)
Collecte des urines de 24 heures (pour dterminer
le taux de protines)

canadienne de lhypertension artrielle (Helewa et
coll., 1997)
Avril 2001
1216
Obsttrique
TRAITEMENT
Objectifs
On associe un supplment de calcium (2 g/jour) une

baisse de la TA dans les cas dhypertension
gravidique avec ou sans protinurie, tant chez les
femmes faible risque que chez les femmes haut
risque (recommandation de niveau B [bonnes preuves
justifiant le recours cette mesure]). Il ny a pas
deffet vident sur la prvention dune hypertension
plus svre chez les femmes dj atteintes
dhypertension gravidique (recommandation de
niveau B).
Prvenir les complications pour la mre et pour le
ftus
Consultation
Consultez un mdecin si vous observez une affection
symptomatique.
Il faut envisager un traitement non
pharmacologique pour toute femme enceinte qui
prsente une TA systolique de 140-150 mm Hg ou
une TA diastolique de 90-99 mm Hg, ou encore
les deux.
Une courte hospitalisation peut savrer ncessaire
pour affirmer le diagnostic et pour carter une
hypertension gravidique svre (pr-clampsie); en
cas de pr-clampsie, le seul traitement efficace est
laccouchement.
Le traitement palliatif, qui sera fonction de la
tension artrielle, de lge gestationnel et de la
prsence de facteurs de risque chez la mre et le
ftus, comprendra une troite surveillance, la
limitation des activits et du repos au lit.
On conseille un rgime normal sans restriction
de sel.
Certaines interventions prventives prometteuses
permettraient dviter lhypertension gravidique,
en particulier avec protinurie : administration
dun supplment de calcium (2 g/jour) et dhuile
de poisson, surtout chez les femmes haut risque
dapparition prcoce de cette affection.
Lhypertension pralable doit tre traite de la
mme manire quavant la grossesse. Toutefois, il
faut se proccuper galement des effets du
traitement sur le ftus et de laggravation de
lhypertension durant la seconde moiti de la
grossesse.
Il nexiste, pour le moment, aucun traitement qui
prvienne lexacerbation de ce trouble.

canadienne de lhypertension artrielle (Moutquin et
coll., 1997)
Ne prescrivez pas de calcium tant quun mdecin ne
vous aura pas conseill de le faire.
Surveillez les signes vitaux et ltat gnral de la
cliente pour dtecter toute volution des
symptmes vers une pr-clampsie svre ou une
clampsie.
valuez le cur et les mouvements ftaux.
Surveillez troitement lapport de liquides et le
dbit urinaire.
mdicales
Il peut tre indiqu de diriger durgence la cliente
vers un hpital en vue dune valuation si les
symptmes sont importants et quun traitement
domicile est impossible.
Dans le cas des clientes atteintes de pr-clampsie
svre ou dclampsie, voir plus loin la rubrique
Pr-clampsie svre et clampsie dans la section
Urgences obsttricales du prsent chapitre.

canadienne de lhypertension artrielle (Moutquin et
coll., 1997)
Insistez sur la ncessit dune surveillance troite
qui permettra de dceler le plus tt possible la
progression de la maladie.
Recommandez la cliente de se prsenter
immdiatement la clinique si les symptmes
sintensifient.
Avril 2001
Obsttrique
PROTOCOLE RELATIF
AUX INFECTIONS
STREPTOCOQUES DU GROUPE B
Les streptocoques du groupe B continuent dtre lune
des principales causes de septicmie nonatale. Chez
le nouveau-n, la source de linfection est le canal
vaginal colonis par la bactrie. La transmission
survient avant ou pendant laccouchement.
On estime que le taux de colonisation des femmes
enceintes par des streptocoques du groupe B varie de
15 40 %. Linfection est transmise dans 40 70 %
des cas, mais la septicmie ne survient que chez
1 ou 2 % des nouveau-ns touchs.
La septicmie streptocoque du groupe B survient au
dbut de la priode nonatale (< 7 jours aprs la
naissance) ou un peu plus tard (entre 7 jours et 3 mois
aprs la naissance). La survenue prcoce est plus
frquente et est associe un taux de mortalit
plus lev.
Plusieurs stratgies axes sur une antibiothrapie ont
t mises au point pour prvenir ce type dinfection
chez le nouveau-n : des stratgies nonatales,
antepartum et intrapartum. Aucune, cependant, ne
permet de prvenir tous les cas de survenue prcoce
de septicmie streptocoque du groupe B.
1217
Facteurs de risque
Dclenchement prmatur du travail
< 37 semaines de grossesse.
Travail terme > 37 semaines de grossesse
lorsque la rupture des membranes est survenue
depuis plusieurs heures (> 18 heures) ou que la
mre a de la fivre pendant le travail (> 38 C).
Antibiothrapie orale antepartum dans le cas dune
bactriurie streptocoque du groupe B. Il faut
considrer que les femmes infectes sont dj
colonises par un streptocoque du groupe B au
dbut du travail. Elles nont pas besoin de faire
lobjet dun second dpistage une fois que la
bactrie a dj t dtecte.
Femmes ayant dj donn naissance un enfant
infect par un streptocoque du groupe B quels que
soient leurs rsultats aux tests de dpistage.
Antibiotiques de choix pour une prophylaxie
intrapartum :
2 g IV, puis 1-2 g IV toutes les 4-6 heures jusqu
laccouchement ou jusqu la fin du travail
Dans le cas des clientes allergiques la pnicilline :

clindamycine (Cleocin) (mdicament de
classe B), 300-600 mg IV toutes les 8 heures
TRAITEMENT
La Socit des obsttriciens et gyncologues du
Canada recommande les mesures suivantes :
Le dpistage systmatique chez toutes les femmes
enceintes entre la 35 e et la 37e semaine de
grossesse au moyen dun prlvement vaginal et
loffre dune chimioprophylaxie intrapartum
toutes les femmes infectes par un streptocoque du
groupe B.
Aucun dpistage systmatique mais une
chimioprophylaxie intrapartum pour toutes les
femmes chez lesquelles on a relev des facteurs de
risques (voir plus loin). Il faudrait aussi recourir
cette stratgie dans les cas o le dpistage
systmatique est une politique tablie mais o il
ny a pas eu de prlvement ou o les rsultats ne
sont pas disponibles.
Avril 2001
1218
Obsttrique
URGENCES OBSTTRICALES
SAIGNEMENTS
PENDANT LA GROSSESSE
Diffrents problmes et affections peuvent causer des
saignements pendant la grossesse (tableau 4).
Beaucoup dentre eux sont des urgences obsttricales
et sont expliqus plus en dtail ci-dessous.
Tableau 4 : Diagnostic diffrentiel de saignements
pendant la grossesse
ge gestationnel
< 20 semaines
ge gestationnel
20 semaines
Saignements associs
limplantation
Placenta praevia
Retard des rgles normales

Lsions du col de lutrus
(rosion, polype, dysplasie)
Grossesse ectopique
Dcollement
placentaire
Travail prmatur
Mle hydatidiforme
Mort ftale in utero
Avortement spontan (menace

dav., av. invitable, incomplet)
Rtention ftale
AVORTEMENT SPONTAN
DFINITION
Perte ou perte imminente du produit de conception
avant la 20e semaine de grossesse.
Menace davortement spontan
Prsence possible des symptmes du dbut de la
grossesse
Lgres crampes saccompagnant de saignements
Col de lutrus long et ferm
Taille de lutrus concordant avec lge
gestationnel
volue vers un avortement invitable dans environ
50 % des cas
Avortement invitable
Crampes persistantes et saignements modrs.
Ouverture de lorifice du col de lutrus.
Ne doit pas tre confondu avec lincomptence
cervicale, qui nest pas associe des crampes et
qui peut tre traite; lincomptence cervicale est
associe une dilatation indolore du col.
Avril 2001
Avortement incomplet
Les symptmes sont les mmes que ceux de
lavortement invitable, mais une partie du produit
de conception est retenue dans lutrus (on peut
croire tort que les caillots de sang sont des tissus)
ou dans la cavit du col utrin, ce qui cause des
crampes constantes et une hmorragie.
Lexamen au spculum rvle la dilatation de
lorifice du col et la prsence de tissus dans la
cavit endocervicale ou le vagin.
Les saignements peuvent tre abondants.
Avortement complet
La totalit du produit de conception est expuls,
puis les crampes et les saignements diminuent ou
cessent.
lexamen, lutrus est ferme et plus petit que
prvu, compte tenu du stade de la grossesse.
Rtention ftale
Le produit de conception est retenu dans lutrus
pendant 3 semaines ou plus aprs la mort ftale.
Les signes et les symptmes de la grossesse
sattnuent; un test de grossesse donne des
rsultats ngatifs.
Pertes vaginales bruntres (rarement un
saignement vritable).
Crampes rares.
Utrus mou et de forme irrgulire.
Lchographie exclut toute possibilit de ftus
vivant.
Avortement septique
Lun des scnarios ci-dessus saccompagnant
dune temprature > 38 C sans autre cause de
fivre.
Associ un strilet ou une manuvre
instrumentale durant un avortement thrapeutique.
Sensibilit abdominale et utrine la palpation,
pertes purulentes et choc septique possible.
CAUSES
Les avortements spontans se produisent dans
15 25 % des grossesses confirmes et peut-tre dans
prs de 50 % de toutes les conceptions.
Anomalies ftales incompatibles avec la vie
(chromosomiques ou autres)
Mauvaise implantation de luf
Infection chez la mre
Anomalies de lutrus et du col utrin
Obsttrique
1219
SYMPTOMATOLOGIE
COMPLICATIONS
Symptmes et signes vocateurs de grossesse

(absence de rgles pendant un ou plusieurs cycles
menstruels, nauses, vomissements, sensibilit
mammaire)
Crampes
Saignements vaginaux saccompagnant souvent de
lexpulsion de tissus
Hmorragie svre
Choc hypovolmique
Rtention de produits de conception avec ou sans
endomtrite
Choc cervical (hypotension vaso-vagale due une
dilatation du col par des tissus)
Il faut examiner toutes les clientes dont les

saignements sont suffisamment abondants pour
imbiber une serviette hyginique par heure ou qui
prsentent des symptmes dhypotension
orthostatique (tourdissements lorsquelles se mettent
debout, vanouissement).
TESTS DIAGNOSTIQUES
Rsultat positif au test de grossesse dans 75 % des
cas; un rsultat ngatif nexclut donc pas la
possibilit dun avortement spontan.
Analyse durine
OBSERVATIONS
TRAITEMENT
Lexamen doit inclure la vrification des signes

vitaux et des signes vitaux orthostatiques, un examen
pelvien visant vrifier si lorifice du col utrin est
ouvert ou ferm, la prsence de tissus et toute autre
cause de saignements vaginaux (rosion du col
utrin, polype, infection, lsion vaginale ou grossesse
ectopique). Il faut mesurer lutrus et vrifier les
bruits du cur ftal laide dun Doppler si lge
gestationnel est de 10 12 semaines.
Objectifs

La tension artrielle peut tre basse.
Prsence possible dhypotension orthostatique
La saturation en oxygne peut tre anormale si la
cliente est en tat de choc.
La cliente semble anxieuse.
Examen pelvien
Menace davortement : orifice du col utrin ferm;
prsence manifeste dcoulement sanguin de
lorifice.
Avortement invitable : orifice du col utrin ouvert
et une partie du produit de conception dpasse;
coulement de sang manifeste par lorifice.
Avortement incomplet : orifice du col utrin
ouvert; coulement de sang manifeste par lorifice;
lgre sensibilit sus-pubienne; lutrus peut tre
petit, compte tenu de lge gestationnel.
Grossesse ectopique
Mle hydatidiforme
Autres causes frquentes de saignements vaginaux
(p. ex. rosion du col utrin, polype, cervicite,
traumatisme local)
Pour dautres causes de saignements, voir le
tableau 4, ci-dessus, dans le prsent chapitre.

Arrter la perte de sang
Maintenir le volume sanguin
En consultation externe, il est souvent difficile de
dterminer si un avortement spontan est complet ou
incomplet. Il est probablement plus prudent de traiter
tous les avortements spontans comme des avortements
incomplets si les douleurs abdominales saccompagnent
de saignements vaginaux actifs abondants.
Menace davortement, avortement incomplet
ou avortement invitable sans perturbation
hmodynamique
En labsence dune perturbation de lquilibre
hmodynamique, une menace davortement, un
avortement incomplet ou un avortement invitable
doit tre trait selon les instructions du tableau 5.
Avortement invitable ou incomplet
chez une cliente prsentant une instabilit
hmodynamique
Consultation
Consultez un mdecin ds que ltat de la cliente
sest stabilis.
Gardez la cliente au lit.
Placez-la dans la position de Trendelenburg (au
besoin) afin de faciliter le retour veineux.
Mettez en place une sonde urinaire si la cliente est
en tat de choc.
Surveillez lapport liquidien et le dbit urinaire
toutes les heures.
Visez un dbit urinaire de 50 ml/h.
Avril 2001
1220
Obsttrique
Traitement adjuvant
Une ranimation liquidienne nergique simpose si la
cliente est en tat de choc hypovolmique :
physiologique.
Mettez en place deux intraveineuses de gros
calibre si la cliente prsente une hypotension.
Administrez en bolus de 20 ml/kg de solut
physiologique en 15 minutes.
Rvaluez les signes dtat de choc.
Rptez des bolus de 20 ml/kg jusqu ce que la
pression systolique se stabilise > 90 mm Hg, puis
rajustez le dbit de perfusion en fonction de la
svrit des saignements vaginaux et des signes
vitaux.
6-10 l/min; maintenez la saturation en oxygne
> 97-98 %.
Reportez-vous au protocole de traitement dun choc
hypovolmique, dans la section tat de choc du
majeurs .
oxytocine pour perfusion (Syntocinon)
(mdicament de classe D), 20 units dans 1 l de
solut physiologique ou de lactate de Ringer,
50-100 ml/h
Si vous ne pouvez amorcer un traitement IV et que le

saignement est abondant :
classe D), 5-10 mg IM
ou
consultez un mdecin au sujet de lergotamine
(mdicament de classe B), 0,25 m g IM
Vrifiez le facteur Rhsus (il faut administrer aux

clientes des immuno-globulines anti-Rhsus dans les
48 heures, si cela est indiqu).
Surveillez les saignements vaginaux, les crampes,
lexpulsion de tissus ou de caillots, les signes
vitaux, lapport liquidien et le dbit urinaire.
Conservez tout le produit de conception qui a t
expuls et envoyez-le lhpital avec la cliente.
mdicales
Tableau 5 : Traitement dune menace davortement, dun avortement incomplet ou dun avortement invitable
sans perturbation hmodynamique
Menace davortement
Avortement incomplet ou invitable
Plus de repos, si possible.
Les tissus visibles dans lorifice du col doivent tre enlevs

en douceur avec des pinces circulaires afin de permettre
lutrus de se contracter; restreindre au minimum la
manipulation de manire rduire le risque dinfection.
Actaminophne (mdicament de classe A), 500 mg,

1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin pour
soulager la douleur.
Rien dans le vagin (pas de tampons, douches, relations
sexuelles).
Envisager une chographie afin de visualiser le sac
gestationnel et lactivit cardiaque ou dcarter une
grossesse ectopique (lactivit cardiaque permet de
prvoir la poursuite de la grossesse dans > 90 % des cas).
Envisager de surveiller le taux de gonadotrophine
chorionique (HCG) des fins de pronostic (une
augmentation < 66 % en 48 heures permet de prvoir un
avortement ou une grossesse ectopique).
Offrir un soutien affectif.
Envisager le goutte--goutte IV avec de loxytocine

(Syntocinon) (mdicament de classe D) comme solution
de rechange (20 units dans 1 l de solut physiologique
ou de lactate de Ringer raison de 50-100 ml/h).
Si lon ne peut amorcer de traitement IV et que le
saignement est abondant :
Administrer de loxytocine (Syntocinon) (mdicament de
classe D), 5-10 mg IM
ou
consulter un mdecin au sujet de lergotamine
(mdicament de classe B), 0,25 mg IM (contre-indique
si la cliente est hypotendue).
Les clientes prsentant un avortement incomplet
(expulsion de tissus et coulement de sang continu) ont
souvent besoin dun curetage par aspiration ou dune
dilatation et dun curetage.
Administrer des immuno-globulines anti-Rhsus aux
femmes ayant un Rh- dans les 48 heures.
Offrir un soutien affectif.
Avril 2001
Obsttrique
1221
HMORRAGIE ANTEPARTUM
(TARDIVE)
CAUSES
DFINITION
Saignement vaginal qui se produit aprs 20 semaines
de grossesse.
Les deux causes les plus frquentes en sont le

placenta praevia et le dcollement placentaire, dcrits
au table au 6
Tableau 6 : Description et classification du placenta praevia et du dcollement placentaire

Placenta praevia
Dfinition
Dfinition
Implantation du placenta sur le segment infrieur de lutrus.
Dcollement du placenta de la paroi utrine; peut tre partiel,
rarement complet.
Classification
Classification
Insertion marginale : implantation basse, affleurant lorifice du Lger : lger saignement vaginal (< 100 ml); aucune anomalie
col sans le recouvrir.
de la frquence cardiaque ftale; aucun signe dtat de choc ou
de coagulopathie.
Placenta partiellement recouvrant : recouvre partiellement
lorifice du col.
Modr : saignement vaginal modr (100-150 ml) et
hypersensibilit utrine avec ou sans tonus lev; prsence
Placenta recouvrant : recouvre compltement lorifice du col.
possible dun lger tat de choc et de souffrance ftale.
Saignement svre : saignement vaginal abondant (> 500 ml),
utrus ttanique et tat de choc modr profond chez la mre;
la mort ftale et la coagulopathie chez la mre sont
caractristiques.
Prvalence
Prvalence
1 accouchement sur 200 (diagnostic trs souvent tabli au
10 % des accouchements (forme svre rare).
cours du deuxime trimestre, mais dans 95 % de ces cas, le
placenta praevia nest plus prsent laccouchement).
Facteurs de risque
Facteurs de risque
ge avanc de la mre, multiparit, cicatrice utrine
Antcdents de dcollement placentaire, dhypertension chez la
antrieure, associ un sige ou une prsentation
mre, de tabagisme ou dusage de cocane, ge avanc de la
transversale.
mre, multiparit; peut tre associ une rupture prmature
des membranes, une grossesse gmellaire aprs
laccouchement dun premier enfant et un traumatisme.
Tableau clinique
Tableau clinique
Saignements vaginaux habituellement indolores (sang
Saignements vaginaux dans 80 % des cas, mais le sang peut
rouge vif).
tre retenu derrire le placenta (c.--d. hmorragie
rtroplacentaire); donc, la perte de sang observe peut ne pas
Au dbut, la perte de sang est peu abondante, mais les
expliquer la perturbation hmodynamique chez la mre.
saignements ont tendance se rpter, et le volume des
pertes augmente au fur et mesure que la grossesse volue. On observe habituellement de la douleur et une hypertonie de
lutrus.
Vrifier le facteur Rhsus.
Lintensit de la douleur saccrot.
Vrifier le facteur Rhsus.
Observations
Observations
Frquence cardiaque normale ou leve.
Dpendent du degr de dcollement et du volume de sang
perdu.
Tension artrielle normale ou basse, ou hypotension.
Si le dcollement est lger, les signes peuvent tre minimes.
Prsence possible dhypotension orthostatique.
Frquence cardiaque lgrement ou grandement acclre.
Frquence cardiaque ftale habituellement normale.
Tension artrielle normale ou basse, ou hypotension.
Lgre souffrance ou tat de choc vritable.
Frquence cardiaque ftale leve, rduite ou absente.
coulement de sang rouge vif par le vagin.
La cliente semble en tat de souffrance aigu.
Hauteur du fond utrin correspondant lge gestationnel.
Elle peut tre ple ou inconsciente (si elle est en tat de choc).
Utrus mou, tonus normal, non sensible la palpation.
Saignements vaginaux modrs, abondants ou absents.
Taille de lutrus correspondant lge gestationnel.
En cas de rupture des membranes, le liquide amniotique peut
Prsentations transversales, obliques ou par le sige
tre teint de sang.
(frquentes).
Trouble souponner lorsque la prsentation par le sige est La taille de lutrus peut tre plus grande que la normale,
compte tenu du stade de la grossesse.
persistante.
Sensibilit de lutrus.
La frquence cardiaque ftale dpend du volume de sang
perdu.
Hypertonie de lutrus (tendu ou dur).
Lexamen au spculum est discutable.
Prsence de contractions utrines, parfois prolonges.
Le toucher vaginal est contre-indiqu.
Lutrus peut ne pas se dcontracter compltement entre les
contractions.
Avril 2001
1222
Obsttrique
TESTS DIAGNOSTIQUES
Analyse durine
Surveillez les signes vitaux toutes les 10-15 min

sil y a prsence dhypotension ou si les
saignements vaginaux continuent.
Surveillez la frquence cardiaque ftale toutes
les 15 min.
Surveillez les signes du dbut du travail.
valuez la stabilit des problmes mdicaux pr existants.
TRAITEMENT
Objectifs
Ranimer et stabiliser la cliente si elle est en tat
de choc
Consultation

mdicales
Consultez un mdecin ds que ltat de la cliente est

stabilis.
GROSSESSE ECTOPIQUE

Placez la cliente dans la position de Trendelenburg
position (au besoin) afin de favoriser le retour
veineux si elle est en tat de choc.
Mettez en place une sonde urinaire si la cliente est
en tat de choc.
toutes les heures.
DFINITION
Traitement adjuvant
Facteurs de risque
Une ranimation liquidienne nergique simpose si la

cliente est en tat de choc hypovolmique :
Antcdents daffection inflammatoire pelvienne

saccompagnant dadhrences
Utilisation dun strilet
Antcdents de chirurgie tubaire ou abdominale
Antcdents de grossesse ectopique
Infertilit relative

physiologique.
Administrez en bolus 20 ml/kg de solut
physiologique en 15 minutes.
Rvaluez les signes de ltat de choc.
Rptez les bolus de 20 ml/kg jusqu ce que la
pression systolique se stabilise > 90 mm Hg.
La poursuite de la thrapie intraveineuse dpend
de la raction de la cliente la ranimation
liquidienne initiale, de la persistance des pertes et
de la cause de lhmorragie.
Rajustez le dbit de perfusion en consquence de
manire maintenir le dbit urinaire 50 ml/h.
> 97-98 %.
Implantation et croissance de lovule fcond

lextrieur de lutrus. Lovule simplante souvent
dans une trompe de Fallope, mais il peut aussi
simplanter dans la cavit abdominale, sur un ovaire
ou dans le col de lutrus.
CAUSES
Inconnues
SYMPTOMATOLOGIE
Amnorrhe de 6-8 semaines.
Symptmes de grossesse suivis de saignements
vaginaux anormaux qui peuvent prendre
simplement la forme de saignotements bruntres.
Douleur abdominale basse, unilatrale, type de
crampe.
Absence possible damnorrhe; dans ce cas, la
dure des dernires rgles peut avoir t anormale.
Rsultat positif possible un test de grossesse.
Vrifiez le facteur Rhsus.
Intervention pharmacologique
Aucune
Avril 2001
Obsttrique
1223
Grossesse ectopique aigu (avec rupture)
Reprsente 40 % des cas

Apparition soudaine dune douleur abdominale
basse unilatrale
Douleur habituellement intense
Douleur pouvant tre constante ou intermittente
La douleur peut tre assez intense pour provoquer
un vanouissement.
Elle peut se gnraliser ou demeurer localise dans
un quadrant.
Elle peut irradier jusqu la pointe de lpaule (en
cas dhmorragie massive).
Prsence frquente de nauses et vomissements
Prsence possible de lombalgie
Grossesse ectopique chronique

(sans rupture)
Reprsente 60 % des cas
Lgers saignotements vaginaux persistant pendant
plusieurs jours
Malaise dans le bas-ventre (souvent lger)
Dans certains cas, crises de douleurs vives et
lipothymie
Prsence possible dune distension
Appendicite aigu
Infection pelvienne aigu
Rupture ou torsion dun kyste ovarien
Autre affection abdominale aigu
Avortement spontan
COMPLICATIONS
tat de choc
Grossesse ectopique ultrieure
TESTS DIAGNOSTIQUES
Test de grossesse : rsultat positif ou ngatif
TRAITEMENT
Il faut toujours souponner ce problme chez une
femme sexuellement active qui prsente des douleurs
et des saignements vaginaux.
Objectifs
Traiter les complications
Douleur non intense et stabilit
hmodynamique
OBSERVATIONS
Consultation

Tension artrielle basse ou hypotension (sil y a
rupture)
Une hypotension orthostatique peut tre un signe
prcoce de perte de sang.
Cliente en tat de souffrance modre aigu
Pleur, sueurs
La cliente marche prudemment, en se penchant
lgrement en avant et en se tenant le bas-ventre.
Prsence possible de distension abdominale
Diminution possible des bruits intestinaux
Sensibilit du bas-ventre
Prsence possible de douleur la dcompression,
de dfense musculaire ou de rigidit
Examen pelvien
Sensibilit annexielle unilatrale.
Prsence possible dune masse annexielle sensible
ou dune pesanteur.
Orifice du col utrin ferm.
coulement de sang par lorifice, mais absence de
tissus.
Douleur la mobilisation du col.
Lutrus peut tre mou, insensible la palpation et
hypertrophi.

mdicales
Le jour mme, faites passer une chographie pour
quun diagnostic dfinitif puisse tre tabli.
Douleur intense ou perturbation
hmodynamique
Une douleur intense et une perturbation
hmodynamique voque la possibilit dune rupture.
(au besoin) pour favoriser le retour veineux si elle
est en tat de choc.
Surveillez les signes vitaux.
Mettez en place une sonde urinaire.
Avril 2001
1224
Obsttrique
Traitement adjuvant
OBSERVATIONS

> 97-98 %.
Mettez en place 2 intraveineuses de gros calibre
(14 ou 16) et administrez du solut physiologique
ou du lactate de Ringer.
Administrez en bolus 20 ml/kg de solut en
15 minutes.
Rvaluez les signes dtat de choc.
Rptez des bolus de 20 ml/kg de solut jusqu ce
que la pression systolique se stabilise
> 90 mm Hg.
La tension artrielle peut tre leve.

La hauteur utrine peut tre suprieure la
normale, compte tenu du stade de la grossesse.
Examinez toutes les matires expulses par le
vagin afin de dceler la prsence de kystes.
Volume de lutrus suprieur la normale, compte
tenu du stade de la grossesse
Prsence possible dune lgre sensibilit de
lutrus en raison dune surdistension
Absence du corps ftal la palpation
Absence de battements du cur ftal
Voir le protocole de traitement du choc

hypovolmique dans la section tat de choc du
majeurs .
Surveillez troitement les signes vitaux toutes les
5-15 min.
toutes les heures.
mdicales
MLE HYDATIDIFORME
DFINITION
Souponnez cette affection chez les clientes

prsentant les signes et symptmes suivants :
Hypertension gravidique au cours de la premire
moiti de la grossesse.
Hyperthyrodie.
Saignements pendant la grossesse, avec absence de
battements perceptibles du cur ftal et
augmentation du volume de lutrus aprs
12 semaines de grossesse.
Menace davortement ou avortement invitable.
Pour un diagnostic diffrentiel des saignements
pendant la grossesse, voir la section Saignements
pendant la grossesse , plus haut dans le prsent
chapitre.
COMPLICATIONS
Masse de vaisseaux rsultant de la prolifration

kystique des villosits choriales. Cette affection peut
tre bnigne ou maligne.
CAUSES
En grande partie inconnues; anomalies gntiques
souponnes
SYMPTOMATOLOGIE
Saignements vers la fin du premier trimestre et le
dbut du deuxime
Pertes de sang vaginales brun fonc rouge clair
Saignotement ou hmorragie
Expulsion de kystes (en grappes)
Absence de mouvements actifs du ftus
Prsence possible de pr-clampsie
Signes exagrs de grossesse
Nauses et vomissements excessifs (pouvant se
manifester comme une hyperemesis gravidarum)
Avril 2001
La plupart des clientes prsentent des symptmes

avant la 17e semaine de grossesse.
Hmorragie
Septicmie
Choriocarcinome (apparat habituellement
plus tard)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Test urinaire de grossesse
Analyse durine (analyse courante et microscopie)
Dosage de lhmoglobine si la cliente saigne
TRAITEMENT
Objectifs
Consultation
Consultez un mdecin si vous souponnez ce
diagnostic.
Obsttrique
mdicales
Ds que possible, adressez la cliente un mdecin
pour une valuation dfinitive, qui sera fonde sur
une chographie et un dosage de la -gonadotrophine
chorionique humaine (HCG) srique. Le traitement
dfinitif est lvacuation chirurgicale.
Suivi long terme
Le suivi aprs la chirurgie est dune importance cruciale.
Dosages sris de la -HCG (chaque semaine)
jusqu ce quon obtienne trois rsultats ngatifs
conscutifs, puis tous les mois pendant 6-12 mois.
duquez la cliente quant la ncessit dutiliser
une mthode anticonceptionnelle (de prfrence
des contraceptifs oraux) afin dviter une grossesse
pendant la priode de surveillance.
HMORRAGIE POSTPARTUM
Lhmorragie du postpartum est classe habituellement
comme primaire ou secondaire (tableau 7).
La perte de sang peut souvent atteindre 600 ml aprs
un accouchement spontan par voie basse et entre
1 et 1,5 l aprs un accouchement par intervention
instrumentale ou chirurgicale. Par consquent, il est
essentiel davoir une exprience clinique pour
dterminer si le sang scoule trop rapidement ou au
mauvais moment, ou si la patiente ne ragit pas un
traitement appropri. La perte de sang sera moins
bien tolre si la cliente a un faible taux
dhmoglobine (anmie) ou si laugmentation de son
volume sanguin pendant la grossesse est insuffisante,
comme dans les cas de pr-clampsie.
COMPLICATIONS
Hypotension
Choc hypovolmique
Septicmie
Anmie
Dcs
1225
Consultation
sest stabilis.

Gardez-la au chaud.
si elle est en tat de choc hypovolmique (ce qui
peut provoquer une accumulation de sang dans
lutrus, mais cest utile).
Procdez un massage utrin manuel afin de
stimuler les contractions.
Une compression bimanuelle peut savrer
ncessaire si le traitement ne permet pas denrayer
lhmorragie : saisissez lutrus entre les deux
mains et exercez une pression ferme.
Mettez en place une sonde de Foley (la distension
de la vessie peut empcher lutrus de bien se
contracter).
Traitement adjuvant
> 97-98 %.
Mettez en place 2 intraveineuses de gros calibre
(14 ou 16) et administrez du solut physiologique.
Une ranimation liquidienne nergique peut
simposer pour assurer la stabilit
hmodynamique.
Administrez en bolus 20 ml/kg de liquides en
15 minutes.
Rvaluez les signes de ltat de choc.
Rptez les bolus intraveineux de 20 ml/kg de
liquides jusqu ce que la pression systolique se
stabilise > 90 mm Hg.
Voir le protocole du traitement du choc
hypovolmique dans la section tat de choc du
majeurs .
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Remplacer la perte de sang
Stimuler la contraction utrine
Avril 2001
1226
Obsttrique
Pour stimuler la contraction utrine :
classe D), 40 units dans 1 litre de solut
physiologique administr raison de 200 ml/h
ou
oxytocine (Syntocinon) (mdicament de classe D),
10 units IM immdiatement
En labsence de rponse au traitement, consultez un

mdecin au sujet de ladministration de lun ou
lautre des mdicaments suivants :
malate dergonovine (Ergomtrine) (mdicament
de classe B), 0,25 m g IM
ou
malate dergonovine (Ergomtrine) (mdicament
de classe B), 0,125 m g IV
Un bolus doxytocine peut provoquer une

hypotension transitoire, puis une hypertension.
Tableau 7 : Hmorragie primaire et secondaire du postpartum Dfinition, causes, symptomatologie et observations
Primaire
Dfinition
Perte de sang > 500 ml immdiatement aprs
laccouchement ou dans les 24 heures qui suivent
Causes
Atonie utrine
Lacration du col de lutrus, du vagin ou du prine
pisiotomie
Facteurs prdisposants : travail prolong, travail rapide,
grande multiparit, distension de la vessie, grossesse
multiple, dcollement partiel du placenta, rtention de
fragments, rtention de caillots sanguins, hmorragie
antepartum, inversion utrine
Symptomatologie
Prsence de lune des causes ci-dessus
Saignements vaginaux
Agitation, anxit
Noter le facteur Rhsus
Observations
Frquence cardiaque rapide
TA basse ou hypotension
Possibilit de souffrance intense
Pleur, diaphorse possible
Saignement abondant continu aprs laccouchement
Placenta ou membranes incomplets
Le fond de lutrus peut tre au-dessus du niveau de
lombilic
Utrus mou, dmateux
Avril 2001
Secondaire
Dfinition
Perte de sang > 500 ml par le vagin entre 24 heures et 6 semaines
aprs laccouchement (se produit habituellement entre le
10e et le 14e jour aprs laccouchement)
Causes
Rtention de fragments placentaires
Endomtrite
Symptomatologie
Lochies rouge vif persistantes en grande ou petite quantit
Retour possible des lochies la normale
Saignement soudain, svre, rouge vif
Expulsion de caillots et de tissus
Prsence possible de fatigue et dtourdissements (si le saignement
est lent et continu)
Prsence possible des symptmes de ltat de choc (si le
saignement est soudain et aigu)
Prsence possible de pertes nausabondes et de fivre (en cas
dinfection secondaire)
Observations
La temprature peut tre leve
Frquence cardiaque rapide; peut tre faible, filiforme (si la cliente
est en tat de choc)
TA basse ou hypotension (en cas dtat de choc)
Hypotension orthostatique possible (signe prcoce dun tat de choc
imminent)
Souffrance modre ou intense
Fond de lutrus haut dans labdomen, habituellement au niveau de
lombilic
Saignement rouge vif par le vagin
Prsence possible de pertes purulentes ou nausabondes (en cas
dinfection)
la palpation, le fond de lutrus est haut dans labdomen.
Lutrus peut tre mou.
Prsence possible dune sensibilit (infection secondaire)
Examen pelvien :
Orifice utrin ouvert; coulement de sang rouge vif par lorifice;
prsence possible de tissus dans lorifice du col.
Obsttrique
1227
SYMPTOMATOLOGIE
Surveillez frquemment les signes vitaux et ltat

de la patiente.
lheure.
Visez un dbit urinaire denviron 50 ml/h.
Prsence dun ou plusieurs facteurs de risque

Apparition des contractions
Contractions rgulires, sintensifiant et se
rapprochant
Il peut y avoir eu rupture des membranes et
expulsion de mucosits sanglantes.
Les clientes risque doivent tre identifies au
cours du suivi prnatal courant.

mdicales
dlais. Une intervention chirurgicale peut tre
ncessaire.
DCLENCHEMENT PRMATUR
DU TRAVAIL
DFINITION
Apparition de contractions entre la
20e et la 37e semaine de grossesse des intervalles de
10 minutes et durant au moins 30 secondes. Il est
difficile de dterminer sil sagit dun faux
travail , sauf sil y a dilatation du col, auquel cas il
sagit dun travail vritable; cependant, le fait de
retarder le traitement en attendant la dilatation du col
peut en compromettre le succs.
CAUSES
Souvent inconnues. Plusieurs facteurs sont associs
au dclenchement prmatur du travail.
OBSERVATIONS
Souffrance modre
Si les contractions sont modres ou fortes, on
peut les voir lexamen de labdomen.
Expulsion possible du bouchon muqueux
Contractions (force, frquence, dure)
Sensibilit ou duret de lutrus
valuez la position et la prsentation du ftus,
lengagement de la tte.
Dilatation et effacement du col, descente et
prsentation des parties du ftus
Frquence cardiaque ftale : observez les
modifications lorsque les contractions se
produisent.
Contractions de Braxton-Hicks vers la fin de la
grossesse
Faux travail vers la fin de la grossesse
COMPLICATIONS
Facteurs lis la mre
Progression vers un accouchement prmatur
Infection (gnrale, vaginale, de lappareil

urinaire, amniotite)
Anomalies utrines
Fibromes utrins
Rtention du strilet
Incomptence cervicale
Surdistension utrine (hydramnios, grossesse
multiple)
Rupture des membranes
TESTS DIAGNOSTIQUES
Facteurs lis au ftus

Dcs in utero
Examen microscopique du liquide amniotique

(cristallisation en feuille de fougre)
preuve du papier tournesol ( la nitrazine) : il vire
au bleu si les membranes sont rompues.
Analyse durine : signes dinfection
TRAITEMENT
Objectifs
Ralentir ou interrompre le travail
Assurer la naissance dun bb prmatur en toute
scurit, si laccouchement est ncessaire
Consultation
Repos au lit en dcubitus latral gauche
Avril 2001
1228
Obsttrique
Traitement adjuvant
Risques associs au traitement

3-6 l/min.
physiologique de manire garder la veine
ouverte.
Chez les femmes ayant > 20 semaines de
grossesse, dont la dilatation cervicale est < 4 cm et
dont les membranes sont intactes, tentez de stopper
les contractions utrines.
Sil y a rupture des membranes, le risque de prolapsus

du cordon et damniotite est plus lev. Le risque de
mort ftale augmente si le travail est interrompu dans
les cas de retard de croissance intra -utrin (RCIU). La
mre peut prsenter une tachycardie, de la nervosit ou
un dme pulmonaire secondaire la mdication.
Administrez les liquides en bolus, ce qui peut inhiber

la scrtion doxytocine par lhypophyse.
500 ml de solut de dextrose 5 % dans un solut
sal en perfusion pendant 30 minutes
Agent tocolytique
Demandez lavis dun mdecin concernant
lutilisation dun agent tocolytique tel que le suivant :
ritodrine (Yutopar) (mdicament de classe D),
150 mg dans 500 ml de solut de dextrose
5 % / solut sal
Commencez par 100 g/min pendant 10 minutes.

Augmentez ensuite la dose denviron 50 g/min
toutes les 10 minutes jusqu ce que vous observiez
une raction ou des effets secondaires
(p. ex. hypotension ou tachycardie).
Contre-indications
Signes de souffrance ftale

Anomalies ftales
Placenta praevia saccompagnant dun saignement
abondant
Affection grave chez la mre, telle que
cardiopathie, toxmie, hypertension ou
diabte sucr
Le traitement mdicamenteux risque dtre inefficace

si le travail est bien entam ou si la dilatation du col
utrin est de 4 cm ou plus. En pareil cas, des mesures
doivent tre prises pour prparer laccouchement
dans un milieu optimal. Jusqu prsent, aucun essai
clinique contrl grande chelle na montr que les
agents tocolytiques retardent laccouchement.
Selon lexprience acquise jusqu maintenant, les
antagonistes des rcepteurs -adrnergiques peuvent
inhiber la contractilit utrine, mais ils ne prolongent
la grossesse que de 48 heures environ en cas de
travail prmatur. Par consquent, certains auteurs
considrent que la tocolyse a essentiellement pour
objectif dinterrompre le travail assez longtemps pour
que les strodes exognes puissent stimuler la
production de surfactants ftaux de manire
prvenir les complications pulmonaires chez les
bbs prmaturs.
Strodes
Strodes pour acclrer la maturation pulmonaire
ftale :
dexamthasone (Decadron) (mdicament de
classe B), 12,5 m g IM toutes les 24 h (2 doses)
pendant 48 heures
Surveillez les contractions utrines, les signes vitaux
et la frquence cardiaque ftale.
valuez la probabilit daccouchement imminent
daprs les facteurs suivants :
Dilatation et effacement du col
Frquence des contractions utrines
Parit
Antcdents obsttricaux
Prendre des mesures pour prparer laccouchement
au besoin.
Voir la section Accouchement au poste de soins
infirmiers , plus haut dans le prsent chapitre.
mdicales
Avril 2001
Obsttrique
1229
RUPTURE PRMATURE
DES MEMBRANES
Si la rupture des membranes a t tablie avec

certitude, il faut effectuer un toucher vaginal strile
dans le but suivant :
DFINITION
vrifier si le col utrin prsente des modifications

et des signes indiquant le dbut du travail.
On considre que la rupture des membranes est

prmature si elle se produit plus dune heure avant
le dbut du travail. La rupture prmature avant
terme des membranes est une rupture qui se produit
avant 37 semaines de grossesse.
Perte de contrle de la vessie
Travail prmatur
Travail terme
CAUSES
COMPLICATIONS
Infection intra-utrine
Accouchement prmatur
Prolapsus du cordon
Inconnues
Traumatisme abdominal
Incomptence cervicale
Hydramnios
Grossesse multiple
Position anormale du ftus
Placenta praevia
Infection intra-utrine dorigine virale ou bactrienne
TESTS DIAGNOSTIQUES
Examen microscopique du liquide amniotique
(cristallisation en feuille de fougre)
Analyse durine (analyse courante, microscopie et
culture)
SYMPTOMATOLOGIE
coulement soudain de liquide
Parfois dcrit comme une perte de contrle de la
vessie
Peut tre dcrit comme un coulement continu de
liquide du vagin
Aucune contraction utrine ressentie
Dterminez (daprs les antcdents ou le dossier)
si la cliente a eu une infection vaginale
streptocoque du groupe B pendant la grossesse.
TRAITEMENT
Objectifs
Dterminer la prsence de liquide amniotique
Prvenir linfection
Consultation
Consultez un mdecin le plus tt possible si vous
souponnez une rupture prmature des membranes.
OBSERVATIONS
Dterminez si la hauteur utrine correspond lge
gestationnel.
valuez la perte de liquide par le vagin (couleur,
odeur, volume).
Vrifiez sil y a saignement vaginal.
valuez les contractions utrines.
valuez lengagement du ftus en palpant la paroi
abdominale.
Placez du papier tournesol ( la nitrazine) dans le
vagin et observez sil vire au bleu.
Lexamen digital du col augmente le risque de
chorio-amniotite. Lexamen visuel du col avec un
spculum strile est donc prfrable. Dans la mesure
du possible, vitez lexamen digital, moins que la
cliente ne soit en travail et que laccouchement soit
invitable. Vrifiez sil y a prolapsus du cordon.
Repos au lit
Rgime alimentaire normal (aliments tolrs)
Changement de la serviette hyginique au moins
toutes les 2 heures
Antibiotiques : demandez lavis dun mdecin quant
la ncessit dune antibiothrapie prophylactique,
daprs la prsence dune infection vaginale
streptocoque de type B et le tableau clinique (c.--d.
tat fbrile ou non, travail amorc ou non).
Strodes : si le transport est retard et que lge
gestationnel est de moins de 34 semaines, consultez
un mdecin au sujet du rle des corticostrodes dans
la stimulation de la maturation pulmonaire ftale.
Avril 2001
1230
Obsttrique
clampsie
Surveillez lvolution du travail ou le signe dune

infection.
Surveillez les signes vitaux, y compris la
temprature, toutes les 2 heures.
Surveillez la frquence cardiaque ftale toutes les
2 heures si la cliente nest pas en travail (sinon,
toutes les 15 minutes).
Vrifiez si les pertes vaginales sont nausabondes.
Vrifiez si le fond de lutrus devient sensible au
toucher.
Une crise convulsive peut tre survenue avant que

la cliente vienne consulter.
Myoclonie faciale voluant rapidement vers une
rigidit du corps.
Contraction gnralise, suivie dun relchement
des muscles du corps.
La crise dure habituellement de 60 75 secondes.
Elle est suivie dun coma.
La cliente ne se souvient habituellement pas de ce
qui est arriv.
Absence de respiration pendant une crise
convulsive.
Gnralement, la cliente commence respirer
rapidement et profondment ds que la convulsion
prend fin.

mdicales
PR-CLAMPSIE SVRE
ET CLAMPSIE
DFINITIONS
OBSERVATIONS
Pr-clampsie svre : hypertension svre, avec

protinurie et dme, pendant la seconde moiti
de la grossesse et la premire semaine du
postpartum.
clampsie : convulsions ou coma chez la femme
enceinte ou laccouche. Les convulsions peuvent
se produire chez une femme lgrement
hypertendue dont ltat est stable, en labsence de
gain de poids excessif ou ddme.
CAUSES
Prolongement dune pr-clampsie
SYMPTOMATOLOGIE
Pr-clampsie svre
Plus frquente chez les jeunes primigestes ou les
multigestes plus ges
Habituellement, signes et symptmes pralables de
pr-clampsie
Prsence possible de rtention liquidienne et de
gain de poids sans dme
Cphale de plus en plus svre
Troubles de la vue, altration de la conscience
Vomissements
Douleurs pigastriques
Avril 2001
Le tiers des crises convulsives se produisent avant la

naissance du bb, le tiers durant le travail et le tiers
au cours des 24 premires heures du postpartum.
Dans le cas de lclampsie, les signes physiques

sont extrmement variables.
Dans le cas de la pr -clampsie, ils sont plus
uniformes.
Tension artrielle : TA systolique 160 mm Hg
ou TA diastolique 110 mm Hg, ou hypertension
relative par rapport auxlectures antrieures (chez
20 % des clamptiques)
Gain de poids imprvu (1 kg/semaine) avec ou
sans dme (mais il nest pas ncessaire quil y ait
un gain de poids excessif ou un dme pour
affirmer le diagnostic).
Frquence cardiaque ftale > 160 puls/min
La cliente est en tat de souffrance aigu.
Elle peut tre stuporeuse, inconsciente ou en crise
convulsive.
Prsence possible de vomissements ou haut -lecur
Sensibilit de labdomen dans le quadrant
suprieur droit
Hyperactivit des rflexes tendineux profonds
Prsence possible de clonus
Urine : protinurie de 3-4+
Obsttrique
1231
COMPLICATIONS
Traitement adjuvant
Blessures chez la mre pendant une crise

convulsive
Crises convulsives rptition
Aspiration
Souffrance ftale
Syndrome HEHRP (Hmolyse, Enzymes
Hpatiques leves, nombre Rduit de Plaquettes)
Coagulopathie intravasculaire dissmine
Dcs de la mre
Dcs du ftus
Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min.

physiologique de manire garder la veine
ouverte.
Rglez le dbit de perfusion en cas de perte
inhabituelle de liquide (vomissements, diarrhe,
autre).
TESTS DIAGNOSTIQUES
Analyse durine (pour la protinurie)
TRAITEMENT
Objectifs
Prvenir une hmorragie intracrnienne et des
lsions graves dautres organes vitaux
Prvenir les convulsions
Prvenir les blessures chez la mre pendant les
convulsions
Consultation
sest stabilis et que vous tre en mesure de le faire.
Il faut discuter de la stabilisation de ltat de la
cliente avec le centre spcialis afin de dterminer le
traitement mdicamenteux amorcer et la ncessit
de poursuivre le traitement durant le transport. Si du
sulfate de magnsium ou du chlorhydrate
dhydralazine (Apresoline) est administr durant le
transport, un mdecin doit accompagner la cliente. En
cas de dpression respiratoire, lintubation
endotrachale et la ventilation de la patiente peuvent
savrer ncessaires.
Attention : une hyperhydratation par voie IV peut

accrotre le risque ddme pulmonaire iatrogne.
Gardez la cliente alite dans une pice calme et
sombre.
Placez la cliente sur le ct gauche.
Demeurez constamment auprs delle; ne la laissez
pas seule.
Ne lui administrez rien par voie orale.
Protgez ses voies respiratoires.
Insrez une canule oropharynge dans la bouche
de la cliente, au besoin.
Assurez-vous que la respiration et la ventilation
sont adquates.
Gardez une canule oropharynge et un ballon
Ambu prs du lit.
Aspirez et essuyez les scrtions buccales.
Consignez lheure, la dure et le type des
convulsions.
Mettez en place une sonde de Foley que vous
fixerez une poche de drainage afin de surveiller
de prs le dbit urinaire (mesure recommande); le
dbit urinaire devrait tre suprieur 25 ml/h.
Vrifiez le taux de protines dans lurine toutes les
heures.
Avril 2001
1232
Obsttrique
Prcautions prendre avec lhydralazine
Administrez par perfusion en 15 minutes :
Les effets antihypertenseurs apparaissent dans un

dlai de 30-60 minutes et durent environ
3-6 heures.
Contre-indication : cardiopathie.
Effets secondaires : tachycardie, palpitations,
lipothymie, cphale, hypotension.
sulfate de magnsium (mdicament de classe B),

2-4 g dans 100 ml de solut physiologique laide
dune chambre compte -gouttes
Ensuite, rvaluez la frquence respiratoire et les

rflexes. Administrez ce mdicament en effectuant un
branchement en Y sur la tubulure de perfusion
principale.
Le sulfate de magnsium est un dpresseur du
systme nerveux central qui rduit lirritabilit
neuromusculaire. Il peut provoquer une vasodilation
et une baisse de la tension artrielle. Symptmes de
toxicit du sulfate de magnsium : dpression ou
arrt respiratoire, diminution ou absence de rflexes
tendineux profonds, arrt cardiaque, coma. En cas de
surdosage, lantidote est le gluconate de calcium
(mdicament de classe B). Gardez prs du lit une
seringue prremplie de gluconate de calcium
injectable 10 % .
Aprs la dose dattaque de sulfate de magnsium :
solution de 20 g de sulfate de magnsium dans 1 l
de solut physiologique ou de lactate de Ringer,
1-2 g/h (50-100 ml/h)
Le transport de la cliente peut dbuter une fois quon

a administr la totalit de la dose dattaque et quon a
commenc administrer la dose dentretien.
Une thrapie antihypertensive doit complter cette
mdication si la pression diastolique de la mre est
105 mm Hg :
hydralazine (Apresoline) (mdicament de
classe B), 5 m g IM immdiatement ou 1 m g IV
comme dose-test, puis 5-25 m g IV en 2-4 minutes;
il faudra peut-tre rpter la dose au bout de
20-30 minutes (5-10 mg IV) si la TA ne baisse pas
suffisamment avec la premire dose.
En cas dhypertension svre (pression diastolique

110 mm Hg), il faut envisager ladministration dun
agent antihypertenseur :
hydralazine (Apresoline) (mdicament de
classe B), 5-10 mg par ladministration
intermittente de bolus IV
Vrifiez la tension artrielle toutes les 5 minutes.
Surveillez constamment ltat de conscience et la
frquence respiratoire; surveillez les rflexes
tendineux profonds (rotuliens) et la TA toutes les
15 min; surveillez la frquence cardiaque ftale
toutes les 30 min.
Si la frquence respiratoire est de 8-12/min, si les
rflexes sont diminus ou si le dbit urinaire a t
< 100 ml au cours des 4 dernires heures, rduisez
de 50 % la dose de sulfate de magnsium
administre par voie IV.
Si la frquence respiratoire est < 8/min ou si les
rflexes sont absents, cessez dadministrer du
sulfate de magnsium, puis dclampez la tubulure
principale de lactate de Ringer et rglez le dbit de
perfusion 100 ml/h. Consultez un mdecin, puis
administrez lantidote :
gluconate de calcium 10 % (mdicament de
classe B), 10 ml (1 g) IV en 5-10 minutes
En cas de crise convulsive :

Aspirez les scrtions dans le rhino-pharynx au
besoin.
Administrez de loxygne.
Placez la cliente sur le ct et placez des coussins
de manire la maintenir dans cette position.
Consignez la dure de la crise convulsive et
son type.
Aprs la crise convulsive, valuez les contractions
utrines, le saignement vaginal, la sensibilit de
lutrus, la douleur abdominale et la frquence
cardiaque ftale.
Consultez un mdecin au sujet de ladministration
dautres anticonvulsivants.
Si la crise se prolonge, envisagez lintubation.
mdicales
Ds que ltat de la cliente sest stabilis, procdez
lvacuation mdicale.
Ne faites pas baisser la TA diastolique < 90 mm Hg

car cela rduirait lirrigation placentaire et serait
nfaste pour le ftus. Les changements brusques de la
TA risquent dentraner un dcollement placentaire.
Avril 2001
CHAPITRE 13 SANT DES FEMMES

ET GYNCOLOGIE
Table des matires
VALUATION DE LAPPAREIL REPRODUCTEUR DE LA FEMME ............ 131

Anamnse et examen physique ..................................................... 131
Examen de lappareil reproducteur de la femme ............................. 132
QUESTIONS LIES LA SANT DES FEMMES
ET PROBLMES GYNCOLOGIQUES COURANTS ................................. 133
Saignements utrins anormaux ..................................................... 133
Saignements utrins dysfonctionnels ............................................. 134
Dysmnorrhe................................ ................................ .............. 137
Masses aux seins ......................................................................... 138
Mastite......................................................................................... 139
Vulvovaginite...............................................................................1311
Papillomavirus (HPV) (verrues gnitales) ......................................1313
Infection pelvienne .......................................................................1314
Contraception..............................................................................1316
Mnopause .................................................................................1320
URGENCES GYNCOLOGIQUES ...........................................................1322
Douleur pelvienne aigu dorigine gyncologique...........................1322
Avril 2001
131
VALUATION DE LAPPAREIL REPRODUCTEUR DE LA FEMME

GNRALITS

Localisation
Irradiation
Qualit
Frquence et dure
Svrit
Symptmes associs
SYMPTMES DOMINANTS
Antcdents menstruels
ge lapparition des rgles
Intervalles, rgularit et dure des rgles et volume
du flux menstruel
Date des dernires rgles
taient-elles normales?
Dysmnorrhe
Symptmes prmenstruels (p. ex. dme,
cphales, sautes dhumeur, douleurs)
Saignements utrins anormaux
Symptmes de mnopause
ge la mnopause
Saignements postmnopausiques
Mthodes de contraception
Mthodes utilises (antrieurement et actuellement)
Difficults rencontres, mthode approprie ou non.
Raisons de linterruption, le cas chant.
Sexualit
Orientation sexuelle
Rgularit des rapports sexuels
Nombre de partenaires au cours des 12 derniers mois
Symptmes associs (p. ex. douleur, saignements
aprs les rapports sexuels)
Dysfonction sexuelle
Seins
Sensibilit, douleur lies au cycle menstruel

Rougeur, dme, coulement des mamelons
Changement de forme, prsence de masses
La cliente allaite-t-elle?
Systme lymphatique
dme, sensibilit des ganglions (axillaires,
inguinaux)
Pertes vaginales
Apparition, couleur, odeur, consistance, quantit.
Lien avec les rgles
Symptmes connexes (p. ex. coulement rectal ou
urtral, brlures ou dmangeaisons vaginales,
symptmes urinaires, malaise, douleurs
abdominales, fivre).
Lien avec les mdicaments (p. ex. antibiotiques,
strodes).
Antcdents dinfections vaginales ou pelviennes;
leur traitement.
Douleurs
Apparition, localisation, irradiation, nature, intensit.

Lien avec les rgles.
Facteurs aggravants et attnuants.
Emploi danalgsiques; leur effet.
Symptmes connexes gastro-intestinaux, urinaires
ou vaginaux.
Les symptmes sont-ils lis la rencontre dun
nouveau partenaire sexuel?
Antcdents obsttricaux
Autres symptmes connexes
Nombre de grossesses, davortements, denfants

ns vivants ou mort -ns.
Difficults lors des grossesses, des accouchements.
Poids des bbs la naissance.
Strilit
Ulcrations
Lsions persistantes
Sensation de relchement du prine (impression
que les organes pelviens tombent ou sortent)
Strilit
Infection gnitale
Avril 2001
132
Sant des femmes et gyncologie
EXAMEN DE LAPPAREIL
REPRODUCTEUR DE LA FEMME
GNRALITS

Bien-tre ou souffrance apparente
Teint (p. ex. rouge ou ple)
Correspondance entre lapparence et lge dclar
de la cliente
Temprature
Pouls
Tension artrielle
SEINS
Examinez les seins de la cliente en position assise
puis allonge sur le dos.
valuez les points suivants : symtrie, forme,
couleur de la peau, paississement, capitonnage de
la peau, rtraction du tissu cutan, veines,
rougeurs, stries.
Examinez les mamelons : symtrie, coulement,
rosion, crotes, couleur.
Palpez les seins et les creux axillaires :
consistance, sensibilit, masses.
GANGLIONS LYMPHATIQUES
Palpez les rgions suivantes pour en dterminer
lenflure, la sensibilit, la mobilit et la consistance :
Haut du corps : ganglions sus -claviculaires, sousclaviculaires, axillaires, pitrochlens
Bas du corps : ganglions inguinaux
ORGANES GNITAUX EXTERNES
Pilosit
Grandes et petites lvres : lsions, ulcrations,
masses, indurations, rgions de diffrentes
couleurs
Clitoris : taille, lsions, ulcrations
Urtre : coulements, lsions, ulcrations
Glandes de Skene et de Bartholin : masses,
coulements, sensibilit
Prine : lsions, ulcrations, masses, indurations,
cicatrices
Anus : lsions, ulcrations, sensibilit, fissures,
hmorrodes
Avril 2001
Inflammation
Atrophie
Pertes
Lsions, ulcrations, excoriations
Masses
Indurations ou nodosits
Relchement du prine (demandez la cliente de
pousser vers le bas et observez toute saillie
possible de la paroi vaginale)
COL DE LUTRUS
SIGNES VITAUX
VAGIN
Position, couleur, forme, taille, consistance (voir

ci-dessous)
coulements
rosions, ulcrations
Sensibilit
Saignement aprs contact
Consistance des tissus du col : en temps normal, le
col est de couleur rose et est ferme au toucher, un peu
comme le bout du nez. Pendant la grossesse, il est de
douleur bleutre et est plus mou, un peu comme les
lvres de la bouche.
UTRUS
Position
Taille
Forme
Consistance des tissus utrins
Mobilit
Douleur la mobilisation
ANNEXES
Les ovaires ne sont gnralement pas perceptibles
la palpation, moins dtre hypertrophis ou que la
cliente ne soit trs mince.
Sensibilit
Masses
Consistance
Forme
Mobilit
Douleur annexielle trs vive la mobilisation du
col ou de lutrus (forte raction)
133
QUESTIONS LIES LA SANT DES FEMMES ET PROBLMES

GYNCOLOGIQUES COURANTS
SAIGNEMENTS UTRINS ANORMAUX
DFINITION
Saignements utrins anormaux, que ce soit par leur quantit, leur dure ou le moment de
leur apparition. Les termes utiliss pour dcrire ces saignements sont bass sur la
priodicit et labondance de lcoulement (tableaux 1 et 2).
Tableau 1 : Terminologie utilise pour dcrire les saignements utrins anormaux
Terme
Dfinition
Mnorragie
Saignements prolongs ou anormalement abondants, des intervalles rguliers
Mtrorragie
Saignements utrins irrguliers, frquents, de quantit variable mais non excessive
Mnomtrorragie
Saignements prolongs ou excessifs, des intervalles irrguliers
Polymnorre
Saignements des intervalles de moins de 21 jours
Oligomnorrhe
Saignements des intervalles de plus de 35 jours
Amnorrhe
Aucun saignement utrin pendant au moins 6 mois
Pertes intermenstruelles
Saignements utrins entre les cycles rguliers
Tableau 2 : Diagnostic diffrentiel des saignements utrins anormaux

Type
Causes
Saignements utrins dysfonctionnels (p. ex.

mnorragie)
Cycles anovulatoires
Saignements utrins pendant la prise de CO
Oubli de pilules
Malabsorption des CO
Dsquilibre hormonal d aux CO (voir plus loin)
Dose trop faible
Infection gnitale
Saignements utrins au cours de la premire moiti

du cycle pendant la prise de CO
Activit strognique inadquate des CO
Saignements utrins au cours de la seconde moiti

du cycle pendant la prise de CO
Activit progestative inadquate des CO
Saignements postcotaux
Affection du col utrin

Cancer de lendomtre
Saignements postmnopausiques
Cervicite ou vaginite atrophique

Cancer de lendomtre
Saignements lis des troubles du col utrin
rosion, polype, cervicite, dysplasie, cancer
Saignements lis des troubles de lendomtre
Polype, saignements utrins dysfonctionnels, fibrome utrin, cancer

(chez les femmes mnopauses)
Saignements causs par un strilet
Irritation, infection
Saignements causs par une infection
Infection pelvienne, cervicite
Saignements lis des troubles endocriniens
Hypothyrodie, hyperthyrodie, maladie de Cushing, hyperprolactinmie,

stress (affectif, excs dexercice), syndrome des ovaires polykystiques,
dysfonctionnement ou tumeur des surrnales
Saignements lis des troubles hmatologiques
Traitement anticoagulant, dyscrasie
Saignements lis des complications de la

grossesse
Grossesse ectopique, avortement spontan, mle hydatidiforme
CO = contraceptifs oraux
Avril 2001
134
SAIGNEMENTS UTRINS
DYSFONCTIONNELS
Saignements utrins dysfonctionnels

ovulatoires
DFINITION
Ce trouble est moins courant que les saignements

anovulatoires. Les saignements utrins dysfonctionnels
chez les femmes ayant un cycle ovulatoire se prsentent
sous la forme de saignements rguliers cycliques.
Saignements utrins anormaux non causs par une

pathologie gnitale, des mdicaments, une maladie
gnrale ou la grossesse. Cest la cause la plus
frquente (90 % des cas) de saignements utrins
anormaux, mais le diagnostic se fait par limination.
CAUSES
Le problme est habituellement li lun des trois
dsquilibres hormonaux suivants : saignements
secondaires lstrognothrapie, une
progestronothrapie ou larrt de
lstrognothrapie.
La mnorragie peut dnoter un trouble de saignement

ou une lsion structurale, telle quun fibromyome
utrin, une adnomyose ou des polypes
endomtriaux.
Jusqu 20 % des adolescentes qui consultent pour
une mnorragie prsentent une maladie hmorragique
comme la maladie de Von Willebrand. Une affection
hpatique entranant des anomalies de la coagulation
et une insuffisance rnale chronique peut aussi causer
une mnorragie.
Saignements utrins dysfonctionnels

anovulatoires
La polymnorrhe est habituellement cause par une

insuffisance lutale ou une phase folliculaire courte.
Lanovulation est la cause la plus courante de

saignements utrins dysfonctionnels chez les femmes
en ge de procrer. Elle est particulirement
frquente chez les adolescentes. Jusqu 80 % des
cycles menstruels sont anovulatoires au cours de la
premire anne qui suit lapparition des rgles. Les
cycles deviennent ovulatoires entre 18 et 20 mois
aprs les premires rgles.
Loligomnorrhe chez une femme qui ovule est

habituellement cause par une phase folliculaire
prolonge.
Certaines femmes ont encore des cycles anovulatoires

aprs la maturation de laxe hypothalamo -hypophysaire.
Une perte de poids, des troubles de lalimentation, le
stress, une maladie chronique ou un excs dexercice
sont autant de facteurs pouvant causer une anovulation
dorigine hypothalamique.
Les pertes intermenstruelles peuvent tre causes par

une affection du col ou par la prsence dun strilet.
Les saignotements au milieu du cycle peuvent tre la
consquence dune chute rapide du taux
dstrognes avant lovulation.
Pour connatre les autres causes de saignements
utrins anormaux, voir le tableau 2 plus haut, dans le
prsent chapitre.
Le syndrome des ovaires polykystiques est une autre

cause danovulation. Cet tat strognique sans
opposition augmente le risque dhyperplasie
endomtriale et de cancer.
Certaines femmes prsentant une anovulation
chronique ne se classent pas dans ces catgories et
sont considres comme ayant une anovulation
chronique idiopathique.
Toutes les causes danovulation indiquent un tat
dficitaire en progestrone.
Avril 2001

SYMPTOMATOLOGIE
ge (p. ex. ge de procrer ou mnopause)
Volume, dure, frquence, intervalle des pertes
sanguines.
Tentez de dterminer si les cycles sont ovulatoires
ou anovulatoires (voir le tableau 3 dans le prsent
chapitre)
Date des dernires rgles normales
La cliente utilise-t-elle une mthode de contraception?
(Type? Le mode dutilisation est-il appropri?)
Hormonothrapie de remplacement si la femme est
mnopause
Possibilit de grossesse
Signes indiquant que la cliente saigne facilement
(p. ex. gencives) ou a tendance faire des
ecchymoses, ce qui voque une coagulopathie.
Prsence de douleurs associes aux saignements
Antcdents de problmes gyncologiques :
rsultat anormal un test de Papanicolaou,
fibromes, maladies transmises sexuellement
(MTS), tumeur maligne gyncologique, pisodes
antrieurs de saignements utrins anormaux
Antcdents daffection thyrodienne, rnale ou
hpatique
Antcdents dexercice physique intense (pouvant
causer ce genre de problme)
Antcdents de troubles de lalimentation ou de
stress affectif ou psychologique significatif
Date et rsultat du test de Papanicolaou le plus rcent
Date et rsultat de la mammographie la plus
rcente si la cliente a lge de subir des tests de
dpistage (50-69 ans)
OBSERVATIONS
Un saignement utrin anormal est un symptme et
non une maladie. Les observations sont variables,
selon les causes sous-jacentes. Les rsultats de
lexamen peuvent tre faussement normaux ou
manifestement anormaux.
135
Vous devez effectuer un examen gyncologique complet,

cest--dire prendre la tension artrielle de la cliente, la
peser, examiner sa glande thyrode, ses seins, son
abdomen et sa rgion pelvienne (palpation bimanuelle).
Lexamen pelvien consiste vrifier attentivement la
rgion gnitale la recherche de lacrations, dune
pathologie vulvaire ou vaginale et de lsions ou de
polypes sur le col de lutrus. Lexamen bimanuel de
lutrus peut rvler une hypertrophie due des
fibromes, une adnomyose ou un cancer de lendomtre.
Voir le tableau 2 de la section Saignements utrins
anormaux plus haut, dans le prsent chapitre.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Test urinaire de grossesse pour toutes les clientes
en ge de pro crer
Formule sanguine (pour valuer la perte de sang et
vrifier si la numration plaquettaire est
approprie)
Temps de prothrombine (PT) et temps de
cphaline (PTT)
Taux dhormone thyrotrope (TSH) et de
prolactine
preuves de la fonction hpatique
Prlvements cervicaux et vaginaux en vue de
cultures
Test de Papanicolaou
chographie pelvienne si vous souponnez une
pathologie organique
Il faut envisager une biopsie de lendomtre au dbut
de linvestigation pour toute femme de plus de 35 ans
ou toute femme qui a des antcdents dexposition
prolonge des strognes sans opposition chez
laquelle on nobserve aucune rponse aux mthodes
de traitement initiales.
Ces tests doivent tre prescrits par un mdecin.
La biopsie de lendomtre et lchographie doivent
tre effectues au dbut de linvestigation des
saignements chez toute femme mnopause.
Tableau` 3 : Caractristiques des cycles menstruels ovulatoires et anovulatoires

Caractristique
Dure du cycle
Symptmes prmenstruels
Pertes de sang
Cycle ovulatoire
Normale
Prsents
Dysmnorrhe
Seins
Courbe de la temprature
basale
Autre
Sensibles
Biphasique
Cycle anovulatoire
Imprvisible
Aucun
Pertes de sang imprvisibles; saignotements frquents;
pertes abondantes peu frquentes
Non sensibles
Monophasique
Modification de la glaire cervicale

Syndrome intermenstruel
Avril 2001
136
TRAITEMENT
Femmes recevant une hormonothrapie de

remplacement
Objectifs
Exclure la possibilit dune maladie organique
Rgulariser le cycle menstruel
Le traitement dpend de la cause des saignements.
Femmes en prmnopause
Si la femme en ge de procrer nest pas enceinte, si
les rsultats de lexamen physique sont normaux et si
toutes les causes pathologiques, structurales et
iatrognes sont exclues, les saignements utrins
anormaux sont gnralement dysfonctionnels et
peuvent tre traits par une hormonothrapie. Voir le
tableau 4 plus loin, dans le prsent chapitre.
Femmes mnopauses
Chez les femmes mnopauses prsentant des
saignements utrins anormaux, il faut surtout redouter
le cancer de lendomtre. On observe ce cancer chez 5
10 % des femmes mnopauses. Les saignements
peuvent avoir dautres causes : cancer du col de
lutrus, cervicite, vaginite atrophique, atrophie
endomtriale, fibromes sous-muqueux, hyperplasie de
lendomtre et polypes de lendomtre.
Les femmes sous hormonothrapie de remplacement

prsentent souvent des saignements anormaux et
30 % dentre elles sont atteintes dune affection
utrine. Parmi les autres causes de saignements,
figurent les lsions au col de lutrus, les affections
vaginales ou lhormonothrapie elle -mme.
Les femmes qui reoivent une hormonothrapie
squentielle peuvent prsenter des saignements
secondaires au milieu du cycle lorsquelles ont oubli de
prendre des pilules ou en raison dinteractions
mdicamenteuses ou dune malabsorption. Si des
saignements imprvus surviennent au cours de deux
cycles ou plus, une valuation plus pousse est indique.
Consultation
Consultez un mdecin avant de demander des tests
diagnostiques et au sujet des pharmacothrapies
possibles si un traitement urgent simpose.
Tableau 4 : Traitement pharmacologique des saignements utrins dysfonctionnels

Groupe dge
Traitement
Commentaires
Prmnopause
CO (mdicament de classe B
lorsquon les utilise pour traiter les
saignements utrins
dysfonctionnels)
Les CO monophasiques ou triphasiques faible dose (35 g)

peuvent rgulariser les cycles tout en empchant la conception.
Mdroxyprogestrone
(mdicament de classe B),
10 mg/jour PO pendant 10 jours
ou
Depo-Provera (mdicament de
classe B), 150 mg IM tous les
3 mois
Mdroxyprogestrone
(mdicament de classe B),
10 mg/jour PO pendant 10 jours
CO (mdicament de classe B)
Si la contraception nentre pas en ligne de compte, la

mdroxyprogestrone peut tre utilise pour rgulariser les
cycles. Chez une femme prsentant une amnorrhe ou une
oligomnorrhe, la prise de ce mdicament tous les 3 mois peut
offrir une protection contre lhyperplasie endomtriale.
Primnopause
Peut tre prise tous les mois pour rgulariser les saignements.
Utiliser habituellement des pilules de 20 g. On peut poursuivre

la CO jusqu ce que la femme soit mnopause. Il faut ensuite
passer une HTR (la CO peut tre relativement contre-indique
chez les femmes de plus de 35 ans qui fument).
Postmnopause
On peut envisager une augmentation de la dose de progestrone
HTR cyclique (mdicaments de
(femmes sous
si lon observe des saignements de retrait prcoces; augmenter
classe B)
HTR)
la dose dstrognes en prsence de saignements
intermenstruels.
HTR dassociation continue*
On peut augmenter la dose dstrognes pendant 1-3 mois pour
stabiliser lendomtre. On peut aussi essayer daugmenter la
dose de progestrone. Si les saignements continuent, il faut
envisager de changer le schma posologique : opter pour une
HTR cyclique ou un type diffrent dstrognes
CO = Contraceptifs oraux; HTR = Hormonothrapie de remplacement.
* Jusqu 40 % des femmes qui suivent une hormonothrapie de remplacement dassociation continue ont des saignements
irrguliers au cours des 4-6 premiers mois du traitement (Rubin et al. 1996). Les saignements sont plus frquents lorsque
lhormonothrapie est amorce moins de 12 mois aprs la mnopause.
Avril 2001
137
OBSERVATIONS
Suivez la cliente tous les mois jusqu ce que les

cycles soient rguliers.
Au besoin, surveillez le taux dhmoglobine si les
saignements abondants persistent malgr le traitement.
DYSMNORRHE
Rsultats de lexamen physique habituellement

normaux.
Fivre possible en cas de dysmnorrhe secondaire
(infection).
Dcelez la prsence dune infection vaginale, du
cordon du strilet.
Sensibilit possible du col utrin la mobilisation
et de lutrus la palpation.
Dcelez les problmes suivants : masses
annexielles, hypertrophie de lutrus, enflure et
sensibilit des ganglions lymphatiques inguinaux.
DFINITION
Rgles douloureuses.

Au besoin, orientez la cliente (si son tat est
stable) vers un mdecin en vue dune valuation
approfondie et dun traitement.
CAUSES
Dysmnorrhe primaire : contractions utrines
normales pendant les rgles.
Dysmnorrhe secondaire : endomtriose, strilet,
infection pelvienne
Infection pelvienne
Endomtriose
Strilet
Stnose du col
Kyste ovarien hmorragique
COMPLICATIONS
SYMPTOMATOLOGIE
Absentisme (travail ou cole)
Dysmnorrhe primaire
TESTS DIAGNOSTIQUES
Dbute de 6 12 mois aprs lapparition des rgles

Douleurs au bas-ventre et au dos
Douleurs fluctuantes type de crampes
Dure : de quelques heures quelques jours
Commencent avant ou pendant les rgles
Symptmes associs : nauses, diarrhe, cphales,
bouffes vasomotrices, syncope (rarement)
Peuvent sintensifier au fil des ans
Sattnuent habituellement aprs la naissance du
premier enfant
Aucun
Dysmnorrhe secondaire
Consultation
Dbute plusieurs annes aprs lapparition des

rgles (entre la fin de la vingtaine et la quarantaine).
Douleurs modres ou intenses.
Peuvent apparatre quelques jours avant le
dclenchement des rgles.
Douleurs constantes ou intermittentes.
Aggraves par le mouvement ou leffort pendant la
dfcation.
Peuvent tre localises ou irradier dans tout le basventre.
Symptmes associs possibles : nauses et
vomissements, diarrhe ou constipation, cphales,
dyspareunie, coulement vaginal, malaise.
Les symptmes peuvent tre prsents pendant
toute la dure du cycle ou apparatre un peu avant
le dclenchement des rgles et durer pendant
toutes ces dernires.
Si la cliente ne rpond pas au traitement de premire

intention, prenez des dispositions pour quelle
consulte un mdecin (rendez-vous non urgent).
TRAITEMENT
Objectifs
Distinguer la dysmnorrhe primaire de la
dysmnorrhe secondaire
Enrayer les symptmes
Dterminer les facteurs prdisposants, les causes
sous-jacentes

En cas de dysmnorrhe primaire, rassurez la cliente
en lui expliquant quelle nest atteinte daucune
affection gnitale et que le problme disparatra
probablement de lui-mme.
Avril 2001
138
Aidez la cliente comprendre la physiologie du

cycle menstruel normal et la raison pour laquelle
des douleurs peuvent apparatre.
Expliquez la cliente lutilisation approprie des
Enseignez la cliente les mouvements de bascule
du bassin qui peuven t attnuer la douleur et les
maux de dos.
Suggrez-lui dutiliser des bouillottes deau
chaude et des serviettes tides pour attnuer la
douleur.
Rvaluez les symptmes au bout de 6 mois.
Si la cliente porte un strilet, envisagez une infection

ou une mauvaise position du strilet (quil faudra
alors peut-tre enlever).
DFINITION
Pour traiter les symptmes lgers de la dysmnorrhe
primaire chez une cliente jeune et en sant :
200 mg, 1-2 comprims PO tid ou qid au besoin
Si la cliente est jeune, en sant et sexuellement active

et quelle ait aussi besoin dune mthode
anticonceptionnelle, amorcez un traitement par des
CO (mdicament de classe A).
Voir les tableaux 6 8 du prsent chapitre pour de
linformation sur les contraceptifs oraux.
Pour soulager les symptmes modrs ou svres,
utilisez un anti-inflammatoire non strodien (AINS);
pour le cycle menstruel en cours seulement, utilisez
lun des produits suivants :
comprims de 250 mg, 2 comprims
immdiatement, puis 1 comprim tid ou qid au
besoin pendant 1 ou 2 jours
ou
acide mfnamique (Ponstan) (mdicament de
classe C), comprims de 250 mg, 2 comprims
PO immdiatement, puis 1 comprim PO
tid ou qid au besoin pendant 1 ou 2 jours
Chez une femme prsentant une dysmnorrhe

modre ou svre, le fait de prendre des AINS avant
le dbut des rgles permet de mieux matriser la
douleur.

mdicales
Orientez la cliente vers un mdecin si vous
souponnez une cause secondaire de dysmnorrhe
ou si le traitement ne permet pas de soulager les
symptmes.
MASSES AUX SEINS
Masse ou irrgularit dans un sein. Il peut y en avoir

une seule ou plusieurs.
CAUSES
Modifications dues une mastose sclrokystique
Effets hormonaux cycliques sur les tissus
mammaires normaux
Affection bnigne du sein
Affection maligne
Traumatisme (hmatome)
Infection saccompagnant dun engorgement des
canaux galactophores
SYMPTOMATOLOGIE
Dcouverte dune masse dans le sein
Dterminez le moment du cycle menstruel o la
masse a t dcouverte (les seins sont parfois
grumeleux la palpation avant ou pendant les
rgles).
Vrifiez si la cliente a dj eu des masses aux
seins.
Posez des questions sur les points suivants :
douleur, coulement des mamelons, rougeur du
sein, modifications cutanes, lactation.
Prise de mdicaments (p. ex. CO)
Antcdents daffection mammaire ou antcdents
familiaux (membres fminins de la parent au
premier degr) daffection mammaire.
Traumatisme rcent au sein
Prsence de fivre ou de signes gnraux de
maladie
Ces prparations sont contre-indiques chez les

clientes allergiques lacide actylsalicylique (AAS)
ou ayant des antcdents dulcre gastro-duodnal.
Avril 2001
139
OBSERVATIONS
Examinez visuellement la cliente en position

assise, dabord avec les bras le long du corps, puis
avec les bras levs au-dessus de la tte.
Rptez lexamen en position allonge.
valuez la symtrie (taille, forme, contour).
Vrifiez les aspects suivants : rougeur,
capitonnage ou paississement cutan.
Vrifiez sil y a coulement du mamelon ou
formation de crotes.
Palpez les seins et les creux axillaires en position
assise, puis allonge.
Dcelez les masses, la sensibilit, la chaleur, les
ganglions lymphatiques.
Demandez la cliente de localiser la masse.
Dcrivez les masses en prcisant leur taille, leur
dlimitation, leur consistance (p. ex. dures, fermes,
molles, liquides), leur forme, leur mobilit et leur
position.
Montrez la cliente comment procder lautoexamen des seins.

En cas de masses bnignes, suivez la cliente
intervalles rguliers et recommandez-lui de revenir
la clinique si elle constate des changements.
Informez et aidez la cliente avant dentreprendre
quelque procdure dinvestigation que ce soit.
CAUSES
Cancer
Affection bnigne du sein
Mastite avec ou sans abcs
Habituellement, Staphylococcus aureus;

loccasion, des streptocoques.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Engorgement des canaux galactophores chez les

femmes qui allaitent
Mauvaise hygine mammaire
Fissure des mamelons (crevasses)
Mammographie de dpistage tous les 2 ans de

lge de 50 69 ans.
Mammographies plus frquentes si la cliente est
haut risque.
chographie du sein si vous dcouvrez une masse.

mdicales
Ds que possible, orientez la cliente vers un
chirurgien en vue dun diagnostic dfinitif.
MASTITE
DFINITION
Inflammation et infection du sein.
Facteurs de risque
SYMPTOMATOLOGIE
Exclure rapidement les affections graves.
Accouchement rcent (2 semaines ou plus avant la

consultation)
Sein(s) atteint(s) : dur(s) et rouge(s)
Douleur mammaire intense
Fivre et frissons associs
Consultation
OBSERVATIONS
Consultez un mdecin ds que possible si vous

dcouvrez une masse sur un sein.
TRAITEMENT
Objectifs

Dpistage mammographique rgulier : incitez les
femmes de 50-69 ans (et les plus jeunes
lorsquelles sont risque) subir une
mammographie de dpistage tous les 2 ans.
Fivre
Souffrance modre
Le sein atteint prsente des rgions rouges ou
stries et enfles.
Les mamelons peuvent tre excoris, fissurs ou
engorgs de lait.
piderme chaud au toucher
Rgion atteinte rouge, dure (indure) et sensible
Masse fuyante au doigt (indique la prsence dun
abcs)
Ganglions axillaires enfls et sensibles
Avril 2001
1310
COMPLICATIONS
Abcs
Interruption de lallaitement en raison de la
douleur, ce qui peut entraner un engorgement
mammaire
Septicmie
Mastite bnigne ou modre
TESTS DIAGNOSTIQUES
Obtenez un chantillon de lait en vue dune culture

et dun antibiogramme.
cloxacilline (Orbnine) (mdicament de classe A),
rythromycine (E-Mycin) (mdicament de classe

A), 250 mg PO qid pendant 10 jours
TRAITEMENT
Objectifs
Enrayer linfection.
Prvenir les rcidives (en enseignant la cliente
les soins appropris des seins ).
Expliquez la cliente quelle doit prendre les
mesures suivantes :
Appliquer des compresses tides qid pour attnuer
la douleur.
Il est important de vider rgulirement le sein
atteint toutes les 6 heures, la fois manuellement
et en allaitant.
Recommandez la cliente de poursuivre
lallaitement ou dutiliser un tire -lait de faon
enrayer lengorgement et prvenir une nouvelle
stagnation de lait.
Conseillez la cliente sur la faon damliorer son
hygine mammaire afin de prvenir linfection et
de soulager les mamelons fissurs.
Suggrez la cliente dappliquer une lotion
inodore pour faciliter la cicatrisation des
mamelons et prvenir les crevasses.
Suggrez la cliente de porter un soutien-gorge
bien ajust pour attnuer la douleur.

ou (en cas de douleur modre ou intense)
o

les 4 h au besoin (maximum : 15 comprims)
Revoyez la cliente aprs 24 et 48 heures.
Surveillez la formation possible dun abcs.
TRAITEMENT DE LA MASTITE SVRE
Si la cliente semble trs souffrante, fivreuse et
incommode, suivez les recommandations suivantes.
Traitement adjuvant
physiologique afin de garder la veine ouverte.
Consultation et interventions
pharmacologiques
Dans la mesure du possible, consultez un mdecin au
sujet dune antibiothrapie par voie IV; sinon,
amorcez le traitement :
cloxacilline (Orbnine) (mdicament de classe D),
500-1 000 mg IV toutes les 6 h

classe A), 500-1 000 mg IV toutes les 6 h

mdicales
Transfrez la cliente lhpital; une incision et un
drainage peuvent savrer ncessaires.
Avril 2001
1311
VULVOVAGINITE

LABORATOIRE
DFINITION
Microscopie : des Trichomonas vivants, ou encore

de spores ou des filaments mycliens de Candida
peuvent tre observs sur une prparation ltat
frais de solut physiologique.
Une prparation ltat frais dhydroxyde de
potassium (KOH) permet dobserver des clue
cells , cellules pithliales vaginales couvertes de
bactries, qui sont associes la vaginose
bactrienne.
Inflammation et irritation de la muqueuse vaginale.

CAUSES
Causes les plus courantes : infection Candida,
Trichomonas ou Gardnerella vaginalis (vaginose
bactrienne).
Causes moins courantes : autres bactries
vaginales anarobies.
Autres causes : atrophie de la muqueuse vaginale
chez les femmes mnopauses, irritants chimiques,
corps tranger.
SYMPTOMATOLOGIE
Pertes vaginales
Irritations, dmangeaisons ou brlures vaginales
Irritations, dmangeaisons ou brlures vulvaires
secondaires
Dyspareunie superficielle (rapports sexuels
douloureux lors de lintromission)
Les symptmes peuvent tre rcurrents
Vrifiez tout lien possible avec lusage rcent
dantibiotiques
Prsence possible de symptmes urinaires
Prsence possible de saignotements vaginaux
Vrifiez si la cliente utilise un strilet
Renseignez-vous aussi sur les points suivants :
diabte sucr ou symptmes associs cette
maladie, usage de strodes, mnopause ou signes
avant-coureurs de la mnopause.
OBSERVATIONS
Maladies transmises sexuellement (MTS)
concomitantes
Vaginite athrophique chez les femmes
mnopauses
Cystite
TESTS DIAGNOSTIQUES
Effectuez un prlvement vaginal pour un
antibiogramme ou une culture courante et pour
dceler la prsence de gonorrhe ou de
chlamydiose.
Effectuez une prparation ltat frais de solut
physiologique : recherchez les Trichomonas, les
spores de levure, les filaments mycliens.
Effectuez une prparation ltat frais
dhydroxyde de potassium : recherchez des clue
cells (vaginose bactrienne).
Dterminez le pH des leucorrhes laide dune
bandelette ractive, si vous en avez sous la main.
Obtenez un chantillon durine en vue dexamens
(microscopie et culture) courants.
TRAITEMENT
Les signes physiques associs la vulvovaginite (de

causes diverses) sont prsentes au tableau 5.
Objectifs
Lexamen au spculum et la palpation bimanuelle

peuvent tre lgrement moyennement douloureux
selon la svrit de la vaginite.
Faire la distinction entre les diffrentes causes de

vaginite.
Enrayer les symptmes.
Dterminer les facteurs prdisposants.
Prvenir de nouvelles infections.
Tableau 5 : Observations en cas de vulvovaginite

Candidose
Trichomonase
Vaginose bactrienne
Vaginite atrophique
Rougeur des organes gnitaux

externes; paroi vaginale
recouverte dexsudat blanc
adhrent; lorsque lexsudat est
enlev, la rgion sous-jacente
peut saigner.
Rougeur des organes gnitaux

externes; exsudat verdtre
spumeux abondant, odeur
dsagrable; col utrin
excori, qui saigne facilement.
Pertes grise peu abondantes

moyennement abondantes,
dodeur dsagrable (odeur
de poisson ).
Muqueuse vaginale
sche, mince, lisse et
ple; prsence possible
de minuscules lsions
la surface de la
muqueuse.
Avril 2001
1312
Vaginose bactrienne souponne
Expliquez la cliente quelle doit prendre les

mesures suivantes :

500 mg PO bid pendant 7 jours
Faire un usage appropri des mdicaments (dose,

frquence, importance dobserver le traitement).
Sabstenir davoir des rapports sexuels (ou utiliser
des condoms) jusqu ce que linfection soit
jugule.
Sabstenir de consommer de lalcool si elle
emploie des prparations base de mtronidazole.
Utiliser un lubrifiant en cas de vaginite atrophique.
viter de porter des sous-vtements trop serrs en
tissu synthtique en cas de candidose rptition.
Observer les rgles dhygine prinale de faon
viter de nouvelles infections.
Indiquez la cliente quelle doit sabstenir de

consommer de lalcool pendant quelle prend de la
mtronidazole en raison des effets secondaires
analogues ceux de lAntabuse provoqus par ce
mdicament.
Candidose souponne
clotrimazole (Canesten) (mdicament de classe
A), crme 1 % ou ovule PV une fois par jour
pendant 6 ou 7 jours
ou
miconazole (Monistat) (mdicament de classe A),
crme vaginale 2 % ou ovule de 200 mg PV une
fois par jour pendant 6 ou 7 jours
Revoyez la cliente au bout de 7-10 jours, une fois le
traitement termin.
Vrifiez la glycmie en cas de vaginite levure
rcurrente.
Chez les femmes qui prennent des CO et qui ont
des infections frquentes, les CO peuvent tre un
facteur prdisposant.
Dans les cas dinfections vaginales levure
rcurrentes et dorigine inconnue, lapplication de
yogourt nature dans le vagin peut aider prvenir
les rechutes (une fois que le traitement par la
crme ou les ovules est termin).
La balanite Candida chez le partenaire sexuel
masculin doit tre traite laide dune pommade
topique base de clotrimazole ou de miconazole.
Nutilisez pas le mtronidazole chez les femmes

enceintes ou qui allaitent, ni chez celles atteintes
dalcoolisme chronique. Utilisez plutt le
mdicament suivant :
Revoyez la cliente au bout de 7-10 jours, une fois le

traitement termin.
Le traitement du partenaire sexuel nest
habituellement pas indiqu.
Infection Trichomonas vaginalis
souponne
2,0 g PO immdiatement en une seule dose
ou
Indiquez la cliente quelle doit sabstenir de consommer

de lalcool pendant quelle prend de la mtronidazole en
raison des effets secondaires analogues ceux de
lAntabuse provoqus par ce mdicament.
Nutilisez pas le mtronidazole chez les femmes enceintes
ou qui allaitent, ni chez celles prsentant un alcoolisme
chronique. Utilisez plutt le mdicament suivant :
Expliquez la cliente quelle doit sabstenir davoir

des rapports sexuels pendant 3-4 jours.
Traitez le partenaire sexuel :
2,0 g PO immdiatement en une seule dose
Revoyez la cliente au bout de 7-10 jours, une fois
le traitement termin.
Avril 2001
PAPILLOMAVIRUS (HPV) (VERRUES

GNITALES)
DFINITION
Le papillomavirus (HPV) est un micro-organisme
transmis sexuellement. Condylomes acumins, verrues
gnitales et verrues vnriennes sont les autres noms
des manifestations du papillomavirus.
CAUSES
Le papillomavirus, un virus ADN de croissance
lente de la famille des papovavirus, est le microorganisme responsable de laffection. Plus de 70
souches du virus ont t rpertories. Les verrues
peuvent apparatre peine 1-2 mois aprs
lexposition, mais la plupart des infections demeurent
subcliniques.
Facteurs de risque
Premier rapport sexuel un jeune ge
Partenaires sexuels multiples
Antcdents dinfections transmissibles
SYMPTOMATOLOGIE
Petites bosses ou verrues gnitales indolores

Prurit
Saignements pendant et aprs le cot
Pertes vaginales malodorantes
Dysurie
Excroissances ressemblant des verrues dans la
rgion gnitale, saillantes et rugueuses ou plates et
lisses.
Lsions uniques ou groupes, dont la taille varie
de moins dun mm de diamtre des agrgats
ayant un aspect en chou-fleur.
Papillomes de couleur rose ple.
OBSERVATIONS
Excroissances ressemblant des verrues dans la
rgion gnitale, qui sont saillantes et rugueuses ou
plates et lisses.
Pour vrifier si la paroi vaginale prsente des lsions,
appliquez de lacide actique 3 % (vinaigre); le
vinaigre blanchit les lsions et les rend visibles.
1313
TESTS DIAGNOSTIQUES
Lidentification visuelle suffit dans la plupart des
cas.
Cytologie : le test de Papanicolaou est utile, mais
des rsultats indiquant une koilocytose, une
dyskratose, une atypie kratinisante, une
inflammation atypique et une parakratose sont
tous vocateurs dun papillomavirus.
Histologie : le diagnostic des lsions subcliniques,
dune dysplasie et dune tumeur maligne se fait par
colposcopie et biopsie dirige.
TRAITEMENT
Consultation
Consultez un mdecin afin quil prescrive un
mdicament pour traiter les verrues externes.
Expliquez la cliente que le traitement limine les
verrues visibles mais non le virus, et quaucun
traitement ne sest rvl efficace cette fin.
Insistez sur le fait que lablation des verrues peut
rduire la charge virale et la transmissibilit de
lagent pathogne.
Conseillez la cliente de sabstenir davoir des
rapports sexuels tant que les lsions sont prsentes.
Le traitement nest pas recommand pour les
infections subcliniques (absence de verrues
exophytiques)
Appliquez chaque semaine, sur les verrues
externes visibles, de la rsine de podophylle
(podophylline 25 %) (mdicament de classe B)
dans un compos de teinture de benjoin jusqu la
disparition des verrues.
Vous pouvez appliquer de la gele de ptrole sur la
peau entourant les verrues, afin de protger les
rgions non atteintes.
Indiquez la cliente quelle doit enlever la rsine
en se lavant au bout de 4 heures.
Si les verrues nont pas t limines aprs six
applications, envisagez un autre traitement.
Condylomes
Molluscum contagiosum
Cancer
Avril 2001
1314
SYMPTOMATOLOGIE
Un suivi court terme nest pas recommand si la

patiente est asymptomatique aprs le traitement.
Un suivi long terme doit inclure un test de
Papanicolaou et des examens pelviens annuels.
Encouragez la patiente examiner ses organes
gnitaux.
Peut se manifester de faon aigu ou subaigu.
Il existe une association tablie entre linfection

papillomavirus et la survenue ultrieure du cancer du
col. Par consquent, pour les femmes prsentant une
telle infection, un dpistage annuel au moyen du test
de Papanicolaou simpose.
mdicales
Consultez un mdecin ou dirigez la cliente vers un
mdecin si les lsions persistent aprs six traitements
conscutifs ou si vous diagnostiquez des verrues
cervicales ou rectales.
INFECTION PELVIENNE
DFINITION
Infection ascendante de lutrus et des trompes de
Fallope. Peut tre aigu ou chronique.
En rgle gnrale, femmes jeunes et sexuellement

actives.
Femmes ayant des partenaires sexuels multiples
(prvalence cinq fois plus grande)
Partenaire de la cliente ayant des partenaires
sexuelles multiples
Emploi dun strilet comme mthode de contraception
Douleurs dapparition rcente dans le bas -ventre
Fivre et frissons
Pertes vaginales possibles
Prsence possible de perturbations du cycle
menstruel ou de dyspareunie
Anorexie
Symptmes urinaires
OBSERVATIONS
CAUSES
Causes les plus courantes : Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia
Autres causes : bactries anarobies, Escherichia
coli, streptocoques du groupe B
Origine souvent polymicrobienne
Facteurs de risque
Partenaires sexuels multiples
Partenaire ayant des partenaires sexuelles
multiples
Emploi dun strilet
Manuvre instrumentale transcervicale (p. ex.
insertion dun strilet)
Fivre possible
Cliente en tat de souffrance lgre svre
Sensibilit abdominale, avec ou sans
dcompression brusque de la paroi abdominale
Leucorrhe possible
Sensibilit lgre svre la palpation
bimanuelle du col et de lutrus
Sensibilit du col la mobilisation
Sensibilit annexielle
Sensation de plnitude annexielle ou de masse
Signes possibles de pritonite
Cervicite
Grossesse ectopique
Masse annexielle avec rupture ou torsion (p. ex.
torsion dun kyste ovarien)
Pylonphrite
Appendicite
Diverticulite
COMPLICATIONS
Avril 2001
pisodes rcurrents (dans 15 25 % des cas)

Abcs tubo-ovarien (dans 15 % des cas)
Septicmie
Infertilit (prvalence de 12 % aprs un pisode)
Douleurs pelviennes chroniques (dans 20 % des cas)
Adhrences
Risque accru de grossesse ectopique (risque quatre
huit fois plus lev)
1315
TESTS DIAGNOSTIQUES
Formule sanguine
Prlvements vaginaux et cervicaux en vue dune
culture et dun antibiogramme, ainsi que pour
rechercher N. gonorrhoeae et Chlamydia
Test urinaire de grossesse
Antibiothrapie en consultation externe :

2 g IM
et
probncide (Benemid) (mdicament de classe
D), 1 g PO immdiatement
puis
TRAITEMENT
Objectifs
Consultation
Consultez un mdecin, car les mdicaments de
premire intention doivent tre prescrits par un
mdecin.
Les infections pelviennes peuvent tre traites par
une antibiothrapie, soit dans le cadre dune
hospitalisation, soit en consultation externe.
Expliquez la cliente lvolution de la maladie, le
pronostic et les complications ultrieures.
mdicaments (dose, frquence, importance
dobserver le traitement)
Recommandez-lui de se reposer davantage pendant
la phase aigu.
Apprenez-lui les rgles dhygine prinale.
Recommandez la cliente dviter les rapports
sexuels et lemploi de tampons.
Conseillez la cliente quant aux pratiques sexuelles
sans risque (p. ex. utilisation de condoms pour
prvenir dautres pisodes).
Recommandez la cliente de revenir la clinique
si les symptmes saggravent ou sil ny a aucune
amlioration aprs 48-72 heures.
doxycycline (Vibramycin) (mdicament de classe

A), 100 mg PO bid pendant 14 jours
ou
ttracycline (Tetracyn) (mdicament de classe A),
ou
rythromycine (E-Mycin) (mdicament de classe
A), 500 mg PO qid pendant 14 jours
En cas dallergie la pnicilline, utilisez seulement la

doxycycline ou la ttracycline.
Analgsique et antipyrtique :
A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 h au
besoin
Revoyez la cliente aprs 24-48 heures et prvoyez
une visite de suivi au bout de 7-10 jours.
Demandez-lui de revenir la clinique si les
symptmes saggravent malgr le traitement.
Tous les partenaires sexuels doivent faire lobjet
dun examen visant dceler les symptmes de
MTS.
TRAITEMENT EN MILIEU HOSPITALIER
Indications dhospitalisation
La cliente ne rpond pas au traitement.
Nulliparit, en particulier chez les femmes de
moins de 20 ans
Grossesse
Prsence dun abcs tubo-ovarien
Prsence de symptmes gastro-intestinaux
Prsence dun strilet
La cliente semble trs malade.
Incapacit dexclure les urgences chirurgicales
comme cause de laffection (p. ex. grossesse
ectopique ou appendicite)
Diagnostic incertain
Intolrance de la cliente au traitement en
consultation externe
Cliente non fiable; on prvoit la non-adhsion au
traitement et du suivi
Avril 2001
1316
Consultation
CONTRACEPTION
Consultez un mdecin afin quil prescrive un

mdicament et pour organiser le transfert de la
patiente.
DFINITION
Prvention de la grossesse.
Traitement adjuvant
Gardez la cliente au lit
physiologique afin de garder la veine ouverte.
Prlevez du sang en vue dune culture (3
chantillons)
Antibiotiques IV :
et
doxycycline (Vibramycin) (mdicament de classe A),
100 mg PO toutes les 2 h
En cas dallergie la doxycycline ou la

ttracycline :
Nadministrez pas de cfoxitine aux clientes

allergiques la pnicilline, cause du risque de
raction croise.
Les femmes enceintes doivent faire lobjet dune
attention particulire : ne leur donnez pas de la
doxycycline. Consultez un mdecin au sujet du choix
des antibiotiques.
Surveillez frquemment les signes vitaux et les
symptmes.
mdicales
Avril 2001
CONSEILS QUANT AU CHOIX DUNE

MTHODE CONTRACEPTIVE
Mthodes de barrire
valuez la motivation de la cliente, la mesure dans
laquelle elle se sent laise avec ces mthodes et
sa capacit de les utiliser systmatiquement.
Expliquez le mode demploi des condoms.
Expliquez le mode demploi des applicateurs de
gel et de mousse.
Selon la disponibilit du dispositif et votre
capacit, donnez un diaphragme de la taille
approprie la cliente ou dirigez celle -ci vers un
mdecin.
Montrez la cliente comment mettre en place le
diaphragme et demandez-lui de le faire son tour.
Contre-indications relatives lemploi dun
diaphragme : cystites rptition et antcdents de
syndrome de choc toxique.
Prvention de lovulation Contraceptifs
oraux
Mthode consistant prvenir la grossesse
empchant la libration de lovule et en entranant
des modifications de la glaire cervicale, de
lendomtre et de la motilit des trompes.
Un test de Papanicolaou (frottis cervico-vaginal)
doit tre effectu tous les ans.
Montrez la cliente comment procder lautoexamen des seins une fois par mois.
Expliquez la cliente le mode demploi des CO
(elle doit prendre la pilule sans faute tous les jours
la mme heure).
Indiquez la cliente quelle doit revenir la
clinique dans les cas suivants : cphales, douleur
dans les jambes ou dme des jambes,
amnorrhe ou saignements intermenstruels.
Indiquez la cliente que si elle oublie de prendre
sa pilule pendant 2 jours conscutifs, ou si elle a
des vomissements ou de la diarrhe, elle devra
utiliser une mthode de barrire pendant le reste du
cycle, en plus des CO, pour viter une grossesse.
1317
Prvention de limplantation Strilet
Expliquez de quelle faon le strilet prvient la

grossesse.
Contre-indications absolues : antcdents
dinfections pelviennes ou infection pelvienne
active.
Habituellement, le strilet est contre-indiqu chez
les nullipares.
Contre-indications relatives : antcdents de MTS
rptition ou de grossesse ectopique, partenaires
multiples, rgles abondantes et dysmnorrhe.
Discutez de toutes les mthodes de contraception :

mthodes de barrire, spermicides, diaphragme,
strilet, CO, injections de Depo-Provera.
Vu que le tabagisme augmente le risque de
complications graves lies aux CO, il faudrait
offrir la cliente des consultations de renoncement
au tabac si elle dcide dutiliser des CO.
Incitez la cliente utiliser des condoms en plus de
la mthode de contraception choisie de manire
prvenir les maladies transmises sexuellement.
Si elle a lexprience et les connaissances voulues,
linfirmire peut elle -mme dterminer la taille du
diaphragme, si elle se sent laise de le faire, ou
diriger la cliente vers le mdecin lors de sa
prochaine visite au poste.
Pour les adolescentes et les jeunes femmes, les CO
ou le Depo-Provera (injections) son t les mthodes
de choix.
Strilisation Ligature des trompes et

vasectomie
Les deux partenaires devraient tre prsents lors de
cette visite afin dtre bien renseigns et conseills
sils le souhaitent.
Les clients doivent tre absolument srs de ne plus
vouloir denfants, puisque, toutes fins pratiques,
il sagit dinterventions irrversibles.
Ligature des trompes : consiste insuffler de lair
dans labdomen, puis sectionner et suturer les
trompes de Fallope sous anesthsie gnrale.
Vasectomie : consiste sectionner et suturer les
canaux dfrents (peut seffectuer en clinique
externe).
Les deux interventions comportent des risques et
certains effets dplaisants quil faut expliquer aux
clients.
TRAITEMENT
Voir le tableau 6, plus loin, concernant les principes
dutilisation des contraceptifs oraux.
Prescription de contraceptifs oraux

Le choix des CO dpend de divers facteurs :
Absence de contre-indications lutilisation de CO
(voir le tableau 7, plus loin)
Caractristiques du flux menstruel habituel (peu
abondant, moyen ou abondant) (voir le tableau 8,
plus loin)
Prsence de dysmnorrhe
Caractristiques de la peau (teint clair, peau grasse,
acn, hyperpilosit).
Poids de la cliente (faible poids, poids moyen ou
surcharge pondrale)
Choisissez les CO en fonction du profil de la cliente.
Objectifs
Prvenir la grossesse
Prvenir les maladies transmises sexuellement
Dceler les effets secondaires et les corriger.
Avril 2001
1318
Tableau 6 : Principes dutilisation des contraceptifs oraux

Anamnse et examen physique
Avant de prescrire des CO, il faut procder une anamnse et un examen complets.
Obtenez les antcdents mdicaux, gyncologiques et obsttricaux complets (voir la section valuation de lappareil
reproducteur de la femme plus haut dans le prsent chapitre).
En particulier, relevez les affections chroniques (p. ex. cardiopathie, thrombose veineuse profonde, hypertension,
migraines, affection pelvienne, infection gnitale, pilepsie) ou les mdicaments pouvant entraver la contraception orale.
Examinez lutilisation de mthodes contraceptives dans le pass, leur efficacit, les problmes rencontrs, la raison pour
laquelle la cliente a cess de les utiliser, les contre-indications particulires.
Tests de laboratoire
Procdez un frottis vaginal (test de Papanicolaou) et des prlvements en vue de dtecter Chlamydia et
N. gonorrhoeae chez toutes les clientes qui ont eu des relations sexuelles.
Effectuez un test urinaire de grossesse.
Dose initiale
Pour les jeunes femmes en sant, commencez par une dose quotidienne de 30-35 g dstrognes, associe la dose
la plus faible possible de nimporte quel type de progestrone, de manire procurer une contraception efficace et un
cycle rgulier.
Le traitement par la mdroxyprogestrone (Depo-Provera) (mdicament de classe B), 150 mg IM tous les 3 mois, et par
tout CO renfermant 50 g dstrognes ne doit pas tre amorc par linfirmire.
Femmes plus ges
Tant que la cliente est menstrue, elle peut tomber enceinte.
La cliente doit continuer dutiliser un moyen de contraception pendant lanne qui suit la mnopause (c.--d. absence de
rgles pendant 1 an).
Une association de CO faibles en strognes (20 g) est utile, condition que la cliente ne fume pas et que la prise de
CO ne soit pas contre-indique.
Postpartum : clientes qui nallaitent pas
Les femmes qui nallaitent pas peuvent sattendre voir rapparatre leurs rgles environ 6 semaines aprs
laccouchement.
La cliente peut recommencer la CO nimporte quand aprs laccouchement.
Si la cliente prvoit allaiter, il faut attendre 72 heures aprs laccouchement avant dadministrer du Depo-Provera.
Laugmentation des thromboses lies la prise de CO au cours de cette priode est minime.
Postpartum : clientes qui allaitent
Chez les femmes qui allaitent, le moment o les rgles reviennent varie beaucoup.
Une ovulation peut se produire en labsence de menstruation.
Chez les clientes qui allaitent, on peut donner des CO base de progestrone seulement (p. ex. northindrone [Micronor]
ou administrer du Depo-Provera par voie IM).
Remarque :
Il est inutile de prvoir une priode de repos pour la cliente habitue prendre des CO.
Les CO peuvent tre pris (en labsence deffets indsirables) jusqu la mnopause; cependant, si la cliente a plus de 35
ans, elle ne doit pas fumer.
Aprs la mnopause, dautres mthodes de contraception doivent tre envisages.
La cliente doit continuer dutiliser un moyen de contraception pendant toute lanne qui suit sa mnopause (c.--d.
absence de rgles pendant 1 an).
Avril 2001
1319
Tableau 7 : Contre-indications lutilisation de contraceptifs oraux

Contre-indications absolues
Contre-indications de principe
Contre-indications relatives
Throbophlbite, troubles
thrombo-emboliques
Cphales svres, en particulier cphales vasculaires

ou migraines
Antcdents familiaux
importants de diabte sucr
Troubles crbrovasculaires
Hypertension (TA de 140/90 mm Hg ou plus)
Cardiopathie ischmique,
coronaropathie
Diabte sucr
Antcdents de cholestase
durant la grossesse
Cancer connu ou souponn du

sein
Noplasie
oestrogno-dpendante connue
ou souponne
Grossesse confirme ou
souponne
Tumeur hpatique bnigne ou
maligne
Saignements gnitaux anormaux
non diagnostiqus
Affection active de la vsicule biliaire

Mononuclose infectieuse, phase aigu
Drpanocytose
Chirurgie lective lourde prvue au cours des 4
prochains mois ou chirurgie lourde ncessitant une
immobilisation
Pltre sur toute la jambe ou blessure grave la partie
infrieure de la jambe
Hyperbilirubinmie
congnitale (maladie de
Gilbert)
Insuffisance hpatique au
moment o la cliente consulte
ou au cours de la dernire
anne
Manque de fiabilit connu
(cliente peu susceptible de
prendre la pilule
correctement).
Femmes de 40 ans ou plus

Femmes dau moins 35 ans fumant beaucoup (plus de
15 cigarettes par jour)
Tableau 8 : Choix des contraceptifs oraux

Caractristiques de la cliente
CO de dpart
Flux menstruel peu abondant
Triphasil, Ortho 0,5/35, Brevicon 0,5/35, Demulen 30 (mdicaments de classe A)
Flux menstruel moyennement

abondant
Triphasil, Demulen 30, Ortho 10/11 (mdicaments de classe A)
Flux menstruel trs abondant
LoEstrin 1,5/30, MinOvral Ortho 1/35, Brevicon 1/35, Ortho 10/11 (mdicaments de classe A)
Flux menstruel anormalement

abondant (cycles anovulatoires)
Consulter un mdecin
Dysmnorrhe
LoEstrin 1,5/30, MinOvral Ortho 1/35, Brevicon 1/35, Ortho 10/11 (mdicaments de classe A)
Tendance avoir la peau

grasse ou de lacn, prendre
du poids ou avoir une
hyperpilosit
Demulen 30, Triphasil, Ortho 0,5/35, Brevicon 0,5/35 (mdicaments de classe A)
Cas o une surveillance troite simpose
Le premier examen de contrle devrait avoir lieu

au bout de 3 mois.
Les femmes en bonne sant devraient subir des
examens tous les ans, y compris le test de
Papanicolaou.
Incitez les femmes sexaminer les seins et
montrez-leur comment procder.
Dpression
pilepsie
Antcdents familiaux dhyperlipidmie
Antcdents familiaux de dcs du pre, de la
mre, dun frre ou dune sur en raison dun
infarctus du myocarde, avant lge de 50 ans.
Consultez un mdecin avant de donner des CO aux

clientes prsentant des contre-indications relatives
(voir tableau 7) ou celles qui doivent faire lobjet
dune surveillance troite (voir plus haut). Ne donnez
pas de CO aux clientes prsentant des contreindications de principe (voir tableau 7).

mdicales
Orientez vers un mdecin toutes les femmes
souhaitant utiliser un strilet, se faire striliser ou
recevoir du Depo-Provera.
Avril 2001
1320

COMPLICATIONS
MNOPAUSE
DFINITION
Arrt des rgles pendant au moins un an chez une
femme qui tait auparavant menstrue.
Difficults dadaptation cette nouvelle tape de

la vie
Anxit
Dpression
Ostoporose
CAUSES
TESTS DIAGNOSTIQUES
Vieillissement normal
Insuffisance ovarienne prmature (comme dans le
cas dune mnopause avant lge de 40 ans)
Chirurgie
Chimiothrapie ou pharmacothrapie
Radiothrapie
Dosage de lhormone folliculo-stimulante (FSH) et

de lhormone thyrotrope (TSH) (si le diagnostic
nest pas clair ou si la cliente a moins de 40 ans)
Densitomtrie osseuse (effectue la demande du
mdecin)
Mammographie de dpistage tous les 2 ans
SYMPTOMATOLOGIE
TRAITEMENT
Objectifs
ge moyen de survenue : 51 ans

Survient habituellement entre 45 et 55 ans
Cycles menstruels irrguliers
Au dbut, les cycles peuvent tre courts et
saccompagner dune mnorragie occasionnelle.
Par la suite, les cycles deviennent plus longs et
sespacent; le flux menstruel est peu abondant.
Les rgles finissent par sarrter.
Prsence possible de bouffes de chaleur et de
sueurs nocturnes.
Prsence possible de scheresse, dirritation et de
dmangeaisons vaginales.
Dyspareunie possible.
Prsence possible de mictions imprieuses et
frquentes et de dysurie (atrophie de lurtre)
Prsence possible de sautes dhumeur modres
svres.
Anxit, nervosit.
Troubles du sommeil.
Dpression possible.
OBSERVATIONS
Hu meur et affect : signes de dpression
Atrophie des seins
Rtrcissement de lorifice vaginal (ostium
vaginae)
Paroi vaginale lisse, mince, ple, sche.
Rtrcissement du col de lutrus
Lutrus semble petit la palpation.
Ovaires non palpables
Offrir du soutien la cliente et la rassurer.

Consultation
si les symptmes sont svres, sil y a des
complications, si la cliente a moins de 40 ans ou si
elle souhaite une hormonothrapie de remplacement
(HTR).
Expliquez la cliente que la mnopause est une
tape normale du vieillissement.
valuez les sentiments de la cliente face au
vieillissement.
Faire preuve de comprhension lendroit de la
cliente plutt que de nier ses symptmes, qui sont
rels pour elle.
Expliquez les risques et les avantages dune HTR.
Encouragez la cliente avoir une alimentation
quilibre et faire rgulirement de lexercice
pour son bien-tre physique et mental.
Conseillez la cliente de revenir la clinique en
cas de saignements vaginaux postrieurs la
mnopause.
Suggrez-lui dutiliser un lubrifiant avant les
rapports sexuels, en cas de dyspareunie.
DIAGNOSTI C DIFFRENTIEL
Saignements vaginaux anormaux
Cystite infectieuse
Vaginite infectieuse
Avril 2001

Plantes mdicinales et vitamines pouvant
tre utiles pendant la mnopause
Onagre (huile donagre)
Ingrdients actifs : acide gamma-linolique et acide
linolique
Lhuile tire des graines est une bonne source dacide
gamma -linolique qui est un acide gras essentiel
(nutriment que le corps ne peut fabriquer mais qui est
essentiel la sant). Lhuile donagre est utilis pour
traiter le syndrome prmenstruel (SPM) et la
mastalgie (seins douloureux). Il nexiste pas de
contre-indications ni dinteractions mdicamenteuses
connues.
Huile de lin
Ingrdients actifs : acides gras (acides palmitique,
strique, olique, linolique et linolnique)
Lhuile de lin est une bonne source dacides gras
essentiels (nutriment que le corps ne peut fabriquer
mais qui est essentiel la sant). Elle est riche en
acide gamma-linolique et est utilise par de
nombreuses femmes pour soulager le SPM et la
tension mammaire. Il nexiste aucun rapport faisant
tat deffets toxiques lorsque le produit est utilis
selon les doses recommandes.
Vitamine E (400-1 200 UI/jour)
Sources alimentaires : huiles vgtales
polyinsatures, graines et noix
La vitamine E est un antioxydant. Selon des tudes
menes la fin des annes 40, la vitamine E soulage
les bouffes de chaleur et la scheresse vaginale chez
les femmes mnopauses; cependant, il nexiste
aucune tude rcente sur la question. La vitamine E
comporte dautres avantages : une tude amricaine
denvergure, la Nurses Health Study a rvl que les
femmes qui avaient pris de la vitamine E pendant
plus de 2 ans avaient rduit de 40 % leur risque de
crise cardiaque.
La vitamine E potentialise (augmente) leffet des
anticoagulants comme le coumadin et lacide
actylsalicylique (AAS).
Vitamine B 6 (50 mg PO, une fois par jour)
Sources alimentaires : grains entiers, bananes,
pommes de terre, noix et graines, chou-fleur
1321
La pyridoxine favorise la production dhormones

crbrales (neurotransmetteurs). Plus de 50 autres
processus chimiques dans lorganisme dpendent de
la pyridoxine. Les taux de vitamine B6 peuvent tre
faibles chez les personnes dprimes et chez les
femmes qui prennent des strognes sous forme de
contraceptifs oraux ou dhormonothrapie de
remplacement. Cette vitamine ne prsente aucun
danger lorsquelle est prise selon les doses
recommandes.
Le calcium (500 mg PO, 1-3 fois/jour) et la vitamine
D (400-800 UI PO chaque jour) sont recommands
pour les personnes qui ne consomment pas
suffisamment daliments riches en calcium.
Le calcium peut tre contre-indiqu chez les clientes
ayant des antcdents de calculs rnaux.
Source : Confrence canadienne de consensus sur la
mnopause et lostoporose (Socit des obsttriciens
et gyncologues du Canada, 1998)
Hormonothrapie de remplacement
Lhormonothrapie de remplacement est toujours
amorce par un mdecin. Il existe plusieurs schmas
posologiques et plusieurs modes dadministration (p.
ex. pilules, timbres transdermiques, crmes base
dstrognes conjugus). Exemple dHTR pour une
femme mnopause dont lutrus est intact :
strognes conjugus (Premarin) (mdicament
de classe B), 0,635 mg PO une fois par jour
et
mdroxyprogestrone (Provera) (mdicament de
classe B), 10 mg PO une fois par jour
Ou encore, pour une femme mnopause sans utrus :

strognes conjugus (Premarin) (mdicament
de classe B), 0,635 mg PO une fois par jour
Lhormonothrapie de remplacement doit tre

poursuivie pendant 7-10 ans si lon veut optimiser ses
bienfaits sur le plan de la prvention de lostoporose
et ses effets cardioprotecteurs.
Revoyez la cliente 1-2 mois aprs le dbut de
lhormonothrapie, puis tous les 6 mois par la
suite.
Surveillez les signes dostoporose, de
saignements utrins anormaux.
mdicales
Gnralement inutile, sauf en cas de complications.
Avril 2001
1322
URGENCES GYNCOLOGIQUES
DOULEUR PELVIENNE AIGU
DORIGINE GYNCOLOGIQUE
DFINITION
Douleur abdominale aigu due un dysfonctionnement
ou une affection de lappareil reproducteur.
CAUSES
Grossesse ectopique non souponne

Rupture ou torsion dun kyste ovarien
Infection pelvienne aigu
Dysmnorrhe svre
SYMPTOMATOLOGIE
Apparition soudaine ou progressive dune douleur
abdominale
Douleur de plus en plus intense
Douleur aggrave par la toux, leffort pendant la
dfcation ou la miction
Douleur pouvant irradier jusque dans la pointe de
lpaule (p. ex. grossesse ectopique)
Prsence possible de saignements vaginaux
anormaux
Prsence possible de fivre, de frissons et de
leucorrhe.
Nauses et vomissements possibles
Syncope possible
Grossesse ectopique
Avortement spontan
Infection pelvienne
Saignement dun kyste du corps jaune
Torsion annexielle
Syndrome intermenstruel
Endomtriose
Dysmnorrhe
Cystite
Pylonphrite
Calcul urtral
Clon irritable
COMPLICATIONS
Hmorragie interne entranant un choc
hypovolmique
Septicmie
TESTS DIAGNOSTIQUES
Prlvement dun chantillon durine en vue dune
analyse et dune culture; test urinaire de grossesse
TRAITEMENT
Objectifs
OBSERVATIONS
Fivre possible
Tension artrielle normale ou basse, ou encore
hypotension
La cliente semble dans un tat de souffrance
modre aigu.
Elle peut marcher lentement, penche en avant et
en se tenant labdomen.
Labdomen semble normal.
Lexamen pelvien peut rvler un coulement de
pus ou un saignement par le col de lutrus.
Diminution ou absence possible de bruits
intestinaux
Sensibilit du bas -ventre
Signes possibles de pritonite localise ou gnralise
Lexamen pelvien bimanuel rvle une vive
sensibilit du col la mobilisation.
Prsence possible dune sensibilit annexielle ou
dune masse
Le rsultat du test de grossesse peut tre positif
Avril 2001
Soulager la douleur
Si vous souponnez une infection pelvienne, voyez la
section Infection pelvienne plus haut, dans le
prsent chapitre.
Si vous souponnez une grossesse ectopique, voyez
la section Grossesse ectopique dans le chapitre
12 Obsttrique .
Consultation
Consultez un mdecin le plus tt possible, moins
que vous nayez dtermin la cause et quelle soit
mineure (p. ex. syndrome intermenstruel ou
dysmnorrhe).

Nadministrez rien par la bouche.

Gardez la cliente alite.
Envisagez une intubation naso-gastrique si vous
observez des signes de pritonite ou docclusion
intestinale.
Envisagez la mise en place dune sonde de Foley
si ltat hmodynamique de la cliente est instable.
Analgsique :
Traitement adjuvant
physiologique laide dune intraveineuse de gros
calibre (14 ou 16).
Ajustez le dbit selon lge et ltat dhydratation.
Au besoin, administrez de loxygne au masque
raison de 6-10 l/min si la cliente est en tat de
choc; maintenez la saturation du sang en oxygne
plus de 97-98 % .
123

50-100 mg IM
Surveillez lABC (voies respiratoires, respiration et
circulation), les signes vitaux, ainsi que lapport
liquidien et le dbit urinaire.
mdicales
Procdez lvacuation mdicale le plus tt possible
si le diagnostic est incertain.
Avril 2001
CHAPITRE 14 URGENCES GNRALES ET

TRAUMATISMES MAJEURS
Table des matires
VALUATION DES URGENCES ET TRAITEMENT

DES TRAUMATISMES MAJEURS ............................................................ 141
Gnralits................................................................................... 141
Examen primaire .......................................................................... 141
Examen secondaire ................................ ................................ ...... 143
Soins dfinitifs ................................ ................................ .............. 144
TRAUMATISMES MAJEURS .................................................................... 145
Traumatisme crnien .................................................................... 145
Traumatisme la colonne cervicale et la moelle pinire.............. 148
Volet costal .................................................................................1410
Fracture du bassin .......................................................................1411
URGENCES GNRALES ......................................................................1413
Choc anaphylactique ...................................................................1413
tat de choc ................................................................................1416
Coma (non encore diagnostiqu) ..................................................1418
Surdoses, empoisonnements et toxidromes ..................................1420
Hypothermie................................................................................1424
Avril 2001
141
VALUATION DES URGENCES ET TRAITEMENT DES

GNRALITS
Mobilisez rapidement des ressources.
Chargez une personne de mener lvaluation.
Chargez une personne damorcer la ranimation.
Chargez une personne de faire les appels
tlphoniques.
Souvenez-vous de lABC de lvaluation des urgences :
A dsigne le dgagement des voies respiratoires et
la matrise de la colonne cervicale.
B dsigne la respiration.
C dsigne la circulation et la matrise des
hmorragies.
D dsigne un dficit neurologique (perte de
conscience).
E dsigne lexposition.
F dsigne les fractures.
RESPIRATION
Vrifiez leffort respiratoire (regarder, couter et
sentir).
Vrifiez si le client a une respiration efficace.
Assurez une ventilation assiste si la respiration
nest pas efficace (p. ex. frquence
8 insufflations/min ou si elle est absente mme si
les voies respiratoires sont libres).
Ventilez au masque avec de loxygne laide
dun ballon Ambu raison de 12 insufflations/min.
Si le client a une respiration efficace, amliorez
loxygnation des tissus vitaux.
Demandez un deuxime sauveteur de
commencer administrer de loxygne, mais si
vous tes seul, ninterrompez pas lexamen
primaire pour le faire.
10-12 l/min ou plus; maintenez la saturation en
oxygne > 97 % ou 98 %.
CIRCULATION (CENTRALE, PRIPHRIQUE)
EXAMEN PRIMAIRE
Cette valuation doit se faire rapidement, dans la
minute ou les deux minutes qui suivent larrive du
client. Rien ne doit linterrompre sauf la libration des
voies respiratoires ou le traitement de larrt cardiaque.
VOIES RESPIRATOIRES (ET COLONNE
CERVICALE)
ce stade, procdez lvaluation initiale de ltat
de conscience.
Demandez au client ce qui sest pass; sil peut
vous rpondre, vous disposerez de renseignements
prcieux sur la libert des voies respiratoires et
ltat de conscience.
valuez les voies respiratoires; veillez ce
quelles soient dgages.
Gardez la colonne cervicale dans laxe naturel du
corps tout en dgageant les voies respiratoires.
Ouvrez les voies respiratoires en soulevant le menton
ou en dplaant la mchoire infrieure vers lavant.
Retirez les corps trangers de la bouche laide de
la technique du doigt en crochet ou de lappareil
daspiration (ou de ces deux mthodes).
Veillez ce que la langue ne retombe pas dans le
pharynx et nobstrue pas les voies respiratoires.
Introduisez une canule oropharynge si le client
est inconscient.
Au dpart, on value la circulation centrale en

fonction de trois paramtres : le pouls, la couleur de
la peau et ltat de conscience :
Posez la main sur le cou et vrifiez lartre
carotide.
Prenez le pouls radial.
Ne mesurez pas la frquence cardiaque pour
linstant; contentez-vous de sentir la prsence et la
qualit du pouls.
Examinez la peau (couleur) et palpez-la
(temprature des membres).
Dterminez ltat de conscience.
Les clients traumatiss qui ont la peau froide et
prsentent une tachycardie doivent tre considrs
comme tant en tat de choc hypovolmique jusqu
preuve du contraire.
Un client en tat de choc spinal nest pas
ncessairement ple, en sueur ou froid et na pas une
frquence cardiaque rapide. Il prsente plutt une
tension artrielle basse et une paralysie.
Avril 2001
142
Urgences gnrales et traumatismes majeurs
COU
Vrifiez sil y a des dformations, des contusions,
des raflures, des plaies pntrantes, des brlures,
des lacrations ou de ldme.
Examinez et palpez les veines du cou; notez si
elles sont plates ou dilates.
Examinez et palpez la trache; notez si elle est
aligne avec le plan mdian du corps ou dvie.
THORAX
Dnudez le thorax et vrifiez sil y a des
dformations, des contusions, des raflures, des
plaies pntrantes, des brlures, des lacrations ou
de ldme; palpez le thorax pour dterminer sil
y a de la sensibilit, de linstabilit (volet costal)
ou des crpitations.
Dterminez sil y a une plaie aspirante du thorax,
un volet costal ou un pneumothorax suffocant et
procdez aux interventions ncessaires, au besoin.
Recouvrez la plaie aspirante du thorax dun
pansement occlusif fix sur trois cts seulement
pour vacuer la pression (soupape).
Si un corps tranger (p. ex. un couteau) fait saillie
de la paroi thoracique, ne le retirez pas; maintenezle en place laide de ruban adhsif.
Stabilisez le volet costal manuellement (Voir la
section Volet costal plus loin dans ce chapitre).
vacuez la pression du pneumothorax suffocant en
aspirant lair laide dune aiguille (Voir la
section Pneumothorax du chapitre 3,
Appareil respiratoire ).
Auscultez brivement la paroi antrieure du
thorax, vers le deuxime espace intercostal, des
deux cts, laide dun stthoscope.
Vrifiez sil y a des bruits respiratoires et sils sont
gaux des deux cts.
Si les bruits respiratoires sont ingaux, effectuez
des percussions rapides de haut en bas des deux
cts pour dterminer sil y a un pneumothorax
suffocant ou un hmothorax.
ABDOMEN, BASSIN ET MEMBRES
Dnudez et observez rapidement labdomen pour
dterminer sil y a des distensions, des contusions,
des raflures ou des plaies pntrantes.
Palpez doucement et rapidement tous les quadrants
pour dceler de la sensibilit ou de la rigidit.
Avril 2001
Vrifiez rapidement le bassin : dterminez sil y a

des dformations, des contusions, des raflures,
des plaies pntrantes, des brlures, des lacrations
et de ldme. Palpez pour voir sil y a de la
sensibilit, de linstabilit et des crpitations en
appuyant sur la symphyse pubienne ou en exerant
une pression sur les crtes iliaques.
Examinez les jambes et les bras : dterminez sil y a
des dformations, des contusions, des raflures, des
plaies pntrantes, des brlures, des lacrations et de
ldme. Palpez pour voir sil y a de la sensibilit, de
linstabilit et des crpitations. Vrifiez aussi le pouls,
la fonction motrice et la sensation.
MATRISE DES SAIGNEMENTS
Dcelez et matrisez les saignements externes, si
cela na pas dj t fait par un deuxime sauveteur.
Exercez une pression directe sur la plaie et
appliquez des pansements.
Il ne faut pas utiliser de garrots, car ils peuvent
entraner un mtabolisme anarobie et augmenter les
pertes sanguines sils sont mal appliqus.
DCISION
laide des donnes recueillies au cours de lexamen
primaire, dcidez si le client est dans un tat critique
ou dans un tat stable.
Si le client est dans un tat critique, transfrez-le
immdiatement sur une planche dorsale. Avant de le
transporter hors des lieux de laccident, neffectuez
que les interventions critiques suivantes :
Dgager les voies respiratoires
Matriser les hmorragies externes
Recouvrir hermtiquement une plaie aspirante du
thorax
Stabiliser manuellement un volet costal
vacuer la pression dun pneumothorax suffocant
Hyperventiler le client si vous redoutez une
blessure importante la tte
Effectuer la ranimation cardiorespiratoire (RCR)
valuez toujours les avantages dune intervention sur
les lieux par rapport au temps quil faut pour
leffectuer. Les mesures de sauvetage non vitales, par
exemple lapplication de bandages et dattelles, ne
doivent pas retarder le transport. Si lexamen
primaire rvle que la victime nest pas dans un tat
critique, transfrez-la sur une planche dorsale.
Retournez-la en bloc et vrifiez les rgions
postrieures du corps pendant la manuvre.
EXAMEN SECONDAIRE
Si le client est dans un tat critique, lexamen
secondaire se fait dans un tablissement de soins de
sant ou pendant le transport vers cet tablissement.
Si le client semble tre dans un tat stable, lexamen
secondaire peut se faire, si possible, sur les lieux de
laccident (mais il ne doit pas prendre plus de
10 minutes) ou ltablissement de soins de sant.
1. Prenez les signes vitaux en utilisant, notamment
un oxymtre de pouls (si disponible).
2. Renseignez-vous sur les circonstances de
laccident. Si le client est inconscient, informez-vous
auprs des tmoins et dterminez sil porte un
bracelet dalerte mdicale.
3. Recueillez une anamnse sommaire (SAMMDE)
auprs du client sil est conscient :
S pour symptmes.
A pour allergies.
M pour mdicaments.
M pour maladies antrieures.
D pour dernier repas.
E pour vnements ou environnement li la
blessure.
4. Faites un examen physique dtaill de la tte aux

pieds. Retournez le client en bloc en protgeant la
colonne vertbrale afin dexaminer la face postrieure
de la paroi thoracique, les flancs, le dos et le rectum.
Si un couteau ou un autre objet sest log dans la
peau du client, ne le retirez pas; contentez-vous de le
stabiliser.
143
COU
Vrifiez de nouveau le cou pour dterminer sil y a
des dformations, des contusions, des raflures,
des plaies pntrantes, des brlures, des lacrations
et de ldme.
Prenez le pouls carotidien de nouveau.
Dterminez sil y a distension des veines du cou
(indiquant un pneumothorax suffocant ou une
tamponnade cardiaque) ou dviation de la trache.
Supposez que la colonne cervicale est touche si le
traumatisme est survenu au-dessus de la clavicule.
Immobilisez le cou de faon adquate.
Mettez en place un collet cervical si ce nest
dj fait!
THORAX
Inspection
Effort respiratoire
Mouvement thoracique gal
Dformation
Contusions
Lacrations
Plaies pntrantes
Palpation
Mouvement thoracique gal

Position de la trache
Crpitation, dformations
Fractures des ctes infrieures (prsence possible
de lsions la rate ou aux reins)
Percussion
Zone de matit
TTE ET COU
Auscultation
valuez de nouveau lABC.

Examinez et palpez le crne et le visage pour
dterminer sil y a des dformations, des
contusions, des raflures, des plaies pntrantes,
des brlures, des lacrations ou de ldme.
Palpez pour voir sil y a de la sensibilit, de
linstabilit ou des crpitations.
Dterminez si le client prsente le signe de Battle
(dcoloration bleutre de lapophyse mastode).
Dterminez si le client a les yeux au beurre noir
(ce qui pourrait dnoter une fracture de la base du
crne).
Un coulement nasal clair indique une rhinorre de
liquide cphalo-rachidien.
Vrifiez sil y a du sang dans le conduit auditif ou
un hmotympan (une coloration bleutre -violace
derrire le tympan cause par la prsence de sang
et dnotant une fracture de la base du crne).
Entre dair
Qualit des bruits respiratoires
galit des bruits respiratoires
APPAREIL CARDIOVASCULAIRE
Auscultez le cur pour valuer les bruits du cur :
prsence, qualit, faiblesse.
ABDOMEN
Inspection
Plaies pntrantes, traumatismes abdominaux
ferms, lacrations
Contusions (face antrieure, cts)
Saignement
Distension
Avril 2001
144
Palpation
SYSTME NEUROLOGIQUE
Dfense abdominale, rigidit, sensibilit la

dcompression
Sensibilit
Fractures des ctes infrieures (rupture de la rate,
lsions lintestin et prsence possible dune plaie
pntrante ou dune hmorragie intra-abdominale)
Procdez un bref examen neurologique pour

valuer ltat de conscience ainsi que la taille et la
raction des pupilles et pour dtecter toute faiblesse
latrale des membres.
Dcrivez ltat de conscience selon la mthode
EVDA :
BASSIN ET APPAREIL GNITAL
E pour veill.
Insp ection
V pour raction des stimuli verbaux.
coulement de sang du mat urinaire
D pour raction des stimuli douloureux.
Palpation
A pour absence de raction.
Sensibilit de la crte iliaque et de la symphyse

pubienne (indiquant une fracture du bassin)
Rappelez-vous que les fractures du bassin et du fmur
peuvent entraner des pertes de sang abondantes.
MEMBRES
Inspection
Saignement, lacrations, contusions, dme,
dformations
Position des jambes : la rotation externe
inhabituelle dune jambe peut dnoter une fracture
du col du fmur ou du membre.
Mouvement des membres
Palpation
Sensation
Sensibilit au toucher, crpitation
Tonus musculaire
Pouls distaux
Rflexes : prsence, qualit
Rappelez-vous que les fractures du bassin et du fmur

peuvent entraner des pertes de sang abondantes.
DOS
Retournez le client en bloc en protgeant la colonne
vertbrale afin dexaminer le dos et le rectum.
Inspection
Lacrations
Saignement
Contusions : face postrieure de la paroi
thoracique, flancs, rgion lombaire, fesses
dme
Palpation
Sensibilit
Dformations
Crpitation
Avril 2001
valuez en outre les aspects suivants :

Pupilles : position, galit, ractivit
Fonction motrice : mouvement volontaire des
doigts et des orteils
Sensibilit : le client sent-il que vous lui touchez
les doigts et les orteils?
Effectuez un examen neurologique dtaill et valuez
le client selon lchelle de coma de Glasgow (Voir le
tableau 1 dans la section Traumatisme crnien
plus loin dans ce chapitre) une fois lvaluation
initiale termine.
SOINS DFINITIFS
Poursuivez les mesures de ranimation amorces
plus tt (p. ex. dgagement des voies respiratoires,
traitement intraveineux, administration
doxygne).
Prenez en charge les problmes dcels selon
lordre de priorit.
Veillez protger les voies respiratoires chez le
client inconscient.
Aspirez les scrtions, au besoin.
Administrez de loxygne mme si la respiration
semble adquate.
Procdez un traitement nergique de
lhypotension en procdant au remplacement
liquidien par voie intraveineuse (Voir la section
tat de choc plus loin dans ce chapitre).
Introduisez une sonde gastrique et aspirez les
scrtions sauf si le client a des fractures du visage
ou si vous souponnez une fracture de la base du
crne. Si vous avez des doutes, nintroduisez pas la
sonde. Consultez dabord un mdecin.
Mettez en place une sonde de Foley (sil ny a pas
de contre-indications).
Contre-indications la mise en place dune sonde :
sang dans le mat urinaire, sang dans le scrotum,
fracture du bassin vidente

MISE EN PLACE DE BANDAGES
ET DATTELLES
Au besoin, finissez dappliquer des bandages et
des attelles sur les blessures.
Dans le cas des fractures des membres suprieurs
avec dformation, il vaut mieux poser lattelle
dans ltat o le membre a t trouv.
Il faut redresser doucement les fractures des membres
infrieurs laide dattelles traction (attelles de
Thomas) ou dattelles gonflables (si disponibles).
SURVEILLANCE ET SUIVI
Surveillez et rvaluez souvent lABC.
Surveillez les signes vitaux aussi souvent que
possible jusqu ce que ltat du client soit
stabilis.
Rvaluez la situation si ltat du client saggrave.
Rvaluez la situation chaque fois que vous faites
une intervention.
Surveillez le dbit urinaire horaire (le dbit vis est
denviron 50 ml/h).
Lirritabilit ou lagitation peuvent tre causes par
lhypoxie, la distension de la vessie ou de lestomac,
la peur, la douleur ou une blessure la tte. Mais ne
prsupposez pas quune blessure la tte est en
cause. cartez dabord les causes corrigeables.
Les blessures la tte nentranent jamais de choc
hypovolmique. Recherchez dautres sources
dhmorragie.
145
LISTE DE CONTRLE
Vrifiez si les voies respiratoires sont libres.
Vrifiez le dbit d'oxygne.
Vrifiez la permabilit des tubulures et le dbit de
perfusion.
Vrifiez si laiguille utilise pour exsuffler le
pneumothorax suffocant est permable, sil y a lieu.
Vrifiez les attelles et les pansements.
Vrifiez le rythme dhyperventilation du client
dont ltat de conscience est diminu.
Vrifiez la position des femmes enceintes; inclinez
la planche dorsale lgrement vers la gauche.
CONSULTATION
Consultez un mdecin de ltablissement daccueil
ds que possible (quand ltat du client sest
stabilis).
ORIENTATION VERS DAUTRES
RESSOURCES MDICALES
Veillez ce que ltat du client soit aussi stable que
possible avant quil ne quitte ltablissement de sant.
Les effets de la pression sur certaines blessures
sont accentus dans les avions non pressuriss;
certaines limites maximales sappliquent
laltitude de vol (Voir le guide Soins du malade
bord dun avion [Direction gnrale des services
mdicaux, 1985]).
TRAUMAT ISME CRNIEN
TYPES DE BLESSURES CRNIENNES

Lacrations du cuir chevelu
DFINITION
Fracture du crne
Blessure violente et ferme aux structures osseuses ou

aux tissus mous du crne (cuir chevelu et cerveau).
Ldme est la premire raction du cerveau qui a
subi des contusions. Les contusions causent une
vasodilatation en augmentant lafflux sanguin vers le
foyer de la blessure; comme il ny a pas despace
supplmentaire dans le crne, une accumulation de
sang prend de la place et exerce une pression sur les
tissus crbraux avoisinants. Cette pression diminue
lafflux sanguin vers les rgions intactes du cerveau.
Ldme crbral ne survient pas immdiatement,
mais dans les 24 48 heures qui suivent. On peut
sauver la vie du bless en intervenant tt pour
diminuer la vasodilatation initiale de la rgion
atteinte.
Blessures au cerveau :
Commotion crbrale : pas de lsion grave au
cerveau, brve priode dinconscience puis retour
la normale, amnsie rtrograde court terme,
tourdissements, cphales, nauses, tintement
dans les oreilles
Contusion crbrale : inconscience prolonge ou
altration grave de la conscience; prsence
possible de signes neurologiques focaux
Hmorragie intracrnienne : saignement dans les
tissus crbraux
Hmatome pidural aigu : saignement entre la
dure-mre et le crne
Hmorragie sous-durale aigu : saignement entre
la dure-mre et larachnode associ une blessure
au cerveau sous-jacente
Avril 2001
146
CHELLE DE COMA DE GLASGOW
Blessures faible risque
Lchelle de coma de Glasgow (tableau 1 plus loin)

sert valuer la gravit du coma.
Critres : traumatismes mineurs, lsions du cuir

chevelu, absence de signes de lsion
intracrnienne, absence de perte de conscience
Traitement : observer tout signe ou symptme de
lsion au cerveau; confier le client un
observateur fiable qui prendra le relais la maison
Blessures risque moyen
Critres : symptmes vocateurs dune lsion
intracrnienne, notamment vomissements, perte de
conscience temporaire, cphales svres,
convulsions post-traumatiques, amnsie, signes
dune fracture de la base du crne (rhinorre
crbrospinale, signe de Battle, yeux au beurre noir,
hmotympan, signes neurologiques non focaux)
Blessures risque lev
Critres : diminution du degr de conscience, signes
neurologiques focaux, traumatisme crnien pntrant
ou enfoncement localis et palpable du crne
Autres aspects
Lvaluation neurologique initiale est fondamentale.
Les blessures la tte sont souvent associes
dautres traumatismes graves.
Lhypotension chez les adultes nest jamais cause
par une blessure isole la tte, sauf si le client est
au seuil de la mort; vrifiez sil y a dautres
blessures, comme des lsions la moelle pinire.
Lexamen physique doit comprendre un examen
neurologique complet ainsi quune inspection visant
dceler des signes dune fracture de la base du
crne (p. ex. rhinorre crbrospinale, signe de
Battle, yeux au beurre noir, hmotympan).
Prsupposez que la colonne cervicale est touche
dans tous les cas de traumatisme la tte.
Rappelez-vous quil peut y avoir des traumatismes
multiples.
Le tableau clinique volue toujours dans les cas de
blessures la tte. Ltat du client va samliorer ou
saggraver avec le temps; il faut donc rvaluer la
situation frquemment.
valuez le client frquemment.

Vrifiez si le score baisse.
Toute baisse du score est un signal dalarme.
Interprtation du score
Score < 9 : lsion crnienne grave
Score 9-12 : lsion crnienne moyenne
Score 13-15 : lsion crnienne lgre
Lchelle de coma de Glasgow na quune utilit
gnrale : 18 % des personnes qui obtiennent un
score de 15 prsentent des anomalies la
tomodensitomtrie et 5 % de celles qui obtiennent un
score de 15 ont besoin dune intervention
neurochirurgicale. Le score est particulirement peu
fiable chez les enfants.
Par dfinition, les comateux ne peuvent pas ouvrir les
yeux, obir des ordres ni sexprimer verbalement.
COMPLICATIONS
Convulsions
Vomissements
tat de choc
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAI TEMENT
Traumatismes crniens mineurs
Caractristiques : aucun signe de lsion
intracrnienne, aucune perte de conscience
Traitement : observer le patient pendant
12 24 heures pour dceler tout signe ou
symptme de blessure au cerveau; confier le
patient un observateur fiable qui prendra le relais
la maison.
Tableau 1 : Calcul du score lchelle de coma de Glasgow*

Ouverture des yeux
Meilleure rponse motrice
Rponse
Score
Spontanment
Aux stimuli verbaux
la douleur
Meilleure rponse verbale
Rponse
Obit
Score
6
Rponse
Score
Localise la douleur
Rtraction en flexion
5
4
Orient
Dsorient
5
4
3
2
Flexion anormale
Extension
3
2
Rponse inadquate
Aux sons seulement
3
2
Jamais
1
Pas de rponse
1
Pas de rponse
1
* Le score total correspond la somme des scores obtenus pour chacun des trois critres (ouverture des yeux, meilleure rponse
motrice, meilleure rponse verbale).
Avril 2001

Traumatismes crniens majeurs
147
tape 6
Rappelez-vous que lABC a la priorit : on ne

sauvera pas le patient en sauvant seulement sa tte.
Amorcez un traitement IV pour garder les veines

ouvertes, sauf si le client est hypotendu.
En gnral, restreignez ladministration de liquides
chez les clients qui ont subi un traumatisme ferm
la tte.
Maintenez un dbit cardiaque normal.
Souponnez une hmorragie ou un traumatisme
la colonne vertbrale si le patient est hypotendu
(Voir la section tat de choc plus loin dans ce
chapitre).
tape 1
tape 7
Vrifiez si les voies respiratoires sont libres et

administrez de loxygne supplmentaire raison
de 10 12 l/min.
Hyperventilez le client au rythme de
24 insufflations/min.
Ces mesures maintiennent une oxygnation
adquate et rduisent la pression intracrnienne.
Mettez en place une sonde de Foley si le client est

inconscient.
Surveillez le dbit urinaire toutes les heures.
tape 2

Passez en revue les prcautions recommandes
pour le transport arien dune personne ayant un
traumatisme crnien (Voir le guide Soins du
malade bord dun avion [Direction gnrale des
services mdicaux, 1985]).
Il ny a pas grand-chose que vous puissiez faire,

ltape prhospitalire, pour une personne qui a subi
un traumatisme crnien majeur. Appliquez les
principes d e lvaluation et du traitement des
traumatismes (Voir les sections Examen primaire
et Examen secondaire plus haut dans ce
chapitre).
Stabilisez le client sur une planche dorsale.

Immobilisez le cou laide dun collet semi -rigide
et dun dispositif rembourr servant immobiliser
la tte.
Installez le client en position verticale pour lui
donner des soins, sauf en cas de contre-indications
(p. ex. en cas dtat de choc ou de blessure au dos).
vitez dinstaller un collet cervical serr (toute
pression sur les veines jugulaires externes
augmente la pression intracrnienne).
tape 3
Consignez les observations de base.
Consignez la tension artrielle, la respiration, la
sensibilit et lactivit motrice volontaire; notez si
les pupilles sont gales et rondes et si la raction et
laccommodation sont normales.
tape 8
tape 9
lvation de la pression intracrnienne

Surlevez la tte du lit de 30 degrs.
Hyperventilez le client, comme il est indiqu
plus haut.
Vous pouvez administrer des diurtiques comme le
mannitol (sur ordonnance du mdecin) pour
rduire ldme crbral dans les cas de blessure
crnienne grave.
mannitol (mdicament de classe B), 1 g/kg IV
pendant 20 minutes pour provoquer une diurse
osmotique (cette mesure est controverse sil ny a
pas dhernie).
tape 4
Procdez des valuations sries laide de
lchelle de coma de Glasgow.
tape 5
Surveillez et consignez souvent les observations
susmentionnes.
Avril 2001
148
TRAUMATISME LA COLONNE
CERVICALE ET LA MOELLE
PINIRE
DESCRIPTION
Traumatisme la colonne cervicale
Jusqu 3 % des traumatiss prsent ent une lsion de
la colonne cervicale; cette proportion passe 10 %
chez les personnes ayant subi une blessure crnienne
importante.
Si lon souponne un traumatisme la colonne
vertbrale, il faut tout dabord stabiliser la colonne
vertbrale et prvenir dautres lsions neurologiques.
Traumatisme la moelle pinire
Dterminez sil y a paralysie ou dautres signes de
lsion de la moelle pinire, notamment le priapisme,
la rtention urinaire, lincontinence fcale, lilus
paralytique ou la perte immdiate de toute sensation
et dactivit rflexe en aval de la blessure.
CAUSES
OBSERVATIONS
Tachycardie
Tachypne
Sil y a tat de choc, la tension artrielle peut tre
basse.
Sil y a tat de choc, la saturation en oxygne peut
diminuer (oxymtre de pouls).
Sensibilit la palpation ou la mobilisation de la
colonne vertbrale
Dformations videntes du dos ou de la colonne
vertbrale
Perte de sensation
Faiblesse ou flaccidit des groupes musculaires
Perte de contrle de la vessie ou de lintestin
Priapisme (rection prolonge du pnis)
Le choc spinal neurogne entrane une instabilit
vasomotrice cause de la perte de tonus autonome
et peut provoquer de lhypotension ou une
instabilit de la temprature.
Le client peut souffrir dhypoxie ou
dhypoventilation si la fracture ou la compression
survient au-dessus d e la vertbre C5.
SYMPTOMATOLOGIE
Le choc spinal est une entit neurologique

distincte qui fait suite une lsion de la moelle
pinire; il saccompagne dune paralysie flasque et
le client met, en gnral, quelques heures ou quelques
semaines se rtablir. Il survient souvent chez les
enfants en labsence de fractures associes de la
colonne cervicale.
Indices
COMPLICATIONS
Accident dautomobile
Chute
Sport
Acte de violence
Traumatisme ferm au-dessus des clavicules

Accident de plonge
Accident dautomobile ou de bicyclette
Chute
Blessure larme blanche ou prsence dobjets
logs dans la peau prs de la colonne vertbrale
Fusillade ou blessure au torse lie une explosion
Symptmes de douleur au cou ou au dos,
engourdissement ou picotements dans les
membres, faiblesse ou paralysie des membres
Paralysie permanente
Arrt respiratoire
Choc spinal
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
TRAITEMENT
Objectifs
Stabiliser la colonne vertbrale
Prvenir dautres blessures
Avril 2001

Traitement initial
valuez et stabilisez lABC.
Il faut soigner dabord les blessures qui peuvent
tre fatales associes aux lsions de la colonne
vertbrale mais veiller ce que les manuvres
effectues ne lsent pas la colonne vertbrale.
Si le client a subi un traumatisme pntrant au cou,
ne retirez pas le corps tranger.
Immobilisez le cou en position naturelle et
assujettissez le thorax afin de bien immobiliser la
colonne cervicale (les sacs de sable sont
dconseiller, car ils peuvent tomber sur le cou et
causer dautres blessures si vous transfrez le
client sur une planche dorsale par la suite; ayez
plutt recours des appuis rouls mous installs de
chaque ct de la tte, p. ex. des couvertures
roules).
Stabilisation de la colonne cervicale
Il faut toujours installer les polytraumatiss sur
une planche dorsale et immobiliser leur colonne
cervicale.
Il ny a pas de consensus jusquici sur la meilleure
mthode dimmobilisation de la colonne
cervicale : les collets cervicaux souples
restreignent les mouvements du cou dau plus
30 % et ne sont daucun secours pour les victimes
de traumatismes, tandis que les collets rigides
restreignent les mouvements dau plus 80 %.
Il ny a pas de collet cervical parfait, mais quel que
soit celui que vous choisissiez, il doit tre lger,
facile mettre en place et propre assurer une
immobilisation cervicale ferme; il doit en outre
permettre un accs rapide la face antrieure du
cou si labord chirurgical des voies respiratoires
savrait ncessaire.
Le meilleur collet ne peut tre utile que sil est de
la bonne taille; il faut donc lajuster correctement.
Pour complter limmobilisation de la colonne
cervicale, il faut assujettir le client la planche
dorsale; il faut installer du ruban adhsif partir de
la planche jusquau front, puis de lautre ct de la
planche.
Il importe de ne pas utiliser la tte comme seul
point dassujettissement, car la colonne cervicale
peut alors pivoter quand on dplace la planche
dorsale; il faut donc installer aussi des courroies
sur les paules du client.
Poser du ruban sur le menton pousse la mchoire
vers larrire et peut obstruer les voies
respiratoires.
149
Examinez la relation entre le squelette axial et la

planche dorsale : comme chez ladulte la tte est
relativement plus petite que le corps dans laxe
antropostrieur, il se peut que la colonne
cervicale soit en extension si on ninstalle pas de
rembourrage sous la rgion occipitale.
Il faut parfois insrer de 1 2 pouces (2,5 5 cm)
de rembourrage sous la tte des adultes et des
grands enfants pour les installer peu prs en
position naturelle.
Une immobilisation prolonge (mme de moins de
30 minutes) sur une planche dorsale cause une
cphale occipitale et une douleur dans la rgion
lombo-sacre chez la plupart des gens, quels que
soient les traumatismes quils ont subis.
Traitement adjuvant
10-12 l/min; maintenez la saturation en
oxygne > 97 % ou 98 %.
Amorcez le traitement IV avec du solut
physiologique pour garder la veine ouverte, sauf
sil y a des signes dtat de choc (Voir, dans ce
cas, la section tat de choc plus loin).
Introduisez une sonde naso-gastrique sauf si vous
souponnez une fracture associe de la base du
crne ou un traumatisme facial.
Mettez en place une sonde de Foley.
Aucune
Surveillez souvent lABC, les signes vitaux, la
saturation en oxygne (si possible), ltat de
conscience, ltat respiratoire et les dficits sensorimoteurs.
Consultation
Consultez un mdecin ds que possible, une fois que
ltat du client sest stabilis.
mdicales
Avril 2001
1410
VOLET COSTAL
DFINITION
Segment instable de la paroi thoracique.
CAUSES
Traumatisme de la paroi thoracique entranant la
fracture dau moins trois ctes adjacentes au moins
deux endroits. Il en dcoule quun segment de la
paroi thoracique nest pas en continuit avec le
thorax. Un volet costal latral ou antrieur
(disjonction sternale) peut survenir. Le plastron
flottant se meut en sens inverse du reste de la paroi
thoracique.
La force ncessaire pour engendrer cette blessure
cause galement des contusions aux tissus
pulmonaires sous-jacents, et ces contusions
contribuent lhypoxie. Le client court un risque
lev de pneumothorax ou dhmothorax (ou les
deux) et peut prsenter une grande dtresse
respiratoire. Examinez aussi la possibilit de
contusions cardiaques et de tamponnade sil y a eu
des traumatismes la paroi thoracique antrieure.
Inspection

Transpiration
Cyanose possible
Contusions de la paroi thoracique
Mouvement anormal (paradoxal) de la paroi
thoracique facilement observable chez le client
inconscient et moins apparent chez le client
conscient
Palpation
Sensibilit dans la rgion atteinte
Des crpitations peuvent tre palpables.
Un mouvement anormal de la paroi thoracique
peut tre palpable.
Percussion
Hypersonorit (sil y a un pneumothorax)
Bruit sourd (sil y a un hmothorax ou des
contusions pulmonaires)
Auscultation
Entre dair rduite dans la rgion atteinte
Il peut y avoir des crpitations.
SYMPTOMATOLOGIE
Polytraumatisme (accident dautomobile ou autre
accident)
Douleur intense la paroi thoracique
Douleur aggrave par le mouvement et la
respiration
Essoufflement
OBSERVATIONS
Les observations varient selon la gravit de latteinte
des tissus pulmonaires sous-jacents et la prsence de
blessures associes.
Effectuez un examen primaire (Voir la section
Examen primaire plus haut dans ce chapitre).
Procdez des interventions durgence au besoin.
Effectuez un examen secondaire (Voir la section
Examen secondaire plus haut dans ce
chapitre).
Signes vitaux

Respiration rapide, superficielle
Tension artrielle plus basse ou normale
Saturation en oxygne, si possible
Avril 2001
Contusions de la paroi thoracique

Fractures fermes aux ctes
COMPLICATIONS
Ventilation insuffisante
Hypoxie
Hypovolmie
Pneumothorax
Hmothorax
Contusions pulmonaires
Contusions myocardiques
Tamponnade cardiaque
TRAITEMENT
Objectifs
Vrifier si les voies respiratoires sont libres

Remplacer le sang perdu
Dceler et traiter les blessures associes

Consultation
FRACTURE DU BASSIN
Consultez un mdecin ds que ltat du client sest

stabilis et que les dangers sont carts.
DFINITION
Rupture de la structure osseuse du bassin.
LABC est surveiller en priorit.
Surveillez les voies respiratoires.

Assurez une ventilation adquate.
Protgez la colonne cervicale.
Attnuez la douleur en plaant doucement un
oreiller sur le thorax en guise dattelle.
Posez lattelle en douceur.
Supposez toujours que le client qui a une lsion
traumatique au-dessus de la clavicule a une fracture
de la colonne cervicale.
Traitement adjuvant
10-12 l/min.
Pratiquez une perfusion avec un solut
physiologique en mettant en place deux
intraveineuses de gros calibre (aiguilles de
calibre 16 ou plus grosses).
Remplacez le sang perdu.
Rajustez le dbit de perfusion selon la frquence
cardiaque du patient, sa tension artrielle et sa
Pour de plus amples dtails, voir la section tat de
choc plus loin dans ce chapitre.
Surveillez souvent ltat mental, les signes vitaux,
la saturation en oxygne (oxymtre de pouls) et les
bruits du cur et du poumon.
La confusion et lagitation peuvent tre des signes
dhypoxie.
mdicales
1411
CAUSES
Il faut habituellement une force importante, par
exemple un accident dautomobile ou une chute
dune grande hauteur, pour causer une telle fracture.
Collisions de vhicules automobiles : 50 % 60 %
des cas
Pitons heurts par une voiture : 10 % 20 %
des cas
Chutes : 8 % 10 % des cas
Lsions par crasement : 3 % 6 % des cas
Le bassin comprend lilion (ou crtes iliaques),
lischion et le pubis, qui forment un anneau
anatomique avec le sacrum. Il faut une force
importante pour rompre cet anneau. Les forces en jeu
font en sorte que les fractures du bassin
saccompagnent souvent de lsions aux organes sousjacents. De plus, comme le bassin est dot dun riche
plexus veineux et de grosses artres, une fracture
dans cette rgion peut causer des saignements
importants.
Le taux de complications lies aux lsions aux
organes sous-jacents et aux hmorragies est
important. Comme la plupart des fractures du bassin
rsultent ncessairement de lapplication dune force
norme, elles saccompagnent souvent de blessures
graves concomitantes, qui sont associes des taux
de morbidit et de mortalit levs.
Dans les cas o il y avait hypotension au moment de
lexamen, le taux de mortalit avoisine les 50 %.
Dans les cas de fracture ouverte, le taux de mortalit
atteint 30 % .
Le taux de mortalit global est denviron 10 % chez
les adultes et 5 % chez les enfants. Moins de la
moiti des dcs survenus la suite de fractures du
bassin sont directement attribuables une hmorragie
pelvienne. Lhmorragie rtropritonale et
linfection secondaire sont les principales causes de
dcs.
Avril 2001
1412
SYMPTOMATOLOGIE
Envisagez immdiatement une fracture du bassin

dans les cas de traumatisme ferm important.
Luxation ou fracture de la hanche

Fracture du fmur
Douleur
Perte de fonction
Symptmes de ltat de choc
COMPLICATIONS
Rappelez-vous que la force ncessaire pour causer

une fracture du bassin a probablement caus dautres
lsions importantes. Recherchez dautres blessures
lintrieur de labdomen et du bassin.
OBSERVATIONS
Sensibilit du bassin palpable en exerant des
pressions sur le bassin, cest--dire en comprimant
et en distractant doucement les crtes iliaques.
Instabilit du bassin palpable en comprimant et en
distractant les crtes iliaques avec les deux mains
(il importe de procder trs doucement lorsque
lon value la sensibilit du bassin; ne secouez pas
le bassin et nappliquez pas une grande force tant
que des fractures du bassin instables sur le plan
squelettique nont pas t exclues la
radiographie, car un examen trop brusque risque
daccentuer lhmorragie).
Instabilit de la hanche ladduction (une douleur
lie tout mouvement de la hanche voque une
fracture actabulaire en plus dune fracture de la
hanche).
Signes de blessure urtrale chez lhomme, p. ex.
hmatome scrotal ou sang dans le mat urinaire
Saignement vaginal chez la femme
Hmaturie
Saignement rectal ou signe dEarle, cest--dire un
hma tome important ou une ligne de fracture au
toucher rectal (effectu avec soin)
Signe de Destot, cest--dire un hmatome audessus du ligament inguinal, sur la partie
proximale de la cuisse ou sur le prine
Signe de Grey-Turner, cest--dire une coloration
bleute des flancs (associe un saignement
rtropritonal)
Signe de Roux, dans lequel la distance mesure
entre le grand trochanter et la symphyse pubienne
est plus petite dun ct que de lautre (indiquant
une fracture prdominante de lanneau pelvien
antrieur)
Dficits neurovasculaires des membres infrieurs
Avril 2001
Saignement continu caus par la fracture ou par

une blessure du systme vasculaire pelvien
tat de choc
Problmes gnito-urinaires causs par des lsions
la vessie, lurtre, la prostate ou au vagin
Infections causes par la rupture de lintestin ou de
lappareil urinaire
Dcs
Une fracture du bassin risque davantage dentraner
des complications chez une femme qui en est aux
derniers stades de la grossesse cause du risque lev
de dcollement placentaire et de rupture de lutrus.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Obtenez un chantillon durine pour fin danalyse
(dterminez sil y a hmaturie macroscopique ou
microscopique).
TRAITEMENT
Objectifs
Stabiliser la fracture
Prvenir et traiter les complications
Consultation
Consultez un mdecin ds que possible si vous
souponnez ou diagnostiquez une fracture du bassin.
Dans le cas des clients dont ltat hmodynamique
est instable (et qui ont des fractures instables du
bassin), il faut consulter un orthopdiste durgence
pour quil tudie la possibilit dune fixation externe.
Lvaluation et la stabilisation des points ABC ont
la priorit (Voir la section valuation des
urgences et traitement des traumatismes majeurs
plus haut dans ce chapitre).
Traitez les affections aigus pouvant tre fatales.
vitez de trop bouger le bassin.
Ne mettez pas en place de sonde urinaire tant que
vous navez pas cart la possibilit dune blessure
lurtre ( la suite dun examen physique).
1413
Traitement adjuvant
Mettez en place une tubulure de gros calibre et

administrez du solut physiologique au besoin
(Voir la section tat de choc plus haut dans ce
chapitre).
oxygne > 97 % ou 98 %.
Surveillez troitement les signes vitaux et la

saturation en oxygne (oxymtrie de pouls).
Surveillez les signes de perte sanguine continue et
dinfection chez le client.
Surveillez lapparition de problmes
neurovasculaires dans les membres infrieurs.
Traitez la douleur au moyen danalgsiques
morphiniques :
75-100 mg IM

mdicales
Procdez lvacuation mdicale.
Assurez la stabilisation hmodynamique et
transfrez le patient sur une planche dorsale.
URGENCES GNRALES
CHOC ANAPHYLACTIQUE
DFINITION
Raction allergique rare et susceptible dtre fatale.
Les symptmes apparaissent en quelques minutes; ils
peuvent toucher plusieurs systmes et appareils de
lorganisme (p. ex. la peau, lappareil respiratoire,
lappareil circulatoire) et provoquer, dans les cas
graves, une perte de conscience tardive. La perte de
conscience est rarement la seule manifestation du
choc anaphylactique.
Il faut distinguer le choc anaphylactique de
lvanouissement (syncope vaso-vagale), beaucoup
plus courante et bnigne. Cest la rapidit
dapparition du syndrome qui fait toute la diffrence.
Une personne qui svanouit passe de ltat normal
linconscience en quelques secondes. Pour la
ranimer, il suffit de linstaller en position allonge.
Lvanouissement saccompagne parfois dune
activit convulsive clonique, qui nexige toutefois
aucun traitement ni examen complmentaire
particulier.
CAUSES
Vaccins
Injection de mdicaments ou drogues
Piqres dinsecte (p. ex. abeille)
Mdicaments (p. ex. pnicilline)
Aliments
Latex
SYMPTOMATOLOGIE
Le choc anaphylactique dbute gnralement
quelques minutes aprs linjection ou lingestion de
la substance en cause et est gnralement manifeste
dans les 15 minutes qui suivent. Voici quelques-uns
des symptmes possibles :
ternuements
Toux
Prurit
Picotements cutans
Rougissement de la peau
dme facial (urticaire pribuccale, buccale ou
priorbitale)
Anxit
Apparition rapide de difficults respiratoires (p. ex.
respiration sifflante, dyspne, oppression thoracique)
Palpitations
Hypotension pouvant mener ltat de choc et au
collapsus
Le collapsus cardiovasculaire peut survenir sans que

des symptmes respiratoires ne soient prsents.
Raction grave
Dtresse respiratoire grave (obstruction des voies
respiratoires infrieures caractrise par une respiration
sifflante tonalit aigu, obstruction des voies
respiratoires suprieures caractrise par un stridor)
Difficult parler
Difficult avaler
Agitation
tat de choc
Perte de conscience
Avril 2001
1414
OBSERVATIONS
Tachycardie
Tachypne, respiration difficile
Tension artrielle normale-faible (le client est
hypotendu sil est en tat de choc).
Loxymtre de pouls peut indiquer quil y a
hypoxie.
Dtresse modre ou grave
Utilisation des muscles accessoires de la
respiration
Thorax : entre dair rduite, respiration sifflante
modre ou svre
Rougeur, diaphorse
Urticaire gnralise
dme facial
Diminution du degr de conscience
Peau moite et froide
Installez le client en position allonge (levez-lui

les pieds, si possible).
Rtablissez la permabilit des voies respiratoires
au besoin.
Si le choc anaphylactique a t caus par une
substance injecte, installez un garrot (si possible)
au-dessus du point dinjection; desserrez le garrot
pendant 1 minute toutes les 3 minutes.
Asthme
Aspiration de corps trangers
dme de Quincke
Embolie pulmonaire
Syncope vaso-vagale (vanouissement)
COMPLICATIONS
Hypoxie
tat de choc
Obstruction des voies respiratoires cause par
ldme des voies respiratoires suprieures
Convulsions
Aspiration
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun
Choc anaphylactique grave

oxygne > 97 % ou 98 %.
Amorcez le traitement IV avec du solut
physiologique pour garder une veine ouverte, sauf
si le client a un choc anaphylactique grave et
prsente des signes dtat de choc (Voir les dtails
de la ranimation liquidienne des patients en tat
de choc dans la section tat de choc plus loin
dans ce chapitre).
Administrez rapidement :
pinphrine en solution aqueuse (mdicament de
classe D), 1:1000, 0,01 ml/kg (dose maximale
0,5 ml) SC ou IM (dans le membre oppos celui
dans lequel linjection initiale a t faite, si le choc
anaphylactique a t caus par une substance
injecte)
Linjection SC dpinphrine convient aux cas bnins

ou ceux qui sont traits rapidement. Une seule
injection SC suffit, en gnral, dans ces cas.
Dans les cas graves, il faut donner une injection IM,
qui permet une distribution gnrale plus rapide du
mdicament.
On peut administrer deux nouvelles doses dpinphrine
des intervalles de 20 minutes, au besoin. Si la raction
est grave, il peut tre ncessaire de raccourcir
lintervalle entre les doses (10-15 minutes).
TRAITEMENT
Objectifs
Traitement adjuvant
Il est vital de reconnatre et de traiter rapidement un

choc anaphylactique.
Si le choc anaphylactique a t caus par ladministration

sous-cutane dun vaccin, on peut injecter une dose
supplmentaire de 0,005 ml/kg (dose maximale 0,3 ml)
dpinphrine en solution aqueuse (1:1000) au point de
vaccination pour ralentir labsorption du vaccin. Mais si
le vaccin a t administr par voie intramusculaire, il ne
faut pas procder une injection locale dpinphrine au
point de vaccination, car elle dilatera les vaisseaux et
acclrera labsorption.
Il est primordial dintervenir rapidement. Il est plus
dangereux de tarder administrer lpinphrine que
den administrer rapidement mais de faon inadquate.
Avril 2001

Dose dpinphrine
Il faut tablir avec soin la dose dpinphrine
administrer. Il vaut mieux la calculer selon le poids
corporel sil est connu. Dans le cas contraire, on peut
tablir la dose dpinphrine (1:1000)
approximativement daprs lge du patient
(tableau 2).
Une dose excessive dpinphrine peut augmenter la
dtresse du patient en causant des palpitations, de la
tachycardie, des rougeurs et des cphales. Ces effets
secondaires sont dsagrables, mais peu dangereux.
Des dysrythmies cardiaques peuvent survenir chez
des adultes gs, mais elles sont rares chez les
enfants et les jeunes adultes en bonne sant.
Tableau 2 : Dose dpinphrine selon lge
1415
Le tableau 3 prsente les doses approximatives de

diphnhydramine injecter (solution de 50 mg/ml).
Tableau 3 : Dose de diphnhydramine selon lge
ge
Dose
< 2 ans
0,25 ml (12,5 mg)
2-4 ans
0,5 ml (25 mg)
5-11 ans
1,0 ml (50 mg)
12 ans
2,0 ml (100 mg)

e
Source : Guide canadien d'immunisation, 5 d. (Sant

Canada, 1998)
Pour le bronchospasme
4-8 inhalations toutes les 15-20 min (trois fois) au
moyen de larosol-doseur (maximum de
20 bouffes, sinon des effets secondaires
intolrables se dvelopperont).
ge
Dose
2-6 mois*
0,07 ml (0,07 mg)
12 mois*
0,1 ml (0,1 mg)
18 mois* 4 ans
0,15 ml (0,15 mg)
5 ans
0,2 ml (0,2 mg)
6-9 ans
0,3 ml (0,3 mg)
10-13 ans
0,4 ml (0,4 mg)
14 ans
0,5 ml (0,5 mg)
Surveillez souvent les voies respiratoires, la

respiration et la circulation (lABC), les signes vitaux
et ltat cardiorespiratoire.
* Il faut calculer les doses pour les bbs de

6 12 mois et de 12 18 mois de faon approximative
(en choisissant une dose intermdiaire entre les valeurs
indiques ou en passant la dose immdiatement plus
leve, selon ce qui est le plus pratique).
e
Source : Guide canadien d'immunisation, 5 d. (Sant

Canada, 1998)

Administrez ce mdicament en plus de
lpinphrine :
chlorhydrate de diphnhydramine (Benadryl)
Ce mdicament doit tre rserv aux clients qui ne

rpondent pas bien lpinphrine. Il peut aussi tre
utilis pour prvenir la rapparition des symptmes
chez ceux qui y ont rpondu (lpinphrine tant un
agent courte dure daction), surtout si le transfert
un centre de soins actifs ne peut se faire dans un dlai
de 30 minutes.
Consultation
Consultez un mdecin ds que ltat du client se sera
stabilis; discutez de la possibilit dadministrer des
strodes par voie IV.
mdicales
Dans tous les cas sauf les plus bnins, les victimes de
choc anaphylactique doivent tre hospitalises pour
la nuit ou tre surveilles pendant au moins
12 heures.
Comme le choc anaphylactique est rare, il faut
vrifier rgulirement les flacons dpinphrine et les
autres fournitures durgence et les remplacer sils
sont prims.
Il faut privilgier ladministration de

diphnhydramine par voie orale si le client est
conscient et sil nest pas gravement malade, car
ladministration du mdicament par voie
intramusculaire cause de la douleur. Ce mdicament
ayant une marge dinnocuit leve, il est moins
important den tablir le dosage avec prcision.
Avril 2001
1416
TAT DE CHOC
DFINITION
Trouble qui survient lorsque la perfusion des tissus
par loxygne est insuffisante. Les cellules de
lorganisme subissent alors un choc, et de graves
modifications cellulaires se produisent. La mort des
cellules peut sensuivre.
On caractrise ltat de choc de plusieurs faons,
notamment selon la progression physiologique du
trouble :
Choc compens : La perfusion des organes vitaux
est maintenue grce des mcanismes de
compensation endognes.
Choc dcompens : Les mcanismes de
compensation sont dpasss; on observe une
hypotension et une altration de la perfusion des
tissus.
Choc irrversible : Insuffisance terminale de
nombreux organes suivie du dcs, malgr une
reprise de la fonction cardiorespiratoire spontane
dans certains cas.
La tension artrielle est souvent maintenue par des
mcanismes de compensation vasoconstricteurs
jusqu une tape trs avance de ltat de choc. Il ne
faut pas trop se fier aux lectures de la tension
artrielle, sinon on risque de ne pas reconnatre et
traiter temps ltat de choc.
TYPES DTAT DE CHOC
tat de choc h ypovolmique : d une perfusion
insuffisante des organes vitaux cause par la
rduction de la masse sanguine
tat de choc cardiognique : d lincapacit du
cur de pomper du sang vers les tissus (rduction
du dbit cardiaque), comme dans linsuffisance
cardiaque
tat de choc conscutif une rpartition
inadquate du dbit sanguin : d une
vasodilatation massive cause par la perturbation
du systme nerveux sympathique ou les effets de
lhistamine ou de toxines comme dans le choc
anaphylactique, le choc septique, une lsion
neurologique, une lsion de la moelle pinire, une
intoxication par certains mdicaments (p. ex.
antidpresseurs tricycliques, fer)
tat de choc conscutif une obstruction
mcanique : d une obstruction du remplissage
ventriculaire, cause, par exemple, par une
tamponnade pricardique ou un pneumothorax
suffocant
Avril 2001
tat de choc li la dissociation de

lhmoglobine : lhmoglobine ne libre pas
doxygne pour les cellules (comme dans
lempoisonnement au monoxyde de carbone)
tat de choc hypoxmique : d une insuffisance
respiratoire cause par une lsion au poumon ou
par lobstruction ou la perturbation des voies
respiratoires
tat de choc conscutif une diminution de la
masse sanguine (hypovolmie absolue): d une
hmorragie ou une autre perte importante de
liquides organiques
tat de choc conscutif une augmentation du lit
vasculaire (hypovolmie relative) : d une
blessure la colonne vertbrale, une syncope,
un traumatisme crnien grave ou une lsion
vasomotrice dcoulant de lhypoxie
SYMPTOMATOLOGIE
Nauses
tourdissements, lipothymie
Soif
Perte de conscience
Les autres symptmes observs dpendent de la

cause sous -jacente.
OBSERVATIONS
Rappelez-vous que lABC (voies respiratoires,
respiration et circulation) est surveiller en priorit.
Les observations varient selon que le client est en tat
de choc prcoce ou tardif.
tat de choc prcoce
La perte denviron 15 % 25 % du volume sanguin
suffit provoquer un tat de choc prcoce.
Tachycardie (lgre ou modre)

Tension artrielle normale
Diminution de la tension diffrentielle
Pleur
Soif
Allongement possible du temps de remplissage
capillaire
Anxit, agitation
1417
tat de choc tardif
Traitement adjuvant
Caus par la perte de 30 % 45 % de la masse

sanguine

oxygne > 97 % ou 98 %.
Pratiquez une perfusion avec du solut physiologique
en mettant en place deux intraveineuses de gros
calibre (aiguilles de calibre 14 ou 16 ou plus grosses).
Administrez 20 ml/kg de liquides rapidement en
bolus IV pendant 15 minutes.
Vrifiez pour voir si ltat de choc persiste.
Si cest le cas, continuez administrer des liquides
en bolus raison de 20 ml/kg et rvaluez la
situation aprs chaque bolus.
Rajustez le dbit de perfusion selon la rponse au
traitement.
La poursuite du traitement intraveineux dpend de
la rponse la ranimation liquidienne initiale, de la
persistance des pertes et de la cause sous-jacente.
Visez une frquence cardiaque < 100 puls/min et
une TA systolique > 90 mm Hg.
Hypotension
Tachycardie plus prononce
Pouls faible et filiforme
Baisse de la saturation en oxygne
La tachycardie est lun des premiers indicateurs de la

dperdition volmique. Elle nest pas toujours aussi
apparente chez les personnes ges que chez les plus
jeunes. La tachycardie peut tre lgre chez les
clients qui prennent certains mdicaments (p. ex.
btabloquants, inhibiteurs calciques).
Septicmie
Embolie pulmonaire
Choc anaphylactique
tat de mal asthmatique
COMPLICATIONS
La quantit de liquide requise pour la ranimation est

difficile prvoir au moment de lvaluation initiale.
Prudence dans les cas dhmorragie interne
Angine
Ischmie ou infarctus du myocarde
Insuffisance rnale
Dcs
TESTS DIAGNOSTIQUES
Oxymtrie de pouls (saturation en oxygne)
TRAITEMENT
Rappelez-vous que lABC (voies respiratoires,
respiration et circulation) a la priorit.
Objectifs
Ladministration par voie IV dune grande quantit de

liquides un client souffrant dune hmorragie interne
non contrle la suite dun traumatisme ferm ou dun
traumatisme par pntration peut augmenter le
saignement interne et entraner la mort.
Ladministration IV de liquides paralllement
laugmentation de la tension artrielle a aussi pour effet
de diluer les facteurs de coagulation et dintensifier
lhmorragie. Administrez suffisamment de liquides
pour maintenir la perfusion priphrique. Il est trs
important, dans une situation de ce genre, de procder
rapidement une transfusion sanguine et une
intervention chirurgicale afin de rtablir lhomostasie.
Rtablir la masse sanguine

Amliorer loxygnation des tissus vitaux
Prvenir les pertes de masse sanguine continues
Aprs la ranimation initiale

Veillez ce que les voies respiratoires soient libres
et que la ventilation soit adquate.
Introduisez une canule oropharynge et ventilez
(avec de loxygne) laide dun ballon Ambu, au
besoin.
Enrayez tout saignement externe; exercez une
pression directement sur la plaie pour arrter le
saignement de blessures externes.
Surlevez les pieds du patient.
Surveillez lABC, les signes vitaux (notamment

par loxymtrie de pouls) et ltat de conscience
aussi souvent que possible jusqu ce que ltat du
patient soit stable.
Rvaluez la situation frquemment pour
dterminer si les pertes sanguines persistent.
Surveillez lapport liquidien horaire et le dbit
lheure.
Cernez et traitez la cause sous-jacente de
lhypovolmie.
valuez la stabilit des problmes mdicaux
prexistants (p. ex. diabte sucr).
Mettez en place une sonde urinaire demeure.

Introduisez une sonde naso-gastrique au besoin.
Avril 2001
1418

mdicales
COMA (NON ENCORE

DIAGNOSTIQU)
Administrez rapidement :
thiamine (Betaxin) (mdicament de classe D),
100 m g IV (pour prvenir lencphalopathie de
Wernicke-Korsakoff).
et
dextrose 50 % (mdicament de classe D), 2550 ml solution injectable IV en seringue pr-remplie
(pour traiter lhypoglycmie)
DFINITION
Altration du degr de conscience dnotant une
atteinte diffuse ou bilatrale de la fonction crbrale
ou une dfaillance des mcanismes activant le tronc
crbral (ou les deux).
Nliminez pas la dextrose si la thiamine nest pas

disponible. Une seule dose de dextrose ne causera pas
lencphalopathie de Wernicke-Korsakoff.
Administrez aussi :
CAUSES
Le coma peut tre caus seulement par :
une atteinte corticale bilatrale
une atteinte du systme rticulaire activateur
Voir la section Diagnostic diffrentiel plus loin
dans ce chapitre.
PRISE EN CHARGE INITIALE DU CLIENT
ATTEINT DUN COMA DORIGINE INCONNUE
Effectuez un examen primaire (Voir la section
Examen primaire plus haut dans ce chapitre).
naloxone (Narcan) (mdicament de classe D),

0,4-2,0 mg IV, SC ou IM pour traiter une surdose
de stupfiants (administrez dabord 2 mg; sil ny a
pas de rponse dans les 3 5 minutes qui suivent,
administrez une autre dose de 4 mg).
Prenez soin dappliquer des mesures de contention au

client si vous souponnez que le naloxone prcipitera
le sevrage. Lutilisation courante du naloxone pour
des patients qui ne prsentent pas de signes
dintoxication par les stupfiants a t remise en
question rcemment. Il faut cependant lenvisager
dans tous les cas. En cas de doute, discutez-en
dabord avec un mdecin.

Introduisez une canule oropharynge.
Installez le patient en position latrale de scurit,
sauf en cas de contre-indications.
Vrifiez la glycmie.
Traitement adjuvant
oxygne > 97 % ou 98 %.
Amorcez le traitement IV pour garder une veine
ouverte, sauf si le client prsente des signes dtat
de choc (Voir la section tat de choc plus haut
dans ce chapitre).
Une fois que tout danger immdiat pour la vie du

patient est cart, vous pouvez passer lexamen
secondaire (Voir la section Examen secondaire
plus haut dans ce chapitre).
Prenez les signes vitaux, notamment par
loxymtrie de pouls (si possible).
Recueillez une histoire brve et cible de la
maladie.
Dterminez, en particulier, si le patient a eu une
maladie rcente, une fivre, une ruption cutane,
des vomissements ou un traumatisme ou sil
souffre dune maladie chronique; demandez sil a
t expos rcemment une infection, des
mdicaments ou des substances intoxicantes.
Si vous avez le temps, recueillez les antcdents
mdicaux du patient et de sa famille.
Au cours de lexamen secondaire, vous devez
rechercher des signes dinfection occulte, de
traumatisme, dintoxication ou de drglement du
mtabolisme. Vous devez aussi tre lafft des
signes de certains toxidromes (Voir la section
Surdoses, empoisonnements et toxidromes plus
loin dans ce chapitre).
Avril 2001
1419
OBSERVATIONS
Examen de la motricit
Degr de conscience
Essayez dobtenir une rponse motrice des

stimuli verbaux ou physiques.
Dterminez si le tonus musculaire, la force et les
rflexes sont normaux et symtriques.
La capacit du client de localiser les points de
mme que labsence ou la prsence dune posture
anormale donnent une ide de la gravit de
latteinte.
La rigidit de dcortication (flexion des membres
suprieurs avec extension des membres infrieurs)
dnote une atteinte du cortex crbral et de la
substance blanche sous -corticale.
La rigidit de dcrbration (extension rigide des
bras et des jambes) rvle gnralement une
atteinte plus grave du tronc crbral au niveau
du pont.
valuez ltat de conscience laide de lchelle

de coma de Glasgow (Voir le tableau 1 dans la
section Traumatisme crnien plus haut dans ce
chapitre).
Schma respiratoire
Le contrle de la respiration est centralis dans le
cerveau, le pont infrieur et le bulbe rachidien, et il
est modul par les centres corticaux du cerveau
antrieur.
Les anomalies respiratoires indiquent un
drglement du mtabolisme ou une atteinte
neurologique.
Il y a plusieurs schmas respiratoires (p. e x.
respiration de Cheyne-Stokes, respiration
apneustique, apne post-ventilatoire).
Observations oculaires
Signes pupillaires
Les pupilles rsistent gnralement une atteinte
mtabolique.
Rappelez-vous que la dilatation des pupilles peut
tre secondaire la prise de mdicaments par voie
topique ou gnrale.
La dilatation des pupilles chez une personne
veille nest probablement pas attribuable une
augmentation de la pression intracrnienne et une
hernie.
La dilatation des pupilles chez un patient
inconscient peut rvler une hernie uncine
imminente.
Si les pupilles sont petites et ragissent la
lumire, il y a gnralement un trouble
mtabolique ou une lsion diencphalique.
Une dilatation unilatrale et des pupilles fixes
dnotent une lsion du troisime nerf crnien ou
une lsion uncine.
Un myosis extrme bilatral indique une lsion
pontique.
Des pupilles fixes au point milieu indiquent une
lsion msencphalique.
Des pupilles dilates et fixes des deux cts
indiquent une lsion tectale.
Sil y a lsion crbrale, les yeux dvient du ct de
la lsion, tandis que sil y a lsion du tronc crbral,
les yeux dvient du ct oppos.
Environ 5 % de la population normale prsente une
anisocorie (pupilles asymtriques).
Un bref examen du fond dil peut rvler un dme
papillaire ou une hmorragie rtinienne.
Le coma sans signes de localisation neurologiques
peut tre caus par les facteurs suivants :
un trouble mtabolique comme lhypoglycmie,
lurmie, la maladie dAddison, lacidoctose
diabtique, lhypothyrodie ou une hpatopathie.
les enfants et les jeunes adultes font souvent de
lhypoglycmie et peuvent sombrer dans le coma
aprs avoir ingr de lalcool, notamment du rincebouche.
des problmes respiratoires, notamment lhypoxie,
lhypercapnie
une intoxication, cause notamment par les
barbituriques, lalcool, les opiacs, le monoxyde
de carbone, les benzodiazpines
des infections (graves, gnrales) comme la
septicmie, la pneumonie, la fivre typhode
ltat de choc (choc hypovolmique,
cardiognique, septique, anaphylactique)
lpilepsie
lencphalopathie hypertensive
lhyperthermie (coup de chaleur), lhypothermie
Le coma avec irritation mninge mais sans signes de
localisation peut tre caus par les facteurs suivants :
la mningite
lhmorragie sous-arachnodienne cause par une
rupture danvrisme, une malformation
artriovneuse
Le coma avec signes focaux du tronc crbral ou
avec signes de latralisation peut tre caus par :
une hmorragie pontique

un accident vasculaire crbral (AVC)
un abcs crbral
une hmorragie sous-durale ou pidurale
Avril 2001
1420
Le coma dans lequel le client semble veill mais ne

rpond pas peut tre caus par :
un tat aboulique : comme la fonction du lobe
frontal est dprime, le client peut mettre plusieurs
minutes rpondre une question.
le locked-in syndrome : destruction des voies
motrices pontiques, le client peut regarder vers
le haut.
un tat psychogne : le client ne rpond pas.
SURDOSES, EMPOISONNEMENTS
ET TOXIDROMES
DFINITION
Ingestion dune substance en quantit suffisante pour
provoquer des complexes de symptmes associs
des effets toxiques.
TESTS DIAGNOSTIQUES
EMPOISONNEMENTS SPCIFIQUES ET
TOXIDROMES CLINIQUES
Mesurer la glycmie
Opiacs
TRAITEMENT
Exemples : hrone, morphine, clonidine, codine,

diphnoxylate (Lomotil)
Toxidrome caractris par la sdation,
lhypotension, la bradycardie, la dpression
respiratoire, gnralement le myosis extrme (peut
ne pas tre prsent en cas de surdose mixte)

Introduisez une sonde naso-gastrique sauf si vous
souponnez une fracture associe de la base du
crne ou un traumatisme facial.
Mettez en place une sonde de Foley.
Si vous souponnez une mningite, ncartez pas le
recours aux antibiotiques. Commencez les prescrire
avant larrive lhpital. Discutez de la question
avec un mdecin, si possible. Sinon, administrez :
1-2 g IV immdiatement
ou
ceftriaxone (Rocephin) (mdicament de
classe D), 1-2 g IV immdiatement
Surveillez souvent lABC, les signes vitaux, la
saturation en oxygne (oxymtrie de pouls), ltat de
conscience, ltat respiratoire et les dficits sensorimoteurs.
Consultation
Consultez un mdecin ds que possible, une fois que
ltat du client sest stabilis.
mdicales
Produits distills du ptrole

Exemples : essence, mazout, colle pour maquette
davion
Effet toxique principal : atteinte pulmonaire
(cause par linhalation)
Effets toxiques principaux: arythmies cardiaques,
effets anticholinergiques (voir plus haut le toxidrome
relatif aux empoisonnements par les opiacs),
vomissements, hypotension, confusion et convulsions
Complications cardiaques : allongement des
intervalles QRS et QT, autres arythmies
Complications neurologiques : agitation, convulsions
Hypotension : administrez dabord des liquides par
perfusion (Voir la section tat de choc plus
haut dans ce chapitre).
Il peut arriver que le client semble aller bien et que
son tat se dtriore rapidement par la suite. Il doit
tre admis dans une unit surveille. Prparez-vous
dgager ses voies respiratoires. Mme sil est
asymptomatique six heures aprs lingestion, il doit
tre admis lhpital pour un examen psychiatrique.
Salicylates (p. ex. Aspirin)
Effets toxiques principaux : acouphnes, nauses,
vomissements, hyperventilation (alcalose
respiratoire primaire), acidose mtabolique, fivre,
hypokalimie, hypoglycmie, convulsions et coma
Bon nombre de patients reoivent tort un diagnostic
de septicmie ou de gastro-entrite au moment de la
premire consultation ( cause de la fivre, de
lacidose, des vomissements et dautres symptmes).
Ces erreurs de diagnostic sont particulirement
frquentes chez les personnes ges.
Avril 2001

Actaminophne (Tylenol)
Effets toxiques principaux : problmes hpatiques,
survenant de 24 72 heures aprs lingestion
Le client peut aussi avoir des nauses et des
vomissements.
Agents caustiques
Exemples : liquides alcalins (nettoyeur de
conduits), eau de Javel et acide daccumulateurs
(leau de Javel dusage domestique ne cause
gnralement pas de problmes, sauf des brlures
superficielles)
Effets toxiques principaux : ncrose locale des
tissus de lsophage, cause par les produits
alcalins, et de lestomac, cause par les acides, et
dtresse respiratoire; brlures videntes au visage
ou la bouche et vomissements; enrouement et
stridor causs par un dme de lpiglotte (surtout
avec les acides)
Monoxyde de carbone
Effets toxiques principaux : effets sur le systme
nerveux central, notamment confusion, coma,
convulsions, cphales, fatigue et nauses;
arythmie ou ischmie cardiaque possible
Diagnostic : antcdents cliniques (p. ex.
exposition des gaz dchappement dappareil de
chauffage et de voiture [surtout chez des enfants
ayant voyag larrire de camionnettes]); il faut
vrifier le taux de carboxyhmoglobine.
La saturation en oxygne du sang artriel, mesure
par oxymtrie de pouls, est souvent normale dans les
cas dempoisonnement au monoxyde de carbone.
Cocane
Effets toxiques principaux : convulsions,
hypertension, tachycardie, comportement
paranode ou autres altrations de ltat mental,
rhabdomyolyse, infarctus du myocarde et accident
vasculaire crbral (AVC)
1421
VALUATION ET TRAITEMENT : APPROCHE

GNRALE
Rappelez-vous que lABC a la priorit.
Noubliez pas de dcontaminer lintestin (Voir la
marche suivre plus loin), les vtements, la peau
et lenvironnement.
Si le client est inconscient, voir la section Coma
(non encore diagnostiqu) plus haut dans ce
chapitre.
Dterminez du mieux que vous le pouvez la
substance ingre.
Prlevez un chantillon sanguin chez toutes les
victimes dune surdose pour dterminer le taux
d'actaminophne srique (Voir la section
Actaminophne (Tylenol) plus haut dans cette
section).
Communiquez avec le centre antipoisons le plus
proche pour obtenir dautres renseignements sur la
toxine en question.
Consultation
Consultez un mdecin ds que possible aprs
lvaluation initiale du patient et la stabilisation des
points ABC.
Dcontamination de lintestin
Charbon activ
Traitement privilgi pour la majorit des surdoses
associes lingestion dune substance
Peut tre indiqu pour une surdose de
thophylline, dantidpresseurs tricycliques, de
phnobarbital, de phenytone, de digoxine.
Ne fonctionne pas dans le cas des intoxications par
des mtaux comme le fer et le lithium.
Administrez 10-25 g aux enfants, 50-100 g aux
adultes (1 g/kg).
Le sorbitol rduit le transit intestinal mais ne doit
tre utilis quavec la premire dose de charbon
activ si plusieurs doses sont prvues.
Ce mode dadministration est acceptable si le
client peut boire le mlange, sinon administrez-le
au moyen dune sonde naso-gastrique.
Le charbon provoque des vomissements chez 30 %
des clients; dans ces cas, il peut alors tre
administr de nouveau.
Ladministration de plusieurs doses de charbon
demeure controverse.
Avril 2001
1422
Ipca
Lipca nest pas trs utile. Il ne permet dvacuer le
contenu de lestomac que partiellement et peut
propulser des comprims au-del du pylore. cause
du risque daspiration, lipca est contre-indiqu dans
les cas o la sensibilit est mousse et o on ne peut
protger les voies respiratoires, dans les cas
dingestion de matires caustiques ou de produits
distills du ptrole et dans les cas de surdose
dantidpresseurs tricycliques, de thophylline ou de
tout agent susceptible daltrer ltat mental.
Lipca inhibe la rtention du charbon et en retarde
donc ladministration.
La dose est de 30 ml pour un adulte, avec de leau.
Lavage destomac
Il permet de vider davantage lestomac que lipca.
Il est sans effet sil sest coul plus de 1,5 heure
depuis lingestion, mais on peut lessayer dans le
cas de clients gravement malades.
Utilisez la sonde naso-gastrique ou orogastrique la
plus grosse possible.
Le lavage destomac est le plus efficace si on
administre du charbon dans les 20 30 minutes
qui prcdent; administrez de nouveau du charbon
une fois le lavage termin.
Il est recommand de protger les voies
respiratoires (le client doit tre pleinement
conscient).
Instillez des aliquots de 300 ml de solut
physiologique dans lestomac, puis siphonnez le
liquide gastrique jusqu ce quil soit clair ou
jusqu ce que vous ayez utilis 5 litres de liquide
pour lirrigation.
Le lavage lui seul ne permet pas de vider
lestomac et retarde ladministration du charbon.
Avril 2001
TRAITEMENT DE SURDOSES
ET TOXIDROMES SPCIFIQUES
Opiacs
Utilisez le mdicament suivant avec prudence chez
les narcomanes, car il peut prcipiter un sevrage aigu.
Si cette ventualit est craindre, soutenez les voies
respiratoires du patient jusqu ce que le narcotique
ait t limin.
Gardez toujours le client sous surveillance jusqu ce
quil ny ait plus de risque de dpression respiratoire.
Cette mesure est particulirement importante en ce
qui concerne le naloxone, qui a une demi -vie
relativement courte.
naloxone (Narcan) (mdicament de classe D),
5 g/kg IV (commencez gnralement par 0,4 2 mg pour les adultes); la dose peut tre rpte
au besoin jusqu un maximum de 10 m g
Cest un mdicament courte dure daction (demivie de 1,1 heure).

Les effets des narcotiques peuvent rapparatre une
fois que le naloxone cesse de faire effet.
Produits distills du ptrole
Ne faites pas de lavage destomac et ne provoquez
pas de vomissements si le patient a aval des
produits du ptrole.
Sil ny a pas eu de symptmes dans les sixheures
qui suivent, il nest pas ncessaire de poursuivre
lobservation.
1423
Actaminophne (Tylenol)
vitez de provoquer des vomissements (risques

daspiration).
Le charbon et le lavage destomac sont la base du
traitement (Voir la rubrique Dcontamination de
lintestin plus haut dans cette section ).
Il peut arriver que le client semble aller bien et que
son tat se dtriore rapidement par la suite.
Le client doit tre admis dans une unit de
surveillance.
Prparez-vous dgager ses voies respiratoires.
Sil est asymptomatique six heures aprs
lingestion, il doit tout de mme tre hospitalis
pour un examen psychiatrique.
Complications cardiaques : allongement des
intervalles QRS et QT, autres arythmies
Complications neurologiques : agitation, convulsions
Les convulsions sont gnralement brves et
spontanment rsolutives; traitez-les conformment
la section tat de mal pileptique au
chapitre 8 Systme nerveux central .
vitez la phnytone.
En cas dhypotension, administrez dabord des
liquides par perfusion (Voir la section tat de
choc plus haut dans ce chapitre).
Dose toxique : 140 mg/kg ou > 10 g chez les

adultes (la dose toxique est souvent bien moindre,
se rduisant parfois 4 g/jour, chez les clients
alcooliques qui prennent de lactaminophne
rgulirement)
Si le client vomit et est incapable de garder le
charbon activ, songez administrer du
mtoclopramide (Maxeran) ( mdicament de
classe B).
Si la quantit ingre est dans la gamme toxique,
traitez de la faon suivante :
Salicylates (p. ex. Aspirin)

Dose toxique : 150 mg/kg (une dose de 300 mg/kg
est trs toxique)
Administrez du solut physiologique par perfusion
afin de maintenir la tension artrielle (Voir la
section tat de choc plus haut dans ce chapitre).
Tentez dalcaliniser lurine (pour favoriser
lexcrtion des salicylates).
N -actylcystine (Mucomyst) (mdicament de

classe D), 20 %, 140 mg/kg PO ou IV, puis
70 mg/kg toutes les 4 heures pour 17 doses;
administrez de nouveau toute dose qui a t vomie
dans lheure suivant ladministration
Ne renoncez pas administrer la N-actylcystine

mme sil sest coul de 24 26 heures depuis
lingestion; bien que moins efficace que si elle
avait t administre ds le dbut, elle rduit la
mortalit.
Le charbon activ peut tre administr dans les cas
de surdose dactaminophne et il nuit trs peu
laction de la N-actylcystine; le charbon doit tre
administr ds le dbut et la N-actylcystine, au
moins 4 heures plus tard.
Matires caustiques
Ne provoquez pas de vomissements et ne faites pas
de lavage destomac.
Le charbon activ nest pas indiqu.
Si le client a des brlures visibles, il y a 50 % de
probabilits quil ait des blessures plus profondes
importantes; labsence de lsions visibles ne
permet pas dcarter la possibilit de blessures
importantes (de 10 % 30 % des clients ont des
brlures qui vont au-del de la muqueuse).
Monoxyde de carbone
Administrez de loxygne 100 % (pour dplacer
le monoxyde de carbone de lhmoglobine).
Mme si le client semble bien se porter ou sil se
remet de lagression subie par le systme nerveux
central, il est dmontr que loxygne hyperbare
rduit les squelles long terme; transfrez-le
donc lhpital.
Avril 2001
1424
HYPOTHERMIE
Cocane
Comme la cocane a une demi-vie relativement
courte, la plupart des symptmes se rsorbent
deux-mmes.
Lobservation est probablement de mise dans les
cas dangiospasme coronarien, dhypertension ou
de tachycardie cause de la courte demi-vie de la
cocane.
Dans les autres cas, traitez comme un infarctus du
myocarde.
Un infarctus du myocarde ou un AVC peut
survenir jusqu 72 heures aprs la consommation
de cocane.
Lingestion concomitante dalcool augmente les
risques dangiospasme cardiaque.
Les douleurs thoraciques ne pointent pas toujours
vers un infarctus du myocarde (p. ex. le
pneumomdiastin chez les consommateurs de crack,
le bronchospasme).
Les convulsions se rsorbent gnralement dellesmmes mais elles rpondent un traitement
normal (Voir la section tat de mal pileptique
au chapitre 8 Systme nerveux central ).
Les symptmes du systme nerveux central
comme lagitation et la paranoa peuvent tre
traits par du diazpam (Valium) ou du lorazpam
(Ativan).
Surveillez souvent lABC, ltat de conscience, les
signes vitaux, la saturation en oxygne, lapport
liquidien et le dbit urinaire jusqu ce que ltat du
client soit stable.
mdicales
Avril 2001
DFINITION
Temprature centrale 35 C (95 F).
FACTEURS DE RISQUE
Drglement du systme endocrinien ou du
mtabolisme (p. ex. hypoglycmie)
Infection (p. ex. mningite, septicmie)
Intoxication
Pathologie intracrnienne (p. ex. traumatisme
crnien)
Immersion
Exposition aux lments
Brlures importantes
Facteurs iatrognes (liquides froids administrs par
voie IV, exposition au froid pendant le traitement)
SYMPTOMATOLOGIE
Lvaluation et le traitement de lhypothermie sont
essentiellement les mmes peu importe que le client
soit au sec ou mouill, sur terre ou dans leau.
Au moins un des facteurs de risque susmentionns
Il faut examiner avec soin le client souffrant
dhypothermie pour dceler toute blessure ou
maladie concomitante.
Les signes et les symptmes de lhypothermie
peuvent ressembler ceux dune surconsommation
dalcool, du diabte sucr, du mal de laltitude,
dune surdose et dautres affections; une
valuation approfondie est donc de mise.
Une maladie ou une blessure grave associe peut
exacerber lhypothermie.
la vue de la couleur de la peau, de la dilatation des
pupilles et de la dpression des signes vitaux, il peut
vous sembler vain dapporter des secours un client
en hypothermie. Mais des personnes souffrant
dhypothermie grave ont t ranimes. vitez donc
de supposer que le client ne peut tre ranim. Faites
aussi attention ce que vous dites pendant les
manuvres. Il nest par rare que des patients
apparemment inconscients se souviennent de ce qui a
t dit et fait pendant cette priode.
1425
OBSERVATIONS
Temprature centrale 28 C
La temprature rectale est lun des signes vitaux

vrifier chez les victimes du froid.
Signes vitaux absents

Les pupilles sont dilates et ne ragissent pas la
lumire.
Arrt respiratoire
Fibrillation ventriculaire
Lorsquon parle des points ABC , il faut y ajouter

un D pour les clients en hypothermie :
A pour les voies respiratoires.
B pour la respiration.
C pour la circulation.
Objectifs
D pour les degrs (temprature centrale du corps).
Rchauffer la victime pour lever la temprature

centrale
Prvenir ou traiter les complications
La temprature centrale du corps est un signe

important chez les victimes du froid. Mme sil est
utile de la dterminer pour valuer et traiter
lhypothermie, les ractions individuelles aux mmes
tempratures varient normment.
valuation de la temprature
La temprature axillaire ou buccale nest pas un bon
indicateur de la temprature centrale. La temprature
rectale en donne une ide plus juste et se mesure
facilement sur le terrain.
Chez les clients qui ont la peau froide, la temprature
doit tre prise laide dun thermomtre avec des
graduations basses, cest--dire un thermomtre pouvant
mesurer des tempratures aussi basses que 21 C.
Temprature centrale de 35 C 36 C
Le client a froid, il frissonne.
Temprature centrale de 32 C 35 C
TRAITEMENT
Ralentissement des facults mentales

Difficults dlocution
Incoordination lgre
Rigidit musculaire
Jugement altr
Irritabilit
Frissons apparents
Temprature centrale de 32 C
Les frissons sarrtent.
Coma vigil
Diminution progressive du degr de conscience
Coma probable des tempratures 30 C
Cyanose
dme tissulaire
Activit respiratoire lente, peut tre difficile dtecter
Frquence cardiaque lente; le pouls peut tre
difficile palper
Gnralits
Le client qui souffre dhypothermie grave doit tre
manipul trs doucement. Sil a le cur froid, il est
trs susceptible de faire un arrt cardiaque, mme sil
est manipul avec douceur.
Veillez ce que tous les articles, oxygne ou liquides
(administrs par voie orale et intraveineuse) qui entrent
en contact avec le client soient dabord rchauffs.
Loxygne doit tre chauff une temprature de
105 F 108 F (40,5 C 42,2 C) et humidifi,
si possible.
Comme la peau froide est trs fragile, vitez dy
appliquer directement des objets chauds ou une
pression excessive (p. ex. des bouillottes non isoles).
Lintrieur dun vhicule et toutes les pices o
sont traits des clients en hypothermie doivent tre
maintenus une temprature suffisante pour
prvenir toute perte de chaleur supplmentaire
(idalement au-dessus de 80 F [26,7 C]).
Sil faut poser une attelle, il importe de le faire
avec soin pour viter que les tissus gels ne
subissent dautres blessures.
Ne donnez pas de cafine ou dalcool.
La ranimation cardiorespiratoire (RCR) ne doit pas tre
pratique dans les cas suivants, car elle na pas deffet
important sur la survie des victimes dhypothermie :
Immersion en eau froide pendant plus dune heure

Temprature centrale < 15,5 C (60 F)
Blessures fatales videntes
Gelure (p. ex. formation de glace dans les voies
respiratoires)
Paroi thoracique si rigide quil est impossible de
faire des compressions
Sauveteurs puiss ou en danger
Il se peut que la temprature centrale ne slve pas
aussi rapidement que la temprature de la peau et
mme quelle continue baisser. Il faut donc vrifier
souvent la temprature rectale.
Avril 2001
1426
Traitement de base pour tous les cas

dhypothermie
Prvenez toute dperdition calorique supplmentaire :
isolez le client du sol, protgez-le du vent, prvenez
les pertes de chaleur par vaporation en lui retirant
ses vtements mouills ou en le recouvrant dun parevapeur (p. ex. un sac dchets en plastique),
couvrez-lui la tte et le cou et transportez-le dans un
endroit chaud; envisagez de lui couvrir la bouche et
le nez dun tissu lger pour rduire les pertes de
chaleur par la respiration.
Hypothermie lgre
Rchauffez le client passivement et progressivement :
tape 1: Installez le client dans un endroit aussi
chaud que possible.
tape 2 : Augmentez la production de chaleur par
lexercice (sans transpiration) et par le remplacement
liquidien au moyen de liquides hypercaloriques,
chauds et sucrs; cette mthode de rchauffement est
particulirement importante quand on ne peut pas
obtenir rapidement des soins durgence, notamment
dans les endroits isols ou loigns des centres
mdicaux.
tape 3 : Rchauffez passivement en appliquant des
compresses chaudes sur les rgions du corps o les
pertes de chaleur sont importantes, par exemple la
tte, le cou, les aisselles, les cts de la paroi
thoracique et laine; appliquez une grande quantit
disolants aux mmes endroits pour prvenir toute
dperdition calorique supplmentaire (lobjectif est
daugmenter la temprature de 1 C 2 C lheure).
tape 4 : Envisagez de faire prendre une douche ou
un bain chaud au client sil est veill.
Ne laissez pas le client seul.
Hypothermie grave avec signes de vie
(p. ex. pouls et respiration)
Appliquez au client le traitement indiqu aux
tapes 2 et 3 plus haut mais avec les exceptions
suivantes :
Ne faites pas prendre de douche ni de bain une
victime dhypothermie grave.
Nadministrez pas de liquides par voie orale sauf si
le client peut avaler et protger ses voies
respiratoires.
Traitez les clients en hypothermie avec une grande
douceur (vitez de frictionner ou de manipuler les
membres ou de leur appliquer directement de la
chaleur).
Avril 2001
Prenez galement les mesures suivantes :

Rvaluez souvent lABC et les signes vitaux.
Administrez de loxygne chaud et humidifi
raison de 10-12 l/min ou plus.
Administrez par voie intraveineuse du solut
physiologique chauff (37 C).
Il se peut que les personnes souffrant
dhypothermie modre ou grave prsentent une
squestration liquidienne importante et aient
besoin dune ranimation liquidienne active; un
bolus initial de 20 ml/kg est indiqu; rptez le
traitement au besoin, mais ne surchargez pas le
client de liquides administrs par voie
intraveineuse.
Hypothermie grave sans signe s de vie
Si le client na pas de pouls (aprs une vrification
dau plus 45 secondes) et ne respire pas et sil ny
a pas de contre-indications, amorcez la RCR.
Ventilez avec de loxygne 50 % et humidifi
chaud laide dun ballon Ambu; visez 1215 insufflations et 80100 compressions;
continuez aussi longtemps que vous le pouvez.
Administrez par voie intraveineuse du solut
physiologique chauff (37 C).
Il se peut que les victimes dhypothermie modre
ou grave prsentent une squestration liquidienne
importante et aient besoin dune ranimation
liquidienne active; un bolus initial de 20 ml/kg est
indiqu; rptez le traitement au besoin.
Rchauffez le client passivement comme il est
indiqu plus haut.
On nadministre pas de mdicaments au cours de la
ranimation sauf si la temprature centrale > 32 C.
Les mdicaments sont prescrits par un mdecin.
Consultation
Si vous avez pratiqu la ranimation et rchauff le
patient pendant plus de 60 minutes sans que le pouls
ou la respiration spontans ne reprennent, poursuivez
les manuvres mais demandez les conseils dun
mdecin.
mdicales
CHAPITRE 15 SANT MENTALE

Table des matires
PRAMBULE ........................................................................................... 151

GNRALITS ........................................................................................ 151
Dfinitions .................................................................................... 151
Origines culturelles de la maladie mentale
et de la sant mentale ................................................................... 151
Communication ............................................................................ 154
Prvention de la maladie mentale et promotion
de la sant mentale....................................................................... 155
VALUATION DE LA SANT MENTALE ..................................................1510
valuation clinique et traitement ...................................................1510
PROBLMES DE SANT MENTALE ET TROUBLES
MENTAUX COURANTS ...........................................................................1515
Client violent ou trs agit ............................................................1515
Sevrage alcoolique ......................................................................1519
Delirium du sevrage alcoolique ................................ .....................1520
Troubles affectifs .........................................................................1522
Troubles psychotiques .................................................................1530
Troubles anxieux .........................................................................1536
Altration des fonctions cognitives ................................................1538
Comportement suicidaire..............................................................1541
Agression sexuelle.......................................................................1545
Violence familiale.........................................................................1547
UTILISATION DES RESSOURCES EN SOINS COMMUNAUTAIRES
DE SANT MENTALE ................................ ................................ .............1550
Lignes de conduite pour lutilisation des ressources en soins
de sant mentale .........................................................................1550
Experts-conseils en matire de programmes .................................1551
Avril 2001
151
PRAMBULE
La premire version de ce chapitre a t rdige pour la Direction gnrale des services mdicaux
par J. P. Kehoe, directeur des services de sant mentale, Rgion du Yukon. Cette version revue de
2000 a t prpare par le Dr S. Callaghan et par C. Sargo, RN(EC), infirmire praticienne.
GNRALITS
DFINITIONS
SANT MENTALE
La sant mentale est un concept difficile dfinir.
Cependant, les spcialistes, comme en tmoigne la
littrature, sentendent gnralement sur certains
indices de la sant mentale, notamment sur les
caractristiques personnelles suivantes :
connaissance de soi et juste perception de soi

ralisation de soi (de son potentiel)
autonomie (indpendance desprit et daction)
perception juste de la ralit
engagement
matrise de certaines comptences (aptitudes sociales
et professionnelles voulues pour sintgrer son
milieu)
ouverture et souplesse
MALADIE MENTALE
On entend par maladie mentale le comportement dune
personne qui p rsente les caractristiques suivantes ou
certaines dentre elles :
msadaptation sociale
altration du raisonnement ou du fonctionnement
intellectuel
troubles de la pense, de la mmoire ou de
lorientation
ides dlirantes ou troubles de la perception
ractions motionnelles exagres, inappropries ou
autrement perturbes
altration du jugement ou trouble du contrle des
impulsions
valuation irraliste de soi
Souvent, le diagnostic dune maladie mentale ne
reposera pas, comme cest le cas pour la plupart des
troubles physiques, sur la dtermination dune cause
prcise.
ORIGINES CULTURELLES
DE L A MALADIE MENTALE
ET DE LA SANT MENTALE
LA NOTION DANORMALIT
Les croyances concernant la maladie mentale sont
troitement lies la religion, aux valeurs sociales, aux
normes ainsi quaux idaux applicables aux relations
humaines. La remarque vaut pour toutes les cultures.
Ce sont ces croyances communes qui dterminent la
nature de la mdecine traditionnelle et qui guident
linterprtation des symptmes et le choix des
interventions. La mdecine et la psychiatrie
occidentales imputent la maladie mentale des
phnomnes biologiques et des expriences de vie,
tandis que dautres cultures lui attribuent galement des
causes mtaphysiques ou spirituelles.
Il est rare quune personne soit consciente du fait que sa
perception dun comportement normal ou anormal est le
reflet des valeurs de son milieu culturel; elle a plutt
tendance considrer que ces valeurs sont justes et
universelles (ethnocentrisme).
Lexpression de la maladie mentale est fortement tributaire
de la culture. Ainsi, il arrive que des symptmes dun
trouble qui sont trs rpandus dans un groupe culturel
soient pour ainsi dire absents dun autre et soient mme
considrs comme normaux dans un troisime.
Certains troubles sont exotiques et propres un groupe
culturel (par exemple, le Windigo chez les Cris et les
Ojibwa et le Pibloktog chez les Inuits). On a tent
dintgrer ces troubles aux classifications scientifiques
des maladies mentales, en attribuant les symptmes
inhabituels des dterminants culturels et en partant du
postulat que les processus pathologiques sous-jacents
sont les mmes dans tous les groupes culturels.
Avril 2001
152
Sant mentale
Certains troubles ne cadrent toutefois avec aucun systme

de classification. Il peut sagir dune nouvelle entit
clinique dcoulant dun changement culturel. Le syndrome
du dcouragement total (dpression, alcoolisme,
absence de responsabilit sociale, ngligence de la famille,
comportement suicidaire), dcrit chez les Sioux, fait sans
doute partie de cette catgorie de troubles.
Les manifestations des troubles mentaux varient dune

culture lautre, mais on saccorde gnralement dire
que certains comportements comme une tristesse
extrme, un retard moteur et lagitation sont des signes
de perturbation mentale.
ltape du diagnostic et de linterprtation, o les choses

sont nommes, le patient et le thrapeute acquirent un
langage commun qui leur permet de conceptualiser la
souffrance. Ce processus permet de rassurer le patient, de
choisir le traitement qui convient et de donner un sens
lexprience. Lorsque patient et thrapeute ne partagent pas
la mme vision du monde (ide de ce qui est normal ou
anormal, ide dune relation de cause effet dans les
comportements interpersonnels, ides au sujet du traitement
indiqu), le traitement risque daboutir un chec ou, tout
le moins, de ne pas donner des rsultats optimaux.
Lintervention doit tre adapte la ralit culturelle.
Lthique dsigne les rgles de conduite, la faon dont

lindividu est cens se comporter dans une socit. Si
lon veut comprendre un client, il faut connatre les
valeurs de cette personne et ses attentes face ellemme et aux autres.
PRVALENCE ET EXPRESSION
DE LA MALADIE MENTALE
VALEURS ET THIQUE DUNE CULTURE
Lignorance de ces diffrences souvent subtiles entre

les normes de comportement peut facilement engendrer
de graves malentendus, une perte de crdibilit, de la
colre et de la frustration, de part et dautre.
Comme les valeurs et les idaux varient dune culture
lautre, il est impossible dnumrer toutes les
diffrences qui peuvent exister. Voici cependant, titre
dexemple, certaines valeurs que lon retrouve
couramment chez les Premires Nations et les Inuits du
Canada.
Lincidence de certains troubles semble varier dun

groupe culturel lautre et dpend des diffrences
observes entre les cultures sur les plans des sources de
stress, de la dfinition de lanormalit et de la
personnalit (certains types de personnalit sont plus
impermables au stress que dautres en raison du
temprament, du mode de raisonnement ou du mode
dadaptation physiologique propres chacun).
Il importe de souligner que ces valeurs ne sappliquent

pas ncessairement toutes les Premires Nations et
tous les Inuits du Canada, mais elles peuvent
sensibiliser le personnel soignant aux diffrences qui
peuvent exister et la ncessit den tenir compte sil
veut comprendre le client et lui fournir des services de
sant mentale de qualit.
Voici quelques sources de stress qui sont lies la culture :
La non-ingrence
Le conflit de valeurs : Situation qui entrane de

lincertitude et de la confusion faute dun modle de
rfrence stable.
Le changement social : Les mcanismes dadaptation
habituels deviennent inoprants.
Le stress d lacculturation : Changement social
provoqu par le choc des cultures.
Les vnements marquants de la vie : Plus les
changements dans la vie sont nombreux et
importants (dcs dans la famille, problmes
financiers, dmls avec la justice, problmes
conjugaux), plus ils sont gnrateurs de stress.
La difficult datteindre ses objectifs : Les
aspirations sont de plus en plus grandes, mais ont
peu de chances de se raliser.
La discrimination : Il sagit dun stress auquel sont
particulirement soumises certaines catgories de
personnes (certains groupes dge ou les femmes,
p. ex.) et qui engendre des sentiments dimpuissance
et une pitre estime de soi.
Le conflit de rles : Situation que vit la personne
appele adopter plusieurs rles en alternance.
Un profond respect pour lautonomie individuelle se

traduit par lide quon doit sabstenir de donner des
ordres une personne, de la contraindre ou mme de la
persuader, mme sil sagit dun enfant. Cette rgle de
conduite peut tre assimile par une autre culture de
lapathie, de la ngligence, de lindiffrence,
labsence de responsabilit sociale ou une attitude
fuyante.
Avril 2001
La colre
Lexpression de la colre pourrait compromettre la
collaboration spontane essentielle la survie dun
groupe trs uni. Do la ncessit de rprimer toute
hostilit. De lavis de certains, cette attitude peut
prdisposer la dpression.
Le temps
Le temps est une notion personnelle et lastique qui ne
se mesure pas de manire objective mais selon que
lindividu se sent prt agir ou non.
Sant mentale
Le partage
La survie du groupe lemporte sur la prosprit
individuelle. Cest le partage qui garantit la survie du
groupe.
La collaboration
La concurrence peut miner la cohsion du groupe. La
collaboration accrot lesprit de solidarit et permet de
mettre en commun les efforts, les talents et les
ressources.
Lexcellence
Il est rare quon manifeste ou exprime sa gratitude
parce que chaque individu est cens avoir un
comportement normal , autrement dit irrprochable.
Lenseignement et lapprentissage
Lenseignement est fond non pas sur une instruction
structure, mais sur lexemple. Lindividu qui est prt
apprendre se met spontanment observer et mettre
en pratique le fruit de son observation.
UNE APPROCHE AXE SUR LADAPTATION
CULTURELLE
Le professionnel ayant reu une formation scientifique est
souvent mieux plac pour jouer le rle de consultant que
celui de thrapeute principal. Lexpertise du consultant se
transmet alors par d es intervenants plus naturels et
acceptables de part et dautre, qui font gnralement partie
du groupe culturel du client.
Le service de sant mentale devrait tre le mieux
intgr possible aux rseaux daide reconnus par le
groupe culturel.
Il faut tenter de savoir :
ce que le groupe culturel estime normal et anormal
quelles sont les causes attribues aux troubles par le
milieu socioculturel
quelles sont les interventions habituelles du groupe
socioculturel, notamment le recours des gurisseurs
et les rseaux dentraide traditionnels
quelles sont les attentes de la communaut votre
gard ainsi quenvers votre organisme.
Cette valuation peut se faire de manire structure ou non
et en collaboration avec des mdiateurs culturels ,
cest--dire des personnes qui connaissent bien les deux
cultures.
Idalement, il faudrait tablir le profil des troubles pour
chaque culture et dcrire le lien quon peroit entre le
comportement anormal et divers facteurs
sociopsychologiques.
153
Il faut savoir que dans certaines cultures et lorsquil sagit

de certains troubles, lindividu nest pas considr comme
responsable, et la famille et la collectivit sont prtes
collaborer. Dans dautres cas, surtout lorsque la personne a
eu un comportement violent ou a fait du tort dautres
personnes, le sujet peut tre rejet ou subir des formes
dostracisme plus subtiles pour avoir perturb la vie
communautaire. Dans ce cas, lindividu joue un rle de
malade , et le pronostic est moins favorable.
Il faut examiner le rseau daide pour dterminer
comment le groupe intervient gnralement pour
ramener lindividu sur le droit chemin, autrement dit
pour faire en sorte quil adhre de nouveau aux normes
et aux objectifs de la collectivit.
Les membres de tout groupe culturel ont des attentes
lgard de la thrapie. Il importe de connatre ces attentes
et den tenir compte dans le plan dintervention ou de
traitement.
Certaines membres de la collectivit ont un statut de
gurisseur, de chaman, de docteur ou de sage. Ces
personnes et dautres intervenants qui ont des rapports
privilgis avec le client sont parfois les mieux placs
pour intervenir directement auprs de ce dernier.
Dans chaque cas, il faut dterminer, aprs mre
rflexion, si le gurisseur ou le thrapeute autochtone
agira en qualit de thrapeute principal ou de
consultant. On ne saurait donner de directives prcises
ce sujet, mais il y a lieu de tenir compte des
considrations suivantes lorsquon dfinit les rles
respectifs du gurisseur autochtone et du professionnel :
la nature de la maladie (les troubles considrs
comme essentiellement dorigine socio -culturelle
relvent sans doute davantage du champ de
comptence dun gurisseur autochtone)
le recours ncessaire la chimiothrapie ou une
autre forme de traitement physique et la ncessit de
surveiller les ractions aux mdicaments
le degr de risque que comporte chaque option pour
le client, le gurisseur et la collectivit, et les attentes
de celle-ci lgard de la prise en charge du client
lacceptabilit de chaque option pour le client
les risques associs aux mthodes que pourrait
privilgier le gurisseur autochtone
la capacit du gurisseur autochtone et du personnel
mdical de travailler en collaboration.
Il faut respecter les mthodes de guris on ancestrales
employes dans le traitement des maladies mentales
mme si elles semblent scarter des dmarches
scientifiques. En effet, certains facteurs qui ne relvent
pas proprement parler de la dmarche thrapeutique
peuvent avoir un effet non ngligeable, surtout si le
client juge le traitement pertinent.
Avril 2001
154
Sant mentale
moins que la dmarche scientifique ne soit

manifestement plus efficace, surtout dans un contexte
interculturel, le gurisseur autochtone doit jouer un rle de
premier plan dans le traitement, son intervention tant
sanctionne par le milieu culturel et souhaite par le client.
Nonobstant cette mise en garde, la collaboration avec des
gurisseurs autochtones permet des changes de
connaissances et de points de vue, qui profitent aux deux
parties. Toute dmarche thrapeutique est dynamique et en
constante volution, surtout dans le domaine de la sant
mentale.
Il faut prsumer que le patient a les capacits et les
ressources voulues pour surmonter ses difficults.
Autrement dit, il faut viter davoir une attitude
paternaliste ou dencourager la dpendance.
Vous devez tre conscient de vos propres valeurs et
attentes ainsi que des points de divergence avec lautre
culture.
Parfois, dautres personnes qui entretiennent des liens
avec le client sont en mesure dexercer sur lui une
influence sociale bnfique.
Il est important de faire participer la population cible ou
lensemble des membres de la collectivit
llaboration des programmes et des services. Ainsi, les
services sont mieux accepts et mieux adapts aux
besoins de la clientle.
COMMUNICATION
Lorsquon communique avec une personne dune autre
culture, on peut sattendre ce que les sources de
malentendus soient nombreuses, mme lorsque les deux
interlocuteurs parlent la mme langue. Le bagage
culturel et, dans certains cas, la langue elle-mme
(hypothse de Whorfian) structurent la perception que
lon a de la ralit.
On ne saurait trop insister sur limportance dune
communication efficace dans le traitement des troubles
mentaux et ce, pour les raisons suivantes :
Il faut bien comprendre les symptmes du client, sa
situation ainsi que sa perception du problme.
Bien des troubles mentaux sont diagnostiqus la
lumire dun drglement de la pense ou de la
perception qui ne peut tre dtect que par des
changes verbaux et doit tre distingu des ides
juges normales dans le groupe culturel concern.
Dans la mesure o des mthodes verbales sont
utilises dans le traitement, la communication doit
tre efficace.
Avril 2001
Voici quelques points que lon devrait toujours pendre

en considration lorsquon communique avec un
membre dun autre groupe culturel, notamment dans le
cadre dune relation daide :
Mme lorsquon parle la mme langue, le sens dun
mot peut tre trs diffrent dune culture lautre.
Do limportance de reformuler les propos de son
interlocuteur et de lui poser des questions pour
sassurer davoir compris et dtre compris.
Il est important dvaluer le niveau du vocabulaire
du client et dadapter le sien en consquence.
Il faut tre attentif au langage non verbal et ne pas
perdre de vue que les gestes peuvent avoir des sens
diffrents, selon la culture.
Certains sujets chargs dmotion sont tabous et
doivent tre abords avec tact ou de faon indirecte.
Certains sujets sont dplacs ou choquants pour
certains groupes, comme les filles pubres, les
personnes ges ou les femmes maries. Lge et le
sexe de linterlocuteur sont aussi des facteurs qui
peuvent entrer en ligne de compte.
La distance qui doit sparer deux interlocuteurs
(lespace personnel) varie sensiblement dune culture
lautre et selon la relation qui existe entre les deux
personnes, le sujet et le but de la conversation. Une
trop grande proximit peut tre assimile un
manque de dlicatesse et une attitude agressive;
une distance trop grande de la froideur ou encore
une attitude impersonnelle ou craintive.
On doit videmment recourir un interprte lorsque
son interlocuteur parle une autre langue, mais
linterprte peut aussi aider prciser et expliquer
certaines notions culturelles (Voir la rubrique
Recours un interprte plus loin).
Le mode de communication (par exemple, la faon
dentamer la conversation ou daborder le nud du
sujet, la franchise, le franc-parler et les rvlations
personnelles faites par lintervieweur) varie dune
culture lautre.
Le conseiller (intervieweur, thrapeute, infirmire)
devrait peut-tre se donner la peine dexpliquer son
point de vue et de prciser ses valeurs et ses croyances.
Il y a lieu de dterminer dans quelle mesure le client
sidentifie sa culture.
Tout au cours de lentrevue, on ne doit jamais perdre
de vue le milieu dans lequel volue le client. On doit
tenter daborder le problme et de le comprendre
dans loptique du client.
Lintervieweur doit tre dispos faire preuve de
souplesse afin de rpondre aux attentes du client en
ce qui concerne lobjet de lentrevue.
Quelle que soit sa culture, le client peroit facilement
certaines qualits de lintervieweur, notamment son
intrt et sa sincrit.
Sant mentale
Sur certains plans, vous aurez besoin de connatre
fond la culture du client. Nhsitez pas consulter des
travailleurs sociaux, des professionnels de la sant et
des auxiliaires dans diffrents domaines, des
interprtes, des travailleurs dautres cultures ainsi que
dautres membres (p. ex. les sages) de la collectivit
concerne. Lidal est de miser sur lexprience et les
connaissances directes, mais il ne faut pas ngliger de
consulter les tudes anthropologiques et historiques
concernant votre rgion et sa population.
RECOURS UN INTERPRTE
La communication est optimale lorsque les
interlocuteurs partagent la mme langue et la mme
culture, de sorte que les messages verbaux
sharmonisent avec les messages non verbaux, et les
rfrences culturelles sont claires. Voici quelques lignes
directrices qui peuvent aider compenser, bien quen
partie, les diffrences qui existent entre les
interlocuteurs.
Il faut toujours se montrer respectueux et poli.
Regardez la personne dans les yeux moins de
ressentir de la gne chez linterprte. Appelez
linterlocuteur par son nom. Lestime de soi est en
partie lie au nom de la personne. Parlez lentement
sans lever la voix. Le volume ne compense pas les
difficults poses par le vocabulaire ou la syntaxe.
Abordez la question de la confidentialit. Assurezvous de bien comprendre la relation qui existe entre
le client et linterprte et quelle ne fait pas
problme.
Demandez linterprte de traduire vos propos et
ceux de votre interlocuteur au fur et mesure afin de
vous assurer que la communication se fait. Au
besoin, demandez linterprte de rsumer la
conversation pour avoir lassurance que les trois
parties se comprennent bien.
Expliquez linterprte quil doit traduire non
seulement les paroles, mais aussi les sentiments et les
motions du client.
Au besoin, demandez au client de faire un rsum
des changes.
Soyez lafft des dcalages entre la communication
verbale et non verbale et si vous souponnez un
problme quelconque, demandez linterprte de
vrifier si vos doutes sont fonds.
Demandez linterprte de choisir les mots justes
lorsque vous abordez des sujets qui pourraient tre
dlicats ou tabous, comme la sexualit, et expliquezlui que vous ne vous attendez pas une traduction
littrale. Demandez-lui de traduire ce qui a t dit
pour vous assurer que son interprtation des propos
du client est la plus fidle possible.
155
Demandez linterprte de vous expliquer le

protocole (tenue vestimentaire, poigne de mains,
types de questions acceptables, espace personnel ,
utilisation du prnom et tutoiement, prsence de
linterprte).
Linterprte est un professionnel et ses services
devraient tre reconnus leur juste valeur.
PRVENTION DE LA MALADIE
MENTALE ET PROMOTION
DE L A SANT MENTALE
GNRALITS
Dans le domaine de la sant mentale, les activits de
prvention et de promotion ont essentiellement pour
objectifs de rduire lincidence des troubles mentaux et
de favoriser lpanouissement personnel, lautonomie et
le bien-tre.
La prvention vise favoriser la sant mentale en
sattaquant aux facteurs prdisposants et dclenchants
de la maladie mentale. Elle met laccent sur les
populations haut risque (les facteurs prdisposants) et
sur les situations haut risque (les facteurs
dclenchants comme le stress).
La promotion de la sant mentale vise favoriser
lacquisition daptitudes et dattitudes propices une
bonne sant mentale, et non seulement viter la
maladie mentale.
Des interventions individuelles suffisent rarement
venir bout de troubles qui touchent un grand nombre
dindividus. En principe, la prvention et la promotion
de la sant sont beaucoup plus rentables, bien quelles
ne donnent pas toujours des rsultats aussi rapides
quun traitement individuel. De plus, ces approches
impliquent dans bien des cas des changements sociaux
et environnementaux qui ne sont pas toujours accepts
demble (par exemple, modifier les mthodes
dducation des enfants, offrir des cours dducation
sexuelle, liminer la pauvret, la discrimination, le
chmage et les pitres conditions de logement et
humaniser les institutions sociales).
Dans le domaine de la sant mentale, la prvention ne
peut tre aussi spcifiquement axe sur des troubles,
comme cest le cas pour les maladies physiques (Voir
la rubrique Troubles mentaux pouvant tre
prvenus plus loin).
Avril 2001
156
Sant mentale
Lexistence de certaines conditions nentrane pas

ncessairement lapparition de troubles mentaux prcis,
sauf dans les quelques cas signals. Cest dire que la
prvention a souvent un caractre alatoire. La
promotion de la sant, par contre, a des objectifs plus
concrets et mieux dfinis, notamment lacquisition et
lamlioration daptitudes ou de comportements
observables, rputs favorables la sant mentale.
TROUBLES MENTAUX POUVANT TRE

PRVENUS
Parmi les stratgies gnralement utilises dans la

prvention des maladies mentales figurent :
Intoxication aigu : ingestion intentionnelle ou

accidentelle de drogues ou de mdicaments, de
produits pour inhalation ou de solvants
Intoxication chronique : exposition prolonge des
produits toxiques industriels ou usage prolong de
mdicaments ou de drogues pouvant engendrer une
dpendance
Intoxication du ftus par la mre qui consomme de
lalcool ou des drogues
la recherche de cas par le biais denqutes,

dexamens mdicaux priodiques ou dvaluations
du dveloppement, ou par les activits daiguillage
dautres dorganismes
une intervention psychosociale prcoce
un diagnostic rapide et une orientation en vue dun
traitement
lexamen des facteurs sociaux et environnementaux
associs la maladie mentale et des facteurs de stress
psychosociaux
la prestation de services et la promotion de
changements sociaux et environnementaux.
Les stratgies de prvention et de promotion de la sant
supposent un changement dattitude chez les
intervenants lgard des facteurs dterminants. En
effet, il faut cesser de percevoir les causes et les
interventions dans une optique individuelle et adopter
une perspective plus globale et sociale.
Les stratgies de prvention et de promotion de la sant
mentale sont le plus efficaces lorsquelles sont mises en
uvre par un rseau intgr de services et
dorganismes. Ainsi, la responsabilit en matire de
sant mentale appartient lensemble de la collectivit,
et le rle des travailleurs en sant mentale consiste
transmettre ce message aux membres de la collectivit
et les inciter agir.
Une mise en garde simpose au sujet du lancement de
tout programme communautaire. En effet, mme si
premire vue elle semble anodine, toute intervention
suffisamment puissante ou globale pour produire des
effets bnfiques peut aussi avoir des effets secondaires
indsirables. Une intervention moins ambitieuse est
sans doute plus sre, ne serait -ce que parce que ses
risques sont plus limits.
On reconnat quil est possible de prvenir

spcifiquement cinq catgories de troubles mentaux,
entre autres parce que les causes de ces maladies
prcises sont connues.
Intoxications aigus et chroniques
Mesures prventives
Changement de milieu
Changement de mode de vie
Changement du systme de sant (conservation des
mdicaments, habitudes en matire de prescription et
de dlivrance de mdicaments)
Rduction de lexposition aux produits toxiques
industriels
Amlioration des normes de scurit et surveillance
accrue
Amlioration de ltiquetage des produits toxiques
mnagers et industriels
Cration de centres antipoison
ducation de la population en matire de sant
Infections pouvant lser le systme nerveux
central (SNC)
Infections au cours de la grossesse (rubole, syphilis,
toxoplasmose)
Maladies infectieuses de la petite enfance
(coqueluche, grippe, rougeole, mningite, oreillons,
tuberculose)
Mesures prventives
Soins prnatals de qualit
Traitement des infections chez la femme enceinte
Immunisation
Troubles dorigine gntique
Avril 2001
Maladie de Tay-Sachs
Phnylctonurie
Galactosmie
Sclrose tubreuse
Chore de Huntington
Sant mentale
157
Mesures prventives
PROMOTION DE LA SANT MENTALE
Counselling gntique
Dpistage et dtection prcoces
Rgime spcial (dans le cas de la phnylctonurie et
de la galactosmie)
Gnralits
Carences nutritionnelles
Encphalopathie de Wernicke
Bribri
Kwashiorkor
Pellagre
Anorexie
Carences nutritionnelles gnralises
Mesures prventives
Administration de supplments alimentaires
ducation nutritionnelle
Traumatismes et troubles organiques
intressant le SNC
Traumatismes (par exemple, chutes, blessures par
balles, accidents de vhicules automobiles)
Troubles gnraux intressant tout lorganisme (par
exemple, rythroblastose ftale, hyperthyrodie,
crtinisme, masses intercrniennes, toxmie
gravidique, prmaturit)
Mesures prventives
Lois et rglements concernant lge lgal pour
conduire un vhicule, le port dquipement
protecteur (p. ex. un casque protecteur), le port des
ceintures de scurit et les limites de vitesse
Amlioration de la scurit industrielle
Lois et rglements sur le contrle des armes feu
Promotion de la scurit par lducation de la
population
Diagnostic prcoce et intervention rapide (par
exemple, en cas dhyperthyrodie et de masses
intercrniennes)
Bon suivi prnatal
Promouvoir la sant mentale, cest accrotre les

comptences et le bien-tre des individus, des groupes
et des collectivits. Ce concept diffre du modle
traditionnel de prvention en sant publique, qui
distingue trois sphres dintervention : la prvention
primaire et la prvention secondaire qui ont pour objet
de rduire lincidence dun trouble ou dune affection et
la prvention tertiaire qui vise rduire la gravit des
maladies chroniques. Sil est vrai que ce modle a
permis de prvenir diverses maladies transmissibles et
affections dorigine nutritionnelle, il na pas donn de
rsultats aussi concluants dans le cas des maladies
mentales et des troubles de comportement.
Le modle de promotion de la sant mentale repose sur
la prmisse que les facteurs de stress psychologique
peuvent prdisposer lindividu la maladie mentale,
mais quils nentranent pas ncessairement un trouble
prcis.
Cest pourquoi les interventions en promotion de la
sant mentale ont pour objet damliorer le bien-tre et
les ressources personnelles des populations normales et
vulnrables et de modifier les facteurs sociaux et
environnementaux qui nuisent la sant mentale et au
bien-tre psychologique.
Une intervention peut viser des individus, des groupes,
voire des systmes.
Stratgies de promotion de la sant mentale
Encourager les rseaux naturels de soutien
social
Les rseaux de soutien social (parents, amis) protgent
lindividu contre les effets de facteurs externes de stress,
notamment en priode de deuil, de transition
psychosociale ou de crise. On peut renforcer
systmatiquement ces rseaux par les mesures suivantes :
Reprer les populations haut risque, cest--dire
vulnrables (par exemple, les jeunes mres, les
chmeurs, les femmes rcemment divorces et les
enfants atteints de dficience mentale)
Dterminer quelles sont les ressources sociales
spontanes ou naturelles auxquelles on peut
faire appel
Reprer les aidants naturels, autrement dit, les
personnes qui possdent ou pourraient acqurir les
aptitudes ou les comptences voulues et qui ont
accs la population vulnrable
Offrir ces personnes laide, la formation et les
conseils ncessaires, aussi longtemps quelles en ont
besoin.
Avril 2001
158
Sant mentale
Accrotre la comptence des soignants

En amliorant les comptences et les connaissances des
soignants, quil sagisse de professionnels ou
dauxiliaires, on a plus de chances de les voir exercer
une influence favorable sur la sant mentale de
lensemble de la population. Pour atteindre cet objectif,
on peut recourir divers moyens, entre autres les
confrences de cas, les ateliers interorganismes, les
confrences, les programmes de formation en cours
demploi, le partage de matriel audiovisuel, les
groupes dtude, les groupes de remue-mninges, les
groupes de travail et le coparrainage de sances de
formation ou de consultation tenues par des experts.
Crer des rseaux communautaires
Une communaut comptente est comparable un
individu comptent, qui jouit dune bonne sant
mentale. Dans les deux cas, on observe en effet un
sentiment dautonomie, de matrise de sa destine et de
valorisation. Dans le cas de la sant mentale, la
promotion dun tel tat passe par la cration de rseaux
communautaires qui favorisent la coopration
interorganismes, la coordination des efforts ainsi que la
participation de la population ltude de questions
touchant la sant mentale.
sensibiliser davantage aux questions lies la sant

mentale
amliorer laccs aux services
encourager les activits de promotion de la sant
mentale lintrieur de lorganisme (p. ex. des
programmes de sant mentale dans les coles)
changer le systme de faon mieux rpondre aux
besoins de la clientle.
Les connaissances relatives aux problmes de sant
mentale acquises dans la prestation de services de sant
devraient tre partages avec dautres organismes, de
faon formelle ou non.
STRATGIES DE PRVENTION
ET DE PROMOTION DE LA SANT MENTALE
Sant mentale de lenfant dge prscolaire
et de la mre
Les programmes de soins prnatals et postnatals, cest
prouv, contribuent amliorer sensiblement la sant
de la mre et de lenfant et rduire le risque de divers
troubles mentaux associs des causes physiques
(comme la phnylctonurie et dautres affections
touchant le cerveau), mais ils ont galement une
incidence sur des phnomnes psychologiques tels que
lattachement mre -enfant et la dpression post-partum.
Promouvoir lducation en sant mentale

Lducation en sant mentale a pour objet daider la
population et les professionnels acqurir les
connaissances, les comptences et les attitudes qui
contribueront leur propre sant mentale et celle des
autres. Elle en fait non seulement des consommateurs de
services de sant mentale (et dautres services) plus avertis,
mais aussi des personnes mieux armes pour dispenser des
soins et du soutien et pour reconnatre les troubles mentaux.
Enfin, elle exerce une influence sur les politiques
gouvernementales qui ont une incidence sur la sant mentale
des individus et des groupes au sein dune collectivit.
Miser sur la consultation
La tenue de consultations, surtout avec les organismes de
services la personne, peut contribuer crer un rseau plus
apte sattaquer la maladie mentale et promouvoir la
sant mentale. Les coles, les tribunaux, les organismes de
service social, les garderies, les foyers pour personnes ges
et les mdias ne sont que quelques -uns des organismes
susceptibles davoir une grande influence sur la sant
mentale dun individu, dans limmdiat ou plus longue
chance. La consultation peut viser les objectifs suivants :
Avril 2001
Il est important de reconnatre les enfants qui sont

risque ou vulnrables parce quils vivent dans des
conditions dangereuses pour la sant mentale, comme la
ngligence parentale, un logement inadquat, le manque
de stimulation ou les mauvais traitements infligs par
les parents ou les frres et surs.
Les garderies et les groupes dentraide permettent aux
mres dtre libres temporairement des pressions et
responsabilits lies la prise en charge de lenfant, de
spauler et de schanger des conseils.
Les valuations courantes du dveloppement permettent
de reprer les enfants qui ne se dveloppent pas
normalement. Lexamen porte sur divers aspects du
dveloppement, le but tant dassurer lenfant le suivi
dont il a besoin, notamment sur le plan mdical.
Il faudrait mettre la disposition des enfants les
installations et les ressources voulues pour quils
puissent exercer leur corps, leur crativit et leur esprit
et acqurir des aptitudes sociales.
Sant mentale
159
La sant mentale lcole
Tournants de la vie et crises
Il existe toute une gamme de jeux ducatifs axs sur le

dveloppement affectif et social, plus particulirement
sur la perception, lacceptation des sentiments, les
attitudes , les valeurs et lacquisition daptitudes sociales
et interpersonnelles.
Le counselling en cas de deuil a pour objet de fournir de

lappui, surtout aux groupes particulirement
vulnrables, comme des personnes ayant perdu un
enfant, un conjoint ou un parent. Il a t tabli que les
risque de suicide augmentaient soit immdiatement aprs
lvnement, dans le cas du dcs dun conjoint, soit plus
tard dans la vie, dans le cas du dcs dun parent.
La rsolution des problmes sociaux et des conflits peut

tre intgre au programme scolaire. Il existe de
nombreux programmes destins aux enfants de tous les
ges, de la maternelle au niveau secondaire. Ce genre
dinitiative permet dapprendre aux enfants :
analyser les problmes interpersonnels
trouver des pistes de solutions
trouver des moyens convenables dappliquer une
solution ou datteindre un objectif
prvoir les consquences des diverses solutions
envisages.
Les problmes scolaires sont, dans bien des cas, lis
des troubles mentaux ou des problmes de
comportement. Si on dtecte et corrige tt les difficults
dapprentissage, on peut prvenir la survenue ultrieure
de problmes dus au manque destime de soi ou de
confiance en soi et au manque daptitudes sociales ou
professionnelles.
On peut concevoir des programmes spciaux
lintention des lves en difficult, souvent
reconnaissables ds les premires annes scolaires.
Les programmes de prvention peuvent prendre la
forme de cours structurs axs sur les besoins de
lenfant, ou tre offerts de manire informelle, selon les
besoins. Quoi quil en soit, il faut que lenseignant
reoive une formation sur le dveloppement affectif et
les aptitudes sociales.
Les groupes dtude parents-matres, les groupes de
rflexion denseignants, les leons particulires donnes
par des pairs et les groupes dentraide sont autant
dapproches novatrices mises lessai dans les coles
pour favoriser de la sant mentale.
Mme si leur efficacit long terme na pas t
clairement tablie, on pense que les programmes
dinitiation la vie familiale, dducation sexuelle et de
lutte contre labus de lalcool et des drogues mis en
uvre en milieu scolaire contribuent prvenir divers
problmes.
La prparation la retraite aide lindividu sadapter

aux nombreux changements qui surviennent lors de la
retraite. Parmi les sujets abords dans le cadre de ces
programmes figurent la gestion des finances, les loisirs,
la sant, le logement et lvolution des relations.
Le divorce est une priode extrmement pnible tant
pour les parents qui se quittent que pour les enfants. On
sait que les problmes psychologiques sont plus
rpandus chez les enfants du divorce que chez les
enfants issus de familles intactes. Les services de
counselling offerts aux adultes et aux enfants sont deux
formes de prvention trs utiles.
Les cours de prparation au mariage et le counselling
matrimonial prparent les couples faire face aux
difficults de la vie commune et favorisent lentraide et
la rsolution constructive de problmes.
Il existe divers types de cours sur le rle parental, qui
sadressent aux parents denfants de groupes dge
diffrents. Les groupes dentraide et de soutien pour les
parents jouent un rle analogue. Certains programmes font
appel des classes dobservation pour dispenser un
enseignement plus pratique aux parents denfants dge
prscolaire.
Des programmes de prvention des agressions sexuelles
contre les enfants ont t conus pour tre utiliss dans
divers cadres, notamment en milieu scolaire.
Les services de counselling et les groupes dentraide
pour chefs de familles monoparentales aident le parent
qui doit assumer seul le double rle parental tout en
pourvoyant aux besoins de ses enfants.
Il existe des programmes lintention des enfants qui
doivent tre hospitaliss ou subir une intervention
chirurgicale. Ces programmes permettent dattnuer le
stress qui accompagne le fait dtre spar de ses
parents ainsi que les inquitudes et les craintes de
lenfant au sujet de lhospitalisation.
Les services dcoute tlphonique ou de counselling
offerts aux personnes en tat de crise, comme les sujets
suicidaires ou dsempars, peuvent les empcher de
sombrer dans le dsarroi total. On ignore si ce genre de
services permettent effectivement de prvenir le
suicide; aussi, il ne devrait sans doute pas sagir de leur
objectif principal.
Avril 2001
1510
Sant mentale
Il existe diverses stratgies de prvention de la

violence, notamment les services et les interventions
conus pour les victimes et les auteurs dactes de
violence. Au nombre de ces services figurent lappui,
les conseils juridiques, la protection des victimes et le
traitement des agresseurs. un autre niveau, on
pourrait semployer amliorer la socialisation de
certains enfants, poursuivre les agresseurs pour bien
marquer la dsapprobation de la socit et lutter
contre les attitudes des mdias, des institutions et de la
population qui encouragent la violence.
Ensemble de la population
Les employeurs et les organismes communautaires
offrent souvent des cours de gestion du stress,
uniquement vise prventive.
Les cours daffirmation de soi permettent lindividu

dacqurir des aptitudes sociales qui rduisent
sensiblement le stress et lanxit dans les relations
interpersonnelles.
Par le biais de la sensibilisation, lducation en sant
mentale aide la collectivit et lindividu reconnatre
les problmes de sant mentale dans leur milieu.
Les programmes de dveloppement communautaire
mobilisent la collectivit, mettent laccent sur les
services de sant mentale ou la promotion de la sant
mentale et, dans bien des cas, font participer les
personnes en difficult la rsolution de leurs
problmes.
VALUATION DE LA SANT MENTALE

VALUATION CLINIQUE
ET TRAITEMENT
GNRALITS
Lvaluation de la sant mentale vise fournir des
lments dinformation prcis sur le comportement
du client, ses penses et ses motions, et tablir un
rapport entre ces facteurs et les antcdents, les
expriences et la situation actuelle de lintress.
Autrement dit, lvaluation procure les donnes dont
on a besoin pour dcrire, diagnostiquer et, sil y a
lieu, traiter le problme. Linformation peut tre
recueillie directement auprs du client, ou encore,
auprs de sa famille ou de lorganisme qui la adress
la clinique.
SYMPTOMATOLOGIE
Profil du client
Description gnrale :
ge
Sexe
Origine ethnique
tat matrimonial
Nombre de frres et surs ou denfants, et ge
Conjoint ou parents
Conditions de logement
Profession
Scolarit
Avril 2001
Description du problme
Perception qua le client des problmes prouvs
dans la vie quotidienne :
Difficults ou changements touchant :
les relations
le niveau de fonctionnement habituel
le comportement
les perceptions
les aptitudes cognitives
Intensification des sentiments suivants :
dpression et dsespoir
anxit
impression dtre dpass par les vnements
mfiance
confusion
Changements somatiques :
troubles digestifs
insomnie
lthargie, fatigue
perte ou prise de poids, perte dapptit (anorexie)
palpitations
nauses, vomissements
cphales
Mcanismes dintgration et rapports du client avec :
les autres
lui-mme
les choses et les ides
la situation actuelle
la ralit
Sant mentale
Antcdents pertinents
Processus cognitif
Antcdents personnels Profil de vie
Hospitalisations et maladies
Scolarit
Antcdents professionnels
Adaptation sociale
Antcdents sexuels
Intrts, passe-temps, loisirs
Toxicomanie
vnements marquants de la vie
Comportement suicidaire, meurtrier ou violent
Antcdents familiaux Profil de la famille

et de la place du client dans la famille
Rang de naissance
Rapports avec les frres et surs
Intgrit de lunit familiale
Sant mentale des membres de la famille
Place perue dans la famille
Rapports avec les parents
EXAMEN CLINIQUE
tat mental et affectif
Aspect
tat physique et tat de sant gnral

Tenue vestimentaire
Contact oculaire
Maintien
Rapports avec lintervieweur
Comportement
Activit motrice
Comportement gnral
Dmarche
Gestes et manires
Conscience de lenvironnement
locution
Ton et volume
Dbit
Obstacles la communication
Humeur
Caractre appropri ou non
Impression gnrale (tat dpressif, anxit,
colre, apprhension, apathie)
Affect (appropri ou non)
motivit (motion dominante, ventail des
motions, labilit)
1511
Qualit
Caractre adquat
Pense tangentielle
Raisonnement concret/abstrait
Fuite des ides (recours aux strotypes)
Verbigration (discours incohrent)
Nologismes (mots invents)
Fabulation (construction dvnements fictifs, sans
intention dlibre de tromper, attribuable un
trouble de la mmoire)
Langage particulier ou inhabituel
Facults cognitives : conceptualisation, niveau
intellectuel, facilit dexpression (prcision,
vocabulaire)
Caractristiques gnrales : rapidit de la pense,
spontanit, souplesse ou rigidit, distractibilit,
continuit, vivacit desprit, blocage (interruption
du fil de la pense), attention et rtention
Contenu de la pense
Thmes dominants
Image de soi
Perspicacit et conscience
Discernement
Ides suicidaires ou meurtrires
Proccupations particulires
Hallucinations (tous genres)

Ides dlirantes
Illusions
Dpersonnalisation (impression de ne plus tre soimme)
Dralisation (impression dirralit produite sur
le sujet par le monde extrieur)
Hypochondrie
Obsessions
Rituels ou compulsions
Craintes et phobies
Dlire des grandeurs ou sentiment de
dvalorisation
Nihilisme (disparition de lordre des choses)
Penses morbides
Religiosit
Sens de la ralit
Conscience de lheure, du lieu, du mois et de
lanne
Mmoire des faits anciens et rcents
Capacit de distinguer les stimuli internes et
externes
Avril 2001
1512
Sant mentale
Risque de suicide / dhomicide
Reconnatre les points forts
offrir la personne loccasion dapprendre de

nouvelles faons de sadapter et de spanouir
(amlioration de la confiance en soi), notamment
par le biais de la radaptation professionnelle, de
laffirmation de soi et du dveloppement des
habilits sociales ou des comptences parentales
permettre denseigner de nouveaux comportements
destins remplacer ou prvenir des
comportements msadapts (dsensibilisation
systmatique en cas de phobies, apprentissage de
mthodes de matrise de la colre ou dautres
techniques de matrise de soi).
tablir un diagnostic provisoire
M canismes dinfluence
OBJECTIFS POSSIBLES DU TRAITEMENT
Tmoignage dun expert
Enrayer les symptmes (attnuer lanxit)

Modifier les attitudes
Modifier les comportements (suppression de la
manie de se laver les mains, changement
dhabitudes, matrise de soi)
Favoriser lintrospection (comprhension de ses
motivations, des raisons lorigine dune raction
motive ou des causes dun comportement
aberrant)
Amliorer les relations interpersonnelles (relations
harmonieuses avec la famille, capacit de
surmonter lanxit ou la timidit, matrise de la
colre)
Amliorer lefficacit personnelle (amlioration de
la capacit dassumer ses responsabilits et dtre
productif)
Amliorer les aptitudes sociales (capacit de
mieux fonctionner dans la collectivit)
Prvenir et duquer (amlioration de la capacit de
sadapter et de surmonter les difficults venir)
Contacts avec une personne reconnue par le client

comme un expert et qui se chargerait :
Voir la section Comportement suicidaire plus loin.

valuation et interprtation
Dterminez sil y a lieu de prendre des mesures
durgence :
Impulsions meurtrires ou violentes manifestes
Risque suicidaire
Incapacit de fonctionner
de nommer le trouble
de donner son avis
daider le client rflchir son problme,
linterprter et laffronter
dvaluer la situation
Instructions dun expert
Recours lun des moyens suivants pour faire agir le
client :
instructions verbales
ordres
conseils
suggestions
tablissement de limites
noncs de principes
permissions
Effet placebo de lexpert

MTHODES DE TRAITEMENT
Gnralits
Hormis les soins mdicaux et physiques dispenss
aux clients atteints de troubles mentaux, il existe des
interventions psychologiques auxquelles peut
recourir le personnel mdical et paramdical pour
modifier le comportement des sujets. Ces
interventions psychosociales peuvent :
avoir une incidence directe sur les ractions
motives du client (techniques de relaxation,
rconfort, affrontement)
modifier la perception que le client a de lui-mme
(remise en question des croyances irralistes et des
ides fausses, orientation professionnelle)
Avril 2001
Les qualits personnelles de lintervenant peuvent

avoir un effet de persuasion et exercer une influence
sur le client :
bienveillance et compassion
tact
confiance
chaleur humaine
sincrit
empathie
Enseignement par lexemple

Il sagit de fournir un exemple ou un modle du
comportement souhait. Le client devra peut-tre
mettre en pratique ce comportement dans des
conditions optimales et non menaantes (comme dans
le traitement des phobies, de lanxit sociale ou de
difficults saffirmer).
Sant mentale
Principes dapprentissage de base
Recours systmatique au renforcement positif,
lextinction, la punition ou dautres principes
dapprentissage pour encourager ou dcourager
certains comportements.
Pratique
Apprentissage du comportement souhait par le jeu
de rles et la rptition.
Restructuration du milieu
Amnager ou modifier le milieu physique ou social
de faon faciliter ou encourager le changement de
comportement souhait.
Coordination des ressources et des services
la personne
Orienter le client vers dautres professionnels ou le
mettre en contact avec des ressources plus
diversifies.
Mobilisation des ressources du client
Crer des conditions propices aux changements de
comportement (sommeil, repos, relaxation
musculaire profonde, nutrition, bonne condition
physique).
vacuation du client
Voir la rubrique Hospitalisation et vacuation
mdicale dans la section Troubles psychotiques
plus loin.
Admission force
Voir la rubrique Admission force dans la section
Troubles psychotiques plus loin.
DOSSIERS ET CONFIDENTIALIT
Gnralits
Il faut prendre soin de protger la confidentialit des
dossiers mdicaux et des renseignements relatifs aux
interventions mdicales et psychosociales auprs des
clients ayant des problmes de sant mentale. Dans
bien des cas, ces dossiers contiennent des
renseignements personnels sur des questions mdicosociales tout aussi dlicates, comme lavortement, les
maladies vnriennes, les naissances non dsires et
les examens mdico-lgaux.
1513
Ces dossiers doivent tre traits avec le plus grand

soin. Les renseignements mdicaux et psychiatriques
ne doivent pas tre communiqus la famille (y
compris au conjoint et aux enfants), aux amis ni
dautres professionnels de la sant, sauf si le client y
a consenti en toute connaissance de cause, de
prfrence par crit (formulaire 14 : Information
relative la sant mentale).
Dans certains cas, le non-respect de la confidentialit
des dossiers de sant mentale peut tre
particulirement prjudiciable.
Le client qui souffre de troubles mentaux risque
davantage dtre humili par une rvlation
publique et dtre victime des prjugs et de la
partialit, notamment des employeurs.
tant donn le caractre la fois personnel et
social des problmes de sant mentale, la
divulgation de renseignements contenus dans le
dossier peut avoir des rpercussions sur des
personnes autres que le client.
Le dossier peut avoir une incidence juridique et le
client peut tre mis en cause.
La divulgation des renseignements pourrait saper
la confiance de la population lgard du service,
du personnel et de lorganisme.
Certains clients atteints de troubles de la
personnalit ou de troubles mentaux risquent
davantage de tenter davoir accs ces
renseignements ou de faire un mauvais usage des
renseignements obtenus.
Lignes de conduite
Le secret professionnel concernant le rapport
entre le mdecin et le malade ou, par extension, entre
linfirmire et le malade, nexiste pas au Canada. En
effet, tous les membres du personnel mdical sont
tenus par la loi de tmoigner sils sont cits
comparatre.
Comme la common law ne prvoit aucune disposition
relative la divulgation de renseignements
confidentiels, chaque cas pourrait tre contest en
vertu de principes autres que les prcdents tablis en
common law.
La Loi sur la protection des renseignements
personnels en vigueur au Canada stipule que le
dossier mdical ou tout renseignement concernant le
but ou la nature dune intervention mdicale (mme
le fait que le malade a t examin par un mdecin)
doit demeurer confidentiel. Si des renseignements
sont divulgus dlibrment sans le consentement du
client, par exemple si une infraction criminelle est
signale, le Commissaire la protection de la vie
prive doit en tre avis par crit et peut dcider d e
divulguer au client le nom de linformateur.
Avril 2001
1514
Sant mentale
Il nexiste dans la loi aucune disposition qui oblige de

signaler une infraction ou lintention de commettre
une infraction. Une telle dcision doit reposer sur des
principes thiques et moraux, tels que la scurit des
individus, y compris du client, surtout sil y a un
risque dhomicide, de suicide ou dagression
physique. Il est prfrable, dans de tels cas, dobtenir
lavis dune autre personne, en consultant un
professionnel dexprience, en discutant des solutions
possibles et en clarifiant les faits et les principes qui
guideront votre dcision.
La Loi sur laccs linformation permet au client
dobtenir une copie de son dossier mdical, mais le
directeur dun tablissement ou dun programme peut
refuser de communiquer le dossier sil juge quune telle
mesure dessert les intrts du malade.
Aucun renseignement concernant un client ne doit
tre communiqu verbalement ou par crit
quiconque, y compris la police, sauf avec le
consentement crit de lintress ou sur prsentation
dune citation comparatre.
Les renseignements demands par un organisme de
service social qui a la tutelle dun enfant peuvent lui
tre communiqus sans le consentement des parents
naturels.
Tous les renseignements contenus dans le dossier
dun client sont la proprit permanente de la
Direction gnrale des Premires Nations et des
Inuits, Sant Canada. Les clients qui veulent obtenir
une copie de leur dossier ou y avoir accs doivent
prsenter une demande par crit et ladresser au
gestionnaire responsable.
Quiconque viole dlibrment ou sans raison valable
la confidentialit des renseignements concernant un
client peut faire lobjet de sanctions disciplinaires,
notamment dun congdiement sommaire.
Dans bien des provinces ou territoires, les citoyens
sont tenus par la loi de divulguer certaines infractions
relles ou souponnes. Par exemple, la violence
lgard des enfants doit tre dclare dans toutes les
provinces et dans les territoires.
ge requis pour consentir

On entend par mineur toute personne nayant pas
encore atteint lge lgal pour consentir un
traitement. Lge auquel la personne peut donner son
consentement selon la loi varie dune province
lautre; il se situe gnralement entre 16 et 20 ans.
Linfirmire a intrt vrifier cette donne en
consultant la loi pertinente en vigueur dans la
province ou le territoire o elle travaille.
Cette question revt de limportance dans la
prestation des services de sant mentale puisquelle
peut thoriquement avoir une influence sur laccs
dun mineur des consultations et des traitements
confidentiels en sant mentale. Par exemple, le parent
ou le tuteur dun mineur doit-il tre inform de la
demande de services? Devrait-il avoir accs aux
dossiers ou aux renseignements concernant le
contact? Doit-on obtenir le consentement des parents
avant de dispenser des services de counselling ou un
traitement un mineur?
En labsence de lignes directrices strictes, on peut
appliquer les principes gnraux noncs dans un
document sur lge requis pour consentir, qui
sadresse aux mdecins :
Un client g de 16 ans ou plus devrait avoir le
droit de consentir recevoir tout traitement
chirurgical, mdical ou dentaire.
Un client de moins de 16 ans ne devrait pouvoir
consentir recevoir un traitement que si le
mdecin a vrifi sil est en mesure de comprendre
et dvaluer la nature et les consquences du
traitement propos.
Lorsquil a dcid quun client de moins de 16 ans
a la maturit et la capacit voulues pour
comprendre les consquences du traitement
propos et, par le fait mme, est en mesure de
consentir recevoir ce traitement, le mdecin
devrait noter par crit les motifs de sa dcision.
Les mineurs qui, en raison dune incapacit
physique ou mentale, ne sont pas aptes donner
leur consentement un traitement devraient faire
lobjet de mesures de protection spciales, quils
aient atteint ou non lge de 16 ans.
Avant de prendre une dcision concernant laptitude
consentir un traitement, lintervenant doit aussi
dterminer si le client est en mesure de comprendre
les enjeux de sa maladie ou de sa situation et les
consquences du traitement ou de labsence de
traitement.
Avril 2001
Sant mentale
Protection de la confidentialit
Comme cest le cas pour tous les dossiers mdicaux,
il faut faire preuve de vigilance pour prvenir la
divulgation dlibre ou accidentelle de
renseignements confidentiels.
Les dossiers mdicaux doivent tre conservs en lieu
sr lorsquils ne sont pas utiliss.
Il faut veiller ce quaucun document pouvant
indiquer quun client souffre dun trouble mental ou
quaucun renseignement ce sujet ne se trouve la
vue du public, dautres clients ou du personnel qui ne
soccupe pas directement de ce client. Mme les
calendriers de rendez-vous peuvent rvler des
renseignements confidentiels.
1515
Il faudrait poliment refuser de divulguer quiconque

des renseignements sur un client qui souffre de
troubles mentaux sans lautorisation pralable de ce
dernier.
Les conversations tlphoniques concernant un client
devraient se drouler labri des oreilles indiscrtes.
De mme, les entrevues ou consultations avec un
client devraient avoir lieu en priv.
Lorsquun client (ou quelquun dautre) court un
risque quelconque, on doit divulguer des lments
dinformation qui permettraient de rduire ce risque
la famille charge dassurer la scurit de lintress.
On ne peut divulguer que les renseignements
strictement ncessaires sans le consentement du
client.
PROBLMES DE SANT MENTALE ET TROUBLES

MENTAUX COURANTS
CLIENT VIOLENT OU TRS AGIT
La plupart des clients atteints de troubles mentaux ne
sont pas particulirement dangereux ni violents.
Toutefois, ceux qui prsentent les troubles suivants
peuvent avoir un comportement violent :
Troubles de la personnalit
Toxicomanies
Troubles crbraux organiques ou troubles du
contrle des impulsions
Troubles maniaques en phase aigu
Troubles psychotiques paranoaques
Troubles fonctionnels organiques accompagns
dides dlirantes ou dhallucinations.
Le comportement violent dun client est souvent
imprvisible et irrationnel, puisquil relve de la
psychopathologie. La vritable source de la colre
nest pas ncessairement apparente et la conduite de
la personne peut sembler illogique, comme dans les
cas de dlire de perscution, ou encore brusque et
inattendue, comme dans les tats hallucinatoires.
CAUSES
Les causes du comportement violent sont les mmes,
que le client souffre de maladie mentale ou non :
Peur
Frustration
Dception
Sentiment dinfriorit
Envahissement de lespace personnel
Perte de lestime de soi
Sentiment dhumiliation
Protection contre une menace perue, quelle soit
relle ou imaginaire
DES TROUBLES SOUS -JACENTS
POSSIBLES
Psychoses fonctionnelles
Les psychoses fonctionnelles peuvent tre associes
aux troubles suivants :
Trouble bipolaire
Trouble schizophrnique
Psychose ractionnelle brve
Psychoses toxiques
Intoxication alcoolique
Intoxication aux stimulants
Intoxication aux hallucinognes
Intoxication la phencyclidine (PCP)
Avril 2001
1516
Sant mentale
Delirium du sevrage
Consultation
Delirium du sevrage alcoolique

Delirium du sevrage une autre substance
chimique
Dans la mesure du possible, il faut consulter un

mdecin et dobtenir laide de ce dernier lorsquon a
affaire un client violent. Si les circonstances vous
empchent de le faire au moment critique, consultez un
mdecin le plus tt possible aprs la crise pour discuter
avec lui des mesures prises, du choix des mdicaments
et de la dose administre. Il est trs important dtablir
le bon diagnostic lorsquon soccupe dun client
violent, et la consultation dun mdecin est une partie
essentielle de la prise en charge.
Troubles de la personnalit
Personnalit limite
Personnalit paranoaque
Personnalit histrionique
Personnalit antisociale
Dsordres impulsifs
Trouble explosif
Trouble du contrle des impulsions
Troubles organiques
Syndrome crbral aigu

Syndrome crbral chronique
Dmence
Dlire
TRAITEMENT
Ces lignes de conduite pour la prise en charge de la
violence sont valables dans la mesure o le client
violent prsente des troubles mentaux ou mdicaux
rels. Dans certains cas, la personne peut avoir un
trouble de la personnalit pour lequel un traitement
durgence nest pas possible ou indiqu. De tels cas
doivent plutt tre confis la police.
En dernire analyse, vous devez exercer votre propre
jugement pour dterminer si vous devez intervenir
auprs dun client potentiellement violent et quand le
faire. Faites confiance vos impressions et votre
jugement. Si vous vous sentez menac, agissez en
consquence.
Objectifs du traitement
Par ordre de priorit :
Assurer votre propre protection, celle des autres et
celle du client
viter ou limiter toute explosion de violence
physique
Reconnatre et attnuer lanxit et la peur chez le
client

Prvention
Envisagez dtablir davance un protocole
dintervention en cas de crise :
Si les circonstances le permettent, demandez de
laide avant dintervenir auprs du client.
Sachez vous servir des moyens physiques
approuvs pour immobiliser le client ou pour vous
dfendre.
Apprenez bien connatre les voies de sortie que
vous devrez peut-tre emprunter.
Ne mettez la porte des clients aucun objet
pouvant tre utilis comme arme (par exemple,
ciseaux, scalpels, coupe-papier).
Essayez si possible danticiper le problme de
comportement et de vous y prparer en prenant en
note les lments suivants :
Changements dans la personnalit du client
Indices tels quune intensification de la violence
verbale, une tension posturale, des expressions
faciales, le ton de la voix et une attitude
belliqueuse
Antcdents de comportement violent, agressif,
meurtrier ou suicidaire ou menaces de porter
atteinte sa propre vie ou celle dautrui
tat dintoxication ou altration des facults par
labus de drogues ou antcdents de toxicomanie
Agitation extrme, apprhension ou marche de
long en large
Toute intervention ou mesure dj utilise pour
calmer le client et qui sest rvle efficace.
Il est toujours prfrable de prvoir et de prvenir le
comportement violent.
Avril 2001
Sant mentale
Lignes de conduite suivre en cas
de situation critique
Si vous avez des craintes, essayez de ne pas voir le
client seul. vitez aussi de vous tenir trop prs de lui,
ce quil pourrait percevoir comme un envahissement
de son espace personnel, car cela pourrait aggraver le
problme. Gardez la porte ouverte et veillez ce que
laccs la porte, pour vous-mme et pour le client,
reste libre; ainsi, vous pourrez, lun ou lautre, quitter
la pice si la situation vous semble dangereuse.
Refusez de voir le client sil a en sa possession une
arme quelconque. Demandez de laide.
Nhsitez pas appeler la police si le client devient
trop menaant.
Ne discutez pas avec le client et ne portez atteinte
daucune faon son estime de soi.
Ne menacez pas de recourir la force moins de
pouvoir le faire sur-le-champ.
Abordez le client calmement et doucement, de
manire professionnelle, confiante et amicale. Soyez
le plus dtendu et le plus rassurant possible.
Utilisez des mthodes de communication non
verbales pour calmer le plus possible le client,
notamment le respect des limites de lespace
personnel, la fermet, le ton de la voix et le contact
oculaire. Il est important dobserver et dvaluer
leffet de ces mthodes, car ce qui peut apaiser ou
calmer un client peut produire leffet inverse sur un
autre. Des tentatives de ramener un client la raison
peuvent mme, dans certains cas, accrotre son
agitation.
Montrez-vous intress par les dolances, les craintes
ou les soupons du client. Accueillez ces
tmoignages sans signifier votre accord ou votre
dsaccord. Faites comprendre la personne que vous
cherchez laider rsoudre son problme.
Tentez de dterminer les motifs de la colre ou de la
violence et ragissez en consquence. Soyez lafft
de signes de troubles crbraux organiques, dabus de
substances intoxicantes, de tentatives de suicide
(comme des cicatrices aux poignets) ou de bagarres
ainsi que de la prsence dune arme.
Ne rpondez pas la colre par la colre. Adoptez
une attitude non menaante, non punitive et non
critique. vitez de ragir aux insultes ou aux propos
violents et de considrer que vous tes
personnellement vis par ces propos.
1517
Mesures de contention
Les mesures de contention et lhospitalisation force
sont rgies par des ordonnances respectives de la
province ou du territoire. Il faut consulter ces textes
de loi et chercher bien comprendre leurs possibles
rpercussions. Lorsquon a recours des moyens de
contention contre une personne ou lorsquon la force
subir un traitement contre son gr en employant des
moyens qui ne sont pas prvus par la loi, on sexpose
des poursuites civiles et on peut tre accus de
voies de fait.
Si les mdicaments sont contre-indiqus,
inappropris ou insuffisants, et que vous jugez
ncessaire de recourir des mesures de contention,
vous devez procder de la manire suivante :
Utilisez les moyens de contention en dernier
recours lorsque vous narrivez pas calmer le
client par la parole ou par des mthodes de
communication non verbales, et quil prsente un
danger pour lui-mme ou pour les autres ou cause
des dommages matriels.
Informez le client de vos intentions en expliquant
que vous aurez recours des mesures de
contention parce quil est incapable de se
matriser.
Prvoyez quil faut trois personnes ou plus pour
assurer votre scurit et celle du client. Cette
simple dmonstration de force peut suffire
calmer le client et viter un vritable recours la
force.
Expliquez davance au client le droulement des
vnements et rassurez-le verbalement tout au long
de lintervention.
Ayez un plan daction bien dfini. Dterminez
clairement les tches que doit accomplir chacun et
chargez au moins une personne de contenir un
membre.
Enlevez les lunettes, les montres, les bijoux et tout
autre objet pouvant tre utilis comme arme ou
causer une blessure accidentelle.
Si le client a entre les mains un objet dangereux,
servez-vous dun objet pour vous dfendre (par
exemple, placez un matelas devant vous ou jetez
une couverture sur la tte du client).
Couchez le client plat ventre, si possible, de
manire limiter son rayon daction; sinon, faites
en sorte quil ne soit pas en quilibre.
Ne prsumez pas que votre force peut galer celle
du client. Une personne perturbe ou violente est
parfois dote dune force tonnante.
Placez les membres un par un dans les attaches.
Avril 2001
1518
Sant mentale
Veillez ce que les attaches soient suffisamment

serres pour bien tenir le client sans toutefois le
blesser ou bloquer sa circulation.
Prenez garde que le client vous morde.
Gardez votre sang-froid jusquau bout. Le client
violent qui souffre dun trouble mental ne sait pas
ncessairement qui vous tes ni o il se trouve. Il
est peut-tre terrifi et sa rage nest pas forcment
dirige vers une personne ou un objet en
particulier. vitez surtout de vous mettre en colre
et de vous sentir vis par les paroles ou les gestes
du client perturb. Rappelez-vous galement quil
se souviendra probablement de ce qui a t dit
pendant la crise. Vous devez en tout temps
conserver une attitude professionnelle dans vos
propos et dans vos gestes.
Moyens de contention et leur application
Surveillance dun client ayant reu

un mdicament ou faisant lobjet de mesures
de contention
Aprs lapplication des mesures
de contention
Vrifiez souvent la circulation distale.
Enlevez au client tout objet potentiellement
dangereux (bijoux, lunettes, ceinture, chaussures,
allumettes et contenu des poches).
Assurez-vous que le client na pas darme cache
dans les mains (par exemple de petits objets
tranchants, comme des clats de verre, quil aurait
saisis pendant lapplication des mesures de
contention).
Vrifiez rgulirement si le client a soif ou faim ou
doit faire ses besoins.
Aidez le client se laver et faire sa toilette.
On utilisera des sangles de poignets et des sangles de

chevilles de prfrence une camisole de Posey en
raison des risques de strangulation associs celle-ci.
Les attaches de poignets et les attaches de chevilles :
Autres aspects de la surveillance
Se posent facilement
Ncessitent lintervention de trois personnes
ou plus
Devraient tre installes lorsque le client est plat
ventre.
valuez de manire suivie la matrise de soi du client

et sa capacit de bien se comporter.
Lors de limmobilisation, les bras du client doivent

tre tirs le long du corps et tre assujettis la
civire ou au lit. Les jambes doivent tre allonges.
On prendra garde de ne pas recevoir de coups
de pied.
Dgagez un membre la fois, en utilisant les mmes

prcautions que lors de lapplication des moyens de
contention.
Si un client violent est confin dans une chambre

disolement, une fois les dispositifs de contention
enlevs :
Envisagez dadministrer un sdatif au client si vous

jugez quune telle mesure est indique parce que le
client est dangereux pour lui-mme ou pour dautres
ou parce quil risque de causer des dommages
matriels, ou encore, de quitter les lieux sans avoir
reu un traitement adquat. Dans la mesure du
possible, consultez dabord un mdecin. Sinon,
administrez du :
lorazpam (Ativan) (mdicament de classe D),
1 mg PO ou 1-2 m g IM
Nutilisez pas de benzodiazpines, comme le

lorazpam, une personne qui prsente une
intoxication alcoolique aigu, car ces mdicaments
peuvent potentialiser leffet dpresseur de lalcool sur
la fonction respiratoire.
Avril 2001
Soyez lafft des effets secondaires des

psychotropes et expliquez-les au client.
Enlevez les dispositifs de contention lorsque le

sdatif a agi ou que le client sest calm.
Soyez lafft de toute recrudescence du

comportement violent.
Prenez, en sortant de la pice, autant de

prcautions que vous le feriez pour vous approcher
du client.
Ne laissez pas le client vous barrer laccs la
porte.
Nentrez jamais seul dans la pice.
Rendez souvent visite au client pour maintenir un
contact humain et un contact avec la ralit.
Avertissez toujours la personne de vos intentions
lorsque vous pntrez dans la pice.
Prenez garde aux ustensiles et aux liquides chauds
en servant les repas.
Ne laissez pas dans la pice des objets qui
pourraient tre dangereux.
Sant mentale
Orientation vers dautres ressources :
hospitalisation et vacuation mdicale
La dcision dhospitaliser ou non un sujet dans un
hpital local, de le traiter en clinique externe ou de
lorienter vers un hpital psychiatrique dpend de
plusieurs facteurs et devrait, il va sans dire, tre prise
de concert avec un mdecin qualifi, de prfrence,
un psychiatre.
SEVRAGE ALCOOLIQUE
1519
Les symptmes du sevrage alcoolique peuvent

voluer vers le delirium tremens (voir la section
Delirium du sevrage alcoolique , plus loin dans ce
chapitre).
TRAITEMENT
Consultation
Consultez si possible un mdecin avant dadministrer
des mdicaments.
DFINITION
Syndrome qui se manifeste chez une personne qui
cesse de boire ou qui rduit sa consommation
dalcool aprs avoir bu pendant plusieurs jours ou
plus longtemps. La plupart des personnes qui ont une
dpendance lalcool prouvent leurs premiers
symptmes de sevrage aprs 10 15 ans de
consommation. Les symptmes se manifestent dans
les 3 6 heures qui suivent larrt ou la rduction de
la consommation et peuvent durer de 2 3 jours. La
malnutrition, la fatigue, la dpression ou une maladie
physique peuvent aggraver les symptmes.
Parmi les symptmes figurent un tremblement accus
des mains, de la langue et des paupires et au moins
une des manifestations suivantes :
Malaise or faiblesse
Hyperactivit neurovgtative (tachycardie,
sudation abondante et lvation de la tension
artrielle)
Anxit
Humeur dpressive ou irascibilit
SYMPTMES ASSOCIS
Maux de tte et scheresse de la bouche

Visage souvent bouffi et couperos
Lger dme priphrique, dans certains cas
Gastrite
Sommeil agit
Perceptions errones et illusions
Dans certains cas, brves hallucinations peu
labores (dorigines sensorielles diverses)
De 5 10 % des cas de sevrage alcoolique

saccompagnent de convulsions importantes. On
observe gnralement une ou deux crises pileptiques
tonicocloniques dans les 48 premires heures.
Les personnes ayant des antcdents dpilepsie sont
prdisposes aux crises convulsives lors du sevrage
alcoolique.
Repos accru
Hydratation et nutrition : rgime riche en protines
et en glucides et apport liquidien suffisant
En cas de symptmes modrs ou svres, il peut
tre ncessaire dadministrer au client un solut
physiologique par voie intraveineuse, selon
lampleur des symptmes et le degr de
dshydratation. Rglez le dbit de perfusion de
manire prvenir la dshydratation ou y
remdier (pour en savoir plus long, voir la
rubrique Dshydratation (Hypovolmie) , plus
loin dans ce chapitre).
Soutien psychologique au client qui prsente
des symptmes modrs ou svres
Adoptez une attitude calme et ferme face un client
exigeant ou fantasque (voir la section Client violent
ou trs agit plus haut dans ce chapitre)
La prsence dune personne qui peut rconforter le
client contribue rduire lanxit et lagitation
ainsi que les risques.
Les distractions et la conversation aident
dtourner lattention du client de ses symptmes.
Un environnement tranquille et calme contribue
rduire lirascibilit et favorise le repos.
On peut rassurer le client en proie des
hallucinations et des perceptions errones en lui
faisant prendre conscience de la ralit et en lui
indiquant que ses perceptions errones sont des
symptmes du sevrage. Il faut viter de contester
ou de valider les perceptions errones.
Symptmes lgers
Administrez au besoin un sdatif :
chlordiazpoxide (Librium) (mdicament de
classe D), 10 mg PO
ou
1 mg SL
Avril 2001
1520
Sant mentale
Symptmes modrs ou svres
VOLUTION
Un traitement pharmacologique en consultation

externe prsente des risques tant donn que
lalcoolique peut mlanger lalcool et le mdicament
ou partager inconsidrment ses mdicaments
avec dautres personnes de son milieu. Il faut faire
preuve de prudence cet gard moins que le client
puisse tre surveill de prs.
Les symptmes se manifestent gnralement deux ou

trois jours aprs larrt ou la rduction de la
consommation dalcool, mais parfois plus tt.

classe D), 25 mg PO (trois doses en moyenne)
Le syndrome dure habituellement de 2 5 jours, mais

peut persister pendant plusieurs semaines selon la
personnalit du sujet avant sa maladie, son tat de
sant, la gravit des complications ainsi que la
rapidit et la rigueur du traitement.

100 m g IM par jour pendant 3 jours
Les signes cliniques apparaissent rapidement et

fluctuent au cours de la journe. On observe souvent
une aggravation des symptmes la nuit.
SIGNES ET SYMPTMES
Surveillez ltat du client en tchant de dceler tout
signe de convulsions.
mdicales
vacuation mdicale. La dsintoxication doit se
drouler dans un cadre o lon peut surveiller la
consommation de mdicaments (le cas chant),
assurer une scurit maximale et observer les signes
de convulsions alcooliques ou de delirium tremens
(Voir la section Delirium du sevrage alcoolique
plus loin).
DELIRIUM DU SEVRAGE
ALCOOLIQUE
Le delirium du sevrage alcoolique est galement
appel delirium tremens .
Ce trouble se distingue du sevrage alcoolique par la
prsence de symptmes du dlire (Voir aussi la
rubrique Sevrage alcoolique plus haut).
Le delirium tremens doit tre considr comme une
urgence mdicale.
DFINITION
Il sagit dune raction psychotique aigu dorigine
organique, accompagne de dlire et qui peut tre
mortelle. Ce trouble est attribuable aux effets
toxiques cumulatifs dune consommation excessive
dalcool et de carences nutritionnelles chroniques
pendant une priode prolonge (5 15 ans). Il est le
plus souvent dclench par larrt ou une rduction
de la consommation dalcool. Il peut aussi tre
associ une infection aigu ou une lsion, la
dshydratation ou un traumatisme affectif chez une
personne qui continue de boire.
Avril 2001
Hyperactivit neurovgtative : tachycardie,

sudation abondante et tension artrielle leve
Possible fivre
Delirium
Obnubilation de la conscience (obscurcissement de
la conscience de lenvironnement), dsorientation,
confusion, distractibilit
Troubles de la mmoire, amnsie pendant la
priode de delirium. Troubles de la perception :
illusions, ides dlirantes et hallucinations,
gnralement terrifiantes
Les hallucinations sont le plus souvent visuelles,
mais elles peuvent aussi toucher dautres sens. Le
sujet est souvent influenable (par exemple, il
acceptera un verre imaginaire).
Nervosit, agitation, irascibilit, anxit, pouvant
conduire un tat de panique (ou lautre
extrme, ralentissement psychomoteur)
Discours parfois incohrent et dcousu. Le dbit
peut tre prcipit ou lent.
Perturbation du cycle veille-sommeil
Tremblements accuss et irrguliers, surtout des
mains
Perturbations de laffect : crainte, anxit, tat
dpressif, colre, euphorie et labilit motionnelle.
Comportements autodestructeurs dans certains cas
Des crises tonico-cloniques (grand mal) prcdent
toujours lapparition du delirium.
TRAITEMENT
valuez et stabilisez lABC (voies respiratoires,
respiration et circulation) et traitez les convulsions
dabord, sil y a lieu (Voir la section tat de mal
pileptique (Crise de grand mal aigu) dans le
chapitre 8, Systme nerveux central ).
Sant mentale
1521
Consultation
Repos
Veillez assurer au client un environnement calme

et tranquille.
Administrez tt un sdatif. Nattendez pas que
lagitation ait atteint un seuil critique.
Interdisez les visites lexception de celles damis
ou de membres de la famille qui peuvent apaiser le
client.
Lavez le malade lponge ou frictionnez-lui le
dos pour laider se dtendre.

Hydratation et nutrition
Veillez assurer un apport liquidien important si
le client est veill, ses voies respiratoires sont
dgages et si le rflexe pharyng est prsent.
Commencez administrer un solut physiologique
par voie intraveineuse, sil y a lieu.
Rglez le dbit de perfusion selon ltat
dhydratation du client.
Offrez des aliments riches en protines et en
glucides et faibles en gras (prvoyez des repas
lgers et frquents).
Orientation
Veillez ce que la pice soit bien claire pour
viter que le client ne soit perturb par des ombres
(utilisez une veilleuse le soir).
Expliquez au client o il se trouve et ce qui
se passe.
La prsence dun environnement familier ou dune
personne connue est souvent utile.
Soulagement de lanxit
Adressez-vous au client calmement et avec
fermet.
Permettez-lui davoir une certaine matrise sur son
environnement en lautorisant bouger tout en
respectant certaines limites de scurit.
Rassurez-le et orientez-le avec douceur. Prvenezle de tout soin infirmier venir.
Veillez liminer au maximum les sources de
stimulation dans lenvironnement (la pice doit tre
calme et dgage, loin de toute activit extrieure).
Scurit
Assurez une surveillance constante.
Nayez recours la contention quen cas dabsolue
ncessit (Voir la partie sur le recours la
contention physique dans la section Client
violent ou trs agit plus haut dans ce chapitre).
Enlevez tout objet dangereux.
Abordez le client calmement et avec fermet.
Demandez de laide en cas de difficults. Mme
lorsquil dlire, le client ragira souvent une
dmonstration de force.
Sdatifs :
classe D), 25 mg PO
ou
diazpam (Valium) (mdicament de classe D),
5-10 mg IV
ou
diazpam (Valium) (mdicament de classe B),
par voie orale (aprs consultation dun mdecin)
En cas dhallucinations et dides dlirantes, consultez

un mdecin avant dadministrer les mdicaments
suivants :
Hallucinations, ides dlirantes et illusions

vitez de contester les perceptions errones; vitez
galement de les valider ou de les appuyer.
Rassurez doucement le client en lui montrant que
votre prsence est bien relle, mais ne vous
attendez pas ce quil ladmette.
Avertissez le client avant de le toucher. Il peut tre
surpris et effray par un contact tactile et ragir
violemment pour se protger.
Sachez que le client ragira aux ides dlirantes et
aux hallucinations comme si elles taient relles.
vitez les conversations voix basse porte de
voix du client car il pourrait les percevoir comme
menaantes. Si vous avez peur du client,
demandez de laide car les clients sont souvent
sensibles aux craintes et lanxit dun
intervenant.
halopridol (Haldol) (mdicament de classe B),

et
100 m g IM par jour pendant 3 jours
Avril 2001
1522
Sant mentale
Souvent, ltat de sant physique du client laisse
dsirer et il peut tre ncessaire de soigner des
problmes de sant concomitants.
Prenez note de ses signes vitaux toutes les 15 min
jusqu ce quils soient stables.
Vrifiez toutes les heures lapport liquidien et le
dbit urinaire. Il faut prendre soin de ne pas
surcharger lorganisme.
Gardez le client sous troite surveillance (Voir la
section Client violent ou trs agit plus haut
dans ce chapitre).
Parce quil est anxieux et dsorient et que son
jugement est altr, le client risque davoir un
comportement impulsif destructeur.
mdicales
vacuation mdicale. On recommande
lhospitalisation pour sassurer que le malade est en
scurit et bien encadr, bnficie dun traitement
mdical complet et ne consomme pas dalcool.
TROUBLES AFFECTIFS
DFINITION
Perturbation de lhumeur, gnralement rcurrente,
associe un pisode maniaque complet ou partiel ou
un syndrome dpressif majeur, attribuable aucun
autre trouble physique ou mental.
TYPES
Trouble bipolaire : Le syndrome caractristique, soit
maniaque soit dpressif, est complet.
Dpression majeure
Autres troubles affectifs spcifiques et troubles
affectifs atypiques : Le syndrome est soit incomplet
soit atypique par sa gravit ou sa dure.
Trouble schizo-affectif
Trouble dysthymique (nvrose dpressive)
CRITRES DIAGNOSTIQUES DUN PISODE
MANIAQUE
Au moins une priode au cours de laquelle lhumeur
est essentiellement exalte, expansive ou irascible, et
qui dure au moins une semaine.
Prsence dau moins t rois des signes ou symptmes
suivants :
Hyperactivit, agitation, participation excessive
de multiples activits, augmentation de lactivit
(sociale, professionnelle ou sexuelle)
Logorrhe (le sujet est plus volubile que
dhabitude et est apparemment incapable de
sarrter de parler); le sujet parle fort, son dbit est
rapide et son discours est difficile dchiffrer.
Fuite des ides (les ides se succdent avec une
grande rapidit, association dides libres)
Grande estime de soi, ides de grandeur (pouvant
aller jusquau dlire)
Diminution du besoin de sommeil, nergie
excessive
Distractibilit (manifeste dans le discours ou les
activits)
Altration du jugement (par exemple, frnsie
dachats, carts de conduite sexuels,
investissements tmraires, comportement
inhabituel)
On nobserve ni comportement bizarre, ni ides
dlirantes, ni hallucinations avant lapparition du
syndrome ou aprs la rmission.
Le trouble nest attribuable aucun trouble mental
organique, comme une intoxication quelconque ou la
sclrose en plaques.
Avril 2001
Sant mentale
1523
CRITRES DIAGNOSTIQUES
DE LA DPRESSION MAJEURE
Caractristiques des tats dpressifs

selon lge
Au moins un pisode dhumeur dysphorique ou perte

dintrt ou de plaisir lgard de tous ou de presque
tous les passe-temps et activits habituels, au point
dempcher le sujet de fonctionner normalement ou
de le plonger dans la dtresse. Lhumeur dysphorique
se traduit par la dpression, la tristesse, le dsespoir
et lirritabilit. Le trouble de lhumeur doit tre
dominant, envahissant et relativement persistant.
Enfants prpubres
Au moins cinq des symptmes suivants doivent avoir

t prsents presque tous les jours pendant au moins
deux semaines :
Modification de lapptit ou changement de poids
(perte ou gain)
Insomnie nimporte quel stade du sommeil, mais
surtout le matin
Besoin exagr de sommeil (hypersomnie)
Agitation psychomotrice (incapacit de rester
assis, marcher de long en large, se tordre les
mains) ou ralentissement psychomoteur (locution
lente, pauses prolonges avant de rpondre aux
questions, ton bas et dbit monotone,
ralentissement des mouvements, discours peu
abondant)
Perte dintrt ou de plaisir sexuel, baisse de la
libido
Perte dnergie
Fatigue
Sentiment de dvalorisation, auto-accusation,
sentiment excessif ou indu de culpabilit (pouvant
aller jusquau dlire)
Le sujet se plaint ou montre des signes dune
diminution de la capacit de rflchir ou de se
concentrer (ralentissement de la pense,
indcision). Ides rcurrentes de mort ou de
suicide, dsir de mourir ou tentative de suicide.
Absence de comportement bizarre et dhumeur
inapproprie (disparit entre lhumeur et le contenu
des ides dlirantes ou des hallucinations)
Le comportement (attitude de repli sur soi,

expression faciale) peut tre rvlateur de
lexistence dun trouble de lhumeur.
Lhumeur doit avoir persist pendant
3 4 semaines.
Le poids de lenfant peut ne pas avoir augment
comme il le devrait, sans ncessairement diminuer.
On peut observer un ralentissement psychomoteur
qui se manifeste par de lhypoactivit.
Il peut y avoir une modification de lhumeur :
apathie, solitude, maussaderie, irascibilit, pleurs.
Adolescents
Chez ladolescent, le trouble de lhumeur peut se
manifester par du ngativisme ou un
comportement carrment antisocial.
Souvent, le sujet est dhumeur maussade, est
rticent participer aux activits familiales et se
retire dans sa chambre.
La perte de confiance en soi, la perte dintrt, les
troubles somatiques et lexpression de tristesse ou
de dsespoir sont frquents chez les adolescents
comme chez les adultes.
Les difficults scolaires sont frquentes.
Il arrive que ladolescent soit particulirement
sensible au rejet.
Sujets gs
La dsorientation, lamnsie, la distractibilit,
lapathie et les difficults de concentration peuvent
tre des signes de dmence ou de dpression
majeure.
En cas de doute, il convient de traiter le trouble
comme sil sagissait dune dpression et de
considrer labsence de rponse au traitement
comme un autre indice de dmence.
La dpression majeure nest pas attribuable ou

associe la schizophrnie, un trouble paranoaque,
un trouble mental organique, un deuil non
compliqu, une maladie infectieuse,
lhypothyrodie, lusage de substances comme la
rserpine, une alcoolodpendance ou un autre
trouble mental chronique.
Cest lintensit et la dure des symptmes qui
distinguent la dpression majeure dautres troubles
priodiques de lhumeur plus chroniques et moins
svres (Voir la rubrique Trouble dysthymique
(Nvrose dpressive) plus loin).
Avril 2001
1524
Sant mentale
TROUBLES BIPOLAIRES
volution des pisodes dpressifs
Un trouble affectif majeur dit bipolaire peut tre

essentiellement maniaque, dpressif ou mixte.
Les premires manifestations sont variables.

Les symptmes voluent sur une priode allant de
quelques jours plusieurs semaines, mais peuvent
apparatre de manire soudaine.
Les symptmes prodromiques (anxit, phobies,
dpression lgre) peuvent durer plus longtemps.
Environ la moiti des personnes qui vivent un
pisode dpressif majeur en connatront
ultrieurement un autre.
Prvalence
Les troubles bipolaires touchent moins de 2 % de
lensemble de la population.
Les hommes et les femmes sont galement
touchs.
Lvolution des troubles bipolaires majeurs est
variable.
Parfois, les pisodes sont spars par de
nombreuses annes de fonctionnement normal.
Dans certains cas, les pisodes se succdent.
Dans de 20 35 % des cas, on observe une
altration chronique du fonctionnement social et
professionnel.
Souvent, les pisodes sont dclenchs par
lexposition un facteur de stress psychosocial.
Symptomatologie
TROUBLE DYSTHYMIQUE (NVROSE

DPRESSIVE)
Dfinition
Trouble chronique de lhumeur caractris par une
humeur dpressive ou par une perte dintrt ou de
plaisir, mais dont lintensit et la dure ne
correspondent pas aux critres dun pisode dpressif
majeur.
Prvalence
Le client a dj eu au moins un pisode maniaque.

Ltat du sujet, sil est dpressif, rpond aux
critres dun pisode dpressif majeur.
ge de survenue
Le premier pisode maniaque survient
gnralement avant lge de 30 ans, le second au
dbut de la cinquantaine.
La dpression majeure peut se manifester tout
ge, mme pendant lenfance.
Ce trouble est rpandu; il toucherait un moment

ou lautre de leur vie jusqu 25 % des gens au
point de justifier une intervention clinique.
Dans la population adulte, il est plus rpandu chez
les femmes; chez les enfants et les adolescents, il
touche galement les filles et les garons.
volution des pisodes maniaques

Les pisodes surviennent gnralement de manire
soudaine.
Les symptmes saggravent rapidement en
quelques jours.
Un pisode dure de quelques jours
plusieurs mois.
La plupart des sujets qui vivent des pisodes
maniaques connatront un jour ou lautre un
pisode de dpression majeure.
Dans le trouble bipolaire, le premier pisode est
souvent de type maniaque.
Avril 2001
Sant mentale
Critres diagnostiques du trouble
dysthymique
1525
Symptomatologie
ge de survenue
Humeur dpressive presque constante accompagne

de symptmes caractristiques dun syndrome
dpressif, mais moins svres que ceux de lpisode
dpressif majeur.
Les manifestations durent depuis au moins deux ans,
sont relativement persistantes ou intermittentes, et
peuvent tre spares par des priodes dhumeur
normale de quelques semaines, mais jamais de plus
de quelques mois la fois.
Chez les enfants et les adolescents, les symptmes
doivent durer depuis une anne.
Au cours des priodes dpressives, on observe au
moins deux des symptmes suivants :
Insomnie ou hypersomnie
Baisse dnergie ou fatigue chronique
Sentiment dinutilit, perte de lestime de soi ou
dvalorisation de soi
Diminution de lefficacit ou du rendement
lcole, au travail ou la maison
Difficult se concentrer ou rflchir clairement
Repli sur soi
Diminution des sources de plaisir; perte dintrt
pour les activits habituelles
Irritabilit ou colre excessive
Incapacit daccueillir avec plaisir les loges ou les
rcompenses
Baisse du niveau dactivit; attitude pessimiste,
tendance broyer du noir et sapitoyer sur
son sort
Attitude craintive ou larmoiements
Ides rcurrentes de mort ou de suicide
Absence de caractristiques psychotiques telles que :
ides dlirantes, hallucinations, incohrence ou
relchement des associations dides.
Cest lintensit de lhumeur dpressive et ses
consquences sur le fonctionnement qui distinguent
celle -ci de lhumeur habituelle du sujet.
Dbute gnralement au dbut de lge adulte.

Peut se manifester tout ge.
Peut suivre un pisode de dpression majeure.
volution du trouble dysthymique
Dbute gnralement de faon trs progressive.
Il sagit dun trouble chronique.
AUTRES TROUBLES O LON RETROUVE
DES SYMPTMES DPRESSIFS
Dans un certain nombre de troubles mentaux et chez
certains sujets normaux qui vivent des priodes de
stress, on observe certains symptmes comme la
tristesse, lapprhension et le dsespoir. Cest
lintensit, la dure et les effets incapacitants de ces
symptmes qui permettent de dterminer sils
rvlent un trouble mental rel.
Deuil non compliqu
Possibles signes et symptmes dun syndrome
dpressif caractris
La culpabilit que peut prouver le sujet concerne
essentiellement ses actions ou omissions.
Le sujet peut penser quil aurait d mourir avec la
personne dcde.
Le sujet considre son humeur dpressive comme
normale.
La raction nest pas ncessairement immdiate,
mais elle survient rarement aprs les deux ou trois
mois qui suivent le dcs.
La dure dun deuil normal varie sensiblement
dune culture ou dune sous-culture lautre. Ce
sont les membres du mme groupe qui peuvent
dterminer si un deuil est anormalement long,
intense ou incapacitant.
Un sentiment morbide dinutilit, une altration
prolonge et marque du fonctionnement et un
ralentissement psychomoteur prononc donnent
penser quil sagit dune dpression majeure plutt
que dun simple deuil.
Ce trouble peut tre associ ou attribuable un

trouble mental chronique, un trouble de la
personnalit ou un trouble mental organique.
Avril 2001
1526
Sant mentale
Traitement
Expliquez la personne endeuille les tapes du deuil
considres comme normales ou couramment
observes, soit la colre, le dsespoir, la culpabilit,
la dpression et lacceptation.
Laissez-lui le temps de vivre sa peine et ne la forcez pas
accepter le dcs. Cette tape peut durer un an ou
deux. Il faut permettre la personne de parler du dcs
et des sentiments quelle prouve et mme lencourager
le faire.
Les membres de la famille ne franchiront pas
ncessairement les diverses tapes du deuil au mme
rythme, ce qui peut susciter des ractions chez certains.
Lattitude des uns peut dranger les autres. Il peut y
avoir une volont de se protger les uns les autres contre
la douleur. Certains membres peuvent se sentir
coupables daimer dautres personnes ou dapprcier
leur compagnie ou encore davoir du plaisir alors que
dautres membres de la famille ont encore du chagrin.
Le sujet peut prouver de la culpabilit pour diverses
raisons, notamment des problmes du pass qui nont
pas t rgls, le fait davoir survcu ltre cher ou
encore davoir du plaisir. De mme, la colre est une
raction courante qui tient ce que la vie continue
pour les autres.
Trouble de ladaptation avec humeur

dpressive
Le trouble apparat dans les trois mois qui suivent
la survenue dun facteur de stress psychosocial
identifiable.
La msadaptation se traduit soit par une altration du
fonctionnement social ou professionnel ou par des
symptmes exagrs par rapport la raction
normale et prvisible ce facteur de stress.
Le trouble se manifeste comme un pisode isol.
Le trouble finit par se rsorber aprs la disparition du
facteur de stress.
Traitement
Services de counselling, notamment :
Expliquer la personne sa raction en insistant sur
son caractre passager
Mobiliser les sources naturelles de soutien
(famille, amis)
Promouvoir un sentiment de comptence raliste
Mobiliser les ressources et les forces du sujet
valuation du risque suicidaire (Voir la section
Comportement suicidaire plus loin)
On note souvent une tendance idaliser la personne

dcde, ce qui peut crer des problmes pour
dautres membres de la famille, surtout le parent
survivant qui ne soutient pas ncessairement la
comparaison avec le parent dcd.
Souvent, la personne endeuille prend soudainement
conscience de sa propre condition de mortel, ce qui
accentue son sentiment dinscurit.
On pourrait avertir la personne endeuille du
phnomne de la crise de rappel , qui survient lors
de lanniversaire du dcs, o le sujet revit la douleur
de la perte un an plus tard. Cest une exprience
normale qui peut permettre la personne de
surmonter un deuil mal assum.
Il faut viter de remettre en question les croyances de
la personne concernant la vie aprs la mort. Il ne faut
pas non plus essayer de lui imposer une croyance
quelconque. On devrait tout simplement la conforter
dans ses croyances si elles lui apportent un rconfort.
Avril 2001
Sant mentale
1527
TRAITEMENT DES TROUBLES AFFECTIFS
Consultation
pisode maniaque (trouble bipolaire)
Dans la mesure du possible, consultez un mdecin

avant dadministrer tout mdicament.

La prise en charge dun client qui prsente un trouble
affectif en phase maniaque est souvent difficile,
prouvante et stressante pour toutes les personnes
concernes, savoir le client, sa famille et
lintervenant professionnel. La personne en phase
maniaque est rarement consciente de la perturbation
de son humeur et se sent mieux que jamais. Elle
refuse de reconnatre quelle a besoin dun
traitement, surtout si celui-ci aura pour effet
dattnuer son tat deuphorie ou de limiter sa libert
daction.
Le client qui vit un pisode maniaque est
habituellement contraint de consulter un professionnel
de la sant par des membres de sa famille ou par des
policiers. En rgle gnrale, il se montre hostile, agit
et parfois belliqueux. Il tentera de camoufler son tat
dexaltation et ses ides de grandeur pour se donner
une apparence normale et aura tendance rationaliser
ou nier son comportement symptomatique. Il
convient dattacher beaucoup dimportance aux
tmoignages de la famille et dautres personnes ayant
t en contact avec le sujet avant de poser un
diagnostic et de prendre une dcision concernant le
traitement et la prise en charge de lintress.
Il est essentiel de recourir aux mdicaments pour mettre
fin aux comportements drgls, attnuer le stress et
traiter le trouble sous -jacent. On commence par
administrer un tranquillisant majeur :
1 mg SL ou 2-4 m g IM
Dans les cas graves, il peut tre ncessaire

dadministrer un neuroleptique antipsychotique (mais
vous devez dabord consulter un mdecin) :
halopridol (Haldol) (mdicament de classe B),
0,5-5,0 mg PO bid ou tid au besoin ou 2-5 m g IM
Il peut tre ncessaire dadministrer galement un

agent antiparkinsonien afin dattnuer les effets
secondaires extrapyramidaux de lhalopridol.
On peut aussi amorcer un traitement au carbonate de
lithium, mais il importe de savoir que les effets
thrapeutiques de cet agent ne commencent se faire
sentir quune semaine ou plus aprs le dbut du
traitement. Vous devez consulter un mdecin, car il
sagit dun mdicament de classe B.
Lintervenant doit se montrer rceptif mais ferme. Il

doit comprendre que le client a peur et est prt tout
ou presque pour se dfendre contre toute atteinte,
relle ou perue, son estime de soi.
On peut envisager un traitement prolong dentretien au

lithium, tant donn que ce mdicament sest rvl trs
utile dans la prvention ou lattnuation des pisodes
maniaques ultrieurs.
Il faut viter de ragir aux attaques du client qui

cherche se dfendre. Le professionnel doit
reconnatre la source de la colre qui anime le client,
faire preuve de comprhension et ragir calmement.
Une telle raction rassurera le client en lui faisant
comprendre quil na pas craindre une contre attaque de la part du professionnel.
Avant damorcer un traitement au lithium, il convient

de soumettre le client aux tests diagnostiques
suivants : prlvement sanguin en vue dune formule
sanguine, dun bilan lectrolytique et dune
valuation des fonctions rnales, hpatiques et
thyrodiennes. Une lectrocardiographie devrait si
possible tre ralise.
Par sa fermet, le professionnel fait comprendre au

client que des mesures de contrle externes seront
utilises sil est incapable de se matriser ou de
dominer ses impulsions. ce stade, il est possible
que le client mette lpreuve la dtermination du
professionnel.
loccasion, de fortes doses de mdicaments ne

permettent pas de calmer un client trs agit en phase
maniaque, et ce dernier risque lpuisement total ou
prsente un danger pour le personnel ou les autres
malades.
Au dbut de la prise en charge, il est souvent

ncessaire de faire appel dautres membres du
personnel ou des policiers qui seront en mesure de
matriser et de contenir le client. Il ne faut pas hsiter
demander du renfort (Voir la rubrique Client
violent ou trs agit plus haut).
Avril 2001
1528
Sant mentale
Assurez un suivi hebdomadaire jusqu ce que ltat
du client soit stable; par la suite, passez un suivi
mensuel ( mesure que les symptmes sattnuent, on
peut rduire les doses de mdicament, voire arrter le
traitement pharmacologique).
Des rendez-vous de suivi intervalles rguliers, mais
trs espacs, permettent daborder certaines questions
psychologiques comme les risques de survenue
dautres pisodes et le recours ncessaire aux
mdicaments.
Si le client suit un traitement prolong au lithium, des
prlvements sanguins doivent tre effectus tous les
six mois en vue dune formule sanguine, dun bilan
lectrolytique et dune valuation des fonctions
rnales, hpatiques et thyrodiennes. Une
lectrocardiographie devrait si possible tre
ralise tous les six mois.
Il convient de renseigner parfaitement le client et
sa famille sur le trouble bipolaire, sur les premiers
signes dun nouvel pisode maniaque et sur la
marche suivre dans pareille situation.
mdicales
Dans la plupart des cas, il est prfrable que les clients
en phase maniaque soient traits dans un hpital, o ils
seront relativement encadrs et en scurit.
Le traitement en consultation externe prsente des
risques en raison de laltration du jugement du
client, de son comportement excentrique et de son
humeur imprvisible.
Il peut tre ncessaire denvisager une
hospitalisation force (en faisant appel un juge
de paix, un policier ou un mdecin). Il sagit
sans doute de la meilleure faon de procder parce
que le client est imprvisible et risque de changer
davis aprs avoir t hospitalis de son plein gr.
pisode dpressif (trouble bipolaire, trouble
dpressif majeur)
Consultation
Il faut toujours consulter un mdecin lorsquon a
affaire un client dpressif.
En rgle gnrale, le client dprim consulte de son
propre gr, parfois sur les conseils de la famille ou
damis. Il est habituellement dispos collaborer avec la
personne qui peut laider sortir de sa dtresse.
Toutefois, il peut trouver humiliant davoir besoin de
consulter. On observe cette rticence surtout chez les
adolescents qui craignent dtre fous ou dtre
perus comme tels par leurs camarades. Ces craintes
doivent tre abordes directement et avec ralisme.
Avril 2001
Dans bien des cas, on arrive traiter les pisodes

dpressifs plus lgers ou la dpression situationnelle
ou ractionnelle sans recourir des mdicaments. Il
sagit doffrir au sujet un appui (professionnel ou
autre), de laider rsoudre ses conflits, modifier
ses relations et acqurir des attitudes et des
aptitudes ncessaires pour combattre la dpression.
Le sujet atteint dune dpression plus grave est
parfois incapable dentreprendre une psychothrapie;
il convient alors de recourir aux mdicaments. Pour
commencer, on administre gnralement comme
antidpresseur un inhibiteur spcifique du recaptage
de la srotonine (ISRS) (par exemple la paroxtine
[Paxil], le malate de fluvoxamine [Luvox] ou la
sertraline [Zoloft]), auquel 70 80 % des clients
rpondront bien. Consultez un mdecin qui prescrira
ce genre de mdicaments.
Dans bien des cas, les effets antidpresseurs de ces
mdicaments ne se font pas sentir avant au moins
trois semaines. Ces mdicaments peuvent par ailleurs
avoir des effets secondaires comme les nauses, les
maux de tte et la diarrhe. Il sagit du groupe
dantidpresseur le moins dangereux, en cas de
surdose.
Les somnifres sont rarement indiqus, sauf pour de
courtes priodes, tant donn que linsomnie qui
accompagne la dpression est gnralement corrige par
la prise dun antidpresseur au coucher.
En rgle gnrale, on continue prescrire des
antidpresseurs pendant de 6 9 mois aprs la fin de
lpisode dpressif. Par la suite, on diminue
graduellement la dose et on arrte le traitement sil
ny a pas de signes de rechute.
Certains pisodes dpressifs ne disparaissent pas
compltement, et un traitement de longue dure aux
antidpresseurs peut tre indiqu contre les
symptmes rsiduels plus lgers.
Un traitement de longue dure aux antidpresseurs peut
convenir aux clients qui font de nombreuses rechutes.
Le traitement dentretien au lithium est efficace chez
de nombreux sujets souffrant de dpression rcurrente.
Les mdicaments sont toujours prescrits dans le cadre
dune relation suivie entre le client et le professionnel.
Mme sil prescrit des mdicaments, le thrapeute doit
quand mme offrir un soutien au client, laider rsoudre
ses problmes psychologiques et interpersonnels et le
renseigner sur la nature de ses troubles affectifs.
Sant mentale
mdicales
La plupart des clients dprims peuvent tre traits en
consultation externe. La dcision dhospitaliser un
sujet dpend de divers facteurs, entre autres :
les tendances suicidaires (Voir la section
Comportement suicidaire plus loin)
limportance du handicap fonctionnel
lintensit de la souffrance
lexistence dun rseau de soutien familial ou
communautaire
le type de programme offert en milieu hospitalier
les dsirs du client
Trouble dysthymique
Le traitement est souvent long et les rsultats sont
variables.
La dmarche sera essentiellement psychothrapeutique.
Les mthodes le plus couramment utilises sont axes
sur lintrospection et le soutien, ou inspires de
lapproche psycho-ducative et comportementale.
1529
On peut enseigner au client saffirmer au lieu de

contrler son entourage de manire passive,
affronter la vie au lieu dviter les situations quil
craint ou quil peroit comme menaantes.
Limpression dtre matre de sa vie et la capacit de
trouver des sources de satisfaction et dprouver des
sentiments positifs contribuent faire chec ltat
dpressif.
Les groupes dentraide peuvent aider les clients
souffrant de dysthymie en leur apprenant faire face
aux difficults, avec lappui des autres membres.
La thrapie comportementale vise modifier
spcifiquement les aspects du comportement qui
entranent des symptmes dpressifs, surtout les
comportements actuels qui sont punis (dont on ne
tient pas compte ou qui sont matriss par la
contrainte) mais aussi ceux qui sont renforcs ou
encourags (par exemple par une attention
bienveillante qui favorise involontairement les
symptmes dpressifs).
On trouvera au tableau 1 quelques causes possibles
de la dpression et des exemples dinterventions
thrapeutiques axes sur le comportement qui
peuvent tre offertes en consultation externe.
Il y a lieu dencourager le client rflchir ses

comportements autodestructeurs, dpressognes ,
ainsi qu lanxit, la culpabilit et la colre
quils provoquent.
Tableau 1 : Causes de la dpression et approches comportementales utilises dans le traitement des troubles
dysthymiques
Problme
Incapacit ou rticence exprimer ses opinions ou faire des
suggestions
Indcision, mauvaise planification, difficult faire face au
stress
Interactions sociales difficiles, anxit dans les rapports
sociaux, retrait social
Problmes conjugaux, contrainte exerce par le conjoint
Rumination du pass, dvalorisation de soi, inquitude
Sentiment d'impuissance, attitude dfaitiste
Incapacit d'prouver du plaisir, perte d'intrt graduelle
Perte de productivit lie au comportement
Traitement
Apprentissage de techniques d'affirmation de soi
Techniques de prise de dcisions et de rsolution de problmes
Apprentissage daptitudes sociales, techniques de relaxation
Counselling conjugal, apprentissage de techniques de
communication et d'affirmation de soi
Matrise de soi par des mthodes cognitives, techniques
d'interruption de penses ngatives
Rapprentissage de stratgies de matrise de soi et d'autoefficacit
Renforcement par chantillonnage des activits, reprise
dactivits potentiellement gratifiantes, multiplication d'activits
agrables
Ralisation de tches progressives, renforcement positif
Avril 2001
1530
Sant mentale
SCHIZOPHRNIE
Les antidpresseurs (surtout les ISRS, comme il est

indiqu plus haut) peuvent tre efficaces dans le
traitement des troubles dysthymiques, mais la
raction est moins prvisible et moins complte que
dans le cas des troubles dpressifs majeurs. Si les
symptmes saggravent, il convient peut-tre
dessayer dautres mdicaments.
La schizophrnie est la forme la plus rpandue de

trouble psychotique chronique; son taux de
prvalence au cours dune vie oscille entre
0,5 et 1 %. Ce trouble est aussi rpandu chez les
hommes que chez les femmes. Il survient
gnralement ladolescence ou au dbut de lge
adulte. Il est plus rpandu chez les membres de la
famille de sujets atteints de schizophrnie. On
observe un taux de concordance plus lev chez les
jumeaux monozogotes que chez les dizygotes. Si des
facteurs gntiques interviennent dans la
schizophrnie, on pense que certains facteurs non
gntiques jouent galement un rle.
loccasion, le mdecin peut prescrire un

tranquillisant mineur comme le lorazpam (Ativan)
pour de brves priodes (7 10 jours) pour combattre
les symptmes danxit, de panique ou de phobie
associs aux troubles dysthymiques ainsi que les
comportements dvitement et de repli sur soi quils
entranent.
Une trs forte proportion de clients dysthymiques
acquirent une dpendance psychologique vis--vis
de leurs mdicaments. Cest pourquoi il convient de
prendre les mdicaments de manire judicieuse et de
tenter priodiquement darrter le traitement.
Il est important de revoir rgulirement le client pour
surveiller lvolution de son comportement et pour le
soutenir et lencourager.
mdicales
Adressez le client un mdecin qui assurera au
besoin le suivi, surtout si lintress prend des
mdicaments ou sil ne rpond pas au traitement
aprs une priode dessai raisonnable.
TROUBLES PSYCHOTIQUES
GNRALITS
La psychose peut se manifester par des ides
dlirantes, des hallucinations, un discours incohrent,
un comportement bizarre, la catatonie, le repli sur soi
et la dgringolade sociale.
Lpisode psychotique peut tre rvlateur dun
trouble psychiatrique sous -jacent, notamment la
manie, la dpression ou la schizophrnie.
Parmi les autres troubles psychotiques figurent le
trouble dlirant, le trouble psychotique bref et le
trouble schizo -affectif.
La schizophrnie peut dbuter de manire insidieuse,

ou soudaine, par une crise psychotique aigu;
toutefois, dans bien des cas, les symptmes
prodromiques sont reconnus rtrospectivement.
Caractristiques essentielles
Prsence de symptmes psychotiques
caractristiques impliquant des processus
psychologiques multiples
Dtrioration du fonctionnement
Survenue avant lge de 45 ans
Dure dau moins 6 mois
Types de troubles schizophrniques
On distingue actuellement plusieurs catgories de
troubles schizophrniques qui comportent des
caractristiques psychotiques manifestes, selon la
prdominance de certains symptmes. On en
dnombre plus particulirement trois :
la forme dsorganise (galement appele
schizophrnie hbphrnique)
la forme catatonique
la forme paranode
Symptomatologie et observations physiques
Le client type prsente les symptmes suivants :
excitation, agitation, crainte ou hostilit (dans bien
des cas), hallucinations et ides dlirantes, confusion
et dsorganisation, vigilance et hyperactivit.
Lhumeur est souvent changeante et le
comportement, imprvisible.
Pour commencer, dterminez si le client prsente des
affections qui pourraient expliquer les symptmes,
ainsi que les possibles manifestations de dlire ou de
dmence.
Vrifiez si les symptmes ne sont pas lis la
consommation de substances (intoxication ou
sevrage) ou de mdicaments.
Avril 2001
Sant mentale
1531
Symptmes caractristiques
Affect
Contenu de la pense (ides dlirantes

et proccupation)
Affect mouss : rduction importante de

lintensit de lexpression affective.
Affect mouss : manque presque complet de signes
dexpression affective.
Affect inappropri : affect en dsaccord vident
avec le contenu du discours ou de la pense.
Ides de perscution : lindividu croit que dautres

personnes lespionnent, projettent de lui faire du mal
ou rpandent des bruits son sujet.
Dlire de rfrence : le sujet attribue un sens
particulier ou inhabituel un vnement; par
exemple, il croit quun animateur de radio
sadresse lui personnellement.
Diffusion de la pense : impression que ses
penses sont communiques au monde extrieur.
Insertion de penses : impression que des penses
trangres sinfiltrent dans son esprit.
Syndrome dinfluence : impression que ses
sentiments, ses impulsions ou ses actes lui sont
imposs par une force extrieure.
Autres ides dlirantes thme somatique,
mgalomaniaque, religieux ou nihiliste, ou
proccupation lgard de certaines ides.
Cours de la pense (Trouble du cours
de la pense)
Discontinuit : les ides passent dun sujet
lautre (coq--lne).
Discours parfois incohrent et incomprhensible.
Discours parfois vague, trop abstrait, trop concret,
rptitif ou strotyp.
Cration de nologismes, rptition constante dides
(persvration), interruption du fil des ides
(blocage), discours dans lequel ce sont les sons plutt
que les relations conceptuelles qui gouvernent le
choix des mots, ce qui peut entraner lusage de rimes
et de jeux de mots (association par assonances).
Perception
Hallucinations auditives : il sagit de la forme
dhallucination la plus frquente. Gnralement, les
voix parlent directement au sujet; loccasion, elles
lui donnent des ordres, ce qui peut mettre en danger
le sujet lui-mme ou autrui.
Hallucinations tactiles : consistent gnralement
en des sensations dlectricit, de picotements ou
de brlure.
Hallucinations somatiques : le sujet peut avoir
limpression que des serpents ou des insectes
rampent lintrieur de son abdomen ou prouver
dautres sensations internes bizarres.
Hallucinations visuelles, gustatives et olfactives :
ces formes dhallucinations sobservent parfois
dans la schizophrnie mais, en labsence
dhallucinations auditives, elles doivent toujours
voquer la possibilit dun trouble mental
organique.
Conscience de soi
Perte des limites du moi : perplexit extrme
concernant lidentit propre et le sens de
lexistence.
Peut se manifester par des ides dlirantes
impliquant une influence exerce par une force
extrieure.
Volont
Motivations ou intrts inadquats.
Incapacit de mener terme une activit.
Quand le sujet doit faire un choix entre plusieurs
actions, il ressent une ambivalence extrme qui
mne linaction.
Relations au monde extrieur
Tendance se couper du monde extrieur.
Proccupation par des ides et des rveries
gocentriques ou illogiques (le sujet vit dans son
propre univers .
Dtachement motionnel.
Comportement psychomoteur
Les perturbations du comportement psychomoteur
sobservent surtout dans les formes chroniques
svres et dans les formes aigus florides du
trouble.
Position catatonique : position rigide et bizarre
Agitation catatonique : mouvements vifs, en
apparence absurdes et strotyps, sans rapport
avec des stimuli externes
Stupeur catatonique : le sujet semble ne pas se
rendre compte de ce qui lentoure
Ngativisme catatonique : rsistance ou opposition
active toute consigne de bouger ou toute
tentative pour faire bouger
Manirisme, grimaces ou flexibilit cireuse (demeure
passivement dans la position dans laquelle on
le place).
Avril 2001
1532
Sant mentale
Critres diagnostiques du trouble

schizophrnique
Au moins deux des manifestations suivantes
pendant la phase active du trouble (dune dure
dau moins un mois) :
Ides dlirantes : le diagnostic peut tre pos
la lumire de ce seul critre si les ides
dlirantes sont bizarres (somatiques,
mgalomaniaques, religieuses, nihilistes ou lies
la perscution ou la jalousie)
Hallucinations : le diagnostic peut tre pos la
lumire de ce seul critre si les hallucinations
consistent en des voix qui se parlent entre elles
ou qui commentent le comportement du sujet.
Discours dsorganis : incohrence,
relchement net des associations, penses
nettement illogiques.
Comportement catatonique ou extrmement
dsorganis
Symptmes ngatifs (ambivalence, affect
mouss, absence de volont, absence de plaisir,
comportement asocial, apathie)
Dtrioration du fonctionnement dans des
domaines tels que le travail, les relations sociales
et les soins personnels
Le trouble dure au moins six mois (phase active
dun mois) un moment quelconque de la vie
du sujet.
Survenue avant lge de 45 ans
Nest pas attribuable un trouble mental
organique, un retard mental, un trouble de
lhumeur, labus de substances ou une maladie.
Les symptmes qui se manifestent avant (phase
prodromique) ou aprs (phase rsiduelle) la phase
active doivent tre pris en compte dans le calcul de la
dure du trouble :
isolement social ou repli sur soi
incapacit de fonctionnement marque sur le
plan professionnel, scolaire ou domestique
comportement trs bizarre (par exemple,
collectionner des ordures ou stocker des
aliments)
manque important dhygine et de soins
apports sa personne
tendance la digression, discours vague ou trop
labor, prolixit circonlocutoire (discours qui
ne va pas lessentiel) ou discours
mtaphorique
ides tranges ou bizarres, pense magique,
ides de rfrence, surestimation de sa propre
importance
expriences perceptives inhabituelles (par
exemple, sensation de la prsence dune force
ou dune personne qui est en ralit absente)
Avril 2001
volution
La phase active est gnralement prcde dune
phase prodromique (anxit, phobies, dpression
lgre). Les amis ou les proches observent souvent
un changement dans la personnalit du sujet. La
dure de cette phase est trs variable, mais le
pronostic est plus dfavorable lorsque le trouble
volue lentement.
Le dbut de la phase active est souvent dclench
par un trouble psychosocial.
La phase active est habituellement suivie dune
phase rsiduelle. Le tableau clinique de cette phase
rappelle celui de la phase prodromique, mme sil
arrive que des symptmes psychotiques persistent.
Il est rare que le sujet retrouve pleinement le
niveau de fonctionnement quil avait avant
lapparition du trouble. Le plus souvent, on
observe des exacerbations aigus associes un
handicap rsiduel de plus en plus important entre
les pisodes.
Diagnostic diffrentiel
Troubles affectifs (manie et dpression)
Psychose dorigine organique ou toxique
(provoque par les drogues ou par une maladie
physique)
Traitement de la psychose aigu
Le client qui prsente une psychose aigu ou des
ides dlirantes doit tre install dans une pice o on
pourra facilement lobserver mais o il sera le moins
drang possible par le bruit et lclairage.
Il faut traiter au besoin la maladie sous-jacente ou les
symptmes de sevrage.
Consultation
Il faut consulter un mdecin avant dadministrer tout
mdicament.
Sant mentale
Pour commencer, il sagit dassurer sa propre
scurit, celle des autres clients et du personnel et,
enfin, celle du client. Dans cette optique, il faut bien
prendre en main la situation le plus tt possible. Il est
parfois ncessaire de recourir la force pour
neutraliser le malade. Dans bien des cas, on peut
russir le calmer sans devoir recourir la contrainte
en faisant une dmonstration de force, par exemple
en demandant des policiers ou des agents de
scurit dtre prsents.
Il faut veiller ne pas aggraver la situation en laissant
au client surexcit un espace physique et
psychologique suffisant (surtout sil est souponneux
ou paranode). Il faut aussi rduire au minimum le
niveau de bruit. Le contact oculaire peut perturber le
client, car il peut tre peru comme menaant ou
agressif. Il importe de se tenir une distance
physique respectable du sujet afin dviter de
recevoir des coups et aussi dtre peru comme
menaant par ce dernier. Il convient dviter les
interrogations pousses et les sujets dlicats, surtout
si ces lments dinformation peuvent tre obtenus
partir des antcdents du sujet. Il faut viter de mettre
en doute ou dappuyer les ides dlirantes.
Si le client excit et psychotique semble sur le point
de devenir violent ou de prendre la fuite, il faut viter
de lui barrer le chemin ou de se retrouver dans un lieu
clos seul avec lui. Il est en effet prfrable de laisser
le client senfuir que de risquer dtre agress. (Voir
galement la section Client violent ou trs agit
plus haut).
Les mdicaments jouent un rle essentiel dans le
traitement des psychoses aigus et la prise en charge
long terme de la schizophrnie. Ils permettent de
matriser le comportement perturb, dattnuer les
symptmes et de traiter le trouble proprement dit.
Dans la mesure du possible, avant dadministrer un
mdicament, vous devez raliser un
lectrocardiogramme de rfrence, une formule
sanguine et un examen des fonctions hpatiques.
Consultez un mdecin avant damorcer un traitement
pharmacologique.
On administre dabord un tranquillisant majeur
comme lhalopridol (Haldol [ dose leve]) ou la
loxapine (Loxapac [ dose moyenne]), souvent en
association avec une benzodiazpine comme le
lorazpam.
1533
Parmi les effets secondaires des tranquillisants

majeurs figurent lhypotension orthostatique, la
scheresse de la bouche, la vision trouble, la
constipation, la somnolence et un certain nombre
deffets secondaires extrapyramidaux.
Il importe de surveiller rgulirement ltat mental du
client (orientation, prsence de symptmes
psychotiques, troubles de lhumeur, ides suicidaires),
son tat fonctionnel, son autonomie en matire de
sant, son alimentation et les effets secondaires des
mdicaments (acathisie, tourdissements, effets
sdatifs, signes de parkinsonisme, dyskinsie tardive et
hypotension orthostatique).
mdicales
Presque tous les clients atteints de psychose aigu
doivent tre hospitaliss, parfois contre leur gr. Dans
certains cas, on peut viter de recourir
lhospitalisation, surtout si le client bnficie dun
soutien familial et communautaire solide et si les
membres du personnel soignant connaissent bien le
sujet, le trouble dont il souffre et lvolution naturelle
de ses rechutes et rmissions antrieures.
Hospitalisation et vacuation mdicale
La dcision dhospitaliser ou non un sujet dans un
hpital local, de le traiter en clinique externe ou de
lorienter vers un hpital psychiatrique dpend de
plusieurs facteurs et devrait, il va sans dire, tre prise
de concert avec un mdecin qualifi, de prfrence,
un psychiatre. Il y a lieu de prendre en considration
les facteurs suivants :
Sagit-il du premier pisode psychotique connu? Eston sr du diagnostic? Le sujet doit -il faire lobjet
dune observation et dune surveillance troites?
Les services mdicaux et non mdicaux locaux ontils la comptence voulue pour prendre en charge les
cas de schizophrnie et ce client en particulier? Le
sujet a-t-il accs un psychiatre sil en a besoin?
Le sujet est-il dangereux, effray et imprvisible
en ce moment ou la-t-il dj t? Dans quelle
mesure respecte-t-il les directives ou prend-il ses
mdicaments conformment lordonnance?
Le client a-t-il besoin dtre hberg? quel point la
famille est-elle perturbe par le sujet? Serait-il
dangereux ou inappropri de renvoyer le client dans
sa famille?
Que le client soit hospitalis de son plein gr ou contre
son gr, il est trs important que la famille soit tenue
au courant de lvolution de son tat et quelle
entretienne avec lui les rapports le plus troits possible.
Avril 2001
1534
Sant mentale
Hospitalisation force
La loi prvoit un certain nombre dexigences qui
doivent tre remplies avant que lon puisse
hospitaliser une personne contre son gr. Comme ces
exigences varient dune province lautre, il y a lieu
de consulter les textes de loi pertinents.
Dans la plupart des cas, il faut prouver lexistence
dun risque physique avant de pouvoir hospitaliser
une personne contre son gr. En outre, dans toutes
les provinces, lhospitalisation doit se faire sur la
recommandation dau moins un mdecin.
Dans la plupart des provinces, les cas dadmission
force sont examins par un conseil de rvision ou
un comit dappel.
Dans les collectivits o les mdecins sont peu
nombreux, des parents ou dautres personnes
intresses peuvent demander un mandat pour que le
sujet soit intern et valu dans lhpital le plus
proche. Les preuves lappui dune telle demande
sont gnralement values par un juge de paix ou un
magistrat.
Une hospitalisation force peut tre vite si la
famille russit prouver quelle est suffisamment
solidaire et forte pour convaincre le client de
consentir tre hospitalis. Il va sans dire que la
famille doit tre bien informe et vraiment
convaincue de la ncessit dhospitaliser le sujet.
Le client ou le tuteur doivent tre informs des
dmarches quimplique une hospitalisation force,
ainsi que des droits du client et des dispositions en
matire dappel.
Traitement dentretien et radaptation
du schizophrne stabilis
Dans un grand nombre de cas, il faut prvoir un
traitement au long cours par des tranquillisants
majeurs pour permettre une rmission complte ou
partielle durable. Toutefois, comme il arrive que des
clients schizophrnes soient en rmission pendant des
annes, voire indfiniment, sans prendre de
mdicaments, et comme il est impossible de prvoir
les risques de rechute aprs un pisode, il convient de
rduire progressivement la dose et, si possible, de
cesser de prescrire des mdicaments au client qui
connat une rmission complte aprs une premire
crise psychotique.
Avril 2001
La dose dentretien ne devrait pas dpasser la dose

minimale requise pour prvenir les rechutes.
Ltablissement de la posologie idale ncessite une
surveillance et un suivi rigoureux et prolongs, de
mme quune collaboration troite entre le client,
linfirmire et le mdecin. Mme si les
neuroleptiques types permettent dans bien des cas de
supprimer les symptmes florides (galement appels
symptmes positifs ), il est plus difficile de venir
bout des symptmes ngatifs (comme le manque
dinitiative, labsence de raction affective ou la
pauvret des ides), et il faut souvent dans de tels cas
faire appel aux neuroleptiques atypiques plus rcents
(comme la rispridone, la clozapine ou lolanzapine).
Un grand nombre de clients ne suivent pas
rigoureusement leur traitement mdicamenteux. Dans
certains cas, le sujet peut faire une rechute parce quil
na pas observ le schma thrapeutique prescrit. On
peut remdier dans une certaine mesure ce
problme en utilisant des tranquillisants majeurs
injectables action prolonge comme lnanthate de
fluphnazine (Moditen) et le dcanoate de
fluphnazine (Modecate), dont les effets durent
environ 2 et 3 semaines, respectivement.
Un effet secondaire grave et souvent irrversible de
ladministration prolonge de tranquillisants est la
dyskinsie tardive, trouble neurologique caractris
par lapparition progressive de mouvements
involontaires. Ceux-ci intressent gnralement les
muscles du visage et consistent en des mouvements
rythmiques involontaires des lvres, de la mchoire et
de la langue. Il arrive aussi que les membres et le
tronc soient touchs.
Ds lapparition de ces signes, il faut envisager de
rduire la dose ou mme darrter le traitement.
Malheureusement, larrt du traitement entrane
souvent une rechute. Les agents antiparkinsoniens ne
sont aucunement efficaces dans ce cas, et on na
encore trouv aucun remde satisfaisant.
Parmi les effets secondaires des mdicaments utiliss
contre la schizophrnie figurent la raction
dystonique aigu, les effets secondaires
parkinsoniens et lacathisie.
Sant mentale
Raction dystonique aigu
Spasmes musculaires modrs ou violents,
gnralement observs aux niveaux du cou
(occasionnant une inclinaison de la tte), des muscles
du dos (entranant une cambrure du dos), de la langue
ou des yeux. Ces effets impressionnants et saisissants
sliminent facilement.
valuez et stabilisez lABC (voies respiratoires,
respiration et circulation). Consultez un mdecin au
sujet de ladministration de :
benztropine (Cogentin) (mdicament de
classe B), 2 m g IM
Effets secondaires parkinsoniens

Rigidit musculaire, tremblements, visage fig,
coulement de bave et akinsie associe. Le
traitement consiste rduire la dose de mdicaments
ou administrer un agent antiparkinsonien oral
comme la benztropine qui peut tre prescrite la dose
de 1 8 mg par jour.
Acathisie
Impossibilit de rester immobile et de conserver une
position. Cet effet secondaire extrmement prouvant
ne se manifeste pas toujours par des mouvements
extrieurs. Il peut tre attnu de la mme faon que
les manifestations parkinsoniennes, mais est parfois
confondu avec lagitation due laggravation du
trouble schizophrnique. Il peut accrotre les risques
de suicide.
Environ les deux tiers des clients qui doivent tre
hospitaliss par suite dun pisode psychotique aigu
devront suivre un traitement pendant toute leur vie.
Les rmissions compltes sont rares, et le plus
souvent, le sujet schizophrne continue de souffrir
dune incapacit quelconque et a besoin dune
radaptation et dun soutien de longue dure.
Les consultations doivent tre rgulires et frquentes si
lon veut viter une nouvelle hospitalisation et surveiller
ladhsion au traitement mdicamenteux, son efficacit
et ses effets secondaires. Aprs un pisode aigu, les
risques de rechute dans lanne qui suit sont de 70 % si
le client ne prend pas de mdicaments, mais seulement
de 30 % si le rgime thrapeutique est respect. Cest
souvent linfirmire qui est la personne la mieux place
pour surveiller ladhsion au traitement, pour dterminer
si les mdicaments sont efficaces et mme pour assurer
la thrapie primaire sous la direction dun psychiatre
consultant.
1535
Les contacts frquents et rguliers contribuent

grandement prvenir la rhospitalisation.
Il y a lieu daider le client participer des
programmes sociaux afin de lutter contre la tendance
au repli sur soi.
Il faut aider le client se prvaloir des diverses
possibilits qui soffrent lui en matire dducation,
demploi, de formation et de loisirs. Il peut aussi
avoir besoin daide et de conseils sur les plans du
logement, de laide financire, des questions
juridiques et dautres services sociaux.
Au dbut de son rtablissement, le client peut avoir
besoin dune surveillance troite, comme celle qui est
fournie dans le cadre dateliers protgs (travail
adapt), de foyers de transition, dhpitaux de jour ou
de programmes de soins de jour.
Counselling individuel
Le client schizophrne sera sans doute soumis divers
facteurs de stress et prouvera des problmes directement
ou indirectement lis sa maladie, pour lesquels il aura
besoin dun counselling individuel :
Dysfonctionnement sexuel : il peut sagir dun
effet secondaire des mdicaments et se manifester
par une diminution de la libido ou par
lamnorrhe.
Rapports amoureux : le client peut prouver une
profonde anxit dans ses rapports interpersonnels
et avoir besoin dun apprentissage social ou de
counselling cet gard.
Risque gntique : les conseils gntiques et le
planning familial peuvent tre indiqus.
Adaptation la famille : le client peut avoir besoin
daide pour faire face aux problmes prouvs
dans ses rapports avec dautres membres de la
famille, lesquels dcoulent directement des
symptmes du client et sont prsents depuis
longtemps, dans bien des cas.
Soins personnels : le client peut avoir besoin
daide et de surveillance lgard des soins
dhygine, des soins de toilette, de lalimentation,
de la gestion financire et des achats.
Difficults interpersonnelles : le client peut avoir
besoin de counselling conjugal ou familial, de
counselling en matire de divorce ou
dapprentissage social pour amliorer ses rapports
avec ses amis et ses connaissances.
Avril 2001
1536
Sant mentale
Soutien familial
Il faut renseigner les membres de la famille sur la
nature de la schizophrnie, ses causes et les
traitements qui existent, ainsi que sur le rle quils
peuvent jouer pour soutenir et prendre en charge le
client la maison et dans la collectivit.
Il faut apprendre la famille comment se
comporter face au client, comment ragir ses
troubles de la pense et ses ides paranoaques,
comment le remotiver et lencourager et comment
composer avec le comportement bizarre et
lattitude de repli du client.
Il faut conseiller aux membres de la famille dviter de
discuter de ltat du client en sa prsence et de le
critiquer. Le pronostic est moins favorable dans les
familles o lon exprime des critiques de faon
motive.
Il faut aider la famille reconnatre les signes
prcurseurs dune rechute (surtout un isolement
social plus marqu, des sautes dhumeur, des
difficults lies la pense ou au sommeil, une
irascibilit accrue ou la rapparition de symptmes
qui staient attnus).
Il faut conseiller la famille dencourager le
patient tre autonome en faisant le plus de choses
possible par lui-mme et pour lui-mme. Il nest
jamais facile de dterminer exactement ce que le
client est en mesure daccomplir. On na sans
doute dautre choix que de procder par
ttonnement en tant cependant lafft des signes
de stress du patient.
Il faut apaiser les craintes des membres de la famille
lgard du patient et discuter avec eux des
sentiments de culpabilit et de honte quils peuvent
prouver. Il y a lieu de leur expliquer clairement les
causes de la maladie. Il faut aussi les inciter se
montrer patients face la colre ou la dpression du
client.
Il faut aider les membres de la famille bien
comprendre la maladie et lenvisager avec
ralisme pour quils ne soient ni trop optimistes ni
trop pessimistes. Ainsi, ils peuvent, de leur ct,
aider le client accepter les limites que lui impose
sa maladie (par exemple en ce qui a trait aux
tudes, au mariage, lautonomie).
Il faut demander la famille daider et
dencourager le client assister ses sances de
thrapie et respecter ses autres rendez-vous.
Il faut bien faire comprendre la famille quil est
important que le client continue davoir des
relations sociales.
Il faut prparer la famille lventualit dune
hospitalisation du client dans un tablissement
local ou dune vacuation mdicale.
Avril 2001
La famille elle-mme pourrait avoir besoin de

counselling en raison du stress occasionn par la
maladie, de lobligation de prendre soin de la
personne et de la gne ressentie par les membres
de la famille.
Lorsque le client na pas de famille qui puisse lui
apporter ce soutien, on peut encourager des
intervenants bnvoles ou intervenants
professionnels (par exemple des responsables de
foyers de groupe ou de foyers daccueil) remplir
ce rle.
Dans les grands centres, on trouve des groupes
dentraide de schizophrnes. Cette formule nest pas
ncessairement applicable dans les petites
collectivits, mais ces groupes sont en mesure de
fournir du matriel et des ides applicables aux soins
et la prise en charge personnelle dun petit nombre
de clients.
TROUBLES ANXIEUX
DFINITION
Exprience subjective de peur, dapprhension ou de
panique. Le trouble anxieux se distingue de lanxit
normale par son intensit ou par la dure ou
lampleur de la perturbation et du dysfonctionnement
quil entrane en labsence dun stimulus appropri.
Les symptmes peuvent se manifester de manire
gnralise ou lors de priodes bien dlimites
( crises ), qui sont prcdes ou non de lexposition
un facteur dclenchant. Le client peut se plaindre de
stress (ne fonctionne pas aussi bien que dhabitude),
dune perturbation de s on humeur, dun problme de
toxicomanie ou de problmes somatiques.
SYMPTOMATOLOGIE
On dnombre trois catgories de symptmes :
motionnels, physiologiques et cognitifs.
Symptmes motionnels
Sentiment de catastrophe imminente

Apprhension
Crainte
Inquitude
Sant mentale
1537
Symptmes physiologiques
Symptmes gnraux : insomnie, fatigue, perte

de poids
SNC : tremblements, douleurs musculaires,
cphales, tourdissements, vertiges, paresthsies
Signes neurovgtatifs : sudation, scheresse de la
bouche, acclration de la frquence cardiaque,
bouffes vasomotrices
Symptmes digestifs : indigestion, diarrhe,
anorexie, tendance stouffer
Symptmes cardiorespiratoires : essoufflement,
hyperventilation, douleurs thoraciques,
palpitations
Troubles anxieux : anxit gnralise, trouble

panique avec ou sans agoraphobie, phobie sociale,
phobie spcifique (simple), trouble obsessionnelcompulsif, tat de stress post-traumatique, trouble
de ladaptation avec humeur anxieuse (dune dure
infrieure 6 mois)
Autres troubles mentaux : dpression,
somatisation, hypochondrie, troubles de la
personnalit, victime de violence (physique,
sexuelle ou psychologique), psychose, dmence
Affection physique : maladie endocrinienne
(hyperthyrodie, hypoglycmie, syndrome de
Cushing), affection cardiorespiratoire (p. ex.
insuffisance cardiaque congestive, arythmie,
prolapsus de la valve mitrale, maladie pulmonaire
obstructive chronique [MPOC], embolie
pulmonaire)
Consommation de substances (ou
sevrage) : surtout la cafine, lalcool, le cannabis,
la cocane, les amphtamines, mais aussi les
mdicaments
Symptmes cognitifs
Difficults de concentration
Troubles de la mmoire
Penses envahissantes rcurrentes
Autres aspects de la symptomatologie
ge de survenue, volution des symptmes dans
le temps
Symptmes, survenue, facteurs dclenchants
(environnement, situation, stimulus), dure,
svrit, comportement dvitement, intensit de la
dtresse, dysfonctionnement et limites
vnements de la vie ou facteurs de stress pouvant
concider avec lapparition du trouble
Techniques et moyens utiliss pour attnuer
lanxit (par exemple consommation ou abus de
substances chimiques)
Les penses ou comportements sont-ils
envahissants?
Recueillez des renseignements sur la
consommation de cafine, dautres stimulants ou
de drogues usage rcratif.
Recueillez des renseignements sur la
consommation actuelle de mdicaments (prescrits
ou en vente libre et de remdes base de plantes).
Recueillez des renseignements sur les symptmes
vocateurs de maladies sous-jacentes.
Passez en revue les antcdents mdicaux et
psychiatriques
EXAMEN PHYSIQUE
Examen de l'tat mental : interrogez le sujet pour
dceler les signes de dpression, les ides ou
intentions suicidaires ou meurtrires et pour
dterminer sil est victime de mauvais traitements
(dans ce cas, prenez les dispositions voulues pour
assurer sa scurit).
Examen cardiorespiratoire
Examen de la thyrode et tout autre examen jug
utile la lumire des antcdents
Comme la comorbidit est frquente, il convient de

rechercher activement des signes de dpression, de
toxicomanie et de somatisation.
COMPLICATIONS
Incapacit daccomplir les activits de la vie
courante
Phobies sociales
Toxicomanie
TESTS DIAGNOSTIQUES
Formule sanguine
lectrocardiogramme (ECG)
Dosage de la thyrotropine (TSH)
TRAITEMENT
Selon la nature du trouble anxieux, le traitement
dfinitif peut comprendre la psychothrapie, lemploi
de techniques de dsensibilisation et un traitement
pharmacologique. Parmi les mdicaments utiliss
figurent les benzodiazpines, les antidpresseurs
tricycliques, les ISRS et, loccasion, les
neuroleptiques.
Avril 2001
1538
Sant mentale
Consultation
Consultez un mdecin :
Si vous pensez quil existe un danger.
Si vous souponnez une maladie sous-jacente,
puisque le traitement devra tre adapt au
diagnostic.
Si les symptmes sont ce point intenses quils
empchent le client de fonctionner normalement;
un traitement de courte dure par des
benzodiazpines (tranquillisants mineurs) peut tre
indiqu.
Demandez au client de rduire sa consommation
de stimulants, surtout de cafine.
Aidez le client rduire sa consommation de
mdicaments non prescrits, sil y a lieu.
Proposez-lui des techniques de relaxation :
exercices de respiration, mditation, relaxation
musculaire progressive, exercices arobiques.
lorazpam (Ativan) (mdicament de classe B)
0,5-1,0 mg PO bid tid au besoin pendant 5 jours
ALTRATION DES FONCTIONS

COGNITIVES
DFINITIONS
Dmence : dgradation progressive et globale des
facults cognitives; elle est suffisamment
importante pour rejaillir sur le fonctionnement
normal (peut tre attribuable un processus sousjacent rversible ou irrversible)
Dlire : dtrioration aigu de la capacit
dattention, ce qui se manifeste par de la
dsorientation, des fluctuations du degr de
conscience et, dans bien des cas, des troubles de la
perception. Le dlire est gnralement attribuable
un problme organique sous-jacent
Le dlire et la dmence sont tous deux des syndromes
qui peuvent tre attribuables de nombreuses causes
dont il faut tenir compte lors de ltablissement du
diagnostic. Plus dun facteur peut tre en cause.
Ces affections sobservent souvent mais pas
uniquement chez les personnes ges.
CAUSES
Causes rversibles
Assurez un suivi hebdomadaire.

Il est essentiel doffrir au client et sa famille du
soutien et de bien les renseigner sur la maladie.
Prenez les dispositions voulues pour faire voir le
client par un mdecin la prochaine visite, sauf
dans les cas trs graves.
Mdicaments
Troubles mtaboliques (par exemple, glycmie,
carences en sodium, en potassium, en calcium, en
vitamine B12 ; trouble thyrodien, rnal ou
hpatique)
Hypoxie conscutive une affection
cardiopulmonaire
Affection intracrnienne (p. ex. tumeur,
hydrocphalie pression normale, infection,
hmatome sous-dural, accident vasculaire crbral)
Dficience sensorielle (p. ex. de loue ou de la
vue)
Infections (p. ex. infection urinaire, pneumonie)

mdicales
Procdez lvacuation mdicale si le trouble est
profond, sil existe un danger pour lintress ou pour
dautres ou si le client a besoin dun traitement plus
dfinitif.
Causes irrversibles
Avril 2001
Maladie dAlzheimer
Dmence vasculaire
Abus chronique de lalcool
Maladie de Parkinson
Maladie de Huntington
Traumatisme crnien
Tumeur
Sant mentale
1539
SYMPTOMATOLOGIE
Facteurs de risque et antcdents mdicaux
Il faut recueillir les antcdents auprs du client, mais

il ne faut pas ngliger dobtenir dun soignant, dun
ami ou de la famille des renseignements qui les
corroborent.
Le client peut se plaindre de troubles de la

mmoire, de troubles de lattention, ou de
difficults de concentration.
La plupart du temps, cest un aidant ou un membre
de la famille qui accompagne le client, ayant
observ quil a du mal accomplir des tches qui
ne faisaient pas problme auparavant (p. ex. soins
personnels, entretien mnager, courses, gestion
financire).
Lobjet de la consultation peut avoir trait des
comportements dplacs ou bizarres, attribuables
des ides dlirantes et des hallucinations.
Lobjet de la consultation peut avoir trait un tat
dpressif ou anxieux.
Dterminez le moment de la survenue des
symptmes et leur volution au fil du temps.
Prenez en note les symptmes et les
comportements objectifs observs.
Tentez de dterminer lampleur de la perturbation
et du dysfonctionnement (demandez des
prcisions, par exemple sur les courses, la conduite
automobile, les soins personnels, la gestion
financire, le rendement au travail ou les passetemps; renseignez-vous aussi sur la capacit
dapprendre une nouvelle tche).
Symptmes associs des affections
physiques sous-jacentes
Symptmes gnraux : fivre, sudation, perte de
poids, fatigue
Symptmes sensoriels : changements au niveau de
la vue ou de loue
Symptmes neurologiques : cphales rcentes,
tremblements, ataxie, tourdissements,
convulsions, atteintes neurologiques focales,
accident ischmique transitoire (AIT)
Symptmes endocriniens : problmes thyrodiens,
diabte sucr, hypercalcmie
Symptmes cardiopulmonaires : essoufflement,
toux, douleurs thoraciques, apne du sommeil,
palpitations
Symptmes digestifs et gnito-urinaires : selon le
cas (il est important de se renseigner sur
lincontinence).
Traumatismes
Chutes
Consommation dalcool ou de benzodiazpines
Facteurs de risque daccidents vasculaires
crbraux
Exposition professionnelle
Exposition sexuelle
Antcdents de cancer
Prise danticoagulants ou dantithrombotiques
Alimentation
Mdicaments
Mdicaments en vente libre ou autres mdicaments
ou remdes
VALUATION PSYCHIATRIQUE
Dterminez si le client prsente les signes
suivants : troubles de lhumeur, anhdonie,
dsespoir, apathie, symptmes vgtatifs de
dpression.
Informez-vous sur les tendances suicidaires.
Dterminez lventuelle prsence de symptmes
psychotiques (trouble de la pense, ides
dlirantes, hallucinations).
Dterminez lventuelle prsence de facteurs de
stress psychosociaux (p. ex. pertes, mauvais
traitements ou ngligence).
Observez le discours, laffect, le manirisme, les
soins du corps, les aptitudes psychomotrices.
Examen de ltat mental
Linstrument le plus couramment utilis est le
mini-examen de ltat mental de Folstein.
Les lments qui voquent plus particulirement la
dmence sont : la dsorientation temporelle, la
difficult nommer les choses, lincapacit
dpeler un mot lenvers et la difficult copier
des motifs qui se recoupent.
Il est galement utile de demander au client de
dessiner une horloge qui indique une heure
donne.
Il peut tre utile dvaluer le jugement de la
personne, par exemple en lui demandant
dinterprter une situation hypothtique (par
exemple, dcouvrir son rveil que la maison
prend feu).
Avril 2001
1540
Sant mentale
EXAMEN PHYSIQUE
Objectifs du traitement
Lexamen physique est orient par le diagnostic

diffrentiel, tabli daprs la symptomatologie, mais
doit comprendre les lments suivants :
Trouver et corriger les causes rversibles.

Assurer la scurit du client.
Favoriser une qualit de vie et un fonctionnement
optimaux.
Signes vitaux
valuation de loue et de la vue (notamment du
fond de lil)
Examen cardiovasculaire et pulmonaire (noter les
souffles carotidiens, les indices dathrosclrose)
Examen neurologique complet : tremblements,
signe de la roue dente, dmarche tranante,
rflexes tendineux, atteintes neurologiques focales
de la fonction sensorielle et motrice, aphasie
Consultation
Consultez un mdecin si vous dterminez que le
client est en tat de dlire ou de dtresse aigu, sil
prsente de nouveaux symptmes neurologiques ou
atteintes neurologiques focales, ou sil y a des
facteurs de risque datteintes intracrniennes graves
(par exemple, prise danticoagulants, antcdents de
traumatisme ou de cancer).
Dmence
Dlire
Dpression
Baisse des facults mnsiques et intellectuelles
attribuable au vieillissement
Consommation ou abus de substances, notamment
de mdicaments
Fonctionnement intellectuel limite, dficience
mentale
Autre trouble mental psychotique, amnsique ou
dissociatif
Renseignez et appuyez les aidants et la famille.

Encouragez ladoption de mesures de scurit et
aidez le client atteindre un niveau optimal de
fonctionnement et dautonomie.
Mobilisez les ressources communautaires
accessibles comme les soins domicile et les
visites amicales.
Il est parfois difficile de distinguer le dlire de la

dmence et de la dpression.
La dpression qui touche les personnes ges est

souvent appele pseudodmence, parce que lapathie
et les troubles cognitifs qui laccompagnent
rappellent les manifestations de la dmence.
TESTS DIAGNOSTIQUES
moins que la cause sous-jacente ne soit vidente, il
y a lieu de procder des prises de sang en vue des
preuves suivantes :
Formule sanguine
Bilan lectrolytique
Bilan calcique
Dosage de la thyrotropine (TSH)
Dautres examens seront dicts par la

symptomatologie et le tableau clinique.
TRAITEMENT
En dernire analyse, cest le diagnostic qui dtermine
le traitement.
Avril 2001
Si le client montre des signes dagitation ou de

problmes de comportement, suivez les lignes de
conduite exposes dans la section Client violent ou
trs agit , plus haut dans ce chapitre.
Dans la mesure du possible, nadministrez pas de

mdicaments au client. vitez surtout les sdatifs, qui
peuvent provoquer des chutes et aggraver les
symptmes.
Assurez un suivi priodiquement (par exemple, une
fois par mois ou plus souvent, sil y a lieu), de
prfrence en vous rendant directement au domicile
du client, ce qui vous permettra dvaluer comment il
fonctionne dans son environnement.
Faites en sorte que tous les clients qui prsentent des
symptmes non urgents consultent le mdecin la
prochaine visite de celui-ci.
mdicales
Il peut tre ncessaire de procder lvacuation
mdicale des clients qui pourraient prsenter un
trouble organique sous-jacent ou qui, la lumire
dune valuation des risques , doivent tre hospitaliss
(autrement dit, doivent bnficier dune surveillance
approprie et dun environnement sr que ne peuvent
assurer ni les membres de la famille ni les amis).
Sant mentale
1541
COMPORTEMENT SUICIDAIRE
FACTEURS CONTRIBUANT
AU COMPORTEMENT SUICIDAIRE
GNRALITS
vnements pnibles de la vie : Difficults

personnelles telles que chmage, problmes
familiaux, dcs dun ami ou dun parent,
difficults financires, maladies chroniques ou
incurables, conflits interpersonnels et dceptions
Absence de soutien social : Absence damis et de
parents qui apportent rconfort et soutien affectif;
sentiment disolement et impression dtre mal
aim et mal compris.
Prsence de modles : Suicide chez des parents,
des amis ou des connaissances; publicit entourant
certains suicides rcents (ce facteur peut aussi
avoir une incidence sur le choix du moyen utilis
pour mettre fin ses jours)
Attentes : Dtresse, pessimisme et dvalorisation
de soi; impression quil serait prfrable pour les
autres que lon soit mort; sentiment dimpuissance
et absence de matrise de sa destine.
Attention prte aux gestes : Attention accorde
exclusivement ou principalement au comportement
suicidaire proprement dit (menaces, gestes ou
tentatives), ayant pour effet de renforcer ou
dencourager involontairement le comportement
suicidaire.
Accs des moyens de se donner la mort :
Prsence ou accessibilit de fusils, de
mdicaments ou dautres instruments qui sont des
moyens classiques de suicide dans lesprit de
la personne (par exemple, selon les ides
rpandues, les reportages des mdias ou les cas de
suicide ou de tentative de suicide connus du sujet)
Le taux de suicide est demeur relativement constant

dans lensemble de la population canadienne au cours
des dix dernires annes.
Le taux moyen de suicide dans les Premires Nations
est plus du double du taux national.
Le nombre de suicides est en hausse chez les
jeunes et les adolescents; le suicide figure
maintenant au deuxime rang des causes de dcs
au Canada chez les hommes de 15 30 ans.
Le taux de suicide observ chez les jeunes
Autochtones de sexe masculin est plusieurs fois
suprieur au taux moyen national observ dans le
mme groupe dge.
Les risques de suicide accompli sont plus levs
chez les hommes que chez les femmes.
Les tentatives de suicide sont plus frquentes chez
les femmes que chez les hommes.
Pour chaque suicide accompli, on compte
plusieurs tentatives avortes (selon les estimations,
le rapport pourrait slever 50 pour un).
La plupart des suicids ont prvenu leur entourage
de leur intention, soit verbalement, soit par des
changements de comportement.
Bon nombre des suicids ont consult un
professionnel de la sant dans le mois qui
prcdait leur geste.
La maladie mentale est le principal facteur de
prdiction du suicide.
Larme feu est la principale mthode utilise
dans les suicides accomplis.
Le suicide est un phnomne trs rare et trs
variable; il est presque impossible prvoir avec
certitude.
Lincidence de facteurs saisonniers,
mtorologiques, cosmiques ou dautres facteurs
environnementaux sur le suicide est ngligeable.
La consommation dalcool joue un rle dans la
majorit des suicides, soit au moment de lacte,
soit de faon chronique.
Rien nindique que les lignes dcoute
tlphonique permettent de rduire sensiblement
les taux de suicide dans les secteurs quelles
desservent, en labsence de services dintervention
et daide professionnelle.
Le suicide est, dans bien des cas, un acte impulsif. La

facilit daccs un moyen de se donner la mort
accrot le risque dun suicide accompli.
Toute perte (relle ou imaginaire) : Surtout si elle
entrane une perte destime de soi ou de
confiance en soi.
Avril 2001
1542
Sant mentale
CARACTRISTIQUES ASSOCIES
AU RISQUE SUICIDAIRE
SUICIDE CHEZ LES ENFANTS

ET LES ADOLESCENTS
Prsence dun projet suicidaire

Le fait de vivre seul, surtout si le sujet est isol
socialement et na pas le soutien dun rseau
familial ou social
tat matrimonial : sparation, veuvage ou divorce
ge : le risque crot avec lge, surtout dans la
population ge, mais on observe aussi depuis peu
une augmentation du risque chez les jeunes
hommes, surtout ceux qui sont gs de 15 25 ans.
Sexe : masculin
Race : blanche, autochtone
Sentiments dimpuissance et de dsespoir et
perspectives davenir sombres
Tentatives ou menaces antrieures de suicide
Dcs dun parent pendant lenfance du sujet
Mauvais tat de sant (p. ex. affection aigu ou
chronique ou maladie en phase terminale)
Consommation excessive dalcool ou dautres
substances
Maladie mentale, surtout dpression ou
schizophrnie
Perte rcente dun tre cher (p. ex. deuil)
Chmage
Difficult matriser ses impulsions
Le suicide est rare chez les enfants de moins de 14

ans, mais son incidence a sensiblement augment
chez les garons la fin de ladolescence; il figure
maintenant au deuxime rang des causes de dcs
dans ce groupe dge.
Les gestes suicidaires, les menaces ou les
tentatives de suicide visent le plus souvent
communiquer le dsespoir, la frustration et la
tristesse, et il convient dy ragir en consquence.
Les garons russissent plus souvent se donner la
mort parce quils ont recours des moyens plus
radicaux.
La plupart des jeunes qui tentent de mettre fin
leur vie se confient au moins une personne avant
de passer aux actes.
Parmi les indices non spcifiques du suicide
figurent lanorexie, les troubles psychosomatiques,
le comportement rebelle, une apparence nglige
et un changement dans le comportement ou la
personnalit.
VALUATION DU RISQUE ACTUEL

Voir les caractristiques gnrales (section
prcdente)
Sentiments profonds de dsespoir, de vide ou de
dvalorisation
Insomnie svre
Agitation et nervosit
Dpression ou schizophrnie, relchement du
contact avec la ralit
Tentative de suicide rcente
Mthode utilise lors de la tentative antrieure; la
conviction que la mthode utilise antrieurement
allait rellement provoquer la mort
Prsence de voix incitant le sujet
lautodestruction
Dsir de passage lacte suicidaire
Ides suicidaires
Prparatifs en vue de mettre excution le projet
suicidaire
Avril 2001
Facteurs suicidognes chez les adolescents

Perte de ltre aim ou dune personne importante
pour le sujet
Identification un parent dcd
Identification une personne qui exprime des
ides dpressives ou des ides de suicide
Attitude de rejet, dhostilit ou de dprciation de
la part des parents
Consommation dalcool ou de drogues
Isolement social chronique
Incapacit dexprimer sa rage ou de ragir une
dception ou une perte; dsir de vengeance
Nombreux problmes vcus dans le pass
Sentiment de dsespoir et dimpuissance
Sant mentale
LIGNES DE CONDUITE RELATIVES
AUX ENTRETIENS AVEC DES CLIENTS
SUICIDAIRES
tablissez une relation daide et de confiance,
soyez rassurant et vitez de porter des jugements.
Faites comprendre au client que lentretien restera
confidentiel.
Interrogez le client seul, du moins au dbut, et
permettez-lui de parler librement, aussi longtemps
quil le dsire.
Dterminez le niveau de risque partir des
caractristiques et des facteurs dcrits plus haut.
Dterminez si le soutien social est suffisant et
valuez les points forts et les lacunes de la famille.
Vrifiez si le sujet souffre de dpression ou dune
autre maladie mentale.
Demandez directement au sujet sil a des ides,
des intentions ou des fantasmes suicidaires.
Si le sujet a des ides suicidaires, demandez-lui
quels sont ses plans et sil a bien pens ce quil
allait faire et aux consquences de son geste;
demandez-lui galement sil a fait un testament ou
crit un message dadieu.
Sondez vos propres ractions et fiez-vous vos
intuitions concernant les intentions du client.
Analysez les motifs du suicide. Cherchez
comprendre comment le client peroit sa situation
(par exemple, impression quil ny a pas dautre
issue, dsir de fuir la vie, manipulation dune
situation, volont de changer une autre personne
ou de la blesser, besoin dattention ou daide, dsir
de rejoindre un tre cher dcd).
Ne cherchez pas de dissuader la personne de
senlever la vie ou de la convaincre que la situation
nest pas aussi dsespre quelle ne le pense. Vous
risqueriez ainsi de la renforcer dans sa dtermination.
Interrogez les proches du sujet, notamment le
conjoint, les parents et les frres et surs.
LIGNES DE CONDUITE RELATIVES
AU TRAITEMENT
Menaces ou intention prsume de suicide
Si la menace est srieuse et la tentative imminente,
faites admettre le sujet dans un tablissement de
soins o il sera en observation et trait, si possible.
Consultez un professionnel de la sant mentale, de
prfrence un psychiatre, par tlphone ou orientez
directement le sujet vers des ressources locales.
Si le risque est lev et que le sujet se montre peu
dispos collaborer son traitement, il faut
envisager sa dtention prventive si des
dispositions sont prvues ce sujet dans les textes
de loi locaux relatifs la sant mentale.
1543
Sollicitez laide du conjoint, de la famille, des ans

ou des amis pour soutenir, motiver et surveiller le
client.
Cherchez gagner du temps car lintention
suicidaire nest pas constante et le counselling
prventif peut porter fruit pendant les intervalles
o le sujet nest pas port au suicide. Essayez de
passer avec la personne un contrat dune dure
dtermine au cours de laquelle vous vous montrez
dispos laider rsoudre ses problmes. Posezlui directement la question suivante : Combien
de temps tes-vous prt maccorder pour que
nous puissions essayer ensemble de rgler ce
problme?
Si le client est ivre, nessayez pas de lui donner
des conseils, mais trouvez une faon directe ou
indirecte de lui manifester votre soutien en le
surveillant de manire continue jusqu ce que les
effets de lalcool disparaissent.
Si le client doit rentrer chez lui, veillez ce quil
nait pas accs des armes feu, des mdicaments
ou dautres moyens de se donner la mort. Une
personne dtermine se suicider trouvera un
moyen de raliser son projet, mais les obstacles
peuvent retarder son geste et lui laisser le temps de
se raviser.
Sil sagit denfants ou dadolescents, un retrait
temporaire du milieu familial et un placement dans
un tablissement de soins ou de service social
peuvent savrer souhaitables.
Sil sagit dun enfant ou dun adulte mari, il
importe de mettre en route immdiatement le
counselling auprs de la famille pour :
laider comprendre la situation
la renseigner sur les traitements et ressources
disponibles
linciter soutenir le client pendant son
traitement
laider faire face son sentiment de culpabilit
ou ses remords.
Proposez dorienter le sujet vers des professionnels
de la sant mentale ou des travailleurs sociaux,
selon le cas.
Le traitement des enfants et des adolescents
implique en dernire analyse une intervention
auprs de la famille ainsi quune thrapie
individuelle visant accrotre lestime de soi du
sujet et le sentiment de son importance dans sa
famille ou son milieu social.
Le traitement de ladulte suppose un counselling
individuel adapt aux causes prsumes du
problme et implique aussi la participation des
membres de la famille et de divers professionnels
de la sant et des services sociaux.
Avril 2001
1544
Sant mentale
Dans tous les cas qui ncessitent un traitement

prolong, celui-ci doit tre dispens par un
professionnel de la sant mentale comptent, ou
sous sa direction ou sa surveillance. Le rle du
personnel mdical de premire ligne dpend de la
formation quil a reue et de la possibilit daccs
des spcialistes de la sant et des services
sociaux lchelle locale.
Si le client est trait en consultation externe, le
thrapeute ou dautres membres du personnel
doivent tre prts intervenir en tout temps.
Sachez reconnatre les limites de votre propre
responsabilit et noubliez pas quil est impossible
de garantir quune personne ne se suicidera pas
mme si elle a bnfici dune intervention et dun
traitement.
Tentative avorte
Assurez-vous que la personne a reu les soins
mdicaux durgence et que la possibilit dune
intoxication mdicamenteuse non dcele (en plus
de la mthode apparente de suicide utilise) a t
envisage.
Enlevez tout objet pouvant tre utilis dans une
autre tentative impulsive, surtout si le client est
intoxiqu par une consommation excessive de
mdicaments ou de drogues.
Faites comprendre que ce geste, qui aurait pu tre
fatal, pourrait se rvler une exprience positive et
constructive pour le sujet comme pour sa famille,
selon le cas.
Tenez un dossier minutieux et marquez clairement le
dossier pour que le risque suicidaire soit pris en
considration lors des admissions ou des
consultations subsquentes. Le risque de rcidive est
trs lev chez les personnes qui ont dj tent de
senlever la vie.
Continuez de surveiller le client et de lui fournir
du soutien tant donn que les risques augmentent
aprs une tentative.
Suicide accompli : interventions
auprs des survivants
Dans bien des cas, la famille, les amis et les proches
dun suicid sont en proie la culpabilit, lanxit,
au dsespoir et la dpression. Ils sont habits par
divers sentiments : culpabilit, dni, confusion,
ambivalence, honte, deuil et colre.
Ces survivants deviennent leur tour des
candidats au suicide et la dpression.
Les endeuills ont besoin de sympathie, de
consolation, dencouragement, de distractions et
de la possibilit de librer leur tension
motionnelle. Chaque culture a une faon bien
elle de faire face la perte et au deuil.
Avril 2001
La prsence des caractristiques suivantes indique

quune personne na pas assum cette perte :
Les symptmes typiques du deuil persistent sans
aucun signe de rmission partielle ou complte ou
de retour la normale.
Les symptmes saggravent, par exemple le
sujet en arrive nier compltement la mort.
Le comportement scarte de la norme ou des
ractions de deuil normalement admises par le
groupe culturel ou compromet la sant physique
ou la scurit.
En cas de suicide, il est recommand dintervenir
auprs des endeuills le plus rapidement possible,
soit dans les deux ou trois jours qui suivent
lvnement.
Prvention du suicide
Le problme du suicide doit tre considr comme
une responsabilit collective et suppose une
intervention concerte de la collectivit.
Les sentinelles de la collectivit devraient
avoir reu une formation leur permettant de
reconnatre les symptmes suicidaires, dvaluer le
risque et de prendre en charge les personnes en
difficult ou de les orienter vers des ressources
spcialises.
Les professionnels de la sant devraient prendre
linitiative dencourager les personnes en difficult
parler de leurs problmes et inciter dautres
intervenants dployer des efforts dans ce sens; il
sagit de renseigner les candidats au suicide sur les
ressources disponibles et de les orienter vers les
services appropris.
Il importe de reconnatre linfluence de lvolution
des conditions sociales, du systme de valeurs et
de lorganisation sociale sur ltiologie et
lpidmiologie du suicide. Par consquent, il faut
encourager les activits communautaires qui
renforcent la solidarit et le rle de la socit et de
la famille.
tant donn le problme pos par le nombre lev
de tentatives de suicide, il est prfrable dadopter
une stratgie de promotion de la sant mentale
(Voir la rubrique Promotion de la sant
mentale dans la section Prvention de la
maladie mentale et promotion de la sant
mentale plus haut dans ce chapitre) quune
dmarche spcifiquement axe sur la prvention
du suicide.
Sant mentale
AGRESSION SEXUELLE
GNRALITS
Lagression sexuelle dsigne tout acte ou
attouchement impos de force une victime
(habituellement une femme). Elle consiste
notamment embrasser la victime, agripper ses
seins, ses fesses ou ses organes gnitaux, ltreindre
et se frotter contre elle, dchirer ou arracher ses
vtements ou avoir ou tenter davoir avec elle des
relations vaginales, anales ou orales. On entend par
force lexercice dune contrainte par lagresseur qui
oblige la victime se soumettre malgr elle. Elle
comprend entre autres la violence physique ou les
menaces de svices physiques lendroit de la
victime ou dun tre cher. Lagression sexuelle ne
comprend pas lexhibitionnisme, le voyeurisme, les
gestes ou les paroles obscnes, ou le harclement
sexuel, bien quil sagisse galement dactes non
dsirs qui peuvent perturber psychologiquement la
victime.
Quatre-vingt-dix pour cent des victimes sont des
femmes. Comme on connat mal les effets de
lagression sexuelle subie par des garons ou des
hommes, lanalyse qui suit portera principalement sur
les effets des agressions sexuelles commises par des
hommes lendroit des femmes.
Statistiques
Six pour cent des femmes adultes dclarent avoir
t violes et 21 % signalent avoir t victimes
dune autre forme dagression sexuelle (
lexclusion des baisers non dsirs) au moins une
fois dans leur vie.
Les femmes qui sont victimes de violence
physique ou psychologique sont exposes au
risque dune agression sexuelle.
Prs de la moiti des victimes ont moins de 17 ans
au moment de lagression (Voir la rubrique
Child Sexual Abuse dans la publication MSB
Clinical Guidelines in Pediatrics for Northern
Nursing Stations).
Vingt et un pour cent des viols et 17 % des autres
formes dagression sexuelle sont commis au
domicile de la victime.
Les deux tiers des violeurs sont connus de la
victime et dans un tiers des cas, lagresseur est le
partenaire actuel et un ex-partenaire de la victime.
Dans un nombre important de viols (12 %),
lagresseur a utilis ou brandi une arme. Prs de
10 % des viols saccompagnent de svices
physiques graves et 15 % des victimes subissent
des blessures qui ncessitent une intervention
mdicale.
1545
La plupart des victimes de viol recourent

activement plus dun moyen (par exemple
supplications, tentatives de raisonner lagresseur,
cris, coups de pied) pour tenter de prvenir
lagression.
Lagression sexuelle est un crime, que lagresseur
soit connu ou non de la victime. Les conjoints
peuvent tre accuss dagression sexuelle.
EFFETS IMMDIATS
Troubles somatiques : nauses, vomissements,
perte dapptit, insomnie, cauchemars, maux de
tte, fatigue et douleurs localises ou gnralises
Problmes gyncologiques : coulement vaginal,
dmangeaisons, sensation de brlure et
dysmnorrhes
Troubles affectifs : anxit, terreur, dpression,
excitabilit, accs de colre, culpabilit, sentiment
de culpabilit et sautes dhumeur
Altration du fonctionnement cognitif : difficults
de concentration, peur de rester seule, peur de la
mort, peur du retour de lagresseur et crainte dune
rcidive
Difficults relationnelles au travail ou lcole,
avec les amis et les membres de la famille. On
observe souvent de la mfiance lgard des
autres (surtout des hommes).
Consommation ou abus dalcool ou de drogues
Ides et tentatives de suicide
EFFETS LONG TERME
Sentiment de solitude
Soupons et mfiance lgard des autres
Restrictions dans les activits de la vie courante
que le sujet simpose lui-mme
tat dpressif pisodique
Troubles sexuels
Lintensit et la gravit des effets immdiats et long
terme de lagression sexuelle dpendent de la nature
de lagression, le viol et la tentative de viol tant les
formes dagression les plus traumatisantes sur le plan
psychologique. Le quart des victimes de viol ne
sestiment pas compltement remises quatre six ans
aprs lagression.
Avril 2001
1546
Sant mentale
RTABLISSEMENT
On distingue trois phases dans le rtablissement de la
victime dune agression sexuelle.
La phase aigu : qui suit immdiatement
lagression et se caractrise par lapparition des
symptmes dcrits plus haut.
La phase de la distanciation : au cours de laquelle
les symptmes physiques et psychologiques
diminuent en intensit de sorte que la victime peut
recommencer mener une vie normale. Au cours
de cette priode, il arrive que la victime nie ou
minimise les effets de lagression subie et refuse
laide qui lui est offerte.
La phase de la rintgration : peut survenir des
semaines, voire des annes aprs lagression. La
victime prouve alors de nouveau les symptmes
caractristiques de la phase aigu. Ce processus est
parfois dclench par une convocation devant les
tribunaux ou par lanniversaire de lincident.
cette tape, lexprience de l agression est replace
dans le contexte existentiel global de la victime.
Dterminez si lagression pourrait avoir entran une

grossesse. Dans ce cas, il faut discuter de la
possibilit de prendre des mesures immdiates en vue
de prvenir la grossesse. Il sagit aussi de discuter
avec lintresse de la ncessit ou de la possibilit
de lui administrer un traitement prophylactique
contre les maladies transmissibles sexuellement
(MTS). (Voir la section Maladies transmises
sexuellement dans le chapitre 11, Maladies
transmissibles )
Il importe de respecter la dignit de la victime en la
laissant dcider par elle-mme quelles personnes
peuvent tre informes de lagression quelle a subie, et
de lassurer de son soutien quelle que soit sa dcision.
Expliquez la victime le droulement dune enqute
policire et des poursuites en justice en lui prcisant
les rsultats auxquels on peut sattendre dun recours
en justice. La dcision de faire intervenir la police
doit tre prise par la victime.
INTERVENTION
Tous les renseignements fournis par la victime

doivent rester confidentiels sauf si elle vous demande
expressment de les communiquer.
Tout de suite aprs lagression, il faut permettre la

victime dattendre dans une salle tranquille, loin du
bruit et de la confusion. Dans la mesure du possible,
une infirmire ou une personne-ressource de sexe
fminin devrait accompagner la victime tout au long
de son sjour dans ltablissement de soins.
Offrez de parler la famille et aux amis de la victime de

leurs ractions au viol et de la faon dont ils peuvent
aider la victime se remettre du traumatisme. Si la
victime le dsire, vous pouvez expliquer la famille
quil est important de permettre la victime de parler de
son exprience lorsquelle se sent prte le faire.
Il importe dadopter une attitude empathique, non

critique et discrte qui montre la victime que lon
comprend s on bouleversement. Si cette dernire hsite
parler de son exprience, il ne faut pas la contraindre
le faire de quelque manire que ce soit. Si, par contre,
elle choisit dexprimer ses motions, il convient de
reconnatre leur bien-fond et de lui expliquer que ses
ractions sont normales (autrement dit, il sagit de lui
faire comprendre que son exprience nest pas diffrente
de celle des autres victimes).
Informez la victime de tous les services destins aux

victimes dagression sexuelle. Dans bien des rgions,
des centres daide aux victimes dagression sexuelle
situs dans les grands centres urbains acceptent les
appels interurbains.
Il faut expliquer la victime les interventions

mdicales quelle devra subir et leur raison dtre
(cest--dire, dterminer sil y a des blessures,
dtecter des maladies vnriennes, recueillir des
donnes sur lagression en vue dventuelles
poursuites devant les tribunaux) . Familiarisez-vous
avec le travail dexamen mdico-lgal dune victime
de viol.
Il faut fixer un rendez-vous au cours duquel on pourra

prendre note des ecchymoses qui ntaient pas
apparentes lors de lexamen initial et vrifier si la
victime se remet bien de lagression. cette occasion, il
importe de renseigner la victime sur les tapes du
rtablissement. Cette dernire doit surtout savoir que les
symptmes quelle prouve actuellement diminueront
(dans un laps de temps variable), mais quils risquent de
rapparatre un moment donn, ce qui fait
normalement partie du processus de rtablissement.
Dans la mesure du possible, on doit demander la

victime si elle prfrerait recevoir des soins dune
femme. Dans tous les cas, une femme devrait tre
prsente dans la pice pendant lexamen mdical.
Avril 2001
Il importe daider la victime rsoudre les problmes

immdiats (par exemple dcider de lendroit o elle
habitera pour se sentir en scurit) et prendre les
dispositions voulues.
Sil semble que la victime est incapable de

fonctionner, il faudrait envisager de lorienter vers
des services psychiatriques ou psychologiques.
Sant mentale
1547
VIOLENCE FAMILIALE
Les risques de svices augmentent pendant la

grossesse.
Tout bon intervenant en sant doit faire preuve de

vigilance en tant systmatiquement lafft
dindices de mauvais traitements.
Outre les signes physiques vidents, il y a certains

symptmes physiques et psychologiques plus subtils
qui doivent tre pris en note :
On trouvera des renseignements sur la violence et les

abus sexuels lgard des enfants dans la publication
MSB Clinical Guidelines in Pediatrics for Northern
Nursing Stations .
Crises danxit ou dpression

Troubles psychosomatiques tels que cphales,
douleurs thoraciques ou abdominales, insomnie,
fatigue et mauxde dos
Raideur de la nuque ou des muscles de lpaule
(attribuables des secousses violentes), qui
rappelle les symptmes du coup de fouet cervical
Lsions aux tympans
Problmes conjugaux, surtout lorsque la victime
fait mention de disputes, de la jalousie, de
limpulsivit ou de la consommation dalcool de
son conjoint
Toxicomanie
Gestes suicidaires ou tentatives de suicide
rptition
Pleurs irrpressibles
VIOLENCE CONJUGALE
Les membres du rseau mdico-hospitalier, et plus
particulirement les infirmires, les mdecins et les
intervenants en sant publique, sont bien placs pour
reconnatre les femmes qui vivent une relation de
violence et leur venir en aide. Souvent, ces femmes
ne peroivent pas la nature du problme et ne se
considrent pas comme des femmes battues. Et mme
lorsquelles sont conscientes de leur situation, elles la
cachent souvent parce quelles ont honte ou craignent
des reprsailles. Cest souvent le personnel de
ltablissement de sant qui leur fournit la premire
occasion de replacer le problme dans sa juste
perspective et de se renseigner sur les options qui
soffrent elles.
On distingue quatre grandes catgories de blessures
ou de traumatismes physiques couramment observs
chez les femmes qui consultent aprs avoir t
victimes de svices, mais qui ne se limitent pas
cette population :
Blessures graves avec saignement, surtout la tte
et au visage. En cas dagression sexuelle, on peut
observer des lsions vaginales ou anales qui
doivent tre refermes laide de points de suture.
Blessures internes, commotions, perforation de
tympans, lsions la rate ou aux reins, blessures
abdominales, perforation des poumons, contusions
graves, blessures lil et marques de
strangulation au cou
Brlures causes par des cigarettes, des appareils
chauffants, des liquides brlants ou de lacide
Fractures de la mchoire, du bras, du bassin, des
ctes, des clavicules et des jambes
Il faut aussi rechercher des blessures anciennes non
traites. Certaines femmes ne consultent pas de
mdecin ou sont empches de le faire. Des signes de
blessures antrieures peuvent permettre de dterminer
le caractre cyclique des mauvais traitements.
Consignez vos observations ainsi que vos soupons
dans vos dossiers afin que dautres membres du
personnel mdical soient lafft dautres signes de
mauvais traitements.
Ces symptmes vagues ou indfinis donnent souvent

lintervenant limpression quil se passe quelque
chose quil ne saisit pas. Ces plaintes, assorties de
frquentes visites ltablissement de sant, dune
application peu rigoureuse des recommandations
thrapeutiques et de labsence de rponse au
traitement, caractrisent un phnomne
communment appel syndrome de la femme battue.
Lignes de conduite relatives lvaluation
et au traitement
Pour confirmer lexistence de mauvais traitements, il
faut demander directement la femme ou lhomme
si son conjoint la (ou le) bat ou menace de le faire. Il
arrive souvent que les hommes et les femmes
minimisent les svices et, dans bien des cas, il
convient de donner des exemples et de poser des
questions de telle sorte que le client se sente autoris
aborder le sujet.
Interrogez et examinez la personne maltraite,
seule ou en prsence dune intervenante venue
pour la soutenir. Elle nosera pas parler si son
conjoint est prsent.
Une femme se sentira sans doute plus laise de
parler une femme, quil sagisse dune
infirmire, dune femme mdecin ou dune
travailleuse sociale. Il importe de lui demander si
elle a des prfrences cet gard.
Laissez la cliente sexprimer son propre rythme
et vitez de faire des pressions. Lentretien
reprsente peut-tre pour elle la seule occasion de
dvoiler sa situation.
Avril 2001
1548
Sant mentale
Faites comprendre la cliente que vous la croyez.

Montrez-lui de lempathie. Discutez des solutions
possibles, mais ne donnez pas de conseils. vitez
tout discours culpabilisant.
vitez dexprimer du dgot, de lhorreur ou de la
colre face la situation qui vous est dcrite.
vitez aussi de dnigrer lagresseur.
Faites savoir la cliente que personne ne mrite
dtre maltrait et ne doit le tolrer.
Tentez dvaluer si la situation comporte un
danger. Si la famille compte des enfants, cherchez
dterminer sils courent des risques. Si vous tes
profondment convaincu quil y a un danger rel,
prenez immdiatement les mesures qui simposent.
Offrez la cliente de laider se protger. Elle
peut par exemple trouver refuge dans un refuge
pour femmes battues, un centre de transition ou
encore chez un parent ou un(e) ami(e)
bienveillant(e).
Offrez-lui de communiquer avec la police si elle
souhaite porter plainte contre lagresseur ou si elle
veut que la police sen charge. Assurez-vous de
connatre la faon de procder ainsi que les droits
de la victime afin de faciliter la prise de dcisions
et les dmarches ventuelles.
Aidez la cliente tablir un plan pour assurer sa
protection. Aidez-la quitter son foyer ou son
conjoint si tel est son dsir, mais ne la poussez pas
le faire. Essayez de la calmer et de lui fournir les
lments dinformation dont elle a besoin pour
prendre des dcisions rationnelles et claires
concernant sa vie et sa scurit.
Renseignez-la sur les ressources et les services
communautaires disponibles. Sil existe un groupe
de soutien pour femmes ou hommes battus dans la
collectivit, demandez la personne si elle
souhaite quun de ses membres communique avec
elle.
Notez attentivement et intgralement les signes
physiques et psychologiques de violence dans le
dossier appropri. Ce comp te rendu doit
comprendre une description des blessures ayant
ncessit des soins mdicaux, des soins dispenss
et de toute autre blessure pour lesquelles des soins
mdicaux ntaient pas ncessaires (par exemple,
des contusions et des lacrations superficielles).
VIOLENCE LGARD DES PERSONNES

GES
Comme les personnes ges recourent davantage aux
services mdicaux, les professionnels de la sant sont
particulirement bien placs pour dceler les cas
ventuels et rels de violence envers ces personnes.
Cependant, tant donn quil nexiste pas de
dfinition normalise en la matire et quil sagit
dun problme mal dtect, une proportion
importante des cas de mauvais traitements envers les
personnes ges ne sont pas signals.
linstar des autres victimes de violence familiale,
les personnes ges maltraites hsitent parfois
faire tat de leur situation parce quelles prouvent de
la honte, de la gne et de la crainte.
Les mauvais traitements sont principalement infligs
par les membres de la famille, les auteurs tant dans
lordre le fils, la fille et le conjoint.
Comme lenfant, la personne ge dpend souvent de
la personne qui sen occupe et peut reprsenter pour
celle -ci un fardeau, ce qui se traduit par des mauvais
traitements, intentionnels ou non. Sa dpendance,
labsence de solution de rechange, la peur de
labandon ou des reprsailles, la peur dtre place en
tablissement et le sentiment de loyaut envers la
famille sont autant de facteurs qui expliquent que la
personne ge hsite porter plainte.
Certains facteurs sappliquent exclusivement la
personne ge maltraite :
La probabilit que, sans intervention, la personne
continuera dtre maltraite pendant le reste de
sa vie.
Le placement en tablissement est souvent la seule
solution de rechange.
Les personnes les plus exposes aux mauvais
traitements de la part des membres de la famille sont
les femmes seules ou les veuves ges de plus de
75 ans qui vivent chez des personnes apparentes et
qui souffrent dune dficience physique ou mentale
modre ou grave, de sorte quelles ne peuvent
subvenir seules leurs besoins fondamentaux.
Types de mauvais traitements
envers les personnes ges
Violence physique
Avril 2001
Agression
Brusquerie
Ngligence grave
Privation de nourriture ou de soins personnels ou
mdicaux
Sant mentale
1549
Violence psychosociale
valuation et traitement
valuez la comptence mentale de la personne et

consultez la loi provinciale ou territoriale sur la
sant mentale afin de dterminer les mesures
prendre.
Sil existe une loi qui protge les personnes ges
ou vulnrables, signalez les cas de mauvais
traitements souponns lorganisme charg de
faire enqute et dintervenir.
Si elle est juge capable, la personne ge a le
droit de prendre des dcisions qui ont une
incidence sur sa vie. Vous devez en tenir compte
dans votre faon de vous exprimer lorsque vous
discutez avec la personne ge de sa situation.
Autrement dit, vitez de vous adresser elle
comme un enfant.
Dterminez si la ngligence ou les mauvais
traitements sont attribuables une mauvaise
prparation ou des attentes irralistes des aidants.
Ayez recours des programmes daction
communautaire (soins infirmiers domicile,
Popote roulante, aides mnagres ou services
daide domicile) pour permettre la personne
ge de demeurer chez elle et dans sa collectivit.
Consultez les services sociaux communautaires
pour dterminer quelles formes daide sont
accessibles la personne ge et ceux qui en
prennent soin.
Veillez ce que la personne ge reoive
rgulirement des soins mdicaux et infirmiers en
prvoyant des visites frquentes domicile qui
vous permettront dvaluer les risques auxquels
elle est expose.
Veillez ce que le dossier mdical comprenne les
antcdents mdicaux et sociaux complets et
exacts afin que lon ait accs ces lments
dinformation au cas o certaines dcisions
seraient prises par les tribunaux concernant la
victime des mauvais traitements.
Essayez dtablir des rapports harmonieux tant
avec la personne ge quavec la personne qui sen
occupe ou qui la maltraite.
Mettez contribution les services sociaux et
lentourage de la famille pour allger le fardeau
qui pse sur celle -ci.
Offrez des sances de counselling la personne
ge et aux personnes qui sen occupent afin de
dcouvrir et de rgler les conflits cachs qui
pourraient tre lorigine du problme.
En dernier recours, il peut tre ncessaire de retirer
la personne ge de son milieu familial. Sil est
impossible dobtenir son consentement voulu au
moyen du counselling, le recours au tribunal, et
dans certains cas la dsignation dun tuteur,
doivent tre envisags.
Rclusion
Isolement
Manque dattention
Intimidation
Violence verbale ou psychologique
Exploitation financire
Privation de ressources financires

Fraude
Vol
Utilisation inadquate des ressources financires
Privation des moyens de subsistance
Le type de mauvais traitement le plus frquent est

lexploitation financire, suivie de la violence
psychosociale et physique.
Symptmes de violence physique
et de ngligence
Ecchymoses, marques de coups, brlures et autres
lsions inexpliques
Plaies, ulcrations et autres lsions qui ne
gurissent pas
Malnutrition et dshydratation lorsque la personne
est mentalement apte exprimer ses besoins mais
physiquement incapable de les satisfaire toute seule
Administration dune dose excessive ou
insuffisante de mdicaments prescrits
Non-respect des rendez-vous chez le mdecin
(parce quaucun membre de la famille naccepte
daccompagner la personne)
Symptmes motionnels ou psychologiques
Refus dadmettre lexistence de tout problme
concernant les aidants ou surprotection de ces
derniers
Repli sur soi et passivit; rsignation face la
situation actuelle
Crainte et anxit
Acceptation trop facile du placement dans un
tablissement de soins (sentiment de soulagement
par rapport la situation antrieure)
Aucune attente dtre rconfort
Avril 2001
1550
Sant mentale
Considrations particulires relatives

aux entretiens relatifs dventuels mauvais
traitements
Au dbut, interrogez sparment la victime
prsume et dterminez dans quelle mesure le
bien-tre physique et psychologique de la personne
est menac.
Les membres de la famille, le personnel de la
pension ou les autres intervenants doivent tre
interviews sparment.
Prenez note de ltat mental du client, de son

comportement, de ses ractions motionnelles et de
ses attitudes lgard des personnes qui
soccupent delle.
Prenez note de lattitude des aidants lgard de
leur rle, du contrle exerc sur les activits du
client, de ses liens entretenus avec lextrieur et de
son bien-tre physique et psychologique.
Veillez ce que la personne contacte et charge
de mener les entrevues et les enqutes ncessaires
soit la plus qualifie pour remplir ce mandat.
UTILISATION DES RESSOURCES EN SOINS COMMUNAUTAIRES

DE SANT MENTALE
La sant mentale est sans doute le domaine clinique
o lefficacit du traitement et de la prvention
dpend le plus de la mobilisation et de la
coordination des ressources paramdicales et non
mdicales.
Coordonnez ou favorisez la coordination de toutes les

ressources. Mme si elles exigent du temps, les
rencontres avec les personnes -ressources en
dfinitive sont plus profitables. Elles permettent aussi
daccomplir ce qui suit :
La sant mentale (et inversement, la maladie

mentale) dcoule en grande partie des expriences
sociales vcues dans divers contextes (famille, amis,
milieu scolaire, milieu de travail, loisirs, collectivit).
Il est possible de mobiliser ces contextes pour
crer des environnements sains et favoriser des
expriences bnfiques pour la sant.
changer de linformation
fixer des objectifs
dfinir les attentes du client et de la personneressource
prciser les responsabilits
tablir les rseaux de communication
laborer un plan acceptable pour tous les intresss
viter le double emploi
obtenir lengagement formel de fournir un service
ou de prendre certaines mesures.
LIGNES DE CONDUITE
POUR LUTILISATION
DES RESSOURCES EN SOINS
DE SANT MENTALE
Dterminez quelles sont les ressources qui soccupent
ou pourraient soccuper du client ou du trouble
mental. Tenez compte la fois du rseau structur
(services sociaux, mdicaux, ducatifs) et du rseau
personnel (famille, conjoint, amis, bnvoles).
Orientez ou facilitez lorientation vers les services ou
organismes comptents et mettez contribution les
ressources personnelles. Il faudra peut-tre dployer
des efforts particuliers pour vendre le service au
client ou pour convaincre lorganisme ou la
personne-ressource de collaborer. On peut se heurter
aux prjugs, la crainte, lincomprhension, la
mfiance ou lindiffrence soit du client, soit de
lorganisme ou de la personne-ressource.
Avril 2001
Collaborez avec les autres ressources la prestation

des services. Menez conjointement des entrevues
avec le client, sil y a lieu. Offrez conjointement des
traitements ou dautres programmes.
Faites en sorte que les ressources personnelles,
surtout la famille et, si possible, le client, prennent
part activement la dmarche. Ce faisant, on
encourage un sentiment de matrise, lautonomie et la
responsabilisation.
Il faut, dans la mesure du possible, travailler en
collaboration. Comme les aidants naturels ont
gnralement des liens plus troits et intenses avec le
client, ils peuvent exercer sur lui une influence
considrable. Le rle du professionnel consiste
renseigner et guider ces aidants pour que leurs
relations avec le client soient salutaires, voire, dans
certains cas, dlibrment systmatiques et
thrapeutiques.
Sant mentale
Le mme principe vaut pour les aidants du rseau
structur, comme les bnvoles, les membres de la
paroisse et du clerg, les organismes dentraide et
mme les organismes communautaires qui soccupent
du client. Certains de ces organismes ont des contacts
frquents et trs personnels avec le client et peuvent
participer activement au traitement et au suivi.
Appuyez les soignants, par exemple en leur offrant
des services de relve, en les mettant en contact avec
des personnes ou organismes qui soccupent de
problmes analogues, en les renseignant sur les
ressources communautaires et en assurant une aide
technique. Si possible, organisez des ateliers de
formation ou des sances dinformation dans votre
domaine de spcialisation afin daider les personnesressources remplir leur rle.
Veillez ce que les communications entre les
organismes et les personnes-ressources soient
franches et satisfaisantes.
Abordez avec les personnes-ressources les limites et
les contraintes lies au principe de la confidentialit
(Voir la rubrique Dossiers et confidentialit dans
la section valuation clinique et traitement plus
haut dans ce chapitre).
Participez comme personne-ressource la cration de
groupes dentraide et dappui aux parents pour divers
types de problmes de sant mentale, en assurant le
soutien et la supervision ncessaires.
tablissez des mcanismes de liaison formels entre
les organismes qui soccupent le plus directement de
problmes de sant mentale, par exemple par le biais
de comits mixtes permanents ou spciaux. Il est
prfrable de mettre en place des comits
relativement permanents que den crer un chaque
fois quun problme se pose. Cela est
particulirement vrai dans le cas dexpriences
personnelles traumatisantes qui ncessitent une
intervention psychothrapeutique (par exemple, les
cas denfants maltraits, dagression sexuelle et de
femmes battues), mais aussi dans le cas de problmes
moins traumatisants mais plus chroniques comme les
difficults dans les rapports parents -enfants, la
dficience mentale, les problmes dapprentissage, la
dlinquance juvnile et les toxicomanies.
1551
Des activits de dpistage efficaces et lutilisation

rationnelle des ressources supposent un rseau
professionnel et non professionnel bien inform. Les
rpertoires de ressources communautaires, la
publicit dans les mdias, les manifestations spciales
(causeries, visites libres, expos-sant) et les
confrences interorganismes sont autant dexcellents
moyens de tenir la collectivit au courant de ses
ressources.
Les groupes de bnvoles jouent un rle extrmement
utile tant auprs des malades hospitaliss que dans le
cadre des activits prventives. LAssociation
canadienne pour la sant mentale est une ressource
particulirement prcieuse dans une collectivit. Il y
a lieu dencourager la cration dune section locale
de lAssociation et lutilisation de ses ressources.
EXPERTS-CONSEILS EN MATIRE
DE PROGRAMMES
Dans les rgions peu peuples o les ressources sont
rares, les professionnels de presque toutes les
disciplines sont censs tre des experts dans tous les
aspects de leur profession (ou sattendent eux-mmes
ltre). Mme si lon reconnat que ces attentes sont
irralistes, on nen prouve pas moins limpression
que lon devrait toujours tre renseign ou tre en
mesure de faire quelque chose.
Par ailleurs, en raison de ce sens de la responsabilit,
lintervenant aux prises avec un problme hsite
souvent faire appel dautres, ce qui se traduit
invitablement par la frustration et linsatisfaction et
aboutit linaction.
On peut avoir accs des experts -conseils en matire
de programmes de sant mentale en sadressant
diverses sources (Sant Canada, universits,
ministres provinciaux ou territoriaux de la sant,
Association canadienne pour la sant mentale et
divers groupes dintrt spciaux). Il ne faut pas
hsiter faire appel ces ressources divers gards.
La plupart des organismes sont tout fait disposs
partager leurs connaissances et leur expertise.
Avril 2001
A1
ABRVIATIONS
AAS
acide actylsalicylique
GU
gnito-urinaire
ABC
ABC (airway, breathing and

circulation) voies ariennes,
respiration et circulation
Hb A1C
hmoglobine glycosyle
HCG
hormone gonadotrophine
chorionique
ABO
systme ABO (groupes sanguins)
HDL
lipoprotines de haute densit
AD
arosol-doseur
HEHRP
AINS
anti-inflammatoire non strodien
AIT
accident ischmique transitoire
hmolyse, enzymes hpatiques

leves et nombre rduit de
plaquettes
ALT
alanine-aminotransfrase
HPV
papillomavirus
ANA
anticorps antinuclaire
hs
au coucher
AP
antropostrieur
HTS
hormonothrapie substitutive
APS
antigne prostatique spcifique
IC
insuffisance cardiaque
AST
aspartate-aminotransfrase
INH
isoniazide
AVC
accident vasculaire crbral
IPD
interphalangien distal
AZT
zidovudine
IPP
interphalangien proximal
BCG
bacille de Calmette-Gurin
IRM
imagerie par rsonance magntique
bid
deux fois par jour
ISRS
puls/min
pulsations par minute
inhibiteur spcifique du recaptage

de la srotonine
CCMH
concentration corpusculaire
moyenne en hmoglobine
IV
intraveineux
IVRI
CO
contraceptifs oraux
infection des voies respiratoires

infrieures
D5W
solut de dextrose 5 %
IVRS
infection des voies respiratoires

suprieures
PVJ
pression veineuse jugulaire
LCR
liquide cphalorachidien
LDH
lactico-dshydrognase
LDL
lipoprotines de basse densit
MCP
mtacarpo-phalangien
MPOC
maladie pulmonaire obstructive

chronique
D5W/0.25% NS solut de dextrose 5 % dans un

solut de NaCl 0,25 %
DEP
dbit expiratoire de pointe
ECA
enzyme de conversion de
l'angiotensine
ECG
lectrocardiogramme ou
lectrocardiographie
EFH
examen des fonctions hpatiques
ET
cart-type
MTS
maladie transmissible sexuellement
EV
extrasystole ventriculaire
od
par jour
FSH
hormone folliculo-stimulante
ORL
G6PD
glucose-6-phosphate
dshydrognase
oto-rhino-laryngologie ou
oto-rhino-laryngologiste
pc
aprs un repas
GB
globules blancs
PCP
phencyclidine
GGT
gamma -glutamyl-transfrase
PERRLA
GI
gastro-intestinal
pupilles gales et rondes, raction

la lumire et accommodation
normales
GR
globules rouges
PO
par voie orale
Avril 2001
A2
Abrviations
prn
au besoin
T4
thyroxine
PV
par voie vaginale
TC
temps de cphaline
PVJ
pression veineuse jugulaire
TDM
tomodensitomtrie
qid
quatre fois par jour
TIBC
capacit totale de fixation du fer
RCIU
retard de croissance intra-utrin
tid
trois fois par jour
RCR
ranimation cardiorespiratoire
TP
temps de prothrombine
RGO
reflux gastro-sophagien
TSH
hormone thyrotrope, thyrotropine
RhIG
immunoglobulines anti-RH
UGD
ulcre gastroduodnal
RIN
rapport international normalis
UI
unit internationale
SC
sous-cutan, par voie sous -cutane
VDRL
test VDRL
SCI
syndrome du clon irritable
VEMS
SGA
volume expiratoire maximal

seconde
SGB
streptocoque du groupe B
VGM
volume globulaire moyen
sida
syndrome d'immunodficience
acquise
VIH
virus de l'immunodficience
humaine
SL
sublingual, par voie sublinguale
VLDL
lipoprotines de trs basse densit
SNC
systme nerveux central
VRI
voies respiratoires infrieures
SPM
syndrome prmenstruel
VRS
voies respiratoires suprieures
VSG
vitesse de sdimentation globulaire
Avril 2001
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Avril 2001
C1
Index
Les mdicaments sont indexs sous leur dnomination commune.
A
AAS (acide actylsalicylique), usage
accident ischmique transitoire (AIT), 8-14
angine de poitrine, 4-9
avec codine, pour la migraine, 8-11
contre-indications, 7-23
diabte sucr, 10-10
empoisonnement et surdose, 14-20 14-24
infarctus du myocarde, 4-29
migraine, lgre ou modre, 8-11
pricardite aigu, 4-24
polyarthrite rhumatode, 7-27
ABC (voies ariennes, respiration, circulation)
et client en hypothermie, 14-25
et victime de traumatisme majeur, 14-1, 14-3
Abcs
dentaire, 2-18 2-19
pri-amygdalien, 2-25 2-26
sous-cutan, 9-3 9-4
Abdomen. Voir Douleur abdominale
Abus. Voir Violence
Abus d'alcool
delirium du sevrage alcoolique, 15-20 15-22
dsintoxication, 15-19 15-20
sevrage alcoolique, 15-19 15-20
Acarbose, pour le diabte sucr, 10-10
Acathisie (effet secondaire des mdicaments), 15-35
Accident ischmique transitoire (AIT), 8 -13 8-14
Accident vasculaire crbral (AVC)
AIT comme signal d'alerte, 8-13
hmorragie intracrnienne, 8-20 8-21
tableau clinique, 8-20 8-21
traitement, 8-21 8-22
Actaminophne, usage
abcs dentaire, 2-19
abcs pri-amygdalien, 2-25
abcs sous-cutan, 9-4
arthrite septique, 7-29
arthrose, 7-25
bronchite aigu, 3-16
brlure mineure, 9-24
cellulite, 9-5, 9-6
cphale de tension, 8-7
douleur l'paule, 7-8, 7-10, 7-12
douleur abdominale, 5-21
douleur cervicale, 7-7
douleur oculaire, 1-12, 1-20, 1-22, 1-23
empoisonnement et surdose, 14-20 14-24
Actaminophne, usage (suite)

entorse de la cheville, 7-19
picondylite latrale (tennis elbow), 7-14
pididymite, 6-6, 6-7
gelure bnigne, 9-27
hpatite, 11 -5
infection gnitale haute, 13-15
lsion (ligamentaire) du genou, 7-16
lumbago et sciatique, 7-21
mal de gorge, 2-22
mastite, 13-10
mastodite, 2-23
mningite, 8-16
mononuclose (infectieuse), 11-7
ostomylite, 7-30
otalgie, 2-4, 2-6
pneumonie, 3-18
prostatite aigu, 6-8
pylonphrite, 6-14
rhinite, 2-14
sinusite aigu, 2-17
Actaminophne avec codine, usage
brlure chimique aux yeux, 1-22
colique nphrtique (calculs), 6-16
douleur l'paule, 7-10, 7-12
douleur abdominale, 5-21
pididymite, 6-7
fracture, 7-32
fracture de la clavicule, 7-35
goutte, 7-23
mastite, 13-10
Actazolamide, pour le glaucome, 1-14, 1-19
Acide actylsalicylique. Voir AAS (acide
actylsalicylique)
Acide borique, pour la conjonctivite virale, 1-7
Acide folique, pour anmie par carence en acide
folique, 10-6
Acide fusidique, pour l'imptigo, 9-8
Acide lactique, pour la verrue, 9-18
Acide mfnamique, usage
dysmnorrhe, 13-8
migraine, 8-11
Avril 2001
C2
Index
Acide nicotinique, pour la dyslipidmie, 4-7

Acide salicylique, pour la verrue, 9-18
Acide valproque, pour les troubles pileptiques
chroniques, 8-18
Acouphnes
et anmie ferriprive, 10 -4
et empoisonnement/surdose, 14-20
et labyrinthite, 2-9
et mastodite, 2-22
et otite moyenne aigu, 2-5
et otite moyenne chronique, 2-6
symptme dominant, 2-1
Acyclovir, pour la paralysie de Bell, 8-4
Affection oculaire. Voir Yeux
ge requis pour consentir, 15-14
Agent caustique, et empoisonnement/surdose,
14-20 14-24
Agoniste 2 , usage
asthme, exacerbation, 3-7, 3-8, 3-9
asthme chronique, 3-7
MPOC, 3-13, 3-14
Agoniste des cholinergiques, pour le glaucome, 1-14
Agression sexuelle, 15-45 15-46
AIT (accident ischmique transitoire), 8-13 8-14
Alimentation. Voir Rgime d'alimentation
Allergie
conjonctivite allergique, 1-6 1-8
et choc anaphylactique, 14-13 14-15
rhinite allergique, 2-11 2-14
Allopurinol, pour la prophylaxie de la goutte, 7-24
Alpha-bloquant, usage
hyperplasie bnigne de la prostate, 6-5
hypertension, 4-17
Altration des fonctions cognitives
dfinition, 15-38
symptomatologie, 15-39
diagnostic diffrentiel, 15-40
valuation psychiatrique, 15-39
mini-examen de l'tat mental de Folstein, 15-39
orientation vers d'autres ressources, 15-40
traitement, 15-40
Aluminium/magnsium/simthicone, usage
RGO, 5-15
ulcre gastroduodnal, 5-17
Amnorrhe, 13-3
Amiodarone, pour la fibrillation auriculaire, 4-22
Amitriptyline, pour la prophylaxie de la migraine, 8-11
Amlodipine, pour l'hypertension, 4-17
Amoxicilline, usage
bactriurie asymptomatique, 6-10
cystite, 6-12
Gardnerella vaginalis (vaginose bactrienne), 13-12
MPOC, exacerbation aigu de, 3-15
Avril 2001
Amoxicilline, usage (suite)

otite moyenne aigu, 2-6
pylonphrite, 6-14
sinusite, 2-17, 2-18
Amoxicilline/clavulanate, usage
morsure (animale ou humaine), 9-21
otite moyenne chronique, 2-7
pneumonie, 3-18
Ampicilline, usage
appendicite, 5-30
cholcystite, 5-20
coma (non encore diagnostiqu), 14-20
diverticulite, 5-25
pididymite, 6-7
infection streptocoque du groupe B, 12-17
mastodite, 2-23
mningite, 8-16
occlusion de l'intestin, 5-32
pylonphrite, 6-14
Analgsique tricyclique, pour la prophylaxie de la
migraine, 8-11
Analogue des adrnergiques, pour le glaucome
chronique, 1-14
Analogue des prostaglandines, pour le glaucome
chronique, 1-14
Anmie
classification cytomtrique, 10-1
carence en folates, 10-3
ferriprive, 10-1, 10-2, 10-3 10-5
hmolytique, 10-1, 10-3
maladies chroniques, 10-1, 10-2
mgaloblastique (pernicieuse, ou de carence en
vitamine B12 ), 10-1, 10-3, 10-6 10-7
saturnisme, 10-3
tests diagnostiques, 10-2
Anvrisme de l'aorte, 4-27
Angine de poitrine
angine instable, 4-10
angine stable, 4-8 4-10
diagnostic diffrentiel, 4-3, 4-9
et fibrillation auriculaire, 4-21
intervention pharmacologique, 4-9, 4-10
Anhydrase carbonique, inhibiteur de l', pour le
glaucome chronique, 1-14
Annexes, examen d', 13-2
Index
Antagoniste des rcepteurs de l'angiotensine II, et
hypertension, 4-17
Anthrax, 9-6 9-7
Anti-arythmisant, usage
arythmie, 4-21
fibrillation auriculaire, 4-22
Antiacide, usage
RGO, 5-15
Antibiotique, usage
abcs dentaire, 2-19
abcs pri-amygdalien, 2-25, 2-26
appendicite, 5-30
balanite, 6-9
blpharite, 1-6
brlure, 9-24
cellulite, 9-5, 9-6
chalazion, 1-10
cholcystite, 5-20
cystite, 6-12
diverticulite, 5-25
rosion de la corne, 1-15 1-16
furoncle/anthrax, 9-7
gastro-entrite bactrienne, 11-9
imptigo, 9-8
infection gnitale haute, 13-15, 13-16
infection invasive streptocoque du groupe A, 11-17
kratite, 1-20
mastite, 13-10
mastodite, 2-23
mningite, 8-16
morsure (animale ou humaine), 9-21
orgelet, 1-8 1-9
ostomylite, 7-30
otite externe, 2-4
otite moyenne, 2-6, 2-7
pharyngite, 2-22
pneumonie, 3-18, 3-19
prophylaxie des lsions cutanes, 9-21
pylonphrite, 6-14
rupture prmature des membranes, 12-29
sinusite, 2-17, 2-18
sore throat score, 2-27 2-28
ulcre de la corne, 1-16
vulvovaginite, 13-12
C3
Anticholinergique, usage
asthme, exacerbation de, 3-7, 3-9
cholcystite/colique biliaire, 5-19, 5-20
MPOC, 3-13, 3-15
Anticoagulant, usage
fibrillation auriculaire, 4-21, 4-22
problmes cardiovasculaires, 4-13
Anticonvulsivant, pour la crise pileptique,
8-18, 8-19
Antidpresseur, usage
trouble bipolaire, pisode dpressif, 15-28
trouble dysthymique, 15-30
Antidpresseur tricyclique, surdose, 14-20 14-24
Antihistaminique, usage
conjonctivite allergique, 1-8
eczma (dermite atopique), 9-10
otite moyenne sreuse, 2-8
rhinite allergique et vasomotrice, 2 -13
urticaire, 9-17
Anus, fissure et hmorrode, 5-5 5-7
anamnse, 4-1 4-2
symptmes dominants de problmes, 4-1
examen gnral, 4-2 4-3
anvrisme de l'aorte, 4-27
angine de poitrine, 4-3, 4-8 4 -10
arythmie, 4-19 4-21
dyslipidmie (hyperlipidmie), 4-6 4-8
et diabte sucr, 10-13
et hypothermie, 14-25
fibrillation auriculaire, 4-19, 4-21 4-22
hypertension (voir Hypertension)
infarctus du myocarde, 4-28 4-30
insuffisance cardiaque congestive, 4-10 4 -13
insuffisance veineuse, chronique, 4-26
maladie artrielle priphrique, 4-24 4-25
occlusion d'une artre priphrique de gros
calibre, 4-31 4-32
dme pulmonaire, 4-30 4-31
pricardite aigu, 4-23 4-24
thrombose veineuse profonde, 4-14 4-15
Appareil digestif
anamnse, 5-1 5-2
examen de l'abdomen, 5-2 5-3
examen rectal, 5-3
appendicite, 5-29 5-30
cholcystite, 5-17 5-20
colique biliaire, 5-17 5-20
constipation, 5-8 5-10
dshydratation (hypovolmie), 5-3 5-5
Avril 2001
C4
Index
Appareil digestif (suite)

diarrhe, 5-11 5-13
diverticulite, 5-24 5-25
diverticulose, 5-23 5-24
douleur abdominale aigu, 5-26 5-28
fissure anale, 5-5 5-6
gastro-entrite bactrienne, 11-8 11-9
giardiase, 11-9 11-11
hmorrode, 5-6 5-7
hernie, inguinale ou cicatricielle, 5 -21 5-22
occlusion de l'intestin, 5-31 5-32
pancratite aigu, 5-28 5-29
RGO (reflux gastro-sophagien), 5-14 5-15
saignement gastro-intestinal, 5-33 5-34
syndrome du clon irritable, 5-22 5 -23
ulcre gastroduodnal, 5-16 5-17
Appareil gnital masculin
anamnse, 6-1 6-2
examen, gnralits, 6-3
balanite, 6-9
pididymite, 6-5 6-7
hyperplasie bnigne de la prostate, 6-4 6-5
maladie transmise sexuellement, 11 -1 11-3
prostatite aigu, 6-7 6-8, 6-20
rtention urinaire aigu, 6-19 6-20
torsion testiculaire, 6-18 6-19
Voir aussi Appareil urinaire
Appareil locomoteur
anamnse, 7-1 7-2
examen, gnralits, 7-2 7-3
diagnostic diffrentiel, 7-3 7-4
douleur cervicale (voir Douleur cervicale)
tat neurovasculaire, 7-2
fracture de la clavicule, 7-33 7-35
fractures, os et articulations, 7-30 7-33
lombalgie, 7-19
lumbago, 7-20 7-22
ostomylite, 7-29 7-30
sciatique, 7-20 7-22
troubles de l'paule (voir paule)
Voir aussi Articulations
examen gnral, 3-2 3-3
anamnse, 3-1 3-2
asthme (voir Asthme)
bronchite aigu, 3-15 3-16
dtresse et le choc anaphylactique, 14-13
dtresse et syndrome de choc toxique
streptococcique, 11-16
embolie pulmonaire, 3-22 3-23
Avril 2001
Appareil respiratoire (suite)

inhalation de substance toxique, 3-23 3-24
MPOC (voir Maladie pulmonaire obstructive
chronique)
obstruction aigu des voies respiratoires par un
corps tranger, 3-21
pneumonie, 3-17 3-19
pneumothorax, 3-19 3-20, 14-2
thorax silencieux (tat de mal asthmatique), 3-10
Appareil urinaire
anamnse, 6-1 6 -2
colique nphrtique (calculs), 6-15 6-16
cystite, 6-11 6 -12
incontinence urinaire, 6-16 6-18
maladie transmise sexuellement, 11-1 11-3
pylonphrite, 6-13 6-14
Voir aussi Appareil gnital masculin; Dysurie;
Hmaturie; Nycturie
Appendicite, 5-29 5-30
Artrite temporale (gigantocellulaire), 8-12 8 -13
Arthrite
arthrite septique, 7-28 7-29, 11 -16
arthrose, 7-24 7-25
et maladie transmise sexuellement (MTS), 11-1
polyarthrite rhumatode, 7-26 7-27
Arthrose, 7-24 7-25
Articulations
examen et palpation, 7-2 7-3
amplitude des mouvements, 7-2
arthrite septique, 7-28 7-29
arthrose, 7-24 7-25
douleur, et maladie transmise sexuellement, 11-1
entorse de la cheville, 7-17 7-19
paule (voir paule)
picondylite latrale (tennis elbow), 7-13 7-14
goutte, 7-22 7-24
lsion (ligamentaire) du genou, 7-15 7-17
polyarthrite rhumatode, 7-26 7-27
syndrome du canal carpien, 7-14 7-15
Voir aussi Appareil locomoteur; Fractures
Arythmie
types, 4-19
Index
Asthme chronique
caractristiques, 3-5
valuation de la gravit, 3-5
exacerbation bnigne, 3-8
exacerbation grave, 3-10
exacerbation modre, 3-9
intervention non pharmacologique, 3-6
intervention pharmacologique, 3-7
thorax silencieux (tat de mal asthmatique), 3-10
traitement, 3-6 3-8
Atnolol, usage
arythmie, 4-21
prophylaxie de la migraine, 8-11
Atropine, sulfate de, pour l'infarctus du myocarde, 4-29
Attelles et charpes
bandage claviculaire, 7-35
capsulite rtractile/tendinite/bursite (paule), 7-8
fracture de la clavicule, 7-34 7 -35
fracture de membre suprieur, 7-32 7-33
fractures, 7-32
lsion acromio-claviculaire, 7-11
luxation glno-humrale, 7-13
ostomylite, 7-30
syndrome de la coiffe des rotateurs, 7-9 7-10
syndrome du canal carpien, 7-15
Aura (trouble de la vision), 8-9, 8-17
Auscultation
examen cardiovasculaire, 4-2
examen de l'abdomen, 5-2
examen de l'appareil respiratoire, 3-3
examen prnatal, 12-3
thorax, en traumatisme majeur, 14-3
AVC. Voir Accident vasculaire crbral (AVC)
Avortement spontan
diagnostic diffrentiel, 12 -18, 12-19
intervention non pharmacologique, 12-19 12-20
types, 12-18
Azithromycine, pour l'pididymite, 6-6
C5
B
Bacitracine, pommade de, usage
balanite, 6-9
blpharite, 1-6
imptigo, 9-8
lsion cutane, 9-21
Bactrimie (infection invasive streptocoque du
groupe A), 11-16 11-17
Bactriurie asymptomatique, 6-10
Balanite, 6-9
Basedow, maladie de, 10-13
Bclomthasone, usage
rhinite, 2-13
Bell, paralysie de, 8 -3 8-4
Benztropine, pour la schizophrnie, 15-35
Btabloquant, usage
arythmie, 4-21
contre-indications, 4-12, 4-17
glaucome chronique angle ouvert, 1-14
hypertension, 4-17
insuffisance cardiaque congestive, 4-12
Btamthasone, pour l'otite externe, 2-4
Bisacodyl, pour la constipation, 5-10
Blpharite, 1-5 1-6
Borique, acide, pour la conjonctivite virale, 1-7
Bouche et gorge
abcs dentaire, 2 -18 2-19
abcs pri-amygdalien, 2-25 2-26
laryngite, 2-19 2-20
pharyngite (mal de gorge), 2-20 2-22, 2-27 2-28
Bouffe de chaleur, et mnopause, 13-20
Bradycardie. Voir Arythmie
Braxton-Hicks, contractions de, et travail prmatur,
12-27
Bromure d'ipratropium, usage
asthme, exacerbation grave de, 3-10
asthme, exacerbation modre de, 3-9
MPOC, 3-13, 3-14, 3-15
Bronchite aigu, 3-15 3-16
Bronchite chronique, et MPOC, 3-11
Bronchodilatateur. Voir Salbutamol
Bronchospasme
et bronchite aigu, 3-16
et choc anaphylactique, 14-15
Bruit cardiaque, 4-2
Bruit respiratoire, et examen pulmonaire, 3-3
Avril 2001
C6
Index
Brlure la peau
valuation du degr, 9-22, 9-23
valuation de l'tendue (Rgle des neuf), 9-23
choc hypovolmique, 9-25
critres de transfert, 9-26
grave, 9-25 9-26
mineure, 9-24 9-25
types, 9-22
Brlure (chimique), yeux, 1-21 1-22
Brlure d'estomac
et hydramnios, 12-14
et RGO, 5-14
et ulcre gastroduodnal, 5-16
Budsonide, pour l'asthme chronique, 3-7
Burow, solution de
dermatophytose (teigne), 9-14
otite externe, 2-4
Bursite (paule), 7-8 7 -9
Butylbromure de scopolamine, usage
C
Calamine, pour l'urticaire, 9-17
Calcium, inhibiteur de. Voir Inhibiteur calcique
Calcium, supplment de. Voir Supplment de
calcium
Calcul biliaire . Voir Cholcystite
Canal carpien, syndrome du, 7-14 7-15
Cancer de l'sophage et sophage de Barrett, 5-14
Candidose (vulvovaginite), 13-11 13 -12
Capsulite rtractile (paule gele), 7-8 7 -9
Captopril, usage
hypertension, 4-17
Carbamazpine, pour les troubles pileptiques
chroniques, 8-18
Carbonate de lithium, pour le trouble bipolaire, 15-27
Cataracte, 1-11 1-12
Cfaclor, pour la pneumonie, 3-18
Cfazoline, pour l'abcs sous-cutan, 9-4
Cefixime, usage
pididymite, 6-6
morsure humaine, 9-21
Cfoxitine, usage
abcs sous -cutan, 9-4
cholcystite, 5-20
Ceftriaxone, usage
mningite, 8-16
pneumonie grave, 3-19
Avril 2001
Cfuroxime, usage
mastodite, 2-23
pneumonie grave, 3-19
Cellulite, 9 -4 9-6
Cphale
tableau clinique gnral, 8-4
cphale de tension, 8-5 8-7
cphale vasculaire de Horton, 8-7 8-8
et acidoctose diabtique, 10-19
et anmie ferriprive, 10-4
et artrite temporale (gigantocellulaire), 8-12
et diarrhe, 5-11
et clampsie/pr-clampsie svre, 12 -30
et gastro-entrite bactrienne, 11-8
et grossesse, 12-1
et hpatite, 11 -3
et hyperemesis gravidarium, 12-9
et hypertension, 4-16
et hypertension gravidique, 12-15
et mningite, 8-15
et mononucl ose (infectieuse), 11-6
et pharyngite, 2-20
et traumatisme crnien, 14 -6
migraine, 8-9 8-12
Cphalexine, usage
cellulite, 9-5
pididymite, 6-6
Cruminose (bouchon de crumen), 2-8 2-9
Csarienne, pour la grossesse multiple, 12-13
Ctirizine, usage
rhinite allergique et vasomotrice, 2-13
Chalazion, 1-9 1-10
Chaman, 15-3
Charbon activ, 14-21 14-23
Chlordiazpoxide, usage
delirium du sevrage alcoolique, 15-21
sevrage alcoolique, 15-19, 15-20
Chlorhydrate de diphnhydramine, pour le choc
anaphylactique, 14-15
Chlorhydrate de dipivfrine, pour le glaucome
chronique angle ouvert, 1-14
Chlorhydrate de dorzolamide, pour le glaucome
Chlorhydrate de lopramide, pour la diarrhe, 5-13
Chlorphniramine, pour la rhinite, 2-13
Chlorpromazine, pour la migraine, 8-11
Choc, tat de. Voir tat de choc
Index
Choc anaphylactique
bronchospasme, 14-15
distingu de l'vanouissement, 14-13
intervention pharmacologique, 14-14 14-15
Choc hypovolmique
et anvrisme de l'aorte, 4-27
et brlure grave, 9-25
et dshydratation svre, 5-5
et hmorragie antepartum, 12-22
et hmorragie du postpartum, 12-25
valuation, et traumatisme majeur, 14-1
Choc spinal
dfinition, 14-8
symptmes, 14-1
Choc toxique streptococcique, syndrome de,
11-16 11-17
Cholcystite
Cholestrol
lipoprotines, 4-6
taux cibles, 4-7
tests chez l'adulte diabtique, 10 -13
Cholestyramine, pour la dyslipidmie, 4-7
5-alpha rductase, inhibiteur de la, pour la
Ciprofloxacine, pour la cystite, 6-12
Circulation centrale, et traumatisme majeur, 14-1
Clindamycine, pour l'infection streptocoque du
groupe B, 12-17
Clonazpam, pour les troubles pileptiques
chroniques, 8-18
Clonidine, pour l'hypertension, 4-17
Clotrimazole, usage
balanite, 6-9
Candidose (vulvovaginite), 13-12
otite externe, 2-4
Clou (furoncle), 9-6 9-7
Cloxacilline, usage
cellulite, 9-5
imptigo, 9-8
mastite, 13-10
ostomylite, 7-30
C7
Clozapine, pour la schizophrnie, 15-34
Cocane, empoisonnement et surdose, 14-20 14-24
Codine, phosphate de, pour l'abcs dentaire, 2-19
Cur
angine de poitrine, 4-8 4-10
arrt cardiaque, et hypothermie, 14-25
arythmie, 4-19 4-21
bruits, l'examen cardiovasculaire, 4-2
cur pulmonaire aigu, avec embolie pulmonaire,
3-22
insuffisance cardiaque congestive, 4-10 4 -13
souffles, l'examen cardiovasculaire, 4-2 4 -3
Voir aussi Appareil cardiovasculaire
Cur pulmonaire aigu, avec embolie pulmonaire,
3-22
Col de l'utrus, examen de, 13-2
Colique biliaire
orientation vers d'autres ressources, 5-19, 5-20
tableau clinique, 5-18
Colique nphrtique (calculs), 6-15 6-16
Colle pour maquette d'avion, empoisonnement,
14-20 14-24
Collet cervical, utilisation
traumatisme crnien, 14-7
traumatisme majeur, 14 -3, 14 -9
Clon irritable, syndrome du, 5-22 5-23
Colonne vertbrale
traumatisme la colonne cervicale, 14-8 14-9
traumatisme la moelle pinire, 14-8 14-9
Voir aussi Douleur cervicale (troubles de la
colonne cervicale)
Coma
dfinition, 14-6, 14-18
surdose/empoisonnement, 14-20 14-21
Coma (non encore diagnostiqu)
observations, 14-19
intervention non pharmacologique, 14-18, 14-20
intervention pharmacologique, 14-18, 14 -20
mningite souponne, 14-20
Commotion crbrale, 14-5 14-7
Avril 2001
C8
Index
Comportement suicidaire
gnralits, 15-41
chez les enfants et les adolescents, 15-42
facteurs contribuant, 15 -41, 15-42
lignes de conduite relatives aux entretiens, 15-43
menace de suicide, lignes de conduite, 15-43 15-44
prvention du suicide, 15-44
risque suicidaire, 15-42
suicide accompli, interventions auprs des
survivants, 15-44
tentative avorte, 15-44
Condom (mthode contraceptive), 13-16
Condylome acumin (HPV ou papillomavirus),
13-13 13-14
Conjonctivite, 1-6 1 -8
Conscience, degr de
chelle de coma de Glasgow, 14-6
et affection du systme nerveux central, 8-1
et traumatisme crnien, 14-4, 14-6
valuation, selon la mthode EVDA, 14-4
perte de conscience aigu, 8-15
Voir aussi Coma (non encore diagnostiqu);
Syncope
Consentement, ge requis pour le, 15-14
Constipation
et hypothyrodie, 10-16
mdicaments associs la, 5-8
Contraceptif oral
autres mthodes contraceptives, 13-16 13-17
choix des, 13-18, 13-19
conseils, 13-16 13-17
dysmnorrhe, 13-8
et saignement utrin dysfonctionnel, 13-6
principes d'utilisation, 13-18
Contraception, mthodes de, 13 -16 13-17
Contractions de Braxton-Hicks et travail prmatur,
12-27
Contusion crbrale, 14-5 14-7
Contusion oculaire mineure, 1-23 1-24
Convulsion
et clampsie/pr-clampsie svre, 12-30, 12-32
et empoisonnement/surdose, 14-20 14-21
et tat de mal pileptique (crise aigu de grand
mal), 8-19 8-20
et troubles pileptiques chroniques, 8-17 8-18
post-traumatique, en traumatisme crnien, 14-6
Coronaropathie, et dyslipidmie, 4-6
Avril 2001
Corps tranger dans l'il, 1-17 1-18

Corps flottants (trouble visuel), 1-1
Coup de soleil. Voir Brlure la peau
Cromoglycate sodique, pour la conjonctivite
allergique, 1-8
Culture des Premires Nations et des Inuit
communication avec un membre d'universities
autre groupe culturel, 15-4 15-5
croyances concernant la maladie mentale,
15-1 15 -2
ethnocentrisme, 15-1 15-2
facteurs de stress, 15-2
interlocuteurs, 15-5
rle du gurisseur autochtone, 15-3 15-4
valeurs et thique, 15-2
Cyclopentolate, pour l'uvite (iritis), 1-28
Cynose, et problmes cardiovasculaires, 4-1
Cystite, 6-11 6-12
D
Dbridement des lsions cutanes, 9-19
Dcanoate de fluphnazine, pour la schizophrnie,
15-34
Dcollement placentaire, 12-21 12-22
Dcongestionnant, usage
sinusite aigu, 2-17
Dlire. Voir Altration des fonctions cognitives
Delirium du sevrage alcoolique, 15-20 15-22
Dmence. Voir Altration des fonctions cognitives
Depo-provera, pour le saignement utrin
dysfonctionnel, 13-6
Dpression majeure
critres diagnostiques, 15-23
deuil, 15-25 15-26
trouble affectif, 15-22
trouble de l'adaptation, 15-26
Dermatite
dermite de stase, 4-26, 9-15 9-16
eczma (dermite atopique), 9-9 9-10
prianale, 5-7
Dermatophytose (teigne), 9-13 9-15
Descente du ftus, 12-2
Dshydratation (hypovolmie), 5-3 5-5
Voir aussi Rhydratation
Destot, signe de, et fracture du bassin, 14-12
Dexamthasone, pour le travail prmatur, 12-28
Dexamthasone/framyctine, usage
pour l'otite externe, 2-4
pour l'otite moyenne chronique, 2-7
Index
Dextrose, usage
hypoglycmie, 10-22
travail prmatur, 12-28
Diabte sucr
acidoctose diabtique, 10 -19 10-21
complications, dpistage des, 10-12 10-13
dpistage, 10-12 10-13, 12-8
diagnostic diffrentiel, 10 -9
gestationnel, 10-7, 12-4, 12-7 12-9
insuline, types d', 10 -10
intervention non pharmacologique, 10-9 10-10
moyens de prvention, 10-11
prvalence, 10-7
tests de glycmie, 10-7, 10-9, 12-8
Diaphragme (mthode contraceptive), 13 -16
Diarrhe
causes, 5-11
et troubles anxieux, 15-37
giardiase, 11-10
Diazpam, usage
agitation et paranoa (dans les cas de toxidrome),
14-24
crise aigu de grand mal, 8-19
Digestion. Voir Appareil digestif
Digoxine, usage
arythmie, 4-21
Diltiazem, usage
arythmie, 4-21
hypertension, 4-17
Dimnhydrinate, usage
diarrhe, 5-13
glaucome aigu angle ferm, 1-19
hpatite, 11-5
hyperemesis gravidarium, 12-11
labyrinthite, 2-10
maladie de Menire, 2-11
pancratite aigu, 5-29
pylonphrite, 6-14
C9
Dioxyde de carbone, intoxication au, 3-23 3-24
Diphnhydramine, chlorhydrate de, pour le choc
anaphylactique, 14-15
Diphnhydramine, pour l'urticaire, 9-17
Dipivfrine, chlorhydrate de, pour le glaucome
Disopyramide, usage
arythmie, 4-21
Diurtique, usage
lvation de la pression intracrnienne
(traumatisme crnien), 14-7
insuffisance cardiaque congestive, 4-12, 4-13
dme pulmonaire, 4-31
thiazidiques, pour l'hypertension, 4-17
Diverticulite, 5-24 5-25
Diverticulose, 5-23 5-24
Docusate sodique, pour la constipation, 5-10
Dorzolamide, chlorhydrate de, pour le glaucome
Dos, douleur au. Voir Douleur au dos
Douleur, projete
douleur l'paule, 7-4
douleur au dos, 7-4
et affection oculaire, 1-2
Douleur abdominale
aigu, 5-26 5-28
douleur pelvienne aigu, 13-22 13-23
clampsie/pr-clampsie svre, 12 -30
et acidoctose diabtique, 10 -19
et appendicite, 5-29
et avortement spontan, 12-18 12 -19
et cholcystite, 5-18
et colique biliaire, 5-18
et colique nphrtique (calculs), 6-15
et constipation, 5-8
et diarrhe, 5-11
et diverticulite, 5-24
et diverticulose, 5-23
et clampsie/pr-clampsie svre, 12-30
et giardiase, 11-10
et grossesse, 12-1, 12-5
et grossesse ectopique, 12-22
et hpatite, 11-3
et infection gnitale haute, 13-14
et maladie transmise sexuellement (MTS), 11-1
et occlusion intestinale, 5-31
et pancratite aigu, 5-28
et pylonphrite, 6-13
Avril 2001
C10
Index
Douleur abdominale (suite)

et syndrome du clon irritable, 5-22
et torsion testiculaire, 6-18 6-19
et ulcre gastroduodnal, 5-16
examen de l'abdomen, 5-2 5-3, 5-26
traitement mdicamenteux de la douleur aigu, 5-28
Douleur au dos
douleur projete, 7-4
lombalgie, 7-19
lumbago, 7-20 7-22
sciatique, 7-20 7-22
syndrome de la queue de cheval, 7-19
trouble grave, signaux d'alerte, 7-19
Douleur cervicale (troubles de la colonne cervicale)
collet cervical, 7-7
problme biomcanique avec ou sans compression
nerveuse, 7-6
types, 7-5
whiplash, 7-5 7-6
Douleur sinusale, symptme, 2-1
Douleur thoracique
diagnostic diffrentiel, 3-4, 4 -3
et angine de poitrine, 4-8
et arythmie, 4-19
et embolie pulmonaire, 3-22, 4-3
et hyperthyrodie, 10-14
et infarctus du myocarde, 4-28
et pricardite aigu, 4-23
et pneumonie, 3-17, 4-3
et pneumothorax, 3-19 3-20, 14-2
et volet costal, 14-10
symptme de problmes cardiovasculaires, 4-1
symptme dominant de problmes respiratoires, 3-1
Voir aussi Thorax
Doxycycline, usage
Doxylamine/B6 , pour l'hyperemesis gravidarium,
12-11
Dyskinsie tardive, 15-34
Dyslipidmie (hyperlipidmie), 4-6 4-8
Dysmnorrhe, 13-7 13-8
Avril 2001
Dysphagie
et abcs pri-amygdalien, 2-25
et laryngite, 2-19
et problmes digestifs, 5-1
et problmes ORL, 2-1
Dyspne
diagnostic diffrentiel, 3-3, 4-4
et asthme, 3-5, 3-8, 3-9
et choc anaphylactique, 14 -13
et insuffisance cardiaque congestive, 4-11
et MPOC, 3-11, 3-14
et trouble thyrodien, 10-14, 10-16
Dysurie
et balanite, 6-9
et cystite, 6-11
et maladie transmise sexuellement, 11 -1
et prostatite aigu, 6-7
et verrue gnitale, 13-13
E
Earle, signe d', et fracture du bassin, 14-12
ECA, inhibiteur de l'. Voir inhibiteur de l'ECA
(enzyme de conversion de l'angiotensine)
charpes. Voir Attelles et charpes
chographie
et diabte gestionnel, 12-9
et grossesse extra -utrine, 12-23
et grossesse multiple, 12-13
et mle hydatidiforme, 12-25
et retard de croissance intra-utrin, 12 -11
clampsie, 12-30 12-32
Eczma (dermite atopique), 9-9 9-10
Eczma margin de Hebra (tinea cruris), 9-13 9-15
Effet placebo de l'expert (dans les cas de maladie
mentale), 15-12
lectrolytes, pour la constipation, 5-10
Embolie pulmonaire, 3-22 3-23
Emphysme, et la MPOC, 3-11
Empoisonnement. Voir Surdose, empoisonnement et
toxidrome
nalapril, pour l'hypertension, 4-17
nanthate de fluphnazine, pour la schizophrnie,
15-34
Endocrinologie
hyperthyrodie, 10-13 10 -15
hypothyrodie, 10-15 10-17
Index
Engelure, 9-26 9-28
Enrouement
et hypothyrodie, 10-16
et laryngite, 2-19
Entorse (ligamentaire et musculaire)
cheville, 7-17 7-19
paule (lsion acromio-claviculaire), 7-11 7-12
lsion ligamentaire latrale (genou), 7-15 7-17
Ottawa Ankle Rules, test diagnostique, 7-17
symptmes, 7 -3
paule
bursite, 7-8 7-9
capsulite rtractile (paule gele), 7-8 7 -9
diagnostic diffrentiel de la douleur, 7-4
douleur projete, 7-4
paule gele (capsulite rtractile), 7-8 7 -9
lsion acromio-claviculaire, 7-11 7-12
luxation glno-humrale, 7-12 7-13
syndrome de la coiffe des rotateurs, 7-9 7-10
tendinite, 7-8 7-9
picondylite latrale (tennis elbow), 7-13 7-14
pididymite
traitement, 6-6 6-7
pinphrine, usage
choc anaphylactique, 14-14
pistaxis antrieur, 2-15
pistaxis antrieur, 2-14 2-15
pistaxis postrieure, 2-23 2-24
Epstein-Barr, virus d', et mononuclose (infectieuse),
11-6
Ergotamine, pour l'avortement spontan, 12-20
Ergotamine-cafine, tartrate d', pour la cphale
vasculaire de Horton, 8-8
rythromycine, usage
abcs dentaire, 2-19
abcs pri-amygdalien, 2-25, 2-26
affection des oreilles, 2-6
blpharite, 1-6
cellulite, 9-5
conjonctivite bactrienne, 1-7
pididymite, 6-6
imptigo, 9-8
C11
rythromycine, usage (suite)
mastite, 13-10
mastodite, 2-23
MPOC, exacerbation de, 3-15
pharyngite, 2-22
pneumonie, 3-18
Essoufflement
et arythmie, 4-19
et asthme, 3-5, 3-9
et embolie pulmonaire, 3-22
et MPOC, 3-11
et dme pulmonaire, 4-30
et pneumonie, 3-17
et pneumothorax, 3-20
et volet costal, 14-10
tat de choc
et fracture du bassin, 14-12
prcoce et tardif, 14-16 14-17
symptomatologie, 14-16 14 -17
types, 14-16
thambutol, pour la tuberculose, 11-14, 11-15
tidronate, pour l'ostoporose, 10-19
vacuation mdicale
abcs sous -cutan profond, 9-4
accident vasculaire crbral (AVC), 8-20 8-22
acidoctose diabtique, 10-19 10-21
AIT avec dficit neurologique, 8-14
altration des fonctions cognitives, 15-38 15-40
anvrisme de l'aorte, 4-27
angine instable, 4-8 4-10
arythmie, 4-19 4-21
avortement spontan, 12-18 12-20
brlure, critres de transfert, 9-26
brlure grave, 9-25 9-26
cellulite modre ou grave, 9 -4 9-6
choc anaphylactique, 14-13 14-15
coma (non encore diagnostiqu), 14-18 14-20
crise aigu de grand mal, 8-19 8-20
Avril 2001
C12
Index
vacuation mdicale (suite)

diverticulite, 5-24 5-25
clampsie et pr-clampsie svre, 12-30 12-32
empoisonnement, 14-20 14-24
pididymite, svre, 6-5 6-7
et avion non pressuris, 14-5
tat de choc, 14-16 14-18
fasciite ncrosante, 11-16 11-17
fracture du bassin, 14-11 14-13
gelure modre ou grave, 9-26 9-28
glaucome aigu angle ferm, 1-18 1-19
grossesse ectopique, 12-22 12-24
hmorragie antepartum, 12-21 12-22
hmorragie du postpartum, 12-25 12-27
hyperemesis gravidarium, 12 -9 12-11
hypertension gravidique (pr-clampsie),
12-14 12-16
hypoglycmie, 10-21 10-22
hypothermie, 14-24 14-26
infection gnitale haute, 13-14 13-16
insuffisance cardiaque aigu dcompense, 4-13
kratite, 1-19 1 -20
luxation de l'paule, 7-11 7-12, 7 -12 7-13
mastodite, 2-22 2-23
mningite, 8-15 8-16
migraine (tat migraineux), 8-9 8-12
mle hydatidiforme, 12-24 12-25
MPOC, exacerbation aigu de, 3-14 3-15
calibre, 4-31 4-32
pneumonie grave, 3-17 3-19
pneumothorax, 3 -19 3-20
prostatite aigu, 6-7 6-8
rupture prmature des membranes, 12-29 12-30
surdose, 14-20 14-24
syndrome de choc toxique streptococcique,
11-16 11-17
syndrome de la coiffe des rotateurs, stade 3,
7-9 7-10
Avril 2001
vacuation mdicale (suite)

thrombose veineuse profonde, 4-14 4-15
torsion testiculaire, 6-18 6 -19
toxidromes, 14-20 14-24
traumatisme la colonne vertbrale, 14-8 14-9
traumatisme crnien, 14-5 14-7
traumatisme majeur, 14-5
traumatisme oculaire, contusion ou lacration,
1-22 1-23
travail prmatur, 12-27 12-28
troubles anxieux profonds, 15-36 15-38
troubles pileptiques chroniques, 8-17 8-18
uvite (iritis), 1-24
voies respiratoires, obstruction aigu par un corps
tranger, 3-21
volet costal, 14-2, 14-10 14-11
EVDA (mthode pour valuer le degr de
conscience), 14-4
Examen mdico-lgal d'une victime de viol, 15-46
Exercices
aprs une entorse de la cheville, 7-19
Kegel, pour l'incontinence urinaire, 6-17
pour l'arthrose et la polyarthrite rhumatode,
7-25, 7-27
pour le traitement de l'ostoporose, 10-18
Expectoration
et pneumonie, 3-17
F
Fasciite ncrosante, 11-16 11-17
Fer. Voir Supplment de fer
Fibrates, pour la dyslipidmie, 4-7
Fibrillation auriculaire, 4-19, 4-21 4-22
Fivre puerprale, 11-16 11 -17
Finastride, pour la hyperplasie bnigne de la
prostate, 6-5
Fissure anale, 5-5 5-6
Fluticasone, usage
Folstein, mini-examen de l'tat mental de, 15-39
Fractures
bassin, 7-31, 14-11 14-13
clavicule, 7-31, 7-33 7-35
complications, 7-31
coude, 7-31, 7 -32
crne, 14-5 14-7
doigt, 7-31, 7-33
hanche, 7-31
Index
Fractures (suite)
membre infrieur, 7 -31
membre suprieur, 7-32 7-33
mtacarpiens, 7-31, 7-33
orbite, 1-22 1-23
poignet (fracture de Pointeau-Colles), 7-31
symptmes, 7 -3, 7-30
types, 7-30
Furoncle (clou), 9-6 9-7
Furosmide, usage
Fusidique, acide, pour l'imptigo, 9-8
G
Gabapentin, pour les troubles pileptiques
chroniques, 8-18
Gale, 9-11 9-13
Ganglion lymphatique. Voir Systme lymphatique
Gardnerella vaginalis (vaginose bactrienne),
13-11 13-12
Garrot
et traumatisme majeur, 14 -2
Gastro-entrite bactrienne, 11-8 11-9
Gelure, 9-26 9-28
Gemfibrozil, pour la dyslipidmie, 4-7
Gentamycine, pour la prostatite aigu, 6-8
Giardiase, 11-9 11-11
Glasgow, chelle de coma de, 14-6
Glaucome aigu angle ferm, 1-18 1-19
Glaucome chronique angle ouvert, 1-13 1-14
Glucagon, pour l'hypoglycmie, 10-22
Gluconate de calcium, pour la toxicit du sulfate de
magnsium, 12-32
Gluconate ferreux, usage
anmie ferriprive, 10-5
grossesse, 12-4
Glucose, tests de glycmie, 10-7, 10-9, 12-8
Glucosides cardiotoniques, pour l'insuffisance
cardiaque congestive, 4-12
Glyburide, pour le diabte sucr, 10-10
Gorge. Voir Bouche et gorge
Goutte, 7-22 7-24
Graves, maladie de, 10-13
Grey-Turner, signe de, et fracture du bassin, 14-12
Grossesse. Voir Obsttrique, accouchement;
Obsttrique, prnatal; Obsttrique,
problmes/situations particulires
Gurisseur autochtone, 15-3 15-4
C13
Gyncologie
examen physique, 13-2
contraceptif oral, 13-6, 13-16 13-19
dysmnorrhe, 13-7 13-8
infection gnitale haute, 13-14 13-16
mnopause, 13-20 13-21
mthodes contraceptives, 13-16 13-17
pertes intermenstruelles, 13-3, 13-4 13-7
saignement utrin anormal, 13-4 13-7
saignement utrin dysfonctionnel, 13-4 13-7
test de Papanicolaou, 13-13
verrue gnitale (papillomavirus (HPV)),
13-13 13-14
vulvovaginite, 13 -11 13-12
Voir aussi Menstruation; Seins
H
Hallucination
et delirium du sevrage alcoolique, 15-20, 15-21
et schizophrnie, 15-30, 15-31, 15-32
Halo (trouble visuel), 1-1, 1-13
Halopridol, usage
schizophrnie, 15-33
trouble bipolaire, 15-27
HEHRP, syndrome (pr-clampsie), 12-15
Helicobacter pylori, et ulcre gastroduodnal, 5-16
Hmatologie. Voir Anmie
Hmatome pidural aigu, 14-5 14-7
Hmaturie
et maladie transmise sexuellement, 11-1
Hmoptysie
et tuberculose, 11 -12
Hmorragie
antepartum, 12-21 12-22
interne, et l'administration par voie IV, 14-17
intracrnienne, 14-5 14-7
postpartum, 12-25 12-27
sous -durale aigu, 14-5 14-7
Hmorrode, 5-6 5-7
Hparine, pour la thrombose veineuse profonde, 4-15
Hpatite
contacts, traitement des, 11-5 11-6
donnes srologiques, 11-5
Avril 2001
C14
Index
Hpatite (suite)
formes de, 11-3
prvention de la transmission, 11-5 11-6
Hernie, inguinale ou cicatricielle, 5-21 5-22
Herps simplex, et ulcre de la corne, 1-16
HMG-CoA rductase, inhibiteurs de la, pour la
dyslipidmie, 4-7
Homostase, pour les lsions cutanes, 9-19
Hormonothrapie substitutive (HTS), usage
mnopause, 13-21
ostoporose, 10-19
saignement utrin dysfonctionnel, 13-6
Horton, cphale vasculaire de, 8-7 8-8
HPV (papillomavirus ou verrue gnitale), 13-13 13-14
HTS. Voir Hormonothrapie substitutive (HTS)
Huile de lin, et mnopause, 13-21
Huile d'onagre, et mnopause, 13-21
Hydralazine, pour l' clampsie et pr-clampsie
svre, 12-32
Hydramnios, 12-14
Hydrochlorothiazide, pour l'hypertension, 4-17
Hydrocortisone, usage
asthme, exacerbation grave de, 3-10
dermatite associe une balanite, 6-9
hmorrode, 5-7
Hydrocortisone/nomycine/polymyxine B, usage
otite externe, 2-4
Hydroxyde d'aluminium/de magnsium, usage
RGO, 5-15
Hydroxyde de magnsium, pour la constipation, 5-10
Hydroxyzine, usage
gale, 9-13
urticaire, 9-17
Hyperemesis gravidarium, 12-9 12-11
Hyperglycmie (acidoctose diabtique), 10-19 10-21
Hyperlipidmie (dyslipidmie), 4-6 4-8
Hypertension
hypertension gravidique (pr -clampsie), 12-14
12-16, 12-30 12-32
hypertension pralable, au cours de la grossesse,
12-14 12-16
Avril 2001
Hyperthyrodie, 10-13 10-15

Hyperventilation
Hypoglycmie, 10-21 10-22
Hypotension
et tat de choc, 14-16, 14-17
et surdose d'antidpresseur, 14-20
Hypothermie
valuation de la temprature, 14 -25
et ranimation cardiorespiratoire, 14-25
et risque d'arrt cardiaque, 14-25
rchauffement, gnralits, 14-25 14 -26
Hypothyrodie, 10-15 10-17
Hypovolmie (dshydratation), 5-3 5-5
I
Ibuprofne, usage
abcs dentaire, 2-19
arthrose, 7-25
cphale de tension, 8-7
douleur oculaire, 1-23
dysmnorrhe, 13-8
fracture de la clavicule, 7-35
gelure bnigne, 9-27
goutte, 7-23
mal de gorge, 2-22
mononuclose (infectieuse), 11-7
pricardite aigu, 4-24
sinusite aigu, 2-17
Ictre
et hpatite, 11 -3
et problmes digestifs, 5-1
Ilus paralytique, 5-31 5-32
Immunoglobuline srique, pour l'hpatite, 11-5
Imptigo, 9-7 9-8
Incontinence urinaire, 6-16 6-18
Index
Infarctus pulmonaire, 3-22 3-23
Infection gnitale haute, 13-14 13-16
Infection invasive streptocoque du groupe A,
11-16 11-17
Inhalation de substance toxique, 3-23 3-24
Inhibiteur calcique, usage
arythmie, 4-21
hypertension, 4-18
Inhibiteur de la pompe protons, pour le RGO, 5-15
Inhibiteur de l'anhydrase carbonique, pour le
glaucome chronique, 1-14
Inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de
l'angiotensine), usage
hypertension, 4-17, 4-18
Inhibiteur spcifique du recaptage de la srotonine
(ISRS), usage
trouble bipolaire/dpression majeure, 15-28
trouble dysthymique, 15-30
insuffisance cardiaque aigu dcompense, 4-13
Insuline, usage
acidoctose diabtique, 10-21
diabte gestationnel, 12-9
diabte sucr, 10-10
Interlocuteur, recours un, 15-5
Iode radioactif, traitement pour l'hyperthyrodie, 10-15
Ipca, 14-22
Iritis, 1-24
Isoniazide (INH), pour la tuberculose, 11-14, 11-15
J
Jeu de rles (dans les cas de maladie mentale), 15-13
K
Kegel, exercices de, 6-17
Kratite, 1-19 1-20
Kratite herptique, 1-20 1-21
C15
L
Labyrinthite, 2-9 2-10
Lamotrigine, pour les troubles pileptiques
chroniques, 8-18
Laryngite, 2-19 2-20
Latanoprost, pour le glaucome chronique angle
ouvert, 1-14
Lavage d'estomac, 14-22
Lavement (Fleet), pour la constipation, 5-10
Lentilles cornennes et affection oculaire, 1 -2
Lvothyroxine, pour l'hypothyrodie, 10-17
Lidocane, usage
administration local, pour la suture, 9-20
effet toxique, 9-20
pistaxis antrieur, 2-15
hmorrode, 5-7
Ligaments
blessure au genou, 7-15 7-17
entorse de la cheville, 7-17 7 -19
lsion ligamentaire/mniscale (genou), 7 -15 717
stabilit autour des articulations, tests, 7-2
Ligature des trompes (mthode contraceptive), 13-17
Lin, huile de, et mnopause, 13-21
Lipides
directives pour le dosage, 4-7
tests, chez l'adulte diabtique, 10-13
types dans le sang, 4-6
Voir aussi Cholestrol; Triglycrides
Lipothymie, 4-4
Lithiase choldocienne. Voir Cholcystite
Lodoxamide, pour la conjonctivite allergique, 1-8
Loi sur la protection des renseignements personnels,
15-13 15-14
Loi sur l'accs l'information, 15-14
Lombalgie, 7-19
Lopramide, chlorhydrate de. Voir Chlorhydrate de
lopramide
Loratadine, pour la rhinite allergique et vasomotrice, 2-13
Lorazpam, usage
agitation et paranoa (dans les cas de toxidrome),
14-24
client violent ou trs agit, 15-18
tat de mal pileptique (crise aigu de grand mal),
8-19
schizophrnie, 15-33
sevrage alcoolique, 15-19
trouble dysthmique, 15 -30
troubles anxieux, 15-38
Losartan, pour l'hypertension, 4-17
Lotion calamine, pour l'urticaire, 9-17
Lotion lindane, pour la gale, 9-13
Lovastatine, pour la dyslipidmie, 4-7
Avril 2001
C16
Index
Loxapine, pour la schizophrnie, 15-33

Lumbago, 7-20 7-22
Luxation
paule, 7-11 7-12, 7-12 7 -13
symptmes, 7-3
M
Mal de gorge (pharyngite), 2-20 2-22, 2-27 2-28
Maladie artrielle priphrique, 4-24 4-25
Maladie de Basedow, 10-13
Maladie de Graves, 10-13
Maladie de von Willebrand
et pistaxis antrieur, 2-14
Maladie mentale
adaptation culturelle, 15-3 15-4
ge requis pour consentir, 15 -14
altration des fonctions cognitives (voir Altration
des fonctions cognitives)
client violent ou trs agit, 15-15 15-19
communication avec un membre d'universities
autre groupe culturel, 15-4 15-5
comportement suicidaire (voir Comportement
suicidaire)
confidentialit, 15-13 15-15
croyances culturelles, 15-1 15-2
dfinition, 15-1
dpression (voir Dpression majeure)
dossier mdical, 15-13 15-15
valuation et examen, 15-10 15-12
gurisseur autochtone, 15-3 15-4
interlocuteur, 15-5
mcanismes d'influence, 15-12 15-13
mesures de contention, 15-17 15-18
mthodes de traitement, 15-12 15 -13
prvention de la, 15-5 15-6, 15-6 15-7
schizophrnie (voir Schizophrnie)
trouble bipolaire (voir Trouble bipolaire)
trouble dysthmique (voir Trouble dysthmique)
troubles affectifs (voir Troubles affectifs)
troubles anxieux, 15-36 15-38
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
exacerbation aigu, 3-14 3-15
Avril 2001
Maladie transmise sexuellement (MTS)

examen, 11-1 11-2
et agression sexuelle, 15-46
signes et symptmes, 11-2
suivi des partenaires, 11-3
tests diagnostiques, 11-2 11-3
Maladie transmissible
fasciite ncrosante, 11-16 11-17
giardiase, 11-9 11 -11
hpatite, 11-3 11-6
infection invasive streptocoque du groupe A,
11-16 11-17
maladie transmise sexuellement (MTS),
11-1 11 -3
mononuclose (infectieuse), 11-6 11-7
syndrome de choc toxique streptococcique,
11-16 11-17
tuberculose, 11-11 11-15
Malate de fluvoxamine, pour le trouble
bipolaire/pisode dpressif, 15-28
Malate d'ergonovine, pour l'hmorragie du
postpartum, 12-26
Mammographie de dpistage, 13-9
Mannitol, pour l' lvation de la pression
intracrnienne, 14-7
Mantoux, test de (test intradermique la
tuberculose), 11-13
Mass abdominale pulsatile (anvrisme de l'aorte), 4-27
Mastite, 13-9 13-10
Mastodite, 2-22 2-23
Mdicament SNA, pour l'hypertension, 4-17
Mdroxyprogestrone, usage
mnopause, 13-21
saignement utrin dysfonctionnel, 13-6
Mfnamique, acide. Voir Acide mfnamique
Menire, maladie de, 2-10 2-11
Mningite, 8-15 8-16
infection invasive streptocoque du groupe A, 1116 11-17
Mnisque, lsion du, 7-16 7-17
Mnomtrorragie, 13-3
Mnopause
bouffe de chaleur, 13-20
hormonothrapie substitutive, 13-21
plantes mdicinales et vitamines, 13-21
sueur nocturne, 13-20
Mnorragie, 13-3, 13-4 13-7
Index
Menstruation
au milieu du cycle, 13-4 13-7
caractristiques des cycles menstruels, 13-5
dysmnorrhe, 13-7 13-8
mnopause, 13-20 13-21
pertes intermenstruelles, 13-3, 13-4 13-7
saignement utrin dysfonctionnel, 13-4 13-7
symptme dominant de problmes
gyncologiques, 13-1
Mpridine, usage
appendicite, 5-30
douleur pelvienne aigu, 13-23
fracture du bassin, 14-13
fractures, 7-32
gelure modre ou grave, 9-28
glaucome aigu angle ferm, 1-19
luxation glno-humrale, 7-13
migraine, 8-11
pancratite aigu, 5-29
torsion testiculaire, 6-19
Mesures de contention, 15-17 15-18
Mtabolisme
acidoctose diabtique, 10 -19 10-21
diabte sucr (voir Diabte sucr)
hypoglycmie, 10-21 10 -22
ostoporose, 10-17 10-19
Metformine, pour le diabte sucr, 10-10
Mtoclopramide, usage
migraine, 8-11
surdose d'actaminophne, 14-23
Mtoprolol, usage
angine instable, 4-9
Mtronidazole, usage
appendicite, 5-30
cholcystite, 5-20
giardiase, 11-11
vulvovaginite, 13-12
Mtrorragie, 13-3
Miconazole, usage
Candidose (vulvovaginite), 13-12
Migraine
critres de diagnostic, 8-9 8-10
C17
Migraine (suite)
traitement prophylactique, 8-11
Moelle pinire, traumatisme majeur, 14-8 14-9
Mle hydatidiforme, 12-24 12-25
Mononuclose (infectieuse), 11-6 11-7
Monoxyde de carbone, empoisonnement
administration de l'oxygne, 3-24, 14-23
traitement, 14-23
Morphine, usage
brlure grave, 9-25
calibre, 4-32
Morsure (animale ou humaine), 9-18 9-22
MPOC. Voir Maladie pulmonaire obstructive
chronique (MPOC)
MTS. Voir Maladie transmise sexuellement
Mupirocine en pommade, pour l'imptigo, 9 -8
Murphy, signe de, 5-18
Muscles
valuation, 7-2
symptmes dominants, 7-1
Voir aussi Appareil locomoteur
Myalgie, et gastro-entrite bactrienne, 11-8
Mylopathie cervicale. Voir Douleur cervicale
(troubles de la colonne cervicale)
Myosite, et infection invasive streptocoque du
groupe A, 11-16 11-17
Myxoedme (hypothyrodie), 10-15 10-17
N
N-actylcystine, dans les cas de surdose
d'actaminophne, 14-23
Nadolol, pour les arythmie, 4-21
Naloxone, usage
surdose d'opiac, 14-22
Naproxen, usage
arthrose, 7-25
dysmnorrhe, 13-8
goutte, 7-23
Avril 2001
C18
Index
Nause et vomissement
et acidoctose diabtique, 10 -19
et appendicite, 5-29
et arythmie, 4-19
et diarrhe, 5-11
et douleur pelvienne aigu, 13-22
et clampsie et pr-clampsie svre, 12-30
et empoisonnement/surdose, 14-20 14-21
et tat de choc, 14-16
et giardiase, 11-10
et glaucome aigu angle ferm, 1-18
et grossesse, 12-1
et hpatite, 11-3
et hyperemesis gravidarium, 12-9 12-11
et hypoglycmie, 10-21
et infection gnitale haute, 13-14
et maladie de Menire, 2-10
et mningite, 8-15
et mle hydatidiforme, 12-24
et occlusion de l'intestin, 5-31
et pancratite aigu, 5-28
et problmes cardiovasculaires, 4-1
et torsion testiculaire, 6-18
et traumatisme crnien, 14-6
symptme dominant de problmes digestifs, 5-1
Nomycine, sulfate de, pour la balanite, 6-9
Nphropathie, associe au diabte sucr, 10-12
Nerfs. Voir Systme nerveux central
Neuroleptiques, pour la schizophrnie, 15-34
Neuropathie et diabte sucr, 10 -13
Nvrose dpressive. Voir Trouble dysthymique
Nez
pistaxis antrieur, 2-14 2-15
rhinite, 2-11 2-14
sinusite aigu, 2-16 2 -17
sinusite chronique, 2-17 2-18
Nicotinique, acide, pour la dyslipidmie, 4-7
Nifdipine, pour l'hypertension, 4-17
Nitrate, usage
Nitrofurantone, usage
cystite, 6-12
Avril 2001
Nitroglycrine, usage
angine de poitrine, 4-9, 4-10
Norfloxacine, pour la cystite, 6-12
Nourriture . Voir Rgime d'alimentation
Nycturie
et hyperplasie bnigne de la prostate, 6-4
et prostatite aigu, 6 -7
symptme de problmes urinaires, 6-1
Nystatine, pour la balanite, 6-9
O
Obsttrique, prnatal
antcdents menstruels, 12-1
descente du ftus, 12-2
ducation de la cliente, 12-4
examen physique, 12-1 12-2
grossesse multiple, 12-12 12-13
hauteur utrine, 12-3
soins prnatals, 12-2 12-4
symptmes, 12-1
tests diagnostiques, 12-3 12-4
Obsttrique, accouchement
Csarienne, pour la grossesse multiple, 12-13
expulsion du placenta, 12-6
orientation vers d'autres ressources, 12-6, 12-7
septicmie nonatale streptocoque du
groupe B, 12-17
soins aprs l'accouchement, 12-6 12-7
soins pendant l'accouchement, 12-6
travail normal, 12-6
Obsttrique, problmes/situations particulires
avortement spontan, 12-18 12 -20
bactriurie, 6-10
Csarienne, indications, 12-13
contre-indication de la mtronidazole, 11-11
contre-indication de la sulfadiazine d'argent, 9-24
cystite, 6-12
dcollement placentaire, 12-21 12-22
diabte gestationnel, 10-7, 12-4, 12-7 12-9
fivre puerprale, 11-16 11-17
grossesse ectopique, 12-22 12 -24
Index
Obsttrique, problmes/situations particulires (suite)
hmorragie du postpartum, 12-25 12 -27
hydramnios, 12-14
hyperemesis gravidarium, 12-9 12-11
hypertension gravidique (pr-clampsie), 12 -14
12-16, 12-30 12-32
hypertension pralable, au cours de la grossesse,
12-14 12-16
infection streptocoque du groupe B, 12-17
lotions scabicides, usage, 9-13
mle hydatidiforme, 12-24 12 -25
placenta praevia, 12-21 12-22
retard de croissance intra-utrin, 12-11 12-12
syndrome HEHRP (pr-clampsie), 12-15
Occlusion de l'intestin, 5-31 5-32
Voir aussi Appareil digestif
dme
des chevilles, et insuffisance cardiaque congestive,
4-11
des jambes, diagnostic diffrentiel, 4-5
des jambes, et insuffisance veineuse, 4-5, 4-26
des membres, et problmes cardiovasculaires, 4-1
et grossesse, 12-1, 12-4
et mononuclose (infectieuse), 11-6
pulmonaire, 4-30 4-31
il. Voir Yeux
sophage de Barrett, 5-14
strogne, usage
conjugu, et mnopause, 13-21
ostoporose, 10-19
Olanzapine, pour la schizophrnie, 15-34
Oligomnorrhe, 13-3, 13-4 13-7
Onagre, huile d', et mnopause, 13-21
Opiac, et empoisonnement/surdose, 14-20 14-24
Oreilles
cruminose (bouchon de crumen), 2-8 2-9
labyrinthite, 2-9 2-10
maladie de Menire, 2-10 2-11
otite externe, 2-3 2-5
otite moyenne aigu, 2-5 2-6
otite moyenne chronique, 2-6 2-7
otite moyenne sreuse, 2-7 2-8
Organes gnitaux. Voir Appareil gnital masculin;
Gyncologie; Obsttrique
Orgelet, 1-8 1-9
Os. Voir Appareil locomoteur; Articulations;
Fractures
C19
Ostomylite, 7-29 7-30
et infection invasive streptocoque du groupe A,
11-16 11-17
Ostoporose
Otite externe, 2-3 2-5
Otite moyenne
aigu, 2-5 2-6
chronique, 2-6 2-7
sreuse, 2-7 2-8
Oto-rhino-laryngologie (ORL)
Voir aussi Bouche et gorge; Nez; Oreilles
Ottawa Ankle Rules (test diagnostique), 7-17
Oxytocine, usage
aprs l'accouchement, 12-6
avortement spontan, 12-20
hmorragie du postpartum, 12-26
P
Palpation
abdomen, en traumatisme majeur, 14-4
appareil gnital masculin, 6-3
appareil urinaire, 6-3
articulation, 7-2
bassin, en traumatisme majeur, 14-4
dos, en traumatisme majeur, 14-4
examen cardiovasculaire, 4-2
examen respiratoire, 3-2
membres, en traumatisme majeur, 14-4
thorax, en traumatisme majeur, 14-3
utrus dans la grossesse, 12-3
Palpitations
cardiaques, diagnostic diffrentiel, 4-3, 4-4 4-5
et arythmie, 4-19
et hyperthyrodie, 10-14
Pancratite aigu, 5-28 5-29
rle des triglycrides, 4-6
Papillomavirus (HPV) (verrue gnitale), 13-13 13-14
Avril 2001
C20
Index
Paralysie, et traumatisme la colonne vertbrale, 14-8

Paralysie de Bell, 8-3 8-4
Parkinsonien, effet secondaire (des mdicaments
utiliss contre la schizophrnie), 15-35
Paroxtine, pour le trouble bipolaire/pisode
dpressif, 15-28
Peau
anamnse, 9-1
abcs sous -cutan, 9-3 9-4
anthrax, 9-6 9-7
blessure d'immersion, 9-26
brlure, 9-22 9-26
cellulite, 9-4 9-6
dermaphytose (teigne), 9-13 9-15
dermite de stase, 4-26, 9-15 9-16
eczma (dermite atopique), 9-9 9-10
engelure, 9 -26 9-28
furoncle, 9-6 9-7
gale, 9-11 9-13
gelure grave, 9-26 9-28
gelure superficielle, 9-26 9-27
imptigo, 9-7 9-8
lsion cutane (traumatisme ou morsure), 9-18 9-22
pdiculose (poux), 9-10 9-11
pied des tranches, 9-26
prophylaxie antittanique, 9-21
types de lsions, 9-2
urticaire, 9-16 9-17
verrue, 9-17 9-18
Pdiculose (poux), 9-10 9-11
Pnicilline, pour la cellulite, 9-5
Pnicilline G, pour l'abcs pri-amygdalien, 2-26
Pnicilline G, sodique, usage
ostomylite, 7-30
Pnicilline V potassium, usage
abcs dentaire, 2 -19
pharyngite, 2-22
Percussion
appareil urinaire, 6-3
examen respiratoire, 3-3
Pricardite aigu, 4-23 4 -24
Pritonite, secondaire une infection invasive
streptocoque du groupe A, 11-16 11-17
Permthrine, usage
gale, 9-13
poux de tte, 9-11
Personnes ges, violence envers, 15-48 15-50
Pharyngite (mal de gorge), 2-20 2-22
sore throat score pour la pharyngite
streptocoque du groupe A, 2-27 2-28
Avril 2001
Phnobarbital, usage
troubles pileptiques chroniques, 8-18
Phnylphrine, pour la sinusite aigu, 2-17
Phnytone, usage
troubles pileptiques chroniques, 8-18
Physiothrapie
arthrose, 7-25
syndrome de la coiffe des rotateurs, 7-10
Pied d'athlte (tinea pedis), 9-13 9-15
Pied des tranches, 9-26
Pilocarpine, pour glaucome, 1-14, 1-19
Pizotifne, pour la prophylaxie de la migraine, 8-11
Placenta praevia, 12-21 12-22
Plaie cutane, 9-18 9-22
Planche dorsale
et fracture du bassin, 14-13
et traumatisme crnien, 14 -7
Pltres et attelles
collet cervical, 7-7, 14-3, 14-9
fracture de membre suprieur, 7-32 7 -33
fractures, 7-32
Pneumonie
et infection invasive streptocoque du groupe A,
11-16 11-17
Pneumothorax, 3-19 3-20, 14-2
Poignet
fracture de Pouteau-Colles, 7-31
syndrome du canal carpien, 7-14 7-15
Polyarthrite rhumatode, 7-26 7-27
Polythylneglycol, pour la constipation, 5-10
Polymnorre, 13-3, 13-4 13-7
Polymyxine B, onguent de bacitracine de, usage
blpharite, 1-6
chalazion, 1-10
orgelet, 1-10
Polymyxine B gramicidine, pour la conjonctivite
bactrienne, 1-7
Polyurie
et acidoctose diabtique, 10-19
et diabte gestationnel, 12 -7
Potassium, pour la dshydratation, 5-5
Index
Poumons
insuffisance cardiaque congestive, 4-10 4-13
Voir aussi Appareil respiratoire
Pouteau-Colles, fracture de, 7-31
Poux (pdiculose), 9-10 9-11
Pravastatine, pour la dyslipidmie, 4-7
Prazosine, pour l'hypertension, 4-17
Pr-clampsie (hypertension gravidique), 12-14
12-16, 12-30 12-32
Prednisone, usage
artrite temporale, 8-13
paralysie de Bell, 8-4
Prenavite, pour la grossesse, 12-4
Pression intra-oculaire
et brlure alcaline aux yeux, 1-21
et glaucome aigu angle ferm, 1-18
et glaucome chronique angle ouvert, 1-13
examen physique, gnralits, 1-2
Primidone, pour les troubles pileptiques chroniques,
8-18
Probncide, pour l'infection gnitale haute, 13-15
Procanamide, usage
arythmie, 4-21
Produit distill du ptrole, empoisonnement/surdose,
14-20 14-24
Progestrone, pour l'ostoporose, 10-19
Prophylaxie antittanique, 9-21
Propranolol, pour la prophylaxie de la migraine, 8-11
Propylthiouracile, pour l'hyperthyrodie, 10-15
Prostate
hyperplasie bnigne de la prostate, 6-4 6 -5
prostatite aigu, 6-7 6-8
Prostatite aigu, 6-7 6-8
Pseudophdrine, usage
rhinite, 2-13, 2-14
Psyllium, mucilode hydrophile de, usage
constipation, 5-10
diverticulose, 5-24
syndrome du clon irritable, 5-23
Psyllium, usage
constipation, 5-10
diverticulose, 5-24
Ptrygion, 1-10 1 -11
Pylonphrite, 6-13 6-14
Pyrazinamide, pour la tuberculose, 11-14, 11-15
Pyrthrine, shampoing la, pour les poux de tte, 9-11
C21
Pyridoxine, usage
mnopause, 13-21
tuberculose, 11-14
Q
Queue de cheval, syndrome de la, 7-19
Quinidine, usage
arythmie, 4-21
R
Ranitidine, usage
RGO, 5-15
RCR (ranimation cardiorespiratoire), et victime
d'hypothermie, 14-25
Raction dystonique aigu (effet secondaire des
mdicaments), 15-35
Ranimation cardiorespiratoire (RCR), et victime
d'hypothermie, 14-25
Reflux gastro -sophagien (RGO)
inhibiteurs de la pompe protons, 5-15
sophage de Barrett, 5-14
Rgime d'alimentation
accident ischmique transitoire (AIT), 8-14
anmie mgaloblastique, 10-6
constipation, 5-9
diabte gestationnel, 12 -8
diabte sucr, 10-9
diarrhe, 5-12
diverticulose, 5-24
dyslipidmie, 4-7
grossesse multiple, 12-13
hyperemesis gravidarium, 12 -10
hypertension, 4-17
hyperthyrodie, 10-15
hypothyrodie, 10-17
mnopause, 13-20, 13-21
ostoporose, 10-18
RGO, 5-15
troubles pouvant tre prvenus, 15-7
Rgle des neuf (valuation de l'tendue des brlures),
9-23
Avril 2001
C22
Index
Rhydratation
acidoctose diabtique, 10-20
dshydratation (hypovolmie), 5-3 5-5
diarrhe, 5-13
tat de choc, 14-17
giardiase, 11-11
hmorragie antepartum, 12-22
prudence dans les case d'hmorragie interne, 14-17
Reins
nphropathie, associe au diabte sucr, 10-12
pylonphrite, 6-13 6-14
Rserpine, pour l'hypertension, 4-17
Rsine de podophylle, pour la verrue gnitale, 13-13
Rsine hypocholestrolmiante, pour la dyslipidmie,
4-7
Rspiration
valuation en traumatisme majeur, 14-1
Voir aussi Appareil respiratoire
Respiration sifflante
et asthme, 3-5, 3-8, 3-9, 3-10
et MPOC, 3-11, 3-14
et obstruction des voies respiratoires, 3-15
Restructuration du milieu (dans les cas de maladie
mentale), 15-13
Retard de croissance intra -utrin, 12-11 12 -12
Rticulocytes, numration des, 10-3
Rtinopathie, et diabte sucr, 10-9, 10-12
Rhinite
Rifampine, pour la tuberculose, 11-14, 11-15
Rispridone, pour la schizophrnie, 15-34
Ritodrine, pour le travail prmatur, 12-28
Rougeur de l'il, 1-3 1-4
Roux, signe de, et fracture du bassin, 14-12
S
Saignement
examen primaire, traumatisme majeur, 14-2
fracture du bassin, 14-12
garrot, 14-2
gastro-intestinal, 5-33 5-34
en grossesse, 12-4
utrin dysfonctionnel, 13-4 13-7
Avril 2001
Salbutamol, usage
asthme, exacerbation bnigne de, 3-8
asthme, exacerbation grave de, 3-9, 3-10
bronchospasme du choc anaphylactique, 14-15
inhalation de substance toxique, 3-25
MPOC, 3-13, 3-14, 3-15
Salmtrol, pour l'asthme chronique, 3-7
Salmonella (infection), 11-8 11-9
Sang
constituants du, valeurs de rfrence, 10-3
valuation de la circulation, et traumatisme
majeur, 14-1
lipides dans le, 4-6
problmes (voir Anmie)
tension artrielle (voir Tension artrielle)
tests de glycmie, 10-7, 10-9, 12-8
Sant mentale
dfinition, 15-1
utilisation des ressources en soins
communautaires, 15-50 15-51
Voir aussi Maladie mentale
Sant mentale, promotion de
counselling aux personnes endeuilles et en crise,
15-9 15 -10
cours de gestion du stress, 15-10
ducation communautaire, 15-10
gnralits, 15-5 15-6, 15-7
programmes prscolaires et de maternelle, 15-8
programmes scolaires, 15-9
stratgies, 15-7 15 -10
Saturnisme, et l'anmie, 10-3
Schizophrnie
symptmes, 15-30 15-31
acathisie, 15-35
admission force, 15-34
counselling, 15-35 15-36
dyskinsie tardive, 15-34
effets secondaires des mdicaments, 15-34 15-35
effets secondaires parkinsoniens, 15-35
intervention non pharmacologique, 15-33,
15-35 15-36
intervention pharmacologique, 15-33, 15-34 15-35
maintien/radaptation long terme, 15 -34 15-36
orientation vers d'autres ressources, 15-33 15-34
raction dystonique aigu, 15-35
soutien familial, 15-36
Sciatique, 7-20 7-22
Scrotum (pididymite), 6-5 6-7
Sborhe et blpharite, 1-5
Index
Sdatifs, usage
client violent ou trs agit, 15-18
schizophrnie, 15-33, 15-34
sevrage alcoolique, 15-19, 15-20
troubles anxieux, 15-38
Seins
mammographie de dpistage, 13 -9
masse au sein, 13-8 13-9
mastite, 13-9 13-10
symptmes dominants de problmes, 13-1, 13-2
Sn, pour la constipation, 5-10
Septicmie nonatale streptocoque du groupe B,
12-17
Srotonine, antagonistes des rcepteurs de la, pour la
Sertraline, pour le trouble bipolaire/pisode dpressif,
15-28
Svices conjugaux, 15 -47 15-48
Shigella (infection), 11 -8 11-9
SIDA/VIH, et la pneumonie, 3-17
Signe de Destot, et fracture du bassin, 14-12
Signe de Grey-Turner, et fracture du bassin, 14-12
Signe de Roux, et fracture du bassin, 14-12
Signe d'Earle, et fracture du bassin, 14-12
Simvastatine, pour la dyslipidmie, 4-7
Sinusite aigu, 2-16 2-17
Sinusite chronique, 2-17 2-18
SNA, mdicaments, pour l'hypertension, 4-17
Sofratulle, pour la brlure mineure, 9-24
Sonde, contre-indications, 6-20
Souffles cardiaques, 4-2
Stase, dermite de, 4-26, 9-15 9-16
Steri-strips, pour fermeture de la plaie, 9-20
Strilet (mthode contraceptive), 13-17
Strode, usage
asthme, exacerbation grave de, 3-8, 3-9, 3-10
crme pour l'hmorrode, 5-7
gouttes ophtalmiques, contre-indications, 1-7
MPOC, 3-13, 3-14, 3-15
rupture prmature des membranes, 12-29
syndrome de la coiffe des rotateurs, 7-10
travail prmatur, 12-28
Streptomycine, pour la tuberculose, 11-14, 11-15
Stress psychologique, li la culture, 15-2
Subluxation de l'paule (lsion acromio-claviculaire),
7-11 7-12
Sueur nocturne
et mnopause, 13-20
et tuberculose, 11-12
C23
Suicide. Voir Comportement suicidaire
Sulfactamide, gouttes/pommade ophtalmique, usage
chalazion, 1-10
conjonctivite bactrienne, 1-7
rosion de la corne, 1-15
kratite, 1-20
orgelet, 1-10
Sulfadiazine d'argent, usage
Sulfamthoxazole/trimthoprime, usage
cystite, 6-12
pididymite, 6-6
otite moyenne aigu, 2-6
pneumonie, 3-18
pylonphrite, 6-14
sinusite aigu, 2-17
sinusite chronique, 2-18
Sulfate de magnsium, pour l'clampsie et prclampsie svre, 12-32
Sulfate ferreux, pour l'anmie ferriprive, 10-5
Sumatriptan, usage
cphale vasculaire de Horton, 8-8
migraine, 8-11
Supplment de calcium, usage
hypertension gravidique, 12-16
mnopause, 13-21
ostoporose, 10-19
Supplment de fer, usage
grossesse multiple, 12-13
Suppositoire, pour la constipation, 5-10
Surdose, empoisonnement et toxidrome
actaminophne, 14-20 14-22, 14 -23
agent caustique, 14-21 14-22, 14-23
antidpresseur tricyclique, 14 -20, 14-21
14-22, 14-23
charbon activ, 14-21 14-22
cocane, 14-20, 14-21 14-22, 14-24
coma, intervention pharmacologique, 14-18
dcontamination de l'intestin, 14-21 14 -22
ipca, 14-22
lavage d'estomac, 14-22
mesures prventives, 15-6
monoxyde de carbone, 14-21 14-22, 14 -23
opiac, 14-20, 14-21 14-22, 14-24
produit distill du ptrole, 14 -20, 14-21 14-22
salicylate (p. ex. AAS), 14-20, 14-23
traitement gnral, 14-21 14-22
Avril 2001
C24
Index
Suture
aiguille, 9-20
anesthsique local, 9-20
enlvement des points de suture, 9-21
matriel selon le site, 9 -20
principes gnraux, 9-19 9-20
Syncope (vanouissement)
distingue du choc anaphylactique, 14-13
et arythmie, 4-19
et crise aigu de grand mal, 8-19
et douleur pelvienne aigu, 13-22
et hyperemesis gravidarium, 12-9
et traumatisme crnien, 14-6
et troubles pileptiques chroniques, 8-17
perte de conscience aigu, diagnostic diffrentiel,
8-15
Syndrome
canal carpien, 7-14 7-15
choc toxique streptococcique, 11-16 11 -17
coiffe des rotateurs, 7-9 7-10
clon irritable, 5-22 5-23
HEHRP (pr-clampsie), 12-15
queue de cheval, 7-19
Wolff-Parkinson-White (la maladie sinusale), 4-20
Systme lymphatique
et problmes gyncologiques, 13-1, 13-2
ganglions lymphatiques, et mononuclose
(infectieuse), 11-6
anamnse, 8-1 8-2
symptmes dominants, 8-1
accident ischmique transitoire (AIT), 8-13 8-14
artrite temporale (gigantocellulaire), 8-12 8-13
cphale (voir Cphale)
8-19 8-20
fonction crbrale gnrale, 8-1
fonction des nerfs crniens, tests, 8-2
mningite, 8-15 8-16
mesures prventives de troubles mentaux, 15-6
15-7
neuropathie associe au diabte sucr, 10-13
paralysie de Bell, 8-3 8 -4
Avril 2001
Systme nerveux central (suite)

perte de conscience aigu, diagnostic diffrentiel,
8-15
troubles pouvant tre prvenus, 15-7
Systme neurologique, et traumatisme majeur,
14-4, 14-6
T
Tabagisme et MPOC, 3-11
Tachycardie
arythmie, 4-19 4-21
et tat de choc, 14-16, 14-17
Teigne (dermatophytose), 9-13 9-15
Tmoignage et instructions d'un expert (dans les cas
de maladie mentale), 15-12
Tendinite (paule), 7-8 7-9
Tennis elbow (picondylite latrale), 7-13 7-14
Tension artrielle
et avortement spontan, 12-19
tension diastolique/systolique, 4-16
Voir aussi Hypertension; Hypotension
Trazosine, usage
hypertension, 4-17
Tte, traumatisme crnien, 14-5 14-7
Ttracane, gouttes ophtalmiques, usage
brlure chimique aux yeux, 1-22
corps tranger dans l'il, 1-17
rosion de la corne, 1-15
kratite, 1-20
kratite herptique, 1-20
Ttracycline, usage
pididymite, 6-6
infection gnitale haute, 13-15
pneumonie, 3-18
Thophylline, usage
MPOC, 3-13
Thiamine, usage
sevrage alcoolique, 15-20
Thorax
douleur du (voir Douleur thoracique)
plaie aspirante, 14-2
volet costal, 14-2, 14-10 14-11
Thrombose
AAS comme agent prophylactique, 4-9
infarctus, entranant un AVC, 8-20
calibre, 4-31 4-32
veines profondes, 4-14 4-15
Index
Thyrotoxicose (hyperthyrodie), 10-13 10-15
Timolol, pour le glaucome chronique angle ouvert,
1-14
Tinea (dermatophytose ou teigne), 9-13 9-15
Tocolyse, pour le travail prmatur, 12-28
Tolnaftate, pour la dermatophytose (teigne), 9-15
Torsion testiculaire, 6-18 6-19
Toux
et asthme, 3-5, 3-8, 3-9
et MPOC, 3-11, 3-14
et obstruction des voies ariennes, 3-21
et pneumonie, 3-17
et tuberculose, 11-12
Toxidrome. Voir Surdose, empoisonnement et
toxidrome
Traumatisme
lsion cutane (traumatisme ou morsure),
9-18 9-22
morsure (animale ou humaine), 9-18 9-22
oculaire pntrant, 1-17 1-18
Traumatisme majeur
la colonne cervicale, 14-8 14-9
la moelle pinire, 14-8 14-9
ABC de l'valuation, 14-1, 14-3
collet cervical, 14-3, 14-9
vacuation mdicale, prparation, 14-5
examen neurologique, 14-4, 14-6
examen primaire, 14-1 14-2
examen secondaire, 14-3 14-4
fracture du bassin, 14-11 14-13
immobilisation de la colonne cervicale, 14-9
interventions cls avant le transport, 14-2
SAMMDE (anamnse), 14-3
soins dfinitifs, 14-4 14-5
traumatisme crnien, 14-5 14-7
volet costal, 14-2, 14-10 14-11
Triamcinolone, pour la rhinite, 2-13
Trichomonase (vulvovaginite), 13-11 13-12
Triglycrides, 4-6
Trimthoprime, pour la pylonphrite, 6-14
Triprolidine, usage
conjonctivite allergique, 1-8
Tropicamide, gouttes ophtalmiques, pour l'uvite
(iritis), 1-28
C25
Trouble bipolaire
pisode dpressif, 15-25, 15-28 15-29
pisode maniaque, 15-22, 15-24, 15-27 15-28
Trouble dysthymique (nvrose dpressive)
et dpression, 15-29
Troubles affectifs
dpression majeure (voir Dpression majeure)
deuil, 15-25 15 -26
trouble bipolaire (voir Trouble bipolaire)
trouble de l'adaptation, 15-26
trouble dysthymique (voir Trouble dysthymique)
Troubles psychotiques. Voir Schizophrnie
Tuberculose
suivi des contacts, 11-14
test de Mantoux, 11-13
U
Ulcre
de la corne, 1-16
gastroduodnal, 5-16 5-17
Urgence
acidoctose diabtique, 10-19 10-21
brlure chimique aux yeux, 1-21 1-22
brlure grave, 9-25 9-26
choc anaphylactique, 14-13 14-15
coma (non encore diagnostiqu), 14-18 14-20
contusion des tissus mous, aux yeux, 1-22 1-23
corps tranger dans l'il, 1-17 1-18
empoisonnement, 14-20 14-24
Avril 2001
C26
Index
Urgence (suite)
tat de choc, 14-16 14-18
8-19 8-20
gelure, 9-26 9-28
grossesse ectopique, 12-22 12-24
hmorragie du postpartum, 12-25 12-27
hypoglycmie, 10-21 10-22
hypothermie, 14-24 14-26
inhalation de substance toxique, 3-23 3 -24
kratite, 1-19 1 -20
kratite herptique, 1-20 1-21
lsion cutane (traumatisme ou morsure),
9-18 9-22
luxation de l'paule, 7-11 7 -12, 7 -12 7-13
mningite, 8-15 8-16
mle hydatidiforme, 12-24 12-25
calibre, 4-31 4-32
pneumothorax, 3 -19 3-20, 14-2
surdose, 14-20 14-24
syndrome de la queue de cheval, 7-19
torsion testiculaire, 6-18 6-19
toxidrome, 14-20 14-24
traumatisme oculaire, 1-22 1-23
travail prmatur, 12-27 12 -28
uvite (iritis), 1-24
voies respiratoires, obstruction aigu par un corps
tranger, 3-21
Urticaire, 9-16 9-17
Utrus
examen gnral, 13-2
hauteur, dans la grossesse, 12-3
saignement anormal, 13-3 13-7
Uvite (iritis), 1-24
Avril 2001
V
Vaccin
hpatite, 11-6
raction allergique (choc anaphylactique), 14-13
14-15
Vagin
et mnopause, 13-20
examen gnral, 13-2
pertes vaginales, 13-1
vulvovaginite, 13-11 13-12
Valproque, acide, pour les troubles pileptiques
chroniques, 8-18
Vasectomie (mthode contraceptive), 13-17
Vasodilatateur, pour l'insuffisance cardiaque
congestive, 4-12
Vrapamil, usage
arythmie, 4-21
Verrue
de la peau, 9-17 9-18
gnitale (papillomavirus (HPV)), 13-13 13-14
Vertige
et maladie de Menire, 2-10
et otite moyenne aigu, 2-5
Vessie (cystite), 6-11 6-12
Vibramycine, pour la morsure de chat, 9-21
Vigabatrin, pour les troubles pileptiques chroniques,
8-18
Vinaigre, pour l'otite externe, 2-4
Violence
l'gard des personnes ges, 15-48 15-50
agression sexuelle, 15-45 15-46
client violent ou trs agit, 15-15 15 -19
conjugale, 15-47 15-48
Virus d'Epstein-Barr, et mononuclose (infectieuse),
11-6
Vision
aura, et la migraine, 8-9
aura, et troubles pileptiques chroniques, 8-17
corps flottants, 1-1
halo, et glaucome, 1-13
troubles de la vue et clampsie/pr-clampsie
svre, 12 -30
vision brouille, et ptrygion, 1-10
vue brouille, et diabte sucr, 10-8
vue brouille, et rougeur de l'il, 1-3
Vitamine B6 , usage
mnopause, 13-21
tuberculose, 11-14
Vitamine E, et mnopause, 13-21
Vitamine B12 , pour l'anmie pernicieuse, 10-6
Index
Vitamine D, usage
mnopause, 13-21
ostoporose, 10-19
Voies respiratoires
valuation, et traumatisme majeur, 14-1
obstruction par un corps tranger, 3-21
Volet costal, 14-2, 14-10 14-11
Von Willebrand, maladie de. Voir Maladie de von
Willebrand
Vulvovaginite, 13-11 13-12
W
Warfarine, pour la fibrillation auriculaire, 4-21, 4-22
Whiplash. Voir Douleur cervicale (troubles de la
colonne cervicale)
Wolff-Parkinson-White, syndrome de (la maladie
sinusale), 4-20
X
Xylomtazoline, usage
rhinite, 2-14
sinusite aigu, 2-17
C27
Y
Yeux
anamnse, 1-1
blpharite, 1-5 1-6
brlure chimique, 1-21 1-22
cataracte, 1-11 1-12
chalazion, 1-9 1-10
conjonctivite, 1-6 1 -8
contusion mineure des tissus mous, 1-23 1-24
corps tranger dans l'il, 1-17 1-18
et systme lymphatique, 1-2
glaucome chronique angle ouvert, 1-13 1-14
iritis, 1-24
kratite, 1-19 1 -20
kratite herptique, 1-20 1-21
orgelet, 1-8 1-9
ptrygion, 1-10 1-11
rtinopathie, et diabte sucr, 10-9, 10-12
rougeur de l'il, 1-3 1-4
signes pupillaires, et coma, 14-19
traumatisme oculaire, 1-22 1-23
uvite, 1-24
Z
Zinc, sulfate de, usage
fissure anale, 5-6
hmorrode, 5-7
Avril 2001

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